Leziuni ale sistemului nervos central. Leziuni organice ale sistemului nervos central Tratament leziuni ale sistemului nervos central

Traumatologia sistemului nervos este una dintre cele mai frecvente patologii umane. Distingeți între leziunea cerebrală traumatică și leziunea măduvei spinării.

Leziunile traumatice ale creierului reprezintă 25-45% din toate cazurile de leziuni traumatice. Acest lucru se datorează nivelului ridicat de răni în accidente de mașină sau de transport.

Leziunile traumatice ale creierului sunt închise (CTBI), când se păstrează integritatea pielii și a durei mater sau există răni ale țesuturilor moi fără afectarea aponevrozei (ligamentul larg care acoperă craniul). Leziunile traumatice ale creierului cu afectarea oaselor, dar cu păstrarea integrității pielii și aponevroza, sunt, de asemenea, clasificate ca închise. Leziunea traumatică cerebrală deschisă (TCE) apare atunci când aponevroza este deteriorată. Leziunile în care se produce scurgerea lichidului cefalorahidian sunt clasificate în orice caz drept deschise. Leziunile cranio-cerebrale deschise se împart în penetrante, când dura mater este lezată, și nepenetrante, când dura mater rămâne intactă.

Clasificarea leziunilor cranio-cerebrale închise:

1. Echimoze și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului fără comoție și contuzie a creierului.

2. Leziuni ale creierului de fapt închise:

 Comoţie cerebrală (commotio cerebri).

 Contuzie cerebrală (contusio cerebri) uşoară, moderată şi severă

3. Hemoragie intracraniană traumatică (compresie cerebrală – compresio):

 Extradural (epidural).

 Subdural.

 Subarahnoid.

 Intracerebral.

 intraventriculară.

4. Leziuni combinate ale craniului și creierului:

 Echimoze și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului în combinație cu traumatisme ale creierului și membranelor acestuia.

 Fracturi închise ale oaselor bolții craniene în combinație cu leziuni ale creierului (contuzie, comoție), membranelor și vaselor de sânge ale acestuia.

 Fracturi ale oaselor bazei craniului în combinație cu leziuni ale creierului, membranelor, vaselor de sânge și nervilor cranieni.

5. Leziuni combinate când apar efecte mecanice, termice, de radiații sau chimice.

6. Leziuni axonale difuze ale creierului.

7. Compresia capului.

Cel mai frecvent tip de leziune este comoție cerebrală . Acesta este cel mai ușor tip de afectare a creierului. Se caracterizează prin dezvoltarea unor modificări ușoare și reversibile în activitatea sistemului nervos. În momentul rănirii, de regulă, există o pierdere a conștienței pentru câteva secunde sau minute. Poate dezvoltarea așa-numitei amnezii retrograde pentru evenimentele care au precedat momentul accidentării. Există vărsături.

După restabilirea conștienței, următoarele plângeri sunt cele mai caracteristice:

 Dureri de cap.

 Slăbiciune generală.

 Zgomot în urechi.

 Zgomot în cap.

 Înroșirea feței.

 Transpirația palmelor.

 Tulburări de somn.

 Durere la mișcarea globilor oculari.

În starea neurologică, se detectează o asimetrie labilă non-aspra a reflexelor tendinoase, nistagmus de calibru mic, poate exista o ușoară rigiditate a mușchilor occipitali. Starea este complet oprită în 1-2 săptămâni. La copii, comoția poate apărea sub trei forme: ușoară, moderată, severă. Cu o formă ușoară, pierderea conștienței are loc pentru câteva secunde. Dacă nu există pierderea conștienței, atunci poate apărea adinamie, somnolență. Greața, vărsăturile, durerile de cap persistă câteva zile după accidentare. Comoția de severitate moderată se manifestă prin pierderea conștienței timp de până la 30 de minute, amnezie retrogradă, vărsături, greață și dureri de cap în decurs de o săptămână. Comoția severă se caracterizează prin pierderea prelungită a conștienței (de la 30 de minute la câteva zile). Apoi există o stare de stupoare, letargie, somnolență. Durerea de cap persistă 2-3 săptămâni după accidentare. În starea neurologică, sunt relevate leziuni tranzitorii ale nervului abducens, nistagmus orizontal, reflexe tendinoase crescute și congestie în fundus. Presiunea lichidului cefalorahidian se ridică la 300 mm de apă st.

contuzie cerebrală Spre deosebire de o comoție cerebrală, se caracterizează prin leziuni ale creierului de severitate diferită.

La adulți, o contuzie cerebrală ușoară se caracterizează printr-o pierdere a conștienței după o leziune de la câteva minute la o oră. După recăpătarea conștienței, victima se plânge de dureri de cap, amețeli, greață și amnezie retrogradă. În starea neurologică, sunt relevate diferite dimensiuni ale pupilei, nistagmus, insuficiență piramidală și simptome meningeale. Simptomele regresează în 2-3 săptămâni.

O contuzie cerebrală de severitate moderată este însoțită de pierderea conștienței timp de câteva ore. Există amnezie retrogradă și antegradă. Durerile de cap sunt de obicei severe. Vărsăturile se repetă. Tensiunea arterială fie crește, fie scade. În starea neurologică, există un sindrom de coajă pronunțat și simptome neurologice distincte sub formă de nistagmus, modificări ale tonusului muscular, apariția parezei, reflexe patologice și tulburări de sensibilitate. Posibile fracturi ale oaselor craniului, hemoragii subarahnoidiene. Presiunea LCR a crescut la 210-300 mm de apă st. Simptomele regresează în 3-5 săptămâni.

O contuzie cerebrală severă se caracterizează prin pierderea conștienței pe o perioadă de la câteva ore până la câteva săptămâni. Se dezvoltă încălcări severe ale funcțiilor vitale ale corpului. Bradicardie mai mică de 40 de bătăi pe 1 minut, hipertensiune arterială mai mare de 180 mm Hg, posibil tahipnee mai mult de 40 pe 1 minut. Poate exista o creștere a temperaturii corpului.

Există simptome neurologice severe:

 Mișcări flotante ale globilor oculari.

 Pareza privirii în sus.

 Nistagmus tonic.

 Mioză sau midriază.

 Strabism.

 Încălcarea deglutiției.

 Modificarea tonusului muscular.

 Decerebrare rigiditate.

 Creșterea sau suprimarea reflexelor tendinoase sau cutanate.

 Convulsii tonice.

 Reflexe ale automatismului oral.

 Pareză, paralizie.

 Convulsii.

În vânătăile severe, de regulă, există fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului, hemoragii subarahnoidiene masive. Simptomele focale regresează foarte lent. Presiunea lichidului cefalorahidian se ridică la 250-400 mm de apă st. De regulă, rămâne un defect motor sau mental.

În copilărie, leziunile cerebrale sunt mult mai puțin frecvente. Este însoțită de simptome focale persistente cu mișcări afectate, sensibilitate, tulburări vizuale, de coordonare pe fondul simptomelor cerebrale severe. Adesea, simptomele focale sunt indicate în mod clar doar timp de 2-3 zile pe fondul unei scăderi treptate a simptomelor cerebrale.

Dacă o contuzie cerebrală este însoțită de hemoragie subarahnoidiană, atunci sindromul meningian se manifestă clar în tabloul clinic. În funcție de locul de acumulare a sângelui vărsat, apar fie tulburări psihomotorii (excitație, delir, halucinații, dezinhibare motorie), fie tulburări hipotalamice (sete, hipertermie, oligurie), fie sindrom de hipertensiune arterială. Dacă se suspectează o hemoragie subarahnoidiană, este indicată o puncție lombară. În același timp, lichidul cefalorahidian este de natură hemoragică, sau de culoarea slopsurilor de carne.

Compresia creierului apare în timpul formării de hematoame intracraniene, fracturi de craniu deprimate. Dezvoltarea unui hematom duce la o deteriorare treptată a stării pacientului și o creștere a semnelor de afectare focală a creierului. Există trei perioade în dezvoltarea hematoamelor:

picant cu efect traumatic asupra craniului și creierului;

latent- decalaj „ușor” după accidentare. Este cel mai caracteristic hematoamelor epidurale și depinde de fondul pe care se formează hematomul: comoție cerebrală sau contuzie cerebrală.

Și perioada reală de compresie sau hematom format.

Cea mai caracteristică a unui hematom este expansiunea pupilei pe partea leziunii și hemipareza pe partea opusă (sindromul Knapp).

Alte simptome de afectare a creierului în timpul compresiei cerebrale includ următoarele:

 Pierderea conștienței.

 Dureri de cap.

 Vărsături repetate.

 Agitație psihomotorie.

 Hemipareza.

 Crize epileptice focale.

 Bradicardie.

Printre alte cauze ale compresiei creierului poate fi numit hidroma. Formarea sa are loc în timpul formării unui mic hematom subdural, hemoragia în care se oprește, dar este completată treptat cu lichid din lichidul cefalorahidian. Ca urmare, crește în volum, iar simptomele cresc în funcție de tipul pseudotumoral. Pot dura câteva săptămâni de la momentul rănirii. Adesea, odată cu formarea unui hematom, apare hemoragia subarahnoidiană.

La copii, tabloul clinic al hematoamelor intracraniene este oarecum diferit. Severitatea primei faze poate fi minimă. Durata intervalului de lumină depinde de intensitatea sângerării. Primele semne ale unui hematom apar atunci când volumul acestuia este de 50-70 ml. Acest lucru se datorează elasticității țesutului cerebral al copilului, capacității lor mai mari de a se întinde și căilor largi ale lichidului cefalorahidian și circulației venoase. Țesutul cerebral are o mare capacitate de comprimare și comprimare.

Diagnosticare leziunile cranio-cerebrale includ un set de metode:

 Examen neurologic amănunţit.

 Radiografia oaselor craniului relevă fracturi, depresiuni ale oaselor.

 Examenul lichidului cefalorahidian ne permite să vorbim despre prezenţa hemoragiei subarahnoidiene. Implementarea sa este contraindicată în hematoame, deoarece. substanța creierului poate fi înțepată în foramen magnum sau în crestătura cerebelului.

 Electroencefalografia permite detectarea modificărilor locale sau difuze ale activității bioelectrice a creierului, gradul de profunzime al modificării acestora.

 Ecoencefalometria este metoda de examinare numărul unu pentru suspectarea hematomului cerebral, tumorii sau abcesului.

 CT și RMN sunt cele mai informative metode moderne de cercetare care permit studierea structurii creierului fără a deschide oasele craniului.

 Studiul parametrilor biochimici are o importanţă secundară, deoarece orice efect traumatic asupra organismului va fi însoțit de activarea sistemului simpatico-suprarenal. Acest lucru se va manifesta prin eliberarea crescută de metaboliți ai adrenalinei și catecolaminelor în perioada acută de leziune. Până la sfârșitul perioadei acute, activitatea sistemului simpatico-suprarenal este redusă, de multe ori ajunge la un nivel normal la numai 12 sau 18 luni după leziunea cerebrală traumatică.

Efectele pe termen lung ale TBI includ:

 Hidrocefalie.

 Encefalopatie traumatică.

 Epilepsie traumatică.

 Pareza.

 Paralizie.

 Tulburări hipotalamice.

Distonia vegetativă emergentă este un simptom al procesului traumatic actual și nu o consecință a unei leziuni cerebrale traumatice.

Tratamentul CTBI

În prezența unei fracturi depresive sau a hematoamelor, pacientul este supus unui tratament neurochirurgical imediat.

În alte cazuri, tratamentul este conservator. Repausul la pat este indicat. Se efectuează terapia simptomatică: analgezice, deshidratare, cu vărsături - eglonil, cerucal. Pentru tulburări de somn - somnifere. Cu agitație psihomotorie - tranchilizante, barbiturice, neuroleptice. În cazul hipertensiunii intracraniene severe, se prescriu diuretice (lasix, manitol, amestec de glicerină). În cazul hemoragiilor subarahnoidiene sunt indicate puncțiile lombare repetate.

În leziunile grave ale creierului sunt indicate măsuri de resuscitare, controlul activității organelor pelvine și prevenirea complicațiilor.

În perioada de recuperare sunt prezentate exerciții de fizioterapie, kinetoterapie, masaj, medicamente reparatoare, cursuri cu logoped, psiholog.

Leziuni cerebrale traumatice deschise sunt împărțite în pătrunzătoare și nepenetrante, în funcție de afectarea durei mater. Leziunile cu afectarea durei mater sunt mult mai grave, deoarece. există oportunități ca infecția să intre în cavitatea craniană și să dezvolte meningită, encefalită și abces. Un semn necondiționat al unei leziuni cranio-cerebrale deschise penetrante este scurgerea lichidului cefalorahidian din nas și ureche.

Cauza leziunilor cerebrale penetrante deschise sunt accidentele de mașină și rănile prin împușcătură. Acestea din urmă sunt deosebit de periculoase deoarece se formează un canal orb al plăgii cu un grad ridicat de infecție. Acest lucru agravează și mai mult starea pacienților.

În clinica leziunilor cranio-cerebrale deschise, pot fi următoarele manifestări:

 Fenomene cerebrale severe cu cefalee, vărsături, amețeli.

 Simptome de coajă.

 Semne focale de afectare a substanței creierului.

 „Simptomul ochelarilor” se dezvoltă atunci când oasele bazei craniului sunt fracturate.

 Sângerări de la răni.

 Lichioree.

 Când pereții ventriculilor creierului sunt răniți, apare ependimatita purulentă cu o evoluție extrem de severă.

Diagnosticare efectuată în același mod ca și în cazul TCHMT. Există modificări inflamatorii în sânge. Presiunea lichidului este crescută. Pe fundul de ochi stagnare caracteristică.

Tratament leziunea cerebrală traumatică deschisă este efectuată chirurgical. Țesutul cerebral zdrobit, fragmentele osoase, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. Ulterior, se efectuează intervenția chirurgicală plastică a defectului osos al craniului. Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatoare, diuretice. Sunt prescrise medicamente anticonvulsivante, terapie cu exerciții fizice, masaj, fizioterapie.

Leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

Leziunile vertebrale-coloană sunt închise - fără afectarea pielii și a țesuturilor moi adiacente, deschise - cu leziuni ale acestora. Leziunile vertebrale penetrante apar atunci când integritatea pereților canalului spinal este încălcată și infecția devine posibilă. Sunt posibile leziuni ale coloanei vertebrale fără perturbarea funcției măduvei spinării, întreruperea activității măduvei spinării fără afectarea coloanei vertebrale și leziuni combinate.

Leziunile coloanei vertebrale includ:

 Fracturi.

 Luxaţii ale vertebrelor.

 Entorse și rupturi ale aparatului ligamentar.

 Încălcarea integrităţii discurilor intervertebrale.

Leziunea măduvei spinării apare după cum urmează:

 Comoţie cerebrală.

 Gap.

 Hematomielia apare atunci când există sângerare la nivelul măduvei spinării. În acest caz, substanța cenușie a creierului suferă într-o măsură mai mare.

 Hemoragiile coloanei vertebrale (hematorahis) apar atunci când sângele intră deasupra sau sub durei mater, hemoragia subarahnoidiană apare când sângele intră sub membrana arahnoidiană.

Printre cauzele leziunilor vertebrale și ale măduvei spinării se află pe primul loc transportul (leziunile auto) și căderile de la înălțime.

Tabloul clinic Leziunea măduvei spinării include următoarele simptome:

 Durere locală.

 Tensiune musculară.

 Comoţia măduvei în stadiul acut apare adesea cu fenomenele de leziuni transversale ale măduvei spinării, care sunt inversate. Acest fenomen se numește diaschiză, sau inhibiție difuză în măduva spinării sau șoc spinal. Se procedează cu inhibarea funcțiilor măduvei spinării sub nivelul leziunii, disfuncție a organelor pelvine. Durata acestei stări variază în limite diferite. Restaurarea funcțiilor măduvei spinării are loc pe o perioadă de câteva săptămâni până la 1 lună.

 Contuzia măduvei spinării (contuzia) provoacă modificări distructive ale substanței creierului. Etapa de diaschiză durează mai mult, recuperarea este mai lentă și incompletă. Pot exista escare. Dezvoltarea complicațiilor sub formă de pielonefrită, urosepsis.

 Leziunile coloanei vertebrale nu corespund nivelului de afectare a măduvei spinării. Acest lucru se datorează particularităților alimentării cu sânge a creierului. Pentru a determina nivelul de afectare a coloanei vertebrale, spondilografia este de o importanță excepțională - radiografia coloanei vertebrale.

Tratament in cazul leziunilor coloanei vertebrale presupune imobilizarea pacientului, pozitia pe scut, tractiune, controlul activitatii organelor pelvine, prevenirea escarelor.

Dacă se detectează compresia măduvei spinării, este necesar un tratament chirurgical. Terapia medicamentosă se efectuează simptomatic. În perioada de restabilire a funcțiilor, tratamentul în sanatoriu și terapia cu nămol au o importanță deosebită.

Leziuni ale sistemului nervos periferic apar cu leziuni cranio-cerebrale, fracturi de claviculă, membre, cu împușcături, înjunghiuri.

O ruptură traumatică a nervului se numește neurotemeză. În acest caz, există o încălcare a funcțiilor motorii, senzoriale și trofice furnizate de acest nerv.

Leziunile reversibile sunt posibile cu o comoție cerebrală sau vânătăi ale nervului. În acest caz, pot exista fenomene de neuropraxie, când axonul nervului rămâne intact, apar modificări la nivelul microtubulilor și membranelor celulare. Axotemeza presupune o ruptură a axonului cu conservarea celulelor Schwann, epi-, peri-, endoneuri. Segmentul distal al nervului, când axonul este rupt, suferă degenerescență walleriana, segmentul central începe să se regenereze.

Restabilirea funcției nervoase are loc după 2-3 săptămâni când este lovit sau învinețit; la axotemeză, recuperarea are loc în paralel cu regenerarea nervului. Rata de creștere a nervilor este de 1 mm/zi. Când capetele unui nerv tăiat diverg, recuperarea nu are loc complet. Pentru a face acest lucru, ei recurg la operația de neurorafie - cusătura nervului. Se efectuează în cazurile în care nu există restabilirea funcției nervoase în decurs de 2-3 luni. Dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală, la capătul nervului tăiat se formează un neurom, care poate provoca durere fantomă. Prezența unui număr mare de fibre autonome în nervul afectat determină prezența durerilor arzătoare cauzale. Pacientul este uşurat prin scufundarea membrelor în apă rece sau înfăşurarea lor în cârpe înmuiate în apă.

Tratament leziunile nervoase includ tratamentul chirurgical în perioada acută conform indicațiilor. Medicamente antiinflamatoare, anticolinesterazice, analgezice. Fizioterapie, masaj. După 1,5-2 luni, se recomandă terapie cu nămol, balneoterapie, tratament balnear.

Traumatism al sistemului nervos

Nume parametru	Sens
Subiect articol:	Traumatism al sistemului nervos
Rubrica (categoria tematica)	Psihologie

Traumatologia sistemului nervos este una dintre cele mai frecvente patologii umane. Distingeți între leziunea cerebrală traumatică și leziunea măduvei spinării.

Leziunile traumatice ale creierului reprezintă 25-45% din toate cazurile de leziuni traumatice. Acest lucru se datorează nivelului ridicat de răni în accidente de mașină sau de transport.

Clasificarea leziunilor cranio-cerebrale închise:

1. Echimoze și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului fără comoție și contuzie a creierului.

2. Leziuni ale creierului de fapt închise:

Comoție cerebrală (commotio cerebri).

Contuzie cerebrală (contusio cerebri) uşoară, moderată şi severă

3. Hemoragie intracraniană traumatică (compresie cerebrală – compresio):

Extradural (epidural).

Subdural.

Subarahnoid.

Intracerebral.

intraventriculară.

4. Leziuni combinate ale craniului și creierului:

· Vânătăi și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului în combinație cu traumatisme ale creierului și membranelor acestuia.

Fracturi închise ale oaselor bolții craniene în combinație cu leziuni ale creierului (contuzie, comoție), membranele și vasele de sânge ale acestuia.

· Fracturi ale oaselor bazei craniului în combinație cu leziuni ale creierului, membranelor, vaselor de sânge și nervilor cranieni.

5. Leziuni combinate când apar efecte mecanice, termice, de radiații sau chimice.

6. Leziuni axonale difuze ale creierului.

7. Compresia capului.

Cel mai frecvent tip de leziune este comoție cerebrală . Acesta este cel mai ușor tip de afectare a creierului. Se caracterizează prin dezvoltarea unor modificări ușoare și reversibile în activitatea sistemului nervos. În momentul rănirii, de regulă, există o pierdere a conștienței pentru câteva secunde sau minute. Poate dezvoltarea așa-numitei amnezii retrograde pentru evenimentele care au precedat momentul accidentării. Există vărsături.

După restabilirea conștienței, următoarele plângeri sunt cele mai caracteristice:

· Durere de cap.

slăbiciune generală.

· Zgomot în urechi.

Zgomot în cap.

· Congestia de sânge a feței.

· Palmele transpirate.

· Tulburari ale somnului.

· Durere la mișcarea globilor oculari.

În starea neurologică, se detectează o asimetrie labilă non-aspra a reflexelor tendinoase, nistagmus de calibru mic, ar trebui să existe o ușoară rigiditate a mușchilor occipitali. Starea este complet oprită în 1-2 săptămâni. La copii, comoția poate apărea sub trei forme: ușoară, moderată, severă. Cu o formă ușoară, pierderea conștienței are loc pentru câteva secunde. Dacă nu există pierderea conștienței, atunci poate apărea adinamie, somnolență. Greață ͵ vărsături ͵ dureri de cap persistă o zi după leziune. Comoția de severitate moderată se manifestă prin pierderea conștienței timp de până la 30 de minute, amnezie retrogradă, vărsături, greață și dureri de cap în decurs de o săptămână. Comoția severă se caracterizează prin pierderea prelungită a conștienței (de la 30 de minute la câteva zile). Apoi există o stare de stupoare, letargie, somnolență. Durerea de cap persistă 2-3 săptămâni după accidentare. În starea neurologică, se evidențiază leziuni tranzitorii ale nervului abducens, nistagmus orizontal, reflexe tendinoase crescute și congestia fundului de ochi. Presiunea lichidului cefalorahidian se ridică la 300 mm de apă st.

contuzie cerebrală Spre deosebire de o comoție cerebrală, se caracterizează prin leziuni ale creierului de severitate diferită.

Există simptome neurologice severe:

Mișcări plutitoare ale globilor oculari.

Pareze a privirii în sus.

Nistagmus tonic.

Mioza sau midriaza.

· Strabism.

· Încălcarea înghițirii.

Modificarea tonusului muscular.

Decerebrați rigiditatea.

Creșterea sau suprimarea reflexelor tendinoase sau cutanate.

· Convulsii tonice.

Reflexe ale automatismului oral.

· Pareză, paralizie.

· Convulsii.

Dacă o contuzie cerebrală este însoțită de hemoragie subarahnoidiană, atunci sindromul meningeal se manifestă clar în tabloul clinic. Având în vedere dependența locului de acumulare a sângelui vărsat, apar fie tulburări psihomotorii (excitație, delir, halucinații, dezinhibare motorie), fie tulburări hipotalamice (sete, hipertermie, oligurie), fie sindrom de hipertensiune arterială. Dacă se suspectează o hemoragie subarahnoidiană, este indicată o puncție lombară. În același timp, lichidul cefalorahidian este de natură hemoragică, sau de culoarea slopsurilor de carne.

picant cu efect traumatic asupra craniului și creierului;

latent– decalaj ʼʼuşorʼʼ după accidentare. Este cel mai caracteristic hematoamelor epidurale și depinde de fondul pe care se formează hematomul: comoție cerebrală sau contuzie cerebrală.

Și perioada reală de compresie sau hematom format.

Cea mai caracteristică a unui hematom este expansiunea pupilei pe partea leziunii și hemipareza pe partea opusă (sindromul Knapp).

Alte simptome de afectare a creierului în timpul compresiei cerebrale includ următoarele:

Perturbarea conștiinței.

· Durere de cap.

· Vărsături repetate.

· Agitație psihomotorie.

Hemipareza.

Crize epileptice focale.

· Bradicardie.

La copii, tabloul clinic al hematoamelor intracraniene este oarecum diferit. Severitatea primei faze ar trebui să fie minimă. Durata intervalului de lumină depinde de intensitatea sângerării. Primele semne ale unui hematom apar atunci când volumul acestuia este de 50-70 ml. Acest lucru se datorează elasticității țesutului cerebral al copilului, capacității lor mai mari de a se întinde și căilor largi ale lichidului cefalorahidian și circulației venoase. Țesutul cerebral are o mare capacitate de comprimare și comprimare.

Diagnosticare leziunile cranio-cerebrale includ un set de metode:

Examen neurologic amănunțit.

Raze X ale oaselor craniului relevă fracturi, depresiuni ale oaselor.

Investigarea lichidului cefalorahidian ne permite să vorbim despre prezența hemoragiei subarahnoidiene. Implementarea sa este contraindicată în hematoame, deoarece. substanța creierului poate fi înțepată în foramen magnum sau în crestătura cerebelului.

· Electroencefalografia vă permite să identificați modificările locale sau difuze ale activității bioelectrice a creierului, gradul de profunzime al modificării lor.

Ecoencefalometria este metoda de cercetare numărul unu pentru suspectarea hematomului, tumorii sau abcesului cerebral.

· CT și RMN sunt cele mai informative metode moderne de cercetare care permit studierea structurii creierului fără a deschide oasele craniului.

· Studiul parametrilor biochimici are o importanţă secundară, deoarece orice efect traumatic asupra organismului va fi însoțit de activarea sistemului simpatico-suprarenal. Acest lucru se va manifesta printr-o creștere a eliberării metaboliților adrenalinei și catecolaminelor în perioada acută de leziune. Până la sfârșitul perioadei acute, activitatea sistemului simpatico-suprarenal este redusă, de multe ori ajunge la un nivel normal la numai 12 sau 18 luni după leziunea cerebrală traumatică.

Efectele pe termen lung ale TBI includ:

· Hidrocefalie.

Encefalopatie traumatică.

· Epilepsie traumatică.

Pareză.

· Paralizie.

· Tulburări hipotalamice.

Distonia vegetativă emergentă este un simptom al procesului traumatic actual și nu o consecință a unei leziuni cerebrale traumatice.

Tratamentul CTBI

În prezența unei fracturi depresive sau a hematoamelor, pacientul este supus unui tratament neurochirurgical imediat.

În leziunile grave ale creierului sunt indicate măsuri de resuscitare, controlul activității organelor pelvine și prevenirea complicațiilor.

În perioada de recuperare sunt prezentate exerciții de fizioterapie, kinetoterapie, masaj, medicamente reparatoare, cursuri cu logoped, psiholog.

Leziuni cerebrale traumatice deschise sunt împărțite în penetrante și nepenetrante pe baza leziunilor durei mater. Leziunile cu afectarea durei mater sunt mult mai grave, deoarece există oportunități pentru intrarea infecției în cavitatea craniană și dezvoltarea meningitei, encefalitei și abceselor. Un semn necondiționat al unei leziuni cranio-cerebrale deschise penetrante este scurgerea lichidului cefalorahidian din nas și ureche.

În clinica leziunilor cranio-cerebrale deschise, există următoarele manifestări:

Fenomene cerebrale pronunțate cu dureri de cap, vărsături, amețeli.

Simptome de coajă.

Semne focale de deteriorare a substanței creierului.

· ʼʼOchelari cu simptomeʼʼ se dezvoltă cu o fractură a oaselor bazei craniului.

Sângerare de la răni.

Licoreea.

Când pereții ventriculilor creierului sunt răniți, apare ependimatita purulentă cu un curs extrem de sever.

Diagnosticare efectuată în același mod ca și în CTBI. Există modificări inflamatorii în sânge. Presiunea lichidului este crescută. Pe fundul de ochi stagnare caracteristică.

Leziuni ale sistemului nervos - concept și tipuri. Clasificarea și caracteristicile categoriei „Leziuni ale sistemului nervos” 2017, 2018.

Traumatologia sistemului nervos este una dintre cele mai frecvente patologii umane. Distingeți între leziunea cerebrală traumatică și leziunea măduvei spinării.

Leziunile traumatice ale creierului reprezintă 25-45% din toate cazurile de leziuni traumatice. Acest lucru se datorează nivelului ridicat de răni în accidente de mașină sau de transport.

Clasificarea leziunilor cranio-cerebrale închise:

1. Echimoze și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului fără comoție și contuzie a creierului.

2. Leziuni ale creierului de fapt închise:

Comoție cerebrală (commotio cerebri).

Contuzie cerebrală (contusio cerebri) uşoară, moderată şi severă

3. Hemoragie intracraniană traumatică (compresie cerebrală - compresio):

Extradural (epidural).

Subdural.

Subarahnoid.

Intracerebral.

intraventriculară.

4. Leziuni combinate ale craniului și creierului:

Vânătăi și leziuni ale țesuturilor moi ale craniului în combinație cu traumatisme ale creierului și membranelor sale.

Fracturi închise ale oaselor bolții craniene în combinație cu leziuni ale creierului (contuzie, comoție), membranele și vasele de sânge ale acestuia.

Fracturi ale oaselor bazei craniului în combinație cu leziuni ale creierului, membranelor, vaselor de sânge și nervilor cranieni.

5. Leziuni combinate când apar efecte mecanice, termice, de radiații sau chimice.

6. Leziuni axonale difuze ale creierului.

7. Compresia capului.

Cel mai frecvent tip de leziune este comoția. Acesta este cel mai ușor tip de afectare a creierului. Se caracterizează prin dezvoltarea unor modificări ușoare și reversibile în activitatea sistemului nervos. În momentul rănirii, de regulă, există o pierdere a conștienței pentru câteva secunde sau minute. Poate dezvoltarea așa-numitei amnezii retrograde pentru evenimentele care au precedat momentul accidentării. Există vărsături.

După restabilirea conștienței, următoarele plângeri sunt cele mai caracteristice:

Durere de cap.

Slăbiciune generală.

Zgomot în urechi.

Zgomot în cap.

Zgomot de sânge pe față.

Palme transpirate.

Tulburari ale somnului.

Durere la mișcarea globilor oculari.

În starea neurologică, se detectează o asimetrie labilă non-aspra a reflexelor tendinoase, nistagmus de calibru mic, poate exista o ușoară rigiditate a mușchilor occipitali. Starea este complet oprită în 1-2 săptămâni. La copii, comoția poate apărea sub trei forme: ușoară, moderată, severă. Cu o formă ușoară, pierderea conștienței are loc pentru câteva secunde. Dacă nu există pierderea conștienței, atunci poate apărea adinamie, somnolență. Greața, vărsăturile, durerile de cap persistă câteva zile după accidentare. Comoția de severitate moderată se manifestă prin pierderea conștienței timp de până la 30 de minute, amnezie retrogradă, vărsături, greață și dureri de cap în decurs de o săptămână. Comoția severă se caracterizează prin pierderea prelungită a conștienței (de la 30 de minute la câteva zile). Apoi există o stare de stupoare, letargie, somnolență. Durerea de cap persistă 2-3 săptămâni după accidentare. În starea neurologică, se evidențiază leziuni tranzitorii ale nervului abducens, nistagmus orizontal, reflexe tendinoase crescute și congestia fundului de ochi. Presiunea lichidului cefalorahidian se ridică la 300 mm de apă st.

Contuzia cerebrală, spre deosebire de comoția cerebrală, se caracterizează prin leziuni ale creierului de severitate diferită.

Există simptome neurologice severe:

Mișcări plutitoare ale globilor oculari.

Pareza privirii în sus.

Nistagmus tonic.

Mioza sau midriaza.

strabism.

Tulburare de deglutitie.

Modificarea tonusului muscular.

Decerebrați rigiditatea.

Creșterea sau inhibarea reflexelor tendinoase sau cutanate.

Convulsii tonice.

Reflexe ale automatismului oral.

Pareză, paralizie.

Crize convulsive.

Comprimarea creierului are loc în timpul formării hematoamelor intracraniene, fracturi de craniu deprimate. Dezvoltarea unui hematom duce la o deteriorare treptată a stării pacientului și o creștere a semnelor de afectare focală a creierului. Există trei perioade în dezvoltarea hematoamelor:

Acut cu efecte traumatice asupra craniului și creierului;

Latent - un decalaj „ușor” după o rănire. Este cel mai caracteristic hematoamelor epidurale și depinde de fondul pe care se formează hematomul: comoție cerebrală sau contuzie cerebrală.

Și de fapt perioada de compresie sau hematom format.

Cea mai caracteristică a unui hematom este expansiunea pupilei pe partea leziunii și hemipareza pe partea opusă (sindromul Knapp).

Alte simptome de afectare a creierului în timpul compresiei cerebrale includ următoarele:

Încălcarea conștiinței.

Durere de cap.

Vărsături repetate.

Agitația psihomotorie.

Hemipareza.

Crize epileptice focale.

Bradicardie.

Diagnosticul leziunilor cranio-cerebrale include un set de metode:

Examen neurologic amănunțit.

Raze X ale oaselor craniului relevă fracturi, depresiuni ale oaselor.

Studiul lichidului cefalorahidian ne permite să vorbim despre prezența hemoragiei subarahnoidiene. Implementarea sa este contraindicată în hematoame, deoarece. substanța creierului poate fi înțepată în foramen magnum sau în crestătura cerebelului.

Electroencefalografia vă permite să identificați modificările locale sau difuze ale activității bioelectrice a creierului, gradul de profunzime al modificării lor.

Ecoencefalometria este metoda de cercetare numărul unu pentru suspectarea hematomului, tumorii sau abcesului cerebral.

CT și RMN sunt cele mai informative metode moderne de cercetare care permit studierea structurii creierului fără a deschide oasele craniului.

Studiul parametrilor biochimici are o importanță secundară, deoarece. orice efect traumatic asupra organismului va fi însoțit de activarea sistemului simpatico-suprarenal. Acest lucru se va manifesta prin eliberarea crescută de metaboliți ai adrenalinei și catecolaminelor în perioada acută de leziune. Până la sfârșitul perioadei acute, activitatea sistemului simpatico-suprarenal este redusă, de multe ori ajunge la un nivel normal la numai 12 sau 18 luni după leziunea cerebrală traumatică.

Efectele pe termen lung ale TBI includ:

Hidrocefalie.

Encefalopatie traumatică.

Epilepsie traumatică.

Pareză.

Paralizie.

tulburări hipotalamice.

Distonia vegetativă emergentă este un simptom al procesului traumatic actual și nu o consecință a unei leziuni cerebrale traumatice.

Tratamentul CTBI

În prezența unei fracturi depresive sau a hematoamelor, pacientul este supus unui tratament neurochirurgical imediat.

În leziunile grave ale creierului sunt indicate măsuri de resuscitare, controlul activității organelor pelvine și prevenirea complicațiilor.

În perioada de recuperare sunt prezentate exerciții de fizioterapie, kinetoterapie, masaj, medicamente reparatoare, cursuri cu logoped, psiholog.

Leziunile cranio-cerebrale deschise se împart în penetrante și nepenetrante, în funcție de afectarea durei mater. Leziunile cu afectarea durei mater sunt mult mai grave, deoarece. există oportunități ca infecția să intre în cavitatea craniană și să dezvolte meningită, encefalită și abces. Un semn necondiționat al unei leziuni cranio-cerebrale deschise penetrante este scurgerea lichidului cefalorahidian din nas și ureche.

În clinica leziunilor cranio-cerebrale deschise, pot fi următoarele manifestări:

Fenomene cerebrale pronunțate cu dureri de cap, vărsături, amețeli.

Simptome de coajă.

Semne focale de deteriorare a substanței creierului.

„Simptomul ochelarilor” se dezvoltă cu o fractură a oaselor bazei craniului.

Sângerare de la răni.

Licoreea.

Când pereții ventriculilor creierului sunt răniți, apare ependimatita purulentă cu un curs extrem de sever.

Diagnosticul se realizează în același mod ca și în cazul CTBI. Există modificări inflamatorii în sânge. Presiunea lichidului este crescută. Pe fundul de ochi stagnare caracteristică.

Tratamentul leziunilor cranio-cerebrale deschise se efectuează chirurgical. Țesutul cerebral zdrobit, fragmentele osoase, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. Ulterior, se efectuează intervenția chirurgicală plastică a defectului osos al craniului. Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatoare, diuretice. Sunt prescrise medicamente anticonvulsivante, terapie cu exerciții fizice, masaj, fizioterapie.

LEZIUNI CREIERULUI ȘI CREIERULUI

Epidemiologie

Pacienții cu leziuni ale craniului și creierului reprezintă cea mai mare parte a pacienților cu neurochirurgie. În fiecare zi, un medic de ambulanță examinează și decide internarea victimelor cu leziuni craniului și creierului. Până la 50% din vizitele la centrul de traumatologie sunt pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice. Datele statistice arată că odată cu dezvoltarea industriei și a transporturilor, numărul și severitatea leziunilor cranio-cerebrale cresc. Numărul de leziuni combinate ale capului cu sistemul musculo-scheletic, organele cavității abdominale și torace este în creștere.

În ciuda progreselor semnificative în neurotraumatologie, neuroanesteziologie și resuscitare, mortalitatea în rândul victimelor cu leziuni cerebrale traumatice severe este de până la 70-85%. Un rezultat favorabil depinde în mare măsură de diagnosticul de urgență și de tratamentul chirurgical în timp util al pacienților cu compresie cerebrală.

În acest sens, cunoașterea tabloului clinic al leziunilor cranio-cerebrale, simptomele compresiei cerebrale și principalele mecanisme patogenetice ale dezvoltării lor, precum și capacitatea de a diagnostica severitatea leziunilor cranio-cerebrale și a hematoamelor intracraniene, prescriu măsurile terapeutice necesare și identifică indicațiile. pentru operațiile chirurgicale de urgență care vizează eliminarea compresiei cerebrale, sunt obligatorii pentru medicul de orice specialitate.

Clasificare

Pentru a selecta tacticile de tratament, este necesară o cunoaștere clară a clasificării leziunilor craniului și creierului. Distinge izolat,

combinate (acțiunea energiei mecanice provoacă leziuni extracraniene suplimentare) și combinate (impactul cumulat al energiei mecanice și alți factori - expunerea la temperatură, radiații, leziuni chimice etc.) leziuni craniocerebrale.

Leziunea cerebrală traumatică (TCE) poate fi închisă (nu există o legătură directă între cavitatea craniană și mediul extern) și deschisă (există o legătură între cavitatea craniană și mediul extern). TBI deschise, la rândul lor, sunt nepenetrante și pătrunzătoare. Cu un TBI deschis penetrant, există leziuni la toate tegumentele, inclusiv dura mater, os, țesuturi moi într-o zonă limitată (răni împușcate, fracturi deprimate deschise etc.). Într-o leziune nepenetrantă, meningele nu sunt afectate. O leziune cranio-cerebrală deschisă ar trebui să includă fracturi ale bazei craniului fără afectarea vizibilă a țesuturilor moi, însoțite de scurgerea lichidului cefalorahidian din căile nazale (nazoree) sau din canalul auditiv extern (otoree).

În funcție de severitatea leziunilor cerebrale, se disting comoția, contuzia de severitate diferită (ușoară, moderată, severă) și compresia prin factori compresivi (hematom, hidrom, focar de zdrobire, fractură depresivă, pneumocefalie, corp străin). În ultimii ani, s-a distins conceptul de lezare axonală difuză a creierului.

Există trei grade de TBI în funcție de severitate:

Ușoară (conmoție și contuzie a creierului de grad ușor);

Severitate moderată (leziuni cerebrale de grad moderat);

Severă (contuzie cerebrală severă, compresie și leziuni axonale difuze ale creierului).

Forme de leziuni cerebrale severe:

Extrapiramidal;

diencefalic;

mezencefalic;

mezencefalobulbar;

Cerebrospinal. Compresia creierului:

hematom intracranian;

hidrom subdural;

Focale de strivire a creierului;

Fractură deprimată a oaselor craniului;

pneumocefalie;

Edemul (umflarea) creierului.

Plan de examinare pentru un pacient cu leziuni cerebrale traumatice

Momentul determinant principal pentru stabilirea diagnosticului corect și dezvoltarea tacticilor de tratament adecvate este un examen clinic, care începe cu clarificarea anamnezei, a tipului și naturii impactului agentului traumatic. Trebuie amintit că dosarele medicale ale unor astfel de pacienți sunt cel mai adesea necesare ca document legal de către agențiile criminalistice și agențiile de aplicare a legii. Aflând detaliile evenimentelor rănirii, este necesar să rețineți comportamentul independent al victimei (cine se afla în apropiere, dacă s-a ridicat, a coborât din mașină, cum a fost transportat la o unitate medicală etc.) . Pe baza poveștii despre circumstanțele rănirii și detaliile acțiunilor victimei însuși, medicul face o concluzie despre starea de conștiență în primele minute ale rănii. La o întrebare directă: „A existat o pierdere a conștienței?” - victima răspunde adesea: „Nu a fost” din cauza amneziei. În absența contactului cu pacientul, aceste informații pot fi obținute de la rude, martori, lucrători medicali. Informații importante vor fi durata pierderii cunoștinței, prezența unui sindrom convulsiv, comportamentul victimei după restabilirea conștienței. Pentru a evalua nivelul de conștiență afectat la un pacient, se utilizează Scala de Comă Glasgow (Tabelul 8-1).

Tabelul 8-1. Scala de coma Glasgow

■ TBI ușor. Conștiință clară sau uimire moderată (13-15 puncte):

Comoție cerebrală;

Leziuni cerebrale ușoare.

■ TBI de severitate moderată. Uimire profundă, stupoare (8-12 puncte):

Leziuni cerebrale moderate.

■ TBI sever. Coma 1 (4-7 puncte):

Leziuni cerebrale severe;

Leziuni axonale difuze;

Compresie acută a creierului.

Apoi, se procedează la o examinare externă pentru a determina natura modificărilor locale și a exclude leziunile asociate (prezența hematoamelor subcutanate și subaponevrotice, abraziuni, răni, deformări ale craniului, determinarea licoreei, leziuni ale scheletului facial, pieptului, organelor abdominale, musculo-scheletice). sistem etc.). După evaluarea stării funcțiilor vitale și a dinamicii acestora (ritmul cardiac, tensiunea arterială, adecvarea respirației externe și ritmul acesteia), se începe un examen neurologic amănunțit. Examinarea pacientului este recomandabil să se efectueze pe grupe de simptome neurologice: cerebrale, focale, meningeale. O atenție deosebită trebuie acordată identificării simptomelor de dislocare (grad de conștiență afectată, tulburări oculomotorii, anizocorie, răspuns pupilar la lumină, severitatea reflexelor corneene, hemipareză, semne patologice bilaterale ale piciorului, bradicardie, hipertensiune arterială). În plus, pentru a clarifica diagnosticul, se recurge la metode suplimentare de examinare. Minimul necesar este craniografia (obligatorie în două proiecții și, dacă este necesar, imagini semi-axiale anterioare sau posterioare) și ecoencefaloscopia (pentru a determina deplasarea laterală a structurilor mediane ale creierului prin hematoame intracraniene, focare de zdrobire etc.).

În prezent, cele mai informative metode de examinare a pacienților neurotraumatologici sunt CT și RMN. În 96%, aceste metode sunt utilizate pentru a determina tipul și localizarea lobară a leziunilor intracraniene, starea sistemului ventricular, cisterne bazale, edem, ischemie etc. Metoda EEG pentru diagnosticarea severității leziunilor cerebrale în perioada acută a TBI are capacități de diagnosticare semnificativ mai puține și nu este necesară pacienților.

O metodă informativă de diagnosticare este PET, totuși, din cauza costului ridicat al studiului și a lipsei unui număr suficient de dispozitive, utilizarea acesteia este extrem de limitată la pacienții în perioada acută de TCE.

CONCUZIE CREIERULUI

Comoția este cea mai comună formă de TBI; se caracterizează prin modificări funcțional reversibile la nivelul creierului care s-au dezvoltat imediat după expunerea la un factor traumatic. Din punct de vedere clinic, comoția este o formă unică, fără împărțire în grade.

În patogeneza tulburărilor în curs de desfășurare în creier sub această formă sunt prezentate fenomenele de disfuncție și discirculație. Aproximativ după 2-3 săptămâni, sub rezerva regimului pacientului, aceste tulburări dispar, iar funcționarea normală a creierului este restabilită.

Tabloul clinic

Pacienții cu această severitate a leziunii se caracterizează prin pierderea conștienței de la câteva secunde la câteva minute. La recuperarea conștienței, pacienții prezintă principalele plângeri de greață, cefalee, amețeli, slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare. În unele cazuri, nu există plângeri. Este adesea posibilă pierderea memoriei pentru o perioadă scurtă de evenimente în timpul, înainte și după traumatisme (amnezie de control, retro, anterogradă). Tulburările vegetative sunt posibile sub formă de transpirație, o senzație de apariție a sângelui la cap, o senzație de palpitații, labilitate a pulsului și a tensiunii arteriale. În starea neurologică, nistagmusul la scară mică este adesea determinat atunci când se privește în lateral, slăbiciunea convergenței, deviația ușoară a limbii în lateral, asimetria ușoară a reflexelor profunde și tulburările de coordonare. Toate aceste manifestări focale, de regulă, cu o comoție cerebrală ar trebui să dispară la începutul celei de-a doua zile.

Datele din metodele suplimentare de examinare (craniografie, ecoencefaloscopie, puncție spinală, CT) nu evidențiază modificări patologice. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu fracturi ale oaselor scheletului facial (oase ale nasului, os zigomatic, maxilar superior și inferior) trebuie diagnosticați cu comoție, chiar și în absența unui tablou clinic clar al bolii.

Pacienții cu comoție cerebrală sunt internați, dar este nevoie de tratament în regim neurochirurgical

nu există com sau secție de neurotraumatologie, întrucât tratamentul acestui grup de victime este simptomatic și în marea majoritate a cazurilor nu necesită manipulări neurochirurgicale.

Tratament

Este necesar să se respecte repausul la pat timp de 5-7 zile; numirea de analgezice, sedative, antihistaminice și, bineînțeles, anticonvulsivante. Terapia de deshidratare este prescrisă în cazurile de creștere a presiunii LCR, care este diagnosticată după puncția coloanei vertebrale într-un spital. Pacienților li se arată administrarea intravenoasă și administrarea ulterioară de medicamente nootrope și vasodilatatoare sub forma unui curs de tratament.

curgere

În prima săptămână, pacienții experimentează o regresie completă a simptomelor neurologice, o îmbunătățire a stării lor generale. Termenii tratamentului internat sunt variabili (de obicei 7-14 zile) și depind de vârsta pacienților, patologia concomitentă, răni ale țesuturilor moi ale capului, leziuni combinate. Recuperarea completă a capacității de muncă are loc în 3-4 săptămâni de la momentul accidentării. Cu toate acestea, manifestările vegetative reziduale sunt posibile pentru încă o lună. Este recomandabil să monitorizați starea pacienților de către un neurolog pentru perioada de la externarea din spital până la plecarea la muncă. De regulă, nu se observă consecințe la pacienții cu un diagnostic fiabil de comoție cerebrală, implementarea unui regim de protecție, dietă și tratament adecvat.

LEZIUNE CEREBRALĂ

Tabloul clinic

Modificările funcționale (reversibile) și morfologice (ireversibile) sunt caracteristice. Masivul și prevalența leziunilor morfologice determină gradul de leziune. Deci, cu contuzie cerebrală ușoară, leziuni morfologice

au dimensiuni mici, limitate la secțiunile superficiale ale uneia sau mai multor circumvoluții. Cu vânătăi moderate, zonele afectate sunt localizate nu numai în cortex, ci și în substanța albă a doi, și uneori a trei lobi ai creierului. Contuzia severă a creierului, spre deosebire de cele două anterioare, se caracterizează prin afectarea aproape tuturor părților creierului, inclusiv a trunchiului. În funcție de nivelul de afectare a trunchiului, se disting următoarele forme: extrapiramidal, diencefalic, mezencefalic, mezencefalobulbar și cerebrospinal.

Leziuni cerebrale ușoare

O contuzie cerebrală ușoară este similară în manifestările clinice cu simptomele caracteristice unei comoții. Cu toate acestea, pacienții suferă adesea de pierderea conștienței, vărsături, tulburări autonome, tahicardie, hipertensiune arterială. Simptomele neurologice sunt reprezentate de nistagmus clonic ușor, cu trecere rapidă, aplatizarea pliului nazolabial, anizoreflexie, semne patologice uneori unilaterale ale piciorului, tulburări de coordonare și simptome meningeale ușoare. Spre deosebire de comoția cerebrală în timpul puncției coloanei vertebrale, mai mult de jumătate dintre pacienți au o presiune crescută a lichidului cefalorahidian (până la 200 mm de coloană de apă), restul au normotensiune sau chiar hipotensiune severă. Este posibilă un amestec ușor de sânge în lichidul cefalorahidian (hemoragie subarahnoidiană). La craniograme se constată fracturi liniare la 10-15% dintre pacienți, mai des la nivelul oaselor frontale, temporale sau parietale (Fig. 8-1). Scanarea CT determină adesea zonele de edem local, îngustarea spațiilor LCR.

Pacienții sunt neapărat internați (de preferință în secția de neurochirurgie), iar în prezența hemoragiei subarahnoidiene și/sau a fracturii bolții craniene - neapărat în secția de neurochirurgie pentru o perioadă de aproximativ 2 săptămâni. La tratamentul medicamentos descris anterior, se adaugă medicamente nootrope (piracetam), agenți vasculari (vinpocetină, nicergolină, cinarizine), diuretice (numai cu creșterea presiunii lichidului cefalorahidian, conform puncției coloanei vertebrale), sedative, tranchilizante mici, anticonvulsivante. Acestea din urmă sunt prescrise pentru noapte. Îmbunătățirea clinică apare de obicei în primele 7-10 zile. Cu toate acestea, pentru o lungă perioadă de timp la unii pacienți cu neurologice

Orez. 8-1. Tomografia computerizată (în fereastra osoasă). Se observă o fractură a osului parietal drept. Hematom subaponevrotic deasupra liniei de fractură

Examenul fizic poate evidenția simptome focale ușoare. Recuperarea are loc de obicei în 2 luni după accidentare.

Leziuni cerebrale moderate

Contuzia cerebrală moderată se caracterizează prin modificări locale distructive mai pronunțate la nivelul creierului, în special în regiunile pol-bazale ale lobilor frontali și temporali, care implică nu numai cortexul, ci și substanța albă.

La pacienți se detectează pierderea prelungită a conștienței (până la câteva ore), amnezie, vărsături repetate, cefalee severă, letargie, letargie, febră de grad scăzut. Simptomele neurologice focale au o dependență clară de localizarea lobară a modificărilor distructive predominante. Cele mai frecvente sunt tulburările psihice, crizele de epilepsie, tulburările oculomotorii, insuficiența piramidală și extrapiramidală, până la hiperkinezie, tulburările de vorbire, modificările tonusului muscular. La craniograme, jumătate dintre pacienți prezintă fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului. În cazul ecoencefaloscopiei, poate apărea o deplasare a ecoului M median cu 3-4 mm, ceea ce

datorită prezenței unui focar de contuzie și a edemului perifocal. La majoritatea pacienților cu contuzie cerebrală moderată, puncția coloanei vertebrale relevă hemoragie subarahnoidiană traumatică de severitate variabilă. Datele CT indică o leziune locală sub formă de zone alternante de hemoragii mici-focale cu edem al țesutului cerebral. Uneori zonele de hemoragie nu sunt vizualizate.

Victimele sunt internate neapărat în secția de neurochirurgie pentru tratament patogenetic. Din prima zi se prescrie administrarea parenterală de medicamente nootrope, medicamente vasculare și detoxifiante, precum și medicamente care îmbunătățesc reologia sângelui. Cu un TBI deschis, se adaugă antibiotice, care se administrează înainte de igienizarea lichidului cefalorahidian. În funcție de severitatea hemoragiei subarahnoidiene, se efectuează puncții spinale repetate (după 2-3 zile) până la curățarea lichidului cefalorahidian. Prescripționați medicamente care îmbunătățesc metabolismul și procesele reparatorii [alfoscerat de colină (gliatilin*), cerebrolizin*, actovegin*, solcoseryl*]. Ca măsură preventivă, pentru a reduce probabilitatea de a dezvolta epilepsie post-traumatică, pacienții ar trebui să primească medicamente anticonvulsivante sub controlul EEG. Termenii tratamentului internat al pacienților cu contuzie cerebrală moderată sunt de obicei limitate la trei săptămâni, urmate de un tratament de reabilitare sub supravegherea unui neurolog. În prezența zonelor de hemoragie locală, este indicată CT repetată. Este posibilă restabilirea completă a capacității de muncă, cu toate acestea, victimele, angajate în industrii periculoase și care lucrează în ture de noapte, sunt transferate în condiții de muncă mai ușoare pentru o perioadă de la 6 luni la 1 an.

Leziuni cerebrale severe

Contuzia cerebrală severă se caracterizează prin modificări masive distructive în emisferele cerebrale și afectarea obligatorie a trunchiului cerebral. Acest lucru determină o pierdere prelungită a conștienței după rănire, predominarea simptomelor stem, suprapunerea simptomelor emisferice focale. De regulă, starea pacienților este severă sau extrem de gravă. Se constată încălcarea funcțiilor vitale, necesitând resuscitare imediată și, în primul rând, respirație externă. Victimele sunt într-o stare soporoasă sau comatoasă. La semne

Leziunile trunchiului includ mișcări flotante ale globilor oculari, strabism divergent, separarea verticală a globilor oculari (simptomul Hertwig-Magendie), afectarea tonusului muscular până la hormetonia, semne patologice bilaterale ale piciorului, pareze, paralizii și crize epileptice generalizate. Practic, în toate supravegherea definiți simptomele meningeale exprimate. În absența semnelor sindromului de luxare, se efectuează o puncție lombară, în care, de regulă, se detectează o hemoragie subarahnoidiană masivă și adesea o creștere a presiunii LCR. Pe craniograme, la majoritatea pacienților se găsesc fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.

O scanare CT este de mare ajutor în determinarea localizării lobare și a severității modificărilor distructive, ceea ce face posibilă identificarea leziunilor focale ale creierului sub forma unei zone de creștere neuniformă a densității (cheaguri de sânge proaspăt și zone edematoase). sau țesut zdrobit în aceeași zonă). Cele mai mari modificări se găsesc cel mai adesea în regiunile pol-bazale ale lobilor frontal și temporal. Adesea, se găsesc mai multe focare de distrugere (Fig. 8-2).

Aproape toți pacienții sunt internați în secția de terapie intensivă, unde, din primele minute de internare, se efectuează terapie intensivă (asigurarea unei respirații adecvate până la intubarea traheală și ventilația mecanică, combaterea acidozei, menținerea volumului de sânge circulant, microcirculație, administrare). de antibiotice, enzime protolitice, medicamente pentru deshidratare). Victimele au nevoie de monitorizare dinamică de către un neurochirurg, deoarece prezența focarelor de zdrobire este un factor important care contribuie la dezvoltarea sindromului de luxație hipertensivă, care necesită intervenție chirurgicală de urgență.

În tratamentul medical al contuziei cerebrale severe, este caracteristică o regresie lentă a simptomelor focale. Cu toate acestea, pacienții au adesea grade diferite de hemipareză, afazie și epilepsie post-traumatică apare adesea. Cu CT, în dinamică, se observă o resorbție treptată a zonelor patologice cu formarea de modificări atrofice în creier și chisturi în locul lor. După încheierea tratamentului de specialitate în regim de internare (de obicei 30-40 de zile), este indicată un curs.

Orez. 8-2. Tomografia computerizată a creierului. Se poate observa o hemoragie subarahnoidiană convexială peste lobii frontali și parietali din dreapta cu edem moderat al emisferei drepte la un pacient cu semne de encefalopatie premorbidă (există o expansiune a sistemului ventricular al creierului și a fisurilor subarahnoidiene)

reabilitare în centrele de recuperare. De regulă, pacienții care au suferit o contuzie cerebrală severă sunt transferați la dizabilitate.

Leziuni cerebrale axonale difuze

În ultimii ani, a început să se distingă conceptul de lezare axonală difuză a creierului, care se bazează pe tensiunea și rupturile axonilor din substanța albă și trunchiul cerebral. Acest tip de leziune cranio-cerebrală este mai frecvent la copiii și tinerii care au fost răniți într-un accident de circulație, la căderea de la mare înălțime (catatraumă). Pacienții pentru o lungă perioadă de timp rămân într-o comă care a apărut imediat după leziune. Starea neurologică se caracterizează printr-o predominanță clară a simptomelor stem: absența unui reflex oculocefalic, reflexe corneene, tetrapareză, rigiditate decerebrată și hormetonia, care poate fi provocată cu ușurință de durere.

iritație, sindrom meningeal. Adesea există tulburări vegetative sub formă de hipertermie persistentă, hipersalivație, hiperhidroză. O trăsătură caracteristică în cazurile de supraviețuire a pacienților este trecerea de la comă la o stare vegetativă stabilă, care este un semn al disocierii funcționale sau anatomice a emisferelor cerebrale și a structurilor subcortical-tulpini ale creierului. Scanarea CT nu evidențiază leziuni focale vizibile. Pot exista semne de creștere a presiunii intracraniene (îngustarea sau dispariția completă a ventriculului trei, lipsa vizualizării cisternelor bazale). Un studiu în dinamică arată dezvoltarea timpurie a unui proces atrofic difuz în creier. Prognosticul pentru acest grup de victime este de obicei nefavorabil și depinde de durata și profunzimea comei și de starea vegetativă dezvoltată. Rezultatele letale sunt cauzate mai des de complicații (pneumonie, infecție urinară ascendentă, escare, cașexie).

Compresia creierului

Compresia cerebrală este o patologie neurochirurgicală de urgență care necesită intervenție chirurgicală. Sindromul de compresie în TCE implică prezența unui volum suplimentar de țesut intracranian (cheaguri de sânge, focare de strivire a substanței cerebrale, fragmente osoase ale unei fracturi deprimate, acumulare subdurală limitată de lichid cefalorahidian etc.), ceea ce duce la o deplasare mecanică. ale structurilor creierului în raport cu formațiunile osoase ale craniului și excrescențe ale cochiliilor durei mater. În acest caz, apare nu numai compresia creierului în sine, ci și tulburări secundare grosolane ale circulației lichidului și circulației sângelui, în special în sistemul venos. Creierul umflat este deplasat de-a lungul axei (axial) sau lateral (sub secera creierului) și este încălcat în deschiderile naturale. Leziunea creierului poate apărea în crestătura cerebelului, în foramen magnum și sub procesul falciform. Dacă cel din urmă tip de deplasare este tratat în mod eficient conservator, atunci primele două necesită aproape întotdeauna tratament chirurgical. Clinic, aceste procese se manifestă printr-o creștere a sindromului hipertensiv-luxație. În funcție de tipul de compresie cerebrală, sindromul de dislocare hipertensivă are caracteristici de manifestări neurologice și o rată diferită de dezvoltare. Cele mai caracteristice caracteristici comune ale acestui sindrom sunt:

Aprofundarea tulburării de conștiență (uimitoare-sopor-comă);

Agitație psihomotorie;

Dureri de cap crescute;

Vărsături frecvente repetate;

Simptome stem (bradicardie, hipertensiune arterială, restricție a privirii în sus, anizocorie, nistagmus, semne patologice bilaterale ale piciorului etc.);

Aprofundarea simptomelor focale (afazie, hemipareză, tulburări mnestice).

Adesea, dezvoltarea sindromului de luxație hipertensivă este precedată de așa-numitul gol luminos, care apare la ceva timp după impactul leziunii. Semnul principal al decalajului este restabilirea conștiinței între pierderea inițială și cea repetată. Durata și severitatea intervalului de lumină sunt determinate nu numai de tipul de compresie cerebrală, ci și de gradul leziunii cerebrale primare directe (cu cât afectarea este mai mică, cu atât decalajul de lumină este mai pronunțat), caracteristicile anatomice ale structurii și reactivitatea corpului victimei.

O analiză a simptomelor clinice de dezvoltare a compresiei trunchiului cerebral a făcut posibilă identificarea a cinci simptome patognomonice.

■ Decalaj de lumină (la 1/3 din pacienţi).

■ Anizocorie (în 69% din cazuri, iar la 85% dintre pacienţi - pe partea hematomului, în 15% - pe partea opusă hematomului).

■ Dezvoltarea sau creșterea severității hemiparezei cu hemihipestezie.

■ Prezenţa sau apariţia crizelor epileptice, adesea primare generalizate.

■ Creșterea tulburărilor hemodinamice:

Etapa 1 - bradicardie și hipertensiune arterială;

Etapa 2 - tahicardie și hipotensiune arterială.

Identificarea a cel puțin unuia dintre aceste simptome este baza pentru intervenția chirurgicală.

Hematoamele intracraniene (epidurale, subdurale, intracerebrale, intraventriculare) sunt cele mai frecvente cauze de compresie cerebrală în TCE, urmate de focare de zdrobire, fracturi deprimate, hidroame subdurale și mai rar pneumocefalie.

Înainte de a trece la caracterizarea diferitelor hematoame, este necesar să se acorde atenție faptului că intracranian

hematoamele, indiferent de tipul și sursa lor de sângerare, se formează în volumul lor principal până la 3 ore după leziune, eventual în primele minute sau o oră. Un hematom este considerat o hemoragie cu un volum de 25-30 ml.

Hematoamele epidurale se găsesc în 0,5-0,8% din toate TBI, ele se caracterizează prin acumularea de sânge între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater. Cea mai „favorită” localizare a hematoamelor epidurale este zonele temporale și adiacente. Dezvoltarea lor are loc la locul aplicării unui agent traumatic (lovit cu un băț, sticla, piatră sau la cădere pe un obiect imobil), atunci când vasele durei mater sunt rănite de fragmente osoase. Cel mai adesea, artera teaca medie are de suferit, în special zona care trece prin canalul osos și ramurile sale, venele și sinusurile sunt mai rar afectate (Fig. 8-3). Ruptura peretelui vasului duce la o acumulare locală rapidă de sânge (de obicei 80-150 ml) în spațiul epidural. Dată fiind fuziunea durei mater cu oasele craniului, mai ales în locurile suturilor craniene, hematomul epidural capătă o formă lenticulară cu o grosime maximă de până la 4 cm în centru. Aceasta duce la compresia locală a creierului și apoi la o clinică strălucitoare de dislocții hipertensive.

Orez. 8-3. Hematom epidural în regiunea occipitală și fosa craniană posterioară, format la lezarea sinusului transvers: 1 - dura mater; 2 - fractura osului occipital; 3 - hematom; 4 - afectarea sinusului transvers

sindrom cationic. Destul de des, pacienții cu hematoame epidurale au un interval ușor, în care se notează doar dureri de cap moderate, slăbiciune, amețeli. Pe măsură ce compresia creierului crește, starea pacientului se deteriorează adesea brusc și rapid. Adesea apar episoade de agitație psihomotorie, vărsături repetate, dureri de cap insuportabile, urmate de deprimarea secundară a conștienței de la surditate la comă. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu hematom epidural se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a sindromului de compresie cerebrală, astfel încât o comă poate apărea în câteva zeci de minute după ce victima este relativ bine. Apare bradicardie și crește până la 40-50 pe minut, apar hipertensiune arterială, tulburări oculomotorii, anizocorie, simptomele focale se adâncesc. Craniogramele relevă fracturi ale osului temporal (mai mult, linia de fractură traversează șanțul din artera meningeală medie, uneori situată deasupra proiecției sinusurilor sagitale și transversale - cu fracturi ale oaselor occipital, parietal și frontal). Cu ecoencefaloscopie, se observă o deplasare laterală a structurilor mediane de până la 10 mm și chiar mai mult.

Datele scanării CT (dacă severitatea stării pacientului permite examinarea) indică prezența unei zone hiperdense lenticulare adiacentă osului și împingând înapoi dura mater (Fig. 8-4).

Angiografia carotidiană face posibilă diagnosticarea compresiei cerebrale în 84% din cazuri. Simptomele angiografice ale compresiei cerebrale includ deplasarea segmentelor A2-A3 ale arterei cerebrale anterioare în direcția opusă locației hematomului. Prezența unei „zone vasculare” deasupra emisferei comprimate a creierului (Fig. 8-5).

La stabilirea diagnosticului de hematom epidural este indicată intervenția chirurgicală de urgență. Trebuie remarcat faptul că la pacienții cu sindrom de luxație hipertensivă cu creștere rapidă, intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil, înainte de apariția unor tulburări circulatorii severe post-luxație la nivelul trunchiului cerebral.

Cu un beneficiu anestezic, este imposibil să se corecteze hipertensiunea arterială cu medicamente până la îndepărtarea hematomului, deoarece această creștere a tensiunii arteriale este un mecanism de apărare compensatorie a creierului împotriva ischemiei în condiții intracraniene.

Orez. 8-4. La tomografia computerizată a creierului. Hematoamele epidurale multiple sunt observate sub forma unei zone lenticulare hiperdense adiacentă osului deasupra lobului parietal drept, cu semne de dislocare a sistemului ventricular (comprimarea ventriculului lateral drept, deplasarea semilunei creierului spre stânga). Două mici hematoame epidurale sunt definite deasupra lobului frontal stâng

Orez. 8-5. Angiografia carotidiană. Deplasarea (2) a arterei cerebrale anterioare dincolo de linia mediană în sens invers față de hematom. „Zona avasculară” (1) peste emisfera comprimată a creierului

hipertensiune arterială și sindrom de compresie cerebrală. În astfel de cazuri, o scădere a presiunii arteriale sistemice la „normal” va duce la agravarea hipoxiei și a ischemiei țesutului cerebral, în special în trunchiul cerebral.

În prezent, ar trebui să se acorde preferință variantei osteoplazice a craniotomiei, totuși, în cazul fracturilor multicomminutate, se efectuează o rezecție osoasă cu formarea unei ferestre de trepanare suficientă pentru a îndepărta în mod adecvat hematomul și a căuta sursa sângerării (de obicei 6-10 cm în diametru). Trebuie amintit că identificarea sursei de sângerare, care este cauza formării unui hematom, reduce semnificativ riscul de hematoame repetate în zona chirurgicală. După îndepărtarea cheagurilor de sânge și a părții sale lichide, hemostaza fiabilă este efectuată folosind coagulare, peroxid de hidrogen, burete hemostatic și ceară. Uneori, dura mater este suturată la periost de-a lungul marginilor ferestrei de trepanare. Cu un hematom epidural izolat verificat, când nu există sindrom de luxație, nu este nevoie să deschideți dura mater. Lamboul osos se pune pe loc și se fixează cu suturi periostale, lăsând drenaj epidural timp de 1-2 zile. În cazurile de craniotomie de urgență din cauza severității stării pacientului cauzată de sindromul de luxație hipertensivă, după îndepărtarea hematomului epidural se face o incizie liniară a durei mater lungi de 2-3 cm și se examinează spațiul subdural pentru identificarea concomitenților. hematoame, focare de strivire a creierului. Dura mater la pacienții din acest grup nu este suturată pentru a crea decompresie. Cu intervenția chirurgicală oportună și adecvată în perioada postoperatorie, pacienții observă o regresie rapidă a simptomelor cerebrale, focale și de luxare. Când se operează la pacienți cu hematom epidural acut pe fondul sindromului de luxație severă, rezultatele sunt mult mai rele, mortalitatea ajunge la 40% din cauza modificărilor ischemice ireversibile post-luxație ale trunchiului cerebral. Astfel, există o relație clară între rezultatele tratamentului pacienților cu hematoame epidurale și momentul intervenției chirurgicale.

Destul de rar, apar hematoame epidurale subacute și cronice, când durata intervalului de lumină este de mai multe

zile sau mai multe. La astfel de victime, sindromul de dislocare hipertensivă se dezvoltă lent, un curs caracteristic ondulat al unei boli traumatice, datorită unei îmbunătățiri a stării după deshidratare moderată. În aceste cazuri, este aproape întotdeauna posibil să se efectueze un examen neurochirurgical cu drepturi depline, inclusiv CT, RMN, angiografie, ale căror date fac posibilă determinarea în mod clar a locației și dimensiunii hematomului. Aceste victime sunt prezentate tratament chirurgical - trepanarea osteoplazică a craniului, îndepărtarea unui hematom epidural.

Hematoamele subdurale sunt cea mai comună formă de hematoame intracraniene, reprezentând 0,4-2% din toate TCE. Hematoamele subdurale sunt situate între dura mater și arahnoidiană (Fig. 8-6). Sursele de sângerare în aceste cazuri sunt venele cerebrale superficiale în punctul de confluență cu sinusurile. Frecvența formării acestor hematoame este aproximativ aceeași atât în zona de aplicare a agentului traumatic, cât și în tipul de contralovitură, ceea ce determină adesea dezvoltarea lor pe ambele părți. Spre deosebire de hematoamele epidurale, hematoamele subdurale, de regulă, se răspândesc liber prin spațiul subdural și au o suprafață mai mare. În cele mai multe cazuri, volumul hematoamelor subdurale este de 80–200 ml (uneori ajunge la 250–300 ml). Varianta clasică a cursului cu un decalaj ușor apare extrem de rar din cauza leziunii semnificative a medularei în comparație cu hematoamele epidurale. Până la momentul dezvoltării luxației

Orez. 8-6. Hematomul subdural în regiunea lobului parietal stâng: 1 - dura mater; 2 - hematom; 3 - creier (lobul parietal)

sindromul cu compresie a trunchiului distinge între hematoamele subdurale acute, subacute și cronice. În hematomul subdural acut, imaginea sindromului de luxație hipertensivă se dezvoltă mai des în 2-3 zile. Se observă oprimare a conștienței până la stupoare și comă, crește hemipareza, apar semne bilaterale ale piciorului, convulsii epileptice, anizocorie, bradicardie, hipertensiune arterială și tulburări respiratorii. În absența tratamentului, se alătură mai târziu hormetonia, rigiditatea decerebrată, midriaza bilaterală; respirația spontană este absentă. Craniogramele nu arată întotdeauna leziuni ale oaselor bolții și bazei craniului. Datele ecoencefaloscopiei vor fi pozitive numai cu hematoame subdurale izolate localizate lateral. O scanare CT relevă o zonă hiperdensă în formă de semilună, de obicei răspândită pe doi sau trei lobi ai creierului, comprimând sistemul ventricular, în primul rând ventriculul lateral al aceleiași emisfere (Fig. 8-7). Ar trebui să

Orez. 8-7. Tomografia computerizată a creierului. Este vizibil un hematom subdural al localizării fronto-parietale stângi (o zonă hiperdensă în formă de seceră deasupra suprafeței creierului de la partea frontală anterioară până la părțile posterioare ale lobului parietal al emisferei stângi, o deplasare semnificativă a ventriculilor laterali în partea opusă direcţie). În regiunea parietală dreaptă sunt vizibile semne de craniotomie

Trebuie remarcat faptul că absența unei zone hiperdense, conform datelor CT, nu exclude întotdeauna hematomul subdural, deoarece în timpul evoluției sale există o fază în care densitatea hematomului și a creierului sunt aceleași (zonă izodensă). Cel mai adesea acest lucru se întâmplă în a zecea zi după accidentare. În această fază, prezența unui hematom poate fi apreciată doar indirect prin deplasarea sistemului ventricular sau pe baza rezultatelor unui studiu RMN. Pacienții cu hematoame subdurale verificate au nevoie de tratament chirurgical de urgență - craniotomie osteoplazică, îndepărtarea hematomului, revizuirea creierului. După ce lamboul osos este pliat înapoi, se dezvăluie o pulsație cianotică, încordată, netransmițătoare a durei mater a creierului. Este recomandabil să se facă o incizie în formă de potcoavă cu ultima bază la sinusul sagital, care va oferi un acces adecvat, va reduce probabilitatea unui proces adeziv cicatricial dur în zona de trepanare în perioadele postoperatorii și pe termen lung. După identificarea hematomului, încep să-l îndepărteze prin spălarea cheagurilor și aspirarea blândă. Dacă se identifică sursa formării hematomului, atunci acesta este coagulat și un mic fragment de burete hemostatic este plasat la locul sângerării. Efectuați hemostază și revizuire fiabilă a creierului, în special a părților pol-bazale ale lobilor frontali și temporali (cea mai comună locație a focarelor de zdrobire). De obicei, cu hematoame subdurale izolate, în cazurile de intervenție chirurgicală în timp util, înainte de dezvoltarea unui sindrom hipertensiv-luxativ pronunțat, după îndepărtarea cheagurilor, apariția unei pulsații distincte a creierului și extinderea acestuia (un semn de diagnostic bun) sunt remarcat. În spitalele în care nu există unități speciale de terapie neuro-intensivă și nu există posibilitatea de examinare CT dinamică, îndepărtarea lamboului osos cu conservarea sa ulterioară în soluție de formol sau implantare în țesutul subcutanat al abdomenului, suprafața anterolaterală a coapsei este indicat. Această tactică de a crea decompresie externă face posibilă reducerea efectului compresiv al edemului cerebral-umflare, care crește în primele 4-5 zile după intervenție chirurgicală. Lamboul osos trebuie îndepărtat întotdeauna dacă sunt detectate focare concomitente de strivire a creierului, hematoame intracerebrale, edemul emisferic persistă după îndepărtarea hematomului subdural și bombarea acestuia într-un defect de trepanare. La acești pacienți li se prezintă decompresie internă datorită impunerii drenajului ventricular extern conform Arendt până la 5-7 zile. În postoperator

În perioada rațională, până la stabilizarea stării, pacienții se află în secția de terapie intensivă, unde primesc tratament complex. Se recomandă o poziție ridicată a capului (poziția lui Fowler), asigurând o respirație și oxigenare adecvate (până la ventilația artificială prelungită a plămânilor). În cazurile de regresie rapidă a simptomelor neurologice, este posibilă autocranioplastia precoce, mai des la 3 săptămâni după operația primară, în absența proeminențelor cerebrale. Rezultatele în hematoamele subdurale depind în mare măsură de momentul și adecvarea intervenției chirurgicale, de severitatea leziunilor cerebrale, de vârstă și de prezența patologiei concomitente. Cu o evoluție nefavorabilă, intervenție chirurgicală tardivă, rata mortalității ajunge la 50-60% și există un procent mare de invaliditate profundă la supraviețuitori.

Hematoamele subdurale destul de des (comparativ cu hematoamele epidurale) pot avea o evoluție subacută și cronică. Pentru hematoamele subdurale subacute, o stare relativ favorabilă a pacienților este caracteristică până la 2 săptămâni din momentul accidentării. În această perioadă, principala plângere la pacienți este durerea de cap persistentă; simptomele neurologice focale ies în prim-plan și numai atunci când reacțiile compensatorii ale creierului sunt suprimate, apar simptomele de tulpină și luxație. Victimele cu hematom subdural cronic sunt, de obicei, capabile să lucreze după o leziune „minoră” a capului. Cu toate acestea, ei sunt îngrijorați de dureri de cap periodice, slăbiciune, oboseală, somnolență. După 1 lună sau mai mult, pot apărea simptome focale, care sunt adesea privite ca o tulburare circulatorie de tip ischemic (deoarece hematoamele cronice apar adesea la persoanele cu vârsta peste 50 de ani). Pacienților li se prescrie un tratament patogenetic, care, de regulă, nu are succes. Numai după ce sunt efectuate metode suplimentare de examinare (CT, RMN, ecoencefaloscopie etc.) se stabilește diagnosticul corect (Fig. 8-8). Dacă sunt detectate hematoame subdurale subacute sau cronice, tratamentul chirurgical este prescris într-o manieră accelerată. În prezent, pe lângă trepanarea osteoplazică clasică, există și îndepărtarea endoscopică a hematoamelor printr-o gaură de bavură, care reduce semnificativ traumatismele chirurgicale cu rezultate bune de tratament.

Hematoamele intracerebrale apar în aproximativ 0,5% din TCE și se caracterizează prin hemoragie cerebrală traumatică cu o cavitate plină de sânge (posibil cu detritus cerebral).

Orez. 8-8. Hematom subdural cronic. Săgețile indică zona avasculară sub forma unei lentile biconvexe. Artera cerebrală anterioară este deplasată spre stânga

Cel mai adesea, formarea hematoamelor intracerebrale are loc atunci când creierul este deteriorat de tipul de contralovitură din cauza rupturii vaselor intracerebrale. Hematoamele sunt localizate în principal în lobii temporal și frontal, adesea la joncțiunea cu lobii parietali. În lobul occipital, aproape că nu apar, ceea ce se explică prin caracteristicile anatomice ale structurii - rolul de absorbție a șocurilor al cerebelului. Volumul hematoamelor intracerebrale este de 30-150 ml, cavitatea hematomului are o formă rotunjită. Hematoamele traumatice sunt localizate în substanța albă a emisferelor, de obicei subcortical (spre deosebire de hematoamele intracerebrale de origine vasculară, adesea localizate central). Este posibil să se formeze un hematom intracerebral cu dezvoltarea nefavorabilă a unei leziuni de zdrobire confluentă (Fig. 8-9).

Manifestările clinice neurologice ale hematoamelor intracerebrale sunt diferite și depind de localizarea acestora, volumul, rata de dezvoltare a sindromului de luxație hipertensivă și severitatea leziunilor cerebrale concomitente. Caracteristica lor principală este prezența simptomelor neurologice grosolane. Decalajul de lumină este de obicei neclar. Adesea apar agitatie psihomotorie, pareza muschilor faciali, hemianopsie, hemihipestezie, pareza si paralizie, mai mult reprezentate la mana, afazie, uneori dureri talamice la membrele opuse. Odată cu localizarea hematomului în polul lobului frontal, simptomele focale sunt minime și cu o creștere a sindromului de compresie (de obicei axial) pe față

Orez. 8-9. Hematomul intracerebral al emisferei cerebrale stângi

simptomele stem și o depresie a conștienței în creștere rapidă până la comă apar pe primul plan.

O metodă de diagnostic informativă pentru localizarea unui hematom intracerebral în lobul temporal este ecoencefaloscopia, în care este detectată o deplasare laterală a structurilor mediane, uneori este vizualizat un semnal de la hematom. Cu toate acestea, în prezent principala metodă de cercetare este CT. Tomografiile prezintă o zonă de densitate omogen crescută de formă rotunjită cu margini netede și o zonă de edem perifocal (Fig. 8-10). Odată cu dezvoltarea unui hematom în zona de focalizare a zdrobirii, marginile sale au contururi neuniforme. Angiografia cerebrală este foarte valoroasă în ceea ce privește diagnosticarea severității și prevalenței angiospasmului, precum și pentru a exclude anevrismele arteriale și MAV, care deseori duc la formarea de hematoame intracerebrale în cazul rupturii peretelui vascular. Adesea, pacienții au o combinație de hematoame intracerebrale și meningeale, precum și focare de zdrobire.

Principala metodă de tratament a hematoamelor intracerebrale este trepanarea osteoplazică urmată de encefalotomie peste hematomul detectat prin puncția canulei cerebrale, evacuarea hematomului, aspirația și spălarea. Tratamentul medicamentos al acestei patologii este posibil cu un diametru al hematomului mai mic de 3 cm, absența simptomelor de luxație hipertensivă și posibilitatea examinării CT dinamice. Cu o evoluție favorabilă pe fondul tratamentului medicamentos în curs, se observă regresia simptomelor cerebrale și meningeale și pe

Pe tomogramele computerizate, la locul hematomului apare o zonă izodensă, iar compresia ventriculilor creierului scade. Cea mai formidabilă complicație în dezvoltarea clinică a hematoamelor intracerebrale este pătrunderea acestuia din urmă în sistemul ventricular. Prognosticul pentru această formă de TCE depinde de mulți factori (dimensiunea și localizarea hematomului, severitatea leziunii secțiunilor tulpinii, vârsta pacienților, prezența hematoamelor meningeale concomitente și a focarelor de zdrobire etc.). Un număr de pacienți pot avea o recuperare socială bună după îndepărtarea hematoamelor intracerebrale izolate.

Focurile de zdrobire ale creierului sunt caracterizate prin distrugerea medularei și a piei materului cu formarea detritusului. Rareori există focare izolate de zdrobire, mai des sunt combinate cu hematoame intracraniene. Focurile de strivire se dezvoltă în funcție de tipul de contralovitură, ele sunt localizate în principal în regiunile pol-bazale ale lobilor frontali și temporali (datorită caracteristicilor anatomice ale structurii oaselor).

Orez. 8-10. Tomografia computerizată a creierului. Hematomul intracerebral emergent este vizibil la locul leziunii bazale de strivire a lobului frontal drept (mecanismul de deteriorare prin tipul de contralovitură este o cădere în regiunea occipitală stângă de la o înălțime de creștere)

baza craniului). Cel mai adesea, apare afectarea lobului temporal (61%), un lob frontal este deteriorat de 2 ori mai rar decât oasele adiacente intacte. Există focare unice și multiple de zdrobire a creierului. Cu o singură focalizare, unul dintre lobi este deteriorat. Cu focare multiple, apar leziuni la doi sau mai mulți lobi ai creierului. În marea majoritate a cazurilor se observă afectarea lobilor frontali și temporali, lobul parietal este afectat în 1/4 din cazuri. Focurile leziunilor prin strivire pot fi formate prin mecanismul contra-șocului și la locul de aplicare a factorului traumatic (Fig. 8-11).

În primele ore și zile după leziune, manifestările clinice ale focarelor de zdrobire sunt determinate de volumul hematomului intracranian și sunt reprezentate în principal de simptome cerebrale și de luxație.

Dacă unul dintre lobii frontali este afectat, apare agitație psihomotorie (în 62% din cazuri), modificări ale tonusului muscular, sunt detectate reflexe de automatism oral și uneori apare afazia motorie. Când lobul temporal este deteriorat, se dezvoltă tulburări afazice, pareze ale membrelor și anizoreflexie. Astfel de complexe de simptome se găsesc la majoritatea pacienților.

Creșterea simptomelor cerebrale și de dislocare la pacienții cu focare de zdrobire se explică prin procese fiziopatologice care duc la extinderea zonei de afectare a creierului. Printre

Orez. 8-11. Echimoze-strivire a lobului temporal drept. Încastrarea părților mediobazale ale lobului temporal stâng în foramenul cerebelului

Aceste procese sunt dominate de tulburări hemodinamice semnificative cauzate de edem, vasospasm, microtromboză și intoxicație endogenă. Toate acestea duc la necroza medulara cu impregnare hemoragică (infarct hemoragic).

Diagnosticul focarelor de zdrobire a creierului include o analiză a naturii leziunii, a tabloului clinic, a datelor craniografice, ecoencefaloscopie, EEG, examen oftalmologic, angiografie cerebrală, CT și RMN.

Cea mai informativă și accesibilă metodă de diagnosticare a focarelor de zdrobire este CT, care dezvăluie zone de hemoragii și edem alternante, care au un model „mozaic”. Cu un curs nefavorabil, focarele de zdrobire sunt transformate în hematoame intracerebrale.

Neurochirurgul detectează focarele de zdrobire în timpul intervenției chirurgicale după îndepărtarea hematomului în cazurile în care acestea sunt localizate în zona defectului de trepanare. Un semn indirect al prezenței focarelor de zdrobire în cealaltă emisferă poate fi persistența edemului și prolapsul creierului într-un defect de trepanare după îndepărtarea hematomului și revizuirea creierului în zona chirurgicală.

Studiile efectuate în ultimii ani au arătat necesitatea eliminării radicale a focarelor de zdrobire în timpul intervenției chirurgicale pentru a preveni extinderea în continuare a zonei de afectare a medulului. Introducerea acestei tactici a făcut posibilă reducerea mortalității la pacienții cu TBI sever cu aproape 25%. Intervenția chirurgicală pentru focare izolate mici de zdrobire a creierului, în special cu hematom subdural concomitent de până la 30 ml, trebuie efectuată imediat în absența efectului tratamentului medicamentos, a apariției și creșterii unui sindrom de luxație și a transformării zdrobirii. focare în hematom intracerebral. De obicei, aceste perioade de observație și tratament medicamentos nu trebuie să depășească 4-6 zile. Se preferă trepanarea osteoplazică de decompresie cu conservarea lamboului osos. În prezența focarelor de zdrobire și a hematoamelor intracraniene în ambele emisfere, se efectuează craniotomie bilaterală. Indicații pentru îndepărtarea lamboului osos:

Starea gravă a pacientului cu prezența manifestărilor de luxație înainte de operație;

Prezența focarelor de strivire și edem cerebral, detectate în timpul operației;

Contuzie cerebrală severă, indiferent de prezența sau absența proeminenței creierului într-un defect de trepanare.

În perioada postoperatorie, pe lângă introducerea de medicamente vasculare, nootrope, oxigenarea hiperbară, infuzia intracarotidiană de substanțe medicinale sunt indicate pentru prevenirea tulburărilor vasculare secundare și a manifestărilor inflamatorii la nivelul creierului.

Printre pacienții cu focare de zdrobire extinse multiple, este caracteristic un procent ridicat de decese și dizabilități. Cu toate acestea, cu o operație efectuată în timp util în volumul adecvat înainte de dezvoltarea unui sindrom de luxație grosieră și cu un efect clinic pozitiv al tratamentului medicamentos, victimele constată o recuperare funcțională bună și satisfăcătoare. Conform studiului CT, pe termen lung, cavitățile chistice se formează la locul focarelor de zdrobire. Pentru a preveni dezvoltarea epilepsiei post-traumatice, acestor pacienți li se prescrie un tratament anticonvulsivant pe termen lung sub control electrofiziologic (EEG). Închiderea defectului oaselor craniului poate fi efectuată în termen de 3 luni de la momentul rănirii.

Fracturile deprimate ale oaselor craniului sunt fracturi în care fragmentele osoase sunt deplasate sub suprafața părții adiacente a bolții craniene. Există amprente (fragmentele osoase sunt conectate cu zonele conservate ale bolții craniene și sunt situate într-un unghi față de suprafața acestor zone) și fracturi de depresiune (marginile fragmentelor osoase sunt situate sub suprafața osului intact și își pierd contactul). cu ei). Fracturile deprimate apar atunci când se aplică o lovitură în cap cu un obiect cu o suprafață limitată (topor, ciocan, băț etc.). Diagnosticul unei fracturi deprimate nu provoacă dificultăți în revizuirea plăgii în timpul tratamentului chirurgical primar. În toate celelalte cazuri, craniografia ajută. Simptomele neurologice corespund adesea cu localizarea depresiei. Cu toate acestea, cu localizări parasagitale, ca urmare a dezvoltării tulburărilor circulatorii (în special venoase), simptomele de prolaps apar adesea la distanță. O fractură depresivă este o indicație pentru o intervenție chirurgicală urgentă, deoarece fragmentele osoase irită local cortexul.

creierul și creează compresia acestuia. Urgența operației este și mai relevantă pentru fracturile craniului deprimat deschis, deoarece corpurile străine și părul intră în rană, ceea ce poate duce la dezvoltarea complicațiilor purulent-septice.

Metoda de alegere pentru intervenția chirurgicală pentru fracturile deprimate ar trebui să fie rezecția fragmentelor deprimate din gaura suprapusă. Îndepărtarea fragmentelor osoase prin extragerea lor este foarte periculoasă, traumatizantă, deoarece exclude controlul vizual asupra acțiunilor chirurgului. O atenție deosebită trebuie acordată la tratarea fracturilor deasupra sinusurilor și în regiunea parasagitală din cauza leziunilor frecvente ale sinusurilor, lacunelor și venelor mari de către fragmentele osoase. În caz de afectare a durei mater, se efectuează un audit al spațiului subdural, se îndepărtează corpurile străine, fragmentele osoase, părul și zonele zdrobite ale creierului. Plaga chirurgicală se spală abundent cu o soluție de nitrofuran (furacilină *). În timpul operației, se administrează intravenos 1-2 g de ceftriaxonă (rocefin*) sau alt antibiotic cefalosporinic, urmată de continuarea cursului de tratament cu acest antibiotic în perioada postoperatorie. Cu TBI deschis, cranioplastia trebuie efectuată numai în perioada post-traumatică târzie. Problema cranioplastiei se decide individual. În fracturile deprimate închise, cranioplastia primară se realizează folosind aloos sau poliacrilați. Mulți pacienți cu fracturi depresive raportează o recuperare funcțională bună.

Hidromul subdural este o acumulare delimitată de LCR în spațiul subdural ca urmare a unei rupturi a membranei arahnoide a cisternelor bazale, care determină compresia creierului. Hidroamele subdurale se pot dezvolta în leziuni cerebrale traumatice atât izolat, cât și în combinație cu hematoame intracraniene, focare de zdrobire. Această împrejurare determină polimorfismul manifestărilor clinice. Tabloul clinic al hidroamelor subdurale izolate este asemănător cu cel al hematomului subdural, doar că la acestea sindromul hipertensiv-luxație se dezvoltă mai lent și nu există tulburări grosolane ale tulpinii. Ecoencefaloscopia evidențiază adesea o deplasare moderată a ecoului median în direcția opusă localizării hidromului. Studiul CT permite verificarea acestuia prin zona hipodensă caracteristică.

Hidromele subdurale izolate care conduc la compresia creierului sunt supuse tratamentului chirurgical. Natura intervenției chirurgicale depinde de severitatea stării pacientului și de severitatea sindromului hipertensiv-luxație. Este adesea suficient să evacuați hidroma prin orificiul de bavură și, pentru a preveni reapariția, instalați drenaj activ al spațiului subdural timp de 2-3 zile.

Pneumocefalia este pătrunderea aerului în cavitatea craniană, cel mai adesea ca urmare a mecanismului valvular în caz de lezare a membranelor și a osului etmoid. Diagnosticul este clarificat cu ajutorul craniogramelor (imagine de profil) si cu o tomografie. În cele mai multe cazuri, o cantitate mică de aer în spațiul subdural este resorbită, dar se poate dezvolta sindromul de compresie cerebrală. În astfel de cazuri, se recurge la trepanarea osteoplastică și închiderea defectului durei mater. Principalul pericol în pneumocefalie îl reprezintă complicațiile inflamatorii sub formă de meningită și meningoencefalită, care dictează necesitatea antibioticelor din prima zi. Prognosticul este de obicei favorabil.

La tratarea pacienților cu leziuni cerebrale traumatice severe, care este întotdeauna însoțită de hemoragie intracraniană traumatică, este necesar să se țină seama de factorii de leziuni cerebrale secundare care nu sunt direct legați de mecanismul leziunii primare, dar afectează întotdeauna cursul perioada post-traumatică și rezultatul. În primul rând, este vorba de leziuni hipoxico-ischemice secundare ale medularei din cauza extracraniene (hipotensiune arterială, hipoxie și hipercapnie ca urmare a obstrucției căilor respiratorii, hipertermie, hiponatremie, tulburări ale metabolismului glucidic) și intracraniene (hipertensiune intracraniană datorată meningeală, intracerebrală și hematoame intraventriculare, hemoragie subarahnoidiană traumatică, convulsii epileptice, infecții intracraniene). Toate măsurile terapeutice ar trebui să vizeze eliminarea acestor cauze de afectare secundară a creierului. Dacă un pacient dezvoltă un tablou clinic al sindromului de luxație hipertensivă cauzat de compresia creierului de către un hematom intracranian, intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil înainte de dezvoltarea tulburărilor ischemice ireversibile post-luxație la nivelul trunchiului cerebral. În cazurile în care nu există compresie

aceste creier meningeal, hematoame intracerebrale, focare de zdrobire conduc terapie intensivă în condiții de monitorizare a presiunii intracraniene. În spitalele în care nu există posibilitatea de monitorizare non-stop și CT dinamică, controlul adecvării tratamentului se bazează pe o evaluare a dinamicii stării neurologice (starea de conștiență, respirație, activitate fizică, sfera reflexă, pupilă). modificări, mișcarea globului ocular). Tactici de terapie intensivă:

Intubație endotraheală cu ventilație pulmonară artificială sub normoventilație (PaCO 2 = 35 mm Hg);

Restabilirea tensiunii arteriale normale (ideal, tensiunea arterială medie este menținută la un nivel mai mare de 90 mm Hg, ceea ce asigură o presiune de perfuzie adecvată peste 70 mm Hg);

Restabilirea oxigenării normale;

Îmbunătățirea fluxului venos cu ajutorul unei poziții ridicate a capului (la un unghi de 15-30%), excluderea creșterii presiunii intraabdominale și intratoracice (în timpul igienizării traheei, tuse, convulsii, desincronizare cu aparat) prin aprofundarea sedării până la introducerea de relaxante musculare;

Restabilirea volumului sanguin circulant, menținerea normovolemiei;

Introducerea de diuretice osmotice (manitol) la o doză inițială de 1 g/kg greutate corporală, o doză de întreținere de 0,25 g/kg cu un interval de 4-6 ore (cu o osmolaritate plasmatică mai mare de 340 mosmol/l, hipovolemie, hipotensiune arterială, este contraindicată administrarea de diuretice osmotice);

Crearea hipotermiei (temperatura nu trebuie să depășească 37,5 ° C);

Drenaj ventricular extern (mai ales în cazurile de compresie a apeductului silvian sau de obstrucție a căii de evacuare a lichidului cefalorahidian prin cheaguri de sânge) pe o perioadă de 5-10 zile.

În ultimii ani, antagonistul de calciu nimodipina (Nimotop*) a fost folosit pentru a combate vasospasmul cerebral posttraumatic și ischemia cerebrală ulterioară. Medicamentul se administrează intravenos la 0,5-1,0 mg/h, cu toleranță bună, doza este crescută la 2 mg/h (oral printr-o sondă, 60 mg la fiecare 4 ore).

Utilizarea hiperventilației pentru reducerea hipertensiunii intracraniene nu este indicată, deoarece o scădere a PaCO2 la 25 mm Hg.

duce la dezvoltarea vasoconstricției și la o scădere semnificativă a fluxului sanguin cerebral, ceea ce agravează ischemia cerebrală totală secundară.

Utilizarea acestor măsuri terapeutice poate reduce mortalitatea și poate reduce procentul de dizabilitate la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe.

ABSCESE ALE CREIERULUI

Un abces cerebral este o acumulare limitată de puroi în creier, înconjurată de o membrană piogenă. Un abces diferă de supurația canalului plăgii prin faptul că acesta din urmă nu are o membrană piogenă. Originea abceselor:

A lua legatura;

Metastatic;

traumatic;

Criptogen.

Abcesele de contact ale creierului în timp de pace reprezintă 2/3 din toate abcesele. Ele apar adesea în otita medie supurată cronică. De obicei, epitimpanita sau mezotimpanita sunt cauzele formării abceselor în lobul temporal. Mastoidita da abcese la nivelul cerebelului. Pătrunderea infecției din focarul otogen în creier poate avea loc din sinusul sigmoid afectat de tromboflebită. În acest caz, abcesul este localizat în cerebel.

Procesele inflamatorii ale sinusurilor frontale, oasele etmoide pot duce la abcese în lobii frontali.

Abcesele metastatice apar cel mai adesea în timpul proceselor inflamatorii în bronhii (bronșiectazie), în plămâni (cu empiem, abcese), furuncule, carbunculi, septicopiemie. Cu aceste boli purulente, precum și cu procesele inflamatorii ale sinusurilor frontale și ale oaselor etmoide, abcesele apar adesea în lobii frontali. Este posibil ca infecția să se răspândească în cavitatea craniană și în creier prin plexurile venoase ale coloanei vertebrale. În aceste cazuri, abcesele au cursul cel mai agresiv, deoarece suprimă capacitatea de încapsulare. Abcesele metastatice sunt de cele mai multe ori multiple și au adesea o natură rinogenă. Metastazele traumatice se formează de obicei cu o leziune cranio-cerebrală deschisă, cu răni împușcate. abcese

se formează în perioada „complicațiilor tardive” și în perioada reziduală. Ele apar de-a lungul canalului plăgii sau dintr-un hematom supurant.

Agenții cauzali ai unui abces cerebral sunt mai des Staphylococcus aureus, hemolitici și alți streptococi (pneumococ, Proteus vulgaris, Escherichia coli, meningococ). Rareori, un abces al creierului este cauzat de o infecție anaerobă, un bacil tuberculos, diferite tipuri de ciuperci și o amebă dizenterică. Uneori însămânțarea puroiului este sterilă.

Patomorfologie

Tabloul patomorfologic al dezvoltării unui abces cerebral suferă următoarele modificări în etape.

■ Etapa I – iniţială. Cu o leziune cranio-cerebrală deschisă sau când o infecție intră în creier, apare un focar de meningoencefalită (calea de contact de infecție) sau encefalită (metastază). La început, encefalita are caracterul unei inflamații seroase sau hemoragice, care, sub influența antibioticelor, este eliminată sau trece în focarul encefalitei purulente. De obicei, această perioadă durează aproximativ 3 săptămâni.

■ Etapa II – latentă. În această perioadă, are loc fuziunea purulentă a zonei creierului afectat și formarea unui arbore de granulație - o membrană piogenă. Capsula abcesului este formată din mai multe straturi. În centru - puroi, se spală peretele interior, format din țesut necrotic. Al doilea strat este reprezentat de fibre argerofile, al treilea - de colagen. Acest strat conține vase cu pereți groși. Al patrulea strat este zona de topire encefalitică. Datorită ultimei zone, abcesul poate fi îndepărtat din creier. Prin vasele capsulei, abcesul este în interacțiune constantă cu organismul. Cu un curs favorabil, zona encefalolitică scade în volum. Capsula se îngroașă și, în cazuri extrem de rare, poate apărea autovindecarea datorită cicatrării și calcificării abcesului. Durata perioadei latente este de obicei de 2-3 săptămâni. Cursul unui abces merge, de regulă, pe calea unei compactări temporare a capsulei, urmată de un focar al procesului inflamator. Peretele capsulei se slăbește din nou, o parte din acesta suferă fuziune purulentă cu formarea de abcese infantile.

■ Stadiul III - manifest (explicit). Apare după o creștere a cavității abcesului. Sunt luate în considerare principalele manifestări din această perioadă

topiți simptomele focale de la impactul abcesului asupra structurilor adiacente ale creierului și sindromul de dislocare. ■ Etapa IV – terminal. În acest moment, abcesul se extinde la suprafața creierului și a membranelor acestuia. Există o pătrundere de puroi în ventriculii creierului sau în spațiul subarahnoidian, ducând la ventriculită sau meningoencefalită, ducând în majoritatea cazurilor la moarte. Timpul necesar pentru maturarea unei capsule suficient de dense variază de la 10-17 zile la câteva luni. Majoritatea autorilor cred că după 3 săptămâni se formează deja o capsulă densă.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al unui abces cerebral constă din simptome de infecție, hipertensiune intracraniană și simptome focale. Stadiul inițial cu abcese otogene este cel mai adesea reprezentat de meningită purulentă sau meningoencefalită. În cazul abceselor metastatice, stadiul inițial este caracterizat printr-o perioadă scurtă de stare generală de rău, răceli, frisoane, stare subfebrilă și dureri de cap. Cu răni deschise ale craniului și creierului, această perioadă corespunde leziunii în sine (rană). În perioada latentă, toate fenomenele dispar și în 2-3 săptămâni, pacienții experimentează o bunăstare imaginară, timp în care, de regulă, nu caută ajutor medical. În cazurile de răni deschise, puroiul din rană încetează să fie eliberat și se formează un „dop” în rană. Pacientul devine treptat letargic, contactează încet, doarme cea mai mare parte a zilei, își pierde pofta de mâncare (anorexie). Uneori există delir, halucinații, respirația poate fi rapidă, pulsul este încordat, bradicardia este caracteristică. Nu există simptome meningeale. Temperatura corpului este normală sau mai des subfebrilă. Nu există modificări în sânge, este posibilă o creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor, o ușoară leucocitoză cu o deplasare la stânga; lichidul cefalorahidian nu este modificat sau cantitatea de proteine este ușor crescută. Trecerea la stadiul manifest este acută sau graduală, este însoțită de o creștere a presiunii intracraniene și de apariția simptomelor focale. Acestea includ dureri de cap severe, vărsături (la aproximativ jumătate dintre pacienți), bradicardie (75%), tulburări mentale - stupoare, epuizare, dezorientare, excitare motorie și de vorbire, halucinații. În studiul fundului de ochi relevă

discuri optice congestive. Temperatura corpului este crescută (de la subfebrilă la 39 ° C) și rămâne constantă sau fluctuează periodic. În sânge - leucocitoză cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, în lichidul cefalorahidian - pleocitoză de la zeci la sute și mii de celule la 1 mm 3 cu o creștere a proteinei de la 1 g / l la 2 g / l, presiune crescută a lichidului cefalorahidian. Cultura LCR este adesea sterilă.

Etapa terminală este rezultatul etapei III. Tabloul clinic al ventriculitei rezultate se caracterizează printr-o apariție bruscă a durerii de cap insuportabile, vărsături, pupile dilatate, înroșirea feței, transpirație, tahicardie, respirație rapidă, excitație motorie, urmată de uimire. Temperatura corpului crește la 39-40 °C. La 12-36 de ore de la izbucnirea abcesului, apare o soporă sau comă, precum și convulsii clonico-tonice.

curgere

Schematic, se disting trei forme ale cursului abceselor cerebrale.

■ Forma tipică:

Tabloul clinic trece prin toate cele patru etape (durata - de la câteva săptămâni la câteva luni);

Capsula abcesului este densă.

■ Forma ascutita:

Debut acut;

Curs în continuare în funcție de tipul de encefalită;

Durata in termen de 1 luna;

Rezultatul este nefavorabil;

Capsula este slab exprimată.

■ Forma cronică:

Debut lent al simptomelor;

Creșterea presiunii intracraniene fără manifestări inflamatorii;

Prognoza este mai favorabilă în comparație cu formele anterioare.

Diagnosticare

Diagnosticul unui abces cerebral constă într-o analiză amănunțită a datelor anamnestice, o analiză a manifestărilor clinice, date de laborator, metode suplimentare de cercetare.

niya: angiografie carotidiană (dislocarea și deformarea vaselor, zonele avasculare, contrastul capsulei abcesului), CT și RMN (revelează abcesele cerebrale; Fig. 8-12), abcesografia cu aer sau contrast pozitiv.

Orez. 8-12. scanare CT. Abces al lobului temporal stâng

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu encefalită și tumoră cerebrală.

Tratament

Tactica terapeutică pentru abcesele cerebrale presupune numirea unor doze mari de antibiotice cu spectru larg, de preferință de ultimă generație, care pătrund bine în bariera hematoencefalică. În prima și a doua perioadă de dezvoltare a abceselor cerebrale, în special cu natura lor metastatică, este indicată calea intracarotidiană de administrare a antibioticelor. Administrarea endolombară [kanamicină, cloramfenicol (succinat de levomicetină *) în doză de 200.000-250.000 de unităţi pe zi] poate fi recomandată în principal în stadiul I (encefalitic) formării abcesului, în absenţa congestiei fundului de ochi. Odată cu aceasta, este necesară administrarea altor antibiotice intravenos și intramuscular. De regulă, se folosesc simultan 2-4 tipuri de antibiotice. Întreaga perioadă de tratament medicamentos este controlată

yut dinamica dezvoltării abcesului cu ajutorul CT sau RMN. Identificarea unei capsule piogene clare este baza pentru chirurgia transcraniană deschisă. Se efectuează trepanarea osteoplazică, se constată un abces cerebral și se îndepărtează complet în capsulă. În cazurile de pătrundere a puroiului în ventriculi, se îndepărtează un abces și se instalează un sistem de maree cu nitrofural [furatsilin *] sau o soluție izotonică de clorură de sodiu și un antibiotic (kanamicină, cloramfenicol) până la 10-12 zile.

În cazul unui abces otogen, intervenția chirurgicală se face cel mai bine împreună cu un otochirurg.

În cazuri avansate sau în vârstă, este posibil tratamentul chirurgical stereotaxic.

LEZIUNI ALE COLoanei vertebrale și ale măduvei spinării

Epidemiologie

În condiții de pace, leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării reprezintă 1-4% din numărul total al tuturor leziunilor, iar în raport cu deteriorarea oaselor scheletului - 6-9%. Severitatea leziunilor măduvei spinării și un procent ridicat de dizabilitate fac posibilă clasificarea acestor leziuni ca fiind cele mai severe și semnificative din punct de vedere social. În Sankt Petersburg, anual 300-320 de persoane suferă leziuni ale măduvei spinării (6-7 cazuri la 100.000 de locuitori).

Clasificare

Toate leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt împărțite în închise (fără încălcarea integrității pielii și a țesuturilor moi subiacente) și deschise (cu încălcarea integrității pielii și a țesuturilor moi subiacente: există riscul de infectare a coloana vertebrala si maduva spinarii). Pătrundere deschisă - acestea sunt leziuni cu o încălcare a integrității durei mater. Există leziuni închise ale coloanei vertebrale necomplicate (fără disfuncție a măduvei spinării sau a rădăcinilor acesteia) și complicate (cu disfuncție a măduvei spinării și a rădăcinilor sale).

Conform mecanismului de impact al forței traumatice, leziunile închise ale coloanei vertebrale pot fi rezultatul:

Flexie;

Combinații de flexie cu rotație;

Compresie de-a lungul axei lungi;

Extensie.

În funcție de natura leziunilor închise ale coloanei vertebrale, există:

Întinderea și ruptura aparatului ligamentar;

Leziuni ale discurilor intervertebrale;

Subluxații și luxații;

Fracturi (corpi vertebrali, semiinele posterioare fără afectare a corpurilor, fracturi combinate ale corpurilor, arcade, apofize articulare și transversale, fracturi izolate ale apofizelor transversale și spinoase);

Fractură-luxații, în care, împreună cu o deplasare în zona unei fracturi a corpului vertebral, are loc o adevărată deplasare a proceselor articulare;

Daune multiple.

În termeni de tratament și metodologii, conceptul de stabilitate și instabilitate a coloanei vertebrale afectate (segmentul motor vertebral) este de mare importanță. Stabilitatea corpurilor vertebrale deteriorate și prevenirea deplasării secundare în fracturile de compresie-pane și fragmentare-compresie ale corpurilor vertebrale lombare și cervicale sunt asigurate de păstrarea elementelor intacte ale complexului de susținere posterior (ligamente supraspinoase, interspinoase, galbene, articulații). a proceselor articulare). Instabilitatea coloanei vertebrale apare atunci când complexul de suport posterior este deteriorat, ceea ce se observă în toate tipurile de luxații și fracturi-luxații. Astfel de leziuni sunt periculoase prin dezvoltarea deplasărilor secundare ale fragmentelor și segmentelor vertebrale cu compresie a măduvei spinării, în special la nivel cervical.

Trebuie subliniat rolul factorului vascular în dezvoltarea modificărilor patomorfologice la nivelul măduvei spinării în leziunile măduvei spinării. Ca urmare a comprimării arterei radiculare (radiculomedulare) funcționale, apare un infarct al multor segmente ale măduvei spinării.

În perioada acută a leziunilor traumatice ale măduvei spinării, apare un „șoc spinal” din cauza încălcării tonicului.

influențe corticospinale asupra celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării și dezvoltarea parabiozei în acestea. Durata etapei de șoc spinal este de la câteva ore până la o lună; aceasta se caracterizează prin para-, tetraplegie lentă (în funcție de nivelul de afectare a măduvei spinării), anestezie de conducere a tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii, disfuncție a organelor pelvine (în special, retenție urinară acută).

Sindroame clinice ale leziunilor traumatice ale măduvei spinării: comoție, contuzie, strivire și compresiune.

O comoție cerebrală a măduvei spinării este înțeleasă ca o încălcare reversibilă a funcțiilor sale în absența modificărilor morfologice vizibile ale structurii. Regresia deficitului neurologic are loc în primele ore, zile după accidentare fără tulburări reziduale.

Odată cu vânătăi și zdrobirea măduvei spinării, se dezvăluie modificări morfologice grosolane ale creierului cu focare de hemoragii, ruperea căilor până la o ruptură anatomică completă. Leziunea măduvei spinării însoțește adesea manifestările clinice ale șocului spinal. În acest sens, în timpul unui examen neurologic în următoarele ore după accidentare, este necesar în primul rând să se afle dacă pacientul are o imagine a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării sau doar una parțială cu o pierdere incompletă. a funcţiilor sale. Păstrarea oricăror elemente de activitate motrică sau sensibilitate sub nivelul de deteriorare indică o leziune parțială a măduvei spinării. Priapismul prelungit și tulburările trofice precoce sunt de obicei caracteristice leziunilor cerebrale ireversibile. Dacă, în tabloul clinic al unei leziuni transversale complete, chiar și semnele ușoare de recuperare nu se observă în următoarele ore sau zile după leziune, acesta este un semn de prognostic slab. După revenirea din starea clinică de șoc spinal, activitatea reflexă spinală crește odată cu apariția fenomenelor spastice de automatism spinal. Restabilirea activității reflexe începe distal de nivelul leziunii, crescând mai sus. Odată cu adăugarea unor complicații infecțio-septice severe (bronhopneumonie, urosepsis, intoxicație datorată escarelor etc.), activitatea reflexă spinală poate fi din nou înlocuită cu areflexie, asemănătoare cu simptomele clinice ale șocului spinal. În cazul unui curs favorabil al perioadei posttraumatice în stadiul final al bolii, se observă efecte reziduale de disfuncție a măduvei spinării.

Comprimarea măduvei spinării, mai ales prelungită, este însoțită de ischemie, iar apoi moartea conductoarelor nervoase. Semnele clinice ale acesteia pot apărea în momentul leziunii (compresie acută), la câteva ore după aceasta (compresie precoce) sau după câteva luni și chiar ani (compresie tardivă). Compresia acută, de regulă, are loc sub acțiunea marginilor osoase ale vertebrelor sau a fragmentelor acestora, un disc căzut; legate de mecanismul leziunii. Compresia precoce a măduvei spinării are loc din cauza formării de teaca (epi-, subdurală) sau intraspinală (hematomielie) a hematomului sau a deplasării secundare a fragmentelor osoase în timpul transportului, examinării. Compresia târzie a măduvei spinării este rezultatul unui proces adeziv cicatricial și al unei încălcări secundare a circulației spinării. Cu fracturi, luxații sau fracturi-luxații la victime în momentul rănirii, apare cel mai adesea o imagine neurologică a unei încălcări complete a conducerii măduvei spinării. Mult mai rar predomină tulburările motorii (cu compresie anterioară) sau senzoriale (cu compresie posterioară). Formarea acută a unei hernii mediane posterioare a discului intervertebral implică un sindrom de compresie anterioară a măduvei spinării cu dezvoltarea parezei, paraliziei, hiperesteziei la nivelul leziunii și cu păstrarea sensibilității profunde și vibraționale. Percuția de-a lungul proceselor spinoase este dureroasă la nivelul herniei, mișcările la nivelul coloanei vertebrale sunt dureroase sau imposibile din cauza tensiunii bilaterale reflexe a mușchilor spatelui. Odată cu deplasarea laterală a discurilor, apar adesea dureri radiculare, scolioză spre hernie, durere crescută la tuse, strănut. Rareori apare o jumătate de leziune a măduvei spinării, manifestarea clinică a acesteia fiind sindromul Brown-Séquard. Manifestările de compresie a măduvei spinării de către un hematom epidural ca urmare a leziunii venelor epidurale apar de obicei după un decalaj ușor. Trăsături caracteristice: creșterea senzorială, tulburări de mișcare, disfuncție a organelor pelvine, dureri radiculare, tensiune reflexă a mușchilor paravertebrali, simptome de coajă. Hematomul intramedular, distrugând substanța cenușie și strângând cordoanele laterale ale măduvei spinării, determină dezvoltarea tulburărilor de segment și de conducere, tulburări de sensibilitate disociate.

Tabloul clinic

la diferite niveluri de leziune a măduvei spinării

Stabilirea nivelului de leziune a măduvei spinării se bazează pe determinarea limitelor încălcărilor sensibilității superficiale și profunde, localizarea durerii radiculare, natura tulburărilor motorii și reflexe. În general, tabloul clinic în leziunea măduvei spinării constă în pareze periferice ale miotomilor corespunzătoare nivelului de leziune, tulburări segmento-radiculare de sensibilitate și tulburări ale mișcării de conducere (pareza spastică), disfuncții ale organelor pelvine și tulburări autonomo-trofice de mai jos. segmentele lezate ale măduvei spinării.

Din punct de vedere neurochirurgical, este important să se determine atât nivelul de afectare a segmentelor măduvei spinării, cât și a vertebrelor, ținând cont de nepotrivirea acestora (Fig. 8-13).

Tabloul clinic în caz de afectare a segmentelor cervicale superioare ale măduvei spinării la nivelul C 1 -C 1y (traumatism al vertebrelor cervicale superioare, Fig. 8-14):

tetrapareză spastică (tetraplegie);

paralizie sau iritație a diafragmei (sughiț, dificultăți de respirație); pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate în funcție de tipul conductiv; tulburări centrale de urinare (întârziere, incontinență periodică); simptome bulbare (tulburări de deglutiție, amețeli, nistagmus, bradicardie, diplopie etc.);

Orez. 8-13. Corelația dintre segmentele măduvei spinării și vertebre

Orez. 8-14. Imagistică prin rezonanță magnetică. Fractură vertebrală C p

Posibilă durere radiculară cu iradiere în gât, gât, față.

Tabloul clinic în caz de afectare a măduvei spinării cervicotoracice (îngroșarea colului uterin - C V -D I):

Paraplegie flască superioară;

Paraplegie spastică inferioară;

Pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de la nivelul deteriorării în jos în funcție de tipul conductiv;

Durere radiculară în brațe;

Sindromul Bernard-Horner (din cauza încălcării centrului ciliospinal).

În plus, afectarea măduvei spinării cervicale complică adesea șocul traumatic cu o scădere bruscă a presiunii arteriale și venoase, hipertermie centrală precoce cu o distorsiune a raporturilor obișnuite ale temperaturilor axilare și rectale și tulburări de conștiență. Adesea, un astfel de tablou clinic este observat cu o leziune a unui scafandru (Fig. 8-15).

Tabloul clinic în traumatism al măduvei spinării toracice - D II -D XII (fracturi ale vertebrelor toracice inferioare sau lombare superioare; Fig. 8-16):

Pareza centrală a picioarelor (paraplegie inferioară);

Pierderea reflexelor abdominale;

Tulburări de sensibilitate segmentare și de conducere;

Dureri radiculare de brâu în piept sau abdomen;

Tulburări de urinare de tip central.

Orez. 8-15. Imagistică prin rezonanță magnetică. Fractura vertebrală C Vp cu compresia măduvei spinării

Orez. 8-16. Imagistică prin rezonanță magnetică. Fractură vertebrală Th XII

În caz de afectare a îngroșării lombare (L I -S II), situată la nivelul vertebrelor toracice X-XII, există:

Paralizia periferică a picioarelor cu dispariția genunchiului (L II - L), a reflexelor lui Ahile (S I -S II), cremasterice (L I -L II);

Pierderea senzației de la nivelul pliului inghinal, în perineu;

Reținerea urinării și a defecației. RMN-ul este informativ în acest caz (Fig. 8-17). Manifestări de compresie a conului măduvei spinării (segmente S III -S IV,

situat la nivelul vertebrelor L I -L II):

Parapareza inferioara flascida;

Durere și pierderea senzației la nivelul picioarelor (datorită comprimării concomitente a rădăcinilor caudei equina la acest nivel);

Durere și pierderea senzației în perineu;

Tulburare de urinare periferică (incontinență urinară adevărată).

Tabloul clinic al leziunii cauda equina:

Paralizia periferică a picioarelor;

Orez. 8-17. Imagistică prin rezonanță magnetică. Fractură vertebrală L II

Pierderea senzației în picioare și în perineu;

Dureri radiculare la nivelul picioarelor;

Tulburări de urinare după tipul de retenție sau incontinență urinară adevărată.

Lezarea incompletă a caudei equina se caracterizează prin asimetria simptomelor.

Pentru a determina amploarea leziunii (compresiei) măduvei spinării, limitele superioare și inferioare sunt găsite de-a lungul lungimii și gradul de deteriorare a măduvei spinării este determinat de-a lungul diametrului. Limita superioară este determinată de pareza periferică a miotomului, nivelul durerii radiculare, hiperestezie, hipoconducție, anestezie. În același timp, nivelul leziunii măduvei spinării este situat la 1-2 segmente deasupra limitei superioare a tulburărilor senzoriale. Limita inferioară a leziunii măduvei spinării este determinată de prezența reflexelor cutanate, profunde, de protecție, de nivelul de conservare a dermografiei reflexe și a reflexelor pilomotorii.

Atunci când este detectată o imagine neurologică a leziunii măduvei spinării, metodele de cercetare suplimentare ajută la rezolvarea problemelor tacticii de tratament, în special la alegerea unei metode de intervenție chirurgicală.

În prezent, cea mai comună metodă de examinare suplimentară a pacienților cu leziuni ale măduvei spinării este spondilografia, care permite evaluarea diferitelor modificări traumatice ale coloanei vertebrale: fracturi stabile și instabile, fracturi-luxații, luxații ale vertebrelor (Fig. 8-18). Este indicat să se efectueze spondilografie în două proiecții pentru a clarifica gradul de deformare a canalului spinal. Într-un spital de neurochirurgie, o puncție lombară terapeutică și diagnostică este utilizată pe scară largă pentru a determina hemoragia subarahnoidiană (hematorahis) și a verifica permeabilitatea spațiului subarahnoidian folosind teste licorodinamice (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Presiunea inițială scăzută a LCR (sub 100 mm de coloană de apă) poate fi unul dintre semnele permeabilității afectate a spațiului subarahnoidian. O imagine mai completă a permeabilității spațiului subarahnoidian, nivelul și gradul de compresie a măduvei spinării poate fi obținută cu mielografie pozitivă folosind agenți radioopaci neionici [iohexol (omnipak*), iopromidă (ultravist*)]. Pentru a clarifica tulburările post-traumatice ale circulației coloanei vertebrale, este posibil să se utilizeze

Orez. 8-18. scanare CT. Fractura corpului vertebral Th X

angiografia spinală selectivă. Metode suplimentare importante de diagnosticare pentru examinarea pacienților cu leziuni ale măduvei spinării într-o clinică modernă de neurochirurgie sunt computerul și în special RMN, care permit clarificarea neinvazivă a naturii nu numai a leziunii osoase, ci și a gradului de suferință a măduvei spinării, a tipului de compresie în cadrul 15-30 minute.

Tratamentul leziunilor măduvei spinării

Măsurile terapeutice pentru leziunile măduvei spinării au propriile lor caracteristici. La locul incidentului, ceilalți nu trebuie să acorde nicio asistență pacientului până la sosirea personalului medical, deoarece chiar și o flexie sau extensie ușoară a coloanei vertebrale poate duce la deplasarea fragmentelor sau a segmentelor deteriorate în fracturile instabile, mai ales periculoase la nivelul colului uterin. nivel. Transportul la spital trebuie efectuat pe o targă rigidă, scânduri, scut. În caz de lezare a măduvei cervicale, este monitorizată adecvarea respirației.

Mutarea pacientului în spital în timpul examinării se efectuează cu moderație, pentru a nu crește dislocarea părților deteriorate ale coloanei vertebrale.

Tratamentul pacienților cu comoție cerebrală sau contuzie a măduvei spinării în absența datelor clinice și instrumentale care să indice prezența compresiei este conservator. Sunt prescrise analgezice, deshidratare, vitamine din grupa B. În leziunile severe ale măduvei spinării până la 8 ore după leziune, este indicată introducerea de glucocorticoizi în prima zi (30 mg / kg o dată, urmată de introducerea a 5,4 mg / kg pe oră pentru o perioadă de până la 24 de ore după accidentare). Tratamentul pacienților cu luxație sau fractură-luxație a vertebrelor cervicale și leziuni ale măduvei spinării ar trebui să fie cuprinzător. În primele ore după accidentare, se aplică tracțiunea scheletului în spatele tuberculilor parietali cu o clemă metalică sau în spatele arcadelor zigomatice cu lavsan. Inițial, masa încărcăturii este de 8-12 kg, în 12 ore (în absența reducerii) este crescută la 16 kg. După reducere (aproximativ 90% dintre pacienți), sarcina este redusă la 4-6 kg, urmată de imobilizare prelungită timp de 3-5 luni. În absența reducerii, este indicată o repoziție deschisă cu fuziune.

În cazurile de compresie a măduvei diagnosticate, este indicată intervenția chirurgicală precoce pentru eliminarea compresiei și se efectuează operații de stabilizare. Cea mai completă restabilire a funcțiilor măduvei spinării este posibilă în timpul intervenției chirurgicale la 4-6 ore după leziune, ceea ce ajută la prevenirea dezvoltării edemului medular post-traumatic și la reducerea tulburărilor vasculare rezultate din comprimarea vaselor care alimentează măduva spinării. Există trei abordări principale ale zonei de compresie a măduvei spinării:

Anterior (prin corpul vertebral sau discul intervertebral);

Posterior (prin arcul vertebrei);

Partea combinată.

Accesul posterior se realizează prin laminectomie decompresivă (se rezec arcadele a 2-5 vertebre). Acest acces este indicat la toate nivelurile în cazurile în care compresia este cauzată de o fractură mărunțită a arcadelor vertebrale, cu reducerea luxațiilor și fracturilor-luxații. Principalul dezavantaj al laminectomiei este dificultatea fuziunii adecvate, ceea ce duce la dezvoltarea instabilității, în special la nivelul coloanei cervicotoracice și lombotoracice.

Accesul anterior se realizează printr-un corp vertebral distrus sau disc intervertebral cu compresie anterioară a măduvei spinării, în special la nivel cervical. După îndepărtarea discului intervertebral distrus, se efectuează o întindere instrumentală a fisurii intervertebrale în condiții de anestezie și relaxare musculară. Pentru o decompresie mai completă a măduvei spinării și revizuirea plăgii, segmentele adiacente ale corpurilor vertebrale sunt rezecate cu un tăietor de coroană și alte instrumente. Cu distrugerea semnificativă a corpurilor vertebrale, este indicată îndepărtarea tuturor fragmentelor cu discuri adiacente și ulterioară corporodeză anterioară cu autogrefe osoase (coste, creastă iliacă, peroneu) sau alogrefe. Pentru luxații și fracturi-luxații se recomandă un abord transoral anterior. Abordarea anterioară a corpurilor Th III -Th X este rar utilizată, deoarece este asociată cu necesitatea deschiderii cavității pleurale, necesită instrumente speciale și este traumatizantă.

Accesul lateral în perioada acută de leziune are avantajele sale față de laminectomia la nivel toracic:

Control vizual direct al stării coloanei vertebrale și a măduvei spinării în timpul reducerii fracturilor-luxații;

Posibilitatea de îndepărtare completă a fragmentelor osoase și de disc în camera anterioară a canalului spinal;

Posibilitatea de dublă fixare a coloanei vertebrale după tipul de fuziune combinată.

Atunci când alegeți o abordare chirurgicală în fiecare caz specific de leziune a măduvei spinării, ar trebui să se obțină o decompresie maximă a măduvei spinării și cea mai completă stabilizare a zonei segmentelor coloanei vertebrale deteriorate.

În perioada postoperatorie, tratamentul se efectuează ținând cont de prezența tulburărilor motorii și trofice la pacient, a tulburărilor respiratorii și circulatorii. O atenție deosebită trebuie acordată prevenirii dezvoltării sau aprofundării tulburărilor trofice, complicațiilor inflamatorii locale și generale. În acest scop se folosesc antibiotice cu spectru larg parenteral și endolumbal (kanamicină), modificarea sistematică a poziției corpului, saltele antidecubit, drenaj vezical (cateterism, epicistostomie, sistemul de maree al lui Monroe). Pentru a îmbunătăți funcțiile de conducere ale măduvei spinării, se utilizează neostigmină metil sulfat (prozerin *),

galantamina, bendazol (dibazol*), vitamine B, exerciții terapeutice, masaj membre. Pentru a reduce spasticitatea, se folosesc tolperizon (mydocalm*), tizanidin (sirdalud*), proceduri termice și masaj. La o dată ulterioară, conform indicațiilor, se efectuează o mielotomie frontală sau o intersecție a rădăcinilor spinale anterioare pentru a transfera paraplegia spastică la una flască, în care este mai ușor să se efectueze proteze și să se folosească dispozitive tehnice pentru deplasarea pacientului.

Rezultatele tratamentului pacienților cu leziuni ale măduvei spinării depind de gradul de leziune primară a măduvei spinării, de severitatea tulburărilor ischemice secundare, de oportunitatea și adecvarea intervenției chirurgicale și de cursul perioadei postoperatorii. Trebuie remarcat faptul că, chiar și cu o întrerupere anatomică a măduvei spinării după decompresia chirurgicală a acesteia, există o scădere a tulburărilor trofice, vindecarea escarelor și restabilirea urinării de tip automat. Eliminarea compresiei măduvei spinării contribuie, de asemenea, la normalizarea relației dintre măduva spinării și creier.

LEZIUNI DE NERVI PERIFERICI

Clasificare

Există leziuni închise și deschise ale nervilor periferici.

■ Comoţie cerebrală.

■ Presiunea.

■ Pauza anatomică:

Parțial;

Intra-baril.

După natura prejudiciului:

Tocat, tăiat, tocat, învinețit, după tipul de compresiune, tracțiune;

Chimic;

A arde;

Radiația.

Structura nervilor

Nervii periferici umani sunt o continuare a rădăcinilor spinale. Compoziția nervilor include axonii celulelor motorii ale coarnelor măduvei spinării, dendritele celulelor senzoriale ale ganglionilor spinali și fibrele neuronilor autonomi. În exterior, nervul este acoperit cu epineuriu. În lumenul nervului sunt fibre acoperite cu endoneur. Aceste fibre pot fi combinate în grupuri. Endoneuriul separă fibrele și grupurile lor unele de altele. A treia teacă implicată în structura nervului este perineurul. Perineuriul este un țesut conjunctiv care înconjoară mănunchiuri de fibre nervoase, vase și îndeplinește o funcție de fixare (Fig. 8-19). Tecile perineurale de-a lungul nervului se pot separa, uni și diviza din nou, formând plexul fascicular al nervului. Numărul și poziția relativă a fasciculelor din trunchiul nervos se modifică la fiecare 1-2 cm, deoarece cursul fibrelor nervoase nu este drept. Ramurile arteriale se apropie de nervii mari la fiecare 2-10 cm Venele sunt localizate în epi-, endo- și perineur. Fibrele din nervul periferic sunt pulpoase și nepulmonice. Mielina este prezentă în cele cărnoase, dar nu și în cele necarnoase. Viteza de conducere a impulsurilor de-a lungul fibrei pulpoare este de 2-4 ori mai mare (60-70 m/s) decât în cea necarnoasă. În fibra nervoasă pulpodă, axonul este situat în centru. Pe suprafața sa se află celule Schwann, în interiorul cărora se află mielina. Interceptări

Orez. 8-19. Structura nervului periferic (secțiunea transversală): 1 - țesut adipos; 2 - vas de sânge; 3 - fibre nemielinice, preponderent vegetative; 4 - fibre segmentate de mielina, senzoriale sau motorii; 5 - membrană endoneurală; 6 - membrana perineurala; 7 - membrana epineurală

între ele se numesc interceptări ale lui Ranvier. Nutriția cu fibre are loc în principal în aceste locații.

Celula nervoasă în procesul de dezvoltare și diferențiere își pierde în cele din urmă capacitatea de a se regenera, dar își poate restabili procesele pierdute sau terminațiile periferice. Această restabilire a structurii morfologice a celulei nervoase poate apărea dacă corpul acesteia își păstrează viabilitatea și nu există obstacole de netrecut în calea creșterii axonului regenerant în calea germinării nervoase deteriorate.

Când un nerv periferic este afectat, apar modificări atât în segmentul său proximal, cât și în cel distal. În direcția proximală, această zonă captează de la câțiva milimetri până la 2-3 cm de locul leziunii, iar în direcția distală, întregul segment periferic al nervului afectat și terminațiile nervoase (plăci motorii, corpuri de Vater-Pacini, Meissner, Dogel) sunt implicați în proces. Procesele de degenerare și regenerare a nervului afectat au loc în paralel, cu modificări degenerative predominând în perioada inițială a acestui proces, iar modificările regenerative încep să crească după eliminarea perioadei acute. Manifestările degenerative pot fi depistate la 3 ore după leziune, ele sunt reprezentate de fragmentarea cilindrilor axiali, axonului și mielinei. Se formează granule, se pierde continuitatea cilindrilor axiali. Durata acestei perioade este de 4-7 zile în fibrele pulpoase și cu 1-2 zile în plus - în cele necarnoase. Celulele Schwann încep să se dividă rapid, numărul lor crește, captează boabele, bulgări de mielină în descompunere, axonii și îi supun resorbției. În timpul acestui proces, apar modificări hipotrofice în segmentul periferic al nervului. Secțiunea sa transversală este redusă cu 15-20%. În aceeași perioadă, modificările degenerative apar nu numai la nivelul nervului periferic, ci și în partea centrală a nervului periferic. Până la sfârșitul a 3 săptămâni, segmentul periferic al nervului este un tunel de celule Schwann, numit bandă Büngner. Axonii deteriorați ai segmentului proximal al nervului periferic se îngroașă, apar excrescențe ale axoplasmei, având o direcție diferită. Cele care pătrund în lumenul capătului periferic al nervului deteriorat (în banda lui Büngner) rămân viabile și cresc mai departe spre periferie. Cele care nu au putut intra în capătul periferic al nervului deteriorat sunt absorbite.

După ce excrescentele axoplasmei au crescut până la terminațiile periferice, acestea din urmă sunt create din nou. În același timp, celulele Schwann ale capetelor periferice și centrale ale nervului sunt regenerate. În condiții ideale, rata de germinare a axonilor de-a lungul nervului este de 1 mm pe zi.

În cazurile în care axoplasma nu poate crește în capătul periferic al nervului deteriorat din cauza obstacolelor (hematom, cicatrice, corp străin, divergență mare a capetelor nervului deteriorat), la capătul central are loc o îngroșare în formă de balon (neurom). . Atingerea ei este adesea foarte dureroasă. De obicei, durerea iradiază în zona de inervație a nervului afectat. S-a stabilit că după sutura nervului, 35-60% din fibre cresc în segmentul periferic în 3 luni, 40-85% în 6 luni și aproximativ 100% într-un an. Restaurarea funcției nervoase depinde de restabilirea grosimii anterioare a axonului, de cantitatea necesară de mielină în celulele Schwann și de formarea terminațiilor nervoase periferice. Axonii regenerați nu au capacitatea de a încolți exact acolo unde erau înainte de deteriorare. În acest sens, regenerarea fibrelor nervoase are loc heterotopic. Axonii nu cresc exact acolo unde erau înainte și nu se potrivesc în zonele de piele și mușchi pe care le inervau înainte. Regenerarea eterogenă înseamnă că conductoarele sensibile cresc în locul celor motorii și invers. Până la îndeplinirea condițiilor de mai sus, restabilirea conducerii de-a lungul nervului deteriorat nu are loc. Controlul regenerării nervului deteriorat poate fi efectuat prin studierea conductibilității electrice de-a lungul acestuia. Până la 3 săptămâni după leziune, nu există activitate electrică a mușchilor afectați. De aceea, nu este indicat să-l investighezi înainte de această perioadă. Potențialele electrice de reinervare sunt detectate cu 2-4 luni înainte de apariția semnelor clinice ale recuperării lor.

Tabloul clinic al leziunilor nervilor individuali

Tabloul clinic al afectarii nervilor individuali constă în tulburări motorii, senzoriale, vasomotorii, secretorii, trofice. Se disting următoarele sindroame de afectare a nervilor periferici.

■ Sindrom de încălcare completă a conducerii nervoase. Apare imediat după rănire. Funcția nervoasă a pacientului este perturbată, tulburările motorii și senzoriale se dezvoltă, dispar

reflexe, apar tulburări vasomotorii. Durerea este absentă. După 2-3 săptămâni, este posibil să se identifice atrofia și atonia mușchilor membrului, tulburări trofice.

■ Sindrom de tulburare parțială a conducerii de-a lungul nervului afectat. Se notează tulburări de sensibilitate de severitate diferită (anestezie, hiperpatie, hipestezie, parestezie). La ceva timp după leziune, pot apărea malnutriție și hipotonie a mușchilor. Reflexele profunde sunt pierdute sau reduse. Durerea poate fi severă sau absentă. Semnele tulburărilor trofice sau vegetative sunt prezentate moderat.

■ Sindromul iritativ. Acest sindrom este caracteristic diferitelor stadii de afectare a nervului periferic. Există dureri de intensitate diferită, tulburări vegetative și trofice.

Simptomele unei leziuni ale plexului brahial

Odată cu o leziune a trunchiurilor primare ale plexului brahial, apare slăbiciune a părților proximale ale brațului (paralizia Erb-Duchenne). Se dezvoltă cu afectarea rădăcinilor C V și C. Nervii axilar, musculocutanat, parțial radial, scapular și median suferă. În acest caz, este imposibil să răpiți umărul, rotația acestuia, funcția de flexie a antebrațului scade. Mâna atârnă ca un bici. Sensibilitate superficială frustrată pe suprafața exterioară a umărului și antebrațului. Înfrângerea rădăcinilor C Vsh -D p duce la pareza părților distale ale mâinii (paralizia Dejerine-Klumpke). Funcția nervilor ulnari, cutanați interni ai umărului, antebrațului și parțial medianului este afectată. Sindromul se caracterizează prin paralizia mușchilor mici, flexorilor mâinii și degetelor. Există tulburări de sensibilitate de-a lungul marginii interioare a umărului, antebrațului, mâinii. Sindromul Bernard-Horner este adesea identificat.

Simptome de afectare a nervului axilar (axilar).

Este imposibil să ridicați umărul în plan frontal la nivelul orizontal. Se dezvăluie atrofia și atonia mușchiului deltoid. Sensibilitate afectată pe pielea zonei exterioare a umărului (Fig. 8-20).

Simptome de afectare a nervului musculocutanat

Încălcarea flexiei antebrațului. Dezvăluie atrofia și atonia bicepsului umărului, anestezie pe suprafața exterioară a antebrațului. Nu există reflex de la tendonul acestui mușchi.

Orez. 8-20. Zone de afectare senzorială în caz de afectare a nervilor plexului brahial

Simptome de afectare a nervului radial (treimea superioară a antebrațului)

Mâna are un aspect „atârnat” - funcțiile de extensie a mâinii, degetelor, supinația mâinii, abducția primului deget sunt afectate, atrofia și atonia extensorilor mâinii și degetelor, anestezie pe suprafața dorsală a se evidențiază antebrațul, parțial pe mână (I, II și jumătate din degetul III).

Simptome de afectare a nervului ulnar

Mâna are un aspect „cu gheare” - nu există flexie palmară a mâinii, degetele IV, V și parțial III, aducția primului deget. Se notează atrofia și atonia flexorilor ulnari ai mâinii, degetele IV, V, mușchii interosoși și vermiformi (spații interosoși III și IV), mușchii hipotenari, anestezia marginii ulnare a mâinii, V și jumătatea medială a degetelor IV. .

Simptome de afectare a nervului median

Mâna are forma unei „maimuțe” - sunt perturbate pronația mâinii, flexia palmară a mâinii și a degetelor, diluția degetelor I-III. Se notează atrofia și atonia flexorilor mâinii, degetelor, eminenței tenare, mușchilor interosoși și vermiformi ai mușchilor interdigitali I-III.

intervale, anestezie pe suprafața palmară a I-III și jumătate din degetele IV. Există tulburări trofice pronunțate pe mână, în special în zona celui de-al doilea deget.

Simptomele unei leziuni ale nervului femural

Este imposibilă extinderea piciorului inferior, atrofia mușchiului cvadriceps femural este caracteristică, reflexul genunchiului este pierdut, anestezia este detectată pe treimea inferioară a suprafeței anterioare a coapsei și suprafața interioară anterioară a piciorului inferior (Fig. 8-21).

Simptome ale nervului obturator

Dificultate de aducție a piciorului și de întoarcere spre exterior. Caracterizat prin anestezie pe suprafața interioară a coapsei, atrofia mușchilor suprafeței interioare a coapsei.

Orez. 8-21. Zone de afectare senzorială în caz de afectare a nervilor plexului lombo-sacral

Simptome de afectare a nervului sciatic

Paralizia piciorului și a degetelor, atrofia și atonia mușchilor piciorului și piciorului inferior sunt caracteristice, reflexul lui Ahile dispare. Există anestezie pe aproape întregul picior și picior, cu excepția suprafeței anterointerne a piciorului. Caracterizat prin dureri severe la nivelul piciorului.

Simptome de afectare a nervului peronier

Dezvăluie piciorul „atârnat”. Este imposibil să extindeți piciorul și degetele, precum și să întoarceți piciorul spre exterior. Mușchii grupului peronier sunt atrofiați, sunt atoni. Anestezia este tipică pe suprafața anterolaterală a piciorului inferior și a spatelui piciorului. Pacientul nu poate merge pe călcâie.

Simptomele unei leziuni ale nervului tibial

Dezvăluie piciorul „călcâi”. Degetele sunt puternic îndoite. Caracterizat prin paralizia mușchilor flexorilor piciorului și ai degetelor, se pierde reflexul lui Ahile, se atrofiază și atonia mușchii suprafeței posterioare a piciorului și suprafeței plantare a piciorului. Anestezie pe spatele piciorului și pe suprafața plantară a piciorului. Caracterizat de durere intensă.

Tratamentul leziunilor nervilor periferici

La internarea unui pacient cu leziuni suspectate a nervului periferic, acesta are nevoie de o examinare amănunțită, inclusiv o analiză a leziunii, identificarea tulburărilor motorii, senzoriale, trofice. Se acordă multă atenție inspecției, palpării locurilor leziunilor de pe gât și membre. Este posibilă utilizarea electromiografiei și electrodiagnosticului. Cele mai recente metode de cercetare sunt utilizate de obicei în instituții specializate. Cu leziuni deschise în timpul tratamentului chirurgical primar, rana trebuie examinată cu atenție. Când se detectează încălcări ale funcțiilor motorii și senzoriale, se acordă atenție corespondenței plăgii și proiecției locației nervului periferic. În cazul sângerării arteriale sau venoase masive, este necesară o examinare atentă a țesuturilor din zona plăgii. La excizia marginilor plăgii, se ia în considerare cursul nervului periferic. Dacă în rană se găsește un nerv deteriorat, impunerea unei suturi primare a nervului este posibilă numai în următoarele cazuri:

Fără infecție a plăgii;

Cunoașterea chirurgului cu tehnica aplicării unei suturi epineurale;

Disponibilitate instrumentar microchirurgical și material de sutură 5/00-6/00 și 9/00-10/00.

Prezența unui asistent și o bună iluminare a plăgii chirurgicale;

Posibilitate de muncă pe îndelete.

Există intervenții chirurgicale primare și întârziate pentru afectarea nervilor periferici. Acestea din urmă sunt precoce (de la 3 săptămâni la 3 luni) și târziu (după 3 luni).

Tipuri de operații: neuroliză, sutură nervoasă. Neuroliza este înțeleasă ca izolarea nervului de cicatricile sau calusurile din jur, care provoacă compresia acestuia și se manifestă clinic prin pierderea funcțiilor și simptomele iritației nervoase.

Abordările ale nervului afectat pot fi de proiecție, neproiectare, giratorie și unghiulare pe pliuri. De regulă, inciziile chirurgicale ar trebui să fie mari, permițându-vă să găsiți capetele centrale și periferice ale nervului deteriorat în afara zonei leziunii sale. Mergând în jos sau în sus de-a lungul nervului detectat, chirurgul îl selectează din țesuturile din jur și se apropie de locul leziunii sale. În acest caz, este necesar să se acorde o atenție deosebită conservării ramurilor musculare care se extind de la nerv, afectarea cărora este strict interzisă. După izolarea capetelor centrale și periferice ale nervului afectat, acestea sunt excizate până la nivelul fasciculelor nealterate cu cicatrice. Tăierea nervului trebuie efectuată într-un plan perpendicular pe axa acestuia. Pentru a realiza o astfel de incizie, este necesar să plasați o minge de tifon sub nerv și să luați partea superioară a epineurului pe o clemă și să o trageți în jos. Există două tipuri de sutură nervoasă: epineurală și interfasciculară. Acesta din urmă se realizează cu un fir 10-11/00 sub o creștere mare (de 15-20 de ori). Pentru a depăși diastaza existentă între capetele nervului deteriorat, se folosesc următoarele tehnici:

Flexia membrului în articulații;

Mobilizarea capetelor nervului afectat;

Cusătură de scenă;

Mișcarea nervilor;

Rezecția osoasă;

Utilizarea inserțiilor din nervii cutanați.

De regulă, este necesar mai întâi să suturați capetele nervului opus în diametru, apoi să le suturați treptat mai întâi pe suprafața exterioară a nervului și apoi, după întoarcerea acestuia, pe spate. De obicei se aplică 4-6 ochiuri pe fiecare parte.

ne. Suturile se aplică până când capetele periferice și centrale ale nervului se ating ușor, obținându-se strângerea (Fig. 8-22).

Orez. 8-22. Sutura nervului: a - au fost plasate suturi pe un ac atraumatic dinspre laterala si mediala a trunchiului nervos; b - locația injecțiilor și a injecțiilor de-a lungul nervului; în - se impun cusături suplimentare; d - rotația nervului de-a lungul axei pentru suturi suplimentare pe suprafața posterioară a trunchiului nervos

Membrul trebuie imobilizat cu o atela gipsata timp de 3 saptamani cu 2-3 pansamente dupa operatie. După îndepărtarea atelelor, se administrează un curs de terapie cu parafină, kinetoterapie atentă, stimulare electrică, medicamente nootrope și vitamine.

Leziuni cerebrale traumatice (TBI) este una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate și mortalitate în populație. În Statele Unite, aproximativ 50.000 de oameni mor în fiecare an din cauza TBI. Frecvența TBI în Rusia este de aproximativ 4:1000 din populație, sau 400 de mii de victime anual, în timp ce aproximativ 10% dintre ele mor și același număr devin handicapați.
Pe timp de pace, principalele cauze ale TBI sunt accidentele rutiere și vătămările casnice.
Termenul „leziune traumatică a creierului” înseamnă leziuni combinate ale craniului și creierului. Cu toate acestea, leziuni grave ale creierului sunt adesea posibile fără afectarea concomitentă a oaselor craniului. Situația opusă apare, când fracturile craniului sunt însoțite de leziuni cerebrale minime.
Biomecanica leziunilor cerebrale traumatice. Mecanismele de afectare a oaselor craniului sunt mai mult sau mai puțin evidente. La impact local (lovirea cu un obiect greu, căderea pe asfalt etc.), se produce deformarea oaselor bolții craniene și deformarea acestora. Datorită elasticității scăzute a oaselor craniului (în special la adulți și la vârstnici), crăpătura apare mai întâi în placa osoasă interioară, apoi în oasele bolții pe toată grosimea, se formează fisuri. Când sunt lovite cu o forță mare, se formează fragmente osoase, care pot fi deplasate în cavitatea craniană, dăunând adesea creierului și membranelor acestuia. Din punctul de aplicare a forței, fisurile se pot extinde la o distanță considerabilă, inclusiv la baza craniului.
Fracturile bazei craniului sunt o componentă comună a leziunilor cerebrale traumatice severe. În ciuda masivității structurilor osoase ale bazei, acestea nu diferă ca rezistență, deoarece sunt extrem de eterogene: formațiuni osoase puternice - piramida osului temporal, creasta aripilor osului sfenoid alternează cu zonele în care osul devine brusc mai subțire sau există găuri și crăpături în grosimea sa prin care vasele de sânge și nervii cranieni (fisuri orbitale superioare și inferioare, găuri ovale, rotunde, canale și cavități în piramida osului temporal etc.). Cu diverse tipuri de leziuni (cădere pe spatele capului, cădere de la înălțime pe picioare etc.), efectele mecanice sunt transmise oaselor bazei, făcându-le crăpare în multe zone. Fisurile pot trece prin acoperișul orbitei, canalul nervului optic, sinusurile paranazale, piramida osului temporal, foramenul magnum. În acest caz, de-a lungul cursului fisurii, pot apărea defecte în dura mater și membrana mucoasă a sinusurilor paranazale, adică. este încălcată integritatea structurilor care separă creierul de mediul extern.
Mecanisme de afectare a creierului în leziuni cerebrale traumatice. Mecanismele de acțiune asupra creierului în leziunile traumatice ale creierului sunt diverse și nu sunt încă pe deplin înțelese. Să ne concentrăm pe cele mai evidente.
Cu un impact direct al unei forțe dăunătoare asupra creierului, de exemplu, atunci când este lovit de un obiect greu, impactul este doar parțial absorbit de oasele craniului, astfel încât leziunile locale ale creierului pot apărea la locul de aplicare a forta. Aceste leziuni sunt mai semnificative dacă se formează fragmente osoase care pătrund în creier, dacă o armă sau un proiectil rănitor pătrunde în creier, provocând distrugerea structurilor acestuia.
Accelerația și decelerația, care apar cu toate tipurile de influențe mecanice care duc la o mișcare rapidă a capului sau la o încetare rapidă a mișcării acestuia, pot provoca leziuni grave și multiple ale creierului. Dar chiar și cu un cap fix, nemișcat, efectul traumatic al acestor forțe este important, deoarece creierul, datorită unei anumite mobilități, poate fi deplasat în cavitatea craniană.
Să luăm în considerare cazul când, sub influența unei forțe traumatice, capul unui pacient se mișcă rapid, urmat de o decelerare rapidă (lovire de un obiect greu, cădere pe podea de piatră, asfalt etc.). Direct sub influența unei forțe traumatice, lezarea (contuzia) creierului are loc pe partea loviturii. În momentul ciocnirii cu un obstacol, dobândind o anumită inerție, creierul lovește suprafața interioară a fornixului, în urma căreia se formează un focar de contuzie cerebrală pe partea opusă (contre coup). Trebuie remarcat faptul că afectarea creierului pe partea opusă locului de aplicare a forței este una dintre cele mai frecvente manifestări ale leziunii cerebrale traumatice. Acest lucru trebuie amintit constant. Deci, la o victimă care a căzut pe spatele capului, pe lângă deteriorarea părților posterioare ale creierului, ar trebui să ne așteptăm și la deteriorarea articulațiilor lobilor frontali.
Mișcarea creierului în cavitatea craniană, rezultată din traumatisme, poate provoca în sine leziuni multiple diferitelor sale departamente, în primul rând trunchiului și pilonului intermediar.
Deci, sunt posibile vânătăi ale trunchiului cerebral pe marginile foramenului mare occipital și tentorial. Un obstacol în calea deplasării creierului este semiluna creierului, de-a lungul marginii sale, este posibilă ruptura structurilor creierului, cum ar fi fibrele corpului calos, pot apărea leziuni severe în hipotalamus, care este fixat de tulpina pituitară. până la șaua turcească, unde se află însăși glanda pituitară. Scoarța suprafeței inferioare a frontalului și în special a lobilor temporali poate fi grav afectată din cauza vânătăilor pe multiplele proeminențe osoase ale bazei craniului: creasta aripilor osului sfenoid, piramida osului temporal, pereţii şeii turceşti.
Datorită eterogenității structurii interne a creierului, forțele de accelerare și decelerare acționează asupra acestuia în mod neuniform și, prin urmare, sunt posibile deteriorarea internă a structurilor creierului, ruperea axonilor celulelor care nu pot rezista la deformarea care apare în timpul traumei. Astfel de leziuni ale căilor care trec prin creier sunt multiple și pot deveni veriga cea mai semnificativă într-o serie de alte leziuni cerebrale (leziune axonală difuză).
O atenție deosebită trebuie acordată mecanismelor de afectare a creierului în traumatismele care apar din cauza mișcării rapide a capului în direcția anteroposterioră, de exemplu, atunci când capul nefixat al unei persoane dintr-o mașină se înclină brusc înapoi atunci când o mașină este lovită din în spate.În acest caz, mișcarea creierului în direcția anteroposterior poate duce la o tensiune puternică și ruperea venelor care curg în sinusul sagital.
Printre mecanismele care afectează creierul în leziunile traumatice ale creierului, rolul distribuției inegale a presiunii în diferitele sale structuri este incontestabil. Mișcarea creierului într-o cavitate închisă a durei mater umplută cu lichid cefalorahidian duce la apariția unor zone cu o scădere bruscă a presiunii odată cu fenomenul de cavitație (similar cu ceea ce se întâmplă într-o pompă când pistonul său este mișcat). Odată cu aceasta, există zone în care presiunea crește brusc. Ca rezultat al acestor procese fizice, undele de gradient de presiune apar în cavitatea craniană, ducând la modificări structurale ale creierului.
Efectul mecanic în leziunile traumatice ale creierului este transmis și către ventriculii creierului umpluți cu lichid cefalorahidian, rezultând „unde de lichid” care pot răni structurile cerebrale adiacente ventriculilor (mecanism de impact hidrodinamic).
În leziunile cerebrale traumatice severe, creierul experimentează de obicei efectul combinat al factorilor de mai sus, care determină în cele din urmă imaginea daunelor sale multiple.
Manifestări patologice ale leziunilor cerebrale traumatice. Manifestările patologice ale impactului traumei asupra creierului pot fi foarte diverse. La o leziune ușoară (conmoție), apar modificări la nivelul celulelor și sinapselor și sunt detectate numai cu metode speciale de cercetare (microscopie electronică). Cu un impact local mai intens asupra creierului - o vânătaie - apar modificări pronunțate în structura creierului cu moartea elementelor celulare, deteriorarea vaselor de sânge și hemoragii în zona vânătată. Aceste schimbări ating cea mai mare măsură atunci când creierul este zdrobit.
Cu unele tipuri de impact traumatic, apar modificări structurale în medulara în sine, ducând la ruperea axonilor (leziune axonală difuză). La locul rupturii, conținutul celulei - axoplasma se revarsă și se acumulează sub formă de bule mici (așa-numitele recipiente axonale).
Leziunile traumatice ale creierului duc adesea la deteriorarea vaselor creierului însuși, a membranelor acestuia și a craniului. Aceste modificări vasculare pot fi extrem de variabile ca natură și severitate.
Cu leziuni cerebrale difuze se observă hemoragii petehiale multiple, localizate în substanța albă a emisferelor, adesea paraventricular. Astfel de hemoragii pot fi în trunchiul cerebral, ceea ce reprezintă o amenințare pentru viața pacientului.
Datorită strivirii creierului, rupturii vaselor sale, sângele care curge poate intra în spațiul subarahnoidian și apar așa-numitele hemoragii subarahnoidiene.
Aceleași mecanisme stau la baza hemoragiilor intracerebrale și ventriculare mai rare.Hematoamele cochiliei au o importanță deosebită în leziunile cerebrale traumatice, care sunt împărțite în 2 grupe principale: hematoame epidurale și subdurale.
Hematoamele epidurale sunt situate între os și dura mater
Hematoamele subdurale sunt situate în spațiul dintre dura mater și creier.
Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice. Leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în deschise și închise.
La o leziune cranio-cerebrală deschisă, există leziuni ale țesuturilor moi (piele, periost).La o leziune ascunsă, aceste modificări sunt absente sau există leziuni superficiale minore.
Scopul unei astfel de subdiviziuni este că, cu o leziune cranio-cerebrală deschisă, riscul de complicații infecțioase este mult mai mare.
În grupa leziunilor cranio-cerebrale deschise se disting leziunile penetrante, în care sunt afectate toate țesuturile moi, osul și dura mater. Pericolul de infectare în aceste cazuri este mare, mai ales dacă un proiectil rănitor pătrunde în cavitatea craniană.
Leziunile cranio-cerebrale penetrante ar trebui să includă și fracturi ale bazei craniului, combinate cu o fractură a pereților sinusurilor paranazale sau a piramidei osului temporal (structurile urechii interne, auditive, trompei lui Eustachio), dacă ranga lezează dura materă și mucoasele. Una dintre manifestările caracteristice ale unor astfel de leziuni este scurgerea lichidului cefalorahidian - licoarea nazală și a urechii.
Un grup special este alcătuit din răni prin împușcătură, dintre care multe sunt penetrante.Izolarea acestui grup de leziuni cranio-cerebrale se datorează varietății de arme de foc moderne (inclusiv varietatea de proiectile care rănesc - schije, gloanțe răsturnate și explozive, ace etc. .). Aceste daune necesită iluminare specială.

16.1.1. Leziune cranio-cerebrală închisă

Există trei forme principale de leziuni craniocerebrale închise: comoție (commotio), vânătăi (contusio) și compresie a creierului (compressio cerebri). Această clasificare există de mai bine de 200 de ani și a suferit doar câteva modificări minore.
Recent, pe lângă formele menționate, s-a mai distins și o leziune axonală difuză, datorită rotației capului cu o accelerare și decelerare bruscă.
În funcție de natura și gravitatea leziunii, efectul total asupra creierului poate fi complex, iar afectarea difuză a creierului (conmoții cerebrale, afectarea axonală) poate fi combinată cu vânătăi de severitate diferită.
În acest sens, în clasificarea unei leziuni cranio-cerebrale închise adoptată în țara noastră, în funcție de predominanța unuia sau altuia mecanism vătămător, se disting următoarele forme.
Comoție cerebrală. Aceasta este cea mai comună formă de leziune cranio-cerebrală închisă (70-80%). Se caracterizează printr-o pierdere de scurtă durată (de câteva minute) a conștienței, afectarea memoriei pentru evenimentele premergătoare leziunii (amnezie retrogradă) sau evenimentele care au avut loc în timpul leziunii în sine sau după aceasta (amnezie con- și anterogradă). Pot fi observate vărsături, dureri de cap, amețeli, tulburări oculomotorii pe termen scurt, fluctuații ale tensiunii arteriale, modificări ale pulsului și o serie de alte simptome care trec rapid.
Modificările din creier sunt determinate numai prin examinare microscopică sub formă de tulburări în structura neuronilor. Microscopia electronică dezvăluie modificări în membranele celulare, mitocondrii și alte organite.
Pierderea conștienței și apariția unui număr de simptome neurologice se datorează în mare parte unei încălcări a interacțiunii cortexului cerebral cu alte structuri ale creierului, o dezintegrare generală a activității nervoase. Rolul formațiunii reticulare este indubitabil, a cărei funcție, după toate probabilitățile, este una dintre primele care sunt perturbate în timpul comoției cerebrale.
Leziuni cerebrale.În funcție de natura și gravitatea leziunii, leziuni cerebrale locale, vânătăile pot fi extrem de diverse: de la relativ uşoare la multiple, afectând structurile vitale. Modificările morfologice în zona vânătăi sunt, de asemenea, extrem de variabile: de la hemoragii punctuale, moartea grupurilor de celule individuale, edem local până la modificări masive extinse cu distrugerea completă a țesutului cerebral (zdrobire). ruptura vaselor de sânge, hemoragii în țesutul distrus, edem pronunțat, răspândirea în zone mari ale creierului, uneori la întregul creier. Modificările în relațiile volumetrice intracraniene duc adesea la dislocarea creierului, înclinarea și lezarea trunchiului cerebral în foramenul tentorial și occipital mare.
Modificările morfologice sunt, de asemenea, însoțite de diverse tulburări funcționale, cum ar fi deteriorarea mecanismelor de autoreglare a circulației cerebrale, perturbarea proceselor metabolice (procesele de glicoliză anaerobă încep să predomine asupra oxidării aerobe tipice pentru funcționarea normală a creierului) și presiunea intracraniană. poate crește brusc. Cu vânătăi ale regiunii hipotalamice și ale trunchiului, mecanismele centrale de reglare a apei-sare, proteinelor, carbohidraților și a altor tipuri de metabolism sunt afectate; se dezvoltă tulburări centrale ale respirației și ale activității cardiovasculare, care pot duce la moartea pacientului. Există o încălcare a funcțiilor altor organe: plămâni, nopți, ficat etc.
Simptomele neurologice care pot fi observate la contuziile cerebrale sunt și ele polimorfe în aceeași măsură. Aceasta este în primul rând o încălcare a conștienței care durează de la câteva minute până la comă prelungită.
Cu leziuni emisferice ușoare și moderate, pot fi detectate slăbiciune la nivelul membrelor opuse, afectarea sensibilității, tulburări afatice și convulsii epileptice.
Cu vânătăi bazale, care însoțesc adesea o fractură a bazei craniului, există simptome de afectare a nervilor cranieni: optici - cu fracturi care trec prin canalul nervului optic.Când piramida este fracturată, surditatea și paralizia perechii VII de se pot dezvolta nervii cranieni.
Cele mai periculoase vânătăi ale trunchiului și structurilor subcorticale, care se pot manifesta ca paralizie a membrelor, convulsii hormetonice, rigiditate decerebrată în combinație cu tulburări autonome care pun viața în pericol.
Tabloul evidențiat de tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, variabil: de la mici zone locale cu densitate redusă a țesutului cerebral până la focare multiple cu semne de contuzie, cu modificări concomitente caracteristice compresiei cerebrale.
În funcție de gravitatea leziunii, vânătăile sunt ușoare, moderate și severe.
O contuzie cerebrală de severitate ușoară se caracterizează clinic printr-o pierdere a conștienței după o leziune de la câteva minute la zeci de minute. La recuperarea sa, sunt tipice plângeri de dureri de cap, amețeli, greață etc.. De regulă, se observă amnezie retro-, con-, anterogradă, vărsături, uneori repetate. Funcții vitale de obicei fără afectare semnificativă.Poate să apară bradicardie sau tahicardie moderată, uneori hipertensiune arterială. Respirația și temperatura corpului fără abateri semnificative. Simptomele neurologice sunt de obicei minore (nistagmus, anizocorie, semne de insuficiență piramidală, simptome meningeale etc.) și regresează în săptămâna 2-3. Spre deosebire de comoție, sunt posibile fracturi ale oaselor bolții craniene și hemoragia subarahnoidiană.
O contuzie cerebrală de severitate moderată se caracterizează clinic printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează până la câteva zeci de minute sau ore. Amnezie pronunțată con-, retro-, anterogradă. Durerea de cap este adesea severă. Pot exista vărsături repetate. Există tulburări psihice. Posibile tulburări tranzitorii ale funcțiilor vitale, bradicardie sau tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, tahipnee fără tulburări ale ritmului respirației și permeabilității arborelui traheobronșic; stare subfebrilă. Simptomele meningiene sunt adesea exprimate. Se notează și simptomele tulpinii: nistagmus, disocierea simptomelor meningeale, tonusul muscular și reflexele tendinoase de-a lungul axei corpului, reflexe patologice bilaterale. Simptomele focale se manifestă clar, determinate de localizarea leziunii cerebrale: tulburări pupilare și oculomotorii, pareze ale membrelor, tulburări de sensibilitate, de vorbire etc. Aceste simptome focale treptat (în decurs de 2-5 săptămâni) sunt atenuate, dar pot dura și mai mult timp. Adesea există fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului, precum și hemoragie subarahnoidiană semnificativă.
O contuzie cerebrală severă se caracterizează clinic prin pierderea conștienței după o leziune care durează de la câteva ore până la câteva săptămâni. Excitația motorie este adesea exprimată. Se observă încălcări grave amenințătoare ale funcțiilor vitale; simptomele neurologice ale tulpinii predomină adesea (mișcări flotante ale globilor oculari, pareza privirii, nistagmus multiplu, tulburări de deglutiție, midriază sau mioză bilaterală, divergență oculară de-a lungul axei verticale sau orizontale, modificarea tonusului muscular, hormegonie, reflexe patologice bilaterale ale picioarelor etc.), care în primele ore sau zile blochează simptomele emisferice focale. Pot fi detectate pareze ale extremităților (până la paralizie), tulburări subcorticale ale tonusului muscular, reflexe de automatism oral etc. Uneori sunt observate crize epileptice generalizate sau focale. Simptomele focale regresează lent: efectele reziduale brute sunt frecvente, în primul rând o încălcare a sferelor motorii și mentale. Contuzia severă a creierului este adesea însoțită de fracturi ale bolții și bazei craniului, precum și de hemoragie subarahnoidiană masivă.
Hemoragiile subarahnoidiene apar ca urmare a rupturii vaselor de pia mater, a venelor care curg in sinusuri si a vaselor intracorticale, in special cu contuzii cerebrale, mai rar datorate rupturii vaselor si sinusurilor durei mater. Simptomele lor sunt variate. Perioada timpurie se caracterizează prin fenomene de iritare a cortexului cerebral (crize epileptice, agitație psihomotorie: pacienții țipă, încearcă să se ridice, flutură brațele), simptome meningeale și radiculare. Tabloul clinic se dezvoltă acut sau treptat. În acest din urmă caz, pacienții se plâng de dureri de cap, dureri de spate. Localizarea lor depinde de localizarea leziunii membranelor: cel mai adesea predomină durerea în regiunea occipitală sau parietală, mai rar în regiunea cervical-occipitală cu iradiere la ochi: adesea există dureri radiculare la nivelul coloanei vertebrale. Se notează amețeli, tinitus, puncte intermitente în fața ochilor. Mai des, hemoragia subarahnoidiană se manifestă acut, fără precursori, imediat după o leziune: apare brusc o durere de cap ascuțită, simptomele meningeale apar precoce, agitație psihomotorie, delir, tulburare de orientare în timp și spațiu, euforie. Excitarea este înlocuită de stupoare. Reacția la iritație la un pacient inconștient este păstrată. Cu hemoragie subarahnoidiană, localizată la baza creierului, apar ptoză, strabism, vedere dublă; răspunsul pupilar la lumină este adesea redus. Reflexele tendinoase sunt inițial vii, ulterior reduse. Pulsul este lent. Există hipertermie. Presiunea lichidului cefalorahidian este de obicei crescută, conține un amestec de sânge. Fenomenele meningeale acute se exprimă în câteva zile și scad treptat. Cursul este favorabil dacă sângerarea poate fi oprită.
Leziuni axonale difuze. Se caracterizează, de obicei, prin pierderea prelungită a conștienței, o varietate de simptome de afectare severă a creierului, pareze ale membrelor, tulburări de tonus, fenomene de decerebrare, tulburări oculomotorii, tulburări respiratorii și cardiovasculare. Tomografia computerizată evidențiază modificări difuze caracteristice creșterii volumului creierului - compresia ventriculilor, cisternelor subarahnoidiene. Pe acest fond, pot fi detectate mici hemoragii focale în substanța albă a creierului.
Compresia creierului. Se notează la 3-5% dintre victimele cu leziuni cerebrale traumatice. Se caracterizează printr-o creștere rapidă a simptomelor leziunilor cerebrale, în primul rând secțiunile tulpinii sale, și reprezintă o amenințare directă pentru viața pacientului. Cel mai adesea, compresia creierului se datorează formării de hematoame intracraniene: meningeale (epi- și subdurale) și intracerebrale. Alte cauze ale compresiei cerebrale pot fi edem cerebral, încălcarea acută a fluxului de lichid cefalorahidian din ventriculii creierului, higroamele subdurale, fractura deprimată și altele.
Odată cu dezvoltarea sindromului de compresie cerebrală, recunoașterea precoce și urgența, de regulă, este necesară intervenția chirurgicală.
În acest sens, principalele tipuri de compresie cerebrală vor fi discutate în secțiunea privind tratamentul chirurgical.
Evaluarea stării unui pacient care a suferit o leziune cerebrală traumatică este de mare importanță pentru determinarea rezultatului și a posibilelor consecințe.
Cel mai semnificativ simptom integral care reflectă severitatea leziunilor cerebrale este afectarea conștienței. Poate fi clar la pacienții care au suferit o leziune ușoară. Cu daune mai severe, se observă asomarea (moderată sau profundă); stupoare (pacientul reacționează numai la stimuli puternici de durere) și comă (pierderea completă a conștienței), care, la rândul lor, poate fi moderată, profundă și terminală (toate semnele de activitate reflexă sunt absente).
Scala de comă Glasgow este utilizată pe scară largă pentru a evalua severitatea stării pacientului. Oferă o evaluare în puncte a unui număr dintre cele mai semnificative simptome. Cu cât scorul total este mai mare, cu atât starea pacientului este mai bună: 15 puncte corespund unei conștiințe clare și unei bune orientări a pacientului în spațiu și timp, 7 puncte sau mai puțin - o formă severă de leziune cerebrală traumatică.
Diagnosticare. Pentru a recunoaște natura leziunii în leziuni cerebrale traumatice, este necesar să se utilizeze un set de metode. Totodată, cel mai important este respectarea principiului monitorizării dinamice a pacientului. Starea unui pacient care a suferit o leziune cerebrală traumatică, mai ales una severă, se poate schimba rapid, în primul rând odată cu dezvoltarea simptomelor de compresie cerebrală O evaluare neurologică constantă a stării pacientului în aceste cazuri este de o importanță decisivă.
Dintre metodele moderne de cercetare, computerul și imagistica prin rezonanță magnetică au avantaje neîndoielnice. Aceste metode fac posibilă obținerea de informații complete despre starea creierului (prezența focarelor de contuzie, hemoragie intracraniană, semne de luxare a creierului, starea sistemului ventricular etc.).
Craniografia nu și-a pierdut valoarea diagnostică, ceea ce permite detectarea fracturilor oaselor craniului, a corpurilor străine metalice.
În anumite condiții, mai ales când nu este posibilă efectuarea tomografiei computerizate, metode precum ecoencefalografia (determinarea amestecării ecoului median) și impunerea găurilor de bavură de căutare sunt de mare importanță.
Puncția lombară are o oarecare importanță, ceea ce face posibilă recunoașterea hemoragiilor subarahnoidiene și judecarea hipertensiunii intracraniene. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că puncția lombară este contraindicată la pacienții cu procese volumetrice intracraniene care provoacă compresie și luxație a creierului.
În leziunile cerebrale traumatice severe, este important să se controleze presiunea intracraniană pentru o terapie adecvată și țintită și prevenirea celor mai periculoase complicații. În acest scop, pentru măsurarea presiunii se folosesc senzori speciali, care sunt instalați în spațiul epidural prin aplicarea de găuri de bavură. În același scop, se efectuează cateterizarea ventriculilor laterali ai creierului.
Înainte ca un medic să examineze un pacient cu o leziune cerebrală traumatică, sarcina este de a determina tipul de leziune (închisă, deschisă, penetrantă) și natura leziunii cerebrale (comoție, vânătaie, compresie, leziune axonală difuză), clarificarea cauzei. de compresie (hematom, fractură deprimată), determină severitatea stării pacientului; evaluează natura leziunilor osoase.
Tratament. Primele măsuri în acordarea primului ajutor pacienților cu leziuni cerebrale traumatice la locul accidentului ar trebui să vizeze normalizarea respirației și prevenirea aspirației de vărsături și sânge, care apare de obicei la pacienții care sunt inconștienți. Pentru a face acest lucru, puneți victima pe o parte sau tei în jos. Sarcina serviciului de ambulanță este de a curăța căile respiratorii de mucus, sânge, vărsături, dacă este necesar, intubarea, iar în caz de insuficiență respiratorie, asigurarea unei ventilații adecvate a plămânilor. În același timp, se iau măsuri pentru oprirea sângerării (dacă există) și menținerea activității cardiovasculare. Un pacient cu o leziune cerebrală traumatică severă cu imobilizare adecvată trebuie transportat de urgență la un spital specializat.
Principiile tratamentului conservator al leziunii cerebrale traumatice.Volumul și natura măsurilor terapeutice este determinată de forma clinică și severitatea stării pacientului cu TCE. severitatea edemului cerebral și a hipertensiunii intracraniene, tulburările de circulație cerebrală și circulația lichidului cefalorahidian, precum și complicațiile concomitente și reacțiile vegetativ-viscerale, vârsta victimei, premorbid și alți factori.
Cu o comoție, se efectuează un tratament conservator, care include analgezice, sedative și hipnotice; se recomanda odihna la pat 2-5 zile. Cu contuzii cerebrale ușoare până la moderate, împreună cu aceasta, se prescriu terapia de deshidratare moderată (furosemid, lasix, diacarb), antihistaminice (suprastin, tavegil). Cu hemoragia subarahnoidiană se efectuează terapia hemostatică (gluconat sau clorură de calciu, dicinonă, ascorutină). Puncția lombară în scop terapeutic (pentru igienizarea lichidului cefalorahidian se utilizează numai atunci când nu există semne de compresie și luxație a creierului.
Durata repausului la pat cu leziuni cerebrale ușoare este de 5-7 zile, cu leziuni moderate - până la 2 săptămâni. în funcţie de evoluţia clinică şi de rezultatele studiilor instrumentale.
Cu o leziune cranio-cerebrală deschisă și dezvoltarea complicațiilor purulente-inflamatorii, se folosesc antibiotice care pătrund în bariera hemato-encefalică (analogi semisintetici ai penicilinei, cefalosporinelor, fluorochinolonelor, aminoglicozidelor, lincomicinei etc.). În cazul rănilor lacerate ale țesuturilor moi ale capului, este necesar un tratament chimic primar și profilaxia obligatorie a tetanosului (se administrează toxoid tetanic, toxoid tetanic). Compresia cerebrală în caz de hematom epidural, subdural sau intracerebral, higromul subdural, precum și fracturile deprimate ale craniului sunt indicații pentru intervenția chirurgicală – craniotomie osteoplazică sau decompresivă și îndepărtarea substratului care comprimă creierul.
Măsurile de resuscitare pentru leziuni cerebrale traumatice severe, însoțite de o încălcare a funcțiilor vitale, încep în stadiul prespital și continuă într-un cadru spitalicesc. Pentru a normaliza respirația, ele oferă permeabilitate liberă a tractului respirator superior (eliberează-le din sânge, mucus, vărsături, introduce un canal de aer, intubație traheală, traheostomie), folosesc inhalarea unui amestec de oxigen-aer și, dacă este necesar, ventilația artificială a plămânilor.
Cu agitație psihomotorie se folosesc reacții convulsive, sedative și anticonvulsivante (sedixen, barbiturice etc.). În caz de șoc, este necesar să se elimine reacțiile dureroase, să se compenseze lipsa volumului sanguin circulant etc. Tratamentul și manipulările de diagnosticare, inclusiv la pacienții în stare de comă, trebuie efectuate în condiții de blocare a durerii (nociceptive). ) reacții, deoarece provoacă o creștere a fluxului sanguin volumetric cerebral și a presiunii intracraniene.
Cu edem cerebral și hipertensiune intracraniană se folosesc saluretice, medicamente osmotice și coloid-osmotice, ventilație pulmonară artificială în regim de hiperventilație etc.. hipokaliemia intră în panangin, clorură de potasiu). Odată cu dezvoltarea unui tablou clinic de creștere a hipertensiunii intracraniene, dislocare și compresie a creierului din cauza edemului său, diureticele osmotice (chemează, glicerină) sunt utilizate în doză de 0,25-1 g / kg. Utilizarea repetată sau prelungită a salureticelor și diureticelor osmotice necesită o monitorizare atentă și normalizarea echilibrului hidric și electrolitic. Atitudinea față de utilizarea corticosteroizilor ca terapie decongestionantă este foarte restrânsă, inclusiv din cauza amenințării sângerării interne și a altor complicații în utilizarea lor. Scăderea presiunii intracraniene este facilitată de ventilația artificială a plămânilor în modul de hiperventilație cu un amestec oxigen-aer, care asigură și prevenirea și tratarea hipoxiei cerebrale și a consecințelor acesteia. Pentru a îmbunătăți fluxul venos din cavitatea craniană și pentru a reduce presiunea intracraniană, este recomandabil să plasați pacientul într-o poziție cu capul ridicat. În cazurile în care aceste metode nu elimină hipertensiunea intracranienă, reacțiile vegetativ-viscerale severe și convulsive persistente, iar rezultatele studiilor clinice și instrumentale fac posibilă excluderea prezenței hematoamelor intracraniene, în secțiile de terapie intensivă se utilizează barbiturice sau oxibutirat de sodiu. spitale specializate pe fondul ventilației mecanice cu controlul atent al presiunii intracraniene și arteriale.
În cazul vânătăilor severe și leziunilor prin zdrobire ale creierului cu edem pronunțat, se folosesc medicamente antienzimatice - inhibitori de protează (kontrykal, gordox etc.). De asemenea, este indicat să folosiți antioxidanți – inhibitori ai peroxidării lipidelor (alfa-tocoferol, emoxipină etc.). În caz de leziuni cerebrale traumatice severe și moderate, conform indicațiilor, se prescriu medicamente vasoactive (eufillin, cavinton, sermion etc.). Terapia intensivă include, de asemenea, menținerea proceselor metabolice folosind nutriția enterală (tubulară) și parenterală, corectarea dezechilibrelor acido-bazice și hidro-electrolitice, normalizarea presiunii osmotice și coloidale, hemostaza, microcirculația, termoreglarea, prevenirea și tratamentul complicațiilor inflamatorii și trofice.
Pentru a normaliza și a restabili activitatea funcțională a creierului, sunt prescrise medicamente psihotrope, inclusiv substanțe nootrope și GABAergice (piracetam, gammalon, piritol, pantogam etc.), precum și cerebrolizină și medicamente care normalizează metabolismul neurotransmițătorilor (galantamina). , levodopa, nakom, madopar etc.). ).
Măsurile de îngrijire a pacienților cu leziuni cerebrale traumatice includ prevenirea escarelor, pneumoniei ipostatice (întoarcerea sistematică a pacientului, cucuparea, masajul, toaleta pielii etc.), gimnastica pasivă pentru prevenirea formării contracturilor în articulațiile extremităților paretice. . La pacienții cu deprimare a conștienței până la stupoare sau comă, tulburări de deglutiție, scăderea reflexului de tuse, este necesar să se monitorizeze cu atenție permeabilitatea tractului respirator, să se utilizeze aspirația pentru a elibera cavitatea bucală de salivă sau mucus și în caz de intubație traheală sau traheostomie, igienizează lumenul arborelui traheobronșic, exercită un control atent pentru administrarea fiziologică, se ia măsurile necesare pentru a proteja corneea de uscare la pacienții în coma (se instilează ulei de vaselină în ochi, se închide pleoapele cu bandă adezivă etc.). Este important să efectuați în mod regulat toaleta cavității bucale.
Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice sunt supuși unei observații pe termen lung la dispensar. Conform indicațiilor, se efectuează un tratament de reabilitare. Alături de metodele de kinetoterapie, kinetoterapie și terapie ocupațională, medicamente metabolice (piracetam, gammalon, piriditol, cerebrolysin etc.), vasoactive (cavinton, sermion, stugeron etc.), biostimulatoare (aloe, corp vitros. FiBS), lidază, vitamine (B1, B6, B15, C, E etc.).
Pentru tratamentul crizelor epileptice rezultate din TCE. terapia este selectată individual, luând în considerare natura și frecvența paroxismelor epileptice, dinamica acestora, vârsta, premorbiditatea și starea generală a pacientului. În caz de leziuni cerebrale traumatice (ținând cont de gravitatea acesteia, de caracteristicile leziunii cerebrale și de datele EEG), poate fi indicată administrarea profilactică de medicamente antiepileptice.
Interventie chirurgicala. Tratamentul chirurgical al pacienților cu leziuni cerebrale traumatice include tratamentul chirurgical primar pentru leziuni deschise, oprirea sângerării, eliminarea compresiei cerebrale și eliminarea licoreei. Intervenția chirurgicală este utilizată și pentru consecințele unei leziuni cerebrale traumatice: supurația unei plăgi cerebrale și abcese, hidrocefalie traumatică, sindrom epileptic, defecte osoase extinse, complicații vasculare (anastomoză carotido-cavernoasă) și o serie de altele.

16.1. 1. 1. Hemoragii intracraniene traumatice

Hematoame epidurale. Cauza hematoamelor epidurale este cel mai adesea o ruptură a ramurilor arterei meningeale medii, care, după ieșirea din foramenul spinos, este situată într-un șanț sau canal profund în grosimea osului temporal. Odată cu fisurile care trec prin acest canal, artera se rupe. Sângele care curge din arteră exfoliază dura mater din os și formează un hematom, care poate duce la dislocarea creierului și înfundarea acestuia în foramenul tentorial în câteva ore după leziune.
Hematoamele epidurale pot fi cauzate de sângerare din sinusurile durei mater atunci când peretele său exterior este deteriorat.
De asemenea, este posibilă formarea de hematoame epidurale din cauza sângerării din vasele diploice cu afectare extinsă a oaselor craniului. Majoritatea hematomelor epidurale sunt localizate în regiunea temporală.
Manifestari clinice. Este important de menționat că într-un procent semnificativ de cazuri, hematoamele epidurale apar ca urmare a unor lovituri cu forță relativ scăzută. În acest sens, mulți pacienți nu își pierd deloc cunoștința sau notează o pierdere relativ scurtă a conștienței - timp de câteva minute, de obicei mai puțin de o oră (în aproximativ 40% din cazuri). După revenirea conștienței, se instalează un interval de lumină și abia după un timp starea pacientului începe să se înrăutățească din nou. Apar stupefacția, somnolența, urmate de stupoare și comă. Există semne de înțepare a creierului în foramenul tentorial, unul dintre primele semne ale cărora este expansiunea pupilei, de obicei pe partea laterală a leziunii; se poate dezvolta pareza membrelor opuse. Mai târziu, apar semne de decerebrare. Există încălcări ale activității cardiovasculare - bradicardie, creșterea tensiunii arteriale. Dacă victimelor nu li se oferă asistență de urgență, acestea mor cu simptome crescânde de compresie a trunchiului cerebral și creșterea presiunii intracraniene.
La evaluarea simptomelor clinice, trebuie luat în considerare faptul că, din cauza luxației creierului, poate apărea compresia trunchiului cerebral pe marginea opusă a foramenului tentorial, în urma căreia poate apărea hemipareza pe partea laterală a hematomului. .
În cazul unei leziuni cerebrale severe primare (contuzie cerebrală cu pierdere prelungită a conștienței), nu există un decalaj clar; pacientul are o deteriorare progresivă constantă cu semne crescânde de compresie a trunchiului cerebral.
Diagnosticare. Secvența caracteristică a dezvoltării simptomelor, prezența unui gol de lumină ne permit să presupunem cu un grad semnificativ de probabilitate dezvoltarea unui hematom epidural la un pacient
Pentru clarificarea diagnosticului, un studiu craniografic este de mare importanță: detectarea fisurilor în osul temporal, corespunzătoare proiecției arterei meningeale medii și a lucrurilor sale, confirmă presupunerea unui hematom epidural.
Tomografia computerizată și studiul RMN dezvăluie o imagine tipică a unui hematom epidural, care are o formă lenticulară caracteristică. În același timp, aceste studii fac posibilă dezvăluirea gradului de dislocare a creierului și a semnelor de hernie tentorială. Dacă este imposibil să utilizați tomografia computerizată pentru diagnostic, informații prețioase pot fi obținute prin examinarea cu ultrasunete a creierului: amestecarea ecoului M ne permite să determinăm partea leziunii.
Tratament. Întrucât asistența unui pacient care este suspectat de a avea un hematom epidural ar trebui acordată în orice condiții, impunerea găurilor de căutare nu și-a pierdut semnificația, în primul rând în părțile bazale ale regiunii temporofrontale, conform proiecțiilor meningeului mediu. artera
Tehnica de îndepărtare a hematoamelor epidurale. Pentru a efectua operația, se poate folosi o incizie directă a țesuturilor moi în părțile anterioare ale regiunii temporale și rezecția solzilor osului temporal prin extinderea găurii de bavură. Dacă înainte de operație se determină localizarea și dimensiunea hematomului folosind tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică, este de preferat trepanarea osteoplastică cu o incizie a țesuturilor moi în formă de potcoavă. Îndepărtarea hematomului în sine nu este dificilă: cheagurile sunt aspirate prin aspirație, îndepărtate cu pensete, spălate cu soluție izotonică de clorură de sodiu. Este important să găsiți sursa sângerării. Artera meningeală deteriorată este coagulată sau ligată prin suturarea durei mater la locul arterei. Sângerarea sinusală este oprită în modul descris mai devreme (vezi pct. 9.2). Când sângerează din venele diploice, marginile fragmentelor osoase sunt unse cu ceară. După îndepărtarea hematomului, al cărui volum ajunge adesea la 70-100 ml, creierul se îndreaptă, apare pulsația sa. Cu trepanarea osteoplazica, dupa oprirea sangerarii, osul este asezat la loc si rana este suturata in straturi.
Hematoame subdurale. Hematoamele subdurale sunt situate între dura mater și suprafața creierului. Sursa formării lor pot fi venele, mai des în regiunea parasagitală, deteriorate ca urmare a traumatismelor, sângerării din sinusurile și vasele creierului în timpul contuziei și înmuierii.
Există hematoame subdurale acute, subacute și cronice.
Hematom subdural acut. Apare de obicei cu leziuni cerebrale traumatice severe, însoțite de vânătăi și zdrobire a creierului. Hematomul subdural acut se manifestă clinic în primele trei zile. Sângerarea apare din cauza vaselor cerebrale deteriorate din zona vânătată și din vene rupte. Mai des, hematoamele sunt situate pe suprafața convexă a creierului. În 10-20% din cazuri pot fi bilaterale.
Cel mai semnificativ este că hematomul subdural acut este una dintre manifestările leziunii cerebrale severe. Se dezvoltă pe fondul pierderii cunoștinței și al altor simptome de leziuni masive ale creierului. În acest sens, decalajul de lumină, atât de caracteristic hematoamelor epidurale, nu este adesea detectat. Din punct de vedere clinic, formarea unui hematom subdural acut poate fi suspectată pe baza unei creșteri a simptomelor de dislocare și compresie a creierului.
Ca și în cazul hematomelor epidurale, radiografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică a creierului este crucială pentru diagnosticul hematoamelor subdurale.
Informații importante pot fi obținute folosind angiografia carotidiană, care dezvăluie o zonă avasculară lenticulară mare și o deplasare bruscă a vaselor cerebrale.
În funcție de situație, pentru recunoașterea hematoamelor se pot utiliza ecoencefalografia și impunerea unor găuri de bavură.
Identificarea unui hematom subdural justifică indicațiile pentru intervenția chirurgicală, deoarece îndepărtarea unui hematom este o condiție necesară pentru eliminarea luxației și compresiei creierului care pun viața în pericol. În același timp, este întotdeauna necesar să se țină seama de leziunile cerebrale concomitente, a căror severitate poate fi decisivă pentru prognostic, care în hematoamele subdurale acute este adesea nefavorabilă, mortalitatea ajunge la 40-50%.
Imediat după vătămare, când conținutul hematomului constă în principal din sânge lichid, acesta poate fi golit prin găurile de bavură. Trepanarea osteoplastică oferă o oportunitate excelentă de a elimina atât partea lichidă, cât și cea organizată a hematomului, precum și revizuirea leziunilor cerebrale concomitente. Când este zdrobită, este indicat să aspirați țesutul cerebral mort și să opriți sângerarea.
În ciuda îndepărtarii hematomului, presiunea în cavitatea craniană poate rămâne ridicată, creierul începe să se prolapseze în rană și, prin urmare, nu este posibil să se pună lamboul osos la loc. În acest caz, este important să faceți o teacă de plastic și să închideți cu grijă rana.
Hematom subdural subacut se dezvoltă în 4-14 zile după accidentare, este cauzată de sângerări mai puțin intense și este adesea însoțită de leziuni de severitate mai mică. Pentru hematomul subdural subacut, simptomele de compresie în creștere a creierului sunt caracteristice deja într-un moment în care manifestările acute ale leziunii cerebrale traumatice încep să se diminueze, conștiința pacientului se limpezește și simptomele focale încep să dispară. Prognosticul pentru hematoamele subdurale subacute este mai favorabil, iar mortalitatea este de 15-20%. Când le recunoașteți folosind tomografia computerizată, trebuie amintit că densitatea hematomului poate să nu difere de densitatea creierului și doar deplasarea structurilor mediane indică indirect prezența unui hematom.
Hematoame subdurale cronice diferă de acute și subacute prin prezența unei capsule restrictive, care determină caracteristicile evoluției lor clinice. Sunt diagnosticați la săptămâni, luni sau (rar) ani după leziune. Adesea apar după leziuni minore care trec neobservate de pacient. Acesta este un fel de patologie. În patogenia hematoamelor subdurale cronice, modificările legate de vârstă, patologia vasculară concomitentă, alcoolismul și diabetul zaharat sunt de mare importanță. Mai des, hematoamele cronice apar la persoanele în vârstă (60 de ani și peste).
Hematoamele subdurale cronice se manifestă prin dureri de cap, tulburări psihice, manifestate prin modificarea caracterului, tulburări de memorie, comportament inadecvat. Apariția acestor simptome este adesea motivul internării pacienților cu hematoame subdurale cronice în instituțiile de psihiatrie. Pot fi detectate simptome de afectare locală a creierului: hemipareză, tulburări afatice. Cursul ondulat al bolii este caracteristic.
Hematoamele subdurale cronice au de obicei o capsulă bine formată, cu propria sa vasculatură. Vasele patologice ale capsulei pot fi o sursă de sângerare repetată în cavitatea hematomului și pot duce la o exacerbare a bolii. Volumul hematomului poate fi modificat prin filtrarea fluidului prin peretele semipermeabil al hematomului.
Hematoamele cronice ating adesea dimensiuni enorme, acoperind cea mai mare parte a suprafeței convexitale de la frunte până la spatele capului. Grosimea lor poate ajunge la câțiva centimetri, iar volumul total depășește 200 ml. O creștere a volumului hematomului poate duce la dislocarea creierului și la fixarea acestuia în foramenul tentorial.
În 10-20% din cazuri se observă hematoame subdurale cronice bilaterale.
Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt cele mai bune metode utilizate pentru a recunoaște hematoamele subdurale cronice.
Interventie chirurgicala. Deoarece majoritatea hematomelor subdurale cronice conțin sânge lichid lizat, este recomandabil să le goliți prin găuri de bavură. Tehnica blândă este justificată și de volumul mare de hematom și de vârsta înaintată a pacienților. Îndepărtarea radicală a hematomului împreună cu capsula este mai periculoasă.
Pentru golirea hematomului, este indicat să folosiți catetere cu recipiente legate ermetic de acestea, unde se colectează conținutul hematomului.
Un cateter trebuie introdus în hematom printr-o mică incizie în capsulă pentru a evita intrarea aerului în cavitatea hematomului. Conținutul hematomului în sine ar trebui să curgă în sistemul de drenaj pe măsură ce creierul se extinde. Golirea forțată a unui hematom poate provoca o retragere a creierului, ruperea vaselor de sânge și dezvoltarea hemoragiilor intracraniene.
În unele cazuri, este recomandabil să spălați conținutul hematomului. Acest lucru se face cel mai bine prin două orificii, folosind un cateter pentru a injecta soluția în cavitatea hematomului, iar celălalt pentru a o goli.
Este necesară o atenție specială pentru a evita infectarea hematomului.
În cazul hematoamelor bilaterale, drenajul trebuie efectuat simultan pentru a nu provoca dislocarea bruscă a creierului.
Dacă sunt respectate precauțiile de mai sus, golirea hematoamelor duce în majoritatea cazurilor la recuperarea pacienților.
Hematoame subdurale la nou-născuți. Mai des asociat cu traumatisme craniene în timpul nașterii, în special în timpul extracției fătului cu forcepsul. Ele se manifestă prin anxietatea copilului, vărsături, o creștere rapidă a dimensiunii capului. Fontanela este tensionată. Golirea hematomului se realizează fie prin puncție prin fontanel, fie prin craniotomie cu îndepărtarea radicală a hematomului împreună cu capsula.
Hematoame intracerebrale. Cu vânătăi severe ale creierului, care provoacă aroziunea vaselor de sânge, este posibilă formarea de hematoame în grosimea creierului. Apariția lor exacerbează simptomele focale și cerebrale cauzate de vânătăi. Recunoașterea lor este posibilă în principal cu ajutorul imagistică prin rezonanță magnetică și computerizată.
Îndepărtarea lor este efectuată prin craniotomie, care permite nu numai îndepărtarea sângelui acumulat în grosimea creierului, ci și revizuirea locului contuziei cerebrale și detectarea sursei sângerării.
Higroame subdurale. Cauza compresiei cerebrale poate fi o acumulare acută de lichid cefalorahidian peste emisfera cerebrală din cauza rupturii membranei arahnoide. Manifestările unor astfel de higroame diferă puțin de semnele hematoamelor subdurale.
Tratamentul consta in deschiderea capsulei higroma (membrana arahnoida ingrosata) si golirea acesteia.
În unele cazuri, sindromul de compresie cerebrală se poate datora acumulării de aer în spațiul subarahnoidian (pneumocefalie).

16.1.2. Fracturi ale craniului

Este recomandabil să se subdivizeze fracturile craniului în cele convexitale și bazale, în timp ce trebuie amintit că în leziunile cerebrale traumatice severe, fisurile care încep în regiunea bolții craniene se pot răspândi și la baza acesteia.
În funcție de natura fracturii, apar fisuri, fracturi măcinate, fracturi cu defect osos - fracturi perforate.
În cazul unei leziuni cerebrale traumatice, poate exista o divergență a suturilor, care în esență nu este o fractură. Fracturile craniene nu necesită tratament special. În câteva săptămâni, defectele din zona fisurii sunt umplute cu conjunctiv și mai târziu cu țesut osos.
Cu leziuni osoase măcinate, apar indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există o deformare a craniului cu o deplasare a fragmentelor în cavitatea sa - o fractură deprimată.
În cazul fracturilor depresive, există adesea leziuni concomitente ale durei mater și ale creierului. Operația este indicată în aproape toate cazurile, chiar dacă nu există simptome neurologice. Pentru a elimina o fractură deprimată, se face o incizie a pielii astfel încât să expună pe scară largă locul fracturii și să mențină o bună alimentare cu sânge a lamboului osos. Dacă fragmentele sunt libere, pot fi ridicate cu un lift. În unele cazuri, în apropierea locului fracturii este plasată o gaură de bavură prin care poate fi introdus un lift pentru a mobiliza fragmentele osoase deprimate.
Cu o ruptură a durei dure și leziuni concomitente ale creierului, defectul membranei se extinde la o dimensiune care permite revizuirea creierului. Eliminarea cheagurilor de sânge, detritus creierului. Se efectuează hemostază atentă. Dacă creierul nu se umflă în rană, dura mater trebuie să fie cusută strâns (defectele acestuia pot fi închise cu aponevroză). Fragmentele osoase sunt așezate pe loc și fixate între ele și de marginile defectului osos cu suturi de sârmă (sau ligatură puternică).
Dacă, din cauza presiunii intracraniene ridicate, creierul începe să prolapseze în rană, nu este posibilă coaserea dura mater. În aceste cazuri, este indicat să se efectueze operația sa plastică folosind un lambou periostal-aponevrotic, o fascie largă a coapsei sau înlocuitori artificiali pentru dura mater. Fragmentele osoase sunt îndepărtate Pentru a preveni posibila licoree, țesuturile moi trebuie suturate cu grijă în straturi.
Daca rana este contaminata, este indicat sa indepartati fragmente osoase din cauza riscului de osteomielita si sa faceti cranioplastie in cateva luni.
În cazul fracturilor cronice deprimate, este imposibil să se elimine deformarea craniului prin metoda descrisă din cauza fuziunii puternice a fragmentelor între ele și cu marginile defectului osos. În aceste cazuri, este indicat să se efectueze trepanarea osteoplazică de-a lungul marginii fracturii, să se separe fragmentele, să le dea o poziție normală și apoi să le fixeze rigid cu suturi osoase.
Fracturi ale bazei craniului. Fracturile oaselor bazei craniului, așa cum s-a menționat mai devreme, sunt de obicei însoțite de vânătăi ale părților bazale ale creierului, trunchiului și simptome de deteriorare a nervilor cranieni.
Fracturile bazei craniului au de obicei forma unor fisuri, trecând adesea prin sinusurile paranazale, șaua turcească, piramida osului temporal. Dacă, simultan cu osul, membrana și membrana mucoasă a sinusurilor paranazale sunt deteriorate, atunci există pericolul de infecție a creierului, deoarece există o comunicare între spațiile lichidului cefalorahidian și zonele de aer paranazale (o astfel de deteriorare este considerată ca pătrunzător).
Manifestari clinice. Imaginea unei fracturi a oaselor bazei craniului include simptome cerebrale, semne de tulburări ale tulpinii, leziuni ale nervilor cranieni, sângerări și licoare de la urechi, nas, gură, nazofaringe, precum și simptome meningeale. Adesea există sângerare din meatul auditiv extern (cu o fractură a piramidei osului temporal în combinație cu o ruptură a membranei timpanice), nas (cu o fractură a osului etmoid), gură și nazofaringe (cu o fractură de osul sfenoid). Licoreea sau scurgerea sângelui care conține lichid cefalorahidian indică prezența, pe lângă rupturi ale membranelor mucoase și o fractură a oaselor de la baza craniului, leziuni ale durei mater. Sângerarea din nas și urechi dobândește valoare diagnostică numai în acele cazuri în care este combinată cu simptome neurologice și dacă este posibil să se excludă ruptura mucoaselor în timpul unei vânătăi sau timpan sub influența unei unde de explozie ca factor cauzal. O astfel de sângerare este minoră și ușor de oprit. Sângerarea abundentă și prelungită indică de obicei o fractură.
În cazul fracturilor în regiunea fosei craniene anterioare, vânătăile apar adesea la nivelul pleoapelor și țesutului periorbital („ochelari”). Poate fi, de asemenea, o vânătaie cu o vânătaie locală a țesuturilor moi. O natură pronunțată și simetrică a vânătăilor sub formă de „ochelari” este tipică pentru o fractură a oaselor bazei craniului, uneori cu dezvoltarea lor târzie și exoftalmie. Cu fracturi în regiunea fosei craniene medii, sub mușchiul temporal se poate forma un hematom, care este determinat de palpare sub forma unei tumori de testare. Vânătăile în zona procesului mastoid pot apărea cu fracturi în regiunea fosei craniene posterioare.
O caracteristică a manifestărilor clinice ale fracturilor bazei craniului este înfrângerea nervilor cranieni. Mai des există o leziune a nervilor faciali și auditivi, mai rar - oculomotor, abducent și bloc, precum și olfactiv, vizual și trigemen. În cazuri rare, cu fracturi în fosa craniană posterioară, se observă leziuni ale rădăcinilor nervilor glosofaringieni, vagi și hipogloși. Cea mai comună combinație este afectarea nervilor faciali și auditivi.
curs si rezultat. Fracturile bazei craniului, dacă sunt însoțite de leziuni grave ale părților bazale ale creierului, pot duce la moarte imediat după leziune sau în viitorul apropiat. Unii pacienți sunt într-o stare gravă pentru o perioadă lungă de timp (respirație și activitate cardiacă tulburări, conștiență confuză), adesea neliniștiți, anxioși. O complicație periculoasă a perioadei timpurii, cu încălcarea integrității durei mater, este meningita purulentă. Dureri de cap persistente (datorite hidrocefaliei, modificări cicatriciale ale membranelor), leziuni ale nervilor cranieni și simptome piramidale persistă ca consecințe persistente.
Principalele complicații ale unor astfel de fracturi ale oaselor bazei craniului sunt scurgerea lichidului cefalorahidian (licoreea) și pneumocefalia.
Există licoare nazală și urechi. Licoarea nazală se dezvoltă ca urmare a leziunii sinusului frontal, peretelui superior al labirintului etmoidal (în regiunea plăcii perforate), cu fisuri care trec prin șaua turcească și sinusul sfenoidian.
Dacă piramida osului temporal este deteriorată, lichidul cefalorahidian poate curge prin meatul auditiv extern sau prin tubul auditiv (Eustachian) în rinofaringe (licoarea urechii).
În stadiul acut al leziunii cerebrale traumatice, lichidul cefalorahidian se poate scurge cu un amestec mare de sânge și, prin urmare, licoreea poate să nu fie detectată imediat.
Tratament. În stadiul acut, tratamentul este de obicei conservator. Constă în puncții lombare repetate (sau drenaj lombar), terapie de deshidratare, antibiotice profilactice. Într-un număr semnificativ de cazuri, în acest fel este posibil să se facă față licoareei.
Cu toate acestea, la unii pacienți, scurgerea lichidului cefalorahidian continuă săptămâni și luni după leziune și poate provoca meningită recurentă. În aceste cazuri, există indicații pentru îndepărtarea chirurgicală a fistulelor LCR. Înainte de operație, locația fistulei trebuie determinată cu precizie. Acest lucru se poate face prin cercetarea radioizotopilor cu introducerea de preparate radioactive în lichidul cefalorahidian sau prin utilizarea imagistică prin rezonanță magnetică și computerizată, mai ales dacă aceste studii sunt combinate cu introducerea de agenți de contrast speciali în lichidul cefalorahidian.
În cazul licoareei nazale, se utilizează de obicei trepanarea regiunii frontale. Abordarea localizării fistulei LCR poate fi efectuată atât extra- cât și intradural. Este necesar să se închidă cu grijă defectul durei mater prin sutură sau materiale plastice cu aponevroză sau fascie.
Defectul osos este de obicei închis cu o bucată de mușchi.
Dacă sursa licoreei este afectarea peretelui sinusului sfenoid, se folosește de obicei un abord transnazal cu tamponare sinusală cu mușchi și un burete hemostatic.
Cu crăpăturile în oasele bazei craniului care trec prin cavitățile de aer, pe lângă scurgerea lichidului cefalorahidian, aerul poate pătrunde în cavitatea craniană. Acest fenomen se numește pneumocefalie. Motivul este apariția unui fel de mecanism valvular: cu fiecare respirație, o anumită cantitate de aer intră în cavitatea craniană din sinusurile paranazale, nu se poate întoarce, deoarece la expirare, foile mucoasei rupte sau durei mater se lipesc între ele. . Ca urmare, o cantitate imensă de aer se poate acumula în craniu deasupra emisferelor cerebrale, apar simptome de creștere a presiunii intracraniene și dislocare a creierului, cu o deteriorare rapidă a stării pacientului. Aerul acumulat în craniu poate fi îndepărtat prin perforare prin gaura de bavură. În cazuri rare, este nevoie de închiderea chirurgicală a fistulei în același mod în care se face cu licoareea.
La fracturile bazei craniului, care trec prin canalul nervului optic, poate apărea orbirea din cauza vânătăilor sau compresiei nervului de către un hematom. În aceste cazuri, poate fi justificată intervenția intracraniană cu deschidere a canalului și decompresie a nervului optic.
Cranioplastie. Consecințele unei leziuni cranio-cerebrale pot fi diferite, adesea defecte extinse ale craniului. Acestea rezultă din fracturi mărunțite; când este imposibil să se salveze lamboul osos din cauza presiunii intracraniene mari și a prolapsului creierului în plaga chirurgicală. Cauza defectelor osoase poate fi osteomielita în caz de infecție a plăgii.
Pacienții cu defecte osoase mari răspund la modificările presiunii atmosferice. Dezvoltarea unui proces adeziv cicatricial de-a lungul marginilor unui defect osos poate provoca sindroame dureroase. În plus, există întotdeauna riscul de deteriorare a zonelor creierului care nu sunt protejate de os. Factorii cosmetici sunt si ei importanti, mai ales in defectele frontobazale.
Aceste motive justifică indicațiile pentru cranioplastie.
Defectele părților convexitale ale craniului pot fi închise folosind proteze din plastic cu întărire rapidă - styracril, galakost. În timp ce acest polimer este într-o stare semi-lichidă, din acesta se formează o placă corespunzătoare defectului craniului. Pentru a evita acumularea de sânge și exudat între dura mater și placa de plastic, în aceasta din urmă se fac mai multe orificii. Grefa este fixată ferm cu suturi de marginile defectului. Plăcile și plasele de tantal sunt, de asemenea, folosite pentru a închide defectele osoase.
Recent, osul pacientului însuși a fost folosit pentru cranioplastie. În acest scop, o secțiune simetrică a craniului este expusă și un fragment osos este tăiat, corespunzătoare ca mărime defectului osos. Cu ajutorul unor ferăstraie oscilante speciale, clapeta osoasă este stratificată în două plăci. Unul dintre ele este plasat la loc, celălalt este folosit pentru a închide defectul osos.
Un efect cosmetic bun poate fi obținut prin utilizarea unui os cadaveric special prelucrat pentru cranioplastie, dar recent s-a abținut această metodă din cauza riscului de infectare cu virusul infecțiilor lente.
Cea mai dificilă cranioplastie pentru leziuni parabazale, inclusiv sinusurile frontale, pereții orbitei. În aceste cazuri, este necesară o operație complexă de reconstrucție a craniului. Înainte de operație, amploarea și configurația leziunilor osoase trebuie examinate cu atenție. Reconstrucția volumetrică a craniului și a țesuturilor moi ale capului folosind imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată poate fi de mare ajutor în acest caz. Pentru a restabili configurația normală a craniului în aceste cazuri, se folosesc oasele proprii ale craniului și materiale plastice.

16.1.3. Leziuni cerebrale traumatice deschise.

Într-o leziune cranio-cerebrală deschisă, aceiași factori dăunători acționează asupra creierului ca și în cazul unei leziuni închise. Diferența constă în riscul de infecție, mai ales în cazul rănilor penetrante.
Tratament. Tactica de tratare a pacienților cu leziuni deschise este determinată în primul rând de sarcina de a preveni infectarea rănii.
Tratament chirurgical primar.După determinarea naturii leziunii folosind studiile de diagnostic menționate anterior, se rade capul pacientului și se dezinfectează temeinic pielea. Zonele zdrobite, neviabile ale țesuturilor moi sunt excizate. Rana pielii, dacă este necesar, se extinde pentru a expune zonele deteriorate ale craniului. Fragmentele osoase libere și corpurile străine sunt îndepărtate cu grijă. Zonele zdrobite ale osului sunt rezecate cu clește. Dacă dura mater este intactă și nu există semne de hematom intracranian, este mai bine să nu o deschideți.Plaga se suturează strâns în straturi. Dacă coaja este deteriorată, marginile sale sunt excizate timp de 1-2 mm. Se deschide cu incizii suplimentare pentru a expune creierul. Fragmentele osoase, părul, corpurile străine sunt îndepărtate cu grijă împreună cu detritusurile cerebrale și cheaguri de sânge, rana se spală bine cu soluție izotonică de clorură de sodiu și soluții dezinfectante (furacilină, dioxidină). Un burete hemostatic de fibrină care conține un antibiotic poate fi utilizat pentru a opri sângerarea.
Dacă condițiile permit (nu există prolaps al creierului), este necesar să se sigileze ermetic membrana. Țesuturile moi sunt suturate cu grijă în straturi. Cu defecte osoase semnificative, se poate efectua cranioplastia primară.
Când medulara se umflă, este necesar să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică pe dura mater, folosind aponevroza sau periostul pentru aceasta. Închiderea defectului membranei în aceste cazuri previne umflarea ulterioară a creierului și încălcarea acestuia în orificiul osos. Este prezentată administrarea locală și parenterală a antibioticelor cu spectru larg. Tratamentul chirurgical primar al plăgii se efectuează în primele trei zile (tratament chirurgical precoce).
Dacă, din anumite motive, asistența victimelor nu a fost acordată în aceste termene, așa-numitul tratament primar întârziat (3-6 zile după accidentare) este justificat.
Consecințele și complicațiile leziunii cerebrale traumatice. Mulți pacienți care au suferit o leziune cerebrală traumatică severă rămân cu handicap grav din cauza tulburărilor mintale, pierderii memoriei, tulburărilor de mișcare, tulburărilor de vorbire, epilepsiei posttraumatice și altor cauze.
Complicații sub formă de amnezie, scăderea performanței, dureri de cap persistente, tulburări vegetative și endocrine pot fi observate la un număr mare de pacienți care au suferit leziuni cerebrale traumatice ușoare până la moderate.
Aceste simptome se pot baza pe procese atrofice ale creierului, modificări inflamatorii ale membranelor sale, circulație afectată a lichidului și circulația sângelui și o serie de altele.
Unele consecințe ale leziunilor cranio-cerebrale necesită tratament chirurgical: complicații purulente post-traumatice (abcese, empiem), hidrocefalie aresorbtivă, sindrom epileptic sever, fistule carotido-cavernoase și o serie de altele,
Abcesul creierului este perforat prin gaura de bavură, apoi, cu ajutorul unui cateter introdus în abces, se îndepărtează puroiul, se spală cavitatea și se introduc antibiotice. Drenajul abcesului se efectuează timp de câteva zile sub controlul studiilor CT repetate până când se oprește descărcarea scurgerii din cavitatea sa. Abcesele încapsulate pot fi îndepărtate în întregime, împreună cu capsula.
Cauza hidrocefaliei la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice este adesea o încălcare a resorbției lichidului cefalorahidian. Dacă ventriculomegalia severă este însoțită de edem periventricular, pot exista indicații pentru o intervenție chirurgicală de bypass pentru a devia lichidul cefalorahidian în cavitatea abdominală (drenaj lombo- sau ventriculoperitoneal) sau în atriu (ventriculoatriostomie).
Una dintre complicațiile periculoase ale unei fracturi a oaselor bazei craniului poate fi o leziune a arterei carotide.
Cu fisurile care trec prin peretele sinusului sfenoid, în cazul unei rupturi a arterei carotide, pot apărea sângerări nazale recurente extrem de periculoase.
Dacă pacientului nu i se oferă asistență urgentă, el poate muri din cauza pierderii acute de sânge. Tratamentul constă în ocluzia arterei carotide la locul rupturii cu un balon ocluziv.
Dacă apare o ruptură a arterei carotide în punctul în care aceasta trece prin sinusul cavernos, apar simptomele caracteristice unei anastomoze carotido-cavernose. Tratament chirurgical - ocluzie endovasală a sinusului cavernos sau a arterei carotide.
Capacitatea de angajare. Prognosticul clinic și de travaliu pentru leziuni cerebrale traumatice depinde într-o anumită măsură de soluția corectă a problemei examinării invalidității temporare. Cu o comoție cerebrală, tratamentul în spital durează în medie 5-7 zile, invaliditate temporară - în 2-3 săptămâni; cu leziuni cerebrale ușoare - 10-14 zile și, respectiv, 4-5 săptămâni; cu leziuni cerebrale moderate - 2-3 săptămâni și 1,5-2 luni; cu o contuzie cerebrală severă, adesea cu o fractură de craniu, compresie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană masivă, durata tratamentului în spital poate fi de 1-2 luni și uneori mult mai mult.
Cu un prognostic clinic favorabil probabil, se practică post-tratamentul pacienților cu o prelungire a perioadei de invaliditate temporară.
Victimele care, în ciuda complexului de măsuri terapeutice și de reabilitare și sociale și preventive, au un prognostic clinic și de travaliu nefavorabil, sunt supuse trimiterii pentru un examen medical și de muncă pentru înregistrarea handicapului: disfuncții persistente pronunțate, curs remisiv sau progresiv al unei boli traumatice.
Criteriile de stabilire a grupei de handicap III sunt tulburări vegetativ-vasculare, vestibulare, licorodinamice, epileptice, diencefalice, somatice, psihice, motorii și de vorbire în curs staționar sau lent progresiv și remisiv, moderat pronunțate, cu exacerbări rare și perioade lungi de compensare stabilă în combinație cu factori sociali în fiecare caz.
Criteriul de stabilire a grupei II de invaliditate este evoluția progresivă sau recidivantă a unei boli cerebrale traumatice cu perioade frecvente și lungi de decompensare, modificări organice pronunțate, tulburări psihice, tulburări vestibulare, licorodinamice, vegetativ-vasculare, metabolice și endocrine, tulburări motorii. funcția și vorbirea, vederea, cu parkinsonism și alte manifestări clinice severe
Criteriile de stabilire a dizabilității grupului I sunt tulburări persistente pronunțate ale funcției motorii ale membrelor (hemiplegie, hemipareză macroscopică), vorbire (afazie totală, senzorială, motorie), psihic (demență traumatică), tulburări de coordonare care împiedică mișcarea, sindromul convulsiv epileptic. cu convulsii frecvente, stări prelungite de conștiență crepusculară, sindrom psiho-organic și tulburări intelectual-mnestice pronunțate, manifestări pronunțate de parkinsonism, privând pacienții de posibilitatea de auto-îngrijire.
Una dintre verigile importante în sistemul complex de reabilitare a persoanelor cu dizabilități care au suferit un traumatism cerebral este reabilitarea profesională, care constă în orientarea psihologică a persoanei cu dizabilități către muncă, arătată acestuia din motive de sănătate, recomandări de muncă pentru o raționalitate. aranjamentul de angajare, formare profesională și recalificare.

16.2. Traumatisme ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării. Interventie chirurgicala

Afectarea măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia este cea mai periculoasă complicație a leziunii măduvei spinării.Se observă la 10-15% dintre cei care au suferit leziuni ale coloanei vertebrale: 30-50% dintre victime mor din cauza complicațiilor cauzate de leziunile măduvei spinării. Majoritatea supraviețuitorilor devin invalidi cu tulburări severe de mișcare, disfuncții ale organelor pelvine, sindroame dureroase care persistă mulți ani, adesea pentru viață. Leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt împărțite în deschise, în care integritatea pielii și a țesuturilor moi subiacente este încălcată, și închise, în care aceste leziuni sunt absente. În timp de pace, traumatismul închis este tipul predominant de leziune a coloanei vertebrale și a măduvei spinării.
Leziunile coloanei vertebrale, însoțite de afectarea măduvei spinării și a rădăcinilor sale, sunt numite complicate.

16.2.1. Leziuni închise ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

Leziuni ale coloanei vertebrale. Leziunile închise ale coloanei vertebrale apar sub influența flexiei, rotației, extensiei și compresiei de-a lungul axei. În unele cazuri, este posibilă o combinație a acestor efecte (de exemplu, cu așa-numita leziune a coloanei vertebrale cervicale, când, după flexia coloanei, are loc extinderea acesteia).
Ca urmare a impactului acestor forțe mecanice, sunt posibile diferite modificări ale coloanei vertebrale:
- întinderea și ruptura ligamentelor;
– afectarea discurilor intervertebrale;
- subluxatii, luxatii ale vertebrelor;
- fracturi ale vertebrelor;
- fracturi de luxație.
Există următoarele tipuri de fracturi vertebrale:
- fracturi ale corpurilor vertebrale (compresionare, mărunțite, explozive);
- fracturi ale semi-inelului posterior;
- combinat cu fractura simultană a corpurilor, arcadelor, proceselor articulare și transversale;
- fracturi izolate ale apofizelor transversale si spinoase.
De o importanță deosebită este starea de stabilitate a coloanei vertebrale. Instabilitatea sa este caracterizată de mobilitatea patologică a elementelor sale individuale. Instabilitatea coloanei vertebrale poate provoca leziuni suplimentare grave ale măduvei spinării și rădăcinilor acesteia.
Este mai ușor de înțeles cauzele instabilității coloanei vertebrale dacă ne întoarcem la conceptul lui Denis, care distinge 3 sisteme de susținere (stâlpi) coloanei vertebrale: complexul de sprijin anterior (stâlp) include ligamentul longitudinal anterior și segmentul anterior al coloanei vertebrale. corp; coloana mijlocie unește ligamentul longitudinal posterior și segmentul posterior al corpului vertebral, iar coloana posterioară - procese articulare, arcade cu ligamente galbene și apofize spinoase cu aparatul lor ligamentar. Încălcarea integrității a două dintre complexele de susținere menționate (stâlpi), de regulă, duce la instabilitatea coloanei vertebrale.
Leziuni ale măduvei spinării. Cauzele leziunilor măduvei spinării în leziunile măduvei spinării sunt variate. Acestea pot fi traumatisme ale măduvei spinării și rădăcinilor sale cu un fragment de os, o vertebră care s-a deplasat ca urmare a unei luxații, un disc intervertebral prolapsat, un hematom format la locul fracturii etc.
O ruptură a durei mater și lezarea directă a măduvei spinării de către un fragment de os poate fi o consecință a leziunii.
În mod similar cu leziunile traumatice ale creierului în leziunile traumatice ale măduvei spinării, se disting comoția, vânătăile și compresia. Cea mai severă formă de leziuni locale ale măduvei spinării este ruptura sa anatomică completă cu diastaza capetelor la locul leziunii.
Patomorfologie. În patogeneza leziunii măduvei spinării, tulburările circulatorii care apar în timpul leziunii sunt de mare importanță. Aceasta poate fi ischemia unor zone semnificative ale măduvei spinării din cauza compresiei sau rupturii arterelor radiculare, artera anterioară a măduvei spinării. Sunt posibile hemoragii în substanța măduvei spinării în sine (hematomielie) sau formarea de hematoame meningiene.
Umflarea este o consecință comună și periculoasă a leziunii măduvei spinării. O creștere a volumului măduvei spinării ca urmare a edemului poate duce la o creștere a compresiei acesteia, tulburări circulatorii secundare, apare un cerc vicios de reacții patologice care poate duce la leziuni ireversibile de-a lungul întregului diametru al măduvei spinării.
Pe lângă modificările structurale morfologice enumerate. există și tulburări funcționale pronunțate, care în stadiul acut al leziunii pot duce la încetarea completă a activității motorii și a activității reflexe, pierderea sensibilității - șoc spinal.
Simptomele șocului spinal pot persista săptămâni sau chiar luni.
Manifestări clinice ale leziunilor măduvei spinării în leziunile măduvei spinării. Simptomele clinice ale unei fracturi complicate ale coloanei vertebrale sunt determinate de o serie de motive, în primul rând nivelul și gradul leziunii măduvei spinării.
Există sindroame de leziuni transversale complete și parțiale ale măduvei spinării.
În sindromul leziunilor transversale complete ale măduvei spinării, toate mișcările voluntare sunt absente în jos de la nivelul leziunii, se observă paralizia flască, nu sunt cauzate reflexe ale tendonului și ale pielii, toate tipurile de sensibilitate sunt absente, controlul asupra funcțiilor de organele pelvine sunt pierdute (urinat involuntar, defecație afectată, priapism), inervația autonomă are de suferit (transpirația, reglarea temperaturii sunt perturbate). În timp, paralizia flască a mușchilor poate fi înlocuită cu spasticitatea acestora, hiperreflexia, se formează adesea automatisme ale funcțiilor organelor pelvine.
Caracteristicile manifestărilor clinice ale leziunii măduvei spinării depind de nivelul leziunii. În caz de afectare a părții cervicale superioare a măduvei spinării (CI-IV la nivelul vertebrelor cervicale I-IV), se dezvoltă tetrapareza sau tetraplegia de natură spastică cu pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de la nivelul corespunzător. Dacă există leziuni concomitente ale trunchiului cerebral, atunci apar tulburări bulbare (disfagie, afonie, tulburări respiratorii și cardiovasculare).
Afectarea îngroșării cervicale a măduvei spinării (CV - ThI - la nivelul vertebrelor cervicale V-VII) duce la parapareza periferică a membrelor superioare și paraplegie spastică a celor inferioare. Există tulburări de conducere de toate tipurile de sensibilitate sub nivelul leziunii. Posibilă durere radiculară în mâini. Înfrângerea centrului ciliospinal provoacă apariția simptomului Bernard-Horner, o scădere a tensiunii arteriale și o încetinire a pulsului.
Leziunea părții toracice a măduvei spinării (ThII-XII la nivelul vertebrelor toracice I-IX) duce la paraplegie spastică inferioară cu absența tuturor tipurilor de sensibilitate, pierderea reflexelor abdominale: superior (ThVII - ThVIII), mijlociu. (ThIX - ThX) și mai jos (ThXI - ThXII).
Când îngroșarea lombară este deteriorată (LI-SII la nivelul X-XP al vertebrelor toracice și I lombare), apare paralizia periferică a extremităților inferioare, anestezia perineului și a picioarelor în jos de la ligamentul inghinal (pupart) și reflexul cremaster cade.
Cu o leziune a conului măduvei spinării (SIII-V la nivelul vertebrelor lombare I-II), există o anestezie „în șa” în perineu.
Leziunile caudei equina se caracterizează prin paralizia periferică a extremităților inferioare, anestezie de tot felul în perineu și picioare și dureri radiculare ascuțite în acestea.
Leziunile măduvei spinării la toate nivelurile sunt însoțite de tulburări de urinare, defecare și funcție sexuală. Cu o leziune transversală a măduvei spinării în părțile cervicale și toracice, apar disfuncții ale organelor pelvine în funcție de tipul de sindrom de „vezică neurogenă hiperreflexă”. În prima dată după accidentare, apare retenția urinară, care poate fi observată foarte mult timp (luni). Se pierde sensibilitatea vezicii urinare. Apoi, pe măsură ce aparatul segmentar al măduvei spinării este dezinhibat, retenția urinară este înlocuită cu automatismul spinal al micțiunii. Cu o vezică hiperreflexă, urinarea involuntară are loc cu o ușoară acumulare de urină în ea. Odată cu afectarea conului măduvei spinării și a rădăcinilor caudei equina, aparatul segmentar al măduvei spinării suferă și se dezvoltă sindromul de „vezică neurogenă hiporeflexă”. Se caracterizează prin retenție urinară cu simptome de ischurie paradoxală. Tulburările de defecare sub formă de retenție de scaun sau incontinență fecală se dezvoltă de obicei în paralel cu tulburările de urinare.
Afectarea măduvei spinării în orice parte este însoțită de escare care apar în zonele cu inervație afectată, unde proeminențe osoase (sacrum, creste iliace, călcâie) sunt situate sub țesuturile moi. Escarele de decubit se dezvoltă în special devreme și rapid cu leziuni macroscopice (transversale) ale măduvei spinării la nivelul regiunilor cervicale și toracice. Escarele de decubit se infectează rapid și provoacă sepsis.
La determinarea nivelului de deteriorare a măduvei spinării, este necesar să se țină cont de poziția relativă a vertebrelor și a segmentelor spinării. Este mai ușor să comparăm locația segmentelor măduvei spinării cu procesele spinoase ale vertebrelor (cu excepția regiunii toracice inferioare). Pentru a determina segmentul, la numărul vertebrei trebuie adăugat 2 (de exemplu, la nivelul procesului spinos al vertebrei a III-a toracice, se va localiza segmentul toracic V).
Acest model dispare în regiunile toracice inferioare și lombare superioare, unde 11 segmente ale măduvei spinării (5 lombare, 5 sacrale și 1 coccigiană) sunt situate la nivelul ThXI-XII - LI.
Există mai multe sindroame de afectare parțială a măduvei spinării.
Sindromul măduvei spinării pe jumătate (sindromul Brown-Sequard) - paralizie a membrelor și o încălcare a unor tipuri profunde de sensibilitate pe partea leziunii cu o pierdere a durerii și a sensibilității la temperatură pe partea opusă. Trebuie subliniat faptul că acest sindrom în forma sa „pură” este rar, de obicei, elementele sale individuale sunt detectate.
Sindromul spinal anterior - paraplegie bilaterală în combinație cu scăderea durerii și a sensibilității la temperatură. Motivul dezvoltării acestui sindrom este o încălcare a fluxului sanguin în artera spinală anterioară, care este rănită de un fragment osos sau un disc prolapsat.
Sindromul măduvei spinării centrale (apare mai des cu o hiperextensie ascuțită a coloanei vertebrale). Se caracterizează în principal prin pareză a brațelor, slăbiciune la nivelul picioarelor este mai puțin pronunțată, există diferite grade de tulburare a sensibilității sub nivelul leziunii, retenție urinară.
În unele cazuri, în principal cu o leziune însoțită de o flexie ascuțită a coloanei vertebrale, se poate dezvolta un sindrom de deteriorare a cordurilor posterioare ale măduvei spinării - pierderea tipurilor profunde de sensibilitate.
Afectarea măduvei spinării (în special cu afectarea completă a diametrului său) se caracterizează prin dereglarea funcțiilor diferitelor organe interne: tulburări respiratorii în leziunile cervicale, pareza intestinală, disfuncția organelor pelvine, tulburări trofice cu dezvoltarea rapidă a escarelor.
În stadiul acut al vătămării, există adesea încălcări ale activității cardiovasculare, o scădere a tensiunii arteriale. Cu o fractură vertebrală, o examinare externă a pacientului și identificarea unor astfel de modificări, cum ar fi leziuni concomitente ale țesuturilor moi, tensiune musculară reflexă, durere ascuțită la apăsarea vertebrelor și, în final, deformarea externă a coloanei vertebrale (de exemplu, cifoza cu o fractură de compresie în regiunea toracică) poate avea o anumită valoare în recunoașterea ei. ).
Comoție cerebrală a măduvei spinării. Se caracterizează prin afectarea măduvei spinării de tip funcțional în absența unei leziuni structurale evidente. Macro și microscopic, edem al substanței creierului și membranelor sale, hemoragii punctuale sunt de obicei detectate. Manifestările clinice se datorează modificărilor neurodinamice, tulburărilor tranzitorii ale hemodinamicii și licorodinamicii. Există pareze pe termen scurt, ușor exprimate, parestezii, tulburări senzoriale, tulburări ale funcțiilor organelor pelvine. Lichidul cefalorahidian nu este modificat, permeabilitatea spațiului subarahnoidian nu este afectată. Comoția spinală este rară. O leziune mult mai frecventă și mai gravă este leziunea măduvei spinării.
Rana la coloana. Cel mai frecvent tip de leziune în leziunile măduvei spinării închise și nepenetrante. O vânătaie apare atunci când o vertebra este fracturată cu deplasarea acesteia, prolapsul discului intervertebral sau subluxația vertebrală. Când măduva spinării este rănită, se produc întotdeauna modificări structurale în substanța creierului, rădăcinilor, membranelor, vaselor (necroză focală, înmuiere, hemoragii). Deteriorarea țesutului cerebral este însoțită de șoc spinal. Natura tulburărilor motorii și senzoriale este determinată de localizarea și amploarea leziunii. Ca urmare a unei leziuni ale măduvei spinării, se dezvoltă paralizia, tulburările senzoriale, organele pelvine și funcțiile vegetative. Trauma duce adesea la apariția nu a unuia, ci a mai multor focare de vânătăi. Fenomenele circulatorii secundare pot determina dezvoltarea focarelor de mielomalacie la ore sau chiar zile după leziune. Leziunile măduvei spinării sunt adesea însoțite de hemoragie subarahnoidiană. În lichidul cefalorahidian se găsește un amestec de sânge. Permeabilitatea spațiului subarahnoidian nu este de obicei perturbată.
În funcție de severitatea vânătăii, restabilirea funcțiilor afectate are loc în decurs de 3-8 săptămâni. Cu toate acestea, în vânătăile severe cu o întrerupere anatomică completă a măduvei spinării, funcțiile pierdute nu sunt restaurate.
Compresia măduvei spinării. Apare cu o fractură a vertebrelor cu un amestec de fragmente sau cu o luxație, o hernie a discului intervertebral. Tabloul clinic al compresiei măduvei spinării poate apărea imediat după leziune sau poate fi dinamic (crește cu mișcările coloanei vertebrale) cu instabilitatea sa și prezența fragmentelor osoase mobile.
Alocați așa-numita leziune de hiperextensie a coloanei cervicale (whiplash), care apare în accidente de mașină, scufundări, căderi de la înălțime. Mecanismul acestei leziuni ale măduvei spinării este o hiperextensie ascuțită a gâtului, care depășește capacitățile anatomice și funcționale ale acestei secțiuni și duce la o îngustare bruscă a canalului spinal cu dezvoltarea ischemiei sau compresiei măduvei spinării. Din punct de vedere clinic, leziunea de hiperextensie se manifestă prin sindroame de leziune a măduvei spinării de severitate variabilă - radiculară, disfuncție parțială a măduvei spinării, leziune transversală completă, sindromul arterei spinării anterioare.
Hemoragie la nivelul măduvei spinării. Cel mai adesea, hemoragia apare atunci când vasele de sânge se rup în regiunea canalului central și a coarnelor posterioare la nivelul îngroșărilor lombare și cervicale. Manifestările clinice ale hematomieliei se datorează comprimării coarnelor posterioare ale măduvei spinării prin scurgerea sângelui, răspândindu-se pe 3-4 segmente. În conformitate cu aceasta, apar în mod acut tulburări senzoriale disociate segmentare (temperatură și durere), situate pe corp sub formă de jachetă sau jumătate de jachetă. Odată cu răspândirea sângelui în regiunea coarnelor anterioare, se dezvăluie pareza flască periferică cu atrofie. Odată cu înfrângerea coarnelor laterale se constată tulburări vegetativ-trofice. Foarte des în perioada acută se observă nu numai tulburări segmentare, ci și tulburări de conducere ale sensibilității, simptome piramidale datorate presiunii asupra cordurilor laterale ale măduvei spinării. Cu hemoragii extinse, se dezvoltă o imagine a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării. Lichidul cefalorahidian poate conține sânge.
Hematomielia se caracterizează printr-un curs regresiv. Simptomele neurologice încep să scadă după 7-10 zile. Recuperarea funcțiilor afectate poate fi completă, dar tulburările neurologice rămân adesea.
Hemoragie în spațiile din jurul măduvei spinării. Poate fi epidurală sau subarahnoidiană. Ca urmare a hemoragiilor epidurale (din plexurile venoase) se formează un hematom epidural, comprimând treptat măduva spinării. Hematoamele epidurale sunt rare.
Manifestari clinice. Hematoamele epidurale se caracterizează printr-un interval asimptomatic după leziune. La câteva ore după aceasta, durerea radiculară apare cu iradiere diferită, în funcție de localizarea hematomului. Apoi apar simptome de compresie transversală a măduvei spinării și încep să crească.
Tabloul clinic al hemoragiei intratecale (subarahnoidiene) în leziunile măduvei spinării se caracterizează printr-o dezvoltare acută a simptomelor de iritare a membranelor și a rădăcinilor spinării. Există dureri intense în spate, membre, mușchi rigidi ai gâtului, simptome de Kernig și Brudzinsky. Foarte des, aceste simptome sunt însoțite de pareze ale extremităților, tulburări de conducere ale sensibilității și tulburări pelvine datorate leziunii sau comprimării măduvei spinării prin scurgerea sângelui. Diagnosticul de hematorhahis se verifică prin puncție lombară: lichidul cefalorahidian este colorat intens cu sânge sau xantocrom. Cursul hematorhahisului este regresiv, adesea are loc o recuperare completă. Cu toate acestea, hemoragia în regiunea caudei equina poate fi complicată de dezvoltarea arahnoiditei adezive sau chistice.
Diagnosticare. Metodele de cercetare cu raze X, inclusiv tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică, sunt de o importanță decisivă pentru determinarea naturii leziunii coloanei vertebrale și a măduvei spinării și alegerea unei metode de tratament adecvate. Aceste studii trebuie efectuate cu oarecare atenție pentru a nu provoca leziuni suplimentare măduvei spinării.
Dacă se suspectează o fractură a vertebrei 1 și 2, se fac poze cu o poziționare specială a pacientului - poze prin gură.
Pentru a detecta instabilitatea coloanei vertebrale, se realizează o serie de imagini cu flexia și extensia sa treptată (cu 5-10°), ceea ce face posibilă identificarea semnelor inițiale de instabilitate și să nu provoace o deteriorare a stării pacientului.
Tomografia computerizată, efectuată cu precizie la nivelul presupusei leziuni, oferă informații mai complete despre deteriorarea structurilor osoase, discurilor intervertebrale, starea măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia.
În unele cazuri, se utilizează mielografia cu contrast solubil în apă, ceea ce face posibilă clarificarea naturii leziunii măduvei spinării și a rădăcinilor sale, pentru a determina prezența unui bloc în spațiul subarahnoidian. În stadiul acut al leziunii, acest studiu trebuie făcut cu mare atenție, deoarece introducerea contrastului poate crește compresia măduvei spinării în zona blocului.
În aceste cazuri, este de preferat să folosiți imagistica prin rezonanță magnetică, care oferă cele mai complete informații despre starea măduvei spinării și structurile coloanei vertebrale.
Tratament. Toate victimele traumatizate sever ar trebui tratate ca și cum ar fi avut o posibilă leziune a măduvei spinării și a coloanei vertebrale, în special în cazurile de afectare a conștienței. dacă există semne de detresă respiratorie sau simptome caracteristice leziunilor coloanei vertebrale (pareze ale membrelor, tulburări senzoriale, priapism, deformare a coloanei vertebrale etc.).
Primul ajutor la locul incidentului constă în primul rând în imobilizarea coloanei vertebrale: guler cervical, scut. Este necesară o atenție deosebită la mutarea și transportul pacientului.
În cazul leziunilor grave, se efectuează un complex de măsuri de terapie intensivă care vizează menținerea tensiunii arteriale și normalizarea respirației (dacă este necesar, ventilație artificială a plămânilor).
Pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării ar trebui, dacă este posibil, să fie internați în instituții specializate.
În spital continuă terapia intensivă antișoc. Până la clarificarea naturii leziunii și alegerea unei metode adecvate de tratament, se menține imobilizarea.
Varietatea mecanismelor fiziopatologice, manifestările clinice ale leziunii măduvei spinării determină abordarea terapiei medicamentoase, care depinde de natura și nivelul leziunii.
Perioada acută poate fi însoțită (în plus față de simptomele leziunii măduvei spinării) de reacții de șoc cu scăderea tensiunii arteriale și microcirculația afectată, care necesită terapie anti-șoc sub controlul electroliților, hemoglobinei, hematocritului și proteinelor din sânge.
Pentru a preveni modificările secundare ale măduvei spinării cauzate de dezvoltarea edemului și a tulburărilor circulatorii în perioada acută, unii autori consideră că este rezonabil să se utilizeze doze mari de hormoni glucocorticoizi (dexametazonă, metilprednisolon).
Deteriorarea măduvei spinării la nivelul segmentelor ThII - ThVII poate provoca aritmii ale activității cardiace, scăderea capacității funcționale a miocardului și modificări ECG. În aceste cazuri, este indicată numirea glicozidelor cardiace.
Pentru a îmbunătăți microcirculația, a preveni tromboza, a reduce permeabilitatea vasculară, sunt prescrise angioprotectoare, anticoagulante și vasodilatatoare.
Cu încălcări ale metabolismului proteinelor, cașexie, vindecare slabă a rănilor, este indicată utilizarea hormonilor anabolizanți. Tuturor victimelor li se arată numirea nootropicelor, mai ales în perioada acută de vătămare.
Prevenirea și tratamentul complicațiilor inflamatorii se realizează prin introducerea de agenți antibacterieni, ținând cont de sensibilitatea microflorei.
Atât în perioadele acute, cât și în perioadele ulterioare, pacienții trebuie să prescrie medicamente sedative, tranchilizante și neuroleptice.
Prevenirea complicațiilor. Disfuncția organelor gazoase este una dintre cele mai frecvente complicații ale leziunilor măduvei spinării.
Cu o leziune transversală completă a măduvei spinării în perioada acută (în condițiile dezvoltării șocului spinal), se observă paralizia detrusorului, spasmul sfincterului vezicii urinare și absența activității sale reflexe. Consecința acestui fapt este retenția urinară (atonia și supradistensia vezicii urinare).
Pentru a preveni disfuncția organelor pelvine încă din primele ore de spitalizare, este necesar să se determine clar starea de urinare și să se stabilească o cantitate adecvată de urină. În primele săptămâni după accidentare, este necesară introducerea unui cateter permanent. Ulterior, se efectuează o cateterizare periodică de 4 ori a vezicii urinare cu spălarea ei simultană cu soluții aseptice. Manipularile trebuie sa fie insotite de cea mai stricta respectare a regulilor de asepsie si antisepsie.
Când fenomenele de șoc spinal trec, activitatea reflexă a vezicii urinare este restabilită: se golește automat la o anumită umplere.
Tulburări de urinare mai severe cu absența sau suprimarea activității sale reflexe și incontinența urinară pot fi observate cu afectarea centrilor spinali ai organelor pelvine (ThXII - LI) sau afectarea rădăcinilor caudei equina. În aceste cazuri, în prezența unei cantități mari de urină reziduală, este indicată cateterizarea periodică a vezicii urinare.
Una dintre sarcinile principale în tratamentul pacienților cu leziuni ale măduvei spinării este dezvoltarea unor mecanisme reflexe care asigură golirea automată a vezicii urinare atunci când aceasta este umplută. Atingerea acestui scop poate fi facilitată prin utilizarea stimulării electrice a vezicii urinare.
Tulburarea actului de defecare, care se dezvoltă întotdeauna cu o leziune a măduvei spinării, poate fi cauza temperaturii subfebrile și a intoxicației. Pentru a restabili funcția rectului, se recomandă prescrierea unei diete, diferite laxative, supozitoare și, în unele cazuri, o clisma de curățare.
Pentru reabilitarea în timp util și cu succes a pacienților, prevenirea escarelor la nivelul sacrului, tuberozităților ischiatice, trohanterelor mari ale femurului și călcâielor este de o importanță capitală. Este necesar să alegeți o poziție rațională a pacientului folosind poziția pe stomac, laterale. Conditii indispensabile sunt intretinerea igienica a patului, intoarcerea usoara (la fiecare 2 ore), stergerea pielii cu alcool etilic, camfor sau salicilic. Saltelele speciale sunt eficiente. asigurand redistribuirea automata a presiunii pe suprafata corpului. Adecvate diverse tampoane care vă permit să oferiți o fiziologică sau necesară într-un anumit caz, poziția trunchiului și a membrelor.
Pentru prevenirea contracturilor membrelor, osificațiilor paraarticulare și paraosale, de mare importanță au așezarea corectă a membrelor, masajul și exercițiile terapeutice.
În perioadele acute și incipiente, în special cu leziuni ale măduvei cervicale, prevenirea complicațiilor pulmonare inflamatorii este de mare importanță. Este necesar să se normalizeze funcțiile respirației externe, să se aspire evacuarea din tractul respirator. Sunt utile inhalările de aerosoli de medicamente, gimnastica activă și pasivă. In absenta traumatismelor la nivelul toracelui si plamanului se recomanda bancuri, tencuieli cu mustar. Sunt prescrise vibromasajul, iradierea cu ultraviolete, stimularea electrică a diafragmei.
Pentru prevenirea escarelor, radiațiile ultraviolete ale spatelui inferior, sacrului, feselor și călcâielor sunt utilizate în doze suberitemale.
În prezența durerii, curenții diadinamici (DDT), curenții modulați sinusoidal (SMT), aplicațiile de ozocerită sau noroi sunt utilizați în combinație cu electroforeza medicamentelor analgezice, terapie cu exerciții fizice și masaj.
Tratamentul pacienților cu leziuni ale măduvei spinării și ale măduvei spinării sau consecințele acesteia trebuie să fie întotdeauna cuprinzător. Condiții importante pentru creșterea eficacității tratamentului acestor pacienți sunt reabilitarea adecvată și tratamentul în sanatoriu.
Tratamentul fracturilor complicate ale coloanei vertebrale. Principalele obiective urmărite în acordarea de îngrijiri pacienților cu o fractură complicată a coloanei vertebrale sunt eliminarea compresiei măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia și stabilizarea coloanei vertebrale.
În funcție de natura leziunii, acest obiectiv poate fi atins în diferite moduri:
metoda chirurgicala;
folosind imobilizarea externă și repoziționarea coloanei vertebrale (tracțiune, gulere cervicale, corsete, dispozitive speciale de fixare).
Imobilizarea coloanei vertebrale.Previne posibila luxație a vertebrelor și deteriorarea suplimentară a măduvei spinării; creează condiții pentru eliminarea deformării existente a coloanei vertebrale și fuziunea țesuturilor lezate într-o poziție apropiată de normală.
Una dintre principalele metode de imobilizare a coloanei vertebrale și de eliminare a deformării acesteia este tracțiunea, care este cea mai eficientă în caz de traumatism la nivelul coloanei cervicale.
Tracțiunea se realizează folosind un dispozitiv special, constând dintr-un suport fixat pe craniu și un sistem de blocuri care efectuează tracțiunea.
Suportul Cratchfield este fixat cu două șuruburi cu capete ascuțite de tuberculii parietali. Tracțiunea cu ajutorul greutăților se realizează de-a lungul axei coloanei vertebrale. Tracțiunea începe de obicei cu o sarcină mică (3-4 kg) și crește treptat până la 8-12 kg (mai mult în unele cazuri). Modificarea deformării coloanei vertebrale sub influența tracțiunii este monitorizată de raze X repetate.
În caz de deteriorare a coloanei cervicale, imobilizarea coloanei vertebrale poate fi efectuată folosind un dispozitiv special constând dintr-un corset special, cum ar fi o vestă, un cerc metalic fixat rigid pe capul pacientului și tije care leagă cercul de vestă ( vesta halo). În cazurile în care nu este necesară imobilizarea completă pentru leziunile coloanei cervicale, se folosesc gulere moi și dure. Corsetele cu un design special sunt folosite și pentru fracturile coloanei toracice și lombare.
Când se utilizează metode de imobilizare externă (tracțiune, corsete), este nevoie de mult timp (luni) pentru a elimina deformarea coloanei vertebrale și a vindeca structurile deteriorate în poziția necesară.
În multe cazuri, această metodă de tratament este inacceptabilă, mai ales atunci când este necesară eliminarea imediată a compresiei măduvei spinării. Într-o astfel de situație, este nevoie de intervenție chirurgicală.
Scopul operației este eliminarea compresiei măduvei spinării, corectarea deformării coloanei vertebrale și stabilizarea sigură a acesteia.
Interventie chirurgicala. Se folosesc diverse tipuri de operații: abordarea măduvei spinării din spate prin laminectomie, din lateral sau din față cu rezecția corpurilor vertebrale. O varietate de plăci metalice, șuruburi osoase, fire sunt folosite pentru a stabiliza coloana vertebrală. Fragmentele rezecate ale vertebrelor sunt înlocuite cu fragmente osoase prelevate din ilionul sau tibia pacientului, proteze speciale din metal și ceramică și os prelevat dintr-un cadavru.
Indicații pentru intervenția chirurgicală în traumatismele coloanei vertebrale și ale măduvei spinării.
La stabilirea indicatiilor chirurgicale trebuie avut in vedere ca cele mai periculoase leziuni ale maduvei spinarii apar imediat in momentul accidentarii, iar multe dintre aceste leziuni sunt ireversibile. Deci, dacă victima imediat după leziune are o imagine clinică a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării, atunci practic nu există nicio speranță pentru o operație urgentă care poate schimba situația. În acest sens, mulți chirurgi consideră că intervenția chirurgicală în aceste cazuri este nerezonabilă.
O excepție poate fi prezența simptomelor unei rupturi complete a rădăcinilor măduvei spinării. În ciuda severității leziunii, în aceste cazuri, o operație chirurgicală este justificată în primul rând datorită faptului că este posibilă restabilirea conducerii de-a lungul rădăcinilor deteriorate și, dacă acestea se rup, ceea ce este rar, se poate obține un rezultat pozitiv prin microchirurgie. suturarea capetelor rădăcinilor deteriorate.
Dacă există chiar și cele mai mici semne ale păstrării unei părți din funcțiile măduvei spinării (mișcare ușoară a degetelor, capacitatea de a determina o schimbare a poziției membrului, percepția stimulilor puternici de durere) și în același timp când apar semne de compresie a măduvei spinării (prezența unui bloc, deplasarea vertebrelor, fragmente osoase în canalul rahidian etc.), se arată operația.
În perioada târzie a leziunii, intervenția chirurgicală este justificată dacă compresia măduvei spinării persistă și simptomele leziunii sale progresează.
Operatia este indicata si pentru deformarea grosiera si instabilitatea coloanei vertebrale, chiar si in cazurile de leziuni transversale complete ale maduvei spinarii. Scopul operației în acest caz este normalizarea funcției de susținere a coloanei vertebrale, care este o condiție importantă pentru o reabilitare mai reușită a pacientului.
Alegerea celei mai adecvate metode de tratament - tracțiune, fixare externă, intervenție chirurgicală, combinația acestor metode este în mare măsură determinată de localizarea și natura leziunii.
În acest sens, este recomandabil să luăm în considerare separat cele mai caracteristice variante de leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării.
Traumatisme ale coloanei vertebrale cervicale. Coloana cervicală este cea mai susceptibilă la deteriorare și cea mai vulnerabilă. Aproximativ 40-60% din toate leziunile coloanei vertebrale apar în regiunea cervicală, în special la copii, ceea ce poate fi explicat prin slăbiciune a mușchilor gâtului, extensibilitate semnificativă a ligamentelor și dimensiunea mare a capului.
Trebuie remarcat faptul că traumatismele la nivelul vertebrelor cervicale sunt mai des decât alte părți ale coloanei vertebrale însoțite de leziuni ale măduvei spinării (40-60% din cazuri).
Afectarea coloanei cervicale duce la cele mai grave complicații și, mai des decât în cazul traumatismelor altor părți ale coloanei vertebrale, la decesul pacientului: 25-40% dintre victime cu leziune localizată la nivelul celor trei vertebre cervicale superioare. mor la fața locului.
Particularitatea structurii și semnificația funcțională a vertebrelor cervicale I și II fac necesară luarea în considerare separat a leziunilor acestora. Vertebra I cervicală (atlas) poate fi lezată izolat sau împreună cu vertebra II (40% din cazuri). Cel mai adesea, ca urmare a unei traume, inelul atlasului se rupe în diferitele sale verigi. Deteriorarea celei de-a doua vertebre cervicale (epistrofie) duce de obicei la o fractură și deplasarea procesului odontoid. O fractură particulară a vertebrei II la nivelul proceselor articulare se observă la spânzurați („fractura călăului”).
Vertebrele CV-ThI reprezintă mai mult de 70% din leziuni - fracturi și fracturi-luxații cu leziuni concomitente grave, adesea ireversibile ale măduvei spinării.
Pentru fracturile primei vertebre cervicale, tracțiunea este de obicei aplicată cu succes prin stabilizare externă rigidă cu o vestă cu halo, urmată de utilizarea gulerelor cervicale. În cazul fracturilor combinate ale vertebrelor cervicale I și II, pe lângă aceste metode, se folosește stabilizarea chirurgicală a vertebrelor, care se poate realiza prin strângerea cu sârmă a arcadelor și apofizelor spinoase ale primelor trei vertebre sau prin fixarea lor cu șuruburi. în zona proceselor articulare.
În unele cazuri, accesul anterior prin cavitatea bucală poate fi folosit pentru a elimina compresia măduvei spinării și a medulului oblongata de către un dinte rupt al vertebrei cervicale II.
Fixarea chirurgicală este indicată pentru fractura-luxația vertebrelor CIII-ThI. În funcție de caracteristicile leziunii, aceasta poate fi efectuată printr-un abord posterior cu fixare a vertebrelor folosind sârmă sau alte structuri metalice pentru arcade și apofize spinoase. În cazul compresiunii anterioare a măduvei spinării de către fragmente de vertebre zdrobite, un disc prolapsat sau un hematom, se recomandă utilizarea unui abord anterior cu rezecția corpurilor vertebrei afectate și stabilizarea coloanei vertebrale cu o grefă osoasă. . Tehnica operației este similară cu cea folosită pentru discurile cervicale mediane prolapsate.
Traumatisme ale coloanei vertebrale toracice și lombare. Cu leziuni ale coloanei toracice și lombare, fracturile de compresie apar adesea odată cu formarea panei Urban. Mai des, aceste fracturi nu sunt însoțite de instabilitate a coloanei vertebrale și nu necesită intervenție chirurgicală.
În cazul fracturilor mărunțite, este posibilă compresia măduvei spinării și a rădăcinilor sale. Acest lucru poate duce la indicații pentru o intervenție chirurgicală. Pot fi necesare abordări laterale și anterolaterale complicate, inclusiv abordări transpleurale, pentru a elimina compresia și a stabiliza coloana vertebrală.
Tratamentul pacienților cu sechele ale leziunilor măduvei spinării. Una dintre consecințele frecvente ale leziunii măduvei spinării este creșterea bruscă a tonusului mușchilor picioarelor și trunchiului, ceea ce complică adesea tratamentul de reabilitare.
Pentru a elimina spasticitatea musculară cu ineficacitatea tratamentului medicamentos, în unele cazuri este necesară efectuarea unei operații pe măduva spinării (mielotomie), al cărei scop este decuplarea coarnelor anterioare și posterioare ale măduvei spinării la nivelul segmentelor. LI - SI (mielotomie după Bischoff, Rothballer etc.).
Cu sindroamele dureroase persistente, care apar adesea atunci când rădăcinile sunt deteriorate, și dezvoltarea procesului adeziv, pot exista indicații pentru intervenția chirurgicală pe căile de aferente a durerii.
Când apar escare, țesuturile moarte sunt excizate, se folosesc medicamente care promovează curățarea și vindecarea rapidă a rănii (Solcoseryl). Iradierea locală cu ultraviolete sau cu laser este eficientă.
Capacitatea de angajare. Prognosticul clinic și al travaliului depinde de nivelul și gradul leziunii măduvei spinării. Astfel, toți pacienții supraviețuitori cu o întrerupere anatomică completă a măduvei spinării la orice nivel sunt invalidați din grupa I, dar uneori pot lucra în condiții create individual. Cu o comoție cerebrală a măduvei spinării, lucrătorii psihici sunt determinati de invaliditate temporară timp de 3-4 săptămâni. Persoanele angajate în muncă fizică trebuie să fie eliberate de la locul de muncă pentru cel puțin 5-8 săptămâni, urmate de eliberarea de la ridicarea greutății până la 3 luni. Aceasta din urmă se datorează faptului că leziunea măduvei spinării apare în majoritatea cazurilor când vertebrele sunt deplasate, iar aceasta implică ruptura sau întinderea aparatului ligamentar.
Cu o leziune ușoară a măduvei spinării, concediul medical este prelungit până la restabilirea funcțiilor, mai rar este recomandabil să se transfere pacientul în grupa de dizabilități III.
Cu o vânătaie moderată, este de dorit să se prelungească invaliditatea temporară și apoi să se transfere la grupul de dizabilități III, dar nu la II, deoarece acest lucru nu va stimula reabilitarea clinică și de muncă a pacientului.
Cu vânătăi severe, compresie și hematomielie, necroză ischemică a măduvei spinării, este mai rațional să se transfere pacienții la dizabilitate și să se continue tratamentul și reabilitarea, urmată de reexaminare, ținând cont de deficitele neurologice.
De o importanță deosebită sunt problemele reabilitării medicale și sociale. Sarcina medicului este de a învăța pacientul să profite la maximum de abilitățile motorii rămase pentru a compensa defectele dezvoltate după accidentare. De exemplu, puteți utiliza sistemul de antrenare a mușchilor trunchiului, ai centurii umărului la pacienții cu parapareză inferioară. Mulți pacienți au nevoie de supravegherea psihologilor care îi ajută să găsească noi stimuli în viață. O sarcină dificilă este întoarcerea la muncă a pacienților: aceasta necesită de obicei recalificarea pacienților, crearea unor condiții speciale pentru aceștia și sprijinul societății.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane