Sindromul furtului creierului. Sindromul de rebound: Unul dintre fenomenele de sevraj de dependență Sindromul de furt coronarian

Interacțiunea medicamentelor este o modificare a efectului farmacologic al unuia sau mai multor medicamente cu utilizarea lor simultană sau secvențială (creșterea efectului - sinergiști, reducerea efectului - antagonişti).

Aspecte ale farmacoterapiei

1. selectarea medicamentelor pentru utilizare în comun (pentru a îmbunătăți efectul terapeutic și a reduce efectele secundare, este recomandabil să se prescrie medicamente cu un mecanism de acțiune diferit);

2. realizarea selectivității acțiunii:

Modificarea structurii - sinteza de medicamente similare substanțelor naturale biologic active (hormoni, enzime);

Livrarea selectivă a medicamentelor - îmbunătățirea tehnologiei de fabricare a formelor de dozare cu livrarea direcționată a medicamentelor către organul afectat.

Aspecte cantitative ale farmacoterapiei:

1. doze de medicamente;

2. amploarea acțiunii terapeutice - intervalul dintre doza minimă toxică și doza terapeutică minimă;

3. eficacitatea acțiunii medicamentelor - capacitatea medicamentelor de a oferi efectul maxim posibil.

Sinergie - un tip de interacțiune medicamentoasă caracterizată printr-o creștere a efectului farmacologic sau a efectului secundar al unuia sau mai multor medicamente.

Tipuri de sinergie:

1. efectul sensibilizant al medicamentelor(formula de interacțiune - 0 + 1 = 1,5) - creșterea efectului farmacologic al uneia dintre combinațiile de medicamente (amestec polarizant - glucoză și insulină sporesc efectul potasiului, acidul ascorbic sporește efectul fierului);

2. acțiunea aditivă a medicamentelor(formula de interacțiune - 1 + 1 = 1,75) - tip de interacțiune în care efectul farmacologic al combinației de medicamente este mai mare decât efectul fiecărui medicament individual inclus în combinație, dar mai mic decât suma matematică a efectului lor (salbutamol + teofilină );

3. sumarea efectului(formula de interacțiune - 1 + 1 = 2) - tipul de interacțiune în care efectul farmacologic al combinației de medicamente este egal cu suma matematică a efectelor fiecăruia dintre medicamentele administrate concomitent (acid etacrinic + furosemid);

4. potențarea efectului(formula de interacțiune - 1 + 1 = 3) - tipul de interacțiune în care efectul farmacologic al combinației de medicamente este mai mare decât suma matematică a efectelor fiecărui medicament individual (prednisolon + norepinefrină, prednisolon + eufillin).

Antagonismul medicamentelor(formula de interacțiune - 1 + 1 \u003d 0,5) - slăbirea sau blocarea acțiunii farmacologice a unuia sau mai multor medicamente incluse în combinația de medicamente (nitrați + β 1 -blocante - reducerea tahicardiei reflexe cauzate de nitrați; astringente și laxative; hipotensive și fonduri hipertensive).

Sinergismul și antagonismul au efecte atât pozitive, cât și nocive asupra organismului pacientului (aminoglicozide + diuretice de ansă - intensificarea reciprocă a efectelor secundare ototoxice; tetracicline + aminoglicozide - nivelarea activității antimicrobiene).

Interacțiunea farmaceutică sau fizico-chimică - aceasta este o interacțiune caracterizată prin procese fizico-chimice care apar atunci când medicamentele sunt utilizate împreună înainte de a fi introduse în corpul pacientului (într-o seringă, într-un picurător, la locul injectării, în lumenul tractului gastrointestinal). Combinațiile nu sunt compatibile: bicarbonat de sodiu + valeriană + papaverină; lacramioare + mamă + extract de păducel; eufillin + difenhidramină; eufillin + strofantina; colestiramină + anticoagulante indirecte sau glicozide cardiace sau acid acetilsalicilic. Interacțiunea fizico-chimică poate avea loc fără semne externe, dar este posibil să se formeze un precipitat în soluții, să le schimbe culoarea și să elibereze gaz.

Interacțiune farmacodinamică- aceasta este interacțiunea medicamentelor la nivelul receptorilor.

Tipuri de interacțiune la nivelul receptorilor:

1. competiția medicamentelor pentru legarea de receptor (atropină - pilocarpină);

2. o modificare a cineticii legării medicamentului la nivel de receptor - o modificare a transportului sau distribuției unui alt medicament de către un medicament (oktadină simpatolică - antidepresive triciclice);

3. interacțiunea medicamentelor la nivelul mediatorilor (trei tipuri de expunere):

Blocarea de către un medicament a etapelor ulterioare ale acțiunii unui alt medicament la nivelul unui proces biologic (metildopa - pentamină);

Încălcarea de către un medicament a posibilei interacțiuni a mediatorului cu receptorul (prozerină - atropină);

Încălcarea căilor unui medicament de metabolizare, distribuție, legare sau transport a unui mediator implicat în punerea în aplicare a efectului unui alt medicament (efedrina - antidepresiv nialamidă);

4. o modificare a sensibilității receptorului sub influența unei combinații de medicamente (halotan - adrenalină, glicozide cardiace - β-blocante).

Interacțiunea fiziologică- interacțiunea medicamentelor la nivelul sistemelor fiziologice ale organismului printr-un efect terapeutic complex asupra diferitelor părți ale patogenezei aceluiași proces patologic (pentru hipertensiune arterială - diuretice + antagoniști de calciu + inhibitori ECA; contraceptive combinate).

Interacțiune farmacocinetică - o modificare a concentrației unui medicament în plasma sanguină a altui medicament datorită unei modificări a ratei de absorbție, distribuție, legare la proteinele plasmatice sanguine, metabolism și/sau excreție.

Caracteristicile interacțiunii medicamentelor la locul de absorbție. Interacțiunea medicamentelor are loc în principal pe calea enterală de administrare, dar este posibilă și pe calea parenterală.

Factori care afectează interacțiunea medicamentelor în tractul gastrointestinal:

1. o modificare a pH-ului sucului gastric (antiacide - o scădere a absorbției anticoagulantelor indirecte, antiinflamatoare nesteroidiene, sulfonamide, barbiturice);

2. prezența cationilor în tractul gastrointestinal (prezența în intestin a cationilor Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ încetinește absorbția multor medicamente; sulfat feros - tetracicline, consumul de paracetamol cu ​​lapte) ;

3. interacțiunea directă a medicamentelor în lumenul tractului gastrointestinal (colestiramină - anticoagulante indirecte);

4. motilitatea afectată a tractului gastrointestinal (medicamente, anticolinergice, antidepresive încetinesc evacuarea conținutului gastric și motilitatea intestinală și modifică rata de absorbție a multor medicamente; încetinirea motilității intestinale crește concentrația sanguină a glicozidelor cardiace, glucocorticosteroizii; laxativele reduc efectul a multor medicamente);

5. caracteristici ale alimentării cu sânge a tractului gastrointestinal (cu insuficiență cardiacă - o scădere a absorbției medicamentelor);

6. interacțiunea medicamentelor cu alimente (captopril, acid acetilsalicilic împreună cu alimente - o scădere a efectului; propranolol, lobetalol - o creștere a efectului; condimente picante care irită membrana mucoasă a tractului gastrointestinal; medicamente - o scădere a efectului) .

Cu calea de administrare parenterală, o creștere a efectului novocainei în combinație cu adrenalină.

Caracteristici ale interacțiunii medicamentelor la nivel de distribuție.

Factori care afectează interacțiunea medicamentelor:

1. viteza fluxului sanguin (în caz de insuficiență cardiacă, glicozidele cardiace sporesc efectul diureticelor; o scădere a efectului medicamentelor diuretice în hipotensiune arterială);

2. starea microvasculaturii;

9. rezistenta la medicamente;

10. efecte secundare paramedicale ale medicamentelor.

4. În funcție de severitatea cursului:

1. fatal, i.e. capabil să ducă la moarte (de exemplu, șoc anafilactic);

2. severe, care necesită retragerea imediată a medicamentelor și măsuri corective;

3. moderată, care nu necesită măsuri corective (este necesară doar retragerea medicamentului, de exemplu, în cazul urticariei);

4. plămâni care nu necesită întreruperea medicamentului (de exemplu, efectul sedativ al clonidinei).

Efectele secundare ale medicamentelor asociate cu proprietățile lor farmacologice apare la administrarea medicamentelor în doză terapeutică din cauza efectului medicamentelor asupra diverșilor receptori ai organelor și țesuturilor corpului (propranolol - bronhospasm, nifedipină - constipație, glicozide cardiace - rezistență periferică crescută).

Complicații toxice cauzate de supradozajul relativ și absolut de droguri, sunt caracterizate printr-o creștere excesivă a concentrației de medicamente în plasma sanguină și/sau organe și țesuturi din cauza aportului unei cantități excesive de medicamente sau a unei încălcări a farmacocineticii acesteia (scăderea legării proteinelor, încetinirea biotransformării, reducerea excreției, etc.).

Tipuri de efecte toxice ale medicamentelor:

1. acţiune locală (abces, flebită);

2. acțiune generală (generalizată, sistemică) - se manifestă printr-o supradoză de medicamente, cu acumularea de medicamente individuale într-o doză terapeutică, cu o încălcare a stării funcționale a organului de excreție;

3. acțiune specifică organului:

Neurotoxic (lomefloxacin, cicloserina);

Hepatotoxice (lincosamide);

Nefrotoxic (aminoglicozide, krizanol, biyochinol, bismorel);

ototoxice (aminoglicozide);

Hematotoxice (citostatice);

oftalmotoxic (amiodarona);

Acțiune mutagenă (imunosupresori);

acţiune oncogenă.

Efecte secundare ale medicamentelor cauzate de sensibilitatea crescută a țesuturilor manifestată prin idiosincrazie şi reacţii alergice.

Idiosincrasie- aceasta este o hipersensibilitate congenitală la medicamente, de obicei din cauza enzimopatiilor ereditare și se dezvoltă la prima doză de medicamente.

Reactii alergice - reacții imunopatologice care se dezvoltă la administrarea repetată a medicamentelor la persoanele sensibilizate.

Tipuri de reacții alergice:

1. reacții de hipersensibilitate de tip imediat (tip reaginic implicând IgE care interacționează cu receptorii mastocitari care eliberează substanțe biologic active: histamina, bradikinină, prostaglandine, serotonină): șoc anafilactic, edem Quincke, urticarie acută etc. - vaccinuri, seruri, anestezice locale , penicilină;

2. reacții citotoxice (formarea de anticorpi la complexele „medicament + proteină” pe membranele celulelor sanguine): trombocitopenie, anemie hemolitică - peniciline, cefalosporine, chinidină, salicilați;

3. reacții imunocomplexe (formarea complexelor imune care implică IgM și IgG în celulele endoteliale vasculare): vasculită, alveolită, nefrită, boala serului;

4. reacții de hipersensibilitate de tip întârziat (formarea limfocitelor T sensibilizate cu prezența receptorilor specifici antigenului și eliberarea de substanțe biologic active (limfokinine) atunci când medicamentele interacționează cu acestea): teste de alergie Mantoux și Pirquet etc.

Clasificarea reacțiilor alergice:

1. După intensitatea manifestărilor clinice:

1. fatal (fatal): șoc anafilactic;

2. sever: sindrom Morgagni-Adams-Stokes - chinidina;

3. moderată: un atac de astm bronșic - aspirina;

4. plămâni.

2. Până la momentul apariției:

1. acut (secunde - ore): soc anafilactic, angioedem;

2. subacută (ore - 2 zile): trombocitopenie;

3. întârziat sau întârziat (zile): boală de ser.

Efecte secundare ale medicamentelor cauzate de o modificare a stării funcționale a organismului, apare la pacienții care suferă de o boală a oricăror organe, atunci când se prescriu medicamente în doze terapeutice (glicozide cardiace - aritmii în infarct miocardic; anticolinergice, morfină - retenție urinară acută în adenom de prostată; în boli ale ficatului și rinichilor - diferite efecte secundare).

sindromul de sevraj la droguri apare cu o întrerupere bruscă de a lua anumite medicamente pentru o perioadă lungă de timp (clofelină - criză hipertensivă, propranolol, neodicumarină, nitrați - deteriorarea stării pacientului).

Sindromul „fura” caracterizată printr-o deteriorare paralelă a stării funcționale a altor organe sau sisteme ale corpului, împreună cu o îmbunătățire a stării organului principal (sonorii - un atac de angină în ateroscleroza arterelor coronare).

Sindromul "ricoșet" caracterizată printr-o modificare a efectului farmacologic spre opus (uree - edem tisular).

dependența de droguri caracterizată printr-o nevoie patologică de a lua medicamente.

Distingeți între dependența psihică și cea fizică de droguri.

Dependenta mentala - condiție , caracterizat printr-o nevoie nemotivată de a lua orice medicament pentru a preveni disconfortul psihic datorat opririi medicamentului, dar nu însoțit de dezvoltarea abstinenței.

Dependenta fizica - o afecțiune caracterizată prin dezvoltarea unui sindrom de abstinență din cauza întreruperii medicamentului (medicamente psihotrope) sau după introducerea antagonistului acestuia. Sevrajul (sindromul de sevraj) se caracterizează prin simptome: anxietate, depresie, pierderea poftei de mâncare, crampe abdominale, cefalee, transpirație, lacrimare, strănut, febră, piele de găină.

rezistenta la medicamente- o afecțiune caracterizată prin absența unui efect farmacologic, chiar și atunci când se prescrie o doză toxică de medicamente.

Acțiunea paramedicală a medicamentelor datorită nu proprietăților lor farmacologice, ci reacției emoționale, psihogene a pacientului la un anumit medicament (înlocuirea corinfarum cu adalat - amețeli, slăbiciune).

4.6. Sindromul "fura"

Într-un sens larg, sindromul „fura” este înțeles ca un astfel de tip de efect secundar atunci când un medicament care îmbunătățește starea funcțională a unui organ provoacă o deteriorare paralelă a stării funcționale a altor organe sau sisteme ale corpului. Cel mai adesea, sindromul „furt” este observat la nivelul fluxului sanguin circulator în cazurile în care expansiunea sub influența vasodilatatoarelor unor zone vasculare și, în consecință, o îmbunătățire a fluxului sanguin în acestea, duce la o deteriorare a fluxului sanguin în alte zone vasculare adiacente acestora. Mai exact, acest tip de efect secundar al medicamentelor poate fi luat în considerare pe exemplul sindromului de „furt” coronarian.

Sindromul de furt coronarian se dezvoltă atunci când două ramuri ale arterei coronare, care se extind dintr-un vas principal, de exemplu, din artera coronară stângă, au grade diferite de stenoză (îngustare). În același timp, una dintre ramuri este ușor afectată de ateroscleroză și își păstrează capacitatea de a se extinde sau de a se contracta ca răspuns la modificările cererii miocardice de oxigen. Cealaltă ramură este afectată în mod semnificativ de procesul aterosclerotic și, prin urmare, este în mod constant extinsă la maxim, chiar și cu un necesar mic de oxigen miocardic. Numirea în această situație la pacient a oricărui vasodilatator arterial, de exemplu, dipiridamol, poate provoca o deteriorare a nutriției acelei zone a miocardului care este alimentată cu sânge de artera coronară afectată de ateroscleroză, adică. provoacă un atac de angină pectorală (Fig. 10).

Orez. 10. Schema dezvoltării sindromului de „furt” coronarian: A, B, A", I"-diametre ale arterei coronare

Ramura aterosclerotică a unei artere coronare DAR extins cât mai mult posibil pentru a asigura o alimentare adecvată cu sânge în zona miocardului irigată de acesta (vezi Fig. 10, A). După introducerea unui litic coronarian, i.e. Un medicament care dilată arterele coronare, de exemplu, dipiridamol, vasele coronare se extind și, în consecință, viteza volumetrică a fluxului sanguin coronarian prin ele crește. Cu toate acestea, vasul DAR fusese deja extins la maxim (diametru DAR egal cu diametrul L "). Vasul, situat în apropiere, se extinde (diametrul B diametru mai mic B"), rezultând viteza volumetrică a fluxului sanguin în vas B" crește, iar în vas DAR", conform legilor hidrodinamicii, scade semnificativ. În acest caz, este posibilă o situație în care direcția sângelui prin vas DAR" se va schimba și va începe să curgă în vas B"(vezi Fig. 10, 6).

4.7. Sindromul "ricoșet"

Sindromul „rebound” este un tip de efect secundar al medicamentelor, când dintr-un motiv oarecare efectul medicamentului se schimbă în sens invers. De exemplu, medicamentul diuretic osmotic uree, din cauza creșterii presiunii osmotice, determină transferul de lichid din țesuturile edematoase în fluxul sanguin, crește brusc volumul circulației sanguine (BCC), ceea ce duce la o creștere a fluxului sanguin în glomerulii rinichilor și, ca urmare, o mai mare filtrare a urinei. Cu toate acestea, ureea se poate acumula în țesuturile corpului, crește presiunea osmotică în ele și, în final, poate provoca o tranziție inversă a fluidului de la patul circulator la țesuturi, adică. nu le reduce, ci le crește umflarea.

4.8. dependența de droguri

Dependența de droguri este înțeleasă ca un tip de efect secundar al medicamentelor, care se caracterizează printr-o nevoie patologică de a consuma medicamente, de obicei psihotrope, pentru a evita sindromul de sevraj sau tulburările psihice care apar atunci când aceste medicamente sunt întrerupte brusc. Alocați dependența psihică și fizică de droguri.

Sub dependenta mentalaînțelege starea pacientului, caracterizată printr-o nevoie nemotivată de a lua orice medicament, adesea psihotrop, pentru a preveni disconfortul psihic datorat întreruperii medicamentului, dar nu însoțit de dezvoltarea abstinenței.

dependenta fizica- aceasta este o afecțiune a pacientului caracterizată prin dezvoltarea unui sindrom de abstinență din cauza întreruperii medicamentului sau după introducerea antagonistului acestuia. Sub retragere sau sindromul de retragereînțelegeți starea pacientului care apare după încetarea administrării oricărui medicament psihotrop și se caracterizează prin anxietate, depresie, pierderea poftei de mâncare, crampe abdominale, cefalee, tremur, transpirație, lacrimare, strănut, pielea de găină, febră etc.

4.9. rezistenta la medicamente

Rezistența la medicamente este o stare în care nu există efect de la administrarea unui medicament, care nu este depășită prin creșterea dozei și persistă chiar și atunci când se prescrie o astfel de doză de medicament, ceea ce provoacă întotdeauna reacții adverse. Mecanismul acestui fenomen nu este întotdeauna clar, este posibil ca acesta să se bazeze nu pe rezistența organismului pacientului la orice medicament, ci pe scăderea sensibilității individuale la medicament, datorită caracteristicilor genetice sau funcționale ale unui anumit medicament. rabdator.

4.10. Acțiunea paramedicală a medicamentelor

Efectul paramedical al medicamentelor nu se datorează proprietăților lor farmacologice, ci reacției emoționale, psihogene a pacientului la un anumit medicament.

De exemplu, un pacient a luat un antagonist ionic de calciu de mult timp nifedipină, fabricat de AWD (Germania) sub denumirea „corinfarus”. Farmacia de unde cumpăra de obicei acest medicament nu avea medicamentul fabricat de AWD și

Pacientului i s-a oferit nifedipină numită "adalat", fabricat de Bayer (Germania). Cu toate acestea, administrarea Adalat a determinat pacientul să prezinte amețeli severe, slăbiciune etc. În acest caz, nu putem vorbi despre propriul efect secundar al nifedipinei, ci despre o reacție paramedicală, psihogenă, care a apărut la pacient în mod subconștient din cauza refuzului de a schimba Corinfar pentru un medicament similar.

CAPITOLUL 5 INTERACȚIUNI MEDICAMENTE

LAÎn ceea ce privește asistența medicală practică, medicii au de foarte multe ori de a face cu o situație în care același pacient trebuie să prescrie mai multe medicamente în același timp. Acest lucru se datorează în mare parte a două motive fundamentale.

L În prezent, nimeni nu se îndoiește că terapia eficientă pentru multe boli poate fi efectuată numai cu utilizarea combinată a medicamentelor. (De exemplu, hipertensiune arterială, astm bronșic, ulcer gastric, artrită reumatoidă și multe, multe altele.)

2. Datorită creșterii speranței de viață a populației, numărul pacienților care suferă de comorbiditate, care include două, trei sau mai multe boli, este în continuă creștere, ceea ce, în consecință, necesită numirea mai multor medicamente simultan și/sau succesiv.

Se numește administrarea simultană a mai multor medicamente unui pacient polifarmacie. Desigur, polifarmacia poate fi rațională, adică. util pacientului, și invers, să-i facă rău.

De regulă, în practică, numirea mai multor medicamente în același timp pentru tratamentul unei anumite boli are 3 obiective principale:

creșterea eficacității terapiei;

reducerea toxicității medicamentelor prin reducerea dozelor de medicamente combinate;

prevenirea și corectarea efectelor secundare ale medicamentelor.

În același timp, medicamentele combinate pot afecta atât aceleași legături ale procesului patologic, cât și diferite legături de patogeneză.

De exemplu, combinația a două antiaritmice, etmozină și disopiramidă, aparținând clasei IA de medicamente antiaritmice, i.e. medicamentele cu mecanisme de acțiune similare și realizându-și efectele farmacologice la nivelul aceleiași verigi în patogeneza aritmiilor cardiace, oferă

coace un nivel ridicat de efect antiaritmic (66-92% dintre pacienți). Mai mult, acest efect ridicat este obținut la majoritatea pacienților atunci când folosesc medicamente în doze reduse cu 50%. Trebuie remarcat faptul că, cu monoterapia (terapie cu un medicament), de exemplu, extrasistola supraventriculară, disopiramida în doza obișnuită a fost activă la 11% dintre pacienți și etmozin - în 13%, iar cu monoterapia cu o jumătate de doză, un pozitiv efectul nu a putut fi atins la niciuna dintre ele.de la pacienti.

Pe lângă influențarea unei verigi a procesului patologic, o combinație de medicamente este foarte des utilizată pentru a corecta diferite legături ale aceluiași proces patologic. De exemplu, în tratamentul hipertensiunii arteriale, poate fi utilizată o combinație de blocante ale canalelor de calciu și diuretice. Blocanții canalelor de calciu au proprietăți vasodilatatoare (vasodilatatoare) puternice, în principal în legătură cu arteriolele periferice, le scad tonusul și, prin urmare, ajută la reducerea tensiunii arteriale. Majoritatea diureticelor scad tensiunea arterială prin creșterea excreției (excreției) ionilor de Na + în urină, reducând BCC și lichidul extracelular și reducând debitul cardiac, de exemplu. două grupuri diferite de medicamente, care acționează pe legături diferite în patogeneza hipertensiunii, sporesc eficacitatea terapiei antihipertensive.

Un exemplu de combinare a medicamentelor pentru prevenirea efectelor secundare este numirea nistatinei pentru a preveni dezvoltarea candidozei (leziuni fungice ale mucoaselor) în timpul tratamentului de lungă durată cu antibiotice din grupul penicilină, tetraciclină, neomicină etc., sau numirea. a medicamentelor care conțin ioni K + pentru a preveni dezvoltarea hipokaliemiei în timpul tratamentului cu glicozide cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Cunoașterea aspectelor teoretice și practice ale interacțiunii medicamentelor între ele este necesară pentru fiecare lucrător medical practic, deoarece, pe de o parte, acestea permit, datorită combinației raționale a medicamentelor, să sporească efectul terapiei și pe de altă parte, pentru a evita complicațiile care decurg din utilizarea combinațiilor iraționale de medicamente, ca urmare a căror efecte secundare cresc până la rezultate letale.

Deci, interacțiunea medicamentelor este înțeleasă ca o modificare a efectului farmacologic al unuia sau mai multor medicamente cu utilizarea lor simultană sau secvențială. Rezultatul unei astfel de interacțiuni poate fi o creștere a efectelor farmacologice, de exemplu. medicamentele combinate sunt sinergice, sau o scădere a efectului farmacologic, i.e. medicamentele care interacţionează sunt antagonişti.

Îmbunătățirea temporară poate fi obținută prin reducerea cererii miocardice de oxigen cu medicamente ( beta-blocante) sau prin îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian ( nitrați, antagonişti de calciu). Cu toate acestea, pot apărea episoade ischemice repetate.

Singura modalitate reală de a trata miocardul în hibernare este oportună revascularizare efectuate în timp la dezvoltarea modificărilor morfologice ireversibile la nivelul miocardului.

Obstrucția fixă ​​și dinamică a arterelor coronare

fix obstrucția coronariană determină o scădere permanentă a fluxului sanguin, corespunzătoare de obicei gradului de îngustare aterosclerotică a arterelor coronare. Manifestările clinice ale ischemiei miocardice la pacienții cu obstrucție coronariană fixă, de regulă, se dezvoltă cu o îngustare a arterei coronare care depășește 70%.

Dinamic obstrucția este asociată cu: (1) creșterea tonusului și spasmul arterei coronare, (2) formarea de trombi. Atașarea componentei dinamice a obstrucției duce la episoade de ischemie chiar și cu îngustarea nesemnificativă hemodinamic a arterei coronare.

Pentru a caracteriza severitatea obstrucției coronariene este de mare importanță nu numai gradul de îngustare a arterelor coronare în repaus, ci și severitatea scăderii rezervei coronare. Rezerva coronariană este înțeleasă ca capacitatea vaselor coronare de a se dilata și, ca urmare, de a crește fluxul sanguin cu o creștere a sarcinii asupra inimii.

Dezvoltarea obstrucției dinamice în leziunile aterosclerotice ale vaselor coronare se datorează reactivității afectate a arterelor coronare și activării mecanismelor trombogenice. Aceste procese sunt facilitate de disfuncția endotelială sistemică, care apare, de exemplu, în hiperhomocisteinemie, diabet zaharat, dislipoproteinemie și alte boli.

Încălcările reactivității arterelor coronare afectate de ateroscleroză se datorează următoarelor mecanisme:

Scăderea formării vasodilatatoare;

Scăderea biodisponibilității vasodilatatoarelor;

Deteriorarea celulelor musculare netede ale vaselor coronare.

Creșterea trombogenității în afectarea aterosclerotică a arterelor coronare și a ischemiei este explicată de următorii factori:

Creșterea formării factorilor trombogeni (tromboplastină tisulară, inhibitor al activatorului de plasminogen, factor von Willebrand etc.);

Scăderea formării factorilor atrombogeni (antitrombina III, proteinele C și S, prostaciclina, NO, activatorul tisular al plasminogenului etc.).

Valoarea obstrucției dinamice crește odată cu deteriorarea endoteliului și destabilizarea plăcii aterosclerotice, ceea ce duce la activarea trombocitelor, dezvoltarea spasmului local și complicațiile ocluzive trombotice acute, în special sindromul coronarian acut.

Astfel, leziunile aterosclerotice ale vaselor coronare, pe lângă reducerea mecanică a lumenului vasului (obstrucție fixă), pot fi cauza obstrucției dinamice.

Fenomenul de furt

Fenomenul de sustragere a patului coronarian constă într-o scădere bruscă a fluxului sanguin coronarian în zona miocardică, alimentat cu sânge dintr-o arteră coronară parțial sau complet obstrucționată cu creșterea numărului de vasodilatatoare, precum și în timpul efortului.

Fenomenul de furt apare ca urmare a redistribuirii fluxului sanguin și se poate forma atât în ​​bazinul unei artere epicardice (furt intracoronar), cât și între bazinele de alimentare cu sânge ale diferitelor artere coronare în prezența fluxului sanguin colateral între ele (furt intercoronar). ).

Cu furtul intracoronar în repaus, există o expansiune maximă compensatorie a arterelor stratului subendocardic cu o pierdere a sensibilității acestora la vasodilatatoare, în timp ce arterele stratului epicardic (exterior) păstrează încă capacitatea de a se extinde sub acțiunea vasodilatatoarelor. Odată cu activitatea fizică sau predominanța vasodilatatoarelor umorale, are loc o expansiune rapidă a arterelor epicardului. Aceasta duce la o scădere a rezistenței în segmentul „zona poststenotică – arteriole epicardice” și la redistribuirea fluxului sanguin în favoarea epicardului cu epuizarea aportului de sânge subendocardic.

Orez. 1.9. Mecanismul fenomenului de furt intracoronar

(după Gewirtz H., 2009).

Cu fenomenul de furt intercoronar alocați o secțiune „donator” a inimii, care primește sânge dintr-o arteră normală, și o secțiune „acceptor”, care se află în zona de vascularizare a arterei stenotice. Departamentul „donator” în repaus furnizează sânge regiunii „acceptatoare” datorită colateralelor. În aceste condiții, arteriolele regiunii „acceptoare” sunt într-o stare de dilatare submaximală și sunt practic insensibile la vasodilatatoare, în timp ce arterele regiunii „donatoare” își păstrează pe deplin capacitatea de dilatare. Apariția unui stimul vasodilatator duce la extinderea arteriolelor regiunii „donatoare” și la redistribuirea fluxului sanguin în favoarea acestuia, ceea ce provoacă ischemia regiunii acceptoare. Cu cât colateralele dintre părțile normale și ischemice ale inimii sunt mai dezvoltate, cu atât este mai mare probabilitatea de furt intercoronar.

Orez. 1.9. Mecanismul fenomenului de furt intercoronar

Sindromul de furt este denumirea generală a sindroamelor clinice cauzate de redistribuirea nefavorabilă a sângelui între organe și țesuturi prin colaterale, ducând la apariția sau agravarea ischemiei acestora. Deci, cu ocluzia arterei mezenterice superioare, care are anastomoze cu sistemul trunchiului celiac, se poate observa sindromul de furt mezenteric: scurgerea sângelui prin anastomoze determină ischemia organelor furnizate de ramurile trunchiului celiac, manifestată clinic prin broasca abdominala. Durerea în abdomen la mers, trecând în repaus, la pacienții cu leziuni ale arterelor iliace și mezenterice pot apărea ca urmare a unei circulații colaterale mezenteric-iliac-femurale care funcționează activ. Sindromul de furt cerebral cu dezvoltarea ischemiei unei părți a țesutului cerebral apare ca urmare a agravării insuficienței circulatorii în bazinul vascular afectat, datorită redistribuirii fluxului sanguin în favoarea bazinului vascular adiacent, de obicei mai intact. De exemplu, atunci când un blocaj la un anumit nivel al arterei subclaviei, alimentarea cu sânge în brațul afectat este compensată de artera vertebrală de pe partea opusă, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de furt cerebral. În acest caz, odată cu creșterea sarcinii funcționale pe braț, apar amețeli, dezechilibru și deficiență vizuală tranzitorie. Agravarea ischemiei în zona afectată a țesutului cerebral este posibilă și atunci când se utilizează medicamente vasodilatatoare care afectează cap. arr. pe vasele intacte (de exemplu, papaverină). Cu angina pectorală, sindromul de furt coronarian se poate dezvolta și cu utilizarea anumitor medicamente. De exemplu, dipiridamol, extinderea preim. vasele neafectate ale inimii, agravează aportul de sânge în zona ischemică a miocardului. Administrarea sa intravenoasă este utilizată în scopuri de diagnostic pentru a provoca ischemie miocardică, detectată prin cercetarea radionuclizilor.

Tabloul clinic este de obicei caracterizat prin simptome de insuficiență vasculară vertebrobazilară și ischemie a membrului superior.

Preponderent, de regulă, este insuficiența cerebrovasculară, care se manifestă de obicei prin crize paroxistice de scurtă durată, în decurs de câteva minute: cefalee, amețeli, atacuri de scurtă durată de pierdere a conștienței, pierderea ochilor, pierderea câmpurilor vizuale. , senzație de rotație a obiectelor, parestezii, mers instabil, disartrie . Convulsiile se rezolvă de obicei fără a lăsa deficite neurologice permanente.

Este tipic să se agraveze sau să dezvolte simptome cerebrale cu flux sanguin crescut la extremitatea superioară, cum ar fi după încărcarea extremității superioare.

Semnele de ischemie ale extremităților superioare sunt de obicei exprimate ușor sub formă de oboseală, slăbiciune, amorțeală, frig, durere moderată atunci când membrele sunt încărcate.

Într-un studiu clinic, simptomele neurologice nu sunt de obicei detectate, dar se găsesc semne de insuficiență arterială a extremităților superioare - scăderea temperaturii pielii, scăderea tensiunii arteriale, zgomot la nivelul gâtului în timpul auscultării.

Un diagnostic local exact și natura inversării fluxului sanguin sunt stabilite în funcție de angiografie.

Diagnosticul diferențial urmărește stabilirea cauzei care a determinat insuficiența vasculară vertebrobazilară: afectarea vasculară ocluzivă, tortuozitatea patologică, anomalia, compresia arterei vertebrale sau sindromul still. Acest lucru este necesar pentru alegerea unei metode de tratament chirurgical. În plus, este important să se identifice posibile leziuni multiple ale arterelor brahiocefalice.

Este necesar să se excludă tumorile intracraniene, hemoragia cerebrală, anevrismele intracraniene, embolia arterelor cerebrale și extracraniene, sindromul Meniere, bolile oculare, spondiloza și alte patologii ale coloanei cervicale.

Datele de aortoarteriografie, precum și alte metode de cercetare clinică și specială (radiografia craniului și coloanei cervicale, examinarea fundului de ochi și starea neurologică) au o importanță decisivă pentru stabilirea diagnosticului.



Sindromul de rebound se dezvoltă pe fondul utilizării pe termen lung a medicamentelor din diferite grupuri și a retragerii sale bruște ulterioare. De obicei, cu o scădere treptată a dozei până la încetarea completă a consumului de medicamente, fenomenul de retragere a medicamentelor nu are loc, dar pentru unele grupuri de medicamente există anumite riscuri pe fondul unei reduceri sistematice a dozei. Acestea includ antihistaminice, medicamente hormonale și antidepresive.

Spectrul de medicamente

Caracteristicile fenomenului

Primele informații despre sindromul de sevraj la medicamente și efectele adverse ale unei scăderi semnificative a substanțelor active din plasma sanguină datează din zilele formării medicamentului. Disputele legate de legătura dintre deteriorarea sănătății pacientului și retragerea medicamentelor nu s-au domolit până acum. Sindromul de rebound constă în dezinhibarea mecanismelor de reglare. Dacă, pe fondul consumului de medicamente, diferite reacții patogene au fost suprimate, atunci după întreruperea cursului, are loc o exacerbare pronunțată a acestor reacții. Mulți experți sinonimizează conceptul de „fenomen de rebound” și „sindrom de sevraj”, dar este cu siguranță imposibil să combinați aceste concepte, deoarece au mecanisme de acțiune complet diferite:

• fenomen de sevraj - insuficiență a organelor, țesuturilor sau sistemelor ca urmare a încetării terapiei de substituție medicamentoasă;
• Sindromul „rebound” (recul, invers) este o exacerbare a reacțiilor organelor sau sistemelor în patologia lor pe fondul retragerii terapiei medicamentoase.

Sindromul de rebound este mai mult o variație a fenomenului de sevraj decât un sinonim. În ciuda acestui fapt, mulți clinicieni combină în mod destul de arbitrar ambii termeni într-unul singur și îi dau semnificații egale. Sindromul de sevraj apare cu corectarea pe termen lung a bolilor mintale sau a tulburărilor metabolice. Astfel de reacții apar adesea după retragerea medicamentelor care au un efect copleșitor sau deprimant asupra organismului de un grad sau altul.

Aspecte ale tratamentului medical

Un punct important în organizarea managementului unui pacient individual este alegerea medicamentelor care vor activa receptorii necesari, vor inhiba fenomenele sau condițiile patogene și, de asemenea, vor îmbunătăți bunăstarea pacientului. Algoritmul oricărei sarcini include următoarele nuanțe:

• alegerea grupului farmacologic;
• selectarea unui reprezentant al grupului farmacologic;
• generice (analogii) sau originale;
• formularea unei doze adecvate.

Algoritmul este construit complet pe studii de laborator și instrumentale privind o anumită boală, plângeri generale ale pacientului, istoricul clinic al acestuia. Se ia în considerare starea somatică generală a pacientului, vârsta acestuia, dezvoltarea psiho-fizică și starea psiho-emoțională. În cazul utilizării pe termen lung a anumitor medicamente, este important să se țină cont de capacitatea financiară a pacientului. De exemplu, dacă un pacient este forțat să ia originale scumpe ale medicamentului pe viață și nu are întotdeauna posibilitatea de a se asigura cu astfel de medicamente, atunci întreruperile sistematice ale luării pot afecta tratamentul și starea generală, până la dezvoltarea sindromul „rebound”.

Factori de dezvoltare

Există o serie de factori specifici care nu au legătură cu înțelegerea obișnuită a sindromului „rebound”, dar care au loc în practica clinică. În cazurile predominante, un fenomen similar este observat pe fondul luării de medicamente care au un timp de înjumătățire scurt și excreție din organism. Intensitatea sindromului în acest caz depinde de viteza de excreție a substanței active din plasma sanguină. Afecțiunea se poate dezvolta și atunci când medicamentele în sine nu au niciun efect asupra problemei existente. O astfel de dependență apare cu utilizarea prelungită ineficientă a unui grup de medicamente cardiologice, în care predomină nitrații. Cu tratamentul intermitent, starea patologică apare destul de des cu prescripții independente, pregătirea inadecvată a dozelor și cu indisciplina pacientului. Există un alt tip de terapie intermitentă, când sindromul poate apărea în intervalul dintre administrarea următoarelor doze (de exemplu, dacă următoarea doză trebuie luată la 5 ore după prima, atunci fenomenul poate apărea în această perioadă de timp). În cazuri extrem de rare, un sindrom de rebound a fost descris ca urmare a utilizării primare și numai a medicamentului din cauza scăderii rapide a concentrației acestuia în sânge.

Important! Un factor sugestiv în dezvoltarea fenomenului de sevraj de droguri este calea de administrare. Deci, cu administrarea intravenoasă (parenterală), patologia se dezvoltă mult mai des. Odată cu administrarea orală și alte metode de absorbție a medicamentelor de către organism, concentrația substanței active în plasma sanguină scade treptat.

Factori etiologici

Sindromul de abstinență este destul de complicat din cauza dificultății de a reconstrui instantaneu organismul pentru a exista fără medicamente. Provocatorii de dependență sunt adesea clasificați drept psihoactivi, așa că mulți pacienți se confruntă cu tulburări nervoase și instabilitate emoțională. Aceste condiții pot provoca depresie profundă. Antidepresivele aparțin acestui grup de medicamente, provoacă tulburări persistente ale conștiinței, psihicului. Anularea medicamentelor hormonale duce adesea la tulburări hormonale, tulburări metabolice. Principalele cauze ale sindromului de recul sunt:

• dozare incorectă;
• boala psihică a pacientului;
• înlocuirea medicamentoasă a funcției unui organ sau a unui sistem;
• alte dependențe pe fondul medicamentelor (toxice, alcoolice și altele).

Este interesant! Doar în ginecologie sindromul de sevraj este un moment pozitiv. Cu o absență îndelungată a sarcinii, femeilor li se prescriu medicamente hormonale, care sunt apoi excluse. Pe fondul sindromului de sevraj, are loc o creștere hormonală, ovulația este stimulată, ceea ce crește semnificativ șansele unei femei de a rămâne însărcinată. Când cursul medicamentului este întrerupt, apare un sindrom de sevraj, care nu depinde de o scădere a efectului substanțelor active.

Semne și manifestări

Complexul simptomatic al sindromului de sevraj se dezvoltă conform scenariului unei boli concomitente. Cu tulburări mintale și utilizarea pe termen lung a antidepresivelor, pacienții experimentează exacerbarea patologiilor existente. Același lucru este valabil și pentru bolile hormonale. Printre principalele simptome comune se numără:

• scăderea capacității de lucru;
• depresie și apatie;
• tulburări emoționale;
• deteriorarea sănătății conform diagnosticului principal;
• dezvoltarea sindromului depresiv;
• scăderea funcției organelor și sistemelor interne;
• transpirație și dificultăți de respirație;
• tahicardie, tremur al membrelor.

Apatie și indiferență în timpul retragerii drogurilor psihoactive

Important! Factorul psihologic din sindromul de sevraj joacă un rol important, deoarece de multe ori chiar gândul de a anula medicamentul contribuie la fixarea acestui eveniment. În perioada „fenomenului rebound”, dependența de droguri înlocuiește toate celelalte nevoi primare (intimitate sexuală, comunicare, alimentație).

Semne de retragere a medicamentelor hormonale

Sindromul de recul după eliminarea medicamentelor hormonale provoacă dezvoltarea unor semne specifice. După un tratament de lungă durată cu glucocorticosteroizi, apare o scădere a funcției suprarenale, o scădere a fracției de debit cardiac, până la stop cardiac. Până în prezent, sindromul de rebound după întreruperea cursului poate fi evitat urmând modele clare. Este necesar să se anuleze medicamentele din acest grup cu o scădere treptată a dozei.

Semne ale retragerii la antidepresive

Tratamentul stărilor psihodependente este întotdeauna asociat cu riscurile sindromului de sevraj, deoarece antidepresivele afectează direct sistemul autonom uman, controlează receptorii creierului și răspunsurile comportamentale. Printre principalele simptome se numără:

• insomnie și anxietate;
• sindrom convulsiv:
• tremor la nivelul membrelor;
• ritm cardiac crescut.

Important! Astăzi, acest lucru se datorează mai des indisciplinei pacientului în respectarea regimului medicamentos. Cu o doză adecvată și un management medical complet al pacientului, astfel de fenomene apar din ce în ce mai puțin. În ciuda acestui fapt, merită să ne amintim că sindromul de sevraj se poate dezvolta conform unui scenariu agresiv, până la un rezultat fatal.

Acțiuni preventive

Prevenirea constă în alegerea unui medic specializat și respectarea tuturor regulilor de administrare a medicamentelor prescrise. Este important să nu vă automedicați și să vă implicați în aportul necontrolat de medicamente. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu istoric clinic împovărat.

Sfatul medicului cu privire la regimul de medicamente

Unii pacienți sunt forțați să ia anumite medicamente de înlocuire pe viață pentru a înlocui funcția pierdută a organelor, țesuturilor sau sistemelor. Sindromul de rebound este o dependență de un medicament cu simptome severe ale unei patologii existente. Afecțiunea necesită corectare prin prescrierea unor medicamente similare, mai blânde, ceaiuri din plante, complexe de vitamine sau așteptările obișnuite. În cazul oricăror condiții deranjante, ar trebui să contactați un specialist.