Amiotrofie neuronală Charcot-Marie (atrofie musculară peroneală). Metode de tratament și semne ale bolii Charcot marijut, amiotrofie neuronală

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie (atrofia musculară peroneală) are caracterul de progresie lentă.

Boala se bazează pe atrofia fibrelor musculare la nivelul picioarelor distale.

Aparține categoriei de boli cu predispoziție genetică. Se moștenește mai ales într-o manieră autosomal dominantă și mai rar într-o manieră autosomal recesiv.

Degenerarea fibrelor are loc în nervii periferici și rădăcinile acestora. Există cazuri de modificări hipertrofice ale țesutului interstițial. Mutația în mușchi are o bază neurologică. Se atrofiază grupele musculare separate.

O formă ulterioară a bolii este caracterizată prin degenerarea hialină și defalcarea completă a fibrelor musculare.

De multe ori boala este însoțită de modificări semnificative ale măduvei spinării. Este afectată regiunea coarnelor anterioare, precum și regiunea lombară și cervicală, care perturbă conducerea nervoasă în măduva spinării.

Această condiție este tipică pentru

Simptomele bolii

Într-un procent mai mare de cazuri, boala Charcot Marie afectează bărbații.

Debutul bolii se referă de obicei la vârsta de 15 - 30 de ani. Foarte rar, boala se dezvoltă în perioada preșcolară.

Debutul bolii se caracterizează prin manifestări precum slăbiciune a mușchilor, oboseală la nivelul picioarelor. Pacienții nu pot sta într-un singur loc și, pentru a reduce tensiunea musculară, încep să calce pe un punct.

Există cazuri în care debutul bolii este însoțit de dureri acute în mușchi, diverse senzații neplăcute, o senzație de târăre în picioare.

Alte simptome:

• forma degetelor de la picioare este îndoită, asemănătoare unui ciocan;
• scăderea sensibilității la nivelul picioarelor și picioarelor;
• crampe musculare la extremitățile inferioare și antebraț;
• o persoană nu își poate mișca picioarele în direcție orizontală;
• manifestări precum entorsele gleznei și fracturile piciorului sunt frecvente;
• pierderea sensibilității: incapacitatea de a distinge între vibrații, atingere rece și fierbinte;
• încălcarea scrisorii;
• încălcarea motricității fine: pacientul nu poate fixa un buton.

În primul rând, degenerarea afectează mușchii picioarelor și picioarelor într-o manieră simetrică. De asemenea, mușchii tibiei se atrofiază. În timpul unor astfel de procese, forma piciorului se îngustează brusc în secțiunile distale.

Picioarele devin ca forma unei sticle inversate. În alt fel, ele sunt numite „picioare de barză”. Apare deformarea piciorului. Pareza la picioare schimbă în mod semnificativ natura mersului.

Pacientul nu poate călca pe călcâie și când merge ridică picioarele sus. Un astfel de mers se numește steppage, care este tradus din engleză ca „workhorse”.

La câțiva ani de la debutul degenerarii piciorului, boala este detectată și în părțile distale ale mâinilor, precum și în mușchii mici ai mâinilor.

Mâinile pacientului devin asemănătoare cu mâinile strâmbe ale unei maimuțe. Tonusul muscular este slăbit. reflexele tendinoase sunt afișaj neuniform.

Se notează simptomul patologic al lui Babinsky. Nivelul reflexelor lui Ahile scade semnificativ. Doar reflexele genunchiului și reflexele celor trei și bicepși ai umărului rămân intacte mult timp.

Se notează tulburări trofice precum hiperhidroza și hiperemia mâinilor și picioarelor. Intelectul pacientului, de regulă, nu suferă.

Membrele proximale nu sunt supuse modificărilor degenerative. Procesul atrofic nu se extinde la mușchii trunchiului, ai regiunii cervicale și ai capului.

Atrofia totală a mușchilor picioarelor duce la sindromul piciorului atârnat.

Interesant este că, în ciuda degenerescenței pronunțate a mușchilor, pacienții își pot păstra încă o perioadă capacitatea de a lucra.

Diagnosticul bolii

Diagnosticul se bazează pe studiul geneticii bolnavilor și a caracteristicilor manifestării bolii. Medicul trebuie să întrebe cu atenție despre simptomele și istoricul bolii, să examineze pacientul.

Neapărat verificate reflexele nervoase și musculare. În aceste scopuri, EMG este utilizat pentru a înregistra parametrii de conducere nervoasă.

Sunt prescrise un test ADN și o hemoleucogramă completă. Dacă este necesar, se efectuează o biopsie a fibrelor nervoase.

Rar si foarte periculos, are un prognostic prost si este practic netratabil. Detalii în articolul nostru.

O boală similară, ataxia ereditară a lui Friedreich are simptome și abordare de tratament similare. Dar boala?

Abordarea tratamentului

Tratamentul se efectuează în conformitate cu simptomele disponibile ale amiotrofiei neuronale ale lui Charcot Marie Tuta. Evenimentele sunt complexe și de-a lungul vieții.

Trebuie remarcat faptul că metodele de tratament mai eficiente nu sunt cunoscute de medicină. Sunt utilizate numai metode care ajută la ameliorarea stării pacientului și la îmbunătățirea calității vieții acestuia.

Este important să se optimizeze parametrii funcționali ai coordonării și mobilității pacientului. Măsurile terapeutice ar trebui să vizeze protejarea mușchilor slăbiți de leziuni și reducerea sensibilității.

Rudele pacientului ar trebui să-l ajute în toate modurile posibile în lupta împotriva acestei boli. La urma urmei, tratamentul se efectuează nu numai în instituțiile medicale, ci și acasă.

Toate procedurile prescrise trebuie urmate cu strictețe și efectuate zilnic. În caz contrar, nu vor exista rezultate ale tratamentului.

Tratamentul amiotrofiei include o serie de tehnici:

Utilizați suplimentar:

1. Cu leziuni amiotrofice o dietă specifică. Se arată consumul de alimente cu un conținut de proteine ​​de calitate superioară, pacienții aderă la o dietă cu potasiu, ar trebui să consume mai multe vitamine.
2. Cu caracterul regresiv al cursului bolii, în paralel cu mijloacele de mai sus se prescriu băi de nămol, radon, conifere, sulfuri și hidrogen sulfurat. O procedură de electroforeză este utilizată pentru a stimula nervii periferici.
3. Încălcarea mobilității articulațiilor și deformarea scheletului corectie ortopedica indicata.

Pentru a atenua starea emoțională a bolnavului, sunt necesare conversații psihoterapeutice.

Tratamentul se bazează pe utilizarea agenților care îmbunătățesc parametrii trofici și transmiterea impulsurilor de-a lungul fibrelor nervoase.

Tratament medical

În acest scop, utilizarea medicamentelor precum:

Complicațiile bolii

Cu o evoluție progresivă, amiotrofia lui Sharko Marie Tuta poate duce pacientul la dizabilitate completă.

Rezultatul poate fi o pierdere absolută a capacității de a merge. Pot exista manifestări precum pierderea severă a atingerii, precum și surditatea.

Prevenirea bolilor

Prevenirea este cerând sfatul unui genetician. Vaccinurile împotriva poliomielitei și a encefalitei transmise de căpușe trebuie făcute în timp util.

Prevenirea dezvoltării deformării precoce a piciorului este purtarea pantofilor ortopedici confortabili.

Pacienții ar trebui să viziteze un specialist în boli ale piciorului - un podiatru, care va fi capabil să prevină în timp modificările trofismului țesuturilor moi și, dacă este necesar, să prescrie terapia medicamentoasă adecvată.

Dificultățile de mers pot fi corectate purtând bretele speciale(orteze gleznă-picior). Ele pot controla flexia dorsală a piciorului și a piciorului inferior, pot elimina instabilitatea gleznei și pot îmbunătăți echilibrul corpului.

Un astfel de dispozitiv permite pacientului să se miște independent și previne căderile și rănile nedorite. Bretele pentru picioare sunt folosite pentru sindromul piciorului de cădere.

În străinătate, este dezvoltat pe scară largă un sistem de măsuri pentru acordarea de asistență pacienților și familiilor acestora „o lume fără boala Charcot Marie Tooth”.

Există diverse organizații, societăți și fundații specializate. Se efectuează constant cercetări pentru a găsi noi metode de tratare a acestei boli.

Din păcate, nu există astfel de instituții pe teritoriul Federației Ruse, dar cercetările în domeniul studierii și căutării metodelor optime de tratament se desfășoară și destul de activ.

Astfel de programe funcționează în institutele de cercetare din Bashkortostan, Voronezh, Krasnoyarsk, Novokuznetsk, Samara, Saratov și Tomsk.

Amiotrofia se datorează implicării în procesul patologic a celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării, precum și a proceselor lor și a nervilor spinali. Ele se caracterizează printr-o dezvoltare treptată a acesteia, o reacție calitativă de degenerare a mușchilor corespunzători, o scădere a excitabilității lor electrice. Atât sarcoplasma cât și miofibrilele suferă atrofie. O denervare, o fibră musculară secundară se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a inervației sale, spre deosebire de procesul atrofic primar în mușchi, în care funcția neuronului motor periferic nu suferă (vezi Fig. distrofii musculare progresive ).

Atunci când coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt afectate, se detectează zvâcniri fibrilare în mușchii atrofiați ai părților proximale ale membrelor și trunchiului și se observă asimetria leziunii; reacția de degenerescență musculară apare și la începutul studiului excitabilității electrice. Atunci când rădăcinile motorii sau fibrele nervilor periferici sunt afectate, s periferici sau și, în principal la extremitățile distale, tulburări de sensibilitate de tip polineuritic, smulsurile fibrilare sunt absente.

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie (atrofia musculară peroneală) este o boală cu evoluție lent, al cărei simptom principal este atrofia musculară la nivelul extremităților inferioare distale.

boala ereditara. Principalul tip de transmitere este autosomal dominant (cu o penetranță a genei patologice de aproximativ 83%), mai rar autosomal recesiv.

Baza morfologică a bolii o constituie modificările degenerative în principal la nivelul nervilor periferici și rădăcinilor nervoase, care privesc atât cilindrii axiali, cât și teaca de mielină. Uneori apar fenomene hipertrofice în țesutul interstițial. Modificările în mușchi sunt predominant de natură neurogenă, există atrofie a grupurilor individuale de fibre musculare; nu există modificări structurale în fibrele musculare neatrofiate. Pe măsură ce boala progresează, apare hiperplazia țesutului conjunctiv interstițial, modificări ale fibrelor musculare - hialinizarea acestora, deplasarea centrală a nucleilor sarcolemali, hipertrofia unor fibre. În etapele ulterioare ale bolii, se observă degenerarea hialinei și defalcarea fibrelor musculare. Odată cu aceasta, într-un număr de cazuri, s-au observat modificări ale măduvei spinării. Acestea constau în atrofia celulelor coarnelor anterioare, în principal în părțile lombare și cervicale ale măduvei spinării și în diferite grade de deteriorare a sistemelor de conducere, care este caracteristică ataxiei ereditare a lui Friedreich.

Tabloul clinic

Principalul simptom al bolii este amiotrofia, care începe simetric de la extremitățile inferioare distale. În primul rând, sunt afectați extensorii și răpitorii piciorului, în urma cărora piciorul atârnă în jos, apare un mers caracteristic - steppage (de la stepperă engleză - un cal de muncă). Flexorii și adductorii piciorului sunt afectați ulterior. Atrofia mușchilor piciorului duce la un set de degete asemănător cu ghearele și o deformare a piciorului asemănătoare cu piciorul lui Friedreich. Procesul amiotrofic se extinde treptat la secțiuni mai proximale. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, membrele proximale rămân intacte; procesul nu se aplică nici mușchilor trunchiului, gâtului și capului. Odată cu atrofia tuturor mușchilor piciorului inferior, se formează un picior atârnător. În acest stadiu al bolii, simptomul „călcării” este adesea observat, atunci când pacienții aflați în poziție în picioare trec în mod constant de la picior la picior. Atrofia musculară se poate extinde la nivelul coapselor inferioare. Forma piciorului în aceste cazuri seamănă cu o sticlă răsturnată. De regulă, după câțiva ani, atrofia se extinde la membrele superioare. În primul rând, mușchii mici ai mâinii sunt afectați, drept urmare mâna ia forma unei „labe de maimuță”. Apoi mușchii antebrațului sunt implicați în proces. Mușchii umerilor suferă într-o măsură mult mai mică. Este de remarcat faptul că, în ciuda atrofiei musculare pronunțate, pacienții pot rămâne capabili să lucreze mult timp. Cu amiotrofia neuronală, se observă adesea zvâcniri fasciculare ușoare în mușchii extremităților. Un studiu electromiografic dezvăluie semne de tulburări de electrogeneză musculară, corn anterior și suprasegmentare.

Semne de amiotrofie a neuronului Charcot-Marie

Un semn caracteristic și precoce al bolii este absența sau scăderea semnificativă a reflexelor tendinoase. În primul rând, reflexele lui Ahile dispar, iar apoi reflexele genunchiului. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate exista o creștere a reflexelor tendinoase, un simptom patologic al lui Babinsky. Aceste semne, asociate cu afectarea coloanelor laterale ale măduvei spinării, sunt observate numai în stadiile incipiente sau cu forme rudimentare ale bolii. Hipertrofia musculară compensatorie poate apărea la nivelul membrelor proximale.

Tulburările senzoriale sunt, de asemenea, caracteristice amiotrofiei neuronale. La extremitățile distale se determină hipoestezia, iar tipurile superficiale de sensibilitate, în principal durerea și temperatura, suferă într-o măsură mult mai mare. Poate exista durere la nivelul membrelor, sensibilitate crescută la presiunea trunchiurilor nervoase.

În unele cazuri, există tulburări trofice - edem și cianoză a pielii extremităților.

Manifestările clinice ale bolii într-un număr de familii pot varia. Sunt descrise familii în care, alături de amiotrofia neuronală tipică, au existat cazuri de polinevrită hipertrofică. În acest sens, unii autori combină aceste boli într-o formă nosologică.

Legătura dintre amiotrofia neuronală și ataxia ereditară a lui Friedreich a fost subliniată în mod repetat. S-au observat familii cu unii membri având amiotrofie neuronală, alții cu ataxie Friedreich. Sunt descrise forme intermediare între aceste boli; la unii pacienți, tabloul clinic tipic al ataxiei Friedreich după mulți ani a fost înlocuit cu un tablou de amiotrofie neuronală, pe care unii autori o consideră chiar o formă intermediară între ataxia lui Friedreich și neurofibromatoză.

Uneori există o combinație de amiotrofie neuronală cu distrofie miotonică.

Bărbații se îmbolnăvesc puțin mai des decât femeile. Boala începe de obicei în copilărie - în a doua jumătate a primei sau în prima jumătate a celui de-al doilea deceniu de viață. Cu toate acestea, vârsta de debut a bolii poate varia foarte mult în diferite familii, ceea ce permite posibilitatea de eterogenitate genetică a acestei boli.

Cursul bolii- progresiv progresiv. Între debutul amiotrofiei la extremitățile superioare și inferioare poate dura până la 10 ani sau mai mult. Uneori, procesul este exacerbat din cauza diferitelor pericole exogene. În unele cazuri, starea pacienților poate rămâne staționară pentru o lungă perioadă de timp.

Amiotrofia neuronală este uneori dificil de diferențiat de diverse polinevrite cronice, în care se observă și atrofia musculară distală. Natura ereditară și evoluția progresivă a bolii vorbesc în favoarea ei. Amiotrofia neuronală diferă de miopatia Hoffmann distală prin convulsii fasciculare în mușchi, tulburări senzoriale, absența leziunii mușchilor trunchiului și ai extremităților proximale, precum și un model electromiografic.

Nevrita interstitiala hipertrofica Dejerine - Sotta diferă de amiotrofia neuronală printr-o îngroșare semnificativă (adesea nodulară) a trunchiurilor nervoase, ataxie, scolioză, modificări mai severe ale sensibilității dureroase, prezența frecventă a tulburărilor pupilare, nistagmus.

Tratamentul amiotrofiei neuronale Charcot-Marie

Tratament simptomatic. Se aplica anticolinesterazice, vitamine B, ATP, transfuzii de sange repetate din aceeasi grupa, kinetoterapie, masaj, gimnastica usoara. Tratamentul ar trebui să fie cursuri repetate. Cu picioarele suspendate este indicată îngrijirea ortopedică (încălțăminte specială, în cazuri severe, tenotomie).

Alegerea corectă a unei profesii care nu este asociată cu o oboseală fizică mare joacă un rol important.

Pacienții trebuie să se abțină de la naștere, deoarece riscul de a avea un copil bolnav este de 50%.

Amyotrophy neural Charcot-Marie are un alt nume - atrofia musculară perineală. Această boală se caracterizează printr-o progresie lentă, al cărei simptom principal sunt procesele atrofice în sistemul muscular al extremităților inferioare distale.

Cauze

Această boală are o origine ereditară, principalul tip de transmitere fiind un mod autosomal dominant în 83% din cazuri, precum și un mod autosomal recesiv.

Simptome

Stadiul inițial al amiotrofiei Charcot-Marie neurale are loc în adolescență. Primele simptome sunt procese atrofice la nivelul mușchilor perineali cu dezvoltarea treptată a „mersului de cocoș”.

Atrofia musculara creste treptat si foarte incet, intr-un stadiu ulterior al bolii pot fi afectate si mainile, drept urmare reflexele din tendoane dispar. Există, de asemenea, dureri frecvente la nivelul picioarelor, poate exista o ușoară hipestezie distală. Funcțiile de coordonare și munca mușchilor pelvieni nu sunt perturbate, lichidul cefalorahidian rămâne normal.

Efectuând un studiu al vitezei de conducere de-a lungul terminațiilor nervoase folosind electromiografie, experții au stabilit că amiotrofia Charcot-Marie neurale are o geneză neurogenă.

Diagnostic

Foarte des, această boală este dificil de distins de diverse polinevrite cronice, care se caracterizează și prin atrofie musculară distală. Spre deosebire de polinevrita, amiotrofia neuronală are o origine ereditară și progresează pe parcursul bolii.

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie diferă de miopatia lui Hoffmann prin faptul că există contracții fasciculare în sistemul muscular, sensibilitatea este afectată și nu există zone afectate în mușchii trunchiului. De asemenea, această boală este diagnosticată cu ajutorul unui studiu electromiografic.

Tratament

Tratamentul acestei boli este simptomatic. Numit:

• medicamente din grupul anticolinesterazei;
• vitaminele B;
• adenozin trifosfat;
• transfuzii de sânge regulate din același grup;
• cursul procedurilor de fizioterapie;
• masaje terapeutice;
• exercițiu ușor.

Tratamentul trebuie efectuat în mai multe cursuri cu repetări regulate. Dacă se observă căderea picioarelor, se recomandă folosirea încălțămintei ortopedice, în formele severe - intervenție chirurgicală (tenotomie).

Un rol deosebit pentru o persoană bolnavă sau recuperată îl joacă alegerea activității profesionale, care nu trebuie asociată cu efort fizic intens. De asemenea, femeilor diagnosticate cu amiotrofie neuronală Charcot-Marie nu li se recomandă să nască, întrucât există un risc mare de a da naștere unui copil bolnav. Potrivit statisticilor, cincizeci la sută dintre femeile cu această boală nasc copii bolnavi.

Amiotrofia neuronală a lui Charcot-Marie-Tooth. Frecvența 1 la 50.000 de locuitori.

Ce provoacă / Cauzele amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Se moștenește într-o manieră autozomal dominantă, mai rar într-un model autosomal recesiv legat de X.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul amiotrofiei neuronale Charcot-Marie-Tooth

Demielinizarea segmentară se întâlnește la nivelul nervilor, la nivelul mușchilor – denervare cu fenomene de atrofie „în mănunchi” a fibrelor musculare.

Simptomele amiotrofiei neuronale Charcot-Marie-Tooth

Primele semne ale bolii apar adesea la vârsta de 15-30 de ani, mai rar la vârsta preșcolară. La debutul bolii, simptomele caracteristice sunt slăbiciune musculară, oboseală patologică în părțile distale ale extremităților inferioare. Pacienții obosesc rapid dacă stau în picioare prelungit într-un singur loc și adesea recurg la mersul pe loc pentru a reduce oboseala în mușchi („simptomul de călcare în picioare”). Mai rar, boala începe cu tulburări senzoriale - durere, parestezie, târâre. Atrofiile se dezvoltă inițial în mușchii picioarelor și picioarelor. Atrofiile musculare sunt de obicei simetrice. Sunt afectate grupa musculara perineala si muschiul tibial anterior. Din cauza atrofiei, picioarele se îngustează brusc în secțiunile distale și iau forma de „sticle inversate” sau „picioare de barză”. Picioarele sunt deformate, devin „mâncate”, cu arc înalt. Tabelul de pareză modifică mersul pacienților. Ei merg cu picioarele sus: mersul pe călcâie este imposibil. Atrofia în părțile distale ale brațelor - mușchii tenari, hipotenari, precum și în mușchii mici ai mâinilor, se unește la câțiva ani după dezvoltarea modificărilor amiotrofice la nivelul picioarelor. Atrofia mâinilor este simetrică. În cazurile severe, cu atrofie severă, mâinile iau forma de „cu gheare”, „maimuță”. Tonusul muscular este redus uniform la extremitățile distale. Reflexele tendinoase se modifică inegal: reflexele lui Ahile scad în stadiile incipiente ale bolii, iar reflexul genunchiului, reflexele tricepsului și bicepsului umărului rămân intacte mult timp. Tulburările senzoriale sunt definite prin tulburări ale sensibilității superficiale de tip periferic („tip de mănuși și șosete”). Adesea apar tulburări vegetativ-trofice - hiperhidroză și hiperemie a mâinilor și picioarelor. Inteligența este de obicei păstrată.

curgere. Boala progresează lent. Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor.

Diagnosticul amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Diagnosticul se bazează pe date de analiză genealogică (moștenire autosomal dominant, autosomal recesiv, de tip X-linked recesiv), caracteristici clinice (atrofie a extremităților distale, tulburări de sensibilitate de tip polineuritic, evoluție lent progresivă), rezultate de global, ac și electromiografie de stimulare (scăderea vitezei de conducere de-a lungul fibrelor senzoriale și motorii ale nervilor periferici) și, în unele cazuri, biopsie nervoasă.

Boala trebuie diferențiată de miopatia Gowers-Welander distală, amiotrofia spinală distală ereditară, distrofia miotonică, neuropatii periferice, intoxicație, polinevrita infecțioasă și alte boli.

Tratamentul amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Terapia bolilor neuromusculare progresive are ca scop îmbunătățirea trofismului muscular, precum și conducerea impulsurilor de-a lungul fibrelor nervoase.

Pentru a îmbunătăți trofismul, șoarecilor li se prescriu acid adenozin trifosforic, cocarboxilază, cerebrolizină, riboxină, fosfaden, clorură de carnitină, metnonină, leucină, acid glutamic. Hormonii anabolizanți sunt prescriși numai sub formă de cursuri scurte. Se folosesc vitaminele E, A, grupele B si C. Sunt prezentate mijloace care imbunatatesc microcirculatia: acid nicotinic, nicotinat de xantinol, nikospan, pentoxifilina, parmidina. Pentru a îmbunătăți conductivitatea, se prescriu medicamente anticolinesterazice: galantamina, oxazil, bromură de piridostigmină, sulfat de stefaglabrină, amiridină.

Alături de terapia medicamentoasă, se utilizează terapia cu exerciții fizice. masaj si fizioterapie. Prevenirea deformărilor osteoarticulare și a contracturilor extremităților este importantă.

În tratamentul complex al pacienților se folosesc următoarele tipuri de kinetoterapie: electroforeza medicamentelor (prozerină, clorură de calciu), curenți diadinamici, miostimulare cu curenți modulați sinusoidali, stimulare electrică a nervilor, ultrasunete, ozocherită, aplicații cu nămol, radon, conifere, băi cu sulfuri și hidrogen sulfurat, baroterapie cu oxigen. Tratamentul ortopedic este indicat pentru contracturile membrelor, deformarea moderată a coloanei vertebrale și scurtarea asimetrică a membrelor. Afișează proteine ​​complete, dietă cu potasiu, vitamine.

Tratamentul trebuie să fie individual, complex și pe termen lung, constând din cursuri consecutive, inclusiv o combinație de diferite tipuri de terapie.