Etiologie și patogeneză, clasificarea apendicitei. Apendicita acuta

Apendicita acută este o boală polietiologică. Procesul inflamator se bazează pe un factor bacterian. Prin natura sa, flora poate fi specifică și nespecifică.

Inflamația specifică a apendicelui poate fi cu tuberculoză, dizenterie, febră tifoidă. În plus, boala poate fi cauzată de protozoare: balantidii, amebe patogene, Trichomonas.

Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, apendicita acută este asociată cu o infecție nespecifică de natură mixtă: E. coli, staphylococcus aureus, streptococ, microorganisme anaerobe. Agentul cauzal cel mai tipic este Escherichia coli. Această microfloră se află în mod constant în intestine, nu numai că nu are un efect nociv, dar fiind un factor necesar în digestia normală. Numai odată cu apariția condițiilor adverse care apar în apendice, își manifestă proprietățile patogene.

Factorii care contribuie sunt:

Obstrucția lumenului apendicelui, provocând stagnarea conținutului sau formarea unei cavități închise. Blocajul poate fi cauzat de coproliți, hipertrofie limfoidă, corpi străini, helminți, dopuri mucoase, deformări ale procesului.

Tulburări vasculare care duc la dezvoltarea stazei vasculare, trombozei, apariția necrozei segmentare.

Tulburări neurogenice, însoțite de creșterea peristaltismului, întinderea lumenului, creșterea formării de mucus, tulburări de microcirculație.

Există, de asemenea, factori comuni care contribuie la dezvoltarea apendicitei acute:

Factorul alimentar.

Existența unui focar de infecție în organism, din care are loc răspândirea hematogenă.

Boli însoțite de reacții imune severe.

Sub influența factorilor etiologici, începe inflamația seroasă, microcirculația este perturbată într-o măsură și mai mare și se dezvoltă necrobioza. Pe acest fond, reproducerea microorganismelor crește, crește concentrația de toxine bacteriene. Ca urmare, inflamația seroasă este înlocuită cu forme distructive, se dezvoltă complicații.

Clasificarea apendicitei acute.

Clasificarea apendicitei acute este de natură clinică și morfologică și se bazează pe severitatea și diversitatea modificărilor inflamatorii și a manifestărilor clinice.

Forme de apendicita acută.

Apendicita acută simplă (superficială, catarrală).

Apendicita acută distructivă.

Flegmon (cu și fără perforație)

Gangrenos (cu și fără perforație)

Complicațiile apendicitei acute:

Complicații preoperatorii:

Peritonita (locală, difuză, difuză, generală)

Infiltrat apendicular

Abces periapendicular

Flegmonul țesutului retroperitoneal

Sepsis, răspuns inflamator generalizat

Pileflebita

Complicații postoperatorii (precoce și tardive) [I.M. Matyashin și colab. 1974]:

Complicații ale plăgii chirurgicale:

Infiltrat

Supuraţie

hematom

Fistula ligaturii

Complicații din cavitatea abdominală:

Infiltrat

Abcesul cavității abdominale (ileocecal, spațiu Douglas, interloop, subdiafragmatic)

Ocluzie intestinală

Peritonită

fistula intestinala

Sângerări gastrointestinale și intraperitoneale

Complicații care nu sunt legate de zona de operare:

Din partea sistemului respirator (ARVI, bronșită, pneumonie)

Alte complicații (miocardită, pericardită, pielonefrită, tulburări psihofuncționale).

Apendicita acută fără mențiune de peritonită localizată sau difuză

Versiune: Directory of Diseases MedElement

Apendicita acută, altele și nespecificate (K35.8)

Gastroenterologie

informatii generale

Scurta descriere

Apendicita acuta este o inflamație acută nespecifică a apendicelui.

Notă

9. Inflamația acută specifică a apendicelui în tuberculoză, dizenterie bacilară, febră tifoidă.

Perioada de curgere

Perioada de debit minim (zile): nespecificat

Perioada maximă de debit (zile): 2

Dezvoltarea tipică a apendicitei acute(procesul progresează și nu are tendința de a inversa dezvoltarea):
- stadiul cataral al apendicitei acute: durata în majoritatea cazurilor este de 6-12 ore.
- apendicita flegmonoasa - la 12 ore de la debutul bolii.
- cangrenă - după 24-48 de ore.
- perforarea apendicelui cu apendicita progresiva apare, de regula, dupa 48 de ore.

Notă. Acești termeni sunt tipici pentru majoritatea cazurilor de apendicită acută progresivă, dar nu sunt absoluti. În practica clinică, una sau alta abatere în cursul bolii este adesea întâlnită.

Clasificare

Clasificarea apendicitei acute(Kolesov V.I., 1972)

1. Colica apendiculară.

2. Apendicita simplă (superficială, catarrală).

3. Apendicita distructivă:
- flegmon;
- cangrenă;
- perforat.

4. Apendicita complicată:
- infiltrat apendicular;
- abcese ale cavităţii abdominale (periapendiculare, interintestinale, pelvine, subdiafragmatice);
- flegmon retroperitoneal;
- peritonita;
- pileflebita;
- septicemie.

Clasificarea morfologică a tipurilor de apendicită acută

1. Simplu (numit anterior cataral).

2. Suprafață.

3. Distructiv:

flegmon;
- apostematos;

Flegmon și ulcerativ;
- cangrenă;

Perforat.

Opțiuni pentru locația anexei:

1. Tipic.

2. Medial.

3. Pelvin.

4. Crescător - de-a lungul canalului din partea dreaptă.

5. Subhepatic.

6. Retrocecal.

7. Retroperitoneal.

8. Partea stângă.

Etiologie și patogeneză

Etiologia apendicitei acute nu a fost stabilită definitiv.

teoria mecanică
Conform acestei teorii, dezvoltarea apendicitei acute este asociată cu o încălcare a evacuării conținutului din lumenul apendicelui. Ca urmare a obstrucției lumenului apendicelui, lumenul este revărsat cu secreție mucoasă distal de nivelul obturației; creșterea presiunii intraluminale și dezvoltarea excesivă a microorganismelor. Acest proces provoacă inflamarea membranei mucoase și a straturilor subiacente, tromboză vasculară și mai târziu - necroza peretelui apendicelui. Diametrul procesului crește la 17-18 mm sau mai mult (în mod normal 4-6 mm), devine tensionat.

Obturarea lumenului procesului și încălcarea evacuării pot provoca:

Teoria infectiei leagă apariția apendicitei acute cu activarea florei intestinale și încălcarea funcției de barieră a mucoasei apendice.

Factori care reduc rezistența peretelui sau contribuie la deteriorarea acestuia:
- pietre fecale;
- helminți;
- corpuri străine;
- colita cronica;
-dischinezie intestinală;
- îndoire și torsiune a procesului.

Teoria neuro-reflexelor explică apariția apendicitei acute printr-o tulburare a proceselor trofice în peretele apendicelui, rezultată din reflexe patologice cortico-viscerale și viscero-viscerale. Aceste procese provoacă spasm funcțional și pareză ale arterelor care alimentează apendicele, iar apoi duc la tromboza acestora. În același timp, există o încetinire a fluxului de limfe și sânge venos. Dezvoltarea modificărilor distrofice și neurobiotice încalcă bariera protectoare a membranei mucoase a procesului, ceea ce contribuie la invazia florei microbiene.

Teoria alergică
Conform acestei teorii, inflamația apendicelui este considerată o manifestare locală a reacției de hipersensibilitate de tip III (fenomenul Arthus clasic) și a reacției de hipersensibilitate de tip IV (reacție de hipersensibilitate de tip întârziat) cu o componentă autoimună. Dezvoltarea hipersensibilității este însoțită de o slăbire a barierei de protecție a membranei mucoase a apendicelui, ducând la pătrunderea microflorei oportuniste în peretele acesteia din lumenul intestinal pe cale hematogenă sau limfogenă.

Teoria vasculară leagă apendicita acută cu vasculita sistemică.

teoria endocrinei presupune că sistemul APUD Sistemul APUD (sin. sistem neuroendocrin difuz, sistem endocrin difuz) - un sistem de celule responsabile de consumul de proamine în timpul metabolismului și care participă la procesul de decarboxilare. Sunt deosebit de abundente în mucoasa tractului gastrointestinal și pancreas, unde sunt capabile să formeze o cantitate mare de ieiroamine și oligopeptide care au un efect hormonal.
procesul începe să producă o cantitate mare de secretină, care este principalul mediator al inflamației și are un efect dăunător direct asupra organului.

Teoria alimentară(rolul constipației și al „intestinului leneș”) leagă dezvoltarea apendicitei acute cu un conținut scăzut de fibre vegetale și predominanța alimentelor din carne în alimentația pacienților. O astfel de dietă determină o scădere a tranzitului conținutului intestinal și o scădere a motilității intestinale, inclusiv a apendicelui.

Epidemiologie

Prevalență: Foarte frecvente

Apendicita poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10-30 de ani.
Incidența apendicitei acute este de 4-5 cazuri la 1000 de persoane pe an.
Apendicita acută se situează pe primul loc printre bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale (75-89,1% din cazuri).
Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des, cu excepția grupei de vârstă de la 12-14 la 25 de ani, în care raportul de incidență a bărbaților și femeilor este de 3:2.

La copii apendicita acută poate apărea la toate grupele de vârstă, inclusiv la nou-născuți. Este extrem de rar în copilărie, dar în viitor, frecvența apendicitei acute crește treptat, ajungând la maximum la 10-12 ani. Copiii mici reprezintă aproximativ 5% din cazuri, preșcolar - 13%, școală - mai mult de 80% din cazurile de apendicită acută la copii.

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de intervenție chirurgicală de urgență la femeile însărcinate. Frecvența apendicitei acute la gravide: 1 caz la 700-2000 de gravide.

Factori și grupuri de risc

Factorii de risc nu au fost identificați cu siguranță, probabil că aceștia includ:
- varsta 15-30 ani;
- enterocolita infectioasa Enterocolita este o inflamație a membranei mucoase a intestinului subțire și gros.
;
- invazia helmintică;
- peristaltismul intestinal lent;
- pietre fecale;
- scaderea imunității locale;
- boli inflamatorii ale organelor pelvine și ale cavității abdominale.

Tabloul clinic

Criterii clinice de diagnostic

Tahicardie, febră 37,5-38,5 C, limbă acoperită, gură uscată, mobilitate limitată, dureri abdominale la tuse, durere locală și reflexe de pază în regiunea iliacă dreaptă, tensiune musculară abdominală, un episod de diaree, greață, vărsături unice, dispepsie, disurie , aducând picioarele la corp în decubit dorsal, durere în dreapta în timpul examinării rectale

Simptome, desigur

Simptome generale

Apendicita acută are o varietate de manifestări clinice. Acest lucru se datorează diferitelor variante ale locației sale și formelor de modificări inflamatorii din apendice (a se vedea secțiunea „Clasificare”), dezvoltării frecvente a complicațiilor și stării inegale a reactivității corpului pacientului. În acest sens, apendicita acută poate repeta tabloul clinic al aproape tuturor bolilor chirurgicale ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal, precum și o serie de boli terapeutice.

Marea majoritate a observațiilor includ următoarele simptomele apendicitei acute(severitatea manifestărilor clinice crește odată cu creșterea gradului de modificări inflamatorii în apendice).

1. durere - simptomul principal și cel mai precoce. Durerea apare pe fondul bunăstării generale fără niciun motiv aparent. Natura durerii depinde de forma inflamației și de localizarea apendicelui.
Într-un caz tipic, debutul inflamației se caracterizează prin durere în centrul abdomenului, în apropierea buricului, în epigastru. Epigastru - regiunea abdomenului, delimitată de sus de diafragmă, de jos de un plan orizontal care trece printr-o linie dreaptă care leagă punctele cele mai de jos ale coastei a zecea.
. Se notează așa-numitele dureri „rătăcitoare”.
În perioada inițială, durerea nu este intensă, surdă și constantă (durerile de crampe se observă doar în unele cazuri).
După un timp de 2 până la 8 ore, durerea se deplasează în fosa iliacă dreaptă și se intensifică.

Odată cu progresia inflamației și mai ales cu perforarea apendicelui, durerea devine difuză.

Există o creștere a durerii la tuse, din cauza mișcărilor sacadate ale organelor interne din cauza creșterii presiunii intraabdominale asupra peritoneului inflamat al apendicelui.

Cu o localizare retrocecală sau retroperitoneală a apendicelui, durerea este determinată în regiunea lombară, de-a lungul canalului lateral drept; cu subhepatic - în hipocondrul drept; cu pelvisul – deasupra sânului, în adâncul bazinului.
Iradierea Iradiere - răspândirea durerii în afara zonei sau organului afectat.
durerea nu este tipică pentru apendicita acută, dar cu localizarea retrocecală a procesului, durerea se extinde la coapsa dreaptă, iar în zona pelviană - la perineu.

2. Fenomene dispeptice(observat la 30-40% dintre pacienți):
2.1 La debutul bolii, o singură vărsătură este tipică. Prezența vărsăturilor este caracteristică formei distructive a apendicitei acute. Rareori, vărsăturile preced durerea.
2.2 Din cauza intoxicației organismului, apare gura uscată.
2.3 Greața urmează apariției durerii și este mai frecventă fără vărsături.

Greața și vărsăturile apar reflex din cauza iritației peritoneului.

3. Tulburări disurice apar atunci când apendicele inflamator este situat în imediata vecinătate a vezicii urinare, ureterului, rinichiului (cel mai adesea cu localizarea pelvină sau retroperitoneală a procesului) și atunci când aceste organe sunt implicate în procesul inflamator.
Tulburările disurice se manifestă prin urinare dureroasă frecventă sau, dimpotrivă, retenție urinară, microhematurie Microhematurie - prezența globulelor roșii în urină, detectată numai prin examinare microscopică
sau hematurie macroscopică Hematurie macroscopică - prezența sângelui în urină vizibilă cu ochiul liber
.

4. Funcția intestinală afectată:
- diaree (mai des) asociată cu iritația peretelui rectului sau a colonului sigmoid cu un apendice inflamator adiacent acestora;
- retentia de scaun (mai rar) este de scurta durata si apare la debutul unui atac de apendicita acuta sau odata cu dezvoltarea peritonitei.

5. Starea generală a pacienților la începutul apendicitei acute - satisfăcător; progresia inflamației este însoțită de apariția slăbiciunii generale și a stării de rău. La pacienți, apetitul scade și temperatura corpului crește la 37-38,5 ° C).
Tipic este simptomul „foarfecelor toxice” - temperatura rămâne în urmă pulsului. În unele cazuri, nu se observă o creștere a temperaturii. Diferența dintre temperatura rectală și cea a pielii este mai mare de 1 ° C (simptomul lui Lenander). Odată cu dezvoltarea peritonitei purulente Peritonita este o inflamație a peritoneului.
sau încapsularea unui abces, există o fluctuație semnificativă de temperatură sau o temperatură constant ridicată.
În conformitate cu creșterea temperaturii, pulsul se accelerează, dar această corespondență dispare odată cu peritonita.

Apendicita acută catarrală
Simptome:

Simptomul Rovsing - apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresie a colonului sigmoid și presiune sacadată asupra colonului descendent;
- Simptomul Sitkovsky - apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă în poziția pacientului pe partea stângă;
- simptom de Bartomier-Michelson - durere crescută la palparea cecumului în poziția pacientului pe partea stângă.

Apendicita acută flegmonoasă
Simptome suplimentare față de cele manifestate în stadiul cataral:
- Simptomul Shchetkin-Blumberg - o creștere bruscă a durerii abdominale cu îndepărtarea rapidă a mâinii care palpează de pe peretele abdominal anterior după presiune;

Simptomul lui Voskresensky - durere în regiunea iliacă dreaptă la mișcarea mâinii cu presiune moderată asupra abdomenului de la epigastru în regiunea iliacă dreaptă printr-o cămașă întinsă (medicul trage cămașa pacientului peste marginea inferioară pentru alunecare uniformă).

Apendicita acută gangrenoasă (fără perforație)
Principalele manifestari:
- necroza peretelui apendicelui;
- dezvoltarea inflamației putrefactive;
- durerea abdominală scade sau dispare complet din cauza morții terminațiilor nervoase din apendicele inflamat;
- o creștere treptată a simptomelor unei reacții inflamatorii sistemice datorită absorbției unei cantități mari de toxine bacteriene din cavitatea abdominală;
- se constată adesea vărsături repetate;
- abdomenul este moderat umflat (cel mai des);
- peristaltismul este slăbit sau absent;
- simptome severe de iritație peritoneală;
- temperatura corpului este adesea normală sau sub normal (până la 36 ° C);

La examinarea abdomenului, există o tensiune mai puțin intensă a peretelui abdominal în regiunea iliacă dreaptă în comparație cu stadiul flegmon, totuși, atunci când se încearcă palparea profundă, durerea crește brusc.

Forme atipice de apendicita acută

Manifestari clinice:

1. empiem Empiem - o acumulare semnificativă de puroi în orice cavitate a corpului sau într-un organ gol
apendice(1-2% din cazurile de apendicită acută).
Această formă de apendicită acută este similară morfologic cu apendicita flegmonoasă, dar diferă clinic de aceasta.
Cu empiem al apendicelui, durerile surde în abdomen încep direct în regiunea iliacă dreaptă (nu se observă deplasarea durerii din centrul abdomenului sau epigastruului spre dreapta și în jos, caracteristică apendicitei flegmonoase). Durerea progresează lent și devine cât mai puternică abia în a 3-a-5-a zi a bolii. Până în acest moment, durerea devine adesea pulsantă. Pot exista vărsături simple sau duble.
În perioada inițială, starea generală a pacientului este satisfăcătoare cu temperatura corporală normală sau ușor crescută. Odată cu dezvoltarea durerilor pulsatile, se observă frisoane și o creștere a temperaturii de până la 38-39 ° C.
O examinare obiectivă nu evidențiază tensiune în peretele abdominal și alte simptome de iritație peritoneală. De regulă, simptomele lui Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson sunt pozitive. La palparea profundă a regiunii iliace drepte se observă o durere semnificativă. La pacienții slabi, este posibil să se palpeze un apendice dureros și puternic îngroșat.

2. Apendicita acută retrocecală(în medie 5% din cazurile de apendicită acută).
În 2% din cazurile acestei forme, apendicele este localizat complet retroperitoneal. În același timp, apendicele, situat în spatele cecului, poate intra în contact cu ficatul, rinichiul drept și mușchii lombari. Această situație determină caracteristicile manifestărilor clinice ale apendicitei acute.
Debutul bolii se caracterizează prin durere în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul. În viitor, durerea este localizată în regiunea canalului lateral drept sau în regiunea lombară.
Greața și vărsăturile sunt mai puțin tipice decât în poziția normală a apendicelui.
Adesea, în stadiul inițial, există un scaun moale semi-lichid cu mucus (de 2-3 ori), care apare din cauza iritației cecului printr-un proces inflamat în apropierea acestuia.
În cazul unei locații apropiate a apendicelui și a rinichiului sau ureterului pot apărea fenomene disurice.
O examinare obiectivă a abdomenului nu dezvăluie întotdeauna simptomele tipice ale apendicitei (chiar cu distrugerea apendicelui); nici simptomele iritaţiei peritoneale nu sunt exprimate. Durerea este observată în regiunea canalului lateral drept sau puțin deasupra creastei iliace. Când se examinează regiunea lombară, se găsește adesea tensiune musculară în triunghiul Petit. Triunghi lombar (sin. Petit triunghi) - secțiune a peretelui abdominal posterior, delimitată de jos de creasta iliacă, medial - de marginea mușchiului latissimus dorsi, lateral - de mușchiul oblic extern al abdomenului; locul de ieșire pentru hernia lombară
.
Un simptom caracteristic al apendicitei retrocecale este durerea crescută cu presiune asupra cecumului și ridicarea simultană a piciorului drept îndreptat la articulația genunchiului (simptomul lui Obraztsov).

3. Apendicita acută pelvină.
Localizarea pelviană (joasă) a apendicelui apare la 16% dintre bărbați și 30% dintre femei. Datorită faptului că bolile inflamatorii ale organelor genitale sunt adesea întâlnite la femei, recunoașterea apendicitei acute la pacienții cu o localizare pelviană a apendicelui este dificilă.
Boala are un debut tipic. Durerea apare în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul, iar după câteva ore sunt localizate deasupra pubisului sau deasupra ligamentului inghinal din dreapta.
Greața și vărsăturile nu sunt tipice.
În multe cazuri, există scaune frecvente cu mucus și tulburări dizurice asociate cu proximitatea apendicelui, rectului și vezicii urinare.
În legătură cu delimitarea precoce a procesului inflamator, modificările temperaturii corpului în apendicita pelviană sunt mai puțin pronunțate decât în localizarea obișnuită a apendicelui.

O examinare obiectivă în apendicita pelviană nu evidențiază întotdeauna tensiunea musculară în peretele abdominal și alte simptome de iritație peritoneală. Simptomele lui Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson sunt necaracteristice, dar în unele cazuri simptomul lui Cope este pozitiv (tensiune dureroasă a mușchiului obturator intern). Trebuie avut în vedere că simptomul Cope poate fi pozitiv în alte procese inflamatorii din zona pelviană (cu boli ginecologice).
Dacă se suspectează apendicita pelvină, se efectuează examinări vaginale și rectale. Ele vă permit să identificați durerea în spațiul Douglas Recess recto-uterin (sin. buzunar Douglas, spațiu Douglas) - o adâncitură în peritoneul parietal, situat între uter și rect, pe părțile limitate de pliurile recto-uterine ale peritoneului
, precum și efuziune Un revărsat este o acumulare de lichid (exsudat sau transudat) în cavitatea seroasă.
în cavitatea abdominală sau infiltrat inflamator Infiltrat - o zonă de țesut caracterizată printr-o acumulare de elemente celulare care de obicei nu sunt caracteristice acesteia, un volum crescut și o densitate crescută.
.

4. Apendicita acută subhepatică.
Localizarea medială (subhepatică) înaltă a apendicelui este rară și face dificilă diagnosticarea apendicitei acute.
Pacienții au dureri și tensiune musculară în hipocondrul drept, precum și alte simptome de iritație peritoneală. O astfel de localizare a manifestărilor indică mai degrabă colecistita acută decât apendicita acută. Atunci când se pune un diagnostic, trebuie acordată atenție prezenței unui istoric tipic al unui atac de apendicită acută. În plus, în apendicita acută, nu este posibilă palparea vreunei formațiuni patologice în abdomen (cu excepția cazurilor de infiltrat apendicular), iar în majoritatea cazurilor de colecistită acută se palpează o vezică biliară mărită.

5. Apendicita acută stângă.
Această formă de apendicită acută este foarte rară. Este posibil cu dispunerea inversă a organelor interne (situs viscerum inversus) sau în cazul unui cec mobil cu mezenter lung Mezenterul este un pliu al peritoneului prin care organele intraperitoneale sunt atașate de pereții cavității abdominale.
. Simptomele caracteristice apendicitei în acest caz sunt observate în regiunea iliacă stângă.
Cu apendicectomie de cecum mobil Apendicectomie - o operație chirurgicală pentru îndepărtarea apendicelui
poate fi efectuată din accesul obișnuit din partea dreaptă. Cu un adevărat aranjament invers al organelor interne, este necesar să se facă o incizie în regiunea iliacă stângă. În acest sens, în prezența manifestărilor clinice ale apendicitei acute pe partea stângă, în primul rând, trebuie exclusă localizarea inversă a organelor interne, iar apoi apendicita trebuie diferențiată de alte boli acute ale organelor abdominale.

6. Apendicita acută în timpul sarcinii.
Are un tablou clinic șters de „abdomen acut” ca urmare a următorilor factori:
- modificari hormonale, metabolice si fiziologice;

Deplasarea organelor interne de către uterul în creștere: apendicele și cecumul sunt deplasate cranial, peretele abdominal se ridică și se îndepărtează de proces;
- slăbirea progresivă a mușchilor peretelui abdominal anterior datorită întinderii acestora de către uterul în creștere.

La femeile însărcinate cu apendicită acută, există dureri acute în abdomen, care capătă un caracter dureros constant. În cazurile tipice de localizare a apendicelui, durerea se deplasează în partea dreaptă a abdomenului, hipocondrul drept.
Un simptom pozitiv al lui Taranenko este caracteristic - durere crescută în abdomen la întoarcerea din partea stângă la dreapta.
Examenele rectale și vaginale au o valoare diagnostică ridicată.

7. Apendicita acută la copii.
Debutul apendicitei acute la copiii mici trece adesea neobservat de părinți, deoarece este dificil pentru copil să explice cu exactitate durerile inițiale și să descrie localizarea lor. Ca urmare, trece o anumită perioadă de timp de la debutul bolii până la depistarea acesteia, ceea ce creează impresia unui debut brusc și rapid al apendicitei.

În perioada inițială, copiii mici se caracterizează prin predominarea fenomenelor generale asupra celor locale. La copiii de o grupă de vârstă mai mică, spre deosebire de copiii mai mari, se observă mai des vărsături repetate, febră mare, scaune moale (gravitatea acestor fenomene depinde de caracteristicile rezistenței individuale).
De regulă, vărsăturile apar după 12-16 ore de la debutul bolii. Temperatura febrilă este adesea observată. Diareea apare în cel puțin 25% din cazuri. Deoarece aceste fenomene sunt frecvente în orice boală la copiii sub 3 ani, este posibil un diagnostic eronat.

La copiii mici, localizarea durerii poate fi inițial incertă; de regulă, copiii arată spre zona buricului. Durerea în cele mai multe cazuri este destul de intensă, astfel încât copiii iau adesea o poziție forțată pe partea dreaptă cu picioarele aduse la corp. După ce a ales această poziție, copilul minte calm și nu se plânge, dar se poate observa o expresie suferintă, precaută pe față.

Durerea, localizată în regiunea iliacă dreaptă, este detectată la 2/3 dintre pacienți; restul au dureri, difuze in tot abdomenul. Este important să examinăm corect și cu atenție abdomenul pentru a determina durerea locală și natura durerii.
La palpare, intensitatea crescută a durerii poate fi determinată de expresia feței copilului și de natura plânsului. Când mâna se mișcă din jumătatea stângă în regiunea iliacă dreaptă, pe fața copilului apare o grimasă de durere, iar plânsul devine mai puternic.
Dacă copilul rezistă examinării, simptomul de protecție musculară este cel mai bine identificat în timpul somnului, timp în care persistă tensiunea musculară și sensibilitatea la palpare a abdomenului. În absența apendicitei acute, abdomenul poate fi palpat liber în toate departamentele, rămâne moale și nedureros. În prezența apendicitei pe partea dreaptă a abdomenului, se observă protecție musculară și copilul se trezește de durere.
Simptomele Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Razdolsky, Voskresensky și altele caracteristice apendicitei acute la copiii mici sunt adesea neinformative.

Posibile variante ale tabloului clinic al apendicitei acute la copii:
- un copil cu diaree apoasă și vărsături (apendicita acută poate acționa ca o complicație a gastroenteritei);
- un băiat cu dureri rătăcitoare în abdomen, refuzând să mănânce mâncarea preferată;
- un copil de 8 ani fara durere, cu constienta confuza.

8. Apendicita acută la vârstnici și senile.
Din cauza modificărilor atrofice legate de vârstă în apendice, la această grupă de vârstă, boala este înregistrată de 2-3 ori mai rar decât la tineri.
În 30-50% din cazuri, împreună cu variantele tipice ale cursului, este posibilă un tablou clinic șters (chiar și în cazul modificărilor distructive severe ale procesului). În același timp, durerea, tulburările dispeptice și disurice sunt ușoare, există o temperatură corporală normală sau ușor crescută și nu există tahicardie. Examenul fizic nu evidențiază tensiunea de protecție caracteristică a mușchilor abdominali.
Datorită manifestărilor clinice șterse, pacienții caută adesea ajutor medical deja cu dezvoltarea complicațiilor: peritonită Peritonita este o inflamație a peritoneului.
- infiltrat si abces apendicular, care pot fi adesea insotite de obstructie intestinala acuta.
Prezența comorbidităților severe agravează semnificativ cursul perioadei postoperatorii, ceea ce poate duce la deces.

Diagnosticare

1. Metode cu raze X(radiografia simplă, radiografia retrogradă cu contrast) au o valoare diagnostică foarte scăzută și sunt efectuate exclusiv în scopul diagnosticului diferențial.

2. Ultrasunete. Sensibilitatea unei ecografii efectuate cu atenție este de 75-90%, specificitatea este de 86-100%, valoarea predictivă pozitivă este de 89-93%, iar acuratețea generală este de 90-94%. În plus, cu ajutorul ultrasunetelor este posibilă identificarea diagnosticelor alternative. Valoarea metodei este limitată de percepția subiectivă a imaginii și de erorile tehnice în pregătirea și desfășurarea studiului.

3. Tomografie computerizată(CT). Sensibilitatea este de 90-100%, specificitatea este de 91-99%, valoarea predictivă pozitivă este de 95-97%, acuratețea este de 94-100%.
Semne CT ale apendicitei acute (cele mai frecvente):
- apendice mărit;
- îngroșarea peretelui apendicelui;
- inflamatie periapendiculara.

Cu CT, următoarele diagnostice alternative pot fi identificate cu ușurință:
- colita;
- diverticulita;
- obstrucția intestinului subțire;
- boli inflamatorii intestinale;
- chisturi de anexe;
- colecistită acută;
- pancreatita acuta;
- obstrucția ureterului.
Din motive evidente, metoda nu este recomandată femeilor însărcinate; utilizare limitată la copii și la femeile care nu sunt gravide aflate la vârsta fertilă.

4. Laparoscopia diagnostică necesar pentru a clarifica diagnosticul în cazurile îndoielnice. S-a demonstrat că reduce numărul de apendicetomii inutile.
Metoda este cea mai eficientă pentru diagnosticarea apendicitei acute la femei, deoarece la 10-20% dintre pacienții cu diagnostic primar de apendicită acută, durerea este asociată cu patologia ginecologică.
Laparoscopia trebuie efectuată în așa fel încât, dacă este necesar, intervenția chirurgicală de urgență să poată fi începută imediat, inclusiv apendicectomia laparoscopică. Cu toate acestea, laparoscopia diagnostică este o procedură invazivă, cu aproximativ 5% complicații, dintre care majoritatea sunt anestezice.

Scale de diagnostic

Până în prezent, cel mai cunoscut este Scorul Alvarado pentru apendicita acută, care se bazează pe un scor al unui număr de parametri (inclusiv simptome clinice și teste de laborator).
Acest cântar este simplu și economic de utilizat. Cu toate acestea, din cauza anumitor deficiențe, clinicienii folosesc această scală doar ca ghid pentru includerea unor metode instrumentale suplimentare de examinare în algoritmul de diagnostic.

scara Alvarado

Simptome	Puncte
Migrarea durerii în fosa iliacă dreaptă	1
Lipsa poftei de mâncare	1
Greață, vărsături	1
Durere în fosa iliacă dreaptă	2
Simptome pozitive de iritație peritoneală	1
Temperatură ridicată	1
Leucocitoza	2
Deplasarea formulei leucocitelor spre stânga	1
Total	10

Scorul Alvarado

Diagnosticul de laborator

1. Analize generale de sânge. La 70-90% dintre pacienții cu apendicită acută este detectată leucocitoză, al cărei nivel depinde de stadiul morfologic al bolii, de vârsta pacientului și de alți factori. Leucocitoza are o specificitate scăzută în diagnosticul apendicitei acute, deoarece apare și în alte boli cu simptome de „abdomen acut”.
Trebuie avut în vedere faptul că la vârstnici și persoanele cu imunodeficiență în stadiul inițial al apendicitei acute, este posibil să nu existe modificări ale sângelui periferic (leucocitoză, neutrofilie, VSH crescut).

2. Analiza generală a urinei efectuate în scopul diagnosticului diferenţial.
Conform unor studii, nivelul de 5-HIAA (acid 5-hidroxiindoleacetic, U-5-HIAA, 5-HIAA) în urină poate fi un marker de încredere al inflamației apendicelui. În inflamație, o cantitate mare de serotonină produsă de celulele apendicelui este eliberată în sânge și transformată în acid 5-hidroxiindoleacetic, care este apoi excretat în urină.
Valoarea 5-HIAA de 10 µmol/L este luată ca punct de limită. Sensibilitatea testului este de 84%, specificitatea este de 88%. Valorile predictive pozitive sunt 90%, negative - 81%. Astfel, U-5-HIAA oferă o acuratețe de diagnostic mai mare decât alte teste de laborator convenționale. Pe măsură ce inflamația progresează spre necroză a apendicelui, concentrația de 5-HIAA scade. Această scădere poate fi un avertisment privind perforarea apendicelui.

3. Biochimie efectuate în scopul diagnosticului diferenţial.

4. teste de sarcinaîn special sunt necesare gonadotropină corionică umană (HCG). Un test pozitiv (sarcină) nu exclude posibilitatea dezvoltării apendicitei acute.

La copii și tineri, o triadă de laborator este considerată a fi o confirmare destul de precisă a diagnosticului de apendicite acute: leucocitoză, neutrofilie și creșterea nivelului de proteină C reactivă. La grupul de pacienți cu vârsta peste 60 de ani, sensibilitatea și specificitatea acestei combinații pentru confirmarea diagnosticului sunt reduse.

Diagnostic diferentiat

Apendicita acută, datorită variabilității extreme în localizarea apendicelui și absenței frecvente a simptomelor specifice, trebuie diferențiată de aproape toate bolile acute ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal.

Gastroenterita acuta
Spre deosebire de apendicita acută, debutul gastroenteritei acute se caracterizează prin dureri de crampe destul de severe în secțiunile superioare și mijlocii ale abdomenului. În aproape toate cazurile, la interogarea pacientului, un factor provocator este dezvăluit sub forma unei modificări a dietei. Aproape concomitent cu apariția durerii, apar vărsături repetate, mai întâi cu alimentele consumate, iar mai târziu cu bilă. Cu o leziune semnificativă a mucoasei gastrice, se poate observa un amestec de sânge în vărsături. După câteva ore, pe fondul durerilor de crampe, apar adesea scaune moale. Temperatura corpului este de obicei normală sau subfebrilă.

Examinarea obiectivă a abdomenului: fără sensibilitate localizată, simptome de iritație peritoneală și simptome tipice apendicitei acute.

Auscultarea abdomenului: peristaltism crescut.
Examinarea rectală digitală: absența prezenței fecalelor lichide cu un amestec de mucus, proeminente și dureri ale peretelui anterior al rectului.
Diagnosticul de laborator: leucocitoză moderată, schimbarea înjunghiului este absentă sau ușor exprimată.

Pancreatita acuta
Debutul pancreatitei acute se caracterizează prin dureri ascuțite în abdomenul superior (adesea brâul). Adesea există iradiere de durere în spate. Există vărsături repetate de bilă, care nu aduce alinare.
În stadiul inițial al pancreatitei acute, pacienții sunt neliniștiți, dar pe măsură ce intoxicația se intensifică, devin letargici și adinamici. Progresia rapidă a bolii poate provoca colaps.
Se remarcă paloarea pielii, uneori - acrocianoză. Pulsul este foarte accelerat. Temperatura rămâne normală (cel puțin în primele ore).

Cercetare obiectivă. Durerea în regiunea epigastrică nu este uneori foarte pronunțată, ceea ce nu corespunde severității stării generale a pacientului. În regiunea iliacă dreaptă, durerea în majoritatea cazurilor este absentă. Simptomele care simulează apendicita acută pot apărea doar în stadiile ulterioare ale pancreatitei acute, deoarece revărsatul se extinde din sacul epiploon și hipocondrul drept spre canalul lateral drept și regiunea iliacă.

Stabilirea diagnosticului corect este facilitată de:
- anamneza bolii;
- prezenta durerii maxime in regiunea epigastrica;
- simptome caracteristice pancreatitei acute: absența pulsației aortei abdominale în epigastru, prezența rezistenței dureroase a peretelui abdominal chiar deasupra buricului și durere în unghiul costovertebral stâng.

Diagnosticul diferențial în cazurile dificile este ajutat de un studiu de laborator al conținutului de amilază din sânge și urină.
Ecografia și laparoscopia pot detecta semne specifice pancreatitei.

Ulcer gastric sau duodenal perforat
Această complicație a ulcerului peptic are un tablou clinic caracteristic. Un diagnostic precis se stabilește în prezența triadei clasice (antecedente gastrice, durere „pumnal” în epigastru, tensiune musculară larg răspândită). De asemenea, patognomonic pentru un ulcer perforat al stomacului sau al duodenului este un simptom adesea detectat prin dispariția „matunei” hepatice. În plus, perforarea ulcerului este foarte rar însoțită de vărsături.

Pot apărea dificultăți în diagnosticul diferențial al apendicitei acute și al perforației acoperite a ulcerului. Cu perforație acoperită, conținutul stomacului care a intrat în cavitatea abdominală și revărsatul rezultat coboară treptat în fosa iliacă dreaptă și persistă acolo. În același mod, durerea se deplasează: după acoperirea perforației, durerea cedează în epigastru și apare în regiunea iliacă dreaptă.
Datorită unui astfel de simptom fals al lui Kocher-Volkovich, este posibilă o concluzie eronată despre prezența apendicitei acute. Erorile de diagnostic sunt facilitate și de faptul că tensiunea musculară și alte simptome de iritație peritoneală sunt observate în regiunea iliacă dreaptă.

Se efectuează o evaluare a anamnezei imediate și la distanță a bolii. În favoarea unui ulcer perforat mărturisesc:
- disconfort gastric existent;
- indicații directe ale unui ulcer peptic anterior;
- debutul bolii nu este din surd, ci din dureri foarte ascuțite în epigastru;
- nu vărsături frecvente.
Percuția sau detectarea cu raze X a gazului liber în cavitatea abdominală ajută la rezolvarea îndoielilor.

Colecistita acuta
Colecistita acută debutează cu dureri foarte ascuțite în hipocondrul drept cu iradiere tipică la umărul drept și omoplatul. De asemenea, debutul bolii, de regulă, se caracterizează prin prezența colicii biliare (hepatice), care este adesea însoțită de vărsături repetate de alimente și bilă.

Anamneză. La interogarea pacientului, se dovedește, de obicei, că atacurile de durere au avut loc în mod repetat, iar apariția lor este asociată cu o schimbare a dietei obișnuite (aportul unei cantități mari de alimente grase, alcool etc.). În unele cazuri, este posibil să se stabilească prezența icterului tranzitoriu, care a apărut la scurt timp după un atac de durere.

Atunci când se efectuează un studiu obiectiv, trebuie avut în vedere că, cu o poziție înaltă a apendicelui, durerea maximă și tensiunea musculară sunt localizate în părțile laterale ale hipocondrului drept, iar în cazul colecistitei, aceste semne sunt detectate mai medial.
În colecistita acută, se palpează adesea o vezică biliară mărită și puternic dureroasă.
Temperatura corpului este mult mai mare în comparație cu apendicita.
Ecografia vă permite să identificați semnele tipice pentru inflamația vezicii biliare (o creștere a volumului vezicii urinare, grosimea pereților acesteia, stratificarea pereților etc.).

Colica renală dreaptă
Începe nu cu dureri surde, ci cu dureri extrem de ascuțite în regiunea lombară dreaptă sau iliacă dreaptă. Adesea, pe fondul durerii, apar vărsături, care sunt de natură reflexă. În cazurile tipice, durerea iradiază spre coapsa dreaptă, perineu și organele genitale.
Există tulburări disurice sub formă de urinare frecventă dureroasă. Trebuie avut în vedere că tulburările disurice se observă și în apendicita acută (în cazul proximității apendicelui inflamat de rinichiul drept, ureterul sau vezica urinară), dar sunt mai puțin pronunțate decât în colica renală.

Anamneză. Spre deosebire de colica renală, cu apendicita nu există niciodată dureri paroxistice foarte puternice cu iradierea indicată anterior.

Examinare fizică. Un pacient cu colică renală nu prezintă dureri abdominale intense și simptome de iritație peritoneală.

Pentru diagnosticul final se efectuează un studiu de laborator al urinei, urografie urgentă de urgență sau cromocistoscopie.

În unele cazuri, radiografia simplă simplă a tractului urinar este eficientă, care poate dezvălui umbra unui calcul radioopac.
Ecografia poate detecta pietre în proiecția ureterului drept la un număr de pacienți, o creștere a dimensiunii rinichiului drept.

Pielita pe partea dreaptă (pielonefrită)
Boala, de regulă, are un debut subacut și se caracterizează prin dureri arcuite surde în regiunea lombosacrală sau mezogastrică. Vărsăturile și disuria la debutul bolii sunt adesea absente. La 1-2 zile de la debutul bolii, există o creștere bruscă a temperaturii corpului la 39 ° C și peste).

Anamneză. Pielita este în principal rezultatul tulburării urinare din cauza urolitiazelor, sarcinii, adenomului de prostată și a altor boli.

Cercetare obiectivă. Durerea ascuțită la palparea abdomenului și simptomele iritației peritoneale nu sunt detectate chiar dacă există semne evidente de intoxicație purulentă. Cu pielita, există adesea durere în regiunea mezogastrică, regiunea iliacă și un simptom pozitiv al Obraztsov.

Analiza urinei cu pielita releva piurie.
Urografia de sondaj și contrast pentru pielită relevă pielectazia unilaterală sau bilaterală, care este adesea prezentă la pacient, care poate fi stabilită și cu ultrasunete.

Sarcina ectopică întreruptă și apoplexia ovarului drept
Aceste boli în unele cazuri pot imita tabloul clinic al apendicitei acute. Spre deosebire de acestea din urmă, ele se caracterizează prin apariția bruscă a durerilor ascuțite în abdomenul inferior. Există semne de pierdere de sânge: amețeli, slăbiciune, paloarea pielii, tahicardie.

Anamneză. Menstruație întârziată (sarcină ectopică) sau mijlocul ciclului menstrual (apoplexie).

Hipertermia și leucocitoza sunt absente, este detectată anemie.

La palparea abdomenului, tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior nu este detectată, dar retragerea mâinii este însoțită de durere crescută (simptomul Kulenkampf).

Anexita acuta
Este o leziune inflamatorie a anexelor uterine, care are manifestări asemănătoare cu apendicita acută.
Diferențe:
- absența simptomului Kocher-Volkovich;
- prezența secrețiilor din tractul genital;
- temperatură adesea ridicată.

Examen obiectiv: discrepanță între semnele de intoxicație suficient de pronunțate și manifestările minime ale abdomenului; simptomul Shchetkin-Blumberg este în mare parte negativ.

Examenul vaginal relevă anexe mărite și dureroase, durere în timpul tracțiunii colului uterin.
Ecografia și laparoscopia sunt, de asemenea, de mare importanță pentru depistarea bolilor din zona genitală feminină.
;

Peritonită;

Septicemie.

Complicații postoperatorii:

1. Conform principiului clinic și anatomic:

1.1 Complicații ale plăgii chirurgicale:
- sângerare de la o rană;
- hematom;
- serom Un serom este o colecție de lichid seros. Apare în legătură cu intersecția capilarelor limfatice, a căror limfa este colectată în cavitatea dintre țesutul adipos subcutanat și aponevroză, care este deosebit de pronunțată la persoanele obeze în prezența unor cavități mari între aceste țesuturi.
;
- se infiltrează;
- supuratie;
- hernie postoperatorie;
- divergenţa marginilor plăgii fără/cu eventraţie Eventrație - prolaps al organelor interne din cavitatea abdominală printr-un defect al peretelui său (adesea printr-o plagă chirurgicală)
;
- cicatrici cheloide;
- neuroame;
- cicatrici de endometrioză.

1.2 Procese inflamatorii acute ale cavității abdominale:
- infiltrate si abcese ale regiunii ileocecale;
- abcese ale cavității recto-uterine;
- abcese intestinale;
- flegmon retroperitoneal;
- abces subfrenic;
- abces subhepatic;
- peritonita locala;
- peritonită răspândită;
- cult.

1.3 Complicații ale tractului gastrointestinal:
- obstructie intestinala dinamica;

- fistule intestinale;
- sangerari gastrointestinale;
- boala adeziva.

1.4 Complicații ale sistemului cardiovascular:
- insuficienta cardiovasculara;
- tromboflebita;
- pileflebita Pileflebita - inflamație a venei porte; apare ca o complicație a proceselor purulente în cavitatea abdominală, cum ar fi apendicita purulentă acută.
;
- embolie pulmonară;
- Sângerare în cavitatea abdominală.

1.5 Complicații ale sistemului respirator:
- bronșită;
- pneumonie;
- pleurezie Pleurezie - inflamație a pleurei (membrana seroasă care acoperă plămânii și căptușește pereții cavității toracice)
(uscat, exudativ);
- abcesul si cangrena pulmonara;
- atelectazie Atelectazia este o afecțiune a plămânului sau a unei părți a acestuia în care alveolele conțin puțin sau deloc aer și par a fi prăbușite.
plămânii.

1.6 Complicații ale sistemului excretor:
- retenţie urinară acută;
- cistita acuta;
- pielita acuta Pielita - inflamație a pelvisului renal
;
- nefrită acută;
- pielocistită acută.

1.7 Alte complicații (parotita acută, psihoză postoperatorie etc.).

2.După timpul de dezvoltare:

2.1 Complicații precoce - apar în primele 2 săptămâni după operație. Acest grup include majoritatea complicațiilor postoperatorii ale plăgii și aproape toate complicațiile de la organele și sistemele adiacente.

2.2 Complicații tardive - boli care s-au dezvoltat după o perioadă postoperatorie de 2 săptămâni:
2.2.1 Din partea plăgii postoperatorii:
- infiltrează;
- abcese;
- fistule de ligatură;
- hernie postoperatorie;
- cicatrici cheloide;
- neuroame Neurinomul este o tumoare benignă care se dezvoltă din celulele tecii Schwann (teaca fibrei nervoase de mielină)
cicatrici.

2.2.2 Procese inflamatorii acute în cavitatea abdominală:
- infiltrează;
- abcese;
- cult.

2.2.3 Din tractul gastrointestinal:
- obstructie intestinala mecanica acuta;
- boala adeziva.

Tratament în străinătate

Datorită introducerii florei microbiene patogene în peretele său. Principala cale de infectare a peretelui apendicelui este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt extrem de rare și nu joacă un rol decisiv în patogenia bolii.

Clasificare: Majoritatea chirurgilor au adoptat următoarea clasificare a apendicitei.

1. Apendicita acută necomplicată:

a) cataral (simplu, superficial),

b) distructive (flegmonoase, gangrenoase).

2. Apendicita acuta complicata: perforatie apendiculara, infiltrat apendicular, abcese (pelvine, subfrenice, interintestinale), peritonita, flegmon retroperitoneal, sepsis, pileflebita.

3. Apendicita cronică (cronică primară, reziduală, recurentă).

Clasificarea apendicitei acute
(V.S. Saveliev, 1986)

apendicita catarală

Apendicita flegmonoasă

Apendicita gangrenoasă

Apendicita perforata

Cu apendicita catarrală: Edem al apendicelui (încălcarea microcirculației) Hiperemia (pletoră vasculară) Încălcarea integrității membranei mucoase

Apendicita flegmonoasă: răspândirea infecției la toate straturile peretelui intestinal Edemul se extinde în cavitatea abdominală, fibrina se suprapune pe membrana seroasă

Apendicita gangrenoasă: necroza peretelui intestinal pe fondul inflamației flegmonoase, revărsare contaminată cu bacterii în cavitatea abdominală

Etiologie. Cauza directă a inflamației este o varietate de microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) care se află în proces. Dintre bacterii, cel mai adesea (90%) se găsește flora anaerobă neformătoare de spori (bacteroidi și coci anaerobi). Flora aerobă este mai rar întâlnită (6-8%) și este reprezentată în primul rând de Escherichia coli, Klebsiella, enterococi etc. (numerele reflectă raportul dintre conținutul de anaerobi și aerobi din chimul colonului).

Secreția de mucus care continuă în aceste condiții duce la faptul că într-un volum limitat al cavității procesului (0,1-0,2 ml) se dezvoltă și crește brusc presiunea intracavitară. O creștere a presiunii în cavitatea apendicelui datorită întinderii acestuia cu secret, exudat și gaz duce la o încălcare a fluxului sanguin mai întâi venos și apoi arterial.

Odată cu creșterea ischemiei peretelui procesului, sunt create condiții pentru reproducerea rapidă a microorganismelor. Producția lor de exo- și endotoxine duce la deteriorarea funcției de barieră a epiteliului și este însoțită de ulcerația locală a membranei mucoase (efectul Aschoff primar). Ca răspuns la agresiunea bacteriană, macrofagele, leucocitele, limfocitele și alte celule imunocompetente încep să secrete simultan interleukine antiinflamatorii și antiinflamatorii, factor de activare a trombocitelor, molecule adezive și alți mediatori inflamatori, care, atunci când interacționează între ele și cu epiteliul celulelor. este capabil să limiteze dezvoltarea inflamației, să prevină generalizarea procesului, apariția unei reacții sistemice a organismului la inflamație.

Clinica: Tabloul clinic al apendicitei acute este variabil și depinde de gradul modificărilor inflamatorii în peretele apendicelui, de localizarea apendicelui în cavitatea abdominală, de vârstă, de starea fizică a pacienților, de reactivitatea acestora, de prezența sau absența complicațiilor bolilor concomitente. .

Se crede că o anumită secvență în apariția simptomelor este caracteristică apendicitei acute:

1) durere în epigastru sau regiunea ombilicală;

2) anorexie, greață, vărsături;

3) durere locală și tensiune musculară protectoare în timpul palpării abdomenului în regiunea iliacă dreaptă;

4) creșterea temperaturii corpului;

5) leucocitoză . Reclamații.În apendicita acută necomplicată, disconfortul abdominal apare brusc la debutul bolii: o senzație de balonare, distensie abdominală, colici sau durere vagă în epigastru sau în regiunea ombilicală. Trecerea scaunului sau a gazelor pentru o perioadă scurtă ameliorează starea pacientului. În timp (1-3 ore), intensitatea durerii crește, caracterul acesteia se schimbă. În loc de paroxistică, dureroasă, înjunghiătoare, apare o durere constantă, arzătoare, izbucnitoare, apăsătoare. De regulă, aceasta corespunde fazei de migrare a durerii de la epigastru în cadranul inferior drept al abdomenului (simptomul Kocher-Wolkovich). În această perioadă, mișcările bruște, respirația profundă, tusea, șochetul de conducere, mersul pe jos cresc durerea locală, care poate forța pacientul să ia o poziție forțată (pe partea dreaptă cu picioarele aduse la stomac).

Algoritm de sondaj : Chestionare Examinare sistemică Examinare detaliată a organelor abdominale cu teste speciale Utilizarea metodelor suplimentare de laborator și instrumentale de examinare (laparoscopie, ecografie)

Cu o privire de ansamblu fluoroscopie organele cavității abdominale la 80% dintre pacienți, pot fi detectate unul sau mai multe semne indirecte de apendicita acută: nivelul lichidului în cecum și ileonul terminal (simptom al „buclei de supraveghere”), pneumatoza ileonului și jumatatea dreapta a colonului, deformarea conturului medial al cecului, contur neclar m. ileopsoas. Mult mai rar, o umbră pozitivă cu raze X a unei pietre fecale este detectată în proiecția apendicelui. Când apendicele este perforat, gazul se găsește uneori în cavitatea abdominală liberă. L aparoscopic semnele de apendicita acută pot fi, de asemenea, împărțite în directe și indirecte. Semnele directe includ modificări vizibile ale procesului, rigiditatea pereților, hiperemia peritoneului visceral, hemoragii punctate pe capacul seros al procesului, suprapunerea de fibrină, infiltrarea mezentericului. Semnele indirecte sunt prezența unui revărsat tulbure în cavitatea abdominală (cel mai adesea în fosa iliacă dreaptă și pelvisul mic), hiperemia peritoneului parietal în regiunea iliacă dreaptă, hiperemia și infiltrarea peretelui cecului.

Caracteristicile clinicii, în funcție de poziția apendicelui. Caracteristicile manifestărilor apendicitei acute la copii, femei însărcinate și vârstnici. Metode de diagnosticare și eficacitatea lor

Cea mai frecventă variantă a formelor atipice este apendicita retrocecală. În acest caz, procesul poate fi prezentat îndeaproape la rinichiul drept, ureterul, mușchii lombari. Boala începe de obicei cu durere în epigastru sau în partea dreaptă a abdomenului. Dacă are loc migrarea sa, atunci este localizată în regiunea laterală dreaptă sau lombară. Durerea este constantă, de intensitate scăzută, de regulă, crește odată cu mersul și mișcarea în articulația șoldului drept. Dezvoltarea contracturii mușchiului iliopsoas drept poate duce la șchiopătare la piciorul drept. Greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente, dar iritarea cupolei cecului determină apariția de 2-3 ori scaune lichide și moale. Iritarea rinichilor sau a peretelui ureterului duce la disurie. Într-un studiu obiectiv rețineți absența unui simptom cheie - o creștere a tonusului mușchilor peretelui abdominal anterior, dar dezvăluie rigiditatea mușchilor lombari din dreapta. Zona de maximă durere este localizată în apropierea creastei iliace sau în regiunea laterală dreaptă a abdomenului. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg pe peretele abdominal anterior este îndoielnic, poate fi cauzat doar în regiunea triunghiului lombar drept (Pti). Tipic pentru apendicita retrocecală sunt simptomul lui Obraztsov și durerea la percuție și palparea regiunii lombare din dreapta. În studiul de laborator date, trebuie acordată atenție analizei de urină, unde sunt detectate leucocite, eritrocite proaspete și levigate.

Poziție joasă sau pelviană proces la femei de 2 ori mai des decât la bărbați. Procesul poate fi localizat fie deasupra intrării în pelvisul mic, fie în fundul recesiunii rectovezicale (uterine), direct în cavitatea pelvisului mic. În aceste condiții, durerea începe adesea în tot abdomenul, iar apoi localizată în primul caz - în regiunea pubiană, mai rar - în inghinalul stâng; în al doilea - deasupra sânului sau în regiunea iliacă dreaptă, direct deasupra pliului inghinal.

Apropierea procesului inflamat de rect și vezică urinară provoacă adesea scaune imperative, frecvente, moale, cu mucus (tenesmus), precum și urinare dureroasă frecventă (disurie). Abdomenul, atunci când este privit în forma corectă, participă la actul de respirație. Complexitatea diagnosticului este că tensiunea mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg pot fi absente. Diagnosticul este specificat în timpul examinării rectale, deoarece deja în primele ore este detectată o durere ascuțită a pereților anteriori și drepti ai rectului (simptomul Kulenkampff). În legătură cu delimitarea precoce frecventă a procesului inflamator, reacțiile de temperatură și leucocite în apendicita pelviană sunt mai puțin pronunțate decât în localizarea tipică a apendicelui.

localizare medială proces apare la 8-10% dintre pacienții cu forme atipice de apendicită. În acest caz, procesul este deplasat spre linia mediană și este situat aproape de rădăcina mezenterului intestinului subțire. De aceea, apendicita în locația mediană a organului se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a simptomelor clinice.

Durerea abdominală este inițial de natură difuză, dar apoi localizată în buric sau cadranul inferior drept al abdomenului, însoțită de vărsături repetate și febră mare. Durerea locală, tensiunea mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg sunt cele mai pronunțate în apropierea buricului și în dreapta acestuia. Din cauza iritației reflexe a rădăcinii mezenterului, balonarea apare precoce și crește rapid din cauza parezei intestinale. Pe fondul deshidratării în creștere, apare febra.

Cu varianta subhepatică durerea acută de apendicită, care a apărut inițial în regiunea epigastrică, se deplasează apoi spre hipocondrul drept, de obicei localizată lateral de proiecția vezicii biliare - de-a lungul liniei axilare anterioare. Palparea acestei zone vă permite să stabiliți tensiunea mușchilor largi ai abdomenului, simptome de iritare a peritoneului, iradierea durerii în regiunea epigastrică. Simptomele Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing sunt pozitive. Este posibil să se verifice locația înaltă a domului cecului cu o fluoroscopie de cercetare a organelor abdominale. Informații utile pot fi furnizate de către USI.

Apendicita acută stângă observat foarte rar. Această formă se datorează locației inverse a organelor interne sau mobilității excesive a jumătății drepte a colonului. Manifestările clinice ale bolii diferă doar prin localizarea tuturor semnelor locale de apendicite în regiunea iliacă stângă. Diagnosticul bolii este facilitat dacă medicul detectează dextrocardia și localizarea ficatului în hipocondrul stâng.

Apendicita acută la copii are caracteristici clinice la grupa de vârstă mai tânără (până la 3 ani). Maturarea incompletă a sistemului imunitar și subdezvoltarea omentului mare contribuie la dezvoltarea rapidă a modificărilor distructive în apendice. Un semn distinctiv al dezvoltării bolii este predominanța simptomelor generale față de cele locale. Echivalentul clinic al durerii la copiii mici este o schimbare în comportamentul lor și refuzul de a mânca. Primul simptom obiectiv este adesea febra și vărsăturile repetate. se remarcă frecvent scaune moale, care, împreună cu vărsăturile, duce la dezvoltarea deshidratării precoce.

La examinare, se acordă atenție uscăciunii membranelor mucoase ale cavității bucale și tahicardiei peste 100 de bătăi pe 1 minut. Examenul abdomenului este recomandabil să se efectueze într-o stare de somn medical. În acest scop, se injectează pe cale rectală o soluție de clorhidrat 2% cu o rată de 10 ml/an de viață a pacientului. Examinarea într-un vis dezvăluie durere provocată, manifestată prin flexia piciorului drept la articulația șoldului și o încercare de a împinge mâna chirurgului (simptomul „brațul drept și piciorul drept”). În plus, este detectată tensiunea musculară, care în timpul somnului poate fi diferențiată de apărarea musculară activă. Aceeași reacție ca și palparea abdomenului este cauzată de percuția peretelui abdominal anterior, efectuată de la stânga la dreapta. În sângele copiilor sub 3 ani, se detectează leucocitoză pronunțată (15-18 10 9 / l) cu o schimbare neutrofilă.

La pacienții vârstnici și senili , estomparea manifestărilor clinice ale apendicitei acute, pe de altă parte, predominarea formelor distructive.

Boala progresează într-un ritm rapid

Complexul de simptome are o imagine ștearsă (tensiunea musculară nu este exprimată cu simptome pozitive ale lui Voskresensky și Sitkovsky; formula de sânge se modifică ușor)

Gangrena apendicelui se poate dezvolta la 6-12 ore de la debutul bolii.

În timpul examinării, trebuie acordată atenție unei stări de rău general pronunțate, uscăciune a mucoaselor cavității bucale pe fondul balonării cauzate de pareza intestinală. Deși din cauza relaxării peretelui abdominal legată de vârstă, tensiunea musculară asupra leziunii este puțin exprimată, de obicei este detectat simptomul cardinal - durere locală la palpare și percuție peste localizarea apendicelui. Adesea, simptomele lui Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nu sunt exprimate clar, au o formă ștearsă. Temperatura corpului chiar și cu apendicita distructivă rămâne normală sau crește la valori subfebrile. Numărul de leucocite este de asemenea normal sau crescut la 8-12 * 10 9 /l, deplasarea neutrofilă nu este pronunțată. La vârstnici, mai des decât la persoanele de vârstă mijlocie, apare un infiltrat apendicular, caracterizat printr-un curs lent, lent.

Apendicita acută în sarcină 1) schimba pozitia c.o. (datorită măririi uterului)

2) este dificil de determinat tensiunea musculară, deoarece. uterul le întinde

3) ia. femeie în timpul examinărilor. fiind într-o poziție pe partea stângă (uterul este deplasat spre stânga și regiunea iliacă dreaptă este eliberată la palpare) + pe rect.

4) Diagnosticul dificil la naștere

5) Exudatul inflamator este ușor de distribuit în toate părțile cavității abdominale, deoarece c.o. împins în sus de uterul gravid, se află liber între buclele intestinelor, epiploonul mai mare este împins în sus - o condiție pentru peritonită.

6) Puteți îndepărta trompele uterine în loc de ch.o.

7) După operație, m.b. avort.

8) În al doilea trimestru de sarcină, hidratarea țesuturilor crește semnificativ, astfel încât rana se vindecă mai greu.

Simptomele lui Shchetkin-Blumberg și Voskresensky nu sunt exprimate (uterul acoperă cupola cecului), modificarea formulei sanguine poate fi fiziologică.Simptomul lui Bartomier-Michelson este exprimat.

Tratamentul apendicitei acute, indicații și contraindicații pentru apendicectomie, alegerea metodei de anestezie și accesul chirurgical. Pregatirea pacientilor pentru interventie chirurgicala, managementul perioadei postoperatorii.

Tratament. Tactica terapeutică pentru apendicita acută este îndepărtarea cât mai precoce posibilă a apendicelui. Pentru a preveni complicațiile purulent-septice, toți pacienții înainte și după operație primesc antibiotice cu spectru larg care afectează atât flora aerobă, cât și anaerobă. În apendicita necomplicată, cefalosporinele de generația a 4-a (Zinacef, Cefuroxime) în combinație cu lincosamide (Dalacin, Clindamycin) sau metronidazol (Metrogil, Trichopol) sunt considerate cele mai eficiente medicamente. În apendicita acută complicată, este indicat să se prescrie carbopeneme (Tienam, Imipenem, Meronem) sau ureidopenicilină.

INDICAȚII PENTRU CHIRURGIE
set de caracteristici

Prezentarea clinică tipică a durerii abdominale

Durere în regiunea iliacă dreaptă, agravată în timpul testelor

Prezența simptomelor peritoneale

Modificări reactive în sânge

Semne de obstrucție intestinală

Semne ecografice și radiologice de inflamație a apendicelui

Contraindicații pana la apendicectomia nu exista, cu exceptia cazurilor de stare agonala a pacientului, cand operatia nu mai este recomandabila. Sarcina este o contraindicație la laparoscopie. Cu toate acestea, atunci când utilizați metoda fără gaz (fără insuflare de gaz în cavitatea abdominală), este simplă și sigură.

Urgența intervenției nu implică suficient timp pentru pregătirea pacientului, prin urmare, se efectuează de obicei minimul necesar de examinări (analiza generală de sânge, urină, coagulogramă, consultații ale specialiștilor înguste, ecografie, raze X). Pentru a exclude patologia acută a anexelor uterine, femeile au nevoie de o examinare de către un ginecolog, eventual cu o examinare cu ultrasunete. Cu un risc ridicat de tromboză a venelor extremităților, acestea din urmă sunt bandajate înainte de operație cu bandaje elastice.

Înainte de operație, cateterism vezica urinara, continutul este scos din stomac, daca pacientul a mancat mai tarziu de 6 ore inainte de operatie, cu constipatie, este indicata o clisma. Faza pregătitoare nu trebuie să dureze mai mult de două ore.

Apendicectomie efectuate sub anestezie generală (intravenoasă sau endotraheală) sau locală. Se efectuează prin metodă deschisă sau laparoscopică. La apendicectomia laparoscopică se modifică doar accesul operator. Procedura de îndepărtare a apendicelui este aceeași ca și pentru o operație convențională. Avantajele apendicectomiei endoscopice sunt soluția simultană a problemelor diagnostice și terapeutice, traumatisme scăzute și scăderea numărului de complicații (supurarea rănilor). În acest sens, perioada postoperatorie și durata reabilitării sunt reduse. Durata unei operații laparoscopice este ceva mai lungă decât a uneia deschise. Când „deschis” apendicectomia folosește mai des accesul oblic, în timp ce mijlocul inciziei trece prin punctul McBurney; folosește rar accesul pararectal. Dacă se suspectează o peritonită purulentă răspândită, se recomandă efectuarea unei laparotomii mediane., care vă permite să efectuați o revizuire completă și să efectuați orice operație asupra organelor abdominale, dacă este necesar.

După laparotomie, domul cecului împreună cu apendicele este scos în rană, vasele mezenterului apendicelui sunt legate, apoi se aplică o ligatură absorbabilă la baza acesteia. După aceea, procesul este întrerupt și ciotul său este scufundat în cecum cu șnur de poșetă și suturi în formă de Z. Dacă domul cecului este inflamat și nu este posibilă sutura cu șnur de pungă, ciotul procesului este peritonizat cu o sutură liniară seros-musculară, captând doar țesutul nemodificat al cecului. La copiii sub 10 ani, ciotul procesului este bandajat cu un material neabsorbabil, iar membrana mucoasă vizibilă este arsă cu un electrocoagulator sau cu soluție de iod 5%. Unii chirurgi invaginează ciotul apendice la copii. În timpul apendicectomiei laparoscopice, un clip metalic este plasat pe baza apendicelui. Nu se efectuează imersarea ciotului apendicelui în cecum.

Perioada postoperatorie

În cazurile de forme necomplicate de apendicită și un curs favorabil al operației, pacientul poate fi dus imediat la secția de chirurgie, în alte cazuri - la secția postoperatorie sau la secția de terapie intensivă. În timpul perioadei de reabilitare, îngrijirea rănilor și activarea timpurie a pacientului sunt de mare importanță, ceea ce permite intestinelor să se „pornească” în timp și să evite complicațiile. Pansamentele se efectuează o dată la două zile, în prezența drenajului - zilnic.

În prima zi după intervenție, pacientul poate fi deranjat de durere și febră. În formele complicate de apendicită este indicată terapia cu antibiotice. Un rol foarte important in interventiile asupra organelor abdominale este acordat alimentatiei si dietei.

Complicațiile apendicitei acute. Clasificare. Manifestari clinice. Diagnosticare. Tratament.

4455 0

Apendicita acută este o inflamație a apendicelui cecului, una dintre cele mai frecvente boli chirurgicale. Cea mai frecventă apendicită acută apare între 20 și 40 de ani, femeile se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât bărbații. Mortalitatea este de 0,1-0,3%, complicațiile postoperatorii apar în 5-9% din cazuri.

Etiologie

Cauzele apendicitei acute nu au fost încă pe deplin stabilite. Un anumit rol îl joacă factorul alimentar. Alimentele bogate în proteine animale contribuie la afectarea funcției de evacuare intestinală, care ar trebui considerată un factor predispozant în dezvoltarea bolii. În copilărie, invazia helmintică joacă un anumit rol în apariția apendicitei.

Principala cale de infectare a peretelui apendicelui este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt destul de rare, nu joacă un rol decisiv în geneza bolii. Agenții cauzali direcți ai inflamației sunt o varietate de microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) care se află în proces. Dintre bacterii, flora anaerobă care nu formează spori (bacteroidii și cocii anaerobi) se găsește cel mai des (până la 90%). Flora aerobă este mai rar întâlnită (6-8%), este reprezentată de E. coli, Klebsiella, enterococi etc.

Clasificare

Forme clinice și morfologice ale apendicitei:

cataral;
flegmon;
gangrenos.

Complicații:

perforare;
peritonită difuză;
infiltrat apendicular;
abcese ale cavității abdominale (periapendiculare, pelvine, subdiafragmatice, interintestinale);
flegmon retroperitoneal;
pileflebita.

Formele de apendicita acută reflectă gradul (etapa) modificărilor inflamatorii în apendice. Fiecare dintre ele are nu numai diferențe morfologice, ci și manifestările sale clinice inerente.

Biletul 1. Întrebarea 1. Apendicita acută. Etiologie, patogeneză, clasificare, clinică, tratament.

Apendicita acută este o inflamație nespecifică a apendicelui.

Etiopatogenie

Boala este polietiologică. Se pot face mai multe puncte:

Teoria neurogenă - o încălcare a reglării nervoase a procesului duce la dezvoltarea spasmului mușchilor și vaselor de sânge, ceea ce duce la o încălcare a circulației sângelui în procesul cu dezvoltarea edemului peretelui procesului;

Iritația directă a terminațiilor nervoase ale procesului de către corpi străini (invazie helmintică, coproliți), ceea ce duce la obstrucția procesului proximal și a mucusului care continuă să se producă în proces, duce la supraîntinderea acestuia, care se datorează unei creșteri. presiunea în ea și, ca urmare, circulația sângelui în peretele procesului este perturbată;

Moment infecțios - infecția poate intra în proces atât pe cale hematogenă, cât și pe cale limfogenă, ceea ce, dacă există o încălcare a circulației sângelui în ea, va duce la inflamarea acestuia.

Întinderea pereților apendicelui cu edem și deteriorarea circulației sângelui în acesta duce la faptul că membrana mucoasă a apendicelui își pierde rezistența la microorganismele care se află în mod constant în ea și se dezvoltă inflamația.

Clasificare

1. Apendicita catarala acuta.

2. Apendicita flegmonoasa acuta (simpla, flegmono-ulcerativa, empiem de apendice, apendicita apostematoasa cu si fara perforatie).

3. Apendicita gangrenoasă acută: primară cu sau fără perforație, secundară.

clinică tipică apendicita acuta. în curs de dezvoltare acut, pe fundalul prosperității. Există dureri în regiunea iliacă dreaptă. Sunt dureroase și tăioase în natură, rareori colici și crampe în natură. Durerea este agravată de implicarea peritoneului parietal. Există vărsături de 1-2 ori, ceea ce nu ameliorează starea, vărsăturile sunt întotdeauna secundare, iar durerea este primară. Inițial, starea este satisfăcătoare. La deplasare (mers, întoarcere, înclinare), durerea se intensifică. Pacientul poate lua poziții pe spate sau pe partea dreaptă cu picioarele ridicate. O creștere bruscă a temperaturii nu este tipică, de obicei nu mai mult de 38 ° C. tahicardie. Limba este uscată, poate. acoperit cu un strat alb, gri-murdar. La examinarea abdomenului în timpul respirației, regiunea iliacă dreaptă rămâne în urmă.

La aproximativ 30% dintre pacienți, durerea apare mai întâi în regiunea epigastrică (simptomul Volkovich-Dyakonov), iar apoi după 2-4 ore se deplasează în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Kocher).

La palpare superficială în regiunea iliacă dreaptă se determină tensiunea musculară protectoare.

Simptomul Shchetkin-Blumberg. La palparea regiunii iliace drepte, eliberăm brusc mâna, ceea ce duce la o creștere bruscă a durerii.

Simptomul lui Rovsing- găsit în 70%. La prinderea sigma, se fac mișcări sacadate deasupra locului de prindere, ceea ce duce la durere în regiunea iliacă dreaptă.

Simptomul Sitkovsky- la intoarcerea spre stanga, durerea in regiunea iliaca dreapta creste.

Simptomul lui Bartomier-Mechelson- la palparea regiunii iliace drepte in pozitia pe partea stanga durerea se intensifica si se apropie de buric. Acest simptom este important la palparea persoanelor obeze, deoarece cecul devine mai accesibil.

Simptomul de înviere (cămăși). Pe o cămașă întinsă, se efectuează mișcări ascuțite de alunecare de la epigastru în jos la dreapta și la stânga.

Simptomul lui Obraztsov. Se palpează regiunea iliacă dreaptă și, fără a elibera mâna, pacientul este rugat să ridice piciorul drept. Acest simptom nu poate fi utilizat cu o tensiune semnificativă a peretelui abdominal, care este periculoasă prin ruperea procesului alterat.

Simptom Mendel. Efectuați atingeri în diferite puncte. Tapotarea în regiunea iliacă dreaptă crește durerea.

Simptomul Razdolsky. Cu percuția regiunii iliace drepte, durerea se intensifică.

Tratamentul apendicitei acute

Chirurgie de urgență precoce;

Limitare: prezența infiltratului și necesită pregătire preoperatorie; anesteziat. - general sau local; local + N L A;

Închiderea strânsă a cavității abdominale sau cu drenaj;

Perioada postoperatorie: prevenirea complicațiilor

Etiologie

Cea mai frecventă este peritonita purulentă răspândită. Cauzele sale comune sunt:

apendicita distructivă;

Forme distructive de colecistită acută;

Boli ale stomacului și duodenului;

Ulcer, cancer complicat de perforație;

Pancreatita acuta;

Perforarea diverticulilor și a cancerului de colon;

Tromboza vaselor mezenterului intestinului subțire și gros, răni penetrante, insuficiență anastomotică.

Un rol important în patogenia peritonitei revine protecției imunologice efectuate de limfocitele intestinale, plasturii Peyer, ganglionii limfatici ai mezenterului, celulele de lizotemie ale omentului și peritoneului, precum și imunoglobulinele.

Daca mecanismele de protectie nu asigura resorbtia exudatului si a resturilor de sange in zona de operatie, atunci lichidul este usor infectat si se formeaza peritonita delimitata. Odată cu slăbiciunea apărării organismului, agresiunea microbiană crește, inflamația progresează, se extinde prin peritoneu, se formează exudat și se dezvoltă peritonita difuză.

Peritoneu(lat. peritoneu) - o membrană seroasă translucidă subțire care acoperă pereții interni ai cavității abdominale și suprafața organelor interne. Peritoneul are o suprafață netedă și strălucitoare, formată din două foi - viscerală (acoperă organe) și parietală (parietală), trecând una în alta cu formarea unui sac închis - cavitatea peritoneală (lat. cavum peritonei).

Cavitatea peritoneală este un sistem de spații sub formă de fante umplute cu conținut seros, format atât între secțiuni individuale ale stratului visceral, cât și între straturile visceral și parietal. Foile peritoneului formează pliuri proeminente spre interior, formând mezenterul organelor goale, epiploonul mai mare și cel mai mic.

Există organe acoperite cu peritoneu pe toate părțile (intraperitoneal - stomac, uter), pe trei părți (mezoperitoneal - ficat) și pe o parte (extraperitoneal - arde fierul). În același timp, vasele și nervii care merg către organele abdominale din spațiul retroperitoneal nu străpung peritoneul, ci se află în spațiile sub formă de fante dintre foi. mezenterul- duplicarea peritoneului care leagă peritoneul visceral al organului cu parietalul

Biletul 3 Întrebarea 2. Sângerare gastroduodenală. Cauze (ulcer peptic, gastrită erozivă, sindrom Mallory-Weiss, varice esofagiene, tumori etc.), clinică, diagnostic, diagnostic diferențial, tratament.

Motivele Ulcer peptic - 71,2% Vene varicoase ale esofagului - 10,6% Gastrita hemoragică - 3,9% Cancer gastric și leiomiom - 2,9% Altele: sindrom Mallory-Weiss, hernie hiatală, arsuri și leziuni - 10,4%.

Tabloul clinic Anamneză. Boli cronice ale stomacului, duodenului, ficatului, sângelui Plângeri de slăbiciune, amețeli, somnolență, leșin, sete, vărsături de sânge proaspăt sau zaț de cafea, scaune gudronate Date obiective. Paloare a pielii și a mucoaselor vizibile, limba uscată, puls frecvent și moale, tensiunea arterială cu pierderi ușoare de sânge este inițial crescută, apoi normală. Cu pierderi semnificative de sânge, pulsul crește progresiv, tensiunea arterială scade, CVP scade deja în stadiile incipiente. La examen rectal – scaun gudron.Date de laborator. În primele 2-4 ore - o ușoară creștere a Hb urmată de o scădere. Scăderea Hb și Ht (rezultatul hemodiluției) progresează odată cu pierderea continuă de sânge, BCC scade odată cu creșterea pierderii de sânge

Diagnosticare FEGDS: identificați sursa sângerării și natura acesteia, evaluați riscul de recidivă atunci când sângerarea s-a oprit. de radioactivitate în zona de sângerare. Metoda este aplicabilă (și prezentată) numai în cazul sângerării oculte în curs.

Diagnostic diferentiat. Pentru sângerarea esofag-gastrică, sângerarea pulmonară este uneori greșită (în care o parte din sângele tusit poate fi înghițită și apoi vărsată într-o formă modificată, cum ar fi zațul de cafea) și pentru sângerarea intestinală la femei din uter. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și cu sângerare acută în cavitatea abdominală (cu ruptură a ficatului, splinei, sarcină extrauterină etc.), când tabloul clinic principal este un colaps care se dezvoltă brusc la un pacient cu o patologie a tractului digestiv. (ulcer peptic, diverticul, tumoră etc.) Trebuie reținut că, în cazul sângerării din tractul gastrointestinal, durează de obicei ceva timp, deși relativ scurt, înainte ca sângele să fie eliberat în mediul extern.

Pentru terapia hemostatică utilizați medicamente care cresc coagularea sângelui și medicamente care reduc fluxul sanguin în zona sângerării. Aceste activități includ:

1) administrare intramusculară și intravenoasă fracționată de plasmă, 20-30 ml la 4 ore;

2) injectarea intramusculară a unei soluții 1% de vikasol până la 3 ml pe zi;

3) administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de calciu 10%;

4) acid aminocaproic (ca inhibitor al fibripolizei) intravenos în picături de 100 ml soluție 5% după 4-6 ore.

Utilizarea agenților hemostatici trebuie monitorizată prin timpul de coagulare a sângelui, timpul de sângerare, activitatea fibrinolitică și concentrația de fibrinogen.

Recent, împreună cu terapia hemostatică generală, metoda hipotermiei locale a stomacului este utilizată pentru a opri sângerarea gastroduodenală. La efectuarea unui examen endoscopic, vasul de sângerare este tăiat sau coagulat.

Când sângerează din vene varicoase arostate ale esofagului, cea mai eficientă este utilizarea unei sonde esofagiene cu pneumobaloane Blakemore.

În complexul de măsuri pentru sângerarea gastroduodenală acută, un loc important revine transfuziei de sânge pentru a compensa pierderea de sânge.

Tratamentul chirurgical de urgență este indicat pentru sângerare non-stop.

COMPLICATII.

Perforație acută a intestinului observată rar, apariția acestei complicații este direct legată de activitatea procesului inflamator și de amploarea leziunii intestinale, aceasta fiind cea mai formidabilă complicație a colitei ulcerative, care are cea mai mare mortalitate.

Stricturi ale rectului sau colonului. Obstrucția cauzată de stricturi benigne apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu colită ulceroasă.

Megacolon toxic(Dilatația acută toxică a colonului)
Cancer pe fondul colitei ulcerative nespecifice.

Clinica depinde de forma colitei ulcerative și de prezența sau absența complicațiilor.

În forma acută (fulminantă) (la 10% dintre pacienți) de colită ulceroasă nespecifică, se observă diaree (de până la 40 de ori pe zi) cu eliberare de sânge și mucus, uneori puroi, dureri severe în tot abdomenul, tenesmus, vărsături , temperatura corporală ridicată. Starea pacientului este gravă. Presiunea arterială scade, crește tahicardia. Abdomenul este umflat, dureros la palpare de-a lungul colonului. În sânge, leucocitoza este detectată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o scădere a hemoglobinei, a hematocritului și a numărului de eritrocite. Ca urmare a diareei, însoțită de pierderea unor cantități mari de lichid, o pierdere semnificativă a greutății corporale, tulburări ale metabolismului apă-electroliți și starea acido-bazică, apar rapid deficiență de vitamine.

Marea majoritate a pacienților prezintă o formă cronică recidivante de colită ulceroasă (în 50%), caracterizată printr-o modificare a perioadelor de exacerbări și remisiuni, iar perioadele de remisiuni pot ajunge la câțiva ani.

O exacerbare a bolii provoacă stres emoțional, surmenaj, o eroare în dietă, utilizarea de antibiotice, laxative etc. În perioadele de exacerbare a bolii, tabloul clinic seamănă cu cel din forma acută a procesului. Apoi, toate manifestările bolii dispar, diareea dispare, cantitatea de sânge, puroi și mucus din scaun scade și treptat se oprește descărcarea patologică. Urmează o remisiune a bolii, timp în care pacienții nu prezintă nicio plângere.

Complicații: sângerare, perforație, dilatare toxică a intestinului, stenoză, malignitate.

Diagnosticare- pe baza evaluării datelor anamnezei, plângerilor pacienților, rezultatelor sigmoidoscopiei, irigografiei, colonoscopiei.

Diagnostic diferentiat efectuate cu dizenterie, proctită, boala Crohn.

Tratament: terapia conservatoare a colitei ulcerative nespecifice include o dietă cu predominanță a proteinelor, restricția cantității de carbohidrați, excluderea laptelui, desensibilizante și antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, suprastin); vitamine (A, E, C, K, grupa B); medicamente bacteriostatice (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Rezultate bune se obtin prin tratamentul cu salazopiridazina, care are efect antimicrobian si desensibilizant. În absența efectului terapiei și în forma acută a bolii, se recomandă utilizarea hormonilor steroizi (prednisolon, dexametazonă).

Tratamentul chirurgical este indicat pentru dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol (sângerări abundente, perforații intestinale, dilatații toxice). Indicațiile pentru tratamentul chirurgical apar și cu o evoluție continuă sau recurentă a bolii care nu este oprită prin măsuri conservatoare, odată cu dezvoltarea cancerului.

Cu dilatarea toxică a colonului se efectuează o ileo- sau colostomie. În alte situații, se recurge la rezecția intestinului afectat, colectomie sau coloproctectomie, culminând cu impunerea unei ileostomii.

Tratament

În funcție de cauza invaginației (care de obicei diferă semnificativ pentru diferite grupe de vârstă), tratamentul acesteia poate fi conservator sau chirurgical. La sugari, intussuscepția în majoritatea cazurilor este rezolvată cu ajutorul măsurilor conservatoare. În prezent, se utilizează o metodă conservatoare de tratament al invaginației intestinale - forțarea aerului în intestinul gros printr-o ieșire de gaz folosind o pară manometrică. această metodă este eficientă pentru invaginarea colonului mic timp de până la 18 ore. Invaginația intestinală subțire, de regulă, nu poate fi îndreptată în acest fel.

Biletul 6 Întrebarea 3. Tratamentul chirurgical al colecistitei acute. Indicatii pentru interventii chirurgicale, pregatire preoperatorie, tipuri de operatii. Indicații și contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică.

Anestezie.În condițiile moderne, principalul tip de anestezie în timpul operațiilor pentru colecistita acută și complicațiile acesteia este anestezia endotraheală cu relaxante. În condiții de anestezie generală, termenii operației sunt reduse, manipulările pe calea biliară comună sunt facilitate și complicațiile intraoperatorii sunt prevenite. Anestezia locală poate fi utilizată numai la aplicarea colecistostomiei.

Accesuri chirurgicale. Pentru accesul la vezica biliară și la căile biliare extrahepatice au fost propuse multe incizii ale peretelui abdominal anterior, dar inciziile Kocher, Fedorov, Czerny și laparotomia mediană superioară sunt cele mai utilizate. Optimale sunt inciziile în hipocondrul drept, conform lui Kocher și Fedorov.

Sfera intervenției chirurgicale.În colecistita acută, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii de bază și de prezența modificărilor concomitente în căile biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate fi colecistostomia sau colecistectomia.

Decizia finală asupra domeniului intervenției chirurgicale se ia numai după o revizuire amănunțită a căilor biliare extrahepatice, care se efectuează folosind metode de cercetare simple și accesibile (examinare, palpare, sondare prin ciotul ductului cistic sau ductul biliar comun deschis), inclusiv colangiografia intraoperatorie. Efectuarea colangiografiei intraoperatorii este un element obligatoriu al operației pentru colecistita acută. Numai în funcție de datele colangiografiei se poate judeca în mod fiabil starea căilor biliare, locația lor, lățimea, prezența sau absența pietrelor și stricturilor. Pe baza datelor colangiografice, se argumentează intervenția asupra căii biliare comune și alegerea unei metode de corectare a leziunilor acesteia.

Colecistectomie.Îndepărtarea vezicii biliare este operația principală pentru colecistita acută, ceea ce duce la recuperarea completă a pacientului. După cum se știe, sunt utilizate două metode de colecistectomie - de la gât și de la fund. H

Colecistostomie.În ciuda caracterului paliativ al acestei operații, ea nu și-a pierdut semnificația practică nici în prezent. Ca operație cu un nivel scăzut de traumatism, colecistostomia este utilizată la cei mai severi și debilitați pacienți, când gradul de risc operațional este deosebit de ridicat.

Indicații pentru colecistectomie prin tehnica laparoscopică:

6. colecistită cronică calculoasă;

7. polipi și colesteroza vezicii biliare;

8. colecistită acută (în primele 2-3 zile de la debutul bolii);

9. colecistită cronică acalculoasă;

10. colecistolitiază asimptomatică (pietre mari și mici).

Contraindicații. Principalele contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică trebuie luate în considerare:

4. tulburări pulmonare-cardiace pronunțate;

5. tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui;

6. sarcina târzie;

7. leziune malignă a vezicii biliare;

8. operatii la etajul superior al cavitatii abdominale.

Biletul 7. Întrebarea 1. Apendicita acută. Pregătirea pentru operație. Managementul postoperator al pacienților. Modalități de reducere a mortalității.

La pacienții cu apendicită acută, hernie strangulată, cu sarcină ectopică după examinare și obținerea consimțământului pentru operație, pregătirea preoperatorie se limitează la introducerea de morfină și agenți cardiaci;

9. În cazul evoluției necomplicate a plăgii după apendicectomie dar despre apendicita gangrenoasă, se aplică suturi primare întârziate în a treia sau a patra zi.

10. O analiză generală de sânge se prescrie la o zi după operație și înainte de externare.

11. În toate formele de apendicită acută, suturile sunt îndepărtate în a 7-a - a 8-a zi, cu o zi înainte ca pacientul să fie externat pentru tratament în clinică.

12. În condițiile complexelor spitalicești și policlinici, cu contacte bine stabilite cu chirurgii policlinicilor, externarea poate fi efectuată la o dată mai devreme, înainte de îndepărtarea suturilor.

13. Dupa operatii endovideochirurgicale se poate efectua externarea incepand de la 3-4 zile.

14. Tratamentul complicațiilor în curs de dezvoltare se efectuează în conformitate cu natura lor.

Reducerea mortalității - Laparoscopie

Cauzele bolii

Dezvoltarea bolii contribuie la stagnarea bilei. Cauza principală a colangitei este inflamația cronică a vezicii biliare, cu răspândirea ulterioară a infecției la tractul biliar.

Clinica: Boala începe de obicei cu un atac dureros asemănător colicii hepatice (o manifestare a coledocolitiază), după care apar rapid icterul obstructiv, febra și mâncărimea pielii. La examinare, icter al pielii, urme de zgârieturi pe piele, limba este umedă, căptușită, abdomenul nu este umflat. La palparea abdomenului, se determină o anumită rigiditate a mușchilor din hipocondrul drept, durere, cu palpare profundă, se determină o creștere a dimensiunii ficatului, marginea sa este rotunjită. Temperatura uneori tip agitat, frisoane. În sânge - leucocitoză cu o deplasare la stânga. Hiperbilirubinemie datorată în principal bilirubinei directe, creșterii fosfatazei alcaline, creșterii moderate a enzimelor hepatice (ALT, ACT) din cauza leziunii toxice a parenchimului hepatic. O examinare cu ultrasunete a ficatului și a căilor biliare poate oferi o asistență semnificativă în stabilirea diagnosticului de colangită.

Pentru diagnosticeîngustarea căilor biliare mari, se efectuează colangiografie retrogradă (endoscopică).

Tratamentul colangitei

Un pacient cu suspiciune de colangită necesită spitalizare urgentă, deoarece tratamentul este predominant chirurgical. În stadiul premedical, se prescriu medicamente antispastice și antiinflamatoare, antibiotice cu spectru larg care nu au proprietăți hepatotoxice.

Tactica de gestionare a pacienților cu colangită prezintă dificultăți semnificative, acestea se datorează prezenței unui proces purulent, icter obstructiv și colecistită distructivă acută. Fiecare dintre aceste momente necesită o rezolvare precoce, totuși, pacienții cu icter obstructiv nu tolerează intervențiile chirurgicale traumatice și pe termen lung. Prin urmare, este indicat în primul rând să se asigure un flux adecvat de bilă, care în același timp reduce manifestările clinice ale colangitei, intoxicației. A doua etapă este o intervenție radicală care vizează eliminarea cauzei colangitei.

În spital se efectuează detoxifiere și terapie antibacteriană, iar pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală. Cele mai utilizate în colangita acută sunt metodele endoscopice de drenare a căilor biliare, care asigură o scurgere normală a bilei. Prognosticul colangitei catarale cu tratament în timp util este favorabil. Cu colangita purulentă, difterică și necrotică, prognosticul este mai grav și depinde de severitatea morfolului. modificări, starea generală a pacientului, precum și factorul care a provocat colangita. În cazul colangitei cronice pe termen lung, se poate dezvolta ciroză biliară a ficatului sau colangită în abces, al cărei prognostic este nefavorabil. Prevenirea constă în depistarea și tratarea în timp util a bolilor căilor biliare și ale regiunii papilei duodenale majore.

Pentru decomprimarea căilor biliare se efectuează papilosfinterotomie endoscopică după colangiografia retrogradă preliminară. Cu pietre de coledoc reziduale după papilosfinterotomie, uneori se observă descărcarea calculilor din tractul biliar, fenomenele de colangită se opresc și întrebarea privind necesitatea unei a doua operații dispare. Prognosticul este grav.

tablou clinic.

Simptomele diverticulozei colonice pot să nu apară mult timp și sunt adesea descoperite întâmplător în timpul examinării pacienților.
Diverticuloza colonului necomplicată pronunțată clinic se manifestă prin:
- durere abdominală;
- încălcări ale funcției intestinale;
Durerile sunt variate, de la furnicături ușoare până la atacuri de colici severe. Mulți pacienți experimentează durere ușoară sau moderată, dar persistentă. Mai des sunt determinate în jumătatea stângă a abdomenului sau deasupra sânului.
La majoritatea pacienților, durerea scade după scaun, dar la unii pacienți, actul defecării crește durerea.
Încălcarea funcției intestinale se manifestă mai des sub formă de constipație, iar absența prelungită a scaunului crește semnificativ sindromul de durere. Mai puțin frecvente sunt scaunele moale (diareea), care nu este permanentă. Pacienții se plâng adesea de scaune instabile, uneori însoțite de greață sau vărsături.

Complicatii:

18. Diverticulita

19. Perforarea diverticulului

20. Obstrucție intestinală.

21. sângerare intestinală –

Diagnosticare

Identificarea diverticulozei este posibilă numai cu ajutorul metodelor instrumentale de cercetare. Liderii sunt:
- irigoscopie;
- colonoscopie;
- sigmoidoscopie;
Mărimea și numărul diverticulilor identificați variază de la unic la multiplu, distribuite pe tot colonul, cu un diametru de 0,2-0,3 până la 2-3 cm sau mai mult.
Este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu o tumoare a colonului.

Tratament conservator.

Diverticuloza asimptomatică a colonului, descoperită întâmplător, nu necesită tratament special. Astfel de pacienți li se recomandă o dietă bogată în fibre vegetale.
Cu diverticuloză cu manifestări clinice:
- dieta (fibre alimentare);
- antispastice și antiinflamatoare;
- preparate si produse bacteriene;
- antibiotice (pentru diverticulită);
- antiseptice intestinale;
Dieta trebuie respectată în mod constant, terapia medicamentoasă - cure de 2-6 săptămâni - de 2-3 ori pe an. La mulți pacienți, un astfel de tratament oferă un efect stabil pe termen lung.

Interventie chirurgicala.

S-au arătat 10-20% dintre pacienții cu diverticuloză a colonului.
Indicatii pentru interventii chirurgicale urgente:
- perforarea diverticulului în cavitatea abdominală liberă;
- pătrunderea unui abces perifocal în cavitatea abdominală liberă;
- obstructie intestinala;
- sangerari intestinale abundente.
Indicații pentru o operațiune planificată:
- infiltrat cronic simulând o tumoră malignă;
- fistule colonice;
- diverticulită cronică cu exacerbări frecvente;
- diverticuloză pronunțată clinic, rezistentă la conservarea complexă. tratament.

INFILTRAT Apendicular

- Aceasta este o peritonită limitată, cauzată. inflamație h.o.

Se dezvoltă la 3-5 zile după un atac acut. Ca urmare, se va inflama. reacții transpirație fibrină. lipește epiploonul, ansele intestinului subțire, anexele uterine, ceea ce limitează c.o. în regiunea iliacă. Apoi organele însele au suferit inflamație, formând un infiltrat (tumoare).

Etape: 1) restricție în cavitatea abdominală

2) inflama. infiltrarea tisulară

3) resorbție (aderențe rămase) sau supurație (poate drenarea unui abces în cavitatea abdominală, intestin sau în exterior).

În regiunea iliacă dreaptă se palpează o formațiune asemănătoare tumorii - netedă, netuberoasă, mobilă.

Trebuie să se diferențieze cu o tumoare în cecum (iregoscopie - contur neuniform și defect de umplere), în ovar, uter. (Vezi întrebarea de mai jos)

Tratament: repaus strict la pat, hrană fără o cantitate mare de fibre, blocare pararenală bilaterală cu soluție de novocaină 0,25% conform lui Vishnevsky, antibiotice, când procesul încetează - clisme cu soluție de sifon cald, DDT, UHF. După 4-6 săptămâni. în planuri. ordin - apendicectomie (posibilă timp de 10 zile după tratamentul într-un spital).

Tabloul clinic

Debutul bolii este un atac tipic de apendicita acută.

Dacă există semne de apendicită acută în 2-3 zile, trebuie presupusă formarea unui infiltrat apendicular.

Palparea este o formațiune dureroasă, nemișcată, asemănătoare unei tumori în regiunea iliacă dreaptă, polul său inferior este determinat în timpul examinării vaginale sau rectale.

Nu există semne clinice de peritonită larg răspândită.

2 opțiuni pentru dezvoltarea tabloului clinic: Tratamentul în curs al infiltratului apendicular este ineficient O creștere a temperaturii corpului la 39-40 ° C O creștere a dimensiunii infiltratului (se apropie de peretele abdominal anterior) O creștere a intensității de durere pulsantă Apariția semnelor de iritație peritoneală O creștere a diferenței dintre temperatura corpului măsurată la axilă și rect Tratamentul în curs de desfășurare al infiltratului apendicular dă un efect temporar - simptomele locale sunt atenuate, dar după 2-3 zile (pe Ziua 5-7 de boală) procesul începe să progreseze Hiperemia cutanată și fluctuația sunt semne tardive.

În unele cazuri - fenomenul de obstrucție intestinală.

Cercetare de laborator Creșterea treptată a leucocitozei cu o deplasare nucleară la stânga Creștere semnificativă (până la 30-40 mm / h) a VSH.

Metode speciale de cercetare Examinare rectală sau vaginală - durere severă, uneori puteți palpa polul inferior al formațiunii Radiografie simplă a organelor abdominale - nivelul lichidului în jumătatea dreaptă a cavității abdominale Ecografia vă permite să determinați dimensiunea abcesului și exact a acestuia localizare.

Tratament- operational: deschiderea si drenajul cavitatii abcesului Anestezie - general Accesul este determinat de localizarea abcesului Extraperitoneal lateral dreapta Prin rect Prin fornixul posterior al vaginului

Îndepărtarea apendicelui nu este considerată o procedură obligatorie.Cavitatea abcesului este spălată cu antiseptice.

Drenaje În formă de trabuc drenaje Drenaje din membrana celulozica hidratata In perioada postoperatorie - detoxifiere si terapie antibacteriana. Dietă.În perioada inițială - dieta numărul 0.

Complicații Deschiderea unui abces în cavitatea abdominală liberă, lumenul intestinal, pe pielea regiunii iliace drepte Sepsis Pileflebită Abces hepatic

Prognosticul este grav, în funcție de oportunitatea și adecvarea intervenției chirurgicale.

Diverticulii esofagului.

Localizarea cea mai frecventă este esofagul cervical (70%), nivelul bifurcației traheale (20%) și esofagul suprafrenic (10%). Diverticulii de bifurcație sunt denumiți diverticuli de tracțiune, restul sunt denumiți diverticuli de pulsiune (vezi Fig. boala diverticului).

Diverticulul esofagian cervical rezultă din slăbiciunea peretelui posterior al joncțiunii faringoesofagiane (Laimer triunghi) - pe de o parte și diskinezia mușchiului cricofaringian - pe de altă parte.

Diverticulul este cel mai frecvent diverticul din esofagul cervical. Tsyonker. Aceasta este o proeminență saculară a membranei mucoase a esofagului, situată deasupra regiunii mușchiului cricofaringian, care se formează mai întâi pe peretele din spate, apoi trece la cele laterale. Destul de des, un diverticul sacular umplut cu mase alimentare determină compresia și obstrucția esofagului din exterior. Diverticulii mari necesită tratament chirurgical,

Diverticulii de bifurcație sunt considerați diverticuli de tracțiune. Ele se formează din cauza tensiunii de aderență a țesutului paraesofagian în părțile mijlocii și distale ale esofagului; se crede că apar secundar în procesele inflamatorii, de exemplu, în tuberculoză (cicatrici ale ganglionilor limfatici, granuloame).

Diverticulii suprafrenici sunt de obicei localizați în treimea inferioară a esofagului deasupra deschiderii hiatale a diafragmei. Ele provin cel mai adesea din peretele drept al esofagului, dar cresc spre stânga.

Tabloul clinic

diverticul Tsyonker. Simptomul principal este disfagia.Cu o dimensiune mare a diverticulului, după masă, există o senzație de presiune și spargere în gât, în același timp, apare o formațiune palpabilă anterior mușchiului sternocleidomastoidian stâng.Umplut treptat cu alimente, diverticulul poate comprima esofagul si determina obstructia acestuia.regurgitarea resturilor alimentare in cavitatea bucala, insotita de un zgomot specific -se reface permeabilitatea esofagului.La apasarea diverticulului apare si regurgitarea resturilor alimentare; conținutul gastric acid nu este excretat. Regurgitarea poate apărea și noaptea (pe pernă rămân urme de mâncare și mucus), apare respirația urât mirositoare, tuse, iar vocea devine gâfâind.

diverticul de bifurcație. Tabloul clinic este similar cu diverticulul cervical și este provocat de o defecțiune Valsalva

Diverticulii supraradiafragmatici sunt adesea asimptomatici.

Tratament. Tratamentul chirurgical este indicat pentru diverticulii mari predispuși la complicații.

Etiologie

Factorii endogeni includ, în primul rând, sexul și vârsta.

Aparent, factorul constituțional joacă și el un rol semnificativ.

Dintre factorii exogeni, rolul principal îl joacă, aparent, caracteristicile nutriției asociate cu caracteristicile geografice, naționale și economice ale vieții populației.

Simptome

Semnul lui Ortner:

semn despre. colecistită; pacientul se află în decubit dorsal. Când atingeți cu marginea palmei de-a lungul marginii arcului costal din dreapta, durerea este determinată

Murphy- Apăsând uniform cu degetul mare pe zona vezicii biliare (punctul Kera - intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și arcul costal drept, sau mai precis, cu marginea inferioară a ficatului găsită mai devreme), sugerează pacientului să respire adânc; în același timp, își taie respirația și există dureri semnificative în această zonă.

Simptomul Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus):

Diagnosticare

Cea mai populară metodă de diagnosticare a bolii biliare este ultrasunetele. În cazul unei ecografii efectuate de un specialist calificat, nu este nevoie de examinări suplimentare. Deși, pentru diagnostic, se poate folosi și colecistoangiografia, colangiopancreatografia retrogradă. Tomografia computerizată și tomografia RMN sunt mai scumpe, dar pot diagnostica cursul bolii cu nu mai puțină acuratețe.

Terapie

Se recomandă dieta lui Pevzner nr 5. Pentru tratamentul conservator se poate folosi litotripsia cu unde de șoc, se recomandă utilizarea în absența colestitei și diametrul total al calculilor de până la 2 cm, contractilitate bună a vezicii biliare (cel puțin 75%) . Eficacitatea metodelor ultrasonice este destul de scăzută, mai puțin de 25%, deoarece în majoritatea cazurilor pietrele nu sunt suficient de fragile. Dintre metodele minim invazive se utilizează colecistectomia laparoscopică. Aceste metode nu permit întotdeauna obținerea rezultatului dorit, prin urmare, se efectuează colecistectomia laparotomică „de la gât”. Operația abdominală clasică de îndepărtare a vezicii biliare, colecistectomia, a fost efectuată pentru prima dată în 1882 la Berlin.

Îndepărtarea vezicii biliare în 99% din cazuri elimină problema colesteritei. De regulă, acest lucru nu are un efect vizibil asupra vieții, deși în unele cazuri duce la sindromul postcolecistectomie (simptomele clinice pot persista la 40% dintre pacienți după colecistectomia standard pentru calculi biliari). Letalitatea operațiilor diferă semnificativ pentru formele acute (30-50%) și cronice ale bolii (3-7%).

TRATAMENT

Pregătirea preoperatorie durează nu mai mult de 2-3 ore și are ca scop reducerea intoxicației și corectarea activității organelor vitale. Pentru a reduce intoxicația și a restabili metabolismul apă-electroliți, pacientului i se administrează soluții de Hemodez, glucoză, Ringer.

Acces online ar trebui să permită examinarea întregii cavități abdominale. Laparotomia mediană deasupra și sub buric îndeplinește această cerință, ocolindu-l pe stânga. Dacă sursa peritonitei este cunoscută cu precizie, atunci sunt posibile alte accese (de exemplu, în mijlocul inferior, în hipocondrul drept etc.). După aceea, se efectuează o recepție operativă, care include eliminarea sursei de peritonită. Finalizarea operației constă în igienizarea și drenarea cavității abdominale.

Mare valoare pentru

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane