Ghiduri clinice naționale pentru empiem pleural Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice. Empiem pleural (pleurezie purulentă, piotorax) Empiem pleural cronic cod ICD 10

Foi cu acumulare în continuare de mase purulente în cavitatea pleurală. Boala necesită un tratament imediat și cuprinzător, altfel se pot dezvolta o mulțime de complicații.

Scurte informații despre boală

Empiem pleural (ICD-10 atribuit codul J86 acestei patologii) este o boală gravă care este însoțită de inflamația pleurei. În același timp, în cavitățile anatomice încep să se acumuleze mase purulente (cavitatea pleurală în acest caz).

Potrivit statisticilor, bărbații se confruntă cu o boală similară de trei ori mai des decât sexul frumos. În cele mai multe cazuri, empiem este o complicație a altor patologii.

Motivele dezvoltării bolii

Cauzele empiemului pleurei pot fi diferite. Dacă vorbim despre forma primară a bolii, atunci declanșatorii în acest caz sunt activitatea microorganismelor patogene, pătrunderea sângelui sau a aerului în cavitate, precum și o scădere semnificativă a imunității. Empiem primar (în medicină, boala apare și sub denumirea de „pleurezie purulentă”) se dezvoltă atunci când:

• încălcarea integrității toracelui pe fondul rănirii sau rănirii;
• intervenții chirurgicale anterioare, dacă au dus la formarea de fistule bronșice;
• leziuni toracoabdominale ale toracelui.

Pleurezia purulentă secundară se dezvoltă pe fondul altor patologii. Lista este destul de impresionantă:

• procese purulente în orice sistem de organe;
• inflamația țesuturilor plămânilor;
• formarea unui abces în țesuturile pulmonare;
• boli oncologice ale sistemului respirator;
• pneumotorax spontan (încălcarea integrității cavității pleurale);
• inflamația apendicelui;
• ulcer peptic al stomacului și tractului intestinal;
• gangrena plămânilor;
• colecistită;
• peritonită;
• formarea de ulcere în ficat;
• septicemie;
• osteomielita;
• ruptura esofagului;
• inflamația pericardului;
• procese inflamatorii în pancreas;
• boli infecțioase ale sistemului respirator;
• tuberculoză.

Este de remarcat faptul că boala poate fi cauzată de activarea unor microorganisme patogene, în special, pneumococi, streptococi, stafilococi, bacil tuberculi, ciuperci patogene și bacterii anaerobe. Agenții patogeni pot pătrunde în țesuturile sistemului respirator împreună cu fluxul de sânge și limfa din alte organe.

Empiem pleural: clasificare

Până în prezent, există multe scheme care vă permit să clasificați o astfel de patologie, deoarece trebuie luați în considerare o varietate de factori.

De exemplu, în funcție de caracteristicile și durata cursului, se disting empiem pleural acut și cronic. Simptomele acestor forme pot fi diferite. De exemplu, într-un proces inflamator-purulent acut, semnele de intoxicație ies în prim-plan, în timp ce boala durează mai puțin de o lună. Dacă vorbim despre forma cronică a bolii, atunci simptomele sunt mai neclare, dar deranjează pacientul pentru o perioadă lungă de timp (mai mult de 3 luni).

În funcție de natura exsudatului, empiemul poate fi purulent, specific, putrefactiv și mixt. Există o formă închisă (masele purulente sunt conținute în cavitatea pleurală și nu ies în exterior) și o formă deschisă a bolii (există o formare de fistule între pleura și plămâni, bronhii, piele prin care circulă exudatul).

Se ia în considerare și volumul de puroi format:

• empiem mic - volumul maselor purulente nu depășește 250 ml;
• mediu, la care volumul de exudat este de 500-1000 ml;
• empiem mare - există o acumulare a unei cantități mari de puroi (mai mult de 1 litru).

În funcție de locația focalizării, procesul patologic poate fi fie unilateral, fie cu două părți. Desigur, toate aceste caracteristici sunt importante pentru pregătirea unui regim de tratament eficient.

Etapele dezvoltării bolii

Până în prezent, există trei etape în dezvoltarea acestei patologii.

• Prima fază este seroasă. Revărsatul seros începe să se acumuleze în cavitatea pleurală. Dacă în această etapă pacientul nu a primit asistență adecvată, atunci flora piogenă începe să se înmulțească activ în lichidul seros.
• A doua etapă este fibro-seroasă. Exudatul din cavitatea pleurală devine tulbure, ceea ce este asociat cu activitatea bacteriilor patogene. Placa fibrinoasa se formeaza pe suprafata foilor parietale si viscerale. Treptat, între foi se formează aderențe. Puroi gros se acumulează între frunze.
• A treia etapă este fibroasă. În această etapă, se observă formarea de aderențe dense care blochează plămânul. Deoarece țesutul pulmonar nu funcționează normal, suferă și procese fibrotice.

Simptomele patologiei

Forma acută de empiem pulmonar este însoțită de simptome foarte caracteristice.

• Temperatura corpului pacientului crește.
• Există și alte simptome de intoxicație, în special frisoane, dureri și dureri în mușchi, somnolență, slăbiciune, transpirație.
• Un simptom caracteristic al empiemului este tusea. La început este uscat, dar treptat devine productiv. La tuse, sputa este galben-verzuie, gri sau secară. Adesea, scurgerea are un miros extrem de neplăcut.
• Dificultățile de respirație sunt, de asemenea, incluse în lista simptomelor - la început apare numai în timpul activității fizice, dar apoi pacientul este deranjat chiar și în repaus.
• Pe măsură ce patologia progresează, apare durerea în stern, care se intensifică la expirație și inhalare.
• Modificările în funcționarea sistemului respirator afectează și funcționarea inimii, provocând anumite tulburări în ritmul acesteia.
• Pacienții se plâng de slăbiciune constantă, oboseală, scăderea performanței, senzație de slăbiciune, lipsă de apetit.
• Tulburările sistemului respirator sunt uneori însoțite de unele simptome externe. De exemplu, pielea de pe buzele și vârfurile degetelor pacientului devine albăstruie.

Conform statisticilor, în aproximativ 15% din cazuri, procesul devine cronic. Cu toate acestea, tabloul clinic este diferit. Simptomele de intoxicație sunt absente, precum și febra. Tusea deranjează pacientul în mod constant. Pacienții se plâng și de dureri de cap recurente. În absența tratamentului, se dezvoltă diverse deformări ale toracelui, precum și scolioza, care este asociată cu unele mecanisme compensatorii.

Complicații posibile

Potrivit statisticilor, tratamentul potrivit ajută la combaterea empiemului pleural. Complicațiile sunt însă posibile. Lista lor este următoarea:

• modificări distrofice ale rinichilor;
• leziuni grave ale miocardului, rinichilor și altor organe;
• formarea cheagurilor de sânge, blocarea vaselor de sânge;
• insuficiență multiplă de organe;
• formarea de fistule bronchopleurale;
• dezvoltarea amiloidozei;
• tromboembolism al arterei pulmonare asociat cu tromboză (necesită intervenție chirurgicală urgentă, deoarece în caz contrar probabilitatea decesului este mare).

După cum puteți vedea, consecințele bolii sunt foarte periculoase. De aceea, în niciun caz nu trebuie să ignorați simptomele bolii și să refuzați ajutorul unui specialist calificat.

Măsuri de diagnostic

Diagnosticul empiemului pleural este extrem de important. Medicul se confruntă cu sarcina nu numai de a confirma prezența piotoraxului, ci și de a determina natura procesului patologic, gradul de răspândire a acestuia și cauzele apariției.

• Pentru început, se colectează o anamneză, studiul datelor medicale ale pacientului. La o examinare externă a toracelui se poate observa unul sau altul grad de deformare, bombare sau netezire a spațiilor intercostale. Dacă vorbim despre empiem pleural cronic, atunci pacientul are scolioză. Foarte caracteristică este căderea umărului și proeminența scapulei din partea laterală a leziunii.
• Este necesară auscultarea.
• Pe viitor, pacientul este trimis pentru diverse studii. Obligatorii sunt testele de laborator de sânge și urină, în timpul cărora este posibil să se determine prezența unui proces inflamator. Se efectuează examinarea microscopică a sputei și a lichidului aspirat.
• Probele de exudat sunt folosite pentru cultura bacteriană. Această procedură vă permite să determinați tipul și tipul de agent patogen, să verificați gradul de sensibilitate al acestuia la anumite medicamente.
• Informative sunt fluoroscopia și radiografia plămânilor. În imagini, zonele afectate sunt întunecate.
• Pleurofistulografia este o procedură care ajută la detectarea fistulelor (dacă există).
• De asemenea, se va asigura o puncție pleurală și o ecografie a cavității pleurale.
• Uneori, pacientul este trimis suplimentar pentru rezonanță magnetică și/sau tomografie computerizată. Astfel de studii ajută medicul să evalueze structura și funcționarea plămânilor, să detecteze acumularea de exudat și să evalueze volumul acestuia și să diagnosticheze prezența anumitor complicații.

Pe baza datelor obținute, medicul selectează medicamentele adecvate și elaborează un regim de tratament eficient.

Tratament terapeutic

Tratamentul empiemului pleural implică în primul rând îndepărtarea maselor purulente - acest lucru se poate face atât în ​​timpul unei puncție, cât și printr-o deschidere completă a toracelui (această metodă este recursă doar în ultimă instanță).

Deoarece formarea exudatului purulent este într-o oarecare măsură asociată cu activitatea microorganismelor patogene, antibioticele cu un spectru larg de efecte sub formă de tablete trebuie introduse în regimul de tratament. Medicamentele din grupul aminoglicozidelor, cefalosporinelor, fluorochinolonelor sunt considerate eficiente. În plus, uneori agenți antibacterieni sunt injectați direct în cavitatea pleurală pentru a obține rezultate maxime.

Uneori, pacienților li se prescrie o transfuzie de preparate proteice, de exemplu, hidrolizate speciale, albumină, plasma sanguină purificată. În plus, sunt introduse soluții de glucoză și electroliți, care ajută la restabilirea funcționării organismului.

Este obligatorie terapia imunomodulatoare, precum și luarea complexelor de vitamine - aceasta ajută la întărirea sistemului imunitar, care, la rândul său, contribuie la recuperarea rapidă a organismului. De exemplu, cu febră severă, se folosesc medicamente antipiretice și antiinflamatoare nesteroidiene.

După ce simptomele empiemului devin mai puțin pronunțate, se recomandă pacienților kinetoterapie. Exercițiile speciale de respirație ajută la întărirea mușchilor intercostali, la normalizarea funcției pulmonare și la saturarea corpului cu oxigen. Va fi util și un masaj terapeutic, care ajută și la curățarea plămânilor de spută, la îmbunătățirea stării de bine a organismului. În plus, sunt organizate sesiuni de gimnastică terapeutică. Terapia cu ultrasunete dă, de asemenea, rezultate bune. În timpul reabilitării, medicii recomandă pacienților să se supună unui tratament spa restaurator.

Când este necesară intervenția chirurgicală?

Din păcate, uneori doar intervenția chirurgicală ajută la a face față bolii. Empiem pleural, care se caracterizează printr-un curs cronic și acumularea unei cantități mari de puroi, necesită intervenție chirurgicală. Astfel de metode de terapie vă permit să eliminați simptomele de intoxicație, să eliminați fistulele și cavitățile, să îndreptați plămânul afectat, să eliminați exudatul purulent și să igienizați cavitatea pleurală.

Uneori se efectuează o toracostomie urmată de drenaj deschis. Uneori, medicul decide să elimine unele părți ale pleurei cu decorticarea ulterioară a plămânului afectat. Dacă există fistule între țesuturile pleurei, bronhiilor, plămânilor și pielii, atunci chirurgul le închide. În cazul în care procesul patologic nu s-a extins la plămâni, medicul poate decide o rezecție parțială sau completă a organului afectat.

Medicină tradițională

Terapia pentru o astfel de boală trebuie să fie cuprinzătoare. Și uneori este permisă utilizarea diferitelor remedii pe bază de plante.

• Un arc obișnuit este considerat eficient. Pregătirea medicamentului este ușoară. Curățați ceapa de mărime medie de pe coajă, clătiți și tocați. Apoi, trebuie să stoarceți sucul și să îl amestecați cu miere naturală (în cantități egale). Se recomandă administrarea medicamentului de două ori pe zi pentru o lingură. Se crede că instrumentul face față perfect tusei, facilitează evacuarea sputei.
• Acasă, puteți pregăti o colecție mucolitică eficientă. Trebuie să amestecați cantități egale de rizomi de elecampane, ierburi de poal, mentă, flori de tei și rădăcină de lemn dulce. 20 g de amestec de plante trebuie turnate cu un pahar cu apă clocotită, apoi lăsați-l să fiarbă. Remediul după răcire prin filtrare și împărțit în trei părți egale - trebuie să fie băuți în timpul zilei. În fiecare zi trebuie să pregătiți medicamente proaspete.
• Coada-calului este de asemenea considerat eficient. 20 g de iarbă uscată a plantei (zdrobită) trebuie turnate cu 0,5 litri de apă clocotită. Recipientul trebuie acoperit și lăsat timp de patru ore într-un loc cald, după care infuzia se filtrează. Se recomandă să luați 100 ml de patru ori pe zi timp de 10-12 zile.
• Există o colecție de medicamente care facilitează procesul de respirație și ajută la a face față dificultăților de respirație. Este necesar să se înlocuiască cantități egale de iarbă nemuritoare, flori uscate de gălbenele cu frunze de coacăz, tansy și cireș. Se toarnă o lingură din amestec cu un pahar de apă clocotită și se insistă. Trebuie să luați 2-3 linguri de trei ori pe zi.
• Dacă există probleme cu funcționarea sistemului respirator, atunci trebuie să amestecați cantități egale de miere naturală și suc proaspăt de ridiche. Plantatorii recomandă să luați medicamentele într-o lingură (masă) de trei ori pe zi.

Desigur, puteți folosi remedii la domiciliu numai cu permisiunea unui specialist.

Din păcate, nu există măsuri preventive specifice. Cu toate acestea, medicii recomandă să respecte câteva reguli:

• toate bolile inflamatorii (mai ales atunci când sunt însoțite de un proces purulent) necesită terapie în timp util;
• este important să întăriți sistemul imunitar, deoarece acest lucru reduce riscul de a dezvolta astfel de boli (trebuie să încercați corect, să înjunghiați corpul, să luați vitamine, să petreceți timp în aer curat);
• examinările preventive nu trebuie evitate - cu cât boala este depistată mai devreme, cu atât este mai puțin probabil să apară anumite complicații.

Trebuie remarcat faptul că, în majoritatea cazurilor, o astfel de boală răspunde bine la terapie. Empiem pleural nu este considerat în zadar o patologie periculoasă - nu trebuie ignorat. Conform statisticilor, aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă anumite complicații. Mortalitatea în această boală variază de la 5 la 22%.

Compilat și editat de V. V. Lishenko, profesor asociat al Departamentului de Chirurgie și Tehnologii Inovatoare al VCERM numit după A.M. Nikiforova din Ministerul Situațiilor de Urgență al Rusiei, șef al departamentului de chirurgie pulmonară purulentă a clinicii de chirurgie spitalicească a Academiei Medicale Militare în perioada 1991-1998.

Zolotarev D.V., candidat în științe medicale, șef al Departamentului de Chirurgie Toracică Purulentă, Spitalul Clinic Nr. 23 din Moscova, numit după Medsantrud, Departamentul de Sănătate din Moscova; Cercetător principal, Institutul de Cercetare „Infecții Chirurgicale”, Centrul de Cercetare al Bugetului de Stat Instituția de învățământ de învățământ profesional superior Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova numită după M.I. I.M. Sechenov al Ministerului Sănătății al Rusiei, angajat al Departamentului de Chirurgie Pulmonară Purulentă a Academiei Medicale Militare în perioada 1996-1999.

Skryabin S.A., șeful Departamentului de Chirurgie Toracică, Spitalul Clinic Regional Murmansk, numit după I.I. P.G. Balandin.

Popov V.I., doctor în științe medicale, șef al Departamentului de Chirurgie Pulmonară Purulentă a Academiei de Medicină Militară în perioada 1998-2005.

Kochetkov A.V., doctor în științe medicale, profesor, chirurg șef al VTSERM numit după A.M. Nikiforova, un angajat al departamentului pulmonar purulent al clinicii. P.A. Kupriyanov de la Academia Medicală Militară în perioada 1982-1986.

Egorov V.I., candidat la științe medicale, șef al Centrului de Chirurgie Pulmonară Purulentă din Sankt Petersburg.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Consultanți: profesorul Chepcheruk G.S. Profesorul Akopov A.L.

COD ICD 10

J86.0 Piotorax cu fistulă

J86.9 Piotorax fără fistulă

Definiție

Empiem pleural este o inflamație purulentă (putrefactivă) care se dezvoltă în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul patologic.

Etiologie și patogeneză

Dezvoltarea inflamației purulente sau putrefactive în cavitatea pleurală în marea majoritate a cazurilor este precedată (cu excepția pătrunderilor în pleura abceselor din plămân, mediastin etc.) de o reacție primară non-bacteriană exudativă a pleurei (non -pleurezie exudativă infecţioasă). Acest lucru se datorează permeabilității crescute a sângelui și capilarelor limfatice ale straturilor corticale ale plămânilor implicate în răspunsul inflamator perifocal în diferite procese patologice, în primul rând în parenchimul pulmonar, precum și leziuni ale plămânilor și peretelui toracic. Acumularea de exudat în cavitatea pleurală este facilitată de umflarea stratului mezotelial, blocarea suprafețelor de aspirație ale pleurei cu depozite de fibrină pe aceasta.

Adesea, un factor predispozant pentru dezvoltarea empiemului pleural este prezența pleureziei neinfectate de altă origine - infecțios-alergică (reumatică, reumatoidă), pleurezie cu colagenoze (lupus eritematos sistemic, periarterita nodoză), cu infarct pulmonar postembolic, carcinoma și mezoteliomatoză. pleura. Lichidul din cavitatea pleurală se poate acumula cu insuficiență circulatorie, chilotorax. O reacție exudativă pronunțată este observată atunci când sângele curge în cavitatea pleurală (așa-numita hempleurită) cu leziuni închise ale toracelui.

Pătrunderea microorganismelor în exudatul pleural – „infecția pleureziei” – are loc în diferite moduri. Infecția limfogenă a cavității pleurale este asociată cu un flux retrograd de lichid tisular în timpul proceselor inflamatorii în parenchimul pulmonar (pneumonie, bronșită, bronșită purulentă, abcese hilare ale plămânilor), procese purulente în cavitatea abdominală (peritonită, pancreatită, abces subdiafragmatic). ).

Unii cercetători identifică calea hematogenă de pătrundere a infecției în cavitatea pleurală (sepsis, embolie septică a vaselor circulației pulmonare), dar în aceste cazuri este imposibil să se realizeze în mod fiabil.

exclude caracterul parapneumonic al pleureziei și empiemului pleural datorat infecției limfogene a conținutului pleural. Infecția directă a cavității pleurale cu dezvoltarea empiemului pleural, atunci când microorganismele intră în cavitatea pleurală din mediul înconjurător cu aer, corpi străini, proiectile rănitoare, este tipică pentru leziunile toracice deschise, inclusiv intervențiile chirurgicale asupra organelor cavității toracice. În acest caz, reacția exudativă se datorează atât traumatismei pleurei, cât și iritației sângelui care curge, și procesului infecțios în sine. În aceste cazuri, unii autori numesc empiem pleural primar.

Se spune că calea directă de infecție a cavității pleurale apare atunci când abcesele localizate subcortical ale parenchimului pulmonar pătrund în ea. Intrarea în cavitatea pleurală a unei cantități mari de conținut al abcesului provoacă o reacție exudativă violentă, iar resorbția toxinelor microbiene de către pleura intactă în stadiile incipiente ale dezvoltării procesului duce la dezvoltarea unei infecții. șoc toxic. Același mecanism de dezvoltare a procesului infecțios în cavitatea pleurală se observă și în gangrena pulmonară, când suprafețe mari ale parenchimului pulmonar, împreună cu pleura viscerală, suferă putrefacție. Invazia microbiană constantă și prevalența procesului (implicarea tuturor părților pleurei, inclusiv parietalul) provoacă o severitate deosebită a cursului empiemului pleural cu un astfel de mecanism de apariție.

Dezvoltarea ulterioară și natura procesului infecțios în cavitatea pleurală după pătrunderea microorganismelor în ea depinde de mulți factori, dar starea localului.

și imunitatea generală, tipul de agent patogen.

LA Structura etiologică a empiemului pleural, conform studiilor recente, este dominată de stafilococi, streptococi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. În mai mult de o treime din cazuri, aceste microorganisme sunt în asociere cu numeroase tipuri de microfloră anaerobă non-clostridiană (bacteroide, fusobacterii, peptostreptococi). În stadiile inițiale ale dezvoltării bolii, de regulă, se observă o creștere a reacției exudative a pleurei, care, împreună cu inhibarea resorbției din cauza blocului structurilor tisulare în straturile profunde ale pleurei, ca un rezultat al inflamației, provoacă acumularea de lichid în cavitatea pleurală. Conținutul ridicat de fibrinogen din exudatul pleural duce la formarea de straturi fibrinoase semnificative pe pereții cavității pleurale, formarea de detritus gros, în principal în secțiunile sale inferioare. Cu o reactivitate pronunțată a corpului, leucocitele neutrofile și macrofagele migrează în cavitatea pleurală, procesele de fagocitoză cresc, iar exudatul se transformă rapid în purulent. În timp, faza exudativă a inflamației se transformă într-una proliferativă: pe foile pleurale se formează granulații, care ulterior formează aderențe (acosturi). Prezența unui număr mare

acostare pleurale, predominarea reactiei proliferative asupra celei exudative determina o evolutie mai favorabila a empiemului pleural. Acest lucru se datorează delimitării procesului patologic. Cu o scădere semnificativă a reactivității corpului, inhibarea proceselor reparatorii, un proces purulent sau putrefactiv se răspândește, empiemul devine total, ceea ce, în absența asistenței în timp util, duce la moartea rapidă a pacientului.

Adesea, dezvoltarea empiemului pleural are loc pe fondul unei scăderi moderate a imunității locale și generale, ceea ce provoacă torpiditatea cursului procesului: există o cantitate semnificativă de depozite fibrinoase pe foile pleurale, aderențele dintre ele sunt liber, granulațiile sunt lente, formarea țesutului conjunctiv matur este încetinită. Astfel de caracteristici ale reacției inflamatorii determină tendința la cursul cronic al procesului, când apar noi focare de inflamație purulentă în grosimea maselor fibrinoase organizate.

Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a tranziției unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării cu un focar de distrugere purulentă în plămân (abces, gangrenă), în prezența un proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielita, condrită), cu formarea diferitelor tipuri de fistule - bronchopleurale, pleuropulmonare.

Trebuie subliniat faptul că exudatul purulent din cavitatea pleurală nu este resorbit. Procesul purulent prezentat în cursul natural se termină inevitabil cu o străpungere a abcesului în arborele bronșic sau în exterior în timpul topirii țesuturilor peretelui toracic (empiem necesitatis). Rareori, cu o cantitate mică de exudat purulent, este posibil să-l delimităm cu aderențe puternice și o existență lungă (ani). Astfel de rezultate, de regulă, nu duc la recuperare, deoarece igienizarea naturală a cavității pleurale în aceste cazuri este imposibilă și, după o anumită perioadă de bunăstare clinică, apare din nou o recidivă a inflamației purulente.

În ciuda caracteristicilor enumerate ale cursului procesului inflamator în cavitatea pleurală, există și manifestări generale specifice ale bolii. Acestea includ, în primul rând, o încălcare a funcției de respirație externă, asociată cu excluderea de la respirație a parenchimului pulmonar stors de exudat pe partea afectată, iar atunci când mediastinul este deplasat, este opusul. Adesea, cauza tulburărilor respiratorii care pun viața în pericol este colapsul total al plămânului atunci când un abces pulmonar se sparge în cavitatea pleurală cu formarea unui mecanism valvular (piopneumotorax de tensiune). În perioada târzie de la debutul bolii, severitatea tulburărilor respiratorii este determinată de doi factori: gradul de colaps al plămânului (volumul cavității empiemice) și starea parenchimului pulmonar, deoarece prezența prelungită a plămânul în stare de colaps pe fundalul unei leziuni purulente a pleurei viscerale duce la modificări sclerotice profunde ireversibile

tesut pulmonar (ciroza pleurogena a plamanului). O altă manifestare generală, sistemică caracteristică a procesului purulent-inflamator din cavitatea pleurală este intoxicația asociată cu resorbția toxinelor microbiene, conducând la un nivel înalt la insuficiență multiplă severă de organe în perioada acută (nefrită toxică, miocardită) și, ulterior, duce la amiloidoză.

Astfel, verigile cheie în patogeneza empiemului pleural sunt:

1. Prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau a unui traumatism.

2. Infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, al cărei curs este determinat de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei.

1. Comunicarea cu mediul extern

Empiem pleural

	închis			deschis
				raportat (raportat de un extern
	neraportat raportat extern			Mediul extern))
	Mediul extern)

Cu fistulă pleurocutanată - cu fistulă bronchopleurală

Cu fistulă bronchopleurocutanată - cu fistulă pleuroorganică - cu fistulă bronchopleuroorganică

Plămân cu zăbrele (problema discutabilă)

2. După volum

Empiem pleural

Total		Subtotal		Delimitat
Când studiul Rg		Doar definit		La acostare
tesutul pulmonar este
		apex al plămânului		exudat
determinat

Prin localizare

Prin patogeneză

- parapneumonic;

Din cauza bolilor pulmonare purulent-distructive;

- post-traumatic;

- postoperator.

3. Majoritatea autorilor disting prin durata cursului procesului patologic acută, subacută și cronică empiem pleural. Cu toate acestea, o astfel de diviziune a empiemului pleural numai în funcție de durata bolii și, în unele cazuri, prezența semnelor morfologice de inflamație cronică (formarea țesutului conjunctiv matur) este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, are loc o fibrotizare rapidă a depozitelor fibrinoase de pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de inhibate încât terapia fibrinolitică adecvată permite „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6-8 săptămâni) din debutul bolii. Astfel, ca semn de clasificare al empiemului pleural acut sau cronic (în prezența unui plămân), se pare că ar trebui folosite modificări morfologice nu în pleurenă, ci în parenchimul pulmonar (ciroza pleurogene a plămânului), care servesc ca un criteriul de evaluare a rezultatelor tratamentului, determina o sferă adecvată de intervenție chirurgicală. semn de dezvoltare cronică

empiem pleural după pneumonectomie ar trebui să fie considerată prezența proceselor patologice - fistule bronșice, osteomielita coastelor și sternului, condrită purulentă, corpi străini - ceea ce face imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitatea reziduală fără o intervenție chirurgicală suplimentară. Astfel, este necesară o intervenție chirurgicală radicală pentru vindecarea empiemului pleural cronic; în empiemul pleural acut, vindecarea se poate realiza fără operații radicale (pleurectomie cu decorticație, combinată cu rezecția plămânului, coastelor, sternului etc.).

În același timp, utilizarea duratei bolii ca criteriu orientat (până la 1 lună - acută, până la 3 luni - subacută, peste 3 luni - cronică) la formularea unui diagnostic preliminar pare justificată, deoarece vă permite să contureze gama de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program de tratament adecvat.

Ținând cont de circumstanțele de mai sus, un proces patologic, numit „plămân reticulat”, poate fi atribuit și empiemului cronic al pleurei. Acest termen se referă la o afecțiune care se dezvoltă după leziuni (operații) ale toracelui și plămânului, când țesutul pulmonar cu multe fistule bronșice mici este „lipit” la un defect toracic extins.

Manifestări clinice și diagnostic

Manifestările clinice ale empiemului pleural sunt foarte diverse, ceea ce se datorează diferitelor mecanisme de dezvoltare a modificărilor patologice în cavitatea pleurală, caracteristicilor cursului procesului infecțios la fiecare pacient în parte și cantității de tratament anterior. Ele depind în principal de prevalență și localizare. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, simptomele se manifestă clar

- intoxicație purulentă generală

- tulburări respiratorii

- diferite grade de severitate manifestări „locale”.

În ciuda caracterului comun al principalelor manifestări clinice ale empiemului pleural, este necesar să se cunoască caracteristicile pe care le au unele tipuri individuale ale acestei boli.

Piopneumotoraxul este un tip de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală, care apare pe fondul unui proces purulent-distructiv acut în plămân), rezultat dintr-o pătrundere în cavitatea pleurală a abcesului pulmonar. Acest termen a fost introdus în uz de S. I. Spasokukotsky (1935) pentru a desemna o stare severă, „... acută care apare în timpul, precum și imediat după revărsarea de puroi și eliberarea de aer în cavitatea pleurală dintr-un abces pulmonar...” când „... acum există o stare de șoc mai mult, apoi mai puțin clar exprimată

sau, în orice caz, o deteriorare semnificativă a stării pacientului. Aceste modificări ale piopneumotoraxului sunt asociate în momentul producerii acestuia

apariția cu dezvoltarea șocului pleuropulmonar cauzat de iritația cu puroi și aer a câmpului receptor pleural extins, șoc septic datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură. Cu toate acestea, cel mai mare pericol pentru viața pacientului este apariția unui mecanism valvular, care duce la dezvoltarea unui pneumotorax de tensiune, caracterizat printr-o creștere semnificativă a presiunii în cavitatea pleurală, colaps pulmonar, o deplasare bruscă a mediastinului cu o încălcare a fluxului de sânge în sistemul venei cave. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, sufocare, cianoză). Întârzierea acordării de îngrijiri de urgență („descărcare” puncție și drenaj a cavității pleurale) poate fi fatală pentru pacient. Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, deoarece obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și tot personalul medical să ofere imediat asistența necesară.

O caracteristică a manifestărilor clinice post-traumatice, inclusiv empiem pleural postoperator, este dezvoltarea unui proces infecțios pe fondul modificărilor severe cauzate de traumatisme (operație): încălcarea integrității toracelui și tulburările respiratorii asociate, leziuni pulmonare. , predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența cheagurilor de sânge și a exudatului în cavitatea pleurală. În același timp, manifestările precoce ale acestor tipuri de empiem pleural (febră, tulburări respiratorii, intoxicații) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care adesea provoacă întârzieri nejustificate în igienizarea completă a cavitatea pleurală.

În tabloul clinic al empiemului pleural cronic, predomină semnele de intoxicație purulentă cronică, se observă exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielita coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi puternice de țesut conjunctiv dens. În secțiunile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.

La nivelul actual al diagnosticului, verificarea diagnosticului de empiem pleural, precum și atribuirea acestuia unuia dintre tipuri, este imposibilă fără

aplicarea metodelor de cercetare a radiaţiilor. Cea mai informativă metodă de examinare cu raze X în EP este scanare CT, ale căror capacități moderne de a obține o imagine 3D, vă permite să obțineți date chiar în timpul studiului pentru a formula un diagnostic pentru toate categoriile de clasificare. O metodă mai simplă de examinare cu raze X este

fluoroscopia polipozițională. Vă permite să stabiliți cu exactitate localizarea procesului patologic, să determinați gradul de delimitare a exudatului (liber sau încapsulat) și, de asemenea, să determinați cu precizie volumul acestuia.

Pentru a determina cu precizie dimensiunea cavității empiemului, configurația acesteia, starea pereților (grosimea, prezența straturilor fibrinose), precum și verificarea și clarificarea localizării mesajului bronchopleural, pleurografie polipozițională, inclusiv în lateropoziţie. Pentru a o efectua, se injectează 20-40 ml de agent de contrast solubil în apă în cavitatea pleurală prin drenaj (mai rar - puncție).

Un studiu foarte informativ este o ecografie a cavității pleurale.

Această metodă permite o evaluare mai detaliată a naturii conținutului cavității pleurale (numărul și natura straturilor fibrinose, grosimea stratului de lichid imediat înainte de începerea puncției etc.).

În prezența unei fistule pleurocutanate, informații prețioase pot fi obținute din fistulografia efectuată cu o radiografie sau CT.

Metode endoscopice ( bronhoscopie, toracoscopie), precum și scanare cu ultrasunet vă permit să vă faceți o idee mai detaliată a naturii modificărilor morfologice în foile pleurale, în cavitatea pleurală și în țesutul pulmonar.

Bronhoscopia efectuată la pacienții cu empiem pleural are ca scop excluderea cancerului pulmonar central, determinând adesea carcinomatoză pleurală (pleurezie canceroasă), care se transformă în empiem pleural atunci când exudatul se infectează; efectuați igienizarea arborelui traheobronșic în prezența unui proces distructiv în plămâni, examinați spălarea bronhiilor (semănat etc.) pentru a stabili un agent microbiologic și selectați o terapie antibiotică rațională. Informații valoroase pot fi obținute prin combinarea bronhoscopiei cu introducerea unei soluții de colorant a unui colorant vital în cavitatea pleurală (cromobronhoscopie retrogradă). Prin modul în care colorantul intră în lumenul bronhiilor subsegmentare și segmentare, se poate determina cu precizie nu numai localizarea, ci și prevalența mesajului bronchopleural. În unele cazuri, informații despre localizarea fistulei bronhopleurale pot fi obținute prin bronhografie selectivă prin introducerea unui agent de contrast solubil în apă prin canalul unui bronhoscop cu fibre optice instalat în bronhia zonală, cu

Boala este o complicație a unor boli precum: pneumonie, leziuni ale pleurei și plămânilor, abcese, gangrenă, tranziția inflamației de la focarele inflamatorii vecine și îndepărtate.

Foarte des, formarea de exudat seros în cavitatea pleurală duce la tulburare, care ia treptat sub formă de puroi. Acest lucru duce la intoxicația organismului și agravează cursul bolii.

Diverse boli respiratorii provoacă o serie de consecințe patologice, diagnosticul și tratamentul cărora sunt semnificativ complicate. Cauzele empiemului pleural sunt împărțite în trei grupuri, luați în considerare:

1. Primar
   • Posttraumatice - plăgi toracice, leziuni, leziuni toracoabdominale.
   • Postoperator - patologie cu/fără fistulă bronșică.
2. Secundar
   • Boli ale organelor sternului - pneumonie, cangrenă și abces pulmonar, chisturi, pneumotorax spontan, cancer pulmonar, supurație secundară.
   • Boli ale spațiului retroperitoneal și cavității abdominale - peritonită, colecistită, apendicită, leziuni ulcerative ale duodenului și stomacului, abcese.
   • Piotoraxul metastatic este un proces purulent de orice localizare, complicat de infecție și sepsis (flegmon, osteomielita).
3. Empiem criptogen cu etiologie nespecificată.

Boala este asociată cu răspândirea supurației din țesuturile și organele învecinate (plămâni, peretele toracic, pericard). Acest lucru se întâmplă cu boli precum:

• Pericardită.
• Transferul infecției cu limfa și sânge din alte focare de inflamație (amigdalita, sepsis).
• Abces hepatic.
• Osteomielita coastelor și coloanei vertebrale.
• Colecistita.
• Pancreatită.
• Pericardită.
• Mediastinita.
• Pneumotorax.
• Leziuni, răni, complicații după operații.
• Pneumonie, cangrenă și abces pulmonar, tuberculoză și alte infecții respiratorii.

Principalul factor de dezvoltare a bolii este scăderea proprietăților protectoare ale sistemului imunitar, intrarea sângelui sau a aerului în cavitatea pleurală și a florei microbiene (coci piogeni, bacili tuberculi, bacili). Forma acută poate apărea din cauza infecției microbiene și supurației efuziunii în timpul proceselor inflamatorii din plămâni.

Patogeneza

Orice boală are un mecanism de dezvoltare, care este însoțit de anumite simptome. Patogenia piotoraxului este asociată cu o boală inflamatorie primară. În forma primară a bolii, inflamația este localizată în cavitatea pleurală, iar în forma secundară, acționează ca o complicație a unui alt proces inflamator-purulent.

• Empiem primar apare din cauza unei încălcări a funcției de barieră a foilor pleurale și a introducerii microflorei dăunătoare. De regulă, acest lucru se întâmplă cu leziuni toracice deschise sau după o intervenție chirurgicală la plămâni. Asistența chirurgicală primară joacă un rol important în dezvoltarea patologiei. Dacă este furnizat în primele ore de stare generală de rău, atunci piotoraxul apare la 25% dintre pacienți.
• Forma secundară în 80% din cazuri este o consecință a leziunilor purulente cronice și acute ale plămânilor, pneumonie. Inițial, pneumonia poate apărea concomitent cu pleurezia purulentă. O altă opțiune pentru dezvoltarea bolii este răspândirea procesului inflamator la pleura din țesuturile organelor învecinate și peretele toracic. În cazuri rare, tulburarea este provocată de boli purulente și inflamatorii ale organelor abdominale. Microorganismele daunatoare patrund din cavitatea abdominala in pleura prin vasele limfatice sau pe calea hematogena.

În același timp, patogeneza unui handicap acut al unei leziuni purulente a pleurei este destul de complicată și este determinată de o scădere a reactivității imunobiologice a organismului atunci când microorganismele dăunătoare pătrund. În acest caz, modificările pot crește treptat odată cu dezvoltarea pleureziei (fibrinoase, fibrinos-purulente, exsudative) sau acut. O formă severă de intoxicație purulentă provoacă disfuncția organelor endocrine, care afectează patologic activitatea întregului organism.

Simptomele empiemului pleural

Simptomele tulburării cresc treptat, iar exudatul se acumulează, strângând mecanic plămânii și inima. Aceasta determină o deplasare a organelor în sens invers și provoacă tulburări ale activității respiratorii și cardiace. Fără un tratament în timp util și adecvat, conținutul purulent străpunge bronhiile și pielea, provocând fistule externe și bronșice.

Tabloul clinic al bolii depinde de tipul și cauza acesteia. Luați în considerare simptomele empiemului pleural folosind exemplul formelor acute și cronice.

Inflamație acută:

• Tuse cu spută urât mirositoare.
• Durere în piept, care se ameliorează prin respirație calmă și se agravează prin respirație adâncă.
• Cianoza - o nuanță albastră apare pe pielea buzelor și a mâinilor, indicând o lipsă de oxigen.
• Dificultăți de respirație și agravarea rapidă a stării generale.

empiem cronic:

• Temperatura corporală subfebrilă.
• Durere în piept a unui personaj neexprimat.
• Deformare toracică.

Primele semne

Într-un stadiu incipient, toate formele unui proces purulent în pleură au simptome similare. Primele semne se manifestă sub formă de tuse cu spută, dificultăți de respirație și durere în piept, febră și intoxicație.

În stadiul inițial, o parte din exudatul acumulat în cavitatea toracică este absorbită și doar fibrină rămâne pe pereții pleurei. Ulterior, fisurile limfatice sunt infundate cu fibrina si stoarse de umflatura aparuta. În acest caz, absorbția exudatului din cavitatea pleurală se oprește.

Adică, primul și principalul simptom al bolii este acumularea de exudat, umflarea și stoarcerea organelor. Acest lucru duce la o deplasare a organelor mediastinale și la o încălcare bruscă a funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator. În forma acută de piotorax, inflamația progresează patologic, crescând intoxicația organismului. Pe acest fond, se dezvoltă disfuncția organelor și sistemelor vitale.

Empiem pleural acut

Procesul inflamator la nivelul pleurei, care nu durează mai mult de o lună, este însoțit de acumularea de puroi și simptome de intoxicație septică - acesta este un empiem acut. Boala este în strânsă relație cu alte leziuni ale sistemului bronhopulmonar (gangrenă și abces pulmonar, pneumonie, bronșiectazie). Piotoraxul are un spectru microbian larg, afectarea pleurei poate fi atât primară, cât și secundară.

Simptomele empiemului pleural acut:

• Durere în piept, agravată de inhalare, tuse și schimbarea poziției corpului.
• Dispneea în repaus.
• Albăstruirea buzelor, a lobilor urechilor și a mâinilor.
• Creșterea temperaturii corpului.
• Tahicardie peste 90 de bătăi pe minut.

Tratamentul trebuie să fie cuprinzător. În stadiile incipiente ale terapiei, este necesară îndepărtarea conținutului pleurei pentru a îndrepta plămânul și a obstrucționa fistulele. Dacă empiemul este larg răspândit, atunci conținutul este îndepărtat folosind toracocenteză și apoi drenat. Cea mai eficientă metodă de igienizare este considerată a fi spălarea regulată a cavității pleurale cu o soluție antiseptică cu antibiotice cu spectru larg și enzime proteolitice.

Cu empiem progresiv, diverse complicații patologice și drenaj ineficient, se efectuează tratament chirurgical. Pacienților li se arată o toracotomie largă și o salubritate deschisă, după care cavitatea toracică este drenată și suturată.

Empiem pleural cronic

Acumularea prelungită de puroi în cavitatea toracică indică un proces inflamator congestiv care necesită intervenție medicală. Empiemul cronic al pleurei durează mai mult de două luni, se caracterizează prin pătrunderea unui agent infecțios în cavitatea pleurală și este o complicație a formei acute. Principalele cauze ale bolii sunt greșelile făcute în tratamentul piotoraxului acut și alte caracteristici ale bolii.

Simptome:

• Temperatura subfebrila.
• Tuse cu spută purulentă.
• Deformarea toracelui pe partea laterală a leziunii datorită îngustării spațiilor intercostale.

Inflamația cronică duce la formarea de aderențe groase cicatriciale, care păstrează o cavitate purulentă și mențin plămânul într-o stare latentă. Resorbția treptată a exudatului este însoțită de depunerea de fire de fibrină pe foile pleurei, ceea ce duce la lipirea și obliterarea acestora.

Forme

Piotoraxul poate fi atât bilateral, cât și unilateral, dar cea din urmă formă este mai frecventă.

Deoarece există multe forme și tipuri de modificări inflamatorii ale pleurei, a fost elaborată o clasificare specială. Empiemul pleural este împărțit în funcție de etiologie, natura complicațiilor și prevalență.

După etiologie:

• Infecțioase - pneumococice, streptococice, stafilococice.
• Specific - actinomicoză, tuberculoză, sifilitică.

După durată:

• Acut - până la două luni.
• Cronic - mai mult de două luni.

După prevalență:

• Încapsulat (limitat) - inflamația unui singur perete al cavității pleurale.
  • Diafragmatice.
  • Mediastinal.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Frecvent - procesul patologic a lovit doi sau mai mulți pereți ai pleurei.
• Total - întreaga cavitate pleurală este afectată.

După natura exsudatului:

• Purulent.
• Seros.
• seros-fibros.

În funcție de severitatea fluxului:

• Plămânii.
• Severitate medie.
• Greu.

Bolile pot fi clasificate în funcție de cauza și natura procesului inflamator și de o serie de alte simptome caracteristice bolii.

Conform clasificării internaționale a bolilor din a 10-a revizuire, empiem pleural este inclus în categoria J00-J99 a bolilor respiratorii.

Să luăm în considerare mai detaliat codul pentru codul microbian 10:

J85-J86 Condiții purulente și necrotice ale tractului respirator inferior

• J86 Piotorax
  • Empiem pleural
  • Distrugerea plămânilor (bacteriană)
• J86.0 Piotorax cu fistulă
• J86.9 Piotorax fără fistulă
  • Piopneumotorax

Deoarece piotoraxul este o boală secundară, codul auxiliar al leziunii primare este utilizat în diagnostic pentru a pune diagnosticul final.

Tipuri de piotorax cronic:

1. Limitat
   • Apical - în regiunea apexului plămânului
   • Bazal - pe suprafața diafragmatică
   • Mediastinal - cu fața către mediastin
   • Parietală - afectează suprafața laterală a organului
2. Nelimitat
   • Mic
   • Total
   • Subtotal

În funcție de tipul bolii, de vârsta pacientului și de alte caracteristici individuale ale corpului său, tratamentul este selectat. Terapia are ca scop restabilirea funcționării normale a sistemului respirator.

Empiem pleural încapsulat

O formă limitată a procesului purulent-inflamator se caracterizează prin localizarea într-o anumită parte a cavității pleurale înconjurate de aderențe pleurale. Empiemul încapsulat al pleurei poate fi multicameral și monocameral (apical, interlobar, bazal, parietal).

De regulă, această specie are o etimologie tuberculoasă, prin urmare, se descompune în partea laterală a pleurei sau supradiafragmatic. Piotoraxul încapsulat este exudativ, revărsatul fiind limitat la aderențe între foile pleurale. Patologia implică tranziția inflamației acute la cronice și este însoțită de simptome precum:

• O scădere bruscă a proprietăților protectoare ale sistemului imunitar.
• Modificări degenerative în structura țesuturilor conjunctive și aderențe masive.
• Tuse violentă cu expectorație.
• Durere în piept.

Pentru diagnostic, se efectuează ultrasunete pentru a detecta lichidul acumulat și raze X. Pentru a determina cauza bolii, se face o puncție pleurală. Tratamentul are loc într-un spital și implică repaus strict la pat. Pentru terapie, se prescriu hormoni corticosteroizi, diverse proceduri de fizioterapie și o dietă specială.

Complicații și consecințe

Cursul necontrolat al oricărei boli duce la complicații grave. Consecințele unui proces purulent în pleura afectează patologic starea întregului organism. Rezultatul letal este de aproximativ 30% din toate cazurile și depinde de forma bolii și de cauza ei de bază.

Foarte des, pleurezia purulentă ia o formă cronică, care se caracterizează printr-un curs lung și simptome dureroase. Pătrunderea puroiului prin peretele toracic spre exterior sau în plămâni duce la formarea unei fistule care leagă cavitatea pleurală de plămâni sau de mediul extern. Dar cea mai periculoasă consecință este sepsisul, adică pătrunderea infecției în sistemul circulator și formarea de focare purulent-inflamatorii în diferite organe.

Indiferent de forma sa, piotoraxul implică o serie de consecințe grave. Complicațiile se manifestă în toate organele și sistemele. Dar cel mai adesea acestea sunt fistule bronhopleurale, insuficiență multiplă de organe, bronșiectazie, septicopiemie. Boala poate duce la perforarea plămânului și la acumularea de puroi în țesuturile moi ale peretelui toracic.

Deoarece exudatul purulent nu se rezolvă de la sine, este posibil ca puroiul să pătrundă prin plămâni în bronhii sau prin piept și piele. Dacă inflamația purulentă se deschide spre exterior, ea ia forma unui piopneumotorax deschis. În acest caz, cursul său este complicat de o infecție secundară, care poate fi introdusă în timpul unei puncție de diagnosticare sau în timpul pansamentelor. Supurația prelungită duce la peritonită și pericardită purulentă, sepsis, degenerarea amiloidă a organelor și moarte.

Diagnosticul empiemului pleural

Pentru a recunoaște pleurezia purulentă, se folosesc multe metode. Diagnosticul empiemului pleurei se bazează pe simptomele bolii și, de regulă, nu este dificil.

Luați în considerare principalele metode de detectare a unei boli în stadiile incipiente, determinând prevalența și natura acesteia:

1. Testele de sânge și urină arată leucocitoză pronunțată cu o schimbare semnificativă a formulei leucocitelor.
2. Analiza lichidului pleural - vă permite să identificați agentul patogen și să determinați natura exudatului. Materialul pentru cercetare se obține prin puncție pleurală - toracocenteză.
3. Raze X - folosit pentru a identifica modificările caracteristice bolii. Imaginea prezintă o întunecare, care corespunde răspândirii conținutului purulent și deplasării organelor mediastinale în partea sănătoasă.
4. Ecografia și CT - determină cantitatea de lichid purulent și vă permit să specificați locul pentru puncția pleurală.
5. Pleurofistulografiya - radiografie, care se efectuează în prezența fistulelor purulente. Se injectează un preparat radioopac în orificiul format și se fac fotografii.

Analize

Pe lângă metodele instrumentale de diagnosticare, pentru detectarea bolii sunt folosite și metode de laborator. Sunt necesare analize pentru a determina agentul patogen, stadiul empiemului și alte caracteristici ale procesului inflamator.

Analize pentru a detecta pleurezia purulentă:

• Analiza generală a sângelui și urinei.
• Analiza lichidului pleural.
• Examinarea lichidului aspirat.
• cercetare bacteriologică.
• Bacterioscopia frotiului cu colorație Gram.
• Determinarea pH-ului (cu piotorace sub 7,2)

Diagnosticul de laborator este efectuat în toate etapele tratamentului și vă permite să urmăriți eficacitatea terapiei alese.

Diagnosticare instrumentală

Pentru tratamentul eficient al bolii purulent-inflamatorii, este necesar să se efectueze o mulțime de cercetări. Diagnosticul instrumental este necesar pentru a determina natura inflamației, localizarea acesteia, stadiul de răspândire și alte caracteristici ale cursului.

Principalele metode instrumentale:

• Fluoroscopia polipozițională - localizează leziunea, determină gradul de colaps pulmonar, natura deplasării mediastinului, cantitatea de exudat și alte modificări patologice.
• Lateroscopia - determină dimensiunile verticale ale cavității afectate și face posibilă evaluarea stării părților bazale ale organului umplut cu exsudat.

Tomografia - efectuată după drenarea cavității pleurale din puroi. Dacă organul este numit cu mai mult de ¼ din volumul său, atunci interpretarea rezultatelor obținute este dificilă. În acest caz, drenajul și un aspirator sunt conectate la aparatul de tomografie.

• Pleurografie - o imagine a plămânilor în trei proiecții. Vă permite să evaluați dimensiunea cavității, prezența straturilor fibrinose, sechestratorii și starea pereților pleurei.
• Bronhoscopia - evidențiază leziuni tumorale ale plămânilor și arborelui bronșic, care pot fi complicate de cancer.
• Fibrobronhoscopia - oferă o idee despre natura procesului inflamator în bronhii și trahee, care apar în forma acută de empiem pleural.

Empiem pleural la radiografie

Una dintre cele mai informative și accesibile metode de diagnosticare a inflamației sistemului respirator este radiografia. Empiem pleural la radiografie arată ca o umbră, care este cel mai adesea localizată în plămânul inferior. Acest semn indică prezența lichidului în organ. Dacă se observă o infiltrație masivă a lobului inferior al plămânului, atunci radiografia se efectuează în decubit dorsal pe partea afectată. Astfel, exudatul este distribuit de-a lungul peretelui toracic și este clar vizibil în imagine.

Dacă boala este complicată de o fistulă bronhopleurală, atunci se observă acumulare de aer în cavitatea pleurală. Pe imagine, puteți vedea marginea superioară a efuziunii și puteți evalua gradul de colaps al plămânului. Schimbă semnificativ radiografia - procesul adeziv. În timpul diagnosticului, nu este întotdeauna posibilă identificarea unei cavități purulente, deoarece aceasta poate fi atât în ​​plămân, cât și în pleură. Dacă pleurezia purulentă este însoțită de distrugerea organelor respiratorii, atunci parenchimul deformat este vizibil pe radiografie.

Diagnostic diferentiat

Deoarece procesul purulent din pleura este o boală secundară, diagnosticul diferențial este extrem de important pentru detectarea acestuia.

Empiemul acut este adesea o complicație a pneumoniei. Dacă în timpul studiului este detectată o deplasare mediastinală, atunci aceasta indică un piotorax. În plus, există o expansiune parțială și bombare a spațiilor intercostale, durere la palpare, respirație slăbită. Tomografia, puncția și fluoroscopia cu mai multe axe sunt de o importanță decisivă.

Procesul purulent din pleura este similar în tabloul său radiologic și clinic cu un abces. Bronhografia este folosită pentru diferențiere. În timpul studiului se determină împingerea ramurilor bronșice și deformarea acestora.

• Atelectazie pulmonară

Diagnosticul este complicat de faptul că forma obstructivă a bolii poate fi însoțită de efuziune în cavitatea pleurală și comprimare a unei părți a plămânului de către lichidul pleural. Pentru diferențiere se utilizează bronhoscopia și puncția cavității pleurale.

Oncologia se caracterizează prin umbrirea periferică a câmpului pulmonar și trecerea la peretele toracic. Pentru a detecta pleurezia purulentă, se efectuează o biopsie transtoracică a țesutului pulmonar.

• Leziuni specifice ale pleurei

Vorbim de leziuni tuberculoase și micotice, când patologia precede empiem. Pentru a pune diagnosticul corect, se efectuează studii de exudat, biopsie prin puncție, toracoscopie și teste serologice.

Pe lângă bolile descrise mai sus, nu uitați de diferențierea cu hernii și chisturi diafragmatice.

Tratamentul empiemului pleural

Pentru a elimina procesul purulent din plămâni, se folosesc numai metode moderne și eficiente. Tratamentul empiemului pleural are ca scop restabilirea funcționării normale a organelor respiratorii și a corpului. Sarcina principală a terapiei este golirea cavității pleurale din conținutul purulent. Tratamentul se efectuează într-un spital cu respectarea strictă a repausului la pat.

Algoritm pentru ameliorarea bolii:

• Purificarea pleurei din puroi prin drenaj sau puncție. Cu cât procedura a fost efectuată mai devreme, cu atât este mai mic riscul de complicații.
• Utilizarea medicamentelor antibiotice. Pe lângă cursul general de administrare a medicamentului, antibioticele sunt folosite pentru a spăla cavitatea pleurală.
• Fara gres, pacientului i se prescrie terapie cu vitamine, tratament imunostimulator si detoxifiere. Este posibil să se utilizeze preparate proteice, sânge UVI, hemosorpție.
• În procesul de recuperare, pentru refacerea normală a organismului sunt indicate o dietă, exerciții terapeutice, kinetoterapie, masaje și ultrasunete.
• Dacă boala continuă într-o formă cronică neglijată, atunci tratamentul se efectuează chirurgical.

Tratamentul medicamentos al empiemului pleural

Tratamentul bolii purulent-inflamatorii este un proces lung și complex. Eficacitatea terapiei este determinată în mare măsură de medicamentele utilizate. Medicamentele sunt selectate pe baza formei tulburării, a naturii cursului, a cauzei principale și a caracteristicilor individuale ale corpului pacientului.

Pentru tratament, sunt prescrise următoarele medicamente:

• Aminoglicozide - Amikacin, Gentamicin
• Peniciline – benzilpenicilină, piperacilină
• Tetracicline – Doxiciclina
• Sulfonamide – co-trimoxazol
• Cefalosporine - Cefalexină, Ceftazidimă
• Lincosamide - Clindamicină, Lincomicina
• Chinolone/fluorochinolone – Ciprofloxacin
• Macrolide și azalide - Oleandomicină

Pentru aspirarea conținutului purulent, terapia cu antibiotice se efectuează folosind aminoglicozide, carbapeneme și monobactami. Antibioticele sunt selectate cât mai rațional posibil, luând în considerare agenții patogeni probabili și pe baza rezultatelor diagnosticelor bacteriologice.

• Amestecați sucul de ceapă cu miere într-un raport de 1:1. Luați remediul de 1-2 linguri de 2 ori pe zi după mese. Medicamentul are proprietăți antiinfecțioase.
• Scoateți sâmburele de cireșe proaspete și tocați pulpa. Medicamentul trebuie luat ¼ de cană de 2-3 ori pe zi după mese.
• Încălziți uleiul de măsline și frecați-l pe partea afectată. Puteți face o compresă de ulei și o lăsați peste noapte.
• Se amestecă proporții egale de miere și suc de ridiche neagră. Înseamnă să luați 1-2 linguri de 3 ori pe zi.
• Luați un pahar de suc de aloe, un pahar de ulei vegetal, flori de tei, muguri de mesteacăn și un pahar de miere de tei. Se toarnă apă clocotită peste ingredientele uscate și se lasă să se infuzeze într-o baie de apă timp de 20-30 de minute. Adăugați miere și aloe la infuzia finită, amestecați bine și adăugați ulei vegetal. Medicamentul se ia de 1-2 linguri de 2-3 ori pe zi, înainte de mese.

ORIENTĂRI NAȚIONALE

„EMPIEMA PLEUREI”

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Doctor în științe medicale, profesorul E.A. Korymasov (Samara) – redactor executiv.

Doctor în științe medicale, profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul E.G. Sokolovici (Sankt Petersburg).

Candidat la științe medicale, conf. univ. V.V. Lishenko (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul I.Ya. Motus (Ekaterinburg).

Candidatul Stiinte Medicale S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definiție

3. Codurile ICD-10

4. Prevenirea

5. Screening

6. Clasificare

7. Diagnosticare

8. Diagnostic diferenţial

9. Tratament:

10. Ce nu se poate face?

11. Prognoza

12. Managementul suplimentar, educarea și reabilitarea pacienților

13. Index bibliografic

1. METODOLOGIE
Empiemul pleural nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este evidențiată ca unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice.

În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acut și cronic, adoptată în practica medicală domestică. La descrierea tratamentului bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările străine și cele interne.

Aceste ghiduri clinice nu iau în considerare tactica de tratare a incompetenței acute a ciotului bronșic după lobectomie și pneumonectomie drept cauza a empiemului pleural dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a insolvenței. Acesta este motivul pentru un document separat.

Empiemul tuberculos al pleurei (ca o complicație a tuberculozei fibro-cavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări din cauza particularităților cursului și tratamentului.

2. DEFINIȚIE
Empiem pleural (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și comprimarea secundară a țesutului pulmonar.

3. CODURI ICD-10
J86.0 Piotorax cu fistulă

J86.9 Piotorax fără fistulă

4. PREVENIRE
Condițiile pentru apariția empiemului pleurei sunt:

a) prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau traumatisme (inclusiv sala de operație);

b) infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, al cărei curs este determinat de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;

c) lipsa condiţiilor pentru extinderea plămânului colaps şi eliminarea cavităţii pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală sunt de a preveni acești factori:

Implementarea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei comunitare și nosocomiale, pentru antibioticoterapie empirică perioperatorie în secțiile de chirurgie toracică;

Organizarea spitalizării la timp a bolnavilor cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazie, tuberculoză în secțiile de specialitate pneumologie, chirurgie toracică și TBC;

Organizarea în timp util a îngrijirilor chirurgicale de urgență și de specialitate chirurgicală toracică pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;

b) masuri terapeutice:

Antibioterapie empirică rațională a bolilor pulmonare supurative bazată pe principiile detensionării, ținând cont de datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;

Restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;

Îndepărtarea în timp util a efuziunii din cavitatea pleurală la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;

Îndepărtarea la timp a transudatului prin puncție din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;

Limitarea indicațiilor pentru drenajul cavității pleurale fără un motiv întemeiat la pacienții cu transudat și un exsudat mic (nesemnificativ clinic) în cavitatea pleurală;

Prezentarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazie;

Efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) ținând cont doar de datele de tomografie computerizată (dacă există aderențe delimitante din cavitatea pleurală liberă);

- profilaxia antibiotică perioperatorie rațională în chirurgia toracică;

Luarea rapidă a deciziilor cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps pulmonar persistent și/sau evacuare în aer prin drenajul din cavitatea pleurală;

Aplicarea unor metode suplimentare de aerostază a țesutului pulmonar și întărirea ciotului bronșic în timpul intervențiilor chirurgicale;

Drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervențiilor chirurgicale;

Îngrijirea atentă a drenajului în cavitatea pleurală;

Îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;

Tratamentul oportun și adecvat al proceselor patologice din spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.
5. PROIECTARE
1. Radiografie toracică simplă obișnuită, urmată de ecografie și/sau tomografie computerizată (dacă este indicată) pentru depistarea în timp util a revărsaturilor în cavitățile pleurale la următoarele grupe de pacienți:

3. Puncții ale cavității pleurale în condiții însoțite de acumulare de transudat (în prezența indicațiilor clinice), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.

4. Puncții ale cavității pleurale la pacienți în perioada precoce după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

6. CLASIFICARE
6.1. Clasificarea Societății Americane de Torac (1962), general acceptată în comunitatea internațională, distinge 3 stadii clinice și morfologice ale bolii: exudativ, fibrinos-purulent, organizații.

Etapă exudativ caracterizată prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurale. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză și valoarea pH-ului rămân normale.

Stadiul fibrinos-purulent manifestată prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitante laxe cu încapsularea puroiului și formarea de pungi purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare caracterizată prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează pungi și la scăderea elasticității pleurei. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitare (acostare), care sunt deja de natură de țesut conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la blocarea plămânului, și prezența unor cavități izolate pe acest fond, susținute în principal de conservarea fistulei bronchopleurale.

R.W. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

Stadiul exudativ:

Clasa 1. efuziune minoră:

o cantitate mică de lichid

Clasa 2 Efuziune parapneumonică tipică:

cantitate de lichid > 10 mm, glucoză > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Clasa 3. Efuziune limită necomplicată:

rezultate negative ale colorației Gram,

LDH > 1000 U/L, glucoză > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Stadiul purulent-fibrinos:

Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu):

rezultate pozitive ale colorației Gram,

glucoză
Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex):

rezultate pozitive ale colorației Gram,

glucoză
Clasa 6. empiem simplu:

Puroi explicit, buzunar purulent solitar sau liber

răspândirea puroiului în cavitatea pleurală.

Etapa de organizare:

Clasa 7. empiem complex:

Puroi explicit, enchistare purulentă multiplă,

ochiuri fibroase.
Semnificația practică a acestor clasificări este aceea că permit obiectivarea cursului bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. În literatura internă, împărțirea empiemului în funcție de natura cursului (și, într-o oarecare măsură, în funcție de criterii temporale) este încă acceptată: acută și cronică(faza de exacerbare, faza de remisiune).

Empiem pleural cronic este întotdeauna un empiem pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955).

Cea mai frecventă cauză a tranziției unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării cu un focar de distrugere purulentă în plămân (abces, gangrenă), în prezența unei purulente. proces în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielita, condrită), cu formarea de diferite tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare.

În mod tradițional, este considerată a fi perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Totuși, această împărțire este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, are loc o fibrotizare rapidă a depozitelor fibrinoase de pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de inhibate încât terapia fibrinolitică adecvată permite „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6-8 săptămâni) din debutul bolii.

Prin urmare, criteriile cele mai de încredere pentru empiemul cronic format (după tomografie computerizată) sunt: ​​a) cavitate reziduală rigidă (ireversibilă anatomic) cu pereți groși, într-o oarecare măsură colapsând plămânul, cu sau fără fistule bronșice; b) modificări morfologice ale parenchimului pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturilor peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului cronic al pleurei după pneumonectomie trebuie luat în considerare prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielita coastelor și sternului, condrită purulentă, corpi străini), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitate reziduală fără intervenții chirurgicale suplimentare (pleurectomie, decorticare, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern).

Utilizarea factorului timp (3 luni) pare justificată, deoarece ne permite să conturăm gama de studii necesare verificării diagnosticului și stabilirii unui program de tratament adecvat.

Aproximativ empiemul cronic corespunde stadiului de organizare în clasificarea internațională.

6.3. Conform mesajului cu mediul extern, există:

- "închis" , fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);

- "deschis" , cu o fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub formă de fistulă pleurocutanată, bronchopleurală, bronchopleurocutanată, pleuroorganică, bronchopleuroorganică).
6.4. În funcție de volumul leziunii cavității pleurale:

- total (țesutul pulmonar nu este detectat pe radiografie);

- subtotal (pe radiografia sondajului se determină doar vârful plămânului);

- delimitat (cu încapsularea și ancorarea exsudatului): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. În funcție de factorii etiologici, există:

- para- şi metapneumonic ;

- din cauza bolilor pulmonare purulent-distructive (abces, cangrenă, bronșiectazie);

- post-traumatic (leziune toracică, leziune pulmonară, pneumotorax);

- postoperator;

- din cauze extrapulmonare(pancreatită acută, abces subdiafragmatic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a scheletului osos al toracelui).

7. DIAGNOSTIC
7.1. Metode generale clinice fizice de examinare.

Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul de empiem pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode instrumentale de diagnostic.

Verificarea diagnosticului de „empiem pleural”, precum și atribuirea acestuia unuia dintre tipuri, este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată).

Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Piopneumotorax- un tip de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o pătrundere în cavitatea pleurală a abcesului pulmonar. Principalele sindroame patologice în apariția sa sunt: ​​șocul pleuropulmonar (datorită iritației cu puroi și aer a câmpului receptor pleural extins); soc septic (datorita resorbtiei unui numar mare de toxine microbiene de catre pleura); pneumotorax de tensiune valvulară cu colaps al plămânului, o schimbare bruscă a mediastinului cu o încălcare a fluxului de sânge în sistemul venei cave. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, sufocare, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, deoarece obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară („descărcare” puncție și drenaj al cavității pleurale). .

Posttraumatic și postoperator, empiem pleural se dezvoltă pe fondul modificărilor severe cauzate de traume (operație): încălcarea integrității toracelui și tulburările asociate ale respirației externe, leziuni pulmonare predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența cheagurilor de sânge și exudat în cavitatea pleurala. În același timp, manifestările precoce ale acestor tipuri de empiem pleural (febră, tulburări respiratorii, intoxicații) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice, cum ar fi pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care adesea provoacă întârzieri nejustificate în igienizarea completă a cavitatea pleurala.

Empiem pleural cronic caracterizată prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielita coastelor, sternului, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi puternice de țesut conjunctiv dens. În secțiunile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.
7.2. Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei.

Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge au ca scop identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență de organ.

a) În perioada acută a bolii, se observă leucocitoza cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și în procesele distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul de leucocite chiar scade, în special din cauza limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales pronunțată în cursul nefavorabil al bolii.

b) Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine ​​cu spută și exsudat purulent, cât și cu o încălcare a sintezei proteinelor la nivelul ficatului din cauza intoxicației. Crește nivelul de proteină C reactivă, lactat dehidrogenază, creatinkinază, transaminaze. Datorită predominării proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, cu toate acestea, cu epuizare purulentă avansată, acesta poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine ​​în ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub formă de inhibare a fibrinolizei. Volumul sângelui circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. Hipoproteinemia ascuțită (30-40 g/l) duce la edem. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamoniemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, neglijat, formarea insuficienței renale cronice din cauza amiloidozei rinichilor.

Empiem pleural- acumulare de exsudat purulent în cavitatea pleurală cu compresie secundară a țesutului pulmonar în pleurezie.

Cod conform clasificării internaționale a bolilor ICD-10:

Clasificare. Prin localizare .. Unilateral sau bilateral .. Limitat (localizat în orice parte a cavităţii pleurale, înconjurat de aderenţe pleurale); subtotal (empiemul se limitează la doi sau trei pereți anatomici ai cavității pleurale, de exemplu, costal și diafragmatic, sau mediastinal, diafragmatic și costal; total (exsudat purulent umple întreaga cavitate pleurală) .. Bazal sau paramediastinal. Din cauza .. Metapneumonic, dezvoltat în rezultatul pneumoniei.Parapneumonic, care apare concomitent cu pneumonia Postoperator, care apare ca o complicație a intervenției chirurgicale asupra organelor toracice sau abdomenului superior.cantitatea de efuziune se distinge prin piotorace mic - acumularea de exudat în sinusurile pleurale (cantitate de 200-500 ml); piotorace mediu - acumulare de exudat la unghiul scapulei în spațiul intercostal VII (cantitate de 500-1000 ml); piotorace mare - acumulare de exsudat deasupra unghiului omoplatului (cantitate de mai mult de 1 litru).

Frecvență- aproximativ 320 la 100.000 de locuitori în ţările industrializate.

Motivele

Etiologie. Agenti patogeni: .. stafilococi.. pneumococi.. anaerobi facultativi si obligatorii. Calea directă de infecție.. Leziune pulmonară.. Răni toracice.. Ruptura esofagului.. Ruptura abcesului, gangrena pulmonară, caverne.. Pneumonie.. Tuberculoza.. Progresia leziunilor bacteriene ale plămânilor (abces sau distrugere bacteriană). Bronşiectazie.. Rezecţie pulmonară şi alte operaţii asupra organelor toracice.. Pneumotorax.. Mediastinită acută.. Osteomielita coastelor şi vertebrelor. Calea indirectă de infecție.. Abces subdiafragmatic.. Pancreatită acută.. Abcese hepatice.. Inflamația țesuturilor moi și a cadrului osos al peretelui toracic. Empiem idiopatic.

Patogeneza. Faza acută (seroasă) (până la 7 zile). Revărsat pleural primar. Faza fibrinosa - purulenta (7-21 zile). Lichidul ocupă părțile inferioare ale cavității pleurale. În absența unui drenaj adecvat, se formează un empiem multilocular. Faza cronică (după 21 de zile). Ca urmare a depunerii de fibrină, pleura se îngroașă de-a lungul marginii revărsatului pleural. Abcesele apar în zonele învecinate.

Patomorfologie. Hiperemia și infiltrarea leucocitară a pleurei. depunerea de fibrină. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală. Îngroșarea pleurei, formarea de ancorare. Organizarea empiemului, formarea țesutului conjunctiv.

Simptome (semne)

Tabloul clinic

empiem pleural acut.tuse cu expectoratie. Crize prelungite și frecvente de tuse cu o cantitate mare de spută indică prezența unei fistule bronchopleurale.. Durerea toracică este puțin pronunțată cu respirație liniștită, crește brusc în timpul unei respirații profunde complete. egofonie.. Sunet de percuție tern sau tern pe partea afectată, limita superioară a matei corespunde liniei Ellis-Damuazo-Sokolov .. Slăbirea sau absența respirației în timpul auscultării peste zona de efuziune .. Respirația bronșică peste plămânul comprimat adiacent cu efuziunea .. Roșeața pielii apare numai când puroiul se rupe din cavitatea empiemului de sub piele .. Starea generală se înrăutățește progresiv: slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, temperatură agitată a corpului, puls frecvent.

Empiem cronic al pleurei .. Temperatura corpului poate fi subfebrilă sau normală, cu o încălcare a fluxului de puroi devine agitată .. Tuse cu scurgere purulentă de spută .. Deformarea toracelui pe partea laterală a leziunii din cauza îngustării spatii intercostale. Scolioza se dezvoltă la copii. Datele de percuție depind de gradul de umplere a cavității cu puroi; sunetele respiratorii peste cavitate nu se aud.

Diagnosticare

Cercetare de laborator. Leucocitoză, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, hipo - și disproteinemie, VSH crescut. Analiza lichidului pleural - exudat (densitate relativă peste 1,015, proteine ​​peste 30 g/l, raport albumină/globulină - 0,5-2,0, testul Rivalt este pozitiv, leucocitele sunt peste 15).

Studii Speciale. Toracocenteza - lichidul pleural este tulbure, gros, se transformă treptat în puroi adevărat, are un miros specific neplăcut. Examenul de laborator al lichidului aspirat.. Bacterioscopia unui frotiu colorat Gram.. Examenul bacteriologic (deseori rezultatele acestor metode diferă).. Determinarea pH-ului - la un empiem pH mai mic de 7,2.. Concentrația de glucoză este mai mică decât concentrația de glucoză în sânge. Examenul cu raze X.. Mediastinul este deplasat în direcția opusă părții de acumulare de efuziune.. Blackout bazal cu nivel orizontal în caz de infecție putrefactivă sau fistulă bronhopleurală. CT vă permite să determinați cu cea mai mare precizie prezența lichidului în cavitatea pleurală și să localizați enchistația intrapleurală. Pleurofistulografia este un studiu de contrast al cavității pleurale prin fistule. Ecografia vă permite să determinați cantitatea de efuziune, să localizați locul puncției și drenajul cavității pleurale.

Diagnostic diferentiat. Fractură de coastă. Condrita costală. Gangrena pulmonară. Pneumonie cazeoasă. Mezoteliom al pleurei. Compresia nervului intercostal. Zoster. Bronsita acuta. Patologia sistemului cardiovascular și a esofagului.

Tratament

TRATAMENT

Principii generale. Tratamentul bolii de bază. Îndepărtarea completă precoce a exsudatului din cavitatea pleurală prin puncție sau drenaj. Îndreptarea plămânului folosind aspirație constantă, terapie cu exerciții fizice. Antibioterapie rațională.

Terapie conservatoare. Empiem acut precoce - sunt necesare puncții pleurale repetate cu aspirarea exsudatului purulent și terapie antibiotică adecvată (clindamicină, ceftriaxonă în combinație cu metronidazol; se pot prescrie aminoglicozide, monobactami, carbapenemi).sânge. Terapie prin perfuzie și nutriție parenterală parțială. Empiemul format cu exsudat purulent gros este o indicație pentru drenaj închis pe termen lung.

Interventie chirurgicala

Empiem acut .. Empiem pleural liber - spălare constantă a cavității pleurale prin două tuburi, după 2-3 zile conținutul este aspirat prin ambele tuburi și plămânul este complet expandat.și se formează cheaguri în cavitatea pleurală.. În prezența unui fistula bronsica - tamponarea bronhiei corespunzatoare.Daca masurile de mai sus sunt ineficiente se indica decorticarea precoce a plamanului.

Empiem cronic.. Igienizarea empiemului prin drenaj cu aspirație activă.. În prezența unei fistule bronșice: la fel + tamponada bronșică.. În caz de ineficacitate, tratament chirurgical: repneumoliza, decorticarea plămânului, chiuretajul stratului piogen la capsula fibroasă, sutura fistulei bronșice sau rezecția plămânului zonei afectate .. În empiem tuberculos se mărește volumul operației - se efectuează o pleurectomie parietală totală.

Complicații. Perforație.. În parenchimul pulmonar cu formarea de fistule bronchopleurale.. Prin torace cu acumulare de puroi în țesuturile moi ale peretelui toracic. Septicopiemie. Bronșiectazii secundare. amiloidoza.

Prognosticul cu tratament în timp util este favorabil, cu empiem cronic poate fi nefavorabil.

Sinonime. Pleurezie purulentă. Piotoraxul.

ICD-10. J86 Piotorax