← + Ctrl + →
Gripa

Sindroame de urgență

Leziuni infecțioase și toxice ale creierului este cea mai frecventă urgență pentru gripa foarte severă. Sindromul se dezvoltă pe fondul unui curs sever al bolii cu febră mare și este cauzat de tulburări severe de microcirculație în creier și creșterea presiunii intracraniene. Aceasta este o insuficiență cerebrală acută (creierului), care apare pe fondul intoxicației generale severe, a tulburărilor cerebrale și, uneori, a semnelor de meningoencefalită (lezarea meningelor creierului).

Manifestările clinice ale sindromului sunt cefalee severă, vărsături, stupoare, posibil agitație psihomotorie și tulburări de conștiență. În cazuri severe (edem și umflarea creierului), se observă bradicardie și creșterea tensiunii arteriale, detresă respiratorie și comă.

Insuficiență respiratorie acută - cel mai frecvent după sindromul de urgență gripal anterior. Se manifestă clinic sub formă de dificultăți severe de respirație, respirație cu barbotare, cianoză (cianoză), spumă abundentă amestecată cu sânge, tahicardie, anxietate a pacienților.

Șoc infecțios-toxic se dezvoltă rar cu gripa și alte infecții virale respiratorii acute, mai ales în cazurile extrem de severe și complicate de pneumonie. Manifestări clinice: în stadiile incipiente - hipertermie, apoi scăderea temperaturii corpului, paloare a pielii, apariția unei culori de marmură a pielii, pete cianotice (albăstrui), scăderea rapidă a tensiunii arteriale, tahicardie, dificultăți de respirație , sunt posibile greață și vărsături, sindrom hemoragic, o scădere bruscă a diurezei (urinat) ), o afectare progresivă a conștienței (creșterea letargiei, indiferența pacienților, transformarea în stupoare).

Insuficiență cardiovasculară acută poate proceda în funcţie de tipul de insuficienţă cardiacă acută predominant sau vasculară acută. Insuficiența cardiacă acută se dezvoltă mai des la pacienții cu hipertensiune arterială și boli de inimă. Ea decurge în funcție de tipul de insuficiență ventriculară stângă și se manifestă prin edem pulmonar. Insuficiența vasculară acută este o consecință a scăderii tonusului vascular, care este caracteristică gripei severe, iar colapsul vascular este o manifestare a șocului infecțios-toxic.

Complicații ale gripei și ale altor infecții virale respiratorii acute sunt variate. În manifestarea lor clinică, primul loc ca frecvență și semnificație îl ocupă pneumonia acută (80-90%), care în majoritatea cazurilor au o natură mixtă viral-bacteriană, indiferent de momentul apariției lor. Alte complicații ale gripei - sinuzita, otita, pielonefrita, inflamația sistemului biliar și altele - sunt relativ rare (10-20%).

Complicațiile în ARVI pot fi împărțite în specifice (datorită acțiunii specifice a virusului), nespecifice (secundar, bacteriene) și asociate cu activarea unei infecții cronice.

pneumonie apar la 2-15% din toți pacienții cu gripă și la 15-45% sau mai mult dintre pacienții internați. În perioada interepidemică pentru gripă, pneumonia se dezvoltă mult mai rar (0,7-2%) decât în ​​timpul epidemiei (10-12%). Incidența complicațiilor este influențată de tipul de virus gripal și de vârsta pacienților.

Cei mai susceptibili la complicații de la pneumonie sunt persoanele cu vârsta peste 60 de ani, la care gripa și alte infecții virale respiratorii acute sunt mai des complicate de pneumonie și sunt mai severe.

Marea majoritate a pneumoniei se dezvoltă la pacienții cu forme severe și moderate de gripă. Pneumonia se poate dezvolta în orice perioadă a bolii, totuși, cu gripa la tineri, pneumonia apare în 60% din cazuri, survin în ziua 1-5 de la debutul bolii, de obicei cu sindrom cataral sever și intoxicație generală care are încă nu s-a încheiat. Adesea (în 40%), pneumonia apare și la o dată ulterioară (după a 5-a zi de boală).

Dacă pneumonia la tineri se datorează în principal adăugării florei pneumococice (38-58%), atunci Staphylococcus aureus și microorganismele gram negative (pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Proteus) sunt dominante în etiologia pneumoniei la pacienții vârstnici. . Pneumonia cauzată de această microfloră este cea mai severă.

De o mare importanță practică sunt diagnosticul precoce al pneumoniei, precum și predicția lor înainte de apariția complicațiilor.

În cazuri tipice, evoluția ARVI complicată de pneumonie se caracterizează prin:

1) absența dinamicii pozitive în timpul bolii, febră prelungită (mai mult de 5 zile) sau prezența unei curbe de temperatură cu două valuri;

2) o creștere a simptomelor de intoxicație - o creștere a durerii de cap, apariția (reluarea) frisoanelor, mialgie (durere în mușchi), adinamie, slăbiciune generală severă, o creștere bruscă sau apariția transpirației excesive cu efort minim;

3) apariția semnelor de afectare a țesutului pulmonar - dispnee progresivă peste 24 de respirații pe minut, o modificare a naturii tusei (umedă, cu spută).

Sinuzita(sinuzită, sinuzită frontală) se caracterizează prin apariția de plângeri la pacienții cu dureri de cap crescute sau o senzație de greutate în zona sprâncenelor, frunții și nasului, febră până la 38-39 ° C, congestie nazală, curge purulente nas. La examenul extern, există umflarea țesuturilor moi ale obrazului și (sau) sprâncenelor pe partea laterală a leziunii, durere la palpare și atingere la proiecția sinusurilor paranazale pe oasele craniului facial și dificultăți la respirație nazală. La examinarea cavității nazale - hiperemie și umflarea mucoasei sale, prezența scurgerii purulente în pasajele nazale pe partea laterală a leziunii. Există o scădere a senzațiilor olfactive (hipoosmie).

Eustachită acută catarală(siringita), tubo-otita, otita medie. Subiectiv, pacienții experimentează o senzație de congestie la una sau ambele urechi, zgomot la una sau ambele urechi, pierderea auzului, o senzație de revărsare de lichid în ureche atunci când poziția capului se schimbă. La examinare, membrana timpanică este retrasă, membrana timpanică are o nuanță gri pal sau albăstrui, este posibil să se observe nivelul de lichid și bule din spatele membranei timpanice. Într-un studiu audiometric, deficiența de auz este determinată de tipul de deteriorare a aparatului de sunet.

Nevrita acustica este o complicație rară a gripei și poate, pe de o parte, să simuleze tubo-otita și, pe de altă parte, să procedeze sub masca acesteia. Pacienții se plâng, de asemenea, de tinitus constant, pierderea auzului și inteligibilitate redusă a vorbirii. Cu toate acestea, procesul este mai des bilateral, iar la examinare, membrana timpanică nu este modificată. O examinare audiologică a auzului relevă o deficiență auditivă în funcție de tipul de deteriorare a aparatului de percepere a sunetului.

Meningismul(simptome de deteriorare a membranelor creierului). Pe lângă simptomele toxice generale, la apogeul bolii pot apărea și simptome meningeale ușoare, care dispar după 1-2 zile. În lichidul cefalorahidian nu sunt detectate anomalii patologice.

Sindromul hemoragic(sindrom de sângerare). În timpul unui focar epidemic, 25-30% dintre pacienții cu gripă prezintă un sindrom hemoragic sub formă de fragilitate vasculară crescută, sângerări nazale și prezența sângelui în urină. Epistaxisul se caracterizează prin plângerile pacientului cu privire la scurgerea sângelui din nas și tusea acestuia prin gură, slăbiciune generală și amețeli. Paloare, uneori icter (icter) pielii și mucoaselor, sângerări nazale de severitate variabilă - compensate (ușoare), subcompensate (moderate), decompensate (puternice). La examinarea cavității nazale, se observă prezența cheagurilor de sânge în căile nazale și pe spatele faringelui, uneori este posibil să se identifice sursa sângerării (inclusiv un polip care sângerează) în cavitatea nazală. Pentru a determina severitatea sindromului hemoragic, se efectuează o evaluare a analizelor generale și biochimice de sânge.

Miocardită infecțios-alergică poate complica evoluția gripei și a altor infecții virale respiratorii acute. Pentru depistarea în timp util a miocarditei infecțio-alergice este important un studiu electrocardiografic. Indicațiile pentru aceasta sunt apariția a cel puțin unuia dintre următoarele simptome:

1) durere în regiunea inimii, uneori iradiază spre mâna stângă, palpitații, „întreruperi” în activitatea inimii;

2) dificultăți de respirație cu efort fizic minor;

3) tahicardie (ritm cardiac crescut) care nu corespunde temperaturii corpului;

4) aritmii (extrasistole, atriale, rar paroxistice);

5) zgomote înăbușite ale inimii, o creștere a dimensiunii sale, apariția zgomotului deasupra apexului, cianoză și edem.

Identificarea semnelor ECG de miocardită necesită consultarea unui cardiolog pentru corectarea tratamentului.

Un ECG se face în dinamică - la internarea pacientului (sau dacă există indicații în timpul bolii) și înainte de externare.

sindromul Reye- o complicație rară descrisă în gripa B, care se dezvoltă în faza de recuperare după o infecție virală și se caracterizează prin dezvoltarea unei leziuni cerebrale infecțio-toxice (vărsături abundente, depresie, somnolență, transformându-se în letargie, confuzie, convulsii) și degenerarea grasă a ficatului.

Diagnosticul altor complicații ale ARVI se realizează pe baza unei analize a datelor clinice, de laborator și instrumentale.

← + Ctrl + →
Determinarea severității afecțiuniiGripa

3. Asigurați îngrijiri de urgență la centrul medical și spitalul raional.

4. Ce examinări suplimentare ar trebui efectuate în spitalul raional pentru a pune un diagnostic final?

5. După finalizarea cu succes a tratamentului spitalicesc, care ar fi decizia comisiei medicale militare ? Ce sfaturi ai da la secundar prevenirea boala, tratamentul ei ulterior ? Care sunt metodele moderne de monitorizare a eficacității terapiei ?

1. Sindromul de plumb: sufocare.

2. Diagnosticul preliminar: : fân febră cu astm bronșic, stadiul 3 (severitate moderată), faza de exacerbare.(Diagnosticul este formulat conform clasificării internaționale a bolilor X revizuirea ICD-10 / OMS, Geneva, 1992). Justificarea diagnosticului: manifestări vasomotor rinita ar putea fi privită ca un prevestitor de sufocare; cu toate acestea, situația apariției reacțiilor vasomotorii din mucoasele nasului și ochilor, asociate cu sezonalitatea plantelor cu flori, combinația cu obstrucția bronșică, precum și atacurile repetate mai devreme, indică natura alergică a rinitei, care este numita febra fanului. Plângerile și manifestările clinice tipice ale sindromului de obstrucție bronșică sunt tranzitorii și asociate cu acțiunea alergenilor din plante, simptomele dispar atunci când se schimbă localizarea pacientului (încetarea acțiunii inductorilor procesului inflamator mediator în tractul respirator) sau ca urmare a utilizării unui bronhodilatator și a unui medicament antiinflamator care blochează eliberarea mastocitelor mediatori ai procesului alergic. Toate acestea indică prezența astmului bronșic predominant alergic, care apare pe fundalul febrei fânului. Această formă nosologică se caracterizează printr-o combinație de simptome respiratorii (alergice / vasomotorii / rinită) și un istoric familial pozitiv de atopie (se realizează predispoziția ereditară la boală, conform literaturii / Chuchalin A.G., 1985 / în 75% din cazuri). Simptomele astmului, care apar de 3 ori pe săptămână, inclusiv atacurile nocturne de 3 ori pe lună, indică severitatea medie a astmului bronșic-stadiul 3, iar faptul însuși apariția sufocării indică faza de exacerbare a bolii.

3. Asistență de urgență în centrul medical al unității(Primul ajutor):

1. Asigurați-l pe pacient; 2. Oferă-i cea mai confortabilă poziție de șezut pe scaun; 3. Puneți pe spate tencuieli cu muștar, faceți băi fierbinți pentru mâini și picioare; 4.Utilizare stimulente alfa și beta adrenergice: a da tableta de efedrina(25 mg) sau teofedrina(teofelină, teobromină, cofeină 50 mg fiecare, amidopirină și fenacetină 0,2 g fiecare, clorhidrat de efedrină și fenobarbital 20 mg fiecare, extract de belladonă 4 mg și citizină 0,1 mg) sau Antasman(teofelina 0,1 g, cofeină 50 mg, amidopirină și fenacetină 0,2 g fiecare, clorhidrat de efedrină și fenobarbital 20 mg, extract de belladona 10 mg, pudră de frunze de labelia 90 mg); după cum se poate observa din componentele de mai sus ale medicamentelor combinate, un agent activ important este preparate cu xantină(comprimatele se recomandă a fi zdrobite în prealabil și spălate cu apă), se poate folosi în același mod tabletă de aminofilină(0,15 g) după mese; Efectul terapeutic al metilxantinelor se bazează pe acțiunea miolitică și inhibarea eliberării mediatorilor, care, la rândul său, este asociată cu suprimarea activității fosfodiasterazei, ca urmare a creșterii concentrației de cAMP intracelular, blocând receptorii de adenozină, crescând sinteza. și eliberarea de catecolamine endogene, medicamentele îmbunătățesc și microcirculația. În ultimii ani, a fost aplicat cu succes forme prelungite de teofiline. Medicamentul domestic introdus în practica clinică theopak- de 2 ori pe zi, 0,3 g; medicament similar theobiolong(0,3 g fiecare); ambele medicamente se iau dupa masa (nu se zdrobesc si nu se dizolva in apa!). Chuchalin A.G. (1991) recomandă creșterea dozei zilnice de teofilină pe cale orală (nu 150 mg de 3 ori), ci 400-3200 mg/zi. (la noi medicamentele cu teofilina sunt mai frecvente decat inhalatoarele simpatomimetice). Theodur-24, unifril, euphylong acceptat o dată. Acest pacient cu severitate moderată BRONHIDILATOARE DE LUNGĂ DURĂȚĂ INDICATE,

ÎNTÂI DE TOATE PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR DE NOAPTE.

5.Aplicație betta-1,-2- stimulente în inhalații: inhalarea isadrinei (euspiran, novodrina)în doză de 0,5-1 ml soluţie 0,5% per inhalare sau aerosol alupent 2% 1 ml pentru 10-15 pufuri sau altele Preparat cu sulfat de orciprenalina - Asthmopent(doza 400 de doze de 0,75 mg), durata medicamentului este de 3-5 ore.

6.Utilizare agonişti beta-2 (agonişti beta-2 selectivi/ simpatomimetice/ acțiune scurtă: salbutamol (Polonia)- aerosol dozat (200 doze de 0,1 mg , adică 100 mcg/ sinonime: astmat, ventolin/; terbutalină (brikanil), precum și medicamentul german Berotek (fenoterol), de obicei, aceste medicamente sunt utilizate sub formă de inhalatoare cu aerosoli, acesta din urmă fiind considerat cel mai eficient și cel mai puțin toxic (durata de acțiune - 7-8 ore; conține 300 de doze unice de 0,2 mg.). Forma de disc a unui preparat - ventodisc, conține cea mai mică pulbere de salbutamol în doze de 200 sau 400 mcg pentru inhalare prin Diskhailer. Preparate sub formă de tablete de salbutamol- Volmax, care conține 4 și 8 mg de medicament, se aplică de 1-2 ori pe zi, precum și un remediu domestic salturi, cu eliberare controlată și întârziată a substanței active (6 mg); doza zilnică medie este de 12 mg. Beta-2-agoniștii provoacă relaxarea mușchilor netezi ai bronhiilor datorită activării adenil-ciclazei, care crește conținutul de cAMP în celule și, de asemenea, inhibă eliberarea de substanțe biologic active de către mastocite și crește mobilitatea cili ai epiteliului mucoasei bronșice, îmbunătățind astfel transportul mucociliar.

Un loc important în tratamentul crizelor de astm este ocupat de noua inhalare adrenostimulante betta-2 cu acțiune prelungită: salmeterol (inhalator de serviciu) pentru 120 de doze de 25 mcg, luate de 2 ori pe zi și rotodisc- Forme de disc ale serverului, 50 mcg ) și formatrol. Ele inhibă fazele precoce și târzie ale inflamației și reduc hipersensibilitatea nespecifică a căilor respiratorii. Durata de acțiune este de 10-12 ore. ACEST PACIENT I SE INDICĂ SIMPTOMIMETICE DE LUNGĂ DURĂTATE, ÎN PARTI PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR DE NOAPTE.

Deși agoniștii beta-2 nu au efecte secundare pronunțate asupra sistemului cardiovascular (tahicardie, hipertensiune arterială, tulburări de ritm, efecte toxice asupra mușchiului cardiac), aceste medicamente nu trebuie utilizate necontrolat. Cu terapie excesivă, blocarea receptorilor beta-adrenergici poate apărea sau crește, așa cum s-a menționat mai sus. Pacienții trebuie să limiteze utilizarea simpatomimeticelor la 3-4 ori pe zi (6-8 inhalaţii).

7.Aplicare inhalarea de anticolinergice (M-anticolinergice): inhalator german de aerosoli atrovent (bromură de ipratropiu) conține 300 de doze de 20 mg per inhalare. Este prescris pentru 20-40 mcg (1-2 respirații) de 3 ori pe zi. Atrovent inhibă activitatea nervului vag, care provoacă bronhospasm, se leagă de receptorii muscarinici din mușchii netezi ai arborelui bronșic, mai selectiv decât atropina, prin urmare, spre deosebire de efectele negative ale acestuia din urmă, o scădere bruscă a secreției bronșice. glandele și îngroșarea sputei, uscarea membranelor mucoase - atrovent diferă mai mare (1,4-2 ori) activitate bronhospasmolitică). ACEST PACIENT A ARAT UTILIZAREA MEDICAMENTELOR ANTICHOLINERGICE DE INHALARE.

8. Prezența unei inflamații mediatoare pronunțate la nivelul căilor respiratorii la acest pacient cu astm bronșic moderat necesită tratament antiinflamator activ cu creșterea dozei zilnice de antiinflamatoare. Medicamente antiinflamatoare inhalate (cromoglicat de sodiu/intal/ sau nedocromil de sodiu/ tayled/ sunt prescrise pentru o perioadă lungă de timp (zilnic) După cum știți, acestea sunt practic lipsite de efecte secundare semnificative. În absența acestuia din urmă, preparatele comprimate cu acțiune similară pot fi utilizate ca terapie antiinflamatoare de bază. zaditen (ketotifen) 1 comprimat (0,001) de 2 ori pe zi; efectul negativ al acestor medicamente este somnolența. Este important să explicăm pacientului că, ca urmare a utilizării acestor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (a nu se confunda cu medicamentele antireumatice!) Efectul apare de obicei după 2-4 săptămâni de la începerea administrării medicamentelor.

9. În caz de eficiență insuficientă, 5-10 ml de 2,4% trebuie injectați intravenos lent soluție de eufillin cu 10 ml soluție de glucoză 5-40%., sau soluție izotonică de clorură de sodiu sau 0,25% soluție de novocaină.

10. Dacă acest lucru nu este suficient, vă putem recomanda picurare intravenoasă a 200 ml soluție izotonică de clorură de sodiu dintr-un amestec din următoarea compoziție: 10 ml 2, 4% soluție de eufillin, 1 ml difenhidramină sau pipolfen, 0 , 5 ml strofantină și 2 ml cordiamină.

Neavând un efect bronhodilatator independent, antihistaminicele inhibă secreția glandelor bronșice și au un efect slab antispastic și analgezic și sedativ central. Prin urmare, la apogeul unui atac de astm, administrarea intravenoasă sau intramusculară este justificată. Difenhidramină(1-2 ml soluție 1%) sau suprastin-2% solutie 1-2 ml sau pipolfena(1-2 ml soluție 2,5%).

11. Hipoxia este redusă prin inhalarea de oxigen umidificat printr-un cateter nazal sau mască. Terapia cu oxigen se efectuează până la ameliorarea completă a atacului.

12. Dacă nu există niciun efect din administrarea intravenoasă de aminofilină, se prescrie intravenos prednisolon (60 mg) sau 100 mg hidrocortizon intravenos. Nu există contraindicații pentru numirea unor doze mari de steroizi pentru o perioadă scurtă de timp (3-5 zile).

Tratamentul astmului moderat(disponibil la acest pacient) prevede OBLIGATORIU administrarea zilnică de glucocorticosteroizi inhalatori, care nu au un efect sistemic nedorit și pătrund în bronhii după administrarea prealabilă a bronhodilatatoarelor, oferind un efect antiinflamator local puternic și, astfel, elimină baza mecanismului patogenetic al existenței astmului. Deci, cu severitate moderată a astmului, se fac inhalări zilnice. GCS 200-800 mcg pe zi.

Hormonii glucocorticosteroizi inhalatori sunt utilizați continuu pe o perioadă de cel puțin 6 luni, de obicei cel puțin 1 an (pe măsură ce eficacitatea crește, acestea sunt următoarele medicamente : ingacort/ flunisolide/ ,budesonida /pulmicort/ , dipropionat de beclometazonă/ becotide/, flixotide/ propionat de fluticazonă/) . Înainte de inhalarea hormonilor, se iau bronhodilatatoare pentru a ameliora bronhospasmul, hipersecreția și o mai bună penetrare în tractul respirator.

Asistență de urgență calificată și specializată in principiu nu difera de primul medical. Include un arsenal mai semnificativ de agenți terapeutici (o gamă completă a măsurilor de mai sus) și oportunități (într-un spital raional).

4. În spitalul raional (și în alte instituții de îngrijire medicală calificată și specializată), se pot face următoarele teste pentru a stabili un diagnostic definitiv de astm bronșic :

Măsurarea instrumentală a funcției respiratorii oferă o evaluare a severității obstrucției bronșice, iar determinarea gradului de variabilitate a acestora indică indirect hiperreactivitate bronșică. Aceste metode sunt importante pentru diagnosticarea și gestionarea severității astmului bronșic, care stă la baza unei noi strategii pentru controlul pe termen lung a astmului și a unei abordări treptate a terapiei pe termen lung a astmului. Două metode sunt utilizate pe scară largă: măsurarea spirometrică a volumului expirator forțat în 1 secundă / VEMS, l/ Cu/ , și determinarea debitului expirator maxim / maxim / volumetric / POS vyd., l/ min/ , bine corelat cu FEV1și măsurat cu un debitmetru personal de vârf.

Un indicator precoce și sensibil al obstrucției bronșice este raportul FEV1/ VC(capacitate pulmonară vitală, l) -test Tiffno. Măsurătorile sale fac posibilă distincția între tipurile obstructive și restrictive de disfuncție respiratorie. În mod normal, această cifră depășește 75%.Numerele mai mici indică o încălcare a permeabilității bronșice: cu cât această cifră este mai mică, cu atât obstrucția bronșică este mai gravă.

O idee despre severitatea hiperreactivității bronșice poate fi obținută din dinamica fluctuațiilor zilnice ale mărimii debitului expirator de vârf. Pentru exacerbarea astmului bronșic, fluctuațiile sunt caracteristice PIC vyd. în timpul zilei cu o diferență de până la 20% sau mai mult, raportat la valorile de noapte sau de dimineață.

Testul bronhodilatator reflectă, de asemenea, amploarea hiperreactivității bronșice, care este asociată cu creșterea tonusului bronșic bazal:

Crește FEV1 sau POS vyd. Mai mult de 20% la 10-20 de minute după inhalare agonist beta-2/, berotek, salbutamol/ indică tonus crescut și hiperreactivitate a bronhiilor. Trebuie remarcat faptul că acest test poate fi aplicat numai în cazurile în care valorile inițiale FEV1 sau POS vyd. Compensați 80% sau mai puțin din scadență.

În acest fel, Etapa a 3-a - severitate moderată a astmului (la acest pacient) trebuie să confirme următoarele date clinice și instrumentale: / simptome de astm de 3 ori pe săptămână, adică mai mult de 2 ori pe săptămână; simptome nocturne de 3 ori pe lună, adică mai mult de 2 ori pe lună, POS ex./FEV1 - 60-80% din valorile așteptate, variația zilnică a indicatorilor 20-30% ).

5. După terminarea tratamentului, acest privat este depus la VVK pentru a determina categoria de aptitudine pentru serviciul militar. În calendarul bolilor (anexă la Regulamentul privind examenul medical militar, aprobat prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 20 aprilie 1995 nr. 390), există o clasificare învechită, dar eficientă a astmului bronșic, în acest caz raportat la art. 52, alin. b) formează severitate moderată (astm cu crize de sufocare cel puțin o dată pe lună, care sunt oprite prin introducerea diferitelor bronhodilatatoare; între crize persistă insuficiența respiratorie de 1-2 grade, care trebuie fi confirmat prin studii adecvate ale funcției respirației externe efectuate în spital / vezi paragraful 4 de mai sus /). in afara de asta , examinare, de obicei, apare după determinarea rezultatului, în această situație, după înlăturarea exacerbării.În graficul bolilor se distinge și o boală concomitentă: rinita alergică - conform articolului 49 c). Se întocmește un certificat de boală, care indică următoarea decizie a IHC independent al spitalului (aprobată prin încheierea IHC superioară cu normă întreagă):

Diagnostic și concluzie despre relația cauzală a bolii, leziuni, vătămări:

Predominant astm alergic: febra fanului cu astm bronsic, stadiul 3 (moderat), faza de remisie instabila. Boala a fost primită în timpul serviciului militar.

Pe baza articolului 52 b, 49 c coloanele II din Programul de boli și TDT (anexă la Regulamentul privind examenul medical militar, aprobat prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 20 aprilie 1995 nr. 390, ordin al ministrului apărării al Federației Ruse din 22 septembrie 1995 nr. 315

“ LA“- apt limitat pentru serviciul militar(care în ediția anterioară a ordinului acum inactiv al Ministerului Apărării nr. 260 ar fi avut formularea - „ inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt pentru serviciul necombatant în timp de război” , prin urmare, se întocmește certificat de boală, întrucât este subînțeles definiția inaptitudinii pentru serviciul militar.).

6.1.3. Ameliorarea crizelor severe de astm (etapa 4/ exacerbări frecvente și simptome nocturne, tocituri exprimate permanent cu limitarea activității fizice, POS vyd./FEV 1 mai puțin de 60% din valorile datorate, variația zilnică a indicatorilor mai mare de 30%/ ) :

Primul ajutor:

1. Creșterea dozei zilnice steroizi inhalatori până la 800-1000 mcg (mai mult de 1000 mcg sub supravegherea unui specialist).

2. Bronhodilatatoare cu acțiune prelungită, în special pentru controlul simptomelor nocturne, se pot folosi anticolinergice inhalatorii.

3. Beta-2 agonişti cu acţiune scurtă, la nevoie, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi.

4. Perfuzii intravenoase de aminofilină 15-20 ml de soluție 2,4% în flux lent cu 10 ml de soluție de glucoză 5-40% sau soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de novocaină 0,25%. Cu o toleranță slabă la aminofilină, precum și la vârstnici, este de preferat să o picurați intravenos cu o diluție preliminară de 100-200 ml de ser fiziologic. Ulterior, sunt posibile injecții repetate de 5-10 ml de medicament la fiecare 4-6 ore.

5. Dacă nu există niciun efect de la administrarea intravenoasă de aminofilină, se prescrie intravenos prednisolon (60 mg) sau 100 mg hidrocortizon intravenos. Nu există contraindicații pentru prescrierea unor doze mari de steroizi pentru o perioadă scurtă de timp (3-5 zile), deoarece în astmul bronșic sever și starea astmatică riscul de obstrucție bronșică progresivă este mai mare decât posibilitatea complicațiilor din terapia cu glucocorticoizi (GCS) . Cele mai frecvent utilizate doze medii de corticosteroizi ( 250-500 mg hidrocortizonpe zi/ concentrația sa în sânge este necesară cu introducerea a 4-8 mg/ kg cu un interval de 4-6 ore/; în consecință, doza echivalentă de prednisolon este de 4 ori mai mică, iar durata de acțiune devine medie (12-36 ore), spre deosebire de hidrocortizonul cu acțiune rapidă - 8-12 ore. Reducerea dozei după eliminarea fenomenului de obstrucție este de obicei treptată (5-7 zile) cu trecerea pacientului la doze de întreținere de corticosteroizi administrați oral sau inhalatori în asociere cu alte medicamente antiastmatice.

6..Corticosteroizi orali administrat zilnic sau conform unei scheme alternative (metodă intermitentă), atunci când numirea altor tipuri de terapie, inclusiv administrarea parenterală de GCS, nu este suficient de eficientă și este necesară administrarea sistemică pe termen lung a medicamentelor. Este posibil să se efectueze cursuri pe termen scurt (10-14 zile) de corticosteroizi orali. Dozele inițiale sunt de obicei medii - o doză zilnică de 20-30 mg (în termeni de prednison). Efectele secundare cu cursuri scurte (mai puțin de 10 zile), de regulă, nu sunt observate, GCS poate fi anulat imediat după un tratament pe termen scurt. În ultimele două zile, puteți conecta aportul de corticosteroizi inhalatori, de exemplu, becotide în doză de 2 respirații de 4 ori pe zi, continuând să o luați timp îndelungat (cel puțin 6 luni).

Dacă tratamentul cu corticosteroizi orali se efectuează timp de câteva săptămâni sau luni, se recomandă retragerea treptată a medicamentului (rata de reducere a dozei este individuală). Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor în doze de întreținere care depășesc 10 mg poate provoca reacții adverse cunoscute.

7. În unele cazuri, blocarea novocaină romboidă subcutanată în spate de la a 6-a vertebre cervicale la a 5-a toracică sau blocarea vagosimpatică poate da un efect, dacă este necesar, din nou după 48-72 de ore (de obicei, deja efectuate în stadiul de furnizare calificată și îngrijiri de specialitate – în spital).

Asistență medicală calificată și specializată:

1. Este prescris un complex complet de tratament. Pe lângă măsurile de mai sus, alinierea echilibrului acido-bazic alterat este esențială: terapia cu perfuzie se efectuează cu introducerea de bicarbonat de sodiu, soluții izotonice de clorură de sodiu, mai ales când atacul este prelungit și sputa este foarte slab descărcată.

După ce a primit informațiile necesare despre pacient, medicul îi supune unei evaluări critice, evidențiind semnele principale ale bolii și pe cele secundare. Semnele identificate sunt grupate după gradul lor de importanță și legătura logică reciprocă. Simptomele bolii sunt combinate în sindroame. Dintre sindroamele identificate, se disting cele patognomonice pentru această boală.

În aproape toate cazurile de recunoaștere a bolii, se utilizează diagnosticul diferențial. Este baza pentru diagnosticarea unei anumite boli.

Atunci când face un diagnostic diferențial, medicul trebuie să caute să ia în considerare toate simptomele, sindroamele și complexele de simptome identificate la pacient și să le coreleze cu alte boli în care pot apărea.

În efectuarea diagnosticului diferenţial se disting 5 faze.

• Prima fază este determinarea simptomului sau sindromului principal observat la pacient și compararea acestuia cu alte boli.
• A doua fază este studiul tuturor simptomelor identificate la pacient.
• A treia fază este o comparație a acestei boli cu o serie de boli simptomatice.
• A patra fază este excluderea bolii suspectate inițial cu un studiu mai profund al pacientului.
• A cincea fază este motivul pentru care se face diagnosticul.

Dificultăți în diagnosticul diferențial

Dificultăți în diagnosticul diferențial apar atât în ​​prezența unui număr mic (1-2) de sindroame, cum ar fi febra, VSH accelerată, care reflectă în principal un proces patologic general, cât și a unui număr mare (boli difuze ale țesutului conjunctiv, boli de sânge, metastaze). cancer etc.). În astfel de condiții, este necesară o analiză critică a datelor obținute și o examinare suplimentară a pacientului folosind metode moderne de cercetare clinică și de laborator, biochimice, imunologice, instrumentale și alte metode de cercetare.

Medicul ar trebui să se străduiască să facă un diagnostic precoce și sigur. Succesul tratamentului depinde în mare măsură de acest lucru.

Succesul diagnosticului constă în combinarea corectă a datelor subiective și a metodelor de examinare obiectivă. În procesul de diagnosticare, pe lângă cunoștințe și abilități, un anumit rol îl joacă experiența și caracteristicile personale ale medicului - viteza de reacție, capacitatea analitică, capacitatea de a stabili un contact psihologic cu pacientul. Subestimarea unuia sau a altuia factor în procesul de diagnosticare poate duce la o eroare de diagnosticare.

1. 2. Formularea și justificarea sindromului clinic conducător.

Sindromul compactării țesutului pulmonar în lobul inferior al plămânului stâng.

Scăderea pneumatizării (compactării) lobului inferior al plămânului stâng este evidențiată de simptome fizice: tremurat crescut al vocii, totușirea sunetului de percuție, apariția respirației bronșice patologice, bronhofonie crescută.

Evaluarea indicatorilor testului general de sânge, legătura cu tabloul clinic.

Leucocitoza neutrofilă, o creștere a VSH confirmă natura infecțio-inflamatoare a procesului, iar deplasarea nucleară stângă confirmă severitatea acestuia.

Evaluarea indicatorilor analizei generale a urinei, legătura cu tabloul clinic.

Indicatorii se încadrează în norma fiziologică, ceea ce indică absența unui efect negativ al procesului patologic principal asupra stării sistemului urinar.

Evaluarea indicatorilor analizei generale a sputei, legătura cu tabloul clinic.

Caracterul muco-hemoragic vorbește despre natura inflamatorie a procesului patologic și confirmă simptomul hemoptiziei; prezența macrofagelor alveolare - despre implicarea alveolelor în proces; absența VC - despre natura nespecifică a procesului (negarea TBS); flora - tipică pentru pneumonia croupoasă.

Evaluarea indicatorilor unui test biochimic de sânge, legătura cu tabloul clinic.

Disproteinemia (o creștere a α2 și γ-globilinelor) este caracteristică procesului inflamator.

Evaluarea rezultatului unui test de sânge pentru zahăr, legătura cu tabloul clinic.

Indicatorul se încadrează în norma fiziologică, ceea ce indică absența unei încălcări a metabolismului carbohidraților.

Analiza ECG, legatura cu tabloul clinic.

Ritmul este sinusal (P II pozitiv).

Ritmul este corect (intervalele RR sunt aceleași).

HR=60/0,54=111 în 1 minut.

Poziția verticală a axei electrice a inimii (R III ≥ R II > R I, R III și VF - max, R I \u003d S I).

Conducția nu este afectată (durata undei P = 0,1 sec., PQ int. = 0.14 sec., QRS = 0.08 sec.).

Hipertrofia atrială nu a fost detectată (unda P II fără modificări patologice).

Hipertrofia ventriculară nu a fost detectată (amplitudinea dinților R V 1-V 2 și R V 5-V 6 nu este crescută).

Nu a fost detectată nicio malnutriție (ischemie, afectare și necroză) a miocardului (Q ​​patologic este absent, segmentul ST și unda T sunt neschimbate în toate derivațiile).

Concluzie: tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă de 111 pe 1 minut, poziția verticală a axei electrice a inimii.

Datele ECG confirmă tahicardia detectată clinic asociată cu o creștere a activității metabolice a miocardului pe fondul febrei.

Planul motivat al metodelor suplimentare de examinare a pacientului, permițând clarificarea diagnosticului sindromic.

A) Examinarea cu raze X a plămânilor în două proiecții va clarifica prezența, localizarea, forma și dimensiunea focarului de compactare (infiltrat inflamator omogen al țesutului pulmonar în lobul inferior al plămânului stâng), participarea pleurei .

B) Studiul funcției respirației externe va confirma prezența insuficienței respiratorii, natura și gravitatea acesteia (DN II st, tip restrictiv).

Evaluarea situației în ceea ce privește prezența unei urgențe, indicând nivelul și volumul îngrijirilor de urgență.

Există semne clinic semnificative ale unei urgențe (HC nivel 2) - febră 39,0 С pe fondul intoxicației generale și insuficienței respiratorii (DNIIst). Este necesar să se efectueze terapia de detoxifiere cu utilizarea de agenți antipiretici, antibacterieni (ținând cont de sensibilitatea florei), terapie simptomatică și oxigenoterapie.

PROBLEMA DE EXAMEN Nr 47

Pacientul N., în vârstă de 85 de ani, participant la cel de-al doilea război mondial, a fost chemat de un terapeut local pentru o examinare preventivă. Plângeri de dispnee mixtă, agravată de efort fizic, tuse matinală cu spută mucoasă redusă.

Din anamneză: suferă de bronșită cronică de 15 ani, experiență de fumat - 45 de ani, preferă țigările fără filtru Prima, intensitatea fumatului 15 țigări pe zi.

Obiectiv: starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziția este activă. Fizicul este corect. Se determină cianoza pielii. Pielea este curată, umiditate moderată. Membranele mucoase vizibile sunt umede. Grăsimea subcutanată este dezvoltată satisfăcător, distribuită uniform.

Tipul de respirație este mixt, BH - 24 în 1 minut. Piept dezvăluit în formă de butoi, unghi epigastric obtuz, coaste orizontale. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt netezite. Palpare: tremurul vocii se desfășoară în mod egal pe ambele părți, oarecum slăbit. Cu percuția comparativă, se determină un sunet de casetă.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor pe ambele părți în față - 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 10 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie de ambele părți este de-a lungul coastei a 9-a.

Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei mediaxilare pe dreapta și stânga - 4 cm.

Auscultație: la ambii plămâni se aud respirație veziculoasă la fel de slăbită și slăbirea bronhofoniei. Nu se aud sunete respiratorii laterale.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 90 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zona de matitate cardiacă absolută nu este definită. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmice, ritmul cardiac este de 90 în 1 minut, se determină accentul celui de-al 2-lea ton peste artera pulmonară. TA 120/80 mm Hg. Artă.

1. Identificați simptomele principale.

Analizați simptomele identificate și grupați-le în sindroame clinice.

A fost efectuată o examinare suplimentară

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,5 T/l, Hb - 160 g/l, cp - 1,0, leucocite - 7,0 G/l, e-2%, p-2%, s - 60%, l - 28%, m - 8% , ESR - 20 mm/oră.

Analiza generala a urinei: culoare - galben, transparent, ud. greutate - 1018, celule epiteliale scuamoase - 2-4- în câmpul vizual, leucocite - 1-2- în câmpul vizual, mucus + +.

Analiza generală a sputei: culoare - gri, caracter - mucos, consistență - lichid, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu columnar 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 1 - 2 în câmpul vizual.

Studiul FVD a fost efectuat:

VEMS 1/VC 89%

Determinați tipul și gradul de încălcare a funcției respiratorii.

8. Analizați ECG. Cum caracterizează datele sale procesul patologic?

indicați cantitatea de îngrijire de urgență.

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA EXAMEN nr 25 facultatea pediatrie.

Pacientul M., în vârstă de 45 de ani, a fost internat la urgență cu plângeri de dificultăți de respirație în repaus, senzație de greutate în jumătatea dreaptă a toracelui, febră până la 40 С, slăbiciune, transpirație.

Din istorie: s-a îmbolnăvit acut în urmă cu o săptămână, când a observat apariția frisoanelor, febră până la 400 C, apoi dureri în partea dreaptă a pieptului asociate cu tuse și respirație profundă. dificultăți de respirație în repaus. A luat paracetamol fara efect. Boala este asociată cu hipotermie. Durerea în piept a încetat, dificultățile de respirație a crescut, motiv pentru care a apelat echipa de ambulanță, care a fost dusă la secție.

Obiectiv: Starea generală este gravă. Conștiința este clară. Se întinde pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este hiperemică, fierbinte, umedă, curată. Sclipire febrilă a ochilor. Membranele mucoase vizibile sunt umede, strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații în totalitate.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul este asimetric. Jumătatea sa dreaptă se umflă și rămâne în urmă în timpul respirației. Semnul lui Litten este pozitiv. Tipul de respirație este abdominal, BH - 24 în 1 minut. La palpare în partea inferioară-laterală a pieptului din dreapta, tremurul vocii este puternic slăbit, cu unul comparativ, acolo se determină și o zonă de sunet plictisitor. Peste alte părți ale plămânilor, tremurul vocii nu este schimbat, un sunet clar de percuție pulmonară.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor în față este de 3,5 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 6 cm.Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie din dreapta este de-a lungul coastei V, în stânga - de-a lungul coastei VIII. Excursia marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniei axilare mediane din dreapta - 2 cm, din stânga - 6 cm.

În timpul auscultării, respirația și bronhofonia în regiunea subscapulară dreaptă nu sunt efectuate, peste alte părți ale plămânilor - respirația veziculoasă, bronhofonia nu este modificată. Sunetele respiratorii adverse nu sunt detectate.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, tahicardice. TA 110/70 mm Hg. Artă.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

Întrebări: 1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

Cercetări suplimentare efectuate

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,5 T/l, Hb - 140 g/l, cp - 0,9, leucocite - 14,0 G/l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm / h, granularitatea toxică a neutrofilelor - ++.

Analiza generală a urinei: culoare - galben bogat, transparent, reactie - alcalina, batai. greutate - 1020, proteine ​​- nu, leucocite - 1 - 2 pe viziune, er-0.

Chimia sângelui: proteine ​​totale - 70 g/l, sial. acizi - 4,0 mmol/l, C - reactiv. proteine ​​- ++++.

ECG atașat.

Cercetare finalizată FVD:

VC fapt - 2,52 ar trebui - 3,96 litri 64%

FEV 1 fapt - 2,24 ar trebui - 2,66 litri 85%

VEMS 1/VC 89%

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN Nr 24

În camera de urgență, pacientul T., în vârstă de 60 de ani, se plânge de criză de astm, tuse cu spută mucoasă redusă, greu de îndepărtat.

Din anamneză: este alergic la praful menajer de 3 ani sub forma de episoade de lacrimare, dureri in gat. Ultimii 2 ani marcheaza aparitia dispneei paroxistice cu dificultate la expirare, care este insotita de o tuse neproductiva paroxistica. Tratat în ambulatoriu. A luat bronhodilatatoare expectorante. Deteriorarea sănătății a doua zi sub formă de atacuri frecvente de sufocare. A încercat să oprească sufocarea cu inhalații de salbutamol, dar nu a observat niciun efect. A sunat echipa SMP, aminofilină administrată intravenos, dar criza de astm nu a fost oprită. Echipajul ambulanței l-a dus la spital.

Obiectiv: Starea generală este gravă. Conștiința este clară. Poziția șezând cu accent pe mâini, se aude o respirație scurtă și scurtă și o expirație dureroasă și zgomotoasă prelungită în timp, care este uneori întreruptă de tuse și de descărcarea unei cantități mici de spută transparentă vâscoasă greu de separat. Fizicul este corect, hiperstenic. Pielea este curată, umedă, cianoză difuză. Umflarea venelor gâtului. Nu există modificări trofice în unghii.

Respirația pe nas este dificilă, dar nu există scurgeri. Tipul de respirație este mixt, BH - 36 în 1 minut. Pieptul este umflat uniform, „înghețat” în faza de inspirație profundă. Brâul scapular superior este ridicat. Se aude șuierăturile de la distanță. Cu percuție comparativă, un sunet de cutie.

Cu percuție topografică: înălțimea plămânilor în față pe ambele părți este de 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra nivelului apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 9 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie de ambele părți este de-a lungul coastei a 9-a. Excursia marginii inferioare este dificil de determinat din cauza dificultății severe de respirație. Pe întreaga suprafață a plămânilor se determină respirație veziculoasă slăbită, șuierat uscat și zgomot de bâzâit.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmice, tahicardie, accent al 2-lea ton peste artera pulmonară. TA 150/90 mmHg Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt bine dezvoltate. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

ÎNTREBĂRI: 1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

Analize generale de sânge: er - 3,7 T / l, Hv - 145g / l, c.p. - 0,9, leucocite - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, VSH - 12 mm/h.

Analiza generala a urinei: culoare – galben pai, reacție ușor acidă, transparență completă, b.p. greutate - 1024, proteina nu este determinată, epiteliu scuamos - 1-4 în câmpul vizual, leucocite - 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - gri, caracter - mucos, consistență - vâscos, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu columnar 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 6 - 8 în câmpul vizual, eozinofile - 10 - 20 în câmpul vizual, macrofage alveolare - 6 - 8- în câmpul vizual, spirale Kurshman +++, cristale Charcot-Leiden ++.

ECG atașat.

Debit expirator maxim (PSV): 220 l/min, ceea ce reprezintă 50% din norma (445 l/min).

8. Dați o concluzie ECG utilizând algoritmul de decodare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____” ______ 2005

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA EXAMENULUI #23

Pacientul M., 36 de ani, a fost internat în secție cu plângeri de tuse cu spută mucopurulentă, dificultăți de respirație, febră până la 38,3  C.

Din anamneză: bolnav de o săptămână. Boala a început treptat cu apariția tusei uscate, a temperaturii subfebrile, a slăbiciunii, a stării de rău. Până la sfârșitul celei de-a treia zile, pe fondul creșterii temperaturii, tusea a devenit productivă, sputa mucopurulentă a început să se separe, a apărut dificultăți de respirație. A apelat la clinică, după examinarea medicului trimis la spital.

Obiectiv: Stare generală de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziția este activă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este curată, umedă, febrilă. Membranele mucoase vizibile sunt umede, strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este dezvoltată satisfăcător, distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Volumul mișcărilor active este plin.

Respirația pe nas este liberă. Tipul de respirație este mixt, BH - 24 în 1 minut. Pieptul este de forma corectă, simetric, ambele jumătăți ale acestuia sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Tremuratul vocii se efectuează în același mod pe părțile simetrice ale pieptului. Cu percuția comparativă în regiunea subscapulară stângă, într-o zonă limitată, se determină o zonă de scurtare a sunetului de percuție, acolo se aud respirație bronhoveziculară, bronhofonie crescută, bubuituri sonore umede mici, care scad după tuse. Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor în față pe ambele părți este de 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 6 cm, marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocii pe ambele părți este de-a lungul coastei a 8-a. Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei axilare mediane din dreapta - 8 cm, din stânga - 6 cm.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 95 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore, ritmice, clare. TA 120/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt bine dezvoltate. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

ÎNTREBĂRI:

1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, cp - 0,9, leucocite - 10,4 G/l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm / h.

Analiza generală a urinei: culoare galben, transparent, ud. greutate - 1017, celule epiteliale plate 2-3 în câmpul vizual, leucocite - 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - gri, caracter - mucopurulent, consistență - vâscos, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu cilindric ciliat 14 - 18 în câmpul vizual, leucocite - 20 - 40 în câmpul vizual, macrofage alveolare - 18 - 24 la vedere.

ECG atașat.

FVD :

VC fapt - 3,50 litri datorate - 4,94 litri 71%

FEV 1 fapt - 3,20 litri datorat - 3,62 litri 88%

8. Analizați ECG folosind algoritmul de interpretare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____” ______ 2005

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA EXAMEN nr 22 facultatea pediatrie.

Pacientul K., în vârstă de 36 de ani, a fost internat în spital, plângându-se de o tuse productivă cu scurgere de spută în gura plină cu un miros putrefactiv neplăcut (aproximativ 300-400 ml pe zi), în care se pot distinge 3 straturi în timpul examinării. : cel de sus este seros, cel de mijloc este apos, inferior - purulent. Tusea se agravează în poziția pacientului pe partea dreaptă. Preocupat de febră de până la 39 С, slăbiciune, transpirație.

Din anamneză: Acut bolnav după hipotermie acum 2 săptămâni. El a observat frisoane severe, febră până la 40 0 ​​​​, transpirație abundentă, slăbiciune. Acasa a luat aspirina, ampicilina - fara efect. Vazut de medicul local. După o altă examinare de către un medic, a fost trimis la spital pentru indicații de urgență.

Obiectiv: stare generală de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziție forțată: pacientul este întins pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este hiperemică, fierbinte, umedă. Cianoza triunghiului nazolabial. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este dezvoltată satisfăcător, distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații în totalitate.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul este asimetric, jumătatea dreaptă a acestuia rămâne în urmă în actul de a respira. Tipul de respirație este abdominal. BH - 26 în 1 minut. Vocea tremurândă în dreapta la nivelul spațiului intercostal 3-4 de-a lungul liniei medii-claviculare este crescută. Cu percuția comparativă, se determină un sunet timpanic în această zonă. Deasupra restului plămânilor - un sunet pulmonar clar.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor pe ambele părți în față - 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 6 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei media-claviculare drepte este de-a lungul coastei III, de-a lungul liniei media-claviculare stângi - de-a lungul coastei VI, de-a lungul liniei mediaxilare pe ambele părți - de-a lungul coastei a VIII-a . Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei media-axilare pe dreapta - 4 cm, pe stânga - 6 cm În timpul auscultării în zona sunetului timpanic, se aud respirație amforică, rafale umede cu barbotare grosieră, bronhofonie crescută. respirația se aude deasupra restului plămânilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 96 de bătăi pe minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore, ritmice. TA 110/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

ÎNTREBĂRI: 1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -118 g/l, c.p. - 0,8, leucocite - 19,4 G/l, u - 7%, n - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm/h., granularitatea toxică a neutrofilelor.

Analiza generală a urinei: culoare galben intens, transparent, ud. greutate - 1024, proteine ​​- nu, celule epiteliale plate 2-4 în câmpul vizual, leucocite - 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - galben, caracter purulent, consistență - lichid, epiteliu ciliat cilindric 24 - 28 în câmpul vizual, leucocite - 30 - 40 în câmpul vizual, macrofage alveolare - 20 - 25 în câmpul vizual, eritrocite - 10 - 15 in campul vizual, fibre elastice +++, cristale de colesterol ++.

ECG atașat.

FVD :

VC fapt - 3,40 litri datorat - 4,94 litri 69%

FEV 1 fapt - 2,60 litri datorat - 3,62 litri 72%

8. Dați o concluzie ECG utilizând algoritmul de decodare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____” ______ 2006

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN Nr 21 facultatea de pediatrie.

Pacientul S., 23 de ani, a fost internat în clinică conform „SP” cu plângeri de febră până la 39-40 C, hemoptizie ca spută „ruginită”, dificultăți de respirație în repaus, durere în jumătatea dreaptă a pieptul în timpul respirației.

Din istorie: s-a îmbolnăvit acut, acum 3 zile, după hipotermie, când temperatura corpului a urcat la 40 C, au apărut frisoane. El a luat în mod independent medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, față de care temperatura corpului a scăzut la cifre subfebrile, dar s-au alăturat dificultăți de respirație, durere în piept din dreapta la respirație, care a fost motivul pentru care a apelat echipa SMP. Internat pentru îngrijiri de urgență.

Obiectiv: Stare generală de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziție culcat pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Luciu febril al ochilor, înroșirea feței. Pielea este curată și umedă. Cianoza triunghiului nazolabial. Erupții herpetice pe aripile nasului și buzelor. Membranele mucoase sunt umede, strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este dezvoltată satisfăcător, distribuită uniform.

Se palpează ganglionii limfatici submandibulari (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 2,0 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații într-un volum gol.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul are forma corectă, jumătatea sa dreaptă rămâne în urmă în momentul respirației. Tipul de respirație este mixt, BH - 26 în 1 minut. Tremuratul vocii este crescut pe dreapta în regiunea posterolaterală, aici, cu percuția comparativă, se determină o zonă de matitate a sunetului de percuție. Peste alte părți ale plămânilor, tremurul vocii nu este schimbat, cu percuție - un sunet pulmonar clar.

Percuția topografică a plămânilor: înălțimea vârfurilor plămânilor în față pe ambele părți - 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 6 cm.Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie din dreapta este de-a lungul coastei VI, în stânga - de-a lungul coastei VIII. Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei mediaxilare la dreapta - 4 cm și la stânga - 8 cm.

La auscultatie la dreapta in regiunea posterolaterala, respiratia este bronsica cu bronhofonie crescuta. Aici se aude o frecare pleurală (mai clar de-a lungul liniei axilare posterioare). Deasupra restului plămânilor, respirația veziculoasă, bronhofonia nu se modifică.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 90 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, tahicardice. TA 120/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt bine dezvoltate. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă. Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

ÎNTREBĂRI: 1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, cp - 0,9, leucocite - 10,4 G/l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm / h.

Analiza generală a urinei: culoare galben intens, transparent, ud. greutate - 1024, celule epiteliale plate 4-6 în câmpul vizual, leucocite - 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - maro, caracter - muco-hemoragic, consistență - vâscos, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu cilindric ciliat 14 - 18 în câmpul vizual, eritrocite - 15 - 20 în câmpul vizual, leucocite - 4-6 în p / c, macrofage alveolare - 10 - 12 în câmpul vizual.

ECG atașat. FVD :

Fapt vital - 4,40 litri datorate - 5,18 litri 85%

FEV 1 fapt - 3,50 litri datorat - 3,92 litri 89%

8. Analizați ECG folosind algoritmul de decodare.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

10. Ce stare(e) de urgență poate avea pacientul? Dacă este necesar, indicați cantitatea de îngrijire de urgență.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____” ______ 2006

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA EXAMENULUI #20

Pacientul N., 36 de ani, a fost internat în spital conform „SP” cu plângeri de sufocare cu expirație dificilă și prelungită, tuse neproductivă, paroxistică, și palpitații.

Din anamneză: timp de 5 ani constată crize de astm la primirea de antipiretice și analgezice. Astăzi, starea de sănătate s-a înrăutățit la 30 de minute după administrarea comprimatului Ortofen pentru durerea articulațiilor genunchiului. Inhalarea de salbutamol nu a îmbunătățit starea de sănătate. Ea a sunat echipa SSMP, aminofilină administrată intravenos, dar criza de astm nu a fost oprită. Livrat la spital.

Obiectiv: starea generală este gravă. Conștiința este clară. Pacienta se află într-o poziție șezând, cu accent pe mâini, se aude o respirație scurtă și scurtă și o expirație dureroasă, zgomotoasă, prelungită în timp, care este uneori întreruptă de tuse și evacuarea unei cantități mici de spută ușoară, vâscoasă. Se aude șuierăturile de la distanță. Fizicul este corect, hiperstenic. Pielea este umedă. cianoză difuză. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată, distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Volumul mișcărilor active este plin.

Pieptul este sub forma unui cilindru, simetric, rigid. Brâul scapular superior este ridicat. Tip de respirație mixt, frecvență respiratorie 36 în 1 min. Tremuratul vocii este slăbit simetric. Cu sunet comparativ cu caseta de percuție .

Înălțimea vârfurilor plămânilor în față este de 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 9 cm, marginea inferioară a ambilor plămâni de-a lungul liniei axilare mijlocii este coasta a 9-a. Excursia marginii inferioare este dificil de determinat din cauza dificultății severe de respirație. Auscultarea este determinată de respirație veziculoasă slăbită, respirație șuierătoare uscată difuză.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmice, cu accent II pe artera pulmonară. AD 138/88. mmHg Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt bine dezvoltate. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

1. Evidențiați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: er - 4,0 T/l, Hb - 145 g/l, CP - 0,9, leucocite - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, ESR - 12 mm/h.

Analiza generala a urinei: culoare – galben pai, reacție ușor acidă, transparență completă, b.p. greutate - 1024, epiteliu scuamos - 1-4 în câmpul vizual, leucocite - 2-4 în câmpul vizual, eritrocite - 0-1 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: epiteliu transparent, mucos, vâscos, scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu cilindric ciliat 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 6 - 8 în câmpul vizual, eozinofile - 10 - 20 în câmpul vizual vedere, spirale Kurshman +++, cristale Charcot-Leyden ++.

ECG atașat.

Debitul expirator maxim(PSV): 250 l/min, ceea ce reprezintă 67% din norma (377 l/min).

8. Analizați ECG folosind algoritmul de decodare.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____” ______ 2005

Decan______________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN Nr.28 (facultatea de pediatrie)

Un bărbat de 46 de ani a fost adus la Urgențe. La momentul inspecției, nu există reclamații. Astăzi, în urmă cu aproximativ 2 ore la serviciu (lucrează ca sudor), a existat o natură puternică de apăsare a durerii în spatele sternului cu iradiere la umărul stâng, a luat 3 tablete de nitroglicerină cu un interval de 5 minute. Nu am observat o îmbunătățire clară, deși intensitatea durerii a scăzut oarecum. Durerea a fost ameliorată prin SP prin administrarea intravenoasă de medicamente. Durata atacului de durere este de aproximativ 40 de minute. În timpul atacului, a existat o creștere a tensiunii arteriale la 160/100 mm Hg. Artă. După ce a acordat asistență și a înregistrat un ECG (ECG 1) a fost dus la spital. Un atac de această natură a avut loc în urmă cu aproximativ 3 luni, a fost în tratament internat. Externat din spital cu diagnostic de boală coronariană: angina pectorală pentru prima dată. La externare s-a efectuat VEM, s-a determinat 1 clasă funcțională de angină pectorală. Nu există alte boli cronice.

Obiectiv: starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziția este activă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este roz pal, curată, moderat umedă. Membranele mucoase vizibile sunt umede, strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este dezvoltată satisfăcător, distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Volumul mișcărilor active este plin.

Tipul de respirație este mixt, BH - 18 în 1 minut. Cu percuție comparativă a plămânilor: un sunet clar pulmonar în zone simetrice. La auscultatie: respiratie veziculoasa pe toata suprafata plamanilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 79 de bătăi pe 1 minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore, ritmice. TA 140/90 mmHg Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.

Întrebări:

Ce simptome patologice are pacientul?

Explicați patogeneza acestor simptome și evidențiați caracteristicile lor specifice.

Dați concluzia electrocardiografică a ECG #1 utilizând algoritmul de transcripție.

Formulați sindroame clinice.

Examinare efectuată 1 zi mai târziu:

1. Test de sânge general: Hb 134 g/l, Er 4,9 T/l, L- 9,7 G/l, E-5%, s/i -64%, L -29%, M -2%, ESR 10 mm /h.

2. Test biochimic de sânge: troponină T pozitiv, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, zahăr 6,5 mmol/l.

Oferiți un rezumat ECG al ECG-ului #2 propus utilizând algoritmul de transcripție.

La ce sindroame clinice se poate gândi, având în vedere dinamica acestor metode de cercetare de laborator și instrumentale?

Faceți un plan pentru metode suplimentare de cercetare. Explicați scopul lor.

Cap departament______________________________

Aprob „____” ________________________ 200

Decan ________________________________________________

Departamentul de propedeutică a bolilor interne ale IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN Nr.32 (facultatea de pediatrie)

Pacientul K., în vârstă de 62 de ani, a venit să consulte un medic cu plângeri de durere compresivă paroxistică în spatele sternului care iradiază sub omoplatul stâng care apare la mers. Durerea a apărut pentru prima dată în urmă cu 3 zile în timpul unei plimbări în pădure, însoțită de un sentiment de frică de moarte, palpitații. Durerea s-a oprit de la sine în timpul repausului. Cu toate acestea, în timpul efortului fizic (mers) acestea se repetă cu o durată de până la 15 minute. Fumează un pachet de țigări pe zi. Alcoolul se consumă cu moderație. Activ fizic. Se consideră sănătos.

Obiectiv.

Stare generală de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziția este activă. Fizicul este corect, nutriție sporită. Pielea este roz pal, curată, cu umiditate moderată, cianoză a buzelor și a vârfurilor degetelor. Membranele mucoase vizibile sunt umede, strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată, distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există defigurare a articulațiilor. Volumul mișcărilor active este plin.

Tipul de respirație este mixt, BH - 20 în 1 minut. Cu percuție comparativă a plămânilor: un sunet clar pulmonar în zone simetrice. La auscultatie: respiratie veziculoasa pe toata suprafata plamanilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 76 de bătăi pe 1 minut, umplere satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt ritmice, tonul de sus este slăbit. Marginile inimii: dreapta - de-a lungul marginii drepte a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, stânga - de-a lungul liniei mijlocii claviculare în al 5-lea spațiu intercostal, a treia coastă superioară la 1 cm în exterior de marginea stângă a sternului. TA 160/80 mmHg Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. La palpare, abdomenul este moale, nedureros în toate compartimentele. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și la palpare.