Anestezie pentru copii cu vârsta de până la 4 ani. Anestezie pentru copii: consecințe și contraindicații
Capitolul 19
19.1. Caracteristicile anesteziei la copii
Particularitățile anesteziei la copii sunt determinate de diferențele anatomice și fiziologice dintre un copil în creștere și un organism adult care și-a încheiat dezvoltarea.
Una dintre principalele diferențe dintre adulți și copii este consumul de oxigen, care este de aproape 2 ori mai mare la copii decât la adulți. În sistemul cardiovascular și respirator al copilului, există mecanisme fiziologice care asigură un consum mare de oxigen.
Sistemul cardiovascular la copii se caracterizează prin labilitate ridicată și capacități compensatorii mari. Starea funcțională a sistemului cardiovascular după hipoxie, pierderi de sânge și leziuni se normalizează rapid de îndată ce efectul factorului patologic este eliminat. Indexul cardiac la copii este crescut cu 30-60% pentru a oferi un continut ridicat de oxigen. Volumul sângelui circulant este relativ mai mare decât la adulți și aproximativ de două ori rata fluxului sanguin. Miocardul neonatal conține multe mitocondrii, nuclei, reticulul sarcoplasmatic și alte organite intracelulare pentru a asigura sinteza proteinelor și creșterea celulelor. Cu toate acestea, nu toate aceste structuri sunt implicate în contracția musculară, ceea ce face ca miocardul să fie mai rigid. Volumul secțiunilor necontractante ale mușchiului inimii este de aproximativ 60%. Această împrejurare perturbă umplerea diastolică a ventriculului stâng și limitează capacitatea acestuia de a crește debitul cardiac datorită creșterii volumului stroke (mecanismul Frank-Starling). Pe baza acestui fapt, volumul accidentului vascular cerebral la copii este în mare parte fix, iar principala modalitate de a crește debitul cardiac este creșterea ritmului cardiac.
Copiii au o variabilitate mare a ritmului cardiac, iar aritmiile sinusale sunt frecvente, dar aritmiile grave sunt foarte rare. Tensiunea arterială crește treptat odată cu vârsta. Un nou-născut sănătos are o tensiune arterială sistolică de 65-70 mmHg. Art., diastolică - 40 mm Hg. Artă. La vârsta de 3 ani, este de 100, respectiv 60 mm Hg. Artă. iar până la vârsta de 15-16 ani ajunge la numărul obișnuit de adulți.
Sistemul respirator. Caracteristicile structurale ale căilor respiratorii creează o tendință crescută de a le obstrucționa. Copiii au secreție abundentă de mucus, îngustimea căilor nazale, o limbă mare, adesea adenoide și amigdale hipertrofiate. La copii, o capacitate funcțională mică a plămânilor, care, combinată cu o diafragmă în picioare și un număr mic de alveole, duce la rezerve scăzute de volum respirator, prin urmare, o creștere a volumului respirator pe minut are loc numai din cauza tahipneei. Toți acești factori duc la scăderea capacității de rezervă a plămânilor și, prin urmare, chiar și la un copil bine oxigenat cu obstrucție a căilor respiratorii superioare, cianoza se dezvoltă în câteva secunde.
Datorită locației înalte a laringelui, a epiglotei mari și late, este mai bine să folosiți o lamă dreaptă care ridică epiglota la intubarea traheei. Dimensiunea tubului endotraheal este foarte importantă deoarece mucoasa la copii este foarte vulnerabilă, iar un tub cu diametru prea mare va contribui la edem postintubare cu obstrucție traheală după extubare. La copiii cu vârsta sub 10 ani, trebuie utilizat un tub fără manșete, cu o scurgere obligatorie mică a fluxului de gaz în jurul tubului în timpul ventilației.
Metabolismul apă-electroliți la copiii mici se caracterizează printr-o variabilitate semnificativă, care este asociată cu modificări zilnice ale greutății corporale, ale structurii celulelor și țesuturilor.
Predominanța procentului de apă față de greutatea corporală, modificarea raportului dintre lichidul extracelular și cel intracelular, conținutul crescut de clor în sectorul extracelular creează condițiile preliminare pentru perturbarea precoce a echilibrului hidroionic la copiii din primii ani de viață. Funcția rinichilor este subdezvoltată, drept urmare copiii nu pot tolera încărcături mari de apă și îndepărtează eficient electroliții.
Lichidul extracelular reprezintă aproximativ 40% din greutatea corporală a nou-născuților, comparativ cu 18-20% la adulți. Consecința creșterii metabolismului neonatal este o circulație intensă a apei extracelulare, astfel încât întreruperea aportului normal de lichide duce la deshidratare rapidă, ceea ce dictează importanța unui regim fluidic intraoperator. Perfuzia de întreținere pentru operații fără pierderi de sânge, mai puțin traumatice se calculează pe oră în funcție de greutatea corporală: 4 ml/kg pentru primele 10 kg, plus 2 ml/kg pentru al doilea 10 kg și 1 ml/kg pentru fiecare kg. peste 20 kg. Infuzia de intretinere inlocuieste lichidul consumat in mod normal de copil. După majoritatea operațiilor minore și medii, copiii încep să bea destul de repede și să completeze singuri deficitul de lichid.
Termoregularea la copii este imperfectă. O modificare a temperaturii corpului atât în direcția hipotermiei, cât și a hipertermiei provoacă tulburări pronunțate ale activității vitale. O scădere a temperaturii corpului cu 0,5-0,7 ° C duce la o întoarcere redusă a oxigenului de către țesuturi, deteriorarea microcirculației și acidoză metabolică, ducând la modificări semnificative ale sistemului cardiovascular, ale funcției hepatice și renale. La copiii care au suferit hipotermie în timpul anesteziei, există o trezire întârziată și o inhibare prelungită a reflexelor.
Într-o sală de operație fierbinte, copiii se pot supraîncălzi, mai ales dacă au avut o temperatură ridicată înainte de operație. Hipertermia poate fi provocată de administrarea de atropină și inhalarea de eter. O creștere a temperaturii, dacă nu are legătură cu natura bolii pentru care se efectuează intervenția chirurgicală, este o contraindicație la intervenția chirurgicală. Reacția hipertermică nu trebuie identificată cu sindromul de hipertermie malignă sau „pală”. Temperatura aerului din sala de operație trebuie monitorizată constant cu ajutorul unui termometru convențional.
Doza de medicamente pentru un copil de vârsta potrivită face parte din doza pentru adulți. Este convenabil ca un anestezist care lucrează cu categoria de pacienți „adult” să se ghideze după următoarea regulă: copii de 1 lună. - 1/10 din doza adultului, de la 1 la 6 luni. – 1/5, de la 6 luni. până la 1 an - 1/4, de la 1 an la 3 ani - 1/3, de la 3 la 7 ani -1/2 și de la 7 la 12 ani - 2/3 din doza adultului.
Pregătirea preoperatorie la copii, ca și la adulți, ar trebui să vizeze evaluarea stării funcționale, identificarea și prezicerea posibilelor tulburări cu corectarea ulterioară a acestora. Pregătirea psihologică pentru operație este foarte importantă (nu este necesară pentru copiii sub 5 ani).
Premedicația la copii se efectuează nu numai pentru a crea liniște psihică în secție înainte de operație, ci și la transportul copilului în sala de operație, precum și la așezarea lui pe masa de operație. Din aceste poziții se pot folosi diazepam, midazolam și ketamina. Acesta din urmă este cel mai utilizat. Ketamina se administrează intramuscular în doză de 2,5-3,0 mg/kg cu atropină, droperidol sau diazepam la doze adecvate. O astfel de combinație de medicamente oferă nu numai premedicație, ci și inducerea parțială a anesteziei, deoarece copiii intră în sala de operație aproape într-o stare de somn narcotic.
În ultimii ani, s-a acumulat experiență pozitivă cu utilizarea midazolamului. Medicamentul este mai ușor de gestionat decât diazepamul. Este utilizat pentru premedicație la copii uneori ca singur remediu. Poate fi folosit în picături transnazale, pe cale orală ca sirop sau intramuscular.
Introducerea în anestezie la copii este adesea efectuată prin metoda de inhalare a halotanului și protoxidului de azot. Dacă premedicația este eficientă, atunci masca aparatului de anestezie este adusă treptat mai aproape de fața copilului adormit, furnizând mai întâi oxigen, după care un amestec de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 2: 1. După ce masca este aplicată pe față, inhalarea halotanului începe la o concentrație minimă. Treptat, pe măsură ce te obișnuiești, crește-l la 1,5-2,0 vol.%. Este convenabil să se utilizeze o injecție intramusculară de ketamina la o doză de 8-10 mg/kg greutate corporală pentru introducerea în anestezie. Utilizarea unei astfel de doze oferă nu numai premedicație, ci și introducerea în anestezie. Metoda intravenoasă de introducere a anesteziei este utilizată într-o măsură limitată, din cauza reacției extrem de negative a copilului la puncția venoasă și a mediului. Această cale este justificată numai în cazurile în care pacientul are o venă cateterizată în prealabil.
Menținerea anesteziei. La efectuarea unor intervenții chirurgicale minore, anestezia monocomponentă cu anestezice non-inhalatorie (ketamină, propofol) sau anestezice inhalatorii (un amestec de oxigen și protoxid de azot cu adaos de halotan) este pe deplin justificată.
Indicațiile pentru anestezia endotraheală la copii sunt aproape aceleași ca și la adulți. Intervențiile chirurgicale pe termen lung sunt efectuate în condiții de anestezie combinată folosind medicamente pentru neuroleptanalgezie, protoxid de azot, halotan și ketamina.
Ca o componentă a anesteziei combinate, ar trebui utilizate diferite tipuri de anestezie regională. Anestezia endotraheală, în combinație cu anestezia epidurală, permite nu numai să ofere o analgezie eficientă în timpul intervenției chirurgicale, ci și să ofere ameliorarea durerii în perioada postoperatorie. Această tehnică are avantaje fără îndoială, dar ar trebui folosită numai de anestezisti cu experiență.
Relaxantele musculare în practica pediatrică sunt utilizate pentru aceleași indicații ca și la adulți. Cu toate acestea, trebuie amintit că frecvența utilizării lor este de obicei mai mică decât la adulți, deoarece tonusul muscular inițial scăzut la copii pe fundalul ventilației mecanice este redus și mai mult. În plus, deprimarea centrului respirator sub influența anestezicelor generale și a analgezicelor la copii este mai pronunțată. De obicei, este suficient ca un copil să injecteze relaxante musculare de 1-2 ori. Ulterior, pe toată durata operației, adesea nu mai apare nevoia de curarizare totală. Doza de relaxante musculare depolarizante înainte de intubarea traheală este de 2-3 mg/kg greutate corporală, iar doza repetată este de 1/2 - 1/3 din cea inițială. Nu există recomandări fără echivoc cu privire la utilizarea relaxantelor musculare antidepolarizante. Majoritatea autorilor tratează utilizarea acestor medicamente cu prudență sau folosesc relaxante musculare antidepolarizante pentru precurarizare.
Copiii se recuperează de obicei mai repede după anestezie și intervenții chirurgicale decât adulții. Trebuie amintit despre posibilitatea apariției în primele ore după extubarea laringotraheitei sau edem al spațiului subglotic. Laringotraheobronșita se manifestă printr-o tuse aspră, iar într-o formă mai severă - dificultăți de respirație, retragere a sternului și ventilație inadecvată. În cazurile ușoare, este necesar doar să continuați observarea și să asigurați copilului o inhalare de oxigen umidificat. În situații mai severe, adrenalina este eliberată printr-un nebulizator. Uneori, glucocorticoizii pot fi eficienți. Dacă toate măsurile de mai sus sunt ineficiente, există o creștere a tulburărilor de schimb de gaze, este necesară reintubarea traheei cu un tub mic. Această complicație poate fi evitată prin preselectarea dimensiunii optime a tubului endotraheal pentru anestezie.
Chirurgia la copii și anestezia are propriile sale caracteristici. Acest lucru se datorează AFO al copilului, precum și imperfecțiunii sistemului imunitar al copilului.
Sistemul cardiovascular al copilului este rezistent la efectele care apar în timpul intervenției chirurgicale, dar reglarea tonusului vascular nu este perfectă, ceea ce duce la dezvoltarea colapsului.
Volumul sanguin al unui copil la naștere este de 85 ml/kg (la adulți: M - 70 ml/kg, F - 65 ml/kg). În cazurile de pierdere de sânge la un copil, este necesar să se efectueze o terapie de transfuzie de sânge - „picătură cu picătură”, deoarece 50 ml din sângele unui copil corespunde la 1 litru de sânge al unui adult.
Pulsul la copii este frecvent, tahicardie. Tensiunea arterială este scăzută și este determinată de formula Molchanov:
TA = 80 + vârsta × 2.
Presiunea diastolică este de 1/3 sau 1/2 sistolice.
Viteza fluxului de sânge la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți, astfel încât tendința de edem al membranelor mucoase, pielii, creierului este mult mai rapidă.
Mușchiul inimii la un copil este alimentat în principal cu sânge din artera coronară stângă, are aceleași proprietăți ca la adulți (excitabilitate, conductivitate, contractilitate, automatism). Stimulatorul cardiac este nodul sinusal. La copii, caracteristica fiziologică este tahiaritmia sinusală. La expirație, pulsul se accelerează, iar la inspirație încetinește, apare aritmia respiratorie. Toate celelalte tulburări de ritm sunt patologice.
TA periferică este menținută mai degrabă de ritmul cardiac decât de volumul stroke ca la adulți. Volumul masei musculare necontractante a inimii la un copil este de 60% (până la 14 ani), la un adult - 15-20%.
Bradicardia nu este tipică pentru copii. Având în vedere acest fapt, metacina este introdusă în premedicație în locul atropinei, care nu crește ritmul cardiac.
Sistemul respirator este extrem de instabil în comparație cu sistemul cardiovascular.
Cap mare
gât scurt
limba mare
căile nazale înguste
Laringe anterior înalt
„U” – formă figurată a epiglotei
O glotă mică - toate acestea fac dificilă intubația la copii, prin urmare, atunci când alegeți anestezia la copii, acestea pornesc din volumul intervenției chirurgicale. Locul 1 este ocupat de anestezie non-inhalatorie, 2 - masca, 3 in cazuri extreme - endotraheal.
Un laringoscop în pediatrie este folosit cu o lamă dreaptă, iar un tub endotraheal fără manșetă este mai bun decât un tub Cole. Lungimea traheei copilului este de 4 cm. [diametrul este același]
Diafragma este înaltă. Volumul curent este sever limitat din cauza coastelor orizontale și a abdomenului relativ mare. Prin urmare, anestezia și echipamentele respiratorii trebuie selectate individual și efectuate numai într-o creșă specială, unde ar trebui să existe cea mai mică rezistență la inhalare, iar pentru copiii mici ar trebui utilizat un sistem pendular.
Consumul de oxigen la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți. Pe 1 kg este de 6 ml / min, iar la adulți 3 ml / min. Datorită îngustimei coanelor, prezenței adenoidelor, amigdalelor hipertrofiate, abundenței de mucus, hipersecreției glandelor cavității bucale și a arborelui traheobronșic, fiecare intubație este gândită până la cel mai mic detaliu. Lungimea tubului endotraheal se calculează cu formula: de la lobul urechii până la aripa nasului × 2. Tubul endotraheal este lubrifiat numai cu unguent hormonal.
Bifurcarea traheei la nivelul coastei a 2-a. Continuarea traheei este bronhia dreaptă, iar cea stângă este în unghi. Centrul respirator este situat în medula oblongata, dar este mai sensibil la analgezicele narcotice. Tipul de respirație este mixt.
Sistemul nervos al unui copil este imatur și foarte sensibil la stimulii externi. Copiii sunt predispuși la reacții generalizate, copilul reacționează violent chiar și la atingere. Este dificil să stabiliți un contact psihologic cu un copil, așa că este indicat să se acorde copiilor anestezie generală, mai degrabă decât să se folosească anestezie locală sau regională. Copiii sunt supuși adesea anesteziei de bază și ar trebui să fie blândă și să excludă manipulările dureroase.
Imaturitatea sistemului nervos se manifesta prin apnee. Anestezicele deprimă cu ușurință centrul respirator și îi modifică susceptibilitatea la dioxid de carbon. Prin urmare, copiii dezvoltă hipoxie și hipercapnie mai repede decât adulții. Copiii sunt mai sensibili la relaxantele musculare, în special la relaxantele musculare nedepolarizante, dar ambele sunt folosite dacă este necesar.
Copilul simte durere din primul minut de viață și reacționează cu plâns și mișcări, așa că dacă sunt necesare manipulări suplimentare în perioada postoperatorie, atunci nu se grăbesc să se trezească.
Termoregularea la un copil este instabilă. Temperatura corpului depinde de temperatura mediului ambiant. Acest lucru este explicat:
1) Strat mic de grăsime
2) Masa musculara subdezvoltata
3) Imaturitatea sistemului nervos
Trebuie amintit că suprafața capului copilului este o parte semnificativă a suprafeței totale a corpului. Dacă răciți capul copilului, atunci aceasta va duce la o răcire generală, adică temperatura corpului copilului va scădea. De obicei, bebelușii născuți la termen fac față singuri schimbărilor minore din mediul extern, în timp ce bebelușii prematuri și debilitați nu fac față. Prin urmare, copiii ar trebui să fie în incubatoare, la care temperatura este de ~ 28 0 C. Supraîncălzirea copilului este la fel de periculoasă ca și răcirea. Supraîncălzirea este posibilă datorită:
1) Subdezvoltarea glandelor sudoripare
2) Imaturitatea sistemului nervos
Constanța temperaturii și umidității în amestecul aer-gaz sau gaz-narcotic inhalat este foarte importantă. Pentru copiii mici, se folosesc mese de operație încălzite, iar constanta temperaturii și umidității amestecului gaz-narcotic se realizează cu ajutorul unui ventilometru electric, care este instalat pe linia de inhalare.
Creșterea sau scăderea temperaturii cu 1 0 C duce copilul la dezvoltarea acidozei.
La copiii sub 14 ani, apare sindromul timusului (sindromul imunodeficienței) - un răspuns inadecvat al organismului la un iritant. Prin urmare, la copiii sub 14 ani, prednisonul este introdus în premedicație. Reacțiile alergice la copii sunt întotdeauna violente și utilizarea prednisolonului (25 mg) este întotdeauna justificată.
De mare importanță în pregătirea preoperatorie a copiilor este completitatea examinării cu o revizuire obligatorie de către un medic otorinolaringolog.
Prepararea medicamentelor până la vârsta de 14 ani nu se efectuează cu o zi înainte și încearcă să efectueze premedicația într-un mod nedureros (aplicare pe piele, dulciuri de mestecat). Premedicația este întotdeauna METOCIN, iar Promedol este rar folosit, înlocuindu-l cu Difenhidramină.
Venepunctura se efectuează fie după anestezie locală folosind metoda de aplicare, fie în timpul anesteziei cu mască.
Hipnoticii aleg cel mai puțin toxic și mai des folosesc metoda inhalării.
Anestezie de bază N 2 O + O 2 + urme de halotan sau amestec azeotrop.
Apoi sistemul I/O este conectat.
Sunt introduse relaxante cu acțiune scurtă (ditilin).
Intubația. Copiii sunt intubati prin pasajul nazal inferior. Timpul petrecut la intubare este de 2 ori mai mic (~ 7 sec). Trebuie să aibă pense sau pense Megill.
Anestezicul trebuie să fie ușor și să nu irită tractul respirator superior.
IVL se efectuează în modul de hiperventilație moderată, iar dacă sistemul pendulului, atunci dublați volumul.
Echipamentul de anestezie respiratorie utilizat în pediatrie trebuie să îndeplinească anumite cerințe:
ü Au o rezistență inspiratorie minimă
ü Au un spațiu mort minim
ü Amestecul gaz-narcotic trebuie furnizat la o temperatură și umiditate constante
ü Masa de operație trebuie încălzită
ü Oxigenul din amestecul inhalat trebuie să fie de cel puțin 60%, iar circuitul este semideschis sau pendul
Hipoxia și hipercapnia, care se pot dezvolta în timpul anesteziei, duc foarte repede (în special la copiii mici) la edem cerebral. Prin urmare, toată anestezia în practica pediatrică se efectuează numai în prezența unui medic și o monitorizare atentă în conformitate cu standardul de monitorizare Harvard.
Terapia prin perfuzie se calculează la copii luând în considerare starea inițială a copilului, pregătirea preoperatorie, pierderile intraoperatorii și nevoile postoperatorii. Odată cu pierderea de sânge, terapia cu perfuzie „picătură cu picătură”. Pentru copiii sub un an, terapia cu perfuzie include soluții coloide cu un conținut minim de sare, deoarece copiii au insuficiență funcțională a parenchimului renal. Pentru 1 minut ar trebui să fie 1 ml de urină. Anestezia generală afectează rinichii în proporție directă, adică cu cât anestezia este mai profundă, cu atât starea funcțională a rinichilor este mai inhibată.
