Hipertansiyon tedavisi ulusal öneriler. Arteriyel hipertansiyon Avrupa tavsiyeleri

Materyal Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A. tarafından hazırlandı.

28. Avrupa Arteriyel Hipertansiyon ve Kardiyovasküler Önleme Kongresi'nin merkezi etkinliği, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Avrupa Hipertansiyon Derneği'nin arteriyel hipertansiyonun (HTN) yönetimine yönelik ortak tavsiyelerinin yeni bir versiyonunun ilk sunumuydu. Belgenin metni, 25-29 Ağustos 2018 tarihlerinde Münih'te gerçekleştirilecek Avrupa Kardiyoloji Derneği Kongresi'ndeki resmi sunumla eş zamanlı olarak 25 Ağustos 2018'de yayınlanacak. Belgenin tam metninin yayınlanması, hiç şüphesiz, Kasım 2017'de sunulan, hipertansiyon tanı kriterlerini ve hedef kan basıncı (KB) seviyelerini kökten değiştiren Amerikan toplumlarının önerileriyle analize ve ayrıntılı karşılaştırmaya yol açacaktır. Bu materyalin amacı, güncellenmiş Avrupa tavsiyelerinin temel hükümleri hakkında bilgi sağlamaktır.

Önerilerin sunulduğu genel kurul toplantısının tam kaydı Avrupa AH Derneği'nin www.eshonline.org/esh-annual-meeting adresindeki web sitesinde görülebilir.

Kan basıncı düzeylerinin sınıflandırılması ve hipertansiyonun belirlenmesi

Avrupa Hipertansiyon Derneği uzmanları, kan basıncı düzeylerinin sınıflandırmasını ve hipertansiyon tanımını korumuş ve kan basıncının optimal, normal, yüksek normal olarak sınıflandırılmasını ve hipertansiyonun 1, 2 ve 3. derecelerinin tanımlanmasını önermektedir (tavsiye sınıfı I, seviye kanıt C) (Tablo 1).

Tablo 1. Klinik kan basıncının sınıflandırılması

Klinik kan basıncı ölçümlerine göre hipertansiyon kriteri 140 mm Hg düzeyinde kaldı. ve sistolik (SBP) ve 90 mm Hg için daha yüksek. ve daha yüksek - diyastolik (DBP) için. Evde kan basıncı ölçümlerinde SKB'nin 135 mmHg olması hipertansiyon için bir kriter olarak tutuldu. ve üzeri ve/veya DBP 85 mm Hg. Ve daha yüksek. Günlük kan basıncı takibine göre, ortalama günlük kan basıncı için tanısal kesme noktaları sırasıyla 130 ve 80 mm Hg, gündüz - 135 ve 85 mm Hg, gece - 120 ve 70 mm Hg idi (Tablo 2).

Tablo 2. Klinik ve ayaktan hasta ölçümlerine göre hipertansiyon tanı kriterleri

Kan basıncı ölçümü

Hipertansiyon tanısı klinik KB ölçümlerine dayanmaya devam ediyor; ambulatuvar KB ölçümlerinin kullanımı teşvik ediliyor ve ambulatuvar kan basıncı izleme (ABPM) ile evde KB ölçümlerinin tamamlayıcı değeri vurgulanıyor. Ofis bazlı, gözetimsiz KB ölçümü için, bunun yaygın klinik kullanımını önerecek yeterli kanıtın bulunmadığı kabul edilmektedir.

ABPM'nin avantajları arasında şunlar yer alır: beyaz önlük hipertansiyonunun saptanması, daha güçlü prognostik değer, gece KB düzeylerinin değerlendirilmesi, hastanın gerçek yaşamında KB ölçümü, prognostik olarak anlamlı KB fenotiplerini tanımlamaya yönelik ek yetenek, tek bir testte kısa bilgiler de dahil olmak üzere geniş bilgi -dönem KB değişkenliği. ABPM'nin sınırlamaları arasında çalışmanın yüksek maliyeti ve sınırlı kullanılabilirliğinin yanı sıra hasta için olası rahatsızlık yer almaktadır.

Evde KB ölçümünün avantajları arasında beyaz önlük hipertansiyonunun saptanması, maliyet etkinliği ve yaygın olarak bulunması, KB'nin hastanın doktorun ofisine göre daha rahat olduğu rutin ortamlarda ölçülmesi, KB ölçümüne hastanın katılımı, uzun süreler boyunca tekrarlanabilme yeteneği yer alır. zaman ve değişkenliğin değerlendirilmesi "gün be gün". Yöntemin dezavantajı ise sadece istirahatte ölçüm alma olasılığı, hatalı ölçüm olasılığı ve uyku sırasında ölçüm yapılmamasıdır.

Ambulatuvar kan basıncı ölçümleri (ABPM veya evde kan basıncı) gerçekleştirme endikasyonları olarak aşağıdakiler önerilir: beyaz önlük hipertansiyonu olasılığının yüksek olduğu durumlar (klinik olarak ölçüldüğünde evre 1 hipertansiyon, hedef organ hasarı olmadan klinik kan basıncında önemli bir artış) hipertansiyon ile ilişkili), latent hipertansiyon olasılığının yüksek olduğu durumlar (klinik ölçüme göre yüksek normal KB, uç organ hasarı olan veya yüksek genel kardiyovasküler riski olan bir hastada normal klinik KB), antihipertansif tedavi almayan ve almayan hastalarda postüral ve postprandiyal hipotansiyon , dirençli hipertansiyonun değerlendirilmesi, özellikle yüksek riskli hastalarda kan basıncı kontrolünün değerlendirilmesi, egzersize aşırı kan basıncı yanıtı, klinik kan basıncında anlamlı değişkenlik, antihipertansif tedavi sırasında hipotansiyonu gösteren semptomların değerlendirilmesi. ABPM'yi gerçekleştirmenin spesifik bir endikasyonu, gece kan basıncının ve gece kan basıncındaki düşüşün değerlendirilmesidir (örneğin, uyku apnesi, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyabet (DM), endokrin hipertansiyonu, otonomik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gece hipertansiyonundan şüpheleniliyorsa) ).

Hipertansiyonun taranması ve tanısı

Hipertansiyon tanısı koymak için ilk adım olarak klinik kan basıncı ölçümü önerilir. Hipertansiyon tespit edildiğinde, ya takip muayenelerinde kan basıncının ölçülmesi (özellikle yüksek riskli hastalarda 3. derece kan basıncı yükselmesi durumları hariç) ya da ayaktan kan basıncı ölçümü (ABPM veya kendi kendine kan basıncı takibi) yapılması önerilir. kan basıncı (SBP)). Her muayenede 1-2 dakika arayla 3 ölçüm yapılmalı, ilk iki ölçüm arasındaki fark 10 mmHg'den fazla ise ek ölçüm yapılmalıdır. Hastanın kan basıncı düzeyi son iki ölçümün (IC) ortalaması olarak alınır. Beyaz önlük hipertansiyonunun veya latent hipertansiyonun belirlenmesi, tedavinin etkinliğinin niceliğinin belirlenmesi ve advers olayların (semptomatik hipotansiyon) (IA) belirlenmesi gibi bir dizi klinik durumda ambulatuar KB ölçümü önerilmektedir.

Beyaz önlük hipertansiyonu veya gizli hipertansiyon tespit edilirse, ambulatuvar KB ölçümü (IC) kullanılarak düzenli izlemenin yanı sıra kardiyovasküler riski azaltmaya yönelik yaşam tarzı müdahaleleri önerilir. Beyaz önlük hipertansiyonu olan hastalarda, hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı veya yüksek/çok yüksek kardiyovasküler risk varlığında hipertansiyonun ilaç tedavisi düşünülebilir (IIbC), ancak kan basıncı düşürücü ilaçların rutin kullanımı endike değildir (IIIC).

Gizli hipertansiyonu olan hastalarda, ambulatuvar kan basıncını (IIaC) normalleştirmek için ilaçlı antihipertansif tedavi düşünülmeli ve kontrolsüz ambulatuvar kan basıncı ile tedavi gören hastalarda, yüksek kardiyovasküler komplikasyon riski (IIaC) nedeniyle antihipertansif tedavinin yoğunlaştırılması düşünülmelidir.

Kan basıncı ölçümüyle ilgili olarak, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kan basıncını ölçmek için en uygun yöntemin sorusu henüz çözülmemiştir.

Şekil 1. Hipertansiyonun taranması ve tanısına yönelik algoritma.

Hipertansiyonun sınıflandırılması ve kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskine göre sınıflandırılması

Öneriler, hipertansiyonu olan hastalarda hipertansiyonla ilişkili hedef organ hasarının (özellikle sol ventriküler hipertrofi, KBH) varlığında bu riskin önemli ölçüde arttığı gerçeğini dikkate alarak SCORE kullanarak genel kardiyovasküler riski belirleme yaklaşımını korumaktadır. Hipertansiyonlu hastalarda kardiyovasküler prognozu etkileyen faktörler arasına ürik asit düzeyinin eklenmesi (daha doğrusu geri döndürülmesi), erken menopoz, psikososyal ve ekonomik faktörler ve istirahatte kalp atış hızının 80 atım/dakika veya daha fazla olması eklendi. Hipertansiyonla ilişkili asemptomatik hedef organ hasarı, glomerüler filtrasyon hızına (GFR) sahip orta derecede KBH'yi içerir.<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Kardiyovasküler sistemin yerleşik hastalıklarının listesi, görüntüleme çalışmalarında aterosklerotik plakların ve atriyal fibrilasyonun varlığı ile desteklenmektedir.

Kan basıncının düzeyi, prognozu etkileyen risk faktörlerinin varlığı, hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı ve komorbid durumlar dikkate alınarak hipertansiyonun hastalığın evrelerine (hipertansiyon) göre sınıflandırılmasına yönelik bir yaklaşım getirilmiştir (Tablo 3). ).

Sınıflandırma, yüksek normalden 3. derece hipertansiyona kadar kan basıncı aralığını kapsar.

Hipertansiyonun (hipertansiyon) 3 aşaması vardır. Hipertansiyonun evresi kan basıncının düzeyine bağlı değildir ancak hedef organ hasarının varlığına ve ciddiyetine göre belirlenir.

Aşama 1 (komplike olmayan): Başka risk faktörleri de olabilir, ancak uç organ hasarı yoktur. Bu aşamada, derece 3 hipertansiyonu olan hastalar, risk faktörü sayısına bakılmaksızın yüksek riskli olarak sınıflandırıldığı gibi, 3 veya daha fazla risk faktörüne sahip olan derece 2 hipertansiyonu olan hastalar da risk faktörü sayısına bakılmaksızın yüksek riskli olarak sınıflandırılır. Orta-yüksek risk kategorisi, evre 2 hipertansiyonu ve 1-2 risk faktörü olan hastaları olduğu gibi, evre 1 hipertansiyonu 3 veya daha fazla risk faktörü olan hastaları da içerir. Orta risk kategorisi, 1. derece hipertansiyonu ve 1-2 risk faktörü olan hastaları, risk faktörü olmayan 2. derece hipertansiyonu olan hastaları içerir. Normal kan basıncı yüksek olan ve 3 veya daha fazla risk faktörüne sahip hastalar düşük-orta riske karşılık gelir. Geri kalan hastalar düşük riskli olarak sınıflandırıldı.

Aşama 2 (asemptomatik), hipertansiyonla ilişkili asemptomatik hedef organ hasarının varlığını ifade eder; KBH evre 3; Hedef organ hasarı olmayan DM, semptomatik kardiyovasküler hastalıkların bulunmadığını varsayar. Hedef organların 2. aşamaya karşılık gelen durumu, normal kan basıncının yüksek olması, hastayı orta-yüksek risk grubuna yerleştirir, kan basıncında 1-2 derece artış - yüksek risk kategorisinde, 3 derece - yüksek risk kategorisindedir. -çok yüksek risk kategorisi.

Aşama 3 (komplike), semptomatik kardiyovasküler hastalıkların, evre 4 veya daha yüksek KBH'nın ve hedef organ hasarı olan diyabetin varlığıyla belirlenir. Bu aşama, kan basıncı düzeyinden bağımsız olarak hastayı çok yüksek risk kategorisine sokar.

Organ hasarının değerlendirilmesi sadece riski belirlemek için değil aynı zamanda tedavi sırasında izleme için de önerilir. Tedavi sırasında sol ventriküler hipertrofinin ve GFR'nin elektro ve ekokardiyografik belirtilerindeki değişiklikler yüksek prognostik değere sahiptir; orta - albüminüri ve ayak bileği-kol indeksinin dinamikleri. Karotid arterlerin intima-medial tabakasının kalınlığındaki değişikliklerin prognostik önemi yoktur. Nabız dalga hızı dinamiğinin prognostik değeri hakkında sonuca varmak için yeterli veri yoktur. Manyetik rezonans görüntülemeye göre sol ventriküler hipertrofi belirtilerinin dinamiğinin önemi hakkında veri yoktur.

Statinlerin, KB kontrolü sağlarken riskin daha fazla azaltılması da dahil olmak üzere, kardiyovasküler riski azaltmadaki rolü vurgulanmıştır. Antiplatelet tedavi ikincil korunma için endikedir ve kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda birincil korunma için önerilmez.

Tablo 3. Kan basıncı düzeyi, prognozu etkileyen risk faktörlerinin varlığı, hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı ve komorbid durumlar dikkate alınarak hipertansiyonun hastalığın evrelerine göre sınıflandırılması

Hipertansiyonun evresi	Diğer risk faktörleri, POM ve hastalıklar	Yüksek normal kan basıncı	AH 1. derece	AH 2 derece	AH 3 derece
Aşama 1 (karmaşık olmayan)	Başka FR yok	Düşük risk	Düşük risk	Orta risk	Yüksek risk
		Düşük risk	Orta risk	Orta - yüksek risk	Yüksek risk
	3 veya daha fazla RF	Düşük-orta risk	Orta - yüksek risk	Yüksek risk	Yüksek risk
Aşama 2 (asemptomatik)	AH-POM, evre 3 KBH veya POM'suz diyabet	Orta - yüksek risk	Yüksek risk	Yüksek risk	Yüksek-çok yüksek risk
Aşama 3 (karmaşık)	Semptomatik CVD, KBH ≥ evre 4 veya	Çok yüksek risk	Çok yüksek risk	Çok yüksek risk	Çok yüksek risk

POM - hedef organ hasarı, AG-POM - hipertansiyonla ilişkili hedef organ hasarı, RF - risk faktörleri, CVD - kardiyovasküler hastalıklar, DM - diyabet, KBH - kronik böbrek hastalığı

Antihipertansif tedavinin başlatılması

Hipertansiyonu veya normal kan basıncı yüksek olan tüm hastalar için yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. İlaç tedavisine başlama zamanı (ilaç dışı müdahalelerle eş zamanlı veya gecikmeli olarak) klinik kan basıncı düzeyi, kardiyovasküler risk düzeyi, hedef organ hasarı veya kardiyovasküler hastalıkların varlığına göre belirlenir (Şekil 2). Daha önce olduğu gibi, 2. ve 3. derece hipertansiyonu olan tüm hastalarda, kardiyovasküler risk (IA) düzeyine bakılmaksızın ilaçlı antihipertansif tedaviye derhal başlanması önerilir ve hedef kan basıncı düzeyine en geç 3 ay sonra ulaşılmalıdır.

Evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda, yaşam tarzı değişiklikleriyle ilgili öneriler, bunların kan basıncını normalleştirmedeki etkinliğinin daha sonra değerlendirilmesiyle başlamalıdır (IIB). Yüksek/çok yüksek kardiyovasküler risk altındaki 1. derece hipertansiyonu olan, kardiyovasküler hastalığı, böbrek hastalığı veya hedef organ hasarı kanıtı olan hastalarda, yaşam tarzı müdahalelerinin (IA) başlatılmasıyla eş zamanlı olarak ilaç antihipertansif tedavisi önerilmektedir. 2013 Kılavuzuna (IIaB) kıyasla daha belirleyici (IA) yaklaşım, kalp veya böbrek hastalığı olmayan, düşük-orta kardiyovasküler riski olan, yokluğunda hedef organ hasarı belirtileri olmayan evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda ilaç antihipertansif tedavisinin başlatılması yaklaşımıdır. İlk yaşam tarzı değişikliği stratejisinden 3-6 ay sonra kan basıncının normalleşmesi.

2018 Önerilerinin yeni bir hükmü, başta koroner olmak üzere kardiyovasküler hastalıkların varlığı nedeniyle çok yüksek kardiyovasküler risk varlığında normal kan basıncı (130-139/85-89 mm Hg) yüksek olan hastalarda ilaç tedavisi olasılığıdır. kalp hastalığı (KKH). ) (IIbA). 2013 Kılavuzlarına göre, normal kan basıncı yüksek olan hastalarda ilaç antihipertansif tedavisi endike değildi (IIIA).

Avrupa tavsiyelerinin 2018 versiyonundaki yeni kavramsal yaklaşımlardan biri, yaşlılarda kan basıncı kontrolü için daha az muhafazakar bir taktiktir. Uzmanlar, antihipertansif tedaviyi başlatmak için daha düşük eşik kan basıncı düzeyleri ve yaşlı hastalarda daha düşük hedef kan basıncı düzeyleri önererek, hastanın kronolojik yaşından ziyade biyolojik yaşının değerlendirilmesinin, kırılganlığın, kendi kendine bakım yeteneğinin ve tolere edilebilirliğin dikkate alınmasının önemini vurguluyor. terapi.

Sağlıklı yaşlı hastalarda (>80 yaşlarında bile), SKB ≥160 mmHg olduğunda antihipertansif tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. (IA). SBP seviyeleri 0.000-0.000 aralığında olan "güçlü" yaşlı hastalarda (> 65 yaş, ancak 80 yaş üstü değil) antihipertansif ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri için öneri derecesi ve kanıt düzeyi artırıldı (2013'te IA'ya karşı IIbC'ye). Tedavinin iyi tolere edilmesi koşuluyla 140-159 mm Hg. Tedavi iyi tolere ediliyorsa, zayıf yaşlı hastalarda ilaç tedavisi de düşünülebilir (IIbB).

İyi tolere edildiği sürece, hastanın belirli bir yaşa (hatta 80 yıl veya daha fazla) ulaşmasının, antihipertansif tedaviyi (IIIA) reçete etmemek veya bırakmamak için bir neden olmadığı akılda tutulmalıdır.

Şekil 2. Farklı klinik KB düzeylerinde yaşam tarzı değişikliklerinin ve ilaç antihipertansif tedavisinin başlatılması.

Notlar: CVD – kardiyovasküler hastalıklar, İHD – koroner kalp hastalığı, AH-POM – AH ile ilişkili hedef organ hasarı

Kan basıncı seviyelerini hedefleyin

Hipertansiyon tanısı ve hedef kan basıncı düzeyleri için yeni kriterlerin formüle edilmesinde Amerika Birleşik Devletleri'nde dikkate alınan SPRINT çalışmasının sonuçlarına ilişkin tutumlarını ortaya koyan Avrupalı uzmanlar, tıbbi müdahale olmaksızın ofis ortamında kan basıncı ölçümünün yapılmasına dikkat çekiyor. hipertansiyon tedavisine ilişkin kararların alınmasında kanıt temeli olarak hizmet veren randomize klinik araştırmaların hiçbirinde daha önce kullanılmamıştır. Tıbbi personel olmadan kan basıncını ölçerken beyaz önlük etkisi görülmez ve geleneksel ölçümle karşılaştırıldığında SKB düzeyi 5-15 mmHg daha düşük olabilir. SPRINT çalışmasındaki SKB düzeylerinin rutin olarak ölçülen 130–140 ve 140–150 mmHg SKB düzeylerine karşılık gelebileceği varsayılmaktadır. giderek daha az yoğun antihipertansif tedavi gören gruplarda.

Uzmanlar SBP'yi 140 ve hatta 130 mmHg'nin altına düşürmenin fayda sağladığına dair güçlü kanıtlar olduğunu kabul ediyor. Randomize klinik çalışmaların geniş bir meta-analizinden elde edilen veriler sunulmaktadır (Ettehad D, ve ark. Lancet. 2016;387(10022):957-967), bu veriler hipertansiyonla ilişkili majör kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. her 10 mm Hg için SBP'de bir azalma ile başlangıç seviyesinde 130-139 mm Hg. (yani, tedavi sırasında SBP seviyesi 130 mm Hg'nin altında olduğunda): koroner kalp hastalığı riski %12, felç - %27, kalp yetmezliği - %25, majör kardiyovasküler olaylar - %13, ölüm herhangi bir nedenden dolayı – %11 oranında. Ek olarak, randomize çalışmaların başka bir meta-analizi (Thomopoulos C, ve diğerleri, J Hypertens. 2016;34(4):613-22), SKB'nin 130'un altında veya DBP'nin altında olması durumunda majör kardiyovasküler sonuçlar riskinde bir azalma olduğunu da göstermiştir. 80 mmHg kan basıncında daha az yoğun bir düşüşle karşılaştırıldığında (ortalama kan basıncı seviyeleri 122,1/72,5 ve 135,0/75,6 mmHg idi).

Ancak Avrupalı uzmanlar aynı zamanda kan basıncı seviyelerini hedeflemek için muhafazakar bir yaklaşımı destekleyen argümanlar da sunuyor:

hedef kan basıncı düzeyleri düştükçe kan basıncını düşürmenin artan faydası azalır;
Antihipertansif tedavi sırasında daha düşük KB düzeylerine ulaşmak, ciddi yan etkilerin görülme sıklığının ve tedavinin kesilmesiyle ilişkilidir;
Şu anda antihipertansif tedavi alan hastaların %50'den azı hedef SBP düzeylerine ulaşıyor<140 мм рт.ст.;
Daha düşük KB hedeflerinin yararına ilişkin kanıtlar, hipertansiyonlu hastaların birkaç önemli alt popülasyonunda daha az ikna edicidir: yaşlılar, diyabetliler, KBH ve KAH.

Sonuç olarak, 2018 Avrupa önerileri, birincil hedef olarak 140/90 mmHg'nin altındaki hedef kan basıncı seviyesine ulaşmayı gösteriyor. tüm hastalarda (IA). Tedavi iyi tolere ediliyorsa kan basıncının 130/80 mmHg'ye düşürülmesi önerilir. veya çoğu hastada daha düşük (IA). Hedef DBP seviyesinin 80 mmHg'nin altında olduğu düşünülmelidir. Risk düzeyi veya eşlik eden hastalıklardan bağımsız olarak hipertansiyonu olan tüm hastalarda (IIaB).

Ancak hipertansiyonu olan her hastaya aynı kan basıncı düzeyi uygulanamaz. Hedef SBP seviyelerindeki farklılıklar hastanın yaşı ve komorbid durumlara göre belirlenir. 130 mmHg'lik daha düşük SKB hedefleri önerilmektedir. veya daha düşük - diyabetli (advers olayların dikkatle izlenmesine tabi) ve koroner arter hastalığı olan hastalar için (Tablo 4). İnme öyküsü olan hastalarda hedef SKB'yi 120 olarak düşünün (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tablo 4. Hipertansiyonlu hastaların seçilmiş alt popülasyonlarında hedef SBP düzeyleri

Notlar: DM – diyabet, İHD – koroner kalp hastalığı, KBH – kronik böbrek hastalığı, TIA – geçici iskemik atak; *- olumsuz olayların dikkatli bir şekilde izlenmesi; **- ertelenirse.

Ofis KB'sine yönelik hedef aralıklara ilişkin 2018 Önerilerinin bir özeti Tablo 5'te sunulmaktadır. Gerçek klinik uygulama için önemli olan yeni bir hüküm, KB'nin altına düşürülmemesi gereken düzeyin belirlenmesidir: tüm hastalar için bu 120 ve 70'tir. mmHg.

Tablo 5. Klinik KB hedef aralıkları

Yaşam yılları	Ofis SKB'si için hedef aralıklar, mmHg.
Yaşam yılları					Felç/
	Hedef<130 veya tolere edilirse daha düşük Az değil<120	Hedef<130 veya tolere edilirse daha düşük Az değil<120	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<130 veya tolere edilirse daha düşük Az değil<120	Hedef<130 veya tolere edilirse daha düşük Az değil<120
	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse
	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse	Hedef<140 до 130 eğer tolere edilirse
Klinik DBP'nin hedef aralığı,

Notlar: DM – diyabet, İHD – koroner kalp hastalığı, KBH – kronik böbrek hastalığı, TIA – geçici iskemik atak.

Ambulatuvar KB hedeflerini (ABPM veya AKBM) tartışırken, kesin son noktalara sahip hiçbir randomize klinik çalışmanın antihipertansif tedaviyi değiştirmek için ABPM veya AKBM'yi kriter olarak kullanmadığı akılda tutulmalıdır. Ambulatuvar kan basıncının hedef seviyelerine ilişkin veriler yalnızca gözlemsel çalışmalardan elde edilen tahminlerden elde edilir. Ayrıca ofis KB düzeyleri azaldıkça ofis ve ambulatuvar KB düzeyleri arasındaki farklar da azalmaktadır. Böylece 24 saatlik ve ofis kan basıncının 115-120/70 mmHg düzeyinde yakınsaması gözleniyor. Ofis SBP'sinin hedef seviyesinin 130 mm Hg olduğunu varsayabiliriz. yaklaşık olarak 24 saatlik SKB seviyesi 125 mm Hg'ye karşılık gelir. ABPM ve SBP seviyesi ile<130 мм рт.ст. при СКАД.

Ambulatuvar kan basıncının optimal hedef düzeylerinin (ABPM ve SBP) yanı sıra, hipertansiyonu ve düşük kardiyovasküler riski olan genç hastalarda hedef kan basıncı düzeyleri, DBP'nin hedef düzeyi hakkında sorular hala cevapsızdır.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Hipertansiyon tedavisi yaşam tarzı değişikliklerini ve ilaç tedavisini içerir. Birçok hasta ilaç tedavisine ihtiyaç duyacaktır ancak yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir. Hipertansiyon gelişimini önleyebilir veya geciktirebilir ve kardiyovasküler riski azaltabilir, evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda ilaç tedavisi ihtiyacını geciktirebilir veya ortadan kaldırabilir ve antihipertansif tedavinin etkilerini artırabilirler. Ancak yaşam tarzı değişiklikleri hiçbir zaman yüksek kardiyovasküler risk altındaki hastalarda ilaç tedavisini geciktirmek için bir neden olmamalıdır. Farmakolojik olmayan girişimlerin temel dezavantajı hasta uyumunun düşük olması ve zamanla azalmasıdır.

Kan basıncını düşürücü etkisi kanıtlanmış olan önerilen yaşam tarzı değişiklikleri arasında şunlar yer alır: tuzun sınırlandırılması, ölçülü alkol tüketiminin aşılmaması, sebze ve meyvelerin yüksek tüketimi, vücut ağırlığının kaybedilmesi ve korunması ve düzenli egzersiz. Ayrıca sigarayı bırakma konusunda güçlü bir öneri zorunludur. Tütün içimi, ambulatuvar gündüz kan basıncını artırabilecek akut bir baskılayıcı etkiye sahiptir. Sigarayı bırakmak, kan basıncı üzerindeki etkisinin yanı sıra, kardiyovasküler riskin azaltılması ve kanserin önlenmesi açısından da önemlidir.

Kılavuzun önceki versiyonunda, yaşam tarzı müdahalelerine ilişkin kanıt düzeyleri, KB ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri ve kesin son noktalar (kardiyovasküler sonuçlar) üzerindeki etkilere göre katmanlandırılmıştı. 2018 Kılavuzlarında uzmanlar birleşik bir kanıt düzeyi belirttiler. Hipertansiyon hastalarına aşağıdaki yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir:

Tuz alımını günde 5 gramla sınırlayın (IA). Günde 5-6 gramlık bir limitin önerildiği 2013 versiyonuna göre daha katı bir pozisyon;
Alkol tüketimini erkekler için haftada 14 birim, kadınlar için haftada 7 birim (1 birim 125 ml şarap veya 250 ml biradır) ile sınırlayın (IA). 2013 versiyonunda alkol tüketimi, günlük gram etanol cinsinden hesaplanıyordu;
Aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalıdır (IIIA). Yeni pozisyon;
Sebze, taze meyve, balık, kuruyemiş, doymamış yağ asitleri (zeytinyağı) tüketiminin artması; az yağlı süt ürünleri tüketimi; düşük kırmızı et alımı (IA). Uzmanlar özellikle zeytinyağı tüketiminin arttırılması gerektiğini vurguladı;
Vücut ağırlığını kontrol edin, obeziteden kaçının (vücut kitle indeksi (BMI) >30 kg/m2 veya bel çevresinin erkeklerde 102 cm'den, kadınlarda 88 cm'den fazla olması), sağlıklı bir BMI (20-25 kg/m2) ve bel çevresinin korunması kan basıncını ve kardiyovasküler riski azaltmak için çevre (erkeklerde 94 cm'den az ve kadınlarda 80 cm'den az) (IA);
Düzenli aerobik fiziksel aktivite (haftanın 5-7 günü en az 30 dakika orta derecede dinamik fiziksel aktivite) (IA);
Sigarayı bırakma, destek ve yardım tedbirleri, hastaların sigara bırakma (IB) programlarına yönlendirilmesi.

Kardiyovasküler riski ve ölüm riskini azaltmak için optimal tuz alımı düzeyi ve diğer farmakolojik olmayan müdahalelerin kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri hakkında sorular devam etmektedir.

Hipertansiyonun ilaç tedavisi stratejisi

Yeni Öneriler, temel antihipertansif tedavi olarak 5 ilaç sınıfını korumaktadır: ACE inhibitörleri (ACEI'ler), anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler), beta blokerler (BB'ler), kalsiyum antagonistleri (CA'lar), diüretikler (tiazid ve tazid benzeri (TD), klortalidon veya indapamid gibi) (IA). Aynı zamanda BB'nin konumunda da bazı değişiklikler olduğu belirtiliyor. Kalp yetmezliği, anjina pektoris, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, ritim kontrolü ihtiyacı, gebelik veya gebelik planlaması gibi spesifik klinik durumların varlığında antihipertansif ilaç olarak reçete edilebilirler. Bradikardi (kalp hızının 60 atım/dakikanın altında olması) BB'lere yönelik mutlak kontrendikasyon olarak dahil edilmiştir ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı bunların kullanımına ilişkin göreceli bir kontrendikasyon olarak hariç tutulmuştur (Tablo 6).

Tablo 6. Başlıca antihipertansif ilaçların reçetelenmesine ilişkin mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar.

İlaç sınıfı	Mutlak kontrendikasyonlar	Bağıl kontrendikasyonlar
Diüretikler		Gebelik Hiperkalsemisi Hipokalemi
Beta engelleyiciler	Bronşiyal astım Atriyoventriküler blok 2-3 derece Bradikardi (kalp atış hızı<60 ударов в минуту)*	Metabolik sendrom Bozulmuş glukoz toleransı Sporcular ve fiziksel olarak aktif hastalar
Dihidropiridin AA'lar		Taşiaritmiler Kalp yetmezliği (düşük LVEF'li KKY, FC II-III) Alt ekstremitelerde ilk ciddi şişlik*
Dihidropiridin olmayan AA (verapamil, diltiazem)	Yüksek dereceli sinoatriyal ve atriyoventriküler blokaj Şiddetli sol ventriküler fonksiyon bozukluğu (LVEF<40%) Bradikardi (kalp atış hızı<60 ударов в минуту)*
	Gebelik Anjiyoödemin tarihçesi Hiperkalemi (potasyum >5,5 mmol/l)
	Gebelik Hiperkalemi (potasyum >5,5 mmol/l) 2 taraflı renal arter stenozu	Güvenilir doğum kontrolü olmayan doğurganlık çağındaki kadınlar*

Notlar: LVEF – sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu, FC – fonksiyonel sınıf. * – 2013 önerileriyle karşılaştırıldığında yapılan değişiklikler kalın harflerle vurgulanmıştır.

Uzmanlar çoğu hasta için tedaviye 2 ilaçla başlamanın önemine özellikle vurgu yaptı. Kombinasyon tedavisini başlangıç stratejisi olarak kullanmanın ana argümanı, daha fazla doz titrasyonu beklentisiyle bir ilacın reçete edilmesi veya sonraki ziyaretlerde ikinci bir ilacın eklenmesiyle çoğu hastanın uzun bir süre yeterince etkili olmayan monoterapide kalacağı yönündeki köklü endişedir. zamanın.

Monoterapinin, evre 1 hipertansiyonu olan düşük riskli hastalar için başlangıç tedavisi olarak kabul edilebilir olduğu düşünülmektedir (eğer SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Hastanın tedaviye uyumu, başarılı kan basıncı kontrolünün en önemli bileşenlerinden biri olarak kabul edilir. Bu bakımdan, iki veya daha fazla antihipertansif ilacın bir tablette bir araya getirildiği kombinasyonların, serbest kombinasyonlara göre avantajları vardır. Yeni 2018 Tavsiyeleri, tedavinin başlatılmasına ilişkin kanıt sınıfını ve düzeyini ikili sabit kombinasyondan (“tek tablet” stratejisi) IV'e yükseltti.

Önerilen kombinasyonlar, tercihen tek bir tablette (IA) RAAS blokerlerinin (ACEI'ler veya ARB'ler) CB veya TD ile kombinasyonları olarak kalır. 5 ana sınıftan diğer ilaçların da kombinasyon halinde kullanılabileceği belirtiliyor. Eğer ikili tedavi etkisiz ise üçüncü bir antihipertansif ilaç reçete edilmelidir. RAAS blokerlerinin (ACE inhibitörleri veya ARB'ler), AK'nin TD (IA) ile üçlü kombinasyonu temel önceliklerini koruyor. Üçlü tedaviyle hedef kan basıncı düzeylerine ulaşılamazsa, küçük dozlarda spironolakton eklenmesi önerilir. Toleransı yoksa eplerenon veya amilorid veya yüksek dozda TD veya loop diüretikleri kullanılabilir. Tedaviye beta veya alfa blokerler de eklenebilir.

Tablo 7. Komplike olmayan hipertansiyonun ilaç tedavisine yönelik algoritma (hedef organ hasarı, serebovasküler hastalık, diyabet ve periferik aterosklerozu olan hastalarda da kullanılabilir)

Terapinin aşamaları	İlaçlar	Notlar
	ACEI veya ARB AK veya TD	SBP'li düşük riskli hastalar için monoterapi<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 yaşında) ve yaşlılık astenisi olan hastalar
	ACEI veya ARB
Üçlü kombinasyon (tercihen 1 tablette) + spironolakton, intoleransı varsa başka bir ilaç	ACEI veya ARB AK + TD + spironolakton (günde bir kez 25-50 mg) veya başka bir diüretik, alfa veya beta bloker	Bu durum dirençli hipertansiyon olarak kabul edilir ve ek inceleme için uzman bir merkeze sevki gerektirir.

Öneriler, eşlik eden hastalıkları olan hipertansif hastaların tedavisine yönelik yaklaşımlar sunmaktadır. Hipertansiyon KBH ile kombine edildiğinde, önceki Önerilerde olduğu gibi, GFR 30 ml/dk/1,73 m2'nin altına düştüğünde TD'nin loop diüretikleri ile değiştirilmesinin zorunlu olduğu ve reçete yazmanın imkansız olduğu belirtilmektedir (Tablo 8). iki RAAS blokeri (IIIA). Tedavinin tolere edilebilirliğine, böbrek fonksiyon göstergelerine ve elektrolitlere (IIaC) bağlı olarak tedavinin “bireyselleştirilmesi” konusu tartışılmaktadır.

Tablo 8. Hipertansiyonun KBH ile kombinasyon halinde ilaç tedavisine yönelik algoritma

Terapinin aşamaları	İlaçlar	Notlar
KBH (GFR)<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Başlangıç tedavisi İkili kombinasyon (tercihen 1 tablette)	ACEI veya ARB AK veya TD/TPD (veya döngü diüretiği *)	Kalp yetmezliği, anjina pektoris, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, atriyal fibrilasyon, gebelik veya gebelik planlaması gibi spesifik klinik durumlarda, tedavinin herhangi bir aşamasında beta bloker kullanımı düşünülebilir.
Üçlü kombinasyon (tercihen 1 tablette)	ACEI veya ARB (veya döngü diüretiği *)
Üçlü kombinasyon (tercihen 1 tablet) + spironolakton** veya başka bir ilaç	ACEI veya ARB+AC+ TD + spironolakton** (günde bir kez 25-50 mg) veya diğer diüretik, alfa veya beta bloker
- eGFR ise<30 мл/мин/1,73м 2 * - Dikkat: Spironolakton uygulanması, özellikle başlangıç eGFR'si durumunda yüksek hiperkalemi riskiyle ilişkilidir.<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Hipertansiyonun koroner kalp hastalığı (KKH) ile birlikte ilaç tedavisine yönelik algoritması daha önemli özelliklere sahiptir (Tablo 9). Miyokard enfarktüsü öyküsü olan hastalarda tedaviye BB ve RAAS blokerlerinin (IA) dahil edilmesi önerilir; anjina varlığında BB ve/veya AK (IA) tercih edilmelidir.

Tablo 9. Koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyonun ilaç tedavisine yönelik algoritma.

Terapinin aşamaları	İlaçlar	Notlar
Başlangıç tedavisi İkili kombinasyon (tercihen 1 tablette)	ACEI veya ARB BB veya AK AK + TD veya BB	Evre 1 hipertansiyonu olan, çok yaşlı (>80 yaş) ve “kırılgan” hastalar için monoterapi. SKB ≥130 mmHg ise tedaviye başlamayı düşünün.
Üçlü kombinasyon (tercihen 1 tablette)	Yukarıdaki ilaçların üçlü kombinasyonu
Üçlü kombinasyon (tercihen 1 tablet) + spironolakton veya başka bir ilaç	Üçlü kombinasyona spironolakton (günde bir kez 25-50 mg) veya başka bir diüretik, alfa veya beta bloker ekleyin	Bu durum dirençli hipertansiyon olarak kabul edilir ve ek inceleme için uzman bir merkeze sevki gerektirir.

Kronik kalp yetmezliği (KKY) olan hastalar için bariz bir ilaç seçimi önerilmektedir. KKY ve düşük EF'li hastalarda ACE inhibitörlerinin veya ARB'lerin ve BB'lerin yanı sıra gerekirse diüretikler ve/veya mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (IA) kullanılması önerilir. Hedef kan basıncına ulaşılamazsa dihidropiridin AK'lerin (IIbC) eklenmesi olasılığı değerlendirilir. Korunmuş EF'li hastalarda hiçbir ilaç grubunun üstünlüğü kanıtlanmadığından, 5 sınıf antihipertansif ajanın (IC) tümü kullanılabilir. Sol ventriküler hipertrofisi olan hastalarda AK ve TD (I A) ile kombinasyon halinde RAAS blokerlerinin reçete edilmesi önerilir.

Hipertansiyonlu hastaların uzun süreli takibi

Tedavinin başlangıcından itibaren 1-2 hafta içinde kan basıncında bir düşüş gelişir ve sonraki 2 ay boyunca devam eder. Bu dönemde tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve ilaçların yan etkilerinin gelişimini izlemek için ilk ziyareti planlamak önemlidir. Kan basıncının daha sonraki takibi tedavinin 3. ve 6. aylarında yapılmalıdır. Risk faktörlerinin dinamikleri ve hedef organ hasarının ciddiyeti 2 yıl sonra değerlendirilmelidir.

İlaç tedavisi verilmemesine karar verilen normal kan basıncı ve beyaz önlük hipertansiyonu olan hastaların gözlemlenmesine özellikle dikkat edildi. Kan basıncını, risk faktörlerindeki değişiklikleri ve yaşam tarzı değişikliklerini değerlendirmek için yıllık olarak muayene edilmelidirler.

Hasta takibinin tüm aşamalarında, tedaviye uyumun kötü kan basıncı kontrolünün temel nedeni olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, çeşitli düzeylerde faaliyetlerin yürütülmesi önerilmektedir:

Klinisyen düzeyi (hipertansiyon riskleri ve tedavinin yararları hakkında bilgi sağlamak; yaşam tarzı değişiklikleri ve mümkün olduğunda tek bir hapta birleştirilen kombinasyon ilaç tedavisi dahil olmak üzere optimal tedaviyi reçete etmek; hastanın güçlendirilmesini ve geri bildirimi artırmak; eczacılar ve hemşirelerle etkileşim).
Hasta düzeyi (tansiyonun bağımsız ve uzaktan izlenmesi, hatırlatıcıların ve motivasyon stratejilerinin kullanılması, eğitim programlarına katılım, hastalar için basit algoritmalara göre tedavinin kendi kendine ayarlanması; sosyal destek).
Terapi düzeyi (terapötik rejimlerin basitleştirilmesi, “tek hap” stratejisi, takvim paketlerinin kullanılması).
Sağlık sisteminin düzeyi (izleme sistemlerinin geliştirilmesi; hemşireler ve eczacılarla etkileşim için mali destek; sabit kombinasyonlar için hastalara geri ödeme; doktorların ve eczacıların erişebileceği ilaç reçeteleri için ulusal bir bilgi tabanının geliştirilmesi; ilaçların bulunabilirliğinin arttırılması).

Hipertansiyon tanısında 24 saatlik kan basıncı izleme ve kendi kendine kan basıncı izlemenin kullanımına yönelik fırsatların genişletilmesi
Yaş ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak yeni hedef kan basıncı aralıklarının tanıtılması.
Yaşlı ve yaşlı hastaların tedavisinde muhafazakarlığın azaltılması. Yaşlı hastaları yönetmeye yönelik taktikleri seçmek için, kronolojik değil, yaşlılık astenisinin ciddiyetini, kendi kendine bakım yeteneğini ve tedavinin tolere edilebilirliğini değerlendirmeyi içeren biyolojik yaşa odaklanılması önerilmektedir.
Hipertansiyon tedavisi için “tek hap” stratejisinin tanıtılması. 2 ve gerekirse 3 ilaçtan oluşan sabit kombinasyonların reçetelenmesi tercih edilir. Çoğu hasta için tedaviye 1 tablette 2 ilaçla başlanması önerilir.
Terapötik algoritmaların basitleştirilmesi. Çoğu hastada, bir RAAS blokerinin (ACEI veya ARB) bir CCB ve/veya TD ile kombinasyonları tercih edilmelidir. BB'ler yalnızca belirli klinik durumlarda reçete edilmelidir.
Yetersiz kan basıncı kontrolünün ana nedeni olarak hastanın tedaviye uyumunun değerlendirilmesine artan ilgi.
Genel kan basıncı kontrol stratejisinin önemli bir bileşeni olarak hipertansiyonlu hastaların eğitimi, izlenmesi ve desteklenmesinde hemşire ve eczacıların rolünün arttırılması.

28. Avrupa Arteriyel Hipertansiyon ve Kardiyovasküler Önleme Kongresi'nin önerilerin sunulduğu genel kurul toplantısının kaydına http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/ adresinden ulaşılabilir.

Villevalde Svetlana Vadimovna – Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Kardiyoloji Anabilim Dalı Başkanı, Ulusal Tıbbi Araştırma Merkezi adını almıştır. V.A. Rusya Sağlık Bakanlığı Almazov".

Yulia Viktorovna Kotovskaya - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, OSP Rusya Gerontolojik Araştırma ve Klinik Merkezi, Federal Devlet Yüksek Öğrenim Bütçe Eğitim Kurumu Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi'nin Bilimsel Çalışmalarından Sorumlu Direktör Yardımcısı. N.I. Pirogov Rusya Sağlık Bakanlığı

Orlova Yana Arturovna – Tıp Bilimleri Doktoru, Multidisipliner Klinik Eğitim Bölümü Profesörü, Temel Tıp Fakültesi, Moskova Devlet Üniversitesi, M.V. Lomonosov, Başkan. M.V. Lomonosov'un adını taşıyan Moskova Devlet Üniversitesi Tıbbi Araştırma ve Eğitim Merkezi Yaşa İlişkili Hastalıklar Bölümü.

AV Bilchenko

9 Haziran'da Avrupa Arteriyel Hipertansiyon Çalışmaları Derneği (ESH) Kongresi'nde, arteriyel hipertansiyonun (AH) tedavisine yönelik yaklaşımlarda önemli değişiklikler yapacak yeni bir ESH/ESC Kılavuzu taslağı sunuldu. hipertansiyonu olan hastaların tedavisi.

Hipertansiyonun tanımı ve sınıflandırılması

ESH/ESC uzmanları önceki tavsiyeleri değiştirmeden bırakmaya karar verdiler ve kan basıncını (KB), "ofis" ölçümü (yani bir doktor tarafından klinik randevusunda ölçülen) sırasında kaydedilen seviyeye bağlı olarak "optimum", "" şeklinde sınıflandırmaya karar verdiler. normal”, “yüksek normal” ve 3 derece hipertansiyon (öneri sınıfı I, kanıt düzeyi C). Bu durumda hipertansiyon, “ofis” sistolik kan basıncında (SKB) ≥140 mmHg artış olarak tanımlanır. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı (DKB) ≥90 mm Hg. Sanat.

Ancak, "ofis dışında" KB ölçümünün önemi ve farklı ölçüm yöntemleri kullanan hastalarda KB düzeylerindeki farklılıklar göz önüne alındığında, hipertansiyon tedavisine yönelik ESH/ESC Kılavuzları (2018), sınıflandırma için referans KB düzeylerinin bir sınıflandırmasını içermektedir. "Evde" kendi kendine ölçüm ve ayaktan kan basıncı izleme (AMAD) kullanarak hipertansiyonun ölçümü (Tablo 1).

Bu sınıflandırmanın getirilmesi, ofis dışında kan basıncı ölçümlerine dayanarak hipertansiyonun teşhis edilmesinin yanı sıra, başta "maskeli hipertansiyon" ve "maskeli normotansiyon" (beyaz önlük hipertansiyonu) olmak üzere hipertansiyonun çeşitli klinik formlarını teşhis etmeyi mümkün kılar.

Teşhis

Hipertansiyon tanısı koymak için, doktorun kan basıncını "ofiste" değişmemiş bir yöntemle yeniden ölçmesi veya "ofis dışında" kan basıncı ölçümünü (evde kendi kendine ölçüm veya AMBP) eğer bu organizasyonel ve ekonomik olarak mümkünse. Bu nedenle hipertansiyon taraması için muayenehanede ölçüm yapılması önerilse de tanının konulmasında muayenehane dışında KB ölçümü yöntemleri de kullanılabilir. Belirli klinik durumlarda ofis dışında KB ölçümü (evde kendi kendine ölçüm ve/veya AKBM) yapılması tavsiye edilir (Tablo 2).

Ek olarak, AMBP'nin gece kan basıncı seviyelerini ve azalma derecesini (uyku apnesi, diyabet (DM), kronik böbrek hastalığı (KBH), hipertansiyonun endokrin formları, otonomik düzenleme bozuklukları vb. olan hastalarda) değerlendirmesi önerilir. .).

"Ofis" kan basıncının tarama tekrarlı ölçümü yapılırken, elde edilen sonuca bağlı olarak, Hipertansiyon tedavisine yönelik ESH/ESC Kılavuzları (2018), kan basıncını ölçmenin diğer yöntemlerini kullanan bir teşhis algoritması önerir (Şekil 1).

ESH/ESC uzmanlarının bakış açısına göre, kalıcı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kan basıncını ölçmek için hangi yöntemin kullanılması gerektiği sorusu hala çözülmemiş durumda. Ayrıca, büyük karşılaştırmalı çalışmalardan, ofis dışında herhangi bir kan basıncı ölçümü yönteminin, tedavi sırasındaki majör kardiyovasküler olayları tahmin etme açısından ofis içi kan basıncı ölçümünden üstün olduğunu öne süren hiçbir kanıt yoktur.

Kardiyovasküler risk değerlendirmesi ve azaltılması

Toplam KV riski değerlendirme metodolojisi değişmemiştir ve ESC Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin Kılavuzlarda (2016) daha kapsamlı bir şekilde sunulmuştur. Evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda riski değerlendirmek için Avrupa risk değerlendirme ölçeği SCORE'un kullanılması önerilmektedir. Ancak hipertansiyonlu bir hastada SCORE ölçeğinin dikkate almadığı risk faktörlerinin varlığının toplam KV riski anlamlı düzeyde etkileyebileceği belirtilmektedir.

Ürik asit düzeyleri, kadınlarda erken menopoz, psikososyal ve sosyoekonomik faktörler ve istirahat kalp atış hızının (KAH) >80 atım/dakika olması gibi yeni risk faktörleri eklenmiştir (Tablo 3).

Hipertansiyonlu hastalarda KV riskin değerlendirilmesi aynı zamanda hedef organ hasarının (TOD) ve teşhis edilen KV hastalıkların, diyabetin veya böbrek hastalıklarının varlığından da etkilenir. ESH/ESC önerilerinde (2018) hipertansiyonlu hastalarda POM tespitine ilişkin anlamlı bir değişiklik bulunmamıştır.

Daha önce olduğu gibi, temel testler sunulmaktadır: 12 standart derivasyonda elektrokardiyografik (EKG) çalışma, idrarda albümin/kreatinin oranının belirlenmesi, plazma kreatinin seviyesine göre glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması, fundoskopi ve daha ayrıntılı tespit için bir dizi ek yöntem POM ölçümü, özellikle sol ventriküler hipertrofinin (LVH) değerlendirilmesi için ekokardiyografi, karotid arterlerin intima-medya kompleksinin kalınlığının değerlendirilmesi için ultrasonografi, vb.

EKG yönteminin SlVH'yi tespit etmedeki duyarlılığının son derece düşük olduğu unutulmamalıdır. Dolayısıyla Sokolov-Lyon indeksi kullanıldığında duyarlılık yalnızca %11'dir. Bu, negatif bir EKG sonucuyla birlikte miyokardiyal kitle indeksini hesaplamak için ekokardiyografi yapılmazsa, SlVH'yi belirlemede çok sayıda yanlış negatif sonuç anlamına gelir.

Kan basıncı düzeyi, POM varlığı, eşlik eden hastalıklar ve toplam KV risk dikkate alınarak hipertansiyon aşamalarının bir sınıflandırması önerilmiştir (Tablo 4).

Bu sınıflandırma, bir hastanın yalnızca kan basıncı düzeyine göre değil, öncelikle toplam KV riskine göre değerlendirilmesini mümkün kılar.

Orta ve yüksek risk düzeyine sahip hastalarda kan basıncını düşürmenin tek başına yeterli olmadığı vurgulanıyor. Kan basıncı kontrol altına alındığında miyokard enfarktüsü riskini üçte bir oranında ve felç riskini de dörtte bir oranında azaltan statinleri reçete etmeleri gerekiyor. Daha düşük riskli hastalarda statin kullanımıyla da benzer faydalar elde edildiği belirtiliyor. Bu öneriler, hipertansiyonu olan hastalarda statin kullanımına ilişkin endikasyonları önemli ölçüde genişletmektedir.

Buna karşılık, antiplatelet ilaçların (öncelikle düşük dozda asetilsalisilik asit) kullanımına ilişkin endikasyonlar ikincil korunma ile sınırlıdır. Bunların kullanımı yalnızca KV hastalık teşhisi konmuş hastalar için önerilir ve toplam risk ne olursa olsun KV hastalığı olmayan hipertansif hastalarda önerilmez.

Terapinin başlatılması

Hipertansiyonlu hastalarda tedaviye başlama yaklaşımları önemli değişikliklere uğramıştır. Bir hastada çok yüksek KV riskin varlığı, normal kan basıncı yüksek olsa bile farmakoterapinin derhal başlatılmasını gerektirir (Şekil 2).

65 yaş üstü, ancak 90 yaşını aşmayan yaşlı hastalarda da farmakoterapiye başlanması önerilmektedir. Ancak hastaların 90 yaşını geçtikten sonra, iyi tolere etmeleri halinde, antihipertansif ilaçlarla farmakoterapinin kesilmesi önerilmemektedir.

Hedef kan basıncı seviyesi

KB hedef seviyelerindeki değişiklikler son 5 yılda aktif olarak tartışıldı ve aslında 2014 yılında yayınlanan ABD Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tanısı ve Tedavisi Ortak Komitesi (JNC 8) Kılavuzlarının hazırlanması sırasında başlatıldı. JNC 8 Kılavuzunu hazırlayan uzmanlar, gözlemsel çalışmaların SKB ≥115 mmHg olsa bile kardiyovasküler riskte artış gösterdiği sonucuna vardı. Art. ve antihipertansif ilaçların kullanıldığı randomize çalışmalarda, fayda aslında yalnızca SBP'yi ≤150 mmHg değerlerine düşürmenin faydası kanıtlandı. Sanat. .

Bu sorunu çözmek için, SKB ≥130 mmHg olan 9361 yüksek KV riskli hastanın randomizasyonla dahil edildiği SPRINT çalışması başlatıldı. Sanat. SD'siz. Hastalar iki gruba ayrıldı; bunlardan birinde SKB değerlerine düşürüldü<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Sonuç olarak yoğun bakım grubunda majör KV olay sayısı %25 daha azdı. SPRINT çalışmasının sonuçları, 2017'de yayınlanan ve SBP'yi azaltmaya yönelik hedef seviyeleri belirleyen güncellenmiş Amerikan önerileri için kanıt temeli haline geldi.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >Önümüzdeki 10 yıl içinde %10.

ESH/ESC uzmanları, SPRINT çalışmasında kan basıncı ölçümlerinin geleneksel ölçüm yöntemlerinden farklı bir yöntemle yapıldığını, yani ölçümün klinik randevusunda yapıldığını, ancak kan basıncını otomatik bir cihazla hastanın kendisinin ölçtüğünü vurguluyor. .

Bu ölçüm yöntemiyle kan basıncı seviyesi, doktor tarafından yapılan "ofis" kan basıncı ölçümüne göre yaklaşık 5-15 mmHg daha düşüktür. SPRINT çalışmasından elde edilen verileri yorumlarken dikkate alınması gereken Madde. Aslında SPRINT çalışmasında yoğun bakım grubunda ulaşılan kan basıncı düzeyi yaklaşık olarak 130-140 mmHg SKB düzeyine karşılık gelmektedir. Sanat. Bir doktorun muayenehanesinde "ofis" kan basıncı ölçümü sırasında.

Ek olarak, hipertansiyon tedavisine yönelik ESH/ESC Kılavuzunun (2018) yazarları, SBP'yi 10 mmHg kadar azaltmanın önemli bir fayda sağladığını gösteren geniş, iyi yürütülmüş bir meta-analizden bahsetmektedir. Sanat. başlangıçta SBP 130-139 mm Hg ile. Sanat. (Tablo 5).

Benzer sonuçlar başka bir meta-analizde de elde edildi ve bu da DBP'yi düşürmenin önemli bir fayda sağladığını gösterdi.<80 мм рт. ст. .

Bu çalışmalara dayanarak, Hipertansiyon tedavisine yönelik ESH/ESC Kılavuzları (2018), hipertansiyonu olan tüm hastalar için SKB'yi azaltmaya yönelik bir hedef seviye belirlemiştir.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Bununla birlikte, diğer Avrupalı uzmanlar hedef kan basıncı düzeylerine ulaşmak için bir algoritma önermektedir; bu algoritmaya göre, SKB düzeyine ulaşılırsa<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Ek olarak, DBP'nin hedef seviyesi ayarlanır<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Hastaları gruplara ayırmak, hedef SBP düzeylerine bazı açıklıklar getirir. Bu nedenle 65 yaş ve üzeri hastalarda hedef SBP düzeylerine 130 ile 130 arasında ulaşılması önerilir.<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Hedef SBP'ye ulaşmak için sıkı kontrol de tavsiye edilir.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

KBH hastalarında, 130 ila 130 SKB hedefine ulaşmak için daha az sıkı kan basıncı kontrolü önerilir.<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Hastalarda KB kontrolünün sağlanması halen zorludur. Avrupa ülkelerinin çoğunda, hastaların %50'sinden azında kan basıncı kontrol altına alınmaktadır. Yeni hedef kan basıncı düzeyleri, çoğu durumda monoterapinin etkisizliği ve alınan tablet sayısıyla orantılı olarak hastanın tedaviye uyumunun azalması dikkate alınarak, kan basıncı kontrolünü sağlamak için aşağıdaki algoritma önerilmiştir (Şekil 3). .

Hipertansiyon tanısı sadece “ofis”te değil aynı zamanda “ofis dışında” yapılan kan basıncı ölçümlerine göre de konulabilir.
Yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncı kontrolüne yol açmıyorsa, KV riski çok yüksek olan hastaların yanı sıra 1. derece hipertansiyonu ve düşük KV riski olan hastalarda yüksek normal kan basıncında farmakoterapiye başlanması. Yaşlı hastalarda iyi tolere edilmesi durumunda farmakoterapiye başlanması.
Hedef SBP düzeyinin ayarlanması<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Hastalarda kan basıncı kontrolünü sağlamak için yeni bir algoritma.

Edebiyat

Williams, Mancia ve diğerleri. Arteriyel hipertansiyonun yönetimi için 2018 ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Kalp Dergisi. 2018, baskıda.
PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorrаU., CosynsB., DeatonC., GrahamI ., Hall M.S., Hobbs F.D.R., Lochen M.L., Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS.ESC Bilimsel Belge Grubu. Klinik uygulamada kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin 2016 Avrupa Kılavuzları: Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin Diğer Toplulukların Altıncı Ortak Görev Gücü (10 derneğin temsilcileri ve davetli uzmanlardan oluşur). Avrupa Kardiyovasküler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği'nin (EACPR) özel katkısıyla geliştirilmiştir. Avrupa Kalp Dergisi. 2016. 1 Ağustos; 37 (29): 2315-2381.
Yetişkinlerde Yüksek Kan Basıncının Yönetimi için 2014 Kanıta Dayalı Kılavuz Sekizinci Ortak Ulusal Komite (JNC 8) JAMA'ya Atanan Panel Üyelerinden Rapor. 2014; 311(5):507-520.
SPRINT Araştırma Grubu. N.Engl. J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., Casey D.E. Jr., Collins K.J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K.A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C. Jr., Spencer C. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K.A. Sr., Williamson J.D., Wright J.T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Yetişkinlerde Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Saptanması, Değerlendirilmesi ve Yönetimi Kılavuzu: Amerikan Kardiyoloji Koleji Raporu/Amerikan Klinik Uygulama Kılavuzlarına ilişkin Kalp Derneği Çalışma Grubu. Hipertansiyon. 2018 Haziran;
71(6):e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Kardiyovasküler hastalık ve ölümün önlenmesi için kan basıncının düşürülmesi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Lancet. 2016. 5 Mart; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Hipertansiyonda kan basıncını düşürmenin sonuç insidansı üzerindeki etkileri: 7. Daha fazlasının ve daha fazlasının etkileri. Daha az yoğun kan basıncı düşürme ve elde edilen farklı kan basıncı seviyeleri – randomize çalışmaların güncellenmiş genel bakışı ve meta-analizleri. J. Hipertansiyon. 2016. Nisan; 34(4): 613-22

Hipertansiyon veya diğer arteriyel hipertansiyon türleri felç, kalp krizi, damar hastalığı ve kronik böbrek hastalığı olasılığını önemli ölçüde artırır. Morbiditesi, mortalitesi ve topluma maliyeti nedeniyle hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi önemli bir halk sağlığı sorunudur. Neyse ki, bu alandaki son gelişmeler ve araştırmalar, hipertansiyonun patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına ve bu yaygın hastalık için yeni farmakolojik ve girişimsel tedavilerin geliştirilmesine yol açmıştır.

Geliştirme mekanizmaları

Hipertansiyonun neden ortaya çıktığı hala belirsizdir. Gelişim mekanizmasının birçok faktörü vardır ve çok karmaşıktır. Çeşitli kimyasalları, damar reaktivitesini ve tonunu, kanın viskozitesini, kalbin ve sinir sisteminin işleyişini içerir. Hipertansiyon gelişimine genetik yatkınlığın olduğu varsayılmaktadır. Modern hipotezlerden biri vücutta bağışıklık bozuklukları olduğu düşüncesidir. Bağışıklık hücreleri hedef organlara (damarlar, böbrekler) sızar ve bunların işleyişinin kalıcı olarak bozulmasına neden olur. Bu, özellikle HIV enfeksiyonu olan kişilerde ve uzun süredir bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alan hastalarda görülmüştür.

Kararsız arteriyel hipertansiyon genellikle başlangıçta gelişir. Buna basınç sayılarında dengesizlik, kalp fonksiyonunda artış ve damar tonusunda artış eşlik eder. Bu hastalığın ilk aşamasıdır. Şu anda diyastolik hipertansiyon sıklıkla kaydediliyor - yalnızca düşük basınç rakamında bir artış. Bu durum özellikle vücut ağırlığı fazla olan genç kadınlarda sıklıkla görülür ve damar duvarının şişmesi ve artan periferik dirençle ilişkilidir.

Daha sonra basınçtaki artış kalıcı hale gelerek aort, kalp, böbrekler, retina ve beyni etkiler. Hastalığın ikinci aşaması başlıyor. Üçüncü aşama, etkilenen organlardan kaynaklanan komplikasyonların gelişmesiyle karakterize edilir - miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezliği, görme bozukluğu, felç ve diğer ciddi durumlar. Bu nedenle kararsız arteriyel hipertansiyon bile zamanında tespit ve tedavi gerektirir.

Hipertansiyonun ilerlemesi genellikle şöyle görünür:

10-30 yaş arası kişilerde geçici arteriyel hipertansiyon (geçici, yalnızca stres veya hormonal dengesizlikler sırasında), kalpten kan çıkışında artışla birlikte;
küçük damarlarda kan akışına karşı dirençte zaten bir artış olan 40 yaşın altındaki kişilerde erken, sıklıkla kararsız arteriyel hipertansiyon;
30-50 yaş arası kişilerde hedef organ hasarına yol açan hastalık;
yaşlılarda komplikasyonların eklenmesi; Şu anda, kalp krizinden sonra kalp kası zayıflar, kalp fonksiyonu ve kalp debisi azalır ve kan basıncı sıklıkla düşer - bu duruma "başsız hipertansiyon" denir ve kalp yetmezliğinin bir işaretidir.

Hastalığın gelişimi vücuttaki hormonal bozukluklarla, özellikle de vücuttaki su miktarından ve damar tonusundan sorumlu olan renin-anjiyotensin-aldosteron sistemindeki bozukluklarla yakından ilişkilidir.

Hastalığın nedenleri

Tüm hipertansiyon vakalarının% 95'ine kadarını oluşturan esansiyel hipertansiyon, genetik yatkınlıkla birlikte olumsuz dış faktörlerin etkisi altında ortaya çıkar. Ancak hastalığın gelişiminden sorumlu olan spesifik genetik anormallikler hiçbir zaman tanımlanmamıştır. Elbette, bir genin işleyişindeki bir bozulmanın patolojinin gelişmesine yol açtığı istisnalar vardır - bu, bazı adrenal patoloji türleri olan Liddle sendromudur.

Sekonder arteriyel hipertansiyon çeşitli hastalıkların belirtisi olabilir.

Böbrek nedenleri tüm hipertansiyon vakalarının %6'sını oluşturur ve böbrek dokusu (parankim) ve kan damarlarına verilen hasarı içerir. Renoparenkimal arteriyel hipertansiyon aşağıdaki hastalıklarla ortaya çıkabilir:

polikistik hastalık;
kronik böbrek hastalığı;
Liddle sendromu;
idrar yolunun bir taş veya tümör tarafından sıkıştırılması;
Güçlü bir vazokonstriktör olan renin salgılayan bir tümör.

Renovasküler hipertansiyon, böbrekleri besleyen damarların hasar görmesi ile ilişkilidir:

Aort koarktasyonu;
vaskülit;
renal arterin daralması;
kolajenoz.

Endokrin arteriyel hipertansiyon daha az yaygındır - vakaların% 2'sine kadar. Anabolik steroidler, oral kontraseptifler, prednizolon veya steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar gibi bazı ilaçların alınmasından kaynaklanabilirler. Alkol, kokain, kafein, nikotin ve meyan kökü preparatları da kan basıncını artırır.

Artan basınca adrenal bezlerin birçok hastalığı eşlik eder: feokromositoma, artan aldosteron üretimi ve diğerleri.

Beyin tümörleri, çocuk felci veya yüksek kafa içi basıncıyla ilişkili bir grup hipertansiyon vardır.

Son olarak, hastalığın bu daha nadir nedenlerini unutmayın:

hipertiroidizm ve hipotiroidizm;
hiperkalsemi;
hiperparatiroidizm;
akromegali;
obstrüktif uyku apnesi sendromu;
gebelik hipertansiyonu.

Obstrüktif uyku apne sendromu yüksek tansiyonun yaygın bir nedenidir. Klinik olarak uyku sırasında horlamaya bağlı olarak solunumun periyodik olarak durması ve hava yollarında tıkanıklıkların ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Bu hastaların yaklaşık yarısında yüksek tansiyon vardır. Bu sendromun tedavisi hemodinamik parametrelerin normalleştirilmesine ve hastaların prognozunun iyileştirilmesine olanak sağlar.

Tanım ve sınıflandırma

Kan basıncı türleri - sistolik (sistol sırasında damarlarda gelişir, yani kalbin kasılması) ve diyastolik (miyokardiyal gevşeme sırasında tonu nedeniyle damar yatağında korunur).

Sınıflandırma sistemi tedavinin veya terapötik müdahalelerin agresifliğine karar vermek için önemlidir.

Arteriyel hipertansiyon, kan basıncının 140/90 mm Hg'ye yükselmesidir. Sanat. Ve daha yüksek. Çoğunlukla bu sayıların her ikisi de artar, buna sistol-diyastolik hipertansiyon denir.

Ayrıca kronik antihipertansif ilaç kullanan kişilerde hipertansiyona bağlı kan basıncı normal olabilir. Bu durumda tanı, hastalığın geçmişine dayanarak açıktır.

Prehipertansiyon, kan basıncının 139/89 mmHg'ye kadar olması olarak kabul edilir. Sanat.

Arteriyel hipertansiyonun dereceleri:

birincisi: 159/99 mm Hg'ye kadar. Sanat.;
ikinci: 160'tan/100 mm Hg'den. Sanat.

Aynı hastanın farklı koşullar altında farklı basınç ölçümleri olması nedeniyle bu ayrım bir dereceye kadar keyfidir.

Verilen sınıflandırma, doktorla yapılan ilk kontrolün ardından 2 veya daha fazla ziyaretin her birinde elde edilen 2 veya daha fazla değerin ortalamasına dayanmaktadır. Alışılmadık derecede düşük okumalar da klinik önem açısından değerlendirilmelidir, çünkü bunlar yalnızca hastanın sağlığını kötüleştirmekle kalmaz, aynı zamanda ciddi bir patolojinin işareti de olabilir.

Arteriyel hipertansiyonun sınıflandırılması: Primer olabilir, genetik nedenlerden dolayı gelişebilir. Ancak hastalığın gerçek nedeni henüz bilinmiyor. İkincil hipertansiyon diğer organların çeşitli hastalıklarından kaynaklanır. Esansiyel (belirgin bir neden olmaksızın) arteriyel hipertansiyon, yetişkinlerde tüm vakaların %95'inde görülür ve hipertansiyon olarak adlandırılır. Çocuklarda, başka bir hastalığın belirtilerinden biri olan sekonder hipertansiyon hakimdir.

Tedavi edilemeyen şiddetli arteriyel hipertansiyon sıklıkla, örneğin primer hiperaldosteronizm gibi tanınmayan bir sekonder formla ilişkilidir. Kontrolsüz form, bir diüretik de dahil olmak üzere üç farklı antihipertansif ilacın kombinasyonu ile kan basıncının normale ulaşmaması durumunda teşhis edilir.

Klinik işaretler

Arteriyel hipertansiyonun semptomları çoğu zaman sadece objektiftir, yani hasta, hedef organ hasarı oluşana kadar herhangi bir şikayet hissetmez. Bu, hastalığın sinsiliğidir, çünkü II-III evrelerinde, kalp, böbrekler, beyin ve göz fundusu zaten etkilendiğinde, bu süreçleri tersine çevirmek neredeyse imkansızdır.

Hangi belirtilere dikkat etmeli ve bir doktora danışmalısınız ya da en azından bir tonometre kullanarak kan basıncınızı kendiniz ölçmeye başlamalı ve bunu kişisel izleme günlüğünüze kaydetmelisiniz:

göğsün sol tarafında donuk ağrı;
kalp ritmi bozuklukları;
başın arkasında ağrı;
periyodik baş dönmesi ve kulak çınlaması;
görme bozukluğu, lekelerin ortaya çıkması, gözlerin önünde "uçan cisimler";
efor sırasında nefes darlığı;
el ve ayakların siyanozu;
bacakların şişmesi veya şişmesi;
boğulma veya hemoptizi atakları.

Hipertansiyonla mücadelenin önemli bir kısmı, herkesin kendi kliniğinde ücretsiz olarak yaptırabileceği zamanında ve kapsamlı bir tıbbi muayenedir. Ayrıca ülke genelinde doktorların hastalık hakkında konuşacağı ve ön teşhisini gerçekleştireceği Sağlık Merkezleri bulunmaktadır.

Hipertansif kriz ve tehlikeleri

Hipertansif kriz sırasında basınç 190/110 mmHg'ye yükselir. Sanat. ve dahası. Bu tür arteriyel hipertansiyon iç organlara zarar verebilir ve çeşitli komplikasyonlara neden olabilir:

nörolojik: hipertansif ensefalopati, beyin damar kazaları, beyin enfarktüsü, subaraknoid kanama, kafa içi kanama;
kardiyovasküler: miyokardiyal iskemi/enfarktüs, akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, kararsız anjina;
diğerleri: akut böbrek yetmezliği, görme kaybıyla birlikte retinopati, gebelikte eklampsi, mikroanjiyopatik hemolitik anemi.

Hipertansif bir kriz acil tıbbi müdahale gerektirir.

Gebelik hipertansiyonu, OPG-preeklampsinin bir parçasıdır. Bir doktordan yardım almazsanız, annenin ve fetüsün yaşamını tehdit eden preeklampsi ve eklampsi durumları gelişebilir.

Teşhis

Arteriyel hipertansiyon tanısı mutlaka hastanın kan basıncının doğru ölçülmesini, hedefe yönelik öykü alınmasını, genel muayeneyi ve 12 derivasyonlu elektrokardiyogram dahil laboratuvar ve enstrümantal verilerin elde edilmesini içerir. Bu adımlar aşağıdaki hükümleri belirlemek için gereklidir:

hedef organlarda hasar (kalp, beyin, böbrekler, gözler);
hipertansiyonun olası nedenleri;
Tedavinin biyokimyasal etkilerinin daha ileri değerlendirilmesi için temel göstergeler.

Belirli bir klinik tabloya dayanarak veya ikincil hipertansiyondan şüpheleniliyorsa, başka testler de yapılabilir - kandaki ürik asit düzeyi, mikroalbuminüri (idrarda protein).

kalbin durumunu belirlemek için ekokardiyografi;
böbreklere ve adrenal bezlere verilen hasarı dışlamak için iç organların ultrason muayenesi;
hemodinamik tipini belirlemek için tetrapolar reografi (tedavi buna bağlı olabilir);
gündüz ve gece saatlerindeki dalgalanmaları netleştirmek için ayaktan tedavi bazında kan basıncının izlenmesi;
Uyku apnesinin tespiti ile birlikte 24 saatlik elektrokardiyogram izleme.

Gerekirse bir nörolog, göz doktoru, endokrinolog, nefrolog ve diğer uzmanlar tarafından muayene yapılır ve sekonder (semptomatik) hipertansiyonun ayırıcı tanısı yapılır.

Arteriyel hipertansiyonun tedavisi ilk adım olarak yaşam tarzı değişikliğini içerir.

Yaşam tarzı

Kan basıncını ve kalp riskini azaltmak aşağıdaki kurallardan en az 2 tanesini takip etmekle mümkündür:

kilo kaybı (10 kg kayıpla basınç 5 - 20 mm Hg azalır);
alkol tüketiminin günde erkekler için 30 mg etanole ve normal kilolu kadınlar için 15 mg etanole düşürülmesi;
günde 6 gramdan fazla tuz alımı;
yiyeceklerden yeterli miktarda potasyum, kalsiyum ve magnezyum alımı;
Sigarayı bırakmak;
doymuş yağların (yani katı yağlar, hayvansal yağlar) ve kolesterol alımının azaltılması;
Hemen hemen her gün yarım saat aerobik egzersizi yapın.

İlaç tedavisi

Hipertansiyon tüm önlemlere rağmen devam ediyorsa çeşitli ilaç tedavi seçenekleri mevcuttur. Kontrendikasyonların yokluğunda ve yalnızca bir doktora danıştıktan sonra ilk seçenek ilaç genellikle idrar söktürücüdür. Kendi kendine ilaç tedavisinin hipertansiyonlu hastalarda geri dönüşü olmayan olumsuz sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Bir risk varsa veya halihazırda ek bir durum gelişmişse tedavi rejimine başka bileşenler de dahil edilir: ACE inhibitörleri (enalapril ve diğerleri), kalsiyum antagonistleri, beta blokerler, anjiyotensin reseptör blokerleri, çeşitli kombinasyonlarda aldosteron antagonistleri. Terapi seçimi, hasta için en uygun kombinasyon bulunana kadar uzun süre ayakta tedavi bazında gerçekleştirilir. Sürekli kullanılması gerekecek.

Hasta bilgisi

Hipertansiyon ömür boyu süren bir hastalıktır. İkincil hipertansiyon dışında ondan kurtulmak imkansızdır. Hastalığın optimal kontrolü için kendi üzerinde sürekli çalışma ve ilaç tedavisi gereklidir. Hastanın “Arteriyel Hipertansiyon Hastaları Okulu”na gitmesi gerekir çünkü tedaviye uyum kardiyovasküler riski azaltır ve yaşam beklentisini artırır.

Hipertansiyon hastasının bilmesi ve yapması gerekenler:

normal kiloyu ve bel çevresini koruyun;
düzenli egzersiz;
daha az tuz, yağ ve kolesterol tüketin;
daha fazla mineral tüketmek, özellikle potasyum, magnezyum, kalsiyum;
alkollü içecek tüketimini sınırlamak;
sigarayı ve psikostimulanları kullanmayı bırakın.

Düzenli tansiyon takibi, doktor ziyaretleri ve davranış değişikliği, hipertansiyonu olan bir hastanın uzun yıllar boyunca yüksek yaşam kalitesini korumasına yardımcı olacaktır.

-->

Aşama 3 hipertansiyonun özellikleri

Evre 3 hipertansiyon nedir?
Hipertansiyonlu hastaların risk grupları
Belirtiler
Nelere dikkat edilmeli
Aşama 3 hipertansiyonun gelişim nedenleri

Hipertansiyon oldukça yaygın bir sorundur. En tehlikeli seçenek bu hastalığın 3. evresidir, ancak tanı koyarken riskin evresi ve derecesi belirtilir.

Yüksek tansiyonu olan kişilerin zamanında yeterli önlemleri alabilmesi ve zaten yüksek olan komplikasyon riskinin artmaması için bunun tehlikelerini anlaması gerekir. Mesela tanı hipertansiyon riski 3 ise nedir, bu rakamlar ne anlama geliyor?

Bu, böyle bir tanı alan bir kişinin hipertansiyona bağlı bir komplikasyon geliştirme riskinin %20 ila 30 olduğu anlamına gelir. Bu göstergenin aşılması durumunda 3. aşama hipertansiyon tanısı konur, risk 4. Her iki tanı da acil tedavi önlemlerinin alınması gerektiği anlamına gelir.

Evre 3 hipertansiyon nedir?

Hastalığın bu derecesi şiddetli kabul edilir. Şuna benzeyen kan basıncı göstergeleri ile belirlenir:

Sistolik basınç 180 veya daha fazla mmHg;
Diyastolik – 110 mmHg. Ve daha yüksek.

Bu durumda kan basıncı seviyesi her zaman yükselir ve neredeyse sürekli olarak kritik kabul edilen seviyelerde kalır.

Hipertansiyonlu hastaların risk grupları

Toplamda, kalbe, kan damarlarına ve diğer hedef organlara zarar verme olasılığına ve ayrıca ağırlaştırıcı faktörlerin varlığına bağlı olarak bu tür 4 grubu ayırt etmek gelenekseldir:

1 risk – %15'ten az, ağırlaştırıcı neden yok;
2 risk – %15 ila %20 arasında, en fazla üç ağırlaştırıcı faktör;
3 risk – %20-30, üçten fazla ağırlaştırıcı faktör;
4 risk – %30'un üzerinde, üçten fazla ağırlaştırıcı faktör, hedef organ hasarı.

Ağırlaştırıcı faktörler arasında sigara içmek, yetersiz fiziksel aktivite, aşırı kilo, kronik stres, yetersiz beslenme, diyabet ve endokrin bozuklukları yer alır.

Risk 3 olan 3 derece hipertansiyon ile sağlık tehdidi ortaya çıkar. Birçok hasta risk grubu 4'tedir. Her organizma bireysel olduğundan ve kendi güvenlik marjına sahip olduğundan, düşük kan basıncı seviyelerinde de yüksek risk mümkündür.

Derecesi ve risk grubuna ek olarak hipertansiyonun evresi de belirlenir:

1 – hedef organlarda değişiklik veya hasar yok;
2 – çeşitli hedef organlardaki değişiklikler;
3 – hedef organ hasarı artı komplikasyonlar hariç: kalp krizi, felç.

Belirtiler

Hipertansiyon 3. ve 4. risklerle birlikte 3. dereceye ulaştığında semptomları fark etmemek imkansızdır çünkü oldukça net bir şekilde kendilerini gösterirler. Ana semptom, hastalığın diğer tüm belirtilerine neden olan kritik kan basıncı seviyeleridir.

Olası belirtiler:

Baş dönmesi ve baş ağrısı ile zonklama;
Gözlerin önünde yanıp sönen “sinekler”;
Durumun genel bozulması;
Kollarda ve bacaklarda zayıflık;
Görüş problemleri.

Bu belirtiler neden ortaya çıkıyor? Hipertansiyonun temel sorunu damar dokusunun zarar görmesidir. Yüksek tansiyon damar duvarına binen yükü artırır.

Buna karşılık olarak damarların iç tabakası zarar görür ve damarların kas tabakası artar, bu nedenle lümenleri daralır. Aynı nedenle damarlar daha az elastik hale gelir, duvarlarında kolesterol plakları oluşur, damarların lümeni daha da daralır ve kan dolaşımı daha da zorlaşır.

Genel olarak sağlık riski çok yüksektir ve 3. derece hipertansiyon ile 3. derece hipertansiyon oldukça gerçekçi bir şekilde sakatlığı tehdit etmektedir. Hedef organlar özellikle etkilenir:

Kalp;
Böbrekler;
Beyin;
Retina.

Kalpte ne olur

Kalbin sol ventrikülü genişler, duvarlarındaki kas tabakası büyür ve miyokardın elastik özellikleri bozulur. Zamanla sol ventrikül işlevleriyle tam olarak baş edemez, bu da zamanında ve yeterli önlemler alınmazsa kalp yetmezliği gelişimini tehdit eder.

Böbrek hasarı

Böbrekler bol miktarda kanla beslenen bir organdır, bu nedenle sıklıkla yüksek tansiyondan muzdariptirler. Böbrek damarlarının hasar görmesi kan akışını bozar.

Sonuç kronik böbrek yetmezliğidir, çünkü kan damarlarındaki yıkıcı süreçler dokularda değişikliklere yol açar, bu nedenle organın fonksiyonları bozulur. Aşama 2 hipertansiyon, aşama 3, risk 3 ile böbrek hasarı mümkündür.

Hipertansiyonla birlikte beyinde kanlanma bozuklukları da görülür. Bunun nedeni skleroz ve kan damarlarının, beynin kendisinin ve omurga boyunca uzanan arterlerin tonusunun azalmasıdır.

Hastanın damarları oldukça kıvrımlıysa durum daha da kötüleşir, bu genellikle vücudun bu bölgesinde meydana gelir, çünkü kıvrımlılık kan pıhtılarının oluşumuna katkıda bulunur. Sonuç olarak hipertansiyonda zamanında ve yeterli yardım olmadan beyin yeterli beslenme ve oksijen alamaz.

Hastanın hafızası bozulur ve dikkati azalır. Zekanın azalmasıyla birlikte ensefalopati gelişebilir. Bunlar çok hoş olmayan sonuçlardır çünkü performans kaybına yol açabilirler.

Beyni besleyen damarlarda kan pıhtılarının oluşması iskemik felç olasılığını artırır ve kan pıhtısının salınması hemorajik felce yol açabilir. Bu tür koşulların sonuçları vücut için felaket olabilir.

Görme organları üzerindeki etkiler

Derece 3 riskli, derece 3 hipertansiyonu olan bazı hastalarda retinanın damarlarında hasar meydana gelir. Bu, görme keskinliğini olumsuz etkiler, azalır ve gözlerin önünde “lekeler” de ortaya çıkabilir. Bazen kişi gözbebeklerinde baskı hisseder, bu durumda sürekli uykulu hisseder ve performansı düşer.

Bir diğer tehlike ise kanamadır.

Risk 3 olan 3. derece hipertansiyonun tehlikeli komplikasyonlarından biri çeşitli organlardaki kanamalardır. Bu iki nedenden dolayı olur.

Öncelikle kan damarlarının kalınlaşan duvarları elastikiyetini kaybederek kırılgan hale gelir.
İkincisi, anevrizma bölgesinde kanamalar mümkündür, çünkü burada damarların duvarları taşma nedeniyle incelir ve kolayca yırtılır.

Damar yırtılması veya anevrizma sonucu oluşan küçük kanamalar hematom oluşumuna yol açarken, büyük yırtılmalarda hematomlar büyük ölçekli olabilir ve iç organlara zarar verebilir. Durdurulması için acil tıbbi müdahale gerektiren şiddetli kanama da mümkündür.

Bir kişinin hemen kan basıncında artış hissettiğine dair bir görüş var, ancak bu her zaman olmuyor. Herkesin kendi bireysel duyarlılık eşiği vardır.

Hipertansiyon gelişiminin en yaygın çeşidi, hipertansif krizin başlangıcına kadar semptomların olmamasıdır. Bu zaten hipertansiyonun varlığı anlamına gelir, aşama 2, aşama 3, çünkü bu durum organ hasarını gösterir.

Asemptomatik hastalığın süresi oldukça uzun olabilir. Hipertansif bir kriz oluşmazsa, hastanın çoğu zaman dikkat etmediği, her şeyi yorgunluğa veya strese bağlayan ilk belirtiler yavaş yavaş ortaya çıkar. Hatta bu süre 3. derece riskle birlikte 2. derece arteriyel hipertansiyon gelişene kadar da sürebilir.

Nelere dikkat edilmeli

Düzenli baş dönmesi ve baş ağrıları;
Şakaklarda gerginlik hissi ve kafada ağırlık hissi;
Kulaklarda gürültü;
Gözlerin önünde "Yüzülenler";
Tonlamada genel azalma4
Uyku bozuklukları.

Bu belirtilere dikkat edilmezse süreç daha da ileriye gider ve gemilere binen yük giderek onlara zarar verir, işleriyle daha az başa çıkarlar ve riskler artar. Hastalık bir sonraki aşamaya ve bir sonraki dereceye geçer. Arteriyel hipertansiyon derece 3, risk 3, çok hızlı ilerleyebilir.

Bu daha ciddi semptomlara neden olur:

sinirlilik;
Azalan hafıza;
Az fiziksel eforla nefes darlığı;
Görme bozukluğu;
Kalbin işleyişinde kesintiler.

Derece 3 hipertansiyonda, risk 3, büyük ölçekli damar hasarı nedeniyle sakatlık olasılığı yüksektir.

Aşama 3 hipertansiyonun gelişim nedenleri

Evre 3 hipertansiyon gibi ciddi bir durumun gelişmesinin temel nedeni tedavi eksikliği veya yetersiz tedavidir. Bu hem doktorun hem de hastanın hatası nedeniyle gerçekleşebilir.

Doktor deneyimsiz veya dikkatsizse ve uygun olmayan bir tedavi rejimi geliştirmişse, kan basıncını düşürmek ve yıkıcı süreçleri durdurmak mümkün olmayacaktır. Kendine dikkat etmeyen, uzmanın talimatlarına uymayan hastaları da aynı sorun beklemektedir.

Doğru tanı için anamnez yani muayene sırasında elde edilen bilgiler, belgelere aşinalık ve hastanın kendisinden çok önemlidir. Şikayetler, tansiyon göstergeleri ve komplikasyon varlığı dikkate alınır. Kan basıncı düzenli olarak ölçülmelidir.

Teşhis koymak için doktorun dinamik izleme verilerine ihtiyacı vardır. Bunu yapmak için bu göstergeyi iki hafta boyunca günde iki kez ölçmeniz gerekir. Kan basıncı ölçüm verileri, kan damarlarının durumunu değerlendirmenizi sağlar.

Diğer teşhis önlemleri

Akciğer ve kalp seslerini dinlemek;
Vasküler demetin perküsyonu;
Kalp konfigürasyonunun belirlenmesi;
Elektrokardiyogram;
Kalbin, böbreklerin ve diğer organların ultrasonu.

Vücudun durumunu açıklığa kavuşturmak için testler yapmak gerekir:

Kan plazma glikoz seviyeleri;
Genel kan ve idrar analizi;
Kreatinin, ürik asit, potasyum düzeyi;
Kreatinin klerensinin belirlenmesi.

Ek olarak, doktor belirli bir hasta için gerekli olan ek muayeneleri de önerebilir. Aşama 3 hipertansiyonu, aşama 3, risk 3 olan hastalarda, daha da dikkatli dikkat gerektiren ek ağırlaştırıcı faktörler vardır.

Aşama 3 hipertansiyonun tedavisi, risk 3, ilaç tedavisi, diyet ve aktif bir yaşam tarzını içeren bir dizi önlemi içerir. Kötü alışkanlıklardan vazgeçmek zorunludur - sigara içmek ve alkol almak. Bu faktörler kan damarlarının durumunu önemli ölçüde kötüleştirir ve riskleri artırır.

Risk 3 ve 4 olan hipertansiyonun tedavisinde tek ilaçla ilaç tedavisi yeterli olmayacaktır. Farklı gruplardan ilaçların bir kombinasyonu gereklidir.

Kan basıncının stabilitesini sağlamak için esas olarak 24 saate kadar süren uzun etkili ilaçlar reçete edilir. Aşama 3 hipertansiyonun tedavisi için ilaç seçimi sadece kan basıncı göstergelerine göre değil aynı zamanda komplikasyonların ve diğer hastalıkların varlığına göre de yapılmaktadır. Reçete edilen ilaçların belirli bir hasta için istenmeyen yan etkileri olmamalıdır.

Ana ilaç grupları

Diüretikler;
ACE inhibitörleri;
β-blokerler;
Kalsiyum kanal blokerleri;
AT2 reseptör blokerleri.

İlaç tedavisine ek olarak diyete uymanız, çalışmanız ve dinlenmeniz ve kendinize uygun egzersizler yapmanız gerekir. Tedavinin sonuçları başladıktan hemen sonra fark edilmeyebilir. Semptomların iyileşmeye başlaması uzun zaman alır.

Hipertansiyonda yeterli beslenme tedavinin önemli bir parçasıdır.

Kan basıncının yükselmesine ve kan damarlarında kolesterol birikmesine katkıda bulunan gıdaları hariç tutmanız gerekecektir.

Tuz tüketimi minimumda tutulmalı, ideal olarak günde yarım çay kaşığını geçmemelidir.

Yasaklanmış Ürünler

Füme etler;
Turşu;
Baharatlı yemekler;
Kahve;
Yarı mamul ürünler;
Güçlü çay.

3. derece arteriyel hipertansiyonu tamamen iyileştirmek imkansızdır, risk 3, ancak yıkıcı süreçleri durdurmak ve vücudun iyileşmesine yardımcı olmak mümkündür. Aşama 3 hipertansiyonu olan hastaların yaşam beklentisi, hastalığın gelişim derecesine, tedavinin zamanındalığına ve kalitesine ve hastanın ilgili hekimin tavsiyelerine uyumuna bağlıdır.

RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2015

Ağırlıklı olarak kalp ve böbreklere zarar veren hipertansif [hipertansif] hastalık (I13), Hipertansif [hipertansif] hastalık, ağırlıklı olarak böbreklere zarar verir (I12), Hipertansif kalp hastalığı [ağırlıklı olarak kalbe zarar veren hipertansif kalp hastalığı] (I11), Esansiyel [birincil] hipertansiyon ( I10)

Kardiyoloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tavsiye edilen
Uzman tavsiyesi
REM "Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi" hakkında RSE
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı
30 Kasım 2015'ten itibaren
18 No'lu Protokol

Arteriyel hipertansiyon- sistolik kan basıncı seviyesinin 140 mm Hg'ye eşit veya daha fazla olduğu kan basıncında kronik stabil artış. Madde ve (veya) diyastolik kan basıncı seviyesi 90 mmHg'ye eşit veya daha fazla. antihipertansif ilaç almayan kişilerde [1999 Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği Kılavuzları].

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ

Protokol adı: Arteriyel hipertansiyon.

ICD-10 kodları:

I 10 Esansiyel (birincil) hipertansiyon;

I 11 Hipertansif kalp hastalığı (kalbe birincil hasar veren hipertansiyon);

I 12 Böbrek hasarının baskın olduğu hipertansif (hipertansif) hastalık;

I 13 Birincil hasarın kalp ve böbreklerde olduğu hipertansif (hipertansif) hastalık.

Protokolde kullanılan kısaltmalar: Klinik protokolün Ek 1'ine bakın.

Protokol geliştirme tarihi: 2015

Protokol kullanıcıları: pratisyen hekimler, terapistler, kardiyologlar, endokrinologlar, nefrologlar, göz doktorları, nörologlar.

Sınıf I- Belirli bir prosedür veya tedavi tipinin uygun, yararlı ve etkili olduğuna dair güvenilir kanıt ve/veya uzman görüşünde fikir birliği.

Sınıf II- Bir prosedür veya tedavinin yararları/etkinliği hakkında çelişkili kanıtlar ve/veya uzman görüşlerindeki farklılıklar.

Sınıf IIa- Faydayı/etkililiği destekleyen kanıtların/görüşlerin üstünlüğü.

Sınıf IIb- Fayda/etkinliğin kanıtlarla/uzman görüşüyle yeterince desteklenmemesi.

Sınıf III Belirli bir prosedür veya tedavinin faydalı/etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair güvenilir kanıtlar ve/veya uzmanlar arasında fikir birliği.

Kanıt düzeyi A. Çeşitli randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler.

Kanıt düzeyi B. Tek bir randomize çalışmadan veya randomize olmayan çalışmalardan elde edilen veriler.

Kanıt düzeyi C. Yalnızca uzman fikir birliği, vaka çalışmaları veya bakım standardı.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma

tablo 1- Kan basıncı seviyelerinin sınıflandırılması (mmHg)

Kan basıncı kategorileri	BAHÇE		DBP
En uygun	< 120	Ve	< 80
Normal	120 - 129	ve/veya	80 - 84
Yüksek normal	130-139	ve/veya	85 - 89
AH 1. derece	140 - 159	ve/veya	90 - 99
AH 2 derece	160 - 179	ve/veya	100 - 109
AH 3 derece	≥ 180	ve/veya	≥ 110
İzole sistolik hipertansiyon *	≥ 140	Ve	< 90

Not: KB kategorisi, sistolik veya diyastolik daha yüksek KB düzeyine göre belirlenir. İzole sistolik hipertansiyon, sistolik kan basıncı düzeyine göre derece 1, 2 veya 3 olarak sınıflandırılmalıdır.

Kardiyovasküler risk; kan basıncı, kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı, asemptomatik hedef organ hasarı, diyabet, klinik olarak belirgin kardiyovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığına (KBH) bağlı olarak farklı kategorilere ayrılmıştır. Tablo 2.

Tablo 2- Genel CV riskinin kategorilere ayrılması

Not: Semptomları olmayan ve KVH, KBH veya diyabet bulunmayan hipertansiyon hastalarında, en azından genel KV riskin SCORE modeli kullanılarak sınıflandırılması gereklidir.

Risk sınıflandırmasının esas alındığı faktörler Tablo 3'te sunulmaktadır.

Tablo 3- Kardiyovasküler riskin prognozunu etkileyen faktörler

Risk faktörleri

Erkek cinsiyeti.

Yaş (≥ 55 yaş - erkekler, ≥ 65 yaş - kadınlar).

Sigara içmek.

Dislipidemi:

- Toplam kolesterol> 4,9 mmol/l (190 mg/dL) ve/veya;

- Düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol >3,0 mmol/l (115 mg/dL) ve/veya;

- Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol: erkeklerde<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliseritler >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Bozulmuş glukoz toleransı

Obezite (BMI≥30 kg/m² (boy²)).

Karın obezitesi (erkeklerde bel çevresi ≥ 102 cm, kadınlarda ≥88 cm).

Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü (erkeklerde)<55 лет; у женщин <65 лет).

Nabız basıncı (yaşlılarda ve yaşlılarda) ≥60 mm Hg.

SlVH'nin elektrokardiyografik belirtileri (Sokolov-Lyon indeksi)

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornell indeksi >244 mv x ms).

SVH'nin ekokardiyografik belirtileri [LVH indeksi: erkeklerde >115 g/m², kadınlarda >95 g/m² (BSA)*.

Kanamalar veya eksüdalar, papilödem

Şah damarı duvarında kalınlaşma (intima-medya kalınlığı >0,9 mm) veya plak

Karotis-femoral nabız dalga hızı >10 m/sn.

Ayak bileği-kol indeksi<0,9.

Diyabet

Ardışık iki ölçümde açlık plazma glukozu ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) ve/veya;

HbA1c >%7 (53 mmol/mol) ve/veya;

Egzersiz sonrası plazma glukozu >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Serebrovasküler hastalık: iskemik inme, beyin kanaması, geçici iskemik atak.

İKH: miyokard enfarktüsü, anjina pektoris, PCI veya CABG kullanılarak koroner revaskülarizasyon.

Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği dahil kalp yetmezliği.

Periferik arterlerde klinik olarak belirgin hasar.

eGFR'li KBH<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>Günde 300 mg).

Şiddetli retinopati: kanamalar veya eksüdalar, papilödem.

Not: * - eş merkezli LVH ile risk maksimumdur: duvar kalınlığının yarıçapa oranı 0,42'ye eşit olacak şekilde LVH indeksinde bir artış.

Hipertansiyonu olan, kardiyovasküler hastalığı, KBH ve diyabeti olmayan hastalarda risk sınıflandırması, sistematik koroner risk değerlendirmesi (SCORE) modeli kullanılarak gerçekleştirilir.

Tablo 4- Genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Kardiyovasküler hastalığı, KBH veya diyabeti olmayan asemptomatik hipertansif hastalarda minimum gereklilik, SCORE modeli kullanılarak risk sınıflandırmasıdır.	BEN	B
Uç organ hasarının SCORE'dan bağımsız olarak kardiyovasküler mortalitenin bir göstergesi olduğuna dair kanıtlar bulunduğundan, özellikle ortalama risk altındaki bireylerde uç organ hasarının taranması tavsiye edilir.	IIa	B
Tedavi taktiklerine ilişkin kararların, genel kardiyovasküler riskin başlangıç düzeyine bağlı olarak verilmesi önerilmektedir.	BEN	B

Teşhis

II. TEŞHİS VE TEDAVİYE YÖNTEM, YAKLAŞIM VE İŞLEMLER

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Zorunlu ayakta tedavi muayeneleri :

1). Kan basıncı ölçümü doktor muayenehanesinde veya klinikte (ofis) ve ofis dışında (HBPM ve ABPM) Tablo 6, 7, 8, 9'da sunulmaktadır.

Office KB, tıbbi bir tesiste ölçülen kan basıncıdır. Ofis kan basıncı düzeyi, tüm yaş ve etnik grup hastalarda inme, miyokard enfarktüsü, ani ölüm, kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı ve son dönem böbrek hastalığı insidansı ile bağımsız ve sürekli bir ilişki içindedir.

Tablo 6- Ofiste kan basıncı ölçümüne ilişkin kurallar

Kan basıncını ölçmeden önce hastanın sessiz bir ortamda birkaç dakika oturmasına izin verin.

Otururken, 1-2 dakika arayla en az iki kez kan basıncını ölçün; ilk iki değer önemli ölçüde farklıysa ölçümleri tekrarlayın. Gerekli olduğunu düşünüyorsanız ortalama tansiyon değerini hesaplayınız.

Atriyal fibrilasyon gibi aritmisi olan hastalarda ölçümlerin doğruluğunu artırmak için tekrarlanan kan basıncı ölçümleri yapın.

12-13 cm genişliğinde ve 35 cm uzunluğunda standart bir manşet kullanın, ancak tam (omuz çevresi> 32 cm) ve ince kollar için sırasıyla daha büyük ve daha küçük manşetlere sahip olmalısınız.

Manşon, hastanın pozisyonuna bakılmaksızın kalp seviyesinde olmalıdır.

Oskültasyon yöntemini kullanırken sistolik ve diyastolik kan basıncı sırasıyla Korotkoff seslerinin I ve V (kaybolması) aşamalarında kaydedilir.

İlk muayenede olası farklılıkların tespiti için her iki koldan da kan basıncı ölçülmelidir. Bu durumda daha yüksek bir tansiyon değerine odaklanırlar.

Yaşlı yetişkinlerde, şeker hastalarında ve ortostatik hipotansiyona neden olabilecek diğer rahatsızlıkları olan hastalarda, kan basıncının ayakta durduktan 1 ve 3 dakika sonra ölçülmesi tavsiye edilir.

Kan basıncı geleneksel bir tansiyon aletiyle ölçülüyorsa, oturma pozisyonunda kan basıncı ölçümünü tekrarladıktan sonra nabzı palpe ederek (en az 30 saniye boyunca) kalp atış hızını ölçün.

Hastane dışında KB, ambulatuvar KB izleme (ABPM) veya ölçümlerin genellikle hastanın kendisi tarafından alındığı evde KB ölçümü (HBP) kullanılarak değerlendirilir. Kendi kendine kan basıncı ölçümü, bir sağlık uzmanının gözetiminde eğitim gerektirir.

Tablo 7- Ofis ve ofis dışı kan basıncı değerlerine göre arteriyel hipertansiyonun belirlenmesi

Kategori	SKB (mmHg)		DKB (mmHg)
Ofis AD	≥140	Ve	≥90
Günlük kan basıncı takibi (ABPM)
Gündüz (uyanık)	≥ 135	ve/veya	≥85
Gece uykusu)	≥120	ve/veya	≥70
Günlük (günlük ortalama)	≥130	ve/veya	≥80
Evde kan basıncı (HBP)	≥135	ve/veya	≥85

Kan basıncını tıbbi bir tesis dışında izlemenin avantajları vardır çünkü: ofis kan basıncına kıyasla mevcut kan basıncının daha güvenilir bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanıyan çok sayıda kan basıncı göstergesi sağlar. ABPM ve ABPM, bir hastanın KB durumu ve riski hakkında biraz farklı bilgiler sağlar ve birbirlerini tamamlayıcı olarak düşünülmelidir. Her iki yöntemle elde edilen veriler oldukça karşılaştırılabilir.

Tablo 8-Teşhis amaçlı ofis dışında kan basıncı ölçümü için klinik endikasyonlar

ABPM veya DMAD için klinik endikasyonlar

. “Beyaz önlük hipertansiyonu” şüphesi
- Ofiste 1. derece arteriyel hipertansiyon (tıbbi tesis)
- Hedef organ hasarı olmayan ve KV riski düşük hastalarda yüksek ofis KB'si

. “Maskeli hipertansiyon” şüphesi:

- Ofiste (tıbbi tesis) yüksek normal kan basıncı
- Asemptomatik hedef organ hasarı ve yüksek KV riski olan hastalarda normal ofis kan basıncı
- Hipertansiyonlu hastalarda “beyaz önlük” etkisinin belirlenmesi
- Doktora aynı veya farklı ziyaretlerde muayenehanedeki kan basıncında önemli dalgalanmalar
- Otonom, ortostatik, yemek sonrası, ilaca bağlı hipotansiyon; gündüz uykusu sırasında hipotansiyon
- Hamile kadınlarda ofis kan basıncında artış veya preeklampsi şüphesi
- Doğru ve yanlış dirençli hipertansiyonun tanımlanması

ABPM için özel endikasyonlar

Ofis ve ofis dışı kan basıncı arasında belirgin farklılıklar

Gece kan basıncı düşüşünün değerlendirilmesi

Örneğin uyku apnesi, KBH veya diyabet hastalarında gece hipertansiyonundan şüphelenilmesi veya gece kan basıncında azalma olmaması

Kan basıncı değişkenliğinin değerlendirilmesi

"Beyaz önlük hipertansiyonu", bir tıbbi kuruma tekrarlanan ziyaretler sırasında kan basıncının yükseldiği, ancak bunun dışında ABPM veya DMBP ile normal olduğu bir durumdur. Ancak kardiyovasküler riskleri, özellikle diyabet, hedef organ hasarı, kardiyovasküler hastalık veya KBH olmadığında, kalıcı hipertansiyonu olan hastalara göre daha düşüktür.

"Maskeli hipertansiyon", kan basıncının ofiste normal, hastane dışında ise patolojik olarak yüksek olabileceği, ancak kardiyovasküler riskin kalıcı hipertansiyona karşılık gelen aralıkta olduğu bir durumdur. Bu terimlerin tedavi görmeyen hastalarda kullanılması tavsiye edilir.

Tablo 9- Ofis dışında kan basıncı ölçümüne ilişkin kurallar (DMAP ve ABPM)

DMAD Kuralları

Kan basıncı en az 3-4 gün, tercihen 7 gün üst üste sabah ve akşam olmak üzere günlük olarak ölçülmelidir.

Tansiyon ölçümü sessiz bir odada, hasta otururken, sırtı desteklenmiş ve kolu desteklenmiş halde, 5 dakika dinlenme sonrasında gerçekleştirilir.

Her seferinde 1-2 dakika arayla iki ölçüm yapılmalıdır.

Her ölçümün hemen ardından sonuçlar standart bir günlüğe girilir.

Evde KB, izlemenin ilk günü hariç bu sonuçların ortalamasıdır.

AKBM Kuralları

AKBM, hastanın 24-25 saat boyunca taktığı (genellikle baskın kolda olmayan) taşınabilir bir KB cihazı kullanılarak gerçekleştirilir, böylece gündüz aktivitesi sırasında ve gece uyku sırasında KB hakkında bilgi sağlar.

Taşınabilir monitörün hastaya takıldığı anda başlangıçtaki kan basıncı değerleri ile operatörün ölçtüğü kan basıncı değerleri arasındaki farkın 5 mmHg'yi geçmemesi gerekir. Bu fark daha büyükse AKBM manşeti çıkarılıp yeniden takılmalıdır.

Hastaya ağır efordan kaçınarak normal günlük aktivitelerini sürdürmesi ve manşet şiştiğinde durması, konuşmayı bırakması ve manşetli kolunu kalp hizasında tutması önerilir.

Klinik pratikte kan basıncı ölçümleri genellikle gündüzleri 15 dakikalık aralıklarla, geceleri ise 30 dakikalık aralıklarla alınır.

Gündüz ve gece kan basıncı ölçümlerinin en az %70'inin doğru yapılması gerekir.

2) Laboratuar ve aletli muayene:

Hemoglobin ve/hematokrit;

İdrar tahlili: idrar sedimentinin mikroskopisi, mikroalbuminüri, test şeritleri kullanılarak protein tayini (kalitatif) (I B).

Biyokimyasal analiz:

Kan plazmasındaki glikozun belirlenmesi;

Kan serumunda toplam kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, TG'nin belirlenmesi;

Kan serumunda potasyum ve sodyum tayini;

Kan serumunda ürik asit tayini;

Serum kreatinin tayini (GFR hesaplamasıyla) (I B).

12 standart derivasyondaki EKG (I C);

Ekokardiyografi (IIaB).

Ayakta tedavi düzeyinde ek çalışmalar:

Glikasyonlu hemoglobin (iki farklı testte açlık plazma glukozu >5,6 mmol/L (102 mg/dL) ise veya önceden mevcut diyabet varsa) - diyabeti doğrulamak veya dışlamak için;

İdrardaki kalitatif proteinin sonucu pozitifse (ekspres test pozitifse) idrarda proteinin belirlenmesi (kantitatif) - KBH'yi tanımlamak için;

İdrardaki sodyum ve potasyum konsantrasyonu ve bunların oranı - birincil veya ikincil hiperaldosteronizmi (IB) dışlamak için;

ABPM - hipertansiyonu doğrulamak için;

Günlük Holter EKG izlemesi - aritmilerin doğasını belirlemek için;

Şah damarı arterlerinin ultrason muayenesi (intima-medya kalınlığı) (IIaB) - şah damarlarındaki ateroskleroz ve plakları tespit etmek için;

Aterosklerozu tespit etmek için karın boşluğu ve periferik arterlerin (IIaB) damarlarının dopplerografisi;

Nabız dalga hızı ölçümü (IIaB) - aort sertliğini belirlemek için;

Ayak bileği-kol indeksinin (IIaB) ölçülmesi - genel olarak periferik arterlere ve ateroskleroza verilen hasarın derecesini belirlemek için;

Fundus muayenesi (IIaB) - hipertansif retinopatiyi tespit etmek için.

Planlı hastaneye yatış için sevk edildiğinde yapılması gereken asgari muayene listesi: hastanenin iç düzenlemelerine uygun olarak, sağlık alanındaki yetkili kuruluşun mevcut düzeni dikkate alınarak.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen temel (zorunlu) tanı muayeneleri(hastanede yatış sırasında ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan tanı muayeneleri yapılır).

Beyin CT ve MRI (IIb C), kalp (ekokardiyografi (IIa B), böbrekler (idrar sedimentinin mikroskobu, mikroalbuminüri, test şeritleri (I B)) ile protein tayini (kalitatif) ve kandaki hasar belirtilerinin derinlemesine araştırılması damarlar (vasküler Doppler sonografi karın boşluğu ve periferik arterler, nabız dalga hızı ve ayak bileği-kol indeksinin ölçümü (IIa B) Dirençli ve komplike hipertansiyon için zorunlu.

Yatarak tedavi düzeyinde yapılan ek tanı muayeneleri (hastanede yatış sırasında ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan tanı muayeneleri yapılır).

Acil tıbbi bakım aşamasında temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Acil tıbbi bakım aşamasında gerçekleştirilen temel (zorunlu) tanı muayeneleri :

Kan basıncının (Tablo 6) ve nabız ölçümü;

12 standart derivasyondaki EKG.

Tanı için tanı kriterleri

Hipertansiyonlu bir hastanın ilk değerlendirmesi aşağıdakileri hedef almalıdır:

Hipertansiyon tanısının doğrulanması;

İkincil hipertansiyonun nedenlerinin belirlenmesi;

Kardiyovasküler riskin, hedef organ hasarının ve klinik olarak ortaya çıkan kardiyovasküler veya böbrek hastalıklarının değerlendirilmesi.

Bu şunları gerektirir: kan basıncı ölçümü, aile öyküsünü de içeren tıbbi öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve ek teşhis testleri.

Şikayetler ve anamnez(Tablo 10)

Şikayet olup olmadığını öğrenin:

A) baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme, duyusal veya motor bozukluklar için;

B) göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma, çarpıntı, aritmi, ayak bileklerinin şişmesi için;

C) susuzluk, poliüri, noktüri, hematüri için;

D) soğuk ekstremiteler, aralıklı topallama;

D) horlama için.

Tıbbi geçmişi toplarken şunları oluşturmalısınız:

Hipertansiyonun ilk tanısının konulduğu zaman;

Geçmişteki ve günümüzdeki tansiyon değerleri;

Önceki antihipertansif tedaviyi değerlendirin.

Tablo 10- Bireysel ve aile tıbbi geçmişinin toplanması

1. Ev değerleri de dahil olmak üzere yüksek tansiyonun süresi ve önceki değerleri

2. Risk faktörleri

a) Ailede ve kişisel hipertansiyon ve kalp-damar hastalıkları öyküsü.

b) Ailede ve kişisel dislipidemi öyküsü.

c) Ailede ve kişisel diyabet öyküsü (ilaçlar, glisemik göstergeler, poliüri).

d) Sigara içmek.

d) Beslenme özellikleri.

f) Vücut ağırlığının dinamikleri, obezite.

g) Fiziksel aktivite düzeyi.

h) Horlama, uyku apnesi (bir partnerden de bilgi toplanması).

i) Düşük doğum ağırlığı.

3. İkincil hipertansiyon

a) Ailede KBH (polikistik böbrek hastalığı) öyküsü.

b) Böbrek hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu, hematüri, ağrı kesici kullanımı (parankimal böbrek hastalığı) öyküsü.

c) Doğum kontrol hapları, meyankökü, karbenoksolonlar, damar daraltıcı burun damlaları, kokain, amfetaminler, gliko ve mineralokortikoidler, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, eritropoietin, siklosporin gibi ilaçların kullanılması.

d) Tekrarlayan terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı (feokromasitoma) atakları.

e) Periyodik kas zayıflığı ve kramplar (hiperaldosteronizm);

f) Tiroid hastalığını düşündüren belirtiler.

4. Hipertansiyon tedavisi

a) Mevcut antihipertansif tedavi.

b) Önceki antihipertansif tedavi.

c) Uyum veya uyumsuzluğa ilişkin veriler

tedavi.

d) İlaçların etkinliği ve yan etkileri.

Fiziksel Muayene(Tablo 11) .
Fizik muayene hipertansiyon tanısının konulmasını veya doğrulanmasını (Tablo 6), KV riskin belirlenmesini, sekonder hipertansiyon belirtilerini ve organ hasarını içermelidir. Nabzın palpasyonu ve kalbin oskültasyonu aritmileri ortaya çıkarabilir. Tüm hastaların dinlenme kalp atış hızları ölçülmelidir. Taşikardi kalp hastalığı riskinin arttığını gösterir. Düzensiz bir nabız, atriyal fibrilasyonu (asemptomatik atriyal fibrilasyon dahil) gösterebilir. Her iki koldaki kan basıncını ölçerken SKB'de >20 mmHg'lik bir fark tespit edilirse, vasküler lezyonları aramak için ek muayene endikedir. ve DKB >10 mmHg.

Tablo 11- Organ patolojisini ve hipertansiyonun ikincil doğasını gösteren fizik muayene verileri

Hedef organ hasarının belirtileri

. Beyin: engelli hareketlilik veya hassasiyet.

. Retina: fundustaki değişiklikler.

. Kalp: nabız, tepe atımının lokalizasyonu ve özellikleri, aritmi, dörtnala ritmi, akciğerlerde hırıltı, periferik ödem.

. Periferik arterler: nabzın yokluğu, zayıflaması veya asimetrisi, soğuk ekstremiteler, ciltte iskemik ülserler.

. Şah damarı arterleri: sistolik üfürüm.

İç organ obezitesinin belirtileri:

. Vücut ağırlığı ve boyu.

. Son kaburganın kenarı ile ilium arasında ölçülen ayakta bel çevresinde artış.

. Vücut kitle indeksindeki artış [vücut ağırlığı, (kg)/boy, (m)²].

İkincil hipertansiyon belirtileri

. Itsenko-Cushing sendromunun belirtileri.

. Nörofibromatozisin (feokromositoma) deri belirtileri.

. Palpasyonda genişlemiş böbrekler (polikistik hastalık).

. Renal arterlerin projeksiyonunda gürültü varlığı (renovasküler hipertansiyon).

. Kalp üfürümleri (aortun koarktasyonu ve diğer hastalıkları, üst ekstremite arterlerinin hastalığı).

. Koldaki kan basıncının eş zamanlı ölçümüyle karşılaştırıldığında femoral arterdeki nabız ve kan basıncında azalma (aort koarktasyonu ve diğer hastalıklar, alt ekstremite arterlerinde hasar).

. Sağ ve sol koldaki kan basıncı arasındaki fark (aort koarktasyonu, subklavyen arterin stenozu).

Laboratuvar kriterleri
Laboratuvar ve enstrümantal muayeneler, ek risk faktörlerinin, hedef organ hasarının ve sekonder hipertansiyonun varlığına ilişkin verilerin elde edilmesini amaçlamaktadır. Araştırmalar en kolaydan en zora doğru yapılmalıdır. Laboratuvar testlerinin ayrıntıları aşağıda Tablo 12'de sunulmaktadır.

Tablo 12-Kardiyovasküler riskin prognozunu etkileyen faktörler için laboratuvar kriterleri

Risk faktörleri

Dislipidemi:

Toplam kolesterol > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) ve/veya

Düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol >3,0 mmol/L (115 mg/dL) ve/veya

Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol: erkeklerde<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliseritler >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Açlık plazma glukozu 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Bozulmuş glukoz toleransı.

Asemptomatik hedef organ hasarı

eGFR 30-60 ml/dak/1,73 m²(BSA) ile CKD.

Mikroalbuminüri (günde 30-300 mg) veya albüminin kreatinin oranı (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (tercihen sabah idrarında).

Diyabet

Ardışık iki ölçümde açlık plazma glukozu ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) ve/veya

HbA1c >%7 (53 mmol/mol) ve/veya

Egzersiz sonrası plazma glukozu >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Klinik olarak ortaya çıkan kardiyovasküler veya böbrek hastalıkları

eGFR'li KBH<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>Günde 300 mg).

Araçsal kriterler:

Artan kan basıncı değerleri (bkz. Tablo 7);

12 standart derivasyonda EKG (Sokolov-Lyon indeksi)

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornell indeksi >244 mv x ms) (IC);

Ekokardiyografi (SlVH indeksi LVH: erkeklerde >115 g/m², kadınlarda >95 g/m²) (IIaB);

Şah damarı arterlerinin (intima-medya kalınlığı >0,9 mm) veya plağın (IIaB) ultrason muayenesi;

Darbe dalga hızı ölçümü>10 m/sn (IIaB);

Ayak bileği-kol indeksi ölçümü<0,9 (IIaB);

Fundoskopi sırasında kanama veya eksüda, optik sinirin şişmesi (IIaB).

Uzmanlara danışmak için endikasyonlar

A. Nöropatolog:

1 akut serebrovasküler kaza

İnme (iskemik, hemorajik);

Geçici serebrovasküler kazalar.

2. Beynin vasküler patolojisinin kronik formları:

Beyne yetersiz kan akışının ilk belirtileri;

Ensefalopati.

B. Göz Doktoru:

Retina kanamaları;

Optik sinir meme ucunun şişmesi;

Retina dissersiyonu;

İlerleyen görme kaybı.

V. Nefrolog:

Semptomatik nefrojenik hipertansiyonun hariç tutulması, KBH evre IV-V.

G. Endokrinolog:

Semptomatik endokrin hipertansiyon, diyabetin dışlanması.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı(Tablo 13)

Tüm hastalar, klinik öykü, fizik muayene ve rutin laboratuvar testlerini içeren sekonder hipertansiyon formları açısından taranmalıdır (Tablo 13).

Tablo 13- Sekonder hipertansiyonun klinik belirtileri ve tanısı

	Klinik göstergeler			Teşhis
Yaygın sebepler	Anamnez	Denetleme	Laboratuvar araştırması	İlk basamak çalışmaları	Ek/Doğrulayıcı Çalışmalar
Böbrek parankim hasarı	İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü, tıkanma, hematüri, ağrı kesici kullanımı, ailede polikistik böbrek hastalığı öyküsü	Karın boşluğunda kitleler/topaklar (polikistik böbrek hastalığı)	Proteinüri, kırmızı kan hücreleri, idrarda beyaz kan hücreleri, azalmış GFR	Böbrek ultrasonu	Ayrıntılı böbrek muayenesi
Renal arter stenozu	Fibromüsküler displazi: Genç yaştaki hipertansiyon (özellikle kadınlarda) Aterosklerotik stenoz: Ani başlayan hipertansiyon, kötüleşen veya kontrolünde zorluk, akut akciğer ödemi	Renal arterlerin oskültasyonunda üfürüm	Böbrek uzunluğu farkı >1,5 cm (böbrek ultrasonu), böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma (spontan veya renin-anjiyotensin-aldosteron sistem blokerlerine yanıt olarak)	Böbreklerin iki boyutlu Doppler sonografisi	MR, spiral BT, intraarteriyel dijital anjiyografi
Birincil aldosteronizm	Kas zayıflığı, ailede erken başlangıçlı hipertansiyon öyküsü veya 40 yaşından önce KV komplikasyonlar	Aritmiler (şiddetli hipokalemi ile birlikte)	Hipokalemi (spontan veya diüretik kaynaklı), adrenal tümörün tesadüfen keşfedilmesi	Standart koşullar altında aldosteron/renin oranı (hipokaleminin düzeltilmesi ve RAAS'ı etkileyen ilaçların kesilmesi ile)	Sodyum yüklemesi, salin infüzyonu, flu-rokortizon baskılaması veya kaptopril testi; Adrenal bezlerin BT taraması; adrenal ven biyopsisi
Feokromositoma	Artan kan basıncının paroksizmleri veya mevcut hipertansiyonla ilgili krizler; baş ağrısı, terleme, çarpıntı, solgunluk, ailede feokromositoma öyküsü	Nörofibromatozun cilt belirtileri (cafe au lait lekeleri, nörofibromlar)	Adrenal (veya adrenal dışı) tümörlerin tesadüfen bulunması	İdrarda konjuge metanefrinlerin veya plazmada serbest metanefrinlerin ölçümü	Karın ve pelvisin BT veya MRI'sı; meta-123 1-benzil-guanidin sintigrafisi; Mutasyonlar için genetik test
Cushing sendromu	Hızlı kilo alma, poliüri, polidipsi, psikolojik bozukluklar	Tipik görünüm (merkezi obezite, ay yüzü, çatlaklar, hirsutizm)	Hiperglisemi	Günlük idrarla kortizol atılımı	Deksametazon testi

Yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:

Kardiyovasküler komplikasyon ve ölüm riskinde maksimum azalma;

Tüm değiştirilebilir risk faktörlerinin düzeltilmesi (sigara içme, dislipidemi, hiperglisemi, obezite);

Önleme, ilerleme hızının yavaşlatılması ve/veya POM'un azaltılması;

Klinik olarak ortaya çıkan ve eşlik eden hastalıkların tedavisi - iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, diyabet vb.;

Hedef kan basıncı düzeylerine ulaşmak<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Diyabetli hastalarda hedef kan basıncı düzeylerine ulaşılması<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Tedavi taktikleri:

Yaşam tarzı değişikliği: tuzu sınırlamak, alkol tüketimini sınırlamak, kilo vermek, düzenli fiziksel aktivite, sigarayı bırakmak (Tablo 14).

Öneriler	A sınıfı	Seviye b,d	Seviye b, e
Tuz alımının 5-6 gr/gün ile sınırlandırılması tavsiye edilir.	BEN	A	B
Alkol tüketiminin erkekler için günde 20-30 g'ı (etanol), kadınlar için ise 10-20 g'ı geçmeyecek şekilde sınırlandırılması önerilir.	BEN	A	B
Sebze, meyve ve az yağlı süt ürünlerinin tüketiminin arttırılması tavsiye edilir.	BEN	A	B
Kontrendikasyon olmadığında vücut ağırlığının 25 kg/m²'ye ve bel çevresinin 25 kg/m²'ye düşürülmesi önerilir.<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	BEN	A	B
Düzenli fiziksel aktivite, örneğin haftanın 5-7 günü en az 30 dakika orta derecede dinamik fiziksel aktivite önerilir.	BEN	A	B
Tüm sigara içenlere sigarayı bırakmaları konusunda tavsiye verilmesi ve uygun desteğin sunulması tavsiye edilir.	BEN	A	B

Bir Tavsiye sınıfı
b Kanıt düzeyi
c Kanıt düzeylerini destekleyen referanslar

Kan basıncı ve KV risk üzerindeki etkiye dayalı olarak d
e Sonuç çalışmalarına dayalı

İlaç tedavisi(Tablo 15-16, Şekil 1-2, klinik protokolün Ek 2'si).

Tüm ana ilaç grupları - diüretikler (tiazidler, klortalidon ve indapamid), beta blokerler, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri, monoterapi olarak veya birbirleriyle belirli kombinasyonlar halinde başlangıç ve idame antihipertansif tedavi için uygundur ve tavsiye edilir. IA).

Belirli durumlarda belirli ilaçların tercih edilmesinin dikkate alınması mantıklıdır çünkü bu ilaçlar bu durumlarda klinik çalışmalarda kullanılmışlardır veya IIaC hedef organ hasarının belirli türleri için üstün etkinlik göstermişlerdir (Tablo 15).

Tablo 15- Bireysel ilaç seçimini gerektiren durumlar

Devletler	İlaçlar
Asemptomatik hedef organ hasarı
LVH
Asemptomatik ateroskleroz	Kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri
Mikroalbüminüri	ACEI, ARB
Böbrek yetmezliği	ACEI, ARB
Kardiyovasküler olay
Felç geçmişi	Kan basıncını etkili bir şekilde düşüren herhangi bir ilaç
Miyokard enfarktüsü öyküsü	BB, ACEI, ARB
Angina pektoris	BB, kalsiyum antagonistleri
Kalp yetmezliği	Diüretikler, beta blokerler, ACE inhibitörleri, ARB'ler, mineralokortikoid reseptör antagonistleri
Aort anevrizması	BB
Atriyal fibrilasyon (önleme)	ARB, ACEI, BB veya mineralokortikoid reseptör antagonisti olabilir
Atriyal fibrilasyon (ventriküler ritim kontrolü)	BB, kalsiyum antagonistleri (dihidropiridin olmayan)
Son dönem KBH/proteinüri	ACEI, ARB
Periferik arter hastalığı	ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri
Diğer
ISAH (yaşlı ve yaşlılık yaşı)
Metabolik sendrom	ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri, ARB'ler
Diyabet	ACEI, ARB
Gebelik	Metildopa, BB, kalsiyum antagonistleri
Zenci ırkı	Diüretikler, kalsiyum antagonistleri

Kısaltmalar: ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim, ARB - anjiyotensin reseptör blokeri, BP - kan basıncı, CKD - kronik böbrek hastalığı, ISAH - izole sistolik arteriyel hipertansiyon, LVH - sol ventriküler hipertrofi

Monoterapi, yalnızca sınırlı sayıda hipertansif hastada (düşük ila orta derecede kardiyovasküler risk) kan basıncını etkili bir şekilde düşürebilir ve çoğu hasta, kan basıncı kontrolünü sağlamak için en az iki ilacın kombinasyonuna ihtiyaç duyar.

Resim 1- Hipertansiyon için monoterapi veya kombinasyon tedavisi seçimine yaklaşımlar.

En yaygın olarak kullanılan iki ilaçlı kombinasyonlar Şekil 2'deki diyagramda gösterilmektedir.

şekil 2- Antihipertansif ilaç sınıflarının olası kombinasyonları.

Yeşil sürekli çizgiler tercih edilen kombinasyonlardır. Yeşil çerçeve, yararlı kombinasyonları gösterir (bazı kısıtlamalarla birlikte). Siyah noktalı çizgi - olası kombinasyonlar, ancak çok az çalışıldı. Kırmızı çizgi önerilmeyen bir kombinasyondur. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda nabız kontrolü için bazen verapamil ve diltiazem beta blokerlerle kombinasyon halinde kullanılsa da normal koşullar altında beta blokerlerle birlikte yalnızca dihidroperidin türevleri kullanılmalıdır.

Tablo 16- Antihipertansif ilaçların kullanımına ilişkin mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar

İlaçlar	Mutlak	Göreceli (mümkün)
Diüretikler (tiazidler)	Gut	Metabolik sendrom Gebelik Hiperkalsemi Hipokalemi
Beta engelleyiciler Kalsiyum antagonistleri (dihidropiridinler)	Astım Atriyoventriküler blok 2-3 derece	Metabolik sendrom Azaltılmış glikoz toleransı Sporcular ve fiziksel olarak aktif hastalar KOAH (vazodilatatör etkisi olan beta blokerler hariç) Taşiaritmiler Kalp yetmezliği
Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem)	Atriyoventriküler blok (2-3 derece veya üç demet blokajı) Şiddetli LV yetmezliği Kalp yetmezliği
ACE inhibitörleri	Gebelik Anjiyoödem Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu
Anjiyotensin reseptör blokerleri Mineralokortikoid reseptör antagonistleri	Gebelik Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu Akut veya şiddetli böbrek yetmezliği (eGFR<30 мл/мин) Hiperkalemi	Çocuk doğurma yeteneğine sahip kadınlar

Yatarak tedavi düzeyinde sağlanan ilaç tedavisi yukarıya bakın (Tablo 15-16, Şekil 1-2, klinik protokolün Ek 2'si).

Acil aşamada sağlanan ilaç tedavisi

Bu aşamada, parenteral uygulama için labetalol (Kazakistan Cumhuriyeti'nde kayıtlı değil), sodyum nitroprussid (Kazakistan Cumhuriyeti'nde kayıtlı değil), nikardipin, nitratlar, furosemid dahil olmak üzere kısa etkili ilaçlar kullanılır, ancak ciddi hastalarda doktor tedaviye bireysel olarak yaklaşmak gerekir. Şiddetli hipotansiyondan ve başta beyin olmak üzere hayati organların perfüzyonunun azalmasından kaçınılmalıdır.

Diğer tedaviler: çeşitli durumlar için tedavi yaklaşımları (Tablo 17-26).

“Beyaz önlük” hipertansiyonu ve maskeli hipertansiyon için tedavi taktikleri

Beyaz önlük hipertansiyonu olan bireylerde terapötik müdahalenin yalnızca yaşam tarzı değişiklikleriyle sınırlandırılması tavsiye edilir, ancak bu kararın ardından dikkatli bir takip yapılmalıdır (IIaC).

Metabolik anormallikler veya asemptomatik uç organ hasarı nedeniyle yüksek kardiyovasküler risk taşıyan beyaz önlük hipertansiyonu olan hastalarda, yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra ilaç tedavisi de uygun olabilir (IIbC).

Maskeli hipertansiyon durumunda, antihipertansif ilaç tedavisinin yaşam tarzı değişiklikleriyle birlikte reçete edilmesi tavsiye edilir, çünkü bu tip hipertansiyonun ofis ve ofis dışı hipertansiyona (IIaC) çok yakın bir kardiyovasküler risk ile karakterize edildiği defalarca tespit edilmiştir. .

Yaşlı ve yaşlı hastalarda antihipertansif tedavi taktikleri Tablo 17'de sunulmaktadır.

Tablo 17- Yaşlı ve yaşlı hastalarda antihipertansif tedavi taktikleri

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
SKB düzeyi ≥160 mm Hg olan yaşlı ve bunak hastalar için hipertansiyonun önerildiğine dair kanıtlar mevcuttur. SBP'de 140-150 mm Hg seviyesine düşüş.	BEN	A
Yaşlı hipertansiyonlu hastalarda<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
Başlangıç SBP'si ≥160 mmHg olan 80 yaş üstü hastalarda, hastaların fiziksel ve zihinsel sağlıklarının iyi olması koşuluyla SKB'nin 140-150 mmHg aralığına düşürülmesi önerilir.	BEN	İÇİNDE
Zayıflamış yaşlı ve yaşlı hastalarda, antihipertansif tedavi kararının, tedavinin klinik etkinliğinin izlenmesine bağlı olarak, ilgili hekimin takdirine bırakılması önerilir.	BEN	C
Antihipertansif tedavi alan hipertansif hasta 80 yaşına geldiğinde, eğer iyi tolere ediliyorsa bu tedaviye devam edilmesi önerilebilir.	IIa	C
Hipertansiyonu olan yaşlı ve yaşlı hastalarda herhangi bir antihipertansif ilaç kullanılabilir, ancak izole sistolik hipertansiyonda diüretikler ve kalsiyum antagonistleri tercih edilir.	BEN	A

Genç yetişkin hastalar. Gençlerde (DBP'li) brakiyal sistolik basınçta izole bir artış olması durumunda<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Kadınlarda antihipertansif tedavi. Şiddetli hipertansiyon için ilaç tedavisi önerilir (SKB >160 mmHg veya DKB >110 mmHg) (IC), Tablo 18.

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Hormon replasman tedavisi ve östrojen reseptör modülatörleri önerilmez ve kardiyovasküler hastalığın birincil veya ikincil önlenmesi için reçete edilmemelidir. Eğer menopozun ciddi semptomlarını ortadan kaldırmak için perimenopozdaki nispeten genç yaştaki bir kadın için bunların kullanılması düşünülüyorsa, faydaların ve potansiyel risklerin tartılması gerekir.	III	A
Kan basıncının kalıcı olarak ≥150/95 mmHg'ye yükseldiği gebelerde ve kan basıncı ≥140/90 mmHg olan hastalarda da ilaç tedavisi uygun olabilir. Gebelik hipertansiyonu, subklinik hedef organ hasarı veya semptomların varlığında.	IIb	C
Preeklampsi riski yüksek olan kadınlara, gastrointestinal kanama riskinin düşük olması koşuluyla, gebeliğin 12. haftasından doğuma kadar düşük dozda aspirin reçete edilmesi önerilir.	IIb	İÇİNDE
Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda RAS blokerleri önerilmez ve kaçınılmalıdır.	III	C
Gebelikte tercih edilen antihipertansif ilaçlar metildopa, labetolol ve nifedipindir. Acil durumlarda (preeklampsi), intravenöz labetolol veya intravenöz sodyum nitroprussid infüzyonunun uygulanması tavsiye edilir.	IIa	C

Hipertansiyon ve metabolik sendromu olan hastaların yönetimine yönelik taktikler(Tablo 19).

Tablo 19- MS için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Yaşam tarzı değişiklikleri, özellikle kilo kaybı ve fiziksel aktivite.	BEN	İÇİNDE
RAS ve AA blokerleri gibi insülin duyarlılığını potansiyel olarak geliştiren ilaçlar tercih edilir. BB'ler (vazodilatörler hariç) ve diüretikler (tercihen potasyum tutucu bir diüretikle kombinasyon halinde).	IIa	C
Kan basıncı ≥140/90 mmHg olan metabolik bozukluğu olan hastalara antihipertansif ilaçların çok dikkatli reçete edilmesi önerilir; belirli bir yaşam tarzı değişikliğinden sonra kan basıncını koruyun.<140/90 мм.рт.ст.	BEN	İÇİNDE
Normal kan basıncının yüksek olduğu metabolik sendromda antihipertansif ilaçların kullanılması önerilmez.	III	A

Hipertansiyon ve diyabetli hastaları yönetme taktikleri(Tablo 20).

Hedef kan basıncı değeri<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tablo 20- Diabetes Mellitus için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
SKB ≥160 mmHg olan diyabet hastalarına antihipertansif ilaç tedavisi reçete edilirken. zorunludur, SKB ≥140 mmHg olduğunda da farmakoterapiye başlanması şiddetle tavsiye edilir.	BEN	A
Tüm antihipertansif ilaç sınıfları tavsiye edilir ve diyabetli hastalarda kullanılabilir. Özellikle proteinüri veya mikroalbuminüri varlığında RAS blokerleri tercih edilebilir.	BEN	A
Eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak ilaçların ayrı ayrı seçilmesi önerilir.	BEN	C
Diyabetik hastalarda iki RAS blokerinin birlikte uygulanması önerilmez ve bundan kaçınılmalıdır.	III	İÇİNDE

Nefropatili hastaları yönetme taktikleri(Tablo 21).

Tablo 21- Nefropati için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
SBP'yi azaltmak mümkündür<140мм.рт.ст	IIa	İÇİNDE
Şiddetli proteinüri varlığında SBP'yi azaltmak mümkündür.<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	İÇİNDE
RAS blokerleri albümin ürisini azaltmada diğer antihipertansif ilaçlara göre daha etkilidir ve mikroalbüminüri veya proteinürisi olan hipertansif hastalarda endikedir.	BEN	A
Hedef KB'ye ulaşmak genellikle kombinasyon tedavisini gerektirir; RAS blokerlerinin diğer antihipertansif ilaçlarla birleştirilmesi önerilir.	BEN	A
İki RAS blokerinin kombinasyonu proteinüriyi azaltmada daha etkili olmasına rağmen kullanımı önerilmemektedir.	III	A
KBH'de aldosteron antagonistleri, özellikle bir RAS blokeri ile kombinasyon halinde, böbrek fonksiyonunda keskin bir bozulma ve hiperkalemi riski nedeniyle önerilemez.	III	C

Kısaltmalar: BP - kan basıncı, RAS - renin-anjiyotensin sistemi, CKD - kronik böbrek hastalığı, GFR - glomerüler filtrasyon hızı, SBP - sistolik kan basıncı.

Serebrovasküler hastalık için tedavi taktikleri(Tablo 22).

Tablo 22-Serebrovasküler hastalıklar için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Akut inmeden sonraki ilk haftada, kan basıncı düzeyi ne olursa olsun antihipertansif müdahale önerilmez, ancak çok yüksek SKB değerleri için klinik değerlendirme yapılmalıdır.	III	İÇİNDE
GİA veya felç öyküsü olan hipertansif hastalarda, başlangıçtaki SKB 140-159 mmHg aralığında olsa bile antihipertansif tedavi önerilmektedir.	BEN	İÇİNDE
TIA veya felç öyküsü olan hipertansif hastalar için hedef SBP değerlerinin<140 мм.рт.ст.	IIa	İÇİNDE
TIA veya felç öyküsü olan yaşlı hipertansif hastalarda, antihipertansif tedavinin reçete edildiği SBP değerleri ve hedef değerler biraz daha yüksek olabilir.	IIa	İÇİNDE
Felcin önlenmesi için kan basıncında etkili bir düşüş sağlayan herhangi bir antihipertansif tedavi rejimi tavsiye edilir.	BEN	A

Kısaltmalar: BP - kan basıncı, SBP - sistolik kan basıncı, TIA - geçici iskemik atak.

Kalp hastalığı olan hipertansif hastalar için tedavi taktikleri.

Hedef SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tablo 23- Kalp hastalığı için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Yakın zamanda miyokard enfarktüsü geçirmiş hipertansiyonu olan hastalara beta blokerler önerilir. Koroner arter hastalığının diğer belirtileri için herhangi bir antihipertansif ilaç reçete edilebilir, ancak semptomları hafifleten (anjina için) beta blokerler ve kalsiyum antagonistleri tercih edilir.	BEN	A
Mortaliteyi ve hastaneye yatma ihtiyacını azaltmak için, kalp yetmezliği veya ciddi sol ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalara diüretikler, beta blokerler, ACE inhibitörleri veya ARB'ler ve mineralokortikoid reseptör antagonistleri önerilmektedir.	BEN	A
Yeni veya tekrarlayan atriyal fibrilasyon riski taşıyan hastalara, antihipertansif ajanlar olarak ACE inhibitörlerinin ve ARB'lerin (ayrıca kalp yetmezliği varsa beta blokerler ve mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin) reçete edilmesi önerilir.	IIa	C
LVH'li tüm hastalara antihipertansif ilaçların reçete edilmesi önerilir.	BEN	İÇİNDE
SlVH'li hastalarda, LVH'nin tersine çevrilmesi üzerinde daha belirgin etkisi kanıtlanmış ilaçlardan (örn. bir ACE inhibitörü, bir ARB ve bir kalsiyum antagonisti) biriyle tedaviye başlanması tavsiye edilir.	IIa	İÇİNDE

Kısaltmalar: ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim, ARB - anjiyotensin reseptör blokerleri, LVH - sol ventriküler hipertrofi, SBP - sistolik kan basıncı.

Ateroskleroz, arterioskleroz ve periferik arter hasarı olan hipertansiyonlu hastalar için tedavi taktikleri.
Hedef SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tablo 24- Ateroskleroz, arterioskleroz veya periferik arter hastalığı için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Karotid arterlerin aterosklerozu için, kalsiyum antagonistleri ve ACE inhibitörlerinin reçete edilmesi tavsiye edilir, çünkü bu ilaçlar aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatmada diüretikler ve beta blokerlerden daha etkili olmuştur.	IIa	İÇİNDE
PWV'si 10 m/sn'den fazla olan hipertansif hastalarda, kan basıncı seviyesinin sürekli olarak 10 m/s'ye düşürülmesi koşuluyla herhangi bir antihipertansif ilacın reçete edilmesi tavsiye edilir.<140/90 мм.рт.ст.	IIa	İÇİNDE
Dikkatli bir izlemeyle, PAH semptomlarını kötüleştirdiği gösterilmediğinden, PAH hastalarında hipertansiyon tedavisi için beta blokerler düşünülebilir.	IIb	A

Kısaltmalar: ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim, KB - kan basıncı, PAD - periferik arter hastalığı, PWV - nabız dalga hızı.

Dirençli hipertansiyonda tedavi taktikleri(Tablo 25).

Tablo 25- Dirençli hipertansiyon için antihipertansif tedavi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Çok bileşenli rejimde kullanılan ilaçların kan basıncını düşürücü etkisinin olup olmadığının kontrol edilmesi, etkisi yoksa veya çok azsa kesilmesi önerilir.	BEN	C
Kontrendikasyonların yokluğunda mineralokortikoid reseptör antagonistleri, amilorid ve alfa bloker doksazosinin reçete edilmesi tavsiye edilir.	IIa	İÇİNDE
İlaç tedavisi başarısız olursa renal denervasyon ve baroreseptör stimülasyonu gibi invaziv prosedürler düşünülebilir.	IIb	C
Böbrek denervasyonu ve baroreseptör stimülasyonunun uzun vadeli etkinliği ve güvenliği konusunda yeterli veri bulunmadığından bu işlemlerin deneyimli bir hekim tarafından yapılması, tanı ve izlemin hipertansiyon konusunda uzmanlaşmış merkezlerde yapılması önerilmektedir.	BEN	C
İnvaziv tekniklerin yalnızca gerçekten dirençli hipertansiyonu olan ve ofis SKB değerleri ≥160 mmHg olan hastalarda kullanılma olasılığının dikkate alınması önerilir. veya DBP ≥110 mmHg. ve ABPM tarafından doğrulanan kan basıncında artış.	BEN	C

Kısaltmalar: ABPM—24 saatlik ayaktan kan basıncı izleme, KB—kan basıncı, DBP—diyastolik kan basıncı, SBP—sistolik kan basıncı.

Malign hipertansiyon Hedef organlarda (retina, böbrekler, kalp veya beyin) iskemik hasar ile birlikte kan basıncında önemli bir artış olarak klinik olarak ortaya çıkan acil bir durumdur. Bu durumun görülme sıklığının düşük olması nedeniyle yeni ilaçlarla yüksek kalitede kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Modern terapi, ani hipotansiyonu ve hedef organlarda iskemik hasarın kötüleşmesini önlemek için hızlı ama düzgün bir etki sağlayan, doz titrasyonu ile intravenöz olarak reçete edilebilen ilaçlara dayanmaktadır. Ağır hastalarda intravenöz kullanım için en sık kullanılan ilaçlar arasında şunlar yer alır: labetalol, sodyum nitroprussid, nikardipin, nitratlar ve furosemid. İlaç seçimi doktorun takdirindedir. Diüretikler aşırı hacim yükünü kontrol edemiyorsa, ultrafiltrasyon veya geçici diyaliz bazen yardımcı olabilir.

Hipertansif krizler ve acil durumlar. Hipertansiyondaki acil durumlar arasında SBP veya DBP'de belirgin bir artış (sırasıyla >180 mmHg veya >120 mmHg) ve buna bir tehdit veya ilerleme eşlik eder

Hedef organ hasarı, örneğin ciddi nörolojik belirtiler, hipertansif ensefalopati, serebral enfarktüs, intrakranyal kanama, akut sol ventriküler yetmezlik, akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, böbrek yetmezliği veya eklampsi.

Akut hedef organ hasarı (hipertansif krizler) belirtileri olmadan kan basıncında izole edilmiş keskin bir artış, genellikle tedavide bir molanın arka planında gelişir, ilaç dozunda bir azalmanın yanı sıra kaygı da acil durumlar için geçerli değildir ve İlaç tedavisine devam edilerek veya yoğunlaştırılarak ve anksiyete giderilerek düzeltilmelidir.

Cerrahi müdahale .
Dirençli hipertansiyonun endovasküler tedavisi - renal arter sempatik pleksusunun kateter ablasyonu veya renal denervasyon, femoral arterden perkütan olarak yerleştirilen bir kateter ile radyofrekans ablasyonu kullanılarak renal arter boyunca sinir pleksuslarının iki taraflı tahrip edilmesidir. Bu müdahalenin mekanizması böbrek damar direnci, renin salınımı ve sodyum geri emilimi üzerindeki sempatik etkiyi bozmak ve hipertansiyonda böbreklerde ve diğer organlarda gözlenen artan sempatik tonusu azaltmaktır.

Prosedür için endikasyon Taşınan üç bileşenli tedaviye rağmen dirençli kontrolsüz esansiyel hipertansiyon (ofis tarafından ölçüldüğünde sistolik kan basıncı ve ABPM≥130/80 mmHg cmHg ile doğrulanan diyabetli hastalarda DMBP - 160 mmHg veya 150 mmHg'den fazla 150 mmHg - tablo 7). bir hipertansiyon uzmanı tarafından değerlendirildi (tablo 25) ve hastanın tedaviye tatmin edici uyumu.

Prosedüre kontrendikasyonlar Böbrek atardamarlarının çapı 4 mm'den küçük ve uzunluğu 20 mm'den kısa, böbrek atardamarlarında manipülasyon öyküsü (anjiyoplasti, stentleme), renal arter stenozu %50'den fazla, böbrek yetmezliği (GFR 45 ml/dk'nın altında). /1,75 m²), vasküler olaylar (MI, kararsız anjina epizodu, geçici iskemik atak, felç) 6 aydan az. işlemden önce herhangi bir ikincil hipertansiyon formu.

Önleyici eylemler(komplikasyonların önlenmesi, birinci basamak düzeyinde birincil koruma, risk faktörlerinin belirtilmesi):
- evde kan basıncının izlenmesi (HBP);

Potasyum açısından zengin, sınırlı hayvansal yağlarla beslenme;

Sofra tuzu (NaCl) tüketiminin 4,5 g/güne düşürülmesi;

Aşırı vücut ağırlığının azaltılması;

Sigarayı bırakmak ve alkol tüketimini sınırlamak;

Düzenli dinamik fiziksel aktivite;

Psikorelaksasyon;

Çalışma ve dinlenme rejimine uyum;

AG okullarında grup dersleri;

İlaç rejimine uyum.

Hipertansiyonla ilişkili risk faktörlerinin tedavisi(Tablo 26).

Tablo 26- Hipertansiyonla ilişkili risk faktörlerinin tedavisi

Öneriler	A sınıfı	Seviye b
Ortalama ve yüksek kardiyovasküler riski olan hipertansif hastalara statin reçete edilmesi önerilir; düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol hedefi<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	BEN	A
Klinik olarak belirgin KAH varlığında statinlerin reçete edilmesi ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolün hedeflenmesi önerilir.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	BEN	A
Daha önce kardiyovasküler olaylar geçirmiş olan hipertansif hastalar için antitrombosit tedavi, özellikle de düşük dozda aspirin önerilmektedir.	BEN	A
Böbrek fonksiyon bozukluğu veya yüksek kardiyovasküler riski olan hipertansif hastalara, kan basıncının iyi kontrol edilmesi koşuluyla aspirin reçete edilmesi önerilir.	IIa	İÇİNDE
Aspirin, düşük ve orta riskli hipertansiyonu olan ve bu tür bir tedavinin mutlak yararlarının ve mutlak zararlarının eşdeğer olduğu hastalarda kardiyovasküler profilaksi için önerilmez.	III	A
Diyabetli hipertansif hastalarda antidiyabetik tedavi sırasında hedef HbA1c değeri<7,0%.	BEN	İÇİNDE
Diyabeti uzun süren, komorbiditeleri fazla olan ve riski yüksek olan zayıf yaşlı hastalarda hedef HbA1c değerleri uygundur.<7,5-8,0%.	IIa	C

Sağlık çalışanının diğer taktikleri :

Hedef kan basıncı seviyelerinin elde edilmesi ve sürdürülmesi.

Antihipertansif tedaviyi reçete ederken, tedavinin tolere edilebilirliğini, etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek ve ayrıca alınan önerilerin uygulanmasını izlemek için planlı hasta doktor ziyaretleri, hedef kan basıncı düzeyine ulaşılıncaya kadar 2-4 hafta aralıklarla gerçekleştirilir. (ilk iki ayda yavaş yavaş gecikmiş bir yanıt gelişebilir).

Tedavi sırasında hedef kan basıncı düzeyine ulaşıldıktan sonra hastaların takip ziyaretleri orta ve düşük riskli 6 ay aralıklarla planlanmaktadır.

Hastalar için yüksek ve çok yüksek risk altında olan ve tedaviye uyumu düşük olan kişiler için Ziyaretler arasındaki aralıklar 3 ayı geçmemelidir.

Planlanan tüm ziyaretlerde hastaların tedavi önerilerine uyumu izlenmelidir. Hedef organların durumu yavaş yavaş değiştiği için, hastanın durumunu netleştirmek amacıyla yılda bir defadan fazla kontrol muayenesi yapılması önerilmez.

Kişiler için Yüksek normal kan basıncı veya beyaz önlük hipertansiyonu olan Tedavi almasalar bile düzenli olarak (yılda en az bir kez) izlenmeli, muayenehanede ve ayakta kan basınçları ölçülmeli ve kardiyovasküler risk değerlendirilmelidir.

Takipte tedaviye uyumu artırmak için hastalarla telefon görüşmeleri kullanılmalıdır!

Tedaviye uyumu artırmak için hasta ile tıbbi personel arasında geri bildirim olması (hastanın öz yönetimi) gereklidir. Bu amaçla, tedavinin etkinliğinin ve doktor reçetelerine bağlılığın kendi kendine izlenmesini teşvik etmeyi amaçlayan evde kan basıncı izlemenin (SMS, e-posta, sosyal ağlar veya otomatik telekomünikasyon yöntemleri) kullanılması gerekir.

Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler.

Tablo 27-Protokolde açıklanan tanı ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler

KATEGORİLER

Tarama

Ekstremitelerin ultrasonu

Ultrason türleri

Karın ultrasonu

Göğüs ultrasonu

POPÜLER MAKALELER

	Fiillerle olmayan olumsuzluk (kişisel biçimde, mastar halinde, ulaç biçiminde) ayrı ayrı yazılır: almamak, değildi, bilmemek, yavaş yavaş
	Sunum, canlanma felsefesinin temel özelliklerini rapor edin
	Kurgu tarzı
	Anaokulu için Dünyanın Çocukları Sunumu Biz Dünyanın Çocuklarıyız
	İletişim engelleri konulu sunum öğrenciler tarafından tamamlandı.İletişim olmazsa kendimizi içeri kapatırız

2023 “kingad.ru” - insan organlarının ultrason muayenesi