Tuberculoza pulmonară distructivă. Tuberculoză distructivă progresivă

1 Este cunoscută o metodă pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu o natură productivă a inflamației specifice prin prescrierea lidazei sub formă de injecții intramusculare, intravenoase și inhalare, injecții endobronșice de jumătate de doză de enzimă în chimioterapie complexă. În caz de tuberculoză pulmonară, lidaza conform metodei indicate este utilizată în scop profilactic pentru a preveni dezvoltarea pneumofibrozei și pentru a realiza vindecarea procesului tuberculos cu modificări reziduale minime. Dar în prezent acest lucru este posibil numai în tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară limitată nou diagnosticată.

Cu formele comune de tuberculoză pulmonară distructivă, formarea excesivă a țesutului conjunctiv este mai frecventă, cea mai pronunțată activare a țesuturilor observată la pacienții cu tuberculoză pulmonară din nordul îndepărtat. Reactivitatea alterată a țesutului conjunctiv al plămânilor cu orientare fibroplastică duce la o creștere a fibrozei în jurul modificărilor cazeoase și distructive. În același timp, două fapte joacă un rol important în dinamica reparatorie a cavității: pătrunderea insuficientă a medicamentelor antibacteriene în zona de inflamație tuberculoasă și efectele sclerogenice nedorite ale acesteia din urmă, ducând la formarea de pneumofibroză locală în cavitate, care este considerată în prezent ca o manifestare a unei reacții adverse a medicamentelor. Ca rezultat, acest lucru nu duce întotdeauna la o vindecare clasică completă a modificărilor distructive specifice ale plămânilor. În locul fostei cavități și a infiltrației în a doua fază a terapiei cu antibiotice complexe, se depistează radiografic sigilii fibroase mari. Mycobacterium tuberculosis, rezistent la medicamentele antituberculoase, este de obicei detectat în aceste rezecții prin cultură. Prin urmare, procesele reparatorii sub influența unei singure chimioterapii sunt lente, vindecarea este instabilă și are loc la o dată ulterioară, cu formarea unor modificări fibroase pronunțate la locul cavităților de descompunere, cu păstrarea Mycobacterium tuberculosis în ele.

O metodă cunoscută pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu pielumoscleroză concomitentă prin expunere mobilă externă la ultrasunete conform unei scheme binecunoscute pe fondul metodelor convenționale de administrare a medicamentelor antituberculoase [W]. În același timp, astfel de proprietăți ale ultrasunetelor au fost relevate ca creșterea permeabilității pielii pentru substanțele medicinale, creșterea capacității de absorbție a țesuturilor și pătrunderea compușilor moleculari mici în corpul uman, depășirea barierei celulare. Cu toate acestea, în ciuda sensibilității destul de ridicate a fibroblastelor la influența ultrasunetelor, cavitățile fibroase rămân aproape neschimbate.

Pulberea uscată de lidază utilizată în tratamentul tuberculozei pulmonare se administrează subcutanat sau intramuscular sub formă de enzimă dizolvată într-o soluție fiziologică. Administrarea parenterală a lidazei în formele distructive de tuberculoză pulmonară determină o ușoară resorbție a modificărilor fibrotice locale deja formate în timpul chimioterapiei. De asemenea, trebuie remarcat faptul că administrarea parenterală a lidazei este adesea însoțită de fenomene precum durere și infiltrare la locul injectării, reacții hipertermice locale, flebită, sindrom hemoragic, edem, urticarie, eritem.

În literatura disponibilă nu au existat indicații pentru utilizarea agenților antifibrotici cu utilizarea căilor modificate de administrare a lidazei cu ultrasunete, ținând cont de caracteristicile de reactivitate și de fenomenele de fibrotizare crescută a țesutului pulmonar sub influența chimioterapiei. .

Metodele de mai sus de terapie patogenetică a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă cu formare excesivă de țesut conjunctiv sub influența medicamentelor antibacteriene au fost utilizate separat și acum sunt rareori utilizate. Pentru a obține o vindecare mai completă a unui proces specific, devine necesară găsirea unor noi modalități de acțiune selectivă a agenților patogenetici asupra structurii țesutului conjunctiv, asigurând slăbirea acestuia, depolimerizarea, revascularizarea cu acces sporit la substanțe medicamentoase și resorbția modificărilor pneumofibrotice locale. . Ca urmare, se propune o nouă metodă de expunere la ultrasunete și lidază, capabilă să creeze condiții pentru pătrunderea lor profundă în formațiunile pneumofibre locale.

Scopul invenţiei este de a spori resorbţia pneumofibrozei, formată local la locul cavernelor în cursul chimioterapiei antibacteriene pentru tuberculoza pulmonară distructivă şi de a reduce timpul de vindecare clinică a acesteia.

Pentru a integra efectele selective care vizează procesul de resorbție a pneumofibrozei formate la locul cavității, ne atrage atenția asupra posibilității acțiunii combinate a ultrasunetelor și a pulberii uscate de lidază amestecată în mediul de contact prin fonoforeză locală. O metodă pentru tratarea tuberculozei distructive complicate de pneumofibroză locală formată în timpul chimioterapiei antituberculoase standard este realizată după cum urmează (brevet RF nr. 2284200 din 27.09.2006).

După tratamentul conform fazei intensive a chimioterapiei standard, se efectuează un control tomografic cu raze X. Dacă se detectează pneumofibroză, formată local la locul distrugerii, se prescrie un curs de fonoforeză a lidazei pe fondul chimioterapiei standard. pentru aceasta, o zonă de piele de pneumofibroză locală este selectată pe piept în conformitate cu localizarea sa tomografică cu raze X. În această zonă se aplică un mediu de ulei de contact cu 64 de unități de pulbere uscată de lidază și se aplică strâns capul aparatului terapeutic cu ultrasunete pentru a-l aduce în poziția de lucru. Expunerea cu ultrasunete se realizează cu o intensitate de 1 W/cm2 și o expunere de 3 minute. Cursul tratamentului este de 15 ședințe zilnice, controlul cu raze X se efectuează la 21 de zile după terminarea cursului de fonoforeză. Dacă este necesar, cursul tratamentului poate fi repetat într-o lună, adică durata tratamentului este determinată de dinamica involuției pneumofibrozei locale.

Tratamentul complex cu medicamente antibacteriene cu adăugarea de fonoforeză profundă a pulberii uscate de lidază după apariția pneumofibrozei locale la locul unui proces specific a fost utilizat de 35 de pacienți cu forme distructive de tuberculoză pulmonară. Pacienții erau preponderent tineri și de vârstă mijlocie. Ca urmare a tratamentului combinat, încetarea excreției bacteriene a fost observată la toți pacienții, în timp ce la 90,9% - după 2 luni. Închiderea cavităților de degradare a avut loc în medie după 4 luni, ceea ce este cu 2 luni mai devreme decât în ​​grupul de control.

O creștere a eficacității tratamentului pacienților la care a fost observată dezvoltarea pneumofibrozei la locul cavităților de carie deja în primele luni de terapie cu antibiotice a fost asociată cu administrarea în timp util a fonoforezei profunde a lidazei.

Controlul cu raze X, efectuat la 21 de zile după încheierea cursului de fonoforeză, a evidențiat o dinamică pozitivă semnificativă sub formă de resorbție și compactare parțială și închidere a cavităților de degradare la toți pacienții.

Observație clinică

Extras din istoria nr. 184. Pacient 0., 47 de ani, Yakut, locuitor al orașului, militar. Departamentul terapeutic al clinicii Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Yakutsk a fost internat la 30 august 2004 cu diagnosticul de tuberculoză infiltrativă S2, S6 a plămânului stâng în faza de carie, MBT+. Nu există reclamații la momentul primirii. La internare, starea pacientului a fost satisfăcătoare, nu au fost depistate simptome de intoxicație tuberculoasă. Auscultarea în plămâni nu a evidențiat niciun fenomen cataral. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice.

FBS din 15.09.2004 a evidențiat deformarea bronhiilor plămânului stâng, endobronșită catarrală S6 a bronhiei stângi.

Radiografiile simple și tomogramele laterale 8-9 cm din 09/08/2004 în stânga în proiecția S2 și S6 pe fondul fibrozei celulare au evidențiat infiltrație eterogenă cu includerea focarelor polimorfe, paravertebrale în zona umbrelor cavitare S6 până la 1 cm în diametru. Rădăcinile plămânilor sunt slab structurate. Rădăcina dreaptă este deplasată în jos din cauza compactării segmentelor bazale.

Faza intensivă a fost începută conform primului regim cu adăugarea terapiei cu laser conform schemei general acceptate. Controlul cu raze X după 2 luni (conform tomogramelor laterale 8-9 cm, din 02.11.2004) a arătat o dinamică pozitivă sub forma începutului de resorbție a infiltrației, formarea în proiecția S6 a unei zone limitate paravertebrale de pneumofibroză cu includerea de grupuri de focare mici compactate și scăderea în dimensiune (0, 5 cm în diametru) umbre cavității.

Din 15.55.2004, pe fondul chimioterapiei standard, a fost prescris un curs de fonoforeză cu lidază (64 UI pulbere uscată) conform schemei pentru a rezolva pneumofibroza locală la locul distrugerii.

La sfarsitul cursului de fonoforeza, radiografia de control din 27.12.2004 a evidentiat resorbtia completa a infiltratiei, inchiderea cavitatilor de dezintegrare. Datele obţinute au fost confirmate prin tomografie computerizată prin rezonanţă la data de 21.01.2005. Pacientul a fost externat într-o stare satisfăcătoare, încetarea persistentă a excreției bacteriene, închiderea cavităților de carie, normalizarea parametrilor hematologici.

1. Se propune o metodă extrem de eficientă pentru tratamentul tuberculozei pulmonare distructive complicate de pneumofibroză locală prin efectuarea terapiei antituberculoase în combinație cu ultrasunete și lidază./cm2 cu o expunere de 3 minute timp de 15 zile.
2. Ca urmare a aplicării metodei propuse pentru tratamentul tuberculozei pulmonare distructive complicate de pneumofibroză locală, există o reducere a timpului de încetare a excreției bacteriene (la peste 90% dintre pacienți după 2 luni de tratament), accelerare. a închiderii cavităților de carie (4 luni), minimizarea modificărilor reziduale în plămâni ca urmare a resorbției pneumofibrozei locale pe locul cavității.

Link bibliografic

Gavriliev S.S., Pavlova E.S., Vinokurova M.K., Illarionova T.S. METODA DE TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONARE DISTRUCTIVE COMPLICATE DE PNEUMOFIBROZA LOCALA // Advances in Modern Natural Science. - 2009. - Nr. 2. - P. 34-36;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9785 (data accesului: 13/12/2019). Vă aducem la cunoștință revistele publicate de editura „Academia de Istorie Naturală”

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată prin topirea cazeozei, eliberarea de mase cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică. trecerea procesului într-o formă distructivă. Când cazeoza se topește de-a lungul marginii focarului tuberculos, masele cazeoase pot fi separate după tipul de sechestrare.

O astfel de cavitate se numește sechestrare. Când masele de cazeoză sunt topite prin tipul de autoliză, cavitatea are caracter de autolitică. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură cu trei straturi a pereților: stratul interior cazeo-necrotic este orientat spre lumenul cavității; este urmat de un strat de granulații specifice care conțin celule epitelioide, limfoide și gigant Pirogov-Langhans.

Prin geneză, cavernele pot fi pneumoniogene, formate la locul focarului pneumoniei tuberculoase, bronhogenice, formate la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogene, care decurg din tuberculoza hematogen-seminată. În funcție de structura pereților, de severitatea stratului fibros, cavitățile pot fi elastice, se prăbușesc ușor, cu fibroză slab dezvoltată și rigide cu pereți fibroși denși.

În procesul de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat; în acest caz, la locul cavității se formează un focar încapsulat de cazeoză, cum ar fi tuberculomul. În condiții nefavorabile, cazeoza într-un astfel de focar poate suferi din nou topirea odată cu deschiderea lumenului bronhiei și se formează din nou o cavitate, prin urmare acest tip de vindecare este inferior.

Cavitățile rigide în timpul vindecării se transformă cel mai adesea într-o cavitate asemănătoare chistului. În aceste cazuri, are loc o respingere a stratului cazeo-necrotic și înlocuirea stratului de granulații specifice cu țesut conjunctiv nespecific. Caverna se transformă într-o cavitate asemănătoare chistului.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de granulații specifice și fibroză. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții acesteia și în țesutul pulmonar din jur.

Mai multe despre subiectul tuberculozei distructive.:

1. TEMA: TUBERCULOZA FIBROS-CAVERNOSA. TUBERCULOZA CIROTICĂ.
2. Diagnosticul tuberculozei. Aplicarea metodelor imunologice pentru rezolvarea problemelor clinice de diagnosticare a tuberculozei.

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată de topirea cazeozei, eliberarea maselor cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică trecerea procesului într-o formă distructivă. Când cazeoza se topește de-a lungul marginii focarului tuberculos, masele cazeoase pot fi separate după tipul de sechestrare. O astfel de cavitate se numește sechestrare. Când masele de cazeoză sunt topite prin tipul de autoliză, cavitatea are caracter de autolitică. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură cu trei straturi a pereților: stratul interior cazeo-necrotic este orientat spre lumenul cavității; este urmat de un strat de granulații specifice care conțin celule epitelioide, limfoide și gigant Pirogov-Langhans; stratul fibros exterior se învecinează cu țesutul pulmonar înconjurător și este format din fibre de țesut conjunctiv infiltrate cu celule limfoide și care conțin mai mult sau mai puțin vase sanguine și limfatice. Masele cazeo-necrotice și granulațiile tuberculoase din pereții cavernelor trec pe pereții bronhiilor drenante. Intensitatea modificărilor inflamatorii ale bronhiilor scade pe măsură ce acestea se îndepărtează de lumenul cavității, iar în regiunea bronhiilor lobare și principale se observă de obicei doar infiltrarea limfoidă în tuberculii cu celule epitelioide-gigant din stratul submucos.

Prin geneză, cavernele pot fi pneumoniogene, formate la locul unui focar de pneumonie tuberculoasă, bronhogenă, formată la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogenă, care decurge din tuberculoza hematogenă diseminată. În funcție de structura pereților, de severitatea stratului fibros, cavitățile pot fi elastice, se prăbușesc ușor, cu fibroză slab dezvoltată și rigide cu pereți fibroși denși. Ca mărime, se disting caverne mici - până la 2 cm în diametru, medii - de la 2 la 4 cm, mari - de la 4 la 6 cm și gigant - mai mult de 6 cm, precum și proliferarea granulațiilor și fibrozei. În cele din urmă, la locul cavității se poate forma o cicatrice, în centrul căreia există uneori o mică cavitate reziduală căptușită cu epiteliu și care conține un lichid limpede.

În procesul de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat; în acest caz, la locul cavității, se formează un focar încapsulat de cazeoză de tip tuberculom (vezi mai sus). În condiții nefavorabile, cazeoza într-un astfel de focar poate suferi din nou topirea cu o deschidere; lumenul bronhiei și o cavitate se formează din nou, deci acest tip. vindecarea este inferioară.

Cavitățile rigide în timpul vindecării se transformă cel mai adesea într-o cavitate asemănătoare chistului. În aceste cazuri, are loc o respingere a stratului cazeo-necrotic și înlocuirea stratului de granulații specifice cu țesut conjunctiv nespecific. Caverna se transformă într-o cavitate asemănătoare chistului. Acest proces este de lungă durată, iar în pereții acestui tip de caverne, zone de țesut specific de granulație pot rămâne mult timp.

În dinamica cavității în timpul dezvoltării proceselor de vindecare în ea, starea circulației sângelui și a limfei în pereții ei este de mare importanță. Chiar și V. G. Shtefko (1938) a subliniat rolul drenajului limfatic în îndepărtarea produselor de carie și curățarea cavității. În prezent, se acordă multă atenție proceselor de microcirculație în peretele cavității în timpul progresiei sau vindecării acesteia.

În jurul cavității se formează adesea o zonă de inflamație perifocală, exprimată cu intensitate diferită. Această zonă reprezintă zone de pneumonie polimorfă și infiltrație limfocitară. Odată cu delimitarea cavității, stabilizarea procesului patologic, mai ales cu utilizarea medicamentelor specifice antituberculoase, se rezolvă zonele pneumonice. În același timp, modificările fibroase cresc sub formă de fire de fibre de colagen care se întind din stratul fibros al peretelui cavității în țesutul pulmonar din jur. Într-o astfel de cavitate se detectează de obicei un număr mare de acumulări limfocitare și noduli, până la apariția foliculilor limfoizi tipici, localizați atât între fibrele de țesut conjunctiv ale capsulei, cât mai ales la marginea peretelui fibros al cavității și țesutul pulmonar din jur. Acești noduli și infiltrate limfocitare sunt în prezent, după cum am menționat deja, considerate manifestări ale reacțiilor imune ale organismului, care aparent joacă un rol important în procesul de vindecare.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de granulații specifice și fibroză. În țesutul pulmonar din jur, se observă inflamație perifocală, se formează focare de pneumonie specifică. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții acesteia și în țesutul pulmonar din jur. Cel mai adesea, cavitatea este situată într-un segment bronho-pulmonar, direct sub pleura sau în părțile profunde ale plămânului. Stratul cazeo-necrotic din pereții săi este subțire. Partea principală a peretelui este stratul de granulație, bogat infiltrat cu celule limfoide; vasele sunt bine reprezentate în ea, pătrunzând adesea în toată grosimea granulațiilor și ajungând la suprafața interioară. Este posibilă o ușoară diseminare a procesului de-a lungul bronhiilor, limitată, de regulă, la limitele segmentului afectat (Fig. 13). O astfel de cavitate, din cauza absenței fibrozei pronunțate în pereții săi, se poate dizolva și se poate vindeca ca o cicatrice sub influența tratamentului. Dacă cavitatea este situată direct sub pleura, cu care peretele său exterior fuzionează, vindecarea poate avea loc prin tipul de curățare a suprafeței interioare a cavității și tranziția acesteia într-o cavitate asemănătoare chistului.

Tuberculoză fibros-cavernoasă. Tipic pentru această formă este prezența într-unul (de obicei drept) sau ambii plămâni a unei cavități sau cavități situate printre țesutul pulmonar modificat fibros. În pereții cavernelor, spre deosebire de tuberculoza cavernoasă, stratul fibros este puternic exprimat și predomină peste cazeo-necrotic și granulație (Fig. 14). Forma cavității este diferită. Cavitățile de degradare multiple pot forma un sistem comunicant de cavități. Suprafața interioară a cavităților este de obicei neuniformă din cauza stratului cazeo-necrotic exprimat neuniform. Uneori, pe el se găsesc „grinzi”, care sunt bazele vaselor de sânge șterse care trec prin „cavitate”. În apropierea cavernelor sunt localizate de obicei focare acinare sau lobulare de diseminare bronhogenă, încapsulate sau proaspete, neavând capsulă. Când procesul a progresat, în peretele cavernelor predomină reacția exudativ-necrotică și se exprimă diseminarea bronhogenă, care are o distribuție apico-caudală, cea mai intensă la mijloc și descrescătoare spre secțiunile inferioare ale plămânilor. O trăsătură distinctivă a diseminărilor bronhogenice din prezent este delimitarea lor clară de țesutul înconjurător, ceea ce împiedică trecerea procesului la alveole. Cu toate acestea, chiar și în condițiile moderne, procesul poate căpăta un caracter acut progresiv cu apariția focarelor unui fel de pneumonie polimorfă, cazeoză a pereților bronșici, formarea de cavități acute de carie cu pereți subțiri, slab formați și un perifocal mare. reacţie.

Tuberculoză fibros-cavernoasă diferă într-un curs ondulatoriu, iar în perioada de stabilizare sau remisiune a procesului cresc fenomenele de fibroză și deformare a țesutului pulmonar. Tuberculoza fibros-cavernoasă se vindecă mult mai rău decât cea cavernoasă. Fibroza împiedică circulația sângelui și a limfei în pereții unor astfel de cavități, cu o creștere a fibrozei în granulațiile tuberculoase, reacția macrofagelor scade, iar modificările fibrotice la rădăcina plămânilor, pleurei și țesutul pulmonar înconjurător previn colapsul și cicatrizarea. cavitățile. Prin urmare, doar micile caverne fibroase se pot vindeca odată cu dezvoltarea unei cicatrici. Cavernele fibroase mari se vindecă adesea prin tipul de curățare a pereților lor și prin formarea unei cavități asemănătoare chistului.

Tuberculoza pulmonară cirotică caracterizată prin dezvoltarea în țesutul pulmonar a sclerozei de organ grosiere, deformante (ciroză), bronșiectaziei, chisturi de cavitate de tip post-cavernos, bule emfizematoase sau caverne fără semne de stres. Între cicatrici se pot determina focare de diferite dimensiuni și structuri. Modificările cirotice ale plămânilor sunt unilaterale și bilaterale, segmentare, lobare sau ocupând întregul plămân. Plămânul cirotic este brusc deformat, redus în volum, dens. Pleura este îngroșată, uneori semnificativ, acoperă întregul plămân cu armură, în ea poate apărea osificare. Datorită benzilor fibroase masive, aerisitatea țesutului pulmonar este redusă brusc, zonele de atelectazie alternând cu zone de emfizem. Arborele bronșic este puternic deformat, există bronșiectazii de diferite dimensiuni și forme. În vasele de sânge, există o restructurare cu o recalibrare a lumenului acestora, apariția unor vase de tip închidere și multe anastomoze arteriovenoase căscate (Fig. 15).

Printre fibrozele pronunțate pot fi determinate focare tuberculoase cu semne variate exprimate ale activității procesului. Adesea se formează în pereții bronhiilor ectazice sau se formează la locul cavernelor în timpul obliterării bronhiilor drenante. În pereții bronhiilor dilatate, cavitățile bronșiectaziei și cavernele curățate, se exprimă de obicei inflamația nespecifică. Cu scleroză semnificativă și absența modificărilor active tuberculoase în ea, ciroza pulmonară apare ca o consecință a tuberculozei.

Pneumoscleroza posttuberculoasă se referă la modificări reziduale după tuberculoza vindecată. Modificările reziduale se caracterizează prin prezența în organele afectate anterior de tuberculoză, cicatrici de diferite lungimi, focare calcificate, cavități chistice. Vindecarea focarelor sau cavernelor tuberculoase, în orice organ sunt localizate, duce la o dezvoltare crescută a țesutului conjunctiv care înlocuiește granulațiile tuberculoase. În acest caz, se observă deformarea organului afectat. Evaluând modificările cicatriciale în plămâni, este necesar să se facă distincția între fibroză, scleroză și ciroză. Pneumofibroza este un termen general pentru dezvoltarea țesutului conjunctiv în plămân. Sub scleroză înțelegem dezvoltarea fibrelor de colagen, limitate ca întindere, dar care nu conduc la o deformare mai mare a bronhiilor și a țesutului pulmonar. Ciroza este înțeleasă ca modificări sclerotice pronunțate cu deformarea bronhiilor și a țesutului pulmonar, o scădere a dimensiunii sale.

Forme de tuberculoză

Scopul clasificării este de a uni întreaga varietate de forme de tuberculoză în funcție de caracteristicile sale clinice, patogenetice și morfologice. Clasificarea formelor de tuberculoză este îmbunătățită pe măsură ce se acumulează și se sistematizează informații științifice și practice despre natura bolii. În prezent, pe lângă clasificarea clinică a tuberculozei dezvoltată în țara noastră, există una internațională care este folosită în statistica medicală pentru înregistrarea bolilor, inclusiv a tuberculozei.

Clasificarea clinică adoptată la al VIII-lea Congres al Ftiziologilor din 1973 constă din 4 secțiuni:

A– forme clinice de tuberculoză;

B- forme de tuberculoză după caracteristicile procesului tuberculozei în ceea ce privește localizarea și extinderea leziunii;

ÎN- Complicațiile tuberculozei.

G– efectele reziduale ale tuberculozei vindecate

Sectiunea A reunește 3 grupe de forme clinice de tuberculoză:

Formele de tuberculoză din primul grup sunt caracterizate morfologic prin prezența unor modificări patologice minore în sistemul limfatic. Cu aceste forme de tuberculoză, uneori focarele de infecție primară sunt localizate în amigdale, oase sau alte organe. Acest diagnostic poate fi pus doar persoanelor sub 18 ani, deoarece la o vârstă mai matură, diagnosticul este extrem de dificil.

Formele de tuberculoză din grupul II includ atât forma primară de tuberculoză, cât și alte boli ale plămânilor și ale tractului respirator superior de origine primară și secundară.

Forma primară de tuberculoză se caracterizează în principal prin dezvoltarea bronhoadenitei tuberculoase: tumorală, infiltrativă sau cu o leziune ușoară a ganglionilor limfatici intratoracici. Forma primară de tuberculoză este rar observată, iar frecvența detectării acesteia indică în principal măsuri insuficiente pentru prevenirea specifică a tuberculozei. Astfel de forme de tuberculoză apare ocazional la adulții tineri, mai des la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 22 de ani, în timp ce reactivarea ganglionilor limfatici mediastinali se observă uneori la vârstnici din cauza imunității slăbite.

Forma diseminată a tuberculozei poate fi de origine primară și secundară și are o evoluție acută, subacută sau cronică.

O astfel de formă de tuberculoză precum tuberculoza pulmonară focală se poate dezvolta ca urmare a reactivării endogene a focarelor vechi, a suprainfectiei, precum și a involuției unui proces infiltrativ sau cavernos. Forma infiltrativă a tuberculozei pulmonare cu inflamație predominant exsudativă se caracterizează printr-o dinamică relativ rapidă a procesului, atât în ​​direcția resorbției, cât și în direcția progresiei. Complicațiile sunt posibile, astfel încât aceste forme de tuberculoză necesită spitalizarea rapidă a pacientului și terapie intensivă.

Tuberculomul pulmonar este o formă de tuberculoză care are adesea un curs torpid și aproape că nu este supusă unui tratament conservator din cauza lipsei unei rețele vasculare în această zonă, care împiedică pătrunderea medicamentelor în leziune.

Tuberculoza cavernoasă, fiind o formă de tranziție de tuberculoză între faza de carie și tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă, se caracterizează prin prezența unei cavități formate cu tabloul clinic de intoxicație relativ șters.

În forma fibros-cavernoasă a tuberculozei, fibroza se dezvoltă în principal în jurul cavității și boala este greu de vindecat. În forma cirotică a tuberculozei, în plămânul cirotic se observă focare, bronșiectazii și cavități, în timp ce structurile focale și cavernoase pot deveni periodic agravate.

Pleurezia tuberculoasă și empiemul sunt forme clinice separate de tuberculoză. Particularitățile cursului lor necesită utilizarea metodelor active de tratament (puncții, drenaj al cavității pleurale etc.).

Tuberculoza tractului respirator superior, ca formă clinică separată de tuberculoză, este rară. Mai des coexistă cu forme infiltrative, diseminate și cavernoase de tuberculoză. Membrana mucoasă a bronhiei ca urmare a ingerării endogene a MBT este extrem de rar afectată.

Tuberculoza organelor respiratorii, combinată cu bolile pulmonare profesionale, este o formă specială de tuberculoză, caracterizată printr-o serie de semne clinice și radiologice; apare în zonele industriale la persoanele care au contact industrial cu praful anorganic.

Grupa III include toate formele de tuberculoză cu localizare extrapulmonară.

Secțiunea B include o caracteristică a procesului tuberculos în ceea ce privește localizarea și extinderea leziunii, faza acesteia, ceea ce face posibilă evaluarea gradului de activitate a acestui proces. Infiltrarea, însămânțarea și descompunerea indică o formă activă progresivă de tuberculoză, resorbție și compactare - despre subsidența, cicatrizarea și calcificarea acesteia - despre debutul unei cure. Excreția bacteriană se notează cu BK (+), în timp ce doar cel care a fost diagnosticat cu MBT (microbacteria tuberculoasă) este considerat bacterio-excretor.

Secțiunea B include complicații ale tuberculozei, care sunt o parte obligatorie a diagnosticului, printre care, în formele pulmonare de tuberculoză, hemoragiile pulmonare și hemoptizia sunt cele mai frecvente.

Secțiunea D este ultima, a patra secțiune a clasificării și caracterizează efectele reziduale ale formelor vindecate de tuberculoză sub formă de calcificări fibroase, fibro-focale, pneumoscleroze, ciroze și bronșiectazii, precum și afecțiunile după intervenții chirurgicale. Această secțiune reflectă succesul tratamentului diferitelor forme de tuberculoză și este inovația care a fost introdusă în clasificare de către al VIII-lea congres al ftiziatricienilor din 1973. Persoanele cu modificări reziduale într-o anumită măsură prezintă un risc de recidivă a tuberculozei, în special în situații nefavorabile (după rezecție gastrică, cu pneumonie, gripă complicată etc.), și necesită observație anuală la dispensar, iar în unele cazuri - chimioprofilaxie, deoarece incidența formelor pulmonare de tuberculoză în rândul acestora este observată de zece ori mai des decât în ​​rândul persoanelor care nu au modificări morfologice la nivelul plămânilor.

Pentru a caracteriza procesul tuberculos, clasificarea prevede, pe lângă denumirea formei clinice de tuberculoză, localizarea, faza procesului și starea de bacilaritate.

Fiind una dintre cele mai bune din lume, această clasificare în același timp nu reflectă patogeneza tuberculozei în diagnostic; nu există o împărțire în cazuri pentru prima dată și persoane cu recidive și un focar al bolii, nu există o evaluare a tipificării MBT și a sensibilității acestora la medicamentele antibacteriene, divizarea în forme mici, răspândite și distructive de tuberculoză, ceea ce o face dificil de evaluat măsurile terapeutice în curs.

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată de topirea cazeozei, eliberarea maselor cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică trecerea procesului într-o formă distructivă. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură în trei straturi a pereților: un strat intern cazeo-necrotic; un strat de granulații specifice care conține macrofage, celule epitelioide, limfoide și celule gigantice Pirogov-Langhans; stratul fibros exterior care mărginește țesutul pulmonar înconjurător, format din fibre de țesut conjunctiv infiltrate cu celule limfoide și care conține mai mult sau mai puțin vase sanguine și limfatice. Masele cazeo-necrotice și granulațiile tuberculoase din pereții cavernelor trec pe pereții bronhiilor drenante.

Conform genezei lor, cavernele pot fi pneumoniogene, formate la locul focarului pneumoniei tuberculoase, bronhogenice, formate la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogene, care decurg din tuberculoza hematogenă diseminată [Shtefko VG, 1938; StrukovA. I., 1948; Puzik V.I. şi colab., 1973]. În funcție de dimensiunea diametrului, se disting cavitățile: mici - până la 2 cm, medii - de la 2 la 4 cm, mari - de la 4 la 6 cm, gigant - mai mult de 6 cm [Strukov A.I., 1959]. În timpul vindecării cariilor, se observă respingerea stratului cazeo-necrotic, o scădere a lumenului cavității din cauza încrețirii pereților, creșterea țesutului de granulație și fibroză. În cele din urmă, la locul cavității se poate forma o cicatrice, în centrul căreia există uneori o mică cavitate reziduală căptușită cu epiteliu și care conține un lichid limpede.

În procesul de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate fi șterse și, în acest caz, se formează un focar încapsulat de cazeoză, cum ar fi tuberculomul, la locul cavității. La vindecare, cavitatea se poate transforma într-o cavitate asemănătoare chistului.

Acest proces este de lungă durată, iar zonele de țesut specific de granulație pot rămâne în pereții unor astfel de cavități pentru o lungă perioadă de timp. Odată cu dezvoltarea proceselor de vindecare în cavitate, starea circulației sanguine și limfatice este de mare importanță, în special în sistemul de microcirculație - atât în ​​pereții cavității, cât și în țesutul pulmonar din jurul acesteia [Stefko VG, 1938; Puzik V. I. şi colab., 1973; Strukov A.I., Solovieva I.P., 1976; Erokhin V.V., 1987 etc.].

Odată cu delimitarea cavității, stabilizarea procesului patologic (în special atunci când se utilizează medicamente antituberculoase), zonele polimorfe, pneumonice din jurul cavității se rezolvă, modificările fibroase cresc, „întinderea” din stratul fibros al peretelui cavității în țesutul pulmonar din jur. . Într-o astfel de cavitate, se detectează de obicei un număr mare de mărimi diferite de acumulări limfocitare și noduli, localizați între fibrele de țesut conjunctiv ale capsulei.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de țesut specific de granulație și fibroză. În țesutul pulmonar din jur, se observă inflamație perifocală, se formează focare de pneumonie specifică. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă este izolată într-o formă separată. Se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții săi și în țesutul pulmonar din jur. Cel mai adesea, cavitatea este situată într-un segment bronhopulmonar. Stratul cazeo-necrotic din pereții săi este subțire, iar partea principală a peretelui este stratul de granulație, bogat în celule limfoide și microvase. Datorită absenței unei fibroze pronunțate în pereții unei astfel de cavități, aceasta poate scădea sub influența tratamentului și se poate vindeca cu o cicatrice. Vindecarea poate de asemenea

(inclusiv formele modificate de Mycobacterium tuberculosis), inferioritatea morfofuncțională a macrofagelor și incompletitudinea fagocitozei, procesele de fibrilație afectate, insuficiența sistemului surfactant al plămânilor etc. [Erokhin VV, Elshanskaya MP, 1986].

Tuberculoza pulmonară cirotică se caracterizează prin dezvoltarea în țesutul pulmonar a unui organ grosier, deformant, de scleroză (ciroză), bronșiectazie, cavități nostocavernoase (asemănătoare chisturilor), bule emfizematoase sau caverne fără semne de progresie. Între

se procedează în funcție de tipul de purificare a suprafeței interioare a cavității și tranziția acesteia într-o cavitate asemănătoare unui chist (Fig. 1.9).

Tuberculoza fibros-cavernoasă se caracterizează prin prezența în unul sau ambii plămâni a unei cavități sau cavități situate printre țesutul pulmonar alterat fibros. În pereții cavernelor, spre deosebire de tuberculoza cavernoasă, stratul fibros, de regulă, este puternic exprimat și predomină peste cazeo-necrotic și granulație (Fig. 1.10). În apropierea cavernelor, există de obicei focare de diseminare bronhogenă, încapsulate sau proaspete.

O trăsătură distinctivă a diseminării bronhogenice în prezent este delimitarea lor clară de țesutul înconjurător, ceea ce împiedică trecerea procesului către alveole. Cu toate acestea, în condiții de imunitate insuficientă, procesul poate căpăta un caracter acut progresiv. În același timp, apar focare de un fel de pneumonie polimorfă, cazeoză, se formează cavități de degradare ascuțite cu pereți subțiri, slab formați și o reacție perifocală mare.

Tuberculoza fibros-cavernoasă se caracterizează printr-un curs ondulat, în perioada de stabilizare sau remisiune a procesului, fenomenele de fibroză și deformare a țesutului pulmonar cresc. Fibroza interferează cu circulația sângelui și a limfei, distruge vasele microcirculatorii

patul laringian, înrăutățește condițiile micromediului celulelor țesutului de granulație, cu fibroză, activitatea funcțională a macrofagelor scade. Modificările rădăcinii pulmonare, pleurei și țesutului pulmonar din jur previn colapsul și cicatrizarea cavităților. Prin urmare, doar caverne mici se pot vindeca cu dezvoltarea unei cicatrici. Cavernele fibroase mari se vindecă adesea prin tipul de curățare a pereților lor și prin formarea unei cavități asemănătoare chistului. Au fost stabilite principalele motive care împiedică dezvoltarea proceselor de vindecare în peretele cavității: prezența unui iritant antigenic cu cicatrici poate fi determinată de focare tuberculoase de diferite dimensiuni și structuri. Plămânul cirotic este brusc deformat, redus în volum, dens. Pleura este îngroșată, uneori semnificativ, acoperă întregul plămân cu o coajă, în ea poate apărea osificare. Datorită prezenței unor cordoane fibroase masive, aerisirea țesutului pulmonar este redusă brusc, zonele de atelectazie alternând cu zone de emfizem. Arborele bronșic este puternic deformat, există bronșiectazii de diferite dimensiuni și forme. În vasele de sânge, există o restructurare cu o recalibrare a lumenului lor, apariția vaselor de tip închidere și multe anastomoze arteriovenoase căscate.

În pereții bronhiilor dilatate, cavitățile bronșiectaziei și cavernele curățate, se exprimă de obicei inflamația nespecifică. Cu scleroză semnificativă și absența modificărilor active tuberculoase în aceasta, există ciroză pulmonară ca o consecință a tuberculozei (Fig. 1.11).

Tuberculoză pulmonară distructivă

Tuberculoza pulmonară distructivă este o boală, a cărei diferență principală este prezența unei cavități izolate de carie în țesuturile plămânilor. Tabloul clinic al acestei forme de boală nu provoacă, de obicei, apariția unui număr mare de simptome, iar pacientul se plânge doar de oboseală crescută, pierderea poftei de mâncare și o tuse rară cu spută. În plus, apariția hemoptiziei sau sângerării fără cauză poate indica progresia unei astfel de boli în corpul uman. Diagnosticul formei cavernoase a tuberculozei se realizează folosind diagnosticul cu raze X și diagnosticul tuberculină, de asemenea, prin detectarea micobacteriilor în secrețiile pacientului aflat în studiu.

Motivele dezvoltării bolii

Principala cauză a dezvoltării unei forme distructive de patologie este tuberculoza infiltrativă. La începutul dezvoltării bolii, infiltratul include un focar de inflamație, iar țesutul pulmonar necrotic este observat chiar în centrul său. În cazul în care există un infiltrat perifocal, atunci se detectează o concentrație crescută de limfocite, leucocite și macrofage.

După moartea unor astfel de celule, se formează o concentrație mare de proteaze, care reușește să topească fără probleme cazoza. Rezultatul este ieșirea cazeozei prin bronhia de drenare, ceea ce provoacă apariția unei cavități de carie. În timpul diagnosticului, pacientul este diagnosticat cu tuberculoză infiltrativă, care este în proces de degradare. Dacă nu se efectuează terapia medicamentoasă eficientă, are loc resorbția infiltrației perifocale în jurul locului de dezintegrare. Ca urmare, rămâne o cavitate, în jurul căreia există întotdeauna elemente de inflamație, care se transformă în țesut cazeos.

Un alt motiv pentru dezvoltarea unei forme distructive de patologie este transformarea tuberculozei într-o cavitate.

Într-o situație în care apare o carie, aceasta agravează în mod semnificativ caracteristicile bolii tuberculoase și crește riscul unui rezultat nefavorabil. Acest lucru se datorează faptului că apar condiții ideale pentru intrarea secrețiilor infectate din cavitate în țesutul pulmonar sănătos. Procesul de vindecare al cavității devine prea dificil, deoarece inflamația țesuturilor organului creează obstacole în calea vindecării sale.

Simptomele patologiei

Practica medicală arată că o caracteristică a formei distructive a bolii este localizarea sa unilaterală. Cel mai adesea, patologia își începe dezvoltarea la aproximativ 3-4 luni de la începerea terapiei medicamentoase ineficiente pentru alte forme de tuberculoză. Tabloul clinic atinge o luminozitate deosebită tocmai în perioada de degradare și se remarcă apariția unei tuse puternice cu spută. În plus, în timpul ascultării, sunt detectate rale umede, al căror loc de localizare este cavitatea de degradare. După încheierea procesului de formare a cavității, semnele bolii scad vizibil și devin mai puțin pronunțate.

În această fază, această formă de tuberculoză se caracterizează prin apariția următoarelor simptome:

• senzație constantă de slăbiciune și oboseală;
• pierderea poftei de mâncare sau absența completă a acesteia;
• pierderea severă în greutate a pacientului;
• dezvoltarea asteniei;
• stare subfebrilă periodică.

De fapt, pacienții cu tuberculoză cavernoasă sunt considerați a fi o sursă de infecție și un răspânditor al micobacteriilor. În cazul în care o astfel de boală intră într-o formă latentă, atunci acest lucru poate fi evidențiat prin sângerare din plămâni, care poate apărea fără niciun motiv chiar și la o persoană sănătoasă în exterior.

Odată cu trecerea formei distructive a bolii într-una complicată, este posibilă o străpungere a cavității în cavitatea pleurală și dezvoltarea următoarelor patologii:

• empiem pleural;
• fistula bronhopleurala.

În funcție de dimensiunea cavității, specialiștii disting cavitățile mici, medii și mari. De obicei, cursul formei cavernoase de tuberculoză este de aproximativ doi ani, după care cavernele se vindecă. Cel mai adesea, acest proces se desfășoară sub formă de cicatrici ale țesuturilor, formarea de tuberculom și un focar tuberculos.

Caracteristicile tratamentului patologiei

Diagnosticul tuberculozei cavernoase se realizează folosind metode bacteriologice și studii clinice și radiologice. Pacienții cu tuberculoză cavernoasă necesită internarea la spitalul unui dispensar antituberculos. Acest lucru se datorează faptului că astfel de pacienți sunt o sursă de excreție activă a bacteriilor, ceea ce reprezintă un pericol grav pentru alții.

Odată cu detectarea inițială a unui proces cavernos, tratamentul medicamentos este prescris folosind următoarele medicamente antituberculoase:

În scopul unei concentrații mari de astfel de medicamente chimioterapeutice, este prescrisă administrarea lor intravenoasă și intrabronșică în corpul pacientului, precum și în cavitatea venoasă. Terapia medicamentoasă cu utilizarea medicamentelor este completată de exerciții terapeutice pentru sistemul respirator și terapia cu tuberculină.

În plus, sunt prescrise următoarele proceduri de fizioterapie:

De fapt, forma cavernoasă a tuberculozei este destul de supusă tratamentului medicamentos. Când se diagnostichează caverne mici la un pacient cu ajutorul tratamentului antituberculos, este posibil să se realizeze închiderea acestora și cicatrizarea țesutului.

Cavernele sunt umplute treptat din nou cu mase cazeoase, iar rezultatul este apariția pseudotuberculomului.

În unele cazuri, pot apărea diverse complicații, dar acest lucru este diagnosticat extrem de rar. La unii pacienți, în ciuda terapiei medicamentoase, se observă supurația țesutului pulmonar și progresia ulterioară a procesului tuberculos.

Forme distructive ale tuberculozei pulmonare

Până la începutul anilor 1990, în lume se dezvoltase o situație epidemică nefavorabilă pentru tuberculoză. Acest lucru se aplică atât țărilor dezvoltate, cât și țărilor în curs de dezvoltare. Tuberculoza este recunoscută de OMS ca o problemă globală care provoacă pagube economice și biologice enorme. În 1993, Organizația Mondială a Sănătății a anunțat că tuberculoza era scăpată de sub control și se afla „în stare critică în întreaga lume”.

În Rusia, acest lucru s-a datorat intervenției a trei factori destabilizatori puternici în procesul epidemiei de tuberculoză: criza socio-economică, scăderea activității activităților antituberculoase și răspândirea infecției cu HIV. În anii următori, tendințele negative au început să crească - examinările preventive au scăzut la 63-65%, iar pe acest fond, ponderea formelor distructive de tuberculoză a crescut.

Potrivit lui R.Sh. Valiev (1987) în rândul pacienților înregistrați pentru tuberculoză nou diagnosticată, a fost găsită degradarea țesutului pulmonar în 35,8%, excreția bacteriană - în 67,1%.

Pe o perioadă de zece ani, incidența formelor distructive de tuberculoză a crescut de aproape 2-2,5 ori - de la 12,3 la 100 de mii de populație în 1992 la 35,2 în 2004 și incidența tuberculozei cu bacterioexcreție de la 14,0 în 1992 până la 35,2 la 35,2 ani. 100.000 de locuitori în 2004

Eficacitatea tratamentului pacienților nou diagnosticați conform criteriului de închidere a cavităților de carie în 1998 a fost de 63,4%, conform criteriului de încetare a excreției bacteriene - 73,2%, ceea ce este cu 15% mai mic decât în ​​1992.

Scăderea acestor indicatori se datorează unui întreg grup de factori, atât obiectivi, cât și subiectivi, variind de la deficitul de medicamente până la o modificare a compoziției sociale a pacienților spre predominanța persoanelor care nu lucrează, atitudinea lor negativă față de tratament, un creșterea numărului de pacienți cu forme acut progresive de tuberculoză, pneumonie cazeoasă cu excreție bacteriană abundentă.

Masivul inițial al excreției bacteriene creează dificultăți serioase în tratamentul modificărilor tuberculoase, deoarece reflectă pe deplin prevalența tuberculozei pulmonare cu distrugeri multiple și involuția întârziată a unui anumit proces. Eficiența insuficientă în tratamentul pacienților cu diferite forme de tuberculoză pulmonară distructivă este direct legată de imunitatea afectată din cauza diferiților factori endogeni și exogeni și de lipsa dinamicii lor pozitive în cursul chimioterapiei, precum și de rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT). ).

La problema tuberculozei pulmonare distructive.

Situația epidemiologică a tuberculozei în orice regiune depinde de rezervorul de infecție tuberculoasă care circulă în mediul uman și de factorii de mediu. Rezervorul de infecție este legat de numărul de pacienți care excretă micobacterii tuberculoase, adică. bolnav, mai ales cu forme distructive de tuberculoză pulmonară. Posibilitatea reducerii rezervorului de infecție depinde de vindecarea unor astfel de pacienți. Prin urmare, studiul epidemiologiei tuberculozei pulmonare distructive, evoluția clinică a acesteia în funcție de starea imunologică și psihologică a organismului, rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT), precum și factorii de mediu și geochimici care îi afectează în condițiile socio-economice moderne. iar perfecţionarea metodelor de tratare a acestuia pare relevantă.sarcina de ftiziologie.

În scopul tratamentului diferențiat al tuberculozei pulmonare, în funcție de o caracteristică calitativă, de mult timp a fost obișnuit să se împartă în forme mici fără degradare, răspândite fără degradare și distructive.

Toată tuberculoza pulmonară distructivă cu o astfel de împărțire a proceselor în funcție de o caracteristică calitativă este atribuită unei categorii și, în consecință, se recomandă o metodă uniformă de tratament. Între timp, procesele distructive din plămâni sunt extrem de eterogene. Literatura existentă nu oferă criterii de diferențiere între categoriile de procese descrise sau sunt date criterii care sunt foarte eterogene și fără o justificare adecvată, uneori nu se ține cont atât de numărul și dimensiunea cavităților cât de prevalența modificărilor infiltrative și focale. .

Astfel, problema împărțirii tuberculozei pulmonare distructive în grupuri în funcție de caracteristicile calitative și cantitative înainte de începerea studiului său de către personalul departamentului nostru a fost abia în stadiul punerii problemei. Între timp, acest lucru este important nu numai pentru tratamentul diferențiat, ci și pentru o evaluare comparativă a eficacității diferitelor regimuri de terapie complexe propuse de diferiți autori pentru implementare din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, o analiză detaliată a literaturii de atunci nu ne-a permis să le evaluăm în mod comparativ și să le identificăm pe cele mai eficiente dintre ele.

Distrugerea țesutului pulmonar nu este doar o complicație a bolii, ci este un indicator al unei forme calitativ diferite a procesului tuberculos, apariția și cursul căruia, aparent, sunt determinate de imunodeficiența primară. Realizarea acestuia din urmă în boala tuberculoză depinde de diverse cauze, cunoscute sub denumirea de factori de risc. Formele nedistructive ale bolii, care au apărut, progresează rar și sunt detectate în timpul examinărilor fluorografice preventive ale populației. Tuberculoza distructivă se formează în scurt timp între două examinări fluorografice, manifestându-se ca simptome. Este mai des diagnosticat în clinici atunci când contactați un medic. Printre formele distructive, există variante care diferă în ritmul de progresie. Prin urmare, conceptele de tuberculoză mică și inițială (precoce) nu sunt identice. Rata de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de locuitori, precum și numărul de pacienți care au decedat într-un an de la debutul bolii și numărul de pacienți nou bolnavi cu tuberculoză bacteriologic pozitivă sunt principalele pentru evaluarea situația epidemiologică pentru tuberculoză. Indicatorul incidenței generale a tuberculozei în populație ar trebui privit ca un suplimentar, nu principal.

Analiza a arătat că frecvența de detectare a tuberculozei distructive la frecvența examinării fluorografice o dată pe an, de exemplu, a fost în 1994. - 33,1%, a scăzut treptat și s-a ridicat în 1998. - 32,2%. Acest lucru sugerează că, chiar și cu examinări anuale regulate ale populației, tuberculoza distructivă este detectată în fiecare al treilea caz; aceasta nu este neglijarea cazului, așa cum se credea anterior, ci originalitatea cursului tuberculozei. La evaluarea trecerii fluorografiei în rândul pacienților identificați prin negociabilitate, s-a constatat că printre cei al căror ultim examen fluorgrafic a fost mai mic de 1 an, incidența tuberculozei distructive a fost de 41,1% -53,4%, ceea ce confirmă încă o dată posibilitatea formării distrugerii. într-o perioadă mică. Totodată, în rândul celor care nu au fost examinați de mai mult de 5 ani sau nu au fost supuși unui examen fluorgrafic, frecvența distrugerii a fost de 66,7% -73,8%. Rezultatele datelor obținute de noi au stat la baza documentelor de reglementare pentru determinarea frecvenței examinărilor preventive pentru tuberculoză, în funcție de factorii de risc și afilierea profesională, aprobate prin Decretul Guvernului Federației Ruse nr. 892 din 25 decembrie, 2001.

Studiile efectuate ne permit să considerăm că utilizarea ratei de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de persoane a ajutat la obiectivarea datelor privind situația epidemiologică a tuberculozei atât în ​​Republica Tatarstan, cât și în Rusia, deoarece din 2005 este inclus în statisticile oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse.

Am încercat să împărțim tuberculoza pulmonară distructivă în grupuri, pe baza simptomului principal - momentul vindecării cavităților de carie cu chimioterapie convențională și alte regimuri de tratament. Apoi au fost evaluate și alte semne ale evoluției clinice a bolii, care au confirmat existența diferențelor calitative în grupurile identificate prin caracteristica principală (tabelul 1).

Termenii de închidere a cavităților de carie în procente pentru diferite tipuri de tuberculoză pulmonară distructivă

12 luni și altele

cu o cavitate de 2-4 cm

Între paranteze - tratament complex intensiv

O analiză detaliată a rezultatelor tratamentului a făcut posibilă identificarea următoarelor variante de tuberculoză pulmonară distructivă, care diferă în mod clar în ceea ce privește timpul de vindecare a cavităților de carie:

1. Tuberculoză pulmonară cu distrugere minimă (MDT). Acestea includ cazurile în care faza de dezintegrare a fost diagnosticată prin semne indirecte (47 de observații) și cazurile în care au existat cavități de dezintegrare mai mici de 2 cm (de obicei până la 1,5 cm), simple (135 de observații) sau multiple (73 de observații). Analiza a arătat că momentul închiderii cavităților de degradare, inclusiv a celor multiple, în toate aceste cazuri este aproximativ același și diferă brusc de momentul vindecării cavităților mai mari. Deja după 2 luni de tratament, cavitățile de carie au încetat să fie determinate în a treia parte, iar după 4 luni - la două treimi dintre pacienți. În majoritatea cazurilor, acolo unde cavitățile nu au mai fost depistate, la o dată ulterioară s-a putut afirma că în zonele de infiltrare a țesutului pulmonar au existat focare cazeoase cu topirea lor parțială, de care depindea dinamica lentă. Unii dintre acești pacienți au dezvoltat tuberculoame tipice în timpul tratamentului.

2. Tuberculoză pulmonară distructivă limitată (ODT). La început, am inclus aici numai procese cu cavități de descompunere unică de dimensiuni medii (2–4 cm). Totodată, s-a dovedit că cavernele cu diametrul de 2 cm, din punct de vedere al timpului de închidere, ocupă o poziție intermediară între cavități de până la 1,5 cm și cavitățile de 3-4 cm, mai apropiate de acestea din urmă din punct de vedere al locației. . Prin urmare, am clasificat procesele cu astfel de caverne drept tuberculoză pulmonară distructivă limitată.

O analiză ulterioară a arătat că în cazurile în care există 2 cavități cu un diametru de 2-4 cm sau (rar) o combinație a unei astfel de cavități cu una sau mai multe cavități mici (până la 1,5 cm), momentul închiderii cu chimioterapia convențională este la fel ca pentru cavitățile unice.și diferă brusc de timpul de vindecare al mai multor cavități (de sistem) de aceeași dimensiune. Acest lucru a făcut necesară combinarea ambelor grupuri de procese într-o singură categorie de tuberculoză pulmonară distructivă limitată. Închiderea cavernelor în astfel de boli are loc cu 2-4 luni mai târziu decât în ​​tuberculoză cu distrugere minimă.

3. Tuberculoză pulmonară distructivă pe scară largă (TDR). Pe baza indicatorilor momentului și frecvenței vindecării cavităților, am atribuit acestui grup, în primul rând, procese cu mai multe cavități de degradare. În cazuri izolate, au existat 3 cavități, iar majoritatea pacienților aveau un sistem de cavități de carie, numărul cărora adesea nu putea fi numărat. În al doilea rând, această categorie include procese cu caverne mari și gigantice. În aproximativ jumătate din aceste cazuri, astfel de cavități au fost solitare; la pacienții rămași, împreună cu cavitățile mari ale plămânilor, au existat una sau mai multe cavități de dimensiuni medii (2-4 cm). Deși vindecarea acestora din urmă a fost observată mai devreme, închiderea cavităților mari a avut loc și ea târziu și rar, ca în cazurile în care acestea erau solitare.

Tabelul arată că frecvența și momentul închiderii cavernei în tuberculoza pulmonară distructivă răspândită diferă puternic de procesele limitate. Și deși acești indicatori în prezența cavităților mari sunt semnificativ mai răi decât în ​​cazul cavităților multiple de dimensiuni medii, i-am atribuit unei singure categorii, deoarece în ambele cazuri este necesară o terapie la fel de intensivă. Cu chimioterapie convențională numai după 8-12 luni. frecvența închiderii cavernei atinge același nivel ca și în cazul tuberculozei distructive limitate după 4 luni.

Scăderea bruscă a eficacității tratamentului de la grup la grup în ceea ce privește frecvența și momentul închiderii cavernei pare să fie deja în sine o dovadă destul de convingătoare a necesității de a împărți tuberculoza pulmonară distructivă în procese infiltrative și diseminate în 3 categorii selectate. Ele diferă în alți indicatori ai evoluției clinice a bolii. În special, prevalența modificărilor infiltrative și focale în plămâni a corespuns în majoritatea cazurilor cu numărul și dimensiunea cavităților. În cazurile de discrepanță, momentul închiderii cavernei depindea mai mult de dimensiunea lor decât de modificările infiltrative și focale. Prin urmare, am ajuns la concluzia că este recomandabil să împărțim procesele distructive în categorii în funcție de caracteristica principală - numărul și dimensiunea cavităților de degradare.

Acest indicator corespundea de obicei cu severitatea sindromului de intoxicație și cu momentul ameliorării stării pacienților, precum și cu masivitatea excreției bacilului și cu momentul încetării acestuia.

Datorită particularităților dinamicii cavităților de carie și diferențelor dintre metodele de terapie la împărțirea tuberculozei pulmonare distructive nou diagnosticate în categorii în funcție de o caracteristică calitativă, devine necesar să se separe în grupuri separate tuberculoamele pulmonare cu carie și procesele fibro-cavernose.

4. Am observat tuberculoame cu dezintegrare la 75 de pacienţi. În mai puțin de jumătate din cazuri, aceștia au fost diagnosticați imediat după identificarea pacienților. În alte cazuri, acestea s-au format din procese infiltrative cu degradare în timpul chimioterapiei. Pacienții au primit o varietate de tratamente, dar nu a fost posibil să se evalueze eficacitatea schemelor sale individuale, deoarece. când a fost împărțit în grupuri, fiecare conținea un număr foarte mic de observații. Eficacitatea generală a terapiei conservatoare este prezentată în tabel. Din aceasta se poate observa că închiderea cavităților de degradare, uneori ca urmare a umplerii lor, are loc la o dată ulterioară.

5. Procesul fibros-cavernos am observat la 32 de pacienți nou diagnosticați. Deoarece cavernele din această boală nu mai sunt detectate foarte rar, rezultatele tratamentului nu sunt prezentate în Tabelul 1.

Rezultatele tuberculozei pulmonare sunt un alt indicator important al caracteristicilor calitative ale tuberculozei pulmonare distructive. Observarea pacienților timp de 2 ani sau mai mult a arătat că rezultatele finale depind de mulți factori: vârsta pacienților, bolile concomitente, toleranța la chimioterapie, rezistența la medicamente a agentului patogen etc. Dar, mai presus de toate, severitatea și prevalența bolii, metoda și durata tratamentului în spital și disciplina pacienților în raport cu tratamentul în stadiul ambulatoriu au influențat rezultatele bolii. În toate circumstanțele, Tabelul 1 arată diferențe clare în rezultatele bolii în funcție de categoriile selectate de tuberculoză pulmonară distructivă, ceea ce confirmă încă o dată legitimitatea unei astfel de diviziuni și fiabilitatea criteriilor dezvoltate.

Astfel, s-a dovedit că tuberculoza pulmonară distructivă la persoanele nou bolnave poate fi împărțită în 5 categorii din punct de vedere al caracteristicilor calitative și cantitative în vederea dezvoltării unor metode diferențiate de tratament. Acest lucru a făcut posibilă efectuarea unui tratament diferențiat al pacienților, creșterea eficacității tratamentului formelor severe ale bolii, inclusiv pneumonia cazeoasă și reducerea încărcăturii de medicamente a pacienților cu procese de tuberculoză relativ mici în plămâni. Dezvoltarea principiilor pentru tratamentul diferențiat al pacienților în funcție de caracteristicile calitative și cantitative ale procesului distructiv din plămâni reprezintă o nouă direcție în dezvoltarea chimioterapiei tuberculozei.

Atunci când se testează noi metode de tratament pentru a dezvolta indicații pentru acestea și pentru ca rezultatele studiilor diferiților autori să fie comparabile, este recomandabil să se evalueze eficacitatea separat pentru fiecare categorie de tuberculoză pulmonară distructivă.

Pe baza urmăririi pe termen lung a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, sunt propuse noi abordări pentru a evalua oportunitatea detectării acestora.

Pe baza eficacității comparative a tratamentului staționar și ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, am arătat că o parte semnificativă dintre aceștia poate fi transferată la tratament ambulatoriu sau într-un spital de zi fără a aștepta ca cavitățile de carie să se închidă, la scurt timp după încetare. de excreție bacteriană și resorbție semnificativă a modificărilor inflamatorii în plămâni, ceea ce reduce semnificativ cheltuielile financiare.

R.Sh. Valiev

Doctor onorat al Federației Ruse, Doctor onorat al Republicii Tatarstan,

Șef al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie, KSMA,

doctor în științe medicale, profesor

Din discursul din 22 aprilie 2009 la ședința extinsă a Consiliului Academic al Academiei Medicale de Stat Kazan din Roszdrav

„ÎMBUNĂTĂŢIREA METODELOR DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI PREVENIRE A TUBERCULOZEI PULMONARE ÎN CONDIŢIILE TRANSFORMĂRILOR SOCIO-ECONOMICE ŞI RĂSPÂNDIREA INFECŢIEI HIV”

Descriere:

Plămânul cavernos este o formă de tuberculoză pulmonară în care se găsesc carii. Se dezvoltă în acele cazuri în care progresia altor forme (complex primar, focal, infiltrativ, tuberculoză diseminată hematogenă) duce la formarea unei cavități, adică a unei cavități persistente de degradare a țesutului pulmonar. Se desfășoară fără focare de abandon și fără dezvoltarea inflamației perifocale.

Cu această boală, cavitatea este o cavitate patologică, limitată de o capsulă cu trei straturi, al cărei strat interior este format din mase cazeoase nesmulse, stratul mijlociu este un strat de granulații specifice, stratul exterior este un strat fibros. .

Simptome:

Pentru tuberculoza cavernoasă, un complex tipic de simptome este „sindromul fazei de dezintegrare”:

      * cu sputa,
      * respirație șuierătoare în plămâni,
      * hemoptizie,
      * excreția bacteriană.

Cauzele apariției:

În cele mai multe cazuri, această formă a bolii este o consecință a tuberculozei infiltrative. Inițial, infiltratul include un focar de inflamație, în centrul căruia există mase cazeoase (țesut pulmonar necrotic), iar în infiltratul perifocal - un număr mare de limfocite, leucocite și macrofage. Ca urmare a morții acestor celule, se eliberează un număr mare de proteaze, care topesc cu ușurință cazeoza. Cazeoza lichidă începe să curgă prin bronhia de drenare și se formează o cavitate de degradare. În acest caz, se pune diagnosticul de tuberculoză infiltrativă în faza de dezintegrare. În cursul tratamentului, infiltrația perifocală din jurul zonei de degradare începe să se dizolve și rămâne o cavitate, în apropierea căreia există întotdeauna elemente de inflamație productivă, care se transformă constant în țesut cazeos. Cavitatea se formează în timpul resorbției inflamației perifocale și fibrozei.

O altă variantă a patogenezei este transformarea într-o cavitate.

Apariția unei cavități modifică caracteristicile procesului tuberculos într-o direcție nefavorabilă. Sunt create condiții pentru deplasarea bronhogenă a sputei infectate din cavitate prin bronhiile de drenaj în părțile sănătoase ale plămânilor. Vindecarea cavității este dificilă datorită faptului că recul elastic al plămânului sau compactarea inflamatorie în circumferința acestuia interferează cu vindecarea cavității și rețin prezența aerului în ea, care intră sub presiune prin bronhia de drenare în timpul respirații adânci și tuse. Purtătorul cavității secretă micobacterii tuberculoase cu spută.

Radiografia în caz de tuberculoză cavernoasă evidențiază o iluminare de formă rotundă, cu limite clare, situată între țesuturile focale, în centrul umbrei infiltratului sau în interiorul capsulei fostului tuberculom, în funcție de ce formă de tuberculoză a precedat aspectul cavității. Mai rar, cavitatea este determinată izolat, pe un câmp pulmonar curat, fără prezența altor modificări tuberculoase în plămâni. Acest lucru se întâmplă atunci când cazeoza tuberculoză este complet ciobită dintr-un tuberculom izolat sau când un infiltrat izolat este complet dezintegrat.

Este în general acceptat că rezultatul chirurgie de rezecție pulmonară pentru tuberculoză este determinată în mare măsură de faza procesului tuberculos, că utilizarea operației în faza activă este plină de complicații bronhopulmonare severe și se încheie cu eficiență scăzută. Acest lucru este evidențiat de rezultatele studiilor lui N. M. Amosov, L. K. Bogush, I. B. Nazarova, M. I. Perelman, M. L. Shulutko și alții. Aderăm la același punct de vedere în munca noastră și, de regulă, efectuăm tratament chirurgical în timpul perioada de stabilizare relativă a procesului tuberculozei, care este confirmată de starea generală bună a pacientului, datele de laborator, absența dinamicii cu raze X a procesului în ultimele 1,5-2 luni etc.

În același timp, în practica fiecăruia ftiziochirurg există observații când rezecția pulmonară efectuată în perioada de exacerbare a procesului nu este însoțită de complicații postoperatorii și se încheie cu un efect terapeutic bun.

Interes pentru cele specificate problemă Acest lucru se datorează și faptului că, în unele cazuri, chirurgul este cel care trebuie să decidă dacă operația este acceptabilă ca singura șansă de a opri progresia tuberculozei dacă terapia cu antibiotice eșuează.

Deoarece observații clinice individuale nu poate servi drept bază pentru concluzii și concluzii, am apelat la datele de arhivă ale departamentului de chirurgie pulmonară din sanatoriu al Institutului de Tuberculoză Sverdlovsk și am dezvoltat materiale pentru rezecțiile pulmonare de-a lungul mai multor ani.

Având în vedere faptul că tabloul patomorfologic caracterizează cel mai fiabil faza procesului tuberculos dinaintea operației, noi, împreună cu Dr. med. Sciences T. I. Kazak a revizuit și a studiat datele studiului patoanatomic al preparatelor plămânilor rezecați pentru perioada 1958-1973. În total, au fost efectuate aproximativ două mii de operații de rezecție pulmonară de diferite lungimi.
Sa dovedit că anual până la 10-12% din operațiuni precum rezecție pulmonară efectuate de bolnavii în faza activă a procesului tuberculozei.

Există două motive pentru utilizare operațiuni în faza activă. În primul rând, din cauza subestimării gradului de activitate a procesului înainte de operație. În al doilea rând, în cazurile de eșec și inutilitatea tratamentului antibacterian, atunci când operația este utilizată ca singura modalitate posibilă de a opri progresia constantă a tuberculozei.
Faza activă a tuberculozei a fost reprezentată de două variante morfologice: stadiul activ și stadiul de progresie.

Analiza detaliata Au fost supuși materiale a 150 de pacienți operați de forme distructive progresive ale plămânului. Acest grup de pacienți este cel mai periculos din punct de vedere epidemiologic. Tratamentul cuprinzător al pacienților cu tuberculoză distructivă progresivă este adesea ineficient.

Tabloul morfologic tuberculoză distructivă progresivă s-a caracterizat printr-o exacerbare a procesului în peretele cavităţii, capsula tuberculomului, zonele de distrugere a peretelui cavităţii, capsula tuberculomului, însămânţarea ţesutului pulmonar cu focare de pneumonie specifică, endobronşită tuberculoasă infiltrativ-ulcerativă răspândită.
Radiografia dinamică studiu la persoanele cu o imagine histologică, progresia tuberculozei a evidențiat de obicei o creștere a dimensiunii și a numărului de distrugeri, o creștere a însămânțării.