Antiretroviral tedavinin ana hedefleri. HIV enfeksiyonu tedavi edilebilir mi?

Bu soruyu kendim soracağım ve kendim cevaplayacağım. :rolleyes: Bunun yararlı bir bilgi olduğunu düşünüyorum
Antiretroviral tedaviyi değiştirmek: neden, ne zaman ve nasıl
Kural olarak antiretroviral tedavi bir kez başladıktan sonra kesilmez. Çoğu zaman, akut ve uzun vadeli yan etkiler, eşlik eden hastalıklar ve HIV üremesinin baskılanamaması nedeniyle rejimin değiştirilmesi gerekir. Ayrıca, her bir vakada taktikler, ART rejiminin neden değiştirilmesi gerektiği, hastanın daha önce hangi antiretroviral ilaçları aldığı ve hangi tedavi seçeneklerinin hala mevcut olduğu gibi bir dizi duruma bağlıdır. Örneğin, ilk ART rejiminde bir yan etki bir ilaçtan kaynaklanmışsa, bu yan etki kolaylıkla başka bir ilaçla değiştirilebilir. Yan etkiler, virolojik başarısızlık ve ilaç direnci nedeniyle pek çok rejimin tükenmiş olması nedeniyle yeni bir tedavi rejiminin gerekli olduğu ilerlemiş HIV enfeksiyonu olan hastalarda durum çok farklıdır. ART'nin değiştirilmesini gerektiren durumları, klinik araştırma verilerini ve yeni tedavi rejimlerine geçiş taktiklerini açıklar.
Akut yan etkiler
ART'ın yan etkileri sıklıkla ortaya çıkar ve bazen ilaç değişikliklerine yol açar. Nadiren hayati tehlike oluştururlar ancak hastaların çok fazla rahatsızlığa neden olabilirler ve bu da tedavi rejimine uyma isteklerini olumsuz yönde etkiler. Bir dizi çalışma, yan etkilerin ART rejimlerini virolojik tedavi başarısızlığından daha sık değiştirmeye zorladığını göstermiştir. Bu çalışmalarda ilaç intoleransına bağlı ilaç değişikliklerinin çoğu ART'nin ilk 3 ayında meydana geldi. Bu çalışmalardaki hastaların büyük çoğunluğu proteaz inhibitör bazlı rejimler almıştır.
Yan etkilerin ortaya çıkması durumunda ART rejiminin ne zaman değiştirileceği konusunda net öneriler bulunmamaktadır. Birçok hastanın ART'den birkaç hafta sonra yan etkilerden kurtulduğu göz önüne alındığında, klinisyenler sıklıkla kısa süreli semptomatik ilaçlar (örn. ishal için loperamid ve mide bulantısı için proklorperazin veya metoklopramid) reçete ederler. Efavirenz'in neden olduğu merkezi sinir sistemi bozuklukları genellikle birkaç hafta sonra kendiliğinden geçer; genellikle bunu hastaya açıklamak ve ona güven vermek yeterlidir. Belirli bir ilaca özgü akut bir yan etki ortaya çıkarsa, o ilaç genellikle aynı sınıftan, o yan etkiye neden olmayan başka bir ilaçla değiştirilir (örneğin, zidovudinin neden olduğu mide-bağırsak sorunları için abakavir veya tenofovir ile değiştirilir). .
Antiretroviral ilaçların değiştirilip değiştirilmeyeceğine karar verirken yan etkilerin şiddeti, semptomatik tedavinin etkinliği, değiştirme seçenekleri ve ilişkili risk dikkate alınır. Yan etkiler uyum üzerinde olumsuz etkiye sahiptir ve hasta yan etkiler nedeniyle ilaçlarını atladığını bildirirse hekimin tedavi rejimini değiştirmeyi düşünmesi gerekir. Mevcut verilere göre, başlangıçtaki ART rejiminin yan etkiler nedeniyle değiştirilmesi, virolojik tedavinin daha fazla başarısız olmasına yol açmamaktadır.
Uzun vadeli yan etkiler
Bazı yan etkiler antiretroviral tedavinin başlamasından birkaç ay, hatta yıllar sonra ortaya çıkar. Bunlar arasında nöropati, vücut kompozisyonundaki değişiklikler (lipodistrofi) ve kardiyovasküler hastalık riskini artıran metabolik bozukluklar (özellikle dislipoproteinemi ve insülin direnci) yer alır. Bu nedenle, uzun vadeli yan etkiler ortaya çıktığında hangi ilacın değiştirileceğine karar verirken, yan etkinin belirli bir ilaçla bağlantısını gösteren epidemiyolojik verilere güveniyorlar.
Lipoatrofi
Lipoatrofi (özellikle yüzde, uzuvlarda ve kalçalarda deri altı doku kaybı), lipodistrofinin belirtilerinden biridir. Bir dizi çalışma, timidin analoglarının, özellikle de stavudin alımının, lipoatrofi için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Yağ kaybının geri döndürülemez olduğu düşünülse de, bir dizi küçük çalışma stavudinin zidovudin veya abacavir ile değiştirilmesinin iyi sonuçlar verebileceğini göstermiştir. Lipoatrofisi olan hastaların rastgele iki gruba ayrıldığı bir çalışmanın sonuçları oldukça dikkat çekicidir: bir grup stavudin veya zidovudin almaya devam ederken, diğer grup timidin analogları yerine abakavir ile değiştirildi. Abakavir alan hastalarda 24 hafta sonra bilgisayarlı tomografi, karın bölgesindeki deri altı doku hacminde istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi ve iki fotonlu röntgen absorpsiyometrisi, uylukta benzer bir artış gösterdi. Bu süre zarfında gelişen değişiklikler klinik olarak anlamlı olmasa da sonraki 2 yıllık takipte yağ dokusu hacminin daha da arttığı görüldü. Bu, abakavir'e karşı aşırı duyarlılık öyküsü veya kanıtlanmış direnç gibi bu tür ikamelere kontrendikasyonları olmayan hastalarda bu tür taktiklerin haklı olduğunu göstermektedir. Ek olarak, halihazırda bir veya iki nükleosid ters transkriptaz inhibitörü içeren rejimler almış olan hastalarda, abakavir reçete edildiğinde virolojik tedavi başarısızlığı riski artar; bu durum, bu gruptaki ilaçlara dirence neden olan mutasyonların varlığıyla açıklanabilir; bu tür hastalara abakavir reçete edilmesi istenmeyen bir durumdur.
Gözlemler, proteaz inhibitörlerinin, nükleosid ters transkriptaz inhibitörleriyle tedavi sırasında gelişen lipoatrofiyi şiddetlendirebileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, genel olarak bir proteaz inhibitörünün başka bir ilaçla değiştirilmesinin, en azından kısa vadede, yağ dokusu hacminde klinik olarak anlamlı değişikliklere yol açması pek olası değildir.
Gövde obezitesi
Epidemiyolojik veriler, erkek tipi obezitenin (iç organlarda yağ hacminde artış) proteaz inhibitörleriyle tedaviyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Obez erkek hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, proteaz inhibitörlerini abakavir, nevirapin ve adefovir ile değiştirdikten sonra iç organ yağ hacmi, proteaz inhibitörleri almaya devam eden kontrol grubuna göre daha fazla azaldı. Ancak proteaz inhibitörlerinin başka ilaçlarla değiştirildiği hastalarda lipoatrofi arttı. Büyük bir randomize metabolik çalışmada, proteaz inhibitörlerinden abakavir, nevirapin veya efavirenz'e geçişten 24 ay sonra, yağ dokusu dağılımında anlamlı bir iyileşme görülmemiştir. Genel olarak, proteaz inhibitörlerini diğer ilaçlarla değiştirmenin faydası kanıtlanmamıştır, dolayısıyla bu tür bir değiştirme, visseral obezite tedavisi için önerilemez. Günümüzde bu duruma yönelik diğer tedaviler aktif olarak araştırılmaktadır.
Dislipoproteinemi
Hipertrigliseridemi ve hiperkolesterolemi, belirli proteaz inhibitörleriyle açıkça ilişkilidir ve tedavinin ilk haftalarında gelişebilir. Bu bozukluklar, bunlara neden olan ilacın başka bir proteaz inhibitörü veya farklı sınıftan bir ilaçla değiştirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Örneğin küçük bir çalışmada, ritonavirin nelfinavir ile değiştirilmesi veya nelfinavir ile sakinavir kombinasyonunun plazma lipit profillerini iyileştirdiği görüldü. Nükleosid ters transkriptaz inhibitörleri de HIV ile enfekte kişilerde dislipoproteinemiye neden olabilir. İki randomize kontrollü çalışmada stavudin (lamivudin ve efavirenz veya nelfinavir ile kombinasyon halinde) lipit metabolizmasını zidovudin ve tenofovirden daha fazla bozmuştur. Bazı çalışmalarda stavudinin tenofovir ile değiştirilmesi toplam kolesterolü ve LDL kolesterolü azalttı, ancak trigliserit düzeyleri üzerindeki etki tutarsızdı.
İnsülin direnci ve diyabet
İlaç replasmanının insülin direnci üzerindeki etkisi, dislipoproteinemi durumuna göre daha az incelenmiştir. İndinavirin sağlıklı, HIV ile enfekte olmayan gönüllülerde insülin duyarlılığını azalttığı güvenilir bir şekilde bilinmektedir. Ancak diğer proteaz inhibitörlerinin insülin duyarlılığı üzerinde doğrudan veya dolaylı etkisi olabilir. Bir proteaz inhibitörünün abakavir, efavirenz veya nevirapin ile değiştirilmesinin insülin direncini azaltmaya yardımcı olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu nedenle, diyabet için risk faktörleri olan hastalarda (örn. obezite, ailede diyabet öyküsü), proteaz inhibitörünün başka bir ilaçla değiştirilmesi tavsiye edilir, ancak bu stratejinin diyabeti önlemede ne kadar etkili olduğu açık değildir. İnsülin direnci genel olarak kardiyovasküler hastalık riskini arttırdığından, insülin direncini azaltmak uzun vadeli komplikasyon riskini azaltabilir.
Hayatı tehdit eden yan etkiler
Hayatı tehdit eden yan etkiler nadirdir ancak ART'yi değiştirmenin önemli bir nedenidir. Şiddetli toksisite (örneğin, Stevens-Johnson sendromu veya eritema multiforme eksüdatif), ART replasmanı için mutlak bir endikasyondur. Bu tür toksikoderma çoğunlukla NNRTI'lerle tedavi sırasında gelişir: delavirdin (nadir), efavirenz (vakaların %0,1'i) ve nevirapin (vakaların %1'i). Laktik asidoz hayatı tehdit edici olabilir; çoğunlukla stavudin tedavisi sırasında ortaya çıkar ancak herhangi bir nükleosid ters transkriptaz inhibitöründen kaynaklanabilir. Retrospektif çalışmalar, hiperlaktatemi ve laktik asidozun klinik semptomları ortaya çıktığında, şüpheli ilacın (genellikle stavudin veya didanozin) genellikle benzer virolojik aktiviteye sahip ancak daha az belirgin mitokondriyal toksisiteye sahip başka bir nükleosid ters transkriptaz inhibitörü (genellikle abakavir, lamivudin) ile güvenli bir şekilde değiştirilebileceğini göstermektedir. veya tenofovir). Kural olarak, yeni bir ilacı reçete etmeden önce, istenmeyen semptomların ortadan kalkması için tedaviye ara verilir. Hayatı tehdit eden diğer yan etkiler didanozinin neden olduğu pankreatit ve abakavire karşı aşırı duyarlılıktır. Bu komplikasyonların oluşması durumunda bunlara neden olan ilaç kesilir ve hastaya bir daha ilaç verilmez.
Viral yükü baskılanmış hastalarda ART'nin değiştirilmesi
Viral replikasyon baskılanırsa, yukarıda tartışılan nedenlerden herhangi biri nedeniyle ART'yi değiştirmeyi düşünürken, hastanın daha önce nasıl tedavi edildiğini öğrenmek önemlidir. Bir hastada halihazırda bir NNRTI ile virolojik başarısızlık yaşanmışsa (ilaç direnç testi yapılmış olsun ya da olmasın) ya da izole edilmiş virüs suşunun bu sınıftaki ilaçlara dirençli olduğu doğrulanmışsa nevirapin ya da efavirenz rejimine geçiş yapılması önerilir. bu hasta için kontrendikedir. Ek olarak, bir veya iki nükleosid ters transkriptaz inhibitörüyle önceden tedavi görmüş olmak, virüsü nükleosid ters transkriptaz inhibitörlerine dirençli hale getiren mutasyonların birikmesi nedeniyle abakavire geçiş sırasında virolojik başarısızlık riskini artırır. Proteaz inhibitörlerini veya NNRTI'leri abakavir ile değiştirirken, başlangıç ​​rejimi olarak virolojik aktivite açısından efavirenz bazlı rejimlere göre daha düşük olan üçlü nükleosid ters transkriptaz rejiminin genellikle reçete edilmesi de önemlidir. Proteaz inhibitörlerinin yerini abakavir, nevirapin veya efavirenz aldığında virolojik başarısızlık insidansı artar. Dolayısıyla ilave ilaç eklemeden üç NRTI kombinasyonuna geçiş ancak seçilmiş vakalarda mümkündür.
Eşlik eden hastalıklar
ART'yi değiştirme ihtiyacı sıklıkla hastanın durumundaki değişikliklere göre belirlenir. Örneğin bazı antiretroviral ilaçların hamilelik sırasında kullanılması önerilmez. Efavirenz hayvanlarda teratojenik etkiye sahiptir ve insanlarda birkaç konjenital defekt vakası tanımlanmıştır, bu nedenle hamilelik meydana gelirse bu ilacın nevirapin ile değiştirilmesi veya kadına proteaz inhibitörlerine dayanan uygun bir rejim reçete edilmesi gerekir. Nevirapin, ölümcül hepatit riskinin yüksek olması nedeniyle hamile kadınlarda dikkatli kullanılır. Bu komplikasyon riski özellikle CD4 sayısı yüksek olan kadınlarda yüksektir, bu nedenle CD4 sayısı 250 µL'nin üzerinde olan kadınlara genellikle nevirapin reçete edilmez. Amprenavir oral solüsyonu, büyük miktarda polietilen glikol içerdiğinden hamile kadınlar için kontrendikedir. Atazanavir ve indinavirin neden olduğu hiperbilirubinemi teorik olarak yenidoğan için tehlikelidir.
Komorbiditeleri tedavi etmek için kullanılan ilaçlar sıklıkla antiretroviral ilaçlarla etkileşime girer. Çarpıcı bir örnek, rifampisinin (tüberküloz tedavisinde birinci basamak ilaç) NNRTI'ler ve proteaz inhibitörleri ile etkileşimidir. Bu etkileşimleri önlemek için nevirapini efavirenz ile değiştirebilir, efavirenz dozunu değiştirebilir veya proteaz inhibitörleriyle tedavi ederken rifampisini rifabutin ile değiştirebilirsiniz. Önemli ilaç etkileşimleri ayrıca lipit düşürücü ajanların (HMG-CoA redüktaz inhibitörleri) proteaz inhibitörleriyle, oral kontraseptiflerin NNRTI'ler ve proteaz inhibitörleriyle ve ergot alkaloidlerinin proteaz inhibitörleriyle etkileşimlerini içerir. Tenofovir, emtrisitabin ve lamivudinin hepatit B virüsüne karşı aktivitesi, bu ilaçların kronik hepatit B hastalarında ART rejimlerine dahil edilmesini teşvik etmektedir.
Yetersiz immünolojik yanıt
ART alan bazı hastalarda viral üremenin baskılanmasına rağmen CD4 sayısında anlamlı bir artış görülmemektedir. ART ile 5 yıldan uzun bir süre HIV üremesinin baskılanmasını sağlayan İsviçre kohort çalışmasına katılanların %38'inde CD4 sayısında en az 500 µl'ye bir artış elde etmek mümkün olmadı. Hem hasta hem de hekim için sıkıntı verici olmasına rağmen, genellikle bu olgunun nedenleri ve klinik önemi bilinmemektedir. CD4 hücre büyümesinin yetersiz olması durumunda rejimin arttırılmasının (antiretroviral ilaçların eklenmesi) immünolojik tepkiyi iyileştirdiğine dair hiçbir gösterge yoktur.
HIV enfeksiyonunun komplikasyonları
ART'nin viral replikasyonu baskıladığı hastalarda nadiren fırsatçı enfeksiyonlar ve AIDS tanımlayan maligniteler gibi komplikasyonlar gelişir. AIDS'i tanımlayan hastalıklar durumunda ART rejimlerinin değiştirilmesi hakkında çok az şey bilinmektedir. Kuşkusuz, hasta viremikse ve HIV üremesini maksimum düzeyde baskılamak ve bağışıklığı yeniden sağlamak için iyi bir alternatif varsa rejim değiştirilmelidir. Tekrarlayan herpes, herpes zoster, pnömoni ve servikal ve anal displaziye ve kansere neden olan insan papilloma virüsü enfeksiyonu gibi diğer enfeksiyonlar, kalıcı viral baskılanma olan hastalarda ortaya çıkabilir ve ART replasmanı için bir endikasyon değildir.
ART'ye başladıktan hemen sonra (ilk 3 ay içinde) HIV enfeksiyonunun klinik belirtileri dikkatle yorumlanmalıdır. Bu dönemde, ART başlangıcında CD4 hücre sayısı düşük (özellikle 100 μL'den az) olan hastalarda, fırsatçı enfeksiyonların (özellikle atipik mikobakteriler ve sitomegalovirüsün neden olduğu) olağandışı belirtileri ve ilerleyici ile karakterize olan immün yeniden yapılanma sendromu gelişebilir. multifokal lökoensefalopati. Sendrom, gizli bir enfeksiyona karşı bağışıklık tepkisindeki iyileşmeye bağlı olarak gelişir; Enfeksiyonların alevlenmesi tedavinin etkisiz olduğu anlamına gelmez, dolayısıyla onu değiştirmeye gerek yoktur. Bu gibi durumlarda antimikrobiyal tedavi ve gerekirse semptomatik tedavi (örneğin glukokortikoidlerin ve diğer antiinflamatuar ilaçların uygulanması) gereklidir.
Virolojik tedavinin başarısız olması durumunda ART'nin değiştirilmesi
Tedavi önerileri virolojik tedavi başarısızlığı için aşağıdaki kriterleri önermektedir: 24 haftalık tedaviden sonra HIV RNA'nın ml başına 400 kopyadan fazla olması, 48 haftalık tedaviden sonra HIV RNA'nın ml başına 50 kopyadan fazla olması veya viral yükün başarılı bir şekilde baskılanmasının ardından vireminin yeniden başlaması . Viral RNA seviyelerindeki tek bir artış, ikinci bir ölçümle doğrulanmalıdır, çünkü hastaların neredeyse %40'ında ayrı bir yükseliş ("ani yükseliş") meydana gelir ve tedavinin virolojik açıdan başarısız olduğunu göstermez. Viral yükteki artış tekrarlanırsa veya stabil olursa virolojik başarısızlık riski artar.
Tedavi başarısızlığının nedenleri
Eğer hasta virüsün çoğalmasını baskılayamıyorsa buna neyin sebep olduğunu bulmanız gerekir. Uyumsuzluk, toksisite ve farmakokinetik nedenler dışlanabildiği takdirde başarısızlık, mevcut tedavi rejiminin etkisizliğinden kaynaklanıyor olabilir. Tedavi etkisizse, öncelikle hastanın hangi dozaj formlarını ve kombinasyonlarını aldığını, önceki rejimlerin her birinin tedavi süresini, bunların yan etkilerini ve viral yük dinamiklerini ve CD4 lenfosit sayısını dikkatlice analiz etmelisiniz. Bu bilgi, virüsü bireysel ilaçlara veya tüm ilaç sınıflarına karşı dirençli hale getiren mutasyonların olasılığını değerlendirmek için gereklidir. Tedavi başarısızlığının nedeni belirlenirken hastanın önceki rejimle tedaviye devam etmesi önemlidir; çünkü ART'nin durdurulması - virolojik olarak etkisiz olsa bile - viral yükte hızlı bir artışa, CD4'te bir azalmaya yol açabilir. HIV enfeksiyonunun sayımı ve klinik belirtilerinin ortaya çıkışı.
İlaç duyarlılığı testi
Duyarlılık testi, test için kanın alındığı sırada kanda dolaşan virüsün yalnızca baskın türleri hakkında bilgi sağlar. Direnç gelişen ilacın kesilmesi halinde, direnç mutasyonunu taşıyan suş artık baskın olmayacak ve tanımlanması zorlaşacaktır. Bu nedenle, virolojik olarak etkisiz olduğu ortaya çıkan bir rejimle tedavinin arka planında direnç çalışmaları yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda, genotipik ve fenotipik çalışmalara dayanarak reçete edilen bir ART rejiminin, yalnızca ilaç geçmişine dayanarak seçilen bir rejime göre etkililik açısından önemli ölçüde üstün olduğu görülmüştür. Mevcut klinik kılavuzlar, ART başarısızlığı olan tüm hastalarda direnç testinin yapılması gerektiğini öne sürmektedir, ancak hangi yöntemin (genotipik, fenotipik veya her ikisi) tercih edileceği açık değildir. Ayrıntılı ilaç geçmişi ve ilaç direnç testinin birleşimi, mevcut ve geçmiş direnç mutasyonlarının en eksiksiz değerlendirmesini sağlar ve bir sonraki ART rejiminin en iyi seçimine olanak tanır.
Farmakokinetik
Tedaviye verilen virolojik yanıt, ilaçların kandaki konsantrasyonuna bağlıdır. Ayrıca ilaç konsantrasyonu virolojik yanıt için bağımsız bir prognostik faktördür. Daha fazla sayıda aktif ilaç (direnç tanımlanmamış) ve kandaki ilaç konsantrasyonlarının daha yüksek olması nedeniyle tedaviye virolojik yanıt daha iyidir.
Antiretroviral ilaçların, özellikle de proteaz inhibitörlerinin yeterli konsantrasyonları, onları izlemeden elde edilebilir. Sitokrom P450 izoenzimlerinin güçlü bir inhibitörü olan ritonavir, düşük dozlarda amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, sakinavir ve tipranavir'in yanı sıra halen test edilmekte olan yeni proteaz inhibitörlerinin konsantrasyonlarını artırır. İlaç direnci göreceli olduğundan, ilaç konsantrasyonlarının arttırılması kısmi ilaç direncinin üstesinden gelmek için yeterli olabilir. Örneğin, günde 3 kez alınan standart indinavir bazlı rejimle tedavi sırasında viremik olan 37 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ritonavir eklenmesinden sonra indinavirin serum konsantrasyonu 6 kat arttı ve hastaların %58'inde ( 21/36) 3 hafta boyunca viral yük 0,5 lg veya daha fazla azaldı veya 1 ml başına 50 kopyanın altına düştü. Yazarlar, ritonavire bağlı olarak artan indinavir konsantrasyonlarının, bu ilaca karşı direncin üstesinden gelmek için yeterli olduğu sonucuna vardı.
Hem ilacın konsantrasyonunu hem de izole edilmiş virüs suşunun ona duyarlılığını yansıtan bir gösterge vardır - sözde baskılama katsayısı (IQ, İngilizce inhibitör bölümünden). İlaç konsantrasyonunun ilacın duyarlılığına oranıdır (örneğin, belirli bir hastadan izole edilen virüs suşlarının %50'sini baskılamaya yeterli bir proteaz inhibitörünün konsantrasyonu). Bir dizi retrospektif çalışma, daha yüksek baskılama oranlarıyla ART rejimlerini değiştiren hastaların daha iyi virolojik yanıta sahip olduğunu ve bu oranın, ayrı ayrı ele alındığında ilaç konsantrasyonları ve ilaç direnci verilerine göre tedavi yanıtının daha değerli bir belirleyicisi olduğunu göstermiştir.
Bir sonraki şemanın seçilmesi
Tedavi virolojik açıdan başarısız olduğunda yeni bir ART rejimi nasıl seçilir? Önceden taktikler basitti: Hastaya henüz almadığı ilaçları reçete ediyorlardı. Ancak ilk klinik çalışmalar, bu taktikle virüs üremesinin maksimum baskılanmasının hastaların yalnızca %30'unda sağlanabildiğini gösterdi. Aynı çalışmalar virolojik yanıtı iyileştiren faktörleri de tanımladı: tedavi değişikliği sırasında düşük viral yük, yeni rejimde bir yerine 2 proteaz inhibitörünün kullanılması ve yeni bir sınıftan bir ilacın kullanılması (örneğin, NNRTI) . İlaç direncini inceleyen ilk çalışmalar, yeni bir ART rejiminin virolojik tedavi başarısızlığı olan hastalarda iyi bir virolojik yanıt üretmesi için en az üç aktif antiretroviral ilaç (yani, izole suşta doğrulanan ilaç duyarlılığı) içermesi gerektiği sonucuna varmıştır. .
Klinik uygulamada, hem viral üremenin baskılandığı hastalarda hem de viral üremenin baskılanmasının mümkün olmadığı hastalarda ART rejimini değiştirmek sıklıkla gereklidir. Viral üreme baskılanırsa ART'yi değiştirmenin amacı genellikle akut ve uzun vadeli yan etkileri ortadan kaldırmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir. Ancak tedavi geçmişi ve diğer faktörler dikkate alındığında ART'yi değiştirmek genellikle güvenlidir. ART'yi değiştirmenin faydası, yeni yan etkiler ve virolojik tedavi başarısızlığı riskine karşı değerlendirilmelidir.

Büyük bir rol oynuyor. Testlere, diğer klinik ve laboratuvar çalışmalarına ve hastanın genel durumuna dayanarak yalnızca kalifiye bir doktor tarafından reçete edilir. Elbette onun yardımıyla hastalığı tamamen iyileştirmek mümkün değildir. Ancak hastanın durumunu hafifletmek ve ömrünü önemli ölçüde uzatmak oldukça mümkündür. Antiretroviral tedavi çoğunlukla HIV enfeksiyonu için kullanılır. Bağışıklık yetersizliği virüsünün neden olduğu çeşitli problemler üzerinde bir etki anlamına gelir. Bu tedavi ne zaman kullanılır ve hangi türlerden oluşur?

HIV enfeksiyonu, ART tedavisi: genel bilgi

AIDS tedavisi onlarca yıldır geliştirilme aşamasındadır. Günümüzde yüksek antiretroviral tedavi en etkili tedavi olarak kabul edilmektedir. Etkinliğini ve odağını açıklamadan önce, böyle bir tedavinin ne zaman kullanılmaya başlandığını ve kimin buna ihtiyacı olduğunu bulmak gerekir. HIV enfeksiyonunda antiretroviral tedavinin tanı konulduktan hemen sonra kullanılmadığı bilinmektedir. Görünüşe göre enfekte bir kişinin derhal tedavi edilmesi gerekiyor. Ama bu doğru değil. Böyle bir teşhisle vücuda güçlü ilaçlarla zarar vermemek çok önemlidir. Enfekte olan tüm kişilerin yaklaşık yüzde otuzunun virüsün taşıyıcısı olduğunu belirtmekte fayda var. Hastalığın akut bir evresi yoktur ve kuluçka dönemi hemen onlarca yıl süren gizli bir döneme dönüşür. Bu tür kişilerde, kural olarak, örneğin planlı bir operasyona hazırlık, tıbbi muayene vb. Sırasında kazara korkunç bir hastalık teşhisi konur.

Bu durumda HIV tedavisi almak uygunsuz kabul edilir. Vücut, içinde bulaşıcı bir ajanın varlığına tepki vermediğinden. Güçlü ilaçlar kullanmak bağışıklık sisteminizi zayıflatabilir. Bazı durumlarda bu durum tam tersi bir etkiye yol açabilir. Daha sonra kişi, virüs taşıyıcısından, eşlik eden tüm semptomları gösteren enfekte bir kişiye dönüşecektir. Asemptomatik aşamada bile AIDS tedavisi kullanılmaz. Ayrıca akut aşamanın “tüm görkemiyle” kendini gösterdiği hastalardan da bahsediyoruz. Onların durumunda tedavi doğrudan enfekte organizmanın nasıl davrandığına bağlıdır.

Gizli dönem boyunca bu tür hastalar düzenli olarak doktora gider ve testlerden geçer. Her özel vakada HIV için antiretroviral tedavinin gerekli olup olmadığı kararı, bazı araştırmalara dayanarak bir uzman tarafından verilir. Böyle bir karar alınırken nelere dikkat ediliyor? Viral yük. Düzenli testlerle enfekte bir hastada mililitre kan başına viral yük belirlenir. Normal sınırlar içerisinde olmakla birlikte asemptomatik dönem devam etmektedir. Güçlü bir bağışıklık sistemine sahip bir organizmanın, virüse karşı direnç gösteren gerekli miktarda antikoru üretme zamanı vardır. Bu durumda HIV enfeksiyonu tedavisine gerek yoktur.

Viral yükün yanı sıra bağışıklık durumu da dikkate alınır. CD-4 hücrelerinin kantitatif bileşiminden bahsediyoruz. Ayrıca kan örneği alınarak da belirlenir. Bağışıklık durumunun ve viral yükün normal olduğu durumlar vardır, ancak hasta yavaş yavaş ikincil belirtilerin belirtilerini göstermeye başlar. Hem eşlik eden hastalıklardan hem de fırsatçı enfeksiyonlardan bahsediyoruz. Bu durumlarda HIV için antiviral ve retroviral tedavi gereklidir. Ve tedavi ne kadar erken başlarsa prognoz o kadar olumlu olur. Belirli ilaçları reçete etmeye karar verirken doktorun bağışıklık durumu ve viral yük dinamiklerine bakması gerektiğini dikkate almak önemlidir. Uzmanın hastanın durumunun birkaç ay içinde nasıl değiştiğini analiz etmesi gerekir.

Bağışıklık sisteminin durumunun izlenmesine dayanarak, hastalığın bu aşamasında HIV ile enfekte kişiler için hangi tedavinin gerekli olduğuna karar verilir. Tedaviyi yalnızca bir doktor reçete etmelidir. Sonuçta her hasta için vücudun özelliklerine ve test sonuçlarına göre seçilir.

HIV tedavi rejimleri: antiviral, bağışıklık ve klinik yönler

HIV için kullanılan HAART tedavisinin çeşitli amaçları olduğunu belirtmekte fayda var. Virolojik, onarıcı bağışıklık ve klinik odaklıdır. Her biri daha ayrıntılı olarak ele alınmalıdır. HIV için antiretroviral ilaçlar kombinasyon halinde alınır. Doktor hastaya aynı anda birkaç ilaç reçete eder. Genellikle üç ila dört ilaçtan bahsediyoruz. HIV ve AIDS için virolojik ilaçlar, yalnızca bağışıklık yetersizliği virüsünün kendisini baskılama amacı taşımayan tedavi olarak reçete edilmektedir.

Kural olarak, halihazırda ortaya çıkmışlarsa, eşlik eden hastalıkların vücut üzerindeki etkisini azaltmak için antiviral ilaçlara da ihtiyaç vardır. Doktor bu tür ilaçları asemptomatik bir aşamada kullanmaya karar verirse, hastanın enfekte hücreleri baskılayan güçlü bir ilaç tedavisine ihtiyacı vardır. Çoğu zaman bu ihtiyaç, viral yük normu önemli ölçüde aştığında ortaya çıkar. Bu durumda AIDS tedavisini içeren tedavi olmadan yapmak mümkün değildir.

Dolayısıyla enfekte bir kişinin vücudu üzerindeki antiviral etkinin asıl görevi, enfekte hücrelerin üretimini azaltmak ve bunların yayılmasını azaltmaktır. HIV için bu tür antiviral tedavinin seyri genellikle on altı ila yirmi dört hafta sürer. Bu durumda baskılama etkisi altıncı haftadan itibaren gözlenebilmektedir.

Bağışıklık sistemini eski haline getirmek için HIV'e yönelik immünolojik başlangıç ​​tedavisi gereklidir. Viral yükü arttıkça büyük acı çekiyor. Bağışıklık durumu normlara uymuyor. Bağışıklık sistemini yenileyen ilaçları almak, CD-4 hücrelerinin sayısını normale çıkarmanıza olanak tanır.

HIV için klinik ART tedavisi, enfekte hastaların ömrünü bir veya iki yıl değil, onlarca yıl uzatabilen ilaçları içerir. Bilindiği gibi hızla ölümle sonuçlanan AIDS'e yakalanma riski önemli ölçüde azalır. Bu HIV tedavisi HAART'ın yardımıyla, enfekte partnerlerin nispeten güvenli bir şekilde çocuk sahibi olmaları mümkün hale geliyor. Virüsün kan veya cinsel temas yoluyla bulaşma riski de azalır.

HIV tedavisinin başlatılması ve yan etkileri yakından ilişkilidir

HIV tedavisine ne zaman başlanacağına bir uzman karar verir, bu nedenle tanı konulduktan hemen sonra uzman bir hastaneye gitmeniz gerekir. Bununla birlikte, tedavinin etkinliği büyük ölçüde kişinin yaşam tarzına, tıbbi reçetelere bağlılığına ve elbette HIV için hangi tedavinin reçete edildiğine bağlıdır. Enfekte kişilerin doktorları tarafından reçete edilen tedaviye başlamasına yardımcı olacak bazı yararlı ipuçları:

HIV enfeksiyonunda HAART'a uyumun başarılı tedavinin önemli bileşenlerinden biri olduğu bir kez daha unutulmamalıdır.

HIV tedavisinin yan etkileri ve sonuçları

HAART, immün yetmezlik virüsünün latent döneminin onlarca yıl sürebildiği ve AIDS'in hiç gelişmediği oldukça etkili bir tedavi yöntemidir. Ancak enfekte bir organizmayı korumaya ve onarmaya yönelik bu yaklaşım ne yazık ki ideal değildir. Kullandığını ima ettiği tüm ilaçlar zehirlidir. Elbette bu durum insan vücudunun iç organlarını ve hayati sistemlerini de etkiliyor. Bu nedenle AIDS'i önleyen antiretroviral tedavi uygulanmadan önce hastanın birçok muayeneden geçmesi ve gerekli testlerden geçmesi gerekiyor. Bu, ilgilenen doktorun en uygun rejimi seçebilmesi için gereklidir. Bir uzmana düzenli ziyaretler ve net bir klinik tablo, hastanın virüsün baskılanması ile ilaçların neden olabileceği zarar arasındaki çizgide başarılı bir şekilde denge kurmasına yardımcı olacaktır.

Doktorlar HIV tedavisini reçete ederken hastayı her zaman olası yan etkiler konusunda uyarırlar. Bu, hastanın tedavinin etkinliği azalırsa ortaya çıkabilecek tehlikeli semptomları olan ilaçları almanın sonuçlarını ayırt edebilmesi için son derece önemlidir. Burada HIV ile enfekte kişiler için antiretroviral tedavinin çoğu hasta tarafından iyi tolere edilen bir tedavi olduğunu belirtmek önemlidir. Her ne kadar sıklıkla kemoterapiyle karşılaştırılsa da, kullanımından kaynaklanan yan etkiler çok daha az sıklıkta ortaya çıkıyor ve çok daha kolay kayboluyor.

Bulantı ve kusma HAART'a karşı reaksiyonun en yaygın belirtileridir. Hastayı sürekli rahatsız edebilir veya yalnızca ara sıra ortaya çıkabilirler. Kural olarak, tedavinin ilk haftalarında bulantı ve kusma görülür. HIV tedavisine başlanması gerektiğinde hasta doktor tarafından bu konuda uyarılmalıdır.

Bir diğer yaygın yan etki ise ishaldir. Bunun nedeni, bağışıklık yetersizliği virüsünü tedavi etmek için kullanılan ilaçların bağırsaklardaki florayı bozmasıdır. Bu nedenle HIV tedavisi sırasında prebiyotik alınarak bağırsakların sonuçlarının ortadan kaldırılması gerekir. Gastrointestinal sistemden bu tür ilaçların kullanımı sırasında iştah bozuklukları ve epigastrik bölgede ağrı da görülebilir. Hastanın tanı konmamış ülseri varsa bu tedavi mide kanamasına neden olabilir.

HIV tedavisinin yan etkileri merkezi sinir sisteminde de görülebilmektedir. Bu, enfekte olanların yalnızca yüzde beşinde meydana gelen oldukça nadir bir olgudur.

HAART'ın bir takım kontrendikasyonları vardır. Örneğin başlamadan en az birkaç gün önce alkol alınmamalıdır. Akut böbrek yetmezliği veya mide kanamasında kullanılmaz. HIV için ART tedavisine ateşle ancak eşlik eden hastalıklardan birinin sonucu olması durumunda başlanabilir. Bu semptom, immün yetmezlik virüsü ile ilgili olmayan bir hastalık nedeniyle ortaya çıkıyorsa, tedaviye başlamadan önce ortadan kaldırılmalıdır.

HIV 2016 için gen terapisi: etkili mi değil mi?

İmmün yetmezlik virüsüne yönelik gen tedavisi nispeten yakın zamanda geliştirilmiştir. 2016 yılında ülkemizde bazı klinikler tarafından benimsenmiştir. Bu tür HIV tedavisi Rusya'da pahalıdır ve bağışıklık yetersizliği virüsünün tedavisinde uzman olan bazı uzmanların bu tedavinin etkinliğine pek güvenleri yoktur. Belki de bunun nedeni, yeni yöntem üzerinde çok fazla araştırma yapılmamış olmasıdır. Gen terapisinin HIV'e yardımcı olup olmadığı hala cevaplanması zor bir sorudur.

Enfekte olmuş dokuyu vücuttan uzaklaştıran enzimlerin kullanımına dayanır. Bazı bilim insanları bu tedavi yönteminin geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabileceğine inanıyor. Sonuçta genetik düzeyde vücuda müdahale her zaman öngörülemez. HIV enfeksiyonu için en iyi HAART tedavisine kalifiye bir uzman tarafından karar verilmelidir.

HIV enfeksiyonu için fizyoterapi ve diğer alternatif tedaviler

İmmün yetmezlik virüsü tedavisinde fizyoterapi yöntemleri kullanılmaz. Bu tür terapi, merkezi sinir sistemindeki hasarın neden olduğu hastalıkların semptomlarını hafifletmek için kullanılabilir.

HIV enfeksiyonu için psikoterapi somut sonuçlar getirir. Bazı hastaların buna ihtiyacı var çünkü böyle bir teşhisle yaşamak son derece zor. HAART'ın vücudunu nasıl etkileyeceği de dahil olmak üzere çoğu şey hastanın psikolojik durumuna bağlıdır.

Günümüzde bazı özel klinikler HIV enfeksiyonu için ozon tedavisi gibi bir hizmet sunmaktadır. Nitelikli uzmanlar bunun yeterince etkili olmadığını düşünüyor.

Antiretroviral tedavi (ART) ve hepatotoksisite: karaciğerinize yönelik riskler

İngilizce orijinal makale http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Tercüme: Demjanjuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

giriiş
Karaciğer insan vücudunun en büyük ve en önemli organlarından biridir. Sağ alt kaburgaların arkasında bulunur ve vücudumuzun sağlıklı kalmasına yardımcı olan birçok fonksiyona sahiptir. İşte birçok özelliğinden bazıları:

Gıdalardaki önemli besin maddelerinin korunması;
Sağlığın korunması için vücudun ihtiyaç duyduğu kimyasalların oluşumu;
Alkol veya diğer kimyasal bileşikler gibi zararlı maddelerin imhası;
Yan ürünlerin kandan uzaklaştırılması.

HIV pozitif insanlar için karaciğer son derece önemlidir çünkü bağışıklık sistemi için gerekli olan yeni proteinlerin üretilmesinden, vücudun enfeksiyonla savaşmasına yardımcı olmasından ve HIV ve AIDS ile ilişkili enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan ilaçları işlemekten sorumludur. Ne yazık ki aynı ilaçlar karaciğere de zarar verebilir, karaciğerin gerekli görevlerini yerine getirmesini engelleyebilir ve sonuçta yıkımına yol açabilir.

Hepatotoksisite– İlaçların ve diğer kimyasalların etkisi altında karaciğerin yok edilmesi sürecinin resmi adı. Bu kurs, ilaçların karaciğeri nasıl yok ettiği, hepatotoksisite gelişme riskini artıran faktörler ve karaciğer sağlığınızı yönetip koruyabileceğiniz bazı yollar dahil olmak üzere okuyucuların hepatotoksisite olgusunu daha iyi anlamalarına yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Hepatotoksisite konusunda endişeleriniz veya sorularınız varsa, özellikle de aldığınız antiretroviral (ARV) ilaçlarla ilgiliyse, bunları sağlık uzmanınızla görüşmekten çekinmeyin.
Antiretroviral ilaçlar karaciğere nasıl zarar verebilir?
Anti-HIV ilaçları sağlığı iyileştirmeyi amaçlasa da karaciğer bunları toksik bileşikler olarak tanır. Ayrıca bunlar vücut tarafından doğal olarak üretilen maddeler değildir ve vücuda zararlı olma potansiyeli taşıyan bazı kimyasallar içerirler. Karaciğer, böbrekler ve diğer organlarla birlikte ilaçları işleyerek zararlılıklarını azaltır. İşleme sırasında karaciğer "aşırı yüklenebilir" ve bu da onun tahribatına yol açabilir.
Anti-HIV ilaçları karaciğer hasarına başlıca iki şekilde neden olabilir:
1. Karaciğer hücrelerinin doğrudan yok edilmesi
Hepatosit adı verilen karaciğer hücreleri, tüm organın işleyişinde hayati bir rol oynar. Bu hücreler kandan kimyasalların uzaklaştırılması nedeniyle ağır stres altındaysa veya enfeksiyonlardan (hepatit C virüsü gibi) zarar görmüşse, yıkıma yol açan anormal kimyasal reaksiyonlara girebilirler. Bu üç nedenden dolayı olabilir:

Dozu aşmak. Aşırı dozda ARV veya başka bir ilaç alırsanız (yani, reçete edilen bir veya iki hap yerine çok sayıda hap alırsanız), bu, karaciğer hücrelerinin çok hızlı, bazen şiddetli tahribatına neden olabilir. Hemen hemen her ilacın aşırı dozu karaciğerde bu tür yıkıcı etkilere neden olabilir.

İlacın olağan dozunu uzun bir süre boyunca almak. İlaçları uzun süre düzenli kullanırsanız karaciğer hücrelerinizin de yok olma riskiyle karşı karşıya kalırsınız. Bu etki, belirli ilaçları birkaç ay veya yıldır kullanıyorsanız ortaya çıkabilir. Proteaz inhibitörleri uzun süre kullanıldığında karaciğer hücresi tahribatına neden olabilir.
Alerjik reaksiyon. "Alerjik reaksiyon" terimini duyduğumuzda genellikle aklımıza kaşıntılı cilt veya sulu gözler gelir. Ancak karaciğerde de alerjik reaksiyon mevcuttur. Bir ilaca alerjiniz varsa, ana karaciğer proteinlerinin ilaçla etkileşimine tepki veren bağışıklık sisteminiz, içinde inflamatuar bir sürece neden olur. İlacı almayı bırakmazsanız iltihap yoğunlaşır ve böylece karaciğeri tahrip eder. HIV pozitif kişilerde bu alerjik reaksiyona (bazen "aşırı duyarlılık" olarak da adlandırılır) neden olduğu bilinen iki anti-HIV ilacı vardır: Ziagen (abacavir) ve Viramune (nevirapin). Bu alerjik reaksiyon genellikle ilaca başladıktan sonraki birkaç hafta veya ay içinde ortaya çıkar ve buna başka alerjik semptomlar da (ateş veya döküntü gibi) eşlik edebilir.
Alerjik olmayan karaciğer tahribatı. Bazı ilaçlar, alerjik reaksiyonla veya aşırı dozla ilgisi olmayan karaciğer tahribatına neden olabilir. Spesifik anti-HIV ilaçları Aptivus (tipranavir) ve Prezista (darunavir), küçük bir grup insanda, yani hepatit B virüsü (HBV) veya C virüsü (HCV) olanlarda olmasına rağmen, ciddi karaciğer hasarına neden olabilir.
2. Laktik asidoz
Nükleosid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI'ler) karaciğer tarafından işlenmez ancak böbrekler tarafından kandan ve vücuttan uzaklaştırılır. Bu nedenle pek çok uzman, bunların karaciğer üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olma ihtimalinin düşük olduğunu düşünüyor. Ancak ilaçların, besinleri enerjiye dönüştüren hücre içi “enerji santralleri” olan “hücresel mitokondri”nin yok olmasına neden olabileceği de biliniyor. Sonuç olarak hücresel aktivitenin bir yan ürünü olan laktik asit seviyesi yükselir. Laktat seviyeleri aşırı yüksek olduğunda, laktik asidoz adı verilen bir hastalık ortaya çıkar ve bu, yağlı doku seviyelerinde artış, karaciğerde ve komşu bölümlerde iltihaplanma süreçleri de dahil olmak üzere karaciğerin işleyişinde çeşitli sorunlara neden olur.
Antiretroviral ilaçların karaciğer üzerindeki yıkıcı etkisi nasıl tespit edilir?
Hepatotoksisitenin varlığının en iyi göstergesi, kanda bulunan bazı karaciğer enzimlerinin yüksek seviyeleridir. En önemli enzimler AST (aspartat aminotransferaz), ALT (alanin aminotransferaz), alkalin fosfataz ve bilirubindir. Bu dört enzimin seviyeleri standart bir kimya panelinin parçasıdır; CD4 hücrelerinizi ve viral yükünüzü ölçmek için kanınız her alındığında doktorunuzun muhtemelen isteyeceği bir test.
Siz veya doktorunuzun, ilaç kullanımından kaynaklanan karaciğer hasarından şüphelenmek için herhangi bir nedeni varsa, kan testi yapılması gerekebilir. Hepatotoksisitenin erken aşamalarda belirlenmesi her zaman daha fazla bozulmayı önler ve karaciğer iyileşmesini destekler.

Çoğu durumda, hepatotoksisite aylar veya yıllar içinde gelişir ve genellikle AST veya ALT düzeylerinde zamanla ilerleyen hafif bir artışla başlar. Genel olarak, AST veya ALT seviyenizin yükselip normalin beş katından fazla olmadığı söylenebilir (örneğin, AST 43 IU/L'den fazla ancak 215 IU/L'den az veya ALT 60 IU/L'den fazla) ancak 300 IU/L'nin altında), hafif ila orta derecede hepatotoksisiteniz var. AST düzeyiniz 215 IU/L'nin üzerindeyse veya ALT düzeyiniz 300 IU/L'nin üzerindeyse, hepatotoksisite şiddetlidir ve daha sonra geri dönüşü olmayan karaciğer hasarına ve ciddi sorunlara yol açabilir.

Neyse ki, yukarıda belirtildiği gibi, doktorların büyük çoğunluğu rutin olarak kan kimyası testleri ister (her üç ila altı ayda bir) ve genellikle hafif ila orta dereceli hepatotoksisiteyi (çoğunlukla geri dönüşümlüdür) ciddi hastalığa ilerlemeden önce tespit edebilir. Bununla birlikte, karaciğerde Ziagen (abacavir) ve Viramune (nevirapin) gibi bazı ilaçlara karşı alerjik reaksiyon, tedaviye başladıktan hemen sonra enzim seviyelerinde keskin bir artışa yol açabilir. Bu ilaçlardan birini kullandığınız ilk üç ay boyunca doktorunuzun enzim seviyenizi her iki haftada bir kontrol etmesi çok önemlidir.

Yüksek enzim seviyeleri nadiren kendilerini hissettirir. Yani enzim seviyeniz yükselse bile herhangi bir fiziksel belirti hissetmeyebilirsiniz. Bu nedenle sizin ve doktorunuzun kan testleri yoluyla enzim seviyenizi düzenli olarak takip etmesi önemlidir. Öte yandan, şiddetli hepatotoksisitesi olan kişilerde viral hepatitinkine benzer semptomlar gelişir (örn. B veya C). Hepatit belirtileri aşağıdaki gibidir:

anoreksiya (iştah kaybı);
rahatsızlık (iyi hissetmeme);
mide bulantısı;
kusmak;
renksiz dışkı;
atipik yorgunluk/zayıflık;
mide veya karın ağrısı;
sarılık (cildin ve göz beyazlarının sararması);
sigara bağımlılığının kaybı.

Bu semptomlardan herhangi birini yaşarsanız doktorunuza veya diğer sağlık uzmanınıza bildirmeniz önemlidir.
Antiretroviral ARV alan tüm hastalarda hepatotoksisite görülür mü?
Hayır, herkes değil. Çeşitli ARV ilaçlarının alınması sonucu hepatotoksisite gelişen hastaların yüzdesini belirlemek için bir dizi çalışma yapılmıştır. Ulusal Sağlık Enstitüleri'ndeki araştırmacılar tarafından yürütülen ayrıntılı bir çalışmada, 1991'den 2000'e kadar hükümet tarafından finanse edilen klinik araştırmalara katılan 10.611 HIV pozitif kişide hepatotoksisite insidansı ölçüldü. Sonuçta, klinik çalışma katılımcılarının %6,2'si ciddi hepatotoksisite yaşadı. Nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörlerinden birini iki nükleozid analoğuyla birlikte alan hastalar arasında vakaların %8,2'sinde ciddi hepatotoksisite meydana geldi. İki nükleozid analoğuyla birlikte proteaz inhibitörleri alan katılımcılar arasında %5'i ciddi hepatotoksisite yaşadı.

Maalesef klinik çalışmalar her zaman gerçek durumu yansıtmamaktadır. Klinik çalışmaların çoğu katılımcıları bir yıl boyunca takip ederken, HIV pozitif hastaların bu ilaçları uzun yıllar alması gerekmekte, bu da hepatotoksisite riskini artırmaktadır. Üstelik çoğu çalışma, hepatotoksisite gelişme riskini artırabilecek başka tıbbi durumları olmayan katılımcıları işe aldı. Örneğin, kadınların ve 50 yaşın üzerindeki kişilerin hepatotoksisite geliştirmeye daha yatkın olduğuna inanılmaktadır. Obezite ve alkol kötüye kullanımı da hepatotoksisite olasılığını artırır. HIV pozitif olan ve ayrıca hepatit B veya C ile enfekte kişilerin hepatotoksisiteden etkilenme olasılığı, yalnızca HIV taşıyan kişilere göre daha yüksektir.
HIV ve hepatit C hastasıyım. ARV'leri kullanabilir miyim?
Evet. Kronik hepatit B veya C (karaciğer iltihabına ve tahribatına neden olan iki tip viral enfeksiyon) hastasıysanız, anti-HIV ilaçları alabilirsiniz. Ancak, antiretroviral ilaçlar alıyorsanız ve bu enfeksiyonlardan yalnızca birini geçirmişseniz, karaciğer hasarı riskinin daha yüksek olduğunu anlamanız önemlidir.

HIV ve hepatit B veya C ile koenfekte olup anti-HIV ilaçları alan hastalarda hepatotoksisite vakalarının oranını belirlemek için çok sayıda çalışma yapılmış olmasına rağmen, sonuçlar sıklıkla tutarsızdır. Örneğin, San Francisco Toplum Sağlığı Ağı tarafından yürütülen bir çalışma, HIV ve hepatit B veya C hastalarında heptotoksisite riskini önemli ölçüde artıran tek anti-HIV ilacın Viramune (nevirapin) olduğunu buldu. Ancak Viramune'un diğer anti-HIV ilaçları kadar hepatotoksisiteye neden olduğunu gösteren çalışmalar da var. Viramune tedavisinin ilk üç ayında karaciğer enzim düzeylerindeki artışın izlenmesi hâlâ önemlidir.

Proteaz inhibitörleri için, Norvir'in (ritonavir) hepatit B veya C ile de enfekte olan HIV pozitif hastalarda hepatotoksisiteye neden olabileceğini gösteren çeşitli çalışmalar da vardır. Ancak Norvir nadiren onaylanmış dozda reçete edilir (günde iki kez 600 mg). . Çok daha düşük bir doz (günde iki kez 100 veya 200 mg) genellikle kullanılır çünkü ilaç çoğunlukla diğer proteinaz inhibitörlerinin kan seviyelerini arttırmak için reçete edilir. Bu da muhtemelen yalnızca HIV ile enfekte olmuş veya hem HIV hem de hepatit B veya C ile enfekte olmuş hastalarda hepatotoksisite gelişme riskini azaltacaktır. Aptivus veya Prezista'nın HIV veya hepatit C hastalarına çok dikkatli verilmesi önerilir. özellikle de zaten orta derecede karaciğer hasarı varsa.

Açık olan şey, hem HIV hem de hepatit C veya B ile enfekte olan hastaların, güvenli ve etkili bir tedavi rejimi geliştirmek için doktorlarıyla yakın işbirliği içinde çalışmaları gerektiğidir. Örneğin, artık pek çok uzman, HIV ve hepatit C hastasıysanız, HIV için gerekli tedaviden önce, CD4 hücre sayınız hâlâ yüksekken hepatit C tedavisine başlamanız gerektiğine inanıyor. Hepatit C'nin başarılı tedavisi veya kontrolü, antiretroviral tedaviye başlandıktan sonra hepatotoksisite riskini azaltmanın en iyi yolu gibi görünmektedir.

ARV ilaçlarıyla tedavi süresince karaciğerin durumunun dikkatli bir şekilde izlenmesi de aynı derecede önemlidir. Anti-HIV tedavisine başlamadan önce karaciğer enzim seviyenizi kontrol etmelisiniz. Hepatit B veya C varlığına bağlı olarak normalden yüksek olsa bile tedavi süresince bu göstergeyi daha dikkatli takip edebilirsiniz.
Karaciğer fonksiyonunu düzeltmenin veya hepatotoksisiteyi önlemenin yolları var mı?

(Ayrıca bakınız: Alkol HIV enfeksiyonunun gelişmesine katkıda bulunur)

Karaciğer ve diyet
Karaciğer sadece ilaçların işlenmesinden sorumlu değildir, aynı zamanda her gün yediğimiz ve içtiğimiz yiyecek ve sıvıları da işlemeli ve detoksifiye etmelidir. Aslında mide ve bağırsaklardan gelen kanın %85 ila %90'ı, karaciğerde daha ileri işlemler için tükettiğimiz sıvılardan ve gıdalardan elde edilen besinleri içerir. Bu nedenle dikkatli bir şekilde dengelenmiş bir beslenme, karaciğer üzerindeki stresi hafifletmeye ve sağlığını korumaya yardımcı olmanın harika bir yoludur. Birkaç ipucunu dikkate alın:

Bol miktarda meyve ve sebze, özellikle koyu yeşil yapraklı sebzeler, turuncu ve kırmızı meyveler yiyin.
Süt ürünleri, işlenmiş bitkisel yağlar (hidrojene yağlar), çok kızartılmış gıdalar, bayat veya ekşimiş gıdalar, konserve gıdalar ve yağlı etlerde bulunanlar gibi karaciğer üzerinde çok fazla stres oluşturan yağların miktarını azaltın.
Esansiyel yağ asitlerini içeren “sağlıklı yağları” tüketmeye odaklanın. Tohumlardan, avokadodan, balıktan, keten tohumundan, çiğ fındıktan, tohumlardan ve baklagillerden elde edilen soğuk preslenmiş bitkisel yağlarda bulunanlar gibi. Doğru yağların yalnızca karaciğer tarafından kolaylıkla işlenmediğine, aynı zamanda karaciğer hücrelerinin etrafındaki hücre zarlarının tamamının yapımında da rol oynadığına inanılmaktadır.
Böcek ilaçları, böcek ilaçları, yapay tatlandırıcılar (özellikle aspartam) ve koruyucular gibi yapay kimyasallardan ve toksinlerden uzak durmaya çalışın. Kahve içerken de dikkatli olun. Pek çok beslenme uzmanı, hazır kahve tozlarından değil, günde iki fincandan fazla doğal kahveden demlenmiş kahve önermiyor. Son araştırmalar aynı zamanda ılımlı kahve tüketiminin aslında karaciğer üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabileceğini de öne sürüyor.
Tahıllar, çiğ kuruyemişler, tohumlar, baklagiller, yumurtalar, deniz ürünleri ve istenirse istediğiniz kadar tavuk, taze yağsız kırmızı et içeren çeşitli proteinler yiyin. Eğer vejeteryansanız, metabolizmayı hızlandırmak ve yorgunluğu önlemek için diyetinizin B12 vitamini ve karnitin ile desteklenmesi gerektiğini lütfen unutmayın.
Bol miktarda sıvı, özellikle de en az sekiz bardak su için. Özellikle ARV ilaçları alıyorsanız bu zorunludur.
Çiğ balık (suşi) ve kabuklu deniz ürünlerine dikkat edin. Suşi karaciğere zarar verebilecek bakterileri içerebildiği gibi kabuklu deniz ürünleri de hepatit A virüsünü içerebiliyor ve bu virüs aşılanmayan kişilerde ciddi karaciğer sorunlarına yol açıyor. Yabani mantarları yemekten kaçının. Birçok yabani mantar türü, ciddi karaciğer hasarına neden olan toksinler içerir.
Demir konusunda dikkatli olun. Etlerde ve zenginleştirilmiş tahıllarda bulunan bir mineral olan demir, özellikle hepatotoksisite veya hepatite neden olabilecek bulaşıcı hastalıkları olan hastalarda karaciğer için toksik olabilir. Demir oranı yüksek yiyecekler ve demir tava gibi mutfak eşyaları akıllıca kullanılmalıdır.
Vitamin ve mineraller karaciğerinizin sağlığı için endikedir. Birçok beslenme uzmanı marketlerde aşağıdaki ürün türlerini aramanızı tavsiye ediyor:
K Vitamini: Yapraklı sebzeler ve filizlenmiş yonca bu vitaminin zengin kaynaklarıdır.
Arginin. Bazen karaciğer proteinleri işlemede zorluk çeker. Bu, kandaki amonyak seviyelerinin yükselmesine neden olabilir. Fasulye, bezelye, mercimek ve tohumlarda bulunan arginin, vücuttaki amonyağın temizlenmesine yardımcı olur.
Antioksidanlar. Antioksidanlar, oldukça aktif organlar (özellikle ilaçları günlük olarak işliyorsa karaciğer gibi) tarafından aşırı miktarda üretilen, serbest radikaller adı verilen aktif yıkıcı bileşikleri nötralize eder. Antioksidanlar açısından zengin meyve ve sebzeler arasında havuç, kereviz, pancar, karahindiba, elma, armut ve turunçgiller bulunur. Bir başka güçlü antioksidan olan selenyum, Brezilya fıstığı, bira mayası, deniz yosunu, kahverengi pirinç, karaciğer, pekmez, deniz ürünleri, filizlenmiş buğday, tam tahıllar, sarımsak ve soğanda bulunur.
Metiyonin. Fasulye, bezelye, mercimek, yumurta, balık, sarımsak, soğan, tohum ve ette bulunan toksin nötrleştirici bir madde.

Karaciğer ve Diyet Takviyeleri ve Otlar

Karaciğer hasarını önlemek ve kontrol altına almak için çeşitli tamamlayıcı ve alternatif tedaviler (CAMS) sunulmaktadır. Karaciğer hastalığı için en yaygın olarak kullanılan ve üzerinde çalışılan tamamlayıcı tedavi, süt devedikeni (Sylibum marianum) kullanımıdır, ancak araştırmalar, hepatitli hastalarda karaciğer hasarının ilerlemesini önleyebileceğini, durdurabileceğini veya tersine çevirebileceğini henüz kesin olarak kanıtlamamıştır. ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin (NIH) Ulusal Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Merkezi'ne (NCCAM) göre, deve dikeninin hepatit C veya karaciğer hasarına neden olan diğer hastalıkların tedavisi için önerilebileceğine dair yeterli kanıt yoktur. Hepatit C hastalarına yönelik kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan HCV Advocate, ürünün güvenli olduğunu söylüyor ve ilacı alan hastanın doktoruna söylemesi ve diğer ilaçlarla olası etkileşimlerin farkında olması ve kullanmaması koşuluyla deve dikenini öneriyor. Hepatit C'nin yerine koyma tedavisi olarak.

N-asetil-sistein (NAC), asetaminofen (Tylenol) doz aşımına bağlı karaciğer toksisitesini tedavi etmek için sıklıkla kullanılan başka bir yardımcı ajandır. Yine, NAC'ın diğer karaciğer lezyonu türlerini tedavi etmek için kullanımına ilişkin kesin bir çalışma yoktur.

Tamamlayıcı tedavilerin reçetesiz satın alınabilmesinin, bunların kullanımının her zaman güvenli olduğu anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Ek ilaçların bazılarının belirli yan etkileri olabilir. Ayrıca, çeşitli şifalı bitkiler ve takviyeler üzerinde rastgele testler yapan tüketici savunuculuk kuruluşları, bunların genellikle ambalaj üzerinde belirtilenden çok daha fazla veya daha az aktif bileşen içerdiğini buldu. Herhangi bir ek tedaviye başlamadan önce doktorunuza danışın.

Karaciğer hasarıyla bağlantılı olan ve kaçınılması önerilen bitkilerden bazıları şunlardır: mavi-yeşil algler, hodan (Borago officianalis), chaparral (Larrea tridentata), karakafes (Symphytum officinale ve S. uplandicum), melekotu (Angelica) polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), yosun yosunu (Lycopodium serratum), kava, ökse otu (Phoradendron leucarpum ve viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), köpekbalığı kıkırdağı, takke (Scutellaria lateriflora) ve kediotu . Bu, karaciğer toksisitesi olduğu bilinen veya şüphelenilen bitkilerin kısmi bir listesidir.

HIV nükleosid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI'ler): zidovudin, fosfazid, stavudin, didanosin, zalsitabin, abakavir

Nükleozid olmayan HIV ters transkriptaz inhibitörleri (NNRTI'ler): nevirapin, efavirenz

HIV proteaz inhibitörleri (PI'ler): sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir

Kombinasyon ilaçları (lamivudin/zidovudin)

Hareket mekanizması. NRTI'ler HIV ters transkriptazı bloke eder ve viral DNA replikasyonunu seçici olarak inhibe eder. NNRTI'ler RNA ve DNA'ya bağımlı polimerazı bloke eder. PI'ler HIV proteazın aktif bölgesini bloke eder.

Farmakokinetik.

Tablo 26.13. Bazı ARP'lerin farmakokinetik özellikleri

İlaç	Biyoyararlanım, %		Metabolizma	Kaldırma
Zidovudin			Karaciğer (P450)
Ifavirenz			Karaciğer (P450 indükleyici)
Indinavir			Karaciğer (P450 inhibitörü)

Ters tepkiler. ARP'nin zayıf tolere edilebilirliği, tedaviye uyumun düşük olmasının ve ARP'nin kesilmesi oranının yüksek olmasının en önemli nedenlerinden biridir. NRTI'lerin mitokondriyal toksisiteye, laktik asidoza, periferik nöropatiye ve kemik iliği baskılanmasına neden olma olasılığı daha yüksektir; NNRTI'ler için - CNS hasarı; IP için – lipodistrofi, hiperlipidemi, nefrolitiazis.

İlaç etkileşimleri. Aynı nükleotidin analogları olan NRTI grubundan ilaçları reçete edemezsiniz. ARP'nin sitokrom P450 sisteminin indükleyicisi, inhibitörü veya substratı olup olmadığına dikkat etmek gerekir.

Belirteçler. HIV enfeksiyonunun tedavisi ve önlenmesi.

Kontrendikasyonlar. Aşırı duyarlılık, emzirme, hamilelik, böbrek, karaciğer yetmezliği.

Çeşitli hasta kategorilerinde klinik kullanımın özellikleri. HIV ile enfekte hamile kadınlara zidovudin reçete edilmesi, çocuğun enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır. Zidovudin, didanosin, stavudin, abakavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, amprenavir, zalsitabin, sakinavir çocuklarda kullanım için onaylanmıştır.

Parenteral HIV enfeksiyonunun kemoprofilaksisi

Sağlık çalışanlarının HIV bulaşmış aletlerle yaralanması durumunda kullanılır. Olası enfeksiyonun üzerinden 72 saatten fazla zaman geçmişse kemoprofilaksi uygun görülmez. Rejim, HIV enfeksiyonunun kaynağı olan hastanın özelliklerine bağlı olarak seçilir.

Basit mod: zidovudin 0,6 g/gün, 2-3 doz + lamivudin 0,15 g, her 12 saatte bir.

Gelişmiş mod: temel rejimlerden biri + 8 saatte bir 0,8 g indinavir veya 8 saatte bir 0,75 g nelfinavir veya 12 saatte bir 1,25 g veya günde bir kez 0,6 g efavirenz veya 12 saatte bir 0,3 g abacavir.

26.3. Antifungal ilaçlar Diş hekimliğinde kullanım endikasyonları

Diş hekimliğinde antifungal ilaçlar çoğunlukla yüzeysel kandidiyaz olarak sınıflandırılan oral kandidiyazın tedavisinde topikal olarak kullanılır. İkincisi, mukoza zarlarında (ağız boşluğu, yemek borusu, vajina) ve ciltte hasar ile karakterize edilir. Bağışıklık sistemi bozulursa enfeksiyon kronikleşir ve iç organlara zarar veren sistemik bir forma dönüşebilir. En şiddetli şekli invaziv kandidiyazdır. Sistemik lezyonlar için hariç C. albicans gibi patojenler Aspergillus türler ., Rhizopus spp. , Fusarium türler . ve diğer mantarlar.

Cinsin maya mantarları Aday ağız boşluğunun daimi sakinleridir. Antibiyotik kullanımı ve bağışıklık bozuklukları (diyabet, kanser, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar almak, HIV enfeksiyonu) arka planına karşı, aftöz stomatit, kandidal lökoplaki, “protez” stomatit, ilaç şeklinde kendini gösteren oral kandidiyazise neden olabilirler. stomatit ve mukokutanöz hasar formları. Cadida stomatiti sistemik bir mantar enfeksiyonunun belirtisi olabilir.

sınıflandırma

Antifungal ilaçlar, kimyasal yapılarına bağlı olarak, aktivite spektrumları, farmakokinetikleri, tolere edilebilirlikleri ve kullanım endikasyonları bakımından farklılık gösteren birkaç gruba ayrılır (bkz. Tablo 26.14).

Tablo 26.14. Antifungal ilaçların sınıflandırılması

		TEMSİLCİLER
		Nistatin
		Natamisin
		Amfoterisin B Lipozomal Amfoterisin B
	Sistemik kullanım için	Ketokonazol
		Flukonazol
		itrakonazol
	Topikal kullanım için	Klotrimazol Mikonazol
		Bifonazol
Allilaminler		Terbinafin
		Naftifin
Ekinokandinler		Kaspofungin

Potasyum iyodür, griseofulvin, klornitrofenol ve flusitozin gibi ilaçların önemi artık önemli ölçüde azaldı.

ART'ye başlama endikasyonları şunları içerir:

immün yetmezlik varlığını gösteren ikincil hastalıkların klinik semptomlarının varlığı;

kandaki CD4 lenfositlerinin sayısında azalma;

Kan plazmasındaki HIV RNA seviyesi ile değerlendirilen aktif HIV replikasyonunun varlığı.

İkincil hastalıkların klinik semptomlarının yokluğunda, kronik HIV enfeksiyonu olan hastalarda ART'ye başlamanın ana kriteri CD4 lenfositlerinin sayısıdır. Hemen hemen tüm uzmanlar CD4 lenfosit sayısının 200/μl'nin altında olması durumunda tedaviye hemen başlanması gerektiği konusunda hemfikirdir.

Hemen hemen tüm öneriler, hastanın tedaviye başlamaya hazır olması, hedeflerini anlaması ve tedaviye kararlı olması gerektiğini özellikle vurgulamaktadır; yani. doktor tarafından verilen ilaçları belirtilen dozda, belirli zaman aralıklarında ve gıda kullanımı önerilerine uygun olarak almak. , sıvılar ve diğer ilaçlar ve diyet takviyeleri (olası ilaç etkileşimleri). Tedavi ancak hastanın gönüllü bilgilendirilmiş onam formunu imzalamasından sonra reçete edilir.

Sekonder hastalıkların klinik semptomlarının varlığına ek olarak CD4 lenfosit sayısının 350/ml'nin altına düşmesi de kriterdir. ART reçetesi yüksek düzeyde viral yüke sahiptir (HIV RNA'sı 100.000 kopya/ml'den fazla).

Akut HIV enfeksiyonu teşhisi konan bir hastaya ART reçete edilip edilmeyeceğine karar verirken doktor için özel zorluklar ortaya çıkar. Şu anda uzmanlar arasında HIV enfeksiyonunun akut döneminde ART kullanımının tavsiye edilebilirliği konusunda fikir birliği yoktur.

Rus tavsiyelerine uygun olarak, HIV enfeksiyonunun akut dönemindeki hastaların tedavisi, hastanın CD4 lenfosit sayısında 1200/ml'nin altına düşmesi (evre 2A ve 2B) veya HIV enfeksiyonunun evre 2B'si olması durumunda endikedir. (ikincil hastalıklarla birlikte akut HIV enfeksiyonu) ve aynı zamanda CD4 lenfositlerinin sayısı 350/μl'nin altına düşürülür. Akut HIV enfeksiyonu olan hastalarda antiretroviral tedavinin süresi genellikle 6 ila 12 ay arasında değişmektedir.

1. Birinci basamak ART şemaları

Bazal rejim çoğu hastaya reçete edilen rejimdir. Alternatif rejimler, kontrendikasyonlar nedeniyle temel bir rejimin reçete edilmesinin imkansızlığı nedeniyle özel hasta kategorileri için kullanılan ART rejimlerini içerir. Birinci basamak ART rejimleri, daha önce ARV almamış hastalara reçete edilenleri ifade eder. İkinci basamak rejimler, birinci basamak terapötik rejimin etkisiz olması durumunda kullanılan ART rejimlerini ifade eder.

Mevcut önerilerin çoğu, tercih edilen birinci basamak ART rejiminin, HIV nükleosid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI'ler) grubundan 2 ilacı ve güçlendirilmiş HIV proteaz inhibitörünü (PI) veya nükleozid olmayan HIV ters transkriptaz inhibitörünü (NNRTI - efavirenz veya nevirapin) içerdiğini ileri sürmektedir. ). NRTI'ların kombinasyonu konusunda neredeyse tüm uzmanlar 2 NRTI içeren kombinasyon ilaçlarının kullanılmasını önermektedir. Şu anda doktorların cephaneliğinde her biri 2 NRTI içeren 3 ilaç var: Combivir (zidovudin + lamivudin), Kivexa (lamivudin + abacavir) ve Truvada (tenofovir + emtrisitabin).

Bu kombinasyon ilaçlarının avantajları arasında, gıda alımından bağımsız olarak günde bir kez 1 kapsül alınması ve hematopoez üzerine etkisinin olmaması yer alır. Kivexa kullanırken en önemli olumsuz etki, abakavire karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun (DHT) gelişmesidir.

Yukarıdaki veriler dikkate alındığında, Rusya'da iki NRTI'nin ilk kombinasyonunun en uygun seçimi, günde 2 kez 1 tablet reçete edilen Combivir (zidovudin + lamivudin) ilacıdır. Anemi veya nötropeni mevcutsa zidovudin yerine fosfazid veya stavudin ile lamivudin kombinasyonu kullanılabilir.

NRTI grubundaki diğer ilaç kombinasyonlarını kullanırken, ilaçlar arasında ilaç etkileşimlerinin varlığı dikkate alınmalıdır:

Didanozin ve stavudin aynı anda alındığında laktik asidoz gelişme riski önemli ölçüde artar. Bu ilaçların kombinasyonu hamile kadınlarda kontrendikedir;

Hastada polinöropati varsa didanosin ve abacavir kombinasyonu önemli bir artışa neden olur;

Tenofovir ve didanosin birleştirildiğinde, ikincisinin kanındaki konsantrasyonu önemli ölçüde artar, bu da pankreatit ve periferik polinöropati gelişme riskinin artmasına yol açar. Ayrıca bu ilaç kombinasyonu, ART'ye karşı zayıf bir immünolojik yanıta yol açar;

Zidovudin (veya fosfazid) + stavudin ve lamivudin + emtrisitabin ilaç kombinasyonları kullanılmamalıdır çünkü bu ilaçlar sırasıyla timidin ve sitidin nükleozidlerinin analoglarıdır. Bu ilaçlar aynı anda alındığında, ilacın fosforilasyon işlemini yürüten hücre içi enzimler için birbirleriyle rekabet etmeleri nedeniyle tedavinin etkinliği azalır.

Uzmanlar, ART rejimine üçüncü bir ilaç olarak NNRTI grubundan bir ilacın veya ritonavir ile güçlendirilmiş bir PI'nın dahil edilmesini öneriyor. NNRTI grubundan ilaçlar arasında, birinci basamak ART rejimine nevirapin veya efavirenzin dahil edilmesi ve efavirenz tercih edilmesi önerilir. Nevirapin kullanımındaki önemli bir kısıtlama, ciddi hepatotoksisite insidansını önemli ölçüde artıran yüksek CD4 lenfosit içeriğidir (kadınlarda 250/ml'den ve erkeklerde 400'den fazla). Efavirenz, fetal patoloji gelişme olasılığının artması nedeniyle (özellikle ilacı hamileliğin ilk üç ayında kullanırken) hamile kadınlar ve hamilelik planlayan kadınlar için önerilmez.

ART rejimleri güvenlik profilleri açısından farklılık gösterir; Bazı olumsuz olayların sıklığı ve ciddiyeti. Belirli bir hasta için terapötik bir rejim hazırlarken belirleyici olabilecek bu göstergedir. Ayrıca ilaçları almanın rahatlığı, eşlik eden hastalık veya durumların varlığı, ayrıca ARV'ler ile hastanın almakta olduğu ilaçlar arasındaki olası ilaç etkileşimleri de dikkate alınır. Etkililik ve uygulama kolaylığının optimal kombinasyonu açısından bakıldığında, tenofovir, emtrisitabin ve efavirenz ilaçlarını içeren bir ART rejiminin belirli bir avantajı vardır. Kombine ilaç Atripla, bu üç ilacın tamamını, hastanın yiyecek ve sıvı alımından bağımsız olarak günde bir kez aldığı 1 tablette içerir.

Rusya'nın önerilerinde, tercih edilen birinci basamak ART rejimini seçmenin ana kriterlerinden biri ART rejiminin maliyetidir. Temel bir birinci basamak ART rejimini seçerken, Rus uzmanlar maliyet, etkinlik, güvenlik, tolere edilebilirlik, uygulama kolaylığı ve bu rejimin yabancı önerilerdeki varlığının yanı sıra dikkate aldı. Rusya'nın önerileri doğrultusunda tercih edilen ART rejimi, Combivir (zidovudin + lamivudin) ve efavirenz (2 NRTI + NNRTI) ilaçlarını içeren bir rejimdir. Hastanın sabah 1 tablet ve akşam 2 tablet alması gerekiyor ve Ulusal Proje çerçevesinde böyle bir ART rejiminin maliyeti yılda 1800 ABD dolarından azdır.