A înghiți pentru majoritatea oamenilor este o acțiune la care nu te gândești deloc. înghițind

Una dintre manifestările severe ale accidentului vascular cerebral acut este tulburările de deglutiție cu aportul redus de alimente din cavitatea bucală până în esofag (disfagia orofaringiană, orofaringiană, „înaltă”), care sunt considerate în mod tradițional în sindroamele bulbare sau pseudobulbare.

Accident vascular cerebral ca cauză a tulburărilor de deglutiție reprezintă 25% din toate bolile neurologice, în primul rând infarctele cerebrale (80%). În același timp, disfagia în perioada acută a accidentului vascular cerebral se remarcă în 64-94% din cazuri, cel mai adesea în primele 3-10 zile; în perioada de recuperare - la 23-50% dintre pacienți și aproximativ 11% dintre pacienții aflați în stadiul de reabilitare mai au nevoie de hrănire cu tub. Mortalitatea în rândul pacienților cu AVC cu disfagie este de 27-37%.

Pericolul tulburărilor de deglutiție constă în riscul ridicat de apariție a complicațiilor respiratorii, pneumonii de aspirație, deshidratarea țesuturilor și activarea proceselor catabolice din cauza malnutriției.

În general, infecțiile tractului respirator inferior se dezvoltă la 12-30% dintre pacienții cu AVC. La pacientii cu tulburari de deglutitie, pneumonia de aspiratie se dezvolta in 30-48% din cazuri. Una dintre principalele căi de intrare a microorganismelor în sistemul respirator este aspirarea conținutului cavității bucale și a nazofaringelui, care se observă la 40-50% dintre pacienții cu accident vascular cerebral și crește riscul de a dezvolta pneumonie de 5-7 ori.

Prezența disfagiei la pacienții cu accident vascular cerebral și pneumonie dezvoltată crește mortalitatea de 2,5-3 ori. Examenul cu raze X relevă manifestări de disfagie la pacienții cu AVC în 80% din cazuri și semne de aspirație alimentară - în 45-56%.

Identificarea semnelor fluoroscopice de scădere sau absență a reflexului faringian crește riscul de a dezvolta boli infecțioase ale sistemului respirator (IDDS) de 12 ori, iar riscul de a dezvolta disfagie persistentă este strâns asociat cu detectarea manifestărilor fluoroscopice ale ingerării de conținutul cavității bucale în ajunul laringelui sau evacuarea întârziată a conținutului cavității bucale, precum și cu prezența oricăror semne clinice de tulburări de deglutiție.

Combinația de astfel de rezultate clinice precum disfagia persistentă, dezvoltarea IDDS sau semnele fluoroscopice de aspirație este mai des detectată la pacienții cu conținut oral care intră în laringe, cu evacuarea întârziată, la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și la pacienții de sex masculin.

Odată cu aspirația, riscul de a dezvolta pneumonie este crescut de deprimarea stării de conștiență și de a fi sub ventilație pulmonară artificială (ALV), alimentație prin sondă nazogastrică, bătrânețe, localizarea multiplă a focarelor de AVC, infarct miocardic, hipertensiune arterială, fibrilație atrială, anterioare. boli ale sistemului pulmonar, diabet zaharat, inhibitori ai pompei de gastroprotecție.

Managementul pacienților cu pneumonie într-o unitate de terapie intensivă pentru pacienții cu AVC reduce mortalitatea la 30 de zile de 1,5 ori.

Factori care cresc riscul de a dezvolta pneumonie la pacientii cu AVC:

• Aspiraţie.
• Oprimarea conștiinței.
• Găsirea pe IVL.
• Hrănirea printr-o sondă nazogastrică.
• Varsta in varsta.
• Localizare multiplă a focarelor de accident vascular cerebral.
• Infarct miocardic.
• Hipertensiune arteriala.
• Fibrilatie atriala.
• Boli anterioare ale sistemului pulmonar.
• Diabet.
• Luând inhibitori ai pompei de protoni.

În același timp, dezvoltarea pneumoniei precoce (până la 72 de ore) este determinată de prezența accidentelor vasculare cerebrale anterioare, de severitatea stării pacientului, de localizarea leziunilor în trunchiul cerebral sau cerebel și tardiv (după 72 de ore) - prin prezența cardiodilatației, patologie anterioară a plămânilor și comă.

Toți pacienții cu AVC, indiferent de severitatea leziunii, ar trebui să fie supuși unui screening standardizat pentru disfagie, care reduce semnificativ statistic riscul de a dezvolta pneumonie nosocomială și necesită protocoale standard de screening pentru disfagie în instituții.

Patogenia tulburărilor de deglutiție este asociată cu dezvoltarea sindromului bulbar în 13,5% din cazuri, a sindromului pseudobulbar în 31,2% și a sindromului de formare a bolusului alimentar în 55,3%. Semnele mai multor sindroame pot fi combinate la același pacient.

În accidentele vasculare cerebrale emisferice, se observă disfagie mai severă și complicații respiratorii mai frecvente cu localizarea bilaterală a leziunilor (la 55,5, respectiv 66,6% dintre pacienți), mai rar cu emisfera dreaptă (37,5 și 25%) și emisfera stângă (23 și 15). , 3%) localizarea focarelor.

Deteriorarea bilaterală a căilor cortico-nucleare este cauza dezvoltării sindromului pseudobulbar, localizarea pe partea dreaptă a procesului cu implicarea structurilor corticale și subcorticale provoacă o tulburare a componentei gnostice a funcției de deglutiție, iar cea stângă. localizarea laterală determină dezvoltarea apraxiei buco-linguale, bucală, care provoacă și tulburări de deglutiție. Deteriorarea cerebelului poate provoca, de asemenea, dezvoltarea disfagiei din cauza dezordonării mușchilor limbii și faringelui.

În același timp, localizarea emisferică dreaptă a focarului de accident vascular cerebral este combinată cu o încălcare predominantă a inițierii actului de deglutiție, tulburări ale fazei faringiene a procesului de deglutiție, un risc ridicat de aspirație și o recuperare lentă a funcția de deglutiție (mai mult de 2-3 săptămâni) pe fondul unor tulburări minore în tranzitul oral al bolusului alimentar.

Accidentele vasculare cerebrale din emisfera stângă sunt însoțite de încălcări ale fazei orale a actului de deglutiție cu procesare slabă a bolusului alimentar, tranzitul alimentar afectat în cavitatea bucală, o tulburare în controlul salivației și o senzație de dificultate în mișcarea mușchilor. buzele și limba cu o recuperare mai rapidă, cel mai adesea în 1-3 săptămâni.

În accidentele vasculare cerebrale cu afectare bilaterală a emisferelor, există o încălcare atât a fazei bucale, cât și a fazelor faringiene ale deglutiției, cu o predominanță a disfuncției bucale și o recuperare mai lungă.

În atacurile de tulpină, există o încălcare izolată sau combinată a fazelor orale și faringiene ale deglutiției, cu o creștere semnificativă a riscului de aspirație și complicații respiratorii și recuperare lentă.

Cu localizarea emisferică (supratentorială) a focarelor ischemice, cele mai asociate cu dezvoltarea disfagiei au fost zonele afectate situate în capsula internă, cortexul somatosenzorial primar, cortexul motor și suplimentar, cortexul orbital-frontal, nucleii subcorticali - putamen, nucleul caudat și alți ganglioni bazali, spre deosebire de focarele localizate în insulă și în cortexul temporo-parietal.

În același timp, după corectarea datelor ținând cont de severitatea accidentului vascular cerebral conform scalei NIHSS și volumul leziunii, semnificația statistică a acestei relații a rămas doar pentru focarele cu afectare a capsulei interne.

Prezența disfagiei la pacienții cu AVC crește costurile de tratament și reabilitare a pacienților supraviețuitori de peste 6 ori, ținând cont de durata recuperării funcției afectate: videofluoroscopia la 6 luni după accident vascular cerebral evidențiază semne subclinice ale tulburărilor de deglutiție în mai mult de 50% a pacienţilor supravieţuitori.

Anatomia și fiziologia actului de deglutiție

Structurile aferente care asigură actul de deglutiție sunt receptori localizați pe membrana mucoasă a limbii, palatului, faringelui, fibrelor centripete și nucleilor senzoriali ai perechilor V, IX și X de nervi cranieni și nucleii eferenti - motorii ai V, VII, IX. , X și XII perechi de nervi cranieni și fibrele lor centrifuge la mușchii striați ai limbii, obrajilor, palatului moale, faringelui și treimea superioară (partea cervicală) a esofagului.

Veragă centrală o reprezintă centrii stem de reglare a deglutiției, care sunt nucleii formării reticulare a trunchiului cerebral și sunt localizați în secțiunile dorsolaterale ale medulei oblongata pe ambele părți sub nucleii tractului solitar, centrii corticali de deglutiție. localizate în secțiunile posterioare ale lobilor frontali, centrii corticali ai acestor analizoare senzoriale și motorii în girusul pre și postcentral, centrii de praxis și gnoză în lobii parietali (precuneus), mecanisme de memorie și inițiere volitivă (insulă, girus cingular). , cortexul prefrontal), precum și conexiunile tuturor acestor formațiuni între ele.

Fiziologic, actul de înghițire este un reflex și constă din 3 faze (lezarea sistemului nervos provoacă o încălcare a primelor două faze):

• oral (oral) - arbitrar,
• (oro) faringian (faringian, orofaringian) - rapid, scurt involuntar;
• esofagian (esofagian) - lent, prelungit involuntar.

Centrii stem de reglare a deglutiției sunt conectați cu centrii respiratori și vasomotori ai formațiunii reticulare, ceea ce asigură ținerea respirației și o creștere a activității cardiace în timpul deglutiției. Centrii corticali de deglutiție implementează reglementarea voluntară a actului de deglutiție.

Manifestări clinice ale tulburărilor de deglutiție

Tabloul clinic al sindromului disfagiei este cauzat de pareza centrala sau periferica a muschilor limbii, palatului moale si muschilor constrictori ai faringelui si se manifesta prin urmatoarele: simptome:

• dificultate la mestecat, depunerea alimentelor în spatele obrazului terțiar;
• pierderea alimentelor din gură în timp ce mănâncă;
• salivare sau incapacitatea de a înghiți saliva;
• tulburări de deglutiție;
• regurgitare;
• sufocare la înghițirea salivă, alimente lichide sau lichide;
• tuse sau tuse înainte, în timpul sau după înghițire;
• modificarea calității vocii în timpul sau după înghițire;
• dificultăți de respirație, dificultăți de respirație după înghițire.

Tabloul clinic holistic al tulburărilor de deglutiție este determinat de tema procesului patologic și poate fi diferit în funcție de localizarea emisferică sau tulpină a leziunii și poate fi, de asemenea, însoțit de alte simptome concomitente „alături”.

Cu accidente vasculare cerebrale repetate (inclusiv lacunare și „silențioase”) corticale și subcorticale (emisferice) (în cazul leziunilor bilaterale ale tractului corticobulbar) - clinică sindrom pseudobulbar:

• încălcarea funcției de mestecat și lasare a maxilarului inferior (pareza centrală a mușchilor masticatori);
• disfuncție de deglutiție în faza orală (încălcarea formării bolusului alimentar și promovarea acestuia la rădăcina limbii) din cauza mișcărilor afectate ale limbii sau obrazului (pareza centrală a mușchilor limbii sau obrazului);

simptome însoțitoare:

• afazie (cu accidente vasculare cerebrale în emisfera dominantă);
• disartrie (cu accidente vasculare cerebrale subcorticale sau accidente vasculare cerebrale în emisfera nedominantă), cauzate de parezele centrale ale mușchilor articulatori - limbă, palat moale, laringe, obraji și buze;
• reflexe ale automatismului oral;
• râs violent și plâns;
• apraxie bucolinguală (bucal-linguală, orală);

Cu lovituri de tulpină - clinică sindrom bulbar:

• sufocare la înghițirea salivă, alimente lichide sau lichide, din cauza pătrunderii particulelor acestora în laringe și trahee;
• detectarea reziduurilor alimentare solide în buzunarele bucale, din cauza parezei mușchilor limbii sau obrazului;
• pătrunderea alimentelor lichide sau lichide în nas, din cauza parezei mușchilor palatului moale;
• dificultate la înghițirea alimentelor solide din cauza parezei mușchilor constrictori ai faringelui;
• nasolalia-nazală, nuanță „nazală” a vocii, din cauza suprapunerii incomplete a cortinei palatine de la intrarea în cavitatea nazofaringiană;
• senzație de nod în gât;
• disfonie - o modificare a sonorității și timbrului vocii, din cauza parezei adevăratelor corzi vocale; vocea devine răgușită, răgușită, puterea fonației scade până la afonie, păstrându-se doar vorbirea în șoaptă;
• disartrie cauzată de pareza periferică a mușchilor limbii, palatului moale, laringelui;
• tulburări ale ritmului cardiac sub formă de tahicardie, ritm respirator;

Simptome de dezvoltare aspiraţie:

• sufocare sau tuse după înghițire;
• dificultăți de respirație sau dificultăți de respirație, sufocare după înghițire;
• modificarea calității vocii după înghițire - voce „umedă”, „gârâit”, răgușeală, pierderea temporară a vocii;
• tuse voluntară modificată.

Mai mult de 2/3 din cazurile de aspirație sunt clinic imperceptibile și sunt detectate deja în stadiul de pneumonie de aspirație (aspirație „tăcută”, „tăcută”).

Există 3 tipuri de aspirație:

1) preînghițire - aspirația are loc în timpul mestecării alimentelor în pregătirea pentru înghițire;

2) intraglotic - aspiratia are loc la trecerea alimentelor prin faringe;

3) post-deglutitie - aspiratia se produce datorita faptului ca o parte din hrana ramane pe spatele faringelui si patrunde in caile respiratorii cand acestea se deschid cu prima respiratie dupa inghitire.

Înainte de a începe hrănirea unui pacient cu un accident vascular cerebral, este necesar să se evalueze funcția de deglutiție. Ca urmare a evaluării predictorilor aspirației înainte și după testul de înghițire a apei se determină riscul de aspirație: ridicat - în cazul detectării a doi sau mai mulți predictori și scăzut - în prezența unui singur predictor; Nu există risc de aspirație dacă acești predictori nu sunt identificați:

• înainte de test: disartrie; disfonie;
• tuse modificată, anormală;
• reflex faringian redus sau absent;
• imediat după înghițirea apei - tuse;
• în termen de 1 minut după înghițirea apei - o schimbare a vocii (ei cer să pronunțe sunetul „a” trăgător).

Metode pentru studiul funcției de deglutiție

• clinic și anamnestic;
• clinice și neurologice;
• clinice şi instrumentale.

Metoda anamnestică

Informații despre încălcarea deglutiției pot fi obținute prin intervievarea pacientului însuși, rudelor sau îngrijitorilor acestuia, precum și din rapoartele personalului medical.

Este necesar să se acorde atenție salivației necontrolate, scurgerii de lichid din gură, apraxiei sau coordonării defectuoase a mușchilor orofaringieni, slăbiciune a mușchilor faciali, sufocare, tuse, dificultăți de respirație sau atacuri de sufocare în timpul înghițirii, dificultăți în inițierea deglutiției, natura alimentelor care provoacă disfagie, regurgitare nazală, modificări ale calității vocii după înghițire - apariția unui ton nazal sau „umed” al vocii, starea funcției respiratorii în repaus.

În același timp, pacientul poate să nu se plângă de tulburarea de deglutiție din cauza conștientizării afectate a faptului de disfagie sau a sensibilității scăzute în cavitatea bucală sau în faringe, ceea ce necesită determinarea riscului de aspirație cu ajutorul unor teste obiective.

Studiu clinic al funcției de deglutiție

Un studiu clinic consta in efectuarea unui examen neurologic pentru a stabili un diagnostic topic si clinic in general si pentru a determina starea functiei de deglutitie in special.

Examenul clinic la noptiera actului de deglutitie este baza pentru examinarea functiei de deglutitie. În același timp, siguranța reflexului faringian nu este întotdeauna un indicator al înghițirii în siguranță. La aproape jumătate dintre pacienți, aspirația nu este însoțită de manifestări pronunțate clinic - așa-numita aspirație „tăcută”.

Examenul clinic al stării funcției de deglutiție include:

• examinarea palatului moale în repaus;
• examinarea palatului moale în timpul fonației;
• determinarea reflexelor palatine și faringiene;
• efectuarea unui test de deglutitie.

Când se examinează palatul moale în repaus, este necesar să se acorde atenție abaterii uvulei palatine de la linia mediană spre partea sănătoasă și lasarea cortinei palatine pe partea parezei mușchilor palatului moale.

În timpul fonației, mobilitatea cortinei palatine și a uvolei palatului moale este determinată de pronunția întinsă a sunetelor „a” și „e”. În același timp, există o creștere a abaterii uvulei palatine de la linia mediană spre partea sănătoasă și o întârziere sau lipsa de strângere a cortinei palatine pe partea parezei mușchilor palatului moale.

Metodologia de cercetare reflex palatin: cu o spatulă atingeți pe rând membrana mucoasă a palatului moale din două părți simetric. Iritarea membranei mucoase a palatului moale face ca cortina palatină să se tragă în sus, la fel de pronunțată pe ambele părți. Absența sau întârzierea în strângerea cortinei palatine pe o parte față de opus indică pareza sau paralizia mușchilor palatului moale (fenomenul „în culise”).

Metodologie pentru studiul reflexului faringian: cu o spatulă atinge membrana mucoasă a peretelui posterior faringian la rândul său simetric pe ambele părți ale liniei mediane. Iritarea membranei mucoase a peretelui faringian posterior provoacă înghițire și uneori chiar mișcări de vărsături sau tuse. O scădere a severității sau absența acestui răspuns, pe de o parte, comparativ cu opusul, indică pareza sau paralizia mușchilor constrictori ai faringelui.

Absența bilaterală sau scăderea simetrică a reflexelor palatine și faringiene pot să nu fie asociate cu o leziune organică a creierului.

Au fost descrise și utilizate destul de multe variații ale probelor cu o evaluare a funcției de deglutiție. Dacă se suspectează aspirația, se efectuează un test de deglutiție (un test de deglutiție „gol”) sub formă de înghițire a propriei salive a pacientului. Există și alte teste similare, când pacientului i se administrează o cantitate mică de apă într-o linguriță, sau un test cu 3 lingurițe de apă, care se oferă să bea pe rând și după fiecare dintre ele observă apariția semnelor de aspirație (tuse, modificarea sonorității vocii).

Dacă aceste teste au succes, se realizează testul de deglutiție în sine, care există în 2 versiuni: un test de deglutiție apoasă și un test de deglutiție provocator.

Metodologie pentru efectuarea unui test de înghițire a apei(Testul de înghițire a apei): pacientului i se cere să înghită 90 ml (variații în diferite clinici - de la 30 la 150 ml) de apă dintr-o cană fără oprire. Apariția în termen de un minut de la această tuse sau o voce aspră „umedă” indică prezența disfagiei.

Testul provocator la deglutitie este unul in doua etape, este folosit mai rar si ajuta la dezvaluirea formei latente de disfagie.

Metodologia de realizare a unui test provocator de deglutitie(Testul de provocare a apei, Testul de provocare la înghițire): bolus printr-un cateter nazal mic (diametrul intern 0,5 mm) se toarnă 0,4 ml apă distilată în partea superioară a gâtului, apoi încă 2 ml, ceea ce provoacă înghițire involuntară. Timpul latent se măsoară cu un cronometru din momentul introducerii apei până la începerea mișcării de deglutiție, care se manifestă printr-o mișcare laringiană caracteristică observată vizual.

Pentru a confirma obiectiv disfagia, se efectuează și un test de deglutiție cu sincronizarea apei de înghițire. În absența unui reflex faringian, nu este posibilă efectuarea completă a acestui test, precum și diagnosticarea aspirației.

Metoda de efectuare a unui test de înghițire „pentru un timp”: Pacientul este rugat să bea cât de repede poate 150 ml apă dintr-un pahar. În acest caz, se înregistrează timpul de golire a paharului și numărul de înghițituri, apoi se calculează viteza de înghițire și volumul mediu al unei înghițituri. O viteză de înghițire sub 10 ml/s indică prezența disfagiei.

Este posibilă completarea testului de deglutiție cu alimente, atunci când pacientului i se oferă să înghită o bucată mică de budincă plasată pe dosul limbii.

Metode instrumentale de evaluare a disfagiei

Metodele instrumentale pentru evaluarea disfagiei și aspirației la pacienții cu AVC sunt, de asemenea, destul de numeroase:

• videofluoroscopie;
• fibroendoscopie transnazală;
• oximetria pulsului;
• electromiografia grupului muscular submental.

Videofluoroscopie(videofluoroscopia, videofluoroscopia deglutitiei cu bariu) este standardul de aur pentru evaluarea deglutitiei, efectuata de obicei in proiectie laterala, permite vizualizarea tuturor fazelor de deglutitie, arata mecanismul disfagiei si identificarea aspiratiei „tacute”.

Cel mai adesea, aspirația se dezvoltă ca urmare a disfuncției de deglutiție în faza faringiană, când există o tulburare în închiderea laringelui sau pareza mușchilor faringieni. Scopul studiului este de a determina consistența alimentelor care nu provoacă disfagie și postura sau manevra care asigură pacientului o înghițire în siguranță.

Tehnica video-fluoroscopiei de deglutiție: pacientul stă la un unghi de 45-90 ° și absoarbe lichid sau alimente de consistență diferită, saturate cu bariu. Timpul total de studiu este de 10-15 minute. Înregistrarea poate fi salvată și redată cu încetinitorul pentru a evalua înghițirea și aspirația căilor respiratorii.

Cu toate acestea, densitatea bariului diferă semnificativ de densitatea alimentelor normale și, prin urmare, trecerea bariului încă nu poate evalua pe deplin riscul de aspirație cu produsele convenționale. Cu toate acestea, nu există un protocol standard pentru cantitatea și consistența bariului aplicat, procedura de videofluoroscopie este relativ complexă și consumatoare de timp și este imposibil să se examineze pacienții cărora le este dificil să se mențină în poziție verticală.

Standardul de aur non-radiologic pentru diagnosticul funcțional al tulburărilor de deglutiție și evaluarea cauzelor morfologice ale disfagiei în ultimii 25 de ani a fost fibroendoscopie transnazală(nazo-endoscopie, evaluarea endoscopica cu fibra optica a deglutitiei), care permite monitorizarea video in timp real a actului de deglutitie si inregistrarea unei imagini video pentru analiza ulterioara.

Tehnica fibroendoscopiei transnazale: se trece un nazo-endoscop prin nas si se plaseaza la nivelul uvulei sau palatului moale in asa fel incat sa ofere o vedere asupra faringelui si laringelui. Studiul este sigur și poate fi repetat ori de câte ori este necesar. Ca urmare, sunt evaluate caracteristicile anatomice ale faringelui și laringelui, fiziologia actului de deglutiție, trecerea alimentelor din cavitatea bucală în faringe, prezența aspirației și răspunsul la manevre compensatorii.

Procedura de fibroendoscopie transnazală oferă, de asemenea, posibilitatea de a determina consistența alimentelor care nu provoacă disfagie, precum și postura sau manevra care asigură pacientului o înghițire în siguranță.

Monitorizarea gradului de saturație a oxigenului din sânge în timpul testelor de deglutiție la pat crește valoarea predictivă pozitivă a screening-ului la 95% și permite depistarea a până la 86% din cazurile de aspirație minimizând în același timp aportul de lichid oral - 10 ml de apă sunt suficiente.

Principii de gestionare a unui pacient cu AVC și tulburări de deglutiție

Standardul general acceptat de îngrijire pentru un pacient cu un accident vascular cerebral este o evaluare promptă a funcției de deglutiție. Screening-ul pentru disfagie trebuie efectuat cât mai curând posibil după spitalizarea pacientului (de îndată ce starea pacientului o permite), înainte de începerea administrării de medicamente orale, lichide sau alimente, dar nu mai târziu de 24 de ore de la internarea în spital.

Monitorizarea tulburărilor de deglutiție trebuie efectuată zilnic pe întreaga perioadă de spitalizare. Cel mai adesea, cu accidente vasculare cerebrale, siguranța la deglutiție este restabilită în câteva zile până la câteva săptămâni (în majoritatea cazurilor, într-o perioadă de până la 3 luni), ceea ce se datorează în mare parte reorganizării funcționale a cortexului motor al emisferei nedeteriorate. Pe viitor, dacă disfagia persistă, tulburările de deglutiție se evaluează la fiecare 2-3 luni în primul an, apoi la fiecare 6 luni.

Strategia de prevenire a complicațiilor și de restabilire a deglutiției normale include metode directe și indirecte.

Metode directe:

• optimizarea poziției unui pacient cu un accident vascular cerebral în timpul mesei;
• modificarea consistenței alimentelor și băuturilor;
• reguli de înghițire în siguranță;
• tehnici compensatorii in timpul deglutitiei.

Metode indirecte:

• exerciții orofaringiene de reabilitare;
• stimularea structurilor cavității bucale și faringelui:
• stimulare electrică transcutanată și intrafaringiană;
• stimulare tactilă termică;
• stimularea magnetică transcraniană a zonelor de proiecție motorii ale cavității bucale și faringelui;
• acupunctura;
• terapie comportamentală.

Teste de screening

Testele de screening au ca scop evaluarea precoce la pat a disfagiei și pot fi efectuate de paramedici dintr-o echipă de accident vascular cerebral. Scopul sondajului este de a:

• evaluarea nivelului de conștiență al pacientului și a capacității acestuia de a participa la examinare, precum și evaluarea gradului de control postural (capacitatea de a sta în poziție verticală singur sau cu sprijin), care determină în general posibilitatea hrănire orală;
• monitorizarea igienei bucale si a gradului de control al secretiei bucale;
• observarea manifestărilor de încălcări ale fazei orofaringiene a deglutiției (respirație scurtă, tuse, voce „umedă”);
• evaluarea calității vocii pacientului, a funcției musculare și a sensibilității cavității bucale și a părților inițiale ale faringelui, capacitatea de a tuse;
• dacă este necesar, teste de înghițire a apei (pentru a evalua riscul de aspirație).

Exemple de teste de screening utilizate în practica mondială:

• Massey Ecran de rândunică de lângă pat (2002);
• Test cronometrat de înghițire și chestionar (1998);
• Instrument de screening pentru disfagia neurologică acută (STAND) (2007);
• Evaluarea standardizată a deglutiției (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Swalwing Screen (GSS) (2007);
• Testul de screening pentru înghițire pe lângă pat de la Toronto (TOR-BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Un singur test care este în general acceptat pentru toate clinicile nu este definit, cu toate acestea, testele GSS și TOR-BSST au arătat cea mai mare sensibilitate și specificitate. În același timp, utilizarea a 8 sau 10 lingurițe de apă în test crește sensibilitatea testului TOR-BSST de la 79% când se folosesc 5 linguri la 92% și, respectiv, 96% când se folosesc 8 sau, respectiv, 10 linguri.

Într-un studiu comparativ cu videofluoroscopie, testul de screening BJH-SDS a arătat o sensibilitate și specificitate pentru depistarea disfagiei de 94, respectiv 66% și pentru detectarea aspirației, 90 și 50%.

Dacă în urma screening-ului sunt detectate semne de disfagie, se efectuează apoi o evaluare completă a deglutiției folosind testul ASHA pentru a clarifica cauzele, natura (care fază a deglutiției este perturbată) și severitatea încălcărilor. În același timp, evaluarea include un control detaliat al fazelor de deglutiție, starea motorie și senzorială a cavității bucale și analiza datelor anamnezei. Dacă este necesar, se prescrie un studiu instrumental al funcției de deglutiție.

Controlul nutriției și regulile de hrănire pentru un pacient cu disfagie

Este necesar să se controleze consistența și volumul alimentelor pentru a îmbunătăți tranzitul bolusului alimentar. Este o practică standard să se schimbe consistența alimentelor și a lichidului (este necesară o schimbare la alimente moi și lichide groase), precum și interzicerea consumului de alimente pe cale orală pentru pacienții cei mai grav bolnavi. Cu toate acestea, dacă este posibil, hrănirea orală este preferată.

Pentru prevenirea aspirației la pacienții cu tulburări de deglutiție, este necesară organizarea corectă a procesului de hrănire și selectarea consistenței alimentelor. În același timp, nu există o dietă unică pentru disfagie. Standardele pentru modificarea alimentelor solide și lichide la pacienții cu accident vascular cerebral și tulburări de deglutiție variază de la țară la țară.

Reguli pentru hrănirea pacienților cu accidente vasculare cerebrale cu tulburări de deglutiție:

• pacienții cu aspirație existentă ar trebui să înceapă să mănânce numai după ce au primit instrucțiuni pentru a preveni aspirația;
• este necesară o revizuire minuțioasă a cavității bucale înainte de a mânca (pentru a elimina bacteriile acumulate din mucoasa bucală) și după terminarea hrănirii (hrana rămasă poate fi aspirată);
• necesitatea de a controla necesitatea folosirii protezelor dentare; dinții și protezele dentare trebuie curățate de cel puțin 2 ori pe zi pentru a se asigura că cavitatea bucală este curată;
• hrănirea trebuie efectuată numai în poziție șezând (torsul la un unghi de 90 °), cu sprijin sub spate, dacă este necesar, pacientul poate fi sprijinit cu perne; nu puteți hrăni un pacient mincinos;
• mâncatul trebuie făcut într-o atmosferă relaxată. Pacientul trebuie să mănânce încet și fără a fi distras de conversații, TV, radio;
• este necesar să se observe simptomele disfagiei în timpul meselor și în decurs de 30 de minute după masă; în timp ce în 30-60 de minute, poziția corpului pacientului trebuie menținută verticală sau aproape de aceasta pentru a asigura clearance-ul esofagian și secreția gastrică și pentru a reduce refluxul;
• alimentatorul trebuie să fie la nivelul ochilor pacientului;
• în același timp, se poate administra doar o cantitate mică de alimente, frecvența aportului trebuie crescută;
• la hrănire, alimentele sunt așezate pe partea neafectată în porții mici;
• în timpul hrănirii, este necesar să se asigure înclinarea capului anterior, este imposibil să se încline capul pacientului înapoi;
• hrănirea se efectuează cu linguriță și cu viteză mică (pacienții cu accidente vasculare cerebrale emisferice drepte sunt impulsivi și au tendința de a înghiți prea repede);
• nu se recomandă utilizarea lingurilor și lingurilor din plastic la pacienții cu reflex de mușcătură crescut;
• este necesar să se învețe pacientul să ia alimente și să o aducă la gură cu o mână sau cu ambele mâini deodată. Dacă poate folosi o lingură pentru a mânca, trebuie să faceți mânerul lingurii mai gros - acest lucru va fi mai ușor de ținut (puteți folosi o bucată de furtun de cauciuc sau puteți face un mâner din lemn);
• in momentul inghitirii alimentelor este necesara intoarcerea capului in directia leziunii - catre muschii paretici ai faringelui sau limbii;
• este necesar să vă asigurați că înghițirea este finalizată înainte de a oferi următoarea porție;
• dacă pacientul nu poate absorbi lichidul, trebuie să-l înveți să bea dintr-o lingură; se încurajează înghițirea în siguranță dintr-o ceașcă sau un pahar mare;
• pentru a stimula deglutitia se poate folosi un pai de baut sau o cana de baut cu gura lunga care impiedica inclinarea capului in spate si astfel se reduce riscul de aspiratie;
• este necesar să se învețe pacientul să aducă alimente sau lichid în mijlocul gurii, și nu în lateral, și să ia alimente în gură folosind buzele, nu dinții;
• este necesar să se învețe pacientul să-și țină buzele închise și gura închisă atunci când mestecă sau înghite alimente. Dacă buza inferioară atârnă în jos, pacientul trebuie învățat să o susțină cu degetele;
• după masă, trebuie să vă asigurați că nu vă rămâne bucăți de mâncare în gură - trebuie să vă clătiți gura sau să vă curățați gura cu un șervețel. Dacă pacientul s-a sufocat, este necesar să se ofere posibilitatea de a tusi, în timp ce bea nu ar trebui să fie, deoarece lichidul pătrunde cu ușurință în tractul respirator.

cerinţele alimentare la hrănirea pacienților cu accidente vasculare cerebrale cu tulburări de deglutiție:

• mâncarea trebuie să arate apetisantă;
• adăugarea de acid citric la alimente îmbunătățește reflexul de înghițire prin îmbunătățirea gustului și stimularea acidă;
• mâncarea ar trebui să fie suficient de caldă, deoarece pacienții cu disfagie au nevoie de mult timp pentru a o mânca. Dacă pacientul nu simte mâncare caldă în gură, alimentele trebuie hrănite la temperatura camerei;
• alimentele solide și lichide trebuie oferite la ore diferite, băuturile trebuie date înainte sau după masă;
• Alimentele semirigide sunt cel mai bine tolerate: caserola, iaurt gros, piure de legume si fructe, cereale apoase, jeleu, sufleu, chiftele;
• este necesar să se selecteze consistența alimentelor (mâncare moale, piure gros, piure lichid) și lichid (consistența moussei, iaurt, jeleu gros, sirop, apă). În toate lichidele, se recomandă adăugarea de agenți de îngroșare, precum amidonul sau gelatina comestibilă. Trebuie amintit că cu alimente sau băuturi mai lichide este mai dificil să luați o înghițitură sigură (fără aspirație). Supele sau alimentele solide pot fi aduse la o masă omogenă cu ajutorul unui blender sau mixer;
• fructele uscate și produsele din lapte acru (chefir, iaurt) sunt recomandate, în special pacienților imobilizați la pat cu tendință de constipație;
• se recomandă asigurarea pacientului cu o cantitate suficientă de săruri de potasiu (caise uscate, stafide, varză, cartofi, smochine) și magneziu (cereale de hrișcă și fulgi de ovăz);
• este necesar să se excludă din dietă alimentele care provoacă adesea aspirație - un lichid de consistență normală (apă, sucuri, ceai), sau care se sfărâmă ușor - pâine, prăjituri, nuci;
• bucățile de carne și citricele, ale căror fibre sunt greu de mestecat, nu sunt recomandate;
• nu este recomandat să amestecați alimente și băuturi dintr-o singură mișcare - este indicat să beți înainte sau după masă.

În general, o dietă specială include 4 consistențe diferite: alimente lichide dens, piure, zdrobite și moi tocate. Cu o dietă moale, toate particulele alimentare dure, mici și fibroase sunt excluse. In acelasi timp, carnea poate avea 3 consistente: tocata, tocata si macinata.

mâncare tocată este de fapt semi-rigid și este de preferat față de piure, deoarece are structuri mai fibroase pentru a încuraja înghițirea.

mâncare făcută piure Are consistența unei budinci și este de obicei mai ușor de înghițit decât o dietă mai convențională deoarece este suficient de groasă pentru a forma un bolus alimentar, stimulează sensibilitatea mucoasei bucale și îmbunătățește capacitatea de a înghiți. În același timp, la hrănirea piureului, există și riscul de aspirație.

Pacienții care primesc lichide groase au un risc mai mic de a dezvolta aspirație în comparație cu cei care au primit alimente de consistență lichidă.

Există 4 tipuri de consistență lichidă:

• consistența spumei (lichidul se ține pe o furculiță);
• consistența iaurtului (lichidul curge din furculiță în picături mari);
• consistența siropului (lichidul învăluie furculița, dar se scurge rapid din ea);
• consistenta apei (lichidul se scurge imediat din furculita).

În perioada acută a unui accident vascular cerebral, consistența lichidelor este selectată în funcție de capacitățile pacientului. În acest caz, la început este de preferat să folosiți un lichid gros pentru hrănire (mousse, iaurt, jeleu, chefir), care este mult mai ușor de înghițit decât apa, deoarece trece mai lent prin orofaringe și astfel lasă mai mult timp pentru pregătire. pentru începutul înghițirii.

Apoi, treptat, pe măsură ce funcția de deglutiție este restabilită, se trec la lichide mai fluide. Înainte ca pacientul să restabilească funcția de deglutiție, este necesar să se evite lichidele de consistența obișnuită (apă, sucuri, ceai, lapte). Dacă pacientul este foarte greu de înghițit lichide, puteți adăuga lichid în alimentele solide și aduceți alimentele la consistența unui piure lichid. Nu se recomandă utilizarea alimentelor uscate - pâine, prăjituri, biscuiți, nuci.

Datorită faptului că, în general, pacienții cu AVC consumă cantități insuficiente de lichid și se caracterizează prin deshidratare, în special pacienții cu aspirație detectată în timpul videofluoroscopiei, care primesc lichide groase și iau diuretice, este necesar să se ia o cantitate suficientă de lichid în timpul zilei.

Tehnici compensatorii

• schimbarea poziției capului (întoarcerea spre leziune - spre mușchii paretici ai faringelui sau limbii) pentru a reduce probabilitatea de aspirație;
• îndoirea bărbiei spre stern înainte de momentul înghițirii alimentelor, ceea ce ajută la juxtapunerea epiglotei și a pliului ariepiglotic și duce la închiderea căilor respiratorii în timpul deglutiției;
• pe lângă această tehnică, este posibilă înclinarea anterioară simultană a trunchiului;
• dubla deglutitie - implementarea unei miscari repetate de deglutitie pentru a minimiza refluxul dupa deglutitie si a preveni o noua aspiratie;
• tuse după înghițire - implementarea mișcărilor de tuse după înghițirea alimentelor pentru a preveni aspirația.

Exerciții de reabilitare

• Agitator de recepție- în decubit dorsal, ridicați capul pentru câteva secunde, repetând acest lucru de 20 de ori. Ajută la îmbunătățirea deschiderii sfincterului esofagian superior prin întărirea mușchiului suprahioidian și prin urmare reducând resturile alimentare din faringe după înghițire;

• receptarea lui Mendelssohn- contractia prelungita a muschilor suprahioidieni pentru a asigura ridicarea laringelui, deschiderea sfincterului esofagian superior si inchiderea cailor respiratorii;

• atingeți vârful limbii de palatul moale cu gura deschisă, iar apoi cu una închisă (de 6-8 ori);
• ținând ferm vârful limbii cu dinții, faceți o mișcare de înghițire (trebuie simțită tensiune în gât și dificultăți la începutul înghițirii);
• înghițirea unei picături de apă dintr-o pipetă;
• dacă este posibil: înghițirea salivă, picături de apă, suc, sau pur și simplu imitarea mișcărilor de înghițire (efectuați exercițiul numai după consultarea medicului);

• imitarea mișcărilor familiare (de 6-8 ori): mestecat; tuse; mișcări de vărsături; căscând cu gura larg deschisă, trăgând zgomotos în aer; căscat cu gura închisă; imaginea unui fluier fără sunet, încordând cavitatea bucală; gargară; sforăit la inhalare și expirare (imitarea unei persoane adormite); mestecat și înghițit gris; înghițirea unei bucăți mari; umflați-vă obrajii puternic și țineți-i în această stare timp de 5-6 secunde;

• pronunția sunetelor (de 6-8 ori): pronunțați ferm sunetele vocale „a”, „e”, „i”, „o”, „u”; repetați alternativ sunetele „și / y”. Mușchii faringieni ar trebui să se încordeze; pronunțați ferm sunetele „a” și „e” (ca și cum ar fi apăsat); scoțând limba, imitați sunetul „g”; pronunță în tăcere sunetul „y”, împingând înainte maxilarul inferior; cât durează expirarea pentru a trage sunetul „m”, închizând buzele; atingând degetele pe laringe într-o expirare, trageți sunetul „și” fie jos, fie sus; pronunță de mai multe ori, ținând vârful limbii proeminente cu degetele, sunetele „și/a” (separate printr-o pauză); scoateți limba și, fără a o scoate, pronunțați sunetul „g” de cinci ori.

Noile metode terapeutice sunt stimularea electrică neuromusculară a mușchilor faringieni (transcutanat și intrafaringian), stimularea magnetică transcraniană și metoda biofeedback.

Utilizarea stimulării electrice a mușchilor faringieni face posibilă creșterea probabilității unei îmbunătățiri clinice pronunțate a funcției de deglutiție de mai mult de 5 ori și a probabilității de recuperare a funcției de deglutiție de mai mult de 3 ori cu o scădere de 30% a manifestărilor de aspirație și o scădere de 5 ori a riscului de complicații ale aspirației. Acupunctura și terapia comportamentală, de asemenea, contribuie semnificativ statistic la reducerea manifestărilor disfagiei.

Stimularea magnetică transcraniană timp de 20 de minute pe zi timp de 5 zile a îmbunătățit timpul de reacție la înghițire, a redus numărul de aspirații de resturi lichide și alimentare, dar nu a avut nici un efect asupra timpului de tranzit orofaringian și închiderea laringelui.

Nutriție enterală

Metodele enterale includ hrănirea prin sondă nazogastrică sau gastrostomia endoscopică percutanată. Nutriția parenterală este utilizată în cazul în care este imposibil să se utilizeze nutriția enterală - dacă aceasta din urmă este contraindicată sau intolerantă și trebuie limitată în timp.

Hrănirea precoce prin sonda nazogastrică îmbunătățește supraviețuirea pacienților; prin urmare, se recomandă introducerea sondei în primele 48 de ore de la debutul unui AVC. Cu toate acestea, hrănirea cu tub reduce doar parțial riscul de a dezvolta pneumonie, care este asociată cu un conținut bogat de microorganisme în cavitatea bucală; orice încălcări ale nutriției normale contribuie în același timp la dezvoltarea infecțiilor tractului respirator inferior.

Sonda nazogastrică este ușor de instalat, dar și ușor de înfundat, putând fi îndepărtată cu ușurință de către pacient însuși sau neintenționat în caz de atașare slabă, la spălarea, îmbrăcarea pacientului sau în timpul oricăror alte mișcări, în timpul vărsăturilor. În general, deplasarea sondei nazogastrice apare la 58-100% dintre pacienți.

Îndepărtarea sondei nazogastrice poate fi mai precoce la pacienții cu AVC emisferic comparativ cu pacienții cu afectare a trunchiului cerebral, care sunt mai tineri, cu debut ușor al bolii și cu o mai bună refacere a stării funcționale.

Dacă nu este posibilă restabilirea deglutiției în siguranță pe termen scurt (în decurs de 3-4 săptămâni), este necesară organizarea alimentației enterale prin gastrostomie endoscopică percutanată (de preferință peste intervenție chirurgicală), care poate fi amânată cu câteva săptămâni.

Există dovezi ale unei reduceri de 5 ori a mortalității în decurs de 6 săptămâni cu hrănirea gastrostomiei endoscopice percutanate în comparație cu hrănirea prin sondă nazogastrică, care este asociată cu utilizarea de porții mici de hrană. Când este nevoie de suport nutrițional pe termen lung (mai mult de o lună), gastrostomia endoscopică percutanată este de asemenea preferată față de sondă nazogastrică deoarece este mai convenabilă.

La pacienții cu reflex faringian redus, este posibil să se utilizeze hrănirea orofaringiană periodică, în care, înainte de fiecare masă, sonda este introdusă în faringe prin gură, porții de alimente și suplimente nutritive sunt administrate într-un ritm de cel mult 50 ml/min, după care se scoate sonda și se spală cu apă.

Pentru nutriția enterală se folosesc amestecuri echilibrate de polisubstrat hipercaloric enteral la o rată de 2200-3000 kcal/zi. Aplicati un amestec de Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN standard, la pacientii cu diabet zaharat - Nutricomp ADN fibre si altele - 500-2000 ml/zi (25-150 ml/h).

Amestecurile enterale pot fi administrate ca unică cale de hrănire printr-un tub, precum și nutriție mixtă enteral-orală sau enteral-parenterală. În acest caz, puteți bea amestecul printr-un pai sau îl puteți turna într-un pahar, cum ar fi iaurtul de băut.

Nutriția parenterală totală este o injecție intravenoasă a 500-1000 ml dintr-o soluție 10-15% de aminoacizi (Infezol 40 și Infezol 100), 1000 ml dintr-o soluție de glucoză 20% și 500 ml dintr-o soluție 20% dintr-o soluție 2- Emulsie de grăsime de generația a 3-a (Lipofundină, Medialipid, Stmctolipid și LipoPlus, respectiv SMOF Lipid). În același timp, glucoza și soluțiile care conțin glucoză pot fi administrate nu mai devreme de 7-10 zile de la internarea pacientului, cu condiția ca glicemia să fie stabilă (nu mai mult de 10 mmol/l).

Sistemele de nutriție parenterală all-in-one (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) sunt mai avansate din punct de vedere tehnologic. În același timp, un recipient, care este o pungă cu trei secțiuni, conține soluții de aminoacizi, glucoză și emulsii de grăsimi în diverse combinații și poate include electroliți. Această tehnologie asigură utilizarea unui set de perfuzie și a unei pompe de perfuzie și o rată stabilă de administrare a conținutului.

Terapia cu antibiotice

Prescrierea profilactică a medicamentelor antibacteriene la pacienții cu accident vascular cerebral este inacceptabilă, deoarece provoacă suprimarea creșterii microorganismelor endogene sensibile la acestea și reproducerea celor rezistente, care în viitor va necesita utilizarea de antibiotice mai scumpe.

• o creștere a temperaturii corpului peste 37 ° C;
• respirație slăbită în timpul auscultării plămânilor și apariția dificultății de respirație;
• tulburare de tuse;
• cateterizarea vezicii urinare;
• formarea escarelor.

Luând în considerare cea mai mare proporție de microfloră gram-negativă, stafilococ și bacterii anaerobe în etiologia pneumoniei nosocomiale la pacienții cu forme severe de accident vascular cerebral, la primele semne de pneumonie, înainte de a obține rezultatele determinării sensibilității la antibiotice, cu spectru larg antibiotice - trebuie prescrise cefalosporine din generația I-IV (în combinație cu aminoglicozide) sau fluorochinolone din generația II-IV (ciprofloxacină, levofloxacină, gatifloxacină, moxifloxacină), adesea în combinație cu metronidazol sau macrolide moderne.

Datorită oto- și nefrotoxicității ridicate a aminoglicozidelor de prima generație, se folosesc medicamente de a doua generație. Gentamicina și tobramicina sunt prescrise la 3-5 mg/kg/zi în 1-2 injecții parenteral. Medicamentul de rezervă poate fi aminoglicozidul amikacin de generația a treia, care se administrează la 15-20 mg/kg/zi în 1-2 injecții. În același timp, aminoglicozidele nu sunt eficiente împotriva pneumococului și sunt inferioare altor antibiotice antistafilococice eficiente ca fiind mai toxice.

Este posibilă monoterapia cu carbapenem: imipenem - 0,25-1 g la 6 ore (până la 4 g/zi), meropenem - 0,5-2 g la 8-12 ore.

Poate că utilizarea combinată a ureidopenicilinelor antipseudomonale protejate (ticarcilină / acid clavulanic, piperacilină / tazobactam) cu amikacină.

În majoritatea cazurilor, cu o alegere adecvată a antibioticelor, durata terapiei cu antibiotice este de 7-10 zile. Cu pneumonie atipică sau etiologie stafilococică, durata tratamentului crește. Pentru pneumonia cauzată de enterobacterii gram-negative sau Pseudomonas aeruginosa, tratamentul trebuie continuat cel puțin 21-42 de zile.

Mecanismul de deglutitie este un act reflex complex prin care alimentele trec din cavitatea bucala in esofag si stomac. Deglutiția este un lanț de etape succesive interdependente care pot fi împărțite în 3 faze:

• orală (arbitrară);
• faringian (involuntar, rapid);
• esofagian (involuntar, lent).

Faza bucală a deglutiției începe din momentul în care bolusul alimentar (volum 5-15 cm3) se deplasează spre rădăcina limbii, în spatele arcadelor anterioare ale inelului faringian, cu mișcări coordonate ale obrajilor și limbii, iar din acel moment. începe a doua fază - faza faringiană a deglutiției, care acum devine involuntară.

Faringele este o cavitate în formă de con situată în spatele cavității nazale, bucale și laringelui. Este împărțit în 3 părți: nazală, orală și laringiană. Partea nazală îndeplinește o funcție respiratorie, pereții ei sunt nemișcați și nu se prăbușește, membrana mucoasă este acoperită cu epiteliu ciliat de tip respirator. Partea bucală a faringelui este amestecată în funcția sa, deoarece tractul digestiv și respirator se încrucișează în ea.

Iritarea receptorilor membranei mucoase a palatului moale și a faringelui de către nodul alimentar stimulează faza a 2-a a deglutiției. Impulsurile aferente sunt transmise de-a lungul nervului glosofaringian până la centrul deglutiției în medula oblongata. Din aceasta, impulsurile eferente merg către mușchii cavității bucale, faringelui, laringelui și esofagului, de-a lungul fibrelor nervilor hipoglos, trigemen, glosofaringieni, vagi și asigură apariția contracțiilor coordonate ale mușchilor limbii și mușchilor care ridică. cortina palatină (palat moale).

Datorită contracției acestor mușchi, intrarea în cavitatea nazală este închisă de un palat moale, intrarea în faringe se deschide, unde limba împinge bolusul alimentar. În același timp, osul hioid este deplasat, laringele se ridică și epiglota nu închide intrarea în laringe, ceea ce împiedică intrarea alimentelor în tractul respirator. În același timp, se deschide sfincterul superior al esofagului, unde intră bolusul alimentar și începe faza esofagiană a mișcării bolusului alimentar - aceasta este trecerea alimentelor prin esofag și trecerea acesteia la stomac.

Esofagul (esofagul) este un tub de diametru relativ mic cu un strat muscular bine dezvoltat care face legătura între faringe și stomac și asigură mișcarea alimentelor în stomac. Lungimea esofagului de la dinții frontali prin faringe este de 40-42 cm.Dacă la această valoare se adaugă 3,5 cm, atunci această distanță va corespunde lungimii sondei pentru a primi suc gastric pentru cercetare.

Mișcarea bolusului alimentar prin esofag se datorează:

• scăderea presiunii între cavitatea faringiană și începutul esofagului (la începutul deglutiției în cavitatea faringiană 45 mm Hg, în esofag - până la 30 mm Hg);
• contracții peristaltice ale mușchilor esofagului;
• tonusul muscular al esofagului, care în regiunea toracică este de aproape 3 ori mai mic decât în ​​cel cervical;
• gravitația bolusului alimentar.

Mestecatul se termină cu înghițire - trecerea bolusului alimentar din cavitatea bucală la stomac. Înghițirea apare ca urmare a iritației terminațiilor nervoase sensibile ale nervilor trigemen, laringian și glosofaringien. Prin fibrele aferente ale acestor nervi, impulsurile intră în medula oblongata, unde centru de deglutitie. Din aceasta, impulsurile de-a lungul fibrelor motorii eferente ale nervilor trigemen, glosofaringieni, hipoglos și vagi ajung la mușchii care asigură deglutiția. Dovada naturii reflexe a înghițirii este că, dacă tratați rădăcina limbii și gâtului cu o soluție de cocaină și „dezactivați” receptorii în acest fel, atunci înghițirea nu va avea loc. Activitatea centrului bulbar de deglutitie este coordonata de centrii motori ai mezencefalului, cortexul cerebral. Centrul bulevardului este in stransa legatura cu centrul respiratiei, inhibandu-l in timpul deglutitiei, ceea ce impiedica intrarea alimentelor in caile respiratorii.

Reflexul de deglutitie consta din trei faze succesive: I-oral (voluntar); II-faringian (rapid, scurt involuntar); III - esofagian (lent, prelungit involuntar).

În timpul fazei I, din masa alimentară mestecată din gură se formează un bolus alimentar de 5-15 cm3; mișcări ale limbii, se mișcă pe spate. Cu contracții arbitrare ale părții anterioare și apoi ale părții mijlocii a limbii, bolusul alimentar este presat pe palatul dur și transferat la rădăcina limbii de către arcadele anterioare.

În timpul fazei II, stimularea receptorilor rădăcinii limbii determină în mod reflex contracția mușchilor care ridică palatul moale, ceea ce împiedică intrarea alimentelor în cavitatea nazală. Odată cu mișcările limbii, bolusul alimentar este împins în gât. În același timp, are loc o contracție a mușchilor care deplasează osul hioid și provoacă ridicarea laringelui, drept urmare se închide intrarea în căile respiratorii, ceea ce împiedică pătrunderea alimentelor în ele. Transferul bolusului alimentar în faringe este facilitat de o creștere a presiunii în cavitatea bucală și o scădere a presiunii în faringe. Rădăcina ridicată a limbii și arcadele strâns adiacente acesteia împiedică mișcarea inversă a alimentelor în cavitatea bucală. În urma pătrunderii bolusului alimentar în faringe, mușchii se contractă, îngustându-și lumenul deasupra bolusului alimentar, drept urmare se deplasează în esofag. Acest lucru este facilitat de diferența de presiune în cavitățile faringelui și esofagului.

Înainte de înghițire, sfincterul faringian-esofagian este închis; în timpul deglutiției, presiunea în faringe crește la 45 mm Hg. Art., sfincterul se deschide, iar bolusul alimentar intră la începutul apei alimentare, unde presiunea nu este mai mare de 30 mm Hg. Artă. Primele două faze ale actului de înghițire durează aproximativ 1 s. Faza II de deglutitie nu poate fi efectuata voluntar daca in cavitatea bucala nu exista hrana, lichid sau saliva. Dacă rădăcina limbii este iritată mecanic, va apărea înghițirea, care nu poate fi oprită în mod arbitrar. În faza II, intrarea în laringe este închisă, ceea ce împiedică mișcarea inversă a alimentelor și intrarea acesteia în căile respiratorii.

Faza III a deglutitiei consta in trecerea alimentelor prin esofag si transferul acesteia in stomac prin contractii ale esofagului. Mișcările esofagului sunt cauzate în mod reflex la fiecare act de înghițire. Durata fazei III la înghițirea alimentelor solide este de 8-9 s, lichid 1-2 s. În momentul înghițirii, esofagul este tras în sus până la faringe și partea sa inițială se extinde, luând bolusul alimentar. Contracțiile esofagului au caracter ondulatoriu, apar în partea superioară și se răspândesc spre stomac. Acest tip de abreviere se numește peristaltic.În același timp, mușchii esofagului localizați în mod inelar sunt reduse succesiv, mișcând bolusul alimentar cu o constricție. Un val de tonus redus al esofagului (relaxare) se mișcă în fața acestuia. Viteza de mișcare a acestuia este oarecum mai mare decât unda de contracție și ajunge la stomac în 1-2 s.

Valul peristaltic primar, cauzat de actul de deglutitie, ajunge in stomac. La nivelul de intersecție a esofagului cu arcul aortic apare o undă secundară, cauzată de unda primară. Valul secundar propulsează, de asemenea, bolusul alimentar către cardia stomacului. Viteza medie de distribuție a acestuia prin esofag 2 -5 cm/s, valul acoperă o secțiune a esofagului de 10-30 cm lungime în 3-7 s. Parametrii undei peristaltice depind de proprietățile alimentelor care sunt înghițite. Valul peristaltic secundar poate fi cauzat de restul bolusului alimentar din treimea inferioară a esofagului, datorită căruia este transferat în stomac. Peristaltismul esofagului asigură înghițirea chiar și fără asistența forțelor gravitaționale (de exemplu, atunci când corpul este orizontal sau cu capul în jos, precum și în condiții de imponderabilitate la astronauți).

Aportul de lichid determină înghițirea, care la rândul ei formează o undă de relaxare, iar lichidul este transferat din esofag în stomac nu datorită contracției sale propulsive, ci cu ajutorul forțelor gravitaționale și a presiunii crescute în cavitatea bucală. Doar ultima înghițitură de lichid se termină cu trecerea unui val de propulsie prin esofag.

Reglarea motilității esofagiene este realizată în principal de fibrele eferente ale nervilor vagi și simpatici; un rol important îl joacă sistemul său nervos intramural.

În afara deglutiției, intrarea din esofag în stomac este închisă de sfincterul esofagian inferior. Când unda de relaxare ajunge la capătul esofagului, sfincterul se relaxează, iar unda peristaltică transportă bolusul alimentar prin el în stomac. Când stomacul este plin, tonusul cardiei crește, ceea ce împiedică aruncarea conținutului stomacului în esofag. Fibre parasimpatice nervul vag stimulează peristaltismul esofagului și relaxează cardia, fibre simpatice inhiba motilitatea esofagului si creste tonusul cardiei. Mișcarea unilaterală a alimentelor este facilitată de unghiul acut al confluenței esofagului în stomac. Claritatea unghiului crește odată cu umplerea stomacului. Rolul valvular este îndeplinit de pliul labial al membranei mucoase de la joncțiunea esofagului în stomac, contracția fibrelor musculare oblice ale stomacului și ligamentul esofagian diafragmatic.

În unele condiții patologice, tonusul cardiei scade, peristaltismul esofagului este perturbat, iar conținutul stomacului poate fi aruncat în esofag. Acest lucru provoacă o senzație neplăcută numită arsuri la stomac. Tulburarea de deglutitie este aerofagie- inghitirea excesiva a aerului, care creste excesiv presiunea intragastrica, iar persoana simte disconfort. Aerul este împins din stomac și esofag, adesea cu un sunet caracteristic (regurgitație).

Înghițirea este o parte importantă a alimentației. Înghițirea este suma răspunsurilor motorii care mută alimentele din gură prin esofag către stomac. Reflexul de înghițire este un reflex înnăscut. În mod normal, 22 de mușchi ai regiunilor maxilo-faciale și sublinguale și a faringelui iau parte la actul de deglutiție (Doty și Bosma, 1956). Debutul deglutitiei este sub controlul sistemului nervos central.

În plus, munca coordonată și consecventă a mușchilor este efectuată cu participarea anumitor zone ganglionare ale sistemului nervos central, care pe întreaga perioadă de deglutiție sunt sub influența impulsurilor provenite de la receptorii periferici corespunzători (K.M. Bykov și colab., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958; Netter, 1959).

Centrul de deglutitie este situat in medula oblongata, in partea de jos a ventriculului IV. Lângă centrul de deglutiție se află centrul respirator și centrul care reglează activitatea cardiacă. Funcția acestor trei centri este interconectată, ceea ce se exprimă printr-o ușoară creștere a frecvenței cardiace (Meltzer, Wertheimer, Meyer. Citat din Binet 1931) și inhibarea excitației centrului respirator, ducând la oprirea reflexă a respirației în timpul deglutiției (Binet). , 1931). Înghițirea reduce brusc activitatea electrică a stomacului, adică inhibă reflexiv motilitatea și relaxează tonusul mușchilor (MA Zlotnikov, 1969).

Distrugerea centrului de deglutiție face imposibilă. De asemenea, este imposibil dacă membrana mucoasă a faringelui este lubrifiată cu cocaină (Wassilieff, 1888), adică zona reflexogenă a membranei mucoase a palatului moale, peretele posterior al faringelui este oprit din circuitul reflex sau dacă nervii care inervează muşchii faringelui, esofagul sunt tăiaţi (Nolf, Jurica. Cit. după Binet, 1931).

Mecanismul de înghițire după nașterea unui copil suferă anumite modificări. După cum subliniază Bosma (1963), copilul se naște cu un mecanism de deglutiție bine dezvoltat și o activitate suficientă a limbii, în special vârful acestuia. În repaus, limba este situată liber între crestele gingivale și uneori întinsă înainte, ceea ce îi asigură pregătirea pentru lucru. Datorită contracțiilor musculare ale buzelor, obrajilor, limbii, precum și presiunii pozitive în glanda mamară a mamei și presiunii negative în gura sugarului, laptele intră în gură. Mușchii labiali și bucali contractați sunt suportul pentru limbă, care, răspândindu-se între crestele gingivale și pornind de la acest suport, direcționează laptele în orofaringe. De obicei, prin contracția propriilor mușchi ai limbii, pe spatele acesteia se formează un șanț prin care curge laptele.

Tipul infantil de deglutitie se observa de la nastere pana la 2,5-3 ani. În această perioadă, copilul nu mestecă, ci suge, prin urmare, în timpul înghițirii, limba este respinsă de pe buzele închise.

La varsta de 5 - 6 luni, odata cu aparitia primilor dinti, incepe treptat procesul de restructurare a deglutitiei. Din aceasta perioada, tipul infantil de deglutitie se transforma in somatic. Aceasta este așa-numita perioadă de tip mixt de deglutiție. Vârful limbii întâlnește sprijin pe incisivi, deși părțile sale laterale continuă să ocupe spațiul dintre zonele crestelor gingivale care nu au încă dinți. Odată cu erupția dinților laterali se termină formarea unei noi metode de înghițire. Tipul somatic de deglutiție apare în mod normal la vârsta de 2,5 până la 3 ani, adică după instalarea dinților de lapte în ocluzie. In aceasta perioada, copilul trece de la supt la mestecat, prin urmare, in timpul deglutitiei, limba este respinsa din dentitia inchisa si bolta palatina.

La studierea caracteristicilor legate de vârstă ale deglutiției folosind fariografia și electromiografia mușchilor masticatori și complexul muscular hioid-laringian, B.K. Kostur (1972) a constatat că copiii de 1, 3, 5 și 9 ani înghit 15 ml de apă în mai multe doze și că, cu cât copiii sunt mai mici, cu atât iau mai multe înghițituri, adică înghițirea se îmbunătățește odată cu vârsta.

Din diverse motive, uneori nu există nicio modificare a metodei de înghițire, iar copilul, devenit adult, continuă să se odihnească de limbă pentru o împingere inițială pe buze sau obraji. Aceasta este principala diferență dintre deglutiția infantilă și cea somatică.

Magendie împarte condiționat actul de deglutiție în faze: orală, faringiană și esofagiană. Kroncher vede doar două faze în actul înghițirii: roto-faringian și esofagian, în timp ce Ranvie evidențiază o altă fază în timpul căreia bolusul alimentar intră în stomac. Barclay (1930, 1931), care a studiat în detaliu mecanismul normal de înghițire, a descoperit că este posibil să distingă opt faze. G.Ya. Prima (1958) consideră deglutiția ca un lanț de reflexe format din 7 faze corespunzătoare câmpurilor reflexogene de-a lungul cărora bolusul alimentar trece în stomac.

Straub (1951) și Whitman (1951) au sugerat cel mai convenabil împărțirea deglutiției în următoarele trei etape: primul - arbitrar și conștient, în timpul căruia alimentele sunt aduse la ieșirea în orofaringe; a doua - aproape involuntară, slab conștientă, când bolusul alimentar, dacă se dorește, mai poate fi returnat din orofaringe; al treilea este involuntar, timp în care alimentele intră în esofagul superior și apoi se deplasează în stomac. Aceste trei etape de înghițire apar în 0,5-0,2 s.

Potrivit lui Barclay (1934), Frenckner (1948), timpul de înghițire a alimentelor solide este de aproximativ 0,5 s, iar lichidul - mai puțin de 0,25 s.

Conform observațiilor lui Winders (1958, 1962), o persoană efectuează mișcări de înghițire în medie de 1200-1600 de ori pe zi, iar potrivit Kunvara (1959) și Straub (1961), - de 2400 de ori. Înghițirea salivei are loc în medie de 2 ori pe minut, iar în timpul somnului - de 2 ori pe oră.

Procesul de înghițire se efectuează după cum urmează. După ce mâncarea este mestecată și umezită cu salivă, limba, obrajii și buzele o formează într-un nodul care se potrivește într-un șanț de pe spatele limbii (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan și Kemp, 1955). În acest moment, buzele (m. orbicularis oris) sunt închise, maxilarul inferior este adus la maxilarul superior până la contactul dinților în ocluzie centrală (prin reducerea mm. maseter, temporal, pterigoidea medialis). Maxilarul inferior este ținut în această poziție pe parcursul întregului proces de înghițire. Astfel, limba apare, parcă, într-o cavitate rigidă, capabilă să servească drept suport pentru împingere atunci când bolusul alimentar se deplasează în orofaringe.

Abrevierea mm. mylohyoidei și m. limba hioglosă ridică bolusul alimentar în sus și îl apasă ferm pe palat cu tot spatele. Vârful limbii se sprijină pe rugae palatinae și apasă în sus și înapoi. Mișcările limbii dau direcția corectă nodulului. Vârful și suprafețele laterale ale limbii, sprijinite pe palatul dur și dinții strâns închiși, împiedică alimentele să alunece înainte și spre obraji, iar singura cale rămasă pentru nodul este înapoi.

De îndată ce bolusul alimentar atinge peretele anterior al palatului moale, iritația receptorilor din această zonă determină o contracție reflexă de mm. levator și tensor palatini, hyo și salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, contribuind la închiderea peretelui faringian posterior cu marginea palatului moale ridicat și întins (G. Ya. Prima, 1958; Negus, 1948). Aceasta închide căile respiratorii nazale - nazofaringe și deschiderile auditive interne. Imediat, rădăcina limbii cu epiglota și sfincterul laringelui (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) închide intrarea în laringe.

Izolarea tuturor celor patru orificii de aer contribuie la crearea presiunii negative, care ajută la aspirarea (avansarea) bolusului alimentar. Apare în spatele orofaringelui, crescând până la 20 cm 3 de apă. Art., iar în esofag crește la 35 cm 3 apă. și altele. În același timp, se contractă mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, în urma căreia se ridică osul hioid, laringele și esofagul, intrarea la care se extinde datorită contracției mm. pterigoideus interna. Apoi există o mișcare ascuțită, cu piston, a rădăcinii limbii înainte, iar vârful limbii mută bolusul alimentar în gât cu o aruncare. Această mișcare a rădăcinii limbii se datorează contracției mm. geniohyoideus styloglossus și mușchii interni posteriori ai limbii. Contracția descrisă a mușchilor nazofaringelui și orofaringelui asigură deplasarea rapidă a alimentelor în jos. După o înghițitură, totul revine la poziția inițială.

Un mecanism auxiliar în timpul deglutiției - presiunea negativă - apare doar aproximativ 1/8 de secundă. în stadiile II și III de deglutiție, dar acest lucru este suficient pentru ca bolusul alimentar să se deplaseze din spatele limbii până la nivelul claviculelor. Este creat, după cum precizează Barclay (1930), datorită izolării căilor respiratorii, coborârii faringelui și deplasării limbii în față. Thomas (1942) a ajuns și el la concluzia despre importanța presiunii negative, indicând că peristaltismul mușchilor faringelui și esofagului și greutatea bolusului alimentar sunt factori nesemnificativi pentru înghițire, deoarece înghițirea este posibilă și cu capul în jos. poziţie. În mod normal, presiunea negativă este prezentă în mod constant în partea anterioară a cavității bucale (în timp ce gura este închisă), iar acest lucru facilitează menținerea maxilarului inferior în stare de adducție.

În ceea ce privește etiologia înghițirii necorespunzătoare, există opinii diferite. Mulți autori consideră că înghițirea distorsionată este o consecință directă a modului greșit de a hrăni artificial un sugar.

Adesea, la hrănirea artificială, se folosește un mamelon lung, care ocupă toată gura bebelușului, ajungând la palatul moale. Acest lucru interferează cu funcționarea corectă a limbii, a palatului moale și a mușchilor faringieni. În plus, în mamelon se face un orificiu mare prin care laptele curge ușor în gură, astfel încât suptul viguros duce la o aprovizionare excesivă de lapte, copilul se sufocă și poate înghiți lapte numai atunci când mamelonul este scos din gură sau dacă se toarnă lapte în exces. afară prin colțurile gurii. Această situație poate fi observată și în timpul alăptării, când se dezvoltă o presiune prea mare în pieptul mamei și copilul nu are timp să înghită lapte.

Poziția înainte a limbii unui bebeluș fără dinți poate deveni fixă ​​și poate provoca o înghițire incorectă, chiar și după dentiție. În același timp, mușchii nu pun în contact maxilarul inferior cu cel superior, iar vârful limbii, la înghițire, se sprijină pe buze și obraji. În timp, poate apărea o tensiune crescută în grupul de mușchi faciali și alți mușchi pentru a compensa contracția slabă a mm. maseter și temporal, precum și absența presiunii negative auxiliare.

Când un jet de aer trece prin golul dintre buze în nazofaringe și trompele lui Eustachio, se creează o presiune pozitivă în cavitatea bucală în loc de vid. În caz de înghițire incorectă, de la mușchii faciali pornesc unde de contracție, poziția anterioară a limbii determină o contracție suplimentară mm. palatoglossus, palatostylogloss, mylohyoideus și, uneori, mușchii gâtului, ceea ce duce la anteflexia mușchilor gâtului și capului (Bosma, 1963), adică întinderea gâtului înainte, ceea ce facilitează plasarea bolusului alimentar pe limbă și pe limbă. avansarea în faringe. Contracția intensă a mușchilor faciali observată în timpul deglutiției necorespunzătoare (la unii pacienți chiar și mușchii pleoapelor se contractă) se reflectă în expresia feței (Fig. 6).În timpul deglutiției normale, acești mușchi, precum și mușchii gâtul, nu se contractă, iar expresia feței nu se schimbă.

În consecință, în caz de înghițire incorectă, dinții nu sunt închiși, buzele și obrajii sunt în contact cu limba, iar presiunea pozitivă apare în cavitatea bucală în loc de presiunea negativă. Există o contracție compensatorie, suplimentară a mușchilor implicați în deglutiție și implicarea altor grupe musculare în acest proces. Desigur, toate acestea se reflectă în formarea maxilarelor și a altor oase ale scheletului facial.

Înghițirea incorectă este un sindrom neuromuscular care rezultă din:

Hiperactivitatea mușchilor limbii, palatului moale, buzelor, obrajilor, mușchilor regiunii sublinguale etc.;

• hrănire artificială, hrănire necorespunzătoare prin mamelon (deschidere largă etc.);

hrănirea pe termen lung a unui copil cu hrană lichidă și semi-lichidă care nu necesită efortul necesar dezvoltării corespunzătoare a mușchilor;

obiceiuri de a bea alimente solide pentru a le face mai ușor de înghițit;

legătura de deglutiție necorespunzătoare cu patologia tractului respirator superior;

obiceiurile de a suge degetul mare ca una dintre posibilele cauze ale înghițirii incorecte;

· încălcări ale reglării nervoase a mușchilor regiunii maxilo-faciale de ordin genetic și, potrivit lui Haskins, acesta este rezultatul insuficienței cerebrale;

un frenul scurt al limbii;

o cantitate mare de lapte de la mamă.

Orez. Fig. 6. Fața Pacientul G., 16 ani, în momentul înghițirii: contracția mușchilor feței, mișcarea pleoapelor și sprâncenelor, o contracție bruscă a mușchiului orbicular al gurii și a mușchiului bărbiei („degetar”) ; fibrele mușchiului circular al buzei inferioare, care servește drept suport pentru vârful limbii la înghițire, sunt deosebit de rigide.

Când înghițiți la persoane cu o mușcătură normală, distribuția presiunii limbii pe diferite părți ale palatului dur este după cum urmează. Cu o formă rotunjită a palatului, presiunea este distribuită în mod egal către părțile anterioare și laterale ale acestuia și, într-o măsură mai mică, către regiunea arcului (sutură sagitală). Cu un palat în formă de Y, presiunea cade în principal pe secțiunile sale laterale, apoi pe secțiunea anterioară și, într-o mică măsură, pe arcul gurii. Cu un cer plat, cea mai mare parte a presiunii cade pe acoperișul său. Autorii au observat că în timpul deglutiției normale, presiunea este la jumătate mai mare decât la înghițire la comandă. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se tratează pacienții cu tulburări de deglutiție.

Există o diferență între înghițirea necorespunzătoare și obiceiul de a apăsa limba pe dinți, care este similar clinic, dar se desfășoară cu o intensitate mai mare și ascunde o posibilitate mai mare de recidivă. Acest din urmă obicei poate fi văzut ca rezultatul unui tonus crescut al mușchilor limbii și al unui tonus slăbit al buzelor și al obrajilor. Un semn clinic de presiune a limbii asupra dinților este prezența unei diasteme (fără alte cauze) și trei. Diagnosticul diferențial între înghițirea necorespunzătoare și obiceiul de a apăsa limba pe dinți este important pentru determinarea momentului de utilizare a dispozitivelor de reținere.

Amplasarea constantă a limbii între dentiție cu aceste obiceiuri nu le permite să se închidă. Acesta este motivul:

Mușcătură deschisă (vertical), în special în partea anterioară a dentiției;

Deviația dinților superiori este vestibulară, iar dinții inferiori sunt bucali, dacă vârful limbii se sprijină pe incisivii superiori și pe buza inferioară la înghițire;

Încălcarea procesului de formare a proceselor alveolare;

îngustarea arcadei dentare superioare (50% din toate anomaliile);

încălcarea articulației limbii în timpul producerii sunetului;

· încălcări ale formării echilibrului morfo-funcțional în țesuturile parodontale (structura osoasă, aparatul ligamentar, gingivita).

Francis (1958) a legat obiceiul de a presă limba și de a înghiți incorectă cu defecte de vorbire. Presiunea limbii asupra dinților este de 2 ori mai frecventă la persoanele cu tulburări de vorbire decât la vorbitorii normali.

În cazul înghițirii incorecte din cauza activității crescute a vârfului limbii, stropirea salivei este adesea observată în timpul conversației și există, de asemenea, încălcări ale autocurățării cavității bucale, în ciuda îngrijirii dentare bune, acest lucru contribuie la boala parodontala.

În tipul infantil de deglutiție, ca urmare a poziției incorecte a limbii și a buzelor, arcadele dentoalveolare sunt deformate și formarea mușcăturii este perturbată.

Ei studiază poziția limbii, buzelor, obrajilor, osului hioid în diferite faze ale deglutiției. Principala metodă de evaluare statică este teleroentgenografia laterală a capului, care dezvăluie adenoide hipertrofiate și amigdale palatine, care contribuie la localizarea anterioară a limbii, articularea necorespunzătoare a vârfului acesteia cu organele și țesuturile din jur, ceea ce provoacă o încălcare a funcției de înghițire [Okushko V.P., 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961 etc.].

Tulburările morfologice în structura și localizarea țesuturilor dure și moi ale regiunii maxilo-faciale ne permit să judecăm tulburările funcționale ale mușchilor perioral și intraoral.

În timpul studiului teleroentgeno-cinema a poziției limbii în timpul înghițirii, spatele acesteia este acoperit cu un agent de contrast. Când vizionați un film, folosind un cadru de congelare, distanța dintre diferitele părți ale limbii și palatul dur este măsurată pe TRG lateral al capului în diferite condiții fiziologice (repaus, înghițire). Conform metodei grafice propuse de T. Rakosi (1964), se fac șapte măsurători. Pe baza datelor obținute se construiește un grafic al poziției limbii.

Test funcțional de deglutiție pe baza studiului capacităţii subiectului de a înghiţi un bulgăre de hrană sau un lichid pentru un anumit timp involuntar sau la comandă. La înghițire normală, buzele și dinții sunt închise, mușchii feței nu sunt încordați, există peristaltism al mușchilor regiunii hioide. Timpul de înghițire normală este de 0,2-0,5 s (aliment lichid 0,2 s, aliment solid - 0,5 s). În caz de înghițire necorespunzătoare, dinții nu sunt închiși, limba este în contact cu buzele și obrajii. Acest lucru poate fi văzut dacă îți despărți rapid buzele cu degetele. Când înghițirea este dificilă, există o tensiune compensatorie a mușchilor faciali în zona colțurilor gurii, bărbiei, uneori pleoapele tremură și se închid, gâtul este întins și capul se înclină. Există o tensiune caracteristică a mușchilor faciali - depresiuni punctuale pe piele în zona colțurilor gurii, bărbie ( simptom degetar), aspirația buzelor, obrajilor, împingere adesea vizibilă cu vârful limbii și bombarea ulterioară a buzelor.

Test funcțional clinic conform Frenkel este conceput pentru a determina încălcări ale poziției spatelui limbii și modificări ale locației acesteia în procesul de tratament ortodontic și la verificarea rezultatelor obținute și pe termen lung. Testul se efectuează cu bucle de sârmă special curbate. Sunt realizate din sarma calcinata peste flacara unui arzator cu diametrul de 0,8 mm. Pentru a determina poziția spatelui limbii în partea anterioară a palatului, se face o buclă mai mică, în partea posterioară - una mai mare.

Buclele de sârmă sunt îndoite și montate pe modelul maxilarului superior. Când se face o buclă mai mică, secțiunea sa rotundă este plasată de-a lungul liniei mediane a cerului la nivelul primilor premolari, una mai mare - la nivelul primilor molari. Capetele firului sunt răsucite și se pune firul răsucit, repetând conturul pantei procesului alveolar.

Apoi sunt îndepărtați în vestibulul cavității bucale dintre primul premolar și canin. Dispozitivul este încercat în cavitatea bucală, capătul este îndepărtat din gură în regiunea unghiului său, mânerul este îndoit paralel cu suprafața ocluzală a dentiției astfel încât capătul său anterior să fie pe jumătate mai lung decât cel posterior. După introducerea buclei de sârmă finită în cavitatea bucală, pacientul este rugat să stea nemișcat și să se asigure că mânerul nu atinge țesuturile moi ale feței; înregistrați-i locația înainte și după înghițirea salivă. Schimbând poziția mânerului, ei judecă contactul spatelui limbii cu palatul dur sau lipsa abilităților de a o ridica. Succesul tratamentului ortodontic și obținerea rezultatelor durabile ale acestuia sunt în mare măsură determinate de normalizarea poziției spatelui limbii.

Studiile efectuate de F. Falk (1975) au confirmat necesitatea executării repetate a unui astfel de test clinic în tratamentul anomaliilor dentoalveolare pronunțate. Datele care indică poziția limbii servesc ca un indicator al timpului de posibilă întrerupere a tratamentului cu speranța durabilității rezultatelor obținute.

Lingvodinamometrie- determinarea presiunii musculare intraorale a limbii pe dentitie cu ajutorul unor dispozitive speciale. La înghițire, forța de presiune a limbii asupra dentiției conform Winders este variabilă: pe dinții din față - 41-709 g / cm 2, pe palatul dur - 37-240 g / cm 2, pe primii molari - 264 g/cm2. Presiunea limbii asupra țesuturilor din jur la înghițire la comandă este de 2 ori mai mare decât la înghițire spontană. Forma sa depinde de distribuția presiunii limbii pe arcul gurii.

Electromiografie vă permite să stabiliți participarea la actul de înghițire a mușchilor mimici și masticatori. În mod normal, amplitudinea undelor de biopotenţiale în timpul contracţiilor muşchilor circulari ai gurii este nesemnificativă, iar în timpul contracţiilor muşchilor masticatori propriu-zis este semnificativă. La înghițire necorespunzătoare, se observă imaginea inversă. S-a încercat efectuarea unui studiu electromiografic al limbii în timpul deglutiției [Cojocaru MP, 1973]. Pentru a studia deglutiția sunt folosite și masticația, miografia, miotonometria și alte metode.

Bibliografie.

1. Golovko N.V. Prevenirea anomaliilor de despicare a dintilor. - Vinnitsa: Carte nouă, 2005. - 272 p.

2. Ghid de ortodontie / editat de F.Ya. Khoroshilkina. - Ed. a II-a. revizuit si suplimentare - M.: Medicină, 1999. - 800 p.

3. Flis P.S. Ortodontie / Handyman pentru studentii invatamantului medical superior. - Vinnitsa: Carte nouă, 2007. - 312 p.

4. Khoroshilkina F. Ya. et al. Diagnosticul și tratamentul funcțional al anomaliilor dentofaciale / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Ediția comună a URSS - RDG). - M.: Medicină, 1987. - 304 p.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodontie. Defecte ale dintilor, dentitiei, malocluziei, tulburari morfofunctionale in zona maxilo-faciala si tratamentul complex al acestora. - M .: SRL „Agenția de Informații Medicale”, 2006. - 554 p.

6. Okushko V.P. Anomalii ale sistemului dentoalveolar asociate cu obiceiurile proaste și tratamentul lor: M., „Medicina”. - 1969. - 152 p.

mestecat- un act fiziologic, care constă în măcinarea substanțelor alimentare cu ajutorul dinților și formarea unui bulgăre de hrană. Mestecatul asigură calitatea prelucrării mecanice a alimentelor și determină timpul de ședere a acestuia în cavitatea bucală, are un efect de stimulare reflexă asupra activității secretoare și motorii a stomacului și intestinelor. Mestecatul implică maxilarele superioare și inferioare, mestecarea și mimează mușchii feței, limbii, palatului moale. Prelucrarea mecanică a alimentelor între rândurile superioare și inferioare de dinți se realizează datorită mișcării maxilarului inferior față de cel superior. Un adult la rând pe dreapta și pe stânga are dinți cu diferite scopuri funcționale - 2 incisivi și un canin (mușcă mâncarea), 2 molari mici și 3 mari care zdrobesc și macină alimente - un total de 32 de dinți. Procesul de mestecat are 4 faze- introducerea alimentelor în gură, indicativ, de bază și formarea de coca alimentară.

mestecatul este reglementat în mod reflex. Excitația de la receptorii mucoasei bucale (mecano-, chimio- și termoreceptori) se transmite prin fibrele aferente ale ramurilor II, III ale nervului trigemen, glosofaringian, laringian superior și șirului timpanic. centru de mestecat care se află în medula oblongata. Excitația de la centru către mușchii masticatori este transmisă prin fibrele eferente ale nervilor trigemen, facial și hipoglos. Excitația din nucleii senzoriali ai trunchiului cerebral de-a lungul căii aferente prin nucleii specifici talamusului trece la secțiunea corticală a sistemului senzorial gustativ, unde se efectuează analiza și sinteza informațiilor de la receptorii mucoasei bucale.

La nivelul cortexului cerebral, impulsurile senzoriale sunt comutate către neuronii eferenți, care trimit influențe reglatoare de-a lungul căilor descendente către centrul de mestecat al medulei oblongate.

înghițind- un act reflex prin care alimentele sunt transferate din RP în stomac. Actul de a înghiți constă din 3 faze:

orală (arbitrară);

faringian (involuntar, rapid);

Esofagian (involuntar, lent).

LA faza 1 limba împinge bolusul alimentar în jos în gât.

În a 2-a faza stimularea receptorilor de intrare faringian declanșează un act coordonat complex, inclusiv:

Ridicarea palatului moale cu suprapunere a intrării în nazofaringe;

Contracția mușchilor faringelui cu împingerea bolusului alimentar în esofag;

Deschiderea sfincterului esofagian superior.

LA faza esofagiană stimularea esofagului declanșează o undă peristaltică generată atât de nervii somatici, cât și de neuronii intramurali. Când bolusul alimentar ajunge la capătul distal al esofagului, sfincterul esofagian inferior se deschide pentru scurt timp

Mecanism de reglare a deglutitiei:

Nodul alimentar irită receptorii limbii, faringe. În acești receptori se generează AP, care sunt trimise sub formă de impulsuri nervoase de-a lungul nervilor aferenți (n. trigeminus, n. glossopharyngeus și nervul laringian superior) către centrul de deglutiție, care este situat în medula oblongata, chiar deasupra centrul respiratiei. Centrul de deglutitie este excitat si trimite nervii de-a lungul nervilor eferenti (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) catre muschi, ceea ce favorizeaza bolusul alimentar in cavitatea bucala si faringe.

Funcția centrului de deglutiție este strâns legată de funcția SCC și a centrului respirator. Actul de a înghiți se efectuează în mod arbitrar până când bolusul alimentar cade în spatele arcurilor palatine. Apoi procesul de înghițire devine involuntar. Posibilitatea deglutiției voluntare indică participarea la mecanismul de deglutiție al CGM.

Alimentele solide trec prin esofag în 8-10 secunde, lichide - în 1-2 secunde. Bolusul alimentar se deplasează de-a lungul esofagului cu ajutorul contracțiilor peristaltice ale mușchilor pereților. Pereții treimii superioare a esofagului conțin mușchi striați, 2/3 inferioare - mușchi netezi. Esofagul este inervat de nervi parasimpatici și simpatici. Nervii parasimpatici (n. vagi) stimulează funcția motorie a mușchilor esofagului, nervii simpatici - slăbesc. Din esofag, bolusul alimentar intră în stomac, unde este supus unei prelucrări mecanice și chimice ulterioare.

Digestia în stomac. Compoziția și proprietățile sucului gastric. Reglarea secreției gastrice. Fazele separării sucului gastric. Caracteristici ale secreției gastrice în timpul digestiei proteinelor, grăsimilor, carbohidraților.

În stomac, alimentele amestecate cu saliva și mucus sunt reținute de la 3 la 10 ore pentru prelucrarea sa mecanică și chimică. Stomacul îndeplinește următoarele funcții:

1. depunerea alimentelor;

2. secretia de suc gastric;

3. amestecarea alimentelor cu sucuri digestive;

4. evacuarea acestuia - deplasarea pe porțiuni către PDC;

5. absorbția în sânge a unei cantități mici de substanțe care vin cu alimente;

6. eliberarea (excreția) împreună cu sucul gastric în cavitatea stomacului a metaboliților (uree, acid uric, creatină, creatinină), substanțe care pătrund în organism din exterior (săruri de metale grele, iod, preparate farmacologice);

7. formarea de substanțe active (increție) implicate în reglarea activității glandei gastrice și a altor glande digestive (gastrina, histamina, somatostatina, motilina etc.);

8. acţiunea bactericidă şi bacteriostatică a sucului gastric);

9. îndepărtarea alimentelor de proastă calitate, împiedicând-o să pătrundă în intestine.

Sucul gastric este secretat de glandele, care constau din celule principale (glandulocite, secretă enzime), parietale (peritale, secretă HCl) și accesorii (mucocite, secretă mucus). În fundul și corpul stomacului, glandele constau din celule principale, parietale și accesorii. Glandele pilorice sunt compuse din celule principale și accesorii și nu conțin celule parietale. Sucul din regiunea pilorică este bogat în enzime și substanțe mucoide și are o reacție alcalină. Sucul fundului stomacului este acid.

Cantitatea și compoziția sucului gastric:

În timpul zilei, o persoană secretă de la 1 până la 2 litri de suc gastric. Cantitatea și compoziția acestuia depind de natura alimentului, de proprietățile sale reacționale. Sucul gastric al oamenilor și câinilor este un lichid transparent incolor cu o reacție acidă (pH = 0,8 - 5,5). Reacția acidă este asigurată de HCI. Sucul gastric conține 99,4% apă și 0,6% solide. Reziduul uscat conține substanțe organice (produse ale hidrolizei proteinelor, grăsimilor, acidului lactic, ureei, acidului uric etc.) și anorganice (săruri de Na, K, Mg, Ca, compuși de rodanidă). Sucul gastric conține enzime:

proteolitic (descompune proteinele) - pepsină și gastrixină;

chimozină;

lipaza.

Pepsină este eliberat într-o formă inactivă (pepsinogen) și activat de HCl. Pepsina hidrolizează proteinele în polipeptide, peptone, albumoză și parțial în aminoacizi. Pepsina este activă numai într-un mediu acid. Activitatea maximă se manifestă la pH = 1,5 - 3, apoi activitatea sa slăbește și acționează gastrixina (pH = 3 - 5,5). Nu există enzime care descompun carbohidrații (amidonul) în stomac. Digestia carbohidraților în stomac amilază saliva până când chimul este complet oxidat. Într-un mediu acid, amilaza nu este activă.

Valoarea HCl:

1. transformă pepsinogenul în pepsină, creează un mediu optim pentru acțiunea pepsinei;

2. inmoaie proteinele, favorizeaza umflarea acestora si astfel le face mai accesibile pentru actiunea enzimelor;

3. favorizează coagularea laptelui;

4. sub influența sa, în duoden și intestinul subțire se formează o serie de enzime: secretină, pancreozimină, colecistochinină;

5. stimulează funcția motorie a tractului gastrointestinal;

6. are efect bactericid și bacteriostatic.

Valoarea mucusului (mucoid) din stomac:

1. protejează mucoasa gastrică de efectele nocive ale iritanților alimentari mecanici și chimici;

2. adsorb enzimele, prin urmare le contine in cantitati mari si astfel sporeste efectul enzimatic asupra alimentelor;

3. adsorb vitaminele A, B, C, le protejează de distrugerea de către sucul gastric;

4. contine substante care stimuleaza activitatea glandelor gastrice;

5. contine factorul Castle, care favorizeaza absorbtia vitaminei B12.

Pe stomacul gol la o persoană, sucul gastric nu este secretat sau este secretat într-o cantitate mică. Pe stomacul gol predomină mucusul, care are o reacție alcalină. Secreția de suc gastric are loc în timpul pregătirii pentru o masă (sucul de foc conform lui Pavlov) și în timp ce mâncarea se află în stomac. În același timp, ei disting:

1. perioada latenta este timpul de la începutul intrării alimentelor în stomac până la începutul secreției. Perioada de latentă depinde de excitabilitatea glandelor gastrice, de proprietățile alimentelor, de activitatea centrului nervos care reglează secreția gastrică.

2. perioada de suc- continuă atâta timp cât mâncarea este în stomac.

3. Perioada de efecte secundare.

Reglarea secreției gastrice (RGS):

În prezent distins:

1. faza complexă reflexă a RHD;

2. faza umorală a RHD, care se împarte în gastrică și intestinală.

Faza reflexă complexă include reflexul necondiționat și mecanismele reflexe condiționate ale RHD. Faza reflexă complexă a fost studiată cu atenție de către Pavlov în experimente cu hrănirea imaginară (arătarea alimentelor - un mecanism reflex condiționat). Nervii parasimpatici și simpatici sunt de mare importanță în RHD. Experimentele lui Pavlov cu secțiunea transversală a nervilor au arătat că nervii parasimpatici cresc secreția, în timp ce cei simpatici o slăbesc. Aceleași modele sunt observate la om. Medula oblongata reglează secreția și asigură digestia în stomac. Hipotalamusul face o evaluare a alimentelor și a nevoii acesteia pentru organism. KGM asigură formarea comportamentului alimentar.

Faza secreției gastrice stimula:

1. alimente care au intrat în stomac. Irită receptorii din mucoasa gastrică, generează potențiale de acțiune, care sub formă de impulsuri nervoase de-a lungul nervilor aferenți pătrund în centrul digestiv din medula oblongata. Este excitat și trimite impulsuri nervoase de-a lungul nervilor eferenți (n. vag) și sporește secreția.

2. gastrina, produsă de mucoasa gastrică, stimulează eliberarea de HCl.

3. histamina produsă de mucoasa gastrică.

4. produse ale hidrolizei proteinelor (aminoacizi, peptide).

5. bombesină – stimulează formarea gastrinei de către celulele G.

Faza secreției gastrice încetini:

1. secretina - produsa de membrana mucoasa a intestinului subtire;

2. colecistochinină-pancreozimină;

3. enzime intestinale (GIP - peptida intestinala gastrica si VIP-harmone, somatostatina, enterogastron, serotonina);

4. Chimul care vine din stomac în duoden inhibă eliberarea de HCl în stomac.

faza secretiei intestinale stimula:

1. Chimul acid care vine din stomac spre intestin irită mecanoreceptorii și chemoreceptorii, aceștia generează AP, care sub formă de NI prin nervii aferenți intră în centrul digestiei în medula oblongata. Este excitat și trimite impulsuri nervoase de-a lungul nervilor eferenți (n. vagi) către glandele stomacului, stimulând funcția acestora.

2. enterogastrină – secretată de mucoasa intestinală, pătrunde în sânge și acționează asupra glandelor stomacului.

3. produse ale hidrolizei proteinelor. În intestine, acestea sunt absorbite în sânge și odată cu acesta intră în glandele stomacului, stimulându-le funcția.

faza secretiei intestinale încetini:

1. produse de hidroliză a grăsimilor și amidonului. În intestine, acestea sunt absorbite în sânge și odată cu acesta intră în glandele stomacului, inhibându-le funcția.

2. secretină.

3. colecistochinină-pancreozimină.