Chirurgie (colecistita acuta). Colecistita complicată

ACADEMIA MEDICALĂ DE STAT SMOLENSK

FACULTATEA DE MEDICINA

SECȚIA DE CHIRURGIE SPITALARĂ

Se discută la ședința metodică

(Protocolul #3)

DEZVOLTARE METODOLOGICĂ
LA PRACTICĂ

Subiect: „Colecistita complicată.

Sindromul postcolecistectomie”

dezvoltare metodologică
întocmit de: asistent Nekrasov A.Yu.

DEZVOLTARE METODOLOGICĂ

(pentru studenti)

la o lecție practică la Secția de Chirurgie Spitală

Subiect: » Colecistita complicata.

sindrom postcolecistectomie

Durata lecției - 5 ore

I. Planul lecției

	Etapă	Locație
	Participarea la conferința de dimineață a medicilor clinicii de chirurgie a spitalului	Sala de conferințe a departamentului
	Evenimente organizatorice	cameră de studiu
	Verificarea cunoștințelor de bază pe un subiect
	curatarea pacientilor	Camere, dressing
	Analiza pacienților supravegheați
	Discuție asupra subiectului lecției	camera de studiu
	Controlul asimilării materialului
	Testează controlul cunoștințelor
	Rezolvarea problemelor situaționale
	Stabilirea sarcinii pentru următoarea lecție

II. Motivația.

1. 1. Obiectivele studiului.

Studentul trebuie să fie capabil să:

a) evaluează plângerile pacientului, identificând semnele precoce ale bolii (durere, simptome de colecistită);

b) culege un istoric detaliat al bolii, acordând o atenție deosebită duratei manifestărilor bolilor; posibilă legătură cu stilul de viață, alimentația, obiceiurile proaste; tratament anterior;

c) identifica bolile anterioare în anamneză, evaluează stilul de viață și condițiile de muncă, colectează istoricul alimentar și familial;

d) în timpul examinării fizice, acordați atenție stării pielii, ganglionilor limfatici periferici, prezenței semnelor de icter, peritonită, intoxicație;

e) evaluează datele metodelor de cercetare de laborator și instrumentale (OAC, OAM, B\C, ecografie, colangiografie);

f) determină independent grupa sanguină a pacientului, efectuează testele necesare pentru compatibilitatea produselor sanguine transfuzate;

g) pregăti pacientul pentru metode de examinare (ultrasunete).

Elevul trebuie să știe:

n boala în stadiile incipiente se manifestă numai prin greață, vărsături, durere;

n boala într-un stadiu incipient al bolii poate fi determinată prin colectarea atentă a anamnezei și a plângerilor

n deja la primul tratament cu plângeri de durere în hipocondrul drept, este necesar să se efectueze o scanare cu ultrasunete

n dificultățile de diagnosticare în timp util se datorează tratamentului tardiv al pacienților;

n metodele conservatoare de tratament sunt indicate numai pentru formele necomplicate;

n pacientii cu forme distructive sunt supusi tratamentului chirurgical;

n Tratamentul obligatoriu este antispastice, analgezice;

n factorii de prognostic nefavorabil sunt pacienţii cu forme complicate.

IV-A. Cunostinte de baza.

1. Anatomia ficatului.

Prelegeri despre anatomie normală.

1. Anatomia chirurgicală a ficatului.

Prelegeri despre anatomie topografică.

1. Funcțiile ficatului.

Prelegeri de fiziologie, propedeutica bolilor interne.

1. Disfuncție hepatică.

Prelegeri de fiziologie patologică.

1. Inervația ficatului.

1. Alimentarea cu sânge a ficatului.

Prelegeri despre anatomie normală, anatomie topografică.

IV-B. Literatură pe tema nouă.

Principal:

1. Boli chirurgicale / Ed. M.I. Kuzina (MMA). Manual MZ. - Editura „Medicina”, 2000.
2. Boli chirurgicale / Manual al Ministerului Sănătăţii. - Editura „Medicina”, 2002.
3. Chirurgie / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Saveliev (RSMU). Manual UMO MZ. - Editura „GEOTARMED”, 1997.
4. Boli chirurgicale / Ed. Iul Șevcenko. Manual MZ. - 2 volume. - Editura „Medicina”, 2001.
5. Prelegeri despre cursul chirurgiei spitalicești.

Adiţional:

Dezvoltarea metodologică a catedrei pe tema „Colecistita complicată.

Sindromul postcolecistectomie.

1. 1. Întrebări pentru auto-pregătire:

a) despre cunoștințele de bază;

1. Anatomia ficatului.
2. Trăsături anatomice distincte ale ficatului.
3. Funcțiile ficatului și tulburările acestora.
4. Alimentarea cu sânge a ficatului.
5. Inervația ficatului.
6. Fiziologia actului de digestie.

b) pe un subiect nou:

1. Incidența bolii

2. Clasificare

3. Diagnosticul colecistitei acute.

4. Simptome speciale ale colecistitei

5. Complicaţiile colecistitei acute

6. Metode suplimentare de cercetare

7. Diagnostic diferenţial

8. Tratamentul bolnavilor cu colecistită acută

9. Intervenții chirurgicale

10. Indicații pentru coledocotomie

11. Mortalitatea în colecistita acută

12. Sindromul postcolecistectomie

1. 2. Conținutul lecției.

Colecistita acută, care adesea însoțește și complică colelitiaza (GSD), ocupă locul 2 între toate bolile acute ale organelor abdominale și, conform unor statistici recente, chiar locul 1, reprezentând 20-25% dintre acestea. GSD afectează 10 până la 20% din populația lumii, 40% dintre persoanele de peste 60 de ani și 50% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani. În ultimii ani s-a înregistrat o creștere a bolilor căilor biliare, care se asociază: a) cu o dietă irațională, bogată în grăsimi, b) cu creșterea speranței de viață.

Din punct de vedere patologic, există:

1. Dintre colecistita acută
   1) colecistită simplă (catarrală),
   2) distructiv - flegmon, gangrenos, perforant.
2. Dintre colecistita cronică
   1) hipertrofic,
   2) atrofic,
   3) hidropizie a vezicii biliare.

Acesta din urmă este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală.

Diagnosticul colecistitei acute în cazurile unui curs tipic al bolii nu este dificil. Caracterizată prin durere în hipocondrul drept și epigastru cu iradiere la umărul drept, omoplat, regiunea supraclaviculară (de-a lungul nervului frenic). Uneori, durerea este însoțită de angina pectorală reflexă, care a fost observată și de D.S. Botkin.

Durerile sunt fie de natura colicilor hepatice - foarte ascuțite, în care pacienții sunt neliniștiți, se grăbesc, schimbând poziția corpului, cel mai adesea cu colelitiază, cu blocarea ductului cistic sau a ductului biliar comun cu o piatră, mai puțin. adesea cu mucus sau puroi. În alte cazuri, durerile cresc treptat, pacienții se întind, temându-se să se miște, „să se miște”, ceea ce se observă atunci când predomină procesul inflamator, vezica urinară este întinsă de exsudat inflamator și peritoneul este implicat în proces.

Durerea este precedată de erori în alimentație (grasă, picant, alimentație), suprasolicitare fizică, uneori un șoc nervos. Însoțire - vărsături - repetate, puține, dureroase, care nu aduc alinare. Pulsul în prezența unei componente inflamatorii este accelerat, uneori aritmic, în prezența icterului poate fi încetinit. Temperatura corpului - cu colici este normală, în prezența inflamației se ridică, uneori la număr mare, cu complicații ale colangitei, pot apărea frisoane. La bătrâni, chiar și cu forme distructive, temperatura poate rămâne normală.

Abdomenul este implicat limitat în respirație în secțiunea superioară, dureros și tensionat în hipocondrul drept, aici, cu forme distructive, se remarcă tensiunea musculară protectoare, simptom pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg și Mendel.

Simptome speciale ale colecistitei:

1. Simptom Zakharyin - durere cu presiune în proiecția vezicii biliare.
2. Simptom Obraztsov - durere crescută cu presiune în hipocondrul drept la inspirație.
3. Simptom Ortner-Grekov - durere la atingerea marginii palmei pe arcul costal drept.
4. Simptomul Georgievsky-Mussi (simptom al nervului frenic) - durere atunci când este apăsat între picioarele mușchiului sternocleidomastoid.
5. Uneori, simptomul lui Courvoisier poate fi pozitiv - vezica biliară sau infiltratul perepiscal este palpată (deși acest simptom este descris în cancerul capului pancreatic și, strict vorbind, nu este un simptom al colecistitei.
6. Icter - observat la 40-70% dintre pacienti, mai des cu forme calculoase, cand are caracter de obstructiv, mecanic. Poate fi o consecință a hepatitei secundare sau a pancreatitei concomitente, precum și a colangitei - atunci poate fi parenchimatos. Icterul obstructiv de origine calculoasă este de obicei precedat de un atac de colică hepatică, acesta putând fi de natură remitentă (spre deosebire de icterul obstructiv de origine tumorală, care se dezvoltă treptat și crește progresiv). Cu obstrucția completă a coledocului, pe lângă culoarea intensă a urinei (datorită prezenței bilirubinei) - „culoarea berii”, „ceai puternic”, fecalele devin decolorate - nu există stercobilină în ea - „galben om cu fecale albe”.

Ficatul este mărit, nu există splenomegalie (spre deosebire de icterul hemolitic). Cu icter prelungit, are loc moartea celulelor hepatice, „bila albă” este secretată, insuficiența hepatică se dezvoltă cu trecerea la comă. Colecistita enzimatică și vasculară progresează rapid și trec într-o formă distructivă.

1. Perforare cu delimitare locală a procesului: a) infiltrare; b) abces.
2. Peritonita biliara difuza fara delimitare.
3. Abcese subhepatice, subdiafragmatice și alte abcese de localizare,
4. Colangita, angiocolita urmata de abces hepatic si ciroza biliara.
5. Pancreatită.

Cercetare suplimentară

Se determină urgent numărul de leucocite din sânge și amilaza din sânge și urină. Dacă este posibil, din studii biochimice - sânge pentru bilirubină și fracțiile sale, colesterol (în mod normal până la 6,3 m / mol / litru), lipoproteine ​​B (până la 5,5 g / l), zahăr, proteine ​​și fracțiunile sale, indicele de protrombină, transaminaze și amilaza din sânge. Cu icter - bilirubina și urobilina sunt examinate în urină, stercobilina - în fecale.

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) este foarte valoroasă și, dacă este posibil, trebuie efectuată în regim de urgență. Vă permite să identificați prezența pietrelor în tractul biliar, dimensiunea vezicii biliare și semnele de inflamație a pereților acesteia (îngroșarea acestora, bypass).

Fibrogastroduodenoscopia (FGS) este indicată în prezența icterului - face posibilă vedea secreția bilei sau absența acesteia din mamelonul Vater, precum și calculul înțepenit în acesta. În prezența echipamentului, este posibilă colangio-pancreatografia retrogradă (RCPG).

Colangiografia cu substanță de contrast orală sau intravenoasă poate fi efectuată numai după dispariția icterului și diminuarea fenomenelor acute și acum se recurge la rareori. În cazurile neclare din punct de vedere diagnostic, este indicată laparoscopia. care dă un rezultat pozitiv în 95% din cazuri.

Dificultățile de diagnostic diferențial apar de obicei în cazurile de curs atipic de colecistită acută.

1. Cu apendicită acută
   a) cu o localizare ridicată a apendicelui - subhepatic sau cu volvulus al intestinului gros în timpul dezvoltării embrionare, când cecul împreună cu apendicele se află în hipocondrul drept.
   b) Cu localizare joasă a vezicii biliare, cu enteroptoză, cel mai adesea la vârstnici.
2. Cu un ulcer perforat, de obicei duodenal sau piloric, cu o gaură perforată de diametru mic, cu perforație acoperită.
3. În prezența icterului, când devine necesară diferențierea icterului obstructiv de natură calculoasă de tumoră (cancer al capului pancreasului sau mamelonului lui Vater), și uneori de parenchimatos și chiar hemolitic.
4. Cu pancreatita acută, care însoțește adesea bolile tractului biliar și este necesar să se decidă ce este primar, colecistopancreatita sau pancreatocolecistita predomină în tabloul clinic.
5. Cu colici renale pe partea dreaptă, uneori în absența iradierii și simptomelor tipice.
6. Cu obstrucție mare a intestinului subțire, mai ales când duodenul este obstrucționat de un calcul biliar ca urmare a unui ulcer de decubit al peretelui vezicii biliare și duodenul de o piatră.
7. Cu angina pectorală și infarct miocardic, având în vedere că un atac de colică hepatică poate provoca și poate fi însoțit de angină pectorală.
8. Cu pneumonie din partea dreaptă a lobului inferior, mai ales când pleura diafragmatică este implicată în proces.

În cazurile de dificultăți de diagnostic, trebuie colectată o anamneză în detaliu, o examinare amănunțită a abdomenului cu o verificare a simptomelor tuturor bolilor enumerate și trebuie efectuate și analizate date suplimentare de cercetare.

Tratamentul pacienților cu colecistită acută din prima oră de internare în clinică trebuie să înceapă cu o terapie patogenetică complexă intensivă, care vizează atât boala de bază, cât și o posibilă reducere a severității stării pacientului asociată cu prezența afecțiunilor legate de vârstă sau concomitent. boli (care trebuie identificate în această perioadă) . Include:

1. odihnă (repaus la pat într-un spital chirurgical),
2. dieta (tabelul 5a, în prezența pancreatitei - foame),
3. frig în prezența inflamației.
4. atropină, cu colici cu promedol,
5. blocarea novocainei conform lui Vishnevsky - pararenal pe dreapta, ligamentul rotund al ficatului (Vinogradov),
6. antibiotice cu spectru larg, seria de tetracicline de dorit, care creează o concentrație mare în tractul biliar,
7. terapie de detoxifiere prin perfuzie,
8. tratamentul simptomatic al bolilor concomitente. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt perforarea vezicii urinare cu peritonită, amenințarea perforației, adică. colecistita distructivă, în special cu forma ei enzimatică sau aterosclerotică (vasculară), forme complicate - abcese, icter obstructiv, colangită.

Conform termenilor de intervenție chirurgicală, există:

a) O operatie de urgenta, in primele ore dupa internarea pacientului, este indicata in prezenta perforatiei, peritonitei. Pregătirea preoperatorie se efectuează pe masa de operație. În alte cazuri, pacienților li se prescrie o terapie intensivă complexă, care este și o pregătire preoperatorie, se efectuează o examinare, inclusiv cu ultrasunete.

b) Dacă tratamentul conservator în timpul zilei nu dă efect, este indicată o operație urgentă, care se efectuează de obicei în a 2-3-a zi de la debutul bolii.

c) Dacă terapia conservatoare duce la ameliorarea unui proces acut, este mai bine să se efectueze operația într-o perioadă întârziată (după 8-14 zile), fără a externa pacientul, după pregătirea și examinarea prealabilă.

Aceasta este tactica principalilor chirurgi ai țării (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky și alții). În aceste cazuri (în absența antecedentelor de icter), se poate efectua laparoscopic. O operație de urgență este însoțită de mortalitate - 37,2%, urgentă - 2,6%, întârziată - 1,1% (Kuzin). Odată cu eșecul tratamentului conservator, reapariția atacurilor și absența semnelor de intoxicație, este necesar să se excludă dischinezia biliară. O indicație absolută pentru intervenție chirurgicală este hidropizia vezicii biliare - este indicat tratamentul chirurgical.

Anestezie - anestezie de intubare, anestezie epidurala. Accesuri: mai des Fedorovsky, paralel cu arcul costal, mai rar pararectal sau median. Acesta din urmă este utilizat în combinație cu herniile ombilicale și diastaza mușchilor drepti sau, dacă este necesar, intervenția simultană la nivelul stomacului.

Operația pe căile biliare trebuie să înceapă neapărat:

a) din revizuirea zonei hepato-pancreatoduodenale,

b) examinarea vezicii biliare, dimensiunea acesteia, starea pereților acesteia Determinarea prezenței pietrelor în ea, care uneori este posibilă numai atunci când conținutul său este aspirat,

c) examinarea ligamentului hepatoduodenal și a căii biliare comune care trece prin acesta cu determinarea diametrului său (mai mult de 1,2 cm indică o încălcare a fluxului).

d) transiluminarea conductei pentru identificarea pietrelor,

e) colangiografie prin introducerea de contrast prin perforarea coledocului sau canularea ductului cistic conform Halsted-Pikovsky,

f) în prezența semnelor de hipertensiune arterială - manometrie,

g) examinarea și palparea pancreasului, în special a capului și a mamelonului lui Vater,

h) după deschiderea ductului - coledocotomie - se determină natura bilei - ca un chit, cu o piatră, transparentă, tulbure, sondare și bougienage a ductului pentru a detecta permeabilitatea în duoden,

i) cu un canal mărit și suspiciunea de prezență a unei pietre - coledocoscopia,

Principala intervenție chirurgicală pentru colecistită este colecistectomia - îndepărtarea vezicii biliare: (de la fund până la gât sau de la gât cu ligatura izolată a arterei cistice și a ductului cistic).

În cazuri rare, la pacienții vârstnici extrem de severi, cu dificultăți tehnice de îndepărtare și calificare insuficientă a chirurgului, se efectuează colecistostomie cu drenaj al vezicii urinare. Această operație este pur paliativă, este imposibilă cu formele gangrenoase și, ulterior, o proporție semnificativă de pacienți necesită o a doua operație - colecistectomie. În ultimii ani, la pacienții vârstnici cu un grad ridicat de risc operațional, în special în prezența icterului, colecistostomia prin laparoscopie este recomandată ca primă etapă de decompresie și igienizare a căilor biliare.

Coledocotomia - deschiderea coledocului este indicată atunci când coledocul se extinde cu mai mult de 1,2 cm, blocarea ductului de către o piatră, calculi multiple, colangită, permeabilitate insuficientă a secțiunii terminale a coledocului sau sfincterului și simptome de hipertensiune biliară. Este însoțită de extragerea pietrelor, bougienage și sondare și uneori colangioscopie. Se poate termina cu a) o sutură oarbă, b) drenaj extern (după Vișnevski, după Pikovsky-Holstead prin canalul cistic cu diametrul suficient, în formă de T). c) drenaj intern - impunerea bypass-ului, anastomoze biliodigestive - coledoco-duodenale sau coledoco-jejunale.

Drenajul extern este indicat în caz de permeabilitate bună la nivelul duodenului 12: a) cu colangită (bilă tulbure, antecedente de frisoane), b) cu mărirea coledocului (1,2-1,5 cm, c) hipertensiune biliară, e) după obturație prelungită cu un piatră, e) pancreatită concomitentă, supusă permeabilității mamelonului lui Vater. Cu aceasta, colangiografia antegradă (prin drenaj) este posibilă în viitor.

Drenajul intern este indicat: a) cu o structură extinsă pronunțată a coledocului distal, b) cu o piatră strâns înghețată, neextractabilă în regiunea mamelonului Vater, c) cu calculi multipli sau bilă asemănătoare chitului. În ultimele două cazuri, precum și cu papilita stenozantă, acum mai des se efectuează papilosfinterotomia transduodenală și papilosfinteroplastia. În prezența unui echipament special, papilotomia poate fi efectuată endoscopic.

Toate operațiile la nivelul căilor biliare se încheie cu drenajul obligatoriu al spațiului subhepatic.

Perioada postoperatorie - conform schemei, ca si in perioada preoperatorie. Se adaugă inhibitori de enzime, agenți de detoxifiere, transfuzii de componente sanguine, înlocuitori de proteine, desensibilizanți; anticoagulante (după cum este indicat). Mișcări timpurii, ventilație pulmonară /oxigenare/. Drenajul se modifică de obicei în a 4-a zi și este îndepărtat individual. Drenajul din canalul biliar comun este îndepărtat nu mai devreme de 10-12 zile.

Mortalitatea variază foarte mult în funcție de momentul operației (a fost deja spus acest lucru), de vârsta pacienților, de complicații. În medie, variază de la 4 la 10%, la vârstnici - 10-26%. În clinica noastră, rata globală a mortalității este de 4,5%, la persoanele peste 60 de ani, 18,6%.

Sindromul postcolecistectomie

Adesea, acest diagnostic se pune în prezența durerii, dispepsie la pacienții care au suferit colecistectomie. Potrivit clinicii academicianului Petrovsky, doar la 23,3% dintre pacienți aceste fenomene au fost asociate cu o eroare în timpul operației sau a operației în sine. La 53,3% dintre pacienți, acestea s-au datorat existenței pe termen lung a colecistitei înainte de intervenția chirurgicală, prezenței pancreatitei cronice asociate, hepatitei sau bolilor concomitente ale organelor abdominale. Este necesar să se opereze pacienții mai devreme, înainte de apariția complicațiilor colecistitei. „Chirurgii trebuie să demonstreze nevoia unei intervenții chirurgicale în timp util pentru colecistită atât pacienților, cât și medicilor curant” (A.D. Ochkin).

VII.Schema de examinare a pacientului.

La identificarea plângerilor, acordați o atenție deosebită durerii în hipocondrul drept.

Colectând o anamneză a bolii, acordați o atenție deosebită momentului primelor semne ale bolii.

În istoria pe termen lung, identificați bolile trecute, colectați istoricul alimentar și familial.

În timpul unui examen fizic, acordați atenție stării pielii, ganglionilor limfatici periferici, prezenței semnelor de icter, peritonită, intoxicație.

La identificarea semnelor de colecistită acută, ar trebui să se recurgă la metode suplimentare de diagnostic de laborator și instrumentale (OAC, OAM, B\C, ultrasunete, colangiografie).

VIII.sarcini situaționale.

1. Un pacient de 47 de ani a fost internat în clinică cu plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, stare generală de rău, febră. Timp de două zile a observat apariția durerii, după o eroare în alimentație, a fost tratat independent. În timpul examinării, pulsul a fost de 82 de bătăi pe minut, temperatura corpului a fost de 37,9 grade. La palpare în hipocondrul drept se determină durerea în hipocondrul drept. Simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate.

Exemplu de răspuns. Luând în considerare istoricul bolii, prezența unei clinici a procesului inflamator, colecistita acută poate fi suspectată la pacient. Ar trebui să fie diferențiat de pancreatită, ulcer peptic din secțiunea a 12-a a intestinului. Pentru precizarea diagnosticului este necesar să se facă urgent US, FGDS. Odată cu diagnosticul de „colecistita acută”, este indicată terapia conservatoare, cu ineficacitatea ultimei operații.

2. Un pacient de 42 de ani a fost internat în clinică cu plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, stare generală de rău, febră, icter. Timp de 4 zile ea a observat apariția durerii, icter după o eroare în dietă, a fost tratată independent. În timpul examinării, pulsul a fost de 72 de bătăi pe minut, temperatura corpului a fost de 37,6 grade. Se dezvăluie culoarea galbenă a pielii. La palpare în hipocondrul drept se determină durerea în hipocondrul drept. Simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate.

Care este diagnosticul tău prezumtiv? Cu ce ​​boli trebuie pus un diagnostic diferențial? Cum se poate preciza diagnosticul?

Exemplu de răspuns. Luând în considerare istoricul bolii, prezența unei clinici de proces inflamator poate fi suspectată la un pacient cu colecistită acută complicată de icter. Ar trebui să fie diferențiat de pancreatită. Pentru clarificarea diagnosticului, trebuie efectuate urgent B/X, ecografie, FGDS. Cu diagnosticul de „colecistita acută”, este indicată o operație - colecistectomie cu revizuirea coledocului.

Germania este una dintre țările lider în ceea ce privește turismul medical. Tratamentul în Germania este preferat de un număr tot mai mare de persoane de la an la an. Specialisti de inalta calificare, tehnologiile moderne fac Germania extrem de atractiva din punct de vedere al tratamentului.

(Vizitat de 38 de ori, 1 vizite astăzi)

Șef al Departamentului de Chirurgie a Facultății al Universității de Stat de Medicină din Volgograd, profesor, MD Andrey Georgievich Beburishvili.

In prezent, operatiile pentru colecistita acuta au devenit cele mai frecvente in interventiile chirurgicale urgente si, conform unor statistici, depasesc numarul operatiilor pentru apendicita acuta. Este probabil ca această tendință să continue în următorul deceniu, ceea ce este tipic pentru medicina casnică. Numărul formelor complicate de colelitiază nu scade, frecvența cărora ajunge la 35%. Majoritatea pacienților sunt persoane în vârstă și senile cu diferite boli concomitente.

Principalul tip de intervenție chirurgicală efectuată pentru colecistita acută este colecistectomia, completată, conform indicațiilor, de corectarea patologiei căilor biliare. În același timp, rezultatele operațiilor în situații clinice de urgență nu pot fi considerate satisfăcătoare - procentul complicațiilor postoperatorii și al mortalității este prea mare. În plus, rezultatele pe termen lung ale operațiilor pentru colecistita distructivă sunt astfel încât mai mult de 10% dintre pacienți sunt supuși intervențiilor repetate. Istoria modernă a tratamentului chirurgical al colecistitei are 120 de ani de când Langebuch a efectuat prima colecistectomie în 1882.

Până acum, fraza lui: „Vezicula biliară trebuie îndepărtată nu pentru că conține pietre, ci pentru că le produce” este considerată o dogmă, iar principala metodă de tratare a colecistitei calculoase rămâne chirurgicală. Metodele conservatoare pot fi considerate ca auxiliare și pur paliative (în fotografie, o imagine cu ultrasunete a colecistitei calculoase).

Experiența clinicii de chirurgie facultății a Academiei Medicale din Volgograd în tratamentul colelitiazelor și complicațiilor acesteia acoperă o perioadă de peste 35 de ani: din 1965, când departamentul era condus de D.L. tratament chirurgical” și având în spate experiența unui cunoscuta scoala de chirurgie. De-a lungul anilor, au fost efectuate peste 11.000 de operații la nivelul căilor biliare, efectuate în strictă conformitate cu liniile directoare elaborate sub influența ideilor fondatorului chirurgiei biliare rusești, S.P. Fedorov, a cărui activitate a devenit principalul ghid pentru uz casnic. chirurgi în tratamentul bolii biliare.

Monografia lui S. P. Fedorov „Citicii biliari și chirurgia căilor biliare” a fost publicată de două ori, în 1918 și 1934. Ultima ediție a fost publicată cu puțin timp înainte de moartea celebrului chirurg și se poate presupune că autorul a reușit să expună în ea toate cele mai importante lucruri în chirurgia căilor biliare. Această carte conține nu numai și nu atât rezultatele unor studii speciale, ci și gândurile unui mare chirurg, un mare om de știință, un medic înțelept asupra problemelor bolii litiaza biliară. În ea se găsesc sfaturi practice pentru un chirurg practic al unui spital raional și o împrăștiere de idei și gânduri strălucitoare cu privire la o situație clinică specifică, entuziasm polemic și analiză atentă a cazurilor. Este imposibil de supraestimat importanța acestei cărți pentru dezvoltarea chirurgiei căilor biliare în țara noastră (în foto - colecistită cronică calculoasă).

„Revărsatul inflamator cu ieșire închisă din vezică crește rapid presiunea în cavitatea acesteia, un pericol deosebit de puternic apare din blocarea canalului cistic în colecistita acută și infecția virulentă. Apoi, din cauza degenerescenței rapide a peretelui vezicii urinare (fragilitatea acestuia și formarea de zone necrotice și ulcere pe fondul blocării de către o piatră), presiunea intravezicală crește brusc, ceea ce poate duce la perforarea vezicii urinare. Aceste afirmații ale lui S. P. Fedorov au stat la baza dezvoltării teoriei hipertensiunii biliare și, în special, a prevederilor privind colecistita obstructivă acută (Pikovsky D. L., 1964).

Conform acestei prevederi, presiunea în vezica biliară în colecistita distructivă este întotdeauna crescută. Dovezile sugerează că este posibilă o situație când, după o blocare acută a ductului cistic și, în consecință, creșterea presiunii, procesul distructiv nu se dezvoltă (deblocare, hidropizie), dar cu un proces distructiv dezvoltat, presiunea este întotdeauna ridicată.

Numai din momentul obstrucției ductului cistic există un pericol real de activare a infecției și distrugerea vezicii biliare. Principala dificultate constă în imposibilitatea de a prezice boala: hipertensiunea poate atinge rapid valori mari; infecția poate să nu se manifeste clar de la bun început, dar ceva mai târziu, când este deja generalizată; aceste momente complicate sunt adesea însoțite de decompensarea bolilor concomitente.

Studii teoretice și clinice ale lui V. V. Vinogradov, Yu. . Este un mecanism declanșator al apariției colecistitei distructive, colangitei, icterului, pancreatitei, deși cauza - ocluzia sistemului biliar la diferite niveluri - poate fi asociată cu calculi, alte patologii ale bilei, modificări cicatriciale ale aparatului muscular.

Odată cu dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare, abordările și atitudinile față de colecistita acută s-au schimbat semnificativ. Yu. M. Dederer și colab. a stabilit o relație directă între nivelul presiunii din vezica biliară și gradul de distrugere a peretelui acesteia: cu cât presiunea este mai mare, cu atât distrugerea este mai pronunțată. Încălcarea microcirculației contribuie la scăderea rezistenței țesuturilor, la pătrunderea infecției în straturile mai profunde ale peretelui și dincolo.

Un rol important în progresia proceselor patologice în colecistita distructivă îl joacă flora bacteriană intravezicală. Încălcarea fluxului de bilă în timpul obstrucției sau ischemiei vasculare duce la dezvoltarea rapidă nu numai a microbilor patogeni, ci și a patogenilor condiționat. Ca urmare, presiunea în vezica biliară crește și mai mult, se creează condiții prealabile pentru pătrunderea infecției pe cale extravezică. Contaminarea bacteriană a bilei vezicii biliare, conform diferiților autori, variază de la 40 la 90%, în timp ce bacteriobioza crește în funcție de momentul obstrucției. Există toate motivele să credem că culturile bacteriene sunt rezultatul unor metode de cercetare imperfecte în condiții standard, iar infecția anaerobă apare în aceste observații.

Un anumit loc în patogeneza colecistitei acute este ocupat de modificările vasculare în peretele vezicii biliare. Rata de dezvoltare a procesului inflamator și severitatea bolii depind de tulburările circulatorii în vezica urinară datorate trombozei arterei chistice sau modificărilor aterosclerotice. Consecința tulburărilor vasculare sunt focare de necroză și perforare a peretelui. La pacienții vârstnici, tulburările vasculare asociate cu modificările legate de vârstă pot determina dezvoltarea formelor distructive de colecistită, totuși, în aceste cazuri, canalul cistic este obstrucționat de țesuturi inflamate și mucus (în imagine este colecistita acalculoasă obstructivă acută).

Sub termenul de „colecistită” sunt combinate practic toate bolile inflamatorii ale vezicii biliare și ale căilor biliare, pe baza postulatului fundamental al primatului patologiei vezicii biliare și a leziunii secundare a căilor biliare. Colecistita acută trebuie considerată ca o situație clinică, atunci când un pacient pentru prima dată în viață sau care suferă de colecistită cronică (în mare parte calculoasă) are un atac caracteristic. Aici este recomandabil să citați clasificarea lui S. P. Fedorov, care a servit drept bază pentru toate clasificările moderne:

1. Colecistita acută primară cu rezultate în: a) recuperare completă, b) hidropizie primară, c) hidropizie inflamatorie secundară.
2. Colecistita cronică necomplicată recurentă.
3. Colecistita recurentă complicată subdivizată în:
1. a) colecistită purulentă, denumită și denumirea complet nepotrivită de empiem acut al vezicii urinare,
2. b) colecistită ulceroasă,
3. c) colecistită gangrenoasă,
4. d) acumulare purulentă acută sau cronică în vezică.
4. Scleroza vezicii urinare cu încrețirea, îngroșarea și calcificarea pereților vezicii urinare.
5. Actinomicoza vezicii urinare.
6. Tuberculoza vezicii urinare
7. Inflamația căilor biliare:
1. Colangită subacută
2. Colangită acută
3. Colangită purulentă

Este destul de evident că un chirurg modern, având această clasificare în fața ochilor, nu numai că învață elementele de bază, ci și extrapolează opiniile fondatorului la starea actuală a problemei și propria experiență. Un exemplu strălucit al unei astfel de analize a aspectelor istorice ale problemei este articolul Prof. D. L. Pikovsky „Ideile și opiniile lui S. P. Fedorov ca bază pentru formarea și dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare”, scris în 1979 (Proceedings of the VGMI, V. 32, numărul 2). Pe baza prevederilor clasificării lui S.P. Fedorov, clinica noastră a dezvoltat o „Schemă tactică pentru tratamentul colecistitei acute”, al cărei scop a fost de a crea o abordare unificată a furnizării de îngrijiri chirurgicale de urgență și planificate (vezi diagrama).

În schema prezentată, colecistita acută este împărțită în necomplicată (simple) și complicată. Cu colecistita necomplicată, procesul inflamator nu depășește vezica biliară, nu se răspândește nici prin peretele acesteia, nici prin canale. Această formă a bolii apare sub formă de colecistită simplă acută. Colecistita acută simplă (catarrală) se caracterizează printr-o clinică tipică a colicilor biliare, în timp ce vezica biliară nu este mărită, iar toate celelalte simptome sunt moderate. Cu tratamentul corect început devreme, atacul, de regulă, este ușor oprit. Problema tratamentului chirurgical este decisă într-o manieră planificată după clarificarea diagnosticului. Toate celelalte forme de colecistită acută pot fi combinate prin termenul de colecistită complicată. Din punct de vedere patogenetic, acest lucru este justificat de faptul că principala cauză a dezvoltării lor este hipertensiunea biliară bruscă sau treptată.

Colecistita acută, care a apărut pe baza obstrucției bruște a canalului cistic, este baza tuturor formelor și complicațiilor distructive. Numai din acest moment există un pericol real de infectare și distrugere a vezicii urinare. Formulăm acest diagnostic drept „colecistita acută obstructivă”. Este destul de dificil de prezis cursul unui atac, cu toate acestea, secvența de dezvoltare a modificărilor locale este destul de clar definită și constă din următoarele componente: 1) obstrucția ductului cistic; 2) o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară; 3) stază în vasele vezicii biliare; 4) bacteriocolie; 5) distrugerea peretelui vezicii urinare; 6) se infiltrează; 7) peritonita locala si difuza.

Procesul se poate dezvolta în trei direcții:

1. Deblocarea bulei. Blocarea vezicii urinare apare în majoritatea absolută a cazurilor din cauza blocării buzunarei Hartmann sau a ductului cistic cu un calcul. În mod spontan sau sub influența terapiei conservatoare, piatra se poate deplasa distal la corp sau la fundul vezicii urinare sau poate cădea în canalul biliar comun. Vezica urinară este eliberată de conținutul său, simptomele hipertensiunii biliare din vezică dispar, pacientul se simte mai bine. În acest caz, tratamentul se continuă până la dispariția completă a fenomenelor acute, apoi pacientul este examinat pentru a identifica pietrele, starea funcțiilor vezicii biliare etc.

2. Hidropizia vezicii biliare. Cu o infecție cu virulență scăzută sau absența acesteia, cu capacitatea peretelui vezicii urinare de a fi întins și mai mult, rezultatul unui atac acut poate fi hidrocelul vezicii biliare. Un astfel de rezultat al unui atac apare relativ rar (mai puțin de 5% din cazuri). Scăderea fenomenelor acute este însoțită patomorfologic de dispariția fenomenelor inflamatorii în peretele vezicii urinare. Bula se palpează clar în hipocondrul drept, durerea și reacția perifocală scad. Pentru o lungă perioadă de timp (uneori câțiva ani), o astfel de vezică biliară poate să nu deranjeze pacientul; cu toate acestea, întotdeauna mai devreme sau mai târziu apare exacerbarea. Din cauza acestui pericol, hidropizia vezicii urinare este o indicație directă pentru o operație planificată.

3. Colecistita distructivă. Dacă tratamentul conservator nu are succes, deblocarea nu a avut loc și un proces infecțios se dezvoltă în vezica biliară (care se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului, o creștere a leucocitozei, apariția simptomelor de iritație peritoneală), atunci aceasta înseamnă debutul colecistitei distructive (flegmonoase, gangrenoase) cu o creștere bruscă și periculoasă a presiunii. Procesul în aceste cazuri devine de negestionat și dictează adoptarea celor mai urgente măsuri.

Dacă în 24-48 de ore, cu terapia conservatoare continuă, vezica urinară nu este deblocată (semnele de inflamație nu scad), atunci este necesar să se constate prezența colecistitei distructive la pacient.

În clinica noastră, 46,9% dintre pacienți au fost operați de colecistită obstructivă acută (AOC), iar inflamația distructivă a vezicii urinare a fost găsită la toți în diferite stadii de dezvoltare. De remarcat că în timpul unei operații planificate, după ce fenomenele acute de colecistită obstructivă s-au diminuat, alți 7,2% dintre pacienți au prezentat inflamație distructivă, care nu s-a manifestat în perioada preoperatorie. Am ajuns la concluzia fermă că, în prezența colecistitei obstructive, absența efectului terapiei conservatoare în timpul specificat este o indicație rezonabilă pentru intervenția chirurgicală de urgență. Desigur, acest lucru nu înseamnă că în toate cazurile perforarea are loc exact în afara intervalelor de timp indicate. La nu mai puțin de 1/3 dintre pacienții cu tratament intensiv al unui atac, acesta din urmă poate fi încă oprit. În același timp, putem spune cu siguranță că în prezent nu avem semne prin care în prima zi de observație ar fi posibil să prezicem rezultatul unui atac. În același timp, observarea ulterioară (a 3-a, a 4-a zi etc.) duce uneori la operațiuni întârziate, despre care B.A. Petrov a avertizat încă din 1965.

Astfel, printre pacienții cu tablou clinic de colecistită obstructivă acută, aproximativ unul din doi necesită tratament chirurgical în decurs de 1-2 zile. din momentul primirii. În același timp, este necesar să se abțină, dacă este posibil, de la operațiunea pe timp de noapte, în cazul în care echipa de serviciu nu poate oferi în totalitate întreaga cantitate de asistență necesară. Desigur, acest avertisment nu se aplică cazurilor cu semne evidente de peritonită. Comorbiditățile și vârsta sunt adesea motivul pentru amânarea intervenției chirurgicale. Cu toată certitudinea, se poate spune că bătrânețea și bolile concomitente în colecistita obstructivă acută ar trebui să determine chirurgul la o operație mai devreme, deoarece decompensarea rapidă în viitorul foarte apropiat poate duce la faptul că operația este întârziată sau chiar imposibil. Severitatea stării pacientului determină intensitatea terapiei conservatoare, care este și un preparat preoperator.

Un grup sever este format din pacienți cu colecistită acută complicată de hipertensiune arterială a căilor biliare. Răspândirea procesului în acest caz trece prin căile biliare. În cele mai multe cazuri, canalele biliare dilatate, un canal cistic larg și o vezică biliară micșorată sunt găsite în timpul intervenției chirurgicale la astfel de pacienți. Este dificil de decis dacă extinderea canalului cistic și contracția vezicii biliare este o consecință a obstrucției căii biliare comune sau cauza acesteia. Mai important, însă, este faptul că astfel de modificări semnificative, care implică și o patologie hepatică severă, se dezvoltă în timp. Cu alte cuvinte, astfel de modificări sunt posibile numai la pacienții bolnavi pe termen lung, adesea cu antecedente de mai multe icter. Accesarea unei infecții ascendente în condiții de blocare a secreției biliare face situația critică. Colangita purulentă și multiple abcese mici la nivelul ficatului în caz de întârziere a operației nu sunt neobișnuite. Ultima complicație este practic incurabilă. Una dintre cauzele ocluziei ductului este stenoza de papilă duodenală majoră, cicatricială sau cicatricial-inflamatoare. Cu această formă, manifestările acute ale hipertensiunii biliare pot fi adesea oprite prin măsuri conservatoare. Totuși, atacurile repetate cu icter indică faptul că cel mai probabil există o combinație de stenoză a papilei duodenale majore (MPD) cu blocarea coledocului comun cu un calcul. Această combinație este extrem de nefavorabilă, așa că prezența stenozei trebuie considerată ca indicație pentru intervenție chirurgicală. În observațiile noastre, stenoza OBD în colecistita acută a fost detectată în 11,3%. Spre comparație, menționăm că în lotul de pacienți reoperați s-a notat stenoza OBD în aproape 40%, ceea ce indică dificultăți în diagnosticarea procesului cicatricial în această zonă în timpul intervenției inițiale. „Vizualizarea” frecventă a stenozei, o mulțime de operații repetate din acest motiv, ne permit să insistăm asupra necesității de a opera astfel de pacienți în secții specializate de chirurgie.

Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii căilor biliare este coledocolitiaza. Pietrele sunt, de regulă, de origine secundară, adică. migrează către canalul biliar comun prin canalul cistic (în fotografie - o imagine cu ultrasunete a coledocolitiază). Pietrele primare ale căii biliare comune sunt extrem de rare și diferă de pietrele de origine chistică prin absența fațetei, moliciune. Aspectul lor este de obicei combinat cu o încălcare a trecerii bilei în secțiunea terminală a ductului. În prezența acestor doi factori - coledocolitiază și stenoză - este uneori dificil să se decidă care este primar. O piatră suficient de mare poate obtura lumenul; în același timp, rigiditatea papilei poate face ca o piatră să rămână la gura ductului cu apariția icterului, simptomul principal al acestei patologii. Cu un blocaj acut al căii biliare comune, soarta pacientului depinde în mare măsură de natura infecției și de viteza asistenței. În medie, coledocolitiaza apare la 19% dintre pacienți, iar icterul înainte de operație este detectat în 28% din cazuri. Trebuie remarcat faptul că la un număr de pacienți cu colecistită distructivă, icterul este cauzat nu de o încălcare a fluxului biliar, ci de procese inflamatorii-distrofice pronunțate în parenchimul hepatic, intoxicație și colestază intrahepatică. Dacă, cu coledocolitiază și stenoza BDS, atacul de hipertensiune biliară poate fi destul de des întrerupt prin terapie intensivă, atunci colangita este mai severă și necesitatea de a lua o decizie cu privire la intervenția chirurgicală de urgență. Cu colangită, în condiții de trecere slabă a bilei prin canale, se activează o infecție, apare o descărcare caracteristică inflamației, care complică și mai mult fluxul. Procesul se extinde spre ficat, o străpungere a barierei hepatice este posibilă odată cu intrarea bacteriilor în fluxul sanguin sau apariția refluxului colangiovenos. Procesul de rulare duce la formarea abcesului intrahepatic. Colangita ca formă independentă a bolii este rară, mai des este combinată cu coledocolitiază și stenoză obstructivă. În colangită, absența efectului terapiei conservatoare scurte este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru a restabili trecerea afectată a bilei.

Un grup special de colecistită complicată este format din pacienți cu colecistopancreatită acută. Conform definiției lui P. Malle-Guy, colecistopancreatita acută este o boală în care există o combinație de colecistită acută cu diferite forme și stadii de afectare pancreatică, indiferent de secvența de apariție a unei anumite patologii. Faptul că în majoritatea covârșitoare a cazurilor așa-numita pancreatită biliară începe cu colecistită indică legitimitatea acestui termen. Conceptul generalizat de „colecistopancreatită acută” ar trebui să însemne o combinație a oricărei forme de pancreatită acută cu orice formă și stadiu de inflamație a vezicii biliare.

Cei mai semnificativi factori de risc etiopatogenetic pentru dezvoltarea colecistopancreatitei acute sunt pietrele mici, cu diametrul mai mic de 5 mm, migrând prin ductul cistic dilatat în coledoc și duoden, fixați în calculul OBD. În prezent, este general acceptat că dezvoltarea pancreatitei are loc în etape în trei etape. Prima etapă - șoc enzimatic, se caracterizează printr-o creștere a activității enzimatice a pancreasului și colaps. Al doilea - hepatocitolitic, sau distructiv, se caracterizează prin necroza pancreasului și semne de deteriorare a celulelor hepatice, debutul insuficienței hepatice icterice sau anicterice. A treia etapă este insuficiența multiplă de organe pe fondul proceselor purulente în pancreas, cu un prognostic extrem de nefavorabil (V. S. Savelyev). Combinațiile posibile de modificări clinice și morfologice ale vezicii biliare și pancreasului sunt limitate condiționat:

• în vezica biliară
• colecistită acută simplă,
• colecistită obstructivă acută;
• în pancreas
• pancreatită acută edematoasă,
• pancreatită acută distructivă.

Formarea diferitelor forme de colecistopancreatită acută are loc cu o combinație încrucișată a acestor modificări în tractul biliar și pancreas. Formele condiționate de mai sus predetermină alegerea unei metode de tratament, cel mai important principiu al căruia este faptul că o intervenție de urgență largă și radicală asupra tractului biliar în condiții de pancreatită este plină de dezvoltarea de complicații periculoase purulente și multiple de organe. Pe baza acesteia, este necesar să se respecte cele mai conservatoare tactici chirurgicale și doar în situații inevitabile să se recurgă la intervenții chirurgicale care vizează ameliorarea hipertensiunii biliare și limitarea inflamației distructive la nivelul pancreasului. Este recomandabil să se efectueze o operație radicală după cedarea proceselor acute.

Diagnosticul colecistitei acute constă într-o serie de semne care pot fi caracterizate ca de bază și auxiliare. Principalele caracteristici includ: 1) un atac caracteristic de durere cu iradiere tipică; 2) semne de inflamație; 3) semne de hipertensiune arterială și încălcări ale trecerii bilei. Auxiliar - simptome ale unei infecții în curs de dezvoltare și intoxicație în creștere: 1) febră; 2) leucocitoză; 3) limbă uscată sau acoperită gros; 4) vărsături de bilă; 5) tahicardie.

Simptomele clinice ale colecistitei obstructive acute sunt bine studiate. Cele mai frecvente dintre acestea includ durerea severă și tensiunea musculară în hipocondrul drept, vezica biliară palpabilă, simptomele Ortner și Murphy. Prezența acestor simptome indică în mod fiabil colecistita obstructivă, iar în 25% din cazuri, flegmonul sau gangrena vezicii biliare sunt detectate în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, simptomele neclare și atipice, similitudinea manifestărilor clinice cu alte patologii ale zonei hepatopancreatoduodenale și alte boli duc la erori de diagnostic.

Una dintre cele mai comune și fiabile metode de diagnosticare a bolilor vezicii biliare este ultrasunetele (ultrasunetele). Avantajul metodei este neinvazivitatea, simplitatea și absența contraindicațiilor. Utilizarea ultrasunetelor în clinică a pus diagnosticul la un nivel calitativ nou, a făcut posibilă stabilirea nu numai a prezenței colelitiaza, ci și evaluarea naturii modificărilor patologice în vezica biliară și zona pancreatobiliară. O serie de autori interni și străini estimează fiabilitatea ecografiei în diagnosticul colecistitei acute la 95,4-99,6%. Cele mai tipice semne cu ultrasunete în colecistita acută includ: creșterea dimensiunii vezicii biliare (mai mult de 10 cm în lungime și 4 cm în lățime), îngroșarea pereților (peste 3 mm), dublarea și contururile neclare ale pereților acesteia, prezența unei suspensii hiperecogene în lumen și fixată în gâtul pietrelor, semne de modificări transversale acute (în ficat și țesuturile înconjurătoare). Un simptom de încredere al distrugerii este dublarea contururilor peretelui vezicii urinare, îngroșarea acestuia - frecvența colecistitei gangrenoase ajunge la 38%. Un semn de prognostic slab în ultrasonografia dinamică este progresia acestor simptome și apariția unor contururi neclare ale peretelui vezicii biliare. Totodată, în timpul operației se depistează edem și infiltrație a peretelui vezicii biliare, iar cu colecistită gangrenoasă se detectează dezlipirea mucoasei. Se crede că cu o grosime a peretelui de 6 mm există o formă distructivă de colecistită. La 39,9% dintre pacienții cu OOH se găsește un calcul fix în gâtul vezicii biliare, iar la 10,6% se găsește o suspensie hiperecogenă în cavitatea vezicii urinare - semn de empiem.

Astfel, posibilitățile de diagnosticare a colecistitei distructive sunt destul de largi. Utilizarea lor permite rezolvarea cu succes a problemelor tactice și tehnice ale intervenției chirurgicale biliare urgente.

Principala importanță în stabilirea diagnosticului ar trebui acordată tabloului clinic al bolii, a cărui interpretare corectă, folosind metode suplimentare de cercetare, face posibilă diagnosticarea cu precizie și începerea tratamentului în timp util.

În 1992, din clinica noastră a apărut teza de doctorat a lui A. V. Bykov „Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului chirurgical al colelitiazelor”. În această lucrare, au fost analizați 25 de ani de experiență clinică și a fost dezvoltată o metodă și un algoritm pentru tratamentul combinat al colecistitei calculoase complicate, inclusiv dizolvarea de contact a calculilor biliari. La studierea materialelor clinicii, s-au distins două perioade - 1965-1981 și 1982-1991. Criteriul pentru secțiune a fost momentul introducerii tacticilor în etape în colecistita complicată. Cel mai important semn de diagnostic, care în prima perioadă a fost efectuat pe baza datelor clinice și radiologice, a fost alocarea a două grupe de pacienți: cu colecistită acută simplă și acută obstructivă. Selecția unui grup de pacienți cu colecistită obstructivă a fost de o importanță fundamentală, deoarece această formă de colecistită este urgentă chirurgicală. Această doctrină de diagnostic este determinată de particularitatea tacticii: intervenția chirurgicală urgentă a fost efectuată numai la pacienții cu obstrucție acută a vezicii biliare, dacă măsurile conservatoare nu au reușit să obțină deblocarea în 24-72 de ore de la debutul atacului. Trebuie subliniat că, dacă existau indicații pentru o operație urgentă, chirurgul a fost ghidat de implementarea unei intervenții radicale într-o etapă, inclusiv corectarea patologiei canalelor. Colecistostomia a fost o operație forțată și destul de rară. Mortalitatea în colecistita acută complicată în acești ani a variat între 3,5 și 5%. Cea mai frecventă operație a fost colecistectomia cu drenaj al ductului cistic. Din cele 3.000 de intervenții chirurgicale ale căilor biliare efectuate în această perioadă, aproximativ 35% au fost efectuate în regim de urgență sau de urgență.

La aproximativ o treime dintre pacienți, colecistectomia a fost combinată cu coledocotomia, drenajul extern și intern al căii biliare comune.

Rezumarea rezultatelor analizei a făcut posibilă identificarea următoarelor trăsături caracteristice ale primei perioade: baza metodologică a tratamentului chirurgical a fost intervențiile radicale într-o etapă. Două treimi din operații au fost efectuate pentru colecistita acută și complicațiile acesteia; ponderea pacienților vârstnici și senili dintre cei operați a ajuns la 40-42%; rezultate letale, de regulă, au fost observate la pacienții cu colecistită acută; în structura mortalității, rezultatele letale au predominat la pacienții de vârstă înaintată și senilă. Cauzele decesului s-au datorat neglijării patologiei căilor biliare și severității bolilor concomitente.

În ciuda dezvoltării constante a problemelor de îmbunătățire a diagnosticului și tehnicii intervențiilor chirurgicale, nu a fost observată o reducere semnificativă a mortalității postoperatorii. Astfel, s-au format premise destul de obiective pentru căutarea unor noi abordări diagnostice și tactice menite să îmbunătățească rezultatele tratamentului. Un punct esențial ar trebui recunoscut ca alocarea în acea perioadă a așa-numitei „forme latente” a colecistitei distructive. Esența acestui termen este că un pacient internat în spital cu un atac de colecistită acută a început imediat să primească terapie intensivă antiinflamatoare, analgezice, detoxifiere, ceea ce a dus la o diminuare imaginară clinică a atacului și refuzul intervenției chirurgicale urgente. În același timp, diagnosticul cu ultrasunete cu progresie rapidă a făcut posibilă verificarea obturației persistente și a proceselor distructive din peretele vezicii urinare care continuă să se dezvolte. După cum profesorul nostru D. L. Pikovsky i-a plăcut să repete: „Ideea nu este că atacul pacientului se diminuează și se simte mai bine, ci că își păstrează obturația”, insistând în același timp asupra intervenției chirurgicale urgente. Acest lucru a fost deosebit de important la pacienții cu risc ridicat. În acest grup de pacienți, a început să fie utilizat tratamentul în etape al colecistitei complicate. Astfel de tactici au început să fie puse în practică la începutul anilor 80, care a fost începutul celei de-a doua perioade. Ca intervenție preventivă de decompresie s-a folosit colecistostomia laparoscopică (LC) (în fotografie - aspectul vezicii biliare cu colecistostomie). Indicația pentru aceasta a fost eșecul eliminării blocării vezicii biliare prin măsuri conservatoare timp de 6-12 ore.Cheia oportunității LHS preventivă sau colecistectomie în colecistita acută este determinarea cu precizie a severității procesului inflamator în vezica biliară. și fiabilitatea prognosticului în ceea ce privește cursul acestuia. Metodele de diagnostic clinic nu pot rezolva această problemă, mai ales la pacienții cu simptome atipice sau șterse, care sunt caracteristice pacienților vârstnici cu patologie vasculară severă. În aceste circumstanțe, ultrasunetele rezolvă în mare măsură problema de diagnostic. Conform datelor noastre, eficacitatea diagnosticului cu ultrasunete al colecistitei obstructive acute este de 98-99%.

Astfel, pentru a decide dacă este necesară o intervenție chirurgicală, sunt suficiente informații despre menținerea sau permisiunea obturației.

Apariția unui grup semnificativ de pacienți cu colecistostomie laparoscopică a condus la o îmbunătățire a tacticii de gestionare a acestor pacienți și la clarificarea momentului operațiilor radicale finale. Studiul acestei probleme a arătat că în condiții de decompresie stabilă după 14-16 zile. semnele de inflamație purulentă nu mai sunt determinate, deși inflamația reziduală persistă până la 6 săptămâni.

În ceea ce privește patologia concomitentă, aceasta este reprezentată în principal de bolile cardiovasculare și combinațiile lor cu boli ale plămânilor, rinichilor și ale sistemului endocrin. Momentul operațiilor finale este legat de durata pregătirii preoperatorii și depinde de un număr destul de mare de factori. Ca principale, se remarcă viteza de deblocare a vezicii urinare, gradul de compensare a comorbidităților, prezența sau absența oricăror complicații după LHS, pregătirea psihologică a pacientului pentru reintervenție. În cele din urmă, sa recunoscut că alegerea termenului pentru operația finală ar trebui efectuată strict individual (în figuri - o diagramă schematică a colecistostomiei).

Tehnica operațiilor de finisare are unele particularități. Astfel, alegerea accesului este oportună de efectuat în funcție de starea țesuturilor peretelui abdominal în zona colecistostomiei, unde apar adesea reacții inflamatorii. Atunci când se efectuează operații, ar trebui să se țină cont de prezența unui manșon din epiploonul mai mare, care limitează partea intra-abdominală a fistulei. Datorită faptului că s-au observat modificări inflamatorii pronunțate în țesuturile „clutch” datorită infiltrației lor, concomitent cu mobilizarea fundului vezicii biliare din aderențe, s-a efectuat rezecția tractului fistulos împreună cu ambreiajul în cadrul nemodificat. țesutul epiploonului. Apoi, orificiul din peretele abdominal din partea laterală a cavității abdominale a fost suturat și numai după aceea a fost începută colecistectomia.

O caracteristică a marii majorități a colecistectomiei efectuate în clinica noastră pentru o lungă perioadă de timp a fost drenajul ductului cistic (DPP) conform lui Halsted-Pikovsky, a cărui semnificație este decompresia postoperatorie a căilor biliare și posibilitatea efectuării colangiografiei de control. în perioada postoperatorie. Acest drenaj nu și-a pierdut din valoare până în zilele noastre și, deși indicațiile pentru instalarea lui sunt acum restrânse, considerăm oportună folosirea lui în colecistectomie dacă există hipertensiune ductală funcțională din cauza spasmului sau umflarea papilei din cauza pancreatitei.

În prezența unei colecistostomii existente în decurs de 2-3 săptămâni, este logic să se refuze colangiografia intraoperatorie fără riscul unei erori de diagnostic. Acest lucru devine posibil datorită obținerii de informații fiabile despre starea căilor biliare înainte de operație. Odată cu acumularea de experiență, s-a dovedit că fistulogramele efectuate cu deblocarea completă a vezicii urinare au cel mai mare conținut de informații. Completitudinea și fiabilitatea diagnosticului preoperator reprezintă un avantaj serios al operațiilor finale, mai ales la acei pacienți la care patologia canalelor nu se manifestă clinic.

Se știe că principalul avantaj al operațiilor efectuate în așa-numitul „interval rece” este faptul că acestea sunt efectuate în condițiile în care modificările inflamatorii din zona hepatoduodenală se diminuează. În general, se acceptă că acest lucru are loc la aproximativ 2-3 săptămâni după eliminarea unui atac acut. Acești termeni sunt foarte relativi. S-a demonstrat că, pe fondul bunăstării clinice, pot persista modificări inflamatorii și distructive severe ale tractului biliar, organele și țesuturile adiacente. Abcesele peripesice, infiltrat dens, captarea ligamentului hepatoduodenal, duodenului, colonului, complică operația, complică foarte mult punerea în aplicare a coledocho- sau duodenotomiei. Analizând cauzele acestui fenomen, mulți autori indică faptul că antibioticele puternice utilizate în tratamentul conservator al colecistitei acute au creat condițiile pentru apariția formelor atipice ale bolii, caracterizate prin formarea asimptomatică a complicațiilor extravezicale purulente.

S-a stabilit că în acele cazuri în care s-au constatat modificări distructive severe în zona intervenției chirurgicale în timpul intervenției chirurgicale în perioada „rece”, vezica biliară a fost, de regulă, blocată, adică obturația nu a fost rezolvată prin timpul operației.

La efectuarea operației finale după colecistostomie a fost caracteristică absența tensiunii vezicii urinare. O examinare histologică a vezicii biliare îndepărtate a arătat că până la momentul operației, mai mult de jumătate din cazuri prezentau modificări inflamatorii-distructive în peretele vezicii biliare, dar nu au existat semne de complicații extravezicale severe care să împiedice cursul operației ( în fotografie - apariția unei colecistostomii cu un manșon la două săptămâni după LHS).

Datele obținute ne permit să concluzionam că scăderea procesului purulent-inflamator în vezica biliară și, prin urmare, condițiile optime pentru operații în perioada „rece” se creează numai atunci când blocajul vezicii biliare dispare. Prin urmare, principalul criteriu pentru atenuarea unui atac acut ar trebui să fie nu numai manifestările clinice, ci și alte semne de încredere de rezoluție a obstrucției. Metoda de elecție pentru identificarea acestui criteriu a fost ecografia dinamică a căilor biliare. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că în prezent, cea mai fiabilă modalitate de a elimina blocarea vezicii urinare este decompresia chirurgicală. În condițiile unei abordări în etape a tratamentului colecistitei acute complicate, a devenit evident că operațiile finale pot fi efectuate la majoritatea pacienților, cu toate acestea, numărul pacienților externați fără intervenție chirurgicală a crescut. Principalul motiv pentru refuzul intervenției abdominale este riscul operațional ridicat.

În ciuda faptului că cei mai gravi pacienți nu au fost operați, mortalitatea după operațiile finale nu a fost cu mult mai scăzută decât după operațiile radicale de urgență, ceea ce a indicat oportunitatea îngustării indicațiilor pentru operații pe căile biliare la această categorie de pacienți. Astfel, au existat premise obiective pentru o creștere suplimentară a proporției de pacienți neoperați după LHS. Cu toate acestea, majoritatea pacienților neoperați (aproximativ 80%) sunt internați din nou cu un atac de colecistită obstructivă acută în cursul anului următor, ceea ce face situația clinică critică.

Acest lucru a necesitat căutarea unor metode alternative de tratament nechirurgical al bolii biliare, și anume litotripsia și dizolvarea de contact a calculilor biliari. Conform literaturii de specialitate, una dintre cele mai importante contraindicații pentru utilizarea acestor metode la pacienții cu colelitiază este un proces inflamator și chiar mai distructiv în tractul biliar. Posibilitatea utilizării lor după diminuarea evenimentelor acute nu a fost studiată suficient, cu toate acestea, se poate presupune că eficiența litotripsiei izolate la pacienții cu AOC, chiar și după LHS, este puțin probabil să fie mare, deoarece modificările inflamatorii ale vezicii biliare. persistă la nesfârșit. Prezența unei fistule biliare în combinație cu leziunea sa inflamatorie provoacă încălcări grave ale funcției contractile. În aceste condiții nefavorabile, fragmentele de pietre după distrugere vor persista în cavitatea vezicii urinare pentru o perioadă nedeterminată și, având în vedere imposibilitatea efectuării unei terapii cu drepturi depline cu medicamente de stabilizare a bilei, este dificil să se bazeze pe efectul tratamentului. Există o posibilitate de spălare forțată sau de extracție mecanică a pietrelor printr-o colecistostomie, dar acest lucru este posibil la un grup foarte limitat de pacienți din cauza complexității procedurii, este asociat cu expunerea crescută la radiații pentru pacient și personal și necesită dispozitive și instrumente speciale, adesea originale. De asemenea, trebuie remarcat faptul că îndepărtarea neoperatorie a mai multor pietre din vezica biliară în timpul înmuguririi fistuloase este adesea complicată de hemoragie sau scurgere de bilă. Nu este o coincidență că succesul acestor metode a fost însoțit de specialiști individuali de la nivelul lui ID Prudkov. În clinica noastră, la inițiativa profesorului P.M. Postolov, au fost întreprinse studii privind dizolvarea de contact a calculilor în vezica biliară și canale la pacienții cu risc operațional crescut care au suferit colecistostomie laparoscopică pentru colecistita obstructivă acută. În acest scop, a fost folosit primul medicament litolitic intern „Octaglin”, care este monooctanoina în compoziția chimică. În studiile personalului clinicii noastre, s-a demonstrat că octaglina în condiții de banc are o activitate litolică ridicată în raport cu pietrele de colesterol. Am studiat, de asemenea, toxicitatea acută și cronică, teratogenitatea și proprietățile alergene, după care s-a ajuns la o concluzie clară cu privire la siguranța medicamentului și la posibilitatea utilizării acestuia în clinică, care a confirmat decizia Comitetului Farmaceutic al Ministerului URSS. de Sănătate. Ca și alte preparate litolitice, au fost utilizate soluții de citrat de sodiu și sare disodica a acidului etilendiaminotetraacetic, deoarece se știe că utilizarea acestor substanțe face posibilă creșterea eficienței dizolvării de contact a pietrelor cu un amestec de calciu. Din păcate, nu este posibilă evaluarea optimistă a rezultatelor utilizării solvenților de contact la pacienții cu colecistită acută. Litoliza adecvată a fost realizată în cazuri unice, deși semnele cu raze X și cu ultrasunete de distrugere a pietrelor au fost prezente la majoritatea pacienților. Evident, această tehnică poate avea anumite perspective în viitorul previzibil, odată cu apariția unor noi medicamente cu activitate litolică absolută, însă această problemă depășește competența chirurgilor. Astfel, la începutul anilor 90 s-a format o tendință destul de clară în diagnosticul și tratamentul colecistitei acute, care a asigurat o scădere a mortalității la 2,5%. Majoritatea chirurgilor au fost solidari în înțelegerea necesității unei intervenții chirurgicale radicale urgente pentru distrugerea vezicii biliare. În cazurile unei combinații de colecistită obstructivă acută cu coledocolitiază sau stenoză, BDS a efectuat intervențiile necesare pentru a restabili trecerea adecvată a bilei și a elimina hipertensiunea biliară.

Acestea includ drenajul extern sau intern al tractului biliar. În marea majoritate a cazurilor, drenajul extern după coledocotomie se efectuează cu un drenaj Kera în formă de T din latex moale-elastic, corespunzător mărimii coledocului și care nu îl rănește atunci când este îndepărtat. Dezavantajele și complicațiile drenajului extern sunt asociate în principal numai cu erori tehnice și practic nu conțin defecte metodologice. Din punct de vedere tehnic, acesta este cel mai simplu mod de a finaliza o coledocotomie. Dintre obiecțiile la drenajul extern, cea mai semnificativă este problema pierderii bilei. Cu toate acestea, acest dezavantaj nu este atât de mare (în diagramă - tipuri de drenaj extern: conform lui Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky).

În primul rând, la drenare, numai o parte din bilă (nu mai mult de 20%) este eliberată în exterior, dacă permeabilitatea secțiunii terminale a coledocului este satisfăcătoare și acest lucru nu se întâmplă mai mult de 10-12 zile. O astfel de pierdere a bilei practic nu necesită compensare.

În al doilea rând, cu pierderi abundente, mai mult de un litru, de bilă în timpul zilei, ar trebui să presupunem dificultăți în flux, iar dacă pierderea bilei la un nivel de presiune în coledoc de 180-200 mm de apă. Artă. persistă, este necesar să se întreprindă manipulări diagnostice și terapeutice până la intervenții chirurgicale repetate. În acest caz, drenajul îndeplinește funcția de „dispozitiv de semnalizare a pericolului”. În orice caz, nu am regretat niciodată că am avut un drenaj extern al coledocului și am experimentat în mod repetat o profundă dezamăgire din cauza absenței acestuia. În toate circumstanțele, trebuie avut în vedere faptul că refuzul drenajului extern cu o cauză nerezolvată a icterului obstructiv este plin de un rezultat fatal sau, în cel mai bun caz, de o fistulă biliară. Trebuie remarcat faptul că drenajul extern poate să nu fie întotdeauna suficient, chiar dacă toate pietrele sunt îndepărtate din coledoc. Factorul decisiv în radicalizarea operației este trecerea adecvată a bilei în duoden.

Drenajul intern al căilor biliare în situații de urgență se realizează în principal în două moduri: coledocoduodenoanastomoză (CDA) și papilosfinteroplastie (PSP). În perioada de utilizare pe scară largă a CDA (60-70), această operație a rezolvat problemele de tratament folosind abilitățile familiare oricărui chirurg de a coase două organe goale. Rezultatele sale - dispariția icterului și a durerii - au apărut în următoarele câteva zile după operație. Această metodă de anastomoză biliodigestivă a căpătat o importanță deosebită în cazurile de imposibilitate de detaliere a patologiei părții terminale a coledocului. Indiferent dacă există o piatră neeliminată sau greu de îndepărtat, stenoză OBD, pancreatită - în toate cazurile, icterul s-a rezolvat complet, iar pacientul și-a revenit rapid cu un rezultat favorabil al perioadei postoperatorii.

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale unui număr mare de observații au arătat o proporție semnificativă (mai mult de 60%) a efectelor adverse: flux biliar neritmic, patologia reziduală a părții terminale a căii biliare comune, colangită de reflux, stenoză cicatricială. a anastomozei. Prezența refluxului duodenobiliar este o contraindicație serioasă la CDA. În plus, formarea coledocoduodenoanastomozei în condiții de infiltrare a pereților coledocului și duodenului este plină de dezvoltarea insolvenței și formarea de fistule biliare și duodenale.

Din acest punct de vedere, papilosfinterotomia (plastia) transduodenală, a cărei tehnică este în prezent bine dezvoltată, pare a fi de preferat din punct de vedere funcțional (se păstrează autonomia relativă a căilor biliare) și în ceea ce privește prezicerea unui rezultat pe termen lung. Avantajele PSP: acces direct la cauza de obstrucție a căilor biliare (pietra pene, stenoza OBD); absența patologiei reziduale imediat înainte de obstrucție, posibilitatea de revizuire a gurii ductului pancreatic, dacă piatra este situată direct în papilă, atunci o papilotomie dozată este posibilă cu păstrarea sfincterului lui Oddi și, prin urmare, trecerea fiziologică a bilei în duoden.

În chirurgia modernă, papilosfinterotomia retrogradă endoscopică (EPST) înlocuiește în mod activ intervenția transduodenală asupra OBD. Aspectele negative asociate cu riscul de apariție a necrozei pancreatice sunt nivelate treptat prin îmbunătățirea calității echipamentelor, îmbunătățirea tehnicii tehnicilor endoscopice și apariția medicamentelor antipancreatice din grupa hormonilor somatotropi (sandostatin), ceea ce ne permite să sperăm că EPST va deveni o intervenție chirurgicală relativ sigură în viitorul apropiat (în fotografie - principalele etape EPST: colangiografie, papilotomie, litoextracție).

Studiul calității vieții pacienților după CDA și PSP demonstrează, desigur, avantajele acestei din urmă opțiuni de drenaj intern al căilor biliare.

Toate cele de mai sus ne permit să nu recomandăm coledocoduodenoanastomoza ca operație de drenaj intern al căilor biliare în intervenția chirurgicală de urgență pentru colecistită complicată, totuși, ca în orice altă situație cu patologie a părții terminale a coledocului. Ultimul deceniu a devenit, într-un anumit sens, „revoluționar” în raport cu tehnica intervențiilor chirurgicale pentru colelitiaza în general și pentru colecistita acută în special. Vorbim despre dezvoltarea rapidă a chirurgiei endoscopice. Datorită lucrărilor lui A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galinger, A.A. Gulyaev, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov și A.M. Shulutko, cu sprijinul activ al liderilor academicienilor moderni de chirurgie rusă V. S. Saveliev, V. D. Fedorov, V. K. Gostishchev, A. S. Yermolov, noile tehnologii sunt utilizate în mod activ în chirurgia de urgență pentru colelitiază.

Un nou aspect important a apărut în discuția despre tactica chirurgicală în colecistita obstructivă acută: vorbim de utilizarea laparoscopică (LCE), minilaparotomie (MCE) sau colecistectomie deschisă la această categorie de pacienți. Operațiile laparoscopice și mini-laparotomice efectuate cu ajutorul trusei de mini-asistent M. I. Prudkov au înlocuit aproape complet chirurgia deschisă în tratamentul colecistitei cronice. După ce au aplicat operații minim invazive pentru colecistita distructivă, chirurgii s-au confruntat cu o serie de dificultăți tehnice. Cu toate acestea, avantajele chirurgiei radicale minim invazive depășesc dezavantajele și, odată cu acumularea de experiență, colecistectomia laparoscopică este efectuată la majoritatea pacienților cu colecistită acută.

Din 1992 până în 2005, am efectuat circa 9500 de intervenții chirurgicale laparoscopice și 860 de mini-acces pentru colelitiază. Peste 40% dintre pacienți au fost operați de colecistită obstructivă distructivă acută. Odată cu acumularea de experiență în operațiile laparoscopice, indicațiile pentru intervențiile urgente minim invazive au fost extinse și sunt considerate în prezent la fel ca și pentru operațiile prin acces laparotomic. Când se determină indicațiile pentru LCE în colecistita acută, ar trebui să se concentreze pe mai mulți factori. Acestea includ: durata bolii, prezența complicațiilor (peritonită, abcese, coledocolitiază, pancreatită, icter), severitatea bolilor concomitente, baza tehnică a instituției, experiența chirurgului.

Rezultatele tratamentului sunt mai bune în clinicile în care au fost efectuate peste 1000 de colecistectomii laparoscopice. O contraindicație la LCE în colecistita acută este considerată tulburări severe ale circulației cerebrale sau coronariene. Bolile cronice concomitente ale sistemului cardiovascular și pulmonar cu un nivel ridicat de echipament tehnic și anestezie pot fi clasificate ca contraindicații relative. Acestea includ peritonita pe scară largă, sindromul Mirizzi, unele coagulopatii. La sfârșitul sarcinii, operațiile laparoscopice cu presiune intraabdominală crescută ar trebui să fie preferate colecistectomiei dintr-un mini-acces.

În prezența peritonitei larg răspândite, revizuirea laparoscopică a cavității abdominale, igienizarea și drenajul acesteia pare a fi destul de adecvată și acceptabilă.

Un moment esențial al fezabilității LCE este momentul obturației. În primele 2-3 zile de la debutul unui atac, modificările infiltrative în regiunea perivesicală sunt mai degrabă „laxe” și nu provoacă dificultăți tehnice. Acestea apar, conform datelor noastre, până în ziua a 5-6, dar acest lucru este departe de a fi întotdeauna cazul și ne concentrăm nu atât pe datele anamnezei și chiar pe clinică, cât pe ecografie de înaltă calificare, care ne permite să determinăm grosimea pereților vezicii biliare, semne de infiltrație. Experiența a arătat că complicațiile endochirurgicale care apar în aceste condiții nu sunt cu mult mai mari decât cele ale colecistectomiei deschise tradiționale.

Oportunitatea finală de a efectua LCE este stabilită în timpul laparoscopiei: se evaluează densitatea infiltratului și disponibilitatea pregătirii tisulare. Am ajuns la concluzia că, dacă tehnicile de bază ale colecistectomiei (verificarea elementelor ligamentului hepatoduodenal, intersecția ductului cistic, ligatura arterei cistice) au eșuat în decurs de o oră, trebuie să treceți la laparotomie pentru a evita o creștere. în timpul operaţiei şi afectarea accidentală a organelor implicate.

Acest lucru este justificat și de faptul că într-o astfel de situație se pierd avantajele minim invazivității. Dacă în 1993-1996. rata de conversie a fost de 8-10% în timpul operațiunilor de urgență, dar în ultimii 3 ani nu depășește 1-1,5%. Trecerea la laparotomie nu înseamnă înfrângerea chirurgului și nu se aplică complicațiilor intraoperatorii, dacă acestea nu au apărut încă, ci este o acțiune rațională care vizează prevenirea acestora. O analiză a cauzelor conversiei a arătat că trecerea la laparotomie are loc cu un infiltrat dens pronunțat după atacuri repetate de colecistită, îngroșarea pereților vezicii biliare mai mult de 6 cm.

Au fost determinate caracteristicile tehnice ale manipulărilor în condițiile modificărilor adezive și infiltrative. Pentru a izola vezica biliară și elementele ligamentului hepatoduodenal, trebuie respectate câteva reguli:

1. Principalul punct de referință este marginea ficatului.

2. O vezică biliară tensionată trebuie perforată și conținutul evacuat. Când o secțiune a peretelui vezicii urinare este eliberată, o izolare suplimentară trebuie efectuată strict de-a lungul învelișului seros.

3. Sângerarea din țesuturile adiacente trebuie oprită imediat, deoarece în viitor căutarea sursei sale este dificilă.

4. Electrocoagularea țesuturilor este permisă numai la distanță de organele goale.

5. La izolarea ductului cistic, ne asigurăm că acesta din urmă iese din vezica biliară și se varsă în coledoc.

6. Disecția acută și coagularea în zona gâtului ligamentului hepatoduodenal nu sunt permise. Este recomandabil să folosiți un tub de aspirație în acest scop.

7. La tăierea și traversarea arterei chistice, este necesar să ne amintim existența ramurilor suplimentare ale acesteia.

8. După izolarea vezicii biliare, este necesară o revizuire minuțioasă a patului acesteia în scopul hemostazei și identificării căii biliare accesorii a lobului pătrat al ficatului și a pasajelor dilatate ale Lushca. Acestea trebuie tăiate pentru a evita scurgerea bilei în perioada postoperatorie.

9. În cazul unor dificultăți semnificative, chirurgul trebuie să-și amintească că chirurgia endoscopică nu este un scop în sine și să treacă la laparotomie în timp.

Reguli similare sunt destul de aplicabile operațiunilor din miniaccess. Evaluarea agresivității intervenției chirurgicale a arătat că manipulările endochirurgicale nereușite efectuate mai mult de 2 ore elimină complet avantajele atât ale colecistectomiei laparoscopice, cât și ale miniaccesibilei.

Colangiografia operațională în timpul LCE prezintă anumite dificultăți tehnice. În același timp, ultrasunetele de înaltă calificare pot detecta în mod fiabil prezența sau absența patologiei hepaticocoledocului și mamelonului lui Vater. Comparând rezultatele ecografiei și colangiografiei intraoperatorii (IOCH), am ajuns la concluzia că probabilitatea de eroare în aceasta din urmă ajunge la 5-7%. Acest lucru dă motive pentru a refuza efectuarea IOC în anumite condiții:

• Diametrul conductei nu depășește 6 mm conform datelor cu ultrasunete.
• Nu există antecedente de atacuri de colecistită cu icter.
• Pietre mari în vezica biliară.
• Vezica biliară cu handicap.

Considerăm că prima condiție este cea principală. Absența hipertensiunii biliare exclude aproape sigur atât stenoza obstructivă, cât și coledocolitiaza. Dacă diametrul coledocului este de 7 mm sau mai mult, atunci este absolut indicată contrastarea directă a căilor biliare, fie că este vorba de IOC sau colangiografie retrogradă (RPCH) înainte de operație. RPCH este mai de preferat, deoarece dacă se detectează patologia, este posibilă papilotomia preventivă imediată cu litoextracție.

În ultima etapă a colecistectomiei laparoscopice sau miniaccesibile efectuată pentru colecistita distructivă, este necesară revizuirea cavității abdominale și igienizarea acesteia. În acest sens, posibilitățile de monitorizare video sunt cu siguranță mai mari decât recenzia din mini-acces. Ca și în cazul intervențiilor chirurgicale deschise, revărsatul din cavitatea abdominală trebuie îndepărtat complet și trebuie efectuată drenarea spațiului subhepatic și, dacă este necesar, alte zone ale abdomenului. Toate aceste manipulări sunt fezabile din punct de vedere tehnic cu suficientă experiență a echipei chirurgicale.

Perioada postoperatorie dupa operatii minim invazive si deschise are diferente foarte impresionante, care se datoreaza unei diferente semnificative in traumatismul acestor interventii. Pacienții care au suferit colecistectomie laparoscopică sau miniacces după recuperarea din anestezie simt doar dureri minore care nu necesită utilizarea de narcotice. Greața este rară și dispare rapid. Respirația nu este dificilă. Pacienții sunt activi în pat încă de la primele ore. Li se lasă să stea jos și să se ridice la 2-3 ore după ieșirea din anestezie (în imagine este un calcul îndepărtat din vezica biliară în timpul LCE).

Prescrierea antibioticelor la pacienții cu o formă distructivă de colecistită este destul de justificată, iar terapia cu antibiotice trebuie începută imediat înainte de începerea operației. Dacă nu există scurgeri din tubul de drenaj în spațiul subhepatic, acesta este îndepărtat a doua zi dimineața. Drenajul nu poate fi îndepărtat dacă există o scurgere sero-hemoragică mai mare de 30-50 ml, mai ales dacă în ea se găsește chiar și un ușor amestec de bilă. Astfel de pacienți au nevoie de observație atentă, de laborator și de control cu ​​ultrasunete. Cu un curs lin al perioadei postoperatorii, pacientul poate fi externat după 3 zile. Lipsa unei dinamici pozitive rapide în starea pacientului după operație este imediat alarmantă. Sindromul durerii, febra, simptomul frenicului, tahicardia, vărsăturile, restricția mobilității diafragmei nu sunt tipice pentru intervenția minim invazivă și indică probleme în cavitatea abdominală.

Considerăm că într-o astfel de situație clinică relaparoscopia trebuie efectuată fără întârziere.

În cele mai multe cazuri, relaparoscopia vă permite să înțelegeți cauza problemelor și să o eliminați fără laparotomie. Dacă laparotomia pare inevitabilă, atunci asistența laparoscopică face posibilă alegerea accesului optim, efectuarea unei intervenții chirurgicale din incizia minimă necesară și igienizarea cavității abdominale.

De o importanță deosebită sunt operațiile minim invazive la pacienții cu risc ridicat. În condiții de colecistită complicată, etapa tratamentului chirurgical rezolvă o serie de probleme asociate cu decompensarea patologiei concomitente. Posibilitatea de a efectua laparoscopie sau puncție-cateter, sub control ecografic, colecistostomia poate elimina hipertensiunea chistică, iar papilotomia retrogradă și drenajul nazobiliar corectează în mod adecvat presiunea în căile biliare, efectuează litoextracția și elimina stenoza obstructivă. O pregătire preoperatorie de două săptămâni a sistemelor cardiovascular, pulmonar și endocrin creează condiții destul de acceptabile pentru efectuarea colecistectomiei minim invazive la pacienții cu comorbidități severe. Cu toate acestea, pentru a evita complicațiile asociate cu creșterea presiunii intra-abdominale, este recomandabil să depuneți eforturi pentru o tehnică de laparoscopie fără gaze (de ridicare) sau să efectuați colecistectomia dintr-un mini-acces. Chirurgia minim invazivă pentru colecistita acută complicată, în ciuda unor dificultăți tehnice în stăpânirea acestei metode de operare, a făcut posibilă în ultimii ani reducerea mortalității postoperatorii la 0,5-1%.

Rezultatele pe termen lung ale colecistectomiei laparoscopice și mini-accesibile au fost urmărite timp de până la 10 ani și nu sunt în niciun caz mai rele decât rezultatele „colecistectomiei deschise” și chiar le depășesc în ceea ce privește calitatea vieții.

Suntem convinși că endochirurgia pentru colecistita acută complicată înlocuiește în mod persistent operațiile „tradiționale”, dar trebuie subliniat că cea mai importantă regulă pentru utilizarea chirurgiei minim invazive pentru colecistita complicată ar trebui să fie respectarea strictă a principiilor „chirurgiei căilor biliare deschise”. ” dezvoltat de fondatorii teoriei hipertensiunii biliare.

În 1998-1999 Pe paginile revistei „Annals of Hepatology” s-a discutat despre viitorul chirurgiei hepatobiliare. În ceea ce privește colecistita acută a marilor dezacorduri nu au apărut. Majoritatea experților consideră că primul deceniu al secolului nostru va fi marcat de îmbunătățirea abilităților endochirurgilor și apariția unor noi echipamente care vor permite operații fără sânge și netraumatice, inclusiv cele cu patologie a canalelor. Posibilitatea intervenției chirurgicale virtuale va permite prezicerea celor mai mici detalii ale unei intervenții chirurgicale. Probabil că numărul de pacienți cu colecistită distructivă va începe să scadă și, dimpotrivă, va crește numărul de operații efectuate în mod planificat. Posibilitățile tehnicii litotripsie se vor ridica la un nivel calitativ nou și, în combinație cu dizolvatorii de calculi biliari orali sau de contact, vor fi dezvoltate ca metode alternative de tratament.

În acest context, este real să revenim la o astfel de intervenție chirurgicală precum „colecistolitotomia ideală”, a cărei posibilitate a recunoscut-o S.P. Fedorov. Mai mult, chiar și acum chirurgia minim invazivă face această operație absolut simplă, iar unii chirurgi o efectuează în cazuri izolate, deși fără riscul de a publica rezultatele. Este destul de dificil să ne imaginăm combinația de condiții pentru o astfel de operațiune „ideală”, dar este imposibil să interzici să te gândești la ea. Nu e de mirare că D. L. Pikovsky a citat cuvintele lui G. Ker: „A purta o piatră în vezica biliară nu este același lucru cu a purta un cercel în ureche” (1913).

Ministerul Sănătății din Rusia

Academia Medicală de Stat Voronezh

numit după N.N. Burdenko

Departamentul Facultăţii de Chirurgie

COLECISTITA

note de curs pentru studenți

4 cursuri ale Facultății de Medicină și ale Facultății Internaționale

educatie medicala

4k.Lectura7

Voronej, 2001

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acută, deseori combinată și care complică colelitiaza (GSD), dintre toate bolile acute ale organelor abdominale ocupă locul 2 - 3 și, conform unor statistici recente, chiar locul 1, reprezentând 20,25% dintre ele.

GSD afectează 10 până la 20% din populația lumii, 40% dintre persoanele de peste 60 de ani și 50% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani. LA. Lidsky consideră bolile biliare una dintre principalele probleme ale gerontologiei.

În ultimii ani s-a înregistrat o creștere a bolilor căilor biliare, care se asociază: a) cu o dietă irațională, bogată în grăsimi, b) cu creșterea speranței de viață.

Dintre pacienții clinicii noastre, 54% dintre pacienți aveau peste 60 de ani. În funcţie de predominanţa unuia sau celuilalt factori etiologici distingeți: a) colecistită acută calculoasă (în 76% din cazuri), b) colecistită acută acalculoasă (în 10%), d) colecistită acută enzimatică (în 10%), e) colecistită acută vasculară (în 5% din cazuri).

Din punct de vedere patologic, există :

Dintre colecistita acută -

1) colecistită simplă (catarrală),

2) distructiv - flegmon, gangrenos, perforant.

Dintre colecistita cronică -

1) hipertrofic,

2) atrofic,

3) hidropizie a vezicii biliare.

Acesta din urmă este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală.

Diagnosticul colecistitei acute în cazurile unui curs tipic al bolii nu este dificil. Caracteristică durereîn regiunea hipocondrului drept și epigastrul cu iradiere la umărul drept, scapula, regiunea supraclaviculară (de-a lungul nervului frenic). Uneori, durerea este însoțită de angina pectorală reflexă, care a fost observată și de D.S. Botkin.

Durerile sunt fie de natura colicilor hepatice - foarte ascuțite, în care pacienții sunt neliniștiți, se grăbesc, schimbând poziția corpului, cel mai adesea cu colelitiază, cu blocarea ductului cistic sau a ductului biliar comun cu o piatră, mai puțin. adesea cu mucus sau puroi. În alte cazuri, durerile cresc treptat, pacienții se întind, cu frică să se miște, „să se miște”, ceea ce se observă atunci când predomină procesul inflamator, vezica urinară este întinsă de exsudat inflamator și peritoneul este implicat în proces.

Durerea a precedat erori în alimentație(gras, picant, mâncare), suprasolicitare fizică, uneori șoc nervos. Însoțitor - vărsături- repetat, slab, dureros, neaducand alinare.

Pulsîn prezența unei componente inflamatorii, este accelerată, uneori aritmică, în prezența icterului poate fi încetinită. ,

Temperatura corpului- cu colici este normal, in prezenta inflamatiei se ridica, uneori la numere mari, cu o complicatie a colangitei, pot aparea frisoane. La bătrâni, chiar și cu forme distructive, temperatura poate rămâne normală.

Stomac participare limitată la respirație în secțiunea superioară, dureroasă și tensionată în hipocondrul drept, aici, cu forme distructive, se observă tensiunea musculară protectoare, un simptom pozitiv Shchetkin-Blumbergși Mendel.

Simptome speciale ale colecistitei :

1. Simptom Zakharyin- durere cu presiune în proiecția vezicii biliare.

2. Simptom Obraztsova- Cresterea durerii cu presiune in hipocondrul drept la inspiratie.

3. Simptom Ortner-Grekov- durere la atingerea cu marginea palmei de-a lungul arcului costal drept.

4. Simptom Georgievski-Mussy(un simptom al nervului frenic) - durere atunci când este apăsată între picioarele mușchiului sternocleidomastoid.

Uneori poate exista un simptom pozitiv Courvoisier- vezica biliară sau infiltratul perepiscal este palpabil (deși acest simptom este descris în cancerul de cap pancreatic și, strict vorbind, nu este un simptom al colecistitei.

6. Icter- observata la 40-70% dintre pacienti, mai des cu forme calculoase, cand are caracter de obstructiv, mecanic. Poate fi o consecință a hepatitei secundare sau a pancreatitei concomitente, precum și a colangitei - atunci poate fi parenchimatos. Icterul obstructiv de origine calculoasă este de obicei precedat de un atac de colică hepatică, acesta putând fi de natură remitentă (spre deosebire de icterul obstructiv de origine tumorală, care se dezvoltă treptat și crește progresiv). Cu obstrucția completă a coledocului, pe lângă culoarea intensă a urinei (datorită prezenței bilirubinei) - „culoarea berii”, „ceai puternic”, fecalele se decolorează - nu există stercobilină în ea - „galben om cu fecale albe”.

Ficatul este mărit, nu există splenomegalie (spre deosebire de icterul hemolitic). Cu icter prelungit, are loc moartea celulelor hepatice, „bila albă” este secretată, insuficiența hepatică se dezvoltă cu trecerea la comă. Colecistita enzimatică și vasculară progresează rapid și trec într-o formă distructivă.

1) Perforare cu delimitare locală a procesului: a) infiltrare; b) abces.

2) Peritonita biliara difuza in absenta delimitarii.

3) Localizare subhepatică, subdiafragmatică și alte abcese,

4) Colangită, angiocolită cu abces hepatic și biliar ulterior

ciroză.

5) Pancreatită.

Cercetare suplimentară

Determinată în regim de urgență numărul de leucocite din sângeși amilaza din sânge și urină. Dacă este posibil, din studii biochimice - sânge pentru bilirubină și fracțiile sale, colesterol (în mod normal până la 6,3 m / mol / litru), lipoproteine ​​B (până la 5,5 g / l), zahăr, proteine ​​și fracțiunile sale, indicele de protrombină, transaminazele sanguine și amilaza.

Cu icter - în urină se examinează bilirubina și urobilina, în fecale - stercobilină.

Examinare cu ultrasunete (ultrasunete) este foarte valoroasă și ar trebui făcută în caz de urgență, dacă este posibil. Vă permite să identificați prezența pietrelor în tractul biliar, dimensiunea vezicii biliare și semnele de inflamație a pereților acesteia (îngroșarea acestora, bypass).

Fibrogastroduodenoscopie (FGS) prezentată în prezența icterului - face posibilă vedea secreția de bilă sau absența acesteia din mamelonul Vater, precum și calculul înțepenit în acesta. În prezența echipamentului, este posibilă colangio-pancreatografia retrogradă (RCPG).

Colangiografie cu contrast oral sau intravenos poate fi efectuat numai după dispariția icterului și diminuarea fenomenelor acute și acum se recurge rar la.

În cazurile neclare din punct de vedere diagnostic, este indicată laparoscopia. care dă un rezultat pozitiv în 95% din cazuri.

Dificultăți de diagnostic diferențial apar de obicei în cazurile de evoluție atipică a colecistitei acute.

I) Cu apendicita acută - a) cu o localizare ridicată a procesului vermiform - subhepatic sau cu volvulus al intestinului gros în timpul dezvoltării embrionare, când cecul împreună cu apendicele se află în hipocondrul drept.

b) Cu localizare joasă a vezicii biliare, cu enteroptoză, cel mai adesea la vârstnici.

2) Cu ulcer perforat, de obicei duodenal sau piloric, cu un diametru mic al orificiului perforat, cu o perforatie acoperita.

3) În prezența icterului, când devine necesară diferențierea icterului obstructiv de natură calculoasă de tumoră (cancer al capului pancreasului sau mamelonului lui Vater), iar uneori de parenchimatos și chiar hemolitic.

4) Cu pancreatita acută, care însoțește adesea bolile căilor biliare și este necesar să se decidă ce este primar, în tabloul clinic predomină colecisto-pancreatita sau pancreato-colecistita.

5) Cu colică renală dreaptă, uneori în absența iradierii și simptomelor tipice.

6) Cu obstrucție mare a intestinului subțire, mai ales când cele 12 inele ale intestinului sunt obturate cu un calcul biliar ca urmare a unui decubit al peretelui vezicii biliare și 12 ulcer duodenal cu o piatră.

7) Cu angină pectorală și infarct miocardic, în condițiile în care un atac de colică hepatică poate provoca și poate fi însoțit de angină pectorală.

8) Cu pneumonie pe partea dreaptă a lobului inferior, mai ales când pleura diafragmatică este implicată în proces.

În cazurile de dificultăți de diagnostic, trebuie colectată o anamneză în detaliu, o examinare amănunțită a abdomenului cu o verificare a simptomelor tuturor bolilor enumerate și trebuie efectuate și analizate date suplimentare de cercetare.

Tratament pacienții cu colecistită acută din prima oră de internare în clinică ar trebui să înceapă cu terapie patogenetică complexă intensivă care vizează atât boala de bază, cât și posibila reducere a severității stării pacientului asociată cu prezența bolilor legate de vârstă sau concomitente (care trebuie identificate în această perioadă). Include:

I) odihnă (repaus la pat într-un spital chirurgical),

2) dieta (tabelul 5a, în prezența pancreatitei - foame),

3) frig în prezența inflamației - gheață pe stomac; cu colici hepatice fără o componentă inflamatorie - căldură - un tampon de încălzire, o baie.

4) atropină, cu colici cu promedol,

5) blocarea novocainei conform lui Vishnevsky - pararenal pe dreapta, ligamentul rotund al ficatului (Vinogradov),

6) antibiotice cu spectru larg, de preferință din seria tetraciclinei, care creează o concentrație mare în tractul biliar,

7) terapie de detoxifiere prin perfuzie,

8) terapia simptomatică a bolilor concomitente. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt perforarea vezicii urinare cu peritonită, amenințarea perforației, adică. colecistită distructivă, în special sub forma ei enzimatică sau aterosclerotică (vasculară), forme complicate - abcese, icter obstructiv, colangită.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

A) urgent operatia, in primele ore dupa internarea pacientului, este indicata in prezenta perforatiei, peritonitei. Pregătirea preoperatorie se efectuează pe masa de operație. În alte cazuri, pacienților li se prescrie o terapie intensivă complexă, care este și o pregătire preoperatorie, se efectuează o examinare, inclusiv un studiu cu ultrasunete.

b) Daca tratamentul conservator in timpul zilei nu functioneaza, este indicat urgent o operatie care se face de obicei la 2-3 zile de la debutul bolii.

k) Dacă terapia conservatoare duce la ameliorarea unui proces acut, este mai bine să se efectueze operația în perioada intarziata(după 8-14 zile), fără externare pacientul, după pregătirea și examinarea prealabilă.

Aceasta este tactica principalilor chirurgi ai țării (Petrovsky, Vinogradov Vishnevsky și alții).

În aceste cazuri (în absența antecedentelor de icter), se poate efectua laparoscopic.

O operație de urgență este însoțită de mortalitate - 37,2%, urgentă - 2,6%, întârziată - 1,1% (Kuzin).

Odată cu eșecul tratamentului conservator, reapariția atacurilor și absența semnelor de intoxicație, este necesar să se excludă dischinezia biliară.

O indicație absolută pentru intervenție chirurgicală este hidropizia vezicii biliare - este indicat tratamentul chirurgical.

Anestezie- anestezie de intubare, anestezie epidurala. Accesuri: mai des Fedorovsky, paralel cu arcul costal, mai rar pararectal sau median. Acesta din urmă este utilizat în combinație cu herniile ombilicale și diastaza mușchilor drepti sau dacă este necesară intervenția simultană la nivelul stomacului *

Operația pe căile biliare trebuie să înceapă

a) din revizuirea zonei hepato-pancreatoduodenale.

b) examinarea vezicii biliare, dimensiunea acesteia, starea pereților acesteia Determinarea prezenței pietrelor în ea, care uneori este posibilă numai atunci când conținutul său este aspirat,

c) examinarea ligamentului hepatoduodenal şi trecerea

în el este un coledoc cu definiția diametrului său (mai mult de 1,2 cm

vorbește despre o încălcare a fluxului de ieșire).

c) transiluminarea conductei pentru identificarea pietrelor,

d) colangiografie prin introducerea de contrast prin perforarea coledocului sau canularea ductului cistic conform Halsted-Pikovsky,

e) în prezența semnelor de hipertensiune arterială - manometrie,

f) examinarea și palparea pancreasului, în special a capului și a mameloanului lui Vater,

g) după deschiderea ductului - coledocotomie - se determină natura bilei - ca un chit, cu o piatră, transparentă, tulbure, sondare și bougienage a ductului pentru a detecta permeabilitatea în duoden,

h) cu un canal mărit și suspiciune de prezență a unei pietre - coledocoscopia,

Principala intervenție chirurgicală pentru colecistită este colecistectomie - extirparea vezicii biliare: (de la fund pana la gat sau de la gat cu ligatura izolata a arterei cistice si a ductului cistic).

În cazuri rare - la pacienți vârstnici extrem de severi, cu dificultăți tehnice de îndepărtare și calificări insuficiente ale chirurgului, colecistostomie - („în apropiere” și „în tot”) cu drenaj vezical. Această operație este pur paliativă, este imposibilă cu formele gangrenoase și, ulterior, o proporție semnificativă de pacienți necesită o a doua operație - colecistectomie. În ultimii ani, la pacienții vârstnici cu un grad ridicat de risc operațional, în special în prezența icterului, colecistostomia prin laparoscopie este recomandată ca primă etapă de decompresie și igienizare a căilor biliare.

Coledocotomie - Deschiderea ductului biliar comun este indicată atunci când ductul biliar comun este mărit cu mai mult de 1,2 cm, blocarea ductului de către o piatră, calculi multipli, colangită, permeabilitate insuficientă a părții terminale a căii biliare comune sau sfincterului și manifestări ale hipertensiunii biliare. Este însoțită de extragerea pietrelor, bougienage și sondare și uneori colangioscopie. Se poate termina cu a) o sutură oarbă, b) drenaj extern (după Vișnevski, după Pikovsky-Holstead prin canalul cistic cu diametrul suficient, în formă de T). c) drenaj intern - impunerea bypass-ului, anastomoze biliodigestive - coledoco-duodenale sau coledoco-jejunale.

Drenaj extern prezentate în condiția unei bune permeabilitate în duoden 12: a) cu colangită (bilă tulbure, frisoane în istorie), b) cu mărirea căii biliare comune. (1,2-1,5 cm, c) hipertensiune biliară, e) după obturație prelungită de calcul, f) pancreatită concomitentă, sub rezerva permeabilității mamelonului lui Vater. Cu aceasta, colangiografia antegradă (prin drenaj) este posibilă în viitor.

Drenaj intern prezentate: a) cu o structură extinsă pronunțată a coledocului distal, b) cu o piatră strâns înghețată, neextractabilă în regiunea mamelonului Vater, c) cu calculi multipli sau bilă asemănătoare chitului. În ultimele două cazuri, precum și cu papilita stenozantă, acum mai des se efectuează papilosfinterotomia transduodenală și papilosfinteroplastia. În prezența unui echipament special, papilotomia poate fi efectuată endoscopic.

Toate operațiile la nivelul căilor biliare se încheie cu drenajul obligatoriu al spațiului subhepatic.

Perioada postoperatorie- conform schemei, ca in perioada preoperatorie. Se adaugă inhibitori de enzime, agenți de detoxifiere, transfuzii de componente sanguine, înlocuitori de proteine, desensibilizanți; anticoagulante (după cum este indicat). Mișcări timpurii, ventilație pulmonară /oxigenare/. Drenajul se modifică de obicei în a 4-a zi și este îndepărtat individual. Drenajul din canalul biliar comun este îndepărtat nu mai devreme de 10-12 zile.

Mortalitatea variază foarte mult în funcție de momentul operației (a fost deja spus acest lucru), de vârsta pacienților, de complicații. În medie, variază de la 4 la 10%, la vârstnici -10 - 26%. În clinica noastră, rata globală a mortalității este de 4,5%, la persoanele peste 60 de ani, 18,6%.

Sindromul postcolecistectomie

Adesea, acest diagnostic se pune în prezența durerii, dispepsie la pacienții care au suferit colecistectomie. Potrivit clinicii academicianului Petrovsky, doar la 23,3% dintre pacienți aceste fenomene au fost asociate cu o eroare în timpul operației sau a operației în sine. La 53,3% dintre pacienți, acestea s-au datorat existenței pe termen lung a colecistitei înainte de intervenția chirurgicală, prezenței pancreatitei cronice asociate, hepatitei sau bolilor concomitente ale organelor abdominale. Este necesar să se opereze pacienții mai devreme, înainte de apariția complicațiilor colecistitei. „Chirurgii trebuie să dovedească nevoia unei intervenții chirurgicale în timp util pentru colecistită atât pacienților, cât și medicilor curant” (A.D. Ochkin).

Inflamația acută a vezicii biliare este una dintre cele mai frecvente complicații ale bolii calculilor biliari.
Etiologie și patogeneză. Boala apare la aproximativ 25% dintre pacienții cu colecistită cronică calculoasă. Cu toate acestea, la 5-10% dintre pacienții cu colecistită acută, pietrele în vezica biliară nu sunt determinate. Principalele motive pentru
Cauzele colecistitei acute sunt microflora din lumenul vezicii urinare, încălcarea fluxului de bilă (cel mai adesea din cauza blocării gâtului sau ductului cistic cu un calcul), întinderea pereților vezicii urinare și ischemie asociată a peretelui acestuia. Microflora pătrunde în vezica biliară pe cale ascendentă dinspre duoden, pe cale descendentă cu fluxul bilei din ficat, unde infecția intră cu fluxul sanguin, mai rar pe căile limfogene și hematogene.
La marea majoritate a pacienților cu colecistită cronică calculoasă, bila conține microfloră. Cu toate acestea, un proces inflamator acut are loc numai atunci când fluxul de bilă este perturbat. De importanță secundară sunt ischemia peretelui vezicii urinare și efectul dăunător al sucului pancreatic, pancreasul asupra membranei mucoase a vezicii urinare în refluxul pancreatobiliar.
Tabloul clinic și diagnosticul. Există următoarele forme clinice și morfologice de colecistită acută: colecistită catarrală, flegmonoasă și gangrenoasă (cu sau fără perforație a vezicii biliare).
Colecistita catarală se caracterizează prin dureri intense persistente în hipocondrul drept, regiunea epigastrică cu iradiere în regiunea lombară, omoplat drept, umăr, jumătatea dreaptă a gâtului. La începutul bolii, durerea poate fi de natură paroxistică datorită contracției crescute a peretelui vezicii biliare. care vizează eliminarea ocluziei colului vezicii urinare sau a ductului cistic. Adesea există vărsături ale conținutului gastric și apoi duodenal, care nu aduc alinare pacientului. Temperatura corpului crește până la cifre subfebrile. Tahicardia moderată se dezvoltă până la 100 de bătăi pe 1 min. uneori o oarecare creștere a tensiunii arteriale. Limba este umedă și poate fi acoperită cu un strat albicios. Abdomenul este implicat în actul de respirație, există o oarecare întârziere în secțiunile superioare ale jumătății drepte a peretelui abdominal în actul de respirație. La palparea abdomenului, apare o durere ascuțită în hipocondrul drept, în special în proiecția vezicii biliare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este absentă sau ușor exprimată. Simptome pozitive ale lui Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. La 20% dintre pacienți se poate simți o vezică biliară mărită, moderat dureroasă. În testul de sânge, se observă leucocitoză moderată (10-12 * 109 / l).
Colecistita catarrală, ca și colica hepatică, la majoritatea pacienților este provocată de erori în alimentație. Spre deosebire de colici, un atac de colecistită catarrală acută este mai lung (până la câteva zile) și este însoțit de simptome nespecifice ale procesului inflamator (hipertermie, leucocitoză, VSH crescut).
Colecistita flegmonoasă are simptome clinice mai pronunțate. Durerea este mult mai intensă decât la forma catarală a inflamației. Sunt agravate de respirație, tuse, schimbarea poziției corpului. Greața și vărsăturile repetate apar mai des, starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura corpului atinge cifre febrile, tahicardia crește la 110-120 de bătăi pe 1 minut. Abdomenul este oarecum umflat din cauza parezei intestinale, în timp ce respirația pacientul scutește jumătatea dreaptă a peretelui abdominal, zgomotele intestinale sunt slăbite. La palpare, există o durere ascuțită în hipocondrul drept, se exprimă protecție musculară: adesea este posibil să se determine un infiltrat inflamator sau o vezică biliară dureroasă mărită. Determinați simptomul pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg în cadranul superior drept al abdomenului. Simptomele lui Ortner, Murphy. Georgievsky-Mussy sunt de asemenea pozitivi. În testul de sânge, leucocitoza este detectată până la 18-22 » 109/l cu o deplasare a formulei spre stânga, o creștere a VSH.
Un semn distinctiv al procesului flegmon este trecerea inflamației la peritoneul parietal. În același timp, vezica biliară este mărită în dimensiune, peretele său este îngroșat, de culoare violet-albăstruie: există un înveliș fibrinos pe peritoneu care o acoperă și exudat purulent în lumen. Dacă, în forma catarală a colecistitei acute, numai semnele inițiale de inflamație (umflarea peretelui vezicii urinare, hiperemie) sunt observate în timpul examinării microscopice, atunci în colecistita flegmonoasă, o infiltrație pronunțată a peretelui vezicii urinare cu leucocite, impregnare cu exudat purulent. , uneori cu formarea de abcese, sunt detectate.
Colecistita gangrenoasă se caracterizează printr-o evoluție clinică rapidă, de obicei o continuare a etapei flegmonoase a inflamației, când apărarea organismului nu poate face față microflorei virulente. Simptomele intoxicației severe cu simptome de peritonită purulentă locală sau generală sunt în prim-plan, care este deosebit de pronunțată cu perforarea peretelui vezicii biliare. Forma gangrenoasă a inflamației este observată mai des la persoanele în vârstă și senile, cu abilități reduse de regenerare a țesuturilor, scăderea reactivității corpului și afectarea alimentării cu sânge a peretelui vezicii biliare din cauza leziunilor aterosclerotice ale aortei abdominale și ramurilor acesteia. Odată cu trecerea procesului inflamator la forma gangrenoasă, poate exista o oarecare scădere a durerii și o îmbunătățire aparentă a stării generale a pacientului, care este asociată cu moartea fibrelor nervoase sensibile din vezica biliară. Cu toate acestea, această perioadă de bunăstare imaginară este rapid înlocuită cu creșterea intoxicației și simptome de peritonită larg răspândită. Starea pacienților este gravă, sunt letargici, inhibați. Temperatura corpului este febrilă, se dezvoltă tahicardie severă (până la 120 de bătăi pe minut sau mai mult). Respirația devine rapidă și superficială. Limba uscată; abdomenul este umflat din cauza parezei intestinale, secțiunile sale drepte nu participă la actul de respirație, peristaltismul este puternic deprimat, iar cu peritonita generală este absent. Tensiunea protectoare a mușchilor peretelui abdominal anterior este exprimată, sunt dezvăluite simptome de iritație peritoneală. Percuția determină uneori matitatea sunetului peste canalul lateral drept al abdomenului. În testele de sânge și urină, leucocitoză ridicată cu o deplasare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga, VSH accelerat, perturbarea compoziției electrolitice a sângelui și a stării acido-bazice, proteinurie, cilindrurie (semne de inflamație distructivă și intoxicație severă).
Colecistita acută la vârstnici și în special la persoanele senile cu o scădere a reactivității generale a organismului și prezența bolilor concomitente are un curs șters. Colecistita gangrenoasă se dezvoltă cel mai adesea la această categorie de persoane. Bătrânii adesea nu au senzații de durere intense, tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior este ștearsă, nu există leucocitoză ridicată. În acest sens, la pacienții de vârstă senilă, pot exista dificultăți destul de grave în diagnosticul colecistitei acute, evaluarea stării și alegerea tratamentului.
În cazurile tipice, diagnosticul de colecistită acută nu prezintă probleme serioase. Cu toate acestea, un tablou clinic similar poate apărea în apendicita acută, pancreatita acută, ulcere gastrice și duodenale perforate, colici renale și alte boli ale organelor abdominale.
Dintre metodele instrumentale de diagnosticare a colecistitei acute, rolul principal revine ecografiei. În acest caz, este posibil să se determine îngroșarea peretelui vezicii biliare, pietre în lumenul său, exudat în spațiul subhepatic. Dintre metodele de cercetare invazive, laparoscopia a devenit larg răspândită, ceea ce permite evaluarea vizuală a naturii modificărilor morfologice ale vezicii biliare. Ambele metode pot fi utilizate și ca proceduri medicale în combinație cu puncția vezicii biliare și drenajul extern al acesteia.
Tratament. Toți pacienții cu colecistită acută ar trebui să fie internați în spital sub supravegherea constantă a unui chirurg. În prezența simptomelor de peritonită locală sau larg răspândită, este indicată intervenția chirurgicală de urgență. În alte cazuri, se efectuează un tratament conservator. Ele limitează aportul alimentar, permițând doar băutura alcalină (conținutul acid gastric, proteinele și grăsimile stimulează eliberarea hormonilor intestinali care sporesc activitatea motrică a vezicii biliare și activitatea secretorie a pancreasului). Analgezicele non-narcotice sunt folosite pentru a reduce durerea. Nu este recomandabil să utilizați analgezice narcotice, deoarece datorită acțiunii pronunțate de analiză, acestea pot reduce semnificativ durerea și semnele obiective de inflamație (simptome peritoneale) și pot face diagnosticul dificil.
Analgezicele narcotice, care provoacă spasm al sfincterului lui Oddi, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii biliare și la afectarea scurgerii sucului pancreatic, care este foarte nedorită în colecistita acută. Durerea poate fi redusă prin utilizarea agenților antispastici anticolinergici (atropină, platifilin, baralgin, no-shpa etc.). Un pachet de gheață este plasat pe zona hipocondrului drept pentru a reduce umplerea cu sânge a organului inflamator. Utilizarea unei plăci de încălzire caldă este absolut inacceptabilă, deoarece aceasta crește semnificativ aportul de sânge la vezica biliară, ceea ce duce la progresia ulterioară a procesului inflamator cu dezvoltarea unor modificări distructive. Pentru a suprima activitatea microflorei, se prescriu antibiotice cu spectru larg, cu excepția medicamentelor cu tetracicline care au proprietăți hepatotoxice. Pentru detoxifiere și nutriție parenterală, terapia cu perfuzie este prescrisă într-un volum total de cel puțin 2,0-2,5 litri de soluții pe zi. În timpul tratamentului, pacientul este monitorizat în mod constant. Luați în considerare senzațiile subiective, simptomele obiective ale bolii. Este recomandabil să păstrați un card individual de observație, în care se notează la fiecare 4-6 ore frecvența pulsului, tensiunea arterială, temperatura corpului și numărul de leucocite din sânge. Acest lucru facilitează foarte mult monitorizarea pacientului, vă permite să evaluați eficacitatea tratamentului, să judecați cursul procesului inflamator.
În colecistopancreatita acută, complexul terapiei medicamentoase ar trebui să includă și medicamentele utilizate pentru a trata pancreatita acută.
La majoritatea pacienților, este posibilă ameliorarea unui atac de colecistită acută. În procesul de observare și tratament, este necesar să se examineze pacientul. Pentru a detecta pietrele în vezica biliară, este indicat să se efectueze o ecografie. Dacă sunt depistate și nu există contraindicații (afecțiuni severe ale organelor vitale), este indicat să se opereze pacientul în mod planificat în 24-72 de ore sau 2-3 săptămâni după ce atacul acut cedează.
Dacă, pe fondul tratamentului colecistitei acute, starea pacientului nu se îmbunătățește în 48-72 de ore, durerile abdominale și tensiunea de protecție a peretelui abdominal persistă sau cresc, pulsul se accelerează, rămâne la un nivel ridicat sau temperatura crește , leucocitoza crește, atunci este indicată intervenția chirurgicală urgentă pentru prevenirea peritonitei și a altor complicații severe.
În ultimii ani, puncțiile și drenajul extern al vezicii biliare au fost utilizate cu succes pentru a trata colecistita acută la pacienții cu risc operațional crescut. Sub controlul unui laparoscop sau ultrasunete, vezica biliară este perforată, conținutul ei infectat (bile, puroi) este evacuat prin țesutul hepatic, după care se instalează un cateter din plastic flexibil în lumenul vezicii urinare pentru aspirarea conținutului și local. administrarea de antibiotice. Acest lucru vă permite să opriți progresia procesului inflamator, inclusiv dezvoltarea modificărilor distructive în peretele vezicii biliare, să obțineți rapid un efect clinic pozitiv, să evitați intervenții chirurgicale forțate, riscante pentru pacientul la apogeul colecistitei acute și fără o pregătire preoperatorie adecvată. . Această tehnică este adecvată la pacienții vârstnici și senili cu un risc operațional extrem de ridicat.
Situația devine mult mai complicată odată cu dezvoltarea icterului obstructiv pe fondul colecistitei acute. Această complicație amenință pacientul cu colangită, deteriorarea hepatocitelor, agravarea în continuare a intoxicației cu posibila dezvoltare a insuficienței hepatice și renale. Icterul obstructiv se dezvoltă adesea la persoanele în vârstă și senile, ale căror capacități compensatorii ale organismului sunt foarte limitate. Intervenția chirurgicală pe fondul colecistitei acute la astfel de pacienți este un risc destul de mare. În această situație, o direcție destul de promițătoare este papilotomia endoscopică urgentă. Prin canalul de biopsie al duodenoscopului, o canulă subțire este introdusă în papila duodenală majoră, după care peretele său superior este disecat folosind un papilotom special. În acest caz, calculii din conducte fie pleacă singuri. sau se îndepărtează cu pensete speciale, folosind o buclă Dormia (coș) sau o sondă Fogarty. Această manipulare vă permite să eliminați hipertensiunea biliară și pancreatică, să reduceți icterul și intoxicația. Ulterior, se efectuează o operație la vezica biliară într-o manieră planificată.
Colecistectomia este principala interventie chirurgicala efectuata pentru colecistita acuta. Îndepărtarea vezicii biliare poate prezenta dificultăți semnificative din cauza modificărilor inflamatorii severe ale acesteia și ale țesuturilor din jur. Prin urmare, se recomandă eliminarea bulei „de jos”. Colecistectomia trebuie completată cu examinarea intraoperatorie a căilor biliare extrahepatice (colangiografie). Când se detectează coledocolitiaza sau stenoza secțiunii terminale a căii biliare comune, se efectuează aceleași manipulări care se obișnuiesc să se facă în cazuri similare în timpul operațiilor planificate la pacienții cu colecistită cronică calculoasă (coledochectomie, drenaj în formă de T etc.). Drenajul este lăsat în cavitatea abdominală pentru a controla scurgerea sângelui și a bilei.
Coleistostomia cu îndepărtarea calculilor și a conținutului infectat al vezicii biliare este indicată în cazuri rare ca măsură necesară în starea generală gravă a pacientului și un infiltrat inflamator masiv în jurul vezicii biliare, în special la pacienții vârstnici și senili. Această operație permite numai eliminarea modificărilor inflamatorii acute în peretele vezicii biliare. Pe termen lung după operație, de regulă, pietrele se formează din nou în vezica biliară și pacienții trebuie operați din nou.
Mortalitatea după colecistectomie efectuată pentru colecistita acută. face 6-8%, ajungând la persoanele de vârstă înaintată și senilă 15-20%.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII UZBEKISTAN

INSTITUTUL MEDICAL DE STAT ANDIJAN

SECȚIA BOLI CHIRURGICALE 6-7 CURSURI CU CURS DE ANESTEZIZOLOGIE-RESISTENT ȘI UROLOGIE

ȘEF DE SECȚIE, PROFESOR F.N. NIȘANOV

TEMA PRELEȚII:

COLECISTITA ACUTA

PREFERATOR: d.m.s. profesorul NISHANOV F.N.

REVIEWER: Șef Departament Chirurgie, FUV ASMI, Profesor

Khojimatov G.M.

Andijan 2005

PLANUL ȘI CRONOLOGIA PRELEGIEI:

1. 
   Introducere - 5 min.
2. 
   Etiologie și patogeneză - 10 min.
3. 
   Clasificare -5 min.
4. 
   Semiotică clinică-10 min.
5. 
   Diagnostic de laborator și instrumental-15 min.

Pauza 5 min.

1. 
   Tactici terapeutice - 10 min.
2. 
   Tratament chirurgical - 10 min.
3. 
   Operații pe căile biliare extrahepatice - 10 min.
4. 
   Perioada postoperatorie - 10 min.
5. 
   Întrebări și răspunsuri pentru consolidarea temei prelegerii - 5 min

Prelegerea nr. X

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acută este una dintre cele mai frecvente boli ale organelor abdominale. În ultimele două decenii, s-au înregistrat progrese semnificative în diagnosticarea și îmbunătățirea metodelor sale de tratament, ceea ce a redus mortalitatea la 2,5%. În același timp, rămâne ridicată în rândul pacienților vârstnici și senili, ceea ce face ca această problemă să fie nu numai medicală, ci și socială semnificativă.

Etiologie și patogeneză

Apariția colecistitei acute este asociată cu acțiunea mai multor factori etiologici. Rolul principal în dezvoltarea sa este jucat de infecția și stagnarea bilei (hipertensiunea biliară). Numai dacă sunt prezente, se creează condițiile necesare pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară.

Se crede că infecția pătrunde în vezica biliară în trei moduri - hematogen, limfogen și enterogen. În cele mai multe cazuri, infecția vezicii biliare are loc pe cale hematogenă - din circulația generală prin sistemul arterei hepatice comune sau din tractul gastrointestinal prin vena portă. Odată cu scăderea activității fagocitare a sistemului reticuloendotelial al ficatului, microbii trec prin membranele celulare în capilarele biliare și intră în vezica biliară cu flux biliar. De obicei, ele „cuibăresc” în peretele vezicii biliare, în pasajele Lushka, astfel încât flora microbiană nu poate fi găsită în bila vezicii biliare.

Baza bacteriologică a colecistitei acute este diferitele microorganisme și asocierile lor. Printre acestea, importanța principală revine bacteriilor gram-negative - acestea sunt enterobacterii (E. coli, Klebsiella) și Pseudomonas. În structura de ansamblu a florei microbiene care provoacă colecistita acută, microorganismele gram-pozitive (anaerobi care nu formează spori - bacteroidi și coci anaerobi) formează aproximativ o treime și aproape întotdeauna în asociere cu bacteriile aerobe gram-negative.

Al doilea factor decisiv în dezvoltarea colecistitei acute este creșterea presiunii intravezicale. Cel mai adesea, cauza apariției sale este obturația cu o piatră a gâtului vezicii urinare sau a canalului cistic. Mai rar, o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară duce la blocarea canalului de către un bulgăre de mucus, îngustarea și îndoirea acestuia, precum și disfuncția tractului biliar - spasm al sfincterului lui Oddi. Numai din momentul apariției hipertensiunii biliare intravezicale apar condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției și modificări distructive ale peretelui vezicii biliare. La aproximativ 70% dintre pacienții cu colecistită acută, calculii biliari sunt cauza stazei biliare în vezica biliară. Pe baza acestui fapt, unii autori numesc astfel de colecistite „obstructive”.

În patogeneza procesului inflamator în peretele vezicii biliare, lizolicetină. Concentrații mari de lizolicetină în bilă apar atunci când vezica biliară este blocată, care este însoțită de traumatisme ale mucoasei acesteia și eliberarea de fosfolipază A 2. Această enzimă tisulară transformă lecitina biliară în lizolicetină, care împreună cu sărurile biliare, are un efect dăunător asupra membranei mucoase a vezicii biliare, provoacă o încălcare a permeabilității membranelor celulare și o modificare a stării coloidale a bilei. Consecința acestor leziuni tisulare este inflamația aseptică a peretelui vezicii biliare. În condiții de hipertensiune biliară și întindere a vezicii biliare, apare compresia mecanică a vaselor și apar tulburări de microcirculație. Aceasta se manifesta printr-o incetinire a fluxului sanguin si staza atat in capilare cat si in venule si arteriole. S-a stabilit că gradul tulburărilor vasculare în peretele vezicii biliare este direct dependent de amploarea hipertensiunii biliare. Dacă creșterea presiunii persistă mult timp, atunci datorită scăderii hemoperfuziei și ischemiei peretelui vezicii biliare, precum și modificării compoziției calitative a bilei, infecția endogenă devine virulentă. Exudația care apare în timpul inflamației în lumenul vezicii biliare duce la o creștere suplimentară a hipertensiunii intravezicale, la o deteriorare crescută a mucoasei. În acest caz, putem vorbi despre formarea unui cerc vicios patofiziologic, în care veriga principală în dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare este hipertensiunea biliară acută, iar cea secundară este infecția.

Este bine cunoscut faptul că momentul și severitatea dezvoltării procesului inflamator în vezica biliară depind în mare măsură de modificările vasculare din peretele acesteia. Consecința lor este focare de necroză și perforare a peretelui vezicii urinare, care apar cel mai adesea în zona fundului sau gâtului. La pacienții vârstnici, tulburările vasculare asociate cu ateroscleroza și hipertensiunea arterială provoacă adesea dezvoltarea unor forme distructive de colecistită acută. Ca o consecință a aterotrombozei sau a emboliei arterei chistice, acestea pot avea gangrena primară a vezicii biliare.

Clasificare

Problema clasificării colecistitei acute nu este doar teoretică, ci și de mare importanță practică. O clasificare compilată rațional oferă chirurgului cheia pentru alegerea tacticilor de tratament, care ar trebui să fie adecvate situației clinice.

Numeroasele clasificări existente ale colecistitei acute, create de diverși autori, sugerează că încă nu există o unitate în interpretarea diferitelor aspecte ale acestei boli. În practica de zi cu zi, folosim clasificarea, care, din punctul nostru de vedere, corespunde algoritmului modern de diagnostic și alegerii tratamentului. Este extrem de simplu și convenabil pentru uz clinic.

Se bazează pe principiul clinic și morfologic - dependența manifestărilor clinice ale bolii de modificările patomorfologice ale vezicii biliare, ale căilor biliare extrahepatice și din cavitatea abdominală. În această clasificare, se disting două grupe de colecistită acută: necomplicată și complicată.

Clasificarea clinică și morfologică a colecistitei acute

Colecistita acută necomplicată include toate formele patomorfologice de inflamație a vezicii biliare care apar zilnic în practica clinică. Fiecare dintre aceste forme ar trebui considerată ca o dezvoltare naturală a procesului inflamator: o tranziție treptată de la inflamația catarrală la cangrenă. O excepție de la acest model este colecistita gangrenoasă primară, deoarece dezvoltarea ei se bazează pe tromboza primară (embolie) a arterei chistice.

Inflamația acută a vezicii biliare poate apărea cu și fără pietre în lumenul acesteia. Divizarea acceptată a colecistitei acute în acalculoasă și calculoasă este destul de arbitrară, deoarece indiferent de prezența sau absența pietrelor, tabloul clinic al bolii și tacticile de tratament într-o situație urgentă vor fi aproape aceleași. Nu considerăm oportună izolarea așa-numitei colecistite acute „obstructive”, deoarece în majoritatea cazurilor dezvoltarea colecistitei acute se bazează pe obstrucția gâtului sau a canalului vezicii biliare cu o piatră.

Grupul de complicații este format din procese patologice direct legate de inflamația vezicii biliare și răspândirea infecției dincolo de limitele acesteia, precum și cele cauzate de colelitiază și consecințele acesteia.

Semiotica clinică

Colecistita acută apare la persoane de toate vârstele, dar este mai frecventă la persoanele peste 50 de ani. Pacienții vârstnici (60-74 ani) și senili (75-89 ani) reprezintă 50% din numărul total de cazuri. Raportul dintre bărbați și femei este de 1:5.

Manifestările clinice ale colecistitei acute depind de tabloul patomorfologic al inflamației vezicii biliare, de prezența și amploarea peritonitei, precum și de modificările concomitente ale căilor biliare. Datorită diversității tabloului clinic al bolii, sunt posibile dificultăți și erori de diagnostic.

Colecistita acută debutează de obicei brusc. Dezvoltarea inflamației acute la nivelul vezicii biliare este adesea precedată de un atac de colică biliară cauzată de blocarea gâtului vezicii biliare sau a ductului cistic de către o piatră. Un atac de durere acută se oprește de la sine sau după introducerea medicamentelor antispastice. La câteva ore după ce atacul de colică a încetat, apar semnele clinice de colecistită acută.

Simptomul principal al colecistitei acute este unul puternic și persistent durere abdominală, a cărei intensitate crește odată cu progresia bolii. Caracteristica sa distinctivă este localizarea în hipocondrul drept cu iradiere în regiunea supraclaviculară dreaptă, umăr sau omoplat. Uneori, durerea iradiază în regiunea inimii, ceea ce poate fi privit ca un atac de angină pectorală (sindromul colecistocoronar al lui S.P. Botkin).

Simptome persistente ale colecistitei acute - greață și vărsături repetate, care nu aduce alinare pacientului. Creșterea temperaturii corpului observate din primele zile ale bolii. Natura sa depinde în mare măsură de profunzimea modificărilor patomorfologice ale vezicii biliare.

Starea pacientului poate fi diferită, în funcție de forma bolii. Pielea este de obicei de culoare normală. Icterul moderat al sclerei se poate manifesta în cazuri de hepatită locală și cu limfadenită pericoledocală, care apare cu stagnarea bilei în hepaticocoledoc. Apariția icterului luminos al pielii și sclerei indică natura mecanică a colestazei extrahepatice, care poate fi asociată cu litiaza căilor biliare sau strictura papilei duodenale majore (MPD). Frecvența pulsului variază de la 80 la 120 de bătăi pe minut și mai mult. Un puls frecvent este un simptom formidabil, indicând modificări inflamatorii severe în vezica biliară și cavitatea abdominală.

Semnele specifice ale colecistitei acute sunt descrise: Simptomul lui Orthner - durere la atingerea arcului costal drept cu marginea mâinii; Simptomul Kerei durere în proiecția vezicii biliare pe peretele abdominal anterior în timpul palpării la înălțimea inspirației; Semnul lui Murphy respirația involuntară ține inspirația în timpul palpării acestei zone; Mussi-Georgievski(frenicus-simptom) - durere la apăsarea cu un deget a fosei supraclaviculare drepte între picioarele mușchiului sternocleidomastoidian. Frecvența de detectare a acestor simptome nu este aceeași, ceea ce depinde de natura modificărilor morfologice ale vezicii biliare și de posibila tranziție a inflamației la peritoneul parietal.

În colecistita acută și în complicațiile acesteia, există modificări structurale semnificative la nivelul ficatului. Ele sunt rezultatul implicării în procesul inflamator al segmentului ficatului adiacent vezicii biliare și leziuni toxice ale hepatocitelor. Gradul acestor modificări este strâns legat de durata bolii și de severitatea procesului inflamator. În funcție de adâncimea lor în sângele pacientului, se poate detecta conținut crescut de enzime: aminotransferaza, aldolaza, fosfataza alcalina, lactat dehidrolaza, y-glutamil transferaza. Determinarea activității enzimelor hepatice, precum și a bilirubinei și a fracțiilor sale, este importantă atunci când un pacient are icter, care poate fi de natură hepatocelulară sau obstructivă.

Modificări semnificative în colecistita acută apar în starea reologică a sângelui și a sistemului de hemostază: o creștere a vâscozității sângelui, capacitatea de agregare a eritrocitelor și trombocitelor și activitatea de coagulare a sângelui. Încălcările hemoreologiei și hemostazei pot duce la tulburări ale microcirculației și metabolismului tisular în ficat și rinichi, creează condiții prealabile pentru dezvoltarea insuficienței hepato-renale acute, precum și pentru apariția complicațiilor tromboembolice.

colecistită catarrală - cea mai ușoară formă a bolii, caracterizată prin durere moderată în hipocondrul drept, greață și vărsături o dată sau de două ori.

Starea generală a pacientului suferă puțin. Pulsul poate crește până la 90 de bătăi pe minut. Limba este umedă. La palparea abdomenului, există durere locală în hipocondrul drept. Semnele distinctive ale inflamației acute a vezicii biliare - simptomele lui Ortner, Ker, Murphy și Myus-si-Georgievsky - sunt ușoare sau absente; simptomul Shchetkin-Blumberg nu este determinat. Vezica biliară nu este palpabilă, dar zona de proiecție a acesteia este ușor dureroasă. Numărul de leucocite din sânge crește la 9-11∙10 9 /l. Un tablou clinic ușor pronunțat al colecistitei catarale este adesea considerat eronat ca un atac oprit de colică biliară.

Cu inflamația catarală, boala se poate termina cu o recuperare clinică completă. Cu un tratament medicamentos activ, inflamația vezicii biliare se oprește cu 6-8 zile de la debutul bolii. Dacă, după ce procesul inflamator încetează, persistă obturația ductului cistic cu o piatră, un hidropizie a vezicii biliare.În acest caz, bula ajunge la o dimensiune mare datorită acumulării în lumen a lichidului său steril incolor, asemănător mucusului („bila albă”). Se palpează ca o masă elastică și nedureroasă. Hidropizia vezicii biliare poate exista o perioadă lungă de timp și nu poate provoca nicio suferință. Cu toate acestea, poate fi complicat de dezvoltare empiem al vezicii biliare. De aceea, unor astfel de pacienți li se arată operații într-un mod planificat.

Colecistita flegmonoasă caracterizată prin durere intensă constantă în abdomen cu iradiere tipică către umărul drept sau regiunea supraclaviculară dreaptă. Pacienții sunt îngrijorați de greață, vărsături repetate, care nu aduc alinare. Slăbiciunea și starea de rău sunt pronunțate, pot apărea frisoane. Temperatura corpului crește la 37,8-38,0°C și mai mult, durează câteva zile.

Starea pacientului este de obicei moderată. Pulsul se accelerează la 90-100 de bătăi pe minut. Limba uscată. Abdomenul este umflat, semnificativ dureros în hipocondrul drept și, adesea, în regiunea epigastrică. Aproape întotdeauna există fenomene de peritonită locală: tensiunea mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg sunt determinate în hipocondrul drept. Cu tensiunea ușor pronunțată a peretelui abdominal, este posibil să se palpeze o vezică biliară mărită și dureroasă. De regulă, există simptome pozitive „semne” ale colecistitei acute. Numărul de leucocite din sânge ajunge la 12-15∙10 9 /l, în formula sângelui leucocitelor - o schimbare neutrofilă.

Cu inflamația flegmonoasă a vezicii biliare, sunt posibile diferite rezultate ale bolii. Recuperarea clinică se observă cu spitalizarea în timp util a pacientului și terapia conservatoare activă. Ameliorarea procesului inflamator din peretele vezicii biliare și din cavitatea abdominală poate duce la formarea de empiem al vezicii biliare.În această stare patologică, vezica biliară este palpabilă sub forma unei formațiuni dense și moderat dureroase, simptomele iritației peritoneale nu sunt determinate. Ca urmare a acumulării de exudat purulent în vezica biliară „deconectată”, pacientul are periodic frisoane și febră mare. În sângele prelevat în timpul febrei, se determină o leucocitoză ridicată cu o schimbare de înjunghiere.

În cazul colecistitei flegmonoase, procesul inflamator trece dincolo de vezica biliară și se extinde la peritoneul parietal și la organele învecinate, inclusiv la ligamentul hepatoduodenal. Tranziția procesului inflamator la organele și țesuturile din jurul vezicii biliare duce la aderența lor strânsă și formarea unui infiltrat inflamator. Infiltratul peripesical este detectat în a 4-a-6-a zi a bolii. Clinic, se caracterizează prin prezența unei formațiuni dense, dureroase și imobile în hipocondrul drept. Cu tendința ca procesul inflamator să se diminueze și infiltratul inflamator să se rezolve, durerea abdominală scade, simptomele peritoneale dispar, leucocitoza scade și temperatura se normalizează. Cu terapia medicamentoasă, infiltratul încetează să fie palpabil după 1,5-2 săptămâni, totuși, este nevoie de cel puțin 1,5-2 luni pentru a reduce complet procesul inflamator.

În absența unei limitări fiabile a procesului inflamator din cauza aderențelor strânse dintre vezica biliară și organele înconjurătoare (colon transvers, epiploon, stomac), infecția în afara acestui focar duce la dezvoltarea peritonitei. În colecistita acută, răspândirea procesului inflamator are loc în principal de-a lungul canalului lateral drept și a altor părți din jumătatea dreaptă a cavității abdominale. Trebuie remarcat faptul că peritonita larg răspândită cu o leziune distructivă a vezicii biliare nu este adesea observată. Acest lucru se datorează reacției tipice de limitare a focarului inflamator de către organele din jur, lipindu-le la vezica biliară.

Colecistita gangrenoasă.În funcție de mecanismul de dezvoltare a acestei forme de colecistită, manifestările sale clinice apar treptat sau brusc. Apariția treptată a simptomelor clinice ale bolii se observă în timpul tranziției formei flegmonoase de colecistită la gangrenoasă. (colecistită gangrenoasă secundară).

Odată cu dezvoltarea necrozei peretelui vezicii biliare în tabloul clinic al bolii, fenomenele de intoxicație ies în prim-plan, în timp ce sindromul durerii poate fi ușor pronunțat. Pacienții sunt inhibați, adinamici sau, dimpotrivă, excitați. Pulsul se accelerează la 110-120 de bătăi pe minut. Limba uscată. Abdomenul devine umflat, pareza intestinală crește. La palpare se poate observa o ușoară scădere a durerii în hipocondrul drept și gradul de tensiune în mușchii abdominali. Temperatura corpului scade și poate fi normală. În același timp, crește numărul de leucocite și o deplasare la stânga formulei sanguine leucocitelor. Intoxicația severă, apariția tahicardiei la temperatură normală (un simptom al „foarfecelor toxice”) și leucocitoza cu creșterea numărului de neutrofile înjunghiate indică modificări morfologice profunde în vezica biliară odată cu dezvoltarea zonelor de necroză sau a gangrenei totale a acesteia.

Pentru colecistită gangrenoasă primară, apărute ca urmare a trombozei arterei chistice, un curs rapid este caracteristic încă din primele ore ale bolii. Se manifestă prin intoxicație severă și peritonită rapid progresivă.

Colecistita perforata se dezvoltă la pacienții cu o formă gangrenoasă a bolii în caz de neacordare a îngrijirilor chirurgicale sau din cauza unui decubit al peretelui vezicii urinare cu un calcul biliar. În primul caz, perforația apare cel mai adesea în regiunea inferioară a vezicii biliare, în al doilea - în regiunea gâtului. O imagine clinică vie a bolii este observată atunci când vezica biliară perforează în cavitatea abdominală liberă, ceea ce duce la scurgerea bilei purulente a vezicii biliare în toate departamentele sale. Clinic, momentul perforației se manifestă prin cele mai ascuțite dureri la nivelul abdomenului și vărsături repetate. Pacientul este acoperit de sudoare rece, pielea devine palidă. În primele minute, are loc o încetinire a pulsului și hipotensiune arterială. Ulterior, tensiunea arterială se stabilizează, pulsul crește brusc pe măsură ce se dezvoltă peritonita. Examenul abdomenului relevă un model de peritonită larg răspândită. Perforarea vezicii biliare în cavitatea abdominală liberă se dezvoltă în 1-3% din cazurile de colecistită acută.

Se observă un tablou clinic mai puţin pronunţat cu perforaţie a vezicii biliare, delimitată de un infiltrat inflamator. În momentul perforației, bila purulentă intră în spațiul subhepatic, care este însoțită de o durere crescută în hipocondrul drept și o creștere treptată a simptomelor de intoxicație purulentă (limbă uscată, tahicardie, leucocitoză cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga) . Simptomele iritației peritoneale pot fi absente. Perforarea vezicii biliare cu acumulare de bilă infectată în infiltratul inflamator delimitându-l duce la formarea abces subhepatic odată cu dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic.

colangită purulentă, complicând cursul colecistitei acute, se poate dezvolta ca urmare a unei tranziții directe a procesului inflamator de la vezica biliară la căile biliare extrahepatice. Acest lucru este însoțit de o îngroșare a pereților lor și o îngustare a lumenului, care, la rândul său, duce la o încălcare a fluxului de bilă în intestin. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, colangita purulentă apare în prezența pietrelor în căile biliare și a stricturii papilei duodenale majore. Colangita obstructivă este cea mai severă din cauza stazei biliare persistente și a răspândirii rapide a infecției în căile biliare intrahepatice. Colangita obstructivă purulentă poate duce la abcese hepatice colangiogenice și sepsis biliar. Semnele clinice ale colangitei purulente nu apar imediat, ci la 3-4 zile de la debutul atacului și uneori mai târziu. Se caracterizează prin trei semne clinice (triada lui Charcot): creșterea colorării icterice a pielii și sclerei, temperatură ridicată până la 38-39 ° C, însoțită de frisoane și durere în hipocondrul drept. Starea pacientului este gravă, conștiența poate fi confuză; se atrage atenţia asupra tahicardiei şi tendinţei la hipotensiune arterială. Palparea abdomenului, împreună cu simptomele de colecistită acută, poate dezvălui o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei. Testul de sânge evidențiază leucocitoză ridicată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere bruscă a VSH, hiperbilirubinemie, precum și o creștere a nivelului de transaminaze, fosfatază alcalină, gamma-glutamiltransferază. Odată cu evoluția progresivă a colangitei purulente, apar semne de insuficiență hepato-renală și DIC. Colangita obstructivă purulentă, care complică cursul colecistitei acute, este însoțită de o mortalitate ridicată (până la 40%).

Diagnosticul de laborator și instrumental

Diagnosticul corect și în timp util al colecistitei acute și al complicațiilor acesteia este cheia îmbunătățirii rezultatelor tratamentului. În legătură cu o urgență, presupune utilizarea unui set optim de metode de laborator și instrumentale (Fig. 10.1), care trebuie efectuat în 24 de ore de la momentul spitalizării pacientului.

Orez. 10.1. Algoritm de diagnostic pentru colecistita acută și complicațiile acesteia.

Această abordare ne permite să avem un diagnostic precis și să dezvoltăm tactici de tratament adecvate.

Figura prezintă o listă de studii de laborator și instrumentale, care, din punctul nostru de vedere, reprezintă standardul pentru diagnosticarea colecistitei acute și a complicațiilor acesteia. În studiul compoziției sângelui periferic la pacienții cu diferite forme de colecistită acută, sunt detectate modificări semnificative în sângele alb. O creștere a numărului de leucocite cu o schimbare a formulei spre stânga (din cauza neutrofilelor înjunghiate) indică un proces distructiv în peretele vezicii urinare. Cu cât procesul inflamator este mai sever în vezica biliară și cavitatea abdominală, cu atât aceste modificări sunt mai pronunțate. Cu toate acestea, la pacienții debilitați și la pacienții senili, este posibil să nu fie observat un model clar între severitatea modificărilor vezicii biliare și numărul de leucocite din sânge.

Determinarea nivelului de bilirubină din sânge la pacienții cu colecistită acută este un studiu obligatoriu, care permite detectarea colestazei deja în stadiile incipiente ale bolii. O creștere moderată a conținutului de bilirubină din sânge (25-40 µmol / l) este adesea întâlnită la pacienții cu colecistită acută. Hiperbilirubinemia ușoară se explică prin dezvoltarea hepatitei toxice concomitente cu colestază intrahepatică. Dar chiar și un astfel de nivel de hiperbilirubinemie ar trebui considerat un moment alarmant, indicând modificări pronunțate distructive ale vezicii biliare sau colestază extrahepatică datorată litiază sau structurii OBD. Pentru a determina cauza hiperbilirubinemiei, este necesar să se efectueze un test de sânge biochimic detaliat, iar în cazul unei operații de urgență, se aplică colangiografie intraoperatorie pentru a evalua starea căilor biliare.

Examenul standard de diagnostic al unui pacient cu colecistită acută include studiul amilazei în urină. Creștere moderată a amilazei în urină până la 128-256 unități. potrivit lui Wolgemut, se observă adesea colecistita acută, care este probabil asociată cu o încălcare a funcției tractului gastrointestinal și evadarea enzimei în sânge. Nivelul său mai ridicat (512 unități și mai sus) necesită clarificarea cauzei amilasuriei, deoarece aceasta nu este tipică pentru colecistita acută. Prin urmare, în astfel de cazuri, este necesar să se efectueze studii suplimentare (determinarea amilazei din sânge, ultrasunete, laparoscopie) pentru a exclude sau confirma prezența pancreatitei acute, care poate apărea sub pretextul colecistitei acute și poate provoca o eroare de diagnostic. Experiența arată că colecistita acută este cel mai adesea diagnosticată greșit în pancreatita acută. Lista de studii obligatorii la un pacient cu colecistită acută ar trebui să includă ECG și radiografie toracică. Rezultatele acestor studii sunt extrem de importante pentru o evaluare cuprinzătoare a stării fizice a pacientului, excluderea infarctului miocardic acut și a pleuropneumoniei pe partea dreaptă, care poate imita simptomele unui abdomen acut și poate provoca erori de diagnostic.

Procedura cu ultrasunete ocupă un loc central printre metodele instrumentale speciale de diagnosticare a colecistitei acute. Semnificația ultrasunetelor este determinată de conținutul ridicat de informații al metodei în bolile sistemului pancreatohepatobiliar, de natura sa neinvazivă, de posibilitatea repetării repetate a studiului și de implementarea procedurilor medicale sub controlul său. Disponibilitatea metodei cu ultrasunete pentru multe instituții medicale și acuratețea diagnostică ridicată (98%) ne permit să luăm în considerare acest standard de studiu pentru colecistita acută. Pentru a evita erorile de diagnostic de neiertat, ecografia trebuie efectuată la toți pacienții cu suspiciune de această boală, indiferent de severitatea simptomelor clinice. Conform semnelor cu ultrasunete, este necesar să se determine forma morfologică a colecistitei acute, deoarece alegerea tacticii de tratament depinde de aceasta.

Semne cu ultrasunete colecistită catarrală sunt o creștere a dimensiunii vezicii biliare, o îngroșare a pereților acesteia până la 4-5 mm, care au contururi uniforme, clare pe tot parcursul. În plus, nu există modificări structurale în țesuturile adiacente vezicii biliare. credibil semne de colecistită distructivă servesc ca o creștere a dimensiunii vezicii biliare (mai mult de 90,0 x 30,0 mm), o îngroșare semnificativă a pereților (6 mm sau mai mult), dublarea (stratificarea) peretelui, contururi neuniforme și prezența unor hiperstructuri mici suspendate fără o umbră acustică (Fig. 10.2) în cavitatea vezicii biliare (puroi). În plus, lichidul este detectat în spațiul subhepatic și în zonele cu ecogenitate crescută a țesuturilor din jur - semne de infiltrație inflamatorie. Detectarea unui simptom al unei benzi eco-negative (bord) de diferite forme și lățimi adiacente vezicii biliare poate indica formarea unui abces perivesical. Cel mai adesea, în colecistita acută, calculii sunt localizați în cavitatea vezicii urinare: structuri hiperecogene care dau o umbră de ecou. Identificarea unei ecostructuri fixe cu o umbră acustică în zona gâtului vezicii biliare este un semn al unei pietre impactate. Un simptom suplimentar al colecistitei acute este un semn ecografic Murphy pozitiv - durere crescută în zona vezicii biliare la inspirație sub o sondă cu ultrasunete. La evaluarea rezultatelor ecografiei, se acordă atenție stării căilor biliare extrahepatice: în mod normal, lățimea hepaticoledocului nu depășește 8 mm. O creștere a diametrului hepaticoledocului la 9 mm sau mai mult poate indica hipertensiune biliară din cauza unei pietre sau stricturi. Din păcate, calculii din canalele biliare sunt rar detectați prin ecografie, deoarece sunt de obicei localizați în cavitatea coledocală retroduodenală, care nu este accesibilă pentru evaluarea ecografică.

Orez. 10.2. Ecografie cu ultrasunete a vezicii biliare.

Dacă este imposibil să se obțină informații despre starea vezicii biliare și a căilor biliare în timpul ecografiei primare din cauza flatulenței severe, aceasta trebuie repetată a doua zi după pregătirea corespunzătoare a pacientului (luând cărbune activat sau espumizan, clisma de curățare). O reexaminare (după 24-48 de ore) este, de asemenea, necesară dacă pacientul prezintă semne de inflamație catarrală a vezicii biliare și urmează un tratament conservator. Controlul cu ultrasunete la monitorizarea unui pacient ne permite să evaluăm eficacitatea terapiei conservatoare în curs, să identificăm semnele de inflamație progresivă a peretelui vezicii biliare și distrugerea acestuia.

Precizia ridicată a diagnosticului cu ultrasunete, simplitatea și inofensiunea studiului, posibilitatea de a-l efectua în orice moment al zilei, ne permit să considerăm ultrasunetele ca metodă principală în diagnosticul colecistitei acute.

laparoscopie - metodă precisă și informativă de diagnosticare a colecistitei acute. Anterior, a fost utilizat pe scară largă pentru a diagnostica această boală, ceea ce a făcut posibilă evitarea erorilor de diagnostic. În prezent, datorită introducerii ecografiei în practica de zi cu zi, indicațiile pentru utilizarea laparoscopiei în cazurile de suspiciune de colecistită acută sunt semnificativ limitate. Din punctul nostru de vedere, este indicat atunci când diagnosticul este neclar din cauza tabloului clinic neconcludent al colecistitei acute și a incapacității de a stabili cauza abdomenului acut prin alte metode de diagnostic (neinvazive).

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) utilizat în colecistita acută în cazuri de icter obstructiv și colangită obstructivă. În astfel de situații este foarte important înainte de operație au informații exacte despre natura și nivelul de obstrucție a căilor biliare. Odată cu finalizarea cu succes a unui studiu de contrast cu raze X, medicul este capabil să identifice pietrele căilor biliare,

Pentru a determina localizarea lor și nivelul de blocare a canalului, precum și pentru a stabili prezența stenozei și amploarea acesteia. Determinarea naturii patologiei în căile biliare folosind metoda endoscopică cu raze X vă permite să rezolvați corect problemele tacticii terapeutice.

CPRE trebuie efectuată în fiecare caz de colecistită acută care apare cu colestază extrahepatică severă, dacă severitatea procesului inflamator în cavitatea abdominală nu necesită intervenție chirurgicală urgentă, iar examenul endoscopic poate fi finalizat prin efectuarea de papilotomie endoscopică și drenaj nazobiliar pentru eliminarea biliară. stază. Este necesar să se abțină de la efectuarea ERCP în grupul de pacienți care, din cauza severității procesului inflamator în cavitatea abdominală, ar trebui să fie operați în următoarele 12-24 de ore și, de asemenea, dacă este imposibil de finalizat diagnosticul. stadiul examenului endoscopic prin efectuarea de măsuri terapeutice. În aceste cazuri, pentru a evalua starea căilor biliare și a identifica natura patologiei, colangiografie intraoperatorie.

Tactici medicale

În ciuda discuțiilor constante cu privire la problema tacticii terapeutice în colecistita acută, care are loc pe paginile presei medicale, nu există încă o viziune unică asupra acestei probleme. Unii chirurgi pledează pentru o metodă pur conservatoare de tratament, în timp ce alții sunt în postura de tactici activ-expectante. Eșecul acestor poziții afectează rezultatele imediate ale tratamentului, care, din păcate, nu pot fi considerate favorabile.

Realizările moderne în anestezie și dezvoltarea noilor tehnologii medicale fac posibilă revizuirea radicală a tacticilor de tratament existente atât în ​​colecistita acută necomplicată, cât și în formele sale complicate. Tactica chirurgului în colecistita acută ar trebui să fie activă. Principiile principale sunt următoarele:

1. 
   Colecistita distructivă cu diferite variante ale cursului său
   servește ca indicație pentru intervenția chirurgicală - ho-
   lecistectomie sau colecistostomie, care trebuie efectuată în
   în termen de 24-48 de ore din momentul internării pacientului.
2. 
   Numai catarralul este supus unui tratament pur conservator.
   colecistită, în care este de obicei de succes, permițând
   pentru a opri procesul inflamator. Intervenția chirurgicală în
   acești pacienți sunt efectuate într-o manieră planificată după o examinare cuprinzătoare
   ceea ce face posibilă aprecierea gradului de anestezie operaţională
   risc biologic. În caz de inflamație și dezvoltare progresivă

modificări distructive ale vezicii biliare (care este detectată în timpul observației clinice dinamice și ultrasunetelor de control), se utilizează tactici chirurgicale active.

Cu această abordare, întrebarea necesității intervenției chirurgicale este rezolvată imediat când apare diagnosticul final de colecistită distructivă acută, atât cu cât și fără peritonită. O caracteristică distinctivă a acestei tactici de tratament este momentul operației. În funcție de aceasta, operația poate fi de urgență sau urgentă.

O operație de urgență se efectuează în următoarele 4-6 ore de la intrarea pacientului în spital. Indicațiile pentru aceasta sunt toate formele de colecistită distructivă - flegmonoasă, gangrenată sau perforată, care apar cu un sindrom de reacție inflamatorie sistemică, peritonită locală sau difuză. Indicatii pentru o operatie urgenta, care se efectueaza in primele 12-48 ore din momentul internarii pacientului, este colecistita flegmonoasa, care apare atat cu cat si fara peritonita locala.

Momentul operației nu este determinat de necesitatea monitorizării pacientului pentru a lua o decizie: să opereze sau să nu opereze. Acestea sunt dictate de starea pacientului, de necesitatea pregătirii preoperatorii și de un set minim de studii pentru a evalua severitatea stării sale fizice. Pregătirea preoperatorie ar trebui să vizeze corectarea tulburărilor metabolice și a tulburărilor sistemului cardiovascular și pulmonar, care sunt adesea întâlnite la pacienții cu colecistită acută. Utilizarea tacticilor terapeutice active și respingerea tratamentului conservator al colecistitei distructive acute sunt adecvate din următoarele motive. În primul rând, cu terapia conservatoare, manifestările clinice ale bolii scad la aproximativ 50% dintre pacienți, în timp ce în rest, simptomele bolii progresează sau persistă mult timp, ceea ce întârzie recuperarea acestora. În al doilea rând, tratamentul conservator al colecistitei acute la pacienții vârstnici și senili ascunde adesea simptomele clinice fără a împiedica progresia modificărilor distructive ale vezicii biliare. În al treilea rând, mortalitatea postoperatorie în operațiile precoce este semnificativ mai mică decât în ​​intervențiile efectuate la o dată ulterioară. Pe baza acestor factori, afirmăm încă o dată că pentru toate variantele de manifestare clinică a colecistitei distructive acute este indicat tratamentul chirurgical, care trebuie efectuat în primele 12-48 de ore din momentul spitalizării pacientului.