Examinare de către un medic ORL. Metode pentru studiul organelor ORL Studiul funcţiilor analizorului auditiv
eu.Metode de examinare a nasului și a sinusurilor paranazale.
Examinarea pacienților se efectuează într-o cameră special echipată, protejată de lumina puternică a soarelui. Pacientul este așezat pe un scaun lângă masa instrumentului din dreapta sursei de lumină. Examinatorul pune un reflector pentru frunte pe cap și iluminează zona nasului cu un fascicul de lumină reflectată.
Etapele examinării pacientului:
1. Anamneză
2. Examinarea nasului extern - forma, culoarea pielii, palpare: umflarea tesuturilor moi, crepitarea osoasa
3. Rinoscopia anterioară – efectuată cu ajutorul unei oglinzi nazale. Se atrage atenția asupra formei septului, starea cornetelor, culoarea mucoasei, prezența mucusului, puroiului, crustelor.
4. Rinoscopia posterioară - pentru efectuare sunt necesare o oglindă nazofaringiană și o spatulă. Se examinează nazofaringe, coane, gurile tuburilor auditive, vomer.
Funcția respiratorie este examinată folosind testul Woyachek - o bucată de vată pufoasă este adusă într-o nară, închizând cealaltă și urmărindu-i mișcarea.
Funcția olfactivă este determinată folosind patru soluții standard. Acestea pot fi: soluție 0,5% de acid acetic (miros scăzut); alcool de vin pur (miros mediu); tinctură de valeriană (puternică); amoniac (ultraputernic).
Sinusurile paranazale sunt examinate prin radiografie, diafanoscopie (într-o cameră întunecată, transiluminare cu un bec - metoda are valoare istorică), puncție sinusală cu un ac Kulikovsky, precum și trepanopunctură a sinusurilor (frontal).
Tratamente generale:
Tratamentul este împărțit în două grupe - conservator și chirurgical.
Tratamentul conservator include: toaleta nasului cu fitil de bumbac (sau clătirea cu soluție de sodă-sare, infuzii de plante medicinale), infuzarea de medicamente în nas cu picături (3-5 picături pentru adulți, 1-3 picături pentru copii), administrarea de unguent (bumbacul este înfășurat pe o sondă, se administrează și substanțe medicinale cu ajutorul turundelor), insuflare de pulberi (folosind o suflantă specială de pulbere), inhalări, proceduri termice de încălzire.
Tratamentele chirurgicale includ: tăierea cornetelor (conchotomie), rezecția septului nazal deviat, ecografie a cornetelor inferioare, galvanocaustică (cauterizarea mucoasei cu curent electric), crioterapia (cauterizarea mucoasei cu azot lichid), cauterizarea mucoasei cu chimicale
II.Metode pentru studiul analizorului auditiv.
・Colectie de anamneză
Examen extern și palpare
Otoscopia - determină starea canalului auditiv extern și starea membranei timpanice. Se realizează cu ajutorul unei pâlnii urechi.
· Studii funcționale ale urechii. Include studiul funcțiilor auditive și vestibulare.
Funcția auditivă este examinată folosind:
1. Vorbire șoaptă și colocvială. Condiții - o cameră izolată fonic, liniște deplină, lungimea camerei este de cel puțin 6 metri. (vorbire șoaptă normală - 6m, colocvială - 20m)
2. Conducerea aerului se determină cu diapazon - acestea sunt aduse în canalul auditiv extern, os - diapazon sunt plasate pe procesul mastoid sau pe regiunea parietală.
3. Folosind un audiometru - sunetele care intră în căști sunt înregistrate sub forma unei curbe numite audiogramă.
Metode de studiu a funcției vestibulare.
Testul de rotație se efectuează folosind un scaun Barani
Test caloric - se injectează apă caldă (43 g) în canalul auditiv extern folosind o seringă, apoi apă rece (18 g)
Test cu presor sau fistulă - aerul este injectat în canalul auditiv extern cu un balon de cauciuc.
Aceste teste vă permit să identificați reacțiile autonome (puls, tensiune arterială, transpirație etc.), senzoriale (amețeli) și nistagmus.
Urechea umană percepe înălțimea sunetului de la 16 la 20.000 de herți. Sunetele sub 16 hertzi sunt infrasunete, peste 20.000 hertzi sunt ultrasunete. Sunetele joase provoacă oscilații ale endolimfei, ajungând chiar în vârful cohleei, sunete înalte - la baza cohleei. Odată cu vârsta, auzul se deteriorează și se deplasează către frecvențe mai joase.
Limita aproximativă pentru locația volumului sunetelor:
Vorbire în șoaptă - 30db
Discurs conversațional - 60db
Zgomot stradal - 70db
Vorbire tare - 80db
Țipă la ureche - până la 110 dB
Motor cu reacție - 120 dB. La oameni, acest sunet provoacă durere.
Metode pentru studiul funcției auditive:
1. Soapta si vorbire colocviala (norma - 6 metri soapta, colocviala - 20 de metri)
2. Diapasoane
3. Audiometrie - curba rezultată se numește audiogramă
Metode pentru studiul funcției vestibulare:
1. Proba de rotatie in scaunul Barani
2. Test de culoare (se injectează apă caldă și rece în canalul auditiv extern cu o seringă Janet)
3. Test cu presor sau fistulă (aerul este suflat în canalul auditiv extern cu un balon de cauciuc)
Sunt detectate reacții ale corpului: puls, tensiune arterială, transpirație, amețeli, nistagmus (mișcări involuntare ale globilor oculari).
III.Metode de examinare a faringelui
1. Anamneză
2. Examen extern – se palpează ganglionii submandibulari.
3. Inspecția părții mijlocii a faringelui - faringoscopie. Gata cu o spatula. Se examinează mucoasa bucală, palatul moale și uvula, arcadele anterioare și posterioare, suprafața amigdalelor și prezența lacunelor.
4. Inspecția laringofaringelui – hipofaringoscopie. Se realizează cu ajutorul unei oglinzi laringiene.
5. Examinarea degetelor nazofaringelui se efectuează la copii pentru a determina dimensiunea adenoidelor
Principii generale de terapie și îngrijire
1. Gargară.
2. Inhalare
3. Irigarea mucoasei
4. Spălarea lacunelor amigdalelor cu o seringă specială cu duze.
5. Ungerea mucoasei cu soluții antiseptice (soluția Lugol) folosind o sondă cu filet lung, pe care se înfășoară vată.
6. O compresă de încălzire pe gât sau regiunea submandibulară pentru durerile de gât.
IV.Examinarea laringelui începe cu examinarea și palparea cartilajului laringelui și a țesuturilor moi ale gâtului. În timpul unui examen extern, este necesar să se stabilească forma laringelui prin palpare pentru a determina cartilajele, mobilitatea acestora, prezența durerii, crepitus.
Laringoscopia indirectă și directă.
Alte metode de examinare a laringelui includ: stroboscopie, dând o idee despre mișcarea corzilor vocale, radiografie, tomografie, endoscopie cu fibra de sticla optica endofotografie.
Pentru tratamentul eficient al bolilor urechii, gâtului, nasului, sunt necesare diagnostice de înaltă calitate. Pentru a identifica cauza patologiei, aveți nevoie de o gamă completă de examinări. La început, medicul intervievează pacientul, clarifică informații despre operațiile efectuate anterior, boli care apar într-o formă cronică. Apoi, pacientul este examinat cu ajutorul instrumentelor și, dacă este necesar, medicul se poate referi suplimentar la metode instrumentale de examinare.
Metode de inspecție
Consultarea unui medic ORL diferă de medicii de alt profil prin faptul că ORL învață tratament chirurgical și conservator. Nu trebuie să „transfere” pacientul către alți specialiști dacă este nevoie de intervenție chirurgicală în tractul respirator superior și organele auditive. Medicul însuși oferă cea mai bună opțiune de tratament. Pentru diagnostic, se folosesc următoarele metode:
Palpare
Medicul se uită la prezența defectelor și la culoarea pielii, la simetria feței. Determină starea ganglionilor limfatici (cervicali și submandibulari).
Endoscopie
Din limba greacă, cuvântul "endoscopie" este tradus ca modul de a privi din interior. Un endoscop este un tub optic bazat pe un sistem de lentile. Medicamentul este conectat la o cameră endovideo și o sursă de lumină.
- Dacă se utilizează optică rigidă, otolaringologul introduce endoscopul în ureche, nas sau laringe. O imagine multiplă a organului examinat este transmisă monitorului
- Prin cavitatea nazală, fibroendoscopia permite evaluarea stării gâtului, a tuburilor auditive și a amigdalelor. Avantajul său este că căile respiratorii sunt examinate într-o singură inserție a endoscopului.
Laringoscopia
Consultarea cu un otolaringolog în timpul examinării laringelui include laringoscopia indirectă (oglindă). O oglindă rotundă este introdusă în cavitatea bucală. Inspecția are loc într-un moment în care pacientul pronunță sunetele „E”, „I”; la expiraţie
Persoanele care au un reflex de gag pronunțat primesc anestezie (superficială) a faringelui.
Orofaringoscopia
Atunci când examinează cavitatea bucală și faringele, specialistul se concentrează asupra stării limbii, obrajilor, dinților, mucoaselor gingiilor, buzelor. Examinând gâtul pentru a determina tonul și simetria gurii, el invită pacientul să pronunțe sunetul „A”.
Otoscopie
Cuvântul este tradus din greacă prin „explorez urechea”. Folosind instrumente medicale (pâlnie pentru urechi și iluminator pentru frunte), specialistul examinează canalul urechii și timpanul, pielea.
Procedura de examinare a cavității nazale:
- Otolaringologul determină starea septului nazal, „vestibulul” nasului, ridicând vârful nasului cu un deget
- Folosind un dilatator, examinează membrana mucoasă, căile nazale
- Părțile posterioare ale cavității nazale sunt examinate cu un endoscop.
Microlaringoscopia și microotoscopia
Un medic ORL este un specialist care tratează boli ale gâtului, urechii și nasului. Dacă este necesar, pentru examinarea bacteriologică - ia un tampon de la ureche, nas, faringe.
Metode suplimentare de examinare
Primirea unui medic ORL este necesară pentru a identifica cauzele, factorii de dezvoltare a bolii și tratamentul. Otolaringologul folosește o varietate de metode de cercetare.
- Puncția sinusurilor maxilare, tratamentul sinuzitei folosind cateterul sinusal YAMIK-3
- rengen
- scanare CT
Universitatea de Stat din Sankt Petersburg
Nakatis Ya.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.
METODE DE CERCETARE
ENT
Ghid metodologic pentru studenți, stagiari
și rezidenți clinici și medici generaliști.
St.Petersburg
2009 Metode de examinare a organelor ORL
Medicul și pacientul stau unul față de celălalt la o distanță de 30-50 cm.Picioarele medicului și pacientului trebuie să fie închise și îndreptate în direcții diferite (este posibil ca picioarele pacientului să fie închise între picioarele doctor). Masa instrumentelor este în stânga medicului. Sursa de lumina este asezata pe ea in partea dreapta a pacientului, la nivelul urechii acestuia, oarecum posterior fata de acesta. Cel mai mare efect de iluminare se obține atunci când sursa de lumină, urechea pacientului și ochii medicului sunt în același plan. Pentru a direcționa lumina către zona examinată, se folosește un reflector frontal, fixat pe frunte, astfel încât orificiul din centrul acesteia să fie vizavi de ochiul stâng al medicului (Fig. 1).
Orez. unu. Poziția reflectorului pentru frunte pe capul medicului
Examinarea nasului și a sinusurilor paranazale
Înainte de studiu, trebuie să întrebați cu atenție pacientul despre plângerile sale în acest moment: durere în nas, dificultăți de respirație nazală, prezența unei scurgeri anormale, o tulburare a mirosului. Apoi află momentul și condițiile pentru debutul și evoluția bolii (proces acut sau cronic). În plus, având în vedere că unele boli ale nasului pot fi rezultatul unui număr atât de boli infecțioase, cât și de boli ale organelor interne, este necesar să se afle toate bolile anterioare ale nasului și să se determine relația lor cu bolile generale anterioare sau prezente. Înainte de examinarea cavității nazale, trebuie acordată atenție formei nasului extern (deformare), stării vestibulului nasului (atrezie), pielii acestei zone (furunculoză, eczemă, sicoză) și proiecției sinusurile paranazale de pe față. Studiul intrării în nas se realizează cu capul pacientului înclinat pe spate.
Rinoscopia anterioară. Inspecția cavității nazale se efectuează sub lumină artificială, folosind un reflector frontal și o oglindă nazală. Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ pe una și cealaltă jumătate a nasului.
Pe palma deschisă a mâinii stângi, o oglindă nazală este plasată cu ciocul în jos. Primul deget al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului oglinzii nazale, degetele II, III, IV, V ar trebui să se înfășoare în jurul fălcilor oglinzii nazale din exterior. Medicul își pune mâna dreaptă pe frunte sau coroana pacientului pentru a da capului poziția dorită în timpul rinoscopiei anterioare. Oglinda nazală este introdusă cu grijă în stare închisă în vestibulul drept al nasului pacientului până la o adâncime de 0,5 cm, apoi, treptat, extinzând ramurile, nara este extinsă. Pentru a evita traumatismele septului nazal și apariția sângerărilor nazale din plexul Kisselbach, speculul nazal trebuie introdus numai în partea mobilă a nasului până la apertura perriformis. În primul rând, se examinează secțiunile inferioare ale cavității nazale: fundul cavității nazale, septul nazal, concha nazală inferioară (pasajul nazal inferior). Pentru a face acest lucru, capul pacientului este ușor coborât în jos, iar nara este ridicată în sus cu o oglindă nazală (prima poziție). Apoi se examinează conca nazală medie și restul septului nazal (pasaj nazal mijlociu) cu capul pacientului ușor înclinat înapoi (poziția a doua). Pentru o examinare mai convenabilă a cavității nazale, este necesar să se întoarcă ușor capul pacientului într-o direcție sau alta. Îndepărtarea planului nazal din vestibulul nasului se realizează în stare semiînchisă, ceea ce împiedică prinderea părului în vestibulul nasului.
Inspecția jumătății stângi a nasului se efectuează într-un mod similar - oglinda nazală este ținută în mâna stângă, iar cea dreaptă se află pe fruntea sau coroana pacientului. Pentru rinoscopia anterioară la copiii mici, se poate folosi o pâlnie pentru ureche în locul unui speculum nazal.
Pentru examinarea nazofaringelui și a părților posterioare ale nasului, o examinare obligatorie este rinoscopie posterioară (Fig. 2). Se efectuează în felul următor: cu o spatulă, luată în mâna stângă, cele două treimi din față ale limbii pacientului sunt deplasate în jos, oferindu-i acestuia să respire liniștit pe nas.
Spatula se ține cu mâna stângă astfel încât degetul I să o susțină de jos, iar degetele II, III, IV, V să fie deasupra. O oglindă nazofaringiană încălzită, cu suprafața oglinzii în sus, este introdusă în orofaringele pacientului până la peretele faringian posterior, fără a atinge acesta din urmă, palatul moale și rădăcina limbii, deoarece aceasta provoacă un reflex de căderi și interferează cu examinarea.
Fig.2. Tehnica de rinoscopie posterioară.
Cu rotiri ușoare ale oglinzii, vomerul, care este situat de-a lungul liniei mediane, este oglindit. Pe ambele părți ale acestuia există coane cu capetele cornetelor inferioare și medii situate în lumenul lor, în mod normal nu părăsesc coane. Se examinează și bolta și pereții laterali cu deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, care sunt situate la nivelul capetelor posterioare ale cornetelor inferioare.
În mod normal, coaele sunt libere, membrana mucoasă a faringelui superior este roz și netedă. În bolta nazofaringelui se află amigdala III nazofaringiană, în mod normal este situată pe peretele posterior superior al nazofaringelui și nu ajunge la marginea superioară a vomerului și coanelor. În unele cazuri, la adulți, dacă se suspectează un proces tumoral, aceștia recurg la o metodă de palpare pentru examinarea nazofaringelui.
Studiu de respirație nazală . Pentru a determina respirația nazală, în primul rând, observați fața subiectului: o gură deschisă este un semn de respirație nazală dificilă. Pentru o determinare mai exactă, pacientul este rugat să respire pe nas, aducând alternativ un puf de bumbac în nară la unul și celălalt, firul de tifon, a cărui mișcare în fluxul de aer inhalat va indica gradul de permeabilitate al una și cealaltă jumătate a nasului. În același timp, în funcție de amplitudinea mișcării „puf”, respirația nazală poate fi considerată „liberă”, „satisfăcătoare”, „dificilă” sau „absentă”.
Pentru a studia respirația nazală, puteți folosi o oglindă sau o placă de metal lustruită cu mâner (oglinda lui Glyatsel). Aerul cald expirat, condens pe suprafața rece a unei plăci sau oglinzi, formează pete de aburire (dreapta și stânga). În funcție de dimensiunea absenței petelor de aburire (dreapta și stânga). Gradul de respirație nazală este judecat după dimensiunea sau absența petelor de transpirație.
Pentru a determina cu precizie permeabilitatea aerului prin nas în timpul lucrului științific, el folosește (rinopneumometrie): pentru aceasta, se iau manometre cu diferite modificări, cu ajutorul cărora se determină presiunea aerului în nas și faringe în timpul respirației. Pentru a determina rezistența la aerul expirat a tractului respirator superior și a nasului, se utilizează o metodă pentru determinarea funcției respirației externe (RF) folosind programe de calculator pentru a determina bucla „flux-volum”. Indicatorii normali ai rezistenței nazale sunt 8-23 mm de apă. Art., 0,5 l/s. Aceste cifre sunt mai mari la copii decât la adulți.
În acest caz, subiectul ar trebui să stea într-o poziție confortabilă și să fie în repaus, fără nici cel mai mic stres fizic sau emoțional anterior. Valoarea rezervei de respirație nazală este exprimată ca rezistența supapei nazale la fluxul de aer în timpul respirației nazale și se măsoară în unități SI ca kilopascal pe litru pe secundă - kPa / (l s).
Rinomanometrele moderne sunt dispozitive electronice complexe, al căror design utilizează microsenzori speciali - convertoare ale presiunii intranazale și ale debitului de aer în informații digitale, precum și programe speciale pentru analiză matematică computerizată cu calculul indicilor de respirație nazală, mijloace de afișare grafică a studiului. parametrii (Fig. 3). Graficele prezentate arată că în timpul respirației nazale normale, aceeași cantitate de aer (axa y) trece prin căile nazale într-un timp mai scurt la jumătate sau de trei ori mai puțină presiune a jetului de aer (abscisa).
Fig.3. Afișare grafică a parametrilor debitului de aer
în cavitatea nazală în timpul respirației nazale (conform A.S. Kiselev, 2000):
a - cu dificultate în respirația nazală; b - cu respirație nazală normală.
Rinomanometrie acustică. În ultimii ani, metoda de scanare a sunetului a cavității nazale a devenit din ce în ce mai răspândită pentru a determina unii parametri metrici legați de volumul și suprafața totală a acesteia.
S.R. Electronics (Danemarca) a creat un rinometru acustic disponibil comercial „RHIN 2000”, conceput atât pentru observațiile clinice de zi cu zi, cât și pentru cercetarea științifică. Aparatul constă dintr-un tub de măsurare și un adaptor nazal special atașat la capătul său. Un traductor electronic de sunet la capătul tubului trimite un semnal sonor continuu de bandă largă sau o serie de explozii de sunet intermitent și înregistrează sunetul reflectat de țesuturile endonazale care se întorc în tub. Tubul de măsurare este conectat la un sistem informatic electronic pentru procesarea semnalului reflectat. Contactul cu obiectul de măsurat se realizează prin capătul distal al tubului folosind un adaptor nazal special. Un capăt al adaptorului se conformează conturului narii; etanșarea contactului pentru a preveni „scurgerea” semnalului sonor reflectat se realizează folosind vaselină medicală. În acest caz, este important să nu aplicați forță asupra tubului pentru a nu modifica volumul natural al cavității nazale și poziția aripilor acesteia. Adaptoarele pentru jumătatea dreaptă și stângă a nasului sunt detașabile și pot fi sterilizate. Sonda acustică și sistemul de măsurare asigură întârzierea interferenței și emite doar semnale nedistorsionate către sistemele de înregistrare (monitor și imprimantă încorporată). Unitatea este echipată cu un mini-computer cu o unitate de disc standard de 3,5 inchi și un disc cu memorie permanentă nevolatilă de mare viteză. Opțional este un disc de memorie permanentă de 100 MB. Afișarea grafică a parametrilor rinometriei sunetului se realizează continuu. Afișajul în modul staționar arată atât curbe unice pentru fiecare cavitate nazală, cât și o serie de curbe care reflectă dinamica modificării parametrilor în timp. În acest din urmă caz, programul de analiză a curbei asigură atât mediarea curbei, cât și afișarea curbelor de probabilitate cu o precizie de cel puțin 90%.
Sunt estimați următorii parametri (în afișaj grafic și digital): zona transversală a căilor nazale, volumul cavității nazale, diferența dintre zonele și volumele dintre jumătatea dreaptă și stângă a nasului. La posibilitatea RHIN 2000, se extind un adaptor si un stimulator controlat electronic pentru olfactometrie si un stimulator controlat electronic pentru efectuarea testelor de provocare alergica si a histaminei prin injectarea substantelor corespunzatoare.
Valoarea acestui dispozitiv constă în faptul că cu ajutorul său este posibilă determinarea cu precizie a parametrilor spațiali cantitativi ai cavității nazale, documentarea și cercetarea lor în dinamică. În plus, unitatea oferă oportunități ample pentru efectuarea de teste funcționale, determinarea eficacității medicamentelor utilizate și selecția lor individuală.
Studiul mirosului (odorimetrie). Toate metodele de cercetare a simțului mirosului sunt împărțite în calitative și cantitative. Se efectuează un studiu calitativ cu expunerea substanțelor mirositoare în imediata apropiere a uneia, apoi a celeilalte nari, timp în care pacientul este rugat să adulmece și să răspundă dacă simte vreun miros și, dacă da, ce fel de miros. Următoarele soluții standard pot fi utilizate în acest scop, în ordinea crescătoare a intensității mirosului:
Soluția nr. 1 - soluție de acid acetic 0,5% (miros scăzut).
Soluția nr. 2 - alcool de vin 70% (miros de putere medie). Soluția nr. 3 - tinctură de valeriană (miros puternic).
Soluția nr. 4 - amoniac (miros super puternic).
Soluția nr. 5 - apă distilată (control).
Soluțiile standard de mai sus trebuie păstrate în flacoane de sticlă cu dopuri măcinate, marcate cu numerele corespunzătoare. O nară se închide cu un deget și se lasă să adulmece cealaltă jumătate a nasului din fiecare fiolă. Cu perceperea tuturor mirosurilor - simțul mirosului de gradul I, al mirosurilor medii și mai puternice - simțul mirosului de gradul 2, al mirosurilor puternice și super-puternice - simțul mirosului de gradul 3. Când se percepe doar mirosul de amoniac, se ajunge la concluzia că nu există nicio funcție olfactivă a nervului trigemen, deoarece amoniacul provoacă iritarea ramurilor acestuia din urmă. Incapacitatea de a percepe mirosul de amoniac indică atât anosmia, cât și absența excitabilității terminațiilor nervului trigemen. O sticlă de apă este folosită pentru a detecta disimularea.
Un studiu cantitativ al funcției olfactive presupune determinarea pragului de percepție și a pragului de recunoaștere. Pentru aceasta se folosesc odorante olfactive, trigeminale și mixte. Principiul tehnicii constă în dozarea volumului de aer ce conţine substanţe mirositoare în concentraţie constantă, sau într-o creştere treptată a concentraţiei de substanţe mirositoare până la obţinerea unui prag de percepţie.
Metoda de studiu cantitativ al simțului mirosului se numește olfactometrie, iar dispozitivele cu care se implementează această metodă se numesc olfactometre.
Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnosticare folosind sisteme de control vizual optic, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare, microscoape (Fig. 4.5).
Indicațiile pentru diagnosticul endoscopic sunt foarte largi: tulburări respiratorii nazale, scurgeri nazale, tulburări de miros, epistaxis recurent, tumori ale cavității nazale, etmoidita maxilară polipă, disfuncție a tubului auditiv, dureri de cap de origine necunoscută, examen preoperator și monitorizare postoperatorie a terapie, nevoia de documentare foto și video etc., i.e. aproape întregul spectru de patologie a cavității nazale și a sinusurilor paranazale. Cel mai des folosit endoscop este un endoscop rigid cu optică zero.
Fig.4. Rinoscoape (dure).
Fig.5. Rinoscop (flexibil).
În timpul examinării endoscopice, este necesar să se reamintească principalele puncte de identificare și repere din cavitatea nazală, în primul rând conceptul « despreCutiope minelaal laomplex”. Acesta este spațiul format de procesul uncinat, vezica etmoidă, capătul anterior al cornetului mijlociu și septul nazal. În spațiul format din aceste structuri anatomice se deschide grupul anterior al sinusurilor paranazale, de aceea este o zonă cheie care determină starea grupului anterior al sinusurilor paranazale.
Examenul endoscopic al cavității nazale constă din trei puncte principale.
euetapa - o vedere panoramică generală a vestibulului nasului și a pasajului nazal comun. Apoi endoscopul se deplasează de-a lungul fundului cavității nazale spre nazofaringe. Se evaluează starea mucoasei conchei nazale inferioare, uneori este posibil să se vadă gura canalului lacrimal; cu un sinus operat anterior se controleaza anastomoza cu sinusul maxilar in pasajul nazal inferior. Odată cu avansarea în continuare a endoscopului în spate, se evaluează starea capetelor posterioare ale cornetului inferior, gura tubului auditiv, arcul nazofaringian și prezența vegetațiilor adenoide.
IIetapa - endoscopul este avansat de la vestibulul nasului spre cortinatul mijlociu. Se examinează concha nazală medie și pasajul nazal mijlociu. Uneori este necesară subluxarea cornetului mijlociu în direcția medială. Se examinează procesul uncinat, bula osului etmoid, fisura semilunară, infundibulul, prezența hiperplaziei mucoasei cornetului mijlociu și gradul de blocare a complexului ostiomeatal. Uneori este posibil să se diferențieze deschiderea excretorie a sinusului sfenoid; deschiderea naturală a sinusului maxilar nu poate fi văzută, deoarece este de obicei ascunsă în spatele marginii libere a procesului uncinat.
IIIetapă- examinarea pasajului nazal superior și a fisurii olfactive. Uneori este posibil să se vizualizeze concha nazală superioară și deschiderile excretoare ale grupurilor posterioare de celule ale labirintului etmoidian.
Pe lângă examinarea endoscopică a nasului și a sinusurilor paranazale, pot fi utilizate metode de examinare suplimentare pentru a clarifica natura și localizarea procesului patologic. Deci, prezența bolilor inflamatorii ale pauzelor paranazale poate fi suspectată indirect, prin palpare determinând prezența durerii în pereții anteriori ai sinusurilor maxilare și frontale. Durerea la palpare la locul de ieșire al ramurilor nervului trigemen indică nevrite sau nevralgie, care pot fi secundare și depind de prezența unui proces educațional în sinusul corespunzător (de obicei frontal). Date mai sigure despre starea sinusurilor paranazale sunt furnizate prin diafanoscopie și metode de cercetare radiologică.
Diafanoscopie - o metodă de cercetare relativ simplă, destul de informativă, privind o evaluare vizuală comparativă a intensității translucidenței sinusurilor paranazale. Diafanoscopia se efectuează într-o cameră complet întunecată. Un bec electric într-o carcasă metalică (diafanoscop) este introdus în gura subiectului strict de-a lungul planului median, apăsând pe palatul dur.
Când buzele pacientului se închid, se poate observa cum ambele jumătăți ale feței sunt translucide în roșu de aceeași intensitate. În cazurile în care există modificări ale sinusului maxilar sau etmoidian, partea corespunzătoare a feței va fi întunecată, pupila nu va străluci, iar pacientul nu va simți în ochi pe partea afectată. În mod normal, pacientul experimentează o senzație de lumină în ambii ochi și ambele pupile vor fi roșii aprinse. La diafanoscopia sinusurilor frontale, o carcasă metalică cu un bec în interior este apăsată pe colțul interior
Intensitatea translucenței se observă prin peretele anterior al orbitei la rădăcina nasului (sinusul frontal este translucid prin peretele orbital). Intensitatea translucenței se observă prin peretele anterior al sinusului frontal.
Procedura cu ultrasunete efectuate în raport cu sinusurile maxilare și frontale; prin această metodă, se poate stabili prezența aerului în sinus (normal), lichid, îngroșarea mucoasei sau formarea densă (tumoare, polip, chist etc.).
Dispozitivul folosit pentru examinarea cu ultrasunete a SNP-urilor a fost numit „Sinusscan”. Principiul de funcționare se bazează pe iradierea cavității cu ultrasunete (300 kHz) și înregistrarea semnalului reflectat din formațiunile situate pe traseul fasciculului. Metoda se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a nu pătrunde prin aer, de a pătrunde bine prin medii lichide și de a se reflecta de la limitele mediilor cu densități diferite. Aceasta înseamnă că atunci când ultrasunetele trece prin straturi de țesut eterogene, are loc o reflexie parțială de la fiecare interfață. După procesarea semnalului reflectat, un ecran special (afișaj) afișează benzi de indicație distanțate spațial, al căror număr corespunde numărului de straturi ecogenice, iar distanța de pe afișaj față de banda zero (suprafața pielii) reflectă adâncimea fiecărui strat. .
Examinarea cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale. Examinarea de rutină cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale poate fi limitată la o vedere panoramică (vedere barbie-nazală). În cazul inflamației purulente a sinusurilor paranazale, pe radiografie se detectează o umbrire intensă a unuia dintre sinusuri sau a unui grup dintre ele. În prezența exudatului sinusului maxilar sau frontal pe radiografie, puteți obține o linie a nivelului orizontal al lichidului (radiografia trebuie luată în poziția verticală a pacientului).
Raze X laterale ale oaselor nasului sunt utilizate pentru leziunile nasului pentru a determina fractura. Razele X arată oasele nasului extern formându-și spatele. În prezența unei fracturi, se observă prezența fisurilor și deplasarea fragmentelor osoase.
Pentru un diagnostic mai precis al bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale, precum și ale tumorilor nasului și sinusurilor paranazale, se utilizează cu succes imagistica computerizată și rezonanță magnetică (Fig. 4), care au capacități de rezoluție mult mai mari.
Fig.5. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale (normală):
a – proiecție coronară, b – proiecție axială.
Fig.4. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale
(în sinusul maxilar drept, o formațiune patologică de formă rotunjită).
Puncția diagnostică a sinusului maxilar se efectuează prin pasajul nazal inferior sub concha inferioară la locul prinderii acesteia la o adâncime de 1,5-2 cm de capătul anterior.
Puncția este precedată de anestezie minuțioasă a mucoasei la locul puncției prin relubrifierea acesteia cu o soluție 10% de lidocaină cu adrenalină. Pasajul nazal mediu din zona fistulei naturale a sinusului maxilar ar trebui, de asemenea, anemizat. Pentru puncția sinusală, se folosește un ac Kulikovsky special conceput pentru aceasta. În timpul puncției, după o oarecare rezistență, se simte că acul cade în sinus. Apoi, la presiune moderată, se introduce în sinus un lichid de spălare (o soluție de furacilină 1: 5000 sau ser fiziologic 0,9%). Dacă există puroi în sinus, lichidul de spălat devine tulbure sau puroiul este amestecat cu acesta sub formă de bulgări separate. Dacă, cu o clătire suficientă, lichidul rămâne limpede tot timpul, rezultatul este considerat negativ.
Pentru studiul nasului și sinusurilor paranazale se utilizează și examenul citologic și histologic și luarea de frotiuri pentru determinarea microflorei.
La examen extern acordați atenție următoarelor caracteristici:
proprietăți ale pielii nasului și feței: densitate, turgescență, culoare, umflare, durere;
modificări vizibile ale formei cartilajului și structurilor osoase asociate patologiei congenitale sau dobândite: nas de șa, nas de cocoaș, nas lat sau scoliotic; efectele precoce sau pe termen lung ale traumei; umflare dureroasă cauzată de procesul inflamator; umflare nedureroasă cauzată de infiltrarea tumorii;
formațiuni palpabile în structurile anatomice învecinate, de exemplu, în regiunile frontale și zigomatice, în regiunea buzei superioare, pleoapele superioare; proptoza, deplasarea globului ocular sau restrângerea mișcării acestuia;
participarea aripilor nasului la respirație, de exemplu, retragere sau, dimpotrivă, inflație;
starea vestibulului nasului și a marginii anterioare a septului nazal, a acoperișului vestibulului și a părții interioare a cavității nazale, examinate atunci când vârful nasului a fost ridicat;
crepitarea și mobilitatea patologică a oaselor nazale;
durere la ieșirea nervilor pe față;
Sensibilitate la presiunea pe frunte, calvaria sau pomeți.
a - Regiunea occipitală: 1 - nervul occipital mic; 2 - nervul occipital mare,
b - Zona fetei: 3 - nervul supraorbital; 4 - nervul infraorbitar; 5 - nervul mental.
Se efectuează rinoscopie anterioară folosind un speculum nazal, sursă de lumină puternică, reflector de cap sau lumină de cap. Tehnica de utilizare a speculului nazal este prezentată în figura de mai jos. De obicei, la examinarea ambelor jumătăți ale nasului, oglinda este ținută în mâna stângă. În prezent, doar rinoscopia anterioară este considerată insuficientă, dar este primul pas în examinarea nasului.
Metodologie. Oglinda este introdusă în vestibulul nasului cu fălcile închise. Capătul oglinzii din vestibul este orientat oarecum lateral.
Ramuri oglinda nazalăîn așteptare, acestea sunt depărtate și fixate de aripa nasului cu degetul arătător. Când scoateți oglinda, țineți-o ușor deschisă pentru a evita smulgerea vibriselor, care pot fi ciupite în fălcile închise. Mâna dreaptă este folosită pentru a da feței și capului poziția dorită.
Așa cum se arată în figura dedesubt, capul pacientului la începutul examenului este orientat vertical astfel încât direcția privirii medicului să fie paralelă cu suprafața podelei și de-a lungul cornetului inferior și pasajului nazal inferior (poziția I). Dacă cavitatea nazală este largă, în această poziție pot fi observate coana și peretele posterior al nazofaringelui.
A inspecta partea superioară a cavității nazale, capul pacientului este ușor înclinat înapoi. Acest lucru vă permite să examinați pasajul nazal mijlociu și cornița nazală medie, care sunt de mare importanță clinică (poziția II). Dacă capul este înclinat și mai mult înapoi, se poate vedea fisura olfactivă.
La copii sugari și copii mici rinoscopia anterioară este mai indicată de efectuat nu cu ajutorul unei oglinzi nazale, ci cu ajutorul unui otoscop.
Cu dreapta poziția capului mâinii, care ține oglinda nazală, în același timp este posibilă fixarea capului, eliberând astfel mâna dreaptă pentru a manipula instrumentele și a aspira secretul din cavitatea nazală.
a - Rinoscopia tradițională cu reflector frontal. b - În prezent, utilizarea farurilor cu sursă de lumină rece a înlocuit în mare măsură reflectoarele frontale.
Notă. Mucoasa nazală este adesea edematoasă și limitează vederea cavității nazale. Prin urmare, în astfel de cazuri, membrana mucoasă este irigată cu un spray decongestionant și așteptați 10 minute, după care cavitatea nazală poate fi de obicei examinată cu succes.
La rinoscopie anterioară acordați atenție caracteristicilor precum:
cantitatea și natura secretului (mucos, purulent), culoarea acestuia, prezența crustelor în cavitatea nazală:
locul de acumulare a secreției patologice;
umflarea cornetelor, îngustarea sau extinderea căilor nazale;
proprietățile suprafeței mucoasei (inclusiv culoarea), cum ar fi dacă este umedă, uscată, netedă, keratinizată sau neuniformă;
poziția septului nazal, posibila deformare a acestuia;
localizarea vaselor mari (de exemplu, plexul Kisselbach);
pigmentare sau culoare neobișnuită a mucoasei nazale;
prezența țesutului patologic;
ulcerații și perforații;
corpuri străine.
Domeniu important din punct de vedere clinic pasaj nazal mijlociu poate fi restrânsă și, prin urmare, dificil de studiat. Poate fi examinat folosind un speculum nazal Killian lung după aplicarea preliminară a unei soluții de lidocaină (Xylocaină) sau a unei soluții 1% de pantocaină cu adăugarea unei soluții de adrenalină într-un raport de 1:1000 la rata de 1 picătură pe 1 ml de soluție de anestezic local, sau prin aplicarea unei soluții de lidocaină 5% sub formă de spray care conține 0,5% fenilefrină.
Gustav Killian a dezvoltat această oglindă pentru rinoscopie medială, deja în urmă cu 100 de ani realizând importanța peretelui lateral al cavității nazale în patogeneza leziunilor sale. Relativ recent, a fost introdusă în practica clinică metoda rinoscopiei anterioare cu ajutorul endoscopului nazal.
a Poziția I. b Poziția II.
Rinoscopia posterioară
Pe figura mai jos este prezentată metoda de examinare a nazofaringelui folosind o oglindă și o imagine combinată a acestei zone. Rinoscopia posterioară este utilizată pentru a examina cavitatea nazală posterioară; choanae, capătul posterior al cornetelor și marginea posterioară a septului nazal, precum și nazofaringe (inclusiv acoperișul și gurile tuburilor auditive).
Endoscopie nazală, inclusiv examinarea nazofaringelui, a devenit acum o parte integrantă sau un studiu suplimentar în examinarea unui pacient cu o boală a organelor ORL. A inlocuit rinoscopia posterioara si poate fi acceptata ca metoda de cercetare de referinta (standard de aur) care permite evaluarea starii cavitatii nazale, indiferent de tratamentul ulterioar.
Metodologie. Efectuarea unei rinoscopii posterioare necesită o experiență considerabilă din partea medicului, precum și o bună comunicare cu pacientul. Cu o spatulă situată în mijlocul rădăcinii limbii, apăsați încet pe ea și mutați-o în jos, mărind distanța dintre suprafața limbii, palatul moale și peretele din spate al faringelui. Încălziți suprafața de sticlă a unei oglinzi mici și testați atingând mâna pentru a vedea dacă este prea fierbinte. Mâna liberă este folosită pentru a introduce un speculum în spațiul dintre palatul moale și peretele faringian posterior.
Oglinda nu ar trebui atinge membrana mucoasă altfel va provoca un reflex de gag. Dacă palatul moale rămâne încordat, pacientul este rugat să inspire calm pe nas, pufnind sau aspirând „ha” pentru a relaxa palatul moale și a permite o vedere neobstrucționată a nazofaringelui. Prin deplasarea și înclinarea oglinzii în direcții diferite, ei examinează diferite părți ale nazofaringelui.
Montant spate situat marginea septului nazal folosit ca ghid pentru identificarea structurilor anatomice normale. Dacă din cauza reflexului de gag nu este posibilă examinarea completă a nazofaringelui, studiul poate fi realizat cu succes prin aplicarea unei soluții anestezice locale (de exemplu, soluție de lidocaină 1%) pe mucoasa nazofaringiană și în special pe palatul moale și peretele faringian posterior. .
Dacă este imposibil de explorat nazofaringe prin această metodă, poate fi utilizat fie un endoscop, fie un retractor palatin (sau ambele), deși examinarea endoscopului a înlocuit în mare măsură examinarea cu un retractor palatin.
La efectuarea rinoscopiei posterioare trebuie acordată atenție următoarelor caracteristici:
permeabilitatea și lățimea coanelor;
forma capătului posterior al cornetelor inferioare și medii;
prezența cicatricilor în nazofaringe și deformarea acestuia, de exemplu, din cauza traumatismului;
forma septului nazal posterior;
prezența polipilor;
forma ambelor guri ale tuburilor auditive și a fosei Rosenmulleriane (buzunarul faringian);
posibilă obstrucție a nazofaringelui de către adenoizi mari la copii;
tumori ale nazofaringelui;
secret patologic în coane;
proprietățile mucoasei posterioare și a nazofaringelui (umiditate, uscăciune, îngroșare, culoare.
CT utilizat pentru a evalua gradul de răspândire a leziunii sinusului paranazal la structurile anatomice adiacente, în special baza craniului, cavitatea craniană, spațiul retromaxilar și orbite. CT este folosit și pentru traumatisme; această metodă de cercetare este indispensabilă pentru diferenţierea structurilor osoase. RMN-ul îl completează și este mai informativ în studiul țesuturilor moi.
