Shto te të preferuarat
në shtëpi Ekografia e ekstremiteteve

Glukokortikoidet për barnat e astmës bronkiale. Kortikosteroidet - emrat e barnave, indikacionet dhe kundërindikacionet, veçoritë e përdorimit tek fëmijët dhe të rriturit, efektet anësore

Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G.

Aktualisht astma bronkiale(BA) konsiderohet si një sëmundje e veçantë inflamatore kronike e rrugëve të frymëmarrjes me ecuri progresive të këtij inflamacioni pa terapi të veçantë. Ekziston një numër i mjaftueshëm i barnave të ndryshme që mund të luftojnë në mënyrë efektive këtë inflamacion. Baza e terapisë për kontrollin afatgjatë të procesit inflamator është ICS, e cila duhet të përdoret për BA persistente të çdo ashpërsie.

Sfondi

Një nga arritjet më të rëndësishme të mjekësisë së shekullit të njëzetë ishte futja e barnave glukokortikosteroide (GCS) në praktikën klinike. Ky grup barnash përdoret gjerësisht edhe në pulmonologji.

GCS u sintetizuan në fund të viteve 40 të shekullit të kaluar dhe fillimisht ekzistonin ekskluzivisht në formën e barnave sistemike (forma orale dhe injektuese). Pothuajse menjëherë, përdorimi i tyre filloi në trajtimin e formave të rënda të astmës bronkiale, megjithatë, megjithë reagimin pozitiv ndaj terapisë, përdorimi i tyre u kufizua nga efektet anësore të theksuara sistemike: zhvillimi i vaskulitit steroide, osteoporozës sistemike, diabeti mellitus i induktuar nga steroidet, sindromi Itsenko-Cushing, etj. d. Prandaj, mjekët dhe pacientët e konsideruan përdorimin e kortikosteroideve si mjetin e fundit, një "terapi dëshpërimi". Përpjekjet për të përdorur kortikosteroide sistemike me inhalacion ishin të pasuksesshme, pasi pavarësisht nga mënyra e administrimit të këtyre barnave, ndërlikimet e tyre sistemike vazhduan dhe efekti terapeutik ishte minimal. Kështu, nuk është as e mundur të merret në konsideratë përdorimi i kortikosteroideve sistematike nëpërmjet një nebulizatori.

Dhe megjithëse pothuajse menjëherë pas krijimit të GCS sistematike, u ngrit çështja e zhvillimit të formave aktuale, u deshën pothuajse 30 vjet për të zgjidhur këtë problem. Publikimi i parë mbi përdorimin e suksesshëm të steroideve topikale daton në vitin 1971 dhe kishte të bënte me përdorimin e beklometazonit dipropionat për rinitin alergjik, dhe në vitin 1972 ky ilaç u përdor me sukses për trajtimin e astmës bronkiale.

Aktualisht, ICS konsiderohen si agjentë të linjës së parë në trajtimin e astmës bronkiale. Sa më i lartë të jetë ashpërsia e astmës bronkiale, aq më të larta duhet të përdoren doza të steroideve të thithura. Sipas një sërë studimesh, pacientët që filluan trajtimin me ICS jo më vonë se dy vjet nga fillimi i sëmundjes, treguan përfitime të rëndësishme në përmirësimin e kontrollit mbi simptomat e astmës në krahasim me grupin që filloi trajtimin me ICS pas më shumë se 5 vitesh nga fillimi. të sëmundjes.

ICS janë bazë, pra barnat kryesore në trajtimin e të gjitha varianteve patogjenetike të astmës bronkiale të vazhdueshme (BA), duke filluar me ashpërsi të lehtë.

Format topike janë praktikisht të sigurta dhe nuk shkaktojnë komplikime sistemike edhe me përdorim afatgjatë në doza të larta.

Terapia e parakohshme dhe joadekuate e ICS mund të çojë jo vetëm në astmë të pakontrolluar, por edhe në zhvillimin e kushteve kërcënuese për jetën që kërkojnë terapi sistemike shumë më serioze me steroide. Nga ana tjetër, terapia sistemike afatgjatë me steroide, edhe në doza të vogla, mund të shkaktojë sëmundje jatrogjene. Duhet pasur parasysh që barnat për kontrollin e sëmundjes (terapia bazë) duhet të përdoren çdo ditë dhe për një kohë të gjatë. Prandaj, kërkesa kryesore për ta është që ato jo vetëm të jenë efektive, por mbi të gjitha të sigurta.

Efekti anti-inflamator i ICS shoqërohet me efektin e tyre frenues në qelizat inflamatore dhe ndërmjetësuesit e tyre, duke përfshirë prodhimin e citokineve, ndërhyrjen në metabolizmin e acidit arachidonic dhe sintezën e leukotrieneve dhe prostaglandinave, duke reduktuar përshkueshmërinë mikrovaskulare, duke parandaluar migrimin dhe aktivizimin e drejtpërdrejtë. e qelizave inflamatore, duke rritur ndjeshmërinë e receptorëve të muskujve të lëmuar. ICS rrit sintezën e proteinave anti-inflamatore (lipocortin-1), rrit apoptozën dhe zvogëlon numrin e eozinofileve duke frenuar interleukin-5. Kështu, ICS çon në stabilizimin e membranave qelizore, zvogëlon përshkueshmërinë vaskulare, përmirëson funksionin e receptorëve β si duke sintetizuar të rinj dhe duke rritur ndjeshmërinë e tyre dhe stimulon qelizat epiteliale.

ICS ndryshojnë nga glukokortikosteroidet sistematike në vetitë e tyre farmakologjike: lipofiliteti, shpejtësia e inaktivizimit, gjysma e shkurtër e jetës nga plazma e gjakut. Është e rëndësishme të kihet parasysh se trajtimi me ICS është lokal (topik), i cili siguron efekte të theksuara anti-inflamatore direkt në pemën bronkiale me manifestime minimale sistemike. Sasia e ICS e dorëzuar në traktin respirator do të varet nga doza nominale e barit, lloji i inhalatorit, prania ose mungesa e shtytësit dhe teknika e inhalimit.

ICS përfshijnë dipropionatin beklometazon (BDP), budesonidin (BUD), propionatin e flutikazonit (FP), mometazonin furoat (MF). Ato janë të disponueshme në formën e aerosoleve të matura, pluhurit të thatë dhe gjithashtu në formën e solucioneve për përdorim në nebulizatorë (Pulmicort).

Karakteristikat e budesonidit si një glukokortikosteroid i thithur

Nga të gjithë glukokortikoidet e thithura, budesonidi ka indeksin terapeutik më të favorshëm, i cili shoqërohet me afinitetin e tij të lartë për receptorët glukokortikoid dhe metabolizmin e përshpejtuar pas përthithjes sistematike në mushkëri dhe zorrë. Veçoritë dalluese të budesonidit midis barnave të tjera të këtij grupi janë: lipofiliteti i ndërmjetëm, mbajtja e gjatë në inde për shkak të konjugimit me acidet yndyrore dhe aktiviteti i lartë ndaj receptorit kortikosteroid. Kombinimi i këtyre vetive përcakton efektivitetin dhe sigurinë jashtëzakonisht të lartë të budesonidit midis ICS të tjera. Budesonidi është pak më pak lipofil në krahasim me ICS të tjera moderne, të tilla si fluticasone dhe mometasone. Më pak lipofilitet i lejon budesonidit të depërtojë në shtresën e mukozës që mbulon membranën mukoze më shpejt dhe më efektivisht në krahasim me ilaçet më lipofile. Kjo veçori shumë e rëndësishme e këtij ilaçi përcakton në masë të madhe efektivitetin e tij klinik. Supozohet se efektiviteti më i madh i BUD në krahasim me FP kur përdoret në formën e suspensioneve ujore për rinitin alergjik bazohet në lipofilitetin më të ulët të BUD. Pasi hyn në qelizë, budesonidi formon estere (konjugate) me acide yndyrore me zinxhir të gjatë, si oleik dhe një sërë të tjerash. Lipofiliteti i konjugateve të tilla është shumë i lartë, për shkak të të cilit BUD mund të qëndrojë në inde për një kohë të gjatë.

Budesonidi është një ICS që është provuar të jetë i përshtatshëm për përdorim të vetëm. Një faktor që kontribuon në efektivitetin e administrimit një herë në ditë të budesonidit është mbajtja e budesonidit në traktin respirator përmes formimit të një depoje ndërqelizore për shkak të esterifikimit të kthyeshëm (formimi i estereve të acideve yndyrore). Budesonidi është i aftë të formojë konjugate (estere në pozicionin 21) me acide yndyrore me zinxhir të gjatë (oleik, stearik, palmitik, palmitoleik) brenda qelizave. Këto konjugate karakterizohen nga lipofilitet jashtëzakonisht i lartë, i cili e tejkalon dukshëm atë të ICS të tjera. U zbulua se intensiteti i formimit të estereve BUD nuk është i njëjtë në inde të ndryshme. Kur ilaçi administrohet në mënyrë intramuskulare te minjtë, rreth 10% e barit esterifikohet në indin muskulor dhe 30-40% në indin pulmonar. Për më tepër, me administrimin intratrakeal, të paktën 70% e BUD është esterifikuar dhe esteret e tij nuk zbulohen në plazmë. Kështu, BUD ka selektivitet të theksuar për indin e mushkërive. Kur përqendrimi i budesonidit të lirë në qelizë zvogëlohet, lipazat ndërqelizore aktivizohen dhe budesonidi i çliruar nga esteret lidhet përsëri me receptorin GC. Një mekanizëm i ngjashëm nuk është karakteristik për glukokortikoidet e tjera dhe kontribuon në zgjatjen e efektit anti-inflamator.

Një numër studimesh kanë treguar se ruajtja ndërqelizore mund të jetë më e rëndësishme për sa i përket aktivitetit të barit sesa afiniteti i receptorit. Është treguar se BUD mbetet në indin e trakesë dhe bronkeve kryesore të minjve dukshëm më gjatë se AF. Duhet të theksohet se konjugimi me acide yndyrore me zinxhir të gjatë është një veçori unike e BUD, e cila krijon një depo brendaqelizore të barit dhe siguron efektin e tij afatgjatë (deri në 24 orë).

Për më tepër, BUD karakterizohet nga afinitet i lartë për receptorin kortikosteroid dhe aktivitetin lokal të kortikosteroideve, që tejkalon atë të barnave "të vjetra" beclomethasone (përfshirë metabolitin e tij aktiv B17MP), flunisolide dhe triamcinolone dhe i krahasueshëm me aktivitetin e AF.

Aktiviteti kortikosteroid i BUD praktikisht nuk është i ndryshëm nga ai i AF në një gamë të gjerë përqendrimesh. Kështu, BUD kombinon të gjitha vetitë e nevojshme të një kortikosteroidi të thithur që sigurojnë efektivitetin klinik të kësaj klase barnash: për shkak të lipofilitetit të moderuar, ai depërton shpejt në mukozën; për shkak të konjugimit me acidet yndyrore, ajo mbetet në indet e mushkërive për një kohë të gjatë; Për më tepër, ilaçi ka aktivitet jashtëzakonisht të lartë kortikosteroide.

Ekzistojnë disa shqetësime në lidhje me përdorimin e kortikosteroideve të thithura për shkak të potencialit për efekte sistemike të këtyre barnave. Në përgjithësi, aktiviteti sistemik i ICS varet nga disponueshmëria e tyre sistemike, lipofiliteti dhe vëllimi i shpërndarjes, si dhe nga shkalla e lidhjes së barit me proteinat e gjakut. Budesonidi karakterizohet nga një kombinim unik i këtyre vetive, të cilat e bëjnë këtë ilaç më të sigurtin ndër të njohurit.

Informacioni në lidhje me efektin sistemik të ICS është shumë kontradiktor. Biodisponibiliteti sistemik përbëhet nga orale dhe pulmonare. Disponueshmëria orale varet nga përthithja në traktin gastrointestinal dhe nga ashpërsia e efektit të "kalimit të parë" përmes mëlçisë, për shkak të të cilit metabolitët joaktivë hyjnë në qarkullimin sistemik (me përjashtim të beklometazonit 17-monopropionat, metaboliti aktiv i dipropionatit të beklometazonit). . Biodisponibiliteti pulmonar varet nga përqindja e barit që arrin në mushkëri (që varet nga lloji i inhalatorit të përdorur), prania ose mungesa e një transportuesi (inhalatorët që nuk përmbajnë freon kanë rezultatet më të mira) dhe nga përthithja e barit në traktit respirator.

Biodisponibiliteti i përgjithshëm sistemik i ICS përcaktohet nga pjesa e barit që hyn në qarkullimin sistemik nga sipërfaqja e mukozës bronkiale dhe pjesa e pjesës së gëlltitur që nuk u metabolizua gjatë kalimit të parë nëpër mëlçi (biodisponibiliteti oral). Mesatarisht, rreth 10-50% e ilaçit ushtron efektin e tij terapeutik në mushkëri dhe më pas hyn në qarkullimin sistemik në një gjendje aktive. Ky fraksion varet tërësisht nga efikasiteti i shpërndarjes pulmonare. 50-90% e barit gëlltitet, dhe biodisponibiliteti përfundimtar sistemik i këtij fraksioni përcaktohet nga intensiteti i metabolizmit pasues në mëlçi. BUD është ndër barnat me biodisponibilitetin më të ulët oral.

Për shumicën e pacientëve, për të arritur kontrollin e astmës bronkiale, mjafton përdorimi i dozave të ulëta ose mesatare të ICS, pasi kurba e dozë-efektit është mjaft e sheshtë për tregues të tillë si simptomat e sëmundjes, parametrat e funksionit pulmonar dhe hiperreagueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes. Transferimi në doza të larta dhe ultra të larta nuk përmirëson ndjeshëm kontrollin e astmës bronkiale, por rrit rrezikun e efekteve anësore. Megjithatë, ekziston një lidhje e qartë midis dozës së ICS dhe parandalimit të përkeqësimeve të rënda të astmës bronkiale. Prandaj, në një numër pacientësh me astmë të rëndë, preferohet administrimi afatgjatë i dozave të larta të ICS, gjë që lejon uljen ose eliminimin e dozës së GCS orale (ose shmangien e përdorimit afatgjatë të tyre). Në të njëjtën kohë, profili i sigurisë së dozave të larta të ICS është qartësisht më i favorshëm se ai i GCS orale.

Vetia tjetër që përcakton sigurinë e budesonidit është lipofiliteti i tij i ndërmjetëm dhe vëllimi i shpërndarjes. Barnat me lipofilitet të lartë kanë një vëllim të madh shpërndarjeje. Kjo do të thotë se një pjesë më e madhe e barit mund të ketë një efekt sistemik, që do të thotë se më pak ilaç është në qarkullim dhe i disponueshëm për t'u shndërruar në metabolitë joaktive. BUD ka lipofilitet të ndërmjetëm dhe një vëllim relativisht të vogël shpërndarjeje në krahasim me BDP dhe FP, gjë që sigurisht ndikon në profilin e sigurisë së këtij kortikosteroidi të thithur. Lipofiliteti gjithashtu ndikon në aftësinë e mundshme të barit për të pasur një efekt sistemik. Më shumë barna lipofile kanë një vëllim të konsiderueshëm shpërndarjeje, i cili teorikisht mund të shoqërohet me një rrezik pak më të madh të efekteve anësore sistemike. Sa më i madh të jetë vëllimi i shpërndarjes, aq më mirë depërton ilaçi në inde dhe qeliza; ai ka një gjysmë jetë më të gjatë. Me fjalë të tjera, ICS me lipofilitet më të madh në përgjithësi do të jetë më efektiv (veçanërisht kur përdoret me inhalim), por mund të ketë një profil më të keq sigurie.

Përveç acideve yndyrore, BUD ka lipofilitetin më të ulët midis ICS të përdorura aktualisht dhe, për rrjedhojë, ka një vëllim më të vogël të shpërndarjes ekstrapulmonare. Kjo lehtësohet gjithashtu nga esterifikimi i lehtë i barit në indet e muskujve (duke përcaktuar një pjesë të konsiderueshme të shpërndarjes sistemike të barit në trup) dhe mungesa e estereve lipofile në qarkullimin sistemik. Duke marrë parasysh që përqindja e BUD-it të lirë që nuk lidhet me proteinat e plazmës, si shumë ICS të tjera, pak e kalon 10%, dhe gjysma e jetës është vetëm 2.8 orë, mund të supozohet se aktiviteti i mundshëm sistemik i këtij ilaçi do të jetë mjaft i parëndësishëm. Kjo ndoshta shpjegon efektin më të vogël të BUD në sintezën e kortizolit në krahasim me ilaçet më lipofile (kur përdoren në doza të larta). Budesonidi është i vetmi CS i thithur, efikasiteti dhe siguria e të cilit janë konfirmuar në një numër të konsiderueshëm studimesh te fëmijët e moshës 6 muajsh e lart.

Komponenti i tretë që i siguron ilaçit aktivitet të ulët sistemik është shkalla e lidhjes me proteinat e plazmës së gjakut. BUD i referohet IGCS që kanë shkallën më të lartë të lidhjes, duke mos ndryshuar nga BDP, MF dhe FP.

Kështu, BUD karakterizohet nga aktivitet i lartë kortikosteroide, veprim afatgjatë, i cili siguron efektivitetin e tij klinik, si dhe biodisponibilitet të ulët sistemik dhe aktivitet sistemik, i cili, nga ana tjetër, e bën këtë kortikosteroide të thithur një nga më të sigurtit.

Gjithashtu duhet theksuar se BUD është i vetmi medikament në këtë grup që nuk ka dëshmi të rrezikut të përdorimit gjatë shtatzënisë (niveli i provës B) dhe sipas klasifikimit të FDA.

Siç e dini, kur regjistroni ndonjë ilaç të ri, FDA cakton një kategori të caktuar rreziku kur përdorni këtë ilaç në gratë shtatzëna. Kategoria përcaktohet në bazë të rezultateve të studimeve të teratogjenitetit në kafshë dhe informacionit mbi përdorimin e mëparshëm në gratë shtatzëna.

Udhëzimet për budesonidin (formularët për inhalim dhe administrim intranazal) me emra të ndryshëm tregtarë që janë të regjistruar zyrtarisht në Shtetet e Bashkuara tregojnë të njëjtën kategori përdorimi gjatë shtatzënisë. Për më tepër, të gjitha udhëzimet i referohen rezultateve të të njëjtave studime në gratë shtatzëna të kryera në Suedi, duke marrë parasysh të dhënat për të cilat budesonidi i është caktuar kategoria B.

Gjatë kryerjes së hulumtimit, shkencëtarët nga Suedia mblodhën informacione në lidhje me rrjedhën e shtatzënisë dhe rezultatin e saj nga pacientët që merrnin budesonid të thithur. Të dhënat u futën në një regjistër të posaçëm, Regjistri Suedez i Lindjeve Mjekësore, ku regjistrohen pothuajse të gjitha shtatzënitë në Suedi.

Kështu, budesonidi ka vetitë e mëposhtme:

    efektiviteti: kontrolli i simptomave të astmës në shumicën e pacientëve;

    profil i mirë sigurie, pa efekte sistemike në doza terapeutike;

    akumulim i shpejtë në mukozën e traktit respirator dhe fillimi i shpejtë i efektit anti-inflamator;

    kohëzgjatja e veprimit deri në 24 orë;

    nuk ndikon në rritjen përfundimtare me përdorim afatgjatë tek fëmijët, mineralizimin e kockave, kataraktet, nuk shkakton angiopati;

    lejohet për përdorim në gratë shtatzëna - nuk shkakton rritje të numrit të anomalive të fetusit;

    tolerancë e mirë; siguron përputhshmëri të lartë.

Pa dyshim, pacientët me astmë bronkiale të vazhdueshme duhet të përdorin doza adekuate të kortikosteroideve të thithura për të arritur një efekt anti-inflamator. Por duhet theksuar se për ICS, ekzekutimi i saktë dhe korrekt i manovrës së frymëmarrjes është veçanërisht i rëndësishëm (si për asnjë ilaç tjetër të thithur) për të siguruar depozitimin e nevojshëm të ilaçit në mushkëri.

Rruga e inhalimit të administrimit të barit është rruga kryesore për astmën bronkiale, pasi krijon në mënyrë efektive përqendrime të larta të barit në traktin respirator dhe lejon minimizimin e efekteve të padëshiruara sistemike. Ekzistojnë lloje të ndryshme të sistemeve të shpërndarjes: inhalatorë me dozë të matur, inhalatorë pluhuri, nebulizues.

Fjala "nebulizer" (nga latinishtja "mjegullnajë" - mjegull, re) u përdor për herë të parë në 1874 për t'iu referuar një pajisjeje që "shndërron një substancë të lëngshme në një aerosol për qëllime mjekësore". Sigurisht, nebulizatorët modernë ndryshojnë nga paraardhësit e tyre historikë në dizajnin, karakteristikat teknike, dimensionet, etj., Por parimi i funksionimit mbetet i njëjtë: shndërrimi i një ilaçi të lëngshëm në një aerosol terapeutik me karakteristika të caktuara.

Indikacionet absolute për terapinë me nebulizator (sipas Muers M.F.) janë: pamundësia e dërgimit të barit në traktin respirator me çdo lloj tjetër inhalatori; nevoja për të dërguar ilaçin në alveola; gjendja e pacientit nuk lejon përdorimin e ndonjë lloji tjetër të terapisë inhalatore. Nebulizatorët janë mënyra e vetme për të dhënë disa ilaçe: për antibiotikët dhe mukolitikët, inhalatorët me dozë të matur thjesht nuk ekzistojnë. Terapia e inhalimit për fëmijët nën 2 vjeç pa përdorimin e nebulizatorëve është e vështirë për t'u zbatuar.

Kështu, mund të dallojmë disa kategori pacientësh për të cilët terapia me nebulizator është zgjidhja optimale:

    personat me aftësi të kufizuara intelektuale

    personat me reaksione të reduktuara

    pacientët me përkeqësim të astmës dhe COPD

    disa pacientë të moshuar

Vendi i pezullimit Pulmicort për nebulizatorët në trajtimin e astmës bronkiale

Terapia bazë në rast të joefektivitetit të formave të tjera të terapisë me glukokortikosteroide thithëse ose pamundësisë së përdorimit të formave të tjera të lindjes, përfshirë terapinë bazë për fëmijët nën 2 vjeç.

Suspensioni Su i Pulmicort mund të përdoret tek fëmijët e viteve të para të jetës. Siguria e Pulmicort për fëmijët përbëhet nga disa komponentë: biodisponibilitet i ulët pulmonar, mbajtja e barit në indet bronkiale në formë të esterifikuar, etj. Tek të rriturit, fluksi i ajrit i krijuar gjatë thithjes është dukshëm më i madh se rrjedha e krijuar nga një nebulizator. Tek adoleshentët, vëllimi i baticës është më i vogël se tek të rriturit, prandaj, meqenëse rrjedha e nebulizatorit mbetet e pandryshuar, fëmijët marrin një zgjidhje më të koncentruar gjatë inhalimit sesa të rriturit. Por në të njëjtën kohë, pas administrimit në formën e inhalacioneve, Pulmicort gjendet në gjakun e të rriturve dhe fëmijëve të moshave të ndryshme në të njëjtat përqendrime, megjithëse raporti i dozës së marrë ndaj peshës trupore tek fëmijët 2-3 vjeç është disa herë më e lartë se tek të rriturit. Kjo veçori unike gjendet vetëm në Pulmicort, pasi pavarësisht nga përqendrimi fillestar, pjesa më e madhe e barit "mbahet" në mushkëri dhe nuk hyn në gjak. Kështu, suspensioni Pulmicort nuk është vetëm i sigurt për fëmijët, por edhe më i sigurt në fëmijët sesa tek të rriturit.

Efektiviteti dhe siguria e pezullimit Pulmicort është konfirmuar nga studime të shumta të kryera në një shumëllojshmëri të grupmoshave, nga periudha neonatale dhe mosha shumë e hershme (kjo është pjesa më e madhe e studimeve) deri në adoleshencë dhe adoleshencë të vonë. Efektiviteti dhe siguria e pezullimit Pulmicort për terapinë me nebulizator u vlerësua në grupe fëmijësh me astmë bronkiale të vazhdueshme me ashpërsi të ndryshme, si dhe gjatë përkeqësimeve të sëmundjes. Kështu, Pulmicort, suspension për nebulizator, është një nga barnat e terapisë bazë më të studiuara që përdoret në pediatri.

Përdorimi i pezullimit Pulmicort duke përdorur një nebulizator u shoqërua me një reduktim të ndjeshëm të nevojës për medikamente urgjente, një efekt pozitiv në funksionin pulmonar dhe frekuencën e acarimeve.

U zbulua gjithashtu se kur trajtoheshin me suspension Pulmicort, krahasuar me placebo, dukshëm më pak fëmijë kërkonin administrim shtesë të kortikosteroideve sistematike.

Pezullimi Pulmicort për nebulizator është dëshmuar mirë edhe si një mjet për fillimin e terapisë tek fëmijët me astmë bronkiale, duke filluar nga mosha 6 muajshe.

Lehtësimi i acarimeve të astmës bronkiale si një alternativë ndaj administrimit të steroideve sistemike, dhe në disa raste, administrimit të përbashkët të pezullimit Pulmicort dhe steroideve sistemike.

Përdorimi i suspensionit Pulmicort me dozë të lartë është gjetur të jetë i barabartë me përdorimin e prednizolonit për përkeqësimet e astmës dhe COPD. Në të njëjtën kohë, të njëjtat ndryshime në funksionin e mushkërive janë vërejtur si pas 24 dhe 48 orësh të terapisë.

Studimet kanë zbuluar gjithashtu se përdorimi i kortikosteroideve të thithura, përfshirë suspensionin Pulmicort, shoqërohet me një FEV1 dukshëm më të lartë në krahasim me përdorimin e prednizolonit tashmë 6 orë pas fillimit të trajtimit.

Për më tepër, është treguar se gjatë acarimeve të COPD ose astmës në pacientët e rritur, shtimi i një kortikosteroide sistemik në terapinë e pezullimit Pulmicort nuk shoqërohet me një efekt shtesë. Në të njëjtën kohë, monoterapia me pezullimin Pulmicort gjithashtu nuk ndryshonte nga ajo me një kortikosteroid sistemik. Studimet kanë zbuluar se përdorimi i pezullimit Pulmicort gjatë acarimeve të COPD shoqërohet me një rritje të konsiderueshme dhe klinikisht të rëndësishme (më shumë se 100 ml) të FEV1.

Kur krahasohet efektiviteti i pezullimit Pulmicort me prednizolonin në pacientët me përkeqësim të COPD, u zbulua se ky kortikosteroid i thithur nuk është inferior ndaj ilaçeve sistemike.

Përdorimi i terapisë me nebulizator me suspension Pulmicort në të rriturit me përkeqësime të astmës bronkiale dhe COPD nuk u shoqërua me ndryshime në sintezën e kortizolit dhe metabolizmin e kalciumit. Ndërsa përdorimi i prednizolonit, pa qenë klinikisht më efektiv, çon në një rënie të theksuar të sintezës së kortikosteroideve endogjene, një ulje të nivelit të osteokalcinës në serum dhe një rritje të sekretimit të kalciumit në urinë.

Kështu, përdorimi i terapisë me nebulizator me një pezullim Pulmicort për përkeqësimet e astmës dhe COPD tek të rriturit shoqërohet me një përmirësim të shpejtë dhe klinikisht domethënës në funksionin e mushkërive dhe në përgjithësi ka një efektivitet të krahasueshëm me atë të kortikosteroideve sistematike, në ndryshim nga ai. nuk çon në shtypjen e funksionit të veshkave dhe ndryshime në metabolizmin e kalciumit.

Terapia bazë për reduktimin e dozës së steroideve sistemike.

Përdorimi i terapisë me nebulizator me doza të larta me suspension Pulmicort bën të mundur tërheqjen efektive të kortikosteroideve sistemike te pacientët, astma e të cilëve kërkon përdorimin e tyre të rregullt. U zbulua se gjatë terapisë me një pezullim Pulmicort në një dozë prej 1 mg dy herë në ditë, është e mundur që në mënyrë efektive të zvogëlohet doza e kortikosteroidit sistemik duke ruajtur kontrollin e astmës. Efikasiteti i lartë i terapisë me nebulizator me kortikosteroide thithëse ju lejon të zvogëloni dozën e glukokortikosteroideve sistematike pas 2 muajsh, pa përkeqësuar funksionin pulmonar.

Zvogëlimi i dozës së kortikosteroidit sistemik gjatë përdorimit të suspensionit të budesonidit shoqërohet me parandalimin e acarimeve. U tregua se, krahasuar me përdorimin e placebos, pacientët që përdornin suspensionin Pulmicort kishin gjysmën e rrezikut të zhvillimit të përkeqësimeve kur doza e barit sistemik zvogëlohej.

Gjithashtu u zbulua se kur kortikosteroidet sistematike ndërpriten gjatë trajtimit me një pezullim Pulmicort për 1 vit, jo vetëm rikthehet sinteza bazë e kortizolit, por normalizohet edhe funksioni i gjëndrave mbiveshkore dhe aftësia e tyre për të ofruar kortikosteroide sistemike "stresuese". aktivitet.

Kështu, përdorimi i terapisë me nebulizator me një pezullim Pulmicort tek të rriturit lejon një reduktim efektiv dhe të shpejtë të dozës së kortikosteroideve sistematike duke ruajtur funksionin fillestar pulmonar, duke përmirësuar simptomat dhe një frekuencë më të ulët të acarimeve në krahasim me placebo. Kjo qasje shoqërohet gjithashtu me një ulje të incidencës së efekteve anësore nga kortikosteroidet sistemike dhe rivendosjen e funksionit të veshkave.

Letërsia
1. Avdeev S.N., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V. et al.Budesonidi i nebulizuar për përkeqësimin e rëndë të astmës bronkiale: krahasimi me steroidet sistemike. Gjykim i kontrolluar i rastësishëm shumëqendror // Pulmonologji. 2006. Nr 4. F. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I., Peredelskaya O.A., Morozova N.V., Makolkin V.I. Terapia me nebulizator me bronkodilatorë dhe pezullim pulmicort në trajtimin e përkeqësimit të rëndë të astmës bronkiale // Pulmologji. 2003. Nr 6. F. 75-83.
3. Tsoi A.N., Arzhakova L.S., Arkhipov V.V. Farmakodinamika dhe efektiviteti klinik i glukokortikosteroideve të thithura në pacientët me përkeqësim të astmës bronkiale. Pulmonologji 2002;- Nr. 3. - F. 88.
4. Tsoi A.N. Farmakokinetika krahasuese e glukokortikoideve të thithura. Alergologjia 1999; 3:25-33
5. Tsoi A.N. Glukokortikoidet e thithura: efektiviteti dhe siguria. RMJ 2001; 9: 182-185
6. Barnes P.J. Glukokortikoidet e thithura për astmën. N.Engl. Med. 1995; 332:868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Roli i esterifikimit ndërqelizor në dozimin e budesonidit një herë në ditë dhe selektivitetin e rrugëve të frymëmarrjes // Clin Ther. - 2003. - Vëll. 25. - P. C28-41.
8. Boorsma M. et al. Vlerësimi i fuqisë sistemike relative të flutikazonit të thithur dhe budesonidit // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9 (7). - F. 1427-1432. Grimfeld A. et al. Studim afatgjatë i budesonidit të nebulizuar në fëmijët e vegjël me astmë të moderuar deri në të rëndë // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7. - F. 27S.
9. Kodi i Rregulloreve Federale - Titulli 21 - Ushqimi dhe Barnat 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Budesonidi një herë në ditë në astmë të lehtë. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. et al. Efektet sistemike të propionatit të flutikazonit të thithur dhe budesonidit në pacientët e rritur me astmë // Am. J. Respira. Crit. Kujdesi Med. - 1999. - Vëll. 160. - Fq. 157-161.
11. Task Forca e FDA për Etiketimin e Shtatzënisë http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

përmbajtja

Ndër sëmundjet kronike të sistemit të frymëmarrjes, shpesh diagnostikohet astma bronkiale. Përkeqëson ndjeshëm cilësinë e jetës së pacientit dhe në mungesë të trajtimit adekuat mund të çojë në komplikime dhe madje edhe vdekje. E veçanta e astmës është se ajo nuk mund të shërohet plotësisht. Pacienti duhet të përdorë grupe të caktuara barnash të përshkruara nga mjeku gjatë gjithë jetës së tij. Ilaçet ndihmojnë në ndalimin e sëmundjes dhe i mundësojnë një personi të bëjë jetën e tij normale.

Trajtimi i astmës bronkiale

Ilaçet moderne për trajtimin e astmës bronkiale kanë mekanizma të ndryshëm veprimi dhe indikacione të drejtpërdrejta për përdorim. Meqenëse sëmundja është plotësisht e pashërueshme, pacienti duhet të ndjekë vazhdimisht stilin e duhur të jetesës dhe rekomandimet e mjekut. Kjo është mënyra e vetme për të reduktuar numrin e sulmeve të astmës. Drejtimi kryesor i trajtimit të sëmundjes është ndalimi i kontaktit me alergjen. Për më tepër, trajtimi duhet të zgjidhë problemet e mëposhtme:

  • ulje e simptomave të astmës;
  • parandalimi i sulmeve gjatë përkeqësimit të sëmundjes;
  • normalizimi i funksionit të frymëmarrjes;
  • duke marrë një sasi minimale ilaçesh pa dëmtuar shëndetin e pacientit.

Një mënyrë jetese e shëndetshme përfshin lënien e duhanit dhe humbjen e peshës. Për të eliminuar faktorin alergjik, pacientit mund t'i këshillohet të ndryshojë vendin e punës ose zonën klimatike, të lagështojë ajrin në zonën e gjumit, etj. Pacienti duhet të monitorojë vazhdimisht mirëqenien e tij dhe të bëjë ushtrime të frymëmarrjes. Mjeku që merr pjesë i shpjegon pacientit rregullat për përdorimin e inhalatorit.

Trajtimi i astmës bronkiale nuk mund të bëhet pa medikamente. Mjeku zgjedh medikamentet në varësi të ashpërsisë së sëmundjes. Të gjitha barnat e përdorura ndahen në 2 grupe kryesore:

  • bazë. Këto përfshijnë antihistaminet, inhalatorët, bronkodilatorët, kortikosteroidet, antileukotrienet. Në raste të rralla përdoren kromone dhe teofilina.
  • Furnizimet e urgjencës. Këto medikamente janë të nevojshme për të lehtësuar sulmet e astmës. Efekti i tyre shfaqet menjëherë pas përdorimit. Për shkak të efektit bronkodilator, ilaçe të tilla e bëjnë pacientin të ndihet më mirë. Për këtë qëllim përdoren Salbutamol, Atrovent, Berodual, Berotek. Bronkodilatorët janë pjesë e terapisë jo vetëm bazë, por edhe emergjente.

Regjimi bazë i terapisë dhe medikamente të caktuara përshkruhen duke marrë parasysh ashpërsinë e astmës bronkiale. Janë katër nga këto gradë në total:

  • Së pari. Nuk kërkon terapi bazë. Sulmet episodike ndërpriten me ndihmën e bronkodilatorëve - Salbutamol, Fenoterol. Përveç kësaj, përdoren stabilizues të qelizave të membranës.
  • Së dyti. Kjo ashpërsi e astmës trajtohet me hormone të thithura. Nëse ato nuk sjellin rezultate, atëherë përshkruhen teofilina dhe kromone. Trajtimi përfshin domosdoshmërisht një medikament bazë, i cili merret vazhdimisht. Mund të jetë një antileukotrien ose një glukokortikosteroid i thithur.
  • Së treti. Në këtë fazë të sëmundjes, përdoret një kombinim i barnave hormonale dhe bronkodilatorëve. Ata tashmë përdorin 2 medikamente bazë dhe agonistë B-adrenergjikë për të ndaluar sulmet.
  • Së katërti. Kjo është faza më e rëndë e astmës, për të cilën përshkruhet teofilina në kombinim me glukokortikosteroide dhe bronkodilatorë. Ilaçet përdoren në formë tabletash dhe inhalimi. Kompleti i ndihmës së parë për një astmatik përmban tashmë 3 medikamente bazë, për shembull, antileukotriene, një glukokortikosteroid të thithur dhe agonistë beta-adrenergjikë me veprim të gjatë.

Rishikimi i grupeve kryesore të barnave për astmën bronkiale

Në përgjithësi, të gjitha medikamentet për astmën ndahen në ato që përdoren rregullisht dhe ato që përdoren për të lehtësuar sulmet akute të sëmundjes. Këto të fundit përfshijnë:

  • Simpatomimetikët. Këto përfshijnë Salbutamol, Terbutaline, Levalbuterol, Pirbuterol. Këto medikamente indikohen për trajtimin urgjent të mbytjes.
  • Bllokuesit e receptorëve M-kolinergjikë (antikolinergjikë). Ata bllokojnë prodhimin e enzimave të veçanta dhe nxisin relaksimin e muskujve bronkial. Teofilina, Atroventi, Aminofilina e kanë këtë veti.

Trajtimi më efektiv për astmën janë inhalatorët. Ata lehtësojnë sulmet akute për shkak të faktit se substanca medicinale hyn menjëherë në sistemin e frymëmarrjes. Shembuj të inhalatorëve:

  • Bekotide;
  • Budesonid;
  • Flixotide;
  • Flucatisone;
  • Benacort;
  • Ingacort;
  • Flunisolide.

Barnat bazë për astmën bronkiale përfaqësohen nga një gamë më e gjerë e grupeve të barnave. Të gjitha ato janë të nevojshme për të lehtësuar simptomat e sëmundjes. Për këtë qëllim, përdorni:

  • bronkodilatorët;
  • agjentë hormonalë dhe jo-hormonalë;
  • Cromons;
  • antileukotrienet;
  • antikolinergjikë;
  • beta-agonistë;
  • ekspektorantë (mukolitikë);
  • stabilizues të membranës së qelizave mast;
  • barna antialergjike;
  • barna antibakteriale.

Bronkodilatorët për astmën bronkiale

Ky grup i barnave quhet edhe bronkodilator për shkak të veprimit të tyre kryesor. Ato përdoren si në formë inhalimi ashtu edhe në formë tabletash. Efekti kryesor i të gjithë bronkodilatorëve është zgjerimi i lumenit të bronkeve, duke lehtësuar kështu një sulm mbytjeje. Bronkodilatorët ndahen në 3 grupe kryesore:

  • agonistët beta-adrenergjikë (Salbutamol, Fenoterol) - stimulojnë receptorët për ndërmjetësuesit e adrenalinës dhe norepinefrinës, të administruara me inhalim;
  • antikolinergjikë (bllokues të receptorëve M-kolinergjikë) - parandalojnë ndërveprimin e ndërmjetësit të acetilkolinës me receptorët e tij;
  • ksantinat (përgatitjet teofilinë) - frenojnë fosfodiesterazën, duke zvogëluar kontraktueshmërinë e muskujve të lëmuar.

Bronkodilatorët për astmën nuk duhet të përdoren shumë shpesh, pasi ndjeshmëria e sistemit të frymëmarrjes ndaj tyre zvogëlohet. Si rezultat, ilaçi mund të mos funksionojë, duke rritur rrezikun e vdekjes nga mbytja. Shembuj të barnave bronkodilator:

  • Salbutamol. Doza ditore e tabletave është 0,3–0,6 mg, e ndarë në 3–4 doza. Ky medikament për astmën bronkiale përdoret në formën e një sprej: 0,1-0,2 mg administrohet për të rriturit dhe 0,1 mg për fëmijët. Kundërindikimet: sëmundje koronare, takikardi, miokarditi, tirotoksikoza, glaukoma, krizat epileptike, shtatzënia, diabeti. Nëse respektohet doza, efektet anësore nuk zhvillohen. Çmimi: aerosol - 100 rubla, tableta - 120 rubla.
  • Spiriva (bromid ipratropium). Doza ditore – 5 mcg (2 inhalime). Ilaçi është kundërindikuar nën moshën 18 vjeç, gjatë tremujorit të parë të shtatzënisë. Efektet anësore të mundshme përfshijnë urtikarinë, skuqjen, gojën e thatë, disfaginë, disfoninë, kruajtjen, kollën, marramendjen, bronkospazmën dhe acarimin e faringut. Çmimi 30 kapsula 18 mcg – 2500 rubla.
  • Teofilinë. Doza fillestare ditore është 400 mg. Nëse tolerohet mirë, rritet me 25%. Kundërindikimet për ilaçin përfshijnë epilepsinë, takiaritmitë e rënda, goditjen hemorragjike, gjakderdhje gastrointestinale, gastrit, hemorragji retinës, mosha më e vogël se 12 vjeç. Efektet anësore janë të shumta, ndaj duhen sqaruar në udhëzimet e detajuara për Teofilinë. Çmimi 50 tableta 100 mg – 70 fshij.

Stabilizuesit e membranës së qelizave mast

Këto janë ilaçe anti-inflamatore për trajtimin e astmës. Veprimi i tyre është të ndikojnë në qelizat mast, qeliza të specializuara të sistemit imunitar të njeriut. Ata marrin pjesë në zhvillimin e një reaksioni alergjik, i cili është baza e astmës bronkiale. Stabilizuesit e membranës së qelizave mast parandalojnë hyrjen e kalciumit në to. Kjo ndodh duke bllokuar hapjen e kanaleve të kalciumit. Ilaçet e mëposhtme kanë këtë efekt në trup:

  • Nënprerje. Përdoret nga mosha 2 vjeç. Doza fillestare është 2 inhalime 2-4 herë në ditë. Për parandalim - të njëjtën dozë, por dy herë në ditë. Për më tepër, lejohen 2 inhalime para kontaktit me alergjenin. Doza maksimale është 16 mg (8 inhalime). Kundërindikimet: tremujori i parë i shtatzënisë, mosha më e vogël se 2 vjeç. Reagimet anësore mund të përfshijnë kollë, të përzier, të vjella, dispepsi, dhimbje barku, bronkospazmë dhe shije të pakëndshme. Çmimi - 1300 rubla.
  • Acidi kromoglizik. Thithja e përmbajtjes së kapsulës (pluhur për inhalim) duke përdorur një spinhalator - 1 kapsulë (20 mg) 4 herë në ditë: në mëngjes, natën, 2 herë pasdite pas 3-6 orësh. Tretësirë ​​për inhalim - 20 mg 4 herë në ditë. Efektet anësore të mundshme: marramendje, dhimbje koke, tharje e gojës, kollë, ngjirurit e zërit. Kundërindikimet: laktacioni, shtatzënia, mosha nën 2 vjeç. Kostoja 20 mg – 398 fshij.

Glukokortikosteroidet

Ky grup i barnave për astmën bronkiale bazohet në substanca hormonale. Ata kanë një efekt të fortë anti-inflamator, duke lehtësuar ënjtjen alergjike të mukozës bronkiale. Glukokortikosteroidet përfaqësohen nga barna thithëse (Budesonide, Beclomethasone, Fluticasone) dhe tableta (Dexamethasone, Prednisolone). Produktet e mëposhtme marrin vlerësime të mira:

  • Beclomethasone. Dozimi për të rriturit - 100 mcg 3-4 herë në ditë, për fëmijët - 50-100 mcg dy herë në ditë (për një formë çlirimi ku 1 dozë përmban 50-100 mcg beclomethasone). Për përdorim intranazal - 50 mcg në çdo pasazh hundor 2-4 herë në ditë. Beklometazoni është kundërindikuar nën moshën 6 vjeç, me bronkospazmë akute, bronkit jo astmatik. Reagimet negative mund të përfshijnë kollitje, teshtitje, dhimbje të fytit, ngjirurit e zërit dhe alergji. Kostoja e një shishe prej 200 mcg është 300-400 rubla.
  • Prednizoloni. Meqenëse ky ilaç është hormonal, ai ka shumë kundërindikacione dhe efekte anësore. Ato duhet të sqarohen në udhëzimet e detajuara për Prednisolone përpara fillimit të trajtimit.

Antileukotriene

Këto barna të gjeneratës së re kundër astmës kanë efekte anti-inflamatore dhe antihistamine. Në mjekësi, leukotrienet janë substanca biologjikisht aktive që janë ndërmjetës të inflamacionit alergjik. Ato shkaktojnë një spazëm të mprehtë të bronkeve, duke rezultuar në kollë dhe sulme astme. Për këtë arsye, barnat anti-leukotriene për astmën bronkiale janë barnat e linjës së parë të zgjedhur. Pacientit mund t'i përshkruhet:

  • Zafirlukast. Doza fillestare për moshat 12 vjeç e lart është 40 mg, e ndarë në 2 doza. Mund të merrni maksimum 2 herë 40 mg në ditë. Ilaçi mund të shkaktojë rritje të aktivitetit të transaminazave të mëlçisë, urtikarie, skuqje dhe dhimbje koke. Zafirlukast është kundërindikuar gjatë shtatzënisë, laktacionit dhe mbindjeshmërisë ndaj përbërjes së barit. Kostoja e ilaçit është nga 800 rubla.
  • Montelukast (njëjës). Në mënyrë tipike ju duhet të merrni 4-10 mg në ditë. Të rriturit përshkruhen 10 mg para se të shkojnë në shtrat, fëmijët - 5 mg. Reagimet negative më të zakonshme: marramendje, dhimbje koke, dispepsi, ënjtje e mukozës së hundës. Montelukast është absolutisht kundërindikuar nëse jeni alergjik ndaj përbërjes së tij dhe nën moshën 2 vjeç. Një paketë me 14 tableta kushton 800-900 rubla.

Mukolitikë

Astma bronkiale shkakton akumulimin e mukusit viskoz dhe të trashë në bronke, i cili ndërhyn në frymëmarrjen normale të një personi. Për të hequr gëlbazën, duhet ta bëni atë më të lëngshme. Për këtë qëllim përdoren mukolitikë, d.m.th. ekspektorantët. Ata lëngëzojnë mukozën dhe e nxisin atë duke stimuluar një kollë. Ilaçet e njohura ekspektorante:

  • Acetilcisteinë. Merrni 2-3 herë në ditë, 200 mg. Për aplikimin e aerosolit, 20 ml tretësirë ​​10% spërkatet duke përdorur pajisje tejzanor. Inhalimet bëhen çdo ditë 2-4 herë për 15-20 minuta. Acetilcisteina është e ndaluar të përdoret për ulcerat e stomakut dhe duodenale, hemoptizën, hemorragjinë pulmonare dhe shtatzëninë. Kostoja e 20 qeskave me ilaçe është 170-200 rubla.
  • Ambroxol. Rekomandohet marrja e një doze prej 30 mg (1 tabletë) dy herë në ditë. Fëmijëve 6-12 vjeç u jepet 1,2-1,6 mg/kg/ditë, e ndarë në 3 doza. Nëse përdoret shurup, atëherë doza në moshën 5–12 vjeç është 5 ml dy herë në ditë, 2–5 vjeç – 2,5 ml 3 herë në ditë, deri në 2 vjeç – 2,5 ml 2 herë në ditë.

Antihistamines

Astma bronkiale provokohet nga dekompozimi i mastociteve – mastociteve. Ata lëshojnë sasi të mëdha të histaminës, e cila shkakton simptomat e kësaj sëmundjeje. Antihistaminet për astmën bronkiale bllokojnë këtë proces. Shembuj të barnave të tilla:

  • Klaritin. Përbërësi aktiv është loratadina. Ju duhet të merrni 10 mg Claritin në ditë. Ndalohet marrja e këtij medikamenti për astmën bronkiale tek gratë infermierore dhe fëmijët nën 2 vjeç. Reagimet negative mund të përfshijnë dhimbje koke, gojë të thatë, çrregullime gastrointestinale, përgjumje, alergji të lëkurës dhe lodhje. Një paketë me 10 tableta prej 10 mg kushton 200-250 rubla. Analogët e Claritin përfshijnë Semprex dhe Ketotifen.
  • Telfast. Çdo ditë ju duhet të merrni 120 mg të këtij ilaçi një herë. Telfast është kundërindikuar në rast të alergjive ndaj përbërjes së tij, shtatzënisë, ushqyerjes me gji dhe fëmijëve nën 12 vjeç. Shpesh, pas marrjes së pilulës, shfaqen dhimbje koke, diarre, nervozizëm, përgjumje, pagjumësi dhe nauze. Çmimi 10 tableta Telfast - 500 rubla. Një analog i këtij ilaçi është Seprakor.

Antibiotikët

Ilaçet me antibiotikë përshkruhen vetëm kur ndodh një infeksion bakterial. Në shumicën e pacientëve shkaktohet nga bakteret pneumokokale. Jo të gjithë antibiotikët mund të përdoren: për shembull, penicilinat, tetraciklinat dhe sulfonamidet mund të shkaktojnë alergji dhe të mos japin efektin e dëshiruar. Për këtë arsye, mjekët shpesh përshkruajnë makrolide, cefalosporina dhe fluoroquinolones. Është më mirë të kontrolloni listën e reaksioneve negative në udhëzimet e detajuara për këto barna, pasi ato janë të shumta. Shembuj të antibiotikëve të përdorur për astmën:

  • Sumamed. Një ilaç nga grupi i makrolideve. Përshkruhet për përdorim një herë në ditë, 500 mg. Trajtimi zgjat 3 ditë. Doza e Sumamed për fëmijët llogaritet në bazë të gjendjes 10 mg/kg. Në moshën gjashtë muaj deri në 3 vjeç, ilaçi përdoret në formën e shurupit në të njëjtën dozë. Sumamed është i ndaluar në rastet e funksionit renal dhe hepatik të dëmtuar dhe kur merret njëkohësisht me ergotaminë ose dihidroergotaminë. Çmimi 3 tableta nga 500 mg – 480-550 fshij.

Glukokortikosteroidet si medikamentet kryesore për trajtimin e astmës. ICS.

Siç dihet, baza e ecurisë së astmës bronkiale ështëNe (BA) vuajmë nga inflamacioni kronik dhe metoda kryesore e trajtimit për këtë sëmundje ështëpërdorimi i barnave anti-inflamatore. Sot njihen glukokortikosteroidetbarnat kryesore për trajtimin e astmës.

Kortikosteroidet sistematike mbeten sot barnat e zgjedhura në trajtimin e acarimit të astmës, por në fund të viteve 60 të shekullit të kaluar filloi një epokë e re në trajtimin e astmës dhe shoqërohet me shfaqjen dhe futjen në praktikën klinike të glukokortikosteroidet e thithura (ICS).

ICS në trajtimin e pacientëve me astmë konsiderohen aktualisht si barna të linjës së parë. Avantazhi kryesor i ICS është dërgimi i drejtpërdrejtë i substancës aktive në traktin respirator dhe krijimi i përqendrimeve më të larta të barit atje, duke eliminuar ose minimizuar njëkohësisht efektet anësore sistemike. ICS e parë për trajtimin e astmës ishin aerosolet e hidrokortizonit të tretshëm në ujë dhe prednizolonit. Megjithatë, për shkak të efekteve të tyre të larta sistemike dhe të ulëta anti-inflamatore, përdorimi i tyre ishte joefektiv. Në fillim të viteve 1970. u sintetizuan glukokortikosteroide lipofile me aktivitet të lartë antiinflamator lokal dhe efekt të dobët sistemik. Kështu, aktualisht, ICS janë bërë barnat më efektive për trajtimin bazë të BA në pacientët e çdo moshe (niveli i provës A).

ICS mund të zvogëlojë ashpërsinë e simptomave të astmës, të shtypë aktivitetin e inflamacionit alergjik, të reduktojë hiperreaktivitetin bronkial ndaj alergjenëve dhe irrituesve jospecifik (aktiviteti fizik, ajri i ftohtë, ndotësit, etj.), të përmirësojë kalueshmërinë bronkiale, të përmirësojë cilësinë e jetës së pacientëve, të zvogëlojë numri i mungesave nga shkolla dhe puna. Është treguar se përdorimi i ICS në pacientët me astmë çon në një reduktim të ndjeshëm të numrit të përkeqësimeve dhe shtrimeve në spital, zvogëlon vdekshmërinë nga astma dhe gjithashtu parandalon zhvillimin e ndryshimeve të pakthyeshme në traktin respirator (niveli i provave A). ICS përdoret gjithashtu me sukses për trajtimin e COPD dhe rinitit alergjik si barnat më të fuqishme me aktivitet anti-inflamator.

Ndryshe nga glukokortikosteroidet sistematike, ICS karakterizohet nga afinitet i lartë për receptorët, doza terapeutike më të ulëta dhe efekte anësore minimale.

Epërsia e ICS në trajtimin e BA ndaj grupeve të tjera të barnave antiinflamatore është e padyshimtë dhe sot, sipas shumicës së ekspertëve vendas dhe të huaj, ICS janë barnat më efektive për trajtimin e pacientëve me BA. Por edhe në fusha të studiuara mirë të mjekësisë, ka ide të pamjaftueshme dhe ndonjëherë të rreme. Edhe sot e kësaj dite, diskutimet vazhdojnë në lidhje me sa herët është e nevojshme të fillohet terapia SKI, në çfarë dozash, cilës SKI dhe përmes cilës pajisje lindëse, si duhet të kryhet terapi afatgjatë dhe më e rëndësishmja, si të sigurohemi që të rekomandohet Terapia ICS nuk i shkakton dëm trupit, ato. Nuk ka asnjë efekt sistemik ose efekte të tjera anësore të kortikosteroideve. Mjekësia e bazuar në prova synon pikërisht të luftojë tendencat e tilla, që ekzistojnë sipas mendimit të mjekëve dhe pacientëve, të cilat ulin efektivitetin e trajtimit dhe parandalimit të astmës.

ICS në vijim përdoren aktualisht në praktikën klinike: beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), propionate fluticasone (FP), triamcinolone acetonide (TAA), flunisolide (FLU) dhe mometasone furoate (MF). Efektiviteti i terapisë ICS varet drejtpërdrejt nga: substanca aktive, doza, forma dhe mënyra e dhënies, pajtueshmëria. koha e fillimit të trajtimit, kohëzgjatja e terapisë, ashpërsia (përkeqësimi) i astmës, si dhe COPD.

Cili ICS është më efektiv?

Në doza ekuivalente, të gjitha ICS janë po aq efektive (niveli i provës A). Farmakokinetika e barnave, dhe për këtë arsye efektiviteti terapeutik, përcaktohen nga vetitë fiziko-kimike të molekulave të GCS. Për shkak se struktura molekulare e ICS është e ndryshme, ato kanë farmakokinetikë dhe farmakodinamikë të ndryshme. Për të krahasuar efektivitetin klinik dhe efektet anësore të mundshme të ICS, propozohet të përdoret një indeks terapeutik, raporti i efekteve pozitive (të dëshirueshme) klinike dhe anësore (të padëshirueshme), me fjalë të tjera, efektiviteti i ICS vlerësohet nga veprimi i tyre sistemik. dhe aktivitet lokal anti-inflamator. Me një indeks të lartë terapeutik, ka një raport më të mirë efekt/rrezik. Shumë parametra farmakokinetikë janë të rëndësishëm për përcaktimin e indeksit terapeutik. Kështu, aktiviteti anti-inflamator (lokal) i ICS përcaktohet nga vetitë e mëposhtme të barnave: lipofiliteti, i cili lejon që ato të përthithen më shpejt dhe më mirë nga trakti respirator dhe të qëndrojnë më gjatë në indet e organeve të frymëmarrjes; afiniteti për receptorët GCS; efekt i lartë i inaktivizimit primar në mëlçi; kohëzgjatja e lidhjes me qelizat e synuara.

Një nga treguesit më të rëndësishëm është lipofiliteti, i cili lidhet me afinitetin e barit për receptorët steroide dhe gjysmën e jetës së tij. Sa më i lartë të jetë lipofiliteti, aq më efektiv është ilaçi, pasi ai depërton lehtësisht në membranat qelizore dhe rrit akumulimin e tij në indet e mushkërive. Kjo rrit kohëzgjatjen e veprimit të tij në përgjithësi dhe efektin antiinflamator lokal duke formuar një rezervuar të barit.

Lipofiliteti është më i theksuar në FP, i ndjekur nga BDP dhe BUD. . FP dhe MF janë komponime shumë lipofile, si rezultat, ato kanë një vëllim më të madh shpërndarjeje në krahasim me barnat që janë më pak lipofile BUD, TAA. BUD është afërsisht 6-8 herë më pak lipofil se FP, dhe, në përputhje me rrethanat, 40 herë më pak lipofil krahasuar me BDP. Në të njëjtën kohë, një numër studimesh kanë treguar se BUD më pak lipofil mbetet në indin e mushkërive më gjatë se AF dhe BDP. Kjo shpjegohet me lipofilitetin e konjugatave të budesonidit me acidet yndyrore, i cili është dhjetëra herë më i lartë se lipofiliteti i BUD të paprekur, i cili siguron kohëzgjatjen e qëndrimit të tij në indet e traktit respirator. Esterifikimi ndërqelizor i BUD me acide yndyrore në indet e traktit respirator çon në mbajtjen lokale dhe formimin e një "depoje" të BUD-it të lirë joaktiv, por ngadalë rigjenerues. Për më tepër, një furnizim i madh ndërqelizor i BUD-së së konjuguar dhe çlirimi gradual i BUD-së së lirë nga forma e konjuguar mund të zgjasë ngopjen e receptorit dhe aktivitetin anti-inflamator të BUD, pavarësisht nga afiniteti i tij më i ulët për receptorin GCS në krahasim me FP dhe BDP.

FP ka afinitetin më të madh për receptorët GCS (afërsisht 20 herë më i lartë se ai i deksametazonit, 1.5 herë më i lartë se ai i metabolitit aktiv të BDP -17-BMP dhe 2 herë më i lartë se ai i BUD). Indeksi i afinitetit për receptorët është BUD - 235, BDP - 53, FP - 1800. Por, pavarësisht se indeksi i afinitetit të BDP-së është më i ulëti, ai është shumë efektiv për shkak të shndërrimit kur hyn në trup në monopropionat, i cili ka një indeks afiniteti prej 1400. Kjo do të thotë, më aktivët nga afiniteti për receptorët GCS janë FP dhe BDP.

Siç dihet, efektiviteti i një ilaçi vlerësohet nga disponueshmëria e tij biologjike. Biodisponibiliteti i ICS përbëhet nga biodisponibiliteti i dozës së absorbuar nga trakti gastrointestinal dhe biodisponibiliteti i dozës së absorbuar nga mushkëritë.

Një përqindje e lartë e depozitimit të barit në traktin respirator intrapulmonar normalisht siguron një indeks më të mirë terapeutik për ato ICS që kanë biodisponibilitet të ulët sistemik për shkak të përthithjes nga mukozat e zgavrës me gojë dhe traktit gastrointestinal. Kjo vlen, për shembull, për BDP-në, e cila ka biodisponibilitet sistemik për shkak të përthithjes intestinale, në kontrast me BUD, e cila ka biodisponibilitet sistemik kryesisht për shkak të përthithjes pulmonare. Për ICS me biodisponibilitet zero (AF), efektiviteti i trajtimit përcaktohet vetëm nga lloji i pajisjes për dhënien e barit dhe teknika e inhalimit, dhe këto parametra nuk ndikojnë në indeksin terapeutik.

Sa i përket metabolizmit të ICS, BDP metabolizohet shpejt, brenda 10 minutave, në mëlçi me formimin e një metaboliti aktiv - 17BMP dhe dy joaktive - beclomethasone 21- monopropionat (21-BMN) dhe beklometazoni. FPinaktivizohet shpejt dhe plotësisht në mëlçi me formimin e një metaboliti pjesërisht aktiv (1% aktivitet FP) - acidi 17β-karboksilik. Budesonidi metabolizohet shpejt dhe plotësisht në mëlçi me pjesëmarrjen e citokromit p450 3A (CYP3A) me formimin e 2 metabolitëve kryesorë:6β-hidroksibudesonidi (formon të dy izomerët) dhe16β-hidroksiprednizolon (formon vetëm 22R). Të dy metabolitët kanë farmakologjikisht të dobëtaktivitet skaja.

Krahasimi i ICS të përdorur është i vështirë për shkak të dallimeve në farmakokinetikën dhe farmakodinamikën e tyre. FP është superiore ndaj ICS të tjera në të gjithë parametrat e studiuar të farmakokinetikës dhe farmakodinamikës. Rezultatet e studimeve të fundit tregojnë se FP është të paktën 2 herë më efektive se BDP dhe BUD në të njëjtat doza.

Rezultatet e një meta-analize të 14 studimeve klinike krahasuese të AF me BDP (7 studime) ose BUD (7 studime) janë publikuar së fundmi. Në të 14 studimet, FP u dha në gjysmën (ose më pak) dozë krahasuar me BDP ose BUD. Kur krahasuan efektivitetin e BDP-së (400/1600 mcg/ditë) me AF (200/800 mcg/ditë), autorët nuk gjetën dallime domethënëse në dinamikën e shpejtësisë maksimale të fluksit të ekspirimit në mëngjes (PEFR) në asnjë nga 7. studimet e analizuara. Efikasiteti klinik, si dhe nivelet e kortizolit në serum në mëngjes, nuk ishin dukshëm të ndryshme. Kur krahasohet efektiviteti i BUD (400/1600 mcg/ditë) me FP (200/800 mcg/ditë), u tregua se AF në mënyrë statistikore rrit ndjeshëm PEFR-në në mënyrë më domethënëse sesa BUD. Gjatë përdorimit të dozave të ulëta të barnave, nuk ka asnjë ndryshim midis këtyre barnave për sa i përket uljes së nivelit të kortizolit në serum në mëngjes, megjithatë, kur përdoren doza më të larta të barnave, është konstatuar se AF ka një efekt më të vogël në këtë tregues. Në përmbledhje, rezultatet e meta-analizës sugjerojnë se efektiviteti i BDP-së dhe gjysmë doze FP janë ekuivalente në efektet e tyre në PEFR dhe efikasitetin klinik. FP në gjysmë doze është më efektive se BUD për sa i përket efektit të saj në PEFR. Këto të dhëna konfirmojnë karakteristikat farmakokinetike, afinitetin relativ të tre barnave të studimit për receptorët steroide.

Provat klinike që krahasojnë efektivitetin e ICS në formën e përmirësimit të simptomave dhe treguesve të funksionit të frymëmarrjes tregojnë se UD dhe BDP në inhalatorët e aerosolit në të njëjtat doza praktikisht nuk ndryshojnë në efektivitet, FP siguron të njëjtin efekt. dmth, si një dozë e dyfishtë BDP ose BUD në një aerosol të matur.

Efektiviteti klinik krahasues i ICS të ndryshme aktualisht po studiohet në mënyrë aktive.

NËsdoza e borit të ICS. E llogaritur e rekomanduar apo optimale? Cili është më efektiv? Me interes të madh për mjekët është zgjedhja e dozës ditore të ICS dhe kohëzgjatja e terapisë gjatë kryerjes së terapisë bazë për astmën për të kontrolluar simptomat e astmës. Kontrolli më i mirë i astmës arrihet më shpejt me doza më të larta të kortikosteroideve të thithura (Dëshmia A, Tabela 1).

Doza fillestare ditore e ICS zakonisht duhet të jetë 400-1000 mcg (për sa i përket beklometazonit); për astmën më të rëndë, mund të rekomandohen doza më të larta të ICS ose mund të fillohet trajtimi me kortikosteroide sistemike (C). Dozat standarde të ICS (ekuivalente me 800 mcg beclomethasone) nëse janë joefektive, mund të rriten në 2000 mcg për sa i përket beklometazonit (A).

Të dhënat për efektet e lidhura me dozën, si AF, janë të përziera. Kështu, disa autorë vërejnë një rritje të varur nga doza në efektet farmakodinamike të këtij ilaçi, ndërsa studiues të tjerë tregojnë se përdorimi i dozave të ulëta (100 mcg/ditë) dhe të larta (1000 mcg/ditë) të FP janë pothuajse po aq efektive.

Tabela 1. RDoza ekuivalente të llogaritura të ICS (mcg) A.G. Chuchalin, 2002 modifikuar

E ulëtMesatareLartëE ulëtMesatareLartë
BDP (Beklozon Eco Easy Breathing, Beklat, Beklofort)200–500 500–1000 > 1000 100- 400 400- 800 > 800
BUD (Budesonide, Budecort)200-400 400-800 > 800 100-200 200-400 > 400
gripi *500-1000 1000 2000 > 2000 500 750 1000 1250 > 1250
FP (Flixotide, Flochal)100-250 250-500 > 500 100-200 200-500 > 500
TA*400 -1000 1000 2000 > 2000 400 800 800 1200 > 1200

* substanca aktive, përgatitjet e të cilave nuk janë të regjistruara në Ukrainë

Megjithatë, me rritjen e dozës së ICS,ashpërsia e efekteve të tyre të padëshiruara sistemike, ndërsa në doza të ulëta dhe të mesme këto barnasulmet rrallë shkaktojnë dhimbje klinikisht të rëndësishmereaksionet e vonshme të barnave dhe karakterizohen nga një raport i mirë rrezik/përfitim (niveli i provave A).

ICS është vërtetuar të jetë shumë efektiv kur administrohet 2 herë në ditë; kur përdoret ICS 4 herë në ditë në të njëjtën dozë ditore, efektiviteti i trajtimit rritet pak (A).

Pedersen S. et al. tregoi se doza të ulëta të ICS ulin shpeshtësinë e acarimeve dhe nevojën për beta2-agonistë, përmirësojnë funksionin e frymëmarrjes, por për kontroll më të mirë të procesit inflamator në rrugët e frymëmarrjes dhe reduktimin maksimal të hiperreaktivitetit bronkial, nevojiten doza të larta të këtyre barnave.

Deri vonë, ICS nuk përdorej për të trajtuar përkeqësimet e astmës, sepse ato konsideroheshin më pak efektive në acarim sesa kortikosteroidet sistematike. Një numër studimesh tregojnë efektivitetin e lartë të marrjes së kortikosteroideve sistematike gjatë acarimeve të astmës (niveli i provës A). Sidoqoftë, që nga vitet '90 të shekullit të kaluar, kur u shfaqën ICS të reja aktive (BUD dhe AF), ato filluan të përdoren për të trajtuar përkeqësimet e astmës. Një numër studimesh klinike kanë vërtetuar se efektiviteti i ICS BUD dhe FP në doza të larta në një kurs të shkurtër (2-3 javë) nuk ndryshon nga efektiviteti i dexamethasone në trajtimin e përkeqësimit të butë dhe të rëndë të astmës. Përdorimi i kortikosteroideve të thithura gjatë përkeqësimit të astmës bën të mundur arritjen e normalizimit të gjendjes klinike të pacientëve dhe treguesve të funksionit të frymëmarrjes pa shkaktuar efekte anësore sistemike.

Shumica e studimeve kanë vendosur një efektivitet të moderuar të ICS në trajtimin e përkeqësimeve të astmës, i cili varionte nga 50 në 70% kur përdorni një dozë të dyfishtë (nga doza e terapisë bazë) të AF, dhe një rritje në efektivitetin e trajtimit me përdorimi shtesë i salmeterolit me veprim të gjatë beta 2 agonist me 10 deri në 15 %. Në përputhje me rekomandimet e konsensusit ndërkombëtar për trajtimin e astmës bronkiale, një alternativë ndaj rritjes së dozës së barit nëse është e pamundur të sigurohet kontrolli optimal i astmës duke përdorur ICS në doza të ulëta dhe të mesme është përshkrimi i b-veprimit afatgjatë. agonistët.

Efekti i zgjeruar i ICS kur kombinohet me agonistët e receptorit beta2-adrenergjik me veprim të gjatë në pacientët me COPD u vërtetua në sprovën e rastësishme, të kontrolluar, dyfish të verbër TRISTAN (Triali i steroideve thithëse dhe beta2-agonistëve me veprim të gjatë), i cili përfshinte 1465 pacientët. Me terapi të kombinuar (FP 500 mcg + salmeterol 50 mcg 2 herë në ditë), frekuenca e përkeqësimeve të COPD u ul me 25% krahasuar me placebo. Terapia e kombinuar dha një efekt më të theksuar në pacientët me COPD të rëndë, në të cilët prej të cilave FEV1 fillestar ishte më pak se 50% e pritshme th.

Efektiviteti i barnave të përdorura për astmën varet kryesisht nga mënyra e shpërndarjes , që ndikon në depozitimin e barit në rrugët e frymëmarrjes. Depozitimi pulmonar i barnave gjatë përdorimit të sistemeve të ndryshme të shpërndarjes varion nga 4 deri në 60% të dozës së administruar. Ekziston një lidhje e qartë midis depozitimit pulmonar dhe efektit klinik të barit. Të futur në praktikën klinike në vitin 1956, inhalatorët me dozë të matur të aerosolit (MDI) janë pajisjet më të zakonshme të inhalimit. Kur përdorni një MDI, afërsisht 10-30% e ilaçit (në rastin e inhalimit pa një ndarës) hyn në mushkëri dhe më pas në qarkullimin sistemik. Pjesa më e madhe e barit, e cila është afërsisht 70-80%, vendoset në zgavrën e gojës dhe laring dhe gëlltitet. Gabimet gjatë përdorimit të MDI-ve arrijnë në 60%, çojnë në shpërndarje të pamjaftueshme të ilaçit në traktin respirator dhe, në këtë mënyrë, zvogëlojnë efektivitetin e terapisë ICS. Përdorimi i një ndarësi ju lejon të zvogëloni shpërndarjen e ilaçit në zgavrën me gojë deri në 10% dhe të optimizoni rrjedhën e substancës aktive në traktin respirator, sepse nuk kërkon koordinim absolut të veprimeve të pacientit.

Sa më e rëndë të jetë astma e pacientit, aq më pak efektive është terapia me aerosole me dozë konvencionale të matur, pasi vetëm 20-40% e pacientëve mund të riprodhojnë teknikën e duhur të inhalimit kur i përdorin ato. Në këtë drejtim, kohët e fundit janë krijuar inhalatorë të rinj që nuk kërkojnë që pacienti të koordinojë lëvizjet gjatë thithjes. Në këto pajisje shpërndarjeje, dorëzimi i ilaçit aktivizohet nga inhalimi i pacientit; këto janë të ashtuquajturat BOI (Breathe Operated Inhaler) - një inhalator i aktivizuar nga fryma. Këto përfshijnë inhalatorin Easi-Breath (frymëmarrje e lehtë "easy-breeze"). Aktualisht, Beclazon Eco Easy Breathing është regjistruar në Ukrainë. Inhalatorët me pluhur të thatë (dipihaler (Flochal, Budecort), disku (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizatorët janë pajisje shpërndarëse që sigurojnë dozën optimale të ICS dhe reduktojnë efektet anësore të padëshiruara të terapisë. BUD i administruar përmes Turbuhaler ka të njëjtën gjë efekt , si një dozë e dyfishtë e BUD në një aerosol me dozë të matur.

Fillimi i hershëm i terapisë anti-inflamatore me ICS zvogëlon rrezikun e zhvillimit të ndryshimeve të pakthyeshme në rrugët e frymëmarrjes dhe përmirëson rrjedhën e astmës. Fillimi i vonshëm i trajtimit me ICS çon më pas në performancë më të ulët në testet funksionale (Niveli i Evidencës: C).

Studimi i rastësishëm, i dyfishtë i verbër, i kontrolluar nga placebo START (Trajtimi me steroide thithëse si terapi e rregullt në studimin e hershëm të astmës) tregoi se sa më herët të fillohet terapia bazë me ICS për astmën, aq më e lehtë përparon sëmundja. Rezultatet e START u publikuan në 2003. Efektiviteti i terapisë së hershme BUD u konfirmua nga një rritje në treguesit e funksionit të frymëmarrjes.

Trajtimi afatgjatë me ICS përmirëson ose normalizon funksionin pulmonar, zvogëlon luhatjet ditore në fluksin maksimal të ekspirimit, nevojën për bronkodilatorë dhe kortikosteroide për përdorim sistemik, deri në heqjen e plotë të tyre. Për më tepër, me përdorimin afatgjatë të barnave, frekuenca e acarimeve, shtrimeve në spital dhe vdekshmëria e pacientëve ulet.

Nefektet e dëshirueshme të ICS ose siguria e trajtimit

Pavarësisht se SHKB ka një efekt lokal në traktin respirator, ka informacione kontradiktore për shfaqjen e efekteve të padëshiruara sistemike (AE) të SKI, që nga mungesa e tyre deri te manifestimet e theksuara që përbëjnë rrezik për pacientët, veçanërisht për fëmijët. Këto NE përfshijnë shtypjen e funksionit të korteksit adrenal, efektet në metabolizmin e kockave, mavijosje dhe hollim të lëkurës, kandidiazë orale dhe formimin e kataraktit.

Është vërtetuar bindshëm se terapia afatgjatë me ICS nuk çon në një ndryshim të rëndësishëm në strukturën e indit kockor, nuk ndikon në metabolizmin e lipideve, gjendjen e sistemit imunitar dhe nuk rrit rrezikun e zhvillimit të katarakteve subkapsulare. Megjithatë, pyetjet në lidhje me ndikimin e mundshëm të ICS në shkallën lineare të rritjes së fëmijëve dhe gjendjen e boshtit hipotalamik-hipofizë-adrenale (HPA) vazhdojnë të diskutohen.

Manifestimet e efekteve sistemike përcaktohen kryesisht nga farmakokinetika e barit dhe varen nga sasia totale e kortikosteroideve të furnizuara. në qarkullimin sistemik (biodisponueshmëria sistemike)dhe pastrimin e GCS. Prandaj, faktori kryesor që përcakton efektivitetin dhe sigurinë e ICS është selektiviteti i ilaçit përlidhje me traktin respirator - prania e lartëaktivitet i ulët anti-inflamator lokal dhe aktivitet i ulët sistemik (Tabela 2).

tabela 2 . Selektiviteti i SHKB dhe aktiviteti sistemik i SHKB

ICSAktiviteti lokalAktiviteti i sistemitRaporti i aktivitetit lokal/sistemik
BUD1,0 1,0 1,0
BDP0,4 3,5 0,1
GRIP0,7 12,8 0,05
TAA0,3 5,8 0,05

Siguria e ICS përcaktohet kryesisht ngaKjo është për shkak të biodisponueshmërisë së tij nga trakti gastrointestinal dhe është në përpjesëtim të zhdrejtë me të. PeBiodisponibiliteti oral i ICS të ndryshme varion nga më pak se 1% në 23%. PrimaPërdorimi i një hapësire dhe shpëlarja e gojës pas thithjes redukton ndjeshëm biodisponibilitetin oralDisponueshmëria (niveli i dëshmisë B). Biodisponibiliteti oral është pothuajse zero për AF dhe 6-13% për BUD, dhe biodisponibiliteti i thithur i ICS ështëvarion nga 20 (FP) deri në 39% (FLU).

Biodisponibiliteti sistemik i ICS është shuma e biodisponibilitetit të thithjes dhe orale. BDP ka një biodisponueshmëri sistemike prej afërsisht 62%, e cila është pak më e lartë se ajo e ICS të tjera.

ICS kanë pastrim të shpejtë, vlera e tij përafërsisht përkon me vlerën e fluksit hepatik të gjakut dhe kjo është një nga arsyet e manifestimeve minimale të NE sistemike. ICS hyn në qarkullimin sistemik, pasi kalon nëpër mëlçi, kryesisht në formën e metabolitëve joaktivë, me përjashtim të metabolitit aktiv të BDP - beklometazone 17-monopropionat (17-BMP) (afërsisht 26%), dhe vetëm një pjesë e vogël (nga 23% e TAA në më pak se 1% FP) - në formën e barit të pandryshuar. Gjatë kalimit të parë nëpër mëlçi, përafërsisht 99% e FP dhe MF, 90% e BUD, 80-90% e TAA dhe 60-70% e BDP janë të çaktivizuara. Aktiviteti i lartë metabolik i ICS të reja (FP dhe MF, fraksioni kryesor që siguron aktivitetin e tyre sistemik, nuk është më shumë se 20% e dozës së marrë (zakonisht jo më shumë se 750-1000 μg/ditë)) mund të shpjegojë profilin e tyre më të mirë të sigurisë në krahasim ndaj ICS të tjera, dhe gjasat e zhvillimit të ngjarjeve të padëshiruara klinikisht të rëndësishme të barnave janë jashtëzakonisht të ulëta, dhe nëse ekzistojnë, ato zakonisht janë të lehta dhe nuk kërkojnë ndërprerje të terapisë.

Të gjitha efektet sistemike të listuara të ICS janë pasojë e aftësisë së tyre, si agonistë të receptorëve GCS, për të ndikuar në rregullimin hormonal në boshtin HPA. Prandaj, shqetësimet e mjekëve dhe pacientëve që lidhen me përdorimin e ICS mund të jenë plotësisht të justifikuara. Në të njëjtën kohë, disa studime nuk kanë demonstruar një efekt të rëndësishëm të ICS në boshtin HPA.

Me interes të madh është MF, një ICS i ri me aktivitet shumë të lartë anti-inflamator, të cilit i mungon biodisponueshmëria. Në Ukrainë, ai përfaqësohet vetëm nga llak hundor Nasonex.

Disa efekte tipike të kortikosteroideve nuk janë vërejtur kurrë me përdorimin e kortikosteroideve të thithura, të tilla si ato që lidhen me vetitë imunosupresive të kësaj klase barnash ose me zhvillimin e kataraktave subkapsulare.

Tabela 3. MEstudime krahasuese të ICS, të cilat përfshinin përcaktimin e efektit terapeutikteTaktiviteti dhe aktiviteti sistemik bazuar në nivelet bazë të kortizolit në serum ose një test stimulimi analog ACTH.

Numri i pacientëveICS/doza ditore mcg e dy barnaveEfikasiteti (PEF në mëngjes*)Aktiviteti i sistemit
672 të rriturFP/100, 200, 400, 800 iBDP/400FP 200 = BDP 400FP 400 = BDP 400
36 të rriturBDP/1500 dhe BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD - nuk ka efekt
398 fëmijëBDP/400 dhe FP/200FP > BDPFP = BDP - nuk ka efekt
30 të rriturBDP/400 dhe BUD/400BDP = BUDBDP = BUD - nuk ka efekt
28 të rriturBDP/1500 dhe BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD
154 të rriturBDP/2000 dhe FP/1000FP = BDPBDP > FP
585 të rriturBDP/1000 dhe FP/500FP = BDPFP = BDP - nuk ka efekt
274 të rriturBDP/1500 dhe FP/1500FP > BDPBDP = AF - nuk ka efekt
261 të rriturBDP/400 dhe FP/200FP = BDPBDP > FP
671 të rriturBUD/1600 dhe FP/1000,2000FP 1000 > BUD, FP 2000 > BUDFP 1000 = BUD, FP 2000 > BUD
134 të rriturBDP/1600 dhe FP/2000FP = BDPFP > BDP
518 të rriturBUD/1600 dhe FP/800FP > BUDBUD > FP
229 fëmijëBUD/400 dhe FP/400FP > BUDBUD > FP
291 të rriturTAA/800 dhe FP/500FP > TAAFP = TAA
440 të rriturFLU/1000 dhe FP/500FP > FLUFP = FLU
227 të rriturBUD/1200 dhe FP/500BUD = AFBUD > FP

Shënim: * PEF piku i rrjedhës ekspirative

Varësia e efektit sistemik të ICS nga dozadroga nuk është e dukshme, rezultatet e hulumtimit janë kontradiktore (Tabela 3). JoDuke parë pyetjet që lindin, rastet klinike të paraqitura na bëjnë të mendojmë për sigurinërreziqet e terapisë afatgjatë me doza të larta të ICS. Ndoshta ka pacientë që janë shumë të ndjeshëm ndaj terapisë me steroide. Qëllimidoza të larta të ICS në persona të tillë mund të shkaktojnë një rritje të incidencës sistemikeEfektet anësore. Faktorët që përcaktojnë ndjeshmërinë e lartë të pacientit ndaj GCS janë ende të panjohur. Mund të vërehet vetëm se numri i të tillëveKa shumë pak pacientë (4 raste të përshkruara përVetëm 16 milionë pacientë/vite përdorimiFP që nga viti 1993).

Shqetësimi më i madh është potenciali që ICS të ndikojë në rritjen e fëmijëve, pasi këto barna zakonisht përdoren për një kohë të gjatë. Rritja e fëmijëve me astmë që nuk marrin kortikosteroide në asnjë formë mund të ndikohet nga një sërë faktorësh, si: atopia shoqëruese, ashpërsia e astmës, gjinia e të tjerë. Astma e fëmijërisë ka të ngjarë të shoqërohet me një vonesë të rritjes, megjithëse nuk rezulton në një ulje të gjatësisë përfundimtare të të rriturve. Për shkak të shumë faktorëve që ndikojnë në rritjen e fëmijëve me astmë, hulumtimi është fokusuar të shqetësuar me efektin e kortikosteroideve të thithura ose kortikosteroideve sistematike në rritje,kanë rezultate kontradiktore.

Efektet anësore lokale të ICS përfshijnë: kandidiazën e zgavrës së gojës dhe orofaringut, disfoninë, ndonjëherë kollën e shkaktuar nga acarimi i traktit të sipërm respirator, bronkospazmë paradoksale.

Kur merrni doza të ulëta të ICS, incidenca e efekteve anësore lokale është e ulët. Kështu, kandidiaza orale shfaqet në 5% të pacientëve që përdorin doza të ulëta të ICS dhe deri në 34% të pacientëve që përdorin doza të larta të këtyre barnave. Disfonia vërehet në 5-50% të pacientëve që përdorin ICS; zhvillimi i tij shoqërohet edhe me doza më të larta të barnave. Në disa raste, kur përdorni ICS, mund të zhvillohet një kollë reflekse. Bronkospazma paradoksale mund të zhvillohet në përgjigje të administrimit të ICS të kryer duke përdorur një MDI. Në praktikën klinike, përdorimi i barnave bronkodilator shpesh maskon këtë lloj bronkokonstriksioni.

Kështu, ICS ka qenë dhe mbetet gur themeli i terapisë së astmës tek fëmijët dhe të rriturit. Siguria e përdorimit afatgjatë të dozave të ulëta dhe të mesme të ICS është pa dyshim. Administrimi afatgjatë i dozave të larta të ICS mund të çojë në zhvillimin e efekteve sistemike, më të rëndësishmet prej të cilave janë ngadalësimi i CPR tek fëmijët dhe shtypja e funksionit të veshkave.

Rekomandimet më të fundit ndërkombëtare për trajtimin e astmës tek të rriturit dhe fëmijët sugjerojnë përshkrimin e terapisë së kombinuar me ICS dhe agonistë beta-2 me veprim të gjatë në të gjitha rastet kur përdorimi i dozave të ulëta të ICS nuk arrin efekt. Fizibiliteti i kësaj qasje konfirmohet jo vetëm nga efikasiteti më i lartë i saj, por edhe nga profili më i mirë i sigurisë.

Përshkrimi i dozave të larta të ICS këshillohet vetëm nëse terapia e kombinuar është joefektive. Ndoshta, në këtë rast, vendimi për përdorimin e dozave të larta të ICS duhet të merret nga një mjek pulmonolog ose alergolog. Pas arritjes së një efekti klinik, këshillohet të titroni dozën e ICS në atë më të ulët efektive. Në rastin e trajtimit afatgjatë të astmës me doza të larta të ICS, është i nevojshëm monitorimi i sigurisë, i cili mund të përfshijë matjen e CPR tek fëmijët dhe përcaktimin e niveleve të kortizolit në mëngjes.

Çelësi i terapisë së suksesshme është marrëdhënia midis pacientit dhe mjekut dhe qëndrimi i pacientit ndaj pajtueshmërisë me trajtimin.

Ju lutemi mbani mend se ky është një cilësim i përgjithshëm. Një qasje individuale ndaj trajtimit të pacientëve me astmë nuk përjashtohet kur mjeku zgjedh ilaçin, regjimin dhe dozën e administrimit të tij. Nëse mjeku, bazuar në rekomandimet e marrëveshjeve për menaxhimin e astmës, udhëhiqet nga njohuritë e tij, informacioni ekzistues dhe përvoja personale, atëherë suksesi i trajtimit është i garantuar.

LITERATURË

1. Strategjia globale për menaxhimin dhe parandalimin e astmës. Instituti Kombëtar i Shëndetit, Instituti Kombëtar i Zemrës, Mushkërive dhe Gjakut. Rishikuar 2005. Publikimi i NIH Nr. 02-3659 // www.ginasthma.co m. Barnes PJ. Efikasiteti i kortikosteroideve të thithura në astmë. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 (4 pt 1): 531-8.

2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Përvoja klinike me propionatin e flutikazonit në astmë: një meta-analizë e efikasitetit dhe aktivitetit sistemik krahasuar me budesonidin dhe dipropionatin beklometazon në gjysmën e dozës së mikrogramit ose më pak. Frymëmarrje. Med., 1998; 92:95.104.

3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Ndërhyrja e hershme me budesonid në astmën e butë persistente: një provë e rastësishme, e dyfishtë e verbër. Lancet 2003; 361: 1071-76.

4. Dispozitat kryesore të raportit të grupit të ekspertëve EPR-2: tendencat kryesore në diagnostikimin dhe trajtimin e astmës bronkiale. Instituti Kombëtar i Zemrës, Mushkërive dhe Gjakut. publikimi i NIH N 97-4051A. maj 1997 / Përkth. e Redaktuar nga A.N. Tsoi. M., 1998.

5. Crocker IC, Church MK, Newton S, Townley RG. Glukokortikoidet pengojnë proliferimin dhe sekretimin e interleukinës 4 dhe interleukinës 5 nga linjat qelizore T-ndihmëse specifike aeroalergjenike të tipit 2. Ann Alergy Asthma Immunol 1998; 80: 509-16.

6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. Efekti frenues i glukokortikoideve topikisht aktive në prodhimin e IL4, IL5 dhe interferon gama nga qelizat T primare të kultivuara CD4+. J. Alergji Clin. Immunol 1997; 100:511-19.

7. Derendorf H. Vetitë farmakokinetike dhe farmakodinamike të kortikosteroideve të thithura në lidhje me lidhje me efektivitetin dhe sigurinë. Respir Med 1997; 91 (shtoj. A): 22-28.

8. Johnson M. Farmakodinamika dhe farmakokinetika e glukokortikoideve të thithura. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-76.

9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Astma kronike e trajtuar me hidrokortizon aerosol. Lancet 1956:807.

10. Grupi Kërkimor i Programit të Menaxhimit të Astmës së Fëmijërisë. Efektet afatgjata të budesonidit ose nedokromilit tek fëmijët me astmë // N. Engl. J.Med. – 2000. – Vëll. 343. – Fq. 1054-1063.

11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Vol 107, N 6.-P.937-944.

12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. et al. // N Engl J Med.-2000.-Vol 343, N 5.-P.332. Lipworth B.J., Jackson C.M. Siguria e kortikosteroideve të thithura dhe intranazale: mësime për mijëvjeçarin e ri // Siguria e drogës. – 2000. – Vëll. 23. – F. 11–33.

13. Smolenov I.V. Siguria e glukokortikosteroideve të thithura: përgjigje të reja për pyetjet e vjetra // Atmosfera. Pulmologjia dhe Alergologjia. 2002. Nr. 3. – fq 10-14.

14. Burge P, Calverley P, Jones P, et al. Studim i rastësishëm, i dyfishtë, i kontrolluar nga placebo i Fluticasone propionate në pacientë me sëmundje pulmonare obstruktive kronike të moderuara deri në të rënda: prova ISOLDE. BMJ 2000;320:1297-303.

15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Glukokortikosteroidet e thithura në trajtimin e astmës bronkiale // Pulmologji. – 1995. – Vëllimi 5. – F. 78 – 83.

16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Një meta-analizë e efektit të kortikosteroideve orale dhe thithëse në rritje // J. Alergy Clin. imunol. – 1994. – Vëll. 93. – F. 967-976.

17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Shpërbërja, lidhja e indeve dhe kinetika e lidhjes së receptorit të glukokortikoideve të thithura. Eur Respir J 1993;6(suppl.17):584S.

18. Tsoi A.N. Parametrat farmakokinetikë të glikokortikosteroideve moderne të thithura // Pulmonologji. 1999. Nr 2. F. 73-79.

19. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. et al. Konjugimi i kthyeshëm i acideve yndyrore të budesonidit: mekanizëm i ri për mbajtjen e zgjatur të steroideve të aplikuara në mënyrë topike në indet e rrugëve të frymëmarrjes // Drug.metabol. Dispos. 1998; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. Formimi i kthyeshëm i estereve të acideve yndyrore të budesonidit, një glukokortikoid kundër astmës, në mikrozomet e mushkërive të njeriut dhe të mëlçisë // Droga. Metabolike. Dispos. 1997; 25: 1311-1317.

20. Van den Bosch J. M., Westermann C. J. J., Edsbacker J. et al. Marrëdhënia midis indeve të mushkërive dhe përqendrimeve të plazmës së gjakut të budesonidit të thithur // Biopharm Drug. Dispos. 1993; 14:455-459.

21. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. et al. Rëndësia farmakologjike e konjugimit të kthyeshëm të acideve yndyrore të budesonidit të inskenuar në një linjë qelizore miu in vitro // Am. J. Respira. Qelizë. Mol. Biol. 1998; 19:1-9.

22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Depozitimi në mushkëri i budesonidit nga Turbuhaler është dyfishi i asaj nga një inhalator me dozë të matur me presion p-MDI // Eur. Frymëmarrje. J. 1994; 10: 1839-1844

23. Derendorf H. Vetitë farmakokinetike dhe farmakodinamike të kortikosteroideve të thithura në lidhje me efikasitetin dhe sigurinë // Respir. Med. 1997; 91 (Suppl. A): 22-28

24. Jackson W. F. Terapia me budesonid të nebulizuar në rishikimin shkencor dhe praktik të astmës. Oksford, 1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C., Ward W. J., Garcia-Zarco M. et al. Absorbimi gastrointestinal i budesonidit të thithur dhe beklometazonit: ka ndonjë efekt të rëndësishëm sistemik? //Jam. J. Respira. Crit. Kujdesi Med. 1995; 151 (Nr. 4 pjesa 2):A. Borgstrom L. E., Derom E., Stahl E. et al. Pajisja e thithjes ndikon në depozitimin e mushkërive dhe efektin bronkodilues të terbutalinës //Am. J. Respira. Crit. Kujdesi Med. 1996; 153: 1636-1640.

26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Doza e lartë e propionatit të flutikazonit, 1 mg në ditë, kundrejt propionatit të flutikazonit, 2 mg në ditë, ose budesonidit, 1.6 mg në ditë, në pacientët me astmë të rëndë kronike // Eur. Frymëmarrje. J. – 1995. – Vëll.8(4). – Fq. 579-586.

27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., etj. Doza të larta të steroideve të thithura në astmatikë: Fitimi i moderuar i efikasitetit dhe shtypja e boshtit hipotalamik hipofizë-adrenale (HPA) // Eur. Frymëmarrje. J. –1994. – Vëll. 7. – F. 2179-2184.

28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., et al. Një studim i dozimit të propionatit të flutikazonit në pacientët e rritur me astmë të moderuar // Gjoks. – 1993. – Vëll. 104. – F. 1352-1358.

29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. et al. Beclomethasone dipropionate: biodisponibiliteti absolut, farmakokinetika dhe metabolizmi pas administrimit intravenoz, oral, intranazal dhe inhalator tek njeriu // J. Clin. Farmakol. – 2001. – Vëll. 51. – Fq. 400-409.

30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. et al Evolucioni farmakokinetik dhe farmakodinamik i flutikazonit propionat pas administrimit të thithurtion // Eur. J. Clin. Farmakol. – 1999. – Vëll. 53. – F. 459–467.

31. Ninan T.K., Russell G. Astma, trajtimi me kortikosteroide thithëse dhe rritja // Arch. Dis. Fëmija. – 1992. – Vëll. 67 (6). – Fq. 703 705.

32. Pedersen S., Byrne P. O. Një krahasim i efikasitetit dhe sigurisë së kortikosteroideve të thithura në astmë // Eur. J. Alergji. Klin. imunol. – 1997. – V.52 (39). – Fq.1-34

33. Thompson P. I. Dorëzimi i drogës në rrugët e vogla të frymëmarrjes // Amer. J. Repir. Crit. Med. – 1998. – V. 157. – F.199 – 202.

34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Një përmbledhje e përditësuar e vetive të tij farmakologjike dhe efikasitetit terapeutik në astmë dhe rinit // Barnat. – 1992. – v. 44. – nr 3. – 375 – 407.

35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, et al. Salmeterol i kombinuar dhe Fluticasone në trajtimin e sëmundjes pulmonare obstruktive kronike: një provë e kontrolluar e rastësishme. Lancet 2003; 361: 449-56.

36. Vlerësimi i inflamacionit të rrugëve të frymëmarrjes në astmë / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez etj. //Jam. J. Respira. Crit. Kujdesi Med. – 1998. – V. 157. – F. 184–187.

37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Efikasiteti dhe siguria e kortikosteroideve të thithura në trajtimin e astmës bronkiale // Astma dhe alergjitë. – 2002. Nr. 2. – F. 21 – 26.

38. Efektiviteti dhe siguria e kortikosteroideve të thithura në kontrollin e sulmeve akute të astmës tek fëmijët që u trajtuan në departamentin e urgjencës: studim krahasues i kontrolluar me prednizolon oral / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein et al. // J. Alergji Klin. imunol. – 1998. – V. 102. – N. 4. – F.605 – 609.

39. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Mjetet për dërgimin e ilaçeve në traktin respirator për astmën bronkiale // Lajmet mjekësore ruse. -2003. Nr 1. fq 15-21.

40. Nicklas RA. Bronkospazma paradoksale e lidhur me përdorimin e agonistëve beta të thithur. J Allergy Clin Immunol 1990;85:959-64.

41. Pedersen S. Astma: Mekanizmat Bazë dhe Menaxhimi Klinik. Ed. P. J. Barnes. Londër 1992, f. 701-722

42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., etj. Krahasimi i dy trajtimeve me aerosol me kortikosteroide me dozë të lartë, dipropionat beklometazon (1500 mcg/ditë) dhe budesonidi (1600 mcg/ditë), për astmën kronike // Toraks. – 1986. – Vëll. 41. – Fq.869-874.

43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Shearing C. et al. Efektet sistemike të steroideve të thithura me dozë të lartë: krahasimi i dipropionatit të beklometazonit dhe budesonidit në subjekte të shëndetshme // Toraks. – 1993. – Vëll. 48. – F. 967-973.

44. Siguria e kortikosteroideve të thithura dhe intranazale: përfitimet për mijëvjeçarin e ri // Siguria e barnave. – 2000. – Vëll. 23. – F. 11–33.

45. Doull I.J.M., Freezer N.J., Holgate S.T. Rritja e fëmijëve para pubertetit me astmë të lehtë të trajtuar me dipropionat beclomethasone thithëse // Am. J.Respira. Crit. Kujdesi Med. – 1995. – Vëll. 151. – P.1715-1719.

46. ​​Goldstein D.E., Konig P. Efekti i dipropionatit të beklometazonit të thithur në funksionin e boshtit hipofizë-adrenal hipotalamik tek fëmijët me astmë // Pediatri. – 1983. – Vëll. 72. – Fq. 60-64.

47. Kamada A.K., Szefler S.J. Glukokortikoidet dhe rritja tek fëmijët astmatikë // Pediatr. Alergji Immunol. – 1995. – Vëll. 6. – Fq. 145-154.

48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Funksioni adrenokortikal tek fëmijët në terapi me aerosol me dozë të lartë steroide // Alergji. – 1987. – Vëll.42. – F. 541-544.

49. Priftis K., Milner A.D., Conway E., Honor J.W. Funksioni adrenal në astmë // Arch. Dis. Fëmija. – 1990. – Vëll. 65. – F. 838-840.

50. Balfour-Lynn L. Rritja dhe astma e fëmijërisë // Arch. Dis. Fëmija. – 1986. – Vëll. 61 (11). – F. 1049-1055.

51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Shtypja e veshkave, e vlerësuar nga një test me dozë të ulët të adrenokortikotropinës dhe rritja në fëmijët astmatikë të trajtuar me steroide thithëse // Journal of Clinical Endokrinology and Metabolism. – 2000. – Vëll. 85. – F. 652 – 657.

52. Prahl P. Shtypja adrenokortikale pas trajtimit me beklometazon dipropionat dhe budesonid // Clin. Exp. Alergji. – 1991. – Vëll. 21.– Fq. 145-146.

53. Tabachnik E., Zadik Z. Sekretimi ditor i kortizolit gjatë terapisë me dipropionat beklometazon të thithur te fëmijët me astmë // J. Pediatr. – 1991. – Vëll. 118. – Fq. 294-297.

54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. et al. Purpura dhe hollimi i lëkurës i shoqëruar me doza të larta të kortikosteroideve të thithura // BMJ. – 1990. Vëll.300. – F. 1548-1551.

Glukokortikosteroidet (GC) përdoren gjerësisht në pothuajse të gjitha degët e mjekësisë, duke përfshirë edhe pulmonologjinë. Ato janë themelore, d.m.th. kryesore në trajtimin e të gjitha varianteve patogjenetike të astmës bronkiale persistente, duke filluar me ashpërsi të lehtë. Megjithatë, siç tregon përvoja, përshkrimi i GC shkakton shqetësim jo vetëm te pacientët, por edhe te mjekët. Terapia e parakohshme dhe e pamjaftueshme me steroide mund të çojë jo vetëm në rrjedhën e pakontrolluar të astmës bronkiale, por edhe në zhvillimin e kushteve kërcënuese për jetën që kërkojnë terapi shumë më serioze sistemike steroide. Nga ana tjetër, terapia steroide sistemike afatgjatë, edhe në doza të vogla, mund të çojë në sëmundje dhe sindroma jatrogjene (vaskuliti, osteoporoza, sindroma Itsenko-Cushing, obeziteti, hipertensioni arterial, diabeti mellitus, miodistrofia, etj.). Ne do të përpiqemi t'i përgjigjemi pyetjes se si mund ta kontrolloni astmën bronkiale me steroide të sigurta dhe efektive dhe si të shmangni komplikimet e mundshme.
Pra, qëllimet e trajtimit për pacientët me astmë bronkiale janë:
Arritja dhe ruajtja e kontrollit të simptomave.
Parandalimi i acarimeve.
Ruajtja e treguesve të funksionit të frymëmarrjes sa më afër niveleve normale.
Nuk ka kufizime në aktivitetin fizik, përfshirë edukimin fizik dhe sportin.
Nuk ka efekte anësore ose efekte anësore nga medikamentet.
Parandalimi i formimit të obstruksionit të pakthyeshëm bronkial.
Parandalimi i vdekjeve nga astma.
Këto synime pasqyrojnë të kuptuarit e astmës bronkiale si një sëmundje kronike me zhvillimin progresiv të një procesi inflamator në rrugët e frymëmarrjes, duke çuar në shfaqjen e simptomave të ndryshme të sëmundjes (nga të vogla në të theksuara) në varësi të shkallës së këtij inflamacioni. Në këtë drejtim, këshillohet që lexuesve t'u kujtohet përkufizimi modern i astmës bronkiale të dhënë në "Strategjinë globale për trajtimin dhe parandalimin e astmës bronkiale"; (GINA-2002):
Astma bronkiale është një sëmundje inflamatore kronike e rrugëve të frymëmarrjes në të cilën luajnë një rol shumë qeliza dhe elemente qelizore. Inflamacioni kronik shkakton një rritje të njëkohshme të hiperreagueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes, duke çuar në episode të përsëritura të frymëmarrjes, gulçim, shtrëngim në gjoks dhe kollë, veçanërisht gjatë natës ose herët në mëngjes. Këto episode zakonisht shoqërohen me obstruksion bronkial të përhapur, por të ndryshueshëm, i cili shpesh është i kthyeshëm ose spontanisht ose me trajtim.
Aktualisht, astma bronkiale duhet të klasifikohet kryesisht sipas ashpërsisë, pasi kjo është ajo që pasqyron ashpërsinë e procesit inflamator në traktin respirator dhe përcakton taktikat e terapisë anti-inflamatore.
Ashpërsia përcaktohet nga treguesit e mëposhtëm:
1. Numri i simptomave gjatë natës në javë.
2. Numri i simptomave gjatë ditës në ditë dhe në javë.
3. Frekuenca e përdorimit të beta2-agonistëve me veprim të shkurtër.
4. Ashpërsia e aktivitetit fizik dhe çrregullimet e gjumit.
5. Vlerat e pikut të rrjedhës ekspirative (PEF) dhe përqindja e tij me vlerën e duhur ose më të mirë.
6. Luhatjet ditore të PSV.
7. Vëllimi i terapisë së ofruar.
Më të rëndësishmet, siç na duket, në përcaktimin e shkallës së ashpërsisë janë jo vetëm dhe jo aq shumë simptomat dhe treguesit e funksionit të jashtëm të frymëmarrjes (ERF), por sasia e terapisë bazë të nevojshme për të mbajtur jetën normale të njeriut.
Qasje me hapa për trajtimin e astmës bronkiale reflekton vëllimin e terapisë së ofruar në varësi të ashpërsisë së ecurisë së saj. Siç shihet nga tabelat e paraqitura, të gjitha barnat për trajtimin e astmës bronkiale ndahen në dy grupe kryesore: për kontrollin afatgjatë të procesit inflamator (kryesor dhe alternativ) dhe për lehtësimin e simptomave akute të astmës. Baza e terapisë për kontrollin afatgjatë të procesit inflamator janë glukokortikoidet inhalatore (ICS), të cilat duhet të përdoren për astmën bronkiale të vazhdueshme të çdo ashpërsie. Aktualisht, ICS konsiderohen si agjentë të linjës së parë në trajtimin e astmës bronkiale.
Sa më i lartë të jetë ashpërsia e astmës bronkiale, aq më të larta duhet të përdoren doza të steroideve të thithura. Sipas një sërë studimesh, pacientët që filluan trajtimin me ICS jo më vonë se 2 vjet nga fillimi i sëmundjes, treguan përfitime të konsiderueshme në përmirësimin e kontrollit mbi simptomat e astmës, krahasuar me ata që filluan një terapi të tillë pas 5 vjetësh ose më shumë.
Efekti anti-inflamator i ICS shoqërohet me efektin e tyre frenues në qelizat inflamatore dhe ndërmjetësuesit e tyre, duke përfshirë prodhimin e citokinave, ndërhyrjen në metabolizmin e acidit arachidonic dhe sintezën e leukotrieneve dhe prostaglandinave, një ulje të përshkueshmërisë mikrovaskulare, parandalimin e migrimi dhe aktivizimi i qelizave inflamatore dhe rritja e ndjeshmërisë së receptorëve beta të muskujve të lëmuar. ICS rrit sintezën e proteinave anti-inflamatore (lipocortin-1), rrit apoptozën dhe zvogëlon numrin e eozinofileve duke frenuar interleukin-5. Kështu, ICS çon në stabilizimin e membranave qelizore, zvogëlon përshkueshmërinë vaskulare, përmirëson funksionin e receptorëve beta si duke sintetizuar të rinj ashtu edhe duke rritur ndjeshmërinë e tyre dhe stimulon qelizat epiteliale.
ICS ndryshojnë nga glukokortikosteroidet sistematike në vetitë e tyre farmakologjike: lipofiliteti, shpejtësia e inaktivizimit, gjysma e shkurtër e jetës nga plazma e gjakut. Është e rëndësishme të kihet parasysh se trajtimi me ICS është lokal (topik), i cili siguron efekte të theksuara anti-inflamatore direkt në pemën bronkiale me manifestime minimale sistemike. Sasia e ICS që shpërndahet në traktin respirator varet nga doza nominale e barit, lloji i inhalatorit, prania ose mungesa e shtytësit dhe teknika e inhalimit. Duhet të kihet parasysh se rreth 80% e pacientëve përjetojnë vështirësi kur përdorin aerosolë me dozë të matur.
Karakteristika më e rëndësishme për shfaqjen e selektivitetit dhe kohës së mbajtjes së barit në inde është lipofiliteti. Për shkak të lipofilitetit të tyre, ICS grumbullohen në traktin respirator, duke ngadalësuar lirimin e tyre nga indet dhe duke rritur afinitetin e tyre për receptorin glukokortikoid. ICS shumë lipofilike përthithet më shpejt dhe më mirë nga lumeni bronkial dhe mbetet për një kohë të gjatë në indet e traktit respirator. Fluticasone propionate (flixotide) ka lipofilitetin më të lartë dhe aktivitetin anti-inflamator, gjë që lejon përdorimin e tij në doza më të ulëta. Budesonidi (pulmicort), siç kanë treguar studimet, formon konjugate ndërqelizore, të cilat kanë edhe lipofilitet të theksuar. Është lipofiliteti i ICS që i dallon ato nga barnat sistemike, kështu që është e kotë të përshkruash inhalime të GCS sistematike (hidrokortizon, prednizolon dhe deksametazon) - këto barna, pavarësisht nga mënyra e administrimit, kanë vetëm një efekt sistemik.
ICS përfshijnë dipropionatin e beklometazonit (BDP), budesonidin (BUD), propionatin e flutikazonit (FP), flunisolidin (FLU) dhe acetonidin e triamcinolonit (TA), furoatin mometazone. Ato janë të disponueshme në formën e aerosolëve të matur, pluhurit të thatë dhe gjithashtu në formën e solucioneve për përdorim në nebulizatorë.
Studime të shumta të rastësishme të kontrolluara nga placebo në pacientët me astmë bronkiale kanë treguar efektivitetin e të gjitha dozave të ICS krahasuar me placebo (niveli i provave A). Të gjitha ICS në doza ekuipotente kanë një efekt anti-inflamator (niveli i provës A). Pra, GINA-2002 prezantoi konceptin e dozave ekuipotente, ose ekuivalente, duke treguar se ICS të ndryshme ndryshojnë nga njëri-tjetri në shkallën e veprimit anti-inflamator. Tregohen doza të përafërta të barabarta.
Informacioni në lidhje me efektin sistemik të ICS është shumë kontradiktor. Biodisponibiliteti sistemik përbëhet nga orale dhe pulmonare. Disponueshmëria orale varet nga përthithja në traktin gastrointestinal dhe nga ashpërsia e efektit të "kalimit të parë" përmes mëlçisë, për shkak të të cilit metabolitët joaktivë hyjnë në qarkullimin sistemik (me përjashtim të beklometazonit 17-monopropionat, metaboliti aktiv i dipropionatit të beklometazonit). . Biodisponibiliteti pulmonar varet nga përqindja e barit që arrin në mushkëri (që varet nga lloji i inhalatorit të përdorur), prania ose mungesa e një transportuesi (inhalatorët që nuk përmbajnë freon kanë rezultatet më të mira) dhe nga përthithja e barit në traktit respirator. Për shembull, dipropionati i beklometazonit me një bartës freoni (CFC, CFC ose CFC - klorofluorokarbon) përdoret në doza dy herë më të mëdha se kur përdoret një bartës pa freon (HFA ose HFA - hidrofluoroalkan). Duhet të theksohet se dozat e ICS deri në 1000 mcg/ditë kanë efekt minimal sistemik, i pakrahasueshëm me përdorimin e çdo steroidi sistemik.
ICS ndryshojnë nga njëri-tjetri jo vetëm për sa i përket biodisponibilitetit sistemik, por edhe në një sërë treguesish të tjerë që përcaktojnë efektivitetin dhe sigurinë e tyre, duke përfshirë veprimin sistemik.
Kështu, nga të dhënat e paraqitura më sipër është e qartë se propionati i flutikazonit, i cili ka një tropizëm të lartë për GKR, ka efektin më të theksuar anti-inflamator dhe duhet të përdoret në doza sa gjysma e asaj të beklometazonit dipropionat dhe budesonidit në mjetet e krahasueshme të dërgesës. Për të arritur një efekt të krahasueshëm anti-inflamator, flunisolide duhet të përdoret në doza më të larta se beklometazoni dhe budesonidi.
Efektet negative të ICS. Veçanërisht duhet theksuar se ICS ka efekte anësore minimale me teknikën e saktë të përzgjedhjes dhe inhalimit. Manifestimet e padëshiruara lokale më të vërejtura janë: kandidiaza e zgavrës me gojë dhe orofaringut, disfonia dhe ndonjëherë kolla e shkaktuar nga acarimi i traktit të sipërm respirator. Megjithatë, ato shpesh mund të parandalohen duke përdorur një pajisje me një ndarës. Shpëlarja e gojës me ujë (e ndjekur nga pështymja) pas thithjes dhe përdorimi i një hapësire mund të parandalojë zhvillimin e kandidiazës së zgavrës me gojë dhe orofaringut. Të gjitha ICS ekzistuese përthithen në mushkëri, dhe kështu në mënyrë të pashmangshme disa prej tyre hyjnë në qarkullimin sistemik. Rreziku i efekteve anësore sistematike të kortikosteroideve të thithura varet nga doza dhe fuqia e kortikosteroideve, si dhe nga disponueshmëria biologjike, përthithja nga zorrët, metabolizmi i kalimit të parë përmes mëlçisë dhe gjysma e jetës së pjesës që përthithet në mushkëri. dhe, ndoshta, në zorrët. Prandaj, efektet sistemike do të jenë të ndryshme për kortikosteroide të ndryshme thithëse. Disa studime krahasuese kanë treguar se budesonidi dhe propionati i flutikazonit kanë më pak ekspozim sistemik se BDP dhe triamcinoloni. Rreziku i efekteve sistemike varet gjithashtu nga lloji i inhalatorit: përdorimi i ndarësve zvogëlon biodisponueshmërinë sistemike dhe rrezikun e efekteve anësore sistemike të shumicës së kortikosteroideve. Kur përdorni Turbuhaler, efektiviteti i budesonidit dyfishohet.
Terapia e kombinuar
Megjithëse ICS janë baza e terapisë së astmës, ato jo gjithmonë lejojnë kontrollin e plotë të simptomave të astmës. Në këtë drejtim, u shfaq nevoja për të përshkruar beta2-agonistë të thithur jo vetëm sipas nevojës, por edhe rregullisht. Kështu, ekziston nevoja për një klasë të re barnash që janë të lira nga disavantazhet e natyrshme të beta2-agonistëve me veprim të shkurtër dhe të kenë një efekt afatgjatë të provuar mbrojtës dhe anti-inflamator në traktin respirator. Janë krijuar dhe përdoren gjerësisht aktualisht beta2-agonistët me veprim të gjatë, të cilët përfaqësohen në tregun farmaceutik nga dy barna: salmeterol xinafoate dhe formoterol fumarate. Udhëzimet moderne për trajtimin e astmës rekomandojnë shtimin e beta2-agonistëve me veprim të gjatë në rast të kontrollit të pamjaftueshëm të astmës bronkiale me monoterapi me glukokortikoide inhalatore (duke filluar nga hapi i dytë). Një numër studimesh kanë treguar se kombinimi (ICS + beta2-agonist me veprim të gjatë) është më efektiv sesa dyfishimi i dozës së glukokortikoideve të thithura dhe çon në përmirësim më të madh të funksionit të mushkërive dhe kontroll më të mirë të simptomave të astmës. Pati gjithashtu një ulje të numrit të acarimeve në pacientët që merrnin terapi të kombinuar dhe një përmirësim të ndjeshëm në cilësinë e jetës së tyre. Kështu, shfaqja e barnave të kombinuara, përbërësit e të cilëve janë një kortikosteroid i thithur dhe një agonist beta2 me veprim të gjatë, është një reflektim i evolucionit të pikëpamjeve për trajtimin e astmës bronkiale.
Avantazhi kryesor i terapisë së kombinuar është rritja e efektivitetit të trajtimit kur përdoren doza më të ulëta të ICS. Përveç kësaj, kombinimi i dy barnave në një inhalator e bën më të lehtë për pacientin të ndjekë urdhrat e mjekut dhe potencialisht përmirëson pajtueshmërinë.
Këto klasa barnash (ICS dhe beta2-agonistë me veprim të gjatë) duhet të konsiderohen si sinergjistë, për shkak të efekteve të tyre plotësuese në nivelet molekulare dhe receptore.
ICS rrit numrin e receptorëve beta dhe rrit aktivitetin e tyre. beta-receptorët, nga ana tjetër, shkaktojnë një kaskadë reaksionesh biokimike ndërqelizore, gjë që çon në aktivizimin e receptorit glukokortikoid dhe formimin e një kompleksi aktiv të GCS + GCR nën ndikimin e dozave më të ulëta të ICS, duke rritur zhvendosjen e steroidit aktiv. kompleks receptor në bërthamë, ku ndërvepron me një rajon specifik të gjenit të synuar (elementi i ndjeshëm ndaj glukokortikoidit, GSE). Kjo çon në rritjen e aktivitetit anti-inflamator dhe përsëri në rritjen e sintezës së receptorëve beta (shih figurën).
Studimet e kontrolluara kanë treguar gjithashtu se administrimi i ICS dhe beta2-agonistëve me veprim të gjatë në kombinim është po aq efektiv sa administrimi i secilit veç e veç (Niveli i Evidencës: B). Inhalatorët me kombinime fikse barnash janë më të përshtatshëm për pacientët, rrisin pajtueshmërinë dhe sigurojnë administrimin e njëkohshëm të një beta2-agonisti dhe ICS. Aktualisht, ekzistojnë dy barna të kombinuara fikse: fluticasone propionate plus salmeterol (Seretide) dhe budesonide plus formoterol (Symbicort).
Seretide multidisk. Komponentët përbërës janë salmeterol xinafoate dhe fluticasone propionate. Ofron kontroll të lartë mbi simptomat e astmës bronkiale. Përdoret vetëm si terapi bazë. Mund të përshkruhet duke filluar nga faza e dytë. Ilaçi është i disponueshëm në doza prej 50/100 mcg, 50/250 mcg, 50/500 mcg/dozë.
Komponentët që përbëjnë seretidin janë përdorur për një kohë mjaft të gjatë: fluticasone propionate - që nga viti 1993, salmeterol xinafoate - që nga viti 1990.
Fluticasone propionate– një nga barnat anti-inflamatore më aktive sot. Dozat ekuivalente terapeutike (ekuipotente) të flutikasonit janë pothuajse 2 herë më të vogla se ato të beklometazonit dipropionat. Ilaçi ka biodisponibilitet të ulët sistemik (~1%), dhe biodisponibiliteti absolut është 10-30% në varësi të llojit të inhalatorit. Fluticasone ka një afinitet të lartë për receptorët glukokortikoid dhe ka një marrëdhënie afatgjatë me receptorin. Për të parandaluar ngjirjen e zërit dhe zhvillimin e kandidiazës, kur merrni fluticasone, duhet të ndiqni të njëjtat rregulla si kur merrni ICS të tjera, d.m.th. shpëlajeni gojën dhe fytin me ujë pas thithjes. Për shkak të efektit të tij të lartë anti-inflamator, flutikasoni indikohet gjithashtu për pacientët me astmë të rëndë bronkiale dhe varësinë nga kortikosteroidet sistematike. Dozat e flutikasonit duhet të zgjidhen rreptësisht individualisht në varësi të ashpërsisë së sëmundjes, përgjigjes ndaj terapisë anti-inflamatore dhe ndjeshmërisë individuale të pacientit.

Salmeterol xinafoateështë një beta2-agonist inhalator me veprim të gjatë me një fillim të ngadaltë të veprimit. Studimet në fund të viteve '90 treguan se përdorimi i beta2-agonistëve me veprim të gjatë, të cilët përfshijnë salmeterol dhe formoterol, jo vetëm që mund të parandalojnë simptomat e natës dhe të ushtrojnë astmën, por gjithashtu pothuajse përgjysmojnë dozën e ICS të nevojshme për të arritur kontrollin adekuat të astmës bronkiale. Studimet klinike kanë treguar se agonistët beta2 me veprim të gjatë kanë një efekt stabilizues në qelizat mast dhe pengojnë çlirimin e histaminës të ndërmjetësuar nga IgE, gjë që çon në një ulje të përqendrimeve sistemike dhe lokale të histaminës. Ato gjithashtu zvogëlojnë përshkueshmërinë e kapilarëve pulmonar, dhe në një masë më të madhe se ICS. Është e rëndësishme të theksohet se efektet anti-inflamatore të agonistëve beta2 me veprim të gjatë nuk mund të luajnë një rol vendimtar në pacientët me astmë bronkiale, pasi ulja e ndjeshmërisë së receptorëve beta2 adrenergjikë (desensitizimi) dhe rregullimi "poshtë" (ulja e numri i receptorëve) ndodh më shpejt në qelizat inflamatore sesa në miocitet bronkiale. Prandaj, me përdorimin sistematik të stimuluesve të receptorit beta2-adrenergjik, toleranca ndaj efekteve të tyre anti-inflamatore zhvillohet mjaft shpejt. Megjithatë, për shkak të aftësisë së ICS për të rritur numrin dhe funksionin e receptorëve beta2-adrenergjikë, duke reduktuar desensibilizimin e tyre dhe rregullimin "poshtë", kur ICS dhe beta2-agonistët janë të bashkëadministruar, aktiviteti anti-inflamator i beta2 me veprim të gjatë -agonistët mund të manifestohen klinikisht. Salmeteroli përshkruhet vetëm si ilaç për terapinë bazë dhe nuk përdoret sipas nevojës. Duhet të përdoren vetëm doza të rekomanduara dhe beta2-agonistë me veprim të shkurtër duhet të përdoren për të lehtësuar simptomat. Duhet të theksohet se salmeteroli gjithashtu ka një numër të vetive të papritura, në veçanti shkakton një ulje të patogjenitetit P. aeruginosa dhe efekt mbrojtës kundër H.influenzae në kulturat e epitelit të rrugëve të frymëmarrjes.
Studimet klinike të kryera me ilaçin "Seretide" kanë vërtetuar efektivitetin e tij të lartë. Për më tepër, efektiviteti i tij në astmën bronkiale ishte më i lartë se ai i përbërësve të tij të përshkruar veçmas.
Seretide është në dispozicion në inhalatorë pluhuri me shumë disqe. Kjo pajisje thithëse lejon jo vetëm dozën e saktë të barit, por edhe llogaritjen e dozave. Në Rusi, seretide është në dispozicion në dozat e mëposhtme: 50 mcg salmeterol dhe 100 mcg fluticasone propionate; 50 mcg salmeterol dhe 250 mcg fluticasone propionate.
Duhet mbajtur mend se seretide nuk përshkruhet për të lehtësuar simptomat e astmës bronkiale; për këtë qëllim, preferohet të përshkruhen agonistë beta2 me veprim të shkurtër.
Në vendin tonë është kryer një studim i cilësisë së jetës së pacientëve me astmë bronkiale që marrin Seretide (ICAR), i cili konfirmoi se marrja e Seretide përmirëson cilësinë e jetës së pacientëve, nxit bashkëpunimin midis pacientit dhe mjekut dhe është më i përshtatshëm. per te perdorur. Një studim i preferencave të pacientëve tregoi gjithashtu avantazhin e ilaçit të kombinuar.
Turbuhaler Symbicort. Komponentët përbërës janë budesonidi dhe formoterol fumarati. Prezantohet në tregun rus në një dozë prej 160/4,5 mcg/dozë (dozat e barnave tregohen si doza dalëse).
Ilaçi ka një fillim të shpejtë të veprimit (brenda 1-3 minutash) për shkak të veprimit të shpejtë të formoterolit. Mund të përdoret një herë, pasi efekti 24-orësh i budesonidit është vërtetuar. E gjithë kjo së bashku krijon mundësinë e dozimit fleksibël të barit.

Glukokortikosteroidet sistematike
Steroidet sistemike për astmën bronkiale zakonisht përdoren nga goja dhe shumë më rrallë - në mënyrë intravenoze në doza të larta (terapia e pulsit) gjatë përkeqësimit të sëmundjes.
Mekanizmat e propozuar të veprimit janë të njëjta si për ICS. Sidoqoftë, kortikosteroidet sistematike mund të arrijnë qeliza të ndryshme të synuara sesa kortikosteroidet e thithura dhe të zhvillojnë komplikime sistemike me përdorim afatgjatë.
Është e nevojshme të bëhet dallimi midis përdorimit të kortikosteroideve sistematike për shenjat e përkeqësimit të astmës bronkiale dhe si barna për kontroll afatgjatë në astmën bronkiale të vazhdueshme. Administrimi i steroideve sistemike për kontrollin afatgjatë të astmës e identifikon menjëherë pacientin si të rëndë dhe kërkon administrimin e dozave të larta të ICS dhe beta2-agonistëve inhalatorë me veprim të gjatë (Tabela 3-5, hapi 4). Astma nuk mund të kontrollohet vetëm me steroid sistemik. Dështimi për të përshkruar ICS është një gabim i rëndë mjekësor, që çon në zhvillimin e komplikimeve të rënda sistemike me kontroll të pamjaftueshëm të procesit inflamator në mushkëri. Komplikimet e përdorimit afatgjatë të kortikosteroideve sistematike janë të njohura: osteoporoza, hipertensioni arterial, diabeti mellitus, shtypja e aktivitetit funksional të sistemit hipotalamo-hipofizë-veshkore, kataraktet, glaukoma, obeziteti, hollimi i lëkurës me formimin e strijave. dhe rritje të përshkueshmërisë së kapilarëve, dobësi të muskujve. Nëse nevoja për përdorim afatgjatë të kortikosteroideve sistemike lind ende, pavarësisht vëllimit maksimal të terapisë inhalatore, atëherë nga momenti kur terapia sistemike steroide është përshkruar në çfarëdo forme, pacienti duhet të marrë terapi parandaluese për osteoporozën.
Duhet të theksohet se indeksi terapeutik (raporti efekt/efekt i padëshiruar) gjatë trajtimit afatgjatë të astmës bronkiale me GCS të thithur është gjithmonë më i lartë se me çdo terapi afatgjatë orale ose parenteral me GCS. Kortikosteroidet e thithura janë më efektive se kortikosteroidet orale të marra çdo ditë tjetër. Nëse planifikohet terapi afatgjatë me kortikosteroide orale, është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje masave që reduktojnë efektet e padëshiruara sistemike. Për trajtim afatgjatë, medikamentet orale janë të preferueshme se ato parenteral. Është më mirë të përshkruhen kortikosteroide orale si prednizoni, prednizoloni ose metilprednizoloni, pasi ato kanë efekt minimal mineralokortikoid, një gjysmë jetë relativisht të shkurtër dhe një efekt të butë në muskujt e strijuar. Nëse është e mundur, ato duhet të përshkruhen çdo ditë tjetër. Përdorimi afatgjatë i triamcinolon është i padëshirueshëm për shkak të zhvillimit të shpeshtë të distrofisë muskulare, humbjes së peshës, dobësisë dhe dëmtimit të traktit gastrointestinal; Përgatitjet e triamcinolonit janë rreptësisht kundërindikuar tek gratë shtatzëna dhe fëmijët. Dexamethasoni për astmën bronkiale nuk rekomandohet për përdorim afatgjatë për shkak të shtypjes së theksuar të funksionit të veshkave, aftësisë për të mbajtur lëngje dhe efektivitetit të ulët kundër GCR në mushkëri.
Nëse është e mundur, gjatë terapisë afatgjatë, kortikosteroidet orale duhet të përshkruhen një herë në ditë, në mëngjes, çdo ditë ose çdo ditë tjetër. Duhet theksuar edhe një herë se zgjedhja e kortikosteroideve sistemike për terapinë e mirëmbajtjes është aktualisht barna me veprim të shkurtër. Përdorimi i formave të depozituara me veprim të gjatë në trajtimin e astmës bronkiale nuk rekomandohet rreptësisht.
Çdo pacient të cilit i janë përshkruar kortikosteroidet sistematike për të kontrolluar astmën bronkiale duhet të ekzaminohet tërësisht për të përcaktuar arsyet që çuan në nevojën për këtë lloj trajtimi. Faktorët më të rëndësishëm janë: gabimet mjekësore në trajtimin e astmës bronkiale (mospërshkrimi i kortikosteroideve të thithura, nënvlerësimi i ashpërsisë së astmës bronkiale në fazat e mëparshme, një përpjekje për të kontrolluar inflamacionin gjatë një acarimi me doza të ulëta kortikosteroide, gjë që çon në përshkrimi i kortikosteroideve sistematike për një periudhë të gjatë kohore, përdorimi i beta-bllokuesve, përzgjedhja e gabuar e një sistemi shpërndarjeje për ICS), pajtueshmëria e ulët, ekspozimi i vazhdueshëm ndaj alergeneve. Në disa raste vërehet një diagnozë e gabuar e astmës bronkiale, ku simptomat respiratore janë pasojë e një tjetër patologjie (vaskuliti sistemik, sklerodermia sistemike, dermatomioziti, aspergilloza bronkopulmonare, refluksi gastroezofageal, histeria etj.). Në 5% të rasteve shfaqet rezistenca ndaj steroideve, e cila karakterizohet nga rezistenca e receptorëve steroide ndaj barnave steroide. Aktualisht, dallohen dy nëngrupe: pacientët me rezistencë të vërtetë steroide (tipi II), të cilët nuk kanë efekte anësore nga përdorimi afatgjatë i dozave të larta të glukokortikoideve sistemike, dhe pacientët me rezistencë të fituar (tipi I), të cilët kanë efekte anësore nga marrja. steroid sistemik. Në nëngrupin e fundit, rezistenca ka shumë të ngjarë të kapërcehet duke rritur dozën e glukokortikoideve dhe duke përshkruar barna që kanë një efekt shtesë.
Është e nevojshme të zhvillohen programe diagnostikuese dhe trajtimi për pacientët që marrin terapi sistemike me steroide. Duhet të kryhet një diagnozë diferenciale e kujdesshme për të përjashtuar sëmundje të tjera që imitojnë pamjen klinike të astmës bronkiale.
Mjeku është përballur me detyrën e kontrollit të procesit inflamator në astmën bronkiale me dozat më të vogla të mirëmbajtjes si të ICS sistemike ashtu edhe të thithur. Futja në praktikën klinike e ICS shumë lipofilike, në veçanti propionatit flutikazon, mund të zvogëlojë ndjeshëm ose madje të eliminojë plotësisht GCS sistemike. Fatkeqësisht, aktualisht nuk ka skema fikse për reduktimin e GCS sistematike. Prandaj, mjeku duhet të vlerësojë saktë pamjen klinike të sëmundjes, të sugjerojë shkaqet e mundshme të varësisë nga steroidet dhe të përshkruajë doza maksimale të ICS shumë efektive, për shembull propionat fluticasone. Është e domosdoshme të rekomandohet përdorimi i fluksit ditor të pikut dhe marrja e beta2-agonistëve sipas nevojës për të monitoruar funksionin e frymëmarrjes. Kortikosteroidet sistematike duhet të reduktohen gradualisht gjatë marrjes së vazhdueshme të dozave të larta të kortikosteroideve të thithura. Na duket e këshillueshme që kortikosteroidet sistematike të reduktohen ngadalë, duke e ulur dozën jo më herët se çdo 3-4 javë, për të shmangur zhvillimin e komplikimeve. Këshillohet që të bëni një test gjaku sa herë që zvogëlohet doza. Një rritje e mundshme e ESR dhe eozinofilisë mund të tregojë shfaqjen e një sëmundjeje sistemike, duke përfshirë vaskulitin. Këshillohet gjithashtu të ekzaminohet niveli bazal i kortizolit, pasi pas ndërprerjes së terapisë afatgjatë me doza shtypëse të kortikosteroideve sistemike, është i mundur zhvillimi i pamjaftueshmërisë adrenale. Në sfondin e një uljeje të kortikosteroideve sistemike, dozat e mirëmbajtjes së kortikosteroideve të thithura nuk mund të zvogëlohen. Pas ndërprerjes së steroideve sistemike, titrimi i dozës ICS duhet të kryhet duke marrë parasysh rekomandimet e një qasjeje hap pas hapi. Duket e përshtatshme që të përshkruhet terapi e kombinuar për pacientët me astmë të rëndë bronkiale të varur nga steroidet.


Artikulli diskuton faktorët që ndikojnë në shkallën e efektivitetit dhe sigurisë, veçoritë e farmakodinamikës dhe farmakokinetikës së glukokortikosteroideve moderne të thithura, duke përfshirë një glukokortikosteroid të ri të thithur për tregun rus - ciclesonide.

Astma bronkiale (BA) është një sëmundje inflamatore kronike e rrugëve të frymëmarrjes, e karakterizuar nga obstruksioni bronkial i kthyeshëm dhe hiperreagueshmëria bronkiale. Së bashku me inflamacionin, dhe ndoshta si rezultat i proceseve të rikuperimit, formohen ndryshime strukturore në traktin respirator, të cilat konsiderohen si një proces i rimodelimit bronkial (transformim i pakthyeshëm), i cili përfshin hiperplazinë e qelizave të kupës dhe të gjëndrave të kupave të shtresës submukozale. hiperplazia dhe hipertrofia e muskujve të lëmuar, vaskularizimi i shtuar i shtresës së shtresës submukozale, akumulimi i kolagjenit në zonat poshtë membranës bazale dhe fibroza subepiteliale.

Sipas dokumenteve ndërkombëtare (Global Initiative for Asthma - "Global Strategjia për trajtimin dhe parandalimin e astmës bronkiale", rishikimi 2011) dhe dokumentet e konsensusit kombëtar, glukokortikosteroidet e thithura (ICS), të cilat kanë një efekt anti-inflamator, janë trajtimi i linjës së parë. për astmën bronkiale të moderuar dhe të rëndë.

Glukokortikosteroidët e thithur, me përdorim afatgjatë, përmirësojnë ose normalizojnë funksionin e mushkërive, luhatjet e ditës në fluksin maksimal të ekspirimit zvogëlohen dhe nevoja për glukokortikosteroide sistemike (GCS) zvogëlohet deri në heqjen e plotë të tyre. Me përdorimin afatgjatë të barnave, bronkospazma e shkaktuar nga antigjeni dhe zhvillimi i obstruksionit të pakthyeshëm të rrugëve të frymëmarrjes parandalohen, frekuenca e përkeqësimeve të sëmundjes, numri i shtrimeve në spital dhe vdekshmëria e pacientëve zvogëlohet.
Mekanizmi i veprimit të glukokortikosteroideve të thithura ka për qëllim një efekt antialergjik dhe anti-inflamator; ky efekt bazohet në mekanizmat molekularë të modelit me dy faza të veprimit të GCS (efektet gjenomike dhe ekstragjenomike). Efekti terapeutik i glukokortikosteroideve (GCS) lidhet me aftësinë e tyre për të penguar formimin e proteinave pro-inflamatore në qeliza (citokina, oksidi nitrik, fosfolipaza A2, molekulat e ngjitjes së leukociteve, etj.) dhe për të aktivizuar formimin e proteinave me një anti-. efekt inflamator (lipokortin-1, endopeptidaza neutrale, etj.).

Efekti lokal i glukokortikosteroideve thithëse (ICS) manifestohet me një rritje të numrit të receptorëve beta-2 adrenergjikë në qelizat e muskujve të lëmuar bronkial; një ulje e përshkueshmërisë vaskulare, një ulje e edemës dhe sekretimit të mukusit në bronke, një rënie në numrin e mastociteve në mukozën bronkiale dhe rritje e apoptozës së eozinofileve; ulje e çlirimit të citokinave inflamatore nga limfocitet T, makrofagët dhe qelizat epiteliale; zvogëlimi i hipertrofisë së membranës subepiteliale dhe shtypja e hiperreaktivitetit specifik dhe jospecifik të indeve. Kortikosteroidet e thithura pengojnë përhapjen e fibroblasteve dhe zvogëlojnë sintezën e kolagjenit, gjë që ngadalëson ritmin e zhvillimit të procesit sklerotik në muret e bronkeve.

Glukokortikosteroidet inhalatore (ICS), ndryshe nga ato sistemike, kanë selektivitet të lartë, aktivitet të theksuar antiinflamator dhe mineralokortikoid minimal. Kur administrohet me frymëmarrje, afërsisht 10-50% e dozës nominale depozitohet në mushkëri. Përqindja e depozitimit varet nga vetitë e molekulës ICS, nga sistemi i shpërndarjes së barit në traktin respirator (lloji i inhalatorit) dhe nga teknika e inhalimit. Pjesa më e madhe e dozës së ICS gëlltitet, absorbohet nga trakti gastrointestinal (GIT) dhe metabolizohet me shpejtësi në mëlçi, gjë që siguron një indeks të lartë terapeutik për ICS.

Glukokortikosteroidet e thithur (ICS) ndryshojnë në aktivitet dhe biodisponibilitet, gjë që siguron njëfarë ndryshueshmërie në efektivitetin klinik dhe ashpërsinë e efekteve anësore midis barnave të ndryshme në këtë grup. Glukokortikosteroidet inhalatore moderne (ICS) kanë lipofilitet të lartë (për depërtim më të mirë të membranës qelizore), një shkallë të lartë afiniteti për receptorin glukokortikoid (GCR), i cili siguron aktivitet optimal lokal anti-inflamator dhe biodisponibilitet të ulët sistemik, dhe për këtë arsye, një probabilitet i ulët i zhvillimit të efekteve sistemike.

Efektiviteti i disa barnave ndryshon kur përdoren lloje të ndryshme inhalatorësh. Me rritjen e dozës së ICS rritet efekti antiinflamator, megjithatë, duke u nisur nga një dozë e caktuar, kurba dozë-efekt merr pamjen e një pllaje, d.m.th. efekti i trajtimit nuk rritet, dhe gjasat e zhvillimit të efekteve anësore karakteristike të glukokortikosteroideve sistemike (GCS) rriten. Efektet kryesore të padëshiruara metabolike të GCS janë:

  1. efekt stimulues në glukoneogjenezë (që rezulton në hiperglicemi dhe glikozuri);
  2. ulje e sintezës së proteinave dhe rritje e zbërthimit të proteinave, e cila manifestohet me një ekuilibër negativ të azotit (humbje peshe, dobësi muskulore, atrofi të lëkurës dhe muskujve, strija, hemorragji, ngadalësim të rritjes tek fëmijët);
  3. rishpërndarja e yndyrës, rritja e sintezës së acideve yndyrore dhe triglicerideve (hiperkolesterolemia);
  4. Aktiviteti mineralokortikoid (çon në një rritje të vëllimit të gjakut qarkullues dhe një rritje të presionit të gjakut);
  5. bilanci negativ i kalciumit (osteoporoza);
  6. frenimi i sistemit hipotalamo-hipofizë, duke rezultuar në uljen e prodhimit të hormonit adrenokortikotrop dhe kortizolit (insuficienca adrenale).

Për shkak të faktit se trajtimi me glukokortikosteroide thithëse (ICS), si rregull, ka natyrë afatgjatë (dhe në disa raste të përhershme), shqetësimi i mjekëve dhe pacientëve në lidhje me aftësinë e glukokortikosteroideve të thithura për të shkaktuar efekte anësore sistemike rritet natyrshëm. .

Preparate që përmbajnë glukokortikosteroide të thithura

Glukokortikosteroidet e mëposhtëm të thithur janë të regjistruar dhe miratuar për përdorim në territorin e Federatës Ruse: ilaçi budesonide (pezullimi për nebulizator përdoret nga 6 muaj, në formën e një inhalatori pluhur - nga 6 vjeç), propionat fluticasone (përdoret nga 1 vit. ), beklometazon dipropionat (përdoret nga 6 vjeç), mometazon furoat (i miratuar në Federatën Ruse për fëmijët mbi 12 vjeç) dhe ciclesonide (i miratuar për fëmijët mbi 6 vjeç). Të gjitha barnat kanë efektivitet të provuar, megjithatë, ndryshimet në strukturën kimike ndikojnë në vetitë farmakodinamike dhe farmakokinetike të ICS dhe, rrjedhimisht, në shkallën e efektivitetit dhe sigurisë së barit.

Efektiviteti i glukokortikosteroideve thithëse (ICS) varet kryesisht nga aktiviteti lokal, i cili përcaktohet nga afiniteti i lartë (afiniteti për receptorin e glukokortikoidit (GCR), selektiviteti i lartë dhe kohëzgjatja e qëndrueshmërisë në inde. Të gjitha ICS moderne të njohura kanë aktivitet të lartë glukokortikoid lokal, i cili përcaktohet nga afiniteti i ICS për GCR (zakonisht në krahasim me deksametazonin, aktiviteti i të cilit merret si 100) dhe vetitë farmakokinetike të modifikuara.

Ciklesonidi (afiniteti 12) dhe beklometazoni dipropionati (afiniteti 53) nuk kanë aktivitet fillestar farmakologjik, dhe vetëm pas thithjes, duke hyrë në organet e synuara dhe duke u ekspozuar ndaj esterazave, ato shndërrohen në metabolitët e tyre aktivë - descyclesonide dhe beclomethasone 17-monopropionate - dhe bëhen farmakologjikisht aktive. Afiniteti për receptorin glukokortikoid (GCR) është më i lartë për metabolitët aktivë (përkatësisht 1200 dhe 1345).

Lipofiliteti i lartë dhe lidhja aktive me epitelin respirator, si dhe kohëzgjatja e lidhjes me GCR, përcaktojnë kohëzgjatjen e veprimit të barit. Lipofiliteti rrit përqendrimin e glukokortikosteroideve të thithura (ICS) në traktin respirator, ngadalëson lirimin e tyre nga indet, rrit afinitetin dhe zgjat lidhjen me GCR, megjithëse lipofiliteti optimal i ICS ende nuk është përcaktuar.

Lipofiliteti është më i theksuar në ciclesonide, mometasone furoate dhe fluticasone propionate. Ciclesonide dhe budesonide karakterizohen nga esterifikimi që ndodh në mënyrë intraqelizore në indet e mushkërive dhe formimi i konjugatave të kthyeshme të descyclesonide dhe budesonide me acidet yndyrore. Lipofiliteti i konjugatave është shumë dhjetëra herë më i madh se lipofiliteti i desciklisonidit dhe budesonidit të paprekur, i cili përcakton kohëzgjatjen e qëndrimit të këtij të fundit në indet e traktit respirator.

Efektet e glukokortikosteroideve të thithura në traktin respirator dhe efekti i tyre sistemik varen kryesisht nga pajisja inhaluese e përdorur. Duke marrë parasysh që proceset e inflamacionit dhe rimodelimit ndodhin në të gjitha pjesët e traktit respirator, duke përfshirë pjesët distale dhe bronkiolat periferike, lind pyetja për metodën optimale të shpërndarjes së ilaçit në mushkëri, pavarësisht nga gjendja e kalueshmërisë bronkiale dhe pajtueshmërisë me inhalimin. teknikë. Madhësia e preferuar e grimcave të ilaçit të thithur, duke siguruar shpërndarjen e tij uniforme në bronke të mëdha dhe distale, është 1.0-5.0 mikron për të rriturit dhe 1.1-3.0 mikron për fëmijët.

Për të zvogëluar numrin e gabimeve që lidhen me teknikën e inhalimit, duke çuar në një ulje të efektivitetit të trajtimit dhe një rritje të shpeshtësisë dhe ashpërsisë së efekteve anësore, metodat e dhënies së barnave po përmirësohen vazhdimisht. Një inhalator me dozë të matur (MDI) mund të përdoret së bashku me një ndarës. Përdorimi i një nebulizatori mund të ndalojë në mënyrë efektive përkeqësimin e astmës bronkiale (BA) në një mjedis ambulator, duke reduktuar ose eliminuar nevojën për terapi me infuzion.

Sipas marrëveshjes ndërkombëtare për ruajtjen e shtresës së ozonit të tokës (Montreal, 1987), të gjithë prodhuesit e barnave të thithura kanë kaluar në format pa CFC të inhalatorëve të aerosolit me dozë të matur (MDI). Norflurani i ri shtytës (hidrofluoroalkan, HFA 134a) ka ndikuar ndjeshëm në madhësinë e grimcave të disa glukokortikosteroideve të thithura (ICS), në veçanti ciclesonide: një pjesë e konsiderueshme e grimcave të drogës kanë një madhësi prej 1.1 deri në 2.1 μm (grimca ekstrafine). Në këtë drejtim, ICS në formën e MDI-ve me HFA 134a kanë përqindjen më të lartë të depozitimit pulmonar, për shembull, 52% për ciclesonide, dhe depozitimi i tij në pjesët periferike të mushkërive është 55%.
Siguria e glukokortikosteroideve të thithura dhe mundësia e zhvillimit të efekteve sistemike përcaktohen nga disponueshmëria e tyre sistemike (përthithja nga mukoza gastrointestinale dhe thithja pulmonare), niveli i fraksionit të lirë të barit në plazmën e gjakut (lidhja me proteinat e plazmës) dhe niveli i inaktivizimit të GCS gjatë kalimit fillestar përmes mëlçisë (prania/mungesa e metabolitëve aktivë).

Glukokortikosteroidet e thithura absorbohen me shpejtësi nga trakti gastrointestinal dhe trakti respirator. Thithja e glukokortikosteroideve (GC) nga mushkëritë mund të ndikohet nga madhësia e grimcave të thithura, pasi grimcat më të vogla se 0.3 μm depozitohen në alveola dhe përthithen në qarkullimin pulmonar.

Kur përdorni një inhalator aerosol me dozë të matur (MDI), vetëm 10-20% e dozës së thithur shpërndahet në traktin respirator, ndërsa deri në 90% e dozës depozitohet në rajonin orofaringeal dhe gëlltitet. Më pas, kjo pjesë e glukokortikosteroideve të thithura (ICS), e zhytur nga trakti gastrointestinal, hyn në qarkullimin e gjakut hepatik, ku pjesa më e madhe e barit (deri në 80% ose më shumë) është inaktivizuar. ICS hyn në qarkullimin sistemik kryesisht në formën e metabolitëve joaktivë. Prandaj, biodisponibiliteti sistemik oral për shumicën e glukokortikosteroideve të thithura (ciclesonide, mometasone furoate, fluticasone propionate) është shumë i ulët, pothuajse zero.


Duhet të kihet parasysh se një pjesë e dozës së ICS (afërsisht 20% e dozës së marrë nominalisht, dhe në rastin e dipropionatit beklometazon (beklometazoni 17-monopropionat) - deri në 36%), që hyn në traktin respirator dhe përthithet shpejt. , hyn në qarkullimin sistemik. Për më tepër, kjo pjesë e dozës mund të shkaktojë efekte anësore sistemike ekstrapulmonare, veçanërisht kur përshkruhen doza të larta të ICS. Nuk ka rëndësi të vogël në këtë aspekt lloji i inhalatorit të përdorur me ICS, pasi kur pluhuri i thatë i budesonidit thithet përmes Turbuhaler, depozitimi pulmonar i barit rritet me 2 herë ose më shumë krahasuar me treguesin për inhalimin nga një MDI.

Për glukokortikosteroidet e thithura (ICS) me një fraksion të lartë të biodisponibilitetit të thithur (budesonid, propionat flutikazon, beklometazon 17-monopropionat), biodisponibiliteti sistemik mund të rritet në prani të proceseve inflamatore në mukozën e pemës bronkiale. Kjo u vërtetua në një studim krahasues të efekteve sistemike bazuar në nivelin e reduktimit të kortizolit plazmatik pas një përdorimi të vetëm të budesonidit dhe beklometazonit propionat në një dozë prej 2 mg në 22 orë në duhanpirës të shëndetshëm dhe jo duhanpirës. Duhet të theksohet se pas inhalimit të budesonidit, nivelet e kortizolit te duhanpirësit ishin 28% më të ulëta se te joduhanpirësit.

Glukokortikosteroidet e thithur (ICS) kanë një lidhje mjaft të lartë me proteinat e plazmës; për ciclesonide dhe mometasone furoate kjo marrëdhënie është pak më e lartë (98-99%) se sa për propionate fluticasone, budesonide dhe beclomethasone dipropionate (90, 88 dhe 87%, përkatësisht). Glukokortikosteroidet e thithura (ICS) kanë pastrim të shpejtë, vlera e tij është afërsisht e njëjtë me sasinë e rrjedhës së gjakut hepatik, dhe kjo është një nga arsyet për manifestimet minimale të efekteve të padëshiruara sistemike. Nga ana tjetër, pastrimi i shpejtë i siguron ICS një indeks të lartë terapeutik. Pastrimi më i shpejtë, që tejkalon shkallën e fluksit hepatik të gjakut, u gjet në descyclesonide, i cili përcakton profilin e lartë të sigurisë së barit.

Kështu, ne mund të theksojmë vetitë kryesore të glukokortikosteroideve të thithura (ICS), nga të cilat varet kryesisht efektiviteti dhe siguria e tyre, veçanërisht gjatë terapisë afatgjatë:

  1. një pjesë e madhe e grimcave të imëta, duke siguruar depozitim të lartë të barit në pjesët distale të mushkërive;
  2. aktivitet i lartë lokal;
  3. lipofilitet i lartë ose aftësia për të formuar konjugate yndyrore;
  4. shkallë e ulët e përthithjes në qarkullimin sistemik, lidhje e lartë me proteinat plazmatike dhe pastrim i lartë hepatik për të parandaluar ndërveprimin e GCS me GCR;
  5. aktivitet i ulët mineralokortikoid;
  6. përputhshmëri e lartë dhe lehtësi e dozimit.

Cyclesonide (Alvesco)

Ciclesonide (Alvesco), një glukokortikosteroid i thithur jo i halogjenizuar (ICS), është një proilaç dhe, nën veprimin e esterazave në indet e mushkërive, shndërrohet në një formë farmakologjikisht aktive - descyclesonide. Desciclesonide ka një afinitet 100 herë më të madh për receptorin glukokortikoid (GCR) sesa ciclesonide.

Konjugimi i kthyeshëm i desciklonidit me acide yndyrore shumë lipofile siguron formimin e një depoje medikamenti në indet e mushkërive dhe ruajtjen e një përqendrimi efektiv për 24 orë, gjë që lejon Alvesco të përdoret një herë në ditë. Molekula e metabolitit aktiv karakterizohet nga afinitet i lartë, shoqërim i shpejtë dhe disociim i ngadaltë me receptorin glukokortikoid (GCR).

Prania e norfluranit (HFA 134a) si një shtytës siguron një pjesë të konsiderueshme të grimcave ekstra të imta të barit (madhësia nga 1.1 në 2.1 mikron) dhe depozitim të lartë të substancës aktive në traktin e vogël të frymëmarrjes. Duke marrë parasysh se proceset e inflamacionit dhe rimodelimit ndodhin në të gjitha pjesët e traktit respirator, duke përfshirë pjesët distale dhe bronkiolat periferike, lind pyetja për metodën optimale të dërgimit të barit në mushkëri, pavarësisht nga gjendja e kalueshmërisë bronkiale.

Në një studim të T.W. de Vries et al. Duke përdorur analizën e difraksionit me lazer dhe metodën e flukseve të ndryshme frymëzuese, u krahasuan doza e dhënë dhe madhësia e grimcave të glukokortikosteroideve të ndryshme të thithura ICS: propionat flutikazon 125 μg, budesonid 200 μg, beklometazoni (HFA) 100 μg dhe ciclesonide.

Madhësia mesatare e grimcave aerodinamike të budesonidit ishte 3.5 μm, propionati i flutikazonit - 2.8 μm, beklometazoni dhe ciklesonidi - 1.9 μm. Lagështia e ajrit të ambientit dhe shpejtësia e rrjedhës së frymëzimit nuk patën një efekt të rëndësishëm në madhësinë e grimcave. Ciclesonide dhe beclomethasone (BFA) kishin fraksionin më të madh të grimcave të imëta që varionin në madhësi nga 1.1 në 3.1 μm.

Për shkak të faktit se ciklesonidi është një metabolit joaktiv, biodisponibiliteti i tij oral tenton në zero, dhe kjo gjithashtu bën të mundur shmangien e efekteve të tilla lokale të padëshiruara si kandidiaza orofaringeale dhe disfonia, e cila është demonstruar në një numër studimesh.

Ciclesonide dhe metaboliti i tij aktiv descyclesonide, kur lëshohen në qarkullimin sistemik, lidhen pothuajse plotësisht me proteinat e plazmës (98-99%). Në mëlçi, desciklonidi inaktivizohet nga enzima CYP3A4 e sistemit të citokromit P450 në metabolitë joaktive të hidroksiluara. Ciclesonide dhe descyclesonide kanë pastrimin më të shpejtë midis glukokortikosteroideve të thithura (ICS) (përkatësisht 152 dhe 228 l/h), vlera e tij tejkalon ndjeshëm shkallën e rrjedhës së gjakut hepatik dhe siguron një profil të lartë sigurie.

Çështjet e sigurisë së glukokortikosteroideve të thithura (ICS) janë më të rëndësishmet në praktikën pediatrike. Një numër studimesh ndërkombëtare kanë vendosur efikasitet të lartë klinik dhe një profil të mirë sigurie të ciclesonide. Dy studime identike shumëqendrore, të dyfishta të verbëra, të kontrolluara nga placebo, që shqyrtonin sigurinë dhe efikasitetin e Alvesco (ciclesonide) përfshinin 1031 fëmijë të moshës 4-11 vjeç. Përdorimi i ciclesonide 40, 80 ose 160 mcg një herë në ditë për 12 javë nuk e shtypi funksionin e boshtit hipotalamik-hipofizë-veshkore dhe nuk ndryshoi nivelin e kortizolit në urinën 24-orëshe (krahasuar me placebo). Në një studim tjetër, trajtimi me ciclesonide për 6 muaj nuk rezultoi në një ndryshim statistikisht domethënës në shkallën lineare të rritjes tek fëmijët në grupin e trajtimit aktiv dhe grupin placebo.

Madhësia ekstrafine e grimcave, depozitimi i lartë pulmonar i ciclesonide dhe ruajtja e përqendrimit efektiv për 24 orë, nga njëra anë, biodisponibiliteti i ulët oral, niveli i ulët i fraksionit të lirë të barit në plazmën e gjakut dhe pastrimi i shpejtë, nga ana tjetër, ofrojnë një indeks i lartë terapeutik dhe një profil i mirë sigurie i Alvesco. Kohëzgjatja e qëndrueshmërisë së ciklesonidit në inde përcakton kohëzgjatjen e lartë të veprimit dhe mundësinë e përdorimit të vetëm në ditë, gjë që rrit ndjeshëm pajtueshmërinë e pacientit me këtë ilaç.

© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova
KATEGORITË
Shqyrtimi
Ekografia e ekstremiteteve
Llojet e ultrazërit
Ekografia e barkut
Ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR
Për perëndinë Susanoo-no-mikoto dhe kamonin tim

Për perëndinë Susanoo-no-mikoto dhe kamonin tim
Kronologjia e historisë së Romës së lashtë Kronologjia e Romës së lashtë

Kronologjia e historisë së Romës së lashtë Kronologjia e Romës së lashtë
Llojet e heronjve problematikë në letërsinë ruse Personazhet në letërsi

Llojet e heronjve problematikë në letërsinë ruse Personazhet në letërsi
Heronjtë e Greqisë së lashtë Personazhi i Herkulit nga mitet greke

Heronjtë e Greqisë së lashtë Personazhi i Herkulit nga mitet greke
Përshkrimi i gjermanëve të lashtë

Përshkrimi i gjermanëve të lashtë

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut