Ulcer gastric deschis cu sângerare: pericol și tratament.

Sângerarea în ulcerul peptic apare în 18-25% din cazuri, reprezentând 60-75% din toate cazurile de pierdere a sângelui gastrointestinal. Cel mai adesea, sursa sângerării în ulcerul peptic este arterele arrosate situate în zona ulcerului, mai rar venele și capilarele. Poate fi evidentă (acută), apărută brusc, sau latentă, manifestându-se treptat. În cele mai multe cazuri, ulcerele curburii mici a stomacului sângerează (sângerarea are loc din sistemul arterelor gastrice stângă și dreaptă) și duoden, pătrunzând în capul pancreasului sau în ligamentul hepatoduodenal (sângerare din sistemul gastroduodenal). iar arterele duodenal-pancreatice superioare).
Patogenia tulburărilor hemodinamice în sângerarea ulceroasă.

În primul rând, pierderea de sânge este însoțită de scăderea BCC și de șoc hipovolemic. Dezvoltarea hipovolemiei afectează negativ alimentarea cu sânge, în primul rând a creierului și a inimii. În astfel de condiții, activitatea vitală a organismului este asigurată de activarea mecanismelor neuroumorale autoreglare de adaptare și protecție. Astfel, o deficiență de ODC de până la 10-15% nu duce la tulburări hemodinamice semnificative și este compensată de scăderea capacității patului vascular, spasm al vaselor pielii, organelor abdominale și deschiderea șunturilor arteriovenoase.

Cu pierderi de sânge peste 15% din BCC, tensiunea arterială scade cu 15-30%. Compensarea pentru lipsa BCC, o creștere a debitului cardiac și, ca urmare, normalizarea tensiunii arteriale și îmbunătățirea alimentării cu sânge a organelor și țesuturilor din această categorie de pacienți apar din cauza tensiunii mai mari a mecanismelor adaptiv-protectoare. Deficiența BCC este compensată de un spasm generalizat al vaselor de sânge, pătrunderea în fluxul sanguin general a unei părți a fluidului tisular, sânge din depozitele naturale, limfa din vasele limfatice. În același timp, reaprovizionarea CCA este însoțită de hemodiluția acestuia. Crește și ritmul cardiac. În același timp, sub influența corticosteroizilor, aldosteronului, hormonului antidiuretic, reabsorbția apei și a sodiului în tubii renali crește, diureza scade.

Cu toate acestea, completarea BCC afectează negativ perfuzia tisulară. Se dezvoltă hipoxia celulară, ceea ce duce inevitabil la trecerea metabolismului la un tip anaerob. Treptat, apare acidoza metabolică. În cazul epuizării mecanismelor de protecție de refacere a BCC, tensiunea arterială scade la un nivel critic - 50-60 mm Hg. Artă. Există o tulburare ireversibilă a microcirculației. Funcția ficatului (insuficiență hepatică), rinichi (insuficiență renală), inimă (infarct miocardic) este brusc perturbată. În acest foaier, pacienții mor adesea.

Deteriorarea stării pacienților cu sângerare în boala ulcerului peptic este facilitată de intoxicația organismului cu produse de hidroliză ai sângelui care s-a turnat în intestin. Rolul principal în procesul de intoxicație îi revine amoniacului. Acesta din urmă, din cauza scăderii funcției de detoxifiere a ficatului din cauza hipotensiunii sistemice, nu este captat de hepatocite. În combinație cu scăderea diurezei, aceasta duce la o creștere semnificativă a concentrației de amoniac și alte substanțe toxice din sânge.

Clasificarea sângerării în boala ulceroasă peptică. Sângerarea gastroduodenală se împarte: I) după etiologie - dintr-un ulcer cronic, dintr-un ulcer acut, dintr-un ulcer simptomatic; 2) prin localizare - dintr-un ulcer gastric: a) cardia, b) corpul stomacului, c) antrul, d) canalul piloric (curbură mică, peretele anterior, peretele posterior); dintr-un ulcer duodenal: a) bulbos, b) postbulbar, c) secţiune descendentă (pereţi: anterior, posterior, superior, inferior, tranziţional şi combinat); 3) prin natura: continuu: a) jet (abundent), b) laminar, c) capilar, d) recurent, e) hemostaza instabila; au avut: a) hemostază stabilă, b) anemie posthemoragică; 4) în funcție de severitatea sângerării sau a pierderii de sânge.

E. L. Berezov distinge trei grade de severitate a sângerării gastrointestinale în ulcerul peptic pe baza frecvenței hematemezei, scaunelor gudronate, tensiunii arteriale și pulsului și stării generale a pacienților:

Grad ușor: vărsături unice, scaune gudronate, tensiunea arterială și pulsul sunt normale, starea generală este satisfăcătoare.
Grad moderat, sincopă, hematemeză repetată, slăbiciune, scădere a tensiunii arteriale sistolice la 90-80 mm Hg. st, ritm cardiac crescut până la 100 de bătăi.
Grad sever, vărsături repetate abundente, scaune gudronate, scăderea tensiunii arteriale sistolice la 60-50 mm Hg. Art. puls 120 sau mai multe bătăi pe 1 min, starea pacientului este critică.

Simptome de sângerare în ulcer peptic. Semnele tipice ale sângerării gastrointestinale sunt hematemeza, scaunele gudronoase, simptomele generale. Severitatea lor depinde în primul rând de severitatea și durata sângerării, de cantitatea pierderii de sânge.

Hematemeza apare în majoritatea cazurilor de sângerare gastrointestinală în boala ulcerului peptic.Poate fi unică și adesea recurentă, ușoară și abundentă, cum ar fi zațul de cafea, și mai rar - sânge stacojiu cu cheaguri. Hematemeza este cea mai tipică pentru sângerarea din ulcerul gastric. La persoanele cu ulcer duodenal, se observă când sângele este aruncat în stomac prin pilorul căscat. Cu toate acestea, cu o acumulare lentă de sânge în stomac, vărsăturile pot fi absente, deoarece sângele care curge are timp să se evacueze în intestine. O situație similară apare la pacienții cu sângerare gastrică din cauza golirii rapide a stomacului.

Vărsăturile de sânge cu cheaguri se observă cu sângerare masivă cu ulcer peptic. Apariția vărsăturilor la intervale scurte este un semn de sângerare continuă, iar după o perioadă lungă de timp - indică reluarea acesteia.

Simptomele frecvente ale pierderii de sânge includ slăbiciune, amețeli, paloarea pielii și a membranelor mucoase, transpirație rece, umedă, acrocianoză, tulburări de vedere, tulburări de auz și psihice (hipoxie cerebrală), durere în regiunea inimii (hipoxie miocardică).

Diagnosticul de sângerare în ulcerul peptic. Când se examinează pacienții cu sângerare gastrointestinală, sarcina este de a stabili prezența acesteia, de a determina cauza, localizarea sursei și severitatea. De mare importanță pentru tacticile ulterioare este confirmarea continuării sau opririi sângerării.

În primul rând, se atrage atenția asupra naturii plângerilor, se analizează anamneza, se analizează rezultatele unui examen obiectiv și un examen digital rectal. Adesea, se detectează dispariția durerilor abdominale după sângerare și durerea locală la percuție în zona piloroduodenală. Este extrem de important să se evalueze starea hemodinamicii (puls, tensiune arterială, CVP, ECG, diureză), parametrii hematologici (eritrocite, hemoglobină, hematocrit etc.) pentru a diagnostica în timp util șocul hemoragic.

În regim de urgență, se efectuează fpbroeofagogastroduodenoscopia, inclusiv pentru pacienții în stare extrem de gravă, deoarece aceasta permite implementarea simultană. Dacă este imposibil să se examineze stomacul și duodenul din cauza cantității mari de conținut, acestea sunt spălate cu apă rece printr-o sondă, urmată de fibrogastroduodenoscopie.

Sângerarea gastroduodenală în boala ulcerului peptic este caracterizată conform semnelor endoscopice formulate de G. P. Shorokh și V. V. Klimovich (1998). Autorii evidențiază:

Semne endoscopice de sângerare continuă în ulcerul peptic: a) sângerare pulsatorie; b) prezența sângelui în lumenul stomacului sau duodenului, care se acumulează în ciuda aspirației constante; c) sângerare capilară difuză din fundul sau marginile ulcerului; d) sângerare sud-sub a unui cheag roșu liber în zona ulcerului; e) cheaguri de sânge stacojiu care umplu lumenul stomacului sau duodenului și nu permit să se vadă ulcerul;

Sângerarea care a avut loc în boala ulcerului peptic, care este împărțită în hemostază stabilă (stabilită) și instabilă (instabilă).

Semnele endoscopice de sângerare în ulcerul peptic cu hemostază instabilă sunt următoarele: a) ulcerul este acoperit cu un cheag de sânge închis la culoare, există „zaț de cafea” în stomac, nu există sânge proaspăt; b) în craterul ulcerului se află un vas închis de un tromb roşu; c) în craterul ulcerului este vizibil un vas pulsatoriu; d) ulcerul este închis de un cheag roșu liber.

Semne endoscopice de sângerare continuă în boala ulceroasă peptică cu hemostază stabilă: a) fundul ulcerului este acoperit cu fibrină; b) vase mici trombozate pe ulcer; c) fundul ulcerului este acoperit cu hemosiderin (culoarea neagră a fundului), nu există sânge în stomac.

Dacă, pe baza metodelor instrumentale de diagnostic, este imposibil de găsit sursa sângerării în boala ulcerului peptic, iar starea pacientului se înrăutățește progresiv, este indicată o urgență.

Diagnosticul diferențial al sângerării în boala ulcerului peptic. Se știe că peste 70 de boli sunt însoțite de sângerare gastroduodenală. Cel mai adesea, diagnosticul diferențial al sângerării de etiologie ulcerativă se realizează cu sângerare gastrointestinală cu putrezire, sindrom Mallory-Weiss, gastrită erozivă hemoragică, vene varicoase ale esofagului și stomacului, boala Rendu-Weber-Osler, leucemie, hemofilie, boala Wer, sindromul Dieulafoy.

Cu o tumoare canceroasă a stomacului în descompunere, sângerarea este rareori abundentă. De obicei este mic, ca zațul de cafea și nu este însoțit de durere. Sângerarea este precedată de pierderea poftei de mâncare, greutatea corporală, o creștere progresivă a slăbiciunii, oboseală,. Reacția fecalelor la sângele ocult după dispariția vărsăturilor sângeroase și a scaunelor gudronate rămâne pozitivă mult timp. Diagnosticul este specificat pe baza rezultatelor fibrogastroscopiei cu biopsie a țesutului tumoral și examen cu raze X.

Sindromul Mallory-Weiss se manifestă prin sângerare de la o ruptură a membranei mucoase a regiunii cardioesofagiene. Pot exista mai multe pauze. Sunt situate longitudinal. Sindromul apare predominant la o vârstă fragedă. Sângerarea apare brusc cu vărsături severe și este însoțită de apariția durerii retrosternale. Cu fibrogastroscopia în zona esofag-cardiacă se constată rupturi liniare ale mucoasei de diferite lungimi și adâncimi.

Gastrita erozivă hemoragică se caracterizează prin grade variate de intensitate a sângerării din eroziuni simple și multiple ale mucoasei gastrice, reprezentând ulcere superficiale. Eroziunile sunt localizate în orice parte a stomacului, dar mai des în corp și în secțiunea prepilorică. Dezvoltarea gastritei erozive este favorizată de arsuri, supradozaj, infarct miocardic, accident vascular cerebral acut și leziuni cerebrale traumatice. Singura metodă de diagnosticare a gastritei erozive este fibrogastroscopia.

Sângerarea venelor varicoase ale esofagului și stomacului pe baza hipertensiunii portale este promovată de crizele portal, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, ulcerația membranei mucoase a esofagului și stomacului sub influența factorului acid-peptic. Adesea, sângerarea apare după o masă copioasă, precum și în timpul somnului, când fluxul de sânge către sistemul venei porte crește semnificativ. La examinarea pacienților, ei constată o creștere sau, dimpotrivă, o scădere a ficatului, splenomegalie, adesea combinată cu ascită, varice ale peretelui abdominal anterior.

În boala Randu-Weber-Osler, telangiectaziile multiple și angioamele mucoase sunt sursa de sângerare. Boala este ereditară, transmisă de tip dominant. Adesea, împreună cu sângerările gastrointestinale, se observă sângerări din telangiectazie și angioame, localizate pe mucoasele nasului, cavitatea bucală, buze, limbă, aripile nasului, lobii urechii, vezică urinară, trahee și bronhii.

Sângerarea gastrointestinală la pacienții cu leucemie apare din cauza permeabilității crescute a peretelui vascular al mucoasei. Sângerarea poate fi fie minoră, fie abundentă. Diagnosticul se bazează pe rezultatele unui frotiu de sânge, biopsie și aspirație de măduvă osoasă.

La pacienții cu hemofilie, apariția sângerării gastrointestinale este asociată cu o scădere a nivelului de globulină antihemofilă din sânge sub 30%. Boala este moștenită, apare în principal la bărbați. Datele anamnezei indică sângerare crescută din rănile țesuturilor moi, prezența hematoamelor intraarticulare, subcutanate și intermusculare. Creșterea timpului de coagulare a sângelui până la 10-30 de minute.

Semnele tipice ale bolii Werlhof, pe lângă sângerarea gastrointestinală, sunt sângerarea crescută a gingiilor, mucoasei nazale, sângerării renale și uterine, vânătăi subcutanate și hemoragie la nivelul membranelor submucoase. Trombocitopenia se găsește în sânge, o creștere semnificativă a timpului de coagulare.

Sindromul Dieulafoy a fost descris în 1897. Apare mai ales la bărbații cu vârsta sub 50 de ani care nu au antecedente de ulcere.Sindromul se caracterizează prin dezvoltarea sângerării arteriale masive, predispuse la recidivă din eroziuni superficiale unice, în principal ale stomacului. mucoasa. În 70-80% din cazuri, sursa sângerării este localizată în stomac de-a lungul peretelui posterior al treimii sale superioare, la 4-6 cm de joncțiunea esofago-gastrica. Cu toate acestea, ulcerele lui Dieulafoy (ulcerele lui Dieulafoy) pot fi localizate și în esofagul proximal, duoden și intestinul gros. Diametrul obișnuit al manifestărilor este de 0,5-0,8 cm.Boala se bazează pe o încălcare a formării vaselor stratului submucos în procesul de dezvoltare embrionară, care, în combinație cu inflamația cronică a mucoasei, duce la tromboză. artera și necroza peretelui acesteia. În partea inferioară a eroziunii există întotdeauna o arteră mică, alterată anevrism, a stratului submucos. Dezvoltarea sângerării este facilitată de factorul acid-peptic, deteriorarea mecanică a mucoasei, endotoxicoza, perturbarea homeostaziei hormonale, circulația complexelor autoimune agresive, ateroscleroza și hipertensiunea arterială. În timpul fibrogastroscopiei la pacienții cu sindrom Dieulafoy, se găsește o cantitate mare de sânge în stomac, adesea sub formă de ghips.

Surse mai puțin frecvente de sângerare gastrointestinală sunt diverticulii gastrointestinali, herniile hiatale, rupturile hepatice și anevrismele arterei hepatice (manifestate prin hemobilie).

Tratamentul sângerării în boala ulcerului peptic. Pacienții cu sângerare gastrointestinală și hemodinamică compensată sunt internați în secția de terapie intensivă a secției de chirurgie sau în secția de terapie intensivă. În caz de sângerare care pune viața în pericol, însoțită de colaps hemoragic și (sau) șoc, acestea sunt livrate în sala de operație, unde se iau măsuri de stabilizare a hemodinamicii (cateterizarea venei centrale sau a mai multor vene periferice pentru terapie intensivă perfuzională-transfuzională și controlul CVP). Pe fondul tratamentului în curs, se efectuează o urgență cu hemostază endoscopică. În cazul ineficacității sale și dacă pacientul tolerează intervenția chirurgicală, se efectuează o laparotomie. Pacienții cu grad ridicat de risc nu sunt oferiti, iar aceștia sunt transferați pentru tratament ulterioar în secția de terapie intensivă.Pacienții cu sângerare oprită după normalizarea hemodinamicii sunt internați în secția de terapie intensivă sau în secțiile de terapie intensivă ale secției de chirurgie.

Tratamentul conservator al pacienților cu sângerare gastrointestinală în boala ulceroasă peptică implică terapia hemostatică și completarea BCC pentru a normaliza hemodinamica centrală, microcirculația, schimbul transcapilar și funcția respiratorie a sângelui.

Terapia hemostatică este împărțită în locală și generală. Metodele de terapie hemostatică locală includ hemostaza endoscopică; utilizarea agenților care reduc activitatea fibrinolitică; hipotermie a stomacului.

Au fost dezvoltate mai multe metode de hemostază endoscopică. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt ciobirea sursei de sângerare cu medicamente (), diatermocoagularea, irigarea țintită a unui ulcer hemoragic cu medicamente hemostatice, tăierea vaselor arrosate, crioterapia pe sursa de sângerare etc.

Metoda de instilare a sursei de sângerare cu medicamente se bazează pe realizarea hemostazei atât datorită comprimării mecanice a vaselor cu o soluție a lichidului injectat (tamponarea de filtrare a vaselor), cât și efectul local al medicamentelor care provoacă vasospasm. , cresc agregarea trombocitară cu formarea de trombi într-un vas ars și inhibă creșterea fibrinolizei locale. Etoxisclerolul, lipiciul MK-6 dizolvat în alcool etilic la 70-96 °, lipiciul MIRK-10, MIRK-15, norepinefrina, adrenalină, preparatele uleioase (iodolipol, mayodil, aevit etc.) sunt utilizate pentru ulcere de ciobire. Medicamentele se injectează în ulcer, sub vas sau sub cheag din 2-3 puncte într-un volum de 1-2 ml în fiecare punct.

Când utilizați metoda, trebuie avut în vedere faptul că, după injectarea de alcool în țesuturile peretelui stomacului sau duodenului, dimensiunea ulcerului poate crește din cauza necrozei superficiale a mucoasei.

Tratamentul unui ulcer hemoragic cu o sondă diatermică începe în jurul vasului arrosat, ceea ce duce la comprimarea treptată a acestuia prin sigilarea țesuturilor. La pacienții cu un tromb suspendat situat în sursa de sângerare sau scurgere de sânge de sub acesta, diatermocoagularea începe de la marginea superioară a trombului în jos. Ca urmare, se formează o crustă albă la locul ulcerului sângerând,

De regulă, pentru oprirea termică a sângerării gastroduodenale, se utilizează electrocoagularea bipolară, care este însoțită de o adâncime mai mică a leziunilor tisulare și nu este complicată de perforarea peretelui organelor coagulate,

Fotocoagularea cu laser (fotocoagularea video-endoscopică cu laser) a ulcerelor hemoragice se referă la metode de expunere fără contact la sursa de sângerare. Este mai convenabil să folosiți radiații laser de mare intensitate (YAG - laser cu neodim, laser cu argon), care nu este absorbită de hemoglobină și apă și, prin urmare, pătrunde adânc în friptura stomacului și duodenului cu formarea unei cruste puternice albicioase. pe suprafata ulcerului.

Eficacitatea radiației laser de intensitate scăzută într-un ulcer sângerând este contestată, deoarece poate crește hiperemia și vulnerabilitatea țesuturilor înconjurătoare cu apariția în unele cazuri de eroziuni plate pe membrana mucoasă. Formarea lor crește probabilitatea de sângerare recurentă. Pe baza datelor disponibile privind efectul radiațiilor laser de intensitate scăzută, un număr de autori (P. M. Nazarenko și colab., 1999 și alții) sugerează ca acesta să fie prescris pacienților cu ulcere hemoragice numai atunci când un efect hemostatic este atins în 4- 5 zile.

Dezavantajul fotocoagulării cu laser este imposibilitatea opririi sângerării intense în curs de desfășurare în boala ulceroasă peptică. Mai des, coagularea cuantică este utilizată în combinație cu alte metode de hemostază endoscopică.

Pentru irigarea țintită a unui ulcer hemoragic se utilizează caprofer, soluție de clorură de calciu 10%, trombina, fibrinogen, acid aminocaproic, noradrenalina, mezaton etc. Toate celelalte medicamente sunt utilizate pentru hemostază la pacienții cu sângerare mică, în principal capilară. Compoziția caproferului include complexul de fier carbonil și acid aminocaproic. Efectul hemostatic al medicamentului apare imediat după aplicarea sa pe suprafața unui ulcer sângerând cu formarea unui cheag negru dens, bine fixat pe membrana mucoasă a stomacului și a duodenului. Cheagul este bine reținut timp de 12-16 ore.

Metoda de tăiere endoscopică a vaselor de sângerare într-un ulcer se bazează pe impunerea de cleme metalice cu un dispozitiv de tăiere special pe baza vasului sau pe lungimea acestuia pe ambele părți ale locului de sângerare,

Utilizarea agenților care reduc activitatea fibrinolitică și șunturile arteriovenoase deschise. Pentru a reduce activitatea fibrinolitică a mucoasei, s-a propus un amestec format din 10 g acid epsilon-aminocaproic, 200 mg trombină și 100 ml apă, pe care pacientul îl ia pe cale orală la fiecare 15 minute timp de 2 ore și apoi de 3 ori o dată. zi. Deschiderea șunturilor arteriovenoase, care duce la sângerare a membranei mucoase, este facilitată de introducerea în stomac (inclusiv printr-o sondă nazogastrică) a 4 ml de soluție 0,1% de norepinefrină în 150 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. În absența unui efect hemostatic, norepinefrina este prescrisă din nou, dar la jumătate de doză.

Hipotermia stomacului (rece pe regiunea epigastrică) este utilizată într-un complex de metode de terapie hemostatică locală. Se folosește spălarea gastrică cu apă rece (până la +4 °C) dacă este imposibil să se utilizeze metode mai moderne de hemostază locală la pacienții cu sângerare continuă din ulcer peptic. Formarea cheagurilor de sânge în timpul spălării gastrice este accelerată prin adăugarea de nitrat de argint și trombinei în apă.

În scopul terapiei hemostatice generale, se administrează intravenos 10 ml dintr-o soluție 10% de clorură de calciu (gluconat); la fiecare 4-6 ore - soluție 5% de inhibitor de fibrinoliză acid epsilon-aminocaproic - 100-200 ml și plasmă nativă proaspătă congelată. Intramuscular, o soluție de vikasol 1% este prescrisă până la 3 ml pe zi, dicinonă, etamsilat - 1-2 ml la fiecare 6-8 ore, iar în cazuri severe - trasilol intravenos (100 mii unități) sau contrancal (25-30 mii) unități). Un efect hemostatic bun este dat de secretina, care se administrează intravenos în doză de 100 mg la 50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu.

Dacă are succes, realizarea hemostazei dintr-un ulcer hemoragic permite un set de măsuri pentru normalizarea hemodinamicii pacienților și stabilizarea stării lor generale. Acest lucru face posibilă fie realizarea vindecării ulcerului cu ajutorul metodelor terapeutice, fie efectuarea unei intervenții chirurgicale în condiții mai favorabile pentru pacienți.

Eliminarea tulburărilor volemice este în primul rând în completarea CCA. Deoarece cele mai favorabile condiții pentru asigurarea unei hemodinamice adecvate și a schimbului de gaze în țesuturi apar în timpul hemodiluției hipervolemice, volumul mediilor de transfuzie administrat la pacienții cu sângerare gastrointestinală cu ulcer peptic trebuie să fie de trei ori mai mare decât pierderea de sânge datorată înlocuitorilor de sânge și sânge într-o combinație rațională. . La pacienții cu hipovolemie de 25-30% BCC, raportul dintre preparatele coloide și cristaloide este de 1:1,5, iar deficiența BCC de 30% sau mai mult este de 1:2. Indicațiile pentru transfuzia de sânge apar în cazul unei scăderi a concentrației hemoglobinei sub 80 g/l și a unui număr de hematocrit de până la 0,25, Deci, cu pierderi ușoare de sânge (până la 1000 ml), 1,5-2 litri de soluții de glucoză-sare se administrează intravenos în combinație cu înlocuitori de plasmă (soluție de glucoză 5-10%, acesol, disol, closol, gelatinol etc.). Sângerarea de severitate moderată (până la 2000 ml) servește ca indicație pentru transfuzia a 4500 ml mediu de perfuzie-transfuzie, din care 1500 ml (nu mai mult de 1/3 din volumul total de perfuzie) sunt soluții de sare de glucoză (1). : 1), 1500 ml sunt coloizi (din care 50% plasmă proaspătă congelată) și 500-800 ml eritrocite donatoare.

Rambursarea BCC se efectuează sub controlul strict al tensiunii arteriale CVP, frecvenței cardiace, diurezei orare, eritrocitelor, hemoglobinei și hematocritului.

Refacerea pierderilor de sânge este considerată relativ adecvată atunci când numărul de eritrocite ajunge la 3,0 x 10i/l, hemoglobina 90 g/l, numărul hematocritului 0,30.

În paralel, se efectuează o terapie complexă modernă a ulcerului peptic, incluzând utilizarea blocanților receptorilor histaminici H2, în principal intravenos, inhibitori ai pompei de hidrogen, medicamente care distrug HP, antiacide, agenți de învelire și adsorbție, reparatori, agenți anabolizanți, stimulenți biogeni, vitamine, etc.

După oprirea sângerării cu ulcer peptic, pacientul urmează dieta Meilengracht timp de 10-12 zile: consumul de alimente ușor digerabile cu o capacitate energetică zilnică de cel puțin 1000-1200 kcal la fiecare 2-3 ore, 100-150 ml. Cu proprietăți tampon, alimentele din stomac neutralizează acidul clorhidric și enzimele proteolitice, reduce peristaltismul înfometat al stomacului și stimulează procesul de regenerare. Dacă sângerarea la acest grup de pacienți nu s-a reluat, atunci, dacă este indicat, aceștia sunt supuși unei operații planificate după 10-12 zile de pregătire preoperatorie. Pacienții rămași sunt tratați conservator pentru boala ulcerului peptic.

Operațiile utilizate în tratamentul pacienților cu sângerare în ulcer peptic, conform indicațiilor, se împart în urgente, urgente și întârziate.

Potrivit G. P. Shorokh și V. V. Klimovich (1998), ar trebui efectuate operațiuni urgente; a) cu sângerare continuă cu ulcer peptic, care nu a putut fi oprită endoscopic; b) debutul hemoragiilor recurente în spital. Operațiile acestui grup se efectuează: a) în primele 2 ore de la internarea pacientului cu sângerare continuă cu ulcer peptic și încercare eșuată de hemostază endoscopică; b) în primele 2-5 ore de la internare, când există pierderi masive de sânge cu hemostază endoscopică instabilă sau pierderi masive de sânge cu hemostază temporară realizată endoscopic în sângerare arterială; c) în caz de recidivă a sângerării cu ulcer peptic într-un spital, indiferent de momentul sângerării anterioare.

Operatiile urgente sunt indicate la pacientii cu risc crescut de recidiva hemoragica in ulcerul peptic si sunt profilactice pentru a preveni o eventuala reaparitie a sangerarii. Intervenția chirurgicală în acest grup se efectuează în 6-36 de ore de la internare.

Intervențiile chirurgicale întârziate se efectuează la 12-14 zile după încetarea hemoragiei în caz de ulcer peptic la pacienții care au fost supuși unui examen complet și pregătire preoperatorie cuprinzătoare pentru intervenția chirurgicală (defectul lor ulcerativ nu s-a vindecat în timpul tratamentului).

Volumul operației efectuate la pacienții cu sângerare în boala ulceroasă peptică depinde de momentul implementării acesteia, de localizarea ulcerului și de starea generală a pacienților. La persoanele operate pentru indicatii urgente si urgente si fara boli grave concomitente, cu parametri hemodinamici relativ stabili, se efectueaza o operatie radicala. În același timp, la pacienții cu hemodinamică instabilă, comorbidități severe, intervenția chirurgicală paliativă este efectuată cu unicul scop de a opri sângerarea.

În timpul operației, după revizuirea organelor abdominale, se clarifică localizarea ulcerului. În situații dificile, se efectuează o gastrotomie longitudinală largă sau duodenotomie, urmată de o examinare vizuală a membranei mucoase a stomacului și a duodenului. După găsirea sursei, aceștia recurg la o oprire temporară a sângerării (sutura, ligatura vasului de sângerare) și efectuează operația principală. Ca operații radicale pentru sângerarea ulcerelor mediogastrice (tip I după Johnson), rezecția a 2/3 din stomac conform Billroth-2, Billroth-1, rezecția stomacului care păstrează pilorul, rezecția stomacului în trepte. folosit.

La pacienții cu ulcer hemoragic de tip II, operația de elecție este rezecția a 2/3 din stomac conform Billroth-2, Billroth-1. Mai rar, ei efectuează rezecția stomacului care păstrează piloroantrul și vagotomie.

În caz de sângerare din ulcerele de tip III, rezecția stomacului se efectuează conform Billroth-1, Billroth-2, conservatoare de pilor, antrumectomie cu vagotomie selectivă.

Ca operații paliative la pacienții cu ulcer gastric sângerând se folosesc: a) gastrotomia și suturarea vasului din ulcer; b) excizia sectorială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie; c) excizia ulcerului, îndepărtarea craterului acestuia în afara stomacului cu ligatura vasului de sângerare și suturarea defectului de perete.

La pacienții cu ulcere hemoragice ale duodenului și stomacului piloric, se efectuează următoarele tipuri de operații:

Când ulcerul este localizat pe peretele anterior: a) hemipyloroduodenoresectia dupa Bely; b) excizia ulcerului si piloroplastia dupa Judd-Horsley; c) excizia ulcerului și duodenoplastia cu vagotomie (adesea vagotomia tulpină ca fiind cea mai rapid posibilă), Duodenoplastia se efectuează atunci când marginea superioară a ulcerului este îndepărtată la o distanță de cel puțin 0,8 cm de pilor;

Cu ulcere ale peretelui posterior, având diametrul de 0,8-1 cm, se arată: a) suturarea vasului arsat în fundul ulcerului cu sutura defectului mucoasei deasupra acestuia, efectuarea unei operații de drenaj stomacal și vagotomie; b) sutura unui vas arrosat cu tamponarea fundului ulcerului cu buza posterioară a duodenoplastiei (după Finney), piloroplastie după Finney și vagotomie; c) la pacienții cu ulcer sângerând penetrant al peretelui posterior al duodenului, care este suturat cu dificultate și adesea provoacă reapariția sângerării, este mai indicat să îl îndepărtați în afara intestinului prin suturarea defectului peretelui rezultat (extraduodenizarea ulcer), efectuați o operație de drenaj stomacal și vagotomie.

În caz de sângerare din ulcere mari (mai mult de 1 cm în diametru) penetrante ale stomacului piloric și duodenului, se efectuează rezecția distală a stomacului.

La pacienții cu ulcere hemoragice nedemontabile ale peretelui posterior al duodenului (jos, postbulbar), stomacul este rezecat pentru excludere, vasul de sângerare este suturat cu o operație de drenare a stomacului și vagotomie.

Mortalitatea după rezecțiile stomacului, efectuate pentru ulcere hemoragice, este de 4-8%, iar la înălțimea sângerării - 10-28%. După vagotomie, decesele sunt observate de 5-10 ori mai rar.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Conform statisticilor, 10% dintre persoanele cu ulcer peptic suferă de sângerare gastrică, al cărei grad de intensitate este afectat de dimensiunea vaselor afectate. Această afecțiune este caracterizată de bruscă, iar experții nu observă o legătură cu severitatea bolii. Sângerarea cu un ulcer de stomac devine adesea primul semn al unei boli a acestui organ digestiv. Uneori este rezultatul unui tratament ineficient. În ambele cazuri, un ulcer gastric cu sângerare este o afecțiune periculoasă care necesită asistență medicală.

Un ulcer la nivelul stomacului poate fi complicat de apariția sângerării

Sângerarea ulcerativă poate fi atât evidentă, cât și sub acoperire. În prima situație, cauza stării este integritatea ruptă a arterei, în a doua - un vas mic. Afectarea venoasă este mult mai puțin frecventă.

Un ulcer hemoragic cu boală de stomac are următoarele simptome asociate cu severitatea pierderii de sânge:

• ameţeală;
• slabiciune musculara;
• întunecarea ochilor;
• hipotensiune;
• paloarea feței;
• vărsături de mase întunecate;
• cheaguri de sânge în scaun;
• oligurie.

Când apare sângerare, există o modificare a ritmului cardiac

Ulcerul gastric cu sângerare duodenală se caracterizează prin apariția scaunelor gudronate și manifestarea unei stări anemice. În acest caz, senzațiile dureroase se pot opri pe fondul leucocitozei crescute. Puțin mai târziu, se dezvoltă hipertermia.

Un ulcer gastric deschis este un mare pericol pentru persoanele în vârstă, cărora, din cauza sclerozei vaselor, le lipsește capacitatea de contractare, ceea ce face imposibilă hemostaza.

În prezența bolii caloase în cazul în care ulcerul s-a deschis, sângerarea nu se oprește de la sine, deoarece nu există capacitate de regenerare în mucoasele afectate care conțin țesut cicatricial. În astfel de cazuri, sângele este vărsat din ulcer până când se efectuează intervenția chirurgicală.

Pe fondul sângerării deschise, apare o creștere a temperaturii corpului

Forma acută de ulcer peptic se caracterizează prin sângerare intermitentă, dar chiar și în acest caz este necesară apelarea la un specialist, deoarece numai măsurile de resuscitare pot salva pacientul în caz de pierdere gravă de sânge.

Pericolul unui ulcer deschis

În cazul în care s-a deschis un ulcer de stomac, după ce a mâncat, începe o durere acută, ceea ce duce la faptul că o persoană refuză complet să mănânce. Ca urmare, există o epuizare gravă, pierdere de sânge în care duce la slăbiciune severă și distrofie.

Într-o situație în care o persoană are un ulcer și sângerarea abundentă începe să se deschidă, pierderea de sânge are loc foarte rapid. În acest caz, apar simptome:

• șoc hipovolemic;
• umflarea meningelor;
• disfuncție acută a ficatului și a inimii;
• intoxicaţie.

Deschiderea sângerării poate fi însoțită de simptome de edem cerebral

Într-o astfel de stare, atunci când există o încălcare a funcțiilor multor organe, riscul de deces este destul de mare.

Terapie pentru ulcere hemoragice

Ulcerele stomacale cu sângerare sunt de obicei tratate conservator. Chiar și cu un proces independent de hemostază, ajutorul profesional nu trebuie neglijat, deoarece recidivele apar aproape întotdeauna în absența terapiei. Un ulcer gastric care sângerează necesită spitalizare, inclusiv repaus la pat și interdicția de a mânca și de a bea apă.

În primul rând, medicul curant prescrie pacientului Vikasol sub formă de injecții, un curs de picături cu acid epsilon-aminocaproic. Această terapie are ca scop oprirea sângerării.

Tratamentul internat este necesar în caz de sângerare

Dacă ulcerul este însoțit de pierderi masive de sânge, se efectuează o transfuzie cu globule roșii. Când starea se stabilizează, pacientul este monitorizat pentru a determina semnele de sângerare continuă.

Înainte de a trata un ulcer hemoragic, se determină localizarea acestuia. Dacă esofagul inferior este afectat, un cateter special cu un balon este introdus în el prin gura pacientului. Balonul este apoi umflat pentru a crea presiune la locul vasului spart. Există o altă metodă terapeutică, care constă în acțiunea asupra țesutului deteriorat cu mijloace speciale.

Metoda endoscopică ajută și la vindecarea sângerării, în care un vas este cauterizat cu un curent electric. De asemenea, se injectează în venă un medicament care îmbunătățește coagularea sângelui.

Operația este necesară în cazuri deosebit de dificile.

Ce să faci dacă niciuna dintre metodele de mai sus nu a dat efectul dorit? În această situație, specialiștii recurg la intervenția chirurgicală.

Dieta cu ulcer deschis

Una dintre componentele terapiei eficiente este alimentația, care implică cele mai stricte restricții. O dietă pentru un ulcer gastric cu sângerare implică o respingere absolută a lichidelor și a alimentelor în prima zi. Cu o sete puternică, pacientului i se dă apă (mai multe lingurițe) sau gheață pentru resorbție. Nutriția suplimentară include ouă crude, lapte, jeleu, jeleu lichid.

Experții au ajuns la concluzia că, dacă există un proces deschis cu sângerare, foamea prelungită este contraindicată, deoarece sucul gastric secretat agravează starea mucoasei. Organismul trebuie să primească numărul necesar de calorii, săruri minerale, vitamine, proteine. În acest caz, mâncarea trebuie să fie lichidă.

Terapia ulcerului peptic include diete

Ce dieta trebuie urmata in urmatoarele zile? Puțin mai târziu, puteți adăuga în dietă sufleu din brânză de vaci, carne, piureuri de legume, cereale tocate, cotlet la abur, unt. Când pacientul are un ulcer și sângerarea se deschide, toate felurile de mâncare picante, băuturile alcoolice, carnea afumată și alimentele prăjite intră sub interdicție completă.

Primul ajutor

Dacă o persoană are semne de sângerare internă, este nevoie de ajutor. În primul rând, trebuie să sunați la echipa medicală. Pacientul trebuie să se întindă pe spate și să încerce să nu se miște. Dacă este posibil, experții recomandă aplicarea de gheață pe stomac pentru a reduce efectele pierderii de sânge. În acest moment, este interzis să bei și să mănânci alimente, medicamente, să se spele stomacul.

Dacă este posibil, pacientul trebuie menținut conștient, pentru aceasta se utilizează amoniac. De asemenea, nu este recomandat să ajungeți la spital pe cont propriu, acest lucru poate duce la creșterea sângerării.

Dacă s-a deschis sângerarea, trebuie să sunați o ambulanță și să aplicați o compresă rece sau gheață pe stomac

Este interzisă tratarea unui ulcer deschis acasă, poate fi extrem de periculos. Este important de știut că, chiar și cu îmbunătățirea sănătății și încetarea pierderilor de sânge, boala trebuie tratată sub supravegherea medicilor. Este necesar să apelați la asistență de urgență atunci când apar hematemeză, fecale cu componente sângeroase, dureri acute în stomac, dificultăți de respirație, tahicardie și o scădere bruscă a presiunii.

Simptomele și tratamentul ulcerului stomacal vor fi discutate în videoclip:

Ulcer gastric acut cu sângerare este principala complicație a ulcerului gastric (UG) de orice etiologie.
Ulcerele acute după etiologie, de regulă, sunt ulcere simptomatice și de stres.

Sub ulcer gastric acut(AI) trebuie înțeles ca un SI de orice etiologie, având morfologia unui ulcer acut. IL ar trebui să fie distins de eroziune și ulcer gastric cronic. Unii autori înțeleg acest termen și ca un ulcer gastric nou diagnosticat sau un stadiu al ulcerului gastric și duodenal (inclusiv etiologia Helicobacter pylori).

Eroziune- defect superficial, afectarea membranei mucoase în limitele epiteliului. Formarea eroziunii este asociată cu necroza zonei mucoasei. De regulă, eroziunile sunt multiple și localizate în principal de-a lungul curburii mai mici a corpului și a părții pilorice a stomacului, mai rar în duoden (duoden). Eroziunea poate avea o formă diferită, cu o dimensiune de 1-2 mm până la câțiva centimetri. Partea inferioară a defectului este acoperită cu placă fibrinoasă, marginile sunt moi, uniforme și nu diferă de membrana mucoasă din jur.
Vindecarea prin eroziune are loc în 3-4 zile prin epitelizare (regenerare completă) fără formarea de cicatrici. Cu un curs nefavorabil, este posibilă o tranziție la un ulcer acut.

ulcer acut este un defect profund al membranei mucoase, care pătrunde până la placa musculară adecvată a membranei mucoase și mai adânc. Motivele formării unui ulcer acut sunt similare cu cele ale eroziunilor. Ulcerele acute sunt mai des solitare; au o formă rotundă sau ovală; pe secțiune arată ca o piramidă. Dimensiunea ulcerelor acute este de la câțiva mm la câțiva cm.Sunt localizate pe curbura mai mică. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu placă fibrinoasă, are margini netede, nu se ridică deasupra membranei mucoase din jur și nu diferă de aceasta ca culoare. Adesea, partea inferioară a ulcerului are o culoare gri sau neagră murdară din cauza amestecului de clorhidrat de hematină.

Microscopic: proces inflamator slab sau moderat exprimat la marginile ulcerului; după respingerea maselor necrotice la fundul ulcerului - vase trombozate sau căscate. Când un ulcer acut se vindecă, în 7-14 zile se formează o cicatrice (regenerare incompletă). Cu un rezultat advers rar, este posibilă o tranziție la un ulcer cronic.

ulcer cronic- inflamație și proliferare caracteristică pronunțată a țesutului cicatricial (conjunctiv) în zona fundului, pereților și marginilor ulcerului. Ulcerul are o formă rotundă sau ovală (rar liniară, fante sau neregulată). Dimensiunea și adâncimea acestuia pot varia. Marginile ulcerului sunt dense (ulcer calos), chiar; subminată în secțiunea sa proximală și ușor înclinată în distal.
Morfologia unui ulcer cronic în timpul unei exacerbări: mărimea și adâncimea ulcerului cresc.
În partea inferioară a ulcerului se disting trei straturi:
- strat superior- zona purulent-necrotică;
- stratul mijlociu- tesut de granulatie;
- stratul de jos- tesut cicatricial care patrunde in membrana musculara.
Zona purulent-necrotică scade în timpul remisiunii. Țesutul de granulație, în creștere, se maturizează și se transformă în țesut conjunctiv fibros grosier (cicatrice). În zona inferioară și a marginilor ulcerului, procesele de scleroză se intensifică; fundul ulcerului este epitelizat.
Cicatrizarea ulcerului nu duce la un remediu pentru boala ulcerului peptic, deoarece o agravare a bolii poate apărea în orice moment.

Un ulcer acut este de obicei înțeles ca un ulcer simptomatic, de stres, cu o morfologie caracteristică care nu este predispusă la cronicizare (ulcer Cushing). Ulcerul Cushing - un ulcer al stomacului sau duodenului, care se dezvoltă uneori cu leziuni ale sistemului nervos central, de exemplu, după o leziune cerebrală traumatică
, ulcerul lui Curling Ulcerul Curling - un ulcer al stomacului sau al duodenului care rezultă dintr-o vătămare gravă sau o arsură extinsă a acestor organe
).
Uneori, un ulcer gastric acut poate fi înțeles ca un ulcer gastric nou diagnosticat fără a lua în considerare morfologia acestuia. Această abordare nu pare a fi în întregime corectă și este acceptabilă doar dacă este imposibil să se determine sau să se sugereze morfologia sau etiologia ulcerului identificat cu vreo certitudine (vizual, histologic, etiologic).

Pe lângă caracteristicile morfologice, un ulcer gastric acut se distinge de un ulcer cronic asociat cu H. pylori prin faptul că este aproape întotdeauna posibil să se identifice un factor provocator, cu excluderea căruia vindecarea ulcerului și recuperarea are loc destul de. repede.

Termen ulcer peptic, folosit în literatura străină, permite o interpretare destul de largă a etiologiei ulcerelor gastrice, inclusiv ulcerului gastric, de exemplu, cu sindromul Zollinger-Ellison, luarea de AINS și altele, pe care medicina internă le numește în mod tradițional ulcere simptomatice.

Sângerare de la un ulcer gastric acut definit ca cel putin un episod de zat de cafea sau melena depistat in timpul lavajului gastric sau dupa o clisma (indiferent daca hematocritul a scazut sau nu). Trebuie remarcat faptul că criteriile utilizate pentru definirea sângerării în studiile clinice publicate variază foarte mult (de exemplu, testul de scaun guaiac pozitiv sau prezența sângelui în aspiratul nazogastric, hematemeză, melenă sau necesitatea unei transfuzii de sânge). Astfel, diferiți autori folosesc criterii diferite pentru diagnosticarea acestei afecțiuni.

Exemple de diagnostice:
1. Colecistita acuta calculoasa, colecistectomie (data); stres acut eroziuni multiple și mici ulcere acute ale antrului stomacului, complicate de sângerări de severitate moderată.
2. Artrita reumatoida; trei ulcere mari de droguri acute ale peretelui anterior al corpului stomacului (luând AINS Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene / agenți, AINS, AINS, AINS, AINS) - un grup de medicamente care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatoare, reduc durerea, febra și inflamația.
- indometacin).

Clasificare

Clasificarea pădurii:

Tip F I- sângerare activă
- In absenta- jet pulsatoriu;
-Ib- curgere.

Tip FII- semne de sângerare recentă:
- II a- vas vizibil (nesângerând);
-IIb- cheag de tromb fix;
- al II-lea- punct negru plat (fundul negru al ulcerului).

Tipul FIII- un ulcer cu fundul curat (alb).

Etiologie și patogeneză

Informatii generale

Toate ulcerele gastrice simptomatice sunt unite de o astfel de caracteristică comună precum formarea unui defect ulcerativ al mucoasei gastrice ca răspuns la expunerea la factori ulcerogeni (factori care duc la formarea unui ulcer).

1. Ulcere stomacale simptomatice(de obicei stresant)

Ulcerele de stres ale stomacului sunt una dintre varietățile de boli ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal (GIT) asociate cu stresul (așa-numita boală a mucoasei legată de stres, SRMD).

SRMD în tractul gastrointestinal se manifestă prin două tipuri de leziuni ale mucoasei:
- leziune hipoxică legată de stres, care se manifestă prin afectarea superficială difuză a mucoasei (eroziuni nehemoragice, hemoragii petehiale la nivelul mucoasei);
- ulcere de stres discrete, care se caracterizează prin leziuni focale profunde, cu pătrundere în submucoasă, cel mai adesea în fundul stomacului.
Leziunile mucoasei induse de stres afectează în cele din urmă multe zone ale tractului digestiv superior.

Apariția ulcerelor simptomatice a fost anterior asociată cu activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, urmată de o creștere a producției de hormoni corticosteroizi. Acțiunea acestuia din urmă provoacă deteriorarea barierei mucoase de protecție, ischemie acută a membranei mucoase a stomacului și duodenului, creșterea tonusului vagal și motilitatea gastroduodenală afectată.
Abordările moderne ale fiziopatologiei procesului nu exclud acest mecanism, cu toate acestea, ele par a fi multifactoriale și sunt asociate în primul rând cu hipoxia mucoasei gastrointestinale.

Principalii factori SRMD recunoscuți până în prezent sunt:
- scăderea fluxului sanguin;
- leziuni asociate cu ischemie, hipoperfuzie și reperfuzie.

În condiții normale, integritatea mucoasei gastrice este menținută prin mai multe mecanisme, inclusiv microcirculația normală în mucoasă. O microcirculație bună hrănește membrana mucoasă, elimină ionii de hidrogen, radicalii liberi și alte substanțe potențial toxice formate în lumenul intestinal. „Capcanele” mucoase secretate sub formă de ioni de bicarbonat pot neutraliza ionii de hidrogen.
Dacă bariera mucoasei nu poate bloca efectele nocive ale ionilor de hidrogen și ale radicalilor de oxigen, se dezvoltă leziuni ale mucoasei. Un anumit rol îl joacă o creștere a sintezei de oxid nitric, apoptoză și eliberarea de citokine din celulele deteriorate. În plus, există o încetinire a peristaltismului în tractul gastrointestinal superior. Scăderea ratei de golire gastrică duce la expunerea prelungită a mucoasei la acid, crescând astfel riscul de ulcerație.

Un nivel acceptabil de SaO2 nu indică caracterul adecvat al perfuziei mucoasei. Cel mai adesea, la pacienții critici cu ventilație mecanică, saturația periferică nu suferă sau suferă moderat, ceea ce nu indică absența ischemiei mucoasei gastrice și a duodenului.

Ulcerele lui Cushing descris inițial la pacienții cu o tumoare cerebrală sau leziuni cerebrale, adică într-un grup de pacienți cu presiune intracraniană ridicată. Acestea sunt de obicei ulcere profunde solitare, predispuse la perforare și sângerare. Ele sunt asociate cu un debit mare de acid clorhidric în stomac și sunt de obicei localizate în duoden sau stomac.
Arsurile extinse sunt asociate cu așa-numitele " Ulcere curling".
Factorii enumerați mai sus pentru apariția ulcerelor de stres sunt relevanți în special la copii și la pacienții vârstnici.

În prezent, lista potențialelor amenințări la adresa dezvoltării ulcerelor peptice acute stresante (boli, afecțiuni, afecțiuni) a fost extinsă.
Antecedente majore:
- septicemie;
- sindromul de insuficiență multiplă de organe;
- hemocultură pozitivă izolată (chiar și fără nicio clinică);
- ulcer peptic confirmat endoscopic sau radiologic al stomacului și duodenului cu 6 săptămâni înainte de internarea în UTI;
- transplant de organe;
- un episod de sângerare din tractul gastrointestinal în antecedente cu 48 de zile înainte de internarea la UTI UTI - Unitatea de Terapie Intensivă
;
- coagulopatie Coagulopatia - o încălcare a funcției sistemului de coagulare a sângelui
(inclusiv din cauza utilizării heparinei, warfarinei, aspirinei și altor anticoagulante);
- ventilație artificială a plămânilor cu o durată mai mare de 48 de ore;
- interventie chirurgicala pe aorta pentru un anevrism;
- varsta in varsta;
- primesc corticosteroizi sistemici GCS (glucocorticoizi, glucocorticosteroizi) - medicamente, una dintre proprietățile principale ale cărora este de a inhiba etapele incipiente ale sintezei participanților principali la formarea proceselor inflamatorii (prostaglandine) în diferite țesuturi și organe.
în / în sau în interior mai mult de 40 mg / zi. (conform autorilor individuali, mai mult de 250 mg în echivalent hidrocortizon);
- infarct miocardic acut;
- starea dupa operatii neurochirurgicale extensive;
- orice fel de insuficiență acută (hepatică, renală, pulmonară, cardiovasculară).

2.Ulcerul lui Dieulafoy
Teoria bolii Dieulafoy ca una dintre cauzele ulcerului gastric acut cu sângerare este controversată. Cauza sa posibilă este o arteră neobișnuit de tortuoasă și dilatată a stratului submucos al stomacului. În același timp, chiar și un studiu țintit, de regulă, nu dezvăluie semne de vasculită. Vasculita (sin. angiita) - inflamatie a peretilor vaselor de sange
, ateroscleroză sau anevrism format Anevrism - o expansiune a lumenului unui vas de sânge sau a cavității inimii din cauza modificărilor patologice ale pereților lor sau a anomaliilor de dezvoltare
. Venele învecinate și vasele de calibru mediu seamănă cu o imagine a anomaliilor arteriovenoase - angiodisplazii.

Cauza sângerării ulcerative este în principal un proces necrotic ulcerativ pur local în timpul unei exacerbări a bolii cu afectare vasculară. În unele cazuri, leziunile vasculare aterosclerotice capătă semnificație independentă ca cauză a sângerării ulcerative. În același timp, aparent secundare, se constată modificări ale vaselor de tipul de endarterită productivă. Endarterita - inflamație a căptușelii interioare a arterei, manifestată prin creșterea și îngustarea lumenului arterelor, tromboză și afectarea alimentării cu sânge a organelor sau părților relevante ale corpului.
, endoflebită Endoflebita - inflamația mucoasei interioare a unei vene
uneori cu tromboză vasculară. Dezvoltarea sângerării este favorizată de deficitul concomitent de vitamine (vitaminele C și K).

3.Ulcere acute asociate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Luarea mai des a AINS duce la formarea de ulcere stomacale cronice. Mulți autori folosesc termenul de „gastropatie asociată cu AINS” în legătură cu astfel de ulcere și alte procese asociate cu administrarea de AINS. Cu toate acestea, în unele cazuri, pe fondul unei patologii intercurente severe, administrarea de AINS provoacă direct dezvoltarea ulcerelor de stres și agravează sângerarea din acestea.

Următorii sunt considerați factori etiopatogenetici în dezvoltarea gastropatiei AINS:
- iritația locală a mucoasei gastrice (GM) și formarea ulterioară a unui ulcer;
- inhibarea sintezei prostaglandinelor (PGE2, PGI2) și a metaboliților acestora prostaciclină și tromboxan A2 în lichidul de răcire, îndeplinind funcția de citoprotecție;
- încălcarea fluxului sanguin în membrana mucoasă pe fondul deteriorării anterioare a endoteliului vascular după administrarea de AINS.

Efectul nociv topic al AINS se manifestă prin faptul că la ceva timp după administrarea acestor medicamente, se observă o creștere a pătrunderii ionilor de hidrogen și sodiu în membrana mucoasă. AINS inhibă producția de prostaglandine nu numai în focarele de inflamație, ci și la nivel sistemic, astfel încât dezvoltarea gastropatiei este un fel de efect farmacologic programat al acestor medicamente.

Se presupune că AINS prin intermediul citokinelor proinflamatorii pot induce apoptoza. Apoptoza este moartea celulară programată prin mecanisme interne.
celule epiteliale. La utilizarea acestor medicamente, stratul hidrofob de pe suprafața lichidului de răcire este afectat, compoziția fosfolipidelor este epuizată și secreția componentelor mucusului gastric este redusă.
Modificările peroxidării lipidelor joacă un rol important în mecanismul acțiunii ulcerogene a AINS. Produșii rezultați de oxidare a radicalilor liberi provoacă deteriorarea lichidului de răcire și distrugerea mucopolizaharidelor.
În plus, AINS au un anumit efect asupra sintezei leucotrienelor, o scădere a numărului cărora duce la o scădere a cantității de mucus care are proprietăți citoprotectoare. O scădere a sintezei de prostaglandine duce la o scădere a sintezei de mucus și bicarbonați, care sunt principala barieră de protecție a lichidului de răcire împotriva factorilor agresivi ai sucului gastric.

Când luați AINS, nivelul de prostaciclină și oxid nitric scade, ceea ce afectează negativ circulația sângelui în stratul submucos al tractului gastrointestinal și creează un risc suplimentar de deteriorare a mucoasei gastrice și a duodenului. O modificare a echilibrului mediilor protectoare și agresive ale stomacului duce la formarea de ulcere și dezvoltarea complicațiilor: sângerare, perforație, penetrare.

4. Alte mecanisme și condiții de apariție.
Ulcerul gastric acut complicat de sângerare apare la pacienții cu hipergastrinemie, hipercalcemie (cazuri izolate).

Epidemiologie

Vârsta: cu excepția copiilor mici

Semn de prevalență: rar

Raportul sexelor (m/f): 2

Conform statisticilor, ulcerele de stres sunt cele mai frecvente (aproximativ 80%). La 10-30% dintre pacienți, ulcerele simptomatice sunt întâlnite în bolile cardiovasculare. Cele mai rare sunt ulcerele simptomatice în bolile endocrine (sindrom Zollinger-Ellison). Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom sin.) - o combinație de ulcere peptice ale stomacului și duodenului cu adenom al insulelor pancreatice, care se dezvoltă din insulocite acidofile (celule alfa)
- nu mai mult de 4 la 1 milion de locuitori pe an).

Ulcere de stres ale stomacului
Leziuni de stres ale mucoasei gastrice (nu numai ulcere, ci și peteșii submucoase Petehia - o pată pe piele sau mucoasă cu un diametru de 1-2 mm, cauzată de hemoragie capilară
și eroziuni non-sângerante) sunt detectate endoscopic la 75-100% dintre pacienții din UTI UTI - Unitatea de Terapie Intensivă
în primele 24 de ore de la internare. Doar 6-10% din leziunile depistate ale mucoasei gastrice (până la 30% din ulcere) sunt însoțite de sângerare, care este definită ca cel puțin un episod de zaț de cafea sau melenă obținut în timpul lavajului gastric sau după o clisma (indiferent dacă hematocritul a scăzut sau nu). Doar 2-5% dintre pacienții cu leziuni ale mucoasei de stres prezintă sângerări care necesită transfuzii.

Ulcere medicamentoase simptomatice:
1. S-a stabilit că aproximativ 50% din ulcerele asociate cu utilizarea AINS sunt complicate de sângerare.
2. Aproximativ 80% din sângerarea ulceroasă se oprește spontan și aproximativ 20% continuă sau reapar după oprire.
3. Aproximativ 80% din recidivele hemoragice apar în primele 3-4 zile.
4. Până la 10% din sângerările recurente duc la deces (0,5% - la persoanele sub 60 de ani, 20% - peste 80 de ani).

Ulcere simptomatice în alte boli
Frecvența dezvoltării gastropatiei hepatogene Gastropatia este denumirea generală pentru bolile stomacului.
cu ciroza hepatică este de 50-60%, ulcere gastroduodenale - de la 5,5 la 24%. Aceasta este de 2,6 ori mai mare decât prevalența ulcerului gastric și a ulcerului duodenal în rândul restului populației.

boala lui Dieulafoy este o cauză relativ rară a sângerării gastrointestinale superioare.

Ulcerațiile, ca sursă de hemoragii gastrointestinale masive (sângerări), sunt observate în 0,3-5,8% din cazuri.
Sângerarea se reia la 18-100% dintre pacienți - acesta este un semn distinctiv al bolii. Sângerarea severă apare la mai mult de o treime dintre pacienți.

Factori și grupuri de risc

I. Pentru ulcere gastrice de stres iar pentru afectarea mucoasei tractului gastrointestinal (GIT) indusă de stres, au fost formulați următorii factori de risc (conform Comisiei ASHP pentru terapie și aprobat de Consiliul de Administrație al ASHP, 1998, cu completări și modificări din 2012)

1. Factori de risc independenți:
- coagulopatie (inclusiv indusă de medicamente) cu următorii indicatori: număr de trombocite<50 000 мм 3 , INR (INR Raportul internațional normalizat (INR) - un indicator de laborator determinat pentru a evalua calea externă de coagulare a sângelui
) > 1,5 sau PTT (timp parțial de tromboplastină) > 2 valori normale;
- insuficienta respiratorie: ventilatie mecanica (AVL) ≥ 48 ore.

2. Alți factori de risc:
- leziuni ale măduvei spinării;
- leziuni multiple: vătămare a mai multor zone ale corpului;
- Insuficiență hepatică: bilirubină totală > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (sau mai mult de 3 ori limita superioară normală) sau ALT > 150 U/L (sau mai mult de 3 ori normal) de-a lungul marginii superioare);

Arsuri termice > 35% din suprafața corpului;
- rezecție parțială Rezecție - o operație chirurgicală pentru îndepărtarea unei părți a unui organ sau a unei formațiuni anatomice, de obicei cu conectarea părților sale conservate.
ficat;
- traumatism cerebral cu comă și scor Glasgow ≤10 sau incapacitatea de a urma comenzi simple;
- transplant de ficat sau rinichi;
- antecedente de ulcer gastric sau sângerare cu un an înainte de internarea la UTI UTI - Unitatea de Terapie Intensivă
;
- sepsis sau șoc septic, cu suport hemodinamic prin vasopresoare și/sau hemocultură pozitivă sau infecție suspectată clinic;
- rămâneți în UTI UTI - Unitatea de Terapie Intensivă
mai mult de 1 săptămână;
- sângerare ascunsă sau evidentă care durează mai mult de 6 zile;
- terapie cu corticosteroizi, indiferent de calea de administrare.

Notă. Unii cercetători din SUA indică insuficiența renală (nivelul creatininei serice mai mare de 4 mg/dL) în grupul altor factori de risc.

II. Ulcere asociate cu AINS
Conform recomandărilor Colegiului American de Gastroenterologie (2009) pentru prevenirea complicațiilor gastropatiei induse de AINS, toți pacienții pot fi împărțiți în următoarele grupe în funcție de riscul efectelor toxice ale AINS asupra tractului digestiv:

1. Risc ridicat:
- există un ulcer complicat în anamneză, mai ales recent;
- multipli (mai mult de 2) factori de risc.

2. Risc moderat (1-2 factori de risc):
- vârsta peste 65 de ani;
- doza mare de AINS;
- antecedente de ulcer necomplicat;
- administrarea concomitentă de acid acetilsalicilic (inclusiv în doze mici), corticosteroizi sau anticoagulante.

3. Risc scăzut: fără factori de risc.

Utilizarea AINS crește riscul de sângerare de 2,74 ori; la vârsta de peste 50 de ani - de 5,57 ori; cu episoade anterioare de sângerare sau când luați glucocorticoizi - de 4,76 ori; atunci când este combinat cu AINS cu anticoagulante - de 12,7 ori.

Tabloul clinic

Criterii clinice de diagnostic

Hematemeză, melenă, dureri epigastrice, tahicardie, slăbiciune, amețeli, hipotensiune arterială, colaps ortostatic

Simptome, desigur

Pacienții cu sângerare gastrointestinală acută prezintă hematemeză Hematemeză - vărsături de sânge sau sânge amestecat cu vărsături; apare cu sângerare gastrică.
, melena Melena - excreția fecalelor sub formă de masă neagră lipicioasă; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
, precum și în plus simptome și semne de hipovolemie de diferite grade.

Semne de hipovolemie Hipovolemie (sin. oligemie) - o cantitate totală redusă de sânge.
:
- scaderea tensiunii arteriale (sistolica sau medie) cu mai mult de 20 mm Hg. Art., culcat, sau mai mult de 10 mm Hg. Art., șezând;
- ritm cardiac crescut cu peste 20/min.;
- scaderea hemoglobinei cu mai mult de 20 g/l.

Cafenea groasă, melenă Melena - excreția fecalelor sub formă de masă neagră lipicioasă; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
, amestec de sânge în aspiratul din stomac prin sonda, testele pozitive pentru sânge în scaun confirmă faptul de sângerare din tractul gastrointestinal superior (TGI).

Hematemeza se manifestă sub formă de vărsături de sânge sau vărsături sub formă neschimbată sau vărsături sub formă de substanță granulară maro închis („zaț de cafea”) - se formează ca urmare a unei lungi șederi a sângelui în stomac și transformarea hemoglobinei în methemoglobină prin acid clorhidric.

Melena(apariția sângelui alterat în rect) se recunoaște prin scaune lichide negre, uneori cu o tentă roșie (când sângele este proaspăt și are un miros înțepător caracteristic). Acest lucru se datorează oxidării hemului de către enzimele intestinale și bacteriene și indică faptul că sursa de sângerare este probabil în tractul gastro-intestinal superior și cu siguranță proximal de ileocecal. Ileocecal - care se referă la joncțiunea ileonului și cecului.
fistula. Trebuie avut în vedere că melena Melena - excreția fecalelor sub formă de masă neagră lipicioasă; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
poate continua câteva zile după încetarea sângerării active. Acest fapt poate fi confuz pentru medici. În plus, melena trebuie distinsă de rezultatele ingerării preparatelor de fier, care provoacă apariția unor scaune lipicioase, dar relativ dure de culoare gri-negru.
Cu peristaltism crescut al tractului gastrointestinal (de exemplu, stimulare cu prozerină) și o scădere a funcției de formare a acidului a stomacului, melena Melena - excreția fecalelor sub formă de masă neagră lipicioasă; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
poate conține un amestec de sânge proaspăt nemodificat, care poate provoca și o eroare de diagnostic.

Sângerare rectală cu sânge nemodificat sugerează direct că sursa sângerării este colonul, rectul sau anusul. Cu toate acestea, trebuie amintit că sângerarea abundentă din tractul gastro-intestinal superior se poate manifesta în același mod. Prin urmare, la un pacient cu sângerare rectală masivă cu sânge nemodificat, mai ales dacă există semne de hipovolemie Hipovolemie (sin. oligemie) - o cantitate totală redusă de sânge.
, sângerarea din stomac sau duoden trebuie exclusă.
Dacă pacienții au fost supuși anterior unei intervenții chirurgicale aortice cu o proteză, trebuie luată în considerare o fistulă aortoenterică cu sfatul unui chirurg vascular.

Diagnosticare

Pre-inserția unei sonde nazogastrice pentru a evacua cheaguri de sânge și pentru a îmbunătăți acuratețea endoscopiei nu a câștigat acceptarea universală.

Metoda principală este endoscopie (EGD), care trebuie completat cât mai curând posibil (în prima zi de la primire). Endoscopia se efectuează sub sedare cu benzodiazepină, dar dacă pacientul vărsă cantități mari de sânge, se poate folosi anestezie generală cu intubație endotraheală cu manșetă.

Examinarea endoscopică trebuie începută cu pacientul strict pe partea stângă, deoarece aceasta asigură acumularea de sânge în fundul stomacului, unde ulcerele sunt rare. Dacă este necesar să se examineze fundul stomacului, atunci pacientul este răsturnat pe partea dreaptă și capătul capului targiului este ridicat, astfel încât sângele să se deplaseze către antr. După ce endoscopul a trecut prin anastomoza esofag-gastrică, de obicei nu se detectează o acumulare aparent obstructivă de sânge și cheaguri. Atâta timp cât stomacul este capabil să se distendă, o cantitate moderată de sânge rareori interferează cu vizualizarea adecvată a sursei sângerării. Cel mai probabil, un cheag care acoperă ulcerul va fi vizibil. Este important să încercați să îl spălați pentru a determina cât de strâns este ținut în loc - acest lucru afectează prognosticul și tratamentul, iar spălarea atentă rareori accelerează sângerarea.

În cazul în care există prea mult sânge în stomac pentru a efectua o examinare adecvată, este necesar lavaj. Tubul de lavaj de 40 Fr este ghidat în mod ideal în stomac, unde este aspirat direct. Astfel, suficient sânge și cheaguri sunt de obicei îndepărtate pentru a permite inspecția. Dacă asta nu ajută, atunci spălați-vă Lavaj - spălarea unei cavități corporale (cum ar fi colonul sau stomacul) cu apă sau cu o soluție medicinală
efectuată cu introducerea unui litru de apă prin canal. Din acest motiv, cheagurile vor fi rupte și apoi este ușor să le îndepărtați prin tubul instalat în poziția corespunzătoare.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopie (examinarea instrumentală a esofagului, stomacului și duodenului folosind un endoscop cu fibră optică)
trebuie efectuată în regim de urgență pentru toți pacienții cu risc care au o clinică pentru sângerare din tractul gastrointestinal superior, o scădere inexplicabilă a hemoglobinei (hematocrit la copii) sau teste pozitive pentru sânge ocult în scaun.

Diagnosticul de laborator

Analize de sange: hemoglobină, hematocrit, număr de eritrocite, număr de trombocite, timpul de coagulare, coagulograma, grupa sanguină și factorul Rh, echilibrul acido-bazic KShchS - stare acido-bazică - echilibrul acizilor și bazelor, adică raportul ionilor de hidrogen și hidroxid în mediile biologice ale corpului (sânge, fluide intercelulare și cefalorahidiane etc.)
.

Analiza fecale: definiția sângelui ocult.

Diagnostic diferentiat

Ar trebui să fie diferențiat de sângerarea din alte părți ale tractului gastrointestinal (esofag, duoden, intestin subțire); cu sângerări gastrice de altă etiologie (gastrită acută erozivă, varice, malformații vasculare, polip, carcinom, leiomiom, limfom etc.).

Complicații

Complicații posibile:
- soc;
- anemie;
- coagulopatie de consum;
- sangerari recurente.

Conform conceptelor actuale, riscul de resângerare și/sau deces este asociat cu următoarele semne endoscopice:
- detectarea unui vas gol pe fundul ulcerului (risc 90%);
- vas expus la fundul ulcerului fără sângerare vizibilă (risc 50%);
- un tromb mare „rosu” neformat care acoperă defectul și nu se închide când ulcerul este irigat cu soluție izotonică de clorură de sodiu (risc 25%).

Conform Ghidurilor clinice internaționale pentru managementul pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare nonvariceale (o întâlnire de consens a avut loc în iunie 2002 sub auspiciile Asociației Canadei de Gastroenterologie), riscul de resângerare poate fi determinat conform tabelului de mai jos.

Predictori semnificativi statistic ai resângerării

Factori de risc	Indicatori de risc crescuti
Factori clinici
Vârsta > 65 de ani	1,3
Vârsta > 70 de ani	2,3
Soc (sistem BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Stare generală (ASA*)	1,94-7,63
Boli însoțitoare	1,6-7,63
Nivel instabil de conștiință	3,21 (1,53-6,74)
Sângerare continuă	3,14 (2,4-4,12)
Transfuzie de sânge transferată	Nedeterminat
Factori de laborator
Hemoglobină< 100 г/л или hematocrit< 0,3	0,8-2,99
Coagulopatie (APTT prelungit)	1,96 (1,46-2,64)
Semne de sângerare
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Sânge stacojiu la examen rectal	3,76 (2,26-6,26)
Sânge în stomac sau tub	1,1-11,5
Hematemeza	1,2-5,7
Factori endoscopici
Sângerare activă în timpul endoscopiei	2,5-6,48
Semne de risc ridicat	1,91-4,81
Cheag în partea inferioară a ulcerului	1,72-1,9
Dimensiunea ulcerului > 2 cm	2,29-3,54
Prezența ulcerului peptic	2,7 (1,2-4,9)
Localizarea ulcerului
Curbura mai mică a stomacului	2,79
Peretele de sus	13,9
Zidul din spate	9,2

* ASA - Societatea Americană a Anestezologilor

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Ulcer la stomac(GU) este o boală cronică multifactorială însoțită de formarea de ulcere la nivelul stomacului cu posibilă progresie și dezvoltare a complicațiilor.

ulcer acut este un defect profund al membranei mucoase, care pătrunde până la placa musculară adecvată a membranei mucoase și mai adânc. Ulcerele acute sunt mai des solitare; au o formă rotundă sau ovală; pe secțiune arată ca o piramidă. Dimensiunea ulcerelor acute este de la câțiva mm la câțiva cm.Sunt localizate pe curbura mai mică. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu placă fibrinoasă, are margini netede, nu se ridică deasupra membranei mucoase din jur și nu diferă de aceasta ca culoare. Adesea, partea inferioară a ulcerului are o culoare gri sau neagră murdară din cauza amestecului de clorhidrat de hematină.
Microscopic: proces inflamator slab sau moderat exprimat la marginile ulcerului; după respingerea maselor necrotice la fundul ulcerului - vase trombozate sau căscate. Când un ulcer acut se vindecă, în 7-14 zile se formează o cicatrice (regenerare incompletă). Cu un rezultat advers rar, este posibilă o tranziție la un ulcer cronic.

Perforarea ulcerului este apariția unui defect prin peretele stomacului la locul de localizare a ulcerului.

În cazul unei combinații de astfel de complicații severe, clinica unui ulcer perforat este atipică. În special, simptomele peritoneale și sindromul durerii sunt mai puțin pronunțate și este posibil să nu existe tensiune ascuțită în mușchii abdominali. Acest lucru este vizibil mai ales atunci când perforarea ulcerului apare pe fondul abundentei în curs de desfășurare Abundent - abundent, puternic (despre sângerare, diaree).
sângerare la un pacient slăbit, exsanguinat. Perforațiile ulceroase la astfel de pacienți sunt adesea diagnosticate târziu, în urma cărora riscul de intervenție chirurgicală crește semnificativ, iar mortalitatea postoperatorie crește de câteva ori (20-25% mai mare decât la un ulcer perforat sau doar sângerând).
Un caz rar al unei combinații de sângerare cu perforație este perforarea unui ulcer al peretelui anterior al unui organ și sângerarea de la un al doilea ulcer situat pe peretele din spate (ulcere „sărută”) și pătrunderea în țesuturile și organele subiacente. Recunoașterea unei astfel de surse de sângerare este dificilă.

Perioada de curgere

Perioada de debit minim (zile): 1

Perioada maximă de debit (zile): nespecificat

Clasificare

Nu există o clasificare clară a ulcerului gastric cu sângerare și perforație. În acest sens, este recomandabil să se utilizeze clasificarea simptomelor predominante sau a caracteristicilor morfologice.

Sângerare
Clasificare Pentru odihnă(1974) joacă un rol important în evaluarea riscului de resângerare și deces a pacientului. Pe baza imaginii endoscopice, este posibil să se determine domeniul de aplicare al manipulărilor endoscopice pentru a realiza hemostaza. Hemostaza - 1) în chirurgie - oprirea sângerării; 2) în patologie (sin. stază de sânge) - oprirea fluxului sanguin în vasele unei secțiuni a unui organ sau țesut.
sau determina indicatii pentru interventie chirurgicala.

- F1A- sângerare prin jet de la un ulcer;

- F1B- sângerare prin picurare de la un ulcer;

-FIIA- vase trombozate la fundul ulcerului;

-FIIB- un cheag de sânge care acoperă ulcerul;

- FIIC- un ulcer fără semne de sângerare sau includerea de hematină de acid clorhidric la baza ulcerului;

- FIII- nu se gasesc surse de sangerare sau un ulcer fara semne de sangerare.

În ceea ce privește diagnosticul și semnificația prognosticului de recidivă, tipul IIA (vas vizibil) este cel mai controversat. Un vas vizibil în partea inferioară a ulcerului poate fi reprezentat de un tromb „de ceas” sau de un tubercul „perlat”.

Tromb „Sentry”. este un tromb care înfundă un defect într-un vas erodat și arată ca un tubercul roșu sau negru care iese deasupra fundului galben al ulcerului. În unele cazuri, o parte a peretelui vasului conservat sub forma unei margini de perle poate fi văzută în jurul trombului „ceas”.

Tubercul „perlat”. este un vas erodat, al cărui defect al peretelui este închis din cauza spasmului său, și nu de un tromb. Tuberculul are o culoare albicioasă sidefată și se ridică deasupra fundului ulcerului.

Prezența sau absența unui vas vizibil, un număr de cercetători recomandă reflectarea în protocol cu ​​semne " v+" și" v-„. Astfel, prezența unui tubercul „perlat” sau a unui tromb „de ceas” cu margine de perlă va fi interpretată ca un tip FIIA v+(riscul de sângerare recurentă în acest caz este deosebit de mare). Tip de FIIA v- este diagnosticat în prezența unui tromb de „oră” fără margine de perlă.

Un studiu comparativ al tabloului endoscopic și al studiilor morfologice a constatat că, dacă un tubercul de culoare perla sau un tubercul roșu cu o margine perlată (tip FIIA v +) se găsește în partea inferioară a ulcerului în timpul EGDS, atunci în timpul studiului morfologic, peretele vascular iese deasupra fundului ulcerului și există o deteriorare mai gravă a peretelui vascular, decât în ​​cazurile în care EGDS evidențiază un tromb „oră” fără margine de perlă (tip FIIA v-) (Chen și colab., 1997).

În studiile lui J.W. Law et al. (1998) au arătat că la majoritatea pacienților vasul erodat este acoperit cu un tromb-cheag fix.

Riscul de resângerare este considerat scăzut cu o imagine endoscopică FIIC (punct negru plat).

Într-un studiu morfologic la 20% dintre pacienții cu fundul curat (alb) (tip FIII), în fundul ulcerului se găsește un vas erodat. Aparent, culoarea albă a vasului nu este vizibilă în timpul examinării endoscopice din cauza mascării cu fibrină. În această situație, tabloul clinic și datele de laborator sunt de o importanță deosebită pentru endoscopist, deoarece anumite limitări ale evaluării vizuale obișnuite creează premise pentru determinarea eronată a riscului de resângerare ca fiind minim. Utilizarea unui videoendoscop și a studiilor Doppler crește posibilitatea de a detecta un vas în fundul ulcerului.

Problema gestionării ulterioare a pacientului este decisă după o evaluare vizuală a sursei de sângerare.

perforare

După curs clinic:

O formă tipică este scurgerea conținutului în cavitatea abdominală liberă;

Forma atipică - defectul este acoperit de un epiploon sau de un organ vecin.

Etiologie și patogeneză

Etiologie - ulcer gastric acut.
Patogenie - eroziunea tuturor straturilor peretelui stomacal de către sucul gastric în combinație cu creșterea presiunii intragastrice și cu procese care duc la sângerare erozivă dintr-un ulcer.

Epidemiologie

Vârsta: Predominant vârstnici

Semn de prevalență: Extrem de rar

Raportul sexelor (m/f): 5

Este extrem de rar.

Tabloul clinic

Criterii clinice de diagnostic

Dureri abdominale acute, tensiune musculară abdominală, greață, hematemeză, vărsături cu zaț de cafea, melenă, paloare, tahicardie, amețeli

Simptome, desigur

1. Sindromul durerii - durere extrem de intensă, „pumnal” în regiunea epigastrică, care apare brusc, fără „prevestitoare” (uneori după masă). Durerea este inițial localizată în zona stomacului sau în cadranul superior drept, dar devine rapid difuză.
Când apare durerea, pacientul încearcă să se miște cât mai puțin posibil și caută să ia o poziție confortabilă a corpului, în care durerea este simțită oarecum mai slabă.
Tensiunea mușchilor abdominali crește rapid și de la localizat în cadranul superior drept trece la difuz, iar apoi stomacul devine dur ca o placă. Mișcările respiratorii ale mușchilor abdominali devin în același timp superficiale, slăbesc și se opresc treptat.

În diagnostic, este importantă dispariția matității hepatice în timpul percuției. Când pacientul se întoarce pe partea dreaptă, are durere în umărul stâng, pe stânga - durere în umărul drept.
Starea pacientului se deteriorează rapid și după 6-8 ore are semne de peritonită difuză. Peritonita este o inflamație a peritoneului.
adesea pneumoperitoneu Pneumoperitoneu - 1. Prezența gazului în cavitatea peritoneală. 2. Umplerea cu gaz a spațiului retroperitoneal
(dispariția matității hepatice în timpul percuției, vizualizarea gazului sub diafragmă în timpul fluoroscopia simplă). Pacientul dezvoltă, de asemenea, colaps vascular, limbă uscată și febră.
La examinarea sângelui, leucocitoza neutrofilă este determinată cu o schimbare a formulei la stânga, accelerarea VSH.
Mortalitatea din peritonita difuză fibrinos-purulentă rămâne semnificativă.

Perforația delimitată, acoperită, care apare odată cu dezvoltarea peritonitei limitate, se caracterizează prin simptome mai puțin pronunțate:
- stingerea treptată a procesului inflamator;
- ușoară durere locală;
- leucocitoză;
- temperatura subfebrila;
- simptome ușoare de iritație peritoneală.
Cu toate acestea, chiar și cu un astfel de curs, există întotdeauna riscul de a dezvolta peritonită acută și de formare a unui abces în cavitatea abdominală, ficat, sub diafragmă.

2. pătrundere Penetrarea - o complicație a ulcerului peptic sub forma răspândirii unui proces infiltrativ-distructiv (penetrare cu distrugere) din stomac sau duoden în grosimea unui organ vecin - ficatul, pancreasul, epiploonul
este o consecință a distrugerii progresive a peretelui stomacului sau duodenului. Este însoțită de formarea unui proces adeziv, care fixează fundul ulcerului de organul adiacent, împiedicând ulcerul să se spargă în cavitatea abdominală liberă. În timpul pătrunderii se dezvoltă un infiltrat inflamator, aderențe și uneori un abces delimitat.
Ulcerele penetrante ale duodenului sunt mai frecvente decât cele ale stomacului. Pancreasul suferă cel mai adesea penetrare, urmat de ligamentul hepatoduodenal, ficatul, epiploonul mic, vezica biliară și căile biliare, colonul transvers etc.

Când se diagnostichează penetrarea, trebuie să se țină cont de următorii factori(Radbil O. S.):
1. Penetrațiile apar cel mai adesea la pacienții evident ulcerativi cu un proces vechi, lent, la grupele de vârstă mijlocie și mai în vârstă.
2. Penetrarea se caracterizează prin exacerbarea durerii, care devine permanentă, adesea această exacerbare se repetă la intervale scurte de penetrare („în trepte”), durerii se alătură adesea vărsăturile.
3. Penetrarea se caracterizează prin modificări locale (simptome de iritație peritoneală, infiltrat inflamator) și generale (modificări inflamatorii în sânge - leucocitoză, deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH crescut).
4. În timpul pătrunderii se dezvoltă simptome care caracterizează leziunea organului în care apare.
Când ulcerul pătrunde în pancreas, nivelul amilazei și lipazei serice crește semnificativ după stimularea pancreasului cu secretină. Trebuie avut în vedere faptul că o creștere a activității enzimatice este posibilă și în cazul pancreatitei concomitente fără penetrare.

În cazul pătrunderii ulcerelor în căile biliare și vezicii biliare, apar fistule interne, care provoacă colangită severă. Colangita este o inflamație a căilor biliare.
iar uneori malignitate Malignitatea este dobândirea de către celule a unui țesut normal sau alterat patologic (de exemplu, o tumoare benignă) a proprietăților celulelor tumorale maligne.
organ penetrant.
O examinare cu raze X evidențiază adesea un ax infiltrativ și tulburări ale peristaltismului în zona „nișă”.

Penetrarea poate fi asociată cu sângerări gastrice.

3. Sângerare.
Un pacient cu ulcer peptic poate prezenta două tipuri de sângerare:
- sângerare masivă bruscă(este semnul unei noi exacerbari);
- ușoară sângerare(cel mai adesea apare din cauza utilizării unei cantități excesive de medicamente contraindicate).

Un ulcer mic poate sângera zilnic, ca urmare, pacientul pierde sânge în fecale (nu are o culoare neagră). În acest caz, singura manifestare a stării poate fi oboseala nemotivată.

Cu sângerări ulcerative masive, se observă un tablou clinic caracteristic: scaune negre moale, greață, frig, uneori leșin apare în timpul sau după defecare.
Scaunele negre sunt mai frecvente la pacienții cu ulcer duodenal. La pacienții cu ulcer gastric predomină vărsăturile cu sânge sau vărsăturile de „zaț de cafea”.
Sângerarea ulceroasă poate fi atât primul, cât și cel timpuriu semn al bolii. În unele cazuri, primul semn este anemia hipocromă, microcitară.
Dacă pacientul pierde mai mult de 350 ml de sânge, volumul său sanguin scade semnificativ și apar următoarele simptome: reactii compensatorii:
- spasm vascular, manifestat prin paloare;
- scaderea progresiva a tensiunii arteriale;
- scaderea cantitatii de sange circulant;
- studiul electrocardiografic fixează hipoxia miocardică.
Cu sângerări masive, la pacienți apare temperatura subfebrilă, durerea se oprește (efect antiinflamator posibil al pierderii de sânge).

4. Când combinații de perforație și sângerare de la un ulcer una dintre aceste complicații nu este cel mai adesea identificată. Acest lucru se datorează faptului că la un pacient slăbit de sângerare, perforarea ulcerului are loc în mod atipic. Atunci când sângerarea apare pe fundalul unui tablou clinic rapid pronunțat de perforație, poate trece și neobservată.

În unele cazuri, pe fondul sângerării gastroduodenale abundente în regiunea epigastrică, pacientul dezvoltă o durere „pumnal” ascuțită tipică perforației ulcerului; există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior („abdomen în formă de tablă”), lipsa peristaltismului, durere la palparea abdomenului. Aceste simptome nu sunt observate cu sângerare gastroduodenală fără perforație simultană.
Sângerarea gastroduodenală, de regulă, este nedureroasă (durerea care apare înainte ca sângerarea să dispară).

Al doilea loc în rândul bolilor tractului gastrointestinal în ceea ce privește frecvența diagnosticului este ulcerul gastric. Sângerând în timp ce este o complicație frecventă. Apare din cauza alimentației proaste sau utilizarea unei terapii incorecte. Sângerarea poate fi fatală, astfel încât pacientul are nevoie de îngrijiri medicale urgente. Eliminați complicația în principal chirurgical.

Un ulcer de stomac este un defect al membranei mucoase a unui organ, care se formează din cauza efectelor agresive ale acidului clorhidric.

Boala are un caracter cronic recidivant; atunci când ulcerul se vindecă, pe suprafața mucoasei se formează o cicatrice.

Conform statisticilor, sângerarea cu ulcer gastric apare la 10-15% dintre pacienți. Se întâmplă atunci când un vas explodează în zona de deteriorare a mucoasei. Distingeți între sângerarea deschisă și cea ascunsă. Când este ascuns, nu există manifestări externe. O complicație poate fi detectată numai cu ajutorul reacției Gregersen (sucul gastric, urina sau fecalele sunt tratate cu reactivi speciali pentru a detecta urmele de sânge).

Sângerare deschisă de la un ulcer de stomac manifestată prin următoarele simptome:

• Vărsături cu sânge. Varsatul poate fi de culoare maro datorita culorii sangelui cu acid clorhidric. Cu sângerare masivă, sângele stacojiu este eliberat.
• Scaunul este gudron și de culoare închisă.
• Semne de pierdere de sânge.

În funcție de gradul de pierdere de sânge, există 3 tipuri de sângerare:

1. Pierderi mici de sânge (până la 10%). Se manifestă prin simptome ușoare: slăbiciune, gură uscată, greață ușoară și amețeli, scădere ușoară a tensiunii arteriale.
2. Pierdere medie de sânge (până la 20%). Pacientul dezvoltă șoc hemoragic din prima etapă, în timp ce pacientul este conștient. Principalele simptome ale sângerării moderate cu ulcer gastric:

• greață, amețeli;
• tremurul membrelor;
• paloarea pielii;
• creșterea frecvenței cardiace până la 100 de bătăi pe minut;
• scădere ușoară de presiune.

Pierderi masive de sânge (mai mult de 25%). Se caracterizează prin dezvoltarea șocului hemoragic decompensat. Sângerarea masivă cu ulcer gastric se manifestă:

Adresați-vă întrebarea medicului cu diagnostic de laborator clinic

Anna Poniaeva. A absolvit Academia Medicală Nijni Novgorod (2007-2014) și rezidențiat în diagnosticare clinică de laborator (2014-2016).

• tahicardie, dificultăți de respirație;
• paloarea severă a pielii și a membranelor mucoase uscate;
• puls firav (până la 140 de bătăi pe minut);
• o scădere bruscă a tensiunii arteriale (sub 90/50);
• pierderea conștienței.

Motivele

Sângerare ulceroasă se deschide din următoarele motive:

• Infecţie. Virușii se răspândesc printr-un ulcer de stomac deschis, afectând vasele.
• Leziuni la suprafața ulcerului în timpul manipulărilor medicale (cu FGDS).
• Activitate fizică puternică. Presiunea în vase crește, ele explodează, sângerarea ulceroasă se deschide. Poate fi minor sau puternic dacă un vas mare este deteriorat.
• Nerespectarea dietei, consumul de alcool. Alimentele picante, grase, alcoolul irită mucoasa deja deteriorată. După masă, se pot deschide vărsături cu sânge.
• Utilizarea preparatelor medicale. Unele medicamente sunt interzise pentru utilizare în ulcere, deoarece irită membrana mucoasă. După administrarea unor astfel de medicamente, apare o exacerbare, un ulcer deschis începe să sângereze.