Tratamentul chirurgical al cancerului de colon. Rezecția colonului transvers Rezecția colonului transvers

Adesea, bolile intestinale sunt însoțite de complicații care necesită tratament chirurgical. Termenul „rezecție” înseamnă excizia zonei afectate a intestinului, în acest caz a colonului transvers. Astfel de intervenții chirurgicale la clinica GMS sunt efectuate de chirurgi experimentați cu mulți ani de experiență în domeniul chirurgiei abdominale.

Rezecția colonului transvers poate fi efectuată atât laparotomic (deschis), cât și laparoscopic. În clinica noastră, cele mai multe dintre aceste intervenții sunt efectuate folosind echipamente endoscopice și laparoscopice, care oferă următoarele avantaje:

• precizie maxima a interventiei;
• traumatism scăzut al organelor și țesuturilor;
• sindromul durerii slabe;
• risc minim de complicații postoperatorii;
• restabilirea rapidă a întregii funcționalități a tractului digestiv;
• reducerea perioadei de reabilitare;
• spitalizare minimă.

Cu leziuni multiple, traumatisme extinse ale intestinului, peritonită, proces tumoral larg răspândit, operația se realizează prin acces deschis, în modul cel mai crunt.

De ce trebuie să te operezi

Orice afecțiuni patologice ale colonului transvers, însoțite de leziuni tisulare sau modificări ale structurii celulelor organului, necesită tratament chirurgical. Obstrucția intestinală, diverticulii, tumorile - astfel de patologii nu dispar de la sine, iar terapia conservatoare sau remediile populare în aceste cazuri nu sunt ajutoare. Fără intervenție chirurgicală, aceste condiții sunt pline de complicații periculoase, chiar de moarte.

Atunci când efectuează astfel de operații, chirurgii noștri folosesc echipamente laparoscopice moderne, electrocoagulatoare de ultimă generație, capsoare, consumabile și materiale de sutură de înaltă calitate. Algoritmul de operare este dezvoltat individual în fiecare caz clinic.

Costul rezecției colonului transvers

Prețurile indicate în lista de prețuri pot diferi de cele reale. Vă rugăm să verificați costul curent sunând +7 495 104 8605 (24/7) sau la Spitalul GMS la: Moscova, st. Kalanchevskaya, 45 de ani.

Nume	Pret comun	30% reducere la preț
	600 000 de ruble.	420 000 de ruble.

Lista de prețuri nu este o ofertă publică. Serviciile sunt prestate numai pe baza unui contract încheiat.

Clinica noastră acceptă carduri de plastic MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Programare Vom răspunde cu plăcere
pentru orice intrebari Coordonator Oksana

Ce indicații să aplici

Chirurgia de rezecție a colonului transvers este indicată pentru:

• prezența unei formațiuni tumorale;
• obstrucție intestinală mecanică de orice etiologie;
• germinarea unei tumori a stomacului în intestin;

• invaginație (intrarea unei părți a intestinului în alta);
• diverse leziuni ale colonului;
• necroza intestinului și alte procese patologice localizate în colonul transvers (colită, diverticuli).

Volumul intervenției chirurgicale depinde de stadiul bolii, de prevalența procesului patologic și de alți factori.

Pregătire, diagnosticare

Examenul preoperator diagnostic cuprinzător include:

• analize de laborator, inclusiv analize de sânge pentru markeri tumorali, pentru a evalua starea generală de sănătate și absența contraindicațiilor pentru intervenție chirurgicală;
• studii instrumentale pentru a determina localizarea părții patologice a intestinului și a evalua starea organelor din apropiere (colonoscopia cu biopsie, ecografie abdominală, irigoscopie, CT, RMN etc.);
• consultarea unui chirurg și a specialiștilor înrudiți - anestezist, cardiolog, proctolog, gastroenterolog, terapeut.

Puteți trece la o examinare preoperatorie la Clinica GMS într-o singură zi.

4394 0

Există o serie de proceduri chirurgicale pentru cancerul de colon.

Alegerea lor este dictată de localizarea tumorii, prevalența procesului tumoral, caracteristicile cursului clinic și starea generală a pacientului.

A.M. Ganichkin (1970) a împărțit toate principalele metode de operare în 5 grupuri:

1. Rezecții simultane cu restabilire primară a continuității intestinale prin anastomoză.

2. Rezecții simultane cu restabilirea primară a continuității intestinale prin anastomoză cu impunerea simultană a unei fistule de descărcare.

3. Rezecții în două etape cu îndepărtarea externă a conținutului intestinal.

4. Rezecții în două etape cu devierea internă preliminară a conținutului intestinal prin anastomoză.

5. Operații în trei etape cu îndepărtarea externă preliminară a conținutului intestinal.

Rezecții simultane ale colonului cu restabilirea primară a continuității intestinale

Rezecțiile de colon într-o singură etapă cu restabilirea primară a continuității intestinale sunt metoda de elecție pentru cancerul de colon necomplicat și pot fi acceptabile și pentru unele complicații: sângerare, infiltrat inflamator. În funcție de localizarea tumorii, se efectuează diverse operații.

Pentru cancerul de colon orb, ascendent, se efectuează o hemicolectomie pe partea dreaptă (Fig. 18.1). Aceasta operatie presupune indepartarea intregii jumatati drepte a colonului, inclusiv a treimii proximale a colonului transvers.

Orez. 18.1. Schema hemicolectomiei pe partea dreaptă

Se încrucișează ramurile ileocolice, colica dreaptă și dreaptă ale vaselor colice medii. De asemenea, este supusă extirparea secțiunea distală a ileonului, lungă de 25-30 cm.Împreună cu intestinul, se îndepărtează ca un singur bloc frunza posterioară a peritoneului parietal cu vase, ganglioni și țesut adipos retroperitoneal. Între ileon și colonul transvers este plasată o anastomoză de la un capăt la altul sau una laterală.

Pentru cancerul flexiei drepte (hepatice) a colonului și treimii proximale (dreapte) a colonului transvers, trebuie efectuată o hemicolectomie extinsă pe partea dreaptă (Fig. 18.2).

Orez. 18.2. Schema unei hemicolectomie pe partea dreaptă extinsă

Limitele rezecției se extind până în treimea mijlocie a colonului transvers. În același timp, se traversează vasele colonice medii. Anastomoza se formează între ileon și colonul transvers.

În cazurile în care aportul de sânge către secțiunile rămase ale colonului este insuficientă, poate fi necesară îndepărtarea colonului în partea proximală a sigmoidului (Fig. 18.3). Anastomoza este plasată între ileon și colonul sigmoid.

Orez. 18.3. Schema unei hemicolectomie extinsă pe partea dreaptă până la partea proximală a colonului sigmoid

Cu cancerul treimii medii a colonului transvers, este posibil să se efectueze două opțiuni pentru operații radicale. Cu o mică răspândire locală a tumorii, fără germinarea membranei seroase și absența metastazelor la ganglionii limfatici regionali, precum și într-o stare gravă a pacienților vârstnici, rezecția colonului transvers este acceptabilă (Fig. 18.4).

Orez. 18.4. Rezecția colonului transvers

Volumul rezecției trebuie să fie segmente ale intestinului de 5-6 cm lungime pe ambele părți ale marginii tumorii. În același timp, la bază se intersectează vasele colonice medii și se îndepărtează mezenterul cu vase limfatice. Continuitatea intestinală este restabilită prin anastomoză cap la cap sau lateral.

La utilizarea acestuia din urmă, este necesară mobilizarea suplimentară a flexurilor hepatice și splenice ale colonului. Cu o lungime mică a colonului transvers și mezenterul său scurt, dificultățile tehnice sunt posibile la aplicarea unei astfel de anastomoze și există un pericol real de eșec al suturii.

În acest sens, se poate pune întrebarea despre utilizarea unei operații în mai multe etape sau impunerea unei fistule de descărcare, precum și extinderea domeniului de aplicare a operației, care utilizează natura colectomiei subtotale (Fig. 18.5).

Orez. 18.5. colectomie subtotală

Colectomia subtotală este considerată de mulți a fi intervenția optimă pentru cancerul de colon și din punct de vedere al radicalismului oncologic. Se știe că tumorile canceroase ale treimii medii a colonului transvers pot metastaza nu numai la ganglionii limfatici de-a lungul vaselor medii ale colonului, ci și la ganglionii limfatici situati de-a lungul vaselor colonului drept și stâng și chiar la grupul cleocecal al limfaticii. noduri.

În colectomia subtotală, vasele colonului drept, mijloc și stâng sunt încrucișate la bază. Se îndepărtează ileonul distal, cecumul, colonul ascendent, colonul transvers și colonul descendent.

Anastomoza în acest caz este suprapusă între ileon și colon sigmoid. Este acceptabilă și o altă variantă a acestei operații, în care se păstrează cecul (Fig. 18.6). Condițiile pentru implementarea sa sunt prezența mezenterului cecului și absența metastazelor la ganglionii limfatici de-a lungul a. ileocolice și ramurile sale. Anastomoza în acest caz este suprapusă între cecumul conservat și colonul sigmoid.

Orez. 18.6. Colproctectomie subtotală cu conservarea cecului

Colectomia subtotală este recunoscută de unii ca o intervenție adecvată pentru cancerul stâng (treimea distală a colonului transvers, flexura splenica (stânga) a colonului și colonul descendent). Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor efectuează o hemicolectomie pe partea stângă în aceste cazuri.

Dacă cancerul este localizat în treimea stângă a colonului transvers și în regiunea flexurii splenice, rezecția se efectuează în intervalul de la treimea mijlocie a colonului transvers până la partea mobilă a treimii superioare a colonului sigmoid (Fig. . 18.7) cu intersecția vaselor colonice medii și a părții inferioare a arterei mezenterice.

Orez. 18.7. Hemicolectomie stângă

Intestinul este rezecat proximal în zona de alimentare cu sânge a arterei colonice drepte și distal în treimea mijlocie a colonului sigmoid (Fig. 18.8), aceasta corespunde unei hemicolectomii extinse pe partea stângă. Anastomoza este plasată între partea proximală mobilizată a colonului transvers și partea rămasă a colonului sigmoid.

Orez. 18.8. Hemicolectomie stângă extinsă

Cancerul colonului descendent în treimea superioară și mijlocie permite hemicolectomia stângă (Fig. 18.9) cu o anastomoză între colonul transvers și colonul sigmoid.

Orez. 18.9. Hemicolectomie stângă

În caz de cancer al părții inferioare a colonului descendent și al oricărei părți a colonului sigmoid, cantitatea necesară de intervenție chirurgicală radicală este hemicolectomia pe partea stângă. Rezecția se efectuează la nivelul marginii treimii mijlocii și stângi a colonului transvers proximal și la nivelul secțiunii sigmorectale - distal.

Vasele mezenterice inferioare sunt divizate. Restabilirea neregularității intestinale se realizează prin anastomoză a colonului transvers cu rectul. În acest caz, este necesar să se disecă întreaga lungime a ligamentului gastrointestinal și să se mobilizeze flexura hepatică.

În cazuri rare, cu cancerul treimii medii și inferioare a colonului sigmoid de dimensiuni mici și în absența metastazelor în ganglionii limfatici situati la artera mezenterica inferioară, rezecția colonului sigmoid este posibilă cu intersecția dintre sigmoid și artere rectale superioare, dar cu păstrarea ramului ascendent al arterei și venei mezenterice inferioare.

Continuitatea intestinală este restabilită prin anastomoză între descendent și rect. În toate celelalte cazuri, ar trebui să fie de preferat o hemicolectomie completă pe partea stângă cu îndepărtarea obligatorie a ganglionilor limfatici de la rădăcina arterei mezenterice inferioare.

În cancerul treimii distale a colonului sigmoid nu trebuie utilizată varianta rezecției acestuia, în care arterele rectale sigmoide se intersectează la locul de origine cu artera mezenterica inferioară, iar artera rectală superioară se păstrează, deoarece nu îndeplinește cerințele ablației.

În aceste cazuri, rezecția colonului sigmoid trebuie efectuată conform metodei S.A. Holdin (1977). Totodata, artera mezenterica inferioara este traversata in locul de unde isi are originea artera colonica stanga. Se îndepărtează întreg mezenterul colonului sigmoid cu vase și ganglioni limfatici.

Intestinul este rezecat în direcția distală la o distanță de cel puțin 5 cm de marginea tumorii, iar în direcția proximală - cel puțin la o distanță de 8-10 cm de tumoră. Anastomoza se formează în pelvisul mic. La pacienții vârstnici și debili, cu dificultăți tehnice în aplicarea anastomozei, operația trebuie finalizată conform metodei Hartmann, când segmentul proximal al intestinului este adus la peretele abdominal anterior sub formă de colostomie, iar cel distal. este suturată strâns.

Dacă treimea inferioară a colonului sigmoid este afectată în mare măsură odată cu trecerea la rect, trebuie aplicată rezecția abdomino-anală a sigmoidului și a rectului, cu retrogradarea părții rămase a colonului sigmoid la sfincterul transvers (Fig. 18.10).

Orez. 18.10. Volumul intervenției chirurgicale pentru cancerul părții distale a colonului sigmoid

În cazul cancerului primar multiplu syngeron al colonului, alegerea metodei și a volumului intervenției chirurgicale radicale este o sarcină dificilă. În funcție de localizarea tumorii, se efectuează diverse operații. În cazul tumorilor multiple sincrone în jumătatea dreaptă a colonului, trebuie efectuată hemicolectomia dreaptă extinsă într-o etapă. Cu localizarea pe partea stângă a tumorilor multiple, hemicolectomia pe partea stângă se efectuează, de asemenea, într-un volum mai extins decât în ​​cazul cancerului solitar.

Cancerul de colon multiplu primar cu localizare în jumătatea dreaptă și stângă, precum și cancerul pe fondul polipozei totale, sunt indicații pentru colectomia totală cu îndepărtarea rectului și coborârea prin sfincterul anal al cecului și o parte a colonului ascendent. sau, ca varianta extrema, colectomia totala cu impunerea unei ileostomii.

Dacă cancerul uneia sau alteia secțiuni a colonului se răspândește la organele și țesuturile învecinate în absența metastazelor la distanță, atunci este indicată o operație combinată. Îndepărtarea completă sau parțială a organelor și țesuturilor afectate se efectuează împreună cu rezecția uneia sau alteia secțiuni a colonului. O parte a intestinului subțire, se poate îndepărta splina, se poate efectua rezecția ficatului, stomacului, excizia peretelui abdominal anterior etc. Mai atent, trebuie să decideți cu privire la îndepărtarea rinichiului.

Cu o stare slăbită a pacientului, bătrânețea, operațiile combinate ar trebui abandonate. De asemenea, trebuie să vă abțineți de la intervenție chirurgicală dacă tumora invadează vasele mari: vena cavă portală sau inferioară, aorta, arterele și venele iliace comune.

Operații simultane cu restabilirea primară a continuității intestinale cu impunerea unei fistule intestinale de descărcare

Diferența acestor operații față de grupul precedent este că, concomitent cu rezecția intestinului, se aplică o fistulă de descărcare. Deci, după o hemicolectomie dreaptă, este posibil să se impună o fistulă pe ileon conform Witzel sau să se efectueze o ileostomie suspendată după metoda S.S. Yudin.

Au existat sugestii de fistule de-a lungul liniei de anastomoză sau pe ciotul ileonului anastomozat. În prezent, aceste operații și-au pierdut din semnificație și practic nu sunt folosite pentru cancerul din jumătatea dreaptă a colonului.

Anastomoza ileotransversă aplicată corect începe rapid să îndeplinească funcția de evacuare. Mai mult, există o metodă bine dovedită de drenaj nazogastrointestinal conform Wangensteen. De asemenea, golirea colonului poate fi mult îmbunătățită prin supraîntinderea sfincterului anal.

Mai des, fistulele de descărcare sunt folosite după rezecțiile într-o singură etapă pentru cancerul din jumătatea stângă a colonului. La cea mai mică îndoială cu privire la fiabilitatea alimentării cu sânge și a suturilor anastomozei, se recomandă ca operația să se încheie cu impunerea unei fistule de descărcare. Această fistulă poate fi impusă pe orice parte a colonului transvers proximal de anastomoză, precum și pe cecum. În prezent, majoritatea chirurgilor recurg rar la impunerea acestor fistule. În special, acest lucru se aplică la impunerea unui cecostom, care, potrivit multora, nu este capabil să descarce în mod adecvat intestinele.

Pentru prevenirea peritonitei postoperatorii au fost propuse rezecții în două etape ale colonului cu devierea externă a conținutului intestinal. Pericolul său este mai ales mare dacă operația este întreprinsă pentru forme complicate de cancer de colon. J. Mikulicz a fost primul care a formulat fundamentarea principiului operaţiilor în două momente. Ulterior, au fost propuse diverse modificări ale acestor operațiuni (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operațiunea I.I. Grekova (1928) combină principiile deturnării externe și interne a conținutului intestinal. După mobilizarea intestinului afectat de tumoră și suturarea peritoneului și mezenterului, se aplică o anastomoză laterală între segmentele adductor și eferente ale intestinului. Cu simptome de obstrucție intestinală proximală de tumoră, intestinul este deschis și descarcă anastomoza impusă.

În absența obstrucției, după 2-4 zile, se poate efectua o rezecție a zonei intestinale cu o tumoră. După tăierea acestuia, capetele intestinului sunt suturate și treptat, pe măsură ce rana se vindecă, acestea sunt atrase treptat în peretele abdominal. Această operație este utilizată în prezent rar pentru tumorile colonului sigmoid, complicate de obstrucție, necroză, perforație.

Pentru cancerul din jumătatea dreaptă a intestinului, Lahey (1946) a propus propria sa modificare a operației. Colonul transvers și o parte a ileonului sunt scoase în rană și suturate cu o sutură catgut. Linia de sutură este înfășurată într-un epiploon și cusută în peretele abdominal. Un tub de drenaj este introdus în ileon pentru golire. După 4-5 zile, o secțiune special stângă a ileonului este tăiată. Septul dintre ileon și colon este împărțit de enterotrib. După câteva luni, fistula este eliminată prin excizie și cusătura marginilor intestinului.

O altă îmbunătățire a operațiunii în două etape a fost propusă în 1942 de către F.W. Rankin. În primul rând, segmentul intestinului afectat de tumoră este îndepărtat din cavitatea abdominală și se aplică o clemă atât pe segmentele proximale, cât și pe cele distale ale intestinului instalate în paralel. Bucla îndepărtată este tăiată. Clema este lăsată câteva zile. Pintenul este apoi zdrobit cu o clemă. Fistula este închisă în a doua etapă.

Mai frecventă decât cele descrise este operaţia lui N. Hartmann (1922). Ocupă o poziție intermediară între intervențiile cu o etapă și două etape cu îndepărtarea externă a conținutului intestinal. Operația este propusă pentru tratamentul cancerului de colon sigmoid și rectosigmoid. Avantajul său este că rezecția zonei intestinului afectată de tumoră este efectuată în conformitate cu principiile oncologice descrise mai sus.

Operația se încheie nu cu impunerea unei anastomoze, ci cu sutura strânsă a secțiunii distale și aducerea secțiunii proximale în exterior sub forma unei colostomii. Restabilirea continuității intestinale poate să nu fie efectuată deloc sau să se efectueze după un anumit timp, când starea pacientului se îmbunătățește și există încredere în absența recidivei sau a metastazelor tumorale.

Utilizarea operației Hartmann este justificată la pacienții vârstnici și senili debilitați, cu complicații precum obstrucția intestinală, perforația sau inflamația cu dezvoltarea peritonitei. În același timp, tumora este îndepărtată radical, se creează condiții pentru îndepărtarea externă a conținutului intestinal, iar pericolele asociate anastomozei sunt nivelate.

Un dezavantaj serios al acestei operații este scăderea calității vieții și posibilele complicații datorate existenței unei colostomii. Restabilirea continuității intestinale necesită o a doua laparotomie și este adesea asociată cu anumite dificultăți tehnice în mobilizarea segmentelor intestinale pentru anastomoză și aplicarea acesteia.

Cu toate acestea, operațiile de reconstrucție și restaurare la pacienții cu colostomie după operații în două etape sunt indicate și eficiente la majoritatea pacienților. Ele vă permit să restabiliți funcția intestinală, să îmbunătățiți calitatea vieții și să reveniți la muncă, să ofere reabilitare fizică și socială.

Restabilirea continuității intestinale cu o lungime a secțiunii compuse mai mare de 10 cm este recomandabil să se efectueze folosind anastomoze colorectale intraperitoneale. Cu o lungime mai mică de 10 cm și un sfincter anal păstrat, trebuie recomandate anastomoze extraperitoneale colorectale și coloanale cu colonul coborât de-a lungul peretelui lateral al pelvisului, fără mobilizarea părții rămase a rectului.

Rezecțiile în două etape cu devierea externă a conținutului intestinal în tratamentul pacienților cu forme necomplicate de cancer de colon sunt acum rar utilizate. Actualitatea și eficacitatea lor în forme complicate vor fi evaluate în secțiunea următoare.

Rezecții în două etape ale colonului cu devierea internă a conținutului intestinal

Rezecțiile în două etape ale colonului cu devierea internă a conținutului intestinal pot fi utilizate pentru orice localizare a cancerului complicat de obstrucție intestinală sau inflamație paracanceroasă. Prima etapă a acestor operații este realizarea unei anastomoze interintestinale ocolind zona afectată de tumoră. A doua etapă implică îndepărtarea tumorii. Această idee a fost implementată pentru prima dată de H. Hochenegg (1895).

O rezecție în două etape pentru cancerul jumătății drepte constă într-o anastomoză ileotransversă preliminară cu excludere unilaterală sau bilaterală (Fig. 18.11).

Orez. 18.11. Operații în două etape pentru cancerul jumătății drepte a colonului. Stadiul I: impunerea unei anastomoze ileotransverse preliminare în diferite versiuni (a) cu excludere unilaterală (b) sau bilaterală (c)

După eliminarea obstrucției intestinale, în două până la trei săptămâni se efectuează o hemicolectomie pe partea dreaptă (Fig. 18.12). Anastomoza convențională ileotransversă sau excluderea unilaterală este cea mai frecventă.Excluderea bilaterală nu este aproape niciodată utilizată din cauza complexității și a prezenței unei fistule externe.

Orez. 18.12. Opțiuni de hemicolectomie dreaptă

Operații în trei etape cu deviere externă preliminară a conținutului intestinal

Cel mai frecvent tip al acestor intervenții este operația Zeidler-Schloffer. În același timp, trebuie clarificat faptul că autorii, după care poartă numele operației, au oferit două opțiuni diferite, deși similare ca concept.

Schloffer (1903) a propus efectuarea laparotomiei în prima etapă pentru cancerul jumătății stângi a colonului, în care se clarifică posibilitatea unei operații radicale în viitor și se suprapune o fistulă externă pe colonul sigmoid sau transvers.

În a doua etapă, zona afectată este rezecata cu restabilirea continuității intestinale cu ajutorul unei anastomoze, iar în a treia etapă se elimină colostomia. G.F. Zeidler (1897) a propus impunerea unei fistule de descărcare pe cec (cecostomie) ca primă etapă, rezecția colonului ca a doua și închiderea fistulei ca a treia.

Recent, posibilitatea unei goliri intestinale bune cu ajutorul unei cecostomii a fost contestata de majoritatea chirurgilor. În plus, operația în mai multe etape este un dezavantaj.Totuși, la un număr de pacienți cu cancer din jumătatea stângă a colonului, care apare cu complicații, această operație poate fi utilă.

În cancerul unghiului ileocecal, complicat de obstrucție intestinală, A.M. Ganichkin a propus o operație originală în trei etape. Prima sa etapă este impunerea unei ileostomii cu dublu cilindru la o distanță de 20-25 cm de unghiul ileocecal. A doua etapă constă într-o hemicolectomie pe partea dreaptă, iar a treia etapă implică implementarea anastomozei cleotransverse.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Rezecția intestinală.

Excizia radicală a tumorii de colon, împreună cu porțiunea corespunzătoare a mezenterului cu vase și vase și ganglioni limfatici însoțitori, este cea mai potrivită pentru eliminarea locală a tumorii. Ocazional, rezecția extrem de limitată poate fi adecvată la pacienții nepotriviți sau în tumorile răspândite.

În timpul rezecției clasice, se îndepărtează vasele limfatice situate de-a lungul arterelor care hrănesc intestinul, care este însoțită de ischemie a intestinului gros, prin urmare, cu o hemicolectomie pe partea dreaptă, arterele iliace și ale colonului drept sunt îndepărtate, cu îndepărtarea colonul transvers, artera colonului mijlociu este îndepărtată, iar cu o hemicolectomie pe partea stângă, artera colonică stângă. Cu toate acestea, rezecția colonului transvers nu este recomandată din cauza faptului că insuficiența anastomozei cu acesta este inacceptabil de mare, iar alegerea între hemicolectomia stângă și rezecția colonului sigmoid este inadecvată, având în vedere principiul îndepărtarii radicale a tumora împreună cu pediculul vascular alimentar. Astfel, mulți sunt acum de părere că decizia asupra tipului de operație este între colectomia pe partea dreaptă și cea stângă cu o creștere a cantității de rezecție în funcție de localizarea tumorii.

O hemicolectomie dreaptă standard implică secțiunea transversală a arterelor iliococolice și colice drepte la originea lor în artera mezenterică superioară. Artera marginală, sau ramura dreaptă a arterei colice medii, trebuie de asemenea divizată pentru o izolare vasculară completă. Pentru tumorile colonului descendent și colonului sigmoid, hemicolectomia convențională pe partea stângă implică secțiunea transversală.
artera mezenterică inferioară de unde provine din aortă.

Carcinom al curbei splenice (stânga) a colonului

Principalele dispute apar cu tumorile din regiunea flexurii splenice stângi (stânga) și sunt posibile două opțiuni. În primul caz, tumora este considerată drept stângă, se efectuează o hemicolectomie stângă, se traversează artera mezenterică inferioară la locul secreției sale și se traversează și ramura stângă a arterei colonului mijlociu. O abordare mai conservatoare a acestei operații este conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare, dar aceasta este în esență o rezecție segmentară. O altă abordare este de a efectua o hemicolectomie extinsă pe partea dreaptă, care taie artera colică medie și ramura descendentă a arterei colice stângi.

Opinia experților este împărțită cu privire la abordarea de luat, dar o hemicolectomie pe partea stângă va necesita inevitabil o anastomoză între colonul drept și rect, care poate fi dificil de efectuat fără tensiune la unii pacienți.

În plus, alimentarea cu sânge a colonului nu este constantă. În 6% din cazuri, artera colică stângă este absentă, alimentarea cu sânge a flexurii splenice este din artera colică medie. În 22% din cazuri, artera colică medie este absentă, iar alimentarea cu sânge a flexurii splenice este din arterele colica stângă și dreaptă. Intervenția chirurgicală pentru cancer implică îndepărtarea tumorii împreună cu limfaticele care o drenează și, deoarece limfaticele însoțesc arterele de alimentare, are sens să ligați arterele colice drepte, mijlocii și stângi, ceea ce ar necesita o hemicolectomie pe partea dreaptă.

Din aceste motive, prefer o hemicolectomie dreaptă extinsă cu anastomoză între colonul sigmoid și un ileon mobilizat, bine vascularizat. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că operația ideală este dictată de anatomia individuală, cel mai important criteriu fiind absența tensiunii și aportul sanguin bun, fapt dovedit de sângerare puternică și culoare bună a capetelor tăiate ale intestinului.

Programul „” a dezvăluit o rată ridicată de recidivă locală și supraviețuire slabă.
Majoritatea pacienților cu carcinom al unghiului splenic, indiferent de stadiul și manifestările clinice, care pot reflecta inadecvarea tratamentului chirurgical primar.

Tumori în stadii avansate

În prezența invaziei tumorale locale, este încă posibil să se realizeze o rezecție radicală dacă chirurgul se pregătește pentru rezecție a organelor adiacente implicate, cum ar fi ureterul, duodenul, stomacul, splina, intestinul subțire, vezica urinară și uterul. În plus, aproximativ 5% dintre femei vor avea metastaze ovariene macroscopice, alte 2% vor avea metastaze microscopice. Din acest motiv, unii chirurgi efectuează ooforectomie de rutină tuturor femeilor cu cancer colorectal.

La pacienții cu o tumoare de colon cu adevărat inoperabilă, o anastomoză ileocolică poate fi adecvată pentru o tumoare pe partea dreaptă, în timp ce o colostomie poate fi de preferată pentru tumorile de colon distal. Pentru tumorile multiple ale colonului, trebuie luată în considerare colectomia subtotală sau totală.

Tehnica operatorie pentru cancerul de colon

Hemicolectomia dreaptă

Incizia mediană este preferată în toate rezecțiile de colon deoarece nu lezează mușchii și permite accesul în toate părțile abdomenului și pelvisului. Pentru hemicolectomia pe partea dreaptă, cel mai bine este să aveți două treimi din incizia deasupra ombilicului pentru o mai bună mobilizare a flexiei hepatice.

Dacă chirurgul stă în stânga pacientului, partea dreaptă a colonului este trasă spre linia mediană și peritoneul este disecat în canalul lateral drept. Incizia continuă de la cupola cecului până la flexura hepatică, distal până în acest punct intră în cavitatea epiploului mic, iar epiploonul mare este disecat sub arcada gastroepiploică până în punctul în care este planificată intersecția colonului transvers. Partea dreaptă a colonului este apoi retrasă spre linia mediană, iar țesuturile din planul dintre mezenterul colonului transvers și peretele abdominal posterior sunt disecate cu atenție cu un diatermocoagulator sau foarfece, având grijă să nu afecteze duodenul. Dacă se face acest lucru, ureterul și vasele genitale trebuie îndepărtate fără a le deteriora.

Apoi, rămâne să traversăm vasele corespunzătoare ale colonului, așa cum s-a descris mai sus, izolarea lor poate fi facilitată de translucidența mezenterului. Odată făcut acest lucru, peretele intestinal este expus și o clemă de zdrobire este aplicată la intersecțiile intestinului. Clemele intestinale moi pot fi aplicate proximal de zdrobitor pe intestinul subțire și distal pe colon, intestinul este traversat de-a lungul clemelor de zdrobire, lăsându-le pe colonul rezecat.

Hemicolectomie stângă

Pentru toate rezectiile de colon pe partea stanga se recomanda ca pacientul sa fie plasat in pozitia Lloyd-Davies, intrucat pozitia asistentului intre picioarele pacientului este avantajoasa si de asemenea permite chirurgului operator sa aiba un acces excelent la flexura splenica. (La San Marco, chiar și pentru operații pe partea dreaptă a colonului, pacienții sunt plasați în poziția de litotomie Trendelenburg, nu doar pentru a poziționa chirurgul, asistenții și asistenta de sala de operație în jurul mesei de operație, ci și pentru că în partea dreaptă tumori sau boala Crohn, afectarea poate fi găsită rectului.) Se face o incizie lungă pe linia mediană, începând de deasupra ombilicului și continuând până la articulația pubiană. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului și un asistent retrage colonul sigmoid medial, în timp ce celălalt trage în jos partea stângă a peretelui abdominal anterior.

Peritoneul lateral de sigmoid și colonul descendent este disecat lângă „linia albă” a confluenței folosind un diatermocoagulator sau un bisturiu. Apoi devine posibil să se vadă zona dintre mezenter și structurile spațiului retroperitoneal, pentru o mai bună vizualizare, este necesar să se combine tracțiunea intestinului în direcția medială, efectuată de un asistent, și presiunea asupra spațiului retroperitoneal cu o pensetă sau o clemă, efectuată de chirurgul operator.

Această tehnică va asigura că ureterul și vasele organelor genitale interne sunt lăsate deoparte. Nervul hipogastric trebuie identificat cu atenție și separat de mezenter, altfel poate fi deteriorat în timpul pregătirii rectului pentru anastomoză. Flexura splenica trebuie apoi mobilizata, iar acest lucru se face cel mai bine prin taierea epiploonului mare din colonul transvers si mergand lateral spre flexura. Cu toate acestea, dacă tumora este localizată în zona flexiei splenice, se recomandă disecția ligamentului gastrointestinal și o biopsie a epiploonului. Cu orice metodă, există riscul de rupere a splinei în timpul tracțiunii pentru aderările sale peritoneale și, în ciuda precauției extreme, poate fi uneori necesar. Pentru lacrimile mici, însă, aplicarea unui agent hemostatic precum hidroxiceluloza este eficientă.

Odată ce colonul stâng este mobilizat, originea arterei mezenterice inferioare este identificată prin disecția peritoneului peste aortă în apropierea duodenului descendent, ligatură și transectată. Pentru a obține o mobilitate deplină, este necesar să traversați artera mezenterică inferioară chiar sub marginea inferioară a pancreasului. Colonul este apoi transectat așa cum este descris pentru o hemicolectomie pe partea dreaptă în locații adecvate din colonul transvers și joncțiunea rectosigmoidă.

Tehnologie fără contact pentru cancer

S-a susținut că ligatura vasculară precoce înainte de mobilizarea tumorii (uneori chiar întărită prin utilizarea de bandaje ocluzive proximale și distale în jurul intestinului) previne embolizarea de către celulele tumorale și îmbunătățește supraviețuirea.

Tehnica a fost popularizată de Rupert Tumbull din Cleveland, dar un studiu clinic controlat randomizat recent în Țările de Jos nu a arătat nici un beneficiu de supraviețuire.

Anastomoza

Pentru anastomozele după rezecția cancerului de colon, sutura manuală este mai bună, în ciuda recunoașterii faptului că sutura cu mașină poate oferi rezultate excelente.

Anastomoză cu compararea straturilor seros și submucoase

Această metodă, descrisă inițial de Mathewson și colab. (Matheson et al.), implică utilizarea unei suturi înnodate pe un singur rând cu un fir de poliamidă împletit 3/0. Pentru anastomozele mobile (de obicei ileocolice), primul pas este să se asigure că capetele anselor intestinale anastomozate sunt de diametru egal. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei incizii de-a lungul marginii antimezenterice a intestinului subțire, deși unii chirurgi preferă să folosească tehnica anastomozei end-to-side. O parte a anastomozei se formează pe partea seroasă a intestinului între marginile mezenterice și antimezenterice, punând suturi la intervale de 4 mm și 4 mm adâncime, asigurându-se că straturile musculare și submucoase, dar nu și mucoasa, sunt suturate. Până la aplicarea tuturor suturilor, acestea se lasă dezlegate, apoi fiecare nod este strâns manual, oferind suficientă tensiune, dar evitând strângerea excesivă. Anastomoza pe jumătate terminată este apoi returnată în cavitatea abdominală și procesul se repetă. Defectul mezenteric nu este suturat. În anastomoza colorectală sau ileocolică, se aplică mai întâi rândul posterior de suturi, ținându-se fiecare cu o clemă specială de sutură sau plasând o clemă vasculară separată pe fiecare sutură. Dacă se folosesc cleme arteriale, acestea trebuie înfiletate pe suportul clemei pentru a evita încurcarea. Din nou, suturile sunt strânse manual după ce toate suturile au fost suturate, nodurile trebuie strânse pe partea luminală a anastomozei după ce capătul proximal al intestinului a fost tras în jos de-a lungul suturilor către rectul superior. Vricile nodurilor sunt apoi tăiate astfel încât să fie acoperite de marginea tăiată a mucoasei necusute. La finalizarea formării anastomozei de-a lungul părții posterioare, partea anterioară a acesteia se realizează într-un mod similar, dar strângând nodurile pe partea extraluminală. Formarea acestui tip de anastomoză este mult facilitată atunci când se folosește un suport de ac Heaney curbat, plasând acul cu partea concavă a părții convexe a fălcilor suportului de ac.

Anastomoza formata cu un capsator

După o hemicolectomie pe partea dreaptă, cea mai utilizată anastomoză instrumentală este „anastomoza funcțională end-to-end”. În acest caz, capetele colonului și ileonului sunt suturate cu un capsator (dispozitiv de capsare) în momentul îndepărtării tumorii și sunt făcute două găuri mici de enterotomie pentru a permite introducerea în capete a unui dispozitiv liniar de tăiere și capsare. ale intestinelor. Apoi se efectuează o anastomoză prin închiderea suprafețelor de lucru ale capsatorului, având grijă să nu pătrundă mezenterul în maxilare, iar după verificarea liniei de sutură pentru sângerare, defectul rămas se suturează cu un capsator liniar. După o hemicolectomie pe partea stângă, se poate forma o adevărată anastomoză de la capăt la capăt cu ajutorul unui capsator circular pentru a forma o anastomoză introdusă prin anus, deși la unii bărbați rectul intact poate fi dificil de trecut.

Rezultatele diferitelor metode de formare a anastomozei

Anastomoza seromusculară ganglionară este recomandată datorită confortului în orice anastomoză care implică colonul, în plus, la aplicarea unei astfel de anastomoze, conform unor studii ample, se observă cele mai bune rezultate (rata de insolvență de 0,5-3%).

Sutura mecanică a fost comparată cu sutura manuală în mai multe studii randomizate. Deși rezultatele au variat, se pare că nu există nicio diferență (în rata de eșec) între metode.

Un studiu a găsit dovezi puternice că recidiva tumorală a fost mai puțin frecventă în grupul cu suturi, dar nu a fost făcută nicio distincție între rezecțiile rectale și cele ale colonului.

cavitate abdominală

După ce s-a format anastomoza, mulți chirurgi o lasă în abdomen, atât pentru a minimiza efectele scurgerii anastomotice, cât și pentru a preveni acumularea de lichid care se poate infecta.

Nu există dovezi care să susțină această practică și trei studii randomizate nu arată niciun beneficiu însoțit de drenaj pentru anastomoza colonică sau colorectală.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Orez. 5-265. Hemicolectomie pe partea dreaptă. III. Reconstrucția peritoneului peretelui abdominal posterior

vase umflate care hrănesc peretele intestinal, dar numeroasele vase existente de calibru mic, dacă nu sunt legate, pot produce sângerări severe. Înaintând, pe măsură ce îndoirea intestinului este pregătită spre stânga, partea dreaptă a ligamentului gastrocolic este disecată între ligaturi. Acum intestinul este fixat doar de mezenterul colonului ascendent și transvers.

Disecția mezenterului ar trebui să înceapă cu o ansă a ileonului. Aproximativ 10 cm deasupra valvei ileocecale, deplasându-se în jos, încep să disece între ligaturi mezenterul ileonului scurt și apoi mezenterul orb, colon ascendent, flexura hepatică și segmentul inițial al colonului transvers. Vasele și mezenterul colonului trebuie să fie ligate și disecate cât mai central posibil. (orez. 5-264), astfel încât cea mai lungă secțiune a lanțului de ganglioni limfatici să poată fi îndepărtată.

Trunchiul principal al arterei medii a intestinului gros nu este disecat, doar ramurile mici care se extind din acesta sunt tăiate până la capătul jumătății drepte a colonului transvers. Excepția este atunci când operația este prelungită și există o tumoră a flexiei hepatice. În acest caz, trunchiul principal al arterei medii a intestinului gros este încrucișat, o parte semnificativă a colonului transvers este scheletizat și doar aproximativ o treime din acesta se păstrează pe partea stângă.

Colonul transvers este scheletizat la măști tăiate. Linia de tăiere a mezenterului din profunzime este trasată la peretele intestinal. De-a lungul aceleiași linii în direcția de sus în jos între ligaturi, epiploonul mai mare este tăiat de la colonul transvers la marginea liberă. După aceea, intestinul rezecat este eliberat de toate formațiunile din jur. Cavitatea abdominală este izolată cu tampoane mari de tifon, astfel încât aceste tampoane să acopere totul, cu excepția părții intestinului care trebuie îndepărtată. Ultima ansă a ileonului și a colonului transvers sunt tăiate transversal, iar locul tumorii este îndepărtat. Continuitatea tubului digestiv este restabilită printr-o metodă end-to-end.

După sfârșitul anastomozei, se formează un decalaj larg între mezenterul ultimei anse a ileonului și partea rămasă a mezenterului intestinului gros, prin care ansele intestinului subțire pot trece și pot fi încălcate. Pentru a preveni acest lucru, mezenterul colonului și mezenterul sunt suturate între ele cu 6-8 suturi seroase înnodate.

Pe peretele abdominal posterior, în locul jumătății drepte îndepărtate a intestinului gros, rămâne o zonă lungă, lipsită de peritoneu. Marginile peritoneului sunt suturate de jos în sus cu o sutură continuă gri-seroasă. (orez. 5-265). La capătul superior, la locul flexiei intestinale, peritoneul de obicei nu poate fi reconstruit, dar acest lucru nu are o consecință deosebită. "

Majoritatea chirurgilor aduc un tub de drenaj la locul colonului rezecat timp de câteva zile, dar acest lucru nu este necesar cu suturi fiabile.

Rezecția colonului posterior

În timpul acestei operații, pe baza unor principii generale, se deschide cavitatea abdominală, se face revizuirea acesteia, iar pe baza datelor obținute se decide problema rezecției colonului transvers.

Deoarece tumora în majoritatea cazurilor se extinde și în epiploonul mare care acoperă intestinul gros, epiploonul mare este, de asemenea, rezecat împreună cu colonul transvers.

Ligamentul gastrocolic pe toată lățimea este disecat între ligaturi, astfel încât artera și vena gastroepiploică de-a lungul curburii mari a stomacului să rămână intacte. Colonul transvers este ligat în două locuri îndepărtate de tumoră. În mezenterul colonului transvers se aplică ligaturi temporare pe vasele care duc la și dinspre tumoră. Pe partea dreaptă, între ligaturi, este disecat ligamentul hepato-colonic, iar pe partea stângă, ligamentul diagmatic-colonic, fiind astfel mobil.

Orez. 5-266. Rezecția colonului transvers. Transecția ligamentului ventricular-colic și mezenterului pop-colic

numite ambele colțuri ale colonului. Mezenterul colonului transvers este disecat departe de colon, cât mai aproape posibil la peretele abdominal posterior, între ligaturi, pe toată lățimea sa (orez. 5-266).

După izolarea atentă a cavității abdominale de jos și de sus, colonul este tăiat. Continuitatea tractului intestinal este restabilită prin anastomoză - colo-kolmto.ti dupa metoda end-to-end. Orificiul rămas în mezenterul colonului transvers după anastomoză este suturat cu mai multe suturi gri-seroase, astfel încât ansa intestinului subțire să nu poată intra în el și să fie încarcerată. Cavitatea abdominală este închisă etanș în straturi, fără drenaj.

Rezecția unghiului splenic al intestinului gros

Partea intra-abdominală a operației începe cu ligatura intestinului în două locuri, precum și cu ligatura centrală a venelor de drenaj și a canalelor limfatice. După aceea se mobilizează unghiul splenic intestinul gros. Ligamentul frenico-colonic este disecat între ligaturi. Trebuie avut grijă să nu deteriorați capsula splinei. Dacă acest lucru încă nu poate fi evitat, atunci pentru a preveni sângerarea, trebuie efectuată o splenectomie. Mobilizarea intestinului continuă în sus cu o incizie pe partea stângă între ligaturile de aproximativ o treime din ligamentul gastrocolic. Mobilizarea în direcția în jos este oarecum mai ușoară, deoarece aici este necesar doar tăierea laterală a peritoneului parietal posterior subțire de sus în jos pe partea stângă a părții descendente a colonului. Nu este nevoie să ligați vasele în această zonă.

Unghiul splenic și porțiunea descendentă a intestinului gros, împreună cu spațiile asociate acestora.

Orez. 5-267. Rezecția unghiului splenic. Restabilirea continuității intestinale prin sigmoideostomie transversală

gâtul este separat prost de peretele abdominal posterior și dus în dreapta și în jos. Pe peretele abdominal posterior devin vizibile mușchiul psoas major, vasele cordonului spermatic, rinichii și ureterul. Pregătirea și mobilizarea, începând de la mijlocul colonului transvers și mezenterul acestuia, continuă aproximativ până la limita treimii superioare și mijlocii ale colonului sigmoid și mezenterului acestuia. Intestinul și mezenterul său sunt disecate astfel încât partea superioară a porțiunii în formă de pană a mezenterului să fie baza arterei stângi a intestinului gros. Continuitatea tractului intestinal este restabilită prin impunerea transverso-sigmoideostomiei după metoda „end to end”.

După aplicarea anastomozei, se suturează un orificiu în mezenter cu mai multe suturi seroase. În concluzie, ele urmăresc eliminarea sau măcar reducerea defectului din peritoneul parietal posterior. (orez. 5-267). Cavitatea abdominală este închisă etanș, fără drenaj.

Rezecția colonului sigmoid

După deschiderea cavității abdominale și revizuirea acesteia, pe baza datelor obținute (cancer, volvulus, diverticuloză a colonului sigmoid) se decide problema rezecției colonului sigmoid. În cazul cancerului de colon sigmoid, intestinul este ligat în două locuri de-a lungul liniei de rezecție propusă. Pe partea stângă a mezenterului colonului sigmoid, de-a lungul liniei albe bine vizibile

Şanţ. 5-268. Rezecția colonului sigmoid

liber cu foarfecele de atașamentul său embrionar. Vasele de la baza mezenterului sunt ligaturate. Ansa mobilizată a colonului sigmoid este ridicată din adâncimea cavității abdominale și este marcată o linie de rezecție. Acest lucru trebuie făcut astfel încât vârful triunghiului mezenterului să formeze baza a 2-4 artere ale colonului sigmoid, legate de artera mezenterică inferioară. (orez. 5-268).

Mezenterul colonului sigmoid este tăiat de-a lungul liniei marcate dintre ligaturi, intestinul este tăiat cu un electrocauter. Între cele două cioturi intestinale mobile rămase, se efectuează o anastomoză folosind metoda end-to-end. Închiderea orificiului format pe mezenterul colonului sigmoid și eliminarea defectului peritoneal de pe peretele abdominal posterior prin aplicarea mai multor suturi seroase nu este dificilă. Cavitatea abdominală este închisă în straturi etanș, fără drenaj.

Hemicolectomie stângă

Se efectuează o autopsie și o revizuire a cavității abdominale, după care, pe baza rezultatelor obținute, se decide problema efectuării unei hemicolectomii pe partea stângă. Incizia laparotomiei poate fi extinsă în jos și/sau în sus, dacă este necesar.

Operația planificată, de fapt, nu este mult diferită de rezecția splinei descrisă mai sus.

Orez. 5-269. Hemicolectomie stângă

unghiul nocturn și colonul sigmoid dacă ar fi să fie produse împreună. Astfel, treimea stângă a ligamentului gastrocolic, ligamentul diafragmatic-tols-intestinal, este disecată între ligaturi. Partea descendentă a colonului, ca și partea stângă a mezenterului colonului sigmoid, este eliberată fără ligaturarea vaselor de-a lungul liniei albe. Continuând pregătirea în direcția medială, mezenterul colonului ascendent se desprinde net de peretele abdominal posterior, până la marginea stângă a aortei abdominale. Colonul mobilizat cu mezenterul este îndepărtat din cavitatea abdominală și artera mezenterică inferioară se găsește la baza mezenterului. Această arteră pleacă pe peretele anterior al aortei, 5-6 cm deasupra bifurcației sale. Artera este disecată direct la baza ei și tăiată între ligaturi sigure. Disecând cu atenție, ganglionii limfatici măriți care se află în jurul acestuia sunt îndepărtați. După aceea, o linie de tăiere este conturată pe intestinul gros și mezenterul său. Această linie este determinată astfel încât partea de mezenter care trebuie îndepărtată să conțină trunchiul arterei mezenterice inferioare și toate ramurile acesteia, jumătatea stângă a arcului Riolan și intestinul gros de la mijlocul colonului transvers până la marginea inferioară a sigmoidul (orez.. 5-269).

Linia distală de rezecție pe intestin este planificată astfel încât ciotul rămas al intestinului (capătul inferior al sigmoidului sau numai

capătul superior al rectului) avea o aport de sânge bun. Partea distală a intestinului este alimentată cu sânge numai de mijloc (pornind de la artera hipogastrică) și de arterele inferioare ale rectului, în ciuda acestui fapt, puteți fi sigur că până la 10 cm Deasupra spațiului Douglas, colonul are o cantitate bună de sânge.

Înainte de a finaliza rezecția colonului, mobilizați (așa cum este descris în secțiunile anterioare) unghiul hepatic al colonului. curajul si colon ascendent. După rezecția jumătății stângi a colonului și mezenterului acestuia conform metodei "un capăt la altul" a impune anastomoză între bontul mobilizat al colonului transvers și bontul distal al intestinului (în formă de sigma, rect).

După închiderea orificiului din mezenterul colonului și reducerea defectului peritoneului peretelui abdominal posterior, cavitatea abdominală este închisă etanș în straturi fără drenaj.

Proctocolectomie totală

Cel mai comun mod de a efectua această intervenție este descris mai jos, urmat de un scurt rezumat al unora dintre opțiunile acesteia.

Pacientul este așezat pe masa de operație și se izolează câmpul chirurgical, ca și în cazul amputației peritoneo-perineale a rectului, efectuată de două echipe de operatori (vezi pag. 563).Întregul perete abdominal anterior este izolat. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului.

Cavitatea abdominală este deschisă prin laparotomie paramedială stângă, incizia se face de la arcul costal aproape până la osul pubian. Operația poate fi împărțită în patru etape principale:

1.Hemicolectomie pe partea dreaptă. Masa de operație este înclinată spre stânga, ansele intestinului subțire sunt mutate în jumătatea stângă a cavității abdominale. Ultima ansă a ileonului, cecul, colonul ascendent, unghiul hepatic și jumătatea dreaptă a colonului transvers sunt mobilizate așa cum este descris la pagina 505. Ligamentul hepacocolonic și jumătatea dreaptă a ligamentului gastrocolic sunt disecate între ligaturi. Acesta din urmă se traversează aproape de intestinul gros, firele ligaturii de pe ciotul din lateralul stomacului sunt lăsate lungi și sunt captate de instrument.

Scheletonizarea jumătății drepte a colonului diferă de cea efectuată cu hemicolectomia dreaptă doar prin aceea că mezenterul colonului este străbătut aproape de colon, ganglionii limfatici aflați în acesta nu sunt îndepărtați și se străduiesc să mențină o dimensiune cât mai mare. suprafața peritoneală cât mai intactă posibil, deoarece nu este vorba despre îndepărtarea tumorilor canceroase.

Aproximativ 10 cm deasupra valvei ileocecale cu un capsator Petz sau UKL, cu capse așezate una lângă alta, intestinul se suturează, după care este disecat prin electrocnemiu între rândurile de capse. Jumătatea dreaptă scheletizată a colonului, împreună cu ciotul ileonului atașat de acesta, este ridicată din cavitatea abdominală și înfășurată într-un șervețel. Peritoneul parietal posterior este reconstruit pe cât posibil prin suturarea peritoneului parietal lateral rămas și a marginilor mezenterului colonului ascendent. La locul unghiului hepatic, refacerea peritoneului parietal posterior nu este complet posibilă. (rue. 5-270). După finalizarea scheletizării intestinului pe partea dreaptă și reconstrucția peritoneului parietal, se trece la a doua fază a operației.

2.Hemicolectomie stângă. Chirurgul operator comută în partea dreaptă, masa de operație este înclinată spre dreapta, ansele intestinului subțire sunt mutate în jumătatea dreaptă a cavității abdominale. Jumătatea stângă a colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent și colonul sigmoid sunt mobilizate așa cum este descris la pagina 508. În apropierea colonului, jumătatea stângă a ligamentului gastrocolic este încrucișată între ligaturi, ligaturile de pe bont din laterala stomacului sunt lăsate lungi și sunt capturate

Orez. 5-270. Proctocolectomie totală, 1. Mobilizarea jumătății drepte a colonului

Orez. 5-271. proctocolectomie totală, II. Mobilizarea jumătății stângi a colonului

instrument. Intre ligaturi se taie si ligamentul diafragmatic-colonic.

Scheletonizarea jumătății stângi a colonului continuă din locul unde s-a oprit în prima fază a operației. Mezenterul colonului transvers, descendent și sigmoid este încrucișat între ligaturi peste tot în apropierea intestinului gros. Ganglionii limfatici situati in aceste sectiuni ale mezenterului nu sunt indepartati, iar pe aceasta parte se incearca, de asemenea, sa economiseasca cat mai mult din suprafata peritoneala.

Jumătatea stângă eliberată a colonului este îndepărtată din cavitatea abdominală și întreaga sa zonă mobilizată de la ultima ansă iliacă până la colonul sigmoid este înfășurată într-un șervețel. Peritoneul parietal posterior reconstruit

Orez. 5-272. Proctocolectomie totală. III. Locul ileostomiei pe peretele abdominal

curge la fel ca înainte, pe cât posibil - fără tensiune. În zona colonului transvers, procedura este următoarea: ciotul gastro-colonului este retras în jos prin ligaturi lungi și suturat la marginea mezenterului colonului transvers. La locul unghiului splenic nu este posibilă reconstrucția completă a peritoneului parietal posterior, dar sub acest loc devine mai ușor să coaseți peritoneul parietal lateral cu marginea laterală a mezenterului colonului descendent și sigmoid. (orez. 5-271). După ce au terminat scheletizarea intestinului pe partea stângă și reconstrucția peritoneului parietal, se trece la a treia fază a operației.

3.Amputația peritoneal-perineală a rectului. Chirurgul operator se deplasează în partea stângă a pacientului. Masa de operație revine la o poziție orizontală și apoi se mută într-o poziție Trendelenburg, astfel încât ansele intestinului subțire să se deplaseze în partea superioară a cavității abdominale. Rectul este mobilizat pe toată lungimea sa. Incizia limitrofă înconjoară anusul, eliberând rectul de formațiunile din jur. Intestinul gros pe toată lungimea sa de la ileon la anus este îndepărtat într-un singur bloc din cavitatea abdominală. Peritoneul planșeului pelvin este reconstruit din partea laterală a cavității abdominale. Aspirația activă este conectată din cavitatea extinsă a plăgii perineale (vezi pagina 572). După ce au terminat proctocolectomia totală, se trece la a patra fază reconstructivă a operației.

4.Ileostomie. Ileostomia trebuie efectuată cu mare grijă, astfel încât chiar și după mulți ani să nu apară complicații sub formă de stenoză cicatricială sau, dimpotrivă, prolaps al intestinului subțire ca urmare a unei orificii mărite etc., și astfel încât pacientul să poată cu ușurință păstrați orificiul suprapus curat.

Un loc pentru o ileostomie pe peretele abdominal anterior este ales în prealabil pe o zonă de piele lipsită de cicatrici, unde chiar înainte de operație sacul de colostomie a fost atașat cel mai bine. Acest loc este marcat. Stoma trebuie să fie în centrul pungii de colostomie, deci trebuie ajustată la punga de colostomie, și nu invers. De obicei, acest loc este situat în dreapta deasupra buricului, oarecum medial față de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. (orez. 5-272).

În acest loc, o zonă de piele în formă rotundă cu țesut subcutanat cu un diametru de aproximativ 3 cm. Un cerc ceva mai mic este, de asemenea, excizat din stratul muscular-aponevrotic. La câțiva centimetri de aici, peritoneul parietal se separă lateral de suprafața interioară a peretelui abdominal anterior și, așa cum arată cercul din Fig. 5-272, cavitatea abdominală este deschisă lateral de incizia pielii. Prin tunelul peretelui abdominal astfel format ne întindem

capătul ileonului s-a închis cu un rând de capse de tantal, asigurându-se că intestinul și mezenterul nu sunt răsucite. Intestinul este scos astfel încât un segment de aproximativ 5-6 inci lungime să se extindă dincolo de marginea suprafeței pielii. cm, cu o cantitate bună de sânge și destul de viabilă.

În această poziție, tubul intestinal este fixat de orificiul din peritoneul parietal. În acest moment, chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului, iar asistentul, în picioare în dreapta, ridică energic marginea dreaptă a plăgii de laparotomie. După aceea, chirurgul operator coase ileonul la peritoneul parietal cu mai multe suturi seroase înnodate în cavitatea abdominală de unde iese prin deschidere. Crearea unui tunel are două scopuri. Pe de o parte, susține ileonul care se află în el, împiedicându-l să se întindă prea mult și apoi, chiar și ajutând intestinul, constrâns de acest tunel, să îndeplinească o anumită funcție asemănătoare sfincterului. Pe de altă parte, deschiderea pielii (și deschiderea intestinală) și deschiderea peritoneală sunt situate departe una de cealaltă, ceea ce reduce și mai mult posibilitatea infecției peritoneale.

Trebuie remarcat, totuși, că un rezultat asemănător bun poate fi obținut dacă gaura din toate straturile peretelui abdominal este făcută în același loc și ileonul este tras direct fără tunel.

Între ansa ileonului întinsă prin peretele abdominal și peretele abdominal lateral, apare un decalaj îngust, prin care ansele intestinului subțire pot pătrunde și leza. Pentru a preveni posibilitatea unei astfel de încălcări, mezenterul ultimei anse a ileonului, împreună cu intestinul, este suturat cu mai multe suturi seroase pe suprafața laterală a peritoneului parietal, închizând astfel golul. (orez. 5-273). După aceea, rana laparotomică este închisă etanș în straturi, nu drenată.

După aceea, se procedează la impunerea unei ileostomii permanente. Direct sub un rând de capse, se face o incizie circulară în stratul gri-muscular, se aplică cleme de țânțari pe vasele submucoasei, membrana mucoasă este tăiată circular și vârful intestinului este îndepărtat împreună cu capse de tantal, după care se tricotează vasele prinse. Capătul îndepărtat al intestinului are 5 6 lungime cm se dovedește ca o manșetă. Intestinul este fixat circular în această poziție: marginea pielii este cusată - stratul seros al intestinului este și el străpuns la nivelul pielii, după care capătul evertit al intestinului este străpuns și pe toată grosimea. (orez. 5-274).

Adaptarea precisă a mucoasei intestinale și a pielii previne cicatrizarea și îngustarea

Orez. 5-273. Proctoclactymia totală, IV. Tragerea unei bucle a ileonului prin peretele abdominal

stoma la o dată ulterioară. Întreaga suprafață exterioară a bontului intestinal, ieșind deasupra nivelului peretelui abdominal anterior cu 2 3 cm, acoperit cu mucoasa.

O ileostomie plasată în acest fel este foarte potrivită pentru purtarea unei pungi de colostomie.

Metodă Turnbull diferă de cel descris prin faptul că stratul cenușiu-muscular (manșeta) este îndepărtat din intestin deasupra peretelui abdominal, abia după aceea mucoasa este răsturnată și cusută pe piele.

În ciuda tuturor problemelor asociate cu aceasta, o ileostomie pe peretele abdominal este convenabilă pentru pacient, este ușor să-și facă toaleta și, cu o muncă explicativă adecvată și o pregătire psihologică, oferă o activitate activă.

orez. 5-274. Proctocolectomie totală, V, Crearea unei ileostomii

Rezecția colonului transvers se efectuează cu leziuni extinse ale peretelui său, răni ale arterei colonului mijlociu, precum și cu tumori maligne. Indicatia pentru aceasta operatie este si germinarea cancerului gastric in peretele intestinal sau mezenterul acestuia. Rezecția colonului transvers în astfel de cazuri se realizează în combinație cu rezecția stomacului pentru cancer.

Tehnica de operare. Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană superioară. Colonul transvers este adus în plaga chirurgicală. La locul rezecției propuse, ligamentul gastrocolic este tăiat, iar mezenterul colonului transvers este, de asemenea, ligat și încrucișat. Ligarea mezenterului trebuie făcută cu grijă pentru a nu deteriora a. colicae mediae și ramurile sale care hrănesc secțiunile rămase ale intestinului. Partea intestinului care urmează să fie îndepărtată este prinsă dintr-o parte și cealaltă cu sfincterul intestinal zdrobit, iar suturile de mătase sunt aplicate pe secțiunile rămase ale intestinului de-a lungul marginii libere și mezenterice. De-a lungul marginii pulpelor de zdrobire, intestinul este încrucișat și medicamentul este îndepărtat. Aplicarea clemelor și intersecția intestinului trebuie făcută oarecum oblic, eliminând secțiuni mari ale intestinului de-a lungul marginii libere, astfel încât diametrele lumenului ambelor capete să fie aceleași. Pentru a evita tensiunea secțiunilor rămase ale intestinului în timpul anastomozei, rezecția circulară nu trebuie efectuată mai mult de 20 cm (A. V. Melnikov). Ambele capete ale intestinului sunt aduse unul la celălalt ținând suturi.

Apoi se trece la impunerea anastomozei. Pe buzele posterioare ale anastomozei se aplică o sutură catgut marginală continuă (Fig. 465). Cu același fir se aplică o sutură de blană pe buzele anterioare ale anastomozei (Fig. 466). După ce s-a terminat impunerea unei cusături continue, firele inițiale și finale sunt legate și capetele lor sunt tăiate. Schimbați șervețelele, uneltele și spălați-vă pe mâini. După aceea, se aplică mai întâi suturile seros-musculare întrerupte pe spate, iar apoi pe peretele anterior al anastomozei (Fig. 467, 468). O gaură în mezenterul colonului transvers și al ligamentului gastrocolic este suturată cu suturi întrerupte separate. Rana peretelui abdominal este suturată strâns.

465. Rezecția colonului transvers. Anastomoza cap la cap. Impunerea unei cusături continue pe buzele posterioare ale anastomozei.

466. Rezecția colonului transvers. Anastomoza cap la cap. Impunerea unei suturi de blană pe buzele anterioare ale anastomozei.

467. Rezecția colonului transvers. Anastomoza cap la cap. Impunerea unor suturi întrerupte pe peretele posterior al anastomozei.

468. Rezecția colonului transvers. Anastomoza cap la cap. Impunerea unor suturi întrerupte pe peretele anterior al anastomozei și găuri de sutură în ligamentul gastrocolic și mezenterul colonului transvers.

Când rezecția colonului transvers din cauza germinării tumorilor maligne ale stomacului în peretele intestinal sau mezenterul acestuia, ligamentul gastrocolic este mai întâi disecat pe ambele părți ale locului de germinare a tumorii. Apoi se mobilizează duodenul, se încrucișează și se sutură după tehnica general acceptată. După aceea, colonul transvers este mobilizat și rezecat. Stomacul, împreună cu partea tăiată a colonului transvers, este tras în sus și învelit în șervețele. Între capătul proximal și distal al colonului transvers se aplică o anastomoză cap la cap (Fig. 469, 470). Apoi stomacul este rezecat și se aplică o gastroenteroanastomoză. O ansă a jejunului este trecută în fața colonului transvers și se aplică o fistulă interintestinală laterală conform Brown.

469. Rezecția combinată a stomacului și a colonului transvers (schemă). Zonele de îndepărtat sunt colorate în roz.

470. Anastomoza cap la cap a colonului transvers in timpul interventiei chirurgicale combinate (schema).

Cu leziuni extinse ale colonului transvers, rezecția se efectuează în mai multe etape (A. V. Melnikov). În primul rând, colonul transvers este rezecat și capătul principal este scos (anus praeternaturalis), iar orificiul de evacuare este cusut strâns (Fig. 471, 472). În a doua etapă, permeabilitatea colonului este restabilită prin aplicarea unei anastomoze laterale între colonul ascendent și colonul sigmoid (Fig. 473). A treia etapă este închiderea anusului praeternaturalis.