Metode de transplant al tendoanelor degetelor. Leziune a tendonului flexorului degetului

480 de ruble. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Teză - 480 de ruble, transport 10 minute 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână și de sărbători

Şcerbakov Mihail Alexandrovici. Optimizarea metodelor de chirurgie plastică a tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 ale mâinii în cazul leziunii acestora în zona canalului fibros osos: disertație ... candidat la științe medicale: 14.00.22 / Shcherbakov Mihail Aleksandrovici; [Locul de apărare: GOUVPO „Universitatea de Stat de Medicină din Saratov”]. - Saratov, 2009. - 84 p.: ill.

Introducere

Capitolul 1 Starea actuală a problemei tratamentului pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona canalului fibros osos (revizuire a literaturii) 11

Capitolul 2 Rațiune anatomică și chirurgicală pentru determinarea lungimii grefei de tendon în timpul intervenției chirurgicale plastice a tendoanelor flexoare profunde 25

capitolul 3 Modelarea matematică a funcției de flexie a degetelor în autoplastia tendonului 32

Capitolul 4 Tactica tratamentului chirurgical al pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexorilor profundi ai degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos 37

4.1. Caracteristicile clinice și statistice ale pacienților 37

4.2. Tehnica plastiei tendonului în caz de lezare a flexorilor profundi ai degetelor 2-5 ale mâinii în zona canalului fibros osos 42

4.2.1. Tehnica plastiei tendinoase într-o etapă a flexorilor profundi ai degetelor 2-5 ale mâinii 44

4.2.2. Metoda plastiei tendonului în două etape a flexorilor profundi ai degetelor 2-5 ale mâinii 46

4.3. Managementul postoperator al pacienților operați prin plastie de tendon cu determinarea preoperatorie a lungimii grefei de tendon 55

4.4. Studiul fluxului sanguin regional la pacienții cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos 60

Capitolul 5 Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos 64

5.1. Greșeli și complicații în tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 68

5.2. Analiza rezultatelor unui studiu privind prinderea degetelor la pacienții cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona canalului fibros osos 71

5.3. Analiza comparativă a calității vieții pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos 75

Referințe 91

Introducere în muncă

Relevanța problemei

INTRODUCERE

Relevanța problemei

Printre toate leziunile, leziunile mâinilor ocupă un loc semnificativ - de la 17,5 la 70%. Tendoanele flexoare ale degetelor sunt afectate în proporție de 5-59%.

Proporția de afectare a tendoanelor flexorilor profundi ai degetelor este mare în rândul tuturor leziunilor mâinii - 64-85%.

Termenele de invaliditate în caz de lezare a tendoanelor flexoare sunt de obicei lungi, ceea ce se datorează unor intervenții reconstructive complexe, adesea în mai multe etape. Rezultatele tratamentului nu sunt întotdeauna satisfăcătoare pentru pacienți și chirurgi, ceea ce duce la o schimbare a activității de muncă pentru multe victime și, uneori, la definirea unui grup de dizabilități (până la 26%).

Metodele aplicate de sutură primară și plastie a tendonului cu excizia obligatorie a flexorului superficial deteriorat, imobilizarea pe termen lung a gipsului de 3 săptămâni cu restabilirea ulterioară a funcțiilor degetelor conduc la faptul că rezultatele tratamentului pacienților cu leziuni ale tendonului flexor în zonă a canalului fibros osos lasa mult de dorit. Contracturile persistente de flexie, funcția defectuoasă a flexiei degetelor sunt motivele solicitărilor repetate ale pacienților pentru îngrijiri chirurgicale.

Rezultatele pe termen lung arată că aproximativ 50% din intervențiile pentru leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor în zona canalului fibro-sinovial nu au rezultate bune. Acest lucru ne obligă să căutăm căi de ieșire din situația actuală.

Ca și înainte, atunci când tendoanele sunt deteriorate în zona canalului fibros osos, preferăm autotendoplastia, în special pentru leziunile cronice și vechi. Atunci când se execută sutura tendonului, „sutura tendonului de captare” Kessler este în prezent cel mai frecvent utilizată.

Imobilizarea postoperatorie pe termen lung este folosită acum mult mai rar. Metodele de mobilizare postoperatorie precoce a tendoanelor reparate sunt din ce în ce mai utilizate. În plus, se introduce o metodă de determinare preoperatorie a lungimii autogrefei de tendon. Utilizarea combinată a acestor tehnici este prevenirea complicațiilor precum contractura în flexie și flexia insuficientă a degetelor. Cu toate acestea, numărul defecțiunilor rămâne ridicat, ceea ce indică importanța și semnificația problemei refacerii tendoanelor flexoare ale degetelor la nivelul canalelor osteofibroase, ceea ce este departe de a fi o soluție finală. Pe baza acesteia a fost formulat scopul studiului.

Scopul studiului

Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona canalului fibros osos

Obiectivele cercetării

1. Efectuați o justificare anatomică și chirurgicală pentru alegerea lungimii grefei de tendon din lungimea falangei principale a degetului.

Efectuați modelarea matematică a funcției de flexie a degetelor 2-5 în funcție de lungimea autogrefei de tendon.

Pentru a dezvolta o metodă de tratament chirurgical și de gestionare a pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din zona canalului fibro-sinovial.

Să identifice erori și complicații ca urmare a aplicării tacticilor de tratament dezvoltate, să analizeze rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului, calitatea vieții pacienților tratați cu diverse metode.

Noutate științifică

În cursul modelării matematice a funcției degetului, a fost făcută pentru prima dată o evaluare comparativă a modificării funcției de flexie a degetului în funcție de lungimea grefei de tendon.

În timpul studiului anatomic, a fost evidențiată dependența lungimii grefelor de tendon de lungimea falangelor principale ale degetelor 2-5 ale mâinii. A fost determinat un factor de conversie de 2,3, ceea ce face posibilă determinarea lungimii adevărate a grefei de tendon necesară pentru plastia tendonului în stadiul preoperator al tratamentului.

A fost dezvoltată o metodă de autoneuroplastie a nervilor utilizată în leziunile combinate (brevet RF nr. 2169016).

Funcția de flexie a degetelor, dinamica restabilirii forței de prindere a degetelor în timpul tratamentului chirurgical al pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona canalului fibros osos au fost studiat.

5. S-a făcut o evaluare a calității vieții pacienților în timpul tratamentului prin autoplastie tendinoasă cu mobilizare postoperatorie precoce.

Semnificația practică a lucrării

A fost dezvoltată o metodă pentru determinarea preoperatorie a lungimii unei autogrefe de tendon în plastia tendinoasă a flexorilor profundi ai degetelor 2-5.

Sunt propuse metode de tratare a pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din „zona interzisă”, care fac posibilă dezvoltarea dinamică a funcției degetului afectat în combinație cu fizioterapie.

Utilizarea metodei propuse de tratament chirurgical a îmbunătățit rezultatele tratamentului, a redus numărul de complicații, a redus timpul de reabilitare medicală și socială a pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexorilor profundi ai degetelor 2-5 din zonă. a canalului fibros osos.

Implementarea rezultatelor cercetării

Metoda dezvoltată pentru tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexorilor profundi ai degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos a fost introdusă în procesul de lucru și educațional al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie. al Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Universitatea de Stat de Medicină Saratov denumită după I.I. V. I. Razumovsky „Roszdrav, precum și în munca MUZE GKBSMP ei. G. A. Zakharyina (Penza), Spitalul Clinic nr. 2 MUSIC City, numit după. V. I. Razumovsky (Saratov), ​​​​Spitalul clinic nr. 6 MUSIC City, numit după. Academicianul V.N. Koshelev (Saratov).

Aprobarea lucrării

Materialele de disertație raportate:

La cel de-al V-lea Simpozion Internațional A.S.A.M.L (Sankt Petersburg,
2008);

La Conferința internațională științifică și practică „Actual
probleme ale chirurgiei membrelor superioare” (Kurgan, mai 2009);

La o întâlnire comună a Departamentelor de Traumatologie și Ortopedie,
facultate de chirurgie și oncologie, boli nervoase (Saratov, 2009);

La cea de-a 351-a reuniune a Societății Traumatologilor și Ortopediștilor din Penza
regiune (Penza, mai 2009).

Publicații

Shcherbakov, M. A. Chirurgia plastică a tendoanelor flexoare în cazul leziunilor lor în zona restrânsă / O. V. Beydik, M. A. Shcherbakov // Probleme de actualitate ale chirurgiei membrului superior: materiale ale unei conferințe științifice și practice cu participare internațională. - Kurgan, 2009. -S. 22-23.

Shcherbakov, M. A. Tratamentul chirurgical al pacienților cu leziuni combinate ale degetelor /O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko // Jurnalul Saratov de cercetare științifică medicală. - 2009. - V. 5. - Nr. 3. - S. 397 ^ 02.

Shcherbakov, M.A. Utilizarea plastiei tendonului în tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona „critică” / O.V. Beydik, M.A. Shcherbakov, A.V. Zaretskov, K.K. Levchenko, S. I. Kireev Journal // Saratov de Cercetare Ştiinţifică Medicală. - 2009. - V. 5. - Nr. 2. - S. 248-250.

Shcherbakov, M. A. Beidik O. V., Zaretskov A. V., Shevchenko K. V., Kireev S. I., Levchenko K. K., M. A. A. Shcherbakov // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - V. 5. - Nr. 1. - S. 98-100.

Shcherbakov, M. A. Tratamentul neuropatiilor post-traumatice în leziunile oaselor membrelor superioare / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beydik, Kh. S. Karnaev, K. K. Levchenko, D. A. Markov // Tehnologii moderne în chirurgia coloanei vertebrale periferice nervii: materiale ale conferinței științifice și practice din întreaga Rusie cu participare internațională, dedicată aniversării a 15-a de la înființarea Departamentului de Neurochirurgie. - Kurgan, 2008.-p. 51.

Shcherbakov, M. A. Influența metodelor de osteosinteză a fracturilor intraarticulare ale extremităților asupra dezvoltării modificărilor degenerative ale articulațiilor / O. V. Beydik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev, V B., A. Borobacher // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2008. - Nr. 3 (21). - S. 90-94.

Shcherbakov, M. A. Reabilitarea chirurgicală a pacienților cu defecte post-traumatice extinse ale formațiunilor anatomice ale antebrațului și mâinii / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // I Congresul Societății Chirurgilor de mână din Rusia: teze. - Iaroslavl, 2006. - S. 133-134.

Scherbakov, M. A. Tratamentul fracturilor mâinii cu ajutorul miniaparatelor pentru fixare externă / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program și carte de rezumate: a 5-a întâlnire a A.S.A.M.I. internaţional. -Sf. Petersburg, 2008. - P. 147.

Dispoziții pentru apărare

Rezultatele studiilor anatomice, chirurgicale și matematice fac posibilă determinarea lungimii optime a autogrefei de tendon, ținând cont de coeficientul de calcul de 2,3.

Utilizarea metodei dezvoltate de tratament chirurgical al pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 din zona canalului fibro-sinovial poate reduce numărul de complicații și poate atinge majoritatea imediată favorabilă anatomică și funcțională. și rezultatele pe termen lung ale tratamentului.

Rațiune anatomică și chirurgicală pentru determinarea lungimii grefei de tendon în timpul intervenției chirurgicale plastice a tendoanelor flexoare profunde

Principiul de bază al chirurgiei plastice a tendoanelor flexoare ale degetelor este îndepărtarea capetelor tendonului deteriorat și înlocuirea acestuia cu o grefă de tendon cu îndepărtarea zonei de sutură a tendonului în afara canalelor fibroase osoase.

În practică, sunt utilizate metode de plastic cu una și două etape. Tendoplastia într-o etapă este posibilă la pacienții cu o rană primară netedă vindecată în absența contracturii articulațiilor degetelor în perioada de la o lună la câțiva ani după leziune. Această afirmație este în contradicție cu studiile lui A. E. Belousov. Cu toate acestea, se poate concluziona că se poate face o abordare individuală a tratamentului pacienților cu leziuni cronice și vechi ale tendoanelor flexoare profunde.

Studiile lui I. Yu. Miguleva și V. P. Okhotsky indică necesitatea efectuării unei tendoplastii în două etape pentru leziuni proaspete ale flexorilor profundi ai degetelor 2-5 din zona canalului fibros osos în combinație cu afectarea bilaterală a nervii digitali. Rezultate excelente și bune au fost obținute în 74,4% din cazuri. Aceste date confirmă rezultatele studiului realizat de V. Elhassan et al. si alti autori.

La efectuarea tendoplastiei, problema sursei grefei de tendon nu a fost complet rezolvată. Există indicații pentru utilizarea segmentelor de tendoane ale flexorului superficial al degetului. V. N. Rozov consideră cel mai bun material pentru efectuarea chirurgiei plastice - segmente ale tendoanelor extensoare ale degetelor de la picioare. A. M. Volkova subliniază, de asemenea, avantajele tendoanelor extensoare ale degetelor de la picioare.

În 1988, V.P. Okhotsky și I.Yu. Miguleva au studiat rezultatele plastiei tendoanelor flexoare ale degetelor cu grefe din tendoanele flexorilor superficiali (38 de cazuri) și tendoanele extensorului lung al degetelor de la picioare (74 de cazuri). Rezultatele studiului au arătat că este de preferat să se utilizeze grefe extrasinoviale din tendoanele extensorului lung al degetului 2-4 în clinică, deoarece numărul de rezultate excelente a fost cu 15% mai mare, rezultatele mediocre au fost de 2 ori mai mici, frecvența avulsiunilor de grefă a fost de 2 ori mai mică decât în ​​plastia de grefă intrasinovială. Acest lucru este confirmat de un studiu mecanic al proprietăților grefei R. Shin și colab. (2008). Nu se acordă mai puțină atenție problemei prevenirii formării de aderențe cicatrici între tendon și țesuturile înconjurătoare în perioada postoperatorie. O serie de cercetători sugerează utilizarea protezelor de lichid sinovial. Alții sugerează utilizarea unei bariere mecanice pentru a pătrunde elementele de țesut conjunctiv din țesuturile înconjurătoare în capetele tendonului reparat. Pe lângă metodele chimice și de barieră de prevenire a aderenței, mulți cercetători preferă metodele mecanice de prevenire a aderenței. La rezolvarea acestei probleme au fost identificate următoarele metode de prevenire a aderențelor: metoda mișcărilor active necontrolate; Metoda de imobilizare completă de 3 săptămâni; metoda mișcărilor controlate ale degetelor datorită încărcării în principal a tendoanelor mușchilor antagoniști; metodă de mișcare unică (în timpul zilei) a tendoanelor cu amplitudine maximă. Din punct de vedere istoric, prima metodă nu poate oferi rezultate bune și este acum interesantă doar din punct de vedere istoric. Utilizarea celei de-a doua metode pe statisticile combinate dă până la 70% din rezultate bune și satisfăcătoare și 26% din rezultate slabe. A treia metodă a primit o mare atenție în literatura modernă. Acest lucru se datorează faptului că rezultatele funcționale obținute ca urmare a propunerii de R. Young și J. Harmon în 1960 și dezvoltate de N. Kleinert și colab. metodele de reabilitare dau până la 87% rezultate bune și excelente. Unul dintre punctele cheie în efectuarea plastiei de tendon este determinarea exactă a lungimii grefei de tendon. Din păcate, în literatura de specialitate nu există date privind calculul matematic al lungimii grefei. Această problemă este rezolvată prin determinarea poziției funcționale medii a degetului și pe baza experienței chirurgului sau a datelor obținute de I. Yu. Miguleva și V. P. Okhotsky în studiul lungimii medii a grefei de tendon. În literatura de specialitate nu am găsit informații despre metodele de determinare a lungimii unei grefe de tendon. Astfel, problema propriu-zisă este de a justifica metode de determinare a lungimii grefei de tendon, care vor putea oferi rezultate postoperatorii adecvate. Rezumând cele de mai sus, putem concluziona că, în ciuda abundenței mijloacelor, metodelor propuse pentru tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 la nivelul canalelor os-fibroase, se pune problema metodei preferate. este nerezolvată. Există atât susținători, cât și oponenți ai utilizării plastiei tendinoase în tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor. Atât unul cât și celălalt vorbesc despre bune rezultate ale tratamentului chirurgical al acestei categorii de victime. Dar, după cum arată practica, există situații în care plastia tendinoasă este singura metodă de tratament care poate îmbunătăți calitatea vieții și funcția degetelor pacienților.

Prin urmare, fundamentarea științifică și dezvoltarea unei metode raționale pentru determinarea lungimii grefelor, managementul postoperator al pacienților, care ar reduce numărul de complicații și ar îmbunătăți rezultatele tratamentului pacienților cu acest tip de leziune, este o sarcină urgentă.

Tehnica plastiei tendonului în caz de lezare a flexorilor profundi ai degetelor 2-5 ale mâinii în zona canalului fibros osos

Pacientul a fost așezat pe masa de operație în decubit dorsal. Membrul rănit a fost luat deoparte și așezat pe o masă laterală. După prelucrarea câmpului chirurgical sub anestezie locală și (sau) de conducere, s-a efectuat toaleta plăgii și tratamentul chirurgical primar. Inciziile în zig-zag pe suprafața palmară a falangelor degetelor lezate au expus canalul fibros osos (Fig. 12).

A fost deschis transversal în proiecția de fixare la falangea medie a tendonului flexorului superficial al degetului pentru a-l exciza pe acesta din urmă și a-l îndepărta din incizie. În zona articulației interfalangiene distale, a fost extras capătul distal al tendonului flexor digital profund. Cu un bisturiu ascuțit, acesta din urmă a fost separat de cochilii până la locul de inserare. S-a făcut o incizie transversală în palmă de-a lungul pliului palmar mediu. Aponevroza palmară a fost disecată și au fost expuse capetele proximale ale tendoanelor lezate ale flexorilor profundi și superficiali ai degetelor. S-a determinat locul de origine din tendonul flexorului profund al degetului mușchiului vierme. Proximal de acest loc, la 5 mm, flexorul profund a fost suturat conform Kessler și transectat în regiunea de origine a mușchiului vermiform. Tendonul flexorului superficial a fost excizat. Pe partea din spate a piciorului s-a făcut o incizie liniară din proiecția articulației metatarsofalangiene către retinacul extensorum. Tendonul extensor al celui de-al 2-lea deget a fost disecat ascuțit și tocit și, dacă este necesar, al 3-lea și al 4-lea deget la capătul distal al plăgii. Tendonul a fost suturat distal cu o sutură Bennel detașabilă, după care a fost izolat de țesuturile din jur cu păstrarea paratenonului la lungimea necesară. Capătul proximal al tendonului a fost cusut de Kessler și tăiat. Rana de la picior a fost suturată strâns. La nevoie, acestea au fost drenate cu gradate de cauciuc. S-a aplicat un bandaj aseptic. Tendonul recoltat a fost învelit într-o cârpă umedă înmuiată în soluție izotonică de clorură de sodiu.

Următorul pas a fost introducerea grefei de tendon în canalul fibros osos al degetului. În acest scop, a fost introdus mai întâi în canal un tub de clorură de vinil sau silicon cu diametrul corespunzător. Tendonul recoltat a fost fixat de capătul său proximal cu o sutură Bennel detașabilă. Efectuând tracțiune la capătul distal al tubului, grefa de tendon a fost introdusă în canalul fibros osos. Tubul a fost eliberat și fixat de falange distală a degetului: capetele firului au fost trecute la locul de inserare a flexorului profund de-a lungul suprafeței palmare a falangei unghiei, captând periostul și scoase în exterior în partea distală a unghiei. locul de fixare a tendonului. Legat. Apoi, aceleași fire au fost folosite pentru a aplica suturi suplimentare de fixare între grefă și tendonul flexorului profund al degetului. După aceea, segmentul rămas al capătului distal al tendonului flexorului profund al degetului a fost tăiat împreună cu firele. Rana de pe deget a fost suturată.

Firele capătului proximal al tendonului flexorului profund al degetului și grefa de tendon au fost legate pe palmă. Rana de pe palmă a fost suturată. Plăcile de unghii au fost suturate cu un fir gros de nailon de 30 cm lungime, s-a aplicat un bandaj aseptic și o atela dorsală de gips în poziția de flexie a mâinii și a articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor. Această poziție a asigurat absența tensiunii în zonele suturilor tendonului în timpul extensiei degetelor în articulațiile interfalangiene. Metoda de plastie a tendonului în două etape a flexorilor profundi ai degetelor 2-5

La efectuarea unei plastii de tendon în două etape, în prima etapă, canalul fibros osos a fost expus folosind o abordare în zig-zag pe suprafața palmară a degetelor. S-a efectuat excizia tendoanelor modificate cicatricial cu secțiuni de canal. Ligamentele trohleare s-au păstrat în mod obligatoriu, iar dacă au fost lezate, au fost restaurate. Capătul distal al tendonului flexor profund deteriorat a fost îndepărtat în rana de pe falange unghiei, capătul proximal al tendonului flexor profund a fost îndepărtat în rana de pe palmă. În cazurile de fuziune cicatricială a canalului os-fibros s-a efectuat bougienajul acestuia. După aceea, în canal a fost instalată o proteză de silicon sau clorură de vinil cu fixarea acesteia la capetele distale și proximale ale tendonului flexor profund al degetului cu suturi întrerupte în poziția de extensie a degetului. Rănile au fost suturate.

A doua etapă de plastie a fost efectuată nu mai devreme de șase săptămâni după prima. S-au făcut incizii cutanate pe degete în zona DMFS și pe palmă de-a lungul vechilor cicatrici postoperatorii (Fig. 13).

Metoda de plastie a tendonului în două etape a flexorilor profundi ai degetelor 2-5

După operație, membrul superior al pacientului de pe partea leziunii a fost atârnat de o eșarfă pentru a crea odihnă pentru membrul operat. Ulterior, pe toată perioada de fixare în ipsos, funcția membrului superior nu a fost limitată. Anestezia în perioada postoperatorie a fost efectuată în funcție de volumul intervenției chirurgicale, de sensibilitatea individuală a pacientului la durere, de vârsta pacientului etc. Pentru ameliorarea durerii, în primele trei zile, pacienților li s-au prescris injecții de Ketorol 2,0 i/m sau o soluție de analgin 50% 2,0 și o soluție de difenhidramină 1%, 1,0 intramuscular pentru durere. Prin scăderea senzațiilor de durere în a 2-3-a zi, durerea în zona afectată a fost oprită prin administrarea de analgezice în tablete, de exemplu, Analgin, Benalgin, Pentalgin.

Pentru prevenirea complicațiilor inflamatorii locale după intervenție chirurgicală, pansamentele au fost efectuate zilnic în primele trei zile. Apoi pansamentele au fost efectuate de 3 ori pe săptămână până când suturile au fost îndepărtate în a 12-a zi. O mare importanță a fost acordată tratamentului funcțional și reparator timpuriu al pacienților, care a inclus utilizarea complexă a exercițiilor terapeutice, fizioterapie și masaj. Din a doua zi după operație, terapia UHF a fost prescrisă pentru zona mâinii afectate cu un curs de cel puțin cinci proceduri pentru a oferi un efect antiinflamator, analgezic, a îmbunătăți circulația locală a sângelui și a limfei și accelerează regenerarea țesuturilor.

Principalele obiective ale exercițiilor de kinetoterapie au fost scurtarea perioadei de reabilitare, restabilirea cât mai curând posibil a activității motorii a membrului de pe marginea leziunii și a capacității de muncă a pacientului. Exercițiul terapeutic (terapia exercițiului) a fost efectuat sub formă de lecții individuale, precum și sub formă de sarcini independente după ce pacientul a fost externat pentru tratament ambulatoriu. În conformitate cu cursul proceselor reparatorii și restabilirea funcției membrului rănit, cursul terapiei cu exerciții a fost împărțit în perioade: inițială, principală și de recuperare.

În perioada inițială după intervenție chirurgicală, în zilele 2-3 (cu membrul poziționat pe o eșarfă), tensiuni musculare izometrice, mișcări în articulațiile membrului pe partea leziunii, cu excepția LCL și a articulațiilor afectate. au fost prescrise degete, exerciții active cu un membru sănătos și exerciții de respirație. Apoi, din a treia zi, s-a folosit metoda mișcărilor controlate ale degetelor datorită încărcării asupra tendoanelor mușchilor antagoniști (tracțiune elastică Kleinert, 1981).

În acest scop s-au folosit fire fixate pe plăcile unghiilor degetelor. Un bandaj circular de până la 1,5 cm lățime a fost realizat pe mâini în proiecția pliului palmar mediu din ipsos, în care au fost turnate „blocuri” din sârmă subțire. De asemenea, în porțiunea proximală a atelei de gips s-a realizat un pansament circular de gips cu rigidizare, în care s-au făcut găuri în funcție de numărul degetelor operate. De aceste găuri au fost fixate benzi elastice din mănuși chirurgicale. Firele de nailon erau trecute în „blocuri” și conectate cu tije de cauciuc. Gradul de tensiune a oferit o poziție constantă de flexie a degetelor și nu a împiedicat extensia maximă a degetelor.

Membrul a fost fixat cu o atela dorsală gipsată de la vârful degetelor până în treimea superioară a antebrațului în poziția de flexie în articulația încheieturii mâinii până la 30, în articulațiile metacarpofalangiene - 70 și flexie ușoară în articulațiile interfalangiene. Pacientul a început extensia activă a degetului după metoda „Patru Patru” (H.J.C.R. Belcher, 2000) în modificarea noastră: de 4 ori la oră, patru mișcări extensoare cu degetele (dorința de a atinge atela de gips cu vârfurile degete), patru mișcări de flexie sub forța tracțiunii elastice a benzii elastice (cu degetele relaxate), patru săptămâni de la momentul impunerii tracțiunii. Am modificat oarecum această metodă. În prima săptămână de reabilitare, extensia degetelor a fost efectuată de 4 ori pe oră. În fiecare săptămână următoare, a fost adăugată o extensie.

Mișcarea tendonului suturat în canalul fibros osos este asigurată fără a transfera tracțiunea activă a mușchiului către acesta. Extinderea degetelor se realizează activ, iar flexia este pasivă sub influența tracțiunii elastice.

Patru săptămâni mai târziu, flexia activă și pasivă dozată a degetului a fost adăugată cu o sarcină care crește treptat. Protecția anastomozei tendonului de la sarcina completă continuă încă două săptămâni. O sarcină semnificativă și repetată asupra tendonului face ca riscul de rupere a suturii tendonului să fie real.

Pe lângă exercițiile terapeutice, toți pacienții au fost supuși unui masaj al mușchilor membrului rănit. În prima perioadă, a fost prescris un masaj al unui membru sănătos. Masajul mușchilor membrului rănit a fost efectuat cu prudență, s-au folosit mângâieri ușoare și frecare. În a doua și a treia perioadă, au fost utilizate toate tipurile de tehnici cu o creștere treptată a efectului asupra mușchilor, dar locul leziunii a fost neapărat cruțat. Utilizarea timpurie a masajului pentru leziunile tendonului este justificată fiziologic, deoarece. masajul îmbunătățește circulația sângelui în țesuturile lezate, accelerează regenerarea fibrelor nervoase, are efect analgezic, elimină edemele și vasospasmul, reduce tensiunea musculară, stimulează procesele de vindecare a oaselor, previne atrofia musculară și rigiditatea articulațiilor vecine și, în general, accelerează refacerea. a funcției membrelor.

Toți pacienții cu leziuni ale tendonului au fost tratați în regim de internare-ambulatoriu. După reglarea finală a gradului de tensiune a benzilor de cauciuc, când pacientul însușise un set de exerciții terapeutice, iar dacă pacientul nu avea nevoie de pansamente zilnice, a fost transferat la tratament ambulatoriu.

În timpul tratamentului în ambulatoriu, pacienții au primit tratament de reabilitare funcțională. Aceștia mergeau la medic o dată pe săptămână, când erau monitorizați pentru starea benzilor de cauciuc și a imobilizării cu gips. Îndepărtarea imobilizării în gips și a benzilor de cauciuc a fost efectuată la patru săptămâni de la începerea cursurilor.

Greșeli și complicații în tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5

Niciuna dintre metodele de tratament existente nu este ideală și are atât laturi pozitive, cât și negative. Analiza mecanismului de apariție a celor mai tipice erori și complicații aferente ne permite să dezvoltăm măsuri pentru prevenirea, tratarea acestora și determinarea tacticii raționale a măsurilor de reabilitare.

În procesul de aplicare clinică a tehnicii autoplastiei de tendon, în 11 cazuri au apărut erori care nu au condus la dezvoltarea complicațiilor, iar complicațiile au fost observate în șase cazuri. La sistematizarea greselilor comise si a complicatiilor asociate acestora se pot distinge urmatoarele grupe: tehnice si medico-tactice. 1. Erori tehnice asociate cu: instalarea incorectă a protezei de tendon; cu executarea incorectă a imobilizării gipsului; cu benzi de cauciuc incorecte. 2. Greşeli de natură medico-tactică. Erori care nu au dus la dezvoltarea complicațiilor și nu au afectat rezultatul tratamentului au fost găsite în 11 cazuri: aplicarea incorectă a benzilor de cauciuc, ceea ce a dus la dificultăți în extinderea degetelor - la trei pacienți; imobilizarea gips aplicată incorect - la patru pacienți; dezvoltarea hematomului plăgii postoperatorii - la patru pacienți. Greșelile au fost identificate și eliminate în timp util, nu au condus la rezultate adverse ale tratamentului.

Am pus pe seama erorilor tehnice cazurile de aplicare incorectă a unui gips, care ar putea duce în perioada postoperatorie cu reabilitare activă a pacienților la o tensiune excesivă în zonele suturilor de tendon, urmată de formarea de eșec și ruptură. La depistarea acestei erori, bandajul a fost reaplicat, ținând cont de unghiurile necesare de flexie ale articulației încheieturii mâinii și ale articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor. Aplicarea incorectă a benzilor de cauciuc s-a manifestat prin tensiune excesivă sau slabă a benzilor de cauciuc. În primul caz, este extrem de dificil să extindeți degetul pentru a obține raza maximă de mișcare. În cel de-al doilea caz, extensia degetului este realizată în mod satisfăcător, dar flexia pasivă datorată reducerii tracțiunii de cauciuc slab întins nu se realizează complet și nu oferă o gamă adecvată de mișcare.

Erorile de tratament au apărut la patru pacienți. În perioada postoperatorie timpurie au fost diagnosticate hematoame ale plăgilor postoperatorii. Detectarea lor la timp a făcut posibilă oprirea rapidă a acestor complicații prin deschiderea unor suturi sau sondarea rănilor și evacuarea hematoamelor. După aceea, rănile s-au vindecat în timpul obișnuit.

Erori în procesul de tratament care au dus la complicații au inclus: ruptura suturilor de tendon în perioada postoperatorie - patru cazuri în lotul principal și șase cazuri în grupul de control, supurația plăgii postoperatorii cu îndepărtarea ulterioară a protezelor de silicon - două cazuri în grupul de control. grupul principal și doi în grupul de control. În toate cazurile, complicațiile au necesitat intervenții chirurgicale repetate, ceea ce a dus la o prelungire a perioadei de tratament.

În caz de ruptură de tendon, operațiile s-au efectuat conform indicațiilor de urgență. A fost inspectat locul ruperii. Suturile vechi au fost îndepărtate și a fost plasată o sutură Kessler. Perioada postoperatorie a fost normală. Perioada de economisire a terapiei cu exerciții după eliminarea mobilizării a crescut de la două la patru săptămâni. Nu au existat complicații ulterioare la acești pacienți. În lotul de control, în caz de ruptură de tendon, s-a efectuat sutură repetată și la patru pacienți. Doi pacienți au refuzat operația. Rezultatul tratamentului chirurgical al acestor pacienți este slab.

Supurația rănilor a fost observată la doi pacienți cu traumatisme acute și leziuni multiple ale degetelor - de la doi la trei. În ambele cazuri, nu a fost posibilă oprirea conservatoare a inflamației și salvarea protezelor de tendon. După îndepărtarea protezelor, rănile s-au vindecat rapid. Tratamentul chirurgical repetat a fost efectuat nu mai devreme de 4-6 luni de la vindecarea rănilor. Din nou, a fost efectuată prima etapă a plastiei tendonului - implantarea tuburilor de silicon (sub „acoperirea antibioticelor”). A doua etapă de plastie a fost efectuată după 6-8 săptămâni după tehnica obișnuită. Gestionarea pacienților din grupul de control cu ​​supurație a rănilor a fost efectuată după același principiu.

Numărul total de complicații a fost detectat la șase (12,5%) din 48 de pacienți din grupul principal și la opt (15,3%) din 52 de pacienți din grupul de control. Complicațiile nu au cauzat tulburări anatomice și funcționale grave. În două cazuri, acestea au dus la un rezultat nesatisfăcător al tratamentului.

Introducere. Una dintre principalele probleme în chirurgia mâinii a fost și rămâne problema refacerii aparatului flexor al degetelor după deteriorare. Rezultatele pozitive ale operațiilor cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare ale mâinii nu depășesc 25-30%. Abordarea tradițională a tratamentului leziunilor recente ale tendoanelor flexoare la nivelul canalelor fibro-sinoviale ale degetelor este utilizarea chirurgiei primare de sutură și a programului de mobilizare activ-pasiv ulterior, iar în cazul leziunilor cronice, un repararea în două etape cu artroplastie temporară de tendon siliconic este de obicei recomandată. În practică, mulți chirurgi preferă să efectueze plastia primară a tendoanelor flexoare profunde atunci când acestea sunt deteriorate în zona canalului fibro-sinovial. Acest lucru se datorează faptului că eșecurile în tendoplastia secundară sunt mult mai frecvente și se explică prin încălcări ale proceselor de regenerare a grefei în canalul fibro-sinovial care a suferit modificări cicatriciale. Frecvența ridicată a rezultatelor nesatisfăcătoare în tratamentul leziunilor recente și cronice ale tendoanelor acestei localizări obligă chirurgii să caute noi metode de operații și noi materiale plastice pentru a înlocui defectul de tendon deteriorat, punând problema restabilirii întregii funcții a degetele de importanță deosebită, inclusiv cele asociate cu adaptarea socială și la muncă.pacienți.

Scopul studiului.În studiul de față, ne-am stabilit un obiectiv care vizează îmbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical al leziunilor traumatice ale tendoanelor flexorilor mâinii în zona canalului fibro-sinovial folosind material biologic (xenopericard).

Material si metode. Din 100 de pacienți operați în ordin planificat și de urgență, 33 de pacienți au fost supuși autoplastiei folosind tendonul extensorului lung al degetului (SDRPS) - grupa 1, la 33 de pacienți - chirurgie plastică a tendonului mușchiului palmar lung (SDLM) - grupa 2, la 34 pacienti - plastie originala (brevet RF 2440057) cu grefa de xenopericard "Cardioplant" (CT) - grupa 3.

Dintre 100 de pacienți selectați cu leziuni ale flexorilor degetelor, doar în zona a 2-a din zona intersecției Camper, unde se recomandă refacerea flexorului prin plastie de tendon și îndepărtarea suturilor anastomotice în afara fibro-sinoviale. canal, bărbații constituiau marea majoritate - 79 de pacienți (79%), femeile - 21 (21%); vârsta medie a pacienților a fost de 33±1,4 ani (de la 18 la 60). Leziunea la un deget a avut loc la 7 pacienți, leziuni la două sau mai multe degete la 33 de pacienți, leziuni la un deget la 58 de pacienți și leziuni izolate ale flexorului profund la 2 pacienți.

Metoda de anestezie la toți pacienții a fost blocarea plexului brahial conform Kulenkampf. Pacienții din primul grup au fost supuși prelevării tendonului de la picior, în plus, în timpul prelevării a fost necesară sedarea intravenoasă.

Evaluarea rezultatelor pe termen lung ale operațiilor de reconstrucție pe tendoanele flexoare ale degetelor a fost efectuată la 12 luni de la intervenție. Pentru obiectivarea rezultatelor au fost utilizate trei criterii principale: volumul total al mișcărilor active ale degetului (în grade), distanța (în cm) de la vârful degetului până la suprafața palmei la nivelul șanțului palmar distal și deficitul în extensia degetelor (în grade). Au fost utilizate metode de evaluare și chestionare D.Buck-Gramcko, K.Tsuge, H.Kleinert pe scalele SF6 și DASH.

Rezultatele cercetării. Rezultatele tratamentului chirurgical al leziunilor tendoanelor flexoare ale degetelor au fost următoarele (tabelul 1):

Timp mediu de funcționare - 57±5,7 min. (de la 25 la 180 min.);

Complicații - 15% (15 complicații);

Ziua de pat - 10,4±1,6 (de la 3 la 18);

Timpul mediu de revenire la activitatea fizică completă este de 70±0,9 zile (interval între 50 și 80).

Rezultatele au fost evaluate după următoarele criterii:

Complexitate;

Siguranță (în funcție de frecvența complicațiilor);

Durata reabilitării (în ceea ce privește revenirea la activitatea fizică obișnuită);

Fiabilitate.

Durata medie a operației (Fig. 1) în grupa 3 a fost de 50 de minute, iar în prima și a doua grupă - 85 și 120 de minute, adică. s-a dovedit a fi cu 70 de minute mai puțin decât în ​​primul și cu 35 de minute - în al doilea. Durata operației a fost determinată de următorii factori: natura leziunii și factorul traumatic, numărul de tendoane lezate și locul unde a fost prelevată grefa. Astfel, durata medie a intervenției chirurgicale pentru repararea SIRS a fost de 120 de minute, pentru repararea MDLM - 85 de minute, iar pentru repararea xenogrefei - 50 de minute.

Durata spitalizării și invaliditatea pacienților (Fig. 2) care au suferit recoltarea tendonului extensorului lung al degetului de la picior a fost cea mai lungă. Acest lucru se datorează limitării activității fizice a pacientului și incapacității de a purta pantofi, din cauza prezenței unei cicatrici postoperatorii pe spatele piciorului. Scăderea calității vieții a fost determinată nu atât de necesitatea monitorizării pacientului în perioada postoperatorie, cât de durerea persistentă în zona chirurgicală, disconfortul la mers și rănile nevindecătoare pe termen lung pe spatele acestuia. picior. Diferența este semnificativă statistic (p≤0,05).

Complicațiile după autoplastie cu tendonul mușchiului palmar lung s-au dovedit a fi mai puține decât după autoplastia cu tendonul extensorului lung al degetului și s-au ridicat la 15,2%, respectiv 27,3%. În lotul în care plastia a fost efectuată cu proteză de xenopericard, complicațiile s-au ridicat la 2,9%.

La analiza complicaţiilor s-au obţinut următoarele date (Fig. 3). În primul grup, principalul rezultat negativ a fost disfuncția piciorului. Pacienții au observat o senzație de amorțeală a pielii piciorului dorsal, agățarea degetelor de la picioare, disconfort la purtarea pantofilor și formarea unei cicatrici postoperatorii dense și dureroase. Un pacient a dezvoltat necroză cutanată din cauza accesului figurat pe partea din spate a piciorului, ceea ce a crescut semnificativ perioada de reabilitare.

În al doilea grup, în care plastia tendonului flexor profund a fost efectuată cu autogrefă de tendon a muşchiului palmar lung, cele mai multe complicaţii s-au datorat rupturii anastomozelor de tendon din palmă. Această complicație a fost găsită la patru pacienți. Un pacient a dezvoltat contractura de flexie persistenta.

După plastia tendonului flexor profund cu xenogrefă, nu s-au observat rupturi anastomotice. Un pacient a fost diagnosticat cu contractura de flexie a degetului, pe care nu a dorit sa o corecteze prompt.

Astfel, analiza complicațiilor a arătat că cel mai mare număr de rezultate adverse ale operației s-a observat în lotul în care s-a efectuat plastia cu tendonul extensorului lung al degetului de la picior.

Evaluarea rezultatelor tratamentului pacienților este prezentată în Tabelul 2. În general, s-a constatat că rezultatele chirurgiei plastice în grupul 2 și grupul 3 au fost mai bune în ceea ce privește complexitatea, siguranța, timpul de reabilitare și fiabilitatea.

Criteriile de evaluare pentru chestionarul DASH s-au bazat pe starea de sănătate a pacientului și pe capacitatea de a reproduce anumite acțiuni. Pentru fiecare întrebare, pacientul s-a referit la starea sa generală de sănătate din ultima săptămână. Toți pacienții din trei grupuri au fost intervievați. În grupul 1, scorurile au variat de la 19 la 29; în grupa 2 - de la 21 la 33; iar la lotul 3 - de la 15 la 25. Pe baza datelor chestionarului, cel mai favorabil curs al perioadei de reabilitare a avut loc la lotul 3, la care s-a efectuat plastia xenopericardică.

Restabilirea forței de prindere a mâinii a fost determinată la 12 luni după operație. A fost utilizată metoda dinamometriei, ai cărei parametri de măsurare sunt prezentați în Tabelul 3. Ținând cont de datele dinamometrice, cea mai mare rezistență a mâinii s-a notat în primul grup - 57 kg. În grupa 3, cifrele au variat între 31 și 51 kg. În grupa 2 - de la 21 la 48 kg, ceea ce se datorează cel mai probabil numărului cel mai mare de femei din acest grup.

Concluzie. Studiul efectuat este doar o parte dintr-o muncă amplă desfășurată de angajații mai multor departamente ale Institutului Medical al Universității de Stat Penza în același timp, care vizează studierea stării unei probleme foarte urgente în chirurgia mâinii. Analiza datelor obținute nu contrazice faptele deja cunoscute. Noutatea în studiu este legată de introducerea în practica clinică a metodei originale de plastie xenopericardică a tendoanelor flexoare ale mâinii în zona cea mai problematică din punct de vedere clinic. Datorită utilizării xenoplastiei, am obținut rezultate clinice bune, ceea ce ne permite să concluzionam că, în primul rând, xenoplastia evită disfuncția organelor donatoare atunci când sunt recoltate grefe de tendon; în al doilea rând, pentru a minimiza complicațiile asociate cu rupturile de anastomoză de tendon; și în al treilea rând, pentru a reduce semnificativ posibilitatea formării de aderențe dense ale tendoanelor cu țesuturile înconjurătoare în zona de plastie.

Cuvinte cheie

tendoanele flexoare/ DETERIORA / PLASTICI ÎN DOUĂ ETAPE/ REHABILITARE / TENDONURI ALE DEGETULUI MÂNII FLEXIUNI/ LEZIUNI / PLASTIA IN DOUĂ ETAPE / REHABILITARE

adnotare articol științific despre medicina clinică, autor al lucrării științifice - Deykalo V.P.

Scopul lucrării a fost de a dezvolta o tehnologie pentru reabilitarea medicală a pacienților cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare folosind metoda plastiei tendinoase în două etape. Au fost operați 134 de pacienți. O analiză a rezultatelor funcționale a arătat că la pacienții cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare în zona canalelor fibroase osoase, care au fost supuși tehnologiei folosind metoda plastiei tendonului în două etape, acestea au fost mai bune decât în ​​versiunea clasică a această operațiune. Totodată, rezultatele excelente și bune au fost de 70,5% (cu versiunea clasică 42,8%), satisfăcătoare 19,7% (respectiv 35,8%), nesatisfăcătoare 9,8% (21,4%). Metoda optimă de tratament chirurgical al leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare în cazul leziunilor în zona canalelor fibroase osoase este metoda plastiei tendinoase în două etape. Utilizarea acestuia permite obținerea unor rezultate funcționale bune, reducând durata invalidității parțiale temporare și permanente.

Subiecte asemănătoare lucrări științifice în medicină clinică, autor de lucrări științifice - Deykalo V.P.

• Plastie de tendon în două etape a tendoanelor flexoare ale degetelor la copiii cu leziuni cronice în zona canalelor fibro-nozinoviale

  2016 / Alexandrov A.V., Rybchenok V.V., Lvov N.V., Aleksandrova N.E., Palinkash A.M.

• Tratamentul chirurgical al pacienților cu leziuni combinate ale degetelor

  2009 / Beydik Oleg Viktorovich, Shcherbakov M. A., Zaretskov A. V., Levchenko K. K.

• Utilizarea plastiei tendinoase în tratamentul pacienților cu leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor 2-5 în zona „critică”

  2009 / Beydik Oleg Viktorovich, Shcherbakov M. A., Zaretskov A. V., Levchenko K. K., Kireev S. I.

• Transpoziții tendon-mușchi în reabilitarea pacienților cu disfuncții ale mâinii și degetelor

  2017 / Deikalo V.P., Boloboshko K.B., Tolstik A.N., Askerko E.A., Krylov A.I., Khodkov E.K.

• Tehnologia izolării temporare a tendonului flexorului profund al degetului și gestionarea pacienților cu sutură întârziată în zona a doua

  2019 / 1. Zenchenko Alexander Viktorovich, Chernyakova Yulia Mikhailovna

• Combinație de afectare cronică a tendoanelor flexoare și osteoartrita post-traumatică a articulației interfalangiene proximale a degetului al doilea

  2018 / Guryanov A.M., Safronov A.A.

• Motivație pentru calcularea lungimii grefei în plasticul tendoanelor flexoare din zona „interzisă”

  2012 / Beidik Oleg Viktorovich, Zaretskov Alexander Vladimirovici, Scherbakov Mihail Alexandrovici, Adamovich Gennady Arsentievici

• Îmbunătățirea tendoplastiei secundare într-o singură etapă în tratamentul de reabilitare a consecințelor leziunii tendoanelor flexoare ale degetelor

  2016 / Kozyukov Vladimir Grigorievich, Lisov Sergey Olegovich

• Chirurgie reconstructivă pe tendoanele flexoare ale degetelor

  2013 / Kozyukov V.G., Sevostyanov A.N.

• Tehnologii de reabilitare medicală a pacienților cu leziuni nervoase combinate în zona încheieturii mâinii și a treimii inferioare a antebrațului

  2004 / Deikalo V.P., Sukharev A.A.

Lucrarea a fost îndreptată spre elaborarea tehnicii de reabilitare medicală a pacienților cu leziuni cronice ale tendoanele mâinii degete flexiuni folosind tehnica plastică a tendonului în două etape. Au fost operați 134 de pacienți. Analiza rezultatelor funcționale a arătat că la pacienții cu leziuni cronice ale flexiilor tendonului în regiunea canalelor osteofibroase care au fost supuși tehnicei de plastie tendinoasă în două etape rezultatele au fost mai bune decât după varianta clasică a operației. Rezultatele excelente și bune au constituit 70,5% (după varianta clasică a constituit 42,8%); rezultate satisfăcătoare 19,7% (35,8% corespunzător); nesatisfăcător 9,8% 921,4%). Modul optim de tratament operator al leziunilor cronice ale flexiunilor tendonului la leziunile din regiunea canalelor osteofibroase este tehnica plastiei tendinoase în două etape. Utilizarea acestuia permite obținerea unor rezultate funcționale bune, reducerea timpului de pierdere parțială temporară și constantă a capacității de muncă.

Textul lucrării științifice pe tema „Reabilitarea medicală a victimelor cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor prin metoda plastiei tendonului în două etape”

V.P. DEIKALO

REHABILITARE MEDICALĂ A VICTIMELOR CU LEZIUNI VECHI ALE TENDONULUI FLEXOR AL DEGETULUI PRIN METODA PLASTIEI TENDONARE ÎN DOUĂ ETAPE

Universitatea Medicală de Stat din Vitebsk, Belarus

Leziunile cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor apar în 25,3% din cazuri printre leziunile cronice ale mâinii și consecințele acestora. În majoritatea cazurilor (54,6%), principalul factor în apariția leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare este imposibilitatea recuperării lor primare de înaltă calitate: lipsa suportului material și tehnic și a experienței chirurgului de gardă pentru a efectua operații reconstructive. pe de altă parte, precum și lipsa fondurilor pentru livrarea la timp a victimei din zonele îndepărtate în centrul regional. În tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare mai devreme (în anii 80 și până la mijlocul anilor 90), tendoplastia Lexer sau sutura secundară a fost utilizată pe scară largă, care în 85-88% din cazuri a dus la rezultate nesatisfăcătoare.

În prezent, printre diferitele metode de restaurare chirurgicală a funcției flexorilor degetelor în cazul leziunilor cronice ale acestora în zona canalelor fibroase osoase, este considerată metoda plastiei tendinoase în două etape (DSP). cel mai acceptabil. Versiunea clasică a plastiei tendinoase în două etape după tehnica Paneva-Hunter a fost apoi modificată și îmbunătățită de unii autori. Cu toate acestea, în literatură, nu am găsit o descriere detaliată a tuturor etapelor tehnologiei EAF.

Scopul lucrării: Dezvoltarea unei tehnologii pentru reabilitarea medicală a pacienților cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare folosind metoda plastiei tendinoase în două etape.

În clinica de traumatologie, ortopedie a VSMU, în tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor 11-U în zona canalelor fibroase osoase, metoda plăcilor aglomerate este utilizată din 1984. Pe parcursul a 19 ani, 134 de pacienți au fost operați prin metoda de mai sus. Bărbații au fost majoritari - 123 (91,79%). După vârstă, victimele au fost repartizate astfel: (16-29 ani) - 77 (57,46%), (30-44 ani) - 31 (23,13%), (4559 ani) - 26 (19,41%). Pe mâna stângă, tendoanele flexoare au fost rănite mai des - 72 (53,73% din cazuri). DSP pe un deget a fost efectuat la 77 de pacienți (57,46% din cazuri), pe două degete - 34 (25,37%), pe trei degete - 19 (14,17%) și pe patru degete - 4 pacienți (3,0%).

Pe baza propriei experiențe, am identificat indicații, contraindicații, tehnologie pentru perioadele preoperatorii și postoperatorii, tehnici pentru prima și a doua etapă a operației.

Indicatii si contraindicatii pentru interventie chirurgicala

Indicațiile pentru EAF au fost leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor în „zona critică I” cu un termen de prescripție a leziunii de cel puțin 3 săptămâni. Un punct important înainte de efectuarea primei etape a ASP a fost prezența volumului maxim posibil de mișcări pasive în cazul dat în articulațiile interfalangiene (IPJ) și metacarpofalangiene (MPJ).

Contraindicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt următoarele: contracturi și rigiditate în articulațiile degetelor, procese purulente pe mână și degete, boli generale care exclud posibilitatea operațiilor pe termen lung, vârsta în vârstă a pacienților; statut social

victima, indicând inutilitatea restabilirii planificate a funcției deget(elor).

Tehnologia PAL în modificarea clinicii

În perioada inițială a introducerii plăcilor de PAL în tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare în clinică, a fost utilizată tehnica descrisă de Paneva-Kholevich. Odată cu acumularea experienței, s-au îmbunătățit și schimbat metodele de execuție tehnică a unor aspecte ale operațiunii și s-a dezvoltat o tehnologie de reabilitare.

În tehnologia reabilitării folosind metoda DSP în modificarea clinicii, este necesar să se distingă următoarele perioade și momentul optim al implementării lor:

1. Perioada preoperatorie (3-4 săptămâni după accidentare).

2. Prima etapă a plastiei tendinoase cu perioadă postoperatorie (2 săptămâni).

3. Perioada intermediară (6-8 săptămâni).

4. A doua etapă a plastiei tendinoase și perioada postoperatorie:

a) precoce (1-14 zile);

b) târziu (după 2 săptămâni până la 6-8 săptămâni).

Perioada preoperatorie

În perioada preoperatorie, momentul trimiterii pacientului pentru tratament chirurgical este important pentru obținerea unor rezultate funcționale bune și reducerea duratei dizabilității. Perioada optima, tinand cont de pregatirea preoperatorie, este de 3-4 saptamani din momentul accidentarii. Cu toate acestea, doar 1/4 dintre victime au fost internate pentru tratament chirurgical la ora indicată.

Tehnica etapei I a chirurgiei plastice

Operația a fost efectuată pe un câmp chirurgical fără sânge. Mâna a fost fixată într-un dispozitiv de fixare a mâinii, ceea ce a făcut posibilă acordarea mâinii și degetelor deteriorate în orice poziție necesară în timpul operației. S-au făcut incizii ondulate de la vârful degetului până la ligamentul carpian. Încercând să păstreze intacte ligamentele inelare, s-au excizat resturile capetelor distale ale tendoanelor ambilor flexori. Pe falanga unghiei a rămas un fragment de până la 10 mm. La

prima etapă, spre deosebire de tehnica Paneva-Hunter, după izolarea capetelor centrale ale tendoanelor flexoare profunde (DGS) și flexoarelor superficiale (SPS) deteriorate, acestea au fost suturate conform metodei „side-to-split” dezvoltată. în clinică. Această tehnică de sutură a tendonului a făcut posibilă obținerea ulterior a unei lungimi solide, puternice și necesare a unei grefe de tendon nelibere.

În locul capetelor distale excizate ale tendoanelor, sub ligamentele inelare, a fost introdusă o endoproteză din silicon, care a fost fixată de locul suturii tendoanelor din palma mâinii și de restul CGS de pe unghie. falangă. Dacă au existat leziuni concomitente ale nervilor digitali (în 18,6% din cazuri), acestea au fost restaurate prin aplicarea unei suturi epineurale sau autoneuroplastie folosind o grefă dintr-un fragment de n. BigaNv. În cazurile de afectare a ligamentelor inelare, acestea au fost supuse refacerii obligatorii în detrimentul țesuturilor locale sau fragmentelor de resturi excizate ale tendoanelor flexoare.

În perioada postoperatorie s-a prescris frig în zona plăgii, analgezice narcotice, poziție ridicată a membrului și antibiotice, conform indicațiilor. În cazul recuperării nervilor, degetul (degetele) au fost imobilizați timp de 3 săptămâni cu o atela de ipsos. La 3-4 zile de la operație, pacienții au început dezvoltarea blândă a mișcărilor pasive în articulațiile degetului operat. Suturile au fost îndepărtate în zilele 12-14.

Perioada intermediară

În perioada intermediară, pacienții au fost implicați în dezvoltarea blândă a mișcărilor pasive în articulațiile degetului (degetelor) operat. Unele dintre victime, folosind capacitatea reziduală de a lucra, s-au apucat de lucru. Această perioadă a durat 6-8 săptămâni. Termenii indicați au fost fundamentați prin studii experimentale efectuate de personalul clinicii.

Tehnica a II-a materiale plastice

În momentul în care a fost efectuată a doua etapă a EAF, a avut loc o fuziune puternică a SGS și SPS în zona suturii lor, impusă în prima etapă a chirurgiei plastice, iar formarea capsulei a fost finalizată. Pentru acces s-a folosit o incizie arcuată pe palmă și treimea inferioară a antebrațului cu disecția ligamentului carpian. Capetele ATP și SGS au fost găsite și eliberate de țesutul cicatricial din jur în proiecția suturii lor pe palmă. SPS a fost izolat proximal până la punctul de tranziție către abdomenul muscular de pe antebraț. La acest nivel, acesta a fost tăiat, apoi rotit la 180 de grade și suturat la capătul central al endoprotezei din silicon. Endoproteza a fost îndepărtată printr-o incizie suplimentară în zona falangei unghiei pe partea palmară. O grefă de tendon a fost introdusă în canalul format în jurul endoprotezei de silicon. Operația a fost finalizată prin fixarea grefei rotite pe falange unghială. În perioada inițială de introducere a metodei DSP, grefa a fost fixată de falanga unghiei conform metodei tradiționale Bennell. Ulterior, în clinică a fost dezvoltată o metodă fundamental nouă de fixare. Forța unei astfel de fixări a fost de 10 ori mai mare decât cea a lui S. Bunnell, ceea ce a făcut posibilă excluderea imobilizării în perioada postoperatorie timpurie.

Restabilirea mișcărilor active la degetele operate în perioada postoperatorie cu utilizarea plăcilor aglomerate cu fixarea grefei de tendon la falange unghiei conform metodei clinice are propriile caracteristici. Procesul de recuperare a funcției motorii poate fi împărțit în 2 perioade.

Perioada postoperatorie precoce după stadiul II al DSP Perioada precoce a durat din prima zi până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni după operație. Această perioadă a fost absentă la utilizarea altor metode de tratare a leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare asociate cu utilizarea imobilizării gipsate în perioada postoperatorie. În prima zi s-au făcut mai multe mișcări pasive în articulațiile degetului operat. Pacientul a efectuat mai multe (3-4) mișcări active ușoare. A fost aplicat un pansament aseptic ușor, care nu a împiedicat mișcările active în MFS. În a doua sau a treia zi, după eliminarea sau reducerea semnificativă a sindromului de durere, au fost începute exerciții de kinetoterapie, începând cu mișcări active dozate (5-10 flexii - extensii) de trei ori pe zi. Numărul de mișcări active a fost crescut treptat la 20-30 de flexii - extensii de 5-6 ori pe zi. Suturile au fost îndepărtate în ziua 11-12, după care s-au prescris suplimentar băi calde, aplicații de ozocerită, masaj, stimulare electrică a mușchilor antebrațului.

Perioada postoperatorie târzie după stadiul II DSP

Perioada târzie a durat până la 6 luni după operație. Restabilirea mișcărilor în această perioadă a fost determinată de restabilirea contractilității flexorului profund, rezistența acestuia, creșterea elasticității aparatului bursier ligamentar al articulațiilor degetelor operate și eliminarea fenomenului de extensie paradoxală. Esența acestui fenomen a fost că, în timpul utilizării prelungite a mâinii deteriorate, absența flexorilor degetelor a fost compensată prin includerea mușchilor scurti ai mâinii (interosoși și vermiformi) în procesul de flexie a degetelor și după

Știri de chirurgie - 2005 volumul 13 №1-4

refacerea tendoanelor flexoare, pacientul a continuat reflexiv să le încordeze atunci când a încercat să îndoaie degetul, ceea ce a determinat flexia MFS și extensia MFS proximală. Pentru a crește eficacitatea tratamentului de restaurare la începutul acestei perioade, alături de tratamentul tradițional de restaurare (masaj, terapie cu exerciții fizice, aplicații de parafinozokerită etc.), clinica a propus și aplicat blocarea lidocaină a n. Acest lucru a făcut posibilă oprirea temporară a mușchilor scurti ai mâinii și, prin urmare, neutralizarea temporară a fenomenului de extensie paradoxală. Perioada postoperatorie tardivă a fost efectuată în regim ambulatoriu, conform recomandărilor medicului curant.

REZULTATE SI DISCUTII

Rezultatele funcționale la pacienții cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare din zona canalelor fibroase osoase, care au fost tratați cu această tehnologie folosind metoda DSP, au fost mai bune decât în ​​versiunea clasică a acestei operații. În același timp, rezultatele excelente și bune au fost de 70,5% (în varianta clasică - 42,8%), satisfăcătoare - 19,7% (respectiv 35,8%), nesatisfăcătoare - 9,8% (21,4%).

Durata invalidității în timpul plastiei tendinoase în două etape a depins de momentul trimiterii la prima etapă, de utilizarea capacității de muncă reziduale a victimei în perioada intermediară și de timpul celei de-a doua etape. Sub rezerva tehnologiei de reabilitare de mai sus și a revenirii victimei la locul de muncă între etapele plastiei tendonului, durata medie a invalidității a fost de 76,4 ± 3,6 zile, fără utilizarea reziduurilor.

capacitate de lucru - 114,2 ± 4,8. La 62,7% dintre pacienții operați, perioada de invaliditate a depășit 4 luni, în 15,9% din cazuri s-a stabilit o invaliditate parțială persistentă (într-un an, 1/2 au fost recunoscute ca apte de muncă). Astfel, 92% dintre cei operați prin metoda plastiei în două etape au fost reabilitati.

În timpul analizei, am constatat că anual, în medie, 20-22 de victime au fost examinate de către Comisia Regională de Experti în Traumatologie și Reabilitare din Vitebsk pentru consecințele leziunilor tendoanelor flexoare din „zona critică” (0,17 ± 0,03 cazuri la 10). mii de adulți).În 40,9% din cazuri, invaliditatea temporară a fost prelungită (de la 6 la 8 luni), în alte cazuri s-a stabilit invaliditate parțială permanentă.plastie tendinoasă. Restul pacienților au fost tratați la locul de reședință și nu au fost tratați. trimise la centrul regional pentru consultare și decizie cu privire la operație. În cazuri izolate, după examinare și stabilirea grupului III sau% invaliditate, victimele au fost trimise pentru tratament chirurgical la secția regională de traumatologie. Datele date indică faptul că victima pacienților cu consecințele leziunilor tendoanelor flexoare, în reabilitarea cărora nu a fost utilizată metoda plastiei în două etape, invaliditatea parțială persistentă a fost stabilită de 4 ori mai des.

În prezent, metoda optimă de tratament chirurgical al leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare în cazul leziunilor în zona canalelor fibroase osoase este metoda plastiei tendinoase în două etape. Respectarea tehnologiei de reabilitare medicală a victimelor cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor folosind metoda plastiei tendonului în două etape în modificarea clinicii

vă permite să obțineți rezultate funcționale bune, reduceți durata invalidității parțiale temporare și permanente.

LITERATURĂ

1. Andreeva Yu.I., Korshunov V.F. Tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor prin metoda transpoziției // Rezumate ale celui de-al VI-lea Congres al Traumatologilor și Ortopediștilor din Rusia. - Nijni Novgorod, 1997.-p. 170.

2. Vodyanov N.M., Ovchinnikova Z.S. Operații de artroplastie în urma leziunilor articulațiilor degetelor // Rezumate ale celui de-al VI-lea Congres al Traumatologilor și Ortopediștilor din Rusia. - N. Novgorod, 1997. - P. 179.

3. Golubev M.O., Lvov S.E., Minovich M.Yu. Grefe de tendon pe un pedicul vascular ca alternativă la plastia în două etape // Rezumate ale celui de-al VI-lea Congres al Traumatologilor și Ortopediștilor din Rusia. -N. Novgorod, 1997. - S. 184.

4. Plastie în două etape în tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor în zona critică: Metodă, recomandări / Vit. Miere. in-t.: Comp. M.G. Divakov, S.K. Zyryanov. - Vitebsk, 1993.- 14 ani.

5. Deikalo V.P. Tehnologii de reabilitare medicală a diferitelor contingente de pacienți și persoane cu dizabilități cu leziuni la mâini (mesajul 1) // Proceedings of the VII Congress of Traumatologists and Orthopedists of Republic of Belarus. - Gomel, 2002. - S. 155-157.

6. Divakov M.G., Deikalo V.P., Zyryanov S.K. Aparat de fixare a mainilor // Ortopedie, Traumatologie si Protetica. -1990.-Nr 1.-S. 34-35.

7. Divakov M.G., Deikalo V.P., Zyryanov S.K. Rezultatele leziunilor mâinilor // Ortopedie, traumatologie și protetică. -1993.-№3.-S. 3-7.

8. Divakov M.G., Deikalo V.P. Eficacitatea reabilitării victimelor cu leziuni cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor prin metoda plastiei tendinoase în două etape // Calitatea și eficiența tehnologiilor medicale aplicate: Sat. științific articole. - Vitebsk. -1999.-S. 52-55.

9. Zyryanov S.K. Tratamentul leziunilor cronice ale tendoanelor flexoare ale degetelor în zona canalelor fibroase, folosind o plastie tendinoasă în două etape: Rezumat al tezei. dis. ... cand. Miere. în Marea Britanie: 14.00.22. - Minsk, 1995. - 16 p.

10. Zyryanov S.K., Divakov M.G., Deikalo V.P. Prevenirea dezvoltării contracturilor tenogene după plastia tendinoasă în două etape // Probleme de medicină preventivă: Sat. științific lucrări. - Vitebsk. - 1995. - S. 82-85.

11. Lomaya MP, Knysh VV, Davydov Yu. V. Endoprotetica tendoanelor flexoare ale degetelor în leziuni cronice // Rezumate ale celui de-al VI-lea Congres al Traumatologilor și Ortopediștilor din Rusia. - N. Novgorod, 1997.-p.219.

12. Miguleva I.Yu. Metoda de tendoplastie pentru leziuni ale tendoanelor flexoare ale degetelor în zona canalelor fibro-sinoviale: Rezumat al tezei. dis.... Dr. med. Științe: 14.00.22. -M., 1997. - 27 p.

13. Paneva-Kholevich E. Plastie tendinoasă în două etape după metoda Paneva-Hunter // Proceedings of the IV All-Union Congress of Traumatologists and Orthopedists. - M., 1982, - S. 231-233.

14. Metoda de tratare a leziunilor tendoanelor flexoare ale degetelor la nivelul falangelor mijlocii: AC. 1477404 URSS, MKI А61В5/10/ M.G. Divakov; miere de Vitebsk. in-t - nr. 4263414. Revendicat 15.06.87; Publicat 06/08/89, Bull. Nr. 37 // Descoperiri. Invenţii.-1989.- Nr. 37.- P. 2.

15. Hirukawa M. Tenoplastie combinată în două etape. Un studiu clinic și experimental asupra leziunii tendonului flexor cu referire specială la tenoplastia combinată în două etape // Jurnalul Asociației Japoneze de Ortopedie. -1983.-Vol.57.-Nr.5.-P.493.

16. Reconstrucție flexor- tendon în două etape. Experiență de zece ani / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter și altele. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - Nr 5. - P. 267-286.

17. Tenoplastie in doua etape pentru afectarea inveterata a tendoanelor flexoare ale degetelor / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32.-#2.-P. 7483.

Leziunea tendonului este o problemă comună, în special în cazul leziunilor deschise. Leziunile închise implică rar tendoane. În acest caz, chiar și o leziune minoră a degetului poate duce la leziuni ale tendoanelor, deoarece acestea sunt situate foarte aproape de piele.

Tipuri de leziuni ale tendonului în zona mâinii

Leziunile pot fi:

• În ceea ce privește extensorii și flexorii degetelor.
• Deschis și închis.
• Decurgând din lovituri sau mișcări nereușite.
• Cu ruptură totală sau parțială a țesutului.

Stabilirea diagnosticului

În prezența rănilor deschise, diagnosticul nu este dificil. Puteți determina natura și amploarea daunelor în timpul unei inspecții vizuale. Dacă tendoanele sunt rupte, terminațiile lor pot fi văzute cu ochiul liber. Cu leziuni închise, diagnosticul este oarecum complicat și necesită utilizarea unor metode suplimentare. În general, diagnosticul cu ultrasunete este folosit pentru a confirma diagnosticul.

Principalele semne ale unei rupturi de tendon sunt:

• Incapacitatea de a îndoi degetul rănit, lipsa activității motorii.
• Rană adâncă pe palmă sau încheietură.

Este imposibil să îmbinați tendoanele fără intervenție chirurgicală, este necesar reconstrucția tendoanelor flexoare ale degetelor. Acest lucru se datorează faptului că mușchii se vor contracta, prevenind astfel contactul constant al tendonului.

Operațiune efectuate în următoarele cazuri:

• Leziune deschisă.
• Ruptură de tendon (deschisă sau subcutanată).
• Prezența daunelor vechi.

Datorită posibilităților chirurgiei moderne, repararea tendonului mâinii poate fi efectuat aproape fără restricții, chiar și pentru femeile însărcinate și copiii mici.

Cum merge recuperarea?

Este mai bine să începeți imediat măsurile de reparare a țesuturilor, în primele zile după leziune. Restaurarea tendoanelor degetelor după o ruptură necesită asistență calificată folosind tehnici de microchirurgie. Datorită utilizării unui microscop de operare și a metodelor de înaltă precizie în timpul operației, se obțin următoarele:

• Invazivitatea minimă a intervenției.
• Risc minim de complicații.
• Capacitatea de a repara nervul deteriorat.
• Obținerea unei fixări optime, a unei conexiuni fiabile a țesuturilor.

Momentul operațiunii este foarte important. Cu cât se produce mai devreme după deteriorare, cu atât este mai mare probabilitatea unei recuperări complete. În caz contrar, se dezvoltă modificări degenerative, a căror depășire va necesita o intervenție mai serioasă și o intervenție chirurgicală plastică a mâinii.

Dacă tendonul se desprinde de os, acesta este fixat în locul potrivit și suturat. După ce membrul este supus imobilizării obligatorii, astfel încât țesuturile să aibă posibilitatea de a crește împreună în poziția corectă. De obicei, se folosește un longuet pentru asta. Dacă ruptura este incompletă, fixarea membrului fără intervenție chirurgicală poate fi eficientă. Condiția principală este tensiunea suficientă a tendonului într-o stare fixă.

Perioada de recuperare postoperatorie

Reabilitarea include mai multe puncte:

• Excluderea mișcării zonei afectate (pentru aceasta, se folosește o gips).
• Curs de kinetoterapie.
• Exerciții terapeutice cu o creștere treptată a sarcinii.

Exercițiile sunt necesare pentru normalizarea circulației sângelui la nivelul brațului, tonifierea mușchilor, dezvoltarea mișcărilor mâinii și restabilirea abilităților motorii. Numai dacă toate punctele planului de recuperare sunt respectate, mobilitatea și toate funcțiile vor fi complet restaurate.

Operația poate fi efectuată în clinica modernă a Spitalului Clinic Central al Academiei Ruse de Științe din Moscova. O programare și orice informații necesare sunt disponibile telefonic sau pe site-ul clinicii.