Tratamentul hipertensiunii arteriale ghiduri naționale. Hipertensiunea arterială Ghidurile europene

Materialul a fost pregătit de Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Punctul culminant al celui de-al 28-lea Congres european privind hipertensiunea arterială și prevenirea cardiovasculară a fost prima prezentare a unei noi versiuni a Societății Europene de Cardiologie și a Ghidurilor comune ale Societății Europene de Hipertensiune pentru managementul hipertensiunii arteriale (AH). Textul documentului va fi publicat pe 25 august 2018, concomitent cu prezentarea oficială la congresul Societății Europene de Cardiologie, care va avea loc în perioada 25-29 august 2018 la München. Publicarea textului integral al documentului va da, fără îndoială, naștere unei analize și comparații detaliate cu recomandările societăților americane, prezentate în noiembrie 2017 și care modifică radical criteriile de diagnostic pentru hipertensiune arterială și nivelurile țintă ale tensiunii arteriale (TA). Scopul acestui material este de a oferi informații despre prevederile cheie ale recomandărilor europene actualizate.

Puteți urmări înregistrarea integrală a ședinței plenare, unde au fost prezentate recomandările, pe site-ul Societății Europene pentru Hipertensiune www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale și definirea hipertensiunii arteriale

Experții Societății Europene pentru Hipertensiune au reținut clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale și definiția hipertensiunii arteriale și recomandă clasificarea tensiunii arteriale ca optimă, normală, normală ridicată și distingând gradele 1, 2 și 3 de hipertensiune arterială (clasa de recomandare I, nivel de dovezi C) (Tabelul 1).

Tabelul 1 Clasificarea TA clinică

Criteriul pentru hipertensiune arterială conform măsurării clinice a tensiunii arteriale a rămas nivelul de 140 mm Hg. și mai sus pentru sistolice (SBP) și 90 mm Hg. și mai sus - pentru diastolic (DBP). Pentru măsurarea la domiciliu a tensiunii arteriale, TAS de 135 mm Hg a fost reținută ca criteriu pentru hipertensiune arterială. și mai sus și/sau DBP 85 mm Hg. si mai sus. Conform datelor de monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 de ore, punctele limită de diagnosticare au fost de 130 și 80 mm Hg pentru tensiunea arterială medie zilnică, respectiv, în timpul zilei - 135 și 85 mm Hg, noaptea - 120 și 70 mm Hg (Tabel 2) .

Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru hipertensiune arterială în funcție de măsurători clinice și ambulatoriu

măsurarea TA

Diagnosticul de hipertensiune arterială continuă să se bazeze pe măsurători clinice ale TA, fiind încurajată utilizarea măsurătorilor TA ambulatorie și fiind subliniată valoarea complementară a monitorizării 24 de ore (ABPM) și măsurarea TA la domiciliu. În ceea ce privește măsurarea TA la birou fără prezența personalului medical, este recunoscut că în prezent există date insuficiente pentru a o recomanda pentru utilizare clinică pe scară largă.

Avantajele ABPM includ: detectarea hipertensiunii cu haină albă, valoare predictivă mai puternică, evaluarea nivelurilor TA pe timp de noapte, măsurarea TA în mediul real al pacientului, capacitatea suplimentară de a identifica fenotipurile TA predictive, informații ample într-un singur studiu, inclusiv scurte. -variabilitatea TA pe termen. Limitările ABPM includ costul ridicat și disponibilitatea limitată a studiului, precum și posibilele inconveniente ale acestuia pentru pacient.

Beneficiile măsurării TA la domiciliu includ detectarea hipertensiunii cu haină albă, rentabilitatea și disponibilitatea largă, măsurarea TA în medii familiare în care pacientul este mai relaxat decât la cabinetul medicului, participarea pacientului la măsurarea TA, reutilizarea pe perioade lungi de timp, și evaluarea variabilității „zi de zi”. Dezavantajul metodei este posibilitatea de a obține măsurători doar în repaus, probabilitatea unor măsurători eronate și absența măsurătorilor în timpul somnului.

Următoarele sunt indicații recomandate pentru măsurarea TA în ambulatoriu (ABPM sau TA la domiciliu): condiții în care există o probabilitate mare de hipertensiune cu haină albă (hipertensiune arterială de gradul 1 la măsurarea clinică, creștere semnificativă a TA clinică fără afectarea organului țintă asociată cu hipertensiune arterială), afecțiuni când hipertensiunea ocultă este foarte probabilă (TA normală măsurată clinic ridicat, TA clinică normală la un pacient cu afectare a organelor terminale sau risc cardiovascular global ridicat), hipotensiune arterială posturală și postprandială la pacienții care nu primesc și nu primesc terapie antihipertensivă, evaluarea hipertensiunii rezistente, evaluarea Controlul TA, în special la pacienții cu risc crescut, răspunsul excesiv al TA la efort, variabilitatea semnificativă a TA clinică, evaluarea simptomelor sugestive de hipotensiune în timpul terapiei antihipertensive. O indicație specifică pentru ABPM este evaluarea TA nocturnă și reducerea TA nocturnă (de exemplu, în cazul hipertensiunii arteriale nocturne suspectate la pacienții cu apnee în somn, boală renală cronică (IRC), diabet zaharat (DM), hipertensiune endocrină, disfuncție autonomă).

Screening-ul și diagnosticul hipertensiunii arteriale

Pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale se recomandă ca prim pas măsurarea clinică a tensiunii arteriale. Când este detectată hipertensiunea arterială, se recomandă fie măsurarea TA la vizitele de urmărire (cu excepția cazurilor de creștere a TA de gradul 3, în special la pacienții cu risc crescut), fie măsurarea ambulatorie a TA (ABPM sau automonitorizarea TA (PAS)) . La fiecare vizită trebuie efectuate 3 măsurători cu un interval de 1-2 minute, trebuie efectuată o măsurătoare suplimentară dacă diferența dintre primele două măsurători este mai mare de 10 mmHg. Pentru nivelul tensiunii arteriale a pacientului luați media ultimelor două măsurători (IC). Măsurarea ambulatorie a TA este recomandată într-o serie de situații clinice, cum ar fi detectarea blanei albe sau a hipertensiunii oculte, cuantificarea eficacității tratamentului și detectarea evenimentelor adverse (hipotensiune arterială simptomatică) (IA).

Dacă se identifică hipertensiune arterială cu haină albă sau hipertensiune oculta, se recomandă intervenții în stilul de viață pentru a reduce riscul cardiovascular, precum și urmărirea regulată cu măsurători ambulatorii ale tensiunii arteriale (IC). La pacienții cu hipertensiune de haină albă, tratamentul medical al hipertensiunii poate fi luat în considerare în prezența leziunilor organelor țintă legate de hipertensiune sau a riscului CV înalt/foarte ridicat (IIbC), dar medicamentele de rutină pentru scăderea tensiunii arteriale nu sunt indicate (IIIC).

La pacienții cu hipertensiune arterială latentă, terapia farmacologică antihipertensivă trebuie luată în considerare pentru a normaliza TA ambulatorie (IIaC), iar la pacienții tratați cu TA ambulatorie necontrolată, trebuie luată în considerare intensificarea terapiei antihipertensive din cauza riscului ridicat de complicații cardiovasculare (IIaC).

În ceea ce privește măsurarea tensiunii arteriale, întrebarea metodei optime de măsurare a tensiunii arteriale la pacienții cu fibrilație atrială rămâne nerezolvată.

Figura 1. Algoritm pentru screening-ul și diagnosticarea hipertensiunii arteriale.

Clasificarea hipertensiunii și stratificarea după riscul de apariție a complicațiilor cardiovasculare

Ghidurile păstrează abordarea SCORE a riscului cardiovascular global, recunoscând că la pacienții cu hipertensiune arterială, acest risc este semnificativ crescut în prezența leziunilor organului țintă asociate cu hipertensiunea arterială (în special hipertrofia ventriculară stângă, CKD). Printre factorii care influențează prognosticul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune arterială s-a adăugat (mai precis, a revenit), s-a adăugat nivelul de acid uric, s-au adăugat menopauza precoce, factorii psihosociali și economici, frecvența cardiacă în repaus a fost de 80. bpm sau mai mult. Leziunile asimptomatice ale organelor țintă asociate cu hipertensiunea arterială sunt clasificate ca BRC moderată cu rata de filtrare glomerulară (RFG)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Lista bolilor stabilite ale sistemului cardiovascular este completată de prezența plăcilor aterosclerotice în studiile imagistice și fibrilația atrială.

A fost introdusă o abordare a clasificării hipertensiunii arteriale pe stadiile bolii (hipertensiune arterială), luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența factorilor de risc care afectează prognosticul, afectarea organelor țintă asociată cu hipertensiunea arterială și condițiile comorbide (Tabelul 3).

Clasificarea acoperă intervalul de tensiune arterială de la normal ridicat la hipertensiune arterială de gradul 3.

Există 3 stadii de AH (hipertensiune arterială). Stadiul hipertensiunii nu depinde de nivelul tensiunii arteriale, este determinat de prezența și severitatea afectarii organului țintă.

Etapa 1 (necomplicată) - pot exista și alți factori de risc, dar nu există leziuni ale organului țintă. În această etapă, pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 3, indiferent de numărul de factori de risc, precum și pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 cu 3 sau mai mulți factori de risc, sunt clasificați ca cu risc ridicat în această etapă. Categoria de risc moderat-înalt include pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 și 1-2 factori de risc, precum și hipertensiune arterială de gradul 1 cu 3 sau mai mulți factori de risc. Categoria de risc moderat include pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 1-2 factori de risc, hipertensiune arterială de gradul 2 fără factori de risc. Pacienții cu TA normală ridicată și 3 sau mai mulți factori de risc sunt expuși riscului scăzut-moderat. Restul pacienților au fost clasificați ca fiind cu risc scăzut.

Etapa 2 (asimptomatică) implică prezența unei leziuni asimptomatice ale organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială; BRC stadiul 3; Diabet fără afectarea organelor țintă și implică absența bolilor cardiovasculare simptomatice. Starea organelor țintă corespunzătoare stadiului 2, cu tensiune arterială normală ridicată, clasifică pacientul într-un grup cu risc moderat-înalt, cu o creștere a tensiunii arteriale de 1-2 grade - ca categorie de risc ridicat, 3 grade - ca categorie de risc ridicat-foarte mare.

Stadiul 3 (complicat) este determinat de prezența bolilor cardiovasculare simptomatice, stadiul CKD 4 și mai sus, diabet cu afectare a organelor țintă. Această etapă, indiferent de nivelul tensiunii arteriale, plasează pacientul în categoria de risc foarte mare.

Evaluarea leziunilor de organ este recomandată nu numai pentru a determina riscul, ci și pentru monitorizarea în timpul tratamentului. O modificare a semnelor electrocardiografice și ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculare stângi, RFG în timpul tratamentului are o valoare prognostică ridicată; moderat - dinamica albuminuriei si indexului glezna-brahial. Modificarea grosimii stratului intimo-medial al arterelor carotide nu are valoare de prognostic. Nu există date suficiente pentru a concluziona cu privire la valoarea de prognoză a dinamicii vitezei undei de puls. Nu există date despre semnificația dinamicii semnelor de hipertrofie ventriculară stângă conform imagisticii prin rezonanță magnetică.

Rolul statinelor este subliniat în reducerea riscului CV, inclusiv reducerea mai mare a riscului în timp ce se realizează controlul TA. Terapia antiagregant plachetar este indicata pentru prevenirea secundara si nu este recomandata pentru prevenirea primara la pacientii fara boli cardiovasculare.

Tabelul 3. Clasificarea hipertensiunii arteriale pe stadii ale bolii, luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența factorilor de risc care afectează prognosticul, afectarea organelor țintă, asociată cu hipertensiunea arterială și afecțiunile comorbide

Stadiul hipertensiunii arteriale	Alți factori de risc, POM și boli	TA normală ridicată	AG 1 grad	AG 2 grade	AG 3 grade
Etapa 1 (necomplicată)	Niciun alt FR	risc scazut	risc scazut	risc moderat	Risc ridicat
		risc scazut	risc moderat	Risc moderat - mare	Risc ridicat
	3 sau mai multe RF	Risc scăzut spre moderat	Risc moderat - mare	Risc ridicat	Risc ridicat
Etapa 2 (asimptomatic)	AH-POM, CKD stadiul 3 sau DM fără POM	Risc moderat - mare	Risc ridicat	Risc ridicat	Risc ridicat - foarte mare
Etapa 3 (complicată)	BCV simptomatică, CKD ≥ stadiul 4 sau	Risc foarte mare	Risc foarte mare	Risc foarte mare	Risc foarte mare

POM - afectarea organului țintă, AH-POM - afectarea organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială, RF - factori de risc, BCV - boală cardiovasculară, DM - diabet zaharat, CKD - boală renală cronică

Inițierea terapiei antihipertensive

Tuturor pacienților cu hipertensiune arterială sau tensiune arterială normală mare li se recomandă să facă schimbări în stilul de viață. Momentul de inițiere a terapiei medicamentoase (concomitent cu intervenții non-medicamentale sau întârziate) este determinat de nivelul TA clinică, nivelul de risc cardiovascular, prezența leziunilor organului țintă sau a bolii cardiovasculare (Fig. 2). Ca și până acum, se recomandă inițierea imediată a terapiei antihipertensive medicamentoase pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 și 3, indiferent de nivelul de risc cardiovascular (IA), în timp ce nivelul țintă al tensiunii arteriale trebuie atins în cel mult 3 luni.

La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1, recomandările pentru modificarea stilului de viață ar trebui să înceapă cu evaluarea eficacității acestora în normalizarea TA (IIB). La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 cu risc CV crescut/foarte ridicat, cu boală CV, boală renală sau semne de afectare a organelor terminale, se recomandă terapia medicamentoasă antihipertensivă concomitent cu inițierea intervențiilor în stilul de viață (IA). O abordare mai decisivă (IA) în comparație cu Ghidurile din 2013 (IIaB) este abordarea inițierii terapiei medicamentoase antihipertensive la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 cu risc CV scăzut-moderat, fără afecțiuni cardiace sau renale, fără dovezi de afectare a organelor țintă și nenormalizate. TA la 3-6 luni de strategia inițială de schimbare a stilului de viață.

Noutăți în Ghidul 2018 este posibilitatea terapiei medicamentoase la pacienții cu tensiune arterială normală ridicată (130-139/85-89 mm Hg) în prezența unui risc cardiovascular foarte mare din cauza prezenței bolilor cardiovasculare, în special a bolii coronariene. (CHD).) (IIbA). Conform Ghidurilor din 2013, terapia cu medicamente antihipertensive nu a fost indicată la pacienții cu TA normală ridicată (IIIA).

Una dintre noile abordări conceptuale din versiunea 2018 a ghidurilor europene este o abordare mai puțin conservatoare a controlului TA la vârstnici. Experții sugerează niveluri mai scăzute ale TA pentru inițierea terapiei antihipertensive și niveluri țintă mai scăzute ale TA la pacienții vârstnici, subliniind importanța evaluării vârstei biologice mai degrabă decât cronologice a pacientului, ținând cont de astenia senilă, capacitatea de autoîngrijire și tolerabilitatea. de terapie.

La pacienții vârstnici apți (chiar și cei >80 de ani), terapia antihipertensivă și modificarea stilului de viață sunt recomandate atunci când TAS este ≥160 mmHg. (IN ABSENTA). Gradul de recomandare și nivelul de evidență îmbunătățit (la IA vs. IIbC în 2013) pentru terapia cu medicamente antihipertensive și modificări ale stilului de viață la pacienții vârstnici apți (> 65 de ani, dar nu mai mari de 80 de ani) cu PAS în intervalul 140-159 mm Hg, supuse unei bune toleranțe a tratamentului. Dacă terapia este bine tolerată, terapia medicamentoasă poate fi luată în considerare și la pacienții vârstnici fragili (IIbB).

Trebuie avut în vedere că atingerea unei anumite vârste de către un pacient (chiar 80 de ani sau mai mult) nu este un motiv pentru a nu prescrie sau anula terapia antihipertensivă (IIIA), cu condiția ca aceasta să fie bine tolerată.

Figura 2. Inițierea modificărilor stilului de viață și a terapiei medicamentoase antihipertensive la diferite niveluri de TA clinică.

Note: CVD = boală cardiovasculară, CAD = boala coronariană, AH-POM = afectarea organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială

Nivelurile țintă ale TA

Prezentându-și atitudinea față de rezultatele studiului SPRINT, care au fost luate în considerare în Statele Unite la formularea noilor criterii de diagnosticare a hipertensiunii arteriale și a nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale, experții europeni atrag atenția că măsurarea la birou a tensiunii arteriale fără prezența personalului medical. nu a fost utilizat anterior în niciunul dintre studiile clinice randomizate, a servit ca bază de dovezi pentru luarea deciziilor privind tratamentul hipertensiunii arteriale. La măsurarea tensiunii arteriale fără prezența personalului medical, nu există efect de haină albă, iar în comparație cu măsurarea obișnuită, nivelul TAS poate fi mai mic cu 5-15 mmHg. Se presupune că nivelurile PAS din studiul SPRINT pot corespunde nivelurilor PAS măsurate în mod obișnuit la 130-140 și 140-150 mmHg. în grupe de terapie antihipertensivă mai mult şi mai puţin intensivă.

Experții recunosc că există dovezi puternice ale beneficiului scăderii TAS sub 140 și chiar 130 mmHg. Datele unei meta-analize mari a studiilor clinice randomizate (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), care au arătat o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta complicații cardiovasculare majore asociate hipertensiunii arteriale cu se prezintă o scădere a TAS la fiecare 10 mm.Hg la un nivel iniţial de 130-139 mm Hg. (adică, când nivelul PAS este mai mic de 130 mm Hg la tratament): riscul de boală coronariană cu 12%, accident vascular cerebral - cu 27%, insuficiență cardiacă - cu 25%, evenimente cardiovasculare majore - cu 13%, deces din cauza orice motiv - cu 11%. În plus, o altă meta-analiză a studiilor randomizate (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) a demonstrat, de asemenea, o reducere a riscului de rezultate cardiovasculare majore atunci când TAS a fost mai mică de 130 sau TAD. a fost mai mică de 80 mmHg comparativ cu o scădere mai puțin intensă a tensiunii arteriale (nivelurile medii ale tensiunii arteriale au fost 122,1/72,5 și 135,0/75,6 mm Hg).

Cu toate acestea, experții europeni oferă, de asemenea, argumente în sprijinul unei abordări conservatoare de a viza nivelurile TA:

beneficiul incremental al scăderii TA scade pe măsură ce țintele TA scade;
atingerea unor niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale în timpul terapiei antihipertensive este asociată cu o incidență mai mare a evenimentelor adverse grave și întreruperea terapiei;
mai puțin de 50% dintre pacienții sub terapie antihipertensivă ating în prezent nivelurile țintă de PAS<140 мм рт.ст.;
Dovezile pentru beneficiul țintelor de TA mai scăzute sunt mai puțin puternice în mai multe subpopulații importante de pacienți cu hipertensiune arterială: vârstnici, cei cu diabet, CKD și boală coronariană.

Ca urmare, recomandările europene din 2018 desemnează ca obiectiv principal atingerea unui nivel țintă al tensiunii arteriale mai mic de 140/90 mmHg. la toti pacientii (IA). Sub rezerva unei bune toleranțe a terapiei, se recomandă reducerea tensiunii arteriale la 130/80 mm Hg. sau mai mic la majoritatea pacienților (IA). Ca nivel țintă al DBP, ar trebui luat în considerare un nivel sub 80 mm Hg. la toți pacienții cu hipertensiune arterială, indiferent de nivelul de risc sau de condițiile comorbide (IIaB).

Cu toate acestea, același nivel al TA nu poate fi aplicat tuturor pacienților hipertensivi. Diferențele în nivelurile țintă de SBP sunt determinate de vârsta pacienților și de condițiile comorbide. Sunt sugerate ținte mai mici de SBP de 130 mmHg. sau mai mic pentru pacienții cu diabet (supus monitorizării atentă a evenimentelor adverse) și boală coronariană (Tabelul 4). La pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral, trebuie luată în considerare o TAS țintă de 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabelul 4. Niveluri țintă de PAS la subpopulații selectate de pacienți cu hipertensiune arterială

Note: DZ, diabet zaharat; CAD, boală coronariană; CKD, boală cronică de rinichi; AIT, atac ischemic tranzitoriu; * - monitorizarea atentă a evenimentelor adverse; **- dacă este transferat.

Poziția rezumativă a Recomandărilor din 2018 privind intervalele țintă pentru tensiunea arterială la cabinet este prezentată în Tabelul 5. O nouă prevedere care este importantă pentru practica clinică reală este desemnarea nivelului sub care tensiunea arterială nu ar trebui să fie redusă: pentru toți pacienții este 120 și 70 mmHg.

Tabelul 5 Intervalele țintă pentru TA clinică

Vârsta, ani	Interval țintă pentru TAS de birou, mmHg
Vârsta, ani					Accident vascular cerebral/
	Țintește sus<130 sau mai jos dacă este purtat Nu mai puțin<120	Țintește sus<130 sau mai jos dacă este purtat Nu mai puțin<120	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<130 sau mai jos dacă este purtat Nu mai puțin<120	Țintește sus<130 sau mai jos dacă este purtat Nu mai puțin<120
	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat
	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat	Țintește sus<140 до 130 dacă este tolerat
Interval țintă pentru DBP clinic,

Note: DM = diabet zaharat, CAD = boală coronariană, CKD = boală cronică de rinichi, AIT = atac ischemic tranzitoriu.

Când se discută țintele TA ambulatorie (ABPM sau BPDS), ar trebui să se țină cont de faptul că niciun studiu clinic randomizat cu obiective dure nu a folosit ABPM sau tensiunea arterială sistolică ca criterii pentru modificarea terapiei antihipertensive. Datele privind nivelurile țintă ale tensiunii arteriale ambulatorii sunt obținute numai prin extrapolarea rezultatelor studiilor observaționale. În plus, diferențele dintre nivelul TA de birou și cel ambulatoriu scad pe măsură ce TA la birou scade. Astfel, convergența tensiunii arteriale de 24 de ore și de birou se observă la un nivel de 115-120/70 mm Hg. Se poate considera că nivelul țintă al PAS la birou este de 130 mm Hg. corespunde aproximativ unui nivel de PAS pe 24 de ore de 125 mmHg. cu ABPM și SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Alături de nivelurile țintă optime ale tensiunii arteriale ambulatorii (ABPM și SBP), rămân întrebări cu privire la nivelurile țintă ale tensiunii arteriale la pacienții tineri cu hipertensiune arterială și risc cardiovascular scăzut, nivelul țintă al DBP.

Schimbări ale stilului de viață

Tratamentul pentru hipertensiune arterială include modificări ale stilului de viață și terapie medicamentoasă. Mulți pacienți vor necesita terapie medicamentoasă, dar modificările imaginii sunt esențiale. Acestea pot preveni sau întârzia dezvoltarea hipertensiunii arteriale și pot reduce riscul cardiovascular, pot întârzia sau elimina necesitatea terapiei medicamentoase la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și pot spori efectele terapiei antihipertensive. Cu toate acestea, modificările stilului de viață nu ar trebui să fie niciodată un motiv pentru a întârzia terapia medicamentoasă la pacienții cu risc CV crescut. Principalul dezavantaj al intervențiilor non-farmacologice este aderența scăzută a pacienților la complianța acestora și scăderea acesteia în timp.

Modificările recomandate ale stilului de viață cu efecte dovedite de scădere a tensiunii arteriale includ restricția de sare, nu mai mult decât consumul moderat de alcool, consumul ridicat de fructe și legume, pierderea și întreținerea în greutate și exercițiile fizice regulate. În plus, o recomandare puternică de a renunța la fumat este obligatorie. Fumatul de tutun are un efect presor acut care poate crește TA în timpul zilei ambulatorie. Renunțarea la fumat, pe lângă efectul asupra tensiunii arteriale, este importantă și pentru reducerea riscului cardiovascular și prevenirea cancerului.

În versiunea anterioară a ghidurilor, nivelurile de dovezi pentru intervențiile în stilul de viață au fost clasificate în termeni de efecte asupra TA și a altor factori de risc cardiovascular și obiective dificile (rezultatele CV). În Ghidurile din 2018, experții au indicat nivelul de dovezi comun. Următoarele modificări ale stilului de viață sunt recomandate pacienților cu hipertensiune arterială:

Limitați consumul de sare la 5 g pe zi (IA). O atitudine mai dură față de versiunea din 2013, unde s-a recomandat o limită de până la 5-6 g pe zi;
Limitarea consumului de alcool la 14 unități pe săptămână pentru bărbați, până la 7 unități pe săptămână pentru femei (1 unitate - 125 ml vin sau 250 ml bere) (IA). În versiunea 2013, consumul de alcool a fost calculat în termeni de grame de etanol pe zi;
Trebuie evitat consumul excesiv de alcool (IIIA). Pozitie noua;
Consum crescut de legume, fructe proaspete, peste, nuci, acizi grasi nesaturati (ulei de masline); consumul de produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; consum redus de carne roșie (IA). Experții au subliniat necesitatea creșterii consumului de ulei de măsline;
Controlați greutatea corporală, evitați obezitatea (indicele de masă corporală (IMC) >30 kg/m2 sau circumferința taliei peste 102 cm la bărbați și peste 88 cm la femei), mențineți un IMC sănătos (20-25 kg/m2) și circumferința taliei ( mai puțin de 94 cm la bărbați și mai puțin de 80 cm la femei) pentru a reduce tensiunea arterială și riscul cardiovascular (IA);
Exerciții aerobice regulate (cel puțin 30 de minute de activitate fizică dinamică moderată 5 până la 7 zile pe săptămână) (IA);
Renunțarea la fumat, măsuri de sprijin și asistență, trimitere către programele de renunțare la fumat (IB).

Rămân întrebări nerezolvate cu privire la nivelul optim de aport de sare pentru a reduce riscul cardiovascular și riscul de deces, efectele altor intervenții non-medicamentoase asupra rezultatelor cardiovasculare.

Strategia de tratament medicamentos pentru hipertensiune arterială

În noile Recomandări, 5 clase de medicamente sunt păstrate ca terapie antihipertensivă de bază: inhibitori ECA (inhibitori ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARA), beta-blocante (BB), antagoniști de calciu (CA), diuretice (tiazide și tazido-). cum ar fi (TD), cum ar fi clortalidona sau indapamida) (IA). În același timp, sunt indicate și unele modificări ale poziției BB. Pot fi prescrise ca medicamente antihipertensive în prezența unor situații clinice specifice, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina pectorală, infarctul miocardic, necesitatea controlului ritmului, sarcina sau planificarea acesteia. Bradicardia (frecvența cardiacă mai mică de 60 bpm) a fost inclusă ca contraindicații absolute la BB, iar boala pulmonară obstructivă cronică a fost exclusă ca contraindicație relativă la utilizarea lor (Tabelul 6).

Tabelul 6. Contraindicații absolute și relative la prescrierea principalelor medicamente antihipertensive.

Clasa de droguri	Contraindicații absolute	Contraindicații relative
Diuretice		Sarcina Hipercalcemie hipokaliemie
Beta-blocante	Astm bronsic Blocaj atrioventricular 2-3 grade Bradicardie (HR<60 ударов в минуту)*	Sindrom metabolic Toleranță afectată la glucoză Sportivi și pacienți activi fizic
Dihidropiridină AK		Tahiaritmii Insuficiență cardiacă (CHF cu FE scăzută VS, II-III FC) Umflare severă inițială a extremităților inferioare*
AK non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem)	Blocaj sino-atrial și atrioventricular de gradații înalte Disfuncție ventriculară stângă severă (LVEF)<40%) Bradicardie (HR<60 ударов в минуту)*
	Sarcina Angioedem în istorie Hiperkaliemie (potasiu > 5,5 mmol/l)
	Sarcina Hiperkaliemie (potasiu > 5,5 mmol/l) Stenoza arterei renale pe 2 fețe	Femei aflate la vârsta fertilă fără contracepție sigură*

Note: VS EF - fracția de ejecție a ventriculului stâng, FC - clasă funcțională. * - Modificări în caractere aldine comparativ cu recomandările din 2013.

Experții au pus un accent deosebit pe începerea terapiei cu 2 medicamente pentru majoritatea pacienților. Argumentul principal pentru utilizarea terapiei combinate ca strategie inițială este preocuparea rezonabilă că, atunci când se prescrie un medicament cu perspectiva unei titrari ulterioare a dozei sau adăugării unui al doilea medicament la vizitele ulterioare, majoritatea pacienților vor rămâne la o monoterapie insuficient eficientă pentru o perioadă lungă de timp. de timp.

Monoterapia este considerată acceptabilă ca punct de plecare pentru pacienții cu risc scăzut cu hipertensiune arterială de grad 1 (dacă TAS<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Una dintre cele mai importante componente ale controlului cu succes al TA este aderența pacientului la tratament. În acest sens, combinațiile de două sau mai multe medicamente antihipertensive combinate într-un singur comprimat sunt superioare combinațiilor gratuite. În noile Ghiduri din 2018, clasa și nivelul de dovezi pentru inițierea terapiei dintr-o combinație dublă fixă (strategia „o pilulă”) a fost actualizat la IB.

Combinațiile recomandate rămân combinații de blocanți ai RAAS (inhibitori ACE sau ARA) cu AK sau TD, de preferință în „o pilula” (IA). Se observă că alte medicamente din cele 5 clase principale pot fi utilizate în combinații. Dacă terapia dublă eșuează, trebuie prescris un al treilea medicament antihipertensiv. Ca bază, tripla combinație de blocanți ai RAAS (inhibitori ECA sau ARB), AK cu TD (IA) își păstrează prioritățile. Dacă valorile țintă ale tensiunii arteriale nu sunt atinse prin terapie triplă, se recomandă adăugarea de doze mici de spironolactonă. Dacă este intolerantă, se pot utiliza eplerenonă sau amilorida sau TD în doze mari sau diuretice de ansă. Beta sau alfa blocante pot fi, de asemenea, adăugați la terapie.

Tabel 7. Algoritm pentru tratamentul medical al hipertensiunii arteriale necomplicate (poate fi utilizat și pentru pacienții cu afectare a organelor țintă, boală cerebrovasculară, diabet zaharat și ateroscleroză periferică)

Etapele terapiei	Pregătiri	Note
	inhibitor al ECA sau ARB AC sau TD	Monoterapia pentru pacienții cu risc scăzut cu SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 ani) și pacienții cu astenie senilă
	inhibitor al ECA sau ARB
Combinație triplă (de preferință în 1 comprimat) + spironolactonă, dacă este intoleranță, alt medicament	inhibitor al ECA sau ARB AA + TD + spironolactonă (25-50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta	Această situație este considerată hipertensiune arterială rezistentă și necesită trimitere la un centru specializat pentru o examinare suplimentară.

Ghidurile prezintă abordări ale managementului pacienților cu AH cu afecțiuni comorbide. La combinarea hipertensiunii arteriale cu CKD, ca și în Recomandările anterioare, este indicat că este obligatorie înlocuirea TD cu diuretice de ansă atunci când RFG scade sub 30 ml/min/1,73 m2 (Tabelul 8), precum și imposibilitatea prescrierii a două RAAS. blocante (IIIA). Se discută problema „individualizării” terapiei în funcție de tolerabilitatea tratamentului, indicatorii funcției renale și electroliții (IIaC).

Tabelul 8. Algoritm pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu CKD

Etapele terapiei	Pregătiri	Note
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia inițială Combinație dublă (de preferință în 1 tabletă)	inhibitor al ECA sau ARB AC sau TD/TPD (sau diuretic de ansă*)	Numirea BB poate fi luată în considerare în orice etapă a terapiei în situații clinice specifice, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina pectorală, infarctul miocardic, fibrilația atrială, sarcina sau planificarea acesteia.
Combinație triplă (de preferință în 1 tabletă)	inhibitor al ECA sau ARB (sau diuretic de ansă*)
Combinație triplă (de preferință în 1 comprimat) + spironolactonă** sau alt medicament	inhibitor ECA sau ARB+AK+ TD + spironolactonă** (25–50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta
- dacă eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Atenție: administrarea de spironolactonă este asociată cu un risc ridicat de hiperkaliemie, mai ales dacă eGFR este inițial<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritmul de tratament medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu boala coronariană (CHD) are caracteristici mai semnificative (Tabelul 9). La pacienții cu antecedente de infarct miocardic, se recomandă includerea blocantelor BB și RAAS (IA) în compoziția terapiei; în prezența anginei pectorale, trebuie acordată preferință BB și/sau AC (IA).

Tabelul 9. Algoritm pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu boala coronariană.

Etapele terapiei	Pregătiri	Note
Terapia inițială Combinație dublă (de preferință în 1 tabletă)	inhibitor al ECA sau ARB BB sau AK AK + TD sau BB	Monoterapia la pacientii cu hipertensiune arteriala de gradul 1, foarte varstnici (>80 ani) si „fragili”. Luați în considerare inițierea terapiei pentru PAS ≥130 mmHg.
Combinație triplă (de preferință în 1 tabletă)	Combinație triplă a medicamentelor de mai sus
Combinație triplă (de preferință în 1 tabletă) + spironolactonă sau alt medicament	Adăugați spironolactonă (25-50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta la combinația triplă	Această situație este considerată hipertensiune arterială rezistentă și necesită trimitere la un centru specializat pentru o examinare suplimentară.

O alegere evidentă a medicamentelor a fost propusă pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ICC). La pacienții cu ICC și EF scăzută, se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA sau a ARA și beta-blocantelor, precum și, dacă este necesar, a diureticelor și/sau antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi (IA). Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă, se sugerează posibilitatea de a adăuga dihidropiridină AK (IIbC). Deoarece niciun grup de medicamente nu s-a dovedit a fi superior la pacienții cu FE conservată, toate cele 5 clase de agenți antihipertensivi (IC) pot fi utilizate. La pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, se recomandă prescrierea blocantelor RAAS în combinație cu AK și TD (I A).

Urmărirea pe termen lung a pacienților cu hipertensiune arterială

Scăderea tensiunii arteriale se dezvoltă după 1-2 săptămâni de la începerea terapiei și continuă în următoarele 2 luni. În această perioadă, este important să programați prima vizită pentru a evalua eficacitatea tratamentului și pentru a monitoriza dezvoltarea efectelor secundare ale medicamentelor. Monitorizarea ulterioară a tensiunii arteriale trebuie efectuată în luna a 3-a și a 6-a de terapie. Dinamica factorilor de risc și severitatea afectarii organelor țintă trebuie evaluate după 2 ani.

O atenție deosebită se acordă observării pacienților cu hipertensiune arterială normală și hipertensiune cu haină albă, cărora s-a decis să nu se prescrie terapie medicamentoasă. Acestea ar trebui revizuite anual pentru a evalua TA, modificările factorilor de risc și modificările stilului de viață.

În toate etapele monitorizării pacientului, aderarea la tratament ar trebui să fie evaluată ca un motiv cheie pentru controlul slab al TA. În acest scop, se propune desfășurarea activităților la mai multe niveluri:

Nivelul medicului (furnizarea de informații despre riscurile asociate cu hipertensiunea arterială și beneficiile terapiei; prescrierea terapiei optime, inclusiv modificări ale stilului de viață și terapie combinată cu medicamente, combinate într-un singur comprimat ori de câte ori este posibil; utilizarea mai mare a capacităților pacientului și obținerea de feedback de la interacțiunea acestuia cu farmaciști și asistente).
Nivelul pacientului (automonitorizare și monitorizare de la distanță a tensiunii arteriale, utilizarea mementourilor și a strategiilor motivaționale, participarea la programe educaționale, autocorecția terapiei în conformitate cu algoritmi simpli pentru pacienți; sprijin social).
Nivelul terapiei (simplificarea schemelor terapeutice, strategia „o pilula”, folosirea pachetelor de calendar).
Nivelul sistemului de sănătate (dezvoltarea sistemelor de monitorizare; sprijin financiar pentru interacțiunea cu asistentele medicale și farmaciștii; rambursarea pacienților pentru combinații fixe; dezvoltarea unei baze de date naționale cu prescripțiile de medicamente disponibile medicilor și farmaciștilor; creșterea disponibilității medicamentelor).

Extinderea posibilităților de utilizare a monitorizării tensiunii arteriale 24 de ore și a automonitorizării tensiunii arteriale în diagnosticul hipertensiunii arteriale
Introducerea de noi intervale țintă de TA în funcție de vârstă și comorbidități.
Reducerea conservatorismului în managementul pacienților vârstnici și senili. Pentru a selecta tactica de gestionare a pacienților vârstnici, se propune să se concentreze nu pe vârsta cronologică, ci pe vârsta biologică, care implică evaluarea severității asteniei senile, capacitatea de auto-îngrijire și tolerabilitatea terapiei.
Implementarea strategiei „o pilula” pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Se acordă preferință numirea de combinații fixe de 2 și, dacă este necesar, 3 medicamente. Începerea terapiei cu 2 medicamente într-un comprimat este recomandată pentru majoritatea pacienților.
Simplificarea algoritmilor terapeutici. Combinațiile unui blocant RAAS (inhibitor ECA sau BRA) cu AK și/sau TD ar trebui să fie preferate la majoritatea pacienților. BB ar trebui prescris numai în situații clinice specifice.
O atenție sporită acordată evaluării aderării pacientului la tratament ca principal motiv pentru controlul insuficient al tensiunii arteriale.
Creșterea rolului asistenților medicali și farmaciștilor în educarea, supravegherea și sprijinul pacienților cu hipertensiune arterială ca parte importantă a strategiei generale de control al TA.

O înregistrare a ședinței plenare a celui de-al 28-lea Congres european privind hipertensiunea arterială și prevenirea cardiovasculară cu prezentarea recomandărilor este disponibilă la http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – doctor în științe medicale, profesor universitar, șef al Departamentului de cardiologie, Instituția bugetară de stat federală „N.N. V.A. Almazov” de la Ministerul Sănătății al Rusiei.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - doctor în științe medicale, profesor, director adjunct pentru cercetare la Centrul Gerontologic Clinic de Cercetare Rusă al Universității Naționale de Cercetare Medicală din Rusia, numit după I. N.I. Pirogov de la Ministerul Sănătății al Rusiei

Orlova Yana Arturovna – Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Formare Clinică Multidisciplinară, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat Lomonoșov din Moscova, șef. Departamentul de Boli asociate vârstei al Centrului de Cercetare Medicală și Educațională al Universității de Stat din Moscova, numit după M.V. Lomonosov.

A. V. Bilcenko

Pe 9 iunie, în cadrul Congresului Societății Europene pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale (ESH), a fost prezentat un proiect de noi Ghid ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (AH), care va aduce modificări semnificative în abordări ale tratamentului pacienţilor cu hipertensiune arterială.

Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale

Experții ESH/ESC au decis să lase recomandările anterioare neschimbate și să clasifice tensiunea arterială (TA) în funcție de nivelul înregistrat în timpul măsurării „la birou” (adică, măsurarea de către un medic la o programare la clinică), în „optimă”, „normală”. ”, „normal ridicat” și 3 grade de hipertensiune arterială (grad de recomandare I, nivel de evidență C). În acest caz, AH este definită ca o creștere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) „de birou” ≥140 mm Hg. Artă. și/sau tensiunea arterială diastolică (DBP) ≥90 mm Hg. Artă.

Cu toate acestea, având în vedere importanța măsurării TA în afara cabinetului și diferențele dintre nivelurile TA la pacienții cu diferite metode de măsurare, Recomandarea ESH / ESC pentru Tratamentul Hipertensiunii (2018) include o clasificare a nivelurilor TA de referință pentru clasificarea hipertensiunea arterială folosind automăsurarea „la domiciliu” și monitorizarea ambulatorie a TA (AMAD) (Tabelul 1).

Introducerea acestei clasificări face posibilă diagnosticarea hipertensiunii arteriale pe baza măsurării în afara cabinetului a nivelurilor tensiunii arteriale, precum și a diferitelor forme clinice de hipertensiune arterială, în primul rând „hipertensiune mascata” și „normotensiune mascata” (hipertensiune cu haină albă).

Diagnosticare

Pentru a pune un diagnostic de hipertensiune arterială, medicului i se recomandă să remăsoare tensiunea arterială „la cabinet” conform metodei care nu s-a schimbat, sau să evalueze măsurarea „în afara biroului” a tensiunii arteriale (automăsurare la domiciliu sau AMAD) dacă este fezabil din punct de vedere organizatoric și economic. Astfel, în timp ce măsurarea la cabinet este recomandată pentru screening-ul pentru hipertensiune arterială, măsurătorile TA în afara cabinetului pot fi folosite pentru a pune un diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului (automăsurare la domiciliu și/sau AMAD) este recomandată în anumite situații clinice (Tabelul 2).

În plus, AMAD este recomandat să evalueze nivelul tensiunii arteriale pe timp de noapte și gradul de scădere a acesteia (la pacienții cu apnee în somn, diabet zaharat (DZ), boală renală cronică (IRC), forme endocrine de hipertensiune arterială, reglare autonomă afectată, etc.).

Atunci când se efectuează remăsurarea screening-ului TA „de birou”, în funcție de rezultatul obținut, Ghidurile ESH/ESC pentru Tratamentul Hipertensiunii (2018) propun un algoritm de diagnostic folosind alte metode de măsurare a TA (Fig. 1).

Nerezolvată, din punctul de vedere al experților ESH/ESC, rămâne întrebarea ce metodă de măsurare a tensiunii arteriale să fie utilizată la pacienții cu fibrilație atrială permanentă. De asemenea, nu există dovezi din studii comparative mari că orice metodă de măsurare a TA în afara cabinetului are un avantaj în prezicerea evenimentelor CV majore în comparație cu monitorizarea TA la cabinet în timpul terapiei.

Evaluarea riscului cardiovascular și reducerea acestuia

Metodologia de evaluare a riscului CV total nu s-a schimbat și este prezentată mai pe deplin în Ghidurile ESC pentru Prevenirea Bolilor Cardiovasculare (2016) . Se propune utilizarea scalei europene de evaluare a riscului SCORE pentru evaluarea riscului la pacienții cu AH de gradul I. Totuși, este indicat că prezența factorilor de risc care nu sunt luați în considerare de scala SCORE poate afecta semnificativ riscul CV total la un pacient cu hipertensiune arterială.

S-au adăugat noi factori de risc, cum ar fi nivelurile de acid uric, debutul precoce al menopauzei la femei, factorii psihosociali și socioeconomici, frecvența cardiacă în repaus (HR) > 80 bpm (Tabelul 3).

De asemenea, evaluarea riscului CV la pacienții hipertensivi este influențată de prezența afectarii organelor țintă (TOI) și a bolilor CV diagnosticate, DZ sau boli de rinichi. Nu au fost aduse modificări semnificative în ceea ce privește depistarea POM la pacienții cu hipertensiune arterială în recomandările ESH/ESC (2018).

Ca și până acum, sunt oferite teste de bază: un studiu electrocardiografic (ECG) în 12 derivații standard, determinarea raportului albumină/creatinină în urină, calculul ratei de filtrare glomerulară în funcție de nivelul creatininei plasmatice, fundoscopie și o serie de metode pentru detectarea mai detaliată a POM, în special ecocardiografia pentru evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi (LVH), ultrasonografia pentru evaluarea grosimii complexului intima-media carotidian etc.

Fiți conștienți de sensibilitatea extrem de scăzută a metodei ECG pentru detectarea LVH. Astfel, atunci când se utilizează indicele Sokolov-Lyon, sensibilitatea este de numai 11%. Aceasta înseamnă un număr mare de rezultate fals-negative în detectarea LVH, dacă, cu un rezultat ECG negativ, ecocardiografia nu este efectuată cu calculul indicelui de masă miocardică.

A fost propusă o clasificare a stadiilor AH, luând în considerare nivelul TA, prezența POM, bolile concomitente și riscul CV total (Tabelul 4).

Această clasificare permite evaluarea pacientului nu numai după nivelul tensiunii arteriale, ci în primul rând după riscul său CV total.

Se subliniază că la pacienții cu un nivel de risc moderat și mai mare, nu este suficientă reducerea tensiunii arteriale singură. Obligatorie pentru ei este numirea statinelor, care reduc suplimentar riscul de infarct miocardic cu o treime și riscul de accident vascular cerebral cu un sfert cu controlul atins al tensiunii arteriale. De asemenea, se remarcă faptul că un beneficiu similar a fost obținut cu utilizarea statinelor la pacienții cu risc mai scăzut. Aceste recomandări extind semnificativ indicațiile pentru utilizarea statinelor la pacienții cu hipertensiune arterială.

În schimb, indicațiile pentru utilizarea medicamentelor antiplachetare (în primul rând doze mici de acid acetilsalicilic) sunt limitate la prevenirea secundară. Utilizarea lor este recomandată numai pacienților cu boală CV diagnosticată și nu este recomandată pacienților hipertensivi fără boală CV, indiferent de riscul total.

Inițierea terapiei

Abordările pentru inițierea terapiei la pacienții cu hipertensiune arterială au suferit modificări semnificative. Prezența unui risc CV foarte mare la un pacient necesită inițierea imediată a farmacoterapiei chiar și cu tensiune arterială normală ridicată (Fig. 2).

Inițierea farmacoterapiei este recomandată și la pacienții vârstnici mai mari de 65 de ani, dar nu mai mari de 90. Totuși, abolirea farmacoterapiei cu medicamente antihipertensive nu se recomandă după ce pacienții ating vârsta de 90 de ani, dacă o tolerează bine.

Țintă BP

Schimbarea țintelor tensiunii arteriale a fost discutată în mod activ în ultimii 5 ani și a fost de fapt inițiată în timpul pregătirii Recomandărilor Comitetului mixt al SUA privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC 8), care au fost publicate în 2014. Experții care au pregătit Ghidurile JNC 8 au concluzionat că studiile observaționale au arătat o creștere a riscului cardiovascular deja la niveluri SBP ≥115 mmHg. Art., iar în studiile randomizate folosind medicamente antihipertensive, doar beneficiile scăderii SBP la valori ≤150 mm Hg au fost efectiv demonstrate. Artă. .

Pentru a aborda această problemă, a fost inițiat studiul SPRINT, în care au fost randomizați 9361 de pacienți CV cu risc crescut cu PAS ≥130 mm Hg. Artă. fara SD. Pacienții au fost împărțiți în două loturi, în unul dintre acestea TAS a fost redusă la valori<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Ca urmare, numărul de evenimente CV majore a fost cu 25% mai mic în grupul de terapie intensivă. Rezultatele studiului SPRINT au devenit baza de dovezi pentru recomandările americane actualizate publicate în 2017, care stabilesc niveluri țintă pentru reducerea SBP.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% în următorii 10 ani.

Experții ESH/ESC subliniază că în studiul SPRINT măsurarea tensiunii arteriale a fost efectuată după o metodă care diferă de metodele tradiționale de măsurare și anume: măsurarea a fost efectuată la o programare la clinică, dar pacientul însuși a măsurat tensiunea arterială cu un dispozitiv automat.

Cu această metodă de măsurare, nivelul tensiunii arteriale este mai scăzut decât la măsurarea „la birou” a tensiunii arteriale de către un medic cu aproximativ 5-15 mm Hg. Art., care trebuie avut în vedere la interpretarea datelor studiului SPRINT. De fapt, nivelul tensiunii arteriale atins la grupa de terapie intensivă în studiul SPRINT corespunde aproximativ unui nivel al PAS de 130-140 mmHg. Artă. cu măsurarea „de birou” a tensiunii arteriale la medic.

În plus, autorii Ghidurilor ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (2018) citează o meta-analiză calitativă mare care arată beneficii semnificative de la o reducere cu 10 mmHg a TAS. Artă. cu PAS inițială 130-139 mm Hg. Artă. (Tabelul 5).

Rezultate similare au fost obținute într-o altă meta-analiză, care, în plus, a arătat un beneficiu semnificativ din scăderea DBP.<80 мм рт. ст. .

Pe baza acestor studii, Ghidurile ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (2018) stabilesc nivelul țintă de reducere a TAS pentru toți pacienții hipertensivi.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Cu toate acestea, alți experți europeni propun un algoritm pentru atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale, conform căruia, dacă nivelul SBP este atins,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

În plus, este stabilit și nivelul țintă al DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Împărțirea pacienților în grupuri introduce unele clarificări în nivelurile țintă ale PAS. Astfel, la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, se recomandă atingerea nivelurilor țintă de PAS de la 130 la<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

De asemenea, se recomandă un control strâns pentru atingerea tensiunii arteriale sistolice țintă.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

La pacienții cu BRC, se recomandă un control mai puțin strict al TA pentru a atinge o TAS țintă de 130 până la<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Obținerea controlului TA la pacienți rămâne o provocare. În majoritatea cazurilor în Europa, tensiunea arterială este controlată la mai puțin de 50% dintre pacienți. Având în vedere noile niveluri țintă ale tensiunii arteriale, ineficacitatea monoterapiei în majoritatea cazurilor și scăderea aderenței pacientului la tratament proporțional cu numărul de pastile luate, a fost propus următorul algoritm pentru realizarea controlului tensiunii arteriale (Fig. 3).

Hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată pe baza măsurării nu numai „de birou”, ci și „în afara biroului” a tensiunii arteriale.
Inițierea farmacoterapiei la TA normală ridicată la pacienții cu risc CV foarte mare, precum și la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și risc CV scăzut, dacă modificările stilului de viață nu conduc la controlul TA. Începeți farmacoterapia la pacienții vârstnici dacă aceștia o tolerează bine.
Stabilirea unui nivel țintă de SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Un nou algoritm pentru atingerea controlului TA la pacienți.

Literatură

Williams, Mancia, et al. Ghidurile ESH/ESC 2018 pentru managementul hipertensiunii arteriale. Jurnalul European al Inimii. 2018, presa.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsD. F... , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. Grupul de documente științifice ESC. Ghidurile europene 2016 privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituit din reprezentanți ai 10 societăți și din experți invitați). Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Prevenire și Reabilitare Cardiovasculară (EACPR). Jurnalul European al Inimii. 2016. 1 aug; 37 (29): 2315-2381.
2014 Ghid bazat pe dovezi pentru managementul hipertensiunii arteriale la adulți Raport de la membrii panelului numiți în al optulea comitet național mixt (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-520.
Grupul de cercetare SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. Laughlin W. E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ghid pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Grupul operativ al Asociației Inimii privind ghidurile de practică clinică. hipertensiune. iunie 2018;
71(6): e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Scăderea tensiunii arteriale pentru prevenirea bolilor cardiovasculare și a morții: o revizuire sistematică și meta-analiză. Lancet. 2016. 5 mar; 387 (10022): 957-967.
Thomopoulos C., ParatiG., Zanchetti A. Efectele scăderii tensiunii arteriale asupra incidenței rezultatelor în hipertensiune arterială: 7. Efectele mai mult vs. scăderea mai puțin intensă a tensiunii arteriale și niveluri diferite ale tensiunii arteriale atinse – prezentare de ansamblu actualizată și meta-analize ale studiilor randomizate. J.Hipertens. 2016. Apr; 34(4):613-22

Hipertensiunea sau altă hipertensiune arterială crește semnificativ probabilitatea de accident vascular cerebral, atac de cord, boli vasculare și boli renale cronice. Din cauza morbidității, mortalității și costurilor pentru societate, prevenirea și tratamentul hipertensiunii arteriale reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Din fericire, progresele și cercetările recente în acest domeniu au condus la o înțelegere îmbunătățită a fiziopatologiei hipertensiunii arteriale și la dezvoltarea de noi terapii farmacologice și intervenționale pentru această boală comună.

Mecanisme de dezvoltare

De ce apare hipertensiunea este încă neclar. Mecanismul dezvoltării sale are mulți factori și este foarte complex. Acesta implică diverse substanțe chimice, reactivitatea și tonusul vascular, vâscozitatea sângelui, activitatea inimii și a sistemului nervos. Se presupune o predispoziție genetică la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Una dintre ipotezele moderne este ideea tulburărilor imune în organism. Celulele imune impregnează organele țintă (vase, rinichi) și provoacă o întrerupere permanentă a activității lor. Acest lucru a fost observat, în special, la persoanele cu infecție cu HIV și la pacienții care au luat imunosupresoare pentru o lungă perioadă de timp.

Inițial, se formează de obicei hipertensiunea arterială labilă. Este însoțită de instabilitatea presiunii, creșterea activității inimii și creșterea tonusului vascular. Aceasta este prima etapă a bolii. În acest moment, se înregistrează adesea hipertensiunea diastolică - o creștere doar a valorii presiunii inferioare. Acest lucru este frecvent întâlnit în special la femeile tinere cu exces de greutate și este asociat cu edem al peretelui vascular și rezistență periferică crescută.

Ulterior, creșterea presiunii devine constantă, sunt afectate aorta, inima, rinichii, retina și creierul. Începe a doua etapă a bolii. A treia etapă se caracterizează prin dezvoltarea complicațiilor din organele afectate - infarct miocardic, insuficiență renală, deficiență de vedere, accident vascular cerebral și alte afecțiuni grave. Prin urmare, chiar și hipertensiunea arterială labilă necesită depistare și tratament în timp util.

Evoluția hipertensiunii arteriale arată de obicei astfel:

hipertensiune arterială tranzitorie (temporară, numai în timpul stresului sau perturbărilor hormonale) la persoanele cu vârsta cuprinsă între 10-30 de ani, însoțită de o creștere a fluxului de sânge de către inimă;
hipertensiune arterială precoce, adesea labilă, la persoanele sub 40 de ani, care au deja o creștere a rezistenței la fluxul sanguin al vaselor mici;
boală cu afectare a organelor țintă la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani;
accesarea complicațiilor la vârstnici; în acest moment, după un atac de cord, mușchiul inimii slăbește, activitatea inimii și debitul cardiac scad, iar tensiunea arterială scade adesea - această afecțiune se numește „hipertensiune fără cap” și este un semn de insuficiență cardiacă.

Dezvoltarea bolii este strâns legată de tulburările hormonale din organism, în primul rând în sistemul „renină – angiotensină – aldosteron”, care este responsabil pentru cantitatea de apă din organism și tonusul vascular.

Cauzele bolii

Hipertensiunea arterială esențială, care reprezintă până la 95% din cazurile tuturor hipertensiunii arteriale, apare sub influența factorilor externi adversi în combinație cu o predispoziție genetică. Cu toate acestea, anomalii genetice specifice responsabile de dezvoltarea bolii nu au fost identificate. Desigur, există excepții atunci când o încălcare a activității unei gene duce la dezvoltarea patologiei - acesta este sindromul Liddle, unele tipuri de patologie a glandelor suprarenale.

Hipertensiunea arterială secundară poate fi un simptom al diferitelor boli.

Cauzele renale reprezintă până la 6% din toate cazurile de hipertensiune arterială și includ afectarea țesutului (parenchim) și a vaselor de sânge ale rinichilor. Hipertensiunea arterială renoparenchimoasă poate apărea cu astfel de boli:

polichistic;
boală cronică de rinichi;
sindromul Liddle;
compresia tractului urinar de către o piatră sau o tumoare;
o tumoare care secretă renină, un puternic vasoconstrictor.

Hipertensiunea renovasculară este asociată cu afectarea vaselor care hrănesc rinichii:

coarctația aortei;
vasculită;
îngustarea arterei renale;
colagenoze.

Hipertensiunea arterială endocrină este mai puțin frecventă - până la 2% din cazuri. Acestea pot fi cauzate de anumite medicamente, cum ar fi steroizi anabolizanți, contraceptive orale, prednisolon sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Alcoolul, cocaina, cofeina, nicotina și preparatele din rădăcină de lemn dulce cresc, de asemenea, tensiunea arterială.

O creștere a presiunii este însoțită de multe boli ale glandelor suprarenale: feocromocitom, creșterea producției de aldosteron și altele.

Există un grup de hipertensiuni asociate cu tumori cerebrale, poliomielita sau presiune intracraniană ridicată.

În cele din urmă, nu uitați de aceste cauze mai rare ale bolii:

hipertiroidism și hipotiroidism;
hipercalcemie;
hiperparatiroidism;
acromegalie;
sindromul de apnee obstructivă în somn;
hipertensiune arterială gestațională.

Apneea obstructivă în somn este o cauză frecventă a hipertensiunii arteriale. Clinic, se manifestă prin oprirea periodică a respirației în timpul somnului din cauza sforăitului și apariției obstrucțiilor la nivelul căilor respiratorii. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți au hipertensiune arterială. Tratamentul acestui sindrom permite normalizarea parametrilor hemodinamici și îmbunătățirea prognosticului la pacienți.

Definiție și clasificare

Tipuri de tensiune arterială - sistolică (se dezvoltă în vasele în momentul sistolei, adică contracția inimii) și diastolică (conservată în patul vascular datorită tonusului său în timpul relaxării miocardice).

Sistemul de notare este esențial pentru a decide asupra agresivității unui tratament sau a unei intervenții terapeutice.

Hipertensiunea arterială este o creștere a presiunii până la 140/90 mm Hg. Artă. si mai sus. Adesea, ambele cifre cresc, ceea ce se numește hipertensiune sistolico-diastolic.

În plus, hipertensiunea arterială poate fi normală la persoanele care sunt tratate cronic cu medicamente antihipertensive. Diagnosticul în acest caz este clar pe baza istoricului bolii.

Se vorbește despre prehipertensiune arterială la niveluri de presiune de până la 139/89 mm Hg. Artă.

Gradele hipertensiunii arteriale:

primul: până la 159/99 mm Hg. Artă.;
secunda: de la 160 / de la 100 mm Hg. Artă.

O astfel de diviziune este într-o anumită măsură condiționată, deoarece același pacient în condiții diferite are indicatori de presiune diferiți.

Clasificarea dată se bazează pe o medie a 2 sau mai multe valori obținute la fiecare dintre cele 2 sau mai multe vizite după evaluarea inițială de către medic. Citirile neobișnuit de scăzute ar trebui evaluate și în ceea ce privește semnificația clinică, deoarece nu numai că pot înrăutăți starea de bine a pacientului, ci pot fi și un semn de patologie gravă.

Clasificarea hipertensiunii arteriale: poate fi primară, dezvoltată din cauze genetice. Cu toate acestea, adevărata cauză a bolii rămâne necunoscută. Hipertensiunea secundară este cauzată de diferite boli ale altor organe. Hipertensiunea arterială esențială (fără cauză aparentă) apare în 95% din toate cazurile la adulți și se numește hipertensiune arterială esențială. La copii predomină hipertensiunea secundară, care este unul dintre semnele unei alte boli.

Hipertensiunea arterială severă, care nu poate fi tratată, este adesea asociată tocmai cu o formă secundară nerecunoscută, de exemplu, cu hiperaldosteronismul primar. Forma necontrolată este diagnosticată atunci când combinația a trei medicamente antihipertensive diferite, inclusiv un diuretic, nu aduce presiunea la normal.

Semne clinice

Simptomele hipertensiunii arteriale sunt adesea doar obiective, adică pacientul nu simte nicio plângere până când nu are leziuni ale organelor țintă. Aceasta este insidiozitatea bolii, deoarece în stadiul II-III, când inima, rinichii, creierul, fundul de ochi sunt deja afectate, este aproape imposibil să inversați aceste procese.

La ce semne trebuie să fiți atenți și să consultați un medic, sau cel puțin începeți să măsurați singur presiunea cu un tonometru și scrieți-l într-un jurnal de autocontrol:

durere surdă în partea stângă a pieptului;
tulburări ale ritmului cardiac;
dureri de gât;
ocazional amețeli și tinitus;
deteriorarea vederii, apariția petelor, „muște” în fața ochilor;
dificultăți de respirație la efort;
cianoza mâinilor și picioarelor;
umflarea sau umflarea picioarelor;
atacuri de sufocare sau hemoptizie.

O parte importantă a luptei împotriva hipertensiunii arteriale este examinarea medicală cu drepturi depline în timp util, la care fiecare persoană poate fi supusă gratuit în clinica sa. În toată țara funcționează și centre de sănătate, unde medicii vor vorbi despre boală și vor efectua diagnosticul inițial al acesteia.

Criza hipertensivă și pericolul ei

Într-o criză hipertensivă, presiunea crește la 190/110 mm Hg. Artă. și altele. O astfel de hipertensiune arterială poate provoca leziuni ale organelor interne și diverse complicații:

neurologice: encefalopatie hipertensivă, accidente vasculare cerebrale, infarct cerebral, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intracraniană;
cardiovasculare: ischemie miocardică/infarct, edem pulmonar acut, disecție aortică, angină instabilă;
altele: insuficienta renala acuta, retinopatie cu pierdere a vederii, eclampsie in sarcina, anemie hemolitica microangiopatica.

O criză de hipertensiune necesită asistență medicală imediată.

Hipertensiunea gestațională face parte din așa-numita OPG-preeclampsie. Dacă nu căutați ajutor de la un medic, puteți dezvolta preeclampsie și eclampsie - afecțiuni care amenință viața mamei și a fătului.

Diagnostic

Diagnosticul hipertensiunii arteriale include în mod necesar o măsurare precisă a presiunii pacientului, o colectare țintită a anamnezei, o examinare generală și primirea datelor de laborator și instrumentale, inclusiv o electrocardiogramă cu 12 canale. Acești pași sunt necesari pentru a determina următoarele prevederi:

afectarea organelor țintă (inima, creierul, rinichii, ochii);
cauzele probabile ale hipertensiunii arteriale;
de referință pentru evaluarea ulterioară a efectelor biochimice ale terapiei.

Pe baza unui anumit tablou clinic sau dacă se suspectează hipertensiune arterială secundară, pot fi efectuate alte studii - nivelul de acid uric în sânge, microalbuminurie (proteine în urină).

ecocardiografie pentru a determina starea inimii;
examinarea cu ultrasunete a organelor interne pentru a exclude afectarea rinichilor și a glandelor suprarenale;
reografia tetrapolară pentru a determina tipul de hemodinamică (tratamentul poate depinde de aceasta);
monitorizarea presiunii în ambulatoriu pentru a clarifica fluctuațiile în timpul zilei și pe timp de noapte;
monitorizarea zilnică a electrocardiogramei, combinată cu definirea apneei în somn.

Dacă este necesar, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oftalmolog, endocrinolog, nefrolog și alți specialiști, se efectuează diagnosticul diferențial al hipertensiunii arteriale secundare (simptomatice).

Tratamentul hipertensiunii arteriale ca prim pas presupune corectarea stilului de viata.

Mod de viata

Reducerea presiunii și a riscului pentru inimă este posibilă dacă sunt respectate cel puțin 2 dintre următoarele reguli:

scădere în greutate (cu o pierdere de 10 kg, presiunea scade cu 5–20 mm Hg);
reducerea consumului de alcool la 30 mg etanol pentru bărbați și 15 mg etanol pentru femeile cu greutate normală pe zi;
aportul de sare nu mai mult de 6 grame pe zi;
aport suficient de potasiu, calciu și magneziu cu alimente;
a renunța la fumat;
reducerea aportului de grăsimi saturate (adică solide, animale) și colesterolului;
exerciții aerobice timp de o jumătate de oră pe zi aproape zilnic.

Tratament medical

Dacă, în ciuda tuturor măsurilor, hipertensiunea arterială persistă, există diferite opțiuni pentru terapia medicamentoasă. În absența contraindicațiilor și numai după consultarea unui medic, medicamentul de primă linie este de obicei un diuretic. Trebuie amintit că auto-medicația poate provoca consecințe negative ireversibile la pacienții cu hipertensiune arterială.

Dacă există un risc sau o afecțiune suplimentară care s-a dezvoltat deja, în schema de tratament sunt incluse și alte componente: inhibitori ai ECA (enalapril și alții), antagoniști de calciu, beta-blocante, blocanți ai receptorilor de angiotensină, antagoniști de aldosteron în diferite combinații. Selecția terapiei se efectuează în ambulatoriu pentru o lungă perioadă de timp, până când este găsită combinația optimă pentru pacient. Va trebui folosit constant.

Informații pentru pacienți

Hipertensiunea arterială este o boală pe viață. Este imposibil să scapi de el, cu excepția hipertensiunii secundare. Pentru controlul optim al bolii, este necesară munca constantă asupra propriei persoane și tratamentul medicamentos. Pacientul trebuie să frecventeze „Școala Pacienților cu Hipertensiune Arterială”, deoarece aderarea la tratament reduce riscul cardiovascular și crește speranța de viață.

Ce ar trebui să știe și să facă un pacient cu hipertensiune arterială:

menține greutatea și circumferința taliei normale;
să se angajeze în mod constant în exerciții fizice;
consuma mai putina sare, grasimi si colesterol;
consumă mai multe minerale, în special potasiu, magneziu, calciu;
limitarea consumului de băuturi alcoolice;
renunta la fumat si la consumul de substante psihoactive.

Monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, vizitele la medic și corectarea comportamentală vor ajuta un pacient cu hipertensiune arterială să mențină o calitate ridicată a vieții timp de mulți ani.

-->

Caracteristicile hipertensiunii arteriale de gradul 3

Ce este hipertensiunea de 3 grade
Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială
Simptome
La ce să fii atent
Cauzele dezvoltării hipertensiunii de gradul 3

Hipertensiunea arterială este o problemă destul de comună. Cea mai periculoasă opțiune este gradul 3 al acestei boli, totuși, atunci când se pune un diagnostic, sunt indicate stadiul și gradul de risc.

Persoanele care au hipertensiune arterială ar trebui să înțeleagă ce amenință pentru a lua măsurile adecvate din timp și pentru a nu crește riscul deja ridicat de complicații. De exemplu, dacă diagnosticul este hipertensiune arterială risc 3, ce este, ce înseamnă aceste cifre?

Ele înseamnă că la o persoană cu un astfel de diagnostic, riscul de a face o complicație din cauza hipertensiunii arteriale este de la 20 la 30%. Daca acest indicator este depasit se pune un diagnostic de hipertensiune arteriala de grad 3, risc 4. Ambele diagnostice inseamna necesitatea unor masuri de tratament urgent.

Ce este hipertensiunea de 3 grade

Acest grad al bolii este considerat sever. Este determinat de indicatori de tensiune arterială, care arată astfel:

Presiune sistolică 180 mm Hg sau mai mult;
Diastolic - 110 mm Hg si mai sus.

În același timp, nivelul tensiunii arteriale este întotdeauna ridicat și este aproape constant menținut la semne care sunt considerate critice.

Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială

În total, se obișnuiește să se distingă 4 astfel de grupuri în funcție de probabilitatea de deteriorare a inimii, vaselor de sânge și a altor organe țintă, precum și de prezența factorilor agravanți:

1 risc - mai puțin de 15%, fără factori agravanți;
2 risc - de la 15 la 20%, factori agravanți nu mai mult de trei;
3 risc - 20-30%, mai mult de trei factori agravanți;
4 risc - peste 30%, mai mult de trei factori agravanți, există leziuni ale organelor țintă.

Factorii agravanți includ fumatul, lipsa activității fizice, excesul de greutate, stresul cronic, alimentația deficitară, diabetul zaharat, tulburările endocrine.

Cu hipertensiune arterială de gradul 3 cu risc de 3, există o amenințare pentru sănătate. Mulți pacienți sunt în al 4-lea grup de risc. Un risc ridicat este posibil și în cazul tensiunii arteriale mai scăzute, deoarece fiecare organism este individual și are propria marjă de siguranță.

Pe lângă gradul și grupul de risc, se determină și stadiul hipertensiunii:

1 - nu există modificări și leziuni în organele țintă;
2 - modificări în mai multe organe țintă;
3 - cu excepția afectarii organului țintă plus complicații: infarct, accident vascular cerebral.

Simptome

Odată cu dezvoltarea hipertensiunii până la gradul 3 cu riscurile 3 și 4, este imposibil să nu observați simptomele, deoarece acestea apar destul de clar. Principalul simptom este nivelul critic al tensiunii arteriale, care provoacă toate celelalte manifestări ale bolii.

Manifestări posibile:

Amețeli și dureri de cap cu pulsații;
„Muște” intermitent în fața ochilor;
Deteriorarea generală a stării;
Slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor;
Probleme de vedere.

De ce apar aceste simptome? Principala problemă a hipertensiunii arteriale este deteriorarea țesutului vascular. Tensiunea arterială crescută crește sarcina pe peretele vascular.

Ca răspuns la aceasta, stratul interior este deteriorat, iar stratul muscular al vaselor crește, din cauza căreia lumenul lor se îngustează. Din același motiv, vasele devin mai puțin elastice, pe pereții lor se formează plăci de colesterol, lumenul vaselor se îngustează și mai mult, iar circulația sângelui este și mai dificilă.

În general, riscul pentru sănătate este foarte mare, iar hipertensiunea de grad 3 cu risc de 3 amenință dizabilitatea în mod destul de realist. Organele țintă sunt afectate în special:

Inima;
rinichi;
Creier;
Retină.

Ce se întâmplă în inimă

Ventriculul stâng al inimii se extinde, stratul muscular din pereții săi crește, iar proprietățile elastice ale miocardului se deteriorează. În timp, ventriculul stâng nu este capabil să facă față pe deplin funcțiilor sale, ceea ce amenință dezvoltarea insuficienței cardiace, dacă nu sunt luate măsuri adecvate în timp util.

Leziuni renale

Rinichii sunt un organ care este bogat alimentat cu sânge, așa că suferă adesea de hipertensiune arterială. Deteriorarea vaselor renale afectează alimentarea cu sânge a acestora.

Rezultatul este insuficiența renală cronică, deoarece procesele distructive din vase duc la modificări ale țesuturilor, din acest motiv, funcțiile organului sunt perturbate. Afectarea rinichilor este posibilă cu hipertensiune arterială în stadiul 2, gradul 3 riscul 3.

În cazul hipertensiunii arteriale, creierul suferă de asemenea de deficit de sânge. Acest lucru se datorează sclerozei și scăderii tonusului vaselor, a creierului în sine, precum și a arterelor care circulă de-a lungul coloanei vertebrale.

Situația se agravează dacă vasele pacientului sunt puternic sinuoase, ceea ce se întâmplă adesea în această parte a corpului, deoarece tortuozitatea contribuie la formarea cheagurilor de sânge. Ca urmare, în hipertensiune arterială fără asistență adecvată în timp util, creierul primește mai puțină nutriție și oxigen.

Memoria pacientului se deteriorează, atenția scade. Poate dezvoltarea encefalopatiei, însoțită de o scădere a inteligenței. Acestea sunt consecințe foarte neplăcute, deoarece pot duce la pierderea performanței.

Formarea cheagurilor de sânge în vasele care alimentează creierul crește probabilitatea unui accident vascular cerebral ischemic, iar separarea unui cheag de sânge poate duce la un accident vascular cerebral hemoragic. Consecințele unor astfel de condiții pot fi catastrofale pentru organism.

Impact asupra organelor vizuale

La unii pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 3 cu risc de gradul 3, vasele retiniene sunt afectate. Acest lucru afectează negativ acuitatea vizuală, scade și este, de asemenea, posibilă pâlpâirea „muștelor” în fața ochilor. Uneori, o persoană simte presiune asupra globilor oculari, în această stare se simte în mod constant somnolent, performanța sa scade.

Un alt risc este hemoragia.

Una dintre complicațiile formidabile ale hipertensiunii de gradul 3 cu risc de 3 este hemoragia la diferite organe. Acest lucru se întâmplă din două motive.

În primul rând, pereții îngroșați ai vaselor de sânge își pierd elasticitatea atât de mult încât devin fragili.
În al doilea rând, hemoragiile sunt posibile la locul anevrismului, deoarece aici pereții vaselor de la preaplin devin mai subțiri și ușor rupte.

Sângerarea mică ca urmare a unei rupturi a unui vas sau a unui anevrism duce la formarea de hematoame, în cazul rupturii mari, hematoamele pot fi de mare amploare și pot afecta organele interne. Este posibilă și sângerarea severă, care necesită asistență medicală urgentă pentru a opri.

Există o părere că o persoană simte imediat o presiune crescută, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Fiecare are propriul prag de sensibilitate.

Cea mai frecventă variantă a dezvoltării hipertensiunii arteriale este absența simptomelor până la apariția unei crize hipertensive. Aceasta înseamnă deja prezența hipertensiunii de gradul 2 al etapei 3, deoarece această afecțiune indică leziuni ale organelor.

Perioada de curs asimptomatică a bolii poate fi destul de lungă. Dacă nu apare o criză de hipertensiune, atunci apar treptat primele simptome, cărora pacientul adesea nu le acordă atenție, atribuind totul oboselii sau stresului. O astfel de perioadă poate dura chiar și până la dezvoltarea hipertensiunii arteriale de gradul 2 cu un risc de 3.

La ce să fii atent

amețeli și dureri de cap regulate;
Senzație de strângere la tâmple și greutate în cap;
Zgomot în urechi;
„Muște” în fața ochilor;
Scăderea generală a tonusului4
Tulburari de somn.

Dacă nu acordați atenție acestor simptome, atunci procesul continuă, iar sarcina crescută pe vase le deteriorează treptat, își fac treaba din ce în ce mai rău, riscurile cresc. Boala trece în stadiul următor și în gradul următor. Hipertensiunea arterială grad 3 risc 3 poate progresa foarte repede.

Ca urmare, apar simptome mai grave:

Iritabilitate;
Scăderea memoriei;
Dificultăți de respirație cu efort fizic redus;
tulburări de vedere;
Întreruperi în activitatea inimii.

În cazul hipertensiunii arteriale de gradul 3, riscul 3 este mai probabil să provoace dizabilitate din cauza leziunilor vasculare extinse.

Cauzele dezvoltării hipertensiunii de gradul 3

Principalul motiv pentru dezvoltarea unei afecțiuni atât de grave precum hipertensiunea de gradul 3 este lipsa tratamentului sau terapia insuficientă. Acest lucru se poate întâmpla, atât din vina medicului, cât și a pacientului însuși.

Dacă medicul este neexperimentat sau neatent și a dezvoltat un regim de tratament inadecvat, atunci nu va fi posibilă scăderea tensiunii arteriale și oprirea proceselor distructive. Aceeași problemă îi așteaptă pe pacienții care sunt neatenți la ei înșiși și nu urmează instrucțiunile unui specialist.

Pentru un diagnostic corect este foarte importantă o anamneză, adică informațiile obținute în timpul examinării, cunoașterea documentelor și de la pacientul însuși. Se iau în considerare plângerile, indicatorii tensiunii arteriale, prezența complicațiilor. Tensiunea arterială trebuie măsurată în mod regulat.

Pentru a pune un diagnostic, medicul are nevoie de date pentru observarea dinamică. Pentru a face acest lucru, trebuie să măsurați acest indicator de două ori pe zi timp de două săptămâni. Datele de măsurare a tensiunii arteriale vă permit să evaluați starea vaselor de sânge.

Alte măsuri de diagnosticare

Ascultarea zgomotelor plămânilor și inimii;
Percuția fasciculului vascular;
Determinarea configurației inimii;
Electrocardiogramă;
Ecografia inimii, rinichilor și a altor organe.

Pentru a clarifica starea corpului, este necesar să faceți teste:

Conținutul de glucoză din plasma sanguină;
Analiza generală a sângelui și urinei;
Nivelul creatininei, acid uric, potasiu;
Determinarea clearance-ului creatininei.

În plus, medicul poate prescrie examinări suplimentare necesare unui anumit pacient. La pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 3, gradul 3 risc 3, există factori agravanți suplimentari care necesită o atenție și mai atentă.

Tratamentul hipertensiunii arteriale stadiul 3 riscul 3 presupune un set de măsuri care include terapia medicamentoasă, dieta și un stil de viață activ. Este obligatoriu să renunți la obiceiurile proaste - fumatul și consumul de alcool. Acești factori agravează semnificativ starea vaselor și cresc riscurile.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu riscurile 3 și 4, tratamentul medicamentos cu un singur medicament nu va fi suficient. Este necesară o combinație de medicamente din diferite grupuri.

Pentru a asigura stabilitatea indicatorilor tensiunii arteriale, sunt prescrise în principal medicamente prelungite, care durează până la 24 de ore. Selecția medicamentelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale de gradul 3 se realizează nu numai pe baza indicatorilor tensiunii arteriale, ci și pe prezența complicațiilor și a altor boli. Medicamentele prescrise nu ar trebui să aibă efecte secundare nedorite pentru un anumit pacient.

Principalele grupe de medicamente

Diuretic;
inhibitori ai ECA;
beta-blocante;
blocante ale canalelor de calciu;
blocante ale receptorilor AT2.

În plus față de terapia medicamentoasă, este necesar să respectați o dietă, muncă și odihnă, pentru a vă oferi sarcini fezabile. Rezultatele tratamentului pot să nu fie vizibile imediat după ce a început. Este nevoie de mult timp pentru ca simptomele să înceapă să se amelioreze.

Alimentația adecvată în hipertensiune arterială este o parte importantă a tratamentului.

Va trebui să excludeți produsele care contribuie la creșterea presiunii și la acumularea de colesterol în vase.

Aportul de sare ar trebui să fie redus la minimum, în mod ideal nu mai mult de o jumătate de linguriță pe zi.

Produse interzise

Produse afumate;
murături;
Mâncăruri picante;
Cafea;
Produse semi-finisate;
Ceai tare.

Este imposibil să vindeci complet hipertensiunea arterială de gradul 3, risc 3, dar este cu adevărat posibil să oprești procesele distructive și să ajuți organismul să se recupereze. Speranța de viață a pacienților cu hipertensiune arterială de gradul 3 depinde de gradul de dezvoltare a bolii, de oportunitatea și calitatea tratamentului și de respectarea de către pacient a recomandărilor medicului curant.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Boală hipertensivă de inimă și rinichi (I13), Boală hipertensivă de rinichi (I12), Boală de inimă hipertensivă (boală de inimă) (I11), Hipertensiune arterială esențială [primară] (I12) I10)

Cardiologie

informatii generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experti
RSE despre REM „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății”
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 30 noiembrie 2015
Protocolul nr. 18

Hipertensiune arteriala- creștere cronică stabilă a tensiunii arteriale, în care nivelul tensiunii arteriale sistolice este egal sau mai mare de 140 mm Hg. Art. și (sau) nivelul tensiunii arteriale diastolice, egal sau mai mare de 90 mm Hg. la persoanele care nu primesc medicamente antihipertensive [Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății și ale Societății Internaționale pentru Hipertensiune arterială 1999].

I. INTRODUCERE

Nume protocol: Hipertensiune arteriala.

Codurile ICD-10:

I 10 Hipertensiune arterială esenţială (primară);

I 11 Boală cardiacă hipertensivă (hipertensiune arterială cu o leziune primară a inimii);

I 12 Boală hipertensivă (hipertonică) cu leziune primară a rinichilor;

I 13 Boală hipertensivă (hipertonică) cu o leziune primară a inimii și rinichilor.

Abrevieri utilizate în protocol: vezi Anexa 1 la protocolul clinic.

Data dezvoltării protocolului: 2015

Utilizatori de protocol: medici generaliști, terapeuți, cardiologi, endocrinologi, nefrologi, oftalmologi, neuropatologi.

Clasa I- Dovezi de încredere și/sau consens între experți că procedura sau tratamentul este adecvat, util și eficient.

Clasa II- Dovezi contradictorii și/sau dezacord între experți cu privire la beneficiile/eficacitatea unei proceduri sau tratament.

Clasa IIa- dovezi/opinie predominante în sprijinul beneficiului/eficacității.

Clasa IIb- Beneficiul/eficacitatea nu este bine susținut de dovezi/opinii ale experților.

Clasa III Dovezi de încredere și/sau consensul experților că o anumită procedură sau tratament nu este benefică/eficientă și, în unele cazuri, poate fi dăunătoare.

Nivelul probei A. Date din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analiză.

Nivelul dovezilor B. Date dintr-un singur studiu randomizat sau studii nerandomizate.

Nivelul dovezilor C. Doar consens de experți, studii de caz sau standard de îngrijire.

Clasificare

Clasificare clinică

tabelul 1- Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg)

Categorii de tensiune arterială	GRĂDINĂ		DBP
Optimal	< 120	și	< 80
Normal	120 - 129	și/sau	80 - 84
normal ridicat	130-139	și/sau	85 - 89
AG 1 grad	140 - 159	și/sau	90 - 99
AG 2 grade	160 - 179	și/sau	100 - 109
AG 3 grade	≥ 180	și/sau	≥ 110
Hipertensiune arterială sistolică izolată*	≥ 140	și	< 90

Notă: Categoria TA este definită de nivelul superior al TA, sistolic sau diastolic. Hipertensiunea sistolică izolată trebuie clasificată ca gradul 1, 2 sau 3 în funcție de nivelul TA sistolice.

Riscul cardiovascular este subdivizat în diferite categorii în funcție de TA, prezența factorilor de risc cardiovascular, afectarea asimptomatică a organelor țintă, diabetul zaharat, boala cardiovasculară simptomatică și boala renală cronică (IRC) Tabelul 2.

Masa 2- Stratificarea riscului CV total pe categorii

Notă: Pacienții hipertensivi asimptomatici fără BCV, CKD, DM, cel puțin, necesită stratificarea riscului CV total folosind modelul SCORE.

Factorii pe baza cărora se realizează stratificarea riscului sunt prezentați în Tabelul 3.

Tabelul 3- Factori care afectează prognosticul riscului cardiovascular

Factori de risc

Gen masculin.

Vârsta (≥ 55 ani - bărbați, ≥ 65 ani - femei).

Fumat.

Dislipidemie:

- Colesterol total > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) si/sau;

- LDL colesterol > 3,0 mmol/L (115 mg/dL) și/sau;

- Colesterol cu lipoproteine cu densitate mare: la barbati<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliceride >1,7 mmol/L (150 mg/dL);

Toleranță scăzută la glucoză

Obezitate (IMC≥30 kg/m² (înălțime²)).

Obezitatea abdominală (circumferința taliei la bărbați ≥ 102 cm, la femei ≥ 88 cm).

Istoric familial de boli cardiovasculare precoce (la bărbați<55 лет; у женщин <65 лет).

Presiunea pulsului (la persoanele în vârstă și senile) ≥60 mm Hg.

Semne electrocardiografice ale HVS (indicele Sokolov-Lyon

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; indice Cornell >244 mV x ms).

Semne ecocardiografice ale HVS [indice HVS: >115 g/m² la bărbați, >95 g/m² la femei (PPT)*.

Hemoragii sau exsudate, edem papilar

Îngroșarea peretelui carotidian (grosime intima-media >0,9 mm) sau placă

Viteza undei puls carotido-femural >10 m/sec.

Index glezna-brahial<0,9.

Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) la două măsurători consecutive și/sau;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) și/sau;

Glicemia plasmatică după exercițiu > 11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Boli cerebrale: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitoriu.

IHD: infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană prin PCI sau CABG.

Insuficiență cardiacă, inclusiv insuficiență cardiacă cu fracțiune de ejecție conservată.

Leziune clinic manifestă a arterelor periferice.

CKD cu eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg pe zi).

Retinopatie severă: hemoragii sau exsudate, umflarea mamelonului optic.

Notă: * - riscul este maxim în LVH concentric: o creștere a indicelui LVH cu un raport dintre grosimea peretelui și raza egal cu 0,42.

La pacienții cu hipertensiune arterială, fără BCV, CKD și diabet, stratificarea riscului se realizează folosind modelul de evaluare sistematică a riscului coronarian (SCORE).

Tabelul 4- Evaluarea generală a riscului cardiovascular

Recomandări	clasa a	nivelul b
La pacienții hipertensivi asimptomatici fără BCV, CKD și diabet, stratificarea riscului folosind modelul SCORE este cerința minimă.	eu	B
Deoarece există dovezi că afectarea organului țintă este un predictor al mortalității CV, indiferent de SCORE, screening-ul pentru afectarea organului țintă este rezonabil, în special la cei cu risc intermediar.	IIa	B
Se recomandă ca deciziile privind tactica de tratament să fie luate în funcție de nivelul de bază al riscului cardiovascular total.	eu	B

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examinări obligatorii în stadiul ambulatoriu :

unu). Măsurarea tensiunii arterialeîn cabinet sau clinică (cabinet) și în afara cabinetului (DMAD și ABPM) sunt prezentate în tabelele 6, 7, 8, 9.

Office BP - tensiunea arterială măsurată într-o unitate medicală. Nivelul tensiunii arteriale la cabinet este într-o relație independentă și continuă cu incidența accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic, moarte subită, insuficiență cardiacă, boală arterială periferică, boli renale în stadiu terminal la toate vârstele și grupurile etnice de pacienți.

Tabelul 6- Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale la birou

Lăsați pacientul să stea în liniște câteva minute înainte de a măsura tensiunea arterială.

Măsurați tensiunea arterială de cel puțin două ori, la 1-2 minute distanță, în timp ce stați; dacă primele două valori diferă semnificativ, repetați măsurătorile. Dacă credeți că este necesar, calculați valoarea medie a tensiunii arteriale.

Pentru a îmbunătăți acuratețea măsurătorilor la pacienții cu aritmii, cum ar fi fibrilația atrială, efectuați măsurători repetate ale TA.

Utilizați o manșetă standard de 12-13 cm lățime și 35 cm lungime.Totuși, manșete mai mari și mai mici ar trebui să fie disponibile pentru brațe întregi (circumferința brațului > 32 cm) și, respectiv, subțiri.

Manșeta trebuie să fie la nivelul inimii indiferent de poziția pacientului.

La utilizarea metodei auscultatorii, tensiunea arterială sistolică și diastolică este înregistrată în fazele I și V (dispariție) ale sunetelor Korotkoff.

La prima vizită, tensiunea arterială trebuie măsurată în ambele brațe pentru a identifica orice posibilă diferență. În acest caz, ele sunt ghidate de o valoare mai mare a tensiunii arteriale

La vârstnici, diabetici și pacienți cu alte afecțiuni care pot fi însoțite de hipotensiune arterială ortostatică, este indicat să se măsoare tensiunea arterială la 1 și 3 minute după ce a stat în picioare.

Dacă tensiunea arterială este măsurată cu un tensiometru convențional, măsurați ritmul cardiac prin palparea pulsului (cel puțin 30 de secunde) după remăsurarea tensiunii arteriale în poziția șezând.

TA în afara spitalului este evaluată folosind monitorizarea TA pe 24 de ore (ABPM) sau măsurarea TA la domiciliu (HTA), care este de obicei măsurată de către pacient însuși. Auto-măsurarea tensiunii arteriale necesită pregătire sub supravegherea unui profesionist din domeniul sănătății.

Tabelul 7- Determinarea hipertensiunii arteriale de către valorile tensiunii arteriale la cabinet și în afara cabinetului

Categorie	TAS (mmHg)		DBP (mmHg)
Birou AD	≥140	și	≥90
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM)
Ziua (trezire)	≥ 135	și/sau	≥85
Somn de noapte)	≥120	și/sau	≥70
Zilnic (medie pe zi)	≥130	și/sau	≥80
Tensiunea arterială la domiciliu (DMAP)	≥135	și/sau	≥85

Controlul tensiunii arteriale în afara unui cadru medical are avantajul oferă un număr mare de indicatori de tensiune arterială, ceea ce vă permite să evaluați mai fiabil tensiunea arterială existentă în comparație cu tensiunea arterială de la birou. ABPM și DMAP oferă informații oarecum diferite despre starea TA și riscul unui pacient și ar trebui considerate complementare. Datele obținute prin ambele metode sunt destul de comparabile.

Tabelul 8-Indicatii clinice pentru masurarea TA in afara cabinetului in scop diagnostic

Indicații clinice pentru ABPM sau DMAD

. Suspiciunea de „hipertensiune de haină albă”
- AG 1 în cabinet (unitate medicală)
- TA ridicată de birou la pacienții fără afectare a organelor țintă și cu risc CV scăzut

. Suspiciunea de „hipertensiune mascată”:

- Tensiune arterială normală ridicată în cabinet (unitate medicală)
- TA normală de birou la pacienții cu boală asimptomatică a organelor țintă și risc CV crescut
- Identificarea efectului de „halbă albă” la pacienţii cu hipertensiune arterială
- Fluctuații semnificative ale TA de birou în timpul aceleiași vizite sau diferite vizite la medic
- Hipotensiune arterială vegetativă, ortostatică, postprandială, medicamentoasă; hipotensiune arterială în timpul somnului în timpul zilei
- TA crescută la cabinet sau suspiciune de preeclampsie în sarcină
- Identificarea hipertensiunii arteriale rezistente adevărate și false

Indicații specifice pentru ABPM

Discrepanțele exprimate între tensiunea arterială la birou și cea din afara cabinetului

Evaluarea scăderii tensiunii arteriale nocturne

Suspiciunea de hipertensiune arterială nocturnă sau absența reducerii nocturne a TA, de exemplu la pacienții cu apnee în somn, BRC sau diabet

Evaluarea variabilității TA

„Hipertensiunea de haină albă” este o afecțiune în care, la vizitele repetate la o instituție medicală, tensiunea arterială este crescută, iar în afara acesteia, cu SMAD sau DMAD, este normal. Dar riscul lor cardiovascular este mai mic decât la pacienții cu hipertensiune arterială persistentă, mai ales în absența diabetului zaharat, a leziunilor organelor terminale, a bolilor cardiovasculare sau a IRC.

„Hipertensiunea mascata” este o afectiune in care tensiunea arteriala poate fi normala in cabinet si patologic crescuta in afara spitalului, dar riscul cardiovascular este in intervalul corespunzator hipertensiunii arteriale persistente. Acești termeni sunt recomandați pentru utilizare la pacienții netratati.

Tabelul 9- Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului (DMAP și ABPM)

Reguli pentru DMAD

Tensiunea arterială trebuie măsurată zilnic timp de cel puțin 3-4 zile, de preferat timp de 7 zile la rând, dimineața și seara.

Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează într-o cameră liniștită, cu pacientul în poziție șezând, cu sprijin pe spate și sprijin pentru braț, după 5 minute de repaus.

De fiecare dată, trebuie făcute două măsurători cu un interval între ele de 1-2 minute.

Imediat după fiecare măsurătoare, rezultatele sunt înregistrate într-un jurnal standard.

BP la domiciliu este media acestor rezultate, excluzând prima zi de monitorizare.

Reguli pentru ABPM

ABPM se efectuează folosind un monitor portabil de TA pe care pacientul îl poartă (de obicei nu pe brațul dominant) timp de 24-25 de ore, astfel încât oferă informații despre TA în timpul activității de zi și noaptea în timpul somnului.

În momentul în care monitorul portabil este pus pe pacient, diferența dintre valorile inițiale ale TA și valorile TA măsurate de operator nu trebuie să depășească 5 mm Hg. Dacă această diferență este mai mare, atunci manșeta ABPM trebuie îndepărtată și pusă din nou.

Pacientul este sfătuit să-și desfășoare activitățile zilnice obișnuite, abținându-se de la efort greu, iar în momentele de umflare a manșetei, să se oprească, să nu mai vorbească și să țină mâna cu manșeta la nivelul inimii.

În practica clinică, măsurătorile tensiunii arteriale se fac de obicei la intervale de 15 minute în timpul zilei și la intervale de 30 de minute noaptea.

Cel puțin 70% din măsurătorile tensiunii arteriale în timpul zilei și pe timp de noapte trebuie efectuate corect.

2) Examen de laborator și instrumentar:

Hemoglobină și/hematocrit;

Analiza urinei: microscopie a sedimentelor urinare, microalbuminurie, test cu jaja (calitativ) proteic (I B).

Analiza biochimica:

Determinarea glucozei în plasma sanguină;

Determinarea colesterolului total, LDL colesterolului, HDL colesterolului, TG în serul sanguin;

Determinarea potasiului și a sodiului în serul sanguin;

Determinarea acidului uric în serul sanguin;

Determinarea creatininei serice (cu calculul RFG) (I B).

ECG în 12 derivații standard (I C);

Ecocardiografie (IIaB).

Studii suplimentare la nivel ambulatoriu:

Hemoglobină glicată (dacă glucoză plasmatică a jeun > 5,6 mmol/L (102 mg/dL) la două teste diferite sau diabet preexistent) pentru confirmarea sau excluderea diabetului;

Determinarea proteinei în urină (cantitativă) cu un rezultat pozitiv al unei proteine calitative în urină (dacă analiza rapidă este pozitivă) - pentru a detecta CKD;

Concentrația de sodiu și potasiu în urină și raportul lor - pentru a exclude hiperaldosteronismul primar sau secundar (IB);

SMAD - pentru a confirma hipertensiunea arterială;

Monitorizare Holter ECG 24 de ore - pentru a determina natura aritmiilor;

Ecografia arterelor carotide (grosime intima-media) (IIaB) - pentru detectarea aterosclerozei și a plăcii în arterele carotide;

Dopplerografia vaselor cavității abdominale și a arterelor periferice (IIaB) - pentru a detecta ateroscleroza;

Măsurarea vitezei undei de puls (IIaB) - pentru a determina rigiditatea aortică;

Măsurarea indicelui gleznă-brahial (IIaB) - pentru a determina gradul de afectare a arterelor periferice și ateroscleroza în general;

Examinarea fundului de ochi (IIaB) - pentru a depista retinopatia hipertensivă.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate la trimiterea pentru spitalizare planificată: în conformitate cu regulamentul intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organismului abilitat în domeniul sănătății.

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital(pe perioada spitalizării se efectuează examinări diagnostice care nu se efectuează la nivel ambulatoriu).

Căutare aprofundată a semnelor de afectare a creierului CT și RMN (IIb C), inimii (ecocardiografie (IIa B), rinichi (microscopie a sedimentului urinar, microalbuminurie, determinarea proteinelor (calitative) cu ajutorul benzilor de testare (I B)) și a vaselor (dopplerografie vasculară) cavitatea abdominală și arterele periferice, măsurarea vitezei undei pulsului și a indicelui gleznă-brahial (IIa B) Obligatoriu in hipertensiunea rezistenta si complicata.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spitalizare (în perioada de spitalizare se efectuează examinări de diagnostic care nu se efectuează la nivel de ambulatoriu).

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare în etapa asistenței medicale de urgență

Examinări de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în etapa asistenței medicale de urgență :

Măsurarea tensiunii arteriale (tabelul 6) și a pulsului;

ECG în 12 derivații standard.

Criterii de diagnosticare pentru a face un diagnostic

Examinarea inițială a unui pacient cu hipertensiune arterială ar trebui direcționat către:

Confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterială;

Identificarea cauzelor hipertensiunii secundare;

Evaluarea riscului cardiovascular, afectarea organelor țintă și bolile cardiovasculare sau renale manifeste clinic.

Acest lucru necesită: măsurarea tensiunii arteriale, anamneza, inclusiv istoricul familial, examen fizic, teste de laborator și teste de diagnostic suplimentare.

Plângeri și anamneză(tabelul 10)

Verificați reclamațiile:

A) cefalee, amețeli, vedere încețoșată, tulburări senzoriale sau motorii;

B) dureri în piept, dificultăți de respirație, leșin, palpitații, aritmii, umflarea gleznelor;

C) sete, poliurie, nicturie, hematurie;

D) extremități reci, șchiopătură intermitentă;

D) sforăitul.

Când colectați un istoric medical, trebuie să stabiliți:

Momentul primului diagnostic de hipertensiune arterială;

Valorile BP în trecut și prezent;

Evaluați terapia antihipertensivă anterioară.

Tabelul 10- Colectarea istoricului medical individual si familial

1. Durata și valorile anterioare ale tensiunii arteriale crescute, inclusiv acasă

2. Factori de risc

a) antecedente familiale și personale de hipertensiune arterială și boli cardiovasculare.

b) Antecedente familiale și personale de dislipidemie.

c) Antecedente familiale și personale de diabet zaharat (medicamente, glicemie, poliurie).

d) fumatul.

e) Caracteristicile nutriției.

f) Dinamica greutății corporale, a obezității.

g) Nivelul de activitate fizică.

h) Sforăit, apnee în somn (colectare de informații și de la partener).

i) Greutate mică la naștere.

3. Hipertensiune arterială secundară

a) Antecedente familiale de CKD (boală polichistică de rinichi).

b) antecedente de boli de rinichi, infecții ale tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (boală de rinichi parenchimatos).

c) Luarea de medicamente precum contraceptive orale, lemn dulce, carbenoxolone, picături nazale vasoconstrictoare, cocaină, amfetamine, gluco- și mineralocorticoizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, eritropoietină, ciclosporină.

d) Episoade repetate de transpiratie, cefalee, anxietate, palpitatii (feocromocitom).

e) Slăbiciune musculară periodică și convulsii (hiperaldosteronism);

f) Simptome sugestive de boală tiroidiană.

4. Tratamentul hipertensiunii arteriale

a) Terapia antihipertensivă curentă.

b) Terapie antihipertensivă prealabilă.

c) Date privind aderarea sau neaderarea la

tratament.

d) Eficacitatea și efectele secundare ale medicamentelor.

Examinare fizică(Tabelul 11) .
Examenul fizic ar trebui să includă stabilirea sau confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterială (Tabelul 6), determinarea riscului CV, semnelor de hipertensiune arterială secundară și afectarea organelor. Palparea pulsului și auscultarea inimii pot dezvălui aritmii. Tuturor pacienților ar trebui să li se măsoare ritmul cardiac în repaus. Tahicardia indică un risc crescut de boli de inimă. Un puls neregulat poate indica fibrilație atrială (inclusiv asimptomatică). O examinare suplimentară pentru a căuta leziuni vasculare este indicată dacă, la măsurarea tensiunii arteriale la ambele brațe, este detectată o diferență de PAS > 20 mm Hg. și DBP >10 mmHg

Tabelul 11- Datele examenului fizic care indică patologia organelor și caracterul secundar al hipertensiunii arteriale

Semne de afectare a organelor țintă

. Creier: mobilitate sau senzație afectată.

. Retină: modificări ale fundului de ochi.

. Inima: puls, localizare și caracteristici ale bătăii apexului, aritmie, ritm de galop, râs în plămâni, edem periferic.

. Arterele periferice: absența, slăbirea sau asimetria pulsului, extremități reci, ulcere ischemice pe piele.

. Arterele carotide: suflu sistolic.

Semne de obezitate viscerală:

. Greutatea corporală și înălțimea.

. Creșterea circumferinței taliei în poziție în picioare, măsurată între marginea ultimei coaste și ilion.

. Creșterea indicelui de masă corporală [greutate corporală, (kg)/înălțime, (m)²].

Semne de hipertensiune arterială secundară

. Semne ale sindromului Itsenko-Cushing.

. Manifestări cutanate ale neurofibromatozei (feocromocitom).

. Mărirea rinichilor la palpare (polichistică).

. Prezența zgomotului în proiecția arterelor renale (hipertensiune renovasculară).

. Suflu la nivelul inimii (coarctație și alte boli ale aortei, boli ale arterelor extremităților superioare).

. Scăderea pulsației și a tensiunii arteriale în artera femurală, în comparație cu măsurarea simultană a tensiunii arteriale la braț (coarctație și alte boli ale aortei, afectarea arterelor extremităților inferioare).

. Diferența dintre tensiunea arterială pe mâinile drepte și stângi (coarctația aortei, stenoza arterei subclaviei).

Criterii de laborator
Examenele de laborator și instrumentale au ca scop obținerea de date privind prezența unor factori de risc suplimentari, afectarea organelor țintă și hipertensiunea secundară. Investigațiile trebuie efectuate în ordine de la cele mai simple la cele mai complexe. Detaliile studiilor de laborator sunt prezentate mai jos în tabelul 12.

Tabelul 12-Criterii de laborator pentru factorii care influenteaza prognosticul riscului cardiovascular

Factori de risc

Dislipidemie:

Colesterol total > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) și/sau

Colesterol LDL > 3,0 mmol/L (115 mg/dL) și/sau

Colesterol cu lipoproteine de înaltă densitate: la bărbați<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glicemia a jeun 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Toleranță scăzută la glucoză.

Leziuni asimptomatice ale organelor țintă

CKD cu eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Microalbuminurie (30-300 mg pe zi) sau raportul albumină/creatinină (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (de preferință în urina de dimineață).

Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) la două măsurători consecutive și/sau

HbA1c >7% (53 mmol/mol) și/sau

Glicemia plasmatică după exercițiu > 11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Boală cardiovasculară sau renală manifestă clinic

CKD cu eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg pe zi).

Criterii instrumentale:

Valori crescute ale tensiunii arteriale (vezi tabelul 7);

ECG în 12 derivații standard (indicele Sokolov-Lyon

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Index Cornell >244 mV x ms) (IC);

Ecocardiografie (indice LVH LVH: >115 g/m² la bărbați, >95 g/m² la femei) (IIaB);

Ecografie carotidiană (grosime intima-media >0,9 mm) sau placă (IIaB);

Măsurarea vitezei undei de puls>10 m/s (IIaB);

Măsurarea indexului glezne-brahial<0,9 (IIaB);

Hemoragii sau exsudate, edem papilar la fundoscopie (IIaB).

Indicații pentru sfatul experților

A. Neurolog:

1 tulburări acute ale circulaţiei cerebrale

Accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic);

Tulburări tranzitorii ale circulației cerebrale.

2. Forme cronice de patologie vasculară a creierului:

Manifestări inițiale ale aportului insuficient de sânge a creierului;

Encefalopatie.

B. optometrist:

Hemoragii la nivelul retinei;

Umflarea mamelonului nervului optic;

Dezinserția retinei;

pierderea progresivă a vederii.

V. Nefrolog:

Excluderea hipertensiunii arteriale nefrogenice simptomatice, CKD IV-V st.

G. Endocrinolog:

Excluderea hipertensiunii endocrine simptomatice, diabet.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat(tabelul 13)

Toți pacienții trebuie testați pentru formele secundare de hipertensiune arterială, care include istoricul clinic, examenul fizic și testele de laborator de rutină (Tabelul 13).

Tabelul 13- Semne clinice și diagnostic de hipertensiune arterială secundară

	Indicatori clinici			Diagnosticare
Cauze comune	Anamneză	Inspecţie	Cercetare de laborator	Studii de primă linie	Studii suplimentare/confirmatoare
Leziuni ale parenchimului renal	Istoric de infecții ale tractului urinar, obstrucție, hematurie, abuz de analgezice, istoric familial de boală polichistică de rinichi	umflături abdominale (boală polichistică de rinichi)	Proteinurie, eritrocite, leucocite în urină, SFG scăzut	Ecografia rinichilor	Examinarea detaliată a rinichilor
Stenoza arterei renale	Displazie fibromusculară: hipertensiune arterială de vârstă fragedă (în special la femei) Stenoza aterosclerotică: debut brusc al hipertensiunii arteriale, deteriorare sau dificultăți de control, edem pulmonar acut	Zgomot la auscultarea arterelor renale	Diferența de lungime a rinichilor > 1,5 cm (ecografia renală), deteriorarea rapidă a funcției renale (spontană sau ca răspuns la blocanții sistemului renină-angiotensină-aldosteron)	Dopplerografia 2D a rinichilor	RMN, CT spirală, angiografie digitală intra-arterială
Aldosteronismul primar	Antecedente familiale de slăbiciune musculară, hipertensiune arterială la o vârstă fragedă sau complicații CV înainte de vârsta de 40 de ani	Aritmii (cu hipokaliemie severă)	Hipokaliemie (spontană sau indusă de diuretice), descoperirea accidentală a tumorii suprarenale	Raportul aldosteron/renină în condiții standardizate (cu corectarea hipokaliemiei și întreruperea medicamentelor care afectează RAAS	Încărcare cu sodiu, perfuzie salină, suprimare cu fluorocortizon sau test cu captopril; scanarea CT a glandelor suprarenale; biopsie a venei suprarenale
Feocromocitom	Paroxisme ale tensiunii arteriale crescute sau crize cu hipertensiune arterială existentă; cefalee, transpirație, palpitații, paloare, antecedente familiale de feocromocitom	Manifestări cutanate ale neurofibromatozei (pete cafe-au-lait, neurofibroame)	Descoperirea accidentală a tumorilor glandelor suprarenale (sau în afara glandelor suprarenale)	Măsurarea metanefrinelor urinare conjugate sau a metanefrinelor plasmatice libere	CT sau RMN al abdomenului și pelvisului; scintigrafie meta-123 I-benzilguanidină; testarea genetică pentru mutații
sindromul Cushing	Creștere rapidă în greutate, poliurie, polidipsie, tulburări psihice	Aspect tipic (obezitate centrală, față de lună, striuri, hirsutism)	hiperglicemie	Excreția zilnică a cortizolului în urină	Testul cu dexametazonă

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Reducerea maximă a riscului de a dezvolta SSO și deces;

Corectarea tuturor factorilor de risc modificabili (fumat, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate);

Prevenirea, încetinirea ratei de progresie și/sau reducerea POM;

Tratamentul bolilor manifeste clinic și concomitente - IHD, CHF, DZ etc.;

Atingerea nivelurilor țintă de tensiune arterială<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale la pacienții cu diabet<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Tactici de tratament:

Modificarea stilului de viață: restricție de sare, restricție de alcool, scădere în greutate, activitate fizică regulată, renunțare la fumat (Tabelul 14).

Recomandări	clasa a	Nivelul b,d	Nivelul b,e
Se recomanda limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi	eu	DAR	B
Se recomandă limitarea consumului de alcool la cel mult 20-30 g (etanol) pe zi pentru bărbați și la cel mult 10-20 g pe zi pentru femei.	eu	DAR	B
Se recomandă creșterea aportului de legume, fructe, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi.	eu	DAR	B
În absența contraindicațiilor, se recomandă reducerea greutății corporale la un IMC de 25 kg/m² și circumferința taliei la<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	eu	DAR	B
Se recomandă activitatea fizică regulată, de exemplu, cel puțin 30 de minute de activitate fizică dinamică moderată, timp de 5-7 zile pe săptămână.	eu	DAR	B
Se recomandă ca toți fumătorii să primească sfaturi privind renunțarea și să ofere asistență adecvată.	eu	DAR	B

O clasă de recomandare
b Nivelul dovezilor
c Referințe care susțin nivelurile de dovezi

d pe baza efectului asupra riscului TA și CV
e Pe baza studiilor de rezultat

Tratament medical(Tabelele 15-16, Figura 1-2, Anexa 2 la protocolul clinic).

Toate grupele majore de medicamente - diuretice (tiazide, clortalidonă și indapamidă), beta-blocante, antagoniști de calciu, inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină sunt potrivite și recomandate pentru terapia antihipertensivă inițială și de întreținere, fie ca monoterapie, fie în anumite combinații între ele ( IN ABSENTA).

Unele medicamente pot fi considerate preferabile în situații specifice deoarece au fost utilizate în aceste situații în studiile clinice sau s-au dovedit a fi mai eficiente în anumite tipuri de afectare a organelor țintă IIaC (Tabelul 15).

Tabelul 15- Condiții care necesită alegerea medicamentelor individuale

state	Pregătiri
Leziuni asimptomatice ale organelor țintă
LVH
Ateroscleroza asimptomatică	Antagonişti de calciu, inhibitori ai ECA
microalbuminurie	inhibitor ECA, ARB
Funcție renală afectată	inhibitor ECA, ARB
Eveniment cardiovascular
Istoric de accident vascular cerebral	Orice medicament care scade eficient tensiunea arterială
Istoric de infarct miocardic	BB, inhibitor ECA, ARB
angină pectorală	BB, antagonişti de calciu
Insuficienta cardiaca	Diuretice, BB, inhibitori ECA, ARA, antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi
anevrism aortic	BB
Fibrilația atrială (prevenire)	Poate fi un ARB, un inhibitor al ECA, un beta-blocant sau un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi
Fibrilație atrială (controlul ritmului ventricular)	BB, antagonişti de calciu (non-dihidropiridină)
IRC/proteinurie în stadiu terminal	inhibitor ECA, ARB
Boala arterială periferică	Inhibitori ECA, antagonişti de calciu
Alte
ISAG (vârstnic și senil)
sindrom metabolic	Inhibitori ECA, antagonişti de calciu, ARA
Diabet	inhibitor ECA, ARB
Sarcina	Metildopa, BB, antagonişti de calciu
Rasa negraid	Diuretice, antagonişti de calciu

Abrevieri: ACE, enzima de conversie a angiotensinei, BRA, blocant al receptorilor de angiotensină, TA, tensiune arterială, CKD, boală cronică de rinichi, ISAH, hipertensiune arterială sistolica izolată, HVS, hipertrofie ventriculară stângă

Monoterapia poate reduce efectiv TA doar la un număr limitat de pacienți hipertensivi (risc CV scăzut până la moderat), iar majoritatea pacienților necesită o combinație de cel puțin două medicamente pentru a obține controlul TA.

Poza 1- Abordări ale alegerii monoterapiei sau terapiei combinate pentru hipertensiune arterială.

Cele mai utilizate combinații de medicamente cu două componente sunt prezentate în diagrama din Figura 2.

Figura 2- Posibile combinații de clase de medicamente antihipertensive.

Liniile continue verzi sunt combinații preferate. Contur verde - combinații utile (cu unele restricții). Linie neagră punctată - combinații posibile, dar puțin studiate. Linia roșie este o combinație nerecomandată. Deși verapamilul și diltiazemul sunt uneori utilizate în combinație cu beta-blocante pentru controlul pulsului la pacienții cu fibrilație atrială, numai derivații de dihidroperidină trebuie utilizați în mod normal împreună cu beta-blocante.

Tabelul 16- Contraindicații absolute și relative la utilizarea medicamentelor antihipertensive

Pregătiri	Absolut	relativ (posibil)
Diuretice (tiazide)	Gută	sindrom metabolic Sarcina Hipercalcemie hipokaliemie
Beta-blocante Antagonisti de calciu (dihidropiridine)	Astm Blocaj atrioventricular de 2-3 grade	sindrom metabolic Scăderea toleranței la glucoză Sportivi și pacienți activi fizic BPOC (cu excepția beta-blocantelor cu efect vasodilatator) Tahiaritmii Insuficienta cardiaca
Antagonişti ai calciului (verapamil, diltiazem)	Bloc atrioventricular (2-3 grade sau blocarea a trei fascicule) Insuficiență severă a VS Insuficienta cardiaca
inhibitori ai ECA	Sarcina Angioedem Hiperkaliemie Stenoza bilaterală a arterei renale
Blocante ale receptorilor de angiotensină Antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi	Sarcina Hiperkaliemie Stenoza bilaterală a arterei renale Insuficiență renală acută sau severă (eGFR<30 мл/мин) Hiperkaliemie	Femei capabile de a avea copii

Tratament medical asigurat la nivel de spitalizare vezi mai sus (Tabelul 15-16, Figura 1-2, Anexa 2 la Protocolul Clinic).

Tratamentul medicamentos acordat în stadiul de îngrijire de urgență

În această etapă, se utilizează medicamente cu acțiune scurtă, inclusiv pentru administrarea parenterală labetalol (neînregistrat în Republica Kazahstan), nitroprusiat de sodiu (neînregistrat în Republica Kazahstan), nicardipină, nitrați, furosemid, cu toate acestea, la pacienții severi, medicul trebuie să abordeze tratamentul individual. Ar trebui evitate hipotensiunea arterială accentuată și scăderea perfuziei organelor vitale, în special a creierului.

Alte tratamente: abordări ale tratamentului pentru diferite afecțiuni (tabelele 17-26) .

Tactici de tratament pentru hipertensiunea cu haină albă și hipertensiunea mascata

La persoanele cu hipertensiune cu haină albă, intervenția terapeutică ar trebui să se limiteze doar la modificări ale stilului de viață, dar o astfel de decizie ar trebui urmată de o urmărire atentă (IIaC).

La pacienții cu hipertensiune de haină albă cu un risc CV mai mare din cauza tulburărilor metabolice sau leziunilor asimptomatice ale organelor terminale, terapia medicală poate fi adecvată în plus față de modificările stilului de viață (IIbC).

In hipertensiunea mascata, este indicat sa se prescrie terapie medicamentoasa antihipertensiva odata cu modificari ale stilului de viata, intrucat s-a stabilit in repetate randuri ca acest tip de hipertensiune se caracterizeaza printr-un risc cardiovascular foarte apropiat de cel al hipertensiunii la cabinet si in afara cabinetului (IIaC). .

Tacticile terapiei antihipertensive la pacienții vârstnici și senili sunt prezentate în Tabelul 17.

Tabelul 17- Tactica terapiei antihipertensive la pacienții vârstnici și senili

Recomandări	clasa a	nivelul b
Există dovezi care să recomande pacienți vârstnici și hipertensivi senili cu niveluri de PAS ≥160 mmHg. scăderea TAS la nivelul de 140-150 mm Hg.	eu	DAR
La pacienţii hipertensivi în vârstă<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
La pacienții cu vârsta peste 80 de ani cu o TAS inițială ≥160 mmHg, se recomandă o scădere a TAS în intervalul 140-150 mmHg, cu condiția ca pacienții să fie în stare fizică și psihică bună.	eu	LA
La pacienții vârstnici și senili debilitați, se recomandă lăsarea deciziei privind terapia antihipertensivă la latitudinea medicului curant, sub rezerva monitorizării eficacității clinice a tratamentului.	eu	C
Când un pacient hipertensiv sub terapie antihipertensivă atinge vârsta de 80 de ani, este rezonabil să se continue această terapie dacă este bine tolerată.	IIa	C
La pacienții vârstnici și senili hipertensivi se poate utiliza orice medicament antihipertensiv, deși în hipertensiunea sistolica izolată sunt preferate diureticele și antagoniștii de calciu.	eu	DAR

Pacienți adulți tineri. În cazul unei creșteri izolate a presiunii sistolice brahiale la tineri (cu DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Terapia antihipertensivă la femei. Terapia medicală este recomandată pentru hipertensiunea arterială severă (TAS >160 mmHg sau TAD >110 mmHg) (IC), Tabel 18.

Recomandări	clasa a	nivelul b
Terapia de substituție hormonală și modulatorii receptorilor de estrogeni nu sunt recomandați și nu trebuie utilizați pentru prevenirea primară sau secundară a bolilor cardiovasculare. Dacă numirea lor la o femeie de vârstă relativ tânără în perimenopauză este considerată pentru a elimina simptomele severe ale menopauzei, atunci este necesar să se cântărească beneficiile și riscurile potențiale.	III	DAR
Terapia medicamentosă poate fi adecvată și la femeile însărcinate cu o creștere persistentă a tensiunii arteriale la ≥150/95 mmHg, precum și la pacienții cu tensiune arterială ≥140/90 mmHg. în prezența hipertensiunii arteriale gestaționale, leziuni subclinice ale organelor țintă sau simptome.	IIb	C
La femeile cu risc crescut de preeclampsie, aspirina în doză mică poate fi adecvată de la 12 săptămâni de gestație până la naștere, dacă riscul de sângerare gastrointestinală este scăzut.	IIb	LA
La femeile aflate la vârsta fertilă, blocanții RAS nu sunt recomandați și trebuie evitati.	III	C
Medicamentele antihipertensive preferate în timpul sarcinii sunt metildopa, labetololul și nifedipina. În cazuri urgente (preeclampsie), se recomandă administrarea intravenoasă de labetolol sau perfuzia intravenoasă de nitroprusid de sodiu.	IIa	C

Tactica de management al pacienților cu hipertensiune arterială în sindrom metabolic(tabelul 19).

Tabelul 19- Terapie antihipertensivă în SM

Recomandări	clasa a	nivelul b
Modificări ale stilului de viață, în special pierderea în greutate și activitatea fizică.	eu	LA
Sunt preferate medicamentele care pot îmbunătăți sensibilitatea la insulină, cum ar fi blocanții RAS și AK. BB (cu excepția vasodilatatoarelor) și diureticele (de preferință în combinație cu un diuretic economisitor de potasiu).	IIa	C
Se recomandă prescrierea medicamentelor antihipertensive cu precauție extremă la pacienții cu tulburări metabolice cu TA ≥140/90 mmHg, după o anumită perioadă de modificări ale stilului de viață, menținerea TA.<140/90 мм.рт.ст.	eu	LA
În sindromul metabolic cu tensiune arterială normală ridicată, medicamentele antihipertensive nu sunt recomandate.	III	DAR

Tactici de gestionare a pacienților cu hipertensiune arterială în diabet zaharat(tabelul 20).

Țintă BP<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabelul 20- Terapie antihipertensivă în diabetul zaharat

Recomandări	clasa a	nivelul b
În timp ce numirea terapiei medicamentoase antihipertensive pentru pacienții diabetici cu PAS ≥160 mm Hg. este obligatoriu, se recomandă insistent începerea farmacoterapiei și la TAS ≥140 mm Hg.	eu	DAR
La pacientii diabetici, toate clasele de medicamente antihipertensive sunt recomandate si pot fi utilizate. Blocanții RAS pot fi preferați, mai ales în prezența proteinuriei sau a microalbuminuriei.	eu	DAR
Se recomandă selectarea individuală a medicamentelor, ținând cont de bolile concomitente.	eu	C
Administrarea concomitentă a două blocante RAS nu este recomandată și trebuie evitată la pacienții diabetici.	III	LA

Managementul pacienților cu nefropatie(tabelul 21).

Tabelul 21- Terapie antihipertensivă pentru nefropatie

Recomandări	clasa a	nivelul b
Posibilă scădere a TAS la<140мм.рт.ст	IIa	LA
În prezența proteinuriei severe, TAS poate scădea la<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	LA
Blocanții RAS sunt mai eficienți în reducerea albuminuriei decât alte medicamente antihipertensive și sunt indicați la pacienții hipertensivi cu microalbuminurie sau proteinurie.	eu	DAR
Atingerea TA țintă necesită de obicei terapie combinată; se recomanda combinarea blocantelor RAS cu alte medicamente antihipertensive.	eu	DAR
Deși combinația a doi blocanți RAS este mai eficientă în reducerea proteinuriei, utilizarea acesteia nu este recomandată.	III	DAR
În CKD, antagoniştii aldosteronului nu trebuie recomandaţi, mai ales în asociere cu un blocant RAS, din cauza riscului de deteriorare accentuată a funcţiei renale şi hiperkaliemie.	III	C

Abrevieri: TA, tensiune arterială, RAS, sistem renină-angiotensină, CKD, boală cronică de rinichi, RFG, rata de filtrare glomerulară, SBP, tensiune arterială sistolica.

Tactica de tratament în boala cerebrovasculară(tabelul 22).

Tabelul 22- Terapie antihipertensivă în bolile cerebrovasculare

Recomandări	clasa a	nivelul b
În prima săptămână după un AVC acut, nu se recomandă intervenția antihipertensivă, indiferent de TA, deși TAS foarte mare trebuie gestionată în funcție de situația clinică.	III	LA
La pacienţii hipertensivi cu antecedente de AIT sau AVC se recomandă terapia antihipertensivă, chiar dacă TAS iniţială este în intervalul 140-159 mm Hg.	eu	LA
Pentru pacienții hipertensivi cu antecedente de AIT sau AVC, este recomandabil să se stabilească valorile țintă SBP la nivelul<140 мм.рт.ст.	IIa	LA
La pacienții vârstnici hipertensivi cu antecedente de AIT sau accident vascular cerebral, valorile PAS la care este prescrisă terapia antihipertensivă, precum și valorile țintă, pot fi ușor mai mari.	IIa	LA
Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, se recomandă orice regim de terapie antihipertensivă care asigură o reducere eficientă a tensiunii arteriale.	eu	DAR

Abrevieri: TA, tensiune arterială; PAS, tensiune arterială sistolică; TIA, atac ischemic tranzitoriu.

Tactica de tratament a pacienților hipertensivi cu boli de inimă.

SBP țintă: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabelul 23- Terapie antihipertensivă pentru boli de inimă

Recomandări	clasa a	nivelul b
Pacienților cu hipertensiune arterială care au suferit recent un infarct miocardic li se recomandă beta-blocante. Pentru alte manifestări ale bolii coronariene se pot prescrie orice medicamente antihipertensive, dar sunt preferate beta-blocantele și antagoniștii de calciu care ameliorează simptomele (pentru angina pectorală).	eu	DAR
Diureticele, beta-blocantele, inhibitorii ECA sau ARA și antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt recomandate pentru a reduce mortalitatea și necesitatea de spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă severă.	eu	DAR
La pacienții cu risc de fibrilație atrială nouă sau recurentă, este rezonabil să se prescrie inhibitori ai ECA și ARA ca agenți antihipertensivi (precum și beta-blocante și antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi dacă există insuficiență cardiacă concomitentă).	IIa	C
Medicamentele antihipertensive sunt recomandate tuturor pacienților cu HVS.	eu	LA
La pacienții cu LVH, este rezonabil să se înceapă tratamentul cu unul dintre medicamentele care a demonstrat un efect mai pronunțat asupra regresiei LVH, adică un inhibitor ACE, un BRA și un antagonist de calciu.	IIa	LA

Abrevieri: ACE, enzimă de conversie a angiotensinei, BRA, blocanți ai receptorilor de angiotensină, HVS, hipertrofie ventriculară stângă, SBP, tensiune arterială sistolică.

Tactica de tratament a pacienților hipertensivi cu ateroscleroză, arterioscleroză și leziuni arteriale periferice.
SBP țintă: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabelul 24- Terapie antihipertensivă pentru ateroscleroză, arterioscleroză sau boala arterială periferică

Recomandări	clasa a	nivelul b
În ateroscleroza carotidiană, este recomandabil să se prescrie antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA, deoarece aceste medicamente au încetinit progresia aterosclerozei mai eficient decât diureticele și beta-blocantele.	IIa	LA
Este recomandabil să se prescrie orice medicamente antihipertensive pacienților cu hipertensiune arterială cu PWV mai mare de 10 m/sec, cu condiția ca nivelul tensiunii arteriale să fie redus în mod constant la<140/90 мм.рт.ст.	IIa	LA
Cu o monitorizare atentă, beta-blocantele pot fi luate în considerare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu PAD, deoarece nu s-a demonstrat că acestea agravează simptomele PAD.	IIb	DAR

Abrevieri: ACE, enzimă de conversie a angiotensinei; TA, tensiune arterială; PPA, boală arterială periferică; PWV, viteza undei pulsului.

Strategia de tratament pentru hipertensiunea arterială rezistentă(tabelul 25).

Tabelul 25- Terapie antihipertensivă pentru hipertensiune arterială rezistentă

Recomandări	clasa a	nivelul b
Se recomandă să verificați dacă medicamentele utilizate în regimul cu mai multe componente au vreun efect de scădere a tensiunii arteriale și să le opriți dacă efectul lor este absent sau minim.	eu	C
În absența contraindicațiilor, este rezonabil să se prescrie antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, amilorida și alfa-blocantul doxazosin.	IIa	LA
Când terapia medicamentoasă eșuează, pot fi luate în considerare proceduri invazive, cum ar fi denervarea renală și stimularea baroreceptorilor.	IIb	C
Având în vedere lipsa datelor privind eficacitatea și siguranța pe termen lung a denervației renale și a stimulării baroreceptorilor, se recomandă ca aceste proceduri să fie efectuate de un medic cu experiență, iar diagnosticarea și monitorizarea să fie efectuate în centre specializate pentru hipertensiune arterială.	eu	C
Se recomandă să se ia în considerare posibilitatea utilizării tehnicilor invazive numai la pacienții cu hipertensiune arterială cu adevărat rezistentă, cu PAS de cabinet ≥160 mm Hg. sau DBP ≥110 mmHg și o creștere a tensiunii arteriale, confirmată de ABPM.	eu	C

Abrevieri: ABPM, monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore, TA, tensiune arterială, DBP, tensiune arterială diastolică, PAS, tensiune arterială sistolica.

hipertensiune arterială malignă este o urgență, manifestată clinic ca o creștere semnificativă a tensiunii arteriale în combinație cu afectarea ischemică a organelor țintă (retină, rinichi, inimă sau creier). Datorită incidenței scăzute a acestei afecțiuni, nu există studii controlate de înaltă calitate cu medicamente noi. Terapia modernă se bazează pe medicamente care pot fi administrate intravenos cu titrare a dozei, ceea ce vă permite să acționați rapid, dar fără probleme, pentru a evita hipotensiunea severă și agravarea leziunilor ischemice ale organelor țintă. Printre cele mai frecvent utilizate medicamente pentru utilizare intravenoasă la pacienții grav bolnavi se numără labetalol, nitroprusiat de sodiu, nicardipină, nitrați și furosemid. Alegerea medicamentului este la discreția medicului. Dacă diureticele nu pot face față supraîncărcării de volum, ultrafiltrarea sau dializa temporară pot ajuta uneori.

Crize hipertensive și urgențe. Situațiile de urgență în hipertensiune arterială includ o creștere marcată a TAS sau TAD (>180 mmHg sau, respectiv, >120 mmHg), însoțită de o amenințare sau progresie.

Leziuni ale organelor țintă, cum ar fi semne neurologice severe, encefalopatie hipertensivă, infarct cerebral, hemoragie intracraniană, insuficiență ventriculară stângă acută, edem pulmonar acut, disecție aortică, insuficiență renală sau eclampsie.

O creștere bruscă izolată a tensiunii arteriale, fără semne de afectare acută a organelor țintă (crize hipertensive), care se dezvoltă adesea pe fondul unei pauze în terapie, o scădere a dozei de medicamente și anxietate, nu aparține situațiilor de urgență și trebuie corectat prin reluarea sau intensificarea terapiei medicamentoase și oprirea anxietății.

Intervenție chirurgicală .
Ablația cu cateter al plexului simpatic al arterei renale, sau denervarea renală, este distrugerea bilaterală a plexurilor nervoase care parcurg de-a lungul arterei renale folosind ablația prin radiofrecvență cu un cateter introdus percutan prin artera femurală. Mecanismul acestei intervenții este de a perturba efectul simpatic asupra rezistenței vaselor renale, asupra eliberării de renină și reabsorbției sodiului și de a reduce tonusul simpatic crescut la rinichi și alte organe observat în hipertensiune arterială.

Indicație pentru procedură este hipertensiunea arterială esențială necontrolată rezistentă (tensiunea arterială sistolica măsurată la cabinet și DMAD - peste 160 mm Hg sau 150 mm Hg - la pacienții cu diabet zaharat, confirmată prin ABPM≥130/80 mm Hg vezi tabelul 7), în ciuda terapiei triple efectuată de un specialist în hipertensiune arterială (tabelul 25) și aderarea satisfăcătoare a pacientului la tratament.

Contraindicații ale procedurii sunt artere renale mai mici de 4 mm în diametru și mai puțin de 20 mm în lungime, manipulări ale arterelor renale (angioplastie, stentare) în istorie, stenoză de arteră renală mai mare de 50%, insuficiență renală (GFR mai mică de 45 ml/min. / 1,75 m²), evenimente vasculare (IM, episod de angină instabilă, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular cerebral) mai puțin de 6 luni. înainte de procedură, orice formă secundară de hipertensiune arterială.

Acțiuni preventive(prevenirea complicațiilor, prevenirea primară pentru nivelul AMP, indicarea factorilor de risc):
- monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale (DMAD);

Dieta cu restrictie de grasimi animale, bogata in potasiu;

Reducerea aportului de sare de masă (NaCI) la 4,5 g/zi;

Reducerea greutății corporale în exces;

Renunțați la fumat și limitați consumul de alcool;

Activitate fizică dinamică regulată;

Psihorelaxare;

Respectarea regimului de muncă și odihnă;

Lecții de grup în școlile AG;

Respectarea regimului medicamentos.

Tratamentul factorilor de risc asociati cu hipertensiunea arteriala(tabelul 26).

Tabelul 26- Tratamentul factorilor de risc asociati cu hipertensiunea arteriala

Recomandări	clasa a	nivelul b
Se recomandă prescrierea de statine pacienţilor hipertensivi cu risc cardiovascular moderat până la ridicat; țintă de colesterol cu lipoproteine cu densitate scăzută<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	eu	DAR
În prezența bolii coronariene manifestă clinic, se recomandă administrarea de statine și o valoare țintă a colesterolului cu lipoproteine cu densitate scăzută.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	eu	DAR
Terapia antiplachetă, în special aspirina în doză mică, este recomandată la pacienții hipertensivi care au suferit deja evenimente cardiovasculare.	eu	DAR
Este rezonabil să se prescrie aspirina pacienților hipertensivi cu funcție renală afectată sau cu risc cardiovascular ridicat, cu condiția ca tensiunea arterială să fie bine controlată.	IIa	LA
Aspirina nu este recomandată pentru profilaxia cardiovasculară la pacienții hipertensivi cu risc scăzut și moderat la care beneficiile absolute și daunele absolute ale unei astfel de terapii sunt echivalente.	III	DAR
La pacienţii hipertensivi cu diabet, ţinta HbA1c în timpul terapiei antidiabetice este<7,0%.	eu	LA
La pacienții vârstnici mai debili, cu o durată lungă de diabet, un număr mare de comorbidități și un risc ridicat, țintele HbA1c sunt rezonabile.<7,5-8,0%.	IIa	C

Alte tactici ale lucrătorului medical :

Atingerea și menținerea nivelurilor țintă de tensiune arterială.

La prescrierea terapiei antihipertensive, vizitele programate ale pacientului la medic pentru a evalua tolerabilitatea, eficacitatea și siguranța tratamentului, precum și pentru a monitoriza punerea în aplicare a recomandărilor primite, se efectuează la intervale de 2-4 săptămâni până la nivelul țintă al sângelui. este atinsă presiunea (răspunsul întârziat se poate dezvolta treptat în primele două luni).

După atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale pe fondul terapiei în curs, vizite de urmărire pentru pacienți risc mediu spre mic sunt planificate la intervale de 6 luni.

Pentru bolnavi cu risc ridicat și foarte mare și pentru cei cu aderență scăzută la tratament intervalele dintre vizite nu trebuie să depășească 3 luni.

La toate vizitele planificate, este necesar să se monitorizeze implementarea recomandărilor de tratament de către pacienți. Deoarece starea organelor țintă se schimbă lent, nu este recomandabil să se efectueze o examinare de urmărire a pacientului pentru a-și clarifica starea mai mult de o dată pe an.

Pentru persoane fizice cu TA normală ridicată sau hipertensiune cu haină albă Chiar dacă nu primesc terapie, aceștia trebuie urmăriți în mod regulat (cel puțin o dată pe an) cu măsurători ale TA de birou și ambulatoriu, și evaluarea riscului cardiovascular.

Pentru monitorizarea dinamică, contactele telefonice cu pacienții ar trebui folosite pentru a îmbunătăți aderența la tratament!

Pentru a îmbunătăți aderența la tratament, este necesar să existe feedback între pacient și personalul medical (autogestionarea pacientului). În acest scop, este necesară utilizarea monitorizării la domiciliu a tensiunii arteriale (sms, e-mail, rețele sociale sau metode automate de telecomunicații), care vizează încurajarea autocontrolului asupra eficacității tratamentului, aderarea la prescripțiile medicului.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol.

Tabelul 27-Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane