Yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromu. Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromu

Yenidoğanlarda olgunlaşmamış akciğerlerde yüzey aktif madde eksikliği nedeniyle gelişir. RDS'nin önlenmesi, etkisi altında akciğerlerin daha hızlı olgunlaşmasının meydana geldiği ve yüzey aktif madde sentezinin hızlandığı hamilelik tedavisi reçete edilerek gerçekleştirilir.

RDS'nin önlenmesi için endikasyonlar:

— Doğumun gelişmesi riskiyle birlikte erken doğum tehdidi (gebeliğin 28. haftasından itibaren 3 ders);
— Doğumun yokluğunda erken hamilelik sırasında (35 haftaya kadar) erken membran yırtılması;
- Doğumun ilk aşamasının başlangıcından, doğumun durdurulduğu andan itibaren;
— Tekrarlayan kanama riski olan plasenta previa veya düşük tutunma (gebeliğin 28. haftasından itibaren 3 kür);
— Hamilelik, erken doğum gerektiren Rh duyarlılığı nedeniyle karmaşık hale gelir (gebeliğin 28. haftasından itibaren 3 kür).

Aktif doğum sırasında RDS'nin önlenmesi, intrapartum fetal korumaya yönelik bir dizi önlem yoluyla gerçekleştirilir.

Fetal akciğer dokusunun olgunlaşmasının hızlanması kortikosteroidlerin uygulanmasıyla kolaylaştırılır.

Deksametazon kas içinden 8-12 mg (2-3 gün boyunca günde 2-3 kez 4 mg) reçete edilir. Tabletlerde (0,5 mg) ilk gün 2 mg, ikinci gün 3 kez 2 mg, üçüncü gün 3 kez 2 mg. Koruma tedavisinin yeterli etkiye sahip olmadığı ve erken doğum riskinin yüksek olduğu durumlarda, fetal akciğerlerin olgunlaşmasını hızlandırmak için deksametazonun reçete edilmesi tavsiye edilir. Erken doğum tehdidi olduğunda koruma tedavisinin başarısını tahmin etmek her zaman mümkün olmadığından tokoliz uygulanan tüm gebe kadınlara kortikosteroid reçete edilmelidir. Deksametazona ek olarak, distres sendromunu önlemek için aşağıdakiler kullanılabilir: 2 gün boyunca günde 60 mg dozunda prednizolon, 2 gün boyunca günde iki kez intramüsküler olarak 4 mg dozunda deksazon.

Kortikosteroidlere ek olarak sürfaktan olgunlaşmasını uyarmak için başka ilaçlar da kullanılabilir. Hamile bir kadının hipertansif sendromu varsa, bu amaçla 3 gün boyunca 10 ml% 20'lik glikoz çözeltisinde 10 ml'lik bir dozda% 2,4'lük bir aminofilin çözeltisi reçete edilir. Bu yöntemin etkinliğinin düşük olmasına rağmen, hipertansiyon ve erken doğum tehdidinin birleşimi ile bu ilaç neredeyse tek ilaçtır.

Fetal akciğer olgunlaşmasının hızlanması, 5-7 gün boyunca günlük küçük dozlarda (2.5-5 bin OD) folikülin, metionin (günde 3 kez 1 tablet), esansiyel (günde 3 kez 2 kapsül) uygulamasının etkisi altında meydana gelir. bir etanol çözeltisinin uygulanması, partici. Lazolvan (ambraksol), fetal akciğerler üzerindeki kortikosteroidlere göre etkinliği bakımından aşağı değildir ve neredeyse hiçbir kontrendikasyonu yoktur. 5 gün boyunca günde 800-1000 mg dozunda intravenöz olarak uygulanır.

Laktin (ilacın etki mekanizması, akciğer yüzey aktif maddesinin üretimini uyaran prolaktinin uyarılmasına dayanmaktadır) 3 gün boyunca günde 2 kez kas içine 100 ünite uygulanır.
Nikotinik asit, olası erken doğumdan en fazla bir ay önce, 10 gün boyunca 0,1 g'lık bir dozda reçete edilir. Fetal SDD'yi önlemeye yönelik bu yöntemin bilinen herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. Nikotinik asidi kortikosteroidlerle birleştirmek mümkündür, bu da ilaçların etkilerinin karşılıklı olarak güçlendirilmesine katkıda bulunur.

Fetal RDS'nin önlenmesi 28-34 haftalık gebelik döneminde anlamlıdır. Tedavi 7 gün sonra 2-3 kez tekrarlanır. Hamileliğin uzamasının mümkün olduğu durumlarda alveofact, çocuk doğumundan sonra replasman tedavisi olarak kullanılır. Alveofact, çiftlik hayvanlarının akciğerlerinden elde edilen saflaştırılmış doğal bir yüzey aktif maddedir. İlaç, akciğerlerin gaz değişimini ve motor aktivitesini iyileştirir, mekanik ventilasyonla yoğun tedavi süresini kısaltır ve bronkopulmoner displazi sıklığını azaltır. Alveofact tedavisi doğumdan hemen sonra intratrakeal kesi ile gerçekleştirilir. Doğumdan sonraki ilk saat içinde ilaç, 1 kg vücut ağırlığı başına 1,2 ml oranında uygulanır. Uygulanan ilacın toplam miktarı 5 gün boyunca 4 dozu geçmemelidir. Alfeofakt'ı kullanmak için herhangi bir kontrendikasyon yoktur.

35 haftaya kadar su için konservatif beklenti yönetimine yalnızca enfeksiyon, geç toksikoz, polihidramnios, fetal hipoksi, fetal malformasyon şüphesi veya annenin ciddi somatik hastalıklarının yokluğunda izin verilir. Bu durumda antibiyotikler kullanılır, bu SDR'yi ve fetal hipoksiyi önlemek ve uterusun kasılma aktivitesini azaltmak anlamına gelir. Kadınlar için bebek bezleri steril olmalıdır. Amniyotik sıvının olası enfeksiyonunu zamanında tespit etmek ve ayrıca fetüsün kalp atışını ve durumunu izlemek için her gün bir kan testi ve bir kadının vajinal akıntısının yapılması gerekir. Fetüsün intrauterin enfeksiyonunu önlemek için, erken neonatal dönemde enfeksiyöz komplikasyonları azaltmaya yardımcı olan ampisilinin (400 ml salinde 0,5 g) intraamniyotik damla uygulaması yöntemini geliştirdik. Cinsel organlarda kronik hastalık öyküsü varsa, kanda veya vajinal yaymada artan lökositoz, fetüsün veya annenin durumunun kötüleşmesi durumunda aktif taktiklere (doğumun indüksiyonu) geçerler.

Östrojen-vitamin-glikoz-kalsiyum arka planı oluşturulduktan sonra 35 haftadan daha uzun bir süre sonra amniyotik sıvı hamilelik sırasında yırtılırsa, doğum indüksiyonu, 500 ml %5 glukoz çözeltisi başına 5 mg enzaprost'un intravenöz damla uygulamasıyla endikedir. Bazen enzaprost 2.5 mg ve oksitosin 0.5 ml'yi %5-400 ml glukoz çözeltisi içinde intravenöz olarak aynı anda uygulamak mümkündür.
Prematüre doğum, servikal dilatasyon, doğum eylemi, fetüsün gelen kısmının ilerlemesi ve anne ile fetüsün durumu dinamikleri izlenerek dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Doğum zayıfsa, 2,5 mg enzaprost ve 0,5 ml oksitosin ve %5-500 ml glukoz çözeltisinden oluşan doğum uyarıcı bir karışım, uterusun kasılma aktivitesi izlenerek dakikada 8-10-15 damla hızında intravenöz olarak dikkatlice uygulanır. . Hızlı veya hızlı erken doğum durumunda, uterusun kasılma aktivitesini engelleyen ilaçlar reçete edilmelidir - b-adrenerjik agonistler, magnezyum sülfat.

Erken doğumun ilk aşamasında zorunlu olan fetal hipoksinin önlenmesi veya tedavisidir:%40 glukoz çözeltisi 5 ml %5 askorbik asit çözeltisi ile 20 ml, her 4-5 saatte bir %1 - 2-4 ml cigetin çözeltisi, 200 ml %10 glukoz çözeltisi veya 200 ml glukoz çözeltisi içinde 10-20 mg çanların uygulanması reopoliglusin.

İkinci dönemde erken doğum, perine koruması olmadan ve "dizginler" olmadan, 120-160 ml% 0,5 novokain solüsyonunun pudendal anestezisi ile gerçekleştirilir. İlk kez doğum yapan ve perinesi sert olan kadınlarda epizyotomi veya perineotomi yapılır (perinenin iskiyal tüberoziteye veya anüse doğru diseksiyonu). Doğumda bir neonatologun bulunması gerekir. Yenidoğan sıcak kundak kıyafetleriyle karşılanır. Çocuğun prematüre olması şu belirtilerle gösterilir: vücut ağırlığı 2500 g'dan az, boy 45 cm'yi geçmiyor, deri altı dokusunun yetersiz gelişimi, yumuşak kulak ve burun kıkırdağı, erkek çocuğun testislerinin skrotuma indirilmemiş olması, kızların labia majoralarının küçük olmaması , geniş dikişler ve testisler, büyük miktarda peynir benzeri kayganlaştırıcı vb.

Solunum sıkıntısı sendromu - prematüre boğulma sendromu. Akciğer dokusunun olgunlaşması ancak gebeliğin 35. haftasından sonra sona erer; Gebeliğin 35. haftasından önce doğan prematüre bir bebekte sürfaktan eksikliği beklenmelidir. Birincil yüzey aktif madde eksikliğinde yüzey gerilimi o kadar artar ki alveoller çöker. Zamanında doğan bebeklerde vasküler şok, asidoz, sepsis, hipoksi ve mekonyum aspirasyonu nedeniyle ikincil yüzey aktif madde eksikliği de mümkündür.

Komplikasyonlar:

• pnömotoraks;
• bronkopulmoner displazi;
• atelektazi;
• akciğer iltihaplanması;
• kalıcı fetal dolaşım;
• açık aort kanalı;
• kafa içi kanama.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) nedenleri

Hiperkapni. hipoksemi ve asidoz PVR'yi arttırır, foramen ovale ve AP boyunca sağdan sola şant sıklıkla meydana gelir ve pulmoner hipertansiyon şiddetli RDS'nin karakteristik bir komplikasyonudur. Pulmoner kan akışı azalır ve tip II alveolositlerde ve pulmoner damarlarda iskemi ortaya çıkar, bu da serum proteinlerinin alveolar boşluğa efüzyonuna yol açar. Bunun tersi de mümkündür - ALI boyunca soldan sağa şantın gelişmesi, aşırı şiddetli vakalarda pulmoner kanamaya yol açabilir.

Tam süreli ve neredeyse tam süreli bebekler de bazen RDS'ye yakalanır, ancak prematüre bebeklerden çok daha az sıklıkla. Bunlar çoğunlukla sezaryen veya hızlı doğum sonrası, asfiksi sorunu yaşayan ve diyabetli annelerden doğan bebeklerdir. Nispeten stabil göğüs ve güçlü solunum dürtüsü, zamanında doğan bebeklerde çok yüksek transpulmoner basınç oluşturur ve bu da pnömotoraks gelişimine katkıda bulunur.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) belirtileri ve bulguları

RDS semptomları genellikle doğumdan sonraki ilk dakikalarda ortaya çıkar, ancak bazılarında, özellikle de büyük çocuklarda, klinik belirtilerin başlangıcı doğumdan birkaç saat sonra ortaya çıkabilir. Doğumdan 6 saat sonra solunum sıkıntısı belirtileri gözlemlenirse, bunun nedeni genellikle birincil yüzey aktif madde eksikliği olmayacaktır. RDS semptomları genellikle yaşamın 3. gününde zirveye ulaşır ve ardından kademeli iyileşme meydana gelir.

Klasik klinik tablo:

• hava solurken siyanoz;
• inleyen nefes;
• göğsün esnek kısımlarının batması;
• burun kanatlarının şişmesi;
• taşipne/apne;
• Solunum seslerinin iletkenliğinde azalma, hırıltılı solunum.

Hastalığın başlangıcından sonra komplikasyon olmadığında 32 haftadan büyük çocuklarda solunum sisteminin durumu iyileşmeye başlar. Gebelik yaşamın ilk haftasının sonunda normale döner. Gebelik yaşı 2K haftanın altında. hastalık daha uzun sürer ve sıklıkla barotravma, PDA, gastrointestinal sistem ve nozokomiyal enfeksiyonlarla komplike hale gelir. İyileşme genellikle spontan diürezdeki artışla çakışır. Ekzojen sürfaktan kullanımı hastalığın klinik tablosunu değiştirir (yumuşatır, siler), mortaliteyi ve komplikasyon görülme sıklığını azaltır. Etkili bir tedavi uygulanmayan RDS'nin seyri, siyanoz, dispne, apne ve arteriyel hipotansiyonda ilerleyici bir artışla karakterizedir. DN'ye ek olarak ölüm nedeni CVD, IVH ve pulmoner kanama olabilir.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) tanısı

Göğüs röntgeni: Solunum sıkıntısı sendromu I-IV'de ventilasyonun bozulma derecesine göre sınıflandırma.

Laboratuvar testleri: kan kültürü, trakeal sekresyon, genel kan testi, CRP düzeyi.

Anket

• CBS: olası hipoksemi, hiperkapni, solunumsal, karışık veya metabolik asidoz.
• Klinik kan testi, trombositler.
• Kan serumunda glikoz, Na, K, Ca, Mg konsantrasyonu.
• EchoCG, PDA'nın, şantın yönünün ve boyutunun teşhis edilmesine yardımcı olacaktır.
• Kan kültürü, bakteriyel enfeksiyonlardan şüpheleniliyorsa BOS analizi.
• Nörosonografi en sık görülen komplikasyonların - IVH ve PVL - varlığını doğrulayacaktır.

Göğüs organlarının röntgeni

Akciğerlerin röntgenleri karakteristik ancak patognomonik olmayan bir tabloya sahiptir: parankimin retiküler granüler modeli (küçük atelektaziye bağlı olarak) ve bir “hava bronkogramı”.

Radyografik değişiklikler sürecin ciddiyetine göre sınıflandırılır:

• Aşama I. “Hava bronkogramları” ile net taneciklilik ile karakterizedir. Kalbin hatları net,
• Aşama II. Akciğerlerin çevresine uzanan bir hava bronkogramı ile daha yaygın bir retikülogranüler tablo karakteristiktir.
• Aşama III. Akciğerlerdeki koyulaşma yoğundur ancak henüz nihai değildir.
• Aşama IV. Akciğerler tamamen kararmıştır ("beyaz"), kalp ve diyaframın sınırları görünmez.

Yaşamın ilk saatlerinde radyografi bazen normal olabilir ve 6-12 saat sonra tipik bir tablo ortaya çıkar.Ayrıca görüntü kalitesi solunum evresinden, PEEP, CPAP ve MAP seviyesinden etkilenecektir. HF havalandırma. Minimum sayıda alveol bulunan aşırı prematüre bebeklerde akciğer alanları genellikle şeffaftır.

Ayırıcı tanı sepsis, konjenital pnömoni, konjenital kalp hastalığı, PPH, TTN, pnömotoraks, konjenital alveolar proteinozis ve solunum sıkıntısı anemisi, hipotermi, polisitemi, hipogliseminin akciğer dışı nedenleri ile yapılmalıdır.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) tedavisi

İlk yardım: hipoksi, asidoz ve hipotermiden kaçının.

Derece I-II: Oksijen tedavisi, nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı sıklıkla yeterlidir.

Aşama III-IV: entübasyon, mekanik ventilasyon, sürfaktan eksikliğinin telafisi.

Solunum sıkıntısı sendromu riski yüksekse: Sürfaktanın doğum odasında zaten uygulanması mümkündür.

Enfeksiyonun ortadan kaldırıldığı doğrulanana kadar antibiyotiklerle tedavi.

Durumun genel stabilizasyonu

• Vücut sıcaklığının korunması.
• Kan serumundaki glikoz ve elektrolit konsantrasyonlarının düzeltilmesi.
• Minimum manipülasyon sayısı. Ağrının giderilmesi, hasta mekanik ventilasyondaysa sedasyon.
• Sıvı ihtiyacını karşılamak (genellikle 70-80 ml/kg/gün ile başlar). İnfüzyon tedavisi ve parenteral beslenme; kan basıncı, Na, K düzeyleri, glukoz, diürez ve vücut ağırlığı dinamikleri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Uygulanan sıvı hacminin sınırlandırılması taktiksel olarak tercih edilir. Bell ve Acarregui tarafından yapılan bir meta-analiz, sıvı kısıtlamasının (ancak sıvı kısıtlaması olmadan) PDA, NEC insidansını ve ölüm riskini azalttığını ve kronik akciğer hastalığı (CLD) insidansını azaltma eğilimi olduğunu gösterdi.

Jardine ve diğerleri tarafından yapılan meta-analiz. düşük plazma albümin konsantrasyonlarını albümin transfüzyonu ile düzelterek morbidite ve mortalitede bir azalma tespit edemedi. Düşük toplam plazma proteininin düzeltilmesi şu anda herhangi bir araştırma kanıtıyla desteklenmemektedir ve potansiyel olarak tehlikeli olabilir.

Hemodinamik stabilizasyon

Diğer hemodinamik semptomların yokluğunda düşük kan basıncı muhtemelen tedavi gerektirmez. Oligüri, büyük BE, laktat artışı vb. ile birlikte arteriyel hipotansiyon. kristalloidlerin, inotropların/vazopresörlerin ve kortikosteroidlerin dikkatli bir şekilde uygulanmasıyla tedavi edilmelidir. Belirgin hipovolemi belirtilerinin yokluğunda, dopaminin erken uygulanması, %0,9'luk NaCl çözeltisi bolusuna tercih edilir.

Beslenme

Dengeli ve erken enteral ve/veya parenteral beslenme gereklidir. Umbilikal arteriyel ve venöz kateterlerin varlığına bakılmaksızın, RDS'li çocuklara genellikle yaşamın 1. ila 2. günlerinde küçük miktarlarda enteral beslenme reçete ediyoruz.

Aneminin düzeltilmesi

Prematüre yenidoğanlarda kan hacminin neredeyse yarısı plasentadadır ve göbek kordonunun kesilmesindeki 45 saniyelik bir gecikme kan hacmini %8-24 oranında artırır. Erken doğan bebekle karşılaştırıldığında prematüre bebeklerde geç göbek kordonu kesilmesinin meta-analizi, daha geç (30-120 saniye, maksimum gecikme 180 saniye) kesmenin sonraki transfüzyon sayısını, herhangi bir derecede IVH'yi ve nekrotizan enterokolit gelişme riskini azalttığını gösterdi. . Göbek kordonunun sağılması, eğer mümkün değilse, gecikmiş klemplemeye bir alternatiftir.

Antibiyotik tedavisi

Bakteriyel bir enfeksiyon dışlanana kadar antibiyotik reçete edilmesi genel olarak kabul edilir. Tipik olarak bu, penisilin veya ampisilinin bir aminoglikozid ile kombinasyonudur. Prematüre bebeklerde enfeksiyon olasılığı, uzun süren susuz dönemler, annenin ateşi, fetal taşikardi, lökositoz, lökopeni, hipotansiyon ve metabolik asidoz ile artar.

Metabolik asidozun düzeltilmesi

Asidozun endojen sürfaktan, PVR ve miyokard sentezi üzerindeki olumsuz etkileri bilinmektedir. Öncelikle durumun genel stabilizasyonuna, solunum desteğine, hemodinamik parametrelerin normalleşmesine yönelik önlemler alınmalıdır. Sodyum bikarbonat transfüzyonu yalnızca yukarıda açıklanan önlemlerin başarısız olması durumunda yapılmalıdır. Şu anda baz infüzyonu ile metabolik asidozun düzeltilmesinin neonatal mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair ikna edici bir kanıt bulunmamaktadır.

Sonuç olarak, RDS tedavisine yönelik en son protokole ilişkin bazı Avrupa önerileri şunlardır:

• RDS'li bir çocuğa doğal bir yüzey aktif madde verilmelidir.
• Erken resüsitasyon standart uygulama olmalıdır, ancak endotrakeal entübasyona ihtiyaç duyan çocuklarda durumlarını stabilize etmek için bazen doğum odasında uygulanması gerekebilir.
• RDS'li prematüre bir bebeğe, hastalığın mümkün olan en erken aşamasında resüsitatif sürfaktan uygulanmalıdır. Protokol çocuklara sürfaktan verilmesini öneriyor<26 нед. гестации при FiO 2 >0.30, çocuklar >26 hafta. - FiO2 >0,40 ile.
• CPAP etkisizse INSURE tekniğini düşünün.
• Kendiliğinden nefes alan çocuklarda LISA veya MIST, INSURE'a alternatif olabilir.
• Oksijene ihtiyaç duyan prematüre bebeklerde saturasyonun %90-94 arasında tutulması gerekir.
• Hedef tidal hacimli ventilasyon, mekanik ventilasyon süresini kısaltır ve BPD ve IVH insidansını azaltır.
• Beyin hasarıyla ilişkili oldukları için hipokapni ve şiddetli hiperkapniden kaçının. Mekanik ventilasyondan çıkarıldığında, pH'ın >7,22 olması koşuluyla hafif bir hiperkapni kabul edilebilir.
• Kalıcı oksijen bağımlılığıyla birlikte belirgin bir RDS seyri varsa ve mekanik ventilasyon gerekliyse, ikinci veya daha az sıklıkla üçüncü doz yüzey aktif madde reçete edilmelidir.
• Gebelik yaşı 30 haftanın altında olan çocuklarda. RDS riski olanlarda stabilizasyon için entübasyon gerekmiyorsa doğumdan hemen sonra nCPAP kullanılmalıdır.
• Mekanik ventilasyondan çekilme için kafein kullanın.
• Doğumdan hemen sonra parenteral beslenme verin. Amino asitler ilk günden itibaren reçete edilebilir. Lipitler ayrıca yaşamın ilk gününden itibaren reçete edilebilir.

Solunum desteği

“İri” çocuklarda (vücut ağırlığı 2-2,5 kg) ve hafif RDS'li çocuklarda tek başına oksijen tedavisi yeterli olabilir.

Yüzey aktif madde

RDS için yüzey aktif maddeyi uygulamanın iki ana yöntemi vardır.

• Profilaktik. Yüksek RDS riski taşıyan bir yenidoğan entübe edilir ve doğumdan hemen sonra sürfaktan verilir. Bundan sonra ekstübasyon ve nCPAP'a transfer mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilir.
• Canlandırma. Mekanik ventilasyondaki bir hastaya RDS tanısı konulduktan sonra sürfaktan uygulanır.

CPAP'ın doğum odasında başlayarak rutin kullanımından önce yapılan çalışmaların bir meta-analizi, profilaktik kullanımla SWS ve neonatal mortalite riskinin azaldığını gösterdi. Yeni çalışmaların analizi (doğum öncesi steroidlerin daha yaygın kullanımı, doğum odasında başlayan CPAP'ta rutin stabilizasyon ve yüzey aktif maddenin yalnızca hastayı mekanik ventilasyona nakletmek gerektiğinde uygulanması), yüzey aktif maddenin profilaktik kullanımının etkinliğinin biraz daha düşük olduğunu gösterdi. nCPAP ile karşılaştırıldığında, ancak aynı zamanda mortalite gibi sonuçlarda da bir fark vardı.

CPAP

Çoğu modern klinikte, kendiliğinden nefes alan prematüre yenidoğanlar, doğum odasında CPAP sistemini kullanarak nefes almaya başlar. Nispeten yüksek PaCO 2 göstergelerinin kabul edilebilir olmasıyla birlikte, doğumdan hemen sonra 30 haftadan daha kısa gebelik süresine sahip tüm çocuklara nCPAP reçete edilmesi, RDS'li çocukların mekanik ventilasyona geçiş sıklığını ve uygulanan sürfaktan dozlarının sayısını azaltır. RDS için önerilen başlangıç ​​CPAP seviyesi 6-8 cm H2O'dur. Bunu bireyselleştirme ve klinik duruma, oksijenasyona ve perfüzyona bağımlılık takip eder.

Uzun süreli invaziv PIL komplikasyonlarını önlemek ve sürfaktan uygulamasının faydalarını elde etmek için (alveolleri açık durumda tutmak, FRC'yi arttırmak, akciğerlerdeki gaz değişimini iyileştirmek, solunum işini azaltmak), sürfaktanı uygulamadan uygulama yöntemleri mekanik havalandırma geliştirilmiştir. Bunlardan biri - INSURE (Intubation SI IRfactant Kxtubation) - nCPAP kullanan hastanın doğumdan hemen sonra entübe edilmesi, yüzey aktif maddenin endotrakeal olarak uygulanması, ardından ekstübasyon ve nCPAP'a transferin mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmesidir. Diğer bir tekniğe LISA (“daha ​​az invazif yüzey aktif madde uygulaması”) veya MIST (“minimal invaziv yüzey aktif madde tedavisi”) adı verilir ve nCPAP kullanan bir hastaya laringoskopi sırasında ince bir kateter yoluyla trakeaya yüzey aktif maddenin uygulanmasından oluşur. İkinci yöntemin ek bir avantajı, entübasyondan kaynaklanan komplikasyonların olmamasıdır. Almanya'daki 13 YYBÜ'de yapılan bir çalışma, noninvaziv sürfaktan uygulamasının standart uygulama teknikleriyle karşılaştırıldığında mekanik ventilasyon süresini, pnömotoraks ve IVH sıklığını azalttığını gösterdi.

Alternatif bir solunum desteği yöntemi, invazif olmayan ventilasyondur (HIMV, HSIMV, SiPAP). RDS tedavisinde noninvaziv mekanik ventilasyonun nCPAP'tan daha etkili olabileceğine dair kanıtlar vardır: invazif mekanik ventilasyonun süresini ve muhtemelen BPD insidansını azaltır. nCPAP gibi, invaziv olmayan yüzey aktif madde uygulamasıyla birleştirilebilir.

Yapay havalandırma

Geleneksel havalandırma:

• Pozitif basınç altında yüksek frekanslı ventilasyonun (RR >60/dakika) kullanılması pnömotoraks insidansını azaltır.
• PTV spontan solunuma geçişi hızlandırır.
• Hacimsel ventilasyon, ölüm veya BPD'nin bileşik sonucunun insidansını azaltır ve pnömotoraks insidansını azaltır.

Yüksek frekanslı salınımlı ventilasyon, RDS'li çocuklarda DN'yi tedavi etmek için etkili bir yöntemdir, ancak geleneksel mekanik ventilasyona göre herhangi bir avantaj göstermemiştir.

Deneysel veya kanıtlanmamış tedaviler

Nitrik oksit- miadında doğan bebeklerde hipoksemi tedavisinde etkinliğini gösteren seçici bir vazodilatör. BPD'nin önlenmesi için geç kullanım etkili olabilir ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Helioks(oksijen-helyum karışımı). 28-32. haftalarda nCPAP'ta RDS'li prematüre yenidoğanlarda helyum ve oksijen karışımının kullanılması. gebelik, normal hava-oksijen karışımıyla karşılaştırıldığında mekanik ventilasyona transferde önemli bir azalma (%14,8'e karşı %45,8) gösterdi.

Fizyoterapi. RDS tedavisinde henüz olumlu sonuçlar göstermediği ve müdahalenin kendisi "minimum müdahale" kavramıyla çeliştiği için göğüs üzerine rutin fizik tedavi şu anda önerilmemektedir.

Diüretikler. RDS'li çocuklara furosemid uygulanmasına ilişkin bir meta-analizin yazarları şu sonuçlara varmaktadır: ilaç akciğer fonksiyonunda geçici bir iyileşmeye yol açmaktadır, ancak bu, semptomatik PDA ve hipovolemi gelişimi riskinden daha ağır basmamaktadır.

Sıvı havalandırma. Şu anda, aşırı şiddetli DN vakalarında perflorokarbonun endotrakeal uygulanmasına ilişkin bireysel vakaların bir açıklaması bulunmaktadır.

Prematüre bir bebeğe doğumdan kısa bir süre sonra uzun süreli bir inhalasyon gerçekleştirilir ve 20-25 cm su sütunu basıncıyla 10-15 saniye boyunca solunum yollarına yapay bir nefes verilmesinden oluşur. FRC'yi artırmak için. Schmolzer ve arkadaşlarının analizi. uzamış inspirasyon grubunda yaşamın ilk 72 saatinde mekanik ventilasyona geçiş sıklığında azalma ve BPD ve mortalite üzerinde bir etki olmaksızın PDA sıklığında artış olduğunu göstermiştir.

Bakım

Minimum miktarda manipülasyon; Prematüre bebeklerin solunum cihazına bağlı bakımı.

Düzenli pozisyon değişikliği: sırt üstü, yan, karın üstü pozisyon - perfüzyon-havalandırma oranını iyileştirir, çökmüş alanların açılmasını (atelektazi) teşvik eder ve yeni atelektazi oluşumunu önler.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) önlenmesi

• Prematüreliğin önlenmesi.
• Perinatal asfiksinin önlenmesi.
• AGK. AI K'nın 24-34 haftalık yenidoğanlarda kullanımına ilişkin çalışmalar. gebelik gösterdi:
• yenidoğan ölümlerinde azalma;
• RDS'nin sıklığının ve şiddetinin azaltılması;
• IVH, PDA, NEC, pnömotoraks insidansında azalma

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) prognozu

Artık AHA'nın, yüzey aktif maddenin ve geliştirilmiş solunum desteği yöntemlerinin yaygın kullanımıyla, RDS ve komplikasyonlarından kaynaklanan ölüm oranı %10'un altındadır.

Rahim içi dönemde çocuğun tüm organlarının tam olarak gelişmesi için gereken süre 40 haftadır. Bebek bu saatten önce doğarsa akciğerleri düzgün nefes alabilecek kadar gelişmeyecektir. Bu durum tüm vücut fonksiyonlarının bozulmasına neden olacaktır.

Yetersiz akciğer gelişimi yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromuna neden olur. Genellikle prematüre bebeklerde gelişir. Bu tür bebekler tam nefes alamazlar ve organları oksijenden yoksundur.

Bu hastalığa hiyalin membran hastalığı da denir.

Patoloji neden ortaya çıkıyor?

Hastalığın nedenleri yüzey aktif maddenin özelliklerinde eksiklik veya değişikliktir. Bu, akciğerlerin elastikiyetini ve sıkılığını sağlayan bir yüzey aktif maddedir. Alveollerin iç yüzeyini kaplar - oksijen ve karbon dioksitin değiş tokuş edildiği duvarlar boyunca nefes alan "keseler". Sürfaktan eksikliği ile alveoller çöker ve akciğerlerin solunum yüzeyi azalır.

Fetal distres sendromuna genetik hastalıklar ve konjenital akciğer anormallikleri de neden olabilir. Bunlar çok nadir görülen durumlardır.

Hamileliğin 28. haftasından sonra akciğerler tam olarak oluşmaya başlar. Ne kadar erken gerçekleşirse patoloji riski o kadar yüksek olur. Erkek çocuklar özellikle sıklıkla etkilenir. Bir bebek 28 haftadan önce doğarsa, neredeyse kaçınılmaz olarak hastalığa yakalanır.

Patoloji için diğer risk faktörleri:

• önceki hamilelik sırasında sıkıntının ortaya çıkması;
• (ikizler, üçüzler);
• Rh çatışması nedeniyle;
• annede diyabet (veya tip 1);
• yenidoğanın asfiksi (boğulma).

Gelişim mekanizması (patogenez)

Hastalık yenidoğanların en sık görülen patolojisidir. Akciğer bölgelerinin çökmesine yol açan yüzey aktif madde eksikliği ile ilişkilidir. Nefes almak etkisiz hale gelir. Kandaki oksijen konsantrasyonunun azalması, pulmoner damarlardaki basıncın artmasına neden olur ve pulmoner hipertansiyon, sürfaktan oluşumunun bozulmasını artırır. Patogenezde bir “kısır döngü” ortaya çıkar.

Sürfaktan patolojisi intrauterin gelişimin 35. haftasına kadar tüm fetüslerde mevcuttur. Kronik hipoksi varsa bu süreç daha belirgindir ve doğumdan sonra bile akciğer hücreleri bu maddeyi yeterli miktarda üretemez. Bu tür bebeklerde aşırı prematüritenin yanı sıra tip 1 neonatal distres sendromu gelişir.

Daha sık görülen bir durum ise akciğerlerin doğumdan hemen sonra yeterli miktarda yüzey aktif madde üretememesidir. Bunun nedeni doğum ve sezaryen patolojisidir. Bu durumda ilk inhalasyon sırasında akciğerlerin genişlemesi bozulur ve bu da sürfaktan oluşumunun normal mekanizmasının başlamasını engeller. RDS tip 2 doğum, doğum travması veya cerrahi doğum sırasında asfiksi ile ortaya çıkar.

Prematüre bebeklerde yukarıdaki türlerin her ikisi de sıklıkla birleştirilir.

Akciğer fonksiyonlarının bozulması ve damarlarındaki artan basınç, yenidoğanın kalbinde yoğun strese neden olur. Bu nedenle, kardiyorespiratuvar distres sendromunun oluşmasıyla birlikte akut kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkabilir.

Bazen çocuklarda yaşamın ilk saatlerinde başka hastalıklar ortaya çıkar veya kendini gösterir. Akciğerler doğumdan sonra normal çalışsa bile, eşlik eden patoloji oksijen eksikliğine yol açar. Bu, akciğer damarlarındaki basıncın artması ve dolaşım bozuklukları sürecini başlatır. Bu olguya akut solunum sıkıntısı sendromu denir.

Yenidoğanın akciğerlerinin solunan havaya uyum sağladığı ve yüzey aktif madde üretmeye başladığı adaptasyon dönemi prematüre bebeklerde uzar. Çocuğun annesi sağlıklı ise 24 saattir. Eğer kadın hasta ise (örneğin şeker hastalığı) adaptasyon süresi 48 saattir. Tüm bu süre boyunca çocukta solunum problemleri yaşanabilir.

Patolojinin belirtileri

Hastalık, çocuğun doğumundan hemen sonra veya hayatının ilk gününde kendini gösterir.

Sıkıntı sendromunun belirtileri:

• mavimsi cilt;
• nefes alırken burun deliklerinin açılması, burun kanatlarının çırpılması;
• ilham sırasında göğsün esnek bölgelerinin (ksifoit süreci ve altındaki alan, interkostal boşluklar, köprücük kemiklerinin üstündeki alanlar) geri çekilmesi;
• hızlı sığ nefes alma;
• atılan idrar miktarında azalma;
• Nefes alırken ses tellerinin spazmı veya "ekspirasyon homurtusundan" kaynaklanan "inlemeler".

Ayrıca doktor kas tonusunun azalması, kan basıncının düşmesi, dışkı eksikliği, vücut ısısındaki değişiklikler, yüz ve uzuvların şişmesi gibi belirtileri kaydeder.

Teşhis

Teşhisi doğrulamak için neonatolog aşağıdaki çalışmaları reçete eder:

• lökositlerin ve C-reaktif proteinin belirlenmesi ile kan testi;
• kandaki oksijen içeriğini belirlemek için sürekli nabız oksimetresi;
• kan gazı içeriği;
• sepsis ayırıcı tanısı için “kısırlık için” kan kültürü;
• Akciğerlerin röntgeni.

Röntgendeki değişiklikler bu hastalığa özgü değildir. Bunlar, akciğerlerin koyulaşmasını, köklerde açıklık alanlarıyla ve ağsı bir deseni içerir. Bu tür belirtiler erken sepsis ve zatürrede ortaya çıkar ancak solunum problemi olan tüm yenidoğanlara röntgen çekilir.

Doğum sırasında fetal distres sendromu aşağıdaki hastalıklardan ayrılır:

• geçici taşipne (solunumun artması): genellikle sezaryen sonrası tam dönem bebeklerde ortaya çıkar, hızla kaybolur, sürfaktan uygulanmasını gerektirmez;
• erken sepsis veya konjenital pnömoni: semptomlar RDS'ye çok benzer, ancak kanda iltihaplanma belirtileri ve göğüs röntgeninde odak gölgeleri vardır;
• mekonyum aspirasyonu: miadında doğan bebeklerde mekonyum solunduğunda ortaya çıkar, spesifik radyolojik bulgulara sahiptir;
• pnömotoraks: teşhis edilen röntgen;
• pulmoner hipertansiyon: pulmoner arterde artan basınç, RDS'nin karakteristik X-ışını belirtilerine sahip değildir, kalp ultrasonu kullanılarak teşhis edilir;
• akciğerlerin aplazisi (yokluğu), hipoplazisi (azgelişmişliği): doğumdan önce teşhis edilir, doğum sonrası dönemde radyografi ile kolayca tanınır;
• Diyafragma fıtığı: Röntgen, organların karın boşluğundan göğüs boşluğuna doğru yer değiştirdiğini ortaya çıkarır.

Tedavi

Fetal distres sendromunun acil bakımı, yeni doğan bebeğin sıcak tutulmasını ve sıcaklığının sürekli izlenmesini içerir. Doğum 28. haftadan önce gerçekleşirse bebek hemen özel bir plastik torbaya konulur veya streç filmle sarılır. Yoğun tedaviye başlamadan önce bebeğin anneden kan alabilmesi için göbek kordonunun mümkün olduğu kadar geç kesilmesi önerilir.

Bebeğin nefes almasına destek hemen başlar: Solunumun olmaması veya yetersizliği durumunda, akciğerler uzun süreli şişirilir ve ardından sürekli hava beslemesi sağlanır. Gerekirse maske kullanarak suni havalandırmaya başlayın ve etkisizse özel bir cihaz kullanın.

Solunum sıkıntısı sendromlu yenidoğanlar, yoğun bakım ünitesinde bir neonatolog ve bir resüsitatörün ortak çabaları ile yönetilmektedir.

3 ana tedavi yöntemi vardır:

1. Sürfaktan preparatları ile replasman tedavisi.
2. Yapay havalandırma.
3. Oksijen terapisi.

Bebeğin durumunun ciddiyetine bağlı olarak sürfaktan 1 ila 3 kez uygulanır. Trakeada bulunan endotrakeal tüp yoluyla uygulanabilir. Çocuk kendi kendine nefes alıyorsa, ilaç ince bir kateter aracılığıyla nefes borusuna enjekte edilir.

Rusya'da kayıtlı 3 yüzey aktif madde preparatı vardır:

• Kurosurf;
• Yüzey aktif madde BL;
• Alveofact.

Bu ilaçlar hayvanlardan (domuz, inek) elde edilir. Kurosurf en iyi etkiye sahiptir.

Surfaktan uygulandıktan sonra maske veya nazal kanül aracılığıyla akciğerlerin havalandırılması başlatılır. Daha sonra çocuk CPAP tedavisine transfer edilir. Ne olduğunu? Bu, akciğerlerin çökmesini önleyen, hava yollarındaki basıncı sabit tutmanın bir yöntemidir. Etkinliğin yetersiz olması durumunda yapay havalandırma yapılır.

Tedavinin amacı genellikle 2-3 gün içinde ortaya çıkan solunumu stabilize etmektir. Bundan sonra emzirmeye izin verilir. Solunum hızı dakikada 70'in üzerinde olacak şekilde nefes darlığı devam ediyorsa bebeği meme ucundan besleyemezsiniz. Düzenli beslenme gecikirse bebeğe özel solüsyonların intravenöz infüzyonları kullanılarak beslenme sağlanır.

Tüm bu önlemler, prosedürlerin endikasyonlarını ve sırasını açıkça tanımlayan uluslararası standartlara uygun olarak gerçekleştirilir. Yenidoğan solunum sıkıntısı sendromunun tedavisinin etkili olabilmesi için özel donanımlı ve iyi eğitimli personele sahip kurumlarda (perinatal merkezler) yapılması gerekmektedir.

Önleme

Erken doğum riski taşıyan kadınların zamanında perinatal merkeze yatırılması gerekmektedir. Eğer bu mümkün değilse, yenidoğanın doğumun gerçekleşeceği doğum hastanesinde bakımı için koşullar önceden oluşturulmalıdır.

Zamanında doğum fetal distres sendromunun en iyi önlenmesidir. Erken doğum riskini azaltmak için hamileliğin nitelikli obstetrik takibi gereklidir. Bir kadın sigara içmemeli, alkol almamalı veya uyuşturucu kullanmamalıdır. Hamileliğe hazırlık ihmal edilmemelidir. Özellikle diyabet gibi kronik hastalıkların seyrini bir an önce düzeltmek gerekiyor.

Erken doğum riski yüksek olan fetal solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesi, kortikosteroid kullanımını içerir. Bu ilaçlar daha hızlı akciğer gelişimini ve yüzey aktif madde oluşumunu teşvik eder. 23-34.haftalarda kas içine 2-4 kez uygulanır. 2-3 hafta sonra erken doğum tehlikesi devam ederse ve hamilelik henüz 33 haftaya ulaşmadıysa kortikosteroid uygulaması tekrarlanır. İlaçlar annedeki peptik ülserlerin yanı sıra annedeki herhangi bir viral veya bakteriyel enfeksiyon için kontrendikedir.

Hormon seyrini tamamlamadan ve hamile kadını perinatal merkeze nakletmeden önce, uterus kasılmasını azaltan ilaçlar olan tokolitiklerin uygulanması endikedir. Suyun erken yırtılması durumunda antibiyotik reçete edilir. Rahim ağzınız kısaysa veya erken doğum yaptıysanız hamileliği uzatmak için progesteron kullanılır.

Planlı sezaryen için 35-36. haftalarda kortikosteroidler de verilmektedir. Bu, ameliyat sonrası bebekte nefes alma problemi riskini azaltır.

Sezaryenden 5-6 saat önce amniyotik kese açılır. Bu, yüzey aktif maddenin sentezini tetikleyen fetal sinir sistemini uyarır. Ameliyat sırasında bebeğin kafasını mümkün olduğunca nazikçe çıkarmak önemlidir. Aşırı prematürite durumunda kafa doğrudan mesaneden çıkarılır. Bu, yaralanmaya ve ardından gelen solunum problemlerine karşı koruma sağlar.

Olası komplikasyonlar

Solunum sıkıntısı sendromu, yenidoğanın yaşamının ilk günlerinde durumunu hızla kötüleştirebilir ve hatta ölüme neden olabilir. Patolojinin olası sonuçları oksijen eksikliği veya yanlış tedavi taktikleri ile ilişkilidir, bunlar şunları içerir:

• mediastende hava birikmesi;
• zeka geriliği;
• körlük;
• vasküler tromboz;
• beyinde veya akciğerlerde kanama;
• bronkopulmoner displazi (akciğerlerin hatalı gelişimi);
• pnömotoraks (akciğer sıkışması ile plevral boşluğa hava girişi);
• kan zehirlenmesi;
• böbrek yetmezliği.

Komplikasyonlar hastalığın ciddiyetine bağlıdır. Önemli ölçüde ifade edilebilirler veya hiç görünmeyebilirler. Her vaka bireyseldir. Bebeği muayene etmek ve tedavi etmek için daha fazla taktik konusunda ilgili hekimden ayrıntılı bilgi almak gerekir. Çocuğun annesinin sevdiklerinin desteğine ihtiyacı olacak. Bir psikoloğa danışmanız da faydalı olacaktır.

ÖZBEKİSTAN CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI

TAŞKENT PEDİATRİK TIP ENSTİTÜSÜ

YENİDOĞANLARDA SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU

Taşkent - 2010

Tarafından düzenlendi:

Gulyamova M.A., Rudnitskaya S.V., Ismailova M.A.,

Khodzhimetova Sh.H., Amizyan N.M., Rakhmankulova Z.Zh.

İnceleyenler:

1. Mukhamedova Kh.T.d. Yüksek Lisans, profesör, başkan. Neonatoloji Anabilim Dalı TashIUV

2. Dzhubatova R.S. Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Bilimsel ve Pratik Pediatri Tıp Merkezi Direktörü

3. Shomansurova E.A. Doçent, Başkan Ayakta Tedavi Anabilim Dalı TashPMI

"Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromu"

1. TashPMI Pediatri Konseyi Sorun Komisyonunda, protokol No.

2. TashPMI Akademik Konseyinde, protokol No.

Akademik Konsey Sekreteri Shomansurova E.A.

Kısaltmalar listesi

CPAP- sürekli pozitif hava yolu basıncı

FiO2- solunan karışımdaki oksijen içeriği

PaCO2- Arteriyel kandaki kısmi karbondioksit basıncı

PaO2- Arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı

PCO2- karışık (kılcal) kandaki kısmi karbondioksit basıncı

P.I.P.- İnspirasyon sırasında (PVP) tepe (üst sınır) basıncı

PO 2- karışık (kılcal) kandaki kısmi oksijen basıncı

SaO2- arteriyel kanda ölçülen hemoglobin oksijen doygunluğunun bir göstergesi

SpO2- Transkütanöz bir sensör tarafından ölçülen hemoglobin oksijen doygunluğunun göstergesi

CEHENNEM- atardamar basıncı

BGM- hiyalin membran hastalığı

BPD- bronkopulmoner displazi

VFO IVL- yüksek frekanslı salınımlı yapay havalandırma

BUZ- yaygın damar içi pıhtılaşma

DN- Solunum yetmezliği

ÖNCE- gelgit hacmi

Gastrointestinal sistem- gastrointestinal sistem

mekanik havalandırma- yapay havalandırma

IEL- interstisyel pulmoner amfizem

CBS- asit-baz durumu

L/S - lesitin/sfingomiyelin

IDA- solunum yollarındaki ortalama basınç, bkz. su. Sanat.

MOS- sitokrom P-450 sistemi

ZEMİN- lipid peroksidasyonu

RASPM- Rusya Perinatal Tıp Uzmanları Birliği

RDS- solunum güçlüğü sendromu

KENDİM- mekonyum aspirasyon sendromu

DOĞUM GÜNÜN KUTLU OLSUN- solunum güçlüğü sendromu

CCH- kardiyovasküler yetmezlik

SUV- hava kaçağı sendromu

LDP- trakeobronşiyal ağaç

DÜŞMAN- akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesi

Merkezi sinir sistemi - Merkezi sinir sistemi

NBD- solunum hızı

EKG- elektrokardiyogram

YANEC- ülseratif-nekrotizan enterokolit

Tanım

SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU (İngilizce: sıkıntı, şiddetli halsizlik, acı; Latince: solunum solunumu; sendrom - bir dizi tipik semptom) - doğum öncesi dönemde oluşan bulaşıcı olmayan patolojik süreçler (birincil atelektazi, hiyalin membran hastalığı, ödematöz-hemorajik sendrom). Çocuğun gelişimi ve erken yenidoğan döneminde solunum problemleri ile kendini gösterir. Primer pulmoner atelektazi, hiyalin membran hastalığı ve ödematöz hemorajik sendromun gelişmesi nedeniyle çocuğun yaşamının ilk saatlerinde ortaya çıkan ciddi solunum yetmezliği semptom kompleksi. Prematüre ve olgunlaşmamış yenidoğanlarda daha sık görülür.

Solunum sıkıntısı görülme sıklığı prematürite derecesine bağlıdır ve gebelik yaşı 28 haftanın altında doğan çocuklarda ortalama %60, 32-36 hafta arasında doğan çocuklarda ise %15-20'dir. ve %5 - 37 haftalık bir süre için. ve dahası. Bu tür çocukların rasyonel bakımı ile ölüm oranı% 10'a yaklaşmaktadır.

Epidemiyoloji.

RDS, erken neonatal dönemde solunum yetmezliğinin en sık nedenidir. Oluşumu daha yüksektir, çocuğun doğumdaki gebelik yaşı ve vücut ağırlığı ne kadar düşükse. Bununla birlikte, erken doğum tehdidi olduğunda, RDS insidansı doğum öncesi önleme yöntemlerinden güçlü bir şekilde etkilenir.

30. gebelik haftasından önce doğan ve steroid hormonlarla doğum öncesi profilaksi almayan çocuklarda sıklığı yaklaşık% 65, doğum öncesi profilaksi varlığında -% 35; Profilaksi olmadan 30-34 haftalık gebelik çağında doğan çocuklarda -% 25, ​​profilaksi ile -% 10.

34. gebelik haftasından daha erken doğan prematüre bebeklerde görülme sıklığı doğum öncesi korumaya bağlı değildir ve %5'in altındadır. (Volodin N.N. ve diğerleri 2007)

Etiyoloji.

· yüzey aktif madde oluşumu ve salınımının eksikliği;

· yüzey aktif maddenin kalite kusuru;

· yüzey aktif maddenin inhibisyonu ve yok edilmesi;

· akciğer doku yapısının olgunlaşmamışlığı.

Risk faktörleri.

RDS için risk faktörleri, yüzey aktif madde eksikliğine ve akciğer olgunlaşmamasına yol açan tüm durumlardır, yani: fetüs ve yenidoğanın asfiksisi, morfo-fonksiyonel olgunlaşmamışlık, bozulmuş pulmoner-kardiyak adaptasyon, pulmoner hipertansiyon, metabolik bozukluklar (asidoz, hipoproteinemi, hipofermentoz, elektrolit değişiklikleri). metabolizma), gebelikte tedavi edilmeyen şeker hastalığı, gebelikte kanama, sezaryen, yenidoğanın erkek cinsiyeti ve ikizlerden ikincisinde doğma.

Akciğerlerin intrauterin gelişimi.

Trakeobronşiyal ağaç sistemi bir akciğer tomurcuğu olarak başlar ve daha sonra sürekli olarak bölünerek gelişir, mezenkime nüfuz eder ve çevreye doğru genişler. Bu süreç 5 geliştirme aşamasından geçer (Şekil 1):

1. Embriyonik aşama (< 5 недели)

2. Psödograndüler aşama (5-16 hafta)

3. Kanaliküler faz (17-24 hafta)

4. Terminal kesenin gelişim evresi (24-37 hafta)

5. Alveoler faz (37. haftanın sonundan 3 yaşına kadar).

Solunum sisteminin temeli 24 günlük bir embriyoda ortaya çıkar, sonraki 3 gün içinde iki ana bronş oluşur. Bronşlardaki ilk kıkırdak elementler 10. haftada ortaya çıkar ve 16. haftada bronş ağacının tüm nesillerinin intrauterin oluşumu pratik olarak sona erer, ancak kıkırdak gebeliğin 24. haftasına kadar görünmeye devam eder.

Şekil 1. Trakeobronşiyal hava yolu gelişiminin beş aşaması. ( Weibel ER'den uyarlanmıştır: İnsan Akciğerinin Morfomeiri. Berlin, Springer-Verlag, 1963.)

Ana bronşların asimetrisi, gelişimlerinin ilk günlerinden beri gözlenmektedir; Lober bronşların temelleri embriyoda 32 günde ve segmental bronşlar 36 günde görülebilir. 12. haftada akciğer lobları zaten ayırt edilebilir hale gelir.

Akciğer dokusunun farklılaşması, duvarlarda kılcal damarlı alveollerin göründüğü 18-20. Haftalardan itibaren başlar. 20 haftalıkken, lümeni küboidal epitel ile kaplı olan bronşiyal drenaj genellikle birikir.

Alveoller bronşiyollerin üzerinde çıkıntılar halinde görünür ve 28. haftadan itibaren sayıları artar. Doğum öncesi dönemde yeni alveoller oluşabileceğinden, yenidoğanların akciğerlerinde küboidal epitelle kaplı terminal hava boşlukları bulunabilir.

Akciğer primordiyumu başlangıçta aortun dorsal kısmından çıkan eşleştirilmiş segmental arterler yoluyla kanla beslenir. Akciğerin vasküler elemanları, 20 haftalıktan itibaren mezenkimden bu arterlerin dalları halinde oluşmaya başlar. Yavaş yavaş, pulmoner kılcal damarlar segmental arterlerle bağlantısını kaybeder ve bunların kanlanması, genellikle solunum tüpünün dallanmasını takip eden pulmoner arterin dalları tarafından sağlanır. Pulmoner ve bronşiyal arter sistemleri arasındaki anastomozlar doğuma kadar devam eder ve prematüre bebeklerde yaşamın ilk haftalarında işlev görebilir.

Zaten 28-30 günlük embriyoda, akciğerlerden gelen kan, venöz sinüsün oluştuğu sol atriyuma akar.

Rahim içi dönemin 26-28. haftasında akciğerin kılcal ağı alveol yüzeyi ile yakından kapanır; Bu noktada akciğer gaz alışverişi yapma yeteneğini kazanır.

Pulmoner arterlerin gelişimine, başlangıçta birkaç mikrometreyi aşmayan lümenlerinde ilerleyici bir artış eşlik eder. Lober arterlerin lümeni intrauterin dönemin yalnızca 10. haftasında, terminal ve solunum arteriyollerinin lümeni ise yalnızca 36-38. Haftada artar. Yaşamın ilk yılında arterlerin lümeninde göreceli bir artış gözlenir.

Doğum sırasında bronşları, arterleri ve toplardamarları çevreleyen lenf damarları alveollere ulaşır; bu sistem 60 günlük vibrioda oluşur.

Trakeadaki mukoza bezleri, 7-8 haftada epitelyumun sekonder istilasıyla, goblet hücreleri - 13-14 haftada oluşur. Rahim içi yaşamın 26. haftasında mukoza bezleri asidik glikozaminoglikanlar (mukopolisakkaritler) içeren mukus salgılamaya başlar.

Trakea ve ana bronşlardaki epitelyal kirpikler 10. hafta civarında ve periferik bronşlarda 13. haftadan itibaren ortaya çıkar. Bronşçuklarda siliyer epitel hücreleriyle birlikte apikal kısımda salgı granülleri içeren silindirik hücreler vardır.

Solunum yolunun iç astarının en periferik tabakası, intrauterin dönemin 6. ayından itibaren ortaya çıkan iki tip alveolosit ile temsil edilir. Tip I alveolositler alveol yüzeyinin %95'ini kaplar; alanın geri kalanı, gelişmiş bir lamel kompleksi (Golgi aygıtı), mitokondri ve osmiofilik kapanımlara sahip olan tip II alveolositler tarafından işgal edilmiştir. İkincisinin ana işlevi, 500-1200 g ağırlığındaki meyvelerde görülen yüzey aktif maddenin üretimidir; Yenidoğanın gebelik yaşı ne kadar düşükse sürfaktan eksikliği o kadar yüksektir. Sürfaktan önce üst loblarda, daha sonra alt loblarda oluşur.

Tip II alveolositlerin bir başka işlevi de çoğalması ve hasar gördüğünde tip I alveolositlere dönüşmesidir.

Fosfolipidlere (esas olarak dipalmitoil fosfatidilkolin) dayanan tip II alveolositler tarafından üretilen yüzey aktif madde en önemli işlevi yerine getirir - terminal hava içeren boşlukları stabilize eder. Alveollerin ince ve sürekli bir astarını oluşturan yüzey aktif madde, alveollerin yarıçapına bağlı olarak yüzey gerilimini değiştirir. İnspirasyon sırasında alveol yarıçapının artmasıyla yüzey gerilimi 40-50 din/cm'ye çıkar ve nefes almaya karşı elastik direnç önemli ölçüde artar. Düşük alveol hacimlerinde gerilim 1-5 din/cm'ye düşer, bu da nefes verme sırasında alveollerin stabilitesini sağlar. Prematüre bebeklerde sürfaktan eksikliği RDS'nin önde gelen nedenlerinden biridir.

Yenidoğan solunum sıkıntısı sendromu, 37. gebelik haftasından önce doğan bebeklerin akciğerlerindeki sürfaktan eksikliğinden kaynaklanır. Prematürite derecesi arttıkça risk artar. Solunum sıkıntısı sendromunun semptomları arasında nefes darlığı, aksesuar kas solunumu ve doğumdan hemen sonra ortaya çıkan burun kanadı yer alır. Teşhis klinik verilere dayanarak yapılır; Doğum öncesi risk akciğer olgunluk testleri kullanılarak değerlendirilebilir. Tedavi yüzey aktif madde tedavisini ve destekleyici bakımı içerir.

Yenidoğan solunum sıkıntısı sendromuna ne sebep olur?

Yüzey aktif madde, tip II pnömositler tarafından salgılanan fosfolipitlerin ve lipoproteinlerin bir karışımıdır; alveollerin içini kaplayan su filminin yüzey gerilimini azaltır, böylece alveollerin çökme eğilimini ve bunları doldurmak için gereken işi azaltır.

Yetersiz yüzey aktif madde ile akciğerlerde yaygın atelektazi gelişir ve bu da iltihaplanma ve akciğer ödeminin gelişmesine neden olur. Akciğerin atelektazili bölgelerinden geçen kan oksijenlenmediğinden (sağdan sola intrapulmoner şant oluşturarak) çocukta hipoksemi gelişir. Akciğerlerin esnekliği azalır, dolayısıyla nefes almak için harcanan iş artar. Ağır vakalarda diyafram ve interkostal kaslarda zayıflık, CO2 birikimi ve solunum asidozu gelişir.

Gebeliğin nispeten geç dönemlerine kadar sürfaktan yeterli miktarlarda üretilmez; bu nedenle prematürelik derecesi arttıkça solunum sıkıntısı sendromu (RDS) riski de artar. Diğer risk faktörleri arasında çoğul gebelikler ve annede diyabet yer alır. Risk, fetal yetersiz beslenme, preeklampsi veya eklampsi, annede hipertansiyon, membranların geç yırtılması ve annenin glukokortikoid kullanımı ile azalır. Nadir nedenler arasında, yüzey aktif madde proteinindeki (SBP ve BSS) ve ATP bağlayıcı kaset taşıyıcı A3 genlerindeki mutasyonların neden olduğu konjenital yüzey aktif madde kusurları yer alır. Erkek çocuklar ve beyazlar daha büyük risk altındadır.

Solunum sıkıntısı sendromunun belirtileri

Solunum sıkıntısı sendromunun klinik semptomları arasında doğumdan hemen sonra veya doğumdan sonraki birkaç saat içinde ortaya çıkan hızlı, hırıltı, nefes darlığı, göğüs çekilmesi ve burun genişlemesi yer alır. Atelektazi ve solunum yetmezliğinin ilerlemesi ile belirtiler daha şiddetli hale gelir, siyanoz, uyuşukluk, düzensiz solunum ve apne ortaya çıkar.

Doğumda ağırlığı 1000 gramın altında olan bebeklerin akciğerleri o kadar sert olabilir ki, doğum odasında nefes almayı başlatamayabilir ve/veya sürdüremeyebilirler.

Solunum sıkıntısı sendromunun komplikasyonları arasında intraventriküler kanama, periventriküler beyaz madde hasarı, tansiyon pnömotoraks, bronkopulmoner displazi, sepsis ve neonatal ölüm yer alır. İntrakraniyal komplikasyonlar hipoksemi, hiperkapni, hipotansiyon, kan basıncı dalgalanmaları ve düşük serebral perfüzyon ile ilişkilidir.

Solunum sıkıntısı sendromunun tanısı

Teşhis, risk faktörlerinin belirlenmesi de dahil olmak üzere klinik bulgulara dayanmaktadır; hipoksemi ve hiperkapniyi gösteren arteriyel kan gazı bileşimi; ve göğüs radyografisi. Göğüs röntgeni, klasik olarak belirgin hava bronkogramlarıyla birlikte buzlu cam görünümü olarak tanımlanan yaygın atelektaziyi gösterir; Radyolojik tablo hastalığın ciddiyeti ile yakından ilgilidir.

Ayırıcı tanılar arasında B grubu streptokokların neden olduğu pnömoni ve sepsis, yenidoğanın geçici taşipnesi, kalıcı pulmoner hipertansiyon, aspirasyon, pulmoner ödem ve konjenital pulmoner-kardiyak anomaliler yer alır. Tipik olarak hastalardan kan, beyin omurilik sıvısı ve muhtemelen trakeal aspirat kültürleri alınmalıdır. Streptokokal (grup B) pnömoninin klinik tanısını koymak son derece zordur; bu nedenle genellikle kültür sonuçları beklenirken antibiyotik tedavisine başlanır.

Solunum sıkıntısı sendromu gelişme olasılığı, amniyosentez yoluyla elde edilen veya vajinadan alınan yüzey aktif maddeyi (zarlar zaten yırtılmışsa) ölçen akciğer olgunluk testleri kullanılarak doğum öncesi değerlendirilebilir. Bu testler doğum için en uygun zamanın belirlenmesine yardımcı olur. Fetal kalp sesleri, insan koryonik gonadotropin seviyeleri ve ultrason gebelik yaşını doğrulayamıyorsa, 39 haftadan önce seçilen doğumlar ve 34 ila 36 hafta arasındaki tüm doğumlar için endikedir. Lesitin/sfingomiyelin oranı 2'den büyükse, fosfatidil inositol mevcutsa, köpük stabilite indeksi 47 ise ve/veya yüzey aktif madde/albümin oranı (floresan polarizasyonuyla ölçülür) 55'ten büyükse solunum sıkıntısı sendromu gelişme riski daha düşüktür. mg/g.

Solunum sıkıntısı sendromunun tedavisi

Tedaviyle birlikte solunum sıkıntısı sendromunun prognozu olumludur; ölüm oranı %10'un altında. Yeterli solunum desteği ile yüzey aktif madde üretimi zamanla başlar ve solunum sıkıntısı 4-5 gün içinde düzelir, ancak şiddetli hipoksemi çoklu organ yetmezliğine ve ölüme yol açabilir.

Spesifik tedavi, yüzey aktif maddenin intratrakeal uygulanmasından oluşur; bu, yeterli havalandırma ve oksijenasyonun sağlanması için de gerekli olabilecek trakeal entübasyonu gerektirir. Daha az prematüre bebekler (1 kg'dan fazla) ve oksijen desteğine daha az ihtiyaç duyan çocuklar (solunan karışımdaki O [H] fraksiyonu %40-50'den az) yalnızca desteğe ihtiyaç duyabilir 02

Sürfaktan tedavisi iyileşmeyi hızlandırır ve pnömotoraks, interstisyel amfizem, intraventriküler kanama, bronkopulmoner displazi riskinin yanı sıra yenidoğan döneminde ve 1 yılda hastane mortalitesini azaltır. Bununla birlikte, solunum sıkıntısı sendromu için sürfaktan alan bebeklerde prematüre apnesi gelişme riski daha yüksektir. Yüzey aktif madde değiştirme seçenekleri arasında, gerektiğinde 4 doza kadar her 6 saatte bir 100 mg/kg dozunda beraktan (B ve C proteinleri, kolfosseril palmitat, palmitik asit ve tripalmitin ile desteklenmiş sığır akciğer yağ özütü); poractant alfa (fosfolipitler, nötr yağlar, yağ asitleri ve B ve C proteinleri içeren öğütülmüş domuz akciğerinin değiştirilmiş ekstraktı) 200 mg/kg, ardından 12 saat sonra gerekirse 100 mg/kg'lık 2 doza kadar; kalfaktan (fosfolipidler, nötr yağlar, yağ asitleri ve B ve C proteinleri içeren dana akciğer ekstraktı) 12 saat sonra 105 mg/kg, gerektiğinde 3 doza kadar. Sürfaktan uygulamasından sonra akciğer elastikiyeti hızla gelişebilir; Pulmoner hava kaçağı sendromu riskini azaltmak için tepe inspiratuar basıncı hızla azaltmak gerekebilir. Diğer ventilasyon parametrelerinin (FiO2 frekansı) da azaltılması gerekebilir.

Solunum sıkıntısı sendromu nasıl önlenir?

Doğumun 24-34. gebelik haftasında gerçekleşmesi bekleniyorsa, doğumdan en az 48 saat önce anneye 24 saat arayla 2 doz betametazon 12 mg veya 12 saat arayla 4 doz 6 mg deksametazon verilmesi sürfaktan oluşumunu uyarmaktadır. Fetüste solunum sıkıntısı Sendrom daha az sıklıkta gelişir veya şiddeti azalır.