Preparate pentru nutriție parenterală, indicații pentru aceasta, complicații. Mijloace pentru nutriția parenterală

alimentatie artificiala este astăzi unul dintre tipurile de bază de tratament ale pacienţilor dintr-un spital. Practic nu există un domeniu de medicină în care să nu fie utilizat. Cea mai relevantă este utilizarea nutriției artificiale (sau a suportului nutrițional artificial) pentru pacienții chirurgicali, gastroenterologici, oncologici, nefrologici și geriatrici.

Suport nutrițional- un complex de măsuri terapeutice care vizează identificarea și corectarea încălcărilor stării nutriționale a organismului folosind metodele de terapie nutrițională (nutriție enterală și parenterală). Este procesul de furnizare a organismului cu substanțe alimentare (nutrienți) prin alte metode decât aportul alimentar obișnuit.

„Incapacitatea medicului de a oferi hrană pacientului ar trebui privită ca o decizie de a-l înfometării. O decizie pentru care în majoritatea cazurilor ar fi greu să găsești o scuză”, a scris Arvid Vretlind.

Suportul nutrițional oportun și adecvat poate reduce semnificativ incidența complicațiilor infecțioase și a mortalității la pacienți, poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate accelera reabilitarea acestora.

Suportul nutrițional artificial poate fi complet, atunci când toate (sau majoritatea) nevoilor nutriționale ale pacientului sunt asigurate artificial, sau parțial, dacă introducerea nutrienților pe căi enterale și parenterale este suplimentară față de nutriția convențională (orală).

Indicațiile pentru sprijinul nutrițional artificial sunt diverse. În general, acestea pot fi descrise ca orice boală în care nevoia de nutrienți a pacientului nu poate fi asigurată în mod natural. De obicei, acestea sunt boli ale tractului gastrointestinal, care nu permit pacientului să mănânce adecvat. De asemenea, alimentația artificială poate fi necesară pentru pacienții cu probleme metabolice - hipermetabolism și catabolism sever, pierderi mari de nutrienți.

Regula „7 zile sau scădere în greutate cu 7%” este larg cunoscută. Înseamnă că alimentația artificială trebuie efectuată în cazurile în care pacientul nu poate mânca în mod natural timp de 7 zile sau mai mult, sau dacă pacientul a pierdut mai mult de 7% din greutatea corporală recomandată.

Evaluarea eficacității suportului nutrițional include următorii indicatori: dinamica parametrilor stării nutriționale; starea bilanțului de azot; cursul bolii de bază, starea plăgii chirurgicale; dinamica generală a stării pacientului, severitatea și evoluția disfuncției de organ.

Există două forme principale de suport nutrițional artificial: nutriția enterală (tub) și parenterală (intravasculară).

• Caracteristicile metabolismului uman în timpul postului

  Reacția primară a organismului ca răspuns la încetarea aportului de nutrienți din exterior este utilizarea glicogenului și a depozitelor de glicogen ca sursă de energie (glicogenoliza). Cu toate acestea, stocul de glicogen din organism este de obicei mic și epuizat în primele două până la trei zile. În viitor, proteinele structurale ale organismului (gluconeogeneza) devin cea mai ușoară și mai accesibilă sursă de energie. În procesul de gluconeogeneză, țesuturile dependente de glucoză produc corpi cetonici, care, prin reacție de feedback, încetinesc metabolismul bazal și încep oxidarea rezervelor de lipide ca sursă de energie. Treptat, organismul trece la un mod de funcționare care economisește proteine, iar gluconeogeneza se reia numai atunci când rezervele de grăsime sunt complet epuizate. Deci, dacă în primele zile de post, pierderile de proteine ​​sunt de 10-12 g pe zi, atunci în a patra săptămână - doar 3-4 g în absența unui stres extern pronunțat.

  La pacienții în stare critică, există o eliberare puternică de hormoni de stres - catecolamine, glucagon, care au un efect catabolic pronunțat. În același timp, producția sau răspunsul la hormonii anabolizanți precum hormonul somatotrop și insulina este blocată. Așa cum se întâmplă adesea în condiții critice, reacția adaptativă, care vizează distrugerea proteinelor și furnizarea organismului de substraturi pentru construirea de noi țesuturi și vindecarea rănilor, scapă de sub control și devine pur distructivă. Din cauza catecolaminemiei, tranziția organismului la utilizarea grăsimilor ca sursă de energie încetinește. În acest caz (cu febră severă, politraumatisme, arsuri), se pot arde până la 300 g de proteine ​​structurale pe zi. Această condiție se numește autocanibalism. Costurile cu energia cresc cu 50-150%. De ceva timp, organismul își poate menține nevoile de aminoacizi și energie, dar rezervele de proteine ​​sunt limitate și pierderea a 3-4 kg de proteine ​​structurale este considerată ireversibilă.

  Diferența fundamentală dintre adaptarea fiziologică la înfometare și reacțiile adaptative în stările terminale este că, în primul caz, se observă o scădere adaptativă a cererii de energie, iar în al doilea caz, consumul de energie crește semnificativ. Prin urmare, în stările post-agresive, un bilanț negativ de azot ar trebui evitat, deoarece epuizarea proteinelor duce în cele din urmă la moarte, care apare atunci când se pierde mai mult de 30% din azotul total al corpului.

  • Tractul gastrointestinal în timpul postului și în stare critică

    În condiții critice ale corpului, apar adesea condiții în care perfuzia și oxigenarea adecvată a tractului gastro-intestinal sunt afectate. Acest lucru duce la deteriorarea celulelor epiteliului intestinal cu o încălcare a funcției de barieră. Încălcările sunt agravate dacă nu există substanțe nutritive în lumenul tractului gastrointestinal pentru o perioadă lungă de timp (în timpul înfometării), deoarece celulele mucoasei primesc nutriție în mare măsură direct din chim.

    Un factor important care afectează tractul digestiv este orice centralizare a circulației sanguine. Odată cu centralizarea circulației sanguine, are loc o scădere a perfuziei intestinului și a organelor parenchimatoase. În condiții critice, acest lucru este agravat de utilizarea frecventă a medicamentelor adrenomimetice pentru menținerea hemodinamicii sistemice. În timp, restabilirea perfuziei intestinale normale rămâne în urmă cu restabilirea perfuziei normale a organelor vitale. Absența chimului în lumenul intestinal afectează aportul de antioxidanți și precursorii acestora la enterocite și exacerbează leziunea de reperfuzie. Ficatul, datorita mecanismelor de autoreglare, sufera ceva mai putin de o scadere a fluxului sanguin, dar totusi perfuzia lui scade.

    În timpul înfometării, se dezvoltă translocarea microbiană, adică pătrunderea microorganismelor din lumenul tractului gastrointestinal prin bariera mucoasă în fluxul sanguin sau limfatic. Escherihia coli, Enterococcus și bacteriile din genul Candida sunt implicate în principal în translocare. Translocarea microbiană este întotdeauna prezentă în anumite cantități. Bacteriile care pătrund în stratul submucos sunt captate de macrofage și transportate la ganglionii limfatici sistemici. Când intră în sânge, sunt captate și distruse de celulele Kupffer ale ficatului. Un echilibru stabil este perturbat cu creșterea necontrolată a microflorei intestinale și o modificare a compoziției sale normale (adică cu dezvoltarea disbacteriozei), permeabilitatea mucoasei afectată și imunitatea intestinală locală afectată. S-a dovedit că translocarea microbiană are loc la pacienții în stare critică. Este exacerbată de prezența factorilor de risc (arsuri și traumatisme severe, antibiotice sistemice cu spectru larg, pancreatită, șoc hemoragic, leziune de reperfuzie, excluderea alimentelor solide etc.) și este adesea cauza leziunilor infecțioase la pacienții în stare critică. În Statele Unite, 10% dintre pacienții spitalizați dezvoltă o infecție nosocomitală. Adică 2 milioane de oameni, 580.000 de decese și aproximativ 4,5 miliarde de dolari în costuri de tratament.

    Încălcările funcției de barieră intestinală, exprimate în atrofia mucoasei și deteriorarea permeabilității, se dezvoltă destul de devreme la pacienții în stare critică și sunt deja exprimate în a 4-a zi de post. Multe studii au demonstrat efectul benefic al nutriției enterale precoce (primele 6 ore de la internare) pentru prevenirea atrofiei mucoasei.

    În absența nutriției enterale, apare nu numai atrofia mucoasei intestinale, ci și atrofia așa-numitului țesut limfoid asociat intestinului (GALT). Acestea sunt plasturii lui Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, limfocitele epiteliale și ale membranei bazale. Menținerea nutriției normale prin intestine ajută la menținerea imunității întregului organism într-o stare normală.

• Principiile suportului nutrițional

  Unul dintre fondatorii doctrinei nutriției artificiale, Arvid Vretlind (A. Wretlind), a formulat principiile suportului nutrițional:

  • Promptitudine.

    Alimentația artificială ar trebui începută cât mai devreme posibil, chiar înainte de apariția tulburărilor de nutriție. Este imposibil să așteptăm dezvoltarea malnutriției proteico-energetice, deoarece cașexia este mult mai ușor de prevenit decât de tratat.

  • Optimalitate.

    Alimentația artificială trebuie efectuată până când starea nutrițională este stabilizată.

  • Adecvarea.

    Nutriția trebuie să acopere nevoile energetice ale organismului și să fie echilibrată din punct de vedere al compoziției nutritive și să răspundă nevoilor pacientului pentru acestea.

• Nutriție enterală

  Nutriția enterală (EN) este un tip de terapie nutrițională în care nutrienții sunt administrați pe cale orală sau printr-un tub gastric (intestinal).

  Nutriția enterală se referă la tipurile de nutriție artificială și, prin urmare, nu se realizează pe căi naturale. Pentru nutriția enterală este necesar unul sau altul acces, precum și dispozitive speciale pentru introducerea amestecurilor nutritive.

  Unii autori se referă doar la metodele de nutriție enterală care ocolesc cavitatea bucală. Altele includ nutriția orală cu alte amestecuri decât alimentele obișnuite. În acest caz, există două opțiuni principale: hrănirea cu tub - introducerea amestecurilor enterale într-o sondă sau stomă și „sorbind” (sorbind, hrănire prin sorbitură) - administrarea orală a unui amestec special pentru nutriția enterală în înghițituri mici (de obicei prin un metrou).

  • Beneficiile nutriției enterale

    Nutriția enterală are mai multe avantaje față de nutriția parenterală:

    • Nutriția enterală este mai fiziologică.
    • Nutriția enterală este mai economică.
    • Nutriția enterală practic nu provoacă complicații care pun viața în pericol, nu necesită respectarea condițiilor stricte de sterilitate.
    • Nutriția enterală vă permite să oferiți organismului substraturile necesare într-o măsură mai mare.
    • Nutriția enterală previne dezvoltarea proceselor atrofice în tractul gastrointestinal.
  • Indicații pentru nutriția enterală

    Indicațiile pentru EN sunt aproape toate situațiile în care este imposibil ca un pacient cu un tract gastrointestinal funcțional să satisfacă nevoile de proteine ​​și energie în mod obișnuit, pe cale orală.

    Tendința globală este utilizarea nutriției enterale în toate cazurile în care este posibilă, fie și doar pentru că costul acesteia este mult mai mic decât alimentația parenterală, iar eficiența acesteia este mai mare.

    Pentru prima dată, indicațiile pentru nutriția enterală au fost formulate clar de A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu poate mânca alimente (lipsă de conștiență, tulburări de deglutiție etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu trebuie să mănânce alimente (pancreatită acută, sângerare gastrointestinală etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu dorește să mănânce alimente (anorexie nervoasă, infecții etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când alimentația normală nu este adecvată nevoilor (leziuni, arsuri, catabolism).

    Conform „Instrucțiunilor pentru organizarea nutriției enterale...” Ministerul Sănătății al Federației Ruse distinge următoarele indicații nosologice pentru utilizarea nutriției enterale:

    • Malnutriție proteico-energetică atunci când este imposibil să se asigure un aport adecvat de nutrienți pe calea orală naturală.
    • Neoplasme, localizate în special în cap, gât și stomac.
    • Tulburări ale sistemului nervos central: comă, accident vascular cerebral sau boala Parkinson, în urma cărora se dezvoltă tulburări de stare nutrițională.
    • Radiații și chimioterapie în bolile oncologice.
    • Boli ale tractului gastrointestinal: boala Crohn, sindromul de malabsorbție, sindromul intestinului scurt, pancreatita cronică, colita ulceroasă, bolile ficatului și ale tractului biliar.
    • Nutriția în perioadele pre și postoperatorii timpurii.
    • Traume, arsuri, intoxicații acute.
    • Complicații ale perioadei postoperatorii (fistule ale tractului gastrointestinal, sepsis, eșecul suturii anastomotice).
    • Boli infecțioase.
    • Tulburări psihice: anorexie nervoasă, depresie severă.
    • Leziuni radiologice acute și cronice.
  • Contraindicații pentru nutriția enterală

    Nutriția enterală este o tehnică care este intens cercetată și utilizată la un grup din ce în ce mai divers de pacienți. Există o defalcare a stereotipurilor despre postul obligatoriu la pacienți după operații pe tractul gastrointestinal, la pacienții imediat după recuperarea dintr-o stare de șoc și chiar la pacienții cu pancreatită. Ca urmare, nu există un consens asupra contraindicațiilor absolute pentru nutriția enterală.

    Contraindicații absolute ale nutriției enterale:

    • Soc pronunțat clinic.
    • ischemie intestinală.
    • Obstrucție intestinală completă (ileus).
    • Refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia de la conduita nutriției enterale.
    • Sângerare gastrointestinală în curs.

    Contraindicații relative la nutriția enterală:

    • Obstrucție intestinală parțială.
    • Diaree severă incontrolabilă.
    • Fistule enterice externe cu o scurgere de peste 500 ml/zi.
    • Pancreatită acută și chist pancreatic. Cu toate acestea, există indicii că nutriția enterală este posibilă chiar și la pacienții cu pancreatită acută în poziția distală a sondei și utilizarea dietelor elementare, deși nu există un consens cu privire la această problemă.
    • O contraindicație relativă este și prezența unor volume reziduale mari de mase alimentare (fecale) în intestine (de fapt, pareza intestinală).
  • Recomandări generale pentru nutriția enterală
    • Nutriția enterală trebuie administrată cât mai devreme posibil. Efectuați alimentația printr-o sondă nazogastrică, dacă nu există contraindicații pentru aceasta.
    • Nutriția enterală trebuie începută cu o rată de 30 ml/oră.
    • Este necesar să se determine volumul rezidual ca 3 ml/kg.
    • Este necesar să se aspire conținutul sondei la fiecare 4 ore și dacă volumul rezidual nu depășește 3 ml/oră, atunci se crește treptat rata de alimentare până se atinge cea calculată (25-35 kcal/kg/zi).
    • În cazurile în care volumul rezidual depășește 3 ml / kg, atunci trebuie prescris tratamentul cu prokinetice.
    • Dacă după 24-48 de ore din cauza volumelor reziduale mari nu este încă posibilă alimentarea adecvată a pacientului, atunci o sondă trebuie introdusă în ileon folosind o metodă oarbă (endoscopic sau sub control cu ​​raze X).
    • Asistenta medicală care asigură nutriția enterală ar trebui să fie învățată că, dacă nu o poate face în mod corespunzător, atunci aceasta înseamnă că nu poate oferi îngrijiri adecvate pacientului deloc.
  • Când să începeți nutriția enterală

    Literatura de specialitate menționează beneficiile nutriției parenterale „precoce”. Se dau date ca la pacientii cu leziuni multiple imediat dupa stabilizarea afectiunii, in primele 6 ore de la internare s-a inceput alimentatia enterala. În comparație cu grupul de control, când alimentația a început după 24 de ore de la internare, a existat o încălcare mai puțin pronunțată a permeabilității peretelui intestinal și tulburări de organe multiple mai puțin pronunțate.

    În multe centre de resuscitare, a fost adoptată următoarea tactică: nutriția enterală ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil - nu numai pentru a obține imediat completarea costurilor energetice ale pacientului, ci pentru a preveni modificările la nivelul intestinului, care pot fi realizate prin nutriţie enterală cu volume relativ mici de alimente introduse .

    Fundamentarea teoretică a nutriției enterale precoce.

    Fără nutriție enterală conduce la:
    Atrofia mucoasei.	Dovedit în experimente pe animale.
    Colonizarea excesivă a intestinului subțire.	Nutriția enterală previne acest lucru în experiment.
    Translocarea bacteriilor și endotoxinelor în circulația portală.	Oamenii au o încălcare a permeabilității mucoasei în timpul arsurilor, traumatismelor și în condiții critice.

  • Regimuri de alimentație enterală

    Alegerea dietei este determinată de starea pacientului, de patologia de bază și concomitentă și de capacitățile instituției medicale. Alegerea metodei, volumul și viteza EN sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

    Există următoarele moduri de nutriție enterală:

    • Hrăniți cu o rată constantă.

      Alimentația prin sondă gastrică începe cu amestecuri izotonice la o rată de 40-60 ml/h. Dacă este bine tolerată, viteza de hrănire poate fi crescută cu 25 ml/h la fiecare 8-12 ore până la atingerea ratei dorite. La hrănirea printr-o sondă de jejunostomie, viteza inițială de administrare a amestecului trebuie să fie de 20–30 ml/h, mai ales în perioada imediat postoperatorie.

      Cu greață, vărsături, convulsii sau diaree, este necesară reducerea ratei de administrare sau a concentrației soluției. În același timp, trebuie evitate modificările simultane ale vitezei de alimentare și ale concentrației amestecului de nutrienți.

    • Mâncare ciclică.

      Introducerea continuă prin picurare este „storsă” treptat până la o perioadă de noapte de 10-12 ore. O astfel de nutriție, convenabilă pentru pacient, poate fi efectuată prin gastrostomie.

    • Nutriție periodică sau de sesiune.

      Sesiunile de nutriție de 4-6 ore se efectuează numai în absența antecedentelor de diaree, sindrom de malabsorbție și operații la nivelul tractului gastrointestinal.

    • Nutriție în bolus.

      Imită o masă normală, astfel încât asigură o funcționare mai naturală a tractului gastrointestinal. Se efectuează numai cu accese transgastrice. Amestecul se administrează prin picurare sau seringă la o rată de cel mult 240 ml timp de 30 de minute de 3-5 ori pe zi. Bolusul inițial nu trebuie să depășească 100 ml. Cu o toleranță bună, volumul injectat este crescut zilnic cu 50 ml. Hrănirea în bolus este mai probabil să provoace diaree.

    • De obicei, dacă pacientul nu a primit hrană de câteva zile, este de preferat o picurare constantă de amestec decât intermitentă. Alimentația continuă de 24 de ore este cel mai bine utilizată în cazurile în care există îndoieli cu privire la păstrarea funcțiilor de digestie și absorbție.
  • Amestecuri de nutriție enterală

    Alegerea unui amestec pentru nutriția enterală depinde de mulți factori: boala și starea generală a pacientului, prezența tulburărilor tractului digestiv al pacientului, regimul necesar de nutriție enterală.

    • Cerințe generale pentru amestecurile enterale.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml).
      • Amestecul enteral nu trebuie să conțină lactoză și gluten.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mosm/l).
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o viscozitate scăzută.
      • Amestecul enteral nu trebuie să provoace stimularea excesivă a motilității intestinale.
      • Amestecul enteral trebuie să conțină date suficiente despre compoziția și producătorul amestecului de nutrienți, precum și indicații ale prezenței unei modificări genetice a nutrienților (proteine).

    Niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține suficientă apă liberă pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului. Necesarul zilnic de lichid este de obicei estimat la 1 ml per 1 kcal. Majoritatea amestecurilor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din dieta totală.

    În prezent, amestecurile preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți.

  • Complicațiile nutriției enterale

    Prevenirea complicațiilor este respectarea strictă a regulilor de nutriție enterală.

    Incidența ridicată a complicațiilor nutriției enterale este unul dintre principalii factori limitanți pentru utilizarea pe scară largă la pacienții în stare critică. Prezența complicațiilor duce la întreruperea frecventă a nutriției enterale. Există motive destul de obiective pentru o frecvență atât de mare a complicațiilor nutriției enterale.

    • Nutriția enterală se efectuează într-o categorie severă de pacienți, cu afectare a tuturor organelor și sistemelor corpului, inclusiv a tractului gastrointestinal.
    • Nutriția enterală este necesară doar pentru acei pacienți care au deja intoleranță la alimentația naturală din diverse motive.
    • Nutriția enterală nu este alimentație naturală, ci amestecuri artificiale, special preparate.
    • Clasificarea complicațiilor nutriției enterale

      Există următoarele tipuri de complicații ale nutriției enterale:

      • Complicații infecțioase (pneumonie de aspirație, sinuzită, otită, infecția rănilor în gastoenterostomii).
      • Complicații gastrointestinale (diaree, constipație, balonare, regurgitare).
      • Complicații metabolice (hiperglicemie, alcaloză metabolică, hipokaliemie, hipofosfatemie).

      Această clasificare nu include complicațiile asociate cu tehnica de alimentare enterală - autoextracția, migrarea și blocarea tuburilor și tuburilor de alimentare. În plus, o complicație gastrointestinală, cum ar fi regurgitarea, poate coincide cu o complicație infecțioasă, cum ar fi pneumonia de aspirație. începând cu cele mai frecvente şi semnificative.

      Literatura de specialitate indică frecvența diferitelor complicații. Răspândirea largă a datelor se explică prin faptul că nu există criterii de diagnostic comune pentru determinarea unei anumite complicații și nu există un protocol unic pentru gestionarea complicațiilor.

      • Volume reziduale mari - 25% -39%.
      • Constipație - 15,7%. Cu nutriția enterală pe termen lung, frecvența constipației poate crește până la 59%.
      • Diaree - 14,7% -21% (de la 2 la 68%).
      • Balonare - 13,2% -18,6%.
      • Vărsături - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitare - 5,5%.
      • Pneumonie de aspirație - 2%. Potrivit diverșilor autori, frecvența pneumoniei de aspirație este indicată de la 1 la 70 la sută.
  • Despre sterilitate în nutriția enterală

    Unul dintre avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală este că nu este neapărat sterilă. Cu toate acestea, trebuie amintit că, pe de o parte, amestecurile de nutriție enterală sunt un mediu ideal pentru reproducerea microorganismelor și, pe de altă parte, există toate condițiile pentru agresiunea bacteriană în secțiile de terapie intensivă. Pericolul este atât posibilitatea de infectare a pacientului cu microorganisme din amestecul de nutrienți, cât și otrăvirea cu endotoxina rezultată. Trebuie avut în vedere faptul că nutriția enterală se realizează întotdeauna ocolind bariera bactericidă a orofaringelui și, de regulă, amestecurile enterale nu sunt tratate cu suc gastric, care are proprietăți bactericide pronunțate. Terapia antibacteriană, imunosupresia, complicațiile infecțioase concomitente etc. sunt numiți alți factori asociați cu dezvoltarea infecției.

    Recomandările uzuale pentru prevenirea contaminării bacteriene sunt: ​​nu utilizați mai mult de 500 ml volume de formulă preparată local. Și folosiți-le timp de cel mult 8 ore (pentru soluții sterile din fabrică - 24 de ore). În practică, în literatura de specialitate nu există recomandări fundamentate experimental cu privire la frecvența de înlocuire a sondelor, pungilor, picăturilor. Pare rezonabil ca pentru picuratoare și pungi acest lucru să fie cel puțin o dată la 24 de ore.

• nutriție parenterală

  Nutriția parenterală (NP) este un tip special de terapie de substituție în care nutrienții sunt introduși în organism pentru a reumple energia, costurile plastice și pentru a menține un nivel normal al proceselor metabolice, ocolind tractul gastrointestinal direct în mediul intern al organismului (de obicei în patul vascular) .

  Esența nutriției parenterale este de a asigura organismului toate substraturile necesare vieții normale, implicate în reglarea proteinelor, glucidelor, grăsimilor, apei-electroliților, metabolismului vitaminelor și echilibrului acido-bazic.

  • Clasificarea nutriției parenterale
    • Nutriție parenterală completă (totală).

      Nutriția parenterală completă (totală) asigură întregul volum al necesarului zilnic al organismului de substraturi plastice și energetice, precum și menținerea nivelului necesar al proceselor metabolice.

    • Nutriție parenterală incompletă (parțială).

      Nutriția parenterală incompletă (parțială) este auxiliară și vizează completarea selectivă a deficienței acelor ingrediente, a căror aport sau asimilare nu este asigurată pe cale enterală. Nutriția parenterală incompletă este considerată nutriție suplimentară dacă este utilizată în combinație cu alimentația cu tub sau orală.

    • Nutriție artificială mixtă.

      Nutriția artificială mixtă este o combinație de nutriție enterală și parenterală în cazurile în care niciuna dintre ele nu este predominantă.

  • Principalele sarcini ale nutriției parenterale
    • Restabilirea și menținerea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
    • Furnizarea corpului cu energie și substraturi plastice.
    • Furnizarea organismului cu toate vitaminele, macro și microelemente necesare.
  • Concepte de nutriție parenterală

    Au fost dezvoltate două concepte principale ale PP.

    1. „Conceptul american” – sistemul de hiperalimentare conform lui S. Dudrick (1966) – presupune introducerea separată a soluţiilor de carbohidraţi cu electroliţi şi surse de azot.
    2. „Conceptul european” creat de A. Wretlind (1957) presupune introducerea separată a substraturilor din plastic, carbohidrați și grăsimi. Versiunea sa ulterioară este conceptul „trei în unu” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), conform căruia toate componentele nutritive necesare (aminoacizi, monozaharide, emulsii de grăsimi, electroliți și vitamine) sunt amestecate înainte de administrare într-un singur recipient în condiții aseptice.

       În ultimii ani, nutriția parenterală all-in-one a fost introdusă în multe țări, folosind recipiente de 3 litri pentru a amesteca toate ingredientele într-o pungă de plastic. Dacă nu este posibilă amestecarea soluțiilor „trei într-unul”, infuzia de substraturi plastice și energetice trebuie efectuată în paralel (de preferință printr-un adaptor în formă de V).

       În ultimii ani, au fost produse amestecuri gata preparate de aminoacizi și emulsii de grăsimi. Avantajele acestei metode sunt de a minimiza manipularea recipientelor care conțin nutrienți, de a reduce infecția acestora, de a reduce riscul de hipoglicemie și de comă non-cetonică hiperosmolară. Dezavantaje: lipirea particulelor grase și formarea de globule mari care pot fi periculoase pentru pacient, problema ocluziei cateterului nu a fost rezolvată, nu se știe cât timp acest amestec poate fi refrigerat în siguranță.

  • Principiile de bază ale nutriției parenterale
    • Începerea în timp util a nutriției parenterale.
    • Momentul optim al nutriției parenterale (până la restabilirea stării trofice normale).
    • Adecvarea (echilibrul) alimentatiei parenterale in ceea ce priveste cantitatea de nutrienti introdusi si gradul de asimilare a acestora.
  • Reguli pentru alimentația parenterală
    • Nutrienții trebuie administrați într-o formă adecvată nevoilor metabolice ale celulelor, adică similară cu aportul de nutrienți în fluxul sanguin după trecerea prin bariera enterică. În consecință: proteine ​​sub formă de aminoacizi, grăsimi - emulsii de grăsimi, carbohidrați - monozaharide.
    • Este necesară respectarea strictă a ratei adecvate de introducere a substraturilor nutritive.
    • Substraturile plastice și energetice trebuie introduse simultan. Asigurați-vă că utilizați toți nutrienții esențiali.
    • Infuzia de soluții cu osmolar ridicat (în special cele care depășesc 900 mosmol/l) trebuie efectuată numai în venele centrale.
    • Seturile de perfuzie PN sunt schimbate la fiecare 24 de ore.
    • Atunci când se efectuează un PP complet, includerea concentratelor de glucoză în compoziția amestecului este obligatorie.
    • Necesarul de lichid pentru un pacient stabil este de 1 ml/kcal sau 30 ml/kg greutate corporală. În condiții patologice, nevoia de apă crește.
  • Indicații pentru alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează alimentația parenterală, este important să se țină cont de faptul că, în condițiile de încetare sau restricție a aportului de nutrienți prin mijloace exogene, intră în joc cel mai important mecanism adaptativ: consumul de rezerve mobile de carbohidrați, grăsimi ale organism și descompunerea intensivă a proteinelor în aminoacizi cu transformarea lor ulterioară în carbohidrați. O astfel de activitate metabolică, fiind inițial oportună, concepută pentru a asigura activitatea vitală, are ulterior un efect foarte negativ asupra cursului tuturor proceselor vieții. Prin urmare, este indicat să acoperiți nevoile organismului nu din cauza degradarii propriilor țesuturi, ci din cauza aportului exogen de nutrienți.

    Principalul criteriu obiectiv pentru utilizarea nutriției parenterale este un bilanț negativ pronunțat de azot, care nu poate fi corectat pe cale enterală. Pierderea medie zilnică de azot la pacienții de terapie intensivă variază de la 15 la 32 g, ceea ce corespunde cu pierderea a 94-200 g de proteine ​​tisulare sau 375-800 g de țesut muscular.

    Principalele indicații pentru PP pot fi împărțite în mai multe grupuri:

    • Imposibilitatea consumului de alimente orale sau enterale pentru cel puțin 7 zile la un pacient stabil, sau pentru o perioadă mai scurtă la un pacient subnutrit (acest grup de indicații este de obicei asociat cu tulburări ale tractului gastrointestinal).
    • Hipermetabolism sever sau pierderea semnificativă de proteine ​​atunci când alimentația enterală singură nu reușește să facă față deficiențelor de nutrienți (boala arsurilor este un exemplu clasic).
    • Necesitatea unei excluderi temporare a digestiei intestinale „modul de repaus intestinal” (de exemplu, cu colita ulceroasă).
    • Indicații pentru nutriția parenterală totală

      Nutriția parenterală totală este indicată în toate cazurile în care este imposibil să luați alimente în mod natural sau printr-un tub, care este însoțită de o creștere a catabolicii și de inhibarea proceselor anabolice, precum și de un bilanț negativ de azot:

      • În perioada preoperatorie, la pacienții cu simptome de foamete completă sau parțială în boli ale tractului gastrointestinal, în cazurile de deteriorare funcțională sau organică a acestuia cu digestie și resorbție afectate.
      • În perioada postoperatorie după operații extinse la nivelul organelor abdominale sau cursul complicat al acesteia (insuficiență anastomotică, fistule, peritonită, sepsis).
      • În perioada posttraumatică (arsuri grave, leziuni multiple).
      • Cu o degradare crescută a proteinelor sau o încălcare a sintezei acesteia (hipertermie, insuficiență a ficatului, rinichilor etc.).
      • Pacienți cu resuscitare, când pacientul nu își recăpătă conștiința pentru o perioadă lungă de timp sau activitatea tractului gastrointestinal este brusc perturbată (leziuni ale SNC, tetanos, intoxicații acute, comă etc.).
      • În boli infecțioase (holera, dizenterie).
      • Cu boli neuropsihiatrice în cazuri de anorexie, vărsături, refuz de mâncare.
  • Contraindicații pentru alimentația parenterală
    • Contraindicații absolute pentru PP
      • Perioada de șoc, hipovolemie, tulburări electrolitice.
      • Posibilitatea de nutriție enterală și orală adecvată.
      • Reacții alergice la componentele nutriției parenterale.
      • Refuzul pacientului (sau al tutorelui acestuia).
      • Cazuri în care PN nu îmbunătățește prognosticul bolii.

      În unele dintre situațiile enumerate, elementele PP pot fi utilizate în cursul terapiei intensive complexe a pacienților.

    • Contraindicații pentru utilizarea anumitor medicamente pentru alimentația parenterală

      Contraindicațiile pentru utilizarea anumitor medicamente pentru nutriția parenterală determină modificări patologice în organism din cauza bolilor de bază și concomitente.

      • În insuficiența hepatică sau renală sunt contraindicate amestecurile de aminoacizi și emulsiile de grăsimi.
      • Cu hiperlipidemie, nefroză lipoidă, semne de embolie grasă post-traumatică, infarct miocardic acut, edem cerebral, diabet zaharat, în primele 5-6 zile ale perioadei de post-resuscitare și cu încălcarea proprietăților de coagulare ale sângelui, emulsiile de grăsime sunt contraindicat.
      • Se recomandă prudență la pacienții cu boli alergice.
  • Furnizarea de nutriție parenterală
    • Tehnologia infuziei

      Principala metodă de nutriție parenterală este introducerea de energie, substraturi plastice și alte ingrediente în patul vascular: în venele periferice; în venele centrale; în vena ombilicală recanalizată; prin șunturi; intra-arterial.

      Atunci când se efectuează nutriția parenterală, se folosesc pompe de perfuzie, regulatoare electronice de picătură. Perfuzia trebuie efectuată în decurs de 24 de ore cu o anumită viteză, dar nu mai mult de 30-40 de picături pe minut. La acest ritm de administrare, nu există o supraîncărcare a sistemelor enzimatice cu substanțe care conțin azot.

    • Acces

      În prezent sunt utilizate următoarele opțiuni de acces:

      • Printr-o venă periferică (folosind o canulă sau cateter), este de obicei utilizat la inițializarea nutriției parenterale până la 1 zi sau cu PN suplimentară.
      • Printr-o venă centrală folosind catetere centrale temporare. Dintre venele centrale, se preferă vena subclavie. Venele jugulare interne și femurale sunt mai puțin utilizate.
      • Printr-o venă centrală folosind catetere centrale rezidente.
      • Prin accese vasculare alternative și accese extravasculare (de exemplu, cavitatea peritoneală).
  • Regimuri de nutriție parenterală
    • Introducerea non-stop a mediilor nutritive.
    • Perfuzie prelungită (în 18-20 ore).
    • Mod ciclic (infuzie timp de 8-12 ore).
  • Preparate pentru nutriție parenterală
    • Cerințe de bază pentru produsele de nutriție parenterală

      Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:

      • Să aibă efect nutritiv, adică să aibă în compoziția sa toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
      • Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
      • Este foarte de dorit ca agenții utilizați să aibă un efect detoxifiant și stimulator.
      • Efectul de înlocuire și anti-șoc al mijloacelor utilizate este de dorit.
      • Este necesar să vă asigurați că mijloacele utilizate sunt inofensive.
      • O componentă importantă este ușurința în utilizare.
    • Caracteristicile produselor de nutriție parenterală

      Pentru utilizarea competentă a soluțiilor nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora:

      • Osmolaritatea soluțiilor pentru nutriția parenterală.
      • Valoarea energetică a soluțiilor.
      • Limitele perfuziilor maxime - ritmul sau viteza perfuziei.
      • La planificarea alimentației parenterale, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de necesarul zilnic al acestora și de nivelul consumului de energie.
    • Componentele nutriției parenterale

      Principalele componente ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi). Mijloacele pentru nutriția parenterală constau din următoarele componente:

      • Carbohidrații și alcoolii sunt principalele surse de energie în nutriția parenterală.
      • Sorbitolul (20%) și xilitolul sunt folosite ca surse suplimentare de energie cu emulsii de glucoză și grăsimi.
      • Grăsimile sunt cel mai eficient substrat energetic. Se administrează sub formă de emulsii de grăsime.
      • Proteine ​​- sunt cea mai importantă componentă pentru construirea țesuturilor, sângelui, sinteza proteohormonilor, enzimelor.
      • Soluțiile sărate: simple și complexe, sunt introduse pentru normalizarea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
      • Vitaminele, oligoelementele, hormonii anabolici sunt de asemenea incluse în complexul de nutriție parenterală.
    Citește mai mult: Grupa farmacologică - Mijloace de nutriție parenterală.
  • Evaluarea stării pacientului dacă este necesară alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează nutriția parenterală, este necesar să se țină seama de caracteristicile individuale ale pacientului, de natura bolii, de metabolism, precum și de nevoile energetice ale corpului.

    • Evaluarea nutriției și controlul adecvării nutriției parenterale.

      Scopul este de a determina tipul și amploarea malnutriției și nevoia de sprijin nutrițional.

      Starea nutrițională din ultimii ani a fost evaluată pe baza definiției stării trofice sau trofologice, care este considerată ca un indicator al dezvoltării fizice și al sănătății. Insuficiența trofică se stabilește pe baza parametrilor anamnezei, somatometrici, de laborator și clinici și funcționali.

      • Indicatorii somatometrici sunt cei mai accesibili si includ masurarea greutatii corporale, circumferinta umerilor, grosimea pliului de grasime piele si calculul indicelui de masa corporala.
      • Teste de laborator.

        Albumină serică. Odată cu scăderea sa sub 35 g/l, numărul complicațiilor crește de 4 ori, mortalitatea de 6 ori.

        Transferrina serică. Scăderea acesteia indică epuizarea proteinei viscerale (norma este de 2 g/l sau mai mult).

        Excreția creatininei, ureei, 3-metilhistidinei (3-MG) în urină. O scădere a creatininei și a 3-MG excretate prin urină indică o deficiență a proteinei musculare. Raportul 3-MG / creatinină reflectă direcția proceselor metabolice spre anabolism sau catabolism și eficacitatea nutriției parenterale în corectarea deficienței proteice (excreția urinară de 4,2 μM 3-MG corespunde descompunerii a 1 g de proteină musculară).

        Controlul concentrațiilor de glucoză din sânge și urină: Apariția zahărului în urină și o creștere a concentrațiilor de glucoză din sânge de peste 2 g/l necesită nu atât o creștere a dozei de insulină, cât o scădere a cantității de glucoză administrată. .

      • Indicatori clinici și funcționali: scăderea turgenței tisulare, prezența fisurilor, edem etc.
  • Monitorizarea alimentatiei parenterale

    Parametrii pentru monitorizarea parametrilor homeostaziei în timpul PN complet au fost determinați la Amsterdam în 1981.

    Monitorizarea se efectuează asupra stării metabolismului, prezenței complicațiilor infecțioase și eficienței nutriționale. Indicatori precum temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială și frecvența respiratorie sunt determinați zilnic la pacienți. Determinarea parametrilor principali de laborator la pacienții instabili se efectuează în principal de 1-3 ori pe zi, cu alimentație în perioada pre- și postoperatorie de 1-3 ori pe săptămână, cu PN prelungită - 1 dată pe săptămână.

    O importanță deosebită este acordată indicatorilor care caracterizează adecvarea nutriției - proteine ​​(azot ureic, albumină serică și timp de protrombină), carbohidrați (

    Alternativ - nutriția parenterală este utilizată numai atunci când este imposibil de efectuat enteral (fistule intestinale cu secreții semnificative, sindromul intestinului scurt sau malabsorbție, obstrucție intestinală etc.).

    Nutriția parenterală este de câteva ori mai scumpă decât nutriția enterală. Când se efectuează, este necesară respectarea strictă a sterilității și a ratei de introducere a ingredientelor, ceea ce este asociat cu anumite dificultăți tehnice. Nutriția parenterală oferă un număr suficient de complicații. Există indicii că nutriția parenterală poate deprima propria imunitate.

    În orice caz, în timpul nutriției parenterale complete, apare atrofia intestinală - atrofie din inactivitate. Atrofia mucoasei duce la ulcerația acesteia, atrofia glandelor secretoare duce la apariția ulterioară a deficienței enzimatice, apare staza biliară, creșterea necontrolată și modificări ale compoziției microflorei intestinale, atrofia țesutului limfoid asociat cu intestinul.

    Nutriția enterală este mai fiziologică. Nu necesita sterilizare. Amestecurile de nutriție enterală conțin toate componentele necesare. Calculul necesarului de nutriție enterală și metodologia de implementare a acesteia sunt mult mai simple decât în ​​cazul nutriției parenterale. Nutriția enterală vă permite să mențineți tractul gastrointestinal într-o stare fiziologică normală și să preveniți multe complicații care apar la pacienții în stare critică. Nutriția enterală duce la îmbunătățirea circulației sângelui în intestin și promovează vindecarea normală a anastomozelor după intervenția chirurgicală intestinală. Astfel, ori de câte ori este posibil, alegerea suportului nutrițional ar trebui să încline spre nutriția enterală.

Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:
1. Să aibă efect nutritiv, adică să aibă în compoziția sa toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
2. Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
3. Este foarte de dorit ca agenții folosiți să aibă un efect detoxifiant și stimulator.
4. Efectul substitutiv și antișoc al mijloacelor utilizate.
5. Inofensivitatea mijloacelor folosite.
6. Ușurință în utilizare.
Pentru utilizarea competentă a soluțiilor nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora.

La planificarea alimentației parenterale, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de necesarul zilnic al acestora și de nivelul consumului de energie.
Componentele nutriției parenterale.

Principalele componente ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi).
Donatori de energie.
Carbohidrați.

Carbohidrații sunt cele mai tradiționale surse de energie în practica nutriției parenterale.
În condiții metabolice normale, se administrează 350-400 g de carbohidrați pe zi, cu metabolism afectat (stres, hipoxie etc.) - 200-300 g. În acest caz, nu mai mult de 50% din volumul zilnic calculat este prescris pe prima zi.
Odată cu introducerea carbohidraților în doze maxime, se asigură neapărat o pauză de 2 ore de infuzii.
Tipuri de carbohidrați.


emulsii grase.

Emulsiile de grăsime sunt analogi ai chilomicronilor sintetizați în enterocite. Acestea sunt cele mai profitabile surse de energie - densitatea energetică a 1 gram este în medie de 9,1–9,3 kcal. Mai exact, conținutul lor energetic depinde de spectrul trigliceridelor. De obicei, conținutul de calorii al emulsiilor de 10% grăsimi este de 1,1 kcal / ml, soluții 20% - 2,0 kcal / ml.
Tipuri de emulsii grase.
Există trei generații de emulsii care diferă în compoziția trigliceridelor.
Generația I - emulsii de grăsime cu lanț lung (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Liposan).
Generația II - emulsii care conțin trigliceride cu lanț mediu (care sunt mai complet oxidate și reprezintă o sursă preferată de energie). Pentru prevenirea complicațiilor, este deosebit de important să se respecte limitele maxime de perfuzie de 0,1 g/kg/h (2,0 g/kg/zi). Rata de infuzie a emulsiilor de grăsime: 10% - până la 100 ml pe oră, 20% - nu mai mult de 50 ml pe oră.
Generația a III-a - lipide structurate și emulsii cu predominanță a acizilor grași omega-3.

Raportul dintre carbohidrați și grăsimi în nutriția parenterală este de obicei de 70:30. Cu toate acestea, proporția de emulsii poate fi crescută, dacă este necesar, până la 2,5 g/kg greutate corporală, sau până la 65% din aportul caloric zilnic.

Compoziția emulsiilor de grăsime include suplimentar glicerol (un substrat energetic care asigură izotonia sângelui și un efect anti-cetogenic implicat în sinteza lipidelor și a glicogenului) și emulgatori - fosfatide de ou sau lecitină (incluse în structura membranelor).

Donatori de material plastic.

Alegerea aminoacizilor.
Atunci când alegeți medicamente pentru PP, trebuie luate în considerare următoarele criterii.
1. Se recomanda folosirea solutiilor cu un continut mai mare de azot.
2. Raportul optim de leucină/izoleucină în soluție este de 1,6 sau mai mult.
3. Raportul optim aminoacizi esentiali/aminoacizi neesentiali in solutie este mai apropiat de 1.
4. Raportul optim dintre aminoacizi esențiali/azot total este mai aproape de 3.
Tipuri de preparate cu aminoacizi.
Există soluții standard și specializate.

Alimente cu două și trei componente.

Tehnologia all-in-one a fost dezvoltată pentru prima dată de C. Solasson și colab., în 1974. Utilizarea pungilor cu două și trei componente pentru nutriția parenterală, unde cantitățile necesare și rapoartele corecte din punct de vedere metabolic de aminoacizi, glucoză, lipide iar electroliții sunt deja selectați, are o serie de avantaje fundamentale înainte de a utiliza infuzia izolată de nutrienți:
1. Fabricabilitate ridicată, confort și ușurință în utilizare.
2. Introducerea simultană și sigură a tuturor nutrienților necesari.
3. Compoziție echilibrată.
4. Reducerea riscului de complicații infecțioase.
5. Capacitatea de a adăuga micronutrienții necesari (vitamine-microelemente).
6. Tehnologie rentabilă.
Vitamine si minerale.

Cerințele de vitamine și minerale în timpul PN pot varia semnificativ în funcție de natura bolii și de starea pacientului.

Nutriția PN poate provoca diselectrolitemie, astfel încât suportul nutrițional trebuie efectuat sub controlul conținutului de ioni principali din plasma sanguină (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) cu corectarea corespunzătoare a administrării acestora în caz clinic. sau tulburări de laborator. Rețineți că majoritatea soluțiilor de aminoacizi conțin deja o serie de electroliți.

Corectarea tulburărilor de vitamine și microelemente se realizează în principal în funcție de simptomele clinice ale diferitelor tulburări.

În cele mai multe cazuri, soluțiile standard de vitamine și oligoelemente asigură necesarul zilnic pentru acestea.
Soluții de substitut de plasmă.

Nutriția parenterală include și unele soluții de substituție a plasmei (dacă li se adaugă substanțe energetice - glucoză, aminoacizi etc.). Împreună cu furnizarea de nutrienți esențiali, ele măresc volumul plasmei circulante, reglează echilibrul hidric și electrolitic și echilibrul acido-bazic și, prin urmare, sunt destinate în principal pentru tratamentul și prevenirea șocului de diferite origini, normalizarea tensiunii arteriale și îmbunătățirea parametrii hemodinamici.

Nutriția terapeutică este astăzi una dintre componentele principale ale tratamentului diferitelor boli.

În ultimii 10 ani, amestecurile uscate pe bază de nutrienți enterali au demonstrat în mod clar efectul de vindecare. Ele au un efect pozitiv asupra metabolismului corpului unui pacient cu patologie cronică sau acută.

Progresul în producția de amestecuri artificiale enterale a conferit acestor medicamente aceleași calități:

• Prezența valorii biologice;
• Echilibrul diferitelor substanțe în concordanță cu nevoia umană zilnică;
• Prezența în compoziția proteinelor;
• Abundență de zahăr, colesterol, gluten, lactoză.

VIDEO LEGAT

Cel mai popular tip de amestec terapeutic este medicamentul. Este o formulă gata de utilizare, de înaltă calitate, echilibrată, care se potrivește ideal pentru practicarea nutriției terapeutice enterale.

Există două tipuri de amestec: Standardul Nutrizonși Nutrizon Energy. Sunt pregătite pentru alimentația pacienților, iar primul oferă toleranță, este recomandat pacienților cu leziuni ale mucoasei intestinale, tulburări ale tractului gastrointestinal, al doilea este utilizat pentru hipercatabolism și hipermetabolism.

În general, Nutrizon luptă împotriva epuizării, tulburărilor funcțiilor de înghițire și masticație ale organismului, stărilor critice și de comă și anorexiei.

Indicații pentru utilizarea amestecurilor enterale uscate:

1. Pentru pacienții care suferă de boli ale organelor interne asociate cu metabolismul (hipertensiune arterială, boală coronariană).
2. Pentru pacienții cu afecțiuni ale organelor digestive (dischinezie biliară, neurastenie și psihastenie la copii, gastrită cronică, sindrom de colon iritabil).
3. Pentru persoanele cu boli ale organelor interne asociate cu malnutriție (boli dependente de acid ale organelor digestive, enterită cu malabsorbție și maldigestie, pancreatită cronică).
4. Pentru pacienții cu boli ale organelor interne asociate cu tulburări ale microbiocenozei intestinale (bronhopneumonie, terapie de eradicare a ulcerului gastric).
5. Cu gastrită cronică, dischinezie hipomotorie, secreție redusă la vârstnici în geriatrie.
6. Tuturor oamenilor în timpul stresului profesional din mediul înconjurător pentru a crește nivelul capacității de muncă.

Utilizarea amestecurilor de acest tip poate fi prescrisă de un medic ca nutriție suplimentară sau completă orală.

Principalele cerințe pe care trebuie să le îndeplinească un amestec enteral:

• compoziție fără lactoză sau cu conținut scăzut de lactoză;
• nu mai puțin de 1 kcal/ml densitate calorică;
• nu mai mult de 340 mosm / l - osmolaritate;
• trebuie să fie de viscozitate scăzută pentru administrare continuă;
• nu trebuie să trezească stimularea excesivă a motilității intestinale;
• ar trebui să includă acizi grași polinesaturați ulei de pește omega-3.

Utilizarea amestecurilor enterale este utilizată cu succes în tratamentul următoarelor boli la copii:

• fistule intestinale;
• Boli inflamatorii ale colonului;
• Cu o scădere a digestibilității;
• Cu capacitate scăzută de absorbție a stomacului și intestinelor;
• sindromul intestinului scurt;
• Disfuncții scăzute ale tractului gastrointestinal.

În plus, utilizarea medicamentelor enterale a fost documentată la terapie intensivă.

Hrănirea cu tub ajută la reducerea frecvenței complicațiilor postoperatorii, a deteriorării post-traumatice a sănătății, oferă o modalitate naturală de excreție a alimentelor, ajută la reducerea timpului de tratament al pacienților cu leziuni acute și scurtează perioada de nutriție parenterală.

Amestecuri nutritive pentru nutriție enterală extinde probabilitatea de a alăpta copiii bolnavi dintr-o stare critică.

Principalele avantaje ale amestecurilor uscate de natură enterală sunt:

• Prezența oligoelementelor și vitaminelor care întăresc sistemul imunitar;
• Compoziție echilibrată bazată pe nevoile corpului copiilor;
• Prezența proteinelor cu o compoziție optimă de aminoacizi care favorizează sinteza glutationului, un antioxidant important;
• Absența lactozei și glutenului, datorită cărora amestecurile pot fi utilizate cu funcții gastrointestinale afectate;
• Prezența acizilor grași în raportul omega 6 / omega 3, care ajută la reducerea inflamației;
• Prezența L-carnitinei, a taurinei, care sunt necesare pacienților de terapie intensivă.

Cele mai populare preparate medicinale pentru copii sunt uscate amestecuri pentru nutritie enterala Nutricia. Se caracterizează prin versatilitate, o dietă complet echilibrată.

Se administrează pe cale orală sau se aplică prin metoda sondei: pentru introducerea în tractul gastrointestinal cu ajutorul unei sonde. Poate fi folosit pentru stadiile critice ale nutriției enterale sau adaptive.

Amestecurile terapeutice enterale ajută la diabet și sunt concepute în primul rând pentru a reduce cantitatea de carbohidrați.

Toate amestecurile din această clasă nu includ glucoză în compoziția lor, iar fructoza, fibrele alimentare, maltodextrina și amidonul acționează ca o sursă de carbohidrați. Fibrele alimentare se prezintă sub formă de petină, iar pe lângă taurină și L-carnitină, amestecurile pentru diabetici conțin M-inozitol.

Hrănirea enterală cu sondă este necesară pentru pacienții care nu pot lua în mod independent alimente prin gură timp de 2-3 zile. Acest lucru se poate datora nevoilor plastice ale corpului sau energiei. Toți pacienții în absența contraindicațiilor ar trebui să primească nutriție enterală.

În general, nutriția enterală reprezintă progresul omenirii în domeniul medicinei.

Este cel mai bun stimulent al organismului, susține funcțiile vitale, ajută în lupta împotriva unui număr de boli cronice și acute.

Compoziția unică a preparatelor se caracterizează prin calitate înaltă, confirmată de certificate și teste de laborator.

Alegerea formulei enterale depinde de o serie de factori. Rețineți că un amestec enteral de înaltă calitate ar trebui:

Au o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml);

Au o osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mosm/l);

Au o vâscozitate scăzută;

Nu provocați stimularea excesivă a motilității intestinale;

În prezent, amestecurile preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți. În anii precedenți, micul dejun al lui Spasokukotsky și amestecurile Zond dezvoltate de profesorul E.P. Kurapov (1974) au fost folosite în aceste scopuri.

În prezent, se disting următoarele tipuri de amestecuri pentru EP (Tabelul 14.1):

1. Standard.

2. Amestecuri de semi-element.

3. Amestecuri modulare.

4. Amestecuri direcționale.

Tipuri de amestecuri pentru nutriție enterală

Amestecuri standard - conțin toți macro și micronutrienții necesari în conformitate cu nevoile zilnice ale organismului. Proteinele sunt conținute într-o formă întreagă, nehidrolizată (lapte, soia). Grasimile sunt reprezentate de uleiurile vegetale (floarea soarelui, soia, porumb etc.). Carbohidrați – sub formă de maltodextrine (hidrolizați de amidon).

Amestecurile standard sunt utilizate în majoritatea situațiilor clinice în care există indicații pentru nutriția enterală, cu excepția tulburărilor severe de digestie și absorbție a nutrienților, precum și a patologiei de organ (hepatică, renală etc.).

Amestecuri semi-elementale sunt, de asemenea, nutrienți complet echilibrați, în care proteinele sunt prezentate sub formă de peptide și aminoacizi (hidrolizate de proteine). Sunt prescrise pentru tulburări severe ale funcțiilor digestive și de absorbție (malabsorbție, diaree), inclusiv în perioada postoperatorie timpurie.

La noi in tara se folosesc amestecuri semi-elementale de Nutrien Elemental si Peptamen.

Amestecuri modulare conțin doar unul dintre nutrienți (proteine, grăsimi) sau aminoacizi individuali (glutamina), regulatori ai metabolismului (L-carnitină). Sunt folosite pentru a suplimenta dieta de nutriție medicală artificială sau convențională.

Modulele proteice (hidrolizate de proteine) au ca scop cresterea cotei de proteine ​​din dieta zilnica si sunt folosite atunci cand necesarul de proteine ​​creste sau se pierde proteine. Modulul energetic (format din maltodextrină) vă permite să creșteți valoarea energetică a dietei.

Modulul de trigliceride cu lanț mediu (MCT - trigliceride cu lanț mediu) conține acizi grași cu 6-12 atomi de carbon (caproic, caprilic etc.), care sunt absorbiți fără participarea lipazei și acizilor biliari și sunt absorbiți în intestinul subțire. sângele venei porte și nu în limfă. Acest modul este prescris pentru tulburări de digestie, absorbție și absorbție a grăsimilor.

Modulul L-carnitină promovează oxidarea grăsimilor în mitocondriile celulare. În alimentele obișnuite, numai produsele din carne conțin carnitină. Se prescrie pentru epuizarea de orice origine, in timpul sarcinii si alaptarii, pe fondul descarcarii si dietelor vegetariene, in alimentatia sportiva.

Amestecuri modulare pot fi folosite pentru a îmbogăți dieta orală obișnuită și adăugate la produse naturale (cereale, supe etc.)

Amestecuri țintite sunt create astfel încât să corecteze tulburările metabolice tipice acestei patologii (insuficiență hepatică, renală, respiratorie, tulburări imunitare, diabet zaharat).

În caz de disfuncție hepatică (insuficiență hepatică, encefalopatie), se prescriu amestecuri cu o componentă proteică alterată, în care conținutul de aminoacizi cu lanț ramificat (valină, izoleucină, leucină) este crescut și conținutul de aminoacizi aromatici (fenilalanină, tirozină, triptofan) și metionina sunt reduse.

La noi in tara se folosesc amestecuri hepatice pentru EP Nutrien Gepa si Gepamine.

În caz de afectare a funcției renale (insuficiență renală acută sau cronică), se prescriu amestecuri cu o componentă proteică alterată, reprezentată în principal de aminoacizi esențiali și histidină, și un conținut redus de potasiu, sodiu, cloruri, fosfor și vitamina D.

În Rusia, se folosesc amestecuri pentru EP la pacienții renali Nutricomp ADN Renal, Nutrien Nefro, Renamin.

În caz de insuficiență respiratorie, se prescriu amestecuri cu creșterea proporției de grăsimi și scăderea proporției de carbohidrați, cu includerea de antioxidanți - vitaminele E și C, p-caroten, seleniu și taurină.

La noi în țară există un amestec enteral pentru pacienții cu insuficiență respiratorie „Nutrian Pulmo”.

În caz de imunitate afectată, amenințare de infecție sau sepsis, sunt prescrise amestecuri cu un conținut ridicat de glutamina, arginină, acid ribonucleic, acizi grași u-3, L-carnitină.

Primul amestec imuno-orientat pentru EN a fost Impact (Elveția). În Rusia, se folosesc amestecuri de Nutrien Immun și Stresson.

În diabet zaharat și afecțiuni hiperglicemice se prescriu amestecuri care conțin fructoză, pectină și celuloză microcristalină.

În Rusia, se folosesc amestecuri de Nutricomp ADN Diabetes, Nutrien Diabetes, Diazon.

Pentru alimentația suplimentară a femeilor însărcinate și care alăptează, se folosesc amestecuri care conțin farmaconutrienții necesari atât pentru mamă, cât și pentru făt, inclusiv factori de creștere (taurină, colină, carnitină, inozitol).

În Rusia, pentru EP suplimentară pentru femeile însărcinate și care alăptează, se folosesc amestecuri de Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama.

În prezent, pe piața rusă sunt prezentate o serie de amestecuri enterale, care diferă în ceea ce privește densitatea energetică, osmolaritatea, conținutul de farmaconutrienți (Tabelele 14.2, 14.3, 14.4).

Tabelul 14.2

Tabelul 14.4

Caracteristici comparative ale amestecurilor uscate specializate pentru nutriție enterală pe exemplul preparatelor din seria Nutricomp (la 100 g de substanță uscată)

Rețineți că niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține suficientă apă liberă pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului (de obicei 1 ml/kcal). Majoritatea amestecurilor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din dieta totală.

În viață, există diferite situații în care un adult nu poate mânca în mod obișnuit. Acest lucru se întâmplă mai ales după o intervenție chirurgicală. În timpul perioadei de recuperare, o persoană nu este capabilă să mestece și să se ridice pentru a digera alimentele. Dar și în acest moment, pacientul are nevoie de un aport constant în organism pentru funcționarea tuturor organelor și restabilirea vieții. În acest caz, se utilizează acest tip de aport alimentar în organism, cum ar fi nutriția enterală.

Nutriția enterală - ce este?

Acesta este un tip de terapie pentru pacient, particularitatea sa este că alimentele sunt furnizate printr-o sondă sau un sistem special. Cel mai adesea, se folosesc amestecuri speciale pentru aceasta. Ele diferă de alimentele obișnuite pentru un adult, deoarece în anumite condiții pacientul nu poate lua alte alimente.

Beneficiile acestui aliment

Acest tip de nutriție are avantajele sale pentru pacienți:

Indicații pentru nutriția enterală

Dezvoltarea medicinei în ultimele două secole a făcut posibil să se determine ce va fi mai bine pentru o persoană după o intervenție chirurgicală, metode care îl vor ajuta să se recupereze mai repede și să obțină puterea necesară cu cel mai mic risc. Deci alimentația cu amestecuri după operații cu ajutorul dispozitivelor medicale suplimentare are avantajele și indicațiile ei. Există anumite indicații specifice pentru amestecurile de care are nevoie o persoană, precum și pentru însăși metoda de a mânca. Nutriția artificială este prescrisă dacă:

1. Pacientul, din cauza stării sale, nu poate mânca atunci când este inconștient sau nu poate înghiți.
2. Pacientul nu trebuie să mănânce alimente - aceasta este o afecțiune de pancreatită acută sau sângerare în tractul gastrointestinal.
3. O persoană bolnavă refuză mâncarea, apoi se folosește nutriția enterală forțată. Ce este atunci când apare o astfel de stare? Acest lucru se întâmplă cu anorexia nervoasă, în care este imposibil să încărcați imediat stomacul cu alimente obișnuite, deoarece există pericol de moarte după o absență îndelungată a alimentelor. De asemenea, cu diferite infecții, pacientul poate refuza să mănânce, caz în care se folosește un sistem de nutriție enterală pentru a umple organismul cu nutrienții necesari pentru a combate această infecție.
4. Nutriția nu satisface nevoile, acest lucru se întâmplă cu leziuni, catabolism, arsuri.

Acest tip de nutriție este prescris și pentru următoarele afecțiuni patologice ale corpului:

• lipsa de proteine ​​si energie in organism, daca nu este posibil sa se asigure aportul acestor substante intr-un mod natural;
• în cazul apariției diferitelor neoplasme la nivelul capului, stomacului și gâtului;
• dacă există boli progresive ale sistemului nervos central, de exemplu, boala Parkinson, accident vascular cerebral, diferite stări de inconștiență;
• în condiții oncologice după radiații și chimioterapie;
• adesea o astfel de nutriție este prescrisă pentru boli severe ale tractului gastrointestinal: pancreatită, procese patologice în ficat și tractul biliar, sindroame de malabsorbție și intestin scurt, precum și boala Crohn;
• imediat după intervenția chirurgicală în organism;
• cu arsuri și intoxicații acute;
• cu aspect de fistule, sepsis;
• dacă se dezvoltă boli infecțioase complexe;
• cu depresie severă;
• cu diferite grade de deteriorare a radiațiilor la om.

Modalități de administrare a amestecurilor de nutrienți

Nutriția enterală a pacienților diferă în ceea ce privește modul de a mânca:

1. Folosind o sondă pentru a introduce amestecul în stomac.
2. Metoda de nutriție „sorbind” este aportul de alimente speciale pe cale orală, în înghițituri mici.

Aceste metode sunt numite și pasive și active. Prima este hrănirea enterală cu tub, perfuzia are loc folosind un sistem special și un dozator. Al doilea este activ, manual, efectuat în principal cu o seringă. Pentru a utiliza această metodă, este necesar să colectați o anumită cantitate de amestec și să injectați ușor în cavitatea bucală a unei persoane bolnave. Până în prezent, avantajul este acordat pompelor infuzoare, care furnizează automat amestecul.

Sonde de alimentare enterală

Multe rude ale pacienților întreabă: nutriția enterală - ce este și ce mijloace sunt necesare pentru aceasta? Într-adevăr, pentru această metodă de umplere a corpului cu alimente sunt necesare diferite sonde. Ele sunt împărțite în:

• nazogastric (nazoenteric) - sonde subțiri din plastic care au găuri la un anumit nivel, precum și greutăți pentru inserare ușoară;
• percutanat - se introduc dupa interventii chirurgicale (faringoscopie, gastrostomie, esofagostomie, jejunostomie).

Modalități de furnizare a nutriției organismului

Pentru a înțelege o astfel de întrebare, nutriția enterală - ce este, nu este încă suficientă pentru implementarea ei. Există multe nuanțe de introducere a alimentelor în organism în acest fel, de exemplu, viteza de alimentare a amestecului. Există mai multe moduri de a primi nutriție de către pacient.

Desigur, aceste regimuri nu pot fi adaptate tuturor pacienților care au nevoie de nutriție enterală. Selectarea metodei, vitezei și volumului unei astfel de aprovizionare cu alimente pentru organism ia în considerare caracteristicile individuale.

Caracteristici ale alegerii amestecurilor

Amestecurile de nutriție enterală ar trebui, de asemenea, adaptate nevoilor individuale ale pacienților. Alegerea lor depinde de mai mulți factori.

Trebuie remarcat faptul că formula pentru copii, precum și soluțiile preparate din produse naturale, nu sunt potrivite pentru nutriția enterală. Nu sunt echilibrate pentru un adult, deci nu pot aduce rezultatul dorit. Pentru pacienții care au nevoie de o astfel de nutriție, au fost dezvoltate propriile tipuri de amestecuri, pe care le vom lua în considerare mai jos.

amestecuri de monomeri

Numele amestecurilor le determină scopul. Ele nu conțin întregul set necesar de oligoelemente, dar sunt utilizate și în astfel de amestecuri, care constau din glucoză și săruri, ceea ce face posibilă restabilirea funcționalității intestinului subțire imediat după intervenție chirurgicală. În prezența vărsăturilor sau a diareei, o astfel de nutriție menține bine echilibrul apei și electroliților în corpul uman. Astfel de amestecuri includ Gastrolit, Mafusol, Regidron, Citroglucosolan, Orasan și altele.

Amestecuri elementare pentru nutriție

Acest bloc alimentar pentru pacienți se bazează pe elemente chimice precis selectate. Sunt utilizate în cazuri specifice de tulburări metabolice din organism cu patologii precum insuficiență hepatică și renală, diabet zaharat și pancreatită. În acest caz, pancreasul, ficatul și rinichii nu își pot îndeplini funcțiile specifice, prin urmare, astfel de amestecuri ajută o persoană să restabilească cel puțin parțial activitatea vitală. Acest tip de nutriție include Vivonex, Flexical, Lofenalak și altele.

Amestecuri de semi-elemente

Aceste amestecuri nutritive pentru pacienti sunt folosite mai des decat cele anterioare. Acest lucru se datorează faptului că sunt deja mai echilibrate și potrivite pentru o gamă largă de pacienți care necesită nutriție enterală. Aici, proteinele sunt deja sub formă de aminoacizi și peptide, ceea ce le permite să fie mai ușor absorbite în organism. Astfel de soluții sunt utilizate imediat după operații, încălcând funcția digestivă a organismului. Acestea includ Nutrien Elemental, Nutrilon Pepti TSC, Peptisorb, Peptamen.

Amestecuri standard de polimeri

Acest tip este folosit pentru multe boli după operații, atunci când o persoană este în comă. Sunt cele mai potrivite pentru un corp adult în compoziția lor. Astfel de soluții conțin toate mineralele necesare, oligoelemente, proteine, grăsimi, carbohidrați. Ele sunt împărțite în trei tipuri.

1. Uscat, care trebuie diluat și injectat în corp printr-o sondă. Aceasta este următoarea nutriție enterală: Nutrizon, Berlamin Modular, Nutricomp Standard.
2. Lichid, care poate fi administrat imediat. Ele sunt concepute pentru situațiile în care nu există niciun minut de pierdut, furnizând nutriție vitală unei persoane. Acestea includ Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard și altele.
3. Amestecuri care sunt utilizate pe cale orală. Acestea sunt „Nutridrink”, „Forticrem” și așa mai departe.

Amestecuri direcționale

Acest tip de nutriție este similar ca scop cu tipul elementar de amestecuri. Ele sunt concepute pentru a restabili funcționalitatea organismului într-o patologie specifică. Ele corectează tulburările metabolice în insuficiența respiratorie, afectarea funcției renale și hepatice și imunitate.