Tema cursului: colecistita acută. Colecistita acută (K81.0) Chirurgie spitalicească de colecistită acută
Colecistita acuta- simptome și tratament
Ce este colecistita acută? Vom analiza cauzele apariției, diagnosticul și metodele de tratament în articolul dr. Razmakhnin E.V., un chirurg cu o experiență de 22 de ani.
Definiţia disease. Cauzele bolii
Colecistita acuta este un proces inflamator rapid progresiv în vezica biliară. Pietrele localizate în acest organ sunt cea mai frecventă cauză a acestei patologii.
Aproximativ 20% dintre pacienții internați în spitalul chirurgical de gardă sunt pacienți cu forme complicate, care includ colecistita acută. La pacientii mai in varsta, aceasta boala este mult mai frecventa si mai severa din cauza numarului mare de boli somatice preexistente. În plus, odată cu vârsta, crește procentul de apariție a formelor gangrenoase de colecistită acută. Colecistita acută acalculoasă este mai puțin frecventă și este rezultatul unor boli infecțioase, boli vasculare (tromboză de arteră chistică) sau sepsis.
Boala este de obicei cauzată erori în alimentație - aportul de alimente grase si condimentate, ceea ce duce la formarea intensa a bilei, spasm al sfincterelor la nivelul cailor biliare si hipertensiune biliara.
Factorii care contribuie sunt boli de stomac , și în special gastrită cu aciditate scăzută. Acestea conduc la o slăbire a mecanismelor de protecție și la pătrunderea microflorei în tractul biliar.
La tromboza arterei chistice pe fondul patologiei sistemului de coagulare a sângelui și a aterosclerozei, este posibilă dezvoltarea unei forme gangrenoase primare de colecistită acută.
Factori provocatori, dacă sunt prezenți colelitiaza poate servi și ca activitate fizică, plimbare „sacadată”, ceea ce duce la deplasarea pietrei, blocarea canalului cistic și activarea ulterioară a microflorei în lumenul vezicii urinare.
Colelitiaza existentă nu duce întotdeauna la dezvoltarea colecistitei acute, este destul de dificil de prezis acest lucru. De-a lungul vieții, pietrele din lumenul vezicii urinare pot să nu se manifeste sau pot duce în cel mai inoportun moment la o complicație gravă cu amenințare pentru viață.
Dacă aveți simptome similare, consultați-vă medicul. Nu vă automedicați - este periculos pentru sănătatea dumneavoastră!
În tabloul clinic al bolii se disting sindroamele dureroase, dispeptice și de intoxicație.
De obicei debutul bolii se manifestă prin colici hepatice: durere intensă în hipocondrul drept, care iradiază în zona lombară, supraclaviculară și epigastru. Uneori, în prezența simptomelor de pancreatită, durerea poate deveni zona zoster. Epicentrul durerii este de obicei localizat în așa-numitul punct Ker, situat la intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și marginea arcului costal. În acest moment, vezica biliară este în contact cu peretele abdominal anterior.
Apariția colicii hepatice se explică printr-o hipertensiune biliară (biliară) în creștere bruscă pe fondul unui spasm reflex al sfincterelor localizate în tractul biliar. O creștere a presiunii în sistemul biliar duce la mărirea ficatului și la întinderea capsulei Glisson care acoperă ficatul. Și deoarece capsula conține un număr mare de receptori ai durerii (adică noceroreceptori), acest lucru duce la apariția unui sindrom de durere.
Poate dezvoltarea așa-numitului sindrom Botkin colecistocardic. În acest caz, cu colecistita acută, durerea apare în regiunea inimii și pot apărea chiar modificări ECG sub formă de ischemie. O astfel de situație poate induce în eroare medicul și, ca urmare a supradiagnosticării (opiniei medicale eronate) a bolii coronariene, riscă să nu recunoască colecistita acută. În acest sens, este necesară înțelegerea cu atenție a simptomelor bolii și evaluarea tabloului clinic în ansamblu, ținând cont de istoricul și datele paraclinice. Apariția sindromului Botkin este asociată cu prezența unei conexiuni parasimpatice reflexe între vezica biliară și inimă.
După oprirea colicilor hepatice, durerea nu dispare complet, ca în colecistita cronică calculoasă. Devine oarecum plictisitoare, capătă un caracter permanent de spargere și se localizează în hipocondrul drept.
În prezența formelor complicate de colecistită acută, sindromul durerii se modifică. Odată cu apariția perforației vezicii biliare și dezvoltarea peritonitei, durerea devine difuză în tot abdomenul.
Sindromul de intoxicație se manifestă prin febră, tahicardie (frecvență cardiacă crescută), piele uscată (sau, dimpotrivă, transpirație), lipsa poftei de mâncare, cefalee, dureri musculare și slăbiciune.
Gradul de creștere a temperaturii depinde de severitatea inflamației în curs de desfășurare a vezicii biliare:
- în cazul formelor catarale, temperatura poate fi subfebrilă - de la 37 ° C la 38 ° C;
- cu forme distructive de colecistită - peste 38 ° C;
- în cazul unui empiem (abces) al vezicii biliare sau al unui abces perivesical, este posibilă temperatura agitată cu creșteri și scăderi bruște în timpul zilei și transpirație torenţială.
Sindromul dispeptic se exprimă sub formă de greață și vărsături. Vărsăturile pot fi fie unice, fie multiple, cu afectare concomitentă a pancreasului, care nu aduce o ameliorare.
Patogeneza colecistitei acute
Anterior, se credea că principalul factor care duce la dezvoltarea colecistitei acute este bacterian. În conformitate cu aceasta, tratamentul a fost prescris pentru a elimina procesul inflamator. În prezent, ideile despre patogeneza bolii s-au schimbat și, în consecință, tacticile de tratament s-au schimbat.
Dezvoltarea colecistitei acute este asociată cu un bloc al vezicii biliare, care declanșează toate reacțiile patologice ulterioare. Blocul se formează cel mai adesea ca rezultat al unei pietre încastrate în canalul cistic. Acest lucru este agravat de spasmul reflex al sfincterelor din căile biliare, precum și de creșterea edemului.
Ca urmare a hipertensiunii biliare, microflora din tractul biliar este activată și se dezvoltă inflamația acută. Mai mult, severitatea hipertensiunii biliare depinde direct de gradul modificărilor distructive ale peretelui vezicii biliare.
Creșterea presiunii în tractul biliar este un declanșator pentru dezvoltarea multor boli acute ale zonei hepatoduodenale (colecistita, colangită, pancreatită). Activarea microflorei intravezicale duce la edem și mai mare și la o microcirculație afectată, care, la rândul său, crește semnificativ presiunea în tractul biliar - un cerc vicios se închide.
Clasificarea și etapele de dezvoltare a colecistitei acute
În funcție de modificările morfologice ale peretelui vezicii biliare, se disting patru forme de colecistită acută:
- cataral;
- flegmon;
- gangrenos;
- gangreno-perforativ.
Severitatea diferită a inflamației implică un tablou clinic diferit.
Cu un cataral procesul inflamator afectează membrana mucoasă a vezicii biliare. Clinic, aceasta se manifestă prin dureri de intensitate moderată, sindromul de intoxicație nu este exprimat, apare greață.
Cu formă flegmonoasă inflamația afectează toate straturile peretelui vezicii biliare. Există un sindrom de durere mai intens, febră până la numere febrile, vărsături și flatulență. O vezică biliară dureroasă mărită poate fi palpată. Simptomele apar:
- Cu. Murphy - întrerupere a inspirației la sondarea vezicii biliare;
- Cu. Mussi - Georgievsky, altfel numit simptom phrenicus - palpare mai dureroasă pe dreapta între picioarele mușchiului sternocleidomastoid (punctul de ieșire al nervului frenic);
- Cu. Ortner - durere la atingerea arcului costal drept.
Cu formă gangrenoasă sindromul de intoxicație iese în prim-plan: tahicardie, temperatură ridicată, deshidratare (deshidratare), apar simptome de iritație peritoneală.
Cu perforarea vezicii biliare(forma gangreno-perforativă) predomină tabloul clinic al peritonitei: tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior, simptome pozitive de iritație peritoneală (satul Mendel, satul Voskresensky, satul Razdolsky, satul Shchetkina-Blumberg), balonarea și sindromul de intoxicație severă.
Formele de colecistită fără tratament adecvat pot curge de la una la alta (de la catarală la gangrenoasă), și este posibilă și dezvoltarea inițială a modificărilor distructive ale peretelui vezicii urinare.
Complicațiile colecistitei acute
Pot apărea complicații cu un curs lung de forme distructive netratate de colecistită acută.
În caz de delimitare a inflamației apare infiltrat perivesical. Componenta sa obligatorie este vezica biliara, situata in centrul infiltratului. Compoziția include cel mai adesea epiploonul, poate include colonul transvers, antrul și duodenul. De obicei, apare după 3-4 zile de la cursul bolii. În același timp, durerea și intoxicația pot scădea oarecum, iar sindromul dispeptic poate fi oprit. Cu un tratament conservator potrivit, infiltratul se poate rezolva în 3-6 luni, cu unul nefavorabil, poate face abcese odată cu dezvoltarea abces perivesical(caracterizat prin sindrom de intoxicație pronunțată și durere crescută). Diagnosticul de infiltrat și abces se bazează pe istoricul bolii, datele de examinare fizică și este confirmat cu ultrasunete.
Peritonită- cea mai formidabilă complicație a colecistitei distructive acute. Apare atunci când peretele vezicii biliare este perforat și bila curge în cavitatea abdominală liberă. Ca urmare, există o creștere bruscă a durerii, durerea devine difuză în tot abdomenul. Sindromul de intoxicație este agravat: pacientul este inițial agitat, geme de durere, dar odată cu progresia peritonitei devine apatic. Peritonita se caracterizează și prin pareză intestinală severă, balonare și slăbire a peristaltismului. La examinare se determină apărarea (tensiunea) peretelui abdominal anterior și simptomele pozitive ale iritației peritoneale. Examenul cu ultrasunete relevă prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Examenul cu raze X arată semne de pareză intestinală. Tratamentul chirurgical de urgență este necesar după o scurtă pregătire preoperatorie.
O altă complicație gravă a colecistitei acute este colangită- inflamația merge la arborele biliar. De fapt, acest proces este o manifestare a sepsisului abdominal. În acest caz, starea pacienților este severă, sindromul de intoxicație este pronunțat, apare febră agitată ridicată cu fluctuații mari de temperatură zilnică, transpirații abundente și frisoane. Ficatul crește în dimensiune, apar icter și sindrom citolitic.
Ecografia evidențiază extinderea canalelor intra și extrahepatice. În analizele de sânge - hiperleucocitoză, o creștere a nivelului de bilirubină din cauza ambelor fracții, activitatea aminotransferazelor și a fosfatazei alcaline crește. Fără un tratament adecvat, astfel de pacienți mor rapid din cauza fenomenelor de insuficiență hepatică.
Diagnosticul colecistitei acute
Diagnosticul se bazează pe o combinație de anamneză, date obiective, studii de laborator și instrumentale. Procedând astfel, principiul de la simplu la complex, de la mai puțin invaziv la mai invaziv.
La colectarea anamnezei(în timpul interviului) pacienții pot indica prezența bolii biliare, colici hepatice anterioare, o încălcare a dietei sub formă de consum de alimente grase, prăjite sau picante.
Date clinice evaluat prin manifestări de durere, sindroame dispeptice și de intoxicație. În prezența complicațiilor, sunt posibile coledocolitiază și pancreatită concomitentă, sindromul de colestază și un sindrom citolitic moderat pronunțat.
Dintre metodele instrumentale de diagnostic, cea mai informativă și mai puțin invazivă este procedura cu ultrasunete. În același timp, se evaluează dimensiunea vezicii biliare, conținutul acesteia, starea peretelui, țesuturile înconjurătoare, căile biliare intra și extrahepatice și prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
În cazul unui proces inflamator acut în vezica biliară, o creștere a dimensiunii acesteia (uneori semnificativă) este determinată de ultrasunete. Ridarea vezicii urinare indică prezența colecistitei cronice.
La evaluarea conținutului, se acordă atenție prezenței pietrelor (număr, dimensiune și localizare) sau fulgi, care pot indica prezența stagnării bilei (nămol) sau a puroiului în lumenul vezicii urinare. În colecistita acută, peretele vezicii biliare se îngroașă (mai mult de 3 mm), poate ajunge la 1 cm, uneori devine stratificat (cu forme distructive de colecistită).
În inflamația anaerobă, în peretele bulelor pot fi observate bule de gaz. Prezența lichidului liber în spațiul perivesical și în cavitatea abdominală liberă indică dezvoltarea peritonitei. În prezența hipertensiunii biliare pe fondul coledocolitizei sau pancreatitei, există o extindere a căilor biliare intra și extrahepatice.
Evaluarea datelor ecografice face posibilă determinarea tacticii de tratament chiar și în stadiul de internare: management conservator al pacientului, intervenție chirurgicală în regim de urgență, urgent sau întârziat.
Metode cu raze X studiile sunt efectuate dacă se suspectează un bloc al căilor biliare. Radiografia simplă nu este foarte informativă, deoarece pietrele din lumenul vezicii biliare sunt de obicei fără contrast cu raze X (aproximativ 80%) - conțin o cantitate mică de calciu și pot fi rar vizualizate.
Odată cu dezvoltarea unei astfel de complicații a colecistitei acute, cum ar fi peritonita, pot fi detectate semne de pareză ale tractului gastrointestinal. Pentru a clarifica natura blocului tractului biliar, se folosesc metode de cercetare contrastante:
- colangiopancreatografia retrogradă endoscopică - căile biliare sunt contrastate retrograde prin papila lui Vater în timpul duodenoscopiei;
- colecistocholangiografie transhepatică percutanată – contrastantă antegradă prin puncția percutanată a ductului intrahepatic.
Dacă diagnosticul și diagnosticul diferențial sunt dificile, scanare CT burtă. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se evalueze în detaliu natura modificărilor vezicii biliare, țesuturilor înconjurătoare și canalelor biliare.
Dacă este necesar să se facă un diagnostic diferențial cu o altă patologie acută a organelor abdominale, se poate efectua un test de diagnostic. laparoscopieși să evalueze vizual modificările existente în vezica biliară. Acest studiu poate fi efectuat atât sub anestezie locală, cât și sub anestezie endotraheală (acesta din urmă este de preferat). Dacă este necesar, chiar pe masa de operație, se rezolvă problema trecerii la laparoscopie terapeutică, adică efectuarea colecistectomiei - îndepărtarea vezicii biliare.
Diagnosticul de laborator constă în efectuarea hemoleucograma completă, unde se detectează leucocitoză, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH. Severitatea acestor modificări va depinde de severitatea modificărilor inflamatorii ale vezicii biliare.
LA test biochimic de sânge poate exista o ușoară creștere a activității bilirubinei și aminotransferazei din cauza hepatitei reactive în țesutul hepatic adiacent. Modificări mai pronunțate ale parametrilor biochimici apar odată cu dezvoltarea complicațiilor și a bolilor intercurente.
Tratamentul colecistitei acute
Pacienții cu colecistită acută sunt supuși spitalizării de urgență în secția de chirurgie a spitalului. După efectuarea măsurilor de diagnosticare necesare, sunt determinate tactici de tratament ulterioare. În prezența complicațiilor severe - abces perivesical, colecistită distructivă cu peritonită - pacienții sunt supuși operare de urgență după o scurtă pregătire preoperatorie.
Prepararea consta in refacerea volumului de sange circulant, terapia de detoxifiere prin infuzie de solutii cristaloide in volum de 2-3 litri. Dacă este necesar, se efectuează corectarea insuficienței cardiace și respiratorii. Se efectuează profilaxia antibiotică perioperatorie (înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală).
Accesul operator este selectat în funcție de capacitățile tehnice ale clinicii, de caracteristicile individuale ale pacientului și de calificările chirurgului. Abordarea laparoscopică cea mai frecvent utilizată, care este cea mai puțin traumatică și permite o revizuire completă și igienizare.
Mini-accesul nu este inferior celui laparoscopic în ceea ce privește traumatismele și are avantaje sub formă de lipsă de necesitate a impunerii pneumoperitoneului (pentru a limita mobilitatea diafragmei). În cazul dificultăților tehnice, a unui proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și a peritonitei difuze, este mai indicat să se utilizeze acces laparotomie: laparotomie mediană superioară, acces conform Kocher, Fedorov, Rio Branca. În același timp, laparotomia mediană superioară este mai puțin traumatică, deoarece în acest caz mușchii nu se intersectează, însă, cu abordări subcostale oblice, spațiul subhepatic este mai adecvat deschis pentru intervenția chirurgicală.
Operația este de a efectua o colecistectomie. De menționat că prezența infiltratului perivesical implică anumite dificultăți tehnice în mobilizarea colului biliar. Acest lucru duce la un risc crescut de deteriorare a elementelor ligamentului hepatoduodenal. În acest sens, nu trebuie să uităm de posibilitatea efectuării colecistectomiei de jos, care vă permite să identificați mai clar elementele gâtului.
Există și operația „Pribram”, care constă în îndepărtarea peretelui anterior (inferior) al vezicii biliare, fulgerarea ductului cistic din gât și mucoclazia (înlăturarea mucoasei) prin electrocoagularea peretelui posterior (superior). Efectuarea acestei operații cu un infiltrat pronunțat în colul vezicii urinare va evita riscul de deteriorare iatrogenă. Este aplicabil atât pentru laparotomie, cât și pentru acces laparoscopic.
Dacă nu există complicații severe ale colecistitei acute, atunci când pacientul intră în spital, terapie conservatoare care vizează deblocarea vezicii biliare. Se folosesc antispastice, M-anticolinergice, terapie prin perfuzie pentru ameliorarea intoxicației, se prescriu antibiotice.
O metodă eficientă este de a efectua o blocare a ligamentului rotund al ficatului cu o soluție de novocaină. Blocarea poate fi efectuată atât orbește folosind o tehnică specială, cât și sub controlul unui laparoscop la efectuarea laparoscopiei diagnostice și sub control ecografic.
Cu ineficacitatea terapiei conservatoare în 24 de ore, se pune problema unei operații radicale - colecistectomie.
De importanță nu mică pentru determinarea tacticii de tratament este timpul scurs de la debutul bolii. Dacă intervalul este de până la cinci zile, atunci colecistectomia este fezabilă, dacă mai mult de cinci zile, atunci este mai bine să respectați cele mai conservatoare tactici în absența indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Cert este că în stadiile incipiente, infiltratul perivesical este încă destul de liber, poate fi divizat în timpul operației. Mai târziu, infiltratul devine dens, iar încercările de a-l separa pot duce la complicații. Desigur, o perioadă de cinci zile este destul de arbitrară.
În absența efectului tratamentului conservator și a prezenței contraindicațiilor pentru efectuarea unei operații radicale - patologie severă a sistemului cardiovascular și respirator, au trecut cinci zile de la debutul bolii - este mai bine să se recurgă la decompresia vezicii biliare. de impunerea colecistostomiei.
Colecistomul poate fi aplicat în trei moduri: dintr-un mini-acces, sub control laparoscopic și sub control ecografic. Operația cea mai minim traumatizantă se efectuează sub ghidaj ecografic și anestezie locală. Puncțiile simple și duble ale vezicii biliare cu igienizarea lumenului acesteia sub ghidare ecografică sunt de asemenea eficiente. O condiție necesară este trecerea canalului de puncție prin țesutul hepatic pentru a preveni scurgerea bilei.
După oprirea procesului inflamator acut, se efectuează o operație radicală în perioada rece după trei luni. De obicei, acest timp este suficient pentru resorbția infiltratului perivesical.
Prognoza. Prevenirea
Prognosticul pentru un tratament oportun și adecvat este de obicei favorabil. După o operație radicală, este necesar pentru o anumită perioadă de timp (cel puțin trei luni) să adere la dieta nr. 5, cu excepția alimentelor grase, prăjite și picante. Mesele trebuie să fie fracționate - în porții mici de 5-6 ori pe zi. Este necesar să se ia enzime pancreatice și agenți coleretici din plante (sunt contraindicate înainte de operație).
Prevenirea constă în reabilitarea în timp util a purtătorilor de pietre, adică în efectuarea colecistectomiei în mod planificat la pacienții cu colecistită cronică calculoasă. Chiar și fondatorul chirurgiei biliare, Hans Kehr, a spus că „purtarea unei pietre în vezica biliară nu este același lucru cu un cercel în ureche”. În prezența colecistolitiazelor, factorii care conduc la dezvoltarea colecistitei acute trebuie evitați - nu întrerupeți dieta.
Colecistita acuta
Colecistita acută este o inflamație a vezicii biliare.
Următoarea clasificare a colecistitei acute este cea mai acceptabilă:
I. Colecistita necomplicata:
1. Colecistită catarrală (simple) (calculoasă sau acalculoasă), primară sau exacerbare a recurentei cronice.
2. Distructiv (calcul sau acalcul), primar sau exacerbare a recurentei cronice:
a) flegmon, flegmon-ulcerativ;
b) gangrenoase;
II. Colecistita complicata:
1. Colecistita ocluzivă (obstructivă) (hidropizie infectată, flegmon, empiem, gangrena vezicii biliare).
2. Perforat cu simptome de peritonită locală sau difuză.
3. Acut, complicat de leziuni ale cailor biliare:
a) coledocolitiază, colangită;
b) strictura ductului biliar comun, papilita, stenoza papilei lui Vater.
4. Colecistopancreatită acută.
5. Colecistita acuta complicata de peritonita biliara perforata.
Principalul simptom în colecistita acută este durerea, care apare, de regulă, brusc în plină sănătate, adesea după masă, noaptea în timpul somnului. Durerea este localizată în hipocondrul drept, dar se poate extinde și în regiunea epigastrică, cu iradiere la umărul drept, scapula, regiunea supraclaviculară. În unele cazuri, înainte de apariția sa, pacienții timp de câteva zile, chiar săptămâni, simt greutate în regiunea epigastrică, amărăciune în gură și greață. Durerea severă este asociată cu reacția peretelui vezicii biliare la o creștere a conținutului său ca urmare a unei încălcări a fluxului în timpul edemului inflamator, o inflexiune a canalului cistic sau atunci când acesta din urmă este blocat de o piatră.
Adesea există iradierea durerii în regiunea inimii, apoi un atac de colecistită poate avea loc ca un atac de angină pectorală (sindromul colecistocoronar Botkin). Durerea este agravată de cel mai mic efort fizic - vorbire, respirație, tuse.
Există vărsături (uneori multiple) de natură reflexă, care nu aduc alinare pacientului.
La palpare, se determină o durere ascuțită și o tensiune musculară în pătratul drept superior al abdomenului, în special o durere ascuțită în zona vezicii biliare.
Simptomele obiective nu sunt exprimate în mod egal în toate formele de colecistită acută. Frecvența cardiacă crescută până la 100 - 120 de bătăi pe minut, fenomenele de intoxicație (limba uscată, blană) sunt caracteristice colecistitei distructive. În cazul colecistitei complicate, temperatura ajunge la 38 ° C și peste.
La analiza sângelui, se observă leucocitoză, neutrofilie, limfopenie și o viteză crescută de sedimentare a eritrocitelor.
Simptomele specifice ale colecistitei acute includ:
1) un simptom de Grekov - Ortner - durere de percuție care apare în zona vezicii biliare cu o ușoară atingere a marginii palmei de-a lungul arcului costal drept;
2) Simptomul lui Murphy - o creștere a durerii care apare în momentul palpării vezicii biliare cu o respirație profundă a pacientului. Medicul plasează degetul mare al mâinii stângi sub arcul costal, în locul vezicii biliare, iar degetele rămase - de-a lungul marginii arcului costal. Dacă respirația profundă a pacientului este întreruptă înainte de a ajunge la înălțime, din cauza durerii acute în hipocondrul drept sub degetul mare, atunci simptomul Murphy este pozitiv;
3) simptom de Courvoisier - o creștere a vezicii biliare este determinată de palparea părții alungite a fundului acesteia, care iese destul de clar de sub marginea ficatului;
4) Simptomul lui Pekarsky - durere la apăsarea procesului xifoid. Se observă în colecistita cronică, exacerbarea acesteia și este asociată cu iritația plexului solar în timpul dezvoltării unui proces inflamator în vezica biliară;
5) Simptomul Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus) - durere la palpare în regiunea supraclaviculară într-un punct situat între picioarele mușchiului sternocleidomastoid din dreapta;
6) Simptomul lui Boas - durere la palparea zonei paravertebrale la nivelul vertebrelor toracice IX-XI si 3 cm in dreapta coloanei vertebrale. Prezența durerii în acest loc cu colecistită este asociată cu zone de hiperestezie Zakharyin-Ged.
colecistită necomplicată. Colecistita catarrală (simple) poate fi calculoasă sau acalculoasă, primară sau ca o exacerbare a recurentei cronice. Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori se desfășoară calm. Durerea este de obicei surdă, apare treptat în abdomenul superior; amplificator, localizat in hipocondrul drept.
La palpare, există durere în zona vezicii biliare, există și simptome pozitive ale lui Grekov - Ortner, Murphy. Nu există simptome peritoneale, numărul de leucocite este în intervalul 8,0 - 10,0 - 109 / l, temperatura este de 37,6 ° C, rar până la 38 ° C, nu există frisoane.
Atacurile de durere durează câteva zile, dar după tratament conservator dispar.
Colecistita acută distructivă poate fi calculoasă sau acalculoasă, primară sau exacerbarea recurentei cronice.
Distrugerea poate fi de natură flegmonoasă, flegmonoasă-ulceroasă sau gangrenoasă.
Cu colecistita flegmonoasa durerea este constanta, intensa. Limba uscată, vărsături repetate. Poate exista o ușoară îngălbenire a sclerei, palatul moale, care se datorează infiltrației ligamentului hepatoduodenal și edemului inflamator al membranei mucoase a căilor biliare. Urina maro inchis. Pacienții stau întinși pe spate sau pe partea dreaptă, temându-se să-și schimbe poziția în spate, deoarece în acest caz apar dureri severe. La palparea abdomenului, există o tensiune ascuțită în mușchii peretelui abdominal anterior în regiunea hipocondrului drept, există și simptome pozitive ale lui Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura atinge 38 ° C și peste, leucocitoză 12,0 - 16,0 - 109 / l cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Odată cu răspândirea procesului inflamator la întreaga vezică biliară și acumularea de puroi în ea, se formează un empiem al vezicii biliare.
Uneori, colecistita flegmonoasă se poate transforma în hidropizie a vezicii biliare.
Colecistita gangrenoasă în cele mai multe cazuri este o formă tranzitorie de colecistită flegmonoasă, dar poate apărea și ca o boală independentă sub formă de colecistită gangrenoasă primară de origine vasculară.
Clinica la început corespunde inflamației flegmonoase, apoi poate apărea așa-numita bunăstare imaginară: durerea scade, simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate, temperatura scade. Totuși, în același timp, fenomenele de intoxicație generală cresc: puls frecvent, limba uscată, vărsături repetate, trăsături ascuțite ale feței.
Colecistita gangrenoasă primară de la bun început decurge violent cu fenomenele de intoxicație și peritonită.
Colecistita complicată. Colecistita ocluzivă (obstructivă) se dezvoltă atunci când canalul cistic este blocat de un calcul și se manifestă inițial ca o imagine tipică a colicii biliare, care este cel mai caracteristic simptom al colelitiazelor. O durere ascuțită apare brusc în hipocondrul drept cu iradiere la umărul drept, scapula, în regiunea inimii și în spatele sternului. Pacienții se comportă neliniștit, vărsăturile apar la apogeul atacului, uneori multiple. Abdomenul poate fi moale, în timp ce se palpează o vezică biliară puternic dureroasă, mărită și încordată.
Un atac de colică biliară poate dura câteva ore sau 1 - 2 zile, iar când piatra revine în vezica biliară, se termină brusc. Cu blocarea prelungită a canalului cistic și infecție, se dezvoltă colecistită distructivă.
Colecistita perforată continuă cu fenomene de peritonită locală sau difuză. Momentul perforarii vezicii biliare poate trece neobservat de pacient. Dacă organele adiacente sunt lipite de vezica biliară - epiploonul mare, ligamentul hepatoduodenal, colonul transvers și mezenterul acestuia, adică procesul este limitat, atunci se dezvoltă complicații precum abcesul subhepatic, peritonita locală limitată.
Colecistita acută, complicată de leziuni ale căilor biliare, poate apărea cu manifestări clinice de coledocolitiază, colangită, strictura coledocală, papilită, stenoză a mamelonului Vater. Principalul simptom al acestei forme este icterul obstructiv, a cărui cauză cea mai frecventă este calculii căii biliare comune, care îi obstrucționează lumenul.
Când ductul biliar comun este blocat de o piatră, boala începe cu durere acută, caracteristică colecistitei acute calculoase, cu iradiere tipică. Apoi, după câteva ore sau a doua zi, apare icterul obstructiv, care devine persistent, însoțit de mâncărimi severe ale pielii, urină închisă la culoare și fecale decolorate (acolice) asemănătoare chitului.
Datorită accesării infecției și răspândirii acesteia în căile biliare, se dezvoltă simptomele colangitei acute. Colangita purulentă acută se caracterizează prin intoxicație severă - slăbiciune generală, lipsă de apetit, colorare icterică a pielii și a mucoaselor. Durere surdă constantă în hipocondrul drept care iradiază în jumătatea dreaptă a spatelui, greutate în hipocondrul drept, cu atingeri pe arcul costal drept - o durere ascuțită. Temperatura corpului crește într-un tip remisiv, cu transpirații abundente și frisoane. Limba uscată, căptușită. Ficatul la palpare este mărit, dureros, de consistență moale. Leucocitoza este observată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Într-un studiu biochimic al sângelui, se observă o creștere a conținutului de bilirubină directă și o scădere a conținutului de protrombină în plasma sanguină. Boala poate fi complicată de sângerare colemică care pune viața în pericol și insuficiență hepatică.
Diagnostic diferentiat. Colecistita acuta trebuie diferentiata de ulcerul gastric si duodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita acuta, insuficienta coronariana acuta, infarctul miocardic, obstructia intestinala acuta, pneumonia, pleurezia, tromboza vaselor mezenterice, nefrolitiaza cu localizarea rinichiului drept sau calculul drept. ureter, precum și cu boli hepatice (hepatită, ciroză) și dischinezie biliară.
Dischinezia biliara trebuie diferentiata de colecistita acuta, care are o importanta practica pentru chirurg in tratamentul acestei boli. Dischinezia tractului biliar este o încălcare a funcțiilor lor fiziologice, ceea ce duce la stagnarea bilei în ele și mai târziu la boală. Dischinezia în tractul biliar constă în principal din tulburări ale vezicii biliare și ale aparatului traser al capătului inferior al căii biliare comune.
La diskinezie include:
1) vezici biliare atone și hipotonice;
2) vezici biliare hipertonice;
3) hipertensiune arterială și spasm al sfincterului lui Oddi;
4) atonia și insuficiența sfincterului lui Oddi.
Utilizarea colangiografiei înainte de intervenția chirurgicală face posibilă recunoașterea principalelor varietăți ale acestor tulburări la pacienți.
Sondarea duodenală face posibilă stabilirea diagnosticului de vezică biliară atonă dacă se observă o ieșire anormal de abundentă a bilei intens colorate, care apare imediat sau numai după a doua sau a treia administrare de sulfat de magneziu.
Cu colecistografie în poziția pacientului pe stomac, colecistograma arată o imagine a unei vezici alungite flasc, extinsă și dând o umbră mai intensă în partea de jos, unde este colectată toată bila.
Când se stabilește diagnosticul de „colecistita acută”, pacientul trebuie internat de urgență într-un spital chirurgical. Toate operațiile pentru colecistita acută sunt împărțite în de urgență, urgente și întârziate. Operațiile de urgență se efectuează conform indicațiilor vitale în legătură cu un diagnostic clar de perforație, gangrenă sau flegmon al vezicii biliare, operații urgente - cu eșecul unui tratament conservator viguros în primele 24-48 de ore de la debutul bolii.
Operațiile sunt efectuate într-o perioadă de 5 până la 14 zile și mai târziu cu un atac diminuat de colecistită acută și o îmbunătățire observată a stării pacientului, adică în faza de reducere a severității procesului inflamator.
Operația principală în tratamentul chirurgical al colecistitei acute este colecistectomia, care, conform indicațiilor, este completată de drenajul extern sau intern al căilor biliare. Nu există niciun motiv pentru a extinde indicațiile pentru colecistostomie.
Indicații pentru coledochotomie - icter obstructiv, colangită, permeabilitate afectată în secțiunile distale ale căii biliare comune, pietre în canale.
O sutură oarbă a căii biliare comune este posibilă cu încredere deplină în permeabilitatea canalului și, de regulă, cu pietre mari unice. Drenajul extern al căilor biliare și hepatice comune este indicat în cazurile de colangită cu permeabilitate a ductului distal.
Indicațiile pentru impunerea unei anastomoze biliodigistice sunt lipsa de încredere în permeabilitatea mamelonului Vater, pancreatita indurata, prezența mai multor pietre mici în canale la pacienți. Anastomoza biliodigestivă poate fi efectuată în absența unor modificări inflamatorii pronunțate în organele anastomozate de către un chirurg cu înaltă calificare. În alte condiții, ar trebui să se limiteze la drenajul extern al căilor biliare.
Managementul pacienţilor în perioada postoperatorie trebuie să fie strict individualizat. Se lasă să se trezească într-o zi, se descarcă și se scot ochiurile după aproximativ 10-12 zile.
BIBLIOTECĂ ŞTIINŢIFICĂ - REZUMAT - Chirurgie (colecistita acută)
Chirurgie (colecistita acuta)
STATUL RUS
UNIVERSITATE MEDICALA
Secția Chirurgie Spitală
Cap Profesorul de catedra Nesterenko Yu. P.
Profesoara Andreitseva O.I.
Subiect: „Colecistita acută”.
Completat de un student în anul 5
facultatea de medicina
511a gr. Krat V.B.
Colecistita acută este un proces inflamator în căile extrahepatice.
cu o leziune predominantă a vezicii biliare, în care
există o încălcare a reglării nervoase a activității ficatului și a bilei
modalități de dezvoltare, precum și modificări ale căilor biliare în sine la
solul de inflamație, stagnare a bilei și colesterolemia.
În funcție de modificările patologice, există
colecistită catarrală, flegmonoasă, gangrenoasă și perforativă.
Cele mai frecvente complicații ale colecistitei acute sunt
peritonită purulentă închisată și difuză, colangită, pancreatită,
abcese hepatice. În colecistita acută calculoasă,
există o blocare parțială sau completă a căii biliare comune
cu dezvoltarea icterului obstructiv.
Distingeți colecistita acută, care s-a dezvoltat pentru prima dată (primară
colecistită acută) sau pe bază de colecistită cronică (acută
colecistită recurentă). Pentru utilizare practică, puteți
I Colecistită acută primară (calculoasă, acalculoasă): a)
colecistită complicată (peritonită, colangită, obstrucție
II Colecistită secundară acută (calculoasă și acalculoasă): a)
simplu; b) flegmon; c) gangrenoase; d) perforant; e)
complicate (peritonită, colangită, pancreatită, obstrucție
tract biliar, abces hepatic etc.).
Etiologia și patogeneza colecistitei acute:
Procesul inflamator din peretele vezicii biliare poate fi
cauzat nu numai de un microorganism, ci și de o anumită compoziție a alimentelor,
procese alergice și autoimune. Cu toate acestea, epiteliul de acoperire
se reconstruiește în calice și membrane mucoase, care produc o mare
cantitatea de mucus, epiteliul cilindric se aplatizează, pierd
microvilozități, procesele de absorbție sunt perturbate. În nișele mucoasei
are loc absorbția de apă și electroliți și soluții coloidale de mucus
se transformă într-un gel. Bucăți de gel alunecă din vezică atunci când sunt contractați.
nișe și se lipesc împreună, formând începuturile de calculi biliari. Apoi pietrele cresc și
impregnați centrul cu pigment.
Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în perete
vezica biliară este prezența microflorei în cavitatea vezicii biliare și
încălcarea fluxului de bilă. Accentul se pune pe infectie.
Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri:
hematogen, limfogen, enterogen. Mai frecvent în vezica biliară
găsiți următoarele organisme: E.coli, Staphilococcus,
Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în bilă
bula este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. în care
factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau ea
conducte, îndoituri ale ductului cistic alungit și tortuos, sale
constricție. Pe fondul colelitiazelor, conform statisticilor,
apare în până la 85-90% din cazurile de colecistită acută. Dacă în perete
vezica urinara dezvolta scleroza sau atrofia, apoi contractila si
funcția de drenaj a vezicii biliare, ceea ce duce la o mai severă
cursul colecistitei cu tulburări morfologice profunde.
Importanța necondiționată în dezvoltarea colecistitei este jucată de vasculară
modificări ale peretelui vezicii urinare. Din gradul tulburărilor circulatorii
rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice
in perete.
Clinica de colecistită acută:
Clinica colecistitei acute depinde de patoanatomic
modificări ale vezicii biliare, durata și cursul bolii,
prezența complicațiilor și reactivitatea organismului. Boala este de obicei
începe cu un atac de durere în vezica biliară. durere
radiaza spre umarul drept, spatiul supraclavicular drept
si scapula dreapta, in regiunea subclavia dreapta. atac de durere
însoțită de greață și vărsături cu un amestec de bilă. De obicei,
vărsăturile nu aduc alinare.
Temperatura se ridică la 38-39°C, uneori cu frisoane.
vârstnici și senile colecistită distructivă severă
poate apărea cu o ușoară creștere a temperaturii și moderată
leucocitoza. Pulsul cu colecistită simplă devine mai frecvent, respectiv.
temperatura, cu distructive si, mai ales, perforante
colecistită cu dezvoltarea peritonitei, tahicardie până la 100-120
bătăi pe minut.
La pacienți, în timpul examinării, se observă icterul sclerei; pronunţat
icterul apare atunci când canalul biliar comun este obstrucționat
din cauza obstrucției de către o piatră sau modificări inflamatorii.
Abdomenul este dureros la palpare in regiunea hipocondrului drept. LA
aceeași zonă este determinată de tensiunea musculară și simptomele iritației
peritoneul, mai ales pronunțat în colecistita distructivă și
dezvoltarea peritonitei.
Există durere la atingerea arcului costal drept
(simptomul Grekov-Ortner), durere la apăsare sau apăsare
zona vezicii biliare (simptom de Zakharyin) și cu adâncime
palparea la inhalare a pacientului (simptomul lui Braztsov). Pacientul nu poate
respira adanc cu palparea profunda in dreapta
hipocondru. Durere la palpare în dreapta
regiunea supraclaviculară (simptomul lui Georgievsky).
În stadiile inițiale ale bolii, cu palpare atentă, se poate
identificați o vezică biliară mărită, încordată și dureroasă.
Acesta din urmă este deosebit de bine conturat în timpul dezvoltării acute
colecistită datorată hidropiziei vezicii biliare. Cu cangrena
colecistită perforativă datorată tensiunii musculare severe
peretele abdominal anterior, precum și în timpul exacerbarii sclerozei
colecistita palparea vezicii biliare eșuează. Cu severă
colecistită distructivă, există o durere ascuțită în timpul
palpare superficială în zona hipocondrului drept, plămân
atingând și apăsând pe arcul costal drept.
La examinarea sângelui, se observă leucocitoză neutrofilă (10 -
20 x 109 / l), cu icter, hiperbilirubinemie.
Cursul colecistitei acalculoase primare acute simple în
30-50% din cazuri se termină cu recuperare în 5-10 zile
după debutul bolii. Deși poate apărea colecistită acută
foarte dificil cu dezvoltarea rapidă a gangrenei și a perforației vezicii urinare,
mai ales la vârstnici şi senili. Cu o exacerbare
calculul cronic de colecistită poate contribui la
distrugerea mai rapidă a peretelui vezicii urinare din cauza stagnării și
formarea escarelor.
Cu toate acestea, mai des crește modificările inflamatorii
treptat, în decurs de 2-3 zile, natura clinicii
curs cu progresie sau remisiune a modificărilor inflamatorii.
Prin urmare, de obicei există suficient timp pentru a evalua curentul
proces inflamator, starea pacientului și o metodă rezonabilă
Diagnostic diferentiat:
Colecistita acută se diferențiază de următoarele boli:
1) Apendicita acută. În apendicita acută, durerea nu se întâmplă așa
intens, și, cel mai important, nu radiază către umărul drept, omoplatul drept și
etc. De asemenea, apendicita acută se caracterizează prin migrarea durerii din
epigastru în regiunea iliacă dreaptă sau în tot abdomenul, cu
durerea colecistită este localizată precis în hipocondrul drept; vărsături la
apendicita unică. De obicei există un nodul la palpare
consistenta vezicii biliare si tensiunea musculara abdominala locala
ziduri. Semnele lui Ortner și Murphy sunt adesea pozitive.
2) Pancreatită acută. Această boală se caracterizează prin zona zoster
natura durerii, durere ascuțită în epigastru. remarcat
simptom pozitiv al lui Mayo-Robson. Stare severă tipică
bolnav, ia o poziție forțată. Decisiv la
diagnosticul are nivelul diastazei în urină și ser sanguin,
Dovezile sunt de peste 512 unități. (în urină).
Cu pietre în canalul pancreatic, durerea este de obicei localizată în
hipocondrul stâng.
3) Obstrucție intestinală acută. Pentru obstrucția intestinală acută
durerile sunt crampe, nelocalizate. Nu există o creștere a temperaturii.
Peristaltism crescut, fenomene sonore („zgomot de stropire”),
Semne cu raze X de obstrucție (boluri Kloiber, arcade,
un simptom de pinnaţie) sunt absente în colecistita acută.
4) Obstrucția acută a arterelor mezenterului. Cu această patologie, există
durere severă de natură constantă, dar de obicei cu distinctă
amplificările, sunt mai puțin vărsate decât în cazul colecistitei (mai mult
difuz). Este obligatoriu un istoric de patologie din partea sistemului cardiovascular.
sistem vascular. Abdomenul este bine accesibil la palpare, fără pronunțat
simptome de iritație peritoneală. Radiografia este decisivă și
angiografie.
5) Ulcer perforat al stomacului și duodenului. De cele mai multe ori
barbatii sufera de colecistita, in timp ce femeile sunt mai predispuse sa sufere de colecistita.
Colecistita este caracterizată prin intoleranță la alimentele grase, adesea
greață și stare de rău, care nu se întâmplă cu un ulcer gastric perforat și
duoden; durerea este localizată în hipocondrul drept şi
radiază la omoplatul drept etc., cu un ulcer, durerea radiază în principal
in spate. Sedimentarea eritrocitară este accelerată (cu ulcer - invers). clarifica
o imagine a prezenței unei anamnezi ulcerative și a scaunelor gudronate.
Radiografia în cavitatea abdominală găsim gaz liber.
6) Colica renală. Atenție la istoricul urologic. Cu totul
examinați zona rinichilor, simptomul lui Pasternatsky este pozitiv, efectuați
analize de urină, urografie excretorie, cromocistografie pentru clarificare
diagnostic, deoarece colica renală provoacă adesea bilă.
Evaluarea corectă a stării pacientului și a evoluției bolii
colecistita acută necesită experiență clinică și atenție
monitorizarea stării pacientului, studii repetate ale numărului
leucocite și formula leucocitară, ținând cont de dinamica locală și
simptome generale.
La pacienții cu un atac primar de colecistită acută, intervenție chirurgicală
indicat numai in boala extrem de severa, rapida
dezvoltarea proceselor distructive în vezica biliară. Cu rapid
scăderea procesului inflamator, cu colecistită catarrală
funcționarea nu este afișată.
Tratamentul conservator al pacienților constă în utilizare
antibiotice cu spectru larg, terapie de detoxifiere.
Pentru a calma durerea, este recomandabil să se efectueze un curs de terapie
atropină, no-shpa, papaverină, precum și blocarea ligamentului rotund
blocarea novocaină hepatică sau perirenală conform lui Vishnevsky.
Tratamentul chirurgical al colecistitei este unul dintre cele mai multe
secțiuni dificile ale chirurgiei abdominale, care se explică prin complexitate
procese patologice, implicare în procesul inflamator
tractului biliar, dezvoltarea angiocolitei, pancreatitei, perivesicale și
abcese intrahepatice, peritonită și o combinație frecventă
colecistită cu coledocolitiază, icter obstructiv.
În primele 24-72 de ore de la internare,
interventie chirurgicala de urgenta pentru pacientii cu colecistita acuta care au
agravarea bolii in ciuda tratamentului viguros cu
utilizarea antibioticelor. Operațiunea timpurie este afișată după decolorare
proces inflamator după 7-10 zile de la debutul atacului,
pacienți care suferă de colecistită acută calculoasă, exacerbare
colecistită cronică cu severă și adesea recurentă
focare de boli. Chirurgia precoce contribuie la cea mai rapidă
recuperarea pacienților și prevenirea posibilelor complicații în
tratament conservator.
In colecistita acuta este indicata colecistectomia, in prezenta
obstrucția căilor biliare – colecistectomie în combinație cu
coledocotomie. Într-o stare foarte gravă a pacienților produc
colecistotomie. Operațiile pot fi efectuate atât laparoscopic
metoda și metode standard cu laparotomie.
Operațiile laparoscopice se efectuează sub anestezie locală. Incizie
4-6 cm lungime se realizează deasupra fundului vezicii biliare, paralel cu costal
arc. Țesuturile peretelui abdominal sunt stratificate și împinse în afară. Retrage la
rană peretele vezicii biliare, perforați conținutul. biliar
bula este îndepărtată. Efectuați un audit al cavității vezicii urinare. Totuși, după sfârșit
Studiile cu raze X și endoscopice inserează plastic
drenaj, se aplică suturi cu șnur de poșetă. Rana este suturată.
Operații care necesită laparotomie standard: colecistotomie,
colecistostomie, coledocotomie, coledocoduodenostomie.
Accese: 1) conform Kocher;
2) după Fedorov;
3) mini-acces transrectal de 4 cm lungime.
Colecistotomie - impunerea unei fistule externe pe vezica biliară. La
această operație, fundul vezicii biliare este cusut în rană astfel încât să fie
izolat din cavitatea abdominală și deschis imediat sau a doua zi,
când se formează aderențe ale pereților vezicii urinare cu marginile inciziei.
Această operație se efectuează ca prim moment de operație la vârstnici
despre colecistita acută. Este necesară producția ulterioară
colecistectomie pentru eliminarea fistulei biliare.
Colecistostomia - deschiderea vezicii biliare, îndepărtarea vezicii biliare
și coase-l strâns. Această operație se efectuează în slăbite
pacienţii cu afecţiuni cardiace şi respiratorii care
o operație mai complexă poate pune viața în pericol. Această operațiune
poate da recidive ulterioare, deoarece rămâne patologic
vezica biliară alterată, care servește ca loc pentru dezvoltarea infecției și formarea
pietre noi. Prevenirea complicațiilor după operație este mai benefică
introduceți și sigilați etanș în bulă un drenaj subțire de cauciuc.
Colecistectomie - îndepărtarea vezicii biliare, cea mai frecventă
operația se efectuează în cazuri tipice în două moduri: 1) de la gât; 2) din
Colecistectomia fundului de ochi este mai ușoară din punct de vedere tehnic, dar mai puțin utilizată din cauza
posibilitatea scurgerii conținutului purulent în coledoc. Când este separat de
fundul bulei este capturat cu o clemă terminală, peritoneul acesteia este incizat pe laterale
iar în mod contondent sau ascuţit separă vezica urinară de ficat, captând şi
legarea ramurilor individuale a. chistica. Prin separarea bulei de pat
ligatură hepatică ramura principală a arterei cistice și ductul cistic. La
prezența unor aderențe puternice, metoda de izolare de la fund este mai ușoară, dar sângerând din
ramuri ale arterei chistice complică oarecum operația, deoarece cu
captarea în adâncimea plăgii a vaselor de sângerare poate fi legată
trecând pe lângă artera cistică ductul hepatic drept.
Colecistectomia de la colul uterin este mai dificilă. Mai întâi în triunghiul Kahlo
ligați ductul cistic și artera cistică. Apoi încep să se despartă
vezica urinara, apoi sa-si peritonizeze patul. Lăsați piese permise
mucoasa vezicii urinare în patul său.
În cazurile de depistare în timpul operației de sclerozați și
înconjurat de puternice aderențe ale vezicii biliare, la găsirea gâtului și
duct întâlnește dificultăți de netrecut, aplicați deschiderea vezicii urinare pe
pe toată lungimea ei și arderea mucoasei prin electrocoagulare. După
arderea mucoasei, peretele rămas al vezicii urinare este înșurubat și sut
suturi catgut peste crusta. Arsura mucoasei este severă
cazuri, un avantaj față de îndepărtarea vezicii urinare într-un mod acut. Această operațiune
se numeste mucoclaza (dupa Primbau).
Coledocotomia este o operație folosită pentru a examina,
drenaj, îndepărtarea pietrelor din conductă. Conducta este drenată pentru colangită
pentru a devia conținutul infectat al conductelor spre exterior. Se află trei
tipuri de coledocotomie: supraduodenală, retroduodenală și
transduodenală.
După îndepărtarea pietrei, conducta se suturează cu grijă cu catgut subțire
suturi și închise cu un al doilea rând de suturi plasate pe peritoneu. La loc
deschizând canalul, se aduce un tampon, deoarece cu cea mai amănunțită sutură
bila se poate scurge între cusături și poate provoca peritonită biliară.
Coledocoduodenostomia - formarea unei anastomoze între ductul biliar și
duoden. Această operație se realizează cu îngustare sau
stricturi obstrucționate ale căilor biliare. Ca un dezavantaj
coledocoduodenostomie, trebuie remarcată posibilitatea lovirii duodenului
conținut în conductă. Cu toate acestea, experiența arată că cu fluxul normal
bila nu este însoțită de consecințe periculoase. Pe termen scurt
focarele de infecții ale tractului biliar sunt tratate cu antibiotice.
În perioada postoperatorie, prevenirea acute
colecistită, corectarea sistemelor de coagulare și fibrinolitice, apă-
metabolismul sării și proteinelor, previne tromboembolice și
complicatii cardiopulmonare.
Din a doua zi, încep să mănânce alimente lichide prin gură. La 5-
a doua zi scoateți și înlocuiți cu altele un tampon îngust cu fața spre pat
bule, lasand pe loc un tampon larg delimitator, care este de 5-6-
Ziua a treia este trasă în sus și îndepărtată cu o curgere lină în a 8-10-a zi. K 14
zi, de obicei, scurgerea din rană se oprește, iar rana în sine
se inchide. După îndepărtarea vezicii biliare, pacienții sunt sfătuiți
respectarea dietei.
Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților cu colecistită acută depinde de
de la un tratament chirurgical mai activ. colecistectomie,
efectuată în timp util conform indicațiilor suficiente, salvează pacienții
din complicații severe și suferințe prelungite.
Literatură:
1. Avdey L. V. „Clinica și tratamentul colecistitei”, Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Recunoaștere și tratament
colecistită”, M., Medicină, 1983;
3. Savelyev V. S. „Orientări pentru intervenția chirurgicală de urgență a organelor abdominale
cavități”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. „Operații chirurgicale pe căile biliare”, L., Medicină,
5. Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev,
Sănătate, 1974;
6. Hegglin R. „Diagnosticul diferențial al bolilor interne”, M.,
7. „Boli chirurgicale”, editat de Iuzin M.I., Medicină, 1986
Colecistita acută, sau inflamația vezicii biliare, rămâne una dintre cele mai frecvente boli cu care se confruntă generalul.
În majoritatea cazurilor (>90%), apare obstrucția ductului cistic de către o piatră. Spre deosebire de colica biliară, se observă o constantă (mai degrabă decât intermitentă) în hipocondru, febră, leucocitoză și, de asemenea, există o modificare a nivelului enzimelor hepatice în testul de sânge. După obstrucția ductului cistic, vezica urinară se dilată, rezultând stază subseroasă, venoasă și limfatică, infiltrare celulară și zone limitate de ischemie. În 50-75% din cazuri, bacteriile joacă un anumit rol în dezvoltarea colecistitei acute. Printre acestea: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. și Proteus spp. Medicamentele antibacteriene utilizate în tratament ar trebui să aibă un spectru de acțiune suficient. Dacă este lăsată netratată, colecistita acută gangrenoasă (cel mai frecventă la pacienții cu diabet zaharat) poate dezvolta perforație sau sepsis a vezicii biliare, iar mortalitatea crește. O altă posibilă complicație a colecistitei este perforarea vezicii biliare în peretele organelor goale adiacente (duoden, jejun sau intestin gros). În acest caz, se formează o fistulă vezico-intestinală. Dacă piatra migrează în lumenul intestinal, se poate dezvolta calculi biliari. In cazul colecistitei acute netratate, se poate dezvolta colecistita gangrenoasa (cel mai adesea la pacientii diabetici), ducand la perforarea vezicii biliare sau sepsis, crescand astfel morbiditatea si mortalitatea.
Simptomele colecistitei acute
Majoritatea pacientilor cu colecistita acuta vor avea un istoric de simptome abdominale care pot fi corelate cu caile biliare, desi in unele cazuri colecistita acuta este prima manifestare a colelitiaza. În toate observațiile de colecistită acută, cel mai caracteristic simptom este durerea constantă în hipocondrul drept, simptome de iritație peritoneală (simptomul Blumberg, simptomul Murphy). La început, durerea se dezvoltă din cauza obstrucției ductului cistic și a expansiunii vezicii biliare, deși odată cu dezvoltarea inflamației, edemului și ischemiei, durerea este cauzată de iritarea peritoneului. Ca și în cazul colicii biliare, durerea este de obicei localizată în hipocondrul drept, dar se poate dezvolta și în epigastru și uneori iradiază spre umăr și spate. Spre deosebire de durerea colicilor biliare, care durează de obicei doar câteva ore, durerea colecistitei acute poate dura câteva zile. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că pacienții atât cu colecistită acută, cât și cu colici biliare prezintă greață, vărsături și anorexie.
O examinare obiectivă în colecistita acută relevă de obicei o temperatură ridicată. Adesea, o vezică inflamată poate fi palpată ca o masă umflată sensibilă, dar nu este întotdeauna cazul. Pacienții cu diabet, în special, pot avea colecistită severă cu constatări minime la examenul obiectiv. Simptomul lui Murphy este considerat pozitiv cu o creștere bruscă a durerii la palpare în hipocondrul drept în timpul inspirației, care se datorează contactului vezicii biliare inflamate cu peretele abdominal anterior, deviat de mâna care palpează. Pacienții își țin adesea respirația la mijlocul inhalării. Un fenomen similar în timpul cadranului superior drept se numește simptomul ultrasonic al lui Murphy (rolul mâinii care palpează este îndeplinit de senzor).
Diagnosticul colecistitei acute
Datele unui studiu de laborator în colecistita acută relevă leucocitoză, o creștere a AsAT și ALT, fosfatază alcalină. De obicei, nivelul bilirubinei totale crește ușor (de 1-2 ori), deși o creștere semnificativă (> 2 ori) poate indica o obstrucție coledocală concomitentă. În mod surprinzător, la pacienții cu depistarea bolii, chiar și într-un stadiu foarte târziu, un test de sânge biochimic poate rămâne complet normal.
Cele mai frecvente două modalități imagistice utilizate în diagnosticul colecistitei acute sunt ultrasonografia abdominală și biliocintigrafia. Razele X simple sunt de utilizare limitată, deoarece doar aproximativ 15% din calculii biliari sunt radioopaci, iar vezica biliară nu este vizibilă deloc. Primul pas este de obicei o ecografie. Oferă răspunsuri la următoarele întrebări: „Sunt prezenți calculi biliari?” „Este vezica biliară mărită?” și „Sunt dilatate canalele intrahepatice sau extrahepatice?”. Criteriul principal pentru stabilirea diagnosticului de colecistită este adesea considerat o îngroșare a peretelui vezicii urinare. În urma unei astfel de examinări, apar multe rezultate fals pozitive și fals negative. De exemplu, la pacienții cu albumină serică scăzută și o vezică biliară normală, lichidul perivesical poate fi detectat ca urmare a anasarcăi în absența inflamației. În plus, pacienții cu colecistită severă pot avea o grosime normală a peretelui vezicii biliare la ecografie. Cele mai sigure simptome ale bolii care pot fi detectate prin ultrasunete sunt pietrele, mărirea vezicii biliare și semnul ecografic al lui Murphy. De asemenea, este necesar să se determine întotdeauna diametrul canalelor extrahepatice pentru a exclude coledocolitiaza.
Pentru pacienții la care diagnosticul de colecistită acută este îndoielnic, se efectuează un studiu radioizotop. Dacă nu există obstrucție a canalului cistic, sunt identificate căile biliare extrahepatice și vezica urinară.) Dacă există o obstrucție, atunci vezica biliară nu va fi vizibilă. Metoda este foarte sensibilă la pacienții care au mâncat recent, dar are o rată de fals pozitive de 10-15% când țin post câteva zile. Prin urmare, utilizarea sa în unitatea de terapie intensivă este oarecum limitată. La pacienții cu colecistită acută tipică confirmată prin ultrasunete, această metodă de diagnosticare nu este utilizată.
Diagnostic diferentiat
Colecistita acută poate imita o serie de alte boli acute ale cavității abdominale, cum ar fi ulcerul gastric perforat, obstrucția intestinului subțire, hepatita și. În plus, diagnosticul diferențial se realizează cu pneumonie, boală coronariană și herpes zoster (zona zoster). De obicei, un istoric și o examinare atentă pot confirma diagnosticul. O creștere a amilazei serice, care apare uneori cu colecistita acută, poate face dificilă diferențierea de pancreatită. În acest caz, este necesar să se efectueze o scanare CT a cavității abdominale.
Tratamentul colecistitei acute
Pacienții cu suspiciune de colecistită acută trebuie internați. Li se prescrie terapie pentru foame și perfuzie. Dacă diagnosticul este confirmat, este necesară administrarea intravenoasă cu spectru larg.
În absența contraindicațiilor (CHD, pancreatită,) colecistectomia se efectuează în 24-36 de ore. Dacă pacientul a cerut ajutor târziu (după 4-5 zile), trebuie început tratamentul cu antibiotice, iar procedura laparoscopică trebuie amânată cu 6 săptămâni. Întrucât procesul inflamator este cel mai pronunțat între 72 de ore și 1 săptămână de la debutul bolii, succesul este pus sub semnul întrebării, iar aceștia tind să opteze pentru operația deschisă. Cu excepția pacienților cu risc foarte scăzut, îndepărtarea vezicii biliare este întotdeauna necesară. Astfel de pacienți pot fi efectuate colecistostomie percutanată sub ghidare ecografică și anestezie locală.
pietre de zdrobire
Litotritia cu undă de șoc extracorporală extracorporală a fost utilizată în trecut pentru tratamentul bolii litiază biliară. Esența metodei este acțiunea unei unde de șoc asupra unei pietre. Scopul a fost zdrobirea pietrelor în bucăți (aproximativ 5 mm) capabile să treacă prin canalul cistic și sfincterul lui Oddi. Din păcate, rata de succes a fost scăzută, iar rata de complicații a fost mare, așa că metoda a fost întreruptă.
Tratamentul colecistitei acute complicate de pancreatită biliară
Momentul colecistectomiei depinde în întregime de evoluția clinică a bolii. Pacienții cu o evoluție ușoară sau moderată sunt de obicei examinați mai întâi. Dacă simptomele dispar în primele 48 de ore de pancreatită biliară, de obicei se efectuează colecistectomia laparoscopică. Dacă icterul însoțește pancreatita, atunci se efectuează pentru a exclude pietrele de coledoc. În plus, dacă starea pacientului se înrăutățește în 48 de ore, se efectuează și CPRE pentru a căuta o piatră în ampula papilei lui Vater. Procedura se efectuează cu atenție din cauza riscului de agravare a evoluției pancreatitei. De îndată ce obstrucția (dacă a fost) este eliminată, tratamentul începe după principii general acceptate. Când pancreatita este rezolvată (ceea ce poate dura câteva săptămâni), pacientul este externat din spital și pregătit pentru o colecistectomie planificată în câteva luni pentru a preveni exacerbarea viitoare a bolii.
Colecistectomie laparoscopică pentru colecistita acută
În 1992, la conferința NIH Consensus, oamenii de știință au concluzionat că colecistectomia laparoscopică oferă un tratament sigur și eficient pentru pacienții cu boală biliară și este tratamentul de elecție pentru acești pacienți. Această operație este răspândită astăzi, deși metoda radicală în chirurgia sistemului biliar este folosită de mai bine de un secol. Anterior, procedura a fost foarte traumatizantă. Accesul se face printr-o incizie mediană sau lungă în hipocondrul drept, ceea ce necesita o perioadă de recuperare foarte lungă. Acum se folosesc metode minim invazive. Acest lucru permite pacienților să revină la activitățile normale mult mai devreme. Cu excepția câtorva contraindicații relative (hipertensiune portală, intervenție chirurgicală anterioară la hipocondrul drept, ciroză), îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare poate fi efectuată la majoritatea pacienților. Apariția metodelor laparoscopice a făcut ca intervenția chirurgicală a sistemului biliar să fie mai puțin traumatizantă. Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt capabili să efectueze intervenții chirurgicale laparoscopice. Uneori, în timpul operației, este necesar să se efectueze suplimentar o laparotomie standard. În timp ce procentul de tranziție la colecistectomia electivă este de 1-2%, la pacienții cu colecistită acută acesta variază de la 5 la 10%. Acest număr este chiar mai mare în cazul diabetului zaharat concomitent.
Aspecte tehnice ale colecistectomiei laparoscopice
Dacă colecistectomia laparoscopică planificată merge fără complicații, atunci poate fi utilizată. Nu este necesară o pregătire specială a intestinului înainte de operație. După introducerea în anestezie, pacientul este așezat pe masa de operație în decubit dorsal. Tubul gastric trebuie introdus pentru decompresie și scos la sfârșitul operației. Cateterizarea vezicii urinare nu este necesară dacă se utilizează o metodă de inserare a unui trocar deschis. Abdomenul este tratat și căptușit în mod obișnuit. Se face o mică incizie sub buric până la fascie. Apoi, fascia este prinsă cu cleme Kocher, ridicată și disecată. Se introduce și se asigură un trocar (de obicei de 10 mm). Dioxidul de carbon este injectat sub presiune joasă (15 mm Hg). Apoi se introduc trei trocare în hipocondrul drept. Utilizați instrumente concepute exclusiv pentru chirurgia laparoscopică. Vezica biliară este îndepărtată de la marginea ficatului, iar manipulările încep în triunghiul Kahlo. După izolarea atentă, revizuirea și tăierea canalului cistic și a arterei cistice, vezica urinară este disecată și îndepărtată din cavitatea abdominală. Se efectuează hemostază atentă și toate trocarele sunt îndepărtate sub control ocular. cavitatea abdominală nu este efectuată dacă nu există nicio probabilitate de scurgere postoperatorie a bilei (din patul vezicii urinare sau ductul cistic tăiat fără succes). Apoi locurile de inserare a trocarului sunt suturate. Pacientul este dus în camera de recuperare unde i se permite să reia alimentația normală odată ce este pe deplin conștient pentru a preveni aspirația. După externare, majoritatea pacienților își pot relua activitățile normale la 5 zile după operație.
Utilizarea colangiografiei intraoperatorii pentru colecistectomia laparoscopică este controversată. Majoritatea chirurgilor îl folosesc pentru calculii coledoc suspectați dacă CPRE nu a fost efectuată înainte de operație, alții pentru toate cazurile. Utilizarea sa continuă crește costul intervenției chirurgicale și nu este indicată pentru prevenirea leziunilor biliare. Dacă, totuși, anatomia este neclară, colangiografia poate ajuta la identificarea căilor biliare extrahepatice. Dacă se efectuează, colangiografia trebuie interpretată corect atât de către chirurg cât și.
Aspectele tehnice ale identificării structurilor în colecistectomia deschisă corespund cu cele ale abordului laparoscopic. Utilizarea instrumentarului laparoscopic și a inciziilor mici de trocar este de preferat instrumentului chirurgical tradițional utilizat în colecistectomia deschisă și o incizie în cadranul superior drept al abdomenului sau un abord pe linia mediană.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg Inflamația acută a vezicii biliare- una dintre cele mai frecvente complicații ale colecistitei capculoase. Principalele motive pentru dezvoltarea unui proces inflamator acut în peretele vezicii biliare sunt prezența microflorei în lumenul vezicii biliare și o încălcare a fluxului de bilă. Microflora pătrunde în vezica biliară pe cale ascendentă dinspre duoden, mai rar pe cale descendentă din ficat, unde microorganismele pătrund pe căi limfogene și hematogene. Deja în forma cronică de inflamație, bila conține microorganisme, dar inflamația acută nu apare la toți pacienții. Factorul principal în dezvoltarea colecistitei acute este o încălcare a fluxului de bilă din vezica biliară, care apare atunci când calculul oclude gâtul vezicii biliare sau canalul cistic. De importanță secundară în dezvoltarea inflamației acute sunt afectarea alimentării cu sânge a peretelui vezicii biliare în ateroscleroza ramurilor viscerale ale aortei abdominale și efectul dăunător al sucului pancreatic asupra mucoasei vezicii biliare în timpul refluxului secrețiilor pancreatice în canalele biliare.Clinica de colecistită acută
Aloca cataral, flegmonoasăși gangrenos (perforat vezica biliară și fără ea) forme clinice de colecistită acută Colecistita catarrală se caracterizează prin prezența durerii intense, constante în hipocondrul drept și regiunea epigastrică. Durerea iradiază către omoplatul drept, regiunea lombară, centura scapulară, jumătatea dreaptă a gâtului. La începutul dezvoltării colecistitei acute catarale, durerea poate fi de natură paroxistică datorită contracției crescute a peretelui vezicii biliare, care vizează eliminarea ocluziei gâtului vezicii urinare sau a canalului cistic.Adesea există vărsături ale conținutului gastric și apoi conținutul duodenului, care nu aduce alinare pacientului. Temperatura corpului crește până la subfebrilă. Există tahicardie moderată (până la 100 în 1 min), uneori o creștere a tensiunii arteriale. Limba este umedă, acoperită cu un strat albicios sau gri. Abdomenul este implicat în actul de a respira, jumătatea sa dreaptă este oarecum în urmă. La palparea abdomenului, apare o durere ascuțită în hipocondrul drept, în special în proiecția vezicii biliare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este exprimată ușor sau absentă cu totul. Sunt determinate simptome pozitive ale Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Uneori este posibil să palpați o vezică biliară mărită, moderat dureroasă. La testul de sânge, leucocitoză moderată (10-12-109/l).
colecistită catarrală
Colecistita catarrală, ca și colica hepatică, la majoritatea pacienților este provocată de erori în alimentație. Spre deosebire de colici, un atac de colecistită catarrală acută este mai lung (durează câteva zile) și este însoțit de simptome nespecifice de inflamație (leucocitoză, VSH crescut, edem și hiperemie).Colecistita flegmonoasă
Colecistita flegmonoasă are simptome clinice mai pronunțate. Durerea este mult mai intensă decât la forma catarală a inflamației, se agravează prin tuse, respirație adâncă, schimbarea poziției corpului. Greața și vărsăturile repetate apar mai des, starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura corpului crește la 38-38,5 ° C, apare tahicardie (110-120 în 1 min). Abdomenul este oarecum umflat din cauza parezei intestinale, în timp ce respirația pacientul scutește jumătatea dreaptă a peretelui abdominal, zgomotele intestinale sunt slăbite. La palparea abdomenului, există o durere ascuțită în hipocondrul drept, se exprimă protecție musculară, este adesea posibil să se determine un infiltrat inflamator sau o vezică biliară mărită. Simptomul pozitiv Shchetkin-Blumberg în hipocondrul drept. Simptome pozitive ale lui Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.În testul de sânge, leucocitoză (până la 20-22 109 g / l) cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH. La examenul macroscopic, vezica biliară este mărită, peretele său este îngroșat, de culoare violet-albăstruie, în lumen - exudat purulent cu un amestec de bilă. Pe peretele exterior - placă fibrinos-purulentă. Peretele este saturat cu leucocite, exsudat purulent, uneori se formează mici abcese separate în perete.
