ix. determinarea limitelor matității hepatice absolute și a dimensiunii ficatului
Prima cale. Metoda percuției vă permite să determinați limitele, dimensiunea și configurația ficatului. Percuția determină limitele superioare și inferioare ale ficatului. Există limite superioare a două tipuri de matitate hepatică: matitate relativă, care dă o idee despre adevărata limită superioară a ficatului, și matitate absolută, de exemplu. marginea superioară a zonei suprafeței anterioare a ficatului, care este direct adiacentă pieptului și nu este acoperită de plămâni. În practică, ei se limitează la a determina doar limitele matității absolute a ficatului, deoarece poziția limitei superioare a tocității relative a ficatului nu este constantă și depinde de dimensiunea și forma toracelui, de înălțimea de cupola dreapta a diafragmei. În plus, marginea superioară a ficatului este foarte adânc ascunsă sub plămâni, iar limita superioară a matității relative a ficatului este dificil de determinat. În cele din urmă, în aproape toate cazurile, creșterea ficatului are loc în principal în jos, după cum se apreciază după poziția marginii sale inferioare.
Limita superioară a matității absolute a ficatului. Folosiți percuție liniștită. Percuția de sus în jos de-a lungul liniilor verticale, ca în determinarea limitelor inferioare ale plămânului drept. Marginile se găsesc prin contrastul dintre un sunet pulmonar clar și unul plictisitor din ficat. Chenarul găsit este marcat cu puncte pe piele de-a lungul marginii superioare a degetului plesimetru de-a lungul fiecărei linii verticale. Amenda limita superioară a tocității absolute a ficatului situat de-a lungul liniei parasternale drepte la marginea superioară a coastei VI, de-a lungul liniei medii-claviculare drepte pe coasta VI și de-a lungul liniei axilare anterioare drepte pe coasta VII, adică limita superioară a matității absolute a ficatului corespunde cu poziţia marginii inferioare a plămânului drept. În același mod, este posibil să se stabilească poziția marginii superioare a ficatului și în spate, cu toate acestea, acestea sunt de obicei limitate la determinarea numai de-a lungul celor trei linii indicate.
Definiție limita inferioară a matității absolute a ficatului prezinta o oarecare dificultate datorita apropierii de organe goale (stomac, intestine), care dau timpanita mare in timpul percutiei, ascunzand sunetul hepatic. Având în vedere acest lucru, ar trebui să utilizați cea mai silențioasă percuție, sau chiar mai bine, folosiți percuția directă cu un deget, conform metodei Obraztsov. Percuția limitei inferioare a tocității absolute a ficatului conform Obraztsov-Strazhesko începe în regiunea jumătății drepte a abdomenului de-a lungul liniei axilare anterioare drepte în poziția orizontală a pacientului. Plesimetrul degetului este plasat paralel cu poziția intenționată a marginii inferioare a ficatului și la o astfel de distanță de aceasta încât se aude un sunet timpanic atunci când se aplică lovitura (de exemplu, la nivelul buricului sau mai jos). Mișcând treptat degetul plesimetru în sus, ajung la limita tranziției sunetului timpanic la absolut plictisitor. În acest loc, de-a lungul fiecărei linii verticale (linia mijlocie-claviculară dreaptă, linia parasternală dreaptă, linia mediană anterioară), și cu o creștere semnificativă a ficatului și de-a lungul liniei parasternale stângi, se face un semn pe piele, dar marginea inferioară a degetului plesimetru
La determinarea marginii stângi a matei absolute a ficatului, plesimetrul degetului este fixat perpendicular pe marginea arcului costal stâng la nivelul coastelor VIII-IX și percutat spre dreapta direct sub marginea arcului costal pentru punctul de trecere a sunetului timpanic (în regiunea spațiului lui Traube) într-unul plictisitor.
În mod normal, limita inferioară a matității absolute a ficatului în poziția orizontală a unui pacient cu o formă normostenică a toracelui trece de-a lungul liniei axilare anterioare drepte pe coasta X, de-a lungul liniei medii-claviculare de-a lungul marginii inferioare a arcul costal drept, de-a lungul liniei parasternale drepte la 2 cm sub marginea inferioară a arcurilor costale drepte, de-a lungul liniei mediane anterioare la 3-6 cm de marginea inferioară a apofizei xifoid, la limita treimii superioare a distanței de la baza procesului xifoid până la buric, nu merge pe linia mediană posterioară din stânga. Poziția marginii inferioare a ficatului și în normă poate fi diferită în funcție de forma toracelui, de constituția umană, dar acest lucru se reflectă în principal doar la nivelul poziției sale de-a lungul liniei mediane anterioare. Deci, cu un torace hiperstenic, marginea inferioară a ficatului este situată puțin peste nivelul indicat, iar cu un torace astenic, este mai jos, aproximativ la jumătatea distanței de la baza procesului xifoid până la buric. Deplasarea marginii inferioare a ficatului în jos cu 1 - 1,5 cm se notează în poziția verticală a pacientului. Cu o creștere a ficatului, marginea locației marginii sale inferioare este măsurată de la marginea arcului costal și a procesului xifoid; marginea lobului stâng al ficatului se determină de-a lungul liniei parasternale drepte în jos de la marginea arcului costal și în stânga acestei linii (de-a lungul arcului costal).
Datele obținute de percuție a ficatului permit determinarea înălțimii și dimensiunilor matității hepatice. Pentru a face acest lucru, liniile verticale măsoară distanța dintre cele două puncte corespunzătoare ale limitelor superioare și inferioare ale tocității absolute a ficatului. Această înălțime este în mod normal de 10–12 cm de-a lungul liniei axilare anterioare drepte, de 9–11 cm de-a lungul liniei medii-claviculare drepte și de 8–11 cm de-a lungul liniei parasternale drepte, strat gros de mușchi lombari, rinichi și pancreas), dar uneori este este posibil sub forma unei benzi de 4-6 cm latime. Acest lucru evită concluzia eronată că ficatul este mărit în cazurile în care este coborât și iese de sub arcul costal drept și, de asemenea, ușor rotit în jurul axei sale anterior, apoi banda de sunet surdă din spate devine mai îngustă.
A doua metodă (după Kurlov). Pentru a evalua dimensiunea ficatului, M.G. Kurlov a propus să măsoare matitatea hepatică pe trei linii.
Se face prima măsurătoare de-a lungul liniei medioclaviculare drepte. Pe linia media-claviculară, plesimetrul degetului este plasat paralel cu spațiul intercostal, deasupra țesutului pulmonar cunoscut și percutat în jos. Locul de tranziție a unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor corespunde marginii superioare a ficatului. După ce a marcat marginea ficatului de-a lungul marginii superioare a degetului, plesimetrul degetului este deplasat în jos (la nivelul crestei iliace) și percutat în sus de-a lungul liniei mijlocii claviculare. Locul de trecere a sunetului de percuție timpanică la unul plictisitor corespunde marginii inferioare a ficatului. Dimensiunea ficatului de-a lungul acestei linii este în mod normal de 9-10 cm.
În următoarele două măsurători, punctul superior al matității hepatice este considerat condiționat ca intersecția perpendicularei trase de la marginea superioară a ficatului de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte până la linia mediană a corpului.
La determinarea celei de-a doua dimensiuni a ficatului, plesimetrul degetului este setat la nivelul buricului (sau mai jos) de-a lungul liniei mediane iar percuția în sus de la timpanită până când tonul de percuție devine tern. A doua dimensiune a ficatului conform lui Kurlov este de 8-9 cm.
Se determină a treia dimensiune a ficatului de-a lungul arcului costal stâng. Plesimetrul-deget este așezat perpendicular pe arcul costal la nivelul coastelor VIII-IX și percutat spre dreapta direct sub marginea arcului costal până la punctul de tranziție a sunetului timpanic (în regiunea spațiului lui Traube) într-un unul tocit. La o persoană sănătoasă, această dimensiune este de 7-8 cm.
Determinarea marginilor de percuție ale ficatului și a mărimii acestuia are valoare diagnostică. Monitorizarea sistematică a marginilor de percuție ale ficatului și modificările înălțimii matității hepatice fac posibilă evaluarea creșterii sau scăderii acestui organ în cursul bolii.
Mutați chenarul de sus în sus asociat mai des cu:
Patologia extrahepatică - poziția ridicată a diafragmei (ascita, flatulență), paralizia diafragmei, pneumoscleroza plămânului drept.
Patologia hepatică - numai cu echinococoză și cancer hepatic, marginea sa superioară se poate deplasa în sus.
Deplasați marginea de sus în jos apare cu patologia extrahepatică - poziție scăzută a diafragmei (omiterea organelor abdominale), emfizem.
Deplasați marginea de jos în sus indică o scădere a dimensiunii sale (stadiul terminal al cirozei hepatice).
Deplasarea marginii inferioare în jos observat, de regulă, cu o creștere a organismului ca urmare a diferitelor procese patologice (hepatită, ciroză, cancer, echinococ, stază de sânge în insuficiența cardiacă etc.).
Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute, diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
Poziția ficatuluiîn cavitatea abdominală este astfel încât este adiacent peretelui toracic cu doar o parte din suprafața anterioară superioară. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, parțial acoperită de plămân. Apropierea ficatului, ca organ dens, cu organe purtătoare de aer (gaz) (de deasupra plămânilor, de sub intestine și stomac) creează condiții favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, dimensiunilor și configurației sale.
Cu percuție a ficatului se folosesc reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină marginile superioare și apoi inferioare ale ficatului.
Limita relativă și absolută a matității hepatice
De sus, se disting două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.
Limită relativă de matitate hepatică
Matitate hepatică relativă- aceasta este granița dintre un sunet pulmonar clar și tonalitate datorată unei cupole adânci a diafragmei. Aceasta margine este aproape de cea adevarata, de multe ori coincide cu granita determinata prin ecografie si tomografie computerizata. Cu toate acestea, percuția această bordură nu este întotdeauna ușor de găsit din cauza adâncimii locației, în special la pacienții obezi și hiperstenici. Prin urmare, în practică, deseori se limitează la determinarea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, care nu este acoperită de marginea plămânului, care corespunde marginilor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, abces subdiafragmatic, echinococoză hepatică, cancer hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.
Se determină matitate hepatică relativă, în primul rând, de-a lungul liniei mijlocii-claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocru. Forța loviturii depinde de dezvoltarea fizică a unei persoane: cu cât este mai mare, cu atât ar trebui să fie mai puternică lovitura la degetul plesimetru, până la percuția puternică la palpare. Se realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm.Percuția începe din spațiul intercostal II-III de-a lungul liniei medii-claviculare cu o mișcare succesivă a degetului în jos cu 1-1,5 cm, este necesar doar să țină cont de o oarecare diferență de sunet peste coaste și spațiile intercostale, precum și că trecerea de la un sunet clar pulmonar la unul plictisitor va fi treptată. Prima slăbiciune vizibilă pe fundalul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței slăbiciunii hepatice relative. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coastele IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei mijlocii-claviculare cu respirație calmă la o persoană sănătoasă este la nivelul celei de-a cincea coaste, este marcată de-a lungul marginii superioare a degetului plesimetru. Marginea superioară de-a lungul liniei mediaxilare este la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - la coasta IX.
Limita absolută de matitate hepatică
Pentru a determina limita superioară a matității hepatice absolute percuția liniștită se folosește după principiul determinării marginii inferioare a plămânului.
Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei medii-claviculare este situată pe coasta VI (marginea inferioară a VI-a sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta VIII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta X. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.
Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute frontal și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza locației apropiate a organelor goale, dând timpanită ridicată, ascunzând un sunet plictisitor.
Percuția din spate dificultățile se datorează fuziunii matității hepatice cu un sunet surd al mușchilor lombari groși, rinichiului drept. Este imposibil să distingem între ele. Timpanita cavității abdominale cu percuție a ficatului din față și din lateral poate „reduce” semnificativ (cu 2-3 cm) dimensiunea reală a ficatului, mai ales dacă ansele intestinale umflate se ridică între arcul costal și ficat, care contribuie de asemenea la deplasarea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.
Pentru a determina marginea inferioară a ficatului pe suprafetele frontale si laterale se foloseste doar percutie silentioasa sau silentioasa. Puteți folosi metoda percuției directe, provocând lovituri ușoare cu pulpa falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky). În timpul percuției în mod obișnuit, plesimetrul degetului este plasat orizontal paralel cu marginea ficatului destinată.
Studiul începe de obicei de la nivelul buricului și se efectuează de-a lungul liniilor topografice verticale:
- pe mijlocul claviculei drepte;
- de-a lungul parasternalului drept;
- pe axilara anterioară pe dreapta;
- pe axilara mijlocie;
- de-a lungul medianei anterioare;
- de-a lungul parasternului stâng.
Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm și până la trecerea sunetului timpanic într-unul absolut plictisitor. Pentru fiecare linie, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului plesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului, configurația acestuia.
Într-un normosthenic sănătos, marginea inferioară a ficatului este situată:
- de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte - la marginea arcului costal;
- de-a lungul liniei parasternale drepte - 2 cm sub marginea arcului costal;
- de-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta - pe coasta IX;
- pe linia axilară mijlocie din dreapta - pe coasta X;
- de-a lungul liniei mediane anterioare - 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,
- de-a lungul liniei parasternale stângi – la marginea arcului costal (costa VII-VIII).
Astenicii marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenii cu torace larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe și, uneori, la nivelul partea superioară a procesului xifoid. Cu o bule mare de gaz a stomacului, intestine umflate și, de asemenea, cu poziția marginală a ficatului (întoarcerea ficatului de-a lungul axei frontale înapoi), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Metoda de apreciere a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov
Cea mai utilizată în practica clinică este metoda de evaluare a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov (Fig. 430). Folosind percuția mediocră obișnuită, se determină trei dimensiuni ale ficatului:
- prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medii-claviculare de sus până la matitate hepatică relativă și absolută și de jos; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
- a doua dimensiune este dimensiunea mediană; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza confluenței matității cardiace și hepatice.
Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunilor ficatului conform lui M.G. Kurlov
A. Imaginea reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul începutului și sfârșitului percuției.
Dimensiunea mijlocie a claviculei:
- începutul percuției din spațiul intercostal II-III din dreapta,
- limita superioară a matității hepatice este pe Vrib, absolută
- pe coasta VI,
- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal
Marime mijlocie:
- se ia baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) pentru nivelul superior al ficatului;
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- marginea inferioară a ficatului este puțin peste mijlocul distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).
Dimensiune oblică:
- baza procesului xifoid servește drept punct de vârf;
- începutul percuției de pe linia media-claviculară stângă, percuția de-a lungul arcului costal;
- limita inferioară de matitate se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.
B. Figura reflectă
A-B- dimensiunea mijlocie-claviculară, de la matitatea hepatică relativă este de 12 cm, de la matitatea hepatică absolută (A,-B) este de 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept.
CD- dimensiunea mediană este de - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng.
V-D- dimensiunea oblică este de 8 cm, reflectă lungimea lobului stâng.
Formula pentru mărimea ficatului conform M.G. Kurlov
Formula pentru mărimea ficatului conform M.G. Kurlov:
- pentru bărbați = 12(10), 9, 8
- pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.
Se găsește ținând perpendiculara de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde mai des cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul inferior al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica.
A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
A treia dimensiune- percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, plesimetrul-deget este așezat perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei medii-claviculare și percutat în sus de-a lungul arcului costal până la totușirea hepatică apare; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru un normostenic cu o înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov este aproximativ egal cu:
- prima este de 12 cm măsurată din matitatea hepatică relativă;
- 10 cm când se măsoară din matitatea hepatică absolută;
- al doilea - 9 cm;
- a treia - 8 cm.
La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru înălțimi înalte și mici, se face o ajustare de 2 cm pentru fiecare abatere de 10 cm de la înălțimea medie.
Există o opțiune pentru determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, odată cu ea, se determină prin percuție doar punctul superior al mărimii I. Punctele inferioare ale tuturor celor trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare. O astfel de modificare în unele cazuri poate da rezultate mai precise, în special cu balonare.
Rezultatele studiului dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă.
Indicatori de percuție ai dimensiunii ficatului și a dimensiunii reale a ficatului
Indicatori de percuție ai dimensiunii ficatului pot diferi semnificativ de cele normale din cauza adevăratei patologii a ficatului, ducând la creșterea sau scăderea organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, într-o stare normală a ficatului, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (falsă abatere). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, dând un sunet plictisitor, contopindu-se cu matețea hepatică, sau timpanică, „absorbând” hepatică.
Mărirea adevărată a tuturor celor trei dimensiuni ale ficatului cel mai adesea asociat cu afectarea hepatică difuză în hepatită, cancer hepatocelular, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, încălcarea bruscă a fluxului de bilă, ciroză, formarea abceselor și, de asemenea, în insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că o creștere a ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în principal a marginii sale inferioare, cea superioară rămâne aproape întotdeauna la același nivel.
Mărirea falsă a tocității hepatice observat atunci când apare o etanșare în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în cavitatea pleurală dreaptă, cu pleurezie diafragmatică închisată, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o creștere semnificativă a vezicii biliare, o tumoare abdominală localizată în hipocondrul drept.
Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului se întâmplă cu atrofia acută a ficatului și varianta atrofică a cirozei hepatice.
Reducerea falsă a tocității hepatice observat la acoperirea ficatului cu plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflate, cu pneumoperitoneu, cu acumulare de aer peste ficat din cauza perforației unui ulcer gastric și duodenal, precum și cu o poziție marginală („înclinare”) a ficatul.
Dispariția matității hepatice poate fi din următoarele motive:
- pneumoperitoneu;
- pneumoperitonită cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului și a intestinelor;
- grad extrem de atrofie galbenă a ficatului („ficat rătăcitor”);
- rotire pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos.
Deplasarea lor în sus se poate datora presiunii intra-abdominale ridicate în timpul sarcinii, obezității, ascitei, unui chist abdominal foarte mare, precum și scăderii volumului plămânului drept (contracție, rezecție) și relaxării cupolei drepte a diafragmă.
Deplasarea simultană a limitelor superioare și inferioare în jos este posibilă cu emfizem sever, visceroptoză, pneumotorax tensionat pe partea dreaptă.
Percuția vezicii biliare
Percuția vezicii biliare (Fig. 431) cu dimensiunea sa normală este neinformativă. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5–1,2 cm.marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.
Pentru percuție, degetul plesimetru este plasat orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului, astfel încât mijlocul celei de-a doua falange să fie la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuția liniștită sau liniștită, degetul este mutat încet până la arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare. Dacă înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice și s-a dovedit a fi uniformă. atunci nu are rost să percutăm vezica biliară. Dacă marginea ficatului are o deformare cu bombare în jos pe linia medie-claviculară sau ușor spre dreapta sau stânga, atunci există motive să presupunem o creștere a vezicii biliare.
Are loc o creștere a volumului vezicii biliare din cauza unei încălcări a fluxului de bilă cu permeabilitate slabă a tractului biliar în zona căii biliare chistice sau comune (pietra, compresie, cicatrici, umflare).
Volumul vezicii biliare crește odată cu atonia sa, precum și cu hidropizia.. Hidropizia se dezvoltă pe fondul blocării prelungite de către o piatră sau comprimarea ductului cistic, bila chistică este absorbită, iar vezica urinară este umplută cu transudat.
Vezica biliară mărită este percepută la palpare ca o formațiune elastică rotundă sau în formă de pară, adesea ușor deplasată în lateral. Numai cu o tumoare capătă o formă neregulată, tuberozitate și o textură densă.
Durere la palparea vezicii biliare observată cu supraîntinderea sa, inflamația peretelui său, inclusiv inflamația peritoneului care îl acoperă (pericolecistita). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.
Există mai multe tehnici de palpare care provoacă durere utilizate pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palparea penetrantă pentru a identifica simptomul Ker (Fig. 438) și simptomul Obraztsov-Murphy (Fig. 439). Mâna medicului este plasată pe stomac, astfel încât falangele terminale ale degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept. Apoi, pacientului i se cere să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se scufundă în adâncul hipocondrului.
Apariția durerii indică patologia vezicii biliare - un simptom pozitiv al Kera, absența durerii - un simptom al Kera (-). Mâna medicului este așezată plat de-a lungul mușchilor drepti abdominali, astfel încât falanga finală a degetului mare se află în punctul vezicii biliare. Mai departe, pe fundalul respirației calme a pacientului, degetul este cu grijă cu 3-5 cm scufundat în ipocondru, apoi pacientul este rugat să respire adânc și calm, timp în care degetul mare al medicului trebuie să rămână în ipocondru, punând presiune. pe peretele abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară „se împiedică” de deget. Cu patologia sa, apare durerea, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).
Aici trebuie să menționăm că la local peritonită, dezvoltându-se în jurul părții pilorice a stomacului, duodenului, vezicii biliare și colonului, există adesea o schimbare particulară a tocității ficatului. Datorită aderențelor care se dezvoltă între organele enumerate, distensie a stomacului, care în astfel de cazuri este împins la dreapta și în sus, și umflarea curburii colonului drept, ficatul ar trebui să se ridice și să se rotească în jurul axei transversale.
Dar, totuși, aceasta aderenta interfereaza cu miscarea ea cu organele indicate și peritoneul parietal și, prin urmare, nu poate lua poziția marginală. Este în principal partea mai flexibilă și mai puțin masivă a ficatului care se mișcă în sus, adică lobul stâng și partea dreaptă, care se află mai aproape de ligamentum suspensorium, în timp ce restul lobului drept rămâne pe loc.
aceasta circumstanţă, în legătură cu o potrivire mai strânsă a stomacului, așa cum a fost lipit de ficat, și uneori colonul, care în unele cazuri se apropie de marginea inferioară a ficatului, provoacă deformarea matității hepatice și apariția unei amprente între sternul drept și liniile mameloanelor în marginea inferioară a matității. Aceste modificări ale configurației marginii inferioare a matei hepatice sunt semne clinice foarte valoroase ale peritonitei locale în această zonă (perigastrită, periduodenită, pericolecistită).
revenind la dispariția matității hepatice, de menționat că poate fi cauzată nu doar de flatulența colosală a intestinelor, ci și de intrarea anselor intestinale între ficat și diafragmă.
Acest fenomen se vede destul de mult rareoriși numai în anumite condiții. Pentru ca buclarea intestinelor să apară, este necesar ca ficatul să fie redus în volum și compactat; dacă ficatul este normal, trebuie să relaxați abdomenul și să creșteți mobilitatea ficatului și a intestinelor. Astfel de afecțiuni apar, pe de o parte, cu ciroza atrofică și atrofia galbenă, pe de altă parte, cu splanchnoptoza dobândită.
Într-o relație normală când ansele intestinale cu flatulență apasă pe ficat, nu vor putea trece între ficat și diafragmă pentru că ficatul normal moale se adaptează ușor la relațiile spațiale. Nu numai că se rotește, ci și, parcă, se extinde și tot timpul suprafața sa convexă rămâne în contact cu diafragma. Dar dacă ficatul este redus, și mai ales dacă a devenit și dens, atunci când buclele intestinelor sunt presate, nu se potrivește atât de strâns la diafragmă, iar intestinele pot intra între el și diafragmă.
Mai ales favorizează împingerea pe ficatul intestinelor, o coborâre ascuțită a ficatului în timpul splanhnoptozei, când, în plus, din cauza letargiei presei abdominale, nu există un contact strâns complet cu peretele abdominal, iar intestinele, din cauza întinderii ligamentelor și mezenterul, devin mai mobil. Majoritatea cazurilor de anse intestinale pe ficat a trebuit să le observ exact cu splanchnoptoza dobândită. O astfel de intrare a anselor intestinale (cel mai adesea flexura hepatica, colon ascendens, uneori o ansă a intestinului subțire) poate apărea cu peritonita perforată și când gazele scapă în cavitatea abdominală liberă, deoarece în acest caz gazul poate împinge ficatul departe de abdominal. peretele și diafragma până la liniile de mijloc; ansele de intestine pot intra în spațiul care a apărut și chiar pot fi fixate acolo prin aderențe.
2. Definiția matității hepatice
Percuția ficatului (Fig. 429)
Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să fie adiacent peretelui toracic cu doar o parte din suprafața anterioară superioară.
Orez. 429. Percuție marginile ficatului de-a lungul liniilor topografice. Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute, diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
Multumesc. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, parțial acoperită de plămân. Apropierea ficatului, ca organ dens, cu organe purtătoare de aer (gaz) (de deasupra plămânilor, de sub intestine și stomac) creează condiții favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, dimensiunilor și configurației sale.
În timpul percuției ficatului, sunt utilizate reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină marginile superioare și apoi inferioare ale ficatului. De sus, se disting două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.
Matitate hepatică relativă- aceasta este granița dintre un sunet pulmonar clar și tonalitate datorată unei cupole adânci a diafragmei. Aceasta margine este aproape de cea adevarata, de multe ori coincide cu granita determinata prin ecografie si tomografie computerizata. Cu toate acestea, percuția această bordură nu este întotdeauna ușor de găsit din cauza adâncimii locației, în special la pacienții obezi și hiperstenici. Prin urmare, în practică, ele sunt adesea limitate la determinarea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, neacoperită de marginea plămânului, care corespunde marginilor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, abces subdiafragmatic, echinococoză hepatică, cancer hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.
Matitatea hepatică relativă este determinată, în primul rând, de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocru. Forța loviturii depinde de dezvoltarea fizică a unei persoane: cu cât este mai mare, cu atât ar trebui să fie mai puternică lovitura la degetul plesimetru, până la percuția puternică la palpare. Astfel se realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm.
Percuția începe din spațiul intercostal de-a lungul tastei mijlocii
linia de ardei iute cu o mișcare succesivă a degetului în jos cu 1-1,5 cm, este necesar să se ia în considerare doar o diferență de sunet deasupra coastelor și spațiile intercostale, precum și faptul că trecerea de la un sunet pulmonar clar la un unul plictisitor va fi treptat. Întâi vizibil
matitatea pe fondul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței de matitate hepatică relativă. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coastele IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei media-claviculare cu respirația calmă într-o persoană sănătoasă este activată nivelul V al coastei, este marcat de-a lungul marginii superioare a degetului plesimetru. Limita superioara pentru linia axilară medie este situată la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - la coasta a IX-a.
Pentru a defini limita superioară matitate hepatică absolută percuția liniștită se folosește după principiul determinării marginii inferioare a plămânului. Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei mijlocii-claviculare este situată pe coasta VI(marginea inferioară a VI sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta VIII, de-a lungul scapulare - pe coasta X. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.
Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute frontal și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza locației apropiate a organelor goale, dând timpanită ridicată, ascunzând un sunet plictisitor. Cu percuția din spate, dificultățile se datorează fuziunii matității hepatice cu un sunet surd al mușchilor lombari groși, rinichiul drept. Este imposibil să distingem între ele.
Timpanita cavității abdominale cu percuție a ficatului din față și lateral poate semnificativ (cu 2-3 cm) "scădea" dimensiunea adevărată a ficatului, mai ales dacă ansele umflate ale intestinelor se ridică între arcul costal și ficat, ceea ce contribuie și la împingerea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.
Pentru a determina limita inferioară a ficatului de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale, numai Liniște sau cea mai silentioasa percutie. Puteți folosi metoda percuției directe, provocând lovituri ușoare cu pulpa falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky).
Când percuția în mod obișnuit, degetul-pesimetrul este plasat orizontal paralel marginea propusă a ficatului. Studiul începe de obicei de la nivelul ombilicului și se efectuează pe linii topografice verticale: de-a lungul claviculei mijlocii drepte;
Pe dreapta parasternal;
Pe axilara anterioară în dreapta;
Pe axilara mijlocie;
De-a lungul medianei anterioare;
De stânga parasternal.
Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm și până la trecerea sunetului timpanic într-unul absolut plictisitor. Pentru fiecare linie, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului plesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului, configurația acestuia.
Sănătos marginea inferioară normostenică a ficatului este localizată:
de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte - la marginea arcului costal;
Pe linia parasternală dreaptă - pe 2 cm sub margine arcul costal;
Pe linia axilară anterioară din dreapta - pe coasta IX;
pe linia axilară mijlocie din dreapta - pe coasta X;
de-a lungul liniei mediane anterioare- 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,
de-a lungul liniei parasternale stângi- la marginea arcului costal (VII-
VIII coasta).
În astenie, marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenică cu un piept larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe, iar uneori în vârful procesului xifoid. Cu o bule mare de gaz a stomacului, intestine umflate și, de asemenea, cu poziția marginală a ficatului (întoarcerea ficatului de-a lungul axei frontale înapoi), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Cea mai utilizată în practica clinică este metoda de evaluare a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov(Fig. 430). Folosind percuția mediocră obișnuită, se determină trei dimensiuni ale ficatului:
prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medii-claviculare de sus până matitate hepatică relativă și absolută si sub; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
a doua dimensiune este dimensiunea mediană; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza confluenței matității cardiace și hepatice,
Orez. 430. Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunilor ficatului conform M.G. Kurlov.
DAR. Figura reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul unde începe și se termină percuția. Dimensiunea mijlocie a claviculei:
- începutul percuției din spațiul intercostal din dreapta;
- limita superioară în ceea ce privește matitatea hepatică este pe coasta a 5-a, limita absolută este pe coasta a 6-a;
-
- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Marime mijlocie:
- baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) este luată pentru nivelul superior al ficatului;
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- marginea inferioară a ficatului este puțin peste mijlocul distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).
Dimensiune oblică:
- baza procesului xifoid servește ca punct de vârf;
Începutul percuției de pe linia media-claviculară stângă, percuție de-a lungul arcului costal;
Limita inferioară a matității se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.
B. A-B - dimensiunea mijlocie-claviculară, de la matitate hepatică relativă este 12 cm din matitate hepatică absolută (A 1 -B) este 10 cm Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. C-D - dimensiunea mediană este egală cu - 9 cm reflectă grosimea lobului stâng. V-D - dimensiunea oblică este egală cu 8 cm reflectă lungimea lobului stâng.
Formula pentru mărimea ficatului conform M.G. Kurlov: pentru bărbați = 12 (10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.
se găsește ținând perpendiculara de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde mai des cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul inferior al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
a treia dimensiune - percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, plesimetrul degetului este așezat perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei medii-claviculare și percutat în sus de-a lungul arcului costal până la apariția matei hepatice. ; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru un normostenic cu o înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov este aproximativ egal cu:
Primul - 12 cm când se măsoară de la tulburare hepatică relativă; 10 cm când se măsoară de la matitate hepatică absolută;
Al doilea are 9 cm;
Al treilea - 8 cm.
La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru înălțimi înalte și mici, se face o ajustare de 2 cm pentru fiecare abatere de 10 cm de la înălțimea medie.
Există o opțiune determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, cu el doar punctul superior al mărimii I este determinată de percuție. Punctele inferioare ale tuturor celor trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.
O astfel de modificare în unele cazuri poate da rezultate mai precise, în special cu balonare.
Rezultatele studiului dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă:
Indicatori de percuție ai dimensiunii ficatului poate diferă semnificativ din normal din cauza adevărata patologie a ficatului, ducând la creșterea sau scăderea organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, într-o stare normală a ficatului, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (falsă abatere). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, dând un sunet plictisitor, contopindu-se cu matețea hepatică, sau timpanică, „absorbând” hepatică.
Adevărata mărire din toate cele trei dimensiuni ale ficatului este mai des asociată cu boală hepatică difuză cu hepatită, cancer hepatocelular, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, încălcare bruscă a fluxului de bilă, ciroză, formare de abcese, precum și insuficiență cardiacă. Trebuie subliniat faptul că o creștere a ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în principal marginea sa inferioară, superioară aproape întotdeauna rămâne la fel.
Mărirea falsă a tocității hepatice observat atunci când apare o etanșare în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în cavitatea pleurală dreaptă, cu pleurezie diafragmatică închisată, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o creștere semnificativă a vezicii biliare, o tumoare abdominală localizată în hipocondrul drept.
Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului se întâmplă cu atrofia acută a ficatului și varianta atrofică a cirozei hepatice.
Reducerea falsă a tocității hepatice observat la acoperirea ficatului cu plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflate, cu pneumoperitoneu, cu acumulare de aer peste ficat din cauza perforației unui ulcer gastric și duodenal, precum și cu o poziție marginală („înclinare”) a ficatul.
Dispariția matității hepatice poate fi din următoarele motive:
Pneumoperitoneu;
Pneumoperitonita cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului si intestinelor;
Gradul extrem de atrofie galbenă a ficatului („ficat rătăcitor”);
Rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - I marginal în sus sau în jos. Deplasarea lor în sus se poate datora presiune intraabdominală ridicatăîn timpul sarcinii, obezitatea, ascită, un chist abdominal foarte mare, precum și o scădere a volumului plămânului drept (riduri, rezecție) și relaxarea cupolei drepte a diafragmei.
Deplasarea simultană a limitelor superioare și inferioare în jos este posibilă cu emfizem sever, visceroptoză, pneumotorax tensionat pe partea dreaptă.
Percuția vezicii biliare (Fig. 431)
Percuția vezicii biliare la dimensiunea sa normală, nu este informativ. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5-1,2 cm.marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.
Pentru percuție, degetul plesimetru este plasat orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului astfel încât mijlocul celei de-a doua falange era situat la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuția liniștită sau liniștită, degetul este mutat încet până la arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.
Dacă înainte de percuția vezicii biliare marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice, iar el era drept atunci nu are rost să percutăm vezica biliară. Dacă marginea ficatului are o deformare cu bombare în jos pe linia medie-claviculară sau ușor spre dreapta sau stânga, atunci există motive să presupunem o creștere a vezicii biliare.
Palparea ficatului și a vezicii biliare
Metoda de palpare este decisivă în studiul ficatului și al vezicii biliare, vă permite să obțineți cea mai completă
informații despre starea fizică a acestor organe:
localizare;
mărimea;
formă;
Orez. 431. Percuția vezicii biliare.
Degetul plesimetru este așezat orizontal la nivelul buricului, mijlocul falangei ar trebui să fie la marginea exterioară a mușchiului drept. Bula este localizată în zona de intersecție a marginii arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept.
natura suprafeței;
natura marginii ficatului;
sensibilitate;
deplasabilitatea.
De fiecare dată după palparea ficatului și a vezicii biliare, medicul trebuie să le caracterizeze conform schemei de mai sus.
Complexitatea palpării ficatului și a vezicii biliare constă în faptul că majoritatea acestor organe se află adânc în hipocondrul și doar zone mici sunt disponibile pentru palpare:
Suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului;
Marginea anterioară-inferioară a ficatului de la mijlocul claviculei drepte la linia parasternală stângă;
Suprafața parțial inferioară a lobului drept al ficatului;
Partea inferioară a vezicii biliare.
Cu toate acestea, adesea din cauza grosimii semnificative a peretelui abdominal anterior, tensiunea mușchilor acestuia, suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului și marginea sa inferioară nu pot fi palpate, iar medicul trebuie să judece starea ficatului, concentrându-se doar pe palparea marginii sale inferioare la nivelul arcului costal de-a lungul liniei medii-claviculare. Doar cu un perete abdominal slab, nutriție redusă, omisiune și mărire a ficatului și a vezicii biliare, informațiile pot fi destul de complete.
Palparea ficatului și a vezicii biliare se efectuează conform principiilor palpării profunde a organelor abdominale.(Fig. 432). Pacientul este de obicei în poziție orizontală, mai rar studiul se efectuează în poziție verticală, culcat pe partea stângă și așezat.
Acordați atenție poziției mâinilor medicului. Mâna stângă acoperă și comprimă arcul costal, limitând mișcarea acestuia în timpul inhalării, ceea ce contribuie la o mai mare deplasare în jos a ficatului. Degetele mâinii drepte sunt așezate paralel cu marginea ficatului, mâna se află pe stomac, oblic, palma este situată deasupra buricului.
Orez. 432. Palparea bimanuala a ficatului
O caracteristică a sondării ficatului în decubit dorsal este că ar trebui să fie mușchii abdominali cât se poate de relaxat umerii sunt ușor apăsați pe piept, antebrațele și mâinile sunt așezate pe piept. Scopul acestei poziții a mâinii este de a limitează semnificativ respirația costală superioară și crește respirația diafragmatică. Acest lucru realizează deplasarea maximă a ficatului în jos cu o respirație profundă, ieșirea sa din ipocondru și b despre accesibilitate mai mare la cercetare.
Suplimentar la palparea ficatului este participarea mâinii stângi a medicului. Mâna stângă este plasată pe regiunea lombară dreaptă de la nivelul ultimelor două coaste perpendicular pe coloana vertebrală și se scufundă în ea cât mai mult posibil. ceea ce duce la o deplasare semnificativă a peretelui abdominal posterior înainte. Degetul mare al aceleiași mâini este plasat pe marginea arcului costal din față. Astfel, se creează condiții pentru o reducere semnificativă a secțiunii posterio-laterale a părții inferioare a toracelui, care împiedică extinderea acesteia printr-o respirație profundă și contribuie la o deplasare mai mare a ficatului în jos de la hipocondru.
Palma mâinii drepte a medicului este așezată plat pe burta în hipocondrul drept cu patru degete întinse și degetul mijlociu ușor îndoit, astfel încât capetele degetelor să fie pe aceeași linie paralelă cu marginea inferioară a ficatului presupus sau deja cunoscut prin percuţie. Vârfurile degetelor trebuie plasate la 1-2 cm sub marginea ficatului (arcada coastei) de-a lungul liniei mijlocii claviculare și să facă un mic pliu cutanat, deplasând pielea în jos.
După plasarea mâinilor, pacientul este rugat să inspire și să expire. mijloc adâncimi, în timpul fiecărei expiraţii degetele se cufundă treptat și cu grijă (nu aproximativ) în adâncurile hipocondrului drept (în jos și înainte sub ficat). Trebuie acordată atenție în timpul inhalării, degetele au rămas scufundate, rezistând peretelui abdominal în ridicare. De obicei, 2-3 cicluri suculente sunt suficiente.
Adâncimea de scufundare a degetelor va depinde de rezistența peretelui abdominal al pacientului și de senzațiile acestuia, când apare o durere moderată, studiul este încheiat. Este necesar să se facă prima imersare a degetelor la mică adâncime (aproximativ 2 cm), având în vedere că marginea ficatului se află superficial imediat în spatele peretelui abdominal.
După ce degetele intră în cavitatea abdominală, subiectului i se cere să facă o respirație calmă, dar adâncă în burtă.În același timp, ficatul coboară și marginea anterioară-inferioară a ficatului
cade într-un buzunar artificial (dublarea peretelui abdominal) format când degetele medicului presează peretele abdominal. La înălțimea inhalării, cu o scufundare superficială a degetelor, marginea ficatului alunecă din buzunar și ocolește degetele. Cu imersiunea profundă, medicul face o mișcare cu vârfurile degetelor până la arcul costal, alunecând de-a lungul suprafeței inferioare a ficatului și apoi de-a lungul marginii acestuia.
Tehnica palparei se repetă de mai multe ori, gradul de scufundare a degetelor în adâncimea hipocondrului crește treptat. În viitor, se efectuează un studiu similar cu deplasarea mâinii de palpare a medicului la dreapta și la stânga liniei mijlocii claviculare. Dacă este posibil, este necesar să se examineze marginea ficatului de la dreapta la arcul costal stâng.
Dacă palparea eșuează, marginea ficatului nu este prinsă, este necesar să se schimbe poziția degetelor, mișcându-le ușor în jos sau în sus.
În modul descris, ficatul poate fi palpat la majoritatea oamenilor sănătoși (până la 88% la tineri). Nu poate fi palpată din următoarele motive:
Dezvoltarea puternică a mușchilor peretelui abdominal;
Rezistenta palparei investigate;
Obezitate;
Întoarcerea ficatului înapoi în jurul axei frontale (poziție marginală - marginea inferioară a ficatului se mișcă în sus, iar marginea superioară înapoi și în jos);
O colecție de bucle umflate ale intestinului între peretele abdominal și suprafața anterioară a ficatului, care împinge ficatul înapoi. Cel mai adesea, marginea unui ficat normal este palpată
la marginea arcului costal de-a lungul liniei medio-claviculare, iar la inaltimea inspiratiei, cade cu 1-2 cm sub marginea coastelor. Pe alte linii verticale, în special pe parasternalul drept și mediana anterioară, ficatul nu este adesea palpabil din cauza mușchilor drepti încordați. Pe linia axilară anterioară dreaptă, ficatul normal nu este, de asemenea, palpabil, dar din cauza adâncimii locației sub arcul costal.
Dacă peretele abdominal nu oferă rezistență puternică și nu există obezitate, balonare, iar ficatul nu este palpabil (aceasta este de obicei combinată cu o scădere semnificativă a matității hepatice), puteți aplica metoda de sondare a ficatului în poziție verticală. sau în poziția examinatului pe partea stângă. Principiul palpării este același. Palparea in picioare
cu o anumită înclinare a subiectului înainte, care ajută la relaxarea mușchilor abdominali și la coborârea ficatului cu 1-2 cm.
Palparea ficatului și a vezicii biliare în poziție șezând(Fig. 433). Această metodă nu este descrisă în manuale, dar are o serie de avantaje. Este convenabil, simplu, adesea mai informativ decât palparea clasică cu pacientul întins.
Subiectul stă pe o canapea sau un scaun tare, ușor aplecat în față și sprijinindu-și mâinile pe marginea acestuia. Acest lucru realizează relaxarea mușchilor abdominali. Panta se poate schimba, miscarile respiratorii sunt facute de stomac.
Medicul, situat în fața și în dreapta pacientului, cu mâna stângă îl ține de umăr, schimbând înclinarea trunchiului până când mușchii abdominali sunt relaxați maxim. Mâna dreaptă a medicului este plasată la marginea exterioară a mușchiului drept drept perpendicular pe peretele abdominal, dar cu palma în sus. La fiecare expirație (2-3 cicluri respiratorii), degetele, fără a-și schimba poziția, se cufundă adânc în hipocondru până la peretele din spate. Pacientului i se cere apoi să respire lent, adânc. În acest moment, ficatul coboară și se întinde pe suprafața inferioară a palmei, creând condiții ideale pentru palpare.
Cu o ușoară îndoire a degetelor, medicul face o mișcare de alunecare
la arcul costal (marginea ficatului), în timp ce obțineți o idee despre elasticitatea ficatului, natura suprafeței inferioare și marginea ficatului, sensibilitatea lor. Prin mișcarea succesivă a mâinii lateral și medial, se poate face o idee despre cea mai mare parte a suprafeței inferioare a ficatului și marginea acesteia. Uneori, în timpul palpării la marginea mușchiului drept, puteți palpa vezica biliară sau durere locală. Acest lucru este valabil mai ales la persoanele cu un perete abdominal slab și cu o vezică biliară mărită. Cu metoda clasică de palpare, aceasta este mai puțin frecventă.
Trebuie remarcat faptul că, prin metoda clasică de palpare a ficatului, degetele medicului ating doar organul
Orez. 433. Palparea ficatului și a vezicii biliare cu pacientul în poziție șezând.
zonele preunguale ale falangelor terminale și predominant părțile cele mai proeminente, accesibile ale ficatului. La palpare în poziție șezând, ficatul și vezica biliară sunt resimțite pe întreaga suprafață a falangelor terminale, care sunt cele mai sensibile, iar zona de studiu este mult mai mare. Această tehnică vă permite adesea să diferențiați cauza durerii în hipocondrul drept - fie că se datorează patologiei ficatului sau vezicii biliare sau ambelor, fie unei boli a duodenului.
Ficatul unei persoane sănătoase este elastic la palpare, suprafața sa este netedă, uniformă, marginea ficatului este ascuțită sau oarecum rotunjită, nedureroasă, uneori poate fi ușor înfundată în timpul examinării.
La palparea marginii inferioare a ficatului, în cazuri rare, se pot identifica două crestături: una este localizată la dreapta la marginea mușchiului drept și corespunde locației vezicii biliare, cealaltă la linia mediană anterioară. a corpului.
În plus față de metodele descrise de palpare a ficatului în prezența ascitei, puteți utiliza așa-numita „palpare” sau palpare sacadată. (Fig. 434). Pentru a face acest lucru, medicul plasează degetele II, III și IV ale mâinii drepte pe peretele abdominal deasupra zonei interesate și face mișcări scurte, sacadate, adânc în cavitatea abdominală la o adâncime de 3-5 cm.Studiul începe de la treimea inferioară a abdomenului, mergând până la ficat, este mai bine să adere la liniile topografice.
Când ficatul este atins, degetele percep un corp dens, care se deplasează cu ușurință în jos, apoi plutește în sus ca un slip de gheață în apă și lovește degetele.
Se poate folosi o tehnică similară cu unele caracteristici și în absenţa ascitei pentru a determina marginea ficatului, mai ales la persoanele cu un perete abdominal slab și un ficat mărit. Pentru a face acest lucru, cu două sau trei degete ale mâinii drepte medicul face mișcări de alunecare cu smucituri ușoare(posibil fără ele) din procesul xifoid, de la marginea arcului costal în jos. Acolo unde există un ficat - degetele percep rezistența, unde se termină - rezistența dispare și degetele cad ușor în adâncurile cavității abdominale. Puteți modifica ușor recepția - mergeți de la nivelul buricului în sus. Prima rezistență la degete se va datora marginii ficatului.
Orez. 434. Palpare sacadată a ficatului în prezența ascitei (A.F. Tomilov, 1990).
DAR- pozitia de pornire a mainii; B- împingerea și lovirea degetelor pe ficat (săgețile arată lichidul care se răspândește din spațiul dintre peretele abdominal și ficat); LA- ficatul dupa impact intră adânc în abdomen, lichidul umple din nou spațiul dintre peretele abdominal și ficat; G- iese ficatul - a doua lovitură, simțită de degete.
Odată cu percuția și palparea ficatului, dificultățile apar uneori din cauza rotației acestuia în jurul axei frontale (transversale) înainte sau înapoi (Fig. 435). La întoarcerea, marginea ficatului intră în hipocondru, percuția dimensiunile anterioare ale ficatului scad și nu este palpabil. La întoarcerea înainte, marginea anterioară a ficatului cade sub arcul costal, menținând în același timp limita superioară a matității hepatice relative la același nivel. Dimensiunile anterioare de percuție ale ficatului cresc și creează fals impresia creșterii sale.
Orez. 435. Schema de rotație a ficatului în jurul axei frontale:
DAR- intoarce-te B- intoarceti inainte (starea marginala a ficatului).
Pentru a diferenția creșterea sau scăderea adevărată și falsă a dimensiunii ficatului după determinarea dimensiunii sale anterioare, este necesar să se determine cantitatea de matitate hepatică de-a lungul liniilor topografice verticale din spate, unde banda de matitate este în mod normal de 4-6 cm. Când ficatul este întors înainte, banda se va îngusta sau poate dispărea, cu întoarcerea înapoi - crește. Pentru o dimensionare mai precisă, se utilizează ecografie hepatică și scanare.
Studiul ficatului trebuie să includă în mod necesar percuția cu definirea limitelor și mărimea ficatului, apoi palparea. Este important de luat în considerare această secvență deoarece omiterea ficatului este posibilă, uneori marginea inferioară a acestuia putând fi la nivelul buricului, ceea ce, în absența percuției, creează o impresie falsă de creștere a organului. N.D. a acordat o atenție deosebită acestui lucru. Strazhesko (Fig. 436).
Tehnica de palpare a vezicii biliare nu diferă de tehnica unui astfel de studiu al ficatului, cu toate acestea, mai informativă, în opinia noastră, este palparea în poziția șezând a subiectului. (Fig. 433). Zona de palpare a vezicii biliare se află la 2-3 cm sub locul proiecției acesteia sau ușor spre dreapta la nivelul liniei medii-claviculare. La o persoană sănătoasă, vezica biliară nu este palpabilă, deoarece densitatea sa este mai mică decât densitatea peretelui abdominal, studiul este nedureros.
Orez. 436. Opțiuni pentru poziția ficatului în cavitatea abdominală:
1 - pozitie normala; 2 - prolaps moderat al ficatului; 3 - o omisiune semnificativă.
Atenție, secțiunea exterioară dreaptă a ficatului cade în principal.
Există o tehnică specială pentru palparea vezicii biliare (Fig. 437). Constă în faptul că palma stângă medicul este suprapus pe arcul costal al subiectului, astfel încât prima falangă a degetului mare se află deasupra zonei vezicii biliare, iar restul se află pe suprafața peretelui toracic. Degetul mare la înălțimea inspiratorie
simte zona vezicii biliare, făcând o mișcare de alunecare în diferite direcții și plonjând treptat 2-3 cm în hipocondru.
Semne de patologie descoperite la palparea ficatului:
O creștere sau scădere a dimensiunii ficatului, care este estimată prin nivelul de stări a marginii inferioare a ficatului;
Modificarea naturii marginii inferioare și a suprafeței anterioare a ficatului;
Prezența durerii la palpare;
Prezența pulsației hepatice.
Medicul judecă creșterea sau scăderea dimensiunii ficatului în primul rând după rezultatele percuției, așa cum este descris în detaliu mai sus. Cu toate acestea, acest lucru se poate face și în funcție de rezultatele palpării, în funcţie de nivelul de ridicare a marginii inferioare. După cum se știe, nivelul superior al ficatului are o stabilitate semnificativă a poziției, iar atunci când dimensiunea organului se modifică, doar marginea inferioară se schimbă.
Mărirea ficatului poate uniformăși neuniformă.
Mărirea uniformă a ficatului apare cu edem hepatic (stază de sânge, inflamație, afectare a fluxului biliar), cu boli de acumulare (hepatoză grasă, hemocromatoză, încălcare a
Orez. 437. Palparea vezicii biliare cu mâna stângă.
schimb de cupru, amiloidoză), cu dezvoltare difuză a țesutului conjunctiv, creștere difuză a tumorilor și focare de hematopoieză. Cea mai mare creștere a ficatului, când marginea sa inferioară ajunge la buric și chiar la ilion, este caracteristică ficatului congestiv, carcinomului hepatocelular, cirozei hipertrofice a ficatului și amiloidozei.
Mărirea neuniformă a ficatului datorită creșterii într-unul dintre lobii tumorii, formării gumei sifitice, creșterii echinococului alveolar sau cu o singură cameră a ficatului.
Reducerea dimensiunii ficatului se întâmplă cu atrofia acută a ficatului, ciroza atrofică a ficatului, uneori cu sifilis.
Din nou, atragem atenția asupra faptului că o creștere sau scădere a dimensiunii ficatului poate fi falsă din cauza rotației ficatului în jurul axei frontale înainte sau înapoi.
Marginea ficatului ar trebui cercetat cu îngrijire specială pe tot parcursul. Trebuie să se caracterizeze prin următoarele calități:
Localizare;
orientarea marginilor;
Densitate (consistență);
Natura suprafeței marginii;
Clipoci;
Durere.
Localizarea marginii inferioare a ficatului de obicei evaluată pe 4 linii verticale: mijloc-claviculă dreaptă, parasternală dreaptă, mediană și parasternală stângă. El poate fi omis cu o creștere a ficatului, cu omiterea ficatului, cu rândul său de-a lungul axei frontale înainte. Marginea ficatului poate fi o singura data-
înapoi la dreapta de-a lungul axei sagitale, în timp ce lobul drept al ficatului va fi coborât, iar cel stâng va fi ridicat. Astfel, marginea ficatului merge oblic în sus de la dreapta la stânga.
Marginea ficatului poate să nu fie palpabilă, ceea ce este facilitat de scăderea dimensiunii ficatului, întoarcerea ficatului înapoi (poziție marginală), acoperirea ficatului cu gaze sau intestine umflate.
Densitatea marginii ficatului poate fi crescută sau scăzută. Etanșare moderată a marginilor observat cu insuficiență ventriculară dreaptă în curs de dezvoltare, cu hepatită, hepatoză grasă, sifilis. Densitate semnificativă se intampla cu ciroza hepatica, cancerul, leucemia, echinococoza, dar mai ales cu amiloidoza (densitatea lemnoasa).
Ficat de consistenta moale, pastoasa observată în atrofia acută a ficatului.
După formăîn condiții patologice, marginea ficatului poate fi ascuțită, îngroșată, rotunjită și ondulată.
margine ascuțită devine cu ciroza hepatică, este întotdeauna combinată cu o creștere a densității sale. rotunjite se intampla cu staza venoasa (insuficienta ventriculara dreapta), degenerarea grasa, amiloidoza. Forma ondulata marginea dobândește cu ciroză și cancer hepatic. ingrosat marginea devine cu stază venoasă, cu afectare inflamatorie a ficatului, cu dificultate în scurgerea bilei.
Suprafața anterioară și inferioară a ficatuluiîn condiții patologice poate fi uniformă, netedă, dar poate fi și accidentată. apartament suprafața se observă în hepatită, boli de depozitare, leucemie, carcinom hepatocelular. accidentat Ficatul are suprafata in ciroza, cancer metastatic, echinococoza, sifilis (guma). Cu un chist echinococic situat pe suprafața anterioară a ficatului, se poate determina o formațiune rotunjită, nedureroasă, elastică.
Clipociîntreaga margine a ficatului, întreaga sa suprafață este observată cu insuficiență a valvei tricuspide a inimii. Pulsația ficatului numai de-a lungul liniei mediane este o pulsație de transmisie din aorta abdominală.
Durere de ficat la palpare datorită mecanicii iritație a capsulei hepatice supraîntinse, ce se întâmplă cu ficatul congestiv, hepatită, abces, colangită, creștere rapidă a tumorii, echinococ, sifilis. Durerea la palpare apare cu iritația peritoneului inflamat care acoperă partea inferioară
suprafața ficatului, adică cu perihepatită. Cu amiloidoză, ciroză, boli de depozitare, leucemie, cancer hepatic, adesea nu există dureri la palpare.
Starea patologică a vezicii biliare palparea se poate manifesta:
Mărirea bulelor;
Durere în regiunea vezicii biliare. Mărirea vezicii biliare se întâmplă prin creșterea conținutului său:
Creșterea cantității de bilă;
Prezența pietrelor;
Acumularea de lichid inflamator de natură seroasă sau purulentă;
Hidropizia vezicii biliare; precum și creșterea tumorii vezicii urinare. O creștere a volumului vezicii biliare apare din cauza unei încălcări a fluxului de bilă cu o permeabilitate slabă a tractului biliar în zona veziculoasa sau canalul biliar comun(pietra, compresie, cicatrici, umflare). Volumul vezicii biliare crește odată cu atonia sa, precum și cu hidropizia. Hidropizia se dezvoltă pe fondul blocării prelungite de către o piatră sau comprimarea ductului cistic, bila chistică este absorbită, iar vezica urinară este umplută cu transudat.
O vezică biliară mărită este percepută la palpare ca o formațiune elastică rotundă sau în formă de pară, adesea ușor deplasată în lateral. Numai cu o tumoare capătă o formă neregulată, tuberozitate și o textură densă.
Durere la palparea vezicii biliare, se observă cu supraîntinderea acesteia, inflamarea peretelui său, inclusiv inflamația peritoneului care o acoperă (pericolecistita). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.
Sunt câteva tehnici de palpare care provoacă durere, folosit pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palpare penetrantă pentru a detecta simptomul Kerah
(Fig. 438)și simptom Obraztsov-Murphy (Fig. 439).
Mâna medicului este plasată pe stomac, astfel încât falangele terminale ale degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept. Apoi, pacientului i se cere să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se scufundă în adâncul hipocondrului. Apariția durerii indică
Orez. 438. Poziția mâinii în studiul simptomului Kera.
Orez. 439. Poziția mâinii în studiul simptomului Obraztsov-Murphy.
solicită patologia vezicii biliare - un simptom pozitiv al Kera, absența durerii - un simptom al Kera (-).
Mâna medicului este așezată plat de-a lungul mușchilor drepti abdominali astfel încât falange terminală a degetului mare era în punctul vezicii biliare. Mai departe, pe fundalul respirației calme a pacientului, degetul este cu grijă cu 3-5 cm scufundat în ipocondru, apoi pacientul este rugat să respire adânc și calm, timp în care degetul mare al medicului trebuie să rămână în ipocondru, punând presiune. pe peretele abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară „se împiedică” de deget. Cu patologia sa, apare durerea, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).
2. Lovitură cu partea ulnară a palmei de-a lungul arcului costal stânga apoi dreapta- Identificarea simptomului Grekov-Ortner (Fig. 440).În patologia vezicii biliare, atingerea în dreapta provoacă durere.
3. Apăsați cu degetul arătător în zonele supraclaviculare stânga, atunci
Orez. 440. Identificarea simptomului Grekov-Ortner.
pe dreaptaîntre picioarele mușchilor sternocleidomastoidieni - identificarea simptomului lui Mussy (simptomul phrenicus, orez. 441).În patologia vezicii biliare, presiunea pe dreapta provoacă durere.
Identificarea la palpare a unei mari dimensiuni, cu pereți netezi, încordați, dureroase, deplasat în timpul inspiraţiei şi palpării vezicii biliare este definită ca simptom pozitiv al Courvoisier-Terrier.
Orez. 441. Identificarea simptomului lui Mussy.
Auscultarea ficatului și a vezicii biliare
Auscultarea ficatului nu este foarte informativă. Scopul său este de a identifica zgomotul de frecare a peritoneului care apare în timpul dezvoltării perihepatitei și pericolecistitei. (Fig. 442). Ascultarea se efectuează cu mișcarea secvențială a fonendoscopului pe suprafața anterioară a ficatului (jumătatea superioară a epigastrului) și la marginea arcului costal de-a lungul liniei mijlocii-claviculare din dreapta. În timpul auscultației, pacientul respiră profund și liniștit cu stomacul, ceea ce contribuie la deplasarea mai mare a ficatului, a vezicii biliare și la frecarea foilor peritoneale.
La persoanele sănătoase, zgomotul de frecare a peritoneului peste ficat și vezica biliară este absent, urechea captează mai des doar sunetele peristaltismului organelor care conțin gaze.
Cu perihepatită, pericolecistită, se aude un zgomot de frecare peritoneală, asemănător cu un zgomot de frecare pleurală, intensitatea acestuia poate fi diferită.
Orez. 442. Ascultarea zgomotului de frecare a peritoneului în perihepatită și pericolecistită.
