Caracteristicile dezvoltării bebelușilor prematuri. Dezvoltarea neuropsihică a prematurilor

În ultimii ani, datorită progreselor semnificative în neonatologie (în special, în domenii precum resuscitarea nou-născuților, îmbunătățirea și dezvoltarea de noi metode de alăptare etc.), rata de supraviețuire a prematurilor a crescut ca și în cazul greutății critice la naștere, pe pe de o parte și cu leziuni perinatale, pe de altă parte.

Bebelușii prematuri constituie un grup cu risc crescut de viitoare tulburări somatice și neurologice, care formează baza apariției diferitelor tipuri de abateri în dezvoltarea mentală. Datele acumulate de statisticile străine indică faptul că printre copiii prematuri:

• în 16% din cazuri, a fost diagnosticată paralizie cerebrală; procentul acestei boli s-a dovedit a fi destul de stabil și a fost luat ca un indicator al prevalenței paraliziei cerebrale la prematurii supraviețuitori;
• retardul mintal a fost diagnosticat în 20% din cazuri; în 21% din cazuri, nivelul de dezvoltare intelectuală a fost sub normă (în SUA, această categorie de copii este numită „persoane cu abilități intelectuale limită”); orbirea sau surditatea a fost observată în 10% din cazuri;
• în 1/3 din cazuri a existat o combinație de tulburări invalidante (de exemplu, paralizie cerebrală și retard mintal);
• în 50% din cazuri la vârsta de 6-8 ani, dezvoltarea intelectuală a copiilor corespundea normei (după T. Montgomery, 1996).

Autorii locali și străini notează că următorii factori biologici au un impact semnificativ asupra dezvoltării mentale timpurii a prematurilor: vârsta gestațională, imaturitatea morfofuncțională, greutatea la naștere, tulburările neurologice (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall și colab., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg și colab., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova și colab., 1994; A. E. Litsev, 1995; Yu. A. Razenkova, 1997).

Scopul acestei lucrări a fost de a studia trăsăturile dezvoltării mentale timpurii a sugarilor prematuri cu greutate critică la naștere și leziuni perinatale ale SNC.

Pentru aceasta s-a folosit testul Scales of Intellectual and Motor Development of Young Children de N. Bailey (1993). Acest test a fost ales pe baza faptului că, în primul rând, este bine standardizat și, în al doilea rând, vă permite să comparați valoarea punctajelor standard primite de copil atât cu ale sale, dar obținute la o vârstă diferită, cât și cu valorile. obținute de colegii de grup.

Subiecții au fost 24 de sugari prematuri cu o greutate corporală critică de 900 până la 1500 g. Vârsta gestațională a acestor sugari a variat între 25 și 36 de săptămâni (vârsta gestațională medie = 29,7 săptămâni). Vârsta cronologică a acestor copii a variat de la 2 luni 13 zile până la 13 luni 6 zile (vârsta cronologică medie = 20 săptămâni). Băieții reprezentau 42% (n = 10), fetele - 58% (n = 14). Toți copiii au avut antecedente de encefalopatie perinatală de severitate diferită.

După externarea din spital, copiii au fost urmăriți. Copiii au fost examinați în ambulatoriu împreună cu neonatologi și neuropatologi.

rezultate

Rezultatele performanței copiilor la test au fost comparate cu valori standard corespunzătoare vârstei lor cronologice, pe de o parte, și vârstei corectate, pe de altă parte. Vârsta ajustată este diferența dintre vârsta cronologică a bebelușului și numărul de săptămâni în care copilul este prematur. De exemplu, vârsta cronologică a copilului la momentul sondajului este de 5 luni. 6 zile, vârsta gestațională a copilului este de 27 de săptămâni. Prematuritatea este de 40 de săptămâni. (durata medie a sarcinii) minus 27 de saptamani. = 13 săptămâni (3 luni 1 saptamana). Vârsta corectată va fi egală în acest caz cu 5 luni. 6 zile - 3 luni 7 zile = 1 luna 29 de zile În grupul în ansamblu, valorile medii ale indicelui de dezvoltare intelectuală (M = 59,6) și ale indicelui de dezvoltare motrică (M = 61,7), calculate pentru vârsta cronologică a copiilor, au fost sub valoarea medie a norma cu aproximativ 2 2/3 abateri standard (SD = 15 ). Aceste valori corespund unor indicatori de întârziere semnificativă a dezvoltării.

Calculată pentru vârsta ajustată a copiilor, valoarea medie a indicelui de dezvoltare intelectuală (M = 89) este sub valoarea medie pentru normă cu aproximativ 2/3 din abaterea standard; iar valoarea medie a indicelui de dezvoltare motrică (M = 93) este sub valoarea medie pentru normă cu 1/3 abatere standard. Ambele valori sunt în limitele normale. (vezi histograma 1).

Histograma 1. Valoarea medie a dezvoltării intelectuale și motorii pentru grup în ansamblu

Analiza datelor individuale obținute pentru vârsta cronologică arată că dezvoltarea intelectuală a doar 8,9% dintre copii corespunde normei, cea mai mare parte a copiilor - 80% se încadrează în grupul de întârziere semnificativă și 11% dintre copii - în grupul moderat. întârziere. O distribuție similară a copiilor pe grupe de dezvoltare se observă și în dezvoltarea motrică: 10,2% - corespunde normei, 82% - o întârziere semnificativă și 7,8% - o întârziere medie. Adică, vedem că cea mai mare parte a copiilor se încadrează în grupul de întârziere semnificativă.

Imaginea opusă se observă pentru datele obținute pentru vârsta corectată, totuși, chiar și acolo, în ciuda faptului că valorile medii ale indicilor de dezvoltare intelectuală și motrică pentru grup în ansamblu se încadrează în intervalul normal, o analiză detaliată din datele individuale arată că dezvoltarea intelectuală a 68,9% dintre copii corespunde În mod normal, 17,8% dintre copii se încadrează în grupul de întârziere moderată, 2,2% - în grupul de întârziere semnificativă și 11,1% - în grupul de dezvoltare avansată. Dezvoltarea motorie este normală la 82% dintre copii; 7,7% dintre copii se încadrează în grupul de întârziere moderată, 2,6% - în grupul de întârziere semnificativă și 7,7% - în grupul de dezvoltare avansată.

Un studiu longitudinal a arătat că odată cu vârsta are loc o modificare a procentului de copii din grupele de dezvoltare. Deci, de exemplu, rezultatele obținute pentru vârsta corectată arată că dezvoltarea intelectuală a copiilor la prima examinare corespunde vârstei în 47,8%, rămâne în urmă cu 39,1% și este înaintea în 13,1%; la a doua examinare: corespunde - în 46,2% și rămâne în urmă - în 53%; la al treilea sondaj: corespunde - în 12,5%, rămâne în urmă - în 37,5% și înainte - la 50% dintre copii.

Astfel, vedem că dezvoltarea intelectuală a prematurilor în primul an de viață este inegală. Același copil în diferite perioade de vârstă se poate încadra în diferite grupuri de dezvoltare. Date similare au fost obținute în ceea ce privește dezvoltarea motorie. Deci, la prima examinare, 40% dintre copii se încadrează în grupa normală pentru vârsta corectată, 25% sunt în urmă cu vârsta lor, iar 25% sunt înaintea lor. La a doua examinare, deja 70% dintre copii sunt potriviți vârstei, 10% sunt în urmă și 20% sunt înaintea vârstei ajustate. La al treilea sondaj, 37,5% sunt adecvate vârstei, 37,5% sunt în urmă și 25% sunt înaintea vârstei lor ajustate. Neuniformitatea dezvoltării intelectuale și motorii a categoriei de copii studiate este clar vizibilă în Histograma 2.

Histograma 2. Valorile medii ale dezvoltării intelectuale și motorii ale copiilor din grup în ansamblu

Cea mai pronunțată scădere a nivelului de dezvoltare intelectuală și motrică a copiilor se observă la vârsta de 3-4 luni. și 6-7 luni, ceea ce este în concordanță cu datele obținute în studiul lui Yu.A. Razenkova, în care autorul, pe baza unei încetiniri a ratei retardului mintal la copii, identifică aceste perioade de vârstă ca fiind extrem de critice. grupuri de risc pentru copii. O analiză a datelor individuale arată că o altă trăsătură caracteristică a dezvoltării mentale a acestui grup de copii este asincronia dezvoltării motorii și intelectuale, care se observă la 65% dintre copii.

Analiza impactului severității encefalopatiei perinatale (PEP) asupra dezvoltării intelectuale și motorii a prematurilor în primul an de viață nu a evidențiat diferențe semnificative între copiii cu PEP ușoară, moderată și severă (indicii de dezvoltare motorie sunt 100,75; 97,7; 96,18, iar indicii de dezvoltare intelectuală - 95,1; 96,3; 88,9, respectiv). Toate aceste valori sunt în limitele normale pentru vârsta corectată a copiilor (vezi Histograma 3).

Histograma 3. Influența severității PEP asupra dezvoltării intelectuale și motorii a prematurilor în primul an de viață

concluzii

1. Astfel, vedem că atunci când se evaluează dezvoltarea psihică a bebelușilor prematuri, este necesar să se țină cont de gradul de prematuritate a acestora. Indicatorii dezvoltării motorii și intelectuale a acestor copii, de regulă, sunt în urmă față de cei ai copiilor la termen și de la vârsta lor cronologică cu aproximativ momentul prematurității.
2. Un semn de prognostic favorabil pentru dezvoltarea intelectuală și motorie a prematurilor cu greutate critic la naștere și afectare perinatală a SNC poate fi convergența valorilor pe care le primesc pentru vârsta cronologică și corectată.
3. Trăsăturile caracteristice ale dezvoltării psihice a categoriei studiate de prematuri sunt neuniformitatea și asincronia dezvoltării intelectuale și motorii în primul an de viață.
4. Montgomery, T. Urmărirea nou-născuților cu risc ridicat cu evaluarea stării lor neurologice // Pediatrie. - 1995. - Nr. 1. - S. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Patologia perinatală // Pediatrie. - 1997. - Nr 5. - S. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Probleme reale de perinatologie. - Ekaterinburg, 1996. - S. 221-223.
7. Şabalov, I.P. neonatologie. - T.2. - M., 1997.

Am vorbit deja despre bebelușii prematuri, dar mai avem o mulțime de întrebări la care vrem să obținem un răspuns. În primul rând, cum crește și se dezvoltă un bebeluș prematur, care sunt diferențele dintre dezvoltarea sa fizică și cea neuropsihică, va rămâne în urmă cu semenii săi? Să vorbim despre asta mai detaliat.

Cum se dezvoltă fizic.
Dacă bebelușul s-a grăbit să se nască din timp, este firesc că se va deosebi de semenii săi la naștere și mai departe, creșterea și dezvoltarea lui se vor desfășura după un alt plan. Dar, asta nu înseamnă că vor fi bolnavi sau hipotrofici (cu statură și greutate scăzute). De obicei, există un model conform căruia un bebeluș prematur crește mai repede decât colegii lor născuți la timp, adică încearcă să ajungă rapid din urmă cu ceea ce nu puteau sta în burtă. Dar această regulă funcționează doar cu o ușoară prematuritate de 32 de săptămâni sau mai mult. Cu un grad profund de prematuritate, atunci când copilul este pe hardware și incubator, dezvoltarea lui decurge într-un ritm diferit. Apoi creșterea în greutate și înălțime în primele săptămâni va fi mică, deoarece bebelușii prematuri pierd mult inițial în greutate, nu pot absorbi imediat nutriția - mai întâi trebuie să restabilească ceea ce au pierdut, apoi să înceapă să adauge.

O altă dificultate în creșterea și creșterea în greutate este dificultatea de alimentație - în timp ce copiii cu puțină prematuritate pot de obicei alăptare sau hrăni cu biberonul, atunci bebelușii foarte prematuri sunt hrăniți printr-un tub sau chiar parenteral (adică li se administrează nutrienți prin vasele ombilicale). direct în sânge). Pe măsură ce reflexul de supt și înghițire se maturizează la copii, aceștia încep să alăpteze sau să folosească un mamelon, apoi creșterea în greutate se îmbunătățește. Cel mai dificil lucru în hrănirea și alăptarea unui copil este prima lună, în această lună toate sistemele enzimatice sunt configurate și digestia se maturizează pentru metoda de nutriție extrauterină, dacă bebelușul începe să asimileze nutriția - de obicei lucrurile merg repede fără probleme și începe să adauge și să crească, să rotunjească și să acumuleze grăsimea subcutanată.

Un astfel de model este observat - până în a doua sau a treia lună, copiii își dublează greutatea de la naștere, se triplează cu șase luni, iar până la vârsta de un an - își măresc greutatea de la patru la opt ori, iar cu cât s-au născut mai mici, cu atât mai mult. cresterea va fi semnificativa. Dar, asta nu înseamnă că un bebeluș de kilograme pe an ar trebui să ajungă din urmă pe cineva care s-a născut la timp cu o greutate de 3,5 kg. Desigur, bebelușii prematuri vor fi mai mici și este foarte bine ca aceștia să cântărească 7-8 kg pe an. Dacă există mai mult - excelent, dacă puțin mai puțin - vom încerca să mâncăm mai multe calorii.

În medie, dinamica câștigurilor la copiii prematuri este următoarea:
În prima lună este de 150-300 de grame,
Al doilea - 400-800 de grame,
Al treilea - 500-700 de grame,
Al patrulea - 500-800 de grame,
A cincea - 500-700 de grame,
Al șaselea - 500-600 de grame, iar apoi se adaugă conform legilor copiilor născuți la timp, pe an având o adăugare în greutate în plus de la 5500 la 7500 g la greutatea corporală inițială.

În orice caz, nu compara bebelușul tău prematur cu cel la termen al unui vecin, modelele lui de creștere și greutate vor fi diferite, ar trebui să te concentrezi pe dinamica dezvoltării bebelușului tău. în medie - cu cât gradul de prematuritate este mai mare, cu atât mai târziu își va ajunge din urmă semenii ca înălțime și greutate - medicii stabilesc această perioadă la graniță de la 3 la 7 ani, în orice caz, absolut totul va fi egal cu școala. Dar la 12-17 ani, copiii, conform rezultatelor cercetării, nu diferă în niciun fel, fie că s-au născut cu o greutate de 1000 sau 4000.

Modele de creștere.
Creșterea și greutatea corporală a bebelușului sunt procese interdependente, iar creșterea copilului este determinată de vârsta și greutatea corporală a acestuia. Dinamica de creștere va depinde de modul în care bebelușul începe să câștige în greutate. În primele luni, până la aproximativ șase luni, bebelușul va crește rapid, creșterea sa va rămâne de 3-6 cm pe lună, până la an această cifră va fi de la 25 la 38 cm, iar până la an bebelușii au de obicei aproximativ 70- 80 cm de creștere. În al doilea an de viață cresc mai încet, aproximativ 1-2 cm pe lună.

Circumferința corpului crește nu mai puțin intens și este foarte important să se monitorizeze creșterea capului mai ales pentru a nu rata dezvoltarea patologiilor care sunt mai frecvente la copiii prematuri. Capul copilului ar trebui să fie mai mare decât pieptul în primele șase luni, creșterea în dimensiune ajunge în medie cu 1-2 cm, crește până la 12 cm în șase luni, a doua jumătate a anului nu este atât de intensă în creștere. De asemenea, sânul ar trebui să crească cu 1-2 cm în fiecare lună, iar la șase luni pieptul și capul trebuie să aibă dimensiuni egale.

În plus, la bebelușii prematuri, momentul apariției dinților este schimbat - ei vor persista aproximativ atâtea luni. cat nu a stat bebelusul in burtica mamei, adica in functie de varsta gestationala trebuie calculat si aspectul dintilor.
Adică - dacă copilul s-a născut după 35 de săptămâni - dinții lui pot fi așteptați după 7-8 luni,
În timpul nașterii de la 30 la 34 de săptămâni, dinții pot fi așteptați mai aproape de 9 luni, cu prematuritate profundă și o perioadă mai mică de 30 de săptămâni, dinții au dreptul să apară după 10-12 luni.
În plus, momentul apariției dinților este afectat de prezența rahitismului, a anemiei și a deficitului de calciu, care sunt mult mai frecvente la copiii prematuri și trebuie luate în considerare. Prin urmare, nu vă faceți griji și nu vă fie teamă - cu siguranță vor exista dinți, dar mai târziu.

În plus, dezvoltarea își urmează întotdeauna propriile modele, iar micile abateri nu înseamnă deloc patologie. Cu toate acestea, dezvoltarea fizică a bebelușilor prematuri necesită mai multă atenție din partea medicilor pediatri.

Dar aptitudini?
Foarte des, părinții copiilor prematuri aud povești de groază despre retardul mental profund și inferioritatea bebelușilor. Numai că aceste povești nu sunt adevărate, sau adevărul este foarte parțial. Desigur. alăptarea prematurilor este un lucru complex, iar sistemul nervos al bebelușilor este mai vulnerabil, dar asta nu înseamnă că un copil prematur este echivalent cu a fi invalid. Un copil bolnav se poate naște atât la termen, cât și prematur. Prematuritatea în sine este doar o caracteristică a bebelușului, nu este un diagnostic și nici o propoziție.

Cum este diferită dezvoltarea?
Desigur, vor exista diferențe în dezvoltarea neuropsihică - la urma urmei, copilul se grăbea și nu a terminat etapele intrauterine prescrise. Așa că mai întâi trebuie să-i ajungă din urmă. Ei stăpânesc abilitățile în funcție de vârstă puțin mai târziu, în comparație cu bebelușii născuți, dar trec prin toate aceleași etape - mai întâi își țin capul, apoi se târăsc și se întorc, stau, se ridică și merg. Dar cu siguranță vor începe să o facă - de obicei, abilitatea este modificată de numărul de săptămâni în care copilul este prematur.

Bebelusul tau se va concentra mai tarziu pe stimulii auditivi si vizuali, mai tarziu va incepe sa-si tina capul, va incepe mai tarziu racul, si zambetul va fi intarziat. Dar va apărea cu siguranță, ca toate celelalte abilități.
Dacă copilul s-a născut mai mult de 32 de săptămâni, abilitățile vor fi întârziate cu o lună și jumătate, dacă s-a născut și mai devreme, întârzierea poate ajunge până la trei luni. dar copiii cu perioade scurte de prematuritate își ajung din urmă semenii până la sfârșitul anului, un copil profund prematur este puțin în urmă și își va ajunge din urmă semenii până la vârsta de doi sau trei ani, aceștia sunt cei care s-au născut cu o greutate de 500 -1000 g. Daca un copil s-a nascut dureros, are malformatii sau nu exista ingrijire corespunzatoare a bebelusului (intr-o casa de bebelusi, de exemplu), dezvoltarea neuropsihica va fi mai inhibata. Prin urmare, modul în care se va dezvolta bebelușul tău prematur depinde de tine - orele tale cu el sunt un stimulent pentru dezvoltare.

Pentru a controla dezvoltarea neuropsihică a unui copil cu prematuritate. Ei folosesc tabele speciale pentru dezvoltarea NPR la astfel de bebeluși. De obicei, ele indică limitele pentru apariția unei anumite abilități în comparație cu vârsta bebelușilor la termen și, de asemenea, conturează limitele fluctuațiilor în apariția de noi abilități - adică atunci când părinții trebuie să înceapă să se îngrijoreze.

Cum să știi dacă dezvoltarea este normală?
Medicul, atunci când evaluează dezvoltarea bebelușului, îi compară aptitudinile de fapt, cu cele pe care ar trebui să le poată face în funcție de criteriile sale de vârstă. Mai mult decât atât, capacitatea este considerată ceea ce bebelușul face cu încredere, de exemplu, își ține bine capul și fredonează. Apoi se determină rata individuală de dezvoltare - dacă dezvoltarea este lentă, normală, accelerată sau dezordonată. Este considerată o problemă dacă bebelușul este în întârziere cu termenul limită de 1-2 sau mai multe luni și mai mult de 2-3 abilități.

Bineînțeles, nu echivalăm niciodată bebelușii prematuri cu copiii născuți la timp - ei vor diferi foarte mult în ceea ce privește dezvoltarea. Dar, desigur, modelele generale de dezvoltare ale mamei și ale tatălui copiilor ar trebui cunoscute. Acest lucru îi va ajuta pe părinți să înțeleagă că ceva nu merge bine și să caute ajutor medical.

Termenii de dezvoltare din card indică de obicei - termenul pașaportului și termenul ajustat pentru prematuritate, adică vârsta gestațională și câte săptămâni. Treptat, aptitudinile vor începe să se apropie de cele ale bebelușilor născuți, iar apoi corecțiile nu vor mai fi relevante. Până la 12-15 luni, ei trec la reperul copiilor obișnuiți la termen.

Dacă un copil vă face suspicios sau sunteți îngrijorat de dezvoltarea lui - nu ezitați și nu încercați să căutați sfaturi pe Internet sau de la prieteni, întrebați mai bine un medic - identificarea timpurie a problemelor de sănătate și dezvoltare vă va permite să corectați rapid și corect toate abaterile. Atunci bebelușul tău va fi puternic și sănătos, chiar dacă este prematur.

Consecințele prematurității și prognosticul de dezvoltare. Prognosticul pe viață la copiii prematuri depinde de mulți factori. Cu îngrijire adecvată și supraveghere medicală în viitor, bebelușii născuți la 28-30 de săptămâni de gestație supraviețuiesc cu succes. Cu îngrijire organizată corespunzător, bebelușii prematuri se dezvoltă bine încă din primele zile de viață. Printre bebelușii prematuri, există adesea copii retardați fizic și mintal în dezvoltare.

Un copil prematur este un bebeluș născut viu sau cu semne evidente de viață între săptămânile 28 și 38 de dezvoltare intrauterină cu o greutate corporală mai mică de 2500 g și o lungime mai mică de 45 cm Greutatea corporală minimă pentru copiii viabili este de 500 -600 g. În funcție de greutatea corpului copilului la naștere, se obișnuiește să se distingă patru grade de prematuritate:

1 grad - 2500-2001,

gradul II - 2000-1501,

3 grade - 1500-1001 g,

4 grade - 1000 g sau mai puțin.

Prematuritate- un concept care se referă exclusiv la clinica copilăriei, deoarece se observă fluctuații individuale semnificative în perioada dezvoltării intrauterine. Sunt cunoscute cazuri de naștere a prematurilor a căror greutate corporală depășește 2500 g, iar, invers, greutatea corporală a bebelușilor născuți la termen poate fi sub 2500 g.

Un copil prematur este mai puțin matur decât un copil la termen, astfel încât capacitățile sale de adaptare sunt mai mici decât cele ale nou-născuților la termen. În acest sens, rata de mortalitate a bebelușilor prematuri rămâne în continuare foarte mare - este de 20 de ori mai mare decât rata de mortalitate a bebelușilor la termen.Semnele de prematuritate sunt de obicei împărțite în morfologice și funcționale.

Semne morfologice (externe) de prematuritate.

Semnele morfologice ale prematurității ar trebui să includă în primul rând greutatea corporală mică și lungimea mică a copilului la momentul nașterii. În același timp, disproporționalitatea fizicului atrage atenția: un gât scurt, membre inferioare scurte, un cap mare și o poziție joasă a auriculelor. Auriculele sunt moi și strâns presate pe cap. Oasele craniului sunt maleabile. Fontanela mică și suturile sunt deschise. Pe pielea spatelui, în zona umerilor, pe frunte, obraji și coapse, există un puf gros (lanugo). Pielea este subțire. Există o dezvoltare insuficientă a derivaților pielii: unghiile nu ajung adesea la vârful degetelor, inelul ombilical este scăzut.

Eritem fiziologic pronunțat. Stratul de grăsime subcutanat este slab dezvoltat (indicele de grăsime al lui Chulitskaya este -5 ... + 2,5). La fete se deschide fanta genitală, la băieți există criptorhidie. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste caracteristici morfologice luate separat nu poate fi considerată un simptom absolut al prematurității. Aceste semne ar trebui luate în considerare numai în ansamblu.

Semne funcționale de prematuritate.

Nivelul funcțional al organelor și sistemelor bebelușilor prematuri se datorează imaturității lor morfologice semnificative din cauza pierderii unei anumite perioade de dezvoltare intrauterină și se caracterizează prin particularitățile maturizării corpului în condiții inadecvate pentru acesta într-un mediu nou ( în afara corpului mamei).

La copiii prematuri, în primele luni de viață, există o epuizare rapidă a proceselor de excitare, interacțiune insuficientă între sistemele corpului și o încetinire a proceselor metabolice și de adaptare. În același timp, anumite organe și sisteme la copiii născuți prematur sunt capabile să funcționeze din primele zile după naștere. De exemplu, au organe de simț bine dezvoltate, aproape toate reflexele automatismului înnăscut sunt formate: suge, înghițire, căutare, înot, sprijin, mers, reflexe Moreau, Talent, Bauer. Reflexele de supt și înghițire sunt absente doar la bebelușii foarte prematuri.

Perioada postnatală timpurie la copiii prematuri se caracterizează prin imaturitatea sistemului nervos central, în special a cortexului cerebral. În această perioadă, au reacții generalizate imperfecte, a căror reglare se realizează, aparent, la nivelul structurilor subcorticale. Manifestările imaturității sistemului nervos central includ: scăderea activității motorii spontane, hipotensiune musculară, tremur mic și intermitent al membrelor, bărbiei etc.

La copiii prematuri, în primele zile după naștere, există o tulburare în termoreglare sub forma unei scăderi a producției de căldură și a transferului de căldură crescut. Au și unele caracteristici ale respirației. În special, stimulii externi provoacă o activitate bioelectrică variată a creierului, aceasta fiind însoțită de o întârziere sau încetinire a respirației. Frecvența mișcărilor respiratorii variază de la 36 la N2 p I min. Se corelează cu gradul de prematuritate: respirația este accelerată semnificativ la copiii cu greutate corporală mică.

Caracteristicile funcționale ale sistemului cardiovascular la copiii prematuri sunt exprimate în predominanța departamentului simpatic; orice iritant provoacă creșterea ritmului cardiac, creșterea sonorității tonurilor, creșterea tensiunii arteriale. Frecvența pulsului nu depinde foarte mult de gradul de prematuritate și în primele 3 luni este de 120-150 de bătăi. in 1 min. Tensiunea arterială se corelează cu gradul de prematuritate. 11a prima lună de viață, are o medie de 65/24 mm Hg. Artă. Pe ECG la bebelușii prematuri, tensiunea scăzută a dinților și deviația axei electrice sunt corecte. Toți dinții sunt bine definiți. Interval P-Q = 0,10 s, complex QPS = 0,04-0,06 s, interval Q-7 = 0,23-0,35 s.

Sistemul digestiv la copiii prematuri are, de asemenea, o serie de caracteristici. Activitatea enzimelor din tractul gastrointestinal este redusă semnificativ, pH-ul sucului gastric la înălțimea digestiei este de 4,4. Resorbția proteinelor la astfel de copii din primele zile de viață este bine exprimată, dar grăsimile sunt prost digerate. Permeabilitatea peretelui intestinal este semnificativ crescută. Se atrage atenția asupra imaturității funcționale a ficatului. La copiii prematuri, maturarea hepatocitelor și a sistemului glucuronil transferazei, care conjugă bilirubina liberă, este întârziată. Acestea din urmă se pot acumula în celulele nervoase ale creierului bogate în lipide, perturbând procesele de fosforilare. Acest lucru determină o întârziere a maturizării ATP, ceea ce duce la hipoxie cerebrală și la dezvoltarea leziunilor acestuia.

Intoxicația cu bilirubină, care duce la afectarea creierului, poate apărea cu un conținut relativ scăzut de bilirubină în serul sanguin (la 171-205 µmol/l). Apariția encefalopatiei bilirubinei la prematuri este favorizată de hipoxie (conduce la o creștere a permeabilității membranelor celulare pentru bilirubină), hipoalbuminemie (ca urmare a căreia legarea bilirubinei de proteine ​​​​scade), deshidratare (crește concentrația de bilirubină). ) și hipoglicemie (glucoza este necesară pentru conjugarea bilirubinei piciorului liber).

Imaturitatea funcțională a ficatului la nou-născuții prematuri contribuie la scăderea nivelului de protrombină, care, împreună cu sinteza insuficientă a vitaminei K în intestin, determină dezvoltarea unei hipoprotrombinemie mai severe decât la sugarii născuți la termen și, în acest context, sindromul hemoragic apare cu usurinta. Nu trebuie să uităm că la copiii prematuri, din cauza imaturității funcționale a ficatului, nu doar sinteza protrombinei are de suferit. Au o scădere a funcției de sinteză a proteinelor a ficatului în ansamblu. Acest lucru creează condiții pentru dezvoltarea hipoproteinemiei și hipoalbuminemiei și contribuie la dezvoltarea sindromului edematos. Apariția acestora din urmă este facilitată de capacitatea scăzută a rinichilor de concentrare osmotică, valoarea scăzută de filtrare în glomeruli, capacitatea limitată de a elimina excesul de apă și reabsorbția aproape completă a sodiului.

Indicatorii rezistenței naturale a organismului (titrul de complement, lizozima, activitatea fagocitară a leucocitelor) și capacitatea de a sintetiza imunoglobuline la copiii prematuri sunt reduse. Există o corelație între conținutul de limfocite T și gradul de prematuritate: acestea sunt mai puține la copiii mai puțin maturi. Activitatea funcțională a limfocitelor T este redusă în comparație cu cea a copiilor la termen. Concentrația de IgG în sânge la naștere este mai mică decât cea la termen. Pe viitor, în primele trei luni de viață, se menține un nivel mai scăzut de IgG comparativ cu termenul complet. Concentrațiile de IgM și IgA din sângele din cordonul ombilical al bebelușilor prematuri sunt absente sau conținutul lor este foarte scăzut.

Dezvoltarea fizică și neuropsihică a prematurilor.

Toți bebelușii prematuri au o creștere redusă în greutate în prima lună de viață din cauza unei pierderi mai mari a greutății corporale inițiale decât la bebelușii născuți la termen. La bebelușii prematuri, pierderea inițială în greutate este de 9-14% față de greutatea la naștere. Pe viitor, în primul an de viață, intensitatea creșterii în greutate la copiii prematuri este mai mare decât la copiii născuți la termen (vezi Tabelul 1). Creșterea lunară a înălțimii la astfel de copii este în medie de 2,5-3 cm Circumferința capului în primele 2 luni de viață este în medie cu 3-4 cm mai mare decât circumferința toracelui.

Până la sfârșitul primului an, în funcție de gradul de prematuritate, circumferința capului este de 43-46 cm, piept - 41-46 cm. Până la vârsta de 3 ani, greutatea corporală și înălțimea bebelușilor prematuri se apropie de corespunzătoare. indicatori ai bebelușilor la termen.

Tabelul 1. Creșterea medie lunară în greutate la copiii prematuri, în funcție de greutatea corporală la naștere (V. E. Ladygina, 1981)

Vârsta, luni Greutatea corporală la naștere, g Creșterea medie lunară în greutate, g

Ritmul dezvoltării neuropsihice la copiii prematuri sănătoși în primii 1,5 ani de viață este redus. Formarea principalelor reacții neuropsihice este, parcă, mutată în timp într-o etapă ulterioară. Gradul acestei deplasări depinde de gradul de prematuritate. La bebelușii prematuri, cu 0,5-2 luni mai târziu decât la copiii născuți, apar concentrarea vizuală și auditivă, mișcările intenționate ale mâinilor, capacitatea de a sta, sta, merge și vorbi.

Organizarea îngrijirilor medicale pentru copiii prematuri.

Imaturitatea corpului unui copil prematur și epuizarea rapidă a principalelor sale procese fiziologice necesită, în primele 1,5-2 luni de viață, organizarea unui regim de economisire, care prevede o limitare bruscă a fluctuațiilor de temperatură și umiditate ale mediul înconjurător, efectele tactile, sonore, luminoase și alți iritanti.

Caracteristici de îngrijire pentru copiii prematuri.

La îngrijirea copiilor prematuri, trebuie respectate toate regulile de asepsie și antisepsie. Tratamentul primar al bebelușilor prematuri după naștere se efectuează pe o masă specială de înfășat încălzită. Copiii cu o greutate la naștere de 1500 g sau mai puțin și cu încălcări pronunțate ale termoreglării sunt plasați într-un incubator închis, cu o temperatură de 34-32 ° C, care este reglată în funcție de temperatura corpului copilului (când este măsurată în intestinul direct, ar trebui să fie 36,6-37,1 °C). Oxigenul trebuie furnizat incubatorului cu o rată de 2 litri pe 1 min. Umiditatea din couveuse este setată la 80%. până la sfârșitul primei săptămâni de viață, se reduce la 60-50%.

În ziua a 7-8, prematurii sunt transportați de la maternitate la secția de prematuri de la spitalul de copii într-o mașină special echipată. Aici, copiii sunt alăptați până când greutatea lor corporală ajunge la 2500 g. Pentru a evita infecțiile încrucișate, bebelușii prematuri bolnavi ar trebui ținuți în compartimente cutie.

Hrănirea bebelușilor prematuri.

Hrana ideala pentru bebelusii prematuri este laptele uman. Pentru a determina cantitatea de lapte necesară unui copil prematur, utilizați metoda de calcul al caloriilor. În primele 3 zile, conținutul de calorii al alimentelor pentru bebelușii prematuri este de 40-60 kcal/kg pe zi, adică 35 ml în ceea ce privește colostrul; până în a 7-8-a zi de viață, conținutul de calorii al alimentelor crește la 70-80 kcal/kg, în a 10-14-a zi - până la 100-120 kcal/kg pe zi. Până la sfârșitul primei luni de viață, bebelușii prematuri ar trebui să primească 135-140 kcal pe 1 kg de greutate corporală pe zi.

De la vârsta de două luni, conținutul caloric al alimentelor pentru copiii cu o greutate la naștere de 1500 g sau mai mult scade la 130-135 kcal / kg, pentru copiii cu o greutate la naștere mai mică de 1500 g, conținutul caloric al alimentelor rămâne. la fel, adică 140 kcal/kg pe zi, până la vârsta de 3 luni. Până la vârsta de 4-5 luni, bebelușii prematuri primesc 130 kcal/kg pe zi. Cu hrănirea mixtă și artificială, conținutul de calorii al alimentelor crește cu 10-15 kcal / kg.

Cantitatea totală de lichid pe care o primește un copil prematur este de 200 ml/kg pe zi. Nu trebuie să uităm că, în absența reflexelor de supt și înghițire, hrana și lichidul sunt date copilului printr-o sondă introdusă în stomac.

Un copil prematur ar trebui să primească proteine ​​la 1 kg de greutate corporală cu hrănire naturală:

până la 2 săptămâni de viață - 2-2,5 g, până la 1 lună de viață - 2,5-3 g, peste 1 lună - 3-3,5 g;

cu hrănire artificială cu amestecuri de lapte adaptate:

până la 2 săptămâni de viață - 2,5-3 g, până la 1 lună de viață - 3-3,5 g, peste 1 lună - 3,5-4 g;

atunci când se folosesc formule de lapte neadaptate, sugarii care nu sunt la termen primesc 4 g/kg de proteine ​​pe zi.

Necesarul de grăsime la copiii prematuri este de 5-6 g/kg pe zi și nu depinde de tipul de hrănire. Cantitatea de carbohidrați din alimentația unui copil prematur este de 13-15 g/kg pe zi cu orice tip de hrănire.- Introducere în alimentația de hrănire cu suc de fructe și legume și piureuri de legume și fructe omogenizate, precum și alimente complementare luni. conform regulilor generale de introducere a alimentelor complementare. Înțărcarea copilului de la sân se efectuează conform regulilor general acceptate în luna a 11-12 de viață.

Modul de copii prematuri.

După cum știți, baza alăptării și creșterii adecvate este un regim clar, sănătos din punct de vedere fiziologic, care depinde de vârsta și starea de sănătate a copilului. Toți copiii prematuri sunt expuși unui risc ridicat de morbiditate. Grupul cu risc ridicat include copiii cu o greutate la naștere mai mică de 1500 g, precum și copiii care au suferit sepsis, pneumonie și traumatisme intracraniene la naștere în timpul perioadei neonatale. Copiii care sunt transferați devreme la hrănirea artificială merită o atenție specială. Copiii cu patologie identificată trebuie înregistrați la specialiști de profil corespunzător.

Mersul pe jos pentru bebelușii prematuri este permis nu mai devreme de trei luni. Acestea sunt atribuite individual, în funcție de gradul de prematuritate și de starea de sănătate a copilului. În timpul iernii, plimbările se efectuează cu un suport de încălzire sub o pătură la o temperatură a aerului de cel puțin -7 ... -10 ° С.

DEZVOLTAREA MENTALA A UNUI SUGAR PREMAT

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Lucrarea principală privind studiul dezvoltării mentale a copiilor născuți prematur a fost efectuată în străinătate de psihoneurologi. În țara noastră, dezvoltarea timpurie a prematurilor se află aproape exclusiv în centrul atenției medicilor, a căror sarcină imediată este să alăpteze astfel de copii. Desigur, lupta împotriva consecințelor somato-neurologice ale prematurității este cu adevărat vitală. Totuși, nu poate fi subestimată importanța luării în considerare a dezvoltării psihice a sugarilor născuți prematur. Cercetările psihologice speciale în acest domeniu au început să fie efectuate pe scară largă abia în ultimii 15 - 20 de ani. În prezent, programele psihologice de cercetare și corecție sunt implementate în multe țări, iar dezvoltarea mentală a sugarilor prematuri a ajuns să fie considerată ca fiind polideterminată și complet specifică într-o serie de tipuri diferite de disontogenie.

Vorbind despre tendința către polideterminism în acest domeniu al cunoștințelor și practicii clinice și psihologice, ne referim la îndepărtarea de la interpretarea anomaliilor mentale la prematuri doar ca o consecință a caracteristicilor lor somato-neurologice. Recunoscând importanța și specificul impactului factorilor psihosociali asupra dezvoltării mentale a unor astfel de copii, cercetătorii au putut să-și imagineze pe deplin și în mod adecvat multe probleme care pur și simplu nu au apărut înainte sau au fost rezolvate în moduri greșite. La noi, poziţia asupra impactului indirect al unui defect de natură biologică asupra ontogenezei mentale şi asupra rolului medierii psihosociale este asociată cu numele lui L.S. Vygotsky și B.V. Zeigarnik. Mai târziu, în lucrările lui A.V. Zaporojhets, M.I. Lisina și angajații au descris rolul interacțiunii active a copilului cu adulții apropiați. Semnificația unei astfel de interacțiuni din punct de vedere etologic este considerată și de V.V. Lebedinsky, M.K. Bardyshevskaya și alții, .

Recent, cercetătorii străini care lucrează în conformitate cu diverse paradigme au început să acorde o atenție deosebită determinanților sociali. Așadar, un specialist proeminent în dezvoltarea mentală a prematurilor, S. Goldberg, numește „predictorul principal” al disontogenezei psihicului o situație nefavorabilă în familia copilului. S-a constatat că factorii de natură socială au o importanță primordială în etiologia retardului mintal, iar principalii sunt un număr mare de copii în familie, nivelul scăzut de educație al părinților, relațiile nefavorabile în familie și îngrijirea necorespunzătoare a copilului. G. Gollnitz și alții au arătat că „factorii de risc psihologic” sunt patogeni pentru dezvoltarea psihică timpurie a unui copil, indiferent de severitatea stării sale somatice.

Prin ele însele, consecințele fizice ale prematurității în prezența unui mediu psihosocial favorabil sunt corectate cu 6-10 ani, desigur, dacă nu vorbim de deviații progresive grosolane ale statusului somato-neurologic. Se pune firesc întrebarea ce mecanisme neurofiziologice oferă posibilitatea fundamentală de normalizare a dezvoltării mentale a unui astfel de copil. Se știe că structurile SNC se dezvoltă heterocron în filogeneză și ontogenie. Până la momentul nașterii unui copil, regiunile creierului legate de primul bloc funcțional (structurile stem etc.) conform A.R. sunt cele mai mature. Luria. Acest tipar persistă indiferent de gradul de maturitate morfofuncțională generală a organismului.

Trebuie remarcat, totuși, că, dacă nașterea unui copil a avut loc cu 8-10 săptămâni înainte de termen, atunci din cauza disfuncțiilor hemodinamicii și licorodinamicii creierului apar numeroase încălcări, în primul rând ale „structurilor antice”. În aceste cazuri, există o dereglare generală a activității vitale a organismului, variind de la biochimice și terminând cu procese emoționale bazale,,,,. De o importanță deosebită sunt fenomenele inevitabile de oprimare sau activare excesivă a structurilor mai „tinere” și imature ale sistemului nervos central, care împiedică atât procesul de „coacere” a acestuia din urmă, cât și desfășurarea lucrărilor corective cu copilul. În orice caz, interacțiunea cu un copil prematur se bazează, în primul rând, pe contacte bogate din punct de vedere emoțional (cum ar fi „dependența pe o legătură sigură”). Rolul relațiilor calde, „sigure” cu un adult apropiat în dezvoltarea ulterioară a copilului este descris de adepții teoriei etologice a atașamentului (vezi , , , pentru originile acestei teorii).

Etologii moderni mărturisesc că toți copiii născuți prematur sunt inițial capabili să stabilească relații cu obiecte bogate emoțional (vezi, de exemplu,). O altă întrebare este că poate bebelușii prematuri formează tipuri de atașament calitativ mai puțin adaptative. Deci, în diade „mamă prematură” atașamentul de tip A („evitant”, „anxios”) este mult mai frecvent. Există și informații despre predominanța unui alt tip de atașament, nefavorabil, și anume C („ambivalent anxios”). Este posibil ca astfel de fenomene să fie legate etiologic de leziunile structurilor bazale ale SNC descrise mai sus. Un rol important în formarea comportamentelor de atașament dezadaptative îl joacă privarea timpurie de spitalizare a sugarilor prematuri. Vom discuta mai jos studii speciale ale acestei probleme.

După ce am discutat problema raportului dintre rolurile determinante ale factorilor de natură biologică și psihosocială în general, să luăm în considerare mai detaliat impactul acestora asupra dezvoltării mentale a prematurilor. Dintre factorii de ambele tipuri, îi vom evidenția pe cei nespecifici (adică pe cei care ar trebui discutați atunci când se analizează procesul oricărei ontogene) și specifici dezvoltării psihice a copiilor născuți prematur.

A. Factori nespecifici:

1. Biologici: determinanți sexuali, exogeni (prezența efectelor fizice, chimice și biologice asupra fătului) și endogeni (genetici, constituționali etc.) și orice afecțiuni postnatale ale organismului care nu sunt asociate cu prematuritatea.

2. Psihosocial: componența și nivelul socio-economic al familiei, vârsta și nivelul educațional al membrilor acesteia, precum și caracteristicile psihologice stabile ale acestora în sensul larg al cuvântului.

B. Factori specifici:

1. Biologice: imaturitate morfofuncțională generală, în funcție de vârsta gestațională (adică, durata acestei sarcini) și greutatea la naștere, și tulburări somato-neurologice concomitente: pneumo- și retinopatie a prematurității, alterarea hemodinamicii și licorodinamicii creierului (edem, hemoragii, sindrom hipertensiv-hidrocefalic) .

2. Psihosocial: privarea precoce a spitalului și manifestări ale „stereotipului prematur”.

Ne vom opri asupra factorilor determinanți specifici domeniului psihosocial și biologic, dar mai întâi vom face o mică digresiune cu privire la cea mai importantă problemă metodologică a psihodiagnosticului dezvoltării prematurilor. Evident, este imposibil să se evalueze abilitățile și abilitățile unui copil născut prematur folosind standarde obținute dintr-un eșantion de copii la termen de aceeași vârstă postnatală. În acest caz, se realizează plasarea ilegală a consecințelor prematurității într-o serie de disontogenii mentale în general (adică întârzieri, distorsiuni etc. ale dezvoltării mentale a oricărei geneze). Mulți autori străini, în lipsa unor metode speciale de diagnostic standardizate pe un eșantion de prematuri, au ales o cale de compromis în această situație problematică. Dezvoltarea psihică a unui copil născut prematur a început să fie evaluată conform standardelor pentru copiii la termen, mai mici la vârsta postnatală. Cu alte cuvinte, s-a propus să se folosească metode „obișnuite”, dar să se ia drept controale așa-numitele vârste corectate:

SW = NV + GV 40 de săptămâni,

unde SW este vârsta corectată, MNS este vârsta postnatală, GW este vârsta gestațională, 40 săptămâni. durata normală a sarcinii.

Atunci când se justifică utilizarea CB, se argumentează că utilizarea acestuia face posibilă eliminarea efectului unei astfel de „variabile secundare” precum imaturitatea generală și izolarea consecințelor reale ale prematurității. Se crede că aceste consecințe includ în primul rând tulburări „neuromotorii”. D. Sobotkova și coautorii vorbesc despre problemele senzoriomotorii ca fundament al consecințelor reale ale nașterii premature.

În opinia noastră, nici măcar o astfel de soluție la această problemă metodologică nu este satisfăcătoare. În primul rând, utilizarea CO nu permite evaluarea nivelului de dezvoltare mentală a unui prematur al cărui MNS este mai mic sau egal cu diferența (40 de săptămâni de GA). Într-adevăr, CV-ul unui astfel de copil este considerat negativ. În al doilea rând, când se compară abilitățile unui copil născut prematur cu standardele pentru copiii la termen, implică, în principiu, un refuz de a ține cont de specificul profund al dezvoltării sale. Este necesar să recunoaștem că un copil prematur nu este unul „mai tânăr” la termen și, pe baza acestuia, să elaborăm standarde pentru psihodiagnosticarea nivelului de dezvoltare în eșantioane de copii cu diferite grade de prematuritate. O încercare de a obține astfel de date a fost efectuată de un grup de specialiști casnici conduși de G.V. Pantyukhina. Mai mult, este posibil ca însăși aplicarea la un copil prematur a metodelor potrivite pentru bebelușii născuți la termen să fie inadecvată. Este posibil ca în viitor să fie create teste de diagnostic și standarde speciale pentru performanța acestora pentru copiii născuți mai mult sau mai puțin prematur. În prezent, majoritatea datelor privind dezvoltarea psihică a prematurilor sunt obținute cu utilizarea CB sau chiar fără.

Să revenim acum la factorii specifici descriși mai sus și să vedem cum determină aceștia dezvoltarea mentală a copiilor născuți

prematur, în primul an de viață. Factorii biologici specifici, datorita heterocroniei maturizarii structurilor SNC mentionate de noi, au cel mai mare efect asupra dezvoltarii senzoriomotorii si intelectuale a prematurilor. S-a demonstrat că chiar și sugarii prematuri practic sănătoși, cu imaturitate morfofuncțională scăzută, în primul an de viață (CB) sunt semnificativ în urmă cu semenii lor la termen în ceea ce privește Scalele de dezvoltare mentală a sugarului H. Bailey. În același timp, stilul de interacțiune cu mama a avut un impact tangibil asupra dezvoltării mentale a sugarilor din ambele grupuri (de exemplu, s-a remarcat un efect benefic al sensibilității mamelor și sincronizarea interacțiunii diadice). Într-un studiu realizat pe 300 de prematuri, s-a constatat că succesele lor senzoriomotorii și intelectuale sunt direct legate de alăptare și de sexul masculin până la vârsta de trei ani (s-au folosit scalele Gesell pentru a diagnostica nivelul de dezvoltare); o relație similară se observă și cu greutatea la naștere.

GW scăzut și greutatea la naștere sunt asociate semnificativ cu o întârziere a dezvoltării abilităților motorii generale de până la un an și jumătate, abilităților motorii fine ale mâinilor până la trei ani din viața unui copil. Un rol similar îl joacă hipoxia intrauterină. În primii doi ani de viață ai unui copil, există o legătură între tulburările neurologice din primele 7-10 zile de viață și o întârziere în dezvoltarea abilităților motorii manuale fine, precum și între cele din prima lună de viață și tulburări motorii generale. În plus, rolul malnutriției intrauterine, care nu este asociată cu sarcina multiplă, precum și întârzierile precoce ale dezvoltării fizice, incidența infecțiilor respiratorii acute și sexul masculin al copilului ca predictori ai tulburărilor motorii la vârsta de doi sau trei ani, se subliniază. Datele moderne mărturisesc și influența pronunțată a factorilor biologici asupra dezvoltării motorii a sugarilor prematuri. Este interesant că, conform acestor autori, formarea deprinderilor de zi cu zi rămâne în urmă în cea mai mare măsură la copiii cu o greutate la naștere de 900 până la 1500 g și de la 2001 la 2500 g, ceea ce nu se poate spune despre sugarii născuți cu o greutate corporală. de la 1501 la 2000 g .

În același timp, dezvoltarea emoțională și comunicativă a copiilor născuți prematur este mult mai prosperă (vezi, de exemplu,). Copiii prematuri sunt adesea chiar mai receptivi la expresiile faciale și la mesajele verbale ale mamei lor decât colegii lor născuți la termen. J. Watt, în lucrarea deja menționată, numește diadele „mamă prematură” mai sincronizate în interacțiune. Acest lucru este valabil, însă, pentru cazurile de prematuritate ușoară și moderată. Riscul de comunicare și probleme emoționale la sugarii prematuri crește în rândul băieților a căror vârstă gestațională este mai mică de 29 de săptămâni.

În ceea ce privește dezvoltarea vocalizărilor, aceasta decurge foarte favorabil, mai ales în primele luni de viață.Stadiul vocalizărilor asemănătoare vorbirii apare la copiii prematuri (inclusiv cei din familii cu statut social scăzut) chiar mai devreme decât la semenii lor care s-au născut. la timp (după NE). În studii ulterioare ale aceluiași grup de autori, s-a arătat că copiii prematuri din familii dezavantajate din punct de vedere social, după formarea vocalizărilor bâlbâitoare, prezintă o întârziere a tempoului în dezvoltarea vorbirii până la vârsta de un an și mai mult.

Legătura dintre HS și dezvoltarea vorbirii în primul an de viață este indicată de E.P. Bombardirov. La o vârstă mai înaintată, incidența infecțiilor respiratorii acute în primul an de viață afectează dezvoltarea vorbirii prematurilor. La studierea relației dintre greutatea la naștere și indicatorii de dezvoltare în primul an de viață, s-a relevat că

că înțelegerea vorbirii adulților are de suferit la sugarii prematuri mici chiar mai mult decât dezvoltarea motorie. La acești copii, indicatorii dezvoltării auditive sunt semnificativ reduse. La copiii mai masivi, decalajul indicatorilor de vorbire impresionantă este, de asemenea, semnificativ, dar nu depășește decalajul din sfera motorie. Indicatorii vorbirii active au fost doar puțin mai mari. Din păcate, caracteristicile nosologice ale copiilor examinați sunt absente în lucrare.

Factorii specifici domeniului psihosocial nu sunt la fel de numeroși ca cei biologici, dar nu mai puțin semnificativi. Principalul dintre ele este factorul privării precoce a spitalului, care, în funcție de severitatea problemelor fiziologice perinatale, variază de la 1 săptămână la 1 săptămână. pana la 3 - 4 luni. Aici ne referim la privare ca separare de adulții apropiați, deoarece este evident că în situația de alăptare, un sugar nu este lipsit de contacte cu personalul medical. Este posibil ca aceste contacte doar să complice imaginea psihosocială a mediului copilului și să afecteze negativ dezvoltarea lui ulterioară, deoarece „multi-îngrijirea” face dificilă formarea constanței obiectului. Un rol negativ semnificativ îl joacă și faptul că, în perioada de ședere în spital, multe interacțiuni cu adulții sunt colorate emoțional negativ, deoarece un copil prematur suferă multe proceduri dureroase în procesul de alăptare. Şederea pe termen lung a sugarului în spital afectează negativ starea psihologică a părinţilor. Anxietatea, frica, neputința, tristețea predomină în răspunsul părinților. Se observă că atunci când copilul ajunge acasă, aceste emoții negative sunt înlocuite cu uimire, încredere, dragoste, un sentiment de confort, precum și idei despre copil care necesită îngrijire, protecție și afecțiune.

Printre consecințele pe termen lung ale privațiunii, cel mai adesea se disting percepția negativă a copilului de către mamă, relațiile diadice inadecvate și formarea unor tipuri de atașament dezadaptative. Pentru a combate astfel de fenomene, în străinătate sunt create o serie de programe care optimizează interacțiunea „părinților prematuri” în perioada în care copilul se află în spital, de exemplu:

1. Organizarea vizitelor părinților la secțiile de terapie intensivă.

2. Creșterea nivelului de conștientizare a părinților cu privire la dezvoltarea și îngrijirea copiilor lor.

3. Întărirea legăturilor emoționale în diada „mamă prematură”.

S-au obţinut rezultatele aprobării unui astfel de program; le vom descrie pe scurt. Patruzeci de mame premature care se aflau în unitățile de terapie intensivă au avut voie să viziteze bebelușii la fel de des. Jumătate dintre femei au primit fotografii cu copiii lor. Ca urmare, mamele care au avut posibilitatea de a menține un contact emoțional cu copiii fără să-i vadă direct (prin fotografii) au format un comportament de atașament mai favorabil. Din păcate, la noi, în majoritatea instituțiilor medicale pentru copii, contactele părinților cu copiii care alăptează sunt minimizate.

Desigur, privarea de spitalizare pe termen lung poate apărea și din motive care nu țin de prematuritate. Cu toate acestea, rolul său este de o importanță deosebită în combinație cu un alt factor psihologic specific, și anume așa-numitul stereotip prematur, care este un set de modele cognitive, afective și comportamentale speciale ale atitudinii părinților și a adulților din afara față de un copil născut prematur. Acest fenomen este descris în detaliu (vezi). Manifestările stereotipului prematur în lucrarea menționată mai sus includ pe cele descrise în aceasta

34 de tipuri de răspuns parental la un copil născut prematur. De asemenea, s-a constatat că acest set de tipare afectează în principal evaluarea de către părinți a „sănătății generale” a copilului (un copil prematur este considerat mai dureros), în timp ce evaluarea „atractivității” nu suferă deloc. Există informații despre prelungirea efectului stereotipului prematur: părinții tind să considere copilul mai fragil și mai vulnerabil decât alți copii până la vârsta școlară.

Acest fenomen are loc nu numai când vine vorba de rudele copilului. Este descris și efectul stereotipului asupra adulților străini. Într-o serie de studii, bărbații și femeile au fost rugați să vizioneze videoclipuri cu comportamentul copiilor altor persoane, dintre care unii au fost prezentați ca prematuri, iar alții ca născuți la termen. Ulterior, subiecții i-au descris pe bebelușii prematuri ca fiind slabi, inactivi, mai puțin deștepți și pricepuți, dar mai atractivi ca înfățișare. În interacțiunea personală cu un copil numit prematur, adulții străini au dat dovadă de precauție deosebită, au încercat să-l ia în brațe mai rar și i-au oferit jucării mai primitive. Cu toate acestea, manifestările acestui fenomen la părinți și la adulții din afara nu pot fi considerate la fel. Părinții care au experimentat o perioadă de separare de copil imediat după naștere și experiențele emoționale negative corespunzătoare se află într-o situație mai puțin avantajoasă. Cu această combinație specifică de factori de privare și stereotipul prematur sunt asociate dificultățile speciale în dezvoltarea ulterioară a relației „părinți prematuri”. De asemenea, trebuie remarcat faptul că stereotipul notoriu nu poate decât să influențeze comportamentul personalului medical care lucrează cu bebelușii prematuri în primele săptămâni și luni de viață. Desigur, acest factor „iatrogen” nefavorabil ar trebui adăugat la „multi-îngrijirea” deja descris și efectul lor patogen ar trebui luat în considerare în combinație.

Astfel, putem concluziona că dezvoltarea psihică a prematurilor se află sub influența unor factori determinanți diverși, strâns interdependenți, care îi determină specificul. Pe baza datelor din literatură, este legitim să se evidențieze o serie de probleme de actualitate legate de acest subiect. În primul rând, problema dezvoltării unor metode adecvate de diagnosticare a dezvoltării timpurii a unor astfel de copii rămâne încă deschisă. În al doilea rând, problema asistenței psihologice a familiilor cu prematuri este deja cerută, mai ales în țara noastră, unde astfel de copii din momentul nașterii sunt preponderent în câmpul de vedere al clinicienilor, iar examinările psihologice se încadrează adesea în preșcolarul mijlociu și mare. vârsta, cu manifestarea unei inadaptari mentale evidente. .

În prezent, în colaborare cu clinicienii Departamentului de Fiziologie și Patologie a Nou-născuților din cadrul Institutului de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, desfășurăm un studiu longitudinal menit să obținem o imagine adecvată și completă a determinării. și cursul dezvoltării mentale a prematurilor. Sperăm că rezultatele muncii noastre vor ajuta la o nouă abordare atât a problemelor de psihodiagnostic, cât și a problemelor corecționale din acest domeniu. Dar mai multe despre asta în articolul următor.

1. Ainsworth M.D.S. Atașamente dincolo de pragul copilăriei // Copilăria ideală și prezentă / Ed. E.R. Sloboda. Novosibirsk.: Muncitor siberian, 1994.

2. Bazhenova O.V. Diagnosticul dezvoltării mentale a copiilor în primul an de viață. M.: Izdvo MSU, 1986.

3. Barashnev Yu.I. Boli ale sistemului nervos al nou-născuților. M.: Medicină, 1971.

4. Bombardirova E.P. Dezvoltarea neuropsihică a prematurilor în primii șase ani de viață în funcție de unii factori biologici și sociali: Rezumat al tezei. cand. dis. M., 1979.

5. Wagner KD, Eggers H. Influența diverșilor factori agravanți asupra dezvoltării psihofizice a copiilor la o vârstă fragedă // Neuropatie și psihiatrie. 1980. Nr. 10. S. 1471 - 1474.

6. Zhurba L.T., Mastyukova E.M. Încălcarea dezvoltării psihomotorii a copiilor din primul an de viață. M.: Medicină, 1981.

7. Zaporojhets A.V. Condiții și cauze motrice ale dezvoltării psihice a copilului // Cititor despre vârstă și psihologie pedagogică. Lucrările psihologilor sovietici din perioada 1946-1980. M.: Izdvo MGU, 1981.

8. Zeigarnik B.V. Patopsihologie. M.: Izdvo MSU, 1986.

9. Isaev D.N. Subdezvoltarea psihică la copii. L.: Medicină, 1982.

10. Iskoldsky N.V. Studiul atașamentului copilului față de mama sa (în psihologie străină) // Vopr. psihic. 1985. Nr 6. S. 146 - 152.

11. Lebedinsky V.V. Tulburări ale dezvoltării mentale la copii. M.: Izdvo MGU, 1985.

12. Lebedinsky V.V. Tulburările emoționale în copilărie și corectarea lor. M.: Izdvo MGU, 1990.

13. Luria A.R. Fundamentele neuropsihologiei. M.: Izdvo MGU, 1973.

14. Pantyukhina G.V., Pechora K.L., Frukht E.L. Metode de diagnosticare a dezvoltării neuropsihice a copiilor mici. M.: Izdvo VUNMTs, 1996.

15. Dezvoltarea psihică a elevilor orfelinatului / Ed. I.V. Dubrovina, A.G. Ruzskaia. Moscova: Pedagogie, 1990.

16. Smirnova E.O. Formarea relaţiilor interpersonale în ontogeneza timpurie // Vopr. psihic. 1994. Nr 6. S. 5 - 15.

17. Smirnova E.O. Teoria atașamentului: concept și experiment // Vopr. psihic. 1995. Nr 3. S. 139 - 149.

18. Khazanov A.I. Bebelușii prematuri. M.: Medicină, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Modele de atașament al mamei copilului în legătură cu îngrijirea maternă: istoria lor timpurie și contribuția lor la continuitate // Dezvoltarea umană: o perspectivă interațională. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Atașament și pierdere. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Afectele și cognițiile mamelor și taților prematuri. A noua conferință pentru alăptarea mamei copilului (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). R. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Factorii biologici în copilăria timpurie ca predictori ai competenței la adolescenții născuți prematur // J. Devel. și Behav. Pediatrie. 1995. V. 16(1). R. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Calitatea atașamentului față de mamă și față de tată: Efectele stării de risc perinatal // Child Devel. 1989. V. 19(3). R. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Comportamentul de atașament și sociabilitatea cu străinii la prematuri și la sugarii la termen // Inf. Sănătatea mintală J. 1983. V. 4(1). R. 13 - 22.

25. Goldberg S. şi colab. Predicția problemelor de comportament la copiii de patru ani născuți prematur // Ann. Progrese în psihiatrie infantilă și dezvoltarea copilului. 1991. R. 92 113.

26. Gollnitz G. şi colab. Interacțiunea factorului de risc biologic și psihosocial în etiologia tulburărilor mintale ale copilului // Inter. J. Sănătate mintală. 1989 - 1990. V. 18 (4). R. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Dezvoltarea intelectuală și emoțională la copiii prematuri de la 1 la 5 ani // Inter. J. Behav. dezvolta. 1981. V. 4 (2). R. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. Efectul asupra comportamentului de legare al oferirii unei mame a imaginii bebelusului ei prematur // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). P. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Greutatea la naștere și măsurile de dezvoltare, constanța obiectului și atașamentul la sugari cu naștere multiplă: un raport scurt // Inter. J. Behav. dezvolta. 1980. V. 3 (4). R. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impactul nașterii premature asupra dezvoltării sugarului în familie // J. Consult. și Clinică. Psih. 1987. v. 55(6). R. 846 - 852.

31. Oller D.K. et al. Vocalizări de tip vorbire în copilărie: O evaluare a potențialilor factori de risc // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). R. 33 - 58.

32. Sobotkova D. și colab. Dezvoltarea neuropsihologică la sugarii prematuri și născuți la termen în primul an de viață // Studia Psychologica. 1994.V. 36(5). R. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Stereotipuri premature: Efecte asupra interacțiunii mamă-copil // Child Devel. 1987. V. 57(2). R. 308 - 315.

34. Watt J. Interacțiune și dezvoltare în primul an: Efectele prematurității // Early Hum. dezvolta. 1986. V. 13(2). R. 195 - 210.

35. Wille D.E. Relația nașterii premature cu calitatea atașamentului mamă-sugar la un an // Inf. comportament. și Devel. 1991. V. 14(2). p. 227 - 240.

36Wilson W.M. Ajustarea vârstei în evaluarea psihologică a copiilor născuți prematur // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). R. 445 - 450.

Primit la 26 februarie 1999

sursa necunoscuta

Problema dezvoltării neuropsihice a copilului, datorită semnificației sale sociale enorme, se află mereu în centrul atenției medicilor și profesorilor.
Orientarea greutății corporale atunci când selectează grupurile pentru analiza rezultatului este convenabilă pentru neonatologi. Cu toate acestea, obstetricienii, atunci când iau cele mai importante decizii privind nașterea planificată, sunt ghidați de perioada de dezvoltare intrauterină. Alegerea tacticii potrivite de către medicul perinatolog devine din ce în ce mai importantă, deoarece un număr tot mai mare de copii născuți la 28 de săptămâni de gestație și supraviețuiesc mai puțin fără leziuni neurologice grave din cauza dezvoltării terapiei intensive perinatale. Prin urmare, este necesar să existe date despre rezultatele la sugarii prematuri în funcție de momentul dezvoltării lor intrauterine.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) au publicat rezultatele unei urmăriri a 351 de copii cu vârsta de până la 14 ani care s-au născut cu greutate corporală extrem de mică în statul Victoria (Australia) în perioada 1979-1980. 88 de copii au supraviețuit până la vârsta de 14 ani - 25%. Dintre supraviețuitori, 14% au avut un handicap grav, 15% au avut un handicap moderat și 25% au avut o dizabilitate ușoară. 46% erau normali, dar jumătate dintre ei aveau abilități intelectuale reduse în comparație cu grupul de control al copiilor născuți cu greutate corporală normală. Paralizia cerebrală a fost detectată la 10% dintre supraviețuitori, orbire la 6%, surditate la 5%. Autorii notează că atunci când se compară frecvența de detectare a dizabilității la copiii cu vârsta de 2, 5, 8 și 14 ani, s-a observat o creștere constantă a acesteia pe măsură ce copilul crește.
Unul dintre factorii importanți comuni care influențează starea și dezvoltarea ulterioară a sistemului nervos este calitatea terapiei intensive perinatale înainte de naștere, precum și debutul rapid și implementarea continuă a observației neonatale și terapiei intensive. Îmbunătățirea ulterioară a rezultatelor depinde de alegerea unei strategii care vizează eliminarea efectelor adverse ale factorilor perinatali (insuficiență respiratorie, hipoxie, hipotermie etc.).
Multe studii din diferiți ani au arătat că hemoragiile severe peri- și intraventriculare, leucomalacia periventriculară, convulsii, hiperbilirubinemie, sângerări prenatale la mamă, o întârziere în restabilirea greutății corporale inițiale după pierderea fiziologică duc la o incidență crescută a tulburărilor sistemului nervos. la prematuri.şi întârzierea creşterii postnatale.
În ceea ce privește paralizia cerebrală la prematuri, sunt disponibile următoarele date. Rapoartele privind incidența paraliziei cerebrale în rândul supraviețuitorilor prematuri în ultimii ani au fost inconsecvente. De exemplu, un studiu regional a raportat că, după introducerea îngrijirii neonatale intensive în rândul copiilor născuți cu o greutate mai mică de 2000 g, numărul supraviețuitorilor (fără paralizie cerebrală) a crescut cu 101 copii la fiecare 1000 de supraviețuitori, iar numărul copiilor cu un ulterior handicapul sever a crescut.doar 5 la fiecare 1000 de supravieţuitori (Stanley şi Atkinson, 1981). În Suedia, s-a estimat că doar unul din 40 de persoane salvate suplimentar cu îngrijire neonatală intensivă dezvoltă paralizie cerebrală (Hagberg et al., 1984). În acest studiu, în plus, s-a remarcat că creșterea incidenței paraliziei cerebrale s-a produs în principal în rândul copiilor cu greutatea la naștere de 2001-2500. Prin urmare, nu trebuie supraestimată contribuția copiilor supraviețuitori cu ELMT la numărul total de copii cu paralizie cerebrală.
Date convingătoare bazate pe observații pe termen lung (aprox.
15 ani) publicat de Timothy R., La Pine et al. (1995). Au fost observați copii cu greutatea mai mică de 800 g (420-799 g, vârsta gestațională 22-28 săptămâni). Au fost comparate trei grupuri: născuți în 1977-1980, în 1983-1985 și în 1986-1990.
Aportul anual al acestor copii s-a dublat din 1977 până în 1990. Ratele de supraviețuire au crescut cu 20%, 36% și respectiv 49% (în special în rândul copiilor cu greutatea mai mică de 700 g). În același timp, frecvența tulburărilor neurologice severe nu a diferit semnificativ în aceste trei perioade - 19, 21 și, respectiv, 22%. Pentru toate cele trei perioade, afectarea sistemului nervos a apărut mai des la băieți. Nivelul mediu al capacității cognitive în aceste perioade, de asemenea, nu a fost diferit - 98, 89 și 94. Autorii concluzionează că o creștere progresivă a supraviețuirii nu duce la o creștere a tulburărilor de neurodezvoltare.
Conform datelor disponibile până în prezent, nu există nicio îndoială că există o probabilitate mare de un rezultat complet favorabil în ceea ce privește dezvoltarea psihică la copiii cu ELBW. Cu toate acestea, unele caracteristici trebuie luate în considerare. În procesul de dezvoltare la acest grup de copii, există o încălcare a sincroniei, mai des o întârziere în dezvoltarea psihomotorie față de dezvoltarea mentală. Atunci când se evaluează prin teste psihometrice, ar trebui să se concentreze pe vârsta prematurului, ajustată pentru termenul de prematuritate, care poate atenua anxietatea nejustificată.
Pentru predicția fiabilă a rezultatelor pe termen lung ale dezvoltării mentale, mediul socioeconomic (educația, ocupația și veniturile părinților, poziția lor activă) este de o importanță deosebită. Copiii prematuri sunt deosebit de sensibili la influențele externe, iar dezvoltarea lor intelectuală poate fi îmbunătățită printr-o intervenție adecvată. Studiile care utilizează stimularea socială și senzorială au arătat că programele îmbogățite cu intervenții conduc la scoruri mai bune la testele de inteligență. Aceasta stă la baza activității așa-numitelor „instituții de intervenție timpurie”, sub supravegherea cărora trebuie să se afle bebelușii prematuri pentru a primi asistență activă și versatilă în dezvoltarea lor.
Tulburările de vedere severe, care apar la prematurii cu VLBW în 5-6% din cazuri, sunt cauzate mai des de retinopatia prematură; pot apărea cazuri de atrofie a nervului optic (deseori asociată cu paralizie cerebrală) și din cauza unei boli generalizate a fătului de natură infecțioasă sau genetică.
Recent, a existat o tendință de scădere a incidenței surdității asociată cu afectarea nervului auditiv la copiii supraviețuitori cu VLBW. În lotul copiilor cu ENMT, este de 2%. Este foarte important să diagnosticați din timp pierderea auzului pentru a începe o posibilă corecție.
Conform structurii patologiei somatice în procesul de dezvoltare ulterioară a bebelușilor prematuri, bolile respiratorii sunt în primul rând, apoi tulburările sistemului nervos, anemie, boli infecțioase și tulburări digestive. Cu toate acestea, bolile respiratorii la copiii cu VLBW sunt observate mai des doar până la 2 ani, iar o astfel de relație nu a fost stabilită de la 2 la 8 ani (Kitchen W. și colab., 1992). Copiii cu RCIU sunt mai predispuși să se îmbolnăvească. Deci, conform lui A.A. Baranov et al. (2001), 24% dintre copiii cu RCIU au avut pneumonie la o vârstă fragedă și doar 1,2% dintre copiii cu GBS.