Cercetare de baza. Metode de radioterapie Fracționare în radioterapie

Radioterapia, ca și chirurgia, este în esență un tratament local. În prezent, radioterapia este utilizată într-o formă sau alta la peste 70% dintre pacienții cu neoplasme maligne supuși unui tratament special. Pe baza obiectivelor strategice de acordare a asistenței bolnavilor de cancer, radioterapia poate fi utilizată:

1. ca metodă independentă sau principală de tratament;
2. în combinație cu intervenția chirurgicală;
3. în combinație cu chimiohormonoterapia;
4. ca terapie multimodală.

Radioterapia ca metodă principală sau independentă de tratament antiblastom este utilizată în următoarele cazuri:

• când este de preferat fie din punct de vedere cosmetic, fie din punct de vedere funcțional, iar rezultatele sale pe termen lung sunt aceleași în comparație cu cele atunci când se utilizează alte metode de tratare a bolnavilor de cancer;
• când poate fi singurul mijloc posibil de a ajuta pacienții inoperabili cu neoplasme maligne, pentru care operația este o metodă radicală de tratament.

Radioterapia ca metodă independentă de tratament poate fi efectuată conform unui program radical, utilizat ca mijloc paliativ și simptomatic de ajutorare a pacienților.

În funcție de varianta distribuției în timp a dozei de radiații, există moduri de fracționare mică sau obișnuită (doză focală unică - ROD - 1,8-2,0 Gy de 5 ori pe săptămână), medie (GENERAL - 3-4 Gy) , divizarea dozei mari (ROD - 5 Gy sau mai mult). De mare interes sunt cursurile de radioterapie, care asigură împărțirea suplimentară în 2 (sau mai multe) fracții ale dozei zilnice cu intervale între fracțiuni mai mici de o zi (multifracționare). Există următoarele tipuri de multifracționare:

• fracţionare accelerată (accelerată) - diferă într-o durată mai scurtă a cursului de radioterapie comparativ cu cea cu fracţionarea convenţională; în timp ce tija rămâne standard sau oarecum mai mică. SOD izoeficient este redus, cu numărul total de fracții fie egal cu cel al fracționării convenționale, fie redus prin utilizarea a 2-3 fracții zilnic;
• hiperfracționare - o creștere a numărului de fracții cu o scădere semnificativă simultană a ROD. Se introduc 2-3 fracții sau mai multe pe zi cu un timp total de curs egal cu cel al fracționării convenționale. SOD izoeficient, de regulă, crește. Utilizați de obicei 2-3 fracții pe zi cu un interval de 3-6 ore;

• opțiuni de multifracționare care au caracteristici atât de hiperfracționare, cât și de fracționare accelerată și uneori combinate cu fracționarea convențională a dozei.

În funcție de prezența întreruperilor în iradiere, se distinge un curs continuu (prin) de radioterapie, în care o anumită doză absorbită în țintă se acumulează continuu; un curs divizat de radiații constând din două (sau mai multe) cursuri mai scurte separate de intervale lungi programate.

Curs dinamic de iradiere - un curs de iradiere cu o modificare planificată a schemei de fracționare și/sau a planului de iradiere al pacientului.

Pare promițător să se efectueze radioterapie cu utilizarea mijloacelor biologice de modificare a efectului radiațiilor - agenți radiomodificatori. Agenții radiomodificatori sunt înțeleși ca factori fizici și chimici care pot modifica (crește sau slăbesc) radiosensibilitatea celulelor, țesuturilor și a organismului în ansamblu.

Pentru a spori daunele cauzate de radiații la tumori, iradierea este utilizată pe fundalul oxigenării hiperbare (HO) a celulelor maligne. Metoda de radioterapie bazată pe utilizarea GO se numește radioterapie cu oxigen, sau oxibarradioterapie - radioterapie a tumorilor în condițiile în care pacientul se află într-o cameră specială de presiune înainte și în timpul ședinței de iradiere, unde o presiune crescută a oxigenului (2-3). atm) este creat. Datorită creșterii semnificative a RO 2 în serul sanguin (de 9-20 de ori), diferența dintre RO 2 în capilarele tumorii și celulele acesteia (gradient de oxigen) crește, crește difuzia 0 2 către celulele tumorale și, în consecință , radiosensibilitatea lor crește.

În practica radioterapiei, au găsit aplicații preparate din anumite clase, compuși acceptori de electroni (EAC), care pot crește radiosensibilitatea celulelor hipoxice și nu afectează gradul de deteriorare a radiațiilor asupra celulelor normale oxigenate. În ultimii ani, au fost efectuate cercetări menite să găsească noi EAS extrem de eficiente și bine tolerate, care vor contribui la introducerea lor pe scară largă în practica clinică.

Pentru a spori efectul radiațiilor asupra celulelor tumorale, se folosesc și doze mici „sensibilizante” de radiații (0,1 Gy, eliberate cu 3-5 minute înainte de iradierea cu doza principală), efecte termice (termoradioterapie), care s-au dovedit în situații care sunt destul de dificile pentru radioterapie tradițională (cancer de plămân, laringe, sân, rect, melanom etc.).

Pentru a proteja țesuturile normale de radiații, se utilizează hipoxia hipoxică - inhalarea amestecurilor de gaze hipoxice care conțin 10 sau 8% oxigen (GGS-10, GGS-8). Iradierea pacienților, efectuată în condiții de hipoxie hipoxică, se numește radioterapie hipoxică. Atunci când se utilizează amestecuri de gaze hipoxice, severitatea reacțiilor de radiații ale pielii, măduvei osoase și intestinelor scade, ceea ce se datorează, conform datelor experimentale, unei mai bune protecție împotriva radiațiilor celulelor normale bine oxigenate.

Protecția farmacologică împotriva radiațiilor este asigurată prin utilizarea radioprotectorilor, dintre care cei mai eficienți aparțin a două clase mari de compuși: indolilalchilamine (serotonina, mixamină), mercaptoalchilamine (cistamină, gammafos). Mecanismul de acțiune al indolilalchilaminelor este asociat cu efectul oxigenului, și anume, cu crearea hipoxiei tisulare, care apare din cauza spasmului indus al vaselor periferice. Mercaptoalchilaminele au un mecanism de acțiune de concentrare celulară.

Un rol important în radiosensibilitatea țesuturilor biologice îl au bioantioxidanții. Utilizarea complexului antioxidant de vitamine A, C, E face posibilă slăbirea reacțiilor de radiații ale țesuturilor normale, ceea ce deschide posibilitatea utilizării iradierii preoperatorii intens concentrate în doze cancericide ale tumorilor insensibile la radiații (cancerul stomac, pancreas, colon), precum și utilizarea unor regimuri agresive de polichimioterapie.

Pentru iradierea tumorilor maligne se folosesc radiații corpusculare (particule beta, neutroni, protoni, mezoni p-minus) și fotoni (raze X, gamma). Substanțe radioactive naturale și artificiale, acceleratorii de particule elementare pot fi utilizați ca surse de radiații. În practica clinică, se folosesc în principal izotopi radioactivi artificiali, care sunt obținuți în reactoare nucleare, generatoare și acceleratoare și se compară favorabil cu elementele radioactive naturale în monocromaticitatea spectrului de radiații emise, activitate specifică ridicată și cost redus. Următorii izotopi radioactivi sunt utilizați în radioterapie: cobalt radioactiv - 60 Co, cesiu - 137 Cs, iridiu - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stronțiu - 90 Sr, taliu - 204 Tl, prometiu - 147 Pm, izotopi de iod - 131 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P etc. În instalațiile moderne de gama-terapie casnică, sursa de radiații este 60 Co, în aparatele pentru radioterapie de contact - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Diferite tipuri de radiații ionizante, în funcție de proprietățile lor fizice și de caracteristicile de interacțiune cu mediul iradiat, creează o distribuție caracteristică a dozei în organism. Distribuția geometrică a dozei și densitatea ionizării create în țesuturi determină în cele din urmă eficacitatea biologică relativă a radiațiilor. Acești factori ghidează clinica atunci când alege tipul de radiații pentru iradierea unor tumori specifice. Deci, în condițiile moderne pentru iradierea tumorilor mici localizate superficial, terapia cu raze X cu focalizare scurtă (în apropiere) este utilizată pe scară largă. Radiația de raze X generată de tub la o tensiune de 60-90 kV este complet absorbită pe suprafața corpului. În același timp, terapia cu raze X la distanță lungă (profundă) nu este utilizată în prezent în practica oncologică, care este asociată cu o distribuție nefavorabilă a dozei de radiații cu raze X de ortovoltaj (expunerea maximă la radiații la nivelul pielii, absorbția neuniformă a radiațiilor în țesuturi de diferite densități, împrăștiere laterală pronunțată, scădere rapidă a dozei în adâncime, doză integrală mare).

Radiația gamma de cobalt radioactiv are o energie de radiație mai mare (1,25 MeV), ceea ce duce la o distribuție spațială mai favorabilă a dozei în țesuturi: doza maximă este deplasată la o adâncime de 5 mm, rezultând o scădere a expunerii la radiații a pielii, diferențe mai puțin pronunțate în absorbția radiațiilor în diferite țesuturi, doză integrală mai mică comparativ cu radioterapia cu ortovoltaj. Puterea mare de penetrare a acestui tip de radiații face posibilă utilizarea pe scară largă a terapiei gamma la distanță pentru iradierea neoplasmelor adânci.

Bremsstrahlung de înaltă energie generat de acceleratoare este obținut ca urmare a decelerarii electronilor rapizi în câmpul nucleelor ​​țintă din aur sau platină. Datorită puterii mari de penetrare a bremsstrahlungului, doza maximă este deplasată în profunzimea țesuturilor, localizarea acesteia depinde de energia radiației, în timp ce are loc o scădere lentă a dozelor profunde. Sarcina de radiație pe pielea câmpului de intrare este nesemnificativă, dar odată cu creșterea energiei de radiație, doza pe pielea câmpului de ieșire poate crește. Pacienții tolerează bine expunerea la bremsstrahlung de înaltă energie datorită dispersiei sale nesemnificative în organism și a unei doze integrale scăzute. Bremsstrahlung de înaltă energie (20-25 MeV) trebuie utilizat pentru iradierea focarelor patologice adânci (cancer de plămân, esofag, uter, rect etc.).

Electronii rapizi generați de acceleratori creează un câmp de doză în țesuturi care diferă de câmpurile de doză atunci când sunt expuși la alte tipuri de radiații ionizante. Doza maximă se observă direct sub suprafață; adâncimea maximului dozei este, în medie, jumătate sau o treime din energia efectivă a electronilor și crește odată cu creșterea energiei radiației. La sfârșitul traiectoriei electronilor, doza scade brusc la zero. Cu toate acestea, curba de scădere a dozei odată cu creșterea energiei electronilor devine din ce în ce mai plată datorită radiației de fond. Electronii cu energii de până la 5 MeV sunt folosiți pentru iradierea neoplasmelor superficiale, cu energie mai mare (7-15 MeV) - pentru a afecta tumorile de adâncime medie.

Distribuția dozei de radiație a fasciculului de protoni este caracterizată prin crearea unui maxim de ionizare la sfârșitul căii particulelor (vârful Bragg) și o scădere bruscă a dozei la zero dincolo de vârful Bragg. Această distribuție a dozei de radiații protonice în țesuturi a determinat utilizarea acesteia pentru iradierea tumorilor hipofizare.

Pentru terapia cu radiații a neoplasmelor maligne, pot fi utilizați neutroni legați de radiațiile ionizante dense. Terapia cu neutroni se efectuează cu fascicule de la distanță obținute pe acceleratoare, precum și sub formă de iradiere de contact pe dispozitive cu furtun cu încărcătură de californiu radioactiv 252 Cf. Neutronii sunt caracterizați printr-o eficiență biologică relativă ridicată (RBE). Rezultatele utilizării neutronilor depind într-o măsură mai mică de efectul oxigenului, de faza ciclului celular și de regimul de fracționare a dozei în comparație cu utilizarea tipurilor tradiționale de radiații și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a trata recidivele tumorilor radiorezistente.

Acceleratoarele de particule elementare sunt surse universale de radiație care permit alegerea în mod arbitrar a tipului de radiație (fascice de electroni, fotoni, protoni, neutroni), reglarea energiei radiației, precum și dimensiunea și forma câmpurilor de iradiere folosind filtre speciale cu mai multe plăci. , și astfel individualizează programul de radioterapie radicală pentru tumori de diferite localizări.

Dimensiune: px

Începeți impresia de pe pagină:

transcriere

1 BAZELE FRANCĂRII DOZELOR RADIOTERAPIE E.L. Slobina RSPC OMR lor. N.N. Aleksandrova, Minsk Cuvinte cheie: fracţionarea dozei, radioterapie Se subliniază bazele radiobiologice ale fracţionarei dozei radioterapiei, se analizează influenţa factorilor de fracţionare a dozei radioterapiei asupra rezultatelor tratamentului tumorilor maligne. Sunt prezentate date privind utilizarea diferitelor regimuri de fracționare în tratamentul tumorilor cu potențial proliferativ ridicat. BAZĂ DE FRACȚIONARE A DOZELOR DE RADIOTERAPIE E.L. Slobina Cuvinte cheie: fracţionarea dozei, radioterapie Au fost precizate temeiurile radiobiologice ale fracţionarei dozei de radioterapie, s-a analizat influenţa factorilor de fracţionare a dozei radioterapiei asupra rezultatelor tratamentului cancerului. Au fost prezentate datele de aplicare a diferitelor scheme de fracţionare a dozei, precum şi tratamentul tumorilor cu potenţial proliferativ ridicat. Una dintre metodele de îmbunătățire a rezultatelor radioterapiei este dezvoltarea diferitelor moduri de însumare a dozei (fracționare). Iar căutarea unor regimuri optime de fracţionare a dozei pentru fiecare tip de tumoare este un domeniu activ de activitate pentru oncologii radiaţi. În 1937 Coutard și Baclesse (Franța) au raportat tratamentul cancerului laringian cu 30 de doze mici de raze X administrate 6 zile pe săptămână timp de 6 săptămâni. Acesta a fost primul raport privind tratamentul unei tumori profunde cu utilizarea cu succes a iradierii externe și primul exemplu de fracționare a dozei în tratamentul pacienților.

2 Majoritatea regimurilor de radioterapie utilizate astăzi sunt împărțite în mai multe grupuri de regimuri de doze mari (fracționare) și se bazează pe utilizarea regulilor de bază ale radiobiologiei. Cele patru reguli ale radiobiologiei au fost conceptualizate de Withers H. R. (1975) și reprezintă o încercare de a înțelege mecanismele efectelor rezultate din fracționarea dozei atât în ​​țesuturile normale, cât și în tumori: 1. Procesul de reparare a celulelor din daune subletale și potențial letale începe în timpul expunerea în sine și se termină practic în 6 ore de la expunere. În plus, repararea subletalelor este de o importanță deosebită atunci când se utilizează doze mici de radiații. Diferențele dintre potențialul reparator al celulelor normale și tumorale pot crește atunci când se aplică un număr mare de doze mici (adică, creșterea maximă a diferenței este observată cu un număr infinit de fracții de doze infinit de mici). 2. Dacă vorbim despre repopularea celulară, atunci este absolut sigur că în timpul radioterapiei, țesuturile normale și tumorile diferă „dramatic” în cinetica lor de repopulare. Se acordă multă atenție acestui proces, precum și reparației, în dezvoltarea regimurilor de fracționare care să permită maximizarea intervalului terapeutic. Aici se cuvine să vorbim de „repopulare accelerată”, ceea ce înseamnă o înmulțire mai rapidă a celulelor comparativ cu înmulțirea înainte de iradiere. Rezerva pentru proliferarea accelerată este o reducere a duratei ciclului celular, o ieșire mai mică a celulelor din ciclu în fază.

3 „podis” sau repaus G0 și o scădere a valorii factorului de pierdere celulară, care în tumori poate ajunge la 95%. 3. Ca urmare a iradierii, populația celulară este îmbogățită cu celule care au fost în fazele radiorezistente ale ciclului în timpul ședinței, ceea ce determină procesul de desincronizare a populației celulare. 4. Procesul de reoxigenare este specific tumorilor, deoarece inițial există o fracțiune de celule hipoxice. În primul rând, celulele bine oxigenate și, prin urmare, mai sensibile mor în timpul iradierii. Ca urmare a acestui deces, consumul total de oxigen de către tumoră scade și astfel aprovizionarea acestuia către zonele anterior hipoxice crește. În condiții de fracționare din cauza reoxigenării, trebuie să se confrunte cu o populație tumorală mai radiosensibilă decât cu o singură expunere la radiații. Potrivit laboratoarelor de top, în unele tumori aceste procese cresc până la sfârșitul cursului de radioterapie. Factorii de fracţionare a dozei care afectează rezultatele tratamentului sunt: ​​1. Doza pe fracţiune (doză focală unică). 2. Doza totală (doza focală totală) și numărul de fracții. 3. Timpul total de tratament. 4. Interval între fracții. Influența valorii dozei pe fracție asupra țesuturilor expuse la radiații este explicată destul de bine de Fowler J. folosind un model liniar-quadratic. Fiecare fracțiune este responsabilă pentru același număr de decese log într-o populație de celule. curba umerilor

4 supraviețuirea este restabilită într-un interval de timp dacă este de cel puțin 6 ore. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 1. Log 10 supraviețuire celulară E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD / BED = E / a Doza totală (Gy) Figura 1 - Dependența supraviețuirii celulelor de dimensiunea și numărul de fracții Astfel, curba rezultată a logaritmului rezultatelor letale în populația de celule atunci când doza este multifracționată este o linie dreaptă de-a lungul coardei care leagă începutul expunerii și punctul de doză pe fracțiune pe curba de supraviețuire a celulei atunci când se însumează o fracție. . Odată cu creșterea dozei totale, curba de supraviețuire devine mai abruptă pentru reacțiile târzii decât pentru cele timpurii, ceea ce a fost observat inițial de Withers H.R. în experimentele pe animale O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 2.

5 Doză totală (Gy) măduva spinării (albă) piele (Duglas 76) piele (Fowler 74) rinichi rinichi (Hopewell 77) colon (Caldwell 75) (Whither 79) măduva spinării v.d.kogel 77) jejun (Thames 80) testicul (Thames) 80) efecte timpurii efecte tardive ROD (Gy) Figura 2 - Dependența supraviețuirii celulelor de doza totală, numărul de fracții și doza pe fracțiune pe fracție se explică prin faptul că curbele de răspuns la doză pentru celulele critice din țesuturile care răspund timpuriu sunt mai mici curbate decât la cele care răspund târziu. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 3. Daune Reacții tardive a/b=3gr Reacții precoce și tumori a/b=10gr D n1 D n2 D n1 D n2 Doze totale pe fracție Doza totală (doza focală totală) trebuie crescută dacă timpul total de tratament (pentru a obține efectul dorit) este crescut

6 din două motive: 1 - dacă se folosesc doze mici pe fracție, atunci fiecare dintre ele are un efect mai mic decât o doză mare pe fracție; 2 - pentru a compensa proliferarea în tumori și țesuturile normale care reacţionează timpuriu. Multe tumori proliferează la fel de rapid ca țesuturile normale care răspund timpuriu. Cu toate acestea, o creștere mare a dozei totale necesită o creștere a timpului total de tratament. În plus, complicațiile tardive au un factor de timp redus sau deloc. Acest fapt nu permite creșterea suficientă a dozei totale pentru a suprima proliferarea tumorii dacă timpul total de tratament este lung. O creștere a timpului total de tratament de o săptămână indică o reducere a controlului local cu 6-25% pentru tumorile capului și gâtului. Astfel, scurtarea timpului total de tratament ar trebui să vizeze tratarea tumorilor care pot fi identificate (prin citometrie în flux) ca proliferând rapid. Conform lui Denecamp J. (1973), țesuturile care răspund timpuriu au o perioadă de 24 de săptămâni de la începutul radioterapiei până la începutul proliferării compensatorii. Acest lucru este echivalent cu timpul de reînnoire a populației de celule la oameni (Figura 4). Doză suplimentară necesară (Gy) ROD 3 Gy 130 cg/zi J. Denekamp (1973) Timp după prima fracție

7 Figura 4 - Doza suplimentară necesară pentru compensarea proliferării celulare (J. Denekamp, ​​​​1973) Țesuturile normale cu răspuns tardiv în care apar complicații cu radiații tardive urmează aceleași principii, dar nu au proliferare compensatorie în timpul săptămânilor de radioterapie, și nu există nicio dependență a efectului sau a dozei totale de durata totală a tratamentului. O reprezentare schematică a acestor procese este prezentată în Figura 5. Doza suplimentară necesară (Gy) 0 10 Reacții precoce Reacții tardive Zile după începerea iradierii Figura 5 - Doză suplimentară necesară pentru a compensa proliferarea celulară în țesuturile cu răspuns precoce și tardiv Multe tumori proliferează în timpul radioterapiei, adesea aceste procese sunt comparabile cu cele care apar în țesuturile normale care reacţionează timpuriu. Astfel, reducerea timpului total de tratament în radioterapie duce la deteriorarea crescută a țesuturilor normale cu proliferare rapidă (reacții acute, precoce) (1); nicio creștere a afectarii țesuturilor normale cu reacție tardivă (cu condiția ca doza pe fracție să nu fie crescută) (2); deteriorarea crescută a tumorilor (3).

8 Beneficiul terapeutic depinde de echilibrul dintre (1) și (3) itemi; dintr-o doză totală mare pe un timp total scurt de tratament pentru a evita complicațiile tardive grave (2) . Overgaard J. şi colab. (1988) au oferit exemple bune ale acestor principii. Figura 6 arată reducerea controlului local atunci când o pauză de 3 săptămâni a fost introdusă într-un regim de fracționare clasic de 6 săptămâni. Răspunsul tumorii este prezentat în două curbe diferite care arată proliferarea în plus față de timpul total. Pierderea controlului local la aceeași doză totală (60 Gy) poate ajunge la %. Control local (%) săptămâni 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy curs divizat 10 săptămâni Doză totală (Gy) J. Overgaard şi colab. (1988) Edemul tardiv (edem) este reprezentat de o curbă care arată independența efectului față de timpul total de tratament (Figura 7) .

9 Frecvența edemului (%) Gy 68 Gy 72 Gy Doza totală (Gy) Figura 7 - Frecvența umflăturilor țesuturilor laringelui în funcție de doza totală. J. Overgaard şi colab. (1988) Astfel, conform lui Fowler J. și Weldon H., este necesar să se mențină timpul total de tratament suficient de scurt și, în acest sens, să se creeze noi protocoale de tratament mai scurte pentru tumorile cu proliferare rapidă. În ceea ce privește efectul intervalului dintre fracții, o analiză multivariată a studiilor RTOG efectuate sub conducerea lui K. Fu în 1995 a arătat că intervalul dintre fracții este un factor de prognostic independent pentru dezvoltarea complicațiilor tardive grave. S-a demonstrat că rata cumulativă a complicațiilor cu radiații tardive de gradul 3 și 4 a crescut de la 12% la 2 ani de urmărire la 20% la 5 ani de urmărire la pacienții la care intervalul dintre fracțiunile de tratament a fost mai mic decât 4,5 ore, în timp ce, în același timp, dacă intervalul dintre fracții a fost mai mare de 4,5 ore, frecvența reacțiilor de radiație târzie nu a crescut și s-a ridicat la 7,3% timp de 2 ani și 11,5% pentru 5 ani. Aceeași dependență a fost observată în toate studiile cunoscute în care fracționarea dozei a fost efectuată la un interval mai mic de 6 ore. Datele acestor studii sunt prezentate în Tabelul 1.

10 Regulile de aur ale fracționării sunt definite și formulate de Withers H.R. (1980): se administrează o doză totală care nu depășește doza tolerabilă a țesuturilor cu răspuns tardiv; folosiți cât mai multe fracții; doza pe fracție nu trebuie să depășească 2 Gy; timpul total ar trebui să fie cât mai scurt posibil; intervalele dintre fracțiuni trebuie să fie de cel puțin 6 ore. Datele din tabelul 1 din studiile care utilizează fracţionarea dozei la intervale mai mici de 6 ore. Sursă Perioada de observare Localizare EORTC HFO 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) CHART, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Cairo 3, Awwad (2002) SGR/Lusinchi HFOtage III, Lusinchi (1997) +n/hl II IV OGSH+n/hl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Regim de fracționare Clasic 67-72 Gy/6,5 săptămâni. Clasic 72Gr/5 săptămâni împărțit 66Gr/6,5 săptămâni 54Gy / 1,7 săptămâni Număr de fracții pe zi ROD Classic 1 81,6 Gr / 7 săptămâni. 2 67,2 UAH / 6 săptămâni Split 2 72 UAH / 6 săptămâni UAH / 6 săptămâni. 46,2 Gy/2 săptămâni postoperator Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Număr de pacienţi Mediana obs. (luni) Răspunsuri timpurii % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Răspunsuri întârziate 14% 39% 4% 14% р= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5 săptămâni . 3 0,9 Gy % 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) GSS 1993 III/ IV GSS a tumorilor capului și gâtului N/GL nazofaringe 62 Gy/3 săptămâni. 2 1,75 Gy 46-96% 48% CONCLUZIE Trebuie remarcat că în stadiul actual de dezvoltare a cercetării, radioterapia într-un mod de fracţionare non-standard nu este fundamental nouă. S-a dovedit că astfel de opțiuni de tratament cu radiații sunt foarte probabil să prevină apariția recidivelor locale și să nu afecteze negativ rezultatele pe termen lung ale tratamentului. Lista surselor utilizate: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Baze biologice pentru schemele de fracţionare alterate / H.R. Greabăn // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Modele matematice în cercetarea cancerului / T.E. Wheldon // În: Modele matematice în cercetarea cancerului. Ed. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol și Philadelphia p. 4. Radiobiologie clinică / S.P. Yarmonenko, [et al.] // M: Medicină p. 5. Fracționarea în radioterapie / J. Fowler, // ASTRO Nov c. 6Fowler, J.F. Articolul de recenzie Formula liniar-quadratică și progresul în radioterapie fracționată /J.F. Fowler // Brit. J. Radiol Vol. 62. P Withers, H.R. Baze biologice pentru schemele de fracţionare alterate /H.R. Greabăn // Cancer Vol. 55 P Fowler, J.F. Radiobiologia brahiterapiei / J.F. Fowler // în: Brahiterapie HDR și LDR. Ed. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Cinetica celulară și biologia radiațiilor / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.P

12 10. Importanța timpului general de tratament pentru rezultatul radioterapiei carcinomului avansat de cap și gât: dependență de diferențierea tumorii / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43 P Fowler, J.F. Fracționare și câștig terapeutic / J.F. Fowler // în: Baza biologică a radioterapiei. ed. G. G. Steel, G. E. Adams și A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Cât de valoroase sunt programele scurte în radioterapie? / J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Fracționare non-standard în radioterapie (editorial) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Pierderea controlului local cu fracţionare extinsă în radioterapie / J.F. Fowler // În: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO "93). P Wheldon, T.E. Rational radiobiological for the compensation of gaps in radiotherapy regimes by postgap acceleration of fractionation / T.E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Efectele tardive ale radioterapiei hiperfracționate pentru cancerul avansat de cap și gât: rezultatele urmăririi pe termen lung ale RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P Un grup de oncologie de radioterapie ( RTOG) studiu randomizat de fază III pentru a compara hiperfracționarea și două variante de fracționare accelerată cu radioterapia standard de fracționare pentru carcinoamele cu celule scuamoase ale capului și gâtului: primul raport al RTOG 9003 / Fu KK., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Un studiu randomizat de fază III din grupul de oncologie cu radioterapie (RTOG) pentru a compara hiperfracționarea și două variante de fracționare accelerată cu radioterapia standard de fracționare pentru carcinoamele cu celule scuamoase de cap și gât: rezultate preliminare ale RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 45 suppl. 3. P Studiul randomizat EORTC pe trei fracții pe zi și misonidasol (procesul nr) în cancerul avansat de cap și gât: rezultate pe termen lung și efecte secundare / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. Fracționarea accelerată (FA) în comparație cu fracționarea convențională (CF) îmbunătățește controlul locoregional în radioterapia cancerului avansat de cap și gât: rezultate ale studiului randomizat EORTC / J.-C. Horiot // Radiother. Oncol Vol. 44. P

13 21. Studii multicentre randomizate ale CHART vs radioterapie convențională în cancerul pulmonar al capului și gâtului și non-small-cell pulmonar: un raport intermediar / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Un studiu multicentric randomizat de CHART vs radioterapie convențională în cap și gât / M.I. Saunders // Radiother. Oncol Vol. 44. P Regimul CHART și morbiditatea / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Hiperfracționarea accelerată (AHF) este superioară fracționării convenționale (CF) în iradierea postoperatorie a cancerului capului și gâtului (HNC) local avansat: influența proliferării / H.K. Awwad, // Fr. J. Cancer Vol. 86, 4. P Radioterapia accelerată în tratamentul cancerelor capului și gâtului foarte avansate și inoperabile / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaringol. Chir. Cervocofac Vol P Un studiu prospectiv randomizat de radiație hiperfracționată versus convențională o dată pe zi pentru carcinoamele cu celule scuamoase avansate ale faringelui și laringelui / B.J. Cummings // Radiother. Oncol Vol. 40. S Un studiu randomizat de radioterapie accelerată versus convențională în cancerul capului și gâtului / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Radioterapia convențională ca tratament primar al carcinomului cu celule scuamoase (SCC) al capului și gâtului. Un studiu multicentric randomizat de 5 versus 6 fracții pe săptămână raport preliminar din studiul DAHANCA 6 și 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40S Holsti, L.R. Escaladarea dozei în hiperfracționarea accelerată pentru cancerul avansat de cap și gât / Holsti L.R. // În: International Congress of Radiation Oncology (ICRO "93). P Fractionation in radiotherapy / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Trial clinic randomizat de fracţionare accelerată de 7 zile pe săptămână în radioterapie pentru cap şi cancer de gât Raport preliminar privind toxicitatea terapiei / K. Skladowski, Radiother Oncol Vol 40 S40.

14 33. Withers, H.R. Procesul de hiperfracționare EORTC / H.R. Greaban // Radiother. Oncol Vol. 25. P Tratamentul pacienților cu cancer de laringe local avansat folosind multifracționarea dinamică a dozei / Slobina E.L., [et al.] / Slobina E.L., [și alții] // În: Proceedings of the III Congress of Oncologists and Radioologists of the CIS, Minsk p. 350.

UDC 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) PLANIFICAREA RAZIONABILĂ A TRATAMENTULUI CHIMIORIDATIV AL PACIENȚILOR CU CANCER LOCAL AVANSAT AL CAVITĂȚII ORALE ȘI PARCULULUI LABORAL ȘI PARCULUL LARYNHOM BENOX.

4 29 volumul 17 I.V. MIHAILOV 1, V.N. BELYAKOVSKY 1, A.N. LUD 2, A.K. Al-Yakhiri este primul care are o recomandare pentru următoarele

Posibilități de terapie cu protoni Aspecte clinice Cherkashin M.A. 2017 Robert Wilson (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Utilizarea radiologică a protonilor rapizi, Radiologie, Voi. 47 Reducerea expunerii la radiații

Studii metrice ale reacțiilor radiații-chimice în diverse extracte și transformările acestora în perioada postradiere. Comparați datele privind stabilitatea radiațiilor și modificările acestora în post-radiere

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Chimioradioterapia pacienților cu cancer al mucoasei bucale și orofaringelui folosind împărțirea neuniformă a dozei zilnice M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky,

UDC: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 TRATAMENTUL PALIATIV AL PACIENȚILOR CU CANCER LARINSON RECURENT INOPERABIL V.A. Rozhnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONCOLOGIE UDC (575.2) (04) POSIBILITĂȚI DE RADIOTERAPIE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI DE PLAMÂN NON-MICI DE ETAPA III Doctorand Karypbekov Rezultatele tratamentului pacientilor cu celule non-mici

Klepper L.Ya. Analiza comparativă a modelelor LQ și ELLIS sub iradiere cutanată 29 ANALIZA COMPARAȚĂ A MODELELOR LQ ȘI ELLIS ÎN EXPUNEREA CUTANĂ L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Yurieva 3 1 Central

Studii clinice

Revizuirea adversarului oficial, profesor, doctor în științe medicale Fagim Fanisovich Mufazalov pentru lucrarea de disertație a lui Mihailov Aleksey Valerievich pe tema: „Justificarea terapiei cu radiații repetate în

STUDII DE LABORATOR ȘI EXPERIMENTALE UDC: 615.849.12.015.3:319.86 ADAPTARE A UNUI MODEL LINEAR-CUADRATIC PENTRU PLANIFICAREA MODURILOR DE IRADIARE ÎN TERAPIA DE NEUTRONI LA ​​DISTANȚĂ Lisin 1.2, V.V.

S.V. Kanaev, 2003 prof. N.N. Petrova de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Sankt Petersburg RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE CAPULUI ȘI GATULUI S.V. Kanaev Radioterapia este

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 ALEGEREA REGIMULUI DE FRACȚIONARE ÎN TRATAMENTUL GLIOMULUI MALIGNELOR ÎNALTE (PARTEA 1): VÂRSTA ȘI GRADUL DE MALIGNE FSBI „Centrul Științific Rus de Radiologie Roentgen”

MNIOI-i. P.A. Filiala Herzen a Instituției bugetare de stat federale Centrul Național de Cercetare Medicală a Ministerului Sănătății al Federației Ruse Chimioterapia intravezicală potențată îmbunătățește rezultatele supraviețuirii fără boală la pacienții cu cancer de vezică urinară non-invaziv muscular B.Ya.

4, 2008 Științe Medicale. Medicină teoretică și experimentală

V.A. Lisin. Estimarea parametrilor unui model liniar-cuadratic... 5 ESTIMAREA PARAMETRILOR UNUI MODEL LINEAR-CUADRATIC ÎN TERAPIA NEUTRONICĂ V.А. Institutul de Cercetare Lisin de Oncologie SB RAMS, Tomsk Bazat pe un liniar-quadratic

Proton Journal 10/2016 Proton Therapy Noutăți regulate Terapia cu fascicul de protoni pentru carcinomul de prostată și beneficiile sale Radioterapia este unul dintre principalele tratamente pentru cancerul de prostată

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Evaluarea comparativă a reacțiilor mucoase în diferite chimioradioterapie fracționată pentru cancerul cavității bucale și orofaringe M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky, I.A.

Instituția științifică a bugetului federal de stat „Centrul rus de cercetare a cancerului, numit după N.N. Institutul de Cercetare N. N. Blokhin de Oncologie și Hematologie Pediatrică I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belova, A.V. Yarkina Radioterapie conformală în oncologie pediatrică

Ministerul Educației al Republicii Belarus Universitatea de Stat din Belarus Academia Națională de Științe din Belarus Institutul de Biofizică și Inginerie Celulară Fundația Republicană din Belarus pentru Fundamentale

UDC 616.22-006-08 V.V. STREZHAK, E.V. LUKACCH COMPARARE A EFICIENȚEI METODEI DE TRATAMENT PENTRU PACIENȚI CU CANCER LARINGEAL STADIUL III (T 3 N 0 M 0), DETECTAT PRIMA ÎN 2007 ÎN UCRAINA DO „Institutul de Otolaringologie prof.

Radioterapia leziunilor osoase metastatice M.S.

Tratamentul complex al tumorilor zonei orofaringiene Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Radzhapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. AT. Instituția bugetară de stat federală MRRC a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia,

Utilizarea regimurilor de radioterapie hipofracționată după operații de conservare a organelor pentru stadiile cancerului de sân I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Departamentul de radiochirurgie Nechushkin

L.Da. Klepper și colab. Model liniar-cuadratic modificat... 5 MODEL LINEAR-CUADRATIC MODIFICAT PENTRU PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI PENTRU TUMORILE MALIGNE ȘI APLICAREA SA PENTRU ANALIZĂ

RADIOTERAPIE REGIONAL CLINIC ONCOLOGIC CLINIC CHELYABINSK ÎN TRATAMENTUL ASPECTELOR PRACTICE LOCALE AVANSATE NSCLC ULYANOVSK, 2012 NUMĂR ABSOLUT DE CANCER PLAMONI ÎN CHELYABINSK

S.M. Ivanov, 2008 LBC P569.433.1-50 N.N.Blokhina RAMS, Moscova CHIMIORADIOTERAPIE PENTRU CANCERUL DE ESOFAG S.M.Ivanov

Programul de calcul TCP și NTCP pentru compararea planurilor de radioterapie: Iradierea prostatei Vasiliev VN, Lysak Yu.V. Instituția federală a bugetului de stat „Centrul științific rus pentru radiologie Roentgen”

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAKH D. K.

Rezultatele tratamentului sarcomului Ewing al oaselor pelvine la copii. Experiență de tratament 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisichenko O.A. Aliev M.D. Institutul de Cercetare de Oncologie si Hematologie Pediatrica N.N. Blokhin RAMS 2016 Scop

ASPECTE BIOSTATISTICE ALE PLANIFICARII TRIALULUI CLINIC (c) KeyStat Ltd. 1 Biostatistica în cercetarea clinică Selecția întrebărilor și enunțul / Variabilele ipotezei statistice

8 NEUTRONI RAPIDI, MeV ÎN TRATAMENTUL NEOPLASMELOR MALIGNE ALE GLANDEI SALIVARE PAROTIENE L.I. Musabayeva, O.V. Gribova, E.L. Choinzonov, V.A. Institutul de Cercetare de Stat de Oncologie Lisin al Centrului Științific Tomsk al Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale, Tomsk

PROGRAMUL EXAMENULUI DE ADMITERE LA REZIDENȚĂ ÎN SPECIALITATEA „RADIOTERAPIE” Etapa 2 AN ACADEMIC 2017-2018 Almaty 2016 Pagina 1 din 5 Programul examenului de admitere la rezidențiatul în specialitate

Semnificația clinică a monitorizării celulelor tumorale care circulă în sânge în cancerul de sân diseminat Oksana Borisovna Bzhadug Departamentul de farmacologie clinică și chimioterapie N.N.

Ghid informativ Cyberknife Tratamentul cancerului de prostată Ghid informativ CyberKnife Tratamentul cancerului de prostată Ca pacient nou diagnosticat

3 4 2 13 Posibilitatea tratamentului conservator de organe al recidivei locale a cancerului de sân V.А. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovsky, M.I. Nechushkin, I.A. Gladilina, N.R. Molodikova, D.B. Maslyankin FGBU

UDC: 68.6006.6:65.8 Chimioradioterapia pentru cancerul de col uterin avansat local (rezultate preliminare) N.N. Blokhin RAMS, Moscova

LITERATURE REVIEWS doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Regimuri de radioterapie netradiționale pentru cancerul pulmonar non-microcelular Yu.A. RAGULIN, D.V. Centrul de Cercetări Radiologice Medicale GOGOLIN. A.F. Tsyba

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 REZULTATE IMMEDIATE ȘI IMMEDIATE ALE BRACITERAPIEI ÎN MODUL DE HIPOFRACARE A DOZEI ȘI ICERAREA DOZEI LA SOPFRACARE-II

„ACCORD” Director adjunct al Departamentului de Știință și Resurse Umane al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan Syzdykova A.A. 2016 „APROBAT” Director al RSE REM al Kazahismului de Cercetare

RADIOTERAPIA TUMORILOR DE SÂN Cancerul de sân este cea mai frecventă tumoră malignă. Cancerul de sân provine fie din căptușeala canalelor de lapte (ductal

Starea actuală a problemei cancerului colorectal în Republica Belarus KOKHNYUK V.T. GU RSPC ONCOLOGIE SI RADIOLOGIE MEDICALA le. N.N. Alexandrova IX CONGRES AL ONCOLOGILOR SI RADIOLOGILOR CIS SI EURASIA

Brahiterapie pentru cancerul esofagian local avansat ca componentă a tratamentului radical: beneficii și riscuri

NU. Cannabis Tratamentul meduloblastomului la copiii sub patru ani Centrul Republican Științific și Practic pentru Oncologie și Hematologie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Republicii Belarus, Minsk Peste 20% din toate meduloblastoamele sunt diagnosticate

Centrul Rus de Cercetare a Cancerului Blokhin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse Petr Vladislavovich Bulychkin Radioterapie hipofracționată la pacienții cu cancer de prostată recurent după prostatectomie radicală

Comunicat de presă Pembrolizumab ca terapie de primă linie îmbunătățește semnificativ supraviețuirea globală la pacienții cu cancer de cap și gât recurent sau metastatic, comparativ cu standardul actual de îngrijire

Studii clinice

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI VAGINAL Cancerul vaginal primar este rar și reprezintă 12% din toate tumorile maligne ale organelor genitale feminine. Tumorile secundare (metastatice) ale vaginului sunt observate în

N.V. Manovitskaya 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLOGIA FIBRISIDOZEI CISISTICE LA ADULTI DIN REPUBLICA BELARUS Instituția de Stat „Centrul Republican Științific și Practic de Pneumologie și Ftiziologie”, Instituția de învățământ „Universitatea Medicală de Stat din Belarus” Analiza dinamicii

UDC: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 EFICIENȚA TERAPIEI NEUTRONI ȘI NEUTRON-FOTONICĂ ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL RECURZIILOR LOCALE DE CANCER DE SÂN V.V. Velikaya, L.I. Musabayeva, Zh.A. Zhogina, V.A. Lisin

SOCIETATE ÎN RĂSPUNDERE LIMITĂ „CENTRUL MEDICAL ȘI DE DIAGNOSTIC AL INSTITUTULUI INTERNAȚIONAL DE SISTEME BIOLOGICE DENUMIT DUPĂ SERGEI BEREZIN”

N.V. Denginina și colab., 2012 LBC Р562,4-56 Ulyanovsk State University, Departamentul de Oncologie și Diagnosticare Radiațiilor; Instituția medicală de stat Dispensarul clinic regional oncologic, Ulyanovsk „câte

E. R. Vetlova, A. V. Golanov, S. M. Banov, S. R. Ilyalov, S. A. Maryashev, I. K. Osinov și V. V. Kostyuchenko ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTYUCHENKO

REZULTATE IMMEDIATE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ​​CANCERULUI NON-MICI Spitalul Clinic Regional Cernykh, Lipetsk, Rusia Cuvinte cheie: cancer pulmonar, tratament, supraviețuire. Chirurgical

Tratamentul cancerului de stomac este una dintre cele mai dificile probleme ale oncologiei. Posibilitățile limitate de tratament chirurgical, în special în stadiul III al bolii, evidențiază dorința de asistență autohtonă și străină.

Utilizarea radioterapiei de înaltă tehnologie în tratamentul cancerului de prostată Minailo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. al IX-lea CONGRES AL ONCOLOGILOR SI RADIOLOGILOR ȚĂRILOR CSI ȘI

UDC 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) N. N. Aleksandrova”, a/g Lesnoy, regiunea Minsk, Belarus COMBINAT ȘI INTEGRAT

30-35 UDC 616.62 006.6 039.75 085.849.1 POSIBILITĂȚI DE RADIOTERAPIE ÎN TRATAMENTUL PALIATIV AL PACIENȚILOR CU CANCER DE VEZICII VEZICIALE Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B. Medical Radiologic Științific

Regimuri de radioterapie hipofracționată după intervenția chirurgicală de conservare a organelor pentru cancerul de sân în stadiul I IIa Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechushkin, O.V. Departamentul de radiochirurgie Kozlov

Opțiuni de tratament pentru recidivele locoregionale ale carcinomului cu celule scuamoase ale mucoasei bucale și orofaringelui I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyshev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Aliyeva 2, 3 1 Departamentul Maxilo-facial

Studii clinice UDC: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Evaluarea comparativă a chimioradioterapiei la pacienţii cu cancer nazofaringian în funcţie de regimul de fracţionare a dozei şi metodele de chimioterapie V.G.

UDC: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 INFLUENȚA VOLUMULUI LIMPODISECȚIEI MEDIASTINALE ASUPRA REZULTATELOR TRATAMENTULUI COMBINAT AL CANCERULUI PLOMÂNULUI NECELULARE NEMICILE Henen IIIA(N 2 ETAPE, MantsVy.Vev.

ANALIZA DISTRIBUȚIEI DOZELOR LA ORGANE DE RISC ÎN TIMPUL RADIOTERAPIEI CONFORMALE LA PACIENȚI CU LIMFOM HODGKIN STADIUL II CU LEZIUNE MEDIASTUM Ivanova E.I., 1 Vinogradova Yu.N., 1 Kuznetsova E.V., 1 Smirnova E.

1 UDC 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA Candidat de științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Oncologie, KRSU, Bishkek, Kârgâzstan MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA Candidat de științe medicale, conferențiar al Departamentului de fiziologie normală,

• Introducere
• radioterapia cu fascicul extern
• Terapie electronică
• Brahiterapie
• Surse deschise de radiații
• Iradierea totală a corpului

Introducere

Radioterapia este o metodă de tratare a tumorilor maligne cu radiații ionizante. Cea mai frecvent utilizată terapie la distanță sunt razele X cu energie înaltă. Această metodă de tratament a fost dezvoltată în ultimii 100 de ani, a fost îmbunătățită semnificativ. Este folosit in tratamentul a peste 50% dintre pacientii cu cancer, joaca rolul cel mai important dintre tratamentele nechirurgicale pentru tumorile maligne.

O scurtă excursie în istorie

1896 Descoperirea razelor X.

1898 Descoperirea radiului.

1899 Tratamentul cu succes al cancerului de piele cu raze X. 1915 Tratamentul unei tumori la nivelul gâtului cu implant de radiu.

1922 Vindecarea cancerului de laringe cu terapie cu raze X. 1928 Radiografia a fost adoptată ca unitate de expunere la radiații. 1934 A fost dezvoltat principiul fracționării dozei de radiații.

anii 1950. Teleterapie cu cobalt radioactiv (energie 1 MB).

anii 1960. Obținerea radiației cu raze X de megavolti folosind acceleratori liniari.

anii 1990. Planificarea tridimensională a radioterapiei. Când razele X trec prin țesutul viu, absorbția energiei lor este însoțită de ionizarea moleculelor și apariția de electroni rapizi și radicali liberi. Cel mai important efect biologic al razelor X este deteriorarea ADN-ului, în special, ruperea legăturilor dintre cele două catene elicoidale ale sale.

Efectul biologic al radioterapiei depinde de doza de radiație și de durata terapiei. Studiile clinice timpurii ale rezultatelor radioterapiei au arătat că doze relativ mici de iradiere zilnică permit utilizarea unei doze totale mai mari, care, atunci când este aplicată pe țesuturi simultan, este nesigură. Fracționarea dozei de radiații poate reduce semnificativ sarcina de radiații pe țesuturile normale și poate duce la moartea celulelor tumorale.

Fracționarea este împărțirea dozei totale pentru radioterapie cu fascicul extern în doze zilnice mici (de obicei unice). Asigură păstrarea țesuturilor normale și deteriorarea preferențială a celulelor tumorale și vă permite să utilizați o doză totală mai mare fără a crește riscul pentru pacient.

Radiobiologia țesutului normal

Efectul radiațiilor asupra țesuturilor este de obicei mediat de unul dintre următoarele două mecanisme:

• pierderea celulelor mature funcțional active ca urmare a apoptozei (moartea celulară programată, care are loc de obicei în 24 de ore după iradiere);
• pierderea capacității celulelor de a se diviza

De obicei, aceste efecte depind de doza de radiație: cu cât aceasta este mai mare, cu atât mai multe celule mor. Cu toate acestea, radiosensibilitatea diferitelor tipuri de celule nu este aceeași. Unele tipuri de celule răspund la iradiere în principal prin inițierea apoptozei, cum ar fi celulele hematopoietice și celulele glandelor salivare. Majoritatea țesuturilor sau organelor au o rezervă semnificativă de celule active funcțional, astfel încât pierderea chiar și a unei mici părți din aceste celule ca urmare a apoptozei nu se manifestă clinic. De obicei, celulele pierdute sunt înlocuite cu proliferarea celulelor progenitoare sau stem. Acestea pot fi celule care au supraviețuit după iradierea țesuturilor sau au migrat în el din zone neiradiate.

Radiosensibilitatea țesuturilor normale

• Ridicat: limfocite, celule germinale
• Moderat: celule epiteliale.
• Rezistență, celule nervoase, celule de țesut conjunctiv.

În cazurile în care apare o scădere a numărului de celule ca urmare a pierderii capacității lor de a prolifera, rata de reînnoire a celulelor organului iradiat determină timpul în care apare afectarea țesuturilor și care poate varia de la câteva zile la la un an de la iradiere. Aceasta a servit drept bază pentru împărțirea efectelor iradierii în timpurii, acute și tardive. Modificările care se dezvoltă în perioada de radioterapie până la 8 săptămâni sunt considerate acute. O astfel de împărțire ar trebui considerată arbitrară.

Modificări acute cu radioterapie

Modificările acute afectează în principal pielea, mucoasa și sistemul hematopoietic. În ciuda faptului că pierderea celulelor în timpul iradierii are loc inițial în parte din cauza apoptozei, principalul efect al iradierii se manifestă prin pierderea capacității de reproducere a celulelor și întreruperea înlocuirii celulelor moarte. Prin urmare, cele mai timpurii modificări apar în țesuturile caracterizate printr-un proces aproape normal de reînnoire celulară.

Momentul manifestării efectului iradierii depinde și de intensitatea iradierii. După iradierea concomitentă a abdomenului la o doză de 10 Gy, moartea și descuamarea epiteliului intestinal are loc în câteva zile, în timp ce atunci când această doză este fracționată cu o doză zilnică de 2 Gy, acest proces se prelungește pe câteva săptămâni.

Viteza proceselor de recuperare după modificări acute depinde de gradul de reducere a numărului de celule stem.

Modificări acute în timpul radioterapiei:

• se dezvoltă în B săptămâni după începerea terapiei cu radiații;
• pielea sufera. Tractul gastrointestinal, măduva osoasă;
• severitatea modificărilor depinde de doza totală de radiații și de durata radioterapiei;
• dozele terapeutice sunt selectate în așa fel încât să se realizeze refacerea completă a țesuturilor normale.

Modificări târzii după radioterapia

Modificările târzii apar în principal în țesuturi și organe, ale căror celule sunt caracterizate prin proliferare lentă (de exemplu, plămâni, rinichi, inimă, ficat și celule nervoase), dar nu se limitează la acestea. De exemplu, în piele, pe lângă reacția acută a epidermei, se pot dezvolta modificări ulterioare după câțiva ani.

Distincția dintre modificările acute și cele tardive este importantă din punct de vedere clinic. Deoarece modificări acute apar și în cazul radioterapiei tradiționale cu fracționare a dozei (aproximativ 2 Gy pe fracție de 5 ori pe săptămână), dacă este necesar (dezvoltarea unei reacții acute de radiații), este posibil să se schimbe regimul de fracționare, distribuind doza totală pe o perioadă mai lungă pentru a salva mai multe celule stem. Ca urmare a proliferării, celulele stem supraviețuitoare vor repopula țesutul și îi vor restabili integritatea. Cu o durată relativ scurtă a radioterapiei, pot apărea modificări acute după finalizarea acesteia. Acest lucru nu permite ajustarea regimului de fracționare în funcție de severitatea reacției acute. Dacă fracţionarea intensivă determină o scădere a numărului de celule stem supravieţuitoare sub nivelul necesar pentru repararea eficientă a ţesuturilor, modificările acute pot deveni cronice.

Conform definiției, reacțiile de radiație tardive apar numai după mult timp după expunere, iar modificările acute nu fac întotdeauna posibilă prezicerea reacțiilor cronice. Deși doza totală de radiații joacă un rol principal în dezvoltarea unei reacții de radiație târzie, un loc important îi revine și dozei corespunzătoare unei fracțiuni.

Modificări tardive după radioterapie:

• plămânii, rinichii, sistemul nervos central (SNC), inima, țesutul conjunctiv suferă;
• severitatea modificărilor depinde de doza totală de radiații și de doza de radiații corespunzătoare unei fracțiuni;
• recuperarea nu are loc întotdeauna.

Modificări ale radiațiilor în țesuturi și organe individuale

Piele: modificări acute.

• Eritem, asemănător cu o arsură solară: apare în săptămâna 2-3; pacienții observă arsură, mâncărime, durere.
• Descuamare: observați mai întâi uscarea și descuamarea epidermei; mai târziu apare plânsul și dermul este expus; de obicei, în decurs de 6 săptămâni după terminarea terapiei cu radiații, pielea se vindecă, pigmentarea reziduală dispare în câteva luni.
• Când procesul de vindecare este inhibat, apare ulcerația.

Piele: modificări tardive.

• Atrofie.
• Fibroză.
• Telangiectazie.

Membrana mucoasă a cavității bucale.

• Eritem.
• Ulcere dureroase.
• Ulcerele se vindecă de obicei în 4 săptămâni după radioterapie.
• Poate să apară uscăciune (în funcție de doza de radiații și de masa țesutului glandelor salivare expus la radiații).

Tract gastrointestinal.

• Mucozită acută, care se manifestă după 1-4 săptămâni cu simptome ale unei leziuni a tractului gastrointestinal care a fost expus la radiații.
• Esofagită.
• Greață și vărsături (implicarea receptorilor 5-HT 3) - cu iradiere a stomacului sau a intestinului subțire.
• Diaree - cu iradiere a colonului și a intestinului subțire distal.
• Tenesmus, secreție de mucus, sângerare - cu iradiere a rectului.
• Modificări tardive - ulcerație a fibrozei mucoasei, obstrucție intestinală, necroză.

sistem nervos central

• Nu există o reacție acută de radiație.
• Reacția de iradiere tardivă se dezvoltă după 2-6 luni și se manifestă prin simptome cauzate de demielinizare: creier - somnolență; măduva spinării - sindromul Lermitte (durere fulgerătoare la nivelul coloanei vertebrale, care iradiază către picioare, uneori provocată de flexia coloanei vertebrale).
• La 1-2 ani după radioterapie, se poate dezvolta necroză, ducând la tulburări neurologice ireversibile.

Plămânii.

• Simptomele acute ale obstrucției căilor respiratorii sunt posibile după o singură expunere la o doză mare (de exemplu, 8 Gy).
• După 2-6 luni, se dezvoltă pneumonia prin radiații: tuse, dispnee, modificări reversibile la radiografiile toracice; se poate îmbunătăți odată cu numirea terapiei cu glucocorticoizi.
• După 6-12 luni, este posibilă dezvoltarea fibrozei pulmonare ireversibile a rinichilor.
• Nu există o reacție acută de radiație.
• Rinichii sunt caracterizați printr-o rezervă funcțională semnificativă, astfel încât o reacție de radiație tardivă se poate dezvolta chiar și după 10 ani.
• Nefropatie prin radiații: proteinurie; hipertensiune arteriala; insuficiență renală.

inima.

• Pericardita - dupa 6-24 luni.
• După 2 ani sau mai mult, este posibilă dezvoltarea cardiomiopatiei și a tulburărilor de conducere.

Toleranța țesuturilor normale la radioterapie repetată

Studii recente au arătat că unele țesuturi și organe au o capacitate pronunțată de a se recupera după leziunile subclinice ale radiațiilor, ceea ce face posibilă, dacă este necesar, efectuarea repetată a radioterapiei. Capacitățile semnificative de regenerare inerente SNC permit iradierea repetată a acelorași zone ale creierului și măduvei spinării și realizează îmbunătățirea clinică a recurenței tumorilor localizate în sau în apropierea zonelor critice.

Carcinogeneza

Leziunile ADN-ului cauzate de radioterapie pot duce la dezvoltarea unei noi tumori maligne. Poate apărea la 5-30 de ani de la iradiere. Leucemia se dezvoltă de obicei după 6-8 ani, tumorile solide - după 10-30 de ani. Unele organe sunt mai predispuse la cancer secundar, mai ales dacă radioterapia a fost administrată în copilărie sau adolescență.

• Inducerea cancerului secundar este o consecință rară, dar gravă a expunerii la radiații, caracterizată printr-o perioadă lungă de latentă.
• La pacienții cu cancer, riscul de recidivă indusă a cancerului trebuie întotdeauna cântărit.

Repararea ADN-ului deteriorat

Pentru unele daune ADN cauzate de radiații, este posibilă repararea. Când se aduce la țesuturi mai mult de o doză fracționată pe zi, intervalul dintre fracțiuni ar trebui să fie de cel puțin 6-8 ore, altfel este posibilă deteriorarea masivă a țesuturilor normale. Există o serie de defecte ereditare în procesul de reparare a ADN-ului, iar unele dintre ele predispun la dezvoltarea cancerului (de exemplu, în ataxie-telangiectazie). Radioterapia convențională utilizată pentru tratarea tumorilor la acești pacienți poate provoca reacții severe în țesuturile normale.

hipoxie

Hipoxia crește radiosensibilitatea celulelor de 2-3 ori, iar în multe tumori maligne există zone de hipoxie asociate cu aportul de sânge afectat. Anemia intensifică efectul hipoxiei. Cu radioterapia fracționată, reacția tumorii la radiații se poate manifesta prin reoxigenarea zonelor hipoxice, ceea ce poate spori efectul său dăunător asupra celulelor tumorale.

Radioterapia fracționată

Ţintă

Pentru a optimiza radioterapia la distanță, este necesar să alegeți cel mai avantajos raport dintre următorii parametri:

• doza totală de radiații (Gy) pentru a obține efectul terapeutic dorit;
• numărul de fracții în care este distribuită doza totală;
• durata totală a radioterapiei (definită de numărul de fracții pe săptămână).

Model liniar pătratic

Când este iradiat la doze acceptate în practica clinică, numărul de celule moarte din țesutul tumoral și țesuturile cu celule care se divid rapid este dependent liniar de doza de radiație ionizantă (așa-numita componentă liniară sau α a efectului de iradiere). În țesuturile cu o rată minimă de rotație celulară, efectul radiației este în mare măsură proporțional cu pătratul dozei administrate (componenta pătratică sau β a efectului radiației).

Din modelul liniar-quadratic rezultă o consecință importantă: cu iradierea fracționată a organului afectat cu doze mici, modificările țesuturilor cu o rată scăzută de reînnoire celulară (țesuturi cu reacție tardivă) vor fi minime, în țesuturile normale cu celule care se divid rapid, deteriorarea. va fi nesemnificativ, iar în țesutul tumoral va fi cel mai mare. .

Modul de fracționare

De obicei, tumora este iradiată o dată pe zi, de luni până vineri.Fracționarea se efectuează în principal în două moduri.

Radioterapia pe termen scurt cu doze mari fracționate:

• Avantaje: un numar mic de sedinte de iradiere; economisirea resurselor; afectarea rapidă a tumorii; probabilitate mai mică de repopulare a celulelor tumorale în perioada de tratament;
• Dezavantaje: capacitatea limitată de a crește doza totală sigură de radiații; risc relativ ridicat de deteriorare tardivă a țesuturilor normale; posibilitatea redusă de reoxigenare a țesutului tumoral.

Radioterapia pe termen lung cu doze mici fracționate:

• Avantaje: reacții acute de radiații mai puțin pronunțate (dar o durată mai lungă de tratament); mai puțină frecvență și severitate a leziunilor tardive în țesuturile normale; posibilitatea de a maximiza doza totală sigură; posibilitatea reoxigenării maxime a țesutului tumoral;
• Dezavantaje: povară mare pentru pacient; o probabilitate mare de repopulare a celulelor unei tumori cu creștere rapidă în timpul perioadei de tratament; durata lungă a reacției acute de radiație.

Radiosensibilitatea tumorilor

Pentru radioterapia unor tumori, în special limfom și seminom, este suficientă radiația într-o doză totală de 30-40 Gy, care este de aproximativ 2 ori mai mică decât doza totală necesară pentru tratamentul multor alte tumori (60-70 Gy) . Unele tumori, inclusiv glioamele și sarcoamele, pot fi rezistente la cele mai mari doze care le pot fi administrate în siguranță.

Doze tolerate pentru țesuturi normale

Unele țesuturi sunt deosebit de sensibile la radiații, așa că dozele aplicate acestora trebuie să fie relativ mici pentru a preveni deteriorarea tardivă.

Dacă doza corespunzătoare unei fracțiuni este de 2 Gy, atunci dozele tolerante pentru diferite organe vor fi după cum urmează:

• testicule - 2 Gy;
• lentila - 10 Gy;
• rinichi - 20 Gy;
• lumina - 20 Gy;
• măduva spinării - 50 Gy;
• creier - 60 Gr.

La doze mai mari decât cele indicate, riscul de leziune acută prin radiații crește dramatic.

Intervalele dintre facțiuni

După radioterapie, o parte din daunele cauzate de aceasta sunt ireversibile, dar unele sunt inversate. Când este iradiat cu o doză fracționată pe zi, procesul de reparare până la iradierea cu următoarea doză fracționată este aproape complet încheiat. Dacă pe organul afectat se aplică mai mult de o doză fracționată pe zi, atunci intervalul dintre ele ar trebui să fie de cel puțin 6 ore, astfel încât să poată fi restaurate cât mai multe țesuturi normale deteriorate.

Hiperfracționare

Când se însumează mai multe doze fracționate mai mici de 2 Gy, doza totală de radiații poate fi crescută fără a crește riscul de deteriorare tardivă a țesuturilor normale. Pentru a evita o creștere a duratei totale a radioterapiei, ar trebui să se folosească și weekend-urile sau mai mult de o doză fracționată pe zi.

Conform unui studiu controlat randomizat efectuat la pacienți cu cancer pulmonar cu celule mici, regimul CHART (Continuous Hyperfracctionated Accelerated Radio Therapy), în care a fost administrată o doză totală de 54 Gy în doze fracționate de 1,5 Gy de 3 ori pe zi timp de 12 zile consecutive. , s-a dovedit a fi mai eficientă decât schema tradițională de radioterapie cu o doză totală de 60 Gy împărțită în 30 de fracții cu o durată de tratament de 6 săptămâni. Nu a existat o creștere a frecvenței leziunilor tardive în țesuturile normale.

Regimul optim de radioterapie

Atunci când alegeți un regim de radioterapie, aceștia sunt ghidați de caracteristicile clinice ale bolii în fiecare caz. Radioterapia este în general împărțită în radicală și paliativă.

radioterapia radicală.

• De obicei, se efectuează cu doza maximă tolerată pentru distrugerea completă a celulelor tumorale.
• Doze mai mici sunt utilizate pentru a iradia tumori caracterizate de radiosensibilitate ridicată și pentru a ucide celulele unei tumori reziduale microscopice cu radiosensibilitate moderată.
• Hiperfracționarea într-o doză zilnică totală de până la 2 Gy minimizează riscul de deteriorare tardivă a radiațiilor.
• O reacție toxică acută severă este acceptabilă, având în vedere creșterea așteptată a speranței de viață.
• De obicei, pacienții pot fi supuși sesiunilor de radiații zilnic timp de câteva săptămâni.

Radioterapia paliativă.

• Scopul unei astfel de terapii este ameliorarea rapidă a stării pacientului.
• Speranța de viață nu se modifică sau crește ușor.
• Se preferă cele mai mici doze și fracții pentru a obține efectul dorit.
• Ar trebui evitată lezarea acută prelungită prin radiații a țesuturilor normale.
• Leziunea tardivă prin radiații a țesuturilor normale nu are semnificație clinică.

radioterapia cu fascicul extern

Principii de baza

Tratamentul cu radiații ionizante generate de o sursă externă este cunoscut sub numele de radioterapie cu fascicul extern.

Tumorile localizate superficial pot fi tratate cu raze X de joasă tensiune (80-300 kV). Electronii emiși de catodul încălzit sunt accelerați în tubul cu raze X și. lovind anodul de tungsten, acestea provoacă bremsstrahlung cu raze X. Dimensiunile fasciculului de radiații sunt selectate folosind aplicatoare metalice de diferite dimensiuni.

Pentru tumorile adânci, se folosesc raze X de megavolt. Una dintre opțiunile pentru o astfel de terapie cu radiații implică utilizarea cobaltului 60 Co ca sursă de radiații, care emite raze γ cu o energie medie de 1,25 MeV. Pentru a obține o doză suficient de mare, este necesară o sursă de radiații cu o activitate de aproximativ 350 TBq.

Cu toate acestea, acceleratoarele liniare sunt folosite mult mai des pentru a obține raze X de megavolți; în ghidul lor de undă, electronii sunt accelerați aproape la viteza luminii și direcționați către o țintă subțire, permeabilă. Energia bombardamentului cu raze X rezultat variază de la 4 la 20 MB. Spre deosebire de radiația 60 Co, se caracterizează printr-o putere de penetrare mai mare, o rată de doză mai mare și o colimare mai bună.

Proiectarea unor acceleratoare liniare face posibilă obținerea de fascicule de electroni de diferite energii (de obicei în intervalul 4-20 MeV). Cu ajutorul radiațiilor cu raze X obținute în astfel de instalații, este posibilă afectarea uniformă a pielii și a țesuturilor situate sub aceasta până la adâncimea dorită (în funcție de energia razelor), dincolo de care doza scade rapid. Astfel, adâncimea de expunere la o energie electronică de 6 MeV este de 1,5 cm, iar la o energie de 20 MeV ajunge la aproximativ 5,5 cm Radiația de megavolt este o alternativă eficientă la radiația de kilovoltaj în tratamentul tumorilor localizate superficial.

Principalele dezavantaje ale radioterapiei de joasă tensiune:

• doză mare de radiații la nivelul pielii;
• scăderea relativ rapidă a dozei pe măsură ce pătrunde mai adânc;
• doză mai mare absorbită de oase în comparație cu țesuturile moi.

Caracteristicile radioterapiei cu megavolti:

• distribuția dozei maxime în țesuturile situate sub piele;
• leziuni relativ mici ale pielii;
• relație exponențială între reducerea dozei absorbite și adâncimea de penetrare;
• o scădere bruscă a dozei absorbite dincolo de adâncimea de iradiere specificată (zonă de penumbra, penumbra);
• capacitatea de a schimba forma fasciculului folosind ecrane metalice sau colimatoare cu mai multe foi;
• posibilitatea de a crea un gradient de doză pe secțiunea transversală a fasciculului folosind filtre metalice în formă de pană;
• posibilitatea de iradiere în orice direcție;
• posibilitatea de a aduce tumorii unei doze mai mari prin iradiere încrucișată din 2-4 poziții.

Planificarea radioterapiei

Pregătirea și implementarea radioterapiei cu fascicul extern include șase etape principale.

Dozimetria fasciculului

Înainte de a începe utilizarea clinică a acceleratorilor liniari, trebuie stabilită distribuția dozelor acestora. Având în vedere caracteristicile de absorbție a radiațiilor de mare energie, dozimetria poate fi efectuată folosind dozimetre mici cu o cameră de ionizare plasată într-un rezervor cu apă. De asemenea, este important să se măsoare factorii de calibrare (cunoscuți ca factori de ieșire) care caracterizează timpul de expunere pentru o anumită doză de absorbție.

planificare computerizată

Pentru o planificare simplă, puteți utiliza tabele și grafice bazate pe rezultatele dozimetriei fasciculului. Dar, în majoritatea cazurilor, calculatoarele cu software special sunt folosite pentru planificarea dozimetrică. Calculele se bazează pe rezultatele dozimetriei fasciculului, dar depind și de algoritmi care iau în considerare atenuarea și împrăștierea razelor X în țesuturi de diferite densități. Aceste date despre densitatea țesuturilor sunt adesea obținute cu ajutorul CT efectuat în poziția pacientului în care acesta se va afla în radioterapie.

Definiția țintei

Cel mai important pas în planificarea radioterapiei este definirea țintei, adică. volumul de țesut care trebuie iradiat. Acest volum include volumul tumorii (determinat vizual în timpul examenului clinic sau prin CT) și volumul țesuturilor adiacente, care pot conține incluziuni microscopice de țesut tumoral. Nu este ușor să determinați limita optimă a țintei (volumul țintă planificat), care este asociată cu o schimbare a poziției pacientului, mișcarea organelor interne și necesitatea recalibrarii aparatului în legătură cu aceasta. De asemenea, este important să se determine poziția organelor critice, de ex. organe caracterizate prin toleranță scăzută la radiații (de exemplu, măduva spinării, ochi, rinichi). Toate aceste informații sunt introduse în computer împreună cu tomografii care acoperă complet zona afectată. În cazuri relativ necomplicate, volumul țintei și poziția organelor critice sunt determinate clinic folosind radiografii convenționale.

Planificarea dozelor

Scopul planificării dozei este de a realiza o distribuție uniformă a dozei eficiente de radiații în țesuturile afectate, astfel încât doza către organele critice să nu depășească doza lor tolerabilă.

Parametrii care pot fi modificați în timpul iradierii sunt următorii:

• dimensiunile grinzii;
• direcția fasciculului;
• numărul de pachete;
• doza relativă pe fascicul („greutatea” fasciculului);
• distribuția dozei;
• utilizarea compensatorilor.

Verificarea tratamentului

Este important să direcționați corect fasciculul și să nu provocați leziuni organelor critice. Pentru aceasta, radiografia pe simulator este de obicei folosită înainte de radioterapie, poate fi efectuată și în tratamentul aparatelor cu raze X cu megavoltaj sau dispozitivelor electronice de imagistică portal.

Alegerea regimului de radioterapie

Medicul oncolog determină doza totală de radiații și elaborează un regim de fracționare. Acești parametri, împreună cu parametrii configurației fasciculului, caracterizează pe deplin radioterapia planificată. Aceste informații sunt introduse într-un sistem de verificare computerizat care controlează implementarea planului de epurare pe un accelerator liniar.

Nou în radioterapie

planificare 3D

Poate cea mai semnificativă dezvoltare în dezvoltarea radioterapiei în ultimii 15 ani a fost aplicarea directă a metodelor de scanare de cercetare (cel mai adesea CT) pentru topometrie și planificarea radiațiilor.

Planificarea tomografiei computerizate are o serie de avantaje semnificative:

• capacitatea de a determina mai precis localizarea tumorii și a organelor critice;
• calcul mai precis al dozei;
• adevărată capacitate de planificare 3D pentru a optimiza tratamentul.

Terapie cu fascicul conform și colimatoare cu mai multe frunze

Scopul radioterapiei a fost întotdeauna să livreze o doză mare de radiații către o țintă clinică. Pentru aceasta, iradierea cu un fascicul dreptunghiular a fost folosită de obicei cu utilizarea limitată a blocurilor speciale. O parte din țesutul normal a fost iradiată în mod inevitabil cu o doză mare. Prin plasarea blocurilor de o anumită formă, realizate dintr-un aliaj special, în calea fasciculului și folosind capacitățile acceleratoarelor liniare moderne, care au apărut datorită instalării colimatoarelor cu mai multe foi (MLC) pe ele. se poate realiza o distributie mai favorabila a dozei maxime de radiatii in zona afectata, i.e. crește nivelul de conformitate al radioterapiei.

Programul de calculator oferă o astfel de secvență și o cantitate de deplasare a petalelor în colimator, ceea ce vă permite să obțineți fasciculul configurației dorite.

Prin reducerea la minimum a volumului țesuturilor normale care primesc o doză mare de radiații, este posibilă realizarea unei distribuții a unei doze mari în principal în tumoră și evitarea creșterii riscului de complicații.

Radioterapia dinamică și cu intensitate modulată

Folosind metoda standard de radioterapie, este dificil să influențezi eficient ținta, care are o formă neregulată și este situată în apropierea organelor critice. În astfel de cazuri, radioterapia dinamică este utilizată atunci când dispozitivul se rotește în jurul pacientului, emitând continuu raze X, sau intensitatea fasciculelor emise din punctele staționare este modulată prin schimbarea poziției lamelor colimatorului, sau ambele metode sunt combinate.

Terapie electronică

În ciuda faptului că radiația electronică este echivalentă cu radiația fotonului în ceea ce privește efectul radiobiologic asupra țesuturilor și tumorilor normale, în ceea ce privește caracteristicile fizice, fasciculele de electroni prezintă unele avantaje față de fasciculele de fotoni în tratamentul tumorilor localizate în anumite regiuni anatomice. Spre deosebire de fotoni, electronii au o sarcină, așa că atunci când pătrund în țesut, deseori interacționează cu acesta și, pierzând energie, provoacă anumite consecințe. Iradierea țesutului sub un anumit nivel este neglijabilă. Acest lucru face posibilă iradierea unui volum de țesut la o adâncime de câțiva centimetri de la suprafața pielii fără a deteriora structurile critice subiacente.

Caracteristici comparative ale terapiei cu fascicul de electroni și fotoni Terapia cu fascicul de electroni:

• adâncime limitată de penetrare în țesuturi;
• doza de radiație în afara fasciculului util este neglijabilă;
• indicat mai ales pentru tumorile superficiale;
• de exemplu cancer de piele, tumori ale capului și gâtului, cancer de sân;
• doza absorbită de țesuturile normale (de exemplu, măduva spinării, plămâni) care stă la baza țintei este neglijabilă.

Terapia cu fascicul de fotoni:

• putere mare de penetrare a radiațiilor fotonice, care permite tratarea tumorilor adânci;
• leziuni minime ale pielii;
• Caracteristicile fasciculului permit o mai bună potrivire cu geometria volumului iradiat și facilitează iradierea încrucișată.

Generarea fasciculelor de electroni

Majoritatea centrelor de radioterapie sunt echipate cu acceleratoare liniare de înaltă energie capabile să genereze atât raze X, cât și fascicule de electroni.

Deoarece electronii sunt supuși unei împrăștieri semnificative atunci când trec prin aer, un con de ghidare, sau un trimmer, este plasat pe capul de radiație al aparatului pentru a colima fasciculul de electroni lângă suprafața pielii. O corecție suplimentară a configurației fasciculului de electroni se poate face prin atașarea unei diafragme cu plumb sau cerrobend la capătul conului sau prin acoperirea pielii normale din jurul zonei afectate cu cauciuc cu plumb.

Caracteristicile dozimetrice ale fasciculelor de electroni

Impactul fasciculelor de electroni asupra unui țesut omogen este descris de următoarele caracteristici dozimetrice.

Doza versus adâncimea de penetrare

Doza crește treptat până la o valoare maximă, după care scade brusc până la aproape zero la o adâncime egală cu adâncimea obișnuită de penetrare a radiației electronice.

Doza absorbită și energia fluxului de radiație

Adâncimea tipică de penetrare a unui fascicul de electroni depinde de energia fasciculului.

Doza de suprafață, care este de obicei caracterizată ca doza la o adâncime de 0,5 mm, este mult mai mare pentru un fascicul de electroni decât pentru radiația fotonică de megavolt și variază de la 85% din doza maximă la niveluri scăzute de energie (mai puțin de 10 MeV) la aproximativ 95% din doza maximă la nivel ridicat de energie.

La acceleratoarele capabile să genereze radiații electronice, nivelul energiei radiației variază de la 6 la 15 MeV.

Profilul fasciculului și zona de penumbra

Zona de penumbra a fasciculului de electroni se dovedește a fi ceva mai mare decât cea a fasciculului de fotoni. Pentru un fascicul de electroni, reducerea dozei la 90% din valoarea axială centrală are loc la aproximativ 1 cm în interior de limita geometrică condiționată a câmpului de iradiere la o adâncime în care doza este maximă. De exemplu, un fascicul cu o secțiune transversală de 10x10 cm 2 are o dimensiune efectivă a câmpului de iradiere de numai Bx8 cm. Distanța corespunzătoare pentru fasciculul de fotoni este de numai aproximativ 0,5 cm.De aceea, pentru a iradia aceeași țintă în intervalul de doză clinică, este necesar ca fasciculul de electroni să aibă o secțiune transversală mai mare. Această caracteristică a fasciculelor de electroni face să fie problematică împerecherea fasciculelor de fotoni și electroni, deoarece este imposibil să se asigure uniformitatea dozei la limita câmpurilor de iradiere la diferite adâncimi.

Brahiterapie

Brahiterapia este un tip de radioterapie în care o sursă de radiații este plasată în tumora însăși (cantitatea de radiații) sau în apropierea acesteia.

Indicatii

Brahiterapia se efectuează în cazurile în care este posibil să se determine cu precizie limitele tumorii, deoarece câmpul de iradiere este adesea selectat pentru un volum relativ mic de țesut, iar lăsarea unei părți a tumorii în afara câmpului de iradiere implică un risc semnificativ de recidivă. la limita volumului iradiat.

Brahiterapia se aplică tumorilor, a căror localizare este convenabilă atât pentru introducerea și poziționarea optimă a surselor de radiații, cât și pentru îndepărtarea acesteia.

Avantaje

Creșterea dozei de radiații crește eficiența suprimării creșterii tumorii, dar în același timp crește riscul de deteriorare a țesuturilor normale. Brahiterapia vă permite să aduceți o doză mare de radiații la un volum mic, limitat în principal de tumoră, și să creșteți eficacitatea impactului asupra acesteia.

Brahiterapia, în general, nu durează mult, de obicei 2-7 zile. Iradierea continuă cu doze mici oferă o diferență în rata de recuperare și repopulare a țesuturilor normale și tumorale și, în consecință, un efect distructiv mai pronunțat asupra celulelor tumorale, ceea ce crește eficacitatea tratamentului.

Celulele care supraviețuiesc hipoxiei sunt rezistente la radioterapie. Iradierea cu doze mici în timpul brahiterapiei promovează reoxigenarea țesuturilor și crește radiosensibilitatea celulelor tumorale care se aflau anterior într-o stare de hipoxie.

Distribuția dozei de radiații într-o tumoare este adesea inegală. Atunci când planificați terapia cu radiații, trebuie avut grijă să vă asigurați că țesuturile din jurul limitelor volumului de radiații primesc doza minimă. Țesutul din apropierea sursei de radiație din centrul tumorii primește adesea doza de două ori mai mare. Celulele tumorale hipoxice sunt situate în zone avasculare, uneori în focare de necroză în centrul tumorii. Prin urmare, o doză mai mare de iradiere a părții centrale a tumorii anulează radiorezistența celulelor hipoxice situate aici.

Cu o formă neregulată a tumorii, poziționarea rațională a surselor de radiații face posibilă evitarea deteriorarii structurilor și țesuturilor critice normale situate în jurul acesteia.

Defecte

Multe dintre sursele de radiații utilizate în brahiterapie emit raze γ, iar personalul medical este expus la radiații.Deși dozele de radiații sunt mici, această circumstanță trebuie luată în considerare. Expunerea personalului medical poate fi redusă prin utilizarea surselor de radiații cu activitate scăzută și introducerea lor automată.

Pacienții cu tumori mari nu sunt potriviți pentru brahiterapie. cu toate acestea, poate fi folosit ca tratament adjuvant după radioterapie cu fascicul extern sau chimioterapie atunci când dimensiunea tumorii devine mai mică.

Doza de radiație emisă de o sursă scade proporțional cu pătratul distanței de la aceasta. Prin urmare, pentru a iradia volumul dorit de țesut în mod adecvat, este important să se calculeze cu atenție poziția sursei. Dispunerea spațială a sursei de radiație depinde de tipul de aplicator, de localizarea tumorii și de țesuturile care o înconjoară. Poziționarea corectă a sursei sau a aplicatorilor necesită abilități și experiență speciale și, prin urmare, nu este posibilă peste tot.

Structurile din jurul tumorii, cum ar fi ganglionii limfatici cu metastaze evidente sau microscopice, nu sunt supuse iradierii de către surse de radiații implantabile sau injectate în cavitate.

Varietăți de brahiterapie

Intracavitar - o sursă radioactivă este injectată în orice cavitate situată în interiorul corpului pacientului.

Interstițial - o sursă radioactivă este injectată în țesuturile care conțin un focar tumoral.

Suprafață - o sursă radioactivă este plasată pe suprafața corpului în zona afectată.

Indicatiile sunt:

• cancer de piele;
• tumori oculare.

Sursele de radiații pot fi introduse manual și automat. Introducerea manuală trebuie evitată ori de câte ori este posibil, deoarece expune personalul medical la pericole de radiații. Sursa este injectată prin ace de injectare, catetere sau aplicatoare, care sunt în prealabil încorporate în țesutul tumoral. Instalarea aplicatoarelor „reci” nu este asociată cu iradierea, așa că puteți alege încet geometria optimă a sursei de iradiere.

Introducerea automată a surselor de radiații se realizează folosind dispozitive, cum ar fi „Selectron”, utilizate în mod obișnuit în tratamentul cancerului de col uterin și cancerului endometrial. Această metodă constă în livrarea computerizată de pelete din oțel inoxidabil, care conțin, de exemplu, cesiu în pahare, dintr-un recipient cu plumb în aplicatoare introduse în cavitatea uterină sau vaginală. Acest lucru elimină complet expunerea sălii de operație și a personalului medical.

Unele dispozitive automate de injectare funcționează cu surse de radiații de mare intensitate, precum Microselectron (iridiu) sau Cathetron (cobalt), procedura de tratament durează până la 40 de minute. În brahiterapie cu doze mici, sursa de radiații trebuie lăsată în țesuturi timp de multe ore.

În brahiterapie, majoritatea surselor de radiații sunt îndepărtate după ce a fost realizată expunerea la doza calculată. Exista insa si surse permanente, acestea se injecteaza in tumora sub forma de granule si dupa epuizarea lor nu mai sunt indepartate.

Radionuclizi

Surse de radiații y

Radiul a fost folosit ca sursă de radiații y în brahiterapie de mulți ani. În prezent este neutilizat. Principala sursă de radiație y este produsul fiică gazos al degradarii radiului, radonul. Tuburile și acele de radiu trebuie sigilate și verificate frecvent pentru scurgeri. Razele γ emise de acestea au o energie relativ mare (în medie 830 keV) și este nevoie de un scut de plumb destul de gros pentru a proteja împotriva lor. În timpul dezintegrarii radioactive a cesiului, nu se formează produse fiice gazoase, timpul de înjumătățire al acestuia este de 30 de ani, iar energia radiației y este de 660 keV. Cesiul a înlocuit în mare măsură radiul, în special în oncologia ginecologică.

Iridiul este produs sub formă de sârmă moale. Are o serie de avantaje față de acele tradiționale cu radiu sau cesiu pentru brahiterapie interstițială. Un fir subțire (0,3 mm în diametru) poate fi introdus într-un tub flexibil de nailon sau într-un ac gol introdus anterior în tumoră. Un fir mai gros în formă de ac de păr poate fi introdus direct în tumoră folosind o teacă adecvată. În SUA, iridiul este disponibil și pentru utilizare sub formă de pelete încapsulate într-o carcasă subțire de plastic. Iridiul emite raze γ cu o energie de 330 keV, iar un ecran de plumb de 2 cm grosime face posibilă protejarea fiabilă a personalului medical de acestea. Principalul dezavantaj al iridiului este timpul de înjumătățire relativ scurt (74 de zile), care necesită utilizarea unui implant proaspăt în fiecare caz.

Izotopul iodului, care are un timp de înjumătățire de 59,6 zile, este folosit ca implant permanent în cancerul de prostată. Razele γ pe care le emite sunt de energie scăzută și, deoarece radiațiile emise de pacienți după implantarea acestei surse sunt neglijabile, pacienții pot fi externați devreme.

Surse de radiații β

Plăcile care emit raze β sunt utilizate în principal în tratamentul pacienților cu tumori oculare. Plăcile sunt făcute din stronțiu sau ruteniu, rodiu.

dozimetrie

Materialul radioactiv este implantat în țesuturi în conformitate cu legea de distribuție a dozei de radiație, care depinde de sistemul utilizat. În Europa, sistemele clasice de implant Parker-Paterson și Quimby au fost în mare măsură înlocuite de sistemul Paris, potrivit în special pentru implanturile de sârmă de iridiu. În planificarea dozimetrică se folosește un fir cu aceeași intensitate de radiație liniară, sursele de radiații sunt plasate în paralel, drepte, pe linii echidistante. Pentru a compensa capetele „neintersectate” ale firului, luați 20-30% mai mult decât este necesar pentru tratamentul tumorii. Într-un implant în vrac, sursele din secțiunea transversală sunt situate la vârfurile triunghiurilor sau pătratelor echilaterale.

Doza care trebuie administrată tumorii este calculată manual folosind grafice, cum ar fi diagrame Oxford, sau pe un computer. În primul rând, se calculează doza de bază (valoarea medie a dozelor minime de surse de radiații). Doza terapeutică (de exemplu, 65 Gy timp de 7 zile) este selectată pe baza standardului (85% din doza de bază).

Punctul de normalizare la calcularea dozei de radiații prescrise pentru brahiterapie de suprafață și în unele cazuri intracavitară este situat la o distanță de 0,5-1 cm de aplicator. Cu toate acestea, brahiterapia intracavitară la pacienții cu cancer de col uterin sau de endometru are unele caracteristici.De cele mai multe ori, metoda Manchester este utilizată în tratamentul acestor pacienți, conform căreia punctul de normalizare este situat la 2 cm deasupra orificiului intern al uterului și 2 cm distanță de cavitatea uterină (așa-numitul punct A). Doza calculată în acest moment face posibilă evaluarea riscului de afectare a radiațiilor la ureter, vezică urinară, rect și alte organe pelvine.

Perspective de dezvoltare

Pentru a calcula dozele livrate tumorii și parțial absorbite de țesuturile normale și organele critice, sunt din ce în ce mai utilizate metode complexe de planificare dozimetrică tridimensională bazată pe utilizarea CT sau RMN. Pentru a caracteriza doza de iradiere se folosesc doar concepte fizice, în timp ce efectul biologic al iradierii asupra diferitelor țesuturi se caracterizează printr-o doză eficientă din punct de vedere biologic.

La administrarea fracționată a surselor cu activitate mare la pacienții cu cancer de col uterin și de corp uterin, complicațiile apar mai puțin frecvent decât la administrarea manuală a surselor de radiații cu activitate scăzută. În locul iradierii continue cu implanturi cu activitate scăzută, se poate recurge la iradierea intermitentă cu implanturi cu activitate mare și, prin urmare, se poate optimiza distribuția dozei de radiație, făcând-o mai uniformă pe tot volumul de iradiere.

Radioterapia intraoperatorie

Cea mai importantă problemă a radioterapiei este de a aduce cea mai mare doză posibilă de radiații la tumoră, astfel încât să se evite deteriorarea prin radiații a țesuturilor normale. Pentru a rezolva această problemă, au fost dezvoltate o serie de abordări, inclusiv radioterapia intraoperatorie (IORT). Constă în excizia chirurgicală a țesuturilor afectate de tumoră și o singură iradiere la distanță cu raze X ortovoltaj sau fascicule de electroni. Radioterapia intraoperatorie se caracterizează printr-o rată scăzută de complicații.

Cu toate acestea, are o serie de dezavantaje:

• nevoia de echipamente suplimentare în sala de operație;
• necesitatea respectării măsurilor de protecție pentru personalul medical (deoarece, spre deosebire de examinarea diagnostică cu raze X, pacientul este iradiat în doze terapeutice);
• necesitatea prezenței unui oncoradiolog în sala de operație;
• efectul radiobiologic al unei singure doze mari de radiații asupra țesuturilor normale adiacente tumorii.

Deși efectele pe termen lung ale IORT nu sunt bine înțelese, datele pe animale sugerează că riscul de efecte adverse pe termen lung al unei singure doze de până la 30 Gy de radiații este neglijabil dacă țesuturile normale cu radiosensibilitate ridicată (trunchiuri mari ale nervilor, sânge vasele, măduva spinării, intestinul subţire) sunt protejate.de expunerea la radiaţii. Doza-prag de afectare a nervilor prin radiații este de 20-25 Gy, iar perioada latentă a manifestărilor clinice după iradiere variază de la 6 la 9 luni.

Un alt pericol care trebuie luat în considerare este inducerea tumorii. Un număr de studii la câini au arătat o incidență ridicată a sarcoamelor după IORT în comparație cu alte tipuri de radioterapie. În plus, planificarea IORT este dificilă deoarece radiologul nu are informații exacte cu privire la cantitatea de țesut care trebuie iradiat înainte de intervenție chirurgicală.

Utilizarea radioterapiei intraoperatorii pentru tumori selectate

Cancer rectal. Poate fi util atât pentru cancerul primar, cât și pentru cancerul recurent.

Cancer de stomac și esofag. Dozele de până la 20 Gy par a fi sigure.

cancer al căilor biliare. Posibil justificat cu boală reziduală minimă, dar impracticabil cu o tumoare nerezecabilă.

Cancer de pancreas. În ciuda utilizării IORT, efectul său pozitiv asupra rezultatului tratamentului nu a fost dovedit.

Tumori ale capului și gâtului.

• Potrivit centrelor individuale, IORT este o metodă sigură, bine tolerată și cu rezultate încurajatoare.
• IORT este garantat pentru boala reziduală minimă sau tumora recurentă.

tumori cerebrale. Rezultatele sunt nesatisfăcătoare.

Concluzie

Radioterapia intraoperatorie, utilizarea ei limitează caracterul nerezolvat al unor aspecte tehnice și logistice. Creșterea în continuare a conformității radioterapia cu fascicul extern elimină beneficiile IORT. În plus, radioterapia conformală este mai reproductibilă și lipsită de deficiențele IORT în ceea ce privește planificarea și fracționarea dozimetrică. Utilizarea IORT este încă limitată la un număr mic de centre specializate.

Surse deschise de radiații

Realizările medicinei nucleare în oncologie sunt utilizate în următoarele scopuri:

• clarificarea localizării tumorii primare;
• detectarea metastazelor;
• monitorizarea eficacității tratamentului și detectarea recurenței tumorii;
• radioterapie țintită.

etichete radioactive

Produsele radiofarmaceutice (RP) constau dintr-un ligand și un radionuclid asociat care emite raze γ. Distribuția radiofarmaceuticelor în bolile oncologice se poate abate de la normal. Astfel de modificări biochimice și fiziologice ale tumorilor nu pot fi detectate folosind CT sau RMN. Scintigrafia este o metodă care vă permite să urmăriți distribuția de radiofarmaceutice în organism. Deși nu oferă o oportunitate de a judeca detaliile anatomice, cu toate acestea, toate aceste trei metode se completează reciproc.

Mai multe produse radiofarmaceutice sunt utilizate în diagnosticare și în scopuri terapeutice. De exemplu, radionuclizii de iod sunt absorbiți selectiv de țesutul tiroidian activ. Alte exemple de radiofarmaceutice sunt taliul și galiul. Nu există radionuclid ideal pentru scintigrafie, dar tehnețiul are multe avantaje față de altele.

Scintigrafie

Pentru scintigrafie se folosește de obicei o cameră γ. Cu o cameră γ staționară, imaginile plenare și ale întregului corp pot fi obținute în câteva minute.

Tomografie cu emisie de pozitroni

PET folosește radionuclizi care emit pozitroni. Aceasta este o metodă cantitativă care vă permite să obțineți imagini stratificate ale organelor. Utilizarea fluorodeoxiglucozei marcate cu 18 F face posibilă evaluarea utilizării glucozei, iar cu ajutorul apei marcate cu 15 O, este posibilă studierea fluxului sanguin cerebral. Tomografia cu emisie de pozitroni face posibilă diferențierea tumorii primare de metastaze și evaluarea viabilității tumorii, refacerea celulelor tumorale și modificările metabolice ca răspuns la terapie.

Aplicare în diagnosticare și pe termen lung

Scintigrafia osoasă

Scintigrafia osoasă se efectuează de obicei la 2-4 ore după injectarea a 550 MBq de metilen difosfonat (99Tc-medronat) sau hidroximetilen difosfonat (99Tc-oxidronat) marcat cu 99Tc. Vă permite să obțineți imagini multiplanare ale oaselor și o imagine a întregului schelet. În absența unei creșteri reactive a activității osteoblastice, o tumoare osoasă pe scintigrame poate arăta ca o focalizare „rece”.

Sensibilitate mare a scintigrafiei osoase (80-100%) în diagnosticul metastazelor cancerului mamar, cancerului de prostată, cancerului pulmonar bronhogen, cancerului gastric, sarcomului osteogen, cancerului de col uterin, sarcomului Ewing, tumorilor capului și gâtului, neuroblastomului și cancerului ovarian. Sensibilitatea acestei metode este ceva mai mică (aproximativ 75%) pentru melanom, cancer pulmonar cu celule mici, limfogranulomatoză, cancer renal, rabdomiosarcom, mielom multiplu și cancer de vezică urinară.

Scintigrafie tiroidiană

Indicațiile pentru scintigrafia tiroidiană în oncologie sunt următoarele:

• studiul unui nod solitar sau dominant;
• studiu de control pe termen lung după rezecția chirurgicală a glandei tiroide pentru cancer diferențiat.

Terapie cu surse deschise de radiații

Radioterapia țintită cu radiofarmaceutice, absorbite selectiv de tumoră, există de aproximativ o jumătate de secol. Un preparat farmaceutic rațional utilizat pentru radioterapie țintită ar trebui să aibă o afinitate mare pentru țesutul tumoral, un raport mare focalizare/fond și să fie reținut în țesutul tumoral pentru o lungă perioadă de timp. Radiațiile radiofarmaceutice ar trebui să aibă o energie suficient de mare pentru a oferi un efect terapeutic, dar să fie limitate în principal la limitele tumorii.

Tratamentul cancerului tiroidian diferențiat 131 I

Acest radionuclid face posibilă distrugerea țesutului glandei tiroide rămase după tiroidectomia totală. De asemenea, este utilizat pentru a trata cancerul recurent și metastatic al acestui organ.

Tratamentul tumorilor de la derivați ai crestei neurale 131 I-MIBG

Meta-iodobenzilguanidină marcată cu 131 I (131 I-MIBG). utilizat cu succes în tratamentul tumorilor de la derivați ai crestei neurale. La o săptămână după numirea radiofarmaceuticului, puteți efectua o scintigrafie de control. Cu feocromocitom, tratamentul dă un rezultat pozitiv în peste 50% din cazuri, cu neuroblastom - în 35%. Tratamentul cu 131 I-MIBG dă, de asemenea, un anumit efect la pacienții cu paragangliom și cancer tiroidian medular.

Radiofarmaceutice care se acumulează selectiv în oase

Frecvența metastazelor osoase la pacienții cu cancer de sân, plămân sau prostată poate fi de până la 85%. Produsele radiofarmaceutice care se acumulează selectiv în oase sunt similare ca farmacocinetică cu calciul sau fosfatul.

Utilizarea radionuclizilor, care se acumulează selectiv în oase, pentru a elimina durerea din acestea a început cu 32 P-ortofosfat, care, deși s-a dovedit a fi eficient, nu a fost utilizat pe scară largă datorită efectului său toxic asupra măduvei osoase. 89 Sr a fost primul radionuclid patentat aprobat pentru tratamentul sistemic al metastazelor osoase în cancerul de prostată. După administrarea intravenoasă a 89 Sr în cantitate echivalentă cu 150 MBq, acesta este absorbit selectiv de zonele scheletice afectate de metastaze. Aceasta se datorează modificărilor reactive ale țesutului osos din jurul metastazei și creșterii activității metabolice a acesteia.Inhibarea funcțiilor măduvei osoase apare după aproximativ 6 săptămâni. După o singură injecție de 89 Sr la 75-80% dintre pacienți, durerea scade rapid și progresia metastazelor încetinește. Acest efect durează de la 1 până la 6 luni.

Terapia intracavitară

Avantajul administrării directe de radiofarmaceutice în cavitatea pleurală, cavitatea pericardică, cavitatea abdominală, vezica urinară, lichidul cefalorahidian sau tumorile chistice este efectul direct al radiofarmaceuticelor asupra țesutului tumoral și absența complicațiilor sistemice. De obicei, coloizii și anticorpii monoclonali sunt utilizați în acest scop.

Anticorpi monoclonali

Când anticorpii monoclonali au fost utilizați pentru prima dată în urmă cu 20 de ani, mulți au început să-i considere un remediu miracol pentru cancer. Sarcina a fost de a obține anticorpi specifici pentru celulele tumorale active care poartă un radionuclid care distruge aceste celule. Cu toate acestea, dezvoltarea radioimunoterapiei este în prezent mai problematică decât de succes, iar viitorul acesteia este incert.

Iradierea totală a corpului

Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului tumorilor sensibile la chimio- sau radioterapie și eradicarea celulelor stem rămase în măduva osoasă, înainte de transplantul de celule stem donatoare, se utilizează o creștere a dozelor de medicamente pentru chimioterapie și radiații cu doze mari.

Ținte pentru iradierea întregului corp

Distrugerea celulelor tumorale rămase.

Distrugerea măduvei osoase reziduale pentru a permite grefarea măduvei osoase donatorului sau a celulelor stem donatoare.

Asigurarea imunosupresiei (mai ales atunci când donatorul și primitorul sunt incompatibili cu HLA).

Indicații pentru terapia cu doze mari

Alte tumori

Acestea includ neuroblastomul.

Tipuri de transplant de măduvă osoasă

Autotransplant - celulele stem sunt transplantate din sânge sau măduvă osoasă crioconservată, obținută înainte de iradierea cu doze mari.

Alotransplant - se transplantează măduva osoasă compatibilă sau incompatibilă (dar cu un haplotip identic) pentru HLA obținut de la donatori înrudiți sau neînrudiți (au fost create registre ale donatorilor de măduvă osoasă pentru a selecta donatorii neînrudiți).

Screeningul pacienților

Boala trebuie să fie în remisie.

Nu trebuie să existe o afectare gravă a rinichilor, inimii, ficatului și plămânilor pentru ca pacientul să facă față efectelor toxice ale chimioterapiei și radiațiilor întregului corp.

Dacă pacientul primește medicamente care pot provoca efecte toxice similare cu cele ale iradierii întregului corp, organele cele mai susceptibile la aceste efecte trebuie investigate în mod specific:

• SNC - în tratamentul asparaginazei;
• rinichi - în tratamentul preparatelor de platină sau ifosfamidă;
• plămâni - în tratamentul metotrexatului sau bleomicinei;
• inima - în tratamentul ciclofosfamidei sau antraciclinelor.

Dacă este necesar, se prescrie un tratament suplimentar pentru a preveni sau corecta disfuncțiile organelor care pot fi afectate în mod deosebit de iradierea întregului corp (de exemplu, sistemul nervos central, testiculele, organele mediastinale).

Instruire

Cu o oră înainte de expunere, pacientul ia antiemetice, inclusiv blocante ale recaptării serotoninei și i se administrează intravenos dexametazonă. Pentru sedare suplimentară, se poate administra fenobarbital sau diazepam. La copiii mici, dacă este necesar, se recurge la anestezie generală cu ketamina.

Metodologie

Nivelul optim de energie setat pe linac este de aproximativ 6 MB.

Pacientul stă întins pe spate sau pe o parte, sau alternând poziția pe spate și pe lateral sub un ecran din sticlă organică (perspex), care asigură iradierea pielii cu o doză completă.

Iradierea se efectuează din două câmpuri opuse cu aceeași durată în fiecare poziție.

Masa, împreună cu pacientul, este amplasată la o distanță mai mare decât în ​​mod obișnuit față de aparatul cu raze X, astfel încât dimensiunea câmpului de iradiere să acopere întregul corp al pacientului.

Distribuția dozei în timpul iradierii întregului corp este neuniformă, ceea ce se datorează iradierii inegale în direcțiile anteroposterior și posteroanterior de-a lungul întregului corp, precum și densității inegale a organelor (în special plămânii în comparație cu alte organe și țesuturi). Bolusurile sau ecranarea plămânilor sunt folosite pentru a distribui mai uniform doza, dar modul de iradiere descris mai jos la doze care nu depășesc toleranța țesuturilor normale face ca aceste măsuri să fie redundante. Organul cu cel mai mare risc sunt plămânii.

Calculul dozei

Distribuția dozei este măsurată folosind dozimetre cu cristal de fluorură de litiu. Dozimetrul se aplică pe piele în zona apexului și bazei plămânilor, mediastinului, abdomenului și pelvisului. Doza absorbită de țesuturile situate pe linia mediană este calculată ca media rezultatelor dozimetriei pe suprafețele anterioare și posterioare ale corpului sau se efectuează CT a întregului corp, iar computerul calculează doza absorbită de un anumit organ sau țesut. .

Modul de iradiere

adultii. Dozele fracționate optime sunt 13,2-14,4 Gy, în funcție de doza prescrisă la punctul de normalizare. Este de preferat să se concentreze pe doza maximă tolerată pentru plămâni (14,4 Gy) și să nu o depășească, deoarece plămânii sunt organe limitatoare de doză.

Copii. Toleranța copiilor la radiații este oarecum mai mare decât cea a adulților. Conform schemei recomandate de Consiliul de Cercetare Medicală (MRC), doza totală de radiații este împărțită în 8 fracțiuni a câte 1,8 Gy fiecare cu o durată de tratament de 4 zile. Se folosesc alte scheme de iradiere a întregului corp, care dau, de asemenea, rezultate satisfăcătoare.

Manifestări toxice

manifestări acute.

• Greață și vărsături - apar de obicei la aproximativ 6 ore după expunerea la prima doză fracționată.
• Umflarea glandei salivare parotide - se dezvoltă în primele 24 de zile și apoi dispare de la sine, deși pacienții rămân uscate în gură timp de câteva luni după aceea.
• Hipotensiunea arterială.
• Febră controlată de glucocorticoizi.
• Diareea – apare in a 5-a zi din cauza gastroenteritei radiatiilor (mucozite).

Toxicitate întârziată.

• Pneumonită, manifestată prin dificultăți de respirație și modificări caracteristice la radiografia toracică.
• Somnolență datorată demielinizării tranzitorii. Apare la 6-8 săptămâni, însoțită de anorexie, în unele cazuri și greață, dispare în 7-10 zile.

toxicitate tardivă.

• Cataractă, a cărei frecvență nu depășește 20%. De obicei, incidența acestei complicații crește între 2 și 6 ani de la expunere, după care apare un platou.
• Modificări hormonale care duc la dezvoltarea azoospermiei și amenoreei, iar ulterior - sterilitatea. Foarte rar, fertilitatea este păstrată și o sarcină normală este posibilă fără creșterea cazurilor de anomalii congenitale la urmași.
• Hipotiroidismul, care se dezvoltă ca urmare a leziunii prin radiații a glandei tiroide, în combinație cu afectarea glandei pituitare sau fără aceasta.
• La copii, secreția hormonului de creștere poate fi afectată, ceea ce, combinat cu închiderea timpurie a zonelor de creștere epifizare asociate cu iradierea întregului corp, duce la oprirea creșterii.
• Dezvoltarea tumorilor secundare. Riscul acestei complicații după iradierea întregului corp crește de 5 ori.
• Imunosupresia prelungită poate duce la dezvoltarea tumorilor maligne ale țesutului limfoid.

Metodele de radioterapie sunt împărțite în externe și interne, în funcție de metoda de furnizare a radiațiilor ionizante focarului iradiat. Se numește combinația de metode radioterapie combinată.

Metode externe de iradiere- metode în care sursa de radiații este în afara corpului. Metodele externe includ metode de iradiere la distanță la diferite instalații folosind distanțe diferite de la sursa de radiație la focarul iradiat.

Metodele externe de iradiere includ:

γ-terapie la distanță;

Radioterapie la distanță sau profundă;

Terapia bremsstrahlung de înaltă energie;

Terapie cu electroni rapizi;

Terapia cu protoni, neutroni și terapia cu alte particule accelerate;

Metoda de aplicare a iradierii;

Terapia cu raze X cu focalizare apropiată (în tratamentul tumorilor maligne ale pielii).

Radioterapia de la distanță poate fi efectuată în moduri static și mobil. În iradierea statică, sursa de radiații este staționară în raport cu pacientul. Metodele mobile de iradiere includ iradierea rotațională cu pendul sau sector tangențial, rotațional-convergent și iradierea rotațională cu viteză controlată. Iradierea poate fi efectuată printr-un câmp sau poate fi multi-câmp - prin două, trei sau mai multe câmpuri. În acest caz, sunt posibile variante de câmpuri de contor sau încrucișate etc.. Iradierea poate fi efectuată cu un fascicul deschis sau folosind diverse dispozitive de formare - blocuri de protecție, filtre în formă de pană și de egalizare, diafragmă reticulat.

Cu metoda de aplicare a iradierii, de exemplu, în practica oftalmică, aplicatorii care conțin radionuclizi sunt aplicați la focarul patologic.

Terapia cu raze X cu focalizare apropiată este utilizată pentru a trata tumorile maligne ale pielii, în timp ce distanța de la anodul extern la tumoare este de câțiva centimetri.

Metode interne de iradiere- metode prin care sursele de radiații sunt introduse în țesuturi sau cavități ale corpului și, de asemenea, utilizate sub forma unui medicament radiofarmaceutic introdus în pacient.

Metodele interne de iradiere includ:

iradiere intracavitară;

iradiere interstițială;

Terapia sistemică cu radionuclizi.

În timpul brahiterapiei, sursele de radiații sunt introduse în organele goale cu ajutorul unor dispozitive speciale prin introducerea secvențială a unui endostat și a surselor de radiații (iradiere după principiul postîncărcării). Pentru implementarea radioterapiei tumorilor de diferite localizări, există diverse endostate: metrocolpostate, metrostate, colpostate, proctostate, stomatate, esofagostate, bronhostate, citostate. Sursele de radiații închise, radionuclizii închiși într-o carcasă de filtru, în majoritatea cazurilor sub formă de cilindri, ace, tije scurte sau bile, intră în endostate.

În tratamentul radiochirurgical cu Gamma Knife și Cyber ​​​​Knife, iradierea țintită a țintelor mici se efectuează folosind dispozitive stereotaxice speciale folosind sisteme precise de ghidare optică pentru radioterapie tridimensională (tridimensională - 3D) cu surse multiple.

Cu terapie sistemică cu radionuclizi utilizați radiofarmaceutice (RFP), administrate pacientului în interior, compuși care sunt tropicali pentru un anumit țesut. De exemplu, prin introducerea radionuclidului de iod, se tratează tumorile maligne ale glandei tiroide și metastazele, cu introducerea de medicamente osteotrope, se tratează metastazele osoase.

Tipuri de tratament cu radiații. Există obiective radicale, paliative și simptomatice ale terapiei cu radiații. Radioterapia radicală efectuat în scopul de a vindeca pacientul cu utilizarea de doze radicale și volume de iradiere a tumorii primare și a zonelor de metastază limfogenă.

îngrijire paliativă, care vizează prelungirea vieții pacientului prin reducerea dimensiunii tumorii și a metastazelor, se efectuează cu doze și volume mai mici de radiații decât cu radioterapia radicală. În procesul de radioterapie paliativă la unii pacienți cu un efect pozitiv pronunțat, este posibil să se schimbe obiectivul cu o creștere a dozelor totale și a volumelor de expunere la cele radicale.

radioterapie simptomatică sunt efectuate pentru a ameliora orice simptome dureroase asociate cu dezvoltarea unei tumori (sindrom de durere, semne de compresie a vaselor de sânge sau a organelor etc.), pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Volumele de iradiere și dozele totale depind de efectul tratamentului.

Radioterapia se efectuează cu distribuție diferită a dozei de radiații în timp. Folosit în prezent:

Iradiere unică;

iradiere fracționată sau fracționată;

iradiere continuă.

Un exemplu de expunere unică este hipofizectomia cu protoni, când radioterapia este efectuată într-o singură ședință. Iradierea continuă are loc cu metode interstițiale, intracavitare și de aplicare a terapiei.

Iradierea fracționată este principala metodă de ajustare a dozei în terapia la distanță. Iradierea se efectuează în porțiuni separate, sau fracțiuni. Sunt utilizate diferite scheme de fracționare a dozelor:

Fracționare fină obișnuită (clasică) - 1,8-2,0 Gy pe zi de 5 ori pe săptămână; SOD (doza focală totală) - 45-60 Gy, în funcție de tipul histologic al tumorii și de alți factori;

Fracționare medie - 4,0-5,0 Gy pe zi de 3 ori pe săptămână;

Fracționare mare - 8,0-12,0 Gy pe zi de 1-2 ori pe săptămână;

Iradiere concentrată intensiv - 4,0-5,0 Gy zilnic timp de 5 zile, de exemplu, ca iradiere preoperatorie;

Fracționare accelerată - iradiere de 2-3 ori pe zi cu fracții convenționale cu o scădere a dozei totale pentru întregul curs de tratament;

Hiperfracționare sau multifracționare - împărțirea dozei zilnice în 2-3 fracții cu o scădere a dozei pe fracțiune la 1,0-1,5 Gy cu un interval de 4-6 ore, în timp ce durata cursului poate să nu se modifice, dar doza totală , de regulă, crește ;

Fracționare dinamică - iradiere cu diferite scheme de fracționare la etapele individuale de tratament;

Cursuri separate - un regim de iradiere cu o pauză lungă de 2-4 săptămâni la mijlocul cursului sau după atingerea unei anumite doze;

Varianta cu doză mică de iradiere fotonică totală a corpului - de la 0,1-0,2 Gy la 1-2 Gy în total;

Varianta cu doză mare de iradiere fotonică totală a corpului de la 1-2 Gy la 7-8 Gy în total;

Varianta cu doze mici de iradiere subtotală de fotoni a corpului de la 1-1,5 Gy la 5-6 Gy în total;

Varianta cu doze mari de iradiere subtotală de fotoni a corpului de la 1-3 Gy la 18-20 Gy în total;

Iradierea electronică totală sau subtotală a pielii în diverse moduri în cazul leziunii sale tumorale.

Mărimea dozei pe fracție este mai importantă decât durata totală a cursului de tratament. Fracțiile mari sunt mai eficiente decât fracțiunile mici. Mărirea fracțiilor cu o scădere a numărului lor necesită o scădere a dozei totale, dacă timpul total al cursului nu se modifică.

Diverse opțiuni pentru fracționarea dinamică a dozei sunt bine dezvoltate la Institutul de Cercetare Optică P. A. Herzen Moscova. Opțiunile propuse s-au dovedit a fi mult mai eficiente decât fracționarea clasică sau însumarea fracțiilor grosiere egale. Când se efectuează radioterapie independentă sau în ceea ce privește tratamentul combinat, dozele izoeficiente sunt utilizate pentru cancerul cu celule scuamoase și adenogen de plămân, esofag, rect, stomac, tumori ginecologice, sarcoame.

tesuturi moi. Fracționarea dinamică a crescut semnificativ eficiența iradierii prin creșterea SOD fără a îmbunătăți reacțiile de radiație ale țesuturilor normale.

Se recomandă reducerea valorii intervalului în cursul divizat la 10-14 zile, deoarece repopularea celulelor clonale supraviețuitoare apare la începutul săptămânii a 3-a. Cu toate acestea, un curs divizat îmbunătățește tolerabilitatea tratamentului, mai ales în cazurile în care reacțiile acute la radiații împiedică un curs continuu. Studiile arată că celulele clonogene supraviețuitoare dezvoltă rate de repopulare atât de mari încât fiecare zi suplimentară de odihnă necesită o creștere de aproximativ 0,6 Gy pentru a compensa.

Atunci când se efectuează radioterapie, se folosesc metode de modificare a radiosensibilității tumorilor maligne. radiosensibilizare expunerea la radiații - un proces în care diverse metode duc la o creștere a leziunilor tisulare sub influența radiațiilor. Radioprotecție- acţiuni care vizează reducerea efectului nociv al radiaţiilor ionizante.

oxigenoterapie- o metodă de oxigenare a tumorii în timpul iradierii folosind oxigen pur pentru respirație la presiune normală.

Baroterapie cu oxigen- o metodă de oxigenare a tumorii în timpul iradierii folosind oxigen pur pentru respirație în camere speciale de presiune sub presiune de până la 3-4 atm.

Utilizarea efectului oxigenului în baroterapie cu oxigen, conform S. L. Daryalova, a fost deosebit de eficientă în terapia cu radiații a tumorilor nediferențiate ale capului și gâtului.

Hipoxia garoului regional- o metodă de iradiere a pacienților cu tumori maligne ale extremităților în condițiile impunerii unui garou pneumatic. Metoda se bazează pe faptul că atunci când se aplică un garou, pO 2 în țesuturile normale scade aproape la zero în primele minute, în timp ce tensiunea de oxigen în tumoră rămâne semnificativă pentru o perioadă de timp. Acest lucru face posibilă creșterea dozelor unice și totale de radiații fără a crește frecvența deteriorării prin radiații la țesuturile normale.

Hipoxie hipoxică- o metodă prin care, înainte și în timpul ședinței de iradiere, pacientul respiră un amestec hipoxic gazos (HGM) care conține 10% oxigen și 90% azot (HHS-10) sau când conținutul de oxigen scade la 8% (HHS-8) . Se crede că în tumoare există așa-numitele celule hipoxice acute. Mecanismul apariției unor astfel de celule include o scădere periodică, care durează zeci de minute, o scădere bruscă - până la terminare - a fluxului sanguin în unele dintre capilare, care se datorează, printre alți factori, presiunii crescute a unei tumori cu creștere rapidă. . Astfel de celule hipoxice acute sunt radiorezistente; dacă sunt prezente în momentul ședinței de iradiere, ele „scapă” de expunerea la radiații. Această metodă este utilizată la Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia al Academiei Ruse de Științe Medicale cu justificarea că hipoxia artificială reduce valoarea intervalului terapeutic „negativ” preexistent, care este determinat de prezența celulelor radiorezistente hipoxice în tumoră. cu absenţa lor aproape completă.

twii în țesuturile normale. Metoda este necesară pentru a proteja țesuturile normale foarte sensibile la radioterapie, situate în apropierea tumorii iradiate.

Termoterapie locală și generală. Metoda se bazează pe un efect distructiv suplimentar asupra celulelor tumorale. Metoda este fundamentată de supraîncălzirea tumorii, care apare din cauza fluxului sanguin redus în comparație cu țesuturile normale și ca urmare a încetinirii eliminării căldurii. Mecanismele efectului radiosensibilizant al hipertermiei includ blocarea enzimelor reparatoare ale macromoleculelor iradiate (ADN, ARN, proteine). Cu o combinație de expunere la temperatură și iradiere, se observă sincronizarea ciclului mitotic: sub influența temperaturii ridicate, un număr mare de celule intră simultan în faza G2, care este cea mai sensibilă la iradiere. Hipertermia locală cea mai frecvent utilizată. Există dispozitive "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRIMUS U + R" pentru hipertermie cu microunde (UHF) cu diverși senzori pentru încălzirea tumorii din exterior sau cu introducerea unui senzor în cavitate, vezi Fig. . orez. 20, 21 pe col. medalion). De exemplu, o sondă rectală este utilizată pentru a încălzi o tumoră de prostată. Cu hipertermia cu microunde cu o lungime de undă de 915 MHz, temperatura în glanda prostatică este menținută automat în intervalul de 43-44 ° C timp de 40-60 de minute. Iradierea urmează imediat după ședința de hipertermie. Există o posibilitate de radioterapie și hipertermie simultană (Gamma Met, Anglia). În prezent, se crede că, în conformitate cu criteriul regresiei complete a tumorii, eficacitatea terapiei cu termoradiere este de o jumătate și jumătate până la două ori mai mare decât numai cu terapia cu radiații.

Artificial hiperglicemie duce la o scădere a pH-ului intracelular în țesuturile tumorale la 6,0 și mai jos, cu o scădere foarte ușoară a acestui indicator în majoritatea țesuturilor normale. În plus, hiperglicemia în condiții hipoxice inhibă procesele de recuperare post-radiere. Se consideră optim să se efectueze iradierea, hipertermia și hiperglicemia simultan sau secvenţial.

Compuși atrăgătoare de electroni (EAC)- substanțe chimice capabile să imite acțiunea oxigenului (afinitatea sa electronică) și să sensibilizeze selectiv celulele hipoxice. Cele mai frecvent utilizate EAS sunt metronidazolul și misonidazolul, în special atunci când sunt aplicate local într-o soluție de dimetil sulfoxid (DMSO), ceea ce face posibilă îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor tratamentului cu radiații atunci când se creează concentrații mari de medicamente în unele tumori.

Pentru a modifica radiosensibilitatea țesuturilor, se folosesc și medicamente care nu sunt asociate cu efectul oxigenului, cum ar fi inhibitorii reparării ADN-ului. Aceste medicamente includ 5-fluorouracil, analogi halogenați ai bazelor purinice și pirimidinice. Ca sensibilizant, se folosește un inhibitor al sintezei ADN-ului, oxiureea, cu activitate antitumorală. Utilizarea antibioticului antitumoral actinomicina D duce, de asemenea, la o slăbire a recuperării post-radiere.Inhibitorii sintezei ADN-ului pot fi utilizați temporar pentru

sincronizarea artificială a diviziunii celulelor tumorale în scopul iradierii lor ulterioare în fazele cele mai radiosensibile ale ciclului mitotic. Anumite speranțe sunt puse pe utilizarea factorului de necroză tumorală.

Se numește utilizarea mai multor agenți care modifică sensibilitatea tumorii și a țesuturilor normale la radiații poliradiomodificare.

Tratamente combinate- o combinație în diverse secvențe de intervenție chirurgicală, radioterapie și chimioterapie. În tratamentul combinat, radioterapia se efectuează sub formă de iradiere pre- sau postoperatorie, în unele cazuri se utilizează iradierea intraoperatorie.

Goluri curs preoperator de iradiere sunt reducerea tumorii pentru a extinde limitele operabilității, în special în tumorile mari, suprimarea activității proliferative a celulelor tumorale, reducerea inflamației concomitente, impactul asupra traseului metastazelor regionale. Iradierea preoperatorie duce la scăderea numărului de recăderi și la apariția metastazelor. Iradierea preoperatorie este o sarcină complexă în ceea ce privește abordarea problemelor privind nivelurile de doză, metodele de fracționare și stabilirea momentului operației. Pentru a provoca leziuni grave celulelor tumorale, este necesar să se aplice doze mari tumoricide, ceea ce crește riscul de complicații postoperatorii, deoarece țesuturile sănătoase intră în zona de iradiere. În același timp, operația trebuie efectuată la scurt timp după terminarea iradierii, deoarece celulele supraviețuitoare pot începe să se înmulțească - aceasta va fi o clonă de celule radiorezistente viabile.

Întrucât s-a dovedit că avantajele iradierii preoperatorii în anumite situații clinice cresc ratele de supraviețuire a pacientului și reduc numărul de recăderi, este necesar să se respecte cu strictețe principiile unui astfel de tratament. În prezent, iradierea preoperatorie se efectuează în fracții grosiere cu împărțirea zilnică a dozei, se utilizează scheme de fracționare dinamică, ceea ce face posibilă efectuarea iradierii preoperatorii într-un timp scurt, cu un efect intens asupra tumorii cu o relativă economisire a țesuturilor din jur. Operația se prescrie la 3-5 zile după iradiere intens concentrată, la 14 zile după iradiere folosind o schemă de fracționare dinamică. Dacă iradierea preoperatorie se efectuează conform schemei clasice la o doză de 40 Gy, este necesar să se prescrie o operație la 21-28 de zile după ce reacțiile de radiație scad.

Iradierea postoperatorie sunt efectuate ca efect suplimentar asupra resturilor tumorii după operații non-radicale, precum și pentru a distruge focarele subclinice și posibilele metastaze în ganglionii limfatici regionali. În acele cazuri în care intervenția chirurgicală este prima etapă a tratamentului antitumoral, chiar și cu îndepărtarea radicală a tumorii, iradierea patului tumorii îndepărtate și a căilor meta-regionale.

staza, precum și întregul organ pot îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului. Ar trebui să vă străduiți să începeți iradierea postoperatorie nu mai târziu de 3-4 săptămâni după operație.

La iradiere intraoperatorie un pacient sub anestezie este supus unei singure expuneri intense la radiații printr-un câmp chirurgical deschis. Utilizarea unei astfel de iradieri, în care țesuturile sănătoase sunt pur și simplu îndepărtate mecanic de zona de iradiere intenționată, face posibilă creșterea selectivității expunerii la radiații în neoplasmele avansate local. Luând în considerare eficacitatea biologică, însumarea dozelor unice de la 15 la 40 Gy este echivalentă cu 60 Gy sau mai mult cu fracţionarea clasică. În 1994, la Simpozionul Internațional al V-lea de la Lyon, când s-a discutat despre problemele asociate cu iradierea intraoperatorie, s-au făcut recomandări de a folosi 20 Gy ca doză maximă pentru a reduce riscul de deteriorare a radiațiilor și posibilitatea de iradiere externă ulterioară, dacă este necesar.

Radioterapia este folosită cel mai adesea ca efect asupra focarului patologic (tumora) și a zonelor de metastază regională. Uneori folosit radioterapia sistemică- iradierea totala si subtotala in scop paliativ sau simptomatic in timpul generalizarii procesului. Radioterapia sistemică face posibilă obținerea regresiei leziunilor la pacienții cu rezistență la medicamentele chimioterapice.

Fracționarea este împărțirea dozei totale de radiații în mai multe fracții mai mici. Se știe că efectul dorit al iradierii poate fi obținut prin împărțirea dozei totale în fracții zilnice reducând în același timp toxicitatea. În ceea ce privește medicina clinică, aceasta înseamnă că radioterapia fracționată realizează un nivel mai ridicat de control al tumorii și o reducere clară a toxicității pentru țesutul normal, comparativ cu iradierea cu doze mari unice. Fracționarea standard implică 5 expuneri pe săptămână o dată pe zi la 200 cGy. Doza totală depinde de masă (ocultă, microscopică sau macroscopică) și de structura histologică a tumorii și este adesea determinată empiric.

Există două metode de fracţionare - hiperfracţionare şi accelerată. În hiperfracționare, doza standard este împărțită în fracțiuni mai mici decât cele obișnuite, administrate de două ori pe zi; durata totală a tratamentului (în săptămâni) rămâne aproape aceeași. Sensul acestui efect este că: 1) toxicitatea țesuturilor cu reacție tardivă, care sunt de obicei mai sensibile la dimensiunea fracției, este redusă; 2) doza totală crește, ceea ce crește probabilitatea distrugerii tumorii. Doza totală pentru fracţionare accelerată este puţin mai mică sau egală cu standardul, dar perioada de tratament este mai scurtă. Acest lucru vă permite să suprimați posibilitatea de recuperare a tumorii în timpul tratamentului. Cu fracționarea accelerată, sunt prescrise două sau mai multe expuneri pe zi, fracțiile sunt de obicei mai mici decât cele standard.

Iradierea este adesea efectuată în condiții de hipertermie. Hipertermia este utilizarea clinică a încălzirii țesutului tumoral la temperaturi peste 42,5°C, care ucide celulele prin îmbunătățirea efectelor citotoxice ale chimioterapiei și radioterapiei. Proprietățile hipertermiei sunt: ​​1) eficacitatea împotriva populațiilor celulare cu mediu hipoxic, acid și resurse alimentare epuizate, 2) activitate împotriva celulelor din faza S a ciclului proliferativ care sunt rezistente la radioterapie. Se presupune că hipertermia afectează membrana celulară și structurile intracelulare, inclusiv componentele citoplasmei și nucleului. Furnizarea de energie a țesutului se realizează prin dispozitive cu microunde, ultrasunete și radiofrecvență. Utilizarea hipertermiei este asociată cu dificultățile de încălzire uniformă a tumorilor mari sau profund localizate și cu o evaluare precisă a distribuției căldurii.

Radiații paliative versus radiații radicale Scopul terapiei paliative este de a ameliora simptomele care afectează funcționarea sau confortul sau le pun în pericol pentru viitorul previzibil. Regimurile de îngrijire paliativă se disting prin fracții zilnice crescute (>200 cGy, mai frecvent 250-400 cGy), durata totală de tratament scurtată (câteva săptămâni) și doza totală redusă (2000-4000 cGy). O creștere a dozei fracționate este însoțită de o creștere a riscului de toxicitate la țesuturile cu răspuns tardiv, dar aceasta este echilibrată de o scurtare a timpului necesar la pacienții cu șanse limitate de supraviețuire.