Neuropatia nervului sciatic. sindromul piriform

Bolile sistemului nervos periferic sunt una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la pacienții de vârstă activă. Sindroamele dureroase domină în structura acestor boli (N. N. Yakhno, 2003; G. R. Tabeeva, 2004). Motivele dezvoltării sindromului durerii neuropatice pot fi diferite: diabet zaharat, procese paraneoplazice, HIV, herpes, alcoolism cronic (A. M. Vein, 1997; I. A. Strokov, A. N. Barinov, 2002).

Cu afectarea sistemului nervos periferic, se disting două tipuri de durere: dizestezică și trunchială. Durerea de disestezie superficială este de obicei observată la pacienții cu o leziune predominantă a fibrelor nervoase mici. Durerea trunchiului apare cu compresia rădăcinilor coloanei vertebrale și neuropatiile de tunel.

La pacientii cu acest tip de sindrom de durere este imposibil sa se aleaga strategia optima de tratament fara identificarea mecanismelor fiziopatologice. Prin urmare, atunci când se determină tactica terapiei, este necesar să se țină cont de localizarea, natura și severitatea manifestărilor clinice ale sindromului de durere.

Neuropatia compresio-ischemică (de tunel) este înțeleasă ca leziuni neinflamatorii ale nervului periferic care se dezvoltă sub influența compresiei sau a efectelor ischemice.

În zona de compresie a nervului corespunzător se întâlnesc adesea indurații dureroase sau îngroșări ale țesuturilor, ceea ce duce la o îngustare semnificativă a tecilor osos-ligamentos-musculari prin care trec trunchiurile neurovasculare.

În prezent, există multe variante de neuropatii de compresie. Tabloul lor clinic constă din trei sindroame: vertebrale (în cazurile de participare a factorului cu același nume), neuronale periferice, reflex-miotonice sau distrofice. Sindromul vertebral în orice stadiu de exacerbare, și chiar în remisie, poate provoca modificări ale pereților „tunelului”. Focalizarea miodistrofică, acționând ca o legătură de realizare, provoacă neuropatie pe fundalul vârfului său clinic. Tabloul neurologic al neuropatiilor de compresie constă în simptomele unei leziuni de una sau alta severitate în mio- și dermatoamele corespunzătoare. Diagnosticul neuropatiilor de compresie se face în prezența durerii și paresteziei în zona de inervație a acestui nerv, a tulburărilor motorii și senzoriale, precum și a durerii în zona receptorilor canalului corespunzător și a simptomului de vibrație al lui Tinel. În caz de dificultăți de diagnostic, se folosesc studii electroneuromiografice: se determină leziuni ale neuronului periferic corespunzătoare nervului dat și gradul de reducere a vitezei impulsului de-a lungul nervului distal de locul comprimării acestuia. Sindromul Piriformis este cea mai frecventă neuropatie de tunel. Tensiunea patologică a mușchiului piriform în timpul compresiei rădăcinii L5 sau S1, precum și în cazul injecțiilor nereușite cu substanțe medicinale, duce la compresia nervului sciatic (sau a ramurilor sale cu secreție mare) și a vaselor care îl însoțesc în subpiriform. spaţiu.

Pentru a alege strategia de terapie potrivită, este necesar să cunoașteți în mod clar principalele simptome clinice ale unei leziuni dintr-o anumită zonă. Principalele manifestări clinice ale afectarii nervilor plexului sacral:

• compresia nervilor din pelvis sau deasupra pliului fesier;
• sindromul piriform;
• afectarea nervului sciatic sub ieșirea din pelvisul mic (la nivelul coapsei și mai jos) sau afectarea nervului sciatic din cavitatea pelvisului mic;
• sindromul nervului sciatic;
• sindromul nervului tibial;
• sindromul nervului piriform, obturator intern și pătrat femural;
• sindromul nervului gluteal superior;
• sindromul nervului gluteal inferior.

Cea mai dificilă în ceea ce privește diagnosticarea leziunilor la nivelul pelvisului sau deasupra pliului fesier se datorează prezenței patologiei somatice sau ginecologice la pacienți. Simptome clinice leziuni pelvine sau deasupra pliului fesier constau din următoarele variante de încălcări ale funcțiilor motorii și senzoriale.

• Scăderea și pierderea funcției n. peroneu și n. tibialis communis, paralizia piciorului și a degetelor, pierderea lui Ahile și a reflexelor plantare, hipoestezie (anestezie) a piciorului și piciorului.
• Scăderea sau pierderea funcției mușchilor biceps femural, semimembranos și semitendinoși, ducând la afectarea flexiei piciorului inferior.
• Scăderea sau pierderea funcției nervului cutanat posterior al coapsei, ducând la hipoestezie (anestezie) de-a lungul spatelui coapsei.
• Dificultate cu rotația externă a șoldului.
• Prezența simptomelor pozitive ale Lasegue, Bonnet.
• Prezența tulburărilor vasomotorii și trofice (hipo-, hiperhidroză, formarea de ulcere trofice în călcâi și marginea exterioară a piciorului, modificări ale creșterii unghiilor, hipo- și hipertricoză).

Leziunea nervului sciatic la nivelul deschiderii subpiriforme se poate observa în două versiuni:

• afectarea trunchiului nervului sciatic în sine;
• sindromul piriform.

Pentru compresia nervului sciatic și a vaselor din apropiere, sunt caracteristice următoarele manifestări clinice: o senzație de greutate constantă la nivelul piciorului, durere de natură plictisitoare, „înțeleasă”. Când tușiți și strănutați, nu există o creștere a durerii. Nu există atrofie a mușchilor fesieri. Zona de hipestezie nu se extinde deasupra articulației genunchiului.

Sindromul Piriformis apare la cel puțin 50% dintre pacienții cu sciatică lombo-sacrală discogenă. Dacă pacientul este diagnosticat cu acest diagnostic, presupunerea prezenței sindromului piriform poate apărea în prezența durerii persistente de-a lungul nervului sciatic, care nu scade cu tratamentul medical. Este mult mai dificil de determinat prezența acestui sindrom dacă există doar durere în zona feselor, care este limitată și asociată cu anumite poziții (mișcări) ale pelvisului sau la mers. Sindromul Piriformis este adesea înregistrat în practica ginecologică. Cu sindromul piriform, este posibil:

• compresia nervului sciatic între mușchiul piriform alterat și ligamentul sacrospinos;
• compresia nervului sciatic de către mușchiul piriform alterat atunci când nervul trece prin mușchiul însuși (o variantă a dezvoltării nervului sciatic).

Tabloul clinic al sindromului piriform constă din simptome locale și simptome de compresie a nervului sciatic. Cele locale includ dureri, trageri, dureri „de creier” la nivelul feselor, sacroiliacei și articulațiilor șoldului, care se agravează la mers, stând în picioare, adducerea șoldului și, de asemenea, în ghemuit semi-ghemuit; se diminuează oarecum în poziția culcat și stând cu picioarele depărtate. Cu o bună relaxare a mușchiului gluteus maximus, sub acesta se simte un mușchi piriform dens și dureros (simptomul Bonnet-Bobrovnikova). Cu percuția în punctul mușchiului piriform, durerea apare pe spatele piciorului (simptomul lui Vilenkin). Tabloul clinic de compresie a vaselor și nervului sciatic în spațiul subpiriform constă în „relațiile” topografice și anatomice ale ramurilor sale tibiale și peronee cu structurile înconjurătoare. Durerea în timpul comprimării nervului sciatic este plictisitoare, de natură „ingenioasă”, cu o culoare vegetativă pronunțată (senzație de frig, arsură, rigiditate), cu iradiere în tot piciorul sau în principal de-a lungul zonei de inervație a nervilor mari și peronei. Factorii provocatori sunt căldura, schimbările de vreme, situațiile stresante. Uneori scad reflexul lui Ahile și sensibilitatea superficială. Odată cu implicarea predominantă a fibrelor din care se formează nervul tibial, durerea este localizată în grupul muscular posterior al piciorului. Durerea apare la ei la mers, la testul Lasegue. La palpare, sensibilitatea marcată a mușchilor soleus și gastrocnemiu. La unii pacienți, compresia arterei fesiere inferioare și a vaselor nervului sciatic însuși este însoțită de un spasm tranzitoriu ascuțit al vaselor picioarelor, ducând la claudicație intermitentă. Pacientul este forțat să se oprească, să se așeze sau să se întindă atunci când merge. Pielea piciorului devine palidă. După odihnă, pacientul poate continua să meargă, dar în curând același atac se repetă. Astfel, pe lângă claudicația intermitentă în endarterita obliterantă, există și claudicația intermitentă sub-peră. Un test de diagnostic important este infiltrarea mușchiului piriform cu novocaină cu o evaluare a modificărilor pozitive rezultate. Tensiunea reflexă în mușchi și procesele neurotrofice din acesta sunt cauzate, de regulă, de iritația nu a celei de-a cincea lombare, ci a primei rădăcini sacrale. Anumite teste manuale ajută la recunoașterea acestui sindrom.

• Prezența durerii la palparea regiunii interioare superioare a trohanterului mare al femurului (locul de atașare a mușchiului piriform).
• Durerea la palparea articulației sacroiliace inferioare este o proiecție a locului de atașare a mușchiului piriform.
• Aducția pasivă a coapsei cu rotație simultană spre interior (simptom Bonnet-Bobrovnikova; simptom Bonnet).
• Test pentru studiul ligamentului sacrospinos, care vă permite să diagnosticați simultan starea ligamentelor sacrospinoase și iliaco-sacrale.
• Atingerea fesei (pe partea afectată). Acest lucru provoacă durere care se extinde de-a lungul spatelui coapsei.
• Semnul lui Grossman. Când sunt loviti cu un ciocan sau cu degetele îndoite pe procesele spinoase lombare inferioare sau sacrale superioare, mușchii fesieri se contractă.

Deoarece tensiunea dureroasă a mușchiului piriform este cel mai adesea asociată cu iritarea primei rădăcini sacrale, este recomandabil să se efectueze alternativ blocarea cu novocaină a acestei rădăcini și novocainizarea mușchiului piriform. O scădere semnificativă sau dispariția durerii de-a lungul nervului sciatic poate fi considerată ca un test dinamic care arată că durerea se datorează efectului de compresie al mușchiului spasmodic.

Leziuni ale nervului sciatic

Leziunile nervului sciatic sub ieșirea din pelvisul mic (la nivelul coapsei și mai jos) sau în cavitatea pelvisului mic se caracterizează prin următoarele semne.

• Încălcarea flexiei piciorului în articulația genunchiului (pareza mușchilor semitendinos, semimembranos și biceps femural).
• Mers specific: piciorul îndreptat este purtat înainte la mers (datorită predominării tonusului muşchiului antagonist al muşchiului cvadriceps femural).
• Îndreptarea piciorului în articulația genunchiului - contracția antagonistului (mușchiul cvadriceps al coapsei).
• Lipsa mișcărilor active în picior și degete ca urmare a parezei lor.
• Atrofia mușchilor paralizați, care maschează adesea umflarea membrului.
• Hipestezie pe suprafața posterioară a piciorului inferior, spatele piciorului, tălpii și degetele de la picioare.
• Încălcarea sensibilității musculo-articulare în articulația gleznei și în articulațiile interfalangiene ale degetelor de la picioare.
• Absența sensibilității la vibrații în zona gleznei exterioare.
• Durere de-a lungul nervului sciatic - în punctele Valle și Gar.
• Simptomul pozitiv al Lasegue.
• Scăderea sau dispariția reflexelor lui Ahile și plantare.
• Prezența durerii arzătoare, agravată prin coborârea piciorului.

Pe lângă simptomele clinice descrise mai sus, este probabilă dezvoltarea tulburărilor vasomotorii și trofice: o creștere a temperaturii pielii pe piciorul afectat. Piciorul inferior și piciorul devin reci și cianotice. De multe ori hiperhidroza sau anhidroza, hipotricoza, hiperkeratoza se gasesc pe talpa. Există modificări ale culorii și formei unghiilor, tulburări trofice pe călcâi, suprafața din spate a degetelor, marginea exterioară a piciorului, se înregistrează o scădere a forței, precum și atrofia mușchilor piciorului și membrului inferior. Pacientul nu poate sta în picioare sau pe călcâie. Testul de rezistență semitendinos, semimembranos și biceps femural poate fi utilizat pentru a determina implicarea inițială a nervului sciatic.

Sindromul nervului sciatic (neuropatia ischemic-compresivă a nervului sciatic).În funcție de nivelul (înălțimea) leziunii, sunt posibile diferite variante ale sindromului nervului sciatic.

Un nivel foarte ridicat de afectare (în pelvis sau deasupra pliului fesier) se caracterizează prin: paralizia piciorului și a degetelor, pierderea lui Ahile și a reflexelor plantare; anestezie (hipestezie) aproape întregului picior și piciorului, cu excepția zonei n. safeni; pierderea funcțiilor mușchilor biceps femural, semitendinos, semimembranos; hipoestezie (anestezie) pe suprafața posterioară a coapsei; incapacitatea de a roti șoldul spre exterior; prezența simptomelor de tensiune pozitivă (Lasegue, Bonnet); prezența tulburărilor vasomotorii și trofice (hiper- sau hipotricoză, hipo- sau hiperhidroză, modificări ale creșterii unghiilor, formarea de ulcere trofice în călcâi și marginea exterioară a piciorului).

Înfrângerea la nivelul deschiderii subpiriforme constă din două grupe de simptome - afectarea mușchiului piriform însuși și nervul sciatic. Primul grup de simptome include: durerea la palparea părții interioare superioare a trohanterului mare al coapsei (locul de atașare a mușchiului piriform de capsula acestei articulații); durere la palpare în partea inferioară a articulației sacroiliace; Simptomul Bonnet (aducția pasivă a coapsei cu rotația sa spre interior, provocând durere în regiunea fesieră, mai rar în zona de inervație a nervului sciatic); durere la palparea fesei la punctul de ieșire al nervului sciatic de sub mușchiul piriform. Al doilea grup include simptome de compresie a nervului sciatic și a vaselor de sânge. Senzațiile dureroase în timpul comprimării nervului sciatic sunt caracterizate printr-o senzație de greutate constantă la nivelul piciorului, o natură plictisitoare, „ingenioasă” a durerii, absența durerii crescute la tuse și strănut, precum și atrofia mușchilor fesieri, zona de hipestezie nu se ridică deasupra articulației genunchiului.

Leziunea de la nivelul coapsei (sub ieșirea din pelvisul mic) și până la nivelul de diviziune în nervii peronier și tibial se caracterizează prin: flexia afectată a piciorului la articulația genunchiului; mers specific; lipsa mișcărilor active în picior și degete, care se lasă moderat; atrofia mușchilor paralizați care se unesc după 2-3 săptămâni, mascând adesea pastositatea piciorului; hipoestezie (anestezie) pe suprafața posterioară a piciorului inferior, spatele piciorului, talpă și degete; încălcarea sensibilității articulare-musculare în articulația gleznei și în articulațiile interfalangiene ale degetelor de la picioare; lipsa sensibilității la vibrații pe glezna exterioară; durere de-a lungul nervului sciatic - în punctele Valle și Gara; simptom pozitiv al Lasegue; dispariţia lui Ahile şi a reflexelor plantare.

Sindromul de afectare incompletă a nervului sciatic se caracterizează prin prezența unei dureri de natură cauzală (durere „arzătoare”, agravată de coborârea piciorului, provocată de o atingere ușoară); tulburări vasomotorii și trofice ascuțite (în primele 2-3 săptămâni, temperatura pielii de pe piciorul dureros este cu 3-5 ° C mai mare („piele fierbinte”) decât la cea sănătoasă, ulterior piciorul inferior și piciorul devin reci și cianotice ). Adesea, pe suprafața plantară se găsesc hiperhidroza sau anhidroza, hipotricoza, hiperkeratoza, modificările formei, culorii și ritmului de creștere a unghiilor. Uneori există ulcere trofice pe călcâi, marginea exterioară a piciorului, suprafața din spate a degetelor. Razele X arată osteoporoza și decalcificarea oaselor piciorului.

Sindromul nervului sciatic inițial poate fi diagnosticat folosind teste pentru a determina puterea mușchilor semitendinoși și semimembranos.

Sindromul nervului sciatic apare cel mai adesea ca urmare a deteriorării acestui nerv prin mecanismul sindromului de tunel atunci când mușchiul piriform este implicat în procesul patologic. Trunchiul nervului sciatic poate fi afectat de leziuni, fracturi ale oaselor pelvine, boli inflamatorii și oncologice ale pelvisului mic, leziuni și boli ale regiunii fesiere, articulației sacroiliace și articulației șoldului. Cu sindromul nervului sciatic, un diagnostic diferențial trebuie deseori făcut cu sciatica de compresie discogenică L V -S II ().

Sindromul nervului piriform, obturator intern și pătrat femural. Sindromul complet al nervului piriform, obturatorul intern și pătratul femural se caracterizează prin afectarea rotației spre exterior a coapsei. Sindromul de afectare parțială a acestui grup de nervi poate fi diagnosticat pe baza utilizării unor teste pentru a determina intervalul de mișcare și puterea subiectului.

Sindromul nervului gluteal superior. Sindromul complet al nervului gluteal superior se caracterizează printr-o încălcare a abducției șoldului cu o încălcare parțială a rotației acestuia din urmă, dificultăți de menținere a poziției verticale a corpului. Cu paralizia bilaterală a acestor mușchi, pacientului este dificil să stea (stă nesigur) și să meargă (așa-numitul „mers de rață” apare cu rostogolire dintr-o parte în alta). Sindromul de afectare parțială a nervului gluteal superior poate fi detectat folosind un test care determină puterea mușchilor fesieri. În funcție de gradul de scădere a forței în comparație cu partea sănătoasă, se ajunge la o concluzie despre o leziune parțială a nervului gluteal superior.

Sindromul nervului gluteal inferior. Sindromul complet al nervului gluteal inferior se caracterizează prin dificultăți în extensia piciorului în articulația șoldului, iar în poziția în picioare - dificultate în îndreptarea bazinului înclinat (bazinul este înclinat înainte, în timp ce lordoza compensatorie se observă în coloana lombară) . Dificultate de a se ridica din poziție așezată, de a urca scările, de a alerga, de a sări. Cu afectarea prelungită a acestui nerv, se observă hipotensiunea și hipotrofia mușchilor fesieri. Sindromul nervului gluteal parțial poate fi diagnosticat cu un test de forță a gluteului maxim. În funcție de gradul de scădere a volumului și a forței mișcării indicate (și în comparație cu partea sănătoasă), se face o concluzie despre gradul de disfuncție a nervului fesier inferior.

Tratament

Terapia neuropatiei nervului sciatic necesită cunoașterea mecanismelor etiologice și patogenetice ale dezvoltării bolii. Tacticile de tratament depind de severitatea și rata de progresie a bolii. Terapia patogenetică ar trebui să vizeze eliminarea procesului patologic și a consecințelor sale pe termen lung. În alte cazuri, tratamentul ar trebui să fie simptomatic. Scopul său este de a prelungi remisiunea stabilă și de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților. Principalul criteriu pentru efectul terapeutic optim asupra pacientului este o combinație de metode medicamentoase și non-medicamentoase. Printre acestea din urmă, tehnicile fizioterapeutice și metodele de relaxare post-izometrică sunt în frunte.

În caz de afectare a funcției mușchilor centurii pelvine și membrului inferior, se recomandă utilizarea uneia dintre tehnicile de terapie manuală - relaxarea post-izometrică (PIR), adică întinderea mușchiului spasmodic la lungimea sa fiziologică după tensiune maximă. Principiile principale ale terapiei medicamentoase pentru leziunile sistemului nervos periferic sunt tratamentul precoce, calmarea durerii, o combinație de terapie patogenetică și simptomatică. Terapia patogenetică vizează în primul rând combaterea stresului oxidativ, afectarea patului microcirculator, îmbunătățirea alimentării cu sânge a zonei afectate și îndepărtarea semnelor de inflamație neurogenă. În acest scop, se folosesc medicamente antiinflamatoare antioxidante, vasoactive și nesteroidiene (AINS). Complexitatea terapiei medicamentoase este asociată în majoritatea cazurilor cu o ierarhie anatomică și fiziologică complicată a structurilor implicate în procesul patologic. Acest lucru se datorează parțial structurii și funcționării structurilor plexului lombo-sacral. În același timp, mecanismul de bază care stă la baza dezvoltării neuropatiei este o corelație clară între compresia nervoasă și ischemie și dezvoltarea stresului oxidativ.

Stresul oxidativ este un dezechilibru între producția de radicali liberi și activitatea sistemelor antioxidante. Dezechilibrul dezvoltat duce la creșterea producției de compuși (neurotransmițători) eliberați de țesuturile deteriorate: histamina, serotonina, ATP, leucotriene, interleukine, prostaglandine, oxid nitric etc. Acestea conduc la dezvoltarea inflamației neurogene, crescând permeabilitatea peretelui vascular. și, de asemenea, contribuie la eliberarea mastocitelor și leucocitelor prostaglandinei E 2 , citokinelor și aminelor biogene, crescând excitabilitatea nociceptorilor.

În prezent, au apărut studii clinice privind utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și reacțiilor dependente de endoteliu ale peretelui vascular la pacienții cu neuropatii compresive. Medicamente precum derivații de acid tioctic (thiogamma, tioctacid) și ginkgo biloba (tanakan) au fost folosite cu succes pentru a reduce manifestările stresului oxidativ. Cu toate acestea, utilizarea medicamentelor cu mecanism de acțiune polivalent (cerebrolizină, actovegin) este mai justificată patogenetic.

Utilizarea prioritară a actovegin se datorează posibilității numirii sale pentru blocaje terapeutice, bună compatibilitate cu alte medicamente. În cazul neuropatiilor compresive-ischemice, atât în ​​stadiul acut, cât și în cel subacut al bolii, se recomandă utilizarea actovegin, mai ales în absența efectului altor metode de tratament. O injecție prin picurare de 200 mg de medicament este prescrisă timp de 5 zile, urmată de o tranziție la administrarea orală.

Tulburările hemodinamice ale structurilor sistemului nervos periferic, ischemia, tulburările de microcirculație, tulburările de metabolism energetic în neuronii ischemici cu scăderea metabolismului energetic aerob, metabolismul ATP, utilizarea oxigenului și glucoza sunt importante în mecanismele de dezvoltare a bolilor periferice. sistem nervos. Procesele patologice care apar în fibrele nervoase în neuropatii necesită corectare cu medicamente vasoactive. Pentru a îmbunătăți procesele de microcirculație și pentru a activa procesele de metabolism și glicoliză la pacienții cu neuropatii de tunel, se utilizează cavinton, halidor, trental, instenon.

Instenon este un medicament combinat cu acțiune neuroprotectoare, inclusiv un agent vasoactiv din grupul de derivați purinici, care afectează starea formării reticulare ascendente și relațiile cortical-subcorticale, precum și procesele de respirație tisulară în condiții hipoxice, mecanismele fiziologice de autoreglare a fluxul sanguin cerebral și sistemic. În cazul neuropatiilor, instenonul se utilizează intravenos în doză de 2 ml la 200 ml soluție fiziologică, timp de 2 ore, câte 5-10 proceduri per curs. Apoi administrarea orală de instenon forte continuă, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de o lună. În neuropatiile cu sindrom simpatic, este indicată utilizarea instenonului 2 ml intramuscular 1 dată pe zi timp de 10 zile. În cazul neuropatiilor compresive-ischemice (de tunel), se utilizează o tehnică similară. Acest lucru îmbunătățește microcirculația și metabolismul în nervul ischemic. Un efect deosebit de bun se observă cu utilizarea combinată a actovegin (picurare) și instenon (injecții intramusculare sau administrare orală).

Halidor (fumarat de benciclan) este un medicament cu un spectru larg de acțiune, datorită blocării fosfodiesterazei, efectului antiserotoninic, antagonismului calciului. Halidor este prescris într-o doză zilnică de 400 mg timp de 10-14 zile.

Trental (pentoxifilină) se utilizează la 400 mg de 2-3 ori pe zi pe cale orală sau 100-300 mg intravenos în 250 ml soluție salină.

Numirea preparatelor combinate, inclusiv doze mari de vitamina B, medicamente antiinflamatoare și hormoni, este nepractică.

AINS rămân prima linie de tratament pentru durere. Principalul mecanism de acțiune al AINS este inhibarea ciclooxigenazei (COX-1, COX-2) - o enzimă cheie a cascadei metabolice a acidului arahidonic, care duce la sinteza de prostaglandine, prostacicline și tromboxani. Datorită faptului că metabolismul COX joacă un rol major în inducerea durerii în focarul inflamației și transmiterea impulsurilor nociceptive către măduva spinării, AINS sunt utilizate pe scară largă în practica neurologică. Există dovezi că acestea sunt luate de 300 de milioane de pacienți (G. Ya. Schwartz, 2002).

Toate medicamentele antiinflamatoare au un efect antiinflamator, analgezic și antipiretic real, sunt capabile să inhibe migrarea neutrofilelor la locul de inflamație și agregare a trombocitelor și, de asemenea, se leagă activ de proteinele din serul sanguin. Diferențele în acțiunea AINS sunt cantitative (G. Ya. Schwartz, 2002), dar determină severitatea efectului terapeutic, tolerabilitatea și probabilitatea apariției efectelor secundare la pacienți. Gastrotoxicitatea ridicată a AINS, care se corelează cu severitatea acțiunii lor sanogenetice, este asociată cu inhibarea neselectivă a ambelor izoforme de ciclooxigenază. În acest sens, pentru tratarea sindroamelor dureroase severe, inclusiv a celor de lungă durată, sunt necesare medicamente care au efecte antiinflamatorii și analgezice cu reacții gastrotoxice minime. Cel mai faimos și eficient medicament din acest grup este xefocam (lornoxicam).

Xefocam este un medicament cu un efect antianginos pronunțat, care se obține printr-o combinație de efecte antiinflamatorii și analgezice puternice. Este astăzi unul dintre cele mai eficiente și sigure analgezice moderne, ceea ce este confirmat de studiile clinice. Eficacitatea administrării orale conform schemei: prima zi - 16 și 8 mg; A 2-a-4-a zi - 8 mg de 2 ori pe zi, a 5-a zi - 8 mg / zi - cu dureri de spate acută a fost dovedită în mod fiabil. Efectul analgezic la o doză de 2-16 mg de 2 ori pe zi este de câteva ori mai mare decât cel al napraxenului. În cazul neuropatiilor de tunel, se recomandă utilizarea medicamentului în doză de 16-32 mg. Cursul tratamentului este de cel puțin 5 zile, cu o procedură zilnică. Se recomandă utilizarea medicamentului xefocam pentru tratamentul sindromului piriform după următoarea metodă: dimineața - intramuscular 8 mg, seara - 8-16 mg oral, timp de 5-10 zile, ceea ce vă permite să obțineți o efect rapid și precis asupra focalizării inflamației cu anestezie completă cu risc minim de dezvoltare a reacțiilor adverse. Este posibil să se efectueze blocaje intramusculare regionale în regiunea paravertebrală, 8 mg la 4 ml de soluție de glucoză 5% zilnic timp de 3-8 zile. Terapia simptomatică este metoda de alegere pentru ameliorarea manifestărilor algice. Cel mai adesea, blocadele terapeutice cu anestezice sunt folosite pentru a trata neuropatiile de tunel. Sindromul durerii persistente care durează mai mult de 3 săptămâni indică un proces cronic. Durerea cronică este o problemă terapeutică complexă care necesită o abordare individuală.

În primul rând, este necesar să se excludă alte cauze de durere, după care este indicat să se prescrie antidepresive.

M. V. Putilina, doctor în științe medicale, profesor
RSMU, Moscova

Neuropatia sciatică este o boală destul de insidioasă și gravă, care este însoțită de un sindrom de durere puternică, în urma căruia poate duce chiar la invaliditate temporară sau chiar mai rău, la invaliditate.

Cauzele și simptomele bolii

Ce este nervul sciatic? Acesta este cel mai lung și mai puternic nerv care își are originea în regiunea lombară și se termină în picioarele extremităților inferioare.

Neuropatia nervului sciatic apare din cauza ciupirii, inflamației și lezării rădăcinilor nervilor spinali din coloana vertebrală lombosacrală. Rezultatul este durerea care este localizată în fese și se extinde la extremități. Durerea rezultată este împărțită în două grupe principale: superficială și profundă.

Superficial apare atunci când fibrele nervoase mici sunt deteriorate. Poate fi descris ca înjunghiat, crud, arzător, sub formă de piele de găină.

Durerea profundă poate fi descrisă ca durere, tragere, tăiere și rupere.

Important! Boala afectează doar o parte. În cele mai multe cazuri, bărbații au stânga, femeile au dreapta.

Cauzele neuropatiei pot fi diferite:

Simptomele neuropatiei nervului sciatic sunt diverse și depind de zona afectată. Pacienții se pot plânge de:

• Durere ascuțită, arzătoare
• Amorţeală
• Slăbiciune sau mișcare afectată a unui membru

În cazurile severe, durerea este atât de severă încât o persoană nu se poate mișca, iar tonusul muscular scade. Principalii provocatori ai unei astfel de situații pot fi stresul, vătămarea sau hipotermia.

Tratamentul bolii

Tratamentul neuropatiei nervului sciatic trebuie efectuat sub supravegherea unui neuropatolog într-un cadru spitalicesc. Boala progresează lent, sever și pentru o perioadă foarte lungă de timp.

Pacientul trebuie să respecte neapărat repausul la pat (patul este plat și dur), să urmeze toate recomandările medicului. În primul rând, tratamentul ar trebui să vizeze eliminarea cauzei bolii, eliminarea edemului, spasmele musculare, precum și reducerea durerii și reluarea mișcării.

Pentru tratament și un rezultat pozitiv, se utilizează terapia complexă: unguente, injecții, tablete nesteroidiene, medicamente antiinflamatoare și terapie cu vitamine.

Dacă cazul este mai grav, atunci medicul poate prescrie terapie cu exerciții fizice și diverse proceduri. Poate fi acupunctura, reflexoterapie, masaj sau kinetoterapie (laser, electroforeza).

Terapia cu exerciții fizice are un loc special în tratamentul neuropatiei. Un set de exerciții bine ales poate reduce tulburările trofice, crește circulația sângelui și poate preveni slăbiciunea musculară.

Destul de eficient pentru neuropatie este masajul cu ventoză și utilizarea unui plasture ortopedic.

Intervenția chirurgicală se efectuează numai în cazuri foarte complexe și severe, în care tratamentul medical este neputincios.

Directorul Poporului

Aș dori să observ imediat că remediile populare joacă rolul unui adaos la tratamentul principal al bolii. Din darurile naturii se pot face băi terapeutice, comprese, unguente, amestecuri pentru frecare, infuzii și decocturi pentru uz intern.

Ceară de albine

Prajitura este facuta din ceara de albine incalzita in baie de aburi. Tortul finit trebuie aplicat pe zona afectată. Dacă există ulei de brusture, atunci puteți adăuga în siguranță la ceară. Acest lucru va spori și mai bine efectul!

Miere și suc de ridiche

Stoarceți sucul din ridiche, amestecați cu miere 1:1 și frecați în zona afectată.

Decocturi

Ei bine, ajută la a face față neuropatiei decocturilor nervului sciatic de gălbenele, pătrunjel și măceșe. Preparați ca ceai de plante și consumați pe tot parcursul zilei în porții mici.

Băi terapeutice

Sub formă de prevenție, puteți face băi pe bază de decoct de mușețel, troscot și salvie.

Unguent din castan de cal

Încălzește perfect, relaxează. Unguentul trebuie frecat în zona afectată de două ori pe zi.

Prognoza

Cu cât boala continuă mai mult, cu atât este mai puțin probabil să obțină un rezultat pozitiv. Boala implică o mulțime de complicații cu care sunt greu de făcut față. În cazurile avansate apar întotdeauna tulburări trofice și vasomotorii, unghiile de la picioare sunt deformate, iar călcâiele și marginea picioarelor (în cele mai multe cazuri, cele exterioare) sunt afectate de ulcere trofice.

Nu trebuie neglijat tratamentul! Dacă cauza bolii este eliminată în timp util, atunci este posibilă recuperarea completă și libertatea de mișcare pentru mulți ani.

Important! O boală precum neuropatia nervului sciatic este foarte insidioasă, prin urmare, la primele simptome ale bolii, trebuie să consultați imediat un medic.

nervul sciatic- cel mai lung nerv din corpul uman. În total, există 2 nervi sciatici în corpul uman, fiecare dintre care este format prin combinarea fibrelor ultimele două lombare (L4Și L5) Și primele trei sacrale (S1, S2Și S3) rădăcinile nervoase ale măduvei spinării. Mai simplu spus, nervul sciatic își are originea la cinci niveluri diferite ale măduvei spinării în coloana vertebrală lombosacrală, care preia sarcina axială principală în procesul vieții umane.

radiculopatie- Aceasta este o leziune a rădăcinilor coloanei vertebrale lombosacrale, care se manifestă prin durere și sensibilitate afectată, precum și o scădere a forței musculare.

Radiculita, sciatica - termeni învechiți care au fost utilizați anterior cu privire la conceptul de radiculopatie. Sciatica are un alt nume, complet similar în sens - neuropatie a nervului sciatic.

Cauzele neuropatiei nervului sciatic

Cauza leziunii nervului sciatic poate fi afectarea (strângerea, iritația) herniei intervertebrale, spasmul mușchiului piriform, mușchiul gluteus maximus.

Principalele cauze ale inflamației nervului sciatic pot fi hipotermia, bolile coloanei vertebrale, leziunile coloanei vertebrale, inflamația articulațiilor, diabetul, efortul fizic intens și diverse infecții.

sindromul piriform

În unele cazuri, cauza de bază a neuropatiei sciatice poate fi sindromul piriform. Acest mușchi este situat sub mușchiul gluteus maximus, iar nervul sciatic trece pe sub sau prin el. Acest sindrom se caracterizează prin întinderea sau iritația nervului sciatic de către mușchiul piriform. Durerea este cel mai adesea asociată cu spasmul reflex al mușchiului piriform, care poate duce la întinderea sau iritarea nervului sciatic. Există multe cauze ale spasmului piriform, dintre care una poate fi osteocondroza lombară (osteocondroză lombosacrală).

Simptomele radiculopatiei:

Diagnosticul neuropatiei nervului sciatic

Diagnosticul se face pe baza semnelor caracteristice ale bolii, studii cu raze X - raze X, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică.

Tratamentul neuropatiei nervului sciatic

În stadiul acut, numiți medicamente antiinflamatoare nesteroidiene - se folosesc extern injectare (intravenos, intramuscular), blocaje, amestecuri analgezice prin picurare, gabapentine, antioxidanți, terapie vasculară, vitamine B, relaxante musculare, anticolinesterazice, unguente, geluri, căldură uscată, corset. Se mai folosesc proceduri fizioterapeutice - curenți diadinamici, electroforeză, magnetoterapie, darsonval, mioton, amplipuls, reflexoterapie, laserterapie, hidroterapie, gimnastică, masaj, terapie manuală. Cu ineficacitatea tratamentului conservator și prezența unei hernie de disc cu compresie a rădăcinii, tratament neurochirurgical . Volumul tratamentului chirurgical este individual. Terapia fizică, masajul, aerobic în apă, tracțiunea subacvatică și înotul sunt de mare importanță. Aceste măsuri sunt importante pentru a preveni complicațiile (în special cu o boală îndelungată) sub formă de contracturi musculare și tendinoase, precum și dezvoltarea rigidității articulațiilor.

Prevenirea

Prevenirea radiculopatiei este de a întări mușchii spatelui. Pentru a preveni sciatica, aveți nevoie de:

• ține spatele drept: mergi cu spatele drept, nu stai, aplecându-te puternic înainte;
• când munca sedentară se ridică adesea și se plimbă prin cameră;
• faceți în mod regulat exerciții fizice pentru a întări mușchii spatelui;
• nu ridicați greutăți;
• nu se răcește excesiv;
• femeile, în special cele care au deja dureri de spate recurente, nu ar trebui să poarte pantofi cu toc înalt.

nervul sciatic ia naștere din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4-L5, care, pe drumul de la trunchiul lombo-sacral, se contopesc cu ramurile nervilor S1-S3. Trecând de-a lungul peretelui interior al pelvisului, iese prin crestătura ischială și trece pe sub mușchiul piriform, unde se află între tuberozitatea ischială și trohanterul mare al femurului. Rămânând la această adâncime, coboară în coapsă și se împarte proximal de genunchi în nervii peronieri și tibial. Nervul sciatic propriu-zis este clar împărțit în două trunchiuri: medial, care include ramurile L4-S3 și care dă naștere nervului tibial, și lateral, format din L4-S2 și dând naștere nervului peronier comun. Nervul sciatic în sine nu are ramuri senzoriale. Trunchiul lateral inervează capul scurt al bicepsului femural, trunchiul medial inervează semitendinosul, semimembranosul și capul lung al bicepsului femural, iar nervul obturator inervează adductorul mare.

Etiologie. Cele mai multe neuropatii ale nervului sciatic, indiferent dacă fesele sau coapsa sunt afectate, se dezvoltă ca urmare a unui traumatism. Neuropatiile sciatice legate de traumatisme sunt probabil pe locul doi ca frecvență numai după neuropatiile peronice cauzate de aceeași cauză. Acestea includ neuropatiile cauzate de leziuni ale oaselor pelvine, fracturi ale femurului sau răni prin împușcătură. Leziunile prin injectare nu mai sunt o cauză la fel de frecventă a neuropatiei precum au fost în trecut, iar leziunile de compresie cresc în frecvență și apar adesea în timpul imobilizării prelungite, așa cum se observă în diferite intervenții chirurgicale (de exemplu, bypass-ul coronarian). Cauzele mixte includ blocarea nervilor de către benzi fibroase compresive, hematoame locale sau tumori.

Trebuie menționat așa-numitul sindromul piriform. Până în prezent, există puține cazuri care susțin cu acuratețe patogeneza presupusă a acestui sindrom - comprimarea nervului sciatic de către mușchiul piriform de deasupra - deși acest sindrom rămâne un diagnostic clinic comun. Sensibilitatea punctuală a nervului sciatic la nivelul mușchiului piriform poate fi observată și la pacienții care suferă de plexopatii sau radiculopatii lombosacrale și nu confirmă neapărat compresia patologică a nervului sciatic de către mușchiul piriform.

Tabloul clinic al neuropatiei nervului sciatic

Anamneză. Leziunile nervoase întregi, care, din fericire, sunt rare, sunt asociate cu paralizia ischiochimbilor și a tuturor mușchilor de sub genunchi. Scăderea sensibilității se observă în zonele de inervație ale nervilor tibial și peronier. Leziunile parțiale, în special ale trunchiului lateral, se prezintă adesea cu căderea piciorului.

Examen clinic pentru neuropatia nervului sciatic

- neurologice. Deși pot exista diferite grade de paralizie a mușchilor inervați atât de trunchiul medial, cât și de cel lateral, cele mai frecvente manifestări clinice sunt modificări ale mușchilor inervați de trunchiul lateral. Modificările sensibilității sunt diferite, dar sunt limitate la zona de distribuție a ramurilor sensibile ale nervilor peronier și tibial. Reflexele de întindere ale ischiochibialului și ale tendonului lui Ahile pot fi reduse sau absente.

- General. Palparea de-a lungul cursului nervului sciatic poate dezvălui mase sau puncte de sensibilitate și sensibilitate locale, care, așa cum am menționat mai devreme, nu exclude complet prezența leziunilor proximale.

Diagnostic diferentiat. Trebuie luată în considerare cu atenție dacă radiculopatia (în special în segmentele L5-S1) este mascată de neuropatia sciatică. Testul de ridicare a picioarelor (semnul Lasegue), adesea pozitiv în radiculopatii, poate fi pozitiv și în cazurile de plexopatii ale plexului lombo-sacral, ca în neuropatiile sciatice. Cu toate acestea, dacă se suspectează neuropatia nervului sciatic, este indicată o examinare amănunțită a rectului și a organelor pelvine, deoarece este imposibil să se determine implicarea plexului sacral în procesul patologic din cauza formărilor masive ale organelor pelvine în alte moduri. . În sfârșit, trebuie avută în vedere posibilitatea apariției neuropatiilor izolate ale nervilor peroneal și tibial comun.

Examinarea neuropatiei nervului sciatic

Electrodiagnostic. Atât testul de stimulare nervoasă (NSS) cât și EMG ajută la distingerea mononeuropatiilor sciatice de radiculopatiile L5-S2 sau plexopatiile, dar este necesară o screening atentă a mușchilor paraspinali și fesieri. Cu toate acestea, deoarece trunchiul lateral al nervului sciatic este cel mai frecvent implicat, datele EMG pot arăta rezultate similare. În unele mononeuropatii ale nervului sciatic, nu este neobișnuit să existe constatări peroneale motorii și senzoriale anormale cu repere normale ale nervului tibial.

Metode de vizualizare. În cazurile în care radiculopatiile și plexopatiile nu pot fi excluse, investigațiile neurologice ulterioare pot oferi informații valoroase. În plus, în cazurile în care doar nervul sciatic este afectat, RMN-ul cu gadoliniu poate urmări în mod eficient cursul acestui nerv și poate identifica anomaliile focale.

Video educațional privind anatomia plexului lombar

În caz de probleme cu vizionarea, descărcați videoclipul de pe pagină

Înfrângere n. ischiadic, manifestată prin durere acută sau arsătoare de-a lungul spatelui coapsei, slăbiciune a flexiei picioarelor la genunchi, amorțeală a piciorului și a piciorului inferior, parestezie, pareză a mușchilor piciorului, anomalii trofice și vasomotorii la nivelul piciorului inferior si piciorul. Boala este diagnosticată în principal prin rezultatele unui examen neurologic, studii electrofiziologice, CT, radiografia și RMN-ul coloanei vertebrale. În tratamentul neuropatiei sciatice, împreună cu eliminarea factorului său etiologic, se efectuează tratament medical și fizioterapeutic, completat de exerciții de masaj și fizioterapie (inclusiv relaxare postizometrică).

Informații generale

Neuropatia sciatică este una dintre cele mai frecvente mononeuropatii, a doua numai după neuropatia peroneană ca frecvență. În cele mai multe cazuri, este unilateral. Se observă în principal la persoanele de vârstă mijlocie. Incidența în rândul grupului de vârstă 40-60 de ani este de 25 de cazuri la 100 de mii de locuitori. La fel de frecvente la femele și bărbați. Nu este neobișnuit ca neuropatia sciatică să reducă serios și permanent capacitatea de muncă a pacientului și chiar să conducă la dizabilitate. În acest sens, patologia nervului sciatic pare a fi o problemă semnificativă din punct de vedere social, a cărei rezolvare a aspectelor medicale este responsabilitatea neurologiei practice și a vertebrologiei.

Anatomia nervului sciatic

Nervul sciatic (n. ischiadicus) este cel mai mare trunchi nervos periferic al unei persoane, diametrul său ajunge la 1 cm.Este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali lombari L4-L5 și sacral S1-S3. După ce a trecut pelvisul de-a lungul peretelui său interior, nervul sciatic iese prin crestătura cu același nume către suprafața posterioară a pelvisului. Apoi trece între trohanterul mare al coapsei și tuberozitatea ischială sub mușchiul piriform, merge la coapsă și deasupra fosei poplitee este împărțită în nervii peronieri și tibial. Nervul sciatic nu dă ramuri senzoriale. Inervează mușchii bicepși, semimembranos și semitendinoși ai coapsei, care sunt responsabili de flexia articulației genunchiului.

În conformitate cu anatomia lui n. ischiadicus, există mai multe niveluri topice ale leziunii sale: în pelvis, în mușchiul piriform (așa-numitul sindrom piriform) și pe coapsă. Patologia ramurilor terminale ale nervului sciatic este descrisă în detaliu în articolele „Neuropatia nervului peronier” și „Neuropatia nervului tibial” și nu va fi luată în considerare în această revizuire.

Cauzele neuropatiei nervului sciatic

Un număr mare de neuropatii sciatice sunt asociate cu afectarea nervilor. accidentare n. ischiadicus este posibil cu o fractură a oaselor pelviene, luxație și fractură de șold, împușcătură, lacerații sau răni tăiate ale coapsei. Există o tendință de creștere a numărului de neuropatii de compresie ale nervului sciatic. Compresia poate fi cauzată de o tumoare, anevrism de arteră iliacă, hematom, imobilizare prelungită, dar cel mai adesea este cauzată de compresia nervoasă în spațiul subpiriform. Acesta din urmă este asociat de obicei cu modificări vertebrogene care apar la nivelul mușchiului piriform printr-un mecanism musculo-tonic reflex în diverse patologii ale coloanei vertebrale, precum: scolioză, hiperlordoză lombară, osteocondroză coloanei vertebrale, spondilartroză lombară, hernie de disc etc.

Potrivit unor rapoarte, aproximativ 50% dintre pacienții cu sciatică lombară discogenă au o clinică pentru sindromul piriform. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că neuropatia nervului sciatic de origine vertebrogenă poate fi asociată cu compresia directă a fibrelor nervoase atunci când acestea ies din coloana vertebrală ca parte a rădăcinilor spinale. În unele cazuri, patologia nervului sciatic la nivelul mușchiului piriform este provocată de o injecție nereușită în fese.

Inflamație (nevrita) n. ischiadicus poate fi observat în boli infecțioase (infecție herpetică, rujeolă, tuberculoză, scarlatina, infecție cu HIV). Afectarea toxică este posibilă atât cu intoxicații exogene (intoxicații cu arsenic, dependență de droguri, alcoolism), cât și cu acumularea de toxine din cauza proceselor dismetabolice din organism (diabet zaharat, gută, disproteinemie etc.).

Simptome de neuropatie a nervului sciatic

Un simptom patognomonic al neuropatiei n. ischiadicus este durere de-a lungul trunchiului nervos afectat, numită sciatică. Poate fi localizat la nivelul feselor, răspândit de sus în jos de-a lungul spatelui coapsei și iradiază de-a lungul suprafeței posterioare-exterioare a piciorului și piciorului, ajungând chiar în vârful degetelor. Adesea, pacienții caracterizează sciatica ca fiind „arzând”, „împușcător” sau „penetrând, ca un pumnal”. Sindromul de durere poate fi atât de intens încât nu permite pacientului să se miște independent. În plus, pacienții observă o senzație de amorțeală sau parestezie pe suprafața posterolaterală a piciorului inferior și în unele părți ale piciorului.

Obiectiv, se detectează pareza (scăderea forței musculare) a mușchilor biceps, semimembranos și semitendinoși, ducând la flexia dificilă a genunchiului. Totodata, predominarea tonusului muschiului antagonist, in rolul caruia actioneaza muschiul cvadriceps femural, duce la pozitia piciorului in starea de articulatie extinsa a genunchiului. Mersul cu piciorul îndreptat este tipic - atunci când mișcați piciorul înainte pentru pasul următor, nu se îndoaie la genunchi. Există, de asemenea, pareza piciorului și degetelor, scăderea sau absența reflexelor plantare și ale tendonului lui Ahile. Cu un curs suficient de lung al bolii, se observă atrofie a grupelor de mușchi paretici.

Tulburările de sensibilitate la durere acoperă suprafața laterală și posterioară a piciorului inferior și aproape întregul picior. În zona gleznei laterale există o pierdere a sensibilității la vibrații, în articulațiile interfalangiene ale piciorului și gleznei - o slăbire a sentimentului muscular-articular. Durere tipică la apăsarea punctului sacro-gluteal - punctul de ieșire n. ischiadicus pe coapsă, precum și alte puncte de declanșare ale Valle și Gar. Un semn caracteristic al neuropatiei sciatice sunt simptomele pozitive ale tensiunii Bonnet (durere fulgerătoare la un pacient întins pe spate cu abducție pasivă a piciorului îndoit la articulația șoldului și genunchi) și Lassegue (durere când se încearcă ridicarea piciorului drept dintr-un pozitia culcat).

În unele cazuri, neuropatia nervului sciatic este însoțită de modificări trofice și vasomotorii. Cele mai pronunțate tulburări trofice sunt localizate pe partea laterală a piciorului, călcâiul și dosul degetelor. Tălpile pot prezenta hipercheratoză, anhidroză sau hiperhidroză. Pe suprafața posterolaterală a piciorului inferior se evidențiază hipotricoza. Din cauza tulburărilor vasomotorii apar cianoza și răceala piciorului.

Diagnosticul neuropatiei nervului sciatic

Căutarea diagnostică se efectuează în principal ca parte a unui examen neurologic al pacientului. Neurologul acordă o atenție deosebită naturii sindromului de durere, zonelor de hipoestezie, scăderii forței musculare și pierderii reflexelor. Analiza acestor date permite stabilirea subiectului leziunii. Se confirmă folosind