În perioada postoperatorie, în special la copiii sub 5 ani, dacă volumul intervenției chirurgicale permite, după 3 ore copilul este transferat la nutriție enterală, deoarece copiii sunt predispuși la hipoglicemie, iar glicemia lor scade rapid până la 5- 6 ore.
Necesarul zilnic de lichid pentru un copil de până la 10 kg este de 100 ml / kg
10-20 kg - 150 ml/kg
calculul ia in considerare boala, varsta si pierderile fiziologice.
Nevoia de electroliți (Na +, K +) - 3 mmol / kg pe zi
P.S.: La copiii slăbiți, doza de relaxante se reduce la jumătate față de cea cuvenită. Anestezia se efectuează în stadiul III: nivelurile 1 și 2. Cu cât copilul este mai mic, cu atât trecerea mai rapidă de la nivelul 1 la nivelul 2. Sacul de respirație este conceput pentru a controla respirația. După orice anestezie, copilul este transportat la secție doar cu un medic și o pungă Ambu.
La introducerea și retragerea din anestezie în practica pediatrică, se acordă mai multă atenție. Nu este nevoie să te grăbești să te trezești.
Capacitățile de ventilație ale plămânilor unui copil pot fi reduse semnificativ de mâinile sau instrumentele chirurgului (doar apăsați în jos pe piept).
Caracteristicile utilizării vasoconstrictoarelor
anestezie la copii
La copiii sub 5 ani, la soluția anestezică nu se adaugă un vasoconstrictor, deoarece. la această vârstă predomină tonusul sistemului nervos simpatic, drept urmare adrenalina poate provoca o creștere a ritmului cardiac, creșterea tensiunii arteriale și tulburări de ritm cardiac. Sub influența adrenalinei, este posibilă o îngustare bruscă a vaselor din cavitatea abdominală și a pielii, ceea ce provoacă tremur, paloare severă, transpirație rece lipicioasă, leșin. Pentru copiii peste 5 ani se adaugă o soluție de adrenalină la o diluție de 1: 100.000 (1 picătură la 10 ml de soluție anestezică, dar nu mai mult de 5 picături pentru întreaga cantitate de soluție dacă se administrează concomitent). Dozarea trebuie efectuată ținând cont de greutatea corporală și de vârsta copilului.
În același timp, vasoconstrictorii înșiși pot provoca dezvoltarea unei reacții toxice, ale cărei trăsături caracteristice sunt anxietatea, tahicardia, hipertensiunea arterială, tremorul și durerea de cap. Reacțiile adverse care apar ca răspuns la introducerea vasoconstrictoarelor în practica stomatologică sunt cel mai adesea asociate cu erori tehnice, excesul de concentrare a soluției injectate, administrarea repetată a unui vasoconstrictor cu un anestezic local în patul vascular. În acest sens, principala măsură preventivă este utilizarea soluțiilor standard de fiole, în care concentrația de vasoconstrictoare este în strictă conformitate cu standardul.
1. În timpul injectării, copilul trebuie distras.
2. Este necesară anestezie superficială pe zona mucoasei.
3. Trebuie explicat copilului că durerea de la injecție apare din cauza presiunii soluției anestezice asupra țesuturilor cavității bucale.
4. În timpul anesteziei prin injecție, medicul trebuie să mențină contactul cu copilul, să monitorizeze culoarea pielii, pulsul și respirația.
5. Doza totală de anestezic la copii trebuie să fie întotdeauna mai mică decât la adulți.
6. Cel mai bun moment pentru a trata copiii este dimineața, deoarece copiii suprasolicitați sunt greu de convins și nu iau contact cu un medic.
La copiii mici, există doar o cantitate foarte mică de fibre libere în șanțul dintre procesele alveolare și palatine ale maxilarului superior de-a lungul fasciculului neurovascular palatin. Nu există fibre în partea anterioară a palatului de la nivelul foramenului incisiv, astfel încât este practic imposibil să se injecteze un anestezic sub mucoasă, cu excepția zonei papilei incisive, care este zona cea mai reflexogenă.
Anestezia de conducere în maxilarul superior la copii practic nu este folosită pentru extracția dentară, deoarece. placa corticală de pe maxilarul superior în copilărie este foarte subțire, datorită căreia anestezicul difuzează ușor prin ea, ceea ce asigură un efect anestezic bun. Cel mai adesea, anestezia conductivă în copilărie în timpul extracției dentare este utilizată pentru a anestezia îndepărtarea molarilor (temporari și definitivi) și a premolarilor din maxilarul inferior.
O caracteristică a stabilirii anesteziei de conducere la un copil este că nu este necesară aducerea cu precizie a capătului acului de injecție în orificiul din care iese fasciculul neurovascular, deoarece. abundenţa fibrelor în spaţiul pterigo-mandibular asigură o bună difuzare a soluţiei anestezice către trunchiurile nervoase.
Locație foramenul mandibular la copii variază în funcție de vârstă:
1. De la 9 luni până la 1,5 ani- 5 mm sub partea superioară a procesului alveolar.
2. La 3,5–4 ani- 1 mm sub suprafața de mestecat a dinților.
3. La 6–9 ani- 6 mm deasupra suprafeței de mestecat a dinților.
4. Până la vârsta de 12 ani datorită creșterii predominante a dimensiunii procesului alveolar, foramenul mandibular „coboară” la 3 mm deasupra suprafeței de mestecat a molarilor inferiori. Diametrul găurii crește de la 3,3 mm la 4,5 mm.
Rezumând cele de mai sus, putem concluziona că la copiii cu vârsta sub 5 ani, zona de injectare este situată chiar sub suprafața de mestecat a dinților maxilarului inferior, iar la copiii mai mari de 5 ani, este cu 3-5 mm deasupra suprafața de mestecat a dinților.
gaura pentru bărbie la copiii mici, este situat în regiunea caninilor temporari, iar la 4–6 ani, este situat în apropierea vârfurilor rădăcinilor molarilor doi temporari.
foramen palatin mare la copii, situate la nivelul suprafeței distale a coroanei V êV, iar ulterior pare a fi deplasat inapoi si este situat secvential la nivelul suprafetei distale, mai intai al primului molar permanent, apoi al celui de-al doilea molar permanent.
La orificiul incizal, ținând cont de reflexogenitatea zonei, se face o injecție nu în centrul papilei incisive, ci din partea laterală la baza acesteia, urmată de transferul seringii în poziția de mijloc. Promovarea seringii mai adânc în canalul incisiv cu mai mult de 5 mm este inacceptabilă din cauza posibilei pătrunderi a acului în cavitatea nazală.
foramenul infraorbitar situat sub vârfurile rădăcinilor primilor molari temporari.
Caracteristicile anesteziei
la batranete
La vârstnici, anestezia locală are o serie de caracteristici din cauza modificărilor din organism legate de vârstă. La pacienții vârstnici și senili, medicamentele sunt absorbite mai lent decât la pacienții tineri. Prin urmare, se recomandă să introduceți mai întâi aproximativ jumătate din doză și apoi să o creșteți treptat, ghidat de regula: este mai ușor și mai sigur să administrezi o doză suplimentară dacă este necesar decât să faci față unei supradoze de medicament.
Persoanele în vârstă sunt mai sensibile la anestezia locală, de multe ori suferă de intoxicație, colaps, scăderea tensiunii arteriale, criză hipertensivă. Prin urmare, doza de agent anestezic trebuie să fie mai mică decât de obicei (este mai convenabil să se utilizeze anestezice amidice), iar agentul anestezic trebuie administrat foarte lent.
Alegerea metodei de anestezie trebuie să se bazeze pe o analiză profundă a stării generale a pacientului, ținând cont de sfera intervenției. Pacienții gerontostomatologici reacționează brusc la orice leziune, de aceea este recomandabil să se efectueze aplicarea anesteziei la locul injectării.
Anestezia de infiltratie se realizeaza dupa metoda general acceptata. Soluția anestezică trebuie administrată mai lent pentru a nu deteriora pereții vaselor sclerozate. La vârsta de peste 70 de ani, afectarea vasculară este pronunțată (îngroșarea pereților, scleroza, o îngustare bruscă a lumenului vaselor până la obliterarea completă). În paralel cu aceasta, anastomozele arteriovenoase se dezvoltă intens în funcție de tipul de artere trase. Datorită dificultății viitoare în mișcarea sângelui prin vene, acestea din urmă cresc în dimensiune pentru a facilita circulația venoasă, iar numărul lor crește. Uneori, se formează plexuri întregi la locul mai multor vene și apar condiții prealabile anatomice pentru apariția hematoamelor în caz de traumatism la nivelul vaselor cu un ac de injecție.
Deoarece la persoanele în vârstă și senile plăcile corticale exterioare ale maxilarelor sunt mai dense, tubii osoși sunt îngustați, osul este sclerotic, pătrunderea anestezicului până la terminațiile nervoase este dificilă. În acest sens, anestezia de infiltrație în acest contingent nu este suficient de eficientă și este de preferat să se folosească anestezia de conducere.
Una dintre dificultățile în efectuarea anesteziei la pacienții vârstnici și senili este reducerea sau absența completă a reperelor pe maxilare cu atrofie pronunțată. În aceste cazuri, trebuie acordată atenție lățimii ramului maxilarului inferior, gradului de atrofie a acesteia. În unele cazuri, grosimea pereților este determinată din radiografie. La pacientii fara dinti se recomanda efectuarea anesteziei prin metode extraorale.
Cu anestezia tuberală efectuată intra- și extra-oral în cazul unui maxilar superior edentat, creasta zigomato-alveolară servește ca punct de referință principal. Este necesar să faceți o injecție pe suprafața posterioară și să avansați acul strict de-a lungul osului cu 2–2,5 cm în spate, în sus și în interior de locul injectării. O soluție anestezică trebuie eliberată înainte de administrare. Avantajul anesteziei extraorale față de anestezia intraorală este că prin această metodă acul poate fi îndreptat aproape perpendicular pe planul sagital, ceea ce evită leziunile vaselor de sânge și formarea hematoamelor.
Deoarece creasta zigomato-alveolară este ușor de palpabil la pacienții senili din cauza proceselor atrofice pronunțate și a unui tampon adipos bucal slab dezvoltat prin metoda extraorală, nu este dificilă efectuarea anesteziei extraorale. Și totuși, din cauza apropierii de tuberculul maxilarului superior al plexului venos pterigoid, există pericolul de deteriorare a acestuia, în special la vârstnici. Rana este însoțită de hemoragie cu formare de hematoame, care se pot infecta și se pot supura. Acest lucru este deosebit de periculos din cauza prezenței unei legături strânse cu sinusul cavernos al durei mater.
Pentru a anestezia zona de la foramenul infraorbitar, anestezia este cel mai bine efectuată extraoral, deoarece nu există repere intraorale (dinți) pe maxilare. Eșecul de a pătrunde în gaură poate fi explicat prin direcția atipică a canalului și anomalii ale numărului de găuri.
La persoanele în vârstă care folosesc proteze dentare amovibile, datorită influenței materialelor plastice și presiunii protezei, culoarea membranei mucoase a palatului dur este și roșu închis. În astfel de cazuri, la determinarea limitei palatului dur și moale, linia A servește drept ghid.
În cazul atrofiei papilei incisive în timpul anesteziei incizale, se efectuează o injecție la 0,5 cm distal de eminența alveolară de-a lungul liniei mediane, care poate fi determinată de sutura mediană a palatului.
Dificultățile în efectuarea anesteziei mandibulare la persoanele edentate sunt asociate cu atrofia procesului alveolar, pliurile pterigo-maxilare, fosa retromolară, marginea anterioară a liniei oblice interne și hipertrofia limbii. Lingula, sulcus mylohyoideus și f. mandibulele formează un întreg integrat funcțional. Efectul se obține atunci când soluția pătrunde deasupra lingulei și lateral de ligamentum shenomandibulare. Cu gura larg deschisă, pliul pterigo-mandibular poate servi drept ghid. Dacă îl împărțiți mental în jumătate și faceți o injecție în mijloc, apoi direcționând seringa din partea opusă (nivelul celui de-al 5-lea dinte), puteți introduce acul în osul de deasupra f. mandibulelor cu 1 cm (seringa trebuie să fie în poziție orizontală). Cu toate acestea, uneori, chiar și cu anestezie mandibulară impecabil efectuată, nu are loc anestezia completă. Pentru a o realiza, nu trebuie doar să eliberăm soluția anestezică pe măsură ce acul avansează, ci și să o avansezi pe o distanță suficientă (4–5 cm) și să treacă prin fascia interpterigoidă. Apoi soluția anestezică va spăla în mod egal nervii alveolari inferiori și linguali.
Când se efectuează anestezie mandibulară conform lui Bershe-Dubov, este necesar să se țină cont de grosimea bazei subcutanate și să se scufunde acul la o adâncime de 2-2,5 cm.Acest tip de anestezie este utilizat pentru a ameliora trismusul mușchilor masticatori, elimina luxația articulației temporo-mandibulare și anesteziază nervul mandibular. Trebuie amintit că la bătrâni, din cauza absenței dinților sau din cauza ștergerii lor patologice, mușcătura este redusă, drept urmare, cu gura închisă, nu există nici un spațiu între marginea inferioară a arcului zigomatic. iar crestătura ramului maxilarului inferior. În acest caz, acul nu poate trece prin tăierea ramurii, deoarece se sprijină pe ramura maxilarului inferior. Prin urmare, este necesar să se ceară pacientului să deschidă ușor gura și abia apoi să facă o injecție. Dacă se face injecţia şi. acul s-a sprijinit de os, apoi trebuie scos la baza subcutanată, cereți pacientului să deschidă ușor gura și apoi continuați să avanseze acul.
Efectuarea anesteziei pentru bărbie nu este dificilă, cu toate acestea, trebuie amintit că din cauza atrofiei procesului alveolar, orificiul bărbiei pare să se deplaseze către orificiu.
Utilizarea anestezicelor cu vasoconstrictoare la vârstnici este limitată, datorită prevalenței mari a bolilor somatice generale, în special ale sistemului cardiovascular.
Anestezie pediatrică se ocupa de managementul pre, intra si postoperator al copiilor de la nastere pana la adolescenta. Și, deși multe medicamente și tehnici sunt folosite atât în anestezie pediatrică, cât și în anestezia adulților, există multe diferențe în detaliile utilizării lor. Copiii sunt diferiți din punct de vedere anatomic și fiziologic de adulți și variază și gama de boli la care sunt mai sensibili. O altă caracteristică este interacțiunea cu părinții, deoarece adesea stabilirea contactului cu mama sau tatăl unui copil este mult mai dificilă decât cu un pacient adult.
A) Pregătirea preoperatorie. Datorită dezvoltării incomplete a sistemului imunitar, copiii sunt mult mai sensibili la boli precum infecțiile tractului respirator superior, faringita, conjunctivita și otita medie. Adesea, aceasta este o indicație pentru intervenția chirurgicală (de exemplu, cu amigdalectomie sau by-pass al cavității timpanice).
infectii tractului respirator superior, chiar rezolvată cu 2-4 săptămâni înainte de operație, poate crește secreția glandelor mucoase, poate provoca hipoxemie și hiperreactivitate a căilor respiratorii, poate crește riscul de laringe și bronhospasm. Durata și durata simptomelor unei infecții ale tractului respirator superior trebuie întotdeauna evaluate, așa cum depinde adesea de ei dacă să amâne operația sau să o efectueze în continuare.
De asemenea pentru planificarea îngrijirii anesteziei este extrem de important să se clarifice modalitatea de naștere (naștere naturală sau operație cezariană, inclusiv motivele acesteia din urmă), data la care a avut loc nașterea, greutatea la naștere, spitalizările în primele luni de viață (inclusiv secția de terapie intensivă neonatală). ), informații despre orice tulburări genetice, malformații ale sistemului cardiac -vascular și respirator. De asemenea, este necesar să se afle cum a suportat pacientul anestezia în trecut, să se clarifice povara istoricului familial în ceea ce privește anestezia (în special orice semne care indică hipertermie malignă).
b) Anatomia tractului respirator, medicamentele anestezice și metabolismul lor. Forma tractului respirator la copii este diferită de cea a adulților. La adulți, forma este mai cilindrică, în timp ce la copii este conică, acestea fiind situate mai anterior și mai sus. Cartilajele laringelui și epiglotei sunt mai subțiri și mai predispuse la colaps. Până la cinci ani, cel mai îngust punct al tractului respirator la copii este regiunea cartilajului cricoid (la adulți, este nivelul glotei).
La copii limba destul de mare(față de cavitatea bucală) și un occiput mare, care poate provoca anumite dificultăți în a oferi copilului poziția corectă pentru sprijinul ventilației. De asemenea, sugarii au un număr redus de alveole, complianță pulmonară redusă și rigiditate toracică crescută, ceea ce duce la scăderea capacității funcționale reziduale a plămânilor și la scăderea rezervelor de oxigen, ceea ce crește riscul de hipoxemie și atelectazie în perioadele de apnee. .
Schimb de aerîn alveole la nou-născuți și sugari este mai intensă decât la adulți; fluxul sanguin în organele bogate în sânge, inima și creierul, este crescut. Aceste două fapte duc la faptul că, atunci când folosesc medicamente de inhalare, ambii copii se scufundă rapid în anestezie și ies rapid din ea. Concentrația alveolară minimă atinge valorile maxime în copilărie, scăzând treptat odată cu vârsta.
Minut debitul cardiac la nou-născuți și sugari, depinde în primul rând de ritmul cardiac și nu de volumul sistolic. La copii, ventriculul stâng este relativ rigid și nedezvoltat și nu poate crește semnificativ debitul cardiac. Ritmul cardiac este mai important decât presiunea arterială medie. Frecvența cardiacă este maximă la nou-născuți, norma este de 120-160 de bătăi pe minut. Apoi ritmul cardiac scade treptat, ajungand la 100-120 la sugari si 80-100 la copiii cu varsta intre 3-5 ani.
Termoregularea la copii are de asemenea propriile caracteristici. Nou-născuții au un raport crescut între suprafața corporală și greutate și au, de asemenea, o cantitate redusă de țesut adipos. Acești doi factori, combinați cu temperatura scăzută a sălii de operație și medicamentele inhalate, cresc riscul de hipotermie. Este important să monitorizați temperatura corpului, să folosiți dispozitive speciale de încălzire, precum păturile de operație Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) și să creșteți temperatura aerului în sala de operație înainte de operații la copii. Hipotermia duce la depresie respiratorie, o creștere a timpului de recuperare după anestezie și o creștere a rezistenței pulmonare.
Anestezist ar trebui să ne amintim, de asemenea, despre probabilitatea dezvoltării hipertermiei, o creștere bruscă a temperaturii corpului pacientului. Temperatura ridicată a corpului este unul dintre semnele hipertermiei maligne (dar de obicei se dezvoltă destul de târziu).
Anxietate datorată separării de părinți și fricăîn fața blocului de operație sunt destul de frecvente. Prin urmare, multe spitale și centre de ambulatoriu permit prezența părinților în momentul anesteziei. Părinții ar trebui să liniștească copilul, oferindu-i un confort psihologic mai mare înainte de a intra în anestezie. În unele cazuri, în perioada preoperatorie pot fi utilizate sedative (midazolam 0,5 mg/kg oral cu 30 de minute înainte de operație). În mod obișnuit, această premedicație este efectuată copiilor foarte neliniştiți sau copiilor cu comorbidități severe (de exemplu, boli cardiace congenitale). De asemenea, pacienții neliniștiți pot primi o injecție intramusculară de ketamina.
în) Administrarea anesteziei la copil în timpul intervenției chirurgicale. Se folosesc echipamente standard pentru monitorizarea anesteziei: pulsioximetru, electrocardiograf cu 3 sau 5 canale, tonometru, capnograf, monitor de temperatura. Introducerea în anestezie se realizează folosind un amestec de oxigen, oxid nitric și medicament de inhalare. Cel mai des folosit sevofluran, oferă cea mai blândă introducere în anestezie, deoarece. nu irită căile respiratorii și nu provoacă tuse. După ce copilul a adormit, se pune un cateter intravenos și se începe administrarea altor medicamente necesare (atropină, analgezice, propofol) înainte de intubare.
Important utilizați un tub endotraheal mărimea corectă, deoarece un tub prea mare irită căile respiratorii, determinând umflarea acestora și creșterea rezistenței după extubare. Prin urmare, tuburile necuffed sunt cel mai frecvent utilizate la copii. Volumul de scurgere trebuie să fie de 18-25 cm 2 aq. Artă. Mărimea tubului este determinată de formula generală (4+vârsta)/4 sau de lungimea falangei distale a degetului mic al pacientului. După instalarea tubului, acesta trebuie fixat. După aceea, ochii pacientului sunt acoperiți, stomacul este decomprimat, lenjeria moale este plasată sub copil pentru a evita comprimarea țesuturilor moi în timpul unei șederi lungi în decubit dorsal.
Una dintre cele mai relaxante musculare comune, succinilcolina, este rar utilizată la copii. Și deși este un relaxant muscular depolarizant de încredere, care poate opri rapid laringospasmul, la copii atunci când este utilizat, riscul de hiperkaliemie, rabdomioliză, spasm al mușchilor scheletici și masticatori, tulburări de ritm (inclusiv bradicardie până la stop cardiac) crește brusc. De asemenea, utilizarea sa poate provoca hipertermie malignă.
În timpul întreținerii anestezie administrarea intravenoasă de lichide și preparate farmacologice (antibiotice, corticosteroizi, antiemetice, analgezice narcotice), se efectuează furnizarea de narcotice de inhalare. La administrarea de lichide intravenoase, trebuie să fii extrem de atent, deoarece. marja de eroare este extrem de mică. Cantitatea de lichid administrată depinde de greutatea pacientului. În cele mai multe cazuri, se folosește regula 4-2-1: 4 ml/kg/oră pentru primele 10 kg de greutate + 2 ml/kg/oră pentru următoarele 10 kg + 1 ml/kg/oră pentru greutăți peste 20 kg.
La nou-născuți cu hipovolemie se dezvoltă hipotensiune arterială, dar nu și tahicardie. De asemenea, nou-născuții necesită introducerea unei soluții de glucoză, în timp ce copiii mai mari pot fi limitați la soluția Ringer sau salină. Excesul de lichid liber care se acumulează la administrarea necontrolată de soluții hipotonice poate duce la hiponatremie, convulsii, comă și deces, mai ales dacă se pierd lichide bogate în electroliți (de exemplu, cu vărsături prelungite).
De pe măsură ce operația se apropie spre final incep pregatirile pentru iesirea din anestezie si extubarea. Dozele de analgezice narcotice sunt titrate, pacientul este deconectat de la aparat și transferat la respirație spontană, dacă este necesar, se folosesc antagonişti relaxanţi musculari. Intubarea este esențială pentru a reduce riscul de laringospasm, fie în timp ce pacientul este încă sub anestezie, fie după recăpătarea conștienței (spasmul mușchilor laringieni poate duce la obstrucția completă a căilor respiratorii). Cea mai periculoasă extubare este în așa-numita „a doua etapă”, când căile respiratorii sunt cele mai sensibile, iar pacientul nu și-a revenit încă complet după anestezie. De asemenea, administrarea intravenoasă de lidocaină (1 mg/kg) ajută la reducerea riscului de laringospasm.
Odată cu dezvoltarea laringospasm ventilația cu o mască de respirație duce de obicei la ameliorarea rapidă a acesteia. Cu ineficiență se introduce succinilcolina. După restabilirea permeabilității căilor respiratorii, atunci când pacientul începe să respire pe cont propriu, este transferat în secția de trezire în timp ce continuă să monitorizeze saturația de oxigen. În secția de trezire, pacientului i se administrează oxigen de întreținere, iar organele vitale sunt monitorizate.
În zilele noastre, din ce în ce mai mulți copii acordarea de îngrijiri în ambulatoriu, deși mai nou, spitalizarea a fost efectuată în aproape toate cazurile. Criteriile de externare la domiciliu sunt următoarele: absența sindromului de durere severă, absența greaței și vărsăturilor, capacitatea de mișcare, capacitatea de a lua alimente și lichide. Bebelușii prematuri și nou-născuții merită o atenție specială. Bebelușii prematuri cu vârsta mai mică de 46 de săptămâni de la concepție au un risc crescut de a dezvolta apnee centrală de somn din cauza imaturității sistemului nervos central. Acestea necesită monitorizarea funcției respiratorii timp de 12 ore după recuperarea după anestezie. La un copil în vârstă de 46-60 de săptămâni, timpul necesar de control este de cel puțin șase ore, în prezența bolilor concomitente din sistemul nervos, respirator, cardiovascular, acesta trebuie crescut la 12 ore.
G) Ameliorarea durerii la copii. Multe medicamente utilizate pentru ameliorarea durerii la adulți pot fi utilizate și la copii. Acestea includ fentanil, morfină, codeină, oxicodonă. Pentru administrarea orală în perioada postoperatorie, oxicodona a fost utilizată cu succes. Acetaminofenul poate fi utilizat sub formă de supozitoare rectale (30-40 mg/kg) atunci când este administrat sub anestezie, reduce nevoia postoperatorie de analgezice narcotice. Codeina poate fi utilizată fie oral (eventual combinată cu acetaminofen), fie rectal, la o doză de 1 mg/kg la fiecare 6 ore (după nevoie). Aproximativ 10% din populație nu are enzima responsabilă cu transformarea codeinei în morfină, așa că eficacitatea acesteia nu este universală.
Merită să vă amintiți acest lucru dacă reușiți ameliorarea adecvată a durerii eșuează cu codeina. În schimb, 1-7% dintre oameni au o mutație în ADN-ul care codifică citrocrom-450 2d6. La acest grup de pacienți, există o concentrație mai mare de morfină în plasma sanguină, ceea ce necesită o ajustare în jos a dozei, mai ales înainte de adenoamigdalectomia pentru insuficiență respiratorie.
e) Mănâncă înainte de operație. Recomandările de dietă (nul per os, „nimic pe gură”) diferă între adulți și copii. De regulă, pentru a reduce riscul de aspirație și complicații din plămâni, este interzis să mănânci înainte de operație. Nou-născuții și copiii sub trei ani, din cauza particularităților fiziologiei, sunt mai greu de tolerat deshidratarea, astfel încât regimul „nimic pe gură” este respectat mai puțin timp pentru a evita riscul de deshidratare. Sugarii li se poate administra apă de băut curată, pedialită (Abbott Laboratories, Columbus, OH) sau suc de mere cu două ore înainte de operație pentru a accelera golirea gastrică, a reduce volumul rezidual gastric și a reduce riscul de aspirație.
uman lapte matern de asemenea, evacuați rapid din stomac în intestine, pot fi hrăniți cu patru ore înainte de operație. La copiii sub 36 de luni, laptele animal și formula pentru sugari pot fi luate cu până la șase ore înainte de operație. Copiii cu vârsta de 36 de luni și peste nu trebuie să mănânce alimente sau lichide grase (cum ar fi laptele) timp de cel puțin opt ore și pot bea cantități mici de apă curată cu cel puțin două ore înainte de operație.
e) Complicațiile anesteziei la un copil. Majoritatea complicațiilor din practica pediatrică se dezvoltă din organele respiratorii, cel mai frecvent este laringospasmul. Afecțiunile care se dezvoltă în perioada perioperatorie sunt bronhospasmul, crupa postintubare și edem pulmonar postoperator. Bronhospasmul se dezvoltă ca urmare a constrângerii mușchilor bronhiilor și bronhiolelor. Pacienții cu căi respiratorii ușor iritabile, hipersensibile, astm bronșic și copiii care au avut o infecție a tractului respirator superior cu puțin timp înainte de operație sunt cei mai expuși riscului. Clinic, bronhospasmul se manifestă prin respirație șuierătoare, hipoxemie și incapacitatea de a ventila adecvat pacientul, în ciuda căilor respiratorii libere (deoarece obstrucția apare la nivelul bronhiilor și bronhiolelor mari).
Pentru cupând se folosesc bronhodilatatoare inhalatorii și administrarea subcutanată a terbutalinei, un β2-agonist. Dacă bronhospasmul nu poate fi controlat, se poate utiliza izoproterenol; de asemenea, este necesară continuarea introducerii anestezicelor inhalatorii cu un potențial efect bronhodilatator.
« Crupa post-intubare» afecteaza in special copiii de la unu la patru ani, se manifesta prin stridor inspirator si tuse severa, care se dezvolta in urma interventiei chirurgicale, insotita de intubatie traheala. Cauza este iritația și umflarea cauzate de tubul endotraheal, cel mai adesea la nivelul spațiului subglotic. În cele mai multe cazuri, afecțiunea se rezolvă de la sine. Un efect pozitiv se obține și după administrarea intravenoasă de corticosteroizi sau inhalații cu epinefrină racemică. Riscul de crupă postintubare crește odată cu utilizarea unui tub cu diametru prea mare, cu încercări repetate de intubare cu traumatisme ale mucoaselor, manipulări repetate cu tubul endotraheal, cu operații prelungite și cu unele boli ale cap și gât.
Edem pulmonar postoperator(Edemul pulmonar cu presiune negativă) este o afecțiune care pune viața în pericol cauzată de obstrucția căilor respiratorii. De obicei, se dezvoltă în timpul inducției sau în timpul recuperării după anestezie la pacienții care adesea nu prezintă nicio patologie a sistemului cardiovascular sau respirator. La persoanele care au avut în trecut un episod de obstrucție a căilor respiratorii, necesitând intervenție medicală, riscul de edem postoperator crește la 10-15%.
factori de risc sunt: prezența afecțiunilor căilor respiratorii, dificultatea de intubare, precum și operațiile efectuate la nivelul cavității nazale și laringelui. Edemul pulmonar se dezvoltă ca urmare a creării presiunii negative mari în torace în prezența obstrucției căilor respiratorii (cel mai adesea la nivelul glotei cu laringoziasm). Ca rezultat al creării unei presiuni puternic negative în piept, lichidul extracelular este transdat în alveole.
Condiția se manifestă printr-o scădere a saturației oxigen, hipoxemie, retractia spatiilor intercostale. Primul semn de edem este apariția sputei și a unui secret spumant roz în lumenul tubului respirator. Datorită prezenței lichidului în plămâni, la auscultare se aud șuierătoare și șuierătoare. De asemenea, este posibil să se dezvolte tahicardie sau bradicardie, hipertensiune arterială, transpirație abundentă. Radiografia toracică arată infiltrate interstițiale și alveolare, precum și un „voal alb” peste țesutul pulmonar. Tratamentele includ oxigen suplimentar, ventilație cu presiune finală expiratorie pozitivă la pacienții intubați și ventilație spontană cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii la pacienții extubați.
Nu s-a primit nicio dovadă eficiența utilizării de rutină diuretice pentru ameliorarea edemului pulmonar postoperator, dar pot ajuta la compensarea hipervolemiei. Scopul principal al tratamentului este ameliorarea hipoxemiei și reducerea cantității de lichid din plămâni. Afecțiunea se rezolvă de obicei destul de repede după ce se pune un diagnostic corect, de obicei în 24 de ore. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor tardive.
și) Indemnizație anesteziologică pentru diverse intervenții chirurgicale la copii. Amigdalectomie și adenoidectomie. În ciuda prevalenței acestei operații, toți copiii care sunt supuși adenoamigdalectomiei sunt expuși riscului de a dezvolta complicații ale tractului respirator. Operația trebuie efectuată după rezolvarea tuturor simptomelor infecțiilor virale, în caz de infecție acută sau infecție a tractului respirator superior, este mai bine să amânați operația. Complicațiile grave ale adenoamigdalectomiei sunt sângerarea postoperatorie, laringospasmul și edemul pulmonar postoperator. Sângerarea din nișele amigdalelor necesită asistență medicală imediată și control al sângerării, în majoritatea cazurilor în sala de operație.
Ar trebui întotdeauna presupus că pacientii cu sângerare din orofaringe, stomacul este umplut cu sânge, prin urmare, pentru a reduce riscul de intervenție chirurgicală, este necesară inducerea cât mai rapidă a anesteziei. Apoi, după intubarea și protecția căilor respiratorii, tot conținutul trebuie îndepărtat din stomac în timpul extubării pentru a reduce riscul de aspirație în timpul extubării.
Șuntarea cavității timpanice(instalarea tuburilor de timpanostomie): medicamentele de inhalare sunt de obicei folosite pentru anestezie, menținerea anesteziei este asigurată și prin introducerea de medicamente inhalatorii prin mască de respirație. În funcție de patologia concomitentă și de comoditatea ventilației copilului printr-o mască, se ia decizia de a instala un cateter intravenos, prin care medicamentele pot fi administrate ulterior.
Delir trezire: destul de frecvent in copilarie, este un efect secundar al sevofluranului. Studiile au arătat că administrarea intravenoasă de propofol după întreruperea sevofluranului reduce riscul de trezire a delirului.
h) Puncte cheie ale anesteziei pediatrice:
Frecvența cardiacă normală la nou-născuți este de 120-160 bătăi/min, la sugari 100-120 bătăi/min, la copiii 3-5 ani 80-100 bătăi/min.
Alegerea dimensiunii tubului endotraheal se efectuează conform formulei (4 + vârstă) / 4.
Regimul standard pentru lichide intravenoase la copiii care urmează o dietă „nimic pe gură” se calculează după cum urmează: 4 ml/kg/oră pentru primele 10 kg de greutate + 2 ml/kg/oră pentru următorii 10 kg + 1 ml/ kg/oră la o greutate de peste 20 kg.
Bebelușii prematuri cu vârsta mai mică de 46 de săptămâni de la concepție au un risc crescut de a dezvolta apnee centrală de somn din cauza imaturității sistemului nervos central. Acestea necesită monitorizarea funcției respiratorii timp de 12 ore după recuperarea după anestezie. La un copil în vârstă de 46-60 de săptămâni, timpul necesar de control este de cel puțin 6 ore, în prezența bolilor concomitente din sistemul nervos, respirator, cardiovascular, acesta trebuie crescut la 12 ore.
Odată cu dezvoltarea bronhospasmului, se folosesc bronhodilatatoare inhalatorii și terbutalină subcutanat. Cu ineficacitatea lor, izoproterenolul este utilizat intravenos.
