Pagina 1 din 43

I. M. MATYASHIN Y. V. BALTAITIS
A. YA. YAREMCHUK
Complicațiile apendicectomiei
Kiev - 1974
Monografia oferă o descriere a celor mai importante cauze care provoacă complicații ale apendicectomiei, conturează principiile de bază ale gestionării perioadei pre și postoperatorii, măsurile de prevenire și eliminare a complicațiilor de la plaga chirurgicală, organele abdominale și alte sisteme. Descrie complicații tardive care apar în peretele abdominal și organele abdominale, metode de tratament a acestora.
Cartea este destinată chirurgilor și studenților seniori ai institutelor medicale.

De la autori
Apendicectomia și-a câștigat faima ca fiind una dintre cele mai ușoare operații abdominale și, poate, aceasta este una dintre primele intervenții care este încredințată unui tânăr specialist. Acest lucru se datorează în mare măsură faptului că tehnica operației este dezvoltată în detaliu, toate tehnicile sale sunt tipice și, în majoritatea cazurilor, nu este însoțită de mari dificultăți tehnice.
Poate că acest lucru se datorează și fluxului imens de apendicectomie, în legătură cu care a devenit cea mai comună și mai accesibilă operație pentru un tânăr medic. Uneori, un student care a terminat subordonarea a efectuat deja câteva zeci de apendicetomii, dar în același timp nu a efectuat o serie de operații mai simple și mai sigure.
Tânărul medic, care a stăpânit rapid abilitățile operației de îndepărtare a apendicelui, fără a întâmpina dificultăți semnificative și a observa cât de repede se normalizează starea pacienților, ajunge la concluzia falsă că a devenit un chirurg pe deplin instruit și calificat, iar acest lucru îi dă dreptul să trateze cu oarecare îngăduinţă astfel de operaţiuni „de rulare”. Într-un efort de a-și demonstra priceperea, un astfel de medic nu rezistă tentației de a-și arăta virtuozitatea chirurgicală. Pentru a face acest lucru, face incizii prea mici, reduce timpul de operație la câteva minute, sperând că tocmai aceste momente îl pot caracteriza ca un maestru chirurg cu experiență și genial.

Aceasta continuă până când tânărul medic întâmpină complicații severe. Adesea, în apendicita acută există o situație chirurgicală foarte complexă, când o operație aparent extrem de simplă devine foarte complexă. Ideea apendicitei ca o boală chirurgicală destul de ușoară a trecut pragul clinicilor chirurgicale și este utilizată pe scară largă în rândul populației. Dacă acest lucru este adevărat într-o oarecare măsură pentru formele necomplicate ale bolii, atunci adesea după apendicectomie apar complicații teribile care pot provoca moartea sau o boală pe termen lung, cu o serie întreagă de intervenții chirurgicale ulterioare, ceea ce duce în cele din urmă la dizabilitate pe pacienți.
Moartea unui pacient operat este întotdeauna tragică, mai ales în cazurile în care o complicație a unei boli sau a unei operații ar putea fi prevenită sau eliminată cu tactica chirurgicală potrivită cu acțiuni raționale în timp util. Numărul relativ al mortalității postoperatorii în apendicită este mic, ajungând de obicei la două până la trei zecimi de procente, dar luând în considerare numărul mare de pacienți operați de apendicita acută, aceste zecimi de procente cresc într-un număr de trei cifre de de fapt pacienți morți. Și în spatele fiecărui astfel de deces se află un set serios de circumstanțe, o boală sau complicația ei nerecunoscută la timp, o eroare tehnică sau tactică a unui medic.
De aceea, problema apendicitei și apendicectomiei este încă extrem de relevantă și este nevoie să se concentreze din nou atenția practicienilor, în special a celor tineri, asupra detaliilor operației, a posibilelor consecințe grave ale acesteia și a-i avertiza împotriva tacticilor și tehnicilor. erori în viitor.

Cauzele complicațiilor postoperatorii ale apendicectomiei

Problema complicațiilor apendicitei acute și cronice și a apendicectomiei încă de la prima operație (Mahomed în 1884 și Kronlein în 1897) este suficient acoperită în literatură. Atenția sporită la această problemă nu este întâmplătoare. Mortalitatea după apendicectomie, în ciuda scăderii sale semnificative de la an la an, rămâne în continuare ridicată. În prezent, mortalitatea în apendicita acută este în medie de aproximativ 0,2%. Dacă ținem cont de faptul că în țara noastră se efectuează anual 1,5 milioane de apendicetomii, devine evident că unui procent atât de mic al mortalității postoperatorii îi corespunde un număr mare de decese. În acest sens, indicatorii mortalității postoperatorii în RSS Ucraineană în 1969 sunt foarte ilustrativi - 0,24%, sau 499 de decese după apendicectomie. În 1970, acestea au fost reduse la 0,23% (449 decese), adică din cauza scăderii mortalității cu 0,01%, numărul deceselor a scăzut cu 50 de persoane. În acest sens, dorința de a stabili clar cauzele acelor complicații care reprezintă un pericol de moarte pentru pacientul operat este complet de înțeles.
Studiul cauzelor mortalității după apendicită și apendicectomie de către mulți autori (G. Ya. Iosset, 1958; M. I. Kuzin, 1968; A. V. Grigoryan și colab., 1968; A. F. Korop, 1969; M. X. Kanamatov, 1970; M. și colab. I. Lupinsky; ., 1971; T. K. Mrozek, 1971 etc.) a făcut posibilă identificarea celor mai formidabile complicații care s-au dovedit a fi fatale pentru rezultatul bolii. Printre acestea, în primul rând, peritonita difuză, complicațiile tromboembolice, inclusiv embolia pulmonară, sepsisul, pneumonia, insuficiența cardiovasculară acută, obstrucția intestinală adezivă etc.
Cele mai grave, mai redutabile complicații sunt numite, dar nu toate. Este greu de prevăzut ce complicație poate duce la consecințe deosebit de grave, până la moarte. Destul de des, chiar și complicațiile postoperatorii relativ ușoare, care au primit o dezvoltare severă complet neașteptată în viitor, agravează în mod semnificativ evoluția bolii și conduc pacienții la moarte.
Pe de altă parte, aceste complicații nu atât de severe, mai ales în cazul unui curs lent, torpid al bolii, întârzie durata tratamentului și reabilitarea ulterioară a pacienților aflați în ambulatoriu. Având în vedere numărul imens de apendicectomii efectuate, se dovedește că astfel de complicații, chiar și relativ ușoare, devin un obstacol serios în sistemul general de tratament al apendicitei.
Toate acestea au necesitat un studiu mai profund al tuturor complicațiilor apendicectomiei și al cauzelor acestora. În literatura de specialitate sunt date diverse clasificări ale complicațiilor postoperatorii (G. Ya. Iosset, 1959; L. D. Rosenbaum, 1970 etc.). Cel mai pe deplin aceste complicații sunt prezentate în clasificarea lui G. Ya. Iosset. În efortul de a crea cea mai completă clasificare, mulți autori au făcut-o extrem de greoaie. Considerăm oportun să cităm integral unul dintre ele.

Clasificarea complicațiilor după apendicectomie(după G. Ya. Iosset).

1. Complicații ale plăgii chirurgicale:
2. Supurația rănii.
3. Infiltrat.
4. Hematom în rană.
5. Divergența marginilor plăgii, fără eventrație și cu eventrație.
6. Fistula ligaturii.
7. Sângerare de la o rană în peretele abdominal.
8. Procese inflamatorii acute în cavitatea abdominală:
9. Infiltrate și abcese ale regiunii ileocecale.
10. Douglas se infiltrează în spațiu.
11. Infiltrate si abcese interintestinale.
12. Infiltrate și abcese retroperitoneale.
13. Infiltrate și abcese subdiafragmatice.
14. Infiltrate hepatice și abcese.
15. peritonita locala.
16. Peritonita difuză.
17. Complicații ale sistemului respirator:
18. Bronşită.
19. Pneumonie.
20. Pleurezie (uscată, exudativă).
21. Abcese și gangrena plămânilor.
22. Atelectazie pulmonară.
23. Complicații ale tractului gastrointestinal:
24. Obstrucție dinamică.
25. Obstrucție mecanică acută.
26. Fistule intestinale.
27. Sângerări gastrointestinale.
28. Complicații ale sistemului cardiovascular:
29. Insuficiență cardiovasculară.
30. Tromboflebita.
31. Pileflebita.
32. Embolia arterei pulmonare.
33. Sângerare în cavitatea abdominală.
34. Complicații ale sistemului excretor:
35. Retenția urinară.
36. Cistită acută.
37. Pielita acută.
38. Nefrită acută.
39. Pielocistită acută.
40. Alte complicatii:
41. Parotita acută.
42. psihoza postoperatorie.
43. Icter.
44. Fistula intre proces si ileon.

Din păcate, autorul nu a inclus un grup mare de complicații ale apendicectomiei tardive. Este imposibil să fiți pe deplin de acord cu sistematizarea propusă: de exemplu, sângerarea intraabdominală din anumite motive este menționată de autor la secțiunea „Complicații ale sistemului cardiovascular”.
Ulterior, a fost propusă o clasificare ușor modificată a complicațiilor precoce (LD Rosenbaum, 1970), care prezintă și anumite defecte. Într-un efort de sistematizare a complicațiilor conform principiului generalității procesului patologic, autorul a atribuit diferitelor grupuri astfel de complicații apropiate precum divergența marginilor plăgii, supurația, sângerarea; abcesele abdominale sunt considerate într-un singur grup, iar peritonita este complet separată, între timp, un abces abdominal poate fi considerat pe bună dreptate peritonită limitată.
În studiul complicațiilor precoce și tardive ale apendicectomiei, ne-am bazat pe clasificările existente, totuși, străduindu-ne să distingem cu strictețe principalele lor grupuri. Credem că complicațiile precoce și cele tardive sunt fundamental diferite, deoarece sunt separate nu numai de momentul apariției lor, ci și de cauzele, caracteristicile evoluției clinice datorită reactivității în schimbare a pacienților și adaptării lor la procesul patologic la diferitele stadii ale bolii. Acest lucru, la rândul său, necesită diferite setări tactice cu privire la momentul tratamentului, numirea intervenției chirurgicale, caracteristicile tehnicilor acestor intervenții etc.
Complicațiile precoce sunt considerate mai formidabile, impunând ca majoritatea pacienților să ia cele mai urgente măsuri pentru a le elimina și a preveni răspândirea procesului patologic. Urgența acestor măsuri este determinată de natura complicației în sine, de localizarea acesteia. Prin urmare, este logic să se ia în considerare în grupuri separate complicațiile care apar în plaga chirurgicală (în interiorul peretelui abdominal anterior) și în cavitatea abdominală. La rândul lor, ambele grupuri includ complicații de natură inflamatorie (supurație, peritonită), care sunt predominante, și altele, printre care locul principal este ocupat de sângerare. Pot fi evidențiate complicații generale care nu au legătură directă cu zona operatorie (de la organele respiratorii, sistemul cardiovascular etc.).
În mod similar, complicațiile tardive sunt, de asemenea, considerate logic în două grupe mari: complicații ale organelor abdominale și complicații ale peretelui abdominal anterior.
Al treilea grup este format din complicații de natură funcțională, în care de obicei nu este posibilă detectarea modificărilor morfologice grosolane. În practica fiecărui chirurg, există multe observații când, pe termen lung după apendicectomie, pacienții observă durere în zona intervenției chirurgicale, care este lungă și persistentă și este însoțită de tulburări ale tractului intestinal. Diverse măsuri terapeutice prescrise în acest caz nu aduc alinare.Eșecul tratamentului în unele cazuri le determină să fie asociate cu o atitudine emoțională și psihologică deosebită a pacienților. De regulă, astfel de recidive ale durerii după apendicectomie se bazează pe modificări structurale care nu sunt detectate prin metode convenționale de examinare clinică. Această problemă ni se pare gravă și necesită o atenție specială.
În ceea ce privește frecvența complicațiilor postoperatorii în literatura modernă, există rapoarte contradictorii. V. I. Kolesov (1959), referindu-se la informațiile altor autori, indică faptul că, înainte de utilizarea antibioticelor, numărul complicațiilor a variat de la 12 la 16%. Utilizarea antibioticelor a dus la o scădere a numărului de complicații cu 3-4%. Ulterior, din cauza unor discreditări a antibioticoterapiei, această scădere nu este stabilită. G. Ya. Iosset (1956) nu acordă, în general, o importanță atât de decisivă utilizării antibioticelor, deoarece nu a observat o scădere a numărului de complicații purulente în perioada celei mai intense utilizări. B. I. Chulanov (1966), referindu-se la datele din literatură (M. A. Azina, A. V. Grinberg, X. G. Yampolskaya, A. P. Kiyashov), scrie aproximativ 10-12% din complicațiile după apendicectomie. În același timp, E. A. Sakfeld (1966) a observat complicații doar la 3,2% dintre pacienții operați. Date interesante sunt furnizate de Kazarian (1970), menționând că utilizarea sulfonamidelor și a antibioticelor a redus semnificativ mortalitatea în apendicita acută. Numărul de complicații nu numai că nu scade, dar tinde să crească (Tabelul 1).
O analiză a datelor statistice ale clinicii timp de 6 ani (1965-1971) a constatat că din numărul total de pacienți operați (5100), complicații au fost observate la 506 (9,92%), 12 (0,23%) au murit în această perioadă. . Informațiile despre frecvența diferitelor complicații sunt oferite în secțiunile relevante.

TABEL 1. Raportul perforațiilor, complicațiilor și mortalității în apendicita acută conform Kazarian

Complicațiile apendicitei acute după intervenție chirurgicală. Complicații frecvente ale apendicitei: înainte și după operație Operația de apendicectomie este considerată ușoară și sigură pentru pacient și chirurg. Pot fi! Dar câte cazuri de peritonită sau complicații tardive apar după o intervenție reușită. Și cel mai adesea aceasta este vina pacientului. Apendicectomia este o intervenție în bandă largă. Și comportamentul după intervenție chirurgicală afectează și procesul de recuperare, precum și priceperea chirurgului. Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea apendicelui este considerată o procedură sigură. Perioada de reabilitare după apendicectomie este de 2 luni. Pacienții tineri care au avut un stil de viață sănătos și activ înainte de intervenție se recuperează mai repede. Este mai dificil pentru copii și persoanele supraponderale să se recupereze. În prima zi după intervenție, se arată doar regimul de băut. Fără hrană solidă. Este permisă apă minerală necarbogazoasă sau chefir cu conținut scăzut de grăsimi. În a doua zi, ar trebui să începeți să mâncați. Acest lucru vă va permite să restabiliți rapid motilitatea intestinală. Mâncarea este fracționată, în porții mici - de la 5 la 6 ori pe zi. Ce să aduceți pacientului la prânz: cereale lichide; piureuri de legume din legume nefermentante; piureuri de fructe; produse lactate fermentate, cu excepția smântânii; piure de carne; compoturi. În a patra zi, dieta se extinde. Puteți adăuga pâine uscată, introduceți treptat alimente solide, ierburi, mere coapte, carne și pește. Produsele lactate fermentate sunt prezentate în orice formă și cantitate pentru a normaliza microflora. Pe viitor, pacientul revine la normal. Dar orice modificare a dietei trebuie convenită cu medicul. Din băuturi, bulionul de măceșe este permis fără restricții, sucuri, ceai slab, apă minerală fără gaz și decocturi din plante. Este important să respectați regimul de băut standard. Ce ar trebui exclus din dietă După îndepărtarea apendicelui, alcoolul este strict interzis. Această dietă are ca scop reducerea riscului de rupere a suturilor interne și a sângerărilor postoperatorii în perioada de reabilitare. Este interzis să consumați următoarele alimente și băuturi: alcool sub orice formă. Utilizarea medicamentelor care conțin alcool trebuie convenită cu medicul; reduceți cantitatea de sare consumată, nu folosiți condimente și condimente; , mazăre, alte leguminoase; excludeți unele tipuri de legume - roșii, verde și ceapă crudă, varză sub orice formă, ardei iute; carne afumată și semifabricate; conservare; cafea tare; ape carbogazoase dulci și minerale; suc de struguri și vin. Cum să mănânci imediat după apendicectomie, videoclipul va spune: Proceduri de apă O operație, sânge, un val de adrenalină, vărsături și pacientul își dă seama că după operație miroase neplăcut. Dar cu procedurile de apă va trebui să aștepte. Până la îndepărtarea cusăturilor, scăldatul și dușul sunt interzise. Este permisă ștergerea corpului cu apă, spălarea, spălarea picioarelor. După ce cusăturile sunt îndepărtate și bandajul este îndepărtat, restricțiile sunt eliminate, dar nu trebuie să vă grăbiți în baie sau saună. Medicii recomandă o baie pe termen scurt la duș. Zona cusăturii nu trebuie frecată sau masată. Nu este indicat sa se foloseasca in timpul baie, deoarece usuca pielea. După baie, zona cusăturii este tratată cu antiseptice prescrise de medicul curant. Cusătură și îngrijire După îndepărtarea apendicelui, trebuie să monitorizați starea cusăturii. Pacientul vede doar cusătura exterioară a pielii. Dar țesăturile sunt tăiate și cusute în straturi, așa că cusăturile interioare necesită aceeași atenție ca și cele exterioare. Timp de câteva zile sau săptămâni, pacientul va fi deranjat de durere, de o senzație de tensiune tisulară. Este în regulă. Dar există o serie de afecțiuni în care durerea este un simptom al unei complicații. Condiții patologice ale suturii chirurgicale: hiperemie, umflare; au apărut balonări, umflături; cusătura a început să se ude; descărcare de puroi, sânge din cusătură; durere în zona cusăturii, care durează mai mult de 10 zile după intervenție; durere în abdomenul inferior în orice locație. De ce se dezvoltă complicații în zona suturii chirurgicale? Motivele sunt variate și apariția lor depinde în egală măsură de comportamentul atât al personalului medical, cât și al pacientului: infecția plăgii în timpul intervenției chirurgicale și în perioada de reabilitare; încălcarea regulilor de îngrijire a suturilor chirurgicale; tensiunea peritoneului - ridicarea greutăților, fără a folosi un bandaj postoperator; imunitatea afectată; ridicat . Deși durerea în zona suturii după o apendicectomie este normală, nu trebuie să îi atribui niciun disconfort. Automedicația este interzisă și, în cazul oricăror fenomene neplăcute, trebuie să contactați o instituție medicală. Spune-le prietenilor tai! Distribuie acest articol prietenilor tăi de pe rețeaua ta de socializare preferată folosind butoanele sociale. Mulțumesc! Telegramă Împreună cu acest articol citiți: Diagnosticare apendicităîn majoritatea cazurilor pe baza datelor dintr-o examinare obiectivă. Constă în examinarea pacientului de către un medic și în identificarea anumitor complexe de simptome. În paralel, se efectuează diagnostice de laborator, care constă în efectuarea unui test general de sânge și analize de urină. Dacă este necesar, recurg la diagnosticul instrumental, care se bazează pe examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) și laparoscopie diagnostică. Examinarea unui pacient cu apendicită Pacientul cu apendicită acută se află de obicei în poziția culcat pe partea dreaptă, cu ambele picioare flectate la articulațiile genunchiului și șoldului. Această poziție limitează mișcarea peretelui abdominal, reducând astfel intensitatea durerii. Dacă pacientul se ridică, atunci ține regiunea iliacă dreaptă cu mâna. În exterior, pacientul arată satisfăcător - pielea este ușor palidă, pulsul este accelerat la 80 - 90 de bătăi pe minut. Aspectul pacientului în ansamblu depinde de forma și evoluția apendicitei. În formele distructive, pielea este puternic palidă (fără sânge), pulsul se accelerează la 100-110 bătăi pe minut, conștiința poate fi ușor tulbure (pacientul este somnoros, letargic, inhibat). Limba, în același timp, este uscată și căptușită cu un strat gri. Cu apendicita catarrală, pacientul este relativ activ, capabil să se miște independent. După o examinare externă, medicul trece la palpare. Abdomenul unui pacient cu apendicită este ușor umflat, iar în prezența peritonitei concomitente, există umflarea și tensiunea marcată a abdomenului. Cu un sindrom de durere pronunțată, există o întârziere în partea dreaptă a abdomenului în actul de respirație. Simptomul cheie la palparea abdomenului este sensibilitatea locală și tensiunea protectoare a mușchilor abdominali din pătratul inferior drept (proiecția regiunii iliace). Pentru a identifica durerea la palpare, medicul compară partea dreaptă și stângă a abdomenului. Palparea incepe din partea stanga si apoi in sens invers acelor de ceasornic, medicul simte regiunea epigastrica si iliaca dreapta. Ajungând la ultima, el constată că în această zonă mușchii abdominali sunt mai încordați decât în ​​cei anteriori. De asemenea, pacientul indică severitatea durerii în această localizare. Apoi, medicul procedează la identificarea simptomelor apendiculare. Simptomele obiective de diagnostic ale apendicitei sunt: Simptomul Shchetkin-Blumberg- medicul apasă pe peretele abdominal din regiunea iliacă dreaptă, după care ia brusc mâna. Această manevră este însoțită de durere crescută și tensiune și mai mare în mușchii peretelui abdominal. Simptomul Sitkovsky- la intoarcerea pacientului pe partea stanga, durerea in dreapta se intensifica. Acest simptom se explică prin deplasarea cecumului și tensiunea acestuia, ceea ce crește durerea. simptom de tuse- când pacientul tusește, durerea în regiunea iliacă dreaptă (locul în care este proiectat apendicele) crește. Simptomul lui Obraztsov(informativ pentru o pozitie atipica a apendicelui) - mai intai, medicul apasa pe regiunea iliaca dreapta, dupa care cere pacientului sa ridice piciorul drept. Acest lucru duce la creșterea durerii. Laparoscopia de diagnostic pentru apendicita Uneori, cu un tablou clinic șters al apendicitei și cu puține date informative obținute în timpul diagnosticului ecografic, medicul recurge la metoda laparoscopiei diagnostice. Trebuie remarcat imediat că laparoscopia poate fi efectuată și pentru îndepărtarea apendicelui. Totuși, la început, pentru a afla cauzele durerii la pacient, se face laparoscopia cu scop diagnostic, adică pentru a afla dacă există sau nu apendicită. Laparoscopia este un tip de intervenție chirurgicală minim invazivă (scăzut traumatică), în timpul căreia se folosesc instrumente endoscopice speciale în locul bisturiului. Instrumentul principal este laparoscopul, care este un tub flexibil cu un sistem optic. Prin intermediul acestuia, medicul este capabil să vizualizeze pe monitor starea organelor din interiorul cavității abdominale și anume apendicele. În același timp, laparoscopia vă permite să vizualizați organele interne cu o creștere de treizeci de ori. Se face o mică puncție cu un trocar sau un ac mare în regiunea ombilicală, prin care dioxid de carbon (CO 2) este furnizat în cavitatea abdominală. Această manevră permite îndreptarea pliurilor intestinale și vizualizarea mai clară a apendicelui. Apoi, prin aceeași gaură, se introduce un laparoscop, care este conectat la un monitor video. Folosind o clemă sau un retractor special, care este introdus și în cavitatea abdominală printr-o puncție separată, medicul împinge înapoi ansele intestinale pentru a examina mai bine apendicele. Semnele de inflamație sunt hiperemia (roșeața) și îngroșarea procesului. Uneori este acoperit cu un strat albicios de fibrină, ceea ce vorbește în favoarea dezvoltării proceselor distructive. Dacă semnele de mai sus sunt prezente, atunci trebuie luată în considerare apendicita acută. În plus față de apendice, medicul examinează ileonul terminal, cecul și anexele uterine. De asemenea, ar trebui să examinați cu atenție fosa iliacă dreaptă pentru prezența exsudatului inflamator. Teste pentru apendicita Nu există teste specifice care ar indica apendicita acută. În același timp, un test de sânge general indică prezența unui proces inflamator în organism, care, împreună cu alte studii, vor vorbi în favoarea diagnosticului de apendicite acute. Modificările în testul general de sânge pentru apendicită sunt: o creștere a numărului de leucocite mai mare de 9x10 9 - cu forme catarrale mai mult de 12x10 9 , cu forme distructive mai mult de 20x10 9 ; deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, ceea ce înseamnă apariția unor forme tinere de leucocite în sânge; limfocitopenie - o scădere a numărului de limfocite. Ecografia pentru apendicita Diagnosticul cu ultrasunete al apendicitei se realizează în prezența îndoielilor în diagnostic. Trebuie remarcat faptul că conținutul de informații al metodei este scăzut - cu forme catarale de apendicită - 30 la sută, cu forme distructive - până la 80 la sută. Acest lucru se explică prin faptul că, în mod normal, apendicele nu este vizibil la ultrasunete. Cu toate acestea, în timpul procesului inflamator, pereții săi se îngroașă, ceea ce creează vizibilitate în timpul studiului. Cu cât procesul infecțios este mai lung, cu atât sunt mai pronunțate modificările distructive în apendice. Prin urmare, metoda de diagnosticare cu ultrasunete este cea mai valoroasă pentru infiltratele apendiculare, apendicita cronică. Cu o inflamație simplă la ultrasunete, procesul este vizualizat ca un tub cu pereți stratificați. Când senzorul este comprimat pe peretele abdominal, procesul nu se micșorează și nu își schimbă forma, ceea ce indică elasticitatea acestuia. Pereții sunt îngroșați, ceea ce determină o creștere a diametrului procesului față de normă. Un lichid inflamator poate fi prezent în lumenul procesului, care este clar vizibil la examinare. Cu formele gangrenoase de apendicita, stratificarea caracteristică dispare. Ruptura apendicelui duce la scurgerea lichidului patologic în cavitatea abdominală. În acest caz, procesul încetează să fie vizibil la ultrasunete. Principalul simptom în acest caz este acumularea de lichid, cel mai adesea în fosa iliacă dreaptă. Semnele eco ale apendicitei acute sunt: îngroșarea peretelui apendicelui; infiltrarea apendicelui și a joncțiunii ileocecale; dispariția straturilor peretelui procesului; acumularea de lichid în interiorul apendicelui; acumulare de lichid în fosa iliacă, între ansele intestinale; apariția bulelor de gaz în lumenul apendicelui. Diagnosticul apendicitei cronice Diagnosticul inflamației cronice a apendicelui se bazează pe excluderea altor boli care au un tablou clinic similar și pe prezența unui istoric de semne de apendicită acută. Principalele boli care sunt excluse atunci când se face un diagnostic de apendicita cronică sunt: forma cronică de pancreatită (inflamația pancreasului); formă cronică de colecistită (inflamația vezicii biliare); formă cronică de pielonefrită (inflamație a rinichilor); inflamația organelor genitale; tumori benigne și maligne ale abdomenului. În timpul examinării unui pacient cu suspiciune de apendicită cronică, medicul prescrie o serie de studii și teste care dezvăluie semne indirecte de inflamație a apendicelui. Investigații care se efectuează în cazurile de suspiciune de apendicită cronică Tip de studiu Scopul studiului Posibile modificări în apendicita cronică Analize generale de sânge caută semne de inflamație. leucocitoză moderată; creșterea VSH ( viteza de sedimentare a eritrocitelor) . Analiza generală a urinei exclude patologia organelor urinare. fara modificari patologice. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale identificați patologia apendicelui; exclude patologia organelor pelvine și abdominale. îngroșare ( mai mult de 3 milimetri) pereţii anexei; extinderea apendicelui ( diametru peste 7 mm); un semn de inflamație sub formă de ecogenitate tisulară crescută. Raze X ale intestinului cu un agent de contrast identificați semnele de obliterare parțială sau completă a apendicelui. întârzierea agentului de contrast în lumenul apendicelui; nicio trecere a unui agent de contrast în cavitatea apendicelui; umplerea fragmentată a apendicelui. Tomografia computerizată a cavității abdominale determina starea anexei; exclude patologia altor organe. inflamația apendicelui și a țesuturilor adiacente; o creștere a dimensiunii apendicelui și a pereților acestuia. Laparoscopie de diagnostic confirmarea vizuală a diagnosticului de apendicită cronică; excluderea altor patologii ale organelor abdominale. modificări apendice din cauza inflamației cronice ( mărire, curbură); prezența aderențelor între organele și țesuturile din jurul apendicelui; hidropizie, mucocel, empiem al apendicelui; inflamația țesuturilor înconjurătoare. Tipuri de operații pentru îndepărtarea apendicitei Apendicita este tratată cu o operație numită apendicectomie. În timpul acestei intervenții chirurgicale, apendicele inflamat este îndepărtat complet. Există două opțiuni principale pentru intervenția chirurgicală pentru apendicita. Prima opțiune este o apendicectomie abdominală clasică, care se realizează prin laparotomie. Laparotomia înseamnă tăierea peretelui abdominal anterior cu deschiderea ulterioară a cavității abdominale. Acest tip de intervenție chirurgicală se mai numește și deschis. Al doilea tip de intervenție chirurgicală pentru apendicită este o operație închisă - apendicectomia laparoscopică. Se realizează cu ajutorul unui instrument special introdus în cavitatea abdominală prin găuri mici. Fiecare tip de operație are propriile sale caracteristici, avantaje și dezavantaje. Îndepărtarea apendicitei prin metoda clasică (apendicectomia clasică) În prezent, în cazul apendicitei, cel mai des se recurge la operația clasică de îndepărtare a apendicelui. Ca orice operație chirurgicală, are indicațiile și contraindicațiile ei. Indicațiile pentru apendicectomia clasică sunt: diagnostic pozitiv de apendicita acută; apendicita acută complicată de peritonită; infiltrat apendicular; apendicita cronică. În cazul unui diagnostic pozitiv de apendicită acută sau al prezenței semnelor de peritonită, intervenția chirurgicală trebuie efectuată de urgență. Cu infiltrat apendicular, intervenția chirurgicală abdominală se efectuează numai după un curs de tratament conservator și este planificată. De obicei, este prescris la câteva luni după ameliorarea unui proces acut. Apendicita cronică este, de asemenea, o indicație pentru o apendicectomie planificată. Contraindicațiile pentru apendicectomia clasică includ: pacientul este în stare de agonie; refuzul scris al pacientului de la intervenția chirurgicală; în cazul unei operații planificate - decompensare severă a sistemului cardiovascular și respirator, rinichi sau ficat. Pregătirea pacientului pentru apendicectomie abdominală Pentru apendicectomia clasică, pacientul nu face nicio pregătire preoperatorie specială. Cu un dezechilibru pronunțat apă-sare și/sau peritonită, pacientului i se administrează fluide intravenoase și antibiotice. Întregul proces operațional al apendicectomiei clasice este împărțit în mai multe etape. Etapele procesului operator al apendicectomiei clasice sunt: pregătirea câmpului operator; crearea accesului prin peretele abdominal anterior; revizuirea organelor abdominale și expunerea apendicelui; rezecția (tăierea) apendicelui; Anestezie Operațiile de îndepărtare a unui apendice inflamat prin metoda abdominală se efectuează cel mai adesea sub anestezie generală. Pacientul este supus anesteziei cu ajutorul medicamentelor intravenoase și/sau inhalatorii. Mai rar, cu o apendicectomie clasică, se efectuează rahianestezie (epidurală sau rahidiană). Pregătirea câmpului operațional Pregătirea câmpului chirurgical începe cu poziția pacientului. În timpul operației, pacientul este în poziție orizontală - culcat pe spate. Pielea peretelui anterior al abdomenului din zona viitoarei incizii este tratată cu antiseptice - alcool, betadină (povidonă-iod) sau o soluție alcoolică de iod. Crearea accesului prin peretele abdominal anterior Accesul prin peretele abdominal anterior în apendicectomia clasică depinde de localizarea apendicelui. În timpul examinării pacientului, medicul stabilește punctul de maximă durere. Aici este amplasat apendicele. Pe baza acestuia, chirurgul alege cel mai potrivit acces pentru expunerea sa. Opțiunile de acces prin peretele abdominal anterior cu apendicectomie abdominală sunt: incizie oblică conform lui Volkovich-Dyakonov; acces longitudinal conform lui Lenander; acces transversal. O incizie oblică conform lui Volkovich-Dyakonov este cel mai adesea folosită în operațiile pentru apendicită. Chirurgul trasează vizual o linie de la buric până la vârful aripii iliace din dreapta, împărțind-o în trei segmente. Într-un punct dintre segmentele mijlocii și inferioare, el face o incizie a pielii perpendiculară pe această linie. Incizia nu depășește de obicei 7 - 8 centimetri. O treime din lungimea inciziei este deasupra liniei vizuale și două treimi sunt îndreptate în jos. Accesul longitudinal se obține prin tăierea pielii din abdomenul inferior de-a lungul marginii mușchiului drept. Pentru accesul transversal, incizia se face paralel cu arcul costal din treimea mijlocie a abdomenului. După disecția pielii, urmează separarea strat cu strat a tuturor țesuturilor peretelui abdominal anterior. Separarea strat cu strat a țesuturilor peretelui abdominal anterior în timpul apendicectomiei abdominale Straturi de țesături Metoda de separare Țesutul adipos subcutanat Incizie de bisturiu. fascia superficială Incizie de bisturiu. Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului Tăiați cu foarfece speciale. Mușchiul abdominal oblic extern Deplasat lateral de retractor ( instrument chirurgical pentru retragerea țesuturilor moi). Mușchii abdominali oblici și transversali interni Prelungire cu două instrumente contondente - cleme închise – paralel cu fibrele musculare sau cu degetele. Țesut preperitoneal (țesut adipos) Deplasare în lateral cu un obiect contondent sau mâini. Peritoneu (mucoasa interioara a cavitatii abdominale) Prindeți cu două pensete sau cleme și tăiați între ele cu un bisturiu. După disecția peritoneului, marginile acestuia sunt trase înapoi cu cleme și atașate la țesuturile câmpului chirurgical. În timpul separării strat cu strat a țesuturilor, toate vasele tăiate sunt suturate imediat pentru a evita pierderea mare de sânge. Revizuirea organelor abdominale și expunerea apendicelui În cavitatea abdominală deschisă, chirurgul efectuează cu degetul arătător un audit al intestinului gros. El atrage în principal atenția asupra prezenței aderențelor și formațiunilor care pot interfera cu expunerea apendicelui. Dacă nu există, atunci medicul scoate cecumul din cavitatea abdominală, ținându-l cu tifon umed. În urma ei, apendicele inflamat este expus. Restul intestinului și cavitatea abdominală sunt împrejmuite cu tifon umed. Dacă există dificultăți în eliberarea intestinului sau a apendicelui, incizia este mărită. În timpul tuturor manipulărilor, chirurgul evaluează starea organelor interne și a peritoneului, acordând atenție oricăror defecte morfologice. Rezecția apendicelui După depistarea apendicelui inflamat, se procedează la rezecția acestuia și la suturarea defectelor în mezenter și cecum. Suturile sunt catgut sau suturi sintetice absorbabile. Manipulările pas cu pas ale rezecției apendicelui în apendicectomia clasică sunt: aplicarea unei cleme la mezenterul apendicelui la vârful acestuia; străpungerea mezenterului la baza apendicelui; plasarea unei a doua cleme pe mezenter de-a lungul apendicelui; suturarea vaselor mezenterului sau legarea acestora; tăierea mezenterului din apendice; prindere la baza apendicelui; ligatura procesului între clemă și cecum; impunerea unei suturi speciale pe cecum; tăierea apendicelui dintre clemă și locul de ligatură; imersarea ciotului apendicelui în lumenul intestinal cu o pensetă sau o clemă; strângerea suturii pe cec și aplicarea unei suturi superficiale suplimentare sub forma literei Z. Cu apendicita, nu este întotdeauna ușor să expuneți și să aduceți apendicele în lumenul plăgii. Pe baza acestui lucru, rezecția apendicelui se efectuează în două moduri - antegrad și retrograd. În majoritatea cazurilor de apendicită acută necomplicată, când apendicele este scos cu ușurință, operația se efectuează într-o manieră antegradă. Această metodă este considerată standard. În prima etapă a operației, mezenterul apendicelui este legat și tăiat. În a doua etapă, apendicele în sine este bandajat și tăiat. Când în cavitatea abdominală se găsesc multe aderențe, care îngreunează eliberarea procesului, se recurge la apendicectomie retrogradă. Etapele de rezecție sunt efectuate invers. Inițial, apendicele este rezecat din cecum, iar capătul său este scufundat în lumenul intestinal. Îndepărtați treptat toate adeziunile care vin din proces la organele și țesuturile din jur. Și numai atunci mezenterul este bandajat și tăiat. După rezecția apendicelui, chirurgul igienizează cavitatea abdominală folosind tampoane sau aspirație electrică. Dacă nu au existat complicații, cavitatea este strâns suturată. În prezența unor indicații speciale, se instalează drenaje speciale. Indicațiile pentru drenajul cavității abdominale cu apendicectomie cu bandă sunt: peritonită; abces în apendice; proces inflamator în țesutul retroperitoneal; hemostaza incompletă (oprirea sângerării); incertitudinea chirurgului în îndepărtarea completă a procesului; incertitudinea chirurgului în imersarea sigură a ciotului apendice în cecum. Drenajele sunt de obicei tuburi sau benzi de cauciuc prin care sunt evacuate produsele inflamatorii. Acestea sunt introduse în cavitatea abdominală printr-o incizie suplimentară. De obicei, după o apendicectomie, se lasă un dren în zona apendicelui îndepărtat. Dar cu peritonită, drenajul suplimentar este instalat de-a lungul canalului lateral drept al cavității abdominale. De îndată ce starea generală a corpului se stabilizează și dispar semnele de inflamație, drenurile sunt îndepărtate. Acest lucru se întâmplă după aproximativ 2-3 zile. Închiderea accesului operațional se realizează în straturi, în direcția opusă inciziilor. Manipulările la închiderea accesului operațional sunt: închiderea peritoneului cu suturi întrerupte; îndepărtarea retractoarelor și conectarea fibrelor musculare ale mușchilor oblici și rectus abdominali; convergența capetelor aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului fără sutură; impunerea unor suturi absorbabile pe țesutul subcutanat; impunerea unei suturi intermitente pe pielea firelor de mătase. Timpul operației pentru apendicită în mod clasic este în medie de 40-60 de minute. Prezența complicațiilor, procesul de adeziv pronunțat și locația nestandardă a apendicelui poate prelungi operația cu 2-3 ore. Recuperarea stării generale în perioada postoperatorie are loc în 3-7 zile. În primele 2 - 3 zile pacientul trebuie să respecte repaus la pat. Suturile cutanate sunt îndepărtate la 7-10 zile după operație. Laparoscopia apendicitei Operațiile pentru apendicită includ și apendicectomia laparoscopică. Acest tip de intervenție chirurgicală este considerat minim invaziv (low-traumatic), deoarece rana chirurgicală este mică. Îndepărtarea procesului inflamat prin metoda laparoscopică are indicații și contraindicații stricte. Indicațiile pentru apendicectomia laparoscopică includ: apendicita acută în primele 24 de ore de la debutul bolii; apendicita cronică; apendicita acută la copil; apendicita acută la pacienții cu diabet zaharat sau obezitate ridicată; dorinta pacientului de a fi operat laparoscopic. Spre deosebire de operația clasică de îndepărtare a apendicelui, apendicectomia laparoscopică are o gamă mai largă de contraindicații. Toate contraindicațiile pot fi împărțite în două grupe - generale și locale. Contraindicații pentru apendicectomia laparoscopică Grup de contraindicații Exemple Contraindicații generale sarcina în al treilea trimestru; boli acute ale sistemului cardiovascular ( insuficiență cardiacă acută, atac de cord); insuficiență respiratorie acută din cauza obstrucției pulmonare; patologia coagularii sângelui; contraindicații pentru anestezia generală. Contraindicații locale apendicita acută mai mult de 24 de ore; generalizare ( răspândirea) peritonita; prezența unui abces sau a flegmonului în zona apendicelui; proces adeziv pronunțat al cavității abdominale; locația neobișnuită a apendicelui; prezența unui infiltrat apendicular. Pregătirea pacientului pentru apendicectomia laparoscopică Chirurgia laparoscopică pentru apendicită nu necesită nicio pregătire specială a pacientului și trebuie efectuată cât mai curând posibil de la debutul bolii. Înainte de operație, pacientul este pus pe picurare cu ser fiziologic sau soluție Ringer și i se administrează antibiotice cu spectru larg. În sala de operație, medicul anestezist, după introducerea premedicației intravenoase (medicamente sedative), instalează un tub endotraheal cu anestezie prin inhalare. Toate apendicectomiile laparoscopice se efectuează sub anestezie generală. Tehnica apendicectomiei laparoscopice Pentru a îndepărta apendicele inflamat, se utilizează un laparoscop cu dispozitiv medical și instrumente endoscopice speciale. Un laparoscop este un tub flexibil cu un sistem optic care vă permite să vizualizați ceea ce se întâmplă în interiorul cavității abdominale pe un monitor. Operația se realizează în etape și cu mare grijă. Etapele procesului operator al apendicectomiei laparoscopice sunt: asigurarea accesului operațional; revizuirea organelor abdominale cu depistarea apendicelui; rezecția apendicelui cu mezenterul său; igienizarea și drenajul cavității abdominale; închiderea accesului operațional. Asigurarea accesului operațional Găurile mici din peretele abdominal anterior acționează ca un acces operațional pentru apendicectomia laparoscopică. Initial se fac trei incizii in piele si tesutul subcutanat cu o lungime de 10-15 milimetri. Prin aceste incizii se străpunge peretele anterior al abdomenului. Două puncții sunt situate sub hipocondrul drept și corespund proiecției cecului. A treia puncție se face în zona pubiană. În orificiile obținute se instalează trocarele („tuburi” metalice prin care se introduc instrumentele endoscopice). Revizuirea organelor abdominale cu depistarea apendicelui Prin prima puncție, cavitatea abdominală este umplută cu dioxid de carbon pentru a vizualiza mai bine organele interne. Apoi se introduce un laparoscop și se examinează cavitatea abdominală și conținutul acesteia. Dacă se constată complicații care îngreunează manipulările ulterioare, acestea sunt considerate contraindicații pentru apendicectomia laparoscopică. Laparoscopul este îndepărtat, iar îndepărtarea ulterioară a apendicelui se realizează prin metoda clasică deschisă. Rezecția apendicelui cu mezenterul său În absența contraindicațiilor, se continuă operația laparoscopică. Instrumentele endoscopice sunt introduse în cele două găuri rămase, care efectuează aproape aceleași manipulări pentru a îndepărta apendicele ca în apendicectomia abdominală. Mezenterul apendicelui este prins și bandajat sau se aplică cleme speciale de titan. Apoi, la baza apendicelui se aplică o clemă și o clemă, iar între ele se face o incizie cu foarfece. Apendicele tăiat este îndepărtat prin trocar spre exterior. Din cauza spațiului limitat, toate mișcările trebuie efectuate cu cea mai mare grijă și profesionalism. Igienizarea și drenajul cavității abdominale Cavitatea abdominală este examinată în detaliu cu un laparoscop pentru prezența sângerării și acumularea de exsudate patologice. Pompa electrică ajută la îndepărtarea tuturor fluidelor și la uscarea cavității. Cu indicații speciale, cavitatea abdominală este drenată. Indicațiile pentru drenajul cavității abdominale în timpul apendicectomiei laparoscopice sunt: semne de peritonită; hemostază incompletă; incertitudinea chirurgului în rezecția suficientă a apendicelui. Tubul de drenaj este lăsat într-una dintre perforațiile laterale. Închiderea operațională a accesului După finalizarea tuturor manipulărilor și îndepărtarea laparoscopului, trocarele sunt îndepărtate cu grijă unul câte unul. Apoi țesutul subcutanat se suturează cu fire absorbabile și se aplică o sutură de mătase pe piele. Apendicectomia laparoscopică fără complicații se efectuează de obicei în 30 până la 40 de minute. Recuperarea postoperatorie a pacientului are loc destul de repede. Drenajul este îndepărtat în a doua zi. După 2-3 zile, pacientul este externat cu activitate fizică limitată timp de două luni. Comparativ cu apendicectomia abdominală, chirurgia laparoscopică are o gamă largă de avantaje. Avantajele chirurgiei laparoscopice pentru apendicita sunt: perioadă scurtă de spitalizare și reabilitare; absența unor defecte cosmetice mari ale pielii; absența durerii severe după proceduri chirurgicale; țesuturile peretelui abdominal anterior nu sunt grav rănite; cavitatea abdominală este bine vizualizată, ceea ce permite igienizarea detaliată și identificarea patologiilor concomitente; peristaltismul intestinului gros este restabilit rapid; fără repaus strict la pat; riscul de complicații postoperatorii este foarte scăzut. În ciuda listei de aspecte pozitive, apendicectomia laparoscopică nu este în prezent utilizată pe scară largă în spitalele publice. Motivul pentru aceasta sunt unele dintre deficiențele sale. Principalele dezavantaje ale chirurgiei laparoscopice pentru apendicita includ: sunt necesare echipamente și instrumente scumpe speciale; este nevoie de personal calificat, instruit; este necesară anestezie generală; chirurgul nu are sensibilitate tactilă; vizualizarea are loc în spațiu bidimensional. Pe baza acestor neajunsuri, în special, costul ridicat al echipamentului, cel mai adesea apendicita este operată prin metoda abdominală clasică. Cicatrice după apendicectomie După îndepărtarea cusăturilor, pe corpul pacientului rămâne o cicatrice, a cărei dimensiune depinde de modul în care a fost îndepărtat apendicele. Când apendicita este îndepărtată prin metoda laparoscopică, rămân mici cicatrici discrete, care se rezolvă în timp (de la unu la trei ani). Cea mai mare problemă pentru pacienți, în special pentru femei, sunt urmele care rămân după operațiile abdominale tradiționale. Dimensiunea cusăturii variază de la 8 la 10 centimetri și cel mai adesea arată ca o linie orizontală care este situată deasupra lenjeriei. Dacă îndepărtarea apendicitei a fost însoțită de complicații, lungimea suturii poate ajunge la 25 de centimetri. Cum se formează o cicatrice postoperatorie? După îndepărtarea suturilor postoperatorii, după incizie rămâne pe corpul pacientului o incizie de culoare maro. Pe măsură ce incizia se vindecă, la locul inciziei se formează o cicatrice (aproximativ 6 luni). Cicatricea este formată din țesut conjunctiv, cu care organismul încearcă să umple rana rămasă după operație. Țesutul conjunctiv se caracterizează printr-o densitate crescută. De aceea cicatricile postoperatorii sunt mai greu la atingere. Dacă recuperarea pacientului după intervenție chirurgicală are loc fără complicații, atunci rana se vindecă prin intenție primară, iar pe corp rămâne o cicatrice îngustă și plată. Dacă, după operație, inflamația începe în rană, iar medicul face o a doua incizie, atunci sutura se vindecă prin intenție secundară. În astfel de cazuri, este posibil să se formeze cicatrici de o formă inexactă, care după o lungă perioadă de timp ies în evidență vizibil pe corp. Alte circumstanțe influențează și formarea aspectului final al cicatricii. Unul dintre factorii principali este îngrijirea preventivă folosind instrumente speciale. Îngrijire preventivă pentru o cicatrice „proaspătă”. Există preparate speciale absorbabile concepute pentru a îngriji cicatricile „proaspete”. Utilizarea lor nu va scăpa complet de cicatrice, dar va ajuta să o facă mai puțin vizibilă. După un curs de aplicare a remediului selectat potrivit, cicatricea devine nu atât de mare și voluminoasă, se luminează și devine mai moale. Este necesar să începeți să utilizați astfel de medicamente imediat după ce rana postoperatorie s-a vindecat și toate crustele au dispărut de pe suprafața acesteia. Produse de îngrijire a cicatricilor Nume Efect Aplicație Strataderm Gelul formează o peliculă pe suprafața cicatricei, care o protejează de mediul extern și asigură suficientă umiditate. Ca rezultat, cicatricea devine mai netedă și mai moale. Se aplica pe pielea spalata si uscata de 2 ori pe zi. Este nevoie de 2 până la 6 luni de utilizare zilnică pentru a obține efectul. Mederma Componentele active ale unguentului hidratează și hrănesc bine țesutul cicatricial, ca urmare a căruia devine mai moale. De asemenea, medicamentul îmbunătățește circulația sângelui în zona de sutură, ceea ce accelerează procesul de vindecare. Se aplica prin miscari de masaj pana la absorbtia completa. Cicatricea este procesată de 3-4 ori pe zi. Cursul trebuie continuat de la 3 luni la șase luni. Contractubex Inhibă formarea țesutului cicatricial. Hidratează și hrănește pielea cusăturii. Oferă protecție împotriva infecțiilor. Se aplica cu miscari usoare in strat subtire de 3 ori pe zi. Aplicați timp de 3-6 luni. Dermatix Înmoaie pielea și formează un strat protector pe suprafața cicatricii. Ca rezultat, cicatricea se formează mai uniformă și mai elastică. Frecat în zona cicatricei de două ori pe zi timp de șase luni. Kelofibraza Îndepărtează senzația de etanșeitate în zona cusăturii. Îmbunătățește circulația sângelui, înmoaie și netezește sutura postoperatorie. Se aplica pe piele, dupa care zona cusaturii trebuie masata. Pentru cicatrici mari și adânci, se recomandă comprese de noapte. Utilizați 2-3 luni. Combate cicatricile mature Dacă profilaxia nu a fost efectuată timp de șase luni după operație sau s-a dovedit a fi ineficientă, pe corpul pacientului rămâne o cicatrice cu forme și dimensiuni pronunțate. Deoarece cicatricea „se maturizează” în 6 luni, utilizarea preparatelor absorbabile în viitor nu este recomandabilă. Pentru a combate cicatricile mature, există și alte metode mai radicale. Majoritatea dintre ele nu sunt capabile să elimine complet acest defect cosmetic, dar pot îmbunătăți semnificativ aspectul cicatricii, făcând-o mai precisă și mai puțin vizibilă. Metodele care vor ajuta la îmbunătățirea aspectului unei cicatrici mature sunt: Plastic chirurgical. Metoda implică re-disecția cicatricei pentru a face o cusătură mai precisă în locul ei. În unele cazuri, țesutul adipos al pacientului din alte părți ale corpului este injectat în zona unei suturi vechi. La vindecare, cicatricea se transformă într-o bandă subțire și aproape imperceptibilă. Lustruire cu laser. Cu ajutorul unui laser, țesutul cicatricial este „evaporat”. Acest lucru contribuie la formarea unui nou strat epitelial, ceea ce face ca cicatricea să fie mai netedă și mai puțin vizibilă. Criodistrucție. Expunerea la o cicatrice cu azot lichid, în urma căreia îngheață și se transformă într-un blister. După un timp, bula devine acoperită cu o crustă uscată și dispare. În locul blisterului, rămâne o mică umflătură roz, care ulterior se luminează și scade în dimensiune. Dermabraziunea. Cu ajutorul unei substanțe abrazive speciale, straturile superioare ale țesutului cicatricial sunt distruse, drept urmare cicatricea devine mai puțin pronunțată. Peeling chimic. Pe suprafața cicatricei se aplică preparate cu concentrație mare, care înmoaie cicatricea și o fac mai subțire. Tratamentul apendicitei cronice În apendicita cronică, medicii nu sunt ghidați de o singură strategie de tratament. Severitatea procesului inflamator și simptomele clinice contribuie la alegerea între tratamentul conservator și cel chirurgical. Tratament conservator pentru apendicita cronică În cazul apendicitei cronice cu un sindrom de durere ușoară și perioade rare de exacerbare, se utilizează o metodă conservatoare de tratament. Această metodă este reprezentată de terapie medicamentoasă și proceduri de fizioterapie. De asemenea, cu apendicita cronică, trebuie să urmezi o anumită dietă. Principalele puncte ale dietei pentru apendicita cronică sunt: excludeți alimentele picante, prăjite, sărate și grase; renunțați la băuturile carbogazoase; reduce la minimum consumul de condimente și condimente; exclude cafeaua și ceaiul negru puternic; menține un echilibru de grăsimi, proteine ​​și carbohidrați; cinci mese pe zi în porții mici. Respectarea unei diete pentru apendicita acută ajută la eliminarea majorității tulburărilor intestinale și la normalizarea digestiei. Acest lucru îmbunătățește calitatea vieții pacientului. Există un număr mare de medicamente care sunt utilizate în tratamentul inflamației cronice a apendicelui. Principalele medicamente utilizate în tratamentul apendicitei cronice Produsele interzise în perioada de reabilitare sunt: carne și pește cu un procent ridicat de grăsime; margarină și alte tipuri de grăsimi modificate; alimente prăjite sau coapte până la o crustă puternică; cofetărie cu multă smântână; băuturi carbogazoase și/sau alcoolice; produse care conțin un număr mare de aditivi chimici (coloranți, potențiatori de aromă); murături și marinate de preparate industriale sau casnice; leguminoase (în cantități limitate pot fi folosite de la 5 până la 6 săptămâni de reabilitare). Utilizarea volumului necesar de lichid În primele 3 - 7 zile pacientul trebuie să bea cel puțin un litru și jumătate de lichid pe zi. Volumul principal ar trebui să fie apă curată, fără gaze. Ulterior, cantitatea zilnică de lichid nu trebuie să fie mai mică de 2 litri. Din a doua săptămână sunt permise diverse sucuri făcute singur din legume și fructe, decocturi de măceșe și ceaiuri slabe. Exerciții de respirație după operație Exercițiile de respirație trebuie începute imediat după operație. Gimnastica respiratorie vă permite să accelerați procesul de îndepărtare a anestezicelor din organism și să preveniți dezvoltarea intoxicației. De asemenea, antrenamentul respirator este o măsură preventivă eficientă împotriva pneumoniei, care este o complicație frecventă după intervenție chirurgicală. Toate exercițiile sunt efectuate pe jumătate stând în pat și, ulterior, în picioare. Inhalatiile trebuie facute pe nas, inhaland cat mai profund posibil. Expirațiile se efectuează pe gură. În acest caz, expirația trebuie făcută cu voce tare și de 3 ori mai lungă decât inspirația. Nu permiteți tensiune musculară excesivă în timpul exercițiilor fizice. Gimnastica se face de mai multe ori pe zi. Exercițiile de respirație sunt: mâna dreaptă trebuie plasată pe piept, exercitând o ușoară presiune în timpul expirației; mâinile trebuie plasate sub piept pe coaste, strângând pieptul pe ambele părți atunci când expirați; în timp ce inhalați, trebuie să ridicați ambii umerii, în timp ce expirați, coborâți-i; ridicarea și coborârea alternativă a umărului drept, apoi a umărului stâng; cu inhalare, trebuie să ridicați mâinile în sus, cu o expirație, să le coborâți. Pe lângă aceste exerciții, pentru a normaliza respirația, pacientul ar trebui să umfle baloanele în fiecare oră. De asemenea, puteți expira în sticlă printr-un tub, întinzând o expirație timp de 20 până la 30 de secunde. Automasaj După operație, în timp ce este în pat, pacientul este sfătuit să maseze independent lobii urechilor, tâmplele, fruntea, palmele și alte părți ale corpului la care ajunge. Astfel de acțiuni vor activa circulația sângelui și vor elimina amorțeala corpului. Masajul se efectuează cu vârful degetelor într-o mișcare circulară fără presiune. Pentru a preveni constipația, se recomandă efectuarea unui automasaj al abdomenului, deoarece masarea mușchilor îmbunătățește motilitatea intestinală. Procedura se desfășoară în 3 etape în decubit dorsal. Etapele automasajului sunt: Pacientul trebuie să aducă picioarele spre stomac și, concentrându-se pe picioare, să întindă genunchii în lateral. După aceea, trebuie să începeți să mângâiați abdomenul cu ambele mâini, trecând de la coaste la zona inghinală. Acțiunile ar trebui să fie netede și moi. În 2 - 3 minute, trebuie făcute mișcări circulare în buric. Direcția de mișcare ar trebui să corespundă cursului orelor, iar efortul ar trebui să fie puțin mai mare decât în ​​exercițiul anterior. Masajul se efectuează cu mâinile așezate una peste alta. După aceea, trebuie să treceți la masarea abdomenului inferior, deplasându-vă în sensul acelor de ceasornic din partea dreaptă spre stânga. Zona cusăturii nu poate fi masată. Limitarea activității fizice Pentru ca sutura postoperatorie să se vindece fără complicații, pacientul trebuie să respecte un regim de activitate fizică economisitor. Imediat după operație, este interzisă ridicarea greutăților care depășesc 3 kilograme. Această recomandare este relevantă pentru următoarele 2-3 luni. Din activitățile sportive din prima lună sunt permise doar plimbări în aer curat și exerciții simple care nu implică mușchii abdominali. Apoi puteți merge la înot, la plimbare, la aerobic. Acele sporturi care implică ridicarea greutăților sau activitate fizică excesivă nu sunt permise timp de 5 până la 6 luni. Concediu medical după apendicectomie Intervenția chirurgicală pentru apendicită implică o perioadă de recuperare în care pacientului i se prescrie un regim la domiciliu. Prin urmare, persoanele care au suferit eliminarea anexei au dreptul la concediu medical. Durata concediului medical este determinată de medic, care ține cont de starea pacientului, de tipul de operație suferită și de natura activității profesionale a pacientului. Cel mai adesea, durata repausului în spital după operațiile standard nu depășește 10 zile. Cu apendicita cu diverse forme de complicații, durata concediului medical este de cel puțin 15 până la 20 de zile. Dacă pacientul a primit odihnă după externarea din spital, de exemplu, timp de 10 zile, dar în această perioadă starea lui se înrăutățește, concediul medical este prelungit. La acordarea unui concediu medical, medicul ține cont și de legislația în vigoare. Perioada maximă a unui certificat pe care un medic îl poate elibera singur nu depășește 30 de zile. Dacă în această perioadă starea pacientului nu a revenit la normal, iar acesta nu poate merge la muncă, prelungirea concediului medical se realizează după acord cu comisia medicală specială. Înainte de utilizare, trebuie să consultați un specialist.

Având în vedere cauzele rezultatelor nefavorabile ale tratamentului chirurgical al apendicitei, majoritatea chirurgilor se referă la următoarele: internare tardivă, diagnostic tardiv în departament, o combinație de apendicita acută cu alte boli, vârsta înaintată a pacienților (T. Sh. Magdiev, 1961). ; V. I. Struchkov și B. P. Fedorov, 1964 etc.).
Atunci când se studiază cauzele complicațiilor postoperatorii, principalele lor grupuri trebuie distinse. Aceasta include diagnosticarea tardivă a bolii. Fără îndoială, gradul de dezvoltare a procesului patologic, apariția unui număr de simptome patologice din partea organelor adiacente, reacția peritoneului, anumite modificări ale unui număr de sisteme ale organismului bolnav determină natura cursului perioada postoperatorie și devin cauza celor mai importante complicații postoperatorii.
Al doilea motiv este particularitățile cursului procesului patologic la acest individ. Cursul bolii este strâns legat de caracteristicile individuale ale organismului, de dezvoltarea acestuia, de proprietățile imunobiologice și, în final, de rezerva puterii sale spirituale, de vârsta pacientului. Bolile transferate în trecut și pur și simplu experimentate subminează puterea unei persoane, îi reduc rezistența, capacitatea sa de a lupta împotriva diferitelor influențe dăunătoare, inclusiv a celor cu debut infecțios.
Cu toate acestea, ambele grupuri de cauze ar trebui probabil considerate ca creând un fundal pe care boala sau complicația dezvoltată se desfășoară în viitor. Necesitatea de a le lua în considerare este evidentă. Aceasta ar trebui să ghideze chirurgul în ceea ce privește alegerea metodei de anestezie și să sugereze anumite tactici pentru a preveni dezvoltarea unor complicații formidabile sau pentru a le atenua.
În ce măsură este legitim să se ia în considerare complicațiile apărute la pacient în perioada postoperatorie în legătură cu intervenția, dacă cauza lor principală au fost stările patologice stabilite înainte de operație? Acest lucru este valabil și pentru acele complicații care au fost rezultatul unor momente tranzitorii și au fost dezvăluite deja în perioada postoperatorie. Această problemă este extrem de importantă, a atras în mod repetat atenția chirurgilor. Recent, o discuție pe această temă a avut loc în reviste speciale, care a apărut la inițiativa lui Yu. I. Datkhaev. La ea au participat o serie de chirurgi cunoscuți ai țării noastre: V. I. Struchkov, N. I. Krakovsky, D. A. Arapov, M. I. Kolomiychenko, V. P. Teodorovich. Majoritatea participanților la discuție au considerat că este corect să ia în considerare separat complicațiile bolii în sine și complicațiile postoperatorii. Un grup cu totul special este format din boli concomitente, uneori foarte severe, ducând chiar la deces pacienții. La sugestia unor autori (M.I. Kolomiychenko, V.P. Teodorovich), aceștia nu pot fi incluși în grupul complicațiilor postoperatorii.
Putem fi de acord cu părerile participanților la discuție că aceste complicații nu sunt postoperatorii în adevăratul sens al cuvântului, adică nu sunt rezultatul unor setări tactice incorecte și anumite erori tehnice, ale intervenției în sine. Cu toate acestea, din multe motive, acestea ar trebui luate în considerare în acest grup general.

Îndepărtarea unui apendice este o procedură chirurgicală comună. Respectarea regulilor de recuperare este o componentă importantă a unei recuperări rapide. Cum afectează încărcăturile organismul după apendicită? Ce se poate face pentru a reduce riscul de complicații la zero?

Apendicele este un organ care nu este umplut cu niciun țesut (gol), arată ca un apendice, poate atinge o lungime de 7 până la 11 cm.
Apendicita este o inflamație a apendicelui.
Apendicectomia este o operație de îndepărtare a apendicitei.
Absența unui apendice la o persoană nu este critică. Pentru strămoși, organul a jucat un rol important - a ajutat la digestia furajelor, dar astăzi este considerat rudimentar, adică. și-a pierdut funcția inițială în procesul evoluției.
Dar nu este complet inutilă, îndeplinește o funcție imunitară (acţionează ca o barieră atunci când bacteriile intră în organism, depozitarea lor).
Există țesut limfatic pe apendice, astfel încât organul îndeplinește funcții de protecție. Nu este nevoie să ștergeți fără motiv, pentru că. intervenția chirurgicală poate slăbi semnificativ sistemul imunitar și poate duce la insuficiență hormonală.

Care sunt complicațiile după apendicectomie?

Durerea acută în partea inferioară a părții drepte, temperatura, tulburările de scaun sunt motivele unei vizite imediate la medic. Îndepărtarea apendicitei se realizează prin 2 metode:

• Laparotomie (peretele abdominal este tăiat pentru a accesa organele interne, perioadă lungă de reabilitare, cusăturile sunt vizibile);
• Laparoscopia (vă permite scurtarea perioadei postoperatorii după îndepărtarea apendicitei, operația se efectuează prin găuri de până la 1,5 cm în peretele abdominal. Suturile se vindecă mai repede și nu lasă un defect cosmetic).

Următoarele complicații pot apărea atunci când solicitați ajutor medical cu întârziere, nerespectând regulile de recuperare după intervenție chirurgicală sau cu îngrijire neprofesională:

1. Peritonită.
2. Sângerare.
3. Hipertermie.
4. Boala adezivă.
5. Supurația sau divergența cusăturilor.
6. Este posibil ca firele să nu prindă rădăcini.
7. Otrăvirea cu sânge.
8. Dezvoltarea apendicitei cronice (în cazul acutelor subtratate).

Recuperarea corectă este calea către o recuperare rapidă

Intervenția chirurgicală și anestezia provoacă stres și insuficiență hormonală a organismului, care se reflectă în sistemul digestiv și bunăstarea generală a pacientului, după o apendicectomie, trebuie respectate mai multe reguli, apoi reabilitarea va fi mai rapidă.

Nutriție

Deoarece după îndepărtarea apendicitei, integritatea pereților intestinali este ruptă, pacientul are nevoie de un refuz temporar de a mânca sau de o dietă strictă proporțională. După operație, poate apărea sete, pacientul are voie să bea ceai dulce cald sau apă, dar în cantități mici pentru a nu provoca vărsături.
La 12 ore după operație, alimente ușor digerabile pot fi incluse în dietă:

• terci lichid (de preferință orez);
• bulion de legume sau pui;
• piure de legume (cartof, dovleac, dovleac etc.);
• produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi;
• jeleu, compot;
• fructe neacre.

Este necesar să se includă treptat alimente noi în dietă, deoarece. Pentru o recuperare rapidă, organismul are nevoie de un aliment fortificat cu drepturi depline.
Temperatura alimentelor nu trebuie să fie ridicată sau scăzută.
Este interzis să mănânci cantități mari, ai nevoie de mese dese, dar în porții mici.
În prima săptămână nu se recomandă utilizarea: produse din făină, citrice, picante, afumate, murături, leguminoase, alcool, cafea, sifon, alimente grase.
Restricțiile sunt tolerabile și dieta după recuperare va beneficia.

Exercițiu fizic

Îndepărtarea câmpului de recuperare a apendicitei poate fi întârziată, deoarece. după operație, imunitatea pacientului este slăbită. Pacientul simte o cădere, așa că este important să se respecte odihna la pat cel puțin o zi. Este permisă o mobilitate fizică redusă în a doua zi după operație. Pe al treilea - este permis să se ridice din pat, nu este recomandat mai devreme, deoarece. sarcina pe cavitatea abdominală fragilă poate provoca complicații.
În următoarea lună și jumătate, procesele de fuziune musculară vor avea loc în organism. Prin urmare, medicii interzic categoric mișcările bruște și ridicarea greutăților. Activitatea fizică ar trebui să fie moderată - pentru a menține tonusul, de exemplu. mersul pe jos, exercițiile terapeutice, iar medicii recomandă și purtarea unui bandaj pentru a nu provoca formarea de aderențe sau hernie.
Condițiile favorabile pentru reabilitare după îndepărtarea apendicitei vor ajuta organismul să facă față mai rapid perioadei postoperatorii. Și prevenirea sub forma unei diete echilibrate și raționale, tratamentul în timp util al proceselor inflamatorii din organism va ajuta să nu provoace inflamația apendicelui.

În perioada postoperatorie, nu se efectuează un tratament special pentru pacienți. Alocați numai exerciții de fizioterapie și analgezice noaptea (dacă este necesar). Cu indicații speciale, se administrează medicamente cardiovasculare și alte medicamente. Cel mai important este exercițiile de fizioterapie, care ar trebui să fie efectuate de toți pacienții. Pacienții pot merge a doua zi după operație. Este necesar să se permită ridicarea și mersul pe jos, ținând cont de caracteristicile individuale și de starea pacientului.

După cum sa menționat, o condiție indispensabilă este utilizarea metiluracilului în perioada postoperatorie: perioada postoperatorie la pacienți este mai ușoară, numărul de complicații devine nesemnificativ. Cusăturile se scot la 4-5 zile după operație. În ultimii 8 ani, în clinica noastră nu au existat rezultate letale în apendicita acută.

Complicații postoperatorii

După apendicectomie, complicațiile se dezvoltă cel mai adesea în rană și în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, pot apărea complicații ale sistemului respirator, cardiovascular și genito-urinar.

Frecvența complicațiilor variază de la 2 la 19-20%. Potrivit lui V.P. Radushkevich și colab. (1969), complicațiile sunt de 4,6%. Cel mai mare număr de complicații este dat de formele distructive de apendicită. G.G. Karavanov și colab. (1969) raportează că după apendicectomie pentru apendicita catarrală s-au dezvoltat complicații la 0,74% dintre pacienți, pentru flegmon - în 3,02%, pentru gangreno - în 9,37%, pentru perforat - în 25,66%; dintre complicatii sunt cele mai frecvente supuratia plagii (6,72%), peritonita (1,99%) si pneumonia (1,9%).Apendicectomia poate fi complicata de fistule intestinale, care se formeaza la 0,05-0,02% dintre pacienti. B.A. Vitsin (1969) constată în ultimii ani o creștere a numărului de fistule intestinale.
M.I. Kolomiichenko și colab. (1971) oferă o analiză detaliată a motivelor formării fistulelor intestinale după apendicectomie.

Cea mai importantă măsură în tratamentul fistulei intestinale este aspirarea conținutului intestinal cu ajutorul unui aparat cu vid până la formarea fistulei. Abcesele peretelui cecului în regiunea ciotului apendicelui sunt rare (0,1% - conform A. G. Sutyagin, 1973), necesită relaparotomie. Intervenția prematură poate duce la formarea de flegmon, o descoperire a unui abces în cavitatea abdominală sau la formarea unui infiltrat.

Complicații ale procesului plăgii

Cea mai frecventă complicație este formarea unui infiltrat inflamator și supurația plăgii. În primele două zile, starea pacientului nu provoacă îngrijorare, iar în a treia zi, după o scurtă scădere a durerii postoperatorii în rană, acestea reapar și capătă în curând un caracter pulsatoriu. Până în acest moment, temperatura a scăzut, după operație, temperatura crește din nou la 38-38,5 °. Activitatea pacienților este redusă, ei cruță stomacul atunci când se mișcă și preferă să se întindă. La îndepărtarea bandajului, sunt detectate umflarea țesuturilor din zona rănii, firele care au tăiat pielea și hiperemia pielii. Pielea este fierbinte. Chiar și o atingere ușoară provoacă dureri severe. La palpare se determină un infiltrat dureros dens, localizat în țesutul subcutanat, în profunzimea peretelui abdominal sau captând întreaga grosime a acestuia.

Infiltratele sunt de prevalență diferită.

Dacă nu se iau măsurile adecvate, atunci odată cu creșterea durerii, menținerea unei temperaturi ridicate, creșterea modificărilor toxice în sânge și urină, apar semne de abcese ale infiltratului timp de câteva zile (scăderea densității, limitele mai clare, umflarea). În viitor, abcesul capătă un curs cronic și, împreună cu o stare generală stabilă a pacientului sau o deteriorare treptată a acesteia (scădere în greutate, paloare, somn slab, pierderea poftei de mâncare, retenție de scaun), procesul inflamator implică pielea în proces și se deschide independent. În cazul abceselor subcutanate, procesul se rezolvă într-un timp mai scurt.

Recunoașterea infiltratelor și abceselor peretelui abdominal în zona plăgii este clară din tabloul clinic de mai sus.

Un moment alarmant, indicând cu siguranță o evoluție nefavorabilă a procesului plăgii, este apariția sau intensificarea durerii în a 3-a-4 zi după intervenție chirurgicală și creșterea temperaturii.Durerea în zona plăgii și determinarea infiltratului la palpare completează diagnosticul. . De o importanță incontestabilă în diagnostic este studiul sângelui și, în stadiile ulterioare, al urinei. Recunoașterea cât mai timpurie a complicațiilor inflamatorii este foarte importantă. Mai devreme s-a remarcat că, dacă începeți tratamentul într-un moment în care procesul inflamator se află în stadiul de infiltrare, puteți obține dezvoltarea sa inversă cu un tratament țintit în timp util.

Tratamentul ar trebui să înceapă cu punerea imediată în aplicare a unui blocaj bilateral de novocaină lombară. Terapia este completată de antibiotice, răceală pe stomac, UHF și alte proceduri fizioterapeutice, a căror natură este determinată de medicul curant împreună cu un specialist în fizioterapie. Măsurile terapeutice în timp util luate în 2-3 zile elimină procesul inflamator acut, iar pacientul își revine.

Dacă tratamentul conservator în curs nu funcționează și există semne de formare a abcesului, ar trebui să apelați la metoda chirurgicală de tratament. Cu supurația subcutanată, suturile sunt îndepărtate, marginile plăgii sunt crescute pe scară largă, masele purulent-necrotice sunt îndepărtate și cavitatea este astupată cu tampoane umezite cu o soluție 0,5% de cloramină sau o soluție de furacil 1:5000. În cazurile de localizare a abcesului în grosimea peretelui abdominal, mai ales când se recunoaște formarea abcesului la 8-9 zile după operație, este necesară disecția țesuturilor în straturi sub anestezie locală sau sub anestezie și deschiderea cavității purulente. După operație, rănile se vindecă, umplându-se treptat cu granulații. După curățarea rănilor de mase purulent-necrotice, se folosesc pansamente cu unguent, apoi se aplică suturi secundare.

La marea majoritate a pacienților, complicațiile descrise se termină fără urmă, cu toate acestea, cu distrugere semnificativă a mușchilor și aponevroză, herniile se pot dezvolta în viitor. Herniile postoperatorii în zona cicatricei după apendicectomie nu sunt foarte rare.

hematom. Hemostaza insuficientă poate duce la formarea hematomului. Cel mai adesea, hematoamele sunt localizate în țesutul adipos subcutanat, mai rar în mușchi. A doua zi, pacientul se plânge de o senzație de presiune sau durere surdă în zona rănii. Umflare vizibilă în regiunea iliacă dreaptă, durere uniformă moderată.

Uneori tremuratul este determinat.

Tratamentul constă în îndepărtarea parțială a suturilor și îndepărtarea hematomului (sânge, cheaguri de sânge). După aceea, rana se suturează, se aplică un bandaj de presiune și se aplică rece. Dacă hematomul este reprezentat de sânge necoagulat, atunci acesta poate fi evacuat prin puncție cu un ac gros (după anestezie a pielii). Tratamentul trebuie să înceapă imediat după recunoașterea hematomului. În caz contrar, hematomul se poate înfecționa sau poate provoca cicatrici extinse ale peretelui abdominal.

Divergența marginilor rănii. Cursul exterior neted al perioadei postoperatorii este uneori complicat de divergența marginilor rănilor fără semne vizibile de inflamație. Divergența marginilor plăgii apare imediat după îndepărtarea suturilor. Apariția acestei complicații este asociată cu o scădere a proceselor de regenerare, deficiențe de vitamine și o scădere generală a reacțiilor de apărare ale organismului. Adesea există o divergență a marginilor plăgii atunci când suturile sunt îndepărtate (cu gestionarea obișnuită a perioadei postoperatorii) în stadiile incipiente - 4-5 zile după operație. Trebuie remarcat faptul că, fără utilizarea stimulentelor de regenerare, suturile pot fi îndepărtate după 7 zile, deoarece abia în acest moment începe să se formeze o cicatrice (maturarea țesutului conjunctiv este detectată la microscop). Cu metiluracil și o sutură inertă, îndepărtăm suturile după 4-5 zile și nu obținem niciodată dehiscența plăgii. Metodele de cercetare morfologică și fizică efectuate în laboratorul nostru și în multe alte instituții arată că maturarea țesutului conjunctiv în tratamentul cu metiluracil are loc cu 2-3 zile mai devreme decât în ​​observațiile de control.

Sângerare. O complicație rară, dar formidabilă este sângerarea din ciotul mezenterului procesului atunci când ligatura alunecă. În primele ore, sângerarea este asimptomatică și doar cu o pierdere semnificativă de sânge apar semne de pierdere acută de sânge și durere foarte ușoară în tot abdomenul. Dacă sângerarea este moderată, atunci starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Durerile de abdomen, la început ușoare sau moderate, cresc treptat în putere, iar când sângele vărsat se infectează, devin severe, însoțite de greață, vărsături repetate, balonare, reținere de scaune și gaze, adică. există simptome de creștere a peritonitei difuze.

O examinare obiectivă atrage atenția asupra oarecare anxietate a pacientului, paloare, puls rapid, limba acoperită. Abdomenul are la început forma corectă, moderat dureros, cu semne de iritație peritoneală. În zonele înclinate ale abdomenului, uneori este posibil să se determine prezența lichidului liber. Zgomotul peristaltismului intestinal este redus. Când se examinează un deget prin rect, se observă durere în peritoneul pelvin. În caz de infecție a sângelui, apar simptome caracteristice peritonitei.

Observarea atentă a pacientului după o intervenție chirurgicală și o explicație atentă a fiecărui simptom de probleme vor permite diagnosticarea în timp util a sângerării intra-abdominale. Diagnosticul este adesea îngreunat de încercările medicului de a explica durerea abdominală, semnele de anemie, iritația peritoneală și alte simptome prin intervenția chirurgicală efectuată și hipersensibilitatea pacientului. Trebuie subliniat faptul că iritația peritoneului în prezența sângelui în cavitatea abdominală în primele zile este slabă și poate fi complet absentă. În cazurile îndoielnice, este necesar să se rezolve problema în favoarea relaparotomiei - redeschiderea abdomenului. Observarea orară a pacientului cu o evidență indispensabilă a următorilor indicatori are un rol important în diagnostic:

1) starea pacientului (mai bine, mai rău), 2) puls, 3) starea abdomenului, inclusiv severitatea simptomului Shchetkin-Blumberg.O astfel de observație va rezolva îndoielile în diagnostic cât mai curând posibil.

Este clar că singura metodă de tratament este relaparotomia, în timpul căreia se efectuează o revizuire, sângerarea este oprită și sângele și cheagurile acestuia sunt îndepărtate. Este recomandabil să se introducă o soluție de metiluracil cu antibiotice în cavitatea abdominală înainte de suturare.

Infiltrate și abcese. Cel mai adesea, infiltratele se formează în regiunea iliacă dreaptă, în apropierea cecului, după operații pentru apendicita distructivă în prezența efuziunii, a depozitelor fibrinos-purulente și a implicării organelor din apropiere în proces. Bucățile rămase de țesut mort, conținutul care a căzut din proces, mătasea groasă sau ligaturile catgut contribuie la formarea infiltratelor. Uneori se formează infiltrații fără un motiv aparent. În astfel de cazuri, trebuie să ne gândim la virulența ridicată a infecției, la scăderea apărării organismului.

Infiltratele postoperatorii apar la 5-6 zile dupa operatie. Încă din primele zile, pacienții au un curs semnificativ mai sever al perioadei postoperatorii: sunt palizi, durerea aproape nu dispare, iar după trei zile devin destul de puternice, temperatura crește la 38-39 °, pulsul este frecvent. , scaunul este întârziat. Până în a 5-6-a zi, se determină o formațiune dureroasă densă în cavitatea abdominală. Tactica în tratament este aceeași ca și în cazul infiltratelor apendiculare formate înainte de operație: blocaj lombar bilateral de novocaină, antibiotice, răceală la stomac, odihnă. Ulterior – proceduri termice.

Infiltratele și abcesele pot fi localizate și în alte părți ale cavității abdominale: în pelvisul mic, între ansele intestinului subțire, sub diafragmă, sub ficat. Destul de des se formează infiltrate în spațiul lui Douglas, la femei și între rect și vezică urinară la bărbați. Acest buzunar al peritoneului pelvin este destul de adânc și îngust, suprapus de sus de ansele intestinului subțire și parțial de cecum și colonul sigmoid, ceea ce contribuie la acumularea și reținerea efuziunii, puroiului și, în consecință, formarea de infiltrate. si abcese. Cel mai adesea, infiltratele și abcesele spațiului Douglas se formează cu apendicita distructivă și o poziție joasă a cecumului. În astfel de cazuri, exudatul se acumulează în buzunarul pelvin al peritoneului și devine cauza unui abces dacă nu este îndepărtat complet în timpul intervenției chirurgicale. În spațiul Douglas se poate delimita exudatul purulent, care se formează în timpul expansiunii sau peritonitei limitate.

În cavitatea pelviană se formează un infiltrat, care implică organele adiacente în procesul inflamator: anse ale intestinului subțire, rect, cecum, uter etc. apendice la femei, vezica urinara, peretele pelvin. Când se abcesează, aici se formează o cavitate care conține o cantitate diferită de puroi: de la 100-150 la 1000 sau mai mulți mililitri.

Tabloul clinic al abceselor de buzunar Douglas la mulți pacienți este destul de expresiv. La 4-6 zile după operație, uneori pe fondul unui curs destul de favorabil, pacientul dezvoltă sau intensifică durerea în abdomenul inferior, o senzație de disconfort în anus, o creștere a temperaturii până la un număr mare, care ulterior capătă o agitație agitată. caracter. În curând, îndemnuri frecvente de a se alătura. defecație, tenesmus, secreție de mucus din rect și urinare dureroasă frecventă. Aceste tulburări se explică prin implicarea în procesul inflamator a elementelor nervoase care inervează organele pelvine, și prin presiunea mecanică a infiltratului format.

Starea generală a pacientului se înrăutățește, paloare și slăbiciune cresc, pacientul pierde vizibil în greutate, refuză să mănânce. Abdomenul este oarecum proeminent deasupra uterului sau deasupra ligamentului pupart, dureros. Infiltratele mari sunt determinate de palparea abdomenului. Infiltratele localizate adânc în pelvis sunt inaccesibile la palpare din partea laterală a peretelui abdominal, care în astfel de cazuri are o formă normală și poate participa la respirație. De mare importanță în recunoașterea infiltratelor inflamatorii ale spațiului Douglas este examinarea degetelor prin rect la bărbați și copii și prin vagin la femei.

Se determină scrierea peretelui anterior al rectului sau a peretelui posterior al vaginului (fornix posterior) și un infiltrat dureros dens, care uneori deformează brusc organele goale ale pelvisului mic (le comprimă). La abcesarea infiltratului, se găsește o zonă de înmuiere - fluctuație (fluctuație) (Fig. 91).

Trebuie să ne amintim necesitatea unei examinări digitale a rectului la toți pacienții în perioada postoperatorie cu febră inexplicabilă, dureri abdominale și alte simptome care indică tulburări în cavitatea abdominală.

Ca la toți pacienții cu complicații supurative în perioada postoperatorie, cu infiltrate și abcese ale buzunarelor Douglas, există modificări în sânge: leucocitoză, o schimbare a formulei de sânge alb spre stânga, VSH accelerat etc.

Dacă nu interveniți în timp util în timpul infiltratului, acesta se abcesează, procesul supurat va progresa și poate pătrunde în cavitatea abdominală - apare o peritonită purulentă generală fulgerătoare, care se termină cu moartea pacientului. Un proces purulent pe termen lung, însoțit de temperatură agitată și intoxicație severă, provoacă modificări distrofice în organele vitale, perturbă procesele metabolice, ceea ce reduce brusc reacțiile de apărare ale organismului. Prin urmare, descoperirea abcesului și apariția peritonitei severe este ultima verigă în această situație tragică. Chiar și recunoașterea imediată a străpungerii abcesului în cavitatea abdominală și operația întreprinsă sunt inutile în astfel de cazuri - pacientul moare în următoarele ore.

Mai rar, abcesele izbucnesc prin peretele abdominal, în intestinul subțire sau gros, iar apoi poate apărea recuperarea. Este descris un caz de golire a unui abces imens (aproximativ doi litri de puroi) din spațiul Douglas prin trompe, uter și vagin, care s-a încheiat cu recuperarea pacientului. Dar pe astfel de rezultate nu se poate conta. Este necesar să se intervină în timpul procesului inflamator, mai întâi prin metode conservatoare, iar apoi, când este indicat, prin metode chirurgicale de tratament.

Tratamentul infiltratelor din buzunarul Douglas este același ca și pentru infiltratele de altă localizare. Măsurile suplimentare includ: clisme calde cu furacilină, clisme cu novocaină, dușuri fierbinți la femei.

Din păcate, infiltratele din pungă Douglas se rezolvă rareori. Aceștia abcesează și necesită intervenție chirurgicală. Operația la bărbați se efectuează din partea rectului, iar la femei - din partea vaginului. Cel mai bine este să operați sub anestezie. Deschideți larg rectul cu cârlige, tratați cu atenție cu o soluție de 2% cloramină și iod. În linia mediană a rectului, în locul celei mai mari proeminențe (unde se determină înmuierea), se face o puncție cu un ac gros și, după ce a primit puroi, țesuturile sunt separate direct de-a lungul acului și abcesul este golit. Cavitatea este tratată cu o soluție de 2% cloramină și drenată cu un tub de cauciuc sau polietilenă, al cărui capăt este scos prin anus. Este și mai bine să introduceți două tuburi, care vor permite clătirea cavității de 2-3 ori pe zi cu un lichid antiseptic sau antibiotice, la care flora acestui pacient este sensibilă. O operație similară se efectuează la femei, dar hioidul este deschis din partea laterală a vaginului, disecându-și fornixul posterior. Cavitatea purulentă, eliberată de mase purulente, scade în dimensiune și se vindecă treptat. Imediat după operație, temperatura scade la cifre normale și, literalmente, în fața ochilor pacientului, se recuperează, eliberându-se rapid de toate simptomele procesului purulent pe care le-a avut.

Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul infiltratelor și abceselor din alte zone ale abdomenului sunt similare cu cele descrise.

Diferența constă doar în localizarea procesului, care lasă o amprentă asupra cursului clinic și alegerea metodei chirurgicale, a tratamentului (abordării). Deci, abcesele subdiafragmatice sunt însoțite de durere la respirație, tuse uscată (simptomul lui Troyanov), expansiune, proeminență și durere ascuțită a spațiilor intercostale inferioare (simptomul lui Kryukov) și necesită abordări speciale în timpul intervenției chirurgicale, dintre care cele mai bune ar trebui să fie considerate extrapleurală și extraperitoneală. . Fiecare infiltrat și abces al cavității abdominale trebuie să fie profund studiat și atent aleasă o metodă de tratament, ținând cont de datele topografice și anatomice și de caracteristicile individuale ale pacientului.

Peritonită

Cea mai formidabilă complicație după apendicectomie este peritonită- inflamația peritoneului. Peritonita după intervenția chirurgicală pentru apendicita apare rar și, de regulă, la pacienții cu forme distructive ale bolii. Peritonita după apendicectomie este deosebit de îngrijorătoare. Acest pericol, această anxietate se datorează faptului că simptomele peritonitei apar la un pacient în perioada postoperatorie. Într-o anumită măsură, medicul are motive să asocieze durerea, anxietatea pacientului și deteriorarea stării cu particularitățile perioadei postoperatorii, cu instabilitatea stării neuropsihice a pacientului.

Cum se manifestă peritonita la pacienți după apendicectomie? Simptomul principal al peritonitei este durerea, care crește treptat, în loc să dispară la 1-2 zile după operație. Durerea - constantă, puternică, obligând pacientul să geme, să se comporte neliniștit. Greață și repetate, care nu oferă alinare, vărsături se unesc curând.

Peritonita postoperatorie este adesea însoțită de sughiț, ceea ce indică răspândirea inflamației la peritoneul diafragmatic. Starea pacientului se înrăutățește, pulsul devine frecvent (nu corespunde temperaturii), trăsăturile feței devin mai ascuțite, limba devine uscată și acoperită cu un strat maroniu, scaunul este întârziat, gazele nu dispar, stomacul este inițial. tensionată și apoi devine umflată. În timpul auscultării, se determină zgomote slabe rare de peristaltism, apoi dispar cu totul. Simptome clar exprimate de iritație a peritoneului. Tabloul sanguin se înrăutățește, parametrii săi biochimici se modifică dramatic. Cantitatea zilnică de urină scade.

Aceste simptome, chiar dacă sunt ușoare, impun necesitatea unei intervenții chirurgicale imediate.

Trebuie să faci o relaparotomie. Nu poate exista o explicație pentru refuzul intervenției chirurgicale în prezența simptomelor de peritonită și, dacă această regulă este bine amintită și simțită, atunci greșelile în tactica chirurgului în tratamentul peritonitei, atât preoperator, cât și postoperator, vor fi. extrem de rar.

Operatia consta in deschiderea cavitatii abdominale, revizuire, eliminarea cauzei peritonitei si drenaj. Cu peritonita limitată în regiunea iliacă dreaptă, cavitatea abdominală poate fi deschisă prin îndepărtarea suturilor de pe rană și răspândirea marginilor acesteia. Peritonita difuză necesită laparotomie mediană. Operația se efectuează cel mai bine sub anestezie generală. Informații mai detaliate despre peritonită vor fi oferite în capitolul corespunzător.

Alte complicatii

În perioada postoperatorie, sunt posibile și complicații de la alte organe și sisteme. Primăvara și toamna apar adesea bronșită și pneumonie. Cea mai importantă măsură preventivă pentru aceste complicații sunt exercițiile terapeutice, care trebuie începute din prima zi după operație. În primele ore după operație, pacientului i se recomandă să îndoaie și să dezlege picioarele, să facă exerciții de respirație, să se întoarcă pe o parte. În următoarele zile, gimnastica este efectuată de un metodolog după o schemă specială și îi dă pacientului o sarcină pentru întreaga zi. Dacă nu există un metodolog în secție, exercițiile de fizioterapie sunt încredințate unei asistente. Exercițiul terapeutic la marea majoritate a pacienților, chiar și la vârstnici și debilitați, oferind o bună ventilație a plămânilor și menținând un tonus normal al sistemului cardiovascular, previne complicațiile plămânilor.

În zilele noastre, complicațiile pulmonare sunt rare. Când apar, se prescriu antibiotice, sulfatice, bănci, cardiovasculare și expectorante, inhalații. Cel mai mare motiv de îngrijorare sunt complicațiile pulmonare la vârstnici. Tratamentul se face cel mai bine împreună cu un terapeut.

După apendicectomie poate apărea retenția urinară, care este cauzată de influențele reflexe ale plăgii chirurgicale sau de incapacitatea pacientului de a urina în decubit dorsal. Oamenii timizi, timizi uneori nu vorbesc despre retenția urinară și suferă grav. Se plâng de durere în abdomenul inferior, se comportă neliniștit. O examinare obiectivă poate detecta balonare, durere severă la palpare, tensiune musculară și chiar un simptom Shchetkin-Blumberg. După evacuarea urinei, toate simptomele tulburătoare dispar, pacientul se liniștește. Din aceasta ar trebui să se concluzioneze: este imperativ ca fiecare pacient în perioada postoperatorie să se întrebe despre urinare. În cazul retenției urinare, se folosesc la început cele mai simple metode: un tampon de încălzire cald pe abdomenul inferior, diuretice blânde, urotropină (0,25), irigarea organelor genitale externe cu apă caldă. Un efect reflex condiționat dă un efect bun: pacientul este dus pe o targă la dressing și se deschide un robinet de apă sau se toarnă apă dintr-un ulcior într-un bazin într-un curent subțire din secție. Un jet de apă murmurător are un efect reflex asupra funcției vezicii urinare. Uneori, pentru a elimina retenția urinară, este suficient să ridicați pacientul în picioare. Dacă este listat. măsurile nu au efect, atunci recurg la cateterismul vezical. Această procedură trebuie efectuată în condiții strict aseptice.