Tratamentul fluxului sanguin colateral în extremitățile inferioare. Vena jugulară anterioară

- gradientul tensiunii arteriale deasupra și sub porțiunea îngustată a vasului;

- acumularea în zona ischemică de substanțe biologic active cu efect vasodilatator (adenozină, acetilcolină, Pg, kinine etc.);

- activarea influentelor parasimpatice locale (contribuind la extinderea arteriolelor colaterale);

- un grad ridicat de dezvoltare a rețelei vasculare (colaterale) în organul sau țesutul afectat.

Organele și țesuturile, în funcție de gradul de dezvoltare a vaselor arteriale și anastomozele dintre ele, sunt împărțite în trei grupe:

- cu colaterale absolut suficiente: muschi scheletici, mezenter intestinal, plamani. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este egal sau mai mare decât diametrul arterei principale. În acest sens, oprirea fluxului sanguin prin acesta nu provoacă ischemie tisulară severă în regiunea alimentării cu sânge a acestei artere;

- cu colaterale absolut insuficiente: miocard, rinichi, creier, splină. În aceste organe, lumenul total al vaselor colaterale este mult mai mic decât diametrul arterei principale. În acest sens, ocluzia sa duce la ischemie severă sau infarct tisular.

- cu colaterale relativ suficiente (sau, ceea ce este la fel: cu relativ insuficiente): pereții intestinelor, stomacului, vezicii urinare, pielii, glandelor suprarenale. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este doar puțin mai mic decât diametrul arterei principale.Ocluzia unui trunchi arterial mare în aceste organe este însoțită de un grad mai mare sau mai mic de ischemie a acestora.

Stază: o formă tipică de tulburări circulatorii regionale, caracterizată printr-o încetinire semnificativă sau oprire a fluxului sanguin și/sau limfatic în vasele unui organ sau țesut.

Ce este circulația colaterală

Ce este circulația colaterală? De ce mulți doctori și profesori se concentrează pe semnificația practică importantă a acestui tip de flux sanguin? Blocarea venelor poate duce la o blocare completă a mișcării sângelui prin vase, astfel încât organismul începe să caute în mod activ posibilitatea de a furniza țesut lichid pe căi laterale. Acest proces se numește circulație colaterală.

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vasele, care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme au un nume în medicină - colaterale, care este tradus din greacă prin „sens giratoriu”. Această funcție permite orice modificări patologice, leziuni, intervenții chirurgicale pentru a asigura alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

Absolut sau suficient. În acest caz, cantitatea de colaterale care se vor deschide încet este egală sau apropiată de arterele principale ale vasului principal. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
Relativ sau insuficient. Astfel de colaterale sunt localizate în piele, stomac și intestine și vezică urinară. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

caracteristicile individuale ale structurii sistemului vascular;
timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
vârsta pacientului.

Trebuie înțeles că circulația colaterală este mai bine dezvoltată și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu o garanție?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, atunci medicul face o evaluare a adecvării dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

procesele metabolice și intensitatea lor în membru;
opțiuni de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții fizice);
posibilitatea dezvoltării depline a căilor de formare nouă pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să se producă fluxul de sânge la un unghi acut de descărcare a ramurilor sistemului circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, atunci hemodinamica vaselor va fi dificilă.

Numeroase observații medicale au arătat că pentru a deschide complet colateralele este necesară blocarea spasmului reflex de la terminațiile nervoase. Un astfel de proces poate apărea, deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, are loc iritarea fibrelor semantice nervoase. Spasmele pot bloca dezvăluirea completă a colateralului, astfel încât astfel de pacienți suferă o blocare cu novocaină a nodurilor simpatice.

SHEIA.RU

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale către părțile periferice ale membrelor după ce lumenul trunchiului principal (principal) este blocat. Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

De fapt, circulația colaterală este un flux sanguin lateral giratoriu, care se realizează prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este dificil, sau în condiții patologice - leziuni, blocaj, ligatura vaselor de sânge în timpul intervenției chirurgicale.

Cele mai mari, care iau rolul unei artere oprite imediat după blocare, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație a sângelui, adică colaterale care conectează vasele bazinului de artere mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor nave.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiuni intraorganice - conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele mușchilor și pereții organelor goale.
Legături extraorgane - conexiuni între ramurile arterelor care alimentează unul sau altul organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Următorii factori influențează puterea aportului colateral de sânge: unghiul de origine de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; starea funcțională a vaselor; caracteristici anatomice ale ramului antecedent lateral; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea colateralelor: relaxată sau spasmodică. Potențialul funcțional al colateralelor determină rezistența periferică regională și hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Colateralele pot exista atât în condiții normale, cât și se pot re-dezvolta în timpul formării anastomozelor. Astfel, o întrerupere a aportului normal de sânge cauzată de o anumită obstrucție a fluxului sanguin într-un vas activează bypass-uri circulatorii deja existente și apoi încep să se dezvolte noi colaterale. Acest lucru duce la faptul că sângele ocolește cu succes zonele în care permeabilitatea vasculară este afectată și circulația sanguină afectată este restabilită.

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltate, care se caracterizează printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și blocarea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inel. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, în primul rând, trebuie să țineți cont de viteza proceselor metabolice la nivelul membrelor. Cunoscând acest indicator și influențându-l în mod competent cu ajutorul metodelor fizice, farmacologice și chirurgicale, este posibil să se mențină viabilitatea unui organ sau membru și să se stimuleze dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul de oxigen și nutrienți de către țesuturile din sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Fluxul sanguin de tip colateral ce este

Anatomia clinică și topografică studiază și o problemă atât de importantă precum circulația colaterală. Circulația sanguină colaterală (sens giratoriu) există în condiții fiziologice cu dificultăți temporare în fluxul sanguin prin artera principală (de exemplu, atunci când vasele sunt comprimate în locurile de mișcare, cel mai adesea în articulații). În condiții fiziologice, circulația colaterală se realizează prin vase existente care circulă paralel cu cele principale. Aceste vase sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris superior etc.), de aceea denumirea fluxului sanguin este „circulația colaterală”.

Fluxul sanguin colateral poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj (-ocluzie), îngustare parțială (stenoză), deteriorare și ligatură a vaselor de sânge. Dacă fluxul sanguin prin vasele principale este dificil sau se oprește, sângele se reped de-a lungul anastomozelor către cele mai apropiate ramuri laterale, care se extind, devin sinuoase și se conectează (anastomozează) treptat cu colateralele existente.

Astfel, colateralele există și în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, într-o tulburare a circulației normale cauzată de o obstrucție a fluxului sanguin într-un vas dat, căile de ocolire a sângelui existente, colaterale, sunt mai întâi pornite, apoi se dezvoltă altele noi. Ca urmare, sângele ocolește zona cu permeabilitatea afectată a vasului și circulația sanguină distală față de această zonă este restabilită.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesar să se cunoască acele anastomoze care leagă sistemele diferitelor vase, prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziune și ligatură sau în desfășurarea unui proces patologic care duce la blocarea vasului ( tromboză și embolie).

Se numesc anastomozele dintre ramurile marilor autostrăzi arteriale care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterele carotide, arterele subclavice, iliace etc.) și care reprezintă, parcă, sisteme vasculare separate. intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Nu mai puțin importante sunt anastomozele dintre sistemele venelor mari, cum ar fi vena cavă inferioară și superioară, și vena portă. Se acordă multă atenție studiului anastomozelor care leagă aceste vene (anastomoze cavo-cave, porto-cave) în anatomia clinică și topografică.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Materiale pentru plasare și urări, vă rugăm să trimiteți la adresa

Prin trimiterea materialului pentru plasare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul consultării obligatorii din partea medicului curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Scaner cu ultrasunete, doppler: ecografie Doppler a extremităților inferioare

Scaner cu ultrasunete portabil cu doppler color și putere

Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

(Capitol selectat din Manualul Educațional și Metodologic „DOPPLEROGRAFIA CLINICĂ A LEZIUNILOR OCLUZIVE ALE CEREBULUI ȘI A ARTERELOR LIMBARE”. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev și alții.)

1. Caracteristici anatomice - fiziologice ale structurii sistemului de artere ale extremităților inferioare

Artera iliacă internă (IIA) furnizează sânge organelor pelvine, perineului, organelor genitale și mușchilor fesieri.

Artera iliacă externă (IIA) furnizează sânge către articulația șoldului și capul femural. Continuarea imediată a IFA este artera femurală (BA), care se ramifică din IFA la nivelul treimii medii a ligamentului inghinal.

Cea mai mare ramură a AD este artera femurală profundă (GAB). Ea joacă un rol major în alimentarea cu sânge a mușchilor coapsei.

Continuarea BA este artera poplitee (PclA), care începe la 3-4 cm deasupra epicondilului medial al femurului și se termină la nivelul colului peroronului. Lungimea lui PklA este de aproximativ cm.

Fig.82. Schema structurii sistemului arterial al extremităților superioare și inferioare.

Artera tibială anterioară, despărțită de popliteă, se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a mușchiului popliteu până la golul format de acesta cu gâtul fibulei din exterior și mușchiul tibial posterior de jos.

Distal de PTA se află în treimea mijlocie a piciorului, între extensorul lung al degetului mare și mușchiul tibial anterior. Pe picior, RTA continuă în artera dorsală a piciorului (ramura terminală a RTA).

Artera tibială posterioară este o continuare directă a PclA. În spatele maleolei mediale, la jumătatea distanței dintre marginea sa posterioară și marginea medială a tendonului lui Ahile, trece la baza piciorului. Din PTA din treimea mijlocie a piciorului pleacă artera peroneană, care furnizează sânge mușchilor piciorului.

Astfel, sursa directă de alimentare cu sânge a membrului inferior este LCA, care trece în ligamentul femural sub ligamentul pupartit, iar trei vase asigură alimentarea cu sânge a piciorului inferior, dintre care două (PTA și PTA) furnizează sânge către picior (Fig. 82).

Circulația colaterală în leziunile arterelor extremităților inferioare

Leziunile ocluzive ale diferitelor segmente ale sistemului arterial al extremităților inferioare, precum și orice alte sisteme arteriale, duc la dezvoltarea circulației colaterale compensatorii. Condițiile anatomice pentru dezvoltarea sa sunt stabilite în însăși structura rețelei arteriale a membrului inferior. Există anastomoze intrasistemice, adică anastomoze care leagă ramurile unei artere mari și intersistemice, adică anastomoze între ramurile diferitelor vase.

În caz de lezare a LCA în orice zonă până la nivelul originii celor două ramuri ale sale - epigastrică inferioară și profundă, care înconjoară ilionul, alimentarea colaterală cu sânge se realizează prin anastomoze intersistemice între ramurile acestor artere și VCA. (artere ilio-lombare, obturatoare, superficiale și profunde gluteale) (Fig. 83).

Fig.83. Ocluzia LCA dreapta cu umplerea BA prin colaterale.

Când BA este afectată, ramurile HBA se anastomozează larg cu ramurile proximale ale PclA și constituie cel mai important ocol (Fig. 84).

Când PCLA este afectată, cele mai importante anastomoze intersistemice se formează între ramurile sale și RTA (rețeaua articulației genunchiului). În plus, ramurile PCLA către grupul muscular posterior al piciorului și ramurile sale către articulația genunchiului formează o rețea colaterală bogată cu ramurile GBA. Cu toate acestea, debordările colaterale în sistemul PCLA nu compensează pe deplin circulația sângelui ca în sistemul BA, deoarece compensarea colaterală în oricare dintre sistemele vasculare cu leziuni distale este întotdeauna mai puțin eficientă decât în cele proximale (Fig. 85).

Fig.84. Ocluzia BA drept în treimea mijlocie cu revărsare colaterală prin ramurile GAB (a) și umplerea arterei poplitee (b).

Fig.85. Leziune distală a arterelor piciorului cu compensare colaterală slabă.

Aceeași regulă este îndeplinită de despăgubiri colaterale în caz de afectare a arterelor tibiale. Ramurile terminale ale PTA și PTA sunt anastomozate larg prin arcul planetar de pe picior. La picior, suprafața dorsală este alimentată cu sânge de ramurile terminale ale anterioare, iar suprafața plantară de ramurile arterelor tibiale posterioare, între ele se află numeroase artere perforante care asigură compensarea necesară circulației sanguine în caz de afectarea uneia dintre arterele tibiale. Cu toate acestea, implicarea distală a ramurilor PclA duce adesea la ischemie severă care este dificil de tratat.

Severitatea ischemiei membrelor inferioare este determinată, pe de o parte, de nivelul de ocluzie (cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât circulația colaterală este mai completă) și, pe de altă parte, de gradul de dezvoltare a circulației colaterale la nivelul același nivel de daune.

2. Metoda de examinare a arterelor extremităților inferioare

Examinarea pacienților prin ultrasunete se efectuează folosind senzori cu frecvențe de 8 MHz (ramurile PTA și ZTA) și 4 MHz (BA și PclA).

Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare poate fi împărțită în două etape. Prima etapă este localizarea fluxului sanguin în puncte standard cu obținerea de informații despre natura acestuia, a doua etapă este măsurarea presiunii arteriale regionale cu înregistrarea indicilor de presiune.

Amplasarea în puncte standard

Aproape întreaga lungime a arterelor extremităților inferioare este dificil de localizat din cauza adâncimii mari de apariție. Există mai multe proiecții ale punctelor de pulsație vasculară, unde locația fluxului sanguin este ușor accesibilă (Fig. 86).

Acestea includ:

primul punct din proiecția triunghiului lui Scarpov, un deget transversal medial la mijlocul ligamentului pupar (punctul arterei iliace externe); al doilea punct din regiunea fosei poplitee în proiecția PclA; al treilea punct este localizat în fosa formată în față de maleola medială și în spate de tendonul lui Ahile (ATA);
al patrulea punct din spatele piciorului de-a lungul liniei dintre prima și a doua falange (ramura terminală a PTA).

Fig.86. Puncte de localizare standard și dopplerograme ale arterelor extremităților inferioare.

Localizarea fluxului sanguin în ultimele două puncte poate prezenta uneori o oarecare dificultate din cauza variabilității cursului arterelor din picior și gleznă.

La localizarea arterelor extremităților inferioare, Dopplerogramele au în mod normal o curbă trifazată care caracterizează fluxul sanguin principal obișnuit (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerografia fluxului sanguin principal.

Primul vârf înalt ascuțit antegrad caracterizează sistola (vârful sistolic), al doilea vârf mic retrograd apare în diastolă din cauza fluxului sanguin retrograd către inimă până când valva aortică se închide, al treilea vârf mic antegrad apare la sfârșitul diastolei și se datorează apariția unui flux sanguin antegrad slab după ce sângele este reflectat din foilele valvei aortice.

În prezența stenozei deasupra sau la locație, de regulă, se determină un flux sanguin principal alterat, care se caracterizează printr-o amplitudine în două faze a semnalului Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografia fluxului sanguin principal modificat.

Vârful sistolic este mai plat, baza sa este extinsă, vârful retrograd poate să nu fie pronunțat, dar încă cel mai adesea prezent, nu există un al treilea vârf antegrad.

Sub nivelul ocluziei arteriale se înregistrează un tip colateral de Dopplerografie, care se caracterizează printr-o modificare semnificativă a vârfului sistolic și absența atât a vârfurilor retrograde cât și a celui de-al doilea antegrad. Acest tip de curbă poate fi numit monofazic (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografia fluxului sanguin colateral.

Măsurarea presiunii regionale

Valoarea presiunii arteriale sistolice, ca indicator integral, este determinată de suma energiei potențiale și cinetice deținute de masa de sânge care se mișcă într-o anumită zonă a sistemului vascular. Măsurarea presiunii arteriale sistolice prin ultrasunete este, în esență, înregistrarea primului sunet Korotkoff, când presiunea creată de manșeta pneumatică devine mai mică decât presiunea arterială în această secțiune a arterei astfel încât să existe un flux sanguin minim.

Pentru a măsura presiunea regională în segmente individuale ale arterelor membrului inferior, este necesar să existe manșete pneumatice, în esență aceleași ca și pentru măsurarea tensiunii arteriale pe braț. Înainte de începerea măsurării, tensiunea arterială este determinată în artera brahială, iar apoi în patru puncte din sistemul arterial al membrului inferior (Fig. 90).

Aranjamentul standard al manșetelor este după cum urmează:

prima manșetă se aplică la nivelul treimii superioare a coapsei; al doilea - în treimea inferioară a coapsei; a treia - la nivelul treimii superioare a piciorului inferior;
al patrulea - la nivelul treimii inferioare a piciorului inferior;

Fig.90. Aranjament standard al manșetelor pneumatice.

Esența măsurării presiunii regionale este înregistrarea primului ton Korotkoff cu umflarea secvențială a manșetelor:

prima manșetă este concepută pentru a determina presiunea sistolice în BA proximală; al doilea - în BA distal; al treilea - în PklA;
al patrulea - în arterele piciorului inferior.

La înregistrarea tensiunii arteriale la toate nivelurile extremităților inferioare, este convenabil să localizați fluxul de sânge în al treilea sau al patrulea punct. Apariția fluxului sanguin, înregistrat de senzor cu scăderea treptată a presiunii aerului în manșetă, este momentul fixării tensiunii arteriale sistolice la nivelul aplicării acesteia.

În prezența unei stenoze semnificative hemodinamic sau a ocluziei arterei, tensiunea arterială scade în funcție de gradul de stenoză, iar în caz de ocluzie, gradul de scădere a acesteia este determinat de severitatea dezvoltării circulației colaterale. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor este în mod normal mai mare decât la extremitățile superioare cu aproximativ00000.

Valoarea topică a măsurării tensiunii arteriale la nivelul picioarelor este determinată de măsurarea secvențială a acestui indicator pe fiecare dintre segmentele arteriale. Compararea cifrelor tensiunii arteriale oferă o idee suficientă a stării hemodinamicii la nivelul membrului.

O mai mare obiectivare a măsurării este facilitată de calculul așa-numitului. indici, adică indicatori relativi. Cel mai frecvent utilizat este indicele presiunii gleznei (LIP), calculat ca raportul presiunii arteriale sistolice în RTA și/sau în PTA la acest indicator în artera brahială:

De exemplu, tensiunea arterială la gleznă este de 140 mm Hg, iar la artera brahială mm Hg, prin urmare, LID = 140/110 = 1,27.

Cu un gradient de presiune arterială acceptabil în arterele brahiale (până la 20 mm Hg), TA este luată conform unui indicator mai mare, iar cu o leziune semnificativă hemodinamic a ambelor artere subclaviere, valoarea LID scade. În acest caz, cifrele absolute ale presiunii arteriale și gradienții acesteia între segmentele vasculare individuale devin mai importante.

LID normal este între 1,0 și 1,5 la orice nivel.

Fluctuația maximă a capacului de la manșeta superioară la cea inferioară nu este mai mare de 0,2-0,25 într-o direcție sau alta. Un LID sub 1,0 indică o leziune arterială proximală sau la locul de măsurare.

Schema de examinare a arterelor extremităților inferioare

Pacientul se află în decubit dorsal (cu excepția examenului PCLA, care este localizat atunci când pacientul este în decubit dorsal).

Primul pas este măsurarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare.

A doua etapă constă în amplasarea secvențială a punctelor standard cu primirea și înregistrarea dopplerogramelor LVA, BA, PTA și PTA.

Trebuie remarcată necesitatea folosirii unui gel de contact, mai ales la localizarea arterei dorsale a piciorului, unde există un strat de grăsime subcutanat destul de subțire, iar localizarea fără a crea un fel de „pernă” din gel poate fi dificilă.

Frecvența senzorului ultrasonic depinde de artera localizată: la localizarea arterelor iliace și femurale externe este indicat să se folosească un senzor cu o frecvență de 4-5 MHz, la localizarea PTA și PTA mai mici - cu o frecvență de 8 -10 MHz. Instalarea senzorului trebuie să fie astfel încât fluxul sanguin arterial să fie îndreptat către acesta.

Pentru a treia etapă a studiului, manșetele pneumatice sunt aplicate pe zonele standard ale membrului inferior (a se vedea secțiunea anterioară). Pentru a măsura tensiunea arterială (cu conversia ulterioară în LID) în LPA și BA, înregistrarea poate fi efectuată în 3 sau 4 puncte de pe picior, atunci când se măsoară tensiunea arterială în arterele piciorului inferior - secvenţial atât la 3, cât și la 4 puncte. Măsurarea tensiunii arteriale la fiecare nivel se efectuează de trei ori, urmată de selectarea valorii maxime.

3. Criterii de diagnostic pentru leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare

La diagnosticarea unei leziuni ocluzive a arterelor extremităților inferioare prin ultrasunete, natura fluxului sanguin cu localizarea directă a arterelor și tensiunea arterială regională au același rol. Doar o evaluare cumulativă a ambelor criterii permite stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, natura fluxului sanguin (magistral sau colateral) este încă un criteriu mai informativ, deoarece cu un nivel bine dezvoltat de circulație colaterală, valorile LID pot fi destul de mari și pot induce în eroare în ceea ce privește afectarea segmentului arterial.

Leziune izolată a segmentelor individuale ale rețelei arteriale a membrului inferior

Cu stenoza moderat severa care nu atinge semnificatie hemodinamica (de la 50 la 75%), fluxul sanguin in acest segment arterial are un caracter magistral alterat, proximal si distal (de exemplu, pentru BA, segmentul proximal este LCA, segmentul distal). este PclA), caracterul fluxului sanguin este magistral, valorile LID nu se modifică în tot sistemul arterial al membrului inferior.

Ocluzia aortei terminale

În cazul ocluziei aortei terminale, fluxul sanguin colateral este înregistrat în toate locațiile standard de pe ambele membre. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 91).

Este posibil să se diferențieze nivelul leziunii aortice doar prin angiografie și în funcție de datele de scanare duplex.

Fig.91. Ocluzia aortei abdominale la nivelul originii arterelor renale.

Ocluzia izolată a arterei iliace externe

În cazul ocluziei LUA, fluxul sanguin colateral este înregistrat în locații standard. La prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, la celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 92).

Ocluzia izolată a arterei femurale

în combinație cu înfrângerea lui GAB

În cazul ocluziei BA în combinație cu leziunea GAB, fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, iar cel colateral în rest. La prima manșetă, LID a scăzut mai semnificativ din cauza excluderii de la compensarea colaterală GAB (LID poate scădea cu mai mult de 0,4-0,5), la manșetele rămase, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 93).

Ocluzie izolată a arterei femurale sub orificiul de evacuare a GAB

În cazul ocluziei BA sub nivelul de descărcare a GAB (treimea proximală sau mijlocie), fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, iar fluxul sanguin colateral se înregistrează în rest, ca și în cazul ocluziei BA și GAB, dar scăderea LID poate să nu fie la fel de semnificativă ca în cazul precedent, iar diagnosticul diferenţial cu o leziune izolată, NPA se realizează pe baza naturii fluxului sanguin la primul punct (Fig. 94).

Fig.94. Ocluzia izolată a BA în treimea medie sau distală

În caz de ocluzie a treimii medii sau distale a BA la primul punct - fluxul sanguin principal, în rest - tipul colateral, în timp ce CAPAC pe prima manșetă nu este modificat, în al doilea se reduce cu mai mult. decât 0,2-0,3, în rest - fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. .95).

Fig.95. PklA ocluzie izolată

Când PclA este blocat, fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, fluxul sanguin colateral este înregistrat în rest, în timp ce LID-ul de pe prima și a doua manșetă nu este modificat, în al treilea este redus cu mai mult de 0,3-0,5, pe a patra manșetă CAPAC este aproximativ același ca pe a treia (Fig. .96).

Ocluzie izolată a arterelor picioarelor

Atunci când arterele piciorului inferior sunt afectate, fluxul sanguin nu este modificat la primul și al doilea punct standard, la al treilea și al patrulea punct fluxul sanguin este colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima, a doua și a treia manșetă și scade brusc la a patra manșetă cu 0,5-0,7, până la valoarea indicelui de 0,1-0,2 (Fig. 97).

Leziune combinată a segmentelor rețelei arteriale a membrului inferior

Mai dificilă este interpretarea datelor în cazul unei leziuni combinate a rețelei arteriale a membrului inferior.

În primul rând, se determină o scădere bruscă a LID (mai mult de 0,2-0,3) sub nivelul fiecărei leziuni.

În al doilea rând, un fel de „sumare” a stenozelor este posibilă în tandem (duble) leziuni semnificative hemodinamic (de exemplu, LAA și BA), în timp ce fluxul sanguin colateral poate fi înregistrat în segmentul mai distal, indicând ocluzie. Prin urmare, este necesar să se analizeze cu atenție datele obținute ținând cont de ambele criterii.

Ocluzia LCA în combinație cu BA și boala periferică

În cazul ocluziei LAD în combinație cu BA și leziune periferică, fluxul sanguin colateral este înregistrat în locații standard. La prima manșetă, LID este redus cu mai mult de 0,2-0,3; la a doua manșetă, LID scade și el cu mai mult de 0,2-0,3 comparativ cu prima manșetă. Pe a treia manșetă, diferența LID în comparație cu a doua nu este mai mare de 0,2, pe a patra manșetă, diferența LID este din nou înregistrată mai mult de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Ocluzia BA în treimea medie în combinație cu o leziune a canalului periferic

Cu ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea canalului periferic, fluxul sanguin principal este determinat în primul punct, iar fluxul sanguin colateral este determinat la toate celelalte niveluri cu un gradient semnificativ între prima și a doua manșetă, pe a treia manșetă, scăderea LID în comparație cu a doua este nesemnificativă, iar pe a patra manșetă din nou există o scădere semnificativă a LID până la 0,1-0,2 (Fig. 99).

Ocluzia PclA în combinație cu leziunea periferică

În cazul ocluziei PclA în combinație cu deteriorarea patului periferic, natura fluxului sanguin nu a fost modificată la primul punct standard; în al doilea, al treilea și al patrulea punct, fluxul sanguin a fost colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima și a doua manșetă și scade brusc la a treia și a patra manșetă cu 0,5-0,7 până la valoarea indicelui de 0,1-0,2.

Rar, dar simultan cu PklA, nu sunt afectate ambele, ci una dintre ramurile sale. În acest caz, o leziune suplimentară a acestei ramuri (ZTA sau PTA) poate fi determinată prin măsurarea separată a LID pe fiecare dintre ramuri în 3 și 4 puncte (Fig. 100).

Astfel, cu leziuni combinate ale arterelor membrului inferior, sunt posibile diferite opțiuni, cu toate acestea, respectarea atentă a protocolului de studiu va ajuta la evitarea posibilelor erori de diagnostic.

De asemenea, sarcina unui diagnostic mai precis este îndeplinită de sistemul de diagnosticare expert automatizat pentru determinarea patologiei arterelor extremităților inferioare „EDISSON”, care permite, pe baza indicatorilor obiectivi ai gradientului de presiune, să se determine nivelul de deteriorare. la aceste artere.

4. Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Indicații pentru reconstrucția segmentelor aorto-iliac, aorto-femural, ilio-femural și femuro-poplitee ale arterelor extremităților inferioare

Indicațiile pentru operațiile de reconstrucție pe arterele extremităților inferioare cu leziuni ale zonelor aorto-femoral-poplitee sunt acoperite pe larg în literatura națională și străină, iar prezentarea lor detaliată este inadecvată. Dar, probabil, punctele lor principale ar trebui amintite.

Pe baza criteriilor clinice, hemodinamice și arteriografice au fost elaborate următoarele indicații pentru reconstrucție:

Gradația I: claudicație intermitentă severă la un individ activ, care afectează negativ capacitatea de muncă, incapacitatea de a schimba stilul de viață cu o evaluare adecvată a riscului de intervenție chirurgicală de către pacient (ischemie cronică în stadiul n/extremități 2B-3, scăderea calității a vieții pacientului);

In general, indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt stabilite individual, in functie de varsta, comorbiditatile si stilul de viata al pacientului. Așadar, clinica de claudicație intermitentă chiar și după metri fără durere în repaus și fără tulburări trofice nu este încă o indicație pentru intervenție chirurgicală dacă această situație nu reduce „calitatea vieții” pacientului (de exemplu, mișcarea în principal cu mașina, munca mentală) . Există și o situație direct opusă, când claudicația intermitentă prin contoare, dar ținând cont de specialitatea pacientului (de exemplu, angajarea în domeniul muncii fizice grele) îl face invalid și dă indicații pentru reconstrucția chirurgicală. Cu toate acestea, în orice caz, reconstrucția chirurgicală ar trebui să fie precedată de tratament medical, inclusiv, alături de medicamente vasoactive și antiagregante plachetare, renunțarea la fumat, o dietă hipocalorică anticolesterol.

Gradul II: durere în repaus, nesupusă tratamentului conservator nechirurgical (ischemie cronică a n/extremităților stadiului 3, psihoastenie);

Gradul III: ulcer sau cangrenă care nu se vindecă, de obicei limitată la degetele de la picioare sau călcâi sau ambele. Durerea ischemică în repaus și/sau necroza tisulară, inclusiv ulcere ischemice sau cangrenă proaspătă, sunt indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există condiții anatomice adecvate. Vârsta acționează rareori ca un motiv pentru contraindicații la reconstrucție. Chiar și la pacienții vârstnici, TLBAP poate fi efectuat împreună cu tratamentul medical dacă reconstrucția chirurgicală nu este posibilă din cauza stării medicale a pacientului.

Indicațiile pentru gradul I sunt pentru îmbunătățirea funcțională, gradele II și III pentru salvarea membrului inferior.

Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare este diferită (Fig. 101). Cea mai frecventă cauză a ischemiei cronice este înfrângerea zonelor femuro-poplitee (50%) și aorto-iliacei (24%).

Tipurile de operații utilizate pentru tratamentul chirurgical al ischemiei cronice ale extremităților inferioare sunt extrem de diverse. Cea mai mare parte dintre ele sunt așa-numitele. operații de șunt, a căror semnificație principală este crearea unui șunt de bypass (bypass) între secțiunile neschimbate ale patului vascular deasupra și sub zona leziunii arteriale.

Fig.101. Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare.

1- aorto-iliac, 2- femuro-popliteu, 3- tibial,

4 - ilio-femural, 5 - zona poplitea.

În conformitate cu frecvența de afectare a arterelor extremităților inferioare, cele mai frecvent efectuate operații sunt bypass-ul femoropopliteu (Fig. 102) și bifurcația aortofemurală (Fig. 103a) sau bypass-ul unilateral (Fig. 103b). Alte operatii de revascularizare directa si indirecta a arterelor extremitatilor inferioare sunt efectuate mult mai rar.

Fig.102. Schema operației bypass-ului femuro-popliteu.

B Fig.103. Bifurcația aorto-femurală (a) și unilaterală (b)

Angioplastie transluminală cu balon a arterelor membrelor inferioare

Ca toate metodele de tratament al bolilor vasculare, indicațiile pentru utilizarea TLBAP se bazează pe criterii clinice și morfologice. Desigur, TLBAP este indicat numai pentru pacienții „simptomatici”, adică pentru cei la care afectarea patului arterial al extremităților inferioare este însoțită de dezvoltarea simptomelor de ischemie de severitate diferită - de la claudicația intermitentă până la dezvoltarea membrelor. cangrenă. În același timp, dacă pentru reconstrucția chirurgicală (vezi secțiunea anterioară) indicațiile sunt strict definite doar pentru ischemia severă, iar în cazul claudicației intermitente problema se rezolvă individual, atunci pentru TLBAP indicațiile clinice pot fi prezentate mult mai pe scară largă datorită riscul mai mic de complicații și mortalitate.

Complicațiile grave în tratamentul chirurgical sunt, de asemenea, foarte rare, dar, cu toate acestea, riscul de complicații în TLBAP, sub rezerva tuturor condițiilor procedurii și indicațiilor corect stabilite, este și mai mic. Prin urmare, indicațiile clinice pentru TLBAP nu ar trebui să includă doar pacienții cu ischemie critică a membrelor inferioare (durere în repaus sau ulcere ischemice arteriale, gangrenă incipientă), ci și pacienți cu claudicație intermitentă care reduce calitatea vieții.

Indicații anatomice pentru TLBAP: ideal:

stenoză scurtă a aortei abdominale (Fig. 104); stenoză scurtă care implică bifurcația aortei incluzând orificiile arterelor iliace comune; stenoza scurta a arterei iliace si ocluzia scurta a arterei iliace (Fig. 105); stenoză scurtă unică sau multiplă a arterei femurale superficiale (Fig. 106a) sau ocluzia acesteia mai mică de 15 cm (Fig. 106b);
stenoză scurtă a arterei poplitee (Fig. 107).

Fig.104. Angiografia stenozei arteriale.

Fig.105. Angiografia stenozei aortei abdominale iliace (săgeată).

B Fig.106a. Angiografii de stenoză (a) și ocluzie (b) de BA înainte și după TLBAP.

Fig.107. Angiografia stenozei arterei poplitee.

Unele tipuri de leziuni pot fi, de asemenea, supuse TLBAP, dar cu eficiență mai mică decât în grupul de pacienți „ideali”:

stenoza prelungită a arterei iliace comune;
stenoze scurte ale ramurilor arterei poplitee de sub articulația genunchiului.

Cu toate acestea, stenoza LAD prelungită și stenoza aortică abdominală prelungită non-circulară pot fi indicate pentru TLBAP dacă există contraindicații serioase pentru reconstrucția chirurgicală, deși trebuie subliniat din nou că eficacitatea perioadelor imediate și pe termen lung poate fi redusă.

Contraindicațiile se bazează pe considerente anatomice, totuși, ele trebuie întotdeauna evaluate în lumina riscului de LTBP în raport cu procedurile alternative (tratament chirurgical sau medical).

Următoarele situații pot fi însoțite de o eficacitate scăzută și, cel mai important, un risc ridicat de complicații cu TLBAP:

ocluzia prelungită a arterei iliace cu tortuozitatea acesteia; ocluzie a arterei iliace, dar care poate fi suspectată clinic și/sau angiografic ca tromboză;
prezența anevrismelor, în special a arterelor iliace și renale.

În unele cazuri (ocluzie relativ recentă), terapia trombolitică țintită poate fi eficientă, a cărei utilizare este recomandabilă înainte de TLBAP.

În prezența depozitelor de calciu la locul stenozei, TLBAP poate fi riscantă din cauza posibilei disecție sau ruptură a arterei. Cu toate acestea, utilizarea aterotomiei transluminale a extins posibilitățile metodei și a făcut-o fezabilă și în aceste situații.

Un aspect important al utilizării TLBAP este posibilitatea de a combina această metodă cu tratamentul chirurgical, inclusiv:

TLBAP al stenozei arterei iliace înainte de bypass femoropopliteal sau alte proceduri distale; restenoze TLBAP;
TLBAP a șunturilor existente, dar cu un lumen filiform îngust al acestora din urmă.

Astfel, TLBAP poate fi folosit fie ca alternativă la intervenția chirurgicală, fie ca ajutor pentru acest tip de tratament, fie poate fi utilizat înainte sau după intervenție chirurgicală într-un grup selectiv de pacienți.

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler LogicScan color și putere. Conectați-vă la orice computer personal prin USB!

Se știe că pe drumul său artera principală emite numeroase ramuri laterale pentru alimentarea cu sânge a țesuturilor din jur, iar ramurile laterale ale regiunilor învecinate sunt de obicei interconectate prin anastomoze.

În cazul ligaturii arterei principale, sângele de-a lungul ramurilor laterale ale secțiunii proximale, unde se creează presiune mare, din cauza anastomozelor, va fi transferat către ramurile laterale ale arterei distale, mergând de-a lungul acestora retrograd către trunchiul principal și apoi în direcția obișnuită.

Așa se formează arcurile colaterale bypass, în care se disting: genunchiul adductor, ramura de legătură și genunchiul abductor.

genunchiul adductor sunt ramurile laterale ale arterei proximale;

genunchi răpit- ramuri laterale ale arterei distale;

ramură de legătură faceți anastomoze între aceste ramuri.

Pentru concizie, arcurile colaterale sunt adesea denumite pur și simplu colaterale.

Există garanții preexistenteși nou format.

Colateralele preexistente sunt ramuri mari, adesea cu denumiri anatomice. Ele sunt incluse în circulația colaterală imediat după ligatura trunchiului principal.

Colateralele nou formate sunt ramuri mai mici, de obicei fără nume, care asigură fluxul sanguin local. Sunt incluse în circulația colaterală după 30-60 de zile, deoarece. este nevoie de mult timp pentru a le deschide.

Dezvoltarea circulației colaterale (sens giratoriu) este influențată semnificativ de o serie de factori anatomici și funcționali.

La factori anatomici includ: structura arcadelor colaterale, prezența țesutului muscular, nivelul de ligatură a arterei principale.

Să luăm în considerare acești factori mai detaliat.

· Structura arcurilor colaterale

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de arcade colaterale, în funcție de unghiul la care ramurile laterale se îndepărtează de trunchiul principal, formând genunchii adductor și abductor.

Condițiile cele mai favorabile sunt create atunci când genunchiul adductor pleacă într-un unghi ascuțit, iar abductorul - la unul contondent. Arcurile colaterale din zona articulației cotului au o astfel de structură. La ligatura arterei brahiale, gangrena nu apare aproape niciodată la acest nivel.

Toate celelalte variante ale structurii arcadelor colaterale sunt mai puțin avantajoase. În special pentru femei, tipul de structură a arcadelor colaterale din zona articulației genunchiului nu este benefic, unde ramurile adductorilor se îndepărtează de artera poplitee într-un unghi obtuz, iar ramurile eferente la un unghi ascuțit.

De aceea, la ligatura arterei poplitee, procentul de gangrenă este impresionant - 30-40 (uneori chiar 70).

· Prezența masei musculare

Acest factor anatomic este important din două motive:

1. Garanțiile preexistente aflate aici sunt benefice funcțional, deoarece obișnuit cu așa-numitul „joc al vaselor” (mai degrabă decât cu vasele din formațiunile de țesut conjunctiv);

2. Mușchii sunt o sursă puternică de colaterale nou formate.

Importanța acestui factor anatomic va deveni și mai evidentă dacă luăm în considerare cifrele comparative ale cangrenei extremităților inferioare. Deci, atunci când artera femurală este rănită imediat sub ligamentul pupart, legarea acesteia dă de obicei 25% gangrenă. Dacă leziunea acestei artere este însoțită de leziuni musculare semnificative, riscul de a dezvolta gangrena la nivelul membrelor crește dramatic, ajungând la 80% sau mai mult.

nivelurile ligaturii arterelor

Ele pot fi favorabile pentru dezvoltarea circulației sanguine giratorii și nefavorabile. Pentru a naviga în mod corespunzător în această problemă, chirurgul trebuie, pe lângă o cunoaștere clară a locurilor de unde pleacă ramurile mari din artera principală, să aibă o idee clară despre modurile în care se dezvoltă fluxul sanguin giratoriu, adică. cunoașteți topografia și gravitatea arcadelor colaterale la orice nivel al arterei principale.

Luați în considerare, de exemplu, membrul superior: slide 2 - 1,4% gangrenă, slide 3 - 5% gangrenă. Astfel, ligatura trebuie făcută în interiorul celor mai pronunțate arcade colaterale.

La factorii functionali care influențează dezvoltarea colateralelor includ: indicatori ai tensiunii arteriale; spasm al colateralelor.

Tensiunea arterială scăzută cu pierderi mari de sânge nu contribuie la o circulație colaterală suficientă.

Spasmul colateralelor este, din păcate, un însoțitor al leziunilor vasculare, asociat cu iritația fibrelor nervoase simpatice situate în adventiția vaselor.

Sarcinile chirurgului la ligatura vaselor:

I. Luați în considerare factorii anatomici

Factorii anatomici pot fi îmbunătățiți, adică. influenţează unghiurile de origine ale ramurilor laterale ale arterei pentru a crea un tip favorabil de structură a arcadelor colaterale. În acest scop, cu afectarea incompletă a arterei, aceasta trebuie traversată complet; este necesar să traversăm artera atunci când o ligați peste tot.

Excizia economică a țesutului muscular în cazul PST a unei plăgi, deoarece masa musculară este sursa principală atât a colateralelor preexistente, cât și a celor nou formate.

Luați în considerare nivelurile de îmbrăcare. Ce înseamnă aici?

Dacă chirurgul are posibilitatea de a alege locul de ligatură a arterei, atunci trebuie să facă acest lucru în mod conștient, ținând cont de topografia și gravitatea arcurilor colaterale.

Dacă nivelul de ligatură al arterei principale este nefavorabil pentru dezvoltarea circulației colaterale, metoda ligaturii de oprire a sângerării ar trebui abandonată în favoarea altor metode.

II. Influențează factorii funcționali

Pentru a crește tensiunea arterială, trebuie efectuată o transfuzie de sânge.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a țesuturilor membrului, s-a propus introducerea a 200 ml de sânge în ciotul periferic al arterei afectate (Leifer, Ognev).

Introducerea unei soluții de 2% de novocaină în țesutul paravasal, care ajută la ameliorarea spasmului colateralelor.

Intersecția obligatorie a arterei (sau excizia secțiunii acesteia) ajută, de asemenea, la ameliorarea spasmului colateralelor.

Uneori, pentru a ameliora spasmul colateralelor și a extinde lumenul acestora, se efectuează anestezie (blocare) sau îndepărtarea ganglionilor simpatici.

Încălzirea membrului (cu plăcuțe de încălzire) deasupra nivelului de pansament și răcirea acestuia (cu pachete de gheață) dedesubt.

Aceasta este înțelegerea actuală a circulației colaterale și a metodelor de influențare a îmbunătățirii acesteia în timpul ligaturii arteriale.

Cu toate acestea, pentru a finaliza examinarea problemei circulației colaterale, ar trebui să vă prezentăm o altă metodă de influențare a fluxului sanguin giratoriu, care este oarecum diferită de metodele prezentate mai devreme. Această metodă este asociată cu teoria circulației sanguine reduse, dezvoltată și fundamentată experimental de Oppel (1906-14).

Esența sa este următoarea (comentar detaliat asupra schemei de circulație sanguină redusă pe codoscop).

Prin legarea venei cu același nume, volumul patului arterial este aliniat cu cel venos, se creează o oarecare stagnare a sângelui în membru și, astfel, crește gradul de utilizare a oxigenului de către țesuturi, adică. respirația tisulară se îmbunătățește.

Deci, circulația sanguină redusă este o circulație sanguină redusă în volum, dar restabilită în raport (între arterial și venos).

Contraindicații la utilizarea metodei:

Boli ale venelor

Tendința la tromboflebită.

În prezent, se recurge la ligatura venelor conform Oppel în cazurile în care ligatura arterei principale duce la o albire ascuțită și răceală a membrului, ceea ce indică o predominanță accentuată a fluxului de sânge asupra fluxului de sânge, adică. insuficienta circulatiei colaterale. În cazurile în care aceste semne nu sunt prezente, nu este necesară ligatura venei.

Rolul circulației colaterale

Cele mai mari, care iau rolul unei artere oprite imediat după blocare, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Intrasistemic - trasee scurte de circulație a sângelui, adică colaterale care conectează vasele bazinului de artere mari.
Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor nave.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

Conexiuni intraorganice - conexiuni intervasculare în cadrul unui organ separat, între vasele mușchilor și pereții organelor goale.
Legături extraorgane - conexiuni între ramurile arterelor care alimentează unul sau altul organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

suficient de dezvoltate, care se caracterizează printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și blocarea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inel. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

GOU VPO UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT SIBERIAN

Secția Chirurgie Operativă și Anatomie Topografică

A.A. Sotnikov, O.L. Minaev.

CIRCULARE COLABERALA

(manual pentru studenții universităților de medicină)

Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Operativă și Topografie

anatomie A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minaev.

^ Circulație colaterală, Tomsk, 2007 - 86 p., ill.

Manualul metodologic prezintă istoricul apariției circulației colaterale, indicațiile și regulile de bază pentru ligatura vaselor pe tot parcursul, dezvoltarea unui flux ocolitor în timpul ligaturii arterelor principale.

Capitolul 1. PARTEA GENERALĂ………………………………... 5

Conceptul de circulație colaterală ………. 5

Viața și opera lui V.N. Tonkov………….. 7

Dezvoltarea sistemului arterial ……………………………. 17

Indicații și reguli pentru ligatura vaselor …………… 20

Capitolul 2. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE ORGANELOR INTERNE ………… 22

Circulația colaterală a creierului…….. 23

Ateroscleroza arterelor coronare …………………….. 26

Clasificarea leziunilor aterosclerotice

Arterele coronare ……………………………………… 30

Coarctația aortei……………………………………………………. 32

Circulația colaterală a vaselor pulmonare……. 38

Sindromul anginei abdominale……………………………………………… 41

Circulația colaterală a rinichilor…………………………. 49

Circulația colaterală a splinei……… 51

Capitolul 3. CIRCULAREA COLATERALĂ

VASOLE ALE GÂTULUI ȘI MEMBRULUI SUPERIOR……. 55

Circulația colaterală a vaselor gâtului………….. 56

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. carotidis communis…………... 56

după îmbrăcarea a. carotidis extern………………… 57

Circulația colaterală a vaselor superioare

Membrele ……………………………………………………… 59
^

după îmbrăcarea a. subclavia ……………………………… 59

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. axilare ……………………………… 61
^

după bandajarea a.brahialului ……………………… 63

după îmbrăcarea a. ulnaris et radialis …………….. 66

5. Circulația colaterală a mâinii ………….. 67

Accesul la vasele membrului superior ………………… 69

Ligarea arterelor membrului superior ……………….. 70

Capitolul 4. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE MEMBRULUI INFERIOR ………………… 71

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a.femoralului ……………………….. 73

3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei poplitee …………… 77
^

4. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei tibiale……… 78

5. Circulația colaterală a piciorului………… 80

Accesul la vasele membrului superior …………………. 83

Schema de dezvoltare a circulatiei colaterale in

Ligarea arterelor membrului inferior ……………….. 85

Literatura ………………………………………………………. 86

^ CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ.

CONCEPTUL DE CIRCULARE COLATERALĂ.

(Circulația colaterală)

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului, asociată cu o plasticitate ridicată a vaselor de sânge, asigurând alimentarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor.

S-a observat de mult timp că, atunci când linia vasculară este oprită, sângele se grăbește pe căi giratorii - colaterale, iar nutriția părții deconectate a corpului este restabilită. Principala sursă de dezvoltare a colateralelor sunt anastomozele vasculare. Gradul de dezvoltare al anastomozelor și posibilitatea transformării lor în colaterale determină proprietățile plastice (potenţialul) ale patului vascular al unei anumite zone a corpului sau organului. În cazurile în care anastomozele preexistente sunt insuficiente pentru dezvoltarea circulației colaterale, este posibilă neovascularizarea. Deci, garanțiile sunt de două tipuri: unele există în mod normal,

Au structura unui vas normal, altele se dezvoltă din anastomoze din cauza unei tulburări a circulației normale a sângelui și capătă o structură diferită. Cu toate acestea, rolul vaselor nou formate în procesul de compensare a fluxului sanguin perturbat este foarte nesemnificativ.

Circulația colaterală este înțeleasă ca un flux sanguin lateral, paralel, care apare ca urmare a obstrucției fluxului sanguin, care se observă în timpul blocării, leziunilor, rănilor vasului, precum și ligaturii vaselor în timpul intervenției chirurgicale. Ulterior, sângele trece prin anastomoze către cele mai apropiate vase laterale, care se numesc colaterale. Ei, la rândul lor, se extind, peretele lor vascular este reconstruit din cauza modificărilor membranei musculare și cadrul elastic.

Diferența dintre anastomoze și colaterale trebuie clar definită.

^ Anastomoza (anastomoza) - fistula, legătura dintre două vase diferite sau legătura a două vase cu un al treilea, acesta este un concept pur anatomic.

Colateral (colateralis) - traseul lateral, paralel al vasului, prin care se efectuează fluxul sanguin giratoriu, este un concept anatomic și fiziologic.

Sistemul circulator are o capacitate de rezervă enormă, o mare adaptabilitate la condițiile funcționale în schimbare. Astfel, atunci când ligăturile au fost aplicate atât pe arterele carotide, cât și pe cele vertebrale la câini, nu s-a observat nicio perturbare vizibilă a activității creierului. În alte experimente pe câini, s-au aplicat până la 15 ligaturi pe artere mari, inclusiv pe aorta abdominală, dar animalele nu au murit. Desigur, doar ligatura aortei abdominale deasupra începutului arterelor renale, a arterelor coronare ale inimii, a arterelor mezenterice și a trunchiului pulmonar s-a dovedit a fi fatală.

Colateralele vasculare pot fi extraorganice și intraorganice. ^ Colaterale extraorganice sunt anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile arterelor care alimentează una sau alta parte a corpului sau a organului sau între venele mari. Există anastomoze intersistemice care leagă ramurile unui vas și ramurile altui vas și anastomoze intrasistemice care se formează între ramurile unui vas. Colaterale intraorganice se formează între vasele muşchilor, pereţii organelor goale, în organele parenchimatoase. Surse pentru dezvoltarea colateralelor sunt și vasele țesutului subcutanat, patul perivascular și perinerv.

Pentru a înțelege mecanismul circulației colaterale, trebuie să cunoașteți acele anastomoze care conectează sistemele diferitelor vase între ele - de exemplu, intersistem anastomozele sunt situate între ramurile marilor autostrăzi arteriale, intrasistem -între ramurile unei mari autostrăzi arteriale, limitată la limitele ramificației acesteia, arteriovenoasă anastomoze – între cele mai subțiri artere și vene intraorganice. Prin ele, sângele curge ocolind microvasculatura atunci când aceasta se revarsă și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, la circulația colaterală participă numeroase artere și vene subțiri care însoțesc vasele principale din fasciculele neurovasculare și alcătuiesc așa-numitul pat arterial și venos perivascular și perinervos.

Un rol important în dezvoltarea circulației colaterale revine sistemului nervos. Încălcarea inervației aferente a vaselor (deaferentare) determină o expansiune persistentă a arterelor. Pe de altă parte, păstrarea inervației aferente și simpatice face posibilă normalizarea reacțiilor de recuperare, în timp ce circulația colaterală este mai eficientă.

Astfel, cheia muncii de succes a chirurgului, atunci când efectuează manipulări asupra vaselor de sânge, este o cunoaștere exactă a căilor giratorii de circulație a sângelui.

^ VIAȚA ȘI ACTIVITATEA LUI VLADIMIR NIKOLAEVICH TONKOV.

Un studiu profund al circulației colaterale este asociat cu numele unui anatomist sovietic proeminent Vladimir Nikolaevici Tonkov. Viața și drumul său creator au reunit tradițiile activității științifice ale N.I. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorsky, alături de care, V.N. Tonkov este considerat pe merit unul dintre fondatorii anatomiei funcționale sovietice.

V.N. Tonkov s-a născut la 15 ianuarie 1872 în micul sat Kos, districtul Cherdynsky, provincia Perm. În 1895 a absolvit Academia de Medicină Militară din Sankt Petersburg, după ce a primit diploma de doctor cu onoruri. Tonkov a devenit interesat de un studiu profund al structurii corpului uman în anul 1, începând cu anul 3, a studiat cu atenție anatomia normală, s-a angajat în fabricarea preparatelor, din anul 5 a susținut cursuri practice de anatomie. la egalitate cu disectorii, a participat la citirea așa-numitelor „prelegeri demonstrative” despre anatomia perineului și a sistemului nervos central.

Fig.1. Vladimir Nikolaevici Tonkov (1872 - 1954).

După absolvirea academiei, a fost detașat la un spital militar clinic, ceea ce i-a oferit lui Vladimir Nikolaevici o mare oportunitate de a se îmbunătăți la Departamentul de Anatomie Normală.

În 1898 V.N. Tonkov și-a susținut cu succes disertația pentru gradul de doctor în medicină pe tema „Arterele care hrănesc nodurile intervertebrale și nervii spinali ai unei persoane”, datorită căreia a fost trimis în Germania pentru îmbunătățire.

Starea în străinătate, lucrul în laboratoarele celor mai mari anatomiști a îmbogățit cunoștințele lui V.N. Tonkov în domeniul histologiei, embriologiei, anatomiei comparate. Călătoria de doi ani a fost marcată de publicarea mai multor lucrări, printre care principalul loc se numără celebrul studiu despre dezvoltarea splinei în Amniota. Din toamna anului 1905, Vladimir Nikolaevici a condus departamentul de anatomie de la Universitatea Kazan, care a servit drept bază pentru direcția sa științifică (școala) - un studiu profund al sistemului circulator.

Vladimir Nikolaevici însuși descrie începutul cercetării sale binecunoscute privind circulația colaterală după cum urmează:

„În iarna anului 1894 se țineau cursuri regulate despre sistemul vascular și nervos cu studenții anului II la secția de disecție de anatomie normală a Academiei de Medicină Militară. Arterele la acel moment erau de obicei injectate cu o masă de ceară fierbinte.

Când disectorul Batuev a început să disece unul dintre membre, s-a dovedit că masa nu a pătruns în artera femurală. Mai târziu s-a dovedit că artera iliacă externă (și femurala) nu a acceptat masa deoarece a fost bandajată, aparent, cu câțiva ani înainte de moartea unei persoane. Vasele celuilalt membru erau complet normale. Profesorul Tarenetsky l-a instruit pe un student senior Tonkov, care lucra la departament, să examineze această descoperire rară, care a făcut un raport în cadrul Societății de Chirurgie despre anastomozele dezvoltate și apoi l-a publicat.

Acest studiu este interesant ca punct de plecare de la care V.N. Tonkov și școlile sale privind circulația colaterală, reprezentând o cu totul nouă doctrină a vasului din punctul de vedere al dinamicii sale. O persoană obișnuită, care descrie ocolurile dezvoltate, s-ar fi limitat la asta, dar Tonkov a privit acest caz din domeniul patologiei ca pe un experiment stabilit de natura însăși și și-a dat seama că fără experimente pe animale era imposibil să dezvăluie modelele de dezvoltarea ocolurilor care conduc la restabilirea fluxului sanguin în zonele anemice.

Sub conducerea sa, au fost studiate colaterale care se dezvoltă la nivelul membrelor, pereții trunchiului, organele interne, în cap și gât, precum și capacitatea uimitoare a arterelor de a profunde modificări structurale și funcționale care apar după o încălcare a fluxului sanguin în bazine. a fost arătată toate autostrăzile majore ale corpului animalului.

Un studiu detaliat al colateralelor care se dezvoltă la animale, în normă și atunci când unul sau altul trunchi arterial este oprit,

Școala lui Tonkov a studiat în cel mai amănunțit mod. În timpul operațiilor pe vase pereche, arterele din partea opusă au servit drept control; pe o zonă sau organ nepereche, un obiect sănătos a fost folosit ca control. După un anumit timp, animalul a fost ucis, s-a făcut o injecție subțire de vase cu o masă de contrast, s-au folosit raze X și preparate detaliate.

S-a constatat că transformarea unei artere nesemnificative într-un trunchi puternic de diametru semnificativ cu un perete gros are loc odată cu fenomenele de reproducere celulară și creșterea țesuturilor care alcătuiesc peretele vasului.

În primul rând, au loc procese de distrugere: sub influența tensiunii arteriale crescute și a fluxului sanguin mai rapid, artera în expansiune nu rezistă și atât intima, cât și membranele elastice sunt rupte, care sunt rupte în bucăți. Ca urmare, peretele vasului este relaxat și artera se extinde. În viitor, are loc regenerarea tisulară, iar rolul activ aici aparține subendoteliului. Intima este restaurată; în ea și în adventice, există o hiperplazie rapidă a fibrelor de colagen și neoformare a fibrelor elastice. Are loc o restructurare complexă a peretelui vascular. Un vas mare cu un perete îngroșat cu o structură particulară este format dintr-o arteră musculară mică.

Sensurile giratorii se dezvoltă atât din vasele anterioare, cât și din colateralele nou formate, în care la început nu există membrane exterioare distincte, iar apoi se găsește un strat subepitelial gros, o membrană musculară relativ subțire și cea exterioară atinge o grosime considerabilă.

De o importanță capitală în problema principalelor surse de dezvoltare a colateralelor sunt arterele musculare, într-o măsură mai mică - pielea, apoi arterele nervilor și vasa vasorum.

Atenția studenților lui Tonkov a fost atrasă de studiul fenomenului tortuozitatea vaselor , care a fost destul de rar în normă, și a apărut întotdeauna odată cu dezvoltarea colateralelor, mai ales după mult timp după operație. În mod normal, arterele merg către organe în cel mai scurt mod, adesea direct, nu se încolăcește, (excepțiile sunt a. ovarica, a. testicularis în regiunea caudală, aa. ombilicale ale fătului, ramuri ale a. uterului în timpul sarcina - acesta este, fără îndoială, un fenomen fiziologic) . Aceasta este o lege generală.

Tortuozitatea este un fenomen constant pentru anastomozele arterelor care se dezvoltă în mușchi, piele, de-a lungul nervilor, în peretele vaselor mari (din vasa vasorum).Alungirea arterelor și formarea coturilor afectează negativ nutriția organului corespunzător.

Dezvoltarea tortuozității colateralelor poate fi reprezentată astfel: atunci când linia este oprită, efectul fluxului sanguin (modificări ale presiunii și vitezei) asupra colateralelor acestei zone se modifică dramatic, peretele acestora este reconstruit radical. Mai mult, la începutul restructurării se exprimă fenomenele de distrugere, slăbește rezistența peretelui și rezistența acestuia la fluxul sanguin, iar arterele sunt distribuite în lățime, se lungesc și devin sinuoase (Fig. 2).

Alungirea arterelor și formarea tortuozității - fenomene care împiedică alimentarea cu sânge a organelor relevante și afectează nutriția acestora, aceasta este o parte negativă. Ca aspecte pozitive, s-a remarcat o creștere a diametrului sensurilor giratorii și o îngroșare a pereților acestora. În cele din urmă, formarea tortuozității duce la faptul că cantitatea de sânge adusă de colaterali în zona în care este oprită autostrada crește treptat și după o anumită perioadă de timp ajunge la norma.

^ Fig.2. Dezvoltarea tortuozității vasului colateral.

(DAR- navă colaterală în stare calmă, B- sunt prezentate blocarea trunchiului principal al arterei și starea de funcționare a vasului colateral).

Astfel, colateralul, ca vas format, se caracterizează printr-o expansiune uniformă a lumenului pe tot parcursul anastomozei, tortuozitate grosieră și transformare a peretelui vascular (îngroșare datorită componentelor elastice).

Cu alte cuvinte, tortuozitatea garanțiilor este foarte

nefavorabil și apare ca urmare a relaxării peretelui vasului și a întinderii acestuia pe direcția transversală și longitudinală.

Aloca persistent tortuozitate care se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (luni, ani) datorită modificărilor complexe ale structurii peretelui arterial și persistă după moarte. Și tranzitoriu tortuozitatea, în care modificările structurii peretelui arterial abia au început, vasul este oarecum întins, acesta este un proces de natură funcțională mai degrabă decât unul morfologic: atunci când artera este sub influența tensiunii arteriale crescute, tortuozitatea se pronunță; pe măsură ce presiunea scade, tortuozitatea scade.

Este imposibil să nu luați în considerare o serie de puncte care afectează dezvoltarea garanțiilor:

1 - numărul de anastomoze din această zonă;

2 - gradul de dezvoltare a acestora în norma, lungimea, diametrul, grosimea și structura peretelui;

3 - modificări legate de vârstă și patologice;

4 - starea vasomotoare și vasa vasorum;

5 – valoarea tensiunii arteriale și viteza fluxului sanguin în sistemul colateral;

6 - rezistenta peretelui;

7 - natura intervenției - excizia, ligatura liniei, oprirea completă sau incompletă a fluxului sanguin în ea;

8 - perioada de dezvoltare a garanțiilor.

Studiul anastomozelor este, fără îndoială, de mare interes: este important ca chirurgul să știe în ce moduri și în ce măsură circulația sanguină este restabilită după operația efectuată de acesta, iar din punct de vedere teoretic este necesar să se afle. în ce măsură anumite artere se pot înlocui între ele și care anastomoze sunt cele mai profitabile.

Este interesant de remarcat studiul lui Tonkov asupra dezvoltării anastomozelor după ligatura a. iliaca externa.

Iarna 1985 muzeul academiei a primit un membru din sala de pregătire pentru un studiu detaliat (datorită faptului că a. iliaca externă nu a acceptat masa de injectare).

După o injecție suplimentară de masă Teichmann rece (cretă, eter, ulei de in) prin artera tibială anterioară, s-a dovedit că doar câteva mici anastomoze de la genunchi au fost umplute.

A. iliaca externa a fost o acumulare de țesut conjunctiv foarte dens (Fig. 3A, 12) cu diametrul de 3,5 cm, iar continuarea ei - a. femoralis a reprezentat și țesut conjunctiv și avea 7 mm în diametru. În studiile sale, Tankov a măsurat diametrul arterelor după injectare cu o busolă, arătând o creștere de 2 sau mai multe ori. Deci diametrul a.hypogastrica la o norma de 6mm a ajuns la 12mm, iar ramura ei - a.glutea superioara 3mm a ajuns la 9mm. Trunchiul principal al a.glutea superioară urcă și se împarte în două ramuri: cel mai mare (Fig. 3. B, 2) pătrunde în grosimea de m. glutea minimus, merge de-a lungul osului și apare pe partea exterioară a începutului m.rectus femoris, trecând apoi în ramura ascendentă a. circumflexa femoris lateralis, conectând astfel sistemul a.hypogastrica și a.profunda femoris.

Cealaltă ramură (Fig. 3.B, 1) curge prin ramurile sale mai mici în ramura mare descrisă mai sus a a.glutea superioară.

Ramurile a.glutea inferioară se anastomozează și cu sistemul a.profunda femoris: primul (Fig. 3 B. 4), având dat ramuri mușchilor adiacenți pe parcurs, trece în a. circumflexa femurală medială. A doua ramură

(Fig. 3, B 17) se împarte în două ramuri, dintre care una, zvârcolindu-se puternic, trece în a. communis n. ischiadicus (Fig. 3. B 14), iar celălalt trece în a. perforantes, a. profunda femoris, pe drum, puternic zvârcolindu-se, dă ramuri către mușchii adiacenți, iar la nivelul marginii superioare a condililor femurali se contopește în a. poplitea.

Figura arată că sângele în locul căilor obișnuite (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) trece în principal prin a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superioară, a. circumflexa femurală laterală, a. femuris profund, a. poplitea.

^ Orez. 3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale după îmbrăcare a. iliaca externa.

DAR – vedere a anastomozelor de pe suprafața anterioară a coapsei și a pelvisului.

1 - A. iliaca communis, 2 - A. iliaca interna, 3 - A. glutea inferioară, 4 - A. pudenda interna, 5 - masa de tesut conjunctiv sub ligamentul pupart, 6 - A. circ-cumflexa femoris medialis, 7 - A. femural profund, 8 - A. femural, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femurală laterală, 10 – r. ascendens a. circumflexa femurală laterală, 11 - A. obturatorii, 12 - A. iliaca externa, 13 - A. iliolumbalis.

B - vedere a anastomozelor pe spatele coapsei și pelvisului.

1, 2 – ramuri a. glutea Superior, 3 - A. glutea Superior, 4 – r. A. glutea inferioară, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomoze între a.perforantis secunda și a. femural profund, 9 – n. peroneu, 10 – n. tibial, 11 - A. poplitee, 12 - A. com-munis n. tibialis, 13 - A. femural, 14 - A. communis n. ischiadic, 15 - A. circumflexa femurală medială, 16 – n. ischiadic, 17 – r. A. glutea inferioară, 18 - A. glutea inferioară.

Școala lui Tonkov a reușit să stabilească o legătură între sistemul nervos și dezvoltarea circulației colaterale. I.D. Leul a tăiat rădăcinile din spate ale câinilor și a rănit ganglionii spinali din segmentele de la IV lombar la II sacral.

Sistemul arterial al membrelor posterioare a fost studiat în diferite momente după operație (injecție subțire, radiografie, disecție atentă).

În același timp, nu doar musculatura în ansamblu a fost studiată, ci și fiecare mușchi separat. În grosimea mușchilor s-a constatat dezvoltarea unor anastomoze excepțional de puternice. Concomitent cu operația pe vase, deaferentarea a fost efectuată pe o parte - întotdeauna în zona acelorași segmente.

S-a demonstrat că în jumătate din cazuri se obține o reacție ascuțită a sistemului arterial: la membrul aferent, dezvoltarea ocolurilor este mai intensă decât la membrul cu inervație intactă: colaterale în mușchi, piele și parțial în nervii mari. sunt mai numeroase, diferă în special prin calibru mare și tortuozitate mai pronunțată.

Acest fapt se explică prin următoarele: ca urmare a traumatismei la nivelul ganglionului spinal, în nerv apar procese degenerative, care duc la formarea de substanțe asemănătoare histaminei la periferie, ceea ce contribuie la creșterea calibrului vaselor. și apariția modificărilor trofice în peretele lor (pierderea elasticității), în plus, secțiunea rădăcinilor posterioare, reducând

tonusul inervației vasoconstrictoare simpatice facilitează utilizarea rezervei de țesut colateral.

S-a stabilit că dezvoltarea colateralelor vizibile macroscopic după ocluzia arterelor principale are loc numai după 20-30 de zile, după ocluzia venelor principale - după 10-20 de zile. Cu toate acestea, restabilirea funcției organelor cu circulație colaterală are loc mult mai devreme decât apariția colateralelor vizibile macroscopic. S-a demonstrat că în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale, un rol important în dezvoltarea circulației colaterale revine patului hemomicrocirculator.

În circulația colaterală arterială, colateralele arteriolare microvasculare se formează pe baza anastomozelor arteriolo-arteriolare; în circulația colaterală venoasă, colateralele venulare microvasculare se formează pe baza anastomozelor venulo-venulare.

Ele asigură păstrarea viabilității organelor în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale. Ulterior, datorită izolării principalelor colaterale arteriale sau venoase, rolul colateralelor microvasculare scade treptat.

Ca urmare a numeroaselor studii științifice ale școlii Tankov, au fost studiate și descrise etapele de dezvoltare a căilor giratorii de flux sanguin:

Implicarea în fluxul sanguin giratoriu a numărului maxim de anastomoze care există în zona de ocluzie a vasului principal (termeni timpurii - până la 5 zile).
Transformarea anastomozelor arterio-arteriolare sau venulo-venulare în colaterale microvasculare, transformarea anastomozelor arterio-arteriale sau veno-venoase în colaterale (de la 5 zile la 2 luni).
Diferențierea principalelor ocoliri ale fluxului sanguin și reducerea colateralelor microvasculare, stabilizarea circulației colaterale în condiții hemodinamice noi (de la 2 la 8 luni).

Durata celei de-a doua și a treia etape cu circulație arterială colaterală este cu 10-30 de zile mai mare decât cu circulația venoasă, ceea ce indică o plasticitate mai mare a patului venos.

Astfel, viața și opera lui V.N. Tonkov și școala sa au devenit proprietatea istoriei științei, iar lucrările sale, care au trecut cel mai strict test al timpului, continuă în școala pe care a creat-o prin eforturile multor generații de studenți și adepții lor.

^ DEZVOLTAREA SISTEMULUI ATERIAL.

Sistemul circulator este depus în embrionul uman foarte devreme - în a 12-a zi a vieții intrauterine. Apariția așa-numitelor insule de sânge în mezenchimul extraembrionar care înconjoară sacul vitelin indică începutul dezvoltării sistemului vascular.

Mai târziu, ele sunt așezate în tulpina corpului și în corpul embrionului însuși, înconjurând tubul digestiv endodermic epitelial al acestuia. Insulele de sânge sunt acumulări de celule angioblastice care apar în timpul diferențierii mezenchimului celulelor.

În următoarea etapă de dezvoltare, aceste insulițe diferențiază, pe de o parte, celulele marginale care formează un perete endotelial cu un singur strat al vasului de sânge și, pe de altă parte, celulele centrale care dau naștere celulelor roșii și albe din sânge. .

Inițial, în corpul embrionului apare o rețea capilară primară, constând din tubuli mici, ramificați și anastomozați, căptușiți cu endoteliu. Vasele mai mari se formează prin extinderea capilarelor individuale și îmbinarea acestora cu cele învecinate. În același timp, capilarele, în care se oprește fluxul sanguin, suferă atrofie.

Vasele în curs de dezvoltare asigură alimentarea cu sânge organelor incipiente și în creștere ale embrionului. Cele mai mari vase se formează în centrele de activitate metabolică crescută, în organe cu dezvoltare rapidă precum ficatul, creierul, tubul digestiv.

Sistemul circulator al embrionului se caracterizează printr-o aranjare simetrică a vaselor principale (phasis bilateralis), dar în curând simetria lor este ruptă, iar trunchiuri vasculare nepereche (phasis inequalis) se formează prin rearanjamente complexe.

Cele mai semnificative caracteristici ale sistemului circulator al fătului sunt oprirea circulației pulmonare și prezența vaselor ombilicale care leagă corpul fătului cu placenta, unde are loc metabolismul cu corpul mamei. Placenta îndeplinește aceleași funcții pe care le îndeplinesc intestinele, plămânii și rinichii după naștere.

Dezvoltarea vaselor de sânge joacă un rol primordial în embriogeneza tuturor organelor și sistemelor. Tulburările circulatorii locale duc la atrofia organelor sau la dezvoltarea anormală a acestora, iar oprirea unuia dintre vasele mari poate duce la moartea embrionului sau a fătului.

Sistemul arterial al embrionului uman repetă în mare măsură caracteristicile structurale ale sistemului vascular al vertebratelor inferioare. În a 3-a săptămână de dezvoltare embrionară, sunt depuse aorta ventrală și dorsală pereche. Ele sunt conectate prin 6 perechi de arcade aortice, fiecare dintre acestea se desfășoară în arcul branchial corespunzător. Aorta și arcurile aortice dau naștere la principalele vase arteriale ale capului, gâtului și cavității toracice.

Primele două arcade aortice se atrofiază rapid, lăsând în urmă un plex de vase mici. Al treilea arc, împreună cu continuarea aortei dorsale, dă naștere arterei carotide interne. Continuarea aortei ventrale în sens cranian dă naștere arterei carotide externe.

În embrion, acest vas furnizează țesuturile primului și celui de-al doilea arcade branhiale, din care se formează ulterior fălcile și fața.

Secțiunea aortei ventrale, situată între arcurile aortice III și IV, formează artera carotidă comună. Arcul aortic IV din stânga se transformă în arcul aortic, din dreapta se dezvoltă trunchiul brahiocefalic și porțiunea inițială a arterei subclaviei drepte. Arcul aortic este instabil și dispare rapid.

Arcul VI din dreapta se conectează cu trunchiul arterial care părăsește inima și formează trunchiul pulmonar, în stânga acest arc își păstrează legătura cu aorta dorsală, formând ductusul arterios, care rămâne până la naștere ca un canal între trunchiul pulmonar și aorta. Restructurarea arcadelor aortice are loc în săptămâna 5-7 de dezvoltare embrionară.

Aorta dorsală în săptămâna a 4-a se îmbină între ele într-un trunchi nepereche. În embrion, aorta dorsală dă naștere la 3 grupe de artere: intersegmentară dorsală, segmentară laterală și segmentară ventrală.

Primele perechi de artere intersegmentare dorsale dau naștere arterelor vertebrale și bazilare. A șasea pereche se extinde, în dreapta formează secțiunea distală a arterei subclaviei, iar în stânga - întreaga arteră subclavie și continuă pe ambele părți în arterele axilare.

Arterele segmentare laterale se dezvoltă în legătură cu organele excretoare și genitale, din care se formează arterele diafragmatice, suprarenale, renale și arterele gonadale. Arterele segmentare ventrale sunt inițial reprezentate de arterele gălbenușe, care sunt parțial reduse, iar din vasele rămase se formează trunchiul celiac și arterele mezenterice. Ramurile ventrale ale aortei includ artera alantoisă, din care se dezvoltă artera ombilicală.

Ca urmare a legăturii arterei ombilicale cu una dintre arterele intersegmentare dorsale, se formează artera iliacă comună. O parte a trunchiului arterei ombilicale dă naștere arterei iliace interne. Excrescenta arterei ombilicale este artera iliacă externă, care merge la membrul inferior.

Arterele extremităților sunt formate din rețeaua capilară primară formată în rinichii extremităților. Fiecare membru al embrionului are o arteră axială care însoțește trunchiurile nervoase principale. Artera axială a membrului superior este o continuare a arterei axilare, merge mai întâi ca artera brahială și continuă în artera interosoasă.

Ramurile arterei axiale sunt arterele ulnare si radiale si artera mediana, care insoteste nervul cu acelasi nume si trece in plexul coroid al mainii.

Artera axială a membrului inferior provine din artera ombilicală și urmează cursul nervului sciatic. În viitor, este redusă, iar secțiunea sa distală se păstrează sub forma arterei peronee. Linia arterială principală a membrului inferior este o continuare a arterei iliace externe, este formată din arterele femurale și tibiale posterioare. Artera tibială anterioară este formată prin fuziunea ramurilor arterei axiale.

^ INDICAȚII ȘI REGULI PRIVIND LANGAREA NAVEI.

Indicații pentru ligatura trunchiurilor arteriale în următoarele:

1* oprirea sângerării atunci când un vas este rănit (unii chirurgi recomandă, în loc de a liga pur și simplu o arteră în timpul sângerării, excizarea unei secțiuni a vasului între două ligaturi, această tehnică oprește inervația simpatică a segmentului de arteră, ceea ce contribuie la extinderea anastomozelor). și asigură mai bine dezvoltarea circulației colaterale) și incapacitatea de a aplica forceps hemostatic, urmată de o ligatură în segmente ale acesteia în interiorul plăgii în sine. De exemplu, dacă segmentele arterei lezate sunt îndepărtate între ele; ca urmare a procesului supurat, peretele vasului s-a slăbit, iar ligatura aplicată poate aluneca; o rană grav zdrobită și infectată, când selecția capetelor arterei este contraindicată;

2* ca măsură preliminară utilizată înainte de amputarea unui membru (de exemplu, cu o amputație mare sau dezarticulare a șoldului, când aplicarea unui garou este dificilă), rezecția maxilarului (ligatura preliminară a a. carotidis externa), rezecția limbii în cancer (ligatura a. lingualis);

^ 3* cu arteriotomie, arterioliza (eliberarea arterelor din cicatrici compresive).

Reguli pentru ligatura arterelor.

Înainte de a continua cu ligatura vasului, este necesar să se determine cu exactitate locația și proiecția sa topografică și anatomică pe piele. Lungimea inciziei trebuie să corespundă adâncimii vasului.

După disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și adecvate, este necesar să mutați prostește marginea mușchiului în spatele căruia se află artera căutată cu o sondă canelată. După ce trageți mușchiul cu un cârlig contondent, este necesar să disecați peretele posterior al tecii musculare, iar în spatele acestuia să găsiți mănunchiul neurovascular în propriul său vagin.

Izolați artera mod stupid. O sondă canelată este ținută în mâna dreaptă, iar penseta este ținută în mâna stângă, cu care captează fascia perivasculară (dar nu artera!) Pe o parte și, mângâind ușor vârful sondei de-a lungul vasului, se izolează acesta pentru 1-1,5 cm (Fig. 4) . Izolarea pe o distanță mai mare nu trebuie făcută - din cauza fricii de a întrerupe alimentarea cu sânge a peretelui vasului.

Ligatura este adusă sub arteră folosind un ac Deschamp sau Cooper. La ligaturarea arterelor mari, acul este introdus din partea pe care se află vena care însoțește artera, altfel vena poate fi deteriorată de capătul acului. Ligatura este strânsă strâns cu un nod chirurgical dublu.

^ Fig.4. Izolarea vasului.

Cu ischemie, apare adesea o restabilire completă sau parțială a alimentării cu sânge a țesutului afectat (chiar dacă obstrucția în patul arterial rămâne). Gradul de compensare depinde de factorii anatomici și fiziologici ai alimentării cu sânge a organului corespunzător.

La factorii anatomici includ caracteristici de ramificare arterială și anastomoze. Distinge:

1. Organe și țesuturi cu anastomoze arteriale bine dezvoltate (când suma lumenului lor este apropiată ca mărime de cea a unei artere înfundate) este pielea, mezenterul. În aceste cazuri, blocarea arterelor nu este însoțită de nicio perturbare a circulației sângelui la periferie, deoarece cantitatea de sânge care curge prin vasele colaterale de la bun început este suficientă pentru a menține o alimentare normală cu sânge a țesutului.

2. Organe și țesuturi, ale căror artere au puține (sau deloc) anastomoze și, prin urmare, fluxul sanguin colateral în ele este posibil doar printr-o rețea capilară continuă. Aceste organe și țesuturi includ rinichii, inima, splina și țesutul cerebral. Când apare o obstrucție în arterele acestor organe, în ele apare ischemie severă și, ca urmare a acesteia - un atac de cord.

3. Organe și țesuturi cu colaterale insuficiente. Sunt foarte numeroase - acestea sunt plămânii, ficatul, peretele intestinal. Lumenul arterelor colaterale din ele este de obicei mai mult sau mai puțin insuficient pentru a asigura fluxul sanguin colateral.

Factorul fiziologic contribuind la fluxul sanguin colateral este dilatarea activă a arterelor organului. De îndată ce apare o deficiență de alimentare cu sânge din cauza blocării sau îngustării lumenului trunchiului arterial aductiv în țesut, mecanismul de reglare fiziologică începe să funcționeze, determinând o creștere a fluxului sanguin prin căile arteriale conservate. Acest mecanism provoacă vasodilatație, deoarece produsele metabolice se acumulează în țesut, care au un efect direct asupra pereților arterelor și, de asemenea, excită terminațiile nervoase sensibile, ducând la o expansiune reflexă a arterelor. În același timp, toate căile colaterale ale fluxului sanguin către zona cu deficit circulator sunt extinse, iar viteza fluxului sanguin în ele crește, contribuind la alimentarea cu sânge a țesutului care se confruntă cu ischemie.

Acest mecanism de compensare funcționează diferit la oameni diferiți și chiar în același organism în condiții diferite. La persoanele slăbite de o boală îndelungată, mecanismele de compensare pentru ischemie pot să nu funcționeze suficient. Pentru un flux sanguin colateral eficient, starea pereților arterelor este, de asemenea, de mare importanță: căile colaterale de flux sanguin sclerozate și cu elasticitatea pierdută sunt mai puțin capabile să se extindă, iar acest lucru limitează posibilitatea unei restabiliri complete a circulației sanguine.

Dacă fluxul de sânge în căile arteriale colaterale care furnizează sânge în regiunea ischemică rămâne crescut pentru o perioadă relativ lungă de timp, atunci pereții acestor vase sunt reconstruiți treptat în așa fel încât să se transforme în artere de un calibru mai mare. Astfel de artere pot înlocui complet trunchiul arterial înfundat anterior, normalizând alimentarea cu sânge a țesuturilor.

Există trei grade de severitate a garanțiilor:

Suficiența absolută a colateralelor - suma lumenului colateralelor este fie egală cu lumenul arterei închise, fie o depășește.

Suficiența relativă (insuficiența) colateralelor - suma lumenului, colateralelor mai mică decât lumenul arterei închise;

Insuficiență absolută a garanțiilor - colateralele sunt slab exprimate și chiar și atunci când sunt complet deschise, nu sunt capabile să compenseze circulația sanguină perturbată într-o măsură semnificativă.

De manevrare.Șuntarea este crearea unei căi suplimentare în jurul zonei afectate a unei nave folosind un sistem de șunt. Bypass-ul coronarian este o metodă eficientă de tratare a ischemiei miocardice. Zona afectată a arterei este ocolită folosind șunturi - o arteră sau o venă prelevată dintr-o altă parte a corpului, care este fixată pe aortă și sub zona afectată a arterei coronare, restabilind astfel alimentarea cu sânge către zona ischemică a miocardului. În caz de hidrocefalie, se efectuează șuntarea chirurgicală a lichidului cefalorahidian - ca urmare, fluxul fiziologic al lichidului cefalorahidian este restabilit și simptomele presiunii crescute a lichidului cefalorahidian dispar (excesul de lichid cefalorahidian este îndepărtat din ventriculii creierului din cavitatea corpului prin un sistem de supape și tuburi).

Insuficiența circulației limfatice în timpul blocării canalului limfatic poate fi compensată printr-o anumită rezervă funcțională, care permite creșterea volumului și vitezei drenajului într-o anumită măsură (șunturi limfatice, șunturi limfovenoase).

Stază

Stază- aceasta este o oprire a fluxului de sânge și/sau limfă în capilare, artere mici și venule.

Tipuri de stază:

1. Stază primară (adevărată).Începe cu activarea FEC și eliberarea de proagreganți și procoagulante de către aceștia. FEK se agrega, se aglutineaza si se ataseaza de peretele microvaselor. Fluxul sanguin încetinește și se oprește.

2. Stază ischemică se dezvoltă ca urmare a ischemiei severe, cu o scădere a fluxului sanguin arterial, o încetinire a vitezei curentului său, natura sa turbulentă. Are loc agregarea și aderența celulelor sanguine.

3. Varianta stagnantă (congestie venoasă).stază este rezultatul unei încetiniri a fluxului de sânge venos, al îngroșării acestuia, al modificărilor proprietăților fizico-chimice, al deteriorării celulelor sanguine. Ulterior, celulele sanguine se aglutinează, aderă între ele și pe peretele microvaselor, încetinind și oprind fluxul de sânge venos.

Motivele:

Ischemie și hiperemie venoasă, Când fluxul sanguin încetinește, formarea sau activarea substanțelor care provoacă aderența FEC, formarea de agregate și cheaguri de sânge.

Proagreganții (tromboxan A 2 , Pg F, Pg E, adenozin difosfat, catecolamine, anticorpi la FEC) sunt factori care determină agregarea și aglutinarea FEC cu liza și eliberarea lor de substanțe biologic active.

Orez. 8 - Mecanismul dezvoltării stazei sub influența proagreganților.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane