Postpartum dönemde kanamanın sınıflandırılması. Doğum sonu erken dönemde kanama Doğum sonrası kanamanın önlenmesi

Doğum sonrası erken dönemde (plasentanın doğumundan sonraki ilk 2 saat içinde) genital sistemden kanamanın nedeni şunlar olabilir:

plasentanın bir kısmının uterus boşluğunda gecikmesi;

Uterusun hipotansiyonu ve atonisi;

Hemostazda kalıtsal veya edinilmiş kusurlar (bkz. Gebe kadınlarda hemostaz sistemi bozuklukları);

Rahmin ve doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması (bkz. Annenin doğum yaralanması).

Doğum sonu kanama tüm doğumların %2,5'inde görülür.

Rahim boşluğunda plasenta parçalarının gecikmesi. Plasentanın doğumundan sonra başlayan kanama, çoğu zaman plasentanın bir kısmının (plasenta lobülleri, zarları) rahimde kalmasına ve böylece normal kasılmasını engellemesine bağlıdır. Doğum sonrası parçaların uterusta tutulmasının nedeni, çoğunlukla plasentanın kısmen birikmesi ve ayrıca doğum sonrası dönemin beceriksiz yönetimidir (aşırı aktivite). Plasenta parçalarının uterusta tutulmasının teşhisi zor değildir. Bu patoloji, plasentanın doğumundan hemen sonra, bir doku kusuru belirlendiğinde dikkatli muayenesi ile tespit edilir.

Plasentanın dokularında bir kusur varsa, zarlar, yırtık bir plasenta ve ayrıca plasentanın kenarı boyunca yer alan ve zarlara geçiş noktasında yırtılmış damarlar (müstakil bir ek lobüle sahip olma olasılığı) rahim boşluğunda kalan) veya plasentanın bütünlüğü hakkında şüphe varsa bile, uterusun manuel olarak incelenmesi ve içeriğinin çıkarılması acildir. Plasentadaki kusurlar için yapılan bu operasyon, kanama olmadan da gerçekleştirilir, çünkü plasenta parçalarının uterusta bulunması, sonunda er ya da geç kanamaya ve enfeksiyona yol açar.

Uterusun hipotansiyonu ve atonisi. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın en yaygın nedenleri, doğum sonrası hemostazın bozulduğu ve plasenta bölgesinde yırtık damarların daralmasının olmadığı uterusun hipotansiyonu ve atonisidir. Uterusun hipotansiyonu, tonunda önemli bir azalma ve kasılmada bir azalma olduğu bir durum olarak anlaşılmaktadır; rahim kasları aynı anda çeşitli uyaranlara tepki verir, ancak bu tepkilerin derecesi tahrişin gücü için yetersizdir. Hipotansiyon geri döndürülebilir bir durumdur (Şekil 22.7).

Pirinç. 22.7.

Rahim boşluğu kanla doludur.

Atoni ile miyometriyum tonunu ve kasılabilirliğini tamamen kaybeder. Rahim kasları uyaranlara tepki vermez. Rahimde bir tür "felç" meydana gelir. Uterusun atonisi son derece nadirdir, ancak büyük bir kanama kaynağı olabilir.

Uterusun hipotansiyonu ve atonisine, doğum yapan kadınların aşırı genç veya yaşlı yaşı, nöroendokrin yetmezlik, rahim malformasyonları, miyomlar, distrofik kas değişiklikleri (erken iltihaplanma süreçleri, yara dokusunun varlığı, çok sayıda önceki doğum ve kürtaj) ); gebelik ve doğum sırasında uterusun aşırı gerilmesi (çoğul gebelikler, polihidramnios, büyük fetüsler); doğum aktivitesinde zayıflık ve oksitosin tarafından uzun süreli aktivasyon ile hızlı veya uzun süreli doğum; özellikle alt segmentte geniş bir plasenta alanının varlığı. Yukarıdaki nedenlerin birkaçı birleştiğinde ciddi uterin hipotansiyon ve kanama görülür.

Şiddetli uterin hipotansiyon formları ve masif kanama, kural olarak, yayılmış intravasküler pıhtılaşma (DIC) şeklinde meydana gelen hemostaz bozuklukları ile birleştirilir. Bu bağlamda, çeşitli etiyolojilerin (toksik, ağrılı, anafilaktik) şokundan sonra, alt pudendal ven kompresyon sendromuyla ilişkili çöküşten veya amniyotik asit aspirasyon sendromunun (Mendelssohn sendromu) arka planında meydana gelen kanama ile özel bir yer işgal edilir. sıvı embolisi. Bu patolojik durumlarda uterus hipotansiyonunun nedeni, uterus kontraktil proteinlerinin fibrin (fibrinojen) bozunma ürünleri veya amniyotik sıvı tarafından bloke edilmesidir (daha sıklıkla emboli, tromboplastini tetikleyen az miktarda amniyotik sıvının penetrasyonu ile ilişkilidir. DIC mekanizması).

Doğumdan sonra yoğun kanama, preeklampsi, ekstragenital patolojide görülen çoklu organ yetmezliği sendromunun bir tezahürü olabilir. Aynı zamanda, mikrodolaşım yetmezliği, iskemik ve distrofik değişikliklerin arka planına karşı, uterus kaslarında şok uterus sendromunun gelişimini karakterize eden kanamalar gelişir. Bir kadının genel durumunun ciddiyeti ile rahim lezyonunun derinliği arasında bir ilişki vardır.

Uterus kontraktilitesini ihlal eden kanamayı durdurmak için önlemler

Kanamayı durdurmak için tüm önlemler, bu sırayla infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planında gerçekleştirilir.

1. Sonda ile mesanenin boşaltılması.

2. 350 ml'yi aşan kan kaybı ile karın ön duvarından rahime dıştan masaj yapılır. Elinizi rahmin alt kısmına koyarak hafif masaj hareketleri yapmaya başlayın. Krede-Lazarevich tekniği kullanılarak uterus yoğunlaşır yoğunlaşmaz, biriken pıhtılar sıkılır. Aynı zamanda uterotonik ilaçlar (oksitosin, metilergometrin) verilir. Yerli ilaç oraxoprostol kendini iyi kanıtladı. Karnın alt kısmına bir buz torbası yerleştirilir.

3. Devam eden kanama ve 400 ml'den fazla kan kaybı veya yüksek kanama oranı ile, anestezi altında uterusun manuel muayenesi yapılmalıdır, bu sırada içeriği (kabuklar, kan pıhtıları) çıkarılır ve ardından bir yumrukta uterusun dış-iç masajı yapılır (Şekil 22.8). Rahimdeki el yumruk şeklinde sıkılır; bir yumrukta, bir stand üzerinde olduğu gibi, dış el karın ön duvarından geçerek, uterusu simfiz kasık kemiğine doğru bastırırken uterus duvarının çeşitli bölümlerine art arda masaj yapın. Uterusun manuel muayenesi ile eş zamanlı olarak prostaglandinlerle birlikte oksitosin (250 ml %5 glukoz solüsyonunda 5 IU) intravenöz olarak uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra kol rahimden çıkarılır. Akabinde rahmin tonusu kontrol edilir ve rahmi küçülten ilaçlar damardan enjekte edilir.

4. Hacmi 1000-1200 ml olan devam eden kanama ile cerrahi tedavi ve uterusun çıkarılması sorunu çözülmelidir. İlk seferde etkili olmadıysa tekrar tekrar oksitosin uygulamasına, manuel muayeneye ve rahim masajına güvenmeyin. Bu yöntemlerin tekrarlanmasındaki zaman kaybı, kan kaybının artmasına ve lohusanın durumunun bozulmasına neden olur: kanama yoğun hale gelir, hemostaz bozulur, hemorajik şok gelişir ve hasta için prognoz elverişsiz hale gelir.

Ameliyata hazırlanırken rahme kan akışını önleyen ve iskemisine neden olarak rahim kasılmalarını artıran bir dizi önlem kullanılır. Bu, abdominal aortu karın ön duvarından omurgaya bastırarak elde edilir (Şekil 22.9). Uterus kasılmalarını arttırmak için, Baksheev'e göre servikse klemp yerleştirmeyi uygulayabilirsiniz. Bu amaçla rahim ağzı aynalarla açığa çıkarılır. Yanlarına 3-4 adet pens takılır. Bu durumda, kelepçenin bir dalı boynun iç yüzeyine, ikincisi - dış tarafa yerleştirilir. Kelepçelerin tutamaçlarını yudumlayarak uterus aşağı kaydırılır. Serviks üzerindeki bir refleks etkisi ve uterin arterlerin inen dallarının olası sıkışması kan kaybını azaltmaya yardımcı olur. Kanama durursa, kürtaj pensleri kademeli olarak çıkarılır. Uterin hipotansiyon için cerrahi tedavi, yoğun kompleks terapi, modern anestezi kullanılarak infüzyon-transfüzyon tedavisi, mekanik ventilasyon arka planına karşı yapılmalıdır. Ameliyat, 1300-1500 ml'yi geçmeyen kan kaybıyla hızlı bir şekilde gerçekleştirildiyse ve karmaşık tedavi, hayati sistemlerin işlevlerini stabilize etmeyi mümkün kıldıysa, kişi kendini uterusun supravajinal amputasyonu ile sınırlayabilir. Açık bir hemostaz ihlali ile devam eden kanama, DIC gelişimi ve hemorajik şok ile histerektomi belirtilir. Ameliyat sırasında (ekstirpasyon veya amputasyon) karın boşluğu boşaltılmalıdır, ekstirpasyondan sonra vajina ayrıca dikişsiz bırakılır. Kanamayı durdurmak için bağımsız bir cerrahi yöntem olarak uterus damarlarının bağlanması popülerlik kazanmamıştır. DIC'nin ayrıntılı bir resminin arka planına karşı uterusun çıkarılmasından sonra, vajinal güdükten kanama mümkündür. Bu durumda internal iliak arterlerin bağlanması gerekir. Umut verici bir yöntem, uterus damarlarının embolizasyonu ile kanamayı durdurmaktır.

klinik tablo. Uterus hipotansiyonunun ana semptomu kanamadır. Kan, çeşitli boyutlarda pıhtılar halinde salgılanır veya bir akış halinde dışarı akar. Kanama dalga benzeri bir karaktere sahip olabilir: durur, tekrar devam eder. Sonraki kasılmalar nadir ve kısadır. Muayenede rahim sarkık, iri, üst sınırı göbeğe ve yukarısına kadar uzanmaktadır. Rahim dış masajı sırasında, ondan kan pıhtıları salınır, ardından rahim tonu geri kazanılabilir, ancak daha sonra hipotansiyon tekrar mümkündür.

Atoni ile rahim yumuşak, hamurlu, konturları tanımlanmamış. Rahim olduğu gibi karın boşluğuna yayılır. Alt kısmı xiphoid sürecine ulaşır. Sürekli ve yoğun kanama var. Zamanında yardım sağlanmazsa, hemorajik şokun klinik tablosu hızla gelişir. Ciltte solukluk, taşikardi, hipotansiyon, ekstremitelerde soğukluk görülür. Lohusa tarafından kaybedilen kan miktarı her zaman hastalığın ciddiyetine karşılık gelmez. Klinik tablo büyük ölçüde lohusalığın başlangıç ​​durumuna ve kanama hızına bağlıdır. Hızlı kan kaybı ile birkaç dakika içinde hemorajik şok gelişebilir.

Teşhis. Kanamanın doğası ve uterusun durumu göz önüne alındığında, uterus hipotansiyonunun teşhisi zor değildir. Başlangıçta kan pıhtılarla salınır, daha sonra pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Uterusun kasılmasının ihlal derecesi, manuel muayene sırasında bir elin boşluğuna sokulmasıyla açıklığa kavuşturulabilir. Uterusun normal motor fonksiyonu ile uterus kasılmalarının kuvveti, boşluğuna sokulan el tarafından açıkça hissedilir. Atoni ile kasılma olmaz, uterus mekanik uyaranlara yanıt vermezken, hipotansiyon ile mekanik uyaranlara yanıt olarak zayıf kasılmalar kaydedilir.

Ayırıcı tanı genellikle uterusun hipotansiyonu ile doğum kanalının travmatik yaralanmaları arasında yapılır. Gevşemiş büyük ve kötü konturlu uterus ile karın ön duvarından şiddetli kanama hipotonik kanamayı gösterir; Sıkı, iyi kasılmış bir uterus ile kanama, vajinal spekulum ile muayene ile kesin olarak teşhis edilen yumuşak dokularda, servikste veya vajinada hasar olduğunu gösterir. Kanamayı durdurmak için önlemler.

Önleme. Doğum sonrası dönemde kanama önleme aşağıdakileri içerir.

1. Enflamatuar hastalıkların zamanında tedavisi, isteyerek düşük ve düşükle mücadele.

2. Gebeliğin rasyonel yönetimi, preeklampsinin önlenmesi ve gebelik komplikasyonları, doğum için tam teşekküllü psiko-fizyoprofilaktik hazırlık.

3. Doğumun rasyonel yönetimi: obstetrik durumun doğru değerlendirilmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, doğum ağrısının giderilmesi ve operatif doğum sorununun zamanında çözülmesi.

4. Doğum sonrası dönemin akılcı yönetimi, doğum sonrası dönem ve erken doğum sonu dönemin ilk 2 saati de dahil olmak üzere sürgün döneminin bitiminden itibaren rahim kasılmalarına neden olan ilaçların profilaktik olarak uygulanması.

5. Doğum sonrası uterusun kontraktilitesini arttırmak.

Çocuğun doğumundan sonra mesanenin zorunlu olarak boşaltılması, plasentanın doğumundan sonra karnın alt kısmında buzlanma, rahmin periyodik dış masajı, kaybedilen kan miktarının dikkatli bir şekilde hesaplanması ve lohusanın genel durumunun değerlendirilmesi .

Doğum sonrası kanama. sınıflandırma

tanım 1

Doğum sonu kanama, doğumdan sonra doğum kanalından 0,5 litreden, sezaryen doğumdan sonra ise bir litreden fazla kan kaybıdır.

Çoğu durumda 500 ml'lik kan kaybı yaklaşık olarak belirlenir ve bu da kan kaybının gerçek resminin hafife alınmasını gerektirir. Fizyolojik şartlı olarak, bir kadının vücut ağırlığının% 0,5'ine kadar kan kaybı olarak kabul edilir.

Kanama normal ve patolojik doğumlardan sonra gelişebilir.

Şiddetli kan kaybı neden olur

• doğum yapan bir kadında akut anemi gelişimi;
• hayati organların işlev bozukluğu (akciğerler, beyin, böbrekler);
• ön hipofiz bezinin vazospazmı ve Sheehan sendromunun gelişimi.

Doğum sonrası dönemde kanamanın meydana geldiği andan itibaren sınıflandırılması:

• erken kanama, doğumdan sonraki bir gün içinde kendini gösterir;
• erken doğum sonrası dönemde - doğumdan iki saat sonra;
• geç kanama doğumdan 24 saat sonra ortaya çıkar;
• geç doğum sonrası dönemde - doğumdan sonra 42 güne kadar.

Dünya Sağlık Örgütü'nün sınıflandırması, aşağıdaki kanama türlerini ayırt eder:

• birincil doğum sonrası;
• ikincil doğum sonrası;
• plasentanın gecikmiş ayrılması ve atılımı.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Tanım 2

Doğum sonrası erken dönemde meydana gelen kanama, doğumdan sonraki ilk iki saat içinde bir kadının cinsel organlarından patolojik kan akıntısı olarak adlandırılır. Doğumların %2-5'inde görülür.

Doğum sonrası erken dönemde kanamanın ana nedenleri:

• uterusun hipotansiyonu ve atonisi;
• kan pıhtılaşma sisteminin patolojileri, bozulmuş hemostaz, koagülopati;
• doğum kanalının yumuşak doku yaralanmaları;
• ilaçların irrasyonel ilaç uygulaması (antispazmodik ve tokolitik ilaçların uzun süreli kullanımı, antikoagülanlar, antiplatelet ajanlar, yoğun solüsyon infüzyonu).

Doğum sonrası geç dönemde kanama

Geç postpartum dönemde kanama doğumdan iki saat sonra ve doğumdan sonraki 42 gün içinde gerçekleşir. Çoğu zaman, doğumdan sonra geç kanama doğumdan 7-12 gün sonra ortaya çıkar.

Normal involüsyon ve lohusalığın normal hali ile doğum sonrası dönemde rahim kanamaları 3-4 gün kadar sürer, koyu renkli ve orta miktardadır. Bir haftaya kadar kanlı akıntı görülür.

Geç doğum sonu kanamanın nedenleri çeşitlidir:

• endometriyumun epitelizasyon süreçlerinin ihlali ve uterusun involüsyonu;
• rahmin selim veya habis hastalıkları (rahim ağzı kanseri, submukozal uterin miyomlar);
• plasenta parçalarının uterusta tutulması;
• azaltılmış uterus kontraktilite;
• eksik uterus rüptürü;
• doğum sonrası enfeksiyonlar;
• sezaryen sonrası yara izinin başarısızlığı;
• koryonepitelyoma;
• plasental polip;
• doğuştan koagülopati;
• plasenta parçalarının uterusta tutulması;
• ölü dokunun doğumundan sonra reddedilme;
• sezaryen sonrası yara açılması.

Geç kanamanın klinik belirtileri:

• rahimden lekelenme, bol veya yetersiz, yavaş yavaş gelişir, aralıklı veya sabit olabilir;
• karın boyunca veya alt karın bölgesinde ağrılar - ağrıyan, kramp yapan, sürekli veya periyodik olarak ortaya çıkan;
• enfekte olduğunda terleme artar, baş ağrısı, titreme görülür, vücut ısısı yükselir.

Masif kanama ile DIC veya hemorajik şok gelişir. Enfeksiyöz bir sürecin varlığında taşikardi ortaya çıkar, kan akıntısı hoş olmayan bir koku alır, alt karın bölgesinde ağrı olur ve lohusanın ateşi yükselir.

Doğum sonu kanamayı önlemek için kanama riski taşıyan kadınları zamanında tespit etmek gerekir:

• uterusun aşırı gerilmesi ile;
• çok doğumlu;
• kürtaj geçmişine sahip olmak;
• konjenital koagülopati ve genital organların enflamatuar hastalıklarına sahip olmak;
• preeklampsi ile.

Doğum sonrası (doğumun üçüncü aşamasında) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılması ve plasentanın tahsisi süreçlerinin ihlali, miyometriyumun kasılma aktivitesinde azalma (uterusun hipo- ve atonisi), doğum kanalının travmatik yaralanmaları, bozukluklar sonucu ortaya çıkabilir. hemo-pıhtılaşma sisteminde.

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar olan kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı patolojik olarak kabul edilmelidir ve% 1 veya daha fazla kan kaybı masif olarak nitelendirilir. Kritik kan kaybı - 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml.

hipotonik kanama tonunda önemli bir azalma ve kasılma ve uyarılabilirlikte önemli bir azalma olan uterusun böyle bir durumu nedeniyle. Uterusun hipotansiyonu ile miyometriyum, uyaranın gücüne mekanik, fiziksel ve ilaç etkilerine yetersiz tepki verir. Bu durumda, dönüşümlü azalma ve uterus tonunun restorasyonu dönemleri olabilir.

atonik kanama felç durumunda olan miyometriyumun nöromüsküler yapılarının tonusunun, kasılma fonksiyonunun ve uyarılabilirliğinin tamamen kaybının sonucudur. Aynı zamanda miyometriyum yeterli doğum sonu hemostazı sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik bir bakış açısıyla, doğum sonu kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama oranına bağlıdır. konservatif tedavinin etkinliği, DIC gelişimi.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamayı ne tetikler?

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de, her spesifik klinik gözlemde bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörleri tanımlandığından beklenmedik olarak kabul edilemez.

• Doğum sonrası hemostazın fizyolojisi

Hemokorial tip plasentasyon, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonraki fizyolojik kan kaybı hacmini önceden belirler. Bu kan hacmi intervillöz boşluğun hacmine tekabül eder, kadının vücut ağırlığının %0,5'ini (300-400 ml kan) geçmez ve lohusanın durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra geniş, bol miktarda vaskülarize (150-200 spiral arter) subplasental bölge açılır ve bu da büyük miktarda kanın hızlı bir şekilde kaybı için gerçek bir risk oluşturur. Uterusta doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesindeki damarlarda trombüs oluşumu ile sağlanır.

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas içine sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurtanın elementlerinin hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan tromboz süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında, gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Uterus hipotansiyonunun gelişmesiyle kan akışıyla kolayca yırtılır ve yıkanırlar. Damar duvarına sıkıca bağlanan ve kusurlarını kapatan yoğun, elastik fibrin trombüsleri oluştuktan 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz sağlanır, bu da uterus tonusunda bir azalma durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür trombüslerin oluşumundan sonra miyometriyumun tonunun azalması ile kanama riski azalır.

Bu nedenle, sunulan hemostaz bileşenlerinin izole veya kombine ihlali, doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

• Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Kan pıhtılaşma sistemindeki ihlaller şunlardan kaynaklanabilir:

• hemostazda gebelik öncesi değişiklikler;
• gebelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün antenatal ölümü ve uterusta uzun süre kalması, preeklampsi, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyum kontraktilitesinin ihlalleri çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğum eyleminin başlamasından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişimi için tüm risk faktörleri şartlı olarak dört gruba ayrılabilir.

• Hastanın sosyo-biyolojik durumunun özelliklerine bağlı faktörler (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar).
• Hamile bir kadının premorbid geçmişinin neden olduğu faktörler.
• Kursun özelliklerine ve bu gebeliğin komplikasyonlarına bağlı faktörler.
• Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilişkili faktörler.

Bu nedenle, aşağıdakiler, doğum başlamadan önce bile uterusun tonunu azaltmak için ön koşullar olarak kabul edilebilir:

• 30 yaş ve üstü, özellikle doğum yapmamış kadınlar için uterus hipotansiyonu açısından en çok tehdit edilen yaştır.
• Kız öğrencilerde doğum sonu kanamanın gelişimi, büyük zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı zorlanma ile kolaylaştırılır.
• Doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur, çünkü primipar primipar kadınlarda patolojik kan kaybı multipar kadınlarda olduğu kadar sık ​​görülür.
• Çeşitli ekstragenital hastalıklara (iltihaplı hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojisi; böbrek hastalıkları, karaciğer , tiroid hastalığı, şeker diyabeti), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, yağ metabolizması bozuklukları vb.
• Önceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlar nedeniyle uterusun kas dokusunun önemli bir kısmının bağ dokusu ile değiştirilmesine neden olan miyometriyumdaki distrofik, skatrisyel, enflamatuar değişiklikler, uterus operasyonları (rahim üzerinde bir yara izi varlığı) ), kronik ve akut enflamatuar süreç, rahim tümörleri (rahim fibroidleri).
• Uterusun nöromüsküler aparatının çocukçuluğun arka planına karşı yetersizliği, uterus gelişimindeki anormallikler, yumurtalıkların hipofonksiyonu.
• Bu gebeliğin komplikasyonları: fetüsün makat gelişi, FPI, düşük yapma tehdidi, plasentanın gelişi veya düşük yerleşimi. Geç preeklampsinin şiddetli formlarına her zaman hipoproteinemi, damar duvarının geçirgenliğinde bir artış, dokularda ve iç organlarda yaygın kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, preeklampsi ile birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
• Büyük bir fetüs, çoğul gebelik, polihidramnios nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya şiddetlenen miyometriyumun işlev bozukluğunun en yaygın nedenleri şunlardır:

Miyometriyumun nöromüsküler aparatının aşağıdakilerden dolayı tükenmesi:

• aşırı yoğun emek aktivitesi (hızlı ve hızlı doğum);
• emek faaliyetinin koordinasyonsuzluğu;
• uzun süreli doğum süreci (emek faaliyetinin zayıflığı);
• uterotonik ilaçların (oksitosin) irrasyonel uygulaması.

Oksitosinin terapötik dozlarda uterusun vücudunda ve fundusunda kısa süreli, ritmik kasılmalara neden olduğu, uterus alt segmentinin tonusunu önemli ölçüde etkilemediği ve oksitosinaz tarafından hızla tahrip edildiği bilinmektedir. Bu bağlamda uterusun kasılma aktivitesini sürdürmek için uzun süreli intravenöz damlaması gerekir.

Doğum indüksiyonu ve doğum stimülasyonu için oksitosinin uzun süreli kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının blokajına yol açarak atoniye ve miyometriyal kasılmaları uyaran ajanlara karşı daha fazla dirence neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi multipar kadınlarda ve 30 yaş üstü doğum yapan kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diabetes mellitus ve diensefalik bölgenin patolojisi olan hastalarda oksitosine karşı aşırı duyarlılık kaydedildi.

Operatif teslimat. Operatif doğumdan sonra hipotonik kanama sıklığı vajinal doğumdan 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda, operatif doğumdan sonra hipotonik kanama çeşitli nedenlerden dolayı olabilir:

• operatif doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (zayıf doğum eylemi, plasenta previa, preeklampsi, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
• operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
• miyometriyumun tonunu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini arttırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şokun oluşması için ön koşullar oluşturduğuna dikkat edilmelidir.

Tromboplastik maddelerin fetal yumurta elementleri (plasenta, zarlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatında hasar. Bazı durumlarda amniyotik sıvı embolisi, korioamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo silinmiş, abortif bir karaktere sahip olabilir ve esas olarak hipotonik kanama ile kendini gösterir.

Doğum sırasında miyometriyumun tonunu azaltan ilaçların kullanımı (ağrı kesiciler, yatıştırıcı ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Doğum sırasında bu ve diğer ilaçları reçete ederken, kural olarak, miyometriyal ton üzerindeki gevşetici etkilerinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde, yukarıda listelenen diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

• doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba, zoraki yönetimi;
• plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
• plasenta parçalarının uterus boşluğunda gecikme.

Hipotonik ve atonik kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Sonra kanama en korkunç karaktere bürünür.

Hipotonik kanama gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların yönetiminde bir dizi eksiklik vardır.

Doğumda hipotonik kanamanın gelişmesine karmaşık önkoşullar dikkate alınmalıdır:

• emek faaliyetinin koordinasyonsuzluğu (gözlemlerin 1 / 4'ünden fazlası);
• işgücü faaliyetinin zayıflığı (1/5 gözleme kadar);
• uterusun aşırı gerilmesine neden olan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelikler) - gözlemlerin 1 / 3'üne kadar;
• doğum kanalının yüksek travması (vakaların% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamada ölümün kaçınılmaz olduğu görüşü son derece hatalıdır. Her durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz terapi ile ilişkili bir dizi önlenebilir taktik hata vardır. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

• eksik inceleme;
• hastanın durumunun hafife alınması;
• yetersiz yoğun bakım;
• gecikmiş ve yetersiz kan kaybı takviyesi;
• kanamayı durdurmak için etkisiz konservatif yöntemler kullanıldığında (genellikle tekrar tekrar) ve sonuç olarak - gecikmiş bir operasyon - uterusun çıkarılması sırasında zaman kaybı;
• operasyon tekniğinin ihlali (uzun süreli operasyon, komşu organlarda yaralanma).

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanama sırasında patogenez (ne olur?)

Hipotonik veya atonik kanama, kural olarak, uterusta bu komplikasyondan önce gelen bazı morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatlarının histolojik incelemesi, hemen hemen tüm vakalarda, şiddetli kan kaybından sonra miyometriyumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş açık kan damarlarının varlığı, yokluğu ile karakterize akut anemi belirtileri vardır. içlerindeki kan hücreleri veya kanın yeniden dağılımına bağlı lökosit birikimlerinin varlığı.

Önemli sayıda preparatta (%47.7), patolojik koryon villus büyümesi tespit edildi. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitel ile kaplı koryon villusları ve tek koryon epitel hücreleri bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elementlerinin girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

Morfolojik çalışmaların sonuçları, çok sayıda vakada uterus hipotansiyonunun işlevsel olduğunu ve kanamanın önlenebilir olduğunu göstermektedir. Ancak, travmatik doğum yönetimi, uzamış doğum uyarımı, tekrarlayan doğum eylemi sonucu

doğum sonrası uterusa manuel giriş, kas lifleri arasında "yumrukta uterus" un yoğun masajı, hemorajik emprenye unsurları olan çok sayıda eritrosit, uterus duvarında miyometriyumun kasılmasını azaltan çok sayıda mikro gözyaşı vardır.

Gözlemlerin 1/3'ünde bulunan doğum sırasındaki korioamniyonit veya endomyometrit, rahim kasılması üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bağ dokusunda yanlış yerleştirilmiş kas lifi katmanları arasında, bol miktarda lenfositik infiltrasyon kaydedilmiştir.

Karakteristik değişiklikler ayrıca kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin sabitliği, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini gösterir. Bu değişiklikler çoğunlukla hipotonik kanamanın gelişmesine yol açan obstetrik ve jinekolojik hastalıklar, somatik hastalıklar, preeklampsi öyküsünün sonucudur.

Sonuç olarak, genellikle uterusun düşük kasılma fonksiyonu, bu hamileliğin transfer edilen enflamatuar süreçleri ve patolojik seyrinin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından kaynaklanır.

Ve sadece birkaç durumda, uterusun organik hastalıkları - çoklu fibroidler, geniş endometriozis - nedeniyle hipotonik kanama gelişir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanama belirtileri

Sonrasında kanama

Uterusun hipotansiyonu genellikle, aynı zamanda daha uzun bir seyir gösteren doğum sonrası dönemde başlar. Çoğu zaman, fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakikada uterusta yoğun kasılmalar olmaz. Dış muayenede uterus gevşektir. Üst sınırı göbek hizasında veya çok daha yüksektir. Hipotansiyonlu uterusun yavaş ve zayıf kasılmalarının, kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Bu dönemde kanama, plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda ortaya çıkar. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla birlikte küçük porsiyonlarda salgılanır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları uterus boşluğunda ve vajinada birikir ve uterusun zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle salınmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikimi, çoğu zaman kanama olmadığına dair yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun terapötik önlemlere geç başlanabilir.

Bazı durumlarda doğum sonrası kanama, ayrılan plasentanın uterus boynuzundaki kısmının ihlali veya servikal spazm nedeniyle tutulmasına bağlı olabilir.

Serviks spazmı, doğum kanalına travmaya yanıt olarak pelvik sinir pleksusunun sempatik bölünmesinin patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. Plasentanın uterus boşluğunda nöromüsküler aparatının normal uyarılabilirliği ile varlığı, kasılmaların artmasına neden olur ve servikal spazm nedeniyle doğum sonrası salınımın önünde bir engel varsa kanama meydana gelir. Serviks spazmının giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın salınması ile mümkündür. Aksi takdirde doğum sonrası uterusun revizyonu ile plasentanın manuel olarak çıkarılması anestezi altında yapılmalıdır.

Plasentanın boşalmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentayı erken salıverme girişimi sırasında veya yüksek dozlarda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusla yapılan makul olmayan ve büyük manipülasyonlardan kaynaklanır.

Plasentanın anormal yapışmasına bağlı kanama

Desidua, endometriyumun hamilelik sırasında değişen fonksiyonel bir tabakasıdır ve sırasıyla bazal (implante edilen fetal yumurtanın altında bulunur), kapsüler (fetal yumurtayı örter) ve paryetalden (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) oluşur. bölümler.

Desidua basalis kompakt ve süngerimsi tabakalara bölünmüştür. Plasentanın bazal plakası, koryona yakın yerleşimli kompakt tabaka ve villusun sitotrofoblastından oluşur. Koryonun ayrı villusları (ankor villusları), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik olarak ayrılması ile süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali, çoğunlukla yoğun bağlanması veya artması ve daha nadir durumlarda içe doğru büyümesi ve çimlenmesinden kaynaklanır. Bu patolojik durumlar, bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısındaki belirgin bir değişikliğe veya bunun kısmen veya tamamen yokluğuna dayanır.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişiklikler aşağıdakilerden kaynaklanabilir:

• doğum ve kürtajdan sonra uterusta önceki enflamatuar süreçler, endometriumun spesifik lezyonları (tüberküloz, gonore, vb.);
• cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterusun küretajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Endometriyumun fizyolojik hipotrofisi olan bölgelere (isthmus ve servikste) bir fetal yumurta yerleştirmek de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında olduğu kadar uterusun malformasyonları (uterin septum) ile artar.

Çoğu zaman, koryonik villus, plasentanın ayrılmasının ihlaline yol açan bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile sıkıca kaynaştığında, plasentanın (plasenta adhaerens) yoğun bir şekilde bağlanması vardır.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanmasını (plasenta adhaerens parsalis) ayırt edin, yalnızca bireysel loblar patolojik bir bağlanma doğasına sahip olduğunda. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) - plasenta bölgesinin tüm alanı boyunca yoğun bir şekilde bağlanmasıdır.

Plasenta accreta (plasenta accreta), endometriyumdaki atrofik süreçler nedeniyle desiduanın süngerimsi tabakasının kısmen veya tamamen yokluğundan kaynaklanır. Bu durumda, koryon villusları doğrudan kas zarına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreta (plasenta akreta parsiyel) ve tam artış (plasenta akreta totalis) vardır.

Koryonik villusun miyometriuma girip yapısını bozması durumunda villusun içe doğru büyümesi (plasenta increta) ve villusun miyometriyumda visseral peritona kadar önemli bir derinliğe çimlenmesi (plasenta perkreta) gibi korkunç komplikasyonlar çok daha az yaygın olanlardır.

Bu komplikasyonlarla, plasentanın doğumun üçüncü aşamasında ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasenta ihlalinin derecesine ve doğasına (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanması ve parçalı ve düzensiz ayrılması nedeniyle plasentanın kısmi birikmesi ile, her zaman plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama meydana gelir. Kanama derecesi, plasentanın ayrılmamış kısımlarının çıkıntısındaki ve uterusun çevresindeki bölgelerdeki miyometriyumun bir kısmı kasılmadığı için, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun ihlaline bağlıdır. kanamayı durdurmak için gerektiği kadar uygun ölçüde. Kasılmanın zayıflama derecesi, kanama kliniğini belirleyen büyük ölçüde değişir.

Plasentanın bağlanma bölgesi dışındaki uterusun kasılma aktivitesi genellikle yeterli seviyede tutulur, bunun sonucunda nispeten uzun bir süre kanama önemsiz olabilir. Bazı doğum yapan kadınlarda, miyometriyal kasılmanın ihlali tüm uterusa yayılarak hipo- veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın tamamen yoğun bir şekilde bağlanması ve plasentanın tamamen artması ve uterus duvarından şiddetli bir şekilde ayrılmaması ile, intervillöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasental bağlanmanın çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı, yalnızca manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ayrıca bu patolojik durumlar, plasentanın bikornuat ve çift uterusun tubal açısındaki normal tutunmasından ayırt edilmelidir.

Plasentanın yoğun bir şekilde bağlanmasıyla, kural olarak, plasentanın tüm loblarını elle tamamen ayırmak ve çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreta durumunda, elle ayırmaya çalışırken, bol kanama meydana gelir. Plasenta parçalara ayrılır, uterus duvarından tamamen ayrılmaz, plasenta loblarının bir kısmı uterus duvarında kalır. Hızla gelişen atonik kanama, hemorajik şok, DIC. Bu durumda kanamayı durdurmak için sadece rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusların miyometriyumun kalınlığına doğru büyümesi ve çimlenmesi ile de mümkündür.

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulmasına bağlı kanama

Bir düzenlemede, kural olarak plasentanın salınmasından hemen sonra başlayan doğum sonu kanama, parçalarının rahim boşluğundaki gecikmesinden kaynaklanıyor olabilir. Bunlar, uterusun normal kasılmasını önleyen zarın parçaları olan plasental lobüller olabilir. Doğum sonrası bölümlerin gecikmesinin nedeni, çoğunlukla plasentanın kısmen birikmesi ve ayrıca doğumun üçüncü aşamasının uygunsuz yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın kapsamlı bir incelemesiyle, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur, plasentanın kenarı boyunca yer alan yırtık damarların varlığı tespit edilir. Bu tür kusurların tanımlanması veya hatta plasentanın bütünlüğünden şüphe duyulması, içeriğinin çıkarılmasıyla doğum sonrası uterusun acil manuel muayenesinin bir göstergesidir. Daha sonra mutlaka ortaya çıkacağı için plasentada bir kusur ile kanama olmasa bile bu operasyon gerçekleştirilir.

Rahim boşluğunun kürtajını yapmak kabul edilemez, bu işlem çok travmatiktir ve plasental bölgenin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo- ve atonik kanama

Erken postpartum dönemdeki çoğu gözlemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonik kanamadan ayırt etmek için klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini artırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya kullanımlarının etkisinin olmamasıdır. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterusun kasılma aktivitesinin ihlal derecesini açıklığa kavuşturmayı her zaman mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bir dizi önde gelen faktör haline gelen ciddi bir hemokoagülasyon ihlalinden kaynaklanabilir. vakalar.

Erken postpartum dönemde hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü evresinde gözlenen devam eden uterin hipotansiyonun sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

• en başından kanama çok fazladır ve buna büyük kan kaybı eşlik eder;
• rahim sarkıktır, uterotonik ilaçların uygulanmasına ve rahmin kasılmasını arttırmayı amaçlayan manipülasyonlara ağır tepki verir;
• hızla ilerleyen hipovolemi;
• hemorajik şok ve DIC gelişir;
• lohusanın hayati organlarındaki değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

• ilk kan kaybı azdır;
• tekrarlayan kanama meydana gelir (150-250 ml'lik kısımlar halinde kan salınır), konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın kesilmesi veya zayıflaması ile uterus tonunun geçici olarak restorasyonu bölümleriyle dönüşümlü olarak;
• lohusanın gelişmekte olan hipovolemiye geçici bir adaptasyonu vardır: kan basıncı normal sınırlar içinde kalır, ciltte bir miktar solukluk ve hafif taşikardi vardır. Bu nedenle, uzun süre büyük bir kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut aneminin semptomları daha az belirgindir ve bir kadın bu durumla, aynı veya daha az miktarda hızlı kan kaybından daha iyi baş eder. daha hızlı gelişebilir ve ölüm gerçekleşir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğuna ve süresine değil, aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Lohusanın vücudunun güçleri tükenirse ve vücudun reaktivitesi azalırsa, fizyolojik kan kaybı normunun biraz fazlası bile, BCC'de zaten bir başlangıç ​​​​düşüşü varsa, ciddi bir klinik tabloya neden olabilir ( anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması).

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile, kasılma aktivitesinin ihlalleri ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve DIC sendromu birleşerek kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve pıhtılaşma faktörlerinin belirgin bir şekilde tüketildiğini gösterir:

• trombosit sayısını, fibrinojen konsantrasyonunu, faktör VIII'in aktivitesini azaltır;
• artan protrombin tüketimi ve trombin zamanı;
• fibrinolitik aktivite artar;
• fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçta hafif bir hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

DIC ile kombinasyon halinde uterusun şiddetli hipotansiyonu ve hemokoagülasyon sistemindeki birincil bozukluklar durumunda, kanama süresi buna göre artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşaktır, zayıf bir şekilde tanımlanmış konturlara sahiptir. Uterusun dibi xiphoid sürecine ulaşır. Ana klinik semptom sürekli ve yoğun kanamadır. Plasenta bölgesinin alanı ne kadar büyük olursa, atoni sırasındaki kan kaybı o kadar fazla olur. Hemorajik şok, komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüm nedeni olan çok hızlı gelişir.

Patolojik anatomik incelemede akut anemi, endokardiyum altında kanamalar, bazen pelvik bölgede belirgin kanamalar, akciğerlerde ödem, pletora ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler saptanır.

Uterus hipotansiyonunda kanamanın ayırıcı tanısı, doğum kanalının dokularına travmatik yaralanmalarla yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir uterus ile kanama (değişken yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasar aynalar yardımıyla muayene edilerek tespit edilir ve yeterli anestezi ile uygun şekilde giderilir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamaların tedavisi

Kanama için takip yönetimi

• Doğum sonrası dönemi sürdürmenin beklenti-aktif taktiklerine bağlı kalmak gerekir.
• Sonraki dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı dramatik bir şekilde artar.
• Başın püskürmesi anında, doğum yapan kadına 20 ml %40 glukoz solüsyonu başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak enjekte edilir.
• İntravenöz metilergometrin uygulaması, uterusun uzun süreli (2-3 saat içinde) normotonik kasılmasına neden olur. Modern obstetrikte, metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Giriş zamanı, rahmin boşalma anıyla aynı zamana denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin enjeksiyonu, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç sadece 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Mesane kateterizasyonu gerçekleştirin. Bu durumda, plasentanın ayrılması ve plasentanın salınması ile birlikte sıklıkla uterus kasılmasında bir artış olur.
• İntravenöz damla, 400 ml %5'lik glukoz solüsyonu içinde 2,5 IU oksitosin ile birlikte 0,5 ml metilergometrin enjekte etmeye başlar.
• Aynı zamanda, patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisine başlanır.
• Plasentanın ayrılma belirtilerini belirleyin.
• Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Krede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentanın dış atılım yöntemlerini tekrarlamak ve tekrar tekrar kullanmak kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir ihlaline ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ek olarak, uterusun bağ aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı, şiddetli şokun eşlik ettiği uterus eversiyonuna yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların verilmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtilerinin olmaması veya plasentayı çıkarmak için harici yöntemlerin kullanımının etkisinin olmaması durumunda, plasentayı manuel olarak ayırmak ve çıkarmak gerekir. plasenta. Plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu işlemin bir göstergesidir.
• Plasentanın ayrılmasından ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasenta dokusu kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda parietal kan pıhtıları da çıkarılır. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın büyük kan kaybı olmaksızın ayrılması (ortalama kan kaybı 400-500 ml), BCC'de ortalama %15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu geri yüklenmezse, ek olarak uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• Postoperatif dönemde uterus tonusunun durumu izlenir ve uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Postpartum erken dönemde hipotonik kanama tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama ile doğumun sonucunu belirleyen ana işaret, kaybedilen kan hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybı hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağılır. Çoğu zaman, 400 ila 600 ml (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - UZ gözlemlerine kadar, kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir, vakaların% 16-17'sinde kan kaybı 1500'dür. 5000 ml veya daha fazla.

Hipotonik kanamanın tedavisi, öncelikle, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini geri kazanmayı amaçlar. Mümkünse, hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanama ile mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamanın mümkün olan en hızlı şekilde durdurulması;
• masif kan kaybının önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• kan basıncının kritik bir seviyenin altına düşmesini önlemek.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamasına uyulması gerekir.

Uterin hipotansiyonla mücadele şeması üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şema bu aşama ile sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aştıysa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamadaki ana görevler:

• kanamayı durdurmak, daha fazla kan kaybını önlemek;
• zaman ve hacim açısından yeterli infüzyon tedavisi sağlamak;
• kan kaybını doğru bir şekilde kaydetmek için;
• 500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğine izin vermemek.

Hipotonik kanama ile mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateter ile boşaltılması.
• 1 dakika sonra 20-30 saniye boyunca uterusa dozlanmış hafif dış masaj (masaj sırasında, annenin kan dolaşımına büyük miktarda tromboplastik madde akışına yol açan kaba manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Rahim dış masajı şu şekilde yapılır: karın ön duvarından sağ elin ayasıyla rahim altı kapatılır ve kuvvet uygulanmadan dairesel masaj hareketleri yapılır. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim alt kısmına hafif baskı uygulanarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen küçülüp kanama durana kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra uterus kasılmaz veya kasılmaz ve ardından tekrar gevşerse, daha sonraki önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika arayla 30-40 dakika buz torbası uygulamak).
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için ana damarların delinmesi/kateterizasyonu.
• 400 ml %5-10 glukoz solüsyonu içinde 0,5 ml metil ergometrin ile 2,5 ünite oksitosin, dakikada 35-40 damla hızında intravenöz damla enjeksiyonu.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda, doğum sonrası uterusun manuel muayenesi yapılır. Lohusa kadının dış genital organları ve cerrahın elleri genel anestezi altında rahim boşluğuna sokulan bir el ile işlendikten sonra, travmayı ve gecikmiş plasenta kalıntılarını dışlamak için duvarları incelenir; rahim kasılmasını önleyen kan pıhtılarını, özellikle paryetal çıkarın; rahim duvarlarının bütünlüğünü denetlemek; rahim malformasyonu veya rahim tümörü ekarte edilmelidir (bir miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki sert müdahaleler (yumruk masajı) kasılma işlevini önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamaların ortaya çıkmasına neden olur ve hemostaz sistemini olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelini değerlendirmek önemlidir.

Manuel bir çalışmada, 1 ml %0.02 metilergometrin solüsyonunun intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Eğer doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu pozitif kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyon süresindeki artışa ve kan kaybı hacmine bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun, uterotonik ajanların kullanımının etkisinin olmadığı tespit edildikten hemen sonra, hipotonik kanamanın erken bir aşamasında yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama resmiyle gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesini sağlar.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa serviks, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Serviksin posterior duvarına internal osa yakın bir katgüt enine sütür yerleştirilir.
• Rahmin kasılma aktivitesini arttırmak için intravenöz vitamin-enerji kompleksi uygulaması: 100-150 ml %10 glukoz solüsyonu, askorbik asit %5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat %10 - 10.0 ml, ATP %1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk uygulamada istenen etki sağlanamadıysa, tekrarlanan manuel muayene ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametrelere klemp uygulanması, uterusun yan bölümlerinin klemplenmesi, uterusun tamponlanması vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır. patogenetik olarak doğrulanmış tedavi yöntemlerine aittir ve güvenilir hemostaz sağlamazlar, kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin geç kullanımına yol açar, bu da kan kaybında ve hemorajik şokun şiddetinde bir artışa katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmadıysa veya tekrar başlamadıysa ve vücut ağırlığının %1-1.8'i (601-1000 ml) kadarsa, hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçilmelidir.

İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı için tazminat eksikliğini önlemek için;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korumak;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanama ile mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• Uterus os'unun 5-6 cm yukarısındaki karın ön duvarı boyunca uterus kalınlığında, uterusun uzun süreli etkili kasılmasını destekleyen 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir.
• 400 ml kristaloid solüsyonda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak enjekte edilir. Hipoksik uterus ("şok uterus"), reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermediğinden, uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının devam eden yoğun kanamada etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yeniden sağlanması, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi, kanama hızında ve telafi edici reaksiyonların durumuna göre gerçekleştirilir. Kan bileşenleri, plazma ikameli onkotik aktif ilaçlar (plazma, albümin, protein), kan plazmasına izotonik kolloidal ve kristalloid solüsyonlar uygulanır.

1000 ml'ye yaklaşan kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil abdominoplasti için hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Geri yüklenen BCC ile,% 40 glikoz çözeltisi, korglikon, panangin, C vitaminleri, B1 B6, hidroklorür kokarboksilaz, ATP ve antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulaması belirtilir.

Üçüncü sahne. Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, lohusanın genel durumu kötüleşti, bu da inatçı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösteriyor, sonra üçüncüye geçmek gerekiyor aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurur.

Bu aşamanın bir özelliği, hipotonik kanamayı durdurmak için yapılan ameliyattır.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişene kadar uterusu çıkararak kanamayı durdurmak;
• Enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiği stabilize etmeyi sağlayan solunum fonksiyonunun (IVL) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanama ile mücadelenin üçüncü aşamasının faaliyetleri:

Kanamanın durmaması ile trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona başlanır ve endotrakeal anestezi altında karın cerrahisine geçilir.

• Uterusun çıkarılması (uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması), yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi kullanılarak yoğun karmaşık tedavinin arka planında gerçekleştirilir. Bu ameliyat hacmi, serviksin yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.
• Cerrahi müdahale alanında, özellikle DIC'nin arka planına karşı cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu yapılır. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 düşer, bu da kan akışında keskin bir düşüşe katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi, toplam kan kaybı miktarını azaltan ve tromboplastin maddelerin sistemik dolaşıma girişini azaltan "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir.
• Ameliyat sırasında karın boşluğu boşaltılmalıdır.

Dekompanse kan kaybı olan kanamalı hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterin damarlara (uterin arterin çıkan kısmı, ovaryan arter, yuvarlak ligament arter) klemp uygulayarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika durdurulduğunda operasyonel duraklama (kan basıncını güvenli bir seviyeye yükseltmek).

Üçüncü sahne. Kanamanın radikal olarak durması - uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle, doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama ile mücadelenin ana ilkeleri şunlardır:

• tüm faaliyetlerin mümkün olduğu kadar erken başlaması;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için önlemlerin sırasına kesinlikle uyun;
• devam eden tüm terapötik önlemler kapsamlı olmalıdır;
• aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin yeniden kullanılmasını hariç tutun (uterusa tekrarlanan manuel giriş, klemplerin değiştirilmesi vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulamak;
• sadece intravenöz ilaç verme yöntemini kullanın, çünkü bu koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azalır;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözün: operasyon trombohemorajik sendrom gelişmeden önce yapılmalıdır, aksi takdirde genellikle lohusaları ölümden kurtaramaz;
• hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilen kan basıncının uzun süre kritik seviyenin altına düşmesini engeller.

İnternal iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda, kesi yerinde veya patolojik süreçte kanamayı durdurmak mümkün değildir ve daha sonra bu bölgeyi besleyen ana damarların yaradan belirli bir mesafede bağlanması gerekli hale gelir. Bu manipülasyonun nasıl yapıldığını anlamak için damarların bağlanmasının yapılacağı alanların yapısının anatomik özelliklerini hatırlamak gerekir. Her şeyden önce, bir kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damarın, iç iliak arterin bağlanması üzerinde durulmalıdır. LIV omuru seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere ayrılır. Her iki ortak iliak arter, psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışa ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın olan dış iliak arter ve daha ince olan iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca dikey olarak ortaya doğru iner ve büyük siyatik foramenine ulaştıktan sonra ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudendal arter, uterin arter, göbek arteri, alt vezikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler, iç iliak arterin arka dalından ayrılır: küçük pelvisin duvarlarını ve kaslarını besleyen iliak-lumbar, lateral sakral, obturator, superior gluteal.

İnternal iliak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya uterusun uzantılarla birlikte uzatılmış ekstirpasyonu sırasında uterus arteri hasar gördüğünde gerçekleştirilir. İnternal iliak arterin geçiş yerini belirlemek için bir pelerin kullanılır. Ondan yaklaşık 30 mm uzakta, sakroiliak eklem boyunca üreter ile küçük pelvisin boşluğuna inen iç iliak arter sınır çizgisini geçer. İnternal iliak arteri bağlamak için, posterior parietal periton promontoryumdan aşağı ve dışarı doğru disseke edilir, ardından ortak iliak arter cımbız ve yivli bir prob kullanılarak keskin bir şekilde ayrılır ve aşağı inerken, bölünme yeri dış ve internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üzerinde, pembe rengi, dokunulduğunda kasılma (peristaltik) yeteneği ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarması ile kolayca tanınabilen, yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru hafif bir üreter kordonu uzanır. . Üreter medial olarak geri çekilir ve internal iliak arter bağ dokusu zarından immobilize edilir, künt bir Deschamp iğnesi kullanılarak damar altına getirilen bir katgüt veya lavsan bağı ile bağlanır.

Deschamps iğnesi, aynı isimli arterin yanında ve altında bu yerden geçen ucu ile eşlik eden internal iliak vene zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Bağın, ortak iliak arterin iki dala ayrıldığı yerden 15-20 mm mesafede uygulanması arzu edilir. İnternal iliak arterin tamamının değil, sadece ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak izolasyonu ve altından geçirilmesi teknik olarak ana gövdenin bağlanmasından çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına getirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilir ve ip bağlanır.

Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor alt ekstremitelerdeki arterlerin nabzını kontrol eder. Bir nabız varsa, o zaman iç iliak arter klemplenir ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve tekrar iç iliak arter aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra devam eden kanama, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• internal iliak arterin arka gövdesinden uzanan iliak-lomber arterler ile abdominal aorttan ayrılan lomber arterler arasında;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden ayrılır ve ikincisi abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• İnternal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile inferior mezenterik arterden çıkan superior rektal arter arasındadır.

İnternal iliak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görerek uterusa yeterli kan akışını sağlar. Üçüncü çift, yalnızca iç iliak arterin yetersiz derecede düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların katı iki taraflı olması, uterusun yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın, kan akışının tersine döndüğü iliak-lumbar ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine inanırlar. İnternal iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve karakteristik olarak vene yaklaşır. Postoperatif dönemde, anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan temini sağlar.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın önlenmesi

Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası enflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Gebeliğin akılcı yönetimi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Bir doğum öncesi kliniğine hamile bir kadını kaydederken, kanama olasılığı için yüksek riskli bir grup belirlemek gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, Doppler, fetoplasental sistemin durumunun sonografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılarak ve ayrıca ilgili uzmanlarla hamile kadınlara danışılarak tam bir inceleme yapılmalıdır.

Hamilelik sırasında, gebelik sürecinin fizyolojik seyrini korumak için çaba sarf etmek gerekir.

Kanama riski taşıyan kadınlarda, ayaktan tedavi bazında önleyici tedbirler, rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejimi düzenlemek, vücudun nöropsikolojik ve fiziksel stabilitesini artırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerini yürütmekten oluşur. Bütün bunlar, hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca, seyrinin doğası dikkatli bir şekilde izlenir, olası ihlaller zamanında belirlenir ve ortadan kaldırılır.

Doğum sonu kanama gelişimi için tüm gebe risk grupları, doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasının uygulanması için, doğum yönetimi için net bir planın geliştirildiği ve uygun bir ek muayenenin yapıldığı bir hastanede hastaneye yatırılmalıdır. hamile kadın gerçekleştirilir.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason yardımıyla fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğum arifesinde ciddi dikkat, hastanın hemostaz sisteminin durumunun değerlendirilmesini hak eder. Muhtemel transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Bir hastanede planlı bir şekilde sezaryen yapmak için bir grup gebe seçmek gerekir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E2 preparatlarının yardımıyla da dahil olmak üzere vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli anestezi (uzun süreli ağrı vücudun yedek kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma işlevini bozar) ile nitelikli doğum yönetimi.

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında yapılmalıdır.

Doğal doğum kanalından doğum yapma sürecinde aşağıdakileri izlemek gerekir:

• uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
• fetüsün mevcut kısmının ve annenin pelvisinin boyutunun eşleşmesi;
• doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün prezente olan kısmının pelvis düzlemlerine göre ilerlemesi;
• fetüsün durumu.

Emek aktivitesinde anormallikler meydana gelirse, zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etkisi yoksa, ilgili endikasyonlara göre acil durum temelinde sorun cerrahi doğum lehine çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hasta, doktorların ve sağlık personelinin sıkı gözetimi altında olmalıdır.

Metilergometrin ve oksitosin dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımı ile doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin uygun yönetimi.

Doğumun ikinci aşamasının sonunda intravenöz olarak 1.0 ml metilergometrin verilir.

Bebek doğduktan sonra mesane sonda ile boşaltılır.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatli izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadele önlemlerinin aşamasına kesinlikle uymak gerekir. Masif kanama için etkili bakım sağlamada önemli bir faktör, obstetrik departmandaki tüm tıbbi personel arasında fonksiyonel sorumlulukların açık ve spesifik bir şekilde dağıtılmasıdır. Tüm obstetrik kurumlar, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi için yeterli kan bileşenleri ve kan ikame maddelerine sahip olmalıdır.

12, 13 ve 14 Ekim tarihlerinde Rusya, ücretsiz bir kan pıhtılaşma testi olan “INR Günü” için geniş çaplı bir sosyal kampanyaya ev sahipliği yapıyor. Eylem, Dünya Tromboz Günü ile aynı zamana denk gelecek şekilde zamanlanmıştır.

07.05.2019

2018 yılında Rusya Federasyonu'nda meningokok enfeksiyonu insidansı (2017'ye kıyasla) %10 artmıştır (1). Bulaşıcı hastalıklardan korunmanın en yaygın yollarından biri aşılamadır. Modern konjuge aşılar, çocuklarda (hatta çok küçük çocuklarda), ergenlerde ve yetişkinlerde meningokokal hastalık ve meningokokal menenjit oluşumunu önlemeyi amaçlar.

Tıbbi Makaleler

Oftalmoloji, tıbbın en dinamik gelişen alanlarından biridir. Her yıl, 5-10 yıl önce ulaşılamaz görünen sonuçların elde edilmesini mümkün kılan teknolojiler ve prosedürler ortaya çıkıyor. Örneğin, 21. yüzyılın başında yaşa bağlı ileri görüşlülüğün tedavisi imkansızdı. Yaşlı bir hastanın güvenebileceği en fazla...

Tüm kötü huylu tümörlerin neredeyse %5'i sarkomlardır. Yüksek agresiflik, hızlı hematojen yayılma ve tedaviden sonra nüks etme eğilimi ile karakterize edilirler. Bazı sarkomlar yıllarca hiçbir şey göstermeden gelişir...

Virüsler sadece havada asılı kalmaz, aynı zamanda aktivitelerini sürdürürken tırabzanlara, koltuklara ve diğer yüzeylere de bulaşabilirler. Bu nedenle, seyahat ederken veya halka açık yerlerde, yalnızca diğer insanlarla iletişimi dışlamanız değil, aynı zamanda bundan kaçınmanız da tavsiye edilir ...

İyi bir görüşe geri dönmek ve gözlüklere ve kontakt lenslere sonsuza kadar veda etmek birçok insanın hayalidir. Artık hızlı ve güvenli bir şekilde gerçeğe dönüştürülebilir. Tamamen temassız bir Femto-LASIK tekniği ile lazer görme düzeltmesi için yeni fırsatlar açılıyor.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama

Doğum Sonrası ve Erken Doğum Sonrası Kanama Nedir?

Doğum sonrası (doğumun üçüncü aşamasında) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılması ve plasentanın tahsisi süreçlerinin ihlali, miyometriyumun kasılma aktivitesinde azalma (uterusun hipo- ve atonisi), doğum kanalının travmatik yaralanmaları, bozukluklar sonucu ortaya çıkabilir. hemo-pıhtılaşma sisteminde.

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar olan kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı patolojik olarak kabul edilmelidir ve% 1 veya daha fazla kan kaybı masif olarak nitelendirilir. Kritik kan kaybı - 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml.

hipotonik kanama tonunda önemli bir azalma ve kasılma ve uyarılabilirlikte önemli bir azalma olan uterusun böyle bir durumu nedeniyle. Uterusun hipotansiyonu ile miyometriyum, uyaranın gücüne mekanik, fiziksel ve ilaç etkilerine yetersiz tepki verir. Bu durumda, dönüşümlü azalma ve uterus tonunun restorasyonu dönemleri olabilir.

atonik kanama felç durumunda olan miyometriyumun nöromüsküler yapılarının tonusunun, kasılma fonksiyonunun ve uyarılabilirliğinin tamamen kaybının sonucudur. Aynı zamanda miyometriyum yeterli doğum sonu hemostazı sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik bir bakış açısıyla, doğum sonu kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama oranına bağlıdır. konservatif tedavinin etkinliği, DIC gelişimi.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamayı ne tetikler / nedenleri:

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de, her spesifik klinik gözlemde bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörleri tanımlandığından beklenmedik olarak kabul edilemez.

• Doğum sonrası hemostazın fizyolojisi

Hemokorial tip plasentasyon, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonraki fizyolojik kan kaybı hacmini önceden belirler. Bu kan hacmi intervillöz boşluğun hacmine tekabül eder, kadının vücut ağırlığının %0,5'ini (300-400 ml kan) geçmez ve lohusanın durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra geniş, bol miktarda vaskülarize (150-200 spiral arter) subplasental bölge açılır ve bu da büyük miktarda kanın hızlı bir şekilde kaybı için gerçek bir risk oluşturur. Uterusta doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesindeki damarlarda trombüs oluşumu ile sağlanır.

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas içine sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurtanın elementlerinin hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan tromboz süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında, gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Uterus hipotansiyonunun gelişmesiyle kan akışıyla kolayca yırtılır ve yıkanırlar. Damar duvarına sıkıca bağlanan ve kusurlarını kapatan yoğun, elastik fibrin trombüsleri oluştuktan 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz sağlanır, bu da uterus tonusunda bir azalma durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür trombüslerin oluşumundan sonra miyometriyumun tonunun azalması ile kanama riski azalır.

Bu nedenle, sunulan hemostaz bileşenlerinin izole veya kombine ihlali, doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

• Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Kan pıhtılaşma sistemindeki ihlaller şunlardan kaynaklanabilir:

• hemostazda gebelik öncesi değişiklikler;
• gebelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün antenatal ölümü ve uterusta uzun süre kalması, preeklampsi, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyum kontraktilitesinin ihlalleri çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğum eyleminin başlamasından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişimi için tüm risk faktörleri şartlı olarak dört gruba ayrılabilir.

• Hastanın sosyo-biyolojik durumunun özelliklerine bağlı faktörler (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar).
• Hamile bir kadının premorbid geçmişinin neden olduğu faktörler.
• Kursun özelliklerine ve bu gebeliğin komplikasyonlarına bağlı faktörler.
• Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilişkili faktörler.

Bu nedenle, aşağıdakiler, doğum başlamadan önce bile uterusun tonunu azaltmak için ön koşullar olarak kabul edilebilir:

• 30 yaş ve üstü, özellikle doğum yapmamış kadınlar için uterus hipotansiyonu açısından en çok tehdit edilen yaştır.
• Kız öğrencilerde doğum sonu kanamanın gelişimi, büyük zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı zorlanma ile kolaylaştırılır.
• Doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur, çünkü primipar primipar kadınlarda patolojik kan kaybı multipar kadınlarda olduğu kadar sık ​​görülür.
• Çeşitli ekstragenital hastalıklara (iltihaplı hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojisi; böbrek hastalıkları, karaciğer , tiroid hastalığı, şeker diyabeti), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, yağ metabolizması bozuklukları vb.
• Önceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlar nedeniyle uterusun kas dokusunun önemli bir kısmının bağ dokusu ile değiştirilmesine neden olan miyometriyumdaki distrofik, skatrisyel, enflamatuar değişiklikler, uterus operasyonları (rahim üzerinde bir yara izi varlığı) ), kronik ve akut enflamatuar süreç, rahim tümörleri (rahim fibroidleri).
• Uterusun nöromüsküler aparatının çocukçuluğun arka planına karşı yetersizliği, uterus gelişimindeki anormallikler, yumurtalıkların hipofonksiyonu.
• Bu gebeliğin komplikasyonları: fetüsün makat gelişi, FPI, düşük yapma tehdidi, plasentanın gelişi veya düşük yerleşimi. Geç preeklampsinin şiddetli formlarına her zaman hipoproteinemi, damar duvarının geçirgenliğinde bir artış, dokularda ve iç organlarda yaygın kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, preeklampsi ile birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
• Büyük bir fetüs, çoğul gebelik, polihidramnios nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya şiddetlenen miyometriyumun işlev bozukluğunun en yaygın nedenleri şunlardır:

Miyometriyumun nöromüsküler aparatının aşağıdakilerden dolayı tükenmesi:

• aşırı yoğun emek aktivitesi (hızlı ve hızlı doğum);
• emek faaliyetinin koordinasyonsuzluğu;
• uzun süreli doğum süreci (emek faaliyetinin zayıflığı);
• uterotonik ilaçların (oksitosin) irrasyonel uygulaması.

Oksitosinin terapötik dozlarda uterusun vücudunda ve fundusunda kısa süreli, ritmik kasılmalara neden olduğu, uterus alt segmentinin tonusunu önemli ölçüde etkilemediği ve oksitosinaz tarafından hızla tahrip edildiği bilinmektedir. Bu bağlamda uterusun kasılma aktivitesini sürdürmek için uzun süreli intravenöz damlaması gerekir.

Doğum indüksiyonu ve doğum stimülasyonu için oksitosinin uzun süreli kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının blokajına yol açarak atoniye ve miyometriyal kasılmaları uyaran ajanlara karşı daha fazla dirence neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi multipar kadınlarda ve 30 yaş üstü doğum yapan kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diabetes mellitus ve diensefalik bölgenin patolojisi olan hastalarda oksitosine karşı aşırı duyarlılık kaydedildi.

Operatif teslimat. Operatif doğumdan sonra hipotonik kanama sıklığı vajinal doğumdan 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda, operatif doğumdan sonra hipotonik kanama çeşitli nedenlerden dolayı olabilir:

• operatif doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (zayıf doğum eylemi, plasenta previa, preeklampsi, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
• operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
• miyometriyumun tonunu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini arttırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şokun oluşması için ön koşullar oluşturduğuna dikkat edilmelidir.

Tromboplastik maddelerin fetal yumurta elementleri (plasenta, zarlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatında hasar. Bazı durumlarda amniyotik sıvı embolisi, korioamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo silinmiş, abortif bir karaktere sahip olabilir ve esas olarak hipotonik kanama ile kendini gösterir.

Doğum sırasında miyometriyumun tonunu azaltan ilaçların kullanımı (ağrı kesiciler, yatıştırıcı ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Doğum sırasında bu ve diğer ilaçları reçete ederken, kural olarak, miyometriyal ton üzerindeki gevşetici etkilerinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde, yukarıda listelenen diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

• doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba, zoraki yönetimi;
• plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
• plasenta parçalarının uterus boşluğunda gecikme.

Hipotonik ve atonik kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Sonra kanama en korkunç karaktere bürünür.

Hipotonik kanama gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların yönetiminde bir dizi eksiklik vardır.

Doğumda hipotonik kanamanın gelişmesine karmaşık önkoşullar dikkate alınmalıdır:

• emek faaliyetinin koordinasyonsuzluğu (gözlemlerin 1 / 4'ünden fazlası);
• işgücü faaliyetinin zayıflığı (1/5 gözleme kadar);
• uterusun aşırı gerilmesine neden olan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelikler) - gözlemlerin 1 / 3'üne kadar;
• doğum kanalının yüksek travması (vakaların% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamada ölümün kaçınılmaz olduğu görüşü son derece hatalıdır. Her durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz terapi ile ilişkili bir dizi önlenebilir taktik hata vardır. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

• eksik inceleme;
• hastanın durumunun hafife alınması;
• yetersiz yoğun bakım;
• gecikmiş ve yetersiz kan kaybı takviyesi;
• kanamayı durdurmak için etkisiz konservatif yöntemler kullanıldığında (genellikle tekrar tekrar) ve sonuç olarak - gecikmiş bir operasyon - uterusun çıkarılması sırasında zaman kaybı;
• operasyon tekniğinin ihlali (uzun süreli operasyon, komşu organlarda yaralanma).

Patogenez (ne olur?) Doğum sonrası ve erken doğum sonu dönemlerde kanama sırasında:

Hipotonik veya atonik kanama, kural olarak, uterusta bu komplikasyondan önce gelen bazı morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatlarının histolojik incelemesi, hemen hemen tüm vakalarda, şiddetli kan kaybından sonra miyometriyumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş açık kan damarlarının varlığı, yokluğu ile karakterize akut anemi belirtileri vardır. içlerindeki kan hücreleri veya kanın yeniden dağılımına bağlı lökosit birikimlerinin varlığı.

Önemli sayıda preparatta (%47.7), patolojik koryon villus büyümesi tespit edildi. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitel ile kaplı koryon villusları ve tek koryon epitel hücreleri bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elementlerinin girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

Morfolojik çalışmaların sonuçları, çok sayıda vakada uterus hipotansiyonunun işlevsel olduğunu ve kanamanın önlenebilir olduğunu göstermektedir. Ancak, travmatik doğum yönetimi, uzamış doğum uyarımı, tekrarlayan doğum eylemi sonucu

doğum sonrası uterusa manuel giriş, kas lifleri arasında "yumrukta uterus" un yoğun masajı, hemorajik emprenye unsurları olan çok sayıda eritrosit, uterus duvarında miyometriyumun kasılmasını azaltan çok sayıda mikro gözyaşı vardır.

Gözlemlerin 1/3'ünde bulunan doğum sırasındaki korioamniyonit veya endomyometrit, rahim kasılması üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bağ dokusunda yanlış yerleştirilmiş kas lifi katmanları arasında, bol miktarda lenfositik infiltrasyon kaydedilmiştir.

Karakteristik değişiklikler ayrıca kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin sabitliği, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini gösterir. Bu değişiklikler çoğunlukla hipotonik kanamanın gelişmesine yol açan obstetrik ve jinekolojik hastalıklar, somatik hastalıklar, preeklampsi öyküsünün sonucudur.

Sonuç olarak, genellikle uterusun düşük kasılma fonksiyonu, bu hamileliğin transfer edilen enflamatuar süreçleri ve patolojik seyrinin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından kaynaklanır.

Ve sadece birkaç durumda, uterusun organik hastalıkları - çoklu fibroidler, geniş endometriozis - nedeniyle hipotonik kanama gelişir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama belirtileri:

Sonrasında kanama

Uterusun hipotansiyonu genellikle, aynı zamanda daha uzun bir seyir gösteren doğum sonrası dönemde başlar. Çoğu zaman, fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakikada uterusta yoğun kasılmalar olmaz. Dış muayenede uterus gevşektir. Üst sınırı göbek hizasında veya çok daha yüksektir. Hipotansiyonlu uterusun yavaş ve zayıf kasılmalarının, kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Bu dönemde kanama, plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda ortaya çıkar. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla birlikte küçük porsiyonlarda salgılanır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları uterus boşluğunda ve vajinada birikir ve uterusun zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle salınmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikimi, çoğu zaman kanama olmadığına dair yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun terapötik önlemlere geç başlanabilir.

Bazı durumlarda doğum sonrası kanama, ayrılan plasentanın uterus boynuzundaki kısmının ihlali veya servikal spazm nedeniyle tutulmasına bağlı olabilir.

Serviks spazmı, doğum kanalına travmaya yanıt olarak pelvik sinir pleksusunun sempatik bölünmesinin patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. Plasentanın uterus boşluğunda nöromüsküler aparatının normal uyarılabilirliği ile varlığı, kasılmaların artmasına neden olur ve servikal spazm nedeniyle doğum sonrası salınımın önünde bir engel varsa kanama meydana gelir. Serviks spazmının giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın salınması ile mümkündür. Aksi takdirde doğum sonrası uterusun revizyonu ile plasentanın manuel olarak çıkarılması anestezi altında yapılmalıdır.

Plasentanın boşalmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentayı erken salıverme girişimi sırasında veya yüksek dozlarda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusla yapılan makul olmayan ve büyük manipülasyonlardan kaynaklanır.

Plasentanın anormal yapışmasına bağlı kanama

Desidua, endometriyumun hamilelik sırasında değişen fonksiyonel bir tabakasıdır ve sırasıyla bazal (implante edilen fetal yumurtanın altında bulunur), kapsüler (fetal yumurtayı örter) ve paryetalden (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) oluşur. bölümler.

Desidua basalis kompakt ve süngerimsi tabakalara bölünmüştür. Plasentanın bazal plakası, koryona yakın yerleşimli kompakt tabaka ve villusun sitotrofoblastından oluşur. Koryonun ayrı villusları (ankor villusları), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik olarak ayrılması ile süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali, çoğunlukla yoğun bağlanması veya artması ve daha nadir durumlarda içe doğru büyümesi ve çimlenmesinden kaynaklanır. Bu patolojik durumlar, bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısındaki belirgin bir değişikliğe veya bunun kısmen veya tamamen yokluğuna dayanır.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişiklikler aşağıdakilerden kaynaklanabilir:

• doğum ve kürtajdan sonra uterusta önceki enflamatuar süreçler, endometriumun spesifik lezyonları (tüberküloz, gonore, vb.);
• cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterusun küretajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Endometriyumun fizyolojik hipotrofisi olan bölgelere (isthmus ve servikste) bir fetal yumurta yerleştirmek de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında olduğu kadar uterusun malformasyonları (uterin septum) ile artar.

Çoğu zaman, koryonik villus, plasentanın ayrılmasının ihlaline yol açan bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile sıkıca kaynaştığında, plasentanın (plasenta adhaerens) yoğun bir şekilde bağlanması vardır.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanmasını (plasenta adhaerens parsalis) ayırt edin, yalnızca bireysel loblar patolojik bir bağlanma doğasına sahip olduğunda. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) - plasenta bölgesinin tüm alanı boyunca yoğun bir şekilde bağlanmasıdır.

Plasenta accreta (plasenta accreta), endometriyumdaki atrofik süreçler nedeniyle desiduanın süngerimsi tabakasının kısmen veya tamamen yokluğundan kaynaklanır. Bu durumda, koryon villusları doğrudan kas zarına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreta (plasenta akreta parsiyel) ve tam artış (plasenta akreta totalis) vardır.

Koryonik villusun miyometriuma girip yapısını bozması durumunda villusun içe doğru büyümesi (plasenta increta) ve villusun miyometriyumda visseral peritona kadar önemli bir derinliğe çimlenmesi (plasenta perkreta) gibi korkunç komplikasyonlar çok daha az yaygın olanlardır.

Bu komplikasyonlarla, plasentanın doğumun üçüncü aşamasında ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasenta ihlalinin derecesine ve doğasına (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanması ve parçalı ve düzensiz ayrılması nedeniyle plasentanın kısmi birikmesi ile, her zaman plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama meydana gelir. Kanama derecesi, plasentanın ayrılmamış kısımlarının çıkıntısındaki ve uterusun çevresindeki bölgelerdeki miyometriyumun bir kısmı kasılmadığı için, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun ihlaline bağlıdır. kanamayı durdurmak için gerektiği kadar uygun ölçüde. Kasılmanın zayıflama derecesi, kanama kliniğini belirleyen büyük ölçüde değişir.

Plasentanın bağlanma bölgesi dışındaki uterusun kasılma aktivitesi genellikle yeterli seviyede tutulur, bunun sonucunda nispeten uzun bir süre kanama önemsiz olabilir. Bazı doğum yapan kadınlarda, miyometriyal kasılmanın ihlali tüm uterusa yayılarak hipo- veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın tamamen yoğun bir şekilde bağlanması ve plasentanın tamamen artması ve uterus duvarından şiddetli bir şekilde ayrılmaması ile, intervillöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasental bağlanmanın çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı, yalnızca manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ayrıca bu patolojik durumlar, plasentanın bikornuat ve çift uterusun tubal açısındaki normal tutunmasından ayırt edilmelidir.

Plasentanın yoğun bir şekilde bağlanmasıyla, kural olarak, plasentanın tüm loblarını elle tamamen ayırmak ve çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreta durumunda, elle ayırmaya çalışırken, bol kanama meydana gelir. Plasenta parçalara ayrılır, uterus duvarından tamamen ayrılmaz, plasenta loblarının bir kısmı uterus duvarında kalır. Hızla gelişen atonik kanama, hemorajik şok, DIC. Bu durumda kanamayı durdurmak için sadece rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusların miyometriyumun kalınlığına doğru büyümesi ve çimlenmesi ile de mümkündür.

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulmasına bağlı kanama

Bir düzenlemede, kural olarak plasentanın salınmasından hemen sonra başlayan doğum sonu kanama, parçalarının rahim boşluğundaki gecikmesinden kaynaklanıyor olabilir. Bunlar, uterusun normal kasılmasını önleyen zarın parçaları olan plasental lobüller olabilir. Doğum sonrası bölümlerin gecikmesinin nedeni, çoğunlukla plasentanın kısmen birikmesi ve ayrıca doğumun üçüncü aşamasının uygunsuz yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın kapsamlı bir incelemesiyle, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur, plasentanın kenarı boyunca yer alan yırtık damarların varlığı tespit edilir. Bu tür kusurların tanımlanması veya hatta plasentanın bütünlüğünden şüphe duyulması, içeriğinin çıkarılmasıyla doğum sonrası uterusun acil manuel muayenesinin bir göstergesidir. Daha sonra mutlaka ortaya çıkacağı için plasentada bir kusur ile kanama olmasa bile bu operasyon gerçekleştirilir.

Rahim boşluğunun kürtajını yapmak kabul edilemez, bu işlem çok travmatiktir ve plasental bölgenin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo- ve atonik kanama

Erken postpartum dönemdeki çoğu gözlemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonik kanamadan ayırt etmek için klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini artırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya kullanımlarının etkisinin olmamasıdır. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterusun kasılma aktivitesinin ihlal derecesini açıklığa kavuşturmayı her zaman mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bir dizi önde gelen faktör haline gelen ciddi bir hemokoagülasyon ihlalinden kaynaklanabilir. vakalar.

Erken postpartum dönemde hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü evresinde gözlenen devam eden uterin hipotansiyonun sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

• en başından kanama çok fazladır ve buna büyük kan kaybı eşlik eder;
• rahim sarkıktır, uterotonik ilaçların uygulanmasına ve rahmin kasılmasını arttırmayı amaçlayan manipülasyonlara ağır tepki verir;
• hızla ilerleyen hipovolemi;
• hemorajik şok ve DIC gelişir;
• lohusanın hayati organlarındaki değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

• ilk kan kaybı azdır;
• tekrarlayan kanama meydana gelir (150-250 ml'lik kısımlar halinde kan salınır), konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın kesilmesi veya zayıflaması ile uterus tonunun geçici olarak restorasyonu bölümleriyle dönüşümlü olarak;
• lohusanın gelişmekte olan hipovolemiye geçici bir adaptasyonu vardır: kan basıncı normal sınırlar içinde kalır, ciltte bir miktar solukluk ve hafif taşikardi vardır. Bu nedenle, uzun süre büyük bir kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut aneminin semptomları daha az belirgindir ve bir kadın bu durumla, aynı veya daha az miktarda hızlı kan kaybından daha iyi baş eder. daha hızlı gelişebilir ve ölüm gerçekleşir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğuna ve süresine değil, aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Lohusanın vücudunun güçleri tükenirse ve vücudun reaktivitesi azalırsa, fizyolojik kan kaybı normunun biraz fazlası bile, BCC'de zaten bir başlangıç ​​​​düşüşü varsa, ciddi bir klinik tabloya neden olabilir ( anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması).

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile, kasılma aktivitesinin ihlalleri ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve DIC sendromu birleşerek kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve pıhtılaşma faktörlerinin belirgin bir şekilde tüketildiğini gösterir:

• trombosit sayısını, fibrinojen konsantrasyonunu, faktör VIII'in aktivitesini azaltır;
• artan protrombin tüketimi ve trombin zamanı;
• fibrinolitik aktivite artar;
• fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçta hafif bir hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

DIC ile kombinasyon halinde uterusun şiddetli hipotansiyonu ve hemokoagülasyon sistemindeki birincil bozukluklar durumunda, kanama süresi buna göre artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşaktır, zayıf bir şekilde tanımlanmış konturlara sahiptir. Uterusun dibi xiphoid sürecine ulaşır. Ana klinik semptom sürekli ve yoğun kanamadır. Plasenta bölgesinin alanı ne kadar büyük olursa, atoni sırasındaki kan kaybı o kadar fazla olur. Hemorajik şok, komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüm nedeni olan çok hızlı gelişir.

Patolojik anatomik incelemede akut anemi, endokardiyum altında kanamalar, bazen pelvik bölgede belirgin kanamalar, akciğerlerde ödem, pletora ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler saptanır.

Uterus hipotansiyonunda kanamanın ayırıcı tanısı, doğum kanalının dokularına travmatik yaralanmalarla yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir uterus ile kanama (değişken yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasar aynalar yardımıyla muayene edilerek tespit edilir ve yeterli anestezi ile uygun şekilde giderilir.

Doğum Sonrası ve Erken Doğum Sonrası Kanamaların Tedavisi:

Kanama için takip yönetimi

• Doğum sonrası dönemi sürdürmenin beklenti-aktif taktiklerine bağlı kalmak gerekir.
• Sonraki dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı dramatik bir şekilde artar.
• Başın püskürmesi anında, doğum yapan kadına 20 ml %40 glukoz solüsyonu başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak enjekte edilir.
• İntravenöz metilergometrin uygulaması, uterusun uzun süreli (2-3 saat içinde) normotonik kasılmasına neden olur. Modern obstetrikte, metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Giriş zamanı, rahmin boşalma anıyla aynı zamana denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin enjeksiyonu, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç sadece 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Mesane kateterizasyonu gerçekleştirin. Bu durumda, plasentanın ayrılması ve plasentanın salınması ile birlikte sıklıkla uterus kasılmasında bir artış olur.
• İntravenöz damla, 400 ml %5'lik glukoz solüsyonu içinde 2,5 IU oksitosin ile birlikte 0,5 ml metilergometrin enjekte etmeye başlar.
• Aynı zamanda, patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisine başlanır.
• Plasentanın ayrılma belirtilerini belirleyin.
• Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Krede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentanın dış atılım yöntemlerini tekrarlamak ve tekrar tekrar kullanmak kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir ihlaline ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ek olarak, uterusun bağ aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı, şiddetli şokun eşlik ettiği uterus eversiyonuna yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların verilmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtilerinin olmaması veya plasentayı çıkarmak için harici yöntemlerin kullanımının etkisinin olmaması durumunda, plasentayı manuel olarak ayırmak ve çıkarmak gerekir. plasenta. Plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu işlemin bir göstergesidir.
• Plasentanın ayrılmasından ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasenta dokusu kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda parietal kan pıhtıları da çıkarılır. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın büyük kan kaybı olmaksızın ayrılması (ortalama kan kaybı 400-500 ml), BCC'de ortalama %15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu geri yüklenmezse, ek olarak uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• Postoperatif dönemde uterus tonusunun durumu izlenir ve uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Postpartum erken dönemde hipotonik kanama tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama ile doğumun sonucunu belirleyen ana işaret, kaybedilen kan hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybı hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağılır. Çoğu zaman, 400 ila 600 ml (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - UZ gözlemlerine kadar, kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir, vakaların% 16-17'sinde kan kaybı 1500'dür. 5000 ml veya daha fazla.

Hipotonik kanamanın tedavisi, öncelikle, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini geri kazanmayı amaçlar. Mümkünse, hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanama ile mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamanın mümkün olan en hızlı şekilde durdurulması;
• masif kan kaybının önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• kan basıncının kritik bir seviyenin altına düşmesini önlemek.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamasına uyulması gerekir.

Uterin hipotansiyonla mücadele şeması üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şema bu aşama ile sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aştıysa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamadaki ana görevler:

• kanamayı durdurmak, daha fazla kan kaybını önlemek;
• zaman ve hacim açısından yeterli infüzyon tedavisi sağlamak;
• kan kaybını doğru bir şekilde kaydetmek için;
• 500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğine izin vermemek.

Hipotonik kanama ile mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateter ile boşaltılması.
• 1 dakika sonra 20-30 saniye boyunca uterusa dozlanmış hafif dış masaj (masaj sırasında, annenin kan dolaşımına büyük miktarda tromboplastik madde akışına yol açan kaba manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Rahim dış masajı şu şekilde yapılır: karın ön duvarından sağ elin ayasıyla rahim altı kapatılır ve kuvvet uygulanmadan dairesel masaj hareketleri yapılır. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim alt kısmına hafif baskı uygulanarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen küçülüp kanama durana kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra uterus kasılmaz veya kasılmaz ve ardından tekrar gevşerse, daha sonraki önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika arayla 30-40 dakika buz torbası uygulamak).
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için ana damarların delinmesi/kateterizasyonu.
• 400 ml %5-10 glukoz solüsyonu içinde 0,5 ml metil ergometrin ile 2,5 ünite oksitosin, dakikada 35-40 damla hızında intravenöz damla enjeksiyonu.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda, doğum sonrası uterusun manuel muayenesi yapılır. Lohusa kadının dış genital organları ve cerrahın elleri genel anestezi altında rahim boşluğuna sokulan bir el ile işlendikten sonra, travmayı ve gecikmiş plasenta kalıntılarını dışlamak için duvarları incelenir; rahim kasılmasını önleyen kan pıhtılarını, özellikle paryetal çıkarın; rahim duvarlarının bütünlüğünü denetlemek; rahim malformasyonu veya rahim tümörü ekarte edilmelidir (bir miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki sert müdahaleler (yumruk masajı) kasılma işlevini önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamaların ortaya çıkmasına neden olur ve hemostaz sistemini olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelini değerlendirmek önemlidir.

Manuel bir çalışmada, 1 ml %0.02 metilergometrin solüsyonunun intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Eğer doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu pozitif kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyon süresindeki artışa ve kan kaybı hacmine bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun, uterotonik ajanların kullanımının etkisinin olmadığı tespit edildikten hemen sonra, hipotonik kanamanın erken bir aşamasında yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama resmiyle gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesini sağlar.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa serviks, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Serviksin posterior duvarına internal osa yakın bir katgüt enine sütür yerleştirilir.
• Rahmin kasılma aktivitesini arttırmak için intravenöz vitamin-enerji kompleksi uygulaması: 100-150 ml %10 glukoz solüsyonu, askorbik asit %5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat %10 - 10.0 ml, ATP %1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk uygulamada istenen etki sağlanamadıysa, tekrarlanan manuel muayene ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametrelere klemp uygulanması, uterusun yan bölümlerinin klemplenmesi, uterusun tamponlanması vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır. patogenetik olarak doğrulanmış tedavi yöntemlerine aittir ve güvenilir hemostaz sağlamazlar, kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin geç kullanımına yol açar, bu da kan kaybında ve hemorajik şokun şiddetinde bir artışa katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmadıysa veya tekrar başlamadıysa ve vücut ağırlığının %1-1.8'i (601-1000 ml) kadarsa, hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçilmelidir.

İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı için tazminat eksikliğini önlemek için;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korumak;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanama ile mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• Uterus os'unun 5-6 cm yukarısındaki karın ön duvarı boyunca uterus kalınlığında, uterusun uzun süreli etkili kasılmasını destekleyen 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir.
• 400 ml kristaloid solüsyonda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak enjekte edilir. Hipoksik uterus ("şok uterus"), reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermediğinden, uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının devam eden yoğun kanamada etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yeniden sağlanması, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi, kanama hızında ve telafi edici reaksiyonların durumuna göre gerçekleştirilir. Kan bileşenleri, plazma ikameli onkotik aktif ilaçlar (plazma, albümin, protein), kan plazmasına izotonik kolloidal ve kristalloid solüsyonlar uygulanır.

1000 ml'ye yaklaşan kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil abdominoplasti için hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Geri yüklenen BCC ile,% 40 glikoz çözeltisi, korglikon, panangin, C vitaminleri, B1 B6, hidroklorür kokarboksilaz, ATP ve antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulaması belirtilir.

Üçüncü sahne. Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, lohusanın genel durumu kötüleşti, bu da inatçı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösteriyor, sonra üçüncüye geçmek gerekiyor aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurur.

Bu aşamanın bir özelliği, hipotonik kanamayı durdurmak için yapılan ameliyattır.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişene kadar uterusu çıkararak kanamayı durdurmak;
• Enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiği stabilize etmeyi sağlayan solunum fonksiyonunun (IVL) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanama ile mücadelenin üçüncü aşamasının faaliyetleri:

Kanamanın durmaması ile trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona başlanır ve endotrakeal anestezi altında karın cerrahisine geçilir.

• Uterusun çıkarılması (uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması), yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi kullanılarak yoğun karmaşık tedavinin arka planında gerçekleştirilir. Bu ameliyat hacmi, serviksin yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.
• Cerrahi müdahale alanında, özellikle DIC'nin arka planına karşı cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu yapılır. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 düşer, bu da kan akışında keskin bir düşüşe katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi, toplam kan kaybı miktarını azaltan ve tromboplastin maddelerin sistemik dolaşıma girişini azaltan "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir.
• Ameliyat sırasında karın boşluğu boşaltılmalıdır.

Dekompanse kan kaybı olan kanamalı hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterin damarlara (uterin arterin çıkan kısmı, ovaryan arter, yuvarlak ligament arter) klemp uygulayarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika durdurulduğunda operasyonel duraklama (kan basıncını güvenli bir seviyeye yükseltmek).

Üçüncü sahne. Kanamanın radikal olarak durması - uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle, doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama ile mücadelenin ana ilkeleri şunlardır:

• tüm faaliyetlerin mümkün olduğu kadar erken başlaması;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için önlemlerin sırasına kesinlikle uyun;
• devam eden tüm terapötik önlemler kapsamlı olmalıdır;
• aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin yeniden kullanılmasını hariç tutun (uterusa tekrarlanan manuel giriş, klemplerin değiştirilmesi vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulamak;
• sadece intravenöz ilaç verme yöntemini kullanın, çünkü bu koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azalır;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözün: operasyon trombohemorajik sendrom gelişmeden önce yapılmalıdır, aksi takdirde genellikle lohusaları ölümden kurtaramaz;
• hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilen kan basıncının uzun süre kritik seviyenin altına düşmesini engeller.

İnternal iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda, kesi yerinde veya patolojik süreçte kanamayı durdurmak mümkün değildir ve daha sonra bu bölgeyi besleyen ana damarların yaradan belirli bir mesafede bağlanması gerekli hale gelir. Bu manipülasyonun nasıl yapıldığını anlamak için damarların bağlanmasının yapılacağı alanların yapısının anatomik özelliklerini hatırlamak gerekir. Her şeyden önce, bir kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damarın, iç iliak arterin bağlanması üzerinde durulmalıdır. LIV omuru seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere ayrılır. Her iki ortak iliak arter, psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışa ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın olan dış iliak arter ve daha ince olan iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca dikey olarak ortaya doğru iner ve büyük siyatik foramenine ulaştıktan sonra ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudendal arter, uterin arter, göbek arteri, alt vezikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler, iç iliak arterin arka dalından ayrılır: küçük pelvisin duvarlarını ve kaslarını besleyen iliak-lumbar, lateral sakral, obturator, superior gluteal.

İnternal iliak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya uterusun uzantılarla birlikte uzatılmış ekstirpasyonu sırasında uterus arteri hasar gördüğünde gerçekleştirilir. İnternal iliak arterin geçiş yerini belirlemek için bir pelerin kullanılır. Ondan yaklaşık 30 mm uzakta, sakroiliak eklem boyunca üreter ile küçük pelvisin boşluğuna inen iç iliak arter sınır çizgisini geçer. İnternal iliak arteri bağlamak için, posterior parietal periton promontoryumdan aşağı ve dışarı doğru disseke edilir, ardından ortak iliak arter cımbız ve yivli bir prob kullanılarak keskin bir şekilde ayrılır ve aşağı inerken, bölünme yeri dış ve internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üzerinde, pembe rengi, dokunulduğunda kasılma (peristaltik) yeteneği ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarması ile kolayca tanınabilen, yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru hafif bir üreter kordonu uzanır. . Üreter medial olarak geri çekilir ve internal iliak arter bağ dokusu zarından immobilize edilir, künt bir Deschamp iğnesi kullanılarak damar altına getirilen bir katgüt veya lavsan bağı ile bağlanır.

Deschamps iğnesi, aynı isimli arterin yanında ve altında bu yerden geçen ucu ile eşlik eden internal iliak vene zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Bağın, ortak iliak arterin iki dala ayrıldığı yerden 15-20 mm mesafede uygulanması arzu edilir. İnternal iliak arterin tamamının değil, sadece ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak izolasyonu ve altından geçirilmesi teknik olarak ana gövdenin bağlanmasından çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına getirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilir ve ip bağlanır.

Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor alt ekstremitelerdeki arterlerin nabzını kontrol eder. Bir nabız varsa, o zaman iç iliak arter klemplenir ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve tekrar iç iliak arter aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra devam eden kanama, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• internal iliak arterin arka gövdesinden uzanan iliak-lomber arterler ile abdominal aorttan ayrılan lomber arterler arasında;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden ayrılır ve ikincisi abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• İnternal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile inferior mezenterik arterden çıkan superior rektal arter arasındadır.

İnternal iliak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görerek uterusa yeterli kan akışını sağlar. Üçüncü çift, yalnızca iç iliak arterin yetersiz derecede düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların katı iki taraflı olması, uterusun yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın, kan akışının tersine döndüğü iliak-lumbar ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine inanırlar. İnternal iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve karakteristik olarak vene yaklaşır. Postoperatif dönemde, anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan temini sağlar.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın önlenmesi:

Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası enflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Gebeliğin akılcı yönetimi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Bir doğum öncesi kliniğine hamile bir kadını kaydederken, kanama olasılığı için yüksek riskli bir grup belirlemek gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, Doppler, fetoplasental sistemin durumunun sonografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılarak ve ayrıca ilgili uzmanlarla hamile kadınlara danışılarak tam bir inceleme yapılmalıdır.

Hamilelik sırasında, gebelik sürecinin fizyolojik seyrini korumak için çaba sarf etmek gerekir.

Kanama riski taşıyan kadınlarda, ayaktan tedavi bazında önleyici tedbirler, rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejimi düzenlemek, vücudun nöropsikolojik ve fiziksel stabilitesini artırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerini yürütmekten oluşur. Bütün bunlar, hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca, seyrinin doğası dikkatli bir şekilde izlenir, olası ihlaller zamanında belirlenir ve ortadan kaldırılır.

Doğum sonu kanama gelişimi için tüm gebe risk grupları, doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasının uygulanması için, doğum yönetimi için net bir planın geliştirildiği ve uygun bir ek muayenenin yapıldığı bir hastanede hastaneye yatırılmalıdır. hamile kadın gerçekleştirilir.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason yardımıyla fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğum arifesinde ciddi dikkat, hastanın hemostaz sisteminin durumunun değerlendirilmesini hak eder. Muhtemel transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Bir hastanede planlı bir şekilde sezaryen yapmak için bir grup gebe seçmek gerekir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E2 preparatlarının yardımıyla da dahil olmak üzere vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli anestezi (uzun süreli ağrı vücudun yedek kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma işlevini bozar) ile nitelikli doğum yönetimi.

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında yapılmalıdır.

Doğal doğum kanalından doğum yapma sürecinde aşağıdakileri izlemek gerekir:

• uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
• fetüsün mevcut kısmının ve annenin pelvisinin boyutunun eşleşmesi;
• doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün prezente olan kısmının pelvis düzlemlerine göre ilerlemesi;
• fetüsün durumu.

Emek aktivitesinde anormallikler meydana gelirse, zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etkisi yoksa, ilgili endikasyonlara göre acil durum temelinde sorun cerrahi doğum lehine çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hasta, doktorların ve sağlık personelinin sıkı gözetimi altında olmalıdır.

Metilergometrin ve oksitosin dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımı ile doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin uygun yönetimi.

Doğumun ikinci aşamasının sonunda intravenöz olarak 1.0 ml metilergometrin verilir.

Bebek doğduktan sonra mesane sonda ile boşaltılır.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatli izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadele önlemlerinin aşamasına kesinlikle uymak gerekir. Masif kanama için etkili bakım sağlamada önemli bir faktör, obstetrik departmandaki tüm tıbbi personel arasında fonksiyonel sorumlulukların açık ve spesifik bir şekilde dağıtılmasıdır. Tüm obstetrik kurumlar, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi için yeterli kan bileşenleri ve kan ikame maddelerine sahip olmalıdır.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamanız olursa hangi doktorlara başvurulmalıdır:

Bir şey için endişeleniyor musun? Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalar, nedenleri, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri, hastalığın seyri ve sonrasında beslenme hakkında daha detaylı bilgi almak ister misiniz? Yoksa muayeneye mi ihtiyacınız var? Yapabilirsiniz bir doktorla randevu almak– klinik Eurolaboratuvar her zaman hizmetinizde! En iyi doktorlar sizi muayene edecek, dış belirtileri inceleyecek ve hastalığı semptomlarla tanımlamanıza yardımcı olacak, size tavsiyelerde bulunacak ve gerekli yardımı sağlayacak ve teşhis koyacaktır. sen de yapabilirsin evde doktor çağır. klinik Eurolaboratuvar günün her saati sizin için açık.

Klinikle nasıl iletişime geçilir:
Kiev'deki kliniğimizin telefonu: (+38 044) 206-20-00 (çok kanallı). Kliniğin sekreteri, doktora gitmeniz için uygun bir gün ve saat seçecektir. Koordinatlarımız ve yönlerimiz belirtilmiştir.

Doğumların sadece %14'ü komplikasyonsuz gerçekleşir. Doğum sonu dönemin patolojilerinden biri de doğum sonu kanamadır. Bu komplikasyonun birçok nedeni vardır. Hem annenin hastalıkları hem de hamileliğin komplikasyonları olabilir. Doğum sonrası kanamalar da vardır.

Erken doğum sonu kanama

Erken doğum sonu kanama, plasentanın doğumundan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır. Doğum sonrası erken dönemde kan kaybı oranı 400 ml'yi veya kadının vücut ağırlığının %0,5'ini geçmemelidir. Kan kaybı belirtilen rakamları aşarsa patolojik kanamadan söz edilir, ancak yüzde 1 veya daha fazla ise bu büyük kanamayı gösterir.

Erken doğum sonu kanama nedenleri

Erken doğum sonu kanamanın nedenleri anne hastalığı, gebelik komplikasyonları ve/veya doğumla ilişkili olabilir. Bunlar şunları içerir:

• uzun ve zor doğum;
• oksitosin ile kasılmaların uyarılması;
• uterusun aşırı gerilmesi (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelik);
• kadının yaşı (30 yaş üstü);
• kan hastalıkları;
• hızlı doğum;
• doğum sırasında ağrı kesici kullanımı;
• (örneğin ameliyat korkusu);
• plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
• plasentanın bir kısmının uterusta tutulması;
• ve/veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;
• rahim malformasyonları, rahimde bir yara, miyomatöz düğümler.

Erken doğum sonu kanama kliniği

Kural olarak, erken doğum sonu kanama hipotonik veya atonik olarak ortaya çıkar (doğum kanalı yaralanmaları hariç).

hipotonik kanama

Bu kanama, lohusanın birkaç dakika içinde 1 litre veya daha fazla kan kaybettiği hızlı ve yoğun kan kaybı ile karakterizedir. Bazı durumlarda, kan kaybı, uterusun iyi kasılması ve kanama olmaması ile ani gevşeme ve artan kanama ile uterusun gevşekliği arasında gidip gelen dalgalar halinde meydana gelir.

atonik kanama

Tedavi edilmemiş hipotonik kanama veya ikincisinin yetersiz tedavisi sonucu gelişen kanama. Rahim kontraktilitesini tamamen kaybeder ve tahriş edici maddelere (cımbız, rahmin dış masajı) ve terapötik önlemlere (Kuveler rahmi) yanıt vermez. Atonik kanama doğası gereği çok fazladır ve lohusanın ölümüne yol açabilir.

Erken doğum sonu kanama için terapötik önlemler

Öncelikle kadının durumunu ve kan kaybı miktarını değerlendirmek gerekir. Karnına buz konulmalıdır. Ardından serviks ve vajinayı inceleyin ve yırtık varsa dikin. Kanama devam ederse, uterusun manuel muayenesine (mutlaka anestezi altında) başlanmalı ve mesane bir kateter ile boşaltıldıktan sonra başlatılmalıdır. Rahim boşluğunun manuel muayenesi sırasında, rahmin tüm duvarları elle dikkatlice incelenir ve rahimde bir yırtılma veya çatlama veya kalıntı plasenta / kan pıhtılarının varlığı tespit edilir. Plasenta kalıntıları ve kan pıhtıları dikkatlice çıkarılır, ardından uterusa manuel masaj yapılır. Aynı zamanda, intravenöz olarak 1 ml kasıcı ajan (oksitosin, metilergometrin, ergotal ve diğerleri) enjekte edilir. Etkiyi pekiştirmek için serviksin ön dudağına 1 ml uterotonik girebilirsiniz. Uterusun manuel olarak kontrol edilmesinin bir etkisi yoksa, vajinanın arka forniksine eterli bir tampon sokulabilir veya serviksin arka dudağına enine katgüt sütür konulabilir. Tüm işlemlerden sonra, infüzyon tedavisi ve kan transfüzyonu ile kan kaybı hacmi yenilenir.

Atonik kanama acil ameliyat gerektirir (uterusun çıkarılması veya iç iliyak arterlerin bağlanması).

Geç doğum sonu kanama

Geç doğum sonu kanama, doğumdan 2 saat sonra ve daha sonra (ancak 6 haftayı geçmemek üzere) ortaya çıkan kanamadır. Doğumdan sonra uterus, ilk 2 ila 3 gün kanayan geniş bir yara yüzeyidir, ardından akıntı sanious ve ardından seröz (lochia) hale gelir. Lochia 6 ila 8 hafta sürer. Doğum sonrası dönemin ilk 2 haftasında rahim aktif olarak kasılır, bu nedenle 10-12 gün sonra rahmin arkasında kaybolur (yani karın ön duvarından palpe edilemez) ve bimanuel muayene ile boyutlara ulaşır. Bu, hamileliğin 9-10 haftalarına karşılık gelir. Bu sürece uterus involüsyonu denir. Rahmin kasılması ile eş zamanlı olarak servikal kanal da oluşur.

Geç doğum sonu kanama nedenleri

Geç doğum sonu kanamanın başlıca nedenleri şunlardır:

• plasenta parçalarının ve / veya fetüsün zarlarının tutulması;
• kan pıhtılaşma bozuklukları;
• uterusun subinvolüsyonu;
• kapalı bir servikal kanal (sezaryen) ile uterus boşluğunda kan pıhtıları;
• endometrit.

Geç doğum sonu kanama kliniği

Geç postpartum dönemde kanama aniden başlar. Genellikle çok masiftir ve lohusanın keskin bir anemisine ve hatta hemorajik şoka yol açar. Geç doğum sonu kanama, emzirme sırasında artan kanamadan ayırt edilmelidir (rahim, artan oksitosin üretimi nedeniyle kasılmaya başlar). Geç kanamanın karakteristik bir belirtisi, parlak kırmızı renkte lekelenmenin artması veya pedin her 2 saatten daha sık değiştirilmesidir.

Geç doğum sonu kanama tedavisi

Geç doğum sonu kanama durumunda mümkünse pelvik organların ultrasonu yapılmalıdır. Ultrasonda uterus belirlenir, öngörülen boyuttan daha büyüktür, kan pıhtılarının varlığı ve / veya zarların ve plasenta kalıntılarının varlığı, boşluğun genişlemesi.

Geç doğum sonu kanama ile rahim boşluğunun küretajı gerekir, ancak bazı yazarlar bu taktiğe uymaz (uterus boşluğundaki lökosit şaftı bozulur ve duvarları hasar görür, bu da daha sonra enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir) rahim dışında veya). Kanamanın cerrahi olarak durdurulmasından sonra, indirgeyici ve hemostatik ajanların uygulanması, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi, kan ve plazma transfüzyonu ve antibiyotiklerle karmaşık hemostatik tedavi devam eder.