Metode fizice pentru studiul inimii. Cauze și mecanism de formare a unui accent al tonului II, scindarea tonului II Accentul tonului al 2-lea peste artera pulmonară cauze

Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile inimii. Ca urmare, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor care apar în procesul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, într-o anumită secvență, inima este auzită în punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie a inimii, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este ascultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului. (carotidă și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi în poziția în picioare (sau șezând) a pacientului, iar apoi în poziția dorsală. Pentru ca auscultarea inimii să nu interfereze cu zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină periodic respirația timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). Dacă este necesar, se folosesc câteva tehnici speciale de auscultare: în poziția pacientului culcat pe partea dreaptă sau stângă, cu o respirație profundă, inclusiv cu încordare (testul Valsalva), după 10-15 genuflexiuni.

Dacă există păr abundent pe suprafața anterioară a toracelui, acesta trebuie umezit, uns sau, în cazuri extreme, ras în locurile unde se aude inima înainte de auscultare.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

• primul punct este vârful inimii, adică. zona bătăii apexului sau, dacă nu este definită, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului intercostal V (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea deasupra unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
• al doilea punct este spatiul II intercostal direct la marginea dreapta a sternului (punctul de auscultatie a valvei aortice si orificiul aortic);
• al treilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei arterei pulmonare și a gurii acesteia);

  se obișnuiește să se combine al doilea și al treilea punct cu conceptul de „baza inimii”;

• al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci sunt alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor de pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce face dificilă utilizarea lor pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice.

• al cincilea punct este locul de atașare a coastei IV de marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de auscultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
• al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - spațiul III intercostal la marginea stângă a sternului (punct suplimentar de auscultare a valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, peste inimă se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete sacadate scurte care se succed rapid una după alta, așa-numitele tonuri de bază, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

Conform proprietăților sale acustice, tonul I este mai lung decât II și mai scăzut ca ton. Apariția tonului I coincide în timp cu bătaia apexală și cu pulsația arterelor carotide. Intervalul dintre tonurile I și II corespunde sistolei și este în mod normal de două ori mai scurt decât diastola.

În general, este acceptat că formarea tonurilor cardiace are loc ca urmare a fluctuațiilor simultane ale sistemului cardiohememic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. Două componente joacă rolul principal în originea tonului I:

1. valvulară - fluctuații în foișoarele valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de stres);
2. musculare - tensiunea miocardului ventriculilor la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ei.

Apariția tonului II se explică în principal prin fluctuații ale cuspidelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, datorită tensiunii acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea ambelor tonuri I și II, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronismului apariției fenomenelor sonore de diverse origini care stau la baza formării tonurilor inimii, acestea sunt în mod normal percepute ca sunete întregi și nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare în intervalele dintre tonuri. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor principale. În plus, atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene auscultatorii sonore mai prelungite, complexe (suflu cardiac).

La ascultarea inimii, la început în fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine tonurile cardiace (de bază și suplimentare) și melodia cardiacă (ritmul cardiac), care constă în repetarea ritmică a ciclurilor cardiace. Apoi, dacă în procesul de ascultare a tonurilor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Ascultarea zgomotelor inimii, determinați corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul tonurilor I și II. Atunci când sunt detectate tonuri suplimentare, se notează caracteristicile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, sonoritate și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

În timpul auscultării peste vârful inimii, la început, ritmicitatea tonurilor cardiace (regularitatea ritmului) este determinată de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire vizibilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocaj cardiac. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de durată diferită este tipică pentru fibrilația atrială.

După ce au determinat corectitudinea ritmului, ei acordă atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, peste vârful inimii, tonul I este mai puternic decât II. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar locul celei mai bune ascultări a acestora este situat în regiunea apexului. inima.

În același timp, tonul II în acest punct auscultator este conectat de la baza inimii și, prin urmare, este auzit deasupra vârfului ca un sunet relativ mai silentios. Astfel, o melodie normală a inimii deasupra apexului poate fi reprezentată ca o fonație silabică tam-ta tam-ta tam-ta ... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și o creștere a ratei de contracție a miocardul ventricular, de exemplu, în timpul stresului fizic și emoțional, febrei, tireotoxicozei, anemiei etc. Cu poziția verticală a corpului și la expirație, tonul I este mai puternic decât în ​​poziția culcat și cu o respirație profundă.

Cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, există o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a cuspidelor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu această boală de inimă, volumul primului ton deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bătaie din palme. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, se aude uneori o creștere semnificativă bruscă a primului ton („tonul de tun” Strazhesko) pe fondul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică printr-o coincidență aleatorie a contracțiilor atriale și ventriculare.

O scădere uniformă a volumului sunetului (atenuare) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze non-cardiace: acumulare de aer sau lichid în cavitatea pleurală stângă, emfizem, revărsat. în cavitatea pericardică, obezitate etc.

În cazul în care tonul I deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu II sau chiar mai liniștit în sunet, se vorbește despre o slăbire a tonului I. În consecință, se schimbă și melodia inimii: ta-tam ta-tam ta-tam ... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra vârfului sunt:

1. insuficiența valvei mitrale (deformarea foițelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
2. afectarea mușchiului inimii cu o slăbire a contractilității ventriculului stâng;
3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (accelerare sau încetinire), durata pauzei diastolice se modifică în principal (respectiv, se scurtează sau se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu tahicardie severă și durata egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie a inimii, similară cu ritmul pendulului - un ritm asemănător pendulului (cu volum egal de tonuri I și II) sau asemănător ritmului cardiac intrauterin al fătului - embriocardie (tonul I este mai puternic decât II). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare etc.

Divizarea tonului I deasupra vârfului inimii (tra-ta) apare atunci când sistola ventriculului stâng și drept nu începe simultan, cel mai adesea din cauza blocării piciorului drept al fasciculului His sau a hipertrofiei ventriculare stângi severe. Uneori, divizarea instabilă a tonului I poate fi observată și la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau o schimbare a poziției corpului.

În unele stări patologice, împreună cu tonurile principale, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri deasupra vârfului inimii. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma tonului I). Printre extratonele diastolice se numără tonurile III și IV, precum și tonul deschiderii valvei mitrale și tonul pericardic.

Tonuri suplimentare III și IV apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de o rezistență redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrația lor anormală în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (tonul III) și în timpul sistolei atriale (tonul IV).

Astfel, tonul III urmeaza celui al II-lea, iar tonul IV este detectat la sfarsitul diastolei imediat inainte de I. Aceste extratonuri sunt de obicei linistite, scurte, scazute ca ton, uneori inconsecvente si pot fi determinate doar la al cincilea punct auscultator. Ele sunt mai bine detectate prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct la ureche, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și la expirație. Când ascultați tonurile III și IV, stetoscopul nu trebuie să exercite presiune asupra zonei bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit intermitent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng cu umplerea sa rapidă cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, tonurile III și IV sunt adesea combinate cu o slăbire a tonului I deasupra apexului și tahicardie, care creează un fel de melodie în trei părți care seamănă cu zgomotul unui cal în galop (ritmul galopului) . Un astfel de ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate care se succed la intervale aproape identice, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără o pauză obișnuită, mai lungă.

În prezența tonului III apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

În cazul în care se observă un ton IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prezența ambelor tonuri III și IV este de obicei combinată cu o tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se îmbină într-un singur sunet în mijlocul diastolei și, în același timp, se aude și un ritm de trei termeni (ritmul de galop însumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale („click mitral”) este un semn caracteristic al stenozei orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după tonul II, se aude mai bine pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, abrupt, care se apropie de tonul II ca volum și seamănă cu un clic în timbru. De obicei, „clic-ul mitral” este combinat cu un ton de palme I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care este comparată cu strigătul unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Un astfel de ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... cu accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea sintagmei „timp să dormi” cu accent. pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea cuspidelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, precum „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea ton. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu tonul I de batai din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Motivul principal pentru apariția extratonului sistolic peste vârful inimii este prolapsul (eversia) cuspidelor valvei mitrale în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton este uneori numit clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul unui bici care plesnește.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct auscultator sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultația peste apex. În punctele de auscultare ale valvelor aortei și arterei pulmonare, tonul II este în mod normal mai puternic decât I, deoarece aceste valve sunt implicate în formarea tonului II, în timp ce tonul I este conectat la bază. . Astfel, melodia normală a inimii peste baza inimii la al doilea și al treilea punct auscultator poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, tonul II peste aortă sau artera pulmonară poate fi slăbit, accentuat și scindat. Slăbirea tonului II în al doilea sau al treilea punct se spune a fi în cazul în care, la un punct dat de auscultare, tonul II este egal ca volum cu I sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea tonului II peste aortă și artera pulmonară are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, tonul II, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După evaluarea raportului dintre volumul tonurilor I și II în fiecare dintre aceste două puncte deasupra bazei inimii, volumul tonului II este comparat în ele. Pentru a face acest lucru, ascultați pe rând la al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă tonul II într-unul dintre aceste puncte auscultatorii este mai puternic decât în ​​celălalt, se vorbește despre un accent al tonului II în acest punct. Tonul accent II peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentuarea tonului II asupra arterei pulmonare poate fi observată în mod normal la tinerii sănătoși, cu toate acestea, detectarea lui la o vârstă mai înaintată, în special în combinație cu divizarea tonului II (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere a presiunea în circulația pulmonară, de exemplu, cu boli de inimă mitrală sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea la baza inimii poate dezvălui tonuri suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză aortică congenitală, un extraton sistolic, asemănător unui clic, se aude uneori în al doilea punct de auscultație.

În al patrulea punct auscultator din normă, precum și deasupra apexului, tonul I este mai puternic decât P. Acest lucru se datorează participării valvei tricuspide la formarea tonului I și naturii conductoare a tonului II la acest punct. Posibilele modificări ale volumului tonului I la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra vârfului. Astfel, o slăbire a primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspidiene și o creștere a primului ton în combinație cu tonul de deschidere al supapei tricuspide ("click tricuspid") - cu un stenoza extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa menționat deja, în timpul auscultării inimii în pauzele dintre tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, saturate cu tonuri. După proprietățile lor acustice, suflule inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar din punct de vedere al timbrului - suflare, tăiere, răzuire, vuiet, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre tonurile I și II se numesc sistolice, iar suflurile auzite după tonul II se numesc diastolice. Mai rar, în special în pericardita uscată (fibrinoasă), suflu cardiac continuu nu este întotdeauna asociat în mod clar cu nicio fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice rezultă dintr-o încălcare a fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulențelor în fluxul sanguin și transformarea acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Un grup de suflu care apar din defecte cardiace congenitale sau dobândite, precum și din leziuni miocardice, se numește organic. Zgomotele cauzate de alte cauze și necombinate cu modificări ale tonurilor, extinderea camerelor inimii și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau inocente. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi atât organice, cât și funcționale.

După ce a găsit un zgomot în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

• faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
• durata zgomotului (scurtă sau lungă) și ce parte a fazei ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, middiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
• intensitatea zgomotului în general (liniștită sau puternică) și modificarea zgomotului în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
• timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
• punctul de volum maxim al zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
• variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului sunetului, a timbrului și a duratei de poziția corpului, fazele respirației și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite în majoritatea cazurilor să se decidă dacă zgomotul este funcțional sau organic și, de asemenea, să se determine cea mai probabilă cauză a zgomotului organic.

Cel mai adesea, ele apar cu astfel de defecte cardiace precum stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste apexul inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în majoritatea cazurilor este combinat cu „ritmul de prepeliță”. În stadiile inițiale ale stenozei mitrale, ea poate fi depistată numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârșitul diastolei înainte de tonul bateului I (creșterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pan-diastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și uneori este determinat de palparea deasupra vârfului inimii sub forma fenomenului de „toc al pisicii”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei, este mai bine detectat în poziția pacientului culcat pe partea stângă și crește după efort fizic.

La pacienţii cu insuficienţă severă a valvei aortice se aude uneori un suflu diastolic (presistolic) moale peste vârful inimii. Acesta este zgomotul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (zgomotul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă spre ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând orificiul atrioventricular.

Un suflu diastolic auzit la al doilea punct auscultator indică insuficiența valvei aortice. Cu toate acestea, în stadiul incipient al formării defectului, suflul diastolic al insuficienței aortice poate fi auzit numai în spațiul III intercostal din stânga sternului, adică. la punctul Botkin-Erb corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. De obicei este „moale”, sufland, descrescand, parca „turnand”, este mai bine detectat in pozitie in picioare sau asezat cu trunchiul inclinat inainte, precum si in pozitie culcat pe partea dreapta. În același timp, după exercițiu, zgomotul slăbește.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Peste aortă, tonul II la astfel de pacienți, de regulă, este brusc slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului I, tonusul este, de asemenea, slăbit, din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct auscultator este rar detectat. Unul dintre motivele pentru aceasta poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare se determină uneori un suflu diastolic moale, suflant în spațiul II intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este un suflu de insuficiență relativă a valvei pulmonare (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta cu artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistol-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei respirații adânci (testul Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se auscultă într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, crește în poziția pacientului pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de murmurul diastolic din acest defect, mai poate fi detectat un ton de palme I și un „clic tricuspid”, adică. „ritm de prepeliță”.

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvelor atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza arterelor aortice și pulmonare, un defect al septului cardiac și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt intensitatea, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, totuși, volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau orificiului de unde a provenit acest zgomot. În plus, suflurile sistolice organice au adesea zone de iradiere caracteristice.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece sunt bine auzite în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și cresc întotdeauna după efort.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și se combină de obicei cu o slăbire sau chiar cu dispariția completă a primului ton. Destul de des, tonul III iese la lumină în același timp. Zgomotul crește în poziția pacientului culcat pe partea stângă, în timp ce își ține respirația la expirație, după efort fizic. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale ale valvei în sine (ruptura cicatricială a foițelor, desprinderea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu extinderea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale) . Zgomotul de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât muscular și are o zonă mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, suflurile valvulare și musculare au caracteristici acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic în al doilea punct auscultator este determinat de stenoza gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât se aude bine în întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe mânerul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremur sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea determinat și în spațiul interscapular la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. În poziție în picioare, zgomotul crește. Peste aortă, tonul II poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este întărit.

Cu un grad mic de stenoză a orificiului aortic sau denivelări ale pereților acestuia cauzate de leziuni aterosclerotice, suflu sistolic peste aortă poate fi detectat cerând pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții pentru apropierea fasciculului vascular. la stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic la al treilea punct auscultator se aude rar. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza gurii arterei pulmonare. La pacienții cu defect septal atrial se detectează și suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se răspândește departe, asemănător cu suflul funcțional în caracteristicile sale acustice.

Cu canalul deschis la al treilea punct auscultator, se determină un suflu sistolico-diastolic, a cărui componentă sistolica este de obicei aspră și puternică, se extinde pe toată regiunea precordială, vasele gâtului, până la fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la punctul al patrulea auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspide, care, ca și insuficiența mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este în scădere în natură, nu este neapărat combinat cu o slăbire a tonului I și a tonurilor suplimentare III și IV, se efectuează pe ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii stângi și, spre deosebire de alte suflu cardiac, crește pe inspirație (simptomul Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic de pe regiunea inimii este caracteristic unui defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiului intercostal III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul tonului I deasupra vârfului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste regiunea inimii este determinat și de coarctația (îngustarea congenitală) a aortei. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai frecvent în copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

• corespondență incompletă între ratele de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
• disfuncție a mușchilor papilari;
• dezvoltarea anormală a acordurilor;
• o creștere a vitezei fluxului sanguin;
• modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea peste artera pulmonară, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiul intercostal III-IV, mai rar peste aortă. Ele au o serie de caracteristici, a căror cunoaștere face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele caracteristici sunt caracteristice suflulor sistolici funcționali:

• sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
• sunet liniștit, scurt, suflat; excepțiile sunt zgomotele asociate cu disfuncția acordurilor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau al unei coarde rupte;
• labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, apar sau, dimpotrivă, dispar sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, cu modificarea poziției corpului, în diferite faze ale respirației etc.;
• nu sunt însoțite de modificări ale tonurilor I și II, apariția unor tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate determina extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacienții cu anemie severă, poate fi clasificat ca zgomot funcțional doar condiționat, atât din punct de vedere al mecanismului de formare, cât și al caracteristicilor acustice. La originea acestui zgomot, alături de scăderea vâscozității sângelui și de o accelerare a fluxului sanguin, un anumit rol joacă și distrofia miocardică, adesea observată în anemie.

Suflu anemic se aude cel mai bine la marginea stângă a sternului sau pe întreaga regiune a inimii. Poate fi zgomotos, uneori destul de dur, cu o tentă muzicală, se răspândește adesea pe vasele mari, crește atunci când pacientul trece de la o poziție orizontală la una verticală și, de asemenea, după efort fizic.

Frecarea pericardică se referă la suflurile extracardiace. În mod normal, foile netede și umezite ale pericardului alunecă liniștit în timpul contracțiilor inimii. Frecarea pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Foile inflamate ale cămășii inimii devin aspre din cauza prezenței depunerilor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea, de asemenea, în perioada acută a infarctului miocardic și în alte afecțiuni patologice care perturbă netezimea foilor pericardului, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea cămășii inimii.

Frecarea pericardică nu are o localizare tipică, dar cel mai adesea este detectată în zona de tocitură cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe mânerul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau zgomotos, iar ca timbru seamănă cu un foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau trosnet, iar uneori este atât de aspru încât se simte chiar la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, neconvinzând întotdeauna exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte murmure ale inimii sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, cu o respirație adâncă, intensitatea acestuia slăbește. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exsudat, zgomotul dispare, iar după resorbția efuziunii, acesta reapare.

Uneori, în circuitul stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea acesteia, care pot fi confundate cu zgomote de origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este un suflu pleuro-pericardic care apare cu inflamația locală a zonei pleurei imediat adiacentă inimii, în special pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor cardiace, acest suflu extracardiac crește odată cu inspirația profundă, în timp ce în timpul expirării și ținerii respirației, slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor atât sistolici, cât și diastolici la unul dintre punctele de auscultare indică o boală cardiacă combinată, adică. despre prezența insuficienței valvei auzite în acest punct și stenoza deschiderii corespunzătoare acesteia. Detectarea unui suflu sistolic organic la un moment dat și a unui suflu diastolic la un alt punct indică o boală cardiacă combinată, de exemplu. pentru a învinge două supape diferite în același timp.

La ascultarea în diferite puncte de auscultare a zgomotului în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve îi aparține, comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția acestuia. conducerea. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are o boală cardiacă combinată. Dacă zgomotele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și a duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și natura cablată a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabilă o boală cardiacă combinată, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular 2

La auscultatieÎn primul rând, se aud valvele cardiace individuale: valva mitrală se află la vârful inimii, valva aortică este în spațiul II intercostal din dreapta sternului, valva trunchiului pulmonar este în spațiul II intercostal la stânga a sternului, iar valva tricuspidiană se află la baza procesului xifoid al sternului (fig. 2). Inima se aude și în punctul Botkin-Erb (locul de atașare a coastelor III-IV la stern din stânga), unde sunt adesea detectate sufluri asociate cu afectarea valvei aortice. Dacă se găsesc anomalii în timpul auscultării în aceste cinci puncte, întreaga regiune a inimii trebuie ascultată cu atenție.

În mod normal, la auscultarea inimii se aud două sunete. Primul ton se formează în timpul sistolei inimii cu contracția mușchiului inimii și trântirea valvelor atrioventriculare; al doilea ton apare în timpul diastolei când valvele aortei și ale trunchiului pulmonar se închid. Tonurile sunt separate prin pauze, între primul și al doilea ton pauza este mai scurtă decât între al doilea și primul. Uneori, în timpul diastolei, este posibil să ascultați zgomote suplimentare ale inimii a treia și a patra, care se formează atunci când ventriculii sunt umpluți cu sânge. La subiecții tineri slabi, al treilea și al patrulea ton pot fi auzite și la persoanele sănătoase; la persoanele în vârstă, de obicei indică leziuni miocardice (vezi).

Sonoritatea zgomotelor cardiace depinde atât de starea inimii în sine, cât și de starea organelor și țesuturilor din jurul inimii. Sonoritatea sunetelor cardiace scade odată cu slăbirea miocardului, cu acumularea de lichid în cavitatea pericardică, cu etc. Tonurile devin mai puternice odată cu creșterea activității inimii (tensiune fizică și nervoasă etc.). Uneori, sonoritatea unui singur ton se schimbă. Deci, primul ton la vârf slăbește cu insuficiența valvei mitrale, valvei aortice, crește cu stenoza mitrală. Al doilea ton asupra aortei și a trunchiului pulmonar crește în cazurile în care presiunea din aceste vase crește. Odată cu creșterea presiunii în aortă, al doilea ton crește peste valva aortică (accentul celui de-al doilea ton peste aortă). Cu o creștere a presiunii în artera pulmonară, accentul celui de-al doilea ton este determinat deasupra valvei trunchiului pulmonar. Uneori există o bifurcare sau divizarea tonurilor, cel mai adesea asociată cu sistolei non-simultane a ventriculilor drept și stâng sau cu trântirea nesimultană a foișoarelor valvei aortice și a trunchiului pulmonar.

În procesele patologice, pot apărea suflu cardiac (rar pot fi la persoanele sănătoase). Suflule cardiace patologice apar fie când deschiderea valvei este îngustată, fie când valvele cardiace sunt deformate, care, când sunt închise, nu închid complet orificiul. Distingeți (vezi) și vezi (vezi) în funcție de aspectul zgomotului în sistolă sau diastolă.

Suflu sistolic apare cu insuficienta valvelor bicuspide si tricuspide, cu ingustarea orificiului aortic si a trunchiului pulmonar etc.
vezi Suflu diastolic - cu îngustarea orificiilor atrioventriculare, insuficiență a valvelor aortei și trunchiului pulmonar etc.

La (vezi) se poate asculta un zgomot de frecare a pericardului. Zgomotele care nu sunt asociate cu patologia cardiacă apar uneori cu o scădere a vâscozității sângelui și o creștere a vitezei fluxului sanguin (cu anemie, gușă toxică difuză). După auscultarea inimii se asculta vasele, în special gâturile, peste care se întâlnesc uneori zgomote (de exemplu, suflu sistolic peste arterele carotide cu îngustarea orificiului aortic, zgomot peste venele jugulare cu anemie).

Tensiunea arterială este determinată prin sfigmomanometrie (vezi). Tensiunea arterială normală în artera brahială la persoanele de 20-40 de ani este în medie de 120/70 mm Hg. Artă. (vezi Tensiunea arterială).

Una dintre principalele metode utilizate în practica medicală de zi cu zi este auscultarea inimii. Metoda vă permite să ascultați sunetele care se formează în timpul contracției miocardice cu un dispozitiv special - un stetoscop sau un fonendoscop.

Scopul

Cu ajutorul acestuia, pacienții sunt examinați pentru detectarea bolilor inimii și vaselor de sânge. Următoarele boli pot fi suspectate prin modificări ale tabloului auscultator:

• malformații (congenitale/dobândite);
• miocardită;
• pericardită;
• anemie;
• dilatarea sau hipertrofia ventriculilor;
• ischemie (angina pectorală, atac de cord).

Fonendoscopul înregistrează impulsurile sonore în timpul contracțiilor miocardice, numite zgomote cardiace. O descriere a puterii lor, dinamismului, duratei, gradului de sunet, locului de formare este un aspect important, deoarece fiecare boală are o imagine specifică. Acest lucru ajută medicul să suspecteze boala și să trimită pacientul la un spital specializat.

Puncte pentru ascultarea valvelor inimii

În grabă, nu poți ausculta inima. Se începe după o conversație cu pacientul, examinare, studiul plângerilor acestuia și istoricul bolii. În prezența simptomelor de leziuni miocardice (durere în spatele sternului, dificultăți de respirație, compresie toracică, acrocianoză, degete sub formă de „bețișoare”), se efectuează o examinare amănunțită a regiunii cardiace. Pieptul este lovit pentru a determina limitele inimii. Examenul la palpare vă permite să stabiliți prezența sau absența tremurului toracelui sau a cocoșului inimii.

Punctele de auscultare în timpul auscultării inimii coincid cu proiecția anatomică a valvelor pe torace. Există un anumit algoritm de a asculta inima. Are următoarea ordine:

• valva ventriculară atrială stângă (1);
• valva aortică (2);
• valva pulmonara (3);
• valva atrioventriculară dreaptă (4);
• punct suplimentar pentru valva aortică (5).

Există 5 puncte suplimentare de auscultare. Ascultarea în proiecțiile lor este considerată adecvată în determinarea zgomotelor cardiace patologice.

Auscultarea valvei mitrale se efectuează în zona bătăii apexului, care este palpată mai devreme. În mod normal, este situat în al 5-lea spațiu intercostal spre exterior de linia mameloanelor cu 1,5 centimetri. Sunetele valvelor cardiace dintre ventriculul stâng și aortă se aud în al doilea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului, iar valva pulmonară se află în aceeași proiecție, dar pe stânga. Studiul valvei tricuspide se efectuează în regiunea procesului xifoid al sternului. Punctul suplimentar Botkin-Erb vă permite să apreciați pe deplin sunetul valvei aortice. Pentru a-l asculta, un fonendoscop este plasat în al treilea spațiu intercostal de la marginea stângă a sternului.

Studenții institutelor medicale studiază metoda de auscultare a inimii în condiții normale și patologice în timpul ciclului de terapie. Pentru început, antrenamentul se efectuează pe un manechin și apoi direct pe pacienți.

Tehnici care vă ajută să efectuați sondajul corect

Ascultarea zgomotelor cardiace necesită respectarea anumitor reguli. Dacă bunăstarea generală a unei persoane este satisfăcătoare, în momentul examinării, aceasta este în picioare. Pentru a reduce probabilitatea lipsei patologiei, pacientul este rugat să-și țină respirația după o respirație adâncă (timp de 4-5 secunde). Tăcerea trebuie păstrată în timpul examinării. În caz de severitate severă a bolii, auscultarea se efectuează stând sau întins pe partea stângă.

Nu este întotdeauna posibil să auziți zgomotele inimii. Prin urmare, medicii folosesc următoarele tehnici:

• În prezența unei linii abundente de păr - acoperiți cu cremă sau apă, în cazuri rare, bărbieriți.

• Cu un strat de grăsime subcutanat crescut - presiune mai puternică asupra pieptului capului fonendoscopului în locurile de ascultare a supapelor inimii.
• Dacă se suspectează stenoza mitrală, ascultați tonurile în poziție laterală cu un stetoscop (un dispozitiv fără membrană).
• Dacă bănuiți prezența patologiei valvei aortice - ascultați pacientul în timp ce expirați în timp ce stați în picioare cu trunchiul aplecat înainte.

Cu un tablou auscultator dubios, se folosește un test cu activitate fizică. În acest caz, pacientul este rugat să meargă timp de două minute sau să se așeze de 5 ori. Apoi treceți la ascultarea tonurilor. Fluxul sanguin crescut din cauza sarcinii miocardice crescute se reflectă în sunetul inimii.

Interpretarea rezultatelor

Auscultarea evidențiază zgomote și suflu cardiac normale sau anormale. Prezența lor necesită studii suplimentare folosind metode standard de laborator și de cercetare instrumentală (fonocardiogramă, ECG, Echo-KG).

Pentru o persoană, apariția a două tonuri principale (1, 2) în timpul auscultării este fiziologică. Există, de asemenea, sunete cardiace suplimentare (3, 4) care pot fi auzite în patologie sau în anumite condiții.

În prezența sunetului patologic, terapeutul trimite pacientul la un cardiolog. El studiază localizarea, volumul, timbrul, zgomotul, dinamica și durata acestora.

Primul ton apare în timpul contracției ventriculare și constă din patru componente:

• valvulară - mișcarea foițelor valvelor atrioventriculare (mitrală, tricuspidiană);
• muscular - contracția pereților ventriculilor;
• vascular - mișcări oscilatorii ale pereților trunchiului pulmonar și ai aortei;
• atrial – contracție atrială.

Cel mai bine se aude la vârful inimii. Durata sa este ceva mai mare decât cea de-a doua. Dacă există o dificultate cu definirea sa, atunci este necesar să simțiți pulsul pe arterele carotide - 1 ton coincide cu acesta.

Caracteristica celui de-al doilea ton se realizează la baza inimii. Este format din 2 componente - vasculară (vibrația pereților vaselor principale) și valvulară (mișcarea foițelor valvelor aortei și trunchiului pulmonar) în momentul relaxării mușchiului inimii. Are un timbru ridicat comparativ cu primul ton.

Umplerea rapidă a ventriculilor cu sânge le scutură pereții și creează un efect sonor numit al treilea ton.

Poate fi auzit adesea la o vârstă fragedă. Al patrulea ton se determină la sfârșitul fazei de relaxare a inimii și la începutul contracției atriale datorită umplerii rapide a cavităților ventriculare cu sânge.

În anumite condiții, oamenii modifică caracteristicile tonurilor (amplificare, bifurcare, slăbire, scindare). Motivul pentru amplificarea tonurilor poate fi o patologie non-cardiacă:

• boli ale sistemului respirator cu modificarea dimensiunii plămânilor;

• boli tiroidiene (hipertiroidism);
• o bulă mare de gaz în stomac;
• densitatea scheletului uman (copii și bătrâni).

O creștere a activității inimii, în timpul exercițiilor fizice sau o creștere a temperaturii corpului, determină o creștere a sunetului datorită bătăilor compensatorii ale inimii. Slăbirea tonurilor indică o patologie extracardiacă cu un strat mare de grăsime, o creștere a aerului țesutului pulmonar și prezența pleureziei exudative.

Modificări ale tonurilor inimii în patologie

O schimbare a sunetului primului ton poate apărea cu următoarele boli:

• Consolidarea - stenoza ambelor valve atrioventriculare, tahicardie.
• Slăbire - hipertrofie ventriculară stângă, inimă insuficientă, miocardită, cardioscleroză, insuficiență valvulară atrioventriculară.
• Bifurcație - încălcarea conducerii (blocarea), modificarea sclerotică a pereților aortei.

Următoarea patologie provoacă o variație a sunetului celui de-al doilea ton:

• Întărirea pe dreapta în al doilea spațiu intercostal - hipertensiune arterială, ateroscleroză vasculară.
• Întărirea pe stânga în al doilea spațiu intercostal - afectare pulmonară (pneumoscleroză, emfizem, pneumonie), defecte ale valvei artioventriculare stângi.
• Bifurcație - stenoză a valvei atrioventriculare stângi.
• Slăbiciune în artera pulmonară - defecte ale valvei pulmonare.
• Slăbiciune pe aortă - anomalii ale valvei aortice.

Este destul de dificil să distingem între bifurcarea / divizarea zgomotelor principale ale inimii cu apariția altora suplimentare. Când miocardul este deteriorat, poate apărea un „ritm de galop”. Se caracterizează prin adăugarea unui al treilea ton la cele principale. Aspectul său se datorează întinderii pereților ventriculilor, volumului de sânge care vine din atrii, cu o slăbire a miocardului. Ritmul poate fi auzit direct de urechea pacientului culcat pe partea stângă.

„Ritmul unei prepelițe” este un sunet patologic al inimii, care include 1 ton, 2 și tonuri suplimentare. Ritmul are o zonă mare de ascultare; se desfășoară de la vârful inimii până la bază și până la axilă.

Principii de auscultare a inimii la copii

Punctele de auscultare a valvelor cardiace la copii și procedura de efectuare a acesteia nu diferă de adulți. Dar vârsta pacientului contează. Copiii se caracterizează prin prezența următoarelor trăsături ale imaginii auscultatorii:

• Prezența accentului 2 tonuri peste artera pulmonară la vârsta școlară primară;
• Prezența a 3, 4 tonuri.

• Definiția „tocului pisicii” la 12-15 ani.
• Schimbarea limitelor inimii (în tabelele centile puteți afla normele pentru fiecare vârstă și sex).

La nou-născuți, definiția zgomotului și a zgomotelor cardiace anormale indică malformații congenitale. Detectarea lor precoce și acordarea de îngrijiri crește prognosticul de supraviețuire al acestor pacienți. Patologia inimii este determinată chiar și în perioada de dezvoltare intrauterină a fătului în funcție de ultrasunete.

Avantajele și dezavantajele metodei

Încă din vremea lui Hipocrate, percuția, auscultarea și palparea au fost considerate principalele metode de examinare a pacienților. Datorită lor, se poate presupune prezența oricărei patologii a inimii. Avantajul auscultației este simplitatea și specificitatea ridicată.

Dar numai pe baza imaginii auzite este imposibil să dai o concluzie exactă despre diagnostic. Principalul dezavantaj al metodei este evaluarea subiectivă de către medic a sunetului. În acest caz, nu puteți asculta ceea ce a auzit medicul. În medicină au apărut fonendoscoape digitale care pot înregistra semnale audio de bună calitate. Costul lor este însă foarte mare, ceea ce nu permite să fie puse în practică.

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 2. Pacientul A., 56 ani. A fost internat în secția de terapie intensivă cu infarct miocardic cu focal mare în peretele anterolateral. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm „prepeliță”

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Sarcina 3. Pacientul G., 60 de ani, lucrător de cale. De mulți ani suferă de bronșită obstructivă cronică și emfizem pulmonar. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm „prepeliță”

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe artera pulmonară

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Sarcina 4. Pacienta D., 49 ani. De multă vreme suferă de hipertensiune arterială cu valori crescute ale tensiunii arteriale. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm „prepeliță”

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe artera pulmonară

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Sarcina 5. Pacienta K., 23 ani. Este la Secția de Cardiologie cu diagnostic de endocardită septică subacută, insuficiență valvulară aortică de gradul III. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm „prepeliță”

Ritm „galop”

Fibrilatie atriala

Tonul accent II pe artera pulmonară

Tonul accent II pe aortă

Slăbirea tonului II pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea tonului I la vârf

Tema 10. Auscultarea suflulor cardiace

Scopul lecției: pentru a studia mecanismul de formare a suflului cardiac, folosind cunoștințele de anatomie normală și patologică, fiziologia normală și patologică a sistemului circulator, clasificarea lor, metoda de ascultare.

1. Mecanismul de generare a zgomotului

2. Clasificarea zgomotului

3. Caracteristicile zgomotului organic (în raport cu fazele activității cardiace, în funcție de modificarea sonorității în timp, punctele de ascultare și conducere)

4. Zgomote funcționale

5. Suflu extracardiac (suflu de frecare pericardic, suflu pleuropericardic).

1. Ascultați zgomotele în punctele potrivite

2. Distinge între suflurile sistolice și diastolice; organice si functionale

3. Identificați frecarea pericardică și murmurul pleuropericardic

4. Oferiți o caracterizare corectă și evaluare diagnostică a suflurilor cardiace.

Motivație: auscultarea zgomotelor cardiace este una dintre metodele importante de diagnostic în cardiologie. Diagnosticul corect al defectelor cardiace este imposibil fără interpretarea corectă a zgomotului. Pentru a evalua calitativ sunetele auzite, sunt necesare cunoștințe teoretice suficiente și pregătire constantă pentru a dobândi abilități de auscultare.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ÎNVĂȚARE

În timpul auscultării inimii, pe lângă tonuri, sunete suplimentare de o durată mai lungă, numite murmurele inimii .

Toate zgomotele sunt împărțite în două grupe - intracardice și extracardiace.

Intracardiacă care decurg din modificări anatomice ale structurii valvelor cardiace (zgomote organice) sau cu încălcarea funcției supapelor neschimbate (zgomot funcțional). Zgomotele funcționale pot fi observate cu o creștere a vitezei fluxului sanguin sau o scădere a vâscozității sângelui.

zgomote organice sunt clasificate:

1) După mecanismul de formare (după Zuckerman):

a) zgomote de ejecție (expulsie) - cu stenoză a gurii aortei și a arterei pulmonare.

b) zgomote de regurgitare (retur) - cu insuficienţă valvulară.

c) zgomote de umplere (şoc) - cu stenoză mitrală şi tricuspidiană.

2) În legătură cu fazele activității cardiace:

a) sufluri sistolice (apar împreună cu primul ton, coincid cu bătaia apexală și pulsul arterei carotide).

b) zgomot diastolic (apar după al doilea ton), care se împart în:

Ø protodiastolic,

Ø mezodiastolic,

Ø presistolice.

3) Prin modificarea volumului în timp, se disting:

a) scăderea zgomotului;

b) în creștere;

c) crescător-descrescător.

4) După timbru, se disting:

zgomote blânde, aspre, de suflare, de șuierat.

Zgomotele se aud cel mai bine acolo unde se formează și sunt transportate prin fluxul sanguin.

Distingeți între suflu sistolic și diastolic:

sistolică

La insuficiența valvei mitrale zgomotul este auscultat maxim la vârf, se efectuează în regiunea axilară stângă sau în al doilea, al treilea spațiu intercostal la stânga sternului, zgomotul este în scădere.

La stenoza aortica - zgomotul este crescător-descrescător (romboid), auscultat în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în punctul Botkin-Erb, efectuat pe arterele carotide și subclaviere.

La insuficiența valvei tricuspide Scăderea zgomotului se aude la procesul xifoid al sternului, se efectuează în al treilea, al patrulea spațiu intercostal din dreapta sternului, intensitatea zgomotului crește odată cu ținerea respirației la înălțimea inspirației.

La stenoza arterei pulmonare se aude un suflu crescător-descrescător (în formă de diamant) în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, transportat în spațiul interscapular în regiunea celei de-a treia, a patra vertebre toracice.

diastolică

La stenoza mitrala auzit:

Ø suflu mezodiastolic la vârf, în scădere, nu se efectuează.

Ø Suflul presistolic este în creștere, mai bine auzit în zona proiecției valvei mitrale, neefectuat.

La insuficiență valvulară aortică se aude zgomotul protodiastolic în scădere, cel mai bine în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului și în punctul Botkin-Erb.

La stenoza tricuspidiană auzit:

scăderea suflului mezodiastolic, auscultat la baza procesului xifoid, neefectuat,

Creșterea suflului presistolic, auscultat la procesul xifoid, nu se efectuează.

La insuficiență valvulară pulmonară se aude un suflu protodiastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, în scădere, neefectuat.

Zgomote funcționale nu este cauzată de o boală valvulară.

Cauzele zgomotului funcțional:

O creștere a vitezei fluxului sanguin - anemie (în același timp, se remarcă și o scădere a vâscozității sângelui), boli infecțioase care apar cu febră, excitare nervoasă, tireotoxicoză.

Insuficiența relativă a valvei apare cu dilatarea ventriculilor și întinderea inelului fibros, când valvele nemodificate nu pot acoperi orificiul lărgit (cu miocardită, distrofie miocardică, dilatarea cavităților cu defecte cardiace).

Când tonusul mușchilor papilari se schimbă, valvele nu sunt ținute în poziția corectă.

Diferențele de zgomot funcțional față de cel organic:

Funcţional	organic
1. Cel mai adesea sistolic cu excepția: murmur Austin-Flint. Acest zgomot se aude cu insuficiență severă a valvei aortice la vârful inimii, din cauza stenozei relative a valvei mitrale în diastolă - rezultatul deplasării cuspidului anterior al valvei mitrale către cuspidul posterior de către un flux de sânge care curge înapoi. ; Suflu Graham-Still – cu insuficiență valvulară pulmonară, rezultat din extinderea inelului fibros cu hipertensiune pulmonară severă.	1. Poate fi sistolic și diastolic.
2. Se aude mai des pe artera pulmonară și pe apex.	2. Auscultat cu aceeași frecvență în toate punctele
3. Labil.	3 Stabil
4. Scurtă - nu mai mult de ½ sistolă.	4. Orice durată.
5. Nu este deținută.	5. Poate fi efectuat.
6. Nu este însoțit de alte semne de defecte ale supapei.	6. Însoțită de alte semne de afectare valvulară (mărirea inimii, modificări ale tonusului, un simptom al toarcerii pisicii).
7. Nu sunt muzicale.	7. Poate fi muzical.

Suflu extracardiac (extracardiace) apar sincron cu activitatea inimii, dar apar în afara acesteia.

Suflule extracardiace includ suflu de frecare pericardic și suflu pleuropericardic.

Zgomot de frecare a pericardului apare atunci când suprafețele foilor pericardice devin neuniforme, aspre sau uscate (pericardită, deshidratare, cristale de uree, tuberculi tuberculoși, noduli cancerosi).

Distingerea zgomotului de frecare pericardic de suflurile intracardiace:

nu coincide întotdeauna exact cu sistola sau diastola;

nestatornic;

nu coincide cu punctele de auscultare (este bine auscultat în zona de tocitate absolută a inimii);

slab efectuat de la locul formării sale;

simțit mai aproape de urechea examinatorului;

agravată prin apăsarea stetoscopului pe piept și prin înclinarea trunchiului înainte.

Frecare pleuropericardică apare cu inflamarea pleurei adiacente direct inimii din cauza frecării foilor pleurale, sincron cu activitatea inimii.

Diferența dintre suflu pleuropericardic și suflu de frecare pericardică:

Ø se aude de-a lungul marginii stângi a unei matci cardiace relative;

Ø se combină de obicei cu un zgomot de frecare pleurală și își modifică intensitatea în diferite faze ale respirației: crește la respirație profundă, slăbește la expirație.

Întrebări de testare:

1. Ce tipuri de suflu cardiac cunoașteți?

2. Cum este clasificat zgomotul organic?

3. Cum sunt împărțite zgomotele în funcție de mecanismul de apariție?

4. Cum sunt împărțite suflurile în raport cu faza activității cardiace?

5. Care este diferența dintre suflurile sistolice și diastolice?

6. Descrieți suflul în insuficiența valvei mitrale.

7. Descrieți suflul în stenoza mitrală.

8. Descrieți suflul în insuficiența valvei aortice.

9. Descrieți suflul din timpul stenozei aortice.

10. Enumerați principalele cauze ale zgomotului funcțional.

11. Care este diferența dintre zgomotul funcțional și zgomotul organic?

12. Prin ce frecarea pericardică diferă de suflurile intracardiace?

Sarcini situaționale:

Sarcina 1.În timpul auscultării în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, se aude un suflu sistolic grosier cu caracter crescător-scădere, care se efectuează la vasele gâtului și la punctul Botkin. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 2.În timpul auscultării la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, ocupând 2/3 din sistolă și condus către regiunea axilară stângă. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 3.În timpul auscultării în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se aude un suflu diastolic de natură descrescătoare, care începe imediat după al doilea ton și ocupă 2/3 din diastolă. Zgomotul este condus către punctul Botkin. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 4.În timpul auscultării la nivelul treimii inferioare a sternului se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, condus spre dreapta și în sus. Zgomotul crește la inspirație. Sub ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 5. La auscultarea la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură suflantă, care nu este condus nicăieri. Sonoritatea tonurilor, limitele inimii nu sunt modificate. Nivelul hemoglobinei din sânge 70 g/l. Care este mecanismul probabil pentru acest zgomot?

Sarcina 6.În timpul auscultației la vârful inimii, se aude un suflu diastolic, care începe la un scurt interval de la al doilea ton, scăzând în natură și nu este condus nicăieri. În ce boală se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 7.În timpul auscultării inimii la vârf, se aude un suflu presistolic cu caracter crescător, un prim zgomot al inimii și un sunet suplimentar al inimii.

1. La ce boală te poți gândi?

2. Care este numele unui astfel de ritm cu trei termeni?

Sarcina 8.În timpul auscultării la vârful inimii, se aude un suflu sistolic, care este condus în regiunea axilară, de natură descrescătoare, în punctul Botkin și în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului - un suflu protodiastolic al unui natura descrescatoare, nu este purtata nicaieri. Primul și al doilea ton sunt slăbit. Ce are pacientul?

Tema 11. Studiul vaselor de sânge. Pulsul și proprietățile sale. Presiunea arterială și venoasă

Scopul lecției: să studieze tehnica studierii vaselor de sânge, să învețe să evalueze proprietățile pulsului arterial și venos, să măsoare presiunea arterială și venoasă și să evalueze datele obținute.

Înainte de lecție, elevul ar trebui să știe:

1. Zone de artere accesibile pentru palpare (artere radiale, carotide comune, brahiale, axilare, aorte abdominale, femurale, poplitee, tibiale, temporale, dorsale ale piciorului).

2. Caracteristicile proprietăților pulsului arterial.

3. Mecanismul de apariție a pulsației venelor în condiții normale și patologice.

4. Metoda de măsurare a tensiunii arteriale conform N.S. Korotkov.

5. Principiul de funcționare al tensiometrului, osciloscopului, flebrtonometrului.

6. Caracteristicile tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, puls, medie).

La sfârșitul cursului, studentul ar trebui să fie capabil să:

1. Evaluați asemănarea pulsului pe ambele mâini, starea peretelui vascular, următoarele proprietăți ale pulsului: ritm, frecvență, umplere, tensiune, dimensiune, formă.

2. Măsurați tensiunea arterială conform N.S. Korotkov pe brațe și picioare:

A. puneți corect manșeta

b. găsiți locul pulsației arterei brahiale (când se măsoară tensiunea arterială în brațe sau artera poplitee când se măsoară presiunea pe coapsă)

c. determinați valoarea presiunii sistolice, diastolice, pulsului.

3. Dați o concluzie completă asupra studiului pulsului și a rezultatului măsurării tensiunii arteriale.

4. Evaluați starea venelor gâtului și ale membrelor.

5. Efectuați auscultarea arterelor.

Motivație: studiul vaselor de sânge în unele cazuri ajută la diagnosticarea diferitelor patologii. Datorită studiului pulsului, este posibilă diagnosticarea unor astfel de tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, tahicardia paroxistică, extrasistola; să presupunem prezența blocajelor de diferite grade, să suspectăm boli precum tireotoxicoza, insuficiența valvei aortice, stenoza orificiului aortic, pericardita adezivă etc. Pulsul poate judeca aproximativ magnitudinea volumului vascular, măsurătorile tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale permite diagnosticarea hipertensiunii arteriale, hipertensiunii arteriale de diverse origini, hipotensiunii arteriale, colapsurilor de diverse etiologii.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ÎNVĂȚARE

Studiul vaselor de sânge se realizează prin examinarea și palparea arterelor și venelor, auscultarea vaselor mari și studierea sistemului vascular folosind metode instrumentale.

Examinarea vaselor de sânge este de mare importanță în evaluarea stării sistemului cardiovascular.

Modificări vizibile la nivelul arterelor:

În al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se poate detecta pulsația aortică , care apare fie cu expansiunea ei ascuțită (anevrism al porțiunii ascendente și al arcului aortic; insuficiență a valvei aortice), fie cu încrețirea marginii plămânului drept care îl acoperă.

În al doilea și al treilea spații intercostale din stânga, vizibile pentru ochi clipoci numit trunchiul pulmonar dilatat . Apare la pacienții cu stenoză mitrală, cu hipertensiune pulmonară mare, duct arteriosus deschis cu o scurgere mare de sânge din aortă în trunchiul pulmonar, hipertensiune pulmonară primară.

Cu insuficiență valvulară aortică, o pronunțată pulsația arterelor carotide - „dansul carotidei”.

Artere temporale puternic proeminente și tortuoase sunt observate la pacientii cu hipertensiune arteriala si ateroscleroza datorita alungirii lor si modificarilor sclerotice.

La examinarea venelor le puteți vedea debordarea și extinderea.

Stază venoasă generală cauzate de afectarea părții drepte a inimii, precum și de boli care cresc presiunea în piept și împiedică scurgerea sângelui venos prin vena cavă. În acest caz, venele cervicale se extind și se umflă.

Congestie venoasă locală cauzate de strângerea venei din exterior (tumori, cicatrici) sau blocarea din interior de către un tromb.

În zona gâtului se vede pulsația venelor jugulare - puls venos. La persoanele sănătoase, este greu de observat pentru ochi și devine mai distinctă atunci când venele gâtului se umflă din cauza stagnării sângelui în ele.

Cercetarea capilarelor.

Capilaroscopia este o metodă de studiere a capilarelor suprafeței intacte a tegumentului epitelial (piele, mucoasă). Pe lângă capilaroscopia, există o metodă de capilarografie, care constă în fotografiarea imaginii capilaroscopice folosind atașamente speciale pentru microfotografii.

Pentru a detecta un puls capilar, apăsați ușor pe capătul unghiei, astfel încât în ​​mijlocul acesteia să se formeze o mică pată albă: cu fiecare bătaie a pulsului, se va extinde și apoi se va îngusta. În același mod, va pulsa o pată de hiperemie, cauzată de frecarea pielii, de exemplu, pe frunte. Pulsul capilar este observat la pacienții cu insuficiență valvulară aortică și uneori cu gușă tirotoxică.

Auscultarea vaselor are o valoare limitată în practica clinică.

De obicei, ei ascultă vase de calibru mediu - carotide, subclavie, femurale. La indivizii sănătoși, pe arterele carotide și subclaviere se aud două tonuri. Primul ton se datorează tensiunii peretelui arterial în timpul expansiunii sale în timpul trecerii undei de puls, al doilea ton este efectuat către aceste artere de la valva aortică semilunară. Pe artera femurală se aude un ton sistolic.

Cu insuficiența valvei aortice pe artera femurală, uneori se aud două tonuri ( Traube dublu ton ), a cărei origine se explică prin fluctuații ascuțite ale peretelui vascular în timpul sistolei și diastolei.

În caz de insuficiență a valvelor aortice de deasupra arterei femurale, atunci când aceasta este strânsă cu un stetoscop, se aude zgomot dublu Vinogradov - Durozier . Primul dintre ele - zgomotul stenotic - este cauzat de fluxul sanguin printr-un vas îngustat de un stetoscop. Originea celui de-al doilea zgomot se explică prin accelerarea fluxului sanguin invers către inimă în timpul diastolei.

La oamenii sănătoși, peste vene, de regulă, nu se aud nici tonuri, nici zgomote.

La auscultarea venelor jugulare apare anemie zgomot de top (asociat cu accelerarea fluxului sanguin cu scăderea vâscozității sângelui). Cel mai bine se aude pe vena jugulară dreaptă și crește atunci când capul este întors pe partea opusă.

Puls numite diverse fluctuații ale peretelui vascular. Alocați puls arterial, puls venos și capilar.

puls arterial numite fluctuații ritmice ale peretelui vascular al arterelor, datorită contracției inimii, ejecției sângelui în sistemul arterial și modificării presiunii în acesta în timpul sistolei și diastolei.

Principala metodă de studiere a pulsului este palparea. Proprietățile pulsului sunt evaluate pe artera radială, dar este studiat și pe alte vase: artere temporale, carotide, femurale, poplitee, artere ale piciorului dorsal și artere tibiale posterioare.

1) Studiul pulsului începe prin compararea pulsului de pe ambele artere, în mod normal este același la ambele mâini. În patologie, pulsul poate fi diferit (pulsul diferit) . Cauze ale diferitelor pulsuri: localizarea anormală a arterelor, îngustarea arterelor, compresia arterelor prin cicatrici, ganglionii limfatici măriți, tumora mediastinală, gușă retrosternală, atriul stâng puternic mărit. În acest caz, poate fi observată și o întârziere a unei unde de puls mai mici.

2) La o persoană sănătoasă, contracția inimii și undele pulsului se succed la intervale regulate, adică pulsul ritmic (pulsus regularis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac (fibrilație atrială, blocaj, extrasistolă), undele de puls urmează la intervale neregulate, iar pulsul devine neregulat (pulsus irregularis) .

3) Frecvența pulsului corespunde în mod normal numărului de bătăi ale inimii și este de 60 - 80 pe minut. Cu o creștere a numărului de bătăi ale inimii (tahicardie), pulsul frecvente (frecvențe pulsului) , la bradicardie - rare (pulsus rarus) .

4) Cu fibrilația atrială, sistolele individuale ale ventriculului stâng pot fi slabe, iar unda pulsului nu ajunge la arterele periferice. Diferența dintre numărul de bătăi ale inimii și undele de puls numărate într-un minut se numește deficit de puls și puls rare (deficiențe de puls) .

5) Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima complet artera pulsatorie. Această proprietate depinde de mărimea tensiunii arteriale sistolice. La presiune normală, pulsul este de tensiune moderată sau satisfăcătoare. La presiune mare, pulsul tare (pulsus durus) , la scăzut moale (pulsus mollis) .

6) Pentru a evalua starea peretelui vascular, degetele al doilea și al treilea ale mâinii stângi stoarce artera deasupra locului studiului acesteia, după încetarea pulsației vasului, încep să sondeze peretele vasului, care este nu este palpabil în mod normal.

7) Umplerea pulsului reflectă umplerea cu sânge a arterei studiate. Depinde de amploarea volumului vascular, de cantitatea totală de sânge din organism, de distribuția acestuia. Puls normal plin (pulsus plenus) , cu o scădere a volumului stroke, pulsul gol (pulsus vacuum) .

8) Valoarea pulsului este determinată pe baza unei evaluări cuprinzătoare a tensiunii și umplerii pulsului. Valoarea este mai mare, cu atât amplitudinea undei de puls este mai mare. Odată cu creșterea volumului vascular cerebral, cu o fluctuație mare a presiunii în arteră, precum și cu o scădere a tonusului peretelui vascular, amploarea undelor de puls crește. Acest puls se numește mare (pulsus magnus) sau ridicat (pulsus altus) , cu modificări inverse, pulsul mic (pulsus parvus) .

În șoc, insuficiență cardiacă acută, pierderi masive de sânge, pulsul abia este detectat - filiform (pulsus filiformis) .

9) În mod normal, undele de puls sunt aceleași sau aproape aceleași - pulsul neted (pulsus equalis) . Cu tulburările de ritm cardiac, mărimea undelor pulsului devine diferită - pulsul neuniform (pulsus inaequalis) .

Puls alternativ (pulsus alternans)- puls ritmic, caracterizat prin alternanța corectă a bătăilor slabe și puternice. Motivul pulsului alternativ este epuizarea rapidă a excitabilității și contractilității mușchiului inimii, care se observă în stadiile severe ale insuficienței cardiace.

Puls intermitent (pulsus intermitent) caracterizată printr-o dublare a duratei unor intervale între fluctuațiile peretelui vascular, observată cu blocarea AV.

Puls paradoxal (pulsus paradoxalis) caracterizată printr-o scădere a umplerii în timpul inspirației; observată când mobilitatea inimii este limitată din cauza compresiei acesteia (pericardită constrictivă, tamponada cardiacă). Pulsul paradoxal se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm. rt. Artă. în timp ce respiră adânc.

10) Forma pulsului este caracterizată de rata de creștere și scădere a presiunii în interiorul arterei, în funcție de viteza cu care ventriculul stâng ejectează sânge în sistemul arterial. Aloca puls rapid (pulsus celer) sau sărituri (pulsus saliens) , caracterizată printr-o creștere rapidă a undei de puls și declinul rapid al acesteia. Un astfel de puls este observat cu insuficiența valvei aortice. Pentru forma opusă a pulsului - lent (pulsus tardus) - caracterizată printr-o creștere lentă a undei de puls și scăderea treptată a acesteia. Un astfel de puls se observă cu stenoza orificiului aortic.

Odată cu o scădere a tonusului arterelor periferice, o undă dicrotică este surprinsă la palpare - puls dicrotic (pulsus dicroticus) . Apariția unei unde dicrotice se explică prin faptul că, la începutul diastolei, o parte din sângele din aortă se mișcă în direcția opusă și lovește valvele închise. Acest impact creează un nou val care urmează celui principal.

Sfigmografie- o metodă de studiere a pulsului arterial prin transformarea vibrațiilor mecanice ale peretelui arterei în semnale electrice.

Cu sfigmografie directă se înregistrează oscilații ale peretelui vascular al oricărei artere localizate superficial, pentru care se pune o pâlnie sau o pelotă pe vasul studiat.

Sfigmografia volumetrică înregistrează fluctuațiile totale ale peretelui vascular, transformate în fluctuații ale volumului unei părți a corpului (de obicei un membru). Acestea sunt înregistrate folosind o manșetă aplicată pe membre.

O sfigmogramă normală are un genunchi ascendent abrupt - anacrota , vârful curbei, genunchi descendent mai blând - catacrot , pe care există un dinte suplimentar - dicrota , originea sa se explică prin respingerea sângelui din foilele închise ale valvei aortice la începutul diastolei. Incizura - corespunde momentului de închidere a valvei aortice.

Puls venos - fluctuații ale peretelui venos asociate cu o modificare a alimentării cu sânge a venelor mari situate aproape de inimă. În regiunea inimii, se poate vedea pulsația venelor jugulare - pulsul venos. Când inima lucrează în timpul sistolei atriale în vena jugulară, fluxul sanguin încetinește, iar în timpul sistolei ventriculare se accelerează. Încetinirea fluxului sanguin duce la o anumită umflare a venelor gâtului și la o accelerare la un declin. În consecință, în timpul dilatației sistolice a arterelor, venele se prăbușesc. Acesta este așa-numitul puls venos negativ.

Informații similare.

Accent de ton P. Se estimează prin compararea volumului tonului II în spațiul II intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul este notat acolo unde tonul este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Acceptarea tonului II poate fi fiziologică și patologică. Accentul fiziologic este legat de vârstă. Pe trunchiul pulmonar se aude la copii si adolescenti. De obicei, se explică printr-o locație mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Pe aortă accentul apare la vârsta de 25-30 de ani și se intensifică oarecum odată cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic. Puteți vorbi despre un accent patologic în două situații:

1) când accentul nu corespunde punctului de auscultare corespunzător vârstei (de exemplu, un volum II puternic pe aortă la un tânăr) și

2) atunci când volumul tonului II este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu o persoană sănătoasă de această vârstă și fizic, sau tonul II are un caracter special (sunet, metalic)

Motivul acceptării patologice a celui de-al doilea ton pe aortă este creșterea tensiunii arteriale și (sau) îngroșarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar se observă de obicei cu hipertensiunea arterială pulmonară. (stenoză mitrală, inimă pulmonară, insuficiență ventriculară stângă)

Bifurcația fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul efortului fizic. La sfârșitul unei respirații profunde, cu expansiunea toracelui din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum întârziat în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în atriul stâng într-o cantitate mai mică și de acolo în ventriculul stâng. Acesta din urmă, din cauza aportului de sânge mai mic, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar trântirea valvei aortice precede închiderea valvei arterei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul creșterii presiunii în piept, sângele, ca și cum ar fi strâns din vasele cercului mic, intră în inima stângă în cantități mari și în sistola ventriculului stâng și, prin urmare, la începutul diastolei sale, apare mai târziu decât cea potrivită.

Cu toate acestea, o bifurcare a celui de-al doilea ton poate fi un semn al unor modificări patologice grave ale inimii și valvelor sale. Deci, se aude o bifurcare a celui de-al doilea ton la baza inimii (spațiul II intercostal din stânga) cu stenoză mitrală. Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea ton apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea ton în caz de insuficiență a valvei bicuspide este asociată cu o umplere mare de sânge a ventriculului stâng în comparație cu norma, ceea ce duce la o prelungire a sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel potrivit. Ca urmare, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.