necesar

încălzire . Eficacitatea corticosteroizilor și a splenectomiei nu a fost dovedită. Experiența cu agenți citotoxici este limitată; clorbutina în doze mici (2-4 mg pe zi) poate fi benefică. În prezent, cel mai bun tratament este evitarea răcirii corpului.

Anemia hemolitică imună indusă de medicamente

Numărul cazurilor raportate de anemie hemolitică imună indusă de medicamente este mic. Între timp, majoritatea experților consideră că această boală apare mult mai des decât este diagnosticată. În special, la un pacient în vârstă care suferă de una sau alta boală cronică, semnele obișnuite de hemoliză pot trece neobservate, iar diagnosticul nu va fi pus. În plus, trebuie remarcat faptul că elucidarea tipului de hemoliză indusă de medicamente permite o înțelegere mai profundă a mecanismelor de dezvoltare a procesului autoimun în ansamblu. Tipurile de hemoliză indusă de medicamente sunt enumerate în Tabelul 1. 26.

În hemoliza de tip penicilină, medicamentul acționează ca o haptenă și se leagă strâns de membrana eritrocitară. Anticorpii produși reacționează cu medicamentul în sine și nu cu vreo componentă a membranei eritrocitare. Reacția acestui tip de întâlnire este

este rar și apare numai atunci când este aplicat relativ

de obicei din clasa IgG, sunt termice și nu leagă complementul, deși există rapoarte anecdotice de activare a complementului. O astfel de reacție a fost observată și cu terapia cu cefalosporine, dar mai puțin frecvent decât cu terapia cu cefalosporine.

nenie penicilina.

Hemoliza indusă de penicilină se dezvoltă de obicei în afara vaselor, iar majoritatea globulelor roșii sunt distruse în splină. Testul direct cu antiglobulina este puternic pozitiv, iar anticorpii eluati reactioneaza cu derivatii de penicilina si nu cu componente ale membranei eritrocitare. Tratament

formularea sa ar trebui să utilizeze reactivi care conțin complement. Reacția poate rămâne pozitivă până la două luni după întreruperea medicamentului.

Tratamentul constă în retragerea medicamentului. Utilizarea steroizilor este lipsită de sens, deoarece hemoliza este de natură intravasculară. Poate fi necesară o transfuzie de sânge, dar globulele roșii injectate sunt distruse la fel de repede ca și celulele proprii ale pacientului. Insuficiența renală este o amenințare reală pentru viața pacientului și necesită un tratament intensiv.

Tabel 27. Medicamente care pot provoca anemie hemolitică imună de tip stibofenonă sau de tip „spectator nevinovat”

Stibofen

Chinină Acid para-aminosalicilic Fenacetin Sulfanilamide Urosulfan Tiazide Aminazină

Insecticide izoniazidă (GINK) Analgină Angistină Antazolină Amidopirină Ibuprofen Triamteren

Anemia hemolitică α-metildopa este cel mai frecvent tip de anemie imunohemolitică indusă de medicamente. Un test direct de antiglobulină este pozitiv la 15% dintre pacienții care iau acest medicament, dar anemia hemolitică apare la mai puțin de 1y%. Se știe că a-metildopa suprimată

ridichea duce la distrugerea celulelor T. Se presupune că la unii oameni, această scădere a activității supresoarelor T duce la producerea nereglementată de autoanticorpi de către o subpopulație de celule B. Cel mai mare grup de risc este probabil

dar, persoanele care au HLA-B7. La acei pacienți care iau a - metildopa, la care testul antiglobulinei dă un rezultat pozitiv, conținutul total de celule T scade.

Un rezultat pozitiv al testului antiglobulinei probabil nu se datorează vreunei reacții între medicament și membrana eritrocitară. O parte din anticorpii rezultați este direcționată împotriva antigenilor Rh ai eritrocitelor. În plus, pacienții care au luat a - metildopa, au găsit și alți autoanticorpi - factor antinuclear, factor reumatoid și anticorpi la celulele mucoasei gastrice. Acest medicament trebuie utilizat cu prudență la vârstnici, care dezvoltă adesea fenomene autoimune similare.

Anticorpii produși sunt IgG, caldi și par a fi identici cu anticorpii caldi descriși în anemia hemolitică autoimună. Într-adevăr, mulți cercetători sugerează că acest medicament poate fi prototipul pentru un număr mare de alte substanțe care provoacă fenomene autoimune ca urmare a deteriorării sistemului imunitar, dar nu participă direct la răspunsul imun. Acum este instalat

că alte medicamente, și anume acidul mefenamic și levodopa, provoacă și ele acest tip de anemie hemolitică.

Manifestările clinice ale anemiei hemolitice apar de obicei la 18 săptămâni până la 4 ani după începerea tratamentului cu metildopa. Boala este de obicei uşoară până la moderată ca severitate şi este similară, ca urmare, cu anemia hemolitică autoimună indusă de anticorpi cald. Majoritatea pacienților nu necesită altă terapie decât retragerea medicamentului. Cu toate acestea, insuficiența cardiopulmonară este în unele cazuri o amenințare reală pentru viața pacienților și poate necesita transfuzie de sânge.

Au fost raportate cazuri de anemie hemolitică imună și insuficiență renală la pacienții tratați cu streptomicina. Se presupune că în aceste cazuri medicamentul acționează ca o haptenă, legându-se de membrana eritrocitară. Hemoliza este cauzată de anticorpii de fixare a complementului din clasa IgG, specifici pentru

streptomicină. Hemoliza intravasculară apare ca urmare a fixării complementului. Ca urmare, tabloul clinic este foarte asemănător cu cel observat în anemia hemolitică de tip stibofen (tipul „spectator nevinovat”); similar este tratamentul, care constă în eliminarea pre-

paratha.

Anemii hemolitice traumatice (sindroame de fragmentare a eritrocitelor)

Eritrocitele expuse la stres fizic intens în fluxul sanguin se pot fragmenta prematur

1967]. În astfel de cazuri, hemoliza este intravasculară, iar semnul său este apariția schistocitelor. Schizocitele sunt fragmente de globule roșii formate ca urmare a rupturii membranei. Ele sunt eliminate rapid din fluxul sanguin de către sistemul reticuloendotelial. Schizocitele seamănă cu capace, microsferocite, triunghiuri și semilune în formă.

de asemenea prin lezarea directă a eritrocitelor ca urmare a ciocnirii acestora cu structuri vasculare anormale naturale sau artificiale.

Hemoliza crește odată cu creșterea activității pacientului și cu creșterea debitului cardiac al acestuia. Apare un cerc vicios: hemoliza crește, anemia devine mai severă, funcția cardiacă crește, anemia progresează.

Tabelul 28. Clasificarea sindroamelor de fragmentare eritrocitară – anemie hemolitică traumatică

Boli ale inimii și ale vaselor mari

proteze valvulare sintetice homogrefe de valvă autoplastie de valvă ruptură coardă tendinoasă

eliminarea defectelor septului intracardiac defecte valvulare (neoperate) fistule arteriovenoase coarctarea aortei

Anemia hemolitică microangiopatică

coagulare intravasculară diseminată

microangiopatie datorată mecanismelor imune -

hemangioame diseminate cancer hipertensiune malignă hipertensiune pulmonară

altele (rar la vârstnici)

Severitatea anemiei este variabilă. Un frotiu de sânge periferic arată fragmentarea RBC și reticulocitoză. Există semne de hemoliză intravasculară, pacientul

fier și acid folic. Dacă anemia progresează și se observă complicații cardiovasculare, este necesar să se recurgă la intervenția chirurgicală.

Anemia hemolitică mncroangiopatică este de obicei asociată cu depunerea de fibrină în vasele mici [Vi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], hipertensiune sistemică severă sau vasospasm. LA

În aceste condiții, fragmentarea eritrocitelor are loc în procesul trecerii lor sub presiune prin rețeaua de fibrină, precum și cu afectarea directă a vasului. În inflamație, perturbarea structurii și proliferarea endoteliului, fragmentarea eritrocitelor are loc atunci când un flux puternic de sânge arterial trece prin eritrocite care aderă la endoteliul deteriorat. În acest caz, diagnosticul se face și pe baza detectării schizocitelor și a semnelor de hemoliză intravasculară. Totuși, anemia la astfel de pacienți nu este de obicei principala problemă, iar tratamentul constă în principal în influențarea bolii de bază.

La vârstnici, anemia hemolitică microangiopatică este probabil cel mai frecvent întâlnită în coagularea intravasculară diseminată. Această din urmă afecțiune se poate dezvolta secundar cu sepsis, neoplasme maligne

Insolatie, sutura de grefe vasculare trombozate

Purpura fulgeră, precum și cu leziuni imune ale celulelor mici

tribunale.

Anemia cu celule spinale în bolile hepatice

Celulele spin, sau acantocite, pot apărea cu leziuni severe ale parenchimului hepatic. O celulă în formă de pinten este un eritrocit dens, comprimat, cu mai multe procese în formă de pinten distanțate neuniform pe suprafața sa. Numărul de astfel de procese este mai mic decât cel al celulelor „styloide” observate în uremie și, în plus, procesele variază în lungime și lățime. În bolile hepatice, apariția celulelor în formă de pinten se datorează creșterii conținutului de colesterol și a raportului colesterol/fosfolipide din membranele eritrocitare. Hemoliza, de

aparent, este rezultatul captării celulelor modificate de către macrofage.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită rară cauzată de tulburări

hemoglobinurie și hemosiderinurie, fenomene, tromboze și hipoplazie măduvei osoase. Această boală este de obicei diagnosticată pentru prima dată la persoanele din grupa de vârstă 20-40 de ani, dar poate apărea și la vârstnici.

Se crede că PNH rezultă din proliferarea unei clone defecte de celule stem din măduva osoasă; o astfel de clonă dă naștere la cel puțin trei populații de eritrocite care diferă ca sensibilitate la componentele complementului activate. Hipersensibilitate la complement în cel mai mare grad

Anemia este adesea severă, cu niveluri de hemoglobină de 60 g/L sau mai mici. Leucopenia și trombocitopenia sunt frecvent întâlnite. Într-un frotiu de sânge periferic, de regulă, se observă o imagine de normocitoză, totuși, cu hemosiderinurie prelungită, apare deficit de fier, manifestat prin semne de anizocitoză și prezența eritrocitelor hipocromice microcitare. Numărul de reticulocite este crescut, cu excepția cazurilor în care există insuficiență medulară. Măduva osoasă este de obicei hiperplazică la debutul bolii, dar hipoplazia și chiar aplazia se pot dezvolta mai târziu.

Un test cu antiglobulină este de obicei

negativ .

HNP trebuie suspectată la orice pacient cu anemie hemolitică inexplicabilă în prezența deficitului de fier, deficit combinat de fier și acid folic, pancitopenie, splenomegalie și tromboză ocazională. În scopul diagnosticului, se utilizează testul Ham. Aceste teste sunt folosite pentru a determina rezistența globulelor roșii la doze mici de complement.

Tratamentul este simptomatic, deoarece nu există o terapie specifică. Dacă este nevoie să re-

chiar mai bine sunt eritrocitele congelate, care sunt dezghețate și spălate din glicerol înainte de administrare. Suplimentele de fier administrate după transfuzia de sânge suprimă eritropoieza

S-a raportat că corticosteroizii în doze mari funcționează bine la unii pacienți; utilizarea androgenilor poate fi utilă. Anticoagulantele sunt indicate dupa

boala anemiei hemolitice

Anemiile hemolitice imune se caracterizează prin implicarea anticorpilor în afectarea și moartea prematură a eritrocitelor din sângele periferic sau a eritrocitelor din măduva osoasă. Există anemii hemolitice autoimune, heteroimune, transimune, izoimune.

I. Anemia autoimună (AIHA) - producerea de anticorpi împotriva propriilor eritrocite cu structură antigenică nemodificată. Au un curs cronic lung.

Aloca:

• - AIHA cu anticorpi la eritrocitele din sângele periferic;
• - AIHA cu anticorpi la eritrocariocite;
• - AIHA cu anticorpi la celulele progenitoare mielopoiezei.

Cel mai frecvent AIHA cu anticorpi caldi incompleti, cu anticorpi reci, cu hemolizine bifazice.

Anticorpii termici care provoacă AIHA aparțin imunoglobulinelor din clasa G, sunt direcționați împotriva antigenelor Rh și prezintă activitate maximă la t - 370C, nu necesită complement pentru hemoliză. Hemoliza are loc extravascular, la nivelul splinei. Aceste anemii pot fi idiopatice sau manifestări ale bolilor imunocomplexe, boli difuze ale țesutului conjunctiv. Poate apărea și după vaccinări preventive, cu infecții virale (citomegalie, hepatită, rujeolă, rubeolă, varicela etc.), imunodeficiențe ereditare, tumori maligne, utilizarea penicilinei, metildopa.

Anticorpii reci (care prezintă gradul maxim de activitate la o temperatură de t 0-300C) aparțin clasei M de Ig, sunt direcționați împotriva antigenelor, distrug eritrocitele cu participarea complementului. Hemoliza are loc intravascular, predominant la nivelul ficatului. Apar cu infecție cu micoplasmă, mononucleoză infecțioasă, sifilis.

Clinic tipic pentru ambele tipuri de AIHA este un debut acut, cu paloare, icter, urină închisă la culoare, dureri abdominale, splenomegalie și febră.

Diagnosticul de laborator

Anemia, sferocitoza, reticulocitoza, VSH accelerat sunt detectate în sânge. Există hipergammaglobulinemie, leucocitoză și ocazional trombocitopenie. Testul Coombs direct este pozitiv.Nivelul de complement din sânge corespunde vârstei. Există un efect pozitiv asupra terapiei cu glucocorticoizi.

În AIHA cu anticorpi la rece, toate semnele de hemoliză intravasculară sunt tipice: hemoglobinemie, hemoglobinurie, febră, hepatosplenomegalie, DIC, iar într-un frotiu de sânge - aglutinarea spontană a eritrocitelor, formarea de „coloane de monede”, eritrocite fragmentate în formă de vârf.

Tratamentul AIHA este terapia hormonală cu steroizi - prednisolon în doză de 60 mg/m2. Tratamentul cu prednisolon este anulat cu un nivel adecvat de hemoglobină, reticulocitoză minimă. În cazurile rezistente la glucocorticoizi se prescriu imunosupresoare: ciclofosfamidă 4-5 mg/kg sau azatiaprină 2-4 mg/kg.

II. GA heteroimună - producerea de anticorpi are loc la propriile eritrocite cu structură antigenică modificată, mai exact, împotriva unui antigen fixat pe suprafața eritrocitei. Un astfel de antigen poate fi viruși, substanțe medicinale (haptene), diverși factori infecțioși. După îndepărtarea antigenului din organism, o astfel de anemie hemolitică, de regulă, dispare.

III. GA izoimun – anticorpii intră în corpul copilului din exterior. În prima variantă de GA izoimună, se observă hemoliză în boala hemolitică a nou-născutului (anticorpii mamei împotriva antigenelor eritrocitare fetale intră în organism prin placentă). O altă variantă a anemiei hemolitice izoimune apare la transfuzia de eritrocite care sunt incompatibile în sistemul AB0, Rh sau alt sistem împotriva căruia pacientul are anticorpi care provoacă o reacție hemolitică.

IV. GA transimună - anticorpii produși în corpul unei mame care suferă de anemie hemolitică autoimună pătrund în sângele fătului până la antigenul propriu al mamei, care este comun cu antigenul copilului.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Academia Medicală Rusă
învățământul postuniversitar

Anemia hemolitică imună(IHA) de geneza izoimună sau autoimună (AIHA) este un sindrom clinic manifestat prin hemoliză necompensată, care se dezvoltă ca urmare a aberației răspunsurilor imune îndreptate împotriva antigenelor eritrocitare modificate și nemodificate.

Cu IHA, în organism apar antigene străine, pentru care anticorpii sunt produși de celulele normale ale țesutului imunologic. În AIHA, celulele sistemului imunologic sintetizează anticorpi la propriile lor antigene eritrocitare nemodificate. Motivul imunizării poate fi infecții din trecut (virale, bacteriene), medicamente, hipotermie, vaccinare și alți factori care provoacă formarea de anticorpi la celulele sanguine. În prezența a două boli, IHA este considerată simptomatică sau secundară.

Anemia hemolitică imună poate precede alte boli, totuși, prezența acesteia indică o tulburare imunologică multiplă generalizată. Un conflict imunitar are loc cu antigenele localizate pe suprafața celulelor sau cu structurile celulare, ca urmare, celulele roșii din sânge sunt distruse - se dezvoltă anemie hemolitică. Evoluția bolii, tabloul clinic, parametrii hematologici și de laborator determină tipul de anticorpi și caracteristicile funcționale ale acestora.

Anemia hemolitică dobândită apare atunci când în serul sanguin apar aglutinine care, după proprietățile serologice, reprezintă anticorpi incompleti și completi la rece și la cald. Caracteristica lor distinctivă este hemoliza intracelulară și modificările metabolismului pigmentului. Anemia hemolitică, cauzată de prezența hemolizinelor în sânge, determină distrugerea globulelor roșii din sânge cu interacțiunea obligatorie cu complementul. Ele se caracterizează prin prezența hemolizei intravasculare, ai cărei indicatori sunt hemoglobinemia, hemoglobinuria și hemosiderinuria.

Localizarea lizei eritrocitelor depinde de proprietățile serologice ale anticorpilor, clasa lor, concentrația pe membrana celulară, temperatura optimă a anticorpilor și alți factori. Deci, anticorpii rece, care aparțin IgM, reacționează cu celulele roșii din sânge la temperaturi scăzute (sub temperatura corpului). Factorii de complement sunt de obicei implicați în această reacție, deci predomină hemoliza intravasculară, iar sechestrarea eritrocitelor în splină este limitată. Anticorpii caldi aparținând IgG provoacă o reacție la temperatura corpului fără implicarea complementului. Sechestrarea eritrocitelor în splină este mecanismul principal de distrugere a celulelor.

1. Anemia post-transfuzie

   Cel mai frecvent factor extraeritrocitar care cauzează anemie hemolitică sunt anticorpii la antigenele eritrocitare. Anticorpii din sânge apar atunci când antigenele străine sunt introduse în organism. Baza anemiei care se dezvoltă ca urmare a transfuziei de sânge este, de regulă, hemoliza intravasculară a eritrocitelor. Numeroase motive care duc la complicații ale transfuziei de sânge se datorează nerespectării regulilor de transfuzie de sânge. Există cel puțin șase grupuri de factori diferiți care contribuie la dezvoltarea reacțiilor post-transfuzie, inclusiv anemie.

   Cauzele complicațiilor transfuziilor de sânge

   • Incompatibilitatea sângelui donatorului și al primitorului în funcție de antigenele eritrocitelor din ABO, Rhesus și alte sisteme.
   • Calitatea slabă a sângelui transfuzat (contaminare bacteriană, supraîncălzire, hipotermie, hemoliza eritrocitelor, denaturarea proteinelor din cauza depozitării pe termen lung, încălcări ale stocării temperaturii etc.).
   • Erori în tehnica transfuziei (embolie gazoasă, tromboembolism, suprasolicitare circulatorie, insuficiență cardiovasculară etc.).
   • Doze de transfuzii masive (40-50% din volumul CCA). În acest caz, 50% din eritrocitele transfuzate sunt sechestrate în organe, ceea ce duce la afectarea reologiei sângelui (sindromul sângelui omolog).
   • Contraindicațiile stricte ale transfuziei de sânge nu sunt luate în considerare.
   • Transferul agentului cauzal al bolilor infecțioase cu sânge transfuzat.

   Sângele fiecărei persoane aparține oricăreia dintre cele 4 grupe sanguine ale sistemului ABO, în funcție de prezența antigenelor A și B pe eritrocite și a anticorpilor corespunzători în plasma sanguină - aglutinine (anti-A și anti-B).

   În tabel. 8 prezintă caracteristicile principalelor grupe sanguine ale sistemului ABO [spectacol] .

   Tabelul 8. Caracteristicile grupelor sanguine ale sistemului ABO
   Grupa sanguină ABO	globule rosii				Ser
   	prezența antigenelor	reacție cu anticorpi			prezența anticorpilor	reacție cu antigenele eritrocitare
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Un antigen	antigenul B
   Оαβ (I)	Nu	-	-	-	anti-A și anti-B	+	+
   Аβ (II)	ȘI	+	-	+	anti-B	-	+
   α (III)	LA	-	+	+	anti-A	+	-
   ABO (IV)	A și B	+	+	+	Nu	-	-

   Pentru a evita incompatibilitatea sângelui donatorului și al primitorului în ceea ce privește eritrocitele, trebuie luate în considerare grupul lor și apartenența Rh. Se acordă preferință transfuziilor de sânge dintr-un singur grup compatibil cu factorul Rh. În cazuri de urgență, este posibil să se transfuzeze globule roșii O (I) unui beneficiar de orice tip de sânge.

   Cea mai frecventă cauză a complicațiilor post-transfuzie este transfuzia de sânge incompatibil, care are ca rezultat dezvoltarea unei reacții cu anticorpi IgM (incompatibilitate ABO) sau IgG (incompatibilitate cu factorul Rhesus) cu antigeni încorporați în membrana celulelor eritrocitare a primitorului, care se leagă de complement, și hemoliză ulterioară.

   În tabloul clinic Există două perioade de complicații post-transfuzie - șoc hemotransfuzional și insuficiență renală acută (IRA). Șocul hemotransfuzional se dezvoltă în următoarele minute sau ore. Reacția începe cu apariția durerii în partea inferioară a spatelui, sternului, de-a lungul venelor. Există anxietate, frisoane, dificultăți de respirație, hiperemie a pielii. În cazurile severe, se dezvoltă șoc. Hemoliza acută este un semn obligatoriu al transfuziei de sânge incompatibile. Natura hemolizei este determinată de tipul de anticorpi: în prezența aglutininelor, are loc predominant hemoliza intracelulară, hemolizinele provoacă hemoliză intravasculară. Cu incompatibilitatea de grup, hemoliza intravasculară este determinată de prezența unui titru ridicat de anticorpi imuni sau autoimuni anti-A sau anti-B ai donatorului al cărui sânge este transfuzat în primitor. Primele semne de hemoliză sunt detectate imediat după transfuzia de sânge incompatibilă. Severitatea simptomelor clinice și hematologice depinde de doza de sânge transfuzat.

   Hematopoieza măduvei osoase caracterizată prin hiperplazie severă cu activarea predominantă a eritropoiezei. În insuficiența renală acută în măduva osoasă, este detectată inhibarea eritropoiezei de tip hiporegenerativ.

   Sânge . Anemia rezultată din defalcarea crescută a eritrocitelor are un caracter hiperregenerativ, care poate fi judecat prin creșterea reticulocitelor în sânge, prezența policromatofiliei, eritrocariocite. Alte semne hematologice ale hemolizei (modificări ale rezistenței osmotice a eritrocitelor, ale volumului, diametrului, indicelui de culoare) sunt variabile și atipice. Modificările leucopoiezei sunt, de asemenea, inconsecvente, mai des se observă leucocitoza cu o deplasare a formulei leucocitelor la stânga până la mielocite.

   În serul sanguin, concentrația de bilirubină neconjugată este crescută. Doar în primele ore după transfuzia de sânge incompatibil poate fi detectată hemoglobinemia, deoarece hemoglobina liberă este absorbită rapid de celulele RES și excretată de rinichi (hemoglobinurie). Cantitatea de urină scade, devine maro, datorită prezenței hemoglobinei libere (hemoglobinurie) și hemosiderinei (hemosiderinurie).

   Anemia este un simptom constant al insuficienței renale acute. Se caracterizează ca macrocitară, normocromă, hiporegenerativă. Anemia este detectată încă din primele zile ale unei complicații de transfuzie de sânge și nu este oprită până când funcția rinichilor revine la normal.

2. Boala hemolitică a nou-născutului (eritroblastoza fetală)

   Anemia hemolitică a nou-născutului este cel mai adesea asociată cu incompatibilitatea Rh (Rh) a părinților: la o femeie Rh negativ în timpul sarcinii, un făt Rh pozitiv, care a moștenit factorul Rh pozitiv de la tată, formează anticorpi anti-Rh. . Anticorpii care apar în corpul mamei pătrund în sângele fetal, se depun la suprafața celulelor și provoacă aglutinarea acestora, urmată de hemoliza eritrocitelor în corpul fetal. Ca urmare, un nou-născut în primele ore de viață dezvoltă anemie hemolitică cu eritroblastoză, icter. Dezvoltarea eritroblastozei fetale se explică prin reacția activă a măduvei osoase la descompunerea eritrocitelor din corpul fetal.

   Anticorpii anti-Rh din sângele unei femei Rh-negativ pot persista mulți ani. Diferențierea factorului Rh în eritrocitele fetale începe de la 3-4 luni. viața intrauterină și formarea de anticorpi Rh în corpul mamei de la 4-5 luni. sarcina. Prin urmare, cu o întrerupere timpurie a sarcinii, imunizarea unei femei nu are loc. Titrul de anticorpi anti-Rh din corpul mamei se acumulează în principal la sfârșitul sarcinii, iar în timpul nașterii, anticorpii se depun pe eritrocitele fătului, determinând hemoliza acestora. Titrul de anticorpi crește cu fiecare sarcină ulterioară, astfel încât șansa de conflict Rh crește cu fiecare sarcină.

   Boala hemolitică a nou-născutului poate depinde, de asemenea, de incompatibilitatea sângelui mamei și a fătului conform sistemului grupului ABO, atunci când aglutininele anti-A sau anti-B ale mamei trec prin placentă în sângele fătului. De obicei, incompatibilitatea de grup în sistemul ABO al sângelui mamei și al fătului este observată în timpul primei sarcini. În boala hemolitică are loc hemoliză intracelulară.

   Indicatori clinici si de laborator . Nou-născuții au icter sever, spline și ficat mărite, hemoragii cutanate, anemie cu un număr semnificativ de eritroblaste, ajungând la 100-150 mii la 1 μl și reticulocitoză mare. Leucocitoză neutrofilă cu trecere la mielocite, hiperbilirubinemie neconjugată, niveluri crescute de stercobilină în fecale și urobilină în urină.

Anemia hemolitică autoimună apare mai ales după vârsta de 40 de ani și la copiii sub 10 ani ca urmare a sensibilizării organismului și a apariției în sânge a anticorpilor care au capacitatea de a distruge celulele sanguine din RES sau patul vascular. Un complex de factori joacă un rol în patogeneza hemolizei: clasa, subclasa și titrul anticorpilor anti-eritrocitari, temperatura optimă a acțiunii lor, caracteristicile antigenice ale membranei eritrocitare și orientarea imunoglobulinelor către anumiți antigeni, complementul. sistem și activitatea celulelor sistemului fagocitar mononuclear. Anemia hemolitică autoimună este diagnosticată prin prezența autoanticorpilor fixați pe eritrocite cu ajutorul testului Coombs, în care anticorpii antiglobuline interacționează cu imunoglobulinele eritrocitare (reacție Coombs directă) și provoacă aglutinarea eritrocitară. Este posibil să se detecteze anticorpii circulanți în serul sanguin prin testul Coombs indirect, amestecând serul cu globulele roșii ale donatorului. De regulă, severitatea reacției directe Coombs se corelează strâns cu cantitatea de IgG fixată pe eritrocite. Un test Coombs negativ nu exclude AIHA. Poate apărea cu hemoliză intensivă, terapie hormonală masivă, titru scăzut de anticorpi.

1. Anemia hemolitică autoimună datorată aglutininelor termice incomplete

   Aceasta este cea mai comună formă de anemie autoimună. Boala poate fi fie idiopatică, adică fără o cauză evidentă, fie simptomatică. AIHA simptomatice sau secundare se dezvoltă pe fondul bolilor limfoproliferative și al altor tumori maligne, boli ale țesutului conjunctiv, infecții, boli autoimune (tiroidită, colită ulceroasă, diabet zaharat tip I, sarcoidoză etc.). Aglutininele termice pot apărea în timpul tratamentului cu doze mari de penicilină sau cefalosporine, în timp ce acestea sunt îndreptate împotriva complexului antibiotic cu antigenele membranei eritrocitare. Anularea antibioticului duce la oprirea hemolizei eritrocitelor.

   Aglutininele termice incomplete aparțin clasei IgG, IgA. În cele mai multe cazuri, anticorpii sunt direcționați către antigenele sistemului Rh. Cursul bolii poate fi acut, cronic și subacut. Hemoliza se dezvoltă de obicei treptat, rareori acut. Debutul acut este mai caracteristic copilăriei și este întotdeauna asociat cu un proces infecțios. Distrugerea globulelor roșii are loc în splină (hemoliză intracelulară). Prin urmare, în clinică, există semne caracteristice anemiei (paloare, palpitații, amețeli) și hemolizei intracelulare (icter de intensitate variabilă, splenomegalie).

   în măduva osoasă se observă hiperplazia germenului eritroid, se găsesc celule cu o structură megaloblastoidă a cromatinei nucleare. Anemia are un caracter normo- sau hipercromic și este de obicei însoțită de reticulocitoză moderată, rar ridicată. Scăderea concentrației hemoglobinei depinde de gradul de criză hemolitică și ajunge la 50 g/l. Frotiurile de sânge arată anizocitoză, policromatofilie, pot fi prezente microcite, microsferocite, macrocite, eritrocariocite. Cu numărul automat de celule, se observă o rată ridicată de anizocitoză (RDW) și un conținut mediu de hemoglobină într-un eritrocit (MCH) (Fig. 49).

   Numărul de leucocite depinde de activitatea măduvei osoase și de boala de bază care stă la baza hemolizei: poate fi normală, în formă acută - leucocitoză cu deplasare la stânga, uneori leucopenie.

   Semnul de diagnostic decisiv al acestui tip de AIHA este un test Coombs direct pozitiv. Potrivit unui număr de cercetători, nu există niciun paralelism între severitatea testului Coombs direct și intensitatea hemolizei. Un test Coombs negativ nu exclude diagnosticul de AIHA. Rezoluția sa minimă este de 100-500 molecule IgG per eritrocit cu o concentrație mai mică de anticorpi, reacția va fi negativă. În plus, spălarea insuficientă a eritrocitelor în timpul reacției duce la faptul că imunoglobulinele serice nespălate rămân pe suprafața eritrocitelor, care neutralizează serul antiglobulinic. Un test negativ se poate datora pierderii de anticorpi cu afinitate scăzută de pe suprafața eritrocitelor în timpul procesului de spălare.

   Testul de hemaglutinare, dezvoltat în 1976, a crescut de multe ori sensibilitatea reacției Coombs, dar datorită laboriozității sale, nu este utilizat în practica clinică largă. Utilizarea imunotestului enzimatic face posibilă cuantificarea conținutului de imunoglobuline de pe suprafața unui eritrocit, precum și determinarea clasei și tipului acestora. Semnificația acestor studii se datorează faptului că diferite clase și tipuri de imunoglobuline au activitate fiziologică diferită in vivo. Se arată o creștere a severității hemolizei cu participarea mai multor clase de imunoglobuline în proces în același timp. În plus, subclasa de imunoglobuline determină în mare măsură severitatea hemolizei și locul distrugerii predominante a eritrocitelor.

   In prezent se foloseste un test cu gel (Diamed, Elvetia), asemanator testului Coombs, dar mai sensibil. Testul nu necesită spălarea eritrocitelor, cu care se pierde o parte din IG, deoarece gelul separă eritrocitele și plasma.

2. Anemia hemolitică autoimună datorată aglutininelor reci complete (boala hemaglutinină rece)

   Au fost descrise forme idiopatice, dar cel mai adesea procesul este secundar. La o vârstă fragedă, boala rece cu hemaglutinină (CHAD) complică de obicei cursul infecției micoplasmatice acute și se rezolvă pe măsură ce aceasta din urmă este ameliorată. La pacienții vârstnici, hemoliza la rece însoțește bolile limfoproliferative cronice care apar odată cu secreția paraproteinei IgM, care joacă un rol principal în procesul hemolitic. Cel mai adesea, CGAB însoțește macroglobulinemia Waldenström și leucemia limfocitară cronică cu secreție de IgM, precum și bolile sistemice ale țesutului conjunctiv. Acest tip de anemie se caracterizează în principal prin hemoliză intracelulară.

   Macroglobulina, care are proprietățile aglutininelor reci, datorită greutății sale moleculare mari, provoacă sindromul de hipervâscozitate. Boala se manifestă prin sindromul Raynaud, dezvoltarea acrocianozei, tromboflebitei, trombozei, modificărilor trofice, până la acrogangrenă. IgM funcționează la temperaturi scăzute, temperatura optimă pentru acțiunea macroglobulinei este de +4 °C. Prin urmare, întregul complex de simptome al bolii se desfășoară la frig, cu hipotermie a părților deschise ale corpului. Când vă mutați într-o cameră caldă, hemoliza se oprește.

   În sânge se remarcă anemie normocromă (Hb> 75 g/l), reticulocitoză, aglutinare eritrocitară. Aglutinarea duce adesea la o creștere a volumului mediu de eritrocite și la valori fals scăzute ale hemoglobinei în testele de sânge ale analizoarelor hematologice. Numărul de leucocite și trombocite în valori normale, VSH accelerat. În serul sanguin - o ușoară creștere a bilirubinei neconjugate.

   Prezența aglutininelor reci face dificilă determinarea numărului de eritrocite, afilierea de grup a eritrocitelor și ESR. Prin urmare, determinarea se efectuează fie cu o soluție salină încălzită, fie într-un termostat la o temperatură de 37 ° C (sângele este luat într-o eprubetă înmuiată anterior în apă fierbinte). În serul de sânge al unor astfel de pacienți, se detectează o creștere semnificativă din punct de vedere diagnostic a titrului de anticorpi reci, pe suprafața eritrocitelor - IgM. Când se utilizează ser antiglobulină polivalent, testul Coombs direct este pozitiv în unele cazuri. Aglutininele complete la rece au specificitate pentru sistemul de antigene Ii (PP) de pe suprafața eritrocitelor.

3. Anemia hemolitică autoimună datorată hemolizinelor termice

   Această variantă de AIHA este mult mai puțin frecventă. În patogeneza acestei forme de anemie, rolul principal este jucat de hemolizinele termice, al căror optim se manifestă la 37 °C. Boala are o evoluție cronică și se caracterizează prin semne de hemoliză intravasculară. Criteriul de diagnostic dominant este hemoglobinuria și hemosideronuria, care colorează urina, de obicei neagră (maro). Intensitatea culorii depinde de gradul de hemoliză. Cu hemoliză severă, există o ușoară splenomegalie și o ușoară creștere a bilirubinei neconjugate.

   în măduva osoasă eritropoieza activă marcată. în sângele periferic - anemie de tip normo- sau hipocromic, ca urmare a pierderii treptate a fierului de catre organism, reticulocitoza. Numărul de leucocite poate fi crescut adesea cu o trecere la mielocite. Uneori se dezvoltă trombocitoză, complicată de tromboza venelor periferice. Ar putea fi un test Coombs pozitiv.

4. Hemoglobinurie paroxistică rece cu hemolizine bifazice (anemie Donath-Landsteiner)

   Hipotermia corpului joacă un rol în patogeneza bolii, o infecție virală trecută, în special gripa, rujeola, oreionul, sifilisul nu poate fi exclusă complet. Hemolizinele bifazice aparțin clasei IgO. Fixarea hemolizinelor pe eritrocite are loc la o temperatură de 0-15 °C (prima fază), iar hemoliza intravasculară, care are loc cu participarea complementului, la o temperatură de 37 °C (a doua fază). Efectul hemolitic apare atunci când o persoană se mută într-o cameră caldă.

   Boala se manifesta prin crize de frisoane, febra, dureri abdominale, varsaturi, greata, tulburari vasomotorii, aparitia urinei negre la cateva ore dupa hipotermie. Sclera icterului, poate apărea splenomegalie.

   în măduva osoasă se remarcă hiperplazia germenului roşu. În sângele periferic, conținutul de hemoglobină în afara crizei este normal. În timpul crizei se dezvoltă anemie, reticulocitoză, leucopenie, rar trombocitopenie. În serul sanguin, există o creștere a nivelului de hemoglobină plasmatică liberă, o scădere a concentrației de haptoglobină. Se înregistrează un test Hema pozitiv (liza eritrocitelor studiate cu ser donator, unde există proteine ​​din sistemul complementului), un test direct de zaharoză. În urină - hemoglobinurie, hemosiderinurie.

BIBLIOGRAFIE [spectacol]

1. Bercow R. Manualul Merck. - M.: Mir, 1997.
2. Ghid de hematologie / Ed. A.I. Vorobyov. - M.: Medicină, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Diagnosticul de laborator al tulburărilor metabolismului fierului: Manual. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Studiul sistemului sanguin în practica clinică. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Sistemele fiziologice ale corpului uman, principalii indicatori. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Caracteristicile citologice ale eritronului în anemie. - Tașkent: Medicină, 1988.
7. Marshall W.J. Biochimie clinică. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Cinetica celulelor sanguine. - M.: Medicină, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Aspecte genetice moleculare ale eritropoiezei. - M.: Medicină, 1973.
10. Anemia ereditară și hemoglobinopatii / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicină, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatii. - M.: Editura Universității Ruse de Prietenia Popoarelor, 1996.
12. Schiffman F.J. Fiziopatologia sângelui. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. biochimie medicală. - L.: Mosby, 1999.

O sursă: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Diagnosticul de laborator al anemiei: un ghid pentru medici. - Tver: „Medicina provincială”, 2001

Conținutul articolului

Etiologia și patogeneza anemiei hemolitice

Clasificarea anemiei hemolitice

Anemia hemolitică ereditară asociată cu un defect al membranei eritrocitare

Anemia hemolitică ereditară asociată cu activitatea afectată a enzimelor eritrocitare

Anemia hemolitică ereditară asociată cu o încălcare a structurii sau sintezei hemoglobinei

Anemia hemolitică dobândită de origine imună