fascicul longitudinal medial. Mănunchiul longitudinal medial și semnele înfrângerii sale

11.1. MEZENCEFAL

mezencefal (mesencefal) poate fi văzută ca o continuare a podului și a vela de sus. Are o lungime de 1,5 cm, este format din picioarele creierului (pedunculi cerebri) si acoperisuri (tectum mezencephali), sau plăci ale cvadrigeminei. Limita condiționată dintre acoperiș și tegmentul subiacent al creierului mediu se desfășoară la nivelul apeductului creierului (apeductul Sylvian), care este cavitatea mezencefalului și conectează ventriculii III și IV ai creierului.

Pedunculii cerebrali sunt clar vizibili pe partea ventrală a trunchiului cerebral. Sunt două fire groase care ies din substanța punții și, divergând treptat în lateral, intră în emisferele cerebrale. În locul în care picioarele creierului se îndepărtează unele de altele, între ele se află fosa interpedunculară (fossa interpeduncularis),închis de aşa-numita substanţă perforată posterioară (substancia perforata posterior).

Baza mezencefalului este formată din secțiunile ventrale ale picioarelor creierului. Spre deosebire de baza punții, nu există fibre nervoase și grupuri de celule situate transversal. Baza mezencefalului este alcătuită numai din căi eferente longitudinale de la emisferele cerebrale prin mezencefal la părțile inferioare ale trunchiului cerebral și la măduva spinării. Doar o mică parte dintre ele, care face parte din calea cortical-nucleară, se termină în tegmentul mezencefalului, în nucleii nervilor cranieni III și IV localizați aici.

Fibrele care alcătuiesc baza mezencefalului sunt aranjate într-o anumită ordine. Partea mijlocie (3/5) a bazei fiecărui picior al creierului este alcătuită din căi piramidale și cortical-nucleare; mai medial de ele sunt fibrele căii frontal-punte a lui Arnold; lateral - fibre care merg la nucleii podului din lobii parietal, temporal și occipital ai emisferelor cerebrale - calea turcului.

Deasupra acestor mănunchiuri de căi eferente se află structuri ale tegmentului mezencefal care conțin nucleii nervilor cranieni IV și III, formațiuni pereche legate de sistemul extrapiramidal (substanță neagră și nuclei roșii), precum și structuri ale formațiunii reticulare, fragmente de medial. fascicule longitudinale, precum și numeroase căi conductoare de diferite direcții.

Între cauciuc și acoperișul mezencefalului există o cavitate îngustă, care are o orientare sagitală și asigură comunicarea între ventriculii cerebrali III și IV, numit apeductul creierului.

Mezencefalul are propriul său acoperiș - placa cvadrigeminei (lamina quadrigemini), care se compune din două movile inferioare şi două superioare. Coliculii posteriori aparțin sistemului auditiv, coliculii anteriori sistemului vizual.

Luați în considerare compoziția a două secțiuni transversale ale mezencefalului luate la nivelul coliculilor anterior și posterior.

Tăiată la nivelul coliculului posterior. La granița dintre baza și tegmentul mezencefalului, în secțiunile sale caudale, există o ansă medială (senzorială), care în curând, ridicându-se în sus, diverge în lateral, dând loc părților mediale ale secțiunilor anterioare ale creierului. tegmentum nuclee roșii (nucleul ruber),și granița cu baza mezencefalului - substanță neagră (substancia nigra). Ansa laterală, formată din conductori ai căii auditive, în partea caudală a tegmentului mezencefal este deplasată spre interior și o parte din aceasta se termină în tuberculii posteriori ai plăcii cvadrigeminei.

Substanța neagră are forma unei benzi - lată în partea de mijloc, care se îngustează de-a lungul marginilor. Este alcătuit din celule bogate în pigment de mielină și fibre de mielină, în buclele cărora, ca și în bila palid, există celule mari rare. Substanța neagră are legături cu partea hipotalamică a creierului, precum și cu formațiunile sistemului extrapiramidal, inclusiv cu striatul (căile nigrostriatale), nucleul subtalamic Lewis și nucleul roșu.

Deasupra substanței negre și medial față de ansa medială, există căi nucleare roșii cerebeloase care pătrund aici ca parte a pedunculilor cerebelosi superiori (decussatio peduncularum cerebellarum superiorum), care, trecând în partea opusă a trunchiului cerebral (crucea lui Wernecking), se termină. la celulele nucleilor roşii.

Deasupra căilor nucleare roșii cerebeloase se află formarea reticulară a creierului mediu. Între formațiunea reticulară și substanța cenușie centrală care căptușește apeductul, există fascicule longitudinale mediale. Aceste mănunchiuri încep la nivelul părții metatalamice a diencefalului, unde au legături cu nucleii lui Darkshevich situat aici și nucleii intermediari ai lui Cajal. Fiecare dintre fasciculele mediale trece de-a lungul lateralului său prin întregul trunchi cerebral, lângă linia mediană de sub apeduct și partea inferioară a ventriculului IV al creierului. Aceste fascicule se anastomozează între ele și au numeroase legături cu nucleii nervilor cranieni, în special cu nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens, care asigură sincronismul mișcărilor oculare, precum și cu nucleii vestibular și parasimpatic al trunchi, cu formațiunea reticulară. În apropierea fasciculului longitudinal posterior trece tractul tectospinal (tractus tectospinalis), plecând de la celulele coliculilor anterioare şi posterioare ale cvadrigeminei. La ieșirea din ele, fibrele acestei căi ocolesc materia cenușie care înconjoară alimentarea cu apă și formează crucea Meinert. (decussatio tractus tigmenti), după care tractul operculospinal coboară prin secțiunile subiacente ale trunchiului în măduva spinării, unde se termină în coarnele sale anterioare la neuronii motori periferici. Deasupra fasciculului longitudinal medial, parțial ca și cum ar fi apăsat în el, se află nucleul nervului cranian IV. (nucleul trohlear), inervează mușchiul oblic superior al ochiului.

Coliculii posteriori ai cvadrigeminei sunt centrul reflexelor auditive necondiționate complexe, ele fiind interconectate prin fibre comisurale. Fiecare dintre ele conține patru nuclee, constând din dimensiuni diferite

Orez. 11.1.Secțiune a mezencefalului la nivelul pedunculilor cerebrali și coliculului anterior. 1 - nervul nucleu III (oculomotor); 2 - ansa medială; 3 - traseu occipital-temporal-punte; 4 - substanță neagră; 5 - cale cortico-spinală (piramidală); 6 - traseu pod frontal; 7 - miez roșu; 8 - fascicul longitudinal medial.

și forma celulei. Din fibrele părții buclei laterale incluse aici se formează capsule în jurul acestor nuclei.

Tăiat la nivelul coliculului anterior (fig.11.1). La acest nivel, baza mezencefalului este mai lată decât în ​​secțiunea anterioară. Intersecția căilor cerebeloase a fost deja finalizată, iar nucleii roșii domină pe ambele părți ale suturii mediane în partea centrală a tegmentului. (nuclei rubri),în care se termină în principal căile eferente ale cerebelului, trecând prin pedunculul cerebelos superior (căile nucleare roșii cerebeloase). Aici sunt potrivite și fibrele care provin din mingea palid. (fibre pallidorubralis), din talamus (tractus talamorubral)și din cortexul cerebral, în principal din lobii lor frontali (tractus frontorubralis). Tractul nuclear-spinal roșu al lui Monakov provine din celulele mari ale nucleului roșu. (tractus rubrospinalis), care, părăsind miezul roșu, trece imediat pe cealaltă parte, formând o cruce (dicussatio fasciculi rubrospinalis) sau Cruce de păstrăv. Tractul nuclear-spinal roșu coboară ca parte a tegmentului trunchiului cerebral până la măduva spinării și participă la formarea cordoanelor sale laterale; se termină în coarnele anterioare ale măduvei spinării în neuronii motori periferici. În plus, mănunchiuri de fibre pleacă de la nucleul roșu către măslina inferioară a medulei oblongate, către talamus, către cortexul cerebral.

În substanța cenușie centrală sub fundul apeductului, există secțiunile caudale ale nucleelor ​​Darkshevich și nucleele intermediare Cajal, de la care încep fasciculele longitudinale mediale. Fibrele comisurii posterioare legate de diencefal provin, de asemenea, din nucleii Darkshevich. Deasupra fasciculului longitudinal medial la nivelul tuberculilor superiori ai cvadrigeminei din tegmentul mezencefalului se află nucleii nervului III cranian. Un fiu

În secțiunea anterioară, pe porțiunea făcută prin coliculul superior trec aceleași căi descendente și ascendente, care ocupă aici o poziție similară.

Coliculii anteriori (superiori) ai cvadrigeminei au o structură complexă. Ele constau din șapte straturi de celule fibroase alternând între ele. Există legături comisurale între ele. Ele sunt conectate cu alte părți ale creierului. Acestea se termină cu o parte din fibrele tractului optic. Coliculul anterior este implicat în formarea reflexelor vizuale și pupilare necondiționate. De la ele pleacă și fibre, care sunt incluse în tracturile cefalorahidiane legate de sistemul extrapiramidal.

11.2. NERVII CRANIENI AI MEZENEFULUI

11.2.1. Blocarea nervului (IV) (n. trohlear)

Blocarea nervului (n. trohlear, Nervul cranian IV) este motor. Inervează un singur mușchi striat - mușchiul oblic superior al ochiului. (m. obliquus superior),întorcând globul ocular în jos și ușor spre exterior. Nucleul său este situat în tegmentul mezencefalului la nivelul coliculului posterior. Axonii celulelor situate în acest nucleu alcătuiesc rădăcinile nervoase care trec prin substanța cenușie centrală a mezencefalului și velul cerebral anterior, unde, spre deosebire de alți nervi cranieni ai trunchiului cerebral, fac o decusație parțială, după care ies. suprafata superioara a trunchiului cerebral in apropierea frenulului velumului cerebral anterior.vela. După ce a rotunjit suprafața laterală a trunchiului cerebral, nervul trohlear trece la baza craniului; aici intră în peretele exterior al sinusului cavernos, iar apoi prin fisura orbitală superioară pătrunde în cavitatea orbitală și ajunge la mușchiul ocular inervat de aceasta. Deoarece nervul cranian IV din velul medular anterior face o decusație parțială, nu există sindroame alternative care implică acest nerv. Afectarea unilaterală a trunchiului nervului IV cranian duce la paralizia sau pareza mușchiului oblic superior al ochiului, manifestată prin strabism și diplopie, mai ales semnificativă la întoarcerea privirii în jos și spre interior, de exemplu, la coborârea scărilor. Cu afectarea nervului cranian IV, este caracteristică și o ușoară înclinare a capului în partea opusă ochiului afectat (postură compensatorie din cauza diplopiei).

11.2.2. Nervul oculomotor (III) (n. oculomotorius)

nervul oculomotor, n. oculomotoriu(III nervul cranian) este mixt. Este format din structuri motorii și autonome (parasimpatice). În tegmentul mezencefalului la nivelul coliculului superior este reprezentat un grup de nuclei eterogene (Fig. 11.2). Nucleii de celule mari pereche, care asigură inervația majorității mușchilor striați externi ai ochiului, ocupă o poziție laterală. Ele constau din grupuri de celule, fiecare dintre acestea fiind legată de inervația unui anumit mușchi. În fața acestor nuclei se află un grup de celule ai căror axoni asigură inervație mușchiului care ridică pleoapa superioară.

Orez. 11.2.Localizarea nucleilor nervului oculomotor (III) [Conform L.O. Darkshevich]. 1 - miezul pentru mușchiul care ridică pleoapa superioară (m. ridicator palpebrei); 2 - miez pentru mușchiul drept superior (m. rectul superior); 3 - miez pentru mușchiul drept inferior (m. rectul inferior); 4 - miez pentru mușchiul oblic inferior (m. obliquus inferior); 5 - miez pentru mușchiul drept medial al ochiului (m. rectus medialis); 6 - miezul pentru mușchiul care îngustează pupila (m. pupilele sfincterului, miez Yakubovich-Edinger-Westphal); 7 - nucleul de cazare (nucleul Perlia).

(m. levator palpebrae superioris), urmate de grupuri de celule pentru mușchii care ridică globul ocular (m. drept superior), sus și afară (m. obliquus inferior), interior (m. rectus medialis) si jos (m. drept inferior).

Medial față de nucleii cu celule mari pereche sunt nuclei parasimpatici cu celule mici ai lui Yakubovich-Edinger-Westphal. Impulsurile care vin de aici trec prin nodul vegetativ ciliar (ganglion ciliar)și ajung la doi mușchi netezi - mușchii interni ai ochiului - mușchiul care îngustează pupila și mușchiul ciliar (m. sfincter pupillae și m. ciliaris). Primul dintre ele asigură constrângerea pupilei, al doilea - acomodarea lentilei. În linia mediană dintre nucleele lui Yakubovich-Edinger-Westphal, există un nucleu nepereche al lui Perlia, care, aparent, este legat de convergența globilor oculari.

Înfrângerea grupurilor de celule individuale legate de sistemul de nuclee ale nervului cranian III duce la încălcarea numai a acelor funcții asupra cărora acestea au un efect direct. În acest sens, cu afectarea tegmentului mezencefal, funcția nervului III cranian poate fi parțială.

Axonii celulelor nucleilor nervului oculomotor coboară, în timp ce cei care pornesc de la celulele așezate în grupurile de celule caudale ale nucleului celular mare lateral trec parțial în cealaltă parte. Astfel formată, a treia rădăcină a nervului cranian traversează nucleul roșu și părăsește mezencefalul, lăsând baza craniului din șanțul medial al trunchiului cerebral la marginea substanței perforate posterioare. În viitor, trunchiul nervului III cranian merge înainte și spre exterior și intră în partea superioară, apoi se deplasează în peretele exterior al sinusului cavernos, unde este situat lângă nervii cranieni IV și VI și cu prima ramură a nervul cranian V. Ieșind din peretele sinusului, nervul III din nou, împreună cu nervii IV și VI și cu prima ramură a nervului V prin fisura orbitală superioară, intră în cavitatea orbitei, unde se împarte în ramuri care duc la mușchii striați externi indicați ai ochiului și porțiunea parasimpatică a nervului III se termină în nodul ciliar, de la care se îndreaptă către mușchii netezi interni ai ochiului (m. sfincter pupillae și m. ciliaris) fibre postganglionare parasimpatice. Dacă deteriorarea aparatului nuclear al nervului cranian III se poate manifesta ca o tulburare selectivă a funcțiilor mușchilor individuali inervați de acesta, atunci modificările patologice ale trunchiului acestui nerv conduc de obicei la o defalcare a funcțiilor tuturor mușchilor, inervaţie de care acesta

Orez. 11.3.Mușchii care asigură mișcarea globilor oculari și inervația acestora (III, IV, VI nervi cranieni). Direcțiile de deplasare a globilor oculari în timpul contracției acestor mușchi. R. ext. - muschiul rect extern (este inervat de nervul cranian VI); O. inf. - muschiul oblic inferior (nervul III); R. sup. - muschiul drept superior (nervul III); R. med. - muschiul drept medial (nervul III); R. inf. - muschiul drept inferior (nervul III); O. sup. (nervul III) - mușchiul oblic superior (nervul IV).

ar trebui sa ofere. Tulburările neurologice concomitente depind de nivelul de afectare a nervului III cranian și de natura procesului patologic (Fig. 11.3).

Afectarea nervului oculomotor poate provoca căderea (ptoza) pleoapei superioare și strabism divergent, care apare datorită influenței predominante asupra poziției globului ocular inervat de nervul cranian VI, mușchiul drept extrinsec al ochiului (Fig. 11.4). ). Există vedere dublă (diplopie), nu există mișcări ale globului ocular sau sunt limitate brusc în toate direcțiile, cu excepția celei exterioare. Fără convergență

Orez. 11.4.Leziuni ale nervului oculomotor drept (III):

a - ptoza pleoapei superioare; b - strabism si anizocorie divergente depistate cu lifting pasiv al pleoapei superioare.

globul ocular (se notează în mod normal la apropierea de puntea nasului care se mișcă în planul sagital al obiectului). Din cauza paraliziei mușchiului care constrânge pupila, acesta este dilatat și nu răspunde la lumină, în timp ce atât reacția directă, cât și amicală a pupilei la lumină este perturbată (vezi capitolele 13, 30).

11.3. FUNDA LONGITUDINALĂ MEDIALĂ ŞI SEMNE ALE ÎNFRÂNGERII

fascicul longitudinal medial (posterior). (fasciculis longitudinalis medialis)- o formațiune pereche, complexă ca compoziție și funcție, pornind de la nucleul lui Darkshevich și nucleul intermediar al lui Cajal la nivelul metatalamusului. Fascicul longitudinal medial trece prin întregul trunchi cerebral în apropierea liniei mediane, ventral față de substanța cenușie periaqueductală centrală, iar sub podeaua ventriculului IV al creierului pătrunde în cordoanele anterioare ale măduvei spinării, terminând la celulele coarnelor sale anterioare. la nivel cervical. Este o colecție de fibre nervoase aparținând diferitelor sisteme. Este alcătuită din căi descendente și ascendente care conectează formațiunile celulare pereche ale trunchiului cerebral, în special, nucleii III, IV și VI ai nervilor cranieni care inervează mușchii care asigură mișcările oculare, precum și nucleii vestibulari și structurile celulare care fac sus formațiunea reticulară și coarnele anterioare ale măduvei cervicale.

Datorită funcției asociative a fasciculului longitudinal medial, mișcările normale ale globilor oculari sunt întotdeauna prietenoase, combinate. Implicarea în procesul patologic al fasciculului longitudinal medial duce la apariția diferitelor tulburări oculovestibulare, a căror natură depinde de localizarea și prevalența focarului patologic. Înfrângerea fasciculului longitudinal medial poate provoca diferite forme de tulburare a privirii, strabism și nistagmus. Deteriorarea fasciculului medial apare adesea cu leziuni cerebrale traumatice severe, cu circulația sanguină afectată în trunchiul cerebral, cu compresia sa ea8 ca urmare a încordării structurilor părților mediobazale ale lobului temporal în fisura lui Bish (decalajul dintre marginea crestăturii cerebelului și a trunchiului cerebral), cu compresia trunchiului cerebral o tumoare de localizare subtentorială etc. (Fig. 11.5).

Cu afectarea fasciculului longitudinal medial, sunt posibile următoarele sindroame.

Pareza privirii- o consecinta a unei disfunctii a fasciculului medial - imposibilitatea sau limitarea rotatiei prietenoase a globilor oculari intr-un sens sau altul orizontal sau vertical.

Pentru a evalua mobilitatea privirii pacientului, li se cere să urmărească un obiect care se mișcă orizontal și vertical. În mod normal, la întoarcerea globilor oculari în lateral, marginile laterale și mediale ale corneei ar trebui să atingă comisurile exterioare, respectiv interioare ale pleoapelor, sau să se apropie de ele la o distanță de cel mult 1-2 mm. Întoarcerea globilor oculari este în mod normal posibilă cu 45?, în sus - cu 45-20? in functie de varsta pacientului.

Pareza privirii în plan vertical - de obicei este o consecință a lezării tegmentului mezencefalului și metatalamusului la nivelul comisurii posterioare a creierului și a părții din fascicul longitudinal medial situată la acest nivel.

Orez. 11.5.Inervația mușchilor oculari și a fasciculelor longitudinale mediale, asigurând conexiunile lor între ele și cu alte structuri ale creierului.

1 - nucleul nervului oculomotor; 2 - nucleul accesoriu al nervului oculomotor (nucleul lui Yakubovich-Edinger-Westphal); 3 - nucleul central posterior al nervului oculomotor (nucleul Perliei), 4 - nodul ciliar; 5 - nucleul nervului trohlear; 6 - miezul nervului abducens; 7 - nucleul propriu al fasciculului longitudinal medial (nucleul lui Darkshevich); 8 - fascicul longitudinal medial; 9 - centrul advers al zonei premotorie a cortexului cerebral; 10 - nucleul vestibular lateral.

Sindroamele leziunilor 1a și 1b - nucleul celular mare al nervului oculomotor (III),

II - nucleul accesoriu al nervului oculomotor; III - nuclei ai nervului IV; IV - nuclei ai nervului VI; V și VI - leziune a câmpului advers drept sau a centrului pontin stâng al privirii Căile care asigură mișcări prietenoase ale ochilor sunt marcate cu roșu.

Pareza privirii în plan orizontal se dezvoltă când anvelopa pontină este deteriorată la nivelul nucleului nervului cranian VI, așa-numitul centru pontin al privirii (pareza privirii către procesul patologic).

Pareza privirii în plan orizontal apare și atunci când centrul cortical al privirii, situat în partea posterioară a girusului frontal mijlociu, este deteriorat. În acest caz, globii oculari sunt îndreptați spre focarul patologic (pacientul „se uită” la focar). Iritația centrului cortical al privirii poate fi însoțită de o întoarcere combinată a globilor oculari în direcția opusă focalizării patologice (pacientul „se îndepărtează” de focalizare), așa cum este uneori cazul, de exemplu, în timpul unei crize epileptice. .

simptom al ochilor plutitori constă în faptul că la pacienții aflați în comă în absența parezei mușchilor oculari din cauza disfuncției smocurilor mediale, ochii fac spontan mișcări plutitoare. Sunt lent în ritm, non-ritmice, haotice, pot fi atât prietenoase, cât și asincrone, apar mai des în direcția orizontală, cu toate acestea, sunt posibile mișcări individuale ale ochilor în direcția verticală și în diagonală. Cu mișcările flotante ale globilor oculari, reflexul oculocefalic este de obicei păstrat. Aceste mișcări ale ochilor sunt rezultatul dezorganizării privirii și nu pot fi reproduse în mod arbitrar, indicând întotdeauna prezența unei patologii organice pronunțate a creierului. Cu inhibarea severă a funcțiilor tulpinii, mișcările oculare plutitoare dispar.

Semnul Hertwig-Magendie - o formă specială de strabism dobândit, în care globul ocular de pe partea laterală a leziunii este întors în jos și spre interior, iar celălalt - în sus și în exterior. Această poziție disociată a ochilor persistă chiar și cu modificări ale poziției privirii. Simptomul este cauzat de o leziune a fasciculului longitudinal medial în tegmentul mezencefal. Apare adesea ca urmare a tulburărilor circulatorii în trunchiul cerebral, este posibil cu o tumoare de localizare subtentorială sau leziuni cerebrale traumatice. Descris în 1826 de fiziologul german K.H. Hertwig (1798-1887) iar în 1839 fiziologul francez F. Magendie (1783-1855).

Oftalmoplegia internucleară - o consecință a leziunii unilaterale a fasciculului longitudinal medial în tegmentul trunchiului cerebral în zona dintre partea mijlocie a punții și nucleii nervului oculomotor și deaferentarea rezultată a acestor nuclei. Conduce la afectarea privirii (mișcări prietenoase ale globilor oculari) din cauza unei tulburări a inervației mușchiului drept intern (medial) ipsilateral al ochiului. Ca urmare, apare paralizia acestui mușchi și incapacitatea de a întoarce globul ocular în direcția medială dincolo de linia mediană sau pareze moderate (subclinice), ceea ce duce la o scădere a vitezei de aducție a ochiului (la întârzierea aductivă a acestuia), în timp ce pe partea opusă a fasciculului longitudinal medial afectat, nistagmus de abducție monoculară. Se păstrează convergența globilor oculari. Cu oftalmoplegia internucleară unilaterală este posibilă divergența globilor oculari în plan vertical, în astfel de cazuri ochiul fiind situat mai sus pe partea leziunii fasciculului longitudinal medial. Oftalmoplegia internucleară bilaterală se caracterizează prin pareza mușchiului adductor al globului ocular pe ambele părți, o încălcare a mișcărilor prietenoase ale ochilor în plan vertical și întoarcerea privirii la verificarea reflexului oculocefalic. Deteriorarea fasciculului longitudinal medial din partea anterioară a creierului mediu poate duce, de asemenea, la o încălcare a convergenței globilor oculari. Motivul internuclearului

oftalmoplegia poate fi scleroză multiplă, tulburări circulatorii la nivelul trunchiului cerebral, intoxicație metabolică (în special, cu sindrom paraneoplazic) etc.

sindromul Lutz- o variantă de oftalmoplegie internucleară, caracterizată prin paralizie de abducție supranucleară, în care mișcările voluntare spre exterior sunt perturbate, însă, în mod reflex, cu stimularea calorică a aparatului vestibular, este posibilă abducția completă a acestuia. Descris de medicul francez H. Lutz.

Sindromul unu și jumătate - o combinație de pareză a privirii în punte într-o direcție și manifestări de oftalmoplegie internucleară la privirea în cealaltă direcție. Baza anatomică a sindromului unu și jumătate este o leziune combinată a fasciculului longitudinal medial ipsilateral și centrul pontin al privirii sau formațiunea reticulară paramediană pontină. Tabloul clinic se bazează pe mișcările oculare afectate în plan orizontal cu excursie verticală și convergență păstrate. Singura mișcare posibilă în plan orizontal este abducția ochiului opus focarului patologic, cu apariția nistagmusului său de abducție mononucleară cu imobilitatea completă a ochiului, ipsilateral de focarul patologic. Denumirea „unu și jumătate” are următoarea origine: dacă mișcarea prietenoasă obișnuită într-o direcție este luată ca 1 punct, atunci mișcările privirii în ambele direcții sunt de 2 puncte. Cu sindromul unu și jumătate, pacientul își păstrează capacitatea de a evita doar un ochi, ceea ce corespunde la 0,5 puncte din intervalul normal de mișcări ale ochilor în plan orizontal. Prin urmare, 1,5 puncte sunt pierdute. Descrisă în 1967 de neurologul american C. Fisher.

Reflex oculocefalic (capul păpușii și fenomenul ochiului, testul ocular al păpușii, simptomul Cantelli) - deviația reflexă a globilor oculari în sens invers atunci când capul pacientului se întoarce în planul orizontal și vertical, care sunt efectuate de examinator mai întâi lent și apoi rapid (nu verificați dacă se suspectează afectarea coloanei cervicale!). După fiecare întoarcere, capul pacientului trebuie ținut în poziție extremă pentru un timp. Aceste mișcări ale privirii sunt efectuate cu participarea mecanismelor stem, iar sursele de impulsuri care ajung la ele sunt labirintul, nucleii vestibulari și proprioceptorii cervicali. La pacienții aflați în comă, testul este considerat pozitiv dacă ochii, la verificarea acestuia, se mișcă în direcția opusă întoarcerii capului, menținându-și poziția în raport cu obiectele externe. Un test negativ (lipsa mișcărilor oculare sau a mișcărilor oculare) indică leziuni ale puțului sau mesei creierului sau otrăvire cu barbiturice. În mod normal, mișcările reflexe ale privirii la verificarea reflexului oculocefalic la o persoană trează sunt suprimate. Cu conștiința intactă sau suprimarea ei ușoară, reflexul vestibular, care provoacă fenomenul, este suprimat complet sau parțial, iar integritatea structurilor responsabile de dezvoltarea lui este verificată prin invitarea pacientului să-și fixeze privirea asupra unui anumit obiect, în timp ce pasiv. întorcându-şi capul. În cazul unei stări de somnolență a pacientului în procesul de verificare a reflexului oculocefalic, în primele două sau trei întoarceri ale capului apar întorsături prietenoase ale privirii în direcția opusă, dar apoi dispar, deoarece testul duce la trezirea pacientului. A descris boala Cantelli.

nistagmus convergent. Se caracterizează prin mișcări spontane lente divergente de tip drift, întrerupte de șocuri rapide convergente. Apare atunci când tegmentul mezencefal și conexiunile sale sunt deteriorate, poate alterna cu nistagmus de retracție. Descris în 1979 de Ochs et al.

Reflex vestibulo-ocular - mișcări reflexe coordonate ale globilor oculari, asigurând reținerea punctului de fixare în zona de cea mai bună vedere în cazurile de modificări ale poziției capului, precum și modificări ale gravitației și accelerației. Acestea sunt efectuate cu participarea sistemului vestibular și a nervilor cranieni care inervează mușchii care asigură mișcările privirii.

11.4. CALEA SIMPATIEI CENTRALĂ

Calea simpatică centrală își are originea probabil în nucleii hipotalamusului posterior și în formarea reticulară a trunchiului cerebral anterior. La nivelul mezencefalului și al puțului, trece pe sub apeductul creierului și pe sub părțile laterale ale podelei ventriculului IV al creierului lângă calea spinotalamică. Fibrele simpatice autonome care alcătuiesc calea simpatică centrală se termină la celulele simpatice ale coarnelor laterale ale măduvei spinării, în special, la celulele centrului simpatic ciliospinal. Înfrângerea căii simpatice centrale și a centrului specificat, situat în segmentele măduvei spinării C VIII -Th I, se manifestă în primul rând prin sindromul Horner (Claude Bernard-Horner) (vezi capitolul 13).

11.5. UNELE SIndroame de lezare a creierului mijlociu și a nervilor lui cranieni

Sindromul cvadruplu. Când mezencefalul este deteriorat de ambele părți, există o încălcare a rotației în sus a privirii, combinată cu o slăbire sau absența unei reacții directe și prietenoase la lumină de ambele părți și cu o încălcare a convergenței globilor oculari.

Odată cu localizarea focarului patologic într-o jumătate a creierului mediu, pot apărea următoarele sindroame.

Sindromul Knapp- dilatarea pupilei (midriaza paralitică) pe partea procesului patologic în combinație cu hemipareza centrală pe partea opusă, se manifestă prin afectarea porțiunii autonome a nervului III cranian sau a nucleului parasimpatic al mezencefalului, precum și a tractul piramidal, în special, în sindromul de hernie al lobului temporal regiunilor mediobazale în fisura lui Bish (vezi capitolul 21). Se referă la sindroame alternante. Descris de medicul oftalmolog german H.J. Knapp (1832-1911).

Sindromul Weber (sindromul Weber-Gübler-Gendre) - un sindrom alternant care apare atunci cand baza trunchiului cerebral este lezata in zona in care este strabatuta de radacina nervului oculomotor. Se manifesta pe partea afectata prin pareza sau paralizia muschilor externi si interni ai ochiului (ptoza pleoapei superioare, oftalmopareza sau oftalmoplegie, midriaza); pe partea opusă se remarcă hemipareza centrală (Fig. 11.6). Apare adesea în legătură cu o încălcare a circulației sângelui în partea bucală a trunchiului cerebral. opi-

Orez. 11.6.Reprezentare schematică a dezvoltării sindroamelor alternative ale lui Weber (a) și Benedict (b).

1 - nuclei ai nervului oculomotor;

2 - fascicul longitudinal medial;

3 - substanță neagră; 4 - tractul occipital-temporal-parietal; 5, 6 - tract frontal-punte; 7 - miez roșu, 8 - fascicul longitudinal medial. Leziunile sunt umbrite.

Sali, medic englez H. Weber (1823-1918) și medicii francezi A. Gubler (1821-1879) și A. Gendrin (1796-1890).

Sindromul Benedict - sindrom alternant în localizarea focarului patologic în tegmentul mezencefalului, la nivelul nucleilor nervului oculomotor, nucleului roșu și conexiunilor nucleare cerebelos-roșu. Se manifestă pe partea leziunii prin dilatarea pupilei în combinație cu paralizia mușchilor striați inervați de nervul oculomotor, iar pe partea opusă prin tremurături intenționate, uneori hiperkinezie de tip coreoatetoză și hemihipestezie. Descrisă în 1889 de neurologul austriac M. Benedikt (1835-1920).

Sindromul nucleului roșu superior (sindromul Foy) apare dacă focarul patologic este situat în tegmentul mezencefalului în zona părții superioare a nucleului roșu și se manifestă pe partea opusă cu hemitremor cerebelos (tremur intenționat), care poate fi combinat cu hemiataxie. si coreoatetoza. Nervii oculomotori nu sunt implicați în proces. Descris de neurologul francez Ch. Foix (1882-1927).

Sindromul nucleului roșu inferior (sindromul lui Claude) - un sindrom alternant cauzat de o leziune a părții inferioare a nucleului roșu, prin care trece rădăcina nervului III cranian. Pe partea procesului patologic, există semne de afectare a nervului oculomotor (ptoză a pleoapei superioare, pupilă dilatată, strabism divergent), iar pe opus

tulburări cerebeloase laterale (tremur intenționat, hemiataxie, hipotensiune musculară). Descris în 1912 de neurologul francez N. Claude (1869-1946).

sindromul Notnagel - o combinație de semne de afectare a aparatului nuclear al nervului oculomotor cu hipoacuzie și ataxie cerebeloasă, care poate fi observată pe ambele părți și, în același timp, poate fi exprimată inegal. Apare atunci când acoperișul și tegmentul mezencefalului sunt deteriorate sau comprimate, precum și pedunculii cerebelosi superiori și structurile metatalamusului, în primul rând corpurile geniculate interne. Se manifestă mai des în tumorile trunchiului anterior sau ale glandei pineale. Descrisă în 1879 de neurologul austriac K. Nothnagel (1841-1905).

Sindromul apeductului cerebral (sindromul Korber-Salus-Elschnig) - retracția și tremurul pleoapelor, anizocorie, spasm de convergență, pareză verticală a privirii, nistagmus - o manifestare a leziunii substanței cenușii din jurul apeductului cerebral, semne de hidrocefalie ocluzivă. Descris de medicul oftalmolog german R. Koerber și oftalmologii austrieci R. Salus (născut în 1877) și A. Elschnig (1863-1939).

11.6. SIndroame de afectare a trunchiului cerebral și a nervilor cranieni la diferite niveluri

Paralizia congenitală oculofacială (sindromul Mobius) - Agnezie (aplazie) sau atrofie a nucleilor motori, subdezvoltarea rădăcinilor și trunchiurilor III, VI, VII, mai rar - nervii cranieni V, XI și XII, iar uneori mușchii inervați de aceștia. Se caracterizează prin lagoftalmie, manifestări ale simptomului Bell, paralizie sau pareză congenitală, persistentă, bilaterală (mai rar unilaterală) a mușchilor faciali, care se manifestă, în special, prin dificultăți de aspirare, inexpresivitate sau lipsă de reacții faciale, colțuri coborâte ale gura, din care curge saliva. În plus, sunt posibile diverse forme de strabism, lasarea maxilarului inferior, atrofia și imobilitatea limbii, ceea ce duce la afectarea aportului alimentar, iar mai târziu la articulație etc. Poate fi combinată cu alte malformații (microoftalmie, subdezvoltarea sistemul cohleovestibular, hipoplazia maxilarului inferior, aplazia muşchiului pectoral mare, sindactilie, picior bot), oligofrenie. Există atât cazuri ereditare și sporadice. Etiologia este necunoscută. Descris în 1888-1892. neuropatolog german P. Moebius (1853-1907).

Strabism paralitic - strabismul care apare cu paralizia dobândită sau pareza muşchilor care asigură mişcarea globilor oculari (o consecinţă a afectarii sistemului nervos cranien III, IV sau VI), combinată de obicei cu vederea dublă (diplopie).

Strabism non-paralitic - strabism congenital (strabism). Se caracterizează prin absența diplopiei, deoarece în astfel de cazuri percepția uneia dintre imagini este suprimată compensatorie. Vederea redusă în ochiul care nu este imagistic se numește ambliopie fără anopie.

Synkinesia Hun (de Markus Hun) - un tip de sincineză patologică cu unele leziuni ale trunchiului cerebral, însoțite de ptoză. Datorită păstrării conexiunilor embrionare între nucleii motori ai nervilor trigemen și oculomotori, mișcările combinate ale ochilor și inferioarelor

maxilarul ei., în timp ce ridicarea involuntară a pleoapei coborâte la deschiderea gurii sau la mestecat este caracteristică. Descris de un oftalmolog englez

R.M. Gunn (1850-1909).

Sindromul fisurii orbitale superioare (sindromul fisurii sfenoidale) - disfuncție combinată a ramurilor oculomotor, trohlear, abducens și oftalmic ale nervilor trigemen care trec din cavitatea fosei craniene medii către orbită prin fisura orbitală superioară (sfenoidală), cu ptoză a pleoapei superioare, diplopie, oftalmopareză sau oftalmoplegie în combinație cu semne de iritație (durere de trigemen) sau scăderea funcției (hipalgezie) a nervului optic. În funcție de natura procesului principal, pot exista diverse manifestări însoțitoare: exoftalmie, hiperemie, umflare a orbitei etc. Este un posibil semn al unei tumori sau al procesului inflamator în zona părții mediale a celei mici. aripa osului sfenoid.

Sindromul apexului orbital (sindromul Rollet) - o combinație de semne ale sindromului fisurii orbitale superioare și afectarea nervului optic, precum și exoftalmie, tulburări vasomotorii și trofice în zona orbitei. Descris de neurologul francez J. Rollet (1824-1894).

Sindromul podelei orbitale (sindromul Dejan) - se manifesta prin oftalmoplegie, diplopie, exoftalmie si hiperpatie in combinatie cu dureri in zona inervata de ramurile oftalmice si maxilare ale nervului trigemen. Acest sindrom, care apare în timpul proceselor patologice în partea inferioară a orbitei, a fost descris de oftalmologul francez Ch. Dejan (născut în 1888).

Polineuropatia diabetică a nervilor cranieni - polineuropatie asimetrică reversibilă în curs de dezvoltare acută sau subacută a nervilor cranieni (deseori oculomotor, abducens, facial, trigemen), care apare uneori la pacienţii cu diabet zaharat.

Sindromul Koller (Kolle) - oftalmoplegie in combinatie cu dureri in zona inervata de nervul optic (prima ramura a nervului trigemen) cu periostita in regiunea fisurii orbitale superioare. Se poate dezvolta după hipotermie și în timpul tranziției procesului inflamator de la sinusurile paranazale. Se caracterizează prin durată relativ scurtă și reversibilitate. Descrisă în 1921 de neurologul american J. Collier (1870-1935).

Sindromul oftalmoplegiei dureroase (sindrom Tholosa-Hunt, oftalmoplegie sensibilă la steroizi) - inflamatie nepurulenta (pahimeningita) a peretelui exterior al sinusului cavernos, a fisurii orbitale superioare sau a apexului orbitei. Toți sau unii nervi cranieni sunt implicați în procesul inflamator, asigurând mișcarea globilor oculari (nervii III, IV și VI), a celui oftalmic, mai rar a ramurii maxilare a nervului trigemen și a plexului simpatic al arterei carotide interne datorită acestuia. periarterita, iar uneori nervul optic. Se manifestă ca o durere ascuțită constantă de „găurire” sau „rângere” în regiunile orbitale, retroorbitale și frontale în combinație cu oftalmopareză sau oftalmoplegie, pierderea vederii, sindromul Horner, uneori exoftalmie moderată, sunt posibile semne de congestie venoasă în fund. Sindromul oftalmoplegiei dureroase persistă câteva zile sau câteva săptămâni, după care apare de obicei o remisiune spontană, uneori cu deficit neurologic rezidual. După o remisiune de la câteva săptămâni la mulți ani, poate exista o recidivă a sindromului oftalmoplegiei dureroase. În afara zonei sinusului cavernos, nu există modificări morfologice, nu există motive pentru diagnosticarea patologiei sistemice. Este recunoscută natura infecțios-alergică a procesului. Caracterizat printr-o reacție pozitivă

pentru tratamentul cu corticosteroizi. În prezent, este considerată o boală autoimună cu polimorfism clinic și morfologic, în timp ce manifestarea granulomatozei benigne în structurile bazei craniului este caracteristică. Manifestări clinice similare sunt posibile cu anevrismul vaselor de la baza craniului, tumora paraselară, meningita bazală. Descrisă în 1954 de neurologul francez F.J. Tolosa (1865-1947) și mai detaliat - în 1961 neurologul american W.E. Hunt (1874-1937) şi colab.

Sindromul peretelui lateral al sinusului cavernos (sindromul Foy) - pareza mușchiului rect extern și apoi alți mușchi externi și interni ai ochiului pe partea procesului patologic, ceea ce duce la oftalmopareză sau oftalmoplegie și o tulburare a reacțiilor pupilare, cu posibilă exoftalmie, umflare pronunțată a țesuturilor globul ocular din cauza stazei venoase. Cauzele sindromului pot fi tromboza sinusului cavernos, dezvoltarea unui anevrism al arterei carotide în acesta. Descrisă în 1922 de medicul francez Ch. Foix (1882-1927).

sindromul Jefferson - anevrism al arterei carotide interne în partea anterioară a sinusului cavernos, manifestat printr-un zgomot pulsatoriu la nivelul capului în combinație cu semne caracteristice sindromului sinusului cavernos. Caracterizat prin durere și umflare a țesuturilor regiunii fronto-orbitale, chimoză, oftalmoplegie, midriază, exoftalmie pulsatorie, hipalgezie în zona nervului optic. În cazurile avansate, sunt posibile extinderea și deformarea fisurii orbitale superioare și atrofia procesului sfenoid anterior detectată pe craniograme. Diagnosticul este confirmat de datele angiografiei carotidiene. Descris în 1937 de neurochirurgul englez G. Jefferson.

Sindromul fisurii supraorbitale (sindromul fisurii sfenoidale, sindromul spațiului retrosfenoidal, sindromul Jacot-Negri) - o combinație de semne de afectare a nervilor optic, oculomotor, trohlear, trigemen și abducens pe o parte. Se observă în tumorile nazofaringelui, crescând în fosa craniană medie și sinusul cavernos, manifestată prin triada Jacot. Descris de medicul modern francez M. Jacod și patologul italian A. Negri (1876-1912).

Triada Jaco.Pe partea leziunii se remarcă orbire, oftalmoplegie, iar datorită implicării nervului trigemen în proces, durere constantă intensă, uneori intensifică în zona inervată de aceasta, precum și pareza periferică a mușchilor masticatori. Apare cu sindromul spațiului retrosfenoidal. Descris de medicul francez modern M. Jacco.

sindromul Glicka- sindrom alternant asociat cu afectarea mai multor niveluri ale trunchiului cerebral. Se caracterizează printr-o leziune combinată a nervilor cranieni II, V, VII, X și a tractului cortico-spinal. Se manifestă pe partea procesului patologic prin scăderea vederii sau orbire, pareză periferică a mușchilor faciali, durere în regiunea supraorbitală și dificultate la înghițire, pe partea opusă - hemipareză spastică. Descris de medicul casnic V.G. Glicks (1847-1887).

sindromul Garcin (polineuropatie hemicraniană) - afectarea tuturor sau aproape a tuturor nervilor cranieni pe o parte fără semne de afectare a substanței creierului, modificări ale compoziției lichidului cefalorahidian și manifestări ale sindromului de hipertensiune intracraniană. Apare de obicei în legătură cu un neoplasm malign extradural de localizare craniobazală. Mai des este un sarcom al bazei craniului, emanat din nazofaringe, osul sfenoid sau piramida osului temporal. Distrugerea oaselor bazei craniului este caracteristică. Descrisă în 1927 de medicul francez R. Garsin (1875-1971).

Bundle system (fasciculi proprii)

Bundle system (fasciculi proprii). Principalele mănunchiuri ale măduvei spinării constau din fibre scurte ascendente și descendente care iau naștere și se termină în substanța cenușie a măduvei spinării și leagă diferitele sale segmente. Aceste mănunchiuri se găsesc în toate cele trei coloane albe ale măduvei spinării, înconjurând direct substanța cenușie. Unele fibre ale fasciculi proprii ventralis, situate pe părțile laterale ale fisurii longitudinale anterioare și denumite fasciculus sulco-marginalis, continuă direct în trunchiul cerebral, unde sunt numite fasciculus longitudinalis medialis sau fasc. longitudinalis posterior. Fasciculele principale sunt destinate reflexelor intraspinale.

Fasciculus septo-marginalis și fasciculus interfascicularis situate în coloanele posterioare, sunt parțial formate din fibre care iau naștere și se termină în substanța cenușie a măduvei spinării, parțial din fibre care formează diviziunile descendente ale rădăcinilor nervoase posterioare.

Căile lungi în sistemul nervos central reprezintă o fază relativ târzie în dezvoltarea și evoluția sistemului nervos al vertebratelor. Căile mai primitive constau într-un lanț de neuroni scurti. La oameni, un sistem de fascicule principale este construit din neuroni atât de scurti.

Fasciculus longitudinalis medialis (f. longitudinalis posterior) - fascicul longitudinal medial posterior. Mănunchiul longitudinal medial este un mănunchi de fibre de coordonare motorie care se desfășoară pe toată lungimea trunchiului cerebral și sunt strâns legate de aparatul vestibular.

Fasc. longitudinalis medialis constă în principal din fibre groase care sunt acoperite cu mielină într-un stadiu foarte incipient de dezvoltare - aproximativ în același timp cu rădăcinile nervoase. Acest mănunchi există la aproape toate vertebratele. La unele dintre vertebratele inferioare este chiar mai bine exprimat decât la mamifere; este deosebit de mare la amfibieni și reptile. Datorită mielinizării sale precoce și spre deosebire de fibrele subțiri, mai mult sau mai puțin împrăștiate, ale tractului tecto-spinal situate în fața sa, acest mănunchi iese deosebit de puternic în trunchiul cerebral al sugarului uterin.

Ca o grămadă clar definită de fasc. longitudinalis medialis se extinde în sus până la comisura posterioară și nucleul nervului oculomotor comun. La acest nivel intră în contact cu nucleul interstițial al lui Cajal, care este de obicei numit nucleul inițial al fasciculului longitudinal medial și care este situat imediat anterior nucleului roșu. Nucleul interstițial, spune Ranson, nu trebuie confundat cu nucleul comisurii posterioare (nucleul lui Darshkevich), care este situat în mijlocul creierului, imediat anterior nucleului nervului oculomotor. Din nucleul lui Darshkevich, fibrele pot fi direcționate și către fascicul longitudinal medial.

Jos fasc. longitudinalis medialis poate fi urmărit până la intersecția piramidelor, după care se continuă în fascicul propriu (fasciculus proprius) al coloanelor anterioare și se întinde pe toată lungimea măduvei spinării.

Schimbarea poziției fascic. longitudinalis medialis, precum și fasc. tecto-spinalis de la ventral, pe care îl au în măduva spinării, până la dorsal, pe care îl au în oblongata; depinde de faptul că imediat anterior acestor căi în medula oblongata este intersecția lemniscului medial, și chiar mai anterior de intersecția căilor piramidale.

Secțiunea superioară fasc. longitudinalis medialis este plasat sub partea inferioară a apeductului Sylvian, situat pe părțile laterale ale planului median între partea inferioară a substanței cenușii care înconjoară apeductul Sylvian, unde se află nucleii motori ai mușchilor oculari, și formațiunea reticulară (formatio). reticularis) a mezencefalului. În puț și medula oblongata, se află în partea inferioară a ventriculului IV de-a lungul cutiilor șanțului median. De-a lungul liniei mediane, fibrele mănunchiului de pe o parte pot trece în mănunchiul celeilalte părți.

O parte semnificativă a fibrelor tractului longitudinal medial provine din celulele nervoase ale Ara vestibular lateral (nucleul lui Deiters). Axonii acestor celule, trecând prin secțiunile adiacente ale formațiunii reticulare, intră în mănunchiul medial longitudinal al aceleiași părți sau opuse și se împart în el în ramuri ascendente și descendente. Ramurile ascendente, stabilind o legătură între nucleul vestibular lateral și nucleii motori ai nervilor abducens, trohlear și oculomotori, determină ca globul ocular să răspundă corespunzător la impulsurile proprioceptive care apar în canalele semicirculare. Ramurile descendente, la rândul lor, stabilesc o legătură cu nucleul motor al nervului accesoriu cranian (XI) și cu coarnele anterioare ale măduvei spinării. Astfel, cu ajutorul acestor fibre descendente, mușchii capului și ai trunchiului intră și ei sub controlul direct al impulsurilor proprioceptive care vin din canalele semicirculare. Alte fibre incluse în fascic. longitudinalis medialis, poate începe: 1) de la celule împrăștiate în formațiunea reticulară a mesei creierului, a puțului și a medulului oblongata; 2) din celulele situate în nucleii senzoriali ai unora dintre nervii cranieni, în principal nervul trigemen, și 3) din celulele nucleului interstițial Cajal și nucleului Darshkevich.

mezencefal (mesencefal)(Fig. 4.4.1, 4.1.24) se dezvoltă în procesul de filogeneză sub influența predominantă a receptorului vizual. Din acest motiv, formațiunile sale sunt legate de inervația ochiului. Aici s-au format și centre de auz, care, împreună cu centrii de vedere, au crescut ulterior sub forma a patru movile ale acoperișului mezencefalului. Odată cu apariția la animalele superioare și la oameni a capătului cortical al analizoarelor auditive și vizuale, centrii auditivi și vizuali ai mezencefalului au căzut într-o poziție subordonată. În același timp, au devenit intermediare, subcorticale.

Odată cu dezvoltarea creierului anterior la mamiferele superioare și la oameni, căile care leagă cortexul telencefalului cu măduva spinării au început să treacă prin mezencefal.

prin picioarele creierului. Drept urmare, în creierul mediu uman există:

1. Centri subcorticali de vedere și nuclei ai nervului
vas care inervează mușchii ochiului.

2. Centrii auditivi subcorticali.

3. Toate glisarea ascendentă și descendentă
tracturile care leagă scoarța cerebrală
cu măduva spinării.

4. Mănunchiuri de substanță albă care se leagă
mesenencefalul cu alte părți ale creierului central
sistem nervos.

În consecință, mezencefalul are două părți principale: acoperișul mezencefalului (tectum mesencephalicum), unde sunt centrii subcorticali ai auzului și vederii și picioarele creierului (cms cerebri), pe unde trec predominant căile conducătoare.

1. Acoperișul mezencefalului (Fig. 4.1.24) este ascuns sub capătul posterior al corpului calos și este subdivizat prin intermediul a două șanțuri care se desfășoară transversal - longitudinal și transversal - în patru movile situate în perechi.

Două movile superioare (colliculi superiores) sunt centre de vedere subcorticale, ambele inferioare (coliculi inferiori)- subcorticală

Orez. 4.1.24 Trunchiul cerebral, care include mezencefalul (mesencefal), creier posterior

(metencefal)și medulla oblongata (mielencefal):

A- vedere frontală (/-rădăcina motorie a nervului trigemen; 2 - rădăcina sensibilă a nervului trigemen; 3 - sulcus bazal al podului; 4 - nervul vestibulocohlear; 5 - nervul facial; 6 - şanţ ventrolateral al medulei oblongate; 7 - măsline; 8 - mănunchiul de circummolire; 9 - piramida medulei oblongata; 10 - fisura mediană anterioară; // - intersectia fibrelor piramidale); b - vedere din spate (/ - glanda pineală; 2 - tuberculii superiori ai cvadrigeminei; 3 - tuberculii inferiori ai cvadrigeminei; 4 - fosa romboidă; 5 - genunchiul nervului facial; 6 - fisura mediană a fosei romboide; 7 - peduncul cerebelos superior 8 - peduncul cerebelos mijlociu; 9 - peduncul cerebelos inferior 10 - zona vestibulară; //- triunghiul nervului hipoglos; 12 - triunghiul nervului vag; 13 - tuberculul mănunchiului în formă de pană; 14 - tuberculul de nucleu sensibil; /5 - sulcus median)

centre de audiere. Corpul pineal se află într-un șanț plat între tuberculii superiori. Fiecare deal trece în așa-numitul buton al dealului (brachium colliculum), mergând lateral, anterior și în sus până la diencefal. Mâner de movilă superior (brachium colliculum superiores) merge sub perna talamusului spre corpul geniculat lateral (corpus geniculatum lateral). Mâner coliculul inferior (brachium colliculum inferiores), alergând de-a lungul marginii de sus trigo-pita lemnisci inainte de sulcus lateralis mezencephali, dispare sub corpul geniculat medial (corpus geniculatum mediale). Corpurile geniculate numite aparțin deja diencefalului.

2. Picioarele creierului (pedunculi cerebri) conține
toate căile către creier anterior.
Picioarele creierului arată ca două semicercuri groase
fire albe lindrice care diverg
de la marginea podului în unghi şi plonjează în
grosimea emisferelor cerebrale.

3. Cavitatea mezencefalului, care este OS
tacomul cavității primare a mijlocului cerebral
bule, arată ca un canal îngust și se numește
apeduct al creierului (aqueductus cerebri). El
reprezintă un ca. îngust, căptușit cu ependim
numerar 1,5-2,0 cm lungime care leagă III și IV
ventricule. Apeductul dorsal restricționează
este acoperit de acoperișul mezencefalului și ventral -
acoperirea picioarelor creierului.

Pe o secțiune transversală a creierului mediu, se disting trei părți principale:

1. Placă de acoperiș (lamina tecti).

2. Anvelopa (tegmentum), reprezentând
partea superioară a picioarelor creierului.

3. Partea ventrală a picioarelor creierului sau viespi
peduncularea creierului (baza pedunculi cerebri).
Conform dezvoltării mezencefalului sub
influența receptorului vizual în acesta
avem nuclee diferite legate de in
nervozitatea ochiului (Fig. 4.1.25).

Apeductul creierului este înconjurat de o substanță cenușie centrală, care în funcția sa este legată de sistemul autonom. În el, sub peretele ventral al apeductului, în anvelopa trunchiului cerebral, sunt așezați nucleii a doi nervi cranieni motori - n. oculomotoriu(III pereche) la nivelul coliculului superior şi n. trohlear(perechea IV) la nivelul coliculului inferior. Nucleul nervului oculomotor este format din mai multe secțiuni, respectiv, din inervația mai multor mușchi ai globului ocular. Medial și posterior de acesta se plasează un mic nucleu suplimentar vegetativ, de asemenea pereche. (accesoriu nucleu)și un nucleu median nepereche.

Nucleul accesoriu și nucleul median nepereche inervează mușchii involuntari ai ochiului. (t. ciliaris și t. pupilele sfincterului). Deasupra (rostralului) nucleul nervului oculomotor din tegmentul trunchiului cerebral se află nucleul fasciculului longitudinal medial.

Orez. 4.1.25. Nuclei și conexiuni ale mezencefalului și tulpina acestuia (după Leigh, Zee, 1991):

1 - tuberculii inferiori; 2 - nucleul intermediar al lui Cajal; 3 - fascicul longitudinal medial; 4 - formarea reticulară a medulei oblongate; 5 - miezul Darkshevich; 6 - n. perihipoglos-sal; 7- fascicul longitudinal medial intermediar rostral; 8 - tuberculi superiori; 9 - formarea reticulară paramediană a punţii; III, IV, VI - nervii cranieni

Lateral de apeductul creierului se află nucleul tractului mezencefalic al nervului trigemen (nucleus mesencephalicus n. trigemini).

Între baza trunchiului cerebral (baza pedunculi cerebralis)și cauciuc (tegmentum) se localizează materia neagră (substanța nigra).În citoplasma neuronilor acestei substanțe se găsește un pigment, melanina.

Din tegmentul mezencefalului (tegmentum mesencephali) pleacă de pe pista centrală a anvelopei (tractus tegmentalis centralis). Este o cale descendentă de proiecție care conține fibre care provin din talamus, globus pallidus, nucleu roșu și formarea reticulară a mezencefalului în direcția formațiunii reticulare și măslinei medulei oblongate. Aceste fibre și formațiuni nucleare aparțin sistemului extrapiramidal. Din punct de vedere funcțional, substanța neagră aparține și sistemului extrapiramidal.

Situat ventral de substanța neagră, baza trunchiului cerebral conține fibre nervoase longitudinale care coboară din cortexul cerebral către toate părțile subiacente ale sistemului nervos central. (tractus corticopontinus, corticonuclear, cortico-spinalis si etc.). Anvelopa, situată dorsal de substanța neagră, conține în principal

Anatomia creierului

fibre semnificativ ascendente, inclusiv ansele mediale și laterale. Ca parte a acestor bucle, toate căile senzoriale urcă către creierul mare, cu excepția celor vizuale și olfactive.

Dintre nucleele materiei cenușii, cel mai semnificativ nucleu este nucleul roșu. (nucleul ruber). Această formațiune alungită se extinde în tegmentul trunchiului cerebral de la hipotalamusul diencefalului până la coliculul inferior, de unde începe o cale descendentă importantă. (tractus rubrospinalis), leagă nucleul roșu cu coarnele anterioare ale măduvei spinării. Mănunchiul de fibre nervoase după ieșirea din nucleul roșu se intersectează cu un mănunchi similar de fibre din partea opusă în partea ventrală a suturii mediane - decusația ventrală a anvelopei. Nucleul roșu este un punct focal foarte important al sistemului extrapiramidal. Fibrele din cerebel trec la el, după ce traversează sub acoperișul mezencefalului. Datorită acestor legături, cerebelul și sistemul extrapiramidal, prin nucleul roșu și tractul nuclear-spinal roșu care se extinde din acesta, influențează întregul mușchi striat.

Formația reticulară continuă și în tegmentul mezencefalului. (formatio reticularis)și un mănunchi longitudinal medial. Structura formațiunii reticulare este descrisă mai jos. Merită să ne oprim mai în detaliu asupra fasciculului longitudinal medial, care este de mare importanță în funcționarea sistemului vizual.

fascicul longitudinal medial(fasciculus longitudinalis medialis). Fascicul longitudinal medial este format din fibre care provin din nucleii creierului la diferite niveluri. Se extinde de la mezencefalul rostral la măduva spinării. La toate nivelurile, fasciculul este situat lângă linia mediană și oarecum ventral față de apeductul Sylvian, al patrulea ventricul. Sub nivelul nucleului nervului abducens, majoritatea fibrelor sunt descendente, iar deasupra acestui nivel predomină fibrele ascendente.

Fascicul longitudinal medial conectează nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens (Fig. 4.1.26).

Fascicul longitudinal medial coordonează activitatea motorului și a patru nuclei vestibulari. De asemenea, oferă integrarea intersegmentală a mișcărilor asociate cu vederea și auzul.

Prin nucleii vestibulari, fasciculul medial are conexiuni extinse cu lobul floculent-nodular al cerebelului. (lobus floculonodularis), care coordonează funcțiile complexe ale a opt nervi cranieni și spinali (optic, oculomotor, trohlear, trigemen, abducens,

Orez. 4.1.26. Comunicarea între nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens folosind fasciculul longitudinal medial

nervii faciali, vestibulocohleari).

Fibrele descendente se formează în principal în nucleul vestibular medial (nucleul vestibular medial), formațiunea reticulară, coliculul superior și nucleul intermediar al lui Cajal.

Fibrele descendente din nucleul vestibular medial (încrucișate și neîncrucișate) asigură inhibarea monosinaptică a neuronilor cervicali superiori în reglarea labirintului a poziției capului față de corp.

Fibrele ascendente provin din nucleii vestibulari. Ele sunt proiectate pe nucleii nervilor oculomotori. Proiecția de la nucleul vestibular superior trece în fascicul longitudinal medial către nucleul trohlear și oculomotor dorsal de pe aceeași parte (neuronii motorului mușchiului drept inferior al ochiului).

Părți ventrale ale nucleului vestibular lateral (nucleul vestibularis lateral) sunt proiectate pe nucleii opuși ai nervilor abducens și trohleari, precum și pe o parte a nucleilor complexului oculomotor.

Conexiunile reciproce ale fasciculului longitudinal medial sunt axonii neuronilor intercalari din nucleii nervilor oculomotori și abducens. Intersecția fibrelor are loc la nivelul nucleului nervului abducens. Există și o proiecție bilaterală a nucleului oculomotor pe nucleul nervului abducens.

Neuronii intercalari ai nervilor oculomotori și neuronii coliculului superior al cvadrigeminei sunt proiectați pe formațiunea reticulară. Acestea din urmă, la rândul lor, se proiectează pe vermisul cerebelos. În reticular

Capitolul 4. CREIER ŞI OCHI

Formațiunile sunt fibre de comutare, care se îndreaptă de la structurile supranucleare la cortexul cerebral.

Neuronii internucleari abducens se proiectează în principal către neuronii oculomotori contralaterali ai mușchilor recti interni și inferiori.

Tuberculii superiori ai quadrigeminei(colicilul superior)(Fig. 4.1.24-4.1.27).

Coliculii superiori ai cvadrigeminei sunt două elevații rotunjite situate pe suprafața dorsală a mezencefalului. Sunt despărțiți unul de celălalt printr-un șanț vertical care conține epifiza. Brazda transversală separă coliculii superiori de coliculii inferiori. Deasupra dealurilor superioare este tuberculul vizual. Deasupra liniei mediane se află vena cea mare a creierului.

Coliculii superiori ai cvadrigeminei au o structură celulară multistratificată (vezi „Cale vizuală”). Numeroase căi nervoase se apropie și ies din ele.

Fiecare colicul primește o proiecție topografică precisă a retinei (Fig. 4.1.27). Partea dorsală a quadrigeminei este în mare parte senzorială. Este proiectat pe corpul geniculat exterior și pe pernă.

Talamus de pernă

Zona pretectală

Orez. 4.1.27. Reprezentare schematică a principalelor conexiuni ale tuberculilor superiori ai cvadrigeminei

Porțiunea ventrală este motorizată și se proiectează către zonele subtalamice motorii și trunchiul cerebral.

Straturile superficiale ale cvadrigeminei realizează prelucrarea informațiilor vizuale și, împreună cu straturile profunde, asigură orientarea capului și a ochilor în procesul de determinare a unor noi stimuli vizuali.

Stimularea coliculului superior la o maimuță determină mișcări sacadice, a căror amplitudine și direcție depind de locația stimulului. Sacadele verticale apar cu stimulare bilaterală.

Celulele de suprafață răspund la stimuli vizuali staționari și în mișcare. Celulele profunde se declanșează de obicei înainte de saccade.

Al treilea tip de celulă combină informații despre poziția ochiului cu informațiile primite de la retină. Datorită acestui lucru, poziția necesară a ochiului față de cap este controlată și specificată. Acest semnal este folosit pentru

reproducerea unei sacade, a cărei direcție este îndreptată către o țintă vizuală. Straturile superficiale și profunde pot funcționa independent.

Coliculii inferiori fac parte din calea auditivă.

Tegmentul mezencefal este situat anterior sau ventral față de coliculi. Pe direcția longitudinală, între acoperiș și anvelopa mezencefalului, trece apeductul Sylvian. Tegmentul mezencefal contine numeroase fibre descendente si ascendente legate de sistemele somatosenzorial si motor. În plus, există mai multe grupuri nucleare în anvelopă, printre care nucleele IIIși IV perechi de nervi cranieni, nucleul roșu, precum și acumularea de neuroni aparținând formațiunii reticulare. Tegmentul mezencefal este considerat o acumulare centrală de fibre motorii și reticulare care se întind de la diencefal până la medula oblongata.

Ventral sau anterior față de tegmentul mezencefal este un pachet mare de fibre pereche - trunchiul cerebral, care conține în principal fibre motorii descendente groase care își au originea în cortexul cerebral. Ele transmit impulsuri motorii eferente din cortex către nucleii nervilor cranieni și nucleii punții (tractus corticobulbaris sen corticinuclearis), precum şi la nucleii motori ai măduvei spinării (tractus corticispinalis).Între aceste mănunchiuri importante de fibre de pe suprafața anterioară a mezencefalului și tegmentul acestuia se află un nucleu mare de celule nervoase pigmentate care conțin melanină.

Regiunea pretectală primește fibre adductoare din tractul optic (vezi Fig. 4.1.27). De asemenea, primește fibre corticotectale occipitale și frontale pentru a ajuta la privirea verticală, vergența și acomodarea ochiului. Neuronii acestei zone răspund selectiv la informațiile vizuale, ținând cont de modificările în localizarea imaginii obiectului pe ambele retine.

Regiunea pretectală conține și sinapse reflexe pupilare. Unele dintre fibrele eferente se intersectează în zona de materie cenușie situată în jurul apeductului Sylvian. Fibrele sunt trimise către nucleii de celule mici ai nervului oculomotor, care controlează fibrele pupilomotorii.

De asemenea, este necesar să se sublinieze prezența a trei căi tegmentare, care au o importanță funcțională deosebită. Acesta este tractul spinotalamic lateral. (tractus spinothalamicus lateralis), cale lemniscală medială (lemniscu medial; lemniscus medialis) si medial

Anatomia creierului

Noul pachet longitudinal. Calea laterală spino-talamică poartă fibre dureroase aferente și este situată în tegmentul mezencefalului din exterior. Lemniscul medial asigură transmiterea informațiilor senzoriale și tactile, precum și informații despre poziția corpului. Este situat în regiunea punții medial, dar este deplasat lateral în mezencefal. Este o continuare a anselor mediale. Lemniscul leagă nucleii subțiri și în formă de pană cu nucleii talamusului.

Bunul medial longitudinal (f. longitudinalis medialis, PNA, BNA, JNA) P. fibre nervoase, începând de la nucleul intermediar și substanța cenușie centrală a mezencefalului (nucleul lui Darkshevich), trecând în apropierea liniei mediane prin trunchiul cerebral și terminând în cervical segmente ale măduvei spinării; contine si fibre care leaga nucleii perechii VIII cu nucleii perechilor III, IV si VI de nervi cranieni.

Dicţionar medical mare. 2000 .

Vedeți ce este „pachetul medial longitudinal” în alte dicționare:

Creier: trunchi cerebral... Wikipedia

MUSCHII- MUSCHI. I. Histologie. În general morfologic, țesutul substanței contractile se caracterizează prin prezența diferențierii specifice în protoplasma elementelor sale. structura fibrilara; acestea din urmă sunt orientate spațial în direcția contracției lor și ......

I Segmentul Shin (crus) al membrului inferior, limitat la articulațiile genunchiului și gleznei. Există regiuni anterioare și posterioare ale piciorului inferior, granița dintre care trece din interior de-a lungul marginii interioare a tibiei și din exterior de-a lungul liniei care rulează ... ... Enciclopedia medicală

ARTICULAȚIA COTULUI- (articulatio cubiti), leagă oasele umărului și antebrațului, formând așa-numitele. articulație adevărată (diartroză), care include capătul distal al humerusului (care poartă capul), capătul proximal al ulnei și radius (care poartă depresiuni) și este un t ... Marea Enciclopedie Medicală

INIMA- INIMA. Cuprins: I. Anatomie comparată........... 162 II. Anatomie şi histologie ........... 167 III. Fiziologie comparată .......... 183 IV. Fiziologie .................. 188 V. Fiziopatologie ................. 207 VI. Fiziologie, pat..... Marea Enciclopedie Medicală

ARTICULATIA SOLDULUI- ARTICULAȚIA șoldului, articulatio coxae (coxa, ae cuvânt latin vechi; francez cuisse), termen al lui Vesalius. Articulatia este formata din capul femurului si cavitatea articulara (fossa acetabuli) innominata. Capul este considerat de formă sferică, oarecum ...... Marea Enciclopedie Medicală

I Picior (pes) partea distală a membrului inferior, a cărui limită este o linie trasată prin vârfurile gleznelor. Baza S. este scheletul său, format din 26 de oase (Fig. 1 3). Există secțiuni posterioară, mijlocie și anterioară ale lui S., precum și ...... Enciclopedia medicală

Rect- (rectul) (Fig. 151, 158, 159, 173, 174) este situat în cavitatea pelvisului mic de pe peretele său posterior și se deschide în perineu cu anusul (anusul). Lungimea sa este de 14 18 cm Rectul este format din partea pelviană, situată deasupra ... ... Atlas de anatomie umană

L. s. include regiunea septală (regiunea subcalozală a cortexului și nucleii subcorticali asociați cu aceasta), girobul cingular, hipocampul, amigdala, secțiuni ale hipotalamusului, în primul rând corpurile mamilare (mastoide), nucleul talamic anterior, frenulul și ... ... Enciclopedie psihologică

Creier: Mezencephalon Nume latin Mezencephalon Mesencephalon ... Wikipedia

Nu există mișcări izolate ale unui glob ocular. Mișcările oculare sunt întotdeauna simultane și combinate, ceea ce necesită mișcarea comună a mai multor mușchi externi ai ochiului, care sunt inervați de nervi diferiți. Pe fig. 37 arată că, de exemplu, când se uită în sus, patru mușchi inervați din patru grupuri de celule ale nucleilor nervilor III se contractă simultan; la privirea în jos - doi mușchi inervați de nervii III și doi - de nervii IV; când privim în lateral, există o contracție simultană a m. recti externi (VI nerve) of one and m. recti interni (nervul III) al celuilalt ochi; cu convergența axelor oculare, ambii mm sunt reduse. recti interni din nuclei nn. oculomotorium; în cele din urmă, o serie de alte contracții musculare combinate apar cu direcții „oblice” ale privirii, de exemplu, spre dreapta și în sus etc. Dacă mai ținem cont de faptul că odată cu contracția oricăror mușchi oculomotori, tonusul mușchilor antagoniști corespunzători trebuie să scadă simultan, atunci devine evidentă nevoia unui sistem de inervație foarte fin și precis care să regleze mișcările oculare.
Atât mișcările reflexe cât și cele voluntare ale globilor oculari sunt întotdeauna asociate și articulare. Toate acestea se datorează prezenței unui sistem special de inervație de conectare, care asigură atât conexiuni internucleare (nervii III, IV, VI de ambele părți), cât și conexiuni ale nucleilor mușchilor oculari cu alte părți ale sistemului nervos. Un astfel de sistem este fasciculul longitudinal posterior (fasciculus longitudinalis posterior, sau medialis). Nucleele fasciculului sau nucleele Darkshevich sunt situate anterior de nucleele nn. oculomotorii, langa habenula si comissura posterioara.
Fibrele ambelor mănunchiuri sunt trimise în jos pe trunchiul cerebral, situat în fundul apeductului silvian și în fosa romboidă dorsal, pe laterale și aproape de linia mediană și dau colaterale celulelor nucleilor III, IV și VI. perechi de nervi, care asigură compatibilitatea și simultaneitatea mișcărilor mușchilor oculari în acea sau în altă combinație.
Alte fibre care alcătuiesc mănunchiul longitudinal posterior sunt fibrele din celulele nucleului vestibular, care merg atât în ​​mănunchiul propriu, cât și pe cel opus. Se ramifică în ramuri ascendente și descendente: cele care merg în sus intră în contact cu celulele nucleilor mușchilor oculari; coborând - coboară în măduva spinării, trece în ea ca parte a coloanelor anterioare și se termină lângă celulele coarnelor anterioare - tractus vestibulo-spinalis.
Inervația „arbitrară” a privirii se realizează din așa-numitul „centru” de rotație voluntară a ochilor și a capului în sens opus, situat în secțiunea posterioară a celui de-al doilea gir frontal. Fibrele din scoarță, apropiindu-se de punte în secțiunea anterioară, se încrucișează și se termină în apropierea nucleului n. abducentis de partea opusă, deci. Din nucleul nervului VI, impulsul se propagă simultan de-a lungul nervului la m. rectus externus și la grupa de celule III a nervului, dând fibre la m. rectus internus al celuilalt ochi, care determină o rotație combinată a globilor oculari spre acest nucleu („punte centru al privirii”), dar în sens opus emisferei de unde a provenit impulsul. În consecință, atunci când al doilea gir frontal este deteriorat, se observă paralizia privirii în direcția opusă, iar atunci când puntea este deteriorată distal de intersecția fibrelor centrale din ea sau a nucleului n însuși. abducentis, se observă paralizia privirii în direcția în care se află leziunea. În ambele cazuri, datorită predominanței antagoniștilor neafectați, poate apărea o abatere combinată a globilor oculari și a capului odată cu înfrângerea punții - în direcția opusă focalizării; cu afectarea secțiunilor corticale – spre focalizare. Odată cu iritarea părții posterioare a celui de-al doilea gir frontal (epilepsie Jackson), se observă convulsii tonice ale mușchilor oculari și ale capului în direcția opusă focarului de iritare.

Sistemul grinzii longitudinale posterioare.
1 - nucleul fasciculului longitudinal posterior (nucleul lui Darkshevich); 2 și 5 - fascicul longitudinal posterior; 3 - nervul vestibular; 4 - fascicul vestibulo-spinal.

Localizarea proiecției corticale (căilor) de întoarcere a ochilor în sus și în jos nu este bine înțeleasă; aparent, este situat în apropierea proiecției virajului în lateral, la baza aceluiași al doilea gir frontal. Fibrele de aici intră în sistemul fasciculului longitudinal posterior prin nucleii n. oculomotorii. Procesele din regiunea coliculului anterior - nucleare (nervii III) și perinucleare - sunt adesea însoțite de paralizia privirii în sus și în jos, la fel cum focarele din punte sau din regiunea nucleilor nervilor VI provoacă paralizia privirii în lateral.

Tabelul 11

Un grup de nervi ai mușchilor oculari

	Nuclei, localizarea lor	Din creier	ieșire din craniu
	În fundul apeductului silvian, la nivelul tuberculilor anteriori ai cvadrigeminei	Pe marginea picioarelor creierului și a podului, pe partea medială a picioarelor creierului
	În fundul apeductului silvian, la nivelul tuberculilor posteriori ai cvadrigeminei	De la suprafața dorsală a creierului, în spatele cvadrigeminei, încrucișându-se în velul cerebral anterior	Via fisura orbitalis superior
	În fundul fosei romboide, în coliculul facial (în pod)	Pe marginea podului și a medulului oblongata, la nivelul piramidelor	Via fisura orbitalis superior

Cu afectarea fasciculului longitudinal posterior, se observă și nistagmus.
Conexiunile tocmai analizate determină inervația privirii din cortexul cerebral. Prin nucleul vestibular, fasciculul longitudinal posterior stabilește conexiuni cu aparatul vestibular și cerebelul. Conexiunile cu sistemul extrapiramidal se realizează aparent prin nucleele lui Darkshevich. Fibrele descendente ale fasciculului longitudinal posterior produc conexiuni cu măduva spinării. În sfârșit, există legături între nucleii mușchilor oculari și centrii subcorticali ai vederii și auzului (tuberculii anteriori și posteriori ai cvadrigeminei), ceea ce determină o întoarcere „involuntară”, reflexă a ochilor și a capului în direcția vizuală sau iritație auditivă.