Fistula vezico-vaginala dupa nastere. Pregătirea pentru operație

O fistulă este un canal patologic, un mesaj care se formează din diverse motive între două organe goale sau cavități adiacente. Patologie relativ comună. O fistulă în vagin poate fi o boală congenitală, caz în care tratamentul ei se efectuează chiar și în copilărie. La femeile adulte, astfel de formațiuni sunt cel mai adesea de natură traumatică: o consecință a nașterii complicate, intervenții chirurgicale, procese inflamatorii ale rectului etc. Cum să faci față bolii?

Citiți în acest articol

Cauzele fistulelor în vagin

Odată cu formarea fistulelor congenitale la fete, patologia începe să se manifeste după naștere, prin urmare, este observată aproape imediat, mai rar - la 3-4 luni de viață. De regulă, astfel de fistule sunt tratate destul de cu succes și, ulterior, nu dau recidive. Motivele formării unor astfel de mesaje sunt încălcări ale dezvoltării organelor tractului gastrointestinal și vaginului. La un moment dat, are loc fuziunea incompletă a celulelor și canalelor, ducând la formarea de fistule.

În ceea ce privește formarea de fistule patologice la femeile din perioada reproductivă, acestea sunt dobândite. Acest lucru este facilitat de o aranjare foarte apropiată a organelor pelvine, adesea ele sunt separate unele de altele doar cu ajutorul unui mic sept de țesut conjunctiv. Vaginul se învecinează în spatele rectului. În față - cu uretra, vezica urinară și uretere. De asemenea, ansele intestinului subțire și gros se pot apropia de vagin. Între toate aceste părți se pot forma fistule.

traumatisme postpartum

Aceasta este una dintre cauzele comune ale formării fistulelor la fetele tinere. De regulă, nașterea lor este dificilă, prelungită, cu numeroase rupturi sau cu utilizarea unor tehnici suplimentare (impunerea pensei obstetricale, extractor de vid etc.). Mai mult, în cele mai multe cazuri, fistulele se formează după suturarea peretelui posterior al vaginului și cu rupturi de gradul 3 și 4 de perineu.

Anastomozele patologice după naștere se pot forma fără leziuni anterioare. Uneori, pentru formarea lor, este suficientă o lungă ședere a fătului în același plan. În acest caz, apare compresia excesivă a țesuturilor, ischemia acestora și apoi necroza și, ca urmare, fistulele.

Factorii de risc pentru formarea de leziuni ale canalului de naștere și fistulele patologice ulterioare sunt următorii:

• discrepanță între dimensiunea pelvisului unei femei și parametrii copilului;
• fructe mari și uriașe;
• slăbiciunea primară sau secundară a activității muncii;
• naștere rapidă;
• prezentarea incorectă a fătului;
• un interval lung anhidru (vezica fetală este un fel de „pernă” între copil și organele pelvine la o femeie, ca urmare, acestea nu sunt sub o presiune atât de puternică).

Fistulele postpartum sunt tratabile destul de eficient. Totul tine de structura. De regulă, intrarea și ieșirea sunt la același nivel în vagin și rect, astfel încât unele complicații se dezvoltă foarte rar (cum ar fi dungi, abcese ale regiunii rectovaginale etc.). Același lucru este valabil și pentru majoritatea fistulelor care se formează după intervenții chirurgicale.

Imaginea opusă cu răni de tipul „căderii pe țăruș”. Aici, tractul fistulos are multe ramuri și se formează adesea abateri, dungi, abcese etc. Ele tind să reapară chiar și după un tratament radical.

Fistule după operație

Alte operații asupra organelor pelvine pot duce, de asemenea, la formarea de tracturi fistuloase. Acestea includ:

• Intervenții pentru prolaps genital, incontinență urinară. În timpul unor astfel de operații, țesuturile vaginale sunt desprinse de structurile din apropiere. O locație foarte apropiată duce adesea la răni sau cusături accidentale.
• Amputația supravaginală a uterului și extirparea. Mai des, după astfel de operații, între ansele intestinale și vagin se dezvoltă fistule la acele femei care suferă de boala Crohn, colită ulceroasă etc.
• După îndepărtarea chisturilor vaginului.

Fistule după procese inflamatorii în pelvis

Diverse procese inflamatorii în pelvisul mic cu tratament inadecvat sau absența acestuia pot duce la formarea de fistule. Cel mai adesea acestea sunt următoarele boli:

• paraproctită și proctită,
• complicații ale fisurilor anale,
• diverticulită și altele.

Alte cauze ale fistulelor

Fistulele se pot forma după alte afecțiuni patologice. Prin urmare, atunci când sunt detectate astfel de mișcări false, este, de asemenea, necesar să excludem următoarele puncte:

• tumori maligne ale regiunii ano-rectale (inclusiv rect);
• cursuri recente de radioterapie în acest domeniu;
• leziuni primite în timpul actului sexual (inclusiv viol);
• arsuri chimice sau termice etc.

Clasificarea fistulelor interne după formă și localizare

Fistulele sunt clasificate în funcție de locația orificiilor lor, precum și de organele sau cavitățile implicate în formarea lor.

În funcție de înălțimea la care sunt situate gurile pe peretele din spate al vaginului, ele disting:

• joasă (nu mai mult de 3 cm de vestibul);
• mediu (la o înălțime de 3 până la 6 cm);
• înalt (la o distanță mai mare de 6 cm).

În funcție de ce organe ale pelvisului mic sunt raportate, acestea disting:

• rectovaginal - cel mai frecvent, situat între rect și vagin;
• cistovaginal - vezica urinara este implicata;
• uretrovaginal - conectat la uretra;
• ureterovaginal - comunica cu ureterele;
• intestin subțire și intestin gros - cu anse ale intestinului subțire, respectiv gros.

Urmăriți videoclipul despre fistula vagino-rectală:

Simptomele unei fistule la o femeie

Fistulele nu se formează imediat după naștere sau după un fel de leziune. Formarea lor durează - de la 2 - 3 săptămâni până la câteva luni. Dar unele simptome pot apărea imediat, de exemplu, cu un defect simultan al sfincterului rectal, o femeie va observa incontinență completă sau parțială a fecalelor și gazelor imediat după leziune.

Toate fistulele, indiferent de originea lor, au aproximativ același tablou clinic. Principalele simptome sunt următoarele:

• Flatulență din vagin în condiții normale sau la efort. Procesul poate fi sau nu însoțit de unele sunete.
• Evacuarea fecalelor lichide din vagin. Masele solide, de regulă, nu trec, deoarece defectele în majoritatea cazurilor sunt mici. Dar nici acest lucru nu este exclus.
• Excreții de urină. Aceasta poate fi fie o scurgere periodică (dacă fistula este situată sus), fie permanentă (dacă este scăzută).
• Datorită secrețiilor constante, o femeie poate dezvolta macerarea pielii perineului și a coapselor interne. În aceste locuri se poate alătura și o infecție, ceea ce va agrava tabloul clinic.
• Preocupat de procesele inflamatorii constante în vagin - colpită etc. Este chiar posibil să se răspândească în cavitatea uterină, trompe uterine și ovare cu formarea de hidrosalpinge, piosalpingx și abcese. Aceste din urmă condiții pot fi însoțite de o creștere a temperaturii corpului, apariția de slăbiciune, letargie și alte simptome de intoxicație. Acestea necesită tratament chirurgical, uneori cu îndepărtarea uterului.
• Procese infecțioase cronice recurente în mod constant în sistemul urinar. Poate fi pielonefrită, uretrita etc. Totul depinde de locația fistulei, de vârsta și dimensiunea acesteia.
• Tabloul clinic general poate fi însoțit de o încălcare a sfincterului rectului cu incontinență de fecale și gaze. Acest lucru este obișnuit în special cu rupturi și leziuni extinse după naștere, cu divergențe ale cusăturilor etc.
• O femeie este forțată să-și limiteze viața sexuală din cauza tuturor acestor secreții și procese inflamatorii. Ca urmare, pot apărea probleme în viața de familie.
• Alături de toate, apare și disonanța psihologică, care se poate transforma în tot felul de traume psihice.

În tabloul clinic al bolii pot predomina anumite simptome. Totul depinde de cum și unde se află fistula, ce conținut trece prin ea.

Diagnosticarea problemei

Astfel de condiții pot fi suspectate pe baza plângerilor unei femei. De asemenea, este posibil să se monitorizeze procesul de vindecare a rănilor după operații și naștere, verificând dacă s-au format fistule.

Alegerea metodei de cercetare va depinde în mare măsură de organele implicate în procesul patologic. Principalele manipulări de diagnosticare sunt următoarele:

• Examen ginecologic. Studiul peretelui posterior al vaginului este o procedură simplă, iar localizarea fistulei poate fi clar stabilită.
• Sigmoidoscopia - examinarea rectului și a colonului sigmoid cu instrumente speciale.
• Dacă este necesar, colonoscopie (examinarea completă a intestinului cu o tehnică specială) sau irigoscopia (contrast cu suspensie de bariu băut în interior și expunerea ulterioară la raze X). Acestea sunt efectuate pentru a exclude boala Crohn, colita ulceroasă etc. Perforațiile intestinale la locurile lor de focare pot duce direct la formarea de fistule.
• Fistulografie - „colorarea” pasajelor fistuloase cu soluții speciale de contrast. Procedura ajută la identificarea tuturor mișcărilor și direcțiilor mesajelor patologice.
• Cistoscopia este o examinare a vezicii urinare și a uretrei. Dacă este necesar, se efectuează urografie și altele similare.
• Dacă se suspectează o incompetență a sfincterului rectal, se efectuează manometrie ano-rectală, electromiografie, sfincterometrie etc.

Lista examinărilor se poate modifica, fi completată în funcție de tabloul clinic al bolii și simptomele asociate.

Chirurgia este singura modalitate de a vindeca o fistulă

Măsurile conservatoare nu vor duce la închiderea pasajelor fistuloase în 95% din cazuri. Singurul tratament radical este intervenția chirurgicală. Mai mult, volumul, metodologia și etapele pot diferi semnificativ în funcție de localizarea fistulei și tipul acesteia. În același mod, se folosesc diverse accese pentru intervenție:

• vaginale,
• rectal,
• perineal,
• abdominale și altele.

Pot fi utilizate următoarele opțiuni chirurgicale:

• Operație cu un singur pas. Cu această cale aleasă, trecerea fistuloasă și toate condițiile posibile pentru reapariția ei sunt imediat eliminate. În paralel, se pot face levator și sfincteroplastie (cu insuficiența mușchilor care închid anusul). Aceste operații au în cele mai multe cazuri o execuție neclasică, uneori este necesară efectuarea autotransplantului - împrumutul de lambouri de țesut pentru a închide defectele.
• operații în două etape. Ele sunt efectuate dacă apa sau evacuarea fistulei prezintă semne evidente de inflamație, există granulații caracteristice pentru aceasta - creșterea țesuturilor. În astfel de situații, colostomia este inițial îndepărtată. Esența metodei este că ansa intestinală este tăiată la un anumit nivel și ieșirea sa este atașată de peretele abdominal anterior. Astfel, masele intestinale nu vor ieși prin rect, ci se vor deplasa prin colostomie într-un rezervor special, care este atașat de peretele abdominal anterior.
• După 2-3 luni, inflamația la locul fistulei dispare în timpul tratamentului și se pot efectua intervențiile chirurgicale necesare. După aceea, se mai acordă ceva timp pentru vindecare. De îndată ce apare oportunitatea, colostomia este îndepărtată, trecerea normală a conținutului intestinal este restabilită.

Când poți reveni la viața normală după tratament?

Când o femeie este capabilă să-și ducă viața normală depinde în mare măsură de tipul de tratament pe care l-a primit. Termen minim - 2 - 3 săptămâni, maxim - până la un an. În acest din urmă caz, vorbim despre instalarea unei colostomii. Un astfel de tratament presupune cel puțin trei operații majore, între care o femeie poate duce un stil de viață destul de activ.

Prevenirea recurenței fistulelor

• Orice boli inflamatorii ale vaginului, sistemului urinar și rectului trebuie tratate în timp util.
• Trebuie să urmezi o dietă bogată în fibre alimentare pentru mișcările intestinale regulate. Constipația cronică va exacerba diferența de presiune în rect și vagin, provocând o reapariție a fistulelor.
• După tratamentul chirurgical, este chiar permisă planificarea unei sarcini, dar metoda de naștere este doar o operație cezariană, deoarece cu natural există un risc ridicat de ruptură a cicatricii și recidivă a bolii.
• Slăbiciunea mușchilor podelei pelvine ar trebui prevenită, de exemplu, prin exerciții Kegel.
• Este necesar să se trateze comorbiditățile (boala Crohn etc.) care pot duce la formarea de fistule, uneori în alt loc.

Vaginal-rectal și alte tipuri de fistule sunt neplăcute și în multe privințe schimbă stilul de viață al unei femei și starea ei psihologică a bolii. Atitudinea corectă pentru naștere, respectarea strictă a tuturor recomandărilor în timpul acestora și sutura competentă a rănilor este baza pentru prevenirea bolii. De asemenea, ar trebui să solicitați prompt ajutor medical dacă aveți probleme cu rectul, organele urinare. În multe feluri, acest lucru ajută la prevenirea formării anastomozelor patologice.

O fistula vezicovaginala este o comunicare anormala intre doua structuri abdominale: vezica urinara si vagin. Principalele motive pentru formarea fistulelor vezico-vaginale sunt consecințele leziunii neintenționate a vezicii urinare în timpul operațiilor ginecologice, sau rezultate din nașterea patologică.
Fistulele vezico-vaginale sunt printre cele mai dureroase afecțiuni care provoacă femeii nu numai suferințe fizice și morale, ci au și un impact negativ asupra stării anatomice și funcționale a întregului tract urinar.
O serie de operații ginecologice efectuate pentru cele mai frecvente cancere de col uterin, vagin, precum și pentru endometrioză, pot fi însoțite de formarea unei fistule vezicovaginale.
Una dintre cele mai problematice pentru tratament, severă și debilitantă în cursul cursului, este afectarea post-radiere cu fistule urogenitale care au apărut.
Recent, a crescut numărul cazurilor de leziuni ale vezicii urinare cu formarea unei fistule secundare, pe măsură ce operațiile laparoscopice în regiunea pelviană au devenit mai frecvente.
Uneori, în practica clinică, există tipuri severe de fistule din cauza prezenței unui corp străin în vagin în timpul auto-masturbării. Leziunile combinate ale organelor pelvine pot apărea ca urmare a vătămării corporale unei femei. Cu toate acestea, ultimele două cauze sunt rare, iar operațiile ginecologice joacă un rol major în afectarea vezicii urinare. În același timp, histerectomia pentru fibroamele uterine benigne reprezintă până la 70% din etiologia tuturor fistulelor ginecologice.
În țările dezvoltate economic, incidența fistulelor vezicovaginale obstetricale nu este mai mare de 10%. În același timp, ele diferă în mecanismul de deteriorare, în principal din cauza anomaliilor de poziție a fătului, a necesității de a folosi forcepsul obstetrical sau a atonului rezultat (sângerare masivă), care necesită îndepărtarea grăbită a uterului. În patogeneza formării fistulelor obstetricale, rolul principal este jucat de ischemia țesuturilor canalului de naștere din cauza presiunii prelungite asupra lor din capul fetal.

Simptome

Principalul simptom care caracterizează prezența unei fistule formate este debitul constant de urină (zi și noapte) din vagin după o operație pelviană. Adesea, în perioada postoperatorie timpurie, aceasta este precedată de o creștere a secreției vaginale, care poate fi fie sero-sângeroasă (cum ar fi limforeea), fie conține secretul trompelor uterine.
O creștere inexplicabilă a cantității de scurgere a plăgii sau apariția sângelui în urină poate indica formarea unei fistule. Cu dimensiunile sale mici, adesea singurul semn obiectiv este scurgerile vaginale apoase cu urinarea normală păstrată.
Diagnosticul preoperator al fistulelor vezicovaginale
1. Caracteristici anatomice. Clarificarea următorilor parametri (examen vaginal):

• localizarea și dimensiunea fistulei, legătura acesteia cu colul uterin, uretra și segmentul uretro-vezical;
• gradul de prolaps al peretelui vezicii urinare în vagin;
• numărul de fistule;
• direcția fistulei;
• starea uretrei;
• mobilitatea peretelui vaginal;
• prezența cicatricilor;
• gradul de modificări inflamatorii.

2. Date endoscopice (cistoscopie):

• dimensiunea fistulei și localizarea acesteia;
• gradul de inflamație a mucoasei vezicii urinare;
• raportul dintre gurile ureterelor și marginea deschiderii fistuloase;
• prezența pietrelor și a ligaturii.

O examinare obiectivă folosind specule vaginale ajută la identificarea locației scurgerii, care este adesea localizată în fornixul vaginal. În cazul unei definiții insuficient de clare a deschiderii fistulei, se utilizează metoda de administrare intravezicală de indigo carmin sau o soluție de albastru steril. Este posibil să recunoașteți localizarea fistulei vezicale în timpul cistoscopiei, ceea ce vă permite să identificați relația dintre fistula și gura ureterelor. Dacă dimensiunea găurii nu permite umplerea vezicii urinare cu un lichid steril, este posibil să se efectueze o examinare prin punerea unui prezervativ atașat la sistemul optic al cistoscopului.
Spre deosebire de fistulele ureterovaginale, ale căror simptome clinice se dezvoltă mai târziu, fistulele vezicovaginale în 2/3 din cazuri apar în primele 10 zile după leziune. Trebuie luată în considerare posibilitatea apariției multiplelor fistule, mai ales în cazurile datorate traumatismelor obstetricale sau radioterapiei. Aproximativ 10% din fistulele vezico-vaginale sunt asociate cu leziuni sau obstrucții ale ureterului concomitent. Prin urmare, este obligatorie efectuarea urografiei excretorii pentru clarificarea tulburărilor urodinamice. Fistulele cauzate de radioterapie sau de traumatisme obstetricale pot apărea la luni sau chiar la ani după leziune.
În timpul unei examinări vaginale în oglinzi, se evaluează starea țesuturilor din circumferința fistulei, dimensiunile acesteia. O metodă suplimentară de examinare este efectuarea unei cistouretrograme, care vă permite să determinați nu numai dimensiunea fistulei, ci și să identificați prolapsul concomitent al vezicii urinare, refluxul vezicoureteral sau să confirmați incontinența urinară de efort.

Tratament

Una dintre cele mai dificile probleme în tratamentul fistulelor vezicovaginale este momentul fistuloplastiei. Există două abordări: intervenția precoce și intervenția chirurgicală întârziată. Majoritatea medicilor ginecologi – „vinovații pentru rezultatul nefericit” al operației – pledează pentru eliminarea cât mai rapidă a fistulei rezultate. Argumentele lor pot fi înțelese – sunt mânați de dorința de a scăpa cât mai curând posibil de greșeala făcută. Chirurgia precoce salvează pacienții de posibila progresie a proceselor inflamatorii, însoțitori inevitabile ai operațiilor în curs în pelvisul mic și, de asemenea, previne posibila contracție a vezicii urinare din cauza funcționalității forțate. Cu toate acestea, principalul argument este încă dorința de a scăpa rapid de acest defect, care s-a dovedit neintentionat a fi o povară grea pentru o femeie. Majoritatea pacienților înșiși se străduiesc să scape rapid de această afecțiune foarte tragică. Cu toate acestea, metoda „așteptării scurte” este plină de riscul de reapariție, cu toate consecințele adverse care decurg. Stresul psihologic enorm al pacientului, confruntat cu nevoia unei alte operații, uneori mai complexe, este greu de imaginat. Unul dintre fondatorii uroginecologiei, profesorul Dieffenbach a scris: „Este greu de imaginat starea tragică a unei femei care, după îndepărtarea uterului, are scurgeri de urină din vagin cu toate consecințele dureroase. Toate relațiile de familie sunt rupte din cauza acestei boli dezgustătoare. Soțul este dezgustat de soția sa, iar mama anterior afectuoasă încearcă să evite comunicarea în cercul copiilor ei.
Majoritatea experților susțin tacticile justificate ale fistuloplastiei întârziate. Timpul optim pentru implementarea sa este de 4-6 luni din momentul formării fistulei. Acest timp este în concordanță cu strategia clasică pentru o fistuloplastie de succes, deoarece tratamentul pe termen lung asigură că răspunsul inflamator cauzat de intervenție chirurgicală este diminuat la maximum. În acest timp, se efectuează o pregătire cuprinzătoare a obiectului intervenției - se îndepărtează pietrele de ligatură, se efectuează curățarea mecanică a cavității vaginale de masele necrotice, se elimină sursele de necroză și umflarea țesuturilor deteriorate.
Pregătirea preoperatorie include înlocuirea estrogenului la femeile aflate la menopauză sau după histerectomie. În condițiile moderne s-au schimbat și principiile tratamentului antibacterian - se preferă profilaxia antibiotică perioperatorie.
Complexul de pregătire necesară pentru aseptitatea câmpului chirurgical include mijloace de spălare a vaginului cu soluții antiseptice sau introducerea de tampoane cu medicamente antiinflamatoare. În același timp, lichidele antiseptice sunt instilate în vezică. Un efect de igienizare excelent îl regăsesc enzimele proteolitice (tripsină, chimotripsină), care accelerează procesele de curățare a țesuturilor. Pentru a elimina dermatita, pielea perineului și a coapselor este tratată cu unguente și creme indiferente dezinfectante. Pregătirea pe termen lung este necesară pentru fistulele vezico-vaginale post-radiație, deoarece pe lângă complicațiile tipice, în zona afectată se observă o tulburare circulatorie pronunțată cu prezența țesuturilor neviabile.
Un complex de măsuri terapeutice pregătitoare duce la refacerea proprietăților plastice ale peretelui vezicii urinare și ale țesuturilor vaginale. Toate acestea creează condițiile necesare pentru succesul fistuloplastiei și prevenirea recidivei fistulei. Dezavantajul unei perioade lungi de așteptare este suferința continuă și plânsul persistent experimentat de pacient.
Acces transvezical sau vaginal pentru a închide fistula?
În rândul oamenilor de știință, discuțiile despre alegerea rațională a accesului la suturarea fistulelor vezicovaginale nu se opresc. În timp ce unii experți susțin comoditatea abordului vaginal, considerând-o justificată anatomic, optim datorită proximității sale de operator, alții consideră că accesul transchistic este adecvat.
Se poate presupune că amândoi au prezentat argumente bazate pe propria experiență. Considerăm că alegerea principală și decisivă nu poate fi decât gradul de severitate al stărilor patologice și anatomice existente: localizarea fistulei, dimensiunea acesteia, prezența modificărilor cicatriciale și relația cu gura ureterelor. La fel de importantă este extensibilitatea pereților vaginului, adâncimea fistulei și implicarea în procesul patologic al ureterului. Este necesar să se țină cont de tipul și amploarea încercărilor anterioare de a elimina fistula.
Pentru a elimina fistula, trebuie să recurgeți la intervenții chirurgicale complexe. Eșecurile acestora din urmă se datorează atât subestimării modificărilor patologice existente, cât și experienței insuficiente a operatorului.
De subliniat că nu doar o primă operație efectuată corespunzător are cele mai mari șanse de succes, ci și metoda la care chirurgul este mai bun. Alegerea între accesul vaginal și transvezical depinde de priceperea și experiența operatorului.
Accesul vaginal are următoarele avantaje:

• traumatism scăzut;
• fără incizie a vezicii urinare;
• o versiune simplificată a închiderii fistulei;
• recuperare relativ rapidă și fără complicații severe.

Metodă vaginală pentru suturarea fistulelor vezicovaginale
Metoda vaginală este preferată la pacienții cu fistule mici, necomplicate și la femeile cu pereți vaginali flexibili, ușor de întins. Această metodă este utilizată pentru repararea fistulelor acolo unde nu este necesară interpunerea asistată a țesuturilor.
Este populară și metoda lui W. Latzko (1942), în care se face o incizie circulară a mucoasei vaginale în jurul cateterului Foley introdus în deschiderea fistuloasă, cu o adâncime de 1 cm de marginea fistulei. Apoi, mucoasa vaginală alterată cicatricial disecata cruciform este îndepărtată, iar pereții țesuturilor mobilizate sunt suturați în straturi - mai întâi vezica urinară, apoi vaginul.
Accesul transvaginal se distinge prin vizibilitate bună, spațialitate, accesibilitate pentru manipulare de către operator și, nu mai puțin important, fiziologie. Principalele motive care limitează utilizarea acestuia se datorează profunzimii sau lipsei de control asupra orificiilor ureterelor, deoarece captarea lor în sutură, cusătura sau chiar tragerea până în zona marginii fistuloase pot provoca tulburări urodinamice severe cu consecințe adverse ale urinei postoperatorii. trecere.
Principiul clasic al închiderii fistulei vezico-vaginale include excizia tractului fistulos pentru a îndepărta inelul cicatricial, separarea pereților vezical și vaginal și suturarea lor separată cu sutura multidirecțională. Această tactică este utilizată pe scară largă atât de către medicii ginecologi, cât și de către urologii. În majoritatea instituțiilor medicale, urologii au prioritate în eliminarea fistulelor genitale de orice etiologie.
Cea mai populară, accesibilă și eficientă este varianta clasică de excizie a inelului fibros, mobilizarea a 1,0-1,5 cm a vezicii urinare și a pereților vaginali cu sutura lor separată strat cu strat. Riscul de afectare a unuia sau ambelor orificii ale ureterelor poate fi evitat prin cateterizarea lor prealabilă (Fig. 1).
Tehnica de sutură a pereților disjunși cu un cateter Foley introdus anterior în fistulă se distinge prin eficiență ridicată. Cu un balon cateter umflat, complexul vezico-vaginal (cu tensiune moderată) este alimentat în plagă, marginile sunt reîmprospătate și suturate separat cu suturi de șnur și semi-poșetă (fig. 2).
Durata drenajului uretral al vezicii urinare este un factor semnificativ în succesul operației. Pentru a reduce contracțiile spastice ale vezicii urinare, pacienților li se prescriu medicamente anticolinergice (vezicar, oxibutinină). Antibioticele sunt continuate până când cateterul este îndepărtat (în decurs de 7-10 zile).
Metodă transvezicală pentru suturarea fistulelor vezicovaginale
Accesul transvezical, adesea însoțit de necesitatea deschiderii cavității abdominale, este utilizat la pacienții cu fistule extinse sau complicate (afectare simultană a ureterului) când orificiul ureterului/ureterului este aproape de marginea deschiderii fistulei. Accesul transvezical este indicat în cazurile de afectare intestinală concomitentă, când este necesară cistoplastia simultană sau eliminarea patologiei intraabdominale.
Accesul prin vezica urinara presupune expunerea peretelui anterior al acesteia, extinderea larga a marginilor si examinarea vizuala a cavitatii. Se examinează deschiderea fistuloasă, se determină localizarea, mărimea, relația cu gura ureterelor și deschiderea internă a uretrei. Dificultățile în suturarea fistulei se datorează profunzimii apariției acesteia, straturilor cicatrici existente și proximității gurii ureterelor de deschiderea fistulei. Pentru a îmbunătăți accesul la fistulă, puteți folosi o minge de cauciuc gonflabilă introdusă în vagin. Facilitează separarea vezicii urinare și a pereților vaginali trăgând în sus marginea fistulei cu o clemă Alice. Juperii existente care împart fistula în deschideri separate sunt disecate și excizate. Abordările transvezicale nu asigură întotdeauna o bună expunere în zona fistulei rezultate, în special la pacienții obezi.
Excizia inelului cicatricial și separarea pereților este de obicei însoțită de o creștere a deschiderii fistuloase, care nu trebuie să deruteze operatorul. Pentru impunerea unor suturi înnodate separate, este necesar să se utilizeze fire sintetice apirogenice (vicryl). Sutura este efectuată în diferite direcții și în condiții fără sânge. Rana vezicii urinare este suturată strâns, urmată de cateterizare și introducerea unui tampon bogat tratat cu unguent aseptic în vagin.
Drenajul prelungit al vezicii urinare este esențial pentru succesul operației. Pentru a reduce spasmul vezicii urinare, se prescriu medicamente anticolinergice, iar antibioticele orale sunt continuate până când cateterele sunt îndepărtate în a 7-10-a zi după intervenție chirurgicală. Înainte de îndepărtarea drenurilor, se efectuează o cistogramă pentru a documenta integritatea vezicii urinare.
Inelul fibros poate fi excizat nu dintr-o dată, ci în etape, începând de la cea mai adânc situată dintre margini. Urmează impunerea primei suturi definitorii, care captează marginile peretelui vaginal, indentate din margine cu 0,5-1 cm.Detaliile închiderii transvezicale a fistulei urinare sunt prezentate în Figura 3. Cel mai bun material de sutură este Dexon-II - atraumatic, durabil, cu o perioadă lungă de resorbție, care nu provoacă edem tisulare și infiltrație inflamatorie.
Defectul peretelui vaginal este suturat ferm și strâns. La suturarea peretelui vezicii urinare, trebuie acordată o atenție deosebită distanței dintre gura ureterului și fistulă. Considerăm justificată efectuarea anastomozei ureterocistone unde orificiul se deschide la mai puțin de 0,5 cm de linia de sutură.
De obicei, distanța devine clar definită de îndată ce marginile vezicii urinare se apropie. Nu ar trebui să existe „spațiu mort” între pereții suturați ai vaginului și vezică urinară, de exemplu. cavitate în care se poate acumula conținutul plăgii. Nu considerăm deloc obligatorie decusarea transversal-longitudinală a suturilor suprapuse în două straturi. Principalul lucru este că cusăturile sunt aplicate fără tensiune și asigură etanșeitatea.
Drenajul vezicii urinare se face cel mai bine prin impunerea unei cistostomii, care, de regulă, garantează o deviere adecvată a urinei și a conținutului plăgii. Un tampon aseptic cu unguent umezit cu o soluție de antibiotic este introdus în vagin. Tamponul trebuie schimbat zilnic timp de 5-6 zile, iar drenajul suprapubian trebuie îndepărtat în a 12-14-a zi după operație. Un curs postoperator neted vă permite să restabiliți un act adecvat de urinare deja în perioada imediat postoperatorie.
Abord transabdominal pentru suturarea fistulelor vezicovaginale
Accesul abdominal pentru închiderea fistulei este indicat în următoarele cazuri:

• când este necesară deschiderea cavității abdominale pentru a efectua operații conexe;
• cu fistule extinse;
• cu implicarea ureterelor;
• cu fistule combinate.

Tehnica operației este următoarea. Se deschide pelvisul din accesul laparotomiei mijlocii inferioare, se efectuează extraperitonizarea. Peretele vezicii urinare este disecat în direcția sagitală cu trecerea către partea superioară și posterioară, cu mobilizarea căreia se poate ajunge la fistulă. Se aplică câte o pereche de suturi pe fiecare perete al vezicii urinare pentru a facilita sutura ulterioară. Vezica urinară este separată de vagin, apoi fistula este excizată împreună cu inelul fibros. Toate acestea trebuie făcute cu mare atenție pentru a nu deteriora țesuturile viabile. Pentru a facilita disecția peretelui vaginal, se introduce o clemă lungă în el, în care se prinde mingea, care este palpată în zona retrovaginală. Peretele vaginal este suturat cu suturi dublu rând. Apoi defectul vezicii urinare se suturează, și se recomandă să se facă acest lucru în straturi, cu catgut cromat. Un lambou omental este introdus între vagin și vezică urinară (Fig. 4).

Tratamentul fistulelor vezicovaginale postradiere

Cea mai gravă afectare a țesuturilor și a vaginului este asigurată de radioterapie. Erorile asociate cu prescrierea de doze excesiv de mari de radiații, directivitatea fasciculului disproporționat și absența terapiei de protecție provoacă dezvoltarea unor leziuni extinse post-radiere ale vezicii urinare și ale ureterelor terminale. Obliterarea acestuia din urmă duce la stricturi post-radiații din cauza cicatricilor. Acolo unde aceste complicații formidabile sunt combinate cu formarea de fistule vezicii urinare, perspectiva unei vindecări adecvate pentru pacienți devine complet problematică. Chiar și fistulele vezicovaginale izolate rezultate în urma radioterapiei sunt greu de tratat. Acest lucru se datorează multor factori: dimensiunea mare a fistulei, localizarea acesteia în triunghiul vezicii urinare, suprafața extinsă de deteriorare a radiațiilor la țesuturile învecinate, implicarea gurii ureterelor și o inhibare accentuată a procese de reparare a țesuturilor iradiate. Indicațiile motivate și impulsurile nobile de vindecare a pacientului se transformă în suferințe incredibile și creează o situație în care metoda de tratament se transformă în consecințe mai grave decât boala existentă.
În acest sens, apare ideea de necesitatea prescrierii cu atenție a radioterapiei pentru bolile oncologice ale organelor genitale la femei. Nu este deplasat să reflectăm asupra faptului că consecințele severe și afectarea funcțională a tractului urinar duc la suferințe nemăsurat mai mari decât succesul îndoielnic în vindecarea cancerului.
Intervențiile chirurgicale de reconstrucție la pacienții cu fistule vezicovaginale postradiere sunt printre cele mai dificile în uroginecologie. Motivele constă în faptul că radioterapia are un efect dăunător prin același tip asupra pereților vezicii urinare și a vaginului. Țesuturile din jurul fistulei suferă o fibrotizare distinctă, devin inelastice și incapabile de vindecare. Rețeaua vasculară devine goală și, în consecință, vascularizația este brusc perturbată. Aceste circumstanțe trebuie luate în considerare în perioada pregătitoare, care este cu peste jumătate mai lungă decât intervalul necesar pentru chirurgia plastică la femeile cu fistulă vezicovaginală pur posttraumatică. Scopul final al terapiei preoperatorii, care se desfășoară timp de cel puțin un an, este eliminarea completă a țesuturilor necrotice, vizualizarea liniei de demarcație și restabilirea alimentării cu sânge. Planul de tratament, împreună cu dusurile vaginale cu antiseptice, include periodic antibiotice cu spectru larg, dimexid intravezical și terapie enzimatică pentru a îmbunătăți capacitatea de reparare a membranelor mucoase. Un bun efect de igienizare este asigurat de introducerea suspensiei de ulei de peste in vezica urinara.
Dacă nu există implicarea simultană a ureterelor sau rectului, pentru tratamentul și eliminarea fistulelor vezico-vaginale izolate post-radiații în clinică, se utilizează intraoperator tehnica interpunerii tisulare. Fondatorul acesteia a fost ginecologul german H. Martius (1928). El a propus să plaseze o tăietură cu lambou din mușchiul mic al coapsei între pereții suturați ai vezicii urinare și ai vaginului. Reabilitarea și restaurarea echipamentelor Martius a început în ultimul deceniu. Pentru interpunere se folosește un lambou fibros-gras din labia mare, peritoneu, mușchi femural (m. gracilis), lambou intestinal seros-muscular, segmente ale peretelui stomacal sau epiploon, precum și dura mater conservată. În practica clinică, lamboul bulbocavernos este cel mai frecvent utilizat pentru interpunere. Tehnica originală a operațiunii Martius este prezentată în Figura 5.
Din accesul vaginal, inelul fistulos și țesuturile sunt excizate circular, al căror conglomerat formează un singur cadru. Pereții vezicii urinare și ai vaginului sunt mobilizați pe scară largă, ceea ce este necesar pentru a preveni tensiunea ulterioară. O bună expunere permite sigilarea ermetică a peretelui vezicii urinare, evitând blocarea orificiilor ureterale. Pentru sutura se folosește material de sutură absorbabil de tip Dexon pe un ac atraumatic. Odată suturat peretele vezicii urinare, se face o incizie verticală în labia mare; iar, pornind de sus, din muşchiul bulbocavernos se decupează o clapă de aproximativ 4 cm lăţime, aproximativ 8-10 cm lungime, împreună cu ţesutul gras. Adesea, trunchiurile vasculare trec de-a lungul suprafeței laterale a acestui lambou, care trebuie păstrat. Lungimea clapei trebuie să fie suficientă pentru a evita tensiunea. Pentru a face acest lucru, selecția sa ar trebui să înceapă din colțul superior, orientându-se proiectiv spre mijlocul vaginului. Se face un tunel în țesutul subcutanat cu o ieșire sub peretele vaginal exfoliat anterior. Lățimea sa ar trebui să fie astfel încât clapeta de grăsime musculară să nu fie încălcată în canalul realizat. Rana suturată a vezicii urinare este acoperită complet cu aceasta din urmă cu fixare cu astfel de fire care au fost folosite în fistuloplastia primară. Se suturează peretele vaginal, iar la sfârșitul operației se tamponează cu un tampon de unguent. Incizia labiilor mari este suturată în straturi, ca drenaj se folosește o bandă de cauciuc. Este de preferat drenarea vezicii urinare prin impunerea unei cistostomie timp de 3-4 săptămâni.
Unii specialiști folosesc un fragment ca material pentru închiderea fistulelor mari post-radiere. m. gracilis(mușchi subțire al coapsei), pentru care se face o incizie pe coapsă cu tăierea unui lambou muscular și menținerea aportului de sânge. Capătul distal al mușchiului se realizează într-un tunel format între suprafața interioară a coapsei sub peretele vaginal. Lamboul muscular este fixat de fascia pubocervicală astfel încât să acopere complet defectul vezical.
Literatura descrie propuneri separate pentru utilizarea segmentelor de epiploon sau a unui segment al peretelui gastric, care este tăiat cu o bază la curbura mai mare a stomacului. Motivația unor astfel de intervenții se explică, pe de o parte, prin necesitatea închiderii defectelor vezicale mari și, pe de altă parte, prin posibilitatea de a menține aportul sanguin maxim. În opinia noastră, proprietățile plastice excelente ale cutiei de presa sunt de asemenea importante.

Concluzie

Dacă rezumăm numeroasele afecțiuni care determină rezultatele tratamentului fistulelor vezicovaginale, acestea pot fi rezumate în următoarele grupe.

1. Etiologie. Fistulele care au apărut după ajutoare obstetricale sau intervenții ginecologice pentru boli benigne au un prognostic mai favorabil în timpul tratamentului decât fistulele după operații oncologice și radiații.
2. Dimensiuni și localizare. Fistulele situate în regiunea cervicală, precum și fistulele mari care implică orificiul (orificiile) ureterului, organele învecinate (colon), ascunde un risc deosebit de mare de eșec în comparație cu vindecarea probabilă a fistulelor mici.
3. Numărul intervențiilor anterioare nereușite crește riscul de prognostic prost.
4. Îndemânarea și experiența operatorului: acolo unde sunt mai mulți, cu atât succesul curei de fistulă este mai mare.

Fistulele vezico-vaginale apar ca urmare a traumatismelor obstetrice, a intervențiilor chirurgicale pelvine, a cancerului progresiv și a radioterapiei pentru cancerul pelvin.

Principiile de bază ale tratamentului acestei boli s-au schimbat puțin de la munca lui Marion Sims la mijlocul secolului al XIX-lea. Aceste principii sunt: ​​1) înainte de a efectua o operație de închidere a fistulei, asigurați-vă că nu există semne de inflamație, umflare și infecție în zona acesteia; 2) pentru a exciza țesuturile cicatriciale slab furnizate cu sânge și pentru a conecta diverse straturi de țesuturi pe scară largă, fără tensiune. În secolul al XX-lea s-a adăugat un alt principiu și anume utilizarea unui lambou de hrănire transplantat fie din țesutul adipos al vestibulului, fie din m. bulbocavernosus, sau din t. gracilus, sau din epiploon.

Sub rezerva principiilor de mai sus, tipul de material de sutură nu joacă un rol important. Folosim în principal materiale cu acid glicolic (Dexon sau Vicryl) datorită absorbabilității și iritației tisulare scăzute. Mulți chirurgi preferă să suture mucoasa vaginală cu nailon monofilament neabsorbabil sau sutură cu prolină. Astfel de suturi nu trebuie plasate pe mucoasa vezicii urinare. Dacă rămân în vezică mult timp, este posibilă formarea de calculi urinari.

Scopul operației este de a închide definitiv fistula, dar fără a implica uretra sau orificiul acesteia.

consecințe fiziologice. Fistula se închide și se restabilește urinarea normală prin uretră.

Avertizare. Este necesar să se asigure o bună alimentare cu sânge a țesuturilor din jurul fistulei. Pentru a închide fistula, este extrem de important să excizați țesutul cicatricial. Recent, a fost folosită o grefă de țesut pentru a asigura alimentarea suplimentară cu sânge în zona fistulei. Acesta este un punct extrem de important în cazurile în care fistula apare ca urmare a radioterapiei. În aceste cazuri, facem suplimentar o deviere temporară a urinei în ileon. Toate acestea ne-au crescut foarte mult posibilitățile de închidere finală a fistulelor post-radiere. Într-o operație ulterioară, când fistula este complet închisă și funcția vezicii urinare devine suficientă, bucla ileală poate fi reimplantată în cupola vezicii urinare.

Cu toate fistulele, cea mai importantă condiție pentru vindecare este drenajul dublu. Cateterul Foley transuretral și suprapubian pot rămâne pe loc până când fistula este complet vindecată. De obicei, cateterul transuretral este îndepărtat după două săptămâni, deși cateterul suprapubian este lăsat în vezică timp de până la trei săptămâni. Acidificarea urinei cu acid ascorbic sau suc de merișor este utilă în prevenirea infecțiilor tractului urinar. Cu toate acestea, trebuie efectuate uroculturi regulate și terapie cu antibiotice adecvată.

Dacă, în prezența unei fistule, urina are o reacție alcalină, atunci este capabilă să precipite cristale de trisulfat, care sunt depuse în zona intrării în vagin. Sunt dureroase și trebuie îndepărtate complet înainte de a începe operația.

METODĂ:

Pacienta se află pe spate în poziţia de litotomie. Vulva și vaginul sunt tratate și acoperite.

Ar trebui făcută o selecție largă a întregului tract fistulos. Majoritatea încercărilor eșuate de tratament chirurgical al fistulei au fost rezultatul incapacității de a efectua o izolare completă a fistulei, al condițiilor precare pentru sutură și al tensiunii tisulare în timpul închiderii fistulei. Adesea, trebuie făcută o epiziotomie media-laterală largă pentru a deschide tractul fistulos.

După o deschidere largă a canalului fistulos, acesta este excizat cu bisturiul. Incizia se face de-a lungul circumferinței fistulei.

Marginea tractului fistulos se ridică cu o halbă și se excizează complet cu foarfecele. Adesea, după excizia țesutului cicatricial dens, dimensiunea fistulei se dovedește a fi de 2-3 ori mai mare decât era de așteptat înainte de operație.

Fiecare strat al peretelui vezicii urinare și al vaginului trebuie examinat cu atenție și izolat pentru impunerea ulterioară strat cu strat de suturi subțiri fără nicio tensiune tisulară.

Pe mucoasa vezicii urinare se plasează suturi sintetice absorbabile 4/0 întrerupte. Este necesar să se încerce să capteze doar stratul submucos în sutură, fără a implica mucoasa. Nu folosim o sutura continua, deoarece credem ca reduce aportul de sange si agraveaza conditiile de vindecare.

Pe al doilea strat muscular sunt plasate suturi sintetice absorbabile 2/0.

Stratul muscular al vezicii urinare este complet suturat peste zona fistulei cu suturi sintetice absorbabile întrerupte.

În această etapă, este necesar să se asigure un aport suplimentar de sânge în zona fistulei excizate. Acest lucru se poate face cu un mușchi cavernos bulbos prelevat de la baza labiilor mari. În cazurile în care o cantitate mare de țesut a fost îndepărtată sau fistula a fost localizată sus în vagin, alimentarea cu sânge este îmbunătățită cu ajutorul m. gracilus din coapsă sau rectus abdominal, care sunt mutate în zona fistulei îndepărtate.

Dacă se decide utilizarea mușchiului bulbocavernos, atunci accesul la acesta poate fi asigurat prin două opțiuni pentru incizii. Primul poate trece de-a lungul suprafeței interioare a labiilor mici, așa cum se arată în Figura 9. Al doilea - de-a lungul labiilor mari. Atunci când alegeți a doua opțiune, mușchiul trebuie introdus în rana de epiziotomie în tunelul de sub labiile mici.

Marginile rănii sunt întinse în lateral pe cleme și se folosește un bisturiu pentru a face o disecție adâncă în mușchi. Este important ca dimensiunea rănii să vă permită să vedeți întregul mușchi ca întreg.

Pentru a inchide rana fara tensiune, mucoasa vaginala trebuie sa fie bine mobilizata. De obicei, în acest scop, se aplică suturi sintetice întrerupte cu un fir absorbabil 0.

Mușchiul bulbo-cavernos a fost găsit și mobilizat. Adesea este necesară ciupirea și ligatura ramurilor vasculare ale arterelor și venelor pudende, care se apropie de mușchi la nivelul indicat. Într-un mod contondent și ascuțit, mușchiul trebuie mobilizat până la nivelul clitorisului. Traversați mușchiul la locul împleterii acestuia în țesutul perineal.

Dacă prima incizie a fost făcută de-a lungul suprafeței interioare a labiilor mici, atunci mușchiul bulbo-cavernos mobilizat este pur și simplu mutat într-o nouă locație, închizând zona fistulei. Se suturează la țesuturile perivesicale cu suturi sintetice absorbabile 3/0 întrerupte. Dacă prima incizie a trecut prin labiile mari, este necesar să se facă un tunel sub labiile mici folosind o clemă curbă care duce la rana de epiziotomie. Mușchiul este trecut prin acest tunel până la locul dorit și fixat cu suturi sintetice întrerupte 3/0.

Se sutează inciziile vaginului, perineului și incizia pentru grefa musculară.

Un cateter Foley a fost introdus prin uretra. Vezica urinară se umple cu 200 ml soluție de albastru de metilen sau soluție sterilă de bariu. Acest lucru vă permite să verificați cât de fiabil este efectuată operația. Deseori efectuăm această manipulare după etapele 7 și 8 ale operației pentru a asigura calitatea închiderii fistulei.

Pe lângă cateterul uretral, se inserează un cateter suprapubian (după cum se arată în secțiunea 3, pagina 136). După astfel de operații, drenajul dublu este foarte important.

3
1 Instituția Federală a Bugetului de Stat „Spitalul Clinic” a Administrației Președintelui Federației Ruse, Moscova
2 Instituția Federală pentru Bugetul de Stat Centrul Național de Cercetare Medicală al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova
3 Institutul de Cercetări de Urologie și Radiologie Intervențională. PE. Lopatkina - filiala Instituției Federale pentru Bugetul de Stat NMIRC a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova; Institutul Medical pentru Formarea Avansată a Medicilor FGBOU VPO MGUPP, Moscova

Fistula vezico-vaginala este una dintre cele mai semnificative si triste complicatii din ginecologie si oncoginecologie. O fistula vezicovaginala este o comunicare anormala intre vezica urinara si vagin. Începând din secolul al VII-lea Tratamentele chirurgicale pentru fistulele vezicovaginale continuă să evolueze. Există 3 abordări chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale: transvezical, transabdominal și transvaginal. Articolul prezintă o privire de ansamblu asupra tehnicilor chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale și evoluția acestora de la metoda de împrospătare la metoda de despicare. O atenție deosebită este acordată tratamentului fistulelor vezicovaginale complexe - formate după iradiere sau ca o complicație a unui neoplasm malign, precum și fistulelor recurente și fistulelor mari. În aceste cazuri, metodele standard transvaginale sau transabdominale trebuie modificate. Au fost descrise multe tehnici de interpunere tisulară pentru a oferi un strat suplimentar pentru sutura și pentru a îmbunătăți calitatea reconstrucției. Tehnica ideală pentru tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale este considerată a fi cea care realizează cel mai rapid și cel mai bun rezultat, cu o abordare minim invazivă. Noile tehnici, cum ar fi laparoscopia și chirurgia robotică, ajută la reducerea traumei în comparație cu accesul abdominal deschis.

Cuvinte cheie: fistula vezicovaginala, acces vaginal, acces abdominal, fistuloplastie, interpunere lambou.

Pentru citare: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: evoluția conceptului // BC. 2017. Nr. 8. pp. 510-514

Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: Evoluția conceptului

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2 , Kachmazov A.A. unu
1 Institutul de Cercetare de Urologie și Radiologie Intervențională denumit după N.A. Lopatkin - o ramură a Universității Federale de Medicină „Centrul național de cercetare medicală radiologică”
2 Medici” Institutul de Educație Continuă al Universității de Stat de Producție Alimentară din Moscova
Fistula vezicovaginala este una dintre cele mai semnificative si suparatoare complicatii in ginecologie si oncoginecologie. O fistula vezicovaginala este o comunicare anormala intre vezica urinara si vagin. Începând cu secolul al XVII-lea, metodele chirurgicale pentru tratarea fistulelor vezicovaginale au continuat să se dezvolte. Există trei abordări chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale: transvezical, transabdominal și transvaginal. Articolul prezintă o privire de ansamblu asupra metodelor chirurgicale de tratare și evoluția acestora de la metoda de împrospătare la metoda de despicare. O atenție deosebită este acordată tratamentului fistulelor vezicovaginale complicate. Fistulele vezicovaginale complexe le includ pe cele asociate cu iradiere prealabilă sau malignitate, fistule recurente, fistule cu dimensiuni mari. În aceste cazuri trebuie modificate tehnicile standard transvaginale sau transabdominale. Au fost descrise multe tehnici de interpunere tisulară. Acestea oferă un strat suplimentar la sutură și îmbunătățesc calitatea reconstrucției. Tehnica ideală pentru tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale este cea care asigură cele mai bune rezultate cu o invazie minimă. Noile tehnici, cum ar fi laparoscopia sau chirurgia robotică, pot reduce leziunile abdominale chirurgicale.

Cuvinte cheie: fistula vezicovaginala, abord vaginal, abord abdominal, fistuloplastie, interpunere de lambouri.
Pentru citat: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: Evoluția conceptului // RMJ. 2017. Nr 8. P. 510–514.

Sunt prezentate posibilitățile de tratament chirurgical al fistulelor vezicovaginale

Fistulele vezico-vaginale rămân o problemă serioasă a uroginecologiei, care are o mare importanță medicală și socială. În ultimii 30-40 de ani, numărul de fistule „obstetricale” a scăzut semnificativ, dar a crescut proporția de fistule traumatice „ginecologice” și postradiații. Acest lucru se datorează faptului că histerectomia efectuată pentru patologia benignă și oncologică a uterului și a anexelor rămâne una dintre cele mai frecvente operații ginecologice „mare” la nivel mondial, iar radioterapia este inclusă în schemele de tratament combinat al cancerului de corp și col uterin. , în acest din urmă caz, în plus, este folosit și ca metodă independentă de tratament. Prin urmare, problemele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale nu și-au pierdut relevanța de multe decenii.
Ca A.M. Mazhbits, „înainte de a descrie diferitele metode de tratare a fistulelor urogenitale, este necesar să se amintească acei pacienți la care fistulele se vindecă spontan”. Vom face la fel.
Rezultatele tratamentului conservator al fistulelor vezicovaginale, conform D.V. Cana, foarte modestă. Potrivit lui M.P. Rutman și colab., aproximativ 10% din fistulele vezicovaginale mici se vindecă spontan cu drenaj prelungit al vezicii urinare cu un cateter Foly. O. Singh et al. a observat închiderea spontană a fistulei vezicovaginale la 8% dintre pacienți (3 din 37). Potrivit lui R. Hilton, care a analizat experiența tratării fistulelor urogenitale la 348 de femei în clinicile din Marea Britanie din 1986 până în 2010, fistulele vezicovaginale au reprezentat 73,6%, fistulele uretrovaginale - 10,9%, fistulele ureterovaginale - 6,0%, altele. La 24 din 348 de pacienți (6,9%) s-a observat închiderea spontană a fistulei pe fondul drenajului vezicii urinare sau stentarea ureterală (7 pacienți). Toți acești pacienți au avut fistule de etiologie ginecologică (19 pacienți), obstetricale (4 pacienți) sau mixte (1 pacientă). Din cei 36 de pacienți cu fistule de radiații, niciunul nu a avut închiderea spontană a fistulei. R. Hilton asociază probabilitatea scăzută de închidere spontană a fistulelor de radiații cu aportul de sânge afectat în țesuturi din cauza endarteritei radiațiilor.
Având în vedere eficacitatea scăzută a tratamentului conservator, este necesar să se recunoască metoda chirurgicală ca principală în tratamentul fistulelor vezicovaginale. Scopul principal al operației la pacienții cu fistule vezicovaginale este de a restabili urinarea într-un mod natural. Din nou, în cuvintele lui A.M. Mazhbitsa, „chirurgia fistulelor urogenitale la femei este, de fapt, istoria problemei fistulelor”. Primul medic care a propus în 1663 tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale prin împrospătarea marginilor fistulei și aplicarea unei suturi răsucitoare a fost Hendrik Von Roonhuyse. Prima vindecare cu succes a unei fistule prin această metodă a fost realizată de Johann Fatio în 1675. J.M. Sims a publicat în 1852 lucrarea sa clasică despre tratamentul fistulelor vezicovaginale prin acces transvaginal. Tehnica a constat într-o simplă împrospătare a marginilor fistulei și cusătura acestora. Utilizarea oglinzilor vaginale și a firelor de argint, operațiile în poziția genunchi-cot și pe lateral, drenajul vezicii urinare după intervenție chirurgicală au îmbunătățit rezultatele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale. În 1858, Bozeman, un student al lui Sims, a adus la Paris metoda de împrospătare largă, unde a fost numită metoda americană și a intrat imediat în practică. G. Simon a îmbunătățit oglinzile vaginale, ceea ce a făcut posibilă abandonarea poziției genunchi-cot și laterală a pacientului, care au fost asociate cu anumite inconveniente pentru anestezie. J. Krenar a scris: „Cu toate acestea, Simon înțelege deja că fistula vezico-vaginală nu este doar o deschidere, ci mai degrabă un canal cu două guri - chistică și vaginală - și subliniază că zona plăgii trebuie să fie de dimensiuni suficiente în contact strâns peste toată suprafața canalului reîmprospătat”. Mai târziu, în 1905, A. Doderlein și B. Krönig vorbeau despre metoda împrospătării în felul următor: „Totuși, toată această metodă de sângerare nu mai este favorizată; mai ales cu defecte mari, ar trebui să rămână în urma lui, deoarece, din cauza creșterii deschiderii, posibilitatea de a conecta marginile fistuloase cu o sutură este în scădere ... Dar aici o altă circumstanță se dovedește uneori a fi o piedică neplăcută, și anume, o complicație a ureterelor... Dacă nu sunt observate în timpul împrospătării și nu iau măsuri de precauție speciale, consecința inevitabil este că deschiderile lor sunt suturate sau cad în rana însăși și interferează cu vindecarea. Metoda de împrospătare (sângeroasă), care dă un procent semnificativ de eșecuri, a fost înlocuită cu metoda de divizare (stratificare) propusă de M. Collis în 1857. Cu această tehnică, după excizia marginilor fistulei, peretele vezicii urinare și peretele anterior al vaginului sunt separate și ambele sunt suturate separat. În 1864, Dubué scrie despre această tehnică. în Rusia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. metoda a fost folosită de Oberman, Shimanovsky, Geptner, Fenomenov. În 1983, K. Schuchardt a propus o incizie pararectală pentru a îmbunătăți expunerea fistulei în timpul accesului vaginal.
În ciuda rezultatelor bune ale operațiilor vaginale efectuate prin metoda scindare, au rămas o serie de fistule care „sunt inaccesibile acestei metode operaționale, deoarece defectul este prea mare, marginile sale din partea laterală a vaginului nu sunt suficient de realizabile și există prea puțin țesut pentru conexiune directă” . Pentru tratamentul unor astfel de fistule în 1881–1890. F. Trendelenburg a dezvoltat abordul transvezical suprapubian. El a propus drenarea vezicii urinare cu drenaj de cistostomie. După cum au scris A. Doderlein și V. Krönig: „Trendelenburg a lăudat în metoda sa beneficiul că sunt mult mai bune decât în ​​cazul metodelor vaginale, complicațiile de la ureter sunt eliminate.” Deși F. Trendelenburg a efectuat fistuloplastia folosind metoda de împrospătare, J.L. Faure a scris despre accesul transvezical în 1933: „Aici, așa cum, într-adevăr, în timpul intervenției chirurgicale din vagin, cel mai bine este să se efectueze stratificarea septului”.
De menționat că o serie de autori au propus operații nonfiziologice pentru oprirea scurgerii de urină din vagin în fistulele vezicovaginale. Astfel de operații - episiorafie, colpocleză - au constat în obliterarea vaginului. Operațiile nonfiziologice priveau o femeie de posibilitatea de a avea o viață sexuală și erau folosite doar în cazuri extreme. În cazurile în care uretra și gâtul vezicii urinare sunt complet distruse, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze au sugerat efectuarea epiziorafiei (împrospătarea și cusarea strânsă a labiilor) cu crearea preliminară a unei fistule rectovaginale, formând urinare transanală la pacienți. Riscul mare de infectare a tractului urinar cu flora intestinală a împiedicat utilizarea pe scară largă a unor astfel de operații. În prezent, epiziorafia poate fi efectuată la pacienții cu fistule combinate vezico-vaginale-rectale incurabile în prezența unei colostomii.
Astfel, principiile tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale au fost dezvoltate cu mai bine de 100 de ani în urmă de Sims, Collis și Trendelenburg. Indiferent de accesul ales, principiile chirurgicale ale tratamentului cu fistulei raman esential neschimbate si astazi: excizia tesutului cicatricial al fistulei, scindarea septului vezico-vaginal cu mobilizare larga a tesuturilor, sutura separata a vezicii si vaginului fara tensiune tisulara, lung -drenajul la termen a vezicii urinare dupa operatie.
Dezvoltarea ulterioară a chirurgiei pentru fistulele vezicovaginale a urmat calea îmbunătățirii metodei de divizare. D.N. Atabekov a propus să folosească o incizie în formă de ancoră pentru cea mai mare mobilizare a vezicii urinare și o incizie în formă de cruce în caz de lezare a sfincterului vezicii urinare. N. Füth a descris în 1930 o tehnică de fistuloplastie pentru fistulele vezico-vaginale de dimensiuni mici și mijlocii, în care, după o incizie a mucoasei vaginale care marginea fistula, manșeta rezultată din țesutul cicatricial nu a fost excizat, ci înșurubat în vezică. . Avantajul acestei tehnici a fost de a reduce riscul de rănire a ureterelor atunci când acestea din urmă sunt aproape de marginea fistulei. În 1942, W. Latzko a descris tehnica colpocleizei parțiale înalte în tratamentul fistulelor înalte post-histerectomie. După îndepărtarea mucoasei vaginale din jurul fistulei, pereții anterior și posterior ai vaginului sunt cusuți împreună, defectul vezicii urinare este închis cu peretele posterior al vaginului. De fapt, fistula nu este suturată. Potrivit lui N.A. Hirsch, S.R. Kaser, F.A. Ikle, tehnica W. Latzko are următoarele avantaje: defectul poate fi suturat fără tensiune, nu există riscul de deteriorare a ureterului, supradistensia temporară a vezicii urinare în perioada postoperatorie nu afectează rezultatele operației, eficiența a operației este mare chiar și cu intervenții chirurgicale anterioare nereușite. Partea negativă a acestei tehnici este posibila scurtare a vaginului. Cu toate acestea, eficiența operației Latzko de 93% și 95% a fost înregistrată în două serii de 43 și, respectiv, 20 de pacienți, fără plângeri din partea lor de scurtarea semnificativă a vaginului sau alte disfuncții sexuale. DESPRE. Laurent a modificat metoda Latzko. Esența tehnicii propuse, numită „colpocleză oblică”, este că, după excizia cicatricilor în zona fistulei și mobilizarea largă a țesuturilor vaginului și vezicii urinare, devine posibilă sutura defectului în peretele vezicii urinare și apoi conectarea. pereții anterior și posterior ai vaginului în direcție oblică . Potrivit lui O.B. Laurent et al., eficacitatea colpocleizei oblice a fost de 81%.
În anii 50 ai secolului XX. V. O "Conor și J. Sokol au dezvoltat și popularizat accesul abdominal pentru fistuloplastie. În același timp, au subliniat importanța selectării pacienților pentru fiecare operație. Tehnica de fistuloplastie O" Conor se bazează pe o disecție completă a vezicii urinare la nivelul fistula si o separare larga a vezicii urinare de vagin. În descrierea inițială, operația se efectuează extraperitoneal, dar uneori este necesar accesul transperitoneal. Accesul abdominal transperitoneal este indicat pentru localizarea fistulei in apropierea gurii ureterului, stenoza vaginala, dimensiunea mare a fistulei, fistule combinate vezicoureteral-vaginale, scaderea capacitatii vezicii urinare si necesitatea efectuarii cistoplastiei de augmentare.
Descoperire la sfârșitul secolului al XIX-lea Razele X și fenomenul de radioactivitate a devenit o alternativă atractivă la metodele chirurgicale pentru tratamentul pacienților cu forme avansate de cancer de col uterin (CC). Era radioterapiei pentru cancerul de col uterin a început în 1903, când M. Cleaves a raportat prima experiență de utilizare a radiului pentru aplicarea unei tumori la doi pacienți cu cancer de col uterin. Și deja în 1913, după cum scriau P. Werner și J. Zederl, „la congresul de la Halle, pentru prima dată, au fost făcute rapoarte detaliate despre tratamentul cu succes al cancerului cu mezotoriu și radiu, iar toți vorbitorii au mărturisit despre excelenta rezultatele radioterapiei.” Primele lucrări despre afectarea radiațiilor asupra organelor sistemului urinar au fost publicate deja în anii 1920. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926) . În structura etiologică a fistulelor vezico-vaginale a apărut o altă categorie care a devenit cea mai dificilă de vindecare - fistulele de radiații.
Principalul obstacol în calea efectuării operațiilor reconstructive în aceste cazuri au fost tulburările trofice tisulare care s-au dezvoltat sub influența radioterapiei. Prin urmare, tehnicile chirurgicale standard pentru fistulele cu radiații sunt ineficiente. Baza majorității metodelor de tratare a fistulelor de radiații a fost utilizarea unui lambou pediculat, tăiat din țesuturi neiradiate, pentru a îmbunătăți vascularizarea și trofismul în zona fistulelor și pentru a crea un „pad” între organele disociate. Aceste sarcini pot fi realizate pe deplin folosind lambouri din diferite țesuturi. Baza lamboului poate fi țesut muscular sau adipos, fascia. Uneori, dacă este necesar, pielea este inclusă în compoziția clapetei. Selectarea locului donor și planificarea dimensiunii lamboului trebuie efectuate ținând cont de caracteristicile circulației sanguine a locului donor. Lungimea, diametrul și locația vasului axial formează baza pentru planificarea geometriei lamboului, deoarece alimentarea adecvată cu sânge a lamboului este prevenirea complicațiilor postoperatorii, în primul rând necroza lamboului. În prezent, au fost descrise peste 300 de complexe tisulare diferite cu alimentare axială cu sânge. Practic nu a mai rămas nicio zonă a corpului unde un fel de clape complexe nu ar fi tăiate.
În 1928, profesorul de ginecologie H. Martius din Göttingen a descris pentru prima dată un lambou bazat pe țesutul adipos al labiilor și mușchii superficiali ai diafragmei urogenitale (mușchi bulbospongiform și ischiocavernos) pentru chirurgia plastică a fistulelor uretrovaginale. În 1984 R.E. Symmonds a modificat lamboul Martius într-un lambou de grăsime musculocutanat de insulă axială complexă, adăugând în esență doar o componentă dermică. Vasele axiale ale lamboului sunt ramurile arterelor pudendale interne si externe, care se anastomozeaza intre ele in mijlocul lamboului. Potrivit lui K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, care a analizat zece ani de experiență în tratamentul fistulelor vezicovaginale, eficacitatea fistuloplastiei folosind lamboul Martius a fost de 97%, dar dintre pacienții operați, doar 4% au avut fistule post-radiere. Potrivit lui A. Benchekroun et al., eficacitatea fistuloplastiei primare folosind lamboul Martius în fistulele obstetricale a fost de 75%, iar după operații repetate a ajuns la 90%. S.V. Punekar şi colab. au raportat o rată de succes de 93% pentru intervenția chirurgicală primară folosind lamboul Martius la pacienții cu fistule ginecologice și obstetricale.
În 1928 J.H. Garlock a raportat pentru prima dată experiența în tratamentul fistulelor vezicovaginale folosind m. gracilis. M. gracilis este un mușchi lung și subțire al grupului medial al coapsei, care începe de la suprafața anterioară a osului pubian și se atașează de tuberozitatea tibiei. Principalele funcții ale mușchiului sunt aducția coapsei, flexia articulației genunchiului și rotația internă a membrului inferior. Principala alimentare cu sânge a mușchiului este asigurată de artera femurală profundă și artera femurală circumflexă medială. Pentru a trece mușchiul în fistulă, autorul a folosit o incizie continuă din treimea superioară a coapsei până la fistulă prin vulvă. A. Ingelman-Sundberg a modificat această operaţie efectuând m. gracilis de la coapsă până în zona fistulei vezicovaginale prin foramenul obturator prin perforarea membranei obturatoare. El a subliniat necesitatea de a evita traumatismele nervului obturator și vaselor de sânge și, de asemenea, a recomandat crearea unui tunel în membrana obturatoare de lățime suficientă pentru a evita compresia și ischemia m. gracilis. Mai târziu R.H.J. Hamlin și E.S. Nicholson a simplificat tehnica operației oferind inserția subcutanată a m. gracilis, care a devenit standardul. Lungime mare și aport de sânge bun m. gracilis asigură eficiența utilizării sale pentru interpunere. În plus, m. gracilis poate fi folosit pentru a acoperi o rană mare prin împărțirea mușchiului într-un segment anterior și posterior și suturarea acestora împreună. Potrivit Dr. Deepak Bolbandi și colab., care au operat cu succes 13 din 14 pacienți cu fistule vezicovaginale folosind un m. gracilis, eficiența operației a fost de 93%.
În 1967 R.L. Byron Jr. și D.R. Ostergard a raportat, de asemenea, utilizarea cu succes a m. sartorius pentru reconstrucția fistulelor radiale. Ulterior au existat o serie de rapoarte despre utilizarea m. rectus abdominis (lambou recto-abdominal) pentru interpunerea fistuloplastiei. Vasele axiale ale lamboului sunt vasele epigastrice inferioare. Lungimea mare, mobilitatea, ușurința de rotație, alimentarea bună cu sânge a lamboului recto-abdominal, precum și posibilitatea includerii pielii în lambou îl fac convenabil pentru fistuloplastie și reconstrucția planșeului pelvin. Componenta cutanată a lamboului poate fi direcția longitudinală (lambou recto-abdominal vertical) sau transversală (lambou transversal recto-abdominal), în funcție de dimensiunea și orientarea defectului planșeului pelvin. Un alt avantaj al lamboului transversal recto-abdominal este posibilitatea de a-l folosi pentru reconstrucția vaginală ca parte a măsurilor integrative de prevenire a sindromului pelvin gol și repararea planșeului pelvin. Pentru a închide zona donatoare și a preveni formarea herniilor ventrale postoperatorii, se folosesc proteze din polipropilenă sintetică.
În 1900, Enderlen, în experimente pe pisici și câini, a fundamentat posibilitatea de a închide defectele vezicii urinare cu un epiploon mai mare deplasat, a cărui suprafață este rapid acoperită cu uroteliu. Pentru prima dată în clinica pentru tratamentul fistulei vezicovaginale recurente, epiploonul mai mare a fost folosit de W. Walters în 1937. Cu toate acestea, tehnica nu și-a găsit aplicare largă până în lucrările clasice ale lui I. Kiricuta întreprinse în 1955, publicate în 1961, în care toate utilizarea potențială a epiploonului mai mare în tratamentul fistulelor, inclusiv fistulele cu radiații. Mobilitatea, aportul de sânge bun și abilitățile mari de reparație au devenit proprietăți predeterminante pentru utilizarea omentului mai mare în chirurgia de reconstrucție pelvină. Tehnica omentoplastiei consta in mobilizarea epiploonului din colonul transvers si a curburii mari a stomacului, formarea unui lambou omental pe vasele gastroepiploice drepte sau stangi, urmata de aducerea omentului mai mare in cavitatea pelviana si fixarea acestuia de peretele de vezica urinara si vagin. Prelungirea suplimentară a lamboului omental poate fi realizată prin disecarea acestuia și crearea unui lambou J. Aceste metode sunt descrise în literatură. În funcție de opțiunile de amplasare a vaselor, metoda de prelungire este specificată în fiecare caz specific. In cazul fistulelor vezico-vaginale mari si combinate vezico-rectal-vaginale, lamboul omental este trecut prin ciotul vaginal la vulva, unde se fixeaza cu suturi. Sutura suplimentară a fistulei în acest caz poate fi omisă, deoarece omentul asigură o etanșare suficientă. Țesutul de granulație în creștere este îndepărtat prin diatermoelectrocoagulare. Caracteristicile anatomice ale structurii omentului mare, implicarea acestuia în procesul adeziv după intervenție chirurgicală sau omentectomia efectuată limitează utilizarea acestei metode. Cu abordul combinat abdominal-vaginal, H.J.L. Orford și J.L.L. Theron a închis cu succes 52, respectiv 59 de fistule, cu omentoplastie.
O serie de autori folosesc un lambou peritoneal pentru fistuloplastie. W.G. Durerea, atât cu acces vaginal, cât și transperitoneal, separă peritoneul de peretele vezicii urinare și îl sutează de zona de intervenție astfel încât să separe linia de sutură de pe peretele vaginal și de vezica urinară. Potrivit lui S. Raz et al., eficiența utilizării lamboului peritoneal a fost de 82%, conform lui M. Eisen și colab. - 96%.
În anii 40-50 ai secolului XX. în fistuloplastie, diferite alomateriale (pericard, placentă) au fost utilizate în mod activ pentru a îmbunătăți trofismul în zona de operare și a sigila suturile. P.M. Buyko a propus să folosească țesutul placentar sub formă de alogrefă pentru fistulele vezicovaginale. Pentru a închide fistulele, a dezvoltat mai multe tehnici cu fixarea țesutului placentar pe mucoasa vaginală sau între vezică și vagin. Țesutul placentar pentru închiderea fistulelor vezicovaginale a fost folosit și de N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluiko și alții. Efectul pozitiv a fost explicat prin efectul asupra proliferării celulare a produselor de degradare ale țesutului placentar, bogate în hormoni, vitamine, enzime, precum și prin restructurarea biochimică a țesuturilor sub influența efectului stimulator al medicamentului asupra sistemului nervos. V.A. Orlov și A.M. Polyakova în 1971 a raportat despre utilizarea pericardului conservat pentru fistuloplastie. S-au obținut rezultate încurajatoare cu utilizarea durei mater liofilizate în închiderea fistulelor vezicovaginale. În prezent, utilizarea biomaterialelor de colagen este promițătoare pentru crearea unei bariere interfistulare. DESPRE. Laurent şi colab. în 2007 au raportat utilizarea cu succes a materialului biologic la 3 din 4 pacienți operați cu fistule urinare complexe. Baza acestui biomaterial este colagenul de tip I, care acționează ca o matrice extracelulară și asigură un contact ghidat între celulele epiteliale și fibroblaste, creând migrarea și orientarea optimă a acestora, precum și legare celulelor pentru a forma țesut nou.
Ultimele decenii sunt caracterizate de dezvoltarea rapidă a tehnologiilor laparoscopice. Operațiile endovideochirurgicale, care sunt din ce în ce mai mult introduse în practica urologică, sunt lipsite de astfel de dezavantaje ale operațiilor deschise precum accesul larg și traumatic, spitalizarea prelungită și invaliditatea temporară a pacienților. În 1994 C.H. Nezhat și colab. au raportat prima reparație laparoscopică transvezicală a unei fistule vezicovaginale și deja în 1998 P. von Theobald și colab. a raportat prima reparație extravezicală laparoscopică a unei fistule vezicovaginale. La două serii de paciente, inclusiv 6 (plus 2 paciente cu fistule vezico-uterine) și 15 cazuri de fistule vezico-vaginale, s-a efectuat fistuloplastia laparoscopică și s-a obținut succes în 100%, respectiv 93% din cazuri. B. Ghosh și colab., au analizat rezultatele tratamentului chirurgical a 26 de pacienți cu fistule vezicovaginale pentru perioada 2011-2014, împărțind pacienții în 2 grupe - în primul grup (13 persoane) fistuloplastia a fost efectuată prin acces abdominal deschis, în al doilea - laparoscopic. Autorii au concluzionat că accesul laparoscopic este asociat cu mai puține traume și cu șederi mai scurte în spital, fără a compromite rezultatele tratamentului.
În 2005 O. Melamud et al. a efectuat repararea fistulei vezico-vaginale asistată de robot pentru prima dată. Avantajele operațiilor asistate de robot sunt o vizualizare mai bună și un grad mai mare de libertate al manipulatorilor în comparație cu instrumentele laparoscopice și cu mâinile chirurgului. V. Agrawal şi colab. în 2015, a raportat o rată de succes de 100% pentru repararea fistulei vezicovaginale asistată de robot la o serie de 10 pacienți. C.S. Pietersma și colab. consideră că tehnica de fistuloplastie asistată de robot este posibilă și promiță rezultate bune.
Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale este încă o problemă dificilă. Potrivit lui O.B. Lorana et al., în ciuda respectării tuturor regulilor și principiilor intervențiilor chirurgicale, a îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale și a apariției materialelor de sutură cu proprietăți îmbunătățite, eficacitatea operațiilor cu fistule urinare complexe rămâne scăzută. Abundența tehnicilor de fistuloplastie și a abordărilor chirurgicale indică lipsa de satisfacție a medicilor și oamenilor de știință cu rezultatele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale. Studiul istoriei problemei, evoluția principiilor și metodelor de fistuloplastie ne va permite să analizăm experiența medicilor din generațiile anterioare, să luăm în considerare greșelile, să acceptăm toate realizările și să determinăm vectorul dezvoltării ulterioare a acestei zone de uroginecologie. Unul dintre aceste domenii ar trebui să fie crearea de ghiduri clinice pentru tratamentul pacienților cu fistule vezicovaginale. Acest lucru este de o importanță deosebită pentru pacienții cu fistule de radiații, deoarece în toate lucrările pe acest subiect se remarcă faptul că fiecare caz de fistulă este unic și necesită o abordare individuală. Principalul argument în favoarea elaborării ghidurilor clinice este necesitatea îmbunătățirii calității asistenței medicale pentru acest grup de pacienți și a reducerii numărului de situații clinice severe și incurabile.

Literatură

1. Mazhbits A.M. Uroginecologie operatorie. L.: Medicină, 1964. 416 p. .
2. Kan D.V. Ghid de urologie obstetrica si ginecologica. Moscova: Medicină, 1986. 488 p. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Fistula vezicovaginala: abord vaginal. În: Raz S., Rodriguez L.V. Urologie feminină, ed. a III-a. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Fistule urogenitale la femei: experiență de 5 ani la un singur centru // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Fistula urogenitală în Marea Britanie: o serie de cazuri personale gestionate de peste 25 de ani // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102–110.
6. Loran O.B., Lipsky V.S. Reabilitarea medicală și socială a femeilor care suferă de fistule vezicovaginale. Saratov: Privolzhsk. carte. editura, 2001. 110 p. .
7. Mazhbits A.M. Urologie obstetrico-ginecologică cu atlas. L., 1936. 646 p. .
8. Von Roonhuyse H. Observaţii medico-chirurgicale. Londra, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Dancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954 Vol. 3(3). P. 337–341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abordarea abdominală pentru tratamentul fistulei vezicovaginale. În: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, a 3-a ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. p. 802–815.
11 Sims J.M. Despre tratamentul fistulei vezico-vaginale // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998 Vol. 9(4). P. 236–248.
12. Faure J.L. Operator ginecologie. M., 1933. 414 p. .
13. Krenar J. Chirurgie plastică în ginecologie. Praga. Avicenum, 1980. 256 p. .
14. Doderlein A., Krönig B. Ginecologie operativă. SPb., 1907. 536 p. .
15. Collis M. Observații suplimentare despre un nou mod de tratament cu succes pentru fistula vezicovaginală. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302–316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893.20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hurt G. Operator uroginecologie. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 p. .
19. Loran O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fistule urinare complexe // Urologie. 2010. Nr 5. S. 76–79.
20. Atabekov D.N. Defecte urinare și fistule la femei și tratamentul lor chirurgical. M., 1925. 71 p. .
21. Atabekov D.N. Eseuri despre uroginecologie. a 3-a ed. M.: Medgiz, 1963. 144 p. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Fistule vezicovaginale postoperatorii: geneza si terapie // Am J Surg. 1942 Vol. 58. P. 211–218.
24. Hirsch H., Keser O. Ickle F. Operative ginecologie: Atlas. Pe. din engleza. / ed. Kulakova V.I., Fedorova I.V. M., GEOTAR-Medicina, 1999. 656 p. .
25. Dansator M.L. Fistula vezicovaginala post-histerectomie (bolta) // J Urol. 1980 Vol. 123. P. 839–840.
26. D „Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202–227.
27. Loran O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Colpocleiza mare (oblică) în tratamentul fistulelor vezicovaginale postradiere.Urologie. 2000. Nr 4. P. 41–42.
28. O "Conor V., Sokol J. Fistula vezicovaginala din punctul de vedere al urologului // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579–585.
29. O "Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51–54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Radioterapia pentru cancerul de col uterin - istoric, stare actuală // Diagnostic și terapie cu radiații. 2011. Nr 3‒2. pp. 34‒42.
31. Cleaves M. Terapia cu radiu. Med Rec. 1903. P. 601–604.
32. Bokhman Ya.V. Clinica si tratamentul cancerului de col uterin. Chișinău: Shtiintsa, 1976. 236 p. .
33. Werner P., Zederl J. Operația radicală Wertheim pentru cancerul de col uterin. Pe. cu el. ed. Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 p. .
34. Loran O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Abordări moderne ale tratamentului fistulelor urogenitale post-radiații la femei: o revizuire a literaturii // Urologie experimentală și clinică. 2015. Nr. 4. pp. 42‒45 .
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., ș.a. Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale. Experiență în plastia unei fistule rectovaginale radiale cu lambou Martius-Symmonds // Oncoginecologie. 2015. №2. pp. 59‒69 .
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Plastie cutanata cu lambouri cu aport de sange axial pentru arsuri si degeraturi gradul IV. Sankt Petersburg, Hipocrate, 2012. 288 p. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928 Vol. 92. R. 480-486.
38. Symmonds R.E. Incontinență: Fistule vezicale și uretrale // Clin Obstet Gynecol. 1984 Vol. 27(2). P. 499–514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodriguez L.V. et al. Experiență de zece ani în repararea fistulei vezicovaginale transvaginale folosind interpunerea tisulară // J Urol. 2003 Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​​​Alami M. și colab. Lamboul Martius în tratamentul fistulelor vezicovaginale. Raportul a 20 de cazuri // Ann Urol (Paris). 1999 Vol. 33(2). P. 85–88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69–73.
42. Garlock J.H. Cura unei fistule vezicovaginale intratabile prin utilizarea unei grefe musculare pediculate // Surg Gynecol Obstet. 1928 Vol. 47. P. 255–260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Tehnici de chirurgie plastică în repararea fistulelor vezicovaginale: O recenzie // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287–295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenezii și tratamentul operator al fistulelor urinare în țesutul iradiat. În: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C. Thomas, 1960, 263-279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstrucţia uretrei total distrusă în timpul travaliului // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147–150.
46. ​​​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repararea fistulelor vezicovaginale gigant // J Urol. 2009 Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47 Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Rolul transferului mușchilor gracilis în fistula vaginală vezicială complexă // Cercetarea aplicată a Indian J. 2016. Vol. 6(8). R. 10-11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Interpunerea mușchilor Sartorius pentru tratamentul fistulei vaginale induse de radiații // Am J Obstet Gynecol. 1969 Vol. 104(1). P. 104–107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Lamboul mușchiului drept al abdomenului într-o reparație abdominală combinată pentru fistulele vezicovaginale dificile: un raport de 3 cazuri // J Reprod Med. 1990 Vol. 35(5). P. 565–568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Închiderea fistulei vezicovaginale mari postradiere cu lambou miofascial al dreptului abdominal // Urologie. 1994 Vol. 44(1). P. 130–131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995 Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps to close vezicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvine plagi // Urologie. 2002 Vol. 60(3). P. 502–507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Fistula vezicovaginala postpartum: tratament banda musculara abdominala // Minerva Ginecol. 2001 Vol. 53(3). P. 165-170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Tehnici de reconstrucție după excizie rectală abdominoperineală extralevator sau exenterație pelviană: ochiuri, plastii și lambouri // Cir Esp. 2014. Vol. 92 (Supliment 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Exenterație pelvină pentru boli maligne pelvine avansate // Ann Surg Oncol. 2006 Vol. 13(5). P. 612–23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Exenterație pelvină totală pentru malignități ginecologice // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes la 282 de pacienti cu exenteratie pelviana pentru cancer de col uterin avansat sau recurent // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900 Vol. 55.P. 183‒197.
59. Omentum mare. Pe. din engleza. ed. D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 p. .
60. Walters W. An flap omental in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937 Vol. 64. P. 74–75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961 Vol. 16. P. 202–207.
62. Kiricuta I. Utilizarea omentului mare in tratamentul fistulelor vezicovaginale si rectovezicovaginale dupa radioterapie si cistoplastii // J Chir (Paris). 1965 Vol. 89(4). P. 477–484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Repararea fistulelor vezicovaginale extinse cu epiploon pediculat: o revizuire a 27 de cazuri // J Urol. 1972 Vol. 108(5). P. 724–727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Tehnica simplificata de tratament prin omentoplastie a fistulelor vezico-vaginale mari iradiate si lezate. Apropo de 130 de cazuri chirurgicale // J Urol (Paris). 1988 Vol. 94(4). P. 205–209.
65. Kiricuta I. Tratamentul prin omentoplastie al fistulelor vezicorectovaginale si rectovaginale // J Urol (Paris). 1988 Vol. 94(5‒6). P. 289–293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Tehnica chirurgicala de alungire omentala bazata pe anatomie arteriala // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103–107.
67. Das S.K. Dimensiunea omentului uman și metodele de prelungire a acestuia pentru transplant // Br J Plast Surg. 1976 Vol. 29(2). P. 170–244.
68. Palfalvi L. Reconstructia planseului pelvin si managementul bazinului gol; corectarea herniilor pelvine // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. Nr 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Repararea fistulelor vezicovaginale cu epiploon: o revizuire a 59 de cazuri // S Afr Med J. 1985. Voi. 67(4). P. 143–144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993 Vol. 150(1). P. 56–59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Managementul fistulelor vezicovaginale cu interpunere lambou peritoneal // J Urol. 1974 Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Buyko P.M. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale la femeile care utilizează țesut placentar. Studiu clinic și experimental. Kiev: Med. ed., 1948, 76 p. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas de operatii uroginecologice. Kiev: Vishcha shkola, 1981, 343 p. .
74. Kelami A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Închiderea fistulei tractului urinar în experimente și în clinică cu ajutorul duramei umane liofilizate // Urol Int. 1970 Vol. 25(5). P. 466–472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Fistule vezicovaginale: corectare cu dura mater liofilizată // Actas Urol Esp. 1991 Vol. 15(2). P. 143–147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition greft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004 Vol. 36(1). P. 35–40.
77. Tverdokhlebov N.E. Tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fistule urinare complexe: dis. … cand. Miere. Științe. M., 2010. 120 p. .
78. Loran O.B., Sinyakova L.A., Dement'eva A.V., Tverdokhlebov N.E. Utilizarea materialelor sintetice și biologice în tratamentul fistulelor urinare complexe și al incontinenței urinare de efort la femei // Consilium medicum. 2007. Nr 4. P. 46–49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. et al. Aplicarea tehnologiilor laparoscopice în urologie // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. Vol. 1(1). pp. 107‒110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. si altele.Laparoscopia in urologie: mater. X Congresul Urologilor din Rusia. M., 2002. S. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Experienta in operatii laparoscopice: Mat. X Congresul Urologilor din Rusia. M., 2002. S. 684‒686. .
82 Harrison R.M. Dezvoltarea endoscopiei moderne // J Med. Primatol. 1976 Vol. 5(2). P. 73–81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Repararea laparoscopică a unei fistulei vezicovaginale: raport de caz // Obstet Gynecol. 1994 Vol. 83(5 Pt 2). p. 899–901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Repararea laparoscopică a unei fistule vezicovaginale folosind un lambou J omental // Br J Obstet Gynaecol. 1998 Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O'Conor's repair for vezico-vaginal and vezico-uterine fistulae // BJU Int. 2005 Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Repararea laparoscopică a fistulei vezicovaginale // J Urol. 2005 Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Analiza comparativă a rezultatului între repararea chirurgicală laparoscopică versus cea deschisă pentru fistula vezico-vaginală // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urologie. 2005 Vol. 65(1). P. 163-166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Repararea laparoscopică asistată de robot a fistulei vezicovaginale: o experiență cu un singur centru. // Urologie. 2015. Vol. 86(2). P. 276-281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Repararea laparoscopică asistată de robot a unei fistule vezicovaginale: o noutate consumatoare de timp sau un instrument eficient? // BMJ Case Rep. 2014. Pii: bcr2014204119.
91. Naigovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardizarea în domeniul sănătății. Depășirea contradicțiilor legislației, practicii, ideilor. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 p. .

Fistulele vezico-vaginale sunt o complicație severă și relativ frecventă care apare în practica obstetrică și ginecologică.

Motivele

Acestea apar în principal ca urmare a leziunilor organelor urinare sau a tulburărilor trofice în timpul nașterii patologice, obstetricale și ginecologice. Cauzele mai puțin frecvente sunt arsurile chimice și electrice, rănile domestice sau rănile prin împușcătură.

Fistule vezicovaginale traumatice

Leziunea tractului urinar în timpul operațiilor ginecologice este cel mai frecvent tip de leziune care duce la apariția fistulelor vezicovaginale. Fistulele vezicogenitale traumatice care se formează în urma operațiilor ginecologice se datorează în principal gravității patologiei ginecologice în sine și complexității ajutorului chirurgical, calificărilor insuficiente. Odată cu introducerea pe scară largă a accesului laparoscopic în ginecologia operativă în ultimul deceniu, au apărut fistule vezicogenitale de origine arsă.

Fistulele vezico-genitale datorate traumatismelor obstetricale apar deseori in urma interventiilor chirurgicale pentru patologie obstetricala severa, si sunt rezultatul unei situatii extreme, a necesitatii extirparei urgente a fatului (penses obstetrical, operatie cezariana) sau extirparea uterului (histerectomie).

Simptome

Principalul simptom al fistulelor vezicovaginale este scurgerea involuntară de urină din vagin. Dacă o fistulă apare ca urmare a unei leziuni neobservate a vezicii urinare, scurgerea de urină începe chiar în primele zile după intervenție chirurgicală, iar cu modificări trofice ale peretelui vezicii urinare (cusături de perete), aceasta este întârziată (de obicei în zilele 7-11) și depinde de natura și amploarea procesului patologic. Este foarte important din punct de vedere clinic să se stabilească dacă scurgerea de urină are loc pe fondul urinării conservate sau aceasta din urmă este complet absentă. După acest simptom, se poate aprecia diametrul fistulei chistice: cu fistule punctiforme și situate deasupra pliului interureteral (înalt), poate persista urinarea spontană. Odată cu progresia bolii, durerea apare în vezică și vagin. Un simptom constant sunt tulburările psiho-emoționale cauzate de scurgerile de urină.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe o anamneză colectată cu atenție, analiza evoluției clinice a bolii și datele de examinare ale pacientului. Dificultăți apar cu fistulele foarte localizate care se deschid în fornixul cicatricial al vaginului. Schema de examinare a pacienților cu fistule vezico-vaginale:

• anamneză și examen ginecologic;
• efectuarea unui test cu trei tampoane;
• cistoscopie și vaginografie;
• rinichi;
• dacă este necesar - urografie excretorie, renografie radioizotopică, cistografie în trei proiecții.

Un test cu trei tampoane este o modalitate simplă și accesibilă de a diagnostica atât fistulele vezicovaginale, cât și ureterovaginale, precum și incontinența urinară. Testul se efectuează atunci când scurgerea de urină este combinată cu urinarea voluntară conservată. Trei tampoane de tifon sunt plasate în vagin, umplându-i întreaga cavitate. Injectați o soluție de albastru de metilen în vezică prin cateter. Cu fistulele vezicovaginale, tampoanele superioare și medii devin albastre; cu fistule ureterovaginale, toate tampoanele se udă cu urină ușoară și nu devin albastre; cu incontinență urinară, tamponul inferior devine albastru.

Fistule vezico-vaginale de origine inflamatorie

Ele sunt formate ca urmare a bolilor purulente-inflamatorii ale organelor genitale interne. Spre deosebire de fistulele vezico-vaginale de origine traumatică, în care starea generală a pacienților este adesea satisfăcătoare, în fistulele vezico-anexale, parametrico-anexale și complexe de etiologie purulent-inflamatoare, este perturbată din cauza intoxicației și a unui proces distructiv la nivelul mic. pelvis.

Simptome

Tabloul clinic al bolii este determinat de stadiul procesului inflamator purulent și de prevalența acestuia în pelvisul mic. Principalele plângeri sunt dureri peste uter de intensitate diferită, care iradiază spre coapsă și zona inferioară a spatelui, fenomene dizurice, febră, frisoane, secreții purulente din tractul genital, piurie și, rar, menourie (hematurie în timpul menstruației).

Diagnosticare include:

• examen ginecologic;
• analize de laborator de sânge și urină;
• Ecografia pelvisului și rinichilor;
• cistoscopie, cromoscopie, histeroscopie;
• renografie;
• urografie excretorie;
• scanare CT a pelvisului;
• RMN al pelvisului.

Tratament

Când se detectează o fistulă vezicovaginală, de regulă, se încearcă un tratament conservator: introducerea unui cateter permanent în vezică timp de 8-10 zile, spălarea vezicii urinare cu antiseptice, tampoane cu unguent în vagin, terapie cu antibiotice,

uroseptice. Conform literaturii de specialitate, la 2-3% dintre pacienți, fistulele mici sunt cicatrici. Marea majoritate a pacienților cu fistule vezicovaginale sunt supuși unei intervenții chirurgicale.

Există accese vaginale și transperitoneale ale operației. Alegerea ajutorului chirurgical depinde de localizarea fistulei și de patologia asociată a organelor genitale. Atunci când se alege un abord vaginal, se ia în considerare posibilitatea mobilizării complete a tractului fistulos, excizia țesuturilor cicatriciale, restabilirea adecvată și completă a integrității funcționale a organului.

Accesul transperitoneal al operației este indicat în prezența patologiei purulente și non-purulente în cavitatea pelviană, care necesită tratament chirurgical: îngustarea ureterului, provocând o încălcare a trecerii urinei, localizarea complexă a fistulelor, necesitând materiale plastice de un număr. a organelor pelvisului mic și a peretelui abdominal anterior, localizarea înaltă a fistulei, aproape de gura ureterului, prezența striurilor urinare.

În tratamentul fistulelor vezicovaginale, este important să se determine momentul intervenției chirurgicale. Strategia clasică este de a aștepta 3 până la 6 luni după leziune pentru a obține reducerea maximă a răspunsului inflamator cauzat de intervenție chirurgicală.

Prevenirea

Prevenirea fistulelor vezico-vaginale constă în prevenirea bolilor de fond ale tractului urinar și genital, îmbunătățirea metodelor de contracepție, anticiparea cursului travaliului și operația cezariană în timp util, utilizarea pe scară largă a arsenalului modern de metode pentru diagnosticarea precoce a bolilor purulent-septice postpartum. , tratamentul adecvat al complicațiilor dezvoltate.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg