Conectarea la un ventilator - indicații, tehnică, moduri și complicații. Caracteristici ale efectuării ventilației artificiale a plămânilor Ventilația artificială a plămânilor în ce cazuri

Diverse tipuri de ventilație pulmonară artificială (ALV) fac posibilă asigurarea unui schimb de gaze pacientului atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și în condiții critice care pun viața în pericol. Respirația artificială a salvat multe vieți, dar nu toată lumea înțelege ce este ventilația mecanică în medicină, deoarece ventilația plămânilor cu ajutorul dispozitivelor speciale a apărut abia în secolul trecut. În prezent, este greu de imaginat o unitate de terapie intensivă sau o sală de operație fără ventilator.

De ce este nevoie de ventilație artificială?

Absența sau respirația afectată și stoparea circulatorie ulterioară pentru mai mult de 3-5 minute duc inevitabil la leziuni ireversibile ale creierului și la moarte. În astfel de cazuri, numai metodele și tehnicile de ventilație pulmonară artificială pot ajuta la salvarea unei persoane. Forțând aerul în sistemul respirator, masajul cardiac ajută la prevenirea temporară a morții celulelor creierului în timpul morții clinice, iar în unele cazuri respirația și bătăile inimii pot fi restabilite.

Regulile și metodele ventilației pulmonare artificiale sunt studiate în cursuri speciale, elementele de bază ale ventilației gură la gură sunt folosite pentru a acorda primul ajutor pacienților. Vorbind despre tehnica ventilației pulmonare artificiale (ALV) și a masajului cardiac indirect, merită să ne amintim că raportul acestora este de 1:5 (o respirație și cinci compresii toracice) pentru adulți și copii cu o greutate mai mare de 20 kg dacă resuscitarea este efectuată prin doi salvatori. Dacă un salvator efectuează resuscitarea, raportul este de 2:15 (două respirații și cincisprezece compresii toracice). Numărul total de compresiuni toracice este de 60-80 și poate ajunge chiar și la 100 pe minut, în funcție de vârsta pacientului.

Dar în prezent, ventilația mecanică este folosită nu numai în resuscitare. Permite intervenții chirurgicale complexe, este o metodă de susținere a respirației în bolile care provoacă încălcarea acesteia.

Mulți oameni își pun întrebarea: cât de mult trăiesc oamenii conectați la un ventilator? Puteți menține viața în acest fel atâta timp cât doriți, iar decizia de a opri ventilatorul se ia în funcție de starea pacientului.

Indicații pentru IVL în anestezie

Operațiile care necesită anestezie generală se efectuează folosind anestezice, care sunt introduse în organism atât intravenos, cât și prin inhalare. Cele mai multe anestezice deprimă funcția respiratorie a organismului, prin urmare, pentru a introduce pacientul în somn indus de medicamente, este necesară ventilația artificială a plămânilor, deoarece consecințele depresiei respiratorii atât la adulți, cât și la copii pot duce la scăderea ventilației, hipoxie. , și perturbarea inimii.

În plus, pentru orice operații în care se utilizează anestezie multicomponentă cu intubație traheală și ventilație mecanică, relaxantele musculare sunt componente obligatorii. Ele relaxează mușchii pacientului, inclusiv mușchii pieptului. Aceasta implică întreținerea hardware a respirației.

Indicațiile și consecințele ventilației mecanice în anestezie sunt următoarele:

• nevoia de relaxare a mușchilor în timpul intervenției chirurgicale (mioplegie);
• insuficiență respiratorie (apnee) care a apărut în timpul anesteziei sau în timpul intervenției chirurgicale. Cauza poate fi inhibarea centrului respirator de către anestezice;
• intervenții chirurgicale pe piept deschis;
• insuficiență respiratorie în timpul anesteziei;
• ventilație artificială a plămânilor după intervenție chirurgicală, cu o refacere lentă a respirației spontane.

Anestezia inhalatorie, anestezia totală intravenoasă cu ventilație mecanică sunt principalele metode de ameliorare a durerii în timpul operațiilor pe torace și cavitate abdominală, când este necesară utilizarea relaxantelor musculare pentru a asigura accesul chirurgical adecvat.

Relaxantele musculare fac posibilă reducerea dozei de droguri narcotice, facilitează sincronizarea pacientului cu echipamentul de anestezie și respirator și ajută la îmbunătățirea confortului muncii pentru chirurgi.

Indicații pentru ventilația mecanică în practica de resuscitare

Procedura este recomandată pentru orice tulburări respiratorii (asfixie), atât bruște, cât și previzibile. Când respirația este perturbată, se observă trei etape: obstrucția (permeabilitatea afectată) a căilor respiratorii, hipoventilația (ventilația insuficientă a plămânilor) și, ca urmare, apneea (oprirea respirației). Indicațiile pentru IVL sunt orice cauze de obstrucție și etapele ulterioare. O astfel de nevoie poate apărea nu numai în timpul operațiunilor planificate, ci și în situații de urgență, care de fapt sunt deja de resuscitare. Motivele pot fi următoarele:

• Leziuni la cap, gât, piept și abdomen;
• Accident vascular cerebral;
• convulsii;
• Soc electric;
• Supradozaj de droguri;
• Intoxicație cu monoxid de carbon, inhalare de gaz și fum;
• Distorsiuni anatomice ale nazofaringelui, faringelui și gâtului;
• Corp străin în căile respiratorii;
• Decompensarea bolilor pulmonare obstructive (astm, emfizem);
• Înec.

Modurile de ventilație pulmonară artificială (ALV) în terapie intensivă diferă de implementarea acesteia ca ajutor anestezic. Faptul este că multe boli pot provoca nu o lipsă de respirație, ci o insuficiență respiratorie, care este însoțită de o încălcare a oxigenării țesuturilor, acidoză și tipuri patologice de respirație.

Pentru tratamentul și corectarea unor astfel de condiții, la terapie intensivă sunt necesare moduri speciale de ventilație, de exemplu, în absența bolilor sistemului respirator, se utilizează un mod de ventilație controlat cu presiune, în care aerul sub presiune intră la inspirație, dar expirația este pasivă. În bronhospasm, presiunea inspiratorie trebuie crescută pentru a depăși rezistența căilor respiratorii.

Pentru a evita atelectazia (edem pulmonar în timpul ventilației mecanice), este indicată creșterea presiunii expiratorii, aceasta va crește volumul rezidual și va împiedica colapsul alveolelor și scurgerea de lichid din vasele de sânge în ele. De asemenea, modul de ventilație controlată a plămânilor face posibilă modificarea volumului curent și a frecvenței respiratorii, ceea ce permite oxigenarea normală a pacienților.

Dacă este necesar să se efectueze ventilația pulmonară la persoanele cu insuficiență respiratorie acută, este recomandabil să se acorde preferință ventilației de înaltă frecvență, deoarece ventilația tradițională poate fi ineficientă. O caracteristică a metodelor care sunt denumite ventilație de înaltă frecvență este utilizarea unei rate de ventilație ridicate (depășește 60 pe minut, ceea ce corespunde la 1 Hz) și a unui volum curent redus.

Metodele și algoritmul pentru efectuarea ventilației mecanice la pacienții de terapie intensivă pot fi diferite, indicații pentru implementarea acesteia:

• lipsa respirației spontane;
• respirație anormală, inclusiv tahipnee;
• insuficiență respiratorie;
• semne de hipoxie.

Ventilația artificială a plămânilor, al cărei algoritm depinde de indicații, poate fi realizată atât cu ajutorul unui aparat pe care sunt setați parametrii corespunzători de ventilație (diferiți pentru adulți și copii), cât și cu o pungă Ambu. Dacă în timpul anesteziei în timpul intervențiilor de scurtă durată puteți utiliza metoda măștii, atunci la terapie intensivă se face de obicei intubația traheală.

Contraindicațiile ventilației mecanice au adesea o conotație etică, de exemplu, nu se realizează dacă pacientul refuză, la pacienți când nu are rost să prelungească viața, de exemplu, în ultimele etape ale tumorilor maligne.

Complicații

Complicațiile după ventilația pulmonară artificială (ALV) pot apărea din cauza neconcordanțelor în modurile, compoziția amestecului de gaze, igienizarea inadecvată a trunchiului pulmonar. Ele se pot manifesta prin încălcarea hemodinamicii, a funcției cardiace, a proceselor inflamatorii în trahee și bronhii, atelectazie.

În ciuda faptului că ventilația pulmonară artificială poate afecta negativ organismul, deoarece nu poate corespunde pe deplin respirației spontane normale, utilizarea sa în anestezie și resuscitare face posibilă acordarea de asistență în condiții critice și ameliorarea adecvată a durerii în timpul intervențiilor chirurgicale.

Pentru a vă face o idee despre cum să efectuați ventilația mecanică, urmăriți videoclipul.

0

Una dintre sarcinile principale ale unității de terapie intensivă (UTI) este de a oferi suport respirator adecvat. În acest sens, pentru specialiștii care lucrează în acest domeniu al medicinei, este deosebit de important să navigheze corect în indicațiile și tipurile de ventilație pulmonară artificială (ALV).

Indicații pentru ventilație mecanică

Principala indicație pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) este insuficiența respiratorie a pacientului. Alte indicații includ trezirea prelungită a pacientului după anestezie, afectarea conștienței, lipsa reflexelor de protecție și oboseala mușchilor respiratori. Scopul principal al ventilației pulmonare artificiale (ALV) este de a îmbunătăți schimbul de gaze, de a reduce munca de respirație și de a evita complicațiile atunci când pacientul se trezește. Indiferent de indicația pentru ventilație mecanică (ALV), boala de bază trebuie să fie potențial reversibilă, în caz contrar înțărcarea de la ventilația mecanică (ALV) nu este posibilă.

Insuficiență respiratorie

Insuficiența respiratorie este cea mai frecventă indicație pentru sprijinul respirator. Această condiție apare în situațiile în care există o încălcare a schimbului de gaze, ceea ce duce la hipoxemie. poate apărea singur sau poate fi asociat cu hipercapnie. Cauzele insuficienței respiratorii pot fi diferite. Deci, problema poate apărea la nivelul membranei alveolocapilare (edem pulmonar), căilor respiratorii (fractura coaste) etc.

Cauzele insuficientei respiratorii

Schimb inadecvat de gaze

Cauze ale schimbului inadecvat de gaze:

• pneumonie,
• edem pulmonar,
• sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).

Respirație inadecvată

Cauze ale respirației inadecvate:

• leziune a peretelui toracic
  • fractură de coastă,
  • segment plutitor;
• slăbiciune musculară respiratorie
  • miastenia gravis, poliomielita,
  • tetanos;
• depresia sistemului nervos central:
  • medicamente psihotrope,
  • dislocarea trunchiului cerebral.

Obstrucția căilor respiratorii

Cauzele obstrucției căilor respiratorii:

• obstrucția căilor aeriene superioare:
  • crupa,
  • edem,
  • tumoră;
• obstrucția tractului respirator inferior (bronhospasm).

În unele cazuri, indicațiile pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) sunt dificil de determinat. În această situație, circumstanțele clinice trebuie luate în considerare.

Principalele indicații pentru ventilația mecanică

Există următoarele indicații principale pentru ventilația pulmonară artificială (ALV):

• Frecvența respiratorie (RR) >35 sau< 5 в мин;
• Oboseală a mușchilor respiratori;
• Hipoxie - cianoză generală, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hipercapnie - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Scăderea nivelului de conștiință;
• Leziuni toracice severe;
• Volumul curent (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Alte indicații pentru ventilația mecanică (ALV)

La un număr de pacienți, ventilația pulmonară artificială (ALV) este efectuată ca o componentă a terapiei intensive pentru afecțiuni care nu sunt asociate cu patologia respiratorie:

• Controlul presiunii intracraniene în leziuni cerebrale traumatice;
• Protecție respiratorie ();
• Starea după resuscitarea cardiopulmonară;
• Perioada după intervenții chirurgicale lungi și extinse sau traumatisme severe.

Tipuri de ventilație pulmonară artificială

Ventilația cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) este cel mai comun mod de ventilație mecanică (ALV). În acest mod, plămânii sunt umflați de presiunea pozitivă generată de un ventilator, iar fluxul de gaz este furnizat printr-un tub endotraheal sau de traheostomie. Intubația traheală se efectuează de obicei prin gură. Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), pacienții în unele cazuri tolerează mai bine intubația nazotraheală. Cu toate acestea, intubația nazotraheală este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic; in plus, este insotita de un risc mai mare de sangerare si complicatii infectioase (sinuzita).

Intubația traheală nu numai că permite IPPV, dar reduce și cantitatea de „spațiu mort”; in plus, faciliteaza toaleta cailor respiratorii. Cu toate acestea, dacă pacientul este adecvat și disponibil pentru contact, ventilația mecanică (ALV) poate fi efectuată neinvaziv printr-o mască nazală sau facială bine fixată.

În principiu, în unitatea de terapie intensivă (UTI) sunt utilizate două tipuri de ventilatoare - reglabile în funcție de volumul curent (TO) prestabilit și presiunea inspiratorie. Dispozitivele moderne de ventilație pulmonară artificială (ALV) asigură diferite tipuri de ventilație pulmonară artificială (ALV); Din punct de vedere clinic, este important să alegeți tipul de ventilație pulmonară artificială (ALV) care este cel mai potrivit pentru acest pacient.

Tipuri de ventilație mecanică

Ventilația pulmonară artificială (ALV) după volum

Ventilația pulmonară artificială (ALV) în funcție de volum este efectuată în acele cazuri în care ventilatorul furnizează un volum curent predeterminat căilor respiratorii ale pacientului, indiferent de presiunea setată pe respirator. Presiunea căilor respiratorii este determinată de complianța (rigiditatea) plămânilor. Dacă plămânii sunt rigizi, presiunea crește brusc, ceea ce poate duce la riscul de barotraumă (ruptura alveolelor, care duce la pneumotorax și emfizem mediastinal).

Ventilație pulmonară artificială (ALV) prin presiune

Ventilația pulmonară artificială (ALV) prin presiune înseamnă că ventilatorul (ALV) atinge un nivel de presiune predeterminat în căile respiratorii. Astfel, volumul curent eliberat este determinat de complianța pulmonară și rezistența căilor respiratorii.

Moduri de ventilație pulmonară artificială

Ventilatie mecanica controlata (CMV)

Acest mod de ventilație pulmonară artificială (ALV) este determinat numai de setările aparatului respirator (presiunea căilor respiratorii, volumul curent (TO), frecvența respiratorie (RR), raportul inspirator-expirator - I: E). Acest mod nu este foarte des folosit în unitățile de terapie intensivă (ICU), deoarece nu asigură sincronizarea cu respirația spontană a pacientului. Ca urmare, CMV nu este întotdeauna bine tolerat de către pacient, necesitând sedare sau administrarea de relaxante musculare pentru a opri „lupta cu ventilatorul” și a normaliza schimbul de gaze. De regulă, modul CMV este utilizat pe scară largă în sala de operație în timpul anesteziei.

Ventilatie mecanica asistata (AMV)

Există mai multe moduri de ventilație pentru a sprijini încercările pacientului de a efectua mișcări respiratorii spontane. În acest caz, ventilatorul prinde încercarea de a inspira și o susține.
Aceste moduri au două avantaje principale. În primul rând, sunt mai bine tolerate de către pacienți și reduc nevoia de terapie sedativă. În al doilea rând, vă permit să salvați munca mușchilor respiratori, ceea ce previne atrofia acestora. Respirația pacientului este susținută de o presiune inspiratorie sau volum curent (TO) predeterminat.

Există mai multe tipuri de ventilație auxiliară:

Ventilație mecanică intermitentă (IMV)

Ventilația mecanică intermitentă (VMI) este o combinație de respirații spontane și obligatorii. Între respirațiile forțate, pacientul poate respira independent, fără suport ventilator. Modul IMV asigură ventilația minimă pe minut, dar poate fi însoțit de variații semnificative între respirațiile obligatorii și cele spontane.

Ventilație mecanică intermitentă sincronizată (SIMV)

În acest mod, respirațiile obligatorii sunt sincronizate cu propriile încercări de respirație ale pacientului, ceea ce îi oferă acestuia un confort mai mare.

Ventilație cu susținere a presiunii - PSV sau respirații spontane asistate - ASB

Când încercați propria mișcare de respirație, o respirație cu presiune prestabilită este eliberată în căile respiratorii. Acest tip de ventilație asistată oferă pacientului cel mai mare confort. Gradul de susținere a presiunii este determinat de nivelul presiunii căilor respiratorii și poate scădea treptat în timpul înțărcării de la ventilația mecanică (ALV). Nu se fac respirații forțate, iar ventilația depinde în întregime de dacă pacientul poate încerca să respire spontan. Astfel, modul PSV nu asigură ventilarea apneei; în această situație se arată combinația sa cu SIMV.

Presiune finală expiratorie pozitivă (PEEP)

Presiunea finală expiratorie pozitivă (PEEP) este utilizată în toate tipurile de IPPV. În timpul expirației, presiunea pozitivă a căilor respiratorii este menținută pentru a umfla regiunile pulmonare colapse și pentru a preveni atelectazia distală a căilor respiratorii. Drept urmare, se îmbunătățesc. Totuși, PEEP duce la creșterea presiunii intratoracice și poate reduce întoarcerea venoasă, ceea ce duce la scăderea tensiunii arteriale, mai ales în prezența hipovolemiei. Când utilizați PEEP până la 5-10 cm de apă. Artă. aceste efecte negative, de regulă, pot fi corectate prin încărcarea perfuziei. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este eficientă în aceeași măsură ca PEEP, dar este utilizată în primul rând în contextul respirației spontane.

Începerea ventilației artificiale

La începutul ventilației pulmonare artificiale (ALV), sarcina sa principală este de a oferi pacientului volumul curent (DO) și frecvența respiratorie (RR) necesare fiziologic; valorile lor sunt adaptate la starea inițială a pacientului.

Setările inițiale ale ventilatorului pentru ventilația pulmonară artificială

Fio 2	La începutul ventilației pulmonare artificiale (ALV) 1,0, apoi o scădere treptată
PEEP	5 cm ap. Artă.
Volumul curent (TO)	7-10 ml/kg
Presiunea inspiratorie
Frecvența respiratorie (RR)	10-15 pe min
Suport presiune	20 cm w.c. Artă. (15 cm g peste PEEP)
Eu:E	1:2
Declanșator de flux	2 l/min
declanșator de presiune	-1 până la -3 cm ap. Artă.
"Oftate"	Destinate anterior pentru prevenirea atelectaziei, în prezent eficacitatea acestora este contestată
Aceste setări sunt modificate în funcție de starea clinică și confortul pacientului.

Optimizarea oxigenării în timpul ventilației mecanice

La transferul unui pacient la ventilația pulmonară artificială (ALV), de regulă, se recomandă setarea inițială a FiO 2 = 1,0, urmată de o scădere a acestui indicator la valoarea care ar permite menținerea SaO 2 > 93%. Pentru a preveni afectarea plămânilor din cauza hiperoxiei, este necesar să se evite menținerea FiO 2 > 0,6 pentru o perioadă lungă de timp.

O strategie de îmbunătățire a oxigenării fără creșterea FiO2 poate fi creșterea presiunii medii a căilor respiratorii. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea PEEP la 10 cmH2O. Artă. sau, în ventilația controlată cu presiune, prin creșterea presiunii inspiratorii de vârf. Cu toate acestea, trebuie amintit că cu o creștere a acestui indicator\u003e 35 cm de apă. Artă. crește dramatic riscul de barotraumatism pulmonar. Pe fondul hipoxiei severe (), poate fi necesar să se utilizeze metode suplimentare de sprijin respirator care vizează îmbunătățirea oxigenării. Una dintre aceste direcții este o creștere suplimentară a PEEP > 15 cm de apă. Artă. În plus, poate fi utilizată o strategie de volum curent scăzut (6-8 ml/kg). Trebuie amintit că utilizarea acestor tehnici poate fi însoțită de hipotensiune arterială, care este cel mai frecvent la pacienții care primesc terapie masivă cu fluide și suport inotrop / vasopresor.

O altă direcție de sprijin respirator pe fondul hipoxemiei este creșterea timpului inspirator. În mod normal, raportul dintre inspirație și expirație este de 1:2; în cazul tulburărilor de oxigenare, acesta poate fi modificat la 1:1 sau chiar 2:1. Trebuie amintit că o creștere a timpului de inspirație poate să nu fie bine tolerată de acei pacienți care necesită sedare. O scădere a ventilației minute poate fi însoțită de o creștere a PaCO 2 . Această situație se numește „hipercapnie permisivă”. Din punct de vedere clinic, nu prezinta probleme deosebite, cu exceptia acelor momente in care este necesara evitarea cresterii presiunii intracraniene. În hipercapnia permisivă, se recomandă menținerea unui pH al sângelui arterial peste 7,2. În ARDS sever, poziția predispusă poate fi folosită pentru a îmbunătăți oxigenarea prin mobilizarea alveolelor colapsate și îmbunătățirea echilibrului dintre ventilație și perfuzia pulmonară. Cu toate acestea, această prevedere îngreunează monitorizarea pacientului, așa că trebuie aplicată cu suficientă prudență.

Îmbunătățirea eliminării dioxidului de carbon în timpul ventilației mecanice

Eliminarea dioxidului de carbon poate fi îmbunătățită prin creșterea ventilației minute. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea volumului curent (TO) sau a frecvenței respiratorii (RR).

Sedare în timpul ventilației mecanice

Majoritatea pacienților care sunt sub ventilație mecanică (ALV) au nevoie pentru a se adapta la șederea tubului endotraheal în căile respiratorii. În mod ideal, ar trebui să se administreze doar sedare ușoară, în timp ce pacientul ar trebui să rămână contactabil și, în același timp, adaptat la ventilație. În plus, este necesar ca pacientul să poată încerca mișcări respiratorii spontane în timpul sedării pentru a elimina riscul de atrofie a mușchilor respiratori.

Probleme în timpul ventilației mecanice

"Lupta fanilor"

Când este desincronizat cu un respirator în timpul ventilației pulmonare artificiale (ALV), se observă o scădere a volumului curent (TO), datorită creșterii rezistenței inspiratorii. Acest lucru duce la o ventilație inadecvată și hipoxie.

Există mai multe cauze ale desincronizării cu un respirator:

• Factori datorați stării pacientului - respirație dirijată împotriva inhalării de către aparatul de ventilație pulmonară artificială (ALV), ținerea respirației, tuse.
• Compatibilitate pulmonară redusă - patologia pulmonară (edem pulmonar, pneumonie, pneumotorax).
• Rezistență crescută la nivelul căilor respiratorii - bronhospasm, aspirație, secreție excesivă a arborelui traheobronșic.
• Deconectarea sau scurgerea ventilatorului, defectarea echipamentului, blocarea tubului endotraheal, torsiune sau luxație.

Diagnosticarea problemelor de ventilație

Presiune mare a căilor respiratorii din cauza obstrucției tubului endotraheal.

• Pacientul ar putea ciupi tubul cu dinții - să intre în conducta de aer, să prescrie sedative.
• Obstrucția căilor respiratorii din cauza secreției excesive - aspirați conținutul traheei și, dacă este necesar, spălați arborele traheobronșic (5 ml NaCl salin). Dacă este necesar, reintubați pacientul.
• Tubul endotraheal s-a mutat în bronhia principală dreaptă - trageți tubul înapoi.

Presiune ridicată a căilor respiratorii ca urmare a factorilor intrapulmonari:

• Spasm bronșic? (respirație șuierătoare la inhalare și expirare). Asigurați-vă că tubul endotraheal nu este introdus prea adânc și nu stimulează carina. Dați bronhodilatatoare.
• Pneumotorax, hemotorax, atelectazie, revărsat pleural? (excursii inegale ale pieptului, tablou auscultator). Faceți o radiografie toracică și prescrieți un tratament adecvat.
• Edem pulmonar? (sputa spumoasă, sângeroasă și crepita). Dați diuretice, tratați insuficiența cardiacă, aritmiile etc.

Factori de sedare/analgezie:

• Hiperventilație prin hipoxie sau hipercapnie (cianoză, tahicardie, hipertensiune arterială, transpirație). Creșteți FiO2 și presiunea medie a căilor respiratorii folosind PEEP. Creșteți ventilația minute (pentru hipercapnie).
• Tuse, disconfort sau durere (creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, transpirații, expresii faciale). Evaluați posibilele cauze ale disconfortului (tub endotraheal localizat, vezică plină, durere). Evaluați caracterul adecvat al analgeziei și sedării. Treceți la modul de ventilație care este cel mai bine tolerat de pacient (PS, SIMV). Relaxantele musculare trebuie prescrise numai în cazurile în care au fost excluse toate celelalte cauze de desincronizare cu aparatul respirator.

Înțărcarea de la ventilația mecanică

Ventilația pulmonară artificială (ALV) poate fi complicată de barotraumă, pneumonie, scăderea debitului cardiac și o serie de alte complicații. În acest sens, este necesară oprirea ventilației pulmonare artificiale (ALV) cât mai curând posibil, de îndată ce situația clinică o permite.

Înțărcarea de la respirație este indicată în cazurile în care există o tendință pozitivă în starea pacientului. Mulți pacienți primesc ventilație mecanică (ALV) pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, după intervenții chirurgicale prelungite și traumatice). La un număr de pacienți, în schimb, ventilația mecanică (ALV) este efectuată timp de mai multe zile (de exemplu, SDRA). Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), se dezvoltă slăbiciune și atrofie a mușchilor respiratori; prin urmare, rata de înțărcare de la respirație depinde în mare măsură de durata ventilației pulmonare artificiale (ALV) și de natura modurilor sale. Modurile de ventilație asistată și suportul nutrițional adecvat sunt recomandate pentru a preveni atrofia mușchilor respiratori.

Pacienții care se recuperează din afecțiuni critice sunt expuși riscului de apariție a „polineuropatiei stărilor critice”. Această boală este însoțită de slăbiciune a mușchilor respiratori și periferici, scăderea reflexelor tendinoase și tulburări senzoriale. Tratamentul este simptomatic. Există dovezi că utilizarea pe termen lung a relaxantelor musculare din grupul de aminosteroizi (vecuronium) poate provoca paralizie musculară persistentă. În acest sens, vecuronium nu este recomandat pentru blocarea neuromusculară pe termen lung.

Indicații pentru înțărcarea de la ventilația mecanică

Decizia de a iniția înțărcarea de la un respirator este adesea subiectivă și se bazează pe experiența clinică.

Cu toate acestea, cele mai frecvente indicații pentru înțărcarea de la ventilația mecanică (ALV) sunt următoarele condiții:

• Terapia adecvată și dinamica pozitivă a bolii de bază;
• Funcția de respirație:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Ventilatie de minute< 10 л/мин;
• Fără infecție sau hipertermie;
• Stabilitate hemodinamică și EBV.

Nu trebuie să existe nicio dovadă de bloc neuromuscular rezidual înainte de începerea înțărcării, iar doza de sedative trebuie menținută la minimum pentru a menține un contact adecvat cu pacientul. În cazul în care conștiința pacientului este deprimată, în prezența excitării și în absența unui reflex de tuse, înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este ineficientă.

Moduri de înțărcare

Încă nu este clar care dintre metodele de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este cea mai optimă.

Există mai multe moduri principale de înțărcare de la un respirator:

1. Test de respirație spontan fără suport ventilator. Opriți temporar ventilatorul (ALV) și conectați o piesă în T sau un circuit de respirație la tubul endotraheal pentru CPAP. Perioadele de respirație spontană se prelungesc treptat. Astfel, pacientul are ocazia pentru o muncă deplină de respirație cu perioade de repaus atunci când ventilația pulmonară artificială (ALV) este reluată.
2. Înțărcarea folosind modul IMV. Respiratorul furnizează căilor respiratorii ale pacientului un volum minim stabilit de ventilație, care este redus treptat de îndată ce pacientul este capabil să mărească munca de respirație. În acest caz, respirația hardware poate fi sincronizată cu propria încercare de a inspira (SIMV).
3. Înțărcarea cu suport de presiune. În acest mod, dispozitivul preia toate încercările de a inspira pacientul. Această metodă de înțărcare implică o reducere treptată a suportului presiunii. Astfel, pacientul devine responsabil pentru creșterea volumului ventilației spontane. Cu o scădere a nivelului de susținere a presiunii la 5-10 cm de apă. Artă. deasupra PEEP, puteți începe un test de respirație spontan cu o piesă în T sau CPAP.

Imposibilitatea înțărcării de la ventilația pulmonară artificială

În procesul de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV), este necesar să se monitorizeze îndeaproape pacientul pentru a identifica prompt semnele de oboseală ale mușchilor respiratori sau incapacitatea de a se înțărca de la aparatul respirator. Aceste semne includ neliniște, dispnee, scăderea volumului curent (TR) și instabilitate hemodinamică, în primul rând tahicardie și hipertensiune arterială. În această situație, este necesară creșterea nivelului de susținere a presiunii; este nevoie adesea de multe ore pentru ca mușchii respiratori să se refacă. Este optim să începeți înțărcarea de la aparatul respirator dimineața pentru a asigura o monitorizare fiabilă a stării pacientului pe parcursul zilei. În cazul înțărcării prelungite de la ventilația mecanică (ALV), se recomandă creșterea nivelului de susținere a presiunii pentru perioada de noapte pentru a asigura pacientului o odihnă adecvată.

Traheostomie în secția de terapie intensivă

Cea mai frecventă indicație pentru traheostomie în UTI este ameliorarea ventilației mecanice prelungite (ALV) și a procesului de înțărcare de la aparatul respirator. Traheostomia reduce nivelul de sedare și îmbunătățește astfel posibilitatea contactului cu pacientul. În plus, oferă o toaletă eficientă a arborelui traheobronșic la acei pacienți care nu sunt capabili să-și dreneze sputa ca urmare a producției sale în exces sau a slăbiciunii tonusului muscular. O traheostomie se poate face în sala de operație ca orice altă procedură chirurgicală; in plus, poate fi efectuata in UTI la patul pacientului. Pentru implementarea sa este utilizat pe scară largă. Timpul de trecere de la un tub endotraheal la o traheostomie este determinat individual. De regulă, o traheostomie se efectuează dacă probabilitatea unei ventilații mecanice prelungite (ALV) este mare sau există probleme cu înțărcarea de la aparatul respirator. Traheostomia poate fi însoțită de o serie de complicații. Acestea includ blocarea tubului, dispunerea tubului, complicațiile infecțioase și sângerarea. Sângerarea poate complica direct intervenția chirurgicală; în perioada postoperatorie târzie, poate fi de natură erozivă din cauza leziunilor vaselor de sânge mari (de exemplu, artera innominată). Alte indicații pentru traheostomie sunt obstrucția căilor respiratorii superioare și protecția plămânilor de aspirație atunci când reflexele laringo-faringiene sunt suprimate. În plus, o traheostomie poate fi efectuată ca parte a unui management anestezic sau chirurgical pentru o serie de intervenții (de exemplu, laringectomie).

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

Ventilația artificială a plămânilor este utilizată nu numai în cazul opririi bruște a circulației sângelui, ci și în alte condiții terminale, când activitatea inimii este păstrată, dar funcția respirației externe este puternic afectată (asfixie mecanică, traumatisme extinse la piept, creier, otrăvire acută, hipotensiune arterială severă, șoc cardiogen activ). , stare astmatică și alte afecțiuni în care progresează acidoza metabolică și gazoasă).

Înainte de a continua cu restabilirea respirației, este recomandabil să vă asigurați că căile respiratorii sunt libere. Pentru a face acest lucru, deschideți gura pacientului (înlăturați protezele dentare amovibile) și utilizați degetele, o clemă curbă și tifon pentru a îndepărta resturile de alimente și alte obiecte străine vizibile.

Dacă este posibil, conținutul este aspirat folosind o aspirație electrică printr-un lumen larg al unui tub introdus direct în cavitatea bucală și apoi printr-un cateter nazal. În cazurile de regurgitare și aspirare a conținutului gastric, este necesară curățarea minuțioasă a cavității bucale, deoarece chiar și un reflux minim în arborele bronșic provoacă complicații grave post-resuscitare (sindromul Mendelssohn).

Pacienții cu infarct miocardic acut ar trebui să se limiteze la alimente, deoarece supraalimentarea, în special în prima zi a bolii, este adesea cauza directă a stopului circulator brusc. Efectuarea resuscitării în aceste cazuri este însoțită de regurgitare și aspirare a conținutului gastric. Pentru a preveni această complicație formidabilă, este necesar să se acorde pacientului o poziție ușor ridicată prin ridicarea capătului capului patului sau să se creeze o poziție Trendelenburg. În primul caz, riscul de reflux al conținutului stomacului în trahee scade, deși în timpul ventilației mecanice o anumită parte a aerului inhalat intră în stomac, se întinde, iar regurgitarea apare mai devreme sau mai târziu cu masajul cardiac indirect. În poziția Trendelenburg, este posibilă evacuarea conținutului care curge din stomac cu ajutorul unei aspirații electrice, urmată de introducerea unei sonde în stomac. Pentru a efectua aceste manipulări necesită o anumită perioadă de timp și abilități adecvate. Prin urmare, mai întâi trebuie să ridicați ușor capătul capului și apoi să introduceți sonda pentru a îndepărta conținutul stomacului.

Metoda aplicată de presiune puternică asupra regiunii epigastrice a pacientului pentru a preveni hiperdistensia stomacului poate determina evacuarea aerului și a conținutului stomacului, urmată de aspirația imediată a acestuia.

IVL se începe de obicei în poziția pacientului pe spate, cu capul aruncat pe spate. Acest lucru contribuie la deschiderea completă a tractului respirator superior, deoarece rădăcina limbii se îndepărtează de spatele faringelui. În absența unui ventilator la fața locului, respirația gură la gură sau gură la nas trebuie începută imediat. Alegerea tehnicii IVL este determinată în principal de relaxarea musculară și permeabilitatea secțiunii corespunzătoare a tractului respirator superior. Cu o relaxare musculară suficientă și o cavitate bucală liberă (accesabilă pentru aer), este mai bine să efectuați respirația gură la gură. Pentru a face acest lucru, resuscitatorul, aruncând capul pacientului înapoi, cu o mână, împinge maxilarul inferior înainte și închide strâns nasul victimei cu indexul și degetul mare al celeilalte mâini. După o respirație adâncă, resuscitatorul, apăsând strâns gura pe gura întredeschisă a pacientului, face o expirație forțată (în decurs de 1 s). În acest caz, pieptul pacientului se ridică liber și ușor, iar după deschiderea gurii și a nasului, se efectuează o expirație pasivă cu un sunet tipic de aer expirat.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze ventilație mecanică în prezența semnelor de spasm ale mușchilor masticatori (în primele secunde după o oprire bruscă a circulației sanguine). Este nepotrivit să petreceți timp pentru introducerea unui expandator bucal, deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil. Ventilația ar trebui să înceapă de la gură la nas. Ca și în cazul respirației gură la gură, capul pacientului este aruncat înapoi și, după ce a strâns în prealabil regiunea cailor nazale inferioare ale pacientului cu buzele, face o expirație profundă.

În acest moment, gura victimei este acoperită cu degetul mare sau arătătorul mâinii resuscitatorului care sprijină bărbia. Expirația pasivă se realizează în principal prin gura pacientului. De obicei, atunci când respirați gură la gură sau gură la nas, se folosește un tifon sau o batistă. Ele, de regulă, interferează cu desfășurarea ventilației mecanice, deoarece se udă rapid, se rătăcesc și împiedică trecerea aerului în tractul respirator superior al pacientului.

În clinică, diferite tuburi de aer și măști sunt utilizate pe scară largă pentru ventilația mecanică. Cel mai fiziologic este să folosiți în acest scop un tub în formă de S, care este introdus în cavitatea bucală deasupra limbii înainte de a intra în laringe. Capul pacientului este aruncat înapoi, tubul în formă de S este introdus 8-12 cm în faringe cu o îndoire și fixat în această poziție cu o flanșă specială în formă de cupă. Acesta din urmă, situat în mijlocul tubului, presează strâns buzele pacientului pe acesta și asigură o ventilație adecvată a plămânilor. Resuscitatorul este situat în spatele capului pacientului, cu degetele mici și inelar ale ambelor mâini împinge maxilarul inferior înainte, cu degetele arătător apasă ferm flanșa tubului în formă de S și închide nasul pacientului cu degetele mari . Medicul face o expirație profundă în piesa bucală a tubului, după care se observă o excursie a toracelui pacientului. Dacă, la respirație în pacient, există o senzație de rezistență sau doar regiunea epigastrică se ridică, este necesar să strângeți puțin tubul, deoarece epiglota s-ar putea să se fi înclinat peste intrarea în laringe sau capătul distal al tubului este situat deasupra intrării în esofag.

În acest caz, cu ventilație continuă, nu este exclusă posibilitatea regurgitării conținutului stomacului.

Este mai ușor și mai fiabil în situații de urgență să folosești o mască de anestezie-respirație convențională, atunci când aerul expirat al resuscitatorului este suflat prin fitingul acestuia. Masca se fixează ermetic pe fața victimei, aruncând și capul înapoi, împingând maxilarul inferior, precum și atunci când respiră prin tubul în formă de S. Această metodă seamănă cu un ventilator de la gură la nas, deoarece cu o fixare strânsă a măștii de respirație anestezice, gura victimei este de obicei închisă. Cu o anumită îndemânare, masca poate fi poziționată astfel încât cavitatea bucală să se deschidă ușor: pentru aceasta, maxilarul inferior al pacientului este împins înainte. Pentru o mai bună ventilație a plămânilor cu ajutorul unei măști anestezic-respiratorii, puteți intra mai întâi în canalul de aer orofaringian; apoi respirația se realizează prin gura și nasul victimei.

Trebuie amintit că, cu toate metodele de ventilație expiratorie bazate pe suflarea în aerul vătămat al resuscitatorului, concentrația de oxigen în aerul expirat ar trebui să fie de cel puțin 17-18 vol%. Dacă resuscitarea este efectuată de o singură persoană, atunci odată cu creșterea activității sale fizice, concentrația de oxigen din aerul expirat scade sub 16% în volum și, desigur, oxigenarea sângelui pacientului scade brusc. În plus, deși la salvarea vieții unui pacient, măsurile de igienă din timpul ventilației mecanice conform metodei gură la gură sau gură la nas trec în fundal, acestea nu pot fi neglijate, mai ales dacă se efectuează resuscitarea pacienților infecțioși. afară. În acest scop, în orice secție a unei instituții medicale trebuie să existe dispozitive de ventilație manuală. Astfel de dispozitive permit ventilația printr-o mască de anestezie-respirație (precum și printr-un tub endotraheal) cu aer ambiental sau oxigen dintr-un sistem de oxigen centralizat sau dintr-o butelie portabilă de oxigen la supapa de aspirație a unui rezervor. Prin reglarea aportului de oxigen, este posibil să se realizeze de la 30 la 100% din concentrația acestuia în aerul inhalat. Utilizarea dispozitivelor de ventilație manuală face posibilă fixarea în siguranță a măștii de respirație anestezică pe fața pacientului, deoarece inhalarea activă în pacient și expirația sa pasivă sunt efectuate printr-o supapă de respirație ireversibilă. Utilizarea unui astfel de aparat de respirat pentru resuscitare necesită anumite abilități. Capul pacientului este aruncat pe spate, maxilarul inferior este împins înainte cu degetul mic și ținut de bărbie cu degetul inelar și mijlociu, masca se fixează cu o mână, ținând-o de fitingul cu degetul mare și arătător; cu cealaltă mână, resuscitatorul comprimă burduful de respirație. Cel mai bine este să alegeți o poziție în spatele capului pacientului.

Într-o serie de cazuri, în special la vârstnici, în absența dinților și a proceselor alveolare atrofiate ale maxilarelor, nu este posibilă o etanșare etanșă a măștii anestezice-respiratorii cu fața victimei. Într-o astfel de situație, este recomandabil să se folosească un canal de aer orofaringian sau să se efectueze ventilație mecanică după sigilarea măștii numai cu nasul pacientului cu cavitatea bucală bine închisă. Desigur, în acest din urmă caz, este selectată o mască anestezic-respiratorie mai mică, iar marginea sa sigilată (obturatorul) este umplută pe jumătate cu aer. Toate acestea nu exclud erorile în implementarea ventilației mecanice și necesită pregătirea preliminară a personalului medical cu privire la manechine speciale pentru resuscitarea cardiopulmonară. Deci, cu ajutorul lor, puteți elabora măsurile de bază de resuscitare și, cel mai important, puteți învăța să determinați permeabilitatea căilor respiratorii cu o excursie toracică suficientă și să evaluați cantitatea de aer inhalat. Pentru victimele adulte, volumul curent necesar este între 500 și 1000 ml. Cu suflarea excesivă a aerului este posibilă o ruptură pulmonară, cel mai adesea în cazuri de emfizem, aer intră în stomac, urmată de regurgitare și aspirare a conținutului stomacului. Adevărat, în dispozitivele moderne de ventilație manuală există o supapă de siguranță care aruncă excesul de aer în atmosferă. Cu toate acestea, acest lucru este posibil și în cazul unei ventilații insuficiente a plămânilor din cauza permeabilității afectate a căilor respiratorii. Pentru a evita acest lucru, este necesară monitorizarea constantă a excursiei toracice sau auscultarea sunetelor respiratorii (obligatorie pe ambele părți).

În situații de urgență, când viața pacientului depinde de câteva minute, este firesc să ne străduim să acordăm asistență cât mai rapid și eficient. Aceasta implică uneori mișcări bruște și nejustificate. Deci, înclinarea prea viguroasă a capului pacientului poate duce la afectarea circulației cerebrale, în special la pacienții cu boli inflamatorii ale creierului, leziuni cerebrale traumatice. Suflarea excesivă a aerului, așa cum sa menționat mai sus, poate duce la ruptură pulmonară și pneumotorax, iar ventilația forțată în prezența corpurilor străine în cavitatea bucală poate contribui la dislocarea acestora în arborele bronșic. În astfel de cazuri, chiar dacă este posibilă restabilirea activității cardiace și a respirației, pacientul poate muri din cauza complicațiilor asociate cu resuscitarea (ruptură pulmonară, hemo- și pneumotorax, aspirație de conținut gastric, pneumonie de aspirație, sindrom Mendelssohn).

Cel mai adecvat, ventilația mecanică poate fi efectuată după intubația endotraheală. În același timp, există indicații și contraindicații pentru această manipulare cu o oprire bruscă a circulației sângelui. În general, este acceptat că, în stadiile incipiente ale resuscitării cardiopulmonare, nu ar trebui să petrecem timp pe această procedură: respirația se oprește în timpul intubării și dacă este dificil de realizat din punct de vedere tehnic (un gât scurt la victimă, rigiditate la nivelul coloanei cervicale), apoi din cauza agravării hipoxiei poate apărea moartea. Cu toate acestea, dacă din mai multe motive, în special din cauza prezenței corpurilor străine și a vărsăturilor în căile respiratorii, este imposibil să se efectueze ventilația mecanică, intubația endotraheală devine esențială. În același timp, cu ajutorul laringoscopului, se efectuează controlul vizual și evacuarea atentă a vărsăturilor și a altor corpuri străine din cavitatea bucală. În plus, introducerea unui tub endotraheal în trahee face posibilă stabilirea unei ventilații mecanice adecvate, urmată de aspirarea prin tub a conținutului arborelui bronșic și tratamentul patogenetic adecvat. Se recomandă introducerea unui tub endotraheal în cazurile în care resuscitarea durează mai mult de 20-30 de minute sau când activitatea cardiacă este restabilită, dar respirația este brusc afectată sau inadecvată. Concomitent cu intubația endotraheală, se introduce o sondă gastrică în cavitatea stomacului. În acest scop, sub controlul unui laringoscop, un tub endotraheal este introdus mai întâi în esofag, iar un tub gastric subțire este introdus prin acesta în stomac; apoi tubul endotraheal este îndepărtat, iar capătul proximal al tubului gastric este scos prin pasajul nazal folosind un cateter nazal.

Intubația endotraheală se face cel mai bine după preventilație cu un aparat respirator manual cu oxigen 100%. Pentru intubare, este necesar să se încline capul pacientului, astfel încât faringele și traheea să formeze o linie dreaptă, așa-numita „poziție clasică Jackson”. Este mai convenabil să puneți pacientul în „poziția Jackson îmbunătățită”, în care capul este aruncat înapoi, dar ridicat deasupra nivelului patului cu 8-10 cm. După ce a deschis gura pacientului cu indexul și degetul mare al mâna dreaptă, cu mâna stângă, împingând treptat limba ușor spre stânga și în sus de lamă cu instrumentul, se introduce un laringoscop în cavitatea bucală. Cel mai bine este să folosiți o lamă de laringoscop curbată (tip Macintosh) cu capătul între peretele anterior faringian și baza epiglotei. Ridicarea epiglotei prin apăsarea capătului lamei pe peretele anterior al faringelui la locul pliului gloso-epiglos, glota este făcută vizibilă. Uneori, acest lucru necesită o presiune din exterior pe peretele anterior al laringelui. Cu mâna dreaptă, sub control vizual, un tub endotraheal este trecut în trahee prin glotă. În resuscitare, se recomandă utilizarea unui tub endotraheal cu manșetă gonflabilă pentru a preveni scurgerea conținutului stomacului din cavitatea bucală în trahee. Nu introduceți tubul endotraheal dincolo de glotă dincolo de capătul manșetei gonflabile.

Cu amplasarea corectă a tubului în trahee, ambele jumătăți ale pieptului se ridică uniform în timpul respirației, inhalarea și expirația nu provoacă o senzație de rezistență: în timpul auscultării, respirația este uniformă pe ambele părți ale plămânilor. Dacă tubul endotraheal este introdus greșit în esofag, atunci cu fiecare respirație regiunea epigastrică se ridică, nu există zgomote respiratorii în timpul auscultării plămânilor, iar expirarea este dificilă sau absentă.

Adesea, un tub endotraheal este trecut în bronhia dreaptă, obturându-l, apoi respirația nu se aude în stânga și varianta opusă a dezvoltării unei astfel de complicații nu este exclusă. Uneori, dacă manșeta este supraumflată, poate acoperi orificiul tubului endotraheal.

În acest moment, cu fiecare respirație, o cantitate suplimentară de aer intră în plămâni, iar expirarea este brusc dificilă. Prin urmare, la umflarea manșetei, este necesar să se concentreze asupra balonului de control, care este conectat la manșeta de obturație.

După cum sa menționat deja, în unele cazuri este dificil din punct de vedere tehnic să se efectueze intubația endotraheală. Acest lucru este deosebit de dificil dacă pacientul are un gât scurt și gros și o mobilitate limitată în coloana cervicală, deoarece doar o parte a glotei este vizibilă cu laringoscopia directă. În astfel de cazuri, este necesar să introduceți un conductor metalic (cu o măsline la capătul distal) în tubul endotraheal și să dați tubului o îndoire mai abruptă, permițându-i să fie introdus în trahee.

Pentru a evita perforarea traheei cu un conductor metalic, tubul endotraheal cu conductorul este introdus la mică distanță (2-3 cm) dincolo de glotă și conductorul este imediat îndepărtat, iar tubul este trecut în traheea pacientului cu translație ușoară. miscarile.

Intubația endotraheală poate fi efectuată și orbește, în timp ce degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi sunt introduse adânc de-a lungul rădăcinii limbii, epiglota este împinsă înainte cu degetul mijlociu, iar intrarea în esofag este determinată cu degetul arătător. . Un tub endotraheal este trecut în trahee între degetele arătător și mijlociu.

De remarcat că intubația endotraheală poate fi efectuată în condiții de relaxare musculară bună, care apare la 20-30 de secunde după stopul cardiac. Cu trismus (spasmul) mușchilor masticatori, atunci când este dificil să deschideți maxilarele și să puneți lama laringoscopului între dinți, este posibil să se efectueze intubația traheală obișnuită după administrarea preliminară de relaxante musculare, ceea ce nu este în întregime de dorit ( oprirea prelungită a respirației pe fondul hipoxiei, recuperarea dificilă a conștienței, oprimarea în continuare a activității cardiace) sau încercați să introduceți un tub endotraheal în dracu prin nas. Un tub neted, fără manșetă, cu îndoire pronunțată, lubrifiat cu vaselină sterilă, este introdus prin pasajul nazal spre trahee sub control vizual cu laringoscopia directă folosind pense sau pense de intubare de ghidare.

Dacă laringoscopia directă nu este posibilă, ar trebui să se încerce introducerea unui tub endotraheal în trahee prin nas, folosind ca control apariția zgomotelor respiratorii în plămâni atunci când aerul este suflat în ei.

Astfel, în resuscitarea cardiopulmonară se pot aplica cu succes toate metodele de ventilație mecanică. Desigur, metodele de ventilație expiratorie, cum ar fi respirația gură la gură sau gură la nas, ar trebui utilizate numai atunci când ventilatoarele manuale nu sunt disponibile la fața locului.

Fiecare medic ar trebui să se familiarizeze cu tehnica de intubare endotraheală, deoarece în unele cazuri doar introducerea unui tub endotraheal în trahee poate asigura o ventilație adecvată și poate preveni complicațiile severe asociate cu regurgitarea și aspirarea conținutului stomacului.

Pentru ventilația mecanică prelungită se folosesc aparate respiratorii volumetrice de tip RO-2, RO-5, RO-6. De regulă, ventilația se realizează printr-un tub endotraheal. Modul de ventilație este selectat în funcție de indicatorii tensiunii parțiale a dioxidului de carbon, oxigenului din sângele arterial; IVL se efectuează în modul de hiperventilație moderată. Pentru a sincroniza funcționarea aparatului respirator cu respirația spontană a pacientului, clorhidrat de morfină (1 ml soluție 1%), seduxen (1-2 ml soluție 0,5%), hidroxibutirat de sodiu (10-20 ml soluție 20%) ) sunt utilizate. Adevărat, nu este întotdeauna posibil să se obțină efectul dorit. Înainte de a introduce relaxante musculare, trebuie să vă asigurați că căile respiratorii sunt patentate. Și numai cu o excitare ascuțită a pacientului (nu este asociată cu hipoxie din cauza erorilor de ventilație mecanică), când drogurile narcotice nu duc la oprirea respirației spontane, pot fi utilizate relaxante musculare pe termen scurt (ditilină 1-2 mg / kg greutate corporală). Tubocurarina și alte relaxante musculare nedepolarizante sunt periculoase de utilizat datorită posibilității de a scădea în continuare tensiunea arterială.

Prof. A.I. Gritsyuk

„În ce cazuri este ventilația artificială a plămânilor, metode de ventilație mecanică” secțiune

Traheostomia este împărțită în neinfecțioasă și infecțioasă. Printre complicațiile neinfecțioase, se întâlnesc sângerări de severitate diferită și (sau) hemoaspirație, emfizem mediastinului și țesutului subcutanat, escare cu ulcerație a mucoasei traheale din canule și manșete ale tubului endotraheal.

Complicații infecțioase ale traheostomiei - laringită, traheobronșită, pneumonie, flegmon de țesut paratraheal, tiroidita purulentă.

Complicațiile ventilației mecanice

Resuscitarea pulmonară se realizează cu ajutorul ventilației pulmonare artificiale. În procesul de ventilație mecanică, în special pentru o perioadă lungă de timp, se pot dezvolta o serie de complicații, dintre care unele în sine se dovedesc a fi semnificative din punct de vedere tanatogenetic. Potrivit diferiților autori, frecvența acestor complicații variază de la 21,3% la 100% (Kassil VL, 1987).

În funcție de localizarea și natura complicației ventilației mecanice, V. L. Kassil (1981) se împarte în patru grupuri:

1. complicații ale căilor respiratorii (traheobronșită, escare ale mucoasei traheale, fistule traheoesofagiene, stenoze traheale);
2. complicații pulmonare (pneumonie, atelectazie, pneumotorax);
3. complicații ale sistemului cardiovascular (sângerare din vasele de sânge, stop cardiac brusc, scăderea tensiunii arteriale);
4. complicaţii datorate erorilor tehnice ale ventilaţiei mecanice.

Complicații generale ale IVL.Înainte de a lua în considerare complicațiile particulare ale ventilației mecanice, să ne oprim separat asupra modificărilor fiziologice adverse și complicațiilor pe care le aduce ventilația artificială în sine.

În acest sens, este oportun să amintim remarca filozofică a lui F. Engels (1975):

„Să nu ne lăsăm totuși prea înșelați de victoriile noastre asupra naturii. Pentru fiecare astfel de victorie, ea se răzbună pe noi. Fiecare dintre aceste victorii, însă, în primul rând are consecințele pe care le așteptam, dar în al doilea rând și în al treilea rând, cu totul alte consecințe, neprevăzute, care de foarte multe ori distrug semnificația primei.

În primul rând, la utilizarea respirației artificiale, biomecanica și reglarea respirației se modifică, în primul rând datorită faptului că există o diferență pronunțată a presiunilor intra-alveolare și intrapleurale la sfârșitul inspirației față de respirația spontană. Dacă, în timpul respirației spontane, acești indicatori sunt respectiv minus 1 - 0 mm Hg. Artă. și minus 10 cm de apă. Art., apoi cu ventilatie mecanica - respectiv +15 - +20 mm Hg. Artă. şi +3 cm ap. Artă. În acest sens, în timpul ventilației mecanice, extensibilitatea peretelui căilor respiratorii crește și se modifică raportul dintre spațiul mort anatomic și presiunea transpulmonară. Cu ventilația mecanică prelungită, complianța pulmonară scade treptat. Acest lucru se datorează atelectaziei obstructive a plămânilor din cauza unei încălcări a funcției de drenaj a tractului respirator, ventilație și nervozitate, filtrare în funcție de raportul de absorbție, precum și distrugerea surfactantului surfactant. Ventilația mecanică prelungită duce la formarea atelectaziei datorită funcției afectate de drenaj a bronhiilor și a metabolismului surfactantului.

Cu ventilația mecanică, dar principiul inspirației, acțiunea de aspirare a pieptului este perturbată, ceea ce asigură o parte semnificativă a întoarcerii venoase în timpul inspirației naturale. Deoarece presiunea în capilarele pulmonare este în mod normal de 10-12 mm Hg. Art., IVL cu o mai mare. Presiunea inspiratorie perturbă inevitabil fluxul sanguin pulmonar. Expulzarea sângelui din plămâni în atriul stâng în timpul inspirației artificiale și contracararea ejecției ventriculului drept al inimii introduc un dezechilibru semnificativ în funcționarea jumătăților drepte și stângi ale inimii. Prin urmare, tulburările de întoarcere venoasă și scăderea debitului cardiac sunt considerate una dintre complicațiile frecvente ale ventilației mecanice în sistemul circulator.

Pe lângă efectul asupra sistemului circulator, ventilația mecanică poate duce la dezvoltarea alcalozei sau acidozei respiratorii severe (datorită unui mod selectat inadecvat: respectiv, cu hiper- sau hipoventilație). Complicațiile ventilației mecanice includ anoea prelungită în timpul tranziției la ventilația spontană. Este de obicei rezultatul stimulării anormale a receptorilor pulmonari care suprimă reflexele fiziologice.

În timpul manipulărilor (aspirație, schimbarea tubului endotraheal, canulă de traheotomie, igienizarea arborelui traheobronșic), se poate dezvolta hipoxemie acută cu hipotensiune arterială și stop cardiac și respirator ulterior. În geneza unui astfel de stop cardiac la pacienți, stopul respirator și cardiac poate apărea cu o scădere rapidă a presiunii. De exemplu, ca răspuns la hiperventilația după debridarea arborelui traheobronșic.

Consecințele intubării traheale prelungite și ale traheostomiei. Un grup de complicații ale ventilației mecanice sunt procese patologice asociate cu o ședere lungă în căile respiratorii ale tuburilor endotraheale sau de traheotomie. În același timp, se poate dezvolta laringotraheobronșită fibrinoasă hemoragică și necrotică (Fig. 59; vezi ilustrația mat.). escare, sângerări din tractul respirator. Traheobronșita apare la 35-40% dintre pacienții care sunt supuși ventilației mecanice. O frecvență ridicată a apariției lor a fost observată la pacienți. în comă. La mai mult de jumătate dintre pacienți, traheobronșita este detectată în a 2-a a 3-a zi de ventilație mecanică. Se pot dezvolta zone de necroză mucoasei la locul manșetei sau la capătul tubului endotraheal. Se găsesc în timpul fibrobronhoconiei la schimbarea tuburilor la 12-13% dintre pacienții cu ventilație mecanică prelungită. Un decubit profund al peretelui traheal poate duce în sine la alte complicații (fistulă traheoesofagiană, stenoză traheală, sângerare din vasele arsate) (Kassil VL, 1987).

Barotraumatismul plămânilor. Cu o cantitate excesivă de ventilație și desincronizare cu ventilatorul, barotrauma plămânilor se poate dezvolta cu supraîntindere și ruptură a alveolelor, cu apariția hemoragiilor în țesutul pulmonar. O manifestare a barotraumatismului poate fi emfizemul bulos sau interstițial, pneumotoraxul tensional, în special la pacienții cu boli pulmonare inflamatorii și distructive.

În condiții de ventilație mecanică, pneumotoraxul este o complicație foarte periculoasă, având întotdeauna caracterul de intens și de creștere rapidă. Clinic, acest lucru se manifestă prin asimetria mișcărilor respiratorii, o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a pneumotoraxului, precum și o cianoză ascuțită. Acesta din urmă este cauzat nu numai de oxigenarea afectată din cauza colapsului plămânului, ci și de hipertensiunea venoasă centrală ca răspuns la îndoirea venei cave atunci când mediastinul este deplasat în direcția opusă. Acest lucru crește semnificativ rezistența ventilatorului la inhalare. Pe radiografie - aer în cavitatea pleurală, colaps pulmonar și deplasare mediastinală.

La unii pacienți, pneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea emfizemului mediastinal. V. L. Kassil (1987) descrie o situație rară când, dimpotrivă, din cauza etanșării insuficiente între canula de traheostomie și peretele traheal, aerul în timpul inspirației artificiale poate pătrunde în mediastin, iar mai târziu să străpungă pleura mediastinală într-una sau ambele cavități pleurale. . În acest din urmă caz, se dezvoltă pneumotoraxul bilateral.

Ventilația excesivă poate duce la descuamarea mecanică a epiteliului traheobronșic. În același timp, fragmente din epiteliul arborelui traheobronșic pot fi găsite histologic în alveolele pacienților care au fost supuși ventilației mecanice în modul de hiperventilație excesivă.

Consecințele acțiunii hiperoxice și de uscare a oxigenului. Trebuie avut în vedere că respirația cu oxigen 100%, mai ales dacă este efectuată o perioadă lungă de timp, duce la afectarea hiperoxică a epiteliului arborelui traheobronșic și a membranei alveolocapilare, urmată de scleroza difuză a plămânilor (Matsubara O. et. al., 1986). Se știe că oxigenul, mai ales în concentrații mari, usucă suprafața respiratorie a plămânilor, ceea ce este util în edemul cardiopulmonar. Acest lucru se datorează faptului că, după uscare, masele de proteine ​​se „lipesc” de suprafața respiratorie, cresc catastrofal calea de difuzie și chiar opresc difuzia. În acest sens, concentrația de oxigen în aerul inhalat, dacă nu este absolut necesar, nu trebuie să depășească 40-50%.

Complicații infecțioase ale IVL. Printre procesele infecțioase asociate cu ventilația mecanică se întâlnesc adesea laringo- și traheobronșita. Dar conform lui V. L. Kassil (1987), 36-40% dintre pacienții cu ventilație mecanică dezvoltă pneumonie. În geneza leziunilor inflamatorii ale plămânilor, infecția, inclusiv infecția încrucișată, este foarte importantă. În examinarea bacteriologică a sputei, florei stafilococice și hemolitice, cel mai adesea sunt semănate Pseudomonas aeruginosa și microbi intestinali în diferite asociații. Când se prelevează probe în același timp de la pacienți. situată în camere diferite, flora din tractul respirator, de regulă, este aceeași. Din păcate, infecția pulmonară prin ventilatoare (de exemplu, familia „RO”) contribuie la apariția pneumoniei. Acest lucru se datorează imposibilității dezinfectării complete a părților interne ale acestor dispozitive.

Cel mai adesea, pneumonia începe în a 2-a-6 zi de ventilație mecanică. De obicei, se manifestă prin hipertermie de până la 38 ° C, apariția de crepitus pulmonar și bubuituri umede mici, dificultăți de respirație și alte simptome de hipoxemie.Razele X arată o creștere a modelului vascular, întunecare focală în plămâni .

Una dintre complicațiile grave ale VL prin mască este umflarea stomacului cu aer. Cel mai adesea, această complicație apare la utilizarea presiunii crescute în timpul ventilației mecanice în condiții de obstrucție parțială sau completă a căilor respiratorii. Ca urmare, aerul cu forță intră în esofag și stomac. O acumulare semnificativă de aer în stomac nu numai că creează condițiile prealabile pentru regurgitare și limitează rezervele funcționale ale plămânului, dar poate contribui la dezvoltarea unei rupturi a peretelui stomacului în timpul evenimentului de resuscitare.

Trasee de conducere

Nas - primele modificări ale aerului care intră au loc în nas, unde este curățat, încălzit și umezit. Acest lucru este facilitat de filtrul de păr, vestibulul și conchasul nasului. Aportul intensiv de sânge a membranei mucoase și a plexurilor cavernoase ale cochiliilor asigură încălzirea sau răcirea rapidă a aerului la temperatura corpului. Apa care se evaporă din membrana mucoasă umidifică aerul cu 75-80%. Inhalarea prelungită a aerului cu umiditate scăzută duce la uscarea membranei mucoase, pătrunderea aerului uscat în plămâni, dezvoltarea atelectaziei, pneumonie și creșterea rezistenței la nivelul căilor respiratorii.

Faringe separă alimentele de aer, reglează presiunea în urechea medie.

Laringe asigură o funcție de voce, cu ajutorul epiglotei împiedicând aspirația, iar închiderea corzilor vocale este una dintre componentele principale ale tusei.

Trahee - conducta principala de aer, incalzeste si umidifica aerul. Celulele membranei mucoase captează substanțe străine, iar cilii mută mucusul în sus prin trahee.

Bronhii (lobare și segmentare) se termină cu bronhiole terminale.

Laringele, traheea și bronhiile sunt, de asemenea, implicate în curățarea, încălzirea și umezirea aerului.

Structura peretelui căilor aeriene conductoare (EP) diferă de structura căilor respiratorii din zona de schimb de gaze. Peretele căilor aeriene conducătoare este format dintr-o membrană mucoasă, un strat de mușchi netezi, un conjunctiv submucoasa și membrane cartilaginoase. Celulele epiteliale ale căilor respiratorii sunt echipate cu cili care, oscilând ritmic, avansează stratul protector de mucus către nazofaringe. Mucoasa EP și țesutul pulmonar conțin macrofage care fagocitează și digeră particulele minerale și bacteriene. În mod normal, mucusul este îndepărtat continuu din căile respiratorii și alveole. Membrana mucoasă a EP este reprezentată de epiteliu pseudostratificat ciliat, precum și de celule secretoare care secretă mucus, imunoglobuline, complement, lizozim, inhibitori, interferon și alte substanțe. Cilii conțin multe mitocondrii care furnizează energie pentru activitatea lor motorie ridicată (aproximativ 1000 de mișcări pe 1 min.), ceea ce vă permite să transportați spută cu o viteză de până la 1 cm/min în bronhii și până la 3 cm/min în bronhii. trahee. În timpul zilei se evacuează în mod normal circa 100 ml de spută din trahee și bronhii, iar până la 100 ml/oră în condiții patologice.

Cilii funcționează într-un strat dublu de mucus. În cea inferioară există substanțe biologic active, enzime, imunoglobuline, a căror concentrație este de 10 ori mai mare decât în ​​sânge. Aceasta determină funcția biologică de protecție a mucusului. Stratul său superior protejează mecanic cilii de deteriorare. Îngroșarea sau reducerea stratului superior de mucus în timpul inflamației sau expunerii toxice perturbă inevitabil funcția de drenaj a epiteliului ciliat, irită tractul respirator și provoacă reflexiv tusea. Strănutul și tusea protejează plămânii de pătrunderea particulelor minerale și bacteriene.

Alveole

În alveole, schimbul de gaze are loc între sângele capilarelor pulmonare și aer. Numărul total de alveole este de aproximativ 300 de milioane, iar suprafața lor totală este de aproximativ 80 m 2. Diametrul alveolelor este de 0,2-0,3 mm. Schimbul de gaze între aerul alveolar și sânge se realizează prin difuzie. Sângele capilarelor pulmonare este separat de spațiul alveolar doar printr-un strat subțire de țesut - așa-numita membrană alveolo-capilară, formată din epiteliul alveolar, un spațiu interstițial îngust și endoteliul capilarului. Grosimea totală a acestei membrane nu depășește 1 µm. Întreaga suprafață alveolară a plămânilor este acoperită cu o peliculă subțire numită surfactant.

Surfactant reduce tensiunea superficială la granița dintre lichid și aer la sfârșitul expirației, când volumul pulmonar este minim, crește elasticitatea plămânilor și joacă rolul unui factor decongestionant(nu lasa vaporii de apa din aerul alveolar), drept urmare alveolele raman uscate. Reduce tensiunea superficială cu scăderea volumului alveolelor în timpul expirației și previne prăbușirea acesteia; reduce șuntarea, ceea ce îmbunătățește oxigenarea sângelui arterial la presiune mai mică și un conținut minim de O 2 în amestecul inhalat.

Stratul de surfactant este format din:

1) surfactantul însuși (microfilme de complexe moleculare fosfolipide sau poliproteice la limita cu aerul);

2) hipofază (un strat hidrofil adânc de proteine, electroliți, apă legată, fosfolipide și polizaharide);

3) componenta celulară reprezentată de alveolocite și macrofage alveolare.

Principalii constituenți chimici ai surfactantului sunt lipidele, proteinele și carbohidrații. Fosfolipidele (lecitină, acid palmitic, heparină) reprezintă 80-90% din masa sa. Surfactantul acoperă bronhiolele într-un strat continuu, reduce rezistența la respirație, menține umplerea

La presiune de tracțiune scăzută, reduce acțiunea forțelor care provoacă acumularea de lichid în țesuturi. În plus, surfactantul purifică gazele inhalate, filtrează și captează particulele inhalate, reglează schimbul de apă dintre sânge și aerul alveolelor, accelerează difuzia CO 2 și are un efect antioxidant pronunțat. Surfactantul este foarte sensibil la diverși factori endo- și exogeni: tulburări circulatorii, de ventilație și metabolice, modificări ale PO 2 în aerul inhalat și poluarea acestuia. Cu o deficiență de surfactant, apar atelectazie și RDS la nou-născuți. Aproximativ 90-95% din agentul tensioactiv alveolar este reciclat, curățat, depozitat și resecretat. Timpul de înjumătățire al componentelor surfactantului din lumenul alveolelor plămânilor sănătoși este de aproximativ 20 de ore.

volumele pulmonare

Ventilația plămânilor depinde de adâncimea respirației și de frecvența mișcărilor respiratorii. Ambii acești parametri pot varia în funcție de nevoile organismului. Există o serie de indicatori de volum care caracterizează starea plămânilor. Mediile normale pentru un adult sunt după cum urmează:

1. Volumul mareelor(DO-VT-Volumul mareelor)- volumul de aer inspirat și expirat în timpul respirației liniștite. Valorile normale sunt 7-9ml/kg.

2. Volumul de rezervă inspiratorie (IRV) -IRV - Inspiratory Reserve Volum) - volumul care poate fi primit suplimentar după o respirație liniștită, adică diferența dintre ventilația normală și cea maximă. Valoare normală: 2-2,5 litri (aproximativ 2/3 VC).

3. Volumul de rezervă expiratorie (ERV - ERV - Expiratory Reserve Volume) - volumul care poate fi expirat suplimentar după o expirație liniștită, adică diferența dintre expirația normală și cea maximă. Valoare normală: 1,0-1,5 litri (aproximativ 1/3 VC).

4.Volumul rezidual (OO - RV - Volum rezidual) - volumul rămas în plămâni după expirarea maximă. Aproximativ 1,5-2,0 litri.

5. Capacitatea vitală a plămânilor (VC - VT - Capacitate vitală) - cantitatea de aer care poate fi expirată maxim după o inspirație maximă. VC este un indicator al mobilității plămânilor și toracelui. VC depinde de vârstă, sex, mărimea și poziția corpului, gradul de fitness. Valorile normale ale VC - 60-70 ml / kg - 3,5-5,5 litri.

6. Rezervă inspiratorie (IR) -Capacitate inspiratorie (Evd - IC - Capacitatea inspiratorie) - cantitatea maxima de aer care poate intra in plamani dupa o expiratie linistita. Egal cu suma DO și ROVD.

7.Capacitate pulmonară totală (TLC - TLC - Capacitate pulmonară totală) sau capacitate pulmonară maximă - cantitatea de aer conținută în plămâni la înălțimea inspirației maxime. Constă din VC și GR și se calculează ca suma dintre VC și GR. Valoarea normală este de aproximativ 6,0 litri.
Studiul structurii HL este decisiv în găsirea modalităților de creștere sau scădere a VC, ceea ce poate avea o importanță practică semnificativă. O creștere a VC poate fi privită pozitiv numai dacă CL nu se modifică sau crește, dar este mai mică decât VC, ceea ce apare cu o creștere a VC din cauza scăderii RO. Dacă, simultan cu o creștere a VC, există o creștere și mai mare a RL, atunci acest lucru nu poate fi considerat un factor pozitiv. Când VC este sub 70% din CL, funcția respirației externe este profund afectată. De obicei, în condiții patologice, TL și VC se modifică în același mod, cu excepția emfizemului pulmonar obstructiv, când VC, de regulă, scade, VR crește, iar TL poate rămâne normală sau poate fi peste normal.

8.Capacitate reziduala functionala (FRC - FRC - Volumul rezidual funcțional) - cantitatea de aer care rămâne în plămâni după o expirație liniștită. Valorile normale la adulți sunt de la 3 la 3,5 litri. FOE \u003d OO + ROvyd. Prin definiție, FRC este volumul de gaz care rămâne în plămâni în timpul unei expirații liniștite și poate fi o măsură a zonei de schimb de gaze. Se formează ca urmare a unui echilibru între forțele elastice direcționate invers ale plămânilor și pieptului. Semnificația fiziologică a FRC este reînnoirea parțială a volumului de aer alveolar în timpul inhalării (volum ventilat) și indică volumul de aer alveolar care se află în mod constant în plămâni. Cu o scădere a FRC, dezvoltarea atelectaziei, închiderea căilor respiratorii mici, o scădere a complianței pulmonare, o creștere a diferenței alveolo-arteriale în O 2 ca urmare a perfuziei în zonele atelectatice ale plămânilor și o scădere a raportul ventilație-perfuzie sunt asociate. Tulburările de ventilație obstructivă duc la creșterea FRC, tulburările restrictive - la o scădere a FRC.

Spațiu mort anatomic și funcțional

spatiu mort anatomic numit volumul căilor respiratorii în care nu are loc schimbul de gaze. Acest spațiu include cavitățile nazale și bucale, faringe, laringe, trahee, bronhii și bronhiole. Cantitatea de spațiu mort depinde de înălțimea și poziția corpului. Aproximativ, putem presupune că, la o persoană așezată, volumul spațiului mort (în mililitri) este egal cu dublul greutății corporale (în kilograme). Astfel, la adulți este de aproximativ 150-200 ml (2 ml/kg greutate corporală).

Sub spațiu mort funcțional (fiziologic).înțelegeți toate acele părți ale sistemului respirator în care schimbul de gaze nu are loc din cauza fluxului sanguin redus sau absent. Spatiul mort functional, spre deosebire de cel anatomic, include nu numai caile respiratorii, ci si acele alveole care sunt ventilate, dar neperfuzate de sange.

Ventilație alveolară și ventilație în spațiu mort

Partea din volumul minutelor de respirație care ajunge la alveole se numește ventilație alveolară, restul este ventilație în spațiu mort. Ventilația alveolară servește ca un indicator al eficacității respirației în general. De această valoare depinde compoziția gazului menținută în spațiul alveolar. În ceea ce privește volumul minute, acesta reflectă doar puțin eficiența ventilației pulmonare. Deci, dacă volumul minutelor de respirație este normal (7 l/min), dar respirația este frecventă și superficială (DO-0,2 l, frecvența respiratorie-35/min), atunci ventilați

Va exista în principal spațiu mort, în care aerul intră mai devreme decât în ​​alveolar; în acest caz, aerul inhalat va ajunge cu greu la alveole. Pentru că volumul spațiului mort este constant, ventilația alveolară este mai mare, cu cât respirația este mai profundă și frecvența este mai mică.

Extensibilitatea (conformitatea) țesutului pulmonar
Conformitatea pulmonară este o măsură a reculului elastic, precum și a rezistenței elastice a țesutului pulmonar, care este depășită în timpul inhalării. Cu alte cuvinte, extensibilitatea este o măsură a elasticității țesutului pulmonar, adică complianța acestuia. Matematic, complianța este exprimată ca un coeficient dintre modificarea volumului pulmonar și modificarea corespunzătoare a presiunii intrapulmonare.

Conformitatea poate fi măsurată separat pentru plămâni și piept. Din punct de vedere clinic (mai ales în timpul ventilației mecanice), complianța țesutului pulmonar în sine, care reflectă gradul de patologie pulmonară restrictivă, prezintă cel mai mare interes. În literatura modernă, complianța pulmonară este de obicei desemnată prin termenul „compliance” (din cuvântul englez „compliance”, prescurtat ca C).

Complianța pulmonară scade:

Odată cu vârsta (la pacienții cu vârsta peste 50 de ani);

În decubit dorsal (datorită presiunii organelor abdominale asupra diafragmei);

În timpul intervenției chirurgicale laparoscopice din cauza carboxiperitoneului;

În patologia acută restrictivă (pneumonie acută polisegmentară, RDS, edem pulmonar, atelectazie, aspirație etc.);

În patologia cronică restrictivă (pneumonie cronică, fibroză pulmonară, colagenoză, silicoză etc.);

Cu patologia organelor care înconjoară plămânii (pneumo- sau hidrotorax, înaltă poziție a cupolei diafragmei cu pareză intestinală etc.).

Cu cât complianța plămânilor este mai proastă, cu atât rezistența elastică a țesutului pulmonar trebuie depășită pentru a obține același volum respirator ca și în cazul complianței normale. În consecință, în cazul deteriorării complianței pulmonare, atunci când se atinge același volum curent, presiunea căilor respiratorii crește semnificativ.

Această prevedere este foarte important de înțeles: în cazul ventilației volumetrice, atunci când un volum curent forțat este livrat unui pacient cu complianță pulmonară slabă (fără rezistență mare a căilor respiratorii), o creștere semnificativă a presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapulmonare crește semnificativ riscul de barotraumă.

Rezistența căilor respiratorii

Fluxul amestecului respirator în plămâni trebuie să învingă nu numai rezistența elastică a țesutului în sine, ci și rezistența rezistivă a căilor respiratorii Raw (abreviere pentru cuvântul englez „rezistență”). Deoarece arborele traheobronșic este un sistem de tuburi de diferite lungimi și lățimi, rezistența la fluxul de gaz în plămâni poate fi determinată conform legilor fizice cunoscute. În general, rezistența la curgere depinde de gradientul de presiune la începutul și sfârșitul tubului, precum și de mărimea curgerii în sine.

Fluxul de gaz în plămâni poate fi laminar, turbulent sau tranzitoriu. Fluxul laminar este caracterizat de mișcarea de translație strat cu strat a gazului cu

Viteză variabilă: viteza curgerii este cea mai mare în centru și scade treptat spre pereți. Fluxul laminar de gaz predomină la viteze relativ mici și este descris de legea lui Poiseuille, conform căreia rezistența la curgerea gazului depinde în cea mai mare măsură de raza tubului (bronhie). Reducerea razei de 2 ori duce la o creștere a rezistenței de 16 ori. În acest sens, este de înțeles importanța alegerii celui mai larg tub endotraheal (traheostomie) și a menținerii permeabilității arborelui traheobronșic în timpul ventilației mecanice.
Rezistența căilor respiratorii la fluxul de gaz crește semnificativ cu bronhiolospasm, umflarea mucoasei bronșice, acumularea de mucus și secreția inflamatorie din cauza îngustării lumenului arborelui bronșic. Rezistența este afectată și de debitul și lungimea tubului (bronhiilor). DIN

Prin creșterea debitului (forțarea inhalării sau expirației), rezistența căilor respiratorii crește.

Principalele cauze ale creșterii rezistenței căilor respiratorii sunt:

Bronhiospasm;

Edem al membranei mucoase a bronhiilor (exacerbarea astmului bronșic, bronșită, laringită subglotică);

Corp străin, aspirație, neoplasme;

Acumularea de spută și secreție inflamatorie;

Emfizem (compresie dinamică a căilor respiratorii).

Fluxul turbulent se caracterizează prin mișcarea haotică a moleculelor de gaz de-a lungul tubului (bronhii). Domină la debite volumetrice mari. În cazul curgerii turbulente, rezistența căilor respiratorii crește, deoarece este și mai dependentă de debitul și raza bronhiilor. Mișcarea turbulentă are loc la debite mari, modificări bruște ale vitezei curgerii, în locurile de coturi și ramuri ale bronhiilor, cu o schimbare bruscă a diametrului bronhiilor. De aceea, fluxul turbulent este caracteristic pacienților cu BPOC, când chiar și în remisie există o rezistență crescută a căilor respiratorii. Același lucru este valabil și pentru pacienții cu astm bronșic.

Rezistența căilor respiratorii este distribuită neuniform în plămâni. Bronhiile de dimensiuni medii creează cea mai mare rezistență (până la generația 5-7), deoarece rezistența bronhiilor mari este mică datorită diametrului lor mare, iar bronhiilor mici - datorită unei secțiuni transversale totale mari.

Rezistența căilor respiratorii depinde și de volumul plămânilor. Cu un volum mare, parenchimul are un efect mai mare de „întindere” asupra căilor respiratorii, iar rezistența acestora scade. Utilizarea PEEP (PEEP) contribuie la creșterea volumului pulmonar și, în consecință, la scăderea rezistenței căilor respiratorii.

Rezistența normală a căilor respiratorii este:

La adulți - 3-10 mm coloană de apă / l / s;

La copii - 15-20 mm coloană de apă / l / s;

La sugarii sub 1 an - 20-30 mm de coloană de apă / l / s;

La nou-născuți - 30-50 mm coloană de apă / l / s.

La expirație, rezistența căilor respiratorii este cu 2-4 mm w.c./l/s mai mare decât la inspirație. Acest lucru se datorează naturii pasive a expirației, când starea peretelui căilor respiratorii afectează fluxul de gaz într-o măsură mai mare decât în ​​cazul inspirației active. Prin urmare, pentru o expirație completă, este nevoie de 2-3 ori mai mult timp decât pentru inhalare. În mod normal, raportul dintre timpul de inspirație / expirație (I: E) pentru adulți este de aproximativ 1: 1,5-2. Plenitudinea expirației la un pacient în timpul ventilației mecanice poate fi evaluată prin monitorizarea constantei de timp expirator.

Munca de a respira

Munca de respirație este realizată predominant de mușchii inspiratori în timpul inhalării; expirarea este aproape întotdeauna pasivă. În același timp, în cazul, de exemplu, a bronhospasmului acut sau a umflării membranei mucoase a tractului respirator, expirația devine și ea activă, ceea ce crește semnificativ activitatea generală a ventilației externe.

În timpul inhalării, munca de respirație este cheltuită în principal pentru depășirea rezistenței elastice a țesutului pulmonar și a rezistenței rezistive a tractului respirator, în timp ce aproximativ 50% din energia consumată se acumulează în structurile elastice ale plămânilor. În timpul expirației, această energie potențială stocată este eliberată, permițând depășirea rezistenței expiratorii a căilor respiratorii.

O creștere a rezistenței la inhalare sau expirare este compensată de munca suplimentară a mușchilor respiratori. Munca de respirație crește cu o scădere a complianței pulmonare (patologie restrictivă), o creștere a rezistenței căilor respiratorii (patologie obstructivă), tahipnee (datorită ventilației spațiului mort).

În mod normal, doar 2-3% din oxigenul total consumat de organism este cheltuit pentru munca mușchilor respiratori. Acesta este așa-numitul „cost al respirației”. În timpul muncii fizice, costul respirației poate ajunge la 10-15%. Și în caz de patologie (mai ales restrictivă), mai mult de 30-40% din oxigenul total absorbit de organism poate fi cheltuit pentru munca mușchilor respiratori. În insuficiența respiratorie difuză severă, costul respirației crește la 90%. La un moment dat, tot oxigenul suplimentar obținut prin creșterea ventilației merge pentru a acoperi creșterea corespunzătoare a muncii mușchilor respiratori. De aceea, la o anumită etapă, o creștere semnificativă a muncii de respirație este o indicație directă pentru începutul ventilației mecanice, în care costul respirației scade la aproape 0.

Munca de respirație necesară pentru a depăși rezistența elastică (complianta pulmonară) crește pe măsură ce crește volumul curent. Munca necesară pentru a depăși rezistența rezistivă a căilor respiratorii crește pe măsură ce ritmul respirator crește. Pacientul caută să reducă munca de respirație prin modificarea frecvenței respiratorii și a volumului curent în funcție de patologia predominantă. Pentru fiecare situație, există o frecvență respiratorie optimă și un volum curent la care munca de respirație este minimă. Deci, pentru pacienții cu complianță redusă, din punctul de vedere al minimizării muncii de respirație, este potrivită o respirație mai frecventă și mai superficială (plămânii complianți lent sunt greu de îndreptat). Pe de altă parte, cu rezistența crescută a căilor respiratorii, respirația profundă și lentă este optimă. Acest lucru este de înțeles: o creștere a volumului curent vă permite să „întindeți”, extindeți bronhiile, reduceți rezistența acestora la fluxul de gaz; în același scop, pacienții cu patologie obstructivă își comprimă buzele în timpul expirației, creându-și propriul „PEEP” (PEEP). Respirația lentă și rară contribuie la prelungirea expirației, ceea ce este important pentru o îndepărtare mai completă a amestecului de gaz expirat în condiții de rezistență crescută a căilor respiratorii expiratorii.

Reglarea respirației

Procesul de respirație este reglat de sistemul nervos central și periferic. În formația reticulară a creierului există un centru respirator, format din centre de inhalare, expirație și pneumotaxie.

Chemoreceptorii centrali sunt localizați în medulla oblongata și sunt excitați de o creștere a concentrației de H + și PCO 2 în lichidul cefalorahidian. În mod normal, pH-ul acestuia din urmă este de 7,32, RCO2 este de 50 mm Hg, iar conținutul de HCO3 este de 24,5 mmol/l. Chiar și o scădere ușoară a pH-ului și o creștere a PCO 2 cresc ventilația plămânilor. Acești receptori răspund la hipercapnie și acidoză mai lent decât cei periferici, deoarece este nevoie de timp suplimentar pentru măsurarea valorii CO2, H+ și HCO3 datorită depășirii barierei hemato-encefalice. Contracțiile mușchilor respiratori controlează mecanismul respirator central, care constă dintr-un grup de celule din medula oblongata, pons și centrii pneumotaxici. Ele tonifică centrul respirator și determină pragul de excitație la care inhalarea se oprește de impulsurile de la mecanoreceptori. Celulele pneumotaxice comută, de asemenea, inhalarea la expirație.

Chemoreceptorii periferici, localizați pe membranele interioare ale sinusului carotidian, arcul aortic, atriul stâng, controlează parametrii umorali (PO 2 , RCO 2 în sângele arterial și lichidul cefalorahidian) și răspund imediat la schimbările din mediul intern al organismului, modificând modul de respirație spontană și, astfel, corectarea pH-ului, RO 2 și RCO 2 în sângele arterial și lichidul cefalorahidian. Impulsurile de la chemoreceptori reglează cantitatea de ventilație necesară pentru a menține un anumit nivel de metabolism. În optimizarea modului de ventilație, de ex. determinând frecvența și adâncimea respirației, durata inhalării și expirației, forța de contracție a mușchilor respiratori la un anumit nivel de ventilație, sunt implicați și mecanoreceptorii. Ventilația pulmonară este determinată de nivelul metabolismului, impactul produselor metabolice și al O2 asupra chemoreceptorilor, care îi transformă în impulsuri aferente ale structurilor nervoase ale mecanismului respirator central. Funcția principală a chemoreceptorilor arteriali este corectarea imediată a respirației ca răspuns la modificările compoziției gazelor din sânge.

Mecanoreceptorii periferici, localizați în pereții alveolelor, mușchilor intercostali și diafragmei, răspund la întinderea structurilor în care se află, la informații despre fenomene mecanice. Rolul principal este jucat de mecanoreceptorii plămânilor. Aerul inhalat intră în alveole prin VP și participă la schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare. Pe măsură ce pereții alveolelor se întind în timpul inspirației, mecanoreceptorii sunt excitați și trimit un semnal aferent centrului respirator, care inhibă inspirația (reflexul Hering-Breuer).

În timpul respirației normale, mecanoreceptorii intercostal-diafragmatici nu sunt excitați și au o valoare auxiliară.

Sistemul de reglare este completat de neuroni care integrează impulsurile care le vin de la chemoreceptori și trimit impulsuri excitatorii neuronilor motori respiratori. Celulele centrului respirator bulbar trimit atât impulsuri excitatorii, cât și inhibitorii către mușchii respiratori. Excitarea coordonată a neuronilor motori respiratori duce la contracția sincronă a mușchilor respiratori.

Mișcările de respirație care creează fluxul de aer apar datorită lucrului coordonat al tuturor mușchilor respiratori. celulele nervoase motorii

Neuronii muşchilor respiratori sunt localizaţi în coarnele anterioare ale substanţei cenuşii ale măduvei spinării (segmente cervicale şi toracice).

La om, cortexul cerebral participă și la reglarea respirației în limitele permise de reglarea chemoreceptor a respirației. De exemplu, reținerea volitivă a respirației este limitată de timpul în care PaO2 din lichidul cefalorahidian se ridică la niveluri care excită receptorii arteriali și medulari.

Biomecanica respirației

Ventilația plămânilor are loc din cauza modificărilor periodice ale activității mușchilor respiratori, volumului cavității toracice și plămânilor. Principalii mușchi ai inspirației sunt diafragma și mușchii intercostali externi. În timpul contracției lor, cupola diafragmei se aplatizează și coastele se ridică în sus, ca urmare, volumul toracelui crește, iar presiunea intrapleurală negativă (Ppl) crește. Înainte de inhalare (la sfârșitul expirației) Ppl este de aproximativ minus 3-5 cm de apă. Presiunea alveolară (Palv) este luată ca 0 (adică, egală cu atmosferică), reflectă și presiunea căilor respiratorii și se corelează cu presiunea intratoracică.

Gradientul dintre presiunea alveolară și cea intrapleurală se numește presiune transpulmonară (Ptp). La sfârșitul expirației, este de 3-5 cm de apă. În timpul inspirației spontane, creșterea Ppl negativ (până la minus 6-10 cm de coloană de apă) determină o scădere a presiunii în alveole și căi respiratorii sub presiunea atmosferică. În alveole, presiunea scade la minus 3-5 cm de apă. Datorită diferenței de presiune, aerul intră (este aspirat) din mediul extern în plămâni. Toracele și diafragma acționează ca o pompă cu piston, atragând aerul în plămâni. Această acțiune de „sugere” a toracelui este importantă nu numai pentru ventilație, ci și pentru circulația sângelui. În timpul inspirației spontane, există o „aspirație” suplimentară a sângelui către inimă (menținerea preîncărcării) și activarea fluxului sanguin pulmonar din ventriculul drept prin sistemul arterei pulmonare. La sfârșitul inhalării, când se oprește mișcarea gazului, presiunea alveolară revine la zero, dar presiunea intrapleurală rămâne redusă la minus 6-10 cm de apă.

Expirarea este în mod normal un proces pasiv. După relaxarea mușchilor respiratori, forțele elastice de recul ale toracelui și plămânilor determină îndepărtarea (strângerea) gazului din plămâni și restabilirea volumului inițial al plămânilor. În caz de permeabilitate afectată a arborelui traheobronșic (secreție inflamatorie, umflarea mucoasei, bronhospasm), procesul de expirare este dificil, iar mușchii expiratori încep și ei să ia parte la actul respirației (mușchii intercostali interni, mușchii pectorali, mușchii abdominali etc.). Când mușchii expiratori sunt epuizați, procesul de expirare este și mai dificil, amestecul expirat este întârziat și plămânii sunt supraumflați dinamic.

Funcțiile non-respiratorii ale plămânilor

Funcțiile plămânilor nu se limitează la difuzia gazelor. Acestea conțin 50% din toate celulele endoteliale ale corpului care căptușesc suprafața capilară a membranei și sunt implicate în metabolismul și inactivarea substanțelor biologic active care trec prin plămâni.

1. Plămânii controlează hemodinamica generală prin umplerea propriului pat vascular în diverse moduri și prin influențarea substanțelor biologic active care reglează tonusul vascular (serotonina, histamina, bradikinina, catecolaminele), transformând angiotensina I în angiotensină II și participând la metabolismul prostaglandinelor. .

2. Plămânii reglează coagularea sângelui prin secretarea prostaciclinei, un inhibitor al agregării plachetare, și prin eliminarea tromboplastinei, fibrinei și a produșilor ei de degradare din fluxul sanguin. Ca urmare, sângele care curge din plămâni are o activitate fibrinolitică mai mare.

3. Plămânii sunt implicați în metabolismul proteinelor, carbohidraților și grăsimilor, sintetizând fosfolipide (fosfatidilcolina și fosfatidilglicerolul sunt componentele principale ale surfactantului).

4. Plămânii produc și elimină căldură, menținând echilibrul energetic al organismului.

5. Plămânii purifică sângele de impuritățile mecanice. Agregatele celulare, microtrombii, bacteriile, bulele de aer, picăturile de grăsime sunt reținute de plămâni și sunt supuse distrugerii și metabolismului.

Tipuri de ventilație și tipuri de tulburări de ventilație

A fost elaborată o clasificare clară din punct de vedere fiziologic a tipurilor de ventilație, bazată pe presiunile parțiale ale gazelor din alveole. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de ventilație:

1.Ventilație normală - ventilație normală, în care presiunea parțială a CO2 în alveole se menține la un nivel de aproximativ 40 mm Hg.

2. Hiperventilație – ventilație crescută care depășește nevoile metabolice ale organismului (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. Hipoventilatie - ventilatie redusa fata de nevoile metabolice ale organismului (PaCO2> 40 mm Hg).

4. Ventilație crescută - orice creștere a ventilației alveolare în comparație cu nivelul de repaus, indiferent de presiunea parțială a gazelor din alveole (de exemplu, în timpul lucrului muscular).

5.Eupnee - ventilatie normala in repaus, insotita de o senzatie subiectiva de confort.

6. Hiperpneea – o creștere a adâncimii respirației, indiferent dacă frecvența mișcărilor respiratorii este crescută sau nu.

7.Tahipnee - o creștere a frecvenței respirației.

8. Bradipneea – scaderea frecventei respiratorii.

9. Apnee - stop respirator, în principal din cauza lipsei de stimulare fiziologică a centrului respirator (scăderea tensiunii CO2 în sângele arterial).

10. Dispnee (respirație scurtă) – o senzație subiectivă neplăcută de dificultăți de respirație sau de dificultăți de respirație.

11. Ortopnee - scurtarea severă a respirației asociată cu stagnarea sângelui în capilarele pulmonare ca urmare a insuficienței inimii stângi. Într-o poziție orizontală, această afecțiune este agravată și, prin urmare, este dificil pentru astfel de pacienți să mintă.

12. Asfixie – stop sau depresie respiratorie, asociată în principal cu paralizia centrilor respiratori sau închiderea căilor respiratorii. În același timp, schimbul de gaze este brusc perturbat (se observă hipoxie și hipercapnie).

În scopuri de diagnostic, este recomandabil să se facă distincția între două tipuri de tulburări de ventilație - restrictive și obstructive.

Tipul restrictiv de tulburări de ventilație include toate stările patologice în care excursia respiratorie și capacitatea plămânilor de a se extinde sunt reduse, adică. elasticitatea lor scade. Astfel de tulburări se observă, de exemplu, în leziunile parenchimului pulmonar (pneumonie, edem pulmonar, fibroză pulmonară) sau aderențe pleurale.

Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație se datorează îngustării căilor respiratorii, adică. crescându-le rezistenţa aerodinamică. Condiții similare apar, de exemplu, cu acumularea de mucus în tractul respirator, umflarea mucoasei acestora sau spasmul mușchilor bronșici (bronhiolospasm alergic, astm bronșic, bronșită astmatică etc.). La astfel de pacienți, rezistența la inhalare și expirare este crescută și, prin urmare, în timp, aerul plămânilor și FRC cresc în ei. O afecțiune patologică caracterizată printr-o scădere excesivă a numărului de fibre elastice (dispariția septurilor alveolare, unificarea rețelei capilare) se numește emfizem pulmonar.