Inervația autonomă a ochiului (lezarea nucleelor lui Yakubovich - sindromul Bernard-Horner). Inervația autonomă a ochiului
Vom lua în considerare sisteme autonomeîn măsura în care participă la structura organului vederii.
Atâta timp cât vechiul vedere, conform căreia două sisteme din organism - simpatic și parasimpatic - joacă un rol opus. Sistemul simpatic este un sistem de alarmă. Sub influența fricii și a furiei, este activat și permite organismului să facă față situațiilor de urgență; in acelasi timp, metabolismul este setat la un consum crescut, la disimilare. În schimb, sistemul parasimpatic este setat la o stare de repaus, consum economic în procesul de metabolism, asimilare.
la neuronul central transmite excitația în continuare la numeroși neuroni periferici. O excitaţie mai puternică, în plus, provoacă prin nn. eliberarea splanhnici de adrenalină din glandele suprarenale. Ambele căi desfășoară așa-numitele reacții de masă. În sistemul parasimpatic, prin contrast, lanțurile de neuroni sunt folosite în rânduri; din această cauză, răspunsurile la organele terminale sunt mai limitate și mai precis calculate (de exemplu, reacția pupilei).
În plus, ambele sisteme diferă unele de altele prin mediatorii lor. Pentru sistemul simpatic, transmițătorul neuroumoral al excitației către organul terminal periferic este adrenalina, pentru sistemul parasimpatic este acetilcolina. Această regulă, însă, nu este valabilă în toate cazurile. Deci, de exemplu, atunci când fibrele „simpatice” care se termină la pilomotorii și glandele sudoripare sunt excitate, este eliberată acetilcolina și transferul excitației de la neuronul preganglionar la cel postganglionar în întregul sistem simpatic, precum și în sistemul parasimpatic este efectuată și prin acetilcolină.
Explorarea căilor aferenteîn cadrul sistemelor autonome este abia la început și, probabil, noi date fundamentale în acest sens vor fi obținute în următorii ani. În cadrul acestui articol, ne ocupăm în principal de conductori eferenți. Dintre căile aferente prin care sistemul autonom este adus în excitare, ne vom familiariza mai târziu cu neuronii somatici.
Deteriorarea în situsul A ar provoca ptoză, în situsul B - ptoză și mioză, în situsul C - enoftalmia și în locul D - toate componentele sindromului Herner (după Walsh)În zona ochi Următoarele organe sunt inervate de sistemul simpatic: m. pupile dilatatoare, mușchi neted care ridică pleoapa m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landshgrem - Landstrom) - de obicei o persoană are un mușchi rudimentar dezvoltat întins peste fisura orbitalis inferioară, glanda lacrimală (care are și inervație parasimpatică), vasele de sânge și glandele sudoripare ale pielii a feței. De menționat că m. pupilele sfincterului, pe lângă parasimpatice, au și inervație simpatică; ca răspuns la iritația simpatică, se relaxează instantaneu. Același lucru este valabil și pentru mușchiul ciliar.
Recent expuse chiar să te îndoiești de prezența unui dilatator la un iepure. Expansiunea pupilei care apare ca răspuns la iritația simpatică se explică prin contracția activă a vaselor de sânge în stroma irisului și inhibarea contracției sfincterului. Ar fi prematur, totuși, să transferăm omului aceste opinii.
Toate merg la cele de mai sus organe terminale nevrita postganglionaraîși au originea în ganglionul cervical superior. Ele însoțesc carotis extern (glandele sudoripare) și carotis interna; cu acestea din urmă pătrund a doua oară în cavitatea craniană, astfel încât aici, ca plexuri simpatice, împletesc diverse alte structuri (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervical superius este ultimul membru al unui lanț lung de ganglioni, care, sub forma unui trunchi de margine, se întinde pe ambele părți de la gât până la sacrum de-a lungul coloanei vertebrale. Nevrita care se extinde de la ganglionii trunchiului de frontieră până la periferie sunt numite „postganglionare”; sunt fără carne (rami communicantes grisei). Nevrita preganglionară, care asigură transmiterea excitației de la sistemul nervos central la trunchiul limită, provine din celulele situate în coarnele laterale ale măduvei spinării. În mod colectiv, aceste celule alcătuiesc columna intermediolateralis; se întind aproximativ de la primul segment toracic până la al doilea segment lombar al măduvei spinării. În consecință, numai aceste segmente (cu rădăcini anterioare) părăsesc fibre preganglionare (sistem autonom toraco-lombar); aceste fibre sunt pulpoare (rami communicantes albi).
fibre preganglionare, alimentând ganglionul cervical, iese din măduva spinării cu rădăcinile C8, Th1 și Th2. Odată cu iritarea segmentelor corespunzătoare ale măduvei spinării (marginea superioară a C6, marginea inferioară a Th4), apare dilatarea pupilei. În acest sens, capătul superior al coloanei intermediolateralis este numit centrum cilospinale (Budzhe-Bubge).
Despre cel mai înalt situat simpatic " centre» există doar presupuneri mai mult sau mai puțin bine întemeiate. Din nucleul paraventricular al hipotalamusului, care degenerează după distrugerea ganglionului simpatic cervical superior (dar și după distrugerea nucleului vagului), par să apară impulsuri către stațiile de transmisie simpatică mai profundă. În mezencefalul din apropierea nucleului nervului oculomotor și în medulara oblongată din vecinătatea nucleului nervului hipoglos, se sugerează și prezența centrilor simpatici. Presupunerea cea mai consecventă cu realitatea este că excitația simpatică din hipotalamus printr-un lanț de neuroni scurti din substanța neagră este transmisă centrului cilospinal (Budge).
După ce s-a spus deja despre corticolizarea funcțiilor trunchiului cerebral, pare de la sine înțeles că cortexul cerebral afectează și sistemul autonom (vasomotor, pilomotor, tractul gastrointestinal). Stimularea electrică a celui de-al doilea gir frontal (câmpul 8, conform lui Brodmann) determină o expansiune bilaterală a pupilelor și a fisurilor palpebrale, ceea ce sugerează prezența fibrelor corticofuge neîncrucișate și încrucișate. Mai jos de hipotalamus, în întregul sistem simpatic, se pare că nu mai există schimb de fibre între jumătatea dreaptă și stânga a corpului.
Înfrângerea nucleilor Yakubovich sau a fibrelor care provin din ele duce la paralizia sfincterului pupilei, în timp ce pupila se extinde datorită predominării influențelor simpatice (midriaza). Înfrângerea nucleului Perlea sau a fibrelor care provin din acesta duce la o încălcare a acomodării.
Înfrângerea centrului cilio-spinal sau a fibrelor care provin din acesta duce la o îngustare a pupilei (mioză) datorită predominării influențelor parasimpatice, la retragerea globului ocular (enoftalmie) și la o ușoară cădere a pleoapei superioare.
Această triadă de simptome- mioza, enoftalmia si ingustarea fisurii palpebrale - se numeste sindrom Bernard-Horner. Cu acest sindrom, uneori se observă și depigmentarea irisului.
Sindromul Bernard-Horner este cauzat mai des de deteriorarea coarnelor laterale ale măduvei spinării la nivelul C 8 - D 1 sau a secțiunilor cervicale superioare ale trunchiului simpatic limită, mai rar de o încălcare a influențelor centrale asupra ciliului. -centrul spinal (hipotalamus, trunchi cerebral). Iritația acestor departamente poate provoca exoftalmie și midriază.
Pentru a evalua inervația autonomă a ochiului, se determină reacțiile pupilare. Examinați reacția directă și prietenoasă a elevilor la lumină, precum și reacția pupilară la convergență și acomodare. La identificarea exoftalmiei sau enoftalmiei, trebuie luate în considerare starea sistemului endocrin, caracteristicile familiale ale structurii feței.
„Nurologia copiilor”, O. Badalyan
sistemul parasimpatic inervează sfincterul pupilar, mușchiul ciliar și glanda lacrimală din zona ochilor.
A) Sfincterul pupilarși muschiul ciliar fibrele „postganglionare” periferice (cenusii, necarnoase) care merg catre acesti ambii muschi netezi se indrepta din ganglionul ciliar. Locul de descărcare a fibrelor pregangliopar (albe, pulpoare) sunt nuclei autonomi limitati din mezencefalul în imediata apropiere a nucleilor de celule mari ale nervului oculomotor.
Acestea sunt " celula mica» nucleul lateral al lui Edinger-Westphal pentru pupila homolaterală și nucleul medial al lui Perlia pentru acomodare (și constricție pupilară concomitentă la ambii ochi?). Aceste fibre ies din trunchiul cerebral împreună cu nervul oculomotor (III), merg mai departe în trunchiul acestuia și într-o ramură la m. oblic interior la ganglionul ciliar. După îndepărtarea ganglionului ciliar, reacția pupilară la convergență poate persista, iar în cazuri rare și reacția la lumină.
În acest fel, unele fibre parasimpatice parcă ar fi ocolit ganglionul ciliar. După îndepărtarea ganglionului ciliar, a fost descrisă și atrofia irisului.
b) Glanda lacrimală. Fibrele postganglionare provin din ganglionul spbenopalatinum. Prin n. zygomaticus ajung la ramus lacrimalis n.trigemini si merg cu el la glanda. Fibrele preganglionare provin din nucleul salivator superior din medulara oblongata; din același nucleu provin fibre preganglionare pentru glandele salivare sublinguale și submandibulare. Ele merg inițial împreună în n. intermedine, apoi fibrele pentru glanda lacrimală se ramifică și fac parte din n. petrosus superficial major merg la ganglion.
Din cele de mai sus, se poate observa că, spre deosebire de cele simpatice, acestea sunt situate în apropierea organelor terminale periferice și uneori chiar în interiorul acestora din urmă. Acestea din zona capului includ și ganglionul submaxilar (pentru glanda lacrimală sublinguală și submandibulară) și ganglionul otic (pentru glanda parotidă). De asemenea, trebuie remarcat faptul că fibrele parasimpatice preganglionare provin doar din trunchiul cerebral (sistemul autonom craniobulbar) și măduva spinării sacrale, în timp ce fibrele simpatice provin din segmentele sternolombare.
Cunostintele noastre despre centrii parasimpatici suprasegmentali chiar mai imperfect decât centrii simpatici. Se crede că acesta este nucleul supraoptic din hipotalamus, care are legături cu pâlnia hipofizară. Cortexul cerebral controlează și funcțiile parasimpatice (inima, tractul gastrointestinal, vezica urinară etc.). Odată cu iritația lobului frontal, împreună cu constricția pupilei, s-a remarcat și lacrimarea. Iritația zonei peristriate (câmpul 19, conform lui Brodmann) a cauzat constricția pupilei.
În general, organizarea unui sistem autonom pare a fi chiar mai complexă decât organizarea sistemului somatic. Doar ambele legături terminale sunt clar conturate în lanțurile eferente ale neuronilor: fibre preganglionare și postganglionare. În organele terminale, fibrele parasimpatice și simpatice sunt atât de strâns amestecate încât nu se pot distinge histologic unele de altele.
1. Inervația autonomă a ochiului.
Ochiul este inervat atât de fibre parasimpatice, cât și de cele simpatice. Primele merg ca parte a nervului oculomotor din nucleul său accesoriu, axonii lor sunt întrerupți în ganglion. ciliare, fibre postsinaptice din care se abordează m. pupilele sfincterului. Ca rezultat al conducerii impulsurilor de-a lungul acestei căi eferente, are loc constricția pupilei. Aceste fibre sunt partea eferentă a arcului reflexului pupilar la lumină (vezi Fig. 62). Odată cu înfrângerea conductorilor parasimpatici (celulele nucleului, fibrele preganglionare, nodul ciliar cu fibrele sale postganglionare), pupila se dilată din cauza contracției unui alt mușchi neted - așa-numita pupile dilatatoare, care primește inervație simpatică. Nucleul central posterior al nervului oculomotor inervează mușchiul ciliar. Dacă această inervație este perturbată, acomodarea se schimbă. Corpurile neuronilor simpatici sunt localizate în coarnele laterale ale măduvei spinării. Axonii acestor celule (Fig. 83, a) ca parte a rădăcinilor anterioare ies din canalul rahidian și, sub forma unei ramuri de legătură, pătrund în primii noduri toracice și cervicale inferioare ale trunchiului simpatic (adesea acești ganglioni sunt combinate într-un nod numit stelat). Fibrele, fără întrerupere, trec prin ea și prin nodul cervical mijlociu și se termină la celulele nodului simpatic cervical superior. Fibrele postganglionare (postsinaptice) împletesc peretele arterei carotide interne, prin care intră în cavitatea craniană, iar apoi prin artera oftalmică-1 ajung pe orbită și se termină într-un mușchi neted cu fibre localizate radial - m. pupile dilatatoare, cu contracția cărora pupila se extinde. În plus, fibrele simpatice sunt în contact cu mușchiul care extinde fisura palpebrală (m. tarsalis superior), și cu mușchii netezi ai fibrei orbitei (așa-numiții mușchi oculari Müllerian). Când impulsurile care trec prin fibrele simpatice la orice nivel de la măduva spinării la globul ocular sunt oprite, apare o triadă de simptome pe lateral (Fig. 83.6.): Constricția pupilei (mioză) din cauza paraliziei dilatatorului; îngustarea fisurii palpebrale (ptoza) ca urmare a afectarii m. tarsal; retracția globului ocular (enoftalmie) din cauza parezei fibrelor musculare netede ale țesutului retrobulbar. Această triadă de simptome este denumită sindromul Claude Bernard-Horner. Cel mai adesea, apare atunci când cornul lateral al măduvei spinării este deteriorat (tumoare, înmuiere, hemoragie) în zona segmentelor Ex - Ti ale nodului simpatic cervical stelat sau superior, de exemplu, când nodul este blocat cu 0,25. - soluție 0,5% de novocaină (30-15 ml), când tumora comprimă vârful plămânului etc. n., în caz de afectare a peretelui carotidei interne sau arterei oftalmice. Celulele coarnelor laterale ale măduvei spinării (centrum ciliospinale) sunt abordate de fibre din cortexul cerebral și hipotalamus. Acești conductori circulă în secțiunile laterale ale trunchiului cerebral și segmentele cervicale ale măduvei spinării. Prin urmare, cu o leziune focală a unei jumătăți a trunchiului cerebral, în special, părțile posterolaterale ale medulei oblongate, împreună cu alte simptome, apare triada Claude Bernard-Horner (de exemplu, cu sindromul Wallenberg-Zakharchenko). Odată cu iritația fibrelor simpatice care se îndreaptă spre globul ocular, are loc dilatarea pupilei, este posibilă o ușoară expansiune a fisurii palpebrale și exoftalmie (sindromul Pourfure du Petit). Cu sindromul Claude Bernard-Horner, uneori se observă depigmentarea irisului. În ultimii ani, s-a atras atenția asupra stării de culoare a irisului și asupra posibilității de a utiliza modificările acestuia pentru a diagnostica boli ale organelor interne, inclusiv ale capului. Conexiunea anatomică a irisului cu alte organe și țesuturi se realizează prin sistemul nervos trigemen, care primește impulsuri din formarea reticulară a trunchiului cerebral. Informațiile despre starea organelor interne la formațiunea reticulară vin prin sistemul de sensibilitate proprioceptivă și interoceptivă ca parte a cordurilor posterioare ale măduvei spinării și de la ochi - prin fibrele nervului optic până la talamus. Modalitățile de inervație simpatică, care are un efect trofic asupra irisului, au fost discutate mai sus. Conexiunile sinaptice ale acestor structuri simpatice cu formațiunea reticulară și neuronii talamici sunt destul de posibile în trunchiul cerebral și segmentele cervicotoracice ale măduvei spinării. Se presupune că există anumite zone de proiecție ale corpului uman și organe pe irisul ochiului. Creierul este reprezentat în sectorul de la 11 la 13 pe cadranul ceasului (Fig. 84). Semnificația patologică este atașată modificărilor inelului autonom (retracție și alungire, culoarea acestuia - aspectul de „zgură”), inelul adaptiv (nerv) (forma ovală, întreruperea arcului), defecte ale culorii irisului ( lacune, care sunt evaluate după localizare, zonă, adâncime, formă și culoare). Semnele distrofice ale irisului se dezvăluie sub formă de lumina soarelui (crăpături întunecate), margine distrofică (marginea fumurie întunecată de-a lungul periferiei irisului), rozariu limfatic (pete albe, roz și maro), inel de sodiu (inel alb cu diferite nuanțe). în acea parte a sclerei, care, parcă acoperă corneea), sau inelul sodiu-lipidic (cu ateroscleroză), etc.
Pentru a evalua inervația autonomă a ochiului, se determină reacțiile pupilare la lumină (directe și prietenoase), precum și la convergență și acomodare. La detectarea enoftalmiei sau exoftalmiei, trebuie luată în considerare starea sistemului endocrin (prezența tireotoxicozei), vasele cerebrale (prezența anevrismului sinocarotidian arteriovenos).
S-m Argyle-Robertson (imobilitatea disociată a pupilelor) - absența unui reflex luminos direct și indirect al pupilei, menținând în același timp un reflex de acomodare și convergență. Reacțiile pupilare la stimulii senzoriali și psihici sunt absente sau reduse. mioza. Anizocorie sau deformare pupilară. Patogmonic pentru neurolues sau hidrocefalie internă cu apeduct dilatat.
S-m Reacție pupilară eidi-tonică, mai des unilaterală, areflexie tendinoasă. Pupila implicată în proces este ușor dilatată. Reacția directă și prietenoasă la lumină este absentă sau cu greu observabilă. Sub acțiunea midriaticilor, pupila se extinde, colinergicele se îngustează. Nu există atrofie a irisului.
fasciculele și fibrele nervoase parasimpatice trec împreună cu nervul oculomotor și provin din nucleul Yakubovich-Edinger-Westphal. Axonii celulelor nervoase din acesti nuclei, fibre presinaptice, sunt intrerupti in nodul ciliar situat in orbita. De la nodul ciliar, fibrele postsinaptice trec la mușchiul irisului, pupila constrictoare și mușchiul ciliar. Constricția pupilei apare atunci când un impuls nervos apare sub influența iritației ușoare a receptorilor retinieni.
Astfel, acest grup de fibre parasimpatice care se extinde din partea anterioară a nucleului face parte din arcul reflexului pupilar către lumină.
Cu diverse tulburări ale inervației parasimpatice a ochiului, care pot capta diferite zone ale căii, și anume: structurile celulare ale nucleului Yakubovich-Edinger-Westphal, fibrele preganglionare, nodul ciliar și fibrele sale postganglionare. În acest caz, trecerea unui impuls nervos este întreruptă sau oprită. Ca urmare a unor astfel de încălcări, pupila se extinde din cauza paraliziei sfincterului pupilei și reacția pupilară la lumină este perturbată.
Mușchiul ciliar (ciliar), constând din fibre musculare netede, primește inervație din spatele nucleului Yakubovich-Edinger-Westphal. În diferite condiții patologice, există o încălcare a inervației acestui mușchi, ceea ce duce la o slăbire sau paralizie a acomodării ochiului și o încălcare sau absență a constricției pupilare în timpul convergenței.
Inervație simpatică
(modul direct4)
În coarnele laterale ale vertebrelor cervicale (C vIII) și vertebrelor toracice (TI) există celule ale neuronilor simpatici ai măduvei spinării. Ca parte a rădăcinilor anterioare, axonii acestor celule nervoase ies din canalul spinal, iar apoi fibrele nervoase pătrund în nodurile cervicale inferioare și primii toracici ai trunchiului simpatic sub forma unei ramuri de legătură. Adesea, aceste noduri sunt combinate într-un singur nod mai mare, care se numește „stea”. Fibrele nervoase trec prin ganglionul stelat fără întrerupere.
Fibrele simpatice postganglionare învăluie peretele arterei carotide interne, împreună cu care pătrund în cavitatea craniană. Apoi se separă de artera carotidă, ajung pe orbită și intră în ea cu prima ramură a nervului trigemen. Fibrele nervoase simpatice se termină în fibre musculare netede ale irisului care dilată pupila. Contracția acestui mușchi determină dilatarea pupilei.
Fibrele nervoase simpatice inervează și fibrele musculare netede m. tarsalis (mușchiul lui Muller). Odată cu contracția acestui mușchi, are loc o oarecare expansiune a fisurii palpebrale. Fibrele nervoase simpatice inervează, de asemenea, un strat de mănunchiuri de fibre musculare netede în zona fisurii orbitale inferioare și o acumulare de fibre musculare netede situate în jurul globului ocular.
În diferite condiții patologice, atunci când impulsurile sunt întrerupte de-a lungul fibrelor simpatice la orice nivel - de la măduva spinării la orbită și globul ocular, apare o triadă de simptome pe partea leziunii (dreapta și stânga), denumită Bernard- Sindromul Horner (enoftalmie, constricție pupilară și o oarecare cădere a pleoapei superioare).
Pentru a identifica condițiile patologice ale ochiului asociate cu inervația autonomă, este necesar să se determine reacțiile pupilare la lumină (directe și prietenoase), să se verifice starea de convergență și acomodare, precum și prezența sau absența enoftalmiei și să se efectueze teste farmacologice.
