Kadınlarda cinsel gelişimin gecikmesi. Gecikmiş ergenliğin nedenleri

1. Etiyoloji

A. Cinsel gelişimde yapısal gecikme erkeklerde kızlara göre daha yaygındır. Aynı zamanda boy, yaş normunun 3. persentilinin altındadır, büyüme hızı normaldir ve ergenlik büyüme hızlanması birkaç yıl gecikmiştir.

B. Gecikmiş cinsel gelişim, merkezi sinir sistemi hastalıklarında (hipofiz bezi ve hipotalamus tümörleri, konjenital vasküler anomaliler, ciddi kafa yaralanmaları, doğum sırasında asfiksi), Kallmann ve Lawrence-Moon-Biedl sendromlarında ve ayrıca psikososyal yoksunlukta ortaya çıkar.

V. Anoreksiya nervozada tamamlanmamış ergenlik ve gecikmiş ergenlik görülme sıklığı artar; kalp, akciğer, böbrek veya gastrointestinal sistemin ciddi hastalıkları; malabsorbsiyon sendromu; kilo kaybı veya obezite; orak hücreli anemi, talasemi, kronik enfeksiyonlar, hipotiroidizm, primer adrenal yetmezlik.

G. Turner, Noonan, Klinefelter, Reifenstein sendromları, seminifer tübül displazisi, testiküler feminizasyon, "saf" veya karışık gonadal disgenezi, kriptorşidizm, anorşi, travma, enfeksiyon, pelvik bölgenin ışınlanmasının yanı sıra cerrahi kastrasyonda primer hipogonadizm görülür.

2. Muayene. Ergenlik gelişiminin normal zamanlaması değişiklik gösterdiğinden, 14 yaş üstü kız veya 15 yaş üstü erkek çocukta ikincil cinsel özellikler tamamen eksikse veya ergenlerde cinsel gelişim 5 yıl içinde tamamlanmadıysa gecikmiş ergenlikten şüphelenilmelidir.

A. Anamnez alınırken cinsel gelişim, fiziksel gelişim, beslenme durumu, merkezi sinir sistemi hasarı semptomlarının (örneğin anozmi) ayrıntılarına ve kronolojisine dikkat edilir. Aile öyküsü cinsel gelişim ve cinsel farklılaşma bozuklukları, amenore ve kısırlık hakkında bilgi içerir.

B. Fizik muayene sırasında antropometrik göstergeler belirlenir (boy, kilo, kol açıklığı, vücudun üst ve alt yarısının uzunluğunun oranı), cinsel gelişim aşaması değerlendirilir, dış cinsel organlar bozuklukları belirlemek için dikkatlice incelenir. cinsel farklılaşma, kasık bölgesi palpe edilir, jinekolojik muayene yapılır ve parmakla rektal muayene yapılır, kalıtsal hastalıklar tespit edilir. Kızlarda virilizasyon veya erkeklerde eksik erkekleşme, cinsel gelişim bozukluğuna işaret eder ve ek inceleme gerektirir.

V. Fiziksel gelişim çizelgelerinin analizi gereklidir. Dolayısıyla büyümede hafif bir hızlanma ergenliğin başlangıcının ilk belirtisi olabilir, büyüme hızındaki azalma ise cinsel gelişimde gecikmenin belirtisi olabilir.

G.Laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar. Tam kan sayımı, idrar tahlili, kemik yaşı değerlendirmesi, başın CT veya MRI'sı ve LH, FSH, östrojen ve DHEA sülfat düzeylerinin ölçümü gereklidir. Bazen karyotip belirlenir.

3. Teşhis

A. Sağlıklı bir çocukta anayasal (kalıtsal) gecikmiş cinsel gelişim tanısı her zaman varsayımsaldır, çünkü yalnızca ergenlik döneminin bitiminden sonra doğrulanır.

B. Hipotalamik ve hipofiz yetmezliğinde LH ve FSH düzeyleri düşüktür (prepubertal). Hipotalamik ve hipofiz bozukluklarının ayırıcı tanısı için gonadorelin ile uyarı testi yapılır.

V. Primer hipogonadizmde gonadotropin hormonu seviyeleri genellikle 12-13 yaşlarına kadar artar.

4. Tedavi. Tedaviye başlarken büyümeyi, nihai boyun prognozunu, gecikmiş cinsel gelişimin psikolojik sonuçlarını ve hormonal tedavinin yan etkilerini dikkate almak gerekir.

A.Cinsel gelişimin anayasal gecikmesi.Çocuğu ve aile üyelerini normdan sapma olmadığına ve normal ergenliğin yakında başlayacağına ikna etmek gerekir. Cinsel gelişimin ve manevi desteğin sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesi önerilir. Bazı durumlarda psikolojik travmayı önlemek için kısa süreli hormonal tedavi uygulanır.

B.Merkezi sinir sistemi hastalıkları. Sekonder hipogonadizm (LH ve FSH salgısının azalması) durumunda, cinsel gelişimi teşvik etmek için hormonal tedavinin endikedir. GnRH analoglarının ortaya çıkışı bu tür hastaların tedavisinde devrim yarattı. Normal hipofiz fonksiyonu ile GnRH analogları ile tedavi cinsel gelişimin ve doğurganlığın tamamlanmasına olanak sağlar.

1) Kızlar için replasman tedavisi, 0,3 mg/gün dozunda oral uygulama için konjuge estrojenleri içerir. 9-12 ay boyunca doz kademeli olarak 0,65-1,25 mg/gün'e artırılır. Daha sonra menstruasyonu başlatmak için her ayın 12'sinden 25'ine kadar günde 10 mg medroksiprogesteron eklenir.

2) Erkeklerde En etkili olanı 5 günde bir kas içine 1000-2500 ünite dozunda hCG'dir. Doz serum testosteron düzeylerine göre ayarlanır.

V.Sistemik hastalıklar. Sistemik hastalığın tedavisi cinsel gelişimin normalleşmesine yardımcı olabilir. Bazen hormon replasman tedavisi gerekebilir.

G.Birincil (hipergonadotropik) hipogonadizm

1) Kızlar içinÖstrojen ve progesteron reçete edilir.

2) Erkekler için korunmuş testis fonksiyonu ile hCG reçete edilir. HCG'ye reaksiyon yoksa, her 2-4 haftada bir 100-200 mg IM testosteron yardımıyla erkekleşme, normal libido ve potens sağlanır. Doğurganlık prognozu belirlenir.

J. Gref (ed.) "Pediatri", Moskova, "Uygulama", 1997

Geç adet görme: Kızlarda gecikmiş cinsel gelişimi tehdit eden nedir?

Ergenlik döneminde ebeveynler çocuklarına özellikle dikkat etmelidir, çünkü kızlarda cinsel işlev bozukluğu sıklıkla patoloji gelişiminin erken aşamalarında düzeltilebilir. Kız çocuğunda cinsel gelişimin gecikmesine zamanla dikkat edilmezse, bu durum zamanla daha olgun yaştaki kadında kısırlığa neden olabilir.

Kızın 15-16 yaşına gelene kadar adet görmeye başlamaması durumunda cinsel gelişimin gecikeceğinden endişe duyabilirsiniz. Tıpta bu patolojiye “birincil amenore” denir. Bu fenomenin nedenleri farklıdır - uterusun doğuştan yokluğundan hipofiz bezinin patolojisine kadar. Çoğu zaman kızlarda cinsel gelişimin gecikmesi diyet, stres ve aşırı fiziksel aktiviteden kaynaklanır. Çok yoğun spor yapan veya ağır bedensel işlerle uğraşan kız çocuklarında adet görme daha geç ortaya çıkar.

15-16 yaşlarındaki çocuğunuz hiç adet görmediyse, kızın üreme sisteminin durumunu öğrenmek için mutlaka bir genç jinekoloğa danışın.

Kızlarda geç ergenlik belirtileri

Adetin yokluğuna ek olarak, birincil amenoreye genellikle ikincil cinsel özelliklerin gelişiminde bir gecikme eşlik eder: meme bezleri pratik olarak gelişmemiştir, koltuk altlarında ve kasık bölgesinde az miktarda saç vardır ve cinsel organlar da az gelişmiştir. Bir kızda hiperandrojenemi belirtileri görülebilir: yağlı cilt, yüzde ve göğüste aşırı kıllanma, gençlik sivilceleri.

Kızlarda geç ergenlik belirtileri ayrıca şunları içerir:

• kadın vücut tiplerinde deri altı yağ miktarında azalma;
• dış ve iç cinsel organların orta derecede hipoplazisi,
• kilo kaybı;
• bradikardi - kalp atış hızının azalması;
• hipotansiyon - düşük tansiyon;
• hipotermi - çekirdek vücut sıcaklığının 35 ° C'nin altına düşmesi;
• sinirlilik, saldırganlık;
• tam iştah kaybı ve yiyeceklere karşı isteksizlik.

Kızlarda gecikmiş ergenlik patolojik süreçlerin bir belirtisidir

Amenore, bir kızın vücudunda genetik yatkınlık veya metabolik bozukluklarla ilişkili patolojik süreçlerin meydana geldiğinin bir belirtisidir. Bir kızın vücudunda döngüsel değişiklikler oluşmazsa, bu tür amenoreye doğru denir, ancak döngüsel değişiklikler meydana gelirse ancak adet kanı salınmazsa, bu amenore şekline yanlış denir.

Kızlarda primer amenore gelişiminin nedenleri

Vücut ağırlığı bir kızın ergenliğinde büyük rol oynar. Tipik olarak vücut ağırlığı 45-47 kg olan zayıf kızlar ergenliğe normal kilolu kızlardan iki ila üç yıl sonra başlar, meme bezleri daha yavaş gelişir ve adet kanaması yaklaşık 16 yaşında görülür.

Bazı ailelerde kızların geç ergenliğe genetik yatkınlığı vardır; bu tür ailelerde amenore bir zamanlar annede ve diğer akrabalarda da gözlenmiştir, bu nedenle kızlar genellikle akranlarından daha geç olgunlaşır.

Kızlarda geç ergenliğin nedenleri arasında şunlar da bulunmaktadır:

• Şok, şiddetli korku, stres gibi duygusal ve psikolojik şoklar;
• yoğun spor - profesyonel olarak spor yapan ve dolayısıyla yoğun fiziksel aktivite yaşayan kızlar, cinsel gelişimde akranlarından birkaç yıl geridedir;
• romatizma, kalp rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, tüberküloz, tifüs, şiddetli cıva ve kurşun zehirlenmesi, alkolizm gibi hastalıklar;
• hormonal patolojiler - yumurtalıklara, adrenal bezlere, tiroid bezine, hipofiz bezine, hipotalamusa zarar. Zayıf yumurtalık aktivitesinin sonucu, yumurtalık fonksiyonunu uyaran hipofiz bezinin ve subkortikal sinir çekirdeklerinin hastalıkları veya düşük aktivitesi olabilir. Sebepler ya doğuştan az gelişmiş olmaları, tümörler ya da bu yapıların patolojik bir süreçle tahrip edilmesidir. Subkortikal yapıların düşük aktivitesi genellikle hamilelik sırasında fetüs üzerindeki olumsuz etkilerin, doğum travmasının, kızın çocuklukta yaşadığı hastalıkların ve travmatik beyin yaralanmalarının bir sonucudur;
• Turner sendromu, ergenlik çağında kısa boy ve cinsel çocukçuluk ile ifade edilen, fiziksel gelişim anomalilerine sahip bir kromozomal hastalıktır;
• diyabet gibi ciddi kronik hastalıklar;
• hormonal, kemoterapi, psikotrop ilaçların uzun süreli kullanımı;
• yeme bozuklukları, yetersiz beslenme, diyet yapma, distrofi veya yemeyi tamamen reddetme dahil obezite (anoreksi);
• saat dilimi değişikliği, daimi ikamet yeri;
• polikistik over sendromu;
• kandaki hipofiz hormonlarının seviyesinde artış.

Kızlarda yanlış gecikmiş ergenliğin nedenleri

Yanlış amenore rahim ve vajinanın malformasyonlarından kaynaklanır, çok çeşitlidirler, çoğu sadece kızın ergenlik döneminde ortaya çıkar. Bu durumlarda cerrahi tedavi gerekli olur ve bunu sıklıkla vajinal plastik cerrahi takip eder.

Hymenal atrezi kızlık zarında bir açıklığın tamamen yokluğudur. Bu patoloji ilk adetten hemen sonra ortaya çıkar. Vajinada kan birikir, hasta alt karın bölgesinde ağrı, ağrılı idrara çıkma, pelvik bölgede “doluluk” hissinden şikayetçi olabilir.

Kızlarda gerçek gecikmiş cinsel gelişimin nedenleri zihinsel veya fiziksel aşırı yük, gencin depresif zihinsel durumu, ailedeki, okuldaki olumsuz çatışma durumu nedeniyle depresyon veya kişinin akranları veya yetişkinlerin toplumunda yerini bulamaması olabilir. .

Çalışan bir uterusla birlikte vajinanın tamamen veya kısmen yokluğu. Aynı zamanda adet döneminde aylık olarak rahim büyüklüğü artar ve ağrının şiddeti artar.

Vajina az gelişmişliği ile birleştirilebilen uterusun az gelişmişliği.

Geç ergenlik tanısının özellikleri

Primer amenore tanısı oldukça zordur. Bunu yapmak için kızın bir kadın doğum uzmanı-jinekolog, genetikçi, nörolog, psikiyatrist ve endokrinolog tarafından muayene edilmesi gerekecektir. İlk randevuda doktor anneye hamilelik ve doğumun ayrıntılarını soracak, doğum sırasında olası komplikasyonları, kızın hangi hastalıklara sahip olduğunu, kafatası yaralanması veya nörolojik hastalıkları olup olmadığını öğrenecektir. Geç ergenlik çağındaki kızların annelerinin %40'ında doğum sırasında komplikasyon yaşanmakta ve üreme sistemi gelişimi geciken kızların %30'u bir nöroloğa başvurmaktadır.

Amenorenin nedenini belirlemek ve bir tedavi planı geliştirmek için şunları yapmanız gerekir:

• hormonlar için kan testi;
• klinik ve biyokimyasal kan testi;
• genel idrar analizi.

Katılan doktor aşağıdaki araçsal araştırma yöntemlerini önerebilir:

• Rahim, ekler, meme bezleri, karın organları, böbrekler ve adrenal bezler, tiroid ve paratiroid bezlerinin ultrasonu;
• Beynin MRG'si, pelvik organlar;
• histerosalpingografi;
• mamografi.

Amenore tedavisi

Amenore hastanın hayatı için bir tehdit oluşturmaz, ancak sıklıkla kısırlığa eşlik eder ve bu nedenle bu hastalığı olan kızlarda sıklıkla psiko-duygusal bozukluklar ve aşağılık duygusu görülür.

Gecikmiş ergenlik için tedavi seçimi altta yatan nedene bağlıdır. Çoğu zaman, kas ve yağ dokusunun hacmini artırmaya yönelik özel bir diyet ve ikincil cinsel özelliklerin gelişimini ve menstruasyonun ortaya çıkmasını teşvik eden hormon replasman tedavisi, bunun sonuçlarıyla başa çıkmaya yardımcı olur. Adet görmeme nedeni anatomik ise tedavi için cerrahi müdahale gereklidir.

Çocuğunuzun cinsel gelişiminde gecikme yaşamamasını sağlamak için kızın sağlığını korumaya özen göstermelisiniz. Doğru beslenmeli, düzenli ve orta derecede egzersiz yapmalı ve iş ile dinlenme arasında geçiş yapmalıdır. Kızın endokrin ve merkezi sinir sistemi hastalıklarını derhal ve etkili bir şekilde tedavi etmek gerekir. Amenoreden şüpheleniyorsanız uzman bir doktora gitmeyi geciktirmeyin.

Şiddetli çocukçuluk ile hipofiz bezi ve yumurtalıkların fonksiyon bozukluğu ile ilişkili cinsel gelişimde gecikme olması durumunda hormonal tedavi gereklidir. Fizyoterapi ile birlikte gerçekleştirilir. Katılan doktor çamur terapisi prosedürleri, endonazal elektroforez, abdominal-sakral diatermi ve galvanik yaka önerebilir. Bir psikonörolog, gerekirse psikotrop ilaçların kullanımını reçete edebilir.

GİRİİŞ

Çoğu zaman ebeveynler (bazen çocukların kendileri) akranlarına göre genital organların gelişimindeki gecikmeyle ilgili şikayetlerle doktorlara (çocuk doktorları, terapistler, ürologlar, endokrinologlar) başvururlar. Bu hastaların bir kısmı başka uzmanlara konsültasyon için yönlendirilmektedir. Vakaların yaklaşık %90'ında yapılan muayenede çocukta (ergen, genç erkek) cinsel gelişimde herhangi bir gecikme olmadığı ortaya çıkar. Ancak doktorların büyük çoğunluğu bu konuları ele alırken yalnızca hastanın bedensel durumuna ilişkin öznel algıya ve pratik deneyimlerine göre hareket ediyor. Öte yandan, doktorun kişisel tecrübesi ve sübjektif görüşü ne olursa olsun, güvenilir sonuçlar elde etmek için tıbbi öykü, muayene ve laboratuvar test sonuçlarının nesnelleştirilmesi gerekmektedir.

Erkek çocuklarda ergenliğin başlama zamanlaması, kalıtsal yatkınlığa, beslenme düzenlerine, önceki hastalıklara vb. bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Sonuç olarak, genel ve ergenlik düzeyini değerlendirirken, yalnızca ergenlik belirtilerinin ortalama başlangıç ​​​​yaşına odaklanılabilir. Popülasyondaki ergenlerin çoğunluğunun bu durumla karşılaşması ve bunların önemli ölçüde gecikmesi, cinsel gelişimin gecikmesi olarak değerlendirilmelidir.

Literatüre göre gecikmiş puberte sıklığı %0,4 ile %2,5 arasında değişmektedir, bu durum pubertenin yaş sınırına ilişkin net kriterlerin bulunmaması ve olası aşırı teşhislerden kaynaklanmaktadır.

Ergenlik öncesi dönemde cinsel gelişimde olası bir gecikmenin dolaylı belirtilerinden (etiyolojik faktörler) biri testis tutulumu olarak düşünülebilir. Kriptorşidizm, testis dokusunun gelişiminin bozulmasına ve bunun sonucunda cinsel gelişim ve olgunlaşmanın hormonal düzenlenmesinin bozulmasına (özellikle iki taraflı kriptorşidizmde) yol açar. Kayan testis veya yalancı tutulma (yalancı kriptorşidizm) olarak adlandırılan durum için tek tip öneriler belirlemek daha zordur. Çoğu çocuk doktoru ve cerrah bunu normal bir seçenek olarak değerlendirme eğilimindedir. Ancak testisin kasık kanalında periyodik olarak bulunması bile onun varoluş koşullarını değiştirir ve testis dokusunun zarar görmesine neden olabilir. L. M. Skorodok ve O. N. Savchenko, testislerin 11,5 ila 12 yıl arasındaki ilk ergenlik büyümesinden sonra yanlış kriptorşidizmin devam etmesi durumunda patolojiden bahsedebileceğimize inanıyor.

Ergenlik öncesi yaşta bile, obeziteye yatkın bazı erkek çocuklar, figürün dişileşmesi, yani sahte jinekomasti yaşarlar. Bu bir patoloji olarak kabul edilemez, ancak gelecekte ergenliklerini daha dikkatli izlemek mantıklı olacaktır.

Hipogonadizm, sınırda bir durum olarak kabul edilebilecek gecikmiş ergenliğin aksine, tüm üreme sisteminin işleyişinde ciddi bir bozukluk olan, uzun süreli (bazen kalıcı) hormonal tedavi gerektiren bir hastalıktır.

ERKEK KIZLARI İÇİN GELİŞİM NORMLARI

Erkeklerde cinsel gelişim bozukluklarından bahsetmeden önce istatistiksel normlarının ne olduğunu belirlemek ve bu göstergelerin yaş dinamiklerini belirlemek gerekir.

Öncelikle çocuğun genel somatik gelişiminin normlara uygun olup olmadığını belirlemek gerekir. Bunu yapmak için, erkek çocukların boy, kilo ve göğüs çevresinin yaşa göre dağılımını gösteren özet bir standart yüzdelik tablo kullanmayı öneriyoruz (Tablo No. 13).

Daha sonra çocuğun cinsel gelişiminin istatistiksel normlara ne kadar karşılık geldiğini belirlemek gerekir. Genital organların gelişimini değerlendirmek için L. M. Skorodok ve O. N. Savchenko tarafından önerilen aşağıdaki tabloyu kullanabilirsiniz (Tablo No. 13).

İkincil cinsel özelliklerin ortaya çıkışı, dış cinsel organlardaki başlangıçtaki artışın yaklaşık 1 yıl gerisinde kalır. Peki testislerde ilk belirgin genişleme 11 yaşında meydana gelirse? Yıllar sonra penisin çapı 12 yılda artar, uzunluğu 13 yılda artar, daha sonra boyutu esas olarak çaptan dolayı yavaş yavaş artar. Penis kökündeki veya kasık bölgesindeki kıllar ortalama 12,8 yaşında (11 yaş ile 14 yaş 11 ay arası bir aralıkla) ortaya çıkar. Daha sonra ergenliğin diğer belirtileri art arda ortaya çıkar - seste bir mutasyon, gırtlak kıkırdaklarında bir artış, sivilce, yüzdeki kılların büyümesi, koltuk altı boşluklarında. 15'e kadar mı? Gençlerin çoğu ergenliğe ulaştığında, kasık kılları erkeksi bir görünüm kazanır.

Erkek çocuklarda yeterli ereksiyon ortalama 13 yaşında, ilk boşalma ise 14 yaşında gerçekleşir. Bununla birlikte, yirminci yüzyılın ikinci yarısından bu yana, her 10 yılda bir ergenlik döneminde ergenlik döneminin önemli ölçüde daha erken başladığı görülmektedir.

Tablo No. 14 sağlıklı erkek çocuklarda antropometrik göstergeleri sunmaktadır.

Ergenliği aşamalara ayırmak için L. M. Skorodok ve O. N. Savchenko tarafından değiştirilen Tanner ölçeğini (1955) kullanmayı öneriyoruz (Tablo No. 15).

Ergenlik döneminde bir çocuğun hormonal seviyeleri önemli ölçüde değişir. Kan serumu ve idrardaki seks hormonlarının içeriği tabloda sunulmaktadır. No. 16-19, gecikmiş cinsel gelişim için çeşitli seçeneklerle karşılaştırıldığında.

Sağlıklı erkek çocuklarda ve 11-13 yaşlarında gecikmiş ergenlik döneminde gonadotropik hormonların ve testosteronun sirkadiyen (günlük) ritimleri üzerine yapılan çalışmaya dayanarak, düzeylerdeki tutarsızlığın en fazla olduğu zaman araştırma için materyal toplama zamanını önerebiliriz. LH için 6,00 (sırasıyla fark 20 ve 150 IU/l) veya 14,00 (10 ve 55), FSH için - 2,00 (sırasıyla 15 ve 4 IU/l) veya testosteron için 8,30 (14 ve 7)'dir - 0,00 ila 6,00 (sırasıyla 4 ila 5 ve 1 ila 3 nmol/l).

Bu arada, penisin uzunluğu ve testislerin hacmi vücut uzunluğuna ve kas kütlesine bağlı değildir, ancak vücuttaki yağ miktarıyla ters orantılıdır (seks steroidlerinin yağlarda iyi çözünürlüğü nedeniyle, bunlar vücutta normal üretimleri sırasında bile kısmen kullanılırlar), erkek çocukların cinsel organlarının gelişimi değerlendirilirken bu durumun da dikkate alınması gerekir.

Gecikmiş cinsel gelişimin nedenleri çok çeşitli olabilir. Ebeveynlerin ve yaşlı akrabaların ikincil cinsel özellikleri, ejakülasyon ve menarşın geç geliştiği ailelerde, çocukların cinsel gelişimi gecikmektedir. Doğum sırasında aşırı miktarda yağ dokusu, enfeksiyonlar, travmatik beyin yaralanmaları ve asfiksi, çocukluk çağındaki somatik hastalıklar da hem genel hem de cinsel gelişimde gecikmeye yol açabilmektedir. Ayrıca doğum öncesi dönemde de bu patolojiye yol açabilecek bir dizi faktörün etkisine dair kanıtlar vardır.

Gecikmiş cinsel gelişimin sınıflandırılması (L. M. Skorodok ve O. N. Savchenko) aşağıdaki seçenekleri içerir:

1. Anayasal somatojenik form (BOS);

2. Yanlış adiposogenital distrofi (fAGD);

3. Mikrogenitalizm (MG);

4. Düzensiz ergenlik sendromu (IPS)

ANAYASAL-SOMATOJENİK FORM

Gecikmiş cinsel gelişimin YAPISAL-SOMATOJEN FORMU, testislerin, penisin, skrotumun pubertal gelişiminin yokluğunda ve ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkmasında önemli bir gecikmeyle ifade edilir. Kural olarak, bu, fiziksel gelişimdeki bir gecikme ve iskeletin kemikleşmesi ile birleştirilir. Bu formdaki gelişimsel gecikme ya yapısal özellikler ve aile yatkınlığıyla ya da bedensel hastalıklarla yakından ilişkilidir.

Bu tür erkek çocuklar, ergenlikten çok önce, sıklıkla küçük dış cinsel organlara sahiptirler ve doğru ya da yanlış kriptorşidizme sahiptirler. Gecikmiş cinsel gelişim belirtileri en iyi şekilde 14 yaşında kendini gösterir ve her şeyden önce dış cinsel organın boyutunda yaşa bağlı dinamiklerin yokluğunda ifade edilir, ikincil cinsel özellikler 14 yaşında bile ifade edilmez. -15, kavernöz cisimlerde hafif bir artışla penisin kendiliğinden ereksiyonları nadirdir, emisyonlar her zaman yoktur. Büyüme oranları önemli ölçüde daha yavaştır, kemik yaşı gerçek yaşın gerisindedir, vücut ağırlığı yetersizdir (temel olarak kas bileşeninin eksikliği) ve dinamometri göstergeleri düşüktür.

Sağlıklı erkek çocuklarda ve anayasal-somatojenik oluşumun gecikmiş cinsel gelişimi olan grupta yapısal göstergeler ile hormon düzeyleri arasındaki tutarsızlık Tabloda sunulmaktadır. 16 numara.

Gelişimsel gecikmenin temeli, testislerin hormonal aktivitesinde ve ağırlıklı olarak inaktif androjen üretiminde bir azalmadır. Ek olarak, gecikmiş ergenlik ile birlikte testis reseptörlerinin gecikmiş olgunlaşması muhtemelen meydana gelir ve bu da LH sistemi - Leydig hücrelerinde hormon-reseptör etkileşiminde bir azalmaya yol açar. Hipotalamik-hipofiz sisteminin işlev bozukluğu ya tamamen yoktur ya da rolleri, yalnızca spironolokaton ile yapılan fonksiyonel bir testle ortaya çıkan, FSH sisteminin gizli yetersizliği ile sınırlıdır.

YANLIŞ ADIPOZOGENİTAL DİSTROFİ

YANLIŞ ADIPOZOGENİTAL DİSTROFİ, dış cinsel organların az gelişmiş olması ve kural olarak ergenlik öncesi yaşta gelişen ve daha sonra ilerleyen şiddetli obezitenin arka planına karşı ikincil cinsel özelliklerin bulunmaması ile karakterize edilir. Yanlış jinekomasti, figürün dişileşmesi ve dış cinsel organların gelişiminde kademeli bir gecikme oluşur. İkincil cinsel özellikler 14-15 yaşlarında bile yoktur, ancak bazı ergenlerde zayıf kasık kılları (penis tabanında tek düz kıl) tespit edilebilir. Ayrıca ergenliğin başka belirtileri de yoktur - genç sivilce, ses mutasyonu, tiroid kıkırdağının genişlemesi. Ereksiyon çok nadirdir ve penis hafifçe büyür. Islak rüyalar yok. Obeziteye diyabetik tipte karbonhidrat metabolizması bozuklukları, kandaki kolesterol ve serbest yağ asitlerinde artış eşlik edebilir; çeşitli diensefalik belirtiler sıklıkla tespit edilebilir - çoğunlukla soluk pembe renkte, göğüste, karın bölgesinde lokalize, gergin cilt şeritleri, uyluk, bozulmuş termoregülasyon, hipertonik veya hipotonik tipte nöro-dolaşım distonisi, ön kemiğin iç plakasının hiperostozu. Bu erkek çocukların bazılarında obeziteye ve cinsel gelişimde gecikmeye belirgin bir aile yatkınlığı vardır.

Sağlıklı erkek çocuklarda ve 11-13 yaş arası LAGD'de gonadotropik hormonların ve testosteronun sirkadiyen (günlük) ritimleri üzerine yapılan çalışmaya dayanarak, düzeylerdeki tutarsızlığın en fazla olduğu zamanda araştırma için örnekleme zamanını önerebiliriz. LH için sonuçlar önemli ölçüde farklılık göstermez, ancak klomifen sitrat ile yapılan bir test için bu değer 2,00 (sırasıyla fark 14 ve 110 IU/l) veya 8,30 (13 ve 125 IU/l), FSH için - 20,00 ila 8,30 ( Sağlıklı kişilerde sırasıyla 10-14 ve LAGD için 1-5 IU/l) ve klomifen sitrat ile test edildiğinde testosteron için 8-13 IU/l - 0,00 ila 8,00 (sağlıklı kişilerde 3,5 ila 5 ve 0,5 ila 0,5 ila 8,00) LAHD için sırasıyla 0,8 nmol/l).

Sağlıklı erkeklerde ve LAGD ile karşılaştırıldığında gelişimsel göstergelerin dinamikleri Tabloda sunulmaktadır. Hayır. 17. Bu durumda gecikmiş cinsel gelişimin önde gelen faktörü, ergenliğin ilk aşamasına karşılık gelen bir yaşta hipofiz bezinin gonadotropik fonksiyonundaki azalmadır. Daha sonra, sonuçta ergenliği garantileyen, ancak popülasyondakinden daha geç olan hipofiz aktivitesi yeniden sağlanır. Görünüşe göre, hem hipofiz bezinin gonadotropik fonksiyonundaki azalma hem de bu erkek çocuklarda obezite, hipotalamustaki birincil, çoğunlukla fonksiyonel değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Bu erkek çocukların bazılarının obeziteye ve gecikmiş cinsel gelişime yönelik belirgin aile yatkınlığı da dikkate alınmalıdır.

MİKROPENİS veya MİKROGENİTALİZM

MİKROPENİS veya MİKROGENİTALİZM, penisin baskın olarak az gelişmesi, tatmin edici testis büyüklüğü ve sıklıkla ikincil cinsel özelliklerin zamanında ortaya çıkması ile karakterize edilir. Kesin olarak konuşursak, bu form tam anlamıyla cinsel gelişimde bir gecikme değildir, çünkü mikropenisi olan çoğu erkek çocukta ergenlik normal zamanda başlar ve geçer. Bu form, yalnızca kavernöz cisimlerin yetersiz büyümesiyle sınırlı olan, gecikmiş cinsel gelişimin benzersiz bir türü olarak düşünülebilir. Yeni doğanların ve daha büyük çocukların önemli bir kısmında, dış muayene sırasında penis hiç tespit edilemez - kasık bölgesindeki cilt yüzeyinin üzerinde yalnızca sünnet derisi veya üretranın açıklığı görülebilir. Bununla birlikte, palpasyonla her durumda, deri altı yağ dokusunda gizlenmiş olan kavernöz cisimleri ve başı palpe etmek ve ikinci el ile yumuşak dokuyu geri iterek bunları dışarı çıkarmak mümkündür. Mikropenisli erkek çocuklar sıklıkla aşırı kiloludur.

Mikropeninin genellikle eksik maskülinizasyon sendromu, testis disgenezisi, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sendromu, Prader-Willi sendromu vb. gibi bazı hipogonadizm formlarının önde gelen semptomlarından biri olduğunu hesaba katmak gerekir. Kavernöz cisimlerin gelişimindeki konjenital anomalinin bir sonucu. Bazı ailelerde penisin ciddi derecede az gelişmiş olması, baskın bir özellik olarak kalıtsaldır. Mikropenisli bazı ergenlerde testislerin ergenlik döneminde genişlemesinin ve ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkmasının geciktiği vurgulanmalıdır.

Sağlıklı erkek çocuklarda ve mikrogenitalizmle karşılaştırıldığında gelişim göstergelerinin dinamikleri Tablo'da sunulmaktadır. 18 numara.

Doğuştan ve sıklıkla ailesel olan penisin az gelişmesinin testis yetmezliği ile ilişkili olması muhtemel değildir. Bu erkek çocuklarda hipofiz-gonadal ilişki bozulmaz ve testosteron üretimi biraz bile artar. Görünüşe göre, içlerinde üreme sisteminin intrauterin oluşumu, yeterli testosteron üretimi ve salgılanmasıyla meydana gelir, ancak korpus kavernosanın androjenlere karşı düşük doku duyarlılığı vardır. Testosteron için hedef doku seviyesinde genetik olarak belirlenmiş kusurlu bir hormon-reseptör etkileşimi, penisin yetersiz büyümesine yol açar ve buna, bu bireylerin bazılarında geri bildirim ilkesine uygun olarak testosteron üretiminde bir artış eşlik eder.

ANORMAL PUBERTE SENDROMU

ANORMAL PUBERTE SENDROMU, dış genital bölgede herhangi bir ergenlik değişikliği olmaksızın ikincil kıllanmanın ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Ergenlik döneminde saç büyümesi genellikle ergenliğin başlangıç ​​aşamasına (11-12 yaş) denk gelen bir yaşta başlar. İncelenenlerin %32'sinde testislerin hatalı tutulduğu tespit edildi. Bu tür gecikmiş ergenliğe sahip erkek çocuklar genellikle normal boyda ve aşırı kiloludur, ancak obez olmayan erkek çocukları da görmek alışılmadık bir durum değildir. Yağ dokusu ağırlıklı olarak kadın tipinde - kalçalarda, karın bölgesinde ve göğüste birikir. M.b. yanlış veya gerçek jinekomasti. Karakteristik özelliği, iskelet farklılaşmasının hızlanmasıdır (kemiklerin kronolojik yaşının ortalama 1 yıl ilerisinde). Kolların, bacakların uzunluğu ve omuz genişliği yaş normları dahilindedir ve pelvisin boyutu sıklıkla normalden büyüktür. SSP'li bazı kişilerde diensefalik bölgenin işlev bozuklukları tespit edilir: polifaji, arteriyel hipertansiyon, ciltte pembe çizgiler vb.

Erken ergenlik, ergenliğin diğer cinsel özelliklerinin zamanında gelişmesiyle birleştirildiğinde, düzensiz ergenlik sendromu ile sözde erken adrenarş arasında ayrım yapmak gerekir.

5 gün boyunca spironolakton (veroshpiron) 150 mg/m2hd ile yapılan bir testten sonra. LH'de 16.00 - 00.00'da 75-120 IU/l'ye (normal - 10) keskin bir artış var.

11-13 yaşlarındaki SSP'li erkek çocuklar ve sağlıklı olanların gelişim göstergeleri ve laboratuvar test sonuçları Tablo 8'de sunulmaktadır.

İlk ergenlik döneminde ve muhtemelen ergenlik öncesi dönemde adrenal korteks tarafından aşırı zayıf androjen üretimi, üreme sisteminin hormonal düzenlenmesinde, gonadotropik hormonların normal oranında ve salgılanma düzeyinde bozulmalarla birlikte karmaşık değişikliklere yol açar. gonadların LH'ye duyarlılığı ve bunun sonucunda testislerdeki testosteron üretiminde önemli bir azalma. Primer bozukluğun hipotalamusta lokalize olması mümkündür; ergenlik öncesi dönemde fonksiyonundaki bir değişiklik ACTH - adrenal korteks ve gonadotropinler - testis sisteminde bir uyumsuzluğa neden olur.

Gecikmiş ergenlik (DPS), 13 yaşın üzerindeki kız çocuklarında meme bezlerinde büyümenin olmamasıdır. veya üst sınırı 2,5 standart sapma aşan bir zamanda ikincil cinsel özelliklerin gelişmesi yaş standardı. Ayrıca kız çocuğunun 15,5-16 yaşına kadar menarşın olmaması veya gelişiminin durması 18 aydan uzun süren ikincil cinsel özellikler veya zamanından sonra menarşta 5 yıl veya daha fazla gecikme Meme bezi büyümesinin başlangıcı da PVD olarak kabul edilir. Cinsel tüylerin ortaya çıkmasına dikkat edilmelidir. (kasık ve koltuk altı) ergenliğin bir göstergesi olarak görülmemelidir.

EŞ ANLAMLI

Merkezi kökenli gecikmiş cinsel gelişim, yumurtalık kaynaklı gecikmiş cinsel gelişim, gonadal disgenezi, testis feminizasyonu.

ICD-10 KODU
E30.0 Gecikmiş ergenlik.
E.30.9 Ergenlik bozukluğu, tanımlanmamış.
E45 Protein-enerji eksikliğinden kaynaklanan gelişimsel gecikme.
E23.0 Hipopituitarizm (hipogonadotropik hipogonadizm, izole gonadotropin eksikliği, sendrom) Kallmann, panhipopitüitarizm, hipofiz kaşeksisi, hipofiz yetmezliği NOS).
E23.1 İlaca bağlı hipopitüitarizm.
E.23.3 Başka yerde sınıflandırılmamış hipotalamik fonksiyon bozukluğu.
E89.3 Tıbbi prosedürlerden sonra ortaya çıkan hipopitüitarizm.
E.89.4 Tıbbi prosedürlerden sonra ortaya çıkan yumurtalık hipofonksiyonu.
N91.0 Primer amenore (ergenlik döneminde menstruasyonun bozulması).
E28.3 Primer yumurtalık yetmezliği (düşük östrojen seviyeleri, kalıcı yumurtalık sendromu).
Q50.0 Yumurtalıkların konjenital yokluğu (Turner sendromu hariç).
E34.5 Testiküler feminizasyon sendromu, androjen direnci sendromu.
Q56.0 Hermafroditizm, başka yerde sınıflandırılmamış (doku bileşenleri içeren gonadlar) yumurtalık ve testis).
Q87.1 Başlıca cücelik (Russell-Silver sendromu) ile kendini gösteren konjenital anomali sendromları.
Q96 Turner sendromu ve çeşitleri.
Q97 Diğer cinsiyet kromozom anormallikleri, kadın fenotipi, başka yerde sınıflandırılmamış.
Q99.0 Mozaik [kimera] 46, XX/46, XY, gerçek hermafrodit.
Q99.1 46, XX gerçek hermafrodit.

EPİDEMİYOLOJİ

Beyaz nüfusta, 12 yaşındaki kızların yaklaşık %2-3'ü ve 13 yaşındaki kızların %0,4'ü bu hastalığa sahip değildir. ergenlik belirtileri. PVD'nin nedenlerinin yapısında gonadal yetmezlik (% 48,5) önde gelen yeri işgal etmektedir, daha sonra azalan sıklık sırasına göre hipotalamik yetmezlik (%29), enzimatik bozukluk vardır. hormon sentezi (%15), ön hipofiz bezinin izole yetmezliği (%4), hipofiz tümörleri (%0,5), bunların %85'i prolaktinomadır. Karyotip 46,XY (Swyer sendromu) ile gonadal disgenezi prevalansı 1:100.000 yeni doğan kız çocuğu.

ÖNLEME

Kızlarda PVD'yi önlemeye yönelik önlemler geliştirilmemiştir. Eksikliğin neden olduğu hastalığın merkezi formlarında Ergenliğin başlangıcından önce tavsiye edilen beslenme veya yetersiz fiziksel aktivite Yeterli beslenmeyle birlikte bir iş-dinlenme programı sürdürün. PVD'nin anayasal formlarına sahip ailelerde Çocukluktan itibaren bir endokrinolog ve pediatrik jinekoloğun gözlemi gereklidir. Gonadal disgenezisin önlenmesi ve testis yok.

TARAMA

Tüm yeni doğanlarda cinsiyet kromatininin belirlenmesiyle tarama (çocuğun cinsiyetinin laboratuvarda doğrulanması). Büyüme oranlarının zamanında düzeltilmesi için konjenital sendrom belirtileri olan kızlarda büyüme dinamiklerinin taranması gereklidir. ergenlik. Yıllık büyüme dinamikleri, ergenlik, kemik yaşının belirlenmesine yönelik tarama, PVD tedavisi sırasında kızlarda venöz kandaki gonadotropinlerin (LH ve FSH) ve östradiol içeriği gereklidir.

SINIFLANDIRMA

Şu anda üreme sistemine verilen hasarın düzeyi dikkate alınarak üç PVD türü ayırt edilmektedir.

• PVD'nin anayasal formu, somatik olarak sağlıklı bir kadında meme bezlerinin genişlemesinde bir gecikme ve menarşın olmamasıdır. eşdeğer fiziksel (boy ve kilo) ve biyolojik geriliğe sahip 13 yaşındaki kızlar (kemik yaşı) gelişimi.
• Hipogonadotropik hipogonadizm - belirgin bir sentez eksikliğinden kaynaklanan gecikmiş cinsel gelişim Aplazi veya hipoplaziye bağlı gonadotropik hormonlar, hasar, kalıtsal, sporadik veya hipotalamus ve hipofiz bezinin fonksiyonel yetersizliği.
• Hipergonadotropik hipogonadizm - PVD, doğuştan veya edinilmiş hormon salgısı eksikliğinden kaynaklanır gonadlar. Konjenital formlar yumurtalıkların veya testislerin disgenezisi veya agenezisi ile belirlenir. Disgenezis yumurtalıklar tipik bir forma (Turner sendromu) ve karyotipi 46, XX olan saf bir forma ayrılır. Disgenezis testisler şu başlıklara göre sınıflandırılır: tipik (45, XO/46, XY), saf (Swyer sendromu) ve karışık veya asimetrik. Tipik formda, hastalar embriyogenezin birden fazla damgasını yaşarlar. Turner sendromu. Saf form, somatik anormalliklerin yokluğunda şerit şeklindeki gonadlarla karakterize edilir. gelişim. Karışık form, iç gonadların gelişiminin asimetrik varyantları ile ayırt edilir. (bir tarafta farklılaşmamış kordon, diğer tarafta testis veya tümör; bir tarafta gonad yokluğu) tarafta ve karşı tarafta tümör, kordon veya testis). Ancak son yıllarda yabancı edebiyatta giderek daha sık XY disgenezisinin (Turner sendromu hariç) tam ve eksik formlara (tam ve eksik) bölünmesini karşılar kısmi gonadal disgenezi), gonadal disgenezi ile ilgili görüşü bir bütünün farklı bölümleri olarak ifade eder. Cinsel farklılaşma bozukluklarının patogenetik mekanizması. Böylece bu patoloji dikkate alınır. tek bir hastalık olarak, 46, XY gonadal disgenezisinin farklı spektrumları olarak.

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ

ZPS'NİN ANAYASA FORMU

Anayasal PVD genellikle kalıtsaldır. Çeşitli etiyolojik faktörler ergenlik dürtüsünün temel bağlantısını etkileyen, ergenliğin anayasal gecikmesi sendromunun oluşumu hipotalamik LH salgılayıcı faktörün salgılanması. Polietiyolojik etkinin patogenetik mekanizmaları Hipotalamik-hipofiz fonksiyonunun geç aktivasyonuna yol açan faktörler belirsizliğini koruyor. Çeşitli Çalışmalar gecikmiş çocuklarda hipotalamik-hipofiz fonksiyonunun monoamin kontrolünün araştırılmasına ayrılmıştır. ergenlik. Katekolamin konsantrasyonundaki değişikliklerde genel bir eğilim ortaya çıktı: norepinefrin seviyelerinde bir azalma ve adrenalin ve artan serotonin konsantrasyonları. Ergenliğin gecikmesinin bir diğer şüpheli nedeni ise Dopaminerjik tonda bir azalma ile ilişkili olan fonksiyonel hiperprolaktinemi Hem gonadotropik hormonların hem de büyüme hormonunun dürtü salgılanmasında azalma.

HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZMDE PVD (MERKEZİ GENESİS)

Hipogonadotropik hipogonadizmde PVD'nin temeli gonadotropik hormonların salgılanmasında bir eksikliktir. Merkezi sinir sisteminin konjenital veya edinilmiş bozuklukları. Merkezi sinir sistemi kistleri ve tümörleri (kese kistleri) olan hastalarda PVD gözlendi Rathke, kraniyofarenjiyomlar, germinomlar, optik sinir ve hipotalamus gliomaları, astrositomlar, hipofiz tümörleri dahil çoklu hastalığı olan hastalarda prolaktinomlar, kortikotropinomalar, somatotropinomalar, hipofiz adenomları dahil endokrin neoplazisi tip 1).

PVD, serebral damarların gelişimsel anomalileri, septo-optik bölge ve anterior hipoplazisi olan hastalarda ortaya çıkar. hipofiz bezinin lobları, enfeksiyon sonrası (tüberküloz, sifiliz, sarkoidoz vb.) ve radyasyon sonrası (bölgenin ışınlanması) tümör büyümesi) merkezi sinir sistemi lezyonları, kafa yaralanmaları (doğum ve beyin cerrahisi operasyonları sırasında). PVD'nin eşlik ettiği ailesel ve sporadik konjenital hastalıklar arasında Prader-Willi sendromları bilinmektedir. ve Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Russell-Silver, Hand-Schüller-Christian sendromu veya histiyositoz X (histiyositoz) hipofiz bezi ve hipotalamus ile Langerhans hücreleri ve öncülleri) ve lenfositik hipofizit. Gelişime doğru Hipogonadotropik hipogonadizm, hipotalamusun konjenital yokluğu veya azalmış yeteneğinden kaynaklanır. KAL1 (Kalmann sendromu), FGFR1, GPR54, GnRH reseptör genindeki mutasyonlar nedeniyle GnRH salgılar ve leptin ve hipofiz bezi - gonadotropinler (PROP1, HESX1 ve mutasyonlara bağlı birçok tropik hormonun eksikliği) PIT1, FSH b alt birim geninin mutasyonuna bağlı izole FSH eksikliği, prohormon konvertaz1).

PVD ciddi kronik sistemik hastalıklara eşlik eder. Bunlar şunları içerir: telafi edilemeyen kalp kusurları, bronkopulmoner, böbrek ve karaciğer yetmezliği, orak hücreli anemide hemosideroz, talasemi ve Gaucher hastalığı, gastrointestinal hastalıklar (çölyak hastalığı, pankreatit, malabsorbsiyon belirtileri olan kolit, Crohn hastalığı, kistik fibroz), kompanse edilemeyen endokrin hastalıkları (hipotiroidizm, diyabet, Itsenko– Cushing hastalığı, konjenital leptin ve somatotropik eksiklik, hiperprolaktinemi), kronik enfeksiyonlar, AIDS dahil.

PVD, yetersiz beslenme veya yeme bozuklukları (zorla veya yeme bozukluğu) nedeniyle kızlarda ortaya çıkabilir. yapay açlık, sinirsel ve psikojenik anoreksi veya bulimia, aşırı beslenme), artan fiziksel bireysel fizyolojik yeteneklere uymayan yükler (bale, jimnastik, hafif ve ağır) atletizm, artistik patinaj vb.), glukokortikoidlerin tıbbi amaçlarla uzun süreli kullanımı, kötüye kullanımı narkotik ve psikotrop maddeler. Olumsuz çevresel faktörlerin etkisi altında PVD'nin gelişmesi mümkündür. Örneğin kan serumundaki kurşun seviyesinin 3 µg/dl'nin üzerine çıkması cinsel ilişkinin gecikmesine neden olur. 2 ila 6 ay arası gelişim.

HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZMDE PVD (GONADAL GENESİS)

Gonadal yetmezlik yumurtalık steroidlerinin yumurtalık üzerindeki bloke edici etkisinin zayıflamasına yol açar. üreme sisteminin hipotalamik-hipofiz bölgesinde ve gonadotropinlerin salgılanmasında bir artışa yanıt olarak.

Hipergonadotropik hipogonadizmde PVD gelişiminin en yaygın nedeni gonadların agenezisi veya disgenezisidir veya İnsan intogenezinin kritik dönemlerinde testisler (birincil hipergonadotropik hipogonadizm). Çoğu neden hipergonadotropik hipogonadizm - kromozomal ve genetik anormallikler (Turner sendromu ve varyantları), Yumurtalık embriyogenezinin ailesel ve sporadik kusurları (karyotip 46, XX ve gonadal disgenezin saf formu) 46,XY). 46, XY gonadal disgenezisinin ortaya çıkışı, farklılaşmada rol oynayan genlerin mutasyonlarından kaynaklanır. erkek tipine göre vücut. Embriyonik dönemde gonadogenezin bozulması sonucu gonadlar erkek elementlerin varlığıyla bağ dokusu kordonları veya farklılaşmamış gonadlar olarak oluşturulur gonadlar (Sertoli hücreleri, Leydig hücreleri, tübüler yapılar). Anti-Müllerian hormonunun etkisinin yokluğunda (MIS maddesi) ve androjenler, iç ve dış genital organların gelişimi kadın tipine göre gerçekleşir.

Normal embriyogenezi bozan faktörler, LH ve FSH b alt birimlerinin genlerindeki mutasyonları etkisiz hale getiriyor olabilir. LH ve FSH reseptörlerindeki mutasyonlar. Primer yumurtalık yetmezliği otoimmün bozukluklardan kaynaklanabilir. çünkü karyotipi 46, XX veya 47, XXX olan gonadal disgenezisi olan bazı hastaların kan serumunda ek olarak gonadal fonksiyon kaybı, tespit edildi yumurtalık, tiroid ve pankreas hücrelerinin sitoplazmik bileşenine karşı yüksek titrede antikorlar. Bu tür hastalarda hipotiroidizm ve diyabet belirtileri görülür. Gonadal yetmezlik normal gelişmiş yumurtalıkların gonadotropik uyaranlara karşı direnç geliştirmesi ile ortaya çıkabilir ve erken yumurtalık yetmezliği. Disgenezin eşlik ettiği nadir otoimmün hastalıklara yumurtalıklar, ataksi telenjiektazi sendromunu içerir.

Primer yumurtalık yetmezliğinin eşlik ettiği metabolik bozukluklar arasında eksiklik bulunmaktadır. yumurtalık hormonlarının sentezinde rol oynayan enzimler. Sorumlu gende fonksiyonel mutasyon olan kişiler 20,22 desmolaz oluşumu, normal bir oosit setine sahiptir, ancak steroid hormonlarının biyosentezindeki bir kusur nedeniyle Yumurtalıklar androjen ve östrojen salgılayamaz. 17a-hidroksilazın etki aşamasında steroidogenezin blokajı progesteron ve deoksikortikosteron birikimine yol açar. Mutasyon ailede dikey olarak bulaşır ve insanları etkileyebilir. hem kızlar hem de erkekler. Bazı homozigot hastalarda gonad disgenezisi görülür. Yaşayan kızlar ergenlik döneminde PVD, kalıcı arteriyel hipertansiyon ve yüksek progesteron konsantrasyonları vardır.

Kalıtsal olarak belirlenmiş bir enzimatik bozukluğa, cinsel ve fiziksel gecikmenin eşlik ettiği gelişimine galaktozemi denir. Bu otozomal resesif hastalıkta galaktozun glikoza dönüşümünde rol alan galaktoz-1fosfat üridil transferaz eksikliği görülür.

Kızlarda PVD, edinilmiş yumurtalık yetmezliğinden (yumurtalıkların erken dönemde alınması) kaynaklanabilir. çocukluk çağı, radyasyon veya sitotoksik kemoterapi sırasında foliküler aparatta hasar). Mesajlar var Bilateral yumurtalık torsiyonu, otoimmün ooforit sonrası hipergonadotropik hipogonadizm gelişimi hakkında, bulaşıcı ve pürülan inflamatuar süreçler. Primer amenore ile birlikte PVD'nin bir nedeni olarak STF doğru olarak kabul edilmemektedir RFQ şeklinde olduğundan ayrı bir bölümde sunulmaktadır.

KLİNİK TABLO

Üreme sisteminin düzenlenmesinin merkezi kısımlarının hipofonksiyonunun arka planına karşı kızlarda PVD'nin ana belirtileri (merkezi form): 13-14 yaşlarında ikincil cinsel özelliklerin yokluğu veya az gelişmişliği, yokluğu 15-16 yaş arası adet kanaması, büyüme geriliği ile birlikte dış ve iç genital organların hipoplazisi. Listelenen hipoöstrojenizm belirtilerinin şiddetli zayıflık veya görme azalması ile birlikte olması veya termoregülasyon bozuklukları veya uzun süreli baş ağrıları veya nörolojik belirtilerin diğer belirtileri patoloji merkezi düzenleyici mekanizmaların ihlal edildiğini gösterebilir.

Turner sendromunun klinik tablosu (tipik bir gonadal disgenez şekli) geniş bir aralıkla karakterize edilir. kromozom anormallikleri. Hastalar tıknaz bir yapıya ve zayıf bir duruşa sahiptir; orantısız derecede büyüktürler. gelişmemiş meme bezlerinin geniş aralıklı meme uçları ile kalkan şeklinde göğüs, valgus sapması dirsek ve diz eklemleri, falanjların aplazisi, çoklu doğum lekeleri veya vitiligo, IV ve V falanksların hipoplazisi ve çiviler Sık sık, kanat şeklinde deri kıvrımlarına (yüzgeç boynu) sahip kısa bir "sfenks boynu" ile karşılaşılır. omuz çıkıntısına doğru kulaklar ve boyunda alçak bir saç çizgisi. Hastalar bu tür kemik değişiklikleriyle karakterize edilir Yüz kafatasının balık ağzına benzemesi, mikro ve retrognati nedeniyle kuş profili, dişlerde deformasyon. Yüz özellikleri değişti şaşılık, epikantus, pitoz ve kulak deformasyonu nedeniyle. Olası işitme bozukluğu, doğuştan kusurlar kalp, aort ve idrar organları, hipotiroidizm, otoimmün tiroidit ve diyabetle buluşur. İkincil cinsel özelliklerin az gelişmişliği ve genital çocukçuluk belirlenir.

Silinen formlarda, doğuştan gelen damgaların çoğu gözlenmez. Ancak hastaların normal büyümesine rağmen Düzensiz şekilli kulaklar, yüksek damaklar, boyunda az kıllanma ve hipoplazi IV ve V bulunabilir. kolların ve bacakların falanksları. Östrojen ilacı almayan hastalarda ikincil cinsel özellikler ortaya çıkmaz. Tam olarak Meme bezlerinin yokluğunda pubis ve koltuk altlarında seyrek kıl büyümesi mümkündür. Dış ve iç genital organların yapısı kadındır ancak labia majora ve minör, vajina ve uterus geri kalmış. Karyotip 45, X/46, XY ile erilleşme ile birlikte Turner sendromu olarak adlandırılan vakalar tarif edilmiştir. klitoral hipertrofi ve erkek tipi saç büyümesi ile karakterizedir.

Saf bir gonadal disgenezi veya belirgin cinsel çocukçuluk ile birlikte Swyer sendromu olan hastalarda somatik gelişimsel anomaliler yoktur. Hastalardaki karyotip çoğunlukla 46, XX, 46, XY'dir. Gözlemlenen aile Saf formdaki gonadal disgenezi vakaları, aile ağacının daha kapsamlı bir analizini gerektirir hastalar. Çoğu hastada seks kromatin içeriği azalmıştır ancak miktarı da normaldir (karyotip 46, XX ile). Karyotipinde Y kromozomu bulunan hastaların bir takım klinik ve terapötik tanı yöntemleri vardır. özellikler. Gecikmiş cinsel gelişime ek olarak, dış cinsel organın virilizasyonu normal olarak mümkündür. İç genital organların kadın tipi yapısına sahip hastalarda cinsel saç büyümesi ve disgenetik yeri Pelvik boşluktaki gonadlar.

TEŞHİS

ANAMNEZ

Kalıtsal ve konjenital sendromların damgalarının varlığını ve her iki ebeveynin ergenlik özelliklerini belirlemek ve yakın akrabalar (I ve II derece akrabalık). Aile geçmişi yalnızca görüşme sırasında araştırılmalıdır. hastanın yakınları, tercihen annesi. Rahim içi gelişimin özelliklerini, dönemin seyrini değerlendirmek yenidoğanlar, büyüme hızları ve psikosomatik gelişimleri, engelli kız çocukların yaşam koşulları ve beslenme özelliklerini öğrenmek Doğum anı, fiziksel, psikolojik ve duygusal strese ilişkin veriler, yaş ve karakterin netleştirilmesi yıllar boyunca yaşanan hastalıkların operasyonları, seyri ve tedavisi ile aile öyküsü. Geç menarş anne ve diğer yakın akrabalar, cinsel kılların uzaması ve dış cinsel organların gelişmesinde gecikme veya gecikme Babadan alınan organlar PVD'nin ailesel formu olan kızların çoğunda görülür. Kallmann sendromlu hastalarda belirtilir Akraba ailesinde koku alma duyusunun azalması veya tam anosmi olması.

Gonadal disgenezisi olan kızların anneleri genellikle hamilelik sırasında fiziksel ve kimyasal maddelere maruz kaldıklarını gösterir. tehlikeler, yüksek veya sık radyasyona maruz kalma (X-ışını, mikrodalga, lazer ve ultrason) radyasyon), metabolik ve hormonal bozukluklar, embriyotoksik ilaç alımına bağlı zehirlenme ve narkotik maddeler, akut bulaşıcı hastalıklar, özellikle viral olanlar. Ergenlikten önce XY gonadal disgenezisi olan bir çocuğun gelişimi yaşıtlarından farklı değildir. Ergenlik çağında olmasına rağmen zamanında cinsel tüylenme, meme bezlerinin gelişimi yoktur, menarş oluşmaz.

FİZİKSEL İNCELEME

Genel bir muayene yapın, boy ve vücut ağırlığını ölçün, dağılım özelliklerini ve gelişim derecesini kaydedin deri altı doku. Boy ve vücut ağırlığı bölgesel yaş standartlarıyla karşılaştırılır. İşaretlere dikkat edin kalıtsal sendromlar, ameliyat sonrası yara izleri, kafatası da dahil. Ergenlik evresinin değerlendirilmesi Kızların olgunlaşması, meme bezlerinin ve genital (kasık) kılların (kriterler) gelişim derecesi dikkate alınarak gerçekleştirilir. Tanner 1969, modern değişikliklerle birlikte).

Dış cinsel organı incelerken kasık saç çizgisinin yanı sıra şekli ve boyutu da değerlendirilir. klitoris, labia majora ve minör, kızlık zarının özellikleri ve dış üretral açıklık. Dikkat et labia derisinin rengi, vajinal girişin mukoza rengi, genital sistemden akıntının doğası.

Vajina ve rahim ağzı duvarlarının muayenesi (kolposkopi) özel tüpler veya çocuk tüpleri kullanılarak yapılmalıdır. aydınlatmalı farklı boyutlarda aynalar. Tanı hatalarını azaltmak için rektoabdominal muayene Muayene arifesinde hastaya reçete edilen temizlik lavmanından sonra yapılması tavsiye edilir.

LABORATUVAR ARAŞTIRMASI

• Hormonal muayene.

FSH, LH, estradiol ve DHEAS içeriğinin belirlenmesi (testosteron, kortizol, 17-OP, pregnenolona göre, progesteron, büyüme hormonu, prolaktin, TSH, serbest T4, AT'den tiroid peroksidazına kadar) hormonları netleştirmenizi sağlar PVD'nin altında yatan bozukluklar. Anayasal PVD ve hipogonadotropik hipogonadizm ile, LH ve FSH konsantrasyonunda azalma. 11-12 yaş arası kızlarda gonadlarda birincil hasar olması durumunda gonadotropin seviyesi hormon düzeyleri üreme çağındaki kadınlar için normalin üst sınırından birçok kez daha yüksektir. Estradiol seviyesi PVD'li tüm hastalarda ergenlik öncesi değerlere (60 pmol/l'den az) karşılık gelir. Kız çocuklarında DHEAS içeriği hipergonadotropik hipogonadizm yaşa karşılık gelir; dahil olmak üzere hipogonadotropik hipogonadizm ile işlevsel - yaş standardının altında.

GnRH agonistleri (analoglar) ile test yapılması (kemik yaşı 11'in altında olan hastalarda testin kullanılması yasaktır) bilgilendirici!). Test sabah tam uykudan sonra yapılır. Gonadotropinlerin salgılanması nedeniyle Doğada darbeli olan LH ve FSH'nin başlangıç ​​değerleri, GnRH'nin uygulanmasından 15 dakika önce ve hemen önce iki kez belirlenmelidir. Bazal konsantrasyon, 2 ölçümün aritmetik ortalaması olarak hesaplanır. Günlük kullanım için GnRH analoğu içeren bir ilaç, 25-25 ml'lik bir dozda tek bir intravenöz doz olarak hızlı bir şekilde uygulanır. 50 µg/m2 (genellikle 100 µg) ve ardından başlangıçta, 30, 45, 60 ve 90. dakikalarda venöz kan örneklemesi yapılır. Karşılaştırmak herhangi üç en yüksek uyarılmış değere sahip taban çizgisi. LH düzeylerinde maksimum artış ilacın uygulanmasından 30 dakika sonra belirlendi, FSH - 60-90 dakika. Artmış gonadotropin seviyeleri
(LH ve FSH için aynı) 5 IU/l'yi aşan değerler, yeterli rezerv ve işlevselliğe işaret eder Fonksiyonel olgunlaşmamış ve hipotalamus hastalıkları olan hastalarda hipofiz bezinin yetenekleri. Seviye atlarken FSH'nin 10 IU/l veya daha fazla olması ve LH düzeyinin üzerinde olması erken menarşı (muayene yılında) gösterebilir. Aksine, uyarılmış LH seviyesinin FSH'ye göre baskın olması kısmi enzimatik bozukluğun sık görülen bir işaretidir. PVD'li hastalarda seks steroidlerinin sentezindeki kusurlar. Dinamik yok veya hafif artış yok Pubertal değerlere (5 IU/l'nin altında) ulaşmayan uyarılmış LH ve FSH düzeyi, azaldığını gösterir konjenital veya organik yapıdaki hipopitüitarizmi olan hastalarda hipofiz bezinin rezerv yetenekleri. Negatif bir test, hipotalamus ve hipofiz bezinin patolojisi arasında ayrım yapılmasına izin vermez. Hipergonadotropik reaksiyon GnRH agonistinin uygulanması (LH ve FSH düzeylerinde 50 IU/l veya daha fazla artış), başlangıçtaki hastalar dahil konjenital veya edinsel nedenlere bağlı PVD'nin özelliği olan ergenlik öncesi gonadotropin seviyeleri yumurtalık yetmezliği.

GnRH agonistinin uygulanmasından 5-7 gün sonra venöz kandaki estradiol düzeyinin belirlenmesi şunları not etmemizi sağlar: fonksiyonel PVD'li ve GnRH reseptörlerinde konjenital defektli kızlarda anlamlı artış.

Geceleri her 20-30 dakikada bir LH seviyelerinin veya LH'nin idrarla günlük toplam atılımının belirlenmesi. Terfi Gonadotropin içeriğinin ergenlik öncesi değerleri olan hastalarda gece LH salgılanması teşhise olanak sağlar PVD'nin anayasal varyantı ve gece ve gündüz LH seviyeleri arasında fark olmaması hipogonadotropiktir hipogonadizm.

• Y kromozomunun veya onun zamanında tespiti için sitogenetik bir çalışma (karyotip tespiti) gerçekleştirilir. Hipergonadotropik PVD'li hastalarda fragmanlar. Moleküler genetik çalışmalarda hastaların yaklaşık %20'sinde SRY genindeki mutasyonları tespit etmek.
• Yumurtalık yetmezliğinin otoimmün doğasından şüphelenilmesi durumunda yumurtalık Ag'sine karşı otoantikorların belirlenmesi.

ARAÇLI ARAŞTIRMA

• Pelvik organların ekografisi, rahim ve yumurtalıkların başlangıç ​​gelişim derecesinin değerlendirilmesine olanak sağlar. Fonksiyonel PVD'li kızlarda GnRH agonistleri ile yapılan teste yanıt olarak kavite foliküllerinin çapındaki artış. Şu tarihte: PVD'nin yapısal formunda uterus ve gonadlar iyi görüntülenmiştir, ergenlik öncesi boyutlara sahiptir ve çoğu durumda Hastalarda yumurtalıklarda tek foliküller tespit edilir. Hipogonadotropik hipogonadizm ile rahim ve yumurtalıklar Az gelişmiş olanlar ve yumurtalıklar veya testisler yerine hipergonadotropik hipogonadizm, kordonların eksik olması ön-arka boyutu 1 cm'yi geçmeyen foliküler aparat (gonadda tümör yokluğunda).
• Kronik somatik ve kronik hastalığı olan hastalarda tiroid bezinin ve iç organların (endikasyonlara göre) ekografisi endokrin hastalıkları.
• Meme bezlerinin ekografik resmi, kızların karakteristik özelliği olan göreceli dinlenme dönemine karşılık gelir. ergenlik öncesi yaş.
• Kemik yaşını ve büyüme prognozunu belirlemek için sol el ve bileğin röntgeni. Anayasaya göre ZPS kemik yaşı, boyu, ergenlik birbirine karşılık gelir. İzole gonadotropik veya gonadal PVD kemik yaşı, takvim yaşının önemli ölçüde gerisindedir ve o sırada 11,5-12 yılı geçmez. Ergenliğin fizyolojik sonu.
• Beynin MRG'si hipogonadotropik sırasında hipotalamik-hipofiz bölgesinin durumunu netleştirmeyi mümkün kılar ZPS formu. Kontrastla desteklenenler de dahil olmak üzere hipofiz bezinin ve hipotalamusun küçük adımlı taraması damar ağı, çapı 5 mm'den büyük olan tümörleri, konjenital ve edinilmiş hipoplaziyi tespit etmenizi sağlar veya hipofiz bezi ve hipotalamusun aplazisi, serebral damarlarda anormallikler, nörohipofiz ektopisi, yok veya belirgin Kallmann sendromlu hastalarda koku alma soğanlarının az gelişmişliği.
• Kafatasının röntgeni, hipotalamik-hipofiz bölgesinin tümörlerini teşhis etmek için güvenilir bir bilgilendirici yöntemdir; Sella turcica'nın deforme olması (girişin genişlemesi, sırtın tahrip olması, boyut artışı, incelme ve deformasyon duvarların ve tabanın konturu).
• Eksikliğin erken teşhisi amacıyla PVD'li tüm kızlar için dansitometri (X-ışını absorpsiyometrisi) endikedir BMD.
• Oftalmoskopi, hastalarda spesifik retinitis pigmentozanın teşhisinde tanısal değere sahiptir. Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sendromu, renkli görme kusurları ve sendromlu hastalarda retinal koloboma Kallmann, diyabet, kronik karaciğer ve böbrek yetmezliği olan PVD hastalarında retinopati ve görme alanlarının belirlenmesi - beyin tümörleri tarafından optik kiazmaya verilen hasarın derecesi.
• İzole gonadotropin eksikliği veya Turner sendromu şüphesi için minimum düzeyde işitme testi klinik bulgular.
• Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda şüpheli Kallmann sendromu için koku duyusunun test edilmesi.

DİFERANSİYEL TEŞHİSLER

ZPS'nin anayasal şekli

PVD'li kızların ebeveynleri (2 kat daha sık anneler) benzer ergenlik ve büyüme oranlarına sahiptir. Hastalarda Yaşamın 3. ayından 6. ayına kadar büyüme ve vücut ağırlığında bir gecikme olduğuna dikkat edin, bu da fiziksel olarak orta derecede bir gecikmeye yol açar. 2-3 yaş arası gelişim. Muayene sırasında kızların boyu genellikle 3. ila 25. persentil aralığındadır. Sağlıklı akranların göstergeleri. Daha fazla olması nedeniyle üst ve alt vücut bölümlerinin oranını azaltmak mümkündür. Tübüler kemiklerin epifizlerinin gecikmiş ossifikasyonu ile alt ekstremitelerin uzun süreli büyümesi. Doğrusal hız PVD'nin bu formuyla büyüme yılda en az 3,7 cm'dir. Pubertal büyüme atağı daha az belirgindir ve yaşları arasında ortaya çıkar. 14 ila 18 yaş arası. Hastaların vücut ağırlığı yaş standartlarına karşılık gelir, ancak rakam nedeniyle çocuksu kalır. uyluk ve kalçalarda zayıf deri altı yağ birikimi. Biyolojik yaş kronolojik yaşın 1,6-4 gerisindedir Yılın. Somatik anomali yok, tüm organ ve sistemlerin gelişimi eşit sayıda yıl geride kalıyor (geciktirme). Karakteristik özellikler - fiziksel (boy) ve cinsel (meme ve kasık) yazışmalar saç büyümesi) biyolojik olgunluk seviyesine (kemik yaşı) olgunlaşma ve bu parametrelerin aynı gecikmesi takvim yaşı. Jinekolojik muayene sırasında büyük ve küçük cinsel organların yetersiz gelişimi tespit edilir. dudaklar, vulva, vajina ve rahim ağzının ince mukoza zarı, uterusun az gelişmişliği.

Hipogonadotropik hipogonadizm

Klinik tabloda, önemli PVD belirtileri kromozomal hastalık semptomları, nörolojik semptomlarla birleştirilir. semptomlar (merkezi sinir sisteminin hacimsel, travma sonrası ve iltihap sonrası hastalıkları ile), karakteristik zihinsel durumdaki değişiklikler (anoreksiya nervoza ve bulimia), spesifik endokrin belirtileri ve şiddetli kronik somatik hastalıklar.

Kallmann sendromlu kız çocuklarında fiziksel gelişim bölgesel yaş standartlarından farklılık göstermemektedir. ZPS'ler belirgin bir karaktere sahiptir. Sendromun en sık görülen semptomu anozmi veya hipozmidir. Olası işitme kaybı serebral ataksi, nistagmus, epilepsi ve malformasyonlar (yarık dudak veya sert damak, eşleşmemiş kesici diş)
üst çene, böbrek veya optik ampulün aplazisi veya hipoplazisi, metakarpal kemiklerin kısalması). Prader-Willi sendromlu hastalarda yenidoğanın kas hipotonisi ve nöbetler erken çocukluktan itibaren tespit edilir. uyuşukluk, hiperfaji, cücelik, kol ve bacaklarda küçülme ve parmaklarda kısalma, bulimia ve patolojik obezite, orta derecede zeka geriliği, ileri derecede inatçılık ve usandırıcılık. Kızların özellikleri vardır yüzler (badem şeklinde, birbirine yakın gözler, dar yüz, üçgen ağız).

Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sendromunda cücelik ve erken obezitenin yanı sıra en önemlisi pigmentasyondur. Retinanın retiniti ve kolobomu. Hastalığın diğer belirtileri spastik paraplejiyi içerir. yenidoğanlar, polidaktili, kistik böbrek displazisi, zeka geriliği, diyabet.

Russell-Silver sendromlu kızların çocukluktan beri fiziksel gelişiminde belirgin bir gecikme vardır. (cücelik) ve ergenliğin olmaması, kafatasının yüz kemikleri de dahil olmak üzere iskelet gelişiminde asimetri, Alt çenenin az gelişmişliği (hipognati) ve vücudun derisindeki pigment lekeleri nedeniyle karakteristik üçgen yüz kahve rengi.

Çoklu ektopi ve beyindeki histiyositlerin çoğalmasının neden olduğu Hand-Schueller-Christian sendromu: büyüme geriliği ile kendini gösteren hipotalamus, hipofiz bezinin sapı ve arka lobu, deri, iç organlar ve kemikler dahil ve PVD, diyabet insipidus ve ilgili organ ve dokulara verilen hasarın semptomları. Yörünge sızması sırasında gözlenen ekzoftalmi, çene kemikleri - diş kaybı, temporal ve mastoid kemikler - kronik orta kulak iltihabı ve ekstremite ve kaburga kemiklerinde işitme kaybı, eozinofilik granülomlar ve kırıklar, iç organlardaki semptomlar çoklu tümör büyümesi.

PVD'nin başka bir nedeni olmayan kızlarda GnRH reseptör geninin konjenital bir mutasyonundan şüphelenilebilir. muayene üzerine östrojen eksikliğinin belirgin belirtileri belirlenir, normal veya LH ve FSH konsantrasyonlarında orta derecede azalma (genellikle 5 IU/l'nin altında), diğer hipofiz hormonlarının normal seviyeleri, gelişimsel anomalilerin olmaması. Konstitüsyonel PVD'den farklı olarak hipogonadotropik hipogonadizm belirtileri yaşla birlikte kaybolur.

Hipergonadotropik hipogonadizm

Turner sendromu ve varyantları olan hastalar, sözde Tek X kromozomunun (Kmonozomi) yapısal anormallikleriyle, özellikle de X kromozomunun yapısal anormallikleri ile tipik bir gonadal disgenezi şekli kısa omuz. Bu bebekler düşük doğum ağırlığı ve kol ve bacaklarda lenfödem (Bonnevie sendromu) ile doğarlar. Ullrich). 3 yıla kadar olan büyüme oranları nispeten istikrarlıdır ve standartlardan biraz farklıdır, ancak kemik yaşı 3 yaşındaki hastalarda ise 1 yıl gecikmektedir. Daha sonra büyüme hızlarındaki yavaşlama ilerler ve kemik yaşı geride kalır. Daha güçlü. 3 cm'yi geçmeyen ergenlik büyüme atağı 15-16 yıla kaydırılır.

Turner sendromunun tipik dış belirtileri: geniş bir alana sahip, orantısız derecede büyük, kalkan şeklinde bir göğüs. gelişmemiş meme bezlerinin yayvan meme uçları, dirsek ve diz eklemlerinin valgus sapması, çoklu doğum lekeleri veya vitiligo, IV ve V parmaklarının ve tırnaklarının terminal falankslarının hipoplazisi, kısa boyun kulaklardan omuzlara uzanan kanat şeklinde deri kıvrımlarına (yüzgeç şeklinde boyun) sahip sfenks" süreci, deformasyon kulaklar ve boyundaki düşük saç çizgisi. Şaşılık, Mongoloid göz şekli nedeniyle yüz özellikleri değişti
(epicanthus), üst göz kapağında düşüklük (ptozis), dişlerde deformasyon, alt çenede az gelişme (mikro ve retrognati), Gotik bir damak tadı var.

Turner sendromlu hastalarda otitis media ve işitme kaybı, renk körlüğü, konjenital kalp defektleri ve aort hastalıkları sık görülür. (açıklığın koarktasyonu ve stenozu) ve idrar organları (at nalı böbrek, retrokaval yerleşim) üreterler, çoğalmaları, tek taraflı böbrek aplazisi), hipotiroidizm, otoimmün tiroidit ve diyabetle tanışır diyabet. Silinen formlarda damgaların çoğu görünmez. Ancak hastaların dahi dikkatli muayenesi normal yükseklik, düzensiz şekilli kulakları, gotik veya yüksek damağı, kısa boyu tespit etmenizi sağlar boyunda kıllanma ve dördüncü ve beşinci el ve ayak parmaklarının terminal falankslarının hipoplazisi. Dış ve iç genital organların yapısı dişi, ancak büyük dudaklar ve küçük dudaklar, vajina ve rahim keskin bir şekilde az gelişmiştir.

Turner sendromlu kızların yaklaşık %25'i spontan ergenlik ve menarş yaşamaktadır. Doğum anında yeterli sayıda yumurtanın muhafaza edilmesi. Adet gören kadınlar için ergenlik döneminde Hastalar uterus kanaması ile karakterizedir.

Gonadal disgenezin saf formu, anormalliklerin yokluğunda belirgin cinsel çocukçuluk ile kendini gösterir. kas, kemik ve diğer sistemlerin gelişimi. Tipik olarak hastaların boyu normaldir ve kadın fenotipine sahiptirler. karyotip 46,XX. Bu tür hastaların kemik yaşı takvim yaşının gerisindedir, ancak bu gecikme daha az belirgindir. Turner sendromu.

46.XY gonadal disgenezi ile ayırıcı tanı, saf form olan PVD'nin merkezi formları ile gerçekleştirilir. dişi cinsiyet kromozomları seti ile gonadal disgenezi ve diğer XY cinsiyet dönüşümünün formları. Merkezi formlardan XY gonadal disgenezisi olan PVD hastaları, kandaki yüksek düzeyde gonadotropik hormonlar ve daha küçük boyutlarla ayırt edilir. gonadlar (ekografik incelemeye göre) ve içlerinde foliküler aparatın bulunmaması, daha büyük (3 ve yıldan fazla) takvim çağından biyolojik yaşın gecikmesi, merkezi sinir sisteminde patolojinin olmaması. İtibaren Cinsiyet değişiminin eşlik etmediği gonadal disgenezin saf formu, XY gonadal disgenezisi olan hastalar negatif ile karakterize edilir. cinsiyet kromatini ve karyotipte Y kromozomunun varlığı, dış cinsel organın olası virilizasyonu. İtibaren Sahte erkek hermafroditizmi olan hastalar (hem gonadal hem de hormonal cinsiyeti erkek olan) XY hastaları gonadal disgenezi, disgenetik üreme organlarının yeri olan Müllerian kanalların türevlerinin varlığı ile ayırt edilir karın boşluğundaki bezler, düşük östradiol ve testosteron seviyelerinin arka planına karşı hipergonadotropinemi.

DİĞER UZMANLARLA DANIŞMANIN ENDİKASYONLARI

Şecere ve sitogenetik testler için PVD'nin hipergonadotropik formu için bir genetik uzmanına danışma muayeneler. Diyabetin tanısını, seyrinin özelliklerini ve tedavisini açıklığa kavuşturmak için bir endokrinologla istişare diyabet, hiperkortizolizm sendromu, tiroid patolojisi, obezitenin yanı sıra nedenlerini açıklığa kavuşturmak boy kısalığı ve PVD'li hastalarda rekombinant büyüme hormonu ile tedavi olanağı konusunun ele alınması.

Yer kaplayan lezyonları belirlerken cerrahi tedavi sorununu çözmek için bir beyin cerrahı ile konsültasyon Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda beyin. Uzman çocuk doktorlarıyla istişareler, dikkate alınarak PVD'ye neden olan sistemik hastalıklar. Anoreksiya nervoza ve psikojenik tedavisi için bir psikoterapistle konsültasyon bulimia. PVD'li kızların psikososyal uyumunu iyileştirmek için bir psikologla istişare.

TANI FORMÜLASYONU ÖRNEĞİ

ZPS. Hipopitüitarizm (hipogonadotropik hipogonadizm veya izole gonadotropin eksikliği veya sendromu) Kallmann veya panhipopitüitarizm veya hipofiz kaşeksisi veya hipofiz yetmezliği NOS).
ZPS. İlaca bağlı hipopitüitarizm.
ZPS. Tıbbi prosedürlerden kaynaklanan yumurtalık yetmezliği.
ZPS. Tıbbi prosedürlerden sonra ortaya çıkan hipopituitarizm.
ZPS. Başka yerde sınıflandırılmamış hipotalamik fonksiyon bozukluğu.
ZPS. Primer yumurtalık yetmezliği (düşük östrojen seviyeleri, kalıcı yumurtalık sendromu) veya yumurtalıkların doğuştan yokluğu.
ZPS. Testiküler feminizasyon sendromu, androjen direnci sendromu.
ZPS. Hermafroditizm, başka yerde sınıflandırılmamış [doku bileşenleri içeren gonadlar yumurtalık ve testis (ovotestis)].
ZPS. Russell-Silver sendromu.
ZPS. Turner sendromu.
ZPS. Primer amenore (ergenlik döneminde menstruasyonun bozulması).
ZPS. Karyotipi 46,XY olan bir kadın.
ZPS. Mozaik (kimera) 46,XX/46,XY, gerçek hermafrodit.
ZPS. 46,XX Gerçek hermafrodit [çizgili gonadlı veya 46,XY çizgili gonadlı veya saf gonadal disgenezi (Swyer sendromu)].
Protein-enerji eksikliğinden kaynaklanan PVD.

TEDAVİ

TEDAVİ HEDEFLERİ

• Karın boşluğunda bulunan disgenetik gonadların malignitesinin önlenmesi.
• Büyüme geriliği olan hastalarda pubertal büyüme atağının uyarılması.
• Kadın cinsiyet hormonlarının eksikliğinin yenilenmesi.
• Kadın figürünün oluşumu için ikincil cinsel özelliklerin gelişiminin uyarılması ve sürdürülmesi.
• Osteosentez süreçlerinin aktivasyonu.
• Olası akut ve kronik psikolojik, kişisel ve sosyal sorunların önlenmesi.
• Donör yumurtası ve ET'nin IVF'si yoluyla kısırlığın önlenmesi ve çocuk doğurmaya hazırlık.

HASTANEYE KALDIRMA ENDİKASYONLARI

Terapötik ve teşhis önlemlerinin uygulanması (hormon salgılayan hormon analoglarıyla test edilmesi, sirkadiyen ritmin incelenmesi ve gonadotropinlerin ve büyüme hormonunun gece salgılanması, rezervleri netleştirmek için insülin ve klonidin ile test yapılması somatotropik sekresyon). Dişi fenotipli bir hastanın karyotipinde Y kromozomunun belirlenmesi kesindir Genital organlarda tümör dejenerasyonunu önlemek için gonadların iki taraflı çıkarılması endikasyonuütü

İLAÇ DIŞI TEDAVİ

Çalışma ve dinlenme rejimine uyum, fiziksel aktivitenin düzeltilmesi, yeterli beslenmenin sürdürülmesi ve tazminat PVD'nin merkezi ve yapısal formları olan kızlarda ana somatik hastalık.

İLAÇ TEDAVİSİ

Vitamin-mineral kompleksleri ve adaptojenlerin kullanımının etkinliğine dair kanıt yoktur. anayasal PVD'li kızlar. GnRH ile yapılan bir testin ardından bu tür çocuklarda ergenliğin aktivasyonu gözlendi. Anayasal PVD'li kızlar 3-4 aylık seks steroid tedavisi alabilirler.

Bilateral gonadektomi ve tubektomiden sonra vücudun ilk östrojenizasyonu için günlük tedavi verilir. jeldeki östrojenler (divigel©, estrojel © vb.) veya tablet şeklinde veya yama şeklinde (klimar)© vb.), veya günlük olarak konjuge östrojen tabletleri veya günlük etinil estradiol tabletleri.

Doğal adet benzeri reaksiyonlar ortaya çıktığında, tedavi kompleksi döngüsel bir şekilde gestajenleri içerir. rejimi (12. günden 21. güne kadar didrogesteron 10-20 mg/gün veya progesteron 10-20 mg/gün veya noretisteron 5-10 mg/gün) estradiol almak). Veya estradiol, 21 gün boyunca progestojenlerle sıralı kombinasyon halinde reçete edilir 7 günlük aralar içeren rejim (medroksiprogesteron + estradiol veya estradiol + levonorgestrel veya östradiol + siproteron) ve sürekli olarak kesintisiz (östradiol + didrogesteron). 16 yaş üstü hastalarda İkincil cinsel özelliklerin hızla ortaya çıkması ve uterusun genişlemesi için kullanılması tavsiye edilir. medroksiprogesteron + estradiol. Meme bezlerinin oluşumunu hızlandırmak için KOK'ların kullanılması da mümkündür. Her iki durumda da istenilen sonuçlara ulaşıldıktan sonra kullanılan ilaçlara geçiş yapılır. sıralı mod.

HRT'ye ek olarak BMD'de azalma tespit edilirse 4-6 ay boyunca günde 3 defa 1 tablet osteogenon© reçete edilir. büyüme plaklarının kapanmasına kadar her yıl kemik yaşı kontrolü ve dansitometri kontrolü altındadır. Kalsiyum preparatları ile 6 aylık tedavi kurslarının yapılması tavsiye edilir.
Büyüme endeksleri normal büyüme eğrisinin 5. persentilinin altında olan, hipo ve hipergonadotropik gonadizm, somatropin (rekombinant büyüme hormonu) kullanılır.İlaç günlük olarak uygulanır. geceleri deri altından bir kez. Günlük doz 0,07–0,1 IU/kg veya 2–3 IU/m2 olup haftalık doza karşılık gelir. 0,5–0,7 IU/kg veya 14–20 IU/m2. Kız büyüdükçe kütle veya alan dikkate alınarak dozun düzenli olarak değiştirilmesi gerekir. vücut yüzeyi. Terapi, dönem göstergelere karşılık gelene kadar her 3-6 ayda bir büyüme kontrolü altında gerçekleştirilir.
Kemik yaşı 14 veya büyüme hızı yılda 2 cm veya altına düştüğünde. Turner sendromlu kızlar ilacın daha büyük bir başlangıç ​​dozuna ihtiyaç duyarlar. En etkili doz 0,375 IU/(kg)’dır. günde), ancak olabilir arttırmak. Turner sendromlu kısa boylu kızlarda büyüme prognozunu iyileştirmek amacıyla kullanımı sırasında büyüme hormonu 3-6 ay süreyle 0,05 mg/(kg) dozunda oksandrolon (aromatize olmayan anabolik steroid) reçete edilebilir. günlük).

Östrojen eksikliğini gidermeyi amaçlayan seks steroidi tedavisi 14-15 yaşlarında başlar (kemik yaşı en az 12 yıl) artan bir kalıba göre. Şu anda uyuşturucu kullanımı yaygın doğal östrojenlere benzer.

Başlangıç ​​östrojen dozu yetişkin kadınları tedavi etmek için kullanılan dozun 1/4-1/8'i kadar olmalıdır - estradiol 0,975 mg/hafta yama veya 0,25 mg/gün jel veya 0,3 mg/gün konjuge östrojen şeklinde, 3-6 ay süreyle reçete edilir. Şu tarihte: Östrojen alımının ilk 6 ayında adet tipine göre reaktif kanamanın olmaması, başlangıç ​​dozu İlaç iki katına çıkarılır ve progesteron ek olarak 10-12 gün süreyle reçete edilir. Bir yanıt göründüğünde kanama adet döngüsünün modellenmesine devam etmelidir - 0,1 mg/hafta yama şeklinde estradiol veya jel 0,5 mg/gün veya konjuge östrojenler 0,625 mg/gün ve progesteron içeren ilaçların eklenmesi (didrogesteron 10-20 mg/gün veya mikronize progesteron 200-300 mg/gün), aşağıdaki rejime göre: östrojenler 7 günlük bir ara ile 21 gün ve progesteron - östrojen almanın 12. gününden 21. gününe kadar. Daha rahat Her 2 haftada bir ek progesteron ile östrojenlerin sürekli kullanımı. 2-3 yıl içinde Hormonal tedavide, büyüme dinamikleri, kemik yaşı dikkate alınarak östrojen dozu kademeli olarak artırılmalıdır. rahim ve meme bezlerinin büyüklüğü. Östrojenik etkilerin eksikliğini telafi etmek için standart östrojen dozu, Olumsuz etki gösterenler konjuge östrojenler için 1,25 mg/gün, konjuge östrojenler için 1 mg/gündür. estradiol içeren jel ve östrojen bandı için 3,9 mg/hafta. İlaçların şüphesiz rahatlığı var, sabit bir sırayla estradiol ve progesteron (medroksiprogesteron, didrogesteron) içerir. Daha yüksek östrojen dozlarıyla tedavi, epifizyal büyüme bölgelerinin ve gelişiminin daha hızlı kapanmasına yol açar mastopati, endometrial ve meme bezi kanseri gelişme riskini artırır.

Terapinin etkinliğinin ana kriterleri: meme bezlerinin büyümesi ve gelişmesinin ortaya çıkışı, görünümü cinsel kıllanma, artan doğrusal büyüme ve ilerleyici iskelet farklılaşması (yaklaşık biyolojik yaştan pasaport yaşına kadar).

AMELİYAT

Hipofiz bezinde, hipotalamik kistlerde ve tümörlerde büyüyen hastalara cerrahi müdahale yapılır. bölge ve beynin üçüncü ventrikülü. Disgenetik gonadların neoplastik dönüşüm riskinin artması nedeniyle, karın boşluğunda bulunur ve ayrıca fallop tüpleri ve mezosalpinkslerin patolojisinin yüksek oranda saptanması XY gonadal disgenezisi olan hastalarda tanı konulduktan hemen sonra tüm hastalara çift taraflı çıkarma işlemi uygulanır. rahim ekleri (fallop tüpleri ile birlikte) esas olarak laparoskopik erişim yoluyla.

YAKLAŞIK ENGELLİLİK SÜRESİ

Hastane ortamında muayene ve teşhis testleri yapılırken 10 ila 30 gün arasında. 7– içinde Cerrahi tedavi sırasında 10 gün.

TAKİP ETMEK

Konstitüsyonel PVD'li tüm kızlar BMD eksikliği ve ihtiyacı geliştirme risk grubuna dahil edilmelidir. Ergenliğin sonuna kadar dinamik gözlem.

Hipo ve hipergonadotropik hipogonadizmi olan hastalar, seks steroidleri ile birlikte yaşam boyu HRT'ye ihtiyaç duyarlar. doğal menopoz) ve sürekli dinamik izleme altında. Doz aşımını ve istenmeyen durumları önlemek için Tedavinin ilk 2 yılında yan etkiler görülmesi durumunda 3 ayda bir kontrol muayenesi yapılması tavsiye edilir. Bu taktik, hastalarla psikolojik temas kurmanıza ve reçete edilen tedaviyi derhal ayarlamanıza olanak tanır. tedavi. Sonraki yıllarda ise 6-12 ayda bir kontrol muayenelerinin yapılması yeterlidir. Kontrol
Uzun süreli hormonal tedavi sırasında yılda bir kez muayene yapılması tavsiye edilir. Asgari muayene kompleksi genital organların, meme ve tiroid bezlerinin ultrasonunu, kolposkopiyi ve simüle edilmiş adet döngüsünün ikinci aşamasında kan plazmasındaki FSH, estradiol içeriğinin belirlenmesi, endikasyonlara göre progesteron - TSH ve T4. 50-60 pmol/l'lik bir estradiol konsantrasyonunun sağlanması için minimum kabul edilir. Hedef organlardan yanıt. Ana organların işleyişi için gerekli olan normal estradiol içeriği Vücudun üreme sistemi ve metabolik ihtiyaçları 60-180 pmol/l aralığındadır. Kemiğin dinamiği yaş, takvimin gerisinde kalıyorsa en az 2 yılda bir takip edilmeli, mümkünse yoğunluk ölçümü kullanın.

HASTA İÇİN BİLGİLER

Hastaların ilaç kullanımı (transdermal dozaj formları, enjeksiyonlar) konusunda eğitilmesi tavsiye edilir. büyüme hormonu) ve asiklik uterus tehlikesi nedeniyle ilaç alımının sıkı kontrol edilmesi ihtiyacının açıklanması tedavi rejiminin ihlali durumunda kanama. Büyüme hormonu tedavisi gerekiyorsa hastalar ve ebeveynleri deneyimli tıbbi personel tarafından ilacın uygulanması tekniği konusunda eğitilmiş olmalıdır.

Kompanzasyonun sağlanması için hastalar uzun süreli (45-55 yaşına kadar) HRT ihtiyacı konusunda bilgilendirilmelidir. Sadece rahim ve meme bezlerini değil aynı zamanda başı da etkileyen östrojenik hormonların etkisinin eksikliği beyin, kan damarları, kalp, cilt, kemik dokusu vb. HRT'nin arka planına karşı, hormonal durumun yıllık olarak izlenmesi gereklidir. bağımlı organlar Başlangıcının zamanlamasını, süresini ve süresini gösteren bir öz kontrol günlüğü tutulması tavsiye edilir. doğal adet benzeri reaksiyonun yoğunluğu. Bağımsızlığın imkansızlığına rağmen Hamilelik, kadın cinsiyet steroid hormonlarının düzenli kullanımı ile rahim büyüklüğünün büyüklüğe ulaşmasıyla yapay olarak döllenmiş bir donör yumurtasının transferine izin verir. Davranışta kesintiler Hipogonadotropik ve hipergonadotropik hipogonadizmli hastalarda tedavi kabul edilemez!

TAHMİN ETMEK

PVD'nin anayasal formuna sahip hastalarda doğurganlık prognozu olumludur. Hipogonadotropik olan Hipogonadizmde, LH ve FSH analoglarının ekzojen uygulanmasıyla doğurganlık geçici olarak yeniden sağlanabilir (eğer ikincil hipogonadizm), sirkoral modda GNRH'nin analogları (üçüncül hipogonadizm). Hipergonadotropik olan Hipogonadizmde, yalnızca yeterli HRT alan hastalar donör ET yoluyla rahim boşluğuna hamile kalabilir ve Korpus luteum hormonlarının eksikliğinin tam telafisi. Tedavinin kesilmesi genellikle aşağıdaki sonuçlara yol açar: hamileliğin kendiliğinden sonlandırılması. Spontan cinsel ilişki yaşayan Turner sendromlu kadınların %2-5'inde olgunlaşma ve menstruasyon, hamilelik mümkündür, ancak seyrine genellikle kesinti tehdidi eşlik eder hamileliğin farklı aşamaları. Turner sendromlu hastalarda hamilelik ve doğumun olumlu seyri nadirdir fenomen, daha çok erkek çocukların doğumunda görülür.

Hipogonadotropik hipogonadizmin eşlik ettiği konjenital kalıtsal sendromları olan hastalarda, prognoz, eşlik eden organ ve sistem hastalıklarının düzeltilmesinin zamanındalığına ve etkinliğine bağlıdır. Şu tarihte: Hipergonadotropik hipogonadizm hastalarında zamanında başlanması ve yeterli tedavi ile tüp bebek yoluyla üreme fonksiyonunun gerçekleştirilmesi mümkündür. donör yumurtası ve PE. Üreme döneminde alamayan hastalarda HRT, popülasyona göre çok daha sık olarak arteriyel hipertansiyon, dislipidemi, obezite, osteoporoz geliştirir; Özellikle Turner sendromunda psikososyal sorunlar ortaya çıkar.

KAYNAKÇA
Wolf A.S., Mittag Yu.E. Pediatrik ve ergen jinekolojisi atlası: çev. onunla. / Ed. VE. Kulakova. - M.: GEOTARMEDIA, 2004. - 304 s.
Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. Çocukların cinsel gelişimi: norm ve patoloji. - M .: Color It Studio, 2002. -232 s.
Kiseleva I.A. XY cinsiyet değişikliği olan hastalar için yönetim taktiklerinin optimizasyonu: özet. dis. ...cand. Bal. Bilim. - M., 2006.
Kiseleva I.A., Dzenis I.G. Çocukluk ve ergenlik döneminde bazı erkek psödohermafroditizm türlerinin tanısı yaş // Kadın Doğum. ve jinek. - 2003. - Sayı 5. - sayfa 44–48.
Kiseleva I.A., Uvarova E.V. Gonadal disgenezi olan hastaların yönetiminin özellikleri // Rep. sağlıklı det. ve diğerleri - 2006. -№2. - sayfa 16–27.
Kulakov V.I., Uvarova E.V. Jinekolojik hastalıkları olan çocuk ve ergenlerin muayenesi ve tedavisi için standart ilkeler hastalıklar ve cinsel gelişim bozuklukları. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68–75.
Kurilo L.F. Erkek üreme sisteminin genetik olarak belirlenmiş bozuklukları: toplandı. Seksoloji ve androloji. - Kiev, 1996. - S. 28–46.
Kadın hastalıkları ve doğumda akılcı farmakoterapi / Ed. VE. Kulakova, V.N. Serova. - M.: Litterra, 2007. - S.370–376.
Uvarova E.V., Martysh N.S., Speranskaya N.V. vb. “Doğal” almanın arka planına karşı üreme sisteminin durumu ve
Gonadal disgenezisi olan hastalarda hormonal tedavinin bir parçası olarak “sentetik” östrojenler // Ginek. - 2000. - 1 numara. -İLE. 7–10.
Uvarova E.V., Meshkova I.P., Kiseleva I.A. ve diğerleri Hormon replasman tedavisi ve hastaların yaşam kalitesi gonadal disgenezi // Rep. sağlıklı det. ve diğerleri - 2006. - 1 numara. - S.6–12.
Uvarova E., Bogdanova E.A., Martysh N.S. vb. “Doğal” ve Gonadal disgenezi için “sentetik” östrojenler // Zhur. kadın doğum ve eşleri bol. - 1999. - Cilt XLVIII, sayı. 2. - s. 50–53.
Alikasıfoğlu A., Kandemir N., Çağlar M. ve ark. Turner özellikleri taşıyan 46,XY kadın hastada prepubertal gonadoblastom sendromu // Avr. J. Pediatr. - 1996. – Cilt. 155. - S.653–655.
AnkarbergLindgren C., Elfving M., Wikland K.A. ve ark. Transdermal östradiol yamalarının gece uygulanması, Kızlarda spontan ergenliğin başlangıcında görülenleri taklit eden estradiol // J. Clin. Endokr. Metab. - 2001. - Cilt. 86.-P. 3039.
Dodi C., Levilliers J., Dupont J.M. ve ark. FGFR1'deki fonksiyon kaybı mutasyonları otozomal dominant Kallmann sendromuna neden olur // Nat.Genet. - 2003. - Cilt. 33. - S.463.
Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. ve ark. Ykromozomal anormallikleri ve disgenetiği olan kadın hastalarda gonadoblastoma riski gonadlar // J. Pediatr. Çocuk Sağlığı. - 1999. - Cilt. 35. - S.210–213.
Migeon C.J.,. Wisniewski A.B., Brown TR. ve ark. 46,XY İnterseks bireyler: fenotipik ve etiyolojik sınıflandırma, bilgi yetişkinlikte durum ve bilgiden memnuniyet // Pediatri. - 2002. - Cilt. 110. - S.15–23.
Oliveira L.M., Seminara S.B., Beranova M. Kallmann sendromunda otozomal genlerin önemi: genotipfenotip korelasyonlar ve nöroendokrin özellikler // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2001. - Cilt. 86(4). - S. 1532–1538.
Pozo J., Argente J. Gecikmiş ergenliğin tespiti ve tedavisi // Horm. Res. - 2003. - Cilt. 60 (Ek 3). - S.35–48.
Legro R.S., Lin H.M., Demers L.M. ve ark. Perimenarş sırasında vücuttan bağımsız olarak üreme ekseninin hızlı olgunlaşması kompozisyon // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2000. - Cilt. 85. –S. 1021.
Reed Larsen P. ve diğerleri. Williams Endokrinoloji Ders Kitabı: 10. baskı. - 2002. - S. 1170–1187.
Sarafoglou K., Ostrer H. Ailesel Cinsiyetin Tersine Dönmesi: Bir İnceleme // J. Clin. Endok. Metab. - 2000. - Cilt. 85. - S.483–493.
Scolfaro Ribeiro M., Aparecida Cordinalli I., Gabos StuchiPerez E. ve diğerleri. 13 çocuktan alınan gonadların morfometrisi ve histolojisi disgenetik erkek psödohermafroditizm // Arh. Pathol. Laboratuar. Med. - 2001. - Cilt. 125. - S.652–656.
Sedlmeyer I.L., Palmert M.R. Gecikmiş ergenlik: akademik bir merkezden geniş bir vaka serisinin analizi // J. Clin. Endokr. Metab. - 2002. - Cilt. 87. - S.1613.
Soenger P., Albertsson Wikland R., Conway G.S. ve ark. Turner Sendromunun tanısı ve tedavisi için öneriler //J. Klin. Endokr. Metab. - 2001. - Cilt. 86. - S.3061–3069.
Medeiros C.C., Marini S.H., Baptista M.T. ve ark. Turner sendromu ve tiroid hastalığı: Pediatrik hastalar üzerinde çapraz bir çalışma Brezilya // J. Pediatr. Endokr. Metab. - 2000. - Cilt. 13. - S.357–362.
Galler J.K.H. ve ark. Pediatrik Endokrinoloji ve Büyüme. - 2. baskı. - 2003. – S. 41–85.

Ergenlik, bir kızın kadın fenotipinin karakteristik ikincil özelliklerini geliştirdiği bir geçiş dönemidir. Olgunlaşmanın düzenlenmesi sinir sisteminin işleyişi ve hormonların salgılanmasıyla gerçekleşir. Ancak bazen çeşitli dış veya iç faktörlerin etkisi altında gecikmiş cinsel gelişim sendromu gelişir. Bu patolojinin ortaya çıkmasının nedenlerini araştırmak ve vücudun pasaport yaşına ulaşması için zamana sahip olması için mümkün olduğu kadar erken düzeltmeye başlamak gerekir.

Normal Gelişim Aşamaları

Ergenlik, bir kızın vücudunda erkek cinsiyet hormonlarının artmasıyla hormonal düzeyde fark edilmeden başlar. Çoğu zaman bu, 10 yaşında meydana gelir, ancak norm, ilk olgunlaşma belirtilerinin 9 yaş gibi erken bir zamanda ortaya çıkması olarak kabul edilir. Sürecin başlayabileceği maksimum yaş 14'tür. Aşağıdaki faktörler bunu etkileyebilir:

• genetik özellikler;
• beslenmenin doğası;
• sağlık durumu;
• fiziksel egzersiz.

Yetersiz beslenme, temel besin maddelerinin eksikliğine ve yetersiz beslenmeye yol açarak gelişimsel gecikmelere neden olabilir. Şiddetli patolojiler ayrıca sinir ve endokrin sistemlerin işleyişini de olumsuz etkiler.

İkincil cinsel özelliklerin ortaya çıkması da belli bir sıra ve zaman aralıklarında gerçekleşmelidir. Önce kasık kılları ortaya çıkar, ancak bazı kızlarda bu aşamadan önce meme bezlerindeki temel değişiklikler gelir. Meme kanserinin başlangıcından bir yıl sonra ilk adet kanaması meydana gelir. Düzenli bir döngünün oluşması yaklaşık 1-1,5 yıl sürer, ancak yumurtlama aylık döngüsünün nihai oluşumu ancak 18-20 yaşlarında gerçekleşir.

Yetişkinlik aynı zamanda kemik yaşı ölçümleriyle de belirlenir. Büyüme atağı ortalama 12 yaşında ortaya çıkar. Menarş zamanı ile ilgili olarak - ilk adet görmeden 1,3 yıl sonra. Menarş anından itibaren kız çocuğunun boyu ortalama 8-10 cm uzar ve ilk adet kanaması ne kadar geç ortaya çıkarsa büyüme potansiyeli o kadar düşük olur.

Kemik yaşı el röntgeni kullanılarak belirlenir. 15 yaşına tekabül etmeye başladığında kız çocuğunun büyümesi %99 oranında durmuştur.

Genç kızlarda adet döngüsü nasıl kurulur, ne normal kabul edilir, ne ihlaldir? Bu konuda bizimkilerde.

Patoloji kavramı

Gecikmiş ergenlik (DPH), ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkmasında bir gecikmeyi içerir. Şunlarla karakterize edilir:

• 14 yaşında bir kızın hiçbir olgunlaşma belirtisi yok veya belirli bir bölge için kabul edilen normdan önemli bir sapması var;
• ikincil fenotipik özelliklerin gelişimi başladı ancak 18 ay veya daha uzun bir süre boyunca aniden durdu;
• Meme büyümesinin başlamasından bu yana 5 yıl veya daha fazla süre geçti ancak menarş gerçekleşmedi.

Sadece pubis veya koltuk altlarında kılların ortaya çıkması olgunlaşmanın başlangıcının bir işareti olarak kabul edilmez.

Çocuklarda patolojinin prevalansı yüksek değildir. İstatistiklere göre 12 yaşın altındaki kızların yalnızca %2'si ve 13 yaşın altındaki kızların %0,4'ü ergenlik belirtileri göstermiyor.

İhlalleri zamanında tespit etmek ve tedavi etmeye başlamak önemlidir. Bu, hormonal yetmezliği düzeltmenize ve oranı normale yaklaştırmanıza ve pasaport yaşına karşılık gelmenize olanak tanır.

Tüm yenidoğanlarda cinsiyet kromatinin laboratuvar tespiti tarama olarak kullanılır. Çocuk doktorları ve ebeveynlerin kendileri büyüme dinamiklerini izlemelidir; bu özellikle disembriyogenez belirtileri olan çocuklar için önemlidir. PVD tedavisi gören kızlar, büyüme dinamikleri, kemik yaşı, estradiol ve gonadotropin düzeyleri açısından yıllık olarak izlenmelidir.

Nedenleri ve belirtileri

Üreme sistemindeki hasar üç düzeyde meydana gelebilir ve bu nedenle üç biçim vardır:

1. Anayasal - bununla birlikte somatik olarak sağlıklı kızlarda kemik büyümesinde bir gecikme ve ikincil semptomların ortaya çıkması söz konusudur.
2. Hipogonadotropik hipogonadizm, gonadotropik hormonların sentezindeki bir eksikliktir.
3. Hipogonadotropik hipergonadizm, gonadal hormonların salgılanmamasıdır.

Her patolojinin ciddiyeti farklı olabilir ve tedavi, görünümün kesin nedenine bağlıdır.

Anayasal biçim

Patoloji sıklıkla konjenital ve kalıtsaldır. Cinsel gelişimdeki anayasal gecikme, hipotalamik LH salma faktörünün salgılanmasındaki konjenital veya edinsel bozukluklar yoluyla etki eder. Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak hipotalamik-hipofiz-yumurtalık sisteminin geç aktivasyonuna yol açan çeşitli patolojik faktörlerin etkisi göz ardı edilemez.

Fonksiyonel de mümkündür, bu da dopamin sentezinin bozulmasına ve ayrıca gonadotropik hormonların ve somatotropinin dürtü salınımında bir azalmaya yol açar. Katekolaminlerin salgılanmasında da değişiklikler not edilir: adrenalin ve norepinefrin salgılanmasında azalma ve serotoninde artış.

Anayasal gelişimsel geriliğin özellikleri orantılı bodurluktur, ancak kemik yaşına göre ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkması pasaport verilerinin ilerisinde olabilir.

Bu patolojiye sahip kızlar için büyümek kolay değildir. Vücudun genetik olarak belirlenmiş yaşına ulaşması çok daha uzun zaman alır. Büyüme 19 yaşına veya daha uzun bir süreye kadar gecikebilir.

Bir doktora görünmek genellikle verilerinizin öznel bir değerlendirmesinden sonra gerçekleşir. Kızın ebeveynleri veya kendisi, bu duruma özgü bir büyüme atağının bulunmadığına ve fenotipik ölçümlerin bulunmadığına dikkat çeker.

Yakın akrabalarda da sıklıkla benzer büyüme bozuklukları görülmesi mümkündür. Ancak ergenliğin başlamasından sonra yavaş yavaş cinsiyet özellikleri ile kemik yaşı arasındaki fark fark edilmez hale gelir.

Hipogonadotronik hipogonadizm

Merkezi kökenli gecikmiş cinsel gelişim, tümör ve tümör dışı oluşumların yanı sıra beyin merkezlerindeki minimal değişikliklerle ilişkilendirilebilir. Ancak patolojinin temeli, merkezi sinir sisteminin doğuştan veya edinilmiş fonksiyonuna bağlı olarak gonadotropik hormonların salgılanmasının yetersizliğidir. Durum aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilir:

• serebral damarların anormallikleri;
• ön hipofiz bezinin hipoplazisi;
• tüberkülozun sonuçları, sarkoidoz;
• maruz kalmanın bir sonucu olarak radyasyon sonrası değişiklikler;
• kafa travması sonrası durum.

Hipogonadotropik hipogonadizm ayrıca ciddi sistemik kronik patolojilerin bir sonucu olabilir:

• ciddi kalp kusurları;
• böbrek, karaciğer yetmezliği;
• Orak hücre anemisi;
• talasemi;
• Gaucher hastalığı;
• Crohn hastalığı;
• kistik fibroz (ve sindirim sistemi patolojilerinin diğer çeşitleri).

Kronik enfeksiyonlar ve HIV, hipotalamusta hasara neden olabilir. Artan fiziksel aktivite, yetersiz beslenme, yeme bozuklukları (anoreksi veya bulimia), psikotrop ilaçlarla uzun süreli tedavi, glukokortikoidler, hipofiz-yumurtalık ekseninin durumunu olumsuz yönde etkileyebilir. Ekoloji aynı zamanda gelişme hızını da etkiler. Kandaki artışın 3 µg/dL'ye çıkmasının 3-6 aylık gelişimsel gecikmelere yol açtığı tespit edilmiştir.

Hipergonadotropik hipogonadizm

Yumurtalık kaynaklı ZPR sıklıkla gonadların disgenezisi veya agenezisi ile ilişkilidir. Ayrıca nedenleri kromozomal veya genetik anormallikler olabilir:

• Turner sendromu;
• Karyotip 46 x ile gonadal disgenezi.

Hormon sentezinin bozulmasına yol açan metabolik bozuklukların arka planında olgunlaşmanın bozulması meydana gelebilir.

Bazı durumlarda PVD, otoimmün bir hastalığın bir sonucudur ve aşağıdaki belirtiler gözlenir:

• şeker hastalığı;
• tiroidit;
• ataksi telenjiektazi sendromu.

Bu patolojiyle yumurtalık hormonlarının oluşumunda rol oynayan enzimlerin eksikliği olabilir. Kızlarda, hipergonadotropik hipogonadizmin arka planına karşı, kalıcı arteriyel hipertansiyon gelişebilir ve kanda artan progesteron konsantrasyonu not edilir.

Nadiren patolojiye, organın bir kısmının veya tamamının çıkarılması, bazı ilaçların kullanılması veya iyonlaştırıcı radyasyonun bir sonucu olarak gelişen yumurtalık yetmezliği neden olur.

Teşhis kuralları

Kızın patolojisinin nedenlerini belirlemek için, ailesiyle, tercihen annesiyle yapılan görüşmede aile öyküsünün açıklığa kavuşturulması gerekir. Ayrıca değerlendirildi:

• hamileliğin seyri;
• komplikasyonlarının varlığı;
• yenidoğan döneminde;
• büyüme aşamaları ve normlara uyum;
• transfer edilen patolojiler.

Teşhisin ancak ergenlik yaklaşımıyla başladığı, olgunluk derecesi ve gerekli belirtilerin ortaya çıkışı hakkında güvenle konuşabildiğimiz unutulmamalıdır.

Denetleme

Teşhis açısından boy, kilo, lif dağılımı ve şiddetinin kaydedildiği kapsamlı bir genel muayene gereklidir. Olası operasyon izlerine, yaralanma sonucu oluşabilecek izlere dikkat etmek gerekir.

Vajinal muayene annenin veya çocuğun yasal temsilcisinin huzurunda yapılır. Bunun için özel çocuk aynaları kullanılır. Bazı durumlarda vajinal muayenenin yerini temizleyici lavmandan sonra yapılması gereken rektal muayene alır.

Laboratuvar araştırması

Hormonlar için kan aç karnına ve tok olarak bağışlanır. Hem estradiol hem de DHEAS'ın belirlenmesi gereklidir. Endikasyonlara göre progesteron, prolaktin, kortizol, büyüme hormonu, TSH, T4-a antikorları ve tiroid peroksidaz konsantrasyonu incelenir.

Kemik yaşı 11'in üzerinde olan kızlarda gonadotropin agonistleri ile test yapılır. Daha genç yaşta, çalışma bilgilendirici değildir. Numune alındıktan 5-7 gün sonra östradiol analizi yapılır. Fonksiyonel zihinsel gerilik ve hormon reseptörlerindeki kusurlarla kanda artış meydana gelir.

Gece LH salgılanmasının ve idrarda toplam salgılanmasının belirlenmesi de 20-30 dakikada bir kullanılmaktadır. Geceleri bir artış varsa, bu anayasal ZPR lehine konuşuyor. Gece ve gündüz konsantrasyonları arasında fark olmaması hipogonadotropik hipogonadizmin lehinedir.

Yumurtalıklara karşı otoantikorların tespiti, patolojinin otoimmün doğasını gösterir.

Enstrümantal teşhis yöntemleri

Genital organların gelişim derecesini belirlemek için pelvik organların ultrasonunun yapılmasını içerir. Yumurtalıkların hormon uyarısına nasıl tepki verdiğini öğrenmek için fonksiyonel bir test yapılırken ultrason da gereklidir.

Gelişimsel gecikme anayasal nitelikteyse, ultrasonda rahim ve yumurtalıklar ergenlik öncesi boyutta kalır ve tek foliküller olabilir. ZPR'nin diğer varyantlarında rahim ve uzantılar düşük derecede gelişime sahiptir, hatta bazen doku şeritleriyle bile temsil edilir.

Ergenlik öncesi çağın özelliği olan dinlenme durumunda gerçekleştirilirler.

Beynin hacimsel oluşumları MRI kullanılarak belirlenir. Tümörün muayene sırasında görülebilmesi için 5 mm'den büyük olması gerekir. Kan damarlarının yapısında, nörohipofiz bölgelerinin ve beynin diğer alanlarının beslenmesinde de değişiklikler gözlemlenebilir.

Aşağıdaki teşhis yöntemleri de kullanılır:

• yoğunluk ölçümü;
• oftalmoskopi;
• Kafatasının röntgeni;
• işitme testi;
• Koku teşhisi.

Bu teknikler her zaman şüphelenilmeyen bazı genetik sendromların tanısında önemlidir.

Tedavi yaklaşımları

Gecikmiş ergenliğin tedavisi karmaşıktır. Yetersiz beslenme veya rasyonelliğinin ihlali durumunda diyetin yaşa ve tıbbi standartlara uygun olarak düzeltilmesi gerekir. Anoreksiya ve bulimia hastası kızların vücut algısındaki bozuklukların şiddetine göre bir psikolog ya da psikiyatristin yardımına ihtiyaçları vardır.

Çocuğun büyüme sürecini olumsuz etkileyebilecek fiziksel aktivite düzeyini, stresli durumların miktarını, sosyal ve yaşam koşullarını ve tüm çevresel faktörleri de ayarlamak gerekir.

Büyüme ve gelişme geriliğine dair güvenilir belirtiler mevcutsa ilaç tedavisine 12 yaşındaki bir kız çocuğu kadar erken başlanabilir. Konstitüsyonel zeka geriliği için tedavi, 3-4 ay gibi kısa süreli seks steroidlerini içerir.

Hastalığın nedeni yumurtalıkların çıkarılması ise, tedavi döngünün ikinci aşamasını da içerir. İlaçlar günlük olarak kas içine alınır veya uygulanır. 12 yaşından itibaren seks steroidleri, normal olgunlaşma sırasında meydana gelen doğal artışı taklit etmek için artan dozlarda reçete edilir.

Boyu kısa olan kızlara, tübüler kemiklerin uzunluğunu arttırma ve akranlarına maksimum düzeyde yaklaşma göstergelerini uyarmak için somatotropin reçete edilmesi gerekir.

Terapinin etkinliği için kriterler, meme bezlerinin büyümesi, toplam vücut uzunluğundaki artış, adetin ortaya çıkması ve düzenli ritminin yanı sıra pasaport yaşına eşit kemik yaşıdır.

Bazen hipofiz tümörleri vücudun normal şekilde gelişmesine izin vermediğinde cerrahi tedavi uygulanır. Bu yaklaşım serebral ventriküler kistlerin varlığında da gereklidir.

Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalar, fizyolojik semptomlar ortaya çıkana kadar ömür boyu steroid hormon tedavisi gerektirir. Komplikasyonların, ilaç ihlallerinin veya aşırı dozun gelişmesini önlemek için doktor tarafından dinamik izleme gereklidir. Kontrol muayenesi yılda en az bir kez göğüs ve pelvisin ultrasonunu, hormonlar için kan testlerini ve tiroid bezinin periyodik muayenesini içerir.

Cinsel gelişimi geciken kız çocuklarında üreme fonksiyonu, zamanında tedavi ile anayasal biçimde gerçekleştirilebilir. Hipogonadotropik hipogonadizmde bu, donör yumurtasının kullanılmasıyla mümkündür.