Tobe. „Ochelari de ceas”: cauzele deformării unghiei Degetele în formă de club

Sindromul de tobă nu este o boală independentă, ci mai degrabă un semn informativ al altor boli și simptome patologice.

Motivele

Adevăratele motive pentru care degetele sub formă de bețișoare se dezvoltă la fumătorii de lungă durată, la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace, nu sunt încă clare. Se presupune că cauzele se află în încălcarea reglării umorale sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxia cronică. Provocatorii dezvoltării acestui simptom pot fi bolile pulmonare: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.

Adesea bețișoarele se găsesc la cei care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, cu tumori ale esofagului, esofagită. Limfomul, leucemia mieloidă, endocardita infecțioasă, defectele cardiace și cauzele ereditare pot determina, de asemenea, degetele să arate ca niște tobe.

Simptome

Simptomul degetelor - tobe apare la început neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere și nu este atât de ușor să observați modificări. În primul rând, țesuturile moi se îngroașă pe falangele terminale ale degetelor (mai des decât mâinile). Țesutul osos nu este modificat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin din ce în ce mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.

Dacă apăsați pe baza unghiei, veți avea impresia că unghia este pe cale să se desprindă. De fapt, între unghie și osul falangei s-a format un strat de țesut spongios suplu, care creează o senzație de slăbire a plăcii unghiei. În viitor, schimbările devin mai vizibile și mai grosiere, iar atunci când degetele sunt reunite, așa-numita „fereastră Shamroth” dispare.

Diagnostic și tratament

Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete sub formă de bețișoare și nu osteoartropatie ereditară congenitală.

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina sursa acestui simptom. Tratamentul etiotrop poate fi diferit - în funcție de cauza care a dus la dezvoltarea degetelor de tobe.

Prognoza

Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele tobelor s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau transferată în stadiul de remisiune stabilă, atunci este posibilă dezvoltarea inversă a simptomelor, inclusiv degetele tobelor și unghiilor - ochelari de ceas.

Degetele de tobă sunt un simptom destul de tipic care se dezvoltă la persoanele care suferă de boli pulmonare cronice, inclusiv cele care apar într-o formă latentă. Este rar ca cineva să observe apariția acestui simptom, deoarece degetele sunt partea a corpului pe care o persoană o vede zilnic. Sindromul de tobă nu este o boală independentă, ci mai degrabă un semn informativ al altor boli și simptome patologice.

Simptomul degetelor - tobe apare la început neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere și nu este atât de ușor să observați modificări. În primul rând, țesuturile moi se îngroașă pe falangele terminale ale degetelor (mai des decât mâinile). Țesutul osos nu este modificat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin din ce în ce mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.

Dacă apăsați pe baza unghiei, veți avea impresia că unghia este pe cale să se desprindă. De fapt, între unghie și osul falangei s-a format un strat de țesut spongios suplu, care creează o senzație de slăbire a plăcii unghiei. În viitor, schimbările devin mai vizibile și mai grosiere, iar atunci când degetele sunt reunite, așa-numita „fereastră Shamroth” dispare.

Cauzele degetelor sub formă de bețișoare

Adevăratele motive pentru care degetele sub formă de bețișoare se dezvoltă la fumătorii de lungă durată, la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace, nu sunt încă clare. Se presupune că cauzele se află în încălcarea reglării umorale sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxia cronică.

Bolile pulmonare pot provoca apariția acestui simptom:

• cancer de plamani,
• intoxicație pulmonară cronică,
• bronșiectazie,
• abces pulmonar,
• fibroză.

Adesea bețișoarele de tobă se găsesc la cei care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, cu tumori ale esofagului, esofagită. , leucemia mieloidă, endocardita infecțioasă, defectele cardiace și cauzele ereditare pot determina, de asemenea, degetele să capete aspectul de tobe.

Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete sub formă de bețișoare și nu osteoartropatie ereditară congenitală. Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina sursa acestui simptom. Tratamentul etiotrop poate fi diferit - în funcție de cauza care a dus la dezvoltarea degetelor de tobe.

Degetele lui Hipocrate (un simptom al bețișoarelor) este un simptom caracteristic multor boli. Această patologie este numită și „sticlă de ceas”, deoarece degetele membrelor devin neregulate în formă. Ele devin convexe în secțiunile finale, se îngroașă, iar placa unghiei este rotunjită. Cel mai adesea, degetele - tobe - pot fi observate la persoanele în vârstă, dar dezvoltarea bolii nu este asociată cu vârsta pacientului.

Mecanismul cheie este hipoxia, adică deficitul de oxigen în țesuturi. Fenomenul este nedureros și nu provoacă disconfort, dar este aproape imposibil să readuceți degetele la forma lor obișnuită. Chiar dacă tratamentul bolii de bază are succes, dezvoltarea inversă nu are loc.

Definiție și informații generale

Sindromul este numit după medicul care l-a descris pentru prima dată și l-a asociat cu dezvoltarea bolilor sistemului respirator: tuberculoză, empiem, abcese și diverse neoplasme. O modificare a formei falangelor degetelor a însoțit principalele simptome ale bolilor sau a precedat dezvoltarea lor. Astăzi, degetele hipocratice sunt considerate un semn al osteoartropatiei hipertrofice, o boală în care mecanismele de formare a periostului sunt perturbate și o cantitate mare de țesut osos crește intens pe acesta.

Diagnosticul poate fi pus atunci când două simptome sunt prezente în același timp:

• „ochelari de ceas” - placa de unghii devine rotundă și crește în dimensiune;
• „bețișoare” – îngroșarea falangelor distale ale degetelor.

Degetele hipocratice se pot forma în câteva săptămâni. Acest proces poate fi oprit prin tratarea patologiei de bază, dar dezvoltarea inversă nu se realizează aproape niciodată.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Principalul declanșator pentru formarea degetelor hipocratice este hipoxia, adică lipsa de oxigen în țesuturi. Nu a fost posibil să-l studiem în detaliu, dar medicii au mai multe presupuneri. Deci, o scădere a ratei de alimentare cu sânge a periostului și aportul insuficient de nutrienți provoacă deformarea acestuia. În timpul hipoxiei, reacțiile compensatorii sunt activate, iar vasele mici se extind. Acest lucru provoacă o diviziune accelerată a celulelor țesutului conjunctiv, care stă la baza formării degetelor hipocratice.

Boala este mai des diagnosticată simultan pe extremitățile superioare și inferioare, dar simptomele sale apar doar pe brațe sau picioare. Se crede că rata de dezvoltare a bolii depinde de nivelul de deficiență al gazelor vitale, inclusiv al oxigenului: cu cât aportul său către țesuturi este mai mic, cu atât deformarea falangelor degetelor este mai rapidă.

Inițial, cauzele patologiei au fost considerate a fi infecții pulmonare cronice care apar cu simptome de inflamație purulentă și hipoxie generală. Cu toate acestea, astăzi s-a descoperit un număr mare de boli care se pot manifesta ca un simptom al bețișoarelor. Ele sunt de obicei clasificate în funcție de localizarea organului afectat.

1. Bolile sistemului respirator care provoacă apariția degetelor hipocratice sunt patologii severe care pun viața în pericol pentru pacient. Acestea includ cancerul, procesele purulente cronice progresive, tuberculoza, formarea de bronșiectazie (extensii locale ale bronhiilor), abcese, empiem (acumularea de puroi în cavitatea pleurală) și altele. Toate se manifestă și prin insuficiență respiratorie, hipoxie generală, durere în cavitatea toracică și o deteriorare generală a stării de bine.
2. Bolile inimii și ale vaselor de sânge sunt un alt grup de patologii care apar cu hipoxie. Degetele hipocratice pot fi un semn al malformațiilor cardiace congenitale de tip albastru. Își iau numele pentru că pacienții au o nuanță albăstruie pe piele (boala Fallot, atrezie valvei tricuspidiene, drenaj venos pulmonar, transpoziție mitrală, trunchi arterios). Și, de asemenea, sindromul poate însoți bolile inflamatorii lente ale membranelor inimii de natură infecțioasă.
3. Bolile tractului gastrointestinal pot sta la baza dezvoltării degetelor hipocratice. Acestea includ ciroza hepatică, colita ulceroasă (inflamația membranei mucoase a intestinului gros), boala Crohn (un proces inflamator de origine autoimună care se poate manifesta în orice parte a tractului digestiv) și diverse enteropatii.

În mod normal, între baza a două unghii, la nivelul cuticulei, ar trebui să existe un gol - absența acestuia indică sindromul bețelor de tobă.

Degetele hipocratice apar în cele mai multe cazuri pe extremitățile superioare și inferioare în același timp. Cu toate acestea, în unele cazuri, se poate observa o formare unilaterală. Acest lucru se poate datora mai multor lucruri:

• Tumora lui Pancoast este un neoplasm specific care este localizat în partea superioară a plămânului;
• limfangita - procese inflamatorii în pereții vaselor limfatice;
• fistula atriovenoasă - o legătură între o arteră și o venă, poate fi formată artificial pentru a curăța sângele prin hemodializă pentru pacienții cu forme severe de insuficiență renală.

Degetele hipocratice sunt adesea unul dintre simptomele complexului Marie-Bamberger. Acesta este un sindrom care se manifestă printr-o serie de semne caracteristice. La pacienți, există o creștere a periostului simultan în mai multe zone, cel mai adesea sunt afectate falangele distale ale degetelor de la mâini și de la picioare. Și reacții inflamatorii se observă și în regiunea secțiunilor finale ale oaselor tubulare lungi (tibia, ulna și radius), care se manifestă printr-o reacție dureroasă. Cauzele sindromului Marie-Bamberger sunt bolile plămânilor, inimii și vaselor de sânge, tractului digestiv și alte patologii specifice. Cu o îndepărtare radicală (chirurgicală) a cauzei principale a bolii, există posibilitatea de dezvoltare inversă. În unele cazuri, starea periostului a revenit la normal în câteva luni.

Simptome

Puteți recunoaște degetele lui Hipocrate deja la examinarea inițială. Deoarece modificările sunt vizibile cu ochiul liber, diagnosticul are ca scop clarificarea cauzei simptomului. Procesul de formare a degetelor asemănătoare cu bețișoarele nu este însoțit de senzații dureroase și are loc treptat, așa că mulți pacienți sar peste primele etape ale dezvoltării sale.

În viitor, diagnosticul poate fi pus pe baza mai multor trăsături caracteristice:

• compactarea și proliferarea țesutului conjunctiv pe falangele distale ale degetelor, aceasta duce la dispariția unghiului Lovibond (este format din baza unghiei și țesuturile înconjurătoare);
• simptom de Shamroth - absența unui spațiu între bazele a două unghii, dacă le atașați unul la celălalt;
• creșterea plăcii unghiei;
• țesuturile moi situate la baza patului unghial devin prea moi și largi;
• votul unghiilor - atunci când este apăsat pe placa unghiei, devine elastic și se absoarbe.

Toate măsurătorile pot fi luate acasă. Trebuie înțeles că apariția degetelor hipocratice este un simptom periculos și însoțește bolile care amenință viața pacientului. Dacă bănuiți unul dintre semnele caracteristice, ar trebui să căutați urgent ajutor medical pentru diagnostic și tratament urgent, în ciuda lipsei de durere a procesului.

Formele bolii

Forma falangelor degetelor depinde de tipul de hipoxie și de caracteristicile individuale ale pacientului. Mai des, modificările apar simetric și afectează atât extremitățile superioare, cât și cele inferioare. Leziunile unilaterale sunt caracteristice patologiilor specifice ale inimii și plămânilor, în care doar o jumătate din corp suferă de hipoxie. Deci, există mai multe varietăți de degete hipocratice, în funcție de aspectul lor:

• „Ciocul papagalului” - asociat cu creșterea secțiunilor superioare ale falangelor terminale ale degetelor;
• „ochelari de ceas” - se formează atunci când țesutul conjunctiv crește în jurul plăcii unghiei, în urma căruia devine rotund și lat;
• „bețișoare” - falangele distale se îngroașă uniform și cresc în volum.

Îngroșarea degetelor este un proces nedureros, dar modificările patologice pot duce la modificări inflamatorii și dureri în periost.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul „degetelor lui Hipocrate” se poate face printr-o simplă examinare. Diagnosticul primar include confirmarea principalelor semne ale sindromului. Dacă curge izolat de complexul Marie-Bamberger, trebuie stabilite următoarele aspecte:

• absența unui unghi Lovibond normal - aceasta poate fi verificată prin sprijinirea părții anterioare a falangei digitale pe orice suprafață plană, precum și prin diagnosticarea simptomului Shamroth;
• elasticitate crescută a plăcii unghiei - atunci când apăsați pe partea superioară a unghiei, aceasta cade în țesuturile moi și apoi se nivelează treptat;
• o creștere a raportului dintre volumul falangei terminale a degetului în zona cuticulei și articulația interfalangiană, dar acest simptom nu apare la toți pacienții.

Pentru a determina cauza apariției unghiilor hipocratice, se efectuează o examinare completă. Include radiografia plămânilor, ultrasunetele inimii și a organelor abdominale, teste clinice și biochimice de sânge și urină. Dacă este necesar, puteți examina starea organelor individuale pe RMN sau CT - aceste metode de diagnosticare sunt considerate cele mai fiabile.

Puteți determina pe cont propriu aspectul degetelor hipocratice, dar diagnosticarea și tratamentul mai detaliate ar trebui efectuate numai într-o instituție medicală.

Tratament și prognostic

Metodele de terapie sunt selectate individual, în funcție de cauza apariției degetelor hipocratice. Acestea pot include terapia cu antibiotice, medicamente specifice care suprimă reacțiile autoimune, medicamente antiinflamatoare și alte medicamente. În unele cazuri, este indicată intervenția chirurgicală (înlăturarea neoplasmelor). Prognosticul depinde de succesul tratamentului bolii de bază, de vârsta pacientului și de caracteristicile individuale.

Degetele hipocratice de la picioare sunt un simptom care poate apărea mai întâi ca adult. Poate progresa lent și nu deranjează pacientul timp de câțiva ani, dar în unele cazuri apare rapid. Este posibil să se facă un diagnostic, inclusiv acasă, dar este posibil să se determine cauza acestui simptom numai pe baza unor studii suplimentare. Tratamentul suplimentar diferă și depinde de rezultatele unui diagnostic complet.

rezumat

Modificările falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare de tobă” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” (degete hipocratice) sunt un fenomen clinic binecunoscut, indicând posibila prezență a diferitelor boli, printre care principalele pozitia este ocupata de cei asociati cu intoxicatie endogene prelungita si hipoxemie, precum si de tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea manifestării acestui sindrom clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV etc.).

Apariția degetelor hipocratice precede adesea simptome mai specifice și, prin urmare, interpretarea corectă a acestui semn clinic, completată de rezultatele metodelor de cercetare de laborator, permite stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Cuvinte cheie

Degetele lui Hipocrate, diagnostic diferențial, hipoxemie.

Chiar și în cele mai vechi timpuri, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologiile pulmonare cronice (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural), și le-a numit „copițe”. De atunci, acest sindrom a fost numit pe numele lui - degetele lui Hipocrate (PG) (digiti Hippocratici).

Sindromul degetului hipocratic include două semne: „sticlă de clepsidră” (unghiile hipocratice – ungues Hippocraticus) și deformarea în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, HP este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (HOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a GES nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, trofism periostal afectat și inervație autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („ochelari de ceas”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă asemănătoare clubului sau în formă de con. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt mai grosiere.

Există mai multe modalități de a stabili o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare”.

Este necesar să se identifice netezirea unghiului normal dintre baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt comparate cu suprafețele din spate între ele, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii în mod normal nu se extinde în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Odată cu îngroșarea falangelor distale ale degetelor, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele neschimbate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare” raportul este inversat: C - D devine mai lung decât A - B (Fig. 2).

Un alt semn important al PG este valoarea unghiului ACE. Pe un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, cu „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate” cu sindrom paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în regiunea secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (adesea antebrațele și picioarele inferioare), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale, se pot observa osalgii sau artralgii pronunțate și dureri locale la palpare, la examinarea cu raze X se evidențiază un strat dublu cortical datorită prezenței unei benzi înguste și dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un interval ușor (simptom de „șine de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar, mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare (neoplasme benigne ale plămânilor, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici ai mediastinului, limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, boală pulmonară obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. Una dintre trăsăturile distinctive ale acestui sindrom în bolile non-tumorale este dezvoltarea pe termen lung (de-a lungul anilor) a modificărilor caracteristice ale aparatului osteoarticular, în timp ce în neoplasmele maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După un tratament chirurgical radical al cancerului, sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura „de rău augur” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de HP necesită interpretarea și implementarea corectă a metodelor de examinare instrumentală și de laborator pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația HP cu bolile pulmonare cronice, însoțită de intoxicație endogenă prelungită și insuficiență respiratorie (DR), este considerată evidentă: formarea lor se observă mai ales în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie - 60 -70% (timp de câțiva ani), empiem pleural - 40-60% (timp de 3-6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

Cu tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „ceas”. ochelari", îngroșarea, hiperemia și cianoza pliului unghiei ("degetele blânde ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, mărturisesc în favoarea unui prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (solului). zone de sticlă detectate prin tomografie computerizată) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în zonele de fibroză. PG este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de dezvoltare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu ELISA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

În bolile difuze ale țesutului conjunctiv care implică parenchimul pulmonar, PH reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. B. Holcomb și colab. a evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „copițe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniat faptul că trebuie subliniată o scădere persistentă a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea GOA la pacienții cu boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial și ale volumului expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat peste o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și a plămânilor, inclusiv cei cu manifestări cutanate, și în niciun caz nu am dezvăluit formarea PH. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii ale organelor toracice (alveolită fibrozată, tumori, tuberculoză).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Apariția relativ timpurie a GOA este tipică pentru pacienții cu azbestoză; această caracteristică indică un risc ridicat de deces. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză cu dezvoltarea HP, probabilitatea decesului la aceștia a crescut de cel puțin 2 ori.
GES au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune chestionați care suferă de silicoză; la unele dintre ele, alături de pneumoscleroza difuză, au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt descrise la muncitorii din fabrica de chibrituri care au fost în contact cu rodamina folosită la fabricarea lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată și de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția HP la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu un istoric lung de boală și în absența semnelor clinice de activitate a leziunii pulmonare, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesutul pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care s-a dezvoltat pe fundalul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazul leziunii interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, este detectată mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltarea rapidă a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” este una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar chiar și în absența bolilor precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest semn se dezvoltă conform legilor reacțiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă HP a crescut de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. S-a demonstrat dependența ratei de detecție a PG de forma morfologică a cancerului pulmonar: ajungând la 35% în varianta non-microcelulară, această cifră este de doar 5% în varianta cu celule mici.

Dezvoltarea HOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) de către celulele tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a constatat că în sângele pacienților cu cancer pulmonar cu simptome de PH, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel al pacienților fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați ca inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor „bătonului” în falangele distale ale degetelor este demonstrat în mod clar de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes a unei tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul cancerului pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

HP poate fi o manifestare paraneoplazică a tumorilor localizate în afara regiunii pulmonare și poate chiar precede primele manifestări clinice ale tumorilor maligne. Formarea lor este descrisă într-o tumoare malignă a timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PH în tumorile maligne ale glandei mamare, mezoteliom pleural, care nu a fost însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemii, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. cu recidiva tumorala. Într-una dintre observații, regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor a fost enunțată cu chimioterapie și radioterapie de succes pentru limfogranulomatoză.

Astfel, HP, împreună cu diferitele tipuri de artrită, eritemul nodos și tromboflebita migrantă, se numără printre manifestările extraorganice, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” poate fi presupusă cu formarea lor rapidă (în special la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și în combinație cu alte posibile semne extraorganice, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articular și tromboză recurentă de diferite localizări.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale HP este considerată malformații cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare, observați în clinica Mauo timp de 15 ani, astfel de modificări ale degetelor au fost înregistrate în 19%; au depășit hemoptizia (14%), dar au fost inferioare suflurilor peste artera pulmonară (34%) și dificultății de respirație (57%).

R. Khousam şi colab. (2005) au descris un accident vascular cerebral ischemic de origine embolica care s-a dezvoltat la 6 saptamani dupa nastere la o pacienta de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice de la inima stângă la dreapta, inclusiv cele formate în urma intervențiilor chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect septal atrial. În perioada care a trecut de la operație, semnificația ei hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după a cărei corectare aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția HP la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației, vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele non-cardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” în IE poate depăși 50%. În favoarea EI la un pacient cu HP, mărturisesc febră mare cu frisoane, creșterea VSH și leucocitoză; se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite variante de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unor centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA este de obicei combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene păianjen”.
S-a stabilit o relație între formarea GOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG, de regulă, nu este detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant în copilărie, inclusiv atrezia congenitală a căilor biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor sub formă de „copițe” în boli, inclusiv cele menționate mai sus (boli pulmonare cronice, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțită de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile degetelor. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și a factorului de creștere vasculară. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor de tip 1a și 2a induși de hipoxie.

În dezvoltarea modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, o depășește semnificativ pe cea a persoanelor sănătoase.
Este dificil de explicat mecanismele formării PG în bolile inflamatorii cronice intestinale, pentru care hipoxemia nu este tipică. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (nu sunt caracteristice colitei ulcerative), în care o modificare a degetelor, cum ar fi „bețișoare”, poate precede manifestările intestinale reale ale bolii.

Numărul de motive probabile pentru modificarea falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „ochelari de ceas” continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. a constatat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu sindrom antifosfolipidic primar, în timp ce nu au fost detectate semne de afectare trombotică a patului vascular pulmonar. Formarea PG este descrisă și în boala Behcet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG este considerat printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI care este caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” sunt descrise la utilizatorii de medicamente nu numai intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, la fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG se înregistrează la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate cu HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic, în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculozei pulmonare, ceea ce este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosis în probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, care nu este asociată cu boli ale organelor interne, care are adesea un caracter familial (sindromul Touraine-Solanta-Gole). Este diagnosticat doar cu excluderea majorității cauzelor care pot provoca apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor alterate, transpirație crescută. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se afirmă prezența PG la membrii aceleiași familii, este necesar să se ia în considerare posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, neînchiderea canalului arterios). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” necesită diagnosticul diferențial al diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Boala pulmonară interstițială, în primul rând ELISA, este una dintre cele mai frecvente cauze ale HP; severitatea acestui fenomen clinic poate fi folosită pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea ca acest fenomen clinic să apară și în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bibliografie

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveolita fibrozată idiopatică și cancerul bronhiolo-alveolar // Arh. Pat. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Măști” de endocardită infecțioasă subacută // Ter. arc. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Degetele hipocratice: semnificație clinică, diagnostic diferențial.Klin. Miere. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Idei moderne despre patogeneza alveolitei fibrozante // Ter. arc. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Factorul de creștere endotelial vascular (VEGF)-A și factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) joacă un rol central în patogeneza clubbingului digital // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Inversarea clubbingului digital după transplantul pulmonar la pacienții cu fibroză chistică: un indiciu pentru patogeneza clubbingului // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalența clubbing-ului digital în carcinomul bronhogenic printr-un nou indice digital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Degetele hipocratice în boala lui Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Clubbing digital reversibil în leucemia mieloidă acută // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infectie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindroame paraneoplazice în 68 de cazuri de carcinom pulmonar non-mici rezecabil: pot ajuta la depistarea precoce? // Med. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Bataia degetelor in dependenta de heroina // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubing în boala Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Instanțele I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Semnificația băturilor cu degetele în azbestoză // Torax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia clubbing-ului și osteoartropatiei hipertrofice // Eur. J.Clin. Investi. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Bâtă iatrogenă a degetelor // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as an indicator for bronhial carcinom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindroame reumatice paraneoplazice // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindrom hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Clubbing digital asociat cu polimiozită și boală pulmonară interstițială // Piept. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensiune arterială portopulmonară și sindrom hepatopulmonar // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubul degetelor și proliferarea mușchilor netezi în modificările fibrotice ale plămânilor la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică // Piept. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Cianoză centrală și clubbing la o tânără de 18 ani în perioada postpartum care prezintă un accident vascular cerebral // Am. J. Med. sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindrom hepatopulmonar cu hipoxemie progresivă ca indicație pentru transplantul de ficat: rapoarte de caz și revizuire a literaturii // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Tineri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing în pneumonita de hipersensibilitate. Prevalența sa și posibilul rol prognostic // Arh. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Inversarea clubului digital după transplantul pulmonar // Șah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Factorul de creştere endotelial vascular şi osteoartropatia hipertrofică // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleza J.C. Clubbing: o actualizare privind diagnosticul, diagnosticul diferențial, patofiziologia și relevanța clinică // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Clubbing digital și cancer pulmonar // Piept. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Grupul operativ ESC. Ghid ESC privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul endocarditei infecțioase // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatie hipertrofică primară (sindrom Touraine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Întunecarea degetelor în sarcoidoză // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Relația dintre clubul digital și nivelul seric al hormonului de creștere la pacienții cu cancer pulmonar // Monaldi Arch. Piept dis. - 1996. - 51. - 185-187.

LECȚIA 21-7 SIMPTOMUL BITȚELOR DE DROGURI Simptomul bețișoarelor (degetele lui Hipocrate) - îngroșarea în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini mai rar decât degetele picioarelor în bolile cronice ale inimii, plămânilor, ficatului cu o deformare caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, atunci când este apăsat pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. O astfel de îngroșare însoțește diferite boli, adesea înaintea simptomelor mai specifice ale bolii. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura dintre acest simptom cu cancerul pulmonar. Simptomul tobelor nu este o boală independentă, ci este un semn destul de informativ al altor boli, procese patologice și decurge imperceptibil la început, deoarece nu provoacă durere. Îngroșarea falangelor terminale se poate dezvolta pe parcursul a mulți ani, iar în unele boli timp de câteva luni (abces pulmonar). CAUZE Unul dintre principalele motive pentru formarea unui simptom de tobe este scurgerea sângelui de la dreapta la stânga - intrarea sângelui venos în patul arterial ocolind plămânii sau zonele ventilate din ele, ceea ce duce la o scădere a oxigenului. conținut în sânge, dezvoltarea hipoxemiei, hipoxiei și, în cele din urmă, la dilatarea vaselor falangelor unghiilor de la degete. Evacuarea sângelui este însoțită de o creștere a P (A-a) O2 - diferența alveolo-arterială a presiunii parțiale a oxigenului. Presiunea parțială a oxigenului din sângele arterial (PaO2) nu crește odată cu inhalarea oxigenului 100% (O2). Șuntul de la dreapta la stânga poate fi intracardiac sau intrapulmonar. Șuntarea intracardiacă a sângelui de la dreapta la stânga - o lovire directă a sângelui de la inima dreaptă la stânga, cea mai caracteristică malformațiilor cardiace cianotice congenitale (defect de sept atrial, defect de sept ventricular, tetralogia Fallot) și endocardita infecțioasă. Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga - cel mai adesea apare în bolile însoțite de ventilație afectată cu perfuzie normală a alveolelor. Acest lucru se datorează microatelectaziei diseminate multiple - colapsul alveolelor pulmonare din cauza compresiei plămânului, blocării bronhiilor (de exemplu, mucus, tumoră) și, de asemenea, din cauza obstrucției și ocluziei (permeabilitate afectată) a capilarelor pulmonare. Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga apare pe fondul bolilor pulmonare de lungă durată: cancer pulmonar bronșic, bronșiectazie, empiem pleural, abces pulmonar, alveolită. Mai rar, șuntarea intrapulmonară a sângelui are loc prin fistule arteriovenoase. Ele pot fi congenitale (de exemplu, telangiectazii hemoragice ereditare) sau dobândite și pot apărea în orice organ, deși se găsesc cel mai frecvent în plămâni. REFLECȚIA SIMPTOMULUI BÂȚILOR DE TOBĂ Fig. 76a, un bărbat de 31 de ani. Telangiectazie hemoragică ereditară, sângerări nazale recurente, un simptom al bețișoarelor în stadiul inițial al bolii. Fig. 76b, bărbați, boală cardiacă cianotică, un simptom al bețișoarelor în stadiul final al bolii. Link către Fig.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Telangiectazia hemoragică (boala Osler-Weber-Rendu) este o boală bazată pe inferioritatea endoteliului vascular (celule vasculare), în urma căreia se formează multiple angioame și telangiectazii (anomalii capilare) pe diferite părți ale pielii și mucoaselor. buzele, gura și organele interne. ) care sângerează. Inferioritatea congenitală a vaselor organelor interne se manifestă prin anevrisme arteriovenoase, care sunt cel mai adesea localizate în plămâni, mai rar în ficat, rinichi, splină și contribuie la dezvoltarea bolilor cardiace pulmonare. SIMPTOMUL BASTONELOR DE DROGURI - indică un conținut scăzut de oxigen în țesuturi (hipoxie) și dezvoltarea bolilor cardiace pulmonare, a căror cauză în acest caz este telangiectazia hemoragică. Cu un simptom de bețișoare de tobă, găurile de pe cuie sunt aproape întotdeauna lărgite (Fig. 76a și Fig. 76b). GĂURI MARI PE unghii, precum și absența lor, indică o încălcare a metabolismului calciului în organism. Uneori, gaura crește doar pe un deget. Unul dintre principalele motive pentru creșterea găurilor pe unghii este deficitul de magneziu (Fig. 75). Link către Fig.75.