Anemii hemolitice ereditare. În funcție de severitatea bolii, există trei forme

Anemia hemolitică este un complex de boli care sunt combinate într-un singur grup datorită faptului că, cu toate acestea, speranța de viață a globulelor roșii scade. Aceasta contribuie la pierderea hemoglobinei și duce la hemoliză. Aceste patologii sunt similare între ele, dar originea, cursul și chiar manifestările clinice diferă. Anemia hemolitică la copii are, de asemenea, propriile sale caracteristici.

Hemoliza este distrugerea în masă a celulelor sanguine. În esență, acesta este un proces patologic care poate apărea în două spații ale corpului.

1. Extravascular, adică în afara vaselor de sânge. Cel mai adesea, focarele sunt organe parenchimatoase - ficatul, rinichii, splina, precum și măduva osoasă roșie. Acest tip de hemoliză se desfășoară în mod similar cu cele fiziologice;
2. Intravascular, atunci când celulele sanguine sunt distruse în lumenul vaselor de sânge.

Distrugerea în masă a eritrocitelor are loc cu un complex de simptome tipice, în timp ce manifestările hemolizei intravasculare și extravasculare sunt diferite. Acestea sunt determinate în timpul unei examinări generale a pacientului, vor ajuta la stabilirea diagnosticului unui test general de sânge și a altor teste specifice.

De ce apare hemoliza?

Moartea nefiziologică a globulelor roșii are loc din diverse motive, printre care deficitul de fier din organism ocupă unul dintre cele mai importante locuri. Cu toate acestea, această afecțiune ar trebui să fie distinsă de încălcările sintezei eritrocitelor și hemoglobinei, care este ajutată de teste de laborator și simptome clinice.

1. Îngălbenirea pielii, care se manifestă prin creșterea bilirubinei totale și a fracției sale libere.
2. O manifestare oarecum îndepărtată este vâscozitatea și densitatea crescută a bilei cu o tendință crescută de formare a calculilor. De asemenea, își schimbă culoarea pe măsură ce crește conținutul de pigmenți biliari. Acest proces se datorează faptului că celulele hepatice încearcă să neutralizeze excesul de bilirubină.
3. Scaunul își schimbă și culoarea, pe măsură ce pigmenții biliari „ajunge” la el, provocând o creștere a nivelului de stercobilină, urobilinogen.
4. Odată cu moartea extravasculară a celulelor sanguine, nivelul de urobilină crește, ceea ce este indicat de întunecarea urinei.
5. Un test general de sânge reacționează cu o scădere a globulelor roșii, o scădere a hemoglobinei. Creșterea compensatorie a formelor tinere de celule - reticulocite.

Tipuri de hemoliză eritrocitară

Distrugerea eritrocitelor are loc fie în lumenul vaselor de sânge, fie în organele parenchimatoase. Deoarece hemoliza extravasculară este similară în mecanismul său patofiziologic cu moartea normală a eritrocitelor în organele parenchimoase, diferența constă doar în viteza sa și este parțial descrisă mai sus.

Odată cu distrugerea eritrocitelor în lumenul vaselor se dezvoltă:

• o creștere a hemoglobinei libere, sângele capătă așa-numita nuanță de lac;
• decolorarea urinei din cauza hemoglobinei libere sau a hemosiderinei;
• hemosideroza este o afecțiune în care pigmentul care conține fier este depus în organele parenchimoase.

Ce este anemia hemolitică

În esență, anemia hemolitică este o patologie în care durata de viață a globulelor roșii este redusă semnificativ. Acest lucru se datorează unui număr mare de factori, în timp ce aceștia sunt externi sau interni. Hemoglobina în timpul distrugerii elementelor formate este parțial distrusă și dobândește parțial o formă liberă. O scădere a hemoglobinei mai mică de 110 g/l indică dezvoltarea anemiei. Foarte rar, anemia hemolitică este asociată cu o scădere a cantității de fier.

Factorii interni care contribuie la dezvoltarea bolii sunt anomalii în structura celulelor sanguine, iar factorii externi sunt conflictele imunitare, agenții infecțioși și deteriorarea mecanică.

Clasificare

Boala poate fi congenitala sau dobandita, in timp ce dezvoltarea anemiei hemolitice dupa nasterea unui copil se numeste dobandita.

Congenital este împărțit în membranopatii, fermentopatii și hemoglobinopatii, iar dobândit în imun, membranopatii dobândite, deteriorarea mecanică a elementelor formate, din cauza proceselor infecțioase.

Până în prezent, medicii nu împart forma anemiei hemolitice la locul de distrugere a globulelor roșii. Cel mai frecvent este autoimună. De asemenea, cele mai multe patologii fixe ale acestui grup sunt anemiile hemolitice dobândite, în timp ce sunt caracteristice tuturor vârstelor, începând din primele luni de viață. La copii, trebuie avută o grijă deosebită, deoarece aceste procese pot fi ereditare. Dezvoltarea lor se datorează mai multor mecanisme.

1. Apariția anticorpilor anti-eritrocitari care vin din exterior. În boala hemolitică a nou-născutului, vorbim despre procese izoimune.
2. Mutații somatice, care este unul dintre declanșatorii anemiei hemolitice cronice. Nu poate deveni un factor genetic ereditar.
3. Deteriorarea mecanică a eritrocitelor apare ca urmare a expunerii la efort fizic intens sau a valvelor cardiace protetice.
4. Hipovitaminoza, vitamina E joacă un rol deosebit.
5. Plasmodium malarial.
6. Expunerea la substanțe otrăvitoare.

Anemia hemolitică autoimună

Cu anemie autoimună, organismul răspunde cu o susceptibilitate crescută la orice proteine ​​străine și, de asemenea, are o tendință crescută la reacții alergice. Acest lucru se datorează unei creșteri a activității propriului sistem imunitar. Următorii indicatori se pot modifica în sânge: imunoglobuline specifice, numărul de bazofile și eozinofile.

Anemiile autoimune se caracterizează prin producerea de anticorpi împotriva celulelor sanguine normale, ceea ce duce la o încălcare a recunoașterii propriilor celule. O subspecie a acestei patologii este anemia transimună, în care organismul matern devine ținta sistemului imunitar fetal.

Testele Coombs sunt folosite pentru a detecta procesul. Ele vă permit să identificați complexele imune circulante care nu sunt prezente în deplină sănătate. Alergologul sau imunologul este angajat în tratament.

Motivele

Boala se dezvoltă din mai multe motive, ele pot fi, de asemenea, congenitale sau dobândite. Aproximativ 50% din cazurile de boală rămân fără o cauză clarificată, această formă se numește idiopatică. Printre cauzele anemiei hemolitice, este important să le evidențiem pe cele care provoacă procesul mai des decât altele, și anume:

Sub influența declanșatorilor de mai sus și a prezenței altor declanșatori, celulele modelate sunt distruse, contribuind la apariția simptomelor tipice anemiei.

Simptome

Manifestările clinice ale anemiei hemolitice sunt destul de extinse, dar natura lor depinde întotdeauna de cauza care a provocat boala, unul sau altul dintre tipurile acesteia. Uneori, patologia se manifestă numai atunci când se dezvoltă o criză sau o exacerbare, iar remisiunea este asimptomatică, persoana nu face plângeri.

Toate simptomele procesului pot fi detectate numai atunci când starea este decompensată, când există un dezechilibru pronunțat între celulele sanguine sănătoase, emergente și distruse, iar măduva osoasă nu poate face față sarcinii puse pe ea.

Manifestările clinice clasice sunt reprezentate de trei complexe de simptome:

• anemic;
• icteric;
• mărirea ficatului și a splinei - hepatosplenomegalie.

De obicei se dezvoltă cu distrugerea extravasculară a elementelor formate.

Anemiile falciforme, autoimune și alte anemii hemolitice se manifestă prin astfel de semne caracteristice.

1. Creșterea temperaturii corpului, amețeli. Apare odată cu dezvoltarea rapidă a bolii în copilărie, iar temperatura în sine atinge 38C.
2. sindromul icterului. Apariția acestui simptom se datorează distrugerii celulelor roșii din sânge, ceea ce duce la creșterea nivelului de bilirubină indirectă, care este procesată de ficat. Concentrația sa ridicată favorizează creșterea stercobilinei și a urobilinei intestinale, din cauza cărora se pătează fecalele, pielea și mucoasele.
3. Pe măsură ce se dezvoltă icterul, se dezvoltă și splenomegalia. Acest sindrom apare adesea cu hepatomegalie, adică atât ficatul, cât și splina sunt mărite în același timp.
4. Anemie. Însoțită de o scădere a cantității de hemoglobină din sânge.

Alte semne de anemie hemolitică sunt:

• durere în epigastru, abdomen, regiunea lombară, rinichi, oase;
• durere asemănătoare atacului de cord;
• malformații ale copiilor, însoțite de semne de afectare a formării intrauterine a fătului;
• modificarea naturii scaunului.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul anemiei hemolitice este efectuat de un hematolog. El stabilește diagnosticul pe baza datelor obținute în timpul examinării pacientului. În primul rând, se colectează date anamnestice, se clarifică prezența factorilor declanșatori. Medicul evaluează gradul de paloare a pielii și a membranelor mucoase vizibile, efectuează o examinare la palpare a organelor abdominale, în care este posibil să se determine o creștere a ficatului și a splinei.

Următorul pas este examenul de laborator și instrumental. Se efectuează o analiză generală a urinei, sângelui, un examen biochimic, în care este posibil să se stabilească prezența unui nivel ridicat de bilirubină indirectă în sânge. Se efectuează și o ecografie a organelor abdominale.

În cazuri deosebit de severe, este prescrisă o biopsie a măduvei osoase, în care este posibil să se determine cum se dezvoltă celulele roșii din sânge în anemia hemolitică. Este important să se efectueze un diagnostic diferențial corect pentru a exclude patologii precum hepatita virală, hemoblastoze, procese oncologice, ciroza hepatică, icterul obstructiv.

Tratament

Fiecare formă individuală a bolii necesită propria abordare a tratamentului datorită caracteristicilor apariției. Este important să eliminăm imediat toți factorii de hemoliză, dacă vorbim despre un proces dobândit. Dacă tratamentul anemiei hemolitice are loc în timpul unei crize, atunci pacientul trebuie să primească o cantitate mare de transfuzii de sânge - plasmă sanguină, masă eritrocitară, să efectueze și terapie metabolică și vitaminică, cu un rol special jucat de compensarea deficitului de vitamina E.

Uneori este necesar să se prescrie hormoni și antibiotice. Dacă este diagnosticată microsferocitoza, singura opțiune de tratament este splenectomia.

Procesele autoimune implică utilizarea hormonilor steroizi. Prednisonul este considerat medicamentul de elecție. O astfel de terapie reduce hemoliza și uneori o oprește complet. Cazurile deosebit de severe necesită numirea imunosupresoarelor. Dacă boala este complet rezistentă la medicamentele medicale, medicii recurg la îndepărtarea splinei.

În forma toxică a bolii, este nevoie de terapie intensivă de detoxifiere - hemodializă, tratament cu antidoturi, diureză forțată cu funcție renală păstrată.

Tratamentul anemiei hemolitice la copii

După cum am menționat mai devreme, anemia hemolitică este un grup de procese patologice care pot diferi semnificativ în mecanismul lor de dezvoltare, dar toate bolile au un lucru în comun - hemoliza. Apare nu numai în fluxul sanguin, ci și în organele parenchimatoase.

Primele semne ale dezvoltării procesului adesea nu provoacă nicio suspiciune la persoanele bolnave. Dacă un copil dezvoltă rapid anemie, atunci apar iritabilitate, oboseală, lacrimare și paloarea pielii. Aceste semne pot fi ușor confundate cu caracteristicile caracterului bebelușului. Mai ales când vine vorba de copiii frecvent bolnavi. Și acest lucru nu este surprinzător, deoarece în prezența acestei patologii, oamenii sunt predispuși la dezvoltarea proceselor infecțioase.

Principalele simptome ale anemiei la copii sunt paloarea pielii, care trebuie diferențiată de patologiile renale, tuberculoză, intoxicații de diverse origini.

Semnul principal care vă va permite să determinați prezența anemiei fără a determina parametrii de laborator - cu anemie, mucoasele devin și ele palide.

Complicații și prognostic

Principalele complicații ale anemiei hemolitice sunt:

• cel mai rău lucru este o comă anemică și moartea;
• scăderea tensiunii arteriale, însoțită de un puls rapid;
• oligurie;
• formarea de pietre în vezica biliară și în căile biliare.

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți raportează o exacerbare a bolii în sezonul rece. Medicii sfătuiesc astfel de pacienți să nu se răcească excesiv.

Prevenirea

Măsurile preventive sunt primare și secundare.

Hemoliza imună la adulți este de obicei cauzată de autoanticorpi IgG și IgM la auto-antigenii din celulele roșii din sânge. Odată cu debutul acut al anemiei hemolitice autoimune, pacienții dezvoltă slăbiciune, dificultăți de respirație, palpitații, dureri de inimă și spate, febră și icter intens. În cursul cronic al bolii, se dezvăluie slăbiciune generală, icter, mărirea splinei și uneori a ficatului.

Anemia este normocromă. Macrocitoza și microsferocitoza se găsesc în sânge, este posibilă apariția normoblastelor. VSH a crescut.

Principala metodă de diagnosticare a anemiei hemolitice autoimune este testul Coombs, în care anticorpii împotriva imunoglobulinelor (în special IgG) sau componentelor complementului (C3) aglutinează eritrocitele pacientului (testul Coombs direct).

În unele cazuri, este necesar să se detecteze anticorpi în serul pacientului. Pentru a face acest lucru, serul pacientului este mai întâi incubat cu globule roșii normale, iar apoi anticorpii sunt detectați pe acestea folosind ser antiglobulină (anti-IgG) - un test Coombs indirect.

În cazuri rare, nici IgG, nici complementul nu sunt detectate pe suprafața globulelor roșii (anemie hemolitică imună cu test Coombs negativ).

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi caldi

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi caldi este mai frecventă la adulți, în special la femei. Anticorpii caldi se refera la IgG care reactioneaza cu antigenele proteice ale eritrocitelor la temperatura corpului. Această anemie este idiopatică și medicinală și se observă ca o complicație a hemoblastozei (leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză, limfom), colagenozelor, în special LES, SIDA.

Clinica bolii se manifestă prin slăbiciune, icter, splenomegalie. Cu hemoliză severă, pacienții dezvoltă febră, leșin, dureri în piept și hemoglobinurie.

Datele de laborator sunt caracteristice hemolizei extravasculare. Anemia dezvăluită cu o scădere a hemoglobinei la 60-90 g/l, conținutul de reticulocite crește la 15-30%. Testul Direct Coombs este pozitiv în mai mult de 98% din cazuri, IgG este detectată în combinație cu sau fără C3. Nivelul hemoglobinei este redus. Un frotiu de sânge periferic arată microsferocitoză.

Hemoliza ușoară nu necesită tratament. Cu anemie hemolitică moderată până la severă, tratamentul vizează în primul rând cauza bolii. Pentru a opri rapid hemoliza, utilizați imunoglobulina G normală 0,5-1,0 g/kg/zi IV timp de 5 zile.

Împotriva hemolizei în sine, glucocorticoizii (de exemplu, prednison 1 mg/kg/zi pe cale orală) sunt prescriși până când nivelul hemoglobinei se normalizează în 1-2 săptămâni. După aceea, doza de prednisolon este redusă la 20 mg / zi, apoi timp de câteva luni continuă să se reducă și să se anuleze complet. Un rezultat pozitiv este obținut la 80% dintre pacienți, dar la jumătate dintre aceștia boala recidivează.

Cu ineficacitatea sau intoleranța la glucocorticoizi, este indicată splenectomia, care dă un rezultat pozitiv la 60% dintre pacienți.

În absența efectului glucocorticoizilor și splenectomiei, se prescriu imunosupresoare - azatioprină (125 mg / zi) sau ciclofosfamidă (100 mg / zi) în combinație cu sau fără prednisolon. Eficacitatea acestui tratament este de 40-50%.

În hemoliză severă și anemie severă se efectuează transfuzii de sânge. Deoarece anticorpii caldi reacţionează cu toate eritrocitele, selecţia obişnuită a sângelui compatibil nu este aplicabilă. Anticorpii prezenți în serul pacientului trebuie mai întâi adsorbiți cu ajutorul propriilor eritrocite, de pe suprafața cărora au fost îndepărtați anticorpii. După aceea, serul este examinat pentru prezența aloanticorpilor la antigenele eritrocitelor donatoare. Eritrocitele selectate sunt transfuzate lent pacienților sub supraveghere atentă pentru posibila apariție a unei reacții hemolitice.

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece

Aceasta anemie se caracterizeaza prin prezenta autoanticorpilor care reactioneaza la temperaturi sub 37°C. Există o formă idiopatică a bolii, reprezentând aproximativ jumătate din toate cazurile, și dobândită, asociată cu infecții (pneumonii micoplasmatice și mononucleoză infecțioasă) și afecțiuni limfoproliferative.

Principalul simptom al bolii este sensibilitatea crescută la frig (hipotermie generală sau alimente sau băuturi reci), manifestată prin albastru și albirea degetelor de la mâini și picioare, urechi, vârful nasului.

Tulburările circulatorii periferice (sindrom Raynaud, tromboflebite, tromboze, uneori urticarie rece) sunt caracteristice, rezultate în urma hemolizei intra și extravasculare, ducând la formarea de conglomerate intravasculare din eritrocite aglutinate și ocluzia vaselor microvasculare.

Anemia este de obicei normocromă sau hipercromă. În sânge, se detectează reticulocitoză, un număr normal de leucocite și trombocite, un titru ridicat de aglutinine reci, de obicei anticorpi din clasele IgM și C3. Testul Direct Coombs dezvăluie doar SZ. Destul de des se constată că aglutinarea eritrocitelor in vitro la temperatura camerei dispare la încălzire.

Hemoglobinurie paroxistica rece

Boala este acum rară, fiind atât idiopatică, cât și cauzată de infecții virale (rujeolă sau oreion la copii) sau sifilis terțiar. În patogeneză, formarea hemolizinelor Donat-Landsteiner în două faze este de importanță primordială.

Manifestările clinice apar după expunerea la frig. În timpul unui atac, apar frisoane și febră, dureri de spate, picioare și abdomen, cefalee și stare generală de rău, hemoglobinemie și hemoglobinurie.

Diagnosticul se pune după depistarea anticorpilor Ig la rece într-un test de hemoliză în două faze. Testul Direct Coombs este fie negativ, fie detectează C3 pe suprafața eritrocitelor.

Principalul lucru în tratamentul anemiei hemolitice autoimune cu autoanticorpi reci este prevenirea posibilității de hipotermie. În cursul cronic al bolii, se utilizează prednisolon și imunosupresoare (azatioprină, ciclofosfamidă). Splenectomia este de obicei ineficientă.

Anemia hemolitică autoimună indusă de medicamente

Medicamentele care provoacă anemie hemolitică imună sunt împărțite în trei grupe în funcție de mecanismul patogenetic de acțiune.

Primul grup include medicamentele care provoacă o boală ale cărei semne clinice sunt similare cu cele ale anemiei hemolitice autoimune cu anticorpi caldi. La majoritatea pacienților, cauza bolii este metildopa. Când luați acest medicament în doză de 2 g/zi, 20% dintre pacienți au un test Coombs pozitiv. La 1% dintre pacienți se dezvoltă anemie hemolitică, microsferocitoza este detectată în sânge. IgG se găsește pe eritrocite. Hemoliza scade la câteva săptămâni după întreruperea tratamentului cu metildopa.

Al doilea grup include medicamente care sunt adsorbite pe suprafața eritrocitelor, acționează ca haptene și stimulează formarea de anticorpi la complexul medicament-eritrocite. Astfel de medicamente sunt penicilina și alte antibiotice similare ca structură. Hemoliza se dezvoltă la prescrierea medicamentului în doze mari (10 milioane de unități / zi sau mai mult), dar de obicei este moderat pronunțată și se oprește rapid după întreruperea medicamentului. Testul Coombs pentru hemoliză este pozitiv.

Al treilea grup include medicamente (chinidină, sulfonamide, derivați de sulfoniluree, fenicitina etc.) care provoacă formarea de anticorpi specifici complexului IgM. Interacțiunea anticorpilor cu medicamentele duce la formarea unor complexe imune care se stabilesc pe suprafața globulelor roșii.

Testul Coombs direct este pozitiv numai în raport cu SZ. Testul indirect Coombs este pozitiv numai în prezența medicamentului. Hemoliza este mai des intravasculară și se rezolvă rapid după întreruperea medicamentelor.

Anemia hemolitică mecanică

Deteriorarea mecanică a eritrocitelor, care duce la dezvoltarea anemiei hemolitice, are loc:

• când eritrocitele trec prin vase mici peste proeminențe osoase, unde sunt supuse presiunii din exterior (hemoglobinurie în marș);
• la depășirea gradientului de presiune pe protezele valvelor inimii și vaselor de sânge;
• la trecerea prin vase mici cu pereţii alteraţi (anemie hemolitică microangiopatică).

Hemoglobinuria de marș apare după o plimbare lungă sau alergare, karate sau ridicare de greutăți și se manifestă prin hemoglobinemie și hemoglobinurie.

Anemia hemolitică la pacienții cu proteză cardiacă și valve vasculare este cauzată de distrugerea intravasculară a eritrocitelor. Hemoliza se dezvoltă la aproximativ 10% dintre pacienții cu o valvă aortică protetică (valve stelite) sau cu disfuncție a acesteia (regurgitație perivalvulară). Bioprotezele (valve porcine) și valvele mitrale artificiale cauzează rareori hemolize semnificative. Hemoliza mecanică se găsește la pacienții cu șunturi aortofemurale.

Hemoglobina scade la 60-70 g/l, apar reticulocitoza, schizocite (resturi de eritrocite), scade continutul de hemoglobina, apar hemoglobinemie si hemoglobinurie.

Tratamentul are ca scop reducerea deficitului de fier oral și limitarea activității fizice, ceea ce reduce intensitatea hemolizei.

Anemia hemolitică microangiopatică

Este o variantă a hemolizei intravasculare mecanice. Boala apare cu purpură trombotică trombocitopenică și sindrom hemolitico-uremic, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, patologia peretelui vascular (crize hipertensive, vasculite, eclampsie, tumori maligne diseminate).

În patogenia acestei anemii are o importanță primordială depunerea firelor de fibrină pe pereții arteriolelor, trecând prin țesăturile cărora sunt distruse eritrocitele. În sânge sunt detectate eritrocite fragmentate (sistocite și celule de cască) și trombocitopenia. Anemia este de obicei pronunțată, nivelul hemoglobinei scade la 40-60 g/l.

Se tratează boala de bază, se prescriu glucocorticoizi, plasmă proaspătă congelată, plasmafereză și hemodializă.

Acestea includ forme congenitale ale bolii asociate cu apariția sferocitelor, care suferă o distrugere rapidă (stabilitatea osmotică redusă a eritrocitelor). Același grup include anemiile hemolitice enzimopatice.

Anemiile sunt autoimune, asociate cu apariția de anticorpi la celulele sanguine.

Toate anemiile hemolitice se caracterizează prin distrugerea crescută a globulelor roșii, ducând la creșterea nivelului de bilirubină indirectă în sângele periferic.

În cazul anemiei hemolitice autoimune, poate fi detectată o splină mărită, iar un test Coombs pozitiv este observat într-un studiu de laborator.

B 12 - anemia cu deficit de folat este asociată cu lipsa vitaminei B 12 și a acidului folic. Acest tip de boală se dezvoltă din cauza lipsei de factor intrinsec Castle sau în legătură cu invazia helmintică. Tabloul clinic este dominat de anemie macrocitară severă. Indicatorul de culoare este întotdeauna ridicat. Eritrocitele au dimensiuni normale sau sunt mărite în diametru. Adesea există simptome de mieloză funiculară (lezarea trunchiurilor laterale ale măduvei spinării), care se manifestă prin parastezie a extremităților inferioare. Uneori, acest simptom este detectat înainte de apariția anemiei. Puncția măduvei osoase relevă un tip megalocitar de hematopoieză.

Anemiile aplastice se caracterizează prin inhibarea (aplazia) tuturor mugurilor hematopoietici - eritroid, mielom și trombocite. Prin urmare, astfel de pacienți sunt predispuși la infecții și hemoragii. În punctatul măduvei osoase se observă o scădere a celularității și o scădere a tuturor mugurilor hematopoietici.

Epidemiologie. În bazinul mediteranean și în Africa ecuatorială, anemia hemolitică ereditară ocupă locul al doilea, reprezentând 20-40% din anemie.

Cauzele anemiei hemolitice

Anemia hemolitică, icter sau hemolitic, a fost izolată de alte tipuri de icter de către Minkowski și Chauffard în 1900. Boala se caracterizează prin icter prelungit, în creștere periodică, asociat nu cu leziuni hepatice, ci cu degradarea crescută a eritrocitelor mai puțin rezistente în prezența o funcție îmbunătățită de distrugere a sângelui a splinei. Adesea boala este observată la mai mulți membri ai familiei, în mai multe generații: modificările eritrocitelor sunt și ele caracteristice; acestea din urmă sunt reduse în diametru și au forma unei mingi (și nu a unui disc, așa cum este normal), motiv pentru care boala se propune a fi numită „anemie microsferocitară” (sunt descrise cazuri rare de anemie falciforme și ovale). , când celulele roșii din sânge sunt și ele mai puțin stabile și unii pacienți dezvoltă icter hemolitic.) . În aceste. caracteristicile eritrocitelor au fost înclinate să vadă o anomalie congenitală a eritrocitelor. Recent, însă, aceeași microsferocitoză a fost obținută sub influența expunerii prelungite la doze mici de otrăvuri hemolitice. Din aceasta putem concluziona că în cazul icterului hemolitic familial, cazul este vorba despre acțiunea pe termen lung a unui fel de otravă, care se formează, posibil ca urmare a perturbării persistente a metabolismului sau a pătrunderii din exterior în corpul pacientului. Acest lucru vă permite să puneți icterul hemolitic familial la egalitate cu anemia hemolitică de o anumită origine simptomatică. Datorită modificărilor formei eritrocitelor în anemia hemolitică familială, acestea sunt mai puțin stabile, sunt fagocitate într-o măsură mai mare de elementele active ale mezenchimului, în special splina, și suferă o descompunere completă. Din hemoglobina celulelor roșii în descompunere se formează bilirubina, care este conținută în sângele venei splenice mult mai mult decât în ​​artera splenică (așa cum se poate observa în timpul operației de îndepărtare a splinei). În dezvoltarea bolii, este importantă și o încălcare a activității nervoase superioare, fapt dovedit de agravarea bolii sau prima depistare a acesteia, adesea după momente emoționale. Activitatea unuia dintre cele mai active organe de distrugere a sângelui - splina, precum și organele hematopoiezei, desigur, sunt supuse în mod constant reglementării de către sistemul nervos.

Hemoliza este compensată de activitatea crescută a măduvei osoase, care ejectează un număr mare de eritrocite tinere (reticulocite), care pentru mulți ani previne dezvoltarea anemiei severe.

Condiția pentru durata normală de viață a eritrocitelor este deformabilitatea, capacitatea de a rezista la stresul osmotic și mecanic, potențialul normal de recuperare și producția adecvată de energie. Încălcarea acestor proprietăți scurtează durata de viață a eritrocitelor, în unele cazuri până la câteva zile (anemie hemolitică corpusculară). O caracteristică comună a acestor anemii este creșterea concentrației de eritropoietina, care în condițiile create asigură stimularea compensatorie a eritropoiezei.

Anemia hemolitică corpusculară este de obicei cauzată de defecte genetice.

Una dintre formele de boli în care membrana este deteriorată este sferocitoza ereditară (anemie sferocitară). Este cauzată de o anomalie funcțională (defect de anchirina) sau de o deficiență de spectre, care este o componentă esențială a citoscheletului eritrocitar și determină în mare măsură stabilitatea acestuia. Volumul sferocitelor este normal, cu toate acestea, o încălcare a citoscheletului duce la faptul că eritrocitele iau o formă sferică în locul biconcavei normale, ușor deformabile. Rezistența osmotică a acestor celule este redusă, adică, în condiții hipotonice persistente, ele sunt hemolizate. Astfel de celule roșii din sânge sunt distruse prematur în splină, astfel încât splenectomia este eficientă în această patologie.

Defecte ale enzimelor metabolismului glucozei în eritrocite:

1. cu un defect al piruvat kinazei, formarea de ATP scade, activitatea Na + /K + -ATPazei scade, celulele se umfla, ceea ce contribuie la hemoliza lor precoce;
2. cu un defect al glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, ciclul pentozo-fosfatului este perturbat, astfel încât glutationul oxidat (GSSG), care se formează ca urmare a stresului oxidativ, nu poate fi regenerat în mod adecvat în formă redusă (GSH). Ca urmare, grupele SH libere ale enzimelor și proteinelor membranei, precum și fosfolipidele, sunt neprotejate de oxidare, ceea ce duce la hemoliză prematură. Folosirea boabelor (Viciafabamajor, care provoacă favism) sau a anumitor medicamente (primachină sau sulfonamide) crește severitatea stresului oxidativ, agravând astfel situația;
3. un defect al hexokinazei duce la un deficit atât de ATP, cât și de GSH.

Anemia falciforme și talasemia au, de asemenea, o componentă hemolitică.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă (dobândită), unele eritrocite (derivate din celule stem cu mutații somatice) sunt hipersensibile la acțiunile sistemului complementului. Acest lucru se datorează unui defect în partea de membrană a ancorei (glicozilfosfatidilinozitol) a unei proteine ​​care protejează celulele roșii din sânge de acțiunea sistemului complement (în special factorul de accelerare a degradarii, CD55 sau inhibitorul de liză reactivă a membranei). Aceste tulburări duc la activarea sistemului complementului, cu posibilă perforare ulterioară a membranei eritrocitare.

Anemia hemolitică extracorporală poate fi cauzată din următoarele motive:

• mecanice, cum ar fi deteriorarea globulelor roșii atunci când lovesc valvele cardiace artificiale sau protezele vasculare, în special cu creșterea debitului cardiac;
• imun, de exemplu, în timpul unei transfuzii de sânge care este incompatibilă cu ABO, sau în timpul unui conflict Rh între mamă și făt;
• expunerea la toxine, cum ar fi anumite veninuri de șarpe.

În majoritatea anemiilor hemolitice, eritrocitele, ca în condiții normale, sunt fagocitate și digerate în măduva osoasă, splină și ficat (hemoliză extravasculară), iar fierul eliberat este utilizat. Cantități mici de fier eliberate în patul vascular se leagă de haptoglobină. Cu toate acestea, cu hemoliza intravasculară acută masivă, nivelul haptoglobinei crește și este filtrat sub formă de hemoglobină liberă de către rinichi. Acest lucru duce nu numai la hemoglobinurie (apare urina întunecată), ci și din cauza ocluziei tubulare la insuficiență renală acută. În plus, hemoglobinuria cronică este însoțită de dezvoltarea anemiei cu deficit de fier, o creștere a debitului cardiac și o creștere suplimentară a hemolizei mecanice, ceea ce duce la un cerc vicios. În cele din urmă, fragmentele de eritrocite formate în timpul hemolizei intravasculare pot provoca formarea de trombi și emboli cu dezvoltarea ulterioară a ischemiei creierului, miocardului, rinichilor și altor organe.

Simptomele și semnele anemiei hemolitice

Pacienții se plâng de slăbiciune, eficiență redusă, accese periodice de febră cu frisoane, dureri la nivelul splinei și ficatului, slăbiciune crescută și apariția unui icter evident. Ani de zile, uneori din primii ani de viață, au o ușoară îngălbenire a pielii și sclerei, de obicei și splinei mărite și anemie.

La examinare, tegumentul este ușor galben-lămâie; spre deosebire de icterul hepatic, nu există zgârieturi și mâncărimi; este adesea posibil să se detecteze anomalii de dezvoltare - un craniu falnic, un nas în formă de șa, orbite larg distanțate, un palat înalt, uneori cu șase degete.

Din partea organelor interne, semnul cel mai constant este o mărire a splinei, de obicei de grad moderat, splenomegalie mai rar semnificativă; splina este dureroasa in timpul crizelor, cand, datorita protectiei musculare, palparea ei poate fi dificila si excursiile respiratorii ale toracelui din stanga sunt limitate. Adesea, ficatul nu este mărit, deși cu un curs lung al bolii, trecerea bilei saturate cu bilirubină provoacă pierderea pietrelor pigmentare, dureri ascuțite la nivelul ficatului (colici pigmentare) și o creștere a organului în sine.

Date de laborator. Urina de culoarea vinului de porto datorita continutului crescut de urobilina, nu contine bilirubina si acizi biliari. Scaunele sunt colorate mai mult decât de obicei (scaune hipercolice), eliberarea de urobilină (stercobilină) ajunge la 0,5-1,0 pe zi în loc de 0,1-0,3 normal. Ser de culoare aurie; conținutul de bilirubină hemolitică (indirectă) este crescut la 1-2-3 mg% (în loc de 0,4 mg% în normă, conform metodei cu reactiv diazo), conținutul de colesterol este ușor redus.

Modificările hematologice caracteristice ale eritrocitelor se reduc în principal la următoarea triada:

1. scăderea stabilității osmotice a eritrocitelor;
2. reticulocitoză semnificativă persistentă;
3. reducerea diametrului eritrocitelor.

Scăderea rezistenței osmotice a eritrocitelor. În timp ce eritrocitele normale se păstrează nu numai în soluție de sare fiziologică (0,9%), ci și în soluții ceva mai puțin concentrate și încep să se hemolizeze doar din soluție 0,5%, cu icter hemolitic, hemoliza începe deja la soluție 0,7-0,8%. Prin urmare, dacă, de exemplu, se adaugă o picătură de sânge sănătos la o soluție de 0,6% de clorură de sodiu preparată cu precizie, atunci după centrifugare toate eritrocitele vor fi în sediment, iar soluția va rămâne incoloră; cu icter hemolitic, eritrocitele într-o soluție de 0,6% sunt parțial hemolizate, iar lichidul devine roz.

Pentru a stabili cu precizie limitele hemolizei, ei iau un număr de eprubete cu soluții de clorură de sodiu, de exemplu, 0,8-0,78-0,76-0,74% etc. până la 0,26-0,24-0,22-0,2% și marchează primul tub cu debutul hemolizei („rezistență minimă”) și tubul în care au fost hemolizate toate eritrocitele, iar dacă soluția este drenată, rămâne doar un precipitat albicios de leucocite și umbre de eritrocite („rezistență maximă”). Limitele hemolizei sunt în mod normal de aproximativ 0,5 și 0,3% clorură de sodiu, cu icter hemolitic de obicei 0,8-0,6% (debut) și 0,4-0,3% (hemoliză completă).

În mod normal, reticulocitele nu depășesc 0,5-1,0%, în timp ce icterul hemolitic este de până la 5-10% sau mai mult, cu fluctuații doar în limite relativ mici în timpul studiilor repetate de-a lungul unui număr de ani. Reticulocitele sunt numărate într-un frotiu proaspăt, nefixat, realizat pe sticlă, cu un strat subțire de colorant de albastru brillant de cresil și plasat într-o cameră umedă pentru o perioadă scurtă de timp.

Diametrul mediu al eritrocitelor în loc de 7,5 µm normale în icterul hemolitic este redus la 6-6,5 µm; eritrocitele din preparatul dativ nu dau, ca în normă, fenomenul coloanelor de monede, nu prezintă retractări când sunt privite din profil.

Cantitatea de hemoglobină este redusă mai des la 60-50%, eritrocite - până la 4.000.000-3.000.000; indicele de culoare fluctuează în jurul valorii de 1,0. Cu toate acestea, numărul de sânge roșu, datorită regenerării crescute, în ciuda defalcării crescute a sângelui, poate fi practic normal; numarul de leucocite este normal sau usor crescut.

Evoluția, complicațiile și prognosticul anemiei hemolitice

Debutul bolii este de obicei gradual în anii pubertății, uneori boala este depistată deja din primele zile de viață. Adesea, boala este depistată pentru prima dată după o infecție accidentală, suprasolicitare, traumatisme sau intervenții chirurgicale, neliniște, care în viitor servesc adesea drept imbold pentru agravarea bolii, pentru o criză hemolitică. Odată ce apare, boala durează toată viața. Adevărat, în cazuri favorabile pot exista perioade lungi de evoluție ușoară sau latentă a bolii.

Criza este însoțită de dureri ascuțite în zona splinei, apoi la nivelul ficatului, febră, adesea cu frisoane (de la descompunerea sângelui), o creștere bruscă a icterului, o slăbiciune ascuțită care limitează pacientul la pat, o scădere a hemoglobinei la 30. -20% și mai jos și, în consecință, un număr scăzut de eritrocite.

Cu colici pigmentare cu blocarea căii biliare comune de către o piatră, icterul obstructiv se poate alătura cu scaune decolorate, mâncărimi ale pielii, prezența în sânge, pe lângă hemolitic, și a bilirubinei hepatice (directe), urină icterică care conține bilirubină. , etc., care nu exclude icterul hemolitic ca principală boală. Leziunile severe ale parenchimului hepatic, în special, ciroza hepatică, nu se dezvoltă chiar și cu o evoluție pe termen lung a bolii, așa cum nu există o epuizare a hematopoiezei măduvei osoase.

În splină se pot dezvolta infarcte, perisplenită, care pentru o lungă perioadă de timp constituie principala plângere a pacienților sau sunt combinate cu mare anemicitate și slăbiciune generală a pacienților.
Uneori, pe picioare se dezvoltă ulcere trofice, care rezistă cu încăpățânare tratamentului local și sunt asociate patogenetic cu creșterea hemolizei, deoarece aceste ulcere se vindecă rapid după îndepărtarea splinei și încetarea defalcării anormal de crescute a sângelui.

În cazurile ușoare, boala poate avea semnificația aproape doar a unui defect cosmetic (cum se spune, astfel de „pacienții sunt mai icterici decât bolnavi”), în cazurile moderate, boala duce la pierderea capacității de muncă, mai ales că suprasolicitarea fizică. fără îndoială intensifică descompunerea sângelui la acești pacienți; în cazuri rare, icterul hemolitic este cauza directă a decesului - din anemie severă, consecințele infarctului splenic, halemiei cu icter obstructiv etc.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al anemiei hemolitice

Ar trebui să vă gândiți mai des la icterul hemolitic familial, deoarece multe cazuri sunt interpretate greșit pentru o lungă perioadă de timp ca malaria persistentă, anemie malignă etc.

În malarie, descompunerea crescută a sângelui însoțește doar perioadele de infecție activă, când este ușor de detectat plasmodia în sânge, există leucopenie cu neutropenie; reticulocitoza se observă și periodic, numai după paroxisme febrile, rezistență osmotică, dimensiunea eritrocitelor nu sunt reduse.

În anemia malignă, creșterea bilirubinei din sânge rămâne în general în urmă cu gradul de anemie, mărirea splinei este mai puțin constantă, pacienții sunt de obicei vârstnici, există glosită, achilie, diaree, parestezie și alte semne de mieloză funiculară.

Uneori, pentru icterul hemolitic, aceștia iau depunerea fiziologică de grăsime pe conjunctivă (pinguecula) sau individual culoarea gălbuie a pielii la indivizii sănătoși etc.

Tratamentul anemiei hemolitice

Criza hemolitică acută - abolirea medicației „provocatoare”; diureză forțată; hemodializă (cu insuficiență renală acută).

Terapia AIHA cu anticorpi caldi se efectuează cu prednisolon oral timp de 10-14 zile, cu o retragere treptată timp de 3 luni. Splenectomie - cu efect insuficient al terapiei cu prednisolon, recidive ale hemolizei. Cu ineficacitatea terapiei cu prednisolon și splenectomie - terapie citostatică.

În tratamentul AIHA cu anticorpi la rece, hipotermia trebuie evitată, se utilizează terapia imunosupresoare.

De mare importanță este un regim de cruțare, cu alternanța corectă a muncii și odihnei, a rămâne într-un climat cald și a preveni infecțiile accidentale, chiar ușoare. Tratamentul cu fier, ficatul nu este foarte eficient. Transfuzia de sânge duce uneori la reacții severe, dar atunci când este utilizat sânge proaspăt dintr-un singur grup selectat cu atenție, acesta poate fi aplicat util la pacienții cu anemie semnificativă.

În cazurile cu o creștere progresivă a anemiei, slăbiciune semnificativă, crize hemolitice frecvente care fac pacienții în imposibilitatea de a munci și adesea bolnavi la pat, este indicată o operație de îndepărtare a splinei, care duce rapid la dispariția icterului care ține de ani, o îmbunătățire a compoziției sângelui și o creștere clară a capacității de lucru. Operația de splenectomie este, desigur, în sine o intervenție serioasă, așa că indicațiile pentru aceasta ar trebui cântărite serios. Operația este complicată de prezența unei spline mari, cu aderențe extinse la diafragmă și la alte organe.

Numai ca o excepție, după îndepărtarea splinei, poate apărea din nou o descompunere crescută a sângelui, poate fi observată o reacție leucemoidă din sângele alb. Rezistența osmotică redusă a eritrocitelor, microsferocitoza rămân de obicei la pacienții cu splenectomie.

Alte forme de anemie hemolitică

Anemiile hemolitice sunt văzute ca un simptom al unui număr de tulburări de sânge sau infecții (de exemplu, anemie malignă, malarie, menționate mai sus în diagnosticul diferențial al icterului hemolitic familial).

De o importanță clinică gravă este evoluția rapidă a hemolizei, ducând la același tablou clinic de hemoglobinemie, hemoglobinurie și complicații renale, în diferite forme dureroase. Hemoglobinuria este observată ca excepție periodic „și cu icter hemolitic familial clasic și uneori cu o formă specială de anemie hemolitică cronică cu accese de hemoglobinurie nocturnă și cu anemie hemolitică acută atipică severă și însoțită de febră (așa-numita anemie hemolitică acută) fără microcitoză, cu fibroză splinei și reticulocitoză până la 90-95%.

Se crede că, în general, dacă cel puțin 1/50 din tot sângele se dezintegrează rapid, atunci reticuloendoteliul nu are timp să proceseze complet hemoglobina și bilirubina, iar hemoglobinemia și hemoglobinuria apar, împreună cu dezvoltarea simultană a icterului hemolitic.

Anemia hemolitică acută cu hemoglobinurie și anurie după transfuzia de sânge incompatibil (datorită hemolizei eritrocitelor donatorului) se dezvoltă după cum urmează.
Deja în procesul de transfuzie de sânge, pacientul se plânge de durere în partea inferioară a spatelui, în cap, cu o senzație de umflare, „debordare” a capului, dificultăți de respirație, senzație de senzație în piept. Greață, vărsături, frisoane uluitoare cu febră, față hiperemică, cu o tentă cianotică, bradicardie, urmată de puls frecvent, firav, cu alte semne de colaps vascular. Deja primele porțiuni de urină au culoarea cafelei negre (hemoglobinurie); în curând se instalează anuria; icterul se dezvoltă până la sfârșitul zilei.

În zilele următoare, până la o săptămână, se instalează o perioadă de ameliorare latentă sau simptomatică: scade temperatura, readuce pofta de mâncare, somn odihnitor; icterul dispare în zilele următoare. Cu toate acestea, puțină urină este excretată sau anuria completă continuă.

În a doua săptămână se dezvoltă uremia letală cu un număr mare de deșeuri azotate în sânge, uneori chiar cu diureza de recuperare cu funcție renală inferioară.
Astfel de fenomene se observă în timpul transfuziei a 300-500 ml de sânge incompatibil; în cele mai severe cazuri, moartea apare deja în perioada de șoc timpurie; cu o transfuzie de mai puțin de 300 ml de sânge, recuperarea are loc mai des.

Tratament. Transfuzie repetată a 200-300 ml de sânge compatibil cunoscut, mai bun decât același grup, proaspăt (despre care se crede că elimină spasmul distructiv al arterelor renale), introducerea de alcaline și o cantitate mare de lichid pentru a preveni blocarea renală. tubuli prin detritus de hemoglobină, blocarea novocaină a fibrei perirenale, diatermia regiunii renale, preparate hepatice, săruri de calciu, agenți simptomatici, încălzire generală a organismului.

Sunt cunoscute și alte forme de hemoglobinurie, care apar de obicei în paroxisme (atacuri) separate:

• febră hemoglobinurică malarie, care apar la pacienții cu malarie după administrarea de chinină în cazuri rare de hipersensibilitate dobândită la aceasta;
• hemoglobinurie paroxistica, venind sub influența răcirii - din autohemolizinele speciale „Rece”; cu această boală, sângele răcit într-o eprubetă la 5 ° timp de 10 minute și din nou încălzit la temperatura corpului suferă hemoliză și este deosebit de ușor atunci când se adaugă complement proaspăt de la un cobai; mai devreme, boala a fost asociată cu o infecție sifilitică, care nu este justificată pentru majoritatea cazurilor de boală;
• hemoglobinurie de marş după tranziții lungi;
• miohemoglobinurie din cauza excreției miogemoglobinei în urină în timpul leziunilor traumatice prin zdrobire ale mușchilor, de exemplu, membre;
• hemoglobinurie toxicăîn caz de otrăvire cu sare de bartolet, sulfonamidă și alte medicamente pentru chimioterapie, morlii, venin de șarpe etc.

În cazurile mai ușoare, nu ajunge la hemoglobinurie, se dezvoltă doar anemie toxică și icter hemolitic.

Tratament efectuate conform principiilor de mai sus, ținând cont de caracteristicile fiecărei forme dureroase și de caracteristicile individuale ale pacientului.

1

1. Hematologie / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [și alții] / ed. O.A. Rukavitsyn. - Sankt Petersburg: SRL „DP”, 2007. - 912 p.

2. Cardiologie. Hematologie / ed. PE. Buna, N.R. College și altele - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 p.

3. Hematologie vizuală / Traducere din engleză. Sub redactia prof. IN SI. Ershov. - Ed. a II-a. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 p.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia la copii: un ghid pentru medici. - Sankt Petersburg: PETER. - 2001 - 384 p.

5. Fiziopatologie: manual: în 2 volume / ed. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. - a 4-a ed. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 p.: ill.

6. Fiziopatologie: manual, în 3 volume: [A.I. Volozhin și alții]; ed. A.I. Volozhina, G.V. Ordin. - M .: Centrul editorial „Academia”, 2006.- V.2 - 256 p.: ill.

8. Ghid de hematologie /Ed. A.I. Vorobieva.- M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 p.

9. Shiffman F.J. Fiziopatologia sângelui. - M.: Editura BINOM, 2009. - 448 p.

Anemia hemolitică este un grup de boli caracterizate prin distrugerea intensă patologic a globulelor roșii, formarea crescută a produselor de degradare a acestora, precum și o creștere reactivă a eritropoiezei. În prezent, toate anemiile hemolitice sunt de obicei împărțite în două grupe principale: ereditare și dobândite.

Anemiile hemolitice ereditare, în funcție de etiologie și patogeneză, se împart în:

I. Membranopatia eritrocitelor:

a) „dependent de proteine”: microsferocitoză; ovalocitoză; stomatocitoză; piropoichilocitoză; boala „Rh-null”;

b) „lipidodependent”: acantocitoză.

II. Enzimopatii ale eritrocitelor datorate deficienței:

a) enzime ale ciclului pentozo-fosfatului;

b) enzime de glicoliză;

c) glutation;

d) enzime implicate în utilizarea ATP;

e) enzime implicate în sinteza porfirinelor.

III. Hemoglobinopatii:

a) asociat cu o încălcare a structurii primare a lanțurilor de globine;

b) talasemie.

Anemii hemolitice dobândite:

I. Anemii imunohemolitice:

a) autoimună;

b) heteroimună;

c) izoimună;

d) transimună.

II. Membranopatii dobândite:

a) hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Mikeli);

b) anemie cu celule pinten.

III. Anemia asociată cu deteriorarea mecanică a globulelor roșii:

a) hemoglobinurie de marş;

b) care provin din protezele vaselor de sânge sau ale valvelor cardiace;

c) boala Moshkovich (anemie hemolitică microangiopatică).

IV. Anemia hemolitică toxică de diverse etiologii.

Mecanisme de dezvoltare și caracteristici hematologice ale anemiilor hemolitice congenitale

Clasificarea de mai sus a anemiei hemolitice indică în mod convingător faptul că cei mai importanți factori etiopatogenetici în dezvoltarea hemolizei eritrocitelor sunt încălcări ale structurii și funcției membranelor eritrocitare, metabolismul acestora, intensitatea reacțiilor glicolitice, oxidarea glucozei cu fosfat de pentoză, precum și calitative. şi modificări cantitative în structura hemoglobinei.

I. Caracteristici ale formelor individuale de membranopatii eritrocitare

După cum sa menționat deja, patologia poate fi asociată fie cu o modificare a structurii proteinei, fie cu o modificare a structurii lipidelor membranei eritrocitare.

Cele mai frecvente membranopatii dependente de proteine ​​includ următoarele anemii hemolitice: microsferocitoză (boala Minkowski-Chofard), ovalocitoză, stomatocitoză, forme mai rare - piropoichilocitoză, boala Rh-null. Membranopatiile dependente de lipide apar într-un mic procent din alte membranopatii. Un exemplu de astfel de anemie hemolitică este acantocitoza.

Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard). Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Tulburările în microsferocitoză se bazează pe un conținut redus al spectrinei de proteine ​​asemănătoare actomiozinei în membrana eritrocitară, o modificare a structurii acesteia și o încălcare a conexiunii cu microfilamentele de actină și lipidele suprafeței interioare a membranei eritrocitare.

În același timp, există o scădere a cantității de colesterol și fosfolipide, precum și o modificare a raportului acestora în membrana eritrocitară.

Aceste tulburări fac membrana citoplasmatică foarte permeabilă la ionii de sodiu. O creștere compensatorie a activității Na, K-ATPaza nu asigură o îndepărtare suficientă a ionilor de sodiu din celulă. Acesta din urmă duce la hiperhidratarea eritrocitelor și contribuie la modificarea formei acestora. Eritrocitele devin sferocite, își pierd proprietățile plastice și, trecând prin sinusurile și spațiile intersinusale ale splinei, sunt rănite, își pierd o parte din membrana și se transformă în microsferocite.

Durata de viață a microsferocitelor este de aproximativ 10 ori mai scurtă decât cea a eritrocitelor normale, rezistența mecanică este de 4-8 ori mai mică, iar rezistența osmotică a microsferocitelor este, de asemenea, afectată.

În ciuda naturii congenitale a anemiei hemolitice microsferocitare, primele sale manifestări sunt de obicei observate la copiii mai mari, adolescenți și adulți, rar la sugari și vârstnici.

La pacienții cu anemie microsferocitară, apare îngălbenirea pielii și a mucoaselor, splina mărită, la 50% dintre pacienți ficatul se mărește și există tendința de a forma pietre în vezica biliară. La unii pacienți pot apărea anomalii congenitale ale scheletului și organelor interne: craniul turn, palatul gotic, bradi- sau polidactilie, strabism, malformații ale inimii și ale vaselor de sânge (așa-numita constituție hemolitică).

Poză de sânge. Anemie de severitate diferită. Număr redus de globule roșii din sângele periferic. Conținutul de hemoglobină în timpul crizelor hemolitice scade la 40-50 g/l, în perioada intercriză este de aproximativ 90-110 g/l. Indicele de culoare poate fi normal sau ușor redus.

Numărul de microsferocite din sângele periferic este diferit - de la un procent mic până la o creștere semnificativă a numărului total de eritrocite. Conținutul de reticulocite este crescut constant și variază de la 2-5% în perioada intercriză până la 20% sau mai mult (50-60%) după o criză hemolitică. În timpul unei crize, eritrocariocite singulare pot fi detectate în sângele periferic.

Numărul de leucocite în perioada intercriză a fost în limitele normale și pe fondul unei crize hemolitice - leucocitoză cu o schimbare neutrofilă a formulei spre stânga. Numărul de trombocite este de obicei normal.

Punctul măduvei osoase a evidențiat hiperplazie pronunțată a germenului eritroblastic cu un număr crescut de mitoze și semne de maturare accelerată.

În cazul anemiei microsferocitare, ca și în cazul altor anemii hemolitice, există o creștere a nivelului de bilirubină în serul sanguin, în principal din cauza fracției neconjugate.

Anemia hemolitică ovalocitară (eliptocitoză ereditară). Ovalocitele sunt o formă mai veche din punct de vedere filogenetic de eritrocite. În sângele oamenilor sănătoși, acestea sunt determinate într-un procent mic - de la 8 la 10. La pacienții cu eliptocitoză ereditară, numărul lor poate ajunge la 25-75%.

Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Patogenia se datorează unui defect în membrana eritrocitară, căreia îi lipsesc mai multe fracții de proteine ​​​​membranare, inclusiv spectrina. Acest lucru este însoțit de o scădere a rezistenței osmotice a ovalocitelor, o creștere a autohemolizei și o scurtare a duratei de viață a ovalocitelor.

Distrugerea ovalocitelor are loc în splină, astfel încât majoritatea pacienților au o creștere a acesteia.

Poză de sânge. Anemie de severitate diferită, adesea normocromă. Prezența în sângele periferic a ovalocitelor mai mult de 10-15%, reticulocitoză moderată. În serul sanguin, o creștere a bilirubinei indirecte. Ovalocitoza este adesea combinată cu alte forme de anemie hemolitică, cum ar fi anemia falciformă, talasemia.

stomatocitoză ereditară. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Aceasta este o patologie rară. Diagnosticul se bazează pe detectarea unui tip aparte de globule roșii într-un frotiu de sânge: o zonă nepătată din centrul globulelor roșii este înconjurată de zone colorate conectate pe laterale, care seamănă cu o gură întredeschisă (stomată greacă) . Modificarea formei eritrocitelor este asociată cu defecte genetice în structura proteinelor membranei, ceea ce duce la creșterea permeabilității membranei pentru ionii Na + și K + (penetrarea pasivă a sodiului în celulă crește de aproximativ 50 de ori și eliberarea de potasiu din eritrocite crește de 5 ori). La majoritatea purtătorilor anomaliei, boala nu se manifestă clinic.

Poză de sânge. Pacienții dezvoltă anemie, adesea normocromă. În timpul crizei hemolitice, există o scădere bruscă a hemoglobinei, reticulocitoză ridicată. În serul sanguin, nivelul bilirubinei indirecte crește.

Rezistența osmotică și durata de viață a eritrocitelor defecte sunt reduse.

Valoarea diagnostică este determinarea unui număr crescut de ioni de sodiu în eritrocitele alterate și o scădere a ionilor de potasiu.

Anemia hemolitică acantocitară. Boala aparține membranopatiilor dependente de lipide, se moștenește în mod autosomal recesiv și se manifestă în copilăria timpurie. Cu această patologie, în sângele pacienților se găsesc eritrocite - acantocite (greacă akanta - spin, spin). pe suprafața unor astfel de eritrocite există de la 5 până la 10 excrescențe lungi asemănătoare unor vârfuri.

Se crede că în membranele acantocitelor există tulburări ale fracției fosfolipide - o creștere a nivelului de sfingomielină și o scădere a fosfatidilcolinei. Aceste modificări duc la formarea de eritrocite defecte.

În același timp, în serul de sânge al unor astfel de pacienți, cantitatea de colesterol, fosfolipide, trigliceride este redusă, nu există proteină β. Boala se mai numește și abetalipoproteinemie ereditară.

Poză de sânge. Anemia, adesea de natură normocromă, reticulocitoză, prezența eritrocitelor cu excrescențe caracteristice de tip spike.

În serul sanguin, conținutul de bilirubină indirectă este crescut.

II. Anemia hemolitică ereditară asociată cu activitatea afectată a enzimelor eritrocitare

Anemia hemolitică asociată cu o deficiență a enzimelor ciclului pentozo-fosfatului. Insuficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei eritrocitelor este moștenită într-un tip legat de sex (tip cromozomial X). În conformitate cu aceasta, manifestările clinice ale bolii sunt observate în principal la bărbații care au moștenit această patologie de la o mamă cu cromozomul ei X și la femeile homozigote - pe un cromozom anormal. La femeile heterozigote, manifestările clinice vor depinde de raportul dintre eritrocite normale și eritrocite cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

În prezent, au fost descrise peste 250 de variante ale deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, dintre care 23 de variante au fost descoperite în URSS.

Rolul cheie al G-6-PDH este participarea sa la restaurarea NADP și NADPH2, care asigură regenerarea glutationului în eritrocite. Glutationul redus protejează celulele roșii din sânge de degradare la contactul cu oxidanții. La persoanele cu deficiență de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, oxidanții de origine exogenă și endogenă activează peroxidarea lipidică a membranelor eritrocitelor, cresc permeabilitatea membranei eritrocitelor, perturbă echilibrul ionic în celule și reduc rezistența osmotică a eritrocitelor. Are loc hemoliză intravasculară acută.

Sunt cunoscute peste 40 de tipuri diferite de substanțe medicinale, care sunt agenți oxidanți și provoacă hemoliza eritrocitelor. Acestea includ medicamente antimalarice, multe medicamente sulfanilamide și antibiotice, medicamente antituberculoase, nitroglicerină, analgezice, antipiretice, vitaminele C și K etc.

Hemoliza poate fi indusa de intoxicatii endogene, precum acidoza diabetica, acidoza in insuficienta renala. Hemoliza apare cu toxicoza femeilor însărcinate.

Poză de sânge. O criză hemolitică provocată de administrarea unui medicament este însoțită de dezvoltarea anemiei normocrome, reticulocitoză, leucocitoză neutrofilă și, uneori, dezvoltarea unei reacții leucemoide. Eritroblastoza reactivă este observată în măduva osoasă.

La nou-născuții cu o deficiență pronunțată a activității glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, crizele hemolitice apar imediat după naștere. Aceasta este o boală hemolitică a nou-născutului, care nu este asociată cu conflictul imunologic. Boala continuă cu simptome neurologice severe. Patogenia acestor crize nu este bine înțeleasă; se presupune că hemoliza este provocată de ingestia de medicamente cu efect hemolitic de către o mamă însărcinată sau care alăptează.

Anemia hemolitică ereditară datorată deficienței activității eritrocitelor piruvat kinazei. Anemia hemolitică congenitală apare la indivizi homozigoți pentru o genă autosomal recesivă. Purtătorii heterozigoți sunt practic sănătoși. Enzima piruvat kinaza este una dintre enzimele care înglobează glicoliza, care asigură formarea de ATP. La pacienții cu deficit de piruvat kinază, cantitatea de ATP din eritrocite scade și se acumulează produse de glicoliză din etapele anterioare - piruvat de fosfofenol, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat, iar conținutul de piruvat și lactat scade.

Ca urmare a scăderii nivelului de ATP, toate procesele dependente de energie sunt perturbate și, în primul rând, activitatea Na +, K + -ATPazei membranei eritrocitelor. O scădere a activității Na+, K+-ATP-azei duce la pierderea ionilor de potasiu de către celulă, la scăderea conținutului de ioni monovalenți și la deshidratarea eritrocitelor.

Deshidratarea globulelor roșii face dificilă oxigenarea hemoglobinei și eliberarea oxigenului din hemoglobină în țesuturi. O creștere a 2,3-difosfogliceratului în eritrocite compensează parțial acest defect, deoarece afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci când interacționează cu 2,3-difosfogliceratul și, prin urmare, livrarea oxigenului către țesuturi este facilitată.

Manifestările clinice ale bolii sunt eterogene și se pot manifesta sub formă de crize hemolitice și aplastice, iar la unii pacienți - sub formă de anemie ușoară sau chiar asimptomatic.

Poză de sânge. Anemie moderată, adesea normocromă. Uneori este detectată macrocitoza; rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă sau nu este modificată; în timpul crizelor, conținutul de bilirubină indirectă din plasmă crește. Numărul de reticulocite din sângele periferic în timpul unei crize crește brusc, la unii pacienți apar eritrocariocite în sânge.

III. Hemoglobinopatii

Acesta este un grup de anemii hemolitice asociate cu o încălcare a structurii sau sintezei hemoglobinei.

Există hemoglobinopatii cauzate de o anomalie în structura primară a hemoglobinei, calitative (anemia secerată) și cauzate de o încălcare a sintezei lanțurilor hemoglobinei sau cantitative (talasemie).

Anemia celulelor secera. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1910 de Herrick. În 1956, Itano și Ingram au stabilit că boala este o consecință a unei mutații genetice, care are ca rezultat o înlocuire a aminoacizilor în poziția VI a lanțului β-polipeptidic al hemoglobinei acidului glutamic cu valină neutră și începe să fie sintetizată hemoglobina S anormală, care este însoțită de dezvoltarea poikilocitozei severe și apariția formelor de eritrocitare falciforme.

Motivul apariției eritrocitelor în formă de seceră este că hemoglobina S în stare dezoxigenată are o solubilitate de 100 de ori mai mică decât hemoglobina A, precum și o capacitate mare de polimerizare. Ca urmare, în interiorul eritrocitei se formează cristale alungite, care dau eritrocitului o formă de semilună. Astfel de eritrocite devin rigide, își pierd proprietățile plastice și sunt ușor hemolizate.

În cazul transportului homozigot, ei vorbesc de anemie cu celule secerante, iar în cazul transportului heterozigot, anomalie a celulelor falciforme. Boala este frecventă în țările din „centrul malariei” a globului (țările din Marea Mediterană, Orientul Apropiat și Mijlociu, Africa de Nord și de Vest, India, Georgia, Azerbaidjan etc.). Prezența hemoglobinei S la purtătorii heterozigoți le oferă protecție împotriva malariei tropicale. La locuitorii acestor țări, hemoglobina S apare până la 40% în populație.

Forma homozigotă a bolii se caracterizează prin anemie normocromă moderată, conținutul de hemoglobină totală este de 60-80 g/l. Numărul de reticulocite este crescut - 10% sau mai mult. Durata medie de viață a celulelor roșii din sânge este de aproximativ 17 zile. O trăsătură caracteristică este prezența în frotiul colorat a eritrocitelor în formă de seceră, a eritrocitelor cu puncție bazofilă.

Hemoliza eritrocitelor contribuie la dezvoltarea complicațiilor trombotice. Pot exista tromboze multiple ale vaselor splinei, plămânilor, articulațiilor, ficatului, meningelor, urmate de dezvoltarea unui atac de cord în aceste țesuturi. În funcție de localizarea trombozei în anemia falciformă, se disting mai multe sindroame - toracice, musculo-scheletice, abdominale, cerebrale etc. Agravarea anemiei poate fi asociată cu o criză hipoplazică, care apare cel mai adesea la copii pe fondul unei infecții. În același timp, se observă inhibarea hematopoiezei măduvei osoase și reticulocitele dispar în sângele periferic, numărul de eritrocite, neutrofile și trombocite scade.

Criza hemolitică poate fi declanșată la pacienții cu anemie falciformă, boli infecțioase, stres, hipoxie. În aceste perioade, numărul de celule roșii din sânge scade brusc, nivelul hemoglobinei scade, apare urina neagră, colorarea icterică a pielii și a mucoaselor și bilirubina indirectă în sânge crește.

Pe lângă crizele aplastice și hemolitice în anemia secerată, se observă crize de sechestrare, în care o parte semnificativă a eritrocitelor este depusă în organele interne, în special, în splină. Când eritrocitele sunt depuse în organele interne, acestea pot fi distruse în locurile de depunere, deși în unele cazuri eritrocitele nu sunt distruse în timpul depunerii.

Forma heterozigotă a hemoglobinopatiei S (anomalia celulelor falciforme) la majoritatea pacienților este asimptomatică, deoarece conținutul de hemoglobină patologică în eritrocite este scăzut. Un mic procent de purtători heterozigoți ai hemoglobinei anormale în timpul stărilor hipoxice (pneumonie, creșterea) pot avea urină întunecată și o varietate de complicații trombotice.

Talasemia. Acesta este un grup de boli cu o încălcare ereditară a sintezei unuia dintre lanțurile globinei, hemoliză, hipocromie și eritrocitopoieza ineficientă.

Talasemia este frecventă în țările din Marea Mediterană, Asia Centrală, Transcaucazia etc. Factorii de mediu și etnici, căsătoriile consanguine și incidența malariei într-o anumită zonă joacă un rol semnificativ în răspândirea acesteia.

Boala a fost descrisă pentru prima dată de pediatrii americani Cooley și Lee în 1925 (probabil o formă homozigotă de α-talasemie).

Factorul etiologic în talasemie sunt mutații ale genelor reglatoare, sinteza de ARN mesager anormal instabil sau nefuncțional, care duce la o întrerupere a formării lanțurilor α-, β-, γ și δ ale hemoglobinei. Este posibil ca dezvoltarea talasemiei să se bazeze pe mutații dure ale genelor structurale, cum ar fi delețiile, care pot fi, de asemenea, însoțite de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice globinei corespunzătoare. În funcție de încălcarea sintezei anumitor lanțuri polipeptidice de hemoglobină, α-, β-, δ- și βδ-talasemia sunt izolate, cu toate acestea, fiecare formă se bazează pe o deficiență a fracției principale de hemoglobină - HbA.

În mod normal, sinteza diferitelor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei este echilibrată. În patologie, în cazul unei deficiențe în sinteza unuia dintre lanțurile globinei, are loc producția excesivă a altor lanțuri polipeptidice, ceea ce duce la formarea unor concentrații excesive de hemoglobine anormale instabile de diferite tipuri. Acestea din urmă au capacitatea de a precipita și de a cădea în eritrocit sub formă de „corpi de incluziune”, dându-le forma unor ținte.

Clasificarea talasemiei:

1. Talasemia cauzată de o încălcare a sintezei lanțului α al globinei (α-talasemie și boli cauzate de sinteza hemoglobinelor H și Barts).

2. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțurilor β- și δ-globinei (β-talasemie și β-, δ-talasemie).

3. Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, adică o creștere determinată genetic a hemoglobinei F la adulți.

4. Grup mixt - stări dublu heterozigote pentru gena talasemiei și gena pentru una din hemoglobinapatiile „de calitate”.

α-talasemie. Gena responsabilă pentru sinteza lanțului α este codificată de două perechi de gene situate pe cromozomul al 11-lea. Una dintre perechi este manifestă, cealaltă este secundară. În cazul dezvoltării α-talasemiei, are loc o ștergere a genelor. În disfuncția homozigotă a tuturor celor 4 gene, lanțul α al globinei este complet absent. Este sintetizată hemoglobina Barts, care constă din patru lanțuri γ care nu sunt capabile să transporte oxigen.

Purtătorii de α-talasemie homozigotă nu sunt viabili - fătul moare în uter cu simptome de hidropizie.

Una dintre formele de α-talasemie este hemoglobinopatia H. Cu această patologie se remarcă o ștergere a trei gene care codifică sinteza lanțurilor α de hemoglobină. Din cauza deficienței lanțurilor α, se sintetizează hemoglobina H anormală, constând din 4 lanțuri β. Boala se caracterizează printr-o scădere a numărului de eritrocite, hemoglobină (70-80 g/l), hipocromie severă a eritrocitelor, țintirea acestora și puncția bazofilă. Numărul de reticulocite este moderat crescut.

O deleție a uneia sau două gene care codifică lanțul α determină o deficiență ușoară a hemoglobinei A și se manifestă prin anemie hipocromă ușoară, prezența eritrocitelor cu puncție bazofilă și eritrocite de tip țintă și o ușoară creștere a nivelului reticulocitelor. Ca și în cazul altor forme de anemie hemolitică, cu α-talasemie heterozigotă, colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase, se observă o creștere a bilirubinei indirecte în sânge.

β-talasemie. Apare mai des decât α-talasemia și poate fi în forme homozigote și heterozigote. Gena care codifică sinteza lanțului β este situată pe cromozomul 16. În apropiere se află genele responsabile pentru sinteza lanțurilor γ și δ ale globinei. În patogeneza β-talasemiei, pe lângă ștergerea genei, splicing-ul este perturbat, ceea ce duce la o scădere a stabilității ARNm.

β-talasemie homozigotă (boala Cooley). Cel mai adesea boala este detectată la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani. Există o colorare icterică a pielii și a membranelor mucoase, o creștere a splinei, deformări ale craniului și scheletului, întârzierea creșterii. Într-o formă severă de β-talasemie homozigotă, aceste simptome apar deja în primul an de viață al unui copil. Prognosticul este nefavorabil.

Din partea sângelui, există semne de anemie hipocromă severă (CP aproximativ 0,5), o scădere a hemoglobinei la 20-50 g / l, numărul de eritrocite din sângele periferic este de 1-2 milioane per

β-talasemie heterozigotă. Se caracterizează printr-o evoluție mai benignă, semnele bolii apar la o vârstă mai târzie și sunt mai puțin pronunțate. Anemia este moderată.Conținutul de eritrocite este de aproximativ 3 milioane la 1 micron, hemoglobina este de 70-100 g / l. Conținutul de reticulocine este de 2-5% în sângele periferic. Anizo- și poikilocitoza, țintirea eritrocitelor sunt adesea detectate, eritrocitele punctionate bazofile sunt tipice. Conținutul de fier în ser este de obicei normal, mai rar - ușor crescut. La unii pacienti, bilirubina serica indirecta poate fi usor crescuta.

Spre deosebire de forma homozigotă, cu β-talasemie heterozigotă, nu se observă deformări ale scheletului și nu există întârziere de creștere.

Diagnosticul de β-talasemie (forme homo- și heterozigote) este confirmat de o creștere a conținutului de hemoglobină fetală (HbF) și HbA2 în eritrocite.

Link bibliografic

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. CURTEA 5. ANEMIE HEMOLITICĂ, CLASIFICARE. MECANISME DE DEZVOLTARE ȘI CARACTERISTICI HEMATOLOGICE ALE ANEMIEI HEMOLITICE CONGENITALE ȘI EREDITARICE // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - Nr. 6-1. - P. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (accesat 20.03.2019). Vă aducem la cunoștință revistele publicate de editura „Academia de Istorie Naturală”

Membrana eritrocitară este formată dintr-un strat dublu lipidic pătruns de diverse proteine ​​care acționează ca pompe pentru diferite microelemente. Elementele citoscheletului sunt atașate de suprafața interioară a membranei. Pe suprafața exterioară a eritrocitelor există un număr mare de glicoproteine ​​care acționează ca receptori și antigene - molecule care determină unicitatea celulei. Până în prezent, pe suprafața eritrocitelor au fost găsite peste 250 de tipuri de antigene, dintre care cele mai studiate sunt antigenele sistemului AB0 și sistemul factorului Rh.

Există 4 grupe de sânge conform sistemului AB0 și 2 grupe conform factorului Rh. Descoperirea acestor grupe sanguine a marcat începutul unei noi ere în medicină, deoarece a făcut posibilă transfuzia de sânge și componentele acestuia la pacienții cu boli maligne de sânge, pierderi masive de sânge etc. De asemenea, datorită transfuziei de sânge, rata de supraviețuire a pacienților după intervenții chirurgicale masive a crescut semnificativ.

Conform sistemului AB0, se disting următoarele grupe de sânge:

• aglutinogeni ( antigeni de pe suprafața globulelor roșii care, în contact cu aceleași aglutinine, provoacă precipitarea globulelor roșii) sunt absente pe suprafața eritrocitelor;
• sunt prezenți aglutinogeni A;
• sunt prezenți aglutinogeni B;
• Aglutinogenii A și B sunt prezenți.

Prin prezența factorului Rh, se disting următoarele grupe de sânge:

• Rh-pozitiv - 85% din populație;
• Rh-negativ - 15% din populație.

În ciuda faptului că, teoretic, transfuzând sânge complet compatibil de la un pacient la altul, reacțiile anafilactice nu ar trebui să apară, ele apar din când în când. Motivul acestei complicații este incompatibilitatea pentru alte tipuri de antigene eritrocitare, care, din păcate, nu sunt practic studiate astăzi. În plus, unele componente ale plasmei, partea lichidă a sângelui, pot fi cauza anafilaxiei.De aceea, conform ultimelor recomandări ale ghidurilor medicale internaționale, transfuzia de sânge integral nu este binevenită. În schimb, componentele sanguine sunt transfuzate - globule roșii, trombocite, albumine, plasmă proaspătă congelată, concentrate de factor de coagulare etc.

Glicoproteinele menționate anterior, situate pe suprafața membranei eritrocitare, formează un strat numit glicocalix. O caracteristică importantă a acestui strat este sarcina negativă de pe suprafața sa. Suprafața stratului interior al vaselor are și o sarcină negativă. În consecință, în fluxul sanguin, celulele roșii din sânge se resping reciproc de pereții vasului, ceea ce previne formarea cheagurilor de sânge. Cu toate acestea, de îndată ce un eritrocit este deteriorat sau peretele vasului este rănit, sarcina lor negativă este înlocuită treptat cu una pozitivă, eritrocitele sănătoase sunt grupate în jurul locului de deteriorare și se formează un tromb.

Conceptul de deformabilitate și vâscozitate citoplasmatică a unui eritrocit este strâns legat de funcțiile citoscheletului și de concentrația de hemoglobină din celulă. Deformabilitatea este capacitatea unui eritrocit celular de a-și schimba în mod arbitrar forma pentru a depăși obstacolele. Vâscozitatea citoplasmatică este invers proporțională cu deformabilitatea și crește odată cu creșterea conținutului de hemoglobină față de partea lichidă a celulei. Creșterea vâscozității are loc în timpul îmbătrânirii eritrocitelor și este un proces fiziologic. În paralel cu creșterea vâscozității, are loc o scădere a deformabilității.

Cu toate acestea, modificări ale acestor indicatori pot apărea nu numai în procesul fiziologic de îmbătrânire a eritrocitelor, ci și în multe patologii congenitale și dobândite, cum ar fi membranopatiile ereditare, fermentopatiile și hemoglobinopatiile, care vor fi descrise mai detaliat mai jos.

Eritrocitul, ca orice altă celulă vie, are nevoie de energie pentru a funcționa cu succes. Eritrocitul primește energie în timpul proceselor redox care au loc în mitocondrii. Mitocondriile sunt comparate cu puterile celulei, deoarece transformă glucoza în ATP într-un proces numit glicoliză. O caracteristică distinctivă a eritrocitelor este că mitocondriile sale formează ATP numai prin glicoliză anaerobă. Cu alte cuvinte, aceste celule nu au nevoie de oxigen pentru a-și asigura activitatea vitală și, prin urmare, furnizează exact la fel de mult oxigen către țesuturi cât au primit la trecerea prin alveolele pulmonare.

În ciuda faptului că eritrocitele au fost considerate ca fiind principalii purtători de oxigen și dioxid de carbon, în plus, îndeplinesc o serie de funcții importante.

Funcțiile secundare ale eritrocitelor sunt:

• reglarea echilibrului acido-bazic al sângelui prin sistemul tampon carbonat;
• hemostaza - un proces care vizează oprirea sângerării;
• determinarea proprietăților reologice ale sângelui - o modificare a numărului de globule roșii în raport cu cantitatea totală de plasmă duce la îngroșarea sau subțierea sângelui.
• participarea la procesele imunitare - pe suprafața eritrocitelor există receptori pentru atașarea anticorpilor;
• funcția digestivă - în descompunere, eritrocitele eliberează hem, care se transformă independent în bilirubină liberă. În ficat, bilirubina liberă este transformată în bilă, care este folosită pentru a descompune grăsimile din alimente.

Ciclul de viață al unui eritrocit

Celulele roșii din sânge se formează în măduva osoasă roșie, trecând prin numeroase stadii de creștere și maturare. Toate formele intermediare de precursori de eritrocitare sunt combinate într-un singur termen - germenul eritrocitar.

Pe măsură ce precursorii eritrocitelor se maturizează, ei suferă o modificare a acidității citoplasmei ( parte lichidă a celulei), autodigestia nucleului și acumularea de hemoglobină. Precursorul imediat al eritrocitei este reticulocitul - o celulă în care, privită la microscop, se pot găsi niște incluziuni dense care au fost cândva nucleul. Reticulocitele circulă în sânge timp de 36 până la 44 de ore, timp în care scapă de resturile nucleului și completează sinteza hemoglobinei din catenele reziduale de ARN mesager ( Acid ribonucleic).

Reglarea maturării noilor celule roșii din sânge se realizează printr-un mecanism de feedback direct. O substanță care stimulează creșterea numărului de celule roșii din sânge este eritropoietina, un hormon produs de parenchimul renal. Odată cu lipsa de oxigen, producția de eritropoietină crește, ceea ce duce la o accelerare a maturării eritrocitelor și, în cele din urmă, la restabilirea nivelului optim de saturație tisulară în oxigen. Reglarea secundară a activității germenului eritrocitar se realizează prin interleukina-3, factorul de celule stem, vitamina B 12, hormoni ( tiroxina, somatostatina, androgeni, estrogeni, corticosteroizi) și oligoelemente ( seleniu, fier, zinc, cupru etc.).

După 3-4 luni de existență a unui eritrocit are loc involuția sa treptată, care se manifestă prin eliberarea de lichid intracelular din acesta datorită uzurii majorității sistemelor enzimatice de transport. Aceasta este urmată de compactarea eritrocitei, însoțită de o scădere a proprietăților sale plastice. Scăderea proprietăților plastice afectează permeabilitatea eritrocitelor prin capilare. În cele din urmă, un astfel de eritrocit intră în splină, se blochează în capilarele sale și este distrus de leucocite și macrofage situate în jurul lor.

După distrugerea eritrocitelor, hemoglobina liberă este eliberată în sânge. La o rată de hemoliză mai mică de 10% din numărul total de globule roșii pe zi, hemoglobina este captată de o proteină numită haptoglobină și depusă în splină și în stratul interior al vaselor de sânge, unde este distrusă de macrofage. Macrofagele distrug porțiunea proteică a hemoglobinei, dar eliberează hem. Sub acțiunea unui număr de enzime din sânge, hemul este transformat în bilirubină liberă, după care este transportat la ficat de proteina albumină. Prezența unei cantități mari de bilirubină liberă în sânge este însoțită de apariția icterului de culoare lămâie. În ficat, bilirubina liberă se leagă de acidul glucuronic și este excretată în intestine sub formă de bilă. Dacă există o obstrucție a ieșirii bilei, aceasta intră în fluxul sanguin și circulă sub formă de bilirubină conjugată. În acest caz, apare și icterul, dar de o nuanță mai închisă ( mucoasele și pielea au culoare portocalie sau roșiatică).

După eliberarea bilirubinei legate în intestin sub formă de bilă, aceasta este restabilită la stercobilinogen și urobilinogen cu ajutorul florei intestinale. Cea mai mare parte a stercobilinogenului este transformată în stercobilină, care este excretată în fecale și o devine maro. Restul stercobilinogenului și urobilinogenului sunt absorbite în intestin și returnate în fluxul sanguin. Urobilinogenul este transformat în urobilină și excretat prin urină, în timp ce stercobilinogenul este reintrat de ficat și excretat în bilă. Acest ciclu la prima vedere poate părea lipsit de sens, cu toate acestea, aceasta este o amăgire. În timpul reintrarii în sânge a produșilor de descompunere ai globulelor roșii, activitatea sistemului imunitar este stimulată.

Cu o creștere a ratei de hemoliză de la 10% la 17-18% din numărul total de eritrocite pe zi, rezervele de haptoglobină devin insuficiente pentru a capta hemoglobina eliberată și a o utiliza în modul descris mai sus. În acest caz, hemoglobina liberă cu fluxul sanguin intră în capilarele renale, este filtrată în urina primară și oxidată la hemosiderin. Apoi hemosiderina intră în urina secundară și este excretată din organism.

Cu hemoliza extrem de pronunțată, a cărei rată depășește 17 - 18% din numărul total de globule roșii pe zi, hemoglobina intră în rinichi în cantitate prea mare. Din această cauză, oxidarea sa nu are timp să apară și hemoglobina pură intră în urină. Astfel, determinarea excesului de urobilină în urină este un semn de anemie hemolitică ușoară. Apariția hemosiderinei indică o tranziție la un grad mediu de hemoliză. Detectarea hemoglobinei în urină indică o intensitate mare de distrugere a globulelor roșii.

Ce este anemia hemolitică?

Anemia hemolitică este o boală în care durata existenței eritrocitelor se scurtează semnificativ datorită unui număr de factori eritrocitari externi și interni. Factorii interni care conduc la distrugerea eritrocitelor sunt diverse anomalii ale structurii enzimelor eritrocitelor, hemului sau membranei celulare. Factorii externi care pot duce la distrugerea unui eritrocite sunt diferite tipuri de conflicte imunitare, distrugerea mecanică a eritrocitelor, precum și infecția organismului cu unele boli infecțioase.

Anemiile hemolitice sunt clasificate în congenitale și dobândite.


Există următoarele tipuri de anemie hemolitică congenitală:

• membranopatii;
• fermentopatie;
• hemoglobinopatii.

Există următoarele tipuri de anemie hemolitică dobândită:

• anemie hemolitică imună;
• membranopatii dobândite;
• anemie datorată distrugerii mecanice a globulelor roșii;
• anemie hemolitică cauzată de agenți infecțioși.

Anemii hemolitice congenitale

Membranopatie

După cum sa descris mai devreme, forma normală a unui eritrocite este cea a unui disc biconcav. Această formă corespunde compoziției proteice corecte a membranei și permite pătrunderea eritrocitei prin capilare, al căror diametru este de câteva ori mai mic decât diametrul eritrocitei în sine. Capacitatea mare de penetrare a eritrocitelor, pe de o parte, le permite să își îndeplinească cel mai eficient funcția principală - schimbul de gaze între mediul intern al corpului și mediul extern și, pe de altă parte, să evite distrugerea lor excesivă în splina.

Un defect al anumitor proteine ​​​​membranare duce la o încălcare a formei sale. Cu o încălcare a formei, există o scădere a deformabilității eritrocitelor și, ca urmare, distrugerea lor crescută în splină.

Până în prezent, există 3 tipuri de membranopatii congenitale:

• microsferocitoză
• ovalocitoză

Acantocitoză numită o afecțiune în care eritrocitele cu numeroase excrescențe, numite acantocite, apar în fluxul sanguin al pacientului. Membrana unor astfel de eritrocite nu este rotunjită și seamănă cu o margine la microscop, de unde și numele patologiei. Cauzele acantocitozei nu sunt pe deplin înțelese până în prezent, cu toate acestea, există o relație clară între această patologie și leziuni hepatice severe cu valori mari ale grăsimilor din sânge ( colesterol total și fracțiunile acestuia, beta-lipoproteine, triacilgliceride etc.). O combinație a acestor factori poate apărea în bolile ereditare, cum ar fi coreea Huntington și abetalipoproteinemia. Acantocitele nu pot trece prin capilarele splinei și, prin urmare, sunt distruse în curând, ducând la anemie hemolitică. Astfel, severitatea acantocitozei se corelează direct cu intensitatea hemolizei și semnele clinice ale anemiei.

microsferocitoză- o boală care în trecut a fost numită icter hemolitic familial, deoarece are o moștenire clară autozomal recesivă a unei gene defectuoase responsabilă de formarea unei forme biconcave a unui eritrocit. Ca urmare, la astfel de pacienți, toate eritrocitele formate diferă într-o formă sferică și un diametru mai mic, în raport cu globulele roșii sănătoase. Forma sferică are o suprafață mai mică în comparație cu forma normală biconcavă, astfel încât eficiența schimbului de gaze a unor astfel de eritrocite este redusă. Mai mult, ele conțin o cantitate mai mică de hemoglobină și se schimbă mai rău la trecerea prin capilare. Aceste caracteristici duc la o scurtare a duratei de viață a unor astfel de celule roșii din sânge prin hemoliză prematură la nivelul splinei.

Încă din copilărie, astfel de pacienți au hipertrofia germenului de măduvă osoasă eritrocitară, compensând hemoliza. Prin urmare, la microsferocitoză se observă mai des anemia uşoară şi moderată, care apare mai ales în momentele de slăbire a organismului prin boli virale, malnutriţie sau travaliu fizic intens.

Ovalocitoza este o boală ereditară transmisă în mod autosomal dominant. Mai des, boala decurge subclinic cu prezența în sânge a mai puțin de 25% din eritrocite ovale. Formele severe sunt mult mai puțin frecvente, în care numărul de eritrocite defecte se apropie de 100%. Cauza ovalocitozei constă într-un defect al genei responsabile de sinteza proteinei spectrine. Spectrina este implicată în construcția citoscheletului eritrocitar. Astfel, din cauza plasticității insuficiente a citoscheletului, eritrocitul nu este capabil să-și refacă forma biconcavă după trecerea prin capilare și circulă în sângele periferic sub formă de celule elipsoidale. Cu cât raportul dintre diametrul longitudinal și transversal al ovalocitului este mai pronunțat, cu atât mai devreme are loc distrugerea acestuia în splină. Îndepărtarea splinei reduce semnificativ rata hemolizei și duce la remiterea bolii în 87% din cazuri.

Fermentopatii

Eritrocitul conține o serie de enzime care mențin constanta mediului său intern, procesează glucoza în ATP și reglează echilibrul acido-bazic al sângelui.

Conform instrucțiunilor de mai sus, există 3 tipuri de fermentopatie:

• deficiența enzimelor implicate în oxidarea și reducerea glutationului ( vezi mai jos);
• deficit de enzime de glicoliză;
• deficit de enzime care utilizează ATP.

Glutation este un complex tripeptidic implicat în majoritatea proceselor redox din organism. În special, este necesar pentru funcționarea mitocondriilor - stațiile energetice ale oricărei celule, inclusiv eritrocitul. Defectele congenitale ale enzimelor implicate în oxidarea și reducerea glutationului eritrocitar conduc la o scădere a ratei de producție a moleculelor de ATP, principalul substrat energetic pentru majoritatea sistemelor celulare dependente de energie. Deficitul de ATP duce la o încetinire a metabolismului celulelor roșii din sânge și la autodistrugerea rapidă a acestora, numită apoptoză.

glicoliza este procesul de descompunere a glucozei cu formarea de molecule de ATP. Glicoliza necesită prezența unui număr de enzime care transformă în mod repetat glucoza în intermediari și în cele din urmă eliberează ATP. După cum sa spus mai devreme, un eritrocit este o celulă care nu utilizează oxigen pentru a forma molecule de ATP. Acest tip de glicoliză este anaerobă ( fără aer). Ca rezultat, dintr-o moleculă de glucoză dintr-un eritrocit se formează 2 molecule de ATP, care sunt folosite pentru a menține eficiența majorității sistemelor enzimatice ale celulei. În consecință, un defect congenital al enzimelor de glicoliză privează eritrocitul de cantitatea necesară de energie pentru a menține viața și este distrus.

ATP este o moleculă universală, a cărei oxidare eliberează energia necesară funcționării a peste 90% din sistemele enzimatice ale tuturor celulelor corpului. Eritrocitul conține, de asemenea, multe sisteme enzimatice, al căror substrat este ATP. Energia eliberată este cheltuită pe procesul de schimb de gaze, menținând un echilibru ionic constant în interiorul și în exteriorul celulei, menținând o presiune osmotică și oncotică constantă a celulei, precum și pentru activitatea activă a citoscheletului și multe altele. Încălcarea utilizării glucozei în cel puțin unul dintre sistemele de mai sus duce la o pierdere a funcției sale și la o reacție în lanț ulterioară, al cărei rezultat este distrugerea eritrocitei.

Hemoglobinopatii

Hemoglobina este o moleculă care ocupă 98% din volumul unui eritrocit, responsabilă de asigurarea proceselor de captare și eliberare a gazelor, precum și de transportul acestora din alveolele pulmonare către țesuturile periferice și invers. Cu unele defecte ale hemoglobinei, eritrocitele transportă gaze mult mai rău. În plus, pe fondul unei modificări a moleculei de hemoglobină, se modifică și forma eritrocitelor în sine, ceea ce afectează negativ și durata circulației lor în sânge.

Există 2 tipuri de hemoglobinopatii:

• cantitativ - talasemie;
• calitativ - anemie falciforme sau drepanocitoză.

Talasemia sunt boli ereditare asociate cu afectarea sintezei hemoglobinei. Prin structura sa, hemoglobina este o moleculă complexă formată din doi monomeri alfa și doi monomeri beta legați împreună. Lanțul alfa este sintetizat din 4 secțiuni de ADN. Lanț beta - din 2 secțiuni. Astfel, atunci când apare o mutație într-una din cele 6 regiuni, sinteza monomerului a cărui genă este deteriorată scade sau se oprește. Genele sănătoase continuă să sintetizeze monomeri, ceea ce în timp duce la predominarea cantitativă a unor lanțuri față de altele. Acei monomeri care sunt în exces formează compuși fragili, a căror funcție este mult inferioară hemoglobinei normale. Conform lanțului, a cărui sinteză este afectată, există 3 tipuri principale de talasemie - talasemie alfa, beta și mixtă alfa-beta. Tabloul clinic depinde de numărul de gene mutante.

anemia celulelor secera este o boală ereditară în care se formează hemoglobina S anormală în locul hemoglobinei normale A. Această hemoglobină anormală este semnificativ inferioară ca funcționalitate față de hemoglobina A și, de asemenea, schimbă forma globulelor roșii în semilună. Această formă duce la distrugerea globulelor roșii într-o perioadă de la 5 la 70 de zile față de durata normală a existenței lor - de la 90 la 120 de zile. Ca urmare, în sânge apare o proporție de eritrocite în formă de seceră, a căror valoare depinde dacă mutația este heterozigotă sau homozigotă. Cu o mutație heterozigotă, proporția de eritrocite anormale ajunge rareori la 50%, iar pacientul prezintă simptome de anemie doar cu efort fizic semnificativ sau în condiții de concentrație redusă de oxigen în aerul atmosferic. Cu o mutație homozigotă, toate eritrocitele pacientului sunt în formă de seceră și, prin urmare, simptomele anemiei apar de la nașterea copilului, iar boala este caracterizată printr-un curs sever.

Anemia hemolitică dobândită

Anemii hemolitice imune

Cu acest tip de anemie, distrugerea globulelor roșii are loc sub influența sistemului imunitar al organismului.

Există 4 tipuri de anemii hemolitice imune:

• autoimună;
• izoimun;
• heteroimună;
• transimună.

Cu anemie autoimună propriul organism al pacientului produce anticorpi la celulele roșii normale din sânge din cauza unei defecțiuni a sistemului imunitar și a unei încălcări a recunoașterii celulelor proprii și străine de către limfocite.

Anemia izoimună se dezvoltă atunci când un pacient este transfuzat cu sânge care este incompatibil din punct de vedere al sistemului AB0 și al factorului Rh sau, cu alte cuvinte, sânge dintr-un alt grup. În acest caz, cu o zi înainte, globulele roșii transfuzate sunt distruse de celulele sistemului imunitar și de anticorpii primitorului. Un conflict imunitar similar se dezvoltă cu un factor Rh pozitiv în sângele fătului și unul negativ în sângele unei mame însărcinate. Această patologie se numește boală hemolitică a nou-născuților.

Anemii heteroimune se dezvoltă atunci când pe membrana eritrocitară apar antigene străine, care sunt recunoscute de sistemul imunitar al pacientului ca fiind străine. Pe suprafața eritrocitei pot apărea antigene străine în cazul utilizării anumitor medicamente sau după infecții virale acute.

Anemii transimune se dezvoltă la făt atunci când în corpul mamei sunt prezenți anticorpi împotriva globulelor roșii ( anemie autoimună). În acest caz, atât eritrocitele materne, cât și cele fetale devin ținta sistemului imunitar, chiar dacă incompatibilitatea Rh nu este detectată, ca în boala hemolitică a nou-născutului.

Membranopatii dobândite

Un reprezentant al acestui grup este hemoglobinuria paroxistică nocturnă sau boala Marchiafava-Micheli. Baza acestei boli este formarea constantă a unui mic procent de globule roșii cu o membrană defectuoasă. Probabil, germenul eritrocitar dintr-o anumită zonă a măduvei osoase suferă o mutație cauzată de diverși factori nocivi, cum ar fi radiații, agenți chimici etc. Defectul rezultat face ca eritrocitele să fie instabile la contactul cu proteinele sistemului complement ( una dintre componentele principale ale apărării imune a organismului). Astfel, eritrocitele sănătoase nu sunt deformate, iar eritrocitele defecte sunt distruse de complement în fluxul sanguin. Ca urmare, este eliberată o cantitate mare de hemoglobină liberă, care este excretată prin urină în principal noaptea.

Anemia datorată distrugerii mecanice a globulelor roșii

Acest grup de boli include:

• hemoglobinurie de marș;
• anemie hemolitică microangiopatică;
• anemie în transplanturile mecanice de valve cardiace.

Hemoglobinurie de marș, pe baza numelui, se dezvoltă în timpul marșului lung. Elementele formate ale sângelui situate în picioare, cu compresie prelungită regulată a tălpilor, sunt deformate și chiar distruse. Ca rezultat, o cantitate mare de hemoglobină nelegată este eliberată în sânge, care este excretată prin urină.

Anemia hemolitică microangiopatică se dezvoltă din cauza deformării și distrugerii ulterioare a eritrocitelor în glomerulonefrita acută și sindromul de coagulare intravasculară diseminată. În primul caz, din cauza inflamației tubilor renali și, în consecință, a capilarelor care îi înconjoară, lumenul lor se îngustează, iar eritrocitele sunt deformate prin frecare cu membrana lor interioară. În al doilea caz, agregarea trombocitară rapidă fulgerătoare are loc în întreg sistemul circulator, însoțită de formarea multor filamente de fibrină care blochează lumenul vaselor. O parte din eritrocite se blochează imediat în rețeaua formată și formează mai multe cheaguri de sânge, iar partea rămasă alunecă prin această rețea cu viteză mare, deformându-se pe parcurs. Ca urmare, celulele roșii din sânge deformate în acest fel, numite „încoronate”, mai circulă în sânge de ceva timp, apoi sunt distruse singure sau la trecerea prin capilarele splinei.

Anemia la transplantul mecanic de valvă cardiacă se dezvoltă atunci când celulele roșii din sânge care se mișcă cu viteză mare se ciocnesc cu plasticul dens sau metalul care alcătuiește o supapă artificială a inimii. Rata de distrugere depinde de rata fluxului sanguin în zona supapei. Hemoliza crește odată cu munca fizică, experiențele emoționale, o creștere sau scădere bruscă a tensiunii arteriale și o creștere a temperaturii corpului.

Anemia hemolitică cauzată de agenți infecțioși

Microorganisme precum malaria cu Plasmodium și Toxoplasma gondii ( agent cauzal al toxoplasmozei) folosesc eritrocitele ca substrat pentru reproducerea și creșterea de felul lor. Ca urmare a infecției cu aceste infecții, agenții patogeni pătrund în eritrocit și se înmulțesc în el. Apoi, după un anumit timp, numărul de microorganisme crește atât de mult încât distruge celula din interior. În același timp, o cantitate și mai mare de agent patogen este eliberată în sânge, care este populat în globule roșii sănătoase și repetă ciclul. Ca urmare, în malarie la fiecare 3 până la 4 zile ( în funcţie de tipul de agent patogen) are loc un val de hemoliză, însoțit de o creștere a temperaturii. Cu toxoplasmoza, hemoliza se dezvoltă conform unui scenariu similar, dar mai des are un curs non-val.

Cauzele anemiei hemolitice

Rezumând toate informațiile din secțiunea anterioară, este sigur să spunem că există o mulțime de cauze ale hemolizei. Motivele pot sta atât în ​​bolile ereditare, cât și în cele dobândite. Din acest motiv, se acordă o mare importanță căutării cauzei hemolizei nu numai în sistemul sanguin, ci și în alte sisteme ale corpului, deoarece distrugerea globulelor roșii nu este adesea o boală independentă, ci un simptom al altă boală.

Astfel, anemia hemolitică se poate dezvolta din următoarele motive:

• intrarea în sânge a diferitelor toxine și otrăvuri ( pesticide, pesticide, mușcături de șarpe etc.);
• distrugerea mecanică a eritrocitelor ( în timpul multor ore de mers, după implantarea unei valve cardiace artificiale etc.);
• sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
• diverse anomalii genetice în structura eritrocitelor;
• boală autoimună;
• sindrom paraneoplazic ( distrugerea imună încrucișată a eritrocitelor împreună cu celulele tumorale);
• complicații după transfuzia de sânge de la donator;
• infecție cu unele boli infecțioase ( malarie, toxoplasmoză);
• glomerulonefrită cronică;
• infecții purulente severe însoțite de sepsis;
• hepatita infectioasa B, mai rar C si D;
• avitaminoza etc.

Simptomele anemiei hemolitice

Simptomele anemiei hemolitice se încadrează în două sindroame principale - anemic și hemolitic. În cazul în care hemoliza este un simptom al unei alte boli, tabloul clinic este complicat de simptomele acesteia.

Sindromul anemie se manifestă prin următoarele simptome:

• paloarea pielii și a mucoaselor;
• ameţeală;
• slăbiciune generală severă;
• oboseală rapidă;
• dificultăți de respirație în timpul activității fizice normale;
• bătăile inimii;

Sindromul hemolitic se manifestă prin următoarele simptome:

• culoarea icteric-pală a pielii și a mucoaselor;
• urină maro închis, vișiniu sau stacojiu;
• o creștere a dimensiunii splinei;
• durere în hipocondrul stâng etc.

Diagnosticul anemiei hemolitice

Diagnosticul anemiei hemolitice se realizează în două etape. În prima etapă este diagnosticată direct hemoliza, care are loc în patul vascular sau în splină. În a doua etapă, sunt efectuate numeroase studii suplimentare pentru a determina cauza distrugerii celulelor roșii din sânge.

Prima etapă a diagnosticului

Hemoliza eritrocitelor este de două tipuri. Primul tip de hemoliză se numește intracelular, adică distrugerea globulelor roșii are loc în splină prin absorbția globulelor roșii defecte de către limfocite și fagocite. Al doilea tip de hemoliză se numește intravasculară, adică distrugerea globulelor roșii are loc în fluxul sanguin sub acțiunea limfocitelor, a anticorpilor și a complementului care circulă în sânge. Determinarea tipului de hemoliză este extrem de importantă, deoarece îi oferă cercetătorului un indiciu în ce direcție să continue căutarea cauzei distrugerii globulelor roșii.

Confirmarea hemolizei intracelulare se realizează folosind următorii parametri de laborator:

• hemoglobinemie- prezența hemoglobinei libere în sânge datorită distrugerii active a globulelor roșii;
• hemosiderinurie- prezența în urină a hemosiderinei - un produs al oxidării în rinichi a excesului de hemoglobină;
• hemoglobinurie- prezența în urină a hemoglobinei nemodificate, semn al unei rate extrem de ridicate de distrugere a globulelor roșii.

Confirmarea hemolizei intravasculare se realizează folosind următoarele teste de laborator:

• hemoleucograma completă - o scădere a numărului de globule roșii și/sau a hemoglobinei, o creștere a numărului de reticulocite;
• test biochimic de sânge - o creștere a bilirubinei totale datorită fracției indirecte.
• frotiu de sânge periferic - cu diferite metode de colorare și fixare a frotiului, se determină majoritatea anomaliilor din structura eritrocitelor.

Când hemoliza este exclusă, cercetătorul trece la căutarea unei alte cauze de anemie.

A doua etapă a diagnosticului

Există o mulțime de motive pentru dezvoltarea hemolizei, astfel încât căutarea lor poate dura un timp inacceptabil de lung. În acest caz, este necesar să se clarifice istoricul bolii cât mai detaliat posibil. Cu alte cuvinte, se cere să se afle locurile pe care pacientul le-a vizitat în ultimele șase luni, unde a lucrat, în ce condiții a trăit, ordinea în care au apărut simptomele bolii, intensitatea dezvoltării acestora și mult mai mult. Astfel de informații pot fi utile pentru a restrânge căutarea cauzelor hemolizei. În absența unor astfel de informații, se efectuează o serie de analize pentru a determina substratul celor mai frecvente boli care duc la distrugerea globulelor roșii.

Analizele celei de-a doua etape a diagnosticului sunt:

• test Coombs direct și indirect;
• complexe imune circulante;
• rezistența osmotică a eritrocitelor;
• studiul activității enzimelor eritrocitare ( glucozo-6-fosfat dehidrognaza (G-6-PDH), piruvat kinaza etc.);
• electroforeza hemoglobinei;
• testul semilună eritrocitară;
• test pentru corpurile Heinz;
• hemocultură bacteriologică;
• studiul unei „picături groase” de sânge;
• mielograma;
• Testul lui Hem, testul lui Hartman ( testul zaharozei).

Testul Coombs direct și indirect
Aceste teste sunt efectuate pentru a confirma sau exclude anemia hemolitică autoimună. Complexele imune circulante indică indirect natura autoimună a hemolizei.

Rezistența osmotică a eritrocitelor
O scădere a rezistenței osmotice a eritrocitelor se dezvoltă adesea în formele congenitale de anemie hemolitică, cum ar fi sferocitoza, ovalocitoza și acantocitoza. În talasemie, dimpotrivă, există o creștere a rezistenței osmotice a eritrocitelor.

Studiul activității enzimelor eritrocitare
În acest scop, în primul rând, se efectuează analize calitative pentru prezența sau absența enzimelor dorite, iar apoi se recurge la analize cantitative efectuate folosind PCR ( reacția în lanț a polimerazei). Determinarea cantitativă a enzimelor eritrocitare face posibilă detectarea scăderii acestora în raport cu valorile normale și diagnosticarea formelor ascunse de fermentopatie eritrocitară.

Electroforeza hemoglobinei
Studiul este realizat pentru a exclude atât hemoglobinopatiile calitative, cât și cantitative ( talasemie și anemia falciforme).

Testul semilună RBC
Esența acestui studiu este de a determina modificarea formei eritrocitelor pe măsură ce presiunea parțială a oxigenului din sânge scade. Dacă celulele roșii din sânge capătă o formă de semilună, atunci diagnosticul de anemie falciformă este considerat confirmat.

Testul corporal Heinz
Scopul acestui test este de a detecta incluziuni speciale dintr-un frotiu de sânge, care sunt hemoglobina insolubilă. Acest test este efectuat pentru a confirma o astfel de fermentopatie precum deficitul de G-6-PDG. Cu toate acestea, trebuie amintit că corpurile Heinz pot apărea într-un frotiu de sânge cu o supradoză de sulfonamide sau coloranți anilină. Determinarea acestor formațiuni se realizează într-un microscop cu câmp întunecat sau într-un microscop luminos convențional cu colorare specială.

Hemocultură bacteriologică
Cultura în rezervor se efectuează pentru a determina tipurile de agenți infecțioși care circulă în sânge care pot interacționa cu eritrocitele și pot provoca distrugerea acestora fie direct, fie prin mecanisme imunitare.

Studiul „picăturii groase” de sânge
Acest studiu este realizat pentru a identifica agenții patogeni ai malariei, al căror ciclu de viață este strâns asociat cu distrugerea globulelor roșii.

Mielograma
Mielograma este rezultatul unei puncție a măduvei osoase. Această metodă paraclinică face posibilă identificarea patologiilor precum bolile maligne ale sângelui, care, printr-un atac imun încrucișat în sindromul paraneoplazic, distrug și eritrocitele. În plus, proliferarea germenului eritroid este determinată în punctatul măduvei osoase, ceea ce indică o rată mare de producție compensatorie de eritrocite ca răspuns la hemoliză.

Testul sunca. testul lui Hartman ( testul zaharozei)
Ambele teste sunt efectuate pentru a determina durata existenței eritrocitelor unui anumit pacient. Pentru a accelera procesul de distrugere a acestora, proba de sânge testată este plasată într-o soluție slabă de acid sau zaharoză, iar apoi este estimat procentul de globule roșii distruse. Testul Hem este considerat pozitiv atunci când mai mult de 5% din celulele roșii din sânge sunt distruse. Testul Hartman este considerat pozitiv atunci când mai mult de 4% din celulele roșii din sânge sunt distruse. Un test pozitiv indică hemoglobinurie paroxistică nocturnă.

Pe lângă analizele de laborator prezentate, pot fi efectuate și alte analize suplimentare și studii instrumentale pentru a determina cauza anemiei hemolitice, prescrise de un specialist în domeniul bolii care este suspectată a fi cauza hemolizei.

Tratamentul anemiei hemolitice

Tratamentul anemiei hemolitice este un proces dinamic complex pe mai multe niveluri. Este de preferat să începeți tratamentul după un diagnostic complet și stabilirea adevăratei cauze a hemolizei. Cu toate acestea, în unele cazuri, distrugerea globulelor roșii are loc atât de repede încât nu există timp suficient pentru a stabili un diagnostic. În astfel de cazuri, ca măsură forțată, eritrocitele pierdute sunt completate prin transfuzie de sânge donator sau eritrocite spălate.

Tratamentul idiopatic primar ( motiv neclar) anemia hemolitică, precum și anemia hemolitică secundară datorată bolilor sistemului sanguin, se ocupă de un hematolog. Tratamentul anemiei hemolitice secundare datorate altor boli revine în sarcina specialistului în al cărui domeniu de activitate se află această boală. Astfel, anemia cauzată de malarie va fi tratată de un medic infecțios. Anemia autoimună va fi tratată de către un imunolog sau un alergolog. Anemia datorată sindromului paraneoplazic la o tumoare malignă va fi tratată de un oncochirurg etc.

Tratamentul anemiei hemolitice cu medicamente

Baza tratamentului bolilor autoimune și, în special, a anemiei hemolitice sunt hormonii glucocorticoizi. Ele sunt utilizate pentru o lungă perioadă de timp - mai întâi pentru a opri exacerbarea hemolizei și apoi ca tratament de întreținere. Deoarece glucocorticoizii au o serie de efecte secundare, pentru prevenirea lor, se efectuează un tratament auxiliar cu vitamine B și medicamente care reduc aciditatea sucului gastric.

Pe lângă reducerea activității autoimune, trebuie acordată multă atenție prevenirii DIC ( tulburare de coagulare a sângelui), în special la intensitate medie și mare a hemolizei. Cu eficacitatea scăzută a terapiei cu glucocorticoizi, imunosupresoarele reprezintă ultima linie de tratament.

Medicament	Mecanism de acțiune	Mod de aplicare
Prednisolon	Este un reprezentant al hormonilor glucocorticoizi, care au cele mai pronunțate efecte antiinflamatorii și imunosupresoare.	1 - 2 mg / kg / zi intravenos, picurare. În cazul hemolizei severe, doza de medicament este crescută la 150 mg / zi. După normalizarea nivelului de hemoglobină, doza se reduce lent la 15-20 mg/zi și se continuă tratamentul încă 3-4 luni. După aceea, doza este redusă cu 5 mg la fiecare 2 până la 3 zile până când medicamentul este întrerupt complet.
heparină	Este un anticoagulant direct cu acțiune scurtă 4 – 6 ore). Acest medicament este prescris pentru prevenirea DIC, care se dezvoltă adesea cu hemoliză acută. Se utilizează în starea instabilă a pacientului pentru un control mai bun al coagulării.	2500 - 5000 UI subcutanat la fiecare 6 ore sub controlul unei coagulograme.
Nadroparină	Este un anticoagulant direct cu acțiune prelungită ( 24 – 48 de ore). Este prescris pacienților cu o stare stabilă pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice și DIC.	0,3 ml/zi subcutanat sub controlul unei coagulograme.
Pentoxifilina	Vasodilatator periferic cu acțiune moderată antiagregant plachetar. Crește aportul de oxigen către țesuturile periferice.	400 - 600 mg / zi în 2 - 3 doze orale timp de minim 2 săptămâni. Durata recomandată a tratamentului este de 1-3 luni.
Acid folic	Aparține grupului de vitamine. În anemia hemolitică autoimună, este folosit pentru a-și reface rezervele din organism.	Tratamentul începe cu o doză de 1 mg/zi, apoi se mărește până când apare un efect clinic stabil. Doza zilnică maximă este de 5 mg.
Vitamina B 12	În hemoliza cronică, rezervele de vitamina B 12 se epuizează treptat, ceea ce duce la creșterea diametrului eritrocitelor și la scăderea proprietăților sale plastice. Pentru a evita aceste complicații, se efectuează o numire suplimentară a acestui medicament.	100 - 200 mcg/zi intramuscular.
Ranitidină	Este prescris pentru a reduce efectul agresiv al prednisolonului asupra mucoasei gastrice prin reducerea acidității sucului gastric.	300 mg/zi în 1 - 2 prize orale.
Clorura de potasiu	Este o sursă externă de ioni de potasiu, care sunt spălați din organism în timpul tratamentului cu glucocorticoizi.	2 - 3 g pe zi sub controlul zilnic al ionogramei.
Ciclosporină A	Un medicament din grupul imunosupresoarelor. Este utilizat ca ultimă linie de tratament pentru ineficacitatea glucocorticoizilor și a splenectomiei.	3 mg / kg / zi intravenos, picurare. Cu efecte secundare severe, medicamentul este întrerupt cu trecerea la un alt imunosupresor.
Azatioprina	Imunosupresoare.
Ciclofosfamidă	Imunosupresoare.	100 - 200 mg / zi timp de 2 - 3 săptămâni.
Vincristine	Imunosupresoare.	1 - 2 mg / saptamana picurare timp de 3 - 4 saptamani.

Cu un deficit de G-6-PDG, se recomandă evitarea utilizării medicamentelor care prezintă risc. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea hemolizei acute pe fondul acestei boli, medicamentul care a provocat distrugerea eritrocitelor este imediat anulat și, dacă este necesar, masa eritrocitară spălată a donatorului este transfuzată.

În formele severe de anemie falciformă sau talasemie, care necesită transfuzii de sânge frecvente, se prescrie deferoxamină, un medicament care leagă excesul de fier și îl elimină din organism. Astfel, hemocromatoza este prevenită. O altă opțiune pentru pacienții cu hemoglobinopatii severe este transplantul de măduvă osoasă de la un donator compatibil. Odată cu succesul acestei proceduri, există posibilitatea unei îmbunătățiri semnificative a stării generale a pacientului, până la o recuperare completă.

În cazul în care hemoliza acționează ca o complicație a unei anumite boli sistemice și este secundară, toate măsurile terapeutice ar trebui să vizeze vindecarea bolii care a provocat distrugerea globulelor roșii. După vindecarea bolii primare, se oprește și distrugerea globulelor roșii.

Chirurgie pentru anemie hemolitică

În anemia hemolitică, cea mai frecventă operație este splenectomia ( splenectomie). Aceasta operatie este indicata pentru prima recidiva a hemolizei dupa tratamentul cu hormoni glucocorticoizi pentru anemie hemolitica autoimuna. În plus, splenectomia este tratamentul preferat pentru formele ereditare de anemie hemolitică, cum ar fi sferocitoza, acantocitoza și ovalocitoza. Vârsta optimă la care se recomandă îndepărtarea splinei în cazul bolilor de mai sus este vârsta de 4-5 ani, însă, în cazuri individuale, operația poate fi efectuată la o vârstă mai fragedă.

Talasemia și anemia falciforme pot fi tratate pentru o lungă perioadă de timp prin transfuzie de eritrocite donatoare spălate, totuși, dacă există semne de hipersplenism, însoțite de o scădere a numărului de alte elemente celulare din sânge, se efectuează o operație de îndepărtare a splinei. justificate.

Prevenirea anemiei hemolitice

Prevenirea anemiei hemolitice este împărțită în primară și secundară. Prevenția primară presupune măsuri care previn apariția anemiei hemolitice, iar prevenția secundară presupune reducerea manifestărilor clinice ale unei boli existente.

Prevenirea primară a anemiei autoimune idiopatice nu se realizează din cauza absenței unor motive pentru aceasta.

Prevenirea primară a anemiei autoimune secundare este:

• evitarea infecțiilor asociate;
• evitarea situației într-un mediu cu temperatură scăzută pentru anemie cu anticorpi reci și cu temperatură ridicată pentru anemie cu anticorpi caldi;
• evitarea mușcăturilor de șarpe și aflarea într-un mediu cu conținut ridicat de toxine și săruri ale metalelor grele;
• evitarea folosirii medicamentelor din lista de mai jos pentru deficitul enzimei G-6-PD.

Cu un deficit de G-6-PDH, următoarele medicamente provoacă hemoliză:

• antimalarice- primachină, pamachină, pentachină;
• analgezice și antipiretice- acid acetilsalicilic ( aspirină);
• sulfonamide- sulfapiridină, sulfametoxazol, sulfacetamidă, dapsonă;
• alte medicamente antibacteriene- cloramfenicol, acid nalidixic, ciprofloxacin, nitrofurani;
• medicamente antituberculoase- etambutol, izoniazidă, rifampicină;
• droguri din alte grupe- probenecid, albastru de metilen, acid ascorbic, analogi ai vitaminei K.

Prevenția secundară constă în diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al bolilor infecțioase care pot exacerba anemia hemolitică.