Poskytuje ožarovanie pre onkológiu. Radiačná terapia - rádioterapia

Radiačná terapia ako metóda liečby rakoviny je široko používaná už niekoľko desaťročí. Zabezpečuje zachovanie orgánu a jeho funkcií, znižuje bolesť, zlepšuje mieru prežitia a kvalitu života pacienta. Podstatou radiačnej terapie je využitie vysokoenergetického ionizujúceho žiarenia (vlnového alebo korpuskulárneho). Smeruje do oblasti tela postihnutej nádorom. Princípom ožarovania je narušenie reprodukčných schopností rakovinových buniek, v dôsledku čoho sa ich telo prirodzene zbavuje. Radiačná terapia poškodzuje rakovinové bunky tým, že negatívne ovplyvňuje ich DNA, takže sa nemôžu deliť a rásť.

Táto liečebná metóda je najúčinnejšia na ničenie aktívne sa deliacich buniek. Zvýšená citlivosť malígnych nádorových buniek na ionizujúce žiarenie je spôsobená 2 hlavnými faktormi: po prvé, delia sa oveľa rýchlejšie ako zdravé bunky a po druhé nedokážu opraviť poškodenia tak efektívne ako normálne bunky. Radiačná terapia sa vykonáva pomocou zdroja žiarenia - lineárneho urýchľovača nabitých častíc. Toto zariadenie urýchľuje elektróny a vytvára gama lúče alebo röntgenové lúče.

Niektoré typy radiačnej terapie

Ožarovanie pri rakovine je možné pomocou zdrojov rádioaktívneho žiarenia umiestnených v tele pacienta (tzv. interná radiačná terapia alebo brachyterapia). V tomto prípade sa rádioaktívna látka nachádza vo vnútri katétrov, ihiel a špeciálnych vodičov, ktoré sú implantované vo vnútri nádoru alebo umiestnené v jeho tesnej blízkosti. Brachyterapia je pomerne bežnou metódou liečby rakoviny prostaty, krčka maternice, maternice a prsníka. Žiarenie pôsobí na nádor zvnútra tak presne, že negatívny dopad na zdravé orgány je minimálny.

Niektorým pacientom sa namiesto chirurgického zákroku podáva rádioterapia, napríklad pri rakovine hrtana. V iných prípadoch je radiačná terapia len súčasťou liečebného plánu. Keď sa ožarovanie na rakovinu podáva po operácii, nazýva sa to adjuvans. Pred operáciou je možné vykonať rádioterapiu, vtedy sa nazýva neoadjuvantná, čiže indukcia. Tento typ radiačnej terapie uľahčuje operáciu.

Radiačná terapia je účinok ionizujúceho žiarenia chemických prvkov s výraznou rádioaktivitou na telo pacienta s cieľom vyliečiť nádory a nádorom podobné ochorenia. Táto metóda výskumu sa tiež nazýva rádioterapia.

Prečo je potrebná radiačná terapia?

Základným princípom, ktorý tvoril základ tejto časti klinickej medicíny, bola výrazná citlivosť nádorového tkaniva, pozostávajúceho z rýchlo sa množiacich mladých buniek, na rádioaktívne žiarenie. Radiačná terapia sa najčastejšie používa pri rakovine (zhubné nádory).

Ciele radiačnej terapie v onkológii:

1. Poškodenie rakovinových buniek, po ktorých nasleduje smrť, keď sú vystavené primárnemu nádoru a jeho metastázam do vnútorných orgánov.
2. Obmedzenie a zastavenie agresívneho rastu rakoviny do okolitých tkanív s možnou redukciou nádoru do operovateľného stavu.
3. Prevencia vzdialených bunkových metastáz.

V závislosti od vlastností a zdrojov žiarenia sa rozlišujú tieto typy radiačnej terapie:

Je dôležité pochopiť, že zhubné ochorenie je predovšetkým zmena správania rôznych skupín buniek a tkanív vnútorných orgánov. Rôzne variácie vo vzťahu medzi týmito zdrojmi rastu nádoru a zložitosťou a často nepredvídateľnosťou správania pri rakovine.

Preto radiačná terapia pre každý typ rakoviny poskytuje iný účinok: od úplného vyliečenia bez použitia ďalších liečebných metód až po absolútne nulový účinok.

Radiačná terapia sa spravidla používa v kombinácii s chirurgickou liečbou a použitím cytostatík (chemoterapia). Iba v tomto prípade môžete počítať s pozitívnym výsledkom a dobrou prognózou pre očakávanú dĺžku života v budúcnosti.

V závislosti od umiestnenia nádoru v ľudskom tele, umiestnenia životne dôležitých orgánov a cievnych línií v jeho blízkosti sa výber spôsobu ožarovania vyskytuje medzi vnútorným a vonkajším.

• Vnútorné ožarovanie sa vykonáva, keď sa rádioaktívna látka zavádza do tela cez tráviaci trakt, priedušky, vagínu, močový mechúr, zavedením do krvných ciev alebo kontaktom počas chirurgického zákroku (rez mäkkých tkanív, postrekovanie brušnej a pleurálnej dutiny). .
• Vonkajšie ožarovanie sa vykonáva cez kožu a môže byť všeobecné (vo veľmi zriedkavých prípadoch) alebo vo forme sústredeného lúča na určitú oblasť tela.

Zdrojom energie žiarenia môžu byť tak rádioaktívne izotopy chemikálií, ako aj špeciálne komplexné medicínske zariadenia vo forme lineárnych a cyklických urýchľovačov, betatrónov a gama zariadení. Banálny röntgenový prístroj používaný ako diagnostické zariadenie môže byť tiež použitý ako terapeutická metóda pre niektoré typy rakoviny.

Súčasné použitie vnútorných a vonkajších metód ožarovania pri liečbe nádoru sa nazýva kombinovaná rádioterapia.

V závislosti od vzdialenosti medzi pokožkou a zdrojom rádioaktívneho lúča sa rozlišujú:

• Diaľkové ožarovanie (teleterapia) – vzdialenosť od pokožky 30-120 cm.
• Zaostrenie na blízko (krátke ohnisko) – 3-7 cm.
• Kontaktné ožarovanie vo forme aplikácie viskóznych látok obsahujúcich rádioaktívne liečivá na kožu, ako aj vonkajšie sliznice.

Ako prebieha liečba?

Vedľajšie účinky a následky

Vedľajšie účinky radiačnej terapie môžu byť všeobecné a lokálne.

Časté vedľajšie účinky radiačnej terapie:

• Astenická reakcia vo forme zhoršenia nálady, objavenia sa príznakov chronickej únavy, zníženej chuti do jedla s následnou stratou hmotnosti.
• Zmeny celkového krvného obrazu vo forme poklesu červených krviniek, krvných doštičiek a leukocytov.

Miestne vedľajšie účinky radiačnej terapie zahŕňajú opuch a zápal v miestach kontaktu lúča alebo rádioaktívnej látky s kožou alebo sliznicou. V niektorých prípadoch je možná tvorba ulceróznych defektov.

Zotavenie a výživa po rádioterapii

Hlavné činnosti bezprostredne po radiačnej terapii by mali byť zamerané na zníženie intoxikácie, ktorá sa môže vyskytnúť počas rozpadu rakovinového tkaniva - na čo bola liečba zameraná.

To sa dosiahne pomocou:

1. Pite veľa vody pri zachovaní vylučovacích funkcií obličiek.
2. Jesť potraviny bohaté na rastlinnú vlákninu.
3. Použitie vitamínových komplexov s dostatočným množstvom antioxidantov.

Recenzie:

Irina K., 42 rokov: Pred dvoma rokmi som podstúpila ožarovanie po tom, čo mi diagnostikovali rakovinu krčka maternice v druhom klinickom štádiu. Nejaký čas po liečbe bola hrozná únava a apatia. Prinútil som sa ísť do práce skôr. Podpora nášho ženského kolektívu a práce mi pomohla dostať sa z depresie. Nepríjemná bolesť v panve ustala tri týždne po kurze.

Valentin Ivanovič, 62 rokov: Absolvoval som ožarovanie po tom, čo mi diagnostikovali rakovinu hrtana. Dva týždne som nemohol hovoriť – nemal som žiadny hlas. Teraz, o šesť mesiacov neskôr, chrapot zostáva. Žiadna bolesť. Na pravej strane hrdla je stále mierny opuch, ale lekár hovorí, že je to prijateľné. Dostavila sa mierna anémia, no po užití šťavy z granátového jablka a vitamínov sa zdalo, že všetko prešlo.

• Úvod
• Vonkajšia rádioterapia
• Elektronická terapia
• Brachyterapia
• Otvorené zdroje žiarenia
• Celkové ožiarenie tela

Úvod

Radiačná terapia je metóda liečby malígnych nádorov ionizujúcim žiarením. Najčastejšie používanou terapiou je vysokoenergetické röntgenové žiarenie. Táto liečebná metóda bola vyvinutá za posledných 100 rokov a bola výrazne vylepšená. Používa sa pri liečbe viac ako 50 % onkologických pacientov a hrá najdôležitejšiu úlohu medzi nechirurgickými metódami liečby zhubných nádorov.

Krátky exkurz do histórie

1896 Objav röntgenových lúčov.

1898 Objav rádia.

1899 Úspešná liečba rakoviny kože pomocou röntgenových lúčov. 1915 Liečba nádoru krku rádiovým implantátom.

1922 Liečba rakoviny hrtana pomocou röntgenovej terapie. 1928 Röntgen bol prijatý ako jednotka rádioaktívneho ožiarenia. 1934 Bol vyvinutý princíp delenia dávok žiarenia.

50. roky 20. storočia. Teleterapia rádioaktívnym kobaltom (energia 1 MB).

60. roky 20. storočia. Získanie megavoltových röntgenových lúčov pomocou lineárnych urýchľovačov.

90. roky 20. storočia. Trojrozmerné plánovanie radiačnej terapie. Pri prechode röntgenového žiarenia cez živé tkanivo je absorpcia ich energie sprevádzaná ionizáciou molekúl a objavením sa rýchlych elektrónov a voľných radikálov. Najdôležitejším biologickým účinkom röntgenového žiarenia je poškodenie DNA, najmä prerušenie väzieb medzi dvoma jej špirálovými vláknami.

Biologický účinok radiačnej terapie závisí od dávky žiarenia a dĺžky liečby. Včasné klinické štúdie výsledkov radiačnej terapie ukázali, že denné ožarovanie relatívne malými dávkami umožňuje použitie vyššej celkovej dávky, ktorá sa pri súčasnej aplikácii na tkanivá ukazuje ako nebezpečná. Frakcionácia dávky žiarenia môže významne znížiť dávku žiarenia na normálne tkanivá a dosiahnuť smrť nádorových buniek.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky počas externej rádioterapie na malé (zvyčajne jednotlivé) denné dávky. Zabezpečuje zachovanie normálnych tkanív a prednostné poškodenie nádorových buniek a umožňuje použiť vyššiu celkovú dávku bez zvýšenia rizika pre pacienta.

Rádiobiológia normálneho tkaniva

Účinky žiarenia na tkanivo sú zvyčajne sprostredkované jedným z nasledujúcich dvoch mechanizmov:

• strata zrelých funkčne aktívnych buniek v dôsledku apoptózy (programovaná bunková smrť, ktorá sa zvyčajne vyskytuje do 24 hodín po ožiarení);
• strata schopnosti bunkového delenia

Typicky tieto účinky závisia od dávky žiarenia: čím je vyššia, tým viac buniek odumrie. Rádiosenzitivita rôznych typov buniek však nie je rovnaká. Niektoré typy buniek reagujú na ožiarenie predovšetkým spustením apoptózy, ide o krvotvorné bunky a bunky slinných žliaz. Vo väčšine tkanív alebo orgánov je značná rezerva funkčne aktívnych buniek, takže strata čo i len významnej časti týchto buniek v dôsledku apoptózy sa klinicky neprejavuje. Typicky sú stratené bunky nahradené proliferáciou progenitorových buniek alebo kmeňových buniek. Môžu to byť bunky, ktoré prežili po ožiarení tkaniva alebo do neho migrovali z neožiarených oblastí.

Rádiosenzitivita normálnych tkanív

• Vysoká: lymfocyty, zárodočné bunky
• Mierne: epitelové bunky.
• Rezistencia, nervové bunky, bunky spojivového tkaniva.

V prípadoch, keď dôjde k zníženiu počtu buniek v dôsledku straty ich schopnosti proliferácie, rýchlosť obnovy buniek ožiareného orgánu určuje časový rámec, počas ktorého sa poškodenie tkaniva prejaví a môže sa pohybovať od niekoľkých dní až po rok po ožiarení. To slúžilo ako základ pre rozdelenie účinkov žiarenia na skoré, alebo akútne a neskoré. Zmeny, ktoré sa vyvinú počas radiačnej terapie do 8 týždňov, sa považujú za akútne. Toto rozdelenie by sa malo považovať za svojvoľné.

Akútne zmeny počas radiačnej terapie

Akútne zmeny postihujú najmä kožu, sliznicu a krvotvorný systém. Hoci k úbytku buniek počas ožarovania dochádza spočiatku čiastočne v dôsledku apoptózy, hlavným účinkom ožarovania je strata schopnosti rozmnožovania buniek a narušenie procesu nahrádzania mŕtvych buniek. Preto sa najskoršie zmeny objavujú v tkanivách charakterizovaných takmer normálnym procesom bunkovej obnovy.

Od intenzity žiarenia závisí aj načasovanie účinkov žiarenia. Po jednostupňovom ožiarení brucha dávkou 10 Gy dochádza v priebehu niekoľkých dní k odumretiu a deskvamácii črevného epitelu, pričom pri frakcionácii tejto dávky 2 Gy podávanými denne tento proces trvá niekoľko týždňov.

Rýchlosť procesov obnovy po akútnych zmenách závisí od stupňa zníženia počtu kmeňových buniek.

Akútne zmeny počas rádioterapie:

• vyvinúť v priebehu týždňov po začatí radiačnej terapie;
• pokožka trpí. Gastrointestinálny trakt, kostná dreň;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a trvania radiačnej terapie;
• terapeutické dávky sa vyberajú tak, aby sa dosiahlo úplné obnovenie normálnych tkanív.

Neskoré zmeny po rádioterapii

Neskoré zmeny sa vyskytujú predovšetkým v tkanivách a orgánoch, ktorých bunky sú charakterizované pomalou proliferáciou (napr. pľúca, obličky, srdce, pečeň a nervové bunky). Napríklad v koži sa okrem akútnej reakcie epidermis môžu po niekoľkých rokoch vyvinúť neskoré zmeny.

Rozlišovanie medzi akútnymi a neskorými zmenami je dôležité z klinického hľadiska. Keďže akútne zmeny sa vyskytujú aj pri tradičnej rádioterapii s frakcionáciou dávky (približne 2 Gy na frakciu 5-krát týždenne), v prípade potreby (vývoj akútnej radiačnej reakcie) je možné zmeniť režim frakcionácie a rozložiť celkovú dávku na dlhšie obdobie. aby sa zachovalo viac kmeňových buniek. Prežívajúce kmeňové bunky v dôsledku proliferácie znovu osídlia tkanivo a obnovia jeho integritu. Pri relatívne krátkodobej rádioterapii sa po jej ukončení môžu objaviť akútne zmeny. To neumožňuje úpravu frakcionačného režimu na základe závažnosti akútnej reakcie. Ak intenzívna frakcionácia spôsobí, že počet prežívajúcich kmeňových buniek klesne pod úroveň potrebnú na účinnú opravu tkaniva, akútne zmeny sa môžu stať chronickými.

Podľa definície sa neskoré radiačné reakcie objavujú až po dlhšom čase po ožiarení a akútne zmeny nie vždy predpovedajú chronické reakcie. Hoci pri vzniku neskorej radiačnej reakcie hrá hlavnú úlohu celková dávka žiarenia, významnú úlohu zohráva aj dávka zodpovedajúca jednej frakcii.

Neskoré zmeny po rádioterapii:

• postihnuté sú pľúca, obličky, centrálny nervový systém (CNS), srdce, spojivové tkanivo;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a dávky žiarenia zodpovedajúcej jednej frakcii;
• zotavenie nenastane vždy.

Radiačné zmeny v jednotlivých tkanivách a orgánoch

Koža: akútne zmeny.

• Erytém pripomínajúci spálenie slnkom: objavuje sa po 2-3 týždňoch; Pacienti zaznamenávajú pálenie, svrbenie a bolestivosť.
• Desquamation: Najprv sa zaznamená suchosť a deskvamácia epidermis; neskôr sa objaví plač a odkryje sa dermis; Zvyčajne do 6 týždňov po ukončení radiačnej terapie sa koža zahojí, zvyšková pigmentácia vybledne do niekoľkých mesiacov.
• Keď sú procesy hojenia inhibované, dochádza k ulcerácii.

Koža: neskoré zmeny.

• Atrofia.
• Fibróza.
• telangiektázia.

Sliznica ústnej dutiny.

• Erytém.
• Bolestivé ulcerácie.
• Vredy sa zvyčajne zahoja do 4 týždňov po rádioterapii.
• Môže sa vyskytnúť suchosť (v závislosti od dávky žiarenia a množstva tkaniva slinných žliaz vystavených žiareniu).

Gastrointestinálny trakt.

• Akútna mukozitída, prejavujúca sa po 1-4 týždňoch príznakmi poškodenia gastrointestinálneho traktu vystaveného ožiareniu.
• Ezofagitída.
• Nevoľnosť a vracanie (zapojenie 5-HT 3 receptorov) – s ožiarením žalúdka alebo tenkého čreva.
• Hnačka - s ožiarením hrubého čreva a distálneho tenkého čreva.
• Tenesmus, sekrécia hlienu, krvácanie - pri ožarovaní konečníka.
• Neskoré zmeny – ulcerácia sliznice, fibróza, nepriechodnosť čriev, nekróza.

centrálny nervový systém

• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Neskorá radiačná reakcia sa vyvíja po 2-6 mesiacoch a prejavuje sa príznakmi spôsobenými demyelinizáciou: mozog - ospalosť; miecha - Lhermittov syndróm (vystreľujúca bolesť do chrbtice, vyžarujúca do nôh, niekedy vyprovokovaná flexiou chrbtice).
• 1-2 roky po rádioterapii sa môže vyvinúť nekróza, ktorá vedie k ireverzibilným neurologickým poruchám.

Pľúca.

• Po jednorazovom vystavení veľkej dávke (napríklad 8 Gy) sú možné akútne príznaky obštrukcie dýchacích ciest.
• Po 2-6 mesiacoch sa vyvinie radiačná pneumonitída: kašeľ, dýchavičnosť, reverzibilné zmeny na röntgenových snímkach hrudníka; pri liečbe glukokortikoidmi môže dôjsť k zlepšeniu.
• Po 6-12 mesiacoch sa môže vyvinúť ireverzibilná fibróza obličiek.
• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Obličky sa vyznačujú výraznou funkčnou rezervou, takže neskorá radiačná reakcia sa môže vyvinúť až po 10 rokoch.
• Radiačná nefropatia: proteinúria; arteriálna hypertenzia; zlyhanie obličiek.

Srdce.

• Perikarditída - po 6-24 mesiacoch.
• Po 2 a viac rokoch sa môže vyvinúť kardiomyopatia a poruchy vedenia.

Tolerancia normálnych tkanív na opakovanú radiačnú terapiu

Nedávne štúdie ukázali, že niektoré tkanivá a orgány majú výraznú schopnosť zotaviť sa zo subklinického radiačného poškodenia, čo umožňuje v prípade potreby opakovanú radiačnú terapiu. Významné regeneračné schopnosti, ktoré sú vlastné centrálnemu nervovému systému, umožňujú opakovane ožarovať rovnaké oblasti mozgu a miechy a dosiahnuť klinické zlepšenie u recidivujúcich nádorov lokalizovaných v kritických zónach alebo v ich blízkosti.

Karcinogenéza

Poškodenie DNA spôsobené radiačnou terapiou môže spôsobiť vznik nového malígneho nádoru. Môže sa objaviť 5-30 rokov po ožiarení. Leukémia sa zvyčajne vyvíja po 6-8 rokoch, solídne nádory - po 10-30 rokoch. Niektoré orgány sú náchylnejšie na sekundárnu rakovinu, najmä ak bola rádioterapia vykonaná v detstve alebo dospievaní.

• Indukcia sekundárnej rakoviny je zriedkavý, ale vážny dôsledok ožiarenia charakterizovaný dlhým latentným obdobím.
• U pacientov s rakovinou treba vždy zvážiť riziko vyvolanej recidívy rakoviny.

Oprava poškodenej DNA

Niektoré poškodenia DNA spôsobené žiarením sa dajú opraviť. Pri podávaní viac ako jednej frakčnej dávky denne do tkanív musí byť interval medzi frakciami aspoň 6-8 hodín, inak je možné masívne poškodenie normálnych tkanív. V procese opravy DNA existuje množstvo dedičných defektov a niektoré z nich predisponujú k rozvoju rakoviny (napríklad pri ataxii-telangiektázii). Radiačná terapia v normálnych dávkach používaných na liečbu nádorov u týchto pacientov môže spôsobiť závažné reakcie v normálnych tkanivách.

Hypoxia

Hypoxia zvyšuje rádiosenzitivitu buniek 2-3 krát a v mnohých malígnych nádoroch sú oblasti hypoxie spojené so zhoršeným zásobovaním krvou. Anémia zvyšuje účinok hypoxie. Pri frakcionovanej rádioterapii môže odpoveď nádoru na žiarenie viesť k reoxygenácii oblastí hypoxie, čo môže zvýšiť jej škodlivý účinok na nádorové bunky.

Frakcionovaná rádioterapia

Cieľ

Na optimalizáciu externej rádioterapie je potrebné zvoliť najpriaznivejší pomer jej parametrov:

• celková dávka žiarenia (Gy) na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku;
• počet frakcií, do ktorých je rozdelená celková dávka;
• celkové trvanie radiačnej terapie (určené počtom frakcií za týždeň).

Lineárno-kvadratický model

Pri ožiarení dávkami akceptovanými v klinickej praxi je počet odumretých buniek v nádorovom tkanive a tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami lineárne závislý od dávky ionizujúceho žiarenia (tzv. lineárna, resp. α-zložka účinku ožiarenia). V tkanivách s minimálnou rýchlosťou bunkového obratu je účinok žiarenia do značnej miery úmerný druhej mocnine podanej dávky (kvadratická alebo β-zložka účinku žiarenia).

Z lineárno-kvadratického modelu vyplýva dôležitý dôsledok: pri frakcionovanom ožiarení postihnutého orgánu malými dávkami budú zmeny v tkanivách s nízkou rýchlosťou bunkovej obnovy (neskoro reagujúce tkanivá) minimálne, v normálnych tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami dôjde k poškodeniu bude nevýznamná a v nádorovom tkanive bude najväčšia .

Režim frakcionácie

Typicky sa ožarovanie nádoru vykonáva raz denne od pondelka do piatku.Frakcionácia sa uskutočňuje hlavne v dvoch režimoch.

Krátkodobá radiačná terapia s veľkými frakcionovanými dávkami:

• Výhody: malý počet sedení ožarovania; šetrenie zdrojov; rýchle poškodenie nádoru; nižšia pravdepodobnosť repopulácie nádorových buniek počas liečby;
• Nevýhody: obmedzená možnosť zvýšenia bezpečnej celkovej dávky žiarenia; relatívne vysoké riziko neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; znížená možnosť reoxygenácie nádorového tkaniva.

Dlhodobá radiačná terapia s malými frakcionovanými dávkami:

• Výhody: menej výrazné akútne radiačné reakcie (ale dlhšie trvanie liečby); nižšia frekvencia a závažnosť neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; možnosť maximalizácie bezpečnej celkovej dávky; možnosť maximálnej reoxygenácie nádorového tkaniva;
• Nevýhody: veľká záťaž pre pacienta; vysoká pravdepodobnosť repopulácie buniek rýchlo rastúceho nádoru počas obdobia liečby; dlhé trvanie akútnej radiačnej reakcie.

Rádiosenzitivita nádorov

Na radiačnú terapiu niektorých nádorov, najmä lymfómov a seminómov, postačuje celková dávka 30-40 Gy, čo je približne 2-krát menej ako celková dávka potrebná na liečbu mnohých iných nádorov (60-70 Gy). Niektoré nádory, vrátane gliómov a sarkómov, môžu byť odolné voči najvyšším dávkam, ktoré im možno bezpečne podávať.

Tolerantné dávky pre normálne tkanivá

Niektoré tkanivá sú obzvlášť citlivé na žiarenie, takže dávky, ktoré sa do nich dostanú, musia byť relatívne nízke, aby sa predišlo neskorému poškodeniu.

Ak je dávka zodpovedajúca jednej frakcii 2 Gy, potom budú tolerovateľné dávky pre rôzne orgány nasledovné:

• semenníky - 2 Gy;
• šošovka - 10 Gy;
• oblička - 20 Gy;
• pľúca - 20 Gy;
• miecha - 50 Gy;
• mozog - 60 Gy.

Pri dávkach vyšších, ako sú určené, sa prudko zvyšuje riziko akútneho radiačného poškodenia.

Intervaly medzi zlomkami

Po rádioterapii sú niektoré ňou spôsobené škody nezvratné, niektoré však prechádzajú opačným vývojom. Pri ožiarení jednou frakčnou dávkou denne je proces opravy takmer úplne dokončený pred ožiarením ďalšou frakčnou dávkou. Ak sa postihnutému orgánu podáva viac ako jedna zlomková dávka denne, potom by interval medzi nimi mal byť aspoň 6 hodín, aby sa obnovilo čo najviac poškodeného normálneho tkaniva.

Hyperfrakcionácia

Dodaním viacerých frakcionovaných dávok menších ako 2 Gy možno zvýšiť celkovú dávku žiarenia bez zvýšenia rizika neskorého poškodenia normálnych tkanív. Aby sa predišlo predĺženiu celkového trvania rádioterapie, mali by sa použiť aj víkendové dni alebo by sa mala podávať viac ako jedna zlomková dávka denne.

V jednej randomizovanej kontrolovanej štúdii u pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc sa zistilo, že CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy), v ktorej sa celková dávka 54 Gy podávala vo frakcionovaných dávkach 1,5 Gy trikrát denne počas 12 po sebe nasledujúcich dní, bola vyššia účinná v porovnaní s tradičným režimom radiačnej terapie s celkovou dávkou 60 Gy, rozdelených do 30 frakcií s trvaním liečby 6 týždňov. V normálnych tkanivách sa nezvýšil výskyt neskorých lézií.

Optimálny režim radiačnej terapie

Pri výbere režimu radiačnej terapie sa v každom prípade riadime klinickými znakmi ochorenia. Radiačná terapia sa vo všeobecnosti delí na radikálnu a paliatívnu.

Radikálna radiačná terapia.

• Zvyčajne sa vykonáva v maximálnej tolerovanej dávke na úplné zničenie nádorových buniek.
• Nižšie dávky sa používajú na ožarovanie nádorov, ktoré sú vysoko rádiosenzitívne a na usmrtenie mikroskopických reziduálnych nádorových buniek, ktoré sú stredne citlivé na rádioaktívne žiarenie.
• Hyperfrakcionácia v celkovej dennej dávke do 2 Gy minimalizuje riziko neskorého radiačného poškodenia.
• Ťažká akútna toxicita je prijateľná vzhľadom na očakávané predĺženie strednej dĺžky života.
• Pacienti sú zvyčajne schopní podstupovať denné ožarovanie niekoľko týždňov.

Paliatívna rádioterapia.

• Cieľom takejto terapie je rýchle zmiernenie stavu pacienta.
• Priemerná dĺžka života sa nemení alebo sa mierne zvyšuje.
• Na dosiahnutie požadovaného účinku sa uprednostňujú najnižšie dávky a počet frakcií.
• Malo by sa zabrániť dlhodobému akútnemu radiačnému poškodeniu normálneho tkaniva.
• Neskoré radiačné poškodenie normálnych tkanív nemá klinický význam

Vonkajšia rádioterapia

Základné princípy

Liečba ionizujúcim žiarením generovaným vonkajším zdrojom je známa ako terapia ožarovaním vonkajším lúčom.

Povrchovo umiestnené nádory možno liečiť nízkonapäťovým röntgenovým žiarením (80-300 kV). Elektróny emitované vyhrievanou katódou sú v röntgenovej trubici urýchľované a. zasiahnutím volfrámovej anódy spôsobujú röntgenové brzdné žiarenie. Rozmery lúča žiarenia sa vyberajú pomocou kovových aplikátorov rôznych veľkostí.

Pri hlboko ležiacich nádoroch sa používa megavoltové röntgenové žiarenie. Jednou z možností takejto radiačnej terapie je použitie kobaltu 60 Co ako zdroja žiarenia, ktorý vyžaruje γ-lúče s priemernou energiou 1,25 MeV. Na získanie dostatočne vysokej dávky je potrebný zdroj žiarenia s aktivitou približne 350 TBq

Oveľa častejšie sa však na produkciu megavoltového röntgenového žiarenia používajú lineárne urýchľovače, v ich vlnovode sú elektróny zrýchlené takmer na rýchlosť svetla a smerované na tenký, priepustný cieľ. Energia röntgenového žiarenia, ktoré je výsledkom takéhoto bombardovania, sa pohybuje od 4 do 20 MB. Na rozdiel od žiarenia 60 Co sa vyznačuje väčšou penetračnou silou, vyšším dávkovým príkonom a je lepšie kolimovateľné.

Konštrukcia niektorých lineárnych urýchľovačov umožňuje získať zväzky elektrónov rôznych energií (zvyčajne v rozsahu 4-20 MeV). Pomocou röntgenového žiarenia získaného v takýchto zariadeniach je možné rovnomerne ovplyvňovať pokožku a tkanivá nachádzajúce sa pod ňou do požadovanej hĺbky (v závislosti od energie lúčov), po prekročení ktorej dávka rýchlo klesá. Hĺbka expozície pri elektrónovej energii 6 MeV je teda 1,5 cm a pri energii 20 MeV dosahuje približne 5,5 cm Megavoltové ožarovanie je účinnou alternatívou kilovoltového ožarovania pri liečbe povrchových nádorov.

Hlavné nevýhody nízkonapäťovej röntgenovej terapie:

• vysoká dávka žiarenia na kožu;
• relatívne rýchle zníženie dávky pri prehlbovaní penetrácie;
• vyššia dávka absorbovaná kosťami v porovnaní s mäkkými tkanivami.

Vlastnosti megavoltovej röntgenovej terapie:

• distribúcia maximálnej dávky v tkanivách umiestnených pod kožou;
• relatívne malé poškodenie kože;
• exponenciálny vzťah medzi poklesom absorbovanej dávky a hĺbkou prieniku;
• prudký pokles absorbovanej dávky nad danú hĺbku ožiarenia (zóna penumbra, penumbra);
• schopnosť meniť tvar lúča pomocou kovových obrazoviek alebo viaclistových kolimátorov;
• schopnosť vytvárať gradient dávky cez prierez lúča pomocou klinovitých kovových filtrov;
• možnosť ožiarenia v akomkoľvek smere;
• možnosť dodania väčšej dávky do nádoru krížovým ožiarením z 2-4 polôh.

Plánovanie rádioterapie

Príprava a vedenie externej rádioterapie zahŕňa šesť hlavných etáp.

Dozimetria lúča

Pred začatím klinického používania lineárnych urýchľovačov sa má stanoviť ich dávkovanie. Berúc do úvahy zvláštnosti absorpcie vysokoenergetického žiarenia, dozimetriu možno vykonávať pomocou malých dozimetrov s ionizačnou komorou umiestnenou v nádrži s vodou. Je tiež dôležité merať kalibračné faktory (známe ako výstupné faktory), ktoré charakterizujú expozičný čas pre danú absorpčnú dávku.

Počítačové plánovanie

Na jednoduché plánovanie môžete použiť tabuľky a grafy založené na výsledkoch dozimetrie lúča. Ale vo väčšine prípadov sa na dozimetrické plánovanie používajú počítače so špeciálnym softvérom. Výpočty sú založené na výsledkoch dozimetrie lúča, ale závisia aj od algoritmov, ktoré berú do úvahy útlm a rozptyl röntgenových lúčov v tkanivách rôznych hustôt. Tieto údaje o hustote tkaniva sa často získavajú pomocou CT vyšetrenia, ktoré sa vykonáva s pacientom v rovnakej polohe ako počas radiačnej terapie.

Definícia cieľa

Najdôležitejším krokom pri plánovaní radiačnej terapie je identifikácia cieľa, t.j. objem tkaniva, ktoré sa má ožarovať. Tento objem zahŕňa objem nádoru (určený vizuálne počas klinického vyšetrenia alebo na základe výsledkov CT) a objem priľahlých tkanív, ktoré môžu obsahovať mikroskopické inklúzie nádorového tkaniva. Určenie optimálnej cieľovej hranice (plánovaného cieľového objemu) nie je jednoduché, čo súvisí so zmenami polohy pacienta, pohybom vnútorných orgánov a teda nutnosťou rekalibrácie zariadenia. Dôležité je aj určenie polohy kritických telies, t.j. orgány vyznačujúce sa nízkou toleranciou voči žiareniu (napríklad miecha, oči, obličky). Všetky tieto informácie sa zadávajú do počítača spolu s CT vyšetreniami, ktoré úplne pokrývajú postihnutú oblasť. V relatívne nekomplikovaných prípadoch sa cieľový objem a poloha kritických orgánov stanoví klinicky pomocou jednoduchých röntgenových snímok.

Plánovanie dávky

Cieľom plánovania dávok je dosiahnuť rovnomernú distribúciu efektívnej dávky žiarenia v postihnutých tkanivách tak, aby dávka žiarenia na kritické orgány neprekročila ich únosnú dávku.

Parametre, ktoré sa môžu počas ožarovania meniť, sú:

• rozmery nosníka;
• smer lúča;
• počet zväzkov;
• relatívna dávka na lúč („hmotnosť“ lúča);
• distribúcia dávky;
• použitie kompenzátorov.

Overenie liečby

Je dôležité správne nasmerovať lúč a nespôsobiť poškodenie kritických orgánov. Na tento účel sa pred rádioterapiou zvyčajne používa rádiografia na simulátore, môže sa vykonávať aj počas liečby megavoltovými röntgenovými prístrojmi alebo elektronickými portálovými zobrazovacími zariadeniami.

Výber režimu radiačnej terapie

Onkológ určí celkovú dávku žiarenia a vytvorí frakcionačný režim. Tieto parametre spolu s parametrami konfigurácie lúča plne charakterizujú plánovanú radiačnú terapiu. Tieto informácie sa zadávajú do počítačového overovacieho systému, ktorý riadi realizáciu plánu úpravy na lineárnom urýchľovači.

Novinka v rádioterapii

3D plánovanie

Azda najvýznamnejším vývojom vo vývoji rádioterapie za posledných 15 rokov bolo priame využitie skenovacích metód (najčastejšie CT) pre topometriu a radiačné plánovanie.

Plánovanie počítačovej tomografie má niekoľko významných výhod:

• schopnosť presnejšie určiť umiestnenie nádoru a kritických orgánov;
• presnejší výpočet dávky;
• Skutočná schopnosť 3D plánovania na optimalizáciu liečby.

Konformná rádioterapia a viaclistové kolimátory

Cieľom radiačnej terapie bolo vždy dodať vysokú dávku žiarenia do klinického cieľa. Na tento účel sa zvyčajne používalo ožarovanie pravouhlým lúčom s obmedzeným použitím špeciálnych blokov. Časť normálneho tkaniva bola nevyhnutne ožiarená vysokou dávkou. Umiestnením blokov určitého tvaru, vyrobených zo špeciálnej zliatiny, do dráhy lúča a využitím možností moderných lineárnych urýchľovačov, ktoré sa objavili vďaka inštalácii viaclistových kolimátorov (MLC). je možné dosiahnuť priaznivejšie rozloženie maximálnej dávky žiarenia v postihnutej oblasti, t.j. zvýšiť úroveň zhody radiačnej terapie.

Počítačový program poskytuje takú postupnosť a veľkosť posunutia lopatiek v kolimátore, čo umožňuje získať lúč požadovanej konfigurácie.

Minimalizáciou objemu normálneho tkaniva, ktoré dostáva vysokú dávku žiarenia, je možné dosiahnuť distribúciu vysokej dávky hlavne v nádore a vyhnúť sa zvýšenému riziku komplikácií.

Dynamická a intenzitou modulovaná radiačná terapia

Je ťažké účinne liečiť ciele, ktoré majú nepravidelný tvar a nachádzajú sa v blízkosti kritických orgánov pomocou štandardnej radiačnej terapie. V takýchto prípadoch sa využíva dynamická radiačná terapia, keď sa prístroj otáča okolo pacienta, pričom kontinuálne vyžaruje röntgenové lúče, alebo moduluje intenzitu lúčov vyžarovaných zo stacionárnych bodov zmenou polohy lopatiek kolimátora, prípadne oba spôsoby kombinuje.

Elektronická terapia

Napriek tomu, že elektrónové žiarenie má rádiobiologický účinok na normálne tkanivá a nádory, ktorý je ekvivalentný fotónovému žiareniu, z hľadiska fyzikálnych vlastností majú elektrónové lúče určité výhody oproti fotónovým lúčom pri liečbe nádorov lokalizovaných v niektorých anatomických oblastiach. Na rozdiel od fotónov majú elektróny náboj, takže keď prenikajú tkanivom, často s ním interagujú a stratou energie spôsobujú určité následky. Ožarovanie tkaniva pod určitú úroveň sa ukazuje ako zanedbateľné. To umožňuje ožarovať objem tkaniva do hĺbky niekoľkých centimetrov od povrchu kože bez poškodenia kritických štruktúr umiestnených hlbšie.

Porovnávacie vlastnosti terapie elektrónovým a fotónovým žiarením terapia elektrónovým lúčom:

• obmedzená hĺbka prieniku do tkaniva;
• dávka žiarenia mimo užitočného lúča je zanedbateľná;
• najmä indikované pre povrchové nádory;
• napríklad rakovina kože, nádory hlavy a krku, rakovina prsníka;
• dávka absorbovaná normálnymi tkanivami (napr. miecha, pľúca) pod cieľom je zanedbateľná.

Fotónová radiačná terapia:

• vysoká penetračná schopnosť fotónového žiarenia, umožňujúca liečiť hlboko uložené nádory;
• minimálne poškodenie kože;
• Vlastnosti lúča umožňujú dosiahnuť väčšiu zhodu s geometriou ožarovaného objemu a uľahčujú krížové ožarovanie.

Generovanie elektrónových lúčov

Väčšina centier radiačnej terapie je vybavená vysokoenergetickými lineárnymi urýchľovačmi schopnými generovať röntgenové aj elektrónové lúče.

Pretože elektróny pri prechode vzduchom podliehajú značnému rozptylu, na radiacu hlavu zariadenia je umiestnený vodiaci kužeľ alebo trimer, ktorý kolimuje elektrónový lúč blízko povrchu kože. Ďalšie nastavenie konfigurácie elektrónového lúča možno dosiahnuť pripevnením olovenej alebo cerrobendovej membrány na koniec kužeľa alebo pokrytím normálnej kože okolo postihnutej oblasti olovnatou gumou.

Dozimetrické charakteristiky elektrónových lúčov

Vplyv elektrónových lúčov na homogénne tkanivo je popísaný nasledujúcimi dozimetrickými charakteristikami.

Závislosť dávky od hĺbky prieniku

Dávka sa postupne zvyšuje na maximálnu hodnotu, po ktorej prudko klesá takmer na nulu v hĺbke rovnajúcej sa normálnej hĺbke prieniku elektrónového žiarenia.

Absorbovaná dávka a energia toku žiarenia

Typická hĺbka prieniku elektrónového lúča závisí od energie lúča.

Povrchová dávka, ktorá sa zvyčajne charakterizuje ako dávka v hĺbke 0,5 mm, je výrazne vyššia pre elektrónový lúč ako pre megavoltové fotónové žiarenie a pohybuje sa od 85 % maximálnej dávky pri nízkych energetických hladinách (menej ako 10 MeV) na približne 95 % maximálnej dávky pri vysokej energetickej hladine.

Pri urýchľovačoch schopných generovať elektrónové žiarenie sa úroveň energie žiarenia pohybuje od 6 do 15 MeV.

Profil nosníka a zóna penumbra

Penumbra zóna elektrónového lúča sa ukáže byť o niečo väčšia ako zóna fotónového lúča. Pre elektrónový lúč nastáva zníženie dávky na 90 % stredovej axiálnej hodnoty približne 1 cm smerom dovnútra od konvenčnej geometrickej hranice ožarovacieho poľa v hĺbke, kde je dávka maximálna. Napríklad lúč s prierezom 10x10 cm2 má efektívnu veľkosť ožarovacieho poľa iba Bx8 cmg. Zodpovedajúca vzdialenosť pre fotónový lúč je približne len 0,5 cm.Pre ožiarenie toho istého cieľa v rozsahu klinickej dávky preto musí mať elektrónový lúč väčší prierez. Táto vlastnosť elektrónových lúčov spôsobuje, že spojenie fotónových a elektrónových lúčov je problematické, pretože nie je možné zabezpečiť rovnomernosť dávky na hranici ožarovacích polí v rôznych hĺbkach.

Brachyterapia

Brachyterapia je typ radiačnej terapie, pri ktorej sa zdroj žiarenia nachádza v samotnom nádore (objem žiarenia) alebo v jeho blízkosti.

Indikácie

Brachyterapia sa vykonáva v prípadoch, keď je možné presne určiť hranice nádoru, keďže ožarovacie pole sa často volí pre relatívne malý objem tkaniva a ponechanie časti nádoru mimo ožarovacieho poľa so sebou nesie značné riziko recidívy pri hranicu ožarovaného objemu.

Brachyterapia sa aplikuje pri nádoroch, ktorých lokalizácia je vhodná ako pre zavedenie a optimálne umiestnenie zdrojov žiarenia, tak aj pre jeho odstránenie.

Výhody

Zvýšenie dávky žiarenia zvyšuje účinnosť potlačenia rastu nádoru, no zároveň zvyšuje riziko poškodenia normálnych tkanív. Brachyterapia umožňuje dodať vysokú dávku žiarenia do malého objemu, limitovaného najmä nádorom, a zvýšiť efektivitu jeho liečby.

Brachyterapia vo všeobecnosti netrvá dlho, zvyčajne 2-7 dní. Kontinuálne nízkodávkové ožarovanie poskytuje rozdiel v rýchlosti obnovy a repopulácie normálnych a nádorových tkanív a následne výraznejší deštruktívny účinok na nádorové bunky, čo zvyšuje účinnosť liečby.

Bunky, ktoré prežijú hypoxiu, sú odolné voči radiačnej terapii. Nízkodávkové žiarenie počas brachyterapie podporuje reoxygenáciu tkaniva a zvyšuje rádiosenzitivitu nádorových buniek, ktoré boli predtým v stave hypoxie.

Distribúcia dávky žiarenia v nádore je často nerovnomerná. Pri plánovaní radiačnej terapie postupujte tak, aby tkanivá okolo hraníc objemu žiarenia dostali minimálnu dávku. Tkanivo umiestnené v blízkosti zdroja žiarenia v strede nádoru často dostáva dvojnásobnú dávku. Hypoxické nádorové bunky sa nachádzajú v avaskulárnych zónach, niekedy v ložiskách nekrózy v strede nádoru. Preto vyššia dávka žiarenia do centrálnej časti nádoru neguje rádiorezistenciu tu nachádzajúcich sa hypoxických buniek.

Ak má nádor nepravidelný tvar, racionálne umiestnenie zdrojov žiarenia umožňuje vyhnúť sa poškodeniu normálnych kritických štruktúr a tkanív, ktoré sa okolo neho nachádzajú.

Nedostatky

Mnohé zdroje žiarenia používané v brachyterapii vyžarujú lúče y a zdravotnícky personál je vystavený žiareniu.Hoci sú dávky žiarenia malé, treba to vziať do úvahy. Expozíciu pre zdravotnícky personál možno znížiť použitím zdrojov žiarenia nízkej úrovne a automatizovaným podávaním.

Pacienti s veľkými nádormi nie sú vhodní na brachyterapiu. môže sa však použiť ako adjuvantná liečba po externej rádioterapii alebo chemoterapii, keď sa veľkosť nádoru zmenší.

Dávka žiarenia emitovaného zdrojom klesá úmerne so štvorcom vzdialenosti od neho. Preto, aby sa zabezpečilo, že zamýšľaný objem tkaniva je dostatočne ožiarený, je dôležité starostlivo vypočítať polohu zdroja. Priestorové umiestnenie zdroja žiarenia závisí od typu aplikátora, lokalizácie nádoru a od toho, aké tkanivá ho obklopujú. Správne umiestnenie zdroja alebo aplikátorov si vyžaduje špeciálne zručnosti a skúsenosti, a preto nie je všade možné.

Štruktúry obklopujúce nádor, ako sú lymfatické uzliny so zjavnými alebo mikroskopickými metastázami, nie sú vystavené ožarovaniu implantovanými alebo intrakavitálnymi zdrojmi žiarenia.

Druhy brachyterapie

Intrakavitárne - rádioaktívny zdroj sa zavedie do akejkoľvek dutiny umiestnenej vo vnútri tela pacienta.

Intersticiálna - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do tkaniva obsahujúceho nádorové ohnisko.

Povrch - rádioaktívny zdroj je umiestnený na povrchu tela v postihnutej oblasti.

Indikácie sú:

• rakovina kože;
• očné nádory.

Zdroje žiarenia je možné zadať manuálne alebo automaticky. Manuálnemu podávaniu sa treba vyhnúť vždy, keď je to možné, pretože vystavuje zdravotnícky personál radiačnému riziku. Zdroj sa podáva injekčnými ihlami, katétrami alebo aplikátormi, ktoré boli predtým zapustené v nádorovom tkanive. Inštalácia „studených“ aplikátorov nie je spojená s ožarovaním, takže môžete pomaly vyberať optimálnu geometriu zdroja ožarovania.

Automatizované zavádzanie zdrojov žiarenia sa uskutočňuje pomocou zariadení, napríklad Selectron, bežne používaných pri liečbe rakoviny krčka maternice a endometria. Tento spôsob zahŕňa počítačové dodávanie granúl z nehrdzavejúcej ocele obsahujúcich napríklad cézium v ​​pohároch z olovenej nádoby do aplikátorov vložených do dutiny maternice alebo vagíny. Tým sa úplne eliminuje ožiarenie operačnej sály a zdravotníckeho personálu.

Niektoré automatizované injekčné zariadenia pracujú so zdrojmi vysokointenzívneho žiarenia, napríklad Microselectron (irídium) alebo Catetron (kobalt), procedúra liečby trvá až 40 minút. Pri nízkodávkovej radiačnej brachyterapii musí byť zdroj žiarenia ponechaný v tkanive mnoho hodín.

Pri brachyterapii sa väčšina zdrojov žiarenia odstráni po dosiahnutí cieľovej dávky. Existujú však aj trvalé zdroje, ktoré sa vo forme granúl vstrekujú do nádoru a po ich vyčerpaní sa už neodstraňujú.

Rádionuklidy

Zdroje y-žiarenia

Rádium sa dlhé roky používa ako zdroj y-lúčov v brachyterapii. Teraz sa už nepoužíva. Hlavným zdrojom y-žiarenia je plynný dcérsky produkt rozpadu rádia radón. Rádiové trubice a ihly musia byť utesnené a často kontrolované na tesnosť. γ-lúče, ktoré vyžarujú, majú relatívne vysokú energiu (v priemere 830 keV) a na ochranu pred nimi je potrebný dosť silný olovený štít. Pri rádioaktívnom rozpade cézia nevznikajú žiadne plynné dcérske produkty, jeho polčas rozpadu je 30 rokov a energia y-žiarenia je 660 keV. Cézium vo veľkej miere nahradilo rádium, najmä v gynekologickej onkológii.

Iridium sa vyrába vo forme mäkkého drôtu. Má množstvo výhod oproti tradičným rádiovým alebo céziovým ihlám pri vykonávaní intersticiálnej brachyterapie. Tenký drôt (priemer 0,3 mm) môže byť vložený do pružnej nylonovej trubice alebo dutej ihly, ktorá bola predtým zavedená do nádoru. Hrubšie drôty v tvare vlásenky je možné zaviesť priamo do nádoru pomocou vhodného puzdra. V USA je irídium dostupné na použitie aj vo forme granúl uzavretých v tenkom plastovom obale. Irídium vyžaruje γ-lúče s energiou 330 keV a zdravotnícky personál pred nimi dokáže spoľahlivo ochrániť olovený štít s hrúbkou 2 cm. Hlavnou nevýhodou irídia je jeho relatívne krátky polčas rozpadu (74 dní), čo si vyžaduje použitie čerstvého implantátu v každom prípade.

Izotop jódu, ktorý má polčas rozpadu 59,6 dňa, sa používa ako trvalé implantáty pri rakovine prostaty. Vyžarované γ-lúče majú nízku energiu a keďže žiarenie vychádzajúce z pacientov po implantácii tohto zdroja je nevýznamné, pacienti môžu byť prepustení skôr.

Zdroje β-lúčov

Doštičky vyžarujúce β-lúče sa používajú najmä pri liečbe pacientov s nádormi oka. Platne sú vyrobené zo stroncia alebo ruténia, ródia.

Dozimetria

Rádioaktívny materiál sa implantuje do tkanív v súlade so zákonom o distribúcii dávok žiarenia v závislosti od použitého systému. V Európe boli klasické implantačné systémy Parker-Paterson a Quimby z veľkej časti nahradené parížskym systémom, ktorý je vhodný najmä pre implantáty z irídiového drôtu. Pri dozimetrickom plánovaní sa používa drôt s rovnakou lineárnou intenzitou žiarenia, zdroje žiarenia sú umiestnené rovnobežne, rovno, na ekvidištantných čiarach. Na kompenzáciu „neprekrývajúcich sa“ koncov drôtu trvá liečba nádoru o 20 – 30 % dlhšie, ako je potrebné. V volumetrickom implantáte sú pramene v priereze umiestnené vo vrcholoch rovnostranných trojuholníkov alebo štvorcov.

Dávka, ktorá sa má dodať do nádoru, sa vypočíta manuálne pomocou grafov, ako sú napríklad Oxfordské tabuľky, alebo na počítači. Najprv sa vypočíta základná dávka (priemerná hodnota minimálnych dávok zdrojov žiarenia). Terapeutická dávka (napríklad 65 Gy počas 7 dní) sa vyberie na základe štandardnej dávky (85 % základnej dávky).

Normalizačný bod pri výpočte predpísanej dávky žiarenia pre povrchovú a v niektorých prípadoch intrakavitárnu brachyterapiu sa nachádza vo vzdialenosti 0,5-1 cm od aplikátora. Intrakavitárna brachyterapia u pacientok s rakovinou krčka maternice alebo endometria má však niektoré zvláštnosti.Najčastejšie sa pri liečbe týchto pacientok používa manchesterská technika, podľa ktorej sa normalizačný bod nachádza 2 cm nad vnútorným os maternice a 2 cm od seba. z dutiny maternice (tzv. bod A) . Vypočítaná dávka v tomto bode umožňuje posúdiť riziko radiačného poškodenia močovodu, močového mechúra, konečníka a iných panvových orgánov.

Perspektívy rozvoja

Na výpočet dávok dodaných do nádoru a čiastočne absorbovaných normálnymi tkanivami a kritickými orgánmi sa čoraz častejšie používajú sofistikované metódy trojrozmerného dozimetrického plánovania založené na použití CT alebo MRI. Na charakterizáciu dávky žiarenia sa používajú výlučne fyzikálne pojmy, pričom biologický účinok žiarenia na rôzne tkanivá je charakterizovaný biologicky účinnou dávkou.

Pri frakcionovanom podávaní vysokoaktívnych zdrojov u pacientok s rakovinou krčka maternice a maternice sa komplikácie vyskytujú menej často ako pri manuálnom podávaní nízkoaktívnych zdrojov žiarenia. Namiesto kontinuálneho ožarovania implantátmi s nízkou aktivitou sa môžete uchýliť k prerušovanému ožarovaniu s implantátmi s vysokou aktivitou a tým optimalizovať distribúciu dávky žiarenia, čím sa stáva rovnomernejším v celom objeme ožarovania.

Intraoperačná rádioterapia

Najdôležitejším problémom radiačnej terapie je dodanie najvyššej možnej dávky žiarenia do nádoru, aby sa predišlo radiačnému poškodeniu normálnych tkanív. Na riešenie tohto problému bolo vyvinutých množstvo prístupov, vrátane intraoperačnej rádioterapie (IORT). Pozostáva z chirurgickej excízie tkaniva postihnutého nádorom a jedného diaľkového ožiarenia ortovoltážnymi röntgenovými alebo elektrónovými lúčmi. Intraoperačná rádioterapia sa vyznačuje nízkou mierou komplikácií.

Má však niekoľko nevýhod:

• potreba dodatočného vybavenia na operačnej sále;
• potreba dodržiavať ochranné opatrenia pre zdravotnícky personál (keďže na rozdiel od diagnostického RTG vyšetrenia je pacient ožarovaný v terapeutických dávkach);
• potreba prítomnosti rádiologického onkológa na operačnej sále;
• rádiobiologický účinok jednej vysokej dávky žiarenia na normálne tkanivo susediace s nádorom.

Hoci dlhodobé účinky IORT neboli dobre študované, výsledky experimentov na zvieratách naznačujú, že riziko nežiaducich dlhodobých účinkov jednorazovej dávky až do 30 Gy je zanedbateľné, ak normálne tkanivá s vysokou rádiosenzitivitou (veľké nervové kmene, cievy, miecha, tenké črevo) sú chránené.pred ožiarením. Prahová dávka radiačného poškodenia nervov je 20-25 Gy a latentné obdobie klinických prejavov po ožiarení sa pohybuje od 6 do 9 mesiacov.

Ďalším nebezpečenstvom, ktoré je potrebné zvážiť, je indukcia nádoru. Množstvo štúdií vykonaných na psoch preukázalo vysoký výskyt sarkómov po IORT v porovnaní s inými typmi rádioterapie. Okrem toho je plánovanie IORT náročné, pretože rádiológ nemá presné informácie o objeme tkaniva, ktoré sa má pred operáciou ožarovať.

Použitie intraoperačnej radiačnej terapie pre vybrané nádory

Rakovina konečníka. Môže byť vhodný pre primárnu aj recidivujúcu rakovinu.

Rakovina žalúdka a pažeráka. Dávky do 20 Gy sa zdajú byť bezpečné.

Rakovina žlčovodu. Možno je to opodstatnené v prípadoch minimálnej reziduálnej choroby, ale u neresekovateľných nádorov sa to neodporúča.

Rakovina pankreasu. Napriek použitiu IORT nebol dokázaný jeho pozitívny vplyv na výsledok liečby.

Nádory hlavy a krku.

• IORT je podľa jednotlivých centier bezpečná metóda, dobre tolerovaná a prináša povzbudivé výsledky.
• IORT je zaručená pre minimálnu reziduálnu chorobu alebo recidivujúci nádor.

Nádory mozgu. Výsledky sú neuspokojivé.

Záver

Intraoperačná rádioterapia a jej využitie sú limitované nedoriešením určitých technických a logistických aspektov. Ďalšie zvýšenie zhody externej rádioterapie vykompenzuje výhody IORT. Okrem toho je konformná rádioterapia reprodukovateľnejšia a nemá nevýhody IORT, pokiaľ ide o dozimetrické plánovanie a frakcionáciu. Použitie IORT zostáva obmedzené na malý počet špecializovaných centier.

Otvorené zdroje žiarenia

Úspechy nukleárnej medicíny v onkológii sa využívajú na nasledujúce účely:

• objasnenie umiestnenia primárneho nádoru;
• detekcia metastáz;
• monitorovanie účinnosti liečby a identifikácia relapsov nádoru;
• vykonávanie cielenej radiačnej terapie.

Rádioaktívne značky

Rádiofarmaká (RP) pozostávajú z ligandu a pridruženého rádionuklidu, ktorý emituje γ-lúče. Distribúcia rádiofarmák pri onkologických ochoreniach sa môže odchyľovať od normálu. Takéto biochemické a fyziologické zmeny v nádoroch nie je možné zistiť pomocou CT alebo MRI. Scintigrafia je metóda, ktorá umožňuje sledovať distribúciu rádiofarmák v organizme. Neumožňuje síce posúdiť anatomické detaily, no napriek tomu sa všetky tri metódy dopĺňajú.

Na diagnostické a terapeutické účely sa používa niekoľko rádiofarmák. Napríklad rádionuklidy jódu sú selektívne absorbované aktívnym tkanivom štítnej žľazy. Ďalšími príkladmi rádiofarmák sú tálium a gálium. Pre scintigrafiu neexistuje ideálny rádionuklid, ale technécium má oproti iným mnoho výhod.

Scintigrafia

Na vykonávanie scintigrafie sa zvyčajne používa γ-kamera.Pomocou stacionárnej γ-kamery je možné získať plenárne snímky a snímky celého tela v priebehu niekoľkých minút.

Pozitrónová emisná tomografia

PET skeny využívajú rádionuklidy, ktoré emitujú pozitróny. Ide o kvantitatívnu metódu, ktorá vám umožňuje získať snímky orgánov po vrstvách. Použitie fluorodeoxyglukózy, označenej 18 F, umožňuje posúdiť využitie glukózy a pomocou vody, označenej 15 O, je možné študovať prietok krvi mozgom. Pozitrónová emisná tomografia môže odlíšiť primárne nádory od metastáz a posúdiť životaschopnosť nádoru, obrat nádorových buniek a metabolické zmeny v reakcii na liečbu.

Aplikácia v diagnostike a dlhodobom horizonte

Scintigrafia kostí

Scintigrafia kostí sa zvyčajne vykonáva 2-4 hodiny po injekcii 550 MBq 99Tc-značeného metyléndifosfonátu (99Tc-medronátu) alebo hydroxymetyléndifosfonátu (99Tc-oxidronátu). Umožňuje získať multiplanárne snímky kostí a snímku celej kostry. Pri absencii reaktívneho zvýšenia osteoblastickej aktivity sa kostný nádor na scintigramoch môže javiť ako „studené“ ohnisko.

Citlivosť kostnej scintigrafie je vysoká (80-100%) pri diagnostike metastáz rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, bronchogénnej rakoviny pľúc, rakoviny žalúdka, osteogénneho sarkómu, rakoviny krčka maternice, Ewingovho sarkómu, nádorov hlavy a krku, neuroblastómu a rakoviny vaječníkov . Citlivosť tejto metódy je o niečo nižšia (približne 75 %) v prípade melanómu, malobunkového karcinómu pľúc, lymfogranulomatózy, rakoviny obličiek, rabdomyosarkómu, myelómu a rakoviny močového mechúra.

Scintigrafia štítnej žľazy

Indikácie pre scintigrafiu štítnej žľazy v onkológii sú nasledujúce:

• štúdium osamelého alebo dominantného uzla;
• kontrolná štúdia v dlhodobom období po chirurgickej resekcii štítnej žľazy pre diferencovaný karcinóm.

Terapia otvorenými zdrojmi žiarenia

Cielená rádioterapia s použitím rádiofarmák selektívne absorbovaných nádorom sa datuje približne do pol storočia. Pomerfarmaceutikum používané na cielenú radiačnú terapiu musí mať vysokú afinitu k nádorovému tkanivu, vysoký pomer ohnisko/pozadie a musí zostať v nádorovom tkanive dlhý čas. Rádiofarmaceutické žiarenie musí mať dostatočne vysokú energiu, aby poskytlo terapeutický účinok, ale musí byť obmedzené hlavne na hranice nádoru.

Liečba diferencovaného karcinómu štítnej žľazy 131 I

Tento rádionuklid vám umožňuje zničiť tkanivo štítnej žľazy, ktoré zostalo po celkovej tyreoidektómii. Používa sa aj na liečbu recidivujúcej a metastatickej rakoviny tohto orgánu.

Liečba derivátov neurálnej lišty 131I-MIBG

Meta-jódbenzylguanidín, označený131I (131I-MIBG). úspešne používaná pri liečbe derivátov neurálnej lišty. Týždeň po vymenovaní rádiofarmaka možno vykonať kontrolnú scintigrafiu. Pri feochromocytóme poskytuje liečba pozitívny výsledok vo viac ako 50% prípadov, s neuroblastómom - v 35%. Liečba 131I-MIBG tiež poskytuje určitý účinok u pacientov s paragangliómom a medulárnou rakovinou štítnej žľazy.

Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne hromadia v kostiach

Výskyt kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc alebo prostaty môže byť až 85 %. Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach, majú podobnú farmakokinetiku ako vápnik alebo fosfát.

Použitie rádionuklidov, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach na odstránenie bolesti v nich, sa začalo s 32 P-ortofosfátom, ktorý sa síce ukázal ako účinný, no pre jeho toxický účinok na kostnú dreň sa veľmi nepoužíval. 89 Sr bol prvý patentovaný rádionuklid schválený na systémovú liečbu kostných metastáz pri rakovine prostaty. Po intravenóznom podaní 89 Sr v množstve ekvivalentnom 150 MBq sa selektívne absorbuje oblasťami skeletu postihnutými metastázami. Je to spôsobené reaktívnymi zmenami v kostnom tkanive obklopujúcom metastázu a zvýšením jej metabolickej aktivity.Potlačenie funkcií kostnej drene sa dostaví približne po 6 týždňoch. Po jednorazovej injekcii 89 Sr u 75 – 80 % pacientov bolesť rýchlo ustúpi a progresia metastáz sa spomalí. Tento efekt trvá od 1 do 6 mesiacov.

Intrakavitárna terapia

Výhodou priameho podávania rádiofarmák do pleurálnej dutiny, perikardiálnej dutiny, brušnej dutiny, močového mechúra, likvoru alebo cystických nádorov je priamy účinok rádiofarmák na nádorové tkanivo a absencia systémových komplikácií. Typicky sa na tento účel používajú koloidy a monoklonálne protilátky.

Monoklonálne protilátky

Keď sa pred 20 rokmi prvýkrát použili monoklonálne protilátky, mnohí ich začali považovať za zázračný liek na rakovinu. Cieľom bolo získať špecifické protilátky proti aktívnym nádorovým bunkám, ktoré nesú rádionuklid, ktorý tieto bunky ničí. Vývoj rádioimunoterapie však v súčasnosti čelí viac výzvam ako úspechom a jej budúcnosť sa zdá byť neistá.

Celkové ožiarenie tela

Na zlepšenie výsledkov liečby nádorov citlivých na chemoterapiu alebo radiačnú terapiu a na eradikáciu zostávajúcich kmeňových buniek v kostnej dreni sa pred transplantáciou darcovských kmeňových buniek používajú zvyšujúce sa dávky liekov na chemoterapiu a vysoké dávky ožarovania.

Ciele ožarovania celého tela

Zničenie zostávajúcich nádorových buniek.

Zničenie reziduálnej kostnej drene, aby sa umožnilo prihojenie darcovskej kostnej drene alebo darcovských kmeňových buniek.

Poskytovanie imunosupresie (najmä keď darca a príjemca sú HLA inkompatibilní).

Indikácie pre vysokodávkovú terapiu

Iné nádory

Medzi ne patrí neuroblastóm.

Typy transplantácie kostnej drene

Autotransplantácia – kmeňové bunky sa transplantujú z krvi alebo kryokonzervovanej kostnej drene získanej pred vysokou dávkou ožiarenia.

Alotransplantácia – transplantuje sa HLA kompatibilná alebo nekompatibilná (ale s jedným identickým haplotypom) kostná dreň získaná od príbuzných alebo nepríbuzných darcov (registre darcov kostnej drene boli vytvorené na výber nepríbuzných darcov).

Skríning pacientov

Choroba musí byť v remisii.

Aby sa pacient vyrovnal s toxickými účinkami chemoterapie a ožarovania celého tela, nesmie dôjsť k výraznému poškodeniu obličiek, srdca, pečene alebo pľúc.

Ak pacient dostáva lieky, ktoré môžu spôsobiť toxické účinky podobné účinkom celotelového ožarovania, orgány, ktoré sú najviac náchylné na tieto účinky, by sa mali zvlášť vyšetriť:

• CNS - počas liečby asparaginázou;
• obličky - pri liečbe platinovými liekmi alebo ifosfamidom;
• pľúca - pri liečbe metotrexátom alebo bleomycínom;
• srdce - pri liečbe cyklofosfamidom alebo antracyklínmi.

V prípade potreby je predpísaná doplnková liečba na prevenciu alebo nápravu dysfunkcie orgánov, ktoré môžu byť celotelovým ožiarením obzvlášť postihnuté (napríklad centrálny nervový systém, semenníky, mediastinálne orgány).

Príprava

Hodinu pred ožiarením pacient užíva antiemetiká vrátane blokátorov spätného vychytávania serotonínu a intravenózne mu podá dexametazón. Na dodatočnú sedáciu možno predpísať fenobarbital alebo diazepam. U malých detí sa v prípade potreby používa celková anestézia ketamínom.

Metodológia

Optimálna úroveň energie nastavená na lineárnom urýchľovači je približne 6 MB.

Pacient leží na chrbte alebo na boku, prípadne striedavo v polohe na chrbte a na boku, pod clonou z organického skla (Perspex), ktorá zabezpečuje ožarovanie kože plnou dávkou.

Ožarovanie sa vykonáva z dvoch protiľahlých polí s rovnakou dobou trvania v každej polohe.

Stôl spolu s pacientom je umiestnený vo väčšej vzdialenosti ako zvyčajne od röntgenového terapeutického prístroja tak, aby veľkosť ožarovacieho poľa pokrývala celé telo pacienta.

Rozloženie dávok pri ožarovaní celého tela je nerovnomerné, čo je spôsobené nerovnomernosťou ožiarenia v predozadnom a zadnom smere pozdĺž celého tela, ako aj nerovnakou hustotou orgánov (najmä pľúc v porovnaní s inými orgánmi a tkanivami) . Na rovnomernejšiu distribúciu dávok sa používajú bolusy alebo sa chránia pľúca, ale nižšie popísaný režim ožarovania v dávkach nepresahujúcich toleranciu normálnych tkanív robí tieto opatrenia zbytočnými. Najviac ohrozeným orgánom sú pľúca.

Výpočet dávky

Distribúcia dávky sa meria pomocou kryštálových dozimetrov fluoridu lítneho. Dozimeter sa aplikuje na kožu v oblasti vrcholu a spodnej časti pľúc, mediastína, brucha a panvy. Dávka absorbovaná tkanivami strednej čiary sa vypočíta ako priemer výsledkov dozimetrie na prednom a zadnom povrchu tela alebo sa vykoná CT vyšetrenie celého tela a počítač vypočíta dávku absorbovanú konkrétnym orgánom alebo tkanivom.

Režim ožarovania

Dospelí. Optimálne čiastkové dávky sú 13,2 – 14,4 Gy, v závislosti od predpísanej dávky v bode dávkovania. Je vhodnejšie zamerať sa na maximálnu tolerovanú dávku pre pľúca (14,4 Gy) a neprekračovať ju, pretože pľúca sú orgány obmedzujúce dávku.

deti. Tolerancia detí voči žiareniu je o niečo vyššia ako u dospelých. Podľa schémy odporúčanej Radou pre lekársky výskum (MRC – Medical Research Council) je celková dávka žiarenia rozdelená na 8 frakcií po 1,8 Gy, každá s trvaním liečby 4 dni. Používajú sa aj iné schémy celotelového ožarovania, ktoré tiež poskytujú uspokojivé výsledky.

Toxické prejavy

Akútne prejavy.

• Nevoľnosť a vracanie sa zvyčajne objavia približne 6 hodín po ožiarení prvou frakčnou dávkou.
• Opuch príušnej slinnej žľazy – vyvíja sa v prvých 24 rokoch a potom sám vymizne, hoci pacienti zostávajú sucho v ústach ešte niekoľko mesiacov.
• Arteriálna hypotenzia.
• Horúčka kontrolovaná glukokortikoidmi.
• Hnačka - objavuje sa na 5. deň v dôsledku radiačnej gastroenteritídy (mukozitídy).

Oneskorená toxicita.

• Pneumonitída, ktorá sa prejavuje dýchavičnosťou a charakteristickými zmenami na röntgenových snímkach hrudníka.
• Ospalosť spôsobená prechodnou demyelinizáciou. Objavuje sa v 6. – 8. týždni, je sprevádzaná anorexiou, v niektorých prípadoch aj nevoľnosťou a ustupuje do 7 – 10 dní.

Neskorá toxicita.

• Katarakta, ktorej frekvencia nepresahuje 20%. Typicky sa výskyt tejto komplikácie zvyšuje medzi 2 a 6 rokmi po ožiarení, po ktorom nastáva plató.
• Hormonálne zmeny vedúce k rozvoju azoospermie a amenorey a následne sterility. Veľmi zriedkavo sa zachová plodnosť a je možná normálna gravidita bez zvýšenia výskytu vrodených anomálií u potomkov.
• Hypotyreóza, vyvíjajúca sa v dôsledku radiačného poškodenia štítnej žľazy v kombinácii s alebo bez poškodenia hypofýzy.
• U detí môže byť narušená sekrécia rastového hormónu, čo v kombinácii so skorým uzavretím epifýznych rastových platničiek spojeným s celotelovým ožiarením vedie k zastaveniu rastu.
• Vývoj sekundárnych nádorov. Riziko tejto komplikácie po celotelovom ožiarení sa zvyšuje 5-krát.
• Dlhodobá imunosupresia môže viesť k rozvoju malígnych nádorov lymfatického tkaniva.

Radiačná terapia - rádioterapia

Radiačná terapia (rádioterapia) je všeobecne bezpečná a účinná liečba rakoviny. Výhody tejto metódy pre pacientov sú nepopierateľné.

Rádioterapia zabezpečuje zachovanie anatómie a funkcie orgánu, zlepšuje kvalitu života a mieru prežitia a znižuje bolesť. Už desaťročia sa radiačná terapia ( LT) sa široko používa pri väčšine druhov rakoviny. Žiadna iná liečba rakoviny nie je taká účinná ako RT pri zabíjaní nádoru alebo zmierňovaní bolesti a iných symptómov.

Radiačná terapia sa používa na liečbu takmer všetkých malignít v akýchkoľvek tkanivách a orgánoch, ktoré vznikajú. Žiarenie na rakovinu sa používa samostatne alebo v kombinácii s inými metódami, ako je chirurgický zákrok alebo chemoterapia. Radiačná terapia sa môže použiť na úplné vyliečenie rakoviny alebo na zmiernenie symptómov, keď nádor nemôže zmiznúť.

V súčasnosti je úplné vyliečenie možné vo viac ako 50 % prípadov zhubných nádorov, pri ktorých je rádioterapia mimoriadne dôležitá. Typicky asi 60 % pacientov liečených na rakovinu vyžaduje rádiológiu v určitom štádiu ochorenia. To sa, žiaľ, v ruskej realite nedeje.

Čo je rádioterapia?

Radiačná terapia zahŕňa liečbu malígnych nádorov pomocou vysokoenergetického žiarenia. Radiačný onkológ používa žiarenie na úplné vyliečenie rakoviny alebo zmiernenie bolesti a iných symptómov spôsobených nádorom.

Princíp pôsobenia žiarenia na rakovinu spočíva v narušení reprodukčných schopností rakovinových buniek, teda ich schopnosti reprodukovať sa, v dôsledku čoho sa ich telo prirodzene zbavuje.

Radiačná terapia poškodzuje rakovinové bunky tým, že negatívne ovplyvňuje ich DNA, čo spôsobuje, že sa bunky už nedelia ani nerastú. Táto metóda liečby rakoviny je najúčinnejšia pri ničení aktívne sa deliacich buniek.

Vysoká citlivosť malígnych nádorových buniek na žiarenie je spôsobená dvoma hlavnými faktormi:

1. delia sa oveľa rýchlejšie ako zdravé bunky a
2. nie sú schopné opraviť poškodenie tak efektívne ako zdravé bunky.

Radiačný onkológ môže vykonávať externú (externú) rádioterapiu pomocou lineárneho urýchľovača častíc (zariadenia, ktoré urýchľuje elektróny za vzniku röntgenového alebo gama žiarenia).

Brachyterapia - vnútorná radiačná terapia

Ožarovanie pri rakovine je možné aj pomocou zdrojov rádioaktívneho žiarenia, ktoré sú umiestnené v tele pacienta (tzv. brachyterapia, alebo interná radiačná terapia).

V tomto prípade sa rádioaktívna látka nachádza vo vnútri ihiel, katétrov, guľôčok alebo špeciálnych vodičov, ktoré sú dočasne alebo trvalo implantované do nádoru alebo umiestnené v jeho tesnej blízkosti.

Brachyterapia je veľmi bežnou metódou radiačnej terapie rakoviny prostaty, maternice a krčka maternice alebo prsníka. Radiačná metóda tak presne ovplyvňuje nádor zvnútra, že následky (komplikácie po rádioterapii na zdravých orgánoch) sú prakticky eliminované.

Niektorým pacientom trpiacim malígnym nádorom je namiesto chirurgického zákroku predpísaná rádioterapia. Často sa týmto spôsobom lieči rakovina prostaty a hrtana.

Adjuvantná liečba rádioterapiou

V niektorých prípadoch je RT len súčasťou pacientovho liečebného plánu. Keď sa ožarovanie na rakovinu podáva po operácii, nazýva sa to adjuvans.

Žene môže byť napríklad predpísaná radiačná terapia po operácii zachovávajúcej prsník. To umožňuje úplne vyliečiť rakovinu prsníka a zachovať anatómiu prsníka.

Indukčná rádioterapia

Okrem toho je možné pred operáciou vykonať rádioterapiu. V tomto prípade sa nazýva neoadjuvantná alebo indukčná a môže zlepšiť mieru prežitia alebo uľahčiť chirurgovi vykonanie operácie. Príklady tohto prístupu zahŕňajú radiačnú liečbu rakoviny pažeráka, konečníka alebo pľúc.

Kombinovaná liečba

V niektorých prípadoch, pred chirurgickým odstránením rakoviny, je pacientovi predpísaná RT spolu s chemoterapiou. Kombinovaná liečba môže znížiť množstvo chirurgického zákroku, ktorý by inak mohol byť potrebný. Napríklad niektorým pacientom trpiacim rakovinou močového mechúra sa pri súčasnom podávaní všetkých troch liečebných metód podarí tento orgán úplne zachovať. Je možné súčasne viesť chemoterapiu a rádioterapiu bez chirurgického zákroku, aby sa zlepšila lokálna odpoveď nádoru na liečbu a znížila sa závažnosť metastáz (šírenie nádoru).

V niektorých prípadoch, ako je rakovina pľúc, hlavy a krku alebo krčka maternice, môže byť táto liečba dostatočná bez nutnosti chirurgického zákroku.

Keďže žiarenie poškodzuje aj zdravé bunky, je veľmi dôležité, aby bolo zacielené špecificky na oblasť rakovinového nádoru. Čím menej žiarenia ovplyvňuje zdravé orgány, tým menej pravdepodobné sú negatívne dôsledky radiačnej terapie. Preto sa pri plánovaní liečby využívajú rôzne zobrazovacie metódy (zobrazenie nádoru a jeho okolitých orgánov), ktoré zaisťujú presné dodanie žiarenia do nádoru, ochranu blízkych zdravých tkanív a zníženie závažnosti nežiaducich účinkov a komplikácií rádioterapiu neskôr.

Rádioterapia s modulovanou intenzitou – IMRT

Presnejšiu zhodu dávky žiarenia s objemom nádoru poskytuje moderná metóda trojrozmernej konformnej rádioterapie nazývaná intenzita modulovaná rádioterapia (IMRT). Tento spôsob ožarovania pri rakovine umožňuje bezpečne dodávať vyššie dávky do nádoru ako pri tradičnom ožarovaní. IMRT sa často používa v spojení s obrazom riadenou rádioterapiou (IRT), ktorá poskytuje mimoriadne presné dodanie zvolenej dávky žiarenia do malígneho nádoru alebo dokonca do špecifickej oblasti v nádore. Moderný vývoj v oblasti rádiológie v onkológii, ako je RTVC, umožňuje prispôsobiť postup charakteristikám orgánov náchylných na pohyb, ako sú pľúca, ako aj nádorov, ktoré sa nachádzajú v blízkosti životne dôležitých orgánov a tkanív.

Stereotaktická rádiochirurgia

Iné metódy ultrapresného dodania žiarenia do nádoru zahŕňajú stereotaktickú rádiochirurgiu, počas ktorej sa na určenie presných súradníc nádoru používa trojrozmerné zobrazovanie. Potom sa cielené röntgenové alebo gama lúče zbiehajú na nádor s cieľom zničiť ho. Technika Gamma Knife využíva zdroje kobaltového žiarenia na zaostrenie viacerých lúčov do malých oblastí. Stereotaktická radiačná terapia tiež využíva lineárne urýchľovače častíc na dodávanie žiarenia do mozgu. Podobným spôsobom je možné liečiť nádory a iné lokalizácie. Táto radiačná terapia sa nazýva extrakraniálna stereotaktická rádioterapia (alebo telová SR). Táto metóda je obzvlášť cenná pri liečbe pľúcnych nádorov, rakoviny pečene a kostí.

Radiačná terapia sa tiež používa na zníženie prietoku krvi do nádorov umiestnených vo vaskulárnych orgánoch, ako je pečeň. Pri stereotaktickej operácii sa teda používajú špeciálne mikroguľôčky naplnené rádioaktívnym izotopom, ktoré upchávajú cievy nádoru a spôsobujú jeho hladovanie.

Rádioterapia je okrem aktívnej liečby rakoviny aj paliatívnou liečbou. To znamená, že RT môže zmierniť bolesť a utrpenie pacientov s pokročilými formami malignity. Paliatívna radiácia pri rakovine zlepšuje kvalitu života pacientov pociťujúcich silnú bolesť, ťažkosti s pohybom alebo jedením v dôsledku rastúceho nádoru.

Možné komplikácie - dôsledky radiačnej terapie

Radiačná liečba rakoviny môže neskôr spôsobiť významné vedľajšie účinky. Spravidla je ich výskyt spôsobený poškodením zdravých buniek počas ožarovania. Vedľajšie účinky a komplikácie radiačnej terapie sú zvyčajne kumulatívne, to znamená, že sa nevyskytujú okamžite, ale v priebehu určitého časového obdobia od začiatku liečby. Dôsledky môžu byť mierne alebo závažné v závislosti od veľkosti a umiestnenia nádoru.

Medzi najčastejšie vedľajšie účinky rádioterapie patrí podráždenie alebo poškodenie kože v blízkosti ožarovanej oblasti a únava. Kožné prejavy zahŕňajú suchosť, svrbenie, olupovanie alebo tvorbu pľuzgierov či pľuzgierov. Únava pre niektorých pacientov znamená len miernu únavu, zatiaľ čo iní hlásia extrémne vyčerpanie a sú požiadaní, aby podstúpili rekonvalescenciu po rádioterapii.

Ďalšie vedľajšie účinky radiačnej terapie vo všeobecnosti závisia od typu liečenej rakoviny. Medzi takéto následky patrí plešatosť alebo bolesť hrdla počas rádiológie v onkológii: nádory hlavy a krku, ťažkosti s močením pri ožarovaní panvových orgánov a pod. môže vysvetliť, čo možno očakávať počas konkrétnej liečby. Vedľajšie účinky môžu byť krátkodobé alebo chronické, no mnohí ich vôbec nepociťujú.

Ak pacient podstúpil dlhodobú komplexnú liečbu, môže byť potrebné zotavenie po radiačnej terapii, napríklad v prípade všeobecnej intoxikácie tela. Niekedy na obnovenie stačí správna výživa a dostatok odpočinku. Pri vážnejších komplikáciách si zotavenie tela vyžaduje lekársku pomoc.

Čo môže pacient očakávať počas liečby?

Boj s rakovinou (zhubným nádorom) je veľkou výzvou pre každého pacienta. Nasledujúce stručné informácie o rádioterapii vám pomôžu pripraviť sa na tento ťažký boj. Venuje sa hlavným ťažkostiam a problémom, s ktorými sa môže stretnúť každý pacient počas rádioterapie alebo stereotaktickej rádiochirurgie. V závislosti od konkrétneho prípadu ochorenia môže každá fáza liečby získať svoje vlastné rozdiely.

Predbežná konzultácia

Úplne prvým krokom v boji proti rakovine rádioterapiou je konzultácia s radiačným onkológom, ktorý sa špecializuje na radiačnú terapiu zhubných nádorov. K tomuto špecialistovi odošle pacienta na konzultáciu ošetrujúci onkológ, ktorý rakovinu diagnostikoval. Po podrobnej analýze prípadu choroby si lekár vyberie jednu alebo inú metódu rádioterapie, ktorá je podľa jeho názoru v tejto situácii najvhodnejšia.

Okrem toho radiačný onkológ v prípade potreby určí ďalšiu liečbu, napríklad chemoterapiu alebo chirurgický zákrok, a poradie a kombináciu liečebných cyklov. Lekár tiež informuje pacienta o cieľoch a plánovaných výsledkoch terapie a informuje ho o možných vedľajších účinkoch, ktoré sa často vyskytujú v priebehu RT. O začatí rádioterapie by sa mal pacient rozhodnúť triezvo a opatrne po podrobnom rozhovore s ošetrujúcim onkológom, ktorý by mal povedať o ďalších alternatívach k rádioterapii. Predbežné konzultácie s radiačným onkológom sú pre pacienta výbornou príležitosťou na objasnenie všetkých nejasných otázok o ochorení a jeho možnej liečbe.

Predbežné vyšetrenie: zobrazenie nádoru

Po predbežnej konzultácii začína druhá, nemenej dôležitá etapa: vyšetrenie pomocou zobrazovacích techník, ktoré umožňuje presne určiť veľkosť, obrysy, lokalizáciu, prekrvenie a ďalšie znaky nádoru. Na základe získaných výsledkov bude lekár schopný jasne naplánovať priebeh radiačnej terapie. Spravidla sa v tomto štádiu pacient podrobí počítačovej tomografii (CT), v dôsledku ktorej dostane lekár detailný trojrozmerný obraz nádoru vo všetkých detailoch.

Špeciálne počítačové programy umožňujú otáčať obraz na obrazovke počítača všetkými smermi, ktoré umožňuje zobraziť nádor z akéhokoľvek uhla. V niektorých prípadoch sa však vyšetrenie v štádiu plánovania rádioterapie neobmedzuje len na samotné CT. Niekedy sú potrebné ďalšie diagnostické možnosti, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET), PET-CT (kombinácia PET a CT) a ultrazvuk (ultrazvuk). Účel dodatočného vyšetrenia závisí od rôznych faktorov vrátane umiestnenia nádoru v určitom orgáne alebo tkanive, typu nádoru a celkového stavu pacienta.

Každé rádioterapeutické sedenie začína umiestnením pacienta na liečebný stôl. V tomto prípade je potrebné s absolútnou presnosťou znovu vytvoriť samotnú polohu, v ktorej sa vykonalo predbežné vyšetrenie pomocou vizualizačných metód. To je dôvod, prečo sa v predbežných fázach v niektorých prípadoch na pokožku pacienta aplikujú značky pomocou špeciálneho permanentného značkovača a niekedy aj drobné tetovania vo veľkosti špendlíkovej hlavičky.

Tieto označenia pomáhajú zdravotníckemu personálu zabezpečiť presné umiestnenie tela pacienta počas každého sedenia rádioterapie. V štádiu predbežného vyšetrenia sa niekedy vykonávajú merania na výrobu pomocných zariadení na rádioterapiu. Ich typ závisí od presnej polohy nádoru. Napríklad pri rakovine hlavy a krku alebo nádoroch mozgu sa často vyrába fixačná tuhá maska ​​hlavy a pri léziách brušných orgánov sa vyrába špeciálny matrac, ktorý presne zodpovedá obrysom tela pacienta. Všetky tieto prístroje zaisťujú zachovanie polohy pacienta počas každého sedenia.

Vypracovanie plánu rádioterapie

Po absolvovaní vyšetrenia a analýze získaných snímok sa ďalší odborníci podieľajú na zostavení plánu rádioterapie. Typicky toto je lekársky fyzik a dozimetrista, ktorej úlohou je študovať fyzikálne aspekty radiačnej terapie a prevenciu komplikácií (dodržiavanie bezpečnostných postupov) počas liečby.

Pri zostavovaní plánu odborníci zohľadňujú rôzne faktory. Najdôležitejšie z nich sú typ malígneho novotvaru, jeho veľkosť a lokalizácia (vrátane blízkosti životne dôležitých orgánov), údaje z dodatočného vyšetrenia pacienta, napríklad laboratórne testy (krvotvorba, funkcia pečene atď.), celkový zdravotný stav, prítomnosť závažných sprievodných ochorení, skúsenosti s RT v minulosti a mnohé ďalšie. Berúc do úvahy všetky tieto faktory, špecialisti individualizujú plán radiačnej terapie a vypočítajú dávku žiarenia (celkovú pre celú kúru a dávku pre každú rádioterapiu), počet sedení potrebný na podanie celej dávky, ich trvanie a intervaly medzi nimi. , presné uhly, pod ktorými by röntgenové žiarenie malo dopadať na nádor atď.

Polohovanie pacienta pred začatím rádioterapie

Pred každým sedením sa pacient musí prezliecť do nemocničného plášťa. Niektoré centrá radiačnej terapie umožňujú nosiť počas procedúry vlastné oblečenie, preto je lepšie prísť na sedenie vo voľnom oblečení z mäkkých látok, ktoré neobmedzujú pohyb. Na začiatku každého sedenia je pacient umiestnený na liečebnom stole, čo je špeciálne lehátko napojené na rádioterapeutický prístroj. V tomto štádiu sú k telu pacienta pripevnené aj pomocné zariadenia (upevňovacia maska, upevnenie atď.), Ktoré boli vyrobené počas predbežného vyšetrenia. Fixácia tela pacienta je potrebná na zabezpečenie zhody rádioterapie (presná zhoda lúča žiarenia s obrysmi nádoru). Od toho závisí úroveň možných komplikácií a následkov po rádioterapii.

Ošetrovací stôl je možné posúvať. V tomto prípade sa zdravotnícky personál riadi značkami, ktoré boli predtým aplikované na kožu pacienta. To je potrebné na presné zameranie nádoru gama lúčmi počas každého sedenia radiačnej terapie. V niektorých prípadoch sa po umiestnení a zafixovaní polohy tela pacienta na pohovke urobí dodatočná fotografia bezprostredne pred samotnou rádioterapiou. Je to potrebné na zistenie akýchkoľvek zmien, ktoré sa mohli vyskytnúť od prvého vyšetrenia, ako je zväčšenie veľkosti nádoru alebo zmena jeho polohy.

Pre niektoré RT prístroje je kontrolný obraz pred liečbou povinný, v iných prípadoch závisí od preferencie radiačného onkológa. Ak v tomto štádiu odborníci zistia akékoľvek zmeny v správaní nádoru, vykoná sa primeraná korekcia polohy pacienta na liečebnom stole. To pomáha lekárom uistiť sa, že liečba je správna a nádor dostane presnú dávku žiarenia potrebnú na jeho usmrtenie.

Ako prebieha radiačná terapia?

Za produkciu röntgenových alebo gama lúčov je zodpovedné zariadenie nazývané lineárny lekársky urýchľovač nabitých častíc alebo jednoducho lineárny urýchľovač. Väčšina zariadení tohto druhu je vybavená masívnym zariadením nazývaným portál, ktorý sa počas sedenia neustále otáča okolo stola pacienta a vyžaruje okom neviditeľné žiarenie, ktoré nie je cítiť. V portálovom tele je zabudované špeciálne a veľmi dôležité zariadenie: viaclistový kolimátor.

Práve vďaka tomuto prístroju vzniká špeciálny tvar lúča gama, ktorý umožňuje cielenú liečbu nádoru žiarením z akéhokoľvek uhla, prakticky bez prekročenia jeho hraníc a bez poškodenia zdravého tkaniva. Prvých niekoľko sedení radiačnej terapie je dlhších ako tie nasledujúce a každé trvá asi 15 minút. Je to spôsobené technickými ťažkosťami, ktoré môžu nastať pri počiatočnom umiestnení pacienta na pohovku alebo kvôli potrebe dodatočného zobrazovania. Na dodržanie všetkých bezpečnostných pravidiel je potrebný čas. Nasledujúce sedenia sú zvyčajne kratšie. Typicky je dĺžka pobytu pacienta v centre radiačnej terapie zakaždým 15 až 30 minút, od chvíle, keď vstúpi do čakárne, až po čas, keď opustí zariadenie.

Komplikácie a potreba sledovania

Radiačná terapia je často sprevádzaná rozvojom vedľajších účinkov (komplikácií), ktorých povaha a závažnosť závisí od typu a lokalizácie nádoru, celkovej dávky žiarenia, stavu pacienta a iných faktorov. Účinky gama žiarenia sú kumulatívne, to znamená, že sa hromadia v organizme, čo znamená, že najčastejšie nežiaduce a vedľajšie účinky, ako sú následky radiačnej terapie, sa prejavia až po niekoľkých sedeniach. Preto je potrebné pred zákrokom aj počas neho vždy udržiavať kontakt s radiačným onkológom, informovať lekára o všetkých následných zdravotných problémoch, ktoré rádioterapiu sprevádzajú.

Zotavenie po rádioterapii komplikácií

Po ukončení radiačnej terapie môže byť potrebné telo obnoviť, takže onkológ musí zostaviť plán sledovania, ktorý umožní sledovať účinky liečby a predchádzať komplikáciám a recidíve nádoru. Prvá konzultácia s odborníkom je spravidla potrebná 1-3 mesiace po ukončení RT a intervaly medzi nasledujúcimi návštevami lekára sú asi 6 mesiacov. Tieto hodnoty sú však ľubovoľné a závisia od správania nádoru v každom konkrétnom prípade, kedy môžu byť konzultácie potrebné menej často alebo častejšie.

Pozorovanie odborníkom po ukončení radiačnej terapie umožňuje včas identifikovať možný relaps nádoru, ktorý môže naznačovať určité symptómy, ktoré pacienta znepokojujú, alebo objektívne príznaky, ktoré lekár identifikuje. V takýchto prípadoch onkológ nariadi príslušné testy, ako sú krvné testy, MRI, CT alebo ultrazvuk, röntgen hrudníka, skenovanie kostí alebo špecifickejšie postupy.

Rozsah opatrení na obnovenie tela po rádioterapii závisí od stupňa komplikácií a intoxikácie zdravého tkaniva vystaveného žiareniu. Lieky nie sú vždy potrebné. Mnohí pacienti nepociťujú po rádioterapii žiadne účinky alebo komplikácie, okrem celkovej únavy. Telo sa zotavuje niekoľko týždňov pomocou vyváženej stravy a odpočinku.

V modernej onkológii interná liečenie ožiarením, ktorá spočíva v expozícii vysoko aktívnym rádiologickým lúčom, ktoré sa generujú v tele pacienta alebo priamo na povrchu kože.

Intersticiálna technika využíva röntgenové lúče pochádzajúce z rakovinového nádoru. Intrakavitárna brachyterapia zahŕňa umiestnenie terapeutickej látky do chirurgickej dutiny alebo hrudnej dutiny. Episklerálna terapia je špeciálna metóda liečby malígnych novotvarov oftalmologických orgánov, pri ktorej je zdroj žiarenia umiestnený priamo na oku.

Brachyterapia je založená na rádioaktívnom izotope, ktorý sa do tela dostáva pomocou tabliet alebo injekcií, po ktorých sa rozšíria do celého tela a poškodia patologické aj zdravé bunky.

Ak sa neprijmú žiadne terapeutické opatrenia, izotopy sa po niekoľkých týždňoch rozpadajú a stanú sa neaktívnymi. Neustále zvyšovanie dávkovania zariadenia má v konečnom dôsledku veľmi nepriaznivý vplyv na susedné neupravené plochy.

Radiačná terapia v onkológii: metodológia

1. Nízkodávková radiačná terapia trvá niekoľko dní a vystavuje rakovinové bunky nepretržitému vystaveniu ionizujúcemu žiareniu.
2. Liečba ultravysokými dávkami röntgenového žiarenia sa vykonáva v jednom sedení. Robotický stroj umiestni rádioaktívny prvok priamo na nádor. Okrem toho umiestnenie rádiologických zdrojov môže byť dočasné alebo trvalé.
3. Permanentná brachyterapia je technika, pri ktorej sú zdroje žiarenia chirurgicky všité do tela. Rádioaktívny materiál nespôsobuje pacientovi žiadne zvláštne nepohodlie.
4. Na vykonávanie dočasnej brachyterapie sú k patologickému ohnisku pripojené špeciálne katétre, cez ktoré vstupuje emitujúci prvok. Po ovplyvnení patológie miernymi dávkami sa zariadenie presunie od pacienta do pohodlnej vzdialenosti.

Systémová radiačná terapia v onkológii

Pri systémovej radiačnej terapii pacient užíva ionizačné činidlo prostredníctvom injekcií alebo tabliet. Za aktívny prvok liečby sa považuje obohatený jód, ktorý sa využíva najmä v boji proti rakovine štítnej žľazy, ktorej tkanivá sú obzvlášť citlivé na jódové prípravky.

V niektorých klinických prípadoch je systémová radiačná terapia založená na kombinácii zlúčeniny monoklonálnej protilátky a rádioaktívneho prvku. Charakteristickým rysom tejto techniky je jej vysoká účinnosť a presnosť.

Kedy sa vykonáva radiačná terapia?

Pacient podstupuje radiačnú terapiu vo všetkých štádiách operácie. Niektorí pacienti sú liečení sami, bez chirurgického zákroku alebo iných procedúr. Pre inú kategóriu pacientov sa predpokladá súčasné použitie radiačnej terapie a cytostatík. Trvanie vystavenia radiačnej terapii závisí od typu liečenej rakoviny a cieľa liečby (radikálna alebo paliatívna).

Radiačná terapia v onkológii ktorá sa vykonáva pred operáciou sa nazýva neoadjuvantná. Cieľom tejto liečby je zmenšenie nádoru, aby sa vytvorili priaznivé podmienky pre operáciu.

Rádiologická liečba podávaná počas operácie sa nazýva intraoperačná rádioterapia. V takýchto prípadoch možno fyziologicky zdravé tkanivá chrániť fyzikálnymi prostriedkami pred účinkami ionizujúceho žiarenia.

Rádiologická terapia po operácii sa nazýva adjuvantná liečba a vykonáva sa na neutralizáciu možných reziduálnych rakovinových buniek.

Radiačná terapia v onkológii - dôsledky

Radiačná terapia v onkológii môže spôsobiť skoré aj neskoré vedľajšie účinky. Akútne vedľajšie účinky sa pozorujú okamžite počas operácie, zatiaľ čo chronické vedľajšie účinky možno zistiť niekoľko mesiacov po ukončení liečby.

1. Akútne radiačné komplikácie sa vyskytujú v dôsledku poškodenia rýchlo sa deliacich normálnych buniek v oblasti žiarenia. Patria sem podráždenia kože v poškodených oblastiach. Ide napríklad o dysfunkciu slinnej žľazy, vypadávanie vlasov alebo problémy s močovým systémom.
2. Prejavy neskorých vedľajších účinkov sa môžu vyskytnúť v závislosti od lokalizácie primárnej lézie.
3. Vláknité zmeny na koži (náhrada normálneho tkaniva tkanivom jazvy, čo vedie k obmedzenému pohybu postihnutej oblasti tela).
4. Poškodenie čriev, ktoré spôsobuje hnačku a spontánne krvácanie.
5. Poruchy mozgovej aktivity.
6. Neschopnosť mať deti.
7. V niektorých prípadoch existuje riziko relapsu. Napríklad mladí pacienti majú zvýšené riziko tvorby po rádioterapii, pretože tkanivá tejto oblasti sú veľmi citlivé na účinky ionizujúceho žiarenia.