Tehnica de efectuare a puncției venei jugulare. Puncția și cateterizarea venei jugulare interne - document

Vena jugulară internă este situată în canalul carotidian, pe partea exterioară a arterei carotide, precum și nervul vag, puțin sub mușchiul sternocleidomastoidian. Vena jugulară internă este vizibilă în gât.

1. Cateterizarea venei jugulare interne se realizează în decubit dorsal, în timp ce capul trebuie să fie ușor coborât, această poziție (poziția Trendelenburg) asigură utilizarea unei mese cu capul înclinat. Datorită acestei poziții, vena se umple ușor cu sânge, în timp ce pătrunderea aerului prin cateter este exclusă.
2. Locul de cateterism trebuie tratat, după care pacientul trebuie să fie supus anesteziei locale. Capul pacientului trebuie întors în direcția opusă manipulării.
3. Cu un bisturiu, medicul face o mică incizie a pielii în zonă. Cateterizarea venei jugulare interne se realizează cu ajutorul unui ac cu un diametru intern mare. Acest ac, conectat la o seringă, se introduce în venă prin incizia făcută de medic. Pentru a determina punctul de puncție, medicul determină pulsul pe artera carotidă și introduce un ac în vena jugulară lângă locul pulsului. Direcția acului în acest caz merge spre capătul interior al claviculei, adică în jos. Odată ce acul intră în venă, sângele umple seringa.
4. La cateterizarea venei jugulare interne, acul se introduce 5 mm. Este necesar să treceți firul de ghidare prin ac și să scoateți acul, în timp ce firul de ghidare flexibil este în venă.

Ce este un cateterism al venei jugulare interne?

Cateterizarea venei jugulare interne constă în introducerea prin conductor a unui cateter venos central care, după introducerea cateterului, trebuie îndepărtat, iar cateterul însuși poate fi avansat în vena cavă superioară.

Când cateterul este în poziția corectă, acesta trebuie fixat pe piele cu o sutură, după care medicul curăță și pansează rana.

Cateterizarea venei jugulare interne poate fi complicată de un astfel de fenomen precum pătrunderea aerului în pleură, care poate apărea în timpul introducerii unui ac prin țesuturile moi. Dar (acesta este numele pătrunderii aerului în cavitatea pleurală) este posibil în timpul unei examinări cu raze X. În plus, cateterizarea venei jugulare interne poate provoca hemoragie în cavitatea pleurală, pătrunderea aerului în venă, aritmie, sepsis (dacă cateterul nu este steril).

Tehnica de cateterizare a venei subclaviei

Pentru cateterizarea venei subclaviere pot fi utilizate diverse accese:

1) în întregime (venă cubitală, brahială, jugulară externă);

2) local (supraclavicular și subclaviar).

Accesul subclavian a primit cea mai mare distribuție. Pacientul este așezat pe o suprafață plană cu capătul piciorului ridicat. Brațele sunt extinse de-a lungul corpului. O rolă este plasată sub omoplați, capul este întors în direcția opusă puncției. Dacă aceste condiții nu pot fi îndeplinite, trebuie utilizată o altă metodă de cateterizare.

Acul este introdus la mijlocul claviculei la 1 cm sub marginea acesteia, la un unghi de 45 ° față de acesta paralel cu piept, trăgând constant pistonul seringii spre tine. Criteriul pentru ca acul să intre în lumenul venei este apariția sângelui în seringă. Puncția se efectuează după anestezie obligatorie strat cu strat și perivazală. Pentru cateterizarea pe termen lung se folosesc catetere termoplastice sau foarte elastice; pentru utilizarea pe termen scurt a cateterelor dense, inclusiv a celor din polietilenă, este acceptabilă.

Tehnica de cateterizare a venei jugulare interne

Puncția venei jugulare interne se efectuează din două accese principale:

1) inferior (supraclavicular) - 1 cm deasupra marginii claviculei dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoid

2) superior - la marginea superioară a cartilajului tiroidian (locul în care mușchiul sternocleidomastoidian este împărțit în picioare). Cel mai răspândit este cel inferior (accesul supraclavicular), în care punctul de puncție este situat la mijlocul distanței dintre picioarele mușchiului, la 1 cm deasupra marginii superioare a claviculei. Acul este plasat cu o tăietură la claviculă vertical sau la un unghi de 45–75° față de axa gâtului. După anestezie strat cu strat și perinatală, se efectuează o puncție în direcția indicată în timp ce se trage constant pistonul seringii spre sine. Lumenul venei este situat în țesuturile moi la o adâncime de 1-2 cm. Criteriul de intrare în lumenul venei este apariția sângelui în seringă. Cateterul este introdus fie prin lumenul shla, fie de-a lungul metodei Seldinger.

Cunoscând anatomia, este ușor de înțeles motivele pentru care sunt posibile complicații în timpul puncției și cateterizării venei subclaviei:

1) afectarea domului pleurei și a apexului plămânului cu dezvoltarea (în special cu ventilație mecanică) a pneumotoraxului de tensiune. O complicație poate să nu conducă la consecințe grave dacă este diagnosticată în timp util și tratamentul este început imediat prin drenarea cavității pleurale cu aspirație activă a aerului sau drenaj subacvatic;

2) puncția de la capătul cateterului a peretelui posterior sau lateral al venei subclaviei sau innominate cu ieșirea capătului cateterului în cavitatea pleurală și intrarea mediilor perfuzate în aceasta. O complicație este adesea recunoscută foarte târziu, cu acumularea de câțiva litri de lichid în cavitatea pleurală, când se dezvoltă deja tulburări severe ale ventilației pulmonare și ale hemodinamicii. Semnele diagnostice că cateterul se află în cavitatea pleurală sunt absența efectului așteptat al medicamentelor administrate și al mediilor de perfuzie, creșterea treptată a tulburărilor respiratorii și de schimb gazos, tulburări hemodinamice, semne fizice și radiologice de hidrotorax.

Daca medicul anestezist isi asuma responsabilitatea efectuarii cateterismului venos central in afara blocului chirurgical sau a sectiei de terapie intensiva, atunci trebuie sa asigure monitorizarea dinamica a starii pacientului si a functionarii cateterului. Din păcate, se cunosc consecințele tragice ale neglijării acestei prevederi la lăsarea pacienților cu cateter în vena centrală într-o instituție medicală în care nu există un serviciu de anestezie non-stop. Uneori se încearcă scoaterea pacientului dintr-o stare critică, șoc hipovolemic cu ajutorul ITT, iar un examen patoanatomic relevă o acumulare uriașă de mediu perfuzat intensiv în cavitatea pleurală.

Componentele anesteziei intravenoase trebuie administrate printr-un cateter direct în vena centrală foarte lent, evitând introducerea medicamentului pe o cale scurtă către inimă. În caz contrar, sunt posibile complicații severe: tulburări de ritm și chiar stop cardiac cu introducerea unui relaxant muscular depolarizant, inhibarea contractilității miocardice cu introducerea de medicamente care au efect cardiodepresiv, tulburări respiratorii.

Procesele inflamatorii și purulente pot apărea în cazul „încălcării asepsiei în timpul instalării și utilizării cateterului. Deși aceste complicații apar mai târziu, deja în perioada postoperatorie, ele pot fi cauzate de defecte în activitatea medicului anestezist la început. stadiul terapiei prin perfuzie.

În timpul operațiunii, ITT poate fi efectuată cu ajutorul unui picurător convențional sau al unui dispozitiv special - un dozator - pentru automat, bine dozat în ceea ce privește rata de introducere a soluțiilor. Utilizarea dispozitivelor de dozare devine din ce în ce mai frecventă atât în ​​ITT, cât și în administrarea de medicamente pentru anestezie.

Alegerea medicamentului pentru ITT se efectuează în funcție de starea pacientului, de necesitatea de a corecta orice încălcare a compoziției corporale sau de a compensa pierderile de sânge, plasmă sau alte medii corporale. Mai jos sunt cele mai frecvent utilizate soluții și preparate pentru ITT, precum și indicații pentru utilizarea lor.

Soluția de glucoză izotonică (5%) poate fi utilizată în majoritatea cazurilor. Introducerea sa în timpul intervenției chirurgicale este indicată și pentru a compensa costurile energetice, deoarece glucoza este o sursă de energie ușor digerabilă. Ca acestea din urmă, pentru indicații se folosesc și soluții de glucoză hipertonice (10--40%) în cantitate moderată.

Soluțiile cristaloide, numite și soluții saline, electrolitice, ionice, poliionice, sunt utilizate pentru a menține calea de perfuzie venoasă, pentru a compensa pierderile de apă în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei, precum și pentru a încălca compoziția electrolitică a plasmei. În absența încălcărilor, împreună cu soluția izotonică de glucoză 5%, se poate menține perfuzia cu soluție izotonică de clorură de sodiu sau un amestec al acestora într-un raport de 1:1. Soluția Ringer - Locke și alte amestecuri multicomponente sunt, de asemenea, utilizate pentru indicații pentru corectarea încălcărilor CBS și a echilibrului apă-sare. Alegerea depinde de patologia existentă.

La perfuzare, trebuie respectat principiul corectării lente, treptate a tulburărilor electrolitice individuale (în câteva ore și uneori zile), deoarece numai în acest caz are loc o redistribuire compensatorie a electroliților între sectoarele fluidului intravascular și extravascular. Administrarea rapidă a electroliților unici în doze mari nu trebuie luată în considerare din cauza riscului de complicații clinice neașteptate și a consecințelor metabolice neintenționate. De exemplu, administrarea rapidă de bicarbonat de sodiu în doză mare, calculată conform indicatorilor CBS la un pacient cu acidoză, poate duce la dezvoltarea rapidă a alcalozei decompensate. Odată cu introducerea rapidă a clorurii de potasiu, pot apărea și complicații.

Soluțiile moleculare medii și mari substituitoare de plasmă de zaharuri (reopoliglucină, poliglucină), gelatină (gelatinol) sunt indicate în perioada de anestezie numai dacă este necesară creșterea volumului lichidului intravascular, adică. pentru combaterea tulburărilor volemice. Terapia prin perfuzie cu aceste medicamente nu trebuie efectuată în cazurile în care este necesară doar înlocuirea pierderilor de apă și completarea rezervelor de energie. Se administrează soluții de polizahăr, cristaloid și glucoză:

1) pentru a compensa pierderile minore de sânge (mai puțin de 500 ml la un adult);

2) pentru a crește umplerea patului vascular, adică. creșterea cantității de lichid intravascular, cu stări inițiale hipovolemice;

3) cu hipovolemie relativă cauzată de creșterea capacității patului vascular sub acțiunea vasodilatatoarelor sau în condiții patologice însoțite de tonusul vascular afectat;

4) la efectuarea terapiei prin perfuzie prin metoda autoexfuziei cu hemodiluție și autotransfuzie ulterioară.

Este necesar să se abordeze cu strictețe numirea transfuziei de sânge. Transfuzia de sânge fără indicații este privită în hematologia modernă ca o eroare medicală, similară cu efectuarea unei operații chirurgicale fără indicații.

În timpul transfuziei de sânge, primitorul se poate infecta cu virusul SIDA. În prezent, toți donatorii sunt supuși testării obligatorii, dar se cunoaște posibilitatea transmiterii infecției în perioada de incubație, când probele nu relevă încă faptul că sunt purtători a infecției. Pericolul răspândirii SIDA a dus la o îngustare semnificativă a indicațiilor pentru transfuzii de sânge în caz de pierdere de sânge. Mulți experți consideră că este posibil să se recurgă la transfuzii de sânge numai cu grade periculoase de hemodiluție (hematocrit sub 25%). Transfuzia de sânge autolog pregătit în prealabil sau imediat înainte de operație devine din ce în ce mai frecventă.

Când se tratează pierderea de sânge, este recomandabil să se folosească nu scheme, ci date din studii repetate ale hemoglobinei și hematocritului. Transfuzia se începe atunci când conținutul de hemoglobină este sub 80 g și hematocritul este sub 30%. Multe ghiduri conțin recomandări pentru transfuzia de sânge conservat în perioada de anestezie și în cazul pierderii de sânge chirurgicale care depășesc 500 ml (8-10 ml/kg). Aceste cifre nu sunt absolute: la pacienții debilitați și anemici, transfuzia de sânge este considerată indicată chiar și cu mai puține pierderi de sânge. Cu o pierdere medie de sânge (10-20 ml/kg), se recomandă ITT, în volum total depășind volumul pierderii de sânge cu 30%; în timp ce 50--60% din medicamentele transfuzate este sânge și 40--50% - înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide. De exemplu, cu o pierdere de sânge de 1000 ml, volumul lichidului transfuzat este de 1300 ml, din care 650-800 ml sânge (50-60%) și 500-650 ml înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide într-un raport de 1: 1 (40-50% din miercurea injectată).

Pierderea semnificativă de sânge (1000-1500 ml, sau 20-30 ml/kg) necesită terapie cu perfuzie într-un volum total care este cu 50% mai mare decât pierderea de sânge (1500-2250 ml). Din cantitatea totală de medicamente administrate, 30-40% ar trebui să fie furnizată prin sânge, 30-35% prin înlocuitori de plasmă coloidală și 30-35% prin soluții cristaloide. De exemplu, cu o pierdere de sânge de 1500 ml, este indicată o transfuzie de 2250 ml lichid, din care 750–900 ml sânge (30–40%) și 1300–1500 ml înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide într-un raport de 1: 1 (60–70% din mediul injectat) .

Pierderea de sânge severă (1500–2500 ml, sau 30–35 ml/kg) sau masivă (mai mult de 2500 ml, sau mai mult de 35 ml/kg) necesită un volum total de ITT care este de 2–2,5 ori cantitatea de sânge pierdută (3000-7000 ml). Se recomandă respectarea următorului raport de medicamente: 35--40% sânge, 30% coloid și 30% soluții cristaloide. De exemplu, pentru a compensa o pierdere de sânge de 2000 ml, este necesar să se transfuzeze 4000-5000 ml: 1400-2000 ml sânge și 2600-3000 ml înlocuitori de plasmă și soluții cristaloide într-un raport de 1:1 (65- -70% din volumul ITT).

Astfel, în timpul ITT, volumul de sânge pierdut este compensat parțial sau complet și se introduce suplimentar o cantitate semnificativă de preparate coloide și cristaloide, ceea ce realizează stabilizarea hemodinamicii, transportul oxigenului și efectul de hemodiluție, care îmbunătățește microcirculația.

Transfuziile de plasmă de sânge nativă sau uscată proaspăt congelată, componentele sale individuale (albumină, globuline) trebuie efectuate în timpul intervenției chirurgicale, precum și în cursul terapiei pre și postoperatorii pentru tulburările compoziției proteice a plasmei. Cu greu este posibil să ne așteptăm la un rezultat rapid în tratamentul tulburărilor de metabolism al proteinelor și la o schimbare semnificativă a parametrilor de laborator în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale. În tratamentul pierderilor severe de sânge, pentru a preveni coagulopatia de hemodiluție (hipocoagulare), este necesar să se introducă factori de coagulare a sângelui, plasmă proaspătă congelată și masa trombocitară. Administrarea intensivă a preparatelor plasmatice și a componentelor sale în timpul perioadei de anestezie este recomandată în principal pentru a compensa încălcările compoziției sângelui în timpul pierderii masive de sânge, arsurilor, pierderilor mari de plasmă în pancreatita acută. Dacă este posibil, atunci când compensați pierderea de sânge chirurgicală, ar trebui să încercați să vă folosiți propriul sânge, colectat în prealabil (autoexfuzie) sau turnat în cavitatea corpului în timpul sângerării interne sau în rană în timpul intervenției chirurgicale.

Cu pierderi de sânge chirurgicale de la 500 la 1000 ml (8-15 ml/kg), metoda autotransfuziei cu hemodiluție poate fi aplicată fără acumularea prealabilă a sângelui propriu al pacientului. Înainte de introducerea în anestezie, se efectuează autoexfuzia a 500-1000 ml de sânge cu perfuzia simultană a unei soluții de substituție a plasmei într-o cantitate care depășește exfuzia cu 30-50%. Cantități semnificativ de mari din sângele propriu al pacientului pot fi acumulate cu ajutorul mai multor exfuzii preliminare (la fiecare 3-4 zile). Cu această metodă, înainte de exfuzie, este posibil să se transfuzeze sângele prelevat anterior de la el înapoi la pacient, crescând de fiecare dată volumul autoexfuziei. Acest lucru vă permite să aveți propriul sânge proaspăt până la momentul operației. Metoda de acumulare preliminară a sângelui propriu al pacientului poate asigura efectuarea majorității operațiilor fără utilizarea sângelui donatorului, inclusiv a unor operații cu bypass cardiopulmonar. Cu toate acestea, această metodă este laborioasă și prelungește durata șederii pacientului în spital înainte de operație.

În activitatea serviciului de transfuzii de sânge, ar putea fi utilizat mai pe scară largă, dar din cauza dificultăților suplimentare, este rar folosit.

Retransfuzia de sânge care s-a turnat în cavitatea corpului este utilizată pe scară largă, în special în caz de sarcină ectopică, leziuni ale splinei, afectarea vaselor toracice sau a cavității abdominale etc. De asemenea, au fost dezvoltate metode pentru colectarea eficientă a sângelui turnat în rana chirurgicală. În toate aceste situații, este imperativ să se verifice sângele recoltat în cavitățile sau rana chirurgicală pentru absența hemolizei. Este de dorit să se determine concentrația de hemoglobină liberă în plasmă. O culoare ușor roz a plasmei apare la o concentrație nesemnificativă și inofensivă de hemoglobină liberă (mai puțin de 0,01 g / l). Cu astfel de grade de hemoliză, transfuzia de sânge recoltat este acceptabilă.

Într-o situație critică, când nu există sânge conservat și este necesară autotransfuzia pentru salvarea pacientului, este permisă transfuzia de sânge dacă există o sursă de infecție în cavitatea de efuziune (de exemplu, cu răni intestinale minore fără conținut intestinal vizibil care intră. cavitatea abdominală). Autotransfuzia involuntară de sânge infectat trebuie combinată cu terapia antibiotică activă profilactică.

Trombocitopenie și coagulopatie severă, deoarece nu există pericolul de puncție a arterei carotide externe, dezvoltarea pneumo- sau hemotorace; sângerarea de la locul puncției venoase este ușor oprită prin apăsarea acesteia.

Pacientul este așezat pe spate cu mâinile aduse la corp, capul este aruncat pe spate și întors în direcția opusă celui care este înțepat;

tratamentul pielii, delimitarea zonei de puncție venoasă cu șervețele sterile;

· anestezie intradermică locală peste locul de cea mai mare expresivitate a unei vene unde se va face puncţia venoasă;

asistentul stoarce vena deasupra claviculei pentru o mai proeminentă

Chirurgul sau anestezist fixează vena cu degetul mare și arătătorul mâinii stângi, cu mâna dreaptă cu un ac cu teșitul îndreptat în sus, punge vena de-a lungul vasului de sus în jos;

· conform metodei Seldinger, o venă este cateterizată cu un cateter introdus în vena cavă superioară la o adâncime de aproximativ 10 cm.

PUNCTIA SI CATETERIZAREA INTERNE

Are aproape aceleași avantaje ca și puncția venei jugulare externe. Cu puncția și cateterizarea venei jugulare interne, riscul de a dezvolta pneumotorax este minim, dar probabilitatea de puncție carotidiană este mare.

Există aproximativ 20 de moduri de a perfora vena jugulară internă. În raport cu m.sternocleidomastoideus, acestea pot fi împărțite în trei grupe: externe, centrale și interne.

Indiferent de metoda de puncție, pacientului i se oferă poziția Trendelenburg (capătul mesei de operație este coborât cu premii), o rolă este plasată sub umeri, iar capul este aruncat înapoi. Aceste tehnici îmbunătățesc accesul la locurile de injectare a acului, promovează o umplere mai bună a venelor cervicale cu sânge, ceea ce facilitează puncția acestora și previne dezvoltarea emboliei aeriene.

Orez. 19.28. Puncția venei jugulare interne: 1 - cateterizarea venei subclaviei; 2 - acces central; 3 - acces extern; 4 - acces intern

Acces extern la vena jugulară internă:

Capul pacientului se întoarce în direcția opusă venei perforate;

Acul se injectează la o distanță de două degete transversale (aproximativ 4 cm) deasupra claviculei la marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la un unghi de 45 de grade față de planul frontal (suprafața pielii);

Acul este avansat sub mușchiul sternocleidomastoidian până la crestătura jugulară.

Acces central la vena jugulară internă:

Injectarea unui ac într-un punct din vârful sau în centrul triunghiului format din picioarele mușchiului sternocleidomastoid și claviculă;

înaintând acul într-un unghi de 30 de grade față de piele dincolo de marginea medială a pediculului clavicular m.sternocleidomastoideus la o adâncime de 3-4 cm.

Acces intern la vena jugulară internă:

Puncția se face sub anestezie cu relaxante;

Injectarea acului într-un punct la 5 cm deasupra claviculei chiar în spatele marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoidian;

direcția acului la un unghi de grade față de piele și până la marginea treimii mijlocii și interioare a claviculei;

Concomitent cu avansarea acului, mușchiul sternocleidomastoidian relaxat este retras pe partea laterală, ceea ce oferă acces liber la vena jugulară internă cu pereți subțiri fără efort.

La cateterizarea unei vene, cateterul este introdus în ea la o adâncime de 10 cm - nu mai adânc decât gura venei cave superioare (nivelul de articulație al celei de-a doua coaste și al sternului).

Cateterizarea venelor - centrală și periferică: indicații, reguli și algoritm pentru instalarea unui cateter

Cateterizarea venoasă (centrală sau periferică) este o manipulare care permite asigurarea accesului venos complet la fluxul sanguin la pacienții care necesită perfuzii intravenoase de lungă durată sau continue, precum și asigurarea mai rapidă a îngrijirilor de urgență.

Cateterele venoase sunt centrale, respectiv periferice, primele sunt folosite pentru puncția venelor centrale (subclavie, jugulară sau femurală) și pot fi instalate doar de un resuscitator-anestezist, iar cele din urmă sunt instalate în lumenul perifericului (ulnar). venă. Ultima manipulare poate fi efectuată nu numai de un medic, ci și de o asistentă sau un anestezist.

Cateterul venos central este un tub flexibil lung (aproape de cm), care este instalat ferm în lumenul unei vene mari. În acest caz se face un acces special, deoarece venele centrale sunt situate destul de adânc, în contrast cu venele safene periferice.

Cateterul periferic este reprezentat de un ac gol mai scurt cu un ac subțire de stilt situat în interior, care este folosit pentru a perfora pielea și peretele venos. Ulterior, acul de stilt este îndepărtat și cateterul subțire rămâne în lumenul venei periferice. Accesul la vena safenă nu este de obicei dificil, așa că procedura poate fi efectuată de o asistentă.

Avantajele și dezavantajele tehnicii

Avantajul incontestabil al cateterismului este implementarea accesului rapid la fluxul sanguin al pacientului. În plus, la plasarea unui cateter, necesitatea puncției venoase zilnice în scopul picurarii intravenoase este eliminată. Adică, este suficient ca pacientul să instaleze un cateter o dată în loc să „înțepe” din nou vena în fiecare dimineață.

De asemenea, avantajele includ activitatea și mobilitatea suficientă a pacientului cu cateterul, deoarece pacientul se poate mișca după perfuzie și nu există restricții privind mișcările mâinii cu cateterul instalat.

Printre deficiențe, se poate remarca imposibilitatea prezenței pe termen lung a unui cateter într-o venă periferică (nu mai mult de trei zile), precum și riscul de complicații (deși extrem de scăzut).

Indicații pentru introducerea unui cateter într-o venă

Adesea, în condiții de urgență, accesul la patul vascular al pacientului nu poate fi realizat prin alte metode din mai multe motive (șoc, colaps, tensiune arterială scăzută, vene colapsate etc.). În acest caz, pentru a salva viața unui pacient sever, este necesară administrarea de medicamente, astfel încât acestea să intre imediat în fluxul sanguin. Aici intervine cateterismul venos central. Astfel, principala indicație pentru introducerea unui cateter în vena centrală este acordarea de îngrijiri de urgență și de urgență în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă pentru pacienții cu boli și tulburări severe ale funcțiilor vitale.

Uneori se poate efectua un cateterism al venei femurale, de exemplu, dacă medicii efectuează resuscitare cardiopulmonară (ventilație + compresii toracice), iar un alt medic asigură acces venos și, în același timp, nu interferează cu colegii săi cu manipulări pe piept. De asemenea, cateterizarea venei femurale poate fi încercată într-o ambulanță atunci când venele periferice nu pot fi găsite și medicamentele sunt necesare în regim de urgență.

cateterism venos central

În plus, pentru plasarea unui cateter venos central, există următoarele indicații:

• Chirurgie pe cord deschis folosind un aparat inimă-plămân (AIC).
• Implementarea accesului la sânge la pacienții severi aflați în terapie intensivă și terapie intensivă.
• Instalarea unui stimulator cardiac.
• Introducerea sondei în camerele cardiace.
• Măsurarea presiunii venoase centrale (CVP).
• Efectuarea de studii radioopace ale sistemului cardiovascular.

Instalarea unui cateter periferic este indicată în următoarele cazuri:

• Începerea timpurie a terapiei cu perfuzie în stadiul asistenței medicale de urgență. Când un pacient este internat într-un spital cu un cateter deja instalat, tratamentul început continuă, economisind astfel timp pentru instalarea unui picurător.
• Plasarea unui cateter la pacienții care sunt programați pentru perfuzii abundente și/sau non-stop de medicamente și soluții medicale (soluție salină, glucoză, soluție Ringer).
• Perfuzii intravenoase pentru pacienții dintr-un spital chirurgical, atunci când intervenția chirurgicală poate fi necesară în orice moment.
• Utilizarea anesteziei intravenoase pentru intervenții chirurgicale minore.
• Instalarea unui cateter pentru femeile aflate în travaliu la începutul travaliului pentru a se asigura că nu există probleme cu accesul venos în timpul nașterii.
• Necesitatea prelevării multiple de sânge venos pentru cercetare.
• Transfuzii de sânge, în special cele multiple.
• Imposibilitatea hrănirii pacientului prin gură și apoi utilizarea unui cateter venos, este posibilă nutriția parenterală.
• Rehidratare intravenoasă pentru deshidratare și modificări ale electroliților la un pacient.

Contraindicații pentru cateterismul venos

Instalarea unui cateter venos central este contraindicată dacă pacientul prezintă modificări inflamatorii la nivelul pielii regiunii subclaviei, în caz de tulburări de coagulare a sângelui sau traumatisme ale claviculei. Datorită faptului că cateterizarea venei subclaviei poate fi efectuată atât pe dreapta cât și pe stânga, prezența unui proces unilateral nu va interfera cu instalarea cateterului pe partea sănătoasă.

Dintre contraindicațiile pentru un cateter venos periferic, se poate observa că pacientul are tromboflebită a venei cubitale, dar din nou, dacă este nevoie de cateterizare, atunci se poate efectua manipularea pe un braț sănătos.

Cum se desfășoară procedura?

Nu este necesară pregătirea specială pentru cateterizarea venelor centrale și periferice. Singura condiție la începerea lucrului cu cateterul este respectarea deplină a regulilor de asepsie și antisepsie, inclusiv tratamentul mâinilor personalului care instalează cateterul și tratarea atentă a pielii în zona în care va fi perforată vena. . Desigur, este necesar să lucrați cu cateterul folosind instrumente sterile - un kit de cateterizare.

Cateterismul venos central

Cateterizarea venei subclaviei

La cateterizarea venei subclaviei (cu „subclavia”, în argoul anestezilor), se efectuează următorul algoritm:

cateterizarea venei subclaviei

Așezați pacientul pe spate cu capul întors în direcția opusă cateterismului și cu brațul întins de-a lungul corpului pe partea cateterismului,

Efectuați anestezie locală a pielii în funcție de tipul de infiltrație (lidocaină, novocaină) de sub claviculă la granița dintre treimea interioară și cea medie,

Cu un ac lung, în lumenul căruia este introdus un conductor (introductor), faceți o injecție între prima coastă și claviculă și asigurați astfel intrarea în vena subclavie - aceasta este baza metodei Seldinger de cateterism venos central ( introducerea unui cateter folosind un conductor),

Verificați prezența sângelui venos în seringă,

Scoateți acul din venă

Introduceți cateterul prin firul de ghidare în venă și fixați partea exterioară a cateterului cu mai multe suturi pe piele.

Video: cateterizare venă subclavie - video instructiv

cateterizarea venei jugulare interne

Cateterizarea venei jugulare interne diferă oarecum în tehnică:

• Poziția pacientului și anestezia este aceeași ca și pentru cateterizarea venei subclaviei,
• Medicul, aflat la capul pacientului, determină locul puncției - un triunghi format din picioarele mușchiului sternocleidomastoidian, dar la 0,5-1 cm spre exterior de marginea sternală a claviculei,
• Acul este injectat la un unghi de grade spre buric,
• Etapele rămase în manipulare sunt aceleași ca și pentru cateterizarea venei subclaviei.

Cateterizarea venei femurale

Cateterizarea venei femurale diferă semnificativ de cele descrise mai sus:

1. Pacientul este așezat pe spate cu coapsa abdusă spre exterior,
2. Măsurați vizual distanța dintre coloana iliacă anterioară și simfiza pubiană (simfiza pubiană),
3. Valoarea rezultată este împărțită la trei treimi,
4. Găsiți granița dintre treimea interioară și cea mijlocie,
5. Determinați pulsația arterei femurale în fosa inghinală în punctul obținut,
6. Cu 1-2 cm mai aproape de organele genitale este vena femurală,
7. Implementarea accesului venos se realizează cu ajutorul unui ac și un conductor la un unghi de grade spre buric.

Video: cateterism venos central - film educativ

Cateterizarea venelor periferice

Dintre venele periferice, venele laterale și mediale ale antebrațului, vena cubitală intermediară și vena de pe dosul mâinii sunt cele mai preferate în ceea ce privește puncția.

cateterism venos periferic

Algoritmul pentru introducerea unui cateter într-o venă a brațului este următorul:

• După tratarea mâinilor cu soluții antiseptice, este selectat un cateter de dimensiunea necesară. De obicei, cateterele sunt marcate în funcție de dimensiune și au culori diferite - violet pentru cele mai scurte catetere cu un diametru mic și portocaliu pentru cele mai lungi cu un diametru mare.
• Se aplică un garou pe umărul pacientului deasupra locului de cateterism.
• Pacientului i se cere să „lucreze” cu pumnul, strângând și desfăcând degetele.
• După palparea venei, pielea este tratată cu un antiseptic.
• Pielea și vena sunt perforate cu un ac de stilt.
• Acul de stilt este scos din venă în timp ce canula cateterului este introdusă în venă.
• În plus, un sistem pentru perfuzii intravenoase este conectat la cateter și se efectuează o perfuzie de soluții terapeutice.

Video: puncția și cateterizarea venei ulnare

Îngrijirea cateterului

Pentru a minimiza riscul de complicații, cateterul trebuie îngrijit corespunzător.

În primul rând, cateterul periferic nu trebuie instalat timp de cel mult trei zile. Adică, cateterul poate sta în venă nu mai mult de 72 de ore. Dacă pacientul necesită o perfuzie suplimentară de soluții, primul cateter trebuie îndepărtat și al doilea plasat pe celălalt braț sau în altă venă. Spre deosebire de unul periferic, un cateter venos central poate rămâne într-o venă până la două până la trei luni, dar sub rezerva înlocuirii săptămânale a cateterului cu unul nou.

În al doilea rând, dopul cateterului trebuie spălat la fiecare 6-8 ore cu soluție salină heparinizată. Acest lucru este necesar pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în lumenul cateterului.

În al treilea rând, orice manipulare cu cateterul trebuie efectuată în conformitate cu regulile de asepsie și antisepsie - personalul trebuie să își curețe mâinile cu atenție și să lucreze cu mănuși, iar locul de cateterizare trebuie protejat cu un pansament steril.

În al patrulea rând, pentru a preveni tăierea accidentală a cateterului, este strict interzisă folosirea foarfecelor atunci când lucrați cu cateterul, de exemplu, pentru tăierea tencuielii adezive cu care bandajul este fixat pe piele.

Aceste reguli atunci când lucrați cu un cateter pot reduce semnificativ incidența complicațiilor tromboembolice și infecțioase.

Există complicații în timpul cateterismului venos?

Datorită faptului că cateterismul venos este o intervenție în corpul uman, este imposibil de prezis cum va reacționa organismul la această intervenție. Desigur, marea majoritate a pacienților nu prezintă complicații, dar în cazuri extrem de rare acest lucru este posibil.

Deci, la instalarea unui cateter central, complicațiile rare sunt afectarea organelor învecinate - artera subclavie, carotidă sau femurală, plexul brahial, perforarea (perforarea) cupolei pleurale cu aer care intră în cavitatea pleurală (pneumotorax), deteriorarea traheei sau esofag. Acest tip de complicații include și embolia aeriană - pătrunderea bulelor de aer din mediu în sânge. Prevenirea complicațiilor este cateterizarea venoasă centrală corectă din punct de vedere tehnic.

La instalarea atât a cateterelor centrale cât și periferice, complicațiile formidabile sunt tromboembolice și infecțioase. În primul caz, este posibilă dezvoltarea tromboflebitei și trombozei, în al doilea - inflamație sistemică până la sepsis (otrăvire a sângelui). Prevenirea complicațiilor este monitorizarea atentă a zonei de cateterizare și îndepărtarea în timp util a cateterului la cele mai mici modificări locale sau generale - durere de-a lungul venei cateterizate, roșeață și umflare la locul puncției, febră.

În concluzie, trebuie menționat că în majoritatea cazurilor, cateterizarea venelor, în special a celor periferice, trece fără urmă pentru pacient, fără complicații. Dar valoarea terapeutică a cateterismului este greu de supraestimat, deoarece cateterul venos vă permite să efectuați cantitatea de tratament necesară pacientului în fiecare caz individual.

Cateterizarea venei jugulare interne

Vena jugulară internă oferă un loc excelent pentru accesul venos central. Cu toate acestea, există un risc de complicații de 5% până la 10% și complicații grave care apar la aproximativ 1% dintre pacienți. Ratele de eșec al cateterismului sunt de 19,4% pentru începători și de 5% până la 10% pentru cei experimentați.

Complicațiile cateterizării venei jugulare interne sunt clasificate ca ușoare și severe. Complicațiile severe includ ruptura gâtului, puncția carotidiană cu tromboembolism și accident vascular cerebral ulterior, embolie gazoasă, pneumotorax sau hemotorax, ruptură pleurală, tromboză și infecție. Complicațiile ușoare includ puncția arterei carotide cu formare de hematom, traumatisme ale plexului brahial și nervilor periferici.

În ciuda acestor complicații potențiale, venele jugulare interne sunt în general preferate față de alte opțiuni pentru accesul venos central. Spre deosebire de cateterizarea venei subclaviere, puncția arterială este mai ușor de evitat, deoarece localizarea ei este determinată de palpare, incidența pneumotoraxului este mai mică, iar formarea hematoamelor este mai ușor de diagnosticat datorită apropierii strânse a venei jugulare de piele. .

În plus, vena jugulară dreaptă oferă o cale anatomică directă către vena cavă superioară și atriul drept. Acest lucru este avantajos pentru conducerea cateterelor sau electrozilor stimulatorului cardiac către inimă.

Dezavantajele tehnicii de cateterism venos jugular sunt rata relativ mare de puncție arterială și reperele slabe la pacienții supraponderali sau edematoși.

Această tehnică este preferată pentru accesul venos de urgență în timpul RCP, deoarece cateterul este plasat în afara zonei toracice.

Deplasarea greșită a cateterului este mai frecventă în cazul cateterismului subclaviar, dar riscul de infecție este probabil ușor mai mare în cazul cateterelor jugulare. Puncția arterială este mai frecventă în cazul cateterismului jugular. Nu a existat nicio diferență semnificativă în incidența pneumotoraxului și a hemotoraxului în cateterismul jugular și subclaviar.

Medicul curant trebuie să utilizeze tehnica cu care este cel mai familiarizat, în absența contraindicațiilor specifice. Utilizarea ghidajului cu ultrasunete în timp real prezintă abordarea jugulară ca fiind cea preferată.

• repere externe bune
• sanse crescute de succes cu ultrasunete
• posibil risc mai mic de pneumotorax
• sângerarea este rapid diagnosticată și controlată
• malpoziţionarea cateterului este rară
• cale aproape directă către vena cavă superioară pe partea dreaptă
• artera carotidă este ușor de identificat
• abordarea preferată la copiii sub 2 ani

• rata de eșec al cateterismului ușor mai mare
• posibil risc mai mare de infecție

Contraindicații

Traumatismul cervical cu edem sau distorsiune anatomică la locul puncției venoase este cea mai importantă contraindicație. Restricția gâtului este o contraindicație relativă la pacienții conștienți. De asemenea, o anumită problemă este prezența gulerului Shants.

Deși tulburările hemostatice sunt o contraindicație relativă pentru cateterismul venos central, accesul jugular este preferat deoarece vasele din această zonă sunt compresibile. În prezența diatezei hemoragice, este necesar să se ia în considerare posibilitatea cateterizării venei femurale.

Patologia arterelor carotide (blocarea sau plăcile aterosclerotice) este o contraindicație relativă la cateterizarea venei jugulare - puncția accidentală a arterei în timpul manipulării poate duce la desprinderea plăcii și tromboembolism.

În plus, compresia prelungită a arterei în caz de sângerare poate duce la o lipsă de alimentare cu sânge a creierului.

Dacă cateterismul anterioar al venei subclaviei nu a reușit, se preferă accesul ipsilateral al venei jugulare pentru o încercare ulterioară. Astfel, complicațiile iatrogene bilaterale pot fi evitate.

Anatomia venei jugulare

Vena jugulară începe medial față de procesul mastoid de la baza craniului, coboară și, trecând pe sub capătul sternal al claviculei, se varsă în vena subclavie cu formarea venei cave superioare (brahiocefalice).

Vena jugulară, artera carotidă internă și nervul vag împreună în teaca carotidiană se află mai adânc decât mușchiul sternocleidomastoid la nivelul cartilajului tiroidian. În interiorul tecii carotide, vena jugulară ocupă de obicei o poziție anterolaterală, artera carotidă se află medial și oarecum posterior.

Această locație este relativ constantă, dar studiile au descoperit că artera carotidă poate oclude vena. Vena jugulară situată în mod normal migrează medial pe măsură ce se apropie de claviculă, unde se poate afla chiar deasupra arterei carotide.

Când se utilizează cea mai comună abordare centrală, vena jugulară poate apărea mai lateral decât se aștepta. În plus, la 5,5% dintre cei examinați, vena jugulară a fost chiar medială față de artera carotidă.

Poziția relativă a venei jugulare și a arterei carotide depinde și de poziția capului. Rotirea excesivă a capului poate face ca artera carotidă să se întindă peste venă.

Repere anatomice pentru găsirea unei vene sunt crestătura sternului, claviculei și mușchiului sternocleidomastoid (SCS). Cele două capete ale GCS și claviculă formează un triunghi, care este un punct cheie pentru definirea anatomică a vaselor.

Vena jugulară este situată la vârful triunghiului și, prin urmare, continuă de-a lungul capului medial al RGC, luând o poziție în mijlocul triunghiului la nivelul claviculei, înainte de a se uni cu vena subclavie și de a forma vena cavă. . La nivelul cartilajului tiroidian, vena jugulară poate fi găsită doar mai adânc decât RGC.

Datorită atașării sale de vena subclavie și atriul drept, vena jugulară este pulsatilă. Spre deosebire de artere, această pulsație nu este palpabilă. La imagistica, totuși, prezența pulsației venoase servește ca un indicator al permeabilității venei jugulare în atriul drept.

Mărimea venei jugulare se modifică odată cu respirația. Datorită presiunii intratoracice negative la sfârșitul inspirației, sângele din vene curge în atriul drept, iar venele jugulare scad în diametru. În schimb, la sfârșitul expirației, o creștere a presiunii intratoracice va împiedica întoarcerea sângelui în atriul drept, iar diametrul venelor jugulare va crește.

O altă caracteristică unică a venei jugulare este distensibilitatea. Vena va fi mărită atunci când presiunea din vene crește, adică atunci când există rezistență la fluxul de sânge în atriul drept, cum ar fi în tromboză.

Conformitatea poate fi utilă atunci când se plasează un acces venos central. Folosind poziția pacientului cu capul în jos (poziția Trendelenburg) sau manevra Valsalva crește diametrul venei jugulare, crescând probabilitatea unei puncție cu succes.

Poziția pacientului

După explicarea procedurii pacientului și obținerea consimțământului informat, dacă este posibil, pacientul trebuie poziționat. Poziția este critică pentru maximizarea succesului cateterismului venos orb.

Poziționați pacientul în decubit dorsal, cu capul înclinat înapoi cu aproximativ 15° până la 30°. Întoarceți capul ușor departe de locul puncției. Rotația capului mai mare de 40% crește riscul de ocluzie a venei jugulare de către artera carotidă. O rolă plasată sub omoplați ajută uneori la alungirea gâtului și la evidențierea reperelor anatomice.

Medicul este situat la capul patului, toate echipamentele ar trebui să fie la îndemână. Uneori trebuie să mutați patul în centrul camerei, astfel încât masa sau altă suprafață de lucru să se potrivească în capul patului.

Cereți pacientului să efectueze o manevră Valsalva înainte de a introduce acul pentru a mări vena jugulară. Dacă nu este posibilă cooperarea cu pacientul, coordonați puncția cu actul de respirație, deoarece diametrul venei jugulare crește imediat înainte de faza de inspirație.

La pacientii ventilati mecanic, dimpotriva, cresterea maxima a presiunii intratoracice si o crestere a diametrului venei are loc la sfarsitul fazei inspiratorii. Presiunea asupra abdomenului contribuie, de asemenea, la umflarea venei jugulare.

Acces venos central: cateterizarea venei jugulare interne - două accese

A. Monitorizarea CVP.

b. alimentația parenterală.

c. Perfuzie prelungită de medicament.

d. Introducerea agenților inotropi.

f. Dificultăți în perforarea venelor periferice.

A. Intervenția chirurgicală la gât în ​​istorie (din partea presupusului cateterism).

b. sepsis netratat.

c. Tromboza venoasa

A. Antiseptic pentru tratamentul pielii.

b. Mănuși și șervețele sterile.

c. Ace calibrul 22 și 25.

d. Seringi 5 ml (2).

e. Catetere și dilatator adecvate.

f. Sistem de transfuzie (umplut).

g. Ac de cateterism calibrul 18 (lungime 5-8 cm), p. 0,035 Sârmă de ghidare J.

i. Bandaje sterile, j. Bisturiu

j. Material de sutură (mătase 2-0).

Întins pe spate în poziția Trendelenburg. Întoarceți capul pacientului cu 45° în partea opusă (Fig. 2.5).

6. Tehnica - acces central:

A. Localizați vârful triunghiului format de picioarele mușchiului sternocleidomastoidian (SCSM). De asemenea, simțiți vena jugulară externă și artera carotidă (Fig. 2.6).

b. Tratați pielea gâtului cu o soluție antiseptică și acoperiți cu un material steril.

c. Injectați anestezicul cu un ac de calibrul 25 în piele și în țesutul subcutanat de la vârful triunghiului. Trageți întotdeauna acul spre dvs. înainte de a vă injecta anestezicul deoarece vena poate fi foarte superficială.

d. Simțiți pulsul pe artera carotidă cu cealaltă mână și mutați-l ușor în partea medială.

e. Atașați un ac de calibrul 22 la seringă. Introduceți acul în punctul de la vârful triunghiului la un unghi de 45-60° față de suprafața pielii, ghidând capătul acului spre mamelonul de pe aceeași parte.

g. Dacă aerul sau sângele arterial apare brusc, opriți imediat manipularea și consultați secțiunea I.B.8 de mai jos.

i. Introduceți un ac de perforare de calibrul 18 în același mod ca cel descris la (e) și (f) și la același unghi (Figura 2.7).

j. Dacă se obține un refluent bun de sânge, deconectați seringa și apăsați deschiderea canulei acului cu degetul pentru a preveni embolia gazoasă.

j. Treceți ghidajul J prin ac spre inimă, ținându-l în aceeași poziție (tehnica Seldinger). Conductorul trebuie să treacă cu rezistență minimă.

l. Dacă se întâlnește rezistență, retrageți firul de ghidare, verificați poziția acului prin aspirarea sângelui în seringă și, dacă se obține un flux sanguin bun, reintroduceți firul de ghidare.

n. Extindeți orificiul de puncție cu un bisturiu steril.

despre. Introduceți cateterul venos central peste firul de ghidare (ținând firul de ghidare în orice moment) la o lungime de aproximativ 9 cm în dreapta și 12 cm în stânga.

R. Scoateți firul de ghidare, aspirați sânge pentru a confirma poziția cateterului intravenos, infuzați soluție salină izotonică sterilă. Fixați cateterul pe piele cu suturi de mătase. Aplicați un pansament steril pe piele.

q. Setați viteza de perfuzie IV la 20 ml/h și efectuați o radiografie toracică folosind un aparat portabil pentru a confirma poziția cateterului în vena cavă superioară și pentru a exclude pneumotoraxul.

A. Localizați marginea laterală a GCCM și punctul în care vena jugulară externă o traversează (la aproximativ 4-5 cm deasupra claviculei) (Fig. 2.8).

b. Tratați pielea gâtului cu o soluție antiseptică și acoperiți-o cu un material steril.

Cu. Anesteziați pielea și țesutul subcutanat cu un ac de calibrul 25 la 0,5 cm deasupra intersecției GCCM și vena jugulară externă. Întotdeauna Trageți întotdeauna acul spre dvs. înainte de a vă injecta anestezicul, deoarece vena poate fi foarte superficială.

d. Introduceți un ac de calibrul 22 în punctul A și avansați-l încet înainte și în jos către crestătura jugulară a sternului, menținând în mod constant un vid în seringă (Fig. 2.9).

e. Dacă nu există retur de sânge după avansarea acului cu 3 cm, retrageți încet acul prin aspirarea cu o seringă. Dacă nu există sânge, se pun din nou în același loc, schimbând ușor direcția acului de la crestătura jugulară a sternului spre puncție. Dacă nu se obține din nou sânge, verificați punctele topografice și după trei încercări nereușite, mergeți pe partea opusă.

g. Dacă în seringă apare sânge venos, amintiți-vă poziția acului și unghiul la care a intrat în venă și scoateți acul. Pentru a reduce sângerarea, apăsați zona cu degetul. Acul poate fi lăsat și ca semn de identificare.

h. Introduceți un ac de perforare de calibrul 18 în același mod ca cel descris la (d) și (e) și la același unghi.

i. Dacă se obține o retură bună a sângelui, deconectați seringa și apăsați orificiul acului cu degetul pentru a preveni embolia gazoasă.

j. Dacă se întâlnește rezistență, retrageți firul de ghidare, verificați locația acului prin aspirarea sângelui în seringă și, dacă se obține un flux sanguin bun, reintroduceți firul de ghidare.

l. Imediat ce firul de ghidare a trecut, retrageți acul, monitorizând constant poziția firului de ghidare.

m. Extindeți orificiul de puncție cu un bisturiu steril.

n. Introduceți cateterul venos central peste fir (ținând firul) pe o lungime de aproximativ 9 cm în dreapta și 12 cm în stânga.

A. puncția arterei carotide

Scoateți acul imediat și apăsați zona cu degetul.

Dacă presiunea digitală este ineficientă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

Încercați să eliminați aerul prin aspirație prin cateter.

În hemodinamică instabilă (stop cardiac), începeți resuscitarea și decideți asupra unei toracotomii.

Cu o hemodinamică stabilă, întoarceți pacientul în partea stângă și în poziția Trendelenburg pentru a „bloca” aerul în ventriculul drept. Examinarea cu raze X a toracelui în această poziție vă va permite să determinați aerul când se acumulează într-o cantitate semnificativă și poate fi folosit pentru controlul dinamic.

Aerul va dispărea treptat.

Dacă se suspectează un pneumotorax tensionat, introduceți un ac de calibrul 16 în cel de-al doilea spațiu intercostal de la linia media-claviculară pentru decompresie.

Dacă pneumotorax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Dacă pneumotoraxul > 10%, drenați spațiul pleural.

În atriul drept (RH) sau ventriculul drept (RV), atingând peretele venei - trageți cateterul în sus până ajunge în vena cavă superioară.

În vena subclavie - fixați cateterul, nu este necesară repoziționarea.

Puncția glomerulului carotidian poate duce la dezvoltarea temporară a sindromului Horner, care de obicei se rezolvă de la sine.

Aritmiile atriale sau ventriculare sunt asociate cu iritarea ventriculului drept și drept de către un ghidaj sau cateter și, de obicei, se opresc după ce cateterul este mutat în vena cavă superioară.

Aritmiile continue necesită tratament medical.

1. Indicatii: a. Obstrucția totală sau parțială a căilor aeriene superioare. b. Maxilare încleștate la pacienții inconștienți sau intubați. c. Nevoia de aspirație din orofaringe.

1. Indicatii: a. Monitorizarea CVP. b. alimentația parenterală. c. Perfuzie prelungită de medicament. d. Introducerea agenților inotropi. e. Hemodializa. f. Dificultăți în perforarea venelor periferice.

1. Indicatii: a. Incapacitatea de a cateteriza venele subclaviei sau jugulare interne pentru a măsura CVP sau a administra agenți inotropi. b. Hemodializa.

Videoclip despre sanatoriul de reabilitare Upa, Druskininkai, Lituania

Doar un medic poate diagnostica și prescrie tratament în timpul unei consultații interne.

Știri științifice și medicale despre tratamentul și prevenirea bolilor la adulți și copii.

Clinici, spitale si statiuni straine - examinare si reabilitare in strainatate.

La utilizarea materialelor de pe site, referința activă este obligatorie.

Asociația Anestezilor din regiunea Zaporozhye (AAZO)

A ajuta

Știri de site

19-20 iulie 2017, Zaporizhia

Cateterizarea venei jugulare interne

Puncțiile și cateterizările venelor, în special venele centrale, sunt manipulări utilizate pe scară largă în medicina practică. În prezent, indicațiile pentru cateterizarea venei jugulare interne sunt extinse. Experiența arată că această manipulare nu este suficient de sigură. Este extrem de important să cunoaștem anatomia topografică a venei jugulare interne, tehnica de realizare a acestei manipulări. Avantajul cateterizării venei jugulare interne este o deteriorare mai mică a pleurei și plămânilor. În același timp, datorită mobilității venei, puncția acesteia este mai dificilă.

Puncția percutanată și cateterizarea venei jugulare interne este o manipulare eficientă, dar nu sigură și, prin urmare, numai un medic special instruit, cu anumite abilități practice, poate fi permis să o efectueze. În plus, este necesar să se familiarizeze personalul de îngrijire cu regulile de utilizare și îngrijire a cateterelor din vena subclavie.

Uneori, când sunt îndeplinite toate cerințele de puncție și cateterizare a venei jugulare interne, pot exista încercări repetate nereușite de cateterizare a vasului. În același timp, este foarte util să „schimbi mâinile” - să ceri unui alt medic să efectueze această manipulare. Acest lucru nu îl discreditează în niciun fel pe medicul care a efectuat puncția fără succes, ci, dimpotrivă, îl va înălța în ochii colegilor săi, deoarece perseverența excesivă și „încăpățânarea” în această problemă pot provoca un prejudiciu semnificativ pacientului.

Regula de aur pentru orice cateterism este că ar trebui să fii confortabil, tot ce ai nevoie să fie la îndemână din partea dominantă.

Anatomia clinică a venei jugulare interne

Vena jugulară internă este o baie de aburi, cu diametrul de mm, pornește de la sinusul sigmoid din foramenul jugular cu o prelungire superioară a bulbului. Trunchiul venei, înconjurat de ganglionii limfatici profundi ai gâtului, se află în spatele, mai întâi de carotida internă, iar apoi de artera carotidă comună, fiind situat împreună cu nervul vag și artera ca parte a fasciculului neurovascular din teaca fasciala. În partea inferioară a gâtului, trece spre exterior din artera carotidă comună, formează o extensie inferioară - bulbul, se conectează la vena subclavie, formând unghiul venos și apoi vena brahiocefalică. Partea inferioară a venei este situată în spatele atașării capetelor sternale și claviculare ale mușchiului sternocleidomastoid și este presată strâns pe suprafața posterioară a mușchiului de către fascia. În spatele venei se află fascia prevertebrală a gâtului, mușchii prevertebrali, procesele transversale ale vertebrelor cervicale, la baza gâtului - artera subclaviană cu ramurile sale, nervii frenic și vag și cupola pleurei.

Vena are capacitatea de a se extinde foarte mult pentru a se adapta la creșterea fluxului sanguin. Proiecția venei jugulare interne este determinată de linia care leagă procesul mastoidian cu marginea medială a pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoidian.

Afluenții venei jugulare interne sunt împărțiți în intracranieni și extracranieni. Primele includ sinusurile învelișului dur al creierului, sinus durae matris și venele creierului care curg în ele, vv. cerebri, vene craniene, vv. diploicae, venele organului auzului, vv. auditivae, venele orbitale, vv. oftalmicae și venele durei, vv. meningee. Al doilea include venele suprafeței exterioare a craniului și a feței, care curg în vena jugulară internă de-a lungul cursului său:

1. V. facialis, venă facială. Afluenții săi corespund ramurilor a. facialis și transportă sânge din diferite formațiuni faciale.
2. V. retromandibulară, vena retromandibulară, colectează sângele din regiunea temporală. Mai jos în v. retromandibularis, trunchiul se varsă în el, purtând sânge din plexul pterygoideus (plexul dens între mm. pterygoidei), după care v. retromandibularis, trecând prin grosimea glandei parotide împreună cu artera carotidă externă, se contopește cu v. facialis. Cea mai scurtă cale care leagă vena facială de plexul pterigoidian este vena anastomotică (v. anastomotica facialis), care este situată la nivelul marginii alveolare a maxilarului inferior. Prin conectarea venelor superficiale și profunde ale feței, vena anastomotică poate deveni o cale de răspândire a unui agent infecțios și, prin urmare, are o importanță practică. Există și anastomoze ale venei faciale cu venele oftalmice. Astfel, există conexiuni anastomotice între venele intracraniene și extracraniene, precum și între venele profunde și superficiale ale feței. Ca rezultat, se formează un sistem venos cu mai multe niveluri al capului și o conexiune între diferitele sale diviziuni.
3. Vv. faringele, venele faringiene, formând un plex (plexus pharygneus) pe faringe, curg fie direct în v. jugularis interna sau curge în v. facialis.
4. V. lingualis, vena linguală, însoțește artera cu același nume.
5. Vv. thyroideae superiores, venele tiroidiene superioare, colectează sânge din porțiunile superioare ale glandei tiroide și ale laringelui.
6. V. thyroidea media, vena medie tiroidiană, pleacă de la marginea laterală a glandei tiroide și se contopește în v. jugularis interna. La marginea inferioară a glandei tiroide există un plex venos nepereche, plex thyroideus impar, ieșire din care are loc prin vv. thyroideae superiores în v. jugularis interna, precum și vv. thyroideae interiores și v. thyroidea ima în venele mediastinului anterior.

Între venele intracraniene și extracraniene există conexiuni prin așa-zișii absolvenți, vv. emisariae care trec prin orificiile corespunzătoare din oasele craniene (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condilaris).

Indicații pentru cateterizarea venei jugulare interne

1. Ineficiența și imposibilitatea perfuziei în vene periferice (inclusiv în timpul venesecției):

a) din cauza șocului hemoragic sever, care duce la o scădere bruscă atât a presiunii arteriale, cât și a celor venoase (venele periferice se prăbușesc și infuzia în ele este ineficientă);

b) cu o structură asemănătoare rețelei, lipsă de expresie și apariția profundă a venelor superficiale.

2. Necesitatea terapiei cu perfuzie pe termen lung și intensivă:

a) pentru a reface pierderile de sânge și a restabili echilibrul fluidelor;

b) din cauza riscului de tromboză a trunchiurilor venoase periferice cu:

Şederea prelungită în vasul acelor şi cateterelor (deteriorarea endoteliului venelor);

Necesitatea introducerii de soluții hipertonice (iritarea intimei venelor).

3. Necesitatea studiilor de diagnostic și control:

a) determinarea și monitorizarea ulterioară în dinamică a presiunii venoase centrale, care vă permite să stabiliți:

Viteza și volumul perfuziilor;

Diagnosticul precoce al insuficienței cardiace

b) sondarea și contrastarea cavităților inimii și a vaselor mari;

c) prelevarea repetată de sânge pentru cercetări de laborator.

4. Electrocardiostimulare pe cale transvenoasă.

5. Efectuarea detoxifierii extracorporale prin metode de interventie chirurgicala a sangelui - hemossorbtie, hemodializa, plasmafereza etc.

Contraindicații pentru cateterizarea venei jugulare interne

1. Intervenția chirurgicală la gât în ​​istorie (din partea presupusului cateterism).
2. Tulburări severe ale sistemului de coagulare a sângelui.
3. Răni, abcese, arsuri infectate în zona de puncție și cateterizare (pericol de generalizare a infecției și de dezvoltare a sepsisului)

Mijloace fixe și organizarea puncției și cateterizării venei jugulare interne

Medicamente și preparate:

1. soluție de anestezie locală;
2. soluție de heparină (5000 UI în 1 ml) - 5 ml (1 flacon) sau soluție de citrat de sodiu 4% - 50 ml;
3. antiseptic pentru prelucrarea câmpului chirurgical (de exemplu, 2% soluție de tinctură de iod, 70% alcool etc.);

Pozarea instrumentelor și materialelor sterile:

1. seringeml - 2;
2. ace de injectare (subcutanat, intramuscular);
3. ac pentru cateterizare venoasă prin puncție;
4. cateter intravenos cu canulă și dop;
5. o linie de ghidare de 50 cm lungime și cu o grosime corespunzătoare diametrului lumenului interior al cateterului;
6. instrumente chirurgicale generale;
7. material de sutură.

1. foaie - 1;
2. scutec de tăiere 80 X 45 cm cu un decolteu rotund de 15 cm în diametru în centru - 1 sau șervețele mari - 2;
3. mască chirurgicală - 1;
4. mănuși chirurgicale - 1 pereche;
5. material de pansament (bile de tifon, servetele).

Cateterizarea prin puncție a venei subclaviei trebuie efectuată într-o cameră de proceduri sau într-un dressing curat (nepurulent). Dacă este necesar, se efectuează înainte sau în timpul intervenției chirurgicale pe masa de operație, pe patul pacientului, la fața locului etc.

Masa de manipulare este asezata in dreapta operatorului intr-un loc convenabil pentru lucru si acoperita cu o cearceaf steril indoita in jumatate. Pe cearceaf se pun instrumente sterile, material de sutura, material bix steril, anestezic. Operatorul își îmbracă mănuși sterile și le tratează cu un antiseptic. Apoi câmpul chirurgical este tratat de două ori cu un antiseptic și este limitat la un scutec de tăiere steril.

După aceste măsuri pregătitoare se începe cateterizarea prin puncție a venei subclaviei.

1. Anestezie locală prin infiltrație.
2. Anestezie generala:

a) anestezie prin inhalare - de obicei la copii;

b) anestezie intravenoasă - mai des la adulții cu comportament neadecvat (pacienți cu tulburări psihice și neliniştiți).

Există trei accese la vena jugulară internă.

Abordul posterior: În abordul posterior, acul este introdus de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în direcția craniană, direct la intersecția cu vena jugulară externă, spre crestătura jugulară a sternului - acul se introduce în venă. la o distanţă de 5 cm de locul injectării pe piele

Abordul anterior: În abordul anterior, capul este ținut în poziție neutră sau ușor rotit (doar 5°) spre partea controlaterală (după examinarea coloanei cervicale) - se palpează și se localizează artera carotidă pentru a evita puncția ei accidentală - la un unghi de 60° față de acul pielii injectat în vârful triunghiului, care este format din două picioare ale mușchiului sternocleidomastoidian și îndreptat către mamelon pe aceeași parte; acul este introdus în venă la o distanță de 1,5 cm de locul injectării pe piele

Acces central: Cea mai convenabilă și comună cale de cateterizare. Ca și în cazul altor metode, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg cu o înclinare de 15-25 °, capul este întors în direcția opusă. Extinderea ușoară a gâtului se realizează cu ajutorul unei role plasate sub umeri. Medicul, stând la capul pacientului, injectează un ac în centrul triunghiului format din picioarele mușchiului sternocleidomastoid și claviculă (0,25-1 cm lateral de capătul sternal al claviculei). Acul este îndreptat caudal în plan sagital la un unghi de 30-40° față de piele în plan frontal. La trecerea acului, există o senzație de „cădere” de două ori - la perforarea fasciei cervicale (la adulți) și a venei. Puncția venoasă are loc la o adâncime de 2-4 cm.

Puncția percutanată și cateterizarea venei jugulare interne

Poziția pacientului: orizontal, sub centura scapulară („sub omoplați”), rola nu poate fi plasată. Capul tabelului este coborât cu premii (poziția Trendelenburg). Membrul superior de pe laterala puncției este adus la corp, centura scapulară este coborâtă, cu asistentul trăgând membrul superior în jos, capul este întors cu 90 de grade în direcția opusă. În cazul unei stări grave a pacientului, este posibilă efectuarea unei puncție în poziție semișezând.

Postul de medic- stând pe partea laterală a puncției.

Partea preferată: dreapta (justificare - vezi mai sus).

Sunt prezentate principalele repere utilizate pentru selectarea punctului de puncție - mușchiul sternocleidomastoidian, pediculii săi sternali și claviculari, vena jugulară externă, claviculă și crestătura jugulară. Cele mai frecvent utilizate puncte de puncție sunt afișate accesul anterior; 2 - acces central; 3 - acces spate; 4 - acces supraclavicular. Sunt posibile diferite variații, de exemplu, o înțepătură într-un punct situat între punctele 2 și 4, unele manuale numesc accesul central inferior etc. Puteți găsi cel puțin încă trei puncte de perforare menționate în manuale. Amintiți-vă, dacă ați reușit să simțiți clar pulsația arterei carotide pe partea laterală a puncției și chiar să reușiți să o deplasați cu degetul în direcția medială, acest lucru nu garantează o puncție reușită a venei, dar vă va salva din punctia carotidiana in aproape 100% din cazuri. Amintiți-vă cum trece VJV în raport cu artera carotidă după ieșirea din cavitatea craniană. În treimea superioară în spatele arterei, în treimea mijlocie lateral, în treimea inferioară trece anterior, legându-se cu vena subclavie ipsilaterală aproximativ la nivelul segmentului anterior al primei coaste.

Puncția venoasă din abordul posterior (sau lateral) se efectuează din punctul de injectare situat la intersecția venei jugulare externe și marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoid, dacă vena jugulară externă nu este exprimată, vă puteți concentra pe partea superioară. marginea cartilajului tiroidian. Acul este trecut sub mușchi în direcția crestăturii jugulare, se menține un vid în seringă. Vena este perforată la o adâncime de 2 până la 5 cm.Dacă nu a fost posibilă perforarea venei în direcția aleasă, este posibilă modificarea unghiului de atac atât pe direcția mai craniană, cât și pe cea caudală. Considerentele de securitate necesită prudență; la încercări repetate de puncție, încercați să controlați poziția arterei carotide, utilizați tehnica de puncție exploratorie cu un ac mai mic.

În acest exemplu, direcția acului a fost schimbată într-o direcție mai caudală, cu toate acestea, acul este încă ghidat sub mușchiul sternocleidomastoid. După ce ați primit sângele în seringă, evaluați culoarea acestuia (cu un volum mare de soluție în seringă sau dacă există anestezice locale în soluție, sângele poate apărea stacojiu din cauza diluției sau a interacțiunii cu anestezicul local). Încercați să injectați sângele înapoi, evaluând rezistența – astfel veți returna pacientului câțiva mililitri de sânge cald și veți putea suspecta o puncție arterială cu rezistență semnificativă.

Scoateți cu grijă seringa din ac. Pentru a vă asigura că mâna care ține acul de puncție nu tremură în timp ce așezați seringa pe masă și luați ghidajul J, încercați să vă sprijiniți de pacient cu mâna. Conductorul trebuie adus în prealabil în poziția de lucru și așezat la îndemână, astfel încât să nu trebuiască să vă îndoiți pitoresc în încercarea de a-l obține, în timp ce probabil veți constata că acul a părăsit vena, deoarece. Ai pierdut controlul asupra acului.

Conductorul nu ar trebui să întâmpine rezistență semnificativă în timpul introducerii, uneori puteți simți frecarea caracteristică a suprafeței ondulate a conductorului pe marginea tăieturii acului dacă iese la un unghi mare. Dacă simțiți rezistență, nu încercați să scoateți conductorul, puteți încerca să îl rotiți și dacă se sprijină de peretele venei, acesta poate aluneca și mai mult. Când conductorul este tras înapoi, se poate prinde pe marginea tăieturii cu o împletitură și, în cel mai bun caz, „se zdrențuie”, în cel mai rău caz, conductorul va fi tăiat și veți avea probleme incomensurabile cu comoditatea verificarea poziţiei acului fără a-l scoate, ci scoaterea conductorului. Astfel, cu rezistență, scoateți acul cu conductorul și încercați din nou, știind deja pe unde trece vena. Dacă a doua încercare se termină la fel, puteți întoarce firul și încercați să îl introduceți în ac cu un capăt drept. Dacă nu reușește, schimbați punctul de puncție. După trecerea cu succes a firului de ghidare la o distanță de cel mult 20 cm (pentru a evita provocarea aritmiilor atriale), scoateți acul în timp ce țineți firul de ghidare.

În acest exemplu, se efectuează o dublă puncție a venei jugulare interne, deoarece punem un introductor și un cateter suplimentar pentru aproape orice operație cu bypass cardiopulmonar. Vena jugulară internă este utilizată datorită faptului că este ușor accesibilă pentru puncție, hemostază de compresie și dintr-o serie de alte motive. Vena subclavie din accesul subclaviar practic nu este perforata, deoarece cateterul este adesea prins între coastă și claviculă în timpul retragerii sternului. În legătură cu instalarea a două catetere, primul conductor este lăsat pe loc pentru a preveni forfecarea sau deteriorarea cateterului de către ac în timpul puncției și este folosit ca reper suplimentar care indică poziția venei.

Punctul de puncție de la accesul central este clasic, adică. unghiul format de picioarele sternale si claviculare ale muschiului sternocleidomastoidian. Acul este trecut la un unghi de grade spre mamelonul ipsilateral. Dacă nu există nicio venă în această direcție, puteți încerca să schimbați ușor direcția către partea medială sau laterală. Amintiți-vă că, de obicei, vena este situată la o adâncime de 1-3 cm, la pacienții zvelți poate sta aproape sub piele.

Deconectați cu grijă acul, controlați-i poziția așezând seringa pe masă și luând conductorul. Introduceți conductorul în venă nu mai mult de 20 cm, urmând regulile descrise mai sus.

În timp ce țineți firul de ghidare, scoateți acul. Acum avem o imagine frumoasă - două șiruri ies din gâtul unei persoane. Puteți trece la introducerea secvențială a cateterului și a introductorului.

Pentru a instala introducetorul, este necesar să introduceți un dilatator în lumenul său; dacă orificiul de evacuare lateral este integrat în corpul introductorului, merită să puneți un robinet cu trei căi pe acesta, pentru a nu pierde sânge după îndepărtarea dilatatorului. Toate aceste manipulări sunt efectuate în prealabil pe masa de manipulare. Înainte de introducerea sistemului de teacă-dilatator, este necesar să tăiați pielea și țesutul subiacent cu un bisturiu în punctul de intrare în pielea conductorului, în direcția trecerii sale ulterioare. Adâncimea inciziei depinde de distanța la care ați intrat în venă, dacă s-a întâmplat direct sub piele, trebuie să tăiați pielea doar cu un bisturiu la o distanță suficientă pentru a trece de introductor. Faceți toate eforturile pentru a nu tăia vena.

Sistemul introductor-dilatator este introdus de-a lungul firului de ghidare. Încercați să luați cateterul cu degetele mai aproape de piele pentru a evita îndoirea conductorului și vătămarea suplimentară a țesuturilor și chiar a venei. Nu este nevoie să introduci un dilatator rigid cu un introductor până când se oprește, după ce capătul distal al introductorului intră în venă, acesta va aluneca cu ușurință mai departe fără dilatator, iar prin îndepărtarea acestuia din urmă te vei scuti de riscul ruperii venă. Amintiți-vă că atât ghidajul de sârmă, cât și dilatatorul trebuie îndepărtate în același timp, după care teaca este sigilată cu o supapă hemostatică.

Îndepărtarea dilatatorului și a conductorului.

Poziția introductorului se verifică prin aspirarea sângelui venos. Învelișul este spălat cu soluție de clorură de sodiu. Se fixează pe piele cu o ligatură. Se recomandă să faceți o buclă în jurul tecii în sine și să aruncați a doua buclă pe ieșirea laterală pentru o fixare mai mare de-a lungul axei.

Utilizarea ghidajului cu ultrasunete a fost promovată ca metodă de reducere a riscului de complicații în timpul cateterismului venos central. Conform acestei tehnici, se folosește un test cu ultrasunete pentru a localiza vena și pentru a măsura adâncimea locației acesteia sub piele. Apoi, sub controlul imaginii cu ultrasunete, acul este trecut prin țesut în vas. Ghidarea cu ultrasunete în timpul cateterizării venei jugulare interne reduce numărul de complicații mecanice, numărul de eșecuri în plasarea cateterului și timpul necesar pentru cateterizare. Conexiunea anatomică fixă ​​a venei subclaviei la claviculă face ca cateterismul ghidat cu ultrasunete să fie mai dificilă decât cateterismul bazat pe repere externe. Ca și în cazul tuturor tehnicilor noi, cateterismul ghidat cu ultrasunete necesită practică. Dacă în spital sunt disponibile echipamente cu ultrasunete și medicii sunt instruiți corespunzător, îndrumarea cu ultrasunete ar trebui de obicei luată în considerare.

Puncția venelor de-a lungul axei scurte folosind tehnica „triunghiului”. Tehnica „triunghiurilor” se bazează pe calculul catetelor și unghiurilor unui triunghi dreptunghic. Senzorul este plasat strict perpendicular pe piele, formând un unghi de 90⁰. Se notează adâncimea peretelui venei (Fig. 11 prezintă un exemplu cu o adâncime a venei de 1,5 cm). Aceeași distanță se depune pe piele. Cattele egale ale unui triunghi dreptunghic determină unghiul din triunghi la ipotenuză să fie de 45⁰. Respectarea unghiului de injectare de 45⁰ va permite atingerea punctului de intrare a acului în venă tocmai în planul de vizualizare.

Cerințe pentru îngrijirea cateterului

Înainte de fiecare introducere a unei substanțe medicinale în cateter, este necesar să se obțină un flux sanguin liber din acesta cu o seringă. Dacă aceasta eșuează și lichidul este introdus liber în cateter, acest lucru se poate datora:

• cu ieșirea cateterului din venă;
• cu prezența unui tromb suspendat, care, atunci când încearcă să obțină sânge din cateter, acționează ca o supapă (rar observată);
• astfel încât tăietura cateterului să se sprijine pe peretele venei.

Este imposibil să se perfuzeze într-un astfel de cateter. Este necesar mai întâi să-l strângeți ușor și să încercați din nou să obțineți sânge din el. Dacă acest lucru nu reușește, atunci cateterul trebuie îndepărtat necondiționat (pericol de inserție paravenoasă sau tromboembolism). Scoateți cateterul din venă foarte încet, creând presiune negativă în cateter cu o seringă. În acest fel, uneori este posibil să se extragă un tromb suspendat dintr-o venă. În această situație, este strict inacceptabilă îndepărtarea cateterului din venă cu mișcări rapide, deoarece aceasta poate provoca tromboembolism.

Pentru a evita tromboza cateterului după prelevarea de sânge pentru diagnostic și după fiecare perfuzie, clătiți-l imediat cu orice soluție perfuzată și asigurați-vă că injectați un anticoagulant (0,2-0,4 ml) în el. Formarea cheagurilor de sânge poate fi observată cu o tuse puternică a pacientului din cauza refluxului de sânge în cateter. Mai des se observă pe fondul perfuziei lente. În astfel de cazuri, la soluția transfuzată trebuie adăugată heparină. Dacă lichidul a fost administrat într-o cantitate limitată și nu a existat o perfuzie constantă a soluției, se poate folosi așa-numitul blocaj de heparină ("dop de heparină"): după terminarea perfuziei, 2000 - 3000 UI (0,2 - 0,3). ml) de heparină în 2 ml se injectează în cateterul salin fiziologic și se închide cu un dop sau un dop special. Astfel, este posibil să se păstreze fistula vasculară pentru o perioadă lungă de timp. Starea cateterului în vena centrală asigură îngrijirea atentă a pielii la locul puncției (tratament antiseptic zilnic al locului de puncție și schimbarea zilnică a pansamentului aseptic). Durata șederii cateterului în vena subclavie, conform diferiților autori, variază de la 5 la 60 de zile și trebuie determinată de indicații terapeutice, și nu de măsuri preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Unguente, manșete și pansamente subcutanate. Aplicarea unui unguent antibiotic (de exemplu, bazitramicină, mupirocină, neomicină sau polimixină) la locul cateterului crește incidența colonizării fungice a cateterului, promovează activarea bacteriilor rezistente la antibiotice și nu reduce numărul de infecții ale cateterului. implicând fluxul sanguin. Astfel de unguente nu trebuie folosite. Utilizarea manșetelor hipodermice impregnate cu argint, de asemenea, nu reduce infecțiile cu cateter care implică fluxul sanguin și, prin urmare, nu este recomandată. Deoarece datele privind tipul optim de pansament (tifon vs. materiale transparente) și frecvența optimă de pansament sunt contradictorii.

Manșoane și sisteme pentru injecții fără ac. dopurile cateterelor sunt o sursă comună de contaminare, în special în timpul cateterizării prelungite. S-a demonstrat că utilizarea a două tipuri de dopuri tratate cu antiseptic reduce riscul de infecții cu cateter care implică fluxul sanguin. În unele spitale, introducerea sistemelor fără ace a fost asociată cu o creștere a acestor infecții. Această creștere s-a datorat nerespectării cerinței producătorului de schimbare a dopului după fiecare injecție și a întregului sistem de injectare fără ac la fiecare 3 zile, din cauza faptului că au fost necesare schimbări mai frecvente a dopului înainte de rata infecțiilor cateterului care implică fluxul sanguin a revenit la valoarea de bază.

Schimbarea cateterului. Deoarece riscul de infectare a cateterului crește în timp, fiecare cateter trebuie îndepărtat imediat ce nu mai este necesar. În primele 5-7 zile de cateterizare, riscul de colonizare a cateterului și infecții cu cateter care implică fluxul sanguin este scăzut, dar apoi începe să crească. Mai multe studii au investigat strategii de reducere a infecțiilor cu cateter, inclusiv repoziționarea cateterului cu un ghidaj și repoziționarea de rutină planificată a cateterului la un nou loc. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste strategii nu s-a dovedit a reduce infecțiile cu cateter care implică fluxul sanguin. De fapt, înlocuirea de rutină planificată a cateterului peste firul de ghidare a fost însoțită de o tendință de creștere a numărului de infecții cu cateter. În plus, plasarea unui nou cateter într-un loc nou a fost mai frecventă dacă pacientul a avut complicații mecanice în timpul cateterismului. O meta-analiză a rezultatelor a 12 studii privind strategiile de înlocuire a cateterului a arătat că datele nu susțin nici repoziționarea cateterului cu sârmă de ghidare, nici repoziționarea de rutină planificată a cateterului la un nou loc. În consecință, cateterul venos central nu trebuie repoziționat fără motiv.

1. Leziune carotidiană. Acest lucru este detectat de un flux pulsatoriu de sânge stacojiu care intră în seringă. Acul este îndepărtat, locul de puncție este apăsat timp de 5-8 minute. De obicei, o puncție eronată a arterei în viitor nu este însoțită de nicio complicație. Cu toate acestea, este posibilă formarea unui hematom în mediastinul anterior.
2. Puncția cupolei pleurei și a vârfului plămânului cu dezvoltarea pneumotoraxului. Un semn necondiționat al unei leziuni pulmonare este apariția emfizemului subcutanat. Probabilitatea apariției complicațiilor cu pneumotorax este crescută cu diferite deformări ale toracelui și cu dificultăți de respirație cu respirație profundă. În aceste cazuri, pneumotoraxul este cel mai periculos. În același timp, este posibilă deteriorarea venei subclaviei odată cu dezvoltarea hemopneumotoraxului. Acest lucru se întâmplă de obicei cu încercări repetate fără succes de puncție și manipulări grosolane. Cauza hemotoraxului poate fi și perforarea peretelui venei și a pleurei parietale cu un conductor foarte rigid pentru cateter. Utilizarea unor astfel de conductori este interzisă.. Dezvoltarea hemotoraxului poate fi, de asemenea, asociată cu afectarea arterei subclaviei. În astfel de cazuri, hemotoraxul este semnificativ. La perforarea venei subclaviei stângi în caz de afectare a ductului limfatic toracic și a pleurei, se poate dezvolta chilotorax. Acesta din urmă se poate manifesta prin scurgeri limfatice externe abundente de-a lungul peretelui cateterului. Există o complicație a hidrotoraxului ca urmare a instalării unui cateter în cavitatea pleurală, urmată de transfuzia de diferite soluții. În această situație, după cateterizarea venei subclaviei, este necesară efectuarea unei radiografii toracice de control pentru a exclude aceste complicații. Este important de luat în considerare că dacă plămânul este afectat de un ac, pneumotoraxul și emfizemul se pot dezvolta atât în ​​următoarele minute, cât și la câteva ore după manipulare. Prin urmare, în cazul cateterizării dificile și cu atât mai mult în cazul puncției pulmonare accidentale, este necesar să se excludă intenționat prezența acestor complicații nu numai imediat după puncție, ci și în cursul zilei următoare (auscultarea frecventă a plămânilor în dinamică, X- controlul razelor etc.).
3. Introducerea excesiv de adâncă a conductorului și a cateterului poate deteriora pereții atriului drept, precum și valva tricuspidă cu tulburări cardiace severe, formarea de trombi parietali, care pot servi ca sursă de embolie. Unii autori au observat un tromb sferic care a umplut întreaga cavitate a ventriculului drept. Acest lucru este mai frecvent la firele de ghidare și cateterele rigide din polietilenă. Aplicarea lor ar trebui interzisă. Conductoarele excesiv de elastice se recomandă să fie fierte mult timp înainte de utilizare: acest lucru reduce rigiditatea materialului. Dacă nu este posibilă selectarea unui conductor potrivit, iar conductorul standard este foarte rigid, unii autori recomandă efectuarea următoarei tehnici - capătul distal al conductorului de polietilenă este mai întâi ușor îndoit, astfel încât să se formeze un unghi obtuz. Un astfel de conductor este adesea mult mai ușor de trecut în lumenul venei fără a-i răni pereții.
4. Embolie cu ghidaj și cateter. Embolia cu un conductor apare din cauza tăierii conductorului de către marginea vârfului acului atunci când conductorul introdus adânc în ac este tras rapid spre el însuși. Embolia cateterului este posibilă atunci când cateterul este tăiat accidental și alunecat în venă în timp ce tăiați capetele lungi ale firului de fixare cu foarfecele sau un bisturiu sau la îndepărtarea firului de fixare a cateterului. Este imposibil să scoateți conductorul din ac. Dacă este necesar, scoateți acul împreună cu firul de ghidare.
5. Embolia aeriana. În vena subclavie și vena cavă superioară, presiunea poate fi în mod normal negativă. Cauzele emboliei: 1) aspirația în timpul inhalării de aer în venă prin pavilioanele deschise ale acului sau cateterului (acest pericol este cel mai probabil cu dificultăți severe de respirație cu respirații profunde, cu puncție și cateterizare a venei în poziția șezând a pacientului sau cu corpul ridicat); 2) conectarea nesigură a pavilionului cateterului cu o duză pentru ace ale sistemelor de transfuzie (neetanșeitate sau neobservată separarea lor în timpul respirației, însoțită de aspirarea aerului în cateter); 3) ruperea accidentală a dopului din cateter cu inspirație simultană. Pentru a preveni embolismul aerian în timpul puncției, acul trebuie conectat la seringă, iar introducerea cateterului în venă, deconectarea seringii de la ac, deschiderea pavilionului cateterului trebuie făcută în timpul apneei (ținând respirația pacientului pe inspirație) sau în poziţia Trendelenburg. Previne embolia aeriana prin inchiderea pavilionului deschis al acului sau cateterului cu un deget. În timpul ventilației mecanice, prevenirea emboliei gazoase este asigurată prin ventilarea plămânilor cu volume crescute de aer cu crearea de presiune pozitivă la sfârșitul expirației. Când se efectuează perfuzia într-un cateter venos, este necesară o monitorizare atentă constantă a etanșeității conexiunii dintre cateter și sistemul de transfuzie.
6. Leziuni ale plexului brahial și ale organelor gâtului(mai rar văzut). Aceste leziuni apar atunci când acul este introdus adânc cu direcția greșită de injectare, cu un număr mare de încercări de a perfora vena în direcții diferite. Acest lucru este deosebit de periculos atunci când se schimbă direcția acului după ce este introdus adânc în țesut. În acest caz, capătul ascuțit al acului rănește țesuturile ca un ștergător de parbriz. Pentru a exclude această complicație, după o încercare nereușită de a perfora vena, acul trebuie îndepărtat complet din țesuturi, trebuie schimbat unghiul de introducere a acestuia în raport cu clavicula premiilor și numai după aceea trebuie efectuată puncția. . În acest caz, punctul de injectare a acului nu se schimba. Dacă conductorul nu trece prin ac, este necesar să vă asigurați că acul este în venă cu o seringă și, din nou, trăgând acul ușor spre dvs., încercați să introduceți conductorul fără violență. Conductorul trebuie să treacă complet liber în venă.
7. Inflamația țesuturilor moi la locul puncției și infecția intracateterului este o complicație rară. Este necesar să îndepărtați cateterul și să respectați mai strict cerințele de asepsie și antisepsie atunci când se efectuează o puncție.
8. Flebotromboza și tromboflebita venei subclaviei. Este extrem de rar, chiar și cu administrarea prelungită (de câteva luni) de soluții. Frecvența acestor complicații este redusă dacă sunt utilizate catetere non-trombogenice de înaltă calitate. Reduce frecvența flebotrombozei spălarea regulată a cateterului cu un anticoagulant, nu numai după perfuzii, ci și în pauze lungi între ele. Cu transfuzii rare, cateterul este ușor înfundat cu sânge cheagulat. În astfel de cazuri, este necesar să se decidă dacă este recomandabil să se păstreze cateterul în vena subclavie. Dacă apar semne de tromboflebită, cateterul trebuie îndepărtat, este prescrisă terapia adecvată.
9. dispunerea cateterului. Constă în ieșirea conductorului, iar apoi cateterul din vena subclavie spre jugulară (internă sau externă). Dacă se suspectează o dispoziție a cateterului, se efectuează controlul cu raze X.
10. Obstrucția cateterului. Acest lucru se poate datora coagulării sângelui în cateter și trombozei acestuia. Dacă se suspectează un tromb, cateterul trebuie îndepărtat. O greșeală gravă este de a forța un tromb într-o venă prin „spălarea” cateterului prin introducerea de lichid sub presiune în el sau prin curățarea cateterului cu un conductor. Obstrucția se poate datora și faptului că cateterul este îndoit sau se sprijină cu capătul său pe peretele venei. În aceste cazuri, o ușoară modificare a poziției cateterului vă permite să-i restabiliți permeabilitatea. Cateterele instalate în vena subclavie trebuie să aibă o tăietură transversală la capăt. Este inacceptabilă utilizarea cateterelor cu tăieturi oblice și cu găuri laterale la capătul distal. În astfel de cazuri, există o zonă a lumenului cateterului fără anticoagulante, pe care se formează cheaguri de sânge suspendate. Este necesară respectarea strictă a regulilor de îngrijire a cateterului (a se vedea secțiunea „Cerințe pentru îngrijirea cateterului”).
11. Administrarea paravenoasă a mediilor de perfuzie-transfuzieși alte medicamente. Cea mai periculoasă este introducerea de lichide iritante (clorură de calciu, soluții hiperosmolare etc.) în mediastin. Prevenirea constă în respectarea obligatorie a regulilor de lucru cu cateterul venos.

Algoritm pentru managementul pacienților cu infecții ale fluxului sanguin asociate cateterului (CAIC)

AMP - antimicrobiene

Algoritm pentru gestionarea pacienților cu bacteriemie sau fungemie.

AMP - antimicrobiene

„Blocarea antibacteriană” - introducerea unor volume mici de soluție de antibiotice în concentrație mare în lumenul CVC al alimentatorului, urmată de expunere timp de câteva ore (de exemplu, 8-12 ore noaptea când CVC nu este utilizat. ). Ca „blocare” se pot folosi: Vancomicina la o concentrație de 1-5 mg/ml; Gentamimin sau Amikocin la o concentrație de 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacină la o concentrație de 1-2 mg/ml. Antibioticele se dizolvă în 2-5 ml de NaCl izotonic cu adăugarea de Heparin ED. Înainte de utilizarea ulterioară, castelul antibacterian CVC este îndepărtat.

Caracteristici ale puncției și cateterizării venei jugulare interne la copii

1. Puncția și cateterismul trebuie efectuate în condiții de anestezie perfectă, asigurând absența reacțiilor motorii la copil.
2. Corpul copilului în timpul puncției și cateterismului trebuie să aibă poziția Trendelenburg cu o rolă înaltă sub omoplați; capul se lasă pe spate și se întoarce în direcția opusă celei perforate.
3. Schimbarea pansamentului aseptic și tratamentul pielii din jurul locului de injectare trebuie făcute zilnic și după fiecare procedură.
4. Acul de puncție nu trebuie să aibă un diametru mai mare de 1-1,5 mm și o lungime mai mare de 4-7 cm.
5. Puncția și cateterizarea trebuie efectuate cât mai atraumatic posibil. Când se efectuează o puncție, pe ac trebuie pusă o seringă cu o soluție (soluție de novocaină 0,25%) pentru a preveni embolia gazoasă.
6. Conductorii pentru catetere nu trebuie să fie rigizi, trebuie introduși în venă cu mare atenție.
7. Odată cu introducerea profundă a cateterului, acesta poate intra cu ușurință în partea dreaptă a inimii. Dacă există suspiciunea unei poziții incorecte a cateterului în venă, trebuie efectuat un control cu ​​raze X (se injectează 2-3 ml de substanță radioopacă în cateter și se face o fotografie în proiecția antero-posterior). ). Următoarea adâncime de introducere a cateterului este recomandată ca optimă:

Caracteristici de puncție și cateterizare a venei jugulare interne la vârstnici

La persoanele în vârstă, după o puncție a venei jugulare și trecerea unui conductor prin aceasta, introducerea unui cateter prin aceasta întâmpină adesea dificultăți semnificative. Acest lucru se datorează modificărilor țesuturilor legate de vârstă: elasticitate scăzută, turgență redusă a pielii și lasarea țesuturilor mai profunde.

Avantaje și dezavantaje. Majoritatea cercetătorilor
indică o rată scăzută de plasare cu succes a cateterului în
poziție centrală. Singura contraindicație este
infecția locală a locului de inserare a cateterului. lună-
Pot apărea dificultăți la fixarea unui cateter introdus
vena gâtului tăiată.

partea preferată. Cateterismul poate fi efectuat
ia din orice parte.

Poziția pacientului(Fig. 7.1.a). Coborâți capul mesei
schen pe 25 °. Capul pacientului este întors într-o parte,
fals loc de puncție, brațele întinse de-a lungul corpului.

Poziția de operare(vezi Fig. 7.1.a). Stând în spatele capului tău
bolnav.

Instrumente. Set pentru introducerea cateterului prin canulă.

Repere anatomice(Fig. 7.1.6). Jugulară externă
venă şi muşchi sternocleidomastoidian. (jugul exterior-
vena nu poate fi întotdeauna văzută sau palpată -
în aceste cazuri, încercarea de cateterizare ar trebui abandonată.)

Instruire. Puncția se efectuează în condiții aseptice,
folosind anestezie locală dacă este necesar.

Precauții și recomandări. Dacă pacientul este drogat
zom, pentru a extinde vena pentru o perioadă scurtă de timp, plămânii sunt lăsați
în stare de inhalare, iar dacă pacientul este conștient, i se cere să efectueze
fir manevra Valsalva. Pentru a extinde vena, este presată în
partea inferioară a degetului, creând o obstrucție a fluxului de sânge.

Locul de perforare(vezi fig. 7.1.6). Peste locul unde vena este mai bună
vizibil. Pentru a evita pneumotoraxul, puncția se efectuează sus
deasupra claviculei.

Direcția de introducere a acului și tehnica de cateterizare
(Fig. 7.1.c, d, e). Acul este atașat la o seringă plină cu
soluție izotonică de clorură de sodiu. Puneți capătul acului
turnat în locul puncției pe piele, direcționând seringa cu un ac spre
departe (A). Seringa cu acul se întoarce astfel încât să fie
dirijate de-a lungul axei venei (din pozitia A in pozitia B).
Seringa este ușor ridicată deasupra pielii. Acul este introdus, creat

Fig. 71 Tehnica autorului de cateterizare.

wai în seringa un mic vid. După lovitură în venă
se scoate acul din canulă și se introduce cateterul venos central
ter Cateterul este bine fixat. Daca se simte rezistenta
la introducerea cateterului, se produce o injecție de izotonic
soluția în timpul introducerii sale, cateterul este rotit
axa acestuia sau apăsați pe piele deasupra claviculei. Dacă trece-
cateterul în vena centrală eșuează, se lasă în aceea
poziție care a fost atinsă, deoarece cel mai adesea
aceasta este suficientă pentru a măsura presiunea venoasă centrală
niya și luând sânge pentru analiză în timpul anesteziei.

Rata de succes al cateterismului. La 50 de pacienți, efectuați a
teter în poziţia centrală a avut succes în 72% din cazuri.

Complicații. Absent.

Orez. 27. Tehnica de cateterizare a venei subclaviei. 1 - punct de puncție

vena subclavie (pe ! vezi mai jos claviculă pe marginea treimii interioare și mijlocii a acesteia); 2 - introducerea unui conductor de nailon în venă după retrageri seringă cu ac; 3 - introducerea unui cateter într-o venă de-a lungul unui conductor și extracție conductor; 4- fixarea cateterului la pielea lipicioasă ipsos.

picior circulație sanguină, ce avertizează apariția eroziunii sau perforație venoasă, atriul drept şi ventricul. Corespunde nivelul de articulare 11 coaste cu stern, unde se formează superior gol venă.

Lungimea părții introduse a cateterului trebuie determinată de adâncimea inserției acului cu adăugarea distanței de la sternul articulației o-claviculare la marginea inferioară a coastei a 11-a (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Un ac-canulă este introdus în capătul exterior al cateterului, care servește ca un adaptor pentru conectarea la o seringă sau un sistem de perfuzie. Produce controlul aspirației de sânge. Locația corectă a cateterului este recunoscută prin mișcarea sincronă a sângelui în el cu o distanță de până la 1 cm. Dacă nivelul lichidului din cateter se îndepărtează de capătul exterior al cateterului cu fiecare respirație a pacientului, interiorul unul este la locul potrivit. Dacă lichidul se întoarce activ, cateterul a ajuns în atriu sau chiar în ventricul.

La finalizarea fiecare cateter de perfuzie închis de o specială mufă-mușcă, pre- completarea a lui soluție de heparină 1000-2500 de unități la 5 ml soluție de clorură izotonică sodiu. Poate faceți și prin înțeparea plută subțire ac.

Capătul exterior al cateterului trebuie fixat în siguranță de piele cu o sutură de mătase, ghips adeziv etc. Fixarea cateterului împiedică mișcarea acestuia, ceea ce contribuie la iritarea mecanică și chimică a intimei și reduce infecția prin migrarea bacteriilor din suprafața pielii în țesuturi mai profunde. În timpul perfuziei sau blocării temporare a cateterului cu un dop, este necesar să se monitorizeze acest lucru. pentru ca cateterul să nu se umple cu sânge, pentru că aceasta poate duce la tromboza sa rapidă. În timpul pansamentelor zilnice, trebuie evaluată starea țesuturilor moi din jur și trebuie utilizat un plasture bactericid.

2. Calea supraclaviculară:

Din mai multe metode, se preferă accesul din punctul Ioff-fa. Punctul de injectare este situat în colțul format din marginea exterioară a pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoid și marginea superioară a claviculei. Jocul este îndreptat la un unghi de 45° față de planul sagital și 15° față de frontal. La o adâncime de 1-1,5 cm, se înregistrează o lovitură într-o venă. Avantajul acestei abordări față de cea subclaviană este că puncția este mai accesibilă medicului anestezist în timpul operațiilor, când acesta se află pe partea laterală a capului pacientului: cursul acului în timpul puncției corespunde direcției venei. În acest caz, acul se abate treptat de la artera subclavie și pleura, ceea ce reduce riscul de deteriorare a acestora; locul injectării scheletice

poza este clar definită; distanța de la piele la venă este mai scurtă, adică. practic nu există obstacole în timpul puncției și cateterizării.

Complicațiile puncției și cateterizării venei subclaviei sunt împărțite în 3 grupuri:

1. Asociate cu tehnica puncției și cateterismului: pneumotorax, afectarea ductului limfatic toracic, puncția pleurei și plămânului cu dezvoltarea pneumo-. hemo-, hidro- sau chilotorax (datorită pericolului pneumotoraxului bilateral, încercările de perforare a unei vene trebuie efectuate doar pe o parte (M. Rosen și colab., 1986), afectarea plexului brahial, traheei, glandei tiroide , embolie aeriană, puncție a arterei subclaviei.

Puncția arterei subclaviei este posibilă:

a) dacă puncția venei se efectuează la inspirație, când lumenul acesteia scade brusc;

b) artera, ca opțiune de localizare, poate să nu fie în spate, ci în fața venei (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Avansarea incorectă a cateterului poate depinde de mărimea unghiului Pirogov (fuziunea venelor subclaviei și jugulare interne), care, în special în partea stângă, poate depăși 90°. Unghiul din dreapta este în medie de 77° (de la 48-103°), în stânga - 91° (de la 30 la 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Acest lucru permite uneori cateterului să intre în vena jugulară internă. Această complicație este însoțită de o încălcare a fluxului de sânge venos din această venă, umflarea creierului, jumătatea corespunzătoare a feței și a gâtului (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov și colab., 1984). Dacă se administrează substanțe medicamentoase împotriva curentului venos, este posibil accidentul vascular cerebral, apar dureri la nivelul gâtului, iradiind către canalul auditiv extern. O linie de ghidare tăiată accidental de un ac poate migra în vena jugulară internă (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Cauzat de poziția cateterului: aritmii, perforarea peretelui venei sau atriului, migrarea cateterului în cavitatea inimii sau arterei pulmonare, ieșire din venă în exterior, injectare paravasală de lichid, tăiere a liniei conductorului de marginea vârfului acului și embolizarea cavității inimii, sângerare prelungită din orificiul de puncție în spumă;

6 Zek- 2399

3. Cauzat de o ședere îndelungată a cateterului într-o venă: flebo-tromboză, tromboflebită, embolie pulmonară, supurația țesuturilor moi de-a lungul cateterului, sepsis „cateter”, septicemie, septic-piemie.

Yu.M. Lubensky (1981) conectează cauza trombozei cateterului cu sângele care curge în el la pacienții cu tuse paroxistică, pacienții neliniștiți, adesea schimbând poziția în pat. Înainte de a tuse, pacientul respiră forțat. În acest moment, CVP scade, infuzatul curge din cateter în vena subclavie. Odată cu șocul de tuse ulterior, nivelul CVP crește brusc și sângele „curge în sistemul de cateter și tuburi până la sticla de control. Sângele se coagulează înainte de a avea timp să revină în fluxul sanguin.

Venele occipitale, auriculare posterioare, jugulară anterioară, suprascapulară și transversală ale gâtului, arcul venos jugular curg în vena jugulară externă. Trunchiul principal al venei jugulare externe începe în spatele auriculului, apoi este situat sub mușchiul subcutanat, traversează oblic mușchiul sternocleidomastoidian și coboară de-a lungul marginii sale posterioare. În regiunea supraclaviculară (mijlocul claviculei), vena străpunge a doua fascie a gâtului și curge în vena subclaviculă la 1-2 vezi lateral de unghiul venos. Se anastomozează cu vena jugulară internă sub unghiul mandibulei.

Proiecție vene: din unghiul mandibulei afară și în jos prin abdomen și mijlocul marginii posterioare muşchiul sternocleidomastoidian la

mijlocul claviculei, la pacienţii obezi şi la pacienţii cu mic de statura gât vena nu esteîntotdeauna vizibile și nu palpabile. în relief manifestarea lui este ajutată prin ținerea respirației la pacienți, strângerea venelor jugulare interne sau a venei externe în partea inferioară. părți, sub anestezie: plămânii sunt lăsați în stare de inhalare.

Pacientul este în poziția Trendelenburg, capul este întors în direcția opusă locului de puncție, brațele sunt extinse de-a lungul corpului.

Vena este perforată în direcția caudală (de sus în jos) de-a lungul axei în locul cu cea mai mare severitate. După ce acul intră în lumen, se introduce un cateter conform metodei Seldipger, trecându-l la nivelul articulației sternocleidomastoidiene. Atașați sistemul pentru transfuzie. După eliminarea pericolului de embolism aerian, ei încetează să mai strângă vena deasupra claviculei.