Țintele principale ale terapiei antiretrovirale. Poate fi vindecată infecția cu HIV
O să pun singur întrebarea și o să răspund eu. :rolleyes: Cred că aceasta este o informație utilă
Înlocuirea terapiei antiretrovirale: de ce, când și cum
De regulă, odată începută, terapia antiretrovială nu este anulată. Adesea, regimul său trebuie schimbat din cauza efectelor secundare acute și pe termen lung, a comorbidităților și a incapacității de a suprima reproducerea HIV. Cu toate acestea, în fiecare caz individual, tacticile depind de o serie de circumstanțe, inclusiv de ce este necesar să se schimbe regimul ART, ce medicamente antiretrovirale a luat anterior pacientul și ce opțiuni de tratament rămân. De exemplu, dacă un medicament din primul regim ART a provocat un efect secundar, este ușor să îl înlocuiți cu altul. Situația este destul de diferită la pacienții cu infecție HIV avansată, la care este necesar un nou regim deoarece multe regimuri au fost deja epuizate din cauza efectelor secundare, eșecului virusologic și rezistenței la medicamente. Descrie circumstanțele care necesită înlocuirea TAR, date din studiile clinice și tactici pentru trecerea la noi regimuri.
Efecte secundare acute
Efectele secundare ale ART sunt frecvente și uneori conduc la o schimbare a medicamentului. Rareori pun viața în pericol, dar pot provoca o mulțime de disconfort pacienților, ceea ce le afectează negativ dorința de a respecta regimul de tratament. O serie de studii au arătat că efectele secundare provoacă modificări ale regimurilor ART mai des decât eșecul tratamentului virusologic. În aceste studii, majoritatea modificărilor medicamentului datorate intoleranței la medicamente au avut loc în primele 3 luni de TAR. Marea majoritate a pacienților din aceste studii au primit regimuri bazate pe inhibitori de protează.
Nu există recomandări fără echivoc cu privire la momentul în care să se schimbe regimul ART în caz de reacții adverse. Având în vedere că la mulți pacienți reacțiile adverse se ameliorează în câteva săptămâni de la TAR, medicii prescriu adesea tratamente simptomatice pe termen scurt (de exemplu, loperamidă pentru diaree și proclorperazina sau metoclopramidă pentru greață). Tulburările SNC induse de efavirenz se rezolvă de obicei de la sine după câteva săptămâni și, de obicei, este suficient să explici acest lucru pacientului și să-l liniștim. Dacă apare un efect secundar acut care este caracteristic unui anumit medicament, acel medicament este de obicei înlocuit cu un alt medicament din aceeași clasă care nu provoacă un astfel de efect secundar (de exemplu, pentru tulburările gastrointestinale cauzate de zidovudină, acesta este schimbat în abacavir). sau tenofovir).
Decizia de a schimba medicamentele antiretrovirale se bazează pe severitatea reacțiilor adverse, eficacitatea terapiei simptomatice, opțiunile de substituție și riscul asociat. Efectele secundare afectează negativ aderența, iar dacă un pacient raportează că a început să lipsească medicamente din cauza efectelor secundare, medicul ar trebui să ia în considerare schimbarea regimului de terapie. Conform datelor disponibile, modificarea regimului inițial de TAR din cauza efectelor secundare nu duce la un eșec suplimentar al tratamentului virusologic.
Efecte secundare pe termen lung
Unele reacții adverse apar luni sau chiar ani după începerea terapiei antiretrovirale. Acestea includ neuropatie, modificări ale compoziției corporale (lipodistrofie) și tulburări metabolice care cresc riscul de boli cardiovasculare (în special dislipoproteinemia și rezistența la insulină). Prin urmare, atunci când decid ce medicament să înlocuiască cu dezvoltarea reacțiilor adverse pe termen lung, se bazează pe date epidemiologice care indică asocierea unui efect secundar cu un anumit medicament.
Lipoatrofie
Lipoatrofia (în special, pierderea țesutului subcutanat de pe față, membre și fese) este una dintre manifestările lipodistrofiei. O serie de studii au arătat că utilizarea analogilor timidinei, în special a stavudinei, este un factor de risc pentru lipoatrofie. Deși pierderea de țesut adipos este considerată ireversibilă, o serie de studii mici au arătat că înlocuirea stavudinei cu zidovudină sau abacavir poate oferi rezultate bune. Foarte notabile sunt rezultatele unui studiu în care pacienții cu lipoatrofie au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri: un grup a continuat să primească stavudină sau zidovudină, în timp ce în celălalt, analogii timidinei au fost înlocuiți cu abacavir. După 24 de săptămâni, la pacienții tratați cu abacavir, tomografia computerizată a arătat o creștere semnificativă statistic a volumului țesutului subcutanat pe abdomen, iar absorbția cu raze X cu doi fotoni a arătat aceeași creștere la nivelul coapsei. Deși modificările care s-au dezvoltat în acest timp nu au fost semnificative clinic, urmărirea în următorii 2 ani a arătat că volumul de țesut adipos a crescut și mai mult. Acest lucru sugerează că o astfel de tactică este justificată la pacienții care nu au contraindicații pentru astfel de substituții, cum ar fi antecedente de hipersensibilitate la abacavir sau rezistență confirmată la acesta. În plus, la pacienții care au primit deja scheme cu unul sau doi inhibitori nucleozidici de revers transcriptază, riscul de eșec al tratamentului virusologic la prescrierea abacavirului este crescut, ceea ce se poate datora prezenței mutațiilor care provoacă rezistență la medicamente din acest grup, prin urmare nu este de dorit să se prescrie abacavir unor astfel de pacienți.
Observațiile arată că inhibitorii de protează pot exacerba lipoatrofia care se dezvoltă în timpul tratamentului cu inhibitori nucleozidici de revers transcriptază. Cu toate acestea, în general, înlocuirea unui inhibitor de protează cu un alt medicament este puțin probabil să aibă ca rezultat modificări semnificative clinic ale volumului țesutului adipos, cel puțin pe termen scurt.
Obezitatea trunchiului
Datele epidemiologice leagă obezitatea de tip masculin (creșterea țesutului adipos visceral) cu tratamentul cu inhibitori de protează. Într-un studiu la pacienții obezi de tip masculin, după înlocuirea inhibitorilor de protează cu abacavir, nevirapină, adefovir, volumul grăsimii viscerale a scăzut mai mult decât în grupul de control, care a continuat să primească inhibitori de protează. Cu toate acestea, la pacienții la care inhibitorii de protează au fost înlocuiți cu alte medicamente, lipoatrofia a crescut. Într-un studiu al tulburărilor metabolice într-un studiu randomizat amplu, la 24 de luni după înlocuirea inhibitorilor de protează cu abacavir, nevirapină sau efavirenz, nu a existat o îmbunătățire marcată a distribuției țesutului adipos. În general, beneficiul înlocuirii inhibitorilor de protează cu alte medicamente nu a fost dovedit, așa că o astfel de înlocuire nu poate fi recomandată ca tratament pentru adipozitatea viscerală. Astăzi, alte tratamente pentru această afecțiune sunt explorate în mod activ.
Dislipoproteinemie
Hipertrigliceridemia și hipercolesterolemia sunt în mod clar asociate cu anumiți inhibitori de protează și se pot dezvolta în primele săptămâni de tratament. Aceste tulburări pot fi eliminate dacă medicamentul care le-a cauzat este înlocuit cu un alt inhibitor de protează sau cu un medicament de altă clasă. De exemplu, într-un studiu mic, înlocuirea ritonavirului cu nelfinavir sau asocierea nelfinavir cu saquinavir a îmbunătățit profilul lipidic plasmatic. Inhibitorii nucleozidici de revers transcriptază pot provoca, de asemenea, dislipoproteinemie la persoanele infectate cu HIV. În două studii randomizate controlate, stavudina (în asociere cu lamivudină și efavirenz sau nelfinavir) a afectat metabolismul lipidic într-o măsură mai mare decât zidovudina și tenofovirul. Într-un număr de studii, înlocuirea stavudinei cu tenofovir a redus nivelul colesterolului total și LDL, dar efectul unei astfel de înlocuiri asupra nivelului de trigliceride a fost mixt.
Rezistența la insulină și diabetul
Efectul substituției medicamentului asupra rezistenței la insulină este mai puțin înțeles decât în cazul dislipoproteinemiei. Este bine cunoscut că indinavirul reduce sensibilitatea la insulină la voluntarii sănătoși, fără HIV. Cu toate acestea, alți inhibitori de protează pot avea un efect direct sau indirect asupra sensibilității la insulină. Există dovezi că înlocuirea unui inhibitor de protează cu abacavir, efavirenz sau nevirapină îmbunătățește rezistența la insulină. Prin urmare, la pacienții cu factori de risc pentru diabet zaharat (de exemplu, obezitate, antecedente familiale de diabet zaharat), înlocuirea unui inhibitor de protează cu un alt medicament este rezonabilă, deși nu este clar în ce măsură această tactică ajută la prevenirea diabetului zaharat. Deoarece rezistența la insulină crește riscul de boli cardiovasculare în general, reducerea rezistenței la insulină poate reduce riscul de complicații pe termen lung.
Efecte secundare care pun viața în pericol
Efectele secundare care pun viața în pericol sunt rare, dar reprezintă un motiv important pentru trecerea la TAR. Toxidermia severă (de exemplu, sindrom Stevens-Johnson sau eritem multiform exudativ) este o indicație absolută pentru înlocuirea ART. O astfel de toxidermie se dezvoltă cel mai adesea în timpul tratamentului INNRT: delavirdină (rar), efavirenz (0,1% din cazuri) și nevirapină (1% din cazuri). Acidoza lactică poate pune viața în pericol; se dezvoltă cel mai adesea în timpul tratamentului cu stavudină, dar poate fi cauzată de orice inhibitori nucleozidici de revers transcriptază. Studiile retrospective arată că, atunci când apar simptome clinice de hiperlactatemie și acidoză lactică, medicamentul suspectat (de obicei stavudină sau didanozină) poate fi de obicei înlocuit în siguranță cu un alt inhibitor nucleozidic de revers transcriptază cu activitate virologică similară, dar cu toxicitate mitocondrială mai mică (de obicei abacavir), lamivudină sau tenofovir). De regulă, înainte de a prescrie un nou medicament, aceștia iau o pauză în tratament, astfel încât simptomele nedorite să dispară. Alte reacții adverse care pun viața în pericol sunt pancreatita indusă de didanozină și hipersensibilitatea la abacavir. Când apar aceste complicații, medicamentul care le-a provocat este anulat și pacientul nu este niciodată prescris din nou.
Schimbarea ART la pacienții cu suprimare virală
Dacă replicarea virală este suprimată, atunci când se ia în considerare schimbarea TAR din oricare dintre motivele discutate mai sus, este important să se afle cum a fost tratat anterior pacientul. Dacă pacientul a prezentat deja un eșec virusologic la tratamentul cu INNRT (indiferent dacă s-a efectuat sau nu testarea rezistenței la medicamente) sau dacă tulpina izolată a virusului este confirmată a fi rezistentă la această clasă de medicamente, trecerea la regimuri cu nevirapină sau efavirenz este contraindicat la acest pacient. În plus, tratamentul anterior cu unul sau doi inhibitori nucleozidici de revers transcriptază crește riscul de eșec virusologic la trecerea la abacavir din cauza acumulării de mutații care conferă rezistență virusului împotriva inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază. De asemenea, este important ca la înlocuirea inhibitorilor de protează sau a INNRT-urilor cu abacavir, se prescrie de obicei un regim cu trei revers transcriptaze nucleozide, care, ca regim inițial, este inferioară ca activitate virologică față de regimurile bazate pe efavirenz. Când se înlocuiesc inhibitorii de protează cu abacavir, nevirapină sau efavirenz, rata eșecului virusologic este crescută. Astfel, trecerea la o combinație de trei INRT fără adăugarea de medicamente suplimentare este posibilă numai în cazuri selectate.
Boli însoțitoare
Adesea, nevoia de a schimba TAR este dictată de modificările stării pacientului. De exemplu, unele medicamente antiretrovirale sunt nedorite în timpul sarcinii. S-a demonstrat că efavirenz este teratogen la animale și au fost raportate puține cazuri de malformații congenitale la om, așa că, dacă apare sarcina, medicamentul trebuie înlocuit cu nevirapină sau femeii trebuie să i se administreze un regim adecvat de inhibitori de protează. Nevirapina trebuie utilizată cu prudență la femeile însărcinate, deoarece acestea prezintă un risc crescut de hepatită fatală. Riscul acestei complicații este deosebit de mare la femeile cu un număr mai mare de CD4, astfel încât femeile cu un număr de CD4 mai mare de 250 de microlitri de nevirapină nu sunt, în general, prescrise. Soluția de amprenavir pentru administrare orală este contraindicată femeilor însărcinate, deoarece conține o cantitate mare de polietilen glicol. Hiperbilirubinemia cauzată de atazanavir și indinavir este teoretic periculoasă pentru nou-născut.
Medicamentele care sunt utilizate pentru a trata comorbiditățile au adesea interacțiuni medicamentoase cu antiretrovirale. Un prim exemplu este interacțiunile rifampicinei (un medicament de primă linie pentru tratamentul tuberculozei) cu INNRT și inhibitori de protează. Pentru a evita aceste interacțiuni, este posibilă înlocuirea nevirapinei cu efavirenz, modificarea dozei de efavirenz sau, în cazul tratamentului cu inhibitori de protează, înlocuirea rifampicinei cu rifabutină. Alte interacțiuni medicamentoase importante includ interacțiuni ale agenților de scădere a lipidelor (inhibitori de HMG-CoA reductază) cu inhibitori de protează, contraceptive orale cu INNRT și inhibitori de protează și alcaloizi de ergot cu inhibitori de protează. Activitatea tenofovirului, emtricitabinei și lamivudinei împotriva virusului hepatitei B determină includerea acestor medicamente în regimurile ART pentru pacienții cu hepatită cronică B.
Răspuns imunologic insuficient
Unii pacienți tratați cu ART nu au o creștere semnificativă a numărului de limfocite CD4, în ciuda suprimării reproducerii virusului. Într-un studiu de cohortă elvețian, 38% dintre participanții care au obținut suprimarea reproducerii HIV pentru mai mult de 5 ani cu ART nu au reușit să crească numărul de limfocite CD4 chiar și până la 500 µl. De obicei, cauzele acestui fenomen rămân necunoscute, precum și semnificația sa clinică, deși provoacă îngrijorare atât pacientului, cât și medicului. Nu există niciun indiciu că intensificarea regimului (adăugarea de antiretrovirale) îmbunătățește răspunsul imunologic atunci când nu există o creștere insuficientă a limfocitelor CD4.
Complicațiile infecției cu HIV
Pacienții la care TAR suprimă reproducerea virală dezvoltă rareori complicații, cum ar fi infecții oportuniste și boli maligne care definesc SIDA. Se știu puține lucruri despre schimbarea regimului ART în cazul unei boli care definește SIDA. Fără îndoială, regimul ar trebui schimbat dacă pacientul este viremic și dacă există o alternativă bună pentru suprimarea maximă a reproducerii HIV și restabilirea imunității. Alte infecții, cum ar fi recurența herpesului, zona zoster, pneumonia și infecția cu papilomavirus uman care provoacă displazie și cancer de col uterin și anus, se pot dezvolta la pacienții cu supresie virală persistentă și nu reprezintă o indicație pentru schimbarea ART.
Manifestările clinice ale infecției cu HIV la scurt timp după inițierea tratamentului antiretroviral (în primele 3 luni) trebuie interpretate cu prudență. În această perioadă, pacienții cu un număr scăzut de CD4 (în special <100 μl) la începutul tratamentului antiretroviral pot dezvolta un sindrom de reconstituire imună caracterizat prin manifestări neobișnuite de infecții oportuniste (în special cele cauzate de micobacterii atipice și citomegalovirus) și leucoencefalopatie multifocală progresivă. Sindromul se dezvoltă ca urmare a unui răspuns imun îmbunătățit la o infecție latentă; exacerbările infecțiilor nu înseamnă ineficacitatea terapiei, deci nu este necesară schimbarea acesteia. În astfel de cazuri, este necesară terapia antimicrobiană și, dacă este necesar, tratamentul simptomatic (de exemplu, numirea de glucocorticoizi și alte medicamente antiinflamatoare).
Înlocuirea TAR pentru eșecul tratamentului virusologic
Ghidurile terapeutice sugerează următoarele criterii pentru eșecul tratamentului virusologic: ARN HIV >400 de copii/ml după 24 de săptămâni de tratament, ARN HIV >50 de copii/ml după 48 de săptămâni de tratament sau reluarea viremiei după suprimarea virală cu succes. O singură creștere a nivelului de ARN viral trebuie confirmată printr-o a doua măsurătoare, deoarece o creștere separată („splash”) se dezvoltă la aproape 40% dintre pacienți și nu indică un eșec virusologic al tratamentului. Dacă creșterea încărcăturii virale este repetată sau stabilă, riscul de eșec virusologic este crescut.
Motive pentru eșecul tratamentului
Dacă pacientul nu reușește să suprime reproducerea virusului, trebuie să aflați ce a cauzat-o. Dacă neconformitatea, toxicitatea și cauzele farmacocinetice pot fi excluse, eșecul poate fi atribuit ineficacității regimului actual. În cazul eșecului tratamentului, în primul rând, este necesar să se analizeze cu atenție ce medicamente antiretrovirale în care forme de dozare și combinații a primit pacientul, durata tratamentului fiecăruia dintre regimurile anterioare, efectele secundare ale acestora și dinamica încărcăturii virale și Numărul de limfocite CD4. Aceste informații sunt necesare pentru a evalua probabilitatea mutațiilor care conferă rezistență la medicamente individuale sau la clase întregi de medicamente. Este important ca pacientul să-și continue regimul actual în timp ce cauza eșecului tratamentului este clarificată, deoarece întreruperea TAR - chiar dacă este ineficientă din punct de vedere virusologic - poate duce la o creștere rapidă a încărcăturii virale, o scădere a numărului de CD4 și apariția manifestărilor clinice ale infecției cu HIV.
Testarea sensibilității la medicamente
Un studiu de susceptibilitate oferă informații numai despre tulpinile predominante ale virusului care circulă în sânge în momentul prelevării probelor de sânge pentru testare. Dacă medicamentul la care s-a dezvoltat rezistența este retras, tulpina care poartă mutația de rezistență nu va mai predomina și va deveni mai dificil de detectat. Prin urmare, studiul rezistenței ar trebui efectuat pe fundalul tratamentului cu un regim care sa dovedit a fi ineficient din punct de vedere virusologic. În studii separate, un regim ART bazat pe teste genotipice și fenotipice a fost semnificativ mai eficient decât un regim bazat doar pe istoricul de droguri. Ghidurile clinice actuale sugerează testarea rezistenței la toți pacienții care eșuează ART, dar nu este clar dacă ar trebui preferate genotipul, fenotipul sau ambele. Combinația dintre un istoric detaliat al medicamentului și testarea rezistenței la medicamente oferă cea mai completă evaluare a mutațiilor de rezistență actuale și arhivate și permite cea mai bună alegere pentru următorul regim ART.
Farmacocinetica
Răspunsul virusologic la tratament depinde de concentrația de medicamente în sânge. În plus, concentrația medicamentului este un predictor independent al răspunsului virusologic. Cu un număr mai mare de medicamente active (la care rezistența nu a fost identificată) și cu concentrații mai mari de medicamente în sânge, răspunsul virusologic la tratament este mai bun.
Concentrații suficiente de medicamente antiretrovirale, în special inhibitori de protează, pot fi atinse fără monitorizarea acestora. Ritonavir, fiind un inhibitor puternic al izoenzimelor citocromului P450, la doze mici crește concentrațiile de amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, saquinavir și tipranavir, precum și noi inhibitori de protează care sunt încă testați. Deoarece rezistența la medicament este relativă, creșterea concentrațiilor medicamentului poate fi suficientă pentru a depăși rezistența parțială la medicament. De exemplu, într-un studiu pe 37 de pacienți tratați cu regimul standard pe bază de indinavir de 3 ori pe zi pentru viremie, concentrația serică de indinavir a crescut de 6 ori după adăugarea de ritonavir și la 58% dintre pacienți (21 din 36) încărcătura virală după 3 săptămâni au scăzut cu 0,5 lg sau mai mult sau au scăzut sub 50 de copii pe 1 ml. Autorii au concluzionat că concentrațiile crescute de indinavir datorate ritonavirului au fost suficiente pentru a depăși rezistența la acest medicament.
Există un indicator care reflectă atât concentrația medicamentului, cât și sensibilitatea tulpinii izolate a virusului la acesta - așa-numitul coeficient de supresie (IQ, din coeficientul inhibitor englez). Este raportul dintre concentrația medicamentului și sensibilitatea medicamentului (de exemplu, concentrația unui inhibitor de protează suficientă pentru a suprima 50% din tulpinile de virus izolate de la un anumit pacient). O serie de studii retrospective au arătat că la pacienții care au schimbat regimul de tratament antiretroviral, cu un raport de suprimare mai mare, răspunsul virusologic a fost mai bun și că acest raport a fost un predictor mai valoros al răspunsului la tratament decât concentrația medicamentului și datele privind rezistența la medicament la tratament. medicament, luat separat.
Selectarea următoarei scheme
Cum să alegi un nou regim ART atunci când tratamentul a eșuat din punct de vedere virusologic? Anterior, tactica era simplă: prescriu medicamente pe care pacientul nu le luase încă. Cu toate acestea, chiar și primele studii clinice au arătat că cu astfel de tactici, suprimarea maximă a reproducerii virusului a fost atinsă doar la 30% dintre pacienți. Aceleași studii au identificat factori care au îmbunătățit răspunsul virusologic: încărcătură virală scăzută la momentul comutării terapiei, utilizarea a 2 inhibitori de protează în noul regim în loc de unul și utilizarea unui medicament dintr-o nouă clasă (de exemplu, INNRT) . Studiile timpurii care au analizat rezistența la medicamente au concluzionat că, pentru ca un nou regim ART să obțină un răspuns virusologic bun la pacienții cu eșec al tratamentului virusologic, acesta trebuie să conțină cel puțin trei medicamente antiretrovirale active (adică medicamente a căror sensibilitate a fost confirmată în tulpina izolată) .
În practica clinică, este adesea necesară schimbarea regimului ART atât la pacienții cu reproducerea suprimată a virusului, cât și la pacienții la care nu a fost posibilă suprimarea reproducerii virusului. Dacă reproducerea virală este suprimată, scopul schimbării ART este de obicei eliminarea efectelor secundare acute și pe termen lung și îmbunătățirea calității vieții pacientului. Cu toate acestea, trecerea la TAR este de obicei sigură dacă se iau în considerare istoricul tratamentului și alte considerente. Beneficiul schimbării tratamentului antiretroviral ar trebui să fie cântărit în raport cu riscul de noi efecte secundare și de eșec virologic.
Joaca un rol important. Este prescris numai de un medic calificat pe baza testelor, a altor studii clinice și de laborator, precum și a stării generale a pacientului. Desigur, este imposibil să vindeci complet boala cu ajutorul ei. Dar pentru a atenua starea pacientului și a prelungi semnificativ viața acestuia - complet. Tratamentul antiretroviral este cel mai frecvent utilizat pentru infecția cu HIV. Implică un impact asupra mai multor probleme deodată, care sunt purtate de virusul imunodeficienței. Când se utilizează un astfel de tratament și din ce tipuri constă?
Infecția HIV, terapia ART: informații generale
Terapia pentru SIDA a fost dezvoltată de câteva decenii. Până în prezent, antiretroviral ridicat este recunoscut ca fiind cel mai eficient. Înainte de a descrie eficacitatea și direcția acestuia, este necesar să aflați când este început un astfel de tratament și pentru cine este necesar. Se știe că terapia antiretrovială pentru infecția cu HIV nu se aplică imediat după diagnostic. S-ar părea că o persoană infectată ar trebui tratată imediat. Dar nu este. Cu un astfel de diagnostic, este foarte important să nu faceți rău organismului cu medicamente puternice. Este de remarcat faptul că aproximativ treizeci la sută din toți cei infectați sunt purtători ai virusului. Nu au un stadiu acut al bolii, iar perioada de incubație se transformă imediat într-una latentă, care durează decenii. La astfel de oameni, o boală teribilă este diagnosticată, de regulă, întâmplător, de exemplu, în pregătirea pentru o operație planificată, un examen medical și așa mai departe.
Luarea terapiei HIV în acest caz este considerată inadecvată. Deoarece organismul nu răspunde la prezența unui agent infecțios în el. Utilizarea medicamentelor puternice poate provoca o slăbire a sistemului imunitar. În unele cazuri, acest lucru se poate întoarce înapoi. Apoi, o persoană dintr-un purtător al virusului se va transforma într-o persoană infectată cu toate simptomele însoțitoare. Terapia SIDA nu este utilizată nici măcar în stadiul asimptomatic. Vorbim și de pacienți la care stadiul acut apare „în toată gloria”. Tratamentul în cazul lor depinde direct de modul în care se comportă organismul infectat.
Pe tot parcursul etapei latente, astfel de pacienți vizitează în mod regulat un medic și fac teste. Decizia dacă terapia antiretrovială pentru HIV este necesară în fiecare caz este luată de un specialist pe baza unor cercetări. De ce se ține cont atunci când se ia o astfel de decizie? încărcătura virală. Prin eșantionarea regulată a testelor la un pacient infectat, se determină încărcătura virală pe mililitru de sânge. În timp ce se află în intervalul normal, stadiul asimptomatic continuă. Un organism cu imunitate puternica reuseste sa produca cantitatea potrivita de anticorpi care rezista virusului. În acest caz, terapia pentru infecția cu HIV nu este necesară.
Pe lângă încărcătura virală, se ține cont și de starea imunitară. Vorbim despre compoziția cantitativă a celulelor CD-4. Se determină și prin prelevarea de sânge. Există cazuri când starea imună și încărcătura virală sunt normale, dar pacientul începe treptat să prezinte semne de manifestări secundare. Aceasta include atât comorbiditățile, cât și infecțiile oportuniste. În aceste cazuri, este necesară terapia antivirală și retrovirală pentru HIV. Și cu cât tratamentul începe mai devreme, cu atât prognosticul este mai bun. Este important să se țină seama de faptul că atunci când se decide cu privire la numirea anumitor medicamente, medicul se uită în mod necesar la dinamica stării imune și a încărcăturii virale. Specialistul trebuie să analizeze modul în care starea pacientului se modifică pe parcursul mai multor luni.
Pe baza monitorizării stării sistemului imunitar, se ia o decizie cu privire la ce fel de terapie pentru persoanele infectate cu HIV este necesară în această etapă a evoluției bolii. Doar un medic ar trebui să prescrie tratamentul. La urma urmei, pentru fiecare pacient, acesta este selectat în funcție de caracteristicile corpului și de rezultatele testelor.
HIV - regimuri de terapie: orientări antivirale, imune și clinice
Trebuie remarcat faptul că terapia HAART utilizată în HIV are mai multe obiective simultan. Are un accent virologic, general de întărire imunitar și clinic. Fiecare dintre ele ar trebui luate în considerare mai detaliat. Medicamentele antiretrovirale pentru HIV sunt luate în combinație. Medicul prescrie pacientului mai multe medicamente deodată. De obicei vorbim despre trei sau patru medicamente. Agenții virologici pentru HIV și SIDA sunt prescriși ca terapie care urmărește nu numai scopul de a suprima virusul imunodeficienței în sine.
De regulă, medicamentele antivirale sunt necesare și pentru a reduce impactul asupra organismului bolilor concomitente, dacă acestea s-au manifestat deja. Dacă medicul decide să utilizeze astfel de medicamente chiar și în stadiul asimptomatic, atunci pacientul are nevoie de un curs puternic de medicamente care suprimă celulele infectate. Cel mai adesea, o astfel de nevoie apare atunci când încărcătura virală depășește semnificativ norma. În acest caz, nu se poate face fără tratament, ceea ce implică o astfel de terapie SIDA.
Deci, sarcina principală a efectului antiviral asupra corpului unei persoane infectate este de a reduce producția de celule infectate și de a reduce răspândirea acestora. Cursul unei astfel de terapii antivirale pentru HIV durează, de regulă, de la șaisprezece până la douăzeci și patru de săptămâni. În acest caz, efectul suprimarii poate fi observat încă din a șasea săptămână.
Terapia de inițiere imunologică pentru HIV este necesară pentru restabilirea sistemului imunitar. Ea suferă foarte mult cu creșterea încărcăturii virale. Starea imunitară în același timp nu corespunde normei. Luarea de medicamente care refac sistemul imunitar vă permite să creșteți numărul de celule CD-4 la normal.
Terapia clinică ART pentru HIV include medicamente care pot prelungi viața pacienților infectați nu cu un an sau doi, ci cu decenii. Uneori, riscul de a dezvolta SIDA, care, după cum știți, se termină rapid cu moartea, este redus. Cu acest tratament HIV, HAART face posibil ca partenerii infectați să conceapă un copil relativ sigur. Riscul transmiterii virusului prin sânge sau prin contact sexual este de asemenea redus.
Inițierea și efectele secundare ale terapiei HIV sunt strâns legate
Specialistul este cel care decide când să înceapă terapia pentru HIV, prin urmare, imediat după diagnostic, trebuie să mergeți la un spital specializat. Cu toate acestea, eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de stilul de viață al persoanei și de respectarea prescripțiilor medicale și, bineînțeles, de ce fel de terapie este prescrisă pentru HIV. Iată câteva sfaturi utile pentru a ajuta persoanele infectate să înceapă tratamentul prescris de medicul lor:
Trebuie amintit încă o dată că aderarea la HAART pentru infecția cu HIV este una dintre componentele importante ale unui tratament de succes.
Efecte secundare și consecințe ale terapiei HIV
HAART este un tratament extrem de eficient, cu ajutorul căruia perioada de latentă a virusului imunodeficienței poate dura zeci de ani, iar SIDA nu se dezvoltă deloc. Cu toate acestea, această abordare pentru menținerea și restabilirea unui organism infectat, din păcate, nu este ideală. Toate drogurile, a căror utilizare implică el, sunt toxice. Desigur, acest lucru afectează organele interne și sistemele vitale ale corpului uman. De aceea, înainte de prescrierea terapiei antiretrovirale de prevenire a SIDA, pacientul trebuie să fie supus multor examinări și să treacă testele necesare. Acest lucru este necesar pentru ca medicul curant să poată alege schema cea mai potrivită. Vizitele regulate la un specialist și o imagine clinică clară vor ajuta pacientul să echilibreze cu succes linia dintre suprimarea virusului și răul pe care medicamentele îl pot provoca.
Medicii, atunci când prescriu terapia pentru HIV, avertizează întotdeauna pacientul cu privire la posibilele efecte secundare. Acest lucru este extrem de important, fie și doar pentru ca pacientul să poată distinge consecințele consumului de medicamente cu simptome periculoase care pot apărea dacă eficacitatea tratamentului scade. Este important de menționat că terapia antiretrovială pentru pacienții infectați cu HIV este un tratament care este bine tolerat de majoritatea pacienților. Deși este adesea comparată cu chimioterapia, efectele secundare ale utilizării sale sunt mult mai puțin frecvente și mult mai ușoare.
Greața și vărsăturile sunt cele mai frecvente semne ale unei reacții la HAART. Ele pot bântui pacientul în mod constant sau pot apărea doar ocazional. De regulă, greața și vărsăturile apar în primele săptămâni de tratament. Medicul ar trebui să avertizeze pacientul despre acest lucru când va fi necesar să înceapă terapia pentru HIV.
Un alt efect secundar comun este diareea. Apare din cauza faptului că medicamentele pentru tratamentul virusului imunodeficienței perturbă flora din intestin. De aceea, în terapia HIV, efectele asupra intestinelor ar trebui eliminate prin administrarea de prebiotice. Din partea tractului gastrointestinal în timpul utilizării unor astfel de medicamente, poate exista și anorexie, durere în regiunea epigastrică. Dacă pacientul a avut un ulcer nediagnosticat, atunci un astfel de tratament poate provoca sângerări gastrice.
Efectele secundare ale terapiei HIV pot fi observate și la nivelul sistemului nervos central. Acesta este un fenomen destul de rar, care apare la doar cinci la sută dintre cei infectați.
Există o serie de contraindicații pentru HAART. Deci, de exemplu, alcoolul nu trebuie luat cu cel puțin câteva zile înainte de a începe. Nu este utilizat în insuficiență renală acută sau sângerare gastrică. Terapia ART pentru HIV trebuie iniţiată cu febră numai dacă aceasta este o consecinţă a uneia dintre comorbidităţi. Dacă acest simptom s-a manifestat din cauza unei boli care nu are legătură cu virusul imunodeficienței, atunci trebuie eliminat înainte de începerea tratamentului.
Terapia genică pentru HIV 2016: eficientă sau nu?
Terapia genică pentru virusul imunodeficienței a fost dezvoltată relativ recent. În 2016, a fost adoptat de unele clinici din țara noastră. O astfel de terapie HIV este costisitoare în Rusia, în timp ce eficacitatea ei este puțin de încredere de unii specialiști calificați în tratamentul virusului imunodeficienței. Poate că motivul este că nu s-au făcut prea multe cercetări asupra noii metode. Dacă terapia genică ajută cu HIV este o întrebare la care este încă greu de răspuns.
Se bazează pe utilizarea enzimelor care îndepărtează țesutul infectat din organism. Unii oameni de știință cred că o astfel de metodă de tratament poate provoca consecințe ireversibile. La urma urmei, intervenția în organism la nivelul genelor este întotdeauna imprevizibilă. Care este cea mai bună terapie HAART pentru infecția cu HIV ar trebui decisă de un specialist calificat.
Fizioterapie pentru infectia HIV si alte terapii alternative
Fiziometodele nu sunt folosite ca tratament pentru virusul imunodeficienței. Acest tip de terapie poate fi folosit pentru a atenua simptomele bolilor cauzate de afectarea sistemului nervos central.
Psihoterapia pentru infectarea cu HIV aduce rezultate tangibile. Unii pacienți au nevoie de ea, pentru că este extrem de greu să trăiești cu un astfel de diagnostic. Depinde mult de starea psihologică a pacientului, inclusiv de modul în care HAART îi va afecta corpul.
Unele clinici private oferă astăzi un serviciu precum terapia cu ozon pentru infecția cu HIV. Specialiștii calificați îl consideră insuficient de eficient.
Terapia antiretrovirală (ARVT) și hepatotoxicitatea: pericolele pe care ficatul dumneavoastră le expune
Articol original in engleza
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Traducere: Demyanuk A.V.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Introducere
Ficatul este unul dintre cele mai mari și mai importante organe din corpul uman. Este situat în spatele coastelor drepte inferioare și îndeplinește multe funcții care ne ajută corpul să rămână sănătos. Iată câteva dintre numeroasele sale caracteristici:
Conservarea nutrienților importanți din alimente;
Formarea de substanțe chimice necesare pentru menținerea sănătății organismului;
Distrugerea substanțelor nocive precum alcoolul sau alți compuși chimici;
Eliminarea subproduselor din sânge.
Pentru persoanele HIV pozitive, ficatul este esențial, deoarece este responsabil pentru producerea de noi proteine necesare sistemului imunitar pentru a ajuta organismul să lupte împotriva infecțiilor și să proceseze medicamentele utilizate pentru a trata infecțiile legate de HIV și SIDA. Din păcate, aceleași medicamente pot distruge și ficatul, împiedicându-l să facă ceea ce trebuie să facă și ducând în cele din urmă la distrugerea acestuia.
hepatotoxicitate- denumirea oficială a procesului de distrugere a ficatului sub influența medicamentelor și a altor substanțe chimice. Acest curs este conceput pentru a ajuta cititorii să înțeleagă mai bine fenomenul hepatotoxicității, inclusiv modul în care medicamentele distrug ficatul, factorii care cresc riscul de a dezvolta hepatotoxicitate și câteva dintre modalitățile prin care vă puteți controla și proteja sănătatea ficatului. Dacă aveți îngrijorări sau întrebări cu privire la hepatotoxicitate, în special cu medicamentele antiretrovirale (ARV) pe care le luați, nu ezitați să le discutați cu furnizorul dumneavoastră de asistență medicală.
Cum pot antiretroviralele dăunează ficatului?
Chiar dacă medicamentele împotriva HIV sunt menite să îmbunătățească sănătatea, ficatul le recunoaște ca fiind compuși toxici. În plus, nu sunt substanțe produse în mod natural de organism și conțin anumite substanțe chimice care sunt potențial dăunătoare pentru organism. Împreună cu rinichii și alte organe, ficatul procesează medicamentele, reducându-le nocivitatea. La procesare, ficatul poate fi „supraîncărcat”, ceea ce duce la distrugerea acestuia.
Medicamentele HIV pot produce leziuni hepatice în principal în două moduri:
1. Distrugerea directă a celulelor hepatice
Celulele hepatice, numite hepatocite, joacă un rol extrem de important în funcționarea întregului organ. Dacă aceste celule sunt supuse unui stres puternic din cauza eliminării substanțelor chimice din sânge sau dacă sunt afectate de infecții (de exemplu, virusul hepatitei C), în ele pot începe reacții chimice anormale, ducând la distrugere. Acest lucru se poate întâmpla din trei motive:
Supradozaj. Dacă luați o supradoză de ARV sau alt medicament (adică, luați un număr mare de pastile în loc de una sau două prescrise), acest lucru poate duce la distrugerea foarte rapidă, uneori destul de severă, a celulelor hepatice. O supradoză de aproape orice medicament poate provoca un efect distructiv de acest tip în ficat.
Luați doza obișnuită de medicament pentru o perioadă lungă de timp. Dacă luați medicamente în mod regulat pentru o perioadă lungă de timp, aveți, de asemenea, riscul de a vă distruge celulele hepatice. Acest efect poate apărea dacă luați anumite medicamente timp de câteva luni sau ani. Inhibitorii de protează pot provoca distrugerea celulelor hepatice dacă sunt luați pentru o perioadă lungă de timp.
Reactie alergica.
Când auzim expresia „reacție alergică” ne imaginăm de obicei pielea care mâncărime sau ochii lăcrimați. Cu toate acestea, o reacție alergică este prezentă și în ficat. Dacă sunteți alergic la orice medicament, sistemul dumneavoastră imunitar, reacționând la interacțiunea principalelor proteine hepatice cu medicamentul, provoacă un proces inflamator în acesta. Dacă nu încetați să luați medicamentul, inflamația crește, distrugând astfel ficatul. Se știe că două medicamente anti-HIV provoacă o reacție alergică similară (uneori numită „hipersensibilitate”) la persoanele HIV pozitive: Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină). O astfel de reacție alergică apare de obicei în câteva săptămâni sau luni de la începerea tratamentului și poate fi, de asemenea, însoțită de alte simptome alergice (de exemplu, febră sau erupție cutanată).
Distrugerea non-alergică a ficatului.
Unele medicamente pot provoca leziuni hepatice fără legătură cu o reacție alergică sau supradozaj. Medicamentele specifice anti-HIV Aptivus (tipranavir) și Prezista (darunavir) pot provoca leziuni hepatice severe, deși la un grup restrâns de oameni, și anume cei cu virusul hepatitei B (VHB) sau virusul hepatitei C (VHC).
2. Acidoza lactica
Inhibitorii nucleozidici ai revers transcriptazei (NRTI) nu sunt procesați de ficat, ei sunt îndepărtați din sânge și din organism prin rinichi. Prin urmare, mulți experți consideră că este puțin probabil ca acestea să aibă un efect dăunător asupra ficatului. Cu toate acestea, se știe și că medicamentele pot provoca distrugerea „mitocondriilor celulare” – „centrale energetice” intracelulare care transformă nutrienții în energie. Ca urmare, nivelul de acid lactic, un produs secundar al activității celulare, crește. Cu un nivel excesiv de ridicat de lactat, apare o boală numită acidoză lactică, care are ca rezultat diverse probleme în funcționarea ficatului, inclusiv creșterea nivelului de țesut adipos, procese inflamatorii la nivelul ficatului și departamentelor adiacente.
Cum se identifică efectul distructiv al medicamentelor antiretrovirale asupra ficatului?
Cel mai bun indicator al prezenței hepatotoxicității este un nivel crescut al anumitor enzime hepatice în sânge. Cele mai importante enzime sunt: AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanina aminotransferaza), fosfataza alcalina si bilirubina. Nivelul acestor patru enzime este inclus în setul standard de parametri ai „panoului chimic” – un test, cel mai probabil comandat de medicul dumneavoastră de fiecare dată când faceți un test de sânge pentru celulele CD4 și încărcătura virală.
Dacă dumneavoastră sau medicul dumneavoastră aveți vreun motiv să bănuiți că aveți leziuni hepatice cauzate de medicamente, trebuie efectuat un test de sânge. Detectarea precoce a hepatotoxicității previne întotdeauna deteriorarea ulterioară și promovează vindecarea ficatului.
În cele mai multe cazuri, hepatotoxicitatea se dezvoltă în luni sau ani și de obicei începe cu o creștere ușoară a nivelurilor AST sau ALT care progresează în timp. În general, vă puteți da seama dacă AST sau ALT este crescut, dar nu mai mult de cinci ori normal (de exemplu, AST peste 43 UI/L, dar sub 215 UI/L sau ALT peste 60 UI/L, dar sub 300 UI/L) , aveți hepatotoxicitate ușoară sau moderată. Dacă aveți un nivel de AST peste 215 UI/L sau un nivel de ALT peste 300 UI/L, hepatotoxicitatea este severă și poate duce ulterior la leziuni hepatice permanente și probleme grave.
Din fericire, așa cum s-a menționat mai sus, marea majoritate a medicilor comandă în mod obișnuit un test de chimie a sângelui (la fiecare trei până la șase luni) și pot detecta, de obicei, hepatotoxicitatea ușoară până la moderată (care este cel mai adesea reversibilă) înainte ca aceasta să progreseze la o formă severă. Cu toate acestea, o reacție alergică la nivelul ficatului la unele dintre medicamente, cum ar fi Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină), poate duce la o creștere bruscă a nivelului enzimelor la scurt timp după începerea tratamentului. La rândul său, este foarte important ca medicul dumneavoastră să vă verifice nivelul enzimelor la fiecare două săptămâni în primele trei luni de la administrarea unuia dintre aceste medicamente.
Nivelurile crescute ale enzimelor se fac rareori simțite. Cu alte cuvinte, este posibil să nu experimentați niciun simptom fizic, chiar dacă nivelurile dvs. de enzime sunt crescute. Prin urmare, este foarte important ca dumneavoastră și medicul dumneavoastră să vă monitorizați în mod regulat nivelurile enzimelor cu analize de sânge. Pe de altă parte, persoanele cu hepatotoxicitate severă dezvoltă simptome similare cu cele ale hepatitei virale (de exemplu, B sau C). Simptomele hepatitei sunt următoarele:
anorexie (pierderea poftei de mâncare);
disconfort (senzație de rău);
greaţă;
vărsături;
scaun decolorat;
oboseală/slăbiciune atipică;
dureri de stomac sau abdominale;
icter (îngălbenirea pielii și a albului ochilor);
pierderea dependenței de țigări.
Dacă aveți oricare dintre aceste simptome, este foarte important să spuneți medicului dumneavoastră sau altui furnizor de servicii medicale.
Toți pacienții care iau medicamente antiretrovirale ARV dezvoltă hepatotoxicitate?
Nu, nu toată lumea. Au fost efectuate o serie de studii care au determinat procentul de pacienți care au dezvoltat hepatotoxicitate ca urmare a luării diferitelor medicamente ARV. Un studiu detaliat, realizat de National Institutes of Health, a măsurat numărul de cazuri de hepatotoxicitate la 10.611 de persoane HIV pozitive care au participat la studii clinice finanțate de guvern, efectuate între 1991 și 2000. Ca rezultat, 6,2% dintre participanții testați clinic au dezvoltat hepatotoxicitate severă. Printre pacienții care au luat unul dintre inhibitorii non-nucleozidici de revers transcriptază împreună cu doi analogi nucleozidici, hepatotoxicitate severă a apărut în 8,2% din cazuri. Dintre participanții care au luat inhibitori de protează concomitent cu doi analogi nucleozidici, 5% au dezvoltat hepatotoxicitate severă.
Din păcate, studiile clinice nu reflectă întotdeauna starea reală a lucrurilor. În multe dintre studiile clinice, participanții au fost urmăriți timp de un an, în timp ce pacienții HIV pozitivi trebuie să ia aceste medicamente timp de mulți ani, ceea ce crește riscul de hepatotoxicitate. Mai mult, pentru majoritatea studiilor, au fost selectați participanții care nu aveau alte boli care ar putea crește riscul de a dezvolta hepatotoxicitate. De exemplu, se crede că femeile și persoanele de peste 50 de ani au mai multe șanse de a dezvolta hepatotoxicitate. Greutatea și abuzul de alcool cresc, de asemenea, posibilitatea de hepatotoxicitate. Cu un grad mare de probabilitate, hepatotoxicitatea va fi afectată de persoanele seropozitive care sunt și infectate cu hepatită B sau C decât cele cu HIV numai.
Am HIV și hepatită C. Pot să iau ARV?
Da. Dacă aveți hepatită cronică B sau C - două tipuri de infecții virale care provoacă inflamație și distrugere a ficatului - puteți lua medicamente anti-HIV. Cu toate acestea, este important să înțelegeți că aveți un risc mai mare de afectare a ficatului decât dacă ați lua antiretrovirale și ați avea doar una dintre aceste infecții.
În ciuda faptului că au fost efectuate un număr destul de mare de studii pentru a determina proporția de cazuri de hepatotoxicitate la pacienții co-infectați cu HIV și hepatită B sau C, care iau medicamente anti-HIV, de multe ori rezultatele sunt contradictorii. De exemplu, un studiu realizat de Community Health Network, San Francisco, a arătat că singurul medicament anti-HIV care a crescut semnificativ riscul de heptotoxicitate la pacienții cu HIV și unul cu hepatită B sau C a fost Viramune (nevirapina). Dar există și studii care arată că Viramune provoacă hepatotoxicitate în aceeași măsură ca și alte medicamente anti-HIV. Este încă important să se monitorizeze creșterea nivelurilor enzimelor hepatice în primele trei luni de tratament cu Viramun.
Au existat, de asemenea, mai multe studii cu inhibitori de protează care arată că Norvir (ritonavir) este probabil să provoace hepatotoxicitate la pacienții HIV pozitivi infectați și cu hepatită B sau C. Cu toate acestea, Norvir este rareori administrat în doza aprobată (600 mg de două ori pe zi). ). O doză mult mai mică (100 sau 200 mg de două ori pe zi) este de obicei utilizată, deoarece medicamentul este cel mai frecvent prescris pentru a crește nivelurile sanguine ale altor inhibitori de proteinază. Acest lucru, la rândul său, reduce probabil riscul de hepatotoxicitate la pacienții infectați numai cu HIV sau infectați atât cu HIV, cât și cu hepatită B sau C. Se recomandă ca Aptivus sau Prezista să fie utilizat cu precauție extremă la pacienții cu HIV sau hepatită C, mai ales dacă au deja leziuni hepatice chiar moderate.
Ceea ce este clar este că pacienții infectați atât cu HIV, cât și cu hepatită C sau B trebuie să lucreze îndeaproape cu medicul lor pentru a dezvolta un regim de tratament sigur și eficient. De exemplu, mulți experți cred acum că, dacă aveți HIV și hepatita C, ar trebui să începeți tratamentul pentru hepatita C cât timp numărul dvs. de CD4 este încă mare, înainte de a urma tratamentul necesar pentru HIV. Tratamentul sau controlul cu succes al hepatitei C pare a fi cea mai bună modalitate de a reduce riscul de hepatotoxicitate odată ce a început terapia antiretrovială.
La fel de importantă este monitorizarea atentă a stării ficatului pe parcursul tratamentului cu medicamente ARV. Ar trebui să vă verificați nivelul enzimelor hepatice înainte de a începe tratamentul anti-HIV. Chiar dacă este mai mare decât în mod normal din cauza prezenței hepatitei B sau C, puteți monitoriza mai atent acest indicator pe parcursul tratamentului.
Există modalități de a restabili funcția hepatică sau de a preveni hepatotoxicitatea?
(Vezi și: Alcoolul contribuie la dezvoltarea infecției cu HIV)
Ficat și dietă
Ficatul nu este responsabil doar de procesarea medicamentelor, ci trebuie, de asemenea, să proceseze și să detoxifice alimentele și lichidele pe care le consumăm și le bem zilnic. De fapt, 85% până la 90% din sângele care se mișcă din stomac și intestine conține nutrienți derivati din lichidele și alimentele pe care le consumăm pentru procesare ulterioară în ficat. Astfel, o dietă atent echilibrată este o modalitate minunată de a ajuta ficatul să elibereze stresul și să-l mențină sănătos. Luați în considerare câteva sfaturi:
Mănâncă multe fructe și legume, în special legume cu frunze de culoare verde închis și fructe portocalii și roșii.
Reduceți grăsimile care pun mult stres asupra ficatului, cum ar fi cele găsite în produsele lactate, uleiurile vegetale procesate (grăsimi hidrogenate), alimentele foarte prăjite, alimentele învechite sau râncede, conservele și carnea grasă.
Concentrați-vă pe consumul de „grăsimi potrivite”, care conțin acizi grași esențiali. Așa cum se găsesc în uleiurile vegetale presate la rece din semințe, avocado, pește, semințe de in, nuci crude, semințe, leguminoase. Se crede că grăsimile potrivite nu sunt doar ușor procesate de ficat, ci sunt și implicate în construirea membranelor celulare complete în jurul celulelor hepatice.
Încercați să evitați substanțele chimice artificiale și toxinele precum insecticidele, pesticidele, îndulcitorii artificiali (în special aspartamul) și conservanții. De asemenea, ai grijă când bei cafea. Mulți nutriționiști recomandă nu mai mult de două căni de cafea pe zi, preparată din cafea reală, nu pudre de cafea instant. Studiile recente sugerează, de asemenea, că un consum moderat de cafea are de fapt efecte pozitive asupra ficatului.
Mâncați o varietate de proteine cu cereale, nuci crude, semințe, leguminoase, ouă, fructe de mare și, dacă doriți, mult pui, carne roșie slabă proaspătă. Dacă sunteți vegetarian, vă rugăm să rețineți că dieta ar trebui să fie suplimentată cu vitamina B12 și carnitină pentru a stimula metabolismul și a evita oboseala.
Bea multe lichide, în special apă, cel puțin opt pahare. Acest lucru este obligatoriu, mai ales dacă luați ARV.
Atenție la peștele crud (sushi) și la crustacee. Sushi poate conține aglomerări de bacterii care pot dăuna ficatului, iar crustaceele pot conține virusul hepatitei A, care provoacă leziuni hepatice severe la persoanele care nu sunt vaccinate împotriva bolii. Evitați să mâncați ciuperci sălbatice. Multe tipuri de ciuperci de pădure conțin toxine care provoacă leziuni severe ale ficatului.
Fii atent cu fierul. Fierul, un mineral care se găsește în carne și cereale fortificate, poate fi toxic pentru ficat, în special la pacienții cu hepatotoxicitate sau boli infecțioase care pot provoca hepatită. Alimentele și ustensilele de bucătărie - cum ar fi tigăile de fier - bogate în fier trebuie folosite cu înțelepciune.
Vitaminele și mineralele sunt arătate pentru sănătatea ficatului dumneavoastră. Mulți nutriționiști recomandă să căutați în magazinele alimentare următoarele tipuri de alimente:
Vitamina K. Legumele cu frunze și lucerna încolțite sunt surse bogate din această vitamină.
Arginina. Uneori este dificil pentru ficat să facă față procesării proteinelor. Acest lucru poate determina o creștere a nivelului de amoniac din sânge. Arginina, care se găsește în fasole, mazăre, linte și semințe, ajută la curățarea organismului de amoniac.
Antioxidanți. Antioxidanții neutralizează compușii distructivi activi numiți radicali liberi, care sunt produși în exces de organe foarte active (cum ar fi ficatul, mai ales dacă procesează zilnic medicamente). Fructe și legume bogate în antioxidanți, cum ar fi morcovi, țelină, sfeclă, păpădie, mere, pere și citrice. Un alt antioxidant puternic, seleniul, se găsește în nucile braziliene, drojdia de bere, alge marine, orez brun, ficat, melasă, fructe de mare, grâu încolțit, cereale integrale, usturoi și ceapă.
Metionină. Un agent detoxifiant care se găsește în fasole, mazăre, linte, ouă, pește, usturoi, ceapă, semințe și carne.
Ficat și suplimente alimentare și plante medicinale
Unele terapii complementare și alternative (CAMS) sunt oferite pentru a preveni și controla afectarea ficatului. Ciulinul de lapte (Sylibum marianum) este cea mai frecvent utilizată și studiată terapie adjuvantă pentru bolile hepatice, dar studiile nu au arătat încă în mod concludent că poate preveni, opri sau inversa afectarea ficatului la pacienții cu hepatită. Potrivit Centrului Național pentru Medicină Complementară și Alternativă (NCCAM) al Institutului Național de Sănătate din SUA (NIH), nu există dovezi suficiente că ciulinul de lapte poate fi recomandat pentru tratamentul hepatitei C sau a altor boli care provoacă leziuni hepatice. HCV Advocate, o organizație non-profit pentru persoanele cu hepatită C, vorbește despre siguranța medicamentului și recomandă ciulinul de lapte, cu condiția ca pacientul care ia medicamentul să informeze medicul curant și să cunoască posibila interacțiune cu alte medicamente, precum și nu o foloseste ca terapie de substitutie pentru hepatita C.
N-acetil-cisteina (NAC) este un alt adjuvant utilizat în mod obișnuit pentru a trata toxicitatea hepatică din cauza supradozajului cu acetaminofen (Tylenol). Din nou, nu există studii concludente privind utilizarea NAC pentru a trata alte tipuri de leziuni hepatice.
Trebuie reținut că simplul fapt că terapiile complementare pot fi obținute fără prescripție medicală nu înseamnă că acestea sunt întotdeauna sigure de utilizat. Unele dintre medicamentele suplimentare pot avea anumite reacții adverse. S-a constatat, de asemenea, de către organizațiile de susținere a consumatorilor care au efectuat verificări la fața locului asupra diferitelor plante și suplimente că acestea conțin adesea ingrediente mult mai mult sau mai puțin active decât cele enumerate pe ambalaj. Consultați-vă cu medicul dumneavoastră înainte de a începe orice terapie suplimentară.
Unele dintre ierburile care au fost asociate cu afectarea ficatului și care sunt recomandate pentru a fi evitate sunt algele albastru-verzui, borage (Borago officianalis), hribii, chaparral (Larrea tridentata), tașura (Symphytum officinale și S. uplandicum), angelica (Angelica). polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), mușchi cu dinți de ferăstrău (Lycopodium serratum), kava, vâsc (Phoradendron leucarpum și viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), cartilaj de rechin, lacapteriaceae și craniu cu frunze late (Sassafras albidum). valeriană. Aceasta este o listă parțială a plantelor cu toxicitate hepatică cunoscută sau suspectată.
Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază HIV (INRT): zidovudină, fosfazidă, stavudină, didanozină, zalcitabină, abacavir
Inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei HIV (INNTI): nevirapină, ifavirenz
Inhibitori de protează HIV (IP): saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir
Medicamente combinate (lamivudină/zidovudină)
Mecanism de acțiune. INRT-urile blochează transcriptaza inversă HIV și inhibă selectiv replicarea ADN-ului viral. INNRT-urile blochează polimeraza dependentă de ARN și ADN. IP blochează locul activ al proteazei HIV.
Farmacocinetica.
Tabelul 26.13. Caracteristicile farmacocinetice ale unor ARP
Un drog |
Biodisponibilitate, % |
Metabolism |
reproducere |
|
Zidovudină |
Ficat (P450) | |||
Ifavirenz |
Ficat (inductor P450) | |||
indinavir |
Ficat (inhibitor P450) |
Reacții nedorite. Tolerabilitatea slabă a ARP este unul dintre cele mai importante motive pentru complianța scăzută a terapiei și rata mare de retragere a ARP. Pentru INRT, toxicitatea mitocondrială, acidoza lactică, neuropatia periferică și deprimarea măduvei osoase sunt mai frecvente; pentru INNRT - leziuni ale SNC; pentru IP - lipodistrofie, hiperlipidemie, nefrolitiază.
interacțiuni medicamentoase. Nu puteți prescrie medicamente din grupul NRTI, care sunt analogi ai aceleiași nucleotide. Este necesar să se acorde atenție dacă ARP este un inductor, inhibitor sau substrat al sistemului citocromului P450.
Indicatii. Tratamentul și prevenirea infecției cu HIV.
Contraindicatii. Hipersensibilitate, alăptare, sarcină, insuficiență renală, hepatică.
Caracteristici de utilizare clinică la diferite categorii de pacienți. Numirea zidovudinei femeilor însărcinate infectate cu HIV reduce semnificativ riscul de infectare a copilului. Zidovudină, didanozină, stavudină, abacavir, nelfinavir, ritonavir, ifavirenz, amprenavir, zalcitabină, saquinavir sunt aprobate pentru utilizare la copii.
Chimioprofilaxia infecției HIV parenterale
Este utilizat atunci când lucrătorii medicali sunt răniți cu un instrument contaminat cu HIV. Dacă au trecut mai mult de 72 de ore de la momentul posibilei infecții, chimioprofilaxia este considerată inadecvată. Schema este aleasă în funcție de caracteristicile pacientului-sursă de infecție cu HIV.
Mod de bază: zidovudină 0,6 g/zi în 2-3 prize divizate + lamivudină 0,15 g la fiecare 12 ore
Mod avansat: unul dintre regimurile de bază + indinavir 0,8 g la 8 ore sau nelfinavir 0,75 g la 8 ore sau 1,25 g la 12 ore sau ifavirenz 0,6 g o dată pe zi sau abacavir 0,3 g la 12 ore.
26.3. Medicamente antifungice Indicații pentru utilizare în stomatologie
În practica stomatologică, medicamentele antifungice sunt cel mai adesea utilizate local pentru tratamentul candidozei bucale, care se referă la candidoza superficială. Acestea din urmă se caracterizează prin afectarea membranelor mucoase (cavitatea bucală, esofag, vagin) și a pielii. Cu imunitatea afectată, infecția capătă un curs cronic și poate intra într-o formă sistemică cu afectare a organelor interne. Cea mai severă formă este candidoza invazivă. Pentru leziuni sistemice altele decât C. albicans agenți patogeni precum Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . si alte ciuperci.
Ciupercile de drojdie din gen Candida sunt rezidenți permanenți ai cavității bucale. Pe fondul utilizării antibioticelor și a tulburărilor imune (diabet zaharat, boli oncologice, administrarea de medicamente imunosupresoare, infecție cu HIV), acestea pot provoca candidoză orală, care se manifestă sub formă de stomatită aftoasă, leucoplazie candidoză, stomatită „protetică”, stomatită indusă de medicamente și forme de leziune mucocutanată. Stomatita cadida poate fi o manifestare a unei infecții fungice sistemice.
Clasificare
Medicamentele antifungice, în funcție de structura chimică, sunt împărțite în mai multe grupuri care diferă în spectrul de activitate, farmacocinetică, tolerabilitate și indicații de utilizare (vezi tabul 26.14).
Tabelul 26.14. Clasificarea medicamentelor antifungice
REPREZENTANȚI |
||
Nistatina |
||
Natamicină |
||
Amfotericina B Amfotericina B lipozomală |
||
Pentru uz sistemic |
Ketoconazol |
|
Fluconazol |
||
Itraconazol |
||
Pentru aplicare locală |
clotrimazol miconazol |
|
Bifonazol |
||
Alilamine |
Terbinafină |
|
Naftifin |
||
Echinocandinele |
Caspofungină |
Valoarea medicamentelor precum iodura de potasiu, griseofulvina, clornitrofenolul, flucitozina a scăzut acum semnificativ.
Indicațiile pentru începerea ART includ:
prezența simptomelor clinice ale bolilor secundare, ceea ce indică prezența imunodeficienței;
scăderea numărului de limfocite CD4 din sânge;
prezența replicării active a HIV, evaluată prin nivelul de ARN HIV din plasma sanguină.
În absența simptomelor clinice ale bolilor secundare, principalul criteriu de inițiere a TAR la pacienții cu infecție cronică HIV este numărul de limfocite CD4. Aproape toți experții sunt unanimi în opinia lor că atunci când numărul de limfocite CD4 este mai mic de 200/µl, tratamentul trebuie început imediat.
Aproape toate recomandările subliniază în mod specific faptul că pacientul trebuie să fie pregătit să înceapă tratamentul, să-și înțeleagă obiectivele și să se angajeze în terapie, adică să ia medicamentele prescrise de medic în doza indicată, la anumite intervale de timp și, de asemenea, în conformitate cu recomandările pentru luarea de alimente, lichide și alte medicamente și suplimente nutritive (posibile interacțiuni medicamentoase). Tratamentul este prescris numai după ce pacientul semnează formularul de consimțământ informat voluntar.
Pe lângă prezența simptomelor clinice ale bolilor secundare, o scădere a numărului de limfocite CD4 sub 350/ml, criteriul pentru Prescripția ART este un nivel ridicat de încărcătură virală (ARN HIV peste 100.000 de copii/ml).
Medicii se confruntă cu dificultăți deosebite atunci când decid dacă să prescrie ARVT unui pacient care a fost diagnosticat cu infecție acută cu HIV. În prezent, nu există un consens în rândul experților cu privire la oportunitatea utilizării ARVT în perioada acută a infecției cu HIV.
În conformitate cu recomandările rusești, tratamentul pentru pacienții în perioada acută a infecției cu HIV este indicat dacă pacientul are o scădere a numărului de limfocite CD4 mai mică de 1200/ml (stadiile 2A și 2B) sau dacă stadiul infecției cu HIV este 2B (infecție acută cu HIV cu boli secundare) și, în același timp, numărul de limfocite CD4 a fost redus la mai puțin de 350/µl. Durata terapiei antiretrovirale la pacienții cu infecție acută cu HIV este de obicei de 6 până la 12 luni.
Regimuri arvt de prima linie
Regimul de bază este regimul care este prescris majorității pacienților. Regimurile alternative includ regimurile ART utilizate pentru categorii speciale de pacienți din cauza incapacității de a le atribui un regim de bază din cauza contraindicațiilor. Regimurile ARVT de primă linie sunt regimuri administrate pacienților care nu au primit anterior TAR. Regimurile de linia a doua sunt regimuri ART utilizate în cazul eșecului regimului terapeutic de linie întâi.
Cele mai multe dintre recomandările existente sugerează că regimul ART preferat de primă linie ar trebui să includă 2 medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici ai revers transcriptazei (INRT) HIV și 1 inhibitor de protează HIV (IP) potențat sau inhibitor non-nucleozidic al revers transcriptazei HIV (NNRTI - efavirenz sau nevirapină). În ceea ce privește combinația de INRT, aproape toți experții recomandă utilizarea medicamentelor combinate care includ 2 INRT. Medicii au în arsenal 3 medicamente care conțin 2 INRT: Combivir (zidovudină + lamivudină), Kivexa (lamivudină + abacavir) și Truvada (tenofovir + emtricitabină).
Avantajele acestor medicamente combinate includ administrarea a 1 capsulă 1 dată pe zi, indiferent de aportul alimentar și nici un efect asupra hematopoiezei. Cel mai semnificativ efect nedorit la utilizarea Kivexa este dezvoltarea unei reacții de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH) la abacavir.
Având în vedere datele de mai sus, alegerea optimă pentru combinația inițială a două INRT în Rusia este Combivir (zidovudină + lamivudină), care este prescris 1 comprimat de 2 ori pe zi. În prezența anemiei sau neutropeniei, în locul zidovudinei pot fi utilizate fosfazidă sau stavudină în asociere cu lamivudină.
Atunci când utilizați alte combinații de medicamente din grupul NRTI, trebuie luată în considerare prezența interacțiunilor medicamentoase între medicamente:
Odată cu administrarea simultană de didanozină și stavudină, riscul de apariție a acidozei lactice crește semnificativ. Combinația acestor medicamente este contraindicată femeilor însărcinate;
Dacă un pacient are polineuropatie, combinația de didanozină și abacavir duce la o creștere semnificativă a acesteia;
Combinația de tenofovir și didanozină crește semnificativ concentrația în sânge a acestuia din urmă, ceea ce duce la un risc crescut de a dezvolta pancreatită și polineuropatie periferică. În plus, această combinație de medicamente duce la un răspuns imunologic slab la ART;
Combinațiile de medicamente zidovudină (sau fosfazidă) + stavudină și lamivudină + emtricitabină nu trebuie utilizate, deoarece aceste medicamente sunt analogi de timidină și, respectiv, citidină nucleozide. Odată cu administrarea simultană a acestor medicamente, eficacitatea tratamentului scade, deoarece acestea concurează între ele pentru enzimele intracelulare care desfășoară procesul de fosforilare a medicamentelor.
Experții sugerează includerea fie a unui medicament NNRTI, fie a unui PI stimulat cu ritonavir ca al treilea medicament în regimul ART. Dintre medicamentele din grupa INNRT, se recomandă includerea nevirapinei sau efavirenzului în regimul ARVT de primă linie, preferându-se efavirenz. O limitare semnificativă în utilizarea nevirapinei este conținutul ridicat de limfocite CD4 (mai mult de 250/ml la femei și 400 la bărbați), ceea ce crește semnificativ incidența hepatotoxicității severe. Efavirenz nu este recomandat femeilor însărcinate și femeilor care planifică o sarcină din cauza probabilității crescute de a dezvolta patologie fetală (mai ales atunci când se utilizează medicamentul în primul trimestru de sarcină).
Regimurile ART diferă în ceea ce privește profilul lor de siguranță, adică frecvența și severitatea anumitor evenimente adverse. Acest indicator poate fi decisiv în pregătirea unui regim terapeutic pentru un anumit pacient. În plus, sunt de asemenea luate în considerare confortul de a lua medicamente, prezența bolilor sau afecțiunilor concomitente, precum și posibilele interacțiuni medicamentoase dintre ARV și medicamentele pe care le ia pacientul. Din punctul de vedere al combinației optime de eficacitate și ușurință în administrare, un regim ARVT care include tenofovir, emtricitabină și efavirenz are un anumit avantaj. Combinația de medicamente Atripla conține toate aceste trei medicamente într-un comprimat, pe care pacientul le ia 1 dată pe zi, indiferent de aportul de alimente și lichide.
În recomandările rusești, unul dintre criteriile principale pentru alegerea unui regim ART preferat de primă linie este costul regimului ART. Atunci când au ales un regim de bază ARVT de primă linie, specialiștii ruși au luat în considerare, pe lângă cost, eficiență, siguranță, tolerabilitate, ușurință în administrare, precum și prezența acestui regim în recomandările străine. Conform ghidurilor rusești, regimul ART preferat este Combivir (zidovudină + lamivudină) și efavirenz (2 INRT + INNTI). Pacientul trebuie să ia 1 comprimat dimineața și 2 comprimate seara, în timp ce costul unui astfel de regim ARVT, în cadrul Proiectului Național, este mai mic de 1800 de dolari SUA pe an.