Clasificarea limfomului non-Hodgkin. Clasificarea Ann Arbor a limfoamelor non-Hodgkin

LIMFOMUL LUI HODGKIN (LIMFOGRANULOMOZA)

Limfomul Hodgkin (limfomul Hodgkin malign), o boală tumorală primară a sistemului limfatic.

Pentru prima dată, limfomul Hodgkin a fost descris în 1832 de către medicul englez T. Hodgkin, care a raportat șapte cazuri de boală, care apare cu o creștere a ganglionilor limfatici și a splinei, febră, cașexie, terminând invariabil cu moartea rabdator.

În 1875 I.A. Kutarev a efectuat primele studii histologice ale unui ganglion limfatic îndepărtat în timpul vieții unui pacient. În 1890, cercetătorul rus S.Ya. Berezovsky a descris tabloul histologic al limfomului Hodgkin. El a stabilit prezența celulelor gigantice patognomonice pentru limfomul Hodgkin. În 1897-1898. Patologii vienezi I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed au descris un granulom polimorfocelular cu prezența celulelor multinucleate gigantice, numite ulterior celule Berezovsky-Reed-Sternberg.

EPIDEMIOLOGIE

Importanța studierii limfomului Hodgkin, ca toate limfoamele maligne, este dictată de faptul că bolnavii sunt în majoritate tineri (majoritatea de la 12 la 40 de ani). În structura morbidității oncologice, limfomul Hodgkin ocupă locul 9-10. Rata de incidență a neoplasmelor maligne ale țesuturilor limfatice și hematopoietice în Federația Rusă în 2007 a fost de 16,0 la 100.000 de locuitori, inclusiv limfomul Hodgkin - 2,2. Locuitorii din mediul urban se îmbolnăvesc de aproximativ 1,5 ori mai des decât populația rurală. Limfomul Hodgkin se îmbolnăvește la orice vârstă, dar primul vârf de incidență apare la 20-30 de ani; Al 2-lea vârf se notează după

60 de ani. Bărbații se îmbolnăvesc puțin mai des decât femeile. Rata de incidență a populației masculine este de 1,5-2 ori mai mare în copilărie și la grupa de vârstă peste 40 de ani.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Principalul argument invocat în favoarea naturii infecțioase a limfomului Hodgkin se bazează pe o analiză epidemiologică a ratei de incidență în diferite regiuni. Grupul cu risc ridicat include gemeni identici în caz de îmbolnăvire a unuia dintre ei, rudele apropiate a pacienților și persoanele care au avut mononucleoză infecțioasă. Infecția în copilăria timpurie poate duce la imunizare fără a prezenta semne de boală, ulterior la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Semnificația factorilor genetici în etiologia bolii poate fi apreciată pe baza frecvenței de detectare a anumitor antigene HLA, în primul rând la gemenii identici.

O altă teorie se bazează pe deteriorarea virală a limfocitelor T. O creștere a transformării spontane și apariția celulelor hiperbazofile în sângele periferic poate servi ca un semn al protecției imune a limfocitelor sensibilizate de la celule străine genetic, infectate cu virus. În mod similar, efectul citotoxic al limfocitelor obținute de la pacienții cu boala Hodgkin asupra celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg cultivate și topografia similară a acestor celule și limfocite din organism poate fi explicată. Complexele imune circulante sunt adsorbite predominant pe aceste celule cu ajutorul anticorpilor. Astfel, fenomenul de transformare malignă a sistemului fagocitar este în centrul atenției cercetătorilor, dar întrebarea privind natura tulburărilor celulelor T rămâne deschisă. Efectul supresor este atribuit macrofagelor transformate malign.

Originea celulei Berezovsky-Reed-Sternberg nu a fost stabilită definitiv. Cel mai probabil, această celulă provine din limfocitele T și B. Unii autori au indicat că celulele maligne din boala Hodgkin pot proveni dintr-o clonă monocitară-histiocitară-macrofag. Cu limfomul Hodgkin, structura ganglionilor limfatici este perturbată; conectați-

firele de țesut, care cresc direct din capsulă, pătrund în țesutul ganglionului limfatic, transformându-l într-un granulom. Compoziția celulară este reprezentată de limfocitele B aflate în diferite stadii de maturare, limfocitele T cu fenotipul T-helper și T-supresori. În limfomul Hodgkin, detectarea celulelor Hodgkin cu un singur nucleu, care reprezintă o verigă intermediară în transformarea în celule Berezovsky-Reed-Sternberg multinucleare, are o importanță deosebită diagnostică.

S. Rorrota (1992) indică o modificare a cariotipului la 30% dintre pacienții cu boala Hodgkin. S-a remarcat, de asemenea, că frecvența modificărilor cariotipului este diferită în diferitele variante histologice ale limfogranulomatozei.

CLASIFICARE

Clasificarea histologică a limfomului Hodgkin

Diagnosticul limfomului Hodgkin poate fi stabilit doar pe baza unui examen histologic, după o biopsie a organului sau ganglionului limfatic. Dovada prezenței limfomului Hodgkin este detectarea celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg.

În conformitate cu Clasificarea Morfologică Internațională (Clasificarea Raje), există 4 variante clasice ale limfomului Hodgkin:

1) scleroza nodulară (tipurile 1 și 2);

2) varianta clasica, bogata in limfocite;

3) varianta de celule mixte;

4) varianta depletiei limfoide.

Clasificarea pe etape. Semne de intoxicație, valoarea lor prognostică

Prevalența procesului tumoral este determinată în conformitate cu clasificarea clinică adoptată în 1971 la conferința privind limfoamele maligne (Ann Arbor, SUA).

eu etapă- leziune a 1 zonă limfatică (I) sau leziune localizată a 1 organ sau țesut extralimfatic (IE).

II etapă- Implicarea a 2 sau mai multe zone limfatice pe o parte a diafragmului (II) sau implicarea localizată a unui organ sau țesut extralimfatic și a limfaticelor regionale ale acestora

ganglioni cu sau fără alte zone limfatice de pe aceeași parte a diafragmului (IIE).

III etapă- afectarea ganglionilor limfatici de pe ambele părți ale diafragmului (III), care poate fi combinată cu o leziune localizată a unui organ sau țesut extralimfatic (IIIE), cu o leziune a splinei (IIIS) sau cu leziunea lor combinată (IIIE). + S).

IV etapă- afectarea diseminată a unuia sau mai multor organe extralimfatice, cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici; sau o leziune izolată a unui organ extralimfatic cu implicarea ganglionilor limfatici la distanță.

Simbolul S indică afectarea splinei (stadiile IS, IIS, IIIS); simbol E - leziune extraganglionară localizată (stadiile IE, IIE, IE). Simbolul B indică prezența unuia sau mai multor dintre următoarele simptome: transpirații nocturne abundente, febră peste 38 ° C timp de cel puțin trei zile consecutive fără semne de proces inflamator, pierdere de 10% din greutatea corporală în ultimele 6 luni; simbolul A - absența simptomelor de mai sus.

Simptomele intoxicației sunt factori de prognostic nefavorabil la pacienții cu limfom Hodgkin.

IMAGINĂ CLINICĂ. DIAGNOSTICĂ

Cursul clinic al bolii depinde de localizarea focarului primar, de gradul de implicare a organelor din apropiere în proces și de varianta morfologică a bolii.

Boala începe adesea cu o creștere a unuia sau mai multor ganglioni limfatici în regiunea cervicală, axilară sau inghinală (Fig. 26.1).

Cu o istorie îndelungată, ganglionii limfatici pot atinge dimensiuni enorme, se contopesc în conglomerate.

Dacă ganglionii limfatici ai mediastinului sunt afectați, pot apărea dificultăți de respirație, tuse, umflarea feței și sindromul ERW. Când procesul este localizat în retroperitoneal

Orez. 26.1. Limfomul lui Hodgkin. Leziuni ale ganglionilor limfatici cervicali și supraclaviculari

iar ganglionii limfatici mezenterici pot apărea dureri abdominale, umflarea extremităților inferioare.

Diagnosticul diferențial al limfomului Hodgkin se realizează cu limfadenită și limfadenopatie de diferite etiologii. Limfadenita bacteriană apare ca răspuns la o infecție și poate fi observată în diferite boli, precum SIDA, tuberculoză etc. Limfadenita protozoală (cu toxoplasmoză) și fungică (cu actinomicoză) este relativ rară. Posibilă natură virală a limfadenitei în mononucleoza infecțioasă, gripă, rubeolă. Limfadenita poate fi locală, mai des în zona porții infecției (cu gripă, durere în gât) sau generalizată (cu sepsis). Structura histologică a ganglionului limfatic cu limfadenită reactivă își păstrează elementele normale.

Pe lângă cele de mai sus, există stadii clinice (CS) și patologice (PS). Stadializarea clinică este determinată de o examinare clinică detaliată și o biopsie a ganglionului limfatic (sau a țesutului). Etapa patologică presupune confirmarea morfologică a fiecărei localizări a leziunii, stabilită ca urmare a utilizării procedurilor chirurgicale: biopsie de măduvă osoasă, hepatică și laparotomie cu splenectomie.

Pentru a selecta tactica de tratare a pacienților cu limfom Hodgkin, se utilizează un grup de factori de prognostic, desemnați ca favorabili și nefavorabili. Factorii de prognostic nefavorabil includ: prezența ganglionilor limfatici masivi, cu diametrul de peste 5 cm, care se contopesc în conglomerate; extinderea umbrei mediastinului pe radiografiile cu ganglioni limfatici măriți cu mai mult de 1/3 din diametrul toracelui în locul cel mai larg (MIT > 0,35); afectarea masivă a splinei, afectarea a trei zone ale ganglionilor limfatici sau mai mult; accelerarea VSH > 30 mm/h - în stadiul B și VSH > 50 mm/h în stadiul A. O serie de cercetători atribuie vârsta peste 40 de ani, leziuni extraganglionare în limitele indicate de simbolul E, varianta celulară mixtă și epuizarea limfoidă. la factori adversi. Prezența unuia sau a mai multor semne de mai sus servește ca bază pentru clasificarea pacientului într-un grup cu prognostic nefavorabil. Pacienții rămași, ca toți pacienții cu stadiul patologic I de limfogranulomatoză, aparțin grupului cu prognostic favorabil.

Valoarea metodei morfologice de cercetare. Tehnică

De remarcat rolul decisiv al cercetării morfologice în limfomul Hodgkin. O aspirație și o biopsie deschisă sunt obligatorii.

Tabloul citologic din limfomul Hodgkin este caracterizat de polimorfism celular. Preparatul prezintă limfocite, prolimfocite, eozinofile, neutrofile, plasmocite, celule Hodgkin gigantice cu un singur nucleu, precum și celule gigantice multinucleare Berezovsky-Reed-Sternberg. Diagnosticul final se pune numai după un examen histologic al ganglionului limfatic biopsiat.

În varianta limfohistiocitară se remarcă proliferarea limfocitelor și histiocitelor. Există celule unice ale lui Berezovsky-Reed-Sternberg. În varianta sclerozei nodulare, firele de colagen sunt vizibile, împărțind ganglionii limfatici în zone separate. În varianta cu celule mixte, modelul ganglionului limfatic este complet șters, în unele locuri există hiperplazie limfoidă cu limfoblaste, limfocite. Sinusurile sunt distruse, există focare de necroză, în câmpurile vizuale un număr mare de celule Berezovsky-Reed-Sternberg. În varianta epuizării limfoide, o cantitate mică de limfocite este vizibilă în preparat, dar acestea pot fi absente. Există scleroză difuză, fire de țesut conjunctiv, un număr mare de celule Berezovsky-Reed-Sternberg.

Metoda de examinare citologică a punctatelor se bazează pe studiul celulelor focarului patologic obținut prin puncție. Aceasta metoda consta in obtinerea de material celular din ganglionii limfatici situati in grosimea tesuturilor. Pentru această procedură, trebuie pregătite o seringă sterilă uscată și un ac uscat pentru injecție.

În camera de tratament (dressing) pacientul este așezat pe masă. Trebuie respectate toate regulile de asepsie și antisepsie. Pielea de deasupra ganglionilor limfatici este tratată cu alcool, după care locul injectării este marcat cu un ac. Ganglionii limfatici sunt fixați cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă se introduce un ac cu o seringă preinstalată. Simțind că acul lovește ganglionul, încep să tragă pistonul cu mâna dreaptă, iar cu stânga avansează acul adânc în, apoi la suprafața tumorii. Fixând acul în tumoră, seringa este scoasă în poziția pistonului retractat maxim, după

pe care se scoate acul. Apoi, în poziția retrasă, acul este pus din nou, conținutul său este suflat pe o lamă de sticlă cu o apăsare rapidă a pistonului și se prepară un frotiu din picătura de punctat rezultată.

O biopsie este înțeleasă ca îndepărtarea intravitală a unei bucăți de țesut dintr-un focar tumoral în scopul examinării microscopice. Tehnică biopsia depinde de adâncimea locației ganglionilor limfatici. Biopsia cu cuțit (excizional) se efectuează sub anestezie locală sau sub anestezie intravenoasă, în funcție de adâncimea ganglionilor limfatici. După prelucrarea de trei ori a câmpului chirurgical, se face o incizie peste ganglionii limfatici. Cel mai mare ganglion limfatic sau mai mulți ganglioni sunt prelevați pentru examen histologic. Îndepărtarea ganglionului limfatic se face cel mai bine împreună cu capsula. Dacă este imposibilă îndepărtarea întregului ganglion limfatic, se efectuează o rezecție în pană. Biopsia se completează cu hemostază și suturi stratificate pe plagă.

Scopul studiului este de a evalua prevalența procesului tumoral. Valoarea laparotomiei diagnostice. Splenectomie

Diagnosticul limfomului Hodgkin nu este deosebit de dificil. Anamneza colectată corect a bolii, natura ganglionilor limfatici, metodele suplimentare de diagnosticare cu verificarea obligatorie a diagnosticului fac posibilă identificarea patologiei tumorale în stadiile incipiente ale bolii.

Examinarea pacienților cu limfom Hodgkin include:

1. Anamneză, date clinice (prezența sau absența simptomelor de intoxicație), numărul de ganglioni și zone afectate.

2. Biopsia ganglionului afectat (verificarea citologică și morfologică a diagnosticului cu stabilirea obligatorie a variantei histologice a limfomului Hodgkin).

3. Imunofenotiparea.

4. Hemoleucograma completă (VSH, leucocite, formulă leucocitară).

5. Test biochimic de sânge (teste hepatice, niveluri de fosfatază alcalină, lactat dehidrogenază (LDH), fibrinogen, haptoglobină, ceruloplasmină și 2-globulină).

6. Trepanobiopsie a măduvei osoase.

7. Radiografia toracică (clarificarea stării mediastinului, ganglionilor limfatici hilari, țesutului pulmonar, pleurei).

8. Scanarea CT a toracelui (cu conținut scăzut de informații ale datelor radiografice), determinarea dimensiunii țesutului tumoral.

9. Ecografia cavității abdominale și a regiunii retroperitoneale pentru a exclude leziuni ale ganglionilor limfatici mezenteric, retroperitoneal, intrapelvin, ficatului, splinei.

10. Tomografia computerizată a cavității abdominale (identificarea mai precisă a zonelor afectate, a organelor extralimfatice).

11. Studiul radioizotop al sistemului osos cu 99m Tc și al sistemului limfatic cu 67 Oa.

Conform indicațiilor se aplică:

Metode de diagnostic endoscopic (fibrogastroscopie, laringoscopia, toracoscopie, laparoscopie);

limfografie;

Laparotomie de diagnostic.

Laparotomia diagnostică se efectuează la pacienții care, conform examenului clinic, nu se poate stabili cu exactitate dacă există sau nu leziune a splinei. Petreceți laparotomia cu splenectomie și examinarea histologică a splinei. Cu o leziune izolată a ganglionilor limfatici ai mediastinului, este indicată o puncție transtoracică sau toracoscopie cu o biopsie a ganglionilor limfatici.

Factori de prognoză

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI>0,33).

3. Prezenţa unei singure leziuni extraganglionare (E).

4. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B și ESR >50 mm/h pentru opțiunea A.

5. 3 zone de ganglioni limfatici afectați și nu numai.

Grupuri de prognoză

Prognostic favorabil

Stadiile I și IIA, fără factori de risc.

Prognoza intermediară

Etapele IA și IB:

2. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B.

3. ESR >50 mm/h pentru opțiunea A. Etapa IIA:

1. Prezența unei leziuni extraganglionare (E).

2. ESR >50 mm/h pentru opțiunea A.

3. Înfrângerea a 3 zone de ganglioni limfatici și mai mult. Etapa IIB:

1. ESR >30 mm/h pentru opțiunea B.

2. Înfrângerea a 3 zone de ganglioni limfatici și mai mult - stadiul IIIA, fără factori de risc.

Prognostic nefavorabil

Etapa IA, ? etape, etapa IIA:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI>0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau organ mărit cu infiltrare difuză).

Etapa IIB:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI > 0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau organ mărit cu infiltrare difuză).

3. Etapa E. Etapa IIIA:

1. Leziune masivă a mediastinului (MTI>0,33).

2. Splenomegalie (5 sau mai multe leziuni sau organ mărit cu infiltrare difuză).

3. Etapa E.

4. VSH >50 mm/h.

Alegerea metodei de tratament în funcție de caracteristicile clinice ale bolii

Principalele metode de tratament pentru limfomul Hodgkin sunt radiațiile, medicamentele și combinația lor.

Timp de câteva decenii, singurul tratament pentru această boală a fost îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici afectați. Dar în a doua jumătate a secolului al XIX-lea s-a stabilit opinia că, în urma intervenției chirurgicale, are loc o generalizare a procesului tumoral, iar tratamentul bolii s-a limitat la agenții restauratori. În 1901, W. Pusey (Chicago, SUA) a efectuat iradieri unice ale ganglionilor limfatici la 2 pacienți

limfogranulomatoza. În 1902, N. Senn a folosit raze X în tratamentul limfomului Hodgkin; 4 ani mai târziu, această metodă a apărut în Rusia (Reshetilo D.F., 1906). Abia la începutul anilor 1940, radioterapia a fost completată de chimioterapie. Ca prim agent chimioterapeutic, L. Cooatap et al. (1946) au propus un medicament alchilant mustargen din grupul cloretilaminelor.

În URSS din 1947 L.F. Larionov a început să folosească un analog al acestui medicament - embikhin. Până la începutul anilor 1960, utilizarea medicamentelor pentru chimioterapie pentru limfogranulomatoză a fost neregulată și a fost predominant exploratorie sau paliativă. Radioterapia a rămas principalul tratament pentru boala Hodgkin. La începutul anilor ’60, V. De Vita a propus

nou curs de PCT - MORR.

Când se utilizează radioterapia radicală într-un mod independent, SOD este adus la 40 Gy în 4-6 săptămâni, iar în zonele de iradiere preventivă este de 30-60 Gy în 3-4 săptămâni. Acest program de tratament este metoda de elecție numai pentru pacienții cu stadii patologice locale (IA-IIA) de limfogranulomatoză și factori de prognostic favorabil.

În ultimul deceniu, diferite programe combinate de tratament cu chimioradiere au devenit cele mai răspândite. Pentru pacienții cu semne de prognostic favorabil, tratamentul se efectuează conform programului: 2 cicluri de PCT conform oricăreia dintre regimurile de linie 1 + iradierea doar a zonelor afectate în doză de 36 Gy + 2 cicluri de PCT conform aceluiași schema ca inainte de iradiere.

Terapia combinată este tratamentul de elecție pentru pacienții cu stadii de limfom Hodgkin (și IE-PE) și cu prognostic prost. Este recomandabil să începeți tratamentul cu PCT. Volumul tratamentului este întotdeauna mai mare decât la pacienții cu prognostic favorabil. Se folosește un program care include 3 cicluri de PCT conform uneia din schemele de linia 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 36 Gy (unii autori recomandă și iradierea profilactică a zonelor subclinice) + 3 cicluri de consolidare a PCT.

În tratamentul pacienților cu limfom Hodgkin în stadiul IIIA, chimioradioterapia combinată a fost utilizată din ce în ce mai mult în ultimii ani. Pentru pacienții cu factori de prognostic favorabil, programul de tratament include 4 cicluri de PCT linia 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 30-40 Gy.

Pentru pacienții cu factori de prognostic nefavorabil, programul de tratament include 6-8 cicluri de PCT conform schemei de linie 1 + iradierea zonelor afectate în doză de 30 Gy (pentru pacienții cu remisie completă) și 40 Gy (pentru pacienții cu reziduuri). mase tumorale). Chimioterapia ciclică este tratamentul de elecție pentru pacienții cu stadii SB-IV generalizate ale limfomului Hodgkin.

Următoarele sunt cele mai comune regimuri de prima linie pentru tratamentul limfomului Hodgkin:

MORR: mecloretamina (mustargen, embihin) - 6 mg/m 2 intravenos în ziua 1 și a 8-a; vincristină (oncovin) - 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) intravenos în ziua 1 și a 8-a; procarbazină (natulan) - 100 mg / m 2 zilnic în interior din prima până în a 14-a zi; prednisolon - 40 mg / m 2 zilnic în interior de la a 1-a până la a 14-a zi. Pauza intre cicluri 2 saptamani. MVPP: Similar cu MOPP, cu excepția faptului că vincristina este înlocuită cu vinblastină la o doză de 6 mg/m2 în aceleași zile de administrare. Pauza intre cicluri 3-4 saptamani. CVPP: ciclofosfamidă - 600 mg/m 2 intravenos în ziua 1 și a 8-a; vinblastină - 6 mg / m 2 intravenos în ziua 1 și a 8-a; procarbazină - 100 mg / m 2 zilnic în interior din a 1-a până în a 14-a zi; prednisolon 40 mg/m 2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 14-a zi în ciclul 1 și 4. Pauza intre cicluri 2 saptamani. CORR: Similar cu regimul CVPP, cu excepția faptului că înlocuiește vinblastina cu vincristină în doză de 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) în aceleași zile de administrare. Pauza intre cicluri 2 saptamani. LVPP: Similar cu regimul CVPP, cu excepția faptului că ciclofosfamida este înlocuită cu clorambucil (leukeran) la o doză de 6 mg/m 2 (maximum 10 mg) din zilele 1 până la 14 zilnic pe cale orală. Pauza intre cicluri 3-4 saptamani. ABVD: doxorubicină (adriamicină) - 25 mg/m 2 intravenos în zilele 1 și 14; bleomicina 10 mg/m2 intravenos în zilele 1 și 14; vinblastină - 6 mg / m 2 intravenos în a 1-a și a 14-a zi; dacarbazină (DTIK) - 375 mg/m 2 intravenos în ziua 1 și 14. Pauza intre cicluri 2 saptamani. Atunci când se utilizează numai PCT ciclic la pacienții cu orice stadiu al limfomului Hodgkin, tratamentul trebuie efectuat până la obținerea unei remisiuni complete, după care trebuie efectuate cel puțin încă 2 cicluri de consolidare. Remisiunea completă, în special la pacienții cu stadii generalizate ale bolii, este rar atinsă.

înainte de al 4-lea ciclu de PCT, deci minimul necesar al întregului program de tratament este de 6 cicluri.

În tratamentul recidivelor tardive ale limfomului Hodgkin, care au apărut după doi ani de remisie completă, se folosesc aceleași principii ca și la pacienții primari, adică. alegerea programului de tratament depinde de stadiul recăderii, determinat de aceleași metode de diagnostic ca și la examinarea inițială. De mare dificultate este tratamentul pacienților cu recidive timpurii (până la doi ani) ale limfomului Hodgkin și al pacienților care nu au primit o remisiune completă în tratamentul primar. Pacienților cu stadiile I-II și cu prognostic favorabil pentru recidivele marginale (marginale) care au apărut în primele 5 luni după radioterapie li se recomandă să fie iradiați suplimentar la doza uzuală (40 Gy). Restul pacienților au prezentat o schimbare de chimioterapie.

Pentru tratamentul recăderilor generalizate precoce după terapia combinată, pacienții rezistenți primari și pacienții cu forme recidivante de limfom Hodgkin au fost propuse un număr mare de regimuri de linie a 2-a, iar în ultimul deceniu, chimioterapie în doze mari sub protecția osului. autotransplant de măduvă sau celule stem (scheme a 3-a linie). Lomustina (CCNU), etoposida, tenipozida și melfalanul (Alkeran), sarcolizina, citarabina (Alexan) și preparatele cu platină sunt utilizate pe scară largă în regimurile de linie a doua.

Regimuri de linie a 2-a pentru tratamentul limfomului Hodgkin: DexaBEAM: dexametazonă - 8 mg de 3 ori pe zi pe cale orală în zilele 1-10; carmustină - 60 mg/m 2 IV în a 2-a zi sau lomustină - 80 mg/m 2 IV în a 2-a zi; melfalan - 20 mg/m 2 IV în a 3-a zi; etoposidă - 200 mg/m 2 IV din zilele 4 până la 7; citarabină - 100 mg / m 2 la fiecare 12 ore / în 4 până la 7 zile; KSF - de la a 8-a până la a 18-a zi. Ciclul se reia în a 28-a zi. După două cicluri, se efectuează o etapă cu doze mari. B-CAVE: bleomicina - 5 mg/m 2 intravenos în zilele 1, 28, 35; lomustina - 100 mg / m 2 oral în prima zi; doxorubicină - 60 mg/m 2 intravenos în prima zi; vinblastină - 6 mg/m 2 intravenos în prima zi. Cursul se repetă în a 42-a zi. SER: lomustină 80 mg/m 2 oral în ziua 1; etoposid - 100 mg / m 2 picurare intravenos din prima până în a 5-a zi; prednemustina - 60 mg / m 2 pe cale orală din a 1-a până la a 5-a zi. Cursul se repetă în a 28-a zi.

Modificarea regimului CEP pentru administrare orală: PESS: prednisolon - 40 mg/m 2 zilnic pe cale orală din a 1-a până în a 7-a zi; etoposidă - 200 mg / m 2 zilnic în interior din prima până în a 3-a zi; clorambucil (leukeran) 20 mg/m 2 zilnic pe cale orală din ziua 1 până în ziua 5; lomustina (CCNU) 100 mg/m 2 oral în ziua 1. Pauza intre cicluri 3 saptamani. ABVD-salvare pentru pacienții rezistenți la MORR și modificările acestuia: doxorubicină - 25 mg/m 2 intravenos în ziua 1 și 14; bleomicina - 10 mg / m 2 intravenos în a 1-a și a 14-a zi; vinblastină - 6 mg / m 2 intravenos în a 1-a și a 14-a zi; dacarbazină - 175 mg/m 2 zilnic intravenos din prima până în a 5-a zi. Pauza intre cicluri 4-6 saptamani. MOPP / ABV (este posibil să se folosească una dintre modificările schemei MOPP în prima săptămână a ciclului): mecloretamina (embiquină) - 6 mg / m 2 intravenos în prima zi; vincristină (oncovin) - 1,4 mg / m 2 intravenos (maximum 2 mg) în prima zi; procarbazină (natulan) - 100 mg m 2 zilnic în interior din a 1-a până la a 7-a zi; prednisolon - 40 mg / m 2 zilnic în interiorul zilei 1 până la a 8-a; doxorubicină (adriamicină) - 35 mg / m 2 intravenos în a 8-a zi; bleomicina - 10 mg/m 2 intravenos în ziua a 8-a; vinblastină - 6 mg/m 2 intravenos în ziua a 8-a. Pauza intre cicluri 3 saptamani. În a doua linie se folosesc și scheme IGEV, ICE, IVAM. Regimuri de linie a 3-a (terapie cu doze mari + automielotransplant sau retur de celule stem):

BEAM: carmustină (BCNU) - 300 mg/m 2 intravenos în ziua 1; etoposidă - 100-200 mg/m 2 intravenos în zilele 2-5; citarabină - 200-400 mg/m 2 intravenos în zilele 2-5; melfalan - 140 mg/m 2 intravenos în a 6-a zi; automielotransplant sau revenirea celulelor stem în a 7-a zi. În prezent, există o creștere a factorilor nefavorabili din punct de vedere prognostic și o creștere a frecvenței formelor primare rezistente de limfom Hodgkin la terapia citostatică. Toate acestea conduc la o deteriorare a efectului tratamentului, imposibilitatea implementării acestuia în doze și regimuri optime. Ca urmare, termenii remisiilor sunt reduse, numărul recăderilor crește, iar speranța de viață a pacienților scade. Recent, chimioterapia cu doze mari cu sau fără radiații înainte de autotransplantul de măduvă osoasă a fost utilizată pe scară largă, chimioterapia cu doze mari

în combinație cu introducerea factorului recombinant de stimulare a coloniilor de granulocite umane, chimioterapie în doze mari folosind celule autologe - precursori ai hematopoiezei din sângele periferic.

Evaluarea rezultatelor imediate ale tratamentului la pacienți se realizează pe baza următoarelor criterii clinice.

Efectul terapeutic obiectiv este evaluat cu ajutorul unui examen fizic, examen ecografic și radiologic după cursurile 3 și 6 ale opțiunilor de terapie medicamentoasă studiate conform criteriilor recomandate de OMS (Geneva, 1979):

Remisie completă - dispariția completă a tuturor manifestărilor clinice și de laborator ale unei boli tumorale pentru o perioadă de cel puțin 4 săptămâni; pentru hemoblastozele care implică măduva osoasă este necesară normalizarea completă a mielogramei și hemogramei;

Remisie parțială - reducerea tuturor tumorilor măsurate cu cel puțin 50% pentru o perioadă de cel puțin 4 săptămâni;

Stabilizare - reducerea focarelor tumorale cu mai puțin de 50% în absența unor noi leziuni sau creșterea focarelor tumorale cu cel mult 25%;

Progresia - o creștere a dimensiunii tumorilor cu 25% sau mai mult și/sau apariția de noi leziuni.

Dinamica simptomelor B de intoxicație tumorală este evaluată prin prezența sau absența acestora după cursurile 3 și 6 ale opțiunilor de terapie medicamentoasă studiate.

Alături de criteriile de „supraviețuire fără recidivă” și „supraviețuire globală” în a doua jumătate a anilor 1990, au fost introduse noi criterii pentru a evalua eficacitatea tratamentului: „supraviețuire fără eșecuri ale tratamentului” și „supraviețuire fără evenimente”.

1. Supraviețuire fără boli(DFS - supraviețuire fără boli) se calculează de la data constatării remisiunii complete până la data recăderii sau după zilele apariției pacientului. Supraviețuirea fără recădere caracterizează doar grupul de pacienți care au obținut remisiune completă și arată câți dintre acești pacienți au posibilitatea de a trăi perioada specificată fără semne de revenire a bolii.

2. Supraviețuire fără eșec al tratamentului(FFTF – lipsa de eșec al tratamentului), calculată de la începutul tratamentului până la orice „eșec” de tratament sau până la data ultimei apariții a pacientului. Sub „eșecul” tratamentului se referă la: progresia în procesul de tratament; lipsa remisiunii complete după terminarea întregului program de tratament

nia; recidiva; complicații ale tratamentului care au determinat încetarea acestuia; deces din orice cauză. Acest criteriu caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată care parte dintre aceștia are posibilitatea de a trăi perioada specificată fără semne de boală.

3. Supraviețuirea dependentă de boală(DSS - supraviețuirea specifică bolii), se calculează de la data inițierii tratamentului până la data decesului dintr-o anumită boală sau până la data ultimei apariții a pacientului. Acest criteriu caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată care parte dintre aceștia ar putea trăi perioada specificată dacă nu au existat decese din cauza complicațiilor tratamentului în perioada de remisiune completă a bolii.

4. Supraviețuirea generală(OS - supraviețuirea globală) se calculează de la data începerii tratamentului până la decesul din orice cauză sau până la data ultimei apariții a pacientului. Supraviețuirea globală caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și arată supraviețuirea reală pentru perioada specificată de observație.

5. supraviețuire fără evenimente(EFS – event free survival) se calculează de la data începerii tratamentului până la orice eveniment „negativ” sau până la data ultimei apariții a pacientului. Sub evenimentul „negativ” se înțelege: progresia, lipsa remisiunii complete după terminarea întregului program de tratament; complicații ale tratamentului care au determinat încetarea acestuia; recidiva; deces din orice cauză; apariția unei a 2-a tumori sau orice altă complicație tardivă a tratamentului care amenință viața pacientului. Supraviețuirea fără evenimente caracterizează întregul grup de pacienți care au început tratamentul și reflectă durata și calitatea vieții tuturor pacienților din acest grup.

PROGNOZA

Supraviețuirea globală și fără recidivă de 5 ani a pacienților cu forme locale de limfom Hodgkin cu localizare supradiafragmatică a procesului este de aproximativ 90% cu terapie complexă. Cu limfomul Hodgkin în stadiul IIIA, supraviețuirea globală și fără recidivă la 5 ani este mai mare de 80%, cu stadiul SB - aproximativ 60%. Rata de supraviețuire globală la 5 ani pentru stadiul IV după tratamentul cu polichimioradiere este de aproximativ 45%. Potrivit Societății Americane de Cancer, supraviețuirea totală de 5 ani a pacienților cu limfom Hodgkin în perioada 1975-1977. a fost de 73%, în 1984-1986. -

79%, în 1996-2002 - 86%.

Examen de handicap. Semnificația socială a reabilitării pacienților cu limfogranulomatoză

Cu un prognostic clinic favorabil, criteriile de revenire la muncă sunt:

Stare generală satisfăcătoare;

„Îndrumare” psihologică;

Normalizarea parametrilor hematologici și biochimici;

Tratamentul complet al complicațiilor.

Cu un tratament incomplet eficient, durata dizabilității temporare (TSD) poate fi mai lungă. Atunci când se efectuează tratament cu chimioterapie, tolerabilitate bună și absența complicațiilor care necesită tratament între cursuri, pacienții sunt temporar dezactivați pentru această perioadă. În alte cazuri și în timpul chimioterapiei la pacienții cu prognostic îndoielnic, invaliditatea temporară nu trebuie să depășească 4 luni, urmată de trimiterea la un examen medical și social (MSE).

Tipuri și condiții de muncă contraindicate:

Muncă grea și moderată;

Lucru în magazine fierbinți;

Lucrați în condiții de vibrații locale sau generale. Indicații pentru trimiterea către ITU. ITU trimite:

Pacienți tratați radical după finalizarea tratamentului și reabilitare, dacă este necesar, angajare;

Pacienții care primesc chimioterapie adjuvantă și terapie hormonală;

Pacienți cu recidivă și apariția metastazelor la distanță;

Pentru re- sau inspecție timpurie. Standarde de examinare pentru trimiterea către ITU:

Test clinic de sânge;

Indicatori biochimici ai sângelui;

Radiografia toracică, dacă este necesar - tomograme;

Principalii indicatori ai hemodinamicii;

Ecografia ficatului.

În sesizarea la ITU, este necesar să se dea o descriere completă a tumorii și a naturii tratamentului efectuat, conform indicațiilor - concluzia unui psiholog.

Examinarea capacității de muncă permite aprecierea gradului de dizabilitate, insuficiență socială și, dacă este necesar, elaborarea unui program de reabilitare pentru pacienții cu limfogranulomatoză.

LIMFOAMUL NON-HODGKIN

În ultimii ani, a fost înregistrată o tendință ascendentă constantă a incidenței limfoamelor non-Hodgkin (LNH). Acesta este un grup eterogen de neoplasme maligne histologice și biologice ale sistemului limfoid cu o etiologie neclară.

EPIDEMIOLOGIE

În întreaga lume, NHL este diagnosticat în prezent la aproximativ 4,5 milioane de oameni și 300.000 de oameni mor din cauza acestei boli în fiecare an. În țările dezvoltate, incidența a crescut cu peste 50% în ultimii 20 de ani și, în ceea ce privește ratele de creștere, este de 3-7% anual. O anumită contribuție la creșterea incidenței LNH a fost adusă de creșterea speranței de viață, de îmbunătățirea calității diagnosticului limfoamelor și de epidemia HIV. Dar acest lucru poate explica doar o mică parte a creșterii. Frecvența NHL variază în diferite regiuni ale lumii: sunt rare în Japonia, India, Singapore, foarte frecvente în SUA, Canada, Africa. Există diferențe rasiale în ceea ce privește incidența: caucazienii sunt bolnavi mult mai des decât afro-americanii și mai ales mai des decât japonezii. Incidența maximă a LNH în Europa a fost observată în Țările de Jos și țările scandinave. În ultimele 4 decenii, creșterea incidenței a fost epidemică. Creșterea se datorează în principal formelor agresive. Creșterea incidenței limfoamelor primare ale sistemului nervos central (SNC) este asociată parțial cu apariția acestora la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA), deși creșterea incidenței a început înainte de epidemia de SIDA și privește populația persoanelor neinfectate cu HIV. A fost de asemenea observată diversitatea geografică a subtipurilor histologice de LNH. De exemplu, o formă de limfom Burkitt apare la copiii din Africa ecuatorială; se observă o incidenţă mare a limfomului gastric în nordul Italiei. Forma nazală a limfomului cu celule T este larg răspândită în China, limfomul cu celule mici al intestinului - la mijloc

Est, leucemie cu celule T pentru adulți (limfom) - în sudul Japoniei și Caraibe. O incidență scăzută a limfomului folicular a fost raportată în Asia și în țările în curs de dezvoltare. La imigranții asiatici care trăiesc în Statele Unite, cazurile de limfom folicular sunt mai puțin frecvente decât în ​​eșantionul populației generale. Sunt descrise diferențele geografice în distribuția limfoamelor din zona mantalei, a anumitor limfoame cu celule T și a limfoamelor extraganglionare primare.

Cu toate acestea, în ciuda factorilor de mai sus care contribuie la creșterea incidenței limfoamelor, majoritatea cazurilor de apariție a LNH nu au putut fi explicate prin influența anumitor factori etiologici. În ultimii ani, tot mai mulți cercetători acordă atenție situației de mediu din lume.

Potrivit RONTS ei. N.N. Blokhin de la Academia Rusă de Științe Medicale, în Rusia, NHL reprezintă 2,6% din toate tumorile maligne; 10-12 mii de cazuri noi sunt depistate anual. Incidența maximă a LNH scade pe 70-79 de ani. Există o relație liniară între vârstă și incidența tuturor formelor de limfoame. La bărbați, o frecvență apropiată de medie (8,3 la 100.000 de locuitori) a apărut în 2004 la grupa de vârstă 45-49 de ani; la femei, indicatorul a fost observat la grupa de vârstă 50-54 ani. Până la vârsta de 75 de ani și peste, rata de incidență standardizată a limfoamelor pentru bărbați a fost de 27,0, pentru femei - 15,5. Limfoamele sunt clasificate ca forme onconosologice, datorită cărora a crescut frecvența depistarii bolilor tumorale în stadiile tardive (Davydov M.I., 2006). O variație semnificativă a indicatorilor statistici în regiuni individuale este asociată cu o lipsă de uniformitate în înregistrarea diferitelor forme de boli limfoproliferative; LNH este adesea inclus în categoria statistică a „hemoblastozei”.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Cauza majorității cazurilor de LNH este necunoscută, dar unele boli genetice, infecțioase și factori de mediu pot juca un rol în dezvoltarea LNH. LNH se observă cel mai adesea printre neoplasmele maligne la tinerii care suferă de ataxie-telangiectazie sau sindrom Wiskott-Aldrich, precum și la copiii cu sindrom limfoproliferativ asociat X.

În literatura științifică mondială, există un anumit risc de a dezvolta LNH la persoanele ale căror rude de gradul I de rudenie sufereau de hemoblastoze. La persoanele cu antecedente ereditare împovărate, riscul de a dezvolta LNH a crescut de 2-3 ori. Poate că acest lucru se datorează moștenirii caracteristicilor sistemului imunitar și (sau) depinde de susceptibilitatea genetică crescută la acțiunea factorilor de mediu cancerigeni.

Incidența LNH este asociată cu diverși factori etiologici, infecția cu HIV jucând un rol deosebit. Imunodeficiența, inclusiv afecțiunile congenitale și dobândite, poate fi un factor de risc necondiționat în LNH. La persoanele infectate cu HIV, incidența LNH este de 100 de ori mai mare decât în ​​populația generală. Cea mai frecventă apariție la acești pacienți este NHL cu celule B, predominant limfoamele cu celule mari și limfoamele Burkitt cu implicare extraganglionară, de exemplu, a creierului.

Agenți infecțioși, cum ar fi virusul limfocitar de tip I (HTLV-I), EBV, H. pyloriși posibil virusul hepatitei C (VHC) poate crește riscul de apariție a LNH. În cazul limfomului Burkitt, virusul Epstein-Barr (EBV) este unul dintre principalii factori de risc. HTLV-I aparține grupului de retrovirusuri și are o distribuție epidemică în sudul Japoniei și Caraibe. Infecția în copilărie este strâns corelată cu dezvoltarea leucemiei cu celule T și a limfomului mai târziu în viață. Infecție cronică a stomacului H. pylori asociat cu un risc de 6 ori mai mare de MALT, limfom gastric (țesut limfoid asociat mucoasei). Există, de asemenea, dovezi ale unei asocieri a hepatitei C cu unele limfoame cu celule B. Rezultatele studiilor epidemiologice sunt ambigue: lucrări cu o corelație pozitivă între hepatita C și tipul de LNH alternează cu publicații în care nu s-a găsit o astfel de relație.

Pacienții care primesc terapie imunosupresoare pentru tumori solide (chimioterapia și radioterapie) sau transplant de măduvă osoasă prezintă un risc de 30 până la 50 de ori mai mare de a dezvolta LNH. Acest lucru se datorează unui dezechilibru în proliferarea limfocitelor, precum și activării infecției latente cu EBV.

Stilul de viață joacă un rol important în dezvoltarea limfoamelor. Un risc crescut de LNH este asociat cu consumul de proteine ​​animale,

carne, grăsime. Dimpotrivă, utilizarea unui număr mare de fructe și legume cu conținut ridicat de caroten duce la scăderea acestuia. Influența alcoolului și a fumatului asupra dezvoltării LNH este ambiguă. Potrivit unor cercetători, radiația solară este asociată cu dezvoltarea limfoamelor.

LIMFOGENEZĂ ȘI GENETICA MOLECULARĂ

Înțelegerea diferențierii normale a limfocitelor va permite o mai bună înțelegere a morfologiei, imunofenotipului și a cursului clinic al limfoamelor. Se știe că limfocitele se diferențiază de celulele stem imature din măduva osoasă. În stadiul de rearanjare a genelor de imunoglobuline și a receptorilor celulelor T, limfoblastele (celule B de dimensiuni mari) proliferează activ până când devin limfocite B (celule efectoare mature ale măduvei osoase). Maturarea ulterioară are loc în ganglionii limfatici și foliculii extralimfatici. În centrul germinativ al ganglionilor limfatici, sub influența antigenelor, limfocitele sunt transformate în imunoblaste sau centroblaste (celule mari proliferante). În acest moment, în regiunile variabile ale genelor imunoglobulinei apar mutații punctiforme multiple, ceea ce asigură specificitatea lor antigenică. Formarea centrului germinativ și formarea plasmocitelor producătoare de IgG au loc datorită centrocitelor (limfocite mici neproliferatoare). Unele dintre ele migrează și formează zone marginale în jurul foliculilor activați; acolo rămân ca celule B de memorie.

Celulele care se diferențiază în limfocite T sunt clasificate în 3 tipuri de celule T efectoare specifice antigenului: CD4 (celule T helper și citotoxice), CD8 (celule T supresoare și citotoxice) și celule T cu memorie. Diferențierea și maturarea depind de modificările genetice care au loc în celulă. CD (Clusterof-differentiation antigens) sunt antigeni receptori de suprafață implicați în diferențiere; sunt detectate cu ajutorul anticorpilor specifici. Pentru limfocitele T și B, antigenele sunt diferite și se modifică în timpul diferențierii. CD-urile îndeplinesc mai multe funcții în maturarea limfocitelor, inclusiv recunoașterea și aderența la alte gene și molecule. Antigenele CD ale celulelor T includ: CD3 care interacționează cu receptorii T și sunt implicați

în semnalizare, se leagă CD4 la moleculele MHC clasa II, CD5, CD8 recunoscând moleculele MHC clasa I și CD45. CD cu celule B: include CD19 și CD20 implicate în transducția semnalului. Limfoblastele sunt caracterizate prin expresia deoxinucleotidiltransferazei terminale și a antigenului de suprafață CD34, dar nu posedă antigene ale celulelor B și T. Celulele plasmatice mature pierd antigenele celulelor B și dobândesc antigenul CD38.

Astfel, în procesul de maturare, limfocitele trec printr-o cale complexă de diferențiere, care asigură îndeplinirea funcțiilor lor inerente în sistemul imunitar al organismului. Dacă acest curs al evenimentelor este încălcat, apar neoplasme maligne de natură limfoidă.

Transformarea malignă a celulelor se bazează pe fenomene precum o încălcare a mecanismelor de reglare a funcționării genelor și a stabilității genomului. Un anumit rol în dezvoltarea LNH îl joacă defectele răspunsurilor imune, cum ar fi un dezechilibru în producția de citokine, precum și tulburările genetice în rearanjarea imunoglobulinelor receptorilor celulelor T.

Leziunile genetice în limfoame pot fi împărțite în 2 mari categorii: activarea proto-oncogenelor și inactivarea genelor supresoare tumorale. Evoluția bolii este influențată de sensibilitatea la factorii de creștere autocrini împreună cu rezistența la semnalele antiproliferative, imortalizarea, evitarea apoptozei, invazia, metastaza, angiogeneza, iar factorii micromediului tumoral ocupă un loc aparte.

Principalul mecanism de activare a proto-oncogenelor în tumorile limfatice este translocațiile cromozomiale. Adesea, pe unul dintre cromozomii partener, aproape de locul recombinării, există o proto-oncogenă, care într-un caz tipic nu este modificată structural, dar reglarea expresiei sale este perturbată. Varianta de translocare prezentată poate fi opusă translocațiilor în leucemia acută datorită fuziunii a două gene și formării unui produs himeric cu noi proprietăți oncogene. Ambele gene implicate sunt modificate structural. În NHL, proto-oncogena se deplasează cel mai adesea în regiunea locilor genei imunoglobulinei și intră sub influența elementelor heterologe care reglează expresia genei pe cromozomul partener. Aceasta duce la exprimarea constantă a proto-oncogenei, independent de stimulii normali (în timp ce în mod normal expresia acesteia are loc

numai ca răspuns la acești stimuli), sau la o creștere nespecifică a expresiei proto-oncogenei (în timp ce în mod normal expresia acesteia este foarte slabă). Mult mai rar, activarea proto-oncogenelor în limfoame are loc prin alte mecanisme care nu sunt asociate cu formarea translocațiilor. Translocațiile apar aleatoriu și, în cele mai multe cazuri, nu duc la nimic: celulele care poartă translocații pur și simplu mor. O tumoare apare dacă translocarea este „adecvată”, adică. apare aleatoriu într-o anumită subpopulație de limfocite la un anumit stadiu de dezvoltare.

În prezent, s-au acumulat o mulțime de date privind structura genetică moleculară a anumitor tumori și au fost stabiliți markeri moleculari care sunt detectați în mod constant și caracteristici fiecărei forme nosologice. Pe baza cunoștințelor actuale despre natura bolilor multifactoriale, care includ limfoamele, se presupune că totalitatea genelor responsabile de predispoziția la acestea formează o rețea de elemente interconectate, rezultatul interacțiunii cărora la nivelul produselor proteice determină individualitatea biochimică a unei persoane. În funcție de aceasta, individul dezvoltă un grad inerent ridicat sau scăzut de predispoziție la o anumită boală, care, în cazul acțiunii factorilor corespunzători ai mediului extern și intern, duce la dezvoltarea patologiei. Unul dintre motivele variabilității mecanismelor de progresie tumorală este prezența polimorfismului genetic. Diferite variante ale locusului polimorf pot afecta slăbirea sau întărirea funcției genei; care, la rândul lor, poate contribui la dezvoltarea unei boli în anumite condiții sau poate afecta susceptibilitatea organismului la anumite forme de medicamente.

O analiză a lucrărilor efectuate în legătură cu căutarea markerilor genetici de predispoziție la limfoame a făcut posibilă identificarea mai multor grupuri funcționale de gene pe baza rolului lor biologic potențial (Fig. 26.2). Un grup include gene care sunt implicate în menținerea integrității genomului și metilare. Variantele polimorfe ale acestor gene pot modifica frecvența aberațiilor cromozomiale, eficiența reparării ADN-ului și starea de metilare a ADN-ului. Un alt grup mare este reprezentat de gene care afectează activitatea vitală și creșterea celulelor B, inclusiv gene pentru citokine proinflamatorii și reglatoare și gene care

Orez. 26.2. Gene implicate în patogeneza LNH

implicat în imunitatea naturală, stresul oxidativ, menținerea homeostaziei energetice și producția de hormoni. Al treilea grup include gene ale căror produse sunt implicate în metabolismul xenobioticelor. Și acestea sunt doar câteva gene care sunt studiate în lume.

CLASIFICAREA LIMFOAMLOR.

MORFOLOGIE ȘI IMUNOFENOTIP

În 2001, OMS a publicat o clasificare a limfoamelor, care se baza pe clasificarea europeană-americană a tumorilor limfoide (clasificarea REAL), publicată în 1994 de grupul internațional pentru studiul limfoamelor. O condiție prealabilă pentru crearea sa a fost diversitatea caracteristicilor morfologice, imunofenotipice și genetice moleculare. Cu toate acestea, nu reflectă o relație genetică sau dependență ierarhică, ci este doar o listă de rubrici clinice și morfologice.

Clasificarea OMS (2001)

Tumorile cu celule B

eu. Tumori de la precursori LA -limfocite.

Leucemie/limfom limfoblastic B progenitor (leucemie limfoblastică acută cu celule B progenitoare).

II. matur LA -tumori celulare (tumori cu celule B cu fenotipul limfocitelor mature).

1. Leucemie limfocitară cronică/limfom limfocitar mic.

2. Leucemie prolimfocitară cu celule B.

3. Limfom limfoplasmocitar.

4. Limfom splenic al zonei marginale.

5. Leucemie cu celule păroase.

6. Mielom cu celule plasmatice.

7. Gammopatie monoclonală cu potențial incert.

8. Plasmocitom solitar al oaselor.

9. Plasmacitom extraos.

10. Amiloidoza primara.

11. Boala lanțului greu.

12. Limfom extranodal din zona marginală cu celule B (limfom de țesut limfoid asociat mucoasei; MALT-limfom).

13. Limfom ganglionar cu celule B al zonei marginale.

14. Limfom folicular.

15. Limfom din celulele zonei mantalei.

16. Limfom difuz cu celule B mari.

17. Limfom mediastinal cu celule B mari.

18. Limfom intravascular cu celule B mari.

19. Limfomul primar al cavităţilor seroase.

20. Limfom/leucemie Burkitt.

III. Procese limfoproliferative ale celulelor B cu potențial tumoral incert.

1. Granulomatoza limfomatoidă.

2. Boală limfoproliferativă post-transplant, polimorfocelulară.

Tumori cu celule T

eu. Tumori de la precursori ai limfocitelor T.

Leucemie limfoblastică T/limfom de la celulele T progenitoare (leucemie limfoblastică acută de la celulele T progenitoare).

II. Tumori cu celule T și NK cu fenotipul limfocitelor mature.

Leucemii și limfoame primare diseminate:

1. Leucemie prolimfocitară cu celule T.

2. Leucemie cu celule T din limfocitele granulare mari.

3. Leucemie agresivă cu celule NK.

4. Leucemie/limfom cu celule T la adulți. Limfoame cutanate

1. Micoză fungică.

2. Sindromul Cesari.

3. Limfom cutanat primar anaplazic cu celule mari.

4. Papuloza limfomatoidă.

III. Alte limfoame extraganglionare.

1. Limfom extraganglionar cu celule NK/T, tip nazal.

2. Limfom cu celule T de tip enteropatie.

3. Limfom hepatolienal cu celule T.

4. Limfom cu celule T de tip paniculită al țesutului subcutanat.

IV. Limfoame ale ganglionilor limfatici.

1. Limfom angioimunoblastic cu celule T.

2. Limfom din celule cu imunofenotip de limfocite T periferice, nespecificat.

3. Limfom anaplazic cu celule mari.

v. Tumora de diferentiere nedeterminata. Limfom blastic cu celule NK.

caracteristici morfologice, unirea limfoamelor în grupuri cu structură histologică similară:

1) proliferarea celulelor blastice;

2) proliferarea difuză a celulelor mici;

3) proliferarea difuză a celulelor mari;

4) creșterea foliculară a țesutului limfoid;

5) natura nodulară a creșterii țesutului tumoral;

6) morfologia anaplazică a celulelor limfoide;

7) proliferarea limfoidă polimorfocelulară difuză;

8) structura asemănătoare limfogranulomatozei a tumorii. limfoame limfoblastice din celulele progenitoare ale limfocitelor B,

limfoame limfoblastice din celulele progenitoare ale limfocitelor T și o variantă blastoidă a limfomului din celulele zonei mantalei. Proliferarea difuză a celulelor limfoide cu morfologie blastică se caracterizează prin înlocuirea țesutului ganglionilor limfatici printr-o proliferare destul de monotonă a celulelor de dimensiuni medii (de 1,5-2 ori mai mare decât nucleul unui limfocit mic). Nucleii acestor celule sunt rotunzi, de formă regulată sau cu contururi neuniforme, uneori zimțate. Citoplasma poate fi văzută ca o margine îngustă cenușie. O mulțime de figuri mitotice. Caracteristica cheie care determină morfologia blastică a celulelor tumorale este structura nucleului. Heterocromatina din nuclee are o structură omogenă asemănătoare prafului, granulată sau cu bulgări mici. În unele cazuri, structura reticulata și ușor buclă a cromatinei, care arată ca niște filamente subțiri, este clar vizibilă. Heterocromatina este distribuită uniform în întregul nucleu. Nucleii conțin 1-3 nucleoli polimorfi mici. În unele cazuri, blastele pot conține cromatină destul de grosieră în nuclee sub formă de aglomerări mici, oarecum diferite ca mărime; cromatina poate fi distribuită cu o cantitate crescândă în apropierea membranei nucleare. Examenul histologic nu permite diferențierea limfoamelor limfoblastice, care diferă prin apartenența la linia celulelor B sau T.

Limfoame limfoplasmocitare, limfocitare, foliculare și limfoame cu celule B din zona marginală. Cu proliferarea difuză a celulelor limfoide mici, se găsesc de obicei mase tumorale volumetrice cu o structură monotonă, înlocuind țesutul limfoid organizat. Caracterizat prin creșterea infiltrativă dincolo de capsula ganglionilor limfatici în țesutul adipos perinodal, compoziție celulară monomorfă și semne mai mult sau mai puțin pronunțate de atipie celulară. Problemele de diagnostic apar în studiul specimenelor de biopsie mici sau grav deformate, atunci când este dificil să se evalueze structura țesutului și structura celulelor.

Limfoame foliculare. Creșterea foliculară a țesutului limfoid înseamnă natura celulelor B a tumorii sau procesul hiperplazic, prin urmare, nu este nevoie de un studiu imunohistochimic cu anticorpi la antigenii B-liniari.

Foliculii tumorali din limfoamele foliculare se găsesc în toate zonele anatomice ale ganglionului limfatic. Foliculii sunt adesea uniformi ca formă și aproximativ de aceeași dimensiune, ceea ce diferă de foliculii reactivi în procesele hiperplazice din ganglionii limfatici. Foliculii tumorali pot fi localizați atât de aproape încât se deformează reciproc și capătă o formă oarecum poligonală. Cu toate acestea, între foliculii din limfomul folicular, este aproape întotdeauna posibil să se distingă o zonă T mai mult sau mai puțin pronunțată, care conține limfocite mici, venule postcapilare.

Examinarea atentă sub mărire mare a spațiilor interfoliculare în limfoamele foliculare face întotdeauna posibilă detectarea centrocitelor - celule mici unghiulare care în mod normal nu se găsesc în afara foliculilor limfoizi și celule limfoide mari cu semne de atipie sub formă de nuclei cu impresii profunde și contururi neregulate ale nucleului.

Foliculii tumorali nu sunt înconjurați de un strat de limfocite mici numit zona mantalei. Straturile concentrice clare de celule limfoide mici sunt un semn caracteristic procesului hiperplazic.

Centrocitele și centroblastele formează un amestec destul de omogen; pentru foliculii tumorali, polarizarea structurii este necaracteristică. Activitatea mitotică și proliferativă (Ki-67) a celulelor limfomului folicular este de obicei scăzută, aproape întotdeauna mai mică decât în ​​foliculii reactivi. Macrofagele din țesutul limfomului folicular aproape că nu fagocită, în timp ce în centrele de lumină reactive ale reproducerii foliculului este ușor de detectat fagocitoza fragmentelor de substanță nucleară. Depozitele eozinofile de proteine ​​extracelulare se găsesc rar în foliculii tumorali, ceea ce distinge limfomul de modificările reactive.

Limfom angioimunoblastic cu celule T și limfom imunofenotip periferic cu celule T, limfom extranodal de tip nazal cu celule NK/T, nespecificat, limfom cu celule T subcutanat asemănător paniculitei și limfom cu celule T de tip enteropatie. Pentru un diagnostic histologic preliminar, următoarele semne morfologice trebuie luate în considerare ca confirmare a apartenenței NHL a unei structuri celulare polimorfe la tipul de celule T: 1) creșterea difuză a limfomului cu leziune în stadiile inițiale de dezvoltare a tumorii în zona paracorticala; 2) aspectul

un număr mare de venule postcapilare cu endoteliu umflat; 3) vedere imbricată a localizării (compartimentării) celulelor tumorale cu formarea de grupuri separate prin mănunchiuri subțiri de fibre de colagen; 4) variații mari în dimensiunea și forma nucleelor, absența celulelor cu nuclee scindate; 5) cu citoplasmă ușoară și o membrană clară, uneori formează un model „pietruit”; 6) prezența celulelor polimorfe, inclusiv a celor similare celulelor Berezovsky-Reed-Sternberg; 7) amestec de histiocite, celule epitelioide, leucocite eozinofile, plasmocite.

Structura limfomului angioimunoblastic cu celule T este caracterizată de prezența foliculilor reziduali în ganglionul limfatic afectat, destul de des acești foliculi arată ca „arși”, adică. cele de dimensiuni mici, cu puține celule activate în compoziția lor pe fondul fibrozei și hialinozei. O altă caracteristică este proliferarea focală a celulelor dendritice foliculare, care este deosebit de intensă în apropierea venulelor postcapilare cu endoteliu umflat. Natura celulelor T a tumorii este confirmată de exprimarea antigenelor T-liniare de către celulele limfoide de dimensiuni mici, medii și mari. Adesea există celule B mari activate, care, împreună cu limfocitele B mici, plasmocite, histiocite și granulocite eozinofile, aparțin componentei reactive.

Limfoamele din celule cu imunofenotipul limfocitelor T periferice, nespecificate, pot diferi semnificativ în organizarea țesuturilor și compoziția celulară la pacienți. Acest lucru face posibilă izolarea variantelor histologice (citologice) într-o tumoră cu un imunofenotip de celule T periferice: celule pleomorfe, celule limfoepitelioide, zone T. Cu toate acestea, semnele diferențiale nu sunt foarte specifice și nu au o legătură clară cu evoluția clinică a tumorii; prin urmare, în munca practică, selectarea variantelor histologice nu este necesară.

Structura histologică și compoziția citologică a limfoamelor extraganglionare cu celule T și NK fără caracteristici semnificative care ar putea avea valoare diagnostică diferențială. Limfomul extranodal cu celule NK/T de tip nazal se caracterizează prin creșterea tumorală angiocentrică și angiodistructivă, care provoacă necroză circulatorie extinsă, dar aceste caracteristici pot fi întâlnite în alte tumori. Proprietățile citotoxice ale celulelor tumorale devin altele

cauza necrozei în tumoră, precum și moartea celulară programată a celulelor - apoptoza.

Diagnosticul imunologic al limfoamelor constă într-un studiu detaliat al antigenilor membranei și citoplasmei celulelor tumorale pentru a determina originea limfomului (celule B sau T) și stadiul în care a fost oprită dezvoltarea normală a acestora. Se face o comparație imunofenotip(adică, un set de markeri) de celule tumorale cu imunofenotipul unui analog celular normal. În timpul formării limfomului, celulele limfoide tumorale capătă caracteristici imunologice neobișnuite (în mod normal aproape absente) și pierd parțial antigenele tipice.

Limfoamele cu celule B și T sunt împărțite în două grupe mari: limfoame progenitoare și limfoame periferice. Acest lucru ia în considerare natura monoclonală sau monotipică a proliferării tumorii limfoide și diferențele sale față de celulele normale ale ganglionului limfatic. Cea mai comună caracteristică a limfoamelor cu celule B este natura monoclonală a celulelor B maligne ca polipeptide cu lanț ușor de imunoglobuline (κ sau λ).

Adesea, NHL sunt de origine celulelor B, exprimând antigene de celule pan-B (>90%): CD19, CD20, CD22, de obicei în combinație cu HLA/DR și molecule de imunoglobulină de suprafață. Prezența altor antigene de celule B (CD5, CD10, CD38, CD23 etc.) face posibilă stabilirea cu cea mai mare certitudine a subvariantei de celule B a LNH, care stă la baza alegerii tacticilor de tratament adecvate (>90%). .

Tumorile cu celule T sunt caracterizate prin prezența CD4, CD7, CD8. Caracteristicile imunofenotipice suplimentare contribuie la diagnosticul diferențial al diferitelor variante de LNH.

DIAGNOSTIC ȘI IMAGINĂ CLINICĂ

Diagnosticul unei tumori a țesutului limfoid trebuie să se bazeze pe examenul histologic și imunohistochimic al specimenului de biopsie, anamneză, starea obiectivă, datele de laborator pentru a determina stadiul și planificarea ulterioară a tratamentului.

Anamneza bolii și starea obiectivă a pacientului sunt factori fundamentali pentru aprecierea stării acestuia și prescrierea studiilor necesare. Sondajul ar trebui să se concentreze pe durata și rata bolii

(o scădere bruscă a ganglionilor limfatici măriți anterior, care se observă adesea cu limfomul folicular). Prezența anumitor semne va caracteriza prognosticul evoluției bolii și răspunsul la tratament. Acestea includ febră, transpirații de seară și scădere în greutate inexplicabilă. Focalizarea tumorală primară poate fi localizată în ganglionii limfatici (leziune ganglionară) sau în alte organe și țesuturi (leziune extraganglionară).

Răspândirea are loc prin metastaze limfogene și hematogene. Manifestările clinice sunt determinate de localizarea focarelor tumorale. Cel mai adesea, prima manifestare a bolii este înfrângerea ganglionilor limfatici (45-50% din cazuri); în același timp, ganglionii limfatici periferici sunt implicați în proces mult mai des (35-38%) decât cei mediastinali, retroperitoneali și intraabdominali. Ganglionii limfatici pot atinge dimensiuni mari (Fig. 26.3), se contopesc în conglomerate - așa-numita „leziune țintă” sau „bulky”, atunci când dimensiunea unuia dintre ganglionii limfatici / conglomerate depășește 7 cm și (sau) o tumoare în mediastinul este vizibil pe radiografie în proiecție directă. Înfrângerea ganglionilor limfatici ai mediastinului se poate manifesta prin dificultăți de respirație, tuse, umflare a feței, sindrom SVC. Odată cu localizarea proceselor în ganglionii limfatici retroperitoneali și mezenterici, pot fi observate dureri în abdomen, umflarea extremităților inferioare. Focarele extranodale apar adesea în tractul gastrointestinal, inelul limfoid Pirogov-Waldeyer, piele, sistemul nervos central, mai rar în pleura, plămâni, oase, țesuturi moi etc. Pe baza plângerilor pacienților

A b

Orez. 26.3. NHL. Un conglomerat de ganglioni limfatici pe gât în ​​dreapta: a - vedere frontală; b - vedere laterală

În plus, puteți determina aproximativ nivelul de deteriorare (durere în piept, abdomen sau oase). De exemplu, semnele limfomului SNC includ dureri de cap, letargie, semne neurologice centrale, parastezii sau paralizii.

Metodele de cercetare fizică (examinare, palpare, auscultare) cu studiul tuturor grupelor de ganglioni limfatici periferici fac posibilă evaluarea implicării în procesul inelului faringian, a glandei tiroide, a cavităţii pleurale (pleurezie), a cavităţii abdominale (hepatomegalie, splenomegalie). , ascita), piele (Fig. 26.4, 26.5).

Metodele de cercetare de laborator ar trebui să includă o hemoleucogramă completă și analiza biochimică a acesteia, iar pentru a evalua funcția rinichilor și a ficatului, determinarea nivelului de glucoză, calciu, albumină, LDH și P 2 -microglobulinei serice din sânge. Scopul acestor studii este de a ajuta la determinarea prognosticului (de exemplu, LDH, P2-microglobulină, albumină) și de a identifica anomalii ale funcției altor organe care ar putea complica terapia (de exemplu, insuficiență renală sau hepatică).

Diagnosticul trebuie pus pe baza examenului histologic și imunohistochimic al biopsiei (Fig. 26.6, 26.7). Materialul pentru examinarea morfologică a ganglionului limfatic poate fi obținut folosind o biopsie - aspirație (suspendarea celulelor), puncție (coloană de țesut), incizie deschisă (un fragment de ganglion limfatic) și excizie deschisă.

Orez. 26.4. NHL. Leziune a ganglionilor limfatici axilari în stânga, leziune cutanată specifică

Orez. 26.5. NHL. Leziuni orbitale, proliferare și deformare a globului ocular stâng

Orez. 26.6. Biopsie la un pacient cu LNH

Orez. 26.7. Puncția sternului la un pacient cu LNH

(ganglion limfatic întreg sau conglomerat de ganglioni limfatici). Examinarea histologică a biopsiilor ganglionilor limfatici, ca toate celelalte organe și țesuturi, se bazează pe un studiu detaliat al structurii țesuturilor (arhitectonic) și al compoziției celulare a biopsiei. Examenul citologic este foarte informativ și trebuie efectuat pe scară largă în ambulatoriu. Importanța acestei metode a crescut recent, deoarece au fost dezvoltate metode eficiente de imunofenotipizare pe preparatele citologice. Cu toate acestea, examenul histologic al biopsiei de țesut tumoral cu imunofenotipizare trebuie considerat final. Verificarea citologică este permisă numai în cazurile în care luarea de material pentru examen histologic este asociată cu un risc ridicat pentru viață.

Studiul imunohistochimic al tumorilor țesutului limfoid este metoda de elecție dacă este necesar diagnosticul diferențial al tumorilor cu o similaritate pronunțată a structurii histologice. În plus față de biopsia diagnostică, toți pacienții ar trebui să fie supuși biopsiei de măduvă osoasă. Implicarea măduvei osoase în procesul malign depinde de subtipul de limfom. Astfel, 70% dintre pacienții cu limfom limfoplasmocitar și limfom din zona mantalei prezintă afectare a măduvei osoase, 50% cu limfom folicular și aproximativ 15% dintre pacienții cu limfom difuz cu celule B mari.

In anumite situatii este indicat un examen citologic al lichidului cefalorahidian. Acestea includ implicarea sinusurilor, implicarea testiculelor, limfomul epidural și, eventual

implicarea măduvei osoase în limfomul cu celule mari. Cu astfel de variante ale leziunii, probabilitatea de răspândire a procesului la meninge este destul de mare și, prin urmare, efectuarea unei puncție lombară diagnostică este justificată. În plus, acesta din urmă este adesea recomandat pacienților cu histologie foarte agresivă și pacienților infectați cu HIV. Dacă bănuiți o leziune a sistemului nervos central sau a sistemului nervos periferic, este necesară consultarea unui neurolog.

Confirmarea fiabilă a leziunii tumorale a aparatului limfatic al inelului Waldeyer este datele fibrolaringoscopiei cu o biopsie a zonelor afectate. Examinarea cu raze X (de preferință CT) a toracelui vă permite să clarificați starea ganglionilor limfatici mediastinali (limfadenopatia mediastinală se observă în medie la 15-25% dintre pacienți, cu excepția LNH mediastinal primar sau a limfomului limfoblastic progenitor, în care aceasta este prima sau principala manifestare a bolii ) și identificați boala pulmonară parenchimoasă, observată în 3-6% din cazuri. Dezvoltarea pleureziei specifice se observă rar (8-10%), în principal în LNH agresiv și foarte agresiv, sau este singurul simptom clinic în LNH primar cu celule B al membranelor seroase (limfom primar de efuziune). Dovada naturii tumorale a pleureziei este o examinare citologică a exsudatului.

Datele privind incidența mare a afectarii gastrointestinale (15-25%) fac imperativă efectuarea unui examen radiografic al stomacului sau (de preferință) gastroscopie cu biopsii multiple ale zonelor suspecte ale mucoasei. Dacă este detectată o leziune specifică a stomacului, este obligatorie o examinare cu raze X a tuturor părților intestinului, deoarece la 4% dintre pacienți în acest caz, este posibilă implicarea combinată a mai multor părți ale VCT. Toți pacienții, indiferent de manifestările clinice ale bolii determinate la momentul diagnosticului, sunt supuși ecografiei cavității abdominale și a pelvisului mic.

Un pas necesar în examinare este o scanare CT cu contrast și (sau) RMN a gâtului, mediastinului, cavității abdominale și pelvisului mic. Aceste metode permit nu numai să se determine mai pe deplin amploarea leziunii, ci și să ofere o evaluare obiectivă a eficacității terapiei. De asemenea, RMN este

metoda de elecție în caz de afectare a sistemului nervos central și (într-o măsură mai mică) a măduvei osoase, în timp ce trepanobiopsia nu este exclusă.

Scintigrafia este prescrisă pentru leziuni suspectate ale oaselor, splinei și, de asemenea, pentru diferențierea fibrozei și a tumorii active reziduale (reziduale) după tratament. Pentru diagnosticul limfoamelor se folosește 67 Ga, care se leagă de receptorii de transferină din celulele tumorale. PET este o tehnică imagistică bazată pe activitatea glicolitică, care este crescută în țesuturile tumorale, inclusiv în limfoame. PET permite studiul întregului corp cu o sarcină de doză mai mică decât CT. Metoda are o specificitate ridicată, permite cu un grad mai mare de probabilitate diferențierea proceselor non-tumorale de o leziune specifică.

Diagnostic diferentiat NHL se efectuează cu limfadenopatii de diverse etiologii, limfogranulomatoză, metastaze canceroase, leucemie acută, leucemie limfocitară cronică. Limfadenita bacteriană poate fi observată în diferite boli - precum SIDA, tuberculoză etc. Limfadenita protozoară (cu toxoplasmoză) și fungică (cu actinomicoză) este relativ rară. Posibilă natură virală a limfadenitei în mononucleoza infecțioasă, gripă, rubeolă. Limfadenita poate fi locală, în zona porții infecției (gripă, durere în gât), sau generalizată (sepsis). Diagnosticul diferenţial se bazează pe examenul imunomorfologic al ganglionului limfatic.

Determinarea prevalenței (stadializare). Indicele predictiv internațional

Stadializarea NHL folosește clasificarea clinică Ann Arbor, dezvoltată inițial pentru limfomul Hodgkin. Clasificarea TNM pentru limfoame nu este utilizată deoarece limfomul este o boală sistemică, mai des cu o manifestare inițială generalizată (stadiul III și IV) decât una locală (stadiul I și II). Determinarea prevalenței procesului se bazează pe datele anamnezei, examenului clinic, metodelor imagistice și biopsiei (Tabelul 26.1).

Cu o leziune izolată, splina este considerată o regiune limfoidă.

Tabelul 26.1. Distribuția NHL pe etape (conform Ann Arbor, 1971)

Prezența sau absența simptomelor de intoxicație cauzată de o tumoare limfatică are valoare prognostică și este indicată în stadiul:

categoria B- pierdere inexplicabilă a mai mult de 10% din greutatea corporală în 6 luni. Febră inexplicabilă cu o creștere a temperaturii de până la 38 ° C și peste. Transpirații nocturne („cu o pernă umedă”). Mâncărime (de obicei generalizată), a cărei severitate variază în funcție de activitatea bolii.

Pe lângă stadializarea clinică (cS) indicată, se distinge stadializarea patologico-anatomică (pS). Clasificarea este utilizată în cazurile în care există date histologice pentru aceasta, adică. confirmarea morfologică a fiecărei localizări a leziunii, stabilită ca urmare a utilizării procedurilor chirurgicale.

Ținând cont de variabilitatea evoluției clinice în cadrul tipului histologic, în cadrul unui proiect internațional special, a fost elaborat un indice de prognostic internațional (IPI) care s-a bazat pe 5 parametri cu un efect aproximativ egal și independent asupra supraviețuirii (Tabel 26.2). Acest sistem este important în prezicerea și planificarea tratamentului fiecărui pacient în parte.

Tabelul 26.2. Indicele predictiv internațional (IPI)

Dacă valoarea este nefavorabilă, fiecăruia dintre acești parametri i se atribuie 1 punct. MPI este egal cu numărul de factori de risc advers: 0-1 - grup cu risc scăzut; 2 - intermediar / scăzut; 3 - intermediar / ridicat; 4 sau 5 este mare.

MPI rămâne unul dintre principalii indicatori utilizați pentru prescrierea regimurilor terapeutice moderne, inclusiv chimioimunoterapia.

TRATAMENT

Pentru algoritmii generali pentru tratamentul LNH în fiecare caz, factorul determinant pentru alegerea principiilor de tratament este împărțirea LNH în imunofenotipuri (NHL cu celule B și celule T) și în cadrul acestora, în funcție de natura cursului, în indolent, agresiv și extrem de agresiv.

Relația dintre varianta histologică a limfomului și supraviețuire este prezentată în tabel. 26.3.

Tabelul 26.3. Variante histologice ale LNH și supraviețuire

Toate tipurile de terapie anticancer sunt utilizate pentru tratarea LNH.

În prezent, indicația pentru intervenție chirurgicalăîn stadiul I LNH al tractului gastrointestinal este doar o complicație care pune viața în pericol (perforație, sângerare, obstrucție intestinală). Pe viitor, tratamentul chirurgical trebuie completat cu chimioterapie.

Terapie cu radiatii cu limfoame ca metodă independentă se foloseşte în cazuri excepţionale. Indicații pentru utilizarea radioterapiei:

Asociere cu chimioterapie;

Imposibilitatea / inutilitatea chimioterapiei (radiații paliative).

Pentru toate variantele histologice, localizările și etapele LNH, principala metodă de tratament este chimioterapie.

Tratamentul standard pentru cele mai agresive limfoame cu celule B poate fi considerat chimioterapie combinată conform binecunoscutului program CHOP (ACOP) sub formă de 6-8 cicluri - cu două cicluri după obținerea remisiunii complete la intervale de 3 săptămâni (CHOP- 21). Reducerea intervalului dintre cicluri

îmbunătățește în mod clar eficiența: beneficiile regimului CHOP-14 față de CHOP-21 au fost documentate.

În prezent, pacienților cu vârsta sub 60 de ani li se recomandă să prescrie regimul CHOEP în prima linie de chimioterapie. Adăugarea de etoposidă are un efect pozitiv asupra supraviețuirii generale. În cazul unui prognostic favorabil, se utilizează schema SNOEP-21, nefavorabilă - SNOEP-14 sau CHOP-14. Pacienților cu vârsta peste 60 de ani nu li se prescrie regimul SHOEP, deoarece etoposida este foarte toxică. De asemenea, în tratamentul pacienților vârstnici și vârstnici, este acceptabilă înlocuirea doxorubicinei (cu cardiotoxicitate severă) cu alte antibiotice antitumorale: idarubicină în doză de 10 mg/m 2 (regim COP), epirubicina (farmarubicină) în doză de 70-80 mg/m2 (regim FCOP). ), mitoxantronă (novantronă) în doză de 10-12 mg/m2 (schema CNOP).

În ultimii 5 ani, rezultatele tratamentului pacienților primari cu limfoame agresive s-au îmbunătățit semnificativ. La pacienții cu limfoame cu celule B care conțin antigenul CD20 (depistat în tumoră prin metoda imunohistochimică), se recomandă utilizarea anticorpilor monoclonali (MA) - rituximab (mabthera) în combinație cu regimul CHOP - regimul R-CHOP: pe a 1-a zi, rituximab în doză de 375 mg/m 2 sub formă de perfuzie intravenoasă de lungă durată, ziua 2 - schema CHOP standard.

Pentru un număr de pacienți la care utilizarea CHOP este inacceptabilă din anumite motive, sunt utilizate alte combinații de medicamente chimioterapice. Pacienții cu hipertensiune arterială sau diabet zaharat ar trebui să aleagă regimuri fără hormoni corticosteroizi - CytaBEP, MEV, VAMA, "3 + 7", cu insuficiență cardiacă - exclude antraciclinele și prescrie COPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intensiv, COP-Bleo , MEV , VAMP, cu tulburări funcționale ale ficatului, rinichilor, pancreasului - înlocuiți medicamentele care sunt toxice pentru organele parenchimatoase (adesea ciclofosfamidă) cu sarcolizină sau melfalan.

CHOP: 25 mg/m 2 în loc de 750 mg/m 2 ciclofosfamidă.

COP (5 zile): 10 mg/m > în loc de 400 mg/m 2 ciclofosfamidă.

SOPP: 20 mg/m 2 în loc de 650 mg/m 2 ciclofosfamidă.

Algoritmul de tratament pentru limfoamele indolente diferă de tratamentul pentru formele agresive. Caracteristica sa principală este că este destinat tratamentului variantelor de celule B, în principal limfoame foliculare de gradele I și II. Cu toate acestea, când

transformarea lor în celule B mari difuze (observată în 20-30% din cazuri) necesită tratament după principiul formelor agresive, care sunt, de asemenea, adiacente LNH folicular de gradul III.

Radioterapia în stadiile I și II (30-50 Gy per focar) oferă de la 54 până la 88% din supraviețuirea fără boală pe 10 ani. Atitudinea față de managementul expectativ (adică înainte de apariția simptomelor de intoxicație sau progresie) este ambiguă. Conform ghidurilor clinice ESMO (2003), managementul expectativ este recomandabil numai după tratamentul inițial. În practica casnică, în special cu mase tumorale suficient de mari în stadiile III-IV, se obișnuiește să se înceapă tratamentul cu chimioterapie - mono- (agenți alchilanți, alcaloizi vinca) sau combinat (LOPP, COP). Trebuie avut în vedere că chimioterapia combinată crește rata de răspuns și perioada fără recidivă, dar nu afectează supraviețuirea globală, care are o medie de 8-10 ani. Cu toate acestea, chiar și în cazul chimioterapiei în doze mari cu transplant de celule stem, s-au observat rezultate contradictorii în acest sens, chiar și atunci când se obțin remisiuni moleculare.

O realizare absolută în tratamentul limfoamelor indolente (grade foliculare I-II) este utilizarea rituximabului (mabthera) în stadiul III-IV, care induce până la 73% răspuns în monoimunoterapie, cu un timp median până la progresie de 552 de zile, iar în forme primare refractare și recăderi – cel puțin 50% din remisiile pe termen lung. Un sprijin semnificativ în prelungirea remisiunii obținute în NHL folicular de gradele I și II este oferit de utilizarea IFN-α recombinant, care crește semnificativ durata remisiunii și supraviețuirea cu utilizarea pe termen lung (12-18 luni) a acestei citokine.

Regimuri de prima linie pentru terapia LNH:

CHOP-21:

prednisolon oral 60 mg/m 2 în ziua 1 și a 5-a. SNOER-21: ciclofosfamidă intravenos 750 mg/m 2 în prima zi;

doxorubicină intravenos 50 mg/m 2 în prima zi;

vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în prima zi;

etoposidă 100 mg/m2 în ziua 3-5;

prednisolon în interiorul 60 mg/m 2 în ziua 1-5.

SOR: ciclofosfamidă intravenos, intramuscular

750 mg/m 2 în prima zi;

vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în prima zi; prednisolon în interiorul 60 mg/m 2 în ziua 1-5. COP-BLEO: ciclofosfamidă intravenos, intramuscular 125 mg/m 2 în ziua 1-14;

vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a; prednisolon în interiorul 60 mg/m 2 în ziua 1-5; bleomicina intravenos 10 mg/m 2 in ziua 1 si a 8-a. SORR: ciclofosfamidă intravenos 650 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

prednisolon oral 60 mg/m 2 în zilele 1-14. SU T R: ciclofosfamidă intravenos 650 mg/m 2 în ziua 1, a 8-a;

vinblastină intravenos 6 mg/m 2 în ziua 1, a 8-a;

procarbazină în 100 mg / m 2 în ziua 1-14;

prednisolon oral 60 mg/m 2 în zilele 1-14. Tratamentul limfoamelor agresive recurente depinde de durata remisiunii. Dacă au apărut recidive după o remisiune completă care a durat cel puțin 6 luni, i.e. în etapele ulterioare, repetați tratamentul anterior. Dacă recidivele s-au dezvoltat pe fondul remisiunii parțiale sau în stadiile incipiente după încheierea tratamentului, schemele de tratament trebuie revizuite, înlocuindu-le cu altele mai intensive.

Regimurile PCT de linia a 2-a includ medicamente în diverse combinații care sunt până acum rar utilizate în primele etape ale tratamentului: lomustină (BAEM, LABO), carmustină (BVCPP), citarabină ^HAP), cipla-

staniu (CEMP, REB), ifosfamidă (MINE, ICE, IVE), metil gag (MIME),

etoposidă și mitoxantronă (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). În altele, aceleași medicamente sunt utilizate în doze mari și crescute (IgAP, ESAP, DHAP).

În cazul rezistenței primare, medicamentele și combinațiile lor care nu au fost utilizate în perioada inițială de tratament pot fi utilizate în doze normale și crescute. Pentru aceasta, este recomandabil să folosiți așa-numitul terapie de salvare(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Atunci când este implicat în procesul tumoral al măduvei osoase cu leucemie blastică, tratamentul este necesar în funcție de tipul de leucemie care s-a dezvoltat. Odată cu transformarea în explozie a măduvei osoase,

limfoblastice, tumori cu celule mari, testiculare și limfom Burkitt, în special cu afectarea mediastinului și a pielii, se efectuează prevenirea afectarii SNC, ca în leucemia acută. În canalul rahidian se injectează metotrexat (12,5 mg/m2), citarabină (20 mg/m2) și dexametazonă (4 mg/m2) sau prednisolon (25-30 mg/m2). Medicamentele se administrează în prima zi a fiecărui ciclu de tratament.

Pacienții tratați în mod repetat pot obține o remisiune completă numai cu fludarabină și cladribină. Fludarabina se administrează intravenos în doză de 25 mg/m 2 timp de 5 zile consecutive la fiecare 4 săptămâni sau 4 zile consecutive la fiecare 3 săptămâni. Cladribina se utilizează în doză de 0,1 mg/kg zilnic timp de 7 zile la fiecare 4-5 săptămâni. Petreceți 6-8 cicluri. Cu toate acestea, avantajul se obține atunci când se utilizează combinații de fludarabină cu mitoxantronă sau ciclofosfamidă și corticosteroizi (FMP, FC) sau fără aceștia: remisiile apar mai repede și mult mai des.

La transformarea limfoamelor cu celule mature în cele blastice (sindromul Richter), se recomandă efectuarea acelorași scheme ca și pentru limfoamele de grad înalt.

Scheme ale liniei a doua de terapie pentru LNH:

ESHAP: etoposidă intravenos, perfuzie de 1 oră de 60 mg/m2 în zilele 1-4;

metilprednisolon în interiorul 500 mg / m 2 în ziua 1-4; citarabină intravenos 2 ore perfuzie 2000 mg/m 2 în zilele 1-4;

cisplatină intravenos 25 mg/m 2 în prima zi.

Periodicitate - 28 de zile. FC: fludarabină intravenos 25 mg/m 2 în zilele 1-3;

ciclofosfamidă intravenos 400 mg/m2 în a 1-3-a zi.

Periodicitate - 21 de zile. LABO: lomustină orală 1000 mg/m2 în ziua 1;

doxorubicină intravenos 35 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

bleomicina intramuscular 15 mg/m 2 in ziua 1 si a 8-a;

vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a.

Periodicitate - 21-28 zile. DESCHIS: vincristină intravenos 1,4 mg/m 2 în prima zi;

prednisolon în interiorul 60 mg/m 2 în ziua 1-5;

etoposidă intravenos 100 mg/m 2 în ziua 1-3;

mitoxantronă intravenos 10 mg/m 2 în prima zi.

Periodicitate - 28 de zile.

O parte obligatorie a tratamentului LNH sunt criteriile pentru o evaluare obiectivă a eficacității sale, fără de care este imposibil nu doar compararea rezultatelor obținute, ci și abordarea însăși a determinării rezistenței primare sau dobândite, a completitudinii și gradului de răspuns, a recăderilor și a altor situații clinice care necesită decizii strategice și tactice în problema refuzului sau continuării terapiei. .

Au fost identificate șase categorii de răspuns de eficacitate la tratamentul în LNH, măsurand în același timp dimensiunea ganglionilor limfatici numai după cel mai mare diametru transversal, ținând cont de dimensiunea splinei și a ficatului, de dinamica acestora - în toate cazurile folosind CT și RMN. Criteriile de evaluare au inclus și rezultatele unui studiu (trepanobiopsie sau aspirat) al măduvei osoase.

Remisie completă (CR - remisie completă) - dispariția completă a tuturor manifestărilor tumorale ale bolii, confirmată de aceleași metode de cercetare prin care au fost depistate aceste modificări și, dacă este necesar, de metode de cercetare suplimentare. Remisiunea completă se constată după terminarea tratamentului și numai dacă persistă cel puțin 4 luni de la terminarea programului.

Remisie completă nesigură „remisiune completă neconfirmată/dubioasă” (CR[u] - remisiune completă neconfirmată/incertă) se menționează la pacienții cu ganglioni reziduali de dimensiuni nu mai mari de 1,5 cm, care nu pot fi verificați histologic. La fel ca remisiunea completă, remisiunea completă incertă este confirmată dacă persistă cel puțin 4 luni după terminarea tratamentului.

Când creșterea tumorii se reia mai devreme decât după 4 luni, remisiunea nu este stabilită, iar rezultatul tratamentului este evaluat ca progresie.

Remisie parțială (PR - remisiune parțială) - reducerea dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 50% din dimensiunea inițială.

Stabilizare (SD) - reducerea dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 25%, dar mai puțin de 50% din dimensiunea inițială.

fara efect - reducerea sau creșterea dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai puțin de 25% din dimensiunea inițială.

Progresie (Pr) - o creștere a dimensiunii manifestărilor tumorale cu mai mult de 25% din dimensiunea minimă a acestora obținută în timpul tratamentului sau apariția a cel puțin unui nou focus

leziuni, precum și revenirea bolii după o declarație de remisie în primele 4 luni de la încheierea programului de tratament.

Pe lângă categoriile enumerate, se propune utilizarea mai multor indicatori care sunt obligatorii pentru evaluarea finală a eficacității tratamentului în grupuri de pacienți cu LNH comparativ cu studiile clinice. Dintre acestea, 3 sunt primordiale: 1) supraviețuirea generală dintre toți pacienții, care se calculează din momentul includerii în studiu până la deces din orice cauză; 2) supraviețuire „fără evenimente” (fără evenimente).(pentru pacienții cu CR, CRu și PR - din același moment până la progresie, recădere sau deces din orice cauză (timpul până la eșecul tratamentului - TTF) și 3) supraviețuire fără progresie(pentru toți pacienții - de la momentul includerii în studiu sau începerea tratamentului până la progresia sau decesul din LNH). „Secundari” (al doilea punct final) sunt considerați încă 4 indicatori aplicabili în fiecare caz individual: 1) durata perioadei fără boală (supraviețuire fără boală)- timpul de la evaluarea primului răspuns până la recădere (numai pentru pacienții cu CR, CRu); 2) durata răspunsului pentru pacientii cu CR, CRu si PR - din acelasi moment pana la recidiva sau progresie; 3) mortalitate, direct legat de NHL (decese specifice cauzei) - printre toți pacienții și 4) timp până la următorul tratament(toți pacienții - de la începutul tratamentului până la începutul altuia).

Potrivit Societății Americane de Cancer, supraviețuirea totală de 5 ani a pacienților cu LNH în 1975-1977. a fost de 48%, în 1984-1986. - 53%, în 1996-2002. - 63%.

Întrebări pentru autocontrol

1. Definiți limfoamele maligne, ce grupe de boli sunt unite de acest grup nosologic?

2. Ce este limfogranulomatoza, cine a descris prima dată această boală?

3. La ce grupe de vârstă poate apărea limfogranulomatoza?

4. Ce grupe de ganglioni sunt afectați cel mai des în limfogranulomatoză?

5. Ce include definiția „simptomelor de intoxicație”?

6. Care este diferența dintre o biopsie cu ac și o biopsie deschisă?

7. Ce variante histologice ale bolii Hodgkin cunoașteți?

8. Care este numele diagnosticului celular pentru boala Hodgkin?

9. Ce se vede pe radiografie la pacientii cu limfogranulomatoza cu leziuni ale ganglionilor mediastinali?

10. Ce preparat radioizotop este utilizat pentru a diagnostica prevalența leziunilor la pacienții cu boala Hodgkin?

11. Câte stadii de limfogranulomatoză cunoașteți?

12. Ce metode de tratament se folosesc la pacientii cu limfogranulomatoza?

13. Ce scheme de polichimioterapie (linia I) se folosesc cel mai des la pacientii cu limfogranulomatoza?

14. Ce factori sunt nefavorabili din punct de vedere prognostic la pacientii cu limfogranulomatoza?

15. Cum și în ce doze se efectuează radioterapia la pacienții cu limfogranulomatoză?

16. Cum se evaluează rezultatele tratamentului pacienţilor cu limfogranulomatoză?

17. Care sunt rezultatele pe termen lung ale tratamentului pacienților cu limfogranulomatoză?

18. Descrieți incidența limfoamelor non-Hodgkin.

19. Care sunt caracteristicile etiopatogenetice ale LNH?

20. Descrieți conceptele de limfomageneza și genetica moleculară a LNH.

21. Clasificați limfoamele non-Hodgkin după morfologie și imunofenotipuri.

Limfoame maligne- tumori, al căror substrat celular inițial sunt predominant celule limfoide B și T cu grade diferite de maturitate. Limfoamele se caracterizează prin creșterea tumorală locală, în timp ce la debutul bolii și uneori pentru o lungă perioadă de timp, măduva osoasă. nu este afectat.

Clasificarea histologică și citologică a bolilor neoplazice ale țesuturilor hematopoietice și limfoide (OMS, 1976)

1. Limfosarcom modular:
a) prolimfocitar;
b) prolimfocito-limfoblastic.
2. Limfosarcom difuz:
a) limfocitară;
b) limfoplasmocitar;
c) prolimfocitar;
d) limfoblastice;
e) imunoblastice;
e) Tumora lui Burkitt.
3. Plasmacitom.
4. Micoză fungică.
5. Reticulosarcom.
6. Limfoame maligne neclasificate.

Clinica.

Cel mai caracteristic și precoce simptom al limfomului malign este o creștere a ganglionilor limfatici. Mai des la debutul bolii, ganglionii limfatici din una sau două grupe cresc, deși poate exista adenopatie generalizată. Ganglionii limfatici se îngroașă devreme, formează conglomerate, cresc în țesuturile și organele învecinate.

Pot exista leziuni primare ale organelor unde există țesut limfoid.

Simptomele clinice ale limfomului malign depind de localizarea procesului.

Deci, cu afectarea mediastinului, se dezvoltă dificultăți de respirație, cianoză și umflarea feței și gâtului, cu o creștere a ganglionilor mezenterici și retroperitoneali, funcția intestinelor și a organelor urinare este perturbată, apare obstrucție intestinală, ascită, cu compresia căii biliare comune în porțile ficatului, se observă icter etc.

Simptomele intoxicației apar precoce: slăbiciune, febră, transpirație, scădere în greutate, cașexie, în proces sunt implicate diverse organe și țesuturi (ficat, splină, stomac, pleura, plămâni, piele, măduvă osoasă etc.). Tabloul sanguin se caracterizează prin anemie hipocromă, leucocitoză neutrofilă moderată, VSH crescut.

Leziunile măduvei osoase se observă cu leucemizarea procesului, mai des cu limfosarcomul prolimfocitar și se desfășoară în funcție de tipul de leucemie acută prolimfocitară sau leucemie limfocitară cronică.

Tabloul clinic și hematologic al limfomului malign are trăsături în funcție de varianta sa morfologică.

Varianta cu celule T a limfomului limfocitar este caracterizată prin splenomegalie, limfocitoză ridicată și leziuni ale pielii. Cu limfomul Burkitt, se observă leziuni ale oaselor, rinichilor, ovarelor, ganglionilor limfatici retroperitoneali, plămânilor și glandelor parotide. Micoza fungoide se caracterizează prin leziuni cutanate.

În funcție de prevalența procesului, se disting 5 stadii de limfom malign (G. Mathe, 1976):

I-leziune a unui ganglion limfatic;

II - afectarea mai multor ganglioni limfatici de pe o parte a diafragmei;

III - afectarea mai multor ganglioni limfatici de ambele părți ale diafragmei;

IV - generalizarea leziunii la toți nodurile și organele (piele, ficat, splină etc.);

V - leziune leucemică a măduvei osoase, posibilă leucemizare a sângelui.

În fiecare stadiu al bolii se disting forma A (lipsa intoxicației) și B (prezența intoxicației - febră, transpirație excesivă, emaciare).

Diagnosticare.

Diagnosticul se face numai după biopsie și examinare a tumorii îndepărtate sau a unei părți a acesteia prin metode citologice, histologice și histochimice. Sunt necesare trepanobiopsie și puncția măduvei osoase, determinarea imunoglobulinei.

Diagnosticul diferențial se realizează cu leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză, metastaze de cancer și sarcom la ganglionii limfatici.

Tratament

include radioterapie și chimioterapie, metode chirurgicale de tratament. În ultimii ani, o combinație de radiații cu chimioterapie sau numai chimioterapie a fost recomandată deja în stadiul I al bolii.

Radiația este terapia de elecție numai pentru limfoamele de grad scăzut în stadiul inițial.

În formele generalizate de limfom malign se recomandă polichimioterapia: COP (ciclofosfamidă-fvincristină + prednisolon), MOPP (mustargen + oncovin-f procarbazină + prednisolon), C + MOPP (ciclofosfamidă + MOPP).

Pentru tratamentul limfoamelor de grad înalt se utilizează polichimioterapia, la fel ca și în tratamentul leucemiei acute.

Prognosticul bolii este determinat de stadiul procesului și de varianta citomorfologică.

Speranța de viață a pacienților este în medie de aproximativ 2 ani. Pacienții cu limfoame maligne sunt tratați și monitorizați de un oncolog sau hematolog și de un terapeut local.

Pentru a recunoaște limfoamele, clasificarea histologică se bazează pe caracteristicile morfologice ale celulelor tumorale și pe structura ganglionului limfatic afectat. Multe cazuri necesită clarificarea diagnosticului prin studii: genetică moleculară, citogenetică și imunofenotipică. Odată cu îmbunătățirea metodelor de diagnostic, au fost identificate mai multe unități nosologice noi, inclusiv specii rare.

Toate tipurile de limfoame au fost combinate conform principiului oportunității terapeutice. Astăzi, sunt folosite două clasificări care se completează reciproc:

1. clasificarea de lucru a limfoamelor;
2. Clasificarea OMS a limfoamelor.

Ele se bazează pe clasificarea REAL a limfoamelor (Clasificarea Europeană Americană a Tumorilor Limfoide Revizuită). Ei folosesc, de asemenea, clasificarea Kiel completată și revizuită a limfoamelor și clasificarea Rappaport.

Clasificarea leucemiilor și limfoamelor limfoide

CLASIFICARE				Anomalii cromozomiale	% origine
REAL	Lucru	Kiel	Rappaport
NEOPLASME CU GRAD SCĂZUT DE MALIGNE
Leucemie limfocitară cronică, limfom limfocitar mic, leucemie prolimfocitară	A: Limfom limfocite mici		Limfom limfocitar difuz bine diferențiat	LA	Trisomie pe cromozomul 12 1-11;14; t-14; 19; t-9; paisprezece
Leucemie cronică cu celule T, leucemie prolimfocitară cu celule T	A: Limfom limfocite mici. E: Limfom difuz cu celule mici clivate	Leucemie limfocitară cronică, leucemie prolimfocitară	Limfom limfocitar difuz bine diferențiat	T	-
Leucemie din limfocite granulare mari	A: Limfom limfocite mici. E: Limfom difuz cu celule mici clivate	Leucemie limfocitară cronică, leucemie prolimfocitară	Limfom limfocitar difuz foarte diferențiat. Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	T	-
Leucemie celulă păroasă	-	Leucemie celulă păroasă	-	LA	-
Limfom din celulele centrului foliculului (gradul I)	C: limfom folicular cu celule mici de clivaj		Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	LA	t(14;18); deleție în cromozomul 6
Limfom din celulele centrului foliculului (gradul II)	C: Limfom folicular mixt de celule mici scindate și celule mari	Limfom centroblastic-centrocitar	nodular joasălimfom limfocitar diferenţiat	LA	t(14;18); deleție în cromozomul 2; trisomie pe cromozomul 8
Limfoame cu celule din zona marginală (ganglioni limfatici și splină/limfom MACH)	-	Limfom monocitoid, imunocitom (ganglioni limfatici și splină sau extranodal)	Limfom nodular cu celule mixte (limfocitar-histiocitar)	LA	-
Micoză fungică	-	Limfom cu celule mici cu nuclei cerebriformi (micoza fungoida)	-	T	-
NEOPLASME CU GRAD ÎNALT DE MALIGNE
Limfom din celulele centrului foliculului	D: Limfom folicular cu celule mari	Limfom folicular centroblastic	Limfom histiocitar nodular	-	t(14;18); trisomie pe cromozomul 7
Limfom din celulele zonei mantalei	E: Limfom difuz cu celule mici clivate	Limfom centrocitar	Limfom limfocitar difuz de grad scăzut	-	t(11; 14)
Limfom difuz cu celule mari B	F: Limfom difuz cu celule mici și cu celule mari	Limfom centroblastic	Limfom cu celule mixte difuze (limfocitar-histiocitar).	LA	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / BCL6. t (3; 14). t(2; 3); trisomie pe cromozomii 4, 7 și 21; deleții în cromozomii 6, 8 și 13
Limfom primar cu celule mari al mediastinului (timic)	G: Limfom difuz cu celule mari	Limfom mediastinal centroblastic cu scleroză	Limfom histiocitar difuz	LA	-
Limfom periferic cu celule T	F: Limfom difuz mixt de celule mici și mari G: Limfom difuz de celule mari. H: limfom cu celule mari, imunoblast	Limfom limfoepitelioid polimorf (celule mici, medii sau mari)		T	t (14; 14) (q11; q32)/TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A.inv (14) (q11;q32).t (8;14) (q24;q11).t (10;14)
T - limfom angioimunoblastic cu celule	-	Limfom angioimunoblastic	-	T	-
leucemie cu celule T limfom adult	-	Limfom polimorf (din celule mici, medii sau mari care poartă genomul T - virusul limfotrop uman tip 1)	-	T	-
Limfom angiocentric	-	-	Limfom histiocitar difuz	T	-
Limfomul primar cu celule T al intestinului subțire	-	-	Limfom polimorf (din celule mici, medii sau mari)	T	-
Limfom anaplazic cu celule mari	N: limfom cu celule mari, imunoblastic	Limfom anaplazic cu celule mari (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B și T - limfoame limfoblastice	I: Limfom limfoblastic	I: Limfom limfoblastic	Limfom limfoblastic difuz	T (90) V (10)	-
Leucemii limfoblastice acute B - și T -	-	-	-	B (80) T (20)	Când - celula B: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Celula T: 14qII sau 7q34. B - celular: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
limfomul Burkitt	J: Limfom cu celule mici neclivate de tip Burkitt	limfomul Burkitt	Limfom difuz nediferențiat	B (95) T (5)	t(8;14), t(2;8), t(8;22)

0 - 0 - imunofenotip celular; B - B - limfocite; T - T - limfocite.

Pe scurt despre limfom

Clasificarea de lucru a limfoamelor conține cele mai comune tipuri de limfom. Rar - în clasificarea OMS și REAL, deoarece compară celulele limfomului cu celulele limfoide normale. WHO și REAL se bazează pe imunofenotiparea și analiza identității celulare, deci sunt mai reproductibile. Formațiunile canceroase cu un grad ridicat, mediu și scăzut de malignitate au fost incluse în clasificarea de lucru, deoarece nu există suficientă claritate între aceste categorii. Dar din punct de vedere clinic, a fost necesar să se creeze un grup separat din formațiunile de malignitate scăzută. Limfoamele maligne ar include apoi formațiuni de malignitate medie și mare. REAL - clasificarea bazată pe imunofenotipizare face posibilă determinarea cu precizie a apartenenței celulelor la liniile celulare și împărțirea limfoamelor în nosologii separate, inclusiv cele care nu sunt în Clasificarea de lucru.

Limfoamele maligne sunt boli patogene limfatice care apar în orice organ. Dar poate fi limfomul benign? Da poate.

Procesele reactive dau naștere la limfoame simple, constând într-un infiltrat limitat de celule limfatice. Centrele lor strălucitoare de reproducere sunt oarecum pronunțate și identice din punct de vedere morfologic cu foliculii limfatici.

Limfom stadiul 1 - tumora este detectată:

• într-un ganglion limfatic al unui organ;
• inel limfatic faringian;
• timus;
• splină.

Etapa este subdivizată în etape: I și IE.

A doua etapă a limfomului este împărțită în stadiile II și IIE:

1. Etapa II: Celulele canceroase se găsesc în doi sau mai mulți ganglioni limfatici de pe oricare parte a diafragmei (mușchiul subțire dintre plămâni care ajută la respirație și separă pieptul de peritoneu).
2. Stadiul IIE: Celulele canceroase se găsesc în unul sau mai mulți noduri sub sau deasupra diafragmei și în afara nodurilor în cel mai apropiat organ sau mușchi al corpului. În stadiul 2, prognosticul va fi favorabil în absența factorilor de risc:

• tumora din stern a ajuns la 10 cm;
• tumoră în LU și în organ;
• eritrocitele din sânge se stabilesc cu o viteză mare;
• afectat de oncocelule 3 LU sau mai mult;
• prezența simptomelor: febră, bufeuri nocturne, scădere în greutate.

Limfom stadiul 3- împărțit în trei etape: III, IIIE, IIIS și IIIE, S. Sunt afectați ganglionii limfatici de pe ambele părți ale diafragmei, sunt afectate organul și/și splina.

1. Stadiul III: Tumoarea s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei și este situată în partea de sus a cavității abdominale.
2. Stadiul IIIE: Cancerul s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei. În plus, celulele patologice se găsesc în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau zonă a corpului, în ganglionii limfatici situati de-a lungul aortei în pelvis.
3. Stadiul IIIS: Celulele canceroase se găsesc în grupurile LN sub și deasupra diafragmei și în splină.
4. Stadiul IIIE, S: Celulele anormale se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau loc al corpului și în splină.

În stadiul 3, prognosticul este favorabil în absența factorilor de risc:

• gen masculin;
• vârsta peste 45 de ani;
• niveluri reduse de albumină sau hemoglobină în sânge;
• nivel crescut de leucocite în sânge (15.000 sau mai mare);
• nivelul limfocitelor este redus (sub 600 sau mai puțin de 8% din numărul de leucocite).

Perspectiva de recuperare cu un tratament adecvat a fost observată la 10-15%, speranța de viață de 5 ani sau mai mult - la 80-85% dintre pacienți.

Limfomul în stadiul 4 se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• cancerul s-a extins dincolo de ganglionii limfatici și a invadat unul sau mai multe organe; celulele maligne sunt localizate în ganglionii limfatici din apropierea acestor organe;
• patologia se găsește în afara ganglionilor limfatici dintr-un organ și se extinde dincolo de acel organ;
• celulele canceroase se găsesc în organe îndepărtate: lichidul cefalorahidian, plămâni, măduvă osoasă, ficat.

În stadiul 4, supraviețuirea de cinci ani a fost observată la 60% dintre pacienți.

Clasificarea sistemului TNM - reguli generale

Reguli generale ale sistemului TNM

Sistemul TNM a fost adoptat pentru a descrie întinderea anatomică a leziunii. Se bazează pe trei componente principale.

Puteți afla de la ei:

• T este răspândirea tumorii primare;
• N - absența sau prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali și gradul de afectare a acestora;
• M - absența sau prezența metastazelor la distanță.

Pentru a determina răspândirea procesului malign, la aceste trei componente se adaugă numere: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Reguli generale pentru tumorile de toate localizările:

• Toate cazurile trebuie confirmate histologic la diagnostic. Dacă nu există nicio confirmare, atunci astfel de cazuri sunt descrise separat.
• Fiecare localizare este descrisă de două clasificări:

1. Clasificarea clinică a TNM (sau cTNM) se aplică înainte de tratament. Se bazează pe datele de examinare clinică, radiologică, endoscopică a biopsiei, metode de cercetare chirurgicală și o serie de metode suplimentare.
2. Clasificare patologică (post-chirurgical, clasificare patohistologică), notată - pTNM. Se bazează pe date obținute înainte de începerea tratamentului, dar completate sau modificate pe baza informațiilor obținute în timpul intervenției chirurgicale sau studiului materialului chirurgical.

În evaluarea patologică a tumorii primare (pT), se efectuează o biopsie (sau) rezecție a tumorii primare, astfel încât să poată fi evaluată cea mai mare gradație a pT.

Pentru a evalua patologia ganglionilor limfatici regionali (pN), aceștia sunt îndepărtați în mod adecvat și se determină absența (pN0) sau se evaluează limita cea mai înaltă a categoriei pN.

Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) se efectuează după examinarea lor microscopică.

• După determinarea categoriilor T, N, M și (sau) pT, pN și pM, etapele sunt grupate. Nu se modifică gradul stabilit de răspândire a procesului tumoral conform sistemului TNM sau pe etape în documentația medicală. Clasificarea clinică ajută la alegerea și evaluarea metodelor de tratament, patologice - pentru a obține date exacte pentru predicție și pentru a evalua rezultatele pe termen lung ale tratamentului.
• Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea definiției categoriilor T. N sau M - alegeți categoria cea mai inferioară (mai puțin obișnuită) și gruparea pe etape.
• Dacă există mai multe tumori maligne sincrone în același organ, clasificarea se bazează pe evaluarea tumorii cu cea mai mare categorie T. Indicați suplimentar numărul de tumori (multiplicitatea lor) - T2(m) sau T2(5).

În prezența tumorilor bilaterale sincrone ale organelor pereche, fiecare dintre ele este clasificată separat. În prezența tumorilor glandei tiroide (8), ficatului și ovarului, multiplicitatea este un criteriu pentru categoria T.

• Categoriile sau stadializarea definite de TNM sunt utilizate în scopuri clinice sau de cercetare până când criteriile de clasificare sunt modificate.

Limfoame non-Hodgkin - clasificare

Principalele și cele mai comune sunt:

• Tumori cu celule B din limfocite B:

1. limfom limfoblastic B (leucemie limfoblastică acută cu celule B);
2. limfom limfocitar (leucemie limfocitară cronică cu celule B)
3. leucemie prolimfocitară cu celule B (limfom cu celule B al limfocitelor mici);
4. limfom limfoplasmocitar;
5. limfom al zonei marginale a splinei (limfom al splinei) cu sau fără limfocite viloase;
6. leucemie cu celule păroase;
7. mielom/plasmocitom cu celule plasmatice (limfom plasmoblastic);
8. limfom extraganglionar de tip zona marginală cu celule B MALT;
9. limfom folicular;
10. limfom din zona marginală cu celule B cu limfocite B monocitare;
11. limfom cu celule de manta (limfom cu celule de manta);
12. limfom cu celule mari: limfom cu celule B anaplazic, mediastinal și difuz (limfom cu celule B);
13. limfom mediastinal - difuz B-celule mari;
14. limfom exudativ primar;
15. leucemie/limfom Burkitt;
16. limfom anaplazic cu celule mari.

• T și NK - tumori celulare de la precursorii limfocitelor T:

1. limfom T limfoblastic;

• Limfom cu celule T din limfocitele T periferice (mature):

1. leucemie prolimfocitară cu celule T;
2. leucemie cu celule T din limfocitele granulare mari;
3. leucemie agresivă cu celule NK;
4. limfom/leucemie cu celule T pentru adulți (HTLV1+) sau limfom cu celule T periferice;
5. Limfom extranodal cu celule NK/T, de tip nazal;
6. limfom cu celule T asociat cu enteropatie;
7. limfom hepatolienal cu celule T;
8. limfom asemănător paniculitei cu celule T al țesutului subcutanat;
9. Micoză fungică/sindrom Cesari;
10. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu o leziune primară a pielii;
11. Limfom periferic cu celule T, nespecificat;
12. limfom angioimunoblastic cu celule T;
13. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu o leziune sistemică primară.

Limfomul non-Hodgkin este împărțit în 2 tipuri: tumorile B și T sunt celulare.

Tratamentul pentru ei este ales diferit, deoarece sunt:

• agresiv - în creștere rapidă și progresivă, manifestată prin multe simptome. Tratamentul lor începe imediat. Acest lucru oferă șansa de a scăpa complet de tumorile oncologice;
• limfoamele indolente sunt cronice, benigne sau cu un grad scăzut de malignitate. Starea lor necesită monitorizare constantă și tratament periodic.

Tumori difuze cu celule B mari- Acestea sunt forme agresive de oncologie, își au originea în orice organ, dar mai des - în ganglionii limfatici ai gâtului, axilelor și inghinilor. Progresul rapid nu împiedică tumora să răspundă bine la tratament.

Marginal- forme neagresive de tumori oncologice. Există varietăți ale acestora și se găsesc în splină, ganglioni limfatici sau alte organe care nu aparțin sistemului limfatic. Apar mai des la bărbații peste 60 de ani.

Limfoblastic Este un tip de limfom cu celule T. T-limfoblastic se referă la neoplasmele maligne constând din limfocite T imature. Ele sunt moștenite.

Anaplastic sunt forme agresive de limfoame cu celule T. Normal ar trebui să îndeplinească funcția de a proteja organismul. Dar aceste celule canceroase sunt subdezvoltate. Ele se grupează și cresc în dimensiune în zona inghinală, gât și axilă.

Mediastinal formează celule B și se găsesc în mediastinul femeilor de 30-40 de ani.

Limfom difuz cu celule mici(limfom cu celule mici) este un tip de limfom cu celule B non-Hodgkin. Ele cresc încet și sunt greu de tratat.

Limfoame angioimunoblastice de celule T răspund slab la tratament și oferă prognostic prost.

Limfoame extraganglionare caracterizat prin dezvoltare malignă în organele interne, inclusiv creierul, intestinele, stomacul.

Limfoame intestinale sunt mai des secundare și se manifestă prin greață, dureri abdominale, sânge în fecale.

Limfoame în abdomenîntâlnită la copii și la persoanele în vârstă. Tumorile Hodgkin și tipurile non-Hodgkin b și t afectează peritoneul.

Piele malignă sunt rare și se caracterizează prin neoplasme multiple, mâncărime și inflamații ale pielii.

limfom mediastinal mai des este reprezentată de o tumoră primară non-Hodgkin cu celule B din forme agresive indolente, acestea sunt rare.

Limfom osos: primar și secundar apare în articulațiile coloanei vertebrale, coastelor și oaselor pelvine. Este rezultatul metastazelor.

Limfom renal este o formă secundară de cancer în acumularea de celule canceroase în organism.

Limfom hepatic apare în 10% din toate limfoamele confirmate. Se manifestă prin arsuri nespecifice la stomac și dureri în hipocondrul drept sau semne de icter, ceea ce complică confirmarea diagnosticului.

Limfom tiroidian se referă la tipul secundar de tumoare non-Hodgkin. Sunt rare din cauza metastazelor ganglionilor limfatici la nivelul gâtului.

limfom SNCîn ultimii 10 ani este mai frecventă din cauza SIDA. Tumora afectează creierul și măduva spinării.

limfom LU inghinal găsit în 3% din toate cazurile de oncologie. Oncologia este agresivă și greu de tratat.

limfom globul ocular, ca tip de limfom non-Hodgkin, este rar la pacienții cu vârsta peste 30 de ani.

limfom de manta crește dintr-o celulă din regiunea mantalei. Pentru bărbații cu vârsta peste 60 de ani, prognosticul este prost.

limfom plasmablastic este rar, dar este deosebit de agresiv: hemoglobina și trombocitele din sânge scad, leucocitele cresc brusc.

Limfom în retroperitoneu afectează LU și metaziruet în zona stomacului, provocând cancer secundar.

Limfom de mână apare ca un cancer secundar, atunci când vasele sau venele sunt stoarse de ganglionii limfatici măriți. Acest lucru provoacă umflarea mâinii.

limfomul Burkitt apare atunci când în corpul copilului apare virusul herpetic de gradul 4. În Rusia au fost înregistrate cazuri izolate.

Cât timp trăiesc oamenii cu limfom?

Să ne oprim asupra celor mai cunoscute tipuri de limfoame:

limfomul lui Hodgkin sau boala Hodgkin. Diferă de alte tipuri prin aspectul țesutului tumoral din limfocitele B gigantice din ganglionii limfatici. Țesutul este format din celule speciale numite Berezovsky-Sternberg-Read.

Cu un tratament oportun și adecvat, organismul dă un răspuns pozitiv. Limfomul Hodgkin - prognosticul în stadiile 1-2 dă 90% și mai sus, în stadiile 3-4 - 65-70%. Cu recăderi, 50% sau mai mult dintre pacienți sunt vindecați. După o remisiune de 5 ani, limfomul este considerat vindecat, dar pacienții sunt înregistrați și monitorizați pentru tot restul vieții, deoarece o recădere poate apărea după 10-20 de ani.

- speranța de viață depinde de forma cancerului, stadiul și terapia complexă. Cele mai agresive forme dau cel mai adesea un prognostic favorabil după chimioterapie în combinație cu remedii populare: ierburi medicinale și ciuperci. Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață peste 5 ani și vindecare la 40% dintre pacienți.

Dacă este privit din limfomul non-Hodgkin al splinei- prognosticul este favorabil și se ridică la 95% înainte de stadiul de răspândire a celulelor maligne. Stadiile târzii sunt caracterizate de splenomegalie - o creștere anormală a organului. Odată cu pătrunderea limfocitelor maligne în măduva osoasă, sistemul circulator și „depozitarea” în organism a țesutului limfoid timp de 5 ani, doar 10-15% dintre pacienți supraviețuiesc.

Limfom limfocitar mic: prognosticul este același cu leucemia limfocitară cronică. Aceste tumori sunt aproape identice, deoarece numai gradul de implicare a sângelui periferic în procesul oncologic diferă în ele.

De la limfocitele mici și limfomul limfocitar cronic: simptomele nu apar la început, apoi există o pierdere nespecifică de greutate și apetit. A doua etapă se caracterizează prin complicații bacteriene pe fondul hipogammaglobulinemiei, precum și anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună, limfadenopatie și gelatosplenomegalie.

Rata de supraviețuire după tratament este de 4-6 ani. Când aceste tumori se transformă în altele mai agresive, cum ar fi leucemia prolimorfă sau limfomul difuz cu celule B mari, rata de supraviețuire este de 1 an.

Limfom folicular- prognosticul este imposibil, deoarece tumora difera prin translocatia cromozomiala t (14:18) si limfomul este considerat incurabil. Indicele de prognostic de către medicii din țările lider nu a fost încă clarificat. Dacă este determinat de trei grupuri de risc, atunci primul este cel mai favorabil. Cu remisie pe termen lung, pacienții trăiesc mai mult de 20 de ani. Persoanele în vârstă după 50 de ani trăiesc doar 3,5-5 ani.

Se consideră cel mai nefavorabil pentru prognostic limfom cu celule mari, prognostic depinde de stadiu. În stadiile III-IV, s-a observat o speranță de viață scăzută din cauza focarelor extraganglionare, a stării generale și a prezenței lactat dehidrogenazei serice (LDH).

Mai des oamenii se îmbolnăvesc după 40-50 de ani. Focarele sunt localizate în ganglionii limfatici ai gâtului, peritoneu și, de asemenea, extranodal în testicule, tractul gastrointestinal, glanda tiroidă, glandele salivare, oase, creier și piele. Tumorile apar în plămâni, rinichi și ficat. Supraviețuire la cinci ani - până la 70% -60% (stadiile 1-2) și 40% -20% (stadiile 3-4).

În limfosarcoamele difuze cu celule mari B, creșterea infiltrantă este caracteristică, prin urmare, vasele, tractul respirator și nervii încolțesc, oasele sunt distruse, măduva osoasă este afectată chiar și la începutul bolii (10-20%). Metastazele sunt detectate în sistemul nervos central, în etapele ulterioare măduva osoasă este afectată în special și are loc leucemizarea. Este dificil de prezis într-un astfel de curs al bolii.

Femeile tinere au adesea limfom mediastinal, prognostic pentru recuperare la pacienți până la 80%, dacă procesele sunt localizate la etapele 1-2. Tumora poate crește în țesuturile și organele din jur, dar metastazele sunt rare. Extranodal, limfomul mediastinal se manifestă în 30% din cazuri în inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, sinusurile paranazale, oase sau SNC. În 25% din cazuri, tumora afectează măduva osoasă, care poate fi detectată în stadiile 1-2. În etapele 3-4, rata de supraviețuire la 5 ani este de 30-40%.

Video informativ

Limfoamele sunt boli neoplazice regionale. Poate exista originea celulelor B și T. Adesea, limfoamele sunt stadiul terminal al lecozei și se pot transforma în ea însele. Acestea includ:

1. Limfosarcom: limfocitic, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, limfom african (tumora Burkit)

2. Micoză fungică

3. boala Cesari

4. Reticulosarcom

5. Limfagranulomatoza (n. Hodgkin)

Limfomul Hodgkin: imagine macro și microscopică, forme, complicații. Cauzele morții.

Limfomul Hodgkin este o boală cronică recidivantă în care creșterea tumorii are loc predominant în ganglionii limfatici. Din punct de vedere morfologic, izolat (un grup de ganglioni limfatici este deteriorat, adesea cervicali, mediastinali și retroperitoneali, cresc în dimensiune și devin lipiți unul de celălalt) și limfogranulomatoza generalizată (nu se găsește doar focalizarea localizării primare, ci și mult dincolo de aceasta, splina crește, țesutul său pe secțiune are un aspect pestriț).

Detectează microscopic proliferarea celulelor atipice: 1) celule Hodgkin mici (asemănătoare cu limfoblastele); 2) celule Hodgkin mari; 3) celule multinucleate Reed-Berezovsky-Sternberg

Există 4 variante ale bolii: 1) cu predominanța țesutului limfoid (limfohistiocitar) este caracteristică fazei precoce a stadiului 1-2 al bolii, fiind detectată doar proliferarea limfocitelor mature.

2) scleroza nodulară (noduroasă), adesea are un curs benign, cu localizare predominantă în mediastin. Microscopic, se detectează o creștere excesivă a țesutului fibros, în jurul arsurilor cu celule atipice.

3) varianta cu celule mixte corespunde stadiului 2-3 al bolii. Microscopic dezvăluie proliferarea elementelor limfoide de diferite grade de maturitate, celule atipice, bazofile, eostofile, neutrofile, plasmocite.

4) o variantă cu suprimarea țesutului limfoid apare într-o evoluție nefavorabilă a bolii. Există o proliferare difuză a țesutului conjunctiv, printre fibrele căruia se află celule atipice, sau țesutul limfoid poate fi înlocuit cu celule atipice.

Limfoame non-Hodgkin: tipizare, clasificare, anatomie patologică, cauze de deces.

1. Limfosarcomul este o tumoră malignă care provine din celulele din seria limfocitară. Când afectează ganglionii limfatici, adesea mediastinali și retroperitoneali. Ganglionii limfatici se măresc, se lipesc, formând pachete care comprimă țesuturile din jur. Se disting următoarele variante histocitologice ale limfoamelor: limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, limfom african (tumora Burkit). Tumorile formate din limfocite mature se numesc limfocitoame, cele ale limfoblastelor si imunoblastelor se numesc limfosarcoame.

Tumora lui Burkitt este o boală endemică întâlnită în populația din Africa ecuatorială. De obicei, copiii de 4-8 ani se îmbolnăvesc. Este localizat în maxilarul superior sau inferior, precum și în ovare. Tumora este formată din celule mici asemănătoare limfocitelor, printre care sunt împrăștiate macrofage mari cu citoplasmă ușoară (imaginea „cerului înstelat”). Dezvoltarea limfomului african este asociată cu un virus asemănător herpesului.

2. Micoza fungică - un limfom cu celule T relativ benign al pielii, se referă la limfomatoza pielii. Nodurile tumorale multiple din piele constau în proliferarea celulelor mari cu un număr mare de mitoze. Noduli de consistență moale, ies deasupra suprafeței pielii, uneori seamănă cu forma unei ciuperci, au o culoare albăstruie și se manifestă ușor. De asemenea, nodurile pot fi în SO, mușchi, organe interne.

3. Boala Cesari - limfomul T-limfocitar al pielii cu leucemie, se referă la limfomatoza cutanată. Ganglionii tumorali se formează adesea pe față, spate, picioare. Ele constau din celule mononucleare Cesari atipice.

4. Reticulosarcomul este o tumoră malignă a celulelor reticulare și histiocitelor. Celulele tumorale produc fibre reticulare care se înfășoară în jurul celulelor reticulosarcomului.

Mielom.

Boala se bazează pe proliferarea celulelor tumorale de mielom, atât în ​​CM, cât și în afara acestuia. În funcție de natura celulelor de mielom, există: mieloame plasmocitare, plasmablastice, polimornocelulare și cu celule mici.

Celulele mielomului secretă paraproteine ​​care se găsesc în urină și sângele pacienților (de exemplu, proteina Bence-Jones în urină, trece liber prin filtrul glomerular, deoarece are o greutate moleculară mică).

Din punct de vedere morfologic, în funcție de natura infiltratului, care este de obicei localizat în CM și oase, există:

Forma difuză, când infiltrarea CM este combinată cu osteoporoza

Forma difuz-nodulară, când apar ganglioni tumorali

Formă nodulară multiplă, când infiltrarea mielomului difuz este absentă.

Proliferarea celulelor mielomului se observă cel mai adesea în oasele plate (coaste, oase ale craniului) și coloana vertebrală, mai rar în oasele tubulare, aceasta duce la distrugerea țesutului osos. Substanța osoasă se lichefiază, în ea apar osteoclaste, ceea ce duce la osteoliză și osteoporoză. Oasele devin fragile, fracturi frecvente. Se observă și hipercalcemie, care este asociată cu dezvoltarea metastazelor calcaroase.

O serie de modificări ale organelor sunt asociate cu secreția de paraproteine ​​de către celulele de mielom, acestea includ: 1) amiloidoza;

2) depunerea în țesuturi de substanțe amiloide și cristaline;

3) dezvoltarea edemului paraproteinemic, sau a paraproteinozei organelor, ceea ce duce la insuficiența lor funcțională;

4) nefroza paraproteinemică (este cauza morții a 1/3 dintre pacienți), are loc o „înfundare” a rinichilor cu paraproteina Bence-Jones, ducând la scleroza creierului, iar apoi substanța corticală și încrețirea rinichilor ;

5) Sindromul de hipervâscozitate și coma paraproteinemică sunt asociate cu acumularea de paraproteine ​​în sânge, staza proteică.

Pentru a recunoaște limfoamele, clasificarea histologică se bazează pe caracteristicile morfologice ale celulelor tumorale și pe structura ganglionului limfatic afectat. Multe cazuri necesită clarificarea diagnosticului prin studii: genetică moleculară, citogenetică și imunofenotipică. Odată cu îmbunătățirea metodelor de diagnostic, au fost identificate mai multe unități nosologice noi, inclusiv specii rare.

Toate tipurile de limfoame au fost combinate conform principiului oportunității terapeutice. Astăzi, sunt folosite două clasificări care se completează reciproc:

1. clasificarea de lucru a limfoamelor;
2. Clasificarea OMS a limfoamelor.

Ele se bazează pe clasificarea REAL a limfoamelor (Clasificarea Europeană Americană a Tumorilor Limfoide Revizuită). Ei folosesc, de asemenea, clasificarea Kiel completată și revizuită a limfoamelor și clasificarea Rappaport.

Este important de știut că unitățile nosologice dintr-o clasificare pot să nu corespundă cu unitățile din alta. De exemplu, în Clasificarea de lucru, limfomul cu celule de manta reprezintă cinci categorii diferite. Tabloul clinic, eficacitatea tratamentului și prognosticul sunt determinate de caracteristicile morfologice ale tumorii, astfel încât concluzia histologică trebuie să fie exactă și reproductibilă.

Clasificarea leucemiilor și limfoamelor limfoide

0 - 0 - imunofenotip celular; B - B - limfocite; T - T - limfocite.

Pe scurt despre limfom

Clasificarea de lucru a limfoamelor conține cele mai comune tipuri de limfom. Rar - în clasificarea OMS și REAL, deoarece compară celulele limfomului cu celulele limfoide normale. WHO și REAL se bazează pe imunofenotiparea și analiza identității celulare, deci sunt mai reproductibile. Formațiunile canceroase cu un grad ridicat, mediu și scăzut de malignitate au fost incluse în clasificarea de lucru, deoarece nu există suficientă claritate între aceste categorii. Dar din punct de vedere clinic, a fost necesar să se creeze un grup separat din formațiunile de malignitate scăzută. Limfoamele maligne ar include apoi formațiuni de malignitate medie și mare. REAL - clasificarea bazată pe imunofenotipizare face posibilă determinarea cu precizie a apartenenței celulelor la liniile celulare și împărțirea limfoamelor în nosologii separate, inclusiv cele care nu sunt în Clasificarea de lucru.

Limfoamele maligne sunt boli patogene limfatice care apar în orice organ. Dar poate fi limfomul benign? Da poate.

Ce este limfomul?

Procesele reactive dau naștere la limfoame simple, constând într-un infiltrat limitat de celule limfatice. Centrele lor strălucitoare de reproducere sunt oarecum pronunțate și identice din punct de vedere morfologic cu foliculii limfatici. Ele apar din cauza:

• procese inflamatorii cronice în țesuturi și organe;
• procesele de regenerare a țesutului limfoid;
• stagnarea limfei;
• severitatea morfologică a gradului de tensiune imunologică a organismului.

Cât de repede se dezvoltă limfomul? Dezvoltarea limfomului este lentă. Între o formă simplă și una malignă se formează o boală - limfom benign. Se formează în LU a gâtului, sub maxilar, sub axile și în zona inghinală. Sunt noduri, dense la atingere, cresc încet. Limfoamele benigne pot reprezenta limfoame pulmonare simple dacă pacientul are pneumonie cronică nespecifică.

Cum se prezintă limfomul? De obicei, limfomul-cancer se manifestă:

• o creștere semnificativă a dimensiunii LU și absența durerii în acestea, în contrast cu bolile infecțioase care însoțesc durerea în LU;
• senzație de plinătate în abdomen, dificultăți de respirație, dureri arcuite în partea inferioară a spatelui, presiune la nivelul feței sau gâtului din cauza creșterii ficatului, splinei și LU;
• slăbiciune, transpirație;
• o creștere a temperaturii corpului;
• indigestie și pierdere în greutate.

Dacă se suspectează limfom, cum este diagnosticat? Confirmați diagnosticul pe baza studiului:

• anamneză, examinarea medicilor;
• test de sânge clinic general și biochimic;
• biopsie (înlăturarea chirurgicală) a LN;
• Diagnosticare cu raze X: radiografie, CT, RMN.

Limfomul pe fluorografie va indica stadiul dezvoltării sale. După examinarea măduvei osoase, este cunoscută prezența sau absența celulelor tumorale (limfoide). În plus, cercetările sunt efectuate la nivel genetic molecular, citogenetic. Pentru a clarifica o serie de caracteristici ale limfomului, se efectuează citometria în flux pentru imunofenotipizare.

Rolul limfocitelor în limfom

Limfocitele din limfom sunt celule ale sistemului imunitar. Se găsesc în sânge și limfă. Tipul de limfom poate fi determinat de limfocite. Sunt de 2 tipuri:

• Limfocitele B sunt responsabile de sinteza imunoglobulinelor – anticorpi care luptă împotriva infecțiilor: virale, bacteriene și fungice. Anticorpii care sunt produși în limfocite semnalează un alt tip de celulă imunitară despre debutul infecției și activează sistemul imunitar.
• Limfocitele T distrug direct microorganismele străine fără a atrage anticorpi.

Rolul vitaminelor în limfom

Printre medicii din diferite țări de vârf, există dispute cu privire la beneficiile vitaminelor în general și ale vitaminei B 17 în special. Include Laetral, (Letril și Amygdalin). Aceste componente conțin semințele de prune, cireșe, mere, piersici și caise. Laetral este prezent în cereale și migdale amare. În clinicile americane este interzis din cauza prezenței cianurii, spre deosebire de Suedia, se vinde, se poate cumpăra și scoate. Dar este dificil să aduci acest medicament în țară. Compoziția vitaminelor este, de asemenea, bogată în acizi grași esențiali ALA, EPA și DH.Vitamina B 17 conține multe ingrediente active necesare pentru stimularea imunității și Omega-3.

Studiile au arătat că 2 molecule de zahăr sunt conectate în Laetral: benzaldehidă și cianura, iar compusul se numește „Amigdalină”. Acest ingredient este abundent în sâmburele de caise. Ucide celulele canceroase, dar nu dăunează țesuturilor sănătoase. Cu un deficit de vitamina B17, oboseala crește susceptibilitatea organismului la oncologie. În ceea ce privește cianura, o doză de vitamină de 200 până la 1000 mg corespunde la 5-30 de sâmburi de caise consumate pe zi. În stomac, amigdalina este descompusă în acid cianhidric, așa că nu este recomandat să vă implicați în consumul de migdale amare (3,5% glicozidă), semințe de mere (0,6%) și sâmburi de caise decojite, puneți-le în gem.

Unele clinici includ vitamina B 17 într-un program cuprinzător pentru tratamentul și recuperarea limfomului, folosind doza corectă și oferă recomandări pentru utilizarea sa.

Clasificarea limfogranulomatozei - limfom Hodgkin

Clasificarea clinică modernă a limfomului Hodgkin, adoptată în 1971 la Ann-Arbor, nu a fost revizuită. Conform clasificării OMS, 2008, limfogranulomatoza are următoarele variante morfologice:

• limfom Hodgkin cu predominanță limfoidă de tip modular;
• limfomul Hodgkin clasic: limfomul Hodgkin clasic și predominanța limfoidă;
• limfomul Hodgkin clasic și scleroza nodulară;
• limfomul Hodgkin clasic și celula mixtă;
• limfomul Hodgkin clasic și depleția limfoidă.

Este important de știut! La alcătuirea clasificării histologice, diagnosticul a fost stabilit numai prin metoda histologică. Descrierea histologică a celulelor diagnostice Berezovsky-Reed-Sternberg și a celulelor însoțitoare face posibilă confirmarea incontestabilă și definitivă a diagnosticului. Un tablou clinic caracteristic, date tipice, examinare cu raze X, concluzii prezumtive: citologice sau histologice nu sunt luate ca bază pentru stabilirea unui diagnostic.

Atunci când limfomul Hodgkin afectează alte organe în plus față de ganglionii limfatici, se creează o nouă tumoare ca urmare a diviziunii celulare constante. Acest cancer cel mai frecvent afectează ganglionii limfatici ai gâtului. Dar celulele canceroase patrund si in cavitatea toracica, abdominala, axilara si inghinala. Cancerul ganglionilor limfatici Hodgkin răspunde bine la tratament, astfel încât varietățile sale: limfomul nodular și scleroza nodulară au un prognostic ridicat pentru vindecare. Un alt tip de limfom Hodgkin, limfomul cu celule mixte, însoțește adesea SIDA.

Noua clasificare OMS a tumorilor țesutului hematopoietic și limfoid. III. Neoplasme limfoide.

Noua clasificare OMS a formațiunilor limfoide este un R.E.A.L. adaptat și aprobat. - clasificare (1994), unde anumite forme nosologice stau la baza. Aceasta ia în considerare semnele morfologice, imunofenotipice, genetice moleculare și clinice.

Noua clasificare face posibilă recunoașterea tumorilor din celulele B, celulele T/NK și izolarea anumitor neoplasme provenite din celulele progenitoare și mature (forme diseminate: leucemii, tumori ganglionare și extraganglionare). Conform clasificării OMS, în cadrul bolii Hodgkin există 4 subtipuri clasice și o variantă cu predominanță limfoidă.

Clasificarea internațională a neoplasmelor țesutului limfoid (R.E.A.L.)

• in absenta. Tumori de la celulele B progenitoare:

1. I. Leucemie B-limfoblastică (limfom de la precursori de celule B).

• I B. Tumori de la celulele B periferice:

1. Leucemie limfocitară cronică cu celule B (leucemie proliferativă), limfom limfocitar mic.
2. leucemie prolimfocitară cu celule B.
3. Imunocitom (limfom limfocitar).
4. Limfom din celulele zonei mantalei.
5. .Limfom din centrul foliculului, folicular.
6. Limfom din celulele B din zona marginală a foliculului.
7. Limfomul splinei din celulele zonei marginale a foliculilor.
8. Limfom din celulele zonei marginale a foliculilor limfoizi ai membranelor mucoase (asociat mucoasei, MLKGoma).
9. Leucemie cu celule păroase.
10. Plasmacitom (mielom).
11. Limfom difuz cu celule B mari.
12. limfomul Burkitt.

II. Tumori cu celule T și natural killer (NK).

• II.A. Tumora progenitoare a celulelor T

1. leucemie limfoblastică T (limfom)

• II.B. Tumori din celulele T periferice:

1. Leucemie limfocitară cronică cu celule T (leucemie T-prolimfocitară).
2. Leucemie de la limfocite mari granulare (granulare) (LGL).
3. leucemie cu celule NK.
4. Limfom cu celule T [leucemie adult (HTLV1+)].
5. Limfom extranodal cu celule NK/T.
6. Limfomul cu celule T al intestinului subțire.
7. Limfom cu celule T hepatosplenic gamma-sigma (y8).
8. Limfom subcutanat cu celule T asemănător paniculitei.
9. Micoza fungică (fungoidă) (sindromul Cesari).
10. Limfom anaplazic cu celule mari, de tip cutanat.
11. Limfoame periferice cu celule T, nespecificate.
12. Limfom angioimunoblastic cu celule T.
13. Limfom anaplazic cu celule mari, tip primar comun.

1. Predominanța limfoidă (predominanța țesutului limfoid).
2. scleroza nodulara.
3. Varianta de celule mixte.
4. Depleția limfoid (epuizarea țesutului limfoid).

Leucemia limfoblastică acută/limfomul progenitor al celulelor B și T sunt tumori ale limfocitelor imature cu debut și progresie rapidă. Cel mai adesea afectează copiii și corpul tinerilor: măduva osoasă și sângele periferic.

Clasificarea leucemiilor limfoblastice acute

• Leucemie cu celule B progenitoare limfoblastică acută (subgrupe citogenetice):

1. t (9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
2. t (v;11q23) rearanjare MLL;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Leucemie cu celule T progenitoare limfoblastică acută.
• Leucemie din celulele Burkitt.

Tabel cu principalii markeri de diferențiere a celulelor leucemie și limfom

Tabelul semnelor diagnostice diferențiale ale leucemiei limfoblastice acute (ALL) și ale leucemiei mieloide acute (AML).

Tabelul clasificării franco-americane-britanice a leucemiilor limfoblastice acute

Cauzele limfoamelor

Țesutul limfoid este o componentă a sistemului imunitar, astfel încât tumorile perturbă imunitatea și duc la imunodeficiență sau autoimunizare. Pacienții cu imunodeficiență congenitală și dobândită, la rândul lor, pot dezvolta limfom. Cu virusul Epstein-Barr, riscul de a dezvolta leucemie este mult crescut.

Astăzi, încă nu există date exacte despre motivul pentru care se dezvoltă limfomul, cauzele apariției sunt asociate cu substanțe toxice, substanțe chimice care sunt prezente în mod constant în viața umană și cu genetica. Cauzele limfomului sunt, de asemenea, asociate cu o scădere a imunității ca urmare a bolilor virale severe, a operațiilor și a unui stil de viață nesănătos.

Limfomul se referă la neoplasme multiclonale, ale căror gene codifică receptori pentru antigene ca urmare a reorganizării acestora datorită diferențierii limfocitelor T și B. Prin urmare, la fiecare limfocit este atașat un receptor antigen unic. Când tumora progresează, este reprodusă de celulele fiice.

Limfomul din stadiile inițiale nu se manifestă prin simptome speciale. Sindroamele de compresie sunt posibile datorită creșterii LU, care provoacă icter, dificultăți severe de respirație, umflarea picioarelor. Starea pacientului depinde de stadiul limfomului.

Video informativ: Sistemul limfatic al corpului

Stadiile limfomului. Clasificarea TNM

Etapele limfomului determină starea generală a pacientului și afectează prognosticul de supraviețuire. Există 4 stadii ale cancerului ganglionilor limfatici:

Limfom stadiul 1 - tumoră detectată:

• într-un ganglion limfatic al unui organ;
• inel limfatic faringian;
• timus;
• splină.

Etapa este subdivizată în etape: I și IE.

A doua etapă a limfomului este împărțită în stadiile II și IIE:

1. Etapa II: Celulele canceroase se găsesc în doi sau mai mulți ganglioni limfatici de pe oricare parte a diafragmei (mușchiul subțire dintre plămâni care ajută la respirație și separă pieptul de peritoneu).
2. Stadiul IIE: Celulele canceroase se găsesc în unul sau mai mulți noduri sub sau deasupra diafragmei și în afara nodurilor în cel mai apropiat organ sau mușchi al corpului. Limfom în stadiul 2 - prognosticul va fi favorabil în absența factorilor de risc, nefavorabil - în prezența unuia sau mai multor factori de risc:

• tumora din stern a ajuns la 10 cm;
• tumoră în LU și în organ;
• eritrocitele din sânge se stabilesc cu o viteză mare;
• afectat de oncocelule 3 LU sau mai mult;
• prezența simptomelor: febră, bufeuri nocturne, scădere în greutate.

Limfomul stadiul 3 - împărțit în trei stadii: III, IIIE, IIIS și IIIE, S. Sunt afectați ganglionii limfatici de pe ambele părți ale diafragmului, sunt afectați organul și/și splina.

1. Stadiul III: Tumoarea s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei și este situată în partea de sus a cavității abdominale.
2. Stadiul IIIE: Cancerul s-a extins la grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmei. În plus, celulele patologice se găsesc în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau zonă a corpului, în ganglionii limfatici situati de-a lungul aortei în pelvis.
3. Stadiul IIIS: Celulele canceroase se găsesc în grupurile LN sub și deasupra diafragmei și în splină.
4. Stadiul IIIE, S: Celulele anormale se găsesc în grupuri de ganglioni limfatici sub și deasupra diafragmului, în afara ganglionilor limfatici în cel mai apropiat organ sau loc al corpului și în splină.

Limfom stadiul 3 - prognosticul este favorabil în absența factorilor de risc. Prognostic slab pentru factorii de risc:

• gen masculin;
• vârsta peste 45 de ani;
• niveluri reduse de albumină sau hemoglobină în sânge;
• nivel crescut de leucocite în sânge (15.000 sau mai mare);
• nivelul limfocitelor este redus (sub 600 sau mai puțin de 8% din numărul de leucocite).

Limfomul stadiul 3 - perspectiva recuperării cu un tratament adecvat a fost observată la 10-15%, speranța de viață de 5 ani sau mai mult - la 80-85% dintre pacienți.

Limfomul în stadiul 4 se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• cancerul s-a extins dincolo de ganglionii limfatici și a invadat unul sau mai multe organe; celulele maligne sunt localizate în ganglionii limfatici din apropierea acestor organe;
• patologia se găsește în afara ganglionilor limfatici dintr-un organ și se extinde dincolo de acel organ;
• celulele canceroase se găsesc în organe îndepărtate: lichidul cefalorahidian, plămâni, măduvă osoasă, ficat.

Limfomul stadiul 4 cât trăiesc? Este greu de răspuns cu acuratețe, prin utilizarea metodelor intensive moderne, s-a observat o rată de supraviețuire de cinci ani la 60% dintre pacienți conform studiilor recente. Dacă limfomul este confirmat, ultima etapă - simptomele vor fi agresive din cauza metastazelor, de la care nu există milă pentru niciun organ, țesuturi moi și ganglioni limfatici.

Limfomul în stadiul 4 - prognosticul pentru o vindecare completă a corpului este nefavorabil, deoarece factorii de risc sunt observați la fiecare pacient.

Clasificarea sistemului TNM - reguli generale

Reguli generale ale sistemului TNM

Sistemul TNM a fost adoptat pentru a descrie întinderea anatomică a leziunii. Se bazează pe trei componente principale. Puteți afla de la ei:

• T este răspândirea tumorii primare;
• N - absența sau prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali și gradul de afectare a acestora;
• M - absența sau prezența metastazelor la distanță.

Pentru a determina răspândirea procesului malign, la aceste trei componente se adaugă numere: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Reguli generale pentru tumorile de toate localizările:

• Toate cazurile trebuie confirmate histologic la diagnostic. Dacă nu există nicio confirmare, atunci astfel de cazuri sunt descrise separat.
• Fiecare localizare este descrisă de două clasificări:

1. Clasificarea clinică a TNM (sau cTNM) se aplică înainte de tratament. Se bazează pe datele de examinare clinică, radiologică, endoscopică a biopsiei, metode de cercetare chirurgicală și o serie de metode suplimentare.
2. Clasificare patologică (post-chirurgical, clasificare patohistologică), notată - pTNM. Se bazează pe date obținute înainte de începerea tratamentului, dar completate sau modificate pe baza informațiilor obținute în timpul intervenției chirurgicale sau studiului materialului chirurgical.

În evaluarea patologică a tumorii primare (pT), se efectuează o biopsie (sau) rezecție a tumorii primare, astfel încât să poată fi evaluată cea mai mare gradație a pT.

Pentru a evalua patologia ganglionilor limfatici regionali (pN), aceștia sunt îndepărtați în mod adecvat și se determină absența (pN0) sau se evaluează limita cea mai înaltă a categoriei pN.

Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) se efectuează după examinarea lor microscopică.

• După determinarea categoriilor T, N, M și (sau) pT, pN și pM, etapele sunt grupate. Nu se modifică gradul stabilit de răspândire a procesului tumoral conform sistemului TNM sau pe etape în documentația medicală. Clasificarea clinică ajută la alegerea și evaluarea metodelor de tratament, patologice - pentru a obține date exacte pentru predicție și pentru a evalua rezultatele pe termen lung ale tratamentului.
• Dacă există îndoieli cu privire la corectitudinea definiției categoriilor T. N sau M - alegeți categoria cea mai inferioară (mai puțin obișnuită) și gruparea pe etape.
• Dacă există mai multe tumori maligne sincrone în același organ, clasificarea se bazează pe evaluarea tumorii cu cea mai mare categorie T. Indicați suplimentar numărul de tumori (multiplicitatea lor) - T2(m) sau T2(5).

În prezența tumorilor bilaterale sincrone ale organelor pereche, fiecare dintre ele este clasificată separat. În prezența tumorilor glandei tiroide (8), ficatului și ovarului, multiplicitatea este un criteriu pentru categoria T.

• Categoriile sau stadializarea definite de TNM sunt utilizate în scopuri clinice sau de cercetare până când criteriile de clasificare sunt modificate.

Limfoame non-Hodgkin - clasificare

Principalele și cele mai comune sunt:

• Tumori cu celule B din limfocite B:

1. limfom limfoblastic B (leucemie limfoblastică acută cu celule B);
2. limfom limfocitar (leucemie limfocitară cronică cu celule B)
3. leucemie prolimfocitară cu celule B (limfom cu celule B al limfocitelor mici);
4. limfom limfoplasmocitar;
5. limfom al zonei marginale a splinei (limfom al splinei) cu sau fără limfocite viloase;
6. leucemie cu celule păroase;
7. mielom/plasmocitom cu celule plasmatice (limfom plasmoblastic);
8. limfom extraganglionar de tip zona marginală cu celule B MALT;
9. limfom folicular;
10. limfom din zona marginală cu celule B cu limfocite B monocitare;
11. limfom cu celule de manta (limfom cu celule de manta);
12. limfom cu celule mari: limfom cu celule B anaplazic, mediastinal și difuz (limfom cu celule B);
13. limfom mediastinal - difuz B-celule mari;
14. limfom exudativ primar;
15. leucemie/limfom Burkitt;
16. limfom anaplazic cu celule mari.

• T și NK - tumori celulare de la precursorii limfocitelor T:

1. limfom T limfoblastic;

• Limfom cu celule T din limfocitele T periferice (mature):

1. leucemie prolimfocitară cu celule T;
2. leucemie cu celule T din limfocitele granulare mari;
3. leucemie agresivă cu celule NK;
4. limfom/leucemie cu celule T pentru adulți (HTLV1+) sau limfom cu celule T periferice;
5. Limfom extranodal cu celule NK/T, de tip nazal;
6. limfom cu celule T asociat cu enteropatie;
7. limfom hepatolienal cu celule T;
8. limfom asemănător paniculitei cu celule T al țesutului subcutanat;
9. Micoză fungică/sindrom Cesari;
10. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu o leziune primară a pielii;
11. Limfom periferic cu celule T, nespecificat;
12. limfom angioimunoblastic cu celule T;
13. Limfom anaplazic cu celule mari, cu celule T/0, cu o leziune sistemică primară.

Limfomul non-Hodgkin este împărțit în 2 tipuri: tumori B și T - celulare.

Tratamentul pentru ei este ales diferit, deoarece sunt:

• agresiv - în creștere rapidă și progresivă, manifestată prin multe simptome. Tratamentul lor începe imediat. Acest lucru oferă șansa de a scăpa complet de tumorile oncologice;
• limfoamele indolente sunt cronice, benigne sau cu un grad scăzut de malignitate. Starea lor necesită monitorizare constantă și tratament periodic.

Tumorile difuze cu celule B mari sunt forme agresive de oncologie care își au originea în orice organ, dar mai des în ganglionii limfatici ai gâtului, axilelor și inghinului. Progresul rapid nu împiedică tumora să răspundă bine la tratament.

Forme marginale - neagresive de tumori oncologice. Există varietăți ale acestora și se găsesc în splină, ganglioni limfatici sau alte organe care nu aparțin sistemului limfatic. Apar mai des la bărbații peste 60 de ani.

Limfoblastic este un tip de limfom cu celule T. T-limfoblastic se referă la neoplasmele maligne constând din limfocite T imature. Ele sunt moștenite.

Anaplazic - se referă la forme agresive de limfoame cu celule T. Normal ar trebui să îndeplinească funcția de a proteja organismul. Dar aceste celule canceroase sunt subdezvoltate. Ele se grupează și cresc în dimensiune în zona inghinală, gât și axilă.

Mediastinal formează celule B și se găsesc în mediastinul femeilor de vârstă.

Limfomul difuz cu celule mici (limfomul cu celule mici) este un tip de limfom cu celule B non-Hodgkin. Ele cresc încet și sunt greu de tratat.

Limfoamele angioimunoblastice cu celule T răspund slab la tratament și au un prognostic prost.

Limfoamele extraganglionare se caracterizează prin dezvoltare malignă în organele interne, inclusiv creierul, intestinele și stomacul.

Limfoamele intestinale sunt mai des secundare și se manifestă prin greață, dureri abdominale, sânge în fecale.

Limfoamele din cavitatea abdominală se găsesc la copii și la persoanele în vârstă. Tumorile Hodgkin și tipurile non-Hodgkin b și t afectează peritoneul.

Leziunile maligne ale pielii sunt rare și se caracterizează prin neoplasme multiple, mâncărime și inflamații ale pielii.

Limfomul mediastinal este mai des prezentat ca o tumoră primară non-Hodgkin cu celule B din forme agresive indolente, acestea fiind rare.

Limfomul osos: primar și secundar apare în articulațiile coloanei vertebrale, coastelor și oaselor pelvine. Este rezultatul metastazelor.

Limfomul renal este o formă secundară de cancer în acumularea de celule canceroase în organ.

Limfomul hepatic apare în 10% din toate limfoamele confirmate. Se manifestă prin arsuri nespecifice la stomac și dureri în hipocondrul drept sau semne de icter, ceea ce complică confirmarea diagnosticului.

Limfomul tiroidian este o tumoră secundară non-Hodgkin. Sunt rare din cauza metastazelor ganglionilor limfatici la nivelul gâtului.

În ultimii 10 ani, limfomul SNC a fost mai frecvent din cauza SIDA. Tumora afectează creierul și măduva spinării.

Limfomul inghinal LN se găsește în 3% din toate cazurile de oncologie. Oncologia este agresivă și greu de tratat.

Limfomul globului ocular, ca tip de limfom non-Hodgkin, este rar la pacienții cu vârsta peste 30 de ani.

Limfomul mantalei crește dintr-o celulă din regiunea mantalei. Pentru bărbații cu vârsta peste 60 de ani, prognosticul este prost.

Limfomul plasmablastic este rar, dar este deosebit de agresiv: hemoglobina și trombocitele din sânge scad, leucocitele cresc brusc.

Limfomul din spațiul retroperitoneal afectează ganglionii limfatici și metazele la stomac, provocând cancer secundar.

Limfomul mâinilor apare ca un cancer secundar, atunci când vasele sau venele sunt stoarse de ganglionii limfatici măriți. Acest lucru provoacă umflarea mâinii.

Limfomul Burkitt apare atunci când un virus herpes de gradul 4 apare în corpul unui copil. În Rusia au fost înregistrate cazuri izolate.

Speranța de viață cu limfom de un fel sau altul

Cât timp trăiesc oamenii cu limfom? Câte soiuri de limfom există, atât de multe simptome individuale și prognostic. Să ne oprim asupra celor mai cunoscute tipuri de limfoame.

limfomul Hodgkin sau limfogranulomatoza. Diferă de alte tipuri prin aspectul țesutului tumoral din limfocitele B gigantice din ganglionii limfatici. Țesutul este format din celule speciale numite Berezovsky-Sternberg-Read.

Cu un tratament oportun și adecvat, organismul dă un răspuns pozitiv. Limfomul Hodgkin - prognosticul în stadiile 1-2 dă 90% și mai sus, în stadiile 3-4 - 65-70%. Cu recăderi, 50% sau mai mult dintre pacienți sunt vindecați. După o remisiune de 5 ani, limfomul este considerat vindecat, dar pacienții sunt înregistrați și monitorizați pentru tot restul vieții, deoarece o recădere poate apărea după un an.

Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață depinde de forma cancerului, stadiul și terapia complexă. Cele mai agresive forme de NL dau cel mai adesea un prognostic favorabil după chimioterapie în combinație cu remedii populare: ierburi medicinale și ciuperci. Limfomul non-Hodgkin - speranța de viață peste 5 ani și vindecare la 40% dintre pacienți.

Dacă se ia în considerare limfomul non-Hodgkin al splinei, prognosticul este favorabil și este cu 95% înainte de stadiul de răspândire a celulelor maligne. Stadiile târzii sunt caracterizate de splenomegalie - o creștere anormală a organului. Odată cu pătrunderea limfocitelor maligne în măduva osoasă, sistemul circulator și „depozitarea” în organism a țesutului limfoid timp de 5 ani, doar 10-15% dintre pacienți supraviețuiesc.

Limfom limfocitar mic: prognosticul este același cu leucemia limfocitară cronică. Aceste tumori sunt aproape identice, deoarece numai gradul de implicare a sângelui periferic în procesul oncologic diferă în ele.

De la limfocitele mici și limfomul limfocitar cronic: simptomele nu apar la început, apoi există o pierdere nespecifică de greutate și apetit. A doua etapă se caracterizează prin complicații bacteriene pe fondul hipogammaglobulinemiei, precum și anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună, limfadenopatie și gelatosplenomegalie.

Rata de supraviețuire după tratament este de 4-6 ani. Când aceste tumori se transformă în altele mai agresive, cum ar fi leucemia prolimorfă sau limfomul difuz cu celule B mari, rata de supraviețuire este de 1 an.

Limfom folicular - prognosticul este imposibil, deoarece tumora diferă în translocația cromozomială t (14:18) și limfomul este considerat incurabil. Indicele de prognostic de către medicii din țările lider nu a fost încă clarificat. Dacă este determinat de trei grupuri de risc, atunci primul este cel mai favorabil. Cu remisie pe termen lung, pacienții trăiesc mai mult de 20 de ani. Persoanele în vârstă după 50 de ani trăiesc doar 3,5-5 ani.

Limfomul cu celule mari este considerat cel mai nefavorabil pentru prognostic, prognosticul depinde de stadiu. În stadiile III-IV, s-a observat o speranță de viață scăzută din cauza focarelor extraganglionare, a stării generale și a prezenței lactat dehidrogenazei serice (LDH).

Oamenii se îmbolnăvesc mai des după ani de zile. Focarele sunt localizate în ganglionii limfatici ai gâtului, peritoneu și, de asemenea, extranodal în testicule, tractul gastrointestinal, glanda tiroidă, glandele salivare, oase, creier și piele. Tumorile apar în plămâni, rinichi și ficat. Supraviețuire la cinci ani - până la 70% -60% (stadiile 1-2) și 40% -20% (stadiile 3-4).

În limfosarcoamele difuze cu celule mari B, creșterea infiltrantă este caracteristică, prin urmare, vasele, tractul respirator și nervii încolțesc, oasele sunt distruse, măduva osoasă este afectată chiar și la începutul bolii (10-20%). Metastazele sunt detectate în sistemul nervos central, în etapele ulterioare măduva osoasă este afectată în special și are loc leucemizarea. Este dificil de prezis într-un astfel de curs al bolii.

La femeile tinere, apare adesea limfomul mediastinal, prognosticul de recuperare la pacienți este de până la 80% dacă procesele sunt localizate în stadiile 1-2. Tumora poate crește în țesuturile și organele din jur, dar metastazele sunt rare. Extranodal, limfomul mediastinal se manifestă în 30% din cazuri în inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, sinusurile paranazale, oase sau SNC. În 25% din cazuri, tumora afectează măduva osoasă, care poate fi detectată în stadiile 1-2. În etapele 3-4, rata de supraviețuire la 5 ani este de 30-40%.

Video informativ: Caracteristicile clinice și morfologice ale limfomului cu celule mari mediastinal cu celule B

Cât de util a fost articolul pentru tine?

Dacă găsiți o eroare, evidențiați-o și apăsați Shift + Enter sau faceți clic aici. Mulţumesc mult!

Multumesc pentru mesajul tau. Vom remedia eroarea în curând