Chirurgie generală infecții anaerobe. Ce este infecția anaerobă

Tot conținutul iLive este revizuit de experți medicali pentru a se asigura că este cât mai exact și real posibil.

Avem linii directoare stricte de aprovizionare și cităm doar site-uri web de renume, institute de cercetare academică și, acolo unde este posibil, cercetări medicale dovedite. Rețineți că numerele dintre paranteze (, etc.) sunt link-uri pe care se poate face clic către astfel de studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținutul nostru este inexact, învechit sau în orice alt mod discutabil, vă rugăm să îl selectați și să apăsați Ctrl + Enter.

Infecția anaerobă a plăgii atrage o atenție deosebită a chirurgilor, specialiștilor în boli infecțioase, microbiologilor și a altor specialiști. Acest lucru se datorează faptului că infecția anaerobă ocupă un loc aparte datorită severității excepționale a bolii, mortalității mari (14-80%) și cazurilor frecvente de invaliditate severă la pacienți. Anaerobii și asocierile lor cu aerobii dețin în prezent unul dintre locurile de frunte în patologia infecțioasă umană.

Infecția anaerobă se poate dezvolta ca urmare a leziunilor, intervențiilor chirurgicale, arsurilor, injecțiilor, precum și în cursul complicat al bolilor purulente acute și cronice ale țesuturilor moi și oaselor, boli vasculare pe fondul aterosclerozei, angioeuropatie diabetică. În funcție de cauza unei boli infecțioase a țesuturilor moi, de natura leziunii și de localizarea acesteia, microorganismele anaerobe se găsesc în 40-90% din cazuri. Deci, potrivit unor autori, frecvența izolării anaerobilor în timpul bacteriemiei nu depășește 20%, iar cu flegmonul gâtului, infecție odontogenă, procese purulente intra-abdominale, ajunge la 81-100%.

În mod tradițional, termenul „infecție anaerobă” se referea doar la infecțiile cauzate de Clostridium. Cu toate acestea, în condițiile moderne, aceștia din urmă sunt implicați în procese infecțioase nu atât de des, doar în 5-12% din cazuri. Rolul principal este atribuit anaerobilor care nu formează spori. Ambele tipuri de agenți patogeni sunt unite de faptul că efectul patologic asupra țesuturilor și organelor este efectuat de către aceștia în condiții de hipoxie generală sau locală folosind calea metabolică anaerobă.

Cod ICD-10

A48.0 Gangrenă gazoasă

Agenți cauzatori ai infecțiilor anaerobe

În general, agenții cauzatori ai infecțiilor anaerobe includ procese patologice cauzate de anaerobii obligați, care își dezvoltă și își exercită efectul patogen în condiții de anoxie (anaerobi stricti) sau la concentrații scăzute de oxigen (microaerofili). Cu toate acestea, există un grup mare de așa-numiți anaerobi facultativi (streptococi, stafilococi, proteus, Escherichia coli etc.), care, atunci când sunt expuși la condiții hipoxice, trec de la căile metabolice aerobe la anaerobe și sunt capabili să provoace dezvoltarea un proces infecţios similar clinic şi patomorfologic cu unul anaerob tipic.

Anaerobii sunt omniprezenti. Peste 400 de specii de bacterii anaerobe au fost izolate în tractul gastrointestinal uman, care este habitatul lor principal. Raportul dintre aerobi și anaerobi este de 1:100.

Mai jos este o listă a celor mai comune anaerobi, a căror participare la procesele patologice infecțioase din corpul uman este dovedită.

Clasificarea microbiologică a anaerobilor

• Baghete anaerobe gram-pozitive
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • acneea propionibacteriilor
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Coci gram-pozitivi anaerobi
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Bacioane gram-negative anaerobe
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureoliticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Coci gram negativi anaerobi
  • Veillonella parvula

În majoritatea proceselor infecțioase patologice (92,8-98,0% din cazuri), anaerobii sunt detectați în asociere cu aerobi, și în primul rând cu streptococi, stafilococi și bacterii din familia Enterobacteriaceae, bacterii gram-negative nefermentante.

Dintre numeroasele clasificări ale infecțiilor anaerobe în chirurgie, clasificarea propusă de A.P. Kolesov și colab. ar trebui considerată cea mai completă și care să răspundă nevoilor clinicienilor. (1989).

Clasificarea infecției anaerobe în chirurgie

După etiologia microbiană:

• clostridial;
• non-clostridiene (petostreptococice, peptococice, bacterioide, fusobacterii etc.).

Prin natura microflorei:

• monoinfectii;
• poliinfecții (cauzate de mai mulți anaerobi);
• mixt (anaerob-aerob).

Pentru partea afectată a corpului:

• infecții ale țesuturilor moi;
• infecții ale organelor interne;
• infecții osoase;
• infecții ale cavităților seroase;
• infecții ale fluxului sanguin.

După prevalență:

• local, limitat;
• nelimitat, tinde să se răspândească (regional);
• sistemice sau generalizate.

În funcție de sursa de infecție:

• exogen;
• endogene.

Origine:

• extraspital;
• nosocomial.

Din motive de apariție:

• traumatic;
• spontan;
• iatrogen.

Majoritatea anaerobilor sunt locuitori naturali ai pielii și mucoaselor umane. Peste 90% din toate infecțiile anaerobe sunt endogene. Infecțiile exogene includ doar gastroenterita clostridiană, celulita și mionecroza post-traumatică clostridiană, infecțiile după mușcături de oameni și animale, avortul septic și altele.

Infecția anaerobă endogene se dezvoltă în cazul apariției unor anaerobi oportuniști în locuri neobișnuite pentru habitatul lor. Penetrarea anaerobilor în țesuturi și în fluxul sanguin are loc în timpul intervențiilor chirurgicale, leziunilor, manipulărilor invazive, degradarea tumorilor, translocarea bacteriilor din intestin în bolile acute ale cavității abdominale și sepsis.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea unei infecții, încă nu este suficient să introduceți bacteriile în locuri nenaturale ale existenței lor. Pentru introducerea florei anaerobe și dezvoltarea unui proces patologic infecțios, este necesară participarea unor factori suplimentari, care includ pierderi mari de sânge, ischemie tisulară locală, șoc, foamete, stres, surmenaj etc. Bolile concomitente joacă un rol important ( diabet zaharat, colagenoze, tumori maligne etc.), utilizarea pe termen lung a hormonilor și citostaticelor, imunodeficiențe primare și secundare pe fondul infecției cu HIV și a altor boli infecțioase și autoimune cronice.

Unul dintre principalii factori în dezvoltarea infecțiilor anaerobe este scăderea presiunii parțiale a oxigenului în țesuturi, care apare atât ca urmare a unor cauze generale (șoc, pierderi de sânge etc.), cât și a hipoxiei tisulare locale în condiții insuficiente. fluxul sanguin arterial (boală vasculară ocluzivă), prezența unui număr mare de țesuturi șocate, zdrobite, neviabile.

La dezvoltarea nestingherită a anaerobilor contribuie și terapia irațională și inadecvată cu antibiotice, care vizează în principal suprimarea florei aerobe antagoniste.

Bacteriile anaerobe au o serie de proprietăți care le permit să-și arate patogenitatea doar atunci când apar condiții favorabile. Infecțiile endogene apar atunci când echilibrul natural dintre apărarea imunitară a organismului și microorganismele virulente este perturbat. Infecția anaerobă exogenă, și în special cea clostridiană, este mai patogenă și clinic mai severă decât infecția cauzată de bacterii care nu formează spori.

Anaerobii au factori de patogenitate care contribuie la invazia lor în țesuturi, la reproducere și la manifestarea proprietăților patogene. Acestea includ enzime, produse reziduale și degradarea bacteriilor, antigene ale peretelui celular etc.

Așadar, bacterioizii, care trăiesc în principal în diferite părți ale tractului gastrointestinal, tractului respirator superior și tractului genito-urinar inferior, sunt capabili să producă factori care promovează aderența lor la endoteliu și îl deteriorează. Tulburările severe ale microhemocirculației sunt însoțite de permeabilitate vasculară crescută, nămol eritrocitar, microtromboză cu dezvoltarea vasculitei complexe imune, care determină cursul progresiv al procesului inflamator și generalizarea acestuia. Heparinaza anaerobă contribuie la apariția vasculitei, micro și macrotromboflebitei. Capsula anaerobilor este un factor care le crește brusc virulența, ba chiar îi aduce pe primul loc în asocieri. Secreția de neuraminidaze, hialuronidază, fibrinolizină, superoxid dismutază de către bacterii, datorită acțiunii lor citotoxice, duce la distrugerea țesuturilor și la răspândirea infecției.

Bacteriile din genul Prevotella produc endotoxină, a cărei activitate depășește acțiunea lipopolizaharidelor bacterioidelor și produc, de asemenea, fosfolipaza A, care perturbă integritatea membranelor celulelor epiteliale, ceea ce duce la moartea acestora.

Patogenia leziunilor cauzate de bacterii din genul Fusobacterium se datorează capacității de a secreta leucocidină și fosfolipaza A, care prezintă un efect citotoxic și facilitează invazia.

Cocii anaerobi gram-pozitivi locuiesc în mod normal în cavitatea bucală, colon, tractul respirator superior și vagin. Proprietățile lor virulente și patogene nu au fost suficient studiate, în ciuda faptului că sunt adesea detectate în timpul dezvoltării unor procese purulent-necrotice foarte severe de diferite localizări. Este posibil ca patogenitatea cocilor anaerobi să se datoreze prezenței unei capsule, acțiunii lipopolizaharidelor, hialuronidazei și colagenazei.

Clostridiile pot provoca atât infecții anaerobe exogene, cât și endogene.

Habitatul lor natural este solul și intestinul gros al oamenilor și animalelor. Principala caracteristică de formare a genului a clostridiilor este formarea sporilor, care determină rezistența acestora la factorii de mediu negativi.

În C. perfringens, cel mai frecvent agent patogen, au fost identificate cel puțin 12 toxine enzimatice și o enterotoxină care îi determină proprietățile patogene:

• alfa-toxina (lecitinaza) - prezinta efecte dermatonecrozante, hemolitice si letale.
• beta-toxina – provoacă necroza tisulară și are un efect letal.
• sigma-Toxină - prezintă activitate hemolitică.
• theta-Toxina – are efect dermatonecrotic, hemolitic și letal.
• e-Toxinele – provoacă un efect letal și dermatonecrozant.
• k-Toxină (colagenază și gelatinază) - distruge țesutul muscular reticular și fibrele de colagen ale țesutului conjunctiv, are efect necrozant și letal.
• lambda-toxina (proteinaza) - descompune colagenul denaturat și gelatina precum fibrinolizina, provocând proprietăți necrotice.
• gamma și nu-toxinele – au un efect letal asupra animalelor de laborator.
• toxinele mu- și v (hialuronidază și deoxiribonu-clease) - cresc permeabilitatea țesuturilor.

Infecția anaerobă este extrem de rară sub formă de monoinfectie (mai puțin de 1% din cazuri). Agenții patogeni anaerobi își manifestă patogenitatea în asociere cu alte bacterii. Simbioza anaerobilor între ele, precum și cu unele tipuri de anaerobi facultativi, în special cu streptococi, bacterii din familia Enterobacteriaceae, bacterii gram-negative nefermentante, face posibilă crearea de legături asociative sinergice care facilitează invazia și manifestarea acestora. a proprietăților patogene.

Cum se manifestă infecția anaerobă a țesuturilor moi?

Manifestările clinice ale infecțiilor anaerobe care apar cu participarea anaerobilor sunt determinate de ecologia agenților patogeni, metabolismul acestora, factorii de patogenitate, care se realizează în condiții de scădere a apărării imune generale sau locale a macroorganismului.

Infecția anaerobă, indiferent de locația focarului, are o serie de semne clinice foarte caracteristice. Acestea includ:

• ștergerea semnelor clasice locale de infecție cu o predominanță a simptomelor de intoxicație generală;
• localizarea focarului de infecție în habitatul obișnuit al anaerobilor;
• un miros neplăcut putred de exudat, care este o consecință a oxidării anaerobe a proteinelor;
• predominanța proceselor de inflamație alterativă față de exudativă cu dezvoltarea necrozei tisulare;
• formarea de gaze cu dezvoltarea emfizemului și crepitusului țesuturilor moi din cauza formării de produși slab solubili în apă ai metabolismului anaerob al bacteriilor (hidrogen, azot, metan etc.);
• exudat seros-hemoragic, purulent-hemoragic și purulent cu o culoare maro, gri-maro a secreției și prezența unor picături mici de grăsime în el;
• colorarea rănilor și cavităților în negru;
• dezvoltarea infecției pe fondul utilizării pe termen lung a aminoglicozidelor.

Dacă un pacient are două sau mai multe dintre semnele descrise mai sus, probabilitatea de participare a infecției anaerobe la procesul patologic este foarte mare.

Procesele purulent-necrotice care apar cu participarea anaerobilor pot fi împărțite condiționat în trei grupuri clinice:

1. Procesul purulent este de natură locală, se desfășoară fără intoxicație severă, se oprește rapid după tratamentul chirurgical sau chiar fără acesta, pacienții de obicei nu au nevoie de terapie suplimentară intensivă.
2. Procesul infecțios în cursul clinic practic nu diferă de procesele purulente obișnuite, decurge favorabil, ca flegmonul obișnuit cu simptome de intoxicație moderat pronunțate.
3. Procesul purulent-necrotic decurge rapid, adesea malign; progresează, ocupând zone vaste de țesuturi moi; sepsisul sever și PON se dezvoltă rapid cu un prognostic prost al bolii.

Infecția anaerobă a țesuturilor moi se caracterizează prin eterogenitate și diversitate atât în ​​severitatea proceselor patologice pe care le provoacă, cât și în modificările patomorfologice care se dezvoltă în țesuturi cu participarea lor. Diferiți anaerobi, precum și bacteriile aerobe, pot provoca același tip de boală. În același timp, aceleași bacterii în condiții diferite pot provoca boli diferite. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, se pot distinge mai multe forme clinice și patomorfologice principale ale proceselor infecțioase care implică anaerobi.

Diverse tipuri de anaerobi pot provoca atât procese purulent-necrotice superficiale, cât și profunde, cu dezvoltarea celulitei seroase și necrotice, fasciite, miozite și mionecroze, leziuni combinate ale mai multor structuri ale țesuturilor moi și oaselor.

Infecția anaerobă clostridiană se caracterizează printr-o agresivitate severă. În cele mai multe cazuri, boala decurge sever și rapid, cu dezvoltarea rapidă a sepsisului. Infecția anaerobă clostridiană se dezvoltă la pacienții cu diferite tipuri de leziuni ale țesuturilor moi și osoase în prezența anumitor condiții, care includ contaminarea masivă a țesuturilor cu pământ, prezența în rană a unor zone de țesuturi moarte și zdrobite lipsite de alimentare cu sânge, prezența a corpurilor străine. Infecția anaerobă clostridiană endogenă apare în paraproctita acută, după operații la nivelul organelor abdominale și extremităților inferioare la pacienții cu boli vasculare obliterante și diabet zaharat. Mai puțin frecventă este o infecție anaerobă care se dezvoltă ca urmare a mușcăturii unei persoane sau a animalelor, a injecțiilor cu medicamente.

Infecția anaerobă clostridiană apare sub forma a două forme patomorfologice principale: celulita și mionecroza.

Celulita clostridiană (celulita crepitantă) se caracterizează prin dezvoltarea necrozei țesutului subcutanat sau intermuscular în zona plăgii. Merge relativ bine. O disecție largă în timp util a plăgii și excizia țesuturilor neviabile în majoritatea cazurilor asigură recuperarea.

La pacienții cu diabet zaharat și boli obliterante ale vaselor extremităților inferioare, șansele unui rezultat favorabil al bolii sunt mai mici, deoarece sub formă de celulită procesul infecțios are loc numai în primele etape, apoi țesutul purulent-necrotic. deteriorarea trece rapid la structurile mai profunde (tendoane, mușchi, oase). O infecție anaerobă secundară gram-negativă se alătură cu implicarea în procesul purulent-necrotic al întregului complex de țesuturi moi, articulații și structuri osoase. Se formează cangrena umedă a membrului sau a segmentului său, în legătură cu care este adesea necesar să se recurgă la amputare.

Mionecroza clostridiană (gangrena gazoasă) este cea mai gravă formă de infecție anaerobă. Durata perioadei de incubație variază de la câteva ore până la 3-4 zile. Există o durere puternică, arcuită în rană, care este cel mai precoce simptom local. Starea rămâne astfel fără modificări vizibile. Ulterior, apare edemul progresiv. Rana devine uscată, există o scurgere fetidă cu bule de gaz. Pielea capătă o culoare bronz. vezicule intradermice formate rapid cu exudat seros-hemoragic, focare de necroză umedă a pielii de culoare violet-cianotică și maro. Formarea de gaze în țesuturi este un semn comun al infecției anaerobe.

În paralel cu semnele locale, starea generală a pacientului se înrăutățește. Pe fondul endotoxicozei masive, procesele de disfuncție a tuturor organelor și sistemelor cresc rapid odată cu dezvoltarea sepsisului anaerob sever și a șocului septic, din care pacienții mor dacă îngrijirea chirurgicală nu este asigurată la timp.

Un semn caracteristic al infecției este înfrângerea procesului necrotic al mușchilor. Ele devin flăcătoare, plictisitoare, sângerează slab, nu se contractă, capătă o culoare maro murdară și au consistența „cărnii fiarte”. Odată cu progresia procesului, infecția anaerobă trece rapid la alte grupe musculare, țesuturile învecinate cu dezvoltarea gangrenei gazoase.

O cauză rară a mionecrozei clostridiene este injectarea de medicamente. Tratamentul acestor pacienți este o sarcină dificilă. Doar câțiva pacienți reușesc să salveze vieți. Un astfel de caz este evidențiat de următorul istoric de caz.

Celulita și miozita streptococică anaerobă apar ca urmare a diferitelor leziuni ale țesuturilor moi, operații chirurgicale și manipulări. Sunt cauzate de anaerobii facultativi gram-pozitivi Streptococcus spp. și coci anaerobi (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Boala se caracterizează prin dezvoltarea în stadiile incipiente de celulită predominant seroasă, iar în stadiile ulterioare de celulită necrotică sau miozită și continuă cu simptome de intoxicație severă, transformându-se adesea în șoc septic. Simptomele locale ale infecției sunt șterse. Edemul tisular și hiperemia nu sunt exprimate, fluctuația nu este determinată. Formarea gazelor are loc rar. În cazul celulitei necrotice, fibra arată decolorată, sângerează slab, are o culoare cenușie și este abundent saturată cu exudat seros și seros-purulent. Pielea este implicată în procesul inflamator pentru a doua oară: apar pete cianotice cu margini neuniforme, vezicule cu conținut seros. Mușchii afectați arată edematoși, se contractă slab și sunt saturati cu exsudat seros, seros-purulent.

Din cauza deficitului de semne clinice locale și a prevalenței simptomelor de endotoxicoză severă, intervenția chirurgicală este adesea efectuată târziu. Tratamentul chirurgical în timp util al focarului inflamator cu terapie intensivă antibacteriană și de detoxifiere întrerupe rapid cursul celulitei sau miozitei streptococice anaerobe.

Celulita necrozantă sinergică este o boală celulară purulent-necrotică severă, rapid progresivă, cauzată de o infecție anaerobă asociativă non-clostridiană și aerobe. Boala continuă cu distrugerea irepresibilă a țesutului celular și implicarea secundară în procesul purulent-necrotic al țesuturilor învecinate (piele, fascie, mușchi). Pielea este cel mai adesea implicată în procesul patologic. Petele confluente violet-cianotice apar fără o limită clară, transformându-se ulterior în necroză umedă cu ulcerație. Odată cu progresia bolii, în procesul infecțios sunt implicați o gamă largă de țesuturi diverse și, mai ales, mușchii, se dezvoltă gangrena non-clostridiană.

Fasciita necrozantă este un proces sinergic anaerob-aerob rapid progresiv purulent-necrotic cu afectare a fasciei superficiale a corpului. Pe lângă infecția anaerobă non-clostridiană, agenții cauzali ai bolii sunt adesea streptococii, stafilococii, enterobacterii și Pseudomonas aeruginosa, de obicei determinate în asociere între ele. În cele mai multe cazuri, zonele subiacente de fibre, piele și straturile superficiale ale mușchilor sunt implicate în procesul inflamator pentru a doua oară. Fasciita necrozantă se dezvoltă de obicei după leziuni ale țesuturilor moi și intervenții chirurgicale. Semnele externe minime de infecție nu corespund de obicei cu severitatea stării pacientului și cu acele distrugeri tisulare masive și răspândite care sunt detectate intraoperator. Diagnosticul întârziat și intervenția chirurgicală tardivă duc adesea la un rezultat fatal al bolii.

Sindromul Fournier (Fournier J., 1984) este un tip de infecție anaerobă. Se manifestă prin necroză progresivă a pielii și a țesuturilor mai profunde ale scrotului cu implicarea rapidă a pielii perineului, pubisului și penisului în acest proces. Adesea se formează gangrenă anaerobă umedă a țesuturilor perineale (gangrenă Fournier). Boala se dezvoltă spontan sau ca urmare a unei mici leziuni, paraproctită acută sau alte boli purulente ale perineului și continuă cu simptome severe de toxemie și șoc septic. Adesea se termină cu moartea pacienților.

Într-o situație clinică reală, mai ales în stadiile târzii ale procesului infecțios, poate fi destul de dificil să se facă distincția între formele clinice și morfologice ale bolilor descrise mai sus, cauzate de anaerobi și asocierile acestora. Adesea, în timpul intervenției chirurgicale, o leziune a mai multor structuri anatomice este detectată simultan sub formă de fasciocelulită necrotică sau fasciomiozită. Adesea, natura progresivă a bolii duce la dezvoltarea gangrenei non-clostridiene care implică întreaga grosime a țesuturilor moi în procesul infecțios.

Procesul purulent-necrotic cauzat de anaerobi se poate răspândi la țesuturile moi din partea organelor interne ale cavităților abdominale și pleurale afectate de aceeași infecție. Unul dintre factorii care predispun la aceasta este drenajul inadecvat al unui focar purulent profund, de exemplu, în empiem pleural și peritonită, în dezvoltarea cărora anaerobii sunt implicați în aproape 100% din cazuri.

Infecția anaerobă se caracterizează printr-un debut rapid. Simptomele de endotoxicoză severă (febră mare, frisoane, tahicardie, tahipnee, lipsă de poftă de mâncare, letargie etc.) apar de obicei, care preced adesea dezvoltarea semnelor locale ale bolii cu 1-2 zile. În același timp, o parte din simptomele clasice de inflamație purulentă (edem, hiperemie, durere etc.) dispare sau rămâne ascunsă, ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util prespitalicească și uneori nosocomială a flegmonului anaerob și întârzie începerea intervenției chirurgicale. tratament. Caracteristic este faptul că adesea pacienții înșiși, până la o anumită oră, nu își asociază „ratul” cu procesul inflamator local.

Într-un număr semnificativ de observații, în special în fasciocelulita sau miozita necrozantă anaerobă, când în simptomele locale predomină doar hiperemie moderată sau edem tisular în absența fluctuațiilor, boala se desfășoară sub pretextul unei alte patologii. Acești pacienți sunt adesea internați cu un diagnostic de erizipel, tromboflebită, insuficiență limfovenoasă, tromboză ileofemurală, tromboză venoasă profundă a piciorului inferior, pneumonie etc., iar uneori în secțiile nechirurgicale ale spitalului. Diagnosticul tardiv al unei infecții severe a țesuturilor moi este fatal pentru mulți pacienți.

Cum se recunoaște infecția anaerobă?

Infecția anaerobă a țesuturilor moi se diferențiază de următoarele boli:

• leziuni purulent-necrotice ale țesuturilor moi de altă etiologie infecțioasă;
• diverse forme de erizipel (eritematos-bulos, bulos-hemoragic);
• hematoame ale țesuturilor moi cu simptome de intoxicație;
• dermatoză chistică, dermatită toxică severă (eritem exudativ polimorf, sindrom Steven-Johnson, sindrom Lyell etc.);
• tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, tromboză ileofemurală, sindrom Paget-Schretter (tromboză venă subclavie);
• sindrom de zdrobire prelungită a țesuturilor în stadiile incipiente ale bolii (în stadiul de complicații purulente, se determină de obicei adăugarea infecției anaerobe);
• degeraturi de gradul II-IV;
• modificări gangreno-ischemice ale țesuturilor moi pe fondul bolilor trombobliterante acute și cronice ale arterelor extremităților.

Emfizemul infecțios al țesuturilor moi, care se dezvoltă ca urmare a activității vitale a anaerobilor, trebuie diferențiat de emfizemul de altă etiologie asociat cu pneumotorax, pneumoperitoneu, perforarea organelor abdominale goale în țesutul retroperitoneal, intervenții chirurgicale, spălarea rănilor și a cavităților cu un soluție de peroxid de hidrogen, etc. În acest caz, în plus față de crepitus, țesuturile moi lipsesc de obicei semne locale și generale de infecție anaerobă.

Intensitatea răspândirii procesului purulent-necrotic în timpul infecției anaerobe depinde de natura interacțiunii macro- și microorganismului, de capacitatea apărării imune de a rezista factorilor de agresiune bacteriană. O infecție anaerobă fulminantă se caracterizează prin faptul că deja în prima zi se dezvoltă un proces patologic larg răspândit care afectează țesuturile pe o suprafață mare și este însoțit de dezvoltarea sepsisului sever, MOF necorectabil și șoc septic. Această variantă malignă a cursului infecției duce la moartea a peste 90% dintre pacienți. În forma acută a bolii, astfel de tulburări în organism se dezvoltă în câteva zile. Infecția anaerobă subacută se caracterizează prin faptul că relația dintre macro- și microorganism este mai echilibrată, iar cu un tratament chirurgical complex în timp util, boala are un rezultat mai favorabil.

Diagnosticul microbiologic al infecției anaerobe este extrem de important nu numai datorită interesului științific, ci și necesar pentru nevoi practice. Pana in prezent, tabloul clinic al bolii este principala metoda de diagnosticare a infectiilor anaerobe. Cu toate acestea, numai diagnosticul microbiologic cu identificarea agentului cauzal al infecției poate oferi cu siguranță un răspuns despre participarea anaerobilor la procesul patologic. Între timp, răspunsul negativ al laboratorului bacteriologic nu respinge în niciun caz posibilitatea participării anaerobilor la dezvoltarea bolii, deoarece conform unor date, aproximativ 50% dintre anaerobi sunt necultivați.

Infecția anaerobă este diagnosticată prin metode moderne de indicare de înaltă precizie. Acestea includ în primul rând cromatografia gaz-lichid (GLC) și spectrometria de masă, bazate pe înregistrarea și determinarea cantitativă a metaboliților și acizilor grași volatili. Datele acestor metode se corelează cu rezultatele diagnosticului bacteriologic în 72%. Sensibilitatea GLC este de 91-97%, specificitatea este de 60-85%.

Alte metode promițătoare pentru izolarea agenților patogeni anaerobi, inclusiv cei din sânge, includ sistemele Lachema, Bactec, Izolator, colorarea cu galben acridină a preparatelor pentru detectarea bacteriilor sau a antigenelor acestora în sânge, imunoelectroforeza, imunotestul enzimatic și altele.

O sarcină importantă a bacteriologiei clinice în stadiul actual este extinderea studiilor privind compoziția speciilor a agenților patogeni cu identificarea tuturor speciilor implicate în dezvoltarea procesului rănii, inclusiv infecția anaerobă.

Se crede că cele mai multe infecții ale țesuturilor moi și ale oaselor sunt de natură mixtă, polimicrobiană. Potrivit lui V.P. Yakovlev (1995), cu boli purulente extinse ale țesuturilor moi, anaerobii obligatorii apar în 50% din cazuri, în combinație cu bacterii aerobe în 48%, în monocultură anaerobii sunt detectați doar în 1,3%.

Cu toate acestea, este dificil să se determine raportul real al compoziției speciilor cu participarea în practică a microorganismelor facultative anaerobe, aerobe și anaerobe. În mare măsură, acest lucru se datorează dificultății de identificare a bacteriilor anaerobe din cauza unor motive obiective și subiective. Primele includ capriciozitatea bacteriilor anaerobe, creșterea lentă a acestora, nevoia de echipamente speciale, medii foarte nutritive cu aditivi specifici pentru cultivarea lor etc. Cele din urmă includ costuri financiare și de timp semnificative, necesitatea respectării stricte a protocoalelor pentru multi- etapă și studii multiple și lipsa de specialiști calificați.

Cu toate acestea, pe lângă interesul academic, identificarea microflorei anaerobe are o importanță clinică deosebită atât în ​​determinarea etiologiei focarului primar purulent-necrotic și a sepsisului, cât și în construirea tacticilor de tratament, inclusiv a terapiei cu antibiotice.

Mai jos sunt scheme standard pentru studierea microflorei unui focar purulent și a sângelui în prezența semnelor clinice de infecție anaerobă, utilizate în laboratorul bacteriologic al clinicii noastre.

Fiecare studiu începe cu o amprentă cu frotiu colorat cu Gram din țesuturile profunde ale focarului purulent. Acest studiu este una dintre metodele de diagnosticare rapidă a infecțiilor rănilor și poate oferi un răspuns aproximativ despre natura microflorei prezente în focarul purulent în termen de o oră.

Asigurați-vă că utilizați mijloace pentru a proteja microorganismele de efectele toxice ale oxigenului, pentru care folosesc:

• microanaerostat pentru cultivarea culturilor;
• pachete comerciale de gaz (GasPak sau HiMedia) pentru a crea condiții pentru anaerobioză;
• indicator de anaerobioză: însămânțarea P. aeruginosa pe citrat Simons în condiții anaerobe (P. aeruginosa nu utilizează citrat, în timp ce culoarea mediului nu se modifică).

Imediat după operație, frotiurile și probele de biopsie din secțiunile profunde ale plăgii prelevate dintr-un loc sunt livrate la laborator. Pentru livrarea probelor se folosesc sisteme speciale de transport de mai multe tipuri.

Dacă se suspectează bacteriemie, sângele este însămânțat în paralel în 2 fiole (10 ml fiecare) cu medii comerciale pentru testarea microorganismelor aerobe și anaerobe.

Semănatul se realizează cu bucle de plastic de unică folosință pentru mai multe medii:

1. pe agar sânge Schedler proaspăt turnat cu adaos de complex de vitamina K + hemină - pentru cultivare într-un microanaerostat. La însămânțarea primară, se folosește un disc de kanamicină pentru a crea condiții elective (majoritatea anaerobilor sunt rezistenți în mod natural la aminoglicozide);
2. pe 5% agar sânge pentru cultură aerobă;
3. pe mediul de îmbogățire pentru cultivare în microanaerostat (probabilitatea izolării agentului patogen crește, tioglicol sau sulfit de fier dacă se suspectează infecția cu clostridă.

Microanaerostatul și un vas cu agar sânge 5% sunt plasate într-un termostat și incubate la +37 C timp de 48-72 ore. Frotiurile livrate pe pahare sunt colorate cu Gram. Este recomandabil să luați mai multe tampoane din secreția plăgii în timpul operației.

Deja cu microscopie, în unele cazuri este posibil să se facă o concluzie prezumtivă despre natura infecției, deoarece anumite tipuri de microorganisme anaerobe au o morfologie caracteristică.

Obținerea unei culturi pure confirmă diagnosticul de infecție clostridiană.

După 48-72 de ore de incubație, coloniile crescute în condiții aerobe și anaerobe sunt comparate prin morfologia lor și prin rezultatele microscopiei.

Coloniile crescute pe agar Schedler sunt testate pentru aerotoleranță (mai multe colonii de fiecare tip). Sunt însămânțate în sectoare paralele pe două plăci: cu agar Schaedler și agar cu sânge 5%.

Coloniile crescute pe sectoarele respective în condiții aerobe și anaerobe sunt considerate indiferente față de oxigen și sunt examinate conform metodelor existente pentru bacteriile anaerobe facultative.

Coloniile care au crescut numai în condiții anaerobe sunt considerate anaerobe obligatorii și sunt identificate pe baza:

• morfologia și dimensiunea coloniilor;
• prezența sau absența hemolizei;
• prezența pigmentului;
• creșterea în agar;
• activitatea catalazei;
• sensibilitate generică la antibiotice;
• morfologia celulară;
• caracteristicile biochimice ale tulpinii.

Identificarea microorganismelor facilitează foarte mult utilizarea sistemelor comerciale de testare care conțin mai mult de 20 de teste biochimice, care permit determinarea nu numai a genului, ci și a tipului de microorganism.

Micropreparatele unor tipuri de anaerobi izolați în cultură pură sunt prezentate mai jos.

Detectarea și identificarea unui agent patogen anaerob din sânge este posibilă în cazuri rare, cum ar fi culturile de P. niger izolate din sângele unui pacient cu o imagine a sepsisului anaerob al unei plăgi severe pe fundalul flegmonului coapsei.

Uneori, asociațiile de microorganisme pot conține contaminanți care nu au un rol etiologic independent în procesul infecțios și inflamator. Izolarea unor astfel de bacterii în monocultură sau în asociere cu microorganisme patogene, în special atunci când se analizează probe de biopsie din răni profunde, poate indica o rezistență nespecifică scăzută a organismului și, de regulă, este asociată cu un prognostic prost al bolii. Asemenea rezultate ale examenului bacteriologic nu sunt neobișnuite la pacienții cu debilități severe, la pacienții cu diabet zaharat, cu stări de imunodeficiență pe fondul diferitelor boli acute și cronice.

În prezența unui focar purulent în țesuturile moi, oase sau articulații și a unui tablou clinic al infecției anaerobe (clostridiene sau non-clostridiene), frecvența totală a izolării anaerobe, conform datelor noastre, este de 32%. Frecvența de detectare a anaerobilor obligatorii în sânge în aceste boli este de 3,5%.

Cum se tratează infecția anaerobă?

Infecția anaerobă este tratată în principal prin intervenție chirurgicală și terapie intensivă complexă. Tratamentul chirurgical se bazează pe HOGO radical cu retratări ulterioare ale unei plăgi extinse și închiderea acesteia cu metodele de plastie disponibile.

Factorul timp în organizarea îngrijirilor chirurgicale joacă un rol important, uneori decisiv. Întârzierea operației duce la răspândirea infecției pe suprafețe mari, la deteriorarea stării pacientului și la creșterea riscului intervenției în sine. Natura constant progresivă a cursului infecției anaerobe este o indicație pentru un tratament chirurgical de urgență sau urgent, care trebuie efectuat după o pregătire preoperatorie preliminară pe termen scurt, care constă în eliminarea hipovolemiei și a încălcărilor grave ale homeostaziei. La pacienții cu șoc septic, intervenția chirurgicală este posibilă numai după stabilizarea tensiunii arteriale și rezolvarea oligoanuriei.

Practica clinică a arătat că este necesar să se abandoneze așa-numitele incizii „lampă”, larg acceptate în urmă cu câteva decenii și neuitate de unii chirurgi până acum, fără a efectua necrectomie. Astfel de tactici duc la moartea pacienților în aproape 100% din cazuri.

În timpul tratamentului chirurgical este necesar să se efectueze o disecție largă a țesuturilor afectate de infecție, inciziile ajungând la nivelul zonelor nemodificate vizual. Răspândirea infecției anaerobe se caracterizează prin agresivitate pronunțată, depășirea diferitelor bariere sub formă de fascie, aponevroze și alte structuri, ceea ce nu este tipic pentru infecțiile care apar fără participarea dominantă a anaerobilor. Modificările patologice în focarul infecției pot fi extrem de eterogene: zonele de inflamație seroasă alternează cu focare de necroză tisulară superficială sau profundă. Acestea din urmă pot fi separate unele de altele prin distanțe considerabile. Modificările patologice maxime în țesuturi în unele cazuri sunt detectate departe de poarta de intrare a infecției.

În legătură cu caracteristicile remarcate ale răspândirii în infecțiile anaerobe, trebuie efectuată o revizuire amănunțită a focarului inflamației cu o mobilizare largă a lambourilor cutanate-grasime și cutanate-fasciale, disecția fasciei și aponevrozelor cu o revizuire a intermusculară. , paravasală, fibra paraneurală, grupe musculare și fiecare mușchi separat. Revizuirea insuficientă a plăgii duce la o subestimare a prevalenței flegmonului, a volumului și adâncimii leziunilor tisulare, ceea ce duce la CHO insuficient complet și la progresia inevitabilă a bolii cu dezvoltarea sepsisului.

Cu CHOGO, este necesar să îndepărtați toate țesuturile neviabile, indiferent de extinderea leziunii. Leziunile cutanate de culoare pale cianotică sau violet sunt deja lipsite de alimentare cu sânge din cauza trombozei vasculare. Acestea trebuie îndepărtate ca un singur bloc cu țesutul adipos subiacent. Toate zonele afectate ale fasciei, aponevrozele, mușchii și țesutului intermuscular sunt, de asemenea, supuse exciziei. În zonele adiacente cavităților seroase, trunchiuri mari vasculare și nervoase, articulații, cu necrectomie, este necesar să se exercite o oarecare reținere.

După radicalul XOGO, marginile și fundul plăgii ar trebui să fie țesuturi neschimbate vizual. Zona rănii după intervenție chirurgicală poate ocupa de la 5 până la 40% din suprafața corpului. Nu trebuie să vă fie teamă de formarea unor suprafețe foarte mari ale rănilor, deoarece doar o necrectomie completă este singura cale de ieșire pentru a salva viața pacientului. Tratamentul chirurgical paliativ duce inevitabil la progresia flegmonului, sindromul de răspuns inflamator sistemic și agravarea prognosticului bolii.

Cu celulita streptococică anaerobă și miozita în stadiul de inflamație seroasă, intervenția chirurgicală ar trebui să fie mai restrânsă. O diluție largă a lambourilor de grăsime cutanată, o expunere circulară a unui grup de mușchi afectați cu o diluare a fibrei intermusculare sunt suficiente pentru a opri procesul cu detoxifiere intensivă adecvată și terapie cu antibiotice țintită. Cu celulita necrotică și miozită, tacticile chirurgicale sunt similare cu cele descrise mai sus.

Cu miozita clostridiană, în funcție de volumul leziunii, se îndepărtează un mușchi, un grup sau mai multe grupuri musculare, zonele neviabile ale pielii, grăsimea subcutanată și fascia.

Dacă în timpul revizuirii plăgii chirurgicale se evidențiază o cantitate semnificativă de leziuni tisulare (gangrenă sau posibilitatea acesteia din urmă) cu puține perspective de păstrare a capacității funcționale a membrului, atunci în această situație este indicată amputarea sau dezarticularea membrului. . Intervenția radicală sub formă de trunchiere a membrelor ar trebui recursă și la pacienții cu leziuni extinse ale țesuturilor unuia sau mai multor segmente ale membrului cu simptome de sepsis sever și MOF necorectabil, atunci când perspectiva salvării membrului este plină de pierdere. a vieții pacientului, precum și în cazul unui curs fulminant de infecție anaerobă.

Amputația unui membru în infecția anaerobă are propriile sale caracteristici. Se desfășoară în mod circular, fără formarea de lambouri musculocutanate, în cadrul țesuturilor sănătoase. Pentru a obține un ciot mai lung de membru, A.P. Kolesov și colab. (1989) propun efectuarea amputației la limita procesului patologic cu disecția și diluarea țesuturilor moi ale ciotului. În toate cazurile, rana ciotului nu este suturată, se efectuează deschis cu tamponare liberă cu unguente solubile în apă sau soluții de iodofor. Grupul de pacienți care au suferit amputații ale membrelor este cel mai sever. Mortalitatea postoperatorie, în ciuda terapiei intensive complexe în curs, rămâne ridicată - 52%.

Infecția anaerobă se caracterizează prin faptul că inflamația este de natură prelungită, cu o încetinire a schimbării fazelor procesului plăgii. Faza de curățare a plăgii de necroză este prelungită brusc. Dezvoltarea granulațiilor este întârziată din cauza polimorfismului proceselor care apar în țesuturile moi, care este asociat cu tulburări microcirculatorii macroscopice, infecția secundară a plăgii. Asociată cu aceasta este necesitatea tratamentului chirurgical repetat al unui focar purulent-necrotic (Fig. 3.66.1), în care se îndepărtează necroza secundară, se deschid noi dungi și buzunare purulente, debridarea completă a plăgii folosind metode suplimentare de expunere ( cavitație ultrasonică, tratament cu un antiseptic cu jet pulsator, ozonare etc.). Progresia procesului cu răspândirea infecției anaerobe în zone noi este o indicație pentru o CHOGO repetată de urgență. Refuzul necrectomiei în etape este posibil numai după ameliorarea persistentă a procesului purulent-inflamator local și a fenomenelor SIRS.

Perioada postoperatorie imediată la pacienții cu infecție anaerobă severă se desfășoară în secția de terapie intensivă, unde se efectuează terapia intensivă de detoxifiere, terapia cu antibiotice, tratamentul disfuncției multiple de organe, ameliorarea adecvată a durerii, alimentația parenterală și enterală cu tuburi etc. procesul plăgii, finalizarea etapei de tratament chirurgical repetat al focarului purulent și, uneori, intervenții plastice, eliminarea clinică și de laborator persistentă a fenomenelor PON.

Terapia cu antibiotice este o verigă importantă în tratamentul pacienților cu o boală precum infecția anaerobă. Având în vedere etiologia microbiană mixtă a procesului purulent-necrotic primar, în primul rând, sunt prescrise medicamente cu spectru larg, inclusiv medicamente anti-anaerobe. Următoarele combinații de medicamente sunt cele mai frecvent utilizate: cefalosporine de generația II-IV sau fluorochinolone în combinație cu metronidazol, dioxidină sau clindamicină, carbapenemi în monoterapie.

Monitorizarea dinamicii procesului plăgii și a sepsisului, monitorizarea microbiologică a secreției din răni și alte medii biologice fac posibilă ajustările în timp util la modificarea compoziției, dozei și metodelor de administrare a antibioticelor. Astfel, în timpul tratamentului sepsisului sever pe fondul infecției anaerobe, regimurile de terapie cu antibiotice se pot schimba de la 2 la 8 sau de mai multe ori. Indicațiile pentru anularea acesteia sunt ameliorarea persistentă a inflamației în focarele purulente primare și secundare, vindecarea rănilor după o intervenție chirurgicală plastică, rezultatele negative ale hemoculturii și absența febrei timp de câteva zile.

O componentă importantă a tratamentului chirurgical complex al pacienților cu infecție anaerobă este tratamentul local al plăgii.

Utilizarea unuia sau a altuia pansament este planificată în funcție de stadiul procesului de rană, de modificările patomorfologice ale plăgii, de tipul de microfloră, precum și de sensibilitatea acesteia la antibiotice și antiseptice.

În prima fază a procesului plăgii în cazul unei infecții anaerobe sau mixte, medicamentele de alegere sunt unguentele pe bază de hidrofile cu acțiune antianaerobă - dioxicol, streptonitol, nitacid, iodopironă, unguent cu dioxidină 5% etc. În prezență a florei gram-negative în rană, sunt utilizate ca unguente pe bază de hidrofile și antiseptice - soluții de iodofor 1%, soluție de dioxidină 1%, soluții de miramistin, hipoclorit de sodiu etc.

În ultimii ani, am folosit pe scară largă terapia modernă de aplicare-sorbție a rănilor cu adsorbanți de umflături biologic activi cu acțiune multicomponentă asupra procesului plăgii, cum ar fi lisosorb, colladia-sorb, diotevin, anilodiotevin etc. Acești agenți provoacă un antiinflamator pronunțat, efect hemostatic, antiedematos, antimicrobian asupra aproape tuturor tipurilor de flore bacteriană, permite necroliza, transformă descărcarea plăgii într-un gel, absorb și îndepărtează toxinele, produsele de descompunere și corpurile microbiene din afara plăgii. Utilizarea absorbanților de drenaj activ biologic face posibilă oprirea procesului purulent-necrotic, inflamația în zona rănii în stadiile incipiente și pregătirea acesteia pentru închiderea plastică.

Formarea unor suprafețe extinse ale rănilor care rezultă din tratamentul chirurgical al unui focar purulent larg răspândit creează problema închiderii lor rapide prin diferite tipuri de chirurgie plastică. Este necesar să se efectueze intervenția chirurgicală plastică cât mai devreme posibil, în măsura în care starea plăgii și pacientul o permite. În practică, este posibil să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică nu mai devreme de sfârșitul celei de-a doua - începutul celei de-a treia săptămâni, care este asociată cu caracteristicile descrise mai sus ale cursului procesului de rană în infecția anaerobă.

Chirurgia plastică precoce a unei plăgi purulente este considerată unul dintre cele mai importante elemente ale tratamentului chirurgical complex al infecțiilor anaerobe. Eliminarea rapidă a defectelor extinse ale plăgii, prin care se produce o pierdere masivă de proteine ​​și electroliți, contaminarea plăgii cu flora spitalicească rezistentă la polibiotic cu implicarea țesuturilor în procesul secundar purulent-necrotic, este o măsură chirurgicală justificată patogenetic și necesară. care vizează tratarea sepsisului și prevenirea progresiei acestuia.

În stadiile incipiente ale plastiei, este necesar să se utilizeze metode simple și puțin traumatice, care includ plastia cu țesuturi locale, întinderea dozată a țesuturilor, ADP, o combinație a acestor metode. Grefa de piele completă (simultană) poate fi efectuată la 77,6% dintre pacienți. La restul de 22,4% dintre pacienți, defectul plăgii, datorită particularităților cursului procesului plăgii și vastității sale, poate fi închis doar în etape.

Mortalitatea în lotul pacienţilor care au suferit un complex de intervenţii plastice este de aproape 3,5 ori mai mică decât în ​​lotul pacienţilor care nu au suferit intervenţii chirurgicale plastice sau au suferit intervenţii chirurgicale tardive, respectiv 12,7%, respectiv 42,8%.

Mortalitatea postoperatorie generală în infecția anaerobă severă a țesuturilor moi, cu prevalența concentrării purulent-necrotice pe o zonă de peste 500 cm 2 este de 26,7%.

Cunoașterea caracteristicilor clinice ale cursului permite unui chirurg practic să identifice o astfel de boală care pune viața în pericol ca o infecție anaerobă într-un stadiu incipient și să planifice un set de măsuri diagnostice și terapeutice de răspuns. Tratamentul chirurgical radical în timp util al unui focar purulent-necrotic mare, necrectomia repetată în etape, grefarea precoce a pielii în combinație cu terapia intensivă multicomponentă și tratamentul antibacterian adecvat pot reduce semnificativ mortalitatea și pot îmbunătăți rezultatele tratamentului.

8804 0

Infecția anaerobă de la bun început ar trebui considerată generalizată, deoarece toxinele microbilor anaerobi au o capacitate extraordinară de a pătrunde în barierele de protecție și agresivitate față de țesuturile vii.

Forme clinice de infecție anaerobă.În practică, doar clostridiile și cocii anaerobi gram-pozitivi pot provoca monoinfectii. Mult mai des, procesul anaerob se desfășoară cu participarea mai multor specii și genuri de bacterii, atât anaerobe (bacteroide, fusobacterii etc.) cât și aerobe, și este desemnat prin termenul "sinergie". Următoarele forme de infecție anaerobă a plăgii:

1) Monoinfectii anaerobe:

- celulita clostridiana, mionecroza clostridiana;

Miozită streptococică anaerobă, celulită streptococică anaerobă.

2) Infecții sinergice polimicrobiene (aerob-anaerobe):

Fasciită necrozantă sinergică;

Celulita necrotică sinergică;

Gangrenă bacteriană sinergică progresivă;

Ulcer perforant cronic.

Indiferent de forma infecției anaerobe, în rană se formează o zonă de fuziune putrefactivă, o zonă de necroză și flegmon și o zonă extinsă de edem seros, reprezentată de țesuturi vii saturate abundent de toxine și enzime anaerobe, fără limite clare. .

Diagnosticul infecției anaerobe. Natura anaerobă infecția plăgii este detectată în prezența a cel puțin unuia dintre semnele locale patognomonice:

1) miros fetid putred de exudat;

2) natura putrefactivă a necrozei - detritus fără structură de culoare gri, gri-verde sau maro;

3) formarea de gaze, detectată prin palpare, auscultare (crepitus) și radiografie (model celular cu celulită, pinnat - cu miozită);

4) scurgerea plăgii sub formă de exudat lichid de culoare gri-verde sau maro cu picături de grăsime;

5) microscopia frotiurilor colorate cu Gram ale scurgerii plăgii relevă un număr mare de microorganisme și absența leucocitelor:

• prezența tijelor gram-pozitive mari cu o capsulă bine definită indică o infecție clostridiană;
• cocii gram-pozitivi sub formă de lanțuri sau ciorchini provoacă monoinfecția cocică anaerobă;
• tijele mici gram-negative, inclusiv în formă de fus, sunt bacterii și fusobacterii.

Simptomele caracteristice oricărei forme de infecție a rănilor în timpul dezvoltării infecției anaerobe au următoarele caracteristici:

Natura durerii: crește rapid, încetează să fie oprit de analgezice;

Absența, în special în perioada inițială de dezvoltare, a semnelor externe pronunțate de inflamație pe fondul toxicozei severe: hiperemie ușoară a pielii, pastozitate, absența formării purulente, natura seroasă a inflamației țesuturilor din jurul zonei de necroză, plictisitoare. și aspectul palid al țesuturilor din rană;

Semne de toxicoză: paloarea pielii, icterul sclerei, tahicardie severă (120 bătăi pe minut sau mai mult) întotdeauna „depășind” temperatura, euforia este înlocuită cu letargie, anemia și hipotensiunea cresc rapid;

Dinamica semnelor: după apariția, simptomele cresc rapid într-o zi sau noapte (anemie, simptom de „ligatură”, tahicardie etc.).

Tratamentul chirurgical al infecției anaerobe. Metoda de alegereîn tratamentul chirurgical al infecţiilor anaerobe este debridare secundară. Are următoarele caracteristici:

Necrectomie radicală în zona afectată (segmentul membrului) cu fasciotomie lată în formă de Z obligatorie în toată zona afectată (caz, segment de membru);

Drenarea suplimentară a unei plăgi nesuturate prin contra-deschideri în cele mai joase părți ale regiunii cu 2-3 tuburi groase (mai mult de 10 mm în diametru);

Umplerea plăgii cu șervețele umede constant cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%, absorbanți de carbon;

Pe membre, în plus, fasciotomia tuturor cazurilor musculare din afara zonei afectate se efectuează într-un mod închis pentru a decomprima mușchii, a îmbunătăți circulația sângelui în țesuturi; „inciziile cu lampă” nu se efectuează, deoarece nu rezolvă problema detoxifierii, sunt porți suplimentare de intrare a infecției și provoacă răni grave;

Efectuarea de incizii la marginea zonei de edem seros pentru a asigura scurgerea lichidului tisular cu o concentrație mare de exotoxine și pentru a preveni răspândirea acestora.

Odată cu neviabilitatea stabilită a segmentului (e) membrelor afectate de procesul anaerob, acesta amputare, care poate fi realizat în două versiuni:

Amputarea după tipul de tratament chirurgical al plăgii în compensat și subcompensat (după scara „VPH-SP sau SG”) starea rănitului și posibilitatea păstrării articulației supraiacente;

Amputația sau exarticularea în interiorul țesuturilor sănătoase într-un mod minim traumatic se efectuează într-o stare extrem de gravă (decompensată conform scalei „VPH-SP sau SG”) a rănitului, incapabil să suporte un tratament chirurgical mai lung și mai minuțios.

Caracteristicile amputației în caz de infecție anaerobă:

La un membru neviabil, nivelul amputației este determinat de nivelul mușchilor morți, operația se efectuează cu elemente de tratament chirurgical pentru conservarea țesuturilor viabile necesare închiderii ulterioare a plăgii;

Asigurați-vă că efectuați o deschidere largă a tuturor cazurilor fasciale ale grupelor musculare afectate de pe ciot;

Este recomandabil să legați în prealabil vasele principale la un nivel care să păstreze circulația sanguină a ciotului și, dacă este posibil, să nu folosiți garoul;

Operația se efectuează numai sub anestezie generală;

Indiferent de tipul de operație, sutura plăgii este inacceptabilă;

Sunt necesare revizii chirurgicale zilnice programate repetate (sub anestezie) ale plagii cu necrectomie pana la curatarea completa a plagii.

Terapia conservatoare intensivă a infecției anaerobe.

1. Pregătirea preoperatorie. Stabilizarea hemodinamicii și eliminarea hipovolemiei se realizează prin introducerea de soluții cristaline cu 10-15 milioane de unități de penicilină, poliglucină în combinație cu analeptice cardiovasculare într-un volum total de 1,0-1,5 litri în decurs de 0,5-1,5 ore.

Neutralizarea toxinelor: inhibitori enzimatici (gordox 200-300 mii U, contracal 50-60 mii ATR); stabilizarea și protecția membranelor biologice: corticosteroizi (prednisolon 90–120 mg), piridoxină 3–5 ml soluție 5%; introducerea în circumferința focarului a unei cantități mari de soluție (250–500 ml sau mai mult) care conține novocaină, antibiotice (penicilină, clindamicină), nitroimidazoli (soluție de mepidazol 100,0 5%), inhibitori de enzime (gordox 200–300 mii unități). ), corticosteroizi (hidrocortizon 250-375 mg, prednisolon 60-90 mg) pentru a încetini răspândirea procesului inflamator-exudativ.

2. Terapia intraoperatorie. Terapia prin perfuzie și transfuzie continuă, oferind un efect antitoxic (preparate proteice, albumină, plasmă) și eliminând anemie. Operația se încheie cu introducerea repetată a soluției în zona edemului tisular inflamator. O cantitate mare de lichid injectată pentru spălarea țesuturilor afectate de exotoxine îndeplinește o funcție antitoxică esențială. cavitatea plăgii vag se scurge cu benzi de tifon înmuiate într-o soluție de peroxid de hidrogen, detergenți sau antiseptice cu o schimbare de două-trei a medicamentului în timpul zilei. Un mijloc extrem de eficient de tratament conservator este utilizarea absorbanților de carbon într-un mod similar.

Ghid pentru chirurgia militară

Una dintre cele mai grave complicații ale rănilor în război este infecția anaerobă. În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, a fost observată în medie la 1-2% dintre răniți. La extremitățile inferioare a apărut de 5 ori mai des decât la cele superioare, letalitatea a ajuns la 20-55%. Amputațiile au fost efectuate la 40-60% dintre răniți. Academicianul N.N. Burdenko, chirurg șef al Armatei Roșii în timpul celui de-al doilea război mondial a scris:

„Războiul trecut a pus o serie de teorii și probleme practice în domeniul medical. Ca atare, consider: 1) diagnosticul precoce al infecției anaerobe; 2) introducerea toxoidului în caz de infecție anaerobă; 3) problema antisepticelor profunde”.

Se presupune că, în condițiile operațiunilor de luptă moderne, complicațiile infecției anaerobe sunt observate și mai des, datorită severității speciale a rănilor în timpul utilizării armelor de rachete nucleare și a noilor tipuri de arme de foc, utilizarea armelor bacteriologice, inclusiv. conţinând şi agenţi patogeni ai infecţiei cu gaze. Acești factori pot dobândi o importanță deosebită în condiții de pierderi sanitare masive.

Informațiile despre infecția cu gaze au fost disponibile încă din cele mai vechi timpuri. Descrierile vii ale clinicii acestei complicații severe au confirmat imaginea unificată pe care o observăm în prezent. În 1835, Mesonnet a izolat boala într-o formă independentă și a numit-o pe bună dreptate „gangrenă fulminantă”. Numele nu numai că a supraviețuit până de curând, dar a servit și ca bază pentru definiția modernă - „gangrenă gazoasă”. Meritul lui N.I. Pirogov. El a asociat infecția anaerobă cu războiul și a făcut o analiză exhaustivă a cauzelor care contribuie la răspândirea acesteia în timpul „epidemiilor traumatice”.

Infecția anaerobă a plăgii are mai mult de 70 de nume.

În același timp, pentru o idee mai clară a esenței procesului și o definiție mai completă a acestuia, termenul „infecție anaerobă a rănilor” ar trebui să fie preferat în prezent. Acest termen are avantajul că reflectă prezența unei complicații asociate infecției tisulare și indică etiologia bolii (prezența infecției anaerobe). UN. Berkutov a sugerat numirea acestei boli „o infecție a rănilor deosebit de periculoasă”, având în vedere în acest caz contagiozitatea ridicată a complicației.

Etiologia, patogeneza și clasificarea infecției anaerobe

Rolul principal în patogeneza infecției anaerobe aparține localizării rănii și caracteristicilor porții de intrare a infecției, natura agenților patogeni microbieni. De mare importanță este reducerea apărării imunologice a organismului (epuizare, beriberi, pierderi de sânge, șoc traumatic, surmenaj etc.).

S-a stabilit că rănile împușcate de schije sunt cel mai adesea complicate de infecția anaerobă. Sunt cunoscute răni prin împușcătură

3 zone de deteriorare: canalul plăgii, zona de necroză primară, zona de agitare moleculară. În ultima zonă, în zonele situate mai aproape de zona de necroză primară, se dezvoltă necroza tisulară secundară din cauza modificărilor ireversibile ale acestora datorită acțiunii unei cavități pulsatorii temporare. De asemenea, este foarte important ca alături de fragmente, bucăți de îmbrăcăminte și încălțăminte, bucăți de pământ să intre în rană. Gradul de contaminare microbiană a unor astfel de răni este foarte semnificativ. În plus, canalul plăgii este cel mai adesea complex din punct de vedere geometric, cu mai multe buzunare oarbe în mușchi. Conținutul canalului plăgii și țesutul mort din zonele de necroză primară și secundară sunt un mediu nutritiv excelent pentru microbii care au intrat în rană. Pe de altă parte, rezistența țesuturilor este redusă drastic.

În acțiunea microbilor și a toxinelor, se disting în mod condiționat fazele edemului, formarea gazelor și apoi urmează necroza musculară. Edemul și gazul se răspândesc în mușchi, țesutul subcutanat, purtând microbi cu ele, deplasându-i departe în țesuturile sănătoase. Procesul se răspândește rapid în stratul muscular și trece cu greu prin fascia, care servește ca o barieră naturală pentru răspândirea acestuia. Transferul bacteriilor poate avea loc prin căile limfatice și vasele de sânge. Linia de demarcație, de regulă, nu este marcată.

Clasificarea infecțiilor anaerobe(după A.N. Berkutov, 1955):

I. Prin rata de răspândire - a) răspândire rapidă;

b) răspândirea lent.

II. În funcție de parametrii clinici și morfologici -

a) forme gazoase;

b) forme gaz-edematoase;

c) forme putrid-purulente.

III. În funcție de caracteristicile anatomice -

a) profund (subfascial);

b) superficial (epifascial).

Avantajul acestei clasificări este că, folosind-o, puteți formula întotdeauna un diagnostic dinamic care poate servi drept ghid de acțiune.

În prezent, toate clostridiile sunt împărțite în 3 grupuri:

eu gr. - cl. perfringens, cl. edematiens și cl. septicum, care au proprietăți toxicogene și proteolitice pronunțate, provocând forma „clasică” de gangrenă gazoasă.

II gr. - cl. sporogenes, cl. histoliticum, cl. falax. Au un efect proteolitic mai pronunțat, dar mai puține proprietăți toxicogene.

III gr. - microorganisme poluante (contaminante) - clasa. terțiu, cl. butricum, cl. Sartagoforum etc.

O clasificare de trei grade a infecțiilor anaerobe a devenit larg răspândită:

Proces hiperculomic simplu

2. Celulita clostridiană.

3. Mionecroza clostridiană sau gangrena gazoasă.

În mod tradițional termenul "infecție anaerobă" aplicat numai la infectiile cauzate de Clostridium. Cu toate acestea, în condițiile moderne, aceștia din urmă sunt implicați în procese infecțioase nu atât de des, doar în 5-12% din cazuri. Rolul principal este atribuit anaerobilor care nu formează spori. Ambele tipuri de agenți patogeni sunt unite de faptul că efectul patologic asupra țesuturilor și organelor este efectuat de către aceștia în condiții de hipoxie generală sau locală folosind calea metabolică anaerobă.

Infecția anaerobă ocupă un loc aparte datorită severității excepționale a bolii, a mortalității mari (14-80%) și a cazurilor frecvente de invaliditate severă la pacienți.

În general, infecțiile anaerobe includ infecțiile cauzate de anaerobi obligați, care se dezvoltă și își exercită efectul patogen în condiții de anoxie (anaerobi stricti) sau la concentrații scăzute de oxigen (microaerofili). Cu toate acestea, există un grup mare de așa-numiți anaerobi facultativi (streptococi, stafilococi, proteus, Escherichia coli etc.), care, atunci când sunt expuși la condiții hipoxice, trec de la căile metabolice aerobe la anaerobe și sunt capabili să provoace dezvoltarea un proces infecţios similar clinic şi patomorfologic cu unul anaerob tipic.

Anaerobii sunt omniprezenti. Peste 400 de specii de bacterii anaerobe au fost izolate în tractul gastrointestinal uman, care este habitatul lor principal.Habitul natural al Clostridiilor este solul și intestinul gros al oamenilor și animalelor.

Infecția endogenă anaerobă se dezvoltă atunci când anaerobii patogeni condiționat apar în locuri neobișnuite pentru habitatul lor. Penetrarea anaerobilor în țesuturi și în fluxul sanguin are loc în timpul intervențiilor chirurgicale, leziunilor, manipulărilor invazive, degradarea tumorilor, translocarea bacteriilor din intestin în bolile acute ale cavității abdominale și sepsis.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea unei infecții, încă nu este suficient să introduceți bacteriile în locuri nenaturale ale existenței lor. Pentru introducerea florei anaerobe și dezvoltarea unui proces patologic infecțios, este necesară participarea unor factori suplimentari, care includ pierderi mari de sânge, ischemie tisulară locală, șoc, foamete, stres, surmenaj etc. Bolile concomitente joacă un rol important ( diabet zaharat, colagenoze, tumori maligne etc.), utilizarea pe termen lung a hormonilor și citostaticelor, imunodeficiențe primare și secundare pe fondul infecției cu HIV și a altor boli infecțioase și autoimune cronice.

Pentru toate infecțiile anaerobe, indiferent de locația focarului, există o serie de semne clinice foarte caracteristice:

• ștergerea semnelor clasice locale de infecție cu o predominanță a simptomelor de intoxicație generală;
• localizarea focarului de infecție în habitatul obișnuit al anaerobilor;
• un miros neplăcut putred de exudat, care este o consecință a oxidării anaerobe a proteinelor;
• predominanța proceselor de inflamație alterativă față de exudativă cu dezvoltarea necrozei tisulare;
• formarea de gaze cu dezvoltarea emfizemului și crepitusului țesuturilor moi din cauza formării de produși slab solubili ai metabolismului anaerob al bacteriilor în apă (hidrogen, azot, metan etc.).

Diverse tipuri de anaerobi pot provoca atât procese purulent-necrotice superficiale, cât și profunde, cu dezvoltarea celulitei seroase și necrotice, fasciite, miozite și mionecroze, leziuni combinate ale mai multor structuri ale țesuturilor moi și oaselor.

Majoritatea infecțiilor anaerobe au debut violent. Simptomele de endotoxicoză severă (febră mare, frisoane, tahicardie, tahipnee (respirație rapidă), lipsă de poftă de mâncare, letargie etc.) apar de obicei, care preced adesea dezvoltarea semnelor locale ale bolii cu 1-2 zile. În același timp, o parte din simptomele clasice ale inflamației purulente (edem, hiperemie, durere etc.) dispar sau rămâne ascunsă, ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util pre-spitalicească și, uneori, în spital, de flegmon anaerob și întârzieri. începerea tratamentului chirurgical. Caracteristic este faptul că adesea pacienții înșiși, până la o anumită oră, nu își asociază „ratul” cu procesul inflamator local.

În tratamentul infecțiilor anaerobe, chirurgia și terapia intensivă complexă sunt de importanță primordială. Tratamentul chirurgical se bazează pe CHO radical cu retratarea ulterioară a unei plăgi extinse și închiderea acesteia cu metodele de plastie disponibile.

Factorul timp în organizarea îngrijirilor chirurgicale joacă un rol important, uneori decisiv. Întârzierea operației duce la răspândirea infecției pe suprafețe mari, la deteriorarea stării pacientului și la creșterea riscului intervenției în sine. La pacienții cu șoc septic, intervenția chirurgicală este posibilă numai după stabilizarea tensiunii arteriale și rezolvarea oligoanuriei (manifestări de insuficiență renală acută).

Practica clinică a arătat că este necesar să se abandoneze așa-numitele incizii „lampă”, larg acceptate în urmă cu câteva decenii și neuitate de unii chirurgi până acum, fără a efectua necrectomie. Astfel de tactici duc la moartea pacienților în aproape 100% din cazuri.

În timpul tratamentului chirurgical este necesar să se efectueze o disecție largă a țesuturilor afectate de infecție, inciziile ajungând la nivelul zonelor nemodificate vizual. Răspândirea infecției anaerobe se caracterizează prin agresivitate pronunțată, depășirea diferitelor bariere sub formă de fascie, aponevroze și alte structuri, ceea ce nu este tipic pentru infecțiile care apar fără participarea dominantă a anaerobilor.

Cu CHOGO, este necesar să îndepărtați toate țesuturile neviabile, indiferent de extinderea leziunii. După radicalul XOGO, marginile și fundul plăgii ar trebui să fie țesuturi neschimbate vizual. Zona rănii după intervenție chirurgicală poate ocupa de la 5 până la 40% din suprafața corpului. Nu vă fie teamă de formarea unor suprafețe foarte mari ale rănilor, întrucât doar o necrectomie completă este singura cale de ieșire pentru a salva viața pacientului. Tratamentul chirurgical paliativ duce inevitabil la progresia flegmonului, sindromul de răspuns inflamator sistemic, dezvoltarea sepsisului și agravarea prognosticului bolii.

Departamentul de chirurgie purulentă GKB29 a acumulat experiență globală în tratamentul acestei nosologii. Diagnosticul în timp util, cantitatea adecvată de intervenție chirurgicală sunt baza pentru un rezultat favorabil în managementul pacienților cu infecție anaerobă. Avand in vedere gravitatea starii pacientilor, specialistii sectiei de terapie intensiva ofera un mare ajutor in tratament. Prezența medicamentelor antibacteriene moderne, a pansamentelor, a personalului paramedical calificat și a personalului medical junior, precum și a unui medic curant competent, în calitate de șef al procesului de tratament, creează condițiile pentru o luptă cuprinzătoare și adecvată împotriva acestei boli formidabile. De asemenea, secția efectuează toată gama de chirurgie plastică reconstructivă după oprirea procesului purulent.

infecție anaerobă

Tratament plăgi anaerobe atât clostridiene cât și neclostridiene operaționale: o leziune largă și țesut necrotic. Decompresia țesuturilor edematoase, localizate profund, contribuie la larg. Igienizarea vetrei se realizează cât mai radical posibil, combinând-o cu tratament antiseptic și drenaj. În perioada imediat postoperatorie, rana este lăsată deschisă, se tratează cu soluții și unguente active osmotic. Dacă este necesar, zonele de necroză sunt îndepărtate din nou. Dacă o infecție a plăgii se dezvoltă pe fondul unei fracturi a oaselor membrelor, atunci gipsul poate fi metoda preferată de imobilizare. În unele cazuri, deja în timpul revizuirii inițiale a plăgii membrelor, țesuturile atât de extinse sunt dezvăluite încât devine singura metodă de tratament chirurgical. Se efectuează în țesuturi sănătoase, dar suturile sunt aplicate pe rana ciotului nu mai devreme de 1-3 zile după operație, controlând probabilitatea reapariției infecției în această perioadă.

Obiectivele principale ale terapiei prin perfuzie A. şi. sunt menținerea parametrilor hemodinamici optimi, eliminarea tulburărilor de microcirculație și metabolism, obținerea unui rezultat de substituție și stimulare. O atenție deosebită este acordată detoxificării, folosind preparate precum gemodez, neogemodez etc., precum și diferite metode de sorbție extracorporeală - hemosorption, plasmasorbtion etc.

Prevenirea A. i. eficient sub condiția unui tratament chirurgical adecvat și în timp util al rănilor, respectarea atentă a asepsiei și a intervențiilor chirurgicale planificate, utilizarea preventivă a antibioticelor, în special în leziunile severe și rănile împușcate. În cazurile de afectare extinsă sau contaminare severă a rănilor, se administrează profilactic un ser antigangrenos polivalent la o doză profilactică medie de 30.000 UI.

Regimul sanitar și igienic din secția în care se află pacientul cu infecție a plagii clostridiene trebuie să excludă posibilitatea răspândirii prin contact a agenților infecțioși. În acest scop, este necesar să se respecte cerințele relevante pentru dezinfectarea instrumentelor și echipamentelor medicale, a spațiilor și articolelor de toaletă, a pansamentelor etc. (vezi Dezinfectare) .

Infecția anaerobă non-clostridiană nu are tendință de răspândire intraspitalicească, prin urmare, regimul sanitar și igienic pentru pacienții cu această patologie trebuie să respecte cerințele generale adoptate în secția de infecție purulentă.

Bibliografie: Arapov D.A. Anaerobic gas infection, M., 1972, bibliogr.; Kolesov A.P., Stolbovoy A.V. și Kocherovets V.I. în chirurgie, L., 1989; Kuzin M.I. etc. Infecţia anaerobă non-clostridiană în chirurgie, M., 1987; presiune crescută a oxigenului. din engleză, ed. LL. Shika și T.A. Sultanova, p. 115, M., 1968

Orez. 5a). Pacient cu infecție anaerobă non-clostridiană de origine odontogenă. Leziunea din priza ochiului drept înainte de tratament.

Orez. 3. Radiografia piciorului cu o fractură deschisă a oaselor, complicată de infecția cu clostridă: sunt vizibile acumulări de gaz, fragmentând mușchii piciorului.

colorarea pielii">

Orez. 2. Infecția clostridiană a bontului femural cu un nivel inadecvat de amputare a membrelor din cauza gangrenei ischemice: culoare caracteristică pete-marmură a pielii.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedia Medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

• Anashism

Vedeți ce este „Infecția anaerobă” în alte dicționare:

Vezi gangrena gazoasă... Dicţionar enciclopedic mare

Infecția anaerobă este una dintre cele mai severe infecții care duce la dezvoltarea intoxicației endogene severe cu afectare a organelor și sistemelor vitale și menține un procent ridicat de mortalitate. Anaerobii sunt împărțiți în 2 ... ... Wikipedia

Vezi gangrena gazoasă. * * * INFECȚIE ANAEROBĂ INFECȚIE ANAEROBĂ, vezi Gangrenă gazoasă (vezi GANGRENĂ GAZĂ) ... Dicţionar enciclopedic

INFECȚIE ANAEROBĂ- (rană) - un proces infecțios cauzat de anaerobi. Se caracterizează prin necroză tisulară cu apariție rapidă și progresivă cu formarea de gaze în ele și absența unor fenomene inflamatorii pronunțate, intoxicație severă. Sunt doua grupuri... Dicţionar Enciclopedic de Psihologie şi Pedagogie