Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. Clinica

Manifestările clinice ale bolii coronariene sunt angina stabilă, ischemia miocardică silentioasă, angina instabilă, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă și moartea subită. Timp de mulți ani, angina instabilă a fost considerată ca un sindrom independent, ocupând o poziție intermediară între angina pectorală stabilă cronică și infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, în ultimii ani, s-a demonstrat că angina instabilă și infarctul miocardic, în ciuda diferențelor în manifestările lor clinice, sunt consecințele aceluiași proces fiziopatologic, și anume, ruptura sau eroziunea unei plăci de ateroscleroză în combinație cu tromboza asociată și embolizarea mai multor. zonele situate distal ale canalelor vasculare. În acest sens, angina instabilă și infarctul miocardic în curs de dezvoltare sunt în prezent combinate prin termen sindrom coronarian acut (SCA) .

Sindromul coronarian acut este un diagnostic preliminar care permite medicului să determine măsuri terapeutice și organizatorice urgente. În consecință, este de mare importanță să se elaboreze criterii clinice care să permită medicului să ia decizii în timp util și să aleagă tratamentul optim, care se bazează pe o evaluare a riscului de complicații și o abordare direcționată a numirii intervențiilor invazive. În cursul creării unor astfel de criterii, toate sindroamele coronariene acute au fost împărțite în cele însoțite și neînsoțite de supradenivelare persistentă a segmentului ST. În prezent, intervențiile terapeutice optime, a căror eficacitate se bazează pe rezultatele unor studii clinice randomizate bine concepute, au fost deja dezvoltate în mare măsură. Deci, în sindromul coronarian acut cu supradenivelare persistentă a segmentului ST (sau blocarea completă pentru prima dată a blocului de ramură stângă), care reflectă ocluzia totală acută a uneia sau mai multor artere coronare, scopul tratamentului este restaurarea rapidă, completă și persistentă a lumenul arterei coronare folosind tromboliza (dacă nu este contraindicată) sau angioplastia coronariană primară (dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic). Eficacitatea acestor măsuri terapeutice a fost dovedită într-o serie de studii.

Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST se referă la pacienții cu dureri toracice și modificări ECG care sugerează ischemie acută (dar nu neapărat necroză) a miocardului.

Acești pacienți prezintă adesea depresie persistentă sau tranzitorie a segmentului ST, precum și inversare, aplatizare sau „pseudo-normalizare” undei T. În plus, modificările ECG nedenivelate ale segmentului ST în sindromul coronarian acut pot fi nespecifice. sau absent. În sfârșit, unii pacienți cu modificările de mai sus pe electrocardiogramă, dar fără simptome subiective (adică cazuri de ischemie „tăcută” nedureroasă și chiar infarct miocardic) pot fi incluși în această categorie de pacienți.

Spre deosebire de situațiile cu supradenivelare persistentă a segmentului ST, propunerile anterioare pentru tratamentul sindromului coronarian acut fără supradenivelare a segmentului ST au fost mai puțin clare. Abia în anul 2000 au fost publicate recomandările Grupului de lucru al Societății Europene de Cardiologie pentru tratamentul sindromului coronarian acut fără supradenivelare. Recomandări relevante vor fi elaborate în curând și pentru medicii ruși.

Acest articol ia în considerare doar managementul pacienților cu suspiciune de sindrom coronarian acut care nu prezintă supradenivelare persistentă a ST. În același timp, atenția principală este acordată direct diagnosticului și alegerii tacticilor terapeutice.

Dar în prealabil considerăm că este necesar să facem două observații:

În primul rând, recomandările de mai jos se bazează pe rezultatele unui număr de studii clinice. Cu toate acestea, aceste teste au fost efectuate pe grupuri special selectate de pacienți și, în consecință, nu reflectă toate condițiile întâlnite în practica clinică.

În al doilea rând, trebuie luat în considerare faptul că cardiologia se dezvoltă rapid. În consecință, aceste ghiduri ar trebui revizuite în mod regulat pe măsură ce se acumulează noi rezultate ale studiilor clinice.

Gradul de persuasivitate al concluziilor despre eficacitatea diferitelor metode de diagnostic și tratament depinde de datele pe baza cărora au fost făcute. În conformitate cu recomandările general acceptate, se disting următoarele: trei niveluri de validitate („dovada”) concluziilor:

Nivelul A: Concluziile se bazează pe date din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivelul B: Concluziile se bazează pe datele din studiile randomizate unice sau din studiile nerandomizate.

Nivelul C. Concluziile se bazează pe opinia consensuală a experților.

În discuția următoare, după fiecare item, se va indica nivelul de valabilitate al acestuia.

Tactica de gestionare a pacienților cu sindrom coronarian acut

Evaluarea inițială a stării pacientului

Evaluarea inițială a unui pacient care prezintă durere în piept sau alte simptome care sugerează SCA include:

1. Preluare atentă a istoricului . Caracteristicile clasice ale durerii anginoase, precum și exacerbările tipice cu IHD (prelungită [> 20 de minute] durere anginoasă în repaus, severă la prima debut [nu mai mică decât Clasa III a Societății Canade de Cardiovasculare (CCS)] angină pectorală, agravarea recentă a anginei pectorale stabile de cel puţin până la III FC conform CCS) sunt bine cunoscute. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că SCA poate prezenta și simptome atipice, inclusiv durere toracică în repaus, durere epigastrică, dispepsie cu debut brusc, durere toracică înțepată, durere ｫpleuralăｻ și dispnee crescută. Mai mult, frecvența acestor manifestări ale SCA este destul de mare. Astfel, conform studiului multicentric al durerii toracice (Lee T. et al., 1985), ischemia miocardică acută a fost diagnosticată la 22% dintre pacienții cu dureri acute și înjunghiate în piept, precum și la 13% dintre pacienții cu caracteristică durerii. a leziunilor pleurale, și la 7% dintre pacienții la care durerea s-a reprodus complet la palpare. Mai ales des, manifestările atipice ale SCA sunt observate la pacienții tineri (25-40 de ani) și senili (peste 75 de ani), precum și la femei și la pacienții cu diabet zaharat.

2. Examinare fizică . Examenul toracic și palparea, auscultarea cardiacă, frecvența cardiacă și tensiunea arterială sunt de obicei în limite normale. Scopul examenului fizic este în primul rând excluderea cauzelor non-cardiace ale durerii toracice (pleurezie, pneumotorax, miozită, boli inflamatorii ale sistemului musculo-scheletic, traumatisme toracice etc.). În plus, examenul fizic ar trebui să detecteze bolile de inimă care nu sunt asociate cu boala coronariană (pericardită, defecte cardiace), precum și să evalueze stabilitatea hemodinamicii și severitatea insuficienței circulatorii.

3. ECG . Înregistrarea ECG de repaus este un instrument cheie de diagnosticare pentru SCA. În mod ideal, un ECG ar trebui înregistrat în timpul unui atac de durere și comparat cu o electrocardiogramă înregistrată după ce durerea a dispărut.

În cazul durerii recurente, monitorizarea ECG multicanal poate fi utilizată pentru aceasta. De asemenea, este foarte utilă compararea ECG-ului cu filmele „vechi” (dacă sunt disponibile), mai ales dacă există semne de hipertrofie ventriculară stângă sau infarct miocardic anterior.

Cele mai fiabile semne electrocardiografice ale SCA sunt dinamica segmentului ST și modificările undei T. Probabilitatea de SCA este cea mai mare dacă tabloul clinic corespunzător este combinat cu deprimarea segmentului ST cu mai mult de 1 mm adâncime în două sau mai multe derivații adiacente. Un semn ceva mai puțin specific al SCA este inversarea undei T mai mare de 1 mm în derivațiile dominante unde R. Undele T negative profunde și simetrice în derivațiile toracice anterioare indică adesea stenoza proximală severă a ramului descendent anterioară a arterei coronare stângi. . În cele din urmă, deprimarea segmentului ST de mică adâncime (mai puțin de 1 mm) și inversarea ușoară a undei T sunt cele mai puțin informative.

Trebuie amintit că un ECG complet normal la pacienții cu simptome caracteristice nu exclude diagnosticul de SCA.

Astfel, la pacienții cu suspiciune de SCA, trebuie înregistrat un ECG în repaus și trebuie începută monitorizarea multicanal pe termen lung a segmentului ST. Dacă monitorizarea nu este fezabilă din orice motiv, atunci este necesară înregistrarea frecventă a ECG (nivel de evidență: C).

Spitalizare

Pacienții cu suspiciune de SCA fără supradenivelare ST trebuie internați imediat într-o unitate de urgență/terapie intensivă (LE) specializată în cardiologie (Nivel de evidență: C).

Studiul markerilor biochimici ai afectarii miocardice

Enzimele cardiace ｫtradiționaleｻ, și anume creatinfosfokinaza (CPK) și izoenzima sa CPK MB, sunt mai puțin specifice (în special, sunt posibile rezultate fals pozitive în leziunile mușchilor scheletici). În plus, există o suprapunere semnificativă între concentrațiile serice normale și anormale ale acestor enzime. Cei mai specifici și de încredere markeri ai necrozei miocardice sunt troponinele cardiace T și I. . Concentrațiile troponinei T și I trebuie determinate la 612 ore de la internarea în spital și, de asemenea, după fiecare episod de durere toracică intensă.

Dacă un pacient cu suspiciune de SCA fără supradenivelare ST are niveluri crescute de troponină T și/sau troponină I, atunci această afecțiune trebuie privită ca un infarct miocardic și trebuie efectuat un tratament medical și/sau invaziv adecvat.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, după necroza mușchiului inimii, creșterea concentrației diferiților markeri în serul sanguin nu are loc simultan. Astfel, cel mai timpuriu marker al necrozei miocardice este mioglobina, în timp ce concentrațiile de CPK MB și troponina cresc ceva mai târziu. În plus, troponinele rămân crescute timp de una până la două săptămâni, ceea ce face dificilă diagnosticarea necrozei miocardice recurente la pacienții cu un infarct miocardic recent.

În consecință, dacă se suspectează SCA, troponinele T și I ar trebui determinate în momentul internării în spital și remăsurate după 612 ore de observație, precum și după fiecare atac de durere. Mioglobina și/sau CPK MV trebuie măsurate la debutul recent (mai puțin de șase ore) al simptomelor și la pacienții care au suferit recent (cu mai puțin de două săptămâni) infarct miocardic (nivel de evidență: C).

Terapia inițială la pacienții cu suspiciune de SCA non-denivelare ST

Pentru SCA fără supradenivelare a segmentului ST, terapia inițială ar trebui să fie:

1. Acid acetilsalicilic (nivel de valabilitate: A);

2. Heparină de sodiu și heparine cu greutate moleculară mică (nivel de evidență: A și B);

3. bblockeri (nivel de evidență: B);

4. Pentru dureri toracice persistente sau recurente, nitrați orali sau intravenosi (nivel de evidență: C);

5. În prezența contraindicațiilor sau a intoleranței la b-blocante, antagoniști de calciu (nivel de evidență: B și C).

Supraveghere dinamică

În primele 8-12 ore, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientului. O atenție specială ar trebui să fie:

Dureri toracice recurente. În timpul fiecărui atac de durere, este necesar să se înregistreze un ECG și, după acesta, să se reexamineze nivelul de troponine din serul sanguin. Este foarte recomandabil să se efectueze monitorizare ECG multicanal continuă pentru a detecta semne de ischemie miocardică, precum și aritmii cardiace.

Semne de instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, raze congestive în plămâni etc.)

Evaluarea riscului de infarct miocardic sau deces

Pacienții cu sindrom coronarian acut reprezintă un grup foarte eterogen de pacienți care diferă în prevalența și/sau severitatea bolii coronariene aterosclerotice, precum și în gradul de risc ｫtromboticｻ (de ex.

risc de infarct miocardic în următoarele ore/zile). Principalii factori de risc sunt prezentați în tabelul 1.

Pe baza datelor de urmărire, ECG și studii biochimice, fiecare pacient ar trebui să fie repartizat la una dintre cele două categorii de mai jos.

1. Pacienți cu risc crescut de infarct miocardic sau deces

episoade repetate de ischemie miocardică (fie dureri toracice recurente, fie dinamica segmentului ST, în special depresie sau supradenivelări tranzitorii ale segmentului ST);

o creștere a concentrației troponinei T și/sau troponinei I în sânge;

episoade de instabilitate hemodinamică în perioada de observație;

aritmii cardiace care pun viața în pericol (paroxisme repetate de tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară);

apariția SCA fără supradenivelare a segmentului ST în perioada postinfarct precoce.

2. Pacienți cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces

nu reapariția durerii în piept;

nu a existat o creștere a nivelului de troponine sau alți markeri biochimici ai necrozei miocardice;

nu au existat depresiuni sau denivelări ST asociate cu unde T inversate, unde T aplatizate sau ECG normal.

Terapie diferențiată în funcție de riscul de infarct miocardic sau deces

Pentru pacienții cu risc crescut de apariție a acestor evenimente, pot fi recomandate următoarele tactici de tratament:

1. Administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa: abciximab, tirofiban sau eptifibatidă (nivel de evidență: A).

2. Dacă este imposibilă utilizarea blocanților receptorilor IIb/IIIa, administrarea intravenoasă de heparină de sodiu conform schemei (Tabelul 2) sau heparine cu greutate moleculară mică (nivel de evidență: B).

În practica modernă, următoarele sunt utilizate pe scară largă heparine cu greutate moleculară mică : adreparină, dalteparină, nadroparină, tinzaparină și enoxaparină. Să aruncăm o privire mai atentă la nadroparină ca exemplu. Nadroparina este o heparină cu greutate moleculară mică, obținută din heparină standard prin depolimerizare.

Medicamentul se caracterizează printr-o activitate pronunțată împotriva factorului Xa și o activitate slabă împotriva factorului IIa. Activitatea anti-Xa a nadroparinei este mai pronunțată decât efectul său asupra APTT, care o deosebește de heparina de sodiu. Pentru tratamentul SCA, nadroparina se administrează s/c de 2 ori pe zi în combinație cu acid acetilsalicilic (până la 325 mg/zi). Doza inițială este determinată la o rată de 86 de unități/kg și trebuie administrată sub formă de bolus intravenos. Apoi aceeași doză se administrează subcutanat. Durata tratamentului suplimentar este de 6 zile, în doze determinate în funcție de greutatea corporală (Tabelul 3).

3. La pacienții cu aritmii cardiace care pun viața în pericol, instabilitate hemodinamică, dezvoltarea SCA la scurt timp după infarct miocardic și/sau antecedente de CABG, angiografia coronariană (CAG) trebuie efectuată cât mai curând posibil. În pregătirea pentru CAG, administrarea de heparină trebuie continuată. În prezența leziunii aterosclerotice, permițând revascularizarea, tipul de intervenție este ales luând în considerare caracteristicile leziunii și amploarea acesteia. Principiile pentru alegerea unei proceduri de revascularizare pentru SCA sunt similare cu recomandările generale pentru acest tip de tratament. Dacă se alege angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA) cu sau fără stent, aceasta poate fi efectuată imediat după angiografie. În acest caz, administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa trebuie continuată timp de 12 ore (pentru abciximab) sau 24 de ore (pentru tirofiban și eptifibatidă). Nivel de justificare: A.

La pacienții cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces, pot fi recomandate următoarele tactici:

1. Ingestia de acid acetilsalicilic, b-blocante, eventual nitrați și/sau antagoniști de calciu (nivel de evidență: B și C).

2. Anularea heparinelor cu greutate moleculară mică în cazul în care în timpul observației dinamice nu au existat modificări ale ECG și nivelul troponinei nu a crescut (nivel de evidență: C).

3. Test de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de boală coronariană și evaluarea riscului de evenimente adverse. Pacienții cu ischemie severă în timpul unui test de efort standard (bicicletă ergometrie sau bandă de alergare) trebuie să fie supuși CAG urmată de revascularizare. Dacă testele standard nu sunt informative, ecocardiografia de stres sau scintigrafia de perfuzie miocardică de efort pot fi utile.

Managementul pacienților cu SCA fără supradenivelare ST după externarea din spital

1. Introducerea heparinelor cu greutate moleculară mică în cazul în care apar episoade repetate de ischemie miocardică și este imposibilă efectuarea revascularizării (nivel de evidență: C).

2. Luarea de b-blocante (nivel de dovezi: A).

3. Impact larg răspândit asupra factorilor de risc. În primul rând, renunțarea la fumat și normalizarea profilului lipidic (nivel de evidență: A).

4. Luarea de inhibitori ECA (nivel de dovezi: A).

Concluzie

În prezent, multe instituții medicale din Rusia nu au capacitatea de a efectua măsurile diagnostice și terapeutice menționate mai sus (determinarea nivelului de troponine T și I, mioglobină; angiografia coronariană de urgență, utilizarea blocanților receptorilor IIb / IIIa etc. .). Ne putem aștepta însă, în viitorul apropiat, la includerea lor tot mai largă în practica medicală din țara noastră.

Utilizarea nitraților în angina instabilă se bazează pe considerații fiziopatologice și pe experiența clinică. Datele din studii controlate care indică doza optimă și durata utilizării lor nu sunt disponibile.

5120 0

ACS fără supradenivelare ST (Fig. 1) acoperă un spectru eterogen de pacienți cu niveluri diferite de risc de mortalitate, IM și IM recurent. O strategie standardizată, pas cu pas, bazată pe informațiile științifice disponibile, poate fi aplicată majorității pacienților la care se suspectează SCA fără supradenivelare a ST. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că anumiți indicatori la pacienții individuali pot duce la unele abateri de la strategia propusă. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie să ia o decizie individuală, ținând cont de istoricul (comorbidități, vârstă înaintată etc.), de starea clinică a pacientului, de indicatorii de examinare inițială la momentul primului contact și de factorii farmacologici și non-disponibili. metode farmacologice de tratament.

Orez. 1. Algoritm decizional pentru managementul pacienților cu SCA fără supradenivelare a segmentului ST.

Evaluare initiala

Durerea sau disconfortul toracic servește ca simptom care determină pacientul să solicite asistență medicală sau spitalizare. Un pacient cu un SCA suspectat fără supradenivelare ST trebuie evaluat într-un spital și consultat prompt de un medic competent. Departamentele specializate, inclusiv o secție de diagnosticare a durerii toracice, oferă cel mai bun și mai rapid serviciu.

Pasul inițial este stabilirea rapidă a unui diagnostic de lucru la pacient, pe care se va baza întreaga strategie de tratament. Criterii:

• durere toracică caracteristică și examen fizic orientat spre simptome;
• evaluarea probabilității de a avea boală coronariană prin indicatori (de exemplu, vârstă înaintată, factori de risc, antecedente de IM, CABG, PTA);
• ECG (abateri ale segmentului ST sau alte patologii pe ECG).

În funcție de aceste date, care trebuie obținute în termen de 10 minute de la primul contact medical cu pacientul, i se poate face unul dintre cele trei diagnostice principale de lucru:

• SCA cu supradenivelare de segment ST care necesită reperfuzie imediată;
• ACS fără supradenivelare a segmentului ST;
• ACS este puțin probabil.

Clasificarea ca „improbabilă” trebuie făcută cu prudență și numai atunci când există o altă justificare pentru diagnostic (de ex. traumatism). Derivații ECG suplimentare (V3R și V4R, V7-V9) trebuie înregistrate, în special la pacienții cu dureri toracice persistente.

Se prelevează pacientului o probă de sânge în momentul sosirii la spital, iar rezultatele analizei, care vor fi utilizate în a doua fază a strategiei, trebuie primite în 60 de minute. Testele de sânge inițiale minime necesare ar trebui să includă: troponina T sau troponina I, creatinkinaza (-MB), creatinina, hemoglobina și un număr de globule albe.

Confirmarea diagnosticului

Odată ce pacientul este clasificat ca SCA fără supradenivelare de ST, tratamentul IV și oral vor fi inițiați așa cum se arată în Tabelul 1. 1. Prima linie de terapie include nitrați, beta-blocante, aspirina, clopidogrel și anticoagularea. Tratamentul suplimentar se va baza pe informații/date suplimentare enumerate în tabel. 2.

tabelul 1

Schema terapiei inițiale a pacienților cu sindrom coronarian acut

Oxigen	Insuflare (4-8 L/min) dacă saturația de oxigen este mai mică de 90%
	Sublingual sau IV (trebuie să aveți grijă dacă presiunea sistolică este mai mică de 90 mmHg)
	Doza inițială de 160-325 mg fără înveliș solubil, urmată de 75-100 mg/zi (administrarea IV este acceptabilă)
Clopidogrel	Doza de încărcare de 300 mg (sau 600 mg pentru un debut mai rapid al acțiunii) urmată de 75 mg pe zi
Anticoagulare	Alegerea dintre diferitele opțiuni depinde de strategie Heparină nefracţionată IV ca bolus de 60-70 U/kg (max. mum 5000 U) urmată de perfuzie de 12-15 U/kg pe oră (maximum 1000 U/h) titrată la APTT 1,5-2,5 timp de control Fondaparinux sodiu s.c. în doză de 2,5 mg/zi Enoxaparină sodică s/c într-o doză 1 mg/kg de 2 ori pe zi Dalteparină sodică s/c într-o doză 120 U/kg de 2 ori pe zi Nadroparină de calciu s/c în doză de 86 U/kg de 2 ori pe zi Bivalirudină 0,1 mg/kg în bolus, urmată de 0,25 mg/kg pe oră
	3-5 mg IV sau s/C, în funcție de severitatea durerii
aportul β-adrenergic blocante în interior	Mai ales dacă există tahicardie sau hipertensiune arterială fără simptome de insuficiență cardiacă
	In doza de 0,5-1 mg IV in caz de bradicardie sau reactie vagala

masa 2

Confirmarea diagnosticului

Tratamentul fiecărui pacient este individualizat în funcție de riscul evenimentelor adverse ulterioare și trebuie evaluat precoce în prezentarea clinică inițială, precum și în mod repetat pentru simptome în curs sau recurente și după obținerea de informații suplimentare din analize biochimice sau metode imagistice. Evaluarea riscurilor devine o componentă importantă a procesului de luare a deciziilor și este supusă unei reevaluări constante. Acest lucru se aplică atât pentru evaluarea riscului de ischemie, cât și a riscului de sângerare.

Factorii de risc pentru sângerare și ischemie se suprapun într-o mare măsură, astfel încât, ca urmare, pacienții cu risc crescut de ischemie sunt, de asemenea, cu risc crescut de complicații hemoragice. De aceea, alegerea terapiei farmacologice (terapie antiplachetă dublă sau triplă, anticoagulante) devine extrem de importantă, precum și regimul de dozare a medicamentelor. În plus, dacă este necesară o strategie invazivă, alegerea accesului vascular este foarte importantă, întrucât s-a demonstrat că abordul radial reduce riscul de sângerare comparativ cu abordul femural. În acest context, o atenție deosebită trebuie acordată IRC, care s-a dovedit a fi deosebit de frecventă la pacienții vârstnici și la diabetici.

În această etapă pot fi confirmate sau excluse alte diagnostice, cum ar fi anemie acută, embolie pulmonară, anevrism de aortă (Tabelul 2).

În această etapă, trebuie luată o decizie dacă pacientul trebuie să fie supus sau nu cateterism cardiac.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand și Frans van de Werf

Sindromul coronarian acut

Sindromul coronarian acut este un proces patologic în care alimentarea naturală cu sânge a miocardului prin arterele coronare este întreruptă sau complet oprită. În acest caz, într-o anumită zonă, oxigenul nu intră în mușchiul inimii, ceea ce poate duce nu numai la un atac de cord, ci și la moarte.

Termenul „ACS” este folosit de clinicieni pentru a se referi la anumite afecțiuni cardiace, inclusiv boala cardiacă instabilă. Acest lucru se datorează faptului că etiologia acestor boli se află. În această stare, pacientul are nevoie de îngrijiri medicale urgente. În acest caz, vorbim nu numai despre dezvoltarea complicațiilor, ci și despre un risc ridicat de deces.

Etiologie

Principala cauză a dezvoltării sindromului coronarian acut este înfrângerea aterosclerozei arterelor coronare.

În plus, există astfel de factori posibili pentru dezvoltarea acestui proces:

• încordare puternică, nervoasă;
• îngustarea lumenului vasului;
• deteriorarea mecanică a organului;
• complicații după intervenție chirurgicală;
• artere coronare;
• inflamația arterei coronare;
• patologii congenitale ale sistemului cardiovascular.

Separat, este necesar să se evidențieze factorii care predispun la dezvoltarea acestui sindrom:

• supraponderal, ;
• fumatul, consumul de droguri;
• lipsa aproape completă a activității fizice;
• dezechilibrul grăsimilor din sânge;
• alcoolism;
• predispoziție genetică la patologii cardiovasculare;
• creșterea coagularii sângelui;
• stres frecvent, tensiune nervoasă constantă;
• luarea anumitor medicamente care scad presiunea în arterele coronare (sindromul de furt coronarian).

ACS este una dintre cele mai amenințătoare afecțiuni pentru o persoană. În acest caz, nu sunt necesare doar îngrijiri medicale de urgență, ci și măsuri urgente de resuscitare. Cea mai mică întârziere sau acțiunile incorecte de prim ajutor pot duce la moarte.

Patogeneza

Din cauza trombozei vaselor coronare, care este provocată de un anumit factor etiologic, substanțele biologic active - tromboxan, histamina, tromboglobulină - încep să fie eliberate din trombocite. Acești compuși au un efect vasoconstrictiv, care duce la deteriorarea sau oprirea completă a aportului de sânge miocardic. Acest proces patologic poate fi exacerbat de adrenalina si electrolitii de calciu. În același timp, sistemul anticoagulant este blocat, ceea ce duce la producerea de enzime care distrug celulele din zona de necroză. Dacă în acest stadiu dezvoltarea procesului patologic nu este oprită, atunci țesutul afectat va fi transformat într-o cicatrice, care nu va lua parte la contracția inimii.

Mecanismele de dezvoltare a sindromului coronarian acut vor depinde de gradul de suprapunere a trombului sau plăcii arterei coronare. Există astfel de etape:

• cu o scădere parțială a aportului de sânge, pot apărea periodic atacuri de angină;
• cu suprapunere completă apar zone de distrofie, care ulterior se transformă în necroză, ceea ce va duce la;
• modificări patologice bruște - duc la fibrilație ventriculară și, ca urmare, la moarte clinică.

De asemenea, trebuie înțeles că un risc ridicat de deces este prezent în orice stadiu al dezvoltării SCA.

Clasificare

Pe baza clasificării moderne, se disting următoarele forme clinice de SCA:

• sindrom coronarian acut cu supradenivelare ST - pacientul are dureri toracice ischemice tipice, este necesară terapia de reperfuzie;
• sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST - se notează modificări tipice pentru boala ischemică, crize de angină. Tromboliza nu este necesară;
• infarct miocardic, diagnosticat prin modificări ale enzimelor;
• angină instabilă.

Formele de sindrom coronarian acut sunt utilizate numai pentru diagnostic.

Simptome

Primul și cel mai caracteristic simptom al bolii este durerea acută în piept. Sindromul durerii poate fi de natură paroxistică, da la umăr sau braț. Cu angina pectorală, durerea va fi de natură compresivă sau arzătoare și de scurtă durată. În infarctul miocardic, intensitatea manifestării acestui simptom poate duce la șoc dureros, deci este necesară spitalizarea imediată.

În plus, următoarele simptome pot fi prezente în tabloul clinic:

• transpirație rece;
• tensiune arterială instabilă;
• stare excitată;
• confuzie;
• panică frică de moarte;
• leșin;
• paloarea pielii;
• pacientul simte o lipsă de oxigen.

În unele cazuri, simptomele pot fi însoțite de greață și vărsături.

Cu o astfel de imagine clinică, pacientul trebuie să acorde urgent primul ajutor și să solicite îngrijiri medicale de urgență. Pacientul nu trebuie lăsat niciodată singur, mai ales dacă există greață cu vărsături și pierderea cunoștinței.

Diagnosticare

Principala metodă de diagnosticare a sindromului coronarian acut este electrocardiografia, care trebuie făcută cât mai curând posibil de la debutul unui atac de durere.

Un program complet de diagnosticare se efectuează numai după stabilizarea stării pacientului. Asigurați-vă că anunțați medicul despre medicamentele care i-au fost administrate pacientului ca prim ajutor.

Programul standard de examinări de laborator și instrumentale include următoarele:

• analiza generală a sângelui și a urinei;
• test biochimic de sânge - determină nivelul colesterolului, zahărului și trigliceridelor;
• coagulogramă - pentru a determina nivelul de coagulare a sângelui;
• ECG este o metodă obligatorie de diagnostic instrumental în SCA;
• ecocardiografie;
• angiografia coronariană - pentru a determina localizarea și gradul de îngustare a arterei coronare.

Tratament

Programul de terapie pentru pacienții cu sindrom coronarian acut este selectat individual, în funcție de severitatea procesului patologic, este necesară spitalizarea și repausul strict la pat.

Starea pacientului poate necesita măsuri de acordare a primului ajutor de urgență, care sunt următoarele:

• asigură pacientului odihnă completă și acces la aer proaspăt;
• puneți o tabletă de nitroglicerină sub limbă;
• chemați o ambulanță, raportând simptomele.

Tratamentul sindromului coronarian acut într-un spital poate include următoarele măsuri terapeutice:

• inhalare de oxigen;
• administrarea de medicamente.

Ca parte a terapiei medicamentoase, medicul poate prescrie astfel de medicamente:

• analgezice narcotice sau nenarcotice;
• anti-ischemic;
• beta-blocante;
• antagonişti de calciu;
• nitrați;
• dezagregante;
• statine;
• fibrinolitice.

În unele cazuri, tratamentul conservator nu este suficient sau nu este deloc adecvat. În astfel de cazuri, se efectuează următoarea intervenție chirurgicală:

• stentarea arterelor coronare - se introduce un cateter special în locul de îngustare, după care lumenul este extins cu ajutorul unui balon special și se instalează un stent în locul de îngustare;
• bypass coronarian - zonele afectate ale arterelor coronare sunt înlocuite cu șunturi.

Astfel de măsuri medicale fac posibilă prevenirea dezvoltării infarctului miocardic din SCA.

În plus, pacientul trebuie să respecte recomandările generale:

• repaus strict la pat până la o îmbunătățire stabilă;
• excluderea completă a stresului, experiențe emoționale puternice, tensiune nervoasă;
• excluderea activității fizice;
• pe măsură ce starea se îmbunătățește, plimbări zilnice în aer curat;
• excluderea din dietă a alimentelor grase, picante, prea sărate și a altor alimente grele;
• excluderea completă a alcoolului și fumatului.

Trebuie să înțelegeți că sindromul coronarian acut, dacă nu sunt respectate recomandările medicului, poate duce oricând la complicații grave, iar riscul de deces în caz de recidivă rămâne întotdeauna.

Separat, ar trebui evidențiată terapia dietetică pentru SCA, ceea ce implică următoarele:

• restrictionarea consumului de produse de origine animala;
• cantitatea de sare ar trebui să fie limitată la 6 grame pe zi;
• excluderea mâncărurilor prea picante, condimentate.

Trebuie remarcat faptul că respectarea unei astfel de dietă este necesară în mod constant, atât în ​​perioada de tratament, cât și ca măsură preventivă.

Complicații posibile

Sindromul de insuficiență coronariană acută poate duce la următoarele:

• încălcarea ritmului cardiac sub orice formă;
• dezvoltare acută, care poate fi fatală;
• inflamația pericardului;

De asemenea, trebuie înțeles că, chiar și cu măsuri medicale în timp util, există un risc mare de a dezvolta complicațiile de mai sus. Prin urmare, un astfel de pacient ar trebui să fie examinat sistematic de un cardiolog și să urmeze cu strictețe toate recomandările acestuia.

Prevenirea

Puteți preveni dezvoltarea bolilor cardiovasculare dacă urmați următoarele recomandări ale medicilor în practică:

• renunțarea completă la fumat, consumul moderat de băuturi alcoolice;
• alimentație adecvată;
• activitate fizică moderată;
• plimbări zilnice în aer curat;
• excluderea stresului psiho-emoțional;
• controlul indicatorilor tensiunii arteriale;
• controlul nivelului de colesterol din sânge.

În plus, nu trebuie să uităm de importanța examinării preventive de către specialiști medicali de specialitate, de respectarea tuturor recomandărilor medicului privind prevenirea afecțiunilor care pot duce la sindromul de insuficiență coronariană acută.

Este totul corect în articol din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Termen sindrom coronarian acut (SCA) folosit pentru a desemna o exacerbare a bolii coronariene. Acest termen combină condiții clinice precum infarctul miocardic (IM) și angina instabilă. Experții Societății Științifice de Cardiologie All-Russian au adoptat următoarea definiție a SCA și a anginei instabile (2007):

Sindromul coronarian acut Un termen pentru orice grup de semne sau simptome clinice care sugerează IAM sau angină instabilă. Include IMA, STEMI, STEMI ECG, IM diagnosticat prin modificări enzimatice, prin alți biomarkeri, prin semne ECG tardive și angină instabilă.

Termenul „SCA” a fost introdus în practica clinică când a devenit clar că utilizarea anumitor terapii active, în special terapia trombolitică, trebuie rezolvată rapid, adesea înainte de diagnosticul final de IM. S-a stabilit că natura și urgența intervenției de restabilire a perfuziei coronariene este determinată în mare măsură de poziția segmentului ST față de linia izoelectrică de pe ECG: atunci când segmentul ST este deplasat în sus (denivelare ST), angioplastia coronariană este metoda de alegere pentru restabilirea fluxului sanguin coronarian, dar dacă este imposibil să se efectueze la momentul potrivit, este eficientă și, în consecință, este indicată terapia trombolitică. Restabilirea fluxului sanguin coronarian în ACS-ST trebuie efectuată fără întârziere. În NSTE-ACS, terapia trombolitică nu este eficientă, iar momentul angioplastiei coronariene (în cazuri rare, intervenția chirurgicală de bypass coronarian) depinde de gradul de risc al bolii. Dacă la un pacient cu o exacerbare clară a bolii coronariene, alegerea metodei principale de tratament depinde de prezența sau absența supradenivelării ST, atunci din punct de vedere practic, a devenit oportună la primul contact cu un medic. cu un pacient care are o suspiciune de dezvoltare a SCA, utilizarea următorilor termeni de diagnostic (identificarea următoarelor forme de SCA): „OKSpST” și „OKSbpST”.

SCA cu supradenivelare a segmentului ST și ACS fără denivelare a segmentului ST

ST-ACS este diagnosticat la pacienții cu un atac de angină sau alte senzații neplăcute (discomfort) în piept și persistente (care durează cel puțin 20 de minute) supradenivelare a segmentului ST sau „nou” (prima dată) LBBB pe ECG. De obicei, pacienții care încep ca ACS-ST dezvoltă mai târziu semne de necroză miocardică - biomarkeri crescuti și modificări ECG, inclusiv formarea undei Q.

Apariția semnelor de necroză înseamnă că pacientul a dezvoltat IM. Termenul „IM” reflectă moartea (necroza) celulelor musculare ale inimii (cardiomiocite) ca urmare a ischemiei (Anexa 1).

OKsbpST. Aceștia sunt pacienți cu criză anginoasă și, de obicei, cu modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar fără supradenivelare a segmentului ST. Pot avea depresie ST persistentă sau tranzitorie, inversarea undei T, aplatizare sau pseudo-normalizare. ECG poate fi normal la internare. În multe cazuri, se constată tromboză coronariană non-ocluzivă (parietală). În viitor, unii pacienți prezintă semne de necroză miocardică, cauzată (cu excepția cauzei inițiale a dezvoltării SCA) de embolie a vaselor miocardice mici, fragmente de tromb și material dintr-un AB rupt. Cu toate acestea, unda Q pe ECG apare rar, iar starea dezvoltată este denumită „MI fără supradenivelare a segmentului ST”.

Despre corelarea termenilor de diagnostic „ACS” și „MI”

Termenul "ACS" este folosit atunci când informațiile de diagnostic sunt încă insuficiente pentru o judecată finală asupra prezenței sau absenței focarelor de necroză în miocard. În consecință, SCA este un diagnostic de lucru în primele ore, în timp ce conceptele de „IM” și „angină instabilă” (ACS care nu a dus la semne de necroză miocardică) sunt reținute pentru a fi utilizate în formularea diagnosticului final.

Dacă semnele de necroză miocardică sunt găsite la un pacient cu SCA care are creșteri persistente ale ST pe ECG inițial, această afecțiune este denumită STEMI. Mai departe, în funcție de imaginea ECG, de nivelul maxim al troponinei cardiace sau de activitatea enzimatică și de datele imagistice, se precizează diagnosticul: MI poate fi mare-focal, mic-focal, cu unde Q, fără unde Q etc.