Pentru citare: Isakova M.E. Un nou analgezic promițător cu acțiune centrală „Zaldiar” în oncologie // BC. 2004. Nr. 19. S. 1097

Lupta împotriva durerii de geneza oncologică este una dintre prioritățile programului OMS. Din păcate, numărul bolnavilor de cancer este în creștere în toată lumea - anual sunt diagnosticate aproximativ 9 milioane de cazuri noi de cancer. Dintre aceștia, aproximativ 4 milioane de pacienți suferă în prezent de dureri de intensitate diferită în fiecare an (40% dintre pacienți cu stadii intermediare ale procesului, 60-80% cu o formă generalizată a bolii). Durerea netratată și maltratată apare în 25% din cazuri la acest grup de pacienți care mor fără îngrijire adecvată. Durerea este una dintre consecințele teribile pentru un pacient cu cancer. Pentru clinicieni, aceasta este una dintre cele mai dificile probleme de diagnostic și tratament în oncologie. Durerea prin natura sa poate fi clasificată fie ca acută sau cronică. Faptul însuși al existenței durerii poate fi transformat dintr-un simplu simptom (durerea este o alarmă) într-un sindrom complex (durerea este o boală). Fenomenul durerii se realizează printr-un sistem specializat și este un proces cu mai multe fațete în care sunt implicați mulți neurotransmițători și receptori atât ai sistemului nervos periferic, cât și central. Mecanismele fiziopatologice ale durerii sunt împărțite în 2 tipuri: nociceptive, datorate leziunilor tisulare (piele, oase, articulații, mușchi etc.) și neuropatice, datorită leziunii sau implicării structurilor nervoase la diferite niveluri ale sistemului nervos (rădăcinile plexului, trunchiuri etc.). Durerea acută este un răspuns normal la afectarea țesuturilor și este de mare importanță ca simptom acut, semnal de alarmă. Este nevoie de o serie întreagă de proceduri de diagnosticare pentru a-i determina cauza. Durerea cronică este cauzată de iritația constantă a nociceptorilor în zona leziunilor tisulare existente; rolul său protector nu este mai puțin evident. Durerea care are efect patogen, determinând inadaptare, se numește durere patologică [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Termenul „durere cronică” este folosit în două cazuri distincte: durere canceroasă și durere cronică non-canceroasă. Durerea de cancer seamănă mai mult cu durerea „acută” persistentă. Intensitatea durerii oncologice nu depinde direct de tipul sau amploarea leziunii tisulare, ci depinde de mecanismul de mentinere a simptomului durerii. În cazul unei boli oncologice, trebuie vorbit de un adevărat sindrom dureros, în care simptomele sunt rezultatul sumei episoadelor de durere acută care s-au transformat în cele cronice. Durerea însoțește aproape întotdeauna stadiile avansate ale bolii și este, de asemenea, rezultatul terapiei anticanceroase, o consecință a creșterii continue a tumorii, germinarea acesteia în țesuturile înconjurătoare, metastaze, infecții, utilizarea procedurilor diagnostice și terapeutice. Durerea datorată progresiei bolii de bază afectează întregul organism, dar este necesar să se evidențieze câteva simptome importante în funcție de leziunea predominantă. Durerea poate fi constanta sau intensifica, dispare sau apare in timp, schimba localizarea. Având în vedere versatilitatea manifestărilor durerii cronice, cauza și mecanismul dezvoltării, este necesar să se utilizeze o abordare integrată în fiecare caz pentru a selecta ameliorarea adecvată a durerii. Cea mai simplă și mai accesibilă atât pentru pacienți, cât și pentru medici este metoda de farmacoterapie. Cunoașterea farmacologiei analgezicelor poate face o terapie eficientă pentru durerea canceroasă. În prezent, analgezicele non-narcotice și narcotice sunt utilizate în terapia durerii conform unei scheme în trei etape, constând în utilizarea secvenţială a analgezicelor cu potenţă crescândă în combinaţie cu terapia adjuvantă pe măsură ce intensitatea durerii crește. Progrese semnificative în tratamentul durerii, care s-au observat în ultimul deceniu, pe de o parte, sunt rezultatul realizărilor necondiționate ale industriei farmaceutice și, pe de altă parte, studiul mecanismelor durerii și selecția. a medicamentelor cu un anumit profil de acţiune. Deoarece reglarea centrală este recunoscută ca fiind cea mai specifică și fiabilă opțiune pentru gestionarea durerii, analgezicele cu acțiune centrală sunt cel mai adesea incluse în preparatul complex. Există multe studii clinice care confirmă beneficiile combinațiilor de analgezice, în primul rând opioide cu antiinflamatoare nesteroidiene și paracetamol, cum ar fi codeină-paracetamol, codeină-ibuprofen etc. Una dintre modalitățile de a îmbunătăți gestionarea durerii și aderarea la tratamentul constă în utilizarea unei combinații de analgezice care au mecanisme complementare și caracteristici temporale de acțiune. Scopul principal al acestei abordări pentru tratamentul durerii este de a oferi o activitate analgezică mai puternică în comparație cu fiecare dintre medicamentele incluse în combinație. Acest avantaj terapeutic este adesea obținut cu doze mai mici din fiecare dintre ingredientele active, potențial îmbunătățind tolerabilitatea și performanța analgezicelor sigure utilizate. Astfel de medicamente combinate au avantajele unui medicament antiinflamator și analgezic, a cărui combinație duce la un efect farmacologic îmbunătățit reciproc. În străinătate, combinațiile de paracetamol cu ​​opioide sunt cele mai vândute analgezice combinate și sunt recomandate de OMS pentru tratamentul durerii moderate până la severe. Practic nu există astfel de medicamente în Rusia. Recent, lista de analgezice combinate a fost completată cu un nou medicament, care este o combinație de tramadol și paracetamol numită „Zaldiar” (Zaldiar). Un comprimat conține clorhidrat de tramadol 37,5 mg și paracetamol 325 mg. Alegerea raportului de doză (1:8,67) a fost făcută pe baza analizei proprietăților farmacologice și a fost dovedită într-o serie de studii in vitro. În acest raport, medicamentele oferă o analgezie adecvată. Componentele Zaldiar - tramadolul și paracetamolul - sunt două analgezice care s-au dovedit de mult timp eficace în monoterapie pentru durerea acută și cronică de diferite origini. Tramadolul este un analgezic sintetic recunoscut cu acțiune centrală. Sunt cunoscute două mecanisme complementare ale acțiunii sale: - legarea compusului părinte și a metabolitului său M1 de receptorii durerii µ-opiacee, ceea ce duce la activarea acestora; - inhibarea recaptarii norepinefrinei si serotoninei in sinapsele nervoase (din aceasta cauza, impulsurile nociceptive sunt blocate la nivelul coloanei vertebrale). Efectul fiecărui mecanism de acțiune este destul de slab, dar, în general, nu are loc doar suma, ci o creștere multiplă a efectului analgezic general. Sinergismul celor două mecanisme de acțiune ale tramadolului determină eficiența ridicată a acestuia. Afinitatea tramadolului și a metabolitului său M1 pentru receptorii μ este mult mai slabă decât cea a morfinei și a altor opiacee adevărate, prin urmare, deși tramadolul prezintă un efect opioid, el aparține analgezicelor moderat puternice. Afinitatea scăzută a tramadolului pentru receptorii opiacei explică faptul că, la dozele recomandate, tramadolul nu provoacă depresie respiratorie și circulatorie, motilitate gastrointestinală (constipație) și tulburări ale tractului urinar, iar utilizarea pe termen lung nu duce la dezvoltarea dependenței de droguri. . Cu un potențial scăzut de dependență, tramadolul a arătat o rată de „abuz” foarte scăzută într-o mare varietate de studii clinice efectuate până în prezent. A doua componentă a Zaldiar - paracetamolul aparține binecunoscutelor analgezice și antipiretice cu acțiune centrală. Mecanismul său de acțiune nu a fost stabilit cu precizie. Se crede că analgezia este cauzată de creșterea pragului durerii, inhibarea eliberării prostaglandinei spinale E2 și inhibarea sintezei de oxid nitric mediată de receptorii neurotransmițătorilor (NMDA și substanța P). Caracteristicile farmacologice și farmacodinamice ale tramadolului (activitate maximă după 2-3 ore, timpul de înjumătățire și durata analgeziei aproximativ 6 ore) au indicat promisiunea combinației sale cu un analgezic care are un debut rapid și efect analgezic pe termen scurt. Paracetamolul a fost foarte potrivit pentru rolul unui astfel de al doilea agent suplimentar. Acțiunea paracetamolului începe rapid (după 0,5 ore și vârful de activitate - după 30-36 de minute), dar durata de acțiune a acestuia este relativ scurtă (aproximativ 2 ore). Comparația parametrilor farmacocinetici ai tramadolului și paracetamolului confirmă calitățile satisfăcătoare ale combinației lor. Este esențial ca ambele medicamente să fie metabolizate în ficat, dar fiecare componentă este convertită în felul său. Paracetamolul suferă N-hidroxioxidare prin citocromul P450, ceea ce duce la formarea unui metabolit foarte activ (N - acetil - benzochinonă - imină). Dozele mari de paracetamol care depășesc doza zilnică recomandată pot depăși capacitatea ficatului de a metaboliza și lega conjugații de glutation. Acumularea metaboliților poate duce la legarea acestora de proteinele hepatice, însoțită de necroza acestora din urmă. Absorbția tramadolului este mai lentă decât cea a paracetamolului. Au fost identificați 11 metaboliți, dintre care mono-o-desmetiltramadolul are activitate farmacologică. Timpul mediu de înjumătățire plasmatică pentru metabolitul tramadol a fost de 4,7-5,1 ore, pentru paracetamol a fost de 2-3 ore. Concentrația sa plasmatică maximă este atinsă în decurs de 1 oră și nu se modifică atunci când este utilizat împreună cu tramadol. Biodisponibilitatea tramadolului este? 75%, cu utilizare repetată crește la 90%. Legarea proteinelor plasmatice? douăzeci%. Volumul de distribuție este de aproximativ 0,9 l/kg. Parte relativ mică? 20% din paracetamol se leagă de proteinele plasmatice. Tramadolul și metaboliții săi sunt excretați din organism în principal prin rinichi. Paracetamolul este metabolizat predominant în ficat, iar metaboliții săi sunt excretați prin rinichi. Astfel, combinația de tramadol și paracetamol reprezintă o combinație rațională de ameliorare a durerii de agenți complementari cu o rațiune clinică lungă. Zaldiar prezintă un efect analgezic pronunțat datorită unei combinații a trei mecanisme diferite de acțiune, fiecare dintre acestea contribuind la reducerea durerii. Complexul tramadol/paracetamol este recomandat pentru tratamentul durerii moderate până la severe la o doză ajustată la nevoie în cazurile în care este de dorit o combinație de debut rapid și durată lungă a acțiunii analgezice. Astfel de situații pot apărea cu durere acută la pacienții cu boli cronice caracterizate prin exacerbări periodice ale durerii. În „scara analgezică” OMS, Zaldiar poate fi definit ca un agent de linia a doua pentru pacienții care necesită mai multă eficacitate decât agenții de primă linie (paracetamol singur, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)), dar care nu necesită încă mai puternice. opiacee. Astfel de pacienți au adesea dureri cronice care sunt agravate episodic sau caracterizate printr-o variabilitate semnificativă a intensității. Evenimentele adverse observate în timpul tratamentului s-au manifestat cel mai adesea în tractul gastrointestinal, SNC sau sub formă de tulburări psihice și au constat în greață, somnolență, amețeli și cefalee. Severitatea evenimentelor adverse a fost de obicei uşoară până la moderată. Nu a existat un singur caz de reacții anafilactoide, deși s-au remarcat reacții alergice precum mâncărime, erupții cutanate, dermatită de contact, urticarie etc.. Terapia simptomatică a sindromului dureros își păstrează importanța în farmacoterapia complexă în cazurile în care durerea nu poate fi controlată adecvat, utilizată. în regimuri de tratament deja dezvoltate. Utilizarea analgezicelor combinate va completa gama de medicamente simptomatice în terapia complexă a durerii cronice la pacienții cu cancer. Având în vedere indicațiile, medicamentul Zaldiar poate alina suferința pacientului și îi poate oferi o calitate decentă a vieții. Pe baza datelor din literatură care confirmă eficiența ridicată a Zaldiar, am utilizat medicamentul în regim ambulatoriu la 16 pacienți cu vârsta cuprinsă între 32 și 70 de ani cu localizare diferită a procesului tumoral (9 femei și 7 bărbați). În funcție de localizarea bolii, pacienții au fost repartizați după cum urmează: glanda mamară - 6, piept - 4, plexită - 3, rect - 2, cap și gât - 1. La toți pacienții, sursa durerii au fost recidivele boala, metastaze la oasele scheletului, implicarea structurilor nervoase în procesul tumoral. Practic, aceștia au fost pacienți după intervenții chirurgicale, cure repetate de tratament chimio-radioterapie. Durata sindromului de durere a rămas în interval de 2 săptămâni - 1 lună. Intensitatea durerii a fost determinată pe o scară de evaluări verbale și a variat de la 2,6 la 3,0 puncte. Toți pacienții luau AINS pe cale orală, precum și opioide slabe înainte ca noul Zaldiara să fie prescris pentru ameliorarea durerii. Eficacitatea a fost evaluată subiectiv pe o scară de puncte (0 - fără durere, 1 - moderată, 2 - slabă, 3 - puternică, 4 - foarte puternică). Un efect analgezic bun a fost observat în principal la pacienții cu intensitate moderată și ușoară a durerii - 9 persoane, satisfăcător - la 4 pacienți cu durere severă, când a fost necesară creșterea dozei de medicament la 10 comprimate pe zi, precum și în 2 pacienţii trataţi cu tramadol (injecţii noaptea 200 mg). Un efect nesatisfăcător a fost observat la 3 pacienți care au încetat să ia medicamentul după 3 zile de la administrare din cauza dezvoltării reacțiilor adverse, care s-au manifestat sub formă de somnolență, amețeli, dureri de cap, gură uscată. Astfel, medicamentul combinat Zaldiar, din punct de vedere al potențialului său analgezic, poate fi clasificat ca un opioid slab al regimului OMS, ceea ce extinde posibilitatea de farmacoterapie a durerii cronice la pacienții cu cancer.

Locul principal în tratamentul sindromului durerii cronice de geneza oncologică este ocupat de analgezicele cu acțiune centrală, deoarece numai în cazuri rare durerea nu crește după debut și rămâne la nivelul unui analgezic nenarcotic slab, tratabil.

La marea majoritate a pacienților, progresia bolii este însoțită de o creștere a durerii până la moderată, severă sau foarte severă, ceea ce necesită utilizarea consecventă a analgezicelor cu acțiune centrală și cu potențial analgezic în creștere.

Opiacee adevărate. Reprezentantul clasic al opiaceelor ​​adevărate (agonişti ai receptorilor μ opioizi) este morfina, care este numită „standardul de aur” de către experţi.

În versiunea tradițională, conform recomandării Comitetului de experți OMS pentru ameliorarea durerii în cancer, atunci când durerea crește de la ușoară la moderată (etapa a 2-a a terapiei sindromului durerii cronice), aceștia trec la numirea unui opiaceu slab - codeină și pentru durere severă (etapa a 3-a) prescriu morfină opiacee puternică.

Morfina și analogii săi sunt adevărați derivați de opiu.

Efectul analgezic puternic al opiaceelor ​​este proprietatea și avantajul lor principal, utilizat pe scară largă în medicină, inclusiv în tratamentul durerii cronice canceroase. Opioidele nu sunt selective în acțiunea lor. Pe lângă analgezie, au numeroase efecte inhibitoare și excitatoare asupra sistemului nervos central și a organelor periferice, care se întâlnesc atunci când le folosesc pentru tratamentul durerii.

Principalii reprezentanți ai analgezicelor opiacee de potență medie și mare sunt codeina și morfina. Cel mai periculos efect secundar al morfinei este deprimarea centrilor vitali ai medulei oblongate, gradul căruia este proporțional cu doza de medicament. În caz de supradozaj, se dezvoltă bradipnee, urmată de apnee, bradicardie și hipotensiune arterială. Cei care folosesc preparate cu morfină în unitățile și hospiciile specializate de îngrijiri paliative consideră că cu o doză inițială atent selectată și apoi un echilibru atent al dozelor se poate obține analgezia dorită fără depresie respiratorie și alte efecte secundare.

În mediul la domiciliu, unde se află cei mai mulți dintre acești pacienți, nu este posibil un echilibru atent al dozelor de medicamente, iar pericolul unei supradoze relative de opiacee este destul de probabil.

Se știe că durerea este un antagonist al acțiunii depresive centrale a opiaceelor ​​și, atâta timp cât persistă, pacientul nu este amenințat cu deprimarea respirației, a circulației sângelui și a activității mentale, ci cu analgezie completă, deprimarea indusă de medicamente a sistemul nervos central se poate manifesta ca somnolență și depresie respiratorie, care, odată cu introducerea de doze repetate, medicamentul poate atinge un nivel periculos și poate duce la creșterea treptată a hipoxiei și moartea pacientului „în vis”.

Dintre efectele secundare de activare centrale ale morfinei, activarea centrului de vărsături este de importanță clinică. Greața și vărsăturile apar adesea în timpul numirii inițiale a opiaceelor ​​la pacienți, prin urmare, se obișnuiește să se prescrie medicamente antiemetice profilactic: metoclopramidă și, dacă este necesar, haloperidol, care, pe măsură ce se dezvoltă toleranța la efectul emetic al medicamentului, poate fi anulat după 1-2 săptămâni. Morfina are, de asemenea, o serie de efecte stimulatoare și inhibitorii asupra organelor periferice. Locul principal aparține tulburărilor spastice ale motilității organelor musculare netede goale, care duc la constipație spastică, retenție urinară, diskinezie biliară. Cu cea mai mare constanță în anestezia cu morfină se observă constipația, necesitând prescrierea obligatorie de laxative. Antispasticele sunt utilizate pentru prevenirea și eliminarea tulburărilor spastice ale excreției urinare și biliare, în unele cazuri fiind necesară cateterizarea vezicii urinare.

Prin urmare, terapia cu morfină și analogii săi necesită utilizarea simultană a unor agenți corectivi suplimentari (laxative, antiemetice, antispastice).

Proprietățile specifice ale opiaceelor ​​sunt toleranța, precum și dependența fizică și psihică (dependența).

Toleranța (dependența) se dezvoltă în timpul terapiei de lungă durată cu morfină sau analogii săi și se referă la efectele sale centrale (în principal inhibitoare), în primul rând analgezia, care se manifestă prin scăderea calității și a duratei analgeziei și necesită o creștere treptată a dozei prescrise inițial. doză eficientă de analgezic.

La bolnavii de cancer cu sindrom de durere cronică, necesitatea creșterii dozei inițial eficace de morfină apare după 2-3 săptămâni. Cu terapia de lungă durată cu morfină, doza acesteia poate crește de zece ori față de cea inițială și ajunge la 1-2 g pe zi. În acest caz, este necesar să se diferențieze cauza creșterii dozei de analgezic: toleranță sau creșterea durerii din cauza progresiei procesului tumoral. Toleranța la morfină se dezvoltă indiferent de calea de administrare. De asemenea, se dezvoltă toleranța la efectele sedative și emetice ale morfinei, care scad după 1-2 săptămâni de terapie, dar pot crește din nou odată cu creșterea dozei de analgezic. Cel mai stabil, care nu este susceptibil la toleranță, este efectul spasmodic al opiaceelor ​​asupra mușchilor netezi ai tractului gastrointestinal, ceea ce duce la perturbarea persistentă a peristaltismului și la constipație persistentă. Astfel, toleranța la opiacee se manifestă selectiv în raport cu diferite proprietăți ale medicamentelor.

Toleranța ar trebui considerată una dintre manifestările dependenței fizice a organismului de acțiunea opiaceelor, iar severitatea acestor fenomene depinde nu atât de doza medicamentului corespunzător, cât de durata utilizării acestuia.

Dependența fizică de opiacee se caracterizează prin dezvoltarea unui complex de tulburări fizice atunci când medicamentul este oprit - așa-numitul sindrom de sevraj. Cele mai patognomonice semne ale sindromului de abstinență la morfină sunt pielea de găină, frisoanele, hipersalivația, greața (vărsăturile), durerile musculare și durerile abdominale spastice.

Este aproape imposibil să surprindeți caracteristicile dependenței pe fondul aportului regulat de doze de întreținere ale medicamentului. Trebuie să presupunem că dependența de opiacee (cel puțin fizică) se dezvoltă inevitabil - aceasta este natura medicamentelor, mai ales atunci când se iau doze mari de peste 2-4 săptămâni.

În cazul eliminării sindromului de durere cronică după un curs de antitumoral (radioterapie sau chimioterapie), acesta nu poate fi anulat imediat, dar doza trebuie redusă treptat pentru a evita sindromul de sevraj. De asemenea, trebuie avută prudență la înlocuirea unui opiaceu cu un alt medicament opioid, având în vedere proprietățile antagoniste ale unora dintre ele, care vor fi discutate mai detaliat mai jos.

Dependența psihologică, sau dependența, este o stare a organismului care se caracterizează printr-o nevoie patologică de a lua un opiaceu pentru a evita tulburările psihice și disconfortul care apar atunci când medicamentul care a provocat dependența este oprit. Dependența psihică se poate dezvolta în paralel cu dependența fizică sau se manifestă predominant unul dintre aceste tipuri de dependență. Sursa dezvoltării dependenței mentale este efectul emoțional pozitiv (euforic) al medicamentului, care a fost studiat în special în legătură cu morfina. Efectul euforic al morfinei este privit de unii autori ca un avantaj în tratamentul durerii cronice la pacienţii incurabili. Cu toate acestea, euforia la opiacee este aproape inexistentă la acești pacienți. Mai frecventă este starea de sedare, somnolență.

Trebuie subliniat faptul că posibilitatea dezvoltării dependenței de drog nu poate fi un motiv pentru refuzul de a-l prescrie unui pacient incurabil, dacă acest lucru este necesar pentru a-i alina suferința.

O problemă etică și psihologică separată este prezentată de situațiile în care chiar și pacienții condamnați cu sindrom de durere cronică severă se tem să nu devină dependenți de droguri și din punct de vedere psihologic nu acceptă acest lucru.

În astfel de cazuri, se poate alege să prescrie un opioid puternic cu cel mai mic potențial de dependență (de exemplu, buprenorfină) și, dacă este necesar, să se prescrie morfină, să găsească argumente convingătoare în mod individual pentru fiecare pacient în particular. După cum arată practica, astfel de pacienți se găsesc în principal printre oameni foarte inteligenți.

Astfel, atunci când se utilizează opiacee, trebuie luată în considerare întreaga gamă a efectelor lor farmacologice.

Tabel: opiacee cu potență medie și mare.

O analiză a datelor din literatură și propria noastră experiență cu utilizarea diferitelor preparate cu morfină indică necesitatea de a urma anumite tactici pentru prescrierea preparatelor cu morfină pentru a facilita selecția dozei optime, a evalua mai bine calitatea analgeziei și reacțiile adverse ale pacientului. la morfina. Tratamentul începe cu utilizarea preparatelor clorhidrat de morfină, a căror acțiune este binecunoscută, mai ușor de gestionat și ușor de previzibil. După aceea, trec la sulfat de morfină cu acțiune prelungită.

Sulfatul de morfină cu eliberare prelungită (MCT-continus) este disponibil în tablete de 10, 30, 60, 100, 200 mg pentru ușurința dozării. Acțiunea dozei analgezice de MCT continus este de 2-3 ori mai lungă decât clorhidratul de morfină (10-12 ore față de 4).

Împreună cu tabletele MCT-continus, a fost dezvoltată o formă de dozare de morfină cu acțiune mai lungă, care este mai favorabilă din punct de vedere farmacocinetic - capsule cu microgranule analgezice într-o înveliș polimerică (de exemplu, capanol, preparate skenan).

În cazuri rare, când administrarea orală a medicamentelor este imposibilă (disfagie, stomatită, faringită, obstrucție intestinală parțială), există indicații pentru terapia parenterală cu clorhidrat de morfină sau alte medicamente asemănătoare morfinei. Medicamentul se administrează subcutanat, intramuscular sau intravenos prin perfuzie lentă, inclusiv o metodă controlată de pacient folosind un dozator. Raportul dintre dozele de morfină în terapia orală și parenterală corespunde de obicei la 2-3:1. În practica casnică, alături de morfina, se folosesc adesea promedol sau omnopon (un complex de alcaloizi de opiu), al căror potențial analgezic este mai mic decât cel al morfinei (1/6, respectiv 1/2).

O serie de autori străini consideră că este cel mai indicat să începeți terapia cu administrarea orală a unei soluții de clorhidrat de morfină. Această soluție se prepară în doză de 1200 mg clorhidrat de morfină la 240 ml apă distilată (1 ml soluție conține 5 mg morfină) și se administrează în doză inițială de 2-4 ml (10-20 mg) la fiecare 4 ore.Perioada de valabilitate a unei astfel de soluții este de 28 de zile. Doza este crescută treptat în trepte cu analgezie insuficientă sau redusă cu efecte secundare severe. Doza unică inițială de clorhidrat de morfină este de obicei de 30-50 mg și se administrează la fiecare 4 ore.Când se obține efectul optim de clorhidrat de morfină, puteți trece la terapia cu tablete - sulfat de morfină retard. Doza zilnică a acestuia din urmă rămâne aceeași, iar intervalele dintre injecții cresc de 2-3 ori. De exemplu, la o doză de clorhidrat de morfină 40 mg la fiecare 4 ore, MCT-continus este prescris 120 mg la fiecare 12 ore. Pe măsură ce durata terapiei crește și se dezvoltă toleranța la morfină, doza acesteia crește și poate depăși 2 g pe zi. Se menționează și doze mult mai mari – mai mult de 7 g pe zi. Într-un număr de observații, doza zilnică de MCT-continus a fost crescută de aproape 2 ori după 2 săptămâni de terapie, în timp ce durata de acțiune a fiecărei doze a fost, de asemenea, aproximativ la jumătate.

Utilizarea monoterapiei cu morfină în doze masive la nivelul actual de cunoștințe nu poate fi considerată acceptabilă. Dorința cu orice preț de a obține ameliorarea durerii prin creșterea dozei de morfină este nejustificată, deoarece nu dă efectul dorit. În astfel de cazuri, este necesară o combinație de morfină cu analgezice speciale non-opioide, care sunt adesea mai eficiente decât opiaceele în sine (blocante ale canalelor de calciu, agonişti ai receptorilor adrenergici, antagonişti de aminoacizi excitatori etc.).

Pentru a elimina dependența de opioide, se prescrie un regim de tratament special cu utilizare secvenţială timp de 2 zile de perfuzie intravenoasă de AINS aspizol (3 g / zi) și antikininogen trasilol (500.000 UI / zi), apoi administrarea orală de verapamil, sirdalud, Amitriptilina în doze terapeutice permite deja în prima săptămână să se reducă doza de opiacee la jumătate, iar după 2 săptămâni, să o reducă la minimum și apoi să o anuleze complet.

De remarcat că, în cazul sindromului durerii cronice somatice și viscerale intense de geneză oncologică, aproape întotdeauna este necesară și farmacoterapia combinată, incluzând, pe lângă opioid, anumiți agenți adjuvanți conform indicațiilor.