Leucemie mieloidă cronică - speranța de viață în diferite etape ale evoluției bolii. Leucemia mieloidă cronică: simptome, diagnostic, tratament

(LMC, leucemie mieloidă cronică, leucemie mieloidă cronică) - o formă de leucemie, care se caracterizează prin creșterea crescută și nereglementată a celulelor predominant mieloide din măduva osoasă cu acumularea lor în sânge. LMC este o boală clonală hematopoietică, a cărei manifestare principală este proliferarea granulocitelor mature (neutrofile, eozinofile și bazofile) și precursorii acestora; o variantă a bolii mieloproliferative asociată cu o translocație cromozomială caracteristică (cromozomul Philadelphia). În prezent, principalul tratament pentru leucemia mieloidă cronică este terapia țintită cu imatinib și alte medicamente, care a îmbunătățit semnificativ ratele de supraviețuire.

Simptome:

Boala este adesea asimptomatică, detectată în timpul unui test de sânge clinic de rutină. În acest caz, LMC ar trebui să fie diferențiată de o reacție leucemoidă, în care un frotiu de sânge poate avea o imagine similară. LMC se poate prezenta cu stare de rău, febră scăzută, gută, susceptibilitate crescută la infecții, anemie și trombocitopenie hemoragică (deși trombocitele pot fi, de asemenea, crescute). Se remarcă și splenomegalia.
LMC este adesea împărțită în trei faze, pe baza caracteristicilor clinice și a constatărilor de laborator. Lăsată netratată, LMC începe de obicei cu o fază cronică, progresează pe parcursul mai multor ani la o fază accelerată și în cele din urmă se dezvoltă într-o criză de explozie. Criza blastică este faza terminală a LMC, similară clinic cu leucemia acută. Unul dintre factorii de progresie de la faza cronică la criza blastică este dobândirea de noi anomalii cromozomiale (pe lângă cromozomul Philadelphia). Unii pacienți pot fi deja în faza de accelerare sau într-o criză de explozie în momentul în care sunt diagnosticați.
Aproximativ 85% dintre pacienții cu LMC sunt în faza cronică în momentul diagnosticării. În această fază, de obicei nu există simptome sau simptome „ușoare” precum starea de rău sau senzația de plenitudine în abdomen. Durata fazei cronice este diferită și depinde de cât de devreme a fost diagnosticată boala, precum și de tratamentul oferit. În cele din urmă, în absența unui tratament eficient, boala trece în faza de accelerare.

faza de accelerare.
Criteriile de diagnosticare pentru tranziția la faza de accelerare pot varia: cele mai utilizate criterii sunt cele stabilite de cercetătorii de la Anderson Cancer Center de la Universitatea din Texas, Sokal și colab., și Organizația Mondială a Sănătății. Criteriile OMS sunt probabil cele mai larg acceptat și distingeți faza de accelerație după cum urmează:

      * 10-19% mieloblasti în sânge sau măduvă osoasă
      * >20% bazofile în sânge sau măduvă osoasă
      *       * >1.000.000, indiferent de terapie
      * Evoluție citogenetică cu dezvoltarea de noi anomalii în plus față de cromozomul Philadelphia
      * Progresia splenomegaliei sau o creștere a numărului de leucocite, indiferent de terapie.

Faza de accelerare este presupusă în prezența oricăruia dintre criteriile specificate. Faza de accelerare indică progresia bolii și criza de explozie așteptată.

Criză vertiginoasă.
Criza blastică este etapa finală a dezvoltării LMC, procedând similar cu leucemia acută, cu progresie rapidă și supraviețuire scurtă.O criză blastică este diagnosticată pe baza unuia dintre următoarele semne la un pacient cu LMC:

      * >20% mieloblasti sau limfoblasti din sange sau maduva osoasa
      * Grupuri mari de blasturi în măduva osoasă la biopsie
      * Dezvoltarea cloromului (un focar solid al leucemiei în afara măduvei osoase)

Cauzele apariției:

LMC a fost prima boală malignă care a fost identificată cu o anomalie genetică, o translocare cromozomială care se manifestă ca un cromozom Philadelphia anormal. Această patologie cromozomială și-a primit numele deoarece a fost descoperită și descrisă pentru prima dată în 1960 de oameni de știință din Philadelphia, Pennsylvania, SUA: Peter Nowell (Universitatea din Pennsylvania) și David Hungerford (Universitatea Temple).

În această translocare, părți ale cromozomilor 9 și 22 sunt schimbate. Ca rezultat, gena ABL din cromozomul 9 este atașată la o parte a genei BCR din cromozomul 22. Această genă anormală „unită” generează proteina p210, sau uneori p185. Deoarece abl are o regiune care adaugă o grupare fosfat la un reziduu de tirozină (tirozin kinază), produsul genic anormal este, de asemenea, o tirozin kinază.

Proteina BCR-ABL interacționează cu o parte a receptorului celular IL-3 (antigenul CD123). Transcripția BCR-ABL este continuă și nu trebuie activată de alte proteine. Pe de altă parte, BCR-ABL însuși activează cascada de proteine care controlează ciclul celular, accelerând diviziunea celulară. Mai mult, proteina BCR-ABL inhibă repararea ADN-ului, provocând instabilitatea genomului și făcând celula mai susceptibilă la alte anomalii genetice. Activitatea BCR-ABL este cauza fiziopatologică a leucemiei mieloide cronice. Odată cu înțelegerea îmbunătățită a naturii proteinei BCR-ABL și a acțiunii sale ca tirozin kinază, au fost dezvoltate terapii țintite pentru a inhiba în mod specific activitatea proteinei BCR-ABL. Acești inhibitori de tirozin kinaza pot contribui la remiterea completă a LMC, ceea ce confirmă încă o dată rolul principal al bcr-abl în dezvoltarea bolii.

Tratament:

Pentru tratament numiți:

Tratamentul pentru leucemia mieloidă cronică începe după stabilirea diagnosticului și se efectuează de obicei în ambulatoriu.

În absența simptomelor de leucemie mielogenă cronică pe fundalul unui grajd, care nu depășește 40-50-109 / l, se utilizează hidroxiuree sau busulfan până când conținutul de leucocite din sânge este de 20 * 109 / l.

Pe măsură ce leucemia mieloidă cronică progresează, sunt indicate hidroxiureea (hidrea, litalir), a-IFN. Cu splenomegalie semnificativă, splina este iradiată.

Cu simptome severe de leucemie mieloidă cronică, se folosesc combinații de medicamente utilizate în leucemia acută: vincristină și prednisolon, citarabină (Cytosar) și daunorubicin (clorhidrat de rubomicina). La începutul stadiului terminal, mitobronitolul (mielobromol) este uneori eficient.

În prezent, a fost propus un nou medicament pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice - un blocant mutant al tirozin kinazei (p210) - Glivec (STI-571). În LMC de criză blastică și în LLA Ph-pozitiv, doza este crescută. Utilizarea medicamentului duce la remiterea completă a bolii fără eradicarea clonei tumorale.

Transplantul de celule stem sanguine sau de măduvă osoasă roșie, efectuat la pacienții sub 50 de ani în stadiul I al bolii, duce la recuperare în 70% din cazuri.

Procesele tumorale afectează destul de des nu numai organele interne ale unei persoane, ci și sistemul hematopoietic. O astfel de patologie este leucemia mieloidă cronică. Aceasta este o boală canceroasă a sângelui, în care elementele formate încep să se înmulțească aleatoriu. Se dezvoltă de obicei la adulți, este rar la copii.

Leucemia cronică este un proces tumoral, care se formează din forme timpurii de celule mieloide. Reprezintă o zecime din totalul hemoblastozelor. Medicii trebuie să țină cont de faptul că marea majoritate a cazurilor de evoluție a bolii în stadiile incipiente sunt asimptomatice. Principalele semne ale cancerului cronic al sistemului sanguin se dezvoltă în stadiul de decompensare a stării pacientului, dezvoltarea unei crize blastice.

Tabloul de sânge răspunde cu o creștere a granulocitelor, care sunt clasificate ca una dintre varietățile de leucocite. Formarea lor are loc în substanța roșie a măduvei osoase; în timpul leucemiei, un număr mare dintre ele intră în circulația sistemică. Acest lucru duce la o scădere a concentrației de celule normale sănătoase.

Motivele

Factorii declanșatori ai leucemiei mieloide cronice nu sunt pe deplin înțeleși, ceea ce provoacă multe întrebări. Cu toate acestea, există unele mecanisme care provoacă dezvoltarea patologiei.

Radiația. Dovada acestei teorii este faptul că cazurile de boală au devenit mai frecvente printre japonezi și ucraineni.
Boli infecțioase frecvente, invazii virale.
Unele substanțe chimice declanșează mutații în măduva osoasă roșie.
Ereditate.
Utilizarea medicamentelor - citostatice, precum și numirea terapiei cu radiații. O astfel de terapie este utilizată pentru tumori de alte localizări, dar poate provoca modificări patologice în alte organe și sisteme.

Mutațiile și modificările în structura cromozomilor din măduva osoasă roșie duc la formarea de lanțuri de ADN neobișnuite pentru oameni. Consecința acestui lucru este dezvoltarea clonelor de celule anormale. Ele, la rândul lor, le înlocuiesc pe cele sănătoase, iar rezultatul este prevalența celulelor mutante. Acest lucru duce la o criză explozivă.

Celulele anormale tind să se înmulțească necontrolat, există o analogie clară cu procesul cancerului. Este important de menționat că apoptoza lor, moartea naturală, nu are loc.

În circulația sistemică, celulele tinere și imature nu sunt capabile să efectueze munca necesară, ceea ce duce la o scădere pronunțată a imunității, procese infecțioase frecvente, reacții alergice și alte complicații.

Patogeneza

Leucemia mielocitară, o variantă cronică a cursului, se dezvoltă datorită translocației în cromozomii 9 și 22. Rezultatul este formarea de gene care codifică proteine himerice. Acest fapt este confirmat de experimente pe animale de laborator, care au fost mai întâi iradiate și apoi implantate cu celule de măduvă osoasă cu cromozomi translocați. După transplant, animalele au dezvoltat o boală asemănătoare cu leucemia mieloidă cronică.

De asemenea, este important de luat în considerare faptul că întregul lanț patogenetic nu este pe deplin înțeles. Rămâne o întrebare și cum trece stadiul avansat al bolii la criza de explozie.

Alte mutații includ trisomia 8, deleția brațului 17. Toate aceste modificări duc la apariția celulelor tumorale, modificări ale proprietăților lor. Datele obținute sugerează că malignitatea sistemului hematopoietic se datorează unui număr mare de factori și mecanisme, dar rolul fiecăruia dintre ei nu a fost pe deplin studiat.

Simptome

Debutul bolii este întotdeauna asimptomatic. Aceeași situație se întâmplă și cu alte tipuri de leucemie. Tabloul clinic se dezvoltă atunci când numărul de celule tumorale atinge 20% din numărul total de elemente formate. Slăbiciunea generală este considerată primul semn. Oamenii încep să obosească mai repede, activitatea fizică duce la dificultăți de respirație. Pielea devine palidă la culoare.

Unul dintre principalele semne ale patologiei sistemului sanguin este o creștere a ficatului și a splinei, care se manifestă prin dureri de tracțiune în ipocondrie. Pacienții pierd în greutate, se plâng de transpirație. Este important de remarcat faptul că splina este cea care crește mai întâi, hepatomegalia apare în faze ceva mai târziu ale procesului.

stadiul cronic

Stadiul cronic face dificilă recunoașterea leucemiei mieloide, ale cărei simptome nu sunt pronunțate:

deteriorarea bunăstării;
satisfacerea rapidă a foametei, durerea hipocondrului stâng din cauza splenomegaliei;
dureri de cap, pierderi de memorie, concentrare;
priapism la bărbați sau erecții dureroase prelungite.

Accelerativ

În timpul accelerării, simptomele devin mai pronunțate. În acest stadiu al bolii, anemia și rezistența la tratamentul prescris anterior cresc. De asemenea, trombocitele și leucocitele cresc.

Terminal

În esență, aceasta este o criză explozivă. Nu se caracterizează printr-o creștere a numărului de trombocite sau a altor elemente formate, iar tabloul clinic se înrăutățește semnificativ. Se remarcă apariția celulelor blastice în sângele periferic. Pacienții au febră, se notează lumânări de temperatură. Se dezvoltă simptome hemoragice, iar splina se mărește în așa măsură încât polul său inferior se află în pelvisul mic. Etapa terminală se termină cu moartea.

Criza monocitară în leucemia mielogenă

Criza mielomonocitară este o variantă rară a evoluției bolii. Se caracterizează prin apariția monocitelor atipice, care pot fi mature, tinere sau atipice.

Unul dintre semnele sale este apariția în sânge a fragmentelor de nuclee ale megacariocitelor, eritrocariocitelor. Aici este inhibată și hematopoieza normală, splina este semnificativ mărită. Puncția organului arată prezența blastelor, ceea ce este o indicație directă pentru îndepărtarea acestuia.

Care medic ar trebui contactat

LMC este diagnosticată de un hematolog. De asemenea, este posibil să se confirme prezența bolii cu un oncolog. Ei sunt cei care efectuează examinarea inițială, prescriu teste de sânge, ecografii ale organelor abdominale. Poate fi necesară perforarea măduvei osoase cu o biopsie, efectuarea de teste citogenetice.

Imaginea de sânge la astfel de pacienți este tipică.

Stadiul cronic se caracterizează printr-o creștere a mieloblastelor în măduva osoasă punctată cu până la 20%, iar bazofilele peste acest semn.
Stadiul terminal duce la o creștere a acestui prag de către celule, precum și la apariția celulelor blastice și a grupurilor lor.
În sângele periferic, leucocitoza neutrofilă este caracteristică în acest caz.

Cum se tratează leucemia mielogenă?

Terapia bolii depinde de ce formă de leucemie mieloidă cronică este observată la pacient. Se aplică de obicei:

chimioterapie;
transplant de măduvă osoasă;
radioterapia se efectuează în diferite etape;
leucofereză;
splenectomie;
tratament simptomatic.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos pentru leucemia mieloidă cronică include chimioterapia și tratamentul simptomatic. Mijloacele de expunere chimică includ medicamentele clasice - mielosan, cytosar, mercaptopurn, glivec, metotrexat. O altă grupă sunt derivații de hidroxiuree - hidrare, hidroxuree. De asemenea, interferonii sunt prescriși pentru a stimula sistemul imunitar. Tratamentul simptomatic depinde de organele și sistemele care trebuie corectate în acest moment.

Transplant de măduvă osoasă

Transplantul de măduvă osoasă permite recuperarea completă. Operația trebuie efectuată strict în timpul remisiunii. Se observă o îmbunătățire persistentă în decurs de 5 ani. Procedura are loc în mai multe etape.

Caută un donator.
Pregătirea primitorului, în timpul căreia se efectuează chimioterapie, se efectuează radiații pentru a elimina numărul maxim de celule mutante și pentru a preveni respingerea țesutului donator.
Transplantul.
Imunosupresie. Este necesar să puneți pacientul în „carantină” pentru a evita o posibilă infecție. Destul de des, medicii susțin organismul cu agenți antibacterieni, antivirali și antifungici. Este important să înțelegeți că aceasta este cea mai dificilă perioadă după transplant, durează până la o lună.
Apoi celulele donatoare încep să prindă rădăcini, pacientul se simte mai bine.
Recuperarea organismului.

Terapie cu radiatii

Această procedură medicală este necesară atunci când nu există niciun efect necesar de la numirea citostaticelor și chimioterapiei. O altă indicație pentru implementarea sa este o mărire persistentă a ficatului și a splinei. Este, de asemenea, un mijloc de alegere în dezvoltarea unui proces oncologic localizat. Medicii recurg de obicei la radiații în faza avansată a bolii.

Leucemia mieloidă cronică este tratată cu raze gamma, care distrug sau încetinesc semnificativ creșterea celulelor tumorale. Doza și durata terapiei sunt stabilite de medic.

Îndepărtarea splenectomiei splinei

Această intervenție chirurgicală se efectuează strict conform indicațiilor:

infarct de organ;
deficit sever de trombocite;
mărirea semnificativă a splinei;
ruptura sau amenințarea cu ruptura de organ.

Cel mai adesea, splenectomia este efectuată în stadiul terminal. Acest lucru vă permite să eliminați nu numai organul în sine, ci și multe celule tumorale, îmbunătățind astfel starea pacientului.

Curățarea sângelui de excesul de globule albe

Când nivelul leucocitelor depășește 500 * 10 9, este necesar să se elimine excesul lor din fluxul sanguin pentru a preveni edemul retinian, tromboza, priapismul. Leucafereza vine în ajutor, care este foarte asemănătoare cu plasmafereza. De obicei, procedura se efectuează în stadiul avansat al bolii, poate acționa ca un plus la tratamentul medical.

Complicații de la terapie

Principalele complicații ale tratamentului leucemiei mieloide cronice sunt afectarea toxică a ficatului, care poate duce la hepatită sau ciroză. Sindromul hemoragic se dezvoltă și manifestări de intoxicație, din cauza scăderii imunității, este posibilă o infecție secundară, precum și invazii virale și fungice.

DIC

Medicii trebuie să țină cont de faptul că această boală este unul dintre mecanismele de declanșare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, sistemul hemostatic al pacientului trebuie examinat în mod regulat pentru a diagnostica DIC în stadiile incipiente sau pentru a o preveni cu totul.

sindromul retinoid

Sindromul retinoid este o complicație reversibilă a utilizării tretioninului. Aceasta este o condiție periculoasă care poate provoca moartea. Patologia se manifestă prin febră, durere în piept, insuficiență renală, hidrotorax, ascită, revărsat pericardic, hipotensiune arterială. Pacienții trebuie să introducă rapid doze mari de hormoni steroizi.

Leucocitoza este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. Dacă pacientul a fost tratat numai cu tretionină, atunci fiecare a patra persoană va dezvolta sindromul retinoid. Utilizarea citostaticelor reduce probabilitatea apariției acestuia cu 10%, iar numirea dexametazonei reduce mortalitatea la 5%.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice la Moscova

La Moscova, există un număr mare de clinici care se ocupă cu tratamentul acestei probleme. Cele mai bune rezultate sunt date de spitalele care sunt dotate cu echipamente moderne pentru diagnosticarea și tratarea procesului. Evaluările pacienților de pe Internet sugerează că cel mai bine este să contactați centrele specializate din spitalul clinic din Botkinsky Proyezd sau Pyatnitskoye Highway, unde funcționează un serviciu oncologic interdisciplinar.

Prognoza speranței de viață

Prognosticul este departe de a fi întotdeauna favorabil, din cauza naturii oncologice a bolii. Dacă leucemia mieloidă cronică este complicată de leucemie severă, speranța de viață este de obicei redusă. Majoritatea pacienților mor la debutul fazei de accelerare sau terminale. Fiecare al zecelea pacient cu leucemie mieloidă cronică moare în primii doi ani de la diagnostic. După declanșarea unei crize de explozie, moartea are loc aproximativ șase luni mai târziu. Dacă medicii au reușit să obțină remiterea bolii, atunci prognosticul devine favorabil până la următoarea exacerbare a acesteia.

Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală cronică mieloproliferativă în care are loc o formare crescută de granulocite (în principal neutrofile, precum și promielocite, mielocite, metamielocite), care sunt substratul tumorii. În cele mai multe cazuri, rezultatul natural al bolii este o criză blastică, caracterizată prin apariția unui număr mare de celule blastice, refractaritate la terapie și care se termină cu moartea.

Etiologie și patogeneză. Cauza creșterii celulelor patologice este considerată a fi o mutație a celulei precursoare a mielopoiezei (celulă pluripotentă parțial determinată). Acest lucru este dovedit de detectarea la pacienții cu LMC a unui marker specific - un cromozom Ph patologic (Philadelphia) în celulele germenilor mieloizi, eritroizi, monocitici și trombocite. Ph-cromozomul este un marker celular frecvent care confirmă originea întregii clone patologice de celule din LMC de la o mamă. În ciuda faptului că toți cei trei germeni ai măduvei osoase sunt leucemici, în stadiul avansat al LMC există o creștere nelimitată, de regulă, a unui germeni - granulocitar. Producția de megacariocite crește semnificativ în măduva osoasă, iar trombocitele în sângele periferic.

Pe măsură ce boala progresează, stadiul monoclonal este înlocuit cu un stadiu policlonal, care se evidențiază prin apariția celulelor cu un set diferit de cromozomi anormali. Aceasta manifestă legea progresiei tumorii, care este supusă acestei leucemii.

LMC este mai frecventă la adulții cu vârsta cuprinsă între 30-70 de ani; există o uşoară predominanţă masculină. LMC este cea mai frecventă și dintre toate leucemiile, reprezintă 20% din hemoblastoze la adulți.

Clasificare. După cum sa menționat, boala trece în mod natural prin două etape de dezvoltare - monoclonală și policlonală. Acest lucru este în concordanță cu cele trei etape ale leucemiei mieloide cronice în prezentarea clinică.

Stadiul I - inițial - proliferarea mieloidă a măduvei osoase + mici modificări ale sângelui fără intoxicație (până la 1-3% din blastele sunt observate în sângele periferic). ^e

Stadiul II - avansat - manifestări clinice și hematologice pronunțate (intoxicație cu produșii de degradare ai celulelor leucemice, creșterea

E a ficatului și splinei, proliferarea mieloidă a măduvei osoase + modificări în sânge). În sângele periferic până la 10% din blasturi. 116 Stadiul III - terminal (corespunzător dezvoltării unei tumori policlonale) - refractaritate la terapia citostatică în curs, epuizare, o creștere semnificativă a splinei și ficatului, modificări degenerative ale organelor interne, modificări pronunțate ale sângelui (anemie, l ombopitopenie). Stadiul terminal al LMC este caracterizat de dezvoltare

Am numit crize blastice - apariția în sângele periferic a celulelor gastrice (până la 30-90%), în legătură cu care boala capătă caracteristicile leucemiei acute. Cel mai adesea, în măduva osoasă și în sângele periferic, mieloblastele sunt caracterizate prin apariția mieloblastelor, dar pot fi găsite și celule blastice nediferențiate. Într-un studiu cariologic, sunt dezvăluite celule patologice policlonale. În același timp, există o inhibare semnificativă a trombocitopoiezei, se dezvoltă sindromul hemoragic. Există și o variantă limfoblastică a crizei blastice (un număr mare de limfoblaste apar în măduva osoasă și în sângele periferic).

tablou clinic. Manifestările clinice ale LMC pot fi exprimate ca sindroame mari.

Sindromul mieloproliferativ, care se bazează pe proliferarea mieloidă a măduvei osoase, include:

A) simptome generale cauzate de intoxicație, proliferarea celulelor leucemice în măduva osoasă, splina și ficat (transpirație, slăbiciune, scădere în greutate, greutate și durere la nivelul splinei și ficatului), osalgie;

B) mărirea ficatului și a splinei;

C) infiltrate leucemice în piele;

D) modificări caracteristice ale măduvei osoase și ale sângelui periferic. Sindromul datorat complicațiilor:

A) diateză hemoragică (hemoragii și tromboze din cauza afectarii hemostazei procoagulante și plachetare);

B) purulent-inflamatorii (pneumonie, pleurezie, bronșită, leziuni purulente ale pielii și grăsimii subcutanate), cauzate de o scădere bruscă a activității imunității;

C) diateza acidului uric (hiperuricemie datorată degradarii crescute a granulocitelor).

Severitatea diferită a sindroamelor în diferite stadii ale bolii determină un tablou clinic destul de polimorf. Se pot observa pacienți care nu prezintă nicio plângere și sunt destul de apți de muncă și pacienți cu leziuni severe ale organelor interne, slăbit, complet incapabili de muncă.

În stadiul I al căutării diagnostice în stadiul inițial al bolii, pacienții pot să nu se plângă, iar boala va fi diagnosticată în etapele ulterioare. Reclamațiile de natură generală (slăbiciune, transpirație, scădere în greutate) pot apărea într-o varietate de boli, așa că este imposibil să le considerăm în stadiul I ca fiind specifice pentru LMC. Abia mai târziu, când sunt identificate alte simptome care indică LMC, ele pot fi interpretate ca o expresie a sintezei mieloproliferative.

1 severitatea și durerea în hipocondrul stâng și drept se explică de obicei printr-o creștere a splinei și a ficatului. În combinație cu plângeri de Pj*KTepa generală și dureri osoase, ele pot orienta medicul către boala mielopro-ferrativă.

În stadiul terminal al bolii, o parte din plângeri se poate datora apariției complicațiilor: diateza purulent-inflamatoare, hemoragică, diateza acidului uric. g°

În stadiul I, puteți obține informații despre modificările hemogramei și tratamentul anterior (medicamente citostatice). Prin urmare, dacă un pacient care a fost deja diagnosticat cu LMC intră în câmpul vizual al medicului, căutarea diagnostică ulterioară este mult simplificată. Este important * 3 să aflăm de la pacienți informații despre tratamentul efectuat și ineficacitatea medicamentelor care au îmbunătățit până acum starea generală, reducând numărul de leucocite.Asemenea informații ne vor permite să ne asumăm trecerea la policlonal (terminal). ) stadiul bolii.

În etapa a II-a a căutării diagnostice, este posibil să se obțină informații care să permită să se facă o presupunere: 1) despre natura procesului patologic, i.e. esența bolii în sine; 2) stadiul bolii; 3) despre posibilele complicații.

În stadiile avansate și terminale se dezvăluie semne care confirmă în mare măsură presupunerea LMC: paloarea pielii (datorită creșterii anemizării), hemoragii și infiltrate cutanate (mai caracteristice stadiului terminal al LMC). Un semn esențial este splenomegalia (fără mărirea ganglionilor limfatici), combinată cu mărirea ficatului, care, cu plângeri și anamneză adecvate, poate fi privită ca o manifestare a sindromului mieloproliferativ.

Odată cu dezvoltarea complicațiilor, cum ar fi infarctul splinei, există o durere ascuțită la palpare, zgomotul de frecare a peritoneului peste splină. Treptat, splina devine densă (masa sa este de 6-9 kg, coboară cu polul inferior în pelvisul mic).

Cele mai importante date pentru diagnosticul LMC sunt obținute în stadiul III al căutării diagnostice.

În prima etapă a bolii, leucocitoza este detectată în sângele periferic (mai mult de 50 109 / l cu neutrofilie (granulocite din toate stadiile de maturare - mielocite, tineri, înjunghiere), asociere eozinofilă-bazofilă. Numărul de trombocite nu este modificat (uneori usor crescut).Uneori usor numarul de blasti este de pana la 1-3%.Maduva osoasa este bogata in elemente celulare cu o predominanta de elemente din seria granulocitara.Numarul de eozinofile, bazofile, granulocite poate fi a crescut.

În stadiul II, numărul de leucocite este de 50-500 109 / l, conținutul de forme imature este crescut (promielocitele constituie 20-30%), blastele reprezintă până la 10%, trombocitele sunt reduse sau crescute. Există o multicelularitate pronunțată în măduva osoasă, deplasarea spre stânga este pronunțată în leucogramă, conținutul de promielocite și blasturi este crescut - aproximativ 10%.

În stadiul III, numărul de leucocite este mic (până la 50 109/l), există multe forme imature, blastele reprezintă mai mult de 10%, printre ele există forme urâte. Numărul de trombocite este redus. În măduva osoasă, conținutul de blaști este crescut, eritropoieza și trombocitopoieza sunt deprimate.

Proprietățile funcționale ale leucocitelor și conținutul de enzime din ele sunt modificate: activitatea fosfatazei alcaline a neutrofilelor este redusă, capacitatea de fagocitoză este afectată. Puncția splinei mărite într-un stadiu avansat al bolii relevă o predominanță a celulelor mieloide (ceea ce nu apare niciodată în mod normal). al.

Această etapă este decisivă în identificarea blastului P _ pentru: creșterea numărului de celule blastice în măduva osoasă și periferie

al 0-lea sânge (numărul total de blasti și promielocite este de 20% c1C?llee, în timp ce în afara crizei blastice acest număr nu depășește de obicei 10-15%) -

Sintigrafia osoasă ajută la depistarea unei creșteri a bazei sanguine (studiul se realizează cu un diagnostic neclar; nu este obligatoriu pentru toți pacienții cu LMC).

Diagnosticare. Detectarea LMC în stadiul avansat al bolii nu prezintă dificultăți și se bazează pe datele caracteristice ale unui test de sânge, rezultatele examinării măduvei osoase, mărirea ficatului și a splinei. ^ Criteriile de diagnostic ale bolii sunt: . leucocitoză mai mare de 20-109/l;

Apariția în formula leucocitară a formelor proliferante (mieloblaste și promielocite) și a granulocitelor maturizate (mielocite, melo-

tamielocite);

Proliferarea mieloidă a măduvei osoase (conform mielogramei

și trepanobiopsie);

Scăderea activității fosfatazei alcaline neutrofile (mai puțin

Detectarea cromozomului Ph în celulele hematopoietice;

Extinderea „capului de pod” al hematopoiezei (conform scintigrafiei

Mărirea splinei și a ficatului. Diagnostic diferentiat. LMC trebuie diferențiat de

Denumite reacții leucemoide, care pot apărea într-o serie de boli (tuberculoză, cancer, diverse infecții, insuficiență renală etc.). Prin definiție A.I. Vorobyov, o reacție leucemoidă este „modificări ale sângelui și ale organelor hematopoietice care seamănă cu leucemiile și alte tumori ale sistemului hematopoietic, dar nu se transformă în tumora cu care arată”. Cu o reacție leucemoidă, se observă leucocitoză mare, în sângele periferic apar neutrofile imature, dar nu se detectează asociere bazofil-eozinofilă. Diagnosticul diferențial se bazează pe identificarea bolii de bază (cancer, tuberculoză etc.), precum și pe o creștere a activității fosfatazei alcaline neutrofile (în loc de scăderea acesteia în LMC). La puncția sternală, o reacție leucemoidă se caracterizează printr-o creștere a conținutului de mielocite, dar cromozomul Ph nu este niciodată detectat.

Tratament. Sarcina principală a tratării oricărei hemoblastoze (inclusiv LMC) este eliminarea sau suprimarea creșterii unei clone de celule patologice. Cu toate acestea, în legătură cu leucemia cronică, acest lucru nu înseamnă că orice pacient care are o boală a sistemului sanguin ar trebui să fie imediat tratat activ cu medicamente citotoxice care suprimă creșterea tumorii.

În stadiul inițial al bolii (cu sănătate bună, dar modificări indubitabile ale sângelui periferic și măduvei osoase), sunt necesare terapia generală de întărire, alimentația adecvată, aderarea la regim.

Ruda si odihna (foarte important pentru a evita insolatia). Pacientul trebuie să fie sub supraveghere medicală; periodic (1 dată la 3-6 luni) este necesar să se examineze sângele periferic.

Când apar simptome de progresie a bolii, este necesar să se efectueze terapia citostatică, în timp ce cantitatea unui astfel de tratament depinde de stadiul bolii. Odată cu apariția unor simptome distincte de creștere a tumorii (o creștere a dimensiunii splinei, ficatului, precum și o creștere a

Numărul de leucocite în comparație cu perioada anterioară (botanica) efectuează așa-numita terapie de reținere primară. Tratamentul obișnuit se începe când conținutul de leucocite este de 50-70-109/l. Ambulatop ° utilizați hidroxiuree (hidrea) în doze mici (cu control hematologic obligatoriu); după obținerea remisiunii clinice și/și hematologice se decide problema terapiei de întreținere

În stadiul avansat al bolii, volumul chimioterapiei depinde de „grupul de risc”, determinat de prezența semnelor adverse - °T

1) leucocitoză mai mare de 200109 / l, blasturi mai mult de 3%, cantitatea de blasturi și mielocite din sânge este mai mare de 20%, numărul de bazofile din sânge este mai mare de 10% "¦

2) scăderea hemoglobinei la un nivel mai mic de 90 g/l;

3) trombocitoză mai mare de 500 109/l sau trombocitopenie mai mică de 100 109/l -

4) splenomegalie (splina se palpează la 10 cm sub arcul costal și mai mult);

5) hepatomegalie (ficatul este palpabil la 5 cm sub arcul costal și mai mult).

Risc scăzut - prezența unui semn; risc intermediar - prezenta a 2-3 semne; risc ridicat - prezența a 4 semne sau mai multe. La risc scăzut și intermediar este indicată inițial monochimioterapia, la risc mare se recomandă de la bun început polichimioterapia.

În etapa extinsă, se efectuează chimioterapia cursului. Hydrea este utilizată, dar în doze mari (2-3 doze zilnice) sub control hematologic: cu o scădere a numărului de leucocite și trombocite, doza de medicament este redusă, iar dacă conținutul de leucocite este de 10-20 109 / l și trombocite 100-109 / l, medicamentul este anulat. Dacă medicamentele eficiente anterior nu au efect în decurs de 3-4 săptămâni, atunci trebuie efectuat un curs de tratament cu un alt citostatic. Deci, dacă hidra este ineficientă, atunci se prescrie mielosan (busulfan, mileran), mielobromol.

După cursul chimioterapiei, terapia de întreținere se efectuează conform unei scheme apropiate de schema terapiei de constrângere primară. Sunt utilizate medicamente care au avut un efect terapeutic în cursul chimioterapiei.

Polichimioterapia se desfășoară în cursuri cu un grad ridicat de risc, precum și în stadiul terminal al LMC; cu o criză de explozie - în cantitatea corespunzătoare terapiei pentru OL. Se folosesc medicamente care au efect citostatic asupra elementelor proliferante (citosar, metotrexat, vincristina, antibiotic antitumoral clorhidrat de rubomicina). Cursurile de polichimioterapie sunt scurte (5-14 zile cu pauze de 7-10 zile).

În prezent, au apărut metode fundamental noi de tratare a LMC - citokină a-interferon (a-IFN). Faptul este că, în procesul de proliferare mieloid, megacariocitele și trombocitele secretă un număr mare de factori de creștere, care ei înșiși contribuie la proliferarea în continuare a celulelor stem pluripotente și oligopotente mutante și, în plus, a celulelor stromale. Toate acestea conduc la progresia ulterioară a bolii, precum și la dezvoltarea fibrelor și modificări ale măduvei osoase. Între timp, s-a dovedit că α-IFN, în ceea ce privește structura sa chimică și proprietățile funcționale, este un antagonist al factorilor de creștere; secretă substanțe care inhibă efectul stimulator al megacariocitelor asupra hematopoiezei și au activitate antiproliferativă în raport cu celulele progenitoare ale hematopoiezei; în plus, α-IFN stimulează imunitatea antitumorală ^ În consecință, se creează condiții pentru menținerea sângelui normal

II, în timp ce a-IFN nu are un efect citostatic, ceea ce este o proprietate foarte atractivă, deoarece nu există un efect depresiv asupra celulelor normale ale măduvei osoase H ° În practică, se utilizează a-IFN recombinant - reaferon, sau

Tpon „A”, care se administrează intramuscular sau subcutanat în doze de 2 până la 9 MI/m2 pe zi (după diferiți autori) timp de 2-6 luni/f MI = 1°00°°0 U) „permițând realizarea hematologică. remis -

Si v multi bolnavi. Când este tratat cu acest medicament, poate apărea un sindrom „de tip” - febră, dureri de cap, oboseală musculară, sănătate generală precară, dar administrarea de paracetamol elimină aceste fenomene.

Intronul „A” este uneori combinat cu un medicament citostatic - hidra sau citozin-arabinozid (cytosar), care îmbunătățește rezultatele tratamentului; Rata de supraviețuire la 5 ani în tratamentul cu intron A este de 32-89 luni (la 50% dintre pacienți), în timp ce în tratamentul cu mielosan această cifră este de 44-48 luni.

Este foarte semnificativ faptul că în tratamentul α-IFN poate să apară nu numai remisiune hematologică, ci și citogenetică, atunci când cromozomul Ph nu este determinat deloc în celulele din sânge și măduvă osoasă, ceea ce ne permite să vorbim nu atât de mult despre remisiune, dar despre recuperarea completă din

În prezent, principalul „eveniment” în tratamentul LMC este un nou medicament - un blocant mutant al tirozin kinazei (proteina p210) - Gleevec (STI-571). Medicamentul este prescris la o doză de 400 mg/m2 timp de 28 de zile. Cu o criză blastică a LMC, doza este de 600 mg / (m2-zi). Utilizarea medicamentului duce la remiterea completă a bolii fără eradicarea clonei tumorale. Gleevec este în prezent medicamentul de elecție pentru LMC.

Cu o creștere semnificativă a splinei, uneori se efectuează iradierea cu raze X, ceea ce duce la o scădere a dimensiunii acesteia.

Cu complicații purulente-inflamatorii, se efectuează terapie cu antibiotice.

Transfuziile de sânge în LMC sunt indicate pentru sindromul anemic sever care nu este supus terapiei citostatice sau tratamentului cu preparate de fier în originea deficitului de fier. Pacienții cu LMC sunt plasați în fișele dispensarului, se efectuează examinări periodice cu control hematologic obligatoriu.

Prognoza. Speranța de viață a pacienților cu LMC este în medie de 3-5 ani, la unii pacienți ajunge la 7-8 ani. Speranța de viață după o criză de explozie depășește rar 12 luni. Utilizarea Intran A schimbă semnificativ în bine prognosticul bolii.

Prevenirea. Nu există măsuri de prevenire a LMC și, prin urmare, nu putem vorbi decât de prevenirea secundară a bolii, care constă în prevenirea exacerbărilor bolii (terapie de întreținere, excluderea insolației, răceli etc.).

Eritremie (policitemie vera, boala Wakez)

Eritremia (ER) este o tulburare mieloproliferativă

Leucemie curentă imică, benignă, în care există

Creșterea producției de eritrocite, precum și de leucocite neutrofile

ov și trombocite. Sursa creșterii tumorii este celula progenitoare

Tsa mielopoieza.

Incidența eritremiei este de aproximativ 0,6 la 10.000 de locuitori. Atât bărbații, cât și femeile sunt la fel de des bolnavi. Eritremia este o boală a vârstnicilor: vârsta medie a pacienților este de 55-60 de ani, dar boala este posibilă la orice vârstă.

Etiologie. Motivele dezvoltării bolii sunt necunoscute.

Patogeneza. Eritremia se bazează pe proliferarea clonală tumorală a tuturor celor trei linii hematopoietice - roșie, granulocitară și megacariocitară, cu toate acestea, creșterea liniei roșii domină. În acest sens, substratul principal al tumorii sunt eritrocitele care se maturizează în exces. Focurile hematopoiezei mieloide apar în splină și ficat (ceea ce nu este niciodată normal). Un număr crescut de eritrocite și trombocite în sângele periferic reduce viteza fluxului sanguin, crește vâscozitatea și coagulabilitatea sângelui, ceea ce provoacă o serie de simptome clinice.

Clasificare. Se ia în considerare stadiul evoluției bolii, implicarea splinei în procesul patologic și transformarea ulterioară a eritremiei în alte boli ale sistemului sanguin.

Stadiul I - inițial: conținutul de hemoglobină la limita superioară a normalului, o ușoară creștere a masei globulelor roșii circulante, splina este ușor mărită (din cauza debordării de sânge) sau fără modificări. Tensiunea arterială este normală sau ușor crescută, există hiperplazie focală a măduvei osoase în trepanatul din ilion. Durata etapei I poate depăși 5 ani.

Stadiul II – extins: faza A – fără metaplazie mieloidă a splinei (o variantă simplă a pletorei fără splenomegalie). Hiperplazia totală cu trei linii a măduvei osoase. Absența hemopoiezei extramedulare; faza B – cu metaplazie mieloidă a splinei. Sindrom mieloproliferativ major: pancitoză de sânge periferic, panmieloză măduvă osoasă cu sau fără mielofibroză focală, metaplazie mieloidă a splinei cu sau fără fibroză.

Stadiul III - terminal: degenerarea unei tumori benigne într-una malignă (mielofibroză cu anemie, leucemie mieloidă cronică, leucemie acută). Mielofibroza se dezvoltă la aproape toți pacienții de mai mult de 10-15 ani; reflectă evoluția naturală a bolii. Un semn de mielofibroză este citopenia (anemie, trombocitopenie, mai rar - leucopenie). Dezvoltarea leucemiei mieloide cronice se manifestă prin creșterea leucocitozei, creșterea (sau apariția) în sângele periferic al mielocitelor, promielocitelor și, de asemenea, prin detectarea cromozomului Ph în celulele sângelui și măduvei osoase.

Leucemia acută se dezvoltă de obicei la pacienții tratați cu citostatice și fosfor radioactiv.

Anemia la pacienții cu eritremie poate fi asociată cu sângerări frecvente, depunerea crescută de eritrocite, precum și cu hemoliza acestora.

tablou clinic. Eritremia se manifestă prin două sindroame mari.

Sindromul pletoric este cauzat de un conținut crescut de eritrocite, precum și de leucocite și trombocite (pletoră - pletoră). Acest sindrom este cauzat de: 1) apariția simptomelor subiective; 2) tulburări ale sistemului cardiovascular; 3) modificări ale parametrilor de laborator.

1. Simptomele subiective ale sindromului pletoric includ dureri de cap, amețeli, vedere încețoșată, angină pectorală, prurit, eritromelalgie (debut brusc de hiperemie cu

Tonul Nyushny al pielii degetelor, însoțit de dureri ascuțite și arsuri), sunt posibile senzații de amorțeală și frig la nivelul extremităților.

2. Tulburările sistemului cardiovascular se manifestă printr-o modificare a culorii pielii și a mucoaselor vizibile în funcție de tipul de eritrocinoze, caracteristici ale culorii membranei mucoase în punctul de trecere a palatului moale la palatul dur. (Simptomul Kuperman), hipertensiune arterială, dezvoltarea trombozei, sângerare mai rar. Pe lângă tromboză, sunt posibile umflarea picioarelor și eritromelalgia. Tulburările circulatorii în sistemul arterial pot duce la complicații severe: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, tulburări de vedere, tromboză a arterei renale.

3. Modificări ale parametrilor de laborator: o creștere a conținutului de hemoglobină și eritrocite, o creștere a hematocritului-Ta și a vâscozității sângelui, leucocitoză moderată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, trombocitoză, o încetinire bruscă a VSH.

Sindromul mieloproliferativ este cauzat de hiperplazia tuturor celor trei linii hematopoietice din măduva osoasă și extramedulară. Include: 1) simptome subiective, 2) splenomegalie și (sau) hepatomegalie, 3) modificări ale parametrilor de laborator.

1. Simptome subiective: slăbiciune, transpirație, febră, dureri osoase, greutate sau durere în hipocondrul stâng (datorită

splenomegalie).

2. Splenomegalia se explică nu numai prin metaplazia mieloidă a organului (apariția focarelor de hematopoieza extramedulară), ci și prin staza sanguină. Rareori, ficatul este mărit.

3. Dintre parametrii de laborator, abaterile de la norma fiziologică în sângele periferic au cea mai mare valoare diagnostică: pancitoza, mai des cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga; Biopsia trepanului evidențiază hiperplazia cu trei linii a măduvei osoase, iar focarele de metaplazie mieloidă a organului sunt găsite în punctatul splinei.

Severitatea diferită a sindroamelor în diferite stadii ale bolii determină o variabilitate extremă a tabloului clinic. Este posibil să se observe pacienți cu eritremie fără îndoială, aproape fără plângeri și pe deplin capabili de muncă și pacienți cu leziuni severe ale organelor interne care au nevoie de terapie și și-au pierdut capacitatea de a lucra.

În stadiul I al căutării diagnostice în stadiul inițial al bolii, pacienții nu pot prezenta plângeri. Pe măsură ce boala progresează, plângerile sunt asociate cu prezența și severitatea pletorei și a procesului mieloproliferativ. Cele mai frecvente plângeri sunt de natură „pletorică”, datorită umplerii crescute cu sânge a vaselor și tulburărilor neurovasculare funcționale (dureri de cap, eritromelalgie, tulburări de vedere etc.). Toate aceste simptome pot fi asociate cu alte boli, care trebuie clarificate în timpul examinării ulterioare a pacientului.

Plângerile cauzate de prezența sindromului mieloproliferativ (transpirație, greutate în hipocondrul stâng, dureri osoase, febră) sunt, de asemenea, nespecifice pentru eritremie. Mâncărimea pielii este destul de caracteristică, care apare după efectuarea procedurilor cu apă. Acest simptom se observă la 55% dintre pacienți în stadiu avansat și se explică prin hiperproducție de bazofile și histaminemie. Natura urticariei observată la 5-7% dintre pacienți este similară.

Simptomele enumerate sunt importante pentru determinarea stadiului de eritremie: ele indică de obicei tranziția bolii la un stadiu dezvoltat.

Sau stadiul terminal cu dezvoltarea mielofibrozei ca rezultat cel mai frecvent al eritremiei.

În anamneza pacienților pot apărea astfel de complicații ale bolii, cum ar fi accidente vasculare cerebrale, infarcte miocardice. Uneori, boala debutează tocmai cu aceste complicații, iar adevărata cauză a dezvoltării lor - eritremia - este detectată atunci când se examinează un pacient pentru un accident vascular cerebral sau infarct miocardic.

Indicațiile tratamentului anterior cu fosfor radioactiv, citostatice sau sângerări pot sugera prezența unui fel de boală neoplazică a sângelui. O scădere a simptomelor sindromului pletoric în timpul tratamentului cu acești agenți sugerează eritremie.

În etapa II a căutării diagnostice, este posibil să se identifice simptome distincte numai în stadiul II (extins) al bolii. Se găsesc mai ales semne ale sindromului pletoric: eritrocianoză, vase injectate ale conjunctivei („ochi de iepure”), o margine de culoare distinctă la punctul de tranziție al palatului dur la palatul moale. Este posibil să se identifice simptomele eritromelalgiei: umflarea vârfurilor degetelor, picioarelor, treimii inferioare a piciorului inferior, însoțită de hiperemie locală și o senzație de arsură ascuțită.

În studiul sistemului cardiovascular, hipertensiunea și creșterea ventriculului stâng sunt diagnosticate, în stadiul avansat al bolii - „picioare pestrițe” (decolorarea pielii picioarelor, în principal a părții lor distale) sub formă de pigmentare. zone de intensitate variabilă, din cauza circulației venoase afectate.

La palparea abdomenului se poate detecta o splina mărită, care este unul dintre semnele caracteristice ale bolii. Mărirea splinei se poate datora: 1) depunerii crescute de elemente sanguine; 2) hipertrofie „de lucru” datorită creșterii funcției sale de sechestrare; 3) hematopoieza extramedulară (metaplazie mieloidă cu predominanţă a eritropoiezei). Aceste motive sunt adesea combinate. Mărirea ficatului se datorează unor cauze similare, precum și dezvoltării fibrozei și a hepatitei reactive nespecifice. Trebuie avut în vedere faptul că hepatomegalia poate fi observată într-o tumoare hepatică malignă cu dezvoltarea eritrocitozei secundare.

Complicațiile eritremiei sub formă de tromboză a vaselor cerebrale sunt exprimate printr-o serie de simptome focale detectate în timpul studiului.

Cu toate acestea, chiar și în stadiul II, este imposibil să se stabilească un diagnostic definitiv de eritremie, deoarece multe dintre simptomele acesteia pot fi asociate cu eritrocitoza simptomatică. În plus, simptome precum hipertensiunea arterială, splenomegalia și hepatomegalia sunt caracteristice unei game largi de boli.

În acest sens, etapa a III-a a căutării diagnostice are o importanţă decisivă, întrucât permite: a) realizarea unui diagnostic final; b) clarificați stadiul eritremiei; c) identificarea complicaţiilor; d) să controleze tratamentul.

Analiza sângelui periferic relevă eritrocitoză, o creștere a hemoglobinei și a hematocritului, care, totuși, apare și cu eritrocitoza simptomatică. Valoarea diagnostică are o creștere a nivelului de hemoglobină în combinație cu eritrocitoză, leucocitoză și trombocitoză. La examinarea formulei leucocitelor, se detectează o schimbare la stânga către forme imature de granulocite. Dacă modificările din sângele periferic sunt nesemnificative sau datele sunt neconcludente (de exemplu, eritrocitoza nu este combinată cu trombocitoza), atunci trebuie efectuată o examinare a măduvei osoase (trepanobiopsie). Prezența în trepanat total-442

Hiperplazia triliniară a măduvei osoase cu predominanța elementelor forma-Hbix de eritropoieză, înlocuirea țesutului adipos cu o linie roșie a măduvei osoase fac posibilă stabilirea unui diagnostic final. Extinderea „capului de pod” a hematopoiezei este de asemenea detectată utilizând o scanare osoasă cu radionuclizi cu 32P. Examenul histochimic relevă o activitate crescută a fosfatazei alcaline neutrofile.

Complicații. Cursul eritremiei este complicat de: 1) tromboză vasculară (artere cerebrale, coronare, periferice); 2) sindrom hemoragic: sângerare după intervenții chirurgicale minore (extracție dentară), din vasele tractului digestiv, hemoroizi, care se datorează retractării slabe a cheagului de sânge din cauza modificărilor proprietăților funcționale ale trombocitelor; 3) uricemie endogenă și uricozurie (datorită creșterii morții celulare în stadiile nucleare ale maturării lor), care se manifestă prin simptome de urolitiază și artrită gută.

Rezultatele bolii sunt situațiile indicate în stadiul III al evoluției bolii (mielofibroză, leucemie mieloidă cronică, leucemie acută, anemie).

Diagnosticare. Eritremia poate fi suspectată la indivizii cu eritrocitoză persistentă asociată cu leucocitoză neutrofilă, trombocitoză, în absența bolilor (sau afecțiunilor) care ar putea provoca eritrocitoză.

Criteriile de diagnostic pentru eritremie (în stadiu avansat) sunt:

Creșterea masei de globule roșii circulante.

Saturația normală a sângelui arterial cu oxigen (mai mult de 92%).

Leucocitoză mai mult de 12 109 / l (în absența unor motive evidente pentru apariția leucocitozei).

Trombocitoză mai mare de 400-109/l.

O creștere a conținutului de fosfatază alcalină a neutrofilelor (în absența infecției).

Creșterea capacității de legare a vitaminei B12 nesaturate a serului sanguin.

Diagnosticul de RE este confirmat de prezența a trei semne de categoria A sau două semne de categoria A și un semn de categoria B.

Dificultățile în stabilirea unui diagnostic se datorează dezvoltării așa-numitei eritrocitoze simptomatice într-o serie de boli. Alocați eritrocitoza absolută și relativă. Cu eritrocitoza absolută, se observă o creștere a masei eritrocitelor circulante și o creștere a eritropoiezei. Eritrocitoza relativă se caracterizează printr-o scădere a volumului plasmei circulante și o masă normală a eritrocitelor circulante. Eritrocitoza relativă este adesea detectată la bărbații care suferă de hipertensiune arterială, obezitate, neurastenie, luând diuretice. Eritrocitoza absolută secundară se dezvoltă la fumători, se datorează creșterii conținutului de monoxid de carbon din sânge.

Motivele dezvoltării eritrocitozei simptomatice: 1) hipoxie tisulară generalizată (patologie pulmonară, boli de inimă, hemoglobinopatii, obezitate etc.); 2) reacții paraneoplazice (tumori noch, tumori ale cortexului suprarenal și medularului, glandei pituitare, ovare, tumori vasculare, tumori ale altor organe); 3) ischemie renală

(stenoză de arteră renală, hidronefroză, anomalii polichistice și alte anomalii renale); 4) cauze necunoscute (boala SNC, hipertensiune portală).

Eritrocitoză relativă observată în exicoză (deshidratare prin diaree, vărsături, transpirație excesivă etc.). Diagnosticul diferențial se bazează pe luarea în considerare a întregului tablou clinic. În cazuri dificile, este necesar să se investigheze conținutul eritropoietinei din sânge; cu eritremie, nu crește.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat include informații despre-1) stadiul bolii; 2) prezența complicațiilor; 3) faza procesului (exacerbare sau remisiune); 4) prezența unor sindroame pronunțate (hipertensiune portală, hipertensiune arterială etc.).

Tratament. Întregul complex de măsuri terapeutice pentru ER este următorul.

În stadiul avansat al bolii, în prezența sindromului pletoric, dar fără leuco- și trombocitoză, sângerarea este utilizată ca metodă independentă de terapie, în timp ce este necesar să se obțină o scădere a hematocritului la valori normale (mai puțin de 45%). Luați 400-500 ml de sânge o dată la două zile (într-un spital) sau 2 zile mai târziu (într-o clinică). Pentru prevenirea trombozei (dezvoltate ca urmare a sângerării, precum și a unei complicații a eritremiei), acidul acetilsalicilic este prescris în doză de 0,5-1 g / zi în ajunul și în ziua sângerării și apoi în 1. -2 săptămâni după încheierea sângerării. Pe lângă acidul acetilsalicilic, sunt prescriși și alți agenți antiplachetari - ticlid, fluor, pentoxifilină. Înainte de sângerare, pentru a preveni embolia pulmonară, este indicat să se administreze intravenos 5000 UI de heparină (printr-un ac Dufo), precum și 5000 UI de heparină sub pielea abdomenului de 2 ori pe zi timp de câteva zile după sângerare. În caz de tolerabilitate slabă a sângerării, observată la persoanele cu ateroscleroză severă a vaselor cerebrale, exfuzia este limitată la 350 ml (de 2 ori pe săptămână). Când sângerează, este necesar să se reducă hemoglobina la 150 g / l.

Dacă sângerarea nu este suficient de eficientă, precum și în formele bolii care apar cu pancitoză și splenomegalie, se prescrie terapia citostatică. Vârsta pacienților peste 55 de ani extinde indicațiile de utilizare a citostaticelor. Indicațiile indirecte pentru terapia citostatică sunt alte semne ale sindromului mieloproliferativ (mâncărime), precum și severitatea bolii, complicațiile vasculare viscerale (accident vascular cerebral, infarct miocardic), epuizarea.

Contraindicații pentru terapia citostatică: vârsta fragedă a pacienților, refractaritatea la tratament în etapele anterioare, precum și terapia citostatică excesiv de activă în trecut din cauza fricii de tranziția bolii la faza de anemie. Efectul terapiei citostatice trebuie evaluat la 3 luni de la terminarea tratamentului; acest lucru se explică prin faptul că eritrocitele produse înainte de tratament trăiesc în medie aproximativ 2-3 luni. Scăderea numărului de leucocite și trombocite are loc mult mai devreme, în funcție de durata de viață a acestora. Criteriul de eficacitate al terapiei citostatice este realizarea remisiunii hematologice (completă, când toate hemogramele sunt normale, sau parțiale, în care numărul de eritrocite, leucocite și/sau trombocite rămâne ușor crescut).

Dintre medicamentele citostatice din prima etapă, hidroxiureea (hidrea) este de obicei prescrisă în doză de 30-50 mg / (kg pe zi) (2-3 capsule per

Zi). În timpul tratamentului, este necesar să se controleze numărul de leucocite. Hydrea este combinată cu a-interferon în doză de 3-5 milioane UI subcutanat de 3-7 ori pe săptămână timp îndelungat (cel puțin un an), ceea ce permite oprirea trombocitozei, pletorei și pruritului.

Anagrelida este utilizată pentru hipertrombocitoză.

Rezultatele eritremiei (mielofibroză, leucemie acută, leucemie mielogenă cronică) sunt afectate conform principiilor de tratament al acestor boli: în mielofibroză se folosesc steroizi anabolizanți, nitostatice și transfuzii de globule roșii; in leucemia acuta este indicata polichimioterapia, in leucemia mieloida cronica - medicamente citostatice.

Terapia simptomatică pentru atacurile de eritromelalgie se efectuează cu ajutorul agenților antiplachetari, medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (acid acetilsalicilic, indometacin). Hipertensiunea arterială, atacurile de angină pectorală sunt eliminate în conformitate cu regulile pentru tratamentul acestor afecțiuni.

Când eritremia este complicată de tromboză vasculară, se utilizează terapia anticoagulantă și antiplachetă.

Pacienții cu eritremie sunt înregistrați într-un dosar de dispensar cu frecvența vizitei la medic și numirea unor teste de sânge periferic 1 dată în 3 luni.

Prognoza. Cu un curs necomplicat de eritremie, speranța de viață poate ajunge la 15-20 de ani (complicațiile apar în viitor). Dacă complicațiile din sistemul cardiovascular se dezvoltă suficient de devreme sau boala progresează, speranța de viață este redusă. Terapia inițiată în timp util prelungește speranța de viață, deși acest lucru nu este observat în toate cazurile.

Prevenirea. Nu există măsuri radicale de prevenire a bolii și, prin urmare, nu putem vorbi decât de prevenție secundară, care constă în monitorizarea dinamică a pacienților și terapia anti-recădere.

Leucemie mieloidă cronică- o boală tumorală a sângelui. Se caracterizează prin creșterea și reproducerea necontrolate a tuturor celulelor germinale din sânge, în timp ce celulele maligne tinere sunt capabile să se maturizeze până la forme mature.

Leucemie mieloidă cronică (sinonim cu leucemie mieloidă cronică) - o boală tumorală a sângelui. Dezvoltarea sa este asociată cu modificări ale unuia dintre cromozomi și aspect himeric („reticulat” din diferite fragmente) a unei gene care perturbă hematopoieza în măduva osoasă roșie.

În timpul leucemiei mieloide cronice, conținutul unui tip special de leucocite crește în sânge - granulocite . Ele se formează în măduva osoasă roșie în cantități mari și intră în sânge fără a avea timp să se maturizeze complet. În același timp, conținutul tuturor celorlalte tipuri de leucocite scade.

Câteva fapte despre prevalența leucemiei mieloide cronice:

Fiecare a cincea boală tumorală a sângelui este leucemia mielogenă cronică.
Dintre toate tumorile de sânge, leucemia mieloidă cronică ocupă locul 3 în America de Nord și Europa și locul 2 în Japonia.
La nivel global, leucemia mielogenă cronică apare la 1 din 100.000 de oameni în fiecare an.
În ultimii 50 de ani, prevalența bolii nu s-a schimbat.
Cel mai adesea, boala este detectată la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani.
Bărbații și femeile se îmbolnăvesc aproximativ cu aceeași frecvență.

Cauzele leucemiei mieloide cronice

Cauzele anomaliilor cromozomiale care conduc la leucemie mieloidă cronică nu sunt încă bine înțelese.

Următorii factori sunt considerați relevanți:

Ca urmare a defalcării cromozomilor, în celulele măduvei osoase roșii apare o moleculă de ADN cu o nouă structură. Se formează o clonă de celule maligne, care le îndepărtează treptat pe toate celelalte și ocupă partea principală a măduvei osoase roșii. Gena vicioasă oferă trei efecte principale:

Celulele se înmulțesc necontrolat, ca și celulele canceroase.
Pentru aceste celule, mecanismele naturale ale morții încetează să funcționeze.

Ei lasă foarte repede măduva osoasă roșie în sânge, așa că nu au ocazia să se maturizeze și să se transforme în leucocite normale. Există multe leucocite imature în sânge, incapabile să facă față funcțiilor lor obișnuite.

Fazele leucemiei mieloide cronice

faza cronica. Majoritatea pacienților care vizitează un medic (aproximativ 85%) sunt în această fază. Durata medie este de 3-4 ani (în funcție de cât de oportun și corect este început tratamentul). Acesta este stadiul de stabilitate relativă. Pacientul este preocupat de simptomele minime la care poate să nu acorde atenție. Uneori, medicii descoperă accidental leucemia mielogenă în fază cronică în timpul unei hemoleucograme complete.
Faza de accelerare. În această fază, procesul patologic este activat. Numărul de globule albe imature din sânge începe să crească rapid. Faza de accelerare este, parcă, o fază de tranziție de la cronică la ultima, a treia.
Faza terminală. stadiul final al bolii. Apare cu o creștere a modificărilor cromozomilor. Măduva osoasă roșie este aproape complet înlocuită de celule maligne. În stadiul terminal, pacientul moare.

Manifestări ale leucemiei mieloide cronice

Simptomele fazei cronice:

Simptome mai rare ale leucemiei mieloide în fază cronică :

Semne asociate cu disfuncția trombocitelor și a globulelor albe : diverse sângerări sau, dimpotrivă, formarea de cheaguri de sânge.
Semne asociate cu o creștere a numărului de trombocite și, ca urmare, o creștere a coagularii sângelui : tulburări circulatorii la nivelul creierului (dureri de cap, amețeli, pierderi de memorie, atenție etc.), infarct miocardic, tulburări de vedere, dificultăți de respirație.

Simptomele fazei de accelerare

În faza de accelerare, semnele stadiului cronic cresc. Uneori, în acest moment apar primele semne ale bolii, care îl fac pe pacient să viziteze pentru prima dată la medic.

Simptomele leucemiei mieloide cronice în stadiu terminal:

Slăbiciune ascuțită , o deteriorare semnificativă a bunăstării generale.
Durere prelungită în articulații și oase . Uneori pot fi foarte puternici. Acest lucru se datorează creșterii țesutului malign în măduva osoasă roșie.
transpirații revărsate .
Creștere periodică nerezonabilă a temperaturii până la 38 - 39⁰C, timp în care există un frig puternic.
Pierdere în greutate .
Sângerare crescută , apariția hemoragiilor sub piele. Aceste simptome rezultă din scăderea numărului de trombocite și scăderea coagularii sângelui.
Mărirea rapidă a splinei : stomacul crește în dimensiuni, apare o senzație de greutate, durere. Acest lucru se datorează creșterii țesutului tumoral în splină.

Diagnosticul bolii

Ce medic ar trebui să mă adresez dacă am simptome de leucemie mielogenă cronică?

Un hematolog este implicat în tratamentul bolilor de sânge de natură tumorală. Mulți pacienți apelează inițial la un medic generalist, care apoi îi trimite la consultație la un hematolog.

Examinare la cabinetul medicului

Admiterea în cabinetul hematologului se efectuează după cum urmează:

Interogarea pacientului . Medicul află plângerile pacientului, precizează momentul apariției acestora, pune alte întrebări necesare.
Simțirea ganglionilor limfatici : submandibular, cervical, axilar, supraclavicular și subclaviar, ulnar, inghinal, popliteu.
Simțind abdomenul pentru a determina marirea ficatului si a splinei. Ficatul se simte sub coasta dreaptă în decubit dorsal. Splina este pe partea stângă a abdomenului.

Când poate un medic să suspecteze leucemie mielogenă cronică la un pacient?

Simptomele leucemiei mieloide cronice, în special în stadiile inițiale, sunt nespecifice - pot apărea în multe alte boli. Prin urmare, medicul nu poate asuma un diagnostic doar pe baza examinării și plângerilor pacientului. Suspiciunea provine de obicei din unul dintre cele două studii:

Analize generale de sânge . În el se găsesc un număr crescut de leucocite și un număr mare de forme imature ale acestora.
ecografie abdominală . Se dezvăluie o creștere a dimensiunii splinei.

Cum se efectuează o examinare completă pentru suspiciunea de leucemie mieloidă cronică??

Titlul studiului	Descriere	Ce dezvăluie?
Analize generale de sânge	Examen clinic de rutină, efectuat atunci când se suspectează orice boală. Un test de sânge general ajută la determinarea conținutului total de leucocite, a soiurilor lor individuale, a formelor imature. Sângele pentru analiză este luat de la un deget sau o venă dimineața.	Rezultatul depinde de faza bolii. faza cronica: o creștere treptată a conținutului de leucocite din sânge din cauza granulocitelor; apariția unor forme imature de leucocite; o creștere a numărului de trombocite. Faza de accelerare: conținutul de leucocite din sânge continuă să crească; proporția de globule albe imature din sânge crește la 10 - 19%; continutul de trombocite poate fi crescut sau micsorat. Faza terminală: numărul de leucocite imature din sânge crește cu mai mult de 20%; scăderea numărului de trombocite;
Puncție și biopsie de măduvă osoasă roșie	Măduva osoasă roșie este principalul organ hematopoietic al unei persoane, care este situat în oase. În timpul studiului, un mic fragment este obținut folosind un ac special și trimis la laborator pentru examinare la microscop. Efectuarea procedurii: Puncția măduvei osoase roșii se efectuează într-o cameră specială, cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie. Medicul efectuează anestezie locală - punctează locul puncției cu un anestezic. Un ac special cu un limitator este introdus în os, astfel încât acesta să pătrundă la adâncimea dorită. Acul de puncție este gol în interior, ca un ac de seringă. Acesta colectează o cantitate mică de țesut roșu de măduvă osoasă, care este trimisă la un laborator pentru examinare la microscop. Pentru puncție, alegeți oase care sunt puțin adânci sub piele: stern; aripile oaselor pelvine; calcaneul; capul tibial; vertebre (rar).	În măduva osoasă roșie se găsește aproximativ aceeași imagine ca și în testul general de sânge: o creștere bruscă a numărului de celule precursoare care dau naștere la leucocite.
Studiu citochimic	Când se adaugă coloranți speciali la probele de sânge și măduvă osoasă roșie, anumite substanțe pot reacționa cu aceștia. Aceasta este baza studiului citochimic. Ajută la stabilirea activității anumitor enzime și servește la confirmarea diagnosticului de leucemie mieloidă cronică, ajută la deosebirea acesteia de alte tipuri de leucemie.	În leucemia mieloidă cronică, un studiu citochimic relevă o scădere a activității unei enzime speciale în granulocite - *fosfataza alcalină* .
Chimia sângelui	În leucemia mieloidă cronică, conținutul anumitor substanțe din sânge se modifică, ceea ce este un semn de diagnostic indirect. Prelevarea de sânge pentru analiză se efectuează dintr-o venă pe stomacul gol, de obicei dimineața.	Substanțe, al căror conținut în sânge este crescut în leucemia mieloidă cronică: vitamina B12; enzime lactat dehidrogenază; transcobalamină; acid uric.
Studiu citogenetic	În timpul unui studiu citogenetic, întregul genom (un set de cromozomi și gene) al unei persoane este studiat. Pentru cercetare se folosește sânge, care este luat dintr-o venă într-o eprubetă și trimis la laborator. Rezultatul este de obicei gata în 20-30 de zile. Laboratorul folosește teste moderne speciale, în timpul cărora sunt detectate diferite părți ale moleculei de ADN.	În leucemia mieloidă cronică, un studiu citogenetic relevă o tulburare cromozomială, care a fost numită *Cromozomul Philadelphia* . În celulele pacienților, cromozomul numărul 22 este scurtat. Piesa lipsă este atașată la cromozomul 9. La rândul său, un fragment de cromozom #9 este atașat de cromozomul #22. Există un fel de schimb, în urma căruia genele încep să funcționeze incorect. Rezultatul este leucemia mielogenă. Alte modificări patologice din partea cromozomului nr. 22 sunt de asemenea detectate. Prin natura lor, se poate judeca parțial prognosticul bolii.
Ecografia organelor abdominale.	Ultrasonografia este utilizată la pacienții cu leucemie mielogenă pentru a detecta mărirea ficatului și a splinei. Ecografia ajută la distingerea leucemiei de alte boli.

Indicatori de laborator

Analize generale de sânge

Leucocite: crescut semnificativ de la 30,0 10 9 /l la 300,0-500,0 10 9 /l
Deplasarea formulei leucocitelor la stânga: predomină formele tinere de leucocite (promielocite, mielocite, metamielocite, celule blastice)
Bazofile: cantitate crescută de 1% sau mai mult
Eozinofile: nivel crescut, mai mult de 5%

Trombocitele: normale sau crescute

Chimia sângelui

Fosfataza alcalină a leucocitelor este redusă sau absentă.

cercetare genetică

Un test genetic de sânge dezvăluie un cromozom anormal (cromozomul Philadelphia).

Simptome

Manifestarea simptomelor depinde de faza bolii.
faza I (cronica)

Mult timp fără simptome (3 luni până la 2 ani)
Greutate în hipocondrul stâng (datorită creșterii splinei, cu cât nivelul leucocitelor este mai mare, cu atât este mai mare dimensiunea acesteia).
Slăbiciune
Performanță scăzută
transpiraţie
pierdere în greutate

Este posibil să apară complicații (infarct al splinei, edem retinian, priapism).

infarctul splinei - durere acută în hipocondrul stâng, temperatură 37,5 -38,5 ° C, uneori greață și vărsături, atingerea splinei este dureroasă.

Priapismul este o erecție dureroasă, excesiv de lungă.

faza II (accelerare)
Aceste simptome sunt prevestitoare ale unei afecțiuni grave (criză blastică), apar cu 6-12 luni înainte de apariția acesteia.

Scăderea eficacității medicamentelor (citostatice)
Se dezvoltă anemia
Crește procentul de celule blastice din sânge
Starea generală se înrăutățește
Splina mărită

faza III (criza acuta sau blastica)

Simptomele corespund tabloului clinic în leucemia acută ( vezi Leucemie limfocitară acută).

Cum se tratează leucemia mieloidă?

Scopul tratamentului reduce creșterea celulelor tumorale și reduce dimensiunea splinei.

Tratamentul bolii trebuie început imediat după stabilirea diagnosticului. Prognosticul depinde în mare măsură de calitatea și oportunitatea terapiei.

Tratamentul include diverse metode: chimioterapie, radioterapie, îndepărtarea splinei, transplant de măduvă osoasă.

Tratament medicamentos

Chimioterapia

Medicamente clasice: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hidroxiurea (Gidrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
Medicamente noi: Glivec, Sprycell.

Medicamente utilizate pentru leucemia mielogenă cronică

*Nume*	*Descriere*
Preparate cu hidroxiuree: hidroxiuree; hidroxiuree; hydrea.	Cum funcționează medicamentul: Hidroxiureea este un compus chimic capabil să inhibe sinteza moleculelor de ADN din celulele tumorale. Când se pot numi: Cu leucemie mieloidă cronică, însoțită de o creștere semnificativă a numărului de leucocite din sânge. Cum să numiți: Medicamentul este eliberat sub formă de capsule. Medicul prescrie pacientului să le primească în conformitate cu regimul de dozare selectat. Reacții adverse posibile: tulburări digestive; reacții alergice la nivelul pielii (pete, mâncărime); inflamația mucoasei bucale (rar); anemie și scăderea coagulării sângelui; tulburări ale rinichilor și ficatului (rar). De obicei, după oprirea medicamentului, toate reacțiile adverse dispar.
Glivec (mesilat de imatinib)	Cum funcționează medicamentul: Medicamentul inhibă creșterea celulelor tumorale și îmbunătățește procesul morții lor naturale. Când se pot numi: în faza de accelerare; în faza terminală; în timpul fazei cronice dacă tratament *interferon* (vezi mai jos) nu are efect. Cum să numiți: Medicamentul este disponibil sub formă de tablete. Schema de aplicare și dozarea este aleasă de medicul curant. Reacții adverse posibile: Efectele secundare ale medicamentului sunt dificil de evaluat, deoarece pacienții care îl iau de obicei au deja tulburări severe din partea diferitelor organe. Conform statisticilor, medicamentul trebuie anulat din cauza complicațiilor destul de rar: greață și vărsături; scaun lichid; dureri musculare și crampe musculare. Cel mai adesea, medicii reușesc să facă față acestor manifestări destul de ușor.
Interferon-alfa	Cum funcționează medicamentul: Interferonul-alfa crește forțele imunitare ale organismului și inhibă creșterea celulelor canceroase. Când este numit: De obicei, interferonul-alfa este utilizat pentru terapia de întreținere pe termen lung după ce numărul de leucocite din sânge a revenit la normal. Cum să numiți: Medicamentul este utilizat sub formă de soluții injectabile, administrate intramuscular. Reacții adverse posibile: Interferonul are un număr destul de mare de efecte secundare, iar acest lucru este asociat cu anumite dificultăți în utilizarea sa. Cu prescrierea corectă a medicamentului și monitorizarea constantă a stării pacientului, riscul de efecte nedorite poate fi minimizat: simptome asemănătoare gripei; modificări ale testului de sânge: medicamentul are o oarecare toxicitate în raport cu sângele; pierdere în greutate; depresie; nevroze; dezvoltarea patologiilor autoimune.

Transplant de măduvă osoasă

Transplantul de măduvă osoasă face posibilă recuperarea completă a pacienților cu leucemie mieloidă cronică. Eficiența transplantului este mai mare în faza cronică a bolii, în alte faze este mult mai mică.

Transplantul de măduvă roșie este cel mai eficient tratament pentru leucemia mieloidă cronică. Mai mult de jumătate dintre pacienții transplantați se confruntă cu o îmbunătățire susținută pe parcursul a 5 ani sau mai mult.

Cel mai adesea, recuperarea are loc atunci când măduva osoasă roșie este transplantată la un pacient mai tânăr de 50 de ani în faza cronică a bolii.

Etapele transplantului de măduvă osoasă roșie:

Găsirea și pregătirea unui donator. Cel mai bun donator de celule stem roșii din măduva osoasă este o rudă apropiată a pacientului: geamăn, frate, soră. Dacă nu există rude apropiate sau nu sunt potrivite, se caută un donator. Se efectuează o serie de teste pentru a se asigura că materialul donator va prinde rădăcini în corpul pacientului. Astăzi, în țările dezvoltate au fost înființate bănci donatoare mari, care conțin zeci de mii de mostre de donatori. Acest lucru oferă șansa de a găsi mai rapid celule stem potrivite.
Pregătirea pacientului. De obicei, această etapă durează de la o săptămână la 10 zile. Radioterapia și chimioterapia sunt efectuate pentru a distruge cât mai multe celule tumorale, pentru a preveni respingerea celulelor donatoare.
Transplantul de măduvă roșie reală. Procedura este similară cu o transfuzie de sânge. Un cateter este introdus în vena pacientului, prin care celulele stem sunt injectate în sânge. Ele circulă în fluxul sanguin de ceva timp, apoi se stabilesc în măduva osoasă, prind rădăcini acolo și încep să funcționeze. Pentru a preveni respingerea materialului donator, medicul prescrie medicamente antiinflamatoare și antialergice.
Scăderea imunității. Celulele donatoare ale măduvei osoase roșii nu pot prinde rădăcini și încep să funcționeze imediat. Acest lucru necesită timp, de obicei 2-4 săptămâni. În această perioadă, imunitatea pacientului este mult redusă. El este plasat într-un spital, complet protejat de contactul cu infecții, se prescriu antibiotice și agenți antifungici. Această perioadă este una dintre cele mai dificile. Temperatura corpului crește brusc, infecțiile cronice pot fi activate în organism.
Grefarea celulelor stem donatoare. Starea pacientului începe să se îmbunătățească.
Recuperare. În câteva luni sau ani, funcția măduvei osoase roșie continuă să se recupereze. Treptat, pacientul își revine, capacitatea de lucru este restabilită. Dar încă trebuie să fie sub supraveghere medicală. Uneori, noua imunitate nu poate face față unor infecții, în acest caz vaccinările se fac la aproximativ un an de la transplantul de măduvă osoasă.

Terapie cu radiatii

Se efectuează în cazurile fără efect al chimioterapiei și cu splina mărită după administrarea de medicamente (citostatice). Metoda de elecție în dezvoltarea unei tumori locale (sarcom granulocitar).

În ce fază a bolii se utilizează radioterapia?

Radioterapia este utilizată în stadiul avansat al leucemiei mieloide cronice, care se caracterizează prin semne:

Proliferarea semnificativă a țesutului tumoral în măduva osoasă roșie.
Creșterea celulelor tumorale în oasele tubulare 2 .
Mărire mare a ficatului și a splinei.

Cum se efectuează radioterapia în leucemia mielogenă cronică?

Se folosește terapia gamma - iradierea zonei splinei cu raze gamma. Sarcina principală este distrugerea sau oprirea creșterii celulelor tumorale maligne. Doza de radiații și regimul de radiații sunt determinate de medicul curant.

Îndepărtarea splinei (splenectomie)

Îndepărtarea splinei este rar utilizată pentru indicații limitate (infarct splenic, trombocitopenie, disconfort abdominal sever).

Operația se efectuează de obicei în faza terminală a bolii. Împreună cu splina, un număr mare de celule tumorale sunt îndepărtate din organism, facilitând astfel cursul bolii. După operație, eficacitatea terapiei medicamentoase crește de obicei.

Care sunt principalele indicații pentru intervenție chirurgicală?

Ruptura splinei.
Amenințarea de rupere a splinei.
O creștere semnificativă a dimensiunii organului, ceea ce duce la un disconfort sever.

Curățarea sângelui de excesul de globule albe (leucafereză)

La niveluri ridicate de leucocite (500,0 10 9 /l și peste), leucafereza poate fi utilizată pentru prevenirea complicațiilor (edem retinian, priapism, microtromboză).

Odată cu dezvoltarea unei crize blastice, tratamentul va fi același ca pentru leucemia acută (vezi leucemia limfocitară acută).

Leucocitefereza - o procedură de tratament plasmafereza (purificarea sângelui). O anumită cantitate de sânge este prelevată de la pacient și trecută printr-o centrifugă, în care este curățată de celulele tumorale.

În ce fază a bolii se efectuează leucocitafereza?
Pe lângă radioterapie, leucocitafereza este efectuată în stadiul avansat al leucemiei mieloide. Adesea este utilizat în cazurile în care nu există nici un efect din utilizarea medicamentelor. Uneori, leucocitafereza completează terapia medicamentoasă.

Definiție. Leucemia mieloidă cronică este o boală mieloproliferativă cu formarea unei clone tumorale de măduvă osoasă a celulelor progenitoare capabile să se diferențieze la granulocite mature dintr-o serie predominant neutrofile.

ICD10: C92.1 - Leucemie mieloidă cronică.

Etiologie. Factorul etiologic al bolii poate fi infecția cu un virus latent. Radiațiile ionizante, efectele toxice pot fi un factor declanșator care dezvăluie antigenele unui virus latent. Apare o aberație cromozomială - așa-numitul cromozom Philadelphia. Este rezultatul unei translocări reciproce a unei părți din brațul lung al cromozomului 22 la cromozomul 9. Cromozomul 9 conține proto-oncogena abl, iar cromozomul 22 conține proto-oncogena c-sis, care este un omolog celular al virusului sarcomului de maimuță (gena care transformă virusul), precum și gena bcr. Cromozomul Philadelphia apare în toate celulele sanguine, cu excepția macrofagelor și a limfocitelor T.

Patogeneza. Ca urmare a expunerii la factorii etiologici și declanșatori, în măduva osoasă apare o clonă tumorală dintr-o celulă progenitoare, capabilă să se diferențieze la neutrofilele mature. Clona tumorii se raspandeste in maduva osoasa, inlocuind germenii hematopoietici normali.

În sânge apare un număr mare de neutrofile, comparabil cu numărul de celule roșii din sânge - leucemie. Una dintre cauzele hiperleucocitozei este excluderea genelor bcr și abl aparținând cromozomului Philadelphia, ceea ce determină o întârziere în finalizarea finală a dezvoltării neutrofilelor cu exprimarea antigenelor de apoptoză (moarte naturală) pe membrana acestora. Macrofagele fixe ale splinei trebuie să recunoască aceste antigene și să îndepărteze celulele vechi, învechite din sânge.

Splina nu poate face față ratei de distrugere a neutrofilelor din clona tumorii, în urma căreia se formează la început splenomegalia compensatorie.

În legătură cu metastazele, există focare de hematopoieza tumorală în piele, alte țesuturi și organe. Infiltrarea leucemică a splinei contribuie la creșterea și mai mare a acesteia. În splina imensă, eritrocitele normale, leucocitele și trombocitele sunt de asemenea distruse intens. Aceasta este una dintre cauzele principale ale anemiei hemolitice și purpurei trombocitopenice.

Tumora mieloproliferativă în cursul dezvoltării și metastazelor suferă mutații și trece de la monoclonală la multiclonală. Acest lucru este dovedit de apariția în sânge a celulelor cu alte aberații cromozomiale decât Philadelphia în cariotip. Ca rezultat, se formează o clonă tumorală necontrolată de celule blastice. Există leucemie acută. Infiltrarea leucemică a inimii, plămânilor, ficatului, rinichilor, anemia progresivă, trombocitopenia sunt incompatibile cu viața, iar pacientul moare.

tablou clinic. Leucemia mieloidă cronică trece prin 3 etape în dezvoltarea sa clinică: inițială, benignă avansată (monoclonică) și malignă terminală (policlonală).

stadiul inițial corespunde hiperplaziei mieloide a măduvei osoase în combinație cu mici modificări ale sângelui periferic fără semne de intoxicație. Boala în acest stadiu nu prezintă simptome clinice și adesea trece neobservată. Numai în cazuri izolate, pacienții pot simți dureri surde, dureroase în oase și uneori în hipocondrul stâng. Leucemia mieloidă cronică în stadiul inițial poate fi recunoscută prin depistarea accidentală a leucocitozei „asimptomatice”, urmată de o puncție sternală.

O examinare obiectivă în stadiul inițial poate evidenția o ușoară mărire a splinei.

Etapă extinsă corespunde perioadei de proliferare a tumorii monoclonale cu metastaze moderate (infiltratie leucemica) in afara maduvei osoase. Se caracterizează prin plângeri ale pacienților cu privire la slăbiciune generală progresivă, transpirație. Pierderea greutății corporale. Există o tendință la răceli prelungite. Deranjat de durerea la nivelul oaselor, în partea stângă în regiunea splinei, creșterea în care se remarcă pacienții. În unele cazuri, este posibilă starea subfebrilă prelungită.

Un examen obiectiv a evidențiat splenomegalie severă. Organul poate ocupa până la jumătate din volumul cavității abdominale. Splina este densă, nedureroasă și cu splenomegalie extrem de pronunțată - sensibilă. Cu un infarct al splinei, durerea intensă apare brusc în jumătatea stângă a abdomenului, zgomotul de frecare peritoneală peste zona de infarct, temperatura corpului crește.

Când apăsați o mână pe stern, pacientul poate experimenta o durere ascuțită.

În cele mai multe cazuri, se detectează hepatomegalie moderată din cauza infiltrației leucemice a organului.

Pot apărea simptome de afectare a altor organe: ulcer peptic al stomacului și duodenului, distrofie miocardică, pleurezie, pneumonie, infiltrații leucemice și/sau hemoragii retiniene, tulburări menstruale la femei.

Producția excesivă de acid uric în timpul descompunerii nucleelor neutrofile duce adesea la formarea de calculi de acid uric în tractul urinar.

stadiu terminal corespunde perioadei de hiperplazie policlonală a măduvei osoase cu metastaze multiple ale diferitelor clone tumorale către alte organe și țesuturi. Se împarte în faza de accelerare mieloproliferativă și criză blastică.

fază accelerare mieloproliferativă poate fi caracterizată ca o exacerbare pronunțată a leucemiei mieloide cronice. Toate simptomele subiective și obiective ale bolii sunt agravate. În mod constant îngrijorat de durerile severe ale oaselor, articulațiilor și coloanei vertebrale.

În legătură cu infiltrarea leucemoidă, apar leziuni severe ale inimii, plămânilor, ficatului și rinichilor.

O splină mărită poate ocupa până la 2/3 din volumul cavității abdominale. Pe piele apar leucemide - pete roz sau maro, ușor ridicate deasupra suprafeței pielii, dense, nedureroase. Acestea sunt infiltrate tumorale formate din celule blastice și granulocite mature.

Sunt dezvăluiți ganglionii limfatici măriți, în care se dezvoltă tumori solide, cum ar fi sarcoamele. Focurile de creștere sarcomatoasă pot apărea nu numai în ganglionii limfatici, ci și în orice alt organ, oase, care este însoțită de simptome clinice adecvate.

Există o tendință de hemoragii subcutanate - purpură trombocitopenică. Există semne de anemie hemolitică.

Datorită creșterii accentuate a conținutului de leucocite din sânge, depășind adesea nivelul de 1000 * 10 9 / l (adevărată „leucemie”), un sindrom clinic de hiperleucocitoză cu dificultăți de respirație, cianoză, leziuni ale sistemului nervos central , manifestată prin tulburări psihice, tulburări de vedere datorate edemului nervului optic.

Criză explozivă este cea mai accentuată exacerbare a leucemiei mieloide cronice și, conform datelor clinice și de laborator, este o leucemie acută.

Pacienții sunt în stare gravă, slăbit, cu dificultăți de a se întoarce în pat. Sunt deranjați de dureri severe ale oaselor, coloanei vertebrale, febră debilitantă, transpirații abundente. Pielea este palidă cianotică, cu vânătăi multicolore (purpură trombocitopenică), focare roz sau maro de leucemide. Există un icter vizibil al sclerei. Sindromul Sweet se poate forma: dermatoză acută neutrofilă cu febră mare. Dermatoza se caracterizează prin sigilii dureroase, uneori noduri mari pe pielea feței, brațelor, trunchiului.

Ganglionii limfatici periferici sunt măriți, densitatea pietroasă. Splina și ficatul au fost mărite la dimensiunea maximă posibilă.

Ca urmare a infiltrației leucemice, apar leziuni severe ale inimii, rinichilor și plămânilor cu simptome de insuficiență cardiacă, renală și pulmonară, ceea ce duce pacientul la moarte.

Diagnosticare.

În stadiul inițial al bolii:

Hemoleucograma completă: numărul de eritrocite și hemoglobină este normal sau ușor redus. Leucocitoză până la 15-30*10 9 /l cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga către mielocite și promielocite. Se notează bazofilie, eozinofilie, trombocitoză moderată.

Test biochimic de sânge: nivel crescut de acid uric.

Punctată sternală: conținut crescut de celule ale liniei granulocitare cu predominanță a formelor tinere. Numărul de explozii nu depășește limita superioară a normalului. Numărul de megacariocite este crescut.

În stadiul avansat al bolii:

Test general de sânge: conținutul de eritrocite, hemoglobina este redus moderat, indicele de culoare este de aproximativ unu. Sunt detectate reticulocite, eritrocariocite unice. Leucocitoză de la 30 la 300*10 9 /l și peste. O schimbare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga către mielocite și mieloblaste. Numărul de eozinofile și bazofile este crescut (asociere eozinofil-bazofilă). Conținutul absolut de limfocite este redus. Trombocitoză, ajungând la 600-1000 * 10 9 /l.

Examinarea histochimică a leucocitelor: în neutrofile, conținutul de fosfatază alcalină este redus brusc.

Test biochimic de sânge: niveluri crescute de acid uric, calciu, colesterol redus, activitate LDH crescută. Nivelul bilirubinei poate crește din cauza hemolizei globulelor roșii din splină.

Punctată sternală: creier cu un conținut ridicat de celule. Numărul de celule ale liniilor granulocitare a crescut semnificativ. Explozie nu mai mult de 10%. Multe megacariocite. Numărul de eritrocariocite este moderat redus.

Analiza citogenetică: în celulele mieloide ale sângelui, măduvei osoase, splinei se detectează cromozomul Philadelphia. Acest marker este absent în limfocitele T și macrofage.

În stadiul terminal al bolii în faza de accelerare mieloproliferativă:

Hemoleucograma completă: o scădere semnificativă a hemoglobinei și eritrocitelor în combinație cu anizocromie, anizocitoză, poikilocitoză. Pot fi observate reticulocite unice. Leucocitoză neutrofilă, ajungând la 500-1000 * 10 9 / l. O deplasare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga către blasturi. Numărul de explozii poate ajunge la 15%, dar nu există o scădere leucemică. Conținutul de bazofile (până la 20%) și eozinofile este puternic crescut. Scăderea numărului de trombocite. Se dezvăluie megatrombocite defecte funcțional, fragmente de nuclee ale megacariocitelor.

Punctată sternală: germenul eritrocitar este suprimat mai semnificativ decât în stadiul avansat, conținutul de celule mieloblaste, eozinofile și bazofile este crescut. Număr redus de megacariocite.

Analiza citogenetică: în celulele mieloide, este detectat un marker specific al leucemiei mieloide cronice, cromozomul Philadelphia. Apar și alte aberații cromozomiale, ceea ce indică apariția de noi clone de celule tumorale.

Rezultatele examinării histochimice a granulocitelor, parametrii biochimici ai sângelui sunt aceleași ca în stadiul avansat al bolii.

În stadiul terminal al bolii în faza crizei blastice:

Hemoleucograma completă: o scădere profundă a conținutului de eritrocite și hemoglobină cu o absență completă a reticulocitelor. Leucocitoză ușoară sau leucopenie. Neutropenie. Uneori bazofilie. Multe explozii (peste 30%). Insuficiență leucemică: există neutrofile mature și blasturi în frotiu și nu există forme intermediare de maturare. trombocitopenie.

Punctată sternală: număr redus de granulocite mature, celule de eritrocite și linii megacariocitare. Numărul de celule blastice este crescut, inclusiv cele anormale cu nuclei măriți, deformați.

În preparatele histologice de leucemid cutanat, celulele blastice sunt detectate.

Criterii generalizate pentru diagnosticul clinic și de laborator al leucemiei mieloide cronice:

Leucocitoză neutrofilă în sângele periferic peste 20*10 9 /l.

Prezența în formula leucocitară a granulocitelor proliferante (mielocite, promielocite) și în curs de maturizare (mielocite, metamielocite).

Asociere eozinofilă-bazofilă.

Hiperplazia mieloidă a măduvei osoase.

Scăderea activității fosfatazei alcaline neutrofile.

Detectarea cromozomului Philadelphia în celulele sanguine.

Splenomegalie.

Criterii clinice și de laborator de evaluare a grupelor de risc necesare pentru alegerea tacticii optime pentru tratamentul unui stadiu avansat de leucemie mielogenă cronică.

În sângele periferic: leucocitoză peste 200*10 9 /l, blaști mai puțin de 3%, suma blaștilor și promielocitelor mai mult de 20%, bazofile mai mult de 10%.

Trombocitoză mai mare de 500*10 9 /l sau trombocitopenie mai mică de 100*10 9 /l.

Hemoglobina este mai mică de 90 g/l.

Splenomegalie - polul inferior al splinei la 10 cm sub arcul costal stâng.

Hepatomegalie - marginea anterioară a ficatului sub arcul costal drept cu 5 cm sau mai mult.

Risc scăzut - prezența unuia dintre semne. Risc intermediar - 2-3 semne. Risc ridicat - 4-5 semne.

diagnostic diferentiat. Se efectuează cu reacții leucemoide, leucemie acută. Diferența fundamentală dintre leucemia mielogenă cronică și bolile similare acesteia este detectarea cromozomului Philadelphia în celulele sanguine, un conținut redus de fosfatază alcalină în neutrofile și o asociere eozinofil-bazofilă.

Plan de sondaj.

Analize generale de sânge.

Studiu histochimic al conținutului de fosfatază alcalină în neutrofile.

Analiza citogenetică a cariotipului celulelor sanguine.

Test biochimic de sânge: acid uric, colesterol, calciu, LDH, bilirubină.

Puncția sternală și/sau trepanobiopsia aripii iliace.

Tratament.În tratamentul pacienților cu leucemie mieloidă cronică, se utilizează următoarele metode:

Terapie cu citostatice.

Introducerea alfa-2-interferonului.

Citofereza.

Terapie cu radiatii.

Splenectomie.

Transplant de măduvă osoasă.

Terapia cu citostatice începe în stadiul avansat al bolii. La risc scăzut și mediu se utilizează monoterapia cu un singur agent citostatic. Cu risc crescut și în stadiul terminal al bolii se prescrie polichimioterapia cu mai multe citostatice.

Medicamentul de primă alegere în tratamentul leucemiei mieloide cronice este hidroxiureea, care are capacitatea de a suprima mitoza în celulele leucemice. Începeți cu 20-30 mg/kg/zi per os o dată. Doza este ajustată săptămânal în funcție de modificările imaginii sanguine.

În absența efectului, mielosanul este utilizat la 2-4 mg pe zi. Dacă nivelul leucocitelor din sângele periferic este redus la jumătate, doza de medicament este, de asemenea, redusă la jumătate. Când leucocitoza scade la 20*10^9/l, mielosanul este temporar anulat. Apoi trec la o doză de întreținere - 2 mg de 1-2 ori pe săptămână.

Pe lângă mielosan, mielobromolul poate fi utilizat la 0,125-0,25 o dată pe zi timp de 3 săptămâni, apoi tratamentul de întreținere la 0,125-0,25 o dată la 5-7-10 zile.

Polichimioterapia poate fi efectuată conform programului AVAMP, care include administrarea de citosar, metotrexat, vincristină, 6-mercaptopurină, prednisolon. Există și alte scheme de terapie multicomponentă cu citostatice.

Utilizarea alfa-interferonului (reaferon, intron A) este justificată de capacitatea sa de a stimula imunitatea antitumorală și antivirală. Deși medicamentul nu are un efect citostatic, el contribuie totuși la leucopenie și trombocitopenie. Alfa-interferonul este prescris ca injecții subcutanate de 3-4 milioane U/m 2 de 2 ori pe săptămână timp de șase luni.

Citofereza reduce conținutul de leucocite din sângele periferic. O indicație directă pentru utilizarea acestei metode este rezistența la chimioterapie. Pacienții cu sindrom de hiperleucocitoză și hipertrombocitoză cu o leziune primară a creierului și a retinei au nevoie de citofereză urgentă. Sesiunile de citofereză sunt efectuate de la 4-5 ori pe săptămână până la 4-5 ori pe lună.

Indicația radioterapiei locale este splenomegalia gigantică cu perisplenită, leucemide asemănătoare tumorilor. Doza de expunere la raze gamma a splinei este de aproximativ 1 Gy.

Splenectomia este utilizată pentru ruptura amenințătoare a splinei, trombocitopenia profundă, hemoliza severă a eritrocitelor.

Transplantul de măduvă osoasă dă rezultate bune. La 60% dintre pacienții supuși acestei proceduri, se obține o remisiune completă.

Prognoza. Speranța medie de viață a pacienților cu leucemie mieloidă cronică cu curs natural fără tratament este de 2-3,5 ani. Utilizarea citostaticelor crește speranța de viață cu până la 3,8-4,5 ani. O prelungire mai semnificativă a speranței de viață a pacienților este posibilă după transplantul de măduvă osoasă.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Înțelegem cât câștigă Putin
	Agresiunea verbală și presiunea psihologică: cum să ripostezi un nebun sau un manipulator Caracteristici ale comportamentului într-o situație de presiune psihologică
	Cum să găsești un sponsor și de ce dau bani
	model de contract de închiriere
	Tehnici psihologice de influenţare a interlocutorului Tehnici de atragere a atenţiei într-o prezentare orală

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane