Flegmonul regiunii maxilo-faciale: fundul gurii, gâtul, maxilarele superioare și inferioare. Flegmon odontogen și abcese ale maxilarului superior Simptome ale gingiilor flegmon

Abcese și flegmon situate în apropierea maxilarului inferior

Planșeul cavității bucale și spațiul celular submental sunt din punct de vedere topografic una dintre cele mai complexe zone ale feței. Țesutul gras aici este situat în trei straturi: primul este subcutanat, în care poate fi inclus mușchiul subcutanat, situat între piele și foaia exterioară a propriei fascii, al doilea - între propria fascia și mușchiul maxilo-hioid ( așa-numitul etaj inferior al planșeului gurii) și al treilea - deasupra mușchiului maxilohioid, limitat de membrana mucoasă a planșeului gurii și de mușchii rădăcinii limbii (Fig. 2).

Structura topografică complexă a podelei cavității bucale este cauza nu numai a cursului clinic sever al flegmonului în această zonă, ci și a dificultăților de tratament. Aceste circumstanțe sunt și mai complicate de faptul că mușchii podelei cavității bucale sunt împletite intim cu mușchii rădăcinii limbii și formează un complex muscular-fascial-celular complex, al cărui nod fascial este osul hioid. . Complexitatea structurii acestei zone este agravată și de localizarea glandelor salivare submandibulare și sublinguale aici și apropierea strânsă a secțiunilor inițiale ale sistemelor respirator și digestiv (Fig. 3).

Abcese și flegmon din zona bărbiei apar cu boli ale dinților centrali ai maxilarului inferior sau răspândirea infecției cu boli pustuloase ale pielii.

Cursul clinic al unui abces sau flegmon nu este sever, diagnosticul topic este simplu: fața este alungită brusc din cauza „a doua bărbie suspendată”, gura este liberă să se deschidă, limba este într-o poziție normală, pielea regiunea submentală este rapid implicată în infiltrat, apare hiperemia. Infiltratul poate coborî liber la gât, deoarece osul hioid nu împiedică răspândirea infecției prin spațiul celular superficial. De asemenea, nu există sutură mediană a gâtului în acest strat, astfel încât infiltratul se poate răspândi liber pe ambele părți. La atingerea mânerului sternului, abcesul nu pătrunde în mediastin, ci se răspândește prin țesutul subcutanat până la suprafața anterioară a toracelui.

În timpul deschiderii chirurgicale a flegmonului stratului celular superficial al regiunii submentale, incizia se face în funcție de prevalența procesului: dacă abcesul este situat mai aproape de bărbie, o incizie poate fi făcută de-a lungul liniei mediane sau arcuită de-a lungul marginea inferioară a abcesului, parcă ar bloca calea spre răspândirea lui ulterioară. Dacă marginea inferioară a abcesului este determinată mai aproape de proiecția osului hioid, atunci cea mai rezonabilă și justificată cosmetic este o incizie orizontală de-a lungul pliului cervical superior.

Pe suprafața frontală a gâtului și a pieptului, este, de asemenea, cel mai rațional să faceți tăieturi orizontale de-a lungul marginii inferioare a abcesului.

Flegmon și abcese ale regiunii bucale. Regiunea bucală este închisă între mușchiul râsului, mușchiul de mestecat în sine, marginea arcului zigomatic și marginea maxilarului inferior. Infecția pătrunde în această zonă de la molarii mari superiori sau inferiori, mai rar cu răspândirea exudatului purulent din abcesele subperiostale în această zonă, mai des ca urmare a răspândirii puroiului din fosele infratemporale, pterigopalatine și temporale. Raspandirea indicata a infectiei este promovata de comunicarea spatiilor celulare enumerate prin nodul gras al obrazului.

Procesul purulent se poate răspândi și în direcția opusă de-a lungul acelorași căi celulare, atunci când, de exemplu, atunci când țesutul gras al obrazului este infectat prin membrana mucoasă deteriorată sau hematogen cu stomatită ulceroasă, se formează inițial un abces al obrazului, care rapid. se răspândește și se transformă într-un flegmon difuz.

Un precursor al generalizării infecției este implicarea nodulului de grăsime al lui Bish în procesul inflamator. În același timp, pe fondul unei evoluții lente a bolii, starea se înrăutățește, atât local, cât și general, ceea ce se explică prin volumul relativ mare al grăsimii și, cel mai important, prin absorbția rapidă a toxinelor din toate spatii celulare interesate.

Alte simptome locale de implicare a nodulului de grăsime în proces sunt o creștere rapidă a edemului obrajilor, pleoapelor și apariția cu o zi sau chiar mai devreme a unei umflături inițial nedureroase, asemănătoare pernei, în regiunea temporală deasupra arcului zigomatic. La palpare, se determină „fluctuația falsă”, contractura musculară crește datorită includerii ambilor mușchi pterigoizi în proces.

Tratamentul chirurgical al unui abces, și cu atât mai mult al unui flegmon al obrazului, nu este simplu, în ciuda accesibilității aparente a abcesului. Acest lucru se datorează faptului că exudatul poate fi în diferite straturi ale acestei zone. Dacă edemul este nesemnificativ pe partea exterioară a obrazului și se observă o umflare ascuțită a mucoasei în cavitatea bucală, aceasta indică localizarea abcesului între stratul submucos și mușchiul bucal. Cu o astfel de localizare, o autopsie poate fi efectuată cu succes prin membrana mucoasă. Cu distribuția predominantă a edemului spre exterior, implicarea relativ mică în procesul mucoasei, abcesul este situat între aponevroza bucală și mușchiul bucal. Tratamentul cu succes al unui abces poate fi realizat fie prin deschiderea pielii de-a lungul marginii inferioare a umflăturii inflamatorii, fie din partea laterală a cavității bucale, dar cu drenarea cavității abcesului printr-un tub.

Cu o trimitere târzie la chirurg, procesul, de regulă, se extinde la toate straturile de fibre ale acestei localizări și este adesea necesară deschiderea abcesului atât prin mucoasă, cât și prin piele, în funcție de tipul de contra-deschidere.

Abcesele și flegmonul triunghiului submandibular.

Limitele anatomice ale triunghiului submandibular sunt marginea inferioară a corpului maxilarului inferior, burta anterioară și posterioară a mușchiului digastric, peretele superior este mușchiul maxilohioid, acoperit cu o foaie adâncă a fasciei proprii, peretele inferior. este foaia superficială a fasciei proprii a gâtului. Țesutul care umple acest spațiu conține glanda salivară submandibulară, artera facială, vena facială anterioară și ganglionii limfatici.

Spațiul celular submandibular de-a lungul canalului glandei salivare submandibulare și lobul suplimentar al acesteia, situat de-a lungul canalului Wharton, comunică cu spațiul celular submental.

În triunghiul submandibular, infecția pătrunde din zona focarului de inflamație cu erupție dificilă a molarii de minte, precum și din focarele periapicale ale molarilor inferiori și premolarilor. Cursul clinic de severitate moderată, cu toate acestea, atunci când abcesul se extinde în spațiile celulare învecinate, severitatea stării pacientului se înrăutățește. Contractura inflamatorie de gradul I-II, înghițirea este oarecum dureroasă, reacția inflamatorie în zona podelei gurii aproape nu este determinată.

Pe lângă spațiile celulare marcate, răspândirea abcesului are loc adesea în spațiul perifaringian și pe gât.

Deschiderea chirurgicală a flegmonului triunghiului submandibular se realizează cu o incizie din partea laterală a pielii, la 2 cm distanță de marginea maxilarului inferior.Prin disecția pielii, țesutului subcutanat, mușchiului subcutanat și a foii exterioare a fasciei proprii. a gâtului, se deschide un abces, se face o revizuire digitală pentru a combina toate dungile și pintenii existente ai abcesului într-o singură cavitate comună.

Pentru a evita deteriorarea arterei faciale și a venei faciale anterioare, la disecția țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale, nu trebuie să se apropie de osul corpului maxilarului inferior cu un bisturiu, peste marginea căruia aceste vase sunt aruncate de-a lungul liniei de marginea anterioară a muşchiului masticator propriu-zis. Și, în general, pentru a preveni deteriorarea neașteptată a vaselor de sânge în timpul deschiderii flegmonului de orice localizare, operația trebuie efectuată, respectând toate regulile chirurgiei clasice: disecția strat cu strat a țesuturilor, ținând cont de caracteristicile. a anatomiei chirurgicale a acestei zone, diluarea obligatorie a marginilor plăgii cu cârlige, legarea vaselor în timpul operației, prevenirea îngustarii plăgii pe măsură ce se adâncește.

Cu o deschidere suficientă a marginilor plăgii, drenajul abcesului regiunii submandibulare se poate face cu două tuburi de cauciuc, în jurul cărora în prima zi se poate introduce un tampon de tifon umezit cu o soluție hipertonică de clorură de sodiu.

Flegmonul spațiului pterigo-maxilar. Limitele anatomice ale spațiului pterigo-maxilar sunt: ​​ramura maxilarului inferior, mușchiul pterigoidian medial; de sus - muşchiul pterigoidian lateral, acoperit cu fascia interpterigoidiană; în față - sutura pterigo-maxilarului, de care este atașat mușchiul bucal; în spatele fibrei spațiului pterigo-maxilar trece în fibra fosei maxilare, unde se află glanda salivară parotidă.

Pe lângă fosa maxilară, există comunicare cu spațiul perifaringian, fosele infratemporale și pterigopalatine, nodul gras al obrazului, iar prin crestătura semilunară, cu spațiul masticator.

Spațiul pterigo-maxilar este un decalaj îngust în care se poate crea o tensiune semnificativă de exudat, prin urmare, înainte de răspândirea puroiului în spațiile celulare învecinate, simptomele principale ale bolii sunt contractura inflamatorie de gradul II-III ca urmare a implicării muşchiul pterigoidian medial în procesul inflamator şi durere intensă constantă ca urmare a exudatului compresiunii şi infiltratului nervului alveolar inferior trecând aici. Modificările la nivelul nervului pot fi atât de profunde încât uneori apar parestezii în jumătatea corespunzătoare a buzei și bărbiei (simptomul lui Vincent), ceea ce face dificilă diferențierea între flegmon și osteomielita maxilarului inferior.

În primele zile ale bolii, nu există complet modificări externe obiective ale feței, deoarece există o ramură a maxilarului inferior între abces și țesuturile superficiale. Punctul de sare, situat pe suprafața interioară a unghiului maxilarului inferior în zona de atașare a tendonului mușchiului pterigoid medial la os, ajută la clarificarea diagnosticului. Cu procesul dezvoltat în acest loc, puteți simți umflarea.

Al doilea simptom patognomonic este pastositatea, iar uneori umflarea și hiperemia în regiunea pliului pterigo-mandibular (Fig. 4).

Deschiderea chirurgicală a flegmonului spațiului pterigo-maxilar se realizează din partea laterală a pielii în regiunea submandibulară cu o incizie care mărginește unghiul maxilarului inferior, plecând de la marginea osului cu 2 cm.O parte a tendonului al mușchiului pterigoidian medial este tăiat cu un bisturiu, marginile intrării în spațiul celular sunt împinse fără fir cu o clemă hemostatică. Exudatul purulent iese de sub mușchi sub presiune, un tub de ieșire din cauciuc este introdus în cavitate.

Flegmonul spațiului perifaringian. Limitele anatomice ale spațiului perifaringian sunt: ​​peretele interior - peretele lateral al faringelui; peretele exterior este mușchiul pterigoidian intern și fascia interpterigoidiană, anterior, ambii pereți laterali se apropie și cresc împreună în unghi ascuțit cu sutura pterigo-maxilară; marginea posterioară este formată din pinteni laterali ai fasciei prevertebrale, care duc la peretele faringelui. Mușchii care se extind din procesul stiloid (mănunchiul ryolan), acoperiți cu aponevroza faringiană, formează diafragma Jonesque, care împarte spațiul celular perifaringian în secțiunile anterioare și posterioare.

Astfel, aponevroza indicată este un obstacol care împiedică pătrunderea puroiului din partea anterioară a spațiului în cea posterioară, pe unde trece fasciculul neurovascular al gâtului.

În cazul unei străpungeri a abcesului în partea posterioară a spațiului, există o amenințare directă cu răspândirea acestuia în jos de-a lungul fibrei din jurul vaselor și nervilor până la mediastinul anterior. Partea anterioară a spațiului perifaringian are comunicare liberă cu mai multe formațiuni celulare înconjurătoare: fosele infratemporale și retromaxilare, spațiul pterigo-maxilar, partea superioară a planșeului gurii și rădăcina limbii de-a lungul mușchilor stilohioidian și stilohioidian; patul glandei parotide, cu pintenul faringian, prin deschiderea ovală din frunza interioară a tecii sale fasciale, merge și el direct în partea anterioară a spațiului perifaringian (Fig. 5, 6, 7).

Un număr mare de comunicări ale țesutului parafaringian cu spațiile celulare din jur este motivul includerii sale frecvente în zona procesului purulent, în timp ce flegmonul primar apare rar aici.

Cursul clinic al flegmonului spațiului perifaringian la început nu este sever, deoarece peretele său interior este suplu, datorită căruia tensiunea exudatului este nesemnificativă, contractura inflamatorie de gradul I-II. Pe măsură ce puroiul se răspândește pe podeaua gurii și până la gât, severitatea afecțiunii crește rapid din cauza durerii crescute, a tulburărilor de înghițire. Severitatea stării pacientului este agravată de implicarea bazei epiglotei în proces, care este însoțită de apariția semnelor de dificultăți de respirație.

În diagnosticul topic al flegmonului, este importantă o examinare a peretelui lateral al faringelui: spre deosebire de flegmonul spațiului pterigo-maxilar, durerea în această localizare este mai puțin intensă și există o umflare dureroasă pronunțată a peretelui lateral al faringele. Membrana mucoasă este hiperemică, palatul moale este deplasat de infiltrat în partea sănătoasă.

Deschiderea chirurgicală a abcesului spațiului perifaringian în faza inițială se realizează printr-o incizie intraorală care trece oarecum medial și posterior din pliul pterigo-maxilar, țesuturile sunt disecate la o adâncime de 7-8 mm, apoi stratificate cu un bont. forceps hemostatic, aderând la suprafața interioară a mușchiului pterigoidian medial, până la obținerea puroiului. O bandă de cauciuc este folosită ca drenaj.

Cu flegmonul spațiului perifaringian care s-a răspândit în jos (sub nivelul dentiției maxilarului inferior), deschiderea intraorale a abcesului devine ineficientă, așa că este imediat necesar să se recurgă la o incizie din partea laterală a triunghiului submandibular mai aproape. la unghiul maxilarului inferior. După disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale, a mușchiului subcutanat și a frunzei exterioare a fasciei proprii a gâtului, se găsește suprafața interioară a mușchiului pterigoid medial și țesutul este stratificat de-a lungul acesteia până la obținerea puroiului. Această metodă de deschidere a abceselor în regiunea maxilo-facială poate fi numită universală, deoarece din partea triunghiului submandibular este posibil să se revizuiască spațiile celulare pterigo-maxilare, perifaringiene și submasiculare, părțile superioare și inferioare ale podelei gurii, rădăcina limbii, infratemporalul, iar prin ea gropile temporale și pterigopalatine. Versatilitatea acestei metode constă și în faptul că atunci când abcesul se extinde după deschiderea într-un alt spațiu, inclusiv gâtul, incizia poate fi extinsă în direcția corespunzătoare. Cu flegmon difuz, incizia se face întotdeauna sub nivelul abcesului oricărui spațiu celular al regiunii maxilo-faciale.

După o revizuire digitală a abcesului și combinând toți pintenii săi într-o singură cavitate comună pentru drenaj, în prima zi se introduc un tub și un tampon de tifon, umezit cu o soluție de enzime. Tamponul este îndepărtat a doua zi, lăsând 1-2 tuburi.

Abcese și flegmoane ale spațiului submaserial. Limitele anatomice ale spațiului submasicular sunt: ​​suprafața interioară a mușchiului masticator propriu-zis, suprafața exterioară a ramului maxilarului inferior, marginea unghiului maxilarului inferior, osul zigomatic și arcul zigomatic. Spațiul submasicular comunică cu fosele temporale și retromandibulare, iar în regiunea anterioară cu stratul adipos bucal. Aceste mesaje se formează în legătură cu fuziunea incompletă a aponevrozei parotide-masticatorii, care acoperă muşchiul masticator, cu marginile anterioare şi posterioare ale ramului maxilarului inferior.

Cursul clinic al flegmonului spațiului submasular, de regulă, nu este sever, deoarece abcesul nu se extinde în spațiile celulare învecinate pentru o lungă perioadă de timp. Simptomele principale sunt delimitarea caracteristică a abcesului de limitele mușchiului masticator, în special de-a lungul arcului zigomatic și marginea unghiului maxilarului inferior, contractura inflamatorie de gradul II-III. Spațiul este închis, cu pereți neclintiți, de aceea, de la bun început, apar dureri de natură izbucnitoare. În același timp, este posibil să se determine prezența puroiului sub mușchi numai prin puncție, deoarece fluctuația nu poate fi simțită la palpare.

Incizia în timpul deschiderii chirurgicale a abcesului se face paralel cu marginea unghiului maxilarului, plecând de la acesta cu 2 cm. Sunt disecate pielea, țesutul subcutanat, fascia și mușchiul subcutanat. Atașarea tendonului mușchiului de mestecat însuși este tăiată din os timp de 2 cm, mușchiul este îndepărtat fără fir cu o clemă introdusă sub el, cavitatea abcesului este drenată cu un tub de cauciuc.

Abcese și flegmon ale regiunii glandei salivare parotide și a fosei retromaxilare. Limitele anatomice ale fosei retromaxilare sunt: ​​marginea posterioara a ramului maxilarului inferior si muschiul pterigoidian medial, in spatele procesului mastoidian si muschiul sternocleidomastoidian care se extinde din acesta; marginea interioară este alcătuită din procesul stiloid și mușchii mănunchiului riolan care se extind din acesta, deasupra - canalul urechii, în exterior - fascia de mestecat parotidian.

Glanda salivară parotidă este situată în fosa retromaxilară. Regiunea retromandibulară are comunicații cu mai multe spații celulare înconjurătoare: fosa parafaringiană, submassterior, pterigo-maxilar și infratemporal.

Infecția pătrunde în spațiul celular retromaxilar fie din zonele enumerate, fie direct din zona focarelor de inflamație a molarilor maxilarului inferior.

Severitatea evoluției clinice a flegmonului depinde de prevalența abcesului în zonele învecinate, în special în spațiul parafaringian. În perioada inițială a bolii, apare o umflătură densă, nedureroasă, care ocupă întreaga fosă. În această perioadă, flegmonul nu este ușor de diferențiat de oreion. O anamneză colectată cu atenție, starea ductului excretor și natura salivei eliberate din duct ajută la evaluarea corectă a stării glandei. Starea mușchiului pterigoidian medial contează: la parotită, contractura inflamatorie este mai puțin pronunțată decât la flegmon.

Deschiderea chirurgicală a flegmonului se realizează cu o incizie verticală externă paralelă cu marginea posterioară a ramului maxilarului inferior și, în funcție de prevalența abcesului, se include unghiul maxilarului. Scurgeți cavitatea cu un tub de cauciuc. Când abcesul se extinde în spațiul perifaringian, incizia se continuă în jos, mărginind unghiul maxilarului cu trecerea la triunghiul submandibular, iar după o revizuire digitală aprofundată a cavității se efectuează drenajul în timpul zilei.

Abces și flegmon al regiunii bucale (spatii celulare ale obrazului). Cauza bolilor purulente ale regiunii bucale este răspândirea infecției de la molarii superiori sau inferiori mari sau mai rar mici. Uneori, un abces sau flegmon al regiunii bucale se dezvoltă ca o complicație a periostita purulentă acută a maxilarului superior sau inferior, precum și ca urmare a răspândirii infecției din regiunile infraorbitale, parotide-masticatorii și fosa infratemporală.

Limitele regiunii bucale sunt: ​​partea superioară - marginea inferioară a osului zigomatic, cea inferioară - marginea inferioară a corpului maxilarului inferior, anterior - mușchiul circular al gurii, posterior - marginea anterioară a muşchiul masticator. Fibra este situată între mușchiul râsului, mușchiul subcutanat al gâtului la exterior și corpul maxilarului inferior, mușchiul obrazului la interior. Mușchiul bucal este acoperit cu fascie. În exterior, țesutul adipos subcutanat este adiacent acestuia, în interior - submucoasa. Împreună formează spații celulare superficiale și profunde. În regiunea bucală există țesut adipos subcutanat, un mușchi zigomatic mare, un plex muscular al unghiului gurii, mușchi care coboară unghiul gurii și al buzei inferioare, ganglionii limfatici bucali, țesutul submucos și vena facială, artera. , iar ductul parotidian trece prin. Regiunea bucală include nodul gras al obrazului, care este închis într-o carcasă fascială și comunică cu regiunea parotidă, fosa infratemporală și spațiul pterigo-mandibular.

Corpul gras al obrazului, fiind limitat de cazul fascial, are procese care pătrund în spațiile parotido-masticatorii, infratemporale, temporale, pterigo-mandibulare și în alte spații adiacente. Aceste procese servesc ca căi de infectare atât din aceste spații către regiunea bucală, cât și invers.

Pacienții cu abces al regiunii bucale se plâng de dureri locale minore, agravate de palpare. În spațiul celular superficial dintre piele și mușchiul bucal se poate forma un focar purulent. În astfel de cazuri, prezența unui infiltrat limitat, adesea rotunjit, localizat în funcție de dintele care a servit drept sursă de infecție, este caracteristică în regiunea bucală superioară sau inferioară. Edem ușor pronunțat în țesuturile adiacente focarului. Destul de repede, infiltratul este lipit de piele, care capătă o culoare intensă de roz sau roșu. La palpare se observă clar fluctuația. Adesea, procesul purulent se desfășoară lent și lent. Formarea unui abces poate dura 1-2 săptămâni sau mai mult. După deschiderea abcesului, scurgerea este slabă, cavitatea abcesului este umplută cu granulații lente. Localizarea abcesului în spațiul celular profund dintre mușchiul bucal și membrana mucoasă se caracterizează prin umflarea țesuturilor regiunii bucale. Când se simte în grosimea obrazului, se determină un infiltrat dens, adesea lipit la procesul alveolar al maxilarului superior. Membrana mucoasă a obrazului este puternic hiperemică, edematoasă, pe ea sunt vizibile urme dentare, se observă durere. După 2-3 zile de la debutul bolii, apar înmuiere în secțiunile centrale ale infiltratului și fluctuație. Uneori se formează mai multe focare de înmuiere interconectate.

Cu flegmonul regiunii bucale, pacienții se plâng de dureri spontane ascuțite, agravate de deschiderea gurii și de mestecat. Există o infiltrație semnificativă în regiunea bucală, un edem pronunțat al țesuturilor înconjurătoare, extinzându-se la pleoapele inferioare și superioare, în urma căreia fisura palpebrală se îngustează sau se închide complet. Edemul captează triunghiul submandibular buzei superioare, uneori inferioare. Pielea din regiunea bucală este roșie, infiltrată, nu intră într-un pliu. Se observă edem și hiperemie ale mucoasei bucale, fornixului superior și inferior al vestibulului gurii. Adesea, membrana mucoasă se umflă și sunt vizibile amprentele suprafețelor exterioare ale dinților superiori și inferiori.

Un abces localizat superficial al regiunii bucale este deschis la locul celei mai mari fluctuații din partea laterală a pielii. Când abcesul este localizat mai aproape de membrana mucoasă sau în grosimea obrazului, incizia se face în cavitatea bucală din partea superioară, mai rar în fornixul inferior al vestibulului gurii, precum și în loc de cea mai mare durere și fluctuație paralelă cu ductul glandei salivare parotide și trec direct în cavitatea abcesului. Din motive estetice, cu flegmon, ei încearcă, de asemenea, să creeze un flux de exudat din partea laterală a cavității bucale, făcând o incizie în vestibulul gurii și, exfoliând fibra, pătrund în centrul focarului purulent. Cu scurgeri insuficiente dintr-o astfel de rană, este indicată o abordare operativă din partea laterală a pielii, ținând cont de direcția ramurilor nervului facial, în regiunea infraorbitală sau șanțul nazolabial. Fibrele sunt stratificate și uneori recurg la golirea bilaterală a focarelor purulente cu incizii intraorale și extraorale.

Un proces purulent din regiunea bucală se poate răspândi în regiunile zigomatice și parotide-masticatorii, fosa infratemporală și spațiul pterigo-mandibular.

Abcesul fosei infratemporale, flegmonul fosei infratemporale și pterigopalatine. Cauza proceselor inflamatorii în fosele infratemporale și pterigopalatine este molarul superior de minte, mai rar al doilea sau primul molar superior superior. Infecția pătrunde în țesuturile adiacente tuberculului maxilarului superior, iar de aici poate trece în fosele infratemporale și pterigopalatine. Inflamația în fosa infratemporală este posibilă cu infecția în timpul anesteziei tuberale, în special cu o tehnică necorespunzătoare pentru implementarea acesteia și leziuni ale plexului venos pterigoidian, rezultând un hematom și supurația acestuia. În plus, bolile purulente ale foselor infratemporale și pterigo-palatine se dezvoltă ca urmare a răspândirii procesului din spațiile pterigo-mandibulare și perifaringiene. Legătura anatomică strânsă dintre formațiunile celulare din fosele infratemporale și pterigopalatine nu face adesea posibilă determinarea cu precizie a localizării proceselor inflamatorii purulente.

Fosa infratemporală este situată la baza craniului și este delimitată de creasta infratemporală de regiunea temporală situată deasupra și spre exterior de aceasta. Limitele sale sunt: ​​cea superioară este suprafața temporală a aripii mari a osului sfenoid, cea interioară este placa laterală a procesului pterigoidian a osului sfenoid și partea posterioară a mușchiului bucal, cea anterioară este tuberculul. al maxilarului superior, cel exterior este ramura maxilarului inferior și partea inferioară a mușchiului temporal. Fosa infratemporală este adiacentă spațiului temporal-pterigoidian, care este delimitat extern de partea inferioară a mușchiului temporal și intern de mușchiul pterigoidian lateral. În aceste spații se află plexul venos pterigoidian, artera maxilară și ramurile acesteia, nervul mandibular. În spatele și în jos de fosa infratemporală se află spațiul interpterigoidian, care este limitat de mușchii pterigoidieni laterali și mediali care se extind în această zonă. În vârf, fosa infratemporală comunică cu regiunea temporală, în spate și în exterior - cu regiunea posterioară a maxilarului, dedesubt și în exterior - cu spațiile pterigo-mandibulare și perifaringiene.

În interiorul fosei infratemporale se află fosa pterigopalatină care comunică cu aceasta. Limitele sale sunt: ​​suprafața anterioară - infratemporală a corpului maxilarului superior; posterioară - suprafața maxilară și orbitală a aripii mari a osului sfenoid, inferioară - gura canalului pterigoidian, internă - suprafața maxilară a plăcii perpendiculare a osului palatin. Fosa pterigopalatină este umplută cu fibre, care conține artera maxilară, nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin al nervului maxilar. Prin fisura orbitală inferioară, comunică cu orbita, printr-un orificiu rotund - cu cavitatea craniană, ceea ce determină răspândirea infecției prin sistemul venos, inclusiv prin cavitatea măduvei osoase.

Există abcese ale fosei infratemporale, flegmon ale fosei infratemporale și flegmon ale fosei infratemporale și pterigopalatine.

Cu un abces al fosei infratemporale, în cele mai multe cazuri, abcesul este situat în țesutul de la suprafața infratemporală a corpului maxilarului superior și între mușchii pterigoidieni lateral și medial. Durerile spontane, restricția deschiderii gurii sunt caracteristice. Cu această localizare, nu există modificări externe în configurația feței. Uneori este vizibilă o ușoară umflare inflamatorie a regiunii bucale. Ca urmare a proximității mușchilor pterigoidieni, deschiderea gurii este limitată, uneori semnificativ. La examinarea vestibulului gurii (obrazul este oarecum tras spre exterior), se constată umflarea și hiperemia membranei mucoase a arcului superior al vestibulului gurii la nivelul molarilor mari. Prin palpare este posibil să se stabilească un infiltrat în regiunea arcului superior, și adesea în zona dintre maxilarul superior și marginea mijlocie a ramului maxilarului inferior. Cu toate acestea, adesea doar durerea într-o zonă limitată este determinată aici.

La pacienții cu flegmon al fosei infratemporale, durerea se intensifică (deseori la înghițire), iradiind către tâmplă și ochi.

Un examen extern evidențiază o umflătură inflamatorie în partea inferioară a părții temporale și superioare a regiunii parotide-masticatorii sub formă de clepsidră, precum și edem colateral în regiunile infraorbitale și bucale. Țesuturile sunt moi, dureroase, pielea este greu de pliat, culoarea nu este modificată. Contractura inflamatorie exprimată semnificativ a mușchilor masticatori (gradul III). În cavitatea bucală, se observă aceleași modificări ca și în cazul unui abces, dar uneori doar umflarea și hiperemia membranei mucoase și durerea în fornixul superior al vestibulului gurii.

Flegmonul, care se dezvoltă în fosele infratemporale și pterigopalatine, se caracterizează printr-o durere de cap semnificativă, durere în maxilarul superior, care iradiază către ochi și tâmplă. Tumefierea apare în zonele bucale, temporale inferioare, parotide-masticatorii superioare, extinzându-se până la pleoape. Cu flegmonul foselor infratemporale și pterigopalatine, starea pacienților este severă sau moderată, temperatura corpului crește la 40 0C, apar frisoane. La palparea țesuturilor umflate, se observă infiltrații și dureri în partea inferioară a regiunii temporale, uneori dureri cu presiune asupra globului ocular pe partea procesului inflamator. Deschiderea gurii este limitată. Membrana mucoasă a fornixului superior al vestibulului gurii este hiperemică și edematoasă; la palpare, se detectează un infiltrat dureros în profunzimea țesuturilor, extinzându-se până la marginea anterioară a procesului coronoid. La unii pacienți, manifestările inițiale ale flegmonului foselor infratemporale și pterigopalatine pot trece neobservate. Este posibil să se suspecteze deteriorarea foselor infratemporale și pterigopalatine cu o deteriorare tot mai mare a stării generale a pacientului, o creștere a edemului și apariția unui infiltrat în partea inferioară a regiunii temporale și umflarea pleoapelor pe partea leziunii.

Intervenția chirurgicală pentru un abces al fosei infratemporale se efectuează din lateralul arcului superior al vestibulului bucal, respectiv, prin efectuarea unei incizii lungi de 2-3 cm, și deschiderea abcesului.

Flegmonul fosei infratemporale se deschide uneori cu aceeași incizie cu extensie tisulară, inclusiv fasciculele mușchiului pterigoidian extern, iar în mod contondent ajung în placa laterală a apofizei pterigoidiene a osului sfenoid. În alte cazuri, accesul operator poate depinde de leziunile purulente concomitente ale spațiilor celulare adiacente foselor infratemporale și pterigopalatine. Dacă regiunea temporală este afectată, se face o incizie prin piele corespunzătoare marginii anterioare a mușchiului temporal. Pielea și țesutul adipos subcutanat, fascia temporală sunt disecate, fibrele mușchiului temporal sunt îndepărtate, pătrund în partea scuamoasă a osului temporal și, îndoindu-se în jurul creastei infratemporale cu un instrument curbat, intră în fosa infratemporală. V.P. Ipolitov și A.T. Tokstunov A991) consideră că este oportun să combine o astfel de abordare operativă cu o incizie intraorale de-a lungul fornixului superior-posterior al vestibulului cavității bucale. La efectuarea unei incizii de-a lungul cursului arcului zigomatic, secțiunea acestuia este rezecată și procesul coronoid al maxilarului inferior este traversat, apoi calea contondită este trecută în fosa infratemporală. Flegmonul foselor infratemporale și pterigopalatine poate fi deschis cu o incizie externă făcută în regiunea submandibulară. După ce au separat atașarea mușchiului pterigoidian medial de tuberozitatea pterigoidiană a ramurilor maxilarului inferior, acestea pătrund în sus, înainte într-un mod tocit și, împingând țesuturile dintre tuberculul maxilarului superior și ramura maxilarului inferior, deschid abcesul.

Adesea, rezultatele intervenției chirurgicale (obținerea exsudatului inflamator, a zonelor de țesut necrotic din fosele infratemporale și pterigopalatine) stau la baza diagnosticului topic final al flegmonului.

Din fosele infratemporale și pterigopalatine, un proces inflamator purulent se poate extinde în regiunile temporale, parotide-masticatorii, pterigo-mandibulare și perifaringiene. Flegmonul foselor infratemporale și pterigopalatine poate fi, de asemenea, complicat de răspândirea infecției la țesutul orbitei, venele faciale și tromboza sinusurilor durei mater.

Flegmonul regiunii temporale. Procesul inflamator în regiunea temporală apare din nou. Plângerile pacienților la durerile obișnuite pentru flegmon și durerile de caracter general legate de intoxicație se amplifică. O tumefiere apare deasupra arcului zigomatic, captând fosa temporală. Edemul colateral se extinde în regiunile parietale și frontale. Este adesea posibil să se observe umflarea regiunii zigomatice, a pleoapei superioare și mai rar a pleoapei inferioare. Cu procesele purulente care se dezvoltă sub mușchiul temporal sau între fasciculele acestui mușchi, restricția deschiderii gurii crește, se palpează un infiltrat dens, dureros, răspândindu-se de obicei în sus din secțiunile inferioare sau anterioare ale regiunii temporale. Pielea de deasupra este lipită de țesuturile subiacente, nu se pliază, dar nu este întotdeauna schimbată în culoare. Se determină o zonă de durere semnificativă, fluctuația apare mai târziu. Fuziunea superficială a țesuturilor se caracterizează printr-o creștere a edemului zonelor învecinate, coeziunea și culoarea roșu aprins a pielii și apariția fluctuațiilor.

Cu abcese și flegmoni ale regiunii temporale, în primul rând, se efectuează intervenții chirurgicale pentru a asigura scurgerea liberă a puroiului din focarele din spațiile celulare ale capului și gâtului. Flegmonul regiunii temporale cu focarul de inflamație în spațiul subgaleal este deschis din partea pielii din regiunea temporală cu o incizie radială paralelă cu cursul ramurilor arterei și venei temporale superficiale, ligându-le. Dacă este necesar, se poate face o incizie verticală [Fedyaev I.M., 1990]. Aponevroza temporală este disecată și pătrunsă direct în spațiu. Uneori se fac mai multe incizii în formă de evantai, plasându-le paralel cu cursul trunchiurilor arteriale. Cu o acumulare profundă de exudat în spațiul interaponevrotic, se face o incizie arcuită largă de-a lungul marginii mușchiului temporal, aponevroza și marginea mușchiului temporal sunt disecate și pătrund sub mușchiul temporal într-un mod contondent. Acest abord operator poate fi combinat cu o incizie deasupra arcului zigomatic.

Flegmonul regiunii temporale, în special cu afectarea țesutului profund situat sub mușchi, poate fi complicat de osteomielita corticală secundară a părții scuamoase a osului temporal, precum și de pătrunderea infecției în meninge și creier (meningită, meningoencefalită). , abces cerebral), ceea ce face ca prognosticul pentru astfel de complicații să pună viața în pericol.

Abcesul și flegmonul regiunii zigomatice (spațiul zigomatic). Aceste procese se dezvoltă secundar odată cu răspândirea exudatului purulent din zonele învecinate ale feței - infraorbitale și bucale.

Limitele regiunii zigomatice corespund locației osului zigomatic: cea superioară este partea anteroinferioară a regiunii temporale și marginea inferioară a orbitei, cea inferioară este partea anterioară a regiunii bucale, cea anterioară. este sutura zigomatic-maxilară, cea posterioară este sutura zigomatic-temporală. Între osul zigomatic și stratul superficial al fasciei temporale se află spațiul celular al regiunii zigomatice. Continuă spațiul celular interaponevrotic al regiunii temporale. Mai des se observă flegmoni aici, mai rar - abcese.

Pacienții cu abces se plâng de durere moderată în zona afectată. Infiltratul inflamator limitat care a apărut în regiunea zigomatică se înmoaie destul de repede. Pielea de deasupra este lipită de țesuturile subiacente, capătă o culoare roșu aprins.

Pacienții cu flegmon sunt îngrijorați de durerea spontană în regiunea zigomatică, care iradiază în regiunea infraorbitară și temporală. Ele cresc durerea asociată focarelor purulente primare din zonele învecinate. Edemul inflamator este pronunțat semnificativ, extinzându-se în regiunile infraorbitale, temporale, bucale și parotido-masticatorii. La palpare, în funcție de localizarea osului zigomatic, se determină un infiltrat dens de diferite lungimi. Deschiderea gurii este oarecum limitată ca urmare a implicării în procesul inflamator al părții superioare a mușchiului maseter. Adesea, la deschiderea gurii, durerea se intensifică. În vestibulul gurii, de-a lungul arcului superior la nivelul molarilor mari, se găsește o mucoasă edematoasă și hiperemică. Treptat, infiltratul se înmoaie, are loc subțierea țesuturilor moi, exudatul purulent trece sub piele sau se poate răspândi în colțul exterior al fisurii palpebrale, unde apare deschiderea spontană a focarului purulent.

Intervenția chirurgicală pentru abcese și flegmon din regiunea zigomatică se efectuează la locul celei mai pronunțate fluctuații, făcând o incizie a pielii paralelă cu cursul ramurilor nervului facial. Un proces purulent din regiunea zigomatică se poate răspândi în regiunea parotido-masticatorie. Cu un curs lung de abcese și flegmon, se dezvoltă osteomielita corticală secundară.

Abcesul și flegmonul orbitei. Un proces inflamator purulent se dezvoltă în țesutul orbitei cu răspândirea bolilor purulente odontogenice din zonele adiacente maxilarului superior sau, mai rar, inferior. Cu flegmonul regiunii infraorbitale și infratemporal, fosa pterigopalatină, mai rar cu osteomielita acută a maxilarului superior, inflamația acută a sinusului maxilar, un proces purulent trece în orbită. Procesul inflamator din orbită poate apărea și ca urmare a tromboflebitei purulente, care se extinde din regiunea infraorbitară de-a lungul venei unghiulare, din zonele adiacente maxilarului inferior, prin plexul venos pterigoidian și venele oftalmice.

Limitele orbitei corespund pereților ei. Fibrele sunt distribuite uniform în jurul circumferinței globului ocular. Septul orbital sub forma unei fascie dense împarte regiunea orbitei într-o secțiune superficială sau regiune a pleoapelor și o secțiune profundă - regiunea reală a orbitei. Acesta din urmă conține globul ocular, nervul optic și artera oftalmică. În partea distală a orbitei, există cea mai mare acumulare de fibre, care comunică prin fisura orbitală inferioară cu fibra foselor pterigopalatine și infratemporale, prin maxilar - cu fosa craniană mijlocie, prin peretele superior al orbitei. - cu fosa craniană anterioară și sinusul căilor aeriene frontale, prin cel inferior - cu sinusul sfenoidian și celulele labirintului etmoidian.

Un abces pe orbită este însoțit de o creștere a durerii de natură pulsantă în regiunea globului ocular, dureri de cap și plângeri asociate cu deficiența vizuală. În zona pleoapelor apare o umflătură inflamatorie. Culoarea pielii nu se poate schimba; uneori pielea pleoapelor este albăstruie din cauza congestiei. Palparea pleoapelor este nedureroasă, nu sunt infiltrate, moi. Membrana mucoasă a conjunctivei este hiperemică, edematoasă, adesea cianotică. Presiunea asupra globului ocular este dureroasă, se observă exoftalmia, deficiența vizuală (apariția „muștelor”, dublarea).

Plângerile cu flegmonul orbitei sunt intense. Există dureri palpitante în regiunea orbitală cu iradiere la tâmplă, frunte, regiunea infraorbitară, o durere de cap ascuțită. Mobilitatea globului ocular este limitată, adesea într-o singură direcție. Fenomenele inflamatorii cresc, creste infiltratia pleoapelor, conjunctiva se umfla si se umfla intre pleoape pe jumatate inchise (chemoza), apare diplopia, iar pierderea vederii progreseaza in continuare. Examinarea fundului de ochi dezvăluie extinderea venulelor retiniene, deficiență vizuală severă.

Dezvoltarea trombozei sinusului cavernos al durei mater se caracterizează printr-o creștere a edemului colateral al pleoapelor, dezvoltarea acestor fenomene în regiunea pleoapelor celuilalt orbit, o deteriorare a stării generale și o creștere. în semne de intoxicaţie.

În cazul bolilor inflamatorii în regiunea orbitei, intervenția chirurgicală se efectuează fără întârziere. Un focar purulent în partea superioară a orbitei este deschis cu o incizie de 2 cm în piele și țesut adipos subcutanat în marginea superioară exterioară sau superioară interioară a orbitei. Într-un mod contondent, trec de-a lungul peretelui osos până la acumularea de exudat. Când procesul purulent este localizat în partea inferioară a orbitei, pielea și țesutul adipos subcutanat sunt disecate în mod similar de-a lungul părții inferioare exterioare sau

marginea interioară inferioară a orbitei, făcându-se înapoi de ea cu 0,7 cm.După disecția septului orbital, fibra este stratificată direct de-a lungul peretelui inferior al orbitei și abcesul este golit.

Un abord operator este posibil prin sinusul maxilar prin trepanarea peretelui inferior al orbitei. Acest acces face posibilă pătrunderea în părțile inferioare, laterale și distale ale orbitei și este potrivit pentru leziunea primară a sinusului maxilar. Cu o leziune difuză a orbitei, abcesul este deschis cu un acces operator la pereții superiori și inferiori ai orbitei, iar uneori se fac și două incizii externe prin sinusul maxilar, creând cel mai bun flux de exudat (Fig. 9.1, b). Unii autori recomanda ca in cazurile de complicatii cu panoftalmita se recomanda exenterarea orbitei (inlaturarea continutului). Acest lucru vă permite să asigurați un flux bun de exudat purulent și să preveniți dezvoltarea meningitei purulente.

Flegmonul orbitei poate fi complicat de răspândirea în continuare a infecției la meninge, sinusurile durei mater și la creier. Complicațiile frecvente sunt atrofia nervului optic și orbirea.
Abcese și celulită ale țesuturilor adiacente maxilarului inferior
Abces și flegmon al regiunii submandibulare (spațiul submandibular). Procesele inflamatorii odontogenice în regiunea submandibulară apar mai des decât în ​​alte părți ale regiunii maxilo-faciale. Ele se dezvoltă ca urmare a proceselor inflamatorii care se răspândesc din molarii mici și mari inferiori, mai rar din spațiul pterigo-mandibular, regiunea sublinguală, inclusiv șanțul maxilar-lingual și triunghiul submental. Posibilă cale limfogenă de infecție și afectare a ganglionilor limfatici ai triunghiului submandibular, urmată de implicarea fibrelor în procesul inflamator.

Limitele regiunii submandibulare (triunghiul submandibular, spațiul submandibular): interior superior - mușchiul maxilohioid, foaia fasciei proprii a gâtului, burta posterior - posterioară a mușchiului digastric și foaia superficială a fasciei proprii a gâtului, exterioară - suprafața interioară a corpului maxilarului inferior, burta anteroinferioară - anterioară a mușchiului digastric, foaia superficială a fasciei proprii a gâtului.

În triunghiul submandibular trec glanda salivară submandibulară, ganglionii limfatici, artera și vena facială, ramurile marginale și cervicale ale nervului facial, nervul hipoglos, vena linguală și nervul. Conține o cantitate semnificativă de fibre libere; în secţiunea anterioară este mult mai mult decât în ​​cea posterioară [Gusev E.P., 1969]. Fibra este situată în trei straturi succesive: între piele și mușchiul subcutanat al gâtului, între acest mușchi și foaia fasciei superficiale a gâtului, iar deasupra foii de suprafață a fasciei proprii a gâtului; și mai adânc este spațiul celular submandibular propriu-zis, în care este localizată glanda salivară. Mărimea sa variază în funcție de forma maxilarului inferior. Dacă maxilarul inferior este înalt și lat, atunci dimensiunea transversală a glandei este maximă, iar dimensiunea longitudinală este minimă. Dimpotrivă, cu maxilarul inferior îngust și lung, glanda are cea mai mare lungime și cea mai mică lățime. În consecință, țesutul adiacent este localizat. În partea inferioară a triunghiului există trei fisuri sagitale: mediană, medială și laterală, care permite comunicarea cu spațiile sublinguale, parafaringiene și țesutul facial [Smirnov VG, 1990]. În partea distală a regiunii, pe suprafața mușchiului hioid-lingual, se află triunghiul lui Pirogov. În consecință, procesul purulent se poate dezvolta superficial în țesutul adipos subcutanat, spațiul mijlociu sub mușchiul subcutanat al gâtului și țesuturile profunde - spațiul celular submandibular real.

Pentru răspândirea infecției de la dinți în țesuturile moi adiacente maxilarului inferior, comunicațiile dintre triunghiul submandibular și alte spații celulare sunt importante. Deci, în spatele marginii posterioare a mușchiului maxilo-facial se află ductul submandibular. Pe fibra care o inconjoara, infectia patrunde in regiunea sublinguala. În acest fel, procesele inflamatorii din regiunea sublinguală se răspândesc în triunghiul submandibular. Părțile posterioare ale regiunii comunică cu părțile pterigo-mandibulare și anterioare ale spațiului perifaringian. Țesutul gras subcutanat al regiunii submandibulare este strâns legat de țesutul triunghiului submental.

Există abcese ale secțiunilor anterioare și posterioare ale regiunii submandibulare, flegmonul acestei regiuni [Vasiliev G.A., Robustova T.G., 1981]. Cu un abces, pacienții se plâng de durere spontană.

Un examen extern evidențiază un infiltrat limitat în partea anterioară sau posterioară a triunghiului submandibular, anterior sau posterior de glanda salivară submandibulară. La palpare, infiltratul este dens, pielea de deasupra acestuia este lipită de țesuturile subiacente, se schimbă în culoare (de la roz aprins la roșu) și se subțiază. În centrul acesteia se poate observa o zonă de fluctuație, în special cu leziuni tisulare în triunghiul submandibular anterior. Deschiderea gurii este liberă. Nu există modificări în cavitatea bucală.

Flegmonul triunghiului submandibular este însoțit de dureri mai intense. Este caracteristică umflarea difuză, care în 2-3 zile de la debutul bolii se extinde în țesuturile triunghiului submandibular și în regiunile adiacente submentale și posterioare a maxilarului. Pielea de deasupra umflăturii este infiltrată, nu se pliază, uneori devine roșie. În centru se palpează un infiltrat dureros dens. Edemul este observat în zonele bucale și parotido-masticatorii. Deschiderea gurii nu este adesea limitată. Dacă procesul se extinde la triunghiul submandibular din șanțul maxilar-lingual, deschiderea gurii poate fi limitată din cauza infiltrației mușchiului pterigoidian intern la locul de atașare la unghiul interior al mandibulei (contractură inflamatorie gradul I) . În cazurile de localizare profundă a abcesului și răspândirea acestuia în regiunea sublinguală și spațiul pterigo-mandibular, coborârea maxilarului inferior este semnificativ limitată și durerea apare la înghițire.

În cavitatea bucală propriu-zisă cu flegmon a triunghiului submandibular, se poate găsi pe partea leziunii o ușoară umflare și hiperemie a membranei mucoase a pliului sublingual pe partea corespunzătoare.

Intervenția chirurgicală constă în efectuarea unei incizii din partea laterală a pielii în triunghiul submandibular, sub marginea maxilarului inferior cu 2 cm în jos pentru a evita lezarea ramurii marginale a nervului facial și paralel cu acesta. Cu un abces în locul celei mai mari fluctuații, se face o incizie de 1,5-2 cm lungime, împingând țesuturile depărtând cu o mază. Cu flegmon, incizia trebuie să aibă o lungime de 5-7 cm.Cu flegmon, pielea, țesutul subcutanat, mușchiul subcutanat al gâtului, fascia superficială și propria gât sunt tăiate în straturi, un deget trebuie introdus adânc în rana chirurgicală. [Vasiliev G.A., 1972] și, împingând cu grijă glanda salivară submandibulară, pătrund în toate părțile zonei afectate, în special în spatele și deasupra glandei. Stratificând țesuturile, se găsesc artera și vena facială, iar acestea sunt legate. Produce evacuarea puroiului, necrotomia și tratamentul antiseptic și antibacterian al plăgii, precum și drenajul acesteia.

Flegmonul triunghiului submandibular poate fi complicat de răspândirea infecției în spațiile pterigo-mandibulare și perifaringiene, regiunea sublinguală, triunghiul submental și alte zone ale gâtului, inclusiv teaca neurovasculară. Deosebit de periculoase sunt implicarea secțiunilor profunde ale gâtului în proces și răspândirea descendentă a infecției în mediastinul anterior, care poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului.

Anatomie topografică

(Fig. 46): marginea superioară - inferioară a osului zigomatic, marginea inferioară a corpului maxilarului inferior, mușchiul anterior - circular al gurii (m. orbicularis oris), marginea posterioară - anterioară a mușchiului masticator m. maseter).

structura stratificata. Regiunea bucală se caracterizează printr-o abundență de țesut adipos subcutanat. Din ultima placă fascială subțire (fascia buccopharyngea) se delimitează nodul gras al obrazului (corpus adiposum), care se află deasupra mușchiului bucal și pătrunde înapoi în zona profundă a părții laterale a feței. Fascia bucal-faringiană acoperă mușchiul bucal și formează un sigiliu care se întinde între cârligul procesului pterigoidian și linia maxilo-hioidiană a mandibulei. Acest sigiliu, cunoscut sub numele de lig. pterigo-mandibulare, servește ca loc de început al mușchiului bucal (m. buccinator). Grosimea acestuia din urmă la nivelul mijlocului marginii anterioare a mușchiului masticator este perforată de canalul glandei salivare parotide. Artera și vena facială trec prin țesut, proiectându-se în direcția de la mijlocul marginii inferioare a maxilarului până la colțul interior al ochiului. Artera facială din fibră se anastomozează cu alte artere ale feței - a. buccalis, a. infraorbitalis (din a. maxillaris), a. transversa faciei (din a. temporalis) La nivelul mijlocului marginii anterioare a muşchiului masticator se află o venă mare - v. anastomotica, care leagă vena facială cu plexul venos pterigoidian. Nervii senzitivi ai regiunii bucale sunt n. infraorbitalis (din a doua ramură a nervului trigemen), n. buccalis, n. mentalis (din a treia ramură a nervului trigemen). Astfel, în regiunea bucală se poate distinge spațiul celular superficial situat deasupra mușchiului bucal, și cel profund - între mucoasa bucală și mușchiul bucal (Fig. 47).

Principalele surse și căi de infecție

Focurile de infecție odontogenă în regiunea premolarilor superiori și inferiori, molari, leziuni infecțioase și inflamatorii, răni infectate ale pielii și mucoasei bucale. Leziune secundară ca urmare a răspândirii infecției din regiunile infraorbitale, parotide-masticatorii, zigomatice și infratemporale.

Semne locale caracteristice de abcese și flegmon ale regiunii bucale

Spațiul celular superficial (între piele și mușchiul bucal) (Fig. 48, A):

Reclamații la durere în regiunea bucală de intensitate moderată, agravată prin deschiderea gurii, mestecat.

Obiectiv. Asimetrie pronunțată a feței din cauza infiltrației inflamatorii a țesuturilor obrajilor. Pielea este tensionată, hiperemică. Palparea provoacă durere, fluctuația poate fi determinată.

Spațiul celular profund (între membrana mucoasă a obrazului și mușchiul bucal (Fig. 48, B):

Reclamații pe durerea în zona obrajilor de intensitate moderată.

Obiectiv. Asimetrie a feței din cauza umflăturilor obrajilor. Pielea ei este de culoare normală. Când este privit din partea laterală a cavității bucale, se evidențiază umflarea obrazului din cauza infiltrației, membrana mucoasă peste care este tensionată, hiperemică. Palparea provoacă durere. Uneori poate fi determinată fluctuația, iar atunci când procesul inflamator se extinde la marginea frontală a mușchiului masticator (m. maseter) - o anumită limitare a deschiderii gurii.

Modalități de răspândire în continuare a infecției

Masticația parotidiană, submandibulară, infraorbitară, regiuni zigomatice, spațiu pterigo-maxilar.

Tehnica deschiderii abceselor de flegmon din regiunea bucală

Alegerea accesului operator pentru deschiderea unui abces, flegmon al regiunii bucale este determinată de localizarea procesului infecțios și inflamator: cu un abces, flegmon al spațiului celular superficial, accesul operator este utilizat din partea laterală a pielii, cu un abces, flegmon al spațiului celular profund - din cavitatea bucală.

Laabces, flegmon al spațiului celular superficial al regiunii bucale incizia cutanată se efectuează ținând cont de localizarea, prevalența procesului infecțios și inflamator și efectul estetic așteptat după vindecarea plăgii chirurgicale. Deci, cu un abces de grăsime subcutanată în regiunea bucală superioară, se face o incizie a pielii de-a lungul pliului nazolabial (Fig. 50, A, B, C).

1. Anestezie - anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației, anestezie (intravenoasă).

2. Incizie cutanată în zona pliului nazolabial sau în zona submandibulară paralelă și la 1-1,5 cm sub marginea maxilarului (Fig. 49, 50). Hemostaza.

3. Deschiderea focarului purulent prin stratificarea țesutului subcutanat deasupra mușchiului bucal cu ajutorul unei cleme hemostatice spre centrul infiltratului inflamator (Fig. 49, C, Fig. 50, D).

4. Introducerea în plagă a unei bandă de drenaj din cauciuc mănuși sau folie de polietilenă (Fig. 49, D, Fig. 50, E, E).

5. Impunerea unui bandaj aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică, antiseptice.

Cu un abces, flegmon al spațiului celular profund al regiunii bucale:

1. Anestezie - anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației.

2. O incizie a membranei mucoase a obrazului paralelă cu cursul ductului excretor al glandei salivare parotide deasupra sau dedesubtul acesteia (ținând cont de nivelul de localizare a infiltratului inflamator) (Fig. 51).

3. Stratificarea fibrei cu ajutorul unei cleme hemostatice spre centrul infiltratului inflamator, deschiderea focarului purulent-inflamator, evacuarea puroiului.

4. Introducere în rana de drenaj bandă din cauciuc mănuși sau folie de polietilenă.

: marginea superioară - inferioară a osului zigomatic, inferioară - marginea inferioară a maxilarului inferior, posterior - marginea anterioară a mușchiului masticator, anterior - o linie trasată de la sutura zigomatic-maxilar prin colțul gurii până la marginea inferioară a maxilarul inferior.

1 - os zigomatic; 2 - o linie trasată de la sutura zigomatic-maxilară prin colțul gurii până la marginea maxilarului inferior; 3 - marginea inferioară a maxilarului inferior; 4 - marginea anterioară a muşchiului masticator.
În regiunea bucală se disting spațiile celulare superficiale și profunde. Spațiul celular superficial este situat deasupra mușchiului bucal, între mușchiul râsului și m. platisma în exterior, iar mușchiul bucal cu aponevroza bucală care îl acoperă și corpul maxilarului inferior din interior.

Pe lângă fibrele libere, spațiul conține artera facială, vena și nodul gras al obrazului, care este delimitat de țesuturile din jur prin propria teacă, ale cărei procese pătrund în zonele învecinate. Lobul inferior al grăsimii se află în regiunea bucală, lobul mijlociu se află sub arcul zigomatic. Partea profundă superioară a nodulului adipos se extinde în regiunea temporală, în timp ce procesul posterior pătrunde în spațiul celular subaponevrotic, cel superior în fisura infraorbitară inferioară și cel medial în fosa pterigopalatină. Procesul medial poate ieși prin fisura orbitală superioară către suprafața intracraniană a osului sfenoid și se poate învecina cu peretele sinusului cavernos. Această caracteristică anatomică poate provoca tromboză sinusală ca urmare a răspândirii infecției fără implicarea venelor faciale. Grăsimea obrajului și teaca sa fascială pot servi drept conductă pentru infecția în regiunea bucală din regiunile parotide-masticatorii și temporale.
Astfel, în regiunea bucală se disting două forme de flegmon: superficial și profund.

Principalele surse și căi de infecție: focare de infectie odontogena in regiunea premolarilor superiori si inferiori, molari, plagi infectate ale pielii si mucoasei bucale. Leziune secundară ca urmare a răspândirii infecției din regiunile infraorbitale, parotide-masticatorii, zigomatice și infratemporale.

Obiectiv: cu flegmon superficial se determină o asimetrie pronunțată a feței din cauza infiltrației inflamatorii a țesuturilor obrajilor. Pielea este tensionată, hiperemică. Palparea provoacă durere. Restrângerea deschiderii gurii.

Cu flegmonul profund, asimetria facială este determinată din cauza umflăturii obrajilor. Piele de culoare normală. Când este privit din cavitatea bucală, se evidențiază umflarea mucoasei bucale din cauza infiltrației. Mucoasa este tensionată și hiperemică. Palparea provoacă durere. Deschiderea gurii este limitată.

Modalități de răspândire a infecției: regiunea infraorbitală și fosa canină, spațiul pterigoid-maxilar, regiunea temporală, regiunea de mestecare parotidiană.

Tehnică: flegmonul superficial al regiunii bucale se deschide prin acces extraoral, prin efectuarea de incizii radiale de la tragusul urechii la coltul exterior al fisurii palpebrale, la aripa nasului si la coltul gurii. iar cu flegmonul situat în partea inferioară a regiunii bucale se folosește o tăietură, paraplenă până la marginea maxilarului inferior și mai jos cu 1-1,5 cm.

La deschiderea unui flegmon profund al regiunii bucale, accesul intraoral este utilizat prin disecarea membranei mucoase a obrazului paralel cu proiecția canalului excretor al glandei salivare parotide - deasupra sau dedesubt. Apoi pătrundeți prostește până la locul acumulării de puroi. Operatia se finalizeaza prin drenarea abcesului prin introducerea gradatelor de manusi de cauciuc in plaga chirurgicala.

Cu o combinație de flegmon superficial și profund, atât inciziile extraorale, cât și cele intraorale se fac simultan.

„Chirurgia chirurgicală a abceselor, flegmonului capului și gâtului”, Sergienko V.I. şi alţii.2005

Flegmonul regiunii maxilo-faciale este un proces inflamator, însoțit de eliberarea de puroi. Se răspândește foarte repede la țesuturile învecinate. Aceasta este o patologie foarte periculoasă care ar trebui tratată de urgență. În caz contrar, pacientul va muri. Din acest articol, cititorul va afla ce este un flegmon al regiunii maxilo-faciale, despre simptomele bolii, metodele de diagnostic și tratament.

Motive pentru dezvoltarea patologiei

Flegmonul regiunii maxilo-faciale se dezvoltă datorită infectiițesuturi cu bacterii. Cel mai adesea, acestea sunt microorganisme precum: stafilococi, streptococi, Escherichia și Pseudomonas aeruginosa.

De obicei, infecția apare din cauza dinților bolnavi. De asemenea, poate apărea din cauza diferitelor boli ale organelor capului. Uneori, boala vine după o rănire.

Procesul inflamator este foarte rapid distruge pereții organului din care a apărut inițial boala și începe să se răspândească la țesuturile și organele învecinate. Ca urmare, fluxul sanguin în țesuturile afectate este perturbat, ceea ce duce la intoxicația generală a întregului organism. Exudatul purulent se deplasează de-a lungul vaselor către alte structuri ale capului, provocând simptomele generale ale flegmonului.

Tipuri de boli

În funcție de natura dezvoltării și evoluția patologiei, medicii disting între flegmonul acut și subacut. subacută forma se imparte in 2 tipuri:

• Limitat. Ea nu vrea să se răspândească.
• predispus la răspândire rapidă.

În funcție de tipul de localizare a procesului inflamator, flegmonul regiunii maxilo-faciale este împărțit în mai multe tipuri.

Flegmonul regiunii temporale

Sursa problemei devine cel mai adesea foliculita sau un furuncul la tâmplă. În acest caz, boala devine primară. Dar poate fi și secundar dacă se dezvoltă din cauza unei infecții care a venit din alte structuri ale capului.

Flegmonul regiunii temporale se manifestă prin următoarele simptome:

Flegmonul orbitei

Acest tip de patologie se dezvoltă de obicei din cauza unei infecții care se răspândește de la un canin bolnav și molari mici. În plus, infecția poate apărea și din cauza tromboflebitei venei unghiulare.

Boala se caracterizează prin simptome:

• Durere severă în zona ochilor.
• Durere de cap.
• Scăderea acuității vizuale.
• Umflarea pleoapelor și a conjunctivei.
• Există tensiune în globul ocular.
• Adesea, procesul inflamator captează imediat 2 ochi.

Dacă pacientul nu este ajutat la timp, atunci exudatul purulent poate ajunge la meninge prin sinusurile venoase și poate lovi creierul.

Flegmonul spațiului infratemporal

Acest tip de flegmon este de obicei considerat împreună cu flegmonul fosei pterigopalatine. Faptul este că au o limită anatomică comună. Aceasta înseamnă că atunci când o structură este deteriorată, procesul inflamator se răspândește foarte repede la alta. Ca urmare, manifestările clinice în ambele cazuri sunt aceleași.

Flegmonul primar se dezvoltă din cauza procesului inflamator al molarilor maxilarului superior. Flegmonul secundar este rezultatul răspândirii exudatului purulent din regiunile temporale și parotide.

La pacienții cu astfel de flegmon, se observă următoarele semne boli:

Flegmonul spațiului pterigo-maxilar

Principalul motiv pentru dezvoltarea acestui tip de proces inflamator este răspândirea bacteriilor patogene din molarii de minte infectați.

Acest flegmon se caracterizează prin următoarele semne:

• Durere la nivelul gurii.
• Pacientul nu poate deschide gura.
• Senzații dureroase la înghițire.
• Un infiltrat este clar vizibil la unghiul maxilarului inferior.
• Încălcarea sensibilității buzei inferioare și a bărbiei.
• Membranele mucoase ale cavității bucale sunt roșii, edematoase și sever dureroase.
• Palatul moale inflamat.

Flegmonul spațiului perifaringian

Acest tip de patologie este foarte rar primar. Cel mai adesea, se dezvoltă datorită altor flegmoni odontogeni.

Patologia are următoarele clinice manifestări:

Acest tip de patologie se dezvoltă rapid și este foarte greu de tolerat de către pacienți. Dacă nu se efectuează tratamentul în timp util, atunci exudatul purulent poate ajunge la fundul gurii și la rădăcina limbii. Acest lucru va provoca umflarea epiglotei și asfixia stenotică.

Ea reprezintă inflamator un proces care afectează fibra de sub fascia masticatorie parotidiană. Patologia se dezvoltă din cauza răspândirii infecției de la molarii mari bolnavi ai maxilarului superior. De asemenea, cauza bolii poate fi traumatismele regiunii parotide și parotita.

Acest tip de flegmon al regiunii maxilo-faciale are următoarele clinice manifestări:

Dacă pacientul nu primește un tratament adecvat, atunci inflamația se extinde rapid și duce la flegmonul maxilarului inferior.

Flegmonul spațiului masticator

Procesul inflamator se dezvoltă sub șoareci de mestecat. Cel mai adesea este cauzată de molarii mandibulari infectați.

Pacienții cu această patologie se plâng de următoarele simptome:

• Zona de mestecat parotidei se umflă.
• Există dureri la deschiderea gurii.
• În unele cazuri, maxilarul inferior este complet redus, iar pacientul nu poate deschide gura.
• Asimetria zonei faciale.
• Există semne de limfadenită regională.

Această patologie se caracterizează printr-o stare gravă a pacientului. Are o intoxicație severă a corpului. Nu vorbeste bine. Vocea lui este răgușită. Partea inferioară a maxilarului inferior se umflă. Rolele de sub limbă devin roșii și acoperite cu un strat fibros. Limba este ridicată. Pacientul nu le poate mișca, deoarece orice mișcare provoacă o puternică durere. Există, de asemenea, umflături sub maxilarul inferior și în zona bărbiei. În același timp, nu există nicio modificare a culorii și reliefului pielii.

Complicații

Cu un curs foarte sever de flegmon al regiunii maxilo-faciale, exudatul purulent se poate răspândi în țesutul subcutanat și direct pe piele, urmat de distrugerea lor. În locurile de eroziune, puroiul curge liber, ceea ce duce adesea la autovindecare.

Datorită răspândirii rapide, această patologie poate provoca următoarele periculoase complicatii:

• Osteomielita structurilor osoase ale capului.
• Mediastinita.
• Meningita.
• abces cerebral.
• Distrugerea pereților vaselor mari.

Toate aceste complicații pot pune capăt vieții pacientului, astfel încât sarcina principală a medicului este să diagnosticheze corect flegmonul regiunii maxilo-faciale și să prescrie un pacient competent. tratament.

Diagnosticul patologiei

Un diagnostic preliminar se face pe baza externă inspecţieși luarea istoriei. De regulă, manifestările externe ale patologiei și plângerile pacientului sunt destul de suficiente pentru diagnosticul de „flegmon”. Medicii recurg de obicei la metode suplimentare de diagnostic pentru a clarifica severitatea procesului patologic sau pentru a identifica locația exactă a exudatului purulent.

Cu flegmon profund, se prescriu ecografie și tomografie computerizată. Pentru a determina cu exactitate agentul cauzal al inflamației, exudatul purulent este cultivat într-un mediu nutritiv. Acest lucru permite medicilor să aleagă cel mai sensibil antibiotic.

Tratamentul flegmonului din regiunea maxilo-facială

La contact rabdator medicilor în stadiul inițial al dezvoltării bolii, medicii prescriu tratament terapeutic. Pacientului i se prescriu cursuri de terapie cu antibiotice, injecții cu clorură de calciu, clătirea gurii și a gâtului cu soluții antiseptice și fizioterapie. Desigur, tratamentul terapeutic poate fi prescris numai după eliminarea sursei principale de infecție: un dinte bolnav, consecințele unei răni etc.

Trebuie remarcat faptul că terapia chiar și în stadiul inițial al bolii poate fi ineficace iar semnele de patologie nu vor face decât să crească. În acest caz, medicii schimbă tactica și încep să utilizeze metode chirurgicale de tratament.

În funcție de starea generală a pacientului, de severitatea patologiei și de localizarea acesteia, se prescrie anestezie locală sau generală. După anestezie, chirurgul deschide flegmonul și îndepărtează tot conținutul acestuia. Dacă este necesar, medicii îndepărtează, de asemenea, țesutul mort și incapabil de a mai avea viață. Apoi, rana este spălată cu soluții de medicamente antiseptice și antibacteriene și suturată cu drenaj. Acesta din urmă este necesar pentru a drena exudatul nou format.

A mari viteza vindecare se folosesc unguente specializate. De asemenea, pacienților operați li se prescriu următoarele medicamente:

Cu o intoxicație severă, medicii pot prescrie pacientului hemodializă și limfodiliză.

Deoarece pacienții au procese afectate de înghițire și mestecat, li se prescrie o dietă specială. Toate alimentele până în momentul recuperării vor trebui să le ia sub formă lichidă. Cel mai adesea dietă reprezentate de produse precum:

• Smântână.
• Cremă.
• Bulion de pui.
• Ouă proaspete.

În fiecare zi, de câteva ori pe zi, cavitatea bucală este spălată cu furacilină, clorhexidină și alte medicamente.

Compoziția reabilitării postoperatorii include proceduri de fizioterapie. În perioada acută a bolii, kinetoterapie ajută la reducerea severității procesului inflamator și la stimularea proceselor imunitare ale organismului. În perioada subacută, procedurile de fizioterapie accelerează regenerarea țesuturilor și le restabilește funcționalitatea.

Cel mai adesea, pacienților li se prescriu următoarele tipuri fizioterapie:

• Terapia UHF.
• Iradierea ultravioletă.
• Terapia cu lumină.
• tratament cu laser.
• Tratamentul plăgilor cu ultrasunete.

În cazurile severe ale bolii, poate fi prescrisă hiperbaroterapia.

concluzii

Flegmonul regiunii maxilo-faciale este o patologie foarte periculoasă, ale cărei complicații pot duce la moartea pacientului. Nu încercați să o vindecați singur. Doar medicii dintr-un spital pot face față. Prin urmare, dacă apar semne de boală, nu ar trebui să amânați o vizită la clinică.

Este chiar mai bine să nu aduceți la dezvoltarea unor astfel de patologie. Nu este greu să faci asta: este suficient să-ți monitorizezi sănătatea și să-ți tratezi dinții la timp. Acest lucru va evita dezvoltarea flegmonului din regiunea maxilo-facială și complicațiile sale.