Pho ve giriş yaraları. Bir yaranın birincil cerrahi tedavisi - nedir, algoritma ve prensipler

*
a) Tanım, aşamalar
YARANIN PRİMER CERRAHİ TEDAVİSİ, yarası olan hastaya aseptik koşullar altında, anestezi altında yapılan ve aşağıdaki aşamaların sıralı olarak uygulanmasından oluşan ilk cerrahi operasyondur:

• Yaranın diseksiyonu.
• Yara kanalının revizyonu.
• Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının eksizyonu.
• Hemostaz.
• Hasar görmüş organ ve yapıların bütünlüğünü yeniden sağlamak
• Yaraya dikiş uygulanması, drenajın bırakılması (eğer belirtilmişse).

Böylece PST sayesinde rastgele enfekte olmuş bir yara kesilip aseptik hale gelir ve bu da birincil niyetle hızlı iyileşme olanağı yaratır.
Yara kanalı alanının ve hasarın niteliğinin göz kontrolü altında tam olarak incelenmesi için yaranın diseksiyonu gereklidir.
Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının eksizyonu, nekrotik dokuyu, yabancı cisimleri ve ayrıca yaralanma sırasında enfekte olan yara yüzeyinin tamamını çıkarmak için gerçekleştirilir. Bu aşamayı tamamladıktan sonra yara kesilmiş ve steril hale gelir. Daha fazla manipülasyon yalnızca aletleri değiştirdikten ve eldivenleri işledikten veya değiştirdikten sonra yapılmalıdır.
Genellikle yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının blok halinde yaklaşık 0,5-2,0 cm kadar kesilmesi önerilir (Şekil 4.3). Bu durumda yaranın yerini, derinliğini ve hasar gören dokunun tipini dikkate almak gerekir. Kontamine, ezilmiş yaralar ve alt ekstremite yaraları için eksizyon yeterince geniş olmalıdır. Yüzdeki yaralarda sadece nekrotik doku çıkarılır, kesik yaralarda kenarların eksizyonu hiç yapılmaz. İç organ dokuları (beyin, kalp, bağırsaklar vb.) İle temsil ediliyorsa, yaranın canlı duvarlarını ve tabanını çıkarmak imkansızdır.
Eksizyondan sonra hematomu ve olası enfeksiyöz komplikasyonları önlemek için dikkatli hemostaz yapılır.
Cerrahın nitelikleri izin veriyorsa, PSO sırasında restoratif aşamanın (sinirlerin, tendonların, kan damarlarının, bağlantı kemiklerinin dikilmesi vb.) hemen gerçekleştirilmesi tavsiye edilir. Değilse, daha sonra tendon veya sinirin gecikmiş dikişiyle tekrar ameliyat yapabilir veya gecikmiş osteosentez gerçekleştirebilirsiniz. Savaş zamanında PHO sırasında restorasyon önlemleri tam olarak yapılmamalıdır.
Yaranın dikilmesi PSO'nun son aşamasıdır. Bu işlemi tamamlamak için aşağıdaki seçenekler mevcuttur.

1. Yaranın katman katman sıkıca dikilmesi

Küçük hasar alanlı (kesik, bıçaklanma vb.) küçük yaralar, hafif kontamine yaralar, yaralanmanın üzerinden kısa süre geçmiş yaraların yüz, boyun, gövde veya üst ekstremitede lokalize olduğu durumlarda yapılır. .

1. Drenaj(lar)ı bırakarak yaranın dikilmesi

Enfeksiyon riskinin olduğu durumlarda yapılır,
ancak çok küçükse veya yara ayakta veya alt bacakta lokalizeyse veya hasarlı bölge büyükse veya yaralanma anından 6-12 saat sonra PSO yapılıyorsa veya hastanın vücudunu olumsuz etkileyen eşlik eden bir patolojisi varsa. yara süreci vb.

1. Yara dikilmiyor

Bulaşıcı komplikasyon riskinin yüksek olması durumunda yapacağınız şey budur:

• geç PHO,
• yaranın aşırı toprak kirliliği,
• Büyük doku hasarı (ezilmiş, morarmış yara),
• eşlik eden hastalıklar (anemi, immün yetmezlik, diyabet),
• ayak veya alt bacakta lokalizasyon,
• hastanın ileri yaşı.

Ateşli silah yaraları ve savaş zamanında yardım sağlarken oluşan yaralar dikilmemelidir.
Olumsuz faktörlerin varlığında bir yaranın yakından dikilmesi tamamen yersiz bir risktir ve cerrahın bariz bir taktiksel hatasıdır!
b) Ana tipler
Yaralanma anından itibaren yaranın PSO'su ne kadar erken yapılırsa, bulaşıcı komplikasyon riski o kadar düşük olur.
Yaranın yaşına bağlı olarak üç tip PST kullanılır: erken, gecikmeli ve geç.
Erken PST, yaranın oluştuğu andan itibaren 24 saat içinde gerçekleştirilir, tüm ana aşamaları içerir ve genellikle birincil dikişlerin uygulanmasıyla sona erer. Deri altı dokuda ileri düzeyde hasar varsa ve kılcal damar kanamasını tamamen durdurmak mümkün değilse 1-2 gün yarada drenaj bırakılır. Daha sonra tedavi, ameliyat sonrası “temiz” bir yara gibi gerçekleştirilir.
Gecikmeli PST, yaranın açılmasından 24 ila 48 saat sonra gerçekleştirilir. Bu dönemde iltihap gelişir, şişlik ve eksüda ortaya çıkar. Erken PSO'dan farkı, ameliyatın antibiyotik verilirken yapılması ve yaranın açık bırakılması (dikişsiz) ve ardından birincil gecikmiş dikiş atılmasıyla müdahalenin tamamlanmasıdır.
Geç PST, inflamasyonun maksimuma yaklaştığı ve bulaşıcı sürecin gelişmesinin başladığı 48 saat sonra gerçekleştirilir. PSO'dan sonra bile süpürasyon olasılığı yüksek kalır. Bu durumda yarayı açık bırakmak (dikişsiz) ve bir miktar antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir. Yaranın tamamen granülasyonlarla kaplandığı ve enfeksiyon gelişimine nispeten dirençli hale geldiği 7-20. günlerde erken sekonder sütürlerin uygulanması mümkündür.

c) Endikasyonlar
Bir yaraya PST yapılmasının endikasyonu, uygulama anından itibaren 48-72 saat içinde herhangi bir derin kazara yaranın varlığıdır.
PHO aşağıdaki yara türlerine tabi değildir:

• yüzeysel yaralar, çizikler ve sıyrıklar,
• kenarları 1 cm'den az olan küçük yaralar,
• derin dokulara zarar vermeyen çok sayıda küçük yara (örneğin atış yarası),
• iç organlara, damarlara ve sinirlere zarar vermeden bıçak yaraları,
• bazı durumlarda yumuşak dokulardaki kurşun yaraları yoluyla.

d) Kontrendikasyonlar
Bir yaranın PSO'sunu gerçekleştirmenin yalnızca iki kontrendikasyonu vardır:

1. Yarada pürülan bir sürecin gelişme belirtileri.
2. Hastanın kritik durumu (son durum, şok

1. derece).

1. DİKİŞ TÜRLERİ

Bir yaranın uzun süreli varlığı, hızlı ve fonksiyonel olarak faydalı iyileşmeye katkıda bulunmaz. Bu özellikle büyük hasar durumlarında, önemli miktarda sıvı, protein, elektrolit kaybı ve yara yüzeyinden büyük miktarlarda süpürasyon olduğunda geçerlidir. Ayrıca yaranın granül haline getirilmesi ve epitel ile kaplanması oldukça uzun zaman alır. Bu nedenle çeşitli dikiş türlerini kullanarak yaranın kenarlarını mümkün olduğunca erken kapatmaya çalışmalısınız.
Dikişin avantajları:

• iyileşmenin hızlanması,
• Yara yüzeyinden kayıpların azaltılması,
• tekrarlanan yara takviyesi olasılığını azaltmak,
• Fonksiyonel ve kozmetik etkinin arttırılması,
• yara tedavisini kolaylaştırır.

Birincil ve ikincil dikişler vardır.
a) Birincil dikişler
Yaranın üzerine granülasyon gelişmeden önce primer dikiş atılır ve yara primer olarak iyileşir.
Çoğu zaman, birincil dikişler, pürülan komplikasyon gelişme riskinin yüksek olmadığı durumlarda, ameliyatın tamamlanmasından veya yaranın cerrahi sonrası cerrahi tedavisinden hemen sonra uygulanır. Primer sütürlerin ameliyat sonrası geç tedavide, savaş zamanındaki ameliyat sonrası tedavide veya ateşli silah yarasının ameliyat sonrası tedavisinde kullanılması tavsiye edilmez.
Dikişler belirli bir zaman dilimi içinde yoğun bağ dokusu yapışması ve epitelizasyonun oluşmasından sonra alınır.

Primer gecikmiş dikişler de granülasyon dokusu gelişmeden (yara birincil niyetle iyileşir) yaraya yerleştirilir. Belirli bir enfeksiyon gelişme riskinin olduğu durumlarda kullanılırlar.
Teknik: Ameliyat sonrası yaraya (PSO) dikiş atılmaz, iltihaplanma süreci kontrol edilir ve azaldığında 1-5. günlerde birincil gecikmiş dikişler uygulanır.
Birincil gecikmiş dikişlerin bir türü geçicidir: Ameliyat sonunda dikişler konulur ancak ipler bağlanmaz, dolayısıyla yaranın kenarları bir araya getirilmez. Enflamatuar süreç azaldığında iplikler 1-5 gün süreyle bağlanır. Geleneksel birincil gecikmeli dikişlerden farkı, tekrarlanan anesteziye ve yara kenarlarının dikilmesine gerek olmamasıdır.
b) İkincil dikişler
Sekonder olarak iyileşen granülasyonlu yaralara sekonder dikişler uygulanır. İkincil dikiş kullanmanın amacı yara boşluğunu azaltmak (veya ortadan kaldırmaktır). Yara defektinin hacmindeki bir azalma, onu doldurmak için gereken granülasyon sayısında bir azalmaya yol açar. Sonuç olarak iyileşme süresi kısalır ve iyileşmiş bir yaradaki bağ dokusu içeriği, açık olarak tedavi edilen yaralara kıyasla çok daha azdır. Bunun yara izinin görünümü ve fonksiyonel özellikleri, büyüklüğü, gücü ve elastikiyeti üzerinde olumlu bir etkisi vardır. Yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak enfeksiyon için potansiyel giriş noktasını azaltır.
İkincil sütürlerin uygulanmasının endikasyonu, iltihaplanma sürecinin ortadan kaldırılmasından sonra, pürülan çizgiler ve pürülan akıntı olmadan, nekrotik doku alanları olmadan granüle bir yaradır. Enflamasyonun azalmasını somutlaştırmak için yara akıntısının ekimi kullanılabilir - patolojik mikrofloranın büyümesi yoksa ikincil dikişler uygulanabilir.
Erken sekonder dikişler (6-21. günlerde atılır) ve geç sekonder dikişler (21. günden sonra atılır) vardır. Aralarındaki temel fark, ameliyattan 3 hafta sonra yaranın kenarlarında yara dokusunun oluşması ve hem kenarların yakınlaşmasını hem de füzyon sürecini engellemesidir. Bu nedenle erken sekonder dikiş atılırken (kenarlar iz bırakmadan önce), yaranın kenarlarının basitçe dikilmesi ve iplerle bağlanarak bir araya getirilmesi yeterlidir. Geç ikincil dikişler uygulanırken, yaranın yaralı kenarlarının aseptik koşullar altında kesilmesi ("kenarların yenilenmesi") ve ardından dikişlerin uygulanması ve ipliklerin bağlanması gerekir.
Granülleşen bir yaranın iyileşmesini hızlandırmak için, dikiş atmanın yanı sıra, yaranın kenarlarını yapışkan bant şeritleriyle sıkmayı da kullanabilirsiniz. Yöntem, yara boşluğunu tamamen ve güvenilir bir şekilde ortadan kaldırmaz, ancak iltihaplanma tamamen azalmadan önce bile kullanılabilir. Yaranın kenarlarının yapışkan bir sıva ile sıkılması, cerahatli yaraların iyileşmesini hızlandırmak için yaygın olarak kullanılır.

Yüz yaralarının birincil cerrahi tedavisi(PHO), yara iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlayan bir dizi önlemdir.

PSO hayatı tehdit eden komplikasyonları (dış kanama, solunum yetmezliği) önler, yeme yeteneğini, konuşma fonksiyonlarını korur, yüzdeki şekil bozukluklarını ve enfeksiyon gelişimini önler.

Yaralılar özel bir hastaneye (ihtisas bölümüne) kabul edildiğinde acil serviste tedavileri başlar. Belirtilirse acil yardım sağlayın. Yaralılar kayıt altına alınıyor, triyajlanıyor ve dezenfekte ediliyor. Öncelikle hayat kurtarıcı belirtiler (kanama, asfiksi, şok) konusunda yardım sağlanır. İkincisi, yüzün yumuşak dokularının ve kemiklerinin büyük ölçüde tahrip olduğu yaralılara. Sonra - hafif ve orta dereceli yaralılara.

N.I. Pirogov, yaraların cerrahi tedavisinin görevinin "morarmış bir yarayı kesik yaraya dönüştürmek" olduğuna dikkat çekti.

Diş ve çene cerrahları, askeri tıp doktrininin hükümleri ve Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında yaygın olarak kullanılan çene-yüz bölgesindeki yaraların cerrahi tedavisinin temel prensipleri tarafından yönlendirilmektedir. Onlara göre yaraların cerrahi tedavisi erken, acil ve kapsamlı olmalıdır. Dokulara karşı tutum son derece nazik olmalıdır.

Ayırt etmek öncelik Cerrahi debridman (SDT), ateşli silah yaralanmasının ilk tedavisidir. İkincil Cerrahi debridman, daha önce cerrahi debridmana tabi tutulmuş bir yaraya yapılan ikinci cerrahi müdahaledir. İlk cerrahi tedaviye rağmen yarada inflamatuar nitelikteki komplikasyonlar geliştiğinde yapılır.

Cerrahi müdahalenin zamanlamasına bağlı olarak aşağıdakiler vardır:

- erken PSO (yaralanma anından itibaren 24 saate kadar gerçekleştirilir);

- ertelenmiş PHO (48 saate kadar gerçekleştirilir);

- geç PSO (yaralanmadan 48 saat sonra gerçekleştirilir).

PHO, ateşli silah yarasının iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmak üzere tasarlanmış cerrahi bir müdahaledir. Ayrıca görevi, ameliyat sonrası dönemde yaranın nekrotik dokudan temizlenmesini ve komşu dokularda kan dolaşımının restorasyonunu sağlayan mekanizmaları etkileyerek terapötik önlemlerin alınarak dokunun birincil restorasyonudur. (Lukyanenko A.V., 1996). Yazar, bu görevlere dayanarak formüle etti prensipler Yüzden yaralananlar için, askeri tıp doktrininin klasik gerekliliklerini, askeri saha cerrahisinin başarıları ve modern silahların neden olduğu yüzdeki kurşun yaralarının özellikleri ile belirli bir düzeye kadar uyumlu hale getirmek için tasarlanmış özel cerrahi bakım. Bunlar şunları içerir:

1. Kemik parçalarının sabitlenmesi, yumuşak doku defektlerinin restorasyonu, yaranın ve bitişik doku alanlarının giriş ve çıkış drenajı ile yaranın tek aşamalı kapsamlı birincil cerrahi tedavisi.

2. Yaralıların ameliyat sonrası dönemde yoğun tedavisi; yalnızca kaybedilen kanın yenilenmesi değil, aynı zamanda su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, sempatik blokaj, kontrollü hemodilüsyon ve yeterli analjezi de dahil olmak üzere.

3. İyileşmesi için uygun koşullar yaratmayı amaçlayan ve yaradaki mikro sirkülasyon ve lokal proteolitik süreçler üzerinde hedeflenen seçici etkileri içeren postoperatif bir yaranın yoğun tedavisi.

Cerrahi tedaviden önce, her yaralı kişiye yüz ve ağız boşluğunun antiseptik (ilaç) tedavisi uygulanmalıdır. Çoğunlukla deriyle başlarlar. Yaraların etrafındaki cilt özellikle dikkatli bir şekilde tedavi edilir. % 2-3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi,% 0,25'lik bir amonyak çözeltisi ve daha sıklıkla - iyot-benzin (1 litre benzine 1 g kristalin iyot ekleyin) kullanırlar. Kurumuş kanı, kiri ve yağı iyi çözdüğü için iyotlu benzin kullanılması tercih edilir. Bunu takiben yara, herhangi bir antiseptik solüsyonla sulanır, bu da içindeki kiri ve küçük gevşek yabancı cisimleri temizlemenizi sağlar. Bundan sonra, özellikle sarkan yumuşak doku fleplerinin varlığında beceri ve beceri gerektiren cilt traş edilir. Tıraştan sonra yarayı ve ağız boşluğunu antiseptik bir solüsyonla tekrar yıkayabilirsiniz. İşlem oldukça acı verici olduğundan, bu tür hijyenik tedavinin öncelikle yaralıya analjezik verilerek yapılması mantıklıdır.

Yüzün ve ağız boşluğunun yukarıdaki tedavisinden sonra cilt gazlı bezle kurutulur ve% 1-2'lik iyot tentürüyle tedavi edilir. Bunun ardından yaralı kişi ameliyathaneye alınır.

Cerrahi müdahalenin hacmi ve niteliği yaralıların muayene sonuçlarına göre belirlenir. Bu, yalnızca yüzdeki doku ve organların tahribat derecesini değil, aynı zamanda bunların KBB organlarına, gözlere, kafatasına ve diğer bölgelere zarar vermesiyle birleştirme olasılığını da hesaba katar. Yaralının durumunun ciddiyeti dikkate alınarak diğer uzmanlara danışma ihtiyacı ve röntgen muayenesi olasılığı sorunu çözülüyor.

Böylece cerrahi tedavinin hacmi kişiye özel olarak belirlenir. Ancak mümkünse radikal olmalı ve eksiksiz olarak uygulanmalıdır. Radikal birincil cerrahi tedavinin özü, maksimum miktarda cerrahi manipülasyonun aşamalarının katı bir sırasına göre gerçekleştirilmesini içerir: kemik yarasının tedavisi, kemik yarasına bitişik yumuşak dokular, çene parçalarının hareketsiz hale getirilmesi, dil altı bölgenin mukoza zarının dikilmesi , dil, ağız girişi, zorunlu yara drenajı ile ciltte dikiş (endikasyonlara göre).

Ameliyat genel anestezi (ağır yaralı hastaların yaklaşık %30'u) veya lokal anestezi (yaralıların yaklaşık %70'i) altında yapılabilir. Özel bir hastaneye (bölüm) kabul edilen yaralıların yaklaşık% 15'inin acil tedaviye ihtiyacı olmayacak. Yarayı “tuvaletlemeleri” yeterlidir. Anestezi sonrasında yaradan gevşek yabancı cisimler (toprak, kir, giysi artıkları vb.), küçük kemik parçaları, ikincil yaralayıcı mermiler (diş parçaları) ve kan pıhtıları uzaklaştırılır. Yara ayrıca% 3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi ile tedavi edilir. Tüm yara kanalı boyunca bir inceleme yapılır, gerekirse derin cepler disseke edilir. Yaranın kenarları küt kancalarla yayılır. Yara kanalı boyunca yabancı cisimler çıkarılır. Daha sonra kemik dokusunu işlemeye başlarlar. Genel olarak kabul edilen doku koruma konseptine dayanarak, keskin kemik kenarları ısırılır ve bir küretaj kaşığı veya kesici ile düzeltilir. Dişler, kökler açığa çıktığında kemik parçalarının uçlarından çıkarılır. Yaradan küçük kemik parçaları çıkarılır. Yumuşak dokulara ait parçalar korunarak istenilen yere yerleştirilir. Ancak klinisyenlerin deneyimi, sert bir şekilde sabitlenmesi imkansız olan kemik parçalarının da çıkarılmasının gerekli olduğunu göstermektedir. Bu elementin zorunlu olduğu düşünülmelidir, çünkü hareketli parçalar sonunda kan akışını kaybeder, nekrotik hale gelir ve osteomiyelitin morfolojik substratı haline gelir. Dolayısıyla bu aşamada “ılımlı radikalizm”in uygun görülmesi gerekiyor.

Modern yüksek hızlı ateşli silahların özellikleri dikkate alınarak askeri tıp doktrininde yer alan hükümlerin revize edilmesi gerekmektedir.

(M.B. Shvyrkov, 1987). Yumuşak dokularla ilişkili büyük parçalar, kural olarak, sekestraya dönüşerek ölür. Bunun nedeni, kemik fragmanındaki intraosseöz kanaliküler sistemin tahribatına, buna kemikten plazma benzeri sıvının sızmasına ve hipoksi ve birikmiş metabolitlere bağlı olarak osteositlerin ölümüne eşlik etmesidir. Öte yandan beslenme pedikülünün kendisinde ve kemik parçasında mikro sirkülasyon bozulur. Sekestraya dönüşerek, alt çene parçalarının uçlarındaki kemik dokusunun nekrozundan da kaynaklanabilecek yaradaki akut pürülan iltihabı desteklerler.

Buna dayanarak, alt çene parçalarının uçlarındaki kemik çıkıntılarının ısırılıp düzleştirilmesi değil, kılcal kanamadan önce ikincil nekrozdan şüphelenilen alanla parçaların uçlarının kesilmesi tavsiye edilir. Bu, onarıcı osteogenezi, yetenekli osteoklastları ve perisitleri düzenleyen protein granülleri içeren canlı dokuların açığa çıkmasına olanak tanır. Bütün bunların amacı, tam teşekküllü onarıcı osteogenez için önkoşulları yaratmaktır. Alt çenenin alveol kısmını vururken cerrahi tedavi, yumuşak dokularla bağlantısını korumuşsa kemiğin kırılan kısmının çıkarılmasından oluşur. Ortaya çıkan kemik çıkıntıları bir freze ile düzeltilir. Kemik yarası mukoza ile kapatılarak komşu bölgelerden hareket ettirilir. Eğer bu yapılamıyorsa iyodoform gazlı bez tamponu ile kapatılır.

Üst çenedeki ateşli silah yaralarının cerrahi tedavisi sırasında yara kanalı vücudun içinden geçiyorsa yukarıdaki önlemlere ek olarak maksiller sinüs, burun geçişleri ve etmoidal labirentin muayenesi yapılır.

Maksiller sinüsün muayenesi, önemli büyüklükte ise yara kanalından (yara) erişim yoluyla gerçekleştirilir. Kan pıhtıları, yabancı cisimler, kemik parçaları ve yaralayıcı mermi sinüsten çıkarılır. Sinüsün değiştirilmiş mukoza zarı eksize edilir. Canlı mukoza çıkarılmaz, bir kemik çerçeveye yerleştirilir ve ardından iyodoform tamponla sabitlenir. İyodoform tamponun ucunun maksiller sinüsten burun içine çıkarıldığı alt burun eti ile yapay bir anastomoz uyguladığınızdan emin olun. Yumuşak dokuların dış yarası genel kabul görmüş yönteme göre tedavi edilir ve sıkı bir şekilde dikilir, bazen "yerel dokular" ile plastik cerrahi tekniklerine başvurulur. Bunun mümkün olmadığı durumlarda plak dikişler uygulanır.

Giriş küçükse, ağız boşluğu girişinden erişim ile Caldwell-Luke'a göre klasik maksiller sinüzotomi tipine göre maksiller sinüsün revizyonu gerçekleştirilir. Bazen antiseptik bir solüsyonla durulamak için uygulanan rinostomi yoluyla maksiller sinüse delikli bir vasküler kateter veya tüp yerleştirilmesi tavsiye edilir.

Üst çenedeki bir yaralanmaya dış burun, orta ve üst burun geçişlerinin tahribatı eşlik ediyorsa, etmoidal labirentte yaralanma ve etmoid kemikte hasar mümkündür. Cerrahi tedavi sırasında bazal menenjitin önlenmesi için kemik parçaları, kan pıhtıları ve yabancı cisimler dikkatlice çıkarılmalı, yara sıvısının kafatası tabanından serbest akışı sağlanmalıdır. Likör varlığını veya yokluğunu doğrulamanız gerekir. Burun pasajları yukarıda belirtilen prensibe göre incelenir. Canlı olmayan dokular çıkarılır. Burun kemikleri, vomer ve konkalar düzeltilir ve burun geçişlerinin açıklığı kontrol edilir. 2-3 kat gazlı bezle sarılmış PVC veya kauçuk tüpler, ikincisine tam derinliğe (koanaya kadar) yerleştirilir. Korunmuş burun mukozasının sabitlenmesini, burun nefes almasını sağlar ve ameliyat sonrası dönemde burun pasajlarının sikatrisyel daralmasını bir dereceye kadar önlerler. Mümkünse burnun yumuşak dokularına dikiş atılır. Burnun kemik parçaları yeniden konumlandırıldıktan sonra sıkı gazlı bez ruloları ve yapışkan bant şeritleri kullanılarak doğru pozisyonda sabitlenir.

Üst çenedeki yaralanmaya elmacık kemiği ve kemer kırığı eşlik ediyorsa, parçaların uçları işlendikten sonra parçalar azaltılır ve kullanılarak sabitlenir.

Kemik parçalarının geri çekilmesini önlemek için kemik dikişi veya başka bir yöntem. Gerektiğinde maksiller sinüs incelenir.

Çoğunlukla alveoler sürecin ateşli silah kırığı (atış) ile birleştirilen sert damakta yaralanma durumunda, ağız boşluğunu burun ve maksiller sinüs ile birleştiren bir kusur oluşur. Bu durumda kemik yarası yukarıda belirtilen prensibe göre tedavi edilir ve çevreden alınan yumuşak doku flebi (sert damak mukozasının kalıntıları) kullanılarak kemik yarası defektini kapatmaya (ortadan kaldırmaya) çalışılmalıdır. , yanağın mukoza zarı, üst dudak). Bu mümkün değilse, koruyucu bir ayırıcı plastik plakanın imalatı belirtilir.

Göz küresinde bir yaralanma olması durumunda, yaralı kişi, mevcut yaralanmanın doğası gereği çene-yüz bölümüne kabul edildiğinde, yaralanmamış gözde gözdeki hasarın yayılması nedeniyle görme kaybı tehlikesinin olduğu unutulmamalıdır. optik kiazma yoluyla karşı tarafa inflamatuar süreç. Bu komplikasyonun önlenmesi, tahrip olmuş göz küresinin enükleasyonudur. Bir göz doktoruna danışmanız tavsiye edilir. Ancak diş hekiminin küçük yabancı cisimleri göz yüzeyinden çıkarabilmesi, gözleri ve göz kapaklarını durulayabilmesi gerekir. Üst çenedeki bir yarayı tedavi ederken nazolakrimal kanalın bütünlüğü korunmalı veya onarılmalıdır.

Kemik yarasının cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra kılcal kanama oluşana kadar yaranın kenarları boyunca canlı olmayan yumuşak dokuyu çıkarmak gerekir. Daha sıklıkla, cilt yaranın kenarından 2-4 mm, yağ dokusundan biraz daha fazla bir mesafede eksize edilir. Kas dokusunun eksizyonunun yeterliliği sadece kılcal kanama ile değil, aynı zamanda neşter ile mekanik tahriş sırasında tek tek liflerin kasılmasıyla da belirlenir.

Teknik olarak mümkünse ve fasiyal sinirin büyük damarlarına veya dallarına zarar verme riskiyle ilişkili değilse, yaranın duvarlarındaki ve altındaki ölü dokuların çıkarılması tavsiye edilir. Ancak bu tür doku eksizyonundan sonra yüzdeki herhangi bir yara zorunlu drenajla dikilebilir. Bununla birlikte, yumuşak dokunun (yalnızca canlı olmayan doku) nazik bir şekilde eksizyonuna ilişkin öneriler geçerliliğini korumaktadır. Yumuşak dokuların tedavisi sürecinde, kırık diş parçaları da dahil olmak üzere yabancı cisimlerin yara kanalından, ikincil yara mermilerinden çıkarılması gerekir.

Ağızdaki tüm yaralar, büyüklüğü ne olursa olsun dikkatle incelenmelidir. İçlerinde bulunan yabancı cisimler (diş parçaları, kemikler) yumuşak dokularda ciddi inflamatuar süreçlere neden olabilir. Dilinizi incelediğinizden ve içindeki yabancı cisimleri tespit etmek için yara kanallarını incelediğinizden emin olun.

Daha sonra kemik parçaları yeniden konumlandırılır ve hareketsiz hale getirilir. Bu amaçla, ateşli silahla ateşlenmeyen kırıklarda olduğu gibi konservatif ve cerrahi immobilizasyon yöntemleri (osteosentez) kullanılır: çeşitli tasarımlarda splintler (diş olanlar dahil), vidalı kemik plakaları, kompresyon-distraksiyon dahil olmak üzere çeşitli fonksiyonel yönelimlere sahip ekstraoral cihazlar. . Kemik dikişi ve Kirschner tellerinin kullanılması uygun değildir.

Üst çene kırıkları için Adams yöntemi kullanılarak immobilizasyon sıklıkla kullanılır. Çene kemik parçalarının yeniden konumlandırılması ve rijit fiksasyonu restoratif cerrahinin bir unsurudur. Bu aynı zamanda kemik yarasındaki kanamanın durdurulmasına yardımcı olur, hematom oluşumunu ve yara enfeksiyonunun gelişmesini önler.

Splintlerin ve osteosentezin kullanımı, alt çenede ateşli silah kusuru olması durumunda, parçaların korunmasına katkıda bulunan parçaların doğru pozisyonda (ısırma kontrolü altında) sabitlenmesini içerir. Bu durum ayrıca çok aşamalı osteoplastik operasyonların gerçekleştirilmesini gerekli kılmaktadır. Bir kompresyon-distraksiyon aparatının (CDA) kullanılması, parçaların temas etmeden önce birbirine yaklaştırılmasını mümkün kılar, boyutunun küçültülmesi nedeniyle ağızdaki yaranın dikilmesi için en uygun koşulları yaratır ve izin verir

PSO'nun bitiminden hemen sonra osteoplastiye başlayın. Klinik duruma göre çeşitli osteoplasti seçeneklerini kullanmak mümkündür.

Çene parçalarını hareketsiz hale getirdikten sonra yarayı dikmeye başlarlar - önce dilin yan yüzeylerinde, ucunda, sırtında, kökünde ve alt yüzeyinde lokalize olabilen yaralara nadir dikişler uygulanır. Dikişler dilin gövdesi boyunca değil, dilin gövdesi boyunca yerleştirilmelidir. Parçaların hareketsiz hale getirilmesi koşulları altında, özellikle bimaksiller splintlerle dış yara yoluyla erişilebilen dil altı bölgesinin yarasına da dikişler uygulanır. Bundan sonra ağız girişindeki mukozaya kör dikişler yerleştirilir. Bütün bunlar, yara enfeksiyonunun gelişmesini önlemek için gerekli olan dış yarayı ağız boşluğundan izole etmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte kemiğin açıkta kalan bölgelerini yumuşak dokularla kapatmaya çalışmalısınız. Daha sonra kırmızı kenarlığa, kaslara, deri altı yağ dokusuna ve cilde dikişler atılır. Sağır veya katmanlı olabilirler.

Askeri tıp doktrinine göre kör dikişler, PXO'dan sonra üst ve alt dudak dokularına, göz kapaklarına, burun açıklıklarına, kulak kepçesine (sözde doğal açıklıkların etrafına), ağız mukozasına uygulanabilir. Yüzün diğer bölgelerinde sadece yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak amacıyla lamel dikişler veya diğerleri (şilte, düğüm) uygulanır.

Dikiş zamanlamasına bağlı olarak yaralar sıkı bir şekilde ayırt edilir:

- erken birincil sütür(ateşli silah yarasında PST'den hemen sonra uygulanır),

- gecikmiş primer sütür(kontamine bir yaranın tedavi edildiği veya içinde cerahatli iltihaplanma belirtilerinin başladığı bir yaranın olduğu veya nekrotik dokuyu tamamen çıkarmanın mümkün olmadığı durumlarda, tedavinin gidişatına güven olmadığında PSO'dan 4-5 gün sonra uygulanır) optimal seçeneğe göre ameliyat sonrası dönem: komplikasyonsuz.Yarada granülasyon dokusunun aktif büyümesi görünene kadar uygulayın),

- ikincil sütür erken(nekrotik dokudan tamamen temizlenmiş granülasyonlu yaraya 7-14. günlerde uygulanır. Yara kenarlarının eksizyonu ve doku mobilizasyonu mümkündür ancak gerekli değildir),

- ikincil sütür geç(kenarları epitelize olmuş veya epitelize olmuş ve hareketsiz hale gelmiş skarlı yara üzerine 15-30 gün süreyle uygulanır. Yaranın epitelize kenarlarının eksize edilmesi ve bir araya getirilen dokuların temas edene kadar hareket ettirilmesi gerekir. neşter ve makas kullanarak).

Bazı durumlarda, özellikle büyük asılı yumuşak doku fleplerinin yanı sıra inflamatuar doku infiltrasyonu belirtilerinin varlığında yaranın boyutunu azaltmak için plak sütür uygulanabilir. İşlevsel amaca göre katmanlı dikiş bölündü:

Bir araya getirmek;

Boşaltma;

Rehber;

Sağır (granüle edici bir yarada).

Dokuların şişmesi veya infiltrasyon derecesi azaldıkça, lamel sütür kullanarak yavaş yavaş yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırabilirsiniz, bu durumda buna “bir araya getirme” denir. Yaranın döküntüden tamamen temizlenmesinden sonra, granülasyon yarasının kenarlarının yakın temasa getirilmesi, yani yaranın sıkı bir şekilde dikilmesi mümkün olduğunda, bu, bu durumda bir lamel dikiş kullanılarak yapılabilir. "kör dikiş." Yaraya düzenli aralıklarla dikiş atılması durumunda, ancak bir miktar doku gerilimi ile, ek olarak bir plaka dikişi de uygulanabilir, bu da kesintiye uğrayan dikiş alanındaki doku gerginliğini azaltacaktır. Bu durumda katmanlı dikiş “boşaltma” işlevini yerine getirir. Yumuşak doku fleplerini yeni bir yerde veya en uygun pozisyonda sabitlemek için

Yaralanmadan önce dokuların konumunu taklit eder; ayrıca "kılavuz" görevi görecek katmanlı bir dikiş de kullanabilirsiniz.

Lamel sütür uygulamak için, yaranın kenarlarından 2 cm uzağa, yaranın tüm derinliğine (tabana kadar) ince bir telin (veya poliamid veya ipek ipliğin) geçirildiği uzun bir cerrahi iğne kullanılır. Telin her iki ucuna cilde temas edene kadar özel bir metal plaka dizilir (büyük bir düğme veya penisilin şişesinden lastik bir tıpa kullanabilirsiniz), ardından 3 kurşun pelet. İkincisi, yara lümenini optimum konuma getirdikten sonra telin uçlarını sabitlemek için kullanılır (ilk olarak, metal plakadan daha uzakta bulunan üst topaklar düzleştirilir). Halihazırda düzleşmiş olan pelet ile plaka arasında bulunan serbest pelletler, yaradaki iltihabi ödemin hafifletilmesiyle dikişin gerginliğini düzenlemek, yara kenarlarını birbirine yaklaştırmak ve lümenini azaltmak için kullanılır.

Mylar veya poliamid (veya ipek) iplik, mantarın üzerine "yay" şeklinde bir düğüm halinde bağlanabilir ve gerekirse çözülebilir.

Prensip radikalizm Modern görüşlere göre bir yaranın birincil cerrahi tedavisi, yalnızca birincil nekroz alanında değil, aynı zamanda "yan etki" sonucu gelişen sözde ikincil nekroz alanında da dokunun eksizyonunu içerir ( yaralanmadan en geç 72 saat sonra). PSO'nun nazik prensibi, radikalliğin gerekliliğini beyan etmesine rağmen, dokunun ekonomik olarak eksizyonunu içerir. Ateşli silah yarasının erken ve gecikmiş PST'si ile bu durumda doku yalnızca primer nekroz bölgesinde eksize edilecektir.

Yüzdeki ateşli silah yaralarının radikal primer cerrahi tedavisi, eksize edilen dokuların korunması prensibi kullanılarak yaranın PST'sine kıyasla yaranın süpürasyonu ve sütür açılması şeklindeki komplikasyon sayısını 10 kat azaltmayı mümkün kılar.

Yüzdeki bir yarayı dikerken dikişlerin önce mukozaya, ardından kaslara, deri altı yağlarına ve cilde atıldığını bir kez daha belirtmekte fayda var. Üst veya alt dudağın yaralanması durumunda önce kaslar dikilir, ardından cilt sınırına ve kırmızı kenarlığa dikiş atılır, cilt dikilir ve ardından dudak mukozası dikilir. Geniş bir yumuşak doku defekti varlığında, yara ağza nüfuz ettiğinde cilt ağız mukozasına dikilir, bu da bu kusurun daha sonra plastik olarak kapatılması için daha uygun koşullar yaratır ve yaralı doku alanını önemli ölçüde azaltır.

Yüzdeki yaraların birincil cerrahi tedavisinde önemli bir nokta bunların drenajıdır. İki drenaj yöntemi kullanılır:

1. Giriş ve çıkış yöntemi, 3 - 4 mm çapında delikli bir ekleme tüpü dokudaki bir delikten yaranın üst kısmına getirildiğinde. Ayrı bir delikten yaranın alt kısmına iç çapı 5 – 6 mm olan bir çıkış tüpü de getirilir. Bir antiseptik veya antibiyotik çözeltisi kullanılarak ateşli silah yarasının uzun süreli lavajı yapılır.

2. Önleyici drenaj N.I. yöntemine göre çift lümenli bir tüp kullanılarak submandibular bölgenin ve ateşli silah yarasına bitişik boynun hücresel boşlukları. Kanshina (ek bir delinme yoluyla). Tüp yaraya uyuyor ancak yarayla iletişim kurmuyor. Kılcal damardan (tüpün dar lümeni) bir yıkama solüsyonu (antiseptik) enjekte edilir ve geniş lümeninden yıkama sıvısı aspire edilir.

Ameliyat sonrası dönemde yüzden yaralananların tedavisine ilişkin modern görüşlere göre yoğun tedavi endikedir. Üstelik proaktif olmalıdır. Yoğun terapi birkaç temel bileşeni içerir (A.V. Lukyanenko):

1. Hipovolemi ve aneminin ortadan kaldırılması, mikrodolaşım bozuklukları. Bu, infüzyon-transfüzyon tedavisi uygulanarak elde edilir. İlk 3 günde 3 litreye kadar besiyeri transfüze edilir (kan ürünleri, tam kan, salin kristaloidi)

çözeltiler, albümin vb.). Gelecekte, infüzyon tedavisinin önde gelen unsuru, yaralı dokularda mikrosirkülasyonu yeniden sağlamak için son derece önemli olan hemodilüsyon olacaktır.

2. Ameliyat sonrası analjezi.

Fentanil (4-6 saatte bir 50-100 mg) veya Tramal (6 saatte bir 50 mg - intravenöz) uygulanması iyi bir etkiye sahiptir.

3. Yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu ve zatürrenin önlenmesi. Etkili ağrı giderme, akılcı infüzyon-transfüzyon ile elde edilir

kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi ve yapay havalandırma. Yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesinde lider mekanik ventilasyondur (ALV). Pulmoner ekstravasküler sıvının hacmini azaltmayı, ventilasyon-perfüzyon oranını normalleştirmeyi ve mikroatelektaziyi ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.

4. Su-tuz metabolizması bozukluklarının önlenmesi ve tedavisi.

Başlangıçtaki su-tuz durumu ve ekstrarenal sıvı kayıpları dikkate alınarak günlük infüzyon tedavisinin hacminin ve bileşiminin hesaplanmasından oluşur. Daha sıklıkla ameliyat sonrası ilk üç günde sıvı dozu 30 ml/kg vücut ağırlığıdır. Yara enfeksiyonu durumunda yaralının vücut ağırlığına göre 70 - 80 ml/kg'a çıkarılır.

5. Aşırı katabolizmayı ortadan kaldırır ve vücuda enerji substratları sağlar.

Enerji temini parenteral beslenme yoluyla sağlanır. Besin ortamı glikoz çözeltisi, amino asitler, vitaminler (B ve C grubu), albümin ve elektrolitleri içermelidir.

Mikrosirkülasyonu ve lokal proteolitik süreçleri etkileyerek iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlayan postoperatif yaranın yoğun tedavisi esastır. Bunun için reopoliglusin, %0,25 novokain çözeltisi, Ringer-Lock çözeltisi, trental, kontrikal, proteolitik enzimler (tripsin çözeltisi, kemotripsin vb.) kullanılır.

Yara, insan vücudunu çevreden ayıran mekanik ve biyolojik bariyerlerin bütünlüğünün bozulduğu her derinlik ve alandaki hasardır. Hastalar çeşitli faktörlerden kaynaklanabilecek yaralanmalarla tıbbi kurumlara kabul edilmektedir. Etkilerine yanıt olarak vücutta lokal (doğrudan yaralı bölgedeki değişiklikler), bölgesel (refleks, vasküler) ve genel reaksiyonlar gelişir.

sınıflandırma

Hasarın mekanizmasına, konumuna ve niteliğine bağlı olarak çeşitli yara türleri ayırt edilir.

Klinik uygulamada yaralar bir dizi özelliğe göre sınıflandırılır:

• köken (, operasyonel, savaş);
• hasarın lokalizasyonu (boyun, baş, göğüs, karın, uzuv yaraları);
• yaralanma sayısı (tek, çoklu);
• morfolojik özellikler (kesilmiş, doğranmış, bıçaklanmış, berelenmiş, kafa derisi yüzülmüş, ısırılmış, karışık);
• vücut boşluklarının kapsamı ve bunlarla ilişkisi (delici ve nüfuz etmeyen, kör, teğetsel);
• yaralanan doku tipi (yumuşak doku, kemik, kan damarlarına ve sinir gövdelerine zarar veren, iç organlar).

Ayrı bir grup, önemli kinetik enerjinin ve bir şok dalgasının doku üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak yara sürecinin özel ciddiyeti ile ayırt edilen ateşli silah yaralarını içerir. Aşağıdakilerle karakterize edilirler:

• bir yara kanalının varlığı (kör "ceplerin" olası oluşumuyla birlikte, vücut boşluklarına nüfuz eden veya nüfuz etmeyen, değişen uzunluk ve yönde doku defekti);
• birincil travmatik nekroz bölgesinin oluşumu (yara enfeksiyonunun gelişimi için uygun bir ortam olan canlı olmayan bir doku alanı);
• ikincil nekroz bölgesinin oluşumu (bu bölgedeki dokular zarar görür, ancak hayati fonksiyonları geri kazanılabilir).

Kökeni ne olursa olsun tüm yaraların mikroorganizmalarla kontamine olduğu kabul edilir. Aynı zamanda, yaralanma sırasındaki birincil mikrobiyal kontaminasyon ile tedavi sırasında ortaya çıkan ikincil kontaminasyon arasında ayrım yapılmalıdır. Aşağıdaki faktörler yara enfeksiyonuna katkıda bulunur:

• kan pıhtılarının, yabancı cisimlerin, nekrotik dokuların varlığı;
• immobilizasyon sırasında doku travması;
• mikro dolaşım bozukluğu;
• zayıflamış bağışıklık;
• çoklu yaralanmalar;
• şiddetli somatik hastalıklar;

Vücudun bağışıklık savunması zayıflarsa ve patojen mikroplarla baş edemezse yara enfeksiyon kapar.

Yara sürecinin aşamaları

Yaralanma sürecinde sistematik olarak birbirinin yerini alan 3 faz ayırt edilir.

İlk aşama inflamatuar sürece dayanmaktadır. Yaralanmanın hemen ardından doku hasarı ve damar yırtılması meydana gelir ve buna aşağıdakiler eşlik eder:

• trombosit aktivasyonu;
• bunların degranülasyonu;
• tam bir trombüsün toplanması ve oluşumu.

İlk başta, damarlar hasara anında bir spazmla tepki verir, bu da hızla yerini hasar alanındaki felç edici genişlemeye bırakır. Aynı zamanda damar duvarının geçirgenliği artar ve doku ödemi artar, 3-4. günlerde maksimuma ulaşır. Bu sayede, özü ölü doku ve kan pıhtılarının giderilmesi olan yaranın birincil temizliği gerçekleşir.

Zaten zarar verici bir faktöre maruz kaldıktan sonraki ilk saatlerde lökositler, kan damarlarının duvarından yaranın içine nüfuz eder ve bir süre sonra makrofajlar ve lenfositler onlara katılır. Mikropları ve ölü dokuları fagosite ederler. Bu şekilde yaranın temizlenmesi süreci devam eder ve canlı dokuyu hasarlı dokudan ayıran sınır çizgisi adı verilen bir çizgi oluşur.

Yaralanmadan birkaç gün sonra rejenerasyon aşaması başlar. Bu dönemde granülasyon dokusu oluşur. Protein moleküllerinin ve mukopolisakkaritlerin sentezinde yer alan plazma hücreleri ve fibroblastlar özellikle önemlidir. Yara iyileşmesini sağlayan bağ dokusunun oluşumuna katılırlar. İkincisi iki şekilde yapılabilir.

• Birincil niyetle iyileşme, yumuşak bağ dokusu yara izinin oluşmasına yol açar. Ancak bu yalnızca yaranın önemsiz mikrobiyal kontaminasyonu varsa ve nekroz odaklarının olmaması durumunda mümkündür.
• Enfekte yaralar, yara defektinin cerahatli nekrotik kitlelerden temizlenmesi ve granülasyonlarla doldurulmasından sonra mümkün olan ikincil niyetle iyileşir. Süreç genellikle oluşum nedeniyle karmaşıktır.

Tanımlanan fazlar, önemli farklılıklarına rağmen tüm yara türlerinin karakteristiğidir.

Yaraların birincil cerrahi tedavisi

Öncelikle kanamayı durdurmalı, ardından yarayı dezenfekte etmeli, cansız dokuyu çıkarmalı ve enfeksiyonu önleyecek bir bandaj uygulamalısınız.

Başarılı yara tedavisinin anahtarı zamanında ve radikal cerrahi tedavidir. Hasarın acil sonuçlarını ortadan kaldırmak için birincil cerrahi tedavi uygulanır. Aşağıdaki hedefleri takip eder:

• cerahatli komplikasyonların önlenmesi;
• İyileşme süreçleri için en uygun koşulları yaratmak.

Birincil cerrahi tedavinin ana aşamaları şunlardır:

• yaranın görsel muayenesi;
• yeterli ağrı kesici;
• tüm bölümlerinin açılması (yaraya tam erişim sağlayacak kadar geniş bir şekilde yapılmalıdır);
• yabancı cisimlerin ve cansız dokuların çıkarılması (deri, kaslar, fasya dikkatli bir şekilde eksize edilir ve deri altı yağ dokusu geniş bir şekilde eksize edilir);
• kanamayı durdurmak;
• yeterli drenaj;
• hasarlı dokuların (kemikler, kaslar, tendonlar, nörovasküler demetler) bütünlüğünün restorasyonu.

Hastanın durumu ciddi ise vücudun hayati fonksiyonları stabil hale geldikten sonra gecikmiş bir şekilde rekonstrüktif cerrahi yapılabilir.

Cerrahi tedavinin son aşaması cildin dikilmesidir. Üstelik bu her zaman operasyon sırasında hemen mümkün olmuyor.

• Delici karın yaraları, yüzdeki, cinsel organlardaki ve ellerdeki yaralanmalarda birincil dikişler zorunludur. Ayrıca yara, mikrobiyal kontaminasyon olmadığında ameliyat gününde dikilebilir, cerrah müdahalenin radikal olduğundan ve yara kenarlarının serbestçe yaklaştırıldığından emin olur.
• Ameliyat günü, yara sürecinin komplikasyonsuz olması koşuluyla hemen sıkılmayan ancak belli bir süre sonra geçici dikişler uygulanabilir.
• Çoğu zaman yara, süpürasyon olmadığında ameliyattan birkaç gün sonra (birincil gecikmiş dikişler) dikilir.
• Granülleşen yara temizlendikten sonra (1-2 hafta sonra) sekonder-erken dikişler uygulanır. Yaranın daha sonra dikilmesi gerekiyorsa ve kenarları skarlı ve sertse, önce granülasyonlar eksize edilir ve yara izleri diseke edilir ve ardından asıl dikiş atılır (ikincil-geç dikişler).

Yara izinin sağlam deri kadar dayanıklı olmadığını unutmamak gerekir. Bu özellikleri yavaş yavaş kazanır. Bu nedenle yara kenarlarının birbirinden ayrılmasını ve yara izinin yapısındaki değişiklikleri önlemeye yardımcı olan yavaş emilen dikiş malzemelerinin kullanılması veya yara kenarlarının yapışkan bir sıva ile sıkılması tavsiye edilir.

Hangi doktorla iletişime geçilecek

Küçük gibi görünen herhangi bir yara için acil servise gitmeniz gerekir. Doktor doku kontaminasyonunun derecesini değerlendirmeli, antibiyotik yazmalı ve ayrıca yarayı tedavi etmelidir.

Çözüm

Yaraların kökeni, derinliği ve yeri farklı olmasına rağmen tedavi prensipleri benzerdir. Aynı zamanda hasarlı bölgenin birincil cerrahi tedavisinin zamanında ve eksiksiz yapılması önemlidir, bu da gelecekte komplikasyonların önlenmesine yardımcı olacaktır.

Çocuk doktoru E. O. Komarovsky, bir çocuğun yarasının nasıl uygun şekilde tedavi edileceğini anlatıyor.

Birincil cerrahi tedavi altında(belirli bir yaralı kişi için) birincil endikasyonlara göre gerçekleştirilen ilk müdahaleyi, yani doku hasarının kendisini anlayın. İkincil debridman- bu, ikincil endikasyonlar için, yani enfeksiyonun gelişmesi nedeniyle yarada meydana gelen müteakip (ikincil) değişikliklerle ilgili olarak gerçekleştirilen bir müdahaledir.

Bazı ateşli silah yarası türlerinde, yaraların birincil cerrahi tedavisine yönelik herhangi bir endikasyon bulunmadığından yaralılar bu müdahaleye tabi değildir. Daha sonra, böyle tedavi edilmemiş bir yarada önemli ikincil nekroz odakları oluşabilir ve bulaşıcı bir süreç patlak verir. Primer cerrahi tedavi endikasyonlarının açık olduğu, ancak yaralı hastanın cerraha geç ulaştığı ve yara enfeksiyonunun geliştiği durumlarda da benzer bir tablo görülmektedir. Bu gibi durumlarda, ikincil endikasyonlar için ameliyata ihtiyaç vardır - yaranın ikincil cerrahi tedavisi. Bu tür yaralı hastalarda ilk müdahale ikincil cerrahi tedavidir.

Çoğu zaman, ikincil tedavi endikasyonları, birincil cerrahi tedavinin yara enfeksiyonunun gelişmesini engellememesi durumunda ortaya çıkar; Birincilden (yani arka arkaya ikinciden) sonra gerçekleştirilen bu tür ikincil tedaviye yaranın yeniden tedavisi de denir. Bazen yara komplikasyonları gelişmeden önce, yani birincil endikasyonlara göre tedavinin tekrarlanması gerekir. Bu, örneğin ateşli silahla kırılan yaralı bir kişinin röntgen muayenesinin imkansız olması nedeniyle ilk tedavinin tam olarak gerçekleştirilemediği durumlarda meydana gelir. Bu gibi durumlarda, birincil cerrahi tedavi aslında iki aşamada gerçekleştirilir: İlk ameliyatta esas olarak yumuşak doku yarası tedavi edilir ve ikinci ameliyatta kemik yarası tedavi edilir, parçalar yeniden konumlandırılır vb. cerrahi tedavi genellikle birincil tedaviyle aynıdır, ancak bazen ikincil tedavi yalnızca yaradan akıntının serbest akışını sağlayacak şekilde azaltılabilir.

Bir yaranın birincil cerrahi tedavisinin ana görevi- yara enfeksiyonunun gelişimi için elverişsiz koşullar yaratmak. Bu nedenle bu operasyon ne kadar erken yapılırsa o kadar etkili olur.

Operasyonun zamanlamasına bağlı olarak, cerrahi tedaviyi erken, gecikmiş ve geç olarak ayırt etmek gelenekseldir.

Erken cerrahi tedavi yarada gözle görülür enfeksiyon gelişmesinden önce gerçekleştirilen bir ameliyatı ifade eder. Deneyimler, yaralanma anından itibaren ilk 24 saat içinde gerçekleştirilen cerrahi tedavilerin çoğu durumda enfeksiyon gelişimini “geride bıraktığını”, yani erken kategoriye ait olduklarını göstermektedir. Bu nedenle savaşta cerrahi bakımın planlanması ve organize edilmesine yönelik çeşitli hesaplamalarda, erken cerrahi tedavi, yaralanmadan sonraki ilk gün yapılan müdahaleleri de içerecek şekilde şarta bağlı olarak alınır. Ancak yaralıların tedavilerinin aşamalı olarak yapılması çoğu zaman operasyonun ertelenmesine neden oluyor. Bazı durumlarda antibiyotiklerin profilaktik uygulanması bu tür gecikme riskini azaltabilir - yara enfeksiyonunun gelişmesini geciktirebilir ve böylece yaranın cerrahi tedavisinin önleyici (ihtiyati) değerini koruduğu süreyi uzatabilir. Gecikmeli de olsa, ancak yara enfeksiyonunun klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce (gelişi antibiyotikler tarafından geciktirilen) gerçekleştirilen bu tür tedaviye, yaranın gecikmiş cerrahi tedavisi denir. Hesaplarken ve planlarken gecikmiş tedavi, yaralanma anından itibaren ikinci gün içinde yapılan müdahaleleri (yaralı kişiye sistematik olarak antibiyotik verilmesi şartıyla) içerir. Yaranın hem erken hem de gecikmiş tedavisi, bazı durumlarda yaranın takviyesini önleyebilir ve birincil niyetle iyileşmesi için koşullar yaratabilir.

Yara, doku hasarının doğası gereği birincil cerrahi tedaviye tabi tutulursa, açık süpürasyon belirtilerinin ortaya çıkması cerrahi müdahaleyi engellemez. Böyle bir durumda, operasyon artık yaranın iltihaplanmasını engellemez, ancak daha ciddi bulaşıcı komplikasyonları önlemenin güçlü bir yolu olmaya devam eder ve zaten ortaya çıkmışsa bunları durdurabilir. Yara takviyesi sırasında gerçekleştirilen bu tür tedaviye denir. Geç cerrahi tedavi. Uygun hesaplamalarla geç kategorisi, yaralanma anından itibaren 48 saat sonra (ve antibiyotik almayan yaralılar için 24) saat sonra yapılan tedavileri içerir.

Geç cerrahi debridman erken veya gecikmeli olarak aynı görevlerle ve teknik olarak aynı şekilde gerçekleştirilir. Bunun istisnası, müdahalenin yalnızca gelişen bir enfeksiyöz komplikasyon nedeniyle yapıldığı ve doğası gereği doku hasarının cerrahi tedavi gerektirmediği durumlardır. Bu durumlarda, operasyon öncelikle deşarjın dışarı akışını sağlamaya indirgenir (flegmonun açılması, sızıntı, karşı açıklık uygulanması vb.). Yaraların cerrahi tedavisinin, uygulama zamanlamasına bağlı olarak sınıflandırılması büyük ölçüde keyfidir. Yaralanmadan 6-8 saat sonra bir yarada ciddi enfeksiyon vakalarının gelişmesi ve bunun tersine yara enfeksiyonunun çok uzun süre inkübasyon vakalarının (3-4 gün) gelişmesi oldukça mümkündür; Yürütme süresinde gecikme gibi görünen işlemenin bazı durumlarda geç olduğu ortaya çıkıyor. Bu nedenle cerrah, yalnızca yaralanmanın üzerinden geçen süreyi değil, öncelikle yaranın durumunu ve bir bütün olarak klinik tabloyu dikkate almalıdır.

Yara enfeksiyonunun gelişmesini önleme yolları arasında antibiyotikler yardımcı da olsa önemli bir rol oynar. Bakteriyostatik ve bakterisidal özellikleri nedeniyle cerrahi debridman yapılmış veya debridmanın gereksiz görüldüğü yaralarda enfeksiyon riskini azaltır. Bu operasyonun ertelenmeye zorlandığı durumlarda antibiyotikler özellikle önemli bir rol oynamaktadır. Yaralanmadan sonra mümkün olan en kısa sürede alınmalı ve ameliyat öncesinde, sırasında ve sonrasında tekrarlanan uygulamalar, birkaç gün boyunca kandaki etkili ilaç konsantrasyonlarını muhafaza etmelidir. Bu amaçla penisilin ve streptomisin enjeksiyonları kullanılır. Bununla birlikte, [Aşamalı tedavi koşullarında, uzun süreli etkiye sahip bir ilacın, streptomiselinin (yaranın ciddiyetine bağlı olarak günde 1-2 kez intramüsküler olarak 900.000 ünite) profilaktik amaçlarla uygulanması daha uygundur ve yaranın birincil cerrahi tedavisinin zamanlaması). Streptomisellin enjeksiyonları yapılamıyorsa, biyomisin ağızdan reçete edilir (günde 4 kez 200.000 ünite). Aşırı kas tahribatı ve cerrahi bakımın sağlanmasında gecikme durumunda, streptomiselinin biyomisin ile kombine edilmesi tavsiye edilir. Önemli kemik hasarı için tetrasiklin kullanılır (biyomisin ile aynı dozajlarda).

Aşağıdaki yara türleri için yaranın birincil cerrahi tedavisine yönelik herhangi bir endikasyon yoktur: a) yara bölgesinde doku gerginliğinin yanı sıra hematom ve büyük bir kan damarına yönelik diğer hasar belirtilerinin yokluğunda, kesin giriş ve çıkış delikleri olan ekstremitelerin delici kurşun yaraları; b) göğüs duvarında hematom yoksa, göğüste ve sırtta kurşun veya küçük parça yaraları, kemiğin ezilme belirtileri (örneğin kürek kemiği) ve ayrıca açık pnömotoraks veya önemli intraplevral kanama (ikinci durumda) torakotomi gerekli hale gelir); c) yüzeysel (genellikle deri altı dokudan daha derine nüfuz etmeyen), sıklıkla çok sayıda, küçük parçalı yaralar.

Bu vakalarda yaralar genellikle önemli miktarda ölü doku içermez ve iyileşmeleri çoğunlukla komplikasyonsuz ilerler. Bu özellikle antibiyotik kullanımıyla kolaylaştırılabilir. Gelecekte böyle bir yarada süpürasyon gelişirse, ikincil cerrahi tedavi endikasyonu esas olarak yara kanalında veya çevre dokularda irin tutulması olacaktır. Serbest bir akıntı çıkışı ile iltihaplı bir yara genellikle konservatif olarak tedavi edilir.

Birincil cerrahi tedavi kontrendikedirŞok halindeki yaralılarda (geçici kontrendikasyon) ve acı çekenlerde. Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında elde edilen verilere göre, birincil cerrahi tedaviye tabi olmayanların toplam sayısı, ateşli silahlardan etkilenenlerin yaklaşık% 20-25'idir (S. S. Girgolav).

Askeri saha cerrahisi, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Yaraların cerrahi tedavisi- yara enfeksiyonunu önlemek ve yara iyileşmesi için uygun koşullar yaratmak amacıyla yaranın geniş bir şekilde diseksiyonu, kanamanın durdurulması, cansız dokunun çıkarılması, yabancı cisimlerin, serbest kemik parçalarının, kan pıhtılarının çıkarılmasından oluşan cerrahi müdahale. İki tip var yaraların cerrahi tedavisi birincil ve ikincil.

Yaranın birincil cerrahi tedavisi- Doku hasarına yönelik ilk cerrahi müdahale. Öncelik yaraların cerrahi tedavisi acil ve kapsamlı olmalıdır. Yaralanmadan sonraki 1. günde yapılır, erken çağrılır; 2. günde - gecikmeli; 48'den sonra H yaralanma anından itibaren - geç. Gecikmeli ve geç yaraların cerrahi tedavisiİhtiyacı olan herkese erken cerrahi tedavi uygulanmasının mümkün olmadığı, çok sayıda yaralının akın ettiği durumlarda gerekli bir önlemdir. Doğru organizasyon önemlidir tıbbi triyaj, Yaralıların devam eden kanama, turnikeler, ayrılmalar ve uzuvların geniş çapta tahrip olması, cerahatli ve anaerobik enfeksiyon belirtileri nedeniyle izole edildiği ve acil müdahale gerektiren bir durum. yaraların cerrahi tedavisi. Geriye kalan yaralılar için cerrahi debridman gecikebilir. Birincil C. o. Daha sonraki bir tarihte bulaşıcı komplikasyon riskini azaltan önlemler alacaklar, antibakteriyel ajanlar reçete edecekler. Antibiyotiklerin yardımıyla yara mikroflorasının hayati aktivitesinin yalnızca geçici olarak baskılanması mümkündür, bu da bulaşıcı komplikasyonların gelişmesini önlemek yerine geciktirmeyi mümkün kılar. Yaralılar yapabiliyor travmatik şokönce yaraların cerrahi tedavisi bir dizi anti-şok önlemi uygulayın. Anti-şok tedavisi uygulanırken, yalnızca kanamanın devam etmesi durumunda gecikmeden cerrahi debridman yapılmasına izin verilir.

Cerrahi müdahalenin kapsamı yaralanmanın niteliğine bağlıdır. Küçük doku hasarı olan, ancak hematom veya kanama oluşumu ile bıçaklanan ve kesilen yaralar, kanamayı durdurmak ve dokuları sıkıştırmak için yalnızca diseksiyona tabi tutulur. Ek doku diseksiyonu gerekmeden işlenebilen büyük yaralar (örneğin, geniş teğetsel yaralar), özellikle çok parçalı kemik kırıklarında, yalnızca eksizyona, açık ve kör yaralara, diseksiyon ve eksizyona tabi tutulur. Yara kanalının karmaşık mimari yapısına sahip, yumuşak doku ve kemiklerde geniş hasara sahip yaralar disseke edilir ve eksize edilir; yara kanalına daha iyi erişim ve yaranın drenajını sağlamak için ek kesiler ve karşı açıklıklar da yapılır.

Cerrahi tedavi kesinlikle asepsi ve antiseptik kurallarına uyularak gerçekleştirilir. Anestezi yöntemi, yaranın ciddiyeti ve yeri, operasyonun süresi ve travmatik yapısı, yaralıların genel durumunun ciddiyeti dikkate alınarak seçilir.

Yaranın cilt kenarlarının eksizyonu çok dikkatli yapılmalıdır; Cildin yalnızca cansız, ezilmiş bölgeleri çıkarılır. Daha sonra aponevroz geniş bir şekilde disseke edilir, yaranın köşeleri bölgesinde enine yönde ek bir kesi yapılır, böylece aponevrozun kesiği Z şeklinde olur. Bu, aponörotik vakanın yaralanma ve ameliyat sonrası ödemli kasları sıkıştırmaması için gereklidir. Daha sonra, yaranın kenarları kancalarla kesilir ve kanama yokluğu, kasılma ve kas dokusunun karakteristik direnci (esneklik) ile belirlenen hasarlı, cansız kaslar eksize edilir. Yaralanma sonrası erken aşamalarda birincil işleme yapılırken, cansız dokuların sınırlarını belirlemek genellikle zordur; Ek olarak, daha sonra yaranın yeniden tedavisini gerektirebilecek geç doku nekrozu da mümkündür.

Zorunlu gecikme veya gecikme durumunda yaraların cerrahi tedavisi Canlı olmayan dokuların sınırları daha kesin olarak belirlenir, bu da dokuların belirtilen sınırlar dahilinde çıkarılmasını mümkün kılar. Dokular eksize edilirken yaradan yabancı cisimler ve gevşek küçük kemik parçaları da çıkarılır. Eğer yaraların cerrahi tedavisi büyük damarlar veya sinir gövdeleri bulunursa, bunlar kör kancalarla dikkatlice bir kenara itilir. Yumuşak dokularda ikincil travmaya neden olabilecek keskin uçlar dışında, kural olarak hasarlı kemik parçaları işlenmez. Akut travmatik osteomiyeliti önlemek amacıyla açıkta kalan kemiği kapatmak için sağlam kasların bitişik katmanına nadir dikişler uygulanır. Kaslar ayrıca vasküler trombozu ve sinir ölümünü önlemek için açıkta kalan büyük damarları ve sinirleri de kaplar. El, ayak, yüz, cinsel organlar, ön kolun distal kısımları ve alt bacağın yaralanması durumunda dokular özellikle dikkatli bir şekilde eksize edilir çünkü. bu alanlardaki geniş eksizyon kalıcı fonksiyon bozukluklarına veya kontraktür ve deformitelerin oluşmasına neden olabilir. Savaş koşullarında yaraların cerrahi tedavisi rekonstrüktif ve onarıcı operasyonlarla destek: kan damarlarının ve sinirlerin dikilmesi, kemik kırıklarının metal yapılarla sabitlenmesi vb. Barış zamanı koşullarında, rekonstrüktif operasyonlar genellikle yaraların birincil cerrahi tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Antibiyotikli solüsyonların yara duvarlarına infiltre edilmesiyle operasyon tamamlanır, drenaj Vakum cihazlarına bağlı silikon delikli tüpler kullanılarak yara akıntısının aktif aspirasyonu tavsiye edilir. Aktif aspirasyon, yaranın antiseptik bir solüsyonla yıkanması ve yaraya birincil sütür uygulanmasıyla desteklenebilir; bu ancak hastanede sürekli izleme ve tedavi ile mümkündür.

En önemli hatalar ne zaman yaraların cerrahi tedavisi: yara bölgesindeki değişmemiş derinin aşırı eksizyonu, yaranın yetersiz diseksiyonu, yara kanalının güvenilir bir şekilde revizyonunun ve cansız dokunun tamamen eksizyonunun imkansız hale gelmesi, kanamanın kaynağının aranmasında yetersiz ısrar, sıkı yara hemostaz amacıyla tamponad, yaraların drenajı için gazlı bez tamponlarının kullanılması.

Yaranın ikincil cerrahi tedavisi Birincil tedavinin etki vermediği durumlarda gerçekleştirilir. İkincil endikasyonlar yaraların cerrahi tedavisi yara enfeksiyonunun (anaerobik, cerahatli, paslandırıcı), cerahatli-emici ateş veya doku akıntısının tutulmasından kaynaklanan sepsis, cerahatli sızıntılar, yara çevresi apse veya flegmonun gelişmesidir. Yaranın ikincil cerrahi tedavisinin hacmi değişebilir. Pürülan bir yaranın tam cerrahi tedavisi, sağlıklı doku içinde eksizyonu içerir. Ancak çoğu zaman anatomik ve cerrahi koşullar (kan damarlarına, sinirlere, tendonlara, eklem kapsüllerine zarar verme tehlikesi) böyle bir yaranın yalnızca kısmi cerrahi tedavisine izin verir. Enflamatuar süreç yara kanalı boyunca lokalize olduğunda, ikincisi geniş çapta açılır (bazen yaranın ilave diseksiyonu ile), irin birikimi giderilir ve nekroz odakları eksize edilir. Yaranın ilave sanitasyonu amacıyla, titreşimli bir antiseptik jet, lazer ışınları, düşük frekanslı ultrason ve vakumlama ile tedavi edilir. Daha sonra, antibiyotiklerin parenteral uygulamasıyla birlikte proteolitik enzimler ve karbon sorbentler kullanılır. Yaranın tamamen temizlenmesinden sonra, granülasyonların iyi gelişmesiyle birlikte uygulanmasına izin verilir. ikincil dikişler. Anaerobik bir enfeksiyon geliştiğinde, ikincil cerrahi tedavi en radikal şekilde gerçekleştirilir ve yara dikilmez. Yaranın tedavisi bir veya daha fazla silikon drenaj tüpü ile boşaltılıp yaranın dikilmesiyle tamamlanır.

Drenaj sistemi, ameliyat sonrası dönemde yara boşluğunu antiseptiklerle yıkamanıza ve vakum aspirasyonu bağlandığında yarayı aktif olarak boşaltmanıza olanak tanır (bkz. Drenaj). Yaranın aktif aspirasyon-yıkama drenajı iyileşme süresini önemli ölçüde azaltabilir.

Yaraların birincil ve ikincil cerrahi tedavisinden sonra tedavisi antibakteriyel ajanlar, immünoterapi, restoratif tedavi, proteolitik enzimler, antioksidanlar, ultrason vb. kullanılarak gerçekleştirilir. Yaralıların gnotobiyolojik izolasyon koşulları altında tedavisi etkilidir (bkz. Bakteri kontrollü ortam), ve anaerobik enfeksiyon için - kullanımıyla hiperbarik oksijenasyon.

Kaynakça: Davydovsky I.V. Bir kişinin kurşun yarası, cilt 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. ve Alekseev A.V. Yaraların cerrahi tedavisi, BME, cilt 26, s. 522; Dolinin V.A. ve Bisenkov N.P. Yara ve yaralanmalara yönelik operasyonlar, L., 1982; Kuzin M.I. ve diğerleri Yaralar ve yara enfeksiyonu, M., 1989.