Complicații după leziuni nerecunoscute ale sistemului urinar în practica obstetrică și ginecologică. Colporafie anterioară sau plastie anterioară

Ce este o îngustare a ureterului? Ce cauzează strictura ureterală? Ce este ureteroplastia? Există diferite tipuri de operații la ureter: transplant de ureter, ureteroplastie intestinală, chiar ureteroplastie bucală. Ce trebuie să știe un pacient despre aceste tratamente ureterale? Care sunt avantajele Oncourology NCG în tratamentul stricturii ureterale?

Ce este îngustarea ureterală și cum se manifestă?

Îngustarea ureterului sau strictura acestuia ... Pe de o parte, totul este simplu: dintr-un motiv sau altul, lumenul ureterului se îngustează sau se închide complet, iar urina din rinichi nu poate intra în vezică. Pentru pacient, acesta este un coșmar. Amenințarea cu moartea rinichilor, adesea - durere și inflamație, aproape întotdeauna - o nefrostomie - un tub scos din rinichi și conectat în mod constant la o pungă - un pisoar ... Pentru un medic, aceasta este cea mai grea alegere: să eliminați un rinichi din cauza crizelor constante de pielonefrită purulentă sau pentru a încerca să efectueze o intervenție riscantă conform restabilirii permeabilității ureterului.

Care sunt cauzele stricturii ureterale?

Din păcate, sunt multe. Dintre bolile benigne, cea mai frecventă cauză este urolitiaza. Trecerea unei pietre prin ureter duce la leziuni și cicatrici ale mucoasei. Există o boală independentă - așa-numita. boala Ormond, ducând la o îngustare totală a ureterului. Practic, orice leziune a ureterului poate duce la o strictură sau îngustarea ureterului. Astfel de leziuni pot apărea în timpul operațiilor oncologice, de exemplu, atunci când chirurgul detectează germinarea cancerului de colon sau a cancerului uterin în ureter și este forțat să îndepărteze o parte din ureter.

Ei bine, să ne imaginăm o situație în care un pacient are o îngustare a ureterului. Practic, ureterul este un tub subțire care se contractă periodic pentru a forța urina să iasă din rinichi și să intre în vezică. Se poate face o analogie cu un furtun convențional de cauciuc. Atâta timp cât este intact, totul este bine. Dar încercați să încălziți acest furtun peste un foc - și asta e tot, vă rog, strictura este gata. În situațiile de zi cu zi, este întotdeauna mai ușor pentru noi să înlocuim complet aproape orice tub - este scump și nesigur să-l reparăm. Ureteroplastia este, în sens larg, restabilirea permeabilității ureterului în detrimentul unui alt țesut. Cea mai comună opțiune - operația Boari - se efectuează atunci când vezica urinară este sănătoasă, iar ureterul este deteriorat în treimea inferioară (uneori în mijloc). Luăm un lambou din vezică și modelăm ureterul (Fig. 1). Pentru a restabili ureterul drept, puteți lua apendicele - apendicele. (Fig. 2). Mai rău atunci când întregul ureter este afectat, adică. Există o strictură totală a ureterului. Apoi suntem nevoiți să luăm o secțiune izolată a ileonului (Fig. 3) și să înlocuim ureterul cu această secțiune. Recent, chirurgia plastică a ureterului mucoasei bucale câștigă popularitate în lume. Ureterul de la locul îngustării este disecat longitudinal și un lambou din mucoasa bucală este suturat acolo ca material substitutiv. Astfel, chirurgia plastică a ureterului este înlocuirea sa parțială sau completă, sau restabilirea permeabilității sale datorită diferitelor țesuturi.

Ce ar trebui să știe pacientul despre tratamentul îngustarii ureterale?

Este necesar să știți și să înțelegeți un lucru. Chirurgia ureterală, ca orice chirurgie plastică reconstructivă, este poate cea mai dificilă parte a muncii noastre. Este întotdeauna mult mai ușor să îndepărtați orice organ decât să restaurați ceva. O caracteristică importantă: nu mai mult de 4% dintre urologi sunt implicați în urologia plastică reconstructivă, de regulă, în centre specializate. În sine, alegerea unei metode de refacere a ureterului este un moment extrem de crucial - este necesar să se țină cont de o mulțime de factori - traumatisme sau radiații, necesitatea unei chimioradioterapii suplimentare.

— Care sunt avantajele Urologie Oncologie GCG în tratamentul stricturii ureterale?

Poate că nu mă voi înșela dacă spun că am organizat un centru specializat cu o echipă interdisciplinară de chirurgi cu experiență. Acest lucru ne permite să oferim oamenilor asistență de înaltă calitate în cele mai dificile situații. Dacă cauza bolii ureterului este oncologică, atunci cu siguranță vom organiza un consult pentru a rezolva problema tratamentului ulterioar, astfel încât operația noastră să nu afecteze negativ calitatea vieții pacientului. Cu toate acestea, consider că atitudinea noastră față de pacient este o realizare mult mai importantă. Știm doar cum să fim în preajmă.

Pe uretere produse cu pietre, îngustare cicatricială, leziuni traumatice.

Poziția pacientului pentru a expune cele două treimi superioare ale ureterului, ca în operațiile la rinichi; dacă secțiunea inferioară și, în special, cea intrapelviană sunt expuse, poziția este pe spate.

Expunerea secțiunilor superioare și mijlocii pentru intervenția chirurgicală pe ureter se realizează printr-o incizie lombară extraperitoneală oblică conform Fedorov sau Bergman-Israel, ducând-o la nivelul coloanei iliace. După disecția straturilor musculo-fasciale și a fasciei transversale a abdomenului, peritoneul parietal este larg exfoliat spre partea medială iar pe suprafața sa posterioară, la nivelul marginii interne a mușchiului psoas, se găsește ureterul.

Pentru operațiile la ureter în treimea inferioară și porțiunea sa intrapelvină, se utilizează o incizie a peretelui abdominal conform Pirogov. Incizia incepe de la nivelul coloanei iliace si duce la patru centimetri deasupra ligamentului inghinal, paralel cu acesta, prin muschii oblici si muschiul transversal pana la muschiul drept. După disecția fasciei transversale a abdomenului în secțiunea medială a inciziei, se găsesc vasele epigastrice inferioare și se încrucișează între ligaturi. Peritoneul este larg exfoliat și împins în sus și spre interior. La nivelul treimii posterioare a liniei innominate a pelvisului se găsește ureterul, care de obicei pleacă cu peritoneul, dacă operația se efectuează pe secțiunea intrapelvină la bărbați, peritoneul este desprins de pereții micii. pelvis până la baza vezicii urinare, iar la femei, împreună cu peritoneul, ligamentul larg cu anexe este împins înapoi. Ureterul este expus în locul în care se varsă în vezică.

Pentru operațiile la ureter în regiunea pelviană se folosește și abordul Kay. Vezica urinară este golită. Incizia se efectuează ca la o secțiune înaltă. Pe partea bolnavă, suprafața laterală a vezicii urinare este expusă din fibră și împinsă înapoi în direcția opusă; peritoneul de pe această parte este exfoliat înapoi până când se găsește locul flexiunii ureterului prin linea terminalis și se izolează de locul în care se varsă în vezică.

Îndepărtarea pietrei din ureter

Pentru o operație pe ureter pentru îndepărtarea unui calcul localizat în zona juxtavezicală (paravezicală), ureterul este expus utilizând abordarea Pirogov descrisă mai sus și este plasat sub el un flagel de cauciuc, care servește ca suport. O secțiune longitudinală este tăiată prin peretele deasupra locației pietrei și îndepărtată. Suturile întrerupte sunt aplicate pe marginile inciziei din cel mai subțire catgut pe un ac traumatic. Suturile capteaza doar adcentia si membrana musculara, fara a patrunde prin mucoasa. După suturarea organului, se aduce un drenaj de cauciuc la locul operației. Peretele abdominal este suturat în straturi, aducându-l extraperitoneal prin colțul posterior al plăgii.

După îndepărtarea pietrei, incizia longitudinală a peretelui ureteral poate fi lăsată nesuturată, se introduce un cateter în el și se aduce drenajul la locul operației. În viitor, are loc restaurarea regenerativă a integrității peretelui.

Rezecția și sutura ureterului

Rezecția ureterului cu sutura ulterioară a capetelor este indicată pentru îngustarea cicatricială. Se aplică o sutură pentru leziunile sale, inclusiv cele accidentale în timpul operațiilor (extirparea uterului). După excizia zonei cicatriciale a ureterului, se suturează capăt la capăt. Pentru a facilita această operație, mai întâi se introduce un cateter ureteral în ureter.

Capetele organului transectat sunt reunite și suturate peste cateter cu suturi rare de catgut subțiri întrerupte prin adventiție, membrana musculară. La coaserea marginilor, acestea sunt aduse în contact doar pentru a nu obține un ax care se îngustează.

În unele cazuri, disecția ureterului este avantajoasă să se producă nu strict transversal, ci oblic. Operația la ureter este finalizată, ca și în cazul îndepărtarii unui calcul.

Când extirpările vezicii urinare, ureterele sunt implantate în colonul sigmoid conform metodei lui S. R. Mirotvortsev sau Coffey.

Ureteroplastie

Una dintre problemele importante, până acum nerezolvate, ale chirurgiei plastice sunt operațiile la ureter pentru refacerea defectelor acestuia.

Prima intervenție chirurgicală plastică asupra ureterului - înlocuindu-l cu un segment al intestinului subțire - a fost efectuată în 1900 de către Urso și de Fabi. În viitor, pentru a înlocui segmentul lipsă, au început să folosească segmente de vase de sânge, o trompa uterină, o clapă din peretele vezicii urinare cusute sub formă de tub (Boari) și, în cele din urmă, recent, materiale plastice (teflon). , plexiglas, dacron). Cu toate acestea, toate aceste metode, precum și experimentele privind transplantul homoplastic de grefe liofilizate, nu dau rezultate satisfăcătoare. Dificultățile sunt că fistulele se formează adesea la locul suturilor, hidronefroza apare din cauza stenozei în zona suturilor, pielonefrită ca urmare a unei infecții ascendente. Recent, a fost dezvoltată experimental o metodă fundamental nouă - transferul rinichiului însuși în pelvis (fosa iliacă); întreaga zonă rămasă este implantată în vezică, iar vasele renale sunt conectate printr-un aparat vasoconstrictor de cele mai apropiate autostrăzi - vasele iliace externe. Rezultatele obţinute ne permit să sperăm în posibilitatea aplicării metodei în

Complicarea interventiilor chirurgicale asupra cavitatii abdominale si a organelor pelvine prin traumatisme ale ureterului este un fenomen destul de neplacut.

Majoritatea obstetricienilor-ginecologi cu experiență în practică au întâmpinat leziuni ale ureterului în diferite grade, iar în majoritatea cazurilor acesta din urmă a fost diagnosticat în perioada postoperatorie. Cel mai mare risc există în operațiile radicale, extinse, pentru bolile maligne ale colului uterin. Potrivit diverșilor autori, leziunea iatrogenă a ureterului în timpul operațiilor de îndepărtare a uterului pentru neoplasme și/sau pentru boli inflamatorii variază de la 0,5 la 46% și, respectiv, de la 0,1 la 17% din cazuri.

Pe lângă operațiile oncoginecologice mari, există riscul de deteriorare în următoarele cazuri:

• Impunerea penselor obstetricale.
• Craniotomie.
• Operație cezariană cu disecție a colului uterin în segmentul inferior în direcție transversală și cu extirpare a uterului din cauza sângerării abundente după cezariană.
• În timpul unui avort.
• Operații pe vagin și uter, în special în operațiile radicale pentru cancerul de col uterin.
• Îndepărtarea tumorilor intraligamentare.
• Cu histerectomie prin acces vaginal.
• Sunt descrise cazuri de necroză spontană a ureterului distal din cauza unei potriviri foarte strânse a capului fetal la oasele pelvine.

Daunele sunt cauzate de o încălcare a relațiilor topografice și anatomice ale organelor urinare și genitale în timpul prolapsului lor, o modificare a relațiilor topografice cauzată de procese tumorale și inflamatorii, în care ligamentele largi ale uterului sunt infiltrate, scurtate și ureterele. sunt implicați în proces. Prin urmare, chirurgul operator trebuie să cunoască temeinic nu numai anatomia, ci și modificările tractului urinar în diferite procese patologice, fără de care este imposibil să se bazeze pe o scădere a numărului de complicații de mai sus.
Caracterul comun al embriogenezei determină legături anatomice strânse între organele genitale urinare și feminine, ceea ce duce la o probabilitate mare de afectare a vezicii urinare și a ureterelor în timpul operațiilor obstetricale și ginecologice. Ureterele traversează vasele iliace comune lângă bifurcația lor și apoi călătoresc de-a lungul peretelui pelvin până la vezică. În aceste locuri, ureterele sunt situate la baza ligamentelor largi ale uterului, în spatele ovarelor și trompelor uterine, apoi trec pe sub vasele uterului și sunt la 1,5-2 cm distanță de colul uterin. sunt situate paralel cu arterele uterine, apoi le traversează și merg anterior și în sus între foile de ligamente late. Pe o distanță scurtă, ureterele se află pe peretele anterior al vaginului. Toată lungimea ureterului pelvin este înconjurată de o teacă și fibre fasciale.

Ureterele sunt relativ mai fixate în cavitatea pelviană, mai ales distal de artera iliacă internă. În pelvis, ureterele se pot deplasa lateral (fibromiom uterin) sau medial. În practica obstetrică, în principal părțile juxtavezicale și intramurale sunt afectate, în practica ginecologică, partea pelviană a ureterului este deteriorată. Și dacă deteriorarea vezicii urinare, de regulă, este recunoscută intraoperator, relativ ușor de corectat și nu necesită operații reconstructive repetate, atunci leziunile ureterale nu sunt întotdeauna diagnosticate în timp util și, prin urmare, restabilirea sănătății unei femei este întârziată mult timp. , necesita interventii chirurgicale repetate si intr-o serie de cazuri.cazurile pot duce la pierderea rinichilor. Acești pacienți sunt mai susceptibili de a dezvolta urosepsis. Fiecare ginecolog știe despre acest pericol, dar nu întotdeauna înainte de o operație obstetrică sau ginecologică, medicul evaluează starea sistemului urinar.

Aproximativ 30% dintre leziunile ureterale sunt diagnosticate intraoperator, ceea ce permite corectarea chirurgicală imediată. În acest caz, perioada postoperatorie este oarecum prelungită, ceea ce este cauzat de necesitatea ca un urolog să controleze restabilirea permeabilității ureterale, dar operațiile repetate, de regulă, nu sunt necesare.

Semnele de afectare intraoperatorie sunt:

1. Umplerea plăgii cu urină. În cazuri îndoielnice se efectuează un test de indigo carmin (introducerea a 5 ml de soluție 4% de indigo carmin). Apariția vopselei albastre în rană confirmă faptul deteriorării și ajută la stabilirea localizării acesteia.
2. Expansiunea intraoperatorie a ureterului deasupra locului de intervenție chirurgicală. În acest caz, este necesară revizuirea și vizualizarea ureterului la vezica urinară pentru a determina cauza obstrucției.

Sarcina principală a medicului în cazul unei leziuni acute a ureterului este de a conserva rinichiul. Detectarea leziunilor în timpul operației dictează necesitatea următoarelor opțiuni pentru reconstrucția intraoperatorie: În cazul intersecției complete a ureterului, impunerea uretero-ureterului sau ureteroneocistoanastomozei. Operația este indicată atunci când ureterul este lezat în regiunea pelviană superioară: la partea superioară a ligamentului lat al uterului, la locul de intersecție cu vasele iliace. Aceasta este o operație simplă și în majoritatea cazurilor asigură funcționarea normală a ureterului. Principalele puncte ale acestei operații sunt următoarele: capetele ureterelor sunt tăiate oblic, ceea ce oferă o zonă mare a anastomozei și reduce posibilitatea formării ulterioare a stricturii. Convergența lor se realizează fără tensiune. Anastomoza se efectuează cel mai bine pe un cateter subțire, care este lăsat timp de 7-8 zile. Cateterul favorizează formarea unei anastomoze și asigură scurgerea urinei din rinichi. Contracțiile normale ale ureterului sunt restabilite la 2-3 săptămâni după operația estetică. La conectarea capetelor ureterelor se preferă acele atraumatice cu catgut cromat nr. 3/0 sau nr. 4/0 și suturile care nu captează mucoasa. Operația de elecție pentru traumatismele la nivelul ureterului intramural sau juxtavezical este ureterocistoanastomoza. Ureterocistoanastomoza anatomic și fiziologic destul de justificat, deoarece învelișul epitelial al ureterului și vezicii urinare este similar ca structură. Aceasta operatie se realizeaza in principal prin acces transabdominal, rareori transvaginal.

Indiferent de accesul pe care se efectuează operația, condiția principală este crearea unei anastomoze puternice, bine funcționale, între ureter și vezică. În acest scop, capătul liber al ureterului trebuie să mențină o bună aport de sânge și să fie implantat la baza vezicii urinare. Această posibilitate apare după extraperitonizarea parțială a vezicii urinare. Două ligaturi provizorii se aplică pe peretele anterior al vezicii urinare și peretele este tăiat între ele mai bine pe direcția transversală. Apoi, cu ajutorul unui instrument subțire, se realizează un tunel submucos direct deasupra triunghiului lui Lieutau, de unde se trage capătul renal al ureterului. Au fost propuse câteva zeci de metode diferite pentru conectarea ureterului la vezica urinară. Cele mai de succes metode au fost propuse de Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) și alții.Rezultate mai eficiente se obțin atunci când ureterele sunt transportate în vezică prin tunelul submucos. Ureterocistoanastomoza are avantaje semnificative față de alte intervenții chirurgicale plastice. Restabilește integritatea ureterului lezat și creează o nouă fistulă funcțională cu vezica urinară.

Operațiunea Boari (Demel, Gregoire). Cu leziuni ale ureterului pelvin, atunci când este imposibil să se efectueze reimplantarea directă în vezică, precum și uretero-ureteroanastomoza, atunci se utilizează operația Boari. A fost propusă la sfârșitul secolului al XIX-lea de Van Hook (1893) și Boari (1894). Cu toate acestea, timp de mulți ani, nu a găsit aplicație clinică. Există doar câteva rapoarte în literatura de specialitate despre utilizarea acestei operații în traumatismele ureterale acute, dar este folosită destul de des în chirurgia electivă.

Ureterocutaneostomie. Indicațiile pentru aceasta apar în cazurile de leziune acută a ureterului, când starea pacientului este severă sau echipa de chirurgi nu este pregătită să efectueze o operație reconstructivă. Această operațiune este foarte simplă din punct de vedere tehnic și nu durează mult timp pentru a fi finalizată. Segmentul renal al ureterului este suturat în pielea regiunii ilio-inghinale, iar capătul său liber trebuie să stea la 2-2,5 cm deasupra suprafeței pielii. Acest detaliu tehnic facilitează îngrijirea pacienților operați în viitor. Desigur, indicațiile pentru operațiile paliative de derivație urinară sunt în prezent restrânse semnificativ. Cu toate acestea, ele au un avantaj incontestabil față de nefrectomie, deoarece permit efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice pe ureter în timp și păstrarea rinichiului funcțional. Când ureterul este perforat cu un ac, un tub de cauciuc moale este adus în secțiunea deteriorată. Capătul său opus este scos prin contra-deschiderea pielii. Se îndepărtează la 3-4 zile după încetarea excreției de urină prin ea.

În cazul disecției incomplete a peretelui ureterului, i se aplică mai multe fire catgut subțiri și se introduce un tub de cauciuc, care nu trebuie să intre în contact cu suturile. Este scos prin contra-deschiderea pielii și îndepărtat după restabilirea trecerii urinei în mod natural. Lăsarea plăgii chirurgicale fără drenaj poate duce la dezvoltarea striurilor urinare, urmate de formarea unei fistule ureterale sau a peritonitei urinare. Astfel, o puncție sau o rană parietală a ureterului nu necesită intervenție chirurgicală reconstructivă. Este suficientă sutura defectului ureterului cu un catgut subțire, dar este necesară drenarea spațiului retroperitoneal pentru a preveni dezvoltarea peritonitei urinare sau a flegmonului.

Dacă se detectează ligatura ureterului sau compresia prin clemă, ligatura este îndepărtată și, dacă este necesar, cateterizarea. Cu sângerări masive, ureterul este adesea ligat împreună cu arterele uterine. Ligatura trebuie îndepărtată cu foarte multă atenție pentru a evita re-sângerarea. De regulă, după o ligatură pe termen scurt a ureterelor, nu apar complicații severe, deși structurile se pot dezvolta ulterior. Pentru a evita astfel de complicații, catetere sunt introduse în uretere, care sunt lăsate în medie timp de 4-5 zile. Dacă ureterul a fost strâns cu o clemă moale timp de cel mult 10 minute, acesta trebuie introdus în lumenul cateterului său folosind un cistoscop de cateterizare și lăsat timp de 4-5 zile. Cu o compresie mai lungă a ureterului, zona lezată este supusă rezecției, urmată de conectarea capetelor deconectate.

Puteți decide asupra unei nefrectomie atunci când a fost cauzată o leziune ireparabilă a ureterului, iar starea somatică a pacienților sau orice alt motiv nu permite intervenția chirurgicală plastică ulterioară. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, chirurgul trebuie să fie sigur că rinichiul rămas va asigura funcția care i-a fost atribuită. Pentru a rezolva această problemă, imediat după deteriorarea ureterului, se poate efectua un test indigo carmin conform următoarei metode: se introduce un cateter în vezică și se aplică o clemă la capătul central al ureterului deteriorat și 5 ml de se injectează intravenos o soluție de indigo carmin 0,4%. Eliberarea vopselei prin cateter din vezică după 3-6 minute indică prezența și păstrarea funcției rinichiului contralateral. Informații mai fiabile despre acesta din urmă sunt date de urografia excretorie, dacă este posibil să o efectueze pe masa de operație. Aceste studii fac, de asemenea, posibilă excluderea unui rinichi congenital unic sau numai funcțional, atunci când nu se poate vorbi despre o operație de prelevare de organe.

Manifestarile clinice ale leziunilor ureterale nerecunoscute in timpul interventiei chirurgicale depind de natura leziunii (legate sau transectate) si pot aparea inca din prima zi dupa operatie. Din păcate, dar se întâmplă adesea să apară semne de deteriorare, dar medicul la început nu le acordă importanță sau nu le poate interpreta corect. Există cazuri când o leziune a ureterului a fost recunoscută la o lună sau mai mult de la debut. În acest sens, la o serie de pacienți, complicațiile asociate cu obstrucția și infecția ureterale (pielonefrită acută) sau cu scurgeri urinare vin în prim-plan. În ambele cazuri, problema reconstrucției trece în plan secund.

La ligatura ureterelor, cele mai frecvente semne sunt anuria, colici renale, dureri de spate, dureri de spate in combinatie cu hipertermia. Apariția febrei mari, dureri în abdomenul inferior, spatele inferioară, simptome ușoare de iritație peritoneală ar trebui să alerteze medicul.

La traversarea ureterelor, manifestările clinice sunt, de obicei, următoarele: formarea infiltratelor urinare cu drenarea lor ulterioară prin vagin, formarea unei fistule ureterovaginale, apariția peritonitei, apariția anuriei în combinație cu peritonita, apariția hematurie.

Apariția semnelor de mai sus necesită clarificarea diagnosticului prin examinarea cu ultrasunete a rinichilor și a spațiului retroperitoneal, urografia excretorie, ureteropielografia retrogradă. Cu ultrasunete ale rinichilor, de regulă, se determină modificări de retenție de diferite grade de severitate, care depind de natura leziunii. La ligatura ureterului sunt evidente, atunci când sunt transectate, sunt minime și, prin urmare, nu sunt întotdeauna corect evaluate de medic.

Pe urograma excretorie se determină modificări de retenție la nivelul pelvisului în combinație cu extravazarea urinei sau fără aceasta din urmă, la ureteropielografie ascendentă - extravazare de urină sau obstrucție. În literatura de specialitate există diferite puncte de vedere cu privire la problema tacticii de tratament a acestui contingent de pacienți. Există susținători ai tratamentului chirurgical în două etape cu nefrostomie preliminară, dar în majoritatea cazurilor de leziuni ureterale intraoperatorii detectate în perioada imediat postoperatorie sunt adecvate operațiile reconstructive într-o singură etapă sau primare. Acest lucru vă permite să reduceți semnificativ durata tratamentului și perioada de reabilitare. Din păcate, în țara noastră, tratamentul se efectuează mai des în două etape, ceea ce este asociat nu numai cu recunoașterea târzie a prejudiciului, ci și în unele cazuri cu calificări insuficiente ale medicului urolog care oferă asistență.

Dacă o leziune este detectată după mai mult de 5 zile, când este atașată o infecție, fluxul de urină în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal este eliminat în primul rând. Acest lucru se realizează prin impunerea unei nefrostomii (deschise) sau puncție, dacă există certitudinea că nu este nevoie de drenaj al spațiului retroperitoneal, deoarece cu ocluzia ureterului, urina prin reflux poate pătrunde în țesutul perirenal prin poarta rinichilor. , ceea ce duce la dezvoltarea abceselor și sepsisului. Cu o simplă ligatură a ureterului, acest lucru este suficient, deoarece resorbția firelor de catgut în unele cazuri restabilește trecerea urinei. În același timp, țesutul pelvin este larg drenat. După ce starea pacientului se îmbunătățește, se creează condiții pentru intervenția chirurgicală plastică pe tractul urinar.

Când ureterul este secționat transversal, scurgerea urinară se extinde în spațiul paravezical, parauteral și chiar pararenal sau în jos spre vagin. Cu cât urina nu are mai mult timp de evacuare, cu atât infiltratele urinare sunt mai extinse. Diagnosticul infiltrației urinare nu provoacă dificultăți, dar cu cât trece mai mult timp înainte de străpungerea urinei prin rana abdominală sau vagin sau până la drenarea dungilor, cu atât este mai mare probabilitatea de procese distrofice și purulent-inflamatorii în sistemul urinar și în jur. ţesuturi şi cu atât mai proaste condiţiile pentru intervenţia chirurgicală plastică ulterioară .

În zona infiltratului, este necesară disecția țesuturilor și drenarea țesutului pelvin prin foramenul obturator conform Buyalsky-McWorter. Pentru a face acest lucru, din partea laterală a pelvisului mic, perforați membrana obturatoare mai aproape de ramura descendentă a osului pubian. În același timp, ciocul cortsangului iese în exterior pe suprafața interioară a coapsei. Deasupra ei se face o incizie pe piele și un tub este tras prin ea în cavitatea pelviană. Drenajul este eficient și prin fosa ischiorectală. Dacă ureterul este rănit, urina se poate scurge în spațiul periureteral și se poate încapsula pentru a forma un urinom. Clinic, urinomul se manifestă prin stare de rău, hematurie macroscopică, dureri abdominale. În același timp, cu raze X, sunt vizibile modificările de retenție în rinichi, cu o examinare cu ultrasunete, este vizibil un urinom. Urinomul trebuie golit în timpul lombotomiei.

Dacă ureterele sunt deteriorate, poate apărea peritonită urinară. Simptomele precoce ale peritonitei sunt tahicardia, temperatura corporală ridicată, tensiunea peretelui abdominal. Pe fondul peritonitei, poate apărea insuficiență renală acută. Cu o examinare cu ultrasunete, se vor determina modificări de retenție, cu o radiografie - semne de extravazare a urinei.

Succesul este asigurat de diagnosticarea precoce și operarea în timp util. Operatia consta in inchiderea defectului organelor urinare. Defectul parietal poate fi suturat pe o atela care este adusă în vezică. Dacă ureterul este complet transversal sau rezecat, se poate efectua o ureterocutaneostomie. Dacă peritonita nu este exprimată, se poate aplica o uretero-ureteroanastomoză. Peretele abdominal este suturat lăsând drenuri. După eliminarea amenințării la adresa vieții pacientului, pot fi efectuate ulterior următoarele operații de reconstrucție:

• uretero-ureteroanastomoza;
• ureterocistoanastomoza;
• exploatare Boari, Demel, Gregoire;
• plasticul intestinal al ureterului;
• transplant de ureter în intestin;
• reoperarea si indepartarea ligaturii.

Pentru a preveni deteriorarea ureterului în timpul intervenției chirurgicale, sunt necesare următoarele măsuri:

1. cateterism ureteral înainte de operație;
2. acces chirurgical larg, oferind posibilitatea unor manipulări libere în rană;
3. separarea vezicii urinare de colul uterin și vagin printr-o disecție longitudinală a peritoneului de-a lungul ligamentului rotund;
4. evaluarea ureterului de la intersecția cu artera uterină până la confluența cu vezica urinară în timpul refacerii fornixului posterior al vaginului după extirparea uterului;
5. identificarea ureterelor pelvine în timpul intervenției chirurgicale cu orientare către vasele iliace;
6. separarea ureterului de frunza posterioară a ligamentului larg uterin în timpul histerectomiei;
7. tăierea atentă a ligamentelor sacro-uterine în timpul extirpării uterului;
8. ligatura vaselor uterului după o deschidere largă a spațiului vezicouterin și perivesical și separarea peritoneului posterior;
9. examinarea ureterelor trebuie luată de regulă în cazurile în care în timpul operației a existat un motiv pentru vătămarea lor. Acest lucru permite recunoașterea în timp util a prejudiciului și intervenția chirurgicală corectivă, care poate salva mulți pacienți de consecințe grave.

Pentru a restabili funcționalitatea completă și conductivitatea tractului urinar, este prescrisă ureteroplastia. Există mai multe opțiuni pentru intervenția chirurgicală, care este prescrisă ținând cont de localizarea patologiei, de gradul de deteriorare a ureterului și, de asemenea, pe baza caracteristicilor individuale ale corpului pacientului.

Ureteroplastia este o tehnică modernă pentru eliminarea defectelor și restabilirea permeabilității normale a canalului.

Indicatii

Chirurgia plastică a segmentului ureteropelvin este prescrisă pentru patologiile tractului urinar, când tratamentul conservator nu poate restabili activitatea funcțională a ureterelor. Regiunea pelvis-ureterală este operată cu o examinare locală a zonei afectate. Mai des, procedura este prescrisă pentru hidronefroză (presiunea crescută în rinichi). Alte motive pentru rinoplastie includ:

• afectarea tractului urinar în timpul intervenției chirurgicale;
• obstrucția (obstrucția fluxului) a ureterului;
• obstrucție după complicații în timpul nașterii;
• proceduri efectuate anterior pentru îndepărtarea fibroamelor sau a altor neoplasme din sistemul genito-urinar;
• hidroureteronefroză cauzată de stricturi.

Contraindicatii

Pentru a determina posibilele complicații în timpul tratamentului, precum și tipul de intervenție chirurgicală efectuată, trebuie să solicitați sfatul medicului dumneavoastră. Procedurile și simptomele de diagnosticare vor ajuta la eliminarea unui număr de motive posibile pentru care o astfel de procedură nu poate fi prescrisă. Pe lângă faptul că intervenția nu este prescrisă pentru sarcină și diabet, nu poate fi efectuată dacă pacientul are:

• tulburări de coagulare a sângelui;
• boli cronice și forme acute de boli infecțioase;
• patologia sistemului cardiovascular.

Înainte de operația plastică a ureterului, pacientul este supus unei examinări și analize.

Înainte de operație, este prescrisă o examinare completă de diagnosticare. Acest lucru va dezvălui nu numai natura și nivelul, ci va evalua și intoleranța individuală a pacientului la o serie de medicamente utilizate și va exclude prezența proceselor patologice concomitente. Absența factorilor care împiedică intervenția chirurgicală permite medicului curant să stabilească o dată pentru operația plastică.

Tipuri de operații

Intervenția se efectuează sub anestezie generală după determinarea dozei de anestezie (în timpul procedurilor de diagnosticare). Este instalat un cateter pentru a facilita scurgerea urinei în timpul intervenției chirurgicale plastice în perioada de reabilitare. Tratamentul se realizează prin:

• înlocuirea segmentară a ureterului cu țesuturi ale vezicii urinare sau intestinelor (plastie intestinală);
• prin cusatura tractului urinar cu indepartarea segmentului afectat (eventual cand se opereaza pe un segment mic) - ureteroureteroanastomoza;

Plastic intestinal

Înlocuirea parțială și completă a ureterelor presupune înlocuirea țesuturilor organelor cu țesuturi intestinale. O porțiune a intestinului (izolat) se formează cu un cateter și se suturează la caliciul renal pentru a forma o nouă porțiune a ureterului. La plastia segmentară, suturarea are loc cu un segment sănătos al tractului urinar cu cateterul fiind scos. Acesta va servi drept ureter până când funcțiile segmentului restaurat sunt complet restaurate. Plastia parțială este utilizată pentru eliminarea tumorilor și a leziunilor mari.

Operațiunea Boari

Procedura se caracterizează prin formarea unui tub al ureterului din țesutul vezicii urinare. O zonă mai mare decât zona afectată este excizată de pe pereții vezicii urinare (pentru a evita compresia în ureter), cu un tub de plastic introdus. Operația Boari este prescrisă atunci când există încălcări ale ureterelor pe ambele părți. În același timp, din țesuturile ureei se formează tuburi, a căror zonă operată este suturată în timpul procedurii. Drenajul este instalat în uree la locul zonei excizate.

Endoplastia gurii ureterului

Procedura poate fi prescrisă dacă un pacient are reflux vezicoureteral. În timpul operației, există mai puține leziuni ale organelor cu un risc redus de a dezvolta patologii și complicații după procedură. Chirurgia plastică se realizează prin introducerea unui gel care formează volum sub mucoasă printr-un ac. Aceasta dilată orificiul ureterului, după care se introduce un cateter timp de 12 ore în perioada postoperatorie.

Intervenția chirurgicală a fost mult timp o tehnică eficientă pentru restabilirea integrității și funcționalității organelor interne. Ureteroplastia este una dintre acele operații când este posibilă restabilirea bunei funcționări a sistemului urinar. Ce metode de intervenție sunt disponibile, cum să vă pregătiți și cum să urmați un curs de reabilitare?

Indicatii si contraindicatii

Până în prezent, chirurgia plastică are câteva indicații importante:

• plasticul se realizează în caz de obstrucție (obstacole) pentru scurgerea urinei din rinichi;
• deteriorarea ureterelor în timpul intervențiilor chirurgicale;
• leziuni după boli oncologice ale sistemului genito-urinar și tratamentul acestora.

Deteriorarea este cel mai adesea observată la femei în timpul încălcărilor travaliului, îndepărtarea fibromului uterin. Medicii consideră, de asemenea, hidronefroza și hidroureteronefroza ca fiind un indicator absolut al chirurgiei plastice. În cazul hidronefrozei, presiunea în interiorul rinichilor crește. Se efectuează chirurgie plastică a segmentului ureteropelvin. Daca se operat segmentul ureteropelvin, atunci interventia presupune examinarea intregii zone si zdrobirea pietrelor.

Hidroureteronefroza este o indicație pentru chirurgia plastică.

Hidroureteronefroza se caracterizează printr-o obstrucție a fluxului de urină în sistemul pelvicaliceal și în ureterul însuși. Patologia (strictura) apare atunci când ureterul este blocat. Fistulele sunt o altă indicație pentru chirurgia plastică. Acestea apar atunci când ureterele sunt rănite în timpul intervențiilor abdominale.

Contraindicațiile oricărei intervenții sunt următoarele patologii și boli:

• tulburare de coagulare a sângelui;
• infecții netratate;
• sarcina;
• Diabet;
• boli ale sistemului cardiovascular.

Pe lângă contraindicațiile enumerate, procedura poate fi respinsă pentru alți indicatori. Prin urmare, este important să treceți la o examinare și să vă pregătiți corespunzător pentru aceasta.În această perioadă, medicul ia în considerare toți factorii, ia în considerare rezultatele cercetării și ia o decizie. Dacă decizia este pozitivă, atunci începe perioada de pregătire.

Intervenție chirurgicală

Procedura este înlocuirea unei părți a tubului excretor cu o autogrefă. Se efectuează numai în caz de gravitate, când alte metode de tratament nu au adus rezultatele scontate. Alegerea metodei de intervenție este selectată în conformitate cu indicatorii individuali ai pacientului, care sunt identificați în timpul pregătirii.

Pregătirea pentru operație plastică

Descifrarea analizei pentru coagularea sângelui este necesară pentru diagnosticarea bolii și efectuarea ureteroplastiei.

Intervenția chirurgicală asupra ureterelor necesită ca medicul să efectueze o examinare amănunțită a stării de sănătate a pacientului. Sunt detectate inclusiv infecții ale sistemului genito-urinar. Când sunt depistate, medicul prescrie tratamentul adecvat. În plus, pacientul trebuie să facă un test de sânge pentru coagulare și alți indicatori. O etapă importantă a examinării este identificarea reacțiilor alergice la anumite medicamente care pot fi utilizate în timpul intervenției și în perioada de reabilitare. O altă etapă este cercetarea bacteriologică. Dacă analizele și examinările au succes, infecțiile se vindecă, medicul stabilește data intervenției chirurgicale.

Funcționarea și metodele de implementare a acestuia

Intervenția se efectuează sub anestezie generală, astfel că medicul anestezist examinează pacientul și selectează doza de anestezie, verifică răspunsul pacientului la anumite medicamente. Medicii instalează, de asemenea, un cateter care va ajuta la îndepărtarea urinei în timpul intervenției și timp de câteva zile după aceasta. Și numai după aceea medicul începe să lucreze cu ureterul.

Astăzi, intervenția se realizează în mai multe moduri:

• ureterul este înlocuit cu țesuturi intestinale;
• țesuturile pentru înlocuire sunt prelevate din vezică;

Este posibilă și o tehnică de coasere a tractului urinar după îndepărtarea părții afectate. Această metodă este posibilă numai prin îndepărtarea unei mici părți a tractului urinar deteriorat. Dacă deteriorarea este în partea inferioară, atunci medicul conectează țesutul sănătos al ureterului la vezica urinară.

Plastie intestinală (înlocuirea parțială și completă) a ureterului

Intervenția chirurgicală este indicată dacă este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

Plastia intestinală este o linie frontală de lucru privind formarea unei părți a tractului urinar dintr-un segment izolat al intestinului, în special, se utilizează intestinul subțire. În timpul lucrului, chirurgul, folosind un cateter, formează un ureter de dimensiunea necesară dintr-un segment al intestinului și îl coase cu sistemul pielocaliceal al rinichiului și al vezicii urinare. Această tehnică este utilizată atunci când este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

Cu plastia parțială, același segment al intestinului izolat este utilizat și sut la părțile sănătoase rămase ale ureterului. În acest caz, cateterul folosit în timpul procedurii este scos. Acesta va servi ca un ureter temporar până când toate țesuturile se vor vindeca complet. Plastia parțială vă permite să eliminați tumorile sau aderențe în zone mici. De asemenea, această intervenție este folosită pentru a elimina zone mari de afectare a ureterului. Chirurgia Boari consta in reconstruirea ureterului cu lambou vezical.

Această tehnică de intervenție este utilizată pentru a restabili integritatea ureterelor. Esența intervenției este că tubul ureteral este format din țesut din tulpina vezicii urinare. Un tub de plastic este introdus în ureter și fixat. După aceea, o bucată de țesut cu o lățime de 2-2,5 mm este excizată de pe peretele vezicii urinare. Lungimea acestui segment ar trebui să fie mai mare decât lungimea zonei afectate a ureterului. Acest lucru este necesar pentru a evita compresia ulterioară a ureterului.

Operatia Boari sugereaza posibilitatea plastiei ambelor uretere in cazul leziunilor bilaterale. Pentru a face acest lucru, tăiați imediat 2 segmente sau 1 lățime. Dintre acestea, medicul formează tuburi și coase în locul zonelor afectate. Zona vezicii urinare, unde au fost prelevate țesuturile, este suturată strâns de către chirurg. Cateterul sau tubul este trecut prin uretra spre exterior. În timpul intervenției, chirurgul pune suplimentar un dren în vezică.