Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților. Terapia antihipertensivă este

Catad_tema Hipertensiune arteriala - articole

Locul terapiei antihipertensive combinate în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale

Zh. D. Kobalava
Universitatea de prietenie a popoarelor din Rusia

FARMACOLOGIE CLINICĂ ȘI TERAPIE, 2001, 10(3)

Este bine cunoscut faptul că normalizarea tensiunii arteriale în hipertensiunea arterială se realizează foarte rar. Cea mai bună performanță obținută în SUA și Franța este de 27%, respectiv 33%. În majoritatea celorlalte regiuni, cifra variază între 5-10%. În 1989, datele din studiul Glasgow Blood Pressure Clinic au confirmat rolul dominant al tensiunii arteriale atins ca urmare a tratamentului în prognosticul hipertensiunii arteriale (AH) și au demonstrat în mod clar rate ridicate de mortalitate și morbiditate cardiovasculară cu un grad insuficient al acesteia. reducere. Aceste ipoteze au fost ulterior confirmate în studiul HOT. O schemă combinată pentru utilizarea medicamentelor antihipertensive ca instrument pentru normalizarea tensiunii arteriale crescute a fost întotdeauna prezentă în arsenalul farmacoterapeutic al hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, opiniile cu privire la locul terapiei combinate în tratamentul hipertensiunii arteriale au fost revizuite în mod repetat. Primele combinații fixe de medicamente antihipertensive (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă; alfa-metildopa + hidroclorotiazidă; hidroclorotiazidă + diuretice care economisesc potasiul) au apărut la începutul anilor 60. În anii 1970 și 1980, combinațiile unui diuretic, de obicei în doză mare, cu beta-blocante sau medicamente cu acțiune centrală au luat conducerea. Cu toate acestea, în curând, datorită apariției unor noi clase de medicamente, popularitatea terapiei combinate a scăzut semnificativ. A fost înlocuită de tactica unei alegeri diferențiate a medicamentelor folosindu-le în doze maxime în modul Monoterapie. Monoterapia cu doze mari de medicamente antihipertensive a dus adesea la activarea mecanismelor de contrareglare care cresc tensiunea arterială și/sau dezvoltarea evenimentelor adverse. În acest sens, nu este surprinzător că, în următorul deceniu, speranțele pentru o activitate antihipertensivă mai mare a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și a antagoniștilor de calciu nu s-au adeverit, iar pendulul de atitudini față de terapia combinată a revenit la poziția inițială. , adică a fost recunoscut ca fiind necesar pentru majoritatea pacientilor cu hipertensiune arteriala. O nouă rundă în evoluția acestei abordări este asociată cu apariția unor combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive la sfârșitul anilor 90. Acestea au fost combinații care nu conțineau un diuretic (antagonist de calciu + inhibitor ECA; antagonist de calciu dihidropiridin + beta-blocant) sau care îl conțineau în doze mici. Deja în 1997, 29 de combinații fixe au fost prezentate în lista medicamentelor antihipertensive în raportul Comitetului Național Mixt al SUA (VI). Fezabilitatea terapiei antihipertensive raționale combinate cu doze mici, în special la pacienții cu risc crescut de a dezvolta complicații cardiovasculare, a fost confirmată în ultimele recomandări ale OMS/Societatea Internațională pentru Hipertensiune Arterială (1999) și DAH-1 (2000) .

Astfel, în istoria terapiei antihipertensive combinate se pot distinge următoarele etape: I - utilizarea asociilor ce conţin derivaţi şi/sau componente de rauwolfia în doze mari; II - utilizarea combinațiilor de diuretice în doze mari sau medii cu beta-blocante, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA și III - utilizarea predominantă a combinațiilor fixe fără diuretice (beta-blocant + antagonist dihidropiridin de calciu; antagonist de calciu + inhibitor de ECA) ) sau care conțin diuretice în doze mici (hidroclorotiazidă 6,25-12,5 mg; indapamidă 0,625 mg)

Variabilitatea semnificativă a efectului antihipertensiv al diferitelor medicamente a fost confirmată în mod repetat în studii clinice transversale și longitudinale. Cu toate acestea, căutarea unor criterii de încredere pentru alegerea individuală a medicamentelor nu a avut succes. În același timp, eficacitatea monoterapiei cu medicamente antihipertensive de diferite clase este în general comparabilă: 40-50% dintre pacienți răspund la tratament. Revenirea la terapia combinată este adesea asociată cu rezultatele mega-studiului HOT, care a confirmat necesitatea atingerii nivelului țintă al tensiunii arteriale pentru o reducere reală a riscului cardiovascular. Pentru a rezolva această problemă, terapia combinată a fost necesară la 2/3 dintre pacienți. Date similare au fost obținute dintr-o analiză retrospectivă a majorității studiilor citate privind hipertensiunea arterială (Fig. 1). Cu cât nivelul de presiune țintă necesar este mai scăzut (de exemplu, la pacienții cu diabet zaharat și insuficiență renală), cu atât pacientul are nevoie de mai multe medicamente. Astfel, rațiunea relevanței terapiei antihipertensive combinate poate fi următoarele prevederi: efectul medicamentelor de diferite clase asupra diferitelor sisteme fiziologice implicate în reglarea tensiunii arteriale și o creștere dovedită a numărului de pacienți care răspund la tratament, la 70-80%; neutralizarea mecanismelor de contrareglare care vizează creșterea tensiunii arteriale; reducerea numărului de vizite necesare; posibilitatea unei normalizări mai rapide a tensiunii arteriale fără a crește frecvența evenimentelor adverse (deseori scade); nevoia frecventă de reducere rapidă și bine tolerată a tensiunii arteriale și/sau atingerea țintelor de tensiune arterială scăzută în grupurile cu risc crescut; posibilitatea extinderii indicaţiilor de programare.

Terapia rațională combinată trebuie să îndeplinească o serie de condiții prealabile: siguranța și eficacitatea componentelor; contribuția fiecăruia dintre ele la rezultatul așteptat; mecanisme de acțiune diferite, dar complementare; eficiență mai mare comparativ cu cea a monoterapiei cu fiecare dintre componente; echilibrul componentelor în ceea ce privește biodisponibilitatea și durata de acțiune; întărirea proprietăților organoprotective; impact asupra mecanismelor universale (cele mai frecvente) de creștere a tensiunii arteriale; reducerea numărului de evenimente adverse și îmbunătățirea tolerabilității. În tabel. Tabelul 1 prezintă consecințele nedorite ale utilizării principalelor clase de medicamente și posibilitatea eliminării lor prin adăugarea unui al doilea medicament.

TABELUL 1. Evenimentele adverse ale medicamentelor antihipertensive și opțiunile de gestionare a acestora

Pregătirea A	Efectele posibile ale medicamentului A	Medicament corector
Dihidropiridină AK	Activare SNS, bătăi ale inimii	Blocant beta
Dihidropiridină AK	Edem periferic	inhibitori ai ECA
diuretic	Hipokaliemie, hipomagnezemie, rezistență la insulină (?), activare RAS și/sau SNS	inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor AT 1
Medicamente antiadrenergice	Retentie de lichide, edem, pseudorezistenta	diuretic
diuretic	Dislipidemie	Blocant alfa
Blocant beta	Retenția de sodiu, scăderea debitului cardiac și a fluxului sanguin renal	diuretic
Blocant beta	Vasospasm periferic	antagonist de calciu
Blocant alfa	Vasodilatație, hipotensiune arterială la prima doză, hipotensiune arterială posturală	Blocant beta
Notă: AK - antagonist de calciu, RAS - sistem renină-angiotensină, SNS - sistem nervos simpatic

Utilizarea unei combinații de două medicamente cu proprietăți farmacodinamice similare poate duce la consecințe diferite în ceea ce privește parametrii cantitativi de interacțiune: sensibilizare (0+1=1,5); acțiune aditivă (1+1=1,75); însumarea (1+1=2) și potențarea efectului (1+1=3). În acest sens, este mai degrabă posibil condiționat să se evidențieze combinațiile raționale și iraționale de medicamente antihipertensive (Tabelul 2).

TABEL 2. Combinații posibile de medicamente antihipertensive

Combinații raționale stabilite

Combinații raționale posibile

Combinații posibile, dar mai puțin raționale

Combinații iraționale

Combinații a căror raționalitate necesită clarificare

Terapia combinată nu înseamnă întotdeauna o creștere a efectului antihipertensiv și poate duce la o creștere a evenimentelor adverse (Tabelul 3).

TABELUL 3. Efecte adverse ale utilizării combinate a medicamentelor antihipertensive

Pregătirea A	Medicamentul B	Efecte adverse exacerbate de medicamentul B
diuretic	Vasodilatatoare	hipokaliemie
AA non-dihidropiridine	Blocant beta	Bloc atrioventricular, bradicardie
Blocant alfa	diuretic	Hipotensiune arterială la prima doză, hipotensiune arterială posturală
inhibitor ACE	diuretic	Scăderea ratei de filtrare glomerulară
inhibitor ACE	Diuretic economisitor de potasiu	Hiperkaliemie
diuretic	Blocant beta	Hiperglicemie, dislipidemie
Hidralazina	Dihidropiridină AK	Palpitații, ischemie miocardică
Dihidropiridină AK	blocant alfa	Hipotensiune
inhibitor ACE	Blocant alfa	Hipotensiune

Există diferite moduri de a utiliza terapia combinată. Două, trei medicamente sau mai multe pot fi prescrise secvenţial, titrând treptat dozele componentelor. După atingerea tensiunii arteriale țintă, combinația selectată poate fi utilizată pentru terapia de întreținere pe termen lung. Foarte valoroase pentru tratamentul rațional sunt preparatele combinate fixe, pentru crearea cărora se folosesc forme de dozare îmbunătățite. Avantajele medicamentelor antihipertensive combinate cu doze mici includ următoarele: simplitate și ușurință în administrare pentru pacient; facilitarea titrarii dozei; ușurința de a prescrie medicamentul; aderența crescută a pacientului; reducerea frecvenței evenimentelor adverse prin reducerea dozelor componentelor; reducerea riscului de utilizare a combinațiilor iraționale; încredere în regimul de dozare optim și sigur; reducere de preț. Dezavantajele sunt doze fixe de componente, dificultăți în identificarea cauzei evenimentelor adverse, lipsa de încredere în necesitatea tuturor componentelor utilizate. Cerințe suplimentare pentru medicamentele combinate sunt absența interacțiunilor farmacocinetice imprevizibile și raportul optim dintre efectele reziduale și cele maxime. Selecția rațională a componentelor creează condițiile prealabile pentru prescrierea medicamentelor o dată pe zi, care, în monoterapie, trebuie utilizate de două sau chiar de trei ori pe zi (unii beta-blocante, inhibitori ECA și antagoniști de calciu).

Diuretic tiazidic + diuretic economisitor de potasiu: amilorid + hidroclorotiazidă, spironolactonă + hidroclorotiazidă, triamteren + hidroclorotiazidă (Triampur). Această combinație ajută la prevenirea pierderii de potasiu și magneziu, dar în prezent practic nu este utilizată, având în vedere prezența inhibitorilor ECA, care nu numai că pot preveni eficient hipokaliemia și hipomagnezemia, dar sunt și mai bine tolerați.

Diuretic tiazidic + beta-blocant: Tenoretik (atenolol 50 sau 100 mg + clortalidonă 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 sau 100 mg + hidroclorotiazidă 25 sau 50 mg) și Inderid (propranolol 40 sau 80 mg + hidroclorotiazidă 25 mg). O combinație a două dintre cele mai bine studiate clase de agenți antihipertensivi. Beta-blocantele modulează următoarele posibile consecințe ale utilizării unui diuretic: tahicardie, hipokaliemie și activarea sistemului renină-angiotensină. Un diuretic este capabil să elimine retenția de sodiu cauzată de un beta-blocant. Există dovezi că această combinație asigură controlul tensiunii arteriale în 75% din cazuri. Cu toate acestea, este necesar să se clarifice consecințele utilizării pe termen lung a acestei combinații din cauza posibilelor efecte adverse ale componentelor asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților, purinelor, precum și asupra activității sexuale.

Diuretic + inhibitor ECA sau blocant al receptorilor AT. Combinații extrem de eficiente care oferă un impact asupra celor două mecanisme fiziopatologice principale ale hipertensiunii arteriale: retenția de sodiu și apă și activarea sistemului renină-angiotensiune. Eficacitatea unor astfel de combinații a fost demonstrată în hipertensiunea cu renină scăzută, normo și înaltă, inclusiv la pacienții care nu răspund la blocanții sistemului renină-angiotensină (de exemplu, la afro-americani). Frecvența controlului hipertensiunii crește la 80%. Blocanții sistemului renină-angiotensină elimină hipopotasemia, hipomagnezemia, dislipidemia, tulburările metabolismului carbohidraților care se pot dezvolta în monoterapie cu diuretice. Utilizarea losartanului blocant AT 1 ajută la reducerea nivelului de acid uric. Astfel de combinații sunt foarte promițătoare la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă și nefropatie diabetică. Cele mai cunoscute combinații de medicamente din această compoziție sunt Capozid (captopril 25 sau 50 mg + hidroclorotiazidă 15 sau 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + hidroclorotiazidă 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hidroclorotiazidă 12,5 mg). Un potențial benefic suplimentar are Noliprel, care este o combinație de perindopril 2 mg cu un diuretic neutru din punct de vedere metabolic indapamidă 0,625 mg.

Inhibitor ECA + antagonist de calciu. Inhibitorii ECA neutralizează posibila activare a sistemului simpatoadrenal sub acțiunea antagoniștilor de calciu. În funcție de capacitatea de activare a acestui sistem, antagoniștii de calciu sunt aranjați în următoarea ordine (în ordine descrescătoare): dihidropiridine cu acțiune scurtă, dihidropiridine cu acțiune lungă, antagoniști de calciu non-dihidropiridinici. Deținând proprietăți venodilatatoare, inhibitorii ECA reduc incidența edemului periferic care se dezvoltă ca urmare a dilatației arteriolare sub influența antagoniștilor de calciu. Pe de altă parte, efectul natriuretic al antagoniștilor de calciu creează un echilibru negativ al sodiului și sporește efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Există o experiență clinică încurajatoare cu astfel de combinații. În special, în studiul FACET, cele mai bune rate de morbiditate și mortalitate cardiovasculară au fost atinse la grupul de pacienți tratați cu fosinopril și amlodipină. În studiul HOT, antagonistul de calciu felodipina a fost suplimentat cu un inhibitor ECA în doză mică încă din a doua etapă. Acest cel mai mare studiu, care a examinat efectul terapiei antihipertensive combinate asupra riscului de rezultate adverse, a demonstrat posibilitatea atingerii tensiunii arteriale diastolice țintă la mai mult de 90% dintre pacienți. Anul trecut, au fost discutate pe larg rezultatele studiului HOPE, care prezintă un mare interes în ceea ce privește eficacitatea terapiei combinate pentru hipertensiune arterială în grupurile cu risc crescut. TA a fost crescută la 47% dintre pacienții incluși în acest studiu; cei mai mulţi dintre ei sufereau şi de boală coronariană. Frecvența utilizării combinate a ramiprilului cu antagoniști de calciu a fost de 47%, cu beta-blocante - 40%, diuretice - 25%. Combinația dintre un antagonist de calciu și un inhibitor ECA este atractivă din punctul de vedere al creșterii nu numai a efectului cardioprotector, ci și a efectului nefroprotector. În prezent, există mai multe combinații fixe de medicamente din aceste clase: Lotrel (amlodipină 2,5 sau 5 mg + benazepril 10 sau 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril în următoarele doze în mg - 180/2, 240/1, 240). / 2, 240/4), Lexel (felodipină 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonist de calciu (dihidropiridină) + beta-blocant. Această combinație este rațională în ceea ce privește interacțiunile hemodinamice și metabolice. Numeroase date mărturisesc nu numai validitatea teoretică, ci și valoarea practică a combinației dintre felodipină, antagonist de calciu dihidropiridină foarte vasoselectiv și cardioselectiv (3-blocant metoprolol în doze de 5 și 50 mg (Logimax)). bine studiat în studii clinice multicentrice În studiile HAPPPY, MAPHY, MERIT HF a demonstrat următoarele efecte ale metoprololului și metoprololului SR: o reducere semnificativă a mortalității totale și cardiovasculare, inclusiv insuficiența cardiacă, un efect cardioprotector pronunțat în tratamentul și prevenirea bolii miocardice. infarct, nici un efect asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor.baza de date ocupă una dintre pozițiile de lider nu numai în clasa sa de medicamente, ci și printre toate medicamentele antihipertensive.În studiile clinice de HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2, s-au stabilit următoarele efecte ale felodipinei: scăderea rezistenței vasculare periferice totale și a încărcării miocardului; creșterea debitului cardiac în repaus și în timpul efortului; toleranță crescută la activitatea fizică; o scădere semnificativă a hipertrofiei ventriculare stângi; îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui; Controlul tensiunii arteriale 24 de ore cu o singură utilizare pe zi; eficienta ridicata si tolerabilitate buna in toate stadiile de hipertensiune arteriala, indiferent de varsta; eficacitate în condiții de hipertensiune arterială adesea concomitentă, cum ar fi boala coronariană, diabetul zaharat, endarterita obliterantă; absența contraindicațiilor (cu excepția hipersensibilității) și, cel mai important, un efect clar favorabil asupra morbidității și mortalității cardiovasculare, inclusiv în grupurile cu risc ridicat (la persoanele în vârstă cu diabet zaharat). Posibilitatea de a utiliza metoprolol și felodipină în doze relativ mici permite componentelor Logimax să prezinte pe deplin proprietăți cardioselective și vasoselective. Logimaks este o formă de dozare unică care asigură o eliberare controlată a medicamentelor active timp de 24 de ore Felodipina este o matrice de gel care conține microcapsule de metoprolol. După contactul cu mediul lichid, are loc formarea unei învelișuri de gel, cu distrugerea treptată a căreia are loc eliberarea de felodipină și microcapsule cu metoprolol.

Locul terapiei combinate în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale

Alegerea inițială a tacticii de tratament medicamentos al hipertensiunii arteriale joacă adesea un rol critic în soarta viitoare a pacientului. O alegere reușită este cheia unei aderențe ridicate la tratament, o alegere nereușită înseamnă lipsa controlului TA și/sau nerespectarea prescripțiilor medicului. Alegerea schemei inițiale de corectare medicamentoasă a hipertensiunii rămâne empirică. În conformitate cu algoritmul tradițional, tratamentul este considerat adecvat să înceapă cu un medicament în doza minimă. Ulterior, doza este crescută sau se adaugă un al doilea medicament. Cu toate acestea, această abordare cu greu poate fi considerată întotdeauna justificată. Medicamentele moderne destinate terapiei de bază a hipertensiunii arteriale își arată pe deplin potențialul după 4-6 săptămâni, astfel încât selecția terapiei antihipertensive se poate întinde pe mai multe luni, necesitând vizite repetate și adesea examinări suplimentare. Anumite indicații pentru prescrierea predominantă a medicamentelor (Tabelul 5) nu permit reducerea acestei perioade din cauza tolerabilității individuale variabile.

TABELUL 5. Indicații stabilite pentru utilizarea preferențială a anumitor medicamente antihipertensive

Anterior, monoterapia pe termen lung era recomandată cu tărie pacienților cu așa-numita hipertensiune arterială „ușoară”. Ținând cont de interpretarea clinică actuală a hipertensiunii arteriale în ceea ce privește nivelul de risc, o astfel de recomandare poate fi extinsă doar la un grup restrâns de pacienți cu un nivel scăzut de risc cardiovascular. La pacienții cu risc ridicat și foarte mare, combinațiile fixe trebuie utilizate mai frecvent încă din prima etapă a tratamentului. De importanță nu mică este aderarea estimată a pacienților la tratamentul hipertensiunii (Tabelul 6). Dacă este scăzut, atunci utilizarea combinațiilor fixe ar trebui, de asemenea, recomandată mai activ.

TABEL 6. Factori care afectează aderența la tratament

Astfel, în prezent, putem folosi două abordări principale ale tratamentului farmacologic al hipertensiunii arteriale: monoterapia secvenţială până la alegerea unui agent eficient şi bine tolerat, sau terapia combinată într-un regim de prescripţie secvenţială de medicamente sau utilizarea de combinaţii fixe de agenți antihipertensivi. Ambele abordări au avantaje și dezavantaje. Ideile moderne despre patogeneza hipertensiunii atrag atenția asupra combinațiilor fixe cu doze mici care pot crește eficacitatea tratamentului, pot reduce riscul de evenimente adverse și pot crește aderența pacientului la tratament și, prin urmare, pot optimiza terapia la un număr mare de pacienți. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare controlate la scară largă pentru a investiga efectul acestor medicamente relativ noi asupra intermediarilor semnificativi și a prognosticului pe termen lung.

Literatură

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Terapia antihipertensivă la pacienții cu hipertensiune arterială cu factori de risc metabolici. Pană. pharmacol. Ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Hipertensiune arterială 2000. (sub redactia lui V.S. Moiseev). Moscova, „Forte Art”, 2001, 208 p.
3. Prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale primare în Federația Rusă (DAH 1). Pană. pharmacol. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. pentru Grupul de studiu Suedia/Regatul Unit. Eficacitatea antihipertensivă și tolerabilitatea unei combinații fixe de metoprolol și felodipină în comparație cu substanțele individuale în monoterapie. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonişti de calciu în terapia combinată antihipertensivă. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și a aspirinei cu doze mici la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Combination drug therapy for hypertension. Editura Autori. 1997.
8. Comitetul național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Arc. Intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Terapia antihipertensivă cu combinație fixă cu doze mici în hipertensiune arterială. A companion to the Brenner and Rectors” The Kidney. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Organizația Mondială a Sănătății-Societatea Internațională de Hipertensiune. 1999 Organizația Mondială a Sănătății-Societatea Internațională de Hipertensiune ghiduri pentru managementul hipertensiunii arteriale. Subcomisia de orientări. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Instituția bugetară de stat federală „Centrul medical educațional și științific” al administrației președintelui Federației Ruse, Moscova

Revizuirea literaturii de specialitate prezintă idei actuale despre relația dintre disfuncția cognitivă cu factorii majori de risc și rezultatele adverse cardiovasculare. Sunt analizate principalele abordări ale terapiei antihipertensive pentru prevenirea primară și secundară a accidentului vascular cerebral, precum și prevenirea demenței vasculare. Eficacitatea blocantului receptorilor de angiotensină olmesartan în tratamentul hipertensiunii arteriale este luată în considerare în detaliu. Sunt prezentate dovezi ale proprietăților sale angioprotective și cerebroprotective. Ele fac posibilă recomandarea medicamentului în primul rând pentru tratamentul pacienților vârstnici cu hipertensiune arterială, pentru care sarcina de a menține funcțiile cognitive este una dintre priorități.
Cuvinte cheie Cuvinte cheie: olmesartan, hipertensiune arterială, funcții cognitive, demență, accident vascular cerebral.

Tratamentul antihipertensiv rațional ca bază pentru protecția cerebrală și prevenirea declinului cognitiv

L.O. Minushkina

Centrul Educațional și Științific de Medicină al Președintelui RF Departamentul Administrativ pentru Managementul Proprietății, Moscova

Revizuirea literaturii de specialitate prezintă concepte moderne ale relației dintre declinul cognitiv și factorii majori de risc cardiovascular, rezultatele adverse cardiovasculare. Sunt descrise abordări de bază ale terapiei antihipertensive pentru prevenirea primară și secundară a accidentului vascular cerebral și a demenței vasculare. Articolul detaliază eficacitatea blocantului receptorilor de angiotensină numit olmesartan în tratamentul hipertensiunii arteriale. Medicamentul prezintă proprietăți protectoare vasculare și cerebrale; astfel încât olmesartanul trebuie utilizat în principal la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială pentru a menține cogniția.
Cuvinte cheie: olmesartan, hipertensiune arterială, cogniție, demență, accident vascular cerebral.

Declinul cognitiv este un factor de risc foarte semnificativ pentru rezultate adverse. Într-un studiu amplu care a inclus peste 30.000 de pacienți urmăriți timp de aproximativ 5 ani, s-a arătat că prezența demenței este asociată cu riscul de accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și mortalitate cardiovasculară. Reducerile scorurilor de evaluare a stării mintale (MMSE) sub 24 au fost similare cu accidentul vascular cerebral anterior în ceea ce privește efectul asupra riscului de recidivă. Asocierea disfuncției cognitive cu alte rezultate adverse este că demența poate fi un marker al severității leziunilor organului țintă. În plus, pacienții cu demență se caracterizează printr-o aderență scăzută la tratament. Pacienții cu declin cognitiv au caracteristici ale stilului de viață asociate cu limitarea activității fizice, dieta, dezvoltarea frecventă a depresiei mentale. Toate acestea contribuie la progresia bolilor vasculare. Hipertensiunea arterială (HA) este unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea formelor progresive de patologie cerebrovasculară și formarea tulburărilor cognitive.

Terapia antihipertensivă este baza prevenirii accidentului vascular cerebral

Pentru majoritatea pacienților, o reducere a riscului de complicații se realizează prin scăderea tensiunii arteriale (TA) la 140/90 mm Hg. Artă. Același nivel al tensiunii arteriale este considerat ca o țintă pentru prevenirea secundară a accidentelor vasculare cerebrale. Atingerea unor niveluri mai scăzute ale TA nu îmbunătățește prognosticul la acești pacienți. Pentru pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială, chiar și un nivel mai ridicat al tensiunii arteriale sistolice - 150 mm Hg este considerat ca țintă. Odată cu scăderea tensiunii arteriale la aceste grupuri de pacienți, este deosebit de important să se ia în considerare tolerabilitatea tratamentului.

Într-o meta-analiză a celor mai mari studii privind prevenirea secundară a AVC la pacienții cu AVC ischemic, hemoragic sau accident ischemic tranzitoriu, s-a dovedit că succesul prevenției secundare depinde în primul rând de nivelul tensiunii arteriale sistolice atins în timpul tratamentului. Reducerea globală a riscului de accident vascular cerebral recurent a fost de 24%. În același timp, au existat diferențe în ceea ce privește eficacitatea diferitelor clase de medicamente antihipertensive. Utilizarea diureticelor tiazidice și în special asocierea acestora din urmă cu inhibitori ai ECA a făcut posibilă reducerea mai semnificativă a riscului de rezultate adverse decât terapia antihipertensivă cu beta-blocante. Unul dintre cele mai cunoscute studii care demonstrează eficacitatea terapiei antihipertensive în prevenirea secundară a AVC a fost PROGRESS (Studiul de protecție cu Perindopril împotriva AVC recurent), care a arătat o reducere cu 28% a riscului de AVC recurent în grupul de tratament activ ( pacienţii au primit perindopril în monoterapie).şi în asociere cu indapamidă). În grupul care a primit doar perindopril, tensiunea arterială a scăzut cu 5/3 mm Hg. st, și nu a existat o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral în comparație cu grupul placebo. La pacienții care au primit terapie combinată cu perindopril și indapamidă, scăderea tensiunii arteriale a fost mai semnificativă - 12/5 mm Hg. Art., iar riscul de accident vascular cerebral a scăzut cu 46%, ceea ce a fost semnificativ în comparație cu placebo. Eficacitatea terapiei antihipertensive în prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral a fost demonstrată și într-o serie de alte studii, cum ar fi PATS, ACCESS.

În prevenirea primară a accidentului vascular cerebral la pacienții cu hipertensiune arterială, gradul de scădere a tensiunii arteriale este, de asemenea, cel mai semnificativ pentru prognostic. La atingerea valorilor țintă ale tensiunii arteriale, reducerea riscului de accident vascular cerebral ajunge la 40%. La pacienții cu o creștere predominantă a tensiunii arteriale diastolice, scăderea acesteia cu 5-6 mm Hg. Artă. duce la o reducere cu 40% a riscului de accident vascular cerebral. La pacienţii cu hipertensiune arterială sistolică izolată, o scădere a tensiunii arteriale sistolice reduce riscul de accidente cerebrovasculare cu 30%. Factorii semnificativi includ, de asemenea, utilizarea statinelor, terapia cu inhibitori ai ECA, endarterectomia la pacienții cu stenoză semnificativă hemodinamic a arterelor coronare. Utilizarea aspirinei duce la scăderea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu risc cardiovascular crescut. La pacienții cu risc scăzut și moderat de complicații, utilizarea aspirinei nu a condus la o scădere a riscului de accident vascular cerebral.

Până de curând, problema eficacității terapiei antihipertensive la pacienții din grupe de vârstă mai înaintată a rămas deschisă. Conceput special pentru a evalua eficacitatea tratamentului la pacienții cu hipertensiune arterială mai în vârstă de 80 de ani, studiul HYVET a arătat că terapia antihipertensivă combinată a redus riscul de accident vascular cerebral cu 39%.

Există dovezi ale posibilelor proprietăți cerebroprotectoare ale blocanților receptorilor de angiotensină. Astfel, în studiul SCOPE, s-a arătat că la pacienții cu hipertensiune arterială peste vârsta de 70 de ani, terapia cu blocantul receptorilor de angiotensină candesartan a redus semnificativ riscul de accidente vasculare cerebrale non-fatale. Deosebit de semnificativă a fost reducerea riscului de accident vascular cerebral în tratamentul blocanților receptorilor de angiotensină la pacienții cu hipertensiune arterială sistolica izolată. Acest lucru este confirmat de rezultatele studiului LIFE, în care losartanul a redus riscul de accident vascular cerebral cu 40% la pacienții cu ISAH, și studiul SCOPE, în care s-a obținut o reducere cu 42% a riscului de accident vascular cerebral în acest subgrup.

Mecanismul prin care blocanții receptorilor de angiotensină au proprietăți cerebroprotectoare este asociat cu efectul de stimulare a receptorilor de angiotensină de tip 2. Acest tip de receptor este exprimat în sistemul nervos central. Stimularea lor duce la o creștere semnificativă a fluxului sanguin cerebral. Atunci când este tratat cu blocanți selectivi ai receptorilor de angiotensină de tip 1, există o creștere a nivelului plasmatic al angiotensinei II, care, acționând asupra receptorilor de tip 2, creează condiții pentru protecția cerebrală.

Prevenirea demenței vasculare

Una dintre cele mai frecvente manifestări ale bolii cerebrovasculare cronice este demența vasculară. În același timp, datele privind relația dintre progresia demenței vasculare și nivelul tensiunii arteriale și eficacitatea terapiei antihipertensive sunt contradictorii. Creșterea tensiunii arteriale este un factor care contribuie la progresia leziunilor vasculare aterosclerotice, provocând schimbări protrombotice și, pe de altă parte, este o reacție compensatorie asociată cu afectarea autoreglării circulației cerebrale. Relația dintre progresia demenței vasculare și nivelul tensiunii arteriale este neliniară. În plus, severitatea deficienței cognitive este afectată și de prezența altor boli și afecțiuni concomitente - dislipidemie, diabet zaharat. Trebuie remarcat faptul că accidentul vascular cerebral în sine este unul dintre cei mai importanți factori care conduc la dezvoltarea demenței. Se fixează la 10% dintre pacienți după primul AVC și la 30% dintre pacienții cu AVC repetat. Acest lucru ridică importanța prevenirii accidentului vascular cerebral ca o oportunitate de a preveni apariția deficiențelor cognitive severe.

Eficacitatea terapiei antihipertensive în legătură cu prevenirea tulburărilor cognitive a fost studiată în mai multe studii randomizate mari. În studiul Syst-Euro, s-a demonstrat că terapia cu nitrendipină reduce incidența demenței vasculare cu 50%. În studiul PROGRESS, incidența demenței vasculare în grupul tratat cu perindopril (în monoterapie și în asociere cu indapamidă) a scăzut cu 19%. Pe de altă parte, în studii precum SHEP, SCOPE, HYVET-COG, terapia nu a afectat incidența deteriorării cognitive.

Blocanții receptorilor de angiotensină ajută la prevenirea dezvoltării disfuncției cognitive. Acest lucru a fost demonstrat într-o meta-analiză mare care a inclus date din studiile ONTARGET și TRANSDENT. Tratamentul cu acest grup de medicamente a făcut posibilă obținerea unei reduceri cu 10% a riscului de a dezvolta demență vasculară cu un tratament pe termen lung.

Este interesant de observat că, conform meta-analizelor, cu o mică scădere a tensiunii arteriale (cu 4,6/2,7 mmHg), se constată o îmbunătățire a scorurilor la testele de memorie pe termen scurt. În studiile care au obținut o reducere mai semnificativă a tensiunii arteriale (cu 17/10 mmHg), scorurile la teste s-au înrăutățit.

Tactici de scădere a tensiunii arteriale pentru prevenirea complicațiilor cerebrovasculare

Trebuie remarcat faptul că alegerea unui anumit medicament nu este cel mai adesea importantă fundamental. La majoritatea pacienților, pentru a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale, trebuie să se recurgă la numirea unei terapii combinate cu două, trei sau mai multe medicamente din grupuri diferite. Monoterapia poate fi justificată ca început la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și cu risc scăzut sau moderat de complicații. La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2-3 care prezintă un risc suplimentar mare sau foarte mare de complicații, tratamentul poate fi început imediat utilizând terapia combinată.

Trebuie remarcat faptul că pacienții cu boală cerebrovasculară, pacienții vârstnici nu tolerează întotdeauna bine o astfel de scădere a tensiunii arteriale. La selectarea terapiei, este necesar să se țină cont de toleranța individuală și să se evite episoadele de hipotensiune arterială. În acest caz, este necesar să se țină seama de caracteristicile legate de vârstă, în special, valoarea optimă a tensiunii arteriale sistolice pentru vârstnici este de obicei 135-150 mm Hg. Art., scăderea sa în continuare duce la o agravare a tabloului clinic al disfuncției cognitive și la un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic. Trebuie acordată o atenție deosebită reducerii tensiunii arteriale la pacienții cu ateroscleroză semnificativă hemodinamic a arterelor carotide. Ca una dintre metodele de control care facilitează selecția terapiei, poate fi utilizată monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale. Această metodă vă permite să controlați tensiunea arterială noaptea, rata și magnitudinea creșterii tensiunii arteriale în dimineața, prezența episoadelor de hipotensiune arterială excesivă. Analizând toți parametrii monitorizării TA pe 24 de ore, s-a dovedit că cea mai mare valoare predictivă în raport cu riscul de accident vascular cerebral este nivelul TA sistolice pe timp de noapte.

Pentru prevenirea evenimentelor cerebrovasculare, capacitatea medicamentelor de a influența starea peretelui vascular și de a afecta presiunea centrală este, de asemenea, esențială. Semnificația acestor efecte a fost demonstrată în studiul CAFE realizat de proiectul ASCOT. S-a demonstrat că combinația de amlodipină și perindopril reduce presiunea aortică centrală într-o măsură mai mare decât tratamentul cu atenolol și bendroflumetiazid. După cum se știe, tensiunea arterială centrală este strâns legată de rigiditatea/elasticitatea peretelui vascular și de viteza undei pulsului, care, la rândul lor, pot afecta apariția evenimentelor cardiovasculare, în special accidentul vascular cerebral.

Combinația unui blocant al sistemului renină-angiotensină (inhibitor ECA sau blocant al receptorilor angiotensinei) cu un antagonist de calciu sau un diuretic tiazidic pare a fi cea mai rațională și mai justificată patogenetic astăzi. Combinația a două medicamente în doze complete nu normalizează tensiunea arterială la 10-20% dintre pacienți. Dacă este necesar, combinați trei agenți antihipertensivi, de preferință o combinație de blocant al sistemului renină-angiotensină, un diuretic tiazidic sau un antagonist de calciu.

La pacienții vârstnici, medicamentele din grupul blocanților receptorilor de angiotensină prezintă anumite avantaje. Acest grup de medicamente antihipertensive se caracterizează prin proprietăți cerebroprotectoare, precum și toleranță foarte bună, risc scăzut de efecte secundare, ceea ce duce la o bună aderență a pacienților la tratament. Unul dintre medicamentele din acest grup este olmesartanul (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), care a demonstrat o bună eficacitate la pacienții vârstnici, proprietăți angio- și cerebroprotectoare.

Eficacitatea olmesartanului la vârstnici

Olmesartanul medoxomil este absorbit rapid din tractul gastrointestinal după administrare orală. Biodisponibilitatea medicamentului este de 26-28%, 35-50% din doză este excretată nemodificat de către rinichi, restul - cu bilă. Farmacocinetica olmesartanului la pacienții vârstnici și tineri nu diferă semnificativ. În tratamentul hipertensiunii arteriale, medicamentul este prescris într-o doză de 10-40 mg pe zi într-un singur regim.

O meta-analiză a studiilor randomizate care au utilizat blocanți ai receptorilor de angiotensină, care a inclus 4892 de pacienți tratați cu olmesartan, a arătat că scăderea tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu olmesartan a fost mai semnificativă decât în timpul tratamentului cu losartan și valsartan. În același timp, toleranța olmesartanului nu este mai rea decât cea a altor sartani.

Eficacitatea olmesaratanului la pacienții vârstnici a fost evaluată în două studii similare. Un total de 1646 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani au participat la acestea. Într-unul dintre studii, eficacitatea olmesartanului a fost evaluată la pacienții cu hipertensiune arterială sistolică izolată, în celălalt - cu hipertensiune arterială sistolico-diastolică. Olmesartan a fost prescris în doză de 20-40 mg/zi. La pacientii cu hipertensiune arteriala sistolica izolata, dupa 12 saptamani de terapie, tensiunea arteriala sistolica a scazut cu 30 mm Hg. Artă. cu o ușoară modificare a tensiunii arteriale diastolice. După 24 de săptămâni de terapie, tensiunea arterială a revenit la normal la 62,5% dintre pacienți. Medicamentul a fost bine tolerat la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65-74 de ani și la pacienții cu vârsta peste 75 de ani.

Într-o meta-analiză a 2 studii randomizate care compară eficacitatea ramiprilului și olmesartanului, au fost analizate date privind tratamentul a 1400 de pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 2 cu vârsta de peste 65 de ani. S-a dovedit că olmesartanul este mai eficient în reducerea tensiunii arteriale. Terapia cu olmesartan creează un efect antihipertensiv mai stabil pe parcursul zilei, independent de ora mesei. Ambele medicamente au fost bine tolerate.

Două studii identice (europene și italiene) au comparat eficacitatea ramiprilului și olmesartanului la pacienții vârstnici. Doza de ramipril a fost titrată de la 2,5 la 10 mg, olmesartan de la 10 la 40 mg. Un total de 1453 de pacienți au participat la studii. În 715 dintre ele, controlul asupra eficacității terapiei a fost efectuat utilizând monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale. Scăderea tensiunii arteriale a fost mai pronunțată în timpul terapiei cu olmesartan - diferența dintre nivelul atins al tensiunii arteriale sistolice a fost de 2,2 mm Hg. Art., tensiunea diastolică - 1,3 mm Hg. Artă. Olmesartan a creat o scădere semnificativ mai pronunțată a tensiunii arteriale în ultimele 6 ore înainte de a lua următoarea doză. Indicele de netezime al reducerii TA a fost, de asemenea, mai mare în grupul cu olmesartan. Numai în tratamentul cu acest medicament a existat o scădere semnificativă a ratei creșterii dimineții a tensiunii arteriale, în grupul cu ramipril nu a existat o astfel de dinamică. Astfel, olmesartanul a fost mai eficient la vârstnici. S-a demonstrat că în timpul terapiei de lungă durată la pacienții cu hipertensiune arterială, olmesartanul nu numai că duce la o scădere persistentă a tensiunii arteriale, dar ajută și la reducerea variabilității presiunii și îmbunătățește starea de reglare autonomă a tonusului vascular.

Cei 735 de pacienți din acest studiu au avut sindrom metabolic și au fost analizați separat pentru eficacitatea medicamentului. În general, în grup, normalizarea tensiunii arteriale a fost realizată la 46% dintre pacienții din grupul cu olmesartan și la 35,8% dintre pacienții din grupul cu ramipril. Aceleași regularități ar putea fi urmărite la grupuri de pacienți atât cu prezența, cât și cu absența sindromului metabolic. La pacienții vârstnici cu sindrom metabolic în timpul terapiei cu olmesartan, tensiunea arterială sistolica medie zilnică a scăzut cu 10,2 mm Hg. Artă. și tensiunea arterială diastolică - cu 6,6 mm Hg. Art., și pe fondul numirii ramipril - cu 8,7 și 4,5 mm Hg. Artă. respectiv. Incidența reacțiilor adverse a fost similară cu ambele medicamente.

Olmesartanul este, de asemenea, eficient în terapia combinată. Studiul japonez al olmesartanului la vârstnici (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) a comparat eficacitatea olmesartanului la pacienții cu hipertensiune arterială în combinație cu un antagonist de calciu și un diuretic tiazidic. Combinația cu un antagonist de calciu a fost oarecum mai eficientă la pacienții cu greutate corporală normală, iar combinația cu un diuretic tiazidic a avut un beneficiu redus la pacienții supraponderali. Nivelul creatininei din sânge a rămas stabil pe parcursul celor 6 luni de tratament. La lotul de pacienti cu greutate corporala normala, indiferent de tipul de tratament, s-a inregistrat o scadere semnificativa a activitatii aldosteronului din sange, care nu a fost constatata la pacientii cu obezitate.

Pacienții vârstnici au arătat o eficacitate bună a combinației de olmesartan și hipotiazidă. Eficacitatea antihipertensivă a unei combinații de 40 mg olmesartan și 25 mg hipotiazidă a fost studiată la un grup de 176 de pacienți hipertensivi cu vârsta peste 65 de ani. 116 pacienți aveau hipertensiune arterială de gradul 1, 60 de pacienți aveau hipertensiune arterială de gradul 2, 98 de pacienți aveau hipertensiune arterială sistolică izolată. Titrarea terapiei antihipertensive a fost efectuată conform schemei de olmesartan 20 mg pe zi, apoi 40 mg pe zi, combinație cu hipotiazidă 12,5 mg, apoi 25 mg. Terapia combinată a fost necesară la 159 de pacienți. Normalizarea tensiunii arteriale în timpul tratamentului a fost realizată la 88% dintre pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1, la 56% dintre pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 și la 73% dintre pacienții cu hipertensiune arterială sistolică izolată. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale a arătat o durată suficientă a acțiunii antihipertensive la administrarea combinației o dată pe zi. Frecvența reacțiilor adverse asociate cu hipotensiunea nu a depășit 3%.

Efectele angioprotectoare ale olmesartanului

Olmesartanul este capabil să inhibe progresia leziunilor vasculare aterosclerotice, ceea ce a fost demonstrat într-un studiu randomizat amplu MORE (Studiul multicentric de evaluare a regresiei aterosclerozei Olmesartan). Studiul a comparat efectele olmesartanului și atenololului asupra grosimii carotidei intime-media și asupra volumului plăcii aterosclerotice. Olmesartanul a fost prescris în doză de 20–40 mg/zi, atenolol – 50–100 mg/zi. Examinarea arterelor carotide folosind ultrasunete 2D și 3D a fost efectuată la 28, 52 și 104 săptămâni de tratament. Grosimea complexului intima-media carotidian a scăzut în ambele grupuri, nu au existat diferențe semnificative între grupuri. Scăderea volumului plăcilor de ateroscleroză a fost mai semnificativă în timpul terapiei cu olmesartan, iar la grupul de pacienți cu un volum inițial de leziune mai mare decât mediana grupului, diferențele în eficacitatea medicamentelor au fost semnificative.

Efectul angioprotector al olmesartanului a fost, de asemenea, demonstrat într-un studiu comparativ cu antagonistul de calciu dihidropiridină amlodipină. Pacienții cu hipertensiune arterială și diabet au primit fie 20 mg de olmesartan, fie 5 mg de amlodipină timp de un an. Cu același efect antihipertensiv, olmesartanul a contribuit și la o scădere semnificativă a indicelui cardio-gleznă, care reflectă severitatea rigidității arteriale. Autorii studiului atribuie efectul angioprotector al olmesartanului proprietăților sale antioxidante.

O scădere a presiunii centrale a fost, de asemenea, demonstrată în timpul tratamentului cu olmesartan. Combinația de olmesartan cu antagonişti ai calciului dihidropiridină este deosebit de eficientă. Într-un studiu randomizat a comparat efectul a două combinații asupra nivelului tensiunii arteriale centrale. 486 de pacienți au fost alocați tratamentului cu olmesartan și amlodipină 40/10 mg sau perindopril și amlodipină 8/10 mg. Presiunea sistolică centrală în timpul administrării primei combinații a scăzut cu 14,5 mm Hg, iar la utilizarea celei de-a doua combinații cu 10,4 mm Hg. Artă. Diferențele dintre grupuri au fost semnificative. În grupul olmesartan, normalizarea tensiunii arteriale a fost realizată la 75,4% dintre pacienți, în tratamentul cu perindopril - la 57,5%. .

În terapia combinată, combinația de olmesartan cu un antagonist dihidropiridin de calciu este mai eficientă în reducerea presiunii aortice centrale decât combinația de olmesartan și un diuretic tiazidic. Scăderea presiunii asupra arterei brahiale a fost aceeași.

Baza acțiunii angioprotectoare a olmesartanului poate fi efectul său asupra proceselor de peroxidare, a funcției endoteliului vascular, a nivelului de mediatori inflamatori și a unor biomarkeri. Efectul antioxidant al olmesartanului a fost demonstrat într-un studiu mic în care 20 de pacienți cu hipertensiune arterială au primit terapie cu olmesartan în doză de 20 mg/zi timp de 6 luni. Medicamentul a fost eficient și a permis normalizarea tensiunii arteriale la toți pacienții. În același timp, nivelul markerilor de stres oxidativ și al lipoproteinelor oxidate, precum și al markerilor de inflamație, a scăzut semnificativ.

Într-un studiu comparativ pe un grup de 31 de pacienți cu hipertensiune arterială, a comparat eficacitatea olmesartanului și a amlodipinei. Ambele medicamente au fost la fel de eficiente în scăderea tensiunii arteriale, dar numai cu utilizarea olmesartanului au fost relevate semne de îmbunătățire a funcției endoteliale. Numai tratamentul cu olmesartan a îmbunătățit gradul de hiperemie reactivă. În același grup s-a înregistrat o scădere a nivelului de albuminurie și o scădere a proteinei C reactive. Creșterea nivelului de antioxidanți din urină. Dinamica nivelului plasmatic al superoxid disumutazei nu a fost dezvăluită, totuși, a existat o corelație între nivelul acestei enzime de apărare antioxidantă și gradul de vasodilatație dependent de endoteliu.

La un grup de 30 de pacienţi cu hipertensiune arterială au fost evaluate efectele terapiei de lungă durată (6 luni) cu olmesartan în doză de 20 mg/zi. Olmesartanul a redus eficient tensiunea arterială, a contribuit la o scădere semnificativă a indicelui cardio-gleznă, care reflectă rigiditatea peretelui arterial. Nivelul proteinei C-reactive și al proteinei care leagă acizii grași din adipocite a scăzut semnificativ.

Toate aceste proprietăți angioprotectoare creează premisele pentru eficacitatea olmesartanului în prevenirea demenței vasculare și a accidentului vascular cerebral.

Proprietățile de protecție cerebrală ale olmesartanului

Baza efectului cerebroprotector al olmesartanului poate fi efectul acestuia asupra stării fluxului sanguin cerebral. Acest lucru a fost demonstrat într-un studiu în care un grup de pacienți vârstnici hipertensivi fără antecedente de afectare a SNC au primit olmesartan timp de 24 de luni. Inițial, a fost observată o scădere a fluxului sanguin regional în lobii frontal, parietal, temporal și occipital cu 11-20% în comparație cu grupul de control, care includea persoane comparabile ca vârstă, dar fără AH. Inițial, la lotul de pacienți cu hipertensiune arterială, tensiunea arterială medie a fost de 156/88 mm Hg. Art., iar pe fondul tratamentului cu olmesartan - 136/78 mm Hg. Artă. Totodată, la sfârşitul tratamentului, indicii fluxului sanguin cerebral regional nu au diferit de cei din lotul martor.

În grupul de pacienți care au avut un accident vascular cerebral, a fost evaluată eficacitatea terapiei cu olmesartan în doză de 10-20 mg pe zi timp de 8 săptămâni. În timpul tratamentului, pacienții au prezentat o îmbunătățire semnificativă a stării fluxului sanguin cerebral regional. Creșterea fluxului sanguin cerebral în zona afectată a fost de 11,2%, în zona controlaterală - 8,9%. Starea de autoreglare a tonusului vaselor cerebrale s-a îmbunătățit. Ca urmare, acest lucru a condus la o îmbunătățire a proceselor de reabilitare a pacienților după un accident vascular cerebral și o scădere a deficitului neurologic. S-a înregistrat o îmbunătățire a stării pacienților conform indicelui Bartels și a scalei MMSE. Când se compară eficacitatea terapiei cu olmesartan și amlodipină la pacienții după un accident vascular cerebral, s-a dovedit că, cu același efect asupra tensiunii arteriale periferice, numai terapia cu olmesartan a îmbunătățit fluxul sanguin cerebral. Numai în lotul tratat cu olmesartan după un accident vascular cerebral, a existat o creștere a fluxului sanguin cerebral atât din partea laterală a leziunii, cât și în emisfera sănătoasă, precum și o creștere a rezervei cerebrovasculare. Gama de mișcare a mâinii a crescut cu 30%, brațul – cu 40% și piciorul – cu 100%. În același timp, creșterea mișcărilor la nivelul brațului și piciorului a fost semnificativ mai mare decât în timpul tratamentului cu amlodipină. Au crescut și indicele Bartels și MMSE.

Astfel, olmesartanul are nu numai o bună eficacitate antihipertensivă, capacitatea de a reduce rigiditatea arterială, de a îmbunătăți funcția endotelială vasculară, dar are și proprietăți cerebroprotective. Acest lucru ne permite să recomandăm medicamentul în primul rând pentru tratamentul pacienților vârstnici cu hipertensiune arterială, pentru care sarcina de a menține funcțiile cognitive este una dintre priorități.

Literatură

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Tulburări cognitive și risc de evenimente cardiovasculare și mortalitate. Eur Heart J. 2012 Jul; 33(14): 1777–86.
2. Grupul operativ ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale. 2013 Ghid de practică pentru managementul hipertensiunii arteriale ale Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și Societății Europene de Cardiologie (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hipertens. 2013 octombrie; 31(10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Reducerea tensiunii arteriale și prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral și a altor evenimente vasculare: o revizuire sistematică. Accident vascular cerebral. noiembrie 2003; 34(11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Studiul PROGRESS: întrebări despre eficacitatea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Protecția cu perindopril, un studiu privind AVC recurent. Sunt J hipertens. 2002 mai; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Noi dovezi pentru prevenirea accidentului vascular cerebral: revizuire științifică JAMA. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Grupul de studiu HYVET. Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu vârsta de 80 de ani sau peste. N Engl J Med. 2008; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Grupul de studiu SCOPE. Studiul privind cogniția și prognosticul la vârstnici (SCOPE). Rezultatele principale ale unui studiu randomizat de intervenție dublu-orb. J Hipertens. 2003; 21:875–886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Grupul de studiu LIFE. Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în studiul de intervenție losartan pentru reducerea punctului final în hipertensiunea arterială (LIFE): un studiu randomizat împotriva atenololului. Lancet. 2002; 359:995–1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Efectul protector al angiotensinei non-mediat de receptorii AT(1) împotriva accidentului vascular cerebral ischemic acut la gerbil. J Renin Angiotensin Aldosteron Syst. iunie 2001; 2(2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Blocarea sistemului renină-angiotensină și funcția cognitivă la pacienții cu risc crescut de boli cardiovasculare: analiza datelor din studiile ONTARGET și TRANSCEND. Lancet Neurol. ianuarie 2011; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Impactul diferențial al medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale asupra presiunii aortice centrale și a rezultatelor clinice: rezultatele principale ale studiului de evaluare a funcției arterei conductelor (CAFE). circulaţie. 7 martie 2006; 113(9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Efectele antihipertensive ale olmesartanului în comparație cu alți blocanți ai receptorilor de angiotensină: o meta-analiză. Am J Cardiovasc Drugs. 1 octombrie 2012; 12(5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoxomil la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială sistolică esențială sau izolată: date privind eficacitatea și siguranța din studiile clinice. Îmbătrânirea drogurilor. 2009; 26(1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipril la pacienții vârstnici hipertensivi: revizuirea datelor din două studii randomizate, dublu-orb publicate. High Blood Press Cardiovasc Prev. martie 2014; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Controlul tensiunii arteriale la douăzeci și patru de ore și dimineața devreme al olmesartanului vs. ramipril la pacienții vârstnici hipertensivi: analiză grupată a datelor individuale din două studii randomizate, dublu-orb, cu grupuri paralele. J Hipertens. iunie 2012; 30(7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Efectele blocanților receptorilor angiotensinei II asupra relațiilor dintre tensiunea arterială ambulatorie și efectele antihipertensive, funcția autonomă și calitatea vieții legate de sănătate. Clin Exp Hypertens. noiembrie 2009; 31(8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Eficacitatea și siguranța antihipertensivă a olmesartanului medoxomil și a ramiprilului la pacienții vârstnici cu hipertensiune esențială ușoară până la moderată, cu sau fără sindrom metabolic: o analiză post-hoc combinată a două studii comparative. Îmbătrânirea drogurilor. Dec 2012; 29(12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Reduceri diferențiale ale tensiunii arteriale prin blocant al receptorilor de angiotensină plus blocant al canalelor de calciu sau diuretic la hipertensiunea arterială vârstnic cu sau fără obezitate. J Am Soc Hypertens. 2012 noiembrie-dec; 6(6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Eficacitatea terapiei combinate cu olmesartan medoxomil și hidroclorotiazidă în doză fixă la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste cu hipertensiune arterială în stadiile 1 și 2 sau hipertensiune arterială sistolică izolată. Am J Cardiovasc Drugs. 1 octombrie 2012; 12(5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Grosimea carotidiană intima-media și volumul plăcii se modifică după blocarea receptorului de angiotensină II de 2 ani. Studiul Multicentre Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation (MORE) study.Ther Adv Cardiovasc Dis. Dec 2007; 1(2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Efectele olmesartanului, un blocant al receptorilor angiotensinei II și ale amlodipinei, un blocant al canalelor de calciu, asupra indicelui cardio-gleznă vascular (CAVI) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu hipertensiune arterială. J Trombul ateroscler. 2009 octombrie; 16(5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Combinația de doză fixă de olmesartan/amlodipină a fost superioară în reducerea tensiunii arteriale aortice centrale comparativ cu perindopril/amlodipină: un studiu randomizat, dublu-orb la pacienții cu hipertensiune arterială. Ad Ther. Dec 2013; 30(12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Efecte diferențiate între un blocant al canalelor de calciu și un diuretic atunci când este utilizat în combinație cu blocant al receptorilor de angiotensină II asupra presiunii aortice centrale la pacienții hipertensivi. hipertensiune. 2009 octombrie; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Efectul olmesartanului asupra stresului oxidativ la pacienții hipertensivi: sprijin mecanicist pentru studiile clinice dovezi derivate. Presă de sânge. Dec 2011; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Olmesartanul îmbunătățește funcția endotelială la pacienții hipertensivi: legătură cu superoxid dismutază extracelulară. Hipertens Res. iunie 2011; 34(6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Olmesartanul reduce rigiditatea arterială și proteinele serice de legare a acizilor grași adipocitelor la pacienții hipertensivi. Vasele Inimii. iunie 2011; 26(4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, un blocant al receptorilor de angiotensină II, restabilește hipoperfuzia cerebrală la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială. J Stroke Cerebrovasc Dis. mai 2010; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Antagonistul receptorului angiotensinei II de tip 1, olmesartanul păstrează fluxul sanguin cerebral și capacitatea de rezervă cerebrovasculară și accelerează rezultatele reabilitarii la pacienții hipertensivi cu antecedente de accident vascular cerebral. Int J Neurosci. mai 2010; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Efectul olmesartanului antagonist al receptorului angiotensină II de tip 1 asupra hemodinamicii cerebrale și a rezultatelor reabilitării la pacienții hipertensivi post-accident vascular cerebral Brain Inj. Dec 2009; 23(13-14): 1065–72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Beneficiile olmesartanului antagonist al receptorului de angiotensină II în controlul hipertensiunii arteriale și a hemodinamicii cerebrale după accident vascular cerebral Hypertens Res. noiembrie 2009; 32(11): 1015–21.

Acestea sunt deciziile experților Societății Științifice de Cardiologie (VNOK) din 2004 privind adoptarea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale. Regim combinat pentru utilizarea medicamentelor antihipertensive ca instrument pentru normalizarea tensiunii arteriale crescute. Analiza istoriei și a datelor cercetărilor în curs.

Profecerturi V.S. Zadionchenko, Ph.D. G.G. Shekhyan, N.Yu. Timofeeva, A.M. Shcikota, Ph.D. A.A. Yalymov

MGMSU

Multe studii finalizate în ultimii ani au demonstrat clar că doar controlul „dur” al tensiunii arteriale (TA) poate reduce semnificativ incidența complicațiilor cardiovasculare (CVS) – infarct miocardic (IM), accident cerebrovascular acut (ACV), insuficiență cardiacă cronică ( ICC) la pacienții cu hipertensiune arterială (AH). Pe baza rezultatelor acestor studii, au fost determinate nivelurile țintă dezirabile ale tensiunii arteriale. Conform recomandărilor experților Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Societății Internaționale de Hipertensiune (ISHA) (1999), nivelul țintă al tensiunii arteriale pentru persoanele tinere și de vârstă mijlocie, precum și pentru pacienții cu diabet zaharat (DZ). ), este recunoscută ca valori care nu depășesc 130/85 mm Hg. Art., pentru vârstnici - 140/90 mm Hg. Artă. În 2003, Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH), împreună cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), a adoptat recomandări pentru gestionarea pacienților cu hipertensiune arterială și a publicat al șaptelea raport al Comitetului Național Mixt American (JNC) privind prevenirea, detectarea, detectarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. . În aceste documente, valorile nu mai mari de 140/90 mm Hg sunt, de asemenea, luate ca nivel țintă al tensiunii arteriale. Art., iar pentru pacienții cu diabet și afectare renală - nu mai mare de 130/80 mm Hg. Artă. Experții Societății Științifice de Cardiologie All-Russian (VNOK) au adoptat în 2004 niveluri țintă similare ale tensiunii arteriale.

Atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale cu un singur medicament antihipertensiv (AHP) este posibilă numai la 5-50% dintre pacienții cu gradul 1 și 2 de severitate a hipertensiunii arteriale și la pacienții cu gradul 3 de severitate a hipertensiunii arteriale, în prezența afectarea organelor țintă, diabet zaharat, semne de CVE, monoterapia este eficientă doar în cazuri rare. În 1989, datele din studiul Glasgow Blood Pressure Clinic au confirmat rolul dominant al tensiunii arteriale atinse ca urmare a tratamentului în prognosticul hipertensiunii și au demonstrat în mod clar rate mari de mortalitate și morbiditate cardiovasculară cu un grad insuficient de reducere. Ulterior, aceste prevederi au fost confirmate în studiul HOT. Date similare au fost obținute dintr-o analiză retrospectivă a majorității studiilor citate privind hipertensiunea arterială (Fig. 1).

Regimul combinat pentru utilizarea medicamentelor antihipertensive ca instrument pentru normalizarea tensiunii arteriale crescute a fost întotdeauna prezent în arsenalul farmacoterapeutic al hipertensiunii arteriale, cu toate acestea, opiniile cu privire la locul terapiei combinate în tratamentul hipertensiunii arteriale au fost reconsiderate. Dacă terapia combinată este ineficientă, aceștia trec la medicamentele care fac parte din combinația utilizată în doza completă sau adaugă un al treilea medicament la o doză mică. Dacă această terapie nu duce la atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale, atunci este prescrisă o combinație de 2-3 medicamente în dozele eficiente obișnuite. Întrebarea cu privire la pacienții cărora li se poate prescrie terapia combinată în prima etapă a tratamentului este încă deschisă.

Pentru a facilita luarea unei decizii cu privire la modul de tratare a unui pacient cu hipertensiune arterială care a venit la o programare pentru prima dată sau din nou, sugerăm medicilor să utilizeze algoritmul prezentat în Figura 2.

Chiar dacă pacientul a venit pentru prima dată, avem posibilitatea de a măsura tensiunea arterială și de a evalua preliminar gradul de risc cardiovascular. Dacă riscul este scăzut sau moderat, putem începe cu recomandări de modificare a stilului de viață și partea galbenă a algoritmului, dacă riscul este mare sau foarte mare, tratamentul medical trebuie început imediat, mergând pe partea roșie. Avantajul algoritmului este că, ajutând la luarea rapidă a unei decizii, lasă medicului libertate totală de alegere în tratamentul unui pacient cu hipertensiune arterială.

Referință istorică

Încă de la începutul secolului al XX-lea. s-a cunoscut influența factorilor neuroumorali asupra dezvoltării hipertensiunii. În anii 1930 a descoperit o substanță numită acum angiotensină II. În anii 1950 s-a dovedit că stimulează direct sinteza aldosteronului, iar după 10 ani s-a studiat rolul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) în reglarea neuroumorală a tensiunii arteriale, iar conceptul de funcționare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) a fost formulat. A început căutarea unor substanțe capabile să acționeze la acest nivel. Primul medicament - un antagonist al receptorului angiotensinei II a fost sintetizat în 1969, a fost saralazina. Medicamentul a avut un efect antihipertensiv puternic, dar extrem de slab previzibil; la aceeași doză, ar putea provoca un colaps sau, dimpotrivă, poate duce la o creștere bruscă a tensiunii arteriale.

În ciuda eșecului, lucrările în această direcție au continuat, iar în 1971 a fost sintetizat primul inhibitor al ECA din lume, teprotida. Istoria creării sale este interesantă: în 1965, omul de știință brazilian Ferreira, în timp ce studia veninul șarpelor cu clopoței, și-a descoperit capacitatea de a stabiliza bradikinina. Un medicament izolat din veninul de șarpe a fost folosit în practica clinică pentru o perioadă foarte scurtă de timp. Motivele pentru aceasta au fost toxicitatea ridicată a medicamentului, durata scurtă a efectului și necesitatea administrării intravenoase.

Cercetările continue asupra mecanismului de funcționare a RAAS au condus la crearea primului inhibitor ACE tabletat, captopril, în 1975. Aceasta a fost o descoperire revoluționară care a început o nouă eră în tratamentul hipertensiunii arteriale și insuficienței cardiace.

În 1980, enalaprilul a fost sintetizat de angajații Merck. Durata clinicii sale efectul a fost de aproximativ 12-24 ore.De câteva decenii, medicamentul a fost utilizat activ în practica clinică și continuă să fie un mijloc eficient de control al tensiunii arteriale.

Diureticele sunt cea mai veche clasă de medicamente antihipertensive, fiind utilizate încă din anii 1950. (Tabelul 1). În ciuda introducerii active de noi clase de medicamente antihipertensive, în primul rând antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA, interesul pentru clasa diureticelor nu a scăzut în niciun caz. În primul rând, în studiile clinice mari moderne în domeniul hipertensiunii arteriale, un diuretic tiazidic este de obicei utilizat ca un comparator standard cu eficacitate dovedită. În al doilea rând, în ghidurile internaționale moderne pentru hipertensiune arterială, un diuretic este o componentă obligatorie a terapiei antihipertensive combinate, care este utilizat deja în stadiul inițial al tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială. În al treilea rând, tactica de utilizare a diureticelor pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale a fost revizuită semnificativ pentru a îmbunătăți siguranța pe termen lung.

Primele combinații fixe de medicamente antihipertensive (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă; α-metildopa + hidroclorotiazidă; hidroclorotiazidă + diuretice care economisesc potasiul) au apărut la începutul anilor 1960. În anii 1970 și 1980 primul loc l-au ocupat combinaţiile diuretice, de obicei în doze mari, cu beta-blocante sau medicamente cu acţiune centrală. Cu toate acestea, în curând, datorită apariției unor noi clase de medicamente, popularitatea terapiei combinate a scăzut semnificativ. A fost înlocuită cu tactica unei alegeri diferențiate a medicamentelor cu utilizarea lor în doze maxime în monoterapie.

Monoterapia cu doze mari de medicamente antihipertensive a dus adesea la activarea mecanismelor de contrareglare care cresc tensiunea arterială și/sau dezvoltarea evenimentelor adverse. În acest sens, nu este de mirare că în următorul deceniu, speranțele pentru o activitate antihipertensivă mai mare a inhibitorilor ECA nu s-au adeverit, iar pendulul atitudinilor față de terapia combinată a revenit la poziția inițială, adică. a fost recunoscut ca fiind necesar pentru majoritatea pacientilor cu hipertensiune arteriala.

La sfârșitul anilor 1990 au apărut combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive: care nu conțin un diuretic (antagonist de calciu + inhibitor ACE; antagonist de calciu dihidropiridin + β-blocant) sau care îl conține în doze mici. Deja în 1997, 29 de combinații fixe au fost prezentate în lista de medicamente antihipertensive în raportul Comitetului Național Mixt al SUA. Fezabilitatea terapiei antihipertensive raționale combinate cu doze mici, în special la pacienții cu risc crescut de a dezvolta BCV, a fost confirmată în ultimele recomandări ale OMS/Societatea Internațională pentru Hipertensiune Arterială (1999) și DAH-1 (2000).

Terapia rațională combinată trebuie să îndeplinească o serie de condiții obligatorii, cum ar fi:

siguranța și eficacitatea componentelor;

contribuția fiecăruia dintre ele la rezultatul așteptat;

mecanisme de acțiune diferite, dar complementare;

eficiență mai mare comparativ cu cea a monoterapiei cu fiecare dintre componente; echilibrul componentelor în ceea ce privește biodisponibilitatea și durata de acțiune; întărirea proprietăților organoprotective;

impact asupra mecanismelor universale (cele mai frecvente) de creștere a tensiunii arteriale;

reducerea numărului de evenimente adverse și îmbunătățirea tolerabilității.

Tabelul 2 prezintă efectele nedorite ale principalelor clase de medicamente și posibilitatea eliminării lor prin adăugarea unui al doilea medicament.

Medicamentele combinate constând dintr-un inhibitor ECA și un diuretic tiazidic au fost utilizate în practica clinică de mult timp și sunt în prezent unul dintre cele mai frecvent utilizate grupuri de medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace și bolilor coronariene (CHD). În patogeneza acestor afecțiuni, un rol important îl joacă activarea a două sisteme neuroumorale ale corpului: RAAS și simpatico-suprarenal (SAS). Procesul de activare este cauzat de factori atât de nefavorabili precum scăderea debitului cardiac, ischemia organelor, pierderea de sodiu și apă, o modificare semnificativă a pH-ului etc. Ca urmare, se formează angiotensina II.- o substanță biologic activă, care este un puternic vasoconstrictor, stimulează eliberarea de aldosteron și, de asemenea, crește activitatea SAS (stimulează eliberarea de norepinefrină). Noradrenalina, la rândul său, poate activa RAAS (stimulează sinteza reninei).

În cele din urmă, o creștere a activității acestor două sisteme ale corpului, determinând o vasoconstricție puternică, o creștere a frecvenței cardiace, a debitului cardiac, menține funcția circulatorie la un nivel optim, menține homeostazia organismului. În mod normal, activarea sistemelor presoare ale organismului (RAAS și SAS) este „rezistată” prin acțiunea sistemului depresor (kalicrein-kinin: veriga cheie este bradikinina), care provoacă vasodilatație sistemică. Cu toate acestea, cu acțiunea prelungită a diferiților factori patologici descriși mai sus, reglarea normală este perturbată și, ca urmare, predomină efectele sistemelor presoare. Inhibitorii ECA inhibă efectele sistemelor presoare și activează simultan sistemele depresoare.

Principalele efecte ale inhibitorilor ECA (enalapril) se datorează blocării enzimei de conversie a angiotensinei: eliminarea vasopresorului, efectele antidiuretice și antinatriuretice ale angiotensinei II, efectele vasodilatatoare, diuretice și natriuretice crescute ale bradikininei și ale altor vasodilatatoare endogene (prostaglandine J2 și E2, peptidă natriuretică, factor de relaxare endotelial) și, de asemenea, a mediat blocarea activității SAS prin inhibarea sintezei norepinefrinei. Efectul antihipertensiv al diureticului tiazidic - indapamidă se datorează, pe de o parte, efectului natriuretic, care elimină supraîncărcarea peretelui vascular cu sodiu și reduce hiperreactivitatea acestuia la diverși agenți vasopresori (catecolamine, angiotensină II etc.), pe de altă parte, prin acțiune vasodilatatoare directă datorită blocării canalelor lente de calciu, în celulele musculare netede ale peretelui vascular, creșterea sintezei de prostaciclină în peretele vascular și a prostaglandinei E2 (PGE2) în rinichi și suprimarea sintezei endoteliului. -factor vasoconstrictor dependent.

FARmAcocinetica medicamentului combinat Enziks®

Enalapril: după administrarea orală, aproximativ 60% este absorbit din tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea medicamentului estepariază 40%. Enalaprilul este rapid și complet hidrolizat în ficat pentru a se forma activmetabolit - enalaprilat, care este un inhibitor al ECA mai activ decât enalaprilul. Enalaprilatul trece cu ușurință prin barierele sânge-țesut, excluzând bariera hemato-encefalică (BBB), o cantitate mică traversează placenta și în laptele matern. T1 / 2 de enalaprilat - aproximativ 11 ore Enalaprilul este excretat în principal prin rinichi - 60% (20% - sub formă de enalapril și40% - sub formă de enalaprilat), prin intestine - 33% (6% - sub formă de enalapril și 27% - sub formă de enalaprilat).

Indapamidă: după administrare orală, este rapid și complet absorbit din tractul gastrointestinal; biodisponibilitate - 93%. Indapamida trece prin barierele histohematice (inclusiv placentare), trece în laptele matern și este metabolizată în ficat. T1 / 2 din medicament - 14-18 ore.60-80% este excretat de rinichi sub formă de metaboliți (în formă nemodificată - aproximativ 5%), prin intestine - 20%. La pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC), farmacocinetica nu se modifică și nu se acumulează.

Terapia rațională combinată permite obținerea unui efect antihipertensiv bun, care este combinat cu o tolerabilitate excelentă și siguranța tratamentului. Datorită faptului că terapia combinată devine una dintre direcțiile principale în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială, combinațiile fixe de medicamente antihipertensive care conțin două medicamente într-o tabletă sunt utilizate pe scară largă. Utilizarea lor permite obținerea unui efect antihipertensiv stabil cu un număr minim de efecte secundare. Desigur, terapia combinată este necesară pentru a atinge și menține nivelul țintă al tensiunii arteriale, cu toate acestea, trebuie amintit că această terapie este administrarea a cel puțin două medicamente, a căror frecvență poate fi diferită.

Prin urmare, utilizarea medicamentelor sub formă de terapie combinată trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

medicamentele ar trebui să aibă un efect complementar;
ar trebui să se obțină o îmbunătățire a rezultatului atunci când sunt utilizate împreună;
proprietățile organoprotectoare ar trebui îmbunătățite;
medicamentele ar trebui să aibă parametri farmacodinamici și farmacocinetici apropiați, ceea ce este deosebit de important pentru combinațiile fixe.

Utilizarea unei combinații de două medicamente cu proprietăți farmacodinamice similare poate duce la consecințe diferite în ceea ce privește parametrii cantitativi de interacțiune: sensibilizare (0+1=1,5); acțiune aditivă (1+1=1,75); însumarea (1+1=2) și potențarea efectului (1+1=3). În acest sens, este posibil mai degrabă condiționat să se evidențieze combinațiile raționale și iraționale de medicamente antihipertensive (Tabelul 3).

Terapia combinată nu înseamnă întotdeauna o creștere a efectului antihipertensiv și poate duce la o creștere a evenimentelor adverse (Tabelul 4).

Avantajele medicamentelor antihipertensive combinate cu doze mici includ următoarele:

simplitatea și comoditatea recepției pentru pacient;
facilitarea titrarii dozei;
ușurința de a prescrie medicamentul;
creșterea aderenței pacientului la tratament;
reducerea frecvenței evenimentelor adverse prin reducerea dozelor componentelor;
reducerea riscului de utilizare a combinațiilor iraționale; încredere în regimul de dozare optim și sigur; reducere de preț.

Dezavantajele sunt:

doze fixe de componente;
dificultăți în identificarea cauzei evenimentelor adverse;
lipsa de încredere în necesitatea tuturor componentelor utilizate.

Cerințe suplimentare pentru medicamentele combinate sunt absența interacțiunilor farmacocinetice imprevizibile și raportul optim dintre efectele reziduale și cele maxime. Selecția rațională a componentelor creează condițiile prealabile pentru prescrierea medicamentelor o dată pe zi, care, atunci când monoterapia trebuie utilizată de două sau chiar de trei ori pe zi (unii beta-blocante, inhibitori ECA și antagoniști de calciu).

Diuretic tiazidic + inhibitor al ECA este o combinație extrem de eficientă care oferă un impact asupra celor două mecanisme fiziopatologice principale ale hipertensiunii arteriale: retenția de sodiu și apă și activarea RAAS. Eficacitatea unor astfel de combinații a fost demonstrată în hipertensiunea cu renină scăzută, normo și înaltă, inclusiv la pacienții care nu răspund la blocanții sistemului renină-angiotensină (de exemplu, la afro-americani). Frecvența controlului hipertensiunii crește la 80%. Inhibitorii ECA elimină hipopotasemia, hipomagnezemia, dislipidemia, tulburările metabolismului glucidic care se pot dezvolta cu monoterapia cu diuretice. Astfel de combinații sunt foarte promițătoare la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă (LVH) și nefropatie diabetică. Potenţial un medicament combinat util din această compoziție este Enziks® ( Shtada) (enalapril 10 mg + indapamidă 2,5 mg). Indicațiile pentru utilizarea primară a Enziks® sunt prezentate în Tabelul 5.

De importanță nu mică este aderarea estimată a pacienților la tratamentul hipertensiunii (Tabelul 6). Dacă este scăzut, atunci utilizarea combinațiilor fixe ar trebui, de asemenea, recomandată mai activ.

Efectele organoprotectoare ale medicamentului combinat Enziks® LA A efect radioprotector

Efectul cardioprotector este asigurat de influența medicamentului Enzix asupra LVH - prevenirea dezvoltării sale sau posibila regresie a LVH. Studiul multicentric LIVE (Hipertrofia ventriculului stâng: indapamidă versus enalapril) a investigat efectul terapiei cu indapamidă și enalapril asupra regresiei masei miocardice ventriculare stângi (LVMM).

Terapia cu indapamidă a condus la o scădere semnificativă a LVMM (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

Într-un studiu realizat de Bocker W., s-a constatat că indapamida reduce LVMM, inhibă activitatea aldosteronului plasmatic și activitatea ACE în plasmă și miocard.

O serie de studii au dovedit capacitatea terapiei pe termen lung cu enalapril și indapami acasă pentru a îmbunătăți prognosticul de viață al pacienților cu hipertensiune arterială (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). Studiul TOMHS randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grupuri paralele a comparat acebutololul, amlodipină, clortalidonă, doxazosin, enalapril și placebo. TA a scăzut în toate grupurile, dar semnificativ mai mult în grupurile cu terapie activă decât în grupul placebo. Mortalitatea și evenimentele cardiovasculare majore nu au fost semnificativ mai mari în grupul placebo, nu au existat diferențe semnificative între grupurile cu terapie activă.

Într-un studiu randomizat, deschis, orb, prospectiv STOP-Hyper ten-sion 2, utilizarea beta-blocantelor în asociere cu diuretice (2213 bx: metoprolol, atenolol sau pindolol în combinație cu hidroclorotiazidă și amiloridă), blocante de calciu ( 2196 b-x: felodipină sau isradipină) și inhibitori ai ECA (2205 b-x: enalapril sau lisinopril). Nu au fost obținute diferențe semnificative în frecvența evenimentelor cardiovasculare fatale, accident vascular cerebral, infarct miocardic și alte mortalități vasculare.

Studiul final randomizat, deschis, orb al ANBP2 (6083 de pacienți, durata 4,1 ani) a comparat utilizarea enalaprilului și a diureticelor a constatat că riscul de evenimente cardiovasculare sau de deces la pacienții tratați cu inhibitori ai ECA a fost cu 11% mai mic decât cei care iau diuretice. (p=0,05). Capacitatea enalaprilului de a reduce riscul de complicații și deces a fost deosebit de pronunțată la bărbați în raport cu riscul de infarct miocardic.

În multe studii clinice privind tratamentul hipertensiunii arteriale, a fost evidențiată și capacitatea enalaprilului, pe lângă scăderea tensiunii arteriale, de a oferi un efect cardioprotector (CATCH, CONSERVE). Într-un studiu de 5 ani care a studiat efectul enalaprilului asupra severității LVH și a dispersării intervalului QT la pacienții cu hipertensiune arterială cu LVH pe fondul atingerii și menținerii unui nivel normal al tensiunii arteriale, o scădere semnificativă a LVML prin 39% au fost găsite (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

Într-un studiu de comparație randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, grup paralel al ABCD (Control adecvat al presiunii arteriale în diabet), care a studiat efectul unei reduceri intense și moderate a tensiunii arteriale pe o perioadă de 5 ani cu nisoldipină și enalapril la pacienții cu diabet de tip 2 cu hipertensiune arterială (n=470) comparativ cu pacienții normotensivi cu diabet zaharat de tip 2 (n=480), o scădere semnificativă a incidenței infarctului miocardic a fost evidențiată în grupul cu enalapril (5 față de 25 cazuri, p=0,001) comparativ cu grupul nisoldipinei cu aceeași scădere a tensiunii arteriale, a glucozei și a lipidelor din sânge.

Studiul randomizat, dublu-orb, cu grupe paralele HANE a comparat hidroclorotiazida (215 pacienţi), atenololul (215 pacienţi), nitrendipina (218 pacienţi) şi enalapril (220 pacienţi). Tensiunea arterială țintă atinsă până în a 8-a săptămână: în grupul atenolol - în 63,7%, în grupul enalapril - în 50%, în grupul hidroclorotiazidă și nitrendipină - în 44,5%. Până în a 48-a săptămână, eficacitatea a fost de 48,0%, 42,7%, 35,4% și, respectiv, 32,9%. Semnificativ mai des, pacienții au întrerupt utilizarea nitrendipinei (28 de pacienți, p=0,001).

Studiul randomizat SLIP, cu grupuri paralele, a comparat verapamilul SR cu enalapril. Monoterapia a fost suficientă în 65,1% din cazuri. Ambele medicamente au redus semnificativ tensiunea arterială și nivelul colesterolului total, trigliceridelor și lipoproteinelor cu densitate scăzută. Eficacitatea enalaprilului la pacienții cu ICC stadiul II-IV este confirmată de datele unui număr de studii controlate placebo efectuate dublu-orb (American Heart Association, 1984; Finlanda, 1986). Rezultatele obținute au arătat că utilizarea enalaprilului asigură o îmbunătățire pe termen lung a hemodinamicii, exprimată printr-o scădere a dimensiunii ventriculului stâng (conform ecocardiografiei), o creștere semnificativă a fracției de ejecție (conform ventriculografiei cu radionuclizi), o scăderea presiunii de umplere și creșterea indicelui sistolic. În plus, a existat o ameliorare constantă a simptomelor (conform evaluărilor subiectivepacienți) și o creștere semnificativă a toleranței la efort (evaluată dedurata exercițiilor pe bicicletă ergometru).

Datele obținute în timpul programului de cercetare CONSENSUS, care s-a încheiat în 1987, au indicat că enalaprilul în doză de până la 40 mg/zi. în asociere cu terapia cu glicozide cardiace și diuretice atunci când sunt luate timp de 6 luni. a redus riscul de deces la pacienții cu ICC în stadiul IV cu 40% și atunci când a fost administrat timp de 12 luni. - 31% comparativ cu placebo. După 1 an, toți pacienții au fost transferați la enalapril.

În 1999, a fost făcută o analiză a soartei tuturor pacienților care au participat la acest studiu. Datele colectate pe parcursul a 10 ani arată că riscul de deces din cauza ICC în grupul de studiu a fost cu 30% mai mic decât media pentru populație. Studiul a arătat că enalaprilul crește speranța de viață a pacienților cu ICC cu o medie de 1,5 ori. Utilizarea enalaprilului duce la o creștere a calității vieții pacientului.

Efectul antianginos al enalaprilului în doză de 10 mg/zi. (atât unic, cât și fracționat în două doze) a fost testat într-o serie de studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institutul de Cardiologie, Universitatea din Cagliari, Italia, 1990) la pacienți cu boală coronariană confirmată și tensiune arterială normală. Eficiența a fost monitorizată de dinamica modificărilor ECG cauzate de activitatea fizică. Deja după prima doză, a existat o îmbunătățire cu 22 la sută în ceea ce privește reducerea intervalului ST, după o cură de 15 zile, îmbunătățirea a fost de 35%. În plus, utilizarea enalaprilului a crescut semnificativ pragul pentru angina pectorală și a crescut durata exercițiilor fizice. În același timp, nivelul tensiunii arteriale nu s-a schimbat semnificativ, adică efectul observat a fost asociat probabil cu o îmbunătățire a fluxului sanguin coronarian.

Efect nefroprotector

Inhibitorii ECA sunt utilizați în prezent cu succes în practica nefrologică. Efectul nefroprotector al acestui grup de medicamente, asociat cu eliminarea mecanismelor non-imune ale progresiei patologiei renale, rămâne maxim în comparație cu alte medicamente. Utilizarea inhibitorilor ECA se manifestă atât în bolile renale primare (glomerulonefrite de diverse origini), cât și în nefropatiile secundare (în special la diabetici). Efectul nefroprotector al inhibitorilor ECA se manifestă în toate etapele afectării rinichilor. Există date dintr-un studiu clinic care a inclus 30 de pacienți cu AH în stadiul I-II (14 bărbați și 16 femei, vârsta medie 55,7±2,1 ani), cu durata AH de 12,4±1,8 ani fără insuficiență renală, care a evidențiat efectul corector al Terapie de 12 săptămâni cu enalapril în doză de 10-20 mg/zi. asupra ratei de filtrare glomerulară (GFR) calculată în testul Rehberg. La pacienţi, tensiunea arterială a scăzut semnificativ: de la 157,4±2,3/93,6±1,7 la 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Artă. (pag<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Inhibitorii ECA sunt utilizați cu succes în tratamentul hipertensiunii renovasculare, dar sunt contraindicați în prezența stenozei bilaterale a arterelor renale sau a stenozei arterei unui singur rinichi din cauza riscului de reducere a ratei de filtrare glomerulară totală și a dezvoltării azotemiei.

De un interes indubitabil sunt studiile privind eficacitatea enalaprilului la pacientii cu hipertensiune arteriala si nefropatie diabetica. Ravid M. şi colab. a constatat că utilizarea pe termen lung a enalaprilului previne dezvoltarea disfuncției renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie (MAU).

O analiză țintită a spectrului de inhibitori ai ECA utilizați de pacienții cu diabet zaharat cu funcție renală păstrată și absența progresiei nefropatiei diabetice a arătat că la pacienții care au primitenalapril, nu a existat nicio progresie a patologiei renale în perioadele de urmărire de 15 ani și Mai mult.

Efectul nefroprotector al medicamentelor antihipertensive este de a preveni dezvoltarea insuficienței renale cronice. Markerii efectului nefroprotector sunt microproteinuria - cel mai precoce semn de afectare a funcției renale, clearance-ul creatininei și albuminuria / indicele creatininei (IAI> 3,4). AAI este de 3 ori mai mare la pacienții cu AH și de 9 ori mai mare la pacienții cu DZ și, ca și microproteinuria, este un factor de risc pentru evenimente cardiovasculare. Efectul nefroprotector al indapamidei a fost studiat în studiul NESTOR. La 570 de pacienți cu hipertensiune arterială și diabet de tip 2, efectul indapamidei și enalaprilului asupra MAU a fost comparat pe parcursul unui an de tratament. Nu au existat diferențe în ceea ce privește eficacitatea antihipertensivă între medicamente: gradul de reducere a SBP/DBP a fost de 23,8/13 mm Hg. Artă. în grupul indapamidă şi 21/12,1 mm Hg. Artă. – în grupul Enala-prila. AAI la pacienții incluși în studiu a fost de 6,16, iar rata de excreție a albuminei a fost de 58 μm/min, în timp ce nu a existat nicio încălcare a clearance-ului creatininei. După 1 an de tratament, a existat o scădere a AAI la 4,03 (cu 35%) în grupul cu indapamidă și la 3,74 (cu 39%) în grupul cu enalapril, iar rata de excreție a albuminei a scăzut cu 37% și 45%, respectiv. Astfel, efectul nefroprotector al indapamidei a fost comparabil cu cel al enalaprilului.

Efecte asupra disfuncției endoteliale și microcirculației

Datele privind capacitatea terapiei cu enalapril de a îmbunătăți funcția endotelială (FE) în hipertensiune arterială au fost obținute într-un studiu încrucișat, comparativ, deschis, randomizat, care a durat 12 săptămâni, care a inclus 30 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată. Eficacitatea enalaprilului (10-20 mg/zi) a fost comparată cu diltiazem, antagonist de calciu non-dihidropiridinic (180-360 mg/zi). Evaluarea EF a fost efectuată pe baza vasodilatației dependente de endoteliu (EDVD) a arterei brahiale (testul manșetei) și a markerilor biochimici - metaboliți NO stabili în serul sanguin, expresia și activitatea enzimei eNOS în cultura celulară.

Studiul a constatat aproape aceeași eficacitate antihipertensivă a diltiazem și enalapril. Îmbunătățirea EF a fost, de asemenea, relevată în timpul tratamentului cu ambele medicamente. Creșterea EDVD în timpul tratamentului cu diltiazem a fost de 4,5±1,2%, iar în timpul tratamentului cu enalapril a fost de 6,5±1,0%. În ambele cazuri, creșterea EDVD în comparație cu valoarea de bază a fost semnificativă (p<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Există date dintr-un alt studiu clinic care au relevat efectul corector al terapiei de 12 săptămâni cu enalapril în doză de 10-20 mg/zi. asupra microcirculației (MCC) la pacienții cu hipertensiune arterială. Studiul a inclus 30 de pacienți cu gradul AH I-II: 14 bărbați și 16 femei cu vârsta cuprinsă între 24-73 ani (vârsta medie 55,7±2,1 ani) cu durata AH 12,4±1,8 ani. Starea MCC a fost studiată prin debitmetrie laser Doppler. La pacienţi, tensiunea arterială a scăzut semnificativ: de la 157,4±2,3/93,6±1,7 la 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Artă. (pag<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает prin îmbunătățirea perfuziei tisulare.

Astfel, terapia cu enalapril are nu numai un efect antihipertensiv adecvat cu normalizarea tensiunii arteriale la 60% dintre pacienții cu gradul AH I-II, ci și un efect corectiv asupra stării sistemului MCC prin reducerea spasmului și descărcarea legăturii venulare a microvasculară. Datele obținute indică un efect angioprotector al terapiei bazat pe îmbunătățirea perfuziei tisulare.

M e efecte tabolice

Enziks® nu afectează negativ metabolismul carbohidraților, compoziția lipidelor din sânge și concentrația de acid uric, de exemplu. nu activează factorii de risc pentru boala coronariană, de aceea este indicat pentru terapia de lungă durată a hipertensiunii arteriale la pacienții cu factori de risc.

Impact asupra calității vieții

Un studiu deschis necontrolat al efectului enalaprilului asupra calității vieții pacienților cu AH a inclus 244 de pacienți cu gradul AH I-II cu vârsta cuprinsă între 25 și 76 de ani (vârsta medie 55,0±2,27 ani). Pe parcursul a 1 săptămână înainte de începerea studiului, pacienții nu au luat medicamente antihipertensive. Apoi li s-a prescris enalapril în doză de 5-10 mg 1 dată/zi. în termen de 60 de zile. Calitatea vieții a fost evaluată în funcție de principalii indicatori dați în chestionarul chestionar general Well-Being: bunăstare fizică, capacitate de muncă, bunăstare psihologică, abilități sexuale. Normalizarea tensiunii arteriale a avut loc la 62,9% dintre pacienții care au primit enalapril în doză de 10 mg/zi și la 55,3% dintre pacienții care au primit 5 mg/zi. Astfel, un efect terapeutic bun și foarte bun a fost obținut la 81,17–90,56% dintre pacienți (în funcție de doza de medicament). În plus, terapia cu enalapril a condus la o îmbunătățire a calității vieții la 51,5-59,7% dintre pacienți (în funcție de doza de medicament).

Efectele secundare ale medicamentului combinat Enzix

Enziks® este contraindicat în timpul sarcinii (aparține medicamentelor de categoria C în primul trimestru și medicamentelor de categoria D în al doilea și al treilea) datorită efectelor teratogene asupra fătului, precum și în timpul alăptării (pătrunde în laptele matern). Pentru nou-născuții și sugarii care au fost expuși la inhibitori ECA în uter, se recomandă să se efectueze o monitorizare atentă pentru detectarea în timp util a unei scăderi pronunțate a tensiunii arteriale, oligurie, hiperkaliemie și tulburări neurologice, posibile din cauza scăderii sângelui renal și cerebral. curgere. Oliguria necesită menținerea tensiunii arteriale și a perfuziei renale prin administrarea de lichide adecvate și medicamente vasoconstrictoare. În general, conform rezultatelor studiilor clinice, medicamentul este bine tolerat.

Cu toate acestea, datorită efectelor clinice ale Enzix®, asociate cu efectul său asupra metabolismului ACE și care conduc la o scădere a tensiunii arteriale, există o serie de afecțiuni patologice în care trebuie utilizat cu prudență din cauza riscului de reacții adverse periculoase. . Deci, trebuie avută grijă atunci când prescrieți medicamentul pacienților cu un volum redus de sânge circulant (cu restricție a aportului de sare, hemodializă, diaree și vărsături). Acest lucru se datorează riscului ridicat de scădere bruscă și pronunțată a tensiunii arteriale chiar și după doza inițială de Enzix®, care, la rândul său, poate duce la pierderea conștienței și la ischemie a organelor interne.

În timpul administrării medicamentului, trebuie avută grijă și atunci când efectuați exerciții fizice și pe vreme caldă din cauza riscului de deshidratare și a unei scăderi concomitente a CBC.

Când luați medicamentul Enziks® la pacienții cu o indicație a dezvoltării angioedemului în istorie (ereditare, idiopatică sau pe fundalul terapiei cu inhibitori ECA), există un risc crescut de dezvoltare a acestuia.

Utilizarea medicamentului Enziks® într-un procent mic de cazuri poate provoca tuse din cauza enalaprilului, care face parte din compoziție. Tusea este de obicei neproductivă, persistentă șise oprește după terminarea tratamentului.

În timpul perioadei de tratament, trebuie avută grijă atunci când conduceți vehicule și vă implicați în alte activități potențial periculoase care necesită o concentrare crescută a atenției și viteza reacțiilor psihomotorii (este posibilă amețeli, mai ales după administrarea dozei inițiale.

In spatecheie

Enziks® (Stada) este un medicament antihipertensiv modern care asigură nu numai un control eficient al tensiunii arteriale, ci și îmbunătățește prognosticul de viață al pacienților cu hipertensiune arterială datorită efectului protector dovedit asupra tuturor organelor țintă.

În condițiile moderne de finanțare limitată pentru îngrijirea sănătății, la alegerea terapiei antihipertensive se iau în considerare nu numai aspectele clinice, ci și cele economice. Studiul cost-eficacității utilizării medicamentelor antihipertensive ne permite să identificăm beneficiile economice ale acestora. Astfel, într-o analiză farmacoeconomică retrospectivă a mai multor studii clinice mari, Enzix® a arătat cele mai bune raporturi cost-eficacitate în evaluarea atât a gradului de reducere a TA, cât și a regresiei LVH și MAU în comparație cu medicamentele antihipertensive cel mai frecvent prescrise din diferite clase.

Astfel, Enziks® este un reprezentant al medicamentelor antihipertensive moderne combinate, are un profil favorabil de eficacitate și siguranță, dovedit în studii clinice ample.

Literatură

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinova și colab. Eficacitatea și siguranța inhibitorului ECA enalapril în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă moderată. // Cardiologie.–1999. - Nr 1. - S. 38-42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. Influența terapiei de lungă durată cu inhibitor ECA enalapril (renitec) asupra cursului perioadei post-spital de infarct miocardic acut.// Farmacologie clinică și farmacoterapie. - 1998. - Nr 2. - S. 36-40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. Influența terapiei combinate asupra remodelării ventriculare stângi la inima hipertensivă. // Rezumate ale celui de-al 5-lea Congres Național Rus „Omul și Medicina”. - M., 1998. - S. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Terapia antihipertensivă la pacienții cu hipertensiune arterială cu factori de risc metabolici. // Pană. pharmacol. ter. - 2001. - Nr. 10 (3). – P. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Terapia antihipertensivă la pacienții cu diabet zaharat. // Jurnalul medical rus. - 1997. - T. 6., nr. 9. - S. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. Hipertensiunea postmenopauză: tratament cu inhibitorul ECA moexipril. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. –1997. - Nr 4. - S. 63-74.

8. Morozova T., Syumakova S. Posibilitățile inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei enalapril în tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile aflate în postmenopauză. - 2007. - Nr. 11. - P. 32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Studiul proprietăților organoprotective ale inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei enalapril în tratamentul hipertensiunii arteriale. // KVTiP. - 2003. - Nr. 5. - S. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Activitatea unor sisteme de reglare neuroumorală, starea echilibrului electrolitic și eficacitatea clinică a renitec la pacienții cu hipertensiune arterială esențială. // Arhiva terapeutică. - 1996. - T. 68. - Nr. 4. - S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Eficacitatea antihipertensivă conformconform monitorizării zilnice a tensiunii arteriale, siguranța și impactul asupra morfofuncționale în timpinhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei ednit la pacienții cu hipertensiune arterială esențială. // Cardiologie. - 1997. - T. 37., nr. 9. - S. 26–29.

12. Pavlova Ya.Ya., Sabirov I.S. Posibilitățile de utilizare a inhibitorului ECA enalapril la pacienții cu hipertensiune pulmonară hipoxică. // Vestnik KRSU. - 2003. - Nr. 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Farmacologia clinică a principalelor clase de medicamente antihipertensive. // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2., nr 3. - S. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. Modificări ale nivelului plasmatic al hemostazei în timpul tratamentului cu perindopril la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. - 1997. - Nr. 4. - P. 83–87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. Inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei perindopril în tratamentul insuficienței cardiace congestive. // Arhiva terapeutica.- 1997. - T. 69., nr 7. - S. 53-56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. Modificări ale profilului diurn al tensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă în timpul tratamentului cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei perindopril. // Arhiva terapeutică. - 1997. - T. 69., nr. 12. – P. 40–43.

17. Tihonov V.P., Turenko E.V. Eficacitatea tratamentului cu capoten la pacienții cu hipertensiune arterială în funcție de starea rinichilor. // Rezumate ale celui de-al 3-lea Congres Național Rus „Omul și Medicina”. - M., 1996. - S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Utilizarea enalaprilului la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și moderată conform datelor de monitorizare zilnică a tensiunii arteriale. // Cardiologie. –1997. - T. 37., nr. 10. - S. 30–33.

19. V. N. Fatenkov, O. V. Fatenkov și Yu. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei în tratamentul insuficienței cardiace la pacienții cu boală coronariană. // Rezumate ale celui de-al 5-lea Congres Național Rus „Omul și Medicina”. - M., 1998. - S. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. Klinikogemodinamicheskie și efectele hemoreologice ale captoprilului în insuficiența cardiacă. // Cardiologie. - 1998. - T. 38., nr. 5. - S. 49-53.

21. Filatova N.P. Utilizarea perindoprilului (prestarium) în hipertensiunea arterială. // Arhiva terapeutică. - 1995. - T. 67., nr. 9. - S. 81–83.

22. Filatova E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Comparația efectului capotenului (captoprilului) și ramiprilului asupra profilului zilnic al tensiunii arteriale și asupra hemodinamicii periferice la pacienții cu hipertensiune arterială în combinație cu diabet zaharat. // Arhiva terapeutică. - 1996. - T. 68., nr. 5. - S. 67–70.

23. Fuchs A.R. Influența lui Lomir și Enap asupra funcției diastolice a ventriculului stâng la pacienții cu hipertensiune arterială. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. –1997. – Nr 1. – P.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Dinamica circulației venoase și centrale la pacienții cu hipertensiune arterială tratați cu enalapril. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. - 1998. - Nr. 1. - S. 59–61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Tactica utilizării Renitec (un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei) pentru tratamentul și prevenirea nefropatiei diabetice. // Medicină clinică. - 1995. - T. 73., nr. 3. - S. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Tactica de tratament al hipertensiunii arteriale complicate. // RMJ.–2011.– T. 19., nr. 7 (401). – S. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Influența unui inhibitor de conversie a angiotensinei în fermănta perindopril asupra starii miocardului ventriculului stang la pacientii cu acromegalie dupa radiatiitratamentul scaunului. // Cardiologie. - 1998. - T. 38., nr. 6. - S. 51-54.

28. N. N. Shcherban’, S. P. Pakhomova și V. Kh. Comparația eficacității utilizării sublinguale a capotenului și prazosinului în tratamentul crizelor hipertensive. // Medicină clinică. –1995. - T. 73., nr. 2. - P. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Relațiile dintre măsurile de calitate a vieții cu stilul de viață pe termen lung și tratamentul medicamentos în Studiul Tratamentul Hipertensiunii Ușoare Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. şi colab. Studiu randomizat cu medicamente antihipertensive vechi și noi la pacienții vârstnici: mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară Studiul suedez la pacienții vârstnici cu hipertensiune–2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Efectul nisoldipinei în comparație cu enalaprilul asupra rezultatelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent și hipertensiune arterială. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. O comparație a rezultatelor cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și diureticele pentru hipertensiune arterială la vârstnici. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Comparație randomizată, dublu-orb, multicentrică a hidroclorotiazidei, atenololului, nitrendipinei și enalaprilului în tratamentul antihipertensiv: rezultatele studiului HANE. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Profil lipidic în timpul tratamentului antihipertensiv. Studiul SLIP Droguri. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et all. Efectele comparative ale candesartanului și enalaprilului asupra HVS la pacienții cu hipertensiune arterială esențială: evaluarea candesartanului în tratamentul hipertrofiei cardiace (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Compoziție de enalapril versus nifedipină pentru a reduce LVH în hipertensiunea istemică (procesul PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Reducerea dispersiei QT și QTc în timpul tratamentului pe termen lung al hipertensiunii arteriale sistemice cu enalapril. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Utilizarea enalaprilului pentru a atenua declinul funcției renale la pacienții normotensivi normoalbuminuric cu diabet zaharat de tip 2 – // Ann. Intern. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Rolul prostaglandinelor în efectele cardiovasculare ale bradikininei și inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Supliment. 9), 68, 73.

40. Simpson P.C., Kariya K., Kams L.R. et. al. Hormoni adrenergici și controlul creșterii miocitelor cardiace. // Biochimie moleculară și celulară. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. NO sinteza este implicată în efectele structurale și funcționale ale inhibitorilor ECA în arterele lezate. // Am J. Fiziologie. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

Diferiți medici pot avea propriul lor regim de tratament. Cu toate acestea, există concepte generale bazate pe statistici și cercetări.

În stadiul inițial

În cazurile necomplicate, terapia antihipertensivă medicamentoasă este adesea începută cu utilizarea unor medicamente „convenționale” dovedite: beta-blocante și diuretice. În studiile pe scară largă care au implicat pacienți, s-a demonstrat că utilizarea diureticelor, beta-blocantelor reduce riscul de accident cerebrovascular, moarte subită și infarct miocardic.

O opțiune alternativă este utilizarea captoprilului. Potrivit noilor date, incidența atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale, a deceselor cu tratament convențional sau cu captopril este aproape aceeași. Mai mult, într-un grup special de pacienți care nu au fost tratați anterior cu medicamente antihipertensive, captoprilul prezintă un avantaj clar față de terapia convențională, reducând semnificativ riscul relativ de evenimente cardiovasculare cu 46%.

Utilizarea pe termen lung a fosinoprilului la pacienții cu diabet zaharat, precum și hipertensiunea arterială, este, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral, exacerbare a anginei pectorale.

Terapie pentru hipertrofia ventriculară stângă

Ca terapie antihipertensivă, mulți medici practică utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Aceste medicamente au proprietăți cardioprotectoare și conduc la o scădere a masei miocardului VS (ventriculul stâng). La studierea gradului de influență a diferitelor medicamente asupra miocardului VS, s-a constatat că gradul invers de dezvoltare a hipertrofiei sale este cel mai pronunțat la inhibitorii ECA, deoarece antiotensina-2 controlează creșterea, hipertrofia cardiomiocitelor și diviziunea lor. Pe lângă efectele cardioprotectoare, inhibitorii ECA au un efect nefroprotector. Acest lucru este important, pentru că, în ciuda tuturor succeselor terapiei antihipertensive, numărul pacienților care dezvoltă insuficiență renală terminală este în creștere (de 4 ori față de „ozecimea”).

Terapie cu antagonişti de calciu

Din ce în ce mai mult, antagoniştii de calciu sunt utilizaţi ca medicamente de primă linie. De exemplu, blocanții canalelor de calciu dihidropiridină cu acțiune prelungită sunt eficienți în hipertensiunea arterială sistemică izolată (AH). Un studiu de patru ani pe 5000 de pacienți a arătat un efect semnificativ al nitrendipinei asupra incidenței accidentului vascular cerebral. Într-un alt studiu, medicamentul de bază a fost un antagonist de calciu cu acțiune prelungită, felodipina, pacienții au fost urmăriți timp de patru ani. Pe măsură ce tensiunea arterială (tensiunea arterială) a scăzut, efectele benefice au crescut, a existat o scădere semnificativă a riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare, iar frecvența morții subite nu a crescut. Studiul SystEur, care a inclus 10 centre rusești, a arătat, de asemenea, o reducere cu 42% a incidenței accidentului vascular cerebral cu nisoldipină.

Antagoniştii de calciu sunt, de asemenea, eficienţi în hipertensiunea arterială pulmonară (aceasta este hipertensiunea sistemică care apare la pacienţii cu boală pulmonară obstructivă). Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă la câțiva ani după debutul unei boli pulmonare și există o legătură clară între exacerbarea procesului pulmonar și creșterea presiunii. Un avantaj al antagoniștilor de calciu în hipertensiunea pulmonară este că reduc vasoconstricția hipoxică mediată de calciu. Livrarea oxigenului către țesuturi crește, hipoxia rinichilor și a centrului vasomotor scade, scade tensiunea arterială, precum și postsarcina și cererea miocardică de oxigen. În plus, antagoniștii de calciu reduc sinteza histaminei, kininei, serotoninei în țesuturi, umflarea mucoasei bronșice și obstrucția bronșică. Un avantaj suplimentar al antagoniștilor de calciu (în special, isradipina) este capacitatea lor de a modifica procesele metabolice la pacienții hipertensivi. Prin normalizarea sau scăderea tensiunii arteriale, aceste medicamente pot preveni dezvoltarea dislipidemiei, a toleranței la glucoză și la insulină.

Antagoniştii de calciu au arătat o relaţie clară între doză, concentraţia plasmatică şi efectul hipotensiv farmacologic. Prin creșterea dozei de medicament, este posibil, parcă, să se controleze efectul hipotensiv, crescându-l sau scăzându-l. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, sunt preferate medicamentele cu acțiune prelungită cu o rată scăzută de absorbție (amlodipină, o formă gastrointestinală cu acțiune lungă de nifedipină sau osmoadolat, o formă de felodipină cu acțiune prelungită). La utilizarea acestor medicamente, are loc o vasodilatație lină, fără activarea reflexă a sistemului simpatico-suprarenal, eliberarea de catecolamine, tahicardie reflexă și creșterea cererii miocardice de oxigen.

Vasodilatatoarele miotrope, agoniştii centrali alfa-2-adrenergici şi agoniştii adrenergici periferici nu sunt recomandate ca medicamente de primă alegere, ţinând cont de tolerabilitate.

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților

Medicamentele antihipertensive (antihipertensive) includ o gamă largă de medicamente concepute pentru a scădea tensiunea arterială. Încă de la jumătatea secolului trecut, acestea au început să fie produse în volume mari și utilizate masiv la pacienții cu hipertensiune arterială. Până atunci, medicii recomandau doar dieta, modificări ale stilului de viață și sedative.

Hipertensiunea arterială (HA) este boala cel mai frecvent diagnosticată a sistemului cardiovascular. Potrivit statisticilor, aproximativ fiecare al doilea locuitor al planetei de vârstă înaintată are semne de hipertensiune arterială, ceea ce necesită corectarea în timp util și corectă a acesteia.

Pentru a prescrie medicamente care reduc tensiunea arterială (TA), trebuie să stabiliți însuși faptul prezenței hipertensiunii, să evaluați posibilele riscuri pentru pacient, contraindicațiile la anumite medicamente și caracterul adecvat al tratamentului în principiu. Prioritatea terapiei antihipertensive este reducerea eficientă a presiunii și prevenirea posibilelor complicații ale unei boli periculoase, cum ar fi accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic și insuficiența renală.

Utilizarea medicamentelor antihipertensive a redus mortalitatea prin forme severe de hipertensiune arterială în ultimii 20 de ani cu aproape jumătate. Nivelul optim de presiune care trebuie atins prin tratament este considerat a fi o cifră care nu depășește 140/90 mm Hg. Artă. Desigur, în fiecare caz, problema necesității terapiei este decisă individual, dar cu hipertensiune arterială prelungită, prezența leziunilor inimii, rinichilor, retinei, ar trebui începută imediat.

Conform recomandării Organizației Mondiale a Sănătății, o indicație absolută pentru terapia antihipertensivă este o presiune diastolică de 90 mm Hg sau mai mult. Art., mai ales dacă o astfel de cifră ține câteva luni sau șase luni. De obicei, medicamentele sunt prescrise pe o perioadă nedeterminată, pentru majoritatea pacienților - pe viață. Acest lucru se datorează faptului că, atunci când terapia este întreruptă, trei sferturi dintre pacienți prezintă din nou manifestări de hipertensiune arterială.

Mulți pacienți se tem de medicamentele pe termen lung sau chiar pe viață și adesea acestea din urmă sunt prescrise în combinații care includ mai multe articole. Desigur, temerile sunt de înțeles, pentru că orice medicament are efecte secundare. Numeroase studii au dovedit că nu există niciun risc pentru sănătate cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor antihipertensive, efectele secundare sunt minime dacă doza și regimul sunt selectate corect. În fiecare caz, medicul determină individual caracteristicile tratamentului, ținând cont de forma și cursul hipertensiunii, contraindicații, comorbidități la pacient, dar este totuși necesar să se avertizeze despre posibilele consecințe.

Principiile prescrierii terapiei antihipertensive

Datorită multor ani de studii clinice care au implicat mii de pacienți, au fost formulate principalele principii ale tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale:

Tratamentul începe cu cele mai mici doze de medicament, folosind un medicament cu un minim de efecte secundare, adică alegând cel mai sigur remediu.
Dacă doza minimă este bine tolerată, dar nivelul de presiune este încă ridicat, atunci cantitatea de medicament este crescută treptat până la cantitatea necesară pentru a menține tensiunea arterială normală.
Pentru a obține cel mai bun efect, se recomandă utilizarea combinațiilor de medicamente, prescriind fiecare dintre ele în doze cât mai mici posibile. În prezent, au fost dezvoltate regimuri standard pentru tratamentul combinat al hipertensiunii arteriale.
Dacă al doilea medicament prescris nu dă rezultatul dorit sau administrarea lui este însoțită de reacții adverse, atunci merită să încercați un remediu dintr-un alt grup fără a modifica doza și regimul primului medicament.
Sunt de preferat medicamentele cu acțiune prelungită, care permit menținerea tensiunii arteriale normale pe tot parcursul zilei, fără a permite fluctuații în care riscul de complicații crește.

Medicamente antihipertensive: grupe, proprietăți, caracteristici

Multe medicamente au proprietăți antihipertensive, dar nu toate pot fi utilizate pentru tratarea pacienților cu hipertensiune arterială din cauza necesității utilizării pe termen lung și a posibilității de apariție a efectelor secundare. Astăzi, sunt utilizate cinci grupuri principale de medicamente antihipertensive:

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA).
Blocante ale receptorilor angiotensinei II.
Diuretice.
antagonişti de calciu.
Beta-blocante.

Medicamentele din aceste grupe sunt eficiente în hipertensiunea arterială, pot fi prescrise ca tratament inițial sau terapie de întreținere, singure sau în diverse combinații. Alegând medicamente antihipertensive specifice, specialistul se bazează pe indicatorii de presiune ai pacientului, caracteristicile evoluției bolii, prezența leziunilor organelor țintă, comorbiditățile, în special cele ale sistemului cardiovascular. Efectul secundar probabil general, posibilitatea de a combina medicamente din diferite grupuri, precum și experiența existentă în tratamentul hipertensiunii arteriale la un anumit pacient, sunt întotdeauna evaluate.

Din păcate, multe medicamente eficiente nu sunt ieftine, ceea ce le face inaccesibile populației generale. Costul medicamentului poate deveni una dintre condițiile în care pacientul va fi obligat să-l abandoneze în favoarea altui analog, mai ieftin.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA)

Inhibitorii ECA sunt destul de populari și sunt prescriși pe scară largă pentru o mare varietate de pacienți cu hipertensiune arterială. Lista inhibitorilor ECA include medicamente precum: captopril, enalapril, lisinopril, prestarium etc.

După cum știți, nivelul tensiunii arteriale este reglat de rinichi, în special de sistemul renină-angiotensină-aldosteron, a cărui funcționare corectă determină tonusul pereților vasculari și nivelul final al presiunii. Cu un exces de angiotensină II, apare un spasm al vaselor de tip arterial al circulației sistemice, ceea ce duce la o creștere a rezistenței vasculare periferice totale. Pentru a asigura un flux sanguin adecvat în organele interne, inima începe să lucreze cu o sarcină excesivă, forțând sângele în vase sub presiune ridicată.

Pentru a încetini formarea angiotensinei II din precursor (angiotensina I), s-a propus utilizarea medicamentelor care blochează enzima implicată în această etapă a transformărilor biochimice. În plus, inhibitorii ECA reduc eliberarea de calciu, care este implicat în contracția pereților vasculari, reducând astfel spasmul acestora.

mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA în ICC

Numirea inhibitorilor ECA reduce probabilitatea complicațiilor cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență cardiacă severă etc.), gradul de afectare a organelor țintă, în special a inimii și rinichilor. Dacă pacientul suferă deja de insuficiență cardiacă cronică, atunci se îmbunătățește prognosticul bolii atunci când ia fonduri din grupul de inhibitori ai ECA.

Pe baza caracteristicilor acțiunii, este cel mai rațional să se prescrie inhibitori ECA la pacienții cu patologie renală și insuficiență cardiacă cronică, cu aritmii, după un atac de cord, sunt siguri pentru utilizare de către vârstnici și diabet zaharat, iar în unele cazuri poate fi folosit chiar și de femeile însărcinate.

Dezavantajul inhibitorilor ECA este considerat cel mai frecvent reacții adverse sub formă de tuse uscată asociată cu o modificare a metabolismului bradikininei. În plus, în unele cazuri, formarea angiotensinei II are loc fără o enzimă specială, în afara rinichilor, astfel încât eficacitatea inhibitorilor ECA este redusă drastic, iar tratamentul implică alegerea unui alt medicament.

Contraindicațiile absolute la numirea inhibitorilor ECA sunt:

sarcina;
O creștere semnificativă a nivelului de potasiu din sânge;
Stenoză ascuțită a ambelor artere renale;
Edemul Quincke cu utilizarea inhibitorilor ECA în trecut.

Blocanții receptorilor de angiotensină II (ARA)

Medicamentele din grupul ARB sunt cele mai moderne și eficiente. La fel ca inhibitorii ECA, ei reduc acțiunea angiotensinei II, dar, spre deosebire de acesta din urmă, punctul lor de aplicare nu se limitează la o singură enzimă. ARB acționează mai pe scară largă, oferind un efect antihipertensiv puternic prin întreruperea legării angiotensinei de receptorii de pe celulele diferitelor organe. Datorită acestei acțiuni direcționate, se realizează relaxarea pereților vasculari, iar excreția de lichid și sare în exces de către rinichi este, de asemenea, îmbunătățită.

Cele mai populare ARB sunt losartanul, valsartanul, irbesartanul și altele.

Ca și inhibitorii ECA, agenții din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II prezintă o eficacitate ridicată în patologia rinichilor și a inimii. În plus, ele sunt practic lipsite de reacții adverse și sunt bine tolerate în administrare pe termen lung, ceea ce le permite să fie utilizate pe scară largă. Contraindicațiile pentru ARB sunt similare cu cele pentru inhibitorii ECA - sarcină, hiperkaliemie, stenoză de arteră renală, reacții alergice.

Diuretice

Diureticele sunt nu numai cele mai extinse, ci și cele mai utilizate grup de medicamente. Ele ajută la eliminarea excesului de lichid și sare din organism, reducând astfel volumul sângelui circulant, încărcarea inimii și a vaselor de sânge, care în cele din urmă se relaxează. Clasificarea implică alocarea grupelor de diuretice care economisesc potasiu, tiazidice și diuretice de ansă.

Diureticele tiazidice, printre care se numără hipotiazida, indapamida, clortalidona, nu sunt inferioare ca eficacitate față de inhibitorii ECA, beta-blocantele și alte grupe de medicamente antihipertensive. Concentrațiile mari ale acestora pot duce la modificări ale metabolismului electrolitic, al lipidelor și al carbohidraților, dar dozele mici ale acestor medicamente sunt considerate sigure chiar și în cazul utilizării pe termen lung.

Diureticele tiazidice sunt utilizate în terapia combinată împreună cu inhibitorii ECA și antagoniștii receptorilor angiotensinei II. Este posibil să le prescrieți pacienților în vârstă, persoanelor care suferă de diabet, diferite tulburări metabolice. Guta este considerată o contraindicație absolută pentru administrarea acestor medicamente.

Diureticele care economisesc potasiu sunt mai blânde decât alte diuretice. Mecanismul de acțiune se bazează pe blocarea efectelor aldosteronului (un hormon antidiuretic care reține lichidul). Reducerea presiunii se realizează prin eliminarea lichidului și a sării, dar ionii de potasiu, magneziu, calciu nu se pierd.

Diureticele care economisesc potasiu includ spironolactona, amilorida, eplerenona etc. Pot fi prescrise pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, edem sever de origine cardiacă. Aceste medicamente sunt eficiente în hipertensiunea refractară, care este dificil de tratat cu alte grupuri de medicamente.

Datorita actiunii lor asupra receptorilor renali de aldosteron si a riscului de hiperkaliemie, aceste substante sunt contraindicate in insuficienta renala acuta si cronica.

Diureticele de ansă (lasix, edecrin) sunt cele mai agresive, dar, în același timp, pot reduce tensiunea arterială mai repede decât altele. Pentru utilizare pe termen lung, acestea nu sunt recomandate, deoarece există un risc mare de tulburări metabolice din cauza excreției electroliților împreună cu lichidul, dar aceste medicamente sunt utilizate cu succes pentru tratamentul crizelor hipertensive.

antagonişti de calciu

Contracția fibrelor musculare are loc cu participarea calciului. Pereții vasculari nu fac excepție. Preparatele din grupul antagoniștilor de calciu își desfășoară acțiunea prin reducerea pătrunderii ionilor de calciu în celulele musculare netede ale vaselor de sânge. Se reduce și sensibilitatea vaselor la substanțele vasopresoare care provoacă spasm vascular (adrenalina, de exemplu).

Lista antagoniștilor de calciu include medicamente din trei grupe principale:

Dihidropiridine (amlodipină, felodipină).
Antagonişti ai calciului benzotiazepine (diltiazem).
Fenilalchilamine (verapamil).

Medicamentele acestor grupuri diferă prin natura efectului asupra pereților vaselor de sânge, asupra miocardului, asupra sistemului de conducere al inimii. Deci, amlodipina, felodipina acționează în principal asupra vaselor, reducându-le tonusul, în timp ce activitatea inimii nu se schimbă. Verapamil, diltiazem, pe lângă efectul hipotensiv, afectează activitatea inimii, provocând o scădere a ritmului cardiac și normalizarea acesteia, prin urmare, sunt utilizate cu succes pentru aritmii. Prin reducerea nevoii de oxigen a mușchiului inimii, verapamilul reduce durerea din angina pectorală.

În cazul numirii diureticelor non-dihidropiridine, este necesar să se ia în considerare posibila bradicardie și alte tipuri de bradiaritmii. Aceste medicamente sunt contraindicate în insuficiența cardiacă severă, blocarea atrioventriculară și concomitent cu administrarea intravenoasă de beta-blocante.

Antagoniștii de calciu nu afectează procesele metabolice, reduc gradul de hipertrofie a ventriculului stâng în hipertensiune arterială și reduc probabilitatea de accident vascular cerebral.

Beta-blocante

Beta-blocantele (atenolol, bisoprolol, nebivolol) au efect hipotensiv prin reducerea debitului cardiac și formarea de renină în rinichi, provocând spasm vascular. Datorită capacității lor de a regla ritmul cardiac și de a avea efect antianginos, beta-blocantele sunt preferate pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții care suferă de boală coronariană (angina pectorală, cardioscleroză), precum și în insuficiența cardiacă cronică.

Beta-blocantele modifică metabolismul carbohidraților, grăsimilor, pot provoca creșterea în greutate, deci nu sunt recomandate pentru diabet și alte tulburări metabolice.

Substanțele cu proprietăți de adrenoblocare provoacă bronhospasm și ritm cardiac lent și, prin urmare, sunt contraindicate la astmatici, cu aritmii severe, în special, bloc atrioventricular de gradul II-III.

Alte medicamente antihipertensive

Pe lângă grupele descrise de agenți farmacologici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt utilizate cu succes și medicamente suplimentare - agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), inhibitori direcţi ai reninei (aliskiren), alfa-blocante (prazosin, cardura).

Agonistii receptorilor imidazolinei actioneaza asupra centrilor nervosi din medula oblongata, reducand activitatea de stimulare vasculara simpatica. Spre deosebire de medicamentele din alte grupuri, care în cel mai bun caz nu afectează metabolismul carbohidraților și grăsimilor, moxonidina este capabilă să îmbunătățească procesele metabolice, să mărească sensibilitatea țesuturilor la insulină și să reducă trigliceridele și acizii grași din sânge. Utilizarea moxonidinei la pacienții supraponderali favorizează pierderea în greutate.

Inhibitorii direcți ai reninei sunt reprezentați de medicamentul aliskiren. Aliskirenul ajută la reducerea concentrației de renină, angiotensină, enzimă de conversie a angiotensinei în serul sanguin, oferind efecte hipotensive, precum și cardioprotectoare și nefroprotectoare. Aliskirenul poate fi combinat cu antagoniști de calciu, diuretice, beta-blocante, dar utilizarea concomitentă cu inhibitori ai ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină este plină de afectare a funcției renale datorită asemănării acțiunii farmacologice.

Alfa-blocantele nu sunt considerate medicamente de elecție, ele sunt prescrise ca parte a tratamentului combinat ca un al treilea sau al patrulea agent antihipertensiv suplimentar. Medicamentele din acest grup îmbunătățesc metabolismul grăsimilor și carbohidraților, cresc fluxul sanguin în rinichi, dar sunt contraindicate în neuropatia diabetică.

Industria farmaceutică nu stă pe loc, oamenii de știință dezvoltă constant medicamente noi și sigure pentru a reduce presiunea. Aliskiren (rasilez), olmesartan din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II pot fi considerate medicamente de ultimă generație. Dintre diuretice, torasemidul s-a dovedit bine, care este potrivit pentru utilizare pe termen lung, sigur pentru pacienții vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.

Preparatele combinate sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă, inclusiv reprezentanți ai diferitelor grupuri „într-o tabletă”, de exemplu, ecuatorul, combinând amlodipină și lisinopril.

Antihipertensive populare?

Medicamentele descrise au un efect hipotensiv persistent, dar necesită utilizarea pe termen lung și monitorizarea constantă a nivelului de presiune. De teamă de efecte secundare, mulți pacienți hipertensivi, în special persoanele în vârstă care suferă de alte boli, preferă remediile pe bază de plante și medicina tradițională în locul luării de pastile.

Ierburile hipotensive au dreptul de a exista, multe au într-adevăr un efect bun, iar acțiunea lor este asociată în principal cu proprietăți sedative și vasodilatatoare. Deci, cele mai populare sunt păducelul, mamă, menta, valeriana și altele.

Există taxe gata făcute care pot fi cumpărate sub formă de pliculețe de ceai de la o farmacie. Ceaiul Evalar Bio care contine melisa, menta, paducel si alte ingrediente din plante, Traviata este cel mai cunoscut reprezentant al medicamentelor antihipertensive din plante. Ceaiul monahal hipotensiv s-a dovedit, de asemenea, bine. În stadiul inițial al bolii, are un efect general de întărire și calmare asupra pacienților.

Desigur, preparatele pe bază de plante pot fi eficiente, în special la subiecții labili din punct de vedere emoțional, dar trebuie subliniat că autotratamentul hipertensiunii este inacceptabil. Dacă pacientul este în vârstă, suferă de boli de inimă, diabet, ateroscleroză, atunci eficacitatea medicinei tradiționale este îndoielnică. În astfel de cazuri, este necesară terapia medicamentoasă.

Pentru ca tratamentul medicamentos să fie mai eficient, iar doza de medicamente să fie minimă, medicul va sfătui pacienții cu hipertensiune arterială să își schimbe mai întâi stilul de viață. Recomandările includ renunțarea la fumat, normalizarea greutății și limitarea consumului de sare, lichide și alcool. Activitatea fizică adecvată și lupta împotriva inactivității fizice sunt importante. Măsurile non-farmacologice de reducere a presiunii pot reduce nevoia de medicamente și pot crește eficacitatea acestora.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Un factor de risc principal binecunoscut pentru dezvoltarea celor mai redutabile boli vasculare (accident vascular cerebral și infarct miocardic) este hipertensiunea arterială. Principala modalitate de a trata hipertensiunea arterială este terapia antihipertensivă, adică. scăderea valorilor crescute ale tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor fără a afecta cauza de bază a hipertensiunii arteriale. Acum există multe medicamente moderne care ajută la scăderea tensiunii arteriale. Toate aceste medicamente sunt împărțite în clase în funcție de mecanismul de acțiune al acestora.

Diureticele (diureticele) stimulează funcția de excreție a rinichilor, ajutând astfel organismul să scape de excesul de lichid. Acestea includ arifon, hidroclorotiazidă, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenoblocantele (alfa-blocantele și beta-blocantele) reduc efectul adrenalinei asupra receptorilor nervoși, reducând astfel efectul factorilor de stres asupra vaselor de sânge. Printre acestea se numără prazosin, doxazosin (alfa-blocante) și atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blocante).

Medicamentele prestarium, captopril, enalapril, losartan și valsartan inhibă acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei, ceea ce determină creșterea presiunii. Medicamentele cu acțiune centrală (clofelină, cint) și antagoniștii de calciu (nifedipină, nimodipină, verapamil) pot, de asemenea, să scadă tensiunea arterială.

Din păcate, toate medicamentele antihipertensive au contraindicații și efecte secundare, prin urmare, în majoritatea cazurilor, terapia combinată este indicată folosind mai multe medicamente simultan. Trebuie avut în vedere faptul că hipertensiunea arterială trebuie redusă treptat. O scădere bruscă a presiunii nu poate fi mai puțin periculoasă decât creșterea acesteia. Adesea, o supradoză de medicamente antihipertensive poate provoca o scădere foarte bruscă a presiunii, care este periculoasă în sine, în special pentru persoanele în vârstă cu vasele de sânge alterate. Prin urmare, cu valori crescute stabil ale tensiunii arteriale, atingerea valorilor țintă ar trebui să fie graduală, nu mai rapid decât după câteva săptămâni. În plus, în cele mai multe cazuri, nu trebuie să opriți terapia antihipertensivă fără a consulta un medic, chiar dacă ați atins valorile țintă de presiune „normală” pentru dvs. Hipertensiunea, de regulă, nu dispare atât de ușor: în orice moment se poate întoarce și își poate aminti simptomele obișnuite: dureri de cap și dureri de inimă, greață, amețeli, după care, în cel mai bun caz, totul va trebui să o ia de la capăt.

Cardiologie Cheat Sheet: Terapie antihipertensivă

Terapia antihipertensivă la pacienții cu insuficiență hepatică:

medicamente de prima alegere: verapamil, diltiazem; grupul nifedipină;
medicamente de a doua alegere: diuretice.

Medicamente de primă alegere la pacienții cu hipertensiune arterială:

si tulburari de ritm (tahicardie sinusala, supraventriculare, aritmii ventriculare):
- Beta-blocante cardioselective;
- Antagonişti centrali;
- Verapamil;
- Diltiazem.
și tulburări de ritm (bradicardie sinusală, sindromul sinusului bolnav, blocarea AV):
- Nifedipine-retard și alte medicamente din acest grup;
- inhibitori ai ECA.
- Diltiazem-retard;
- Verapamil-retard;
- Inhibitori ai ECA cu acțiune prelungită (enalapril).
- inhibitori ai ECA;
- Diuretice moderate (hipotiazidă, indapamidă, oxodolină).

Medicamente de a doua alegere la pacienții cu hipertensiune arterială:

terapie, care ar trebui efectuată pentru o lungă perioadă de timp, la pacienții cu o formă pronunțată de dislipidemie:
- Beta-blocante cardioselective.
și forma sistolică a insuficienței cardiace cronice (ICC):
- Diuretice de ansă (furosemid, uregit);
- Antagonişti de calciu dihidroperidină (nifedipină retard, amlodipină);
- Metoprolol.
- Medicamentele care au cel mai pronunțat efect antihipertensiv:
  - antagonişti de calciu;
- Medicamente care nu afectează calitatea vieții și reduc cel mai eficient tensiunea arterială:
  - antagonişti de calciu;
  - inhibitori ai ECA;
  - Blocante alfa1-adrenergice
- Medicamente care nu afectează negativ alți factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare și reduc cel mai eficient tensiunea arterială:
  - antagonişti de calciu;
  - inhibitori ai ECA;
  - Alpha1 - blocante;
  - Agonişti centrali;
  - Vasodilatatoare arteriolare (apresină, minoxidină).
  ATENŢIE! Este posibil să existe un răspuns inexact sau incorect. Vă rugăm să verificați informațiile cu alte surse, cum ar fi notele de curs.
  Acțiune hipotensivă: ce este
  Efect hipotensiv - ce este? Această întrebare este pusă de femeile și bărbații care s-au confruntat pentru prima dată cu problema hipertensiunii arteriale sau a hipertensiunii arteriale și habar nu au ce înseamnă efectul hipotensiv al medicamentelor prescrise de medicul lor. Acțiunea hipotensivă este o scădere a tensiunii arteriale sub influența unui anumit medicament.
  Terapeuții profesioniști cu experiență din cea mai înaltă categorie a clinicii de terapie a Spitalului Yusupov, care dețin metode avansate de tratament și diagnostic, vor oferi asistență calificată pacienților cu hipertensiune arterială, selectează un regim de tratament eficient care exclude dezvoltarea consecințelor negative.
  Terapia antihipertensivă: reguli generale
  Atât hipertensiunea simptomatică, cât și hipertensiunea arterială necesită corectare cu medicamente antihipertensive. Terapia antihipertensivă poate fi efectuată cu medicamente care diferă ca mecanism de acțiune: medicamente antiadrenergice, vasodilatatoare, antagoniști de calciu, antagoniști ai angiotensinei și diuretice.
  Puteți obține informații despre efectul hipotensiv al medicamentului, ce medicamente să luați cu hipertensiune arterială nu numai de la medicul dumneavoastră, ci și de la un farmacist.
  Hipertensiunea arterială este o boală cronică care necesită suport medicamentos constant, monitorizare zilnică și administrarea regulată a medicamentelor prescrise. Nu numai starea de sănătate, ci și viața unei persoane depinde de respectarea acestor reguli.
  În ciuda disponibilității generale a regulilor de terapie pentru reducerea presiunii, mulți pacienți trebuie să li se reamintească cum ar trebui să arate regimul de tratament pentru hipertensiune arterială:
  - administrarea de medicamente antihipertensive trebuie să fie regulată, indiferent de starea de bine a pacientului și de nivelul tensiunii arteriale. Acest lucru vă permite să creșteți eficacitatea controlului tensiunii arteriale, precum și să preveniți complicațiile cardiovasculare și deteriorarea organelor țintă;
  - este necesar să se respecte cu strictețe doza și să se aplice forma de eliberare a medicamentului, care a fost prescrisă de medicul curant. Auto-modificarea dozei recomandate sau înlocuirea medicamentului poate distorsiona efectul hipotensiv;
  - chiar și în condițiile consumului constant de medicamente antihipertensive, este necesară măsurarea sistematică a tensiunii arteriale, ceea ce va permite evaluarea eficacității terapiei, identificarea în timp util a anumitor modificări și ajustarea tratamentului;
  - în cazul creșterii tensiunii arteriale pe fondul unui tratament antihipertensiv constant - dezvoltarea unei crize hipertensive necomplicate, nu se recomandă o doză suplimentară de medicament cu acțiune prelungită luată anterior. Este posibilă scăderea rapidă a tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor antihipertensive cu acțiune scurtă.
  Terapie antihipertensivă: medicamente pentru reducerea presiunii
  În cursul terapiei antihipertensive, în prezent sunt utilizate câteva grupuri principale de medicamente care ajută la scăderea tensiunii arteriale:
  - beta-blocante;
  - inhibitori ai ECA;
  - antagonişti de calciu;
  - diuretice;
  - blocante ale receptorilor angiotensinei II.
  Toate grupurile de mai sus au eficacitate comparabilă și caracteristici proprii care determină utilizarea lor într-o situație dată.
  Beta-blocante
  Medicamentele din acest grup reduc probabilitatea de a dezvolta complicații coronariene la pacienții cu angină pectorală, previn accidentele cardiovasculare la pacienții cu infarct miocardic, tahiaritmie și sunt utilizate la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Beta-blocantele nu sunt recomandate pacienților cu diabet zaharat, tulburări ale metabolismului lipidic și sindrom metabolic.
  inhibitori ai ECA
  Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au proprietăți hipotensive pronunțate, au efecte organoprotectoare: utilizarea lor reduce riscul de complicații ale aterosclerozei, reduce hipertrofia ventriculară stângă și încetinește declinul funcției renale. Inhibitorii ECA sunt bine tolerați, fără efecte negative asupra metabolismului lipidelor și a nivelului de glucoză.
  antagonişti de calciu
  Pe lângă proprietățile antihipertensive, medicamentele din acest grup au efecte antianginoase și de protecție a organelor, ajută la reducerea riscului de accident vascular cerebral, leziuni aterosclerotice ale arterelor carotide și hipertrofie ventriculară stângă. Antagoniştii de calciu pot fi utilizaţi singuri sau în combinaţie cu alte medicamente antihipertensive.
  Diuretice
  Medicamentele diuretice sunt de obicei utilizate în timpul tratamentului cu alte medicamente antihipertensive pentru a spori efectul terapeutic.
  Diureticele sunt prescrise și persoanelor care suferă de patologii precum hipertensiunea refractară și insuficiența cardiacă cronică. Pentru a evita apariția reacțiilor adverse, odată cu aportul constant al acestor medicamente, se prescriu doze minime.
  Blocante ale receptorilor angiotensinei II
  Medicamentele din acest grup, care au un efect neuro- și cardioprotector, sunt utilizate pentru a îmbunătăți controlul glicemiei. Acestea permit creșterea speranței de viață a pacienților care suferă de insuficiență cardiacă cronică. Terapia antihipertensivă folosind blocante ale receptorilor angiotensinei II poate fi prescrisă pacienților care au avut un infarct miocardic, care suferă de insuficiență renală, gută, sindrom metabolic și diabet zaharat.
  Terapia antihipertensivă în criza hipertensivă
  Chiar și în ciuda terapiei antihipertensive constante, poate apărea periodic o creștere bruscă a tensiunii arteriale la niveluri suficient de mari (nu există semne de afectare a organelor țintă). Dezvoltarea unei crize hipertensive necomplicate se poate datora activității fizice neobișnuite, stresului emoțional, consumului de alcool sau alimente sărate, grase. O astfel de condiție nu pune viața în pericol, dar amenință dezvoltarea consecințelor negative, prin urmare, necesită un tratament în timp util.
  O scădere prea rapidă a tensiunii arteriale este nedorită. În mod optim, dacă în primele două ore după administrarea medicamentului, presiunea scade cu cel mult 25% din valorile inițiale. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt de obicei restabilite într-o zi.
  Medicamentele cu acțiune rapidă ajută la restabilirea controlului tensiunii arteriale, datorită căruia se asigură un efect hipotensiv aproape instantaneu. Fiecare dintre medicamentele pentru scăderea rapidă a tensiunii arteriale are propriile sale contraindicații, așa că un medic ar trebui să le selecteze.
  La 30 de minute după administrarea unui medicament antihipertensiv, este necesar să se măsoare nivelul tensiunii arteriale pentru a evalua eficacitatea terapiei. Dacă este necesar, pentru a restabili nivelul normal al tensiunii arteriale, după o jumătate de oră sau o oră, puteți lua un comprimat suplimentar (oral sau sublingual). Dacă nu există nicio îmbunătățire (o scădere mai mică de 25% a presiunii sau ratele sale anterioare excesiv de mari), ar trebui să solicitați imediat ajutorul unui medic.
  Pentru ca hipertensiunea arterială să nu se transforme într-o formă cronică, însoțită de complicații destul de grave, este necesar să se acorde atenție în timp la primele semne de hipertensiune arterială. Nu vă automedicați și nu selectați aleatoriu medicamente care reduc presiunea. În ciuda efectului lor hipotensiv, pot avea o mulțime de contraindicații și pot fi însoțite de reacții adverse care agravează starea pacientului. Selectarea medicamentelor pentru terapia antihipertensivă trebuie efectuată de un specialist calificat, familiarizat cu caracteristicile corpului pacientului, anamneza acestuia.
  Clinica de terapie a Spitalului Yusupov oferă o abordare cuprinzătoare pentru abordarea problemelor asociate cu hipertensiunea arterială.
  Clinica dispune de cele mai noi echipamente moderne de diagnostic și tratament de la cei mai importanți producători de echipamente medicale din lume, ceea ce face posibilă identificarea primelor manifestări ale hipertensiunii arteriale la cel mai timpuriu nivel de diagnostic și selectarea celor mai eficiente metode de tratare a bolii. Atunci când se elaborează un regim de tratament, se iau în considerare vârsta, starea pacientului și alți factori individuali.
  Terapia conservatoare în spitalul Yusupov implică utilizarea de ultimă generație de medicamente cu un număr minim de efecte secundare. Consultațiile sunt efectuate de medici generaliști de înaltă calificare, cu o vastă experiență în tratamentul hipertensiunii arteriale și a consecințelor acesteia, inclusiv accidentul vascular cerebral.
  Vă puteți înscrie pentru o consultație cu specialiștii de frunte ai clinicii prin telefon sau pe site-ul spitalului Yusupov prin intermediul formularului de feedback.
  Specialistii nostri
  Preturi servicii *
  (diagnosticul complex al bolilor cardiovasculare)
  (screening avansat și tratamentul bolilor cardiovasculare
  
  pentru pacienții supraponderali și obezi
  *Informațiile de pe site au doar scop informativ. Toate materialele și prețurile afișate pe site nu reprezintă o ofertă publică, determinată de prevederile art. 437 din Codul civil al Federației Ruse. Pentru informații exacte, vă rugăm să contactați personalul clinicii sau să vizitați clinica noastră.
  Multe mulțumiri personalului Sanatoriului Spitalului Yusupov. Tratamentul a decurs bine și a avut succes. Kinetoterapia a ajutat foarte mult.
  Multumim pentru feedback-ul dvs!
  Administratorii noștri vă vor contacta cât mai curând posibil
  Terapia antihipertensivă: ce trebuie să știți?
  Hipertensiunea arterială este una dintre acele boli cronice care necesită un suport medicamentos constant, monitorizare zilnică și aport regulat de medicamente prescrise. Nu numai bunăstarea, ci și viața unei persoane bolnave depinde direct de cât de atent sunt respectate regulile terapiei antihipertensive.
  Nu numai medicul curant, ci și farmacistul care sfătuiește vizitatorul care a aplicat la farmacie poate spune despre cum să tratați corect hipertensiunea arterială, ce medicamente sunt utilizate și în ce cazuri.
  Reguli generale de terapie
  Regulile terapiei antihipertensive sunt simple și binecunoscute, dar mulți pacienți le neglijează adesea și, prin urmare, nu va fi deplasat să vă amintiți încă o dată care ar trebui să fie tratamentul hipertensiunii.
  1. Medicamentele antihipertensive sunt luate în mod constant. Indiferent dacă persoana se simte rău sau bine, nivelul tensiunii arteriale (TA) este crescut sau rămâne normal, terapia medicamentoasă ar trebui să fie constantă. Doar cu aportul zilnic de medicamente antihipertensive se poate controla eficient nivelul tensiunii arteriale, se poate evita deteriorarea organelor țintă și complicațiile cardiovasculare.
  2. Medicamentele antihipertensive sunt luate în doza și forma de eliberare în care sunt prescrise de medic. Nu trebuie să schimbați în mod independent doza recomandată sau să încercați să înlocuiți un medicament cu altul, deoarece. acest lucru poate afecta negativ efectul hipotensiv.
  3. Chiar și cu consumul constant de medicamente antihipertensive, tensiunea arterială trebuie măsurată în mod regulat, de cel puțin 2 ori pe săptămână. Acest lucru este necesar pentru a controla eficacitatea terapiei, vă permite să observați în timp schimbările care au loc în organism și să ajustați tratamentul.
  4. Dacă, pe fondul terapiei antihipertensive constante, tensiunea arterială crește brusc, adică. se dezvoltă o criză hipertensivă necomplicată, nu este recomandat să luați o doză suplimentară de medicament familiarizată cu pacientul. Pentru utilizare continuă, sunt prescrise medicamente cu acțiune prelungită, al căror efect se dezvoltă treptat. Pentru a reduce rapid tensiunea arterială, un dulap de medicamente de acasă pentru hipertensiune trebuie să aibă medicamente antihipertensive cu acțiune scurtă.
  Caracteristicile diferitelor grupuri de medicamente
  Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc în prezent 5 grupe principale de medicamente antihipertensive: inhibitori ai ECA, beta-blocante, diuretice, antagonişti de calciu şi blocanţi ai receptorilor angiotensinei II. Toate au o eficacitate comparabilă, dar fiecare dintre grupuri are propriile caracteristici care determină utilizarea acestor medicamente în situații diferite.
  Inhibitorii ECA (enalapril, lisinopril, perindopril, captopril etc.), pe lângă efectul hipotensiv pronunțat, au proprietăți organoprotectoare - reduc riscul de complicații ale aterosclerozei, reduc hipertrofia ventriculară stângă și încetinesc declinul funcției renale. Medicamentele din acest grup sunt bine tolerate, nu au un efect negativ asupra metabolismului lipidelor și asupra nivelului de glucoză din sânge, ceea ce le permite să fie utilizate în cazurile în care hipertensiunea arterială este combinată cu sindrom metabolic sau diabet zaharat, precum și la pacienții care au a avut infarct miocardic, în cazul insuficienței cardiace cronice.insuficiență, aritmie, ateroscleroză și insuficiență renală.
  Beta-blocantele (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol) reduc riscul de complicații coronariene la pacienții cu angină pectorală și accidente cardiovasculare la pacienții care au avut infarct miocardic, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, pot fi utilizați pentru tahiaritmie. . Utilizarea beta-blocantelor este nedorită la pacienții cu sindrom metabolic, tulburări ale metabolismului lipidic și diabet zaharat.
  Diureticele (hidroclorotiazidă, clortalidonă, indapamidă, spironolactonă) sunt cel mai adesea utilizate în combinație cu alte medicamente antihipertensive, cum ar fi inhibitorii ECA, pentru a controla mai eficient tensiunea arterială. Medicamentele din acest grup s-au dovedit în hipertensiunea refractară și insuficiența cardiacă cronică. Pentru utilizare continuă, diureticele sunt prescrise în doze minime - pentru a reduce riscul de reacții adverse.
  Antagoniștii de calciu (nifedipină, amlodipină, verapamil, diltiazem), pe lângă hipotensivi, au efecte antianginoase și de protecție a organelor, reduc riscul de accident vascular cerebral, previn agregarea trombocitelor, încetinesc leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide și hipertrofia ventriculară stângă. Antagoniştii de calciu sunt utilizaţi atât separat, cât şi în combinaţie cu alte medicamente antihipertensive (cel mai adesea inhibitori ECA).
  Blocante ale receptorilor angiotensinei II
  Blocanții receptorilor de angiotensină (losartan, candesartan, telmisartan, valsartan) au un efect cardio și neuroprotector, îmbunătățesc controlul glicemiei și au un efect pozitiv asupra speranței de viață a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. Toate medicamentele din acest grup pot fi utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală, infarct miocardic, sindrom metabolic, gută, diabet zaharat.
  Criza hipertensivă - ce să faci?
  Chiar și pe fondul terapiei antihipertensive constante, tensiunea arterială poate crește periodic brusc la un număr mare individual (fără semne de afectare a organelor țintă). Această afecțiune se numește criză hipertensivă necomplicată, cel mai adesea apare după activitate fizică neobișnuită, stres emoțional, consum de băuturi alcoolice sau alimente grase sărate.
  Și, deși o formă necomplicată a unei crize hipertensive nu este considerată o afecțiune care pune viața în pericol, este imposibil să o lași fără tratament, deoarece. chiar și o mică creștere a tensiunii arteriale (cu 10 mmHg) crește riscul de complicații cardiovasculare cu 30%.2 Și cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât sunt mai mici șansele de consecințe nedorite.
  Antihipertensivele pentru criza hipertensivă necomplicată sunt adesea recomandate a fi luate sublingual, deoarece. această metodă este convenabilă pentru pacient și oferă în același timp o dezvoltare rapidă a efectului terapeutic. Nu este de dorit să reduceți prea repede tensiunea arterială - în primele 2 ore cu cel mult 25% din valoarea inițială și la un nivel normal în 24 de ore. Pentru a restabili controlul tensiunii arteriale, trebuie utilizate medicamente cu acțiune scurtă care asigură un efect hipotensiv rapid: nifedipină, captopril, moxonidină, clonidină, propranolol. Este mai bine dacă un medic alege un medicament pentru a reduce rapid presiunea, deoarece fiecare dintre ele are contraindicații.
  La jumătate de oră după ce ați luat 1 comprimat dintr-un medicament antihipertensiv, trebuie să măsurați nivelul tensiunii arteriale și să evaluați eficacitatea tratamentului. Dacă este necesar, pentru a restabili nivelul normal al tensiunii arteriale, după 30-60 de minute, puteți lua suplimentar 1 comprimat sublingual sau oral. Dacă după aceea presiunea a scăzut cu mai puțin de 25%, este urgent să chemați un medic.
  Terapia stărilor comorbide
  Hipertensiunea arterială se dezvoltă rar ca o boală separată, în cele mai multe cazuri este însoțită de tulburări subiacente care exacerba leziunile organelor țintă și cresc riscul de apariție a complicațiilor cardiovasculare. Prin urmare, pe lângă medicamentele antihipertensive, pacienților cu hipertensiune li se prescrie adesea terapie hipolipemiantă, agenți pentru prevenirea trombozei și corectarea nivelului de glucoză din sânge la pacienții cu sindrom metabolic și diabet zaharat.
  Un rol deosebit de important în hipertensiunea arterială îl joacă utilizarea statinelor (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) - medicamente care reduc nivelul colesterolului total, lipoproteinelor cu densitate scăzută și trigliceridelor. Utilizarea pe termen lung a statinelor poate opri deteriorarea vasculară aterosclerotică, poate suprima procesul inflamator din placă, poate îmbunătăți funcția endotelială și, prin urmare, poate reduce semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare (infarct miocardic și accident vascular cerebral). În primul rând, statinele sunt prescrise pacienților cu boală coronariană, precum și după infarct miocardic.
  Terapia profilactică antiplachetă este prescrisă și pacienților cu risc cardiovascular crescut, persoanelor cu insuficiență renală, precum și tuturor celor care au suferit o intervenție chirurgicală vasculară (operație bypass, stenting). Medicamentele din acest grup previn formarea cheagurilor de sânge și reduc riscul de tromboză arterială. Cele mai utilizate astăzi sunt acidul acetilsalicilic, clopidogrelul și dipiridamolul, care sunt prescrise pentru cure lungi în doze terapeutice minime.
  Și, desigur, toate aceste medicamente, precum și medicamentele antihipertensive, sunt prescrise numai de medicul curant, deoarece. orice auto-tratament pentru hipertensiune arterială poate fi periculos, ceea ce trebuie amintit unui vizitator de farmacie.
  Reproducerea materialelor este permisă numai sub rezerva restricțiilor stabilite de Deținătorul Drepturilor de Autor, indicând autorul materialelor utilizate și un link către „Buletinul Farmaceutic” ca sursă de împrumut, cu hyperlink obligatoriu către site-ul www.pharmvestnik.ru .
  Restricții și interdicții privind reproducerea materialelor de pe Site:
  1. Materiale postate pe site-ul www.pharmvestnik.ru (denumit în continuare „Site-ul”), cu privire la care Deținătorul drepturilor de autor a stabilit restricții privind reproducerea liberă:
  1. accesul la care este asigurat pe Site numai abonaților;
  2. orice materiale publicate în versiunea tipărită a ziarului și care conțin marca „Publicat în numărul ziarului”;
  3. toate materialele Site-ului, reproduse în orice mod, pe lângă distribuția pe Internet.
  Utilizarea materialelor pentru care sunt stabilite aceste restricții necesită acordul scris al Deținătorului drepturilor de autor - Bionika Media LLC.
  1. reproducerea materialelor altor deținători de drepturi de autor (utilizatorul trebuie să rezolve problemele de distribuție legală a unor astfel de materiale fără implicarea Bionika Media LLC);
  2. utilizarea extraselor din materiale în care contextul se schimbă, extrasele devin ambigue sau disonante, precum și orice prelucrare a materialului;
  3. utilizarea comercială a materialelor, de ex. utilizarea unui anumit material selectat pe Site (fragmentul acestuia) în scopul realizării comerciale a dreptului de acces la un astfel de material sau acordarea de drepturi asupra unui astfel de material către terți.

Pentru citare: Karpov Yu.A. Terapia antihipertensivă combinată este o prioritate în tratamentul hipertensiunii arteriale // BC. 2011. Nr. 26. S. 1568

Rezultatele studiilor mari randomizate au condus la concluzia că, fără un control eficient al nivelului tensiunii arteriale, nu se poate obține o reducere semnificativă a morbidității și mortalității cardiovasculare. Într-un studiu epidemiologic la scară largă publicat recent în mai multe țări din Europa Centrală și de Est, s-a arătat că controlul TA este încă insuficient, iar acest lucru se aplică pacienților care primesc terapie antihipertensivă (Fig. 1). A devenit clar că controlul fiabil al tensiunii arteriale cu un singur medicament antihipertensiv fără utilizarea pe scară largă a terapiei combinate este posibil doar la un mic contingent de pacienți cu hipertensiune arterială.

De exemplu, în studiul SHEP, necesitatea terapiei antihipertensive combinate a apărut la 45% dintre pacienți, în studiul ALLHAT - la 62%, în studiul INVEST - la 80%. În studiul LIFE, doar 11% dintre pacienții randomizați la losartan au primit un singur medicament la sfârșitul studiului. În studiul ASCOT, 9 din 10 pacienți care au atins valorile țintă ale TA de 140/90 mm Hg. Artă. iar mai jos, a fost nevoie de numirea a două sau mai multe medicamente antihipertensive. În studiul HOT, terapia combinată a fost necesară la 63% dintre pacienții care au atins o TA diastolică țintă de 90 mmHg. art., iar la 74% dintre pacienții care au atins valori de 80 mm Hg. Artă. si sub.
Necesitatea terapiei combinate a găsit o confirmare foarte clară în rezultatele unui proiect amplu care a studiat posibilitatea implementării unui control calitativ al nivelului tensiunii arteriale în practica clinică de zi cu zi. A fost realizat un studiu în cadrul căruia au fost intervievați 3153 de medici, care au furnizat informații despre primii cinci pacienți cu hipertensiune arterială la una dintre programările în ambulatoriu.
Au fost analizate date de la 14.066 de pacienți care au primit tratament antihipertensiv. Pacienții au fost împărțiți în trei grupe în funcție de gradul de risc de a dezvolta complicații cardiovasculare (CVE): grupa 1 - fără factori de risc (alții decât prezența hipertensiunii); grupa 2 - cu unul sau doi factori de risc; grupa 3 - prezența a trei sau mai mulți factori de risc, leziuni de organ sau afecțiuni clinice asociate (DM, IHD etc.).
Frecvența monitorizării tensiunii arteriale a scăzut semnificativ pe măsură ce riscul de complicații a crescut. Majoritatea pacienților din grupul 1 (42,9%) au avut tensiune arterială sub 140/90 mm Hg. Art., în ciuda faptului că doar 33% dintre ei au primit terapie combinată. În grupul 3, doar 27% dintre pacienți au avut un control adecvat al tensiunii arteriale, deși 50% dintre pacienți au primit o combinație de două sau mai multe medicamente. Aceste date indică faptul că în practica clinică generală, în general, situația cu tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale este nesatisfăcătoare; TA este cel mai prost controlată la pacienții cu risc crescut de complicații. Îmbunătățirea controlului tensiunii arteriale necesită utilizarea mai frecventă a terapiei combinate: în rândul pacienților din grupul 3 cu hipertensiune arterială necontrolată, patru din 10 pacienți erau în monoterapie.
În noile recomandări ale Societății Medicale Ruse pentru Hipertensiune Arterială / Societății Științifice de Cardiologie All-Russian (RMOAG / VNOK), numirea unei combinații a două medicamente antihipertensive este considerată o alternativă la monoterapia deja la începutul tratamentului. Se folosesc combinații de două, trei sau mai multe medicamente antihipertensive. Terapia combinată are multe avantaje:
. intensificarea efectului antihipertensiv datorită acțiunii multidirecționale a medicamentelor asupra mecanismelor patogenetice de dezvoltare a hipertensiunii arteriale, ceea ce crește numărul de pacienți cu o scădere stabilă a tensiunii arteriale;
. reducerea incidenței efectelor secundare atât prin utilizarea unor doze mai mici de agenți combinați, cât și datorită neutralizării reciproce a acestor efecte;
. asigurarea celei mai eficiente protecție a organelor și reducerea riscului și a numărului de CVC.
Terapia combinată trebuie să îndeplinească următoarele condiții: acțiunea complementară a medicamentelor; îmbunătățirea rezultatului atunci când sunt utilizate împreună; prezența unor parametri farmacodinamici și farmacocinetici similari ai medicamentelor, ceea ce este deosebit de important pentru combinațiile fixe.
În conformitate cu recomandările Societății Medicale Ruse pentru Hipertensiunea Arterială, combinațiile sunt împărțite în raționale (eficiente), posibile și iraționale. Toate avantajele terapiei combinate se realizează pe deplin numai în combinații raționale de medicamente antihipertensive. Acestea includ: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) + diuretic; blocante ale receptorilor de angiotensină (BAR) + diuretic; inhibitori ACE + antagonişti de calciu (AK); BAR + AK; dihidropiridină AK + p-blocante (BAB); AK + diuretic; BAB + diuretic. Pentru terapia combinată a hipertensiunii arteriale se pot folosi atât combinații de medicamente nefixate, cât și fixe, acestea din urmă fiind mai promițătoare (Tabelul 1).
Conform conceptelor moderne, la creșterea tensiunii arteriale iau parte diferite mecanisme și sisteme (renină-angiotensină, simpatico-suprarenal, apă-sare), care interacționează strâns între ele. Efectul medicamentelor antihipertensive asupra tensiunii arteriale este adesea afectat din cauza activării mecanismelor de contrareglare. Combinația a două medicamente care interacționează efectiv cu răspunsurile compensatorii ale fiecăruia dintre ele crește semnificativ frecvența controlului TA. În plus, dozele necesare în aceste scopuri în cazul unei combinații de două medicamente sunt de obicei mai mici decât cele necesare atunci când componentele sunt utilizate în monoterapie. Toate acestea sunt de mare importanță în ceea ce privește tolerabilitatea: incidența reacțiilor adverse pentru majoritatea claselor de medicamente antihipertensive este în mod clar dependentă de doză.
Când să înceapă
terapie combinată?
În majoritatea cazurilor de tratament al pacienților cu hipertensiune arterială, este necesar să se obțină o scădere treptată a tensiunii arteriale până la niveluri țintă prestabilite, cu precauție deosebită la vârstnicii care au suferit recent un infarct miocardic și un accident vascular cerebral. Numărul de medicamente prescrise depinde de riscul de a dezvolta BCV, în stratificarea cărora se acordă o mare importanță valorii tensiunii arteriale.
În prezent, este posibil să se utilizeze două strategii pentru terapia inițială a hipertensiunii arteriale: monoterapia și terapia combinată cu doze mici, urmate de o creștere a cantității și/sau a dozelor de medicament, dacă este necesar (Fig. 2).
Monoterapia ca tratament inițial este utilizată la persoanele cu risc scăzut sau moderat de a dezvolta BCV, cu un grad I de creștere a TA. Acest regim de tratament se bazează pe găsirea medicamentului optim pentru pacient. Un al doilea medicament dintr-o clasă diferită trebuie adăugat atunci când, după numirea primului în doze adecvate, tensiunea arterială nu este controlată. Avantajul monoterapiei este că, dacă medicamentul este selectat cu succes, pacientul nu va lua un alt medicament. Cu toate acestea, o astfel de strategie necesită o căutare minuțioasă a agentului antihipertensiv optim pentru pacient, cu modificări frecvente ale medicamentelor și ale dozelor acestora, ceea ce privează medicul și pacientul de încrederea în succes și, în cele din urmă, poate duce la o scădere a aderenței la tratament. .
Combinația a două medicamente este recomandată la pacienții cu risc mare sau foarte mare de a dezvolta BCV, cu gradul 2 și 3 de creștere a tensiunii arteriale. De exemplu, dacă nivelul inițial (înainte de tratament) al tensiunii arteriale depășește 20/10 mm Hg. Artă. ținta la alegere, puteți prescrie imediat două medicamente - fie ca rețete separate, fie sub formă de comprimat combinat cu doză fixă. Terapia combinată la începutul tratamentului implică selectarea unei combinații eficiente de medicamente cu diferite mecanisme de acțiune.
Ce droguri
mai bine combina?
Multe medicamente antihipertensive pot fi combinate între ele, cu toate acestea, unele combinații au avantaje față de altele nu numai datorită mecanismului principal de acțiune, ci și datorită eficacității antihipertensive ridicate dovedite practic (Tabelul 1). Un inhibitor ECA în combinație cu un diuretic este alegerea optimă, în care beneficiile sunt sporite și dezavantajele sunt nivelate.
Recomandările indică circumstanțele care ar trebui luate în considerare atunci când se alege un medicament sau o combinație de medicamente la un anumit pacient (Fig. 3). Cu toate acestea, cele mai atractive medicamente sunt cele care, pe lângă efectul de scădere a tensiunii arteriale, au proprietăți suplimentare, în primul rând organoprotectoare, care în cele din urmă ar trebui să îmbunătățească prognosticul la pacienții cu hipertensiune arterială cu utilizare pe termen lung. Din aceste poziții, crearea inhibitorilor ECA este o realizare uriașă în tratamentul hipertensiunii arteriale și a altor boli cardiovasculare. Această clasă de medicamente are o eficacitate antihipertensivă ridicată, este bine tolerată, are un efect dovedit cardio-, vascular și renoprotector și, cel mai important, ajută la reducerea incidenței evenimentelor cardiovasculare și la creșterea speranței de viață a pacienților cu lungimi. utilizarea pe termen lung a acestei terapii.
Odată cu numirea acestei clase de medicamente, se menține o bună calitate a vieții (activitate sexuală normală, răspuns la activitatea fizică), inclusiv la vârstnici. Îmbunătățirea funcțiilor cognitive în timpul administrării inhibitorilor ECA la vârstnici le permite să fie utilizate pe scară largă în această categorie de pacienți.
Inhibitorii ECA sunt medicamente neutre din punct de vedere metabolic: pe fondul utilizării lor, nu există modificări ale profilului lipidic, nivelului de acid uric, nivelului de glucoză din sânge și rezistenței la insulină (acești din urmă indicatori, conform unor rapoarte, se pot chiar îmbunătăți). Una dintre noile prevederi ale recomandărilor europene privind hipertensiunea arterială (2009) este evaluarea riscului de apariție a diabetului zaharat în prezența medicamentelor antihipertensive. Studiile clinice au arătat că medicamentele pentru scăderea tensiunii arteriale pot crește și scădea probabilitatea apariției tulburărilor metabolismului carbohidraților. Conform studiului ASCOT, la utilizarea unei combinații de BB/diuretic în comparație cu o combinație de antagonist de calciu/inhibitor ECA, dezvoltarea de noi cazuri de DZ a fost semnificativ mai frecventă cu 23% (p.<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Combinația inhibitor ECA/diuretic este cea mai populară în tratamentul hipertensiunii arteriale datorită eficacității antihipertensive ridicate, protecției organelor țintă, siguranței și tolerabilității bune, precum și indicatorilor farmacoeconomici atractivi. Medicamentele își potențează reciproc acțiunea datorită efectului complementar asupra principalelor verigi în reglarea tensiunii arteriale și blocarea mecanismelor de contrareglare. Scăderea volumului lichidului circulant datorită acțiunii saluretice a diureticelor conduce la stimularea RAS, care este contracarată de un inhibitor ECA. La pacienții cu activitate scăzută a reninei plasmatice, inhibitorii ECA nu sunt de obicei suficient de eficienți, iar adăugarea unui diuretic, care duce la o creștere a activității RAS, permite inhibitorului ECA să își realizeze efectul. Acest lucru extinde gama de pacienți care răspund la terapie, iar nivelurile țintă ale tensiunii arteriale sunt atinse la peste 80% dintre pacienți. Inhibitorii ECA previn dezvoltarea hipokaliemiei și reduc efectul negativ al diureticelor asupra metabolismului carbohidraților, lipidelor și purinelor.
Un amplu studiu rusesc recent PIFAGOR a arătat că atunci când prescriu o combinație de medicamente antihipertensive, în majoritatea cazurilor, medicii preferă un inhibitor ECA cu un diuretic, combinațiile fixe ale acestor medicamente fiind cele mai populare (Fig. 4).
inhibitor ECA/
diuretic - efect asupra prognosticului
la pacientii cu hipertensiune arteriala
Efectul acestei combinații asupra prognosticului la pacienții cu risc crescut de complicații a fost evaluat în mai multe studii clinice - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Combinația dintre un inhibitor ECA și indapamidă diuretică a demonstrat în studiul PROGRESS că are ca rezultat o reducere mai mare a TA decât inhibitorul ECA singur și, în paralel, cu o prevenire mai mare a accidentului vascular cerebral recurent. În studiul ADVANCE, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost utilizată o combinație a unui inhibitor ECA cu un diuretic pentru a reduce riscul de complicații, care a fost însoțit de un efect de scădere a tensiunii arteriale semnificativ mai mare decât placebo (diferență între sângele sistolic și diastolic). presiune - 5,6 și respectiv 2,2 mm Hg. Art între grupuri). În timpul urmăririi pe termen lung (în medie 4,3 ani), aceasta a fost asociată cu o reducere de 9% a complicațiilor legate de DZ (punctul cumulat al complicațiilor macro și microvasculare). Combinația inhibitor ECA/diuretic a fost foarte bine tolerată, cu rate ușor mai mari de evenimente adverse decât placebo și aderență ridicată (>80%) pe tot parcursul studiului. În mod similar, în studiul HYVET, o reducere mai mare a tensiunii arteriale crescute în comparație cu placebo la persoanele cu vârsta peste 80 de ani, folosind combinația de indapamidă cu perindopril în majoritatea cazurilor, a condus la o reducere semnificativă a mortalității generale, a accidentului vascular cerebral fatal și a insuficienței cardiace. .
De mare interes sunt studiile care au studiat efectul unei combinații fixe de inhibitor al ECA lisinopril și diuretic tiazidic hidroclorotiazidă. Studiile au arătat că lisinoprilul și hidroclorotiazida nu intră în interacțiuni medicamentoase între ele și nu modifică caracteristicile farmacocinetice ale celuilalt. Gerc V. şi colab. a constatat că comprimatele care conțin lisinopril și hidroclorotiazidă normalizează tensiunea arterială la 81,5% dintre pacienții cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată. În plus, s-a demonstrat că o combinație fixă de lisinopril și hidroclorotiazidă în mai mult de jumătate din cazuri vă permite să reduceți constant tensiunea arterială la niveluri normale la pacienții cu hipertensiune arterială, slab controlată de alte medicamente (Co-Diroton, Gedeon). Richter).
inhibitor ECA/
diuretic – organoprotector
proprietăți
Alături de controlul nivelului tensiunii arteriale, protecția organelor țintă este unul dintre cele mai importante obiective ale terapiei antihipertensive. În acest sens, terapia combinată are, de asemenea, un avantaj față de monoterapia datorită controlului mai eficient al TA și proprietăților organoprotectoare ale fiecăruia dintre medicamente.
Hipertrofia miocardică a ventriculului stâng (HVS) este un factor independent care crește semnificativ riscul de complicații ale bolii (IHD, insuficiență cardiacă cronică, aritmii ventriculare). Regresia (regresia) LVH pe fondul terapiei antihipertensive este asociată cu o reducere suplimentară a riscului cardiovascular, care trebuie luată în considerare la alegerea unui medicament antihipertensiv. Studiile au arătat că combinația dintre un inhibitor ECA cu un diuretic este mai eficientă în reducerea HVS. Aceste date sunt reflectate în recomandările Societății Medicale Ruse pentru Hipertensiune Arterială, unde combinația unui inhibitor ECA cu un diuretic este o prioritate (Fig. 3). Deci, în special, după 12 săptămâni de administrare a unei combinații fixe de lisinopril și hidroclorotiazidă, LVH scade. În plus, pe fondul acestei terapii, există o normalizare a metabolismului lipidelor și carbohidraților.
Microalbuminuria nu este doar una dintre primele manifestări de afectare a peretelui vascular și rinichilor în hipertensiune arterială, ci și un marker de prognostic prost. Tratamentul pe bază de inhibitori ai ECA și diuretice previne progresia nefropatiei diabetice și reduce albuminuria. În această categorie de pacienți, utilizarea medicamentelor combinate poate fi, de asemenea, eficientă.
Principalele indicații pentru numirea unor combinații raționale de medicamente antihipertensive, în special inhibitori ECA și diuretice, sunt prezentate în Tabelul 1.
Concluzie
Valoarea tensiunii arteriale este considerată ca unul dintre elementele sistemului de stratificare a riscului cardiovascular total (total) la pacienții cu hipertensiune arterială, iar controlul fiabil asupra acesteia poate avea un efect benefic asupra prognosticului.
Utilizarea unei combinații fixe de inhibitori ai ECA și diuretice tiazidice (de exemplu, Co-Diroton) la pacienți îmbunătățește semnificativ controlul tensiunii arteriale, are un efect organoprotector și reduce semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare majore, inclusiv deces. Aceste date indică marele potențial al acestei combinații și oportunitatea introducerii sale mai largi în practica clinică de zi cu zi.

Literatură
1. Societatea Medicală Rusă pentru Hipertensiune Arterială (RMOAG), Societatea Științifică de Cardiologie din Rusia (VNOK). Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a treia revizuire). // Terapie și prevenire cardiovasculară. - 2008 - Nr. 6, ap. 2.
2. Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune și al Societății Europene de Cardiologie. 2007 Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale. // J Hipertens. 2007; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32:218-225.
4. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratament medicamentos antihipertensivi la persoanele vârstnice cu hipertensiune arterială sistolică izolată: rezultatele finale ale Programului de hipertensiune sistolică la vârstnici (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. Ofițerii și coordonatorii ALLHAT pentru Grupul de cercetare colaborativă ALLHAT. Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat randomizați la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu vs. diuretic: tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea unui atac de cord (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigatorii. Un antagonist de calciu vs o strategie de tratament al hipertensiunii arteriale non-antagonist de calciu pentru pacienții cu boală coronariană. Studiul internațional Verapamil-Trandolapril (INVEST): un studiu controlat randomizat. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în studiul cu Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE): un studiu randomizat împotriva atenololului. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Anchetatorii ASCOT. Prevenirea evenimentelor cardiovasculare cu un regim antihipertensiv de amlodipină care adaugă perindopril după cum este necesar, comparativ cu atenolol care adaugă bendoflumetiazid după cum este necesar, în studiul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Brat (ASCOT-BPLA): un studiu multicentric randomizat controlat. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și a aspirinei cu doze mici la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT). // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hipertensiune arterială la pacienții cu risc crescut: atenție la utilizarea uzuală a terapiei combinate eficiente (rezultatele studiului PRACTIC). // J Hipertens. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reevaluarea orientărilor europene privind managementul hipertensiunii: un document al Grupului de lucru al Societății Europene a Hipertensiunii. //J Hipertensiune arterială. 2009; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Grupul analitic al studiului PIFAGOR. Analiza practicii medicale a terapiei antihipertensive în Rusia (conform studiului PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009. - Nr. 12. - S. 98-10.
13. Grupul de colaborare PROGRESS. Studiu randomizat al regimului de scădere a tensiunii arteriale pe bază de perindopril la 6105 de persoane cu accident vascular cerebral anterior sau atac ischemic tranzitoriu. // Lancet. 2001; 358:1033-1041.
14. Grupul de colaborare ADVANCE. Efectele combinației fixe de perindopril și indapamidă asupra rezultatelor macrovasculare și microvasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (trialul ADVANCE): un studiu controlat randomizat. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Grupul de studiu HYVET. Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu vârsta de 80 de ani sau peste. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmacocinetica lisinoprilului și hidroclorotiazidei administrate concomitent. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Efectele vârstei și ale insuficienței renale asupra farmacocineticii lisinoprilului și hidroclorotiazidei administrate concomitent. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. și colab. Combinație fixă de lisinopril plus hidroclorotiazidă în tratamentul hipertensiunii arteriale esențiale: un studiu clinic deschis, multicentric, prospectiv. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Eficacitatea terapiei combinate la doze stabilite într-o cohortă de pacienți hipertensivi necontrolați prin terapie unică. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2023 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților. Terapia antihipertensivă este

Locul terapiei antihipertensive combinate în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale

Tratamentul antihipertensiv rațional ca bază pentru protecția cerebrală și prevenirea declinului cognitiv

Literatură

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților

Principiile prescrierii terapiei antihipertensive

Medicamente antihipertensive: grupe, proprietăți, caracteristici

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA)

Blocanții receptorilor de angiotensină II (ARA)

Diuretice

antagonişti de calciu

Beta-blocante

Alte medicamente antihipertensive

Antihipertensive populare?

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Cardiologie Cheat Sheet: Terapie antihipertensivă

Acțiune hipotensivă: ce este

Terapia antihipertensivă: reguli generale

Terapie antihipertensivă: medicamente pentru reducerea presiunii

Beta-blocante

inhibitori ai ECA

antagonişti de calciu

Diuretice

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Terapia antihipertensivă în criza hipertensivă

Specialistii nostri

Preturi servicii *

Terapia antihipertensivă: ce trebuie să știți?

Reguli generale de terapie

Caracteristicile diferitelor grupuri de medicamente

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Criza hipertensivă - ce să faci?

Terapia stărilor comorbide