Günümüzde beyin hasarının belirtileri olarak “göz” semptomları şunları içerir (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ retinadaki kanamalar;
■ vitreus gövdesindeki gözün ön odasında kan görülmesi (Terson sendromu);
■ geçici mononükleer körlük;
■ kortikal “bakış merkezinin” hasar görmesinden kaynaklanan bakış parezi (Prevost semptomu);
■ diplopi ve strobizm;
■ bilincin korunmasıyla yana bakışın felci;
■ etkilenen taraftaki göz küresinin aşağıya ve içe doğru, diğerinin ise yukarı ve dışa doğru döndüğü şaşılık (Hertwig-Magendie sendromu);
■ diplopi ve okülomotor bozukluklar;
■ her iki gözde körlük veya merkezi tübüler görüşün olası korunmasıyla birlikte iki taraflı hemianopsi.

AÇIKLAMA
Göz sinir sisteminin bir parçası olduğundan, kan dolaşımının düzenlenmesindeki bozukluklar ve ardından gelen beyin hipoksisi, oküler iskemik sendromun ortaya çıkması ve gelişmesi için risk faktörleridir. Oftalmik arter, beyne kan akışına katılımını büyük ölçüde belirleyen iç karotid arterin (ICA) ilk intrakraniyal dalıdır. Büyük damarların ekstrakraniyal ve intrakraniyal segmentlerindeki patolojik değişiklikler, sadece serebral damarların kan dolaşım parametrelerini olumsuz etkilemekle kalmaz, aynı zamanda göz damarlarının kan dolaşım parametrelerindeki bozuklukları da ağırlaştırarak oküler iskemik sendromun ilerlemesine yol açar. 1875 yılında W. Gowers, sol gözde sağ taraflı hemipleji ve körlüğün (optik-piramidal sendrom) ortaya çıkmasını, ICA'nın tek taraflı tıkanmasıyla ilişkilendiren ilk kişiydi; bu, damar lezyonları sorununun incelenmesinin başlangıcını işaret ediyordu. beyin.

ICA'nın patolojisine, yalnızca ICA'nın kendisinde değil, aynı zamanda göz yapılarına kan sağlanmasında rol oynayan dallarının havzasında da dolaşım bozuklukları eşlik edebilir. İKA stenozu bir dizi “oküler” semptomla kendini gösterebildiği için İKA patolojisi olan hastalar ilk kez bir göz doktoruna başvurabilir. Akut dolaşım bozukluklarının (ACI) klinik belirtileri olan bir hastada retinadaki kanamaların tespiti, süreci gelişmiş bir hemorajik inme olarak değerlendirmemizi sağlar. Kanama ile birlikte retinadaki hemorajik odaklarla birlikte vitreus gövdesindeki gözün ön odasında kan görülebilir (Terson sendromu). Oftalmik arterin çıkış yerinin proksimalindeki ICA'daki kan akışındaki dinamik bir bozukluk, Petzl vasküler krizi ile kendini gösterir. Bununla birlikte, hemodinamik bozukluğun yanında kısa süreli bir görme bozukluğu meydana gelir - geçici mononükleer körlük ve karşı tarafta - parestezi. Orta serebral arterin havzasında bir lezyon oluşumuna, kortikal "bakış merkezi" hasarının neden olduğu Prevost semptomu - bakış parezi eşlik eder. 1952'de M. Fisher, geçici mononükleer körlüğü ve ardından kontralateral hemiparezi (optik-piramidal sendrom) olan hastaları tanımladı.

Vertebrobaziler sistemin klinik lezyonları, beyin sapı veya beyincikteki diğer hasar belirtileri ile birlikte periyodik diplopi ve strobizm (şaşılık) ataklarına sahip olabilir, genellikle hastada vertebrobaziler bölgede geçici bir iskemik atak olarak vasküler krizlerin gelişimini gösterir. sistem. Nörit, fundusta paralel değişikliklerle birlikte görme keskinliğinde hızla gelişen bir azalma ile karakterizedir. Görme keskinliğindeki azalmanın derecesi, inflamasyonun yoğunluğuna ve papillo-maküler demetteki hasarın derecesine bağlıdır. Ne kadar çok etkilenirse, görme keskinliği o kadar keskin bir şekilde azalır. Nörit sırasında görme alanlarındaki değişiklikler, konsantrik daralma ve pozitif santral skotomların varlığı ile karakterize edilir. Görme alanlarının daralması tekdüze veya düzensiz olabilir; bu aynı zamanda inflamasyonun lokalizasyonu ve şiddetinden de etkilenir. Nörit ile santral skotomlar retrobulber nöritten daha az sıklıkla kaydedilir. Retrobulber nörit ile görme genellikle birkaç saat içinde önemli ölçüde ve hızlı bir şekilde azalır. Daha sıklıkla tek göz etkilenir, gözde ağrı olabilir ve hafif ekzoftalmi görülebilir. Çoğunlukla baziler arterin (BA) paramedian dallarının tıkanmasından kaynaklanan, beyin sapının tabanında pons düzeyinde enfarktüs odağının gelişmesiyle birlikte, "kilitlenmiş adam" sendromunun gelişimi veya ventral pontin sendromu veya bloke sendromu - tetrapleji, psödobulber palsi ve korunmuş bilinç ve normal elektroensefalogram ile yan bakış felci. Ayrıca beyin sapındaki hemodinami bozulursa Hertwig-Magendie sendromu da mümkündür. Bu, etkilenen taraftaki göz küresinin aşağı ve içe, diğerinin ise yukarı ve dışa doğru döndüğü özel bir şaşılık şeklidir. Astım trombozu, doğası beyin sapındaki iskemik odağın oluşum bölgesi tarafından belirlenen diplopi ve okülomotor bozukluklarla karakterize edilir; ponsta ortaya çıkan iskemik odak yönünde bakış felci gözlenir. BA bifurkasyonunun bir emboli veya trombüs ile tıkanması, her iki posterior serebral arter havzasında iskemiye neden olur; bu süreç, her iki gözde körlük veya merkezi tübüler görüşün olası korunmasıyla birlikte iki taraflı hemianopsi ile karakterize edilir.

Hipotalamik-mezensefalik bölgedeki hemodinamik bozukluklarla, Lhermitte'nin pedinkül halüsinozu bazen ortaya çıkar: hipnotik tipte tuhaf görsel halüsinasyonlar. Serebrovasküler patolojide görsel halüsinasyonlar, posterior serebral arterlerin dallarının havzasında bir felç ile de ortaya çıkabilir. Kavernöz veya sigmoid sinüsün sıkışması sonucu yüksek kafa içi basıncı ile, yörüngesel venöz sinüsten çıkış bozulabilir, bu da ekzoftalmi ve diğer okülomotor bozuklukların gelişmesine yol açar. Basit absans nöbeti olan epilepsi sırasında hasta donuk bir bakışla aynı pozisyonda donar, bazen gözbebekleri veya göz kapaklarında ritmik seğirmeler görülür, gözbebeklerinde genişleme gözlenir, görsel nöbetler yanlış algılarla karakterize edilir, bazı durumlarda paroksismal bir görünüm vardır. skotom.

23376 0

Anatomi

Dış göz kaslarının hareketleri Şekil 2'de gösterilmektedir. 1. Gözün üstün eğik kası troklear kraniyal sinir tarafından kontrol edilir, dış rektus kası ise abdusens siniri tarafından kontrol edilir. Diğer tüm kaslar, aynı zamanda parasempatik lifleri göz bebeğinin sfinkterine taşıyan ve üst göz kapağını kaldıran kasa yaklaşan okülomotor sinir tarafından innerve edilir.

Pirinç. 1. Gözün dış kaslarının motor etkileri ve innervasyonu (sol göz küresi)

Anket

Bilinci yerinde olan bir hastanın muayenesi, dikey ve yatay yönde hareket eden bir nesnenin (doktor parmağı, çekiç, kalem) takibinin değerlendirilmesini içerir. Gözbebeklerinin hareketlerini daha doğru bir şekilde tahmin etmek için nesnenin (çapraz şekilli bir yol yerine) H şeklinde bir yolda hareket etmesi gerekir. Bu, gözün dış kaslarının işlevlerini nispeten bağımsız olarak incelemeyi mümkün kılar (Şekil 1).

Göz takibi Bir nesneyi takip etmek, mevcut bozuklukları tespit etmenin en iyi yoludur çünkü normal izleme, gözbebeklerinin eşlenik hareketlerinde yer alan tüm yolların bütünlüğü ile sağlanır. Bu karmaşık sistemin unsurları diğer klinik yöntemler kullanılarak ayrı ayrı incelenebilir:

• Seğirmeler- hızlı bakış hareketleri; Doktor hastadan hızlı bir şekilde sağa, sola, yukarı veya aşağı bakmasını isterse başarılır
• Yakınsama- İzleme ve seğirmelerde gözlerden sabit bir mesafede hareket kullanılırken, gözbebeklerinin içe doğru yumuşak bir azalma ile yakın görüşe uyum sağlama yeteneği
• Optokinetik hareketler Silindir hastanın gözleri önünde değişen beyaz ve siyah çizgilerle döndüğünde gözlemlenir. Normal durumda, hızlı düzeltici seğirmelerle dönüşümlü olarak yavaş izleme fark edilir ( optokinetik göz titremesi). Bilinç depresyonu olan hastada bu hareketler yoktur. Optokinetik nistagmusun incelenmesi, sahte bilinç bozukluklarını tanımlamak için değerlidir.
• Vestibülo-oküler refleks. Yukarıda açıklanan ve uyanıklık düzeyinin korunmasını gerektiren tüm yöntemlerin aksine, bu test, bilinci depresif olan bir hastada kullanılabilir. Beyin sapı yolları, özellikle de vestibüler çekirdekleri (iç kulaktaki vestibüler aparattan girdi alır; aşağıya bakınız) üçüncü, dördüncü ve altıncı sinirlerin çekirdeklerine bağlayan yollar aşağıdaki şekillerde incelenebilir:

Pirinç. 2. Vestibülo-oküler refleksin incelenmesi ve - sağlam gövde - başın döndürülmesi, gözbebeklerinin ters yönde geçici bir hareketine neden olur - okülosefalik refleks veya oyuncak bebek kafası semptomu. Bu refleks aynı zamanda başınızı geriye doğru fırlatırken ve indirirken gözbebeklerinin dikey hareketleri için de geçerlidir. Kalorik test - dış işitsel kanala 50 ml soğuk suyun sokulması, gözbebeklerinin tahriş yönünde dostane bir şekilde kaçırılmasına neden olur; b - beyin sapının ölümü: okülosefalik ve kalorik reaksiyonların olmaması

Bu testler bilinci kapalı bir hastada beyin sapı lezyonlarının teşhisi için önemlidir.

Gözbebekleri ve göz kapaklarının hareket bozuklukları

Belirtiler

Hasta üst göz kapağının düşüklüğünden (kısmi veya tam) şikayetçi olabilir. sarkıklık).

Diplopi Nörolojik pratikte çift görme, gözbebeklerinin yanlış hizalanması nedeniyle oluşur, bunun sonucunda ışık iki retinanın farklı bölgelerine çarpar ve beyin iki görüntüyü birleştiremez. Bu durumda dürbün Her iki göz açıkken ortaya çıkan diplopiden ayırt edilmelidir. monoküler Tek gözle bakıldığında ortaya çıkan diplopi. Bu bozukluk nörolojik bir hastalığın belirtisi değildir ve oftalmik bir hastalığa (örn. lens opaklığı) veya daha yaygın olarak fonksiyonel bir kusura bağlı olabilir.

Binoküler diplopinin nedeni, gözün dış kaslarının çalışmasındaki dengesizlik ve bunların innervasyonunun bozulmasıdır. Diplopi her zaman açıkça görülebilir (çift görme olsun ya da olmasın), ancak şiddeti değişebilir. Hasta görüntünün hangi yönde çatallandığını (yatay, dikey veya eğik) belirtebilir.

Lezyon sendromları

Okülomotor innervasyonun ana bozuklukları, bilinci açık bir hastada, bir izleme testi kullanılarak klasik sendromların tanımlanmasıyla oldukça kolay bir şekilde tanımlanır.

Okülomotor sinir felci (III sinir)

Tam haliyle pitoz, levator palpebral kasın felçinden kaynaklanır. Doktor, hastanın göz kapağını kaldırdığında, göz aşağı ve dışarı doğru bir konumda olur; bu, üst oblik ve dış rektus kaslarının direncini karşılamayan bir hareketin sonucudur. Okülomotor sinir felci aynı zamanda parasempatik liflerin fonksiyon bozukluğunu da içerebilir, bu da gözbebeğinin ışıktaki değişikliklere tepkisiz kalmasına ve genişlemesine neden olur. "cerrahi"üçüncü sinir felci) veya gözbebeği reflekslerinin zayıflaması ( "ilaçlı" felç). Nedenleri tabloda verilmiştir. 1.

Tablo 1. Okülomotor sinir hasarının nedenleri

Troklear sinir felci (IV sinir)

İzole tek taraflı ön oblik felç, hafif kafa travmasından kaynaklanabilir. Hasta genellikle merdivenden inerken çift görme yaşar ve diplopiyi telafi etmek için başını eğik tutmaya çalışır. Üst eğik kasın felci, uygun bir testin yapılmasıyla tespit edilir (aşağıya bakın).

Abducens sinir felci (VI siniri)

Hasta, medial rektus kasının kontrolsüz hareketi nedeniyle etkilenen göz küresini dışarı doğru çekemez, aşırı durumlarda bu, yakınsak şaşılığın ortaya çıkmasına neden olur. Etkilenen yöne bakıldığında çift görme, görüntünün yatay olarak bölünmesiyle ortaya çıkar. İzole altıncı sinir felci genellikle sinire giden kan akışının bozulması (hasar) ile ilişkilidir. vasa siniri) diyabet veya hipertansiyon nedeniyle. Bundan sonra sinir fonksiyonlarının restorasyonu mikrovasküler hastalıklar birkaç ay içinde ortaya çıkar. VI sinir felci de olabilir yanlış yerelleştirme işareti Sinir uzun olduğundan ve kafatasının kemikleri boyunca karmaşık bir yola sahip olduğundan kafa içi basıncının artmasıyla. Sonuç olarak kafa içi basıncının artması veya hacimsel etkiler nedeniyle hasar görme riski yüksektir.

Horner sendromu

Üst göz kapağını kaldırmaktan sorumlu kasların bir kısmı sempatik sinir lifleri tarafından innerve edilir. Sonuç olarak sempatik sinir sisteminin ağız kısmındaki hasar kısmi pitozis ile birlikte kendini gösterebilir. miyoz(gözbebeğini genişleten kasları innerve eden sempatik liflerin felç olması sonucu gözbebeklerinin daralması). Horner sendromunun diğer belirtileri - göz küresinin yörüngede derin durması (enoftalmi), yüzün etkilenen tarafında terlemenin azalması veya olmaması (anhidroz) - daha az yaygındır. Öğrencinin sempatik innervasyonunun kaynağı hipotalamustur. Horner sendromu sempatik liflerin çeşitli düzeylerde hasar görmesinden kaynaklanabilir (Şekil 3).

Pirinç. 3. Hipotalamustan göz küresine kadar sempatik sinir sistemine verilen hasarın düzeyine bağlı olarak sınıflandırılan Horner sendromunun nedenleri

Nistagmus

Nistagmus, bakışları aşırı dikey veya yatay yönlerde sabitlemeye çalışırken ortaya çıkan, gözbebeklerinin istemsiz ritmik sallanma hareketidir ve daha az sıklıkla kişinin önüne bakarken gözlenir. Gözbebeklerinin her iki yönde aynı hızda hareket etmesiyle nistagmus meydana gelebilir ( sarkık göz titremesi), ancak daha sıklıkla yavaş faz (bakış yönünden başlangıç ​​​​pozisyonuna dönüş) düzeltici bir hızlı faz - ters yönde hareketle dönüşümlü olarak gerçekleşir ( sarsıntılı göz titremesi). Bu tür nistagmus, hızlı fazın yönüne uygun olarak bir itme olarak tanımlanır, ancak bunlar pratik olarak normal seğirmelerdir ve amacı yavaş bileşen tarafından temsil edilen patolojik süreci telafi etmektir.

Sarsıntılı nistagmusun sınıflandırılması:

1. Yalnızca hızlı bileşene doğru bakıldığında görünür.
2. Normal bakış yönünde görünür (düz ileri bakan bakış).
3. Yavaş bileşene doğru bakıldığında görünür.

Nistagmus doğuştan olabilir ve bu durumda genellikle sarkıktır. Edinsel göz titremesi, iç kulak (labirent) (aşağıya bakın), beyin sapı veya beyincikteki bir bozukluğun belirtisi olabilir veya ilaçların (örn. antikonvülzanlar) bir yan etkisi olarak da ortaya çıkabilir. Vestibüler analizörün periferik (labirent) veya merkezi (beyin sapı) kısımlarında hasarla birlikte rotasyonel (döner) göz titremesi gözlenir. İlaca bağlı olmayan dikey göz titremesi genellikle bir beyin sapı lezyonunu gösterir ve aşağıya bakışta nistagmusun hızlı fazı aşağıya doğru ise lezyonun (foramen magnum'da) topikal tanısı için bir miktar değeri vardır. Sistemik baş dönmesi (vertigo) ile ilişkili olabilmesine rağmen hastalar genellikle nistagmus yaşamazlar (aşağıya bakın). Bazen nistagmus sırasında gözbebeklerinin ritmik hareketleri subjektif olarak algılanır ( salınım), özellikle sıklıkla dikey nistagmusla. Aynı zamanda hasta etrafındaki dünyanın rahatsız edici bir şekilde aşağı yukarı hareket ettiğini fark eder.

Nükleer oftalmopleji

Her iki gözün sağa veya sola doğru normal dostça bakışı, bir göz küresinin dış rektus kasının koordineli hareketi ile diğer gözün iç rektus kasının ters hareketinin sonucudur. Gözbebeklerinin konjugal hareketlerinin anatomik temeli medial uzunlamasına fasikül- ponsun abdusens sinirlerinin çekirdeklerini kontralateral çekirdeklere bağlayan, iç rektus kaslarına innervasyon sağlayan, hızlı ileten miyelinli sinir liflerinden oluşan bir şerit. Bu yola verilen zararın bir sonucu olarak, gözbebeklerinin konjugal hareket olasılığı kaybolur - bir gözün normal şekilde dışa doğru kaçırılması için koşullar korunurken, diğer gözün içe doğru hareketleri imkansızdır. Dışa kaçırılan gözde daha belirgin olan yana bakıldığında nistagmusun ortaya çıkması da mümkündür. Bu semptom kombinasyonu internükleer oftalmopleji olarak bilinir ve genellikle multipl sklerozda bulunur. Medial uzunlamasına fasikülün hasar görmesi de neden olabilir. farklı dikey konumlar Bir göz küresinin tüm pozisyonlarda diğerine göre daha yüksekte durduğu gözbebekleri.

Her iki göz küresinin belirli bir yönde hareket etme yeteneğinin tamamen veya kısmen kaybedilmesi, supranükleer lezyon gözbebeklerinin hareketlerinden sorumlu yollar ( supranükleer bakış felci). Bu durumda III, IV ve VI sinirlerinin çekirdeklerinin üstteki yapılarla bağlantıları etkilenir. Tipik olarak diplopi yoktur çünkü optik eksenler birbiriyle aynı hizada kalabilir.

Lezyon, karşılık gelen yapıların hem sıkışması hem de tahrip edilmesinden kaynaklanabilir (örneğin kanama veya enfarktüs). Supranükleer bakış felci, ekstrapiramidal bozukluklarda olduğu gibi kronik ve ilerleyici olabilir. Bakış felci olan bir hastada okulosefalik refleks muayenesi sırasında göz hareketleri korunuyorsa büyük ihtimalle supranükleer lezyon vardır. Beyin sapına veya serebral hemisferlere verilen kapsamlı hasar, bilinç düzeyinin yanı sıra gözbebeklerinin hareketinden sorumlu sistemlerin durumunu da önemli ölçüde etkiler ve yakınsak bakış parezi(Şekil 4). Yatay göz hareketlerini kontrol eden merkez pons'ta (serebral hemisferlerdeki daha yüksek merkezler) bulunur; Dikey görme merkezleri çok iyi araştırılmamıştır ancak orta beynin üst kısımlarında yer aldığına inanılmaktadır.

Pirinç. 4. Eşlik eden bakış felci. Sapmanın yönü, hemiparezi ve bilinç bozukluğu olan hastalarda lezyonun belirlenmesinde tanı açısından değerlidir ve - bir frontal lobda patolojik aktivite odaklı kısmi epilepsi; gözbebekleri, epileptik odağın bulunduğu yarımküreye karşılık gelmeyen etkilenen uzuvlara doğru sapar; b - ön loblardan birinin imhası; etkilenmemiş yarıkürede göz hareketlerini kontrol eden merkezler (ön bakış merkezi) direnmek için sinyaller göndermediğinden gözbebekleri felçli uzuvlardan sapar; c - beyin sapının tek taraflı lezyonu (pons bölgesinde); gözbebekleri etkilenen tarafa doğru sapar. Lezyon piramitlerin çaprazlanmasının üzerinde yer alır, bu nedenle lezyonun karşı tarafında hemiparezi tespit edilir. Ancak odak noktası, bakışın kortikal merkezinden gelen, pons çekirdeğine yönlendirilen ve gözbebeklerinin yatay hareketlerini kontrol eden liflerin kesişme noktasının altında bulunur. Bu durumda, ponsun etkilenmeyen yarısının okülomotor merkezinin direncini karşılamayan bir hareket, gözbebeklerinin aynı yönde sapmasına neden olur.

Kompleks okülomotor bozukluklar

Gözbebeklerine innervasyon sağlayan çeşitli sinirlerin felç kombinasyonları farklı olabilir (örneğin, kavernöz sinüsteki patolojik bir süreçten kaynaklanan III, IV ve VI sinirlerinde hasar veya yörüngenin üst kenarının kırılması), nedenleri belirlenmemiş (örneğin, belirsiz nitelikteki beyin sapında hasar). Hastalığın tedavi edilebilir nedenini akılda tutmak gerekir. miyastenia gravis veya göz küresinin kaslarında hasar Tiroid hastalığı nedeniyle.

Diplopi

Binoküler diplopili birçok hastada, belirli kaslarda zayıflık tespit edildiğinde, göz hareketleri izlenerek mekanizması ortaya çıkar. Bazı durumlarda, kusur o kadar belirgin değildir ve muayene sırasında gözbebeklerinin hareketleri normal görünmektedir, ancak hasta hala çift görmeyi fark etmektedir. Bu gibi durumlarda, diplopinin en belirgin olduğu yönü belirlemek ve ayrıca görüntünün hangi yönde çatallandığını (yatay, eğik veya dikey) belirlemek gerekir. Sırayla gözler kapatılır ve hangi görüntülerin kaybolduğuna dikkat edilir. Genellikle sahte görüntü(etkilenen göz için) merkezden daha uzakta. Bu nedenle, sağ dış rektus kasında hafif felç olan bir hastada tek göz küresi kapalıyken diplopinin değerlendirilmesi durumunda, diplopi sağa bakıldığında maksimum olurken, görüntü yatay olarak çatallanır. Sağ göz küresi kapatıldığında merkezden uzaktaki görüntü kaybolur, sol göz küresi kapatıldığında ise ona en yakın görüntü kaybolur.

Pratisyen hekimler için nöroloji. L.Ginsberg

Gözün dış kaslarından herhangi biri felç olduğunda kendine özgü semptomları olan özel bir klinik tablo gelişir. Bu tür tabloların sayısı oldukça fazla olmasına rağmen hepsinin bir takım ortak özellikleri vardır.

Bu belirtiler şunlardır: 1) karşılık gelen göz hareketinin kaybı, 2) şaşılık, 3) sağlıklı gözün ikincil kayması, 4) diplopi, 5) mekansal ilişkilerin algılanmasında bozukluk (“yanlış projeksiyon”), 6) baş dönmesi ve 7) baş pozisyonunda değişiklik.

Bu semptomların her birine daha yakından bakalım.

1. Herhangi bir kasın felci nedeniyle göz hareketlerinden birinin veya diğerinin kaybı en basit ve en anlaşılır semptomdur. Örneğin gözün dış rektus kası - m. rectus externus, bilindiği gibi gözü dışa doğru çevirir. Abdusens sinirindeki hasara bağlı olarak felç olduğu ortaya çıkarsa hasta bahsettiğim testi yani gözlerini yana çeviremeyecektir. Sağ abdusens sinirinin felci ile uğraştığımızı hayal edin. İlgili mekanizma düzgün çalıştığı için hasta gözlerini sola çevirme isteğinizi yerine getirecektir. Ancak gözlerinizi sağa çevirmenizi istediğinizde sol göz bu hareketi yapacaktır ancak sağ göz bunu yapmayacaktır: m rectus externus bu hareketi yapmayacaktır.

Herhangi bir kasın felci ile benzer fenomeni gözlemleyeceksiniz; yalnızca etkilenen gözün hareket edemeyeceği yön değişecektir.

2. Şaşılık, şaşılık - bu aslında sizin tarafınızdan bilinen pasif bir kontraktürdür - yalnızca bir uzuvda değil, gözde. Bir kas felç olduğunda, onun antagonistlerinin uzvu kontraktür adı verilen özel bir zorlanmış pozisyona getirdiğini hatırlarsınız.

İstemli kasların çoğunda ortak olan bu yasa, göz kasları için de geçerlidir.

Örneğin, abdusens sinir felci gözlenirse ve dolayısıyla m. recti externi, sonra son kasın antagonisti, m. düz kas

aralar, göz küresini içe doğru çeker ve bu pozisyonda sıkıca sabitler. Gözün bu pozisyonuna şaşılık denir.

Göz orta hatta yakın olacağından bu tür şaşılığa yakınsak (şaşılık yakınsak) denir.

Tam tersi eğer m. felç olursa. rectus geçici olarak, antagonisti gözü dışarı doğru çekecek ve bu pozisyonda sabitleyecektir. Bu tip şaşılığa ıraksak (şaşılık divergens) denir.

3. Gözbebeklerinin hareketlerinin ilişkili olduğunu ve ağırlıklı olarak tek yönde gerçekleştiğini hatırlarsanız, sağlıklı bir gözün ikincil sapması sizin için netleşecektir. Sağ gözümüzü istemli olarak sağa kaydırırsak, sol göz de aynı yöne, yani sağa sapar. Bu, m'nin aldığı darbe kuvveti anlamına gelir. rectus extermis dexter, m. aynısını alır. rektus geçici olarak uğursuzdur. Ve ilk kasın itme kuvveti ne kadar büyük olursa, ikincisinin de o kadar büyük olur.

Şimdi sağ abdusens felcine sahip olduğunuzu hayal edin. Sağ göz, sağlıklı bir antagonistin etkisi altında içe doğru hareket edecek, yani şaşılığın yakınsaması pozisyonunu alacaktır.

Sağlıklı sol göze gelince, ilk bakışta her şey yolunda olduğundan kurulumda herhangi bir değişiklik olmamalıdır. Ancak klinik size durumun böyle olmadığını gösterecektir: Sağ abdusens sinirinin felci durumunda, açıkça sağlıklı olan sol göz, hastalıklı sağ gözle neredeyse aynı şekilde içe doğru sapacaktır.

Bir göz felç olurken, her iki tarafta da yakınsak şaşılık meydana gelecektir.

İlk bakışta tuhaf görünen bu olguyu nasıl açıklayabiliriz? Sağ abdusens sinirinin felç olduğu andan itibaren sağ göz içe doğru hareket ettiğinde, hasta, gözü normal bir pozisyona getirmek için sürekli olarak hastalıklı kası innerve edecektir.

Ancak size daha önce de söylediğim gibi, bu koşul altında nm güçlendirilmiş darbeler alacaktır. rektus internus uğursuz. Ve bundan da sol göz orta hatta getirilecek, yani şaşılığın da yakınsaması konumuna gelecektir.

Bu nedenle, tek taraflı abdusens sinir felci, iki taraflı şaşılığa neden olacaktır.

Şimdi m'nin felç olduğunu hayal edin. doğru iç deklanşör. Antagonistin etkisi altında sağ göz dışarı doğru hareket edecek ve ıraksak şaşılık pozisyonunu alacaktır. Gözü normal pozisyonuna getirmek için hasta, felçli kasları yoğun bir şekilde innerve edecektir. Bundan aynı güçlendirilmiş darbeler m'ye gönderilecektir. rectus externus sinister, çünkü bu kasların her ikisi de birlikte hareket ediyor. Ancak bu son durumda sol göz dışarı doğru çekilecek, yani aynı zamanda ıraksak şaşılık pozisyonuna da gelecektir.

Böylece rekti interni'nin bir kısmının felci iki taraflı ıraksak şaşılığa neden olur.

Her iki gözdeki fenomenlerin görünürdeki benzerliğine rağmen, doğalarının derinden farklı olduğunu açıkça anlamak gerekir: bir gözde sapma felç kökenli, diğerinde ise tabiri caizse spastiktir.

4. Diplopi veya çift görme, hastanın bir nesneye bakarken onu iki kez görmesi durumudur. Kökenini anlamak için görsel eylemlerin fizyolojisini hatırlamanız gerekir.

Bir nesneye baktığımızda her göz onu ayrı ayrı algılar ama yine de iki değil tek bir nesne görürüz. Korteksin bir yerinde iki algıyı tek bir algıda birleştirme süreci vardır. Bu füzyonun mekanizmasını bilmiyoruz ama bunun için gerekli şartlardan birini biliyoruz: görme eksenlerinin paralelliği. Gözbebeklerinin yerleşimi, görme eksenleri paralel olacak şekilde olduğu sürece, her iki gözle aynı nesneyi görürüz; ancak bu paralellik ortadan kalktığı anda birleşme hemen ortadan kalkar ve kişi her iki gözüyle ayrı ayrı görmeye başlar, yani. iki kat. Göz kaslarının felci ile, bildiğiniz gibi şaşılık meydana gelir, yani. gözlerin normal hizasından sapması. Bu durumda oküler eksenlerin paralelliği doğal olarak bozulur, yani diplopinin gelişmesi için temel koşul sağlanır.

Bununla birlikte, diplopiye her zaman normal bir test sırasında fark edilebilecek şekilde şaşılık ve göz küresi hareketlerinde kayıp eşlik etmeyebilir. Çoğu zaman muayene sırasında gözler tüm hareketleri gerçekleştirir ve şaşılık görünmez, ancak hasta yine de diplopiden şikayet eder. Bu, bazı kasların parezisinin çok önemsiz olduğu ve yalnızca görsel eksenlerin paralelliğinin hafif bir ihlaline neden olmak için yeterli olduğu anlamına gelir. Hangi kasta parezi olduğunu bulmak için renkli gözlük kullanarak özel bir araştırma yöntemi kullanıyorlar. Tekniği göz hastalıklarının seyrinden itibaren bilmeniz gereken bu yöntem, herhangi bir kasın felç olması durumunda sorunu kolayca çözer. Birkaç kasın kombine felci ile görev zorlaşır, hatta çözülmesi tamamen imkansız hale gelir.

5. Mekansal ilişkilerin doğru değerlendirilmesi, diğer şeylerin yanı sıra gözün kas aparatının durumuna bağlıdır. Psikologlar bu konuya nasıl bakarsa baksın, biz doktorlar için göz kaslarının mesafeyi belirlemede gösterdiği eforun derecesinin büyük rol oynadığına şüphe yoktur.

Bir kas felç olduğunda hasta, gözünü normal pozisyonuna getirmek için alışılmadık derecede büyük çaba gösterir. Bu aşırı innervasyon, nesneler arasındaki mesafenin ve onların göreceli konumlarının yanlış değerlendirilmesine karşılık gelir - sözde "yanlış projeksiyon". Bunun sonucunda örneğin masadan bıçak, çatal vb. almak isteyen hasta sürekli "ıskalıyor" ve elini yanlış yere uzatıyor.

6. Nesnelerin ikiye katlanması ve “yanlış projeksiyon” hastalarda baş dönmesine neden olur. Bu fenomenlerin birbirlerinden nasıl kaynaklandığını, iç mekanizmalarının ne olduğunu bilmiyoruz, ancak bu bağlantının gerçeği şüphe götürmez. Hastalar sıklıkla bunu kendileri fark ederler ve acı veren baş dönmesi hissiyle, ağrıyan gözü bir eşarpla kapatacak veya bandajlayacak şekilde savaşırlar. Bu koruyucu teknik, artık diplopi veya yanlış projeksiyonun olamayacağı monoküler görüşle sonuçlanır. Ve sonra baş dönmesi durur.

7. Gözlerin bağlanması, hastayı göz kaslarının felç edilmesinin sonuçlarından kurtaran bilinçli bir koruyucu tekniktir. Özünde koruyucu nitelikte olan, ancak tamamen bilinçli olarak icat edilmemiş başka teknikler de vardır. Bunlar, bu tür hastalarda başın aldığı çeşitli tuhaf duruşlardır.

Örneğin sağ abdusens sinirinin felcinde sağ göz dışa doğru dönemez. Hasta sağ tarafında bulunan nesneleri görmekte zorluk çekiyor. Bu kusuru düzeltmek için başının tamamını sağa çevirir ve sanki ağrıyan gözü sağ taraftan gelen görsel izlenimlere maruz bırakır,

Bu savunma tekniği kalıcı hale gelir ve bunun sonucunda abdusens sinir felci olan bir kişinin, başını felce doğru tutma şekliyle tespit edilebilmesi sağlanır.

M.'nin felçiyle. recti interni dextri sağ göz sola hareket edemez ve hasta, hastalıklı gözü ilgili izlenimlere maruz bırakmak için başının tamamını sola çevirir. Dolayısıyla kafayı yana dönük tutma şekli, yani aslında önceki durumdakiyle aynı.

Aynı mekanizmalar nedeniyle felçli hastalar m. recti superioris başlarını hafifçe geriye doğru eğer ve m'yi felç eder. recti superioris onu aşağıya doğru indirir.

Bunlar dış göz kaslarının felçinin yaygın belirtileridir. Bunları ve her kasın anatomisini ve fizyolojisini ayrı ayrı bilmek, teorik olarak her kasın felçinin spesifik bir klinik tablosunu ayrı ayrı oluşturmak mümkündür ve genel olarak konuşursak, bu teorik yapılar pratikte haklı çıkar.

Ayrıntılar arasında m.'nin felci özel olarak anılmayı hak ediyor. levatoris palpebrae superioris - sözde pitoz. Bu, okülomotor sinirdeki hasarın sonucudur; Pitozis hastanın üst göz kapağının düşük kalması, kaldıramaması, gözlerini açamaması ile ifade edilir.

Bireysel kasların felcine ek olarak, bu bölgede başka bir felç türü daha vardır - buna ilişkili felç veya bakış felci denir. Yatay ve dikeydirler.

Yatay bakış felcinde hastanın gözleri sanki dümdüz karşıya bakıyormuş gibi konumlanır ve şaşılık olmaz. Ancak yanal hareketi yoktur: her iki gözü de orta çizgiyi geçemez. İlginç bir şekilde yakınsama bazen devam edebilir.

Bu bozukluk genellikle ponstaki lezyonlarla görülür; Görünüşe göre posterior uzunlamasına fasikül (fasikül uzunlamasına fasikül posterior) hasarıyla ilişkilidir.

Dikey bakış felcinde yan göz hareketleri bozulmaz ancak yukarı veya aşağı hareket veya son olarak hem yukarı hem de aşağı hareket yoktur.

Bu belirti genellikle kuadrigeminal bölgedeki lezyonlarda görülür.

Bir öncekine biraz benzeyen başka bir okülomotor bozukluk türü, eşlik eden göz sapmasıdır. En sık beyin felcinden sonra ilk kez görülür. Kural olarak, başın aynı sapması ile birleştirilir. Bozukluk, hastanın başının yana, örneğin sola çevrilmesi ve gözlerin de sola çevrilmesi gerçeğinden oluşur. Gözlerini sağa çevirmesi istendiğinde hasta bu hareketi az miktarda ve kısa süreliğine yapar ve ardından eski pozisyonuna döner.

Bu belirti beynin farklı bölgelerindeki lezyonlarda görülür. Gözler genellikle ocağa doğru, daha az sıklıkla ise ters yöne doğru kısılır (eski formüller: "hasta ocağına bakar", "hasta ocağından uzaklaşır").

Zaten hiperkinezi karakterinde olan okülomotor sistemin başka bir bozukluğu da gözlenir - nistagmus.

GÖZ KASLARININ FELÇ VE PAREZİSİ. Etiyoloji ve patogenez. Okülomotor, troklear ve abdusens sinirlerinin çekirdekleri veya gövdeleri hasar gördüğünde ve ayrıca bu sinirlerin kaslarda veya kasların kendisinde hasar görmesi sonucu ortaya çıkarlar. Nükleer felçler esas olarak nükleer bölgedeki kanamalar ve tümörler, tabular, ilerleyici felç, ensefalit, multipl skleroz ve kafatası yaralanmaları ile görülür. Beyin sapı veya bazal felç, menenjit, toksik ve bulaşıcı nevrit, kafatası tabanındaki kırıklar, sinirlerin mekanik olarak sıkışması (örneğin bir tümör tarafından) ve beyin tabanındaki damar hastalıkları sonucu gelişir. Orbital veya kas lezyonları, yörünge hastalıklarında (tümörler, periostit, subperiosteal apseler), trikinoz, miyozit, yaralardan sonra ortaya çıkar.

Belirtiler. Kaslardan birinin izole bir lezyonu ile hastalıklı göz ters yöne sapar (paralitik şaşılık). Bakış açısı ve etkilenen kasın hareket yönü hareket ettikçe şaşılık açısı artar. Felçli bir gözle bir nesneyi sabitlerken, sağlıklı göz sapar ve hastalıklı gözün saptığı açıyla karşılaştırıldığında çok daha büyük bir açıda olur (ikincil sapma açısı, birincil sapma açısından daha büyüktür). Etkilenen kasa doğru göz hareketleri yoktur veya ciddi şekilde sınırlıdır. Çift görme (genellikle taze lezyonlarla birlikte) ve baş dönmesi vardır; tek göz kapatıldığında ortadan kaybolur. Etkilenen göz tarafından görüntülenen bir nesnenin konumunu doğru şekilde değerlendirme yeteneği sıklıkla bozulur (yanlış monoküler projeksiyon veya lokalizasyon). Başın zorlanmış bir pozisyonu gözlemlenebilir - onu bir yöne veya diğerine döndürmek veya eğmek.

Farklı ve karmaşık klinik tablo bir veya her iki gözde birden fazla kasın aynı anda hasar görmesi durumunda ortaya çıkar. Okülomotor sinir felci ile üst göz kapağı sarkar, göz dışa ve hafifçe aşağıya doğru sapar ve sadece bu yönlerde hareket edebilir, gözbebeği genişler, ışığa tepki vermez ve akomodasyon felç olur. Her üç sinir de etkilenirse - okülomotor, troklear ve abdusens, o zaman tam oftalmopleji gözlenir: göz tamamen hareketsizdir. Ayrıca, gözün dış kaslarının felç olduğu, ancak gözbebeği sfinkterinin ve siliyer kasın etkilenmediği eksik dış oftalmopleji ve yalnızca bu son iki kasın etkilendiği iç oftalmopleji de vardır.

Akış altta yatan hastalığa bağlıdır, ancak genellikle uzun vadelidir. Bazen neden ortadan kaldırıldıktan sonra bile süreç devam eder. Bazı hastalarda, sapmış gözün görsel izlenimlerinin aktif olarak baskılanması (inhibisyonu) nedeniyle çift görme zamanla kaybolur.

Teşhis karakteristik semptomların dikkate alınmasına dayanmaktadır. Hangi kasın veya kas grubunun etkilendiğini belirlemek önemlidir; bunun için esas olarak çift görüntülerin incelenmesine başvurulur. Sürecin etiyolojisini açıklığa kavuşturmak için kapsamlı bir nörolojik muayene gereklidir.

Tedavi. Altta yatan hastalığın tedavisi. Göz hareketliliğini geliştirmeye yönelik egzersizler. Etkilenen kasın elektriksel uyarılması. Kalıcı felç için - ameliyat. Çift görmeyi ortadan kaldırmak için prizmalı gözlük veya göz bandı kullanın